Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Deel 1 – Hoorcolleges

HC 5 – Embryologische ontwikkeling

Ontwikkeling gezicht
4^e week: De kieuwbogen liggen aan beide zijden van de farynx. Het gezicht ontwikkelt zich voor een groot deel uit de eerste kieuwboog = kaakboog. Hieruit ontstaat:

• Prominentia maxillaris: lateraal, ontwikkelt zich tot maxilla
• Prominentia mandibularis: caudaal, ontwikkelt zich tot mandibula = onderkaak

Daarnaast ontwikkelt ook een deel zich uit de Prominentia frontonasalis: Hierin ontwikkelt zich een verdikking van het ectoderm tot een de neusplacode wat uiteindelijk de neus wordt.

Zie figuur 1 in de bijlage.

5^e week: De neusplacode gaat iets instulpen waardoor je de Prominentia frontonasalis kan opdelen in:

• Processus nasalis medialis
• Processus nasalis lateralis

De instulping vormt de latere neusholte. De instulping groeit verder door naar binnen tot er een verbinding ontstaat met de mondholte.

7^e week: De Processus nasalis medialis is enorm in grootte toegenomen en fuseert in de middenlijn tot de:
Processus intermaxillaris: zit precies tussen beide Prominentia maxillaris in. Hiervoor is fusie nodig van de Processus intermaxillaris met de Prominentia maxillaris. Maar hiervoor is ook fusie nodig van de Prominentia maxillaris met de Processus nasalis lateralis. Hierbij ontwikkelt zich uit het ectoderm in de groeve de Ductus nasolacrimalis (afvoergang van traanvocht)

10^e week: Uiteindelijk ontwikkelen zich uit deze uitstulpingen de structuren van het gezicht.

• Prominentia maxillaris: wangen, groot deel van bovenlip en groot deel van de bovenkaak.
• Prominentia mandibularis: onderlip, kingedeelte en onderkaak
• Processus nasalis lateralis: laterale zijde neus, neusvleugels
• Processus intermaxillaris: neusrug, filtrum (deukje boven bovenlip), stukje bovenlip, stukje bovenkaak en stukje gehemelte.

Ontwikkeling gehemelte
7^e week: Vanuit de processus intermaxillaris en de processus frontalis groeit een septum naar beneden. Dit wordt het septum nasalis. Ondertussenontwikkelt zich ook een uitstulping van de Prominentia maxillaris: de processus palatinus

10^e week: De processus palatinus stulpt eerst uit naar beneden aan weerzijde van de tong. Als de processus palatinus echt groter is geworden en bijna groot genoeg is om te sluiten, klapt het processus palatinus omhoog en komt boven de tong te liggen. Vervolgens zullen beide uitstulpingen met elkaar fuseren en ook met het neusseptum fuseren.

Vanuit het dak van het stomodeum (=primitieve mondholte) groeit een stukje ectoderm naar binnen. Dit stukje zal zich afsplitsen en vervolgens richting het dienchepalon migreren. Dit is het Zakje van Rathke waaruit zich de adenohypofyse ontwikkelt.

Sluitingsdefecten
Er kan een heleboel mis gaan tijdens de ontwikkeling:

• Gespleten lip unilateraal: Processus intermaxillaris niet gefuseerd met de Processus maxillaris
• Gespeleten lip bilateraal = Gespleten kaak
• Gespleten gehemelte: Processus palatinus niet goed gevormd en niet gefuseerd. Processus intermaxillaris is wel gefuseerd met de Processus maxillaris.

Zygote: De eicel wordt na de ovulatie bevrucht en gaat zich delen
Monula: Er vormt zich een klompje met cellen waarin zich extracellulair vocht ophoopt. (tot het 16-cellige stadium)
Blastocyst: De ruimtes met extracellulair vocht fuseren acentrisch met elkaar waardoor je onderscheidt kan maken tussen 3 verschillende structuren:
 

1. Met vocht gevulde ruimte
 

2. Trophoblast = Outer cell mass: Buitenste laag cellen waaruit zich de vliezen (placenta) ontwikkelt. Het kan worden onderverdeeld in de Cytotrophoblast: rondom holte & Syncytiotrophoblast: deel dat als eerste contact maakt met de uterus
 

3. Embryoblast = Inner cell mass: Klompje van cellen waaruit zich embryo vormt

8 dagen: De trophoblast is in de uterus terecht gekomen en implanteert zich in de uteruswand. De syncytiotrophoblast zal het maternale baarmoederslijmvlies in gaan groeien op zoek naar de spiraalarteriën.
 

9 dagen: Vervolgens vallen in de uteruswand lacunes (gaten) bekleed met syncytiotrofoblast en gaat de trophoblast contact maken met de moederlijke vaten van de uterus. Ondertussen gaan de cellen uit de embryoblast zich ook verder ontwikkelen. De cellen uit de hypoblast gaan zich delen en gaan de holte binnen de tropfhoblast bekleden. Op deze manier wordt de  dooierzak gevormd. De hypoblast wordt later het endoderm. In de Epiblast ontwikkelt zich ook een holte: amnionholte waarin zich het vruchtwater bevindt.

10-11 dagen:  Er ontwikkelt zich een laagExtraembryonale mesoderm: Laagje mesoderm buiten het embryo dat tussen de dooierzak (hypoblastcellen) en de cytotrofoblast en tussen de epiblast van het amnionholte en de cytoblast gaat liggen. Het amnionvlies bestaat nu dus uit de epiblast en een laag extraembryonale mesoderm. ]

12-13 dagen: In het extraembryonale mesoderm vallen gaten waaruit zich een holte ontwikkelt: de chorionholte

14-15 dagen: Zo zijn er 3 holtes ontstaan rondom het embryo: Amnionholte, Dooierzak, Chorionholte. Verder zijn de lacunen in de trophoblast opgevuld met moederlijk bloed. Dit komt doordat de trophoblast de endotheelcellen van de bloedvaten van moeder aantast waardoor ze lek raken.

4^e week: Amnionholte wordt groter en ook de embryo wordt groter waardoor de chorionholte steeds kleiner wordt.

6^e week: Chorionholte verdwijnt want het amnionvlies zal tegen het chorionvlies aan komen te liggen. De dooierzak zal niet in grootte toe nemen en wordt ook telkens wat kleiner.

Vorming Chorion vlokken
De chorionvlokken zijn de delen van de trophoblast die in aanraking komen met de moederlijke bloedvaten. Er zitten venen en arteriën van de moeder geïmplanteerd in het endometrium. Er moet voor gezorgd worden dat zuurstof en voedingsstoffen uit het bloed worden opgenomen en naar het embryo worden getransporteerd. Dat gebeurt doordat in de trhophoblast vlokken ontstaan. De instulpingen bestaan in eerste instantie uit Syncytiotrophoblast, maar later zal ook de cytotrofoblast en het extraembryonaal mesoderm instulpen. Hierdoor worden vlokken gevormd. In het extraembryonale mesoderm ontwikkelen zich de bloedvaten van het kind die in de navelstreng gaan lopen. De vlokken steken als het ware in de lacuna gevuld met maternaal bloed, waardoor uitwisseling kan plaatsvinden.

Alleen aan de kant van de placenta zullen bloedvaten in het chorion tot ontwikkeling komen. Hierdoor kan je onderscheid maken tussen:

• Chorion frondosum: Aan kant waar bloedvaten en vlokken tot ontwikkeling komen en de placenta vormen.
• Chorion laeve: Rondom het kind blijft het verder glad en komen de vlokken niet goed in ontwikkeling.

De uterus kan je onderscheiden in de:

• Decidua basalis: Vlies aan de kant de embryo in de baarmoederwand implanteert
• Decidua capsularis: Het embryo kapselt echt in, dus dit is het vlies dat echt om het embryo heen ligt
• Decidua parietalis: Gedeelte van de baarmoeder waar geen kind zit, overkant

Ontwikkeling placenta
Het moederlijke bloed spuit in de lacunes en kunnen dus niet zomaar in de richting van de bloedvaten van het kind. Er moeten eerst een aantal barrieres gepasserd worden. Hierdoor ontstaat de placentabarriere uit :

• Syncytiotrophoblast
• Cytotrophoblast
• Extraembryonaal mesoderm
• Endotheel capillairen van het kind
   

De placentabarrière wordt tijdens de ontwikkeling telkens wat dunner omdat de cytotrophoblast dunner word en soms zelfs verdwijnt. Dan heb je stukjes met alleen syncytiotrophoblast en endotheel van het bloedvat van het kind. Maar er is en er blijft een barriere.

Maternale zijde: ingroei van septa à cotyledonen
Vanuit de moederlijke zijde groeien een aantal septa voor een deel naar binnen in de lacuna. De septa groeien nooit helemaal door naar de chorionplaat. Die verdelen aan de buitenzijde (moederlijke zijde) de placenta in cotyledonen. Die septa zijn er voor dat er een goede bloedflow is in de lacunes. Want het bloed zal langs de randen langs de septa terugtromen en weer opgenomen worden door de venen van de moeder.

Navelstreng:

1 vene: zuurstofrijk bloed vanuit placenta (moederlijke zijde) richting het hart van het kind
2 arteriën: zuurstofarm bloed vanuit het kind richting de placenta (moeder)

Foetale membranen tweelingen
Dizygote tweelingen: 2 bevruchte eitjes implanteren beide in de uterus en hebben beide een eigen placenta, chorion en amnion.
Monozygote tweelingen: verschillende mogelijkheden

• Vroege deling (bv al in 2-cellig stadium): kan zich na innesteling ontwikkelen als dizygote tweeling.
• Latere deling (bv vroeg in blastocyst stadium): delen na innesteling een placenta en chorion, maar hebben beide een eigen amnion
• Late deling (bv laat in blastocyst stadium): delen na innesteling een placenta, chorion en amnion. Als de deling niet 100% wordt krijg je een siamese tweeling.

HC 6 – Sluitingsdefecten

Patiëntcollege spina bifida:

Bas is 16 jaar en heeft een gesloten spina bifida. Zijn moeder had foliumzuur geslikt op het moment dat zij wist dat ze zwanger was. Daarnaast gebruikte zij geen medicijnen gebruikt en heeft zij geen DM. Er waren geen bijzonderheden aan de zwangerschap. Het kindje bewoog goed in de baarmoeder. Het eerste kind van moeder had en syndromale afwijking. Daarom werd tijdens haar volgende zwangerschappen telkens een 20 weken echo gedaan voor controle. Bij de 20 weken echo van Bas waren geen aanwijzingen gevonden voor een afwijking. Zij gingen dus totaal niet uit van een kindje met spina bifida. Na de geboorte was dit ook niet direct duidelijk.  De huid op de rug was geheel doorlopend, er was  wel een kuiltje te zien. Daarnaast was de rechtervoet een klompvoet en was het linker voetje erg dun. Daarom werden deze beide in het gips gezet (9 maanden lang). Later werd ook de achillespees verlegd.

Na 9 maanden werd een MRI scan gedaan. Toen pas werd gezien dat het ging om een spina bifida. Het enige wat hiervan aan de buitenkant te zien was, waren twee kleine puntjes net boven de bilnaad: sacrale dimpels. Dit soort afwijkingen in de bilnaad komen  vaker voor. Als er andere afwijkingen voorkomen zoals meerdere dimpels, pluk haar, afwijkingen aan de voeten moet er een verdenking zijn op spina bifida.

Er bleek dus sprake te zijn van spina bifida occulta met tethered cord: trekkrecht aan de conus van het ruggenmerg. Symptomen die hierdoor kunnen optreden zijn: ander gevoel in de benen/billen, moeite met aanspannen spieren benen, problemen aansturing blaas en laatste stukje darm.”

Er werd een ontkluisteringsoperatie gedaan op 1-jarige leeftijd. Hierbij werd gebrobeerd de zenuwen van de conus los te prepareren van het vetweefsel. Het litteken dat door de operatie ontstaat kan echter ook weer klachten van verkleving veroorzaken. Dit lukte bij Bas niet goed, waardoor de operatie werd gestaakt.

Bas heeft door de aandoening problemen met plassen. Hij moet 5 keer per dag gekatheteriseerd worden om zijn blaas te ledigen. Vroeger moesten de ouders dit doen, nu kan hij dit zelf. Hij is daarnaast pas laat begonnen met lopen. Nu heeft hij geen hulpmiddelen meer nodig om te lopen.  Hij heeft alleen speciale schoenen. Daarnaast is het gevoel in zijn benen ook niet optimaal. Hij moet daardoor oppassen bij wonden aan voeten. Wonden genezen minder goed doordat de doorbloeding minder goed is (spierpomp). Daarnaast voelt hij ze vaak niet,

De kliniek bij spina bifida is zeer variabel:

·        Paraparese

·        Sfincterdysfunctie

·        Gestoorde sensibiliteit

·        Scoliose

·        Hersenstamproblematiek (slikklachten, heesheid, apneu)

·        Cognitieve stoornissen  (niet allemaal geestelijk gehandicapt, maar wel leerproblemen (ruimtelijk inzicht en taal)

 
Prenatale aspecten neuraalbuisdefecten
Het foetale brein is de enige structuur die door de hele zwangerschap van uiterlijk verandert.

Ontwikkeling hersenen (Zenuwstelsel)
 

Als de vorming van de neuraalbuis problemen geeft, kunnen alle daar op volgende fases van de hersenontwikkeling ook fout gaan.
 

Het embryo is eerst een platte schijf waarin zich een groeve ontwikkelt. Op de 21^ste dag zal deze groeve zich gaan sluiten. De sluiting begint cervicaal. Vervolgens zal het zich verder naar beneden en naar boven sluiten, waarbij de neurale buis wordt gevormd. Bij 28 dagen van de embryo ontwikkeling en 6 weken zwangerschapstermijn is de hele neuraalbuis gesloten. Dit kan natuurlijk ergens mis gaan. Beelden die zich hierbij kunnen ontwikkelen zijn: anencephalie, encephalocele, chiari malformatie en spina bifida. 

Mechanisme van neuraalbuisdefect
Multifactorieel: We weten niet waarom de sluiting mis gaat, we weten alleen dat het multifactoriaal is en bestaat uit Genetische factoren(en) en Omgevingsfactoren(en).

Types neuraalbuisdefecten
1. Spina bifida = open ruggetje         1: 1 000 zwangerschappen

a. Meningocele (alleen vliezen in zakje) of meningomyelocele (ook ruggenmerg in zakje)
b. Rhachischisis = spleet van de rug: ruggetje helemaal open
 

2. Anencephalie                                 1: 1 000 zwangerschappen
Craniele einde  van de neuraalbuis niet goed gesloten waardoor schedel niet goed gevormd wordt. Deze kinderen hebben wel een hoofd maar de schedel is niet goed. Omdat hierdoor de hersenen bloot liggen in het vruchtwater gaan ze kapot. 
 

3. Encephalocoele                            1: 10 000 zwangerschappen
Kleine slutingdefecten van de schedel waardoor alleen hersenvlies of ook echte hersenweefsel naar buiten stulpt. De uitstulping wordt echter wel bedekt door huid.

4. Chiari malformatie

Het cerebellum wordt naar onder getrokken in het wervelkanaal.

Risicofactoren voor het ontstaan van een neurale buisdefect zijn:

• Eerder kind met spina bifida
• Maternale diabetes mellitus/obesitas
• Anticonvulsiva (valproïnezuur en carbamazepine
• Stoornis homocysteine methylerings pathway

Prenatale opsporing neuraalbuisdefect
1. Serumscreening op AFP (alfa-feto proteïnen)

• Maternaal serum bij 16 weken (perifeer bloedprikken)
• 70% detectie (redelijke methode, maar niet ideaal)
• Nadeel: Bij gedekte defecten geen verhoogd AFP. Vrij non-specifiek onderzoek: In 90% van verhoogd AFP is er een andere oorzaak: darmafsluiting, urinewegobstructie, open en gesloten buikwanddefecten.
   

Er zit heel veel AFP in de neuraalbuis. Als er een defect is waardoor de neuraalbuis open is, komt het AFP in het vruchtwater. Het vruchtwater wordt door het kindje gedronken. De stoffen worden in de darmen van het kindje opgenomen. Via het bloed van het kindje komt het in de circulatie van de moeder terecht.
 

2. Vruchtwaterpunctie AFP

Door middel van deze techniek wordt 75-80% van de gevallen opgespoord. Het is echter ongeschikt voor screening: Invasief (risico breken vliezen of fetal loss). Bij gedekte defecten geen verhoogd AFP.
 

• 3. Echoscopie (20 weken echo)
  Tegenwoordig wordt dit bij iedere zwangerschap aangeboden. Het wordt het structureel echoscopisch onderzoek genoemd (SEO). Het zorgt voor 90% detectie van spina bifida en voor 100% detectie van anencephalie.

SEO
Er wordt gekeken naar:

Schedelvorm: lemon sign (schedel heeft de vorm van een citroen.
Cerebellum = banana sign (cerebellum naar achteren gedrukt als banaanvorm.
Spina: Wervels afzonderlijk zien, echt gesloten?

Deze bevindingen kunnen je op het spoor brengen van een spina bifida.

Wanneer er een verdenking is op een mogelijk sluitingsdefect wordt er geavanceerd ultrageluidsonderzoek uitgevoerd (GUO). Tijdens de onderzoek wordt ook gezocht naar mogelijke geassocieerde afwijkingen. Soms komt het namelijk voor in combinatie met een syndroom. Daarnaast wordt bepaald wat de hoogte van de laesie is om een prognose te kunnen geven over de functie van het kindje. De hoogte van het defect is namelijk sterk bepalen voor de functie. Het is echter niet met gehele zekerheid te zeggen omdat het anatomische niveau niet altijd overeenkomt met het functionele niveau. Bij dit onderzoek wordt vaak gezien dat een kindje met spina bifida ook klompvoetjes heeft ontwikkelt. Eventueel kan een vruchtwaterpunctie gedaan worden. Een kind met een geïsoleerde afwijking geeft 5% kans op een chromosomale afwijking. De ouders worden begeleid door de kinderneuroloog, die hen meer informatie kan geven over de invloed van het defect op de functie van het kindje. Daarna kunnen de ouders nog een beslissing maken om wel of niet te continueren met de zwangerschap (beslissen voor 24 weken).

Wanneer de zwangerschap wordt gecontinueerd wordt het kindje goed in de gaten gehouden. Het is van belang om regelmatig te beoordelen of hydrocefalie (letten op ventrikels) en een verhoogde intracraniële druk (beoordelen a. cerebri media) ontstaat. Wanneer dit ontstaat moet overwogen worden om het kindje eerder geboren te laten worden. De partus gebeurd in principe gewoon vaginaal. Het kindje wordt na de geboorte opgevangen door de neonatoloog.

Foetale interventie

Er wordt tegenwoordig veel onderzoek gedaan naar het herstellen van het defect tijdens de zwangerschap. Nu wordt deze intra-uteriene chirurgie alleen nog maar toegepast in Leuven. Het defect wordt dan voor de 26^ste week gesloten. Hierbij worden alleen kinderen geopereerd met een chiari malformatie en een defect tussen Th1 en S1.

Voorkoming
Foliumzuur: 4 weken preconceptioneel tot 8weken postconceptioneel. Verlaagd prevalentie 50%. Wordt bij de laag risico populatie (0,2% kans) toegepast in een dosering van 0,5 mg per dag. Deze dosering geldt ook voor patiënten met neurale buisdefecten in de familie (05% kans), patiënten met diabetes mellitus(0,5% kans) of patiënten die anti-epileptica (0,5-2% kans) gebruiken. Wanneer de vrouw een eerder kind met een neurale buisdefect heeft gekregen, wanneer er sprake is van een aangetoonde foliumzuur deficiëntie of wanneer de moeder een foliumzuurafhankelijke aandoening heeft als hyperhomocysteïnemie wordt er een dosering van 5,0 mg per dag aanbevolen.

HC 7 – Patiëntcollege, vroeggeboorte

Vroeggeboorte is één van de grootste problemen in de verloskunde die we nog niet hebben weten op te lossen. Nog steeds eindigt 5-10% van alle zwangerschappen voor de 37 weken. Gelukkig is maar 1% daarvan voor de 28^e week. Dit kunnen wel heel ernstig zieke kinderen zijn. Risicofactoren voor spontane vroeggeboorte zijn:

sociaal-demografisch
Leeftijd: 35 jaar
Etniciteit: negroïde vrouwen bevallen vaker te vroeg
Vroeggeboorte in de voorgeschiedenis
Leefstijl o.a. roken
Fysiek zware arbeid/armoede/sociale stress
obstetrisch

Afwijkende vorm

Cervixinsufficiëntie

Congenitale of verworven uterus afwijkingen

Infecties/bacteriële vaginose (bacteriële vaginose in mindere mate)

Prematuur gebroken vliezen
Infecties (urineweginfecties, appendicitis, koorts)

Genetisch

Als een vrouw zelf te vroeg geboren is, is het relatieve risico om haar eigen kind te vroeg ter wereld te brengen verhoogd is. Vroeggeboorte van de vader speelt geen enkele rol.

Foetoplacentaire risicofactoren

-          (partiële) abruptio

-          Meerlingen

-          Polyhydramnion

Patiëntcollege

Vandaag is er een patiënte, Linda. Toen ze een jaar of 20 was hoopte ze dat ze ooit moeder zou worden. Ze is vroeg getrouwd maar haar toenmalige man wilde geen kinderen. Na een aantal jaren zijn ze uit elkaar gegaan en leerde ze een gescheiden man kennen die een dochter van 8 jaar had. Toen diens moeder plotseling overleed werd de relatie tussen Linda en die man zo gecompliceerd dat ze de relatie hebben beëindigd. Ze was toen in de 30. Later heeft ze haar huidige man leren kennen in het werk (zij is jurist, hij is financieel directeur). Hij is een stuk ouder dan zij (ze schelen 15 jaar). Hij had ooit wel geprobeerd kinderen te krijgen maar dat was nooit gelukt. Na een aantal jaren probeerde ze zwanger te worden. Eerst hebben ze dit zelf geprobeerd, maar toen dit niet lukte hebben ze een sperma onderzoek laten doen in een regionaal ziekenhuis. De uitslag was vernietigend, ze konden het vergeten. Ook IVF en andere medische toepassingen zouden niks helpen. Hier waren ze heel verdrietig over. Ze hebben een second opinion gevraagd en die arts had heel andere ideeën over de situatie en dacht dat IVF wel mogelijk zou zijn. Toen hebben ze afgesproken dat het heel fijn zou zijn als het zou lukken maar dat ze anders ook heel happy met elkaar zouden zijn. Linda kreeg gelukkig heel veel mogelijkheden vanuit haar werk om hiermee bezig te zijn.

In het VU heeft ze twee IVF pogingen gedaan. Eerst moest ze dan gestimuleerd worden met medicijnen om extra follikkels aan te laten maken. Ze reageerde er erg goed op. Als de follikels gerijpt zijn vindt er een punctie plaats en die eitjes worden dan samen met het zaad gebracht waarna gehoopt wordt dat er bevruchting plaatsvindt. Dit ging heel slecht waardoor het advies kwam om over te gaan op een bepaalde techniek die een stimulans verzorgde om de bevruchting tot stand te brengen. Gezien haar leeftijd kwam ze hier echter niet meer voor in aanmerking in Nederland. Ze is toen uitgeweken naar Gent, dat was een heel prettig ziekenhuis. Ze had altijd dezelfde arts en verpleegkundige waardoor de begeleiding optimaal was.

Ze hebben daar een aantal pogingen gedaan die telkens mislukten. Bij poging 6 besloten ze meerdere embryo’s te implanteren omdat ze op haar leeftijd (40-41) nog nooit hadden gezien dat er een tweeling ontstond. Linda heeft een uterus bicorpus: een tussenschot of septum in het midden van de baarmoeder. Dit liep bij haar helemaal door tot beneden in de vagina maar is daar weggehaald. Ze heeft wel een grotere kans op miskramen en vroeggeboortes. Na terugplaatsing van de embryo’s zaten ze 2 weken in spanning en na bloedprikken bleek ze zwanger. Bij de echo bleek dat ze in verwachting was van een tweeling. Het bleek dat ze wel 7 embryo’s hadden teruggeplaatst. Dit was in haar gevoel riskant omdat dit vergelijkbaar is met een vierling in een gewone baarmoeder. Na een aantal weken verloor ze bloed, toen is ze naar het VU gegaan in Amsterdam en daar constateerden ze dat een aantal eitjes had geprobeerd in te nestelen maar dat dit mislukt was. Uiteindelijk bleek ze zwanger te zijn van een drieling. De vreugde sloeg om in een ernstige zorg. Er is met Gent overlegd en het verstandigste was om een reductie te laten plaatsvinden (een gedeeltelijke abortus). Dit deden ze met 12 weken, er is dan 10% kans op een miskraam. Ze hebben er voor gekozen om er één weg te halen en de eeneiige tweeling te houden.

Soms treedt er tijdens de zwangerschap een cervix insufficiëntie op, de baarmoedermond wordt dan slapper waardoor er meer kans is op een miskraam. Hier kan een bandje omheen, maar dit wilde de arts niet doen omdat ze nog nooit een miskraam had gehad. De tweeling groeide goed, ze werd overgedragen naar het AZU en stopte met werken. Ook in het AZU werd weer aangegeven dat het een zorgelijke zwangerschap betrof. Ze vond het wel moeilijk daar voortdurend mee geconfronteerd te worden. Ze was boven de 40 en had meer risico op kinderen met een afwijking. Er werd een nekplooi echo gedaan om te screenen op het syndroom van Down, maar het leek hier niet op. Verder heeft ze een triple test gehad: een onderzoek van het bloed waarbij de waarden vergeleken werden met die van vergelijkbare zwangerschappen. Toen bleek dat ze 1/10 kans had op een kind met een afwijking. Toen werd geadviseerd om een vruchtwaterpunctie te doen, maar dit brengt risico’s met zich mee dus dit wilde ze niet, ook een kind met het syndroom van Down was welkom.

Ze heeft zich rustig gehouden en is verder begeleid. Met 23 weken werd haar buik zo onrustig dat ze zich melde bij het ziekenhuis en daar constateerden ze dat de baarmoederhals verkort was (2,5 cm) en ze stelden voor haar op te nemen om dan alsnog een bandje te plaatsen om de baarmoedermond.

Helaas kwamen de weeën toen al op gang en werd ze apart gelegd. Ze hebben op dat moment niet besloten haar weeremmers te geven, het beleid van het ziekenhuis was toentertijd dat pas bij 25 of 26 weken te doen. Een aantal maanden geleden is dat beleid veranderd. De weeën kwamen op gang en op zaterdag werd het eerste meisje geboren, deze heeft nog een half uurtje geleefd maar omdat ze maar 23 weken was, was ze niet een kindje waar de artsen op dat moment iets mee konden doen. Het andere meisje zat vast en omdat er nu meer ruimte was in de baarmoeder kreeg Linda wel weeremmers in de hoop dat het andere meisje lang genoeg bleef zitten. Diezelfde nacht werd ontdekt dat ook dit meisje was overleden. Linda had toen inmiddels weeënremmers gehad, waardoor ze dus de volgende dag weeënppwekkers kreeg. Omdat het kindje vastzat is Linda uiteindelijk onder narcose gebracht en is het kindje er op die manier uitgehaald.

Het was heel erg, maar er was gewoon te weinig plek in de baarmoeder voor een tweeling. Linda en haar man werden erg goed opgevangen in het ziekenhuis. Ze hebben kaartjes verstuurd en de meisjes bij hun gehouden en begraven.

Na een aantal maanden verwerking stonden ze voor de keuze of ze er nog mee doorgingen. In Gent hadden ze nog 14 ingevroren embryo’s maar Linda was inmiddels 43 dus de kansen werden ook wel steeds kleiner. Er werden 3 embryo’s ontdooid en één ervan zag er wel goed uit maar dat mislukte helaas. Ze zijn toen op vakantie gegaan en toen bleek ze over tijd en zelfs zwanger. Dat was heel bizar, en ondanks dat ze een miskraam kreeg gaf het haar wel  moed omdat haar lijf nog wel wilde en dat er nog mogelijkheden waren.

Toen zijn er nog ingevroren embryo’s teruggeplaatst. Haar kans op slagen was eigenlijk maar 2%, de man had alle overige embryo’s ontdooid en het was dus haar laatste kans. Er zijn twee embryo’s teruggeplaatst omdat de kans op een tweeling nihil was. Later bleek ze zwanger. Na 7 weken moest ze naar Gent voor de 7-weken echo. De gynaecoloog zei maar niks en ze zag wel een hartje kloppen. Het was een hele tijd stil voordat hij haar vertelde dat ze weer zwanger was van een tweeling.

De oudere gynaecologen adviseerden een reductie, de jongere gynaecologen juist niet omdat de baarmoeder wel wat opgerekt was na de vorige zwangerschap. Er is toen wel een circlage verricht (bandje geplaatst). Ze is weer gestopt met werken. Ze wilde geen prenatale diagnostiek omdat ze al blij was dat ze überhaupt zwanger was. Met 17 weken kreeg ze onrustige buiken. Ze wilden haar toen houden in het ziekenhuis om verder te onderzoek, maar ze ging net die dag daarna trouwen dus dat wilde ze niet. Na de trouwerij is ze weer teruggegaan naar het ziekenhuis. Met 19 of 20 weken is ze opgenomen en gelukkig gaven ze haar nu wel de kans om aan de weeënremmers te gaan. Ze kreeg ook slaappillen om uren mee te maken. Met 25 weken kreeg ze corticosteroïden injecties om de longen van de kindjes sneller te laten rijpen waardoor ze een grotere overlevingskans hadden. Na 26 weken en 5 dagen braken de vliezen.

Er was niet genoeg plek op de IC. Inmiddels was er echter een infectie bijgekomen en wilde ze dus dat haar kinderen geboren werden, ze was bang dat ze zouden verzwakken. De volgende ochtend werden via een keizersnede twee jongetjes gehaald: Casper woog 975 gram en 2 minuten daarna werd Felix geboren (739 gram). Ook deze kinderen vallen net als andere kinderen 10% af na hun geboorte. Casper had een Apcar score van 3,6 en 8 en Felix had een betere start. Casper had duidelijk last van de infecties. Allebei de jongetjes werden meteen aan de beademing gelegd.

Bij Casper bleek dat de ductus Botalli nog niet gesloten was. Dit is uiteindelijk met medicijnen opgelost. Ze waren heel gelukkig maar natuurlijk ook heel ongerust over hoe het verder zou gaan. Toen ze de eerste 48 uur door waren gekomen kwam het hoofd van de IC naar Linda en haar man toe en gaf aan dat ze een kans van 90% hadden om te overleven. Ze zaten aan allerlei infusen, sondes en alles kon per direct veranderen. Omdat er op een gegeven moment geen plekken meer waren om een infuus aan te leggen werd hun hoofd geschoren en werd er een infuus in het hoofd aangelegd.

Na een maand werd Casper in het weekend heel erg ziek. Die maandag knapte hij gelukkig aardig op, maar op dinsdag kregen ze het bericht dat ze overgeplaatst moesten worden naar Utrecht. Met hand en tand verzetten ze zich omdat ze dachten dat ze nog veel te kwetsbaar waren en dat Casper heel erg ziek was. Dit is echter niet gelukt. Op maandag bleek een lichte hersenbeschadiging te zijn geconstateerd bij Casper, daarom moesten de jongetjes overgeplaatst worden. In het UMC knapten de jongetjes vrij snel op en werden overgeplaatst naar het Diakonessenhuis. Ze groeiden goed en kregen van haar moedermelk (via een sonde). Casper bleek nog een bacterie bij zich te dragen (hij was erg ziek) en de antibiotica kon dit niet goed verwerken. Er was weer geen plek en uiteindelijk belanden ze weer in het UMC. Daar hebben ze de bacterie kunnen bestrijden en toen is Casper goed hersteld en mocht hij weer terug naar het Diakonessenhuis. Daar hebben ze geen goede beademing waardoor hij moeilijk adem lag te halen.

De jongens zijn heel goed hersteld. Na 3 maanden mochten ze mee naar huis. Gelukkig kregen ze nog wel een beetje kraamhulp. Het RS virus kan bij baby’s ernstige longschade veroorzaken. De eerste winter hebben Linda en haar man geen enkel bezoek ontvangen uit angst voor besmetting met dit virus. Felix heeft wat slechtere luchtwegen en Casper is licht spastisch geworden in zijn benen. De hersenbeschadiging die ze hebben geconstateerd en misschien het traject daarna heeft dit veroorzaakt. Hij ging pas lopen met 4,5 jaar. Hij is met alles heel erg laat maar het is wel allemaal gelukt. De jongens worden dit jaar 11, sporten veel (voetballen). Het ging op een twee-eiige tweeling.

HC 8 – Vroeggeboorte

Een belangrijke ontdekking in de zorg voor prematuren was de couveuse. Er wordt ontdekt dat als je te vroeg geboren kinderen verwarmde, de overlevingskans veel hoger was. Rond 1894 werd de couveuse bedacht. Hierdoor nam de mortaliteit van te vroeg geboren kinderen in het begin van de 20e eeuw enorm terug. Momenteel 180.000-185.000 levendgeborenen per jaar. Het aantal prematuren is ongeveer 7%, dit is 14.000. Het aantal kinderen dat kleiner dan 1500 gram en/of eerder dan 32 weken is geboren is 1700-2000 kinderen.
Intensive care behoeftige kinderen is 4700 pasgeborenen.
Er wordt tegenwoordig behandeld vanaf een leeftijd van 24-25 weken.

Verdeling perinatale sterfte
Per 1000 levend geborenen sterven 2,2 kinderen aan een congenitale afwijkingen, 1,0 door vroeggeboorte en 1,0 en door perinatale asfyxie. Ee  restgroep van 0,8 sterft aan een andere aandoening.De mortaliteit zit vooral in de veel te vroeg geboren kinderen, namelijk 26% van de kinderen onder 32 weken.

Casus
Mevrouw J.A. Te L: Gravida 1 – Para 0.
Huidige zwangerschap: bij 25,8 weken premature weeënactiviteit niet reagerend op remming. Partus: vlot, in hoofdligging; geb. gewicht 820 gram; APGA-score 2, 6 en 8 na 1,5 en 10 min. primair geïntubeerd en beademd. Lichamelijk onderzoek: prematuur ogende pasgeborene, overigens geen bijzonderheden.
 

Een te vroeg geboren kind is heel rood, vanwege een hele dunne huid. Vaak worden de kinderen van alle kanten ondersteund en in de gaten gehouden. Er lopen lijnen in de vena cava en de aorta en er wordt intraveneus voeding gegeven. Verder kan de zuurstofspanning verbeterd worden via een slang in het been.
Vroeggeboren kinderen hebben onrijpheid van diverse lichaamsfuncties:

Longen  (respiratory distress sydnrome). De longblaasjes maken surfactant. Dit is bij de prematuur geboren kinderen nog niet genoeg aanwezig. Surfactant zorgt voor een goede oppervlaktespanning in de longblaasjes, waardoor de longen niet samenvallen. Bij de prematuur geboren kinderen is de oppervlakte spanning niet optimaal, waardoor deze kinderen moeite hebben bij het ademhalen. Er ontstaat het respiratory distress syndrome.  Het kind heeft moeite met ademhalen en gaat zijn hulpademhalingsspieren gebruiken.

Behandeling: corticosteroïden-toediening aan de moeder bij een dreigende vroeggeboorte. De corticosteroïden stimuleren de surfactant productie. Als een moeder dreigt te bevallen, geef je de corticosteroïden en heeft de vroeggeborene beter ontwikkelde longen. Als kinderen eenmaal geboren zijn, is de postnatale behandeling de oxygenatie en ventilatie handhaven. Dit bestaat uit extra O2 met/zonder continue pos airway pressure (CPAP). Je geeft dan een zekere positieve druk via twee tubes, de longen worden dan opengehouden tijdens de expiratie. Soms wordt ook gekozen voor nasale beademing. Daarnaast wordt eventueel exogeen surfactant toegediend. Als het kind een ernstige vorm van RDS heeft zul je misschien kunstmatig moeten beademen. Dit kan op verschillende manieren, namelijk conventioneel, high frequency oscillation en eventueel gecombineerd met surfactant. Het surfactant wordt uit koeien/varkenslongen gemaakt. Het is een soort melk en wordt via een maagzonde in de beademingstube gegeven.

RDS kan zich herstellen maar kan ook eindigen in een chronisch longbeeld. Hierbij zijn de ondervelden van de longen kapot (grote luchthoudende ruimte) en is in de bovenvelden fibrose opgetreden. Er wordt dan een behandeling gestart met diuretica en corticosteroïden.

Het kind in de casus werd primair geïntubeerd en beademd en beademd. Het bleek zowel klinisch als radiografisch onrijpe longen te hebben. Er werd exogeen surfactant toegediend, maar er trad geen verbetering op. Het kind bleef chronisch zuurstofbehoefte houden: er ontwikkelde zich een chronisch longbeeld. Je geeft diuretica en in ernstige gevallen kun je ook postnataal corticosteroïden geven. Dit gaat het chronisch ontstekingsproces tegen. Grote nadelen zijn echter dat het de hersenontwikkeling kan veranderen en dat het van invloed is op de rest van de organen. Je geeft het dus alleen in uiterste nood.

Hersenen (bloedingen, ischemie)

Een probleem bij prematuren is dat de vascularisatie in de hersenen nog niet rijp is. Hierdoor is er een verhoogd risico op hersenbloedingen. Er worden vier stadia onderscheiden naar ernst van de hersenbloeding. De minst erge bloeding ontstaat net onder de wand van de laterale hersenventrikels in het ependym. Dit is een graad 1 bloeding. Als de bloeding doorbreekt naar de hersenventrikels, spreekt men van een graad 2 bloeding. Deze graad 1 en graad 2 bloedingen genezen vaak zonder restverschijnselen. Graad 3 bloeding: verwijding van het ventrikel systeem. Bij een graad 4 bloeding gaat het bloed naar het parenchym (het gaat dan om een intraveneus infarct). Deze kinderen kunnen hierdoor halfzijdig verlamd raken en daarnaast is er vaak sprake van mentale retardatie.

Een ander, minder voorkomend, probleem is cysteuze periventriculaire leucomalacie. Dit ziektebeeld ontstaat door ischemie van de hersenen. Bij 24 weken zijn er namelijk nog maar weinig bloedvaatjes aanwezig die de witte stof van bloed kunnen voorzien. Deze ontwikkelen zich in een periode tot 34 weken. Door de ischemie ontstaat verval van witte stof: er treedt atrofie op. Op de scan is dit in eerste instantie te zien als gaten die in het hersenweefsel vallen. Daarna verschrompelen de hersenen (atrofie). Deze kinderen houden hier een ernstige handicap aan over (vooral motorisch), maar er is vaak ook sprake van mentale retardatie.

Het kind in de casus had  echografisch aanwijzingen voor vrij grote intraventriculaire bloeding met matig ventrikel vergroting (PIHV graad 3) en echografisch aanwijzingen voor ischemische witte stof afwijkingen (PVL). Bij de follow-up werd mogelijk lichte hypotoniciteit gezien. De leeftijd was toen 2 maanden. De incidentie is gelukkig vrijwel nihil.

Immunologische capaciteit
Het immuunsysteem van baby’s moet na de geboorte nog tot ontwikkeling komen. In deze periode zijn deze kinderen aangewezen op de antistoffen van de moeder. Pas aan het eind van tweede en 3e trimester gaan ze IgM en later IgG maken. Als de kinderen een infectie tegenkomen, zijn ze immunologisch gecompromitteerd. Kinderen die te vroeg geboren worden zijn nog bevattelijker voor infecties. Deze kinderen ontwikkelen vaak ook meerdere keren een sepsis.

Het kind in de casus had sepsis met hemolytische streptococ groep B (in 90% van de gevallen veroorzaker bij pasgeborenen), waarvoor hij werd behandeld met antibiotica. Op een leeftijd van 10 dagen kreeg het kind een coagulatie met een negatieve staphylococ (CONS). Deze infectie komt zeer vaak voor, omdat het op de huid voorkomt. De reden dat de kinderen vaak een infectie krijgen, is dat ze diepe lijnen in de huid hebben.

Leverfuncties
Een te vroeg geboren kind heeft vaak nog een onrijp leversysteem. De lever is dan nog niet goed in staat om het bilirubine te conjugeren, waardoor het kan worden uitgescheiden. Er is daardoor een hoge concentratie ongeconjugeerd bilirubine in het bloed van het kind. Dit is te zien als geelzucht.

Bilirubine is een afvalproduct van bloedlichaampjes (heem) en de conjugatie vindt plaats in de lever. Het ongeconjugeerde bilirubine blijft rondcirculeren in het bloed. Daarom zien deze kindjes er geel uit. Het probleem is dat je hersenschade kunt krijgen doordat het door de bloedhersenbarrière kan. Het kan naar de basale kernen van de hersenen als de concentratie te hoog is. Dit wordt kern-icterus genoemd. De behandeling bestaat uit fototherapie: het kind wordt onder een UV-lamp gelegd. Hierdoor wordt het ongeconjugeerd bilirubine omgezet. Nu kan het wel worden uitgescheiden en is het niet meer toxisch. Wanneer de fototherapie niet voldoende is, moet er wisseltransfusie worden toegepast. Het bloed van het kind wordt afgetapt en er wordt ‘vers’ bloed toegediend.

Het kind uit de casus kreeg van de geboorte tot de 4^de levensweek afwisselend fototherapie in verband met de hoge bilirubinewaarden in het bloed.

Nierfunctie en waterhuishouding (makkelijk uitdrogen)
Premature kinderen verliezen veel vocht, omdat de nieren niet in staat zijn tot concentratie van de urine. Ze verliezen sowieso al veel vocht, doordat ze beademd worden en door de dunne huid. Prematuren hebben daarnaast een veel groter lichaamsoppervlak t.o.v. het lichaamsgewicht. Er is dus ook groot risico op dehydratie. Om vochtverlies te voorkomen kun je het vochtigheidsgehalte ophogen. Daarnaast kun je door een dubbele wand verdamping voorkomen. De behandeling bestaat dus uit lichaamstemperatuurregulatie.

Overige problemen:

·        Bloeddrukproblemen o.a. door persisterende ductus botalli. Deze moet medicamenteus gesloten worden.

·        Necrotiserende enterocolitis. Meestal gaat het om een ontsteking van de dikke darm. Het heeft een mortaliteit van 30-40%. De oorzaak is onbekend, maar het heeft een associatie met onder andere prematuriteit.

·        Voedingsproblemen; langdurig sondevoeding
 

Outcome vroeggeboren
Van 1338 kinderen was de mortaliteit 28%, 5% was ernstig gehandicapt, 5% matig gehandicapt, 9% licht gehandicapt. 50% had een normale ontwikkeling.
45% van de kinderen op de IC gaat toch dood.  Cerebrale parese/mentale retardatie: 15-20% Milde disability tot normaal bij 24 maanden: 35-40%

HC 9 – Zwangerschap als stress-test voor latere gezondheid

Wat er mis kan gaan

• Vroeggeboorte = bevalling voor 37 complete weken
• Intra-uteriene groeirestrictie = achterblijven groei van het kind
• Zwangerschapsdiabetes = te hoge bloedsuikers tijdens de 2e helft van de zwangerschap. De regelmechanismen die nuttig zijn, kunnen bloedsuiker en lipiden verhogend zijn. Als de pancreas niet voldoende insuline maakt krijg je te hoge bloedsuikerwaarden van het bloed.
• Zwangerschapshypertensie = te hoge bloeddruk tijdens de 2e helft van de zwangerschap. De bloeddruk > 140/90 mmHg, bij herhaling gemeten, in de 2e helft van de zwangerschap, bij voorheen normotensieve vrouw
• Pre-eclampsie = zwangerschapshypertensie met tekenen van orgaanschade
   

Pre-eclampsie

Er is sprake van zwangerschaphypertensie, proteïnurie en /of vaatschade in andere organen

o   Directe gevolgen moeder:

·        Insulten (‘eclamspie’)

·        Hersenbloeding

·        Leverschade, bloeding, ruptuur

·        Nierfalen

·        Stollingsstoornissen

·        Sterfte

o   Directe gevolgen kind

·        Vroeggeboorte

·        Intra-uteriene groeirestrictie

·        Zuurstofgebrek

·        sterfte

o   Oorzakelijke factoren

• Slechte placenta
• Vatbaarheid van de moeder
• Onvoldoende aanpassing vaatstelsel

De enige manier om dit te behandelen is het verwijderen van de placenta uit de moeder en daarmee dus het beëindigen van de zwangerschap.

Zwangerschappen in Nederland

• Aantal zwangerschappen in Nederland: 174.000 per jaar

◦   Gecompliceerde zwangerschappen:

▪   Vroeggeboorte: 13.600 per jaar (8%)

▪   Intra-uteriene groeirestrictie: 10.450 (7%)

▪   Zwangerschapsdiabetes: 8.750 (5%)

▪   Zwangerschapshypertensie: 17.500 (10%)

▪   Pre-eclampsie: 3.500 (2%)

Betekenis voor gezondheid in de toekomst

Lange termijn gevolgen voor de moeder zijn

• Vroeggeboorte à hart- en vaatziekten
• Intra-uteriene groeirestrictie à hart- en vaatziekten
• Zwangerschapsdiabetes à DM type II
• Zwangerschapshypertensie à hart- en vaatziekten
• Pre-eclampsie à hart- en vaatziekten
   

Hart- en vaatziekten

Na pre-eclampsie 52% meer kans op atherosclerose op 68e jaar.

Sterfte aan hart en vaatziekten neemt bij mannen steeds meer af. Bij vrouwen laat dit echter een stijgende lijn zien. De vrouwen hebben de mannen gepasseerd wat betreft sterfte en morbiditeit door hart- en vaatziekten.

In vergelijking met kanker zie je dat HVZ bij vrouwen kanker als doodsoorzaak hebben gepasseerd.
Preventie: primair, secundair, tertiair

Primaire preventie

• Gericht op de gehele bevolking
• Over het algemeen weinig succesvol, omdat er geen klachten zijn

Secundaire preventie

• Gericht op groep met verhoogd risico
• Moeilijk, omdat het onduidelijk is wie er precies een verhoogd risico hebben. Dit zijn wel onder andere vrouwen met zwangerschapscomplicaties.

Tertiaire preventie

• Mensen die de ziekte al hebben

Verhoogde kans op hart- en vaatziekten:

Vrouwen met placentaproblemen (onder andere pre-eclampsie) hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van hart en vaatziekten. Het risico wordt nog groter wanneer de placentaproblemen in combinatie voorkomt met foetale groeirestrictie. Het risico neemt nog verder toe wanneer er sprake is van placentaproblemen en foetale dood.

Ook blijkt uit onderzoek dat vrouwen met pre-eclampsie of vroeggeboorte een verhoogde kans hebben op sterfte aan myocardinfarct.

15-60% van de vrouwen met zwangerschapdiabetes krijgt DM type II. Het risico is het grootst bij zwangerschapsdiabetes in meerdere zwangerschappen, bij zwangerschapsdiabetes vroeg in de zwangerschap, bij gebruik van insuline in de zwangerschap en bij overgewicht.

Utrechtse studie risicofactoren na pre-eclampsie

Vrouwen met pre-eclampsie hebben hogere bloeddruk, hogere bloedsuikerwaarden, hogere lipiden.
 

Relatie pre-eclampsie en hart- en vaatziekten

Tijdens de zwangerschap treden er specifieke veranderingen op in het lichaam van de vrouw. Of de vrouw deze veranderingen goed doorstaat, is afhankelijk van de vatbaarheid van de moeder. Deze vatbaarheid wordt door veel verschillende factoren bepaald: insuline resistentie, overgewicht, chronische hypertensie, ras, dyslipidemie, trombofilie, hyperchromocysteïnemie, dieet, roken, lichamelijk inactiviteit en vatbaarheidsgenen. Wanneer de moeder niet in staat is om de zwangerschapsveranderingen op te vangen, kunnen problemen ontstaan met de placenta: mismatch tussen perfusie en behoefte van de placenta. Dit leidt tot intra-uterine groei retardatie van het kind. Daarnaast kan endotheeldysfunctie, oxidatieve stress en inflammatie bij de moeder leiden tot pre-eclampsie. Dit geeft in zijn geheel een verhoogd risico op hart- en vaatziekten in de toekomst.

Zwangerschap: ‘stress-test’ voor gezondheid
Een vrouw die normaal zwanger is, krijgt een extra belasting, maar valt onder het afkappunt. Ze heeft pas zieke vaten rond haar 80e levensjaar.
Een vrouw die te veel belast is door de zwangerschap heeft al 20 jaar eerder, op zo’n 60-jarige leeftijd zieke vaten. Een pre-eclampsie kun je dus zien als een waarschuwing voor de lange termijn. Het kan een motivatie zijn om leefstijlveranderingen toe te passen en/of te beginnen met medicatie.

Er is nog veel onderzoek nodig naar het verband tussen pre-ecolampsie en atherosclerose. Een van de studies in Utrecht die zich hier op dit moment mee bezighoudt is de SPAR studie. Bij deze studie worden bij vrouwen die een sectie ondergaan vanwege een zwangerschapsvergiftiging biopten uit de uteruswand genomen. De vaten worden vervolgens microscopisch onderzocht. Gevonden afwijkingen worden gerelateerd aan risicofactoren voor hart- en vaatzieken.

Daarnaast wordt er onderzoek gedaan naar de risicofactoren voor hart en vaatziekten in de SMART studie. Dit is een uitgebreid onderzoek naar risicofactoren voor HVZ. Al 10.000 patiënten zijn onderzocht, maar nog niet vanwege zwangerschapscomplicaties. Vanaf wordt het ook gedaan voor vrouwen die pre-eclampsie hebben gehad. Het bestaat uit bloedonderzoek, bloeddruk, lengte, gewicht, ECG, echo hals en buikslagader

Deel 2 – Werkgroepen

WG 4 – Intra-uteriene ontwikkeling en prenatale diagnostiek

Casus 1

Mevrouw A. is 28 jaar en heeft epilepsie waarvoor zij behandeld wordt met valproïnezuur en diphantoïne. Zonder valproïnezuur heeft zij zeer regelmatig insulten en zonder diphantoïne af en toe wegrakingen. Als anticonceptivum gebruikt zij Microgynon 30.

Er is sterke kinderwens en zij komt met u praten over de eventuele risico’s van de medicatie voor het kind en de risico’s van zwangerschap voor haarzelf. Daarbij geeft zij aan dat een eventueel gehandicapt kind in haar situatie absoluut ongewenst is.

Bij de presentatie dienen de volgende aspecten ter sprake te komen:

- Eventuele teratogene eigenschappen van haar medicatie en mogelijke preventie.
Diphantoïne (fenytoïne en fenobarbital) verhoogt de kans op een gespleten gehemelte/lip, mentale retardatie, hartafwijkingen en hypospadie. . Deze afwijkingen staan bekend als het foetaal hydantoïne syndroom.

Valproïenezuur geeft een verhoogde kans op  neurale buisdefecten (1-2% heeft spina bifida), hartafwijkingen, gespleten lip en/of verhemelte,skeletafwijkingen en het Valproaat syndroom (onder andere laag IQ). Ook carbamazepine geeft een verhoogd risico op spina bifida (-0.5-1.0%). Combinaties van anti-epileptica heeft een hoger effect op aangeboren afwijkingen.

Het is geen optie om te stoppen met de medicatie. Tonisch-klonische aanvallen en met name het optreden van een status epilepticus kunnen een negatief effect hebben op de zwangere en haar kind. De kans op overlijden van de foetus ligt ongeveer op 50%.

Het liefst geef je deze vrouw een monotherapie. Een nieuw middel met een lagere kans op aangeboren afwijkingen is lamotrigine. Het is belangrijk om een eventuele overstap voor de zwangerschap te doen. Zo kan de vrouw eerst goed worden ingesteld, waardoor het risico op een ontregeling kleiner is.

De meeste anti-epileptica zijn foliumzuur antagonisten. Dit is de reden waarom veel anti-epileptica een verhoogd risico geven op neurale sluitingsdefecten. De risico’s op neurale buisdefecten kunnen dus worden verminderd door foliumzuur te slikken, dit verbeterd de sluiting van de neurale buis. Dit wordt geadviseerde aan elke zwangere vrouw in een dosering van 0,5 gram, vanaf 4 weken voorafgaand aan de conceptie tot 8 weken na de conceptie. Dit geeft een reductie met de helft van neurale buis defecten. Bij mensen die anti-epileptica wordt een dosering van 1 gram geadviseerd. Vrouwen die een eerder kind hebben gehad met een spina bifida worden geadviseerd om 5 mg te slikken.

-        Diagnostiek van eventuele aangeboren afwijkingen in de zwangerschap.
De echo speelt de belangrijkste rol. Hierbij wordt gekeken naar het hoofdje (lemon sign en banana sign). De lemon sign heeft te maken met de vorm van de schedel (de druk in de schedel), de banana sign zegt iets over het cerebellum (is naar beneden getrokken = chiarie malformatie). Het ruggetje kan ook bekeken worden: zijn de wervels mooi, hoe ziet het ruggenmerg eruit? Ook de huidlijnen zijn belangrijk, is er een bobbel? Opsporing met de echo is heel goed, tot boven de 95%. AFP is foetaal eiwit dat wordt aangemaakt en wat met name verhoogd is als er een open verbinding is tussen visceraal weefsel en vruchtwater, bijvoorbeeld bij een spina bifida of darmdefect. Met een vruchtwaterpunctie kan het beste worden bepaald of dit verhoogd is. Het  nadeel is dat een vruchtwaterpunctie fout gaat in 1 op de 300 gevallen. Soms wordt het nog wel eens gedaan.

-        De invloed van zwangerschap op de epilepsie.
Veranderingen in de frequentie van de epileptisch insulten wisselen van patiënt tot patiënt, maar ook van zwangerschap tot zwangerschap bij dezelfde patiënt. Bij 50% bestaat er een gelijke frequentie van de aanvallen, bij 40% een toename en bij 10% een afname in de frequentie. Indien de patiënte gedurende langere tijd aanvalsvrij was voor de zwangerschap heeft zij meestal geen aanvallen meer tijdens de zwangerschap. Bij een aanvalsfrequentie groter dan 1 keer per maand voor de zwangerschap heeft de patiënte meer kans op ontsporen tijdens de zwangerschap.

De grootste kans om een epileptische aanval te krijgen bestaat tijdens  het peripartum.

Een oorzaak van toename van de aanvallen tijdens de zwangerschap kan zijn: veranderde farmacokinetiek van anti-epileptica, hormonale veranderingen, slaapgebrek en/of psychische stress, vermindering therapietrouw, vermindering plasmaconcentraties van het anti-epileptica door misselijkheid en braken vroeg in de zwangerschap en verminderde absorptie van het anti-epilepticum tijdens de bevalling.

·        Tijdens de zwangerschap veranderd de absorptie van anti-epileptica niet wezenlijk. Door een toename van het plasmavolume daalt de plasmaconcentratie van het anti-epileptica wel. Daarnaast neemt het metabolisme toe. Ook de excretie neemt toe door de verdubbeling van de renale plasmaflow en de daarmee gepaard gaande toename van de GFR. Op basis van de bloedspiegels kan de dosering worden aangepast. Anticonceptie bij anti-epileptica.
Anti-epileptica als fenobarbitil, fenytoïne, carbamazepine, felbamate, topiramate en oxcarbazepine hebben een inducerende werking op het leverenzym (CYP450). Hiermee induceren zij ook het metabolisme van oestrogenen en progestagenen die zorgen voor de werking van de pil. Er blijft dus minder effectieve fractie over. Vrouwen die in combinatie met een anti-epilepticum gebruik willen maken van een anticonceptivum moeten dus goed worden geadviseerd over de mogelijkheden. Er kan worden gekozen om de dosering van de prikpil of de pil op te hogen. Een betrouwbaardere oplossing is een spiraaltje (mirena). 

Casus 2

Mevrouw B. is 32 jaar en is sinds haar 17e jaar bekend met diabetes type I waarvoor zij insuline gebruikt. Zij is van beroep dierenarts. Als anticonceptivum gebruikt zij een IUD (intra uterine device). Een jaar geleden heeft zij aan beide ogen een lasercoagulatie ondergaan. Haar bloeddruk is 130/90 en de nierfunctie is normaal. Zij wil alles weten over risico’s van de ziekte voor haar kind en hoe deze te vermijden of te reduceren zijn.

En gezien haar beroep wil zij ook de risico’s van een toxoplasmose infectie weten.

Aspecten die bij deze casus aan de orde dienen te komen zijn:

-        Relatie diabetes type 1 met ontwikkelings- en groeistoornissen en eventuele preventie hiervan.
Diabetes mellitus type 1 tijdens de zwangerschap verhoogt de kans op perinatale sterfte en morbiditeit. Deze kinderen hebben een hogere kans op aangeboren afwijkingen (congenitale hartafwijkingen (coarctatio aortae), neurale buis defecten, caudale regressie syndroom (ontwikkelingsstoornis onderste stuk rug) en hartventrikelhypertrofie). De aangeboren afwijkingen bij diabetes ontstaan heel waarschijnlijk door de hoge glucosewaarden die tijdens de eerste 10 weken van de ontwikkeling toxisch zijn. Het hangt heel erg af van de regulatie van de diabetes ( HbA1c) wat de kans is op aangeboren afwijkingen. Hoe beter de vrouw ingesteld is, hoe minder kans. Toch hebben de kinderen van diabetische vrouwen een kans van 5% tegen een kans van 3% in de normale bevolking op aangeboren afwijkingen. Voorafgaand aan de zwangerschap moet goed worden nagedacht om deze kans zo klein mogelijk te houden: goede instelling van de diabetes (hyperglycemieën voorkomen). Ook zijn kinderen van een moeder met diabetes vaak macrosoom. De moeder heeft vaak hoge bloedsuikerspiegels. Glucose diffundeert goed over de placenta, waardoor het kind ook wordt blootgesteld aan hoge concentraties glucose. Vanaf de 10^de week is het kind in staat om als reactie hierop insuline te gaan produceren. De hoge insuline concentraties hebben een groei stimulerend effect op de foetus. Na de bevalling stopt de aanvoer van glucose waardoor vaak een hypoglycemie optreedt bij het kindje. Dit is gevaarlijk voor de hersenen. Deze kinderen hebben meer kans op type 2 diabetes in de rest van hun leven, en meer kans op obesitas.

-        Diagnostiek tijdens de zwangerschap van ontwikkelings- en groeistoornissen.
Vanaf het begin van het 2e trimester wordt de foetale groei vervolgt door middel van echo (GUO). Hartafwijkingen, neurale buis defecten en groei kan allemaal met de echo gevolgd worden.

-        Invloed van zwangerschap op de ziekte.
Gedurende het eerste trimester van de zwangerschap daalt de insuline behoefte. In het tweede en derde trimester zal dit echter weer toenemen. Dit wordt enerzijds veroorzaakt door de extra groei en anderzijds door een gestegen insulineresistentie. Dit laatste wordt veroorzaakt door diverse zwangerschapshormonen zoals HPL, progesteron, oestrogenen en cortisol. Omdat de concentratie van deze hormonen in de loop van de zwangerschap stijgt, stijgt ook de insulinebehoefte. De zwangerschap kan daarnaast een proliferatieve retinopathie laten exacerberen. Bij deze vrouw moet daar dus extra op gelet wordt. Vrouw heeft echter slechte vaten: risico op pre-eclampsie en problemen met de placenta (juist klein kind).

-        “sociale” aanpassing: bijvoorbeeld mag zij nog autorijden als ze zwanger is.
Ze mag gewoon nog autorijden, alleen de hypoglycemieën zijn gevaarlijk, het is dus fijn als zij deze nog voelt aankomen. Zwangere vrouwen voelen een hypo vaak minder goed aankomen, Je moet de patiënten dus wel goed informeren.

-        Invloed toxoplasmose op de ontwikkeling van het embryo/foetus.
Dit is een parasiet die in rood vlees en de faeces van katten (kattenbakken verschonen en tuinieren met handschoenen aan) voor kan komen. Een zwangere vrouw mag dus geen rood vlees eten (hier kunnen oöcyten in zitten) en ook geen ongewassen groenten. Na het aaien van de kat zou het zelfs al verstandig zijn de handen te wassen. Beroepsmatig kan zij het beste handschoenen dragen. Toxoplasmose kan in het bloed worden aangetoond en in het vruchtwater (PCR). Bij infectie van de moeder met toxoplasmose is er een verhoogde kans op congenitale afwijkingen. Congenitale afwijkingen die kunnen optreden zijn: microftalmie, uni- of bilaterale chorioretinitis, hydrocefalus, epilepsie en intracraniale verkalkingen. Chorioretinitis kan nog vele jaren na de geboorte ontstaan. Wanneer de vrouw tijdens de zwangerschap voor het eerst besmet wordt is dit erger dan wanneer ze de infectie eerder heeft doorgemaakt.

Wanneer de moeder een infectie oploopt tijdens de bevalling is het risico op besmetting van het kind afhankelijk van de duur van de zwangerschap. Deze is laag aan het begin van de zwangerschap, maar meer dan 60% aan het eind van de zwangerschap. Wanneer besmetting optreedt vroeg in de zwangerschap is er een grote kans op overlijden van het kind. Besmetting later in de zwangerschap leidt vaak tot aangeboren afwijkingen waaronder oogafwijkingen en neurologische stoornissen. Toxoplasmose kan zich vestigen in de hersenen van het kind. Dit kun je zien op de echo: witte haardjes (calcificatie).

De besmetting kan worden aangetoond doordat de parasiet terug te vinden is in de placenta. Veiliger is natuurlijk om antistoffen te bepalen (IgG en IgM). Wanneer IgG en IgM beide verhoogd zijn, weet je nog niet zeker of er sprake is van besmetting omdat het IgM vrij lang hoog blijft bij besmetting met toxoplasmose. Handig is dan om het spijtserum te laten onderzoeken. Dit is afkomstig uit het bloed dat eerder tijdens de zwangerschap is afgenomen en is opgeslagen. Als daar de IgG en IgM nog niet verhoogd is, kun je vaststellen dat er sprake is van infectie op dit moment.

Casus 3

Mevr. P. is een vierdejaars rechtenstudent en lid van de barcommissie van een niet nader te noemen studentensociëteit. Zij heeft een irregulaire cyclus van 6 – 12 weken en een relatie met een 5e jaar student medicijnen. Als anticonceptivum gebruiken zij het condoom. Tijdens de maanden september tot eind december is zij zeer actief in haar nevenfunctie en consumeert circa 6 – 10 glazen bier per dag. Daarbij rookt zij circa 10 sigaretten, blowt af en toe en incidenteel laat zij zich verleiden tot een snufje coke. Als haar menstruatie langer uitblijft dan normaal blijkt zij zwanger te zijn en bij echoscopisch onderzoek is de grootte van de foetus circa 18 weken. Haar vriend reageert geschrokken met name vanwege het alcoholgebruik waarvan hem vaag iets bijstaat dat dit niet goed voor het kind zou zijn en dringt aan op een abortus. Zij twijfelt sterk maar wil ook geen ongelukkig kind en wendt zich tot u voor advies. Wat is in deze casus uw advies?

Aspecten die bij de bespreking aan de orde dienen te komen zijn:

-        De eventuele gevolgen van alcohol op de ontwikkeling en groei van de foetus.
Alcohol is met name bij de ontwikkeling van de foetus slecht (dus de eerste 12 weken), maar ook voor de neurale ontwikkeling, en deze gaat de gehele zwangerschap door. Hierdoor heeft deze vrouw waarschijnlijk een risico op foetaal-alcohol syndroom. Deze kinderen hebben een klein hoofd, een plooi bij de oogleden zoals ook bij het syndroom van Down gezien kan worden, een hele brede neusrug en een beetje een plat gezicht, een dunne bovenlip, verminderd filtrum en een lagere oorstand. Vanaf een consumptie van 4 tot 5 eenheden per dag (chronisch) is hier een risico op. Het uit zich met name door mentale retardatie. In lagere hoeveelheden kan het ook tot milderen problemen leiden. Het volume van de hersenen neemt enorm af, de gyrering is enorm achtergebleven.

-        Idem de gevolgen van het roken van sigaretten, gebruik van marihuana en cocaïne.

·        Roken: negatieve invloed op de vruchtbaarheid, toegenomen kans op spontane abortus, extra-uteriene graviditeit, intra-uteriene groeiretardatie, kleinere schedelomtrek, placenta praevia, abruptio placentae, vroegtijdig breken van de vliezen, prematuriteit en perinatale sterfte. Na de geboorte is de kans verhoogd op wiegendood en ziekenhuisopnamen door luchtwegproblemen (astma, lage luchtweg infecties).
38% hogere kans op groeiachterstanden bij een pakje per dag. Wanneer voor de 15^e week gestopt wordt met roken is het risico à terme weer helemaal verminderd. Kinderen kunnen ook te vroeg geboren worden (te klein en te vroeg).

·        Marihuana: het versterkt de teratogene werking van genotmiddelen, zoals alcohol. Alleen blowen kan ook wat milderen hersenstoornissen en ontwikkelingsstoornissen (gedragsstoornissen) geven.

·        Cocaïne: verhoogt de kans op congenitale afwijkingen (urogenitale afwijkingen en deformaties van extremiteiten), miskramen, abruptio placentae (=loslating van de placenta), vroegtijdig breken van de vliezen en dysmaturiteit. Na de geboorte van het kind bestaat er een verhoogde kans op necrotiserende enterocolitis, cerebrovasculaire accidenten, wiegendood en neuropsychologische ontwikkelingsstoornissen. Bovendien kan het kind als het ware ‘verslaafd’ raken.

-        Mogelijkheden om eventuele schadelijke gevolgen bij deze zwangerschapsduur te diagnostiseren.
Een echo. Groeiafwijkingen kunnen pas aan het einde van de zwangerschap gezien worden, hersenen zijn wel een beetje te zien. Je kunt echter niet garanderen dat het kind normaal ontwikkeld is. De termijn is nu extreem onbetrouwbaar vanwege het roken en de eventuele al aanwezige groeiachterstand. Een abortus mag later alleen nog gedaan worden als het een ernstige letale aandoening betreft (trisomie 13 of 18 bijvoorbeeld), of wanneer het gaat om een hele ernstige hartafwijking waarbij je hard kan maken dat het kind ernstig gehandicapt zal zijn en het ondraaglijk lijden van moeder en kind zal veroorzaken.

Casus 4

Mevr. C. is 27 jaar en zwanger van haar eerste kind. De zwangerschap is ongestoord verlopen in die zin dat de verloskundige het kind wel wat aan de kleine kant vond en haar eenmalig bij 34 weken voor een consult verwees. Bij echoscopisch onderzoek werden foetale groeiparameters op de 25e percentiel gevonden en was er een normale hoeveelheid vruchtwater. Zij rookt veel, ongeveer 20 sigaretten per dag en het is haar niet gelukt te stoppen. Bij 38 weken breken de vliezen en er loopt dik meconiumhoudend vruchtwater af waarop de verloskundige haar verwijst naar een gynaecoloog. Bij cardiotocografisch onderzoek is er een basisfrequentie van 150 slagen per minuut, weinig variabiliteit in het hartritmepatroon en na spaarzame contracties van de uterus wordt een geringe afname van de basisfrequentie gezien die zich na circa 2minuten weer langzaam herstelt tot de frequentie van 150 slagen per minuut.

Wat zijn uw gedachten over de foetale conditie?

Aspecten die bij de bespreking aan de orde dienen te komen:

-        Beoordeling van de foetale conditie in het algemeen.
Eerst moet er naar de vrouw gekeken worden: ademhaling, pijn, etc. Dan moet er naar de buik gekeken worden (hoe groot hij is, hoe hoog de fundus van de uterus staat en of de grootte van het kind normaal is voor de duur van de zwangerschap). Verder moet er gekeken worden of er contracties zijn. Bij meconium houdend vructwater moet CTG (cardiotocografie) worden verricht. Er wordt dan naar de hartslag van het kind en de weeën gekeken. Hiermee kan de foetale conditie tijdens de zwangerschap en/of de bevalling worden beoordeeld. Er kan geclassificeerd worden op acceleraties, variabiliteit en desceleraties. Ook moet aan de moeder gevraagd worden of ze het kind goed voelt bewegen. Er dient ook intermitterend geausculteerd te worden. Andere mogelijkheden voor de foetale bewaking zijn foetaal ECG (STAN) en micro bloed onderzoek (MBO). Bij een foetaal ECG wordt gelet op het ST segment. Dit geeft een indicatie voor de mate van zuurstofgebrek. Het wordt daarom ook wel STAN genoemd: ST-segment Analyse. Bij MBO wordt er via de vagina een sneetje in het hoofdje van het kindje gemaakt, waarna in dit bloed het pH wordt bepaald.

-        Wat is de betekenis van meconiumhoudend vruchtwater?
Lozing van meconium is een reflex van de baby op foetale nood door bijvoorbeeld zuurstofgebrek.

-        Wat kunt u opmaken uit het beschreven cardiotocogram (pathofysiologie)?
Er is sprake van foetale nood. Dit wordt onderverdeeld in hypoxaemie (te weinig zuurstof in het bloed), hypoxie (te weinig zuurstof in de weefsels, gevaar voor ischaemische schade) en asfyxie (acidose en belemmerde orgaanfuncties als gevolg van ernstige en/of langdurige hypoxie), andere processen zijn de vorming van schadelijke aminozuren, vrije radicalen, vaatwandbeschadiging, trombosevorming, verschuivingen van de elektrolytenbalans, verbruik van bloedplaatjes, etc.). Er zijn vier oorzaken van foetale nood te onderscheiden: uteroplacentaire insufficiëntie, afklemming van de navelstrengvaten, bloedverlies en sepsis.

Bij het CTG wordt gelet op:

·        basisfrequentie (tussen 120 en 160): naarmate je groter wordt gaat hartfrequentie naar beneden.

·        Variabiliteit (normaal tussen 10-25, dus grote variabiliteit).

·        Acceleraties (hartslag neemt toe)

·        Deceleraties (hartslag neemt af). Treedt vaak op tijdens de wee door navelstreng compressie. Wanneer deze pas na de wee optreedt, is dit suggestief voor navelstrenginsufficiëntie. Vroege deceraties kunnen suggestief zijn voor navelstreng compressie.

De sensitiviteit van de CTG slecht. Bij een slecht CTG weet je eigenlijk nog niks. Dan zou je micro bloed onderzoek doen, waarbij via de vagina een sneetje wordt gemaakt in het hoofdje van de kind. Het bloed wordt opgevangen, waarna het pH wordt bepaald. Bij een te laag pH is een spoedkeizersnede geïndiceerd.

Het CTG kan op twee manieren worden afgenomen: inwendig via een elektrode op het hoofdje van de baby of uitwendig via de buik van de moeder.

Bij dit kind zoveel risico op problemen dat het waarschijnlijk de bevalling niet aankan. Dus waarschijnlijk is een keizersnede nodig. Meconium is een risicofactor en het is een reden om in te sturen naar de 2^e of 3^e lijn. Je ziet er zoveel gradaties in dat het best kan zijn dat het kind een week eerder even in de problemen is geweest en daardoor wat maconium heeft geloosd in het vruchtwater. De meeste vrouwen kunnen gewoon normaal bevallen, maar het is wel een soort alarmsignaal. Je kan ook meconium-aspiratie syndroom krijgen wanneer het in de longen komt: uitwisseling van zuurstof bemoeilijkt. Kinderen moeten dan aan de hart-long machine.

Casus 5

Mevr. B. is 34 jaar. Zij is voor de eerste maal zwanger. Zij is en gezond evenals haar eigen familie en de familie van haar partner. Zij is erg bang voor een “Down-kindje” en vraagt om bloedonderzoek om dit eventueel op te sporen. De uitslag van dit onderzoek geeft aan dat de kans op een kind met het syndroom van Down lager is uitgevallen dan op grond van haar leeftijd kan worden verwacht. De zwangerschap verloopt verder ongestoord tot 26 weken. De groei van de baarmoeder is minder dan verwacht en bij echoscopisch onderzoek wordt een foetus gezien die een DBP (distantia biparietalis, meting van oor tot oor) heeft onder de 3e percentiel en waarbij een omphalocele en crossing fingers aanwezig blijkt te zijn.

Wat is uw beleidsvoorstel?

Aspecten die ter sprake dienen te komen bij deze casus zijn:

-        Welke test wordt hier bedoeld en wanneer zou bij deze zwangere op grond van de uitslag, aanleiding zijn geweest verder onderzoek te verrichten?
Een combinatietest bij 12 weken. Hierbij worden twee bloedwaarden geprikt in het bloed van de moeder en een nekplooi bij de baby getest (die is verdikt bij kinderen met het syndroom van Down). De twee bloedwaarden in het bloed zijn PAPP-A en β-hCG. PAPP-A is verhoogd en β-hCG is verlaagd bij kinderen met het syndroom van Down. Op grond van deze waarden kan een risico bepaling worden gedaan. Als de kans groter is dan 0,5% wordt een vruchtwaterpunctie aangeboden.

-        Wat is omphalocele en waarmee kan dit geassocieerd zijn?
Het is een defect in het sluiten van de abdominale spieren waardoor een deel van de buikorganen (darmen en lever) naar buiten kunnen stulpen (met peritoneum eromheen). Het wordt vaak geassocieerd met trisomie 13 en 18. Hierop is nog niet getest in de combinatietest. Omdat deze vrouw langer dan 24 weken zwanger is mag de zwangerschap alleen worden afgebroken wanneer het kind niet levensvatbaar is. Ze heeft twee aanwijzingen voor  ’een chromosomale afwijking (omphalocele en groeiretardatie). Er wordt dan dus een vruchtwaterpunctie verricht. Als het alleen gaat om een omphalocele mag de zwangerschap niet meer worden afgebroken omdat dit goed geopereerd kan worden. Als de buik van het kindje onvoldoende is meegegroeid hebben de chirurgen soms moeite om de organen terug in de buik te krijgen. Dan maken ze een soort ‘torentje’ waar alle darmen in zitten waarna ze het er langzaam in laten zakken. Een gastroschisis is niet  hetzelfde principe als een omphalocele. Bij een gastroschisis zijn de darmen namelijk niet omgeven door perineum. . Ook komt crossing fingers voor kenmerkend voor trisomie 18. Omhalocele geeft een verhoogd risico op een chromosoom afwijking. AVSD duodenumastrasie.

-        Is afbreken van de zwangerschap bij letale afwijkingen van de foetus geoorloofd bij deze zwangerschapsduur?
Als er sprake is van zeer ernstige afwijkingen mag er na 24 weken nog abortus gepleegd worden. Dit moet echter wel worden aangegeven en de arts moet een heel verslag schrijven over waarom dit kindje niet levend geboren zou moeten worden.

Casus 6

Mevr. A. is G1 en 32 weken zwanger. Haar bloeddruk is normaal. Bij uitwendig onderzoek is er sprake van een te geringe grootte van de uterus voor de duur van de zwangerschap. De zwangerschapsduur is vroeg in de zwangerschap zeker gesteld door een CRL meting. Bij echoscopisch onderzoek is er sprake van een asymmetrisch groeivertraagde foetus (buikomvang e percentiel). Bij Doppleronderzoek van de a. umbilicalis is er sprake van een zogenaamde 0 flow: een stase van het bloed tijdens de diastole in het bloedvat.

Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van de groeivertraging van de foetus?

Bij een CRL meting wordt de grootte gemeten van het hoofd tot het stuitje, zonder de benen. Dat deze meting in de casus vermeld staat is heel belangrijk omdat je dan zeker weet dat ze 32 weken is. Je weet dus zeker dat het kind echt te klein is voor de termijn. Het hoofd is nog wel redelijk normaal van grootte, maar de buik is echt te klein (asymmetrisch).

Bij de bespreking dienen de volgende aspecten aan de orde te komen:

-        Waarom is de groeivertraging asymmetrisch en niet symmetrisch?
Het probleem lag waarschijnlijk in een placenta insufficiëntie. Hierdoor trad redistributie van de doorbloeding op en gaan de hersenvaten open staan. Er vindt een soort selectieve herverdeling van het bloed plaats, waarbij de hersenen, het hart en de bijnieren voorrang krijgen op de andere organen. Dit wordt ook wel het brain spairing effect genoemd. De hersenen groeien dan dus relatief lang door en de hoofdomtrek die daaraan gekoppeld is, is dus nog redelijk normaal. De buikomvang daarentegen is redelijk klein omdat glucose niet wordt opgeslagen in de lever als glycogeen waardoor het volume van de lever afneemt en daarmee ook de buikomvang. Ook de benen zijn vaak wat te klein. Er treedt symmetrische groeivertraging op, wanneer het probleem niet aan de zuurstofaanvoer ligt: zoals bijvoorbeeld bij een chromosomale afwijking of een rokende moeder.

-        Wat is de betekenis van een afname van de bloedstroomsnelheid in de a. umbilicalis?
De doorstroming in de navelstreng is een afgeleide van de weerstand in de placenta. Normaal gesproken is er constant een voorwaartse flow in de placenta. Als er placenta insufficiëntie is, neemt de weerstand toe. Bij een verhoogde weerstand zie je dat de stroomsnelheid even stopt en pas bij de volgende slag weer opnieuw op gang komt. Bij een 0-flow zie je dat hij tijdens de diastole eigenlijk even stil staat. Met een nieuwe hartslag komt er dan weer wat voorwaartse flow. Bij een reverse flow zakt hij door de nullijn heen en gaat het bloed terug in plaats van vooruit.

-        Welk verloskundig beleid adviseert u in deze casus?
Er moet extra bewaking worden ingesteld en dan op basis van echo en CTG een beoordeling worden gemaakt of het kind nog langer in utero kan blijven of geboren moet worden en vervolgens verder moet worden verzorgd op de couveuse afdeling. Als dit probleem te lang blijft bestaan is er een kans op intra-uteriene vruchtdood. Belangrijk is de buik te vervolgen tijdens de zwangerschap (is de groei goed?) en bij twijfel een echo te laten doen. Als de buik te klein is kan er een Doppleronderzoek worden verricht om het moment te bepalen waarop hij geboren moet worden. Er kunnen ook corticosteroïden worden gegeven. Dit reduceert de kans op sterfte van te vroeg geboren kinderen met de helft, ook de kans op longproblemen worden met de helft gereduceerd.

Deel 3 – Interactieve/werkcolleges

Interactief college 2 – De pasgeborene

Casus 1

Een asielzoekster wordt bij een onbekende zwangerschapsduur opgenomen op de verloskamer en bevalt daar snel na opname. De pasgeborene gaat kort na de (vaginale) geboorte kreunen, neusvleugelen en vertoont daarbij sub- en intercostale intrekkingen. De röntgenopname van de thorax vertoont daarbij een fijn reticulair beeld en verminderde luchthoudendheid.

1.     Wat denkt u over de zwangerschapsduur van het betreffende kind?

Bij dit kind denk je aan vroeggeboorte door het neusvleugelen, intercostale intrekkingen, het kreunen en de thoraxfoto. Er zijn duidelijk respiratoire problemen doordat de longen nog niet volledig ontwikkelt zijn. Waarschijnlijk heeft het kind nog meer kenmerken van prematuriteit.

2.     Een kind is a term tussen 36 en 42. Er wordt gesproken van prematuriteit voor 37 weken. Boven de 42 weken is het kind serotien. Bij prematuren zien we een algemeen beeld van: laag geboortegewicht, dunnere en rode huid (door verminderde aanwezigheid van subcutaan vet), nog niet volledig gevormde tepels en oorschelpen (zacht), respiratoire problemen, afwezigheid van een gecoördineerde zuigreflex, zwak huilen, schokkerige bewegingen en onregelmatige oogbeweging of nog gefuseerde oogleden. Bij jongens zijn voor 32 weken de testikels nog niet ingedaald, bij meisjes staan de labia majora wijd uit elkaar en promineren de labia minora en de clitoris. Vanwege de verlaagde spiertonus ligt het kindje in een kikkerhouding. De gewrichten zijn beweeglijker. Vroeggeboorte gaat samen met onrijpheid van longen, hersenen, nieren, lever, tractus digestivus, afweerfuncties en het endocriene systeem. Wat acht u de meest waarschijnlijke diagnose. En wat ligt volgens u ten grondslag aan dit syndroom?

De thoraxfoto en het klinisch beeld passen bij IRDS (Infant Respiratory Distress Syndrome). De incidentie van IRDS ligt hoger naarmate de neonaat jonger is, de hoogste incidentie ligt bij 28 weken. Bij vroeggeboorte is er te weinig surfactant door onrijpheid van de longen, waardoor er een verlaagde oppervlaktespanning in de longblaasjes is. Hierdoor vallen de alveoli samen. Het kind probeert dit te voorkomen door de intrapulmonale druk te verhogen (door de glottis gedeeltelijk te sluiten), waardoor het kind een kreunend geluid maakt. Het neusvleugelen, de subcostale, intracostale en sternale intrekkingen, de tachypneu en het expiratoir kreunen zijn symptomen, daarnaast is het kind ook cyanotisch. De X-thorax toont een karakteristiek beeld met fijn reticulaire tekening, een luchtbronchogram (bronchiën zijn wel lucht-houdend en zijn goed zichtbaar tegen de omringende witte alveoli) en verminderde luchthoudendheid. Hypoxie en hypercapnie leiden tot gecombineerde metabole en respiratoire acidose.

3.     Welke ademhalingsfrequentie zult u bij het betreffende kind waarschijnlijk registreren?

Een hogere ademhalingsfrequentie (>60 ademhalingen per minuut). Normaal is dit bij een neonaat zo rond de 40-50 keer per minuut.

4.     Wat denkt u dat een bloedgas bepaling bij dit kind zal laten zien? Kunt aan aangeven hoe deze afwijkingen hoogst waarschijnlijk ontstaan zijn.

Er is sprake van een verhoogd pCO2 en een verlaagd pO2, omdat oppervlak van de longen verkleind is en diffusie van gassen dan minder goed verloopt. Hierdoor ontstaat een respiratoire acidose.

Base-access (base overschot): de hoeveelheid zuur die je moet toevoegen om weer een normale pH te krijgen (7,35-7,45). Dit kind zal een negatieve base exces hebben. Door onrijpheid van het kind laat de nier nog bicarbonaat door. Hij kan dus geen bicarbonaat vasthouden. Hierdoor is er ook een metabole acidose.

Na elke casus werden enkele foto’s getoond ter beoordeling. In dit overzicht zijn de hoofdpunten die hierbij werden aangestipt weergegeven.

Foto 1

-     Aterm

De spieren zijn niet hypotoon, anders krijgt de neonaat nooit de benen in haar nek. We zien dat de labia majora over de labia minora heen vallen. Dit past ook bij een aterm beeld.

Foto 2

-     Prematuur

Dit stellen we vast op basis van: rode huid, oren die nog plat liggen (geen kraakbeen), laag gewicht en klein en nog geen/weinig tepelontwikkeling.

Foto 3

-      Oudere prematuur met restschade van IRDS

Je ziet de intercostale intrekkingen hier heel goed. Dit kind heeft ook substernale intrekkingen. Dit ontstaat door veelvuldig gebruik van de hulpademhalingsspieren.  Deze intrekkingen gaan weg als ademhalingsproblemen voorbij zijn.

Foto 4

-     X-thorax pasgeborene

Opvallende kenmerken van de longen: witte, diffuse, fijn granulaire tekening. Dit is een thoraxbeeld dat past bij IRDS. De luchtpijp bevat kraakbeen, dus deze zal niet dichtvallen. Hier zie je dan ook gewoon zwarte aftekening. Er zijn verschillende stadia te onderscheiden. Bij een hoog stadium zijn het hart en de longen niet meer goed van elkaar te onderscheiden, doordat het te zien is als één witte vlek.

Foto 5

-     Normaal longblaasje.

De wanden zijn erg dun: de afstand longblaasje-capillair is erg klein voor optimale diffusie.

Foto 6

-     Longblaasje van een patiënt die overleden is aan IRDS

De wanden van de alveoli zijn veel dikker (8-10 keer!). In de alveoli zitten eiwitdeposities, zogenaamde hyalinemembranen. Daarom wordt IRDS ook wel de hyalinemembraanziekte genoemd.  Door zuurstoftekort gaan pneumocyten te gronde en komt het eiwit in de longblaasjes terecht. Op die kapotte cellen komen granulocyten en macrofagen af. De wanden van de alveoli worden dik en oedemateus. Dit maakt diffusie bijna onmogelijk.

Foto 7 

-     Benauwde pasgeborene

Waarnemingen: streperige tekening naast het hart.

Dit noemen wij een zogenaamde wet lung. Wanneer een kind via keizersnede wordt geboren wordt er geen druk op de thorax uitgeoefend wat normaal in het baringskanaal gebeurd. Hier wordt dan al wat vruchtwater uit de longen geperst. In het geval van een wet lung is de enige behandelingsmogelijkheid wachten, je kunt het vocht er niet uitzuigen omdat het te diffuus verspreid is. Meestal verbeterd de neonaat binnen 24u.

DD respiratoiry distress

1. IRDS (hyalinemembraanziekte)
2. pneumonie
3. wet lung
4. meconium aspiratie
5. cardiale afwijkingen
6. aangeboren afwijkingen (bijvoorbeeld oesofagus atresie stenose van de slokdarm: vocht kan niet afzakken naar de maag, waardoor dit gemakkelijk wordt geaspireerd)

Casus 2

Op de verloskundeafdeling wordt na een zwangerschapsduur van 30 weken een jongetje geboren met een gewicht van 980 gram. Bij een zwangerschapsduur van 29 2/7 weken waren de vliezen gebroken waarbij helder vruchtwater afliep. Direct na de geboorte ademt het kind niet goed door en is cyanotisch. De Apgar score na 1 minuut is 2.

Normaal gewicht: Jongen 1200 gram en meisje 1000 gram bij 28 weken. Vanaf dan komt er per week 200 gram bij.

1. Wat is een Apgar score? Wat bepalen we ermee en waaruit is deze score samengesteld? Wat betekent het als het kind na 1 minuut een Apgar score van 2 heeft?

Om de algemene toestand van de neonaat te beoordelen wordt de apgar score gehanteerd. Dit is begin vorige eeuw door Virginea Apgar geïntroduceerd. De Apgar score wordt bij 1, 5 en 10 minuten bepaald. Hieronder is de Apgar score in een tabel weergegeven. Voor elk onderdeel worden punten toegekend. Hoe hoger de score, hoe beter het met het kindje gaat.

Als het kind na 1 minuut een Apgar score van twee heeft betekent dit dat je medisch moet gaan handelen. Het kind zal waarschijnlijk een 1 hebben voor de hartslag en een beetje van de rest.

2. Heeft boven beschreven pasgeborene en verhoogd risico op asfyxie. Zo ja, beredeneer waarom.

Asfyxie is symptomen die ontstaan door een gebrek aan zuurstof op weefselniveau. Dit kan door een groot scala van dingen komen, bijvoorbeeld: een moeilijke partus, placenta loslating, vroeggeboorte met onderontwikkelde longen, aangeboren afwijkingen etc.

De diagnose asfyxie wordt gesteld wanneer er sprake is van een lage hartfrequentie, insufficiënte ademhaling met cyanose, inactiviteit en hypotonie (lage Apgar score). Een apgar tussen 0-3 betekent ernstige asfysie, 4-6 wijst op matige asfyxie. Als gevolg van het zuurstofgebrek ontstaat orgaanfalen. Dit kan zich uiten als: epileptische aanvallen, cerebraal oedeem, verminderde uitscheiding urine, bloed in de urine, stollingsstoornissen en geelzucht.

Dit kind heeft duidelijk een verhoogd risico op asfyxie. Risicofactoren hiervoor zijn: vroeggeboorte, laag geboortegewicht, placenta loslating, lang gebroken vliezen, etc.

3. Na tien minuten is het kind redelijk opgeknapt. De Apgar score bedraagt dan 8. Welke maatregelen heeft u bij een Apgar score van 2 na 1 minuut genomen en kunt u de ratio van deze maatregelen aangeven?

Direct na de geboorte wordt het kind afgedroogd (wrijven stimuleert dat de baby gaat huilen/ademhalen) en in warme doeken gelegd. Vervolgens wordt de tonus, de ademhaling en de hartslag geschat. In deze casus wordt gezien dat het kind niet goed doorademt. Het is dan van belang om eerst de luchtwegen goed te openen: het hoofdje wordt in de neutrale positie (neus naar plafond) gelegd, bloed en ander secreet wordt verwijderd. Eventueel kan nog een jaw trust worden uitgevoerd. Wanneer het kind niet begint met adequaat ademen wordt maskerventilatie (positieve druk naar longen) gestart. Er wordt een masker over neus en mond geplaatst en er worden in eerste instantie vijf inflaties gegeven. Op deze manier wordt geprobeerd om de longen te expanderen. Wanneer het kind de ademhaling niet oppakt ga je door met beademing. Wanneer ook de hartfrequentie zich niet hersteld ga je over op hartmassage (3 compressie bij elke inflatie). Als dit nog niet voldoende is worden stimulerende medicijnen toegediend: adrenaline. AirwayBreathingCirculationDrugs

4. Heeft deze pasgeborene een verhoogde kans op infectie? Zo ja, welke risicofactoren voor infectie zijn in dit geval aanwezig?

Risicofactoren infectie: prematuriteit (verminderde hoeveelheid IgG van de moeder), langgebroken vliezen (>18 uur), infectie bij de moeder. Het kind heeft dus een verhoogd risico op infectie. Infecties bij de pasgeborene ingedeeld op moment van presentatie:

i.  Early onset sepsis: 48 u. Risicofatoren: vliezen lang gebroken (>18 uur), prematuur, infectie moeder

ii. Late onset: na 48u. Risicofactoren: prematuriteit, medische hulplijnen (infusen, lijnen, tube, parenterale voeding, shunt voor hydrocefalus)

Meest voorkomende verwekkers: groep B streptokokken en E.coli.

Foto 1

-     Prematuur

Het kindje lijkt klein. Of het dismatuur is kan je zo niet zeggen. De huid ziet er dun en glazig uit. De neonaat wordt beademd, heeft een maagsonde en een arterielijn in het polsje. De infectiekans bij deze pasgeborene is verhoogd door prematuriteit en alle toeters en bellen. De huid, een afweerbarrière, is immers meerdere malen doorbroken door alle slangetjes.

Foto 2

-     Prematuur

Van dit kindje kun je ook zeggen dat het dismatuur (laag geboortegewicht voor zwangerschapsduur (SGA)) is. Dit zie je met name aan de grootte van het femur.

Casus 3

Als huisarts heeft u bij een 28-jarige vrouw, Gravida 2 Para 0 (G2P0), thuis een partus begeleid die zonder al te veel problemen verliep. De Apgar score bedroeg 8/9. Bij onderzoek werd een cephaal haematoom op het achterhoofd gezien. De zwangerschapsduur bedroeg 38 weken en de pasgeborene had een gewicht van 3.000 gram. Op de achtste levensdag belt een ongeruste moeder u op dat het kind

nog erg geel is.

Cephaal hematoom is een bloeding tussen periost en het bot. Het houdt zich hierdoor aan de contouren van het bot. Het is goed te onderscheiden van het caput seccudanium. Deze houdt zich niet aan de contouren van het bot,  waardoor het een groter gebied van het hoofdje inneemt.

Het is normaal dat een kindje Aterm tot dag 7 een beetje geel zien.  Er is op dat moment een hoog gehalte hemoglobine dat wordt afgebroken. Hierbij komt ongeconjugeerd (indirect) hemoglobine vrij, wat het kind een gele huid geeft. Deze stof is vet oplosbaar en kan daardoor door de hersenbarrière. Een hoge concentratie kan daardoor toxisch zijn voor de hersenen. Via glucuronyl transferase wordt het omgezet in het wateroplosbare directe bilirubine. Dit kan worden uitgescheiden. Het enzym glucoridase in de darm kan de directe vorm weer omzetten in de indirect vorm, waardoor het weer wordt opgenomen. Bij een prematuur zijn deze waarden iets anders, dan is het normaal om tot dag 14 geel te zien. Het is pathologisch als deze geelheid binnen 24 uur of pas na 7 dagen ontstaat.

1. Welke informatie wilt u nog meer hebben over moeder en kind en waarom?

Waar denk je aan: infectie.

Je wilt weten of er borstvoeding wordt gegeven en hoe dit verloopt. Door borstvoeding kan bilirubine gemakkelijker in darmen worden opgenomen. Dit ten gevolge van toename van de enterohepatische kringloop. Er ontstaat stase van de ontlasting in de darmen. Hierdoor heeft  glucoronyl transferase het geconjugeerde bilirubine weer afbreken tot ongeconjungeerd. Hierdoor wordt het kind geel. Is de borstvoeding niet goed op gang gekomen, dan is het kind misschien gedehydreerd. Er ontstaat een hogere concentratie van bilirubine omdat het kind te weinig vocht heeft. Hierdoor wordt het ook geel.

Daarnaast wil je weten of het kind een zieke indruk maakt. Een infectie kan hyperbilirubinemie veroorzaken doordat het kind te weinig gaat drinken, er meer hemolyse optreedt, de leverfunctie is afgenomen en/of de enterohepatische circulatie is toegenomen. Verder wil je weten of het kind blauwe plekken heeft (gehad). Dit kan geelzucht veroorzaken door de toegenomen hemolyse. Daarnaast vraag je naar de kleur van de urine en de ontlasting. Bij galopstoppingen krijg je urine die eruit ziet als oude thee. De ontlasting is dan ontkleurd.

2. Wordt er door u laboratoriumonderzoek ingezet? Zo ja, welk? Bezoekt u het kind diezelfde dag?

Je neemt bloed af en bepaalt: bilirubine, CRP, bloedgroep, Rhesus, Hb, reticulocyten (verhoogd bij verhoogde hemolyse) en Coombs antistoffen.

3. Het is van belang om de hoeveelheid billirubine in het bloed te bepalen om de ernst van het probleem in te schatten. Wanneer de concentratie van ongeconjugeerd bilirubine de bindingscapaciteit van albumine overschrijd, kan het bilirubine neer gaan slaan in de basale kernen. Er is dan sprake van kernicterus. Billirubine is een neurotoxische stof. Je wilt dit dus voorkomen. Het kind moet dus dezelfde dag nog bezocht worden.Wat zijn de diagnostische overwegingen?

Oorzaken van hemolyse kunnen zijn:

·        Geelzucht beginnend binnen 24 uur na geboorte:

o   Resus kindje

o   Discrepantie bloedgroep moeder en kind

o   G6PD deficiëntie

o   Spherocytose (pyruvaat kinase deficiëntie)

o   Congenitale infectie

·        Geelzucht tussen 24 uur en 2 weken na de geboorte

o   Fysiologische geelzucht

o   Borstmelk

o   Infectie

o   Hemolyse door G6PD deficiëntie

o   Blauwe plek

o   Polycythemie

·        Geelzucht 2 weken na de geboorte

o   Borstmelk

o   Infectie

o   Hypothyreoïdie

o   Hemolytische anemie

o   Gastro-intestinale obstructie

o   Galweg obstructie

o   Neonatale hepatitis

4. Welke informatie geeft u aan de ouders? Stel: grens bepaald, en je moet gaan behandelen.

Je stelt de ouders ten eerste op de hoogte van de behandeling. Er zal fototherapie worden toegepast: blauwe lamp die een golffrequentie uitzendt die bilirubine afbreekt. Meestal wordt dit toegepast bij een aterme baby als het bilirubine >340 is. Bij een bilirubine boven 500 is fototherpie niet genoeg, dan geef je wisseltransfusie (bloed kind vervangen met vers bloed). Een deel van het bilirubine zal in de weefsel zitten, waardoor de wisseltransfusie de eerste keer een aantal keer herhaald zal moeten worden. Op deze manier wordt ook het bilirubine op basis van een concentratieverschil uit de weefsels getrokken. .

Ook dien je de ouders voor te lichten over de gevolgen van hyperbilirubinemie:

- bilirubine-encephalopathie (kernicterus): toxische schade aan de basale ganglia in de hersenstam en aan de kernen op de bodem van het vierde ventrikel, de hippocampus en het cerebellum.

- nefrotoxisch: afname concentrerend vermogen

- aggregatie van trombocyten

- verminderde immuunfunctie van lymfocyten

De kans op de bilirubine-encephalopathie neemt toe bij acidose bij ernstige asfyxie, ernstige infecties, hypoglycaemie en hypothermie.

Bij dit kind is waarschijnlijk als gevolg van het cephaal haematoom het bilirubinegehalte verhoogd.

Foto1

-     Caput succedanium: toeter op hoofd doordat je lang in baringskanaal hebt gezeten. Soms zie je dat bij vacuum extractie. Meestal is dit na een week voor het grootste deel verdwenen.

Foto 2

-     Cephaal hematoom op os pariëtale. Dit kan langer duren voordat het weg is: soms na een half jaar zelfs nog wat kalk te voelen.

Casus 4

Een verloskundige verzoekt u om te gaan kijken bij een 16 uur oude pasgeborene, die volgens haar wat klagelijk huilt en rillerig is, terwijl er toch twee kruiken bij hem in de wieg liggen en moeder hem regelmatig aangelegd heeft.

1. Denkt u dat dit verzoek om een consult terecht is? Wilt u meer gegevens?

Wel zorgelijk dat het kind rillerig is en dat het maar weinig eet. Dat de verloskundige je consulteert zegt ook al wat over de toestand van de pasgeborene. Wat je wilt weten: hoe verliep de geboorte, heeft de moeder een infectie, zijn vliezen lang gebroken geweest, gaat het om een prematuur, kleur kindje, gewicht (als het te zwaar is kunnen de klachten wijzen op een Hypoglykemie), luierpijn (meningitis), overgeven, etc. Wat is de apgar-score? Daarnaast wil je ook de temperatuur en de Apgar score weten.

2. Wat acht u op grond van de telefonische informatie de meest waarschijnlijke diagnose?

Sepsis neonatorum. Er zijn twee vormen van sepsis neonatorum, de ‘early-onset’ (in de loop van de eerste dagen na de geboorte) en de ‘late-onset’ (1-2 weken na de geboorte).

De belangrijkste verwekkers van de early-onset zijn groep B streptokokken, E. coli, Klebsiella, Enterobacter en L. monocytogenes, de belangrijkste verwekkers van de late-onset zijn de S. aureus, S. epidermis, P. aerugenosa en enterokokken. Sepsis neonatorum komt voor bij 3/1.000 pasgeborenen, bij vroeg geborenen ligt de incidentie tienmaal hoger, de sterfte bedraagt 20-50%.

 DD: infectie/sepsis, aangeboren afwijking hart of stofwisselingsziekte(kan zich presenteren als soort infectie)

3. Bezoekt u het kind onmiddellijk na het ochtend spreekuur waar u nu mee bezig bent of in de loop van de middag? Geef de motivatie voor uw keuze.

Direct na het spreekuur. Een sepsis bij een kind is erg gevaarlijk, want het afweersysteem van het kind is niet op peil.

4. Indien de door u vermoede diagnose klopt, wat is dan uw volgende actie?

Wat doe je: bloedkweek, liquorpunctie (moeilijk zien of er een meningitis is of niet bij zo’n jonge baby, luierpijn is bij zo’n jong kind niet echt duidelijk, deze vinden sowieso alles wat je doet niet leuk), turgor, huilen zonder tranen, urineproductie (kind moet gaan plassen binnen 24u), glucose meten, CRP, volledig bloedbeeld, pulmonaal probleem (Xth, niet standaard, als er echt ademhalingsproblemen zijn).

Je wacht de uitslagen van deze onderzoeken niet af, maar start meteen met een breed spectrum antibiotica. In Utrecht is dit meestal Augmentin, maar dat is in ieder ziekenhuis anders.

Foto 1

-     Kleur van de huid is niet normaal.

Deze pasgeborene is duidelijk hypotoon. Dit zie je ook bij kinderen met sepsis.

Foto 2

-     Late onset sepsis.

Door hypotone spierspanning en de infectieuze plek rond de navel hebben we deze vermoedens.

Foto 3

-     CMV infectie

Je ziet petechien en purpurae.

Deel 4 – Practica

Practicum 1 – Placentatie en sluitingsdefecten

College practicum 1

Placenta parenchym eerste en derde trimester

De placenta groeit in het begin veel sneller dan het zich ontwikkelende embryo. Na 21 weken gaat de foetus exponentieel groeien, waardoor de foetus de placenta weer inhaald.

Ontwikkeling spiraalarteriën/placentabed

Tijdens de vroege ontwikkeling (innesteling) laten de trofoblastcellen los en infiltreren in het endometrium. Ze kunnen op de een of andere manier arterietakken in de baarmoederwand herkennen, daarin groeien en de spierlaag kapot maken. Hierdoor ontstaat er een wijde vaatstructuur die heel veel bloed naar de placenta laat komen. De spiraalarteriën openen dus direct bij de placenta. Bij pre-eclampsie treden de veranderingen in de spiraalarteriën niet op waardoor de moeder als compensatie een hele hoge bloeddruk krijgt om voldoende bloed naar de placenta te krijgen. Het wordt microscopisch niet meer herkend als een arterietak Afwijkingen die veroorzaakt worden door placenta bed pathologie:

-        Kleine placenta.

-        Infarcten.

-        Partiële solutio.

-        Grote subchoriale hematomen.

-        Intervilleuze trombi/hematomen.

Navelstreng

Samenstelling:

-        Twee arteriën en een vene.

-        Gelei van wharton: hyaluron zuur, chondroitine sulfaat en collageen.

-        Vaten vormen helix/windingen. Zorgt voor stevigheid, voorkomt dat ze worden afgesloten.

-        Normaal aantal windingen tussen 1 en 3 per 10 cm.

-        Abnormale windingen geassocieerd met ernstige perinatale morbiditeit en mortaliteit.

Te weinig windingen geeft een risico op een slechte start: chromosomale afwijkingen en een verhoogd risico op premature geboorte.

Veel windingen: verhoogd risico op intra-uteriene vruchtdood, verhoogd risico op asfyxie (benauwdheid tijdens de partus), te zure milieu van het bloed van de foetus, groei restrictie en vaker chromosomale afwijkingen.

Tweeling placenta’s

Bichoriaal

Allebei een gescheiden vruchtzak en placenta en chorion in het tussenschot.

Monochoriaal

Beide kinderen delen een placenta. Daarbij zie je eigenlijk vrijwel altijd dat er vaatverbindingen aanwezig zijn tussen beide kinderen. Als ze ook nog dezelfde vruchtzak delen kan je soms zien dat de navelstrengen in de knoop raken en dit kan tijdens de geboorte tot ernstige complicaties leiden, zelfs in de buik zelf al. Bij de meeste monochoriale placenta’s zie je dat de vaten vaak onderling met elkaar verbindingen maken. Op zich heeft dit geen enkele consequentie als de arteriële druk in beide kinderen gelijk is. Dit in tegenstelling tot de arterioveneuze verbinding. Het ene kind krijgt dan teveel bloed en het andere te weinig (wordt anemisch). Het anemische kind houdt zijn vocht vast en plast niet meer, dat zie je op de echo (te weinig vruchtwater). Het kind dat teveel bloed krijgt plast juist heel veel: polyhydramnion.

Practicumopdrachten:

-        Wat is de functie van de placenta? Bespreek hierbij kort:

·        De haemodynamische functie. Maternaal bloed gaat via de spiraalarteriën de cotyledonen binnen.

·        De transportfunctie. Uitwisseling voedingsstoffen, CO₂, O₂, K, Na, Glc, afvalstoffen. Na en K worden actief getransporteerd, glucose gefaciliteerd passief en de rest passief.

·        De immunologische functie. Antistoffen van de moeder naar het kind: IgG.

·        De endocriene functie. Aanmaak van hormonen, waaronder hCG, progesteron en HPL.

-        Bestudeer de modellen van de ontwikkeling van het embryo met de vliezen en de placenta. Maak hierbij gebruik van de aanwezige figuren.

·        Uit welke kiembladen bestaat de dooierzak? Noem een aantal functies van de dooierzak.
De dooierzak ontstaat uit de hypoblast (endoderm). De dooierzak maakt stoffen, neemt stoffen op en produceert foetaal bloed. Uit de dooierzak wordt de primitieve darm gevormd.

·        Uit welke kiembladen bestaat het chorion?
Het extra-embryonale mesoderm en de trofoblast.

·        Uit welke kiembladen bestaat het amnion?
De epiblast (ectoderm) en extra-embryonaal mesoderm.

·        Noem een aantal functies van het vruchtwater (amnionvocht).
Schokabsorptie, open houden van de TD zodat deze zich optimaal kan ontwikkelen, vrije beweging en ademhalingsbewegingen mogelijk maken.

·        Wat zouden de gevolgen voor de foetus kunnen zijn bij oligohydramnion (te weinig vruchtwater)?
Druknecrose, onderontwikkeling van de TD, longen en nieren en minder bescherming van de foetus.

-        Hoeveel windingen zie je per 10 cm in de navelstreng?
1 tot 3.

-        In bijna alle monochoriale placenta’s kunnen vasculaire anastomosen tussen de circulatie van beide foetussen gevonden worden. Arterioveneuze anastomosen (een gedeeld cotyledon met de arterie van de ene foetus en de vene van de andere) kunnen grote gevolgen hebben voor de groei en ontwikkeling. Beredeneer waarom.
De ene baby krijgt dan teveel bloed en de andere te weinig. Door regulatie van de bloeddruk kan de zwangerschap dan alsnog normaal verlopen.

-        In het geval van een craniorachischisis totalis, een over de gehele lengte open gebleven neurale buis, moet dit defect eerder dan 22 dagen na de conceptie veroorzaakt zijn. Bij een anencephalie vóór dag 24 en bij myeloschisis (spina bifida aperta) vóór dag 26.

-        Bedenk welke pathogenetische factoren kunnen bijdragen aan de onderontwikkeling van het mesenchym van de processus maxillaris.

Mesenchym groeit niet voldoende of sterft af

-        Een gespleten gehemelte kan het gevolg zijn van een variëteit aan fouten. Kun je er een paar bedenken?

Palatum komt niet bij elkaar doordat het onvoldoende is gegroeid of klappen niet gelijktijdig om, waardoor zij niet fuseren.

Deel 5 – Zelfstudies

Zelfstudie 7 – Intra-uteriene ontwikkeling, de verstoring van de ontwikkeling en prenatale diagnostiek

1. Twee kinderen hebben bij de geboorte allebei een geboortegewicht van 2000 gram. Het eerste kind heeft een geboortegewicht op de 50^e percentiel, het andere kind een geboortegewicht op de 5^e percentiel. Bij welke zwangerschapsduur zijn deze kinderen geboren? Zegt de geboortegewichtspercentiel iets over de intra-uteriene groei?
   De intra-uteriene groei wordt bepaald door transplacentaire voeding en zuurstoftoevoer en door erfelijke factoren bepaald. Het geboortewichtspercentiel zegt iets over het gewicht van het kind ten opzichte van andere kinderen die met hetzelfde aantal weken geboren zijn. Dus het zegt iets ten opzichte van het gemiddelde.

Het eerste kind is geboren met 33 weken en het tweede kind met 37 weken, dit is af te lezen in figuur 2 in de bijlage.
Uitgaande van een zekere zwangerschapsduur wordt van een klein kind gesproken bij een echoscopische meting van de foetale buikomtrek onder het 5^e percentiel van de standaardcurve en van een groot kind bij een foetale buikomtrek boven het 95^e percentiel.
 

2. Voor de ontwikkeling van welk foetaal orgaan is vruchtwater essentieel?
   Het vruchtwatercompartiment biedt de foetus bescherming tegen externe traumata, geeft hem ruimte om zijn skeletspieren te oefenen en zorgt ervoor dat hij niet wordt samengedrukt. Het vruchtwater vormt daarnaast ook een volumereservoir waaruit de foetus kan drinken, dit is essentieel voor de ontwikkeling van de tractus digestivus (TD) en de longen.
3. Beredeneer welke ontwikkelingsstoornissen en groeistoornissen voorkomen kunnen worden door het elimineren van exogene invloeden.
   Exogene invloeden zijn bijvoorbeeld voeding, medicatie, intoxicatie, infecties en gedrag. Voorbeelden zijn ondervoeding van de moeder, nicotinegebruik, alcoholgebruik, heroïne-, methadon- of cocaïnegebruik, malaria, cytomegalie, rubella, lues, toxoplasmose en listeriosis. Alle ontwikkelings- en groeistoornissen die hierbij optreden kunnen dus voorkomen worden door het elimineren van deze invloeden.

4. Beredeneer welke ontwikkelingsstoornissen in incidentie kunnen worden verminderd door preconceptionele maatregelen.
   Een betere instelling van de diabetes, overschakelen op andere medicatie bij epilepsie en het innemen van foliumzuur zijn alle maatregelen die preconceptioneel genomen worden om de kans op afwijkingen te reduceren. Door het slikken van foliumzuur neemt de kans op neurale buis defecten sterk af. Door een goede instelling van diabetes voor de zwangerschap wordt het risico op aangeboren afwijkingen verkleint. Door overschakelen op andere medicatie bij epilepsie wordt geprobeerd het teratogene effect zo klein mogelijk te houden. 

Zelfstudie 9 – Intra-uteriene ontwikkeling en prenatale diagnostiek

1. Zet voor uzelf de voor- en nadelen van een chorionvillus biopsie (vlokkentest) ten opzichte van een vruchtwaterpunctie op een rijtje.

2. Verklaar waarom in een identieke populatie bij een vlokkentest aanzienlijk meer afwijkingen worden gevonden dan bij een vruchtwaterpunctie.
   Een vruchtwaterpunctie wordt pas later in de zwangerschap gedaan, waardoor er al een deel van de zwangerschappen van foetussen met een chromosomale afwijking  in een miskraam zijn geëindigd. Een vlokkentest wordt al eerder in de zwangerschap gedaan en vangt nog wel een deel van deze afwijkingen.
3. Beredeneer welke echoscopische metingen bij de foetus essentieel zijn voor het vervolgen van de groei.
   Meting van de femurlengte, bipariëtale diameter, hoofd- en buikomtrek zijn essentieel voor het vervolgen van de groei. Ook kan met de moderne echoscopische apparatuur de groei van de meeste individuele foetale organen vervolgd worden.
4. Met welk onderzoek kan bij een vrouw met een irregulaire cyclus de duur van de zwangerschap worden vastgesteld?
   Met CRL (crown-rump length) kan de duur van de zwangerschap worden vastgesteld. Dit kan worden verricht tussen de 20 en 65 mm. Een optimale zwangerschapsdatering wordt verkregen tussen de 10 en 12 weken.
5. Aan welke aangeboren afwijkingen denkt u als bij echoscopisch onderzoek vruchtwaterpockets groter dan 10 cm worden vastgesteld?

Vruchtwaterpockets duid het volume vruchtwater aan. Boven 8 cm is er sprake van polyhydramnios (teveel aan vruchtwater). Dit komt voor in 0,5-2% van de zwangerschappen. Het wordt gezien bij moeders met diabetes, maar kan ook duiden een congenitale afwijking bij de foetus. Aangeboren afwijkingen waar men aan moet denken zijn:

·        Afwijkingen die zorgen voor een verhoogde vruchtwaterproductie, door een verhoogde urineproductie van het kind:

o   Macrosomie

o   Hydrops fetalis

·        Gastro-intestinale obstructie

o   Oesofagiale atresie

o   Darm obstructie

o   Ziekte van Hirschprung (afwezigheid enterische ganglioncellen darm, waardoor er geen peristaltische bewegingen in de darm plaatsvinden)

·        Foetus kan niet goed slikken

o   Anencefalie

o   Myotonische distrofie

o   Moeder met myastenia gravis

o   Macroglossie (reuzengroei tong)

o   Micrognatia (kleine kaak)

6. Aan welke aangeboren afwijkingen denkt u als bij echoscopisch onderzoek een anhydramnion wordt vastgesteld?
   Wanneer de foetale nieren niet zijn aangelegd (renale agenesie), dan ontbreekt het vruchtwater in zijn geheel (anhydramnion).
7. Welke variabelen van de foetale hartslag worden beoordeeld bij cardiotocografie?
   De normale hartfrequentie ligt tussen de 110 en 150 slagen per minuut. Er wordt gelet op baseline variabiliteit, acceleraties en deceleraties. Baseline variabiliteit is de variatie in de hartslag van de baby tussen twee hartslagen. Het komt tot stand door de balans tussen het para- en orthosympathische zenuwstelsel. Normaal varieert deze van 10 tot 25 slagen per minuut. Acceleraties zijn versnellingen (meer dan 15 boven de basisfrequentie en langer dan 15 seconden durend). Deceleraties zijn vertragingen van de foetale hartslag (van ten minste 15 slagen per minuut minder gedurende ten minste 15 seconde) die met name tijdens de baring plaatsvindt (in aanwezigheid van contracties).
8. Tijdens de zwangerschap neemt het hartritme van de foetus zeer geleidelijk af. Kunt u hiervoor een verklaring geven?
   Door groei van het hart. Hierdoor hoeft het minder hard te kloppen om dezelfde kracht te kunnen leveren.
9. Beschrijf de pathofysiologie van de variabele deceleratie.
   Er zijn drie soorten deceleraties: vroeg, laat en variabel. Vroege deceleraties treden min of meer gelijktijdig met een contractie op. Zij duiden op een toename van de vagale tonus en zijn waarschijnlijk fysiologisch. Late deceleraties beginnen meer dan 15 seconde later dan de contractie. Zij kunnen duiden op een acidose. Variabele deceleraties variëren in vorm en timing. Zij kunnen duiden op compressie van de navelstreng of acidose bij het kind. De aanwezigheid van deceleraties is over het algemeen verdacht en oplettendheid is geboden.
10. Waarop wijst een persisterende afname van de variabiliteit van het hartritmepatroon en wat is meestal de oorzaak van een kortdurende periode 10-45 minuten van afname van de variabiliteit van het hartritmepatroon?
    Een kortdurende afname van variabiliteit (10-45 minuten) duidt op de slaapfase van de foetale gedragscyclus. Een persisterende variabiliteit duidt op acidose of gebruik van medicijnen (opiaten en benzodiazepinen).

Deel 6 – Verplichte literatuur

I: Kleine baby’s

Vooral premature baby’s zijn te klein, maar ook baby’s die te laat geboren zijn kunnen te klein zijn voor hun leeftijd. We noemen dit SGA (small for their gestational age). Wanneer de baby’s kleiner zijn dan normaal door pathologische redenen, spreken we van intra-uteriene groeirestrictie.  De diagnose kan dus alleen gesteld worden als de zwangerschapsduur bekend is. Voor 20 weken zijn de groeicurves van verschillende kinderen ongeveer gelijk, waardoor in deze periode de groei het beste bepaald kan worden. Kinderen ouder dan 20 weken vertonen een natuurlijke variatie, wat de bepaling lastiger maakt,  De meest betrouwbare metingen zijn gebaseerd op hoofd-romp lengte tussen de 8ste en 14de week en de biparietale diameter (over het hoofd) tussen de 16de en 20ste week.

We bepalen of het geschatte foetale gewicht of geboortegewicht van een baby afwijkend is, door te kijken in welke mate het gewicht afwijkt van andere baby’s/foetussen. Dit wordt uitgedrukt in percentielen. De meest aangehouden definitie is dat een kind SGA is wanneer het groeit volgens P10 (percentiel 10). We spreken van intra-uteriene groeirestrictie wanneer het een foetus niet lukt om zijn genetische groei potentiaal te bereiken. Baby’s met IUGR zijn er dun uit en hebben een dunne huid en weinig subcutaan vet. Niet alle SGA baby’s hebben ook een intra-uteriene groeirestrictie, sommige zijn ‘gewoon’ klein. Ook hoeven niet alle baby’s met een intra-uteriene groeirestrictie SGA te zijn. Ze kunnen bijvoorbeeld nog boven de tiende percentiel zitten.

Er zijn verschillende factoren die een rol spelen in de groei van een baby:

-        Genetische potentie

-        Foetale factoren: etniciteit (vooral afhankelijk van moeder), chromosomale afwijkingen, structurele afwijkingen, infectie (toxoplasmose, CMV, rubella, malaria)

-        Maternale factoren: uithongering, zuurstof (op hoge hoogte / moeder met congenitale hartafwijking), alcohol, roken, heroïne, cocaïne

-        Placentaire factoren: insufficiëntie (pre-eclampsie)

Diagnose

Er is grotere kan op een te kleine baby bij prematuriteit in de voorgeschiedenis, antepartum hemorragie, preeclampsie en andere medische aandoeningen.
De diagnose kan worden gesteld door de fundus te bepalen. Deze bereikt de navel bij 20-24 weken en het xiphoid bij 36 weken.

Door het maken van een echo kan het hoofd van de foetus (omtrek en parietale diameter), de buikomtrek en de femurlengte gemeten worden. Hiermee kan het gewicht van de foetus geschat worden.

Behandeling

Het is vooral belangrijk om de foetus te monitoren en ter wereld te brengen op het juiste moment. Er is geen bewezen effectieve antenatale behandeling. Monitoren kan door het in de gaten houden van de foetale bewegingen, cardiotocografie, BPP (biophysical profile) en Doppler. Doppler is hierbij het meest waardevol.

Beloop

Baby’s met een intra-uteriene groeirestrictie hebben een verhoogd risico op perinatale mortaliteit of miskraam. Een antenatale hypoxemie kan bovendien leiden tot een neurologische handicap. Onderzoek toont aan dat kinderen met een groeirestrictie bovendien een IQ hebben dat 5-10 punten onder het gemiddelde ligt. Ook hebben ze later een verhoogde kans op diabetes mellitus type 2 en coronaire hartafwijkingen.

II: Doodgeboorte en neonatale sterfte

We spreken van doodgeboorte bij een foetus die zonder levenstekenen wordt geboren, na 24 weken zwangerschap. Een van de eerste tekenen van doodgeboorte is de afwezigheid van bewegingen van de foetus in de buik. De verdenking wordt groter wanneer er geen foetale harttoon kan worden gehoord. De diagnose kan worden bevestigd met een echo. Er moet tijd worden genomen om de ouders dit verlies te laten verwerken. Uiteindelijk zal de bevalling moeten worden opgewekt.

De meeste ouders willen graag de reden van de sterfte weten. Daarvoor kan bloed van de moeder getest worden op

-        Congenitale infectie met toxoplasmose, cytomegalovirus, rubella, op human parvovirus.

-        Lupus anticoagulant en antifofolipide antilichamen

-        Glucose waarden (diabetes)

-        Fetomaternale hemorragie (keilhauer test)

-        Isimmunizatie (Resus of niet-Resus)

Daarnaast kan het kindje postmortem onderzocht worden. Hierbij wordt het kind geïnspecteerd, er wordt gekeken naar malformaties van organen of ledenmaten. Daarnaast kan een karyogram worden gemaakt. Daarnaast kan onderzoek van de placenta nuttige informatie verschaffen.

Oorzaken van doodgeboorte:

-        Congenitale abnormaliteiten (structureel of genetisch)

-        Antepartum hemorragie door abruptie van de placenta

-        zwangerschapshypertensie

-        ziekte van de moeder (trauma, diabetes, chirurgie)

-        mechanisch trauma (uterus ruptuur, geboorte trauma of navelstreng verzakking.

-        Afstoting (Rhesus of niet-Resus)

We spreken van neonatale sterfte wanneer de baby in de eerste 4 weken na de geboorte komt te overlijden. Oorzaken hiervan zijn:

-        Congenitale abnormaliteiten

-        Anoxia/geboorte trauma

-        Long immaturiteit

-        Infectie

-        Hyaline membraan ziekte

-        Intracraniële bloedingen

De grootste perinatale sterfte komt voor bij premature kinderen. Overleving onder de 24 weken is erg zeldzaam. Daarnaast wordt perinatale sterfte geassocieerd met: een hogere maternale leeftijd, aantal eerdere geboortes (de 2^e en 3^e bevalling is het veiligst) en lagere sociaal economische klasse.

III: Kieuwbogen (embryologie)

In alle gewervelden komen kieuwbogen tot ontwikkeling. De eerste kieuwboog is verantwoordelijk voor de aanleg van de kaken, waaraan de zwelling van de maxilla en een zwelling van de mandibula vooraf zullen gaan. De overige kieuwbogen zijn betrokken bij de ontwikkeling van een groot gedeelte van de gezichtsstructuren en de nek. Elke boog bestaat uit ectoderm, mesoderm en endoderm en bevat een kraakbeenelement en spierweefsel. Ze worden door een hersenzenuw geïnnerveerd. Daarnaast bevat elke boog ook een arterie van de aortaboog. De tweede kieuwboog draagt bij aan de ontwikkeling van de mimische spieren en de vierde en zesde boog dragen beide bij aan het vormen van de tong en de larynx. Bij een embryo zullen er 5 kieuwbogen tot ontwikkeling komen, namelijk de kieuwbogen 1, 2, 3, 4 en 6. De vijfde boog wordt dus niet gevormd of verdwijnt al snel. Deze bogen worden gevormd als een craniocaudale opeenvolging. De kraakbeenelementen, die zich bevinden in de kieuwbogen, worden gevormd uit de neurale lijstcellen van het mesencepahon en regio’s van het metencephalon. Het kraakbeen van de maxilla zal de incus gaan vormen en het kraakbeen van de mandibula de malleus. Dit zijn beide gehoorbeentjes, die ontstaan uit de eerste kieuwboog. Tussen de 7e en 11e week wordt het temporomandibulaire gewricht gevormd tussen de kaakbotten. Bij en tijdens deze ontwikkeling van de kaken heeft de tweede kieuwboog een ondersteunende functie. Het kraakbeenelement (het kraakbeen van Reichert) van deze tweede boog zal uiteindelijk de stapes van het middenoor gaan vormen, evenals de processus styloideus, het stylohyoide ligament, de kleine hoornen (cornua) en de bovenkant het os hyoideum. De grote hoornen en de onderkant van het os hyoideum worden gevormd door de derde kieuwboog. De vierde en zesde kieuwboog dragen bij aan de ontwikkeling van de larynx, waarbij het kraakbeen gevormd wordt vanuit het laterale plaatmesoderm. Bij deze bogen is het kraakbeen dus niet afkomstig uit de neurale lijstcellen, in tegenstelling tot bij de andere kieuwbogen. Het kraakbeen van de epiglottis wordt pas na 5 maanden gevormd, waardoor men er niet zeker van is of dit ontstaat uit de vierde kieuwboog of uit gemigreerd mesenchym.

De meeste arteriën, die het hoofd en de nek voorzien van bloed, ontstaan uit arteriën van de derde kieuwboog. De musculatuur van de kieuwbogen ontstaat uit paraxiaal mesoderm, waarbij de spieren geïnnerveerd worden door een hersenzenuw, die specifiek tot de boog behoord. Als de spieren van de kieuwboog naar hun locatie migreren, verloopt de hersenzenuw met dit proces mee. De spieren van de eerste kieuwboog ontwikkelen zich tot de kauwspieren en de spieren van de tweede kieuwboog ontwikkelen zich tot mimische spieren. De derde kieuwboog zorgt voor de ontwikkeling van één spier, namelijk de m. stylopharyngeus. De spieren van de vierde kieuwboog zullen zich ontwikkelen tot constrictoren van de pharynx en dan dus ook de m. cricothyreoideus en de m. levator veli palatini vormen. De intrinsieke spieren van de larynx worden gevormd uit paraxiaal mesoderm van de eerste en tweede occipitale somiet.

De zwellingen van de maxilla en de mandibula worden verzorgd door respectievelijk de n. maxillaris en de n. mandibularis. Dit zijn beide takken van de n. trigeminus, dat de vijfde hersenzenuw is. De tweede kieuwboog wordt geïnnerveerd door de n. facialis, de derde kieuwboog door de n. glossopharyngeus, de vierde kieuwboog door de n. laryngeus superior en de zesde kieuwboog door de n. laryngeus recurrens. De sensorische innervatie van het gezicht wordt verzorgd door de n. ophthalmicus, de n. maxillaris en de n. mandibularis. Dit zijn de drie takken van de vijfde hersenzenuw. De dorsale zijde van het hoofd en de nek worden verzorgd door ruggenmergzenuwen.

Het gezicht ontwikkelt zich tussen de 4e en 10e week, doordat 5 uitsteeksels met elkaar gaan fuseren. Deze uitsteeksels zijn de processus frontonasalis, twee zwellingen van de maxilla en twee zwellingen van de mandibula. Als er in deze processen iets verkeerd gaat, kan er een gespleten lip of een gespleten gehemelte ontstaan. Gedurende de 5e week van de embryonale ontwikkeling gaan de zwellingen van de maxilla vergroten, waarna ze naar voren en naar het midden toe zullen groeien. Op de processus frontonasalis ontstaan ectodermale verdikkingen, de neusplacoden, die in week 6 worden gescheiden in een processus nasalis lateralis en medialis. In diezelfde week gaan de beide kanten de processus nasalis medialis naar elkaar toe groeien en fuseren, waarbij het septum van de neus wordt gevormd. Aan het eind van de zevende week wordt de processus intermaxillaris gevormd door de onderste delen van de gefuseerde processus nasalis medialis. Hieruit zal het philtrum zich ontwikkelen. De processus intermaxillaris zal uiteindelijk fuseren met de zwellingen van de maxilla.

Monitoren van de foetus tijdens de bevalling

Door monitoren van de foetus tijdens de bevalling, kan vroegtijdig worden ingegrepen wanneer er iets mis gaat. Dit is dus een vorm van preventie.

Tijdens de geboorte-contracties worden de intramurale vaten in de baarmoeder (die de placenta van bloed voorzien) gecontraheerd. De bloedstroom herstelt zich tussen de contracties door. Wanneer de contracties echter te frequent optreden, kan de placentaire zuurstofvoorziening aan het kind worden belemmerd. Een kleine placenta of een deels losgelaten placenta (abruptio) is minder effectief in de bloedvoorziening. Wanneer er hypoxie optreedt reageert de foetus met een verhoging van de CO en perifere vasoconstrictie. Bloed wordt vooral naar hart en hersenen gevoerd. Langdurige vasoconstrictie kan schade toebrengen aan de organen.

Risicofactoren voor problemen tijdens de bevalling zijn:

-        Foetale groei restrictie

-        Hypertensie

-        Antepartum hemorragie

-        Geïnduceerde zwangerschappen

-        Eerdere keizersnede bij moeder

-        Moeder met significante medische problemen

-        Meconium (foetale ontlasting) in het vruchtwater

Dit kan gebeuren als reactie op hypoxie, maar vaak is er geen klinische reden.

Het monitoren van de foetale hartslag

-        Intermitterende monitoring = om de 5-15 minuten luisteren naar de hartslag van de foetus. Dit gebeurt d.m.v. de pinard stethoscoop of een elektronische doppler echo. Dit wordt gedaan bij low-risk bevallingen

-        Continue monitoring (cardiotocografie)
Deze registreert de foetale hartslag (doppler op de buik of een foetale schedel elektrode) en de contracties van de baarmoeder (een elastieken band om de buik van de moeder met drukmonitoren). Een normale foetale hartslag ligt tussen de 100 en 150 slagen per minuut. Blijvende tachycardie kan wijzen op prematuriteit, acidose, maternale pyrexia en gebruik van betasympathico-mimeticum, Tijdens de progressie van de geboorte hoort de hartslag te dalen. Een te lage hartslag is geassocieerd met langdurige acidose, hypotensie en maternale sedatie. Congentiale hart block kan voorkomen bij maternale SLE.

-        Foetale ECG
deze kan worden afgenomen via de foetale schedel elektrode. Hierdoor kunnen hartslag afwijkingen beter geïnterpreteerd worden.

-        Foetale bloed sampling
dit is een diagnostische test voor foetale acidose. Hierbij wordt met een amnionscoop een klein krasje gemaakt in de schedel, waarbij een klein beetje bloed kan worden afgenomen, In dit bloed kan de pH worden bepaald. Indicaties hiervoor zijn:

·        Persisterende of variabele afwijkingen op de CTG

·        Persisterende tachycardie

·        Verlengde deceleraties

·        Significant meconium in de liquor

·        Verminderd baseline variabiliteit.

IV: Perinatale zorg

De term perinatale zorg refereert naar de medische zorg, die kan worden geboden aan het kind voor, tijdens en na de bevalling. Het doel van deze zorg is de waarborging van het foetale en neonatale leven. Enkele belangrijke definities, die veelvuldig worden gebruikt, staan hieronder weergegeven:

-     Doodgeborene: geboren foetus zonder tekenen van leven na een zwangerschapsduur van 24 weken of meer.

-     Perinataal sterftecijfer: doodgeborenen en sterftes binnen een week per 1000 levend geborenen.

-     Neonataal sterftecijfer: sterfgevallen van levend geboren kinderen binnen de eerste vier weken na de geboorte per 1000 levend geborenen.

-     Neonaat: pasgeboren kindje van minder dan 28 dagen oud.

-     Preterm of prematuur: geboren voor de 37e week van de zwangerschap (te vroeg).

-     Aterm: geboren in 37e tot 41e week van de zwangerschap

-     Post-term of serotiem: geboren na de 42e week van de zwangerschap (te laat).

-     Laag geboortegewicht (LBW – low body weight): een lichaamsgewicht van minder dan 2500 gram.

-     Erg laag geboortegewicht (VLBW): een lichaamsgewicht van minder dan 1500 gram.

-     Extreem laag geboortegewicht (ELBW): een lichaamsgewicht van minder dan 1000 gram.

-     Klein gezien de zwangerschapsduur: kleinste 10% van de neonaten voor de zwangerschapsduur.

-     Groot gezien de zwangerschapsduur: grootste 10% van de neonaten voor de zwangerschapsduur.

Risicofactoren

Hoe gezonder de moeder is, hoe hoger haar sociale-economische status is en hoe beter de kwaliteit van de zorg die zij krijgt aangeboden, hoe groter de kans is dat de zwangerschap en partus zonder complicaties verlopen. Risicovolle factoren zijn: roken, bepaalde teratogene medicamenten, alcohol, rode hond, listeria, toxoplasma, het eten van lever en foliumzuur. Roken verlaagd het geboortegewicht met gemiddeld 170 gram. Dit is een gewicht dat bij een prematuur essentieel kan zijn.

Aanwezige risico’s vanwege de medische conditie van de moeder of obstetrische risico’s op complicaties tijdens de zwangerschap of partus dienen in kaart te worden gebracht en behandeld of gecontroleerd te worden. Er is sprake van een zwangerschap met een toegenomen risico op het voorkomen van foetale abnormaliteiten als de moeder ouder is dan 35 jaar, voorheen zich een congenitale abnormaliteit heeft voorgedaan, er erfelijke afwijkingen in de familiegeschiedenis voorkomen, de ouders dragers zijn van een autosomaal recessieve aandoening, een ouder drager is van een chromosomale herrangsschikking of wanneer het ouders betreft die bloedverwanten (familie) zijn.

Screening

Antenatale screening kan zowel bij de moeder als de foetus verricht worden. Bij de foetus kunnen de volgende testen gebruikt worden:

-     Amniocentese (vruchtwaterpunctie): ter analyse van chromosomen/DNA en infecties (PCR)

-     Foetale weefsel sampling: biopsie van de huid en andere weefsels om ernstige congenitale aandoeningen aan te kunnen tonen.

-     Chorionische villus sampling (vlokkentest): chromosoom/DNA analyse, analyse van foetale infecties (PCR) en tevens is het mogelijk om een analyse te verrichten naar enzymen of aangeboren afwijkingen in het metabolisme van het kind.

-     Pre-implantatie genetische diagnose (PGD): analyse van het genetisch materiaal van het embryo, voordat dit in de uterus geplaatst wordt. Dit kan bijvoorbeeld worden verricht bij IVF.

-     Echo: hiermee kunnen afwijkingen van het centrale zenuwstelsel (anencefalie, spina bifida, hydrocephalus, microcefalie en encephalocele), hartafwijkingen, intrathoracale afwijkingen (hiatus diafragmatica), gezichtsafwijkingen (hazenlip), gastro-intestinale aandoeningen (duodenale atresie, exomphalos en gastroschisis), urogenitale afwijkingen (dysplastische of cystische nieren en obstructieve afwijkingen aan urinewegen), skeletmalformaties, hydrops (oedeem van de huid, pleurale effusie en ascites) en chromosomale afwijkingen (nekplooi bij syndroom van Down) vastgesteld worden.

Medicijnen en behandelingen

Er zijn enkele medicijnen waarvan bekend is dat ze teratogeen werken. Hieronder is een tabel geplaatst, waarin enkele medicamenten staan vermeld met hun werking op de foetus.

Misbruik van drugs en alcohol kunnen ook foetale afwijkingen veroorzaken. Bij overmatig alcoholgebruik van de moeder kan er sprake zijn van het zogenoemde foetaal alcohol syndroom. Het kind heeft hierdoor een beperkte groei doorgemaakt, een karakteristiek gezicht ontwikkeld met een zadelvormige neus, hypoplasie van de maxilla, een afwezig philtrum tussen neus en lip en een dunne bovenlip en bovendien komen bij ongeveer 70% van deze kinderen hartafwijkingen voor.

Enkele medicijnen, die aan de moeder gegeven worden tijdens de bevalling, kunnen ook negatieve effecten hebben op het kind:

-     Opïoid analgetica kunnen de respiratie na de geboorte onderdrukken.

-     Epidurale anesthesie kan maternale pyrexie veroorzaken tijdens de partus.

-     Sedativa zoals diazepam kunnen sedatie, hypothermie en hypotensie bij de pasgeborene veroorzaken.

-     Oxytocine kan hyperstimulatie van de uterus tot gevolg hebben, met het risico op foetale hypoxie. Ook wordt oxytocine geassocieerd met een licht verhoogd bilirubinegehalte bij de neonaten.

-     Intraveneuze vloeistoffen kunnen neonatale hyponatriëmie veroorzaken, tenzij de vloeistoffen voldoende natrium bevatten.

Er zijn echter ook medicamenten, die juist aan de moeder gegeven kunnen worden ter behandeling van ziektes van de foetus. Het geven van glucocorticoïden is werkzaam gebleken ter versnelling van de ontwikkeling van de longen en de productie van surfactant Na 48 uur wordt het beste resultaat verkregen. Digoxine en flecainide kunnen gegeven worden aan de moeder, wanneer het kind supraventriculaire tachycardie heeft.

Bij de aanwezigheid van een discrepantie van de resusfactor tussen het bloed van de moeder en het bloed van het kind dient het kind direct na de bevalling behandelt te worden met een bloedtransfusie. Een transfusie met bloedplaatjes vindt plaats indien er sprake is van perinatale isoimmuun trombocytopenie.

Ook wordt er soms chirurgie toegepast bij neonaten. De resultaten hiervan zijn echter matig. Enkele procedures die worden gedaan, zijn een hysterotomie, het plaatsen van cathetershunts onder geleide van echografie, intra-uteriene shunting voor obstructies in de urinewegen (echter nog onsuccesvol), intra-uteriene shunting voor hydrocephalus (technisch gezien mogelijk, maar geeft geen significant betere uitkomst), dilatatie van een klepstenose via een transabdominale katheter onder geleide van echo en endotracheale ballon occlusie voor een congenitale hiatus diafragmatica.

Obstetrische condities die invloed hebben op de foetus

Pre-eclampsie kan vanwege het risico op het optreden van eclampsie en een CVA bij de moeder een indicatie zijn om de zwangerschap te beëindigen. Timing van de beëindiging is afhankelijk van de zwangerschapsduur en de conditie van de moeder.

Foetale groei kan progressief beperkt worden door placentale insufficiëntie. Het transport van zuurstof en voedingsstoffen is dan onvoldoende. Antenatale cardiotocografie (CGT) kan worden gebruikt om hypoxie bij de foetus te detecteren. In combinatie met echografie, waarmee de foetale activiteit, ademhaling en het volume van het vruchtwater kunnen worden bepaald, kan een algemeen beeld van de foetale conditie bepaald worden. De stroomsnelheid van het bloed in de aorta descendens, cerebrale arteriën en andere arteriën van de foetus geven dan een beeld van de foetale bloedcirculatie als reactie op de hypoxie van het bloed in de tractus digestivus, lever, nieren, spieren en subcutaan weefsel naar de hersenen.

Het aantal bevallingen van meerlingen is sterk in aantal toegenomen. Deze bevallingen zijn geassocieerd met een toegenomen risico op prematuriteit, intra-uteriene groeibeperking, congenitale malformaties en bloedtransfusies tussen de foetussen. Wanneer er een kindje wordt geboren met een erg laag geboortegewicht van minder dan 1500 gram gaat het in ongeveer 30% van de gevallen om een meerling. Naast de verhoogde vraag naar perinatale zorg hebben de ouders na de geboorte ook hun handen vol aan deze meerlingen.

Maternale aandoeningen die invloed hebben op de foetus

Het goed instellen van zwangere vrouwen met diabetes mellitus is lastig. Door de heftige fluctuaties in de glucosespiegels kunnen enkele problemen bij de foetus ontstaan, zoals congenitale malformaties (kans van 6%), intra-uteriene groeibeperking (door hypoglykemie) en macrosomie (door hyperglykemie). De neonaten hebben (soms) last van hypoglykemie, het respiratoire stresssyndroom (RDS), hypertrofische cardiomyopathie en polycythaemia.

Hyperthyreoïdie bij kinderen van moeders met de ziekte van Graves ontstaat door de aanwezigheid van circulerende thyroïd-stimulerende antilichamen, die over de placenta heen kunnen, waarna ze het thyroïd van de foetus kunnen stimuleren. Hyperthyroïdie bij een foetus wordt bij CGT geïdentificeerd door de aanwezigheid van tachycardie en struma. Bij een neonaat bestaat het klinische beeld uit geïrriteerdheid, gewichtsverlies, diarree en exophthalmus gedurende enkele maanden.

SLE (systemische lupus erythematosis) met het anti-fosfolipidesyndroom is geassocieerd met het voorkomen van meerdere miskramen, intra-uteriene groeibeperking, placentaloslating en een preterme partus.

Wanneer een moeder lijdt aan auto-immuun trombocytopenische purpura kan het kind tijdens de bevalling een intracraniale bloeding krijgen. De maternale IgG-moleculen, die zijn gericht tegen de bloedplaatjes, kunnen namelijk de placenta oversteken, waarna ze dan de trombocyten van de foetus aantasten.

Rubella tijdens de zwangerschap kan ernstige gevolgen hebben voor het kind. Daarom worden vrouwen met een kinderwens zonder vaccinaties in het verleden meestal alsnog gevaccineerd. Indien dit niet gebeurd is en de moeder besmet raakt, kunnen hartafwijkingen, gehoor afwijkingen (van licht gehoorverlies tot totale doofheid) en cataract ontstaan.

Wanneer de moeder geïnfecteerd wordt met het cytomegalovirus wordt in 90% van de gevallen de zwangerschap zonder problemen doorlopen en ontwikkelt de foetus zich normaal. Vijf procent van de kinderen ontwikkelen echter hepatosplenomegalie en petechiën. De meeste andere aandoeningen zijn gerelateerd aan een verstoring van de ontwikkeling van de hersenen en hebben dan betrekking op epilepsie, sensorineuraal gehoorsverlies en cognitieve beperkingen.

Toxoplasma gondii kan bij een ongeboren kind zorgen voor retinopathie, cerebrale calcificatie en hydrocephalus.

Vijftien procent van de zwangere vrouwen zijn vatbaar voor varicella zoster (waterpokken). Meestal blijft de foetus ongeschaad, maar er bestaat een zeker risico. Bij een infectie, die optreedt gedurende de eerste twintig weken van de zwangerschap, heeft het kind (

Congenitale syfilis geeft een klinisch beeld met de karakteristieke uitslag op handpalmen en voetzolen en botlaesies. Wanneer antenataal een syfilis infectie wordt ontdekt en een maand voor de partus volledig is behandeld, heeft het kind geen enkel risico. Wanneer er twijfel bestaat over de adequaatheid van de behandeling van de moeder, dan kan men aan het kind alsnog penicilline geven.

Adaptatie aan het leven extra uterina

De belangrijkste adaptaties, die veel mensen kennen, zijn het openen van de longen (waardoor het kind zelfstandig gaat ademen) en de herinrichting en herverdeling van de bloedcirculatie bij het kindje.

De foetale bloedcirculatie ziet er als volgt uit: zie figuur 3 in de bijlage.

Het zuurstof- en voedingsstofrijke bloed van de placenta loopt via de vena umbilicalis naar de vena cava inferior. De ductus venosus vormt een shunt tussen de v. cava inferior en de v. umbilicalis.

Omdat de ductus Botalli en het foramen ovale nog open staan, functioneren de beide harthelften nog parallel. Een deel van het bloed gaat van het rechter atrium naar het linker atrium via het foramen. De ductus Botalli verbindt de longslagader met de aorta. Postpartum wordt de druk in de longen door het uitklappen hiervan sterk verlaagd. Hierdoor verandert ook de bloedstroom naar de longen. De ductus Botalli en het foramen ovale zullen als gevolg hiervan sluiten. Ook de v. umbilicales gaat dicht en “verandert” in het lig. teres hepatis. Dit is de vrije onderrand van het lig. falciforme, een dubbelblad van het peritoneum dat de lever craniaal met het diafragma en caudaal met de buikwand verbindt.

Om de algemene toestand van de neonaat te beoordelen wordt de Apgar score gehanteerd. Hierbij wordt aan verschillende factoren een score gekoppeld. Een ezelsbruggetje hierbij: a- ademhaling, p – pols (hartfrequentie), g – spierspanning (tonus), a – aspect (kleur huid), r – reactie (reflex op prikkels).

Hieronder is de Apgar score in een tabel weergegeven. Voor elk onderdeel worden punten toegekend. Hoe hoger de score, hoe beter het met het kindje gaat.

Indien de Apgar-score van het kindje laag is, zal er worden gehandeld volgens het schema in figuur 4 in de bijlage.

Bij de meeste zuigelingen is geen reanimatie nodig. Kort na geboorte zal de baby hijgen of schreeuwen, maar de ademhaling zal normaal worden en de baby kleurt mooi roze. Het kindje kan gelijk bij de moeder gelegd worden.

Een zuigeling die geen normale ademhaling verkrijgt, dient direct verder beoordeeld te worden. Het kind moet onder een warmtelamp gelegd worden om te zorgen dat het niet afkoelt. De onderzoeker moet kijken naar de ademhaling en luchtwegen. Het kan namelijk zijn dat er iets in de luchtwegen in de weg zit of dat er sprake is van een anatomische afwijking. Er kan kort aan de mond en neus gezogen worden om mogelijk aanwezig bloed of vocht weg te zuigen. Te krachtige zuiging moet worden voorkomen, omdat dit bradycardie en stimulatie van de n. vagus kan veroorzaken.

Indien de ademhaling onregelmatig of ondiep van aard is, maar de hartfrequentie voldoende (>100 slagen/min) is, dan zal er extra zuurstof worden gegeven. Er worden voorzichtige tactiele stimulaties gegeven.

Als de neonaat niet begint te ademen of de hartfrequentie lager is dan 100 slagen per minuut, dan zal maskerventilatie worden toegepast. De positie van het hoofd moet daarbij in de gaten worden gehouden. Als de toestand van de neonaat niet verbeterd of de algehele toestand direct postpartum erg slecht is, wordt het kindje geïntubeerd. Wanneer de hartslag onder de 60 slagen per minuut daalt, moeten er direct externe hartcompressies gegeven worden.

Als de reactie op ventilatie en compressie niet voldoende is, wordt overgegaan op medicatie. Adrenaline (IV, eerst 0,1ml/kg, dan 0.1-0.3 ml/kg) zorgt voor het stijgen van de hartslag. Indien er sprake is van een ernstige acidose wordt natriumbicarbonaat (2-4ml/kg, 1-2mmol/kg) gegeven. Dextrose (2.5mg/kg) wordt toegediend in het geval van een hypoglykemie. Bij bloedverlies wordt extra vloeistof gegeven in de vorm van bloed of saline (10ml/kg, herhaal indien nodig)

Een kind kan een te hoog, maar ook een te laag geboortegewicht hebben. Groei beperkingen (IUGR, intra-uterine growth restriction) kunnen optreden in symmetrische of asymmetrische vormen. In het geval van een asymmetrisch beperkte groei (meest voorkomende vorm) is de buik relatief gezien dunner en minder zwaar dan het hoofd. Dit komt voor wanneer de placenta onvoldoende voeding geeft. Het brein geniet de voorrang bij het verkrijgen van voedingsstoffen, waardoor het gestapelde glycogeen in de lever en het vet in de huid allereerst naar de hersenen zal gaan. Hierdoor zal het hoofd wel groeien, maar het buikje niet of minder.

Symmetrische groeiretardatie wordt veroorzaakt door een langdurige slechte intra-uteriene groei. Meestal betreft het “gewoon” een abnormaal kleine foetus. Maar het kan ook voorkomen bij een chromosomale afwijking, een congenitale infectie, maternale drugs- en alcoholmisbruik, een chronische medische aandoening van de moeder of ondervoeding.

Een foetus met IUGR heeft een hogere kans op intra-uteriene hypoxie met de dood tot gevolg en asfyxie tijdens bevalling en uitdrijving. Progressief uteroplacentaal falen kan men detecteren aan de hand van een verminderde groei van het femur (lengte) en een verminderde abdominale omtrek. Daarnaast kan er sprake zijn van abnormale Doplergolven in a. umbilicales of een omgekeerde eind diastolische flow, redistributie van bloedstromen in de foetus (meer naar hersenen, minder naar TD, lever, huid en nieren), een verminderd volume van het amnionvocht, verminderde activiteit van de foetus en een abnormale CGT.

Complicaties die kunnen optreden bij een neonaat met een laag geboortegewicht omvatten hypothermie, hypoglykemie, hypocalciemie en polycythaemia (veneuze ht >0.65).

Te zware kinderen kunnen ook in de problemen komen en bijvoorbeeld last krijgen van asfyxie als gevolg van een moeilijke uitdrijving, geboortetrauma (meestal plexus brachialis), hypoglycaemie door hyperinsulinemie epolycythemie.

Na de geboorte wordt altijd een routineonderzoek uitgevoerd op de pasgeborene. Hieronder volgt een checklist.

·       Algemene indruk

o   De Apgarscore wordt driemaal bepaald, één minuut, vijf minuten en 10 minuten na de geboorte.

o   Een Apgarscore lager dan 7 bij vijf minuten wordt beschouwd als niet optimaal.

·       Huid

o   Kleur: let op perifere en/of centrale cyanose en bleekheid. Stel vast of er risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van hyperbilirubinemie.

o   Oedeem.

o   Bijzonderheden zoals een gestuwd gezicht, naevus flammeus, hemangioom, petechiën.

·       Hoofd

o   Schedel: palpeer de schedelnaden en fontanellen. Een cefaal hematoom  (bloeiding tussen periost en bot) is te onderscheiden van een caput succedaneum (oedeem onder de huid) doordat het cefaal hematoom  altijd begrensd is door de schedelnaden en doorgaans niet direct postpartum aanwezig zal zijn. het caput succedaneum is niet begrenst door de schedelnaden.

o   Ogen: let op de vorm, stand en grootte van de ogen, de kleur van de conjunctivae, de aanwezigheid van fotofobie of excessief tranen en de helderheid van de lens.

o   Oren: inspecteer de vorm en de stand van de oren en het bestaan van eventuele bijoortjes.

o   Neus: let op de doorgankelijkheid.

o   Mond: besteed aandacht aan de kleur van de slijmvliezen, scheefstand, afwijkingen aan lippen, kaak, gehemelte (palpeer het palatum) en tong (zoals een verkort frenulum), en controleer de afwezigheid van tanden. Kijk of er een toehapreflex en een zuigreflex aanwezig zijn.

o   Kin: stand en grootte.

o   Hals: bijzonderheden als fistels, cysten en torticollis.

·       Thorax

o   Ademhaling: frequentie niet hoger dan 40/min. Let tevens op intrekkingen, neusvleugelen of kreunen.

o   Hartafwijkingen: frequentie en mogelijke aanwezigheid van een ruis.

o   Onderzoek de claviculae op mogelijke fracturen.

o   Let op bijzonderheden zoals mammazwelling (fysiologisch), tepels en asymmetrie.

·       Abdomen

o   Tonvormig, niet opgezet of ingevallen.

o   Buikwanddefecten.

o   Navel(streng): de navelvaten bestaan uit twee arteriën en één vene.

o   Ausculteer de liezen op de aanwezigheid van een ruis bij de a. femoralis

·       Genitalia externa

o   Geslacht vaststellen.

o   Bij jongens: indaling van de testes en let op epi- of hypospadie, phimosis of hydrokèle testis

o   Bij meisjes: let op vergroting van de clitoris. Bij aterm geboren meisjes gaan de labia majora over de labia minora heen. Bij prematuren is komen de kleine schaamlippen er tussenuit, deze zijn dan groter.

·       Extremiteiten

o   Tonus spieren

o   Grijpreflex handen en voeten

o   Aantal vingers en tenen

o   Stand

·        Bewegingspatroon van armen, benen en de rug

o   Tast de wervelkolom af om te bepalen of deze intact en gesloten is.

o   Let op bijzonderheden zoals een zwelling, fistel, beharing, sacrale pit of mongolenvlekken.

o   Bilspleet asymmetrisch: mogelijk heupdysplasie of ongelijke benen

o   Aanwezigheid en doorgankelijkheid van de anus.

·       Gewicht, hoofdomvang en temperatuur

·       Toediening vitamine K

·       Indien de moeder drager is van het hepatitis-B-virus, krijgt de pasgeborene met toestemming van de ouders binnen twee uur postpartum hepatitis-B-immunoglobuline toegediend en binnen 48 uur een eerste vaccinatie met het hepatitis-B-vaccin

Afwijkende bevindingen die bij een pasgeborene weer kunnen wegtrekken zijn: een perifere cyanose, traumatische cyanose, gezwollen oogleden, lichte vervorming van het hoofd, subconjunctivale hemorragieën, cysten, erythema toxicum, milia, mongolenvlekken, hernia umbilicalis (meestal geen behandeling noodzakelijk), positionele laipes en een caput succedaneum (in de kliniek wordt dit caput suc. genoemd). Significante abnormaliteiten, die bij routineonderzoek kunnen worden ontdekt, zijn een naevus flammeus, caverneus haemangioom (aardbeien naevus), natale tanden, de aanwezigheid van extra vingers of tenen, souffle over het hart, middellijn abnormaliteiten bij de schedel of wervelkolom en epicanthus (aanwijzing voor het syndroom van Down).

V: De pasgeboren baby en neonatale zorg

Wanneer een kind preterm geboren wordt, kunnen vele problemen ontstaan waarvoor medische aandacht noodzakelijk is. Vooral de longen vormen bij pasgeboren kinderen een probleem, omdat er door onderontwikkeling nog geen (voldoende) aanmaak van surfactant bestaat. Surfactant verlaagt de oppervlakte spanning en voorkomt zo dat de longblaasjes tijdens uitademen dichtklappen. Als dit niet aanwezig is heeft het kindje een verminderde gaswisseling en dus zuurstoftekort en een grotere kans op de ontwikkeling van RDS en asfyxie. Ook komen een pneumothorax, apneu en bradycardie voor bij prematuren.

Andere problemen die zich kunnen voordoen, zijn een geboortetrauma, verstoorde vochtbalans, moeite met inname van voeding, te lage temperatuur, infecties, gastro-intestinale problemen, geelzucht, anemie, hersenschade, oogafwijkingen, gehoorschade en metabole problemen.

Asfyxie
Bij 10% van de kinderen zijn na geboorte extra handelingen nodig, naast de gebruikelijke maatregelen zoals afdrogen. Meestal zijn deze extra maatregelen nodig in het geval van vroeggeboren kinderen en bij kinderen die zuurstoftekort hadden tijdens de bevalling. Als er sprake is van asfyxie, dus wanneer zuurstoftekort in de weefsels optreedt, moet er worden geïntubeerd.

Bij elk geboren kind wordt een apgar-score bepaald na 1 minuut na 5 minuten en na 10 minuten na de geboorte. Hiermee stelt men de conditie van de baby vast. Er moet bij asfyxie onderscheid worden gemaakt tussen anoxie (er wordt geen zuurstof aangevoerd), en hypoxie (er is een verminderde aanvoer van zuurstof), waarbij de veranderingen meer geleidelijk van aard en ernst zijn. Normaal wordt de cerebrale circulatie in stand gehouden, maar bij asfyxie is dit ook verstoord geraakt. Er kan dan hersenbeschadiging ontstaan door het tekort aan zuurstof, veelal met spasticiteit als gevolg. Asfyxie kan veroorzaakt worden op vele manieren, waarvan de meeste oorzaken intra-uterien zijn gelegen. In 40% van de gevallen ontstaat het zuurstoftekort tijdens de bevalling en bij 10% na de bevalling. Symptomen van afaxie zijn: een trage hartactie, geen goede ademhaling, cyanose, weinig activiteit en een lage tonus. De prognose van intra-uteriene asfyxie is het meest ongunstig, vaak weet men namelijk niet hoelang dit al heeft geduurd. De restverschijnselen zijn afhankelijk van de duur van de zwangerschap. Als het kind te vroeg is geboren, is de witte stof in het periventriculaire gebied erg gevoelig voor stoornissen, waardoor bloedingen of periventriculaire leukomalacie (PVL) met cystevorming als gevolg van de ischemie kunnen ontstaan.

Men begint altijd met reanimatie als er sprake is van asfyxie. Hierbij wordt bijna nooit medicatie gebruikt, maar adrenaline en naloxon moeten wel aanwezig zijn en deze stoffen kunnen worden toegediend.

Een gezonde pasgeborene moet altijd goed worden afgedroogd en bedekt, omdat de baby snel kan afkoelen door verdamping. Wanneer een hypotoon kind of een kind met een zwakke ademhaling of hartactie niet herstelt na het afdrogen, gaat men 100% zuurstof toedienen. Werkt ook dit niet voldoende, dan zal men een masker- en ballonbeademing verrichten (positieve druk beademing). Bij onvoldoende effect wordt geïntubeerd, waarvoor ervaring nodig is. Als de hartactie lager wordt dan 60 slagen per minuut, waarbij de baby ook een slechte en afwijkende kleur krijgt, gaat men beginnen met thoraxcompressies. Ondertussen wordt er een masker- en ballonbeademing uitgevoerd. Als de reanimatie effect heeft, uit dit zich allereerst in een herstel van de hartactie, bloeddruk, kleurverandering en tenslotte het op gang komen van de ademhaling van de baby. Na 15 minuten reanimeren zonder spontane circulatie tot gevolg, kan men er vanuit gaan dat er hersenschade en hartschade is opgetreden. Men moet dan stoppen met het reanimeren, omdat er geen herstel is te verwachten.

Vaak treden er na asfyxie verschillende complicaties op, waarbij de neurologische symptomen vaak op de voorgrond staan. Het lichaam beschermt de hersenen en het hart tegen hypoxie. Dit gebeurt door een herverdeling van de bloedstroom: door de bloedstroom juist naar de meest virale organen te laten stromen (vasodilatatie in hart en hersenen), waardoor de abdominale organen weinig bloed krijgen (constrictie). Na een aantal dagen kan dus multiorgaanfalen ontstaan door bloedtekort, wat veelal reversibel is. Men kan asfyxie alleen voorkomen door de oorzaak hiervan te voorkomen. De vitale functies moeten goed in de gaten worden gehouden, maar ook dan treden er vaak stoornissen op met betrekking tot de productie van zuurstofradicalen, celschade en celverval als direct gevolg.

Temperatuur
De placentaire circulatie bepaalt de temperatuur van de foetus tijdens de zwangerschap, waarbij na de geboorte altijd afkoeling optreedt. Dit vormt de prikkel voor het op gang komen van de ademhaling. De temperatuur van de pasgeborene moet goed gecontroleerd worden, waarbij de temperatuur vaak rectaal wordt gemeten. De warmteproductie is na de geboorte lager dan het verlies van warmte. De temperatuur van de baby zakt 0,1 graad Celsius per minuut en bij een prematuur kind kan dit zelfs 1 graad Celsius per minuut bedragen. Het warmteverlies vindt op verschillende manieren plaats:

1.     radiatie = straling; dit komt door de gradiënt tussen het lichaam en de omgeving.

2.     evaporatie = verdamping; dit gaat via de huid en slijmvliezen.

3.     convectie = stroming; via de luchtstroom langs het oppervlak van het lichaam en via uitademing.

4.     conductie = geleiding; de huid geeft warmte af aan aangrenzend materiaal en via urine en feces.

De warmteproductie bij een baby is per kilogram lichaamsgewicht twee keer hoger dan bij een volwassene. De productie vindt voornamelijk plaats in de hersenen en in bruin vetweefsel. Doordat het lichaamsoppervlak echter relatief groot is in tegenstelling tot het gewicht, vindt er vaak toch meer warmteverlies dan warmteproductie plaats. Hierbij speelt ook mee dat een baby nog maar weinig subcutaan vetweefsel bezit en een baby een meer doorlaatbare huid en een vochtigere huid heeft, waardoor er meer warmteverlies optreedt.

Er moet altijd als eerst gedacht worden aan een sepsis, indien er sprake is van een ondertemperatuur. De prognose is in principe goed wanneer het kind warm wordt toegedekt en de kamertemperatuur verhoogd wordt. De jonge zuigeling moet het echter ook weer niet te warm krijgen, want dan kan warmtestuwing optreden. Dit is een bekende risicofactor voor wiegendood.

Het warmteverlies moet bij een prematuur dan ook zeker bestreden worden:

-     convectie: verhoging van temperatuur in couveuse, kleding (mutsje op) en droogte voorkomen

-     radiatie: bedekken van de baby, dubbele wanden in couveuses

-     verdamping: drogen en inwikkelen van het kind met een deken, couveuse vochtig houden

-     conductie: verpleegster op het matras

Bij vroeggeboren kinderen met een gewicht onder de 2000 gram moeten de maatregelen nog strikter zijn dan normaal. Snel afdrogen is dan nog belangrijker en de baby moet onder een warmtebron worden gelegd, omwikkeld met een plastic folie en een muts op het hoofd. Daarna wordt de baby gelegd in de couveuse. Deze hebben een lage luchtstroomsnelheid en dubbele wanden, waardoor respectievelijk convectiewarmteverlies en stralingswarmteverlies minder kunnen optreden.

Te vroeg geboren
Er is sprake van een vroeggeboorte bij een geboorte, die plaatsvindt voor 37 volle zwangerschapsweken. Dit wordt preterm of prematuur genoemd. De oorzaak hiervoor kan zowel bij de moeder als bij de foetus zijn gelegen. Wanneer de vroeggeboorte niet kan worden verklaard en niet geremd kan worden met medicatie, moet men denken aan een infectie. Als de geboorte plaatsvindt voor 32 weken, bestaat er een duidelijk groter risico op sterfte en handicaps. Bij pretermen wordt een groot lichaamsoppervlak gezien en ook een grote schedel in verhouding met het gewicht. De huid is dun en rood, waarbij ook minder subcutaan vet aanwezig is. Vaak kan gezien worden dat de tepels en de oorschelpen nog minder ontwikkeld zijn. Voor 32 weken zie je bij meisjes dat de kleine schaamlippen nog overheersen en bij jongetjes zijn de testikels meestal nog niet ingedaald. De longen, hersenen, nieren, lever en het maag-darmkanaal zijn nog niet volledig gerijpt. De afweerfunctie en het endocriene systeem zijn nog onvoldoende ontwikkeld en dit alles kan leiden tot het optreden van pathologie.

RDS
Doordat de longen bij een te vroeg geboren kind niet voldoende gerijpt zijn, is er een tekort aan surfactant-productie. Dit veroorzaakt het respiratory distress syndrome (RDS). Surfactant zorgt ervoor dat de alveoli niet samenvallen als er wordt uitgeademd, omdat de oppervlaktespanning verlaagd wordt. Door toediening van corticosteroïden aan de moeder voor de geboorte neemt de productie van surfactant toe en zijn de vooruitzichten voor de prematuurbaby gunstiger. Symptomen van IRDS bij de baby zijn neusvleugelen, subcostale, intercostale en sternale intrekkingen (door gebruik hulpademhalingsspieren), tachypneu met expiratoir kreunen (door aanspannen stembanden) en de aanwezigheid van cyanose. Op een thoraxfoto is hierbij een reticulair beeld te zien, een luchtbronchogram en minder luchthoudendheid. Bij RDS moet de oxygenatie en ventilatie worden gehandhaafd. In ernstige gevallen kan continue positieve luchtwegdruk (CPAP) worden toegepast, waarbij continu een mengsel van lucht en zuurstof toegevoerd wordt. Verder kan kunstmatige ventilatie worden toegepast of exogeen surfactant worden toegediend. De ademhalingsproblemen nemen nog verder toe wanneer de ductus Botalli langer dan normaal openblijft. Deze links-rechts-shunt veroorzaakt namelijk een overbelasting van de circulatie in de longen, waardoor de gaswisseling nog meer zal worden beperkt. Men kan de ductus Botalli dan sluiten door indometacine (een prostaglandinesynthetaseremmer) toe te dienen.

Schade aan de hersenen
Meest voorkomend is hersenschade ten gevolge van een bloeding en dit komt voor in 27% van de gevallen. Er kan dan ventriculaire dilatatie optreden en dit wordt soms behandeld met een ventriculo-peritoneale shunt.

Het subependymale gebied in de hersenen, gelegen naast beide zijventrikels, is gevoeliger bij prematuren

Hypoxische ischemische encephalopathie (HIE)

HIE is de term, die gebruikt wordt bij neonaten die kenmerken vertonen die passen bij opgetreden hersenschade direct of tot 48 uur in aansluiting op asfyxie, onafhankelijk of dit antenataal intrapartum of postpartum is opgetreden.

De diagnose wordt gesteld op basis van de volgende bevindingen:

-     Hypoxie antenataal, intrapartum of postpartum

-     Reanimatie noodzakelijk bij geboorte

-     Kenmerken van encephalopathie

-     Aanwijzingen voor hypoxische schade van andere organen

-     Geen andere prenatale of postnatale oorzaak is mogelijk verantwoordelijk voor de verschijnselen

-     Er zijn karakteristieke kenmerken te zien op de beeldvorming van de hersenen.

Er wordt een indeling gemaakt op basis van de ernst van de toestand van het pasgeboren kindje:

-     Mild: het kind is geïrriteerd, toont overreactie op stimulatie, heeft soms ogen die staren en hyperventilatie. Daarnaast gaat de voeding moeizaam

-     Gemiddeld: het kind laat duidelijke afwijkingen van de tonus en beweging zien, kan niet gevoed worden en heeft soms toevallen.

-     Ernstig: er zijn geen normale spontane bewegingen of reacties op pijn, de tonus van de ledematen kan hypotoon en hypertoon zijn, toevallen zijn langer en meestal resistent tegen therapie en er is sprake van multi-orgaanfalen.

Zoals eerder aangegeven, komen ook een pneumothorax (5%), apneu, bradycardie en desaturatie voor bij prematuren.

Circulatoire problemen

Hypotensie bij prematuren moet soms behandeld worden. Er worden dan vocht, intropen of corticosteroïden gegeven. Soms blijft de ductus arteriosus open en persisteren. In 34% van deze gevallen moet dit medisch behandeld worden. In 8% van de gevallen vindt chirurgische ligatie plaats.

Geboortetrauma

De zuigelingen kunnen bij de geboorte worden verwond. Dit komt met name voor wanneer zij in een afwijkende of verkeerde houding geboren worden of te groot zijn voor de bekkenuitgang van de moeder, waardoor er een wanverhouding bestaat. De verwondingen kunnen ook worden veroorzaakt door handmanoeuvres, die bij het gebruik van forcepsbladen of bij Ventouse bevallingen voorkomen. Nu keizersneden overal gedaan kunnen worden, komen geboortetraumata steeds minder voor.

Onder geboortetraumata vallen verschillende verwondingen, die hieronder staan opgesomd:

Milde verwondingen

-     caput succedaneum

-     cephaall haematoom

-     chignon

Blauwe plekken

-     beschadiging van de huid door scalpel of elektrodes

-     subaponeurotische haemorrhage

Figuur 5 in de bijlage geeft de locatie van extracraniele bloedingen weer.

Verlamming (zenuwschade)

-     Plexus brachialis: Erb's, Klumpke's

-     nervus facialis

Botbreuken

-     clavicula

-     humerus

-     femur

Infecties
Symptomen bij een infectie kunnen bij prematuren zeer beperkt zijn, maar er kan ook een septische shock optreden. Meestal is er geen sprake van koorts. Als er aan een infectie wordt gedacht, moet er bloedonderzoek en laboratoriumonderzoek worden verricht. Er wordt meteen een breedspectrumantibioticum gegeven, dat eventueel naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek kan worden aangepast. Meestal worden infecties na de geboorte veroorzaakt door streptokokken van groep B, S. aureus, S. epidermidis, E. coli en Listeria. Als het om een virus gaat, is meestal het herpessimplexvirus (HSV), het coxsackie-B-virus, het ECHO-virus of het influenzavirus de verwekker. Herpes neonatorum kan voorkomen wanneer de moeder besmet is met HSV type 2, vooral als ze een primaire infectie doormaakt tijdens de zwangerschap. Besmetting vindt dan meestal plaats tijdens de bevalling. GBS-sepsis komt voornamelijk voor bij prematuren. Besmetting vindt plaats via het geboortekanaal. Ongeveer 20-25% van de zwangeren is draagster van GBS en gebruik van chemoprofylaxe tijdens de bevalling kan besmetting voorkomen. Een infectie met Listeria is zeldzaam, maar geeft wel een ernstig verloop. De besmetting vindt over de placenta plaats, waarbij dan een groene kleur van het vruchtwater wordt gezien. De besmetting kan ook via het geboortekanaal plaatsvinden.

De prognose van prematuren is over het algemeen goed en dit hoeft lang niet altijd gepaard te gaan met handicaps. Het aantal ernstige handicaps na het overleven van de baby is nauwelijks afhankelijk van de zwangerschapsduur. Lichtere handicaps en ontwikkelingsstoornissen komen echter wel vaker voor en dit betreft dan vooral leer-, gedrags- en gehoorstoornissen.

Gynaecologen en kinderartsen hebben vaak moeite om te beslissen of een behandeling bij een te vroeg geboren kindje zin heeft voor het kind. Er worden in Nederland eerder grenzen gesteld aan de behandeling vergeleken met andere landen. De kwaliteit van het leven wordt van groot belang geacht. Als een baby geboren wordt na 25 weken zwangerschap, dan wordt er een actief beleid gevoerd, terwijl hiervan bij geboorten tussen de 24 en 25 weken wordt afgezien. Uiteindelijk blijft het een subjectieve beoordeling en is het moeilijk strakke regels toe te passen. De wens van de ouders weegt zwaar.

Groeivertraging
Er is sprake van een groeivertraging als het geboortegewicht lager is dan zou moeten na een bepaalde zwangerschapsduur. Men noemt dit ook wel dismaturiteit. Het geboortegewicht is lager dan -1SD (1 standaarddeviatie minder) voor de leeftijd. Als de groeivertraging vroeg in de zwangerschap ontstaat, zie je ook dat de lengtegroei onvoldoende is, maar wanneer de vertraging later ontstaat, betreft de groeivertraging alleen het gewicht. Groeivertraging in de boermoeder gaat vaak samen met een verminderde energie- en zuurstofvoorziening, waardoor er minder reserves zijn en er een hoger risico bestaat op foetale nood. Zuurstoftekort wordt gecompenseerd door de aanmaak van erytropoëtine, waardoor er meer rode bloedcellen zullen worden aangemaakt. Soms moet bloed worden afgevoerd, omdat door de grote aanmaak van rode bloedcellen de viscositeit van het bloed zo hoog wordt, dat de cerebrale microcirculatie verstoord raakt. Daarnaast kan hypoglykemie optreden, omdat er geen voorraad glucose in de lever aanwezig is. Glucose wordt door de hersenen als energie gebruikt en deze kunnen dan in gevaar komen. Tijdens het eerste levensjaar zal er, behalve bij groeivertraging vroeg in de zwangerschap, een inhaalgroei plaats gaan vinden, maar later ontstaan vaak gedragsstoornissen en een gestoorde spraak- en taalontwikkeling.

Congenitale afwijkingen
Je kunt spreken van malformaties (afwijkingen van organen of lichaamsdelen door abnormale ontwikkeling), deformaties (afwijkingen in de positie van lichaamsdelen), disrupties (afwijkingen van organen of lichaamsdelen door destructie of verstoring), dysplasieën (afwijkingen door abnormale organisatie van cellen) en multipele congenitale afwijkingen (veroorzaakt door syndromen, sequenties, een regionaal ontwikkelingsdefect of associaties).

Screening
Er vindt screening plaats na de geboorte, zodat gezondheidswinst behaald kan worden als blijkt dat het kind lijdt aan een bepaalde aandoening.

Gastro-intestinale problemen

Met name de necrotiserende enterocolitis vormt een groot probleem. Het wordt veroorzaakt door bacteriële invasie in een ischemische darmwand. Door het geven van borstvoeding kan dit proces worden versneld. Het klinische beeld bij deze aandoening bestaat uit een beeld met een opgezet abdomen, weigering van voeding, melkaspiratie uit de maag en overgeven. Op de röntgenfoto ziet men distentie van de darmlissen, verdikking van de wanden (intramuraal gas) en soms gasvorming in de portale circulatie. Medisch ingrijpen, waaronder chirurgie, is nodig bij necrose of perforatie.

Verder kunnen ook oesophagale atresie, obstructie van de darmen (veelvoorkomend bij syndroom van Down), de ziekte van Hirschsprung en rectale atresie voorkomen.

Metabole stoornissen en voeding

Een veelvoorkomend probleem bij pasgeboren kinderen is hypoglykemie. Dit zien we vaker bij kinderen met een intra-uteriene groeirestrictie, bij prematuren, moeders met diabetes, macrosomie, hypothermische neonaten, kinderen met polycythemie en zieke kindjes. Hypoglykemie kan voorkomen worden door het geven van vroege en frequente voeding. Wanneer het glucosegehalte in het bloed onder de 2.6mmol/L is maar er geen symptomen optreden, wanneer het glucosegehalte onder de 1.6mmol/L daalt of wanneer lage glucosespiegels symptomen veroorzaken, dan wordt er intraveneus glucose gegeven aan het kindje, totdat de glucosewaarde weer boven de 2.6mmol/L is gestegen.

Ook zien we vaak een verstoring in de elektrolytenbalans en ostopenie door fosfaat deficiënties.

Het kan lastig zijn een kind voldoende te voeden. Tot 35-36 weken na de geboorte kan nasogastrische voeding nodig zijn, waarbij voeding via een neussonde wordt aangeboden. Wanneer er echt intolerantie voor voeding bestaat, kan TPN (totale parenterale voeding) nodig zijn.

Geelzucht

Het geelzien van een neonaat kan verschillende oorzaken hebben. Deze oorzaken kunnen deels herleid worden door onderzoek te verrichten naar het moment waarop de geelzucht is ontstaan.

-     Binnen 24 uur: pathologisch. Hemolytische aandoeningen (rhesus, ABO, G6DP deficiëntie, sferocytose, pyruvaat kinase deficiëntie) en congenitale infectie (meestal hepatitis B)

-     Tussen 24 uur en drie weken: fysiologisch (borstvoeding stimuleert enterohepatische kringloop), infectie (met name urineweginfecties komen dan vaak voor), hemolyse (G6DP deficiëntie, ABO incompatibiliteit), verwonding, polycythemie of het Crigler-Najjar syndroom.

-     Na drie weken: pathologisch. Bij hoge concentraties ongeconjugeerd bilirubine is de geelzucht fysiologisch van aard en kan dit dan worden veroorzaakt door een infectie, door hypothyreoïdie, ten gevolge van een hemolytische anemie of een gastro-intestinale obstructie. Wanneer er echter sprake is van hoge concentraties geconjugeerd bilirubine, dan kan er een obstructie van de galwegen aanwezig zijn of kan er sprake zijn van een neonatale hepatitis.

Het beleid bij neonatale geelzucht omvat fototherapie en wisseltransfusie (meestal bij bloedfactor incompatibiliteiten).

Oogafwijkingen

Moeders met de ziekte van Graves kunnen autoantistoffen over de placenta doorgeven aan hun kindje. Daardoor kunnen deze kinderen exophthalmus ontwikkelen de eerste weken na de geboorte. Deze oogafwijking gaat vanzelf weer over.

Fenylketonurie
Het fenylalaninegehalte wordt bepaald en deze waarde zal zijn verhoogd wanneer het enzym fenylalaninehydroxylase ontbreekt. Dit kan leiden tot mentale retardatie. De baby moet een speciaal dieet krijgen en pas als het fenylalaninegehalte laag genoeg is, mag de baby naar huis. Een levenslang dieet is bij deze aandoening noodzakelijk.

Congenitale hypothyreoïdie
Dit kan ontstaan door een aanlegstoornis van de schildklier of door een gestoorde synthese van schildklierhormoon. Het defect kan ook in de hypofyse of hypothalamus zijn gelegen. Bij prematuren komt het soms voor dat de hypofyse en hypothalamus nog onvoldoende zijn ontwikkeld. Het ziektebeeld is dan van voorbijgaande aard.

Andrenogenitaalsyndroom
In 95% van de gevallen wordt dit veroorzaakt door een deficiëntie van het enzym 21-hydroxylase, waardoor er niet genoeg cortisol gemaakt kan worden. Daardoor stijgt de waarde van het ACTH in het bloed, waardoor er een overproductie van androgenen volgt. Ook is er sprake van een aldosterontekort, omdat ook dit hormoon door de deficiëntie niet kan worden aangemaakt. Als gevolg daarvan treedt er zoutverlies op. Men moet synthetische hormonen toedienen, waardoor de geslachtshormonen vanzelf zullen dalen.

Sikkelcelziekte
De rode bloedcellen zijn hierbij niet rond van vorm en ze worden snel afgebroken, waardoor anemie ontstaat. De rode bloedcellen gaan ook klonteren, waardoor verstoppingen kunnen ontstaan en zuurstofgebrek kan optreden. Men spreekt dan van een sikkelcelcrisis. De behandeling voor een sikkelcelcrisis omvat pijnbestrijding en hyperhydratie. Verder worden er antibiotica toegediend om infecties te voorkomen. Ernstige anemie kan worden behandeld met bloedtransfusies.

Partus praecipitatus of langzame bevalling

Spontane hypercontracties komen niet vaak voor. Wanneer de baarmoeder heel frequent of extreem lang samentrekt, kan er foetale hypoxie ontstaat doordat de bloedvoorziening van de placenta wordt onderbroken. Hyperstimulatie van de baarmoeder komt vaker voor, vooral in combinatie met Oxytocine (om de bevalling te stimuleren). Zowel door spontane hypercontracties als door hyperstimulatie van de baarmoeder kan leiden tot partus praecipitatus (bijzonder snel verlopende bevalling) en foetale stress. Doordat de placenta-vaten worden gecontraheerd tijdens de uterus contracties, kan de bloedflow naar het kind moeilijk in stand worden gehouden. Het kind moet daarom goed gemonitord worden. Soms is het noodzakelijk om de baby instrumenteel te leveren of door middel van een keizersnede.

De hoge frequentie van uterine contracties kan wijzen op een placenta abruptie. Deze aandoening wordt nog waarschijnlijker als er ook sprake is van abdominale pijn en vaginale bloeding.

Een langzame bevalling wordt geassocieerd met:

-     Foetale distress en een risico op foetale hypoxie-schade

-     Een toenemend risico op intra-uterine infectie (leidend tot foetale en maternale morbiditeit)

-     Maternale angst en op langere termijn psychologische problemen

-     Verlies van vertrouwen in het kunnen bieden van moederlijke zorg

Er is een grote kans dat het kind geleverd moet worden door het gebruik van instrumenten of een keizersnede.

De bevalling wordt onderverdeeld in meerdere fase:

-     De latente fase = vanaf het begin van de contracties totdat de cervix volledig is verstreken.
Deze fase is vaak ideopathisch en komt vooral voor bij primagravida. Er is zelden een serieuze reden voor de vertraging.

-     De actieve fase = wanneer de cervix begint te dilateren.
Deze fase kan door verschillende reden verlengt raken:

o   Inadequate uteriene contracties (hypoactief of ongecoördineerd)

o   Obstructie (cephalopelvis disproportie)
Hierbij kan het hoofd van het kind te groot zijn en het bekken van de moeder te smal. Of door een abnormale positie van het kind, waardoor deze niet door het bekken past (relatieve disproportie).

Als de bevalling te langzaam verloopt moet de oorzaak worden achterhaalt. Dit kan doormiddel van intrauterine drukmonitoring. Wanneer de oorzaak in inadequate uteriene contracties is gelegen, kan worden gestart met Syntocin infusie. Risico’s hiervan zijn hyperstimulatie en ruptuur van de uterus. Wanneer een disproportie wordt verwacht kan er over worden gegaan op een keizersnede.

Malpresentaties en malposities

in het 3^e trimester van de zwangerschap kan de liggen van het kind door middel van palpatie bepaald worden. Normaal ligt het kind longitudinaal gepositioneerd met het hoofd richting de bekkeningang. We spreken van een malpresentatie wanneer de ligging van de foetus afwijkt van bovengenoemde ligging. De verschillende mogelijkheden zijn:

-     gezicht-positie à de bevalling kan meestal vaginaal verlopen. Maar er is een grotere kan op intrapartum schade,

-     voorhoofd-positie  à dit veroorzaakt vaak obstructie

-     stuit-positie

Keizersneden en vaginale bevallingen hebben beide risico’s en er is dus geen specifieke voorkeur. Alleen wanneer er complicaties optreden is het van belang in te grijpen met een keizersnede.

Vrouwen die een kind in stuitligging dragen kunnen een ECV ondergaan (external cephalic version). Dit kan worden uitgevoerd bij 36-37 weken. Tijdens deze proceduren wordt geprobeerd het kind te draaien. Ondertussen moet de foetus goed gemonitord worden. deze procedure is in 30-50% van de gevallen effectief.

Een bevalling van een kind in stuitligging is risicovoller, omdat de cervix om het nekje kan sluiten na bevalling van de stuit. Wanneer de bevalling traumatisch zou kunnen zijn voor de baby, moet een keizersnede worden overwogen. Anders kan de bevalling vaginaal.

Een transversale liggen is zeldzaam en veroorzaakt altijd een obstructie tijdens de bevalling. Hierbij is een keizersnede essentieel.

We spreken van een malpositie wanneer het hoofd, die het eerst komt tijdens de bevalling, niet een de externe spildraai maakt. Hierdoor kunnen de schouders niet gebaard worden. dit wordt geassocieerd met een langere bevalling. Vaak is er sprake van een bekken disproportie.

VI: De meerlingen

Met behulp van echoscopie moet de gynaecoloog in staat zijn om verschillende aspecten bij een meerlingzwangerschap vast te stellen. Zo moet deze in staat zijn het aantal foetussen en de chorioniciteit/amnioniciteit te bepalen, de intra-uteriene situs te schetsen met de lokalisatie van de foetus en de placenta en enkele fysiologische en anatomische kenmerken van de foetus. Verder moet hij of zij in staat zijn om aangeboren afwijkingen te herkennen, die kunnen voorkomen bij een monochoriale tweeling, om een tweelingstransfusiesyndroom te diagnosticeren en om de risico’s van foetale sterfte met de ouders te bespreken.

Hierbij zijn verschillende definities van belang, die hieronder zullen worden besproken:

-        Zygositeit geeft weer uit hoeveel bevruchte eicellen een meerling is ontstaan. Monozygote gemelli zijn genetisch identiek, terwijl dizygote gemelli dat niet zijn.

-        Chorioniciteit geeft de karakteristiek van het tussenschot tussen de amnionholte weer.

-        TRAP betekent dat er sprake is van een tweelingzwangerschap, waarbij een foetus met een normaal hart de bloedstroom verzorgd voor de andere foetus zonder (functioneel) hart. De foetus zonder hart wordt acardiacus genoemd en is zeer ernstig misvormd (ook de andere organen zijn vaak sterk afwijkend) en de bloedstroom in de navelstreng naar dit kindje is omgekeerd. Over het ontstaansmechanisme bestaat nog onduidelijkheid. Het is de meest extreme vorm van een tweelingstransfusiesyndroom. De acardiacus zelf heeft een dodelijke prognose, maar ook het gezonde embryo wordt ernstig bedreigd. Er kan namelijk sprake zijn van decompensatio cordis en vroeggeboorte.

-        TTS staat voor het tweelingtransfusiesyndroom en dit houdt een combinatie in van een polyurisch polyhydramnion bij de ene foetus en een oligurisch oligohydramnion bij de andere foetus. Deze afwijking wordt veroorzaakt door een bloedtransfusie van de ene foetus naar de andere via vasculaire verbindingen ter hoogte van de placenta bij een monochoriale meerling.

Bij echoscopie in het eerste trimester van de zwangerschap moet men al denken aan de mogelijkheid van een meerlingzwangerschap, omdat er anders een grote kans bestaat dat men dit zal missen. De diagnose meerlingzwangerschap is met behulp van een transvaginale echo mogelijk vanaf vijf weken. Er worden dan meerdere dooierzakjes gezien. Vanaf zes weken kan men meerdere hartjes zien kloppen. Meestal zal de zwangerschap echter al acht weken zijn gevorderd voordat men de diagnose stelt, maar ook dan wordt het nogal eens gemist. Goed echoscopisch onderzoek moet dus worden verricht en de bevindingen moeten systematisch worden genoteerd. Het is belangrijk om je te realiseren dat er meer tweelingen worden bevrucht dan dat er worden geboren. Men neemt aan dat het verlies van een van beide embryo’s in een vroeg stadium plaatsvindt, maar dit kan ook nog later optreden.

Monozygote gemelli ontstaan wanneer een embryo zich in een vroeg stadium van de ontwikkeling deelt in twee gelijke helften. Deze twee embryo’s bezitten dan een identiek DNA-patroon. Wanneer deze deling plaatsvindt voor de eerste drie dagen na de bevruchting, is de differentiatie tussen de centrale celmassa en het chorion nog niet opgetreden en zullen de beide embryo’s een eigen chorion en amnion ontwikkelen. Ze zullen dan net zoals bij een dizygote tweeling beide een eigen placenta hebben, die echter wel vaak tegen elkaar aan liggen in de uterus. Door middel van echoscopie kan de aard van het tussenschot worden bepaald.

Wanneer de splitsing echter later dan de derde dag maar voor de zevende dag na de bevruchting optreedt, zal de centrale celmassa zich nog wel delen, maar het chorion niet meer. Hierdoor zal een monochondriale gemelli ontstaan en bestaat er maar een placenta, waarop beide navelstrengen uitkomen, waarbij elke foetus een deel van de placenta zal bevloeien. Bijna altijd zijn er ook anastomosen aanwezig tussen de beide stroomgebieden.

Wanneer de deling nog later optreedt na de zevende dag, zal alleen het eigenlijke embryo nog splitsen, maar zullen de beide kinderen in dezelfde vruchtholte bewegen, omdat een tussenschot ontbreekt. Er bestaat hierbij een grote kans op onderlinge verstrengeling van de beide navelstrengen, dat gepaard gaat met een verhoogde kans op sterfte.

Soms treedt er na dag 7 een incomplete splitsing op en ontstaat er een Siamese tweeling.

Vanuit de navelstreng vertakken de arteriën zich over het oppervlak van de placenta. Wanneer ze aankomen bij een cytoledon, duiken ze de diepte in naar een capillair netwerk. Er zal tevens een vene uitreden en de verschillende venen zullen over het placentaoppervlak verlopen en samenkomen in de vena umbilicalis. Elke foetus maakt gebruik van een aantal cytoledonen.

Zoals gezegd bestaan er vaak anastomosen tussen de beide stroomgebieden van de foetussen. Deze placentaire anastomosen kunnen een substraat vormen voor een aantal ziektebeelden, die alleen bij monochondriale meerlingen voorkomen. De meest bekende complicatie hiervan is het tweelingtransfusiesyndroom, dat optreedt wanneer er continu meer bloed van de ene foetus naar de andere stroomt dan andersom. Een andere complicatie is het voorkomen van een acardiacus bij een van de kinderen. Tenslotte kan een van de foetussen overlijden, waarna er een acute foeto-foetale transfusie kan optreden vanuit de levende naar de dode foetus.

Bij meerlingzwangerschappen is het mogelijk om een aantal foetussen te doden en tegelijkertijd de andere foetussen te laten leven. Wanneer er sprake is van bijvoorbeeld een vierling kan dit worden gedaan om het risico op een vroegtijdige bevalling te verminderen en daardoor de prognose van de overlevende foetussen te verbeteren. De ingreep bestaat dan uit een niet-selectieve reductie van het aantal foetussen. Wanneer een foetus een ernstige afwijking vertoont, kan men ook selectief deze aangedane foetus doden. Ook hierbij is het doel om de prognose voor de resterende foetus te verbeteren, maar soms ook om de geboorte van een gehandicapt kind te vermijden.

De zwangerschapsduur van een eenlingzwangerschap bedraagt ongeveer 40 weken, maar een meerlingzwangerschap bedraagt ongeveer 3 weken minder voor elke extra foetus die in de uterus aanwezig is. De zwangerschapsduur van een tweeling is dus 37 weken en de duur bij een drieling bedraagt dan 34 weken. De kans op intra-uteriene groeiretardie stijgt met het aantal aanwezige foetussen.

Echoscopie gedurende het tweede trimester is vooral van belang bij monochondriale meerlingen, omdat het risico op echoscopisch detecteerbare foetale afwijkingen bij deze zwangerschappen is verdubbeld. Verder bestaat er een risico op TTS met een ernstig beloop, dat voorkomt bij ongeveer 15% van de monochondriale tweelingzwangerschappen. Een vroege detectie en behandeling hiervan kunnen de prognose dan aanzienlijk verbeteren. Deze behandeling is in principe invasief door middel van amniondrainage (symptomatische behandeling) of door middel van foetoscopie en coagulatie van de placentaire anastomosen met behulp van een laser (causale behandeling). Hiermee kan de kans op sterfte van de foetussen worden verminderd.

De optimale termijn voor echoscopische screening op aangeboren afwijkingen ligt rond de 20 weken. De kans op dergelijke afwijkingen is bij monochondriale meerlingen toegenomen, terwijl bij de dichoriale gemelli elke foetus in principe een gelijke kans heeft op aangeboren afwijkingen zoals spina bifida en anencefalie als een foetus bij een eenlingzwangerschap. Tevens bestaan er afwijkingen die alleen kunnen voorkomen bij monochondriale meerlingen en ook hieraan moet worden gedacht.

Indien een van de foetussen bij een dichoriale tweelingzwangerschap komt te overlijden, heeft dit in principe geen negatieve gevolgen voor de andere foetus. In een monochondriale tweelingzwangerschap ligt dit anders, omdat er hierbij door wegvallen de bloeddruk bij de overleden foetus en de aanwezigheid van de anastomosen een foeto-foetale transfusie kan optreden. Hierdoor kan er shock ontstaan bij de levende foetus, met een infarct en sterfte als mogelijke gevolgen. Deze ernstige complicaties treden ongeveer in een kwart van de gevallen op.

In het derde trimester worden er vaak intra-uteriene groeiachterstanden waargenomen bij meerlingen.

bijlage_go_week_2.pdf