Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Samenvatting verplichte stof

De diagnose

(Leerboek psychiatrie, hoofdstuk 3 Diagnose en classificatie)

Na het psychiatrisch onderzoek wordt er een samenvatting geschreven en een conclusie getrokken, hierin wordt een diagnose met behandelvoorstel genoteerd. Bij de diagnose worden twee typen diagnosen ondrscheiden. Zo heb je de beschrijvende syndroomdiagnose, welke geen redenen of manieren van ontstaan van de ziekte geven. Hierbij worden symptomen geordend in groepen van samen optredende symptomen. Kernsymptomen zijn met zekerheid gekoppeld aan een stoornis terwijl facultatieve symptomen dat niet zijn maar het beeld wel volledig maken (neerslachtigheid en anhedonie zijn kernsymptomen van depressie en moeheid en slaapstoornissen de facultatieve symptomen). Dit ten opzicht van de structuurdiagnose, deze geeft naast een beschrijving van de symptomatologie ook de wijze van ontstaan van een syndroom (etiopathogenese). De neurobiologische en psychologische aspecten worden aangekaart evenals predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren.

Psychiatrische stoornissen worden op drie manieren ingedeeld;

organische versus functionele stoornissen

Van organische-psychiatrische stoornissen spreekt men wanneer er een structurele hersenziekte wordt aangetoond of wanneer hersenfuncties zijn aangedaan door metabole of endocriene stoornissen. De rest zijn functionele stoornissen. Van belang is het scheiden van psychiatrische ziekten die het gevolg zijn van lichamelijke of psychoactieve middelen.

psychotische versus neurotische stoornissen

Psychotische stoornissen (psychosen) kenmerken zich door het verlies van realiteitsbesef, zoals bij hallucinaties, wanen en incoherentie van het denken. Neurotische stoornissen (neurose) begrijpt men over het algemeen beter, de symptomen zijn normaler maar de kwantiteit in buiten proportie, anorexia nervosa valt hieronder. Echter is het moeilijk in te schatten in hoeverre men afwijkt van de norm. Bij veel niet-psychotische stoornissen zijn patiënten ook de realiteit verloren (angst of depressieve stoornissen). 

Syndromale versus persoonlijkheidsstoornissen

Syndromale stoornissen ontstaan na een gezonde toestand en komen gedurende het leven terug of zijn chronisch (schizofrenie, angst-, dwangstoornissen) terwijl persoonlijkheidsstoornissen altijd aanwezig zijn geweest maar af kunnen nemen met de leeftijd.

Wanneer een classificatiesysteem gebaseerd is op een syndroomdiagnose, zoals meestal in de psychiatrie, spreekt men van een descriptieve classificatie. Als gezondheid en ziekte duidelijk te onderscheiden zijn gebruikt men een categoriale classificatie, hierbij heeft elke categorie kenmerkende symptomen. Bij dimensionale classificatie wordt de ziekte gezien als een afwijkende maat van normaal en voldoet een patiënt boven of onder de afgesproken grenswaarde aan een categorie. Door het onderscheiden van ziektes (door middel van de categoriale classificatie) vallen veel patiënten onder meerdere ziekten, waardoor zij co-morbide lijken, dit is een artefact van het classificeren. Omdat ziekten in deze classificatie systemen nooit volledig tot hun recht komen beschrijven psychiaters naast de classificatie code ook de structuurdiagnose met alle specifieke syndromale en etiopathogenetische kenmerken.

Tegenwoordig wordt de DSM-4 classificatie gebruikt, hierin wordt een ziektebeeld beoordeeld op verschillende variabelen (assen).

• As 1: syndromale stoornissen en andere aandoeningen/problemen die zorgelijk zijn.
• As 2: persoonlijkheidsstoornissen en verstandelijke handicap
• As 3: somatische aandoeningen
• As 4: psychosociale spanningsbronnen en omgevingsproblemen
  denk aan problemen binnen het gezinds, werk, woon, financiële, justitie.
• As 5: globaal functioneren
  100 punten (100 is goed, laag is niet goed) behalen op sociaal, beroepsmatig en recreatief gebied.

Richting wordt gegeven aan de hoofddiagnose door de samenhang van symptomen, de ernst van de symptomen, het verloop en de uitsluiting van belangrijkere stoornissen die de symptomen kunnen veroorzaken. Volgens het hiërarchische model uit hoofdstuk 2.

Belangrijkste symptomen die duiden op bepaalde stoornissen zijn:

De gevolgen van een psychiatrische stoornis

(Leerboek psychiatrie Hoofdstuk 6 Gevolgen van Psychiatrische stoornissen)

Over het algemeen zal niemand ontkennen dat sociale disfunctie geen direct gevolg is van psychiatrische stoornissen, toch worden ook bij sommige uitbehandelde en genezen patiënten  nog sociale problemen gezien. De relatie tussen beide is minder simpel dan men zou denken, inzicht hierin is echter wel van belang voor het bepalen van de meest adequate vorm van hulpverlening.

In 1980 werd de ‘global burden of disease study’ uitgevoerd, hierin werden voor alle ziekten de DALY’s vastgesteld. Naar aanleiding van deze resultaten ging men meer onderzoek doen naar de etiologie achter psychiatrische ziekten. Men vindt dat de manier waarop de DALY’s zijn vastgesteld in dit onderzoek te globaal is en heeft tegenwoordig andere methodes om de sociale gevolgen uit te drukken en te berekenen.

De gevolgen voor de patiënt kunnen worden onderzocht door middel van zelf in te vullen vraaglijsten, zoals de SF-36 lijst. De vragenlijsten zijn redelijk kort en duren gemiddeld 15 tot 30 minuten. Zo blijven de inspanningen en kosten van onderzoek beperkt. Wel kan in zulke korte lijsten minder worden gevraagd, ze leveren hierdoor een globale indruk. Daarnaast vult de patiënt het voor zichzelf in, hierdoor kan een vertekend beeld ontstaan door bijvoorbeeld een te weinig kritische kijk op het eigen functioneren, dit komt veel voor bij psychiatrische patiënten.

Ook interviews worden regelmatig afgenomen, de structural analysis of social behavior (SBAS) is hiervan een voorbeeld. Het interview zelf is ongestructureerd maar de resultaten ervan worden strikt geanalyseerd naar interpersoonlijke gedragspatronen. Een nadeel is dat dit erg arbeidsintensief is, de uitwerking van het interview kan 15 uur duren  en daarom veel kost. Daarnaast wordt het gedrag enkel beoordeeld door de interviewer, die alleen binnen haar/zijn kader kijkt.

Een tussenweg is de semi-gestructureerde interview methode, hierbij zijn onderwerpen vastgelegd en heeft de interviewer binnen de onderwerpen ruimte om door te vragen. Een voorbeeld hiervan is de Groningse sociale beperkingenschaal (GSB), de verwerking hiervan duurt 2 a 3 uur. Een belangrijk onderdeel van de GSB is de context waarin sociaal gedrag moet worden beoordeeld. Hiervoor worden heteroanamneses gebruikt, om de onjuiste kijk van psychiatrische patiënten op zichzelf te omzeilen en zodat het gedrag van de betrokkene in de eigen, dagelijkse context beoordeeld kan worden. Er dient rekening gehouden te worden met normale variaties tussen mensen, in verschillende levensfasen, culturen en status.

De belangrijkste vraag bij het bepalen van de sociale gevolgen van psychiatrische stoornissen is “Waaruit bestaan de sociale gevolgen en wat moet er worden gemeten?”. Het functioneren in sociale rollen is een belangrijk domein, net als het interpersoonlijke functioneren. Hiermee wordt bedoeld het vermogen om met andere om te gaan. Hieronder valt empathisch vermogen hebben en zelf heldere doelen hebben en dat weten over te brengen op andere. Disfunctioneren van deze cognitief-psychologische vaardigheden kan andersom ook een depressie uitlokken. Mogelijke gevolgen zijn ook een beperking in fysieke activiteit van alledaagse activiteiten (zichzelf wassen, aankleden, huishouden doen, gebruik van openbaar vervoer of een telefoon), problemen met het vinden van een baan en een vaste partner. Stigmatisering is een gevolg waar vrijwel elke (ex)-patient mee te maken krijgt, evenals het belasten van diens naasten.  Vooral het laatste is een probleem wanneer (gedwongen) opname niet mogelijk is en mantelzorg de enige optie is.

Maar zijn de bovengenoemde gevolgen wel gevolgen van de psychiatrische stoornis, of kan er ook iets anders meeslepen? In 1970 bleek uit onderzoek dat zelfs voor de eerste manifestatie van een stoornis het dagelijks functioneren is aangedaan. Deze disfuncties (niet herkennen van mimiek, verlaagd probleem oplossend of plannend vermogen) moeten waarschijnlijk worden opgevat als ontwikkelingsstoornissen. Dit overlapt deels of geheel met de disfuncties die met interpersoonlijke disfunctioneren worden geassocieerd.

De unipolaire stemmingsstoornis

(Leerboek psychiatrie hoofdstuk 10.1 unipolaire stemmingsstoornissen)

Pas als de sombere of verdrietige stemming niet in verhouding staat tot de aanleiding kun je van een pathologische stemming spreken. Een ernstig rouwproces lijkt op een depressie, echter komt bij rouwen geen suïcidaliteit, schuldgevoelens en psychotische symptomen voor. Als ernstige symptomen meer dan 2 maanden na het begin van de rouw aanwezig is, kan men aan depressie denken.

Stemmingsstoornissen worden  in de DSM-4-classificatie onderscheiden door uni- en bipolaire stoornissen. Bij unipolaire stoornissen komen depressie episoden voor terwijl bij bipolaire stoornissen depressieve en manische periodes voorkomen.

Unipolaire stoornis

Bij de depressieve syndromen komen cognitieve en conatieve symptomen voor. Bij het klinische beeld staan de affectieve symptomen centraal. Een slechte uiterlijke verzorging, sombere kleding en gelaat, geen oogcontact en niet-specifieke lichamelijke klachten. 

De cognitieve symptomen zijn verlaging in concentratie, geheugen, oordeelsvermogen en inhoud van het denken. Ook voelt men zich waardeloos, heeft schuldgevoelens, is besluiteloos, uitzichtloos, hopeloos en heeft suïcidale gedachtes (bij 15% suicidehandelingen). Van het heden vindt men dat alles verkeerd gaat, van de toekomst verwacht de patiënt het ergste en van het verleden heeft men schuldgevoelens en verwijt zichzelf van in feite onbelangrijke zaken.  Bij een psychotische depressie kan een patient het contact met de realiteit kwijtraken en heeft stemmingscongruente wanen (zoals de schuldwaan, zondewaan, armoedewaan en hypochondrische waan).

De affectieve symptomen houden een verlies van interesse of plezier in dagelijkse bezigheden in (anhedonie) en is men somber. Voor de diagnose depressie moet er altijd minstens 1 aanwezig zijn. In het ergste geval van anhedonie verliest de patiënt zijn affectie met zijn partner en kinderen (onthechting).  Bij een dag schommeling voelt de patiënt zich ‘s ochtends het meest somber en wordt het gedurende de dag beter.

Somatische symptomen zijn moeheid, slaapstoornissen (vroeg wakker worden, niet in slaapvallen of heel veel slapen), eetlustverminderen, gewichtsverlies, obstipatie, libidoverlies en amenorroe bij vrouwen. Conatieve symptomen zijn vooral bij matige en ernstige depressies duidelijk te zien. Zowel psychomotorische remming (vertraagde motoriek, verminderde mimiek, weinig spontane bewegingen) als agitatie (rusteloos, ijsberen, handenwringen) horen bij de conatieve symptomen.

Risicofactoren voor een suicideppoging zijn een gebrek aan sociale contacten, levensvooruitzichten, slaap, ernstige hopeloosheid, angst, agitatie en eerdere suicidepogingen of plannen. Het zijn vaker oudere mannen, die drugs of alcohol misbruiken. Tweederde van de suicidale patienten heeft hier van tevoren over gesproken, er moet altijd (empatisch) naar gevraagd worden in de anamnese en behoren antidepressiva te krijgen.

Een depressieve stoornis wordt volgens de DSM-4 gesteld als ten minste 5 van de volgende symptomen bijna continu aanwezig zijn sinds twee weken.  Zonder dat er sprake is van een psychotische stoornis of stemmingsstoornis door een somatische aandoening of rouwreactie.

1. Depressieve stemming (of prikkelbare stemming)
2. Duidelijke vermindering van interesse of plezier in bijna alleactiviteiten
3. Gewichtsverlies/ toename
4. Insomnia of hypersomnia
5. Psychomotorische agitatie of remming
6. Vermoeidheid of verlies van energie
7. Gevoelens van waardeloosheid of onterechte schuldgevoelens
8. Verminderde vermogen tot nadenken of concentratie
9. Terugkerende gedachten aan de dood

Als er te weinig symptomen zijn voor en depressieve stoornis kan men een dysthyme stoornis overwegen. Een dysthyme stoornis wordt gesteld als een chronische depressie gedurende tweejaar aanhoudt (een jaar bij kinderen en adolescenten) en het twee of meer van de volgende kenmerken betreft:

1. Slechte eetlust/ te veel eten
2. Insomnia / hypersomnia
3. Weinig energie en vermoeidheid
4. Gering gevoel van eigenwaarde
5. Slecht concentratie en besluiteloosheid
6. Hopeloosheid

Bovenstaande stoornissen kunnen worden uitgelokt door misgebruik of onttrekking (nicotine) van een middel, dit moet eerst worden uitgesloten. Wanneer onttrekking een depressie uitlokt, moet minder snel worden afgebouwd. Ook kan een somatische aandoeningen een depressie uitlokken, wanneer de somatische klacht wordt verholpen verdwijnt de depressie.  Daarna controleert men of er aan de criteria wordt voldaan, aan de hoeveelheid kenmerken die iemand vertoornd wordt de ernst van de stoornis bepaald. De subtypen binnen de depressieve stoornis zijn bij begin post partum (binnen 4 weken), seizoensgebonden patroon (lichttherapie is effectief), met melancholische kenmerken (zoals eerder beschreven; verlies van plezier, schuldgevoelens etc.), met atypische kenmerken (depressie kan opklaren bij positieve gebeurtenissen).  Somatische aandoeningen die stemmingsstoornissen kunnen veroorzaken zijn stoornissen aan het zenuwstelsel (parkinson, MS), de stofwisseling (vitamine B tekort), endocrien (hyper- en hypo- thyreoidie,- corticisme, DM), auto-ummuunziekten (lupus, artritis), infecties (HIV, hepatitis) en oncologische oorzaken.

In de differentiaal diagnose van een depressie staan:

• Angststoornissen
• Schizofrenie, hierbij zijn de wanen stemmingscongruent en ontstaan voor de depressieve symptomen.
• Dementie, door psychologische testen kan men het verschil maken.
• Persoonlijkheidsstoornissen, wordt vaak ten onrechte gesteld.
• Rouwreactie, ziet zijn stemming als normaal.

Vrouwen hebben tweemaal zo vaak een depressieve stoornis dan mannen. Symptomen van angst en lichte depressie gaan vooraf aan een volledige depressieve periode. Bij 25% blijft een deel van de symptomen maanden tot jarenlang aanwezig. Ten minste de helft van de patiënten die volledig genezen is krijgt een recidief. Als men de antidepressiva doorzet is er 50 % minder kans op een recidief.  Depressieve stoornissen gaan vaak gepaard met moeilijke sociale situaties, stressvolle gebeurtenissen en constitutionele factoren door genetische belasting. Erfelijkheid speelt een belangrijke rol, bij een eerste graad familie lid met een depressie is er twee keer zoveel kans voor de familieleden om het te ontwikkelen) maar bij unipolaire stoornissen spelen omgevingsfactoren spelen een grotere rol dan erfelijkheid. De eerste zes maanden na een emotionele gebeurtenis is de kans op het ontwikkelen van een depressie zes maal verhoogd. De helft van de depressieve of dysthyme patiënten hebben ook een persoonlijkheidsstoornis uit cluster b of c, zie hoofdstuk 1). Essentieel blijkt een goede kwaliteit van jeugdervaringen en de aanwezigheid van empathische liefhebbende ouderfiguren, als dit niet zo is, is het risico op een depressie later vergroot.  Neuroticisme verhoogt ook de kans op het krijgen van een depressie, het bestaat uit emotionele instabiliteit, fysiologische hyperreactiviteit, interpersoonlijke sensitiviteit, een verlaagde drempel om negatieve emoties te ervaren zoals angst, boosheid, irritatie en somberheid.

Op neuro-endocrien gebied speelt een afwijkende stressregulatie een belangrijke rol, het veroorzaakt hyperactiviteit van de hypothalamus-hypofyse-bijnierschorsas.  De cortisoluitscheiding van de bijnier is verhoogd en het circadiaans ritme is veranderd. Noradrenaline en serotonine spelen een rol, er is hypoactiviteit van het centrale serotonineneuronen (door verlaagde L-tryptofaan), verhoogde affiniteit van post synaptische 5-HT2-Receptoren en Down regulatie van deze receptoren.

De behandeling bestaat ten eerste uit psycho-educatie met ondersteunend voorlichtingsmateriaal. Hierin wordt uitgelegd dat de klachten weer zullen weggaan en wordt de huidige situatie besproken. 50% van de patiënten geneest hiermee binnen 3 maanden. Als de klachten blijven bestaan kan antidepressiva en psychotherapie werkzaam zijn. Bij ernstige depressieve stoornissen is farmacotherapie het meest effectief. Een patiënt moet regelmatig terug gezien worden in verband met therapie ontrouw. Antidepressiva (SSRI’s zoals citalopram en fluoxetine) worden voorgeschreven bij patienten met matige depressie. Een tricyclische antidepressiva (TCA) wordt voorgeschreven aan opgenomen depressieve patienten en een monoamineoxidase (MAO-) remmer als er geen effect is op de andere medicijnen.  Bijwerkingen van deze medicijnen verschillen onderling en zijn onder andere een droge mond, obstipatie, sufheid, gewichtstoename, misselijkheid en hoofdpijn. MAO’s kunnen gevaarlijke interacties aangaan met voedings- en geneesmiddelen. Een tyramine-arm dieet is noodzakelijk, omdat het tyramine niet kan worden opgenomen door remming van de receptoren en hierdoor voor een extreem verhoogde bloeddruk zorgt. MAO in combinatie met een geneesmiddel die de serotonerge functie in de hersenen stimuleert kan het serotonerg syndroom uitlokken, met als ergste gevolg coma. Het effect van de antidepressiva is na 6 weken maximaal. Men begint met een lage dosis en verdubbelt na drie dagen. Comedicatie kan nodig zijn om angst en slapeloosheid te verminderen, hiervoor wordt benzodiazepine gebruikt.  Er wordt gedurende minimaal 6 maanden behandeld met antidepressiva, als het een recidief betreft moet er minimaal een jaar voorgeschreven worden.

Als de medicijnen niet werken kan men van antidepressivum veranderen, bij ernstige depressie worden patienten doorverwezen naar de tweede lijn. Daar kan lithium worden toegevoegd aan het TCA. Als dit ook onvoldoende werkt wordt een MAO gebruikt.  Bij falen van alle medicijnen is elektroconculsietherapy geïndiceerd. Dit veroorzaakt een gegeneraliseerd insult met behulp van elektriciteit, het is erg veilig en werkt goed. 

Cognitieve gedragstherapie (CGT)en interpersoonlijke psychotherapie (IPT) worden gebruikt om patiënten te behandelen.  Bij CGT worden situaties waarin de depressieve stoornis ontstond besproken en geanalyseerd, de symptomen van de patiënt worden uitgelegd. Op de gedachten en het gedrag van de patient in kaart te brengen vult hij/zij na elke sessie een registratieformulier in.  Naast registratieformulieren maakt men bij CGT gebruik van huiswerkopdrachten en het invullen van een dagboek, dit in tegenstelling tot IPT. Bij IPT ligt de nadruk op de depressieve klachten en het functioneren in relaties.  IPT streeft naar het verbeteren van de sociale functies, omdat dit men uit een depressie kan helpen. Het huidige leven wordt besproken, wie belangrijk zijn en hoe het contact verloopt. Na een intake gesprek wordt een probleemgebied vast gesteld, het probleemgebied past in een behandelfocus. Er zijn vier behandelfocussen in de IPT.

1. Gecompliceerde rouw. Wordt gekozen als een rouw proces stagneert, het proces wordt weer op gang gebracht.
2. Interpersoonlijk conflict. Een conflictueuze relatie met 1 persoon staat centraal, hoe men hiermee moet omgaan wordt besproken.
3. Rolverandering. De persoon heeft moeite zich aan te passen aan een nieuwe situatie.
4. Interpersoonlijk tekort: als bovenstaande niet van toepassing zijn. Communicatiepatronen worden doorgenomen om eenzaamheid tegen te gaan.

De geschiedenis van de psychiatrie

(Leerboek psychiatrie Hoofdstuk  25 Geschiedenis van de psychiatrie)

Psychologische en lichamelijke benadering van psychiatrische stoornissen zijn beide zo oud als onze beschaving. Behandelen van psychiatrische patiënten kon variëren van religieuze rituelen (verblijf in een oud-Griekse tempel om duivels te verdrijven) tot somatische ingrepen (trepanatie van de schedel).

De bouw van ziekenhuizen en krankzinnigengestichten begon in 1370 en liep parallel aan elkaar. In deze ‘dolhuizen’ werden ook aan daklozen en arme lichamelijk zieken die geen behandeling konden betalen een plek geboden, het was niet te vergelijken met de latere psychiatrische klinieken. De zorg van de krankzinnigen verliep onder andere door jaren lange opsluiting.  Het diepte punt van de psychiatrie werd bereikt in de renaissance, patiënten werden van hekserij beticht en op de brandstapel ten dood veroordeeld.

Rond 1850-1950 wil men mensen met psychoses behandelen als patiënten en worden de dolhuizen omgetoverd tot therapeutische gestichten. De Franse arts Philippe Pinel bepleitte een therapeutische benadering die de psychologische stoornissen zou genezen door de patiënt te heropvoeden en alle dagelijkse bezigheden te volgen die normaliter ook gevolgd worden. Hij wordt gezien als de grondlegger van de psychiatrie als medisch specialisme. De  geboorte van de psychiatrie kwam voort uit het besef dat de situatie in de gestichten mens onterend was, terwijl krankzinnigheid volgens de meesten wel het gevolg van een erfelijke hersenziekte was.

Voor de lichtere psychiatrie kwam in de 18^e eeuw ook interesse. Klachten van angstigheid, onverklaarbare lichamelijke verschijnselen, onlustgevoelens e.d. werden gedacht te ontstaan bij een zwak zenuwstelsel en daarom neurose genoemd. In de loo van de 19^e eeuw werd hypnose ontwikkeld als psychologische theorie.

Tot aan de tweede wereldoorlog domineerde de ‘gestichtspsychiatrie’, terwijl ook in deze periode de behandelmethodes en resocialisatie een serieuze plaats krijgen. In de loop van de 19^e eeuw namen het aantal psychiatrische patiënten exponentieel toe (door alcoholisme, industrialisatie en ziekte), de gestichten raakten overvol en van therapeutische doelstellingen kwam steeds minder terecht.  Ook was dit de eeuw van het hersenonderzoek, waar weinig uitkwam. De heer Kraepelin bestudeerde, na deze teleurstellende resultaten, het klinische beeld en het lange termijnbeloop van ziekten. Hij ontdekte het verschil tussen stoornissen met aantoonbare hersenschade en zonder en het verschil tussen schizofrene psychoses en manisch-depressieve psychose. De hoofdlijnen hiervan vindt men nog steeds terug in de DSM-4 en ICD-10. Hij wordt de vader van de moderne wetenschappelijke psychiatrie genoemd.

Rond 1900-1950 werden de eerste somatische behandelmethoden ontwikkeld, waaronder elektroshocktherapie welke nog steeds gebruikt wordt. In 1930 werd de prefrontale lobotomie ontwikkeld, schizofrene patiënten met ernstige gedragsstoornissen werden hiermee behandeld. Het had een kalmerend effect maar ook extreme invaliderende persoonlijkheidsveranderingen. In 1950 ontstond de psychofarmaca waardoor kuren zoals de koortskuur (inspuiten van bloed besmet met malaria) verdwenen. Door positieve resultaten van erfelijkheidsonderzoeken dacht men dat het genetisch materiaal van de bevolking achteruit ging, het onderwerp raakte wereldwijd in ophef toen Duitse psychiaters toestemming gaven om psychiatrische patiënten te steriliseren.  In de VS werd ontdekt dat een vorm van dementie vermeden kon worden door vitamine B aan het voedsel toe te voegen.

De psychoanalyse van Sigmund Freud was de eerste psychologische theorie met behandelmethode in de psychiatrie. Hij was teleurgesteld in de resultaten van lichamelijke onderzoeken en van de hypnose, dus zocht hij naar een andere methode. Verdrongen innerlijke conflicten maakte hij met deze techniek weer bewust om o klachten en symptomen te verklaren en genezen.  Naast hysterie (onverklaarde lichamelijke klachten) kwam een nieuwe term, namelijk ‘neurasthenie’. Dit beschreef de klachten van mensen die de drukte van het dagelijks leven niet aankonden. Deze mensen presenteerde zich met klachten van moeheid, prikkelbaarheid en vage pijnklachten. De inzichten van Freud werden snel toegepast in het gesticht en werden groot in de V.S.  omdat veel joodse psychiaters naar de V.S. vluchtten voor de 2^e wereldoorlog.  De meest invloedrijke amerikaanse psychiater (Adolf Meyer) was ook een aanhanger van de psychotherapie maar breidde dit uit met biologische- en sociale interventies en richtte zich op de oorzaken van stoornissen en de nazorg. Er ontstond een sociale psychiatrie (waarvan Meyer als oprichter wordt gezien), waarbij gestreefd werd naar terugkeer in de maatschappij en resocialisatie.

Na de tweede wereldoorlog maakte men zich druk over de psychologische effecten van de oorlog. Psychotherapeutische interventies hadden een verschil gemaakt bij de soldaten in de oorlogstijd waardoor er een positieve en optimistische houding was jegens psychiatrie. Het national institute of mental health werd in Amerika opgericht, Amerika nam de dominerende positie van Duitsland over.

In Nederland kwam de antipsychiatrie op, Kees Trimbos zette zich af tegen de medische psychiatrie en trachtte de geestelijke volksgezondheid te bevorderen. Een aantal pocessen kwamen in die jaren (1960-70) op gang, onder andere:

De psychofarma werd deels per toeval ontdekt en in snel tempo toegediend. De sfeer in de gekkenhuizen werd veel beter, agressie verminderde, er was rust en mensen werden ontslagen.  Onderzoek naar de neurobiologische werkingsmechanismen werd gestart en regels met betrekking tot valide onderzoeken (DSM-3) werden opgesteld en onderzoek werd gedaan naar prevalentie en incidentie van psychopathologie en de risicofactoren ervan.

In de jaren 50 veranderde de opinie jegens psychiatrische patiënten opnieuw, patiënten werden sneller ontslagen en moesten hun normale leven oppakken. Dit heet de-institutionalisering. In Nederland liep men hiermee achter en waren ze voorzichtiger, dit bleek goed te zijn want de patiënten in andere landen kregen geen nazorg en vielen weer in oude patronen. De de-institutionalisering werd aangemoedigd door de volgers van de anti-psychiatrische beweging, hierin stond protest tegen de inrichtingen en tegen medicatie centraal. Tegenwoordig is men nog steeds bezig met het ontwikkelen van community care programma’s om een oplossing te vinden voor de nazorg.

Al snel na de oorlog kwamen de ‘client centered therapy’, de groepstherapie, gezinstherapie, gedragstherapie en hypnose op gang. De psychoanalyse werd minder populair, dit kwam door het uitblijven van voldoende wetenschappelijke bewijzen over behandelresultaten, medicatie bleek onmiskenbaar effectiever. Voor de lichtere therapie kwam de cognitieve en gedragstherapie op gang.  Ook voor de kinderpsychiatrie en ouderenpsychiatrie kreeg men interesse. Autisme, ADHD, post-traumatisch stressyndroom, aanpassingsstoornissen en een aantal vormen va dementie zijn ontdekt. Homoseksualiteit wordt in de westerse wereld niet meer als ziekte beschouwd en nicotineverslavingen worden serieuzer genomen. Ten slotte zijn de rechten van patiënt aanzienlijk beter.

Bijlagen A en B bestaan uit begrippenlijsten, zie hiervoor het boek.

Etiologie van psychiatrische ziektes

(Leerboek psychiatrie, hoofdstuk 5.1, bladzijde 81 t/m 89)

Causaliteit
Etiologie, oftewel de oorzaken van een ziekte, is belangrijk om te begrijpen waarom een ziekte is ontstaan, zowel voor de arts als voor de patiënt. Het kan gebruikt worden bij de behandeling. Er zijn vier groepen oorzaken te onderscheiden (materieel, formeel, efficiënt en finaal) die vaak door elkaar gebruikt worden.
De opvatting van Popper is dat causaliteit (oorzaak-gevolg) nooit te bewijzen is. Dit is ook belangrijk in de geneeskunde, immers krijgt niet iedereen die rookt ook daadwerkelijk longkanker, terwijl we wel willen dat iedereen stopt met roken om het te voorkomen. Daarom zijn er 9 criteria opgesteld om een oorzakelijke factor aan te tonen:

• Temporeel (de oorzaak gaat vooraf aan het gevolg)
• Consistent (na de oorzaak volgt altijd het gevolg)
• Specificiteit (het gevolg komt alleen na de oorzaak)
• Sterkte verband (hoe sterker het verband, hoe waarschijnlijker de causaliteit)
• Biologische gradiënt (hoe sterker de oorzaak, hoe sterker het gevolg)
• Experimenteel bewijs (het manipuleren van de oorzaak geeft te voorspelde effect)
• Plausibiliteit (het klopt met de theorie)
• Coherentie (het past bij eerdere bevindingen)
• Analogie (de causaliteit lijkt om een al bewezen hypothese).

Heterogeniteit
In de psychiatrie is er klinische heterogeniteit: eenzelfde ziekte kan meerdere verschijningsvormen hebben. Daarom werken we met (brede) syndromen en met criteria-lijsten. Dit zorgt ervoor dat we patiënten met dezelfde klachten hetzelfde behandelen, maar maakt het onderzoek naar de oorzaak lastiger. Daarnaast is er etiologische heterogeniteit: eenzelfde aandoening kan door meerdere en verschillende oorzaken veroorzaakt worden.

Met final common pathway wordt bedoeld dat verschillende etiologische oorzaken dezelfde ziekteverschijnselen kunnen geven. Deze drie termen beschrijven waarom het mogelijk is om met één behandeling meerdere ziektes te behandelen, en waarom er bij verschillende patiënten met dezelfde aandoening verschillende behandelingen werken.
Het is belangrijk om de oorzaken in te delen in deel-, voldoende en noodzakelijke oorzaken. Een voldoende oorzaak is een combinatie van deeloorzaken die in voldoende sterkte tot de ziekte lijden. Een deeloorzaak is dus een element van de voldoende oorzaak, verschillende combinaties van deeloorzaken kunnen een voldoende oorzaak vormen. Een noodzakelijke oorzaak is een deeloorzaak die altijd in de de voldoende oorzaak voorkomt. Een risicofactor is alleen een etiologische oorzaak in combinatie met andere factoren. Vaak is een risicofactor ook een deeloorzaak voor verschillende ziektes.
Predisponerende en luxerende factoren
De relatie tussen de oorzakelijke factoren en het daadwerkelijk ontstaan van de ziekte noemen we de pathogenese. Bij de pathogenese speelt tijd een grote rol. Bij de psychiatrie spreken we van kwetsbaarheid als het gaat om endogene factoren (van de patiënt) zelf en om stress als het om exogene factoren gaat. Kwetsbaarheid op zich kan niet leiden tot een ziekte, maar kan de kans erop wel vergroten. Binnen de kwetsbaarheid vallen de persoonlijkheid, het temperament en (vroege) levensgebeurtenissen, maar ook sociale steun. Kwetsbaarheid is vaak een predisponerende factor. Stress is vaak de luxerende factor: een plotselinge verandering die in combinatie met de kwetsbaarheid tot een ziekte lijdt. In tabel 5.1.2 staan voorbeelden van predisponerende en luxerende factoren, ingedeeld op 'neurobiologisch' en 'psychosociaal'.
Comorbiditeit en beloop
Net als bij somatische ziektes, is er bij psychiatrische ziektes vaak sprake van comorbiditeit. Veel psychiatrische aandoeningen hebben een overlappende etiologie, beloop en behandeling. Vaak komen ze dan ook samen voor. Vaak zijn het dan kleine variaties is de luxerende factoren die bepalen welke de overhand heeft, bijvoorbeeld bij angst en depressie.
Het doel van de arts is om te voorkomen dat er een ziekte ontstaat, en als die ziekte al is ontstaan voorkomen dat deze chronisch wordt en/of beperkingen veroorzaakt. Bij het laatste wordt vooral naar de onderhoudende factoren gekeken.

De fysiopathogenese van psychiatrische aandoeningen

(Leerboek psychiatrie, hoofdstuk 5.2, bladzijde 93-106)

Fysiopathogenese
De fysiopathogenese is de manier waarop neurobiologische mechanismen kunnen lijden tot het ontstaan van psychiatrische ziektes. Deze mechanismen kunnen vanaf de geboorte aanwezig zijn of door een exogene factor worden 'geactiveerd'. Vaak zit bij deze neurologische mechanismen een sterke genetische component, zoals bijvoorbeeld bij autisme, maar ook bij post traumatische stressstoornis, waar een combinatie van een (late) levenservaring en aanleg samen voor de aandoening zorgen.
Bij schizofrenie en bipolaire stoornis speelt genetica een grote rol: de kans om het te krijgen als een eerstelijnsfamilielid het heeft is aanzienlijk groter dan de prevalentie in de bevolking. Natuurlijk spelen ook omgevingsfactoren een rol bij het ontstaan van deze ziektes.
Welke genen?
Bij schizofrenie speelt onder andere het neureguline-1-eiwit een grote rol, wat een rol heeft bij de neurotransmissie van glutamaat en dopamine doordat het de functie van receptoren bepaald. Zo kan het leiden tot psychose en gedragsproblemen.
Bij bipolaire stoornis blijken vrijwel dezelfde genen aangedaan te zijn als bij schizofrenie, wat een aanwijzing is dat bij bipolaire stoornis ook een probleem is met glutamaat. Deze twee ziektes blijken naast een gemeenschappelijke basis ook in dezelfde prevalentie voor te komen en kunnen ook samen voorkomen, dan noemen we het een schizoaffectieve stoornis. Daarnaast verhoogd het hebben van een van de twee de kans dat de ander ook ontwikkeld. Er zijn ook genen ontdekt die alleen op het ontstaan van een bipolaire stoornis invloed hebben (en dus niet op schizofrenie). Dit zijn onder andere DGKH, wat invloed heeft op de lithium opname.
Stress
Zoals gezegd speelt de omgeving ook een grote rol. De HPA-as (hypothalamus, hypofyse, bijnierschors) staat centraal bij de stressverwerking. Via CRH en ACTH wordt er cortisol aan het bloed afgegeven. Bij mensen met depressie wordt er vaak een verhoogde hoeveelheid CRH gevonden, vooral bij suïcidale patiënten. Dit wijst op een verstoorde negatieve feedback. Dit kan veroorzaakt worden door prenatale stress, vroeg psychotrauma of chronische stress.
Depressie
Er zijn veel interacties tussen genetica en stress. Zo blijkt serotonine een rol te spelen bij het ontstaan van depressie. Dit lijkt te liggen aan de 5HT-1a receptor, die bji mensen met een depressie geremd is. Opdat het blokkeren van het serotoninetransporteiwit SERT met een TCA of het blokkeren van de serotonineheropname met een SSRI een zinvolle therapie is bij depressie, lijkt SERT ook een rol te spelen bij het ontstaan tegen depressie. Het blijkt dat hier een korte en een langere vorm van bestaat, waarbij de korte vorm zorgt voor persoonlijkheidskenmerken als neuroticisme. Mensen met een of twee kopieën voor de korte vorm hebben meer kans op depressie en angststoornissen. Ook heeft de korte vorm een andere invloed op de HPA-as, net als het gen voor de glucocorticoïdreceptor (GR). Daarnaast speelt de epigenetica, het 'aan' en 'uit' zetten van (delen van) een gen, een rol. Het blijkt dat vooral de vroege levenservaring een rol spelen bij de methylering van promotorregios. Op jonge leeftijd blijkt dit uit persoonlijkheidstrekken zoals het eerder genoemde neuroticisme, op oudere leeftijd in psychiatrische stoornissen als depressie. In de hersenen is een depressie te zien als volumevermindering van de prefrontale cortex en basale ganglia, wellicht veroorzaakt door een cortisoloverschot.  
Schizofrenie
Ook bij schizofrenie is er een gen dat in combinatie met de omgeving tot de aandoening kan lijden. Dit is het COMTgen (catechol-O-methyltransferase-gen). Bij schizofrenie is er vaak al voor de geboorte een stoornis in de ontwikkeling van de hersenen. Dit kan door een influenzablootstelling van de moeder of door hongersnood in combinatie met het hebben van genetische aanleg. Op kinderleeftijd uit zich dit in de zogeheten 'soft signs'. Dit zijn subtiele neurologische afwijkingen in de motoriek en coördinatie. Ook worden cognitieve en fysieke afwijkingen gezien. De makkelijkste manier om dit te testen is met de CPT (continuous performance test), waarmee de concentratie wordt getest.
Bij de beeldvorming valt op dat mensen met schizofrenie een groter volume van de vertrikels en sulci hebben, waardoor het volume van enkele corticale gebieden is afgenomen, waaronder de temporaalkwab. Dit zorgt voor verminderde spontane activiteit van de frontale corticale gebieden. Ook blijkt er afwijkende activiteit te zijn in de basale ganglia en is de linkerhemisfeer relatief sterker. Bij cognitieve taken wijkt de doorbloeding van de hersenen af van die van leeftijdsgenoten. Naast COPT zijn er nog veel meer genen die in verband worden gebracht met schizofrenie.
Glutamaat en dopamine spelen samen ook een rol bij schizofrenie. Het antipsychotische effect van antipsychotica zoals haloperidol en chloorpromazine komt door het blokkeren van de dopamine D2-receptor. Er zijn 4 belangrijke dopaminerge systemen in de hersenen:
 

• Nigrostriataal (van substantia nigra naar het stratium)
• Mesocorticaal (van het ventrale tegmentale gebied naar de prefrontale cortex)
• Mesolimbisch (van het ventrale tegmentale gebied naar de gyrus cinguli, nucleus accumbens en andere delen van het limbische systeem)
• Tubero-infundibulair (van hypothalamus naar hypofyse)

De antipsychotica werken vooral op het limbische systeem. In de andere systemen werkt het ook, waardoor er bijwerkingen komen. Dit zijn onder andere verminderde motoriek door remming in het striatum en op de cognitie door remming van de prefrontale schors. De theorie dat schizofrenie afhankelijk is van dopamine heet de dopamine-theorie en verklaart de positieve verschijnselen, maar niet de negatieve verschijnselen zoals de verminderde cognitie.

De hersenen en stress

(Artikel Blackboard ‘Stress and the brain: from adaptation to disease’)

Abstract

Een stressrespons in het brein zorgt voor activatie van neuropeptide-secreterende systemen, met het uiteindelijke gevolg dat de bijnier corticosteroïden gaat produceren. Corticosteroïden kunnen binden aan twee types kernreceptoren, die als transcriptionele regulatoren functioneren. Op deze manier spelen corticosteroïden een grote rol in de regulatie van neuronale en netwerk responses die de grondslag vormen van gedragsaanpassing. Dit kan uiteraard ook fout gaan, waarbij stressgerelateerde hersenziektes ontstaan door ongunstige gebeurtenissen. De genen voor het voorspellen van kwetsbare fenotypes worden nu geïdentificeerd.

Introductie

De connectie tussen sensorische informatie en het beoordelingsproces wordt gevormd door het limbische systeem, die onder andere bestaat uit de prefrontale cortex, amygdala en de hippocampus. Er is sprake van en dynamische equilibrium, die kan worden verstoord door stressoren zoals fysieke of psychologische events. Er volgt dan een stressresponse van het sympathische zenuwstelsel, waarbij noradrenaline(vanuit vele synapsen) en adrenaline(uit de bijnier) vrijkomt. Indien de stressresponse snel wordt geactiveerd, wanneer dit nodig is, en efficiënt wordt beëindigd spreekt men van effectieve coping. Alle processen die behoren bij een stress response worden allostase genoemd. Men spreekt van ‘allostatic load’ indien er sprake is van een inadequate of een excessieve en verlengde stressresponse, waarbij het dynamische equilibrium niet makkelijk kan worden hersteld. 

Werking in het brein

Het stresssysteem kent twee verschillende manieren:

• De snelle modus betreft het sympathisch gedreven corticotropine-releasing hormoon (CRH), wat wordt geproduceerd door de hypothalamus en wordt gemedieerd door de CRH1-receptor. Het gevolg is een typische ‘fight, flight and fright’ response. De CRH1-receptor activeert ook de hypothalamische-hypofyse-bijnier as (HPA-as), waarbij CRH en vasopressine worden gesecreteerd. Het uiteindelijke gevolg is dat de hypofyse ACTH gaat produceren, wat de adrenale cortex aanzet tot de productie van cortisol en corticosteron. Onder andere het limbische systeem en ascending herstenstam paden met viscerale en sensorische stimuli kunnen de hypothalamus aanzetten tot het produceren van CRH.
• De langzame modus wordt gemedieerd door de CRH2-receptor en deze modus bevordert aanpassing en herstel.

Corticosteroïden spelen een rol in beide manieren door mineralocorticoïde en glucocorticoïde receptoren, die voorkomen in het limbische systeem. Corticosteroïden circuleren in het bloed, waardoor ze ook in andere organen komen die een rol spelen in de coping met stress, herstel en adaptatie. Een gedetailleerdere uitleg kan men vinden in BOX2 ‘Diversity of mineralocorticoid and glucocorticoïd receptor signalling in limbic neurons’ op bladzijde 465. Mineralocorticoïde receptoren (MR) zijn verantwoordelijk voor het begin van de stress response, terwijl glucocorticoïde receptoren(GR) verantwoordelijk zijn voor het beëindigen van de stress response en het beginnen van het herstel. Beide receptoren binden aan hetzelfde receptormolecuul, alleen is de affiniteit voor een mineralocorticoïde receptor zeer veel groter. Daarnaast komt de glucocorticoïde receptor overal voor, maar is vaak wel oneven verdeeld. Corticoïde receptorfunctie, neurotransmitters en neuropeptiden zijn vaak onlosmakelijk met elkaar verbonden. De eigenschappen van het limbische systeem worden zodanig veranderd, dat ervaringen worden onthouden en een stress response wordt gehandhaafd voor gebeurtenissen in de toekomst.

Cellulaire en moleculaire veranderingen

Onderzoek heeft aangetoond dat corticosteroïden de expressie van genen coördineren, die de basis vormen voor celstofwisseling, celstructuur en synaptische transmissie. Daarnaast is aangetoond dat korte blootstelling aan stress tijdelijk de proliferatie remt en de apoptose verhoogd in de gyrus dentatus. De functionele relevantie is echter heel beperkt, maar dit kan relevant worden als het een algemene structurele reorganisatie betreft. Ook hebben deze hormonen een invloed op de elektrische eigenschappen van limbische cellen. Ook kunnen corticosteroïden invloed hebben op receptor signalling van andere receptoren, zoals de 5-HT_1A receptor. 

De behandeling van psychiatrische ziektes

(Leerboek psychiatrie hoofdstuk 7 behandeling)

Preventie

Preventie van psychiatrische stoornissen is belangrijk om een aantal redenen. Ten eerste hebben deze aandoeningen een aanzienlijke ziektelast. Verder is het zo dat behandelingen van eenmaal ontstane psychiatrische stoornissen maar een beperkt deel van de ziektelast kunnen wegnemen, wat preventie dus extra belangrijk maakt. Preventie van psychiatrische stoornissen is nog relatief weinig onderzocht.

Preventieve interventies zijn er op gericht psychiatrische stoornissen te voorkomen. Lang werd er onderscheid gemaakt tussen primaire preventie, gericht op de populatie die nog geen aandoening heeft, en secundaire preventie, gericht op de populaties die al wel een aandoening hebben maar waarbij de diagnose nog niet is gesteld. Tegenwoordig worden er 4 vormen, waarvan 1^e drie ‘primair’ en laatste ‘secundair’, van preventie onderscheiden:

1. Universele preventie: gericht op algemene bevolking of deelpopulaties. Voorbeelden zijn massamediale campagnes en schoolgerichte interventies. Hierbij wordt iedereen, ongeacht risicostatus, benaderd.
2. Selectieve preventie: gericht op individuen of een populatie subgroep met een aanzienlijk groter risico dan gemiddeld op het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis. Voorbeelden zijn mensen die net een ingrijpende gebeurtenis hebben meegemaakt of bloot staan aan een chronische stressor (echtscheiding, rouw, werkeloosheid etc.)
3. Geïndiceerde preventie: gericht op mensen met subsyndromale klachten. Deze gaan vooraf aan een psychiatrische stoornis maar voldoen qua ernst, duur of samenhang niet aan de DSM-criteria voor een psychiatrische stoornis.
4. Zorggerichte preventie: gericht op mensen die een aandoening hebben volgens DSM-criteria. De interventies in deze groep zijn gericht top terugvalpreventie, comorbiditeit voorkomen, en gevolgen voor mensen in directe omgeving verminderen.

In de GGZ-preventie wordt programmatisch gewerkt. Dit kan worden beschreven als een samenhangend hulpaanbod voor een duidelijk omschreven doelgroep. Instellingen voor geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en andere gezondheidsdiensten voeren deze programma’s uit. Het preventieprogramma begint met een probleemanalyse. Op basis hiervan wordt een samenhangend geheel van preventieve interventies ontwikkeld en uitgevoerd. Er zijn 3 interventieniveaus:

1. Microniveau: direct gericht op preventiedoelgroep
2. Mesoniveau (intermediairs): gericht op hulpverleners of of andere die veel contact hebben met preventiedoelgroep
3. Macroniveau: interventies die gericht zijn op gehele gemeenschap

Er zijn vele studies uitgevoerd naar de effectiviteit van preventieve interventies en er is gebleken dat effectieve preventie gericht op psychiatrische problemen mogelijk is. Zowel op de psychische stoornissen en symptomen als op risicofactoren en beschermende factoren kunnen preventieve interventies significant effect hebben. Effectieve preventieve maatregelen zijn gericht op de volgende 4 punten:

1. Psychiatrische symptomen en stoornissen: agressie, ernstige gedragsproblematiek, alcohol- en druggebruik, depressieve symptomen en terugval van depressie en psychose;
2. Factoren  die een risico zijn voor het ontwikkelen van psychiatrische stoornissen; vroege hechtingsproblemen tussen ouder en kind, problematisch opvoedingsgedrag en slachtoffer zijn van pesten;
3. Factoren die beschermend zijn; verbeteren van probleemoplossende vaardigheden, stressmanagementvaardigheden, sociale vaardigheden, gevoel van controle over leven, prosociaal gedrag, levenssatisfactie, sociale steun en een ondersteunend schoolklimaat;
4. Sociale en economische gevolgen van psychiatrische stoornissen: afname geweld binnen gezin, echtscheidingen, jeugddelinquentie, contacten met justitie en politie, productiviteitsverlies, werkloosheid en het gebruik van sociale voorzieningen en uitkeringen en een toenamen in sociale tolerantie, schoolprestaties, opleidingsniveau en inkomen.

Wat veel minder vaak is onderzocht is of preventieve interventies daadwerkelijk het ontstaan van psychiatrische stoornissen kunnen voorkomen. Uit een recente meta-analyse is gebleken dat dit inderdaad zo is. Bij mensen die een interventie ondergingen bleek de incidentie van het ontstaan van psychiatrische stoornissen 27% lager te zijn.

Als conclusie kan worden gesteld dat de afgelopen decennia veel vooruitgang is geboekt in preventie van psychiatrische stoornissen. De verwachting is dat dit komende jaren zal doorzetten. Ten eerste omdat inmiddels vanwege ontwikkelde epidemiologische methoden nu hoog risicogroepen kunnen worden geïdentificeerd. Hiermee kan veel beter bepaald worden wie deze preventieve interventies het hardst nodig hebben en dus kan tegen de minste kosten de meeste gezondheidswinst worden gemaakt. Ten tweede worden steeds nieuwere methodes ontwikkeld die effectiever zijn dan de methodes die we daarvoor hadden. Ten derde worden meer en meer interventies ontwikkeld en onderzocht gericht op preventie van stoornissen die vroeger geen doelgroep waren voor preventie (bijvoorbeeld: angststoornissen, psychotische stoornissen).

Psycho-educatie

Alvorens een psychiatrische behandeling start moet de patiënt en zijn of haar naasten informatie worden gegeven over de aandoening en de mogelijke behandelingen. Deze informatie wordt ‘psycho-educatie’ genoemd en wordt meestal in het adviesgesprek gegeven direct na de diagnostische fase. Voor- en nadelen van behandelingsmogelijkheden worden met de patiënt besproken en een behandelplan wordt opgesteld. Behandlingen zullen gewoonlijk bestaan uit:

• Neurobiologische behandeling (voornamelijk psychofarmava)
• Psychologische behandeling (voornamelijk psychotherapie)
• Psychosociale behandeling

Een combinatie hiervan is ook mogelijk

Het adviesgesprek

Na de diagnostische fase moet de arts zijn bevindingen uitlessen en informatie geven over de effectiviteit en haalbaarheid van voorgestelde behandeling. Het optimaliseren van informatie hierover zal er voor zorgen dat de diagnose beter wordt geaccepteerd en de compliance groter wordt.

In het adviesgesprek wordt psycho-educatie gegeven. Het omvat niet alleen mondelinge uitleg maar ook het geven van informatie middels folders, attenderen op betrouwbare websites en het bestaan van patiëntenverenigingen. Ook wordt ruimte geboden aan de patiënt en zijn naasten om vragen te stellen over diagnostiek en behandeling. Gedurende de behandeling moet regelmatig psycho-educatie worden gegeven. Zonodig wordt de informatie herhaald of aangepast aan nieuwe situaties.

Psycho-educatie omvat naast uitleg over de diagnose ook informatie over epidemiologische en etiologische factoren, telkens toegepast op de situatie van de patiënt. Het doel is om acceptatie van de diagnose voor de patiënt en zijn naasten makkelijker te maken. Aanbevolen wordt om de stoornis met name te noemen (‘bij u is sprake van …’) en de specifieke klachten van de patiënt hieraan te relateren. 

Correctie van irrationele ideeën die bij de patiënt leven kan in het adviesgesprek plaatsvinden. Sommige patiënten denken dat hun levenswijze de oorzaak is van psychiatrische stoornis (bij voorbeeld door een “zwak” karakter te hebben). Opvattingen als deze kunnen gecorrigeerd worden door uit te leggen dat er sprake is van een aandoening die de patiënt ‘overkomen’ is en dat met behandeling hij hier weer van af kan komen.

Wanneer de patiënt de informatie begrijpt kan worden ingegaan op evidence-based mogelijkheden van de behandeling. Conform de Wet op geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) worden in gecontroleerd onderzoek effectief aangetoonde behandelingen met patiënt besproken. Steeds wordt in het kort aangegeven wat de behandeling inhoudt en de voor- en nadelen ervan. Hiermee kan de patiënt tot een gewogen keuze komen die tot een behandelplan zal leiden.

Tenslotte is het belangrijk dat in het adviesgesprek de idiosyncratische aspecten van de behandeling aan bod komen (wachtlijst, overgang naar andere behandelaar..). Uiteindelijk wordt het behandelplan vastgesteld en wordt een datum bepaald voor evaluatie van de behandeling en waar zo nodig aanpassing van het behandelplan plaatsvindt.

Psycho-educatie bij een farmacologische behandeling

Bevordering van therapietrouw kan door de patiënt voldoende informatie te geven over de noodzaak van het nemen van medicamenten en door inadequate gedachten over nadelen op korte en lange termijn te bepreken en te corrigeren. De volgende 6 onderwerpen worden bij het starten van een medicamenteuze behandeling met de patiënt besproken:

1. De diagnose waarvoor patiënt medicatie krijgt.
2. Eerste tekenen van werkzaamheid van medicijn en termijn waarna het effect goed beoordeeld kan worden. Veel patiënten denken dat medicijnen direct werken echter bij psychofarmaca duurt het enige weken voordat effect optreedt. Dit moet goed worden uitgelegd. Na deze periode wordt het effect geëvalueerd.
3. De meest voorkomen bijwerkingen op korte en lange termijn.
4. Ernstige bijwerkingen en voorzorgsmaatregelen bij het innemen van de medicatie.
5. De tijdsduur waarin de patiënt de medicatie moet innemen. 
6. Mogelijke onthoudingsverschijnselen bij het staken van de medicatie. Het moet worden afgeraden medicatie plotseling te stoppen en zonder overleg te staken ook al heeft patiënt last van bijwerkingen.

Psycho-educatie bij een psychologische behandeling

Bij het starten van psychotherapie zal worden uitgelegd hoe de behandeling eruit zal zien, wat het voor de patiënt gaat betekenen en waarom de behandeling zal gaan werken. Verder worden de volgende 5 onderwerpen besproken:

1. De diagnose waarvoor de patiënt psychotherapie krijgt.
2. De methode en de vorm van psychotherapie.
3. Het doel van de psychotherapie. Patiënt en behandelaar moeten hierover overeenstemming hebben voordat de behandeling start. Als het doel niet expliciet wordt geformuleerd kan het voorkomen dat de patiënt al lang tevreden is met het resultaat terwijl de behandelaar nog lang niet klaar is met de behandeling.
4. De inzet die van de patiënt wordt gevraagd.
5. De duur van de behandeling. Bij directieve behandelvormen zal hierom meer duidelijkheid bestaan. Bij non-directieve behandelingen is de duur minder scherp geformuleerd.

Neurobiologische behandeling

Een neurobiologische behandeling heeft betrekking op processen in de hersenen van die patiënt. Er kan een globale indeling worden gemaakt voor neurobiologische behandelingen:

• Technieken die rechtstreek op de hersenen ingrijpen, bijvoorbeeld neurochirurgie en elektroconvulsieve therapie
• Technieken die hersenen chemisch beïnvloeden door toediening van psychotrope stoffen.

Farmacologische behandelingen

Psychotrope stoffen zijn stoffen die een verandering het psychisch functioneren kunnen bewerkstelligen. Deze chemische stofjes komen via de bloedbaan bij de hersenen, hechten zich daar aan receptoreiwitten en beïnvloeden vervolgens de functie van die hersencellen. Van ‘psychofarmaca’ wordt gesproken als psychotrope stoffen in een medische context worden toegepast om psychiatrische symptomen op het gebied van gedachten, gevoelens en gedrag te behandelen. Sommige psychotrope stoffen worden bewust gebruikt voor een bepaald doel (cafeïne, alcohol, nicotine, cannabis of cocaïne). 

De psychofarmaca is empirisch tot stand gekomen omdat de pathofysiologische mechanismen van veel psychiatrische stoornissen grotendeels onbekend zijn. Ondanks dat zijn psychofarmaca wel evidence based. Alle geregistreerde psychofarmaca in Nederland zijn in randomized controlled trials (RCT’s) onderzocht en op korte en lange termijn effectiever bevonden dan placebo’s. Nieuwe farmaca worden dubbelblind vergeleken met bestaande farmaca op effectiviteit en bijwerkingen (‘de gouden standaard’). De pathogenese van verschillende psychiatrische stoornissen zijn verhelderd door inzicht in het verband tussen psychotrope effecten van stoffen, hun chemische structuur en hun vermogen zich te hechten aan specifieke neuronen in bepaalde hersengebieden. Research van farmaceutische firma’s berust momentele op:

• Screenen van stoffen met mogelijk psychotroop effect.
• Stoffen proberen te synthetiseren op basis van hypotheses over pathogenese van een bepaalde stoornis.

Met psychofarmaca als behandeling wordt getracht psychiatrische symptomen op gebied van gedachten, gevoelens en gedrag met medicatie te corrigeren of modificeren. Het volgende is daarbij van belang:

• Juiste medicatie in effectieve dosering
• Zodanig lange termijn dat effect adequaat kan worden beoordeeld
• Bijwerkingen moeten nauwkeurig gedocumenteerd worden
• Voor- en nadelen van medicatiegebruik moeten worden afgewogen
• Therapietrouw kan worden bevorderd door patiënt van genoeg informatie te voorzien over de noodzaak van het nemen van de medicijnen en inadequate gedachten over nadelen te bespreken en te corrigeren.
• Vraag patiënt al zijn medicatie mee te nemen om na te gaan of interacties kunnen optreden.  Ook nagaan of patiënt kruidenpreparaten gebruikt (bijv. sint-janskruid), alcohol drinkt of rookt.

De meest gebruikte psychofarmaca in de psychiatrie zijn in te delen in middelen bij

1. dementie
2. antipsychotica
3. antidepressiva
4. stemmingsstabilisatoren
5. anxiolytica en hypnotica
6. psychostimulantia

Er zal blijken dat eenzelfde aandoening soms behandeld wordt met medicamenten die sterk verschillen in werkingswijze en dat andersom eenzelfde medicament effect kan hebben op geheel verschillende aandoeningen.

1. middelen bij dementie

Het ontbreken van de cholinerge neurotransmissie gaat gepaard met het optreden van geheugenproblemen. Geheugenproblemen zijn een kernsymptoom van de ziekte van Alzheimer, een progressieve neurodegeneratieve aandoening.

• Cholinesteraseremmers (galantamine, rivastigmine) vormen samen met acetylcholinesterase een complex dat zorgt voor tijdelijke inactivatie van het enzym.  Er volgt een vertraagde acetylcholine afbraak en een verbeterde cholinerge transmissie. Belangrijkste bijwerkingen zijn maagdarmklachten en duizeligheid. Optreden van perifere, cholinerge bijwerkingen met enige regelmaat (25-30%) blijkt in de praktijk reden tot het voortijdig staken van het middel. Een oplossing hiervoor kan het zeer geleidelijk opbouwen van de dosering zijn.
• Memantine is een niet-competitieve N-methyl-D-asparaat- (NMDA-) glutmaatreceptorantagonist die selectief op de NMDA-receptoren in de hersenen werkt. De NMDA-receptor is een van de drie subtypen van de ionotrope glutamaatreceptor. Een overmaat van glutamaat is in verband gebracht met neurodegeneratie door ene verhoogde calciuminstroom in de neuronen. Memantine zorgt voor een blokkering van de effecten van pathologische verhoogde tonische concentraties van glutamaat en de werkzaamheid is aangetoond voor matig-ernstige dementie van het alzheimertype. Belangrijkste bijwerkingen zijn hallucinaties, verwardheid, hoofdpijn, duizeligheid en vermoeidheid.

2. antipsychotica

Werking antipsychotica

Antipsychotica remmen de dopaminerge neurotransmissie. Het effect blijkt samen te hangen met een blokkade van ongeveer 70% van de dopamine-D2-receptoren. Tegenwoordig wordt een verstoring of toename van de dopaminerge neurotransmissie vooral geassocieerd met motivationele betekenisgeving en niet meer alleen met hallucinaties of wanen, met beloning, of met plezier.

Volgend een hypothese om de relatie tussen neurobiologische en fenomenologische aspecten van psychose te verklaren: dopamine heeft een belangrijke rol in het omzetten van neutrale informatie in een attractieve of aversieve interne representatie in het toekennen van importantie aan datgene wat belangwekkend is. Gedachten of gebeurtenissen worden hierdoor selectief onder aandacht gebracht, waardoor organisme tot doelgerichte actie komen om prettige ervaringen te verkrijgen of te behouden en onprettige te beperken of te vermijden. Tijdens een psychose zal de verstoorde dopaminetransmissie zorgen voor stimulusonafhankelijke en inadequaat vrijkomen van dopamine waardoor het normale proces van contextueel relevante betekenisgeving wordt overweldigd. Dit heeft als gevolg een abnormale toekenning van belang aan (triviale) gebeurtenissen en interne representaties waarbij ervaringen en gedachten op de patiënt veel meer indruk maken. Antipsychotica remmen de dopaminerge neurotransmissie en dus de motivationele betekenisgeving. Het belang van hallucinaties en wanen neemt hiermee af, maar het effect van antipsychotica is niet specifiek gericht op psychotische wanen en gedachten.

Bijwerkingen antipsychotica

De meest voorkomende bijwerkingen hangen samen met de beïnvloeding van het dopaminerge systeem. Het betreffen extrapiramidale symptomen (EPS) die ontstaan door blokkade van de dopamine-D2-receptoren in de basale ganglia (70%) en hormonale bijwerkingen door hyperprolactinemie door remming van de dopaminerge transmissie in de hypofyse (galactorroe, libidoverlies, erectieproblemen, onregelmatige menstruatie) (50%). Het extrapiramidale systeem is een functionele eenheid binnen het zenuwstelsel in is betrokken bij psychomotoriek. EPS zijn:

• Acute dystonieën onvrijwillige spiersamentrekkingen die een abnormale lichaamshouding veroorzaken (dwangstand hoofd mees voorkomende);
• Parkinsonisme: tremor, rigiditeit, hypokinesie;
• Acathisie (20-50%): drang tot bewegen en inwendig onrustig voelen;
• Tardieve dyskinesie (20%): onwillekeurige bewegingen veelal met tong, lippen, kauwspieren, soms ook met ledematen en/of de romp. Het kan jaren duren voordat deze bewegingsstoornis optreedt. De dyskinesieën zijn niet altijd reversibel na het staken van de medicatie en in 5% van de gevallen is het ernstig invaliderend. Predictoren zijn: ernstige symptomatologie, hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht, langere gebruiksduur, hogere dosering en aanwezigheid van andere EPS.

Naast deze bijwerkingen ervaren patiënten die antipsychotica gebruiken veelvuldig (50%) een onprettig, geremd of juist gejaagd gevoel (dysfore reactie). Het is belangrijk om met een lage dosering te beginnen en voorzichtig de dosis op te hogen omdat de bijwerkingen sterk samen hangen met de hoogte van de dosering.

Bij (antagonistische) affiniteit voor histaminerge, cholinerge of noradrenerge receptoren treden eerder bijwerking op als: sedatie, geheugen- of mictieproblemen of orthostatische hypotensie. Anticholinerge werking vermindert vroege extrapiramidale bijwerkingen als acute dystonieën en parkinsonisme. Tardieve dyskinesieën kunnen daarentegen worden verergerd.

De nieuwe generatie antipsychotica is ontwikkeld met  een gunstiger bijwerkingsprofiel maar in toenemende maten komen hierbij andere bijwerkingen naar voren. Het betreft een verhoogd risico op het ontwikkelen van het metabole syndroom door gewichtstoename, verhoogde incidentie van diabetes mellitus en een verstoring van het lipidenspectrum, wat gepaard gaat met cardiovasculaire complicaties op lange termijn.

Een andere belangrijke bijwerking van antipsychotica is het maligne neurolepticasyndroom, dat wordt gekarakteriseerd door hyperthermie (≥38ᵒC), spierrigiditeit, autonome instabiliteit en verlaagd (meestal fluctuerend) bewustzijn. Bijpassende laboratoriumafwijkingen zijn:

• Verhoogd creatininefosfokinase (CPK) als uiting van een (vroege) myopathie
• Leukocytose met linksverschuiving
• Verhoging van de leverenzymen

De belangrijkste complicaties zijn:

1. Rabdomyolyse (met forse CPK-stijgingen)
2. Nierinsufficiëntie als gevolg van rabdomyolyse
3. Diffuse intravasale stolling

Het maligne neurolepticasyndroom treedt meestal binnen 2 weken na het begin ban de behandeling op. Predisponerende factoren zijn: jong en van het mannelijk geslacht zijn, fysieke uitputting, dehydratie, beschadigingen van het centrale zenuwstelsel en comedicatie met lithium. Een snelle behandeling is vereist aangezien de mortaliteit kan oplopen tot 20%. De eerste stap is acuut staken van antipsychoticum, het (medicamenteus) doorbreken van de spierrigiditeit met dantroleen, bromocryptine of anticholinergica, controle van de vocht- en elektrolytenbalans, koeling en tot slot bewaking van vitale functies. Bij ernstige beelden, overplaatsing naar intensive care. Behandeling met elektroconvulsieve therapie is een optie.

3. antidepressiva

Het werkingsmechanisme van antidepressiva berust op beïnvloeding van de monoaminerge neurotransmittersystemen in de hersenen. De eerste belangrijke neurobiologische hypothese over depressie was de theorie dat een depressie veroorzaakt wordt door een tekort aan een of meerdere monoaminerge neurotransmitters (serotonine, noradrenaline en/of dopamine). Door de opname van specifieke aminozuren uit de bloedbaan worden deze monoaminen door monoaminerge neuronen gesynthetiseerd. Serotonine uit het aminozuur tryptofaan, noradrenaline en dopamine uit het aminozuur tyrosine. Door een continue uitstoot van noradrenaline, serotonine of dopamine geven de monoaminerge neuronen signalen door aan andere neuronen. De specifieke werking hiervan wordt bepaald door het type receptor op het ontvangende neuron. Inmiddels zijn al vele postsynaptische serotonerge, noradrenerge en dopaminerge receptoren bekend die elk verbonden zijn met specifieke effecten.

Middels autoregulatie wordt de concentratie monoamine in een synapsspleet beïnvloed. De heropnamepompen (de transporteiwitten die het monoamine terugpompen in het neuron) en de presynaptische autoreceptoren die negatief terugkoppelen (en dus uitstoot remmen) zorgen voor deze autoregulatie. Hiernaast staan monoaminerge neuronen onder invloed van andere neuronen en er is gebleken dat verschillende monoaminerge neuronen elkaars vuursnelheid kunnen beïnvloeden. Zo is bekend dat noradrenerge neuronen via specifieke heteroreceptoren op serotonerge neuronen deze laatste neuronen zowel kunnen remmen (alpha2-heteroreceptor) als stimuleren (alpha1-heteroreceptor).

Monoaminerge neuronen zijn gespecialiseerd in de productie van één amine. Deze serotonernerge neuronen, noradrenerge neuronen en dopaminerge neuronen beïnvloeden specifieke hersengebieden. Inmiddels is bekend dat alle monoaminen een rol spelen bij stemmingsstoornissen waarbij de rol van serotonine het belangrijkst is gevolgd door die van noradrenaline. In de tabel hieronder de belangrijkste verbindingen en hun – mogelijke- relatie met depressieve stoornissen.

Vroeger werden antidepressiva onderverdeeld in de klassieke, tricyclische antidepressiva (TCA’s) en de moderne niet-tricyclische. Een zinvollere indeling blijkt die op basis van het farmacologisch werkingsmechanisme waarbij rekening gehouden dient te worden met farmacokinetische eigenschappen. In het algemeen geldt dat stoffen met een noradrenerge werking antidepressief en activerend zijn en dat stoffen met een serotonerge werking eveneens antidepressief zijn en tevens een uitgesproken anxiolytische en antiobsessieve-compulsieve werking hebben. Daarnaast hebben serotonerg werkende middelen mogelijk een remmende werking bij stoornissen in de impulsregulatie (suïcidaliteit, automutilatie…). Het werkingsmechanisme van antidepressiva is op te delen in 2:

1. versterking van monoaminerge neurotransmissie door heropnameremming van deze stoffen of vermindering van de uitstoot;
2. beïnvloeding van de receptoren.

Er wordt aangenomen dat het therapeutisch effect van oudere middelen (TCA’s) wordt bereikt door toenamen van zowel de serotonerge als noradrenerge nerotransmissie dor het remmen van de heropname van deze stoffen. Met in gedachten dat de serotoninepotentiëring het belangrijkste therapeutisch mechanisme was zijn selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s zoals citalopram, fluoxetine, setraline etc.) ontwikkeld. Aanvankelijk werden SSRI’s gebruikt als het nieuwe, moderne antidepressiva. De laatste jaren komen in toenemende mate middelen met een ander werkingsmechanisme op de markt zoals de serotonine-noradrenalineheropnameremmers (SNRI’s, venlafaxine en duloxetine) die de heropname van serotonine en noradrenaline remmen maar dit veel selectiever doen in tegenstelling tot de TCA’s  (en dus minder bijwerkingen zouden moeten hebben). Recentelijk is de eerste noradrenaline-dopamineheropnameremmer (bupropion) in Nederland geregistreerd. Ten slotte zijn er middelen op de markt die naast heropnameremming van monoaminen de serotonerge transmissie stimuleren door blokkade van alpha2-heteroreceptoren op de serotonerge neuronen en alpha2-autoreceptoren op de noradrenerge neuronen (mirtazapine) of selectief de postsynaptische serotonine1-receptir stimuleren door de andere serotoninereceptoren te blokkeren.

Veel bijwerkingen zijn gerelateerd aan de niet bedoelde effecten van antidepressiva op het cholinerge, histaminerge, noradrenerge systeem en/of als gevolg van kinidineachtige verschijnselen. Tabel 7.3.6 geeft een mooi overzicht.

Een andere groep antidepressiva zijn de monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers). MAO-remmers blokkeren het enzym monoamineoxidase dat in het neuron verantwoordelijk is voor de afbraak van monoaminen. De klassieke MAO-remmers blokkeren het monoamineoxidase irreversibel wat betekend dat het enzym volledig wordt uitgeschakeld en de enzymfunctie pas hersteld na synthese van nieuwe enzymen.  Er bestaan 2 subtypen MAO-A (metaboliseert (vooral) serotonine en noradrenaline, de neurotransmitters meest betrokken bij depressie) en MAO-B.

De belangrijkste MAO-remmers zijn de klassieke nonselectieve MAO-remmers tranylcypromine en fenelzine. Ze blokkeren niet alleen de afbraak van aminen noradrenaline en serotonine maar ze breken ook amines af die betrokken zijn  bij bloeddruk regulatie (tyramine). Daarom moeten mensen die deze middelen gebruiken op een tyramine arm dieet om een hypertensieve crisis te voorkomen. In Nederland zijn MAO-remmers niet meer geregistreerd ivm deze ernstige bijwerking. Bij therapieresistente patiënten en onder speciale omstandigheden worden MAO-remmers nog uitgeschreven. De belangrijkste indicatie voor een MAO-remmer is therapieresistente depressie. Huistartsen  en specialisten moeten goed op de hoogte zijn van de interacties van dit medicament met andere medicamenten of bepaalde voedingsmiddelen (zie ook tabel 7.3.7). Het serotonerg syndroom (zie tabel 7.3.8) kan ontstaan als MAO-remmers in combinatie met geneesmiddelen die serotonerge functie in de hersenen stimuleren worden gegeven.

4. stemmingsstabilisatoren

Stemmingsstabilisatoren worden gebruikt om manieën en depressies bij bipolaire stoornissen te onderdrukken (acute behandeling) en te voorkomen (profylactische behandeling). Er zijn verschillende type middelen die een stemmingsstabiliserend effect hebben maar hieronder zullen de ‘klassieke’ stemmingsstabilisatoren, lithium en de anticonvulsiva, worden besproken.

Lithium

Lithium, een eenwaardig positief ion, modificeert de werking van de second-messengersystemen. Er zijn 2 mogelijkheden:

1. Lithium grijpt direct aan op de receptorgebonden G-eiwitten waardoor er na deze binding met hun neurotransmitter geen signalen meer kunnen doorgeven de cel in.
2. Lithium interacteert met aan G-eiwit gebonden enzymen, zoals inositolmonofosfatase, waardoor het second-messenger systeem geblokkeerd wordt.

Lithium blijkt op zowel het serotonerge als noradrenerge systeem effect te hebben. Het blijkt een minder groot effect op het dopaminerge systeem te hebben. De therapeutische breedte can lithium is smal (0,4-1,2 mmol/l) en moet dan ook op basis van bloedspiegel worden gedoseerd (lineaire kinetiek). Er bestaan 2 vormen van lithium, lithiumcarbonaar (10,8 mmol/400mg) en lithiumcitraat (6mmol/564mg). Bij het omzetten van het ene naar het andere middel moet men alert zijn dat de hoeveelheid lithium in mmol identiek blijft. Direct ontstane bijwerkingen van lithium kunnen zijn: misselijkheid, braken, diarree en licht trillen van handen. De meest voorkomende bijwerkingen van langdurig gebruik kunnen zijn: gewichtstoename, hypothyreoïdie en struma, polyurie, polydipsie, bij oudere mensen, verwardheid, concentratie- en geheugenstoornissen… (voor meer zie tabel 7.3.9)

Bij een urineproductie die boven de 3 liter per dag uitkomt is nadere diagnostiek en eventueel behandeling (diuretica) nodig. Patiënten moeten goed geinstrueerd worden hun medicatie regelmatig in te nemen en voldoende water te drinken (2-3 liter per dag) vanwege mogelijke nierschade die kan optreden. Minimaal 2 tot 4 keer per jaar moet de nierfunctie (serum creatinine) en de bloedspiegel lithium worden gecontroleerd.

De schildklier kan bij lithiumgebruik in 10-20% van de gevallen trager gaan werken. Er kan struma optreden en klachten verschijnen die veel lijken op die van een depressie. Ook de schildklierfunctie (TSH) dient dus regelmatig te worden bepaald.

Lithium kan zeer gevaarlijk zijn in overdosering. Lithium is een ion dat met natrium interacteert en door onvoldoende vochtinname of overmatig zweten (bijvoorbeeld bij koorts, warm weer, sporten etc.) kan intoxicatie ontstaan. De eerste tekenen van een lithiumintoxicatie kunnen zijn: braken, diarree, spreken of lopen als een dronkenman, spierschokken of spierzwakte en sufheid. Bij deze tekenen dient de patiënt of omgeving direct een arts te waarschuwen. Bij een intoxicatie met spiegels boven de 2,0 mmol kunnen blijvende neurologische problemen ontstaan. Ernstige intoxicatie wordt dan ook rigoureus behandeld met hemodialyse. Een hemodialyse leidt tot een snelle verlaging van lithiumspiegels maar dient niet te vroeg gestaakt te worden om een recidiefintoxicatie door het vrijkomen van het intracellulair opgeslagen lithium te voorkomen.

Anticonvulsiva

Anticonvulsiva hebben vele werkingsmechanisme maar onbekend is nog wel mechanisme verantwoordelijk is voor het stemmingsstabiliserend effect. Inmiddels zijn carbamazepine, valproïnezuur en lamotrigine in Nederland geregistreerd voor behandeling van de bipolaire stoornis. Carbamazepine en valproïnezuur worden in de praktijk het meest gebruikt.

• Carbamazepine
  • interfereert met kalium en natriumkanalen op het neuron
  • stimuleert het inhiberende effect van gamma-aminoboterzuur (GABA)
• Valproïnezuur
  • heeft een werking op de calcium en natriumkanalen van het neuron
  • versterkt het inhiberende effect van GABA
  • remt het excitatoire effect van glutamaat

• Lamotrigine
  • werkt op de natriumkanalen van het neuron
  • remt het excitatoire effect van glutamaat

5. benzodiazepinen en aanverwante verbindingen (anxiolytica en hypnotica)

De 3 belangrijkste therapeutische effecten van benzodiazepinen:

1. anxiolyse
2. sedatie
3. slaap-inductie (hypnose)

daarnaast werken ze spierrelaxerend en anticonvulsief.

De werking van benzodiazepinen treedt binnen enkele uren in. Benzodiazepinen binden aan GABA-A-receptoren. Deze receptoren zijn transmembrane glycoproteïnen, ieder opgebouwd uit 5 verschillende subunits die samen een chloride-ionkanaal vormen. Omdat er verschillende subunits en samenstellingen bestaan zijn er diverse typen GABA-receptoren. De meest voorkomende inhiberende neurotransmitter is GABA en heeft receptoren op circa 40% van alle neuronen. Benzodiazepinen binden op een specifieke plaats van de GABA-A receptor en versterken het inhiberende effect van GABA. Dit is mogelijk een verklaring voor de brede, aspecifieke werking van benzodiazepinen. Alle benzodiazepinen bezitten kwalitatief dezelfde werkzaamheid. Uit onderzoek met genetisch gemanipuleerde muizen is gebleken dat stoffen die een anxiolytisch effect geven op een andere type GABA-A-receptor, met een andere subunit samenstelling, binden dan stoffen die bijvoorbeeld een sedatief effect hebben. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van benzodiazepineachtige stoffen met een specifiekere werking.

Belangrijke klinische verschillen tussen benzodiazepinen worden bepaald door farmacokinetische eigenschappen:

• resorptiesnelheid
• eliminatiehalfwaardetijd
• aan-afwezigheid van metabolisering tot actieve metabolieten in de lever.

Resorptiesnelheid en eliminatiehalfwaardetijd worden gebruikt om benzodiazepinen in te delen in:

1. hypnotica; snelle resorptie, korte halfwaardetijd
2. anxiolytica; geleidelijke resorptie, langere halfwaardetijd.

Patiënten met leverfunctiestoornissen moeten erg oppassen met het gebruik van benzodiazepinen omdat metabolisatie van actieve metabolieten in de lever kan plaatsvinden (gevaar voor accumulatie en overmatige sedatie). Denk hierbij aan ouderen en alcoholisten. Er bestaan ook stoffen die de werking van bepaalde leverenzymen remmen (CYP3A4, zoals HIV-proteaseremmers, grapefruit, cimetidine, erythromycine en azolantimycotica). Dit leidt tot versterkte werking van een aantal benzodiazepinen. Tot slot verschillen de verschillende benzodiazepinen in hun onderlinge bindingsaffiniteit tot de GABA-A receptor.

De belangrijkste bijwerkingen van benzodiazepinen zijn:

• verhoogd risico op (onge)vallen (1350 heupfracturen per jaar door benzodiazepinen!)
• anterograde amnesie (na inname pil onthoudt patiënt niet meer wat hij meemaakt)
• ontstaan van afhankelijkheid

(zie ook tabel 7.3.13)

Klinische toepassingen benzodiazepinen

In de psychiatrie:

• angst dempen
• sedatie bewerkstelligen
• slaap te induceren of te onderhouden bij ernstige slaapstoornissen
• preventie en couperen van alcoholontwenningsverschijnselen

In de neurologie:

• anti-epilepticum
• couperen van status epilepticus
• couperen van koortsconvulsies bij kinderen
• speciale gevallen van spierspasmen

In de anesthesie:

• als premedicatie
• inductie en onderhoud van volledige anesthesie
• sedatie voor belastende therapeutische ingrepen en onderzoeken

Bij slaapstoornissen mogen benzodiazepinen alleen worden voorgeschreven wanneer er sprake is van verminderd functioneren overdag. Bij slaapstoornissen secundair aan andere psychiatrische aandoeningen (psychose, depressie) moet deze adequaat worden behandeld. In geval van paniekstoornissen, sociale fobie en de gegeneraliseerde angstaandoening kan gebruik gemaakt worden van een (onderhouds)behandeling met benzodiazepinen, indien met antidepressiva en/of psychotherapie geen bevredigend resultaat kan worden behaald. Benzodiazepinen spelen een belangrijke rol in het bestrijden van agitatie of opwindingstoestanden in het kaden van een manisch toestandsbeeld of psychotisch toestandsbeeld. Benzodiazepinen kunnen geïndiceerd zijn bij depressies als tijdelijk adjuvans bij het starten van antidepressiva  om het angstniveau wat om laag te krijgen.

Bij langdurig gebruik van benzodiazepinen treedt tolerantie op; een verminderd effect op bij eenzelfde dosering of het nodig hebben van een hogere dosering om hetzelfde effect te bereiken. Of er tolerantie optreedt, hoe snel en in welke mate verschilt voor elk van de effecten van benzodiazepinen (bij sedatieve effecten als eerste en in sterke mate, bij anxiolytische werking veel later en veel minder snel).

2-3% van de bevolking in de westerse wereld gebruikt langdurig benzodiazepinen en hiermee behoren benzodiazepinen tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen in de westerse wereld.

Prevalentie van onderliggende stoornis  bij langdurig benzodiazepinen gebruik:

• angststoornissen – 19%
• stemminstoornissen – 18%
• slaapstoornissen – 16%
• stoornissen in en door het gebruik van psychoactieve stoffen – 11%
• somatoforme stoornissen – 8%

Vanwege de verslavende werking van benzodiazepinen mogen artsen per recept slechts voor een maximale duur van 1 maand voorschrijven. Met name aan het einde van de behandeling treden rebound- en onthoudingsverschijnselen op (slapeloosheid, angstgevoelens, prikkelbaar, onrustig, spierspanningen, tremor, hardkloppingen zie ook tabel 7.3.14) . Deze duren gemiddeld tot 2 weken na het staken.

6. psychostimulantia

Noradrenaline en de prefrontale noradrenerge projecties en dopamine met zijn mesocorticale dopaminerge projecties zijn het best onderzocht bij aandachtstekortstoornissen.

• Arousal – een toestand met toegenomen dopamine- en noradrenalinetransmissie
• Aandachtstekort – een toestand met een tekort aan dopamine- en noradrenalinetransmissie

Psychostimulantia zijn stoffen die de transmissie van deze catecholaminen vergemakkelijken. Echter overstimulatie geeft cognitieve stoornissen.

• Methylfenidaat
  • blokkeert de heropname van dopamine en noradrenaline
  • stimuleert de afgifte van dopamine aan de presynaptische dopamine neuroneinden
  • valt onder bepalingen van de opiumwetgeving
  • relatief kortwerkend met halfwaardetijd van 2-3 uur (dus toediening 2-3 keer per dag)
  • tegenwoordig 1 pil per dag met gereguleerde afgifte, verhoogde therapietrouw
  • bijwerkingen bij 20-30%, 1 op 10 patiënten staakt hierdoor de behandeling
  • belangrijkste bijwerkingen: slapeloosheid, hoofdpijn, rusteloosheid, agitatie, zweten en hartkloppingen
• modafinil
  • centraal stimulerende werking door alpha1-postsynaptische eigenschappen
  • bindt niet aan cerebrale alphareceptoren
  • bijwerkingen lijken wat milder ten opzichte van methylfenidaat (minder agitatie en slaapproblemen)

• atomoxetine
  • is formeel gezien geen psychostimulatium maar een noradrenalineheropnameremmer
  • is uitsluitend geregistreerd voor de behandeling van ADHD
  • optie als methylfenidaat niet goed werkt
  • werkzaamheid en veiligheid op lange termijn zijn nog onvoldoende onderzocht.

Niet-farmacologische behandeling

Elektroconvulsieve therapie (ECT)

• ECT veroorzaakt een gegeneraliseerd insult met behulp van elektriciteit.
• De stimulus wordt toegediend met 2 elektrodes op het hoofd van de patiënt onder lichte narcose en met een spierverslapping om de motorische uiting van het insult te dempen.
• Behandeling vindt 2 keer per week plaats
• Gemiddeld zijn er 12-18 behandelingen nodig
• Met de geavanceerde apparatuur is ECT tegenwoordig een veilige behandeling, effectief  voor depressieve symptomen, psychotische symptomen en sommige (psychiatrisch) lichamelijke symptomen als katatonie en maligne hyperthermie. Bij het maligne neuroleptica syndroom kan ECT levensreddend zijn!
• ECT is effectief bij ongeveer 60% van de therapieresistente depressieve patiënten
• Bij levensbedreigende situaties waar depressieve patiënten voeding en vocht weigeren is ECT de eerste keus behandeling – effectiviteit van 90%!
• Belangrijkste bijwerkingen: retrograde en anterograde amnesie, hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid
• Mate van cognitieve bijwerkingen zijn gerelateerd aan de hoogte van de benodigde insultdrempel en de plaats waar de elektrode worden bevestigd
• Elketrode kunnen unilateraal (rechterkant hoofd) of bilateraal (beide slapen) worden geplaatst. Beide vormen zijn ongeveer even effectief maar bij unilaterale plaatsing is een hogere stimulusintensiteit vereist om een vergelijkbaar therapeutisch effect te behalen. Verder leidt unilaterale plaatsing tot minder cognitieve bijwerkingen.

Lichttherapie

Seizoensgebonden depressie

• Nagenoeg jaarlijks terugkerende depressieve episodes in het najar en/of winter, die in het voorjaar geheel verdwijnen
• 50-80% reageert goed op lichttherapie
• Exacte werkingsmechanisme onbekend. Wel is bekend dat bestraling van retina essentieel is.
• Betere resultaten bij sterke lichtintensiteit van 10.000 lux gedurende circa 30 minuten
• Preventieve toediening blijkt niet effectief
• Beter effect bij vroege start na het ontstaan van de symptomen
• Behandelduur van 5-7 dagen geeft goed behandelresultaat en voorkomt terugval later in dat jaar.
• Over het algemeen onschuldige behandeling
• Bijwerkingen kunnen zijn: misselijkheid, vermoeide ogen, agitatie en bij toediening in de avond, problemen met inslapen
• Om schade aan retina te voorkomen door de chronische blootstelling aan UV-straling, wordt een deel van het lichtspectrum weg gefilterd.
• Langdurige blootstelling aan licht in combinatie met psychofarmaca (met name lithium) kan op termijn oogschade geven.

Slaapstoornissen gebonden aan circadiane ritmiek

• Aanhoudend of recidiverend patroon van slapstoornissen doordat het slaap-waakritme van de betrokkene niet overeenstemt met wat de omgeving vereist (bijv, jetlagtype of ploegdiensttype) of daar zijn/haar circadiaanse slaap-waakpatroon (bijv. uitgesteldeslaapfasetype
• Circadiaanse ritme wordt gegenereerd in de nucleus suprachiasmaticus in de hypothalamus
• De niet-visuele fotoreceptoren in de ganglioncellen van de retina zijn belangrijk voor modulatie van de circadiane ritmiek. Ze bevatten het fotopigment melanopsin en zijn het meest gevoelig voor blauw licht
• Het circadiaanse systeem blijkt het meest gevoelig voor licht tijden de neurobiologische nacht (wanneer men normaalgesproken slaapt) en het minst voor liucht in de middag.
• Tijdstip van toediening van lichttherapie is erg belangrijk.  Blootstelling van licht in de ochtend met een intensiteit van > 1000 lux zet de pacemaker naar een vroeger tijdstip, blootstelling in de avond zet de pacemaker naar een later tijdstip
• Lichttherapie blijkt met name goed effect te hebben op het uitgesteldeslaapfasetype. Lichttherapie dient hierbij vroeg in de ochtend gegeven te worden (kan stuiten op problemen met therapietrouw)

Neurochirurgie

• Operaties grijpen rechtstreeks in in de hersenen
• Onderbreken van bepaalde baansystemen kunnen verlichting brengen voor patiënten met zeer ernstige vormen van obsessieve –compulsieve stoornissen, die niet anders verholpen kunnen worden.
• Psychiater heeft de hoofdrol bij indicatiestelling en evaluatie behandelresultaat.

Toekomstige ontwikkelingen

Er zijn inmiddels verschillende nieuwe technieken in ontwikkeling om door rechtstreekse fysische beïnvloeding van de hersenen veranderingen in psychische functies te bewerkstelligen. Hieronder een aantal van deze behandelingen:

• Deep brain stimulation (DBS);
  • bij ernstige vormen van Parkinson wordt deze techniek al gebruikt
  • nog in onderzoek voor psychiatrische aandoeningen, de obsessieve-compulsieve stoornis, de stoornis van Gilles de la Tourette en de depressieve stoornis
• Transcraniële magnetische stimulatie (TMS);
  • Spoel met magnetishce puls wordt boven het hoofd gehouden en op een deel van de hersenschors gericht.
  • Desbetreffende corticale functies kunnen, afhankelijk van de frequentie, worden gestimuleerd of geremd.
  • Techniek is nu in onderzoek voor de behandeling van depressie en het onderdrukken van akoestische hallucinaties.
• Magnetic seizure therapy (MST);
  • Experimenteel alternatief voor ECT met magnetische impulsen
  • Narcose nodig
  • Gehoopt wordt dat de cognitieve bijwerkingen minder ernstig zijn dan bij ECT

• Nervus vagus stimulatie (NVS);
  • Stimulatie van afferente vezels van de nervus vagus
  • Blijkt anti-epileptisch effect te hebben
  • Wordt al toegepast bij behandeling van therapieresistente epilepsie
  • Methode is mogelijk ook antidepressief

Psychologische behandeling

Psychotherapie kan op 2 dingen gericht zijn:

1. klachten en symptomen (decompensatie)
2. persoonlijkheidsstoornissen (draagkracht)

Psychoterapieen kunne op verschillende manieren worden ingedeeld (bijvoorbeeld aantal patiënten, setting…). Hieronder zal de indeling zijn op theoretische achtergrond worden iutgediept. De belangrijkste vormen van psychotherapie zijn daarin: psychoanalytische psychotherapie, cognitieve gedragstherapie, cliëntgerichtheid psychotherapie en systeemtherapie.

1. psychoanalytische psychotherapie

Diagnostiek en indicatiestelling

Na het vaststellen van de beschrijvende as-I- en as-II- stoornissen zal de psychoanalytisch therapeut een idee proberen te krijgen welke onderbewuste processen bijdragen aan de klachten of problemen van de patiënt.

Er wordt een anamnese en biografische anamnese afgenomen, in een ongestructureerd interview met veel gebruik wordt gemaakt van open vragen. Het emotionele functioneren (primaireprocesdenken) wordt hiermee goed aangesproken en afweermechanisme worden zichtbaar. Het gaat hierbij om de beleving die de patiënt erbij heeft.

De psychoanalytische diagnose bestaat uit:

1. de beschrijvende diagnose – as-I- en as-II-stoornis
2. hypothese over de bewuste en onderbewuste factoren die het evenwicht helpen verstoren een beschrijving van het levensdomein waarop de problemen zich het meest berusten.

Belangrijke behandelvormen

Grofweg kunnen de psychoanalytische behandelingen in 2 behandelvormen worden ingedeeld:

1. steunend- structurerende behandelingen

• steunende en structurerende interventies
• Steunende interventies zijn gericht op bekrachtigen of versterken van adaptief gedrag – geven van informatie, complimenteren wanneer patiënt moeilijke taak heeft weten te doorstaan, samen met patiënt verhelderen van gevoelens.
• Structurerende interventies gericht op het ontmoedigen van maladaptief gedrag – maken van afspraken over bijvoorbeeld alcoholgebruik
• met de steunend-structurerende therapie wil therapeut de sterke kanten van de patiënt proberen te versterken. Zwaardere technieken als confrontaties en duidingen passen hierbij.
  • Confrontaties zijn er om de aandacht van de patiënt te richten op  aspecten waarvan hij zich niet geheel bewust is en het is een voorbereiding op duiding.
  • Bij duiding wordt de patiënt vragenderwijs een mogelijk onbewuste betekenis van een bepaalde gedachte, gevoel of gedrag voorgelegd.
• Steunend-structurerende therapieën zijn klachtgericht en hebben niet de pretentie van structurele persoonlijkheidsverandering
• Frequentie van eens in de één of twee weken

2. Inzichtgevende behandelingen

• Worden ook wel persoonsgerichte benadelingen genoemd omdat het doel is persoonlijkheidskenmerken die de draagkracht ondermijnen, in gunstige zin te veranderen.
• Patiënt moet zich meer bewust worden van zijn habituele, automatische, onbewuste manieren van reageren (cognitief, affectief, conatief). Men spreekt van overdrachtstherapie als dit gebeurt aan de hand van automatische reacties van patiënt op de therapeut.
• Het gaat bij inzichtgevende therapie vaak om een moeizaam en soms pijnlijk proces. Pijn van vroegere ervaringen en actuele eigen tekortkomingen kunnen worden blootgelegd door de bewustwording van strategieën om met moeilijkheden om te gaan en door verwachtingen die men heeft ten aanzien van zichzelf en belangrijke anderen. Hierom gaan de exploratieve inspanningen van patiënt soms moeizaam; dit wordt weerstand genoemd.
• Persoonsgerichte psychotherapieën zijn dikwijls langer van duur dan klachtgerichte behandelingen.
• Frequentie van eens of tweemaal per week

Interpersoonlijker therapie (IPT) en de kortdurende, psychoanalytische, steungevende psychotherapie (KPSP) zijn kortdurende (tot ongeveer 20 sessies) steunend-structurerende therapieën die ontwikkeld zijn voor de behandeling van vooral depressies. Beide zijn voornamelijk klachtgericht en gaan ervan ui dat voor het interpersoonlijk contact bepalend is voor het welbevinden van mensen. In de context van rationele lotgevallen worden de depressieve klachten uitgediept. Bij IPT kan vaak worden gekozen uit 3 belangrijke thema’s: rouw, rolverandering en interpersoonlijk conflict. Een 4^e thema is een tekort aan interpersoonlijke vaardigheden. Echter dit is deel van de onderliggende persoonlijkheidsproblematiek en met kortdurende psychotherapie slechts beperkt te behandelen (het gaat dus vooral om bewustwording en rekening houden met en nog niet zo zeer veranderen). KPSP heeft als doel de klachten ook intrapsychisch meer door te werken. Het richt zich dan ook niet alleen op de externe, interpersoonlijke context, maar ook op de  intrapsychische aspecten als werkschema’s die de patiënt zich in het leven heeft gevormd en die de (problematische) interacties met anderen meebepalen.

De mentalization based therapy (MBT) en de transference focused therapy (TFP) zijn twee langdurige therapievormen die worden gebruikt voor patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Beide hebben een ander accent. MBT is een dagklinische behandeling en richt de aandacht in eerste instantie vooral op de vorm van het cognitief-affectief functioneren (het metalliserend vermogen ) TFP is ambulante psychotherapie, tweemaal per week, met accent op bespreking en bewerking van de overdracht. Tot slot kan nog psychoanalyse worden genoemd, waarbij de patiënt op een bank ligt zo’n 3-5 keer per week. Dit kan geïndiceerd zijn bij ernstig geremde patiënten die veel hinder ervaren van (voor anderen) matig ernstige persoonlijkheidsproblematiek.

2. cognitieve gedragstherapie

Diagnostiek en indicatiestelling

De gedragstherapeutische diagnostiek en het gedragstherapeutische proces worden gekenmerkt door een gestructureerde werkwijze vergelijkbaar met die van wetenschappelijke experimenten. Een empirische cyclus wordt gevolgd (zie ook fig. 7.4.1):

1. probleemformulering (aanmeldingsproblemen en gedragsobservaties)
2. theorievorming over problematiek (taxatiefase)
3. toetsing van de theorievorming middels het uitvoeren van een behandelplan
4. evaluatie van de resultaten.

Belangrijke elementen in de theorievorming:

• holistische theorie (HT) – samenhangende visie op patiënt van ontwikkeling en problematiek
• functieanalyses (FA) – vormen de kern van het gedragstherapeutisch proces. Hypothesen over de factoren die het probleemgedrag uitlokken of in stand houden worden gegeven. Het zogenaamde tweefactorenmodel van Mowrer wordt als basis voor een functieanalyse gebruikt (zie ook figuur 7.4.2).

1. Neutrale gebeurtenis (stimulus) die gepaard is gegaan met aversieve ervaring heeft nieuwe betekenis gekregen (klassieke conditioneren)
2. Individu leert omgaan met nieuwe situatie, gepoogd wordt de negatieve gevolgen zoveel mogelijk te reduceren 

Belangrijke behandelvormen

Exposure

• Voorkeursbehandeling bij:
  • Paniekstoornis
  • Sociale angst
  • Agorafobie
  • Posttraumatische stresstoornis
  • Obsessieve-compulsieve stoornis
• Patiënt wordt blootgesteld aan externe situaties of voorwerpen en/of aan interne stimuli die angst oproepen.
• Blootstelling het liefst met werkelijke stimuli (in vivo)

Responspreventie

• Problematiek waarbij zowel actief als passief vermijdingsgedrag op de voorgrond staat.
• Aanvulling op exposure
• Bijvoorbeeld een obsessieve-compulsieve stoornis waarbij dwangrituelen wordne gebruikt om angsten te voorkomen of eraan te ontsnappen
• Nadruk wordt gelegd op het niet uitvoeren van deze actieve vermijding
• Confrontatie met angst verwekkende stimulus leidt tot het opdoen van een corrigerende ervaring waardoor de angst afneemt.

Operante technieken

• Brede categorie interventies uitvoerbaar door:
  • Therapeut
  • Mensen uit omgeving van patiënt (mediatietherapie)
  • Patiënt zelf (zelfcontroleprocedures)
• Positieve bekrachtigers worden met patiënt geselecteerd en toegediend om gedragstekorten (bijvoorbeeld passief vermijdingsgedrag bij agorafobie) aan te vullen. Negatieve straf wordt toegepast om ongewenste gedragingen (bijvoorbeeld agressief gedrag) te verminderen.

Sociale vaardigheidstraining

• Ook wel assertivitietstraining
• Meestal in groepen
• Brede combinatie van:
  • moddeling assertief gedrag
  • gedragsoefening in sociale vaardigheden
  • exposure door oefenen vaardigheden die altijd vermeden werden
  • aanleren van zelfbekrachtiging om sociale vaardigheden verder te kunnen ontwikkelen.

Cognitieve behandeltechnieken

• Er is sprake van vervormde of disfunctionele denkgewoonten die de stemming en het gedrag negatief beïnvloeden
• Behandeling primair gericht op veranderingen in het gedragspatroon
• Onderscheid tussen kernovertuigingen, tussenliggende overtuigingen en automatische gedachten (zie ook fig. 7.4.3).

Socratische dialoog

• Negatieve gedachten en overtuigingen van de patiënt worden uitgedaagd zonder dat de therapeut de patiënt ervan probeert te overtuigen dat zijn disfunctioneel zijn.
• Open vragen stellen, uitnodiging om situaties, feiten en gebeurtenissen die geassocieerd zijn met disfunctionele cognities vanuit een ander perspectief proberen te bekijken.
• Het socratisch dialoog en het gedragsexperiment zijn de belangrijkste ingrediënten van cognitieve gedragstherapie.

Gedragsexperiment

• Kunnen explorerend of hypothese toetsend zijn. Patiënt moet bij beide proberen nieuwe informatie op doen voor het uitvoeren van gedragsoefeningen in zijn eigen leefsituatie.
• Een exploratief gedachte-experiment kan worden itgevoerd om 2 tegenstrijdeige gedhcaten tegen elkaar af te wegen, of steun te vinden voor een alternatieve, meer functionele gedachte.
• Hypothese toetsende gedachte-experimenten worden gebruikt om verwachte negatieve consequenties te toetsen.
• Toepassing bij
  • depressieve patiënten
  • angststoornissen
  • dwangstoornissen
  • posttraumatische stressstoornis
  • eetstoornissen
  • impulsbeheersingsstoornissen
  • persoonlijkheidsstoornissen (langdurige vorm van gedragstherapie)

• Dialectische gedragstherapie wordt gebruikt bij borderlinepersoonlijkheidsstoornissen met bepalend ageergedrag (overmatig gebruik van middelen, automutilatie, suïcidepogingen). Het is een combinatie van individuele cognitieve gedragstherapie en groepstherapie waarin principes van aanvaarding en verandering uit het zenboeddhisme zijn opgenomen.
• In het verlengde van de dialectische gedragstherapie zijn recentlijk mindfullness based cognitive therapy (MBCT) en acceptance and commitment therapy (ACT)  ontwikkeld. Er wordt gefocust op aanvaarding van negatieve belevingen en het inzicht dat hiertegen vechten vaak alleen maar leidt tot meer frustratie. 

3. cliëntgerichte psychotherapie

Diagnostiek en indicatiestelling

• De theorie over het psychotherapeutisch proces staat centraal
• De therapeutische relatie is hierbij belangrijker dan het inzetten van specifieke technieken als duidingen of exposure, zo werd gesteld door Carl Roger (1902-1987).
• De rol van emoties staat centraal en gaat voor het therapeutische proces en het psychopathologisch functioneren.
• Emoties worden gezien als psychofysiologische processen met een signaalfunctie en emoties geven de relatie met de ander betekenis en zijn dus van cruciaal belang voor de zelfhandhaving.
• Self and world construct systems (SAWCS) zijn affectbeladen representaties van zichzelf en anderen. Deze zijn sturend voor de beleving en het gedrag in de toekomstige interacties. Ze komen overeen met de zelf-objectrepresentaties uit de psychoanalyse en de basale assumpties of kerngedachten uit de cognitieve therapie.
• Bij de cliëntgerichte psychotherapie wordt er van uit gegaan dat bij afweer van de emoties, de signaalfunctie verloren gaat wat leidt tot verstoorde interacties en tot klachten en symptomen.
• De therapeut zal vooral aandacht besteden aan moeilijkheden die de patiënt tegenkomt in zijn leven, de subjectieve beleving en de mate waarin deze subjectieve beleving sturend is voor het vinden van een oplossing. 
• Therapeut:
  • Veel open vragen in de anamnese en biografische anamnese
  • Niet-directieve houding; patiënt uitnodigen om op eigen gevoelens en gedachten te reflecteren
•  Geïndiceerd bij patiënten met matig ernstige persoonlijkheidsstoornissen en relatieproblemen.

Belangrijke behandelvormen

Het doel van de cliëntgerichte therapie is dat de patiënt zich maximaal bewust wordt van zijn eigen emoties zodat zij hun signaalfunctie weer terug kunnen krijgen en het voor de patiënt weer mogelijk wordt doelbewuste keuzen in het leven te maken die het meest adaptief zijn. In de regel is deze therapie persoonsgericht en bedoeld om de draagkracht te versterken. Frequentie is ongeveer eens per week.

Benadrukt wordt dat de therapeut een adequate grondhouding heeft omdat het van essentieel belang is dat er een goede therapeutische relatie ontstaat waarin de patiënt zich veilig voelt. Voor een adequate grondhouding zijn de volgende 3 kwaliteiten van de therapeut van belang:

1. Therapeut dient empathisch te zijn
2. Therapeut dient de patiënt als onvoorwaardelijk positief te kunnen aanvaarden (patiënt vrijlaten om zijn eigen keuzes in het leven te maken)
3. Therapeut dient congruent te zijn (gedrag en interventies van therapeut dienen congruent te zijn met zijn beleving, therapeut dient ‘echt’ te zijn).

Naast grondhouding en focus op beleving worden interventies als gedragsoefeningen gebruikt. Ook hierbij ligt het accent op de belevingsaspecten en wordt verwacht dat een adequate beschikking over de gevoelens indirect, en persisterend, leidt tot meer adaptief gedrag.

4. systeemtherapie

Diagnostiek en indicatiestelling

Bij systeemtherapie heeft de therapie een ‘interpersoonlijke of rationele’ bril op. Centraal staat op welke manier psychiatrische stoornissen een invloed hebben op de relatie met belangrijke anderen en welke factoren uit de rationele context een rol spelen bij het ontstaan en persisteren van de stoornis. Er wordt een interactionele hypothese opgesteld en onderzoek gedaan naar:

• interactiepatronen tussen gezinsleden
• structurele organisatie en cyclus van het gezin
• de betekenisverlening of geloofssystemen van de gezinsleden
• aanwezige dominante verhalen

Bij systeemtherapie worden alle personen die in belangrijke mate betrokken zijn bij patiënt uitgenodigd voor de sessies. Er wordt geobserveerd hoe men met elkaar omgaat en hoe men op elkaar reageert. Er wordt gelet op inhoudelijke (digitale) en formele (analoge) aspecten van de relatie. Een systeemtherapeut gebruikt circulaire vragen, open vragen waarmee informatie wordt verkregen over de circulaire patronen die tussen mensen spelen (voorbeeld: of de relatie tussen ouders is veranderd sinds eetstoornis van dochter).

Aandachtspunten bij diagnostiek en behandeling met meerdere personen:

• wie wordt er in de therapie betrokken?
• Vanaf de start moet met alle participanten een gemeenschappelijke doelstelling worden overeengekomen.
• Met alle participanten moet de therapeut een vertrouwensvolle relatie zien op te bouwen en een veilige context zien te creëren waarin aarzelingen en onzekerheid verdragen kunnen worden en exploratie van nieuwe betekenissen mogelijk wordt.

In de onderzoeksfase is een genogram een belangrijke en veelgebruikte techniek. Het is een grafische voorstelling van de familiegeschiedenis zoals een stamboom waarin gezinsleden hun verwantschap, onderlinge relaties en voornaamste gebeurtenissen zetten (zie fig. 7.4.5).

Systeemtherapie is vooral geïndiceerd bij relatie- of gezinsproblematiek. Het kan ook nuttig zijn bij psychiatrische stoornissen omdat systeempathologie geassocieerd is met psychiatrische stoornissen.

Kinderen van ouders met een psychiatrische stoornis verdienen extra aandacht omdat zij meer gedrags- en leerproblematiek vertonen dan leeftijdsgenoten. Bovendien lopen ze een hoger risico om op volwassen leeftijd eveneens een psychiatrische stoornis te ontwikkelen. Verder zijn kinderen erg goede indicator van het emotionele klimaat in een gezin. Met hun scherpe analyses van de gezinsrelaties vormen zij een goede hulp voor de systeemtherapeut.

Belangrijke behandelvormen

De meeste systeemtherapeutische interventies zijn gericht op het veranderen van de interacties tussen de gezinsleden. Diverse technieken en interventies:

• Geven van informatie
• Geven van opdrachten
• Aanleren van onderhandelen en probleemsoplossingstechnieken
• Uitdagen van relationele assumpties

Psycho-educatieve gezinsinterventies

• Wordt toegepast in de behandeling van schizofrenie
• Hantering van het stress-kwetsbaarheidsmodel
• Poging het psycho-sociale klimaat zo goed mogelijk aan te passen aan de behoeften van de schizofrene patiënt en tegelijkertijd tegemoetkomen aan de nood van de gezinnen door het geven van voorlichting, begeleiding en steun.
• Toenemende inzet bij de behandeling van stemmingsstoornissen:
  • family-focused-therapy bij bipolaire stoornissen met centraal:
    • voorlichting
    • communicatie
    • probleemoplossing
  • systemische gezinstherapie  bij unipolaire stoornissen met focus op
    • depressie in zijn relationele context
    • exploratie van ruimere interactiepatronen levenskwaliteit vragen
    • eindigen met recidiefpreventiestrategieën

• Bij anorexia nervosa is het Maudsley gezinstherapiemodel een belangrijke therapievorm. Er wordt verondersteld dat niet-adaptieve gezinsinteracties bijdrage aan het bestaan van de eetstoornis. Het behandelproces onderscheidt zich in 3 fasen:

1. ‘refeeding’ en gewichtstoename onder verantwoordelijkheid van de ouders
2. Probleemoplossing van individuele en gezinsdynamieken die met de gewichtstoename interfereren
3. Algemene gezinsaspecten en het verhogen van autonomie van de patiënt met de eetstoornis.

• Bij alcohol- en middelenmisbruik worden multidimensionele gezinstherapie (MDFT) en gedragsmatige partnerrelatietherapie (BCT) toegepast
• Bij jongeren met ernstige gedragsproblemen en delinquentie wordt functionele gezinstherapie (FFT) en multisystemische therapie (MST) toegepast.

Groepsgezinstherapie

• Pscyho-educatieve groepsgezinstherapie bij schizofrenie en stemminsstoornissen
• Systemische groepsgezinstherapie bij unipolaire depressie
• BCT en MDFT voor gezinsgroepen bij alcohol- en middelenmisbruik
• Maudsley- groepsgezinstherapie bij eetstoornissen

Groepsgezinstherapie blijkt even effectief als ‘gewone’ gezinstherapie en biedt daarbij een veelvoud van mogelijkheden om van elkaar te leren en elkaar te ondersteunen. De gezinsgroep in een bron van probleemoplossing en verminderd in de groep het isolement en de stigmatisering van de gezinnen met een psychiatrisch patiënt.

5. integratie van de verschillende psychotherapiemodellen

Effectiviteit en doelmatigheid van psychotherapie

Van de voorgaande behandelde psychotherapie modellen is vooral de (cognitieve) gedragstherapie er altijd op gericht geweest de werking van de behandeling in therapie-effectonderzoek te toetsen. Mede omdat de behandelingen vaak van korte duur waren en gericht zijn op observeerbare gedrag. Echter, er komen ook meer onderzoeksresultaten beschikbaar over de anders psychotherapie vormen. Zo blijken alle belangrijke vormen van psychotherapie effectief te zijn, wat overigens niet wil zeggen dat alle vormen even effectief zijn voor alle stoornissen:

• Psychoanalytische therapie; vooral gericht op persoonlijkheidsstoornissen
• Gedragstherapie met exposure; meest aangewezen bij angststoornissen als fobie en dwangstoornissen
• Systeemtherapie; effectief bij partnerproblematiek

In vergelijking met farmacotherapeutisch onderzoek is nog weinig empirisch onderzoek gedaan naar de relatieve werkzaamheid van de verschillende psychotherapie vormen. Op het punt van doelmatigheid, en naar bijwerkingen en neveneffecten is nog veel onderzoek vereist.

Gemeenschappelijke factoren

We weten dat psychotherapie wekt, maar nog niet goed hoe. Onderzoek naar de precieze werkzame factoren wordt procesonderzoek genoemd. De verschillende psychotherapiemodellen verschillen in theoretische formulering, therapeutisch interventies en in opvattingen hoe psychotherapie werkt. Dat worden specifieke factoren genoemd. Factoren die alle therapieën gemeen hebben worden algemene/gemeenschappelijke factoren genoemd.

Integratie psychotherapie

De verschillende psychotherapeutische theorieën hebben zich grotendeels onafhankelijk van elkaar ontwikkeld en benaderen daardoor verschillende aspecten van de werkelijkheid en gebruiken daarbij verschillende concepten als instrument om de werkelijkheid te begrijpen.

Sommige concepten hebben echter grote inhoudelijk overeenkomsten:

• Primair-procesdenken uit de psychoanalyse en de referentiële associaties uit de leertheorie.
• De ‘zelfobjectpresentaties’ of ‘werkschema’s’ uit de psychoanalyse en de ‘basale assumpties’ uit cognitieve therapie of de ‘Self and world construct systems’ uit de cliëntgerichte therapie.
• Het in praktijk in eerste instantie accepteren van negatieve belevingen en cognities om van daaruit naar verandering te streven in zowel de psychoanalytische praktijk als in die van de derdegeneratiegedragstherapie.
• Het ‘lustprincipe’  uit de psychoanalyse en dan van de ‘homeostase’ uit de systeemtheorie.

Verschillende theorieën vullen elkaar ook aan. Er moet gezocht worden naar een theoretische en praktische integratie van verschillende psychotherapiemodellen.

Voor de theoretische integratie richt onderzoek zich niet alleen op integratie van de verschillende theorieën maar ook op integratie van deze theorieën met de neurobiologie.

Psychosociale behandeling

Patiënten met psychiatrische aandoeningen hebben vaak wat men noemt een secundaire functionele handicap, die problemen op meerdere levensgebieden kan betreffen. Naarmate de psychiatrische aandoening ernstiger is komt dit vaker voor. Op de volgende gebieden kunnen problemen ontstaan:

• Sociale relaties
• Werken en leren
• Zelfzorg (ADL-problemen)
• Financiën (schulden)
• Wonen
• Verzorgen van omgeving (vervuiling)
• Problemen met politie en justitie

Psychosociale behandelingen zijn erop gericht de patiënt beter te kunnen laten participeren in het maatschappelijk leven, rehabilitatie. We spreken van herstel als de patiënt erin slaagt succesvol met zijn psychiatrische handicaps te leven.

Het is om 3 redenen erg belangrijk om aandacht te hebben voor de andere levensgebieden:

1. Deze problemen bepalen in belangrijke mate de kwaliteit van leven
2. Deze problemen belemmeren de behandeling
3. Het voortbestaan van deze problemen heeft een negatieve invloed op het beloop van de psychiatrische aandoening.

Vaak worden psychosociale behandelingen gegeven in combinatie met andere behandelingen (bijvoorbeeld medicatie) maar in sommige gevallen kan het ook de enige vorm van behandeling zijn.

Psychosociale behandeling per levens gebied

Tijdens de diagnostische fase en in het beloop van de behandeling brengt de behandelaar de toestand in kaart voor de verschillende levensgebieden. Psychosociale omgevingsproblemen worden bij de classificatie van de psychiatrische stoornis volgens DSM-IV op as IV genoteerd. Hieronder worden de psychosociale behandelingen per levensgebied besproken.

Psychiatrische stoornissen

• Zo’n 30% van de patiënten met een ernstige psychiatrische stoornis zoekt zelf geen hulp.
• Ongevraagd kan toch hulp worden aangeboden.
• Als het dan nog niet lukt kan er dwang nodig zijn om te voorkomen dat er gevaarlijke situaties ontstaan:
  • Zelfdoding
  • Ernstige zelfverwaarlozing
  • Gevaar voor anderen 

Sociale relaties

• Veel mensen met een psychiatrische ziekte hebben moeite met het krijgen en onderhouden van sociale relaties.
• Dit komt door een gebrek aan sociale vaardigheden, een belangrijk kenmerk bij aandoeningen als autisme, schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen.
• Gebrekkige sociale vaardigheden veroorzaken:
  • Problemen in gezinnen
  • Opvoedingsproblemen
  • Tekort aan sociale contacten
  • Isolement

• Diverse vormen van behandeling zijn ontwikkeld:
  • Opvoedingsondersteuning
  • Gezinsinterventies
  • Sociale vaardigheidstrainingen
  • (klinische) groepstherapieën
• Bij ernstige en invaliderende psychiatrische aandoeningen kunnen patiënten voor hun sociale contacten baat hebben bij dagactiviteitencentra en begeleid of beschermd wonen.

Werk en leren

• Voor patiënten die door hun psychiatrische ziekte hun werk zijn kwijtgeraakt of school niet hebben afgemaakt zijn speciale programma’s ontwikkeld.
• In Nederland bestaat de methode individual placement and support (IPS) en de individuele rehabilitatiebenadering (IRB). IPS zorgt ervoor dat de patiënt op een werkplek aan de slag gaat en begeleid wordt.
• In Vlaanderen bestaan de arbeidstrajectbegeleiding (ATB) en arbeidszorginitiatieven.
• En dergelijk werkwijze blijkt beter als iemand begint met vrijwilligerswerk en zicht dan opbouwt naar een betaalde baan.
• Bij de IRB methode gaat het er om dar de patiënt samen met een begeleider wensen formuleert en haalbare doelen stelt en hier in stappen naar toe werkt.
• De IRB methode wordt ook gebruikt om meer sociale contacten te krijgen of woonvaardigheden aan te leren.

Financiën

• Patiënten met ene psychiatrische aandoening kunnen door vele oorzaken in de financiële problemen komen:
  • Werkverlies
  • Echtscheiding
  • Gebrek aan organiserend vermogen
  • Te veel geld uitgeven aan alcohol of drugs
  • Boetes  
• Maatschappelijk werkers en sociaaljuridische dienstverleners kunnen patiënten hiermee helpen.
• Als patiënten geen hulp willen accepteren kan het soms nodig zijn om drang en dwang toe te passen in de vorm van:
  • bewindvoering – bewindvoerder behartigd financiële belangen van de betrokkene.
  • curatele – patiënt mag niet meer zelfstandig rechtshandeling verrichten en geld en goederen van patiënt kunnen worden beschermd. Beider worden geregeld via de rechter.

Zelfzorg

• bij gebrekkige zelfzorg ontstaan situaties ven ‘verkommeren en verloederen’
• er kan sprake zijn van:
  • ongezond voedselpatroon
  • slechte hygiene
  • onbehandelde lichamelijke aandoeningen
  • slecht verzorgde of te weinig kleren

• patiënten hebben naast somatische diagnostiek en behandeling, langdurige en intensieve hulp nodig van verpleegkundigen of woonbegeleiders.
• vaak zijn vormen van beschermd of begeleid wonen nodig om te voorkomen dat problemen te ernstig worden.
• soms is zelfs langdurige of levenslange opname in en psychiatrisch ziekenhuis of verpleeghuis vereist.

Wonen

• Zelfstandig wonen vereist vaardigheden (als kunnen betalen van rekeningen en verrichten van huishoudelijke taken) waar patiënten met een psychiatrische aandiening vaak moeite mee hebben.
• Thuiszorg kan een uitkomst bieden.
• Soms is begeleid of beschermt wonen nodig.

Problemen met politie en justitie

• Wanneer patiënten in aanraking met politie of justitie komen is het belanrijk te achterhalen of deze problemen zijn ontstaan vanuit ziekte of door andere factoren.
• Ziektegerelateerde factoren kunnen zijn:
  • Wanen
  • Hallucinaties
  • Druggebruik

Organisatie van de zorg voor het geven van psychosociale behandeling

Er bestaan situaties waar ambulante zorg ontoereikend is bijvoorbeeld bij te grote of te ernstige problemen of wanneer patiënt zelf niet om hulp vraagt. Er kan bemoeizorg, drang of dwang zorg nodig zijn. Drang en dwang (ongevraagd hulp) behoort tot het domein van de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). Volgend diverse organisatievormen van zorg die het mogelijk maken om adequate psychosociale behandelingen te kunnen uitvoeren.

Bemoeizorg

• Ongeveer 30% van de patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen heeft bemoeizorg nodig.
• Patiënten vinden dat er niets met ze aan de hand is maar er zijn vaak duidelijke ziektesymptomen aanwezig en problemen op meerdere levensgebieden.
• De hulp op meerdere levensgebieden is vaak complex en het gevaar bestaat dat de samenhang ontbreekt.
• Vaak zijn meerdere instanties betrokken bij dergelijke patiënten:
  • Geestelijke gezondheidszorg
  • Verslavingszorg
  • Sociale dienst
  • Kredietbank
  • Woningbouwverenigingen

• Om voor een goede afstemming te zorgen bestaan er speciale bemoeizorgteams: assertive community treatment-teams. Dit zijn multidisciplinair samengestelde teams in dienst van de ggz-instellingen, die integrale bemoeizorg bieden (op alle levensgebieden)

Psychiatrische thuiszorg

• Thuiszorg kan worden ingeschakeld als een patiënt hulp nodig heeft op praktische levensgebieden zoals zelfzorg en huishouden.
• Thuiszorg wordt geboden door verpleegkundigen of woonbegeleiders.
• Het biedt de mogelijkheid voor de patiënt om langer zelfstandig te kunnen blijven wonen.

Dag behandeling

• Patiënt kan deelnemen aan vormen van dagbehandeling als ambulante zorg niet toereikend is.
• Patiënt wordt 2 of meer dagdelen ‘opgenomen’ om intensief aan. behandelingsprogramma’s deel te nemen.

Dagactiviteitencentrum

• Bieden mogelijkheden voor het leggen van sociale contacten en besteden van vrije tijd.
• Er bestaan cursussen voor het aanleren van vaardigheden.
• Het sociale aspect is eveneens belangrijk (ontmoeten van lotgenoten ).

Besluit

• Psychosociale behandelingen zijn onlosmakelijk verbonden met andere behandelingen zoals medicatie.
•  De psychosociale behandelingen vergen veel tijd en aandacht bij patiënten met veel problemen op diverse levensgebieden.
• Vaak is langdurige behandeling nodig om te voorkomen dat patiënten terugvallen.
• Psychosociale behandelingen maken het mogelijk om patiënt zo volwaardig mogelijk deel te laten nemen aan het maatschappelijk leven en de negatieve gevolgen van psychische aandoening te beperken.

Collegeaantekeningen

HC 12 – Autisme spectrumstoornis

Er is een ontzettende stijging in het aantal diagnoses van autisme in verschillende leeftijdsgroepen. Dit heeft te maken met onder andere betere herkenning. We stellen de diagnose pas vanaf de 2^e wereldoorlog en autisme geeft daarbij veel vaker aanleiding tot disfunctioneren. De maatschappij stelt daarnaast veel meer eisen aan sociale emotionele intelligentie, dus mensen die hier wat minder van hebben zullen makkelijker uit de boot vallen. Ook oudere vaders zorgen ervoor dat de incidentie van autisme en ADHD iets meer toenemen. Dit heeft te maken met de copy number variations, er zullen altijd een aantal onderdelen van het genoom zijn die verdwijnen of zich gaan vermenigvuldigen. Meestal is dit geen probleem, maar het toeval wil dat het af en toe wel eens gebeurt.

Eigenlijk zijn alle mensen met autisme verschillend en dit geeft vaak misverstanden. Geen enkel verhaal is gelijk, wat het moeilijk maakt in de diagnostiek. Mensen denken vaak dat mensen met autisme heel slim zijn, maar dit komt maar heel weinig voor. Vaak zie je kindjes die wel standaard dingen doen, maar welke niet heel functioneel zijn. Wat ook speelt is dat autisme vaak gezien wordt als een gave.

In het begin van de 20 eeuw hebben twee psychiaters de symptomen van autisme beschreven. In het begin werd het heel erg gezien als een teruggetrokken individu, maar later is het ook uitgebreid. Het zijn ook personen die naar buiten komen en heel veel praten, maar eigenlijk sociaal inadequaat. Voorheen werd gedacht dat het werd veroorzaakt door de moeder, maar nu zie je dat de kinderen eigenlijk ook geen interactie maken met de ouders. De moeder trekt zich terug, omdat de kinderen geen interactie maken.

De autisme spectrum stoornis bestaat uit een triade van kenmerken

• Er zijn problemen in het sociaal contact: ze maken soms wel contact, maar het is alleen maar vanuit henzelf. Ze pikken totaal niet op wat de ander zegt. De intelligente mensen met autisme zijn vaak in staat om daarin te groeien, omdat ze kunnen leren naar anderen te luisteren. Verder is er geen initiatief: als kinderen niet gevraagd worden om mee te spelen, zullen ze alleen blijven spelen.
• Er zijn problemen in de communicatie, zowel verbaal als non-verbaal. Er is geen congruentie, de communicatie is wat vreemd en vaak in één richting.
• Er is duidelijke rigiditeit in gedrag en denken. Kinderen met autisme zijn meer vasthoudend dan gemiddeld. Veel kinderen hebben bepaalde vaste interesses. Dit is bij kinderen met autisme ook het geval, maar eigenlijk in het kwadraat. Ze blijven maar spelen met dinosaurussen, terwijl de “hype” al weer over is. Verder zie je dat kinderen heel vaak vaste patronen nodig hebben. Als het ochtendritueel niet gaat zoals ze gewend zijn, raken ze in paniek.

In de DSM-IV zijn er nog verschillende subtypes van autisme die beschreven worden, in de DSM 5 worden deze subtypes verwijderd. Eerst werd er onderscheid gemaakt tussen

• Kernautisme: hierbij is de triade helemaal aanwezig, alle punten zijn terug te vinden in de desbetreffende persoon.
• Asperger: er zijn sociale problemen en de rigiditeit is aanwezig, maar de taal is technisch wel beter ontwikkeld.
• Autisme spectrum stoornis: hierbij zijn er problemen in 1 of 2 aspecten van de triade.

De opdeling werd ook nog wel eens op een andere manier gedaan. Je hebt de hele actieve autist, active but odd genoemd. De persoon komt wel naar mensen toe en zal in de spreekkamer onmiddellijk op de schoot van de arts komen zitten. Het kind maakt contact, maar dit is volledig inadequaat. Dit is de groep die op latere leeftijd ook een grotere kans heeft op een psychotische stoornis. De passieve autist zal heel passief en gedwee mee gaan met anderen. Ze zullen nooit zelf actief op iemand af stappen en alleen mee doen als ze dus worden gevraagd. De aloof autist is heel rustig en teruggetrokken en bijna afgesloten van de rest van de wereld om zich heen.

Tijdens het eerste consult moet er vooral niet naar symptomen worden gevraagd. De diagnose van autisme is ontzettend moeilijk en daarom is het belangrijk om als eerste te vragen naar het disfunctioneren. Op basis daarvan kan er worden doorverwezen of kan er aanvullend onderzoek worden gedaan. Er moet worden gevraagd hoe het gaat op school (gaat het leren goed, aanpassing in de klas), is er contact met leeftijdsgenoten en hoe gaat het in het gezin (loopt opvoeding naar behoren, relatie met anderen). Aanmelding bij de arts gaat meestal via de ouders/moeder. Ze komen met het verhaal dat het kind anders is en dat anderen dingen hebben opgemerkt. Het kind vindt geen aansluiting of er zijn gedragsproblemen.

Autisme is sterk genetisch bepaald voor ongeveer 70% en dit is gebaseerd op tweelingstudies. Als we nu gaan kijken naar specifieke genen, is het bijzondere dat er tot noch toe slecht 10-20% wordt verklaard door specifieke genvariaties. Genetische kwetsbaarheid wordt vaak uitgelokt door omgevingsfactoren, zoals infecties of stress tijdens de zwangerschap. Onderliggend speelt bij autisme:

• Theory of mind: het vermogen om een standpunt van anderen in te nemen. Dit is een van de redenen waarom mensen met autisme vaak veel minder humor hebben. Ze kunnen zich niet verplaatsen in het verhaal van de ander. Dit heeft te maken met empathie. Bij mensen met autisme mist vooral de cognitieve empathie: ze kunnen zich niet verplaatsen in de anderen. Ze hebben wel emotionele empathie: ze hebben wel gevoelens, maar ze begrijpen de emoties van de anderen niet. Het gevolg is dat ze de complexe sociale situaties niet snappen, vooral als ze een achterliggende betekenis hebben. Mensen moeten hele concrete informatie krijgen; heel duidelijk gestructureerd.
• De capaciteit om zowel op detail als op het geheel te letten: wij zijn in staat om heel veel te filteren, om alleen te letten waar we op moeten letten. Anders zouden we gek worden van alle details. Mensen met autisme kijken daarnaast ook naar hele andere details. Dit kan worden aangetoond met eye tracking, waarbij er met een camera wordt gekeken waar de persoon naar kijkt. Bij kleuters met autisme zien we dat ze heel anders kijken naar personen. De typische mens kijkt meer naar de ogen en in mindere mate naar de mond. Dit is bij mensen met autisme bijvoorbeeld andersom. Het gevolg hiervan is dat er duidelijkheid moet worden geboden aan kinderen met autisme. Zaken moeten concreet worden uitgelegd. Mensen weten al op voorhand dat ze dingen zullen gaan missen uit een gesprek.
• Spiegelneuronen: dit zijn neuronen die activeren bij het zien van gebieden die ook instaan voor het uitvoeren. Kindjes doen bijvoorbeeld heel vaak dingen na van volwassenen, omdat op hun leeftijd de spiegelneuronen nog niet onderdrukt zijn. Dit is ook op sociaal vlak van belang, we leren door het te spiegelen en te zien. Waarschijnlijk is er bij mensen met autisme een stoornis in de spiegelneuronen en zijn ze niet in staat om dingen van anderen te spiegelen.

Autisme is een toestand waarin mensen minder in staat zijn op het standpunt van anderen te zien, ongestructureerd details opnemen zonder het geheel te zien en minder dan gemiddeld leren uit sociale situaties. 

Bij het opstellen van de differentiaal diagnose is dit in de praktijk heel moeilijk. Het is geregeld zo dat mensen met autisme ook anderen stoornissen hebben. Zo hebben ze minder goede ervaring met de omgeving en kunnen ze ook een gedragsstoornis ontwikkelen. Daarnaast zijn er andere stoornissen met stereotype gedragingen zoals tics en dwangstoornissen. We zien ook dat de hele actieve autisten vaak overgaan in patiënten met een psychotische stoornis.

Autisme is een lange termijn diagnose, maar het kan in sommige gevallen verdwijnen. Dit heeft waarschijnlijk ook te maken met het feit dat op jonge leeftijd de kinderen nog niet in staat zijn om zich in te leven. De diagnose wordt vaak gesteld doordat met de leeftijd de ontwikkelingsdeficit groter wordt. Dit betekent dat het verschil tussen de normale ontwikkelingen en hun ontwikkeling steeds groter wordt. Tijdens de overgang van de lagere school naar de middelbare school komt dit vaak tot uiting. Op de middelbare school wordt het vermogen om zich aan te passen moeilijker. De intellectuele autisten kunnen wel leren sociaal contact te maken, maar de deficit om zich in te leven zal blijven.

Er is geen genezende behandeling voor autisme, maar de behandeling is wel heel essentieel. De eerste stap is heel belangrijk, psycho-educatie. Dit kan soms tijd vergen, want mensen moeten eerst over de diagnose heen komen, waarna er kan worden uitgelegd wat autisme inhoudt. De aanpak is vooral gedragsmatig er wordt minder gefocust op de gedachtegang. Het wordt gedaan aan de hand van voorspelbaarheid. De capaciteiten moeten gestimuleerd worden en de zwaktes geremedieerd. Ook belangrijk is het doorverwijzen van ouders naar ouderverenigingen, waardoor zij veel informatie kunnen uitwisselen. In enkele gevallen wordt psychofarmaca toegepast, maar dan alleen maar symptomatisch. Er is geen genezende werking van de medicatie. Het probleem is dat ouders het wel willen, waardoor ze vaak naar alternatieve behandelingen neigen. Bij gedragsproblemen kunnen er neuroleptica worden gegeven zoals, risperidon. Bij hyperactiviteit en aandachtsproblemen geef je dezelfde medicatie als ADHD (methylfenidaat). Bij dwang- angst- en stemmingsproblemen is fluoxetine de belangrijkste en eerste keus van medicatie.