Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Collegeaantekeningen

HC 1: Inleiding en medische communicatie

De 6 beroepsrollen en competenties:

• beroepsbeoefenaar: hoe ga ik om met mijzelf, de ander en mijn taken?
• communicator: actief luisteren, effectief, geruststellen, informeren, adviseren, motiveren.
• organisator: time-management: urgent en important
• gezondheidsbevorderaar: wat heeft deze patiënt, groep, maatschappij nodig om gezonder te worden
• academicus: rationeel probleem oplossen, analytisch denken.
• samenwerker: luisteren, informeren, hulp of advies vragen en geven, delegeren, motiveren, leiding geven.

Communicatie houdt in dat er een zender (persoon, media etc.) een boodschap heeft en deze wil overdragen naar de ontvanger. Er kan echter ruis ontstaan in de verschillende stappen waardoor miscommunicatie optreedt.
Kenmerken van medische communicatie:

• het betreft een vraag over ziekte/gezondheid
• er is een verschil in deskundigheid
• er is een verschil in waarneming
• zorgen en/of angsten spelen een belangrijke rol
• gesprek loopt volgens een bepaalde structuur
• tijdens het gesprek zijn er 2 parallel lopende processen die aandacht vragen
• beperkte tijd.

WHO definitie van gezondheid: A state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absense of disease.
Een patiënt gaat naar de arts om verschillende redenen, de patiënt kan een verklaring voor de klacht zoeken, op zoek zijn naar een behandeling, erkenning van de klacht willen, het uiten van de klacht, ideeën toetsen over de klacht of een verklaring van de arts willen. De arts die luister naar de klacht en vraagt om verheldering. Daarna vindt de rest van de anamnese plaats en gaat de arts bepaalde hypothese (differentiaaldiagnose) testen door het stellen van gerichte vragen, het verrichten van lichamelijk onderzoek en het eventueel aanvragen van aanvullend onderzoek. Daarna stelt de arts een beleid in.
De structuur van een medisch consult bestaat uit de opening, het vragen naar de reden van komst, de vraagverheldering, de speciële anamnese, de algemene anamnese, het lichamelijk onderzoek, de evaluatie en de afsluiting. Tijdens de vraagverheldering wordt ingegaan op de somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale aspecten (de SCEGS).
Perceptie houdt in het selecteren, interpreteren en betekenis geven van de wereld om ons heen. Symptoom perceptie bestaat uit het ervaren van lichamelijke informatie, het opmerken van lichamelijke informatie, hier aandacht aan geven, er betekenis aangeven en uiteindelijk deze informatie aanduiden als symptomen/klachten.

Cognities zijn gedachten, verwachtingen en ideeën over de wereld om ons heen, het is de bril waarmee je de wereld bekijkt en het bepaalt je gedrag.

HC 2: Demonstratie lichamelijk onderzoek

Wat je bij je moet hebben om het lichamelijk onderzoek uit te kunnen voeren: centimeter, veneuze boog, thermometer, bloeddrukmeter en een stethoscoop.
Vooraf moet je altijd je handen wassen, je handen opwarmen, het horloge afdoen (dit moet gebeuren voor het handen wassen). Daarna moet de patient geinstrueerd worden zich voor te bereiden op het lichamelijk onderzoek door te vragen zich te ontkleden.
De volgorde van lichamelijk onderzoek:
1. Algemeen
De eerste stap in het lichamelijk onderzoek is het beoordelen van de algemene indruk van de patiënt en dan wordt gekeken naar verzorging, lichaamsbouw, voedingstoestand, gelaatskleur, lichaamshouding en ligging. Door contact met de patiënt te houden kan de psychische gemoedstoestand, stem etc. beoordeeld worden. Na de algemene indruk worden de vitale functies bekeken: de ademhaling, pols, bloeddruk en temperatuur. Als laatste worden de algemene kenmerken beoordeeld zoals de lengte, het gewicht, de slijmvliezen, de vetlaag, de arteriën en de lymfeklieren.
Vervolgens vindt per gebied lichamelijk onderzoek plaats.
2. Hoofd en hals
Bij het hoofd en de hals worden de ogen, neus, oren, mond en keel, hersenzenuwen, lymfeklieren, schildklier en trachea beoordeeld. Er vindt eerst inspectie plaats en dan palpatie. Auscultatie en percussie spelen hier geen rol.
3. Wervelkolom
De wervelkolom wordt in de nek, de thorax en lumbaal beoordeeld op beweeglijkheid, pijn en vorm. Dit vindt plaats door middel van inspectie, palpatie en kloppen/drukken.
4. Thorax
Bij de thorax vindt eerst inspectie plaats, dan palpatie, gevolgd door percussie en als laatste auscultatie. Er wordt altijd gekeken naar symmetrie, links en rechts worden met elkaar vergeleken. De ribben worden bekeken (vorm, stand, pijn) en daarna vindt beoordeling van de voorzijde van de thorax plaats. Er wordt gekeken naar de bewegingen tijdens ademhaling en tijdens rust, met percussie worden longgrenzen bepaald en de overgang naar de lever en milt. Met auscultatie wordt naar de longen geluisterd en naar het hart. Daarna wordt de achterkant van de thorax onderzocht en als laatste vindt onderzoek van de mammae plaats.
5. Abdomen
Bij de buik vindt eerst inspectie plaats, dan auscultatie gevolgd door percussie en als laatste palpatie. Bij inspectie gaat het om inspectie in rust en bij beweging. Met auscultatie wordt naar de darmen geluisterd en naar de vaten, percussie wordt gedaan voor het bepalen van de levergrootte, miltfiguur, blaasfiguur, abnormale dempingen en verschuivende ascitesdemping. Bij palpatie worden beoordeeld of er actief of passief spierverzet is, worden structuur zoals de darmen betast en wordt de leverrand opgezocht. De nieren worden beoordeeld door kloppen op de nierloges.
6. Extremiteiten
Bij de extremiteiten bestaat het lichamelijk onderzoek uit inspectie, palpatie en beoordeling van de motoriek, sensibiliteit, reflexen, coördinatie en gewrichten.
7. Genitaal onderzoek bij de man
Beoordeling van de penis en scrotum.
8. Genitaal onderzoek bij de vrouw
Beoordeling vulva, in speculo en vaginaal toucher
9. Inwendig rectaal onderzoek
Beoordeling van anus en rectum, prostaat, vesiculae seminales, cavum Douglasi, uterus, parametria en sacrum.

HC Inleiding werkgroep 3 (23-10-2013; 9:30 – 10:30)

Het thema van vandaag is buikpijn.
Stand van zaken LKO: vier hoofdthema’s van LKO:
Communicatieve vaardigheden
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Klinisch redeneren
Professioneel gedrag
CVRM = cardiovasculair risico management
Vragen:
1. Meten van de CVD. Op welk punt moet je precies de veneuze boos neerzetten?
bladzijde 57 van Van der Meer geeft een goede beschrijving van hoe je de CVD moet meten. Belangrijk is de houding van de patient: plat liggen op de onderzoeksbank met gestrekte nek en zelfs enige overstrekking. Het hoofd wordt iets naar links gedraaid en de m. sternomastoideus moet ontspannen zijn. Er wordt gekeken naar pulsaties en samenvallen van de v. jugularis externa. Voor het meten van de CVD wordt de v. jugularis externa in de kaakhoek dichtgedrukt. Daarbij wordt gekeken naar het samenvallen van de v. jugularis externa. Vervolgens wordt met de veneuze boog de afstand tussen het referentiepunt, de angelus, en het samenvallen van de v.     jugularis externa gemeten. Bij overbelasting van het rechterhart ishet zinvol om de hepatojugulaire reflux te bepalen. Hierbij wordt met de vlakke hand druk uitgeoefend op het abdomen.
2. Wat is de oorzaak van een pulsus paradoxus bij een astma bronchiale?
a) instroombelemmering van het hart?
b) extreme variatie in de intra-thoracale drukken?
c) een blokkade van de bloedstroom tussen de rechter- en linkerharthelft?
Het goede antwoord is b. je kan een vraag over pulsus paradoxus op het tentamen verwachten. Normale fysiologie is drukverschil 5 mmHg. Meer dan 20 mmHg verschil wordt als abnormaal gezien. De klinische relevantie is vooral bij verdenking van een     harttamponade en bij ernstige astma. Het is echter van beperkte toegevoegde waarde.
Casus acute buikpijn: afstudeerfeest, januari 2016
Vrouw, middelbare leeftijd, acute buikpijn, niet lekker, misselijk, bleek en klam.
Wat is je belangrijkste taak als arts?
Kijken of mevrouw een acute medische behandeling nodig heeft. Je moet beoordelen of ze hemodynamimsche stabiel is: pols voelen (regulaire hartslag, te langzaam of te snel, krachtig), ademhaling (versneld, moeizaam, hijgen, piepen, waar de ademhaling zit. Bij acute buik: perforatie en vrij vocht in de buik zal de ademhaling thoracaal zijn, dan spaar je de buik), kleur van het gelaat (oxygenatie: perifere en centrale cyanose. Centrale cyanose is ernstiger en wordt gezien rondom de mond en de tong).
Vitale functies: normale ademhaling, pols van 80, regulair aequaal, kleur gelaat bleek, roze tong huid klam.
Anamnese en heteroanamnese: pijn komt in aanvallen en gaan gepaard met bewegingsddrang. Localisatie rechter bovenbuik. Heeft ze vaker gehad en niet zo hevig als nu. Ze is misselijk en heeft geen koorts.
Welk advies je geeft hangt af van jouw inschatting op dit moment. Er is context informatie nodig: informatie over de patient zelf of over de omstandigheden waarin het voorval zich plaatsvindt of over jou als dokter zelf (heeft te maken met jouw eerdere ervaringen als dokter).
KVA (Kennis Vaardigheden Attitude) van een arts.
Vaardigheden:

• Beoordelen vitale functies
• Contact maken met en op gemak stellen van patient/naasten. Open lichaamshouding
• Anamnese en heteroanamnese: vragen zo formuleren dat je het antwoord krijgt wat je wil hebben. heeft ook te maken met contextinformatie.
• Herkennen van alrmsymptomen: inschatten pluis of niet pluis
• Regie nemen: 112 laten bellen etc
• Afhankelijk van de setting: LO  buikonderzoek IAPP
• Parallel denken, kijken, luisteren en contact maken
• Houding:
• Moed: nemen van verantwoordelijkheid
• Zelfvertrouwen: wat moet jij doen zodat je jezelf in zo’n situatie vertrouwt? Weten dat je goed genoeg hebt gestudeerd, geoefend etc. in sommige situaties moet je dingen doen die je eigenlijk niet wil of waarvan je denkt dat je het niet kan.
• Flexibiliteit: in een andere setting in beroepsrol kunnen stappen.
• Bijstellen van eigen emotionele temperatuur

Zes functies voor communicatie:

• Contact leggen en/of relatie onderhouden
• Informatie vragen
• Informatie geven: realiseren dat je informatie gedoseerd geeft in taal die afgestemd is op de patient.
• Beslissingen nemen: daarbij moet je proberen zoveel mogelijk de patient te betrekken door hem opties te geven. In een acute situatie doe je natuurlijk geen shared decision doen, maar in andere situaties wel
• Bevorderenv an ziekte- en behandelingsgerelateerd gedrag: er zal ambivalentie zijn omdat je het niet zeker weet. Probeer de patient te motiveren voor de voorkeursbehandeling van dat moment.
• Omgaan met emoties: emoties belemmeren de keuze en de relatie. Je moet realiseren dat emoties in de weg kunnen staan, zowel die van de patient als van jezelf.

Casus chronische buikpijn:
Mevrouw 35 jaar, chronische buikpijn, misselijkheid en braken sinds 20e levensjaar, voedselaversie, gewichtsverlies (ernstig ondergewicht): 37 kg en 1.64 m.
Internist en psychiater: anoriaxa/boulemie en PDS.
Slechte gezondheidstoestand: anemie en osteoporose.
Uiteindelijke diagnose: coeliaki.

Patientendemonstratie: mixed seminoma/non-seminoma testiscarcinoom

Meneer van Rogge, 20 jaar. Is een marketing student aan het ROC en voorheen helemaal gezond voordat de ziekte uitbrak.
Meneer kreeg last van de linker teelbal. Deze begon te groeien en bij langer staan voelde meneer een gewicht hangen. Het was pijnlijk en gezwollen, maar meneer had geen koorts. Het is ongeveer 4-5 maanden geleden begonnen.
Meneer wilde eerst niet naar de huisarts, omdat hij niet durfde. Toen hij eenmaal toch naar de huisarts ging, werd hij meteen doorverwezen naar de afdeling urologie in het ziekenhuis. Daar werd direct een echo gemaakt waarmee de diagnose kwam: teelbalkanker (testiscarcinoom). Zolang je testiscarcinoom niet uit kan sluiten of met zekerheid een andere diagnose kan stellen, is testiscarcinoom de diagnose.
Daarna werd er rook gelijk een X-thorax gemaakt om de longen te bekijken voor eventuele uitzaaiingen. Ook werd ere en echo van de buik gemaakt en werd er bloedonderzoek gedaan. Meneer is daarna meteen naar de OK gebracht om de testikel te laten verwijderen (orchidectomie).
Er is geen sprake geweest van een trauma, dus het is nooit een beknelling geweest. Meneer had geen last van een verminderde eetlust of meer braken en zijn gewicht was stabile. Wel had hij veel last van nachtelijk transpireren.
Bij navraag is gebleken dat beide testikels goed zijn ingedaald. Het is namelijk bekend dat met name testikels die niet goed zijn ingedaald een kans hebben op maligne ontaarding. Als de testikels niet goed zijn ingedaald, moeten ze operatief naar beneden worden gehaald.
De metastasen van een testiscarcinoom gaan naar de retroperitoneale lymfeklieren (dus niet de liezen!), en pas later naar de longen toe. Metastasen in de retroperitoneale lymfeklieren kan ook voor rugpijn zorgen, hier had meneer geen last van.
Bloedonderzoek: tumormarkers zoals TSA voor prostaat)
Kreat        123    = verhoogd
LDH        1244    = sterk verhoogd
betaHCG    907    = sterk verhoogd
alfaFP        901    = sterk verhoogd
Een verhoogd kreatinine kan komen door een verhoogde spierafbraak, maar dit is echter niet voldoende om deze hoge waarde te kunnen verklaren. Het wijst dus ook op een verminderde nierfunctie.
Meneer bleek een matige nierinsufficientie te hebben, waarschijnlijk door metastasering. Op de echo kon worden gezien dat het pyelum en de ureters zijn uitgezet, wat kan komen doordat de retroperitoneale lymfeklieren vergroot zijn en de ureters dichtdrukken. Dit wijst dus op een postrenale nierinsufficientie.
Links en rechts is er sprake van een verschil in metastasering door de vascularisatieverschillen van de nieren.
Meneer heeft sperma laten invriezen in verband met een eventuele kinderwens later. Dit is na de operatie gebeurd.
Een testiscarcinoom is een typische tumor voor iemand tussen de 20-40 jaar. Wanneer iemand ouder is en dezelfde klachten heeft, denk je eerder aan een maligne lymfoom dan aan een testiscarcinoom.
De testicarcinomen kunnen worden onderverdeeld in de seminomen en de non-seminomen. De seminomen zijn indolenter en trager en worden vaak in een eerder stadium gevonden.
Bij meneer was er sprake van een gemengd carcinoom, waarbij de therapie die wordt gegeven zich richt op de meer agressieve vorm (de non-seminoom).
Er was sprake van stadium IIb mixed en meneer kreeg een behandeling met 4 chemokuren. Inmiddels is hij een maand bezig. Bijwerkingen hiervan zijn haaruitval, maagzuur, misselijkheid en een daling van de leukocyten waardoor hij gemakkelijk infecties kan oplopen. Een te lag leukocytengetal kan ervoor zorgen dat de chemokuur moet worden uitgesteld. Het leukocygtenaantal kan op peil gebracht/gehouden worden door een injectie met groeifactor. Tegen de misselijkheid en het braken kan dexamethason preventief voor de chemokuur gegeven worden.
Voor de chemo kreeg meneer BEP-kuren. Hiervoor moest meneer vaak een longfunctietest en een gehoortest ondergaan, omdat dit door de chemo schade zou kunnen oplopen. Meneer heeft 20% verminderde longfunctie.  Dit kan eventueel nog herstellen.
Na 1 kuur normaliseerde de nierfunctie al, wat aangeeft dat de chemo aanslaat. Dit weet je zonder een echo te maken.
Er is geen bestraling naast de chemo nodig. Soms halen ze de restanten van de lymfeklieren operatief nog weg. Het litteken komt in de lies, omdat je via het lieskanaal de testis wil bereiken. Op deze manier hoef je niet de anatomische begrenzingen te doorbreken, wat de kans op iatrogene metastasering vermindert.

Patientendemonstratie: Myelo Dysplastisch Syndroom

Meneer Brunnings, 74 jaar en weduwnaar sinds 1 jaar. Hij is gepensioneerd en heeft 1 zoon. Hij is afkomstig uit Suriname.
Heeft in 2003 een TURP (trans urethrale resectie prostaat) gehad. In 2005 kwam hij bij de neurology wegens uitvalsverschijnselen aan de benen. Hiervoor werd bloedonderzoek gedaan, waarin afwijkingen gevonden warden.
De uitvalsverschijnselen warden veroorzaakt door een wervelkanaalstenose cervical ter hoogte van C5, C6 en C7. Meneer kreeg hiervoor een operatie.
Naast de uitvalsverschijnselen kon meneer ook geen 20 m meer lopen zonder te rusten, dit heeft iets weg van claudication intermittens.
Labafwijkingen (waren een toevalsbevinding):
Hb        6,1        verlaagd (normaal 8,5 – 10)
Leukocyten    2,5        verlaagd (normaal 4,5 – 10)
Trombocyten    7,5        verlaagd (normaal > 150)
Alle drie de cellijnen zijn onvoldoende: pancytopenia. Hierbij is er sprake van een anemie, leukocytopenie en een thrombocytopenie).
Meneer had een normale eetlust en een stabile gewicht. Er was geen sprake van bloedingen, hij had geen last van teveel transpireren, geen koorts en geen koude rillingen en geen infecties (soms zonder last, dus niet zoeken). Meneer had dus allemaal negatieve B-symptomen.
DD van een pancytopenie: infectie, medicijngebruik, beenmergziekten, autoimmuunziekten (met name SLE, maar hier heeft meneer geen symptomen van).
Er word teen beenmergpunctie gedaan om te kijken of meneer een beenmergziekte heeft. Hier kwam uit dat meneer MDS heeft: myelo dysplatisch syndroom.
MDS is een groep van ziekten: RA (refractroire anemie, reageert niet op behandeling), AML (acute myeloide leukemie), RAEB (+ exces aan blasten), RAEB-t (+ transormatie naar leukemia) .
Meneer werd verwezen naar een hematoloog in 2005 en kreeg een behandeling met chemo: hij was schoon na 1 kuur en was t/m de lente van 2013 schoon.
Meneer had last van koorts door infectie (tegen de 39 graden), geen last van hoesten, geen last van de huid, geen hoofdpijn of pijn bij plassen, wel diarree. Dit was een nieuwe episode niet door chemo veroorzaakt, want inmiddels niet meer onder behandeling voor MDS.
Bij een infectie moet goed gekeken worden naar de longen: er werd een lichte aspergillus infectie van de longen geconstateerd in februari 2013.
Meneer had hele harde kuit links, waar niks aan de huid te zien was. Het bleek geen trombosebeen te zijn. Ook had hij last van dike vingers (gehele vingers) en dike knieen (alleen het gewricht beiderzijds).
Van maart t/m juni heeft meneer chemo-injecties gekregen in het LUMC: azacitidine. Hij kreeg dit omdat hij last had van huidafwijkingen over het gehele lichaam die niet meer overgingen met jeuk en schilfers, rode plekken, verheven donkerdere plekken op de benen.
Eerst werd gedacht aan psoriasis, dit was het niet. Het bleek het syndroom van Sweet te zijn, een neutrofiele ontsteking van de huid. Dit komt voor bij MDS en andere myeloide ziekten. Normal komt het voor op de armen, maar bij meneer ook op de benen. Een heel uitgebreid beeld van een atypisch syndroom. Het gaat vaak gepaard met koorts en gezichtsklachten (arthralgieen).
Meneer werd behandeld met prednisone (5 mg/dag) en kreeg een schone en gladde huid bij dermatologie. Inmiddels is het weer terug en heeft meneer een hoge bloeddruk, oedeem, DM, osteoporose en vetophoping (veel bijwerkingen!)
Er is een genetische afwijking gevonden. Glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G-6-PD) is veel voorkomend in Afrika en kan dus voorkomen bij mensen met voorouders in de tropen. Het kan blijven bestaan omdat het een overlevingsvoordeel geeft bij malaria (plasmodium falciparum). Het eten van tuinbonen geeft ook problemen: favisme.
MDS heeft geleid tot het syndroom van Sweet. Dit zijn hele complexe gevallen en komen bijna alleen maar voor in een academisch ziekenhuis.

Patientendemonstratie: Salmonella-infectie

Vrouw, 24 jaar en is een phd student geschiedenis (VOC). Ze is afkomstig uit india. Ze heeft geen medicatie of operaties gehad voor haar eerste opname die plaatsvond half augustus. Deze was nadat ze pas op de 15e uit India was teruggekomen, ze is daar 6 weken verbleven. Tijdens haar verblijf in India heeft ze kleine maagproblemen gehad. Ze had geen koorts, één keer diarree, moest wel overgeven en was misselijk.
Ze had minder honger en gekruid voedsel kan de patiente niet verdragen. Ze voelde zich niet vreselijk ziek.
Ze is op de 21e opgenomen op de Spoedeisende Hulp vanwege koorts (tegen de 40 graden), ze had spierpijn in de nek en was misselijk. Deze klachten begonnen op de 14e. Haar broer had precise dezelfde symptomen en ging in dezelfde periode naar het ziekenhuis. Dit was na het eten van chicken dumplings. Dit is waarschijnlijk een infectie na het eten van besmet voedsel geweest.
De patiente is niet gevaccineerd en bij opname was ze niet levensbedreigend ziek. Ze reageerde adequaat op de behandeling. De bloeddruk was 125/87, de pols was regulair. Ademfrequentie: 14 en ze had geen last van vergrote lymfeklieren. De CVD was normal en aan het hart en de longen waren geen bijzonderheden te vinden.
Labwaarden:
BSE                       22         verhoogd
CRP                       36        verhoogd
Bilirubine                          normaal
gammaGT                        normaal
AF                                     normaal
ASAT                  135        licht verhoogd
ALAT                    51        licht verhoogd
LDH                     827       sterk verhoogd
Hb                       8,8        normaal
Leukocyten                      normal
Trombocyten    108        licht verlaagd
DD:

• Salmonella infectie (slechte hygiene en het eten van kip vergroot de kans)
• Hepatitis A (maar geen geelzucht dus dat maakt het onwaarschijnlijk)
• Campylobacter jejuni (maar niet veel diarree, dus onwaarschijnlijk)
• Dengue
• Malaria

Er word teen sneltest gedaan op dengue op de SHE, maar deze was negatief. Ook de test voor malaria was negatief. Het lijkt erg op een salmonella infectie en wordt daarom ook zo behandeld.
Toen mevrouw werd ontslagen uit het ziekenhuis op de 26e had ze nog wel koorts, en kreeg ze antibiotica tabletten mee naar huis. Na 3 dagen was ze koorts vrij.
Afgelopen zondag kreeg mevrouw echter weer last van koude rillingen en een lichte verhoging. De volgende dag had ze weer heel erge spierpijn en pijnlijke gewrichten (arthralgieen). Op dinsdag had mevrouw weer heel erge koorts en op donderdag werd ze opnieuw opgenomen.
Bij de test op salmonella bleek mevrouw hier weer last van te hebben. Het voelde voor mevrouw oook hetzelfde. Salmonella kan zich nestelen in de galwegen of in de botten.
Het wordt behandeld met cefaalosporine, hetzelfde middle als eerst. Dit startten ze nu pas toen ze de diagnose zeker wisten.
Een echo voor het checken van de galwegen op galstenen. Hier kunnen de bacterien zich in gaan nestelen.
Mevrouw moet elke dag 1 tot 1,5 uur intraveneus antibiotica krijgen in het ziekenhuis. Vanwege het recidief ga je mevrouw niet weer tabletten meegeven, maar ga je antibiotica intraveneus geven. Vanwege infectiegevaar moet de arts handschoenen aan en moet de verpleegster een schort aan bij het verzorgen. Mevrouw ligt in isolatie.

Patientendemonstratie: Galwegcarcinoom

Meneer, 57 jaar, getrouwd en twee zoons.
Meneer had van tevoren helemaal nergens last van, maar kreeg op vakantie opens last van buikpijn en een ontkleurde ontlasting (het had de kleur van stopverf). De urine van meneer was iets donkerder dan normaal en de eetlust was wat verminderd. Meneer dronk geen bier of wijn meer.
Meneer had last van een hoge bloeddruk waarvoor hij medicatie kreeg en het advies kreeg om iets aan het gewicht te doen. Meneer ging proberen af te vallen en dit lukte.
Daarnaast had meneer last van kniepijn, waarvoor meneer naproxen (NSAID) gebruikte. Hierbij werd geen maagbeschermer genomen, dus werd de buikpijn toegeschreven aan het gebruik van een NSAID. Deze pijn zat in het rechter bovenkwadrant, maar was geen koliekpijn (dit past bij galstenen).
Bij presentatie was er geen koorts en waren er geen koude rillingen. De huisarts heeft toen toch bloed afgenomen en dit opgestuurd naar het lab. Direct diezelfde middag werd er contact opgenomen met meneer voor spoedonderzoek in het ziekenhuis (CT + echo). De bloedwaarden en kleur van de ontlasting waren doorslaggevend voor direct onderzoek.
Meneer voelde zich niet ziek en had een normale bloeddruk, iets geelzucht en gele sclerae (het komt dus niet door een overmaat aan groente en fruit), meneer heeft een pijnlijke bovenbuik en geen vergrote organen.
Laboratoriumwaarden:
Bilirubine        175, geconjugeerd 141 (geen hemolyse dus intra- of
                                                                   posthepatische oorzaak)
AF                   424
gammaGT      764
ASAT              118
ALAT              120
LDH                 245
Dit wijst op een cholestatisch problem.
Ontlasting met de kleur van stopverf is een alarm symptoom, daarom moet er snel onderzoek worden gedaan.
Op een echo word teen massa in de leverhilus gezien en verwijde galwegen. De meest waarschijnlijke diagnose is galwegkanker.
Meneer is met spoed opgenomen met koliekpijnen, voordat de buikwand was onderzocht. 30 augustus in het Westeinde met uitgebreid onderzoek omdat hier meer expertise was dan in het Bronovo ziekenhuis waar meneer eerst zat. Er warden geen stenen in de galwegen of metastasen op afstand gevonden.
Op de endoecho werd een Kletskintumor gezien: een massa in de ductus hepatis communis tot aan de leverhilus (ductus hepatis sinistra).
Er werd een intakegesprek gehouden voor eventuele transplantatie in het LUMC. Daarna werd er een MRI gemaakt. Er werd geen biopt genomen vanwege de kans op verspreiding. Pas in het LUMC werd een biopt genomen middels ERCP en warden er stents geplaatst om de galwegen weer open te krijgen. Dit lukte echter niet helemaal en daarom moest een drain geplaatst worden via PTC.
Meneer kreeg last van vreselijke jeuk, die hij nog vervelender vond dan de pijn. Hier kreeg hij hydroxyzine en later malthrexon voor. De gal komt door de drain niet meer in de darmen en daardoor stopt de jeuk. Meneer is ondertussen wel steeds geler aan het worden. De massa ligt tegen de leverader en de poortader aan en is 4,8 cm gegroeid sinds de laatste keer (7 weken geleden gemeten). Technisch is de transplantatie niet mogelijk.
Met het plaatsten van de drain is er een bacterie het lichaam binnengedrongen en heeft meneer een infectie opgelopen. Hiervoor heeft hij een antibioticakuur gekregen tot 9 oktober. Uiteindelijk zijn de drains vervangen door het plaatsen van stents. Uitwendige drainage wordt dus vervangen door inwendige stents (rendez vous procedure).
Er moet nog onderzocht worden welke soort kanker het is. Er wordt palliatief chemotherapie gegeven met een kleine kans op curatie.
Familiair komt galgangkanker niet voor. Het is een zeldzame vorm van kanker die rond deze leeftijd wel voorkomt.
PSC is een risicofactor, net als het syndroom van Caroli voor galgangcarcinoom.

Patientendemonstratie: Longembolie & Vena Portae trombose

Mevrouw, 51 jaar. Haar kind is op jonge leeftijd overladen, ze is gehuwd en beveiliger bij het Rijks Museum. Voorheen was zij altijd gezond. Vanaf 1e kerstdag voelde mevrouw zich niet lekker, benauwd en voelde zij een druk op de borst. Ze zakte in elkaar en was kort van adem.
Ze was thuis en voelde zich duizelig toen ze in elkaar zakte. Ze had wel voldoende gegeten. Daarnaast had ze pijn in haar linker arm en dacht daarom zelf aan een hartinfarct. Ze had geen koorts en geen koude rillingen. Op de SHE viel het mee en mocht ze weer snel naar huis. Wel werd een afwijking gevonden: een longembolie, dit kan een hoop van haar klachten verklaren. Dit behandel je met marcoumar en injecties LMWH (low molecular weight heparin).
Het been was niet gezwollen of rood, maar mevrouw had wel pijn bij diep inademen (de pijn zat vast aan de ademhaling. Ook had zij pijn in de linker kuit, maar ze heeft geen last van hemoptoe.
6 en 7 juni heeft zij een bloedneus gehad en heeft zij bloed opgegeven (hematemesis). Voorafgaand was zij misselijk. Dit kan komen vanuit de longen, maar kan ook uit het KNO gebied komen. Een bloedneus en hematemesis duiden op een stollingsprobleem door medicijnen (aspirine en marcoumar en fenprocoumon, dit laatste gebruikte mevrouw toen nog).
De vraag is nu of de bloeding uit de tractus digestivus komt: misselijkheid is hier voor een aanwijzing. Het kan komen uit de oesophagus, maag of duodenum. De ernstigste bloedingen komen uit de oesophagus. De INR van mevrouw was 4,5 en is dus licht verhoogd.
De ontlasting is donker en gemengd met bloed (donkerrood, niet zwart). Mevrouw heeft verder nog nooit last van reflux gehad, wat voor een oesofagitis kan zorgen en waardoor het slijmvlies beschadigd kan raken en kan gaan bloeden bij antistolling.
Mevrouw heeft nooit gerookt en drinkt geen alcohol en heeft geen leverziekten gehad. Ze wordt wel onderzocht op hepatitis in verband met haar afkomst, mevrouw komt uit Zambia.
Mevrouw had een ulcus in de maag en had daarom hongerpijn: vlak voor de maaltijd pijn.
Bloeddruk is 107/63, pols 61, temperatuur 37,7, geen stigmata van leverlijden, hart en longen zijn normaal, geen vergrote lever of milt en geen weerstanden in de buik.
Labwaarden:
Hb        4,6    (zeer laag)
Leukocyten    54
Trombocyten    150
INR        4,5
MCV        88    (eerste aanwijzing voor een anemie)
Leverwaarden zijn normaal en de serologie is voor hepatitis B en C negatief.
Vervolgens is ere en endoscopie gedaan van de oesofagus, maag en het duodenum. Hierop waren oesofagusvarices (“spataderen”) op te zien. Deze komen doordat er teveel druk op de lever staat. Er kan portale hypertensie ontstaan door
Levercirrose
tumor op de vena porta
VOD (vena occlusive disease)
trombose vena portae
schistosomiasis
trombose vena hepaticae (Budd-Chiari syndroom)
een echo van de lever/VP/galwegen wordt gemaakt en er wordt een inhomogeen reflectiepatroon gevonden, een kleine lever, splenomegalie en levercirrose.
Behandeling vindt al plaats tijdens de gastroscopieL bandligatie van de varices en een somatostatine die voor contractie van de venen in het splanchnicus gebied zorgt). Ook krijgt mevrouw propranolol.
De oorzaken voor levercirrose kunnen zijn NASH (non-alchoholic steato hepatitis), hemachromatose (ferritine normaal, dus dit is het niet), Wilson’s disease (hier zijn geen aanwijzingen voor). Toen er een leverbiopt werd genomen bleek de lever gezond en was er dus sprake van een röntgenologische vergissing.
Er werd een echodoppler gedaan om de flow te meten in de vena porta. Er bleek toch sprake te zijn van trombose en dit verklaarde alles. Het is niet normaal bij gebruik van antistolling dat iemand trombose ontwikkelt. Daarom moet er onderzoek gedaan worden naar een stollingsstoornis.

Patientendemonstratie: Hepatocellulaircarcinoom

Meneer, 73 jaar. Hij is gehuwd en heeft 3 kinderen. Heeft op kantoor van een groothandel voor bloemisten gewerkt.
10 jaar geleden heeft hij een aorta broekprothese gekregen (prothese bij de aorta bifurcatie). Als kind heeft meneer hepatitis A gehad waarvoor hij 6 weken op bed heeft gelegen.
Twee jaar geleden heeft meneer steatosis hepatitis gehad en in 2010 is er een afwijking gevonden aan de lever bij een routine echo controle. In 2011 was de afwijking op de lever groter geworden. In November 2011 is hij naar de MDL arts verwezen terwijl meneer geen klachten had.
Uit de tractus anamneses kwamen geen problemen. De bloeddruk was 160/80, meneer had geen stigmata van leverlijden en nergens bijzonderheden.
Labwaarden:
Hb        10
Trombocyten    204
Kreatinine    75
ASAT         47
Bilirubine    15
GammaGT    296
ALAT        70
Een levercyste is met vocht gevuld en dit is op een echo goed te zien. Bij meneer werd een echo gemaakt en deze liet geen vocht zien. Het gaat hier waarschijnlijk om een leveradenoom, levercelcarcinoom of een metastase. Het was maar 1 afwijking, dus dit pleit tegen metastasen en voor een primaire tumor.
Er werd gedacht een een primair hepatocellulair carcinoom. Hiervoor is levercirrose een risicofactor, net zoals hepatitis B en C en royaal alcoholgebruik.
Anti HBC, anti hepatitis C en anti hepatitis B waren negatief. Het ferritine werd gecontroleerd in verband met hemachromatose en dit bleek 1431 (sterk verhoogd, normaal is ongeveer 35-260).
Cave: hepatocellulair carcinoom (HCC)! Alcoholgebruik en ferritine zijn hiervoor een aanknopingspunt. Er wordt genetisch onderzoek gedaan naar ijzerstapelingsziekte. Meneer bleek dit te hebben. Er worden aderlatingen gedaan om de ijzervoorraden leeg te maken. Bij een ijzerstapelingsziekte stopt het duodenum niet met ijzer op te nemen en komt bij mannen vaak op vroegere leeftijd voor dan bij vrouwen (deze zijn “beschermd” door menstruatie).
Er word teen leverbiopt genomen en hier komt de diagnose hepatocellulair carcinoom uit. Dit kan operatief of met RFA (radiofrequente ablatie = wegbranden) worden verwijderd. Het is in principe goed operable en er word teen chirurgische resectie uitgevoerd. Het carcinoom groeide echter weer terug. Na 3 maanden was er 1 plekje terug en na weer 3 maanden waren er 4 plekjes teruggekomen. Weer werd ere en RFA uitgevoerd.zolang het kan ga je wegbranden terwijl je nagaat of levertransplantatie mogelijk is.
TACE: trans arteriele chemo embolisatie: via de lies naar de lever om gerich chemo toe te dienen aan de plekjes. Je moet dan via de vaatjes er komen en hier zitten problemen bij meneer. Er was sprake van lekkage en dat moest eerst ge-emboliseerd worden omdat anders de chemo weg zou lekken.
 Als de TACE niet slaagt kan sorafinib worden gegeven. Dit is een immunologisch middle tegen de tumorcellen.

Verplichte stof werkgroepen

WG 1: Structuur van een medisch consult en bloeddruk meten

H1: De relatie tussen arts en patiënt

De relatie tussen arts en patiënt moet zo goed mogelijk zijn om het geneeskundig proces zo optimaal mogelijk te laten verlopen. Een goede relatie zorgt ervoor dat de patiënt volledige informatie geeft aan de arts en voldoende coöperatie biedt waardoor de behandeling en begeleiding met succes uitgevoerd kunnen worden.
De relatie tussen arts en patient is heel bijzonder: eigenlijk vertelt de patient al vanaf het begin af aan grote zorgen en angsten aan de arts, waarop deze intieme vragen stelt. Dit wordt in normale kennismakingen nooit geaccepteerd. Het eerste contact tussen patiënt en arts is belangrijk en bepaalt voor een groot deel de relatie die zal ontstaan. Een arts moet zich goed realiseren dat hij een verantwoordelijkheid heeft tegenover de patiënt, de patiënt vertrouwt de arts. De patiënt is immers een medemens die om hulp vraagt, meestal uit zijn doen is en daarnaast nerveus en angstig kan zijn. Daarom moet de arts invoelend, belangstellend, vriendelijk, kalm, geduldig, aandachtig en eerlijk zijn om de goede relatie met de patiënt te behouden en te bevorderen. Het verkrijgen van informatie en coöperatie van de patiënt nadat het vertrouwen gewonnen is, is het medisch-technische aspect van de relatie en het verantwoordelijkheidsgevoel en het belang van de patiënt vooropstellen is het ideële aspect van de relatie.

H2: Het proces van de diagnostiek

Een diagnose moet alle aspecten bevatten die belangrijk zijn voor het beleid dat voor een bepaalde patiënt moet worden ingezet. Het diagnostisch proces dat gevoerd wordt om tot de diagnose te komen, bestaat uit de anamnese (eerst de hoofdklacht/reden van verwijzing uitvragen gevolgd door de speciële anamnese en algemene anamnese), het lichamelijk onderzoek en zo nodig aanvullend onderzoek zoals laboratoriumonderzoek en beeldvorming. Alle gegevens van de anamnese en het lichamelijk onderzoek worden vastgelegd in een patiëntendossier, de status. Pas na al deze stappen wordt de diagnose opgesteld. In praktijk zijn deze stappen echter niet zo duidelijk terug te vinden, al tijdens de anamnese begint een arts een differentiaal diagnose op te stellen, gebaseerd op de waarschijnlijk van de diagnose en het klinisch belang (denken aan diagnosen die niet gemist mogen worden). Aan de ene kant leiden een grondige anamnese en zorgvuldig lichamelijk onderzoek tot een diagnose maar aan de andere kant is dit ook belangrijk voor de arts-patiëntrelatie en daarmee is het dus belangrijk voor het slagen van de therapie.

H3: De algemene principes van de anamnese

De anamnese levert niet alleen informatie over de actuele klacht, de ziekte en de gezondheid van de patiënt (artsgerichte factoren), maar levert ook informatie op over de patiënt zelf zoals zijn beleving en emoties (patiëntgerichte factoren). Tijdens de anamnese worden een aantal communicatiekanalen gebruikt door zowel de arts als door de patiënt: verbale informatie, non-verbale informatie (houding, mimiek), para-verbale informatie (dialect, stemgeluid) en zelfwaarneming van emoties. De inhoudelijke informatie wordt de bovenstroom genoemd en alle overige informatie de onderstroom.
Een arts kan op een aantal manieren reageren op alle informatie die door de patiënt wordt verstrekt: De drie reactiemogelijkheden zijn volgen, sturen en toetsen. Volgen houdt in dat de arts aansluit op de vorm en inhoud van wat de patiënt vertelt. Met sturen wordt geprobeerd om een ordening aan te brengen door onduidelijkheden op te heffen, een samenvatting tussendoor te geven, gesloten en gerichte vragen te stellen en door het bespreekbaar maken van onderliggende signalen. Te laatste reactiemogelijkheid is toetsen en dan wordt geverifieerd door de arts of hij de patiënt correct heeft begrepen. Het gaat dan om verificatie van klachten of problemen, veronderstellingen, hypothesen en interpretaties.
De structuur van de anamnese is als volgt:
1. Introductie: begroeting, voorstellen, functie kenbaar maken, vertellen wat de patiënt te wachten staat (dat is: anamnese, lichamelijk onderzoek, overleg supervisor, gezamenlijk overleg over verdere gang van zaken).
2. Stel een open vraag naar de klacht(en) aan het begin en vat deze samen. Er wordt op dit punt niet alleen aandacht besteed aan de somatische aspecten maar ook aan de psychische en sociale aspecten (biopsychosociale ziektemodel).
3. Vraagverheldering via de SCEGS: Somatische aspecten (inclusief de 7 dimensies van de klacht: lokalisatie, kwaliteit, kwantiteit, tijdsverloop, context, factoren van invloed en begeleidende verschijnselen), Cognitieve aspecten, Emoties, Gedrag en Sociale aspecten.
4. Speciële anamnese: beginnen met open vragen, vervolgens gesloten vragen, waarna toetsvragen en samenvatten.
5. Algemene anamnese: het nalopen van de gezondheidstoestand in het algemeen.
6. Afsluiting: vat het gesprek samen.
Er zijn een aantal situaties waarin de communicatie tussen arts en patiënt als moeilijk wordt ervaren. Dit zijn situaties waarin bijvoorbeeld de uitslag van een onderzoek besproken gaat worden of als er gevoelige onderwerpen aanbod komen. In alle gevallen is het belangrijk dat de arts niet om de zaak heen draait, de arts moet duidelijk vertellen wat er aan de hand is en de patiënt in zijn waarde laten. De aanwezigheid van familie of vrienden van de patiënt kan aan de ene kant gewenst zijn maar kan aan de andere kant ook ongunstig zijn als de patiënt zelf niks meer zegt. Daarnaast kan zich ook nog een taal barrière voordoen en kunnen ook culturele verschillen de anamnese bemoeilijken.
Volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) is het geven van informatie aan de patiënt verplicht. De arts heeft wettelijk informatieplicht naar de patiënt toe over de volgende aspecten:
Aard en doel van het onderzoek of de behandeling
De te verwachten gevolgen en risico’s voor de gezondheid
Eventuele alternatieve behandelingen
Vooruitzichten bij niet-behandelen, voorgestelde behandeling en alternatieven.
Daarnaast leggen alle artsen de artseneed of belofte af als bekrachtiging van de verkregen professionaliteit

H4: De speciële anamnese

Een deel van de anamnese is de speciële anamnese waarin de klacht van de patiënt zo duidelijk mogelijk wordt uitgevraagd, wat het stellen van een diagnose bevorderd. Om een goede speciële anamnese uit te voeren moet de arts kennis hebben van de ziektebeelden en deze kennis moet gebaseerd zijn op anatomische, pathofysiologische en epidemiologische inzichten. Daarnaast is het hebben van een juiste houding naar de patiënt toe en het gebruiken van een goede gesprekstechniek een voorwaarde voor een goede speciële anamnese.
De aanloop naar de anamnese begint met het voorstellen van de arts met naam en functie. De arts vraagt relevante personalia van de patiënt uit en vertelt wat de patiënt kan verwachten. Daarna laat de arts de patiënt ongestoord zijn verhaal vertellen voor een paar minuten en daarna probeert de arts alle informatie te ordenen (verduidelijking van het verhaal). Belangrijk is ook om de klachten in tijd te structureren en moeten een aantal eigenschappen van de klacht worden uitgevraagd, dit zijn de 7 dimensies: lokalisatie, karakter, ernst, tijdsrelaties, beloop, begeleidende verschijnselen, verergerende factoren en verzachtende factoren. Behalve deze somatische kenmerken van de klacht moet ook aandacht besteedt worden aan de SCEGS: somatische klachten, cognities, emoties, gedrag en sociaal aspect). Als de arts een indruk heeft gekregen van de klachten probeert de arts deze te ordenen en geeft de arts een samenvatting aan de patiënt om te verifiëren of de arts de patiënt juist heeft begrepen, daarna schrijft de arts de hoofdpunten op in de status. Als dit gedaan is, volgt het tweede deel van de speciële anamnese en dat is het stellen van korte vragen die informatie kunnen geven over de differentiaal diagnose die de arts in zijn hoofd heeft. Hierna is de speciële anamnese afgerond.

H5: De algemene anamnese

De algemene anamnese volgt na de kennismaking, het vaststellen van de hoofdklacht of de reden van verwijzing en de speciële anamnese. Tijdens de algemene anamnese wordt op een systematisch manier de gezondheid van de patiënt in kaart gebracht onder andere door middel van de tractusanamnese. Behalve de gezondheidstoestand wordt er ook gekeken naar sociale omstandigheden en leefgewoonten. De structuur van de algemene anamnese is als volgt opgebouwd: eerst worden algemene symptomen zoals moeheid, gewichtsverlies/toename, koorts, jeuk, dorst en polyurie, abnormale bloedingsneiging en slaapproblemen nagevraagd. Daarna worden de tractussen uitgevraagd beginnend met de tractus circulatorius en daarna tractus respiratorius, tractus digestivus, tractus urogenitalis, het centrale zenuwstelsel en tractus locomotorius. Vervolgens worden nog zaken nagevraagd zoals voeding en dieet, intoxicaties en medicamenten, vroegere ziektes en operaties, beroep, gezin en sociale omstandigheden, familieanamnese en psychiatrische symptomen (zie voor standaardvragen tabel 5.1 op blz. 39).

H6: Het lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd door de arts door de zintuigen zien, horen, voelen en tasten en enkele instrumenten. Het doel van lichamelijk onderzoek is het zo objectief mogelijk opsporen van afwijkingen, deze te kwantificeren en te beschrijven. Van belang is om steeds na te gaan wat is normaal en welke afwijkingen zijn relevant voor de gezondheid van de patiënt.
Een uitslag van onderzoek is niet altijd betrouwbaar, het is belangrijk om de reproduceerbaarheid, sensitiviteit en specificiteit van een bepaald onderzoek te weten. De sensitiviteit geeft het percentage weer van de mensen die de ziektes hebben en een positieve testuitslag hebben (a/a+c). De specificiteit geeft het percentage weer van de mensen die de ziekte niet hebben en een negatieve testuitslag hebben (d/c+d).

Ziekte +
Ziekte -
Totaal
Test +
a
b
a+b
Test -
c
d
c+d
Totaal
a+c
b+d
a+b+c+d
Met behulp van de sensitiviteit en de specificiteit kan de likelihood ratio worden berekend. De uitkomst van een likelihood ratio voor een positieve testuitslag geeft aan hoe waarschijnlijk het is dat de aandoening aanwezig is. Het omgekeerde is waar voor de likelihood ratio van een negatieve uitslag.
Het lichamelijk onderzoek vindt plaats na de anamnese maar al tijdens de anamnese vindt inspectie van de patiënt plaats. Vanaf het eerste moment dat de arts de patiënt ziet, kan hij de patiënt inspecteren. Zo kan de arts zien hoe de patiënt loopt, spreekt, ruikt etc. Het lichamelijk onderzoek is een onderdeel waar veel patiënten tegenop zien. De arts moet zich goed realiseren een patiënt die naakt is, zich kwetsbaar voelt en mogelijk niet helemaal op zijn gemak is. De arts moet zorgen dat de patiënt voldoende comfort ervaart, met de patiënt blijft communiceren en de patiënt niet verontrust. Het is de regel dat bij lichamelijk onderzoek de patiënt altijd vanaf de rechtkant wordt benaderd.
Er wordt niet altijd een volledig lichamelijk onderzoek uitgevoerd vanwege de lokalisatie van de klachten, het specialisme van de arts en bevindingen bij screenend onderzoek. Er bestaan in praktijk drie vormen van lichamelijk onderzoek:
1. Het lichamelijk onderzoek alleen gericht op de status localis (de tractus van de klacht).
2. Het screenende volledige onderzoek (dit is het volledig onderzoek alleen dan minder uitvoerig, oftewel verkort).
3. Het screenend volledig onderzoek aangevuld met extra onderzoek van een bepaald gebied.
De vraag wat tot screenend volledig onderzoek hoort en tot volledig onderzoek is niet eenduidig te beantwoorden.
Er zijn een aantal onderzoeksmethoden die bij lichamelijk onderzoek worden gebruikt. Dit zijn inspectie, percussie, auscultatie en palpatie. De volgorde staat niet vast, bij onderzoek van de buik is de volgorde inspectie, auscultatie, percussie en palpatie terwijl bij het onderzoek van de thorax de volgorde inspectie, palpatie, percussie en auscultatie is. Bij inspectie gaat het om het beoordelen van de patiënt vanaf de eerste kennismaking, op die manier komt de arts al een hele hoop te weten. Bij percussie wordt met de rechtermiddelvinger vanuit de pols op het distale interfalangeale gewricht van de linkermiddelvinger geklopt, de linkermiddelvinger wordt stevig tegen de huid gedrukt. Het geluid dat bij percussie wordt geproduceerd wordt beoordeeld op toonhoogte, luidheid en duur. De verschillende percussie tonen zijn mat, gedempt, sonoor, hypersonoor en tympanisch. Met percussie kunnen organen beoordeeld worden en kan de lokalisatie bepaald worden. Auscultatie houdt in dat er geluisterd wordt naar spontane geluiden van het lichaam met behulp van een stethoscoop.
De stethoscoop heeft een membraan kant voor de hoogfrequente tonen en de kelk voor de laagfrequente tonen. Het membraan moet stevig tegen de huid aangedrukt worden terwijl de kelk niet aangedrukt moet worden. Dan is er nog palpatie waarbij het lichaam van de patiënt wordt betast door middel van de volaire kant van de vingers. Met palpatie kunnen de huid, onderliggende structuren en afwijkingen worden beoordeeld. Als er een zwelling wordt aangetroffen dan worden een aantal kenmerken van de zwelling genoteerd: afgrensbaarheid, grootte, vorm, aard van het oppervlakte, consistentie, beweeglijkheid, drukpijnlijkheid, fluctuatie en pulsatie.
Meting van de bloeddruk
De bloeddruk wordt vaak gemeten naar aanleiding van een eerdere meting, bij een verhoogd risico op hart en vaatziekten, naar aanleiding van klachten/lichamelijke conditie of tijdens een keuring.
De bloeddruk wordt bepaald door de cardiac output vermenigvuldigd met de perifere weerstand. De regulatie van de bloeddruk vindt plaats via het Renine-Angiotensine-Aldosterone systeem.
De bloeddruk wordt gemeten met behulp van een bloeddrukmeter. De manchet wordt goed aansluitend om de bovenarm van de persoon gedaan, de rubberen zak wordt op de mediale zijde van de arm geplaatst (zie pijltje op de manchet) en vervolgens opgeblazen. Hierdoor wordt de a.brachialis dichtgedrukt en kan er met de stethoscoop op de a.brachialis (in de elleboogsplooi ) geen geluid worden gehoord. De druk van de manchet wordt langzaam verlaagd, met 2 mm Hg per seconde. Zodra de eerste tonen worden gehoord, is de systolische bloeddruk bekend. De druk wordt verder verlaagd, op dat moment zijn de korotkov tonen te horen. De druk wordt dan nog verder verlaagd tot er niks meer te horen is. Dit is de diastolische bloeddruk, de a.brachialis is dan helemaal open.
Om te bepalen tot welke druk de manchet opgepompt moet worden, wordt altijd eerst een snelle meting gedaan door te palperen aan de a.radialis (palpatoire druk). Deze zit lateraal van onderarm, dus aan de duimzijde. De manchet wordt opgepompt tot ongeveer 20 mm Hg boven de druk dat de a.radialis niet meer te voelen is. De manchet leeg laten lopen en opnieuw oppompen tot 20 mm Hg boven de palpatoire druk.
Nu wordt de stethoscoop pas gebruikt op de a.brachialis voor een meer nauwkeurige meting.
Er zijn 5 korotkov fasen:
I. zacht kloppen
II. blazend geluid
III. bonzen
IV. zacht, dof kloppend
V. stilte
De bloeddruk wordt altijd gemeten bij een zittende patiënt, na enkele minuten rust. Tijdens de meting wordt niet gesproken. Er moet altijd 3 keer gemeten worden aan de ene arm en 1 keer aan de andere arm voor een betrouwbaar resultaat. De uiteindelijke bloeddruk wordt bepaald door de laatste twee waardes van dezelfde arm te middelen.
Voordat de bloeddrukmeting plaatsvindt, moet eerst aan de patiënt uitgelegd worden wat er gaat gebeuren en moet er rekening meegehouden worden dat de patiënt geen knellende kleding om de bovenarm heeft zitten, dit kan de bloeddrukmeting verstoren.
Er kunnen enkele problemen optreden bij de bloeddrukmeting zoals:
Spontane vaattonen waarbij er geluid aanwezig blijft tot de nulwaarde wordt bereikt.
Auscultatoire gap (silent gap) waarbij er tussentijds even geen geluid is te horen.
Pulsus alternans waarbij krachtige en zwakke slagen van het hart elkaar afwisselen waardoor de systolische druk varieert.
Bigeminie waarbij er afwisselend gewone hartslagen en extrasystolen aanwezig zijn.
Boezemfibrilleren waarbij de hartactie volstrekt onregelmatig is met als gevolg een continue wisselend slagvolume wat leidt tot een variërende systolische druk per slag.
Pulsus paradoxus als het verschil in systolische bloeddruk door toedoen van de respiratie meer dan 10 mmHg verschilt.
Behalve de arteriële druk kan ook de centraal-veneuze druk, de druk in de grote venen bij het rechteratrium, gemeten worden. De patiënt ligt dan in gesterkte houding en de vene jugularis externa wordt opgezocht. Er wordt dan gekeken of er veneuze pulsaties zichtbaar zijn en eventueel moet de houding van de patiënt daarom aangepast worden. Vervolgens wordt de vene onder de kaakhoek dichtgedrukt en wordt het hoogteverschil tussen het laagste punt van het dichtvallen van de vene en de het referentiepunt (angulus Ludovici) bepaald met de boog. Daarna wordt de centraal veneuze druk genoteerd als: centraal veneuze druk = R ± x cm. De normale centraal veneuze druk ligt tussen de R-4 en R-9 cm.
Naast de arteriële bloeddruk en de centraal veneuze bloeddruk worden nog een aantal algemene onderzoeken uitgevoerd zoals het bepalen van de lengte, het gewicht en de temperatuur van patiënten.

H7: Het algemeen onderzoek

Het algemeen onderzoek bestaat uit inspectie en het meten van een aantal variabelen zoals de bloeddruk, de centraal-veneuze druk, de lengte, het gewicht en de temperatuur. Bij de inspectie hoort het bepalen van de gemoedstoestand van de patiënt, de bewustzijnsgraad, de zieke indruk die de patiënt maakt, de mate van uitdroging, de huidskleur, de ademhaling, foetor, de pols, aanwezigheid van oedeem, meningeale prikkeling, voedingstoestand, lichaamsbouw, beharingpatroon en huidafwijkingen.
De Glasgow coma scale kan gebruikt worden voor het bepalen van de bewustzijnsgraad van de patiënt. Deze methode maakt gebruik van drie kenmerken waarvoor punten gegeven worden: het openen van de ogen, motorische reactie en verbale reactie.
Om te bepalen of een patiënt is uitgedroogd wordt gekeken naar de huidturgor, het mondslijmvlies, de mogelijk aanwezige orthostatische hypotensie en ingezonken ogen. Als de huidskleur beoordeeld wordt, wordt in het bijzonder gelet op drie afwijkingen in kleur: bleekheid bij anemie, cyanose (perifeer of centraal) en icterus. Bij de ademhaling wordt gelet op de frequentie, de diepte, het ritme, de vereiste inspanning, het geluid en de houding. De frequentie, het ritme en de amplitude worden bepaald bij het voelen van de pols.
Het onderzoek van de huid
Het onderzoek van de huid vindt vooral plaats door inspectie. Een enkele huidaandoening wordt een efflorescentie genoemd. Er wordt onderscheid gemaakt in primaire efflorescenties en secundaire efflorescenties. Primaire efflorescenties zijn afwijkingen die als eerste ontstaan, veranderingen die vervolgens optreden, leiden tot secundaire efflorescenties.
Voorbeelden van primaire efflorescenties zijn:
Macula: een vlek die niet verheven, zichtbaar maar niet voelbaar is. Deze kan rood, wit of bruin zijn met een scherpe of onscherpe begrenzing.
Papula: een kleine vast verhevenheid die ontstaat door celvermeerdering, kleiner dan 1 cm en kan rood, bruin of een normale kleur hebben.
Nodus: een knobbeltje dat dieper in de huid of subcutaan ligt.
Urtica: een verhevenheid die berust op oedeem.
Vesikel: een blaasje gevuld met helder vocht, kleiner dan 1 cm.
Bulla: een blaas gevuld met helder vocht, groter dan 1 cm.
Pustula: kleine holte in de huid, gevuld met pus.
Cyste: een nodus die vocht of een halfvaste massa bevat met een eigen rand.
Vegetatie: onregelmatig groeiende verhevenheid.
Atrofie: plaatselijk dunner worden van de huid.
Voorbeelden van secundaire efflorescenties zijn:
Pustula: zie boven.
Squama: ophoping van de hoornlaag als schubben die afschilferen.
Crusta: korst van ingedroogd bloed, pus of seropurulent vocht.
Erosie: oppervlakkige epidermislaag die plaatselijk is verdwenen.
Excoriatie: streepvormig verdwijnen van epidermiscellen door krabben.
Fissuur: kloof door epidermis en deel van dermis heen.
Ulcus: defect van de hele huid met een traag genezingsproces.
Cicatrix (litteken): zichtbare streep van bindweefsel.
Keloïd: overproductie van bindweefsel in een litteken.
Tijdens het onderzoek naar de huid wordt ook gelet op huidafwijkingen zoals huidbloedingen, purpura, zichtbaar verwijde bloedvaten, spider naevi, seniele hemangioompjes, teleangiëctasieën, pigementveranderingen, ziekte van Addison, zwangerschap, hemochromatose en hemosiderose, hyperpigmentatie, andere verkleuringen van de huid en vitiligo.

Aantekeningen werkgroep

Patiënten kunnen een ongezonde levensstijl hebben zoals roken, weinig bewegen, veel vet consumeren etc. Een arts kan proberen om deze factoren van gedrag te veranderen. Een direct persoonsgerichte gesprekstijl zoals motivational interviewing kan de arts helpen om het gedrag van een patiënt te veranderen. Deze gesprekstechniek is bedoeld om patiënten te stimuleren om zelf (mede) verantwoording te nemen voor de behandelingskeuze. Het blijkt namelijk dat veel patiënten de adviezen van hun arts niet opvolgen, dit heeft gebrek aan therapietrouw of non-compliance. Motivational interviewing zou dit tegen kunnen gaan.
Er zijn vijf principes die een rol spelen bij motivational interviewing:
1. De arts moet empatisch zijn, oftewel de arts moet zich daadwerkelijk inleven in de patiënt en niet doen alsof hij de patiënt begrijpt. Dit kan een arts doen door middel van gevoelreflecties.
2. Als de patiënt weerstand biedt, kan de arts meeveren door zich in het standpunt van de patiënt te verplaatsen en de argumenten van de patiënt herhalen, eventueel met een zekere overdrijving. Vormen van weerstand zijn argumenteren, onderbreken, ontkennen en negeren.
3. De arts moet vertrouwen hebben in zijn eigen kunnen (de eigen-effectiviteit). Geloof en hoop zijn van invloed op het slagen van gedragsveranderingen.
4. De arts moet proberen om een discrepantie te ontwikkelen, gesprek veranderen van hoe ben je naar hoe wil je zijn.
5. Een arts moet discussie of argumentatie vermijden omdat dit niet productief blijkt te zijn.
Een verandering in gedrag vindt niet van het ene moment op het andere moment plaats, een verandering gaat in fases:
Precontemplatiefase, in deze fase wordt verandering in gedrag nog niet overwogen. Dit kan komen doordat mensen zijn overtuigd zijn van het risicovolle gedrag of het niet door hebben.
Contemplatie, in deze fase worden de voor- en nadelen van het gedrag op een rijtje gezet. Verandering van het gedrag wordt overwogen maar zal nog niet op korte termijn plaatsvinden.
Voorbereidingsfase, in deze fase worden er al concrete plannen gemaakt om het gedrag te veranderen.
Actiefase, in deze fase gaan mensen hun gedrag. Nadat het gedrag is veranderd, is het belangrijk om een terugval naar het oude gedrag te voorkomen.
De technieken van motivational interviewing zijn het stellen van open vragen, het ondersteunen en bevestigen van de patiënt door bijvoorbeeld complimenten en uitingen van begrip en waardering, het geven van een samenvatting met de voordelen, nadelen en verdere mogelijkheden, reflectief luisteren (herhalen, herformuleren, parafraseren en reflectie van gevoel) en de patiënt uitnodigen tot veranderingsuitspraken.
Kortom een advies aan een patiënt geven, heeft alleen zin als de patiënt ook bereidt is om zijn gedrag te veranderen.

WG 2: Consult zwelling in de hals, palpatie arteriële pulsaties en lymfeklierstations

H7: Het algemeen onderzoek

Arteriële pulsaties en de pols
Arteriële pulsaties kun je voelen in de hals (a. carotis), pols (a. radialis), knieholte (a. poplitea), lies (a. femoralis), elleboog (a. brachialis), buik in liggende positie (aorta), wreef (a. dorsalis pedis) en aan de binnenkant van de enkel (a. tibialis anterior).
Voor het meten van de pols wordt de a.radialis gebruikt. De rechter a.radialis wordt gepalpeerd door de 2e en 3e vinger van de rechterhand te plaatsen in de groeve tussen de processus styloideus van de radius en de buigpezen aan de volaire zijde van de pols.
Pulsus celer = snelle pols,
Een abrupt, snel oplopende drukgolf, die ook snel weer daalt, grote polsdruk (verschil systolische en diastolische bloeddruk). Dit komt voor bij een groot slagvolume en lage perifere weerstand zoals bij koorts of hyperthyreoïdie, of bij aortaklep insufficiëntie.
Pulsus tardus = trage pols,
Langzaam oplopende drukgolf, plateauvorming, trage polsdruk. Dit komt voor bij ernstige aortaklepstenose.
Dicrote pols = Bij elke hartslag zijn 2 topjes te voelen omdat de eerste top laag is (lage systolische bloeddruk) en het dicrote golfje meer uitgesproken. Deze pols komt weleens voor bij jonge mensen met een lage bloeddruk.
Pulsus durus = harde pols, niet meer dicht te drukken, bij hoge bloeddruk.
Pulsus mollis = zachte pols, makkelijk dicht te drukken, bij lage bloeddruk.
Wanneer je de pols opmeet, is het belangrijk te voelen of de pulsaties regulair (tijdsinterval gelijk) en equaal (hardheid gelijk) is. Ook wordt er gekeken naar de frequentie.
Frequentie:
Normaal is dit ongeveer 60-80 per minuut. De frequentie is hoger bij koorts, hyperthyreoïdie en nervositeit. Een hoge frequentie (>100/min) heet sinustachycardie. De frequentie is lager bij getrainde sporters. Een lage frequentie (
Regelmaat:
Respiratoire aritmie = dit komt voor bij jonge mensen en is een versnelling tijdens de inspiratie en een vertraging tijdens expiratie.
Pulsus irregularis totalis = dit is een totale irregulaire pols, er is geen grondritme te voelen en wordt vaak veroorzaakt door boezemfibrilleren.
Regulair grondritme met soms uitval van een slag kan veroorzaakt worden door een 2e graads AV Block. Dan is er geen polsslag en over het hart is het stil bij auscultatie of wordt veroorzaakt door een extrasystole vroeg in diastole, er wordt geen polsslag gevoeld omdat de linkerkamer zich onvoldoende heeft kunnen vullen maar over het hart is wel een extrasystole te horen bij auscultatie.
Amplitude:
De amplitude is de druk van de polsslag, als deze niet ongeveer gelijk is bij elke slag heet dit inequale pols (pulsus inequalis). Bij een irregulaire pols is er altijd sprake van een inequale pols omdat het slagvolume varieert door de wisselende vulling van de ventrikel. Een regulaire pols kan ook inequaal zijn zoals bij pulsus alternans, pulsus paradoxus en atrioventriculaire dissociatie (wisselende vulling van de ventrikel). Polsdeficit betekent dat niet alle slagen bij de pols gevoeld worden, aan de pols worden minder slagen gevoeld dan dat er hoorbaar zijn als er geluisterd wordt naar het hart. Dit kan komen door een abnormaal hartritme waarbij het slagvolume van hartslagen zo klein is dat de drukgolf niet of nauwelijks naar de periferie wordt voortgeleid en de slag niet meer waarneembaar is aan de a.radialis.

H8: Hoofd en hals

De beoordeling van het hoofd begint eigenlijk al bij de eerste ontmoeting met de patiënt. Voornamelijk endocriene oorzaken verraden zich door afwijkingen aan het gezicht. Zo zijn er typische veranderingen bij myxoedeem (huid is pasteus gezwollen en laterale wenkbrauwen zijn uitgevallen), syndroom van Cushing (‘vollemaansgezicht’), acromegalie (grove gelaatstrekken en grote neus en oren), sclerodermie (strakke huid), vena cava superior syndroom (zwelling en cyanotische tint) en lupus erythematodes (vlindervormig exantheem).
Bij inspectie van het hoofd wordt gelet op de ogen van de patiënt. Een aantal afwijkingen kunnen gezien worden:
Ptosis betekent het uitzakken van een bovenooglid en kan duiden op aantasting van de nervus oculomotorius, het syndroom van Horner en myasthenie. Het syndroom van Horner wordt veroorzaakt door aantasting van het sympathische zenuwstelsel meestal als gevolg van een tumor. Het syndroom van Horner wordt verder gekenmerkt door miose (pupil kleiner dan aan gezonde kant) en anhidrose (onvermogen om te zweten aan de aangedane kant).
Exoftalmie houdt in dat de ogen uit hun oogkassen naar voren komen, dit komt bijvoorbeeld voor bij de ziekte van Gravis.
Xanthelasmata zijn vlakke, geelachtige, licht verheven zwellingen in de huid rond de ogen die bij jonge mensen kunnen duiden op hyperlipoproteïnemie maar bij ouderen mensen vaak geen betekenis hebben.
Chemose is oedeem aan de conjunctiva en kan het gevolg zijn van een ontstekingsproces of onderdeel zijn van een aandoening zoals het nefrotisch syndroom.
Pinguecula zijn geelachtige bobbeltjes naast de iris en zijn onschuldig.
Pterygium is een driehoekige zwelling van de conjunctiva.
Arcus cornea is een al dan niet volledige cirkel die zich net binnen de cornea bevindt.
Anisocorie is de ongelijkheid van de grootte van beid pupillen en dit kan voorkomen bij iritis, glaucoom, syndroom van Horner en bij verlamming van de nervus oculomotorius.
Verder wordt bij inspectie van het hoofd gelet op de oren, de neus met de neusbijholten, de mond en de speekselklieren.
Bij het onderzoek naar de hals wordt in het bijzonder gelet op de lymfeklieren, de trachea, de schildklier en de arterie carotis. In de hals worden twee gebieden met lymfeklieren onderscheiden: de voorste mediale halsdriehoek en de voorste en achterste laterale halsdriehoek. In deze gebieden wordt nagegaan of de klieren gezwollen zijn. Als er een zwelling wordt aangetroffen dan wordt altijd opgeschreven waar deze zich bevindt, wat de grootte is, de consistentie, beweegbaarheid en relatie ten opzicht van de overliggende huid. Als een lymfeklierzwelling na 4 weken niet is afgenomen, is verder onderzoek geïndiceerd. Wat betreft de trachea wordt gekeken naar de stand. De schildklier wordt beoordeeld op grootte (hyperthyreoïdie en struma zijn aanwezig bij de ziekte van Graves, Plummer en De Quervain) en als laatste worden de arteria caroti beoordeeld.

H6: Opgezwollen lymfeklieren

Lymfeklieren:
Lymfeklieren zijn secundair lymfoïde organen die te maken hebben met de immunologische afweerreacties van het lichaam. Er wordt van een vergrote lymfeklier gesproken als de klier palpabel is en er wordt onderscheid gemaakt tussen lokaal/regionaal (1 aangedane lymfeklier) en gegeneraliseerd (2 of meer niet onderling gerelateerd lymfeklierstations zijn vergroot en palpabel).
Lymfeklieren liggen verspreidt door het lichaam. De lokalisatie is: hoofd-hals 55%, supraclaviculair 1%, axillair 5%, Iinguinaal 14%, elleboog en knie en gegeneraliseerd 25%.
De differentiaal diagnose van een opgezette lymfeklier is: infectie (bacterie, myobacterie, virus, parasiet, schimmel), systematische aandoeningen, maligniteit van de klier zelf, metastase in de klier of een bewerking van geneesmiddelen.
De anamnese bestaat uit vragen zoals: hoe lang bestaat de zwelling? Is het 1 zwelling of zijn het er meer? Koorts, nachtzweten, malaise, gewichtsverlies? Hoesten? Bent u in aanraking geweest met iemand die ziek was of hebben mensen in de omgeving dezelfde klacht? Pijnlijk? Alcohol gebruik, nicotine gebruik, vroegere bestraling? Verblijf in het buitenland? Onbeschermd seksueel contact?
Het lichamelijk onderzoek: is het een lymfeklier of zwelling door atheroom/ lipoom/ hydradenitis/ kieuwboogcyste? Verder wordt er bij lichamelijk onderzoek gekeken naar de consistentie, lokalisatie, aantal klieren (lokaal/ gegeneraliseerd), samenhang met andere klieren en omliggend weefsel en het drainage gebied van de opgezette klier. Algemeen lichamelijk onderzoek is ook belangrijk voor het vaststellen van andere afwijkingen die mogelijk verband houden met de opgezette lymfeklier.
De zwelling is vaak self-limiting, dus het eerste advies is afwachten na anamnese en lichamelijk onderzoek. Blijft de zwelling bestaan dan aanvullend onderzoek door middel van serologie of histologie (een biopt is de gouden standaard om een maligniteit uit te sluiten). Blijft de zwelling langer dan vier weken bestaan, dan doorsturen naar de 2e lijn voor cytologie van het biopt of kweken van de punctie, serologie, X-thorax of echo’s.
Het is belangrijk om bij lymfadenopathie met spoed HIV, lymfadenitis colli, geslachtsziekten en maligniteiten uit te sluiten.
De incidentie van maligniteiten van lymfeklieren is laag:
Hodgkinlymfoom piek bij adolescenten en jong volwassenen
Non-hodgkinlymfoom vooral bij ouderen
Acute lymfatische leukemie relatief meer bij kinderen
Chronische lymfatische leukemie voor bij ouderen.
Alarmsymptomen:
leeftijd >40 jaar
afwezigheid van pijn
afmeting > 1 cm
Gegeneraliseerde jeuk
supraclaviculaire klier
zeer vaste consistentie
B-symptomen: nachtzweten, gewichtsverlies, koorts, malaise, anorexie.

H1: Introductie

Er zijn een aantal manieren om te communiceren zoals het schrijven van een brief, vrienden die met elkaar praten, lesgeven, radio, televisie, telefoon, lezen, e-mailen, internet, contact arts-patiënt etc.
Er zijn ook een aantal redenen waarom communicatie belangrijk is, zoals het uiten van gevoelens, mensen overtuigen, beslissingen maken, informatie verschaffen, problemen oplossen, handhaven en vormen van relaties etc.
Voor artsen is het belangrijk om goed en op de juiste manier te communiceren met patiënten. Patiënten stellen het op prijs als artsen sympathiek overkomen en naar de patiënt luisteren. Deze goede communicatie zorgt ervoor dat de arts de patiënt beter kan helpen doordat de juiste diagnose gesteld kan worden, de patiënt de arts vertrouwd en daardoor beter naar het advies luistert en de behandeling eerder voltooid. Goede communicatie is een vaardigheid die iedere arts moet beheersen en daarom is training en oefening noodzakelijk.

H2: De basisvaardigheden voor communicatie

Er zijn een aantal factoren van belang die de communicatie beïnvloeden, zo speelt de situatie een belangrijke rol, hoe iemand zich op dat moment voelt en hoe een ander daarop reageert. Factoren die de patiënt-arts communicatie beïnvloeden kunnen patiënt gerelateerd, dokter gerelateerd of gerelateerd zijn aan iets anders:
Patiënt gerelateerde factoren: fysisch symptomen, psychologisch factoren, eerdere en huidige ervaring met medisch zorg.
Dokter gerelateerde factoren: training communicatieve vaardigheden, zelfvertrouwen hierin, persoonlijkheid, fysische en psychologische factoren.
Overige factoren: health beliefs, attributies, problemen die de patiënt wil bespreken, verwachtingen wat de dokter wil doen, hoe de patiënt de rol van dokter ontvangt.
De setting/de situatie waarin het gesprek tussen arts en patiënt plaatsvindt, speelt ook een belangrijke rol. Het gaat dan om de privacy van de patiënt, een comfortabele omgeving en een juiste inrichting van de ruimte. Tijdens het gesprek is het van belang dat de arts zowel open vragen als gesloten vragen stelt en ook doorvraagt. Vragen moeten objectief zijn en geen suggestief karakter hebben, dit kan het antwoord van de patiënt beïnvloeden. Daarnaast moet de patiënt natuurlijk wel de ruimte krijgen om te antwoorden en moet de arts een actieve luisterhouding hebben. Door goed te luisteren naar de patiënt maar ook goed te kijken naar het gedrag van de patiënt kunnen verbale en non verbale aanwijzingen waargenomen worden. Aan het eind van het gesprek wordt een samenvatting gegeven, soms kan het ook gewenst zijn om tussendoor al een samenvatting te geven. Na de anamnese vindt vaak lichamelijk onderzoek plaats, ook tijdens lichamelijk onderzoek is het van belang dat de arts blijft communiceren met de patiënt. Hierdoor weet dat patiënt wat er gaat gebeuren en voelt de patiënt zich beter op zijn gemak.

H3: De anamnese

De anamnese begint met het creëren van een prettige sfeer zodat de patiënt zich op zijn gemak voelt. De arts stelt zich voor en geeft daarbij zijn functie en vertelt wat de patiënt kan verwachten. Daarna begint hij het gesprek met een open vraag waardoor de patiënt de mogelijkheid heeft om zijn verhaal/de klachten te vertellen. De arts gaat hier verder op in met andere open en gesloten vragen en probeert op die manier alle informatie te verzamelen. De structuur is als volgt opgebouwd: eerst wordt de basis informatie over de patiënt verzameld, gevolgd door informatie over de huidige problemen. Informatie over het huidige probleem bestaat uit lokalisatie, kwaliteit, kwantiteit, tijdsbeloop, context, begeleidende verschijnselen en factoren van invloed. Daarna wordt navraag gedaan of de huidige problemen al eerder een probleem waren en wat er toen werd gedaan. Na het uitvragen van de huidige klacht worden de andere delen van het lichaam uitgevraagd samen met het uitvragen van de voorgeschiedenis. Als laatste wordt er aandacht besteed aan de familie anamnese en de sociale aspecten zoals levensstijl.
Er zijn een aantal zaken waarover artsen, voornamelijk beginnende artsen bezorgd over zijn. Dit zijn zaken zoals de patiënt wil mij niet zien, wat nu? Ik weet niet meer wat mijn volgende vraag zal zijn. De patiënt stelt een vraag die ik moeilijk kan beantwoorden. De patiënt vertelt mij iets in vertrouwen, hoe ga ik daarmee om? De patiënt begint de huilen en wordt emotioneel wat moet ik doen? Zolang de arts oprecht is en medeleven toont, veropen deze situaties over het algemeen prima. Ervaring en oefening zijn manieren om deze situaties tot een goed einde te brengen.

H4: Het geven van informatie aan de patiënt

De manier waarop de patiënt informatie toegereikt krijgt, heeft een belangrijk effect op meerdere aspecten van de patiëntenzorg. Door het geven van informatie over aankomende onderzoeken en operatie aan de patiënt zal mogelijk het stress niveau en de angst bij patiënten afnemen. De uitslag van onderzoek aan patiënten zo volledig mogelijk en begrijpbaar mededelen, kan ervoor zorgen dat patiënt minder tijd in het ziekenhuis doorbrengen. Als patiënten een volledige verklaring krijgen over het probleem of over de uitslag van een onderzoek zullen patiënten eerder tevreden zijn en dat kan leiden tot betere therapietrouw.
Om informatie goed te kunnen overbrengen naar de patiënt moet de arts de informatie zelf goed begrijpen en goed kunnen uitleggen, de informatie op het niveau van de patiënt geven (geen moeilijke medische termen gebruiken) en moet de arts voorbereidt zijn op vragen en emotionele reacties van de patiënt. De patiënt die de informatie ontvangt moet kunnen luisteren naar de arts en zich op zijn woorden concentreren (patiënten met pijn zullen minder goed kunnen luisteren).
Richtlijnen voor het geven van informatie aan patiënten:

• Beschrijf wat voor informatie je gaat geven
• Geef aan dat je de problemen van de patiënt erkent
• Ga na of de patiënt weet wat zijn huidige probleem is
• Geef een overzicht van de rest van de anamnese
• Gebruik gepaste taal (denk aan het niveau van de patiënt)
• Gebruik eventueel tekeningen om de informatie te verduidelijken
• Geef de belangrijkste informatie als eerste
• Ga na hoe de patiënt denkt over de gegeven informatie
• Stel een behandelplan op
• Check of de patiënt alles heeft begrepen

Aantekeningen werkgroep

In de hals zijn twee driehoeken gelegen met een aantal anatomische structuren, dit zijn de voorste halsdriehoek en de achterste halsdriehoek. De voorste halsdriehoek wordt begrensd door de onderrand van de kaak, de voorrand van de musculus sternocleidomastoideus en mediaanlijn van de hals. De achterste halsdriehoek wordt begrensd door de achterrand van de musculus sternocleidomastoideus, 2/3 deel van de clavicula en de voorrand van de musculus trapezius. In deze twee driehoeken liggen een aantal structuren:
Voorste halsdriehoek: glandula submandibularis, zijkwab van glandula thyroidea, glandula parathyroidea, larynx, trachea, submandibulaire lymfklierketen, submentale lymfklierketen, oppervlakkige en diepe jugulaire lymfklierketen, infra- en suprahyoidale spieren, a.carotis, v.jugularis int en externa, n. vagus, n. hypoglossus, n glossopharyngeus, ansa cervicalis.
Achterste halsdriehoek: Punt van Erb (4 sensibele takken van cervicale plexus), n. accesorius, trunci plexus brachialis, n. phrenicus, supraclaviculaire lymfklierketen, m. splenius capitis, m. levator scapulae, mm scaleni posterior/medius/anterior. Arteria transversa colli, arteria suprascapularis.

In de hals worden een aantal lymfekliergroepen aangetroffen en dit zijn de suboccipitale, pre-auriculaire, retro-auriculaire, submentale, submandibulaire, oppervlakkige halsklieren (anterior), diepe halsklieren (posterior), laag cervicale en supraclaviculaire lymfeklieren.
Casus 1

Een 32-jarige lerares is altijd goed gezond geweest maar voelt zich nu de laatste tijd niet zo lekker. Ze is vermoeid, voelt zich gespannen, is 4 kg afgevallen terwijl ze toch een goede eetlust heeft en bij lichte inspanning moet zij hevige transpireren. Van koorts en nachtzweten is geen sprake. Ze heeft het gevoel dat haar nek dikker is geworden.
De klachten van mevrouw zouden kunnen passen bij een hyperthyreoïdie zoals bij M. Graves, toxisch adenoom, TSH producerende tumor, toxisch multinodulair struma maar de klachten kunnen ook passen bij een threotoxicose zoals bij subacute thyreoiditis en toxische thyreotoxicose.
Om een beter inzicht te krijgen in de klachten moeten er aanvullende vragen gesteld worden zoals hoe is het tijdsbeloop van de klachten? Heeft u hartkloppingen? U ziet de ontlasting eruit? Gebruikt u medicijnen? U reageert u op warmte? Is uw menstruatiepatroon gewijzigd? Bent u recent zwanger geweest? Heeft u last van de ogen? Komen er in de familie schildklierziekten voor?
Bij lichamelijk onderzoek zal vervolgens speciaal gelet worden op het aantal opgezette noduli, de lokalisatie in de schildklier, de grootte van de schildklier en pijnlijke palpatie. Daarnaast wordt goed gekeken naar de ogen.
De differentiaal diagnose is toxisch multinodulair struma, ziekte van Graves en toxisch adenoom. Om de diagnose te stellen zal aanvullend labonderzoek nodig zijn van TSH, FT4, BSE en kan beeldvormend onderzoek van de schildklier verricht worden.
Casus 2

Een 65-jarige man, met een verleden van veel roken, heeft nu last van een zwelling in de linkerkant van zijn hals. In 3 maanden tijd is hij 5 kg vermagerd en is zijn eetlust verdwenen. Koorts en koude rillingen heeft hij niet, maar ’s nachts transpireert hij sinds kort veel.
Deze manier heeft een aantal alarmsymptomen: gewichtsverlies, nachtzweten en dat met de geschiedenis van roken. De kans op een maligniteit is aanwezig en moet zeker worden uitgesloten.
Vragen die nu van belang zijn: Is de zwelling pijnlijk? Hoelang is de zwelling al aanwezig? Heeft u recent een infectie doorgemaakt? Gebruikt u medicijnen?
Bij lichamelijk onderzoek wordt er gelet op de schildklier en wordt er gezocht naar andere aanwijzingen die kunnen duiden op een maligniteit.
De differentiaal diagnose is metastase van een maligniteit of primaire maligniteit van de lymfeklier. Met beeldvormend onderzoek kan de diagnose gesteld worden.
Casus 3

Een 65-jarige man, met een verleden van stevig roken, is bekend bij de vaatchirurg vanwege claudicatioklachten. Meneer heeft recent een myocard infarct doorgemaakt. De huisarts merkt op dat er een pulserende zwelling aanwezig is.
Aanvullende vragen zijn: Wanneer was uw laatste bezoek bij de cardioloog? Heeft hij hartklachten? Is de bloeddruk veranderd? Welke medicijnen gebruikt u?
Bij lichamelijk onderzoek moet onderscheid gemaakt worden tussen een veneuze en een arteriële pulsatie, dit kan gedaan worden door lichte druk uit te oefenen op pulsatie. Bij een veneuze pulsatie zal de pulsatie verdwijnen maar bij een arteriële pulsatie niet. Verder wordt de bloeddruk gemeten.
De differentiaal diagnose is veneuze pulsaties als gevolg van hartfalen, arteriële pulsaties als gevolg van hypertensie, arteriële pulsaties als gevolg van een aneurysma of als gevolg van een tumor.

WG 3: Consult buikpijn en lichamelijk onderzoek van de buik

H10: De buik

Voor het lokaliseren en beschrijven van de bevindingen worden de volgende onderverdelingen van de buik gemaakt:
Kwadranten: linker bovenkwadrant, rechter bovenkwadrant, linker onderkwadrant en rechter onderkwadrant, waarbij de navel het middelpunt is, de ribben de bovenrand en de crista iliaca de onderrand.
Indeling in 3 x 3 gebieden, waarin het middelste gebied het gebied rond de navel is. Van links naar rechts en van boven naar onder: linker hypochondrium, epigastrium, rechter hypochondrium, linker regio lumbalis, regio umbilicalis, rechter regio lumbalis, linker fossa iliaca, regio suprapubica, rechter fossa iliaca.
Het onderzoek van de buik gebeurd in de volgorde: inspectie, auscultatie, percussie en palpatie (IAPP).
Er zijn een aantal voorwaarden voor het buikonderzoek: ontspannen patiënt, de patiënt ligt comfortabel, armen bevinden zich rustig naast lichaam, ontspannen/rustige arts, zit naast patiënt en de arts heeft warme handen.
Mogelijke oorzaken per regio

• Rechterbovenkwadrant
• Linkerbovenkwadrant
• Cholecystitis
• Hepatitis
• Leverabces
• levertumor
• Miltinfarct
• Miltruptuur
• Pleurale pneumonie
• Rechteronderkwadrant
• Linkeronderkwadrant
• Appendicitis
• Beklemde hernia inguinalis/femoralis
• Extra uterine graviditeit
• Follikelbloeding
• Ovariumcyste
• uretersteen
• Peridiverticulitis
• Ingeklemde hernia
• Extra uterine graviditeit
• Follikelbloeding
• Ovariumcyste
• uretersteen

Inspectie

De vorm van de buik: slank/adipeus of bol (door obesitas: diepliggende navel, door ascites: uitpuilende navel of door meteorisme = gasophoping), symmetrisch of asymmetrisch. Opzetting van de onderbuik kan veroorzaakt worden door een ovariumcyste, zwangerschap of overvulde blaas.
Abnormale zwellingen: breuken (extra goed te zien bij persen), subcutane zwellingen, grote tumor of asymmetrische zwelling door een sterke vergroting van een orgaan (lever, milt, nier) of eenzijdige spierverlamming.
Bewegingen van de buik: bij respiratie, eventueel zichtbare peristaltiek
Kleur, verkleuringen lokaal, venetekening, littekens (na een half jaar verkleuren deze van roze naar wit), striae (Cushing, obesitas, zwangerschap). Verse striae zijn roze en oude zijn wit.
De diepte van de navel, de voorachterwaartse diameter van de thorax.
Breuken van de voorste buikwand zijn: hernia inguinalis lateralis, hernia inguinalis medialis, hernia femoralis, hernia umbilicalis en hernia epigastrica.
Bij acute peritonitis zal de buik stilgehouden worden en is de ademhaling voornamelijk thoracaal. Bij kuchen moeten de buikspieren aangespannen worden, is dit pijnlijk dan wijst dit op peritoneale prikkeling.
Auscultatie
Darmgeruisen: het kan gaan om spaarzame, normale, levendige of gootsteen geluiden. De frequentie van darmgeruizen kan variëren van 5-30 per minuut. Men moet 5 minuten luisteren voordat geconcludeerd kan worden dat er geen hoorbare peristaltiek is. Dit wijst op een paralytische ileus. Een hoge/metaalachtige klank ontstaat in uitgezette darmlissen, waarvan de wand onder spanning staat, zoals bij een mechanische ileus. Gootsteengeruis wordt veroorzaakt door een stenose. Clapotage is een klotsend geluid van de maag wanneer hier veel vocht in zit en stootjes gegeven worden in het maaggebied.
Aan of afwezigheid van vaatgeruis: luisteren naar de arteriën in de mediaanlijn tussen processus xiphoideus en navel, over de nierarteriën en over het iliacale traject. Wanneer vaatgeruis doorklinkt tot in de systole bestaat er een kans op stenose in een arterie. Geruis kan ook ontstaan door atherosclerose of een aneurysma. Ook bij te hard drukken van de stethoscoop kan een vernauwing ontstaan en een souffle te horen zijn.
Percussie
De plaats en grootte van de lever (leverfiguur): bij expiratie komt de lever lager te liggen.
De plaats en grootte van de milt (miltfiguur): meestal te percuteren in de linker midaxillaire lijn, ongeveer op de 9e rib, de ondergrens ongeveer op de 11e rib.
De hypertympanitische percussietoon over de ruimte van Traube: tussen de lever en de milt (hier ligt de maag).
Ook moet je letten op abnormale dempingen of pijnlijkheid van de percussie. Normaliter hoor je bij percussie wisselende tympanie. Dit is tympanitisch (gas) tot licht gedempt (vloeistof of feces).
Wanneer er een groter gebied gedempt is kun je dit zorgvuldig afgrenzen. Gedempte percussie in de flank kan veroorzaakt worden door ascites.
Palpatie
Bij dit deel van het onderzoek zit de arts en probeert de patiënt zoveel mogelijk te ontspannen. Met palpatie kunnen een aantal kenmerken bepaald worden:
De beoordeling van de huid, subcutis en spieren (spierspanning). Een actieve spierspanning betekent spierspanning in de gehele buik, het is een actief verzet. Een defense musculair betekent prikkeling van het peritoneum parietale, waardoor in een reflex de spierspanning stijgt. Slappe spieren kunnen voorkomen bij obesitas en zwakke spieren bij oude mensen en mensen met een verlaagd bewustzijn.
Aan- of afwezigheid van abnormale subcutane zwellingen (lipomen, herniae)
Of u de leverrand kunt voelen: altijd laag in de onderbuik beginnen.
Of u de milt kunt voelen: in een normale situatie niet te voelen.
Rand van de rectusschede
Pulsaties van de aorta tussen xyphoid en navel, links van de mediaanlijn
Palpatie verloopt van oppervlakkig (spierspanning, pijn, weerstanden) naar diep (analyse van weerstanden, aorta, loslaatpijn) en vervolgens naar de organen (lever, milt, nieren).
Weerstanden bij palpatie: in de buik of in de buikwand (bij spieren aanspannen  weerstand niet meer voelbaar  grotere kans dat de weerstand in de buik zit dan in buikwand)
a. Diepe palpatie: normaal is te voelen: colon descendens, coecum, onderrand lever, onderrand nier, aorta (verbreed, pijnlijk en pulserende zwelling zijn aanwijzingen voor een aneurysma), promontorium sacrum.
b. Bij een abnormaliteit rapporteer je de lokalisatie, vorm, afmeting, consistentie, aard van de oppervlak (vast aanvoelend, week enz.), pijnlijk, beweeglijkheid t.o.v. ademhaling/omgeving, pulsaties.
c. Loslaatpijn: bij palpatie van een pijnlijk gebied wordt diep in gedrukt en abrupt losgelaten, waarbij het laatste erg pijnlijk is. Je gebruikt dit contralateraal om afwijkingen uit te sluiten, maar liever alleen als er niet op een andere manier uitgesloten of aangetoond kan worden omdat het erg pijnlijk is voor de patiënt.
d. Palpatie organen: lever, milt (op zij), nier (meestal alleen rechts).
Psoasfenomeen en het teken van Rovsting zijn specifiek voor appendicitis. Bij acute pijn geeft rectaal toucher geen toegevoegde waarde ten opzichte van buikonderzoek. Vaginaal toucher kan worden gedaan bij vermoeden van een gynaecologische oorzaak of het uitsluiten ervan. Scrotum onderzoek gebeurd op indicatie.
Alarmsymptomen:

• hypotensie of shock
• facies abdominalis
• pulserende tumor/zwelling in de bovenbuik
• plankharde buik
• hoge koorts.

Ileus = belemmering van de passage van de darminhoud
Mechanisch (zichtbare, hoorbare peristaltiek):
van buiten: streng
darmwand: tumor, bloeding
darmlumen: galsteen, invaginatie, wormen, pitten, darmziekte als M. Crohn.

Paralytisch (bij lichamelijk onderzoek stille buik):
Ten gevolge van peritonitis: lokale of diffuse buikpijn, algemeen ziek zijn, koorts, tachycardie, stille buik, defense musculair, percussiepijn, drukpijn en contralaterale drukpijn en loslaatpijn. Oorzaken voor peritonitis zijn:
acute ontstekingsprocessen: appendicitis, salpingitis, pancreatitis, cholecystitis, diverticulitis.
bloedingen
perforatie van een hol orgaan, zoals de darm of maag.
ischemie van ingewanden: mesenteriaal ischemie, volvulus, invaginatie.
Postoperatief
Ascites is de aanwezigheid van vrij vocht in de peritoneaalholte. Dit uit zich in een bolle buik met uitgezette flanken, shifting dullnes, gedempte percussie in de flanken en de blaasregio en eventueel een uitpuilende navel.

H30: Niet acute bovenbuikklachten

Indeling van buikklachten:
niet acute bovenbuikklachten
acute buikpijn
chronische buikpijn
Niet acute bovenbuikklachten zijn klachten zoals misselijkheid en braken, zuurbranden, opripsen en reflux en dyspepsie, maagpijn en maagklachten. Buikkrampen en buikpijn zijn de meest voorkomende zelfgerapporteerde klachten in de algemene bevolking.
Dyspepsie = continue of terugkerende klachten van pijn of een onaangenaam gevoel in de bovenbuik, als dan niet gepaard met misselijkheid, opboeren en een opgeblazen gevoel.
Differentiaal diagnose niet acute bovenbuikklachten:
Refluxziekte kan meerdere oorzaken hebben:
Sluitmechanisme van de onderste oesofageale sfincter is niet goed, hierdoor kan maagzuur omhoog naar de slokdarm stromen.
Hiatus hernia, hierdoor ligt de overgang van slokdarm naar maag boven het diafragma waardoor maagzuur en voedsel terug kan stromen in de slokdarm.
Achalasie geeft passagestoornissen door het niet voldoende openen van de onderste oesofageale sfincter. Wisselend is er overmatige zuurproductie in de maag en toegenomen pijnperceptie in de slokdarm.
Dyspepsie wordt veroorzaakt door erosies of ulcera in maagslijmvlies, vaak door gebruik van NSAIDs en door Helicobacter Pylori infectie. Een infectie met H.Pylori geeft altijd gastritis.
Irritable bowel syndroom = prikkelbaardarmsyndroom
Coeliakie is auto-immune glutenintolerantie, vaak bij kinderen en tussen 20 en 40 jaar wordt de diagnose gesteld. Geeft ook diarree en buikpijn.
Galstenen veroorzaken bovenbuikklachten door koliekpijnen. Typisch is de 5F = female, fat, fair, forty, fertile.
Chronische pancreatitis is zeldzaam met vage pijnklachten en spijsverterings-stoornissen. Vaak een relatie met galstenen en galweglijden en alcoholgebruik. Er is minder beschikbaarheid van exocriene en later endocriene enzymen, hierdoor is er vet en eiwitverlies via de ontlasting en gewichtsverlies. Op de echo zijn calcificaties te zien, ook kan de ontlasting geanalyseerd worden.
Hepatitis heeft als kenmerken koorts en icterus
Maligniteit kan voorkomen in de slokdarm, maag, galwegen en lever, maligniteiten hebben een sluimerend begin en worden daarom in een relatief verder gevorderd stadium pas gevonden.
Angina pectoris kan bovenbuikklachten geven net zoals een myocard infarct
In de anamnese is het belangrijk om de alarmsymptomen uit te vragen. De alarmsymptomen zijn hematemesis (bloedbraken), melena (zwarte ontlasting door bloedverlies), dysfagie (slikklachten), onbedoeld gewichtsverlies en algehele malaise, icterus en ontkleurde ontlasting.
Betekenis van de voorgeschiedenis:
Eerder peptisch ulcus in de voorgeschiedenis geeft een grotere kans op een recidief.
Aangetoonde hiatus hernia is een voorspeller voor het aantreffen van oesofagitis bij gastroscopie.
Opletten bij eradicatie van H.Pylori bij de behandeling van een peptisch ulcus.
Anamnese:
- Pijn in het maagkuiltje, met name op een lege maag geeft 25% kans op een ulcus.
- NSAIDs gebruik, bekend met H.Pylori duidt op een peptische ulcus.
- zuurbranden betekent 60-80% kans op refluxziekte.
Lichamelijk onderzoek voegt niet veel toe aan een positieve bevestiging van een niet-acute diagnose. Lichamelijk onderzoek wordt voornamelijk gebruikt om een volledig beeld te krijgen van de fysieke toestand van de patiënt. Palpatie kan worden gedaan om een zwelling in de buik aan te tonen, en hiermee dus mogelijk een tumor. Dat er geen zwelling te voelen is, betekent niet dat er geen tumor kan zitten. De wet van Courvoisier: een palpabele zwelling onder de ribbenboog, dit betekent een pal gespannen galblaas.
Aanvullend onderzoek:
lab:
Hb en BSE – verdenking anemie, ontsteking of mailgniteit.
Leverfuncties – hepatitis, galwegpathalogie, metastases
Amylase – pancreatitis
Persisterende klachten – H.Pylori: C13-ademtest, feces, serologie
Beeldvorming: echo bij galstenen, maligniteit en metastases. Endoscopie voor ulcera.
Proefbehandeling: zuurremmende medicatie (antacida, H2-receptorantagonisten, protonpompremmers). Hierdoor een afwachtende periode tijdens symptoombestrijding.
Buikpijnklachten die niet goed verklaard kunnen worden
Pijn op de borst, moeheid, duizeligheid, hoofdpijn, rugpijn, dyspnoe, buikpijn. Van meest voorkomend naar minst voorkomende klachten in de huisartspraktijk. Er zijn steeds 10-30% verklaarbare klachten, dus veel onverklaarbare klachten!
Pijn ontstaat bij weefselbeschadiging, als deze laatste niet te vinden is, wat dan?
Patiënten met chronische pijn ervaren daadwerkelijk pijn. Gevolgen hiervan zijn:

• geen geruststelling (niet serieus genomen voelen)
• shoppen bij andere artsen
• shoppen in het alternatieve circuit

Een andere benadering om te kijken naar de klachten is sensitisatie. De patiënt wordt hierbij gevoeliger voor prikkels:
somatische sensitisatie: het zenuwstelsel wordt gevoeliger voor (pijn)prikkels. Te meten met cold pressor taak  pijndrempel meten: geef aan wanneer het pijn begint te doen. Pijntolerantie: hand uit water halen als het echt niet meer te houden is. Vaak is dit verlaagd.
cognitieve sensitisatie: versterkte cognitieve verwerking van gezondheidsgerelateerde informatie (aandacht/geheugen bias). Aandacht op iets anders vermindert de pijn en andersom.
Lichamelijk onverklaarde buikpijn: instandhoudende gevolgen:
cognitief en emotioneel: preoccupatie, selectieve aandacht
gedragsmatig: vermijden, geruststelling zoeken, controleren
lichamelijk: spierspanning, hyperventilatie, conditieverlies
sociaal: partner, gezin, relaties, werk, school – verzuim, aandacht (ziektewinst)
Reattributiemodel:
1. Zich begrepen voelen: niet (alleen) zeggen: ‘ik kan niets vinden’, maar ook uitleg erover geven. De pijnprikkels worden daadwerkelijk door het lichaam afgegeven.
2. Verbreden van de agenda: klachtendagboek (zelf ontdekken wanneer de klachten erger of minder erg worden  inzicht dat je klachten zelf kunt beïnvloeden)
3. Het leggen van een verband: patiënt formuleert verband.
Het kan viscerale (gerefereerde) pijn of pariëtale (somatische) pijn zijn. Viscerale pijn veroorzaakt wordt door pijn in een orgaan, maar gevoeld wordt in een huidgebied. Deze pijn zal diffuus gelokaliseerd zijn en dof of krampend van karakter. Viscerale pijnvezels kunnen gestimuleerd worden door over rekking of uitzetting van weefsels, ischemie met necrosevorming en vrijkomen zure metabolieten, chemische schade, spasmen van gladde musculatuur van holle organen of rekking van ligamenten. Ook kan het pariëtale pijn zijn in een wand, deze pijn zal precies te lokaliseren zijn. Pariëtale pijn vindt zijn oorsprong in het peritoneum en is vaak scherp, stekend of brandend van karakter. De lokalisatie is meestal direct boven het ontstoken peritoneum.

H31: Acute buikpijn

Acute buikpijn duurt minder dan 1 week en kan het gevolg zijn van diverse pathofysiologische processen:
Ontsteking: acute appendicitis of acute pancreatitis
Obstructie: galsteenkoliek of mechanische ileus
Perforatie: maagperforatie of darmperforatie
Trauma: miltruptuur of leverruptuur
Vaatafwijking: mesenteriaaltrombose of aneurysma dissecans
Gerefereerde pijn: myocardinfarct of pneumonie
Zenuwaandoening: abdominale migraine of herpes zoster
Bloeding: gebarsten aneurysma abdominalis, retroperitoneale bloeding
Bij een peritonitis beginnen de klachten vaak met verminderde eetlust en misselijkheid, waarna er pijn rond de navel ontstaat, braken, temperatuurverhoging en malaise. Vervolgens verergeren deze klachten waarna peritoneale prikkeling of shock ontstaat.
Bij een obstructie ontstaat koliekpijn, misselijkheid en braken. Dit doet zich voor bij een gastro-enteritis, steenlijden van gal of –urinewegen of darmobstructie.
Differentiaal diagnose:
Prikkelbare Darm Syndroom (PDS): veranderd defaecatiepatroon, houdt langer dan 3 maanden aan, krampende pijn.
Gastro-enteritis: veroorzaakt door voedselvergiftiging, virus, bacterie of parasiet. Het presenteert zich met misselijkheid, braken, buikpijn, kramp en eventueel koorts en diarree
Maagklachten: kan berusten op ulcusklachten (’s nachts nemen de klachten toe, na eten dalen de klachten). Deze klachten kunnen geluxeerd worden door NSAID’s, alcohol en spijzen.
Urineweginfecties en urolithiasis: mictieklachten, koliekpijn, braken en hematurie.
Diverticulitis: pijn, dyspepsie, wisselende defecatie, misselijkheid en eventueel braken of koorts.
Cholecystitis of cholelithiasis: koorts, misselijkheid, braken, lokale peritoneale prikkeling, koliekpijn.
Acute appendicitis: daling van de eetlust, misselijkheid, braken, pijn, koorts
Pelvic Inflammatory Disease (PID): ontsteking kleine bekken, pijn onderbuik, koorts, SOA’s, geelgroene fluor, slingerpijn, drukpijnlijke uterus.
Buikwandpijn: pijn wordt erger bij aanspannen van de buikspieren (als gevolg van een hematoom)
Hernia inguinalis: kan een darmobstructie (ileus) veroorzaken, hierbij ontstaan pijn en roodheid. Er ontstaat risico van gangreen en darmperforatie
Bijwerking: metformine of antibiotica
De einddiagnosen liggen als volgt verdeelt: in 30% van de gevallen wordt de symptoomdiagnose buikpijn gesteld, in 15% prikkelbaardarmsyndroom, 7% gastro-enteritis of infectieuze diarree, 5% maagfunctiestoornis of maagpijn, in 3% urineweginfectie, in 3% obstipatie.
Betekenis voorgeschiedenis:
Buikoperaties kunnen zorgen voor adhesies.
familiaire afwijkingen (carcinoom? Mediterrane koorts?)
ziektegevallen in de omgeving (gastro-enteritis?)
eerdere episoden met buikpijn (galsteenkolieken? Ulcera? PDS? Diverticulitis?)
Betekenis van anamnese:
Lokalisatie: waar wordt de maximale pijn aangegeven (verschuiving hiervan), is er uitstraling? Naar rug door galsteen, ulcus, pancreatitis, aneurysma. Naar lies of genitalia door niersteen of hernia. Naar schouder door diafragma.
Kwaliteit van de pijn: koliek, peritoneaal prikkeling (continue pijn, scherp, stekend)?
Kwantiteit: hoe erg? Invloed op dagelijkse bezigheden?
Tijdsbeloop: acuut of geleidelijk? Duur en beloop? Intermitterend (obstructie)?
Context: onder welke omstandigheden treedt het op? Ook in rust of alleen inspanning?
Factoren van invloed: bewegen, voeding, vet voedsel, alcohol (maag/lever/pancreas), mictie, defeacatie, menstruatieklachten, houding (voorover verlicht de pijn: duidt op acute pancreatitis), inspanning.
Begeleidende verschijnselen: koorts, braken, misselijkheid, verminderde eetlust, diarree, passageklachten, anorexie, vol gevoel, melaena, rood bloed bij ontlasting, veranderd ontlastingspatroon, moeheid, malaise, gewichtsafname, kans zwangerschap, SOA?

H32: Chronische buikpijn

Meestal wordt pas van chronische buikpijn gesproken wanneer er minimal 12 weken lang continue buikpijn is of recidiverende klachten in de laatste 12 maanden. Slechts in 20% van de gevallen heeft de pijn ook een organische oorzaak. 15-20% van de mensen in Nederland heeft 1 of meerdere episoden van buikpijn in een jaar, maar er gaan weinig mensen met deze klacht naar de huisarts. Chronische buikpijn kan een negatieve invloed hebben op het dagelijks leven van de patiënt. Behalve organische factoren spelen ook psychologische en emotionele factoren een belangrijke rol bij het in stand houden van de klachten.
Er is sprake van recidiverende buikpijn wanneer er gedurende minstens drie maanden aanvalsgewijs buikklachten optreden die zo heftig zijn dat ze de normale activiteiten tijdelijk onmogelijk maken.
Differentiaal diagnose:
Gastro-intestinale aandoeningen
Colorectaal carcinoom: kan defecatie veranderingen geven. Meer distale carcinomen geven eerder klachten. Dit komt door de kleinere diameter van het colon en de hardere feces. 15% van de patiënten hebben een positieve familieanamnese.
Lactose-intolerantie: door lactasedeficiëntie: gisting in darmen: flatulentie, opgeblazen buik, krampen, diarree. Lactasedeficiëntie kan primair of secundair optreden (acute gastro-enteritis, Crohn, dunne darm resectie, colchicine en neomycine)
Infectieuze colitis: Entamoeba histolytica en Giardia lamblia
Coeliakie = glutenenteropathie of darmspruw: glutenintolerantie: atrofie dunnedarmslijmvlies: malabsorptie. De klachten zijn malaise, opgeblazen gevoel, chronische buikpijn, achterblijvende groei, steathoroe (vettige ontlasting), anemie en humeurigheid.
Diverticulair lijden: divertikels zijn uitstulpingen van de mucosa en submucosa door de spierwand, vooral in het sigmoïd. 85% is asymptomatisch. Diverticulitis kan pijn, dyspepsie, defecatie verandering, misselijkheid, braken en koorts veroorzaken.
Irritable bowel disease: buikkrampen, opgezette buik en diarree. Immunologische en genetische factoren spelen een rol. De ziekte van Crohn kenmerkt zich door een transmurale, discontinue ontsteking (skip lesions), granulomen en lokalisatie van mond tot anus. Colitis ulcerosa kenmerkt zich door een mucosale, continue ontsteking, granulomen afwezig en lokalisatie in het colon. Langdurige colitis geeft een verhoogde kans op coloncarcinoom.
Obstipatie: buikpijn met het gevoel verstopt te zitten. Het wordt meestal veroorzaakt door consumptie van vezelarm voedsel, weinig drinken, een ‘zittende’ leefstijl en/of door immobiliteit. Neurologische ziektebeelden en codeïne, antidepressiva en ijzerpreparaten kunnen obstipatie veroorzaken.
Prikkelbaardarmsyndroom: buikpijn en veranderingen in het defecatiepatroon. Factoren die mogelijk een rol spelen zijn: viscerale hyperalgesie, psychosociale problematiek, gastro-enteritis, motiliteitsstoornis en/of brain-gut axis (receptoren geven een verkeerd signaal door naar de hersenen). Criterium NHG: chronische buikpijn met minimaal 1 van de klachten: opgeblazen gevoel, wisselend ontlastingspatroon, slijm zonder bloedbijmenging, flatulentie, bij palpatie een drukpijnlijke colon.
Vasculaire stoornissen
Angina abdominalis: buikpijn na maaltijden, gewichtsverlies, anorexie, angst voor maaltijden en/of bloederige diarree. Dit wordt veroorzaakt door chronische mesenteriale ischemie ten gevolge van atherosclerose.
Urologische stoornissen
Chronische urineweginfectie: zeurende pijn in onderbuik en flanken, koorts.
Grote nierstenen en koraalstenen: pijn in de flank.
Gynaecologische aandoeningen
Endometriose, hierbij komt op afwijkende plaatsen functionerend baarmoederslijmvlies voor. Het kan cyclische (dysmenorroe) of continue buikpijn veroorzaken.
Uterusmyomen: zeurende buikpijn, dysmenorroe en eventueel abnormaal vaginaal bloedverlies geven.
Ovariumcysten of –tumoren: vage onderbuiksklachten
Pelvic inflammatory disease (PID): ontsteking kleine bekken vooral door SOA’s.
Overige aandoeningen
Adhesies (verklevingen): na infectie of buikoperatie.
Buikwandpijn: meestal wordt er geen oorzaak gevonden, soms inklemming van een zenuw door toegenomen intra-abdominale druk of een litteken. De pijn wordt verlicht door zachte druk op de buikwand te geven. Ook kan een buikwandhematoom pijn veroorzaken.
Van de voorgeschiedenis is van belang: vroegere ziekten (nierstenen), buikoperaties (adhesie of vaatoperatie), familieanamnese (IBD, carcinoom, coeliakie).
Alarmsignalen bij chronische buikpijn zijn:

• Gewichtsverlies
• Koortsepisoden
• Recidiverend bloed bij de feces
• Veranderd defecatiepatroon, vooral wanneer dit optreedt op oudere leeftijd
• Onverklaarde anemie
• Positieve familieanamnese voor IBD of colorectaal carcinoom

Lichamelijk onderzoek:
Algemene indruk: groeiachterstand, gewichtsverlies
Onderzoek van de buik: inspectie, auscultatie, percussie, palpatie
Rectaal Toucher: weerstanden, bloed aan de handschoen, fecale impactie (ophoping van feces met zeer vaste consistentie)
Vaginaal Toucher: myomen, gevoelige adnexen of weerstanden, noduli langs de ligamenten
Voor het aanvullend onderzoek kan bloedonderzoek, fecesonderzoek, urineonderzoek, cervixkweek, echografie of een X-BOZ foto uitgevoerd worden. Voor complex aanvullend onderzoek kan een X-colon, rectosigmoidoscopie, coloscopie, waterstofademtest, vaginale endoscopie, laparoscopie, CT of MRI uitgevoerd worden.

Aantekeningen werkgroep

Er bestaan verschillende vraagvormen en niet alle vraagvormen zijn even geschikt om te gebruiken tijdens de anamnese. De verschillende vormen zijn:

• Begin vraag
• Nieuwe vraag
• Doorvraag
• Open vraag
• Gesloten vraag
• Suggestieve vraag
• Dubbele vraag
• Meerkeuze vraag
• Concretiserende vraag
• Reflecterende vraag

Het gebruik van dubbele vragen, meerkeuzevragen en suggestieve vragen kunnen beter vermeden worden in de anamnese.
Casus 1

Een 57-jarige vrouw wordt naar de spoedeisende hulp doorverwijzen door de huisarts in verband met buikpijn. De verwijsbrief is echter verloren gegaan zodat u niet precies weet wat de klachten zijn. Van de verpleegkundige heeft u vernomen dat de patiënte sinds 2 dagen pijn in de buik heeft en dat de pijn boven in de buik is gelokaliseerd.
Als eerste moet onderscheid gemaakt worden tussen een acuut probleem en een niet acuut probleem. De definitie van een acuut probleem is de aanwezigheid van klachten die sinds kort ontstaan zijn en die mogelijk een indicatie hebben voor een progressieve intra-abdominale conditie die levensbedreigend is of kan leiden tot ernstige morbiditeit. Er moeten dus aanvullende vragen gesteld worden zoals: Wanneer zijn de klachten precies ontstaan? Zijn de klachten in de loop van de tijd ernstiger geworden? Heeft u deze klacht wel eens eerder ervaren? Heeft u nog andere klachten (alarmsymptomen: anemie, gewichtsverlies, anorexia, melena/hematemesis en dysfagie)?
Behalve vragen om het onderscheidt tussen acuut en niet-acuut te maken, kunnen vragen gesteld worden zoals: Waar zit de pijn? Is er uitstraling van de pijn? Wat voor soort pijn is het (koliekpijn)? Is de pijn continue aanwezig? Zijn er mensen in uw omgeving met dezelfde klachten? Icterus? Ontlastingspatroon of kleur veranderd? Zijn er factoren die de pijn verminderen of juist verergeren?
Bij lichamelijk onderzoek moet bij inspectie gekeken worden of er afwijkingen aan de buik gezien worden (bol, venen, littekens etc.) en zal gelet moeten worden op druk/loslaatpijn, bij palpatie op zoek naar zwellingen en bij auscultatie luisteren naar de darmen.

De kans is groot dat het om een acuut probleem gaat, de klachten bestaan pas 2 dagen. De oorzaak kan in verschillende categorieën liggen: vasculair, perforatie, obstructie of een ontsteking.
Aanvullend onderzoek kan bestaan uit labonderzoek (bepalen van Hb, BSE, CRP, leverfuncties, nierfuncties), eventueel een buikoverzichtsfoto en een scopie (maligniteit uitsluiten!).

WG 4: Consult diarree en lichamelijk onderzoek van de buik

H33: Diarree

NHG standaard acute diarree: ‘een plotseling optredende afwijking van het voor een persoon gebruikelijke defecatiepatroon waarbij de frequentie en de hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen, en de ontlasting meer water bevat dan gewoonlijk.’
In de praktijk wordt een onderscheid gemaakt tussen acute, chronische en reizigersdiarree:
acute diarree: kortdurend, gemiddeld 2 dagen en maximaal 14 dagen.
chronische diarree: langer dan 2 weken, soms wordt 4 weken aangehouden.
reizigersdiarree: diarree na passeren internationale grenzen, meestal (sub)tropische gebieden.
Voedselvergiftiging = binnen 24 uur na de maaltijd acute gastro-enteritis door in de maaltijd aanwezige bacteriële toxines, dit gaat vaak gepaard met braken.
Dysenterie = acute diarree met bloed/slijmbijmenging en koorts. Dit ontstaat door een invasieve darminfectie door een bacterie of parasiet.
Malabsorptie = kan leiden tot chronische osmotische diarree. Er is een deficiëntie van voedingsbestanddelen door dunne darm, pancreas of galweg pathologie.
Aangifteplicht bij infectieuze diarree door: botulisme, cholera, dysenterie, hepatitis A, malaria, paratyfus B, tyfus en voedselvergiftiging.
Pathofysiologie:
In het darmstelsel worden sappen toegevoegd vanuit speeksel, maag, gal en pancreasvocht, de dunne darm geeft nog 2-4 Liter extra vocht. In het ileum wordt het meeste vocht geresorbeerd, in het colon gaat dit verder. Bij diarree is er een verstoring in dit proces door:
secretoire diarree: meer secretie dan resorptie in de dunne darm door prikkeling van de mucosa door toxinen als cholera en stafylokokken. De darmwand is intact.
osmotische diarree: osmolaliteit van intraluminale massa is zo hoog dat er meer water wordt vastgehouden in het lumen van de darm en er niet genoeg geresorbeerd wordt. De werking van laxantia gaat via dit principe.
versnelde motiliteit of te weinig resorberend oppervlak: te korte passagetijd door bijvoorbeeld hyperthyreoïdie, medicatie, vagusdysfunctie, darmresectie.
Exsudatieve diarree: extra vochtsecretie door invasief of ulceratief ontstoken darmwand in colon of ileum. Bloed of slijm kan in de ontlasting aanwezig zijn.
Differentiële diagnose:
Acute diarree is vaak infectieus, acute gastro-enteritis of colitis. Risicogroepen zijn kinderen onder 2 jaar oud, ouderen boven de 60 jaar oud. Hygiëne, gezinsgrootte, crèchebezoek en wonen in een bejaardentehuis spelen een belangrijke rol.
Bij 40-60% wordt ook echt een verwekker gevonden. Bij 30% viraal, 30% bacterieel, 10% parasitair. Bij een bacteriële infectie treedt bij kinderen vaker bloedbijmenging op en bij volwassenen vaker koorts. 25% van de kinderen met virale diarree heeft ook luchtwegproblemen en otitis media. Bij voedselvergiftiging staat braken op de voorgrond.
Bij chronische diarree wordt er een onderscheid gemaakt tussen organische (bekende oorzaak) en functionele diarree.
organische oorzaken:
Irritable bowel disease: diarree met bloed en slijm.
Obstructie: harde feces of maligniteit kan paradoxale diarree geven, wisselend diarree en obstipatie.
Geneesmiddelen: antibiotica, laxantia, digitalis, bèta-blokkers, NSAIDs, diuretica, colchine, cytostatica en magnesiumzouten.
Hormonen: hyperthyreoïdie, ziekte van Addison, diabetes mellitus en carcinoidsyndroom.
Malabsorptie syndromen: coeliakie, lactose-intolerantie, bacteriële woekering, pancreasinsufficiëntie.
functioneel: prikkelbaardarmsyndroom: wisselend obstipatie en diarree maar met een normale hoeveelheid feces.
Reizigersdiarree: na bezoek subtropen. Bij 80% wordt een microbieel agens gevonden, 65% is bacterieel waarvan 40% E. Coli, 10% is viraal, 5% is parasitair.
Bij kleine kinderen met diarree moet men letten op infecties van KNO, meningitis, koemelkallergie en invaginatie. Bij ouderen meer rekening houden met appendicitis, paradoxale diarree door fecesproppen en tumoren, diverticulitis en geneesmiddelengebruik.
Voorgeschiedenis:
lokale afweer: maagzuurbarrière, Campylobacter en Salmonella vaker na maagresectie of gebruik van zuurremmers.
gebruik immunosuppressiva, HIV.
darm motiliteit verminderd door hyperthyreoïdie en DM.
chirurgie: verandering darmanatomie zorgt voor bacteriële woekering en chronische diarree.
Het doel van de anamnese is om een risico-inschatting te maken.
Aard, consistentie, duur en frequentie: bij kinderen duidt een hoge defecatie frequentie met slijm en bloed op een grotere kans op bacteriële oorzaak. Bij ouderen kunnen bloedverlies en obstipatie wisselend met diarree wijzen op een maligniteit.
Voeding, reizen en duur geven een indicatie over de ernst van de diarree.
Bijkomende klachten: heftig braken wijst op gastro-enteritis of voedselvergiftiging. Koorts geeft grotere kans op bacteriële verwekker. Aanhoudende gelokaliseerde buikpijn, ook tussen de krampen door wijst op een lokaal ontstekingsproces (diverticulitis, appendicitis). Gewichtsverlies en malaise kunnen ontstaan door chronische diarree of een maligniteit, systemische aandoening of chronische darminfectie.
Medicatie en genotsmiddelen: laxantia, koffie en alcohol
Dehydratie: langdurige, zeer frequente diarree met eventueel een hoog watergehalte leidt snel tot dehydratie. Vooral bij kleine kinderen vragen naar vochtinname, braken, koorts, sufheid, en verminderde urineproductie (aantal natte luiers).
Besmettingsgevaar: voedselbereiding, verzorging, kinderdagverblijf, verzorgingstehuis.
Lichamelijk onderzoek wordt gedaan om de vitale functies te bepalen zoals pols, bloeddruk, bewustzijn en dehydratie. Dehydratie kan worden bepaald aan de hand van huidturgor, capilary refill, acidotisch ademhalen, droge mond, oligurie, tachycardie en hypotensie. Bij kleine kinderen kan nog gelet worden op ingezonken fontanel. Vooral bij ouderen is het goed om naar de lever, milt en eventuele tumoren te zoeken en te bepalen of deze voelbaar zijn, ook rectaal toucher is belangrijk. Infiltraten kunnen wijzen op diverticulitis.
Alarmsymptomen:

• Dehydratieverschijnselen bij baby’s en bejaarden.
• Paradoxale diarree, rectaal bloedverlies, algemene malaise en afvallen, diarree en anemie (kan allemaal duiden op een coloncarcinoom).
• Heftige lokale buikpijn kun duiden op appendicitis of diverticulitis.
• Recidiverende diarree met bloed en slijm is een aanwijzing voor de ziekte van Crohn.

Aanvullend onderzoek:

• Feceskweek: duurt 1 week dus niet te gebruiken voor acute diarree, wel voor chronische diarree met bloed of slijm en koorts, bij risicopatiënten. Bij reizigersdiarree ook op parasieten controleren.
• Fecesanalyse: volume en vetgehalte bepalen.
• Endoscopie: laxantiamisbruik, tumor, coeliakie, inflammatie en irritable bowel disease (Crohn en colitis ulcera) opsporen.
• H2 ademtest: lactasedeficiëntie aantonen.

Aantekeningen werkgroep:

Casus 1

Een 50-jarige man wordt doorverwezen door de huisarts vanwege diarree. De man is al jaren bekend met diabetes mellitus type 2 waarvoor hij metformine krijgt aangevuld met glibenclamide en acarbose. Sinds enkele weken klaagt hij over diarree, die een aantal malen op een dag optreedt. Vanwege de diarree heeft de praktijkondersteuner de acarbose als eerste gestaakt, maar toen dat niet bleek te helpen, is ook de metformine gestaakt. Het gevolg is dat de bloedglucose waardes nu tot boven de 10 mmol/L stijgen. Behalve de diarree klachten is meneer ook enkele kilo’s afgevallen.
Aanvullende vragen die aan meneer gesteld kunnen worden: Wanneer is de diarree begonnen? Hoe zit de diarree eruit? Blijft de diarree ‘plakken aan de pot’? Zit er bloed of slijm bij de diarree? Heeft u nog andere klachten zoals pijn, misselijkheid, braken etc.? Heeft u eerder episodes van diarree doorgemaakt? Zijn er mensen in uw omgeving met dezelfde klachten? Is er recent iets gewijzigd in uw leven? Bent u onlangs nog op vakantie geweest? Heeft u koorts (gehad)? Gebruikt u medicijnen? Heeft u onlangs nog een antibioticakuur gehad? Is er een relatie met eten en de diarree (stopt de diarree bij vasten)?
In de differentiaal diagnose staat malabsorptie probleem (coeliakie), maldigestie probleem (pancreasinsufficiëntie), exogene oorzaak (geneesmiddelen), inflammatoire oorzaak (M. Crohn en colitis ulcerosa), maligniteit en infectieuze oorzaak (bacterieel). Chronische diarree kan ook onderdeel zijn van een systemische aandoening, diabetes mellitus, hyperthyreoïdie en sclerodermie.
Als er bijvoorbeeld bloed bij de diarree zou zitten dan kan gedacht worden aan een maligniteit, zeker omdat meneer al iets ouder is en er sprake is van gewichtsverlies. Daarnaast zou een irritable bowel disease een mogelijk kunnen zijn (ziekte van Crohn of colitis ulcerosa). Een infectie is onwaarschijnlijk omdat de diarree al enkele weken aanhoudt. Daarnaast zou het een malabsorptie probleem kunnen zijn door bijvoorbeeld pancreasinsufficiëntie, coeliakie, lactose-intolerantie of bacteriële overgroei.
Als meneer een antibioticakuur gehad zou hebben, dan is het mogelijk dat de darmflora verstoord is en dat opportunistische bacteriën zorgen voor chronische diarree (bacteriële woekering zorgt voor malabsorptie).
Bij lichamelijk onderzoek wordt gevoeld of er palpabele massa’s aanwezig zijn, milt en lever beoordelen, wordt rectaal toucher uitgevoerd en worden de vitale functies beoordeeld. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit een endoscopie (vooral om een maligniteit uit te sluiten) en een feceskweek.
Casus 2

De huisarts verwijst een 21-jarige vrouw door naar de internist vanwege langere, misschien jarenlange diarree. Mevrouw heeft enkele malen per dag vormloze ontlasting, die moeilijk door te spoelen is en vaak in de pot blijft drijven. De ontlasting laat bij het doorspoelen veel remsporen zien.
Aanvullende vragen zijn: hoelang heeft u al diarree? Hoe ziet de diarree eruit? Zit er bloed of slijm bij de diarree? Heeft u nog andere klachten zoals pijn, misselijkheid, braken etc.? Heeft u eerder episodes van diarree doorgemaakt? Zijn er mensen in uw omgeving met dezelfde klachten? Is er recent iets gewijzigd in uw leven? Bent u onlangs nog op vakantie geweest? Heeft u koorts (gehad)? Bent u afgevallen? Gebruikt u medicijnen? Heeft u onlangs nog een antibioticakuur gehad? Is er een relatie met eten en de diarree (stopt de diarree bij vasten)? Gebruikt u alcohol? Rookt u?
Het feit dat de diarree blijft drijven en dat de ontlasting veel remsporen achterlaat in de wc duidt erop dat er een hoog vetgehalte aanwezig is. Dit duidt op maldigestie zoals op kan treden bij pancreasinsufficiëntie. Andere oorzaken zouden kunnen zijn infectie, inflammatoire darmziekten of een systemische oorzaak.
Bij lichamelijk onderzoek moet gelet worden op de voedingstoestand en palpabele weerstanden. Aanvullend onderzoek bestaat uit fecesanalyse (vetgehalte bepalen), glucosebepaling, amylase, beeldvorming pancreas etc.

WG 5: Consult dyspneu en lichamelijk onderzoek van de thorax

H9: De thorax

De volgorde van lichamelijk onderzoek van de thorax is inspectie, palpatie, percussie en auscultatie.
Inspectie:
Algemeen: verkleuring, littekens, venetekening (vena cava syndroom door een maligniteit of trombose), abnormale zwellingen, intercostale intrekkingen (hulpademhalingsspieren = m. sternocleidomastoideus, m.scalenus, m.pectoralis)
Vorm van de thorax: asymmetrie
Ademfrequentie: normaal is 14-20/minuut. Hoger is tachypneu (oorzaken zijn acuut pulmonale aandoeningen, decompensatio cordis met stuwing in de longen en koortsende ziekten). Kussmaul ademhaling te zien bij metabole acidose, diabetische keo-acidose.
Hoe beweegt de thorax bij respiratie: diepte en symmetrie. Snel en diep bij primair hyperventileren, of acidose met een kussmaul ademhaling. Oppervlakkige ademhalingen bij ontstekingsprocessen longen of pleura. Achterblijven van een thoraxhelft bij respiratie door:

• pleuritis sicca
• Pleuravocht
• Pleurazwoerd
• pneumothorax
• Ictus cordis = pulsatie van de linkerventrikel tegen de borstwand, ter hoogte van 5e intercostaal ruimte links, normaal binnen de midclaviculair lijn. Bij magere personen, linkerventrikel hypertrofie, insufficiëntie van de mitralisklep of aortaklep is deze goed te voelen.
• Pulsaties in jugulum sterni, zichtbare pulsaties vooral in de hals kunnen wijzen op hyperthyreoïdie, aortaklep insufficiëntie of aneurysma van de arcus aorta.
• Vulling van de v.jugularis externa

Palpatie:

• Trachea en schildklier. De trachea hoort precies in het midden te liggen. Een afwijking naar links/rechts kan door struma of pathologische processen in de thoraxholte zoals een pneumothorax komen.
• Afwijkingen in de thoraxwand, de huid, de subcutis, de spieren en het skelet.
• Ademexcursie
• Stemfremitus: alleen te voelen als er bij percussie een demping wordt gevonden. De ulnaire zijde van beide handen worden lateraal langs de thoraxwand gelegd. De patiënt produceert een lage toon. De toon gaat via het geleidende longweefsel naar de thoraxwand en dit is te voelen. Als dit sterker is dan normaal dan is er een versterkte stemfremitus. Vocht geleid beter dan lucht.
• Versterkte fremitus: longinfiltraat met open bronchus
• Verminderde fremitus: longinfiltraat met gesloten bronchus, pneumothorax, pleurazwoerd, veel vocht in de pleuraholte waardoor de long ter plaatste wordt weggedrukt. Afname van hoeveelheid longweefsel zoals bij longemfyseem, adipeuze patiënt.
• Voelen van de ictus cordis, 5e intercostaal ruimte links
• Turbulenties
• Mammae

Verzwakte stemfremitus: veel lucht zoals bij emfyseem. Kan wel symmetrisch zijn, maar je voelt het minder dan gemiddeld.
Versterkte stemfremitus: bij longfibrose (verlittekening). De trillingen worden sterker overgebracht, kan ook bij pneumonie.
Afwezige stemfremitus: pneumothorax. Een hele grote met lucht gevulde holte, waardoor de trilling van het geluid niet wordt doorgegeven. Hetzelfde geldt voor pleuravocht en atelectase. De afstand tussen de thoraxwand en het geluid wordt vergroot.
Percussie:

• Long-levergrens in de midclaviculairlijn rechts bepalen.
• Miltdemping mid-axillairlijn links opsporen.
• Tympanische percussietoon in de ruimte van Traube. Dit is de luchtbel in de maag. Als Traube gedempte of matte percussietoon:
• vocht in linker pleuraholte
• vergrote lever of milt
• tumoren in de bovenbuik.
• Percussietoon over de longen in de voorste axillairlijn en dorsaal paravertebraal, vergelijk altijd links en rechts, daarna meer caudaal opnieuw percuteren.

Percussietoon over het hart, let op verschil bij hard en zacht percuteren:

• Bij astma en longemfyseem meer luchthoudend weefsel, het hartfiguur is daardoor kleiner dan in werkelijkheid.
• Vergroting naar links door: linkerventrikel hypertrofie met dilatatie, (hypertensie), aortaklepstenose, aortaklepinsufficiëntie, mitralisklep-insufficiëntie), decompensatio cordis, hartspieraandoeningen (cardiomyopathie), verplaatsing door ziekteprocessen (pneumothorax rechts, resorptie atelectase links).
• Vergroting naar rechts: decompensatio cordis dextra door linkszijdige decompensatie, chronische longaandoeningen met langdurig bestaande pulmonale hypertensie, klepafwijkingen (pulmonalisstenose, tricuspidalisinsifficiëntie).
• Bewegelijkheid van de longgrenzen bij in- en uitademen. Bij inademen vaak ter hoogte van Th12, uitademen vaak Th10. De sonore toon gaat over in een gedempte toon. Geen verschuiving van de toon kan veroorzaakt worden door hoogstand van het diafragma, pleuravocht/zwoerd, resorptie atelectase of een longinfiltraat.

Percussietonen:

• Sonoor: over normale longen (luchthoudend weefsel).
• Hypersonoor: longemfyseem, pneumothorax (meer lucht dan normaal).
• Mat, gedempt of verkort: ontstekingsweefsel, vocht in de pleuraholte, littekenweefsel na een vroegere ontsteking ( = pleurazwoerd):
• hoogstand van diafragma
• pleuravocht
• pleurazwoerd
• resorptie atelectase
• longinfiltraat met gesloten bronchus

Auscultatie - Longgeluiden

• Verhouding in en expiratie
• Luidheid van het exspirium
• Maak altijd onderscheid tussen ademgeruis en bijgeluiden.
• Over perifere longvelden is vesiculair ademgeruis normaal, over de trachea bronchiaal ademgeruis.

Longgeluiden

• Ademgeruis/-geluid
• Omschrijving/passend bij
• vesiculair
• normaal
• bronchiaal
• bij gezonden te horen over de grote luchtwegen, bij ziekte bij een infiltraat met open bronchus
• verscherpt
• vernauwing van de grotere luchtwegen
• verzwakt
• stroomsnelheid vermindert, geluidsgeleiding afgenomen
• verlengd expirium
• komt voor bij bronchiaal ademgeruis of bij ziekte bij een vernauwing van de luchtwegen (astma, COPD)
• hoogfrequente rhonchi
• bronchospasmen
• laagfrequente rhonchi
• taai slijm (cystische fibrose), verdikt slijmvlies
• hoogfrequente fijne crepitaties
• virale, bacteriële pneumonie
• laagfrequente grove crepitaties
• bacteriële pneumonie, hartfalen
• eindinspiratoire crepitaties
• longoedeem, interstitiële longafwijkingen
• vroeginspiratoire crepitaties
• emfyseem, bronchiëctasieën
• crepitaties die verdwijnen na
• hoesten
• slijm in de luchtwegen
• piepen bij expiratie
• obstructieve ziekten
• pleurawrijven
• inflammatie, verdikking van de pleura
• versterkte vocale resonantie
• geconsolideerde long

Longinfiltraat met open bronchus – malaise, koorts, dyspneu
Inspectie: oppervlakkige tachypneu, achterblijven aangedane thoraxhelft.
Palpatie: aangedane thoraxhelft beweegt minder met de ademhaling, stemfremitus versterkt over aangedane kwab.
Percussie: gedempt over longkwab
Auscultatie: bronchiaal ademgeruis over longkwab, crepitaties
Longinfiltraat gesloten bronchus – lucht achter de afsluiting geresorbeerd en valt samen.
Inspectie: matige tachypneu, thoraxhelft aangedaan blijft achter
Palpatie: gedempt over kwab
Auscultatie: minder/opgeheven ademgeruis, geen bijgeluiden
Auscultatie - hartgeluiden
Een normale hartcyclus bestaat uit de eerste harttoon, de tweede harttoon gevolgd door een pauze.
Apex: mitralisklep
2e intercostaal ruimte rechts: aortaklep
2e intercostaal ruimte links: pulmonalisklep
Harttonen
1e harttoon (S1) = sluiten AV-kleppen: mitralis en tricuspidalis (hierna begint systole).
2e harttoon (S2) = semiluminaire kleppen: aorta en pulmonalis (hierna begint diastole).
3e harttoon: galopritme: hartfalen. Valt in diastole.
4e harttoon: voorslag van de 1e toon. Valt in diastole.
Splijting harttonen
Een splijting van de 1e harttoon ontstaat door een verschil in elektrische activatie van de rechterventrikel en de linkerventrikel.
Splijting van de 2e harttoon:
Fysiologisch: er is een negatieve druk in de rechterboezem bij inademing waardoor de pulmonalisklep later sluit.
Pathologisch: door een bundeltakblok rechts. Er is dan een wijde splijting van de tweede toon. Bij een linker bundeltakblok kan de splijting verdwijnen bij inademing doordat de kleppen dan juist wel samenvallen, omdat de rechter kleppen ook later sluiten, dit wordt paradoxale splijting genoemd.
Een atrium-septum defect waardoor bloed naar het lage druk systeem stroomt (rechter harthelft), met als gevolg overbelasting van de rechter harthelft (toegenomen wandspanning) resulterend in een permanente wijde splijting van de 2e harttoon omdat de rechter harthelft er veel langer over doet om het bloed weg te pompen.
Vulling in diastole heeft 2 fasen: boezemvulling en atriale vulling. Als eerste deel niet gemakkelijk gaat, krijg je S3, als atriale vulling niet gemakkelijk gaat, krijg je S4. Dit zijn laagfrequente tonen.
Bij een 3e harttoon is het hart gedilateerd, hypertrofisch en staat het onder spanning. Op het moment dat de kamer vol is, geeft dit een trilling. De kamer hoort mee te veren met het pompen, jongeren hebben vaak een hyperdynamische circulatie, waardoor het hart minder goed mee veert. Hierdoor kan je fysiologisch een 3e harttoon horen bij mensen onder de 40 jaar.
De 4e harttoon ontstaat bij hypertrofie door bijvoorbeeld een aortastenose. Dit ontstaat door een trilling van het ventrikel bij het persen van het laatste beetje bloed van het atrium naar de ventrikel. Deze toon is synchroon met de P-top op het ECG. De 4e harttoon hoor je als een voorslag van de 1e harttoon. Bij trage relaxatie ondersteunt een krachtige atriumcontractie de vulling en daarbij ontstaat laatdiastolisch een 4e harttoon. De hartboezemdruk is verhoogd bij hypertensie. Een complicatie van hoge bloeddruk is daarom boezemfibrilleren.
Openingstonen
Als een klep afwijkend is, kan je ook een openingstoon hebben.
Een ‘openingssnap’ van de aortaklep komt het meest voor en lijkt qua timing op de 4e harttoon (echter: hoogfrequent). De aortaklep kan bijvoorbeeld 2 i.p.v. 3 slippen hebben (vergrote kans op stenose en insufficiëntie, dit gaat sneller bij een hoge bloeddruk), verkalkt zijn (hoog cholesterol), stenoseren en gaan lekken.
Een openingssnap van de mitralis kan voorkomen bij mitralisstenose (acuut reuma). Dit komt in Nederland niet vaak meer voor. Wat er dan gebeurd is dat de druk in de linker harthelft en de longen toeneemt en bij inspanning ontstaat astma cardiale. Een openingssnap is te horen tijdens de systole (aorta) of diastole (mitralis) en klinkt scherp en hoogfrequent. Hoe langer de tijd tussen de voorafgaande harttoon en de openingssnap, hoe erger de stenose.
Midsystolische klik
Het prolaberen van een deel van een klepslip van de mitralis halverwege de systole veroorzaakt een klik.
Geruisen
Geruis wordt ingedeeld aan de hand van het moment van voorkomen in de hartcyclus:

• Systolisch geruis:
• Ejectiegeruis. Een ejectiegeruis ontstaat door het uitdrijven door een vernauwing en geeft een crescendo-descrescendo systolische ruis, bij aortaklep of pulmonalisklep stenose. Het ejectiegeruis is ruw met een pauze voor de 2e harttoon. Het duurt korter dan een holosystolisch geruis. DD ejectiegeruis:
• Aortaklepstenose
• Fysiologische geruis (souffle zonder ejectiegeruis): anemie, hyperthyreoïdie, koorts: hyperdynamische circulatie.
• Pulmonalisstenose = aangeboren hartafwijking
• Holosystolisch geruis. Dit treedt op gedurende de gehele fase en duurt langer, tot aan de 2e toon. Een holosystolisch geruis ontstaat bij een insufficiëntie van de AV-kleppen of door een ventrikelseptumdefect, doordat er een constant drukverschil tussen de kamers of kamer-boezem is. DD:
• Mitralisinsufficiëntie
• Tricuspidalisinsufficiëntie: hoor je bijna nooit omdat het een lage druksysteem is. Je hoort het wel als er een hoge druk is in de rechter hartkamer, bij pulmonale hypertensie, het is dan ademhalingsafhankelijk – bij inspiratie hoor je hem luider.
• Perimembraneus ventrikel-septum defect: er blijft een drukverschil tussen links en rechts tijdens hele cyclus door een gat. Je krijgt een midsystolisch geruis.
• Diastolisch geruis (komt niet vaak voor, maar altijd pathologisch). Een diastolische ruis is te horen direct na de tweede harttoon en past bij een aorta-insufficiëntie (ziekte van Marfan, atherosclerose) waardoor de kamer gedilateerd is. Bij langdurige ruis is de lekkage minder ernstig. Bij ernstige insufficiëntie is ook ejectiegeruis door een relatieve aortastenose te horen. Er is vaak een diastolisch verlaagde bloeddruk bij een systolisch verhoogde bloeddruk.

Bij een atrium-septumdefect is er constant een wijde splijting. Het bloed gaat van links naar rechts waardoor het rechter atrium dilateert en de pulmonalisklep later sluit. Er is verder een diastolische ruis (instroomgeruis) door relatieve tricuspidalisklepstenose, doordat teveel bloed tegelijk langs de klep moet. Er is bovendien een systolische ruis (ejectiegeruis) door dit zelfde effect bij de pulmonalisklep.
De geruisen kunnen verschillende karakters hebben:
Blazend: hoogfrequent, wijst op een lekgeruis (aorta-insufficiëntie, mitralis insufficiëntie). Meestal betreft het hier een holosystolisch geruis.
Ruw: laagfrequent, wijst op een uitdrijvingsgeruis (vernauwing).
Muzikaal: meestal onschuldig.
Homo pulsans is het heen en weer schommelen van de patiënt om massale kleplekkage op te vangen.
Punctum maximum hartkleppen
Tricuspidaalklep: vierde intercostaal ruimte links naast de linker sternumrand.
Pulmonaalklep: tweede intercostaal ruimte links naast de linker sternumrand.
Mitraalklep: vijfde intercostaal ruimte op de midclaviculairlijn links (ictus cordis).
Aortaklep: tweede intercostaal ruimte rechts naast de rechter sternumrand.

H24: Hoesten

Hoest is een plotselinge uitstoting van lucht veroorzaakt door prikkeling van de slijmvliezen en gaat gepaard met een schurend geluid. Acute hoest duurt korter dan 3 weken, subacute hoest tussen de 3-8 weken en chronische hoest langer dan 8 weken. Hoesten wordt vaak gepresenteerd samen met andere klachten zoals koorts, keelpijn, dyspneu of een verstopte neus.
De hoestreflex is belangrijk om de luchtwegen te reinigen en als defensiemechanisme om teveel slijm en corpora alienum uit de luchtwegen te verwijderen. Een toename van de slijmproductie treedt op bij een ontstekingsproces van de luchtwegen door een virale/bacteriële infectie of door immunologische processen. De hoestreflex wordt opgewekt door een ontstekingsreactie, beschadiging of mechanische of chemische prikkeling van het epitheel.
1. Reflexmatig hoesten (defensieve reflex):
Afferente banen: zenuwuiteinden langs de gehele ademweg via de n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. laryngeus superior en n. vagus.
Efferente banen: n. laryngeus recurrens en ruggenmergzenuwen. Het hoestmechanisme bestaat uit luchtwegen, glottis, diafragma en ademhalingsspieren.
2. Willekeurig hoesten.
Hoesten kent drie fasen:
1. Diep inhaleren.
2. Sluiten van glottis en actief aanspannen thoracale en abdominale spieren. Tegelijkertijd ontspant het diafragma. Hierdoor ontstaat een verhoogde intrathoracale druk bij een vernauwde trachea.
3. Plotseling openen glottis waardoor lucht ontsnapt. Mucus en vreemd materiaal worden geklaard.
Bij een virale/bacteriële infectie wint de ziekteverwekker het van de afweer van de gastheer waardoor er een ontstekingsreactie optreedt. Er worden dode epitheelcellen, macrofagen, leukocyten en exsudaat uitgescheiden. Via de cilia in de luchtwegen wordt het slijm afgevoerd. Door de ontstekingsreactie kan zwelling van het epitheel optreden. Bij hartfalen kan oedeemvorming in de longen een hoestprikkel veroorzaken.
Bij chronisch hoesten heeft de leeftijd invloed op de kans op een bepaalde aandoening:
Bij baby’s en kleine kinderen is de kans groot op gastro-oesofageale reflux, aspiratie van melk of een aangeboren afwijking (cystische fibrose, vitium cordis).
Op schoolleeftijd is de kans groter op astma, kinkhoest of een Mycoplasma-infectie.
Op oudere leeftijd moet men bedacht zijn op COPD, interstitiële longafwijkingen, decompensatio cordis of een longcarcinoom.
Jonge kinderen en ouderen hebben relatief vaker een pneumonie.
De kans dat een kind astma heeft, neemt sterk toe wanneer een of beide ouders bekend zijn met atopie of astma, de moeder gerookt heeft tijdens de zwangerschap of er een voorgeschiedenis bestaat met constitutioneel eczeem.
Anamnese

• Bij de anamnese van hoesten wordt aandacht besteed aan de aard van het hoesten, de duur, eerdere klachten, bijkomende klachten en mogelijke specifieke oorzaken. Daarnaast is het goed te vragen hoeveel hinder de patiënt ervan ondervindt en wat zijn wensen/verwachtingen zijn.
• Aard van hoesten.
• Nachtelijke hoest met benauwdheid is een aanwijzing voor decompensatio cordis.
• Hoesten met een blaffend karakter kan duiden op pseudo-kroep of kinkhoest.
• Productieve hoest wijst op een ontstekingsproces, hemoptoe wordt veroorzaakt door kleine slijmvlieslaesies bij bronchitis of een longcarcinoom.
• Bij een bacteriële en virale infectie ziet het sputum er hetzelfde uit.
• Duur van hoesten: acuut of chronisch. Korter hoesten is aanwijzing voor een virale infectie.
• Eerdere klachten.
• Bovenste luchtwegklachten kunnen aanleiding zijn voor onderste luchtwegklachten.
• Zuurbranden of hoesten na inname van bepaalde voedingsmiddelen is aanwijzing voor gastro-oesofageale reflux.
• Dyspneu is suggestief voor acute bronchitis/bronchiolitis, astma, pneumonie of decompensatio cordis.
• Piepen duidt op astma of acute bronchitis.
• Koorts is een aanwijzing voor een infectieuze aandoening.
• Langer durende algemene malaise, slechte eetlust en moeheid maken de kans op een chronische infectie of maligniteit groter.
• Pleura prikkeling (pijn bij hoesten en diep zuchten) duidt op een pneumonie, pleuritis of longembolie.
• Specifieke oorzaken: contacten met tuberculose, besmette waterreservoirs, zieke dieren.
• Het is verder belangrijk om te vragen naar rookgedrag en gebruik van ACE-remmers.

Alarmsymptomen bij hoesten zijn:

• Hemoptoe bij (ex)rokers > 50 jaar (bronchuscarcinoom).
• Intrekkingen thorax bij ademen.
• Tachypneu (> 25/min).
• Cyanose en tachycardie.
• Traag herstel van exacerbaties van COPD (hartfalen).

Lichamelijk onderzoek
Inspectie: algemene indruk. Let op mentale alertheid, cyanose, dyspnoe in rust, gebruik van hulpademhalingsspieren, littekens en beweging van beide kanten. Tremor van de uitgestrekte hand wijst op CO2-intoxicatie.
Palpatie en percussie: Let op de positie van de trachea en de apex. De supraclaviculaire fossa kan vergrote lymfeklieren bevatten. De afstand tussen de sternale notch en de cricoid kraakbeen kan verkleind zijn in patiënten met airflow limitatie. Percussie moet uitgevoerd worden op levergrootte en infiltraten.
Er moet in het bijzonder gelet worden op tekenen van hartfalen, tumor of AIDS.

H26: Kortademigheid

Kortademigheid, ook wel dyspneu genoemd, is een subjectieve sensatie die kan worden omgeschreven als een abnormale en onaangename gewaarwording van (moeilijkheden met) de ademhaling. Kortademigheid wordt verder ingedeeld op basis van de invloed op het functioneren van iemand:
Graad 0: de patiënt heeft geen last van de kortademigheid.
Graad 1: de patiënt heeft last van kortademigheid bij zware inspanning.
Graad 2: de patiënt heeft last van kortademigheid bij lichte inspanning, oplopen tegen een lichte helling.
Graad 3: de patiënt wordt beperkt in het uitvoeren van lichte inspanning, langzamer lopen dan leeftijdsgenoten.
Graad 4: de patiënt moet vaak pauzes nemen bij lichte inspanning zoals na 100 meter lopen even rust nemen.
Graad 5: de patiënt wordt al kortademig bij dagelijkse inspanningen zoals aan- en uitkleden en komt daarom het huis niet meer uit.
Als een patiënt bij de dokter komt met de klacht kortademigheid dan moet de dokter zich goed realiseren dat de klacht kortademigheid op vele manieren kan worden verwoord. Kortademigheid komt relatief veel voor bij kinderen tussen de 0 en 15 jaar en bij ouderen (65+). In de eerste levensjaren gaat het vaak om een bovenste luchtweginfectie en astma en op ouderen leeftijd gaat het om COPD en hartfalen.
Door te ademen reguleren we de balans tussen de aanvoer van zuurstof (O2) en de afvoer van koolstofdioxide (CO2). Als eerste is hiervoor goede ventilatie van de alveoli vereist en daarnaast ook een goede perfusie van de alveoli. Het zijn de receptoren in de bloedbaan die de O2 en CO2 meten. De ademhaling prikkel wordt voornamelijk gereguleerd door de aanwezigheid van CO2. Als er teveel CO2 aanwezig is, worden er signalen afgegeven door het cerebraal ademcentrum en wordt de ademfrequentie verhoogd en kan ook het hartminuutvolume worden bijgestuurd.
Er zijn dus drie systemen betrokken bij de regulatie van de ademhaling: ventilatie, circulatie en het zenuwstelsel. In elk systeem kan zich een probleem voordoen waardoor kortademigheid optreedt.
De differentiaal diagnose:

• Stoornissen in de ventilatie: de longen
• Obstructieve longaandoeningen zoals astma en COPD veroorzaken kortademigheid doordat de geleverde spierarbeid niet in verhouding staat tot de volumeveranderingen en weerstand in de longen. Bij astma en COPD is er een toegenomen luchtweerstand in de longen waardoor er meer arbeid geleverd moet worden. De expiratiefase wordt verlengd.
• Restrictieve longaandoeningen zijn aandoeningen waarbij het longvolume verminderd is (atelectase), het maximaal totale longvolume is afgenomen. Dit kan ontstaan als er een deel van de longen wordt afgesloten door bijvoorbeeld een mucusplug bij COPD of een pneumonie. Een corpus alienum kan zorgen voor een acute afsluiting en ook een pneumothorax geeft een acuut beeld. Restrictie kan ook optreden door een oorzaak buiten de longen zoals afwijkende thoraxvorm of hoogstand van het diafragma tijdens zwangerschap.
• Obstructie van de hogere luchtwegen worden gekenmerkt door de aanwezigheid van een inspiratoire stridor. Mogelijke oorzaken zijn epiglottitis, laryngitis subglottica, pseudo-kroep en obstructie door insectenbeet (zwelling) of corpus alienum.
• Stoornissen in de circulatie: het hart en de bloedvaten
• Stoornissen in de pompfunctie van het hart waardoor zowel de longcirculatie als de perifere circulatie te kort kan schieten, geven aanleiding tot een disbalans tussen O2 en CO2. Oorzaken van een falende pompfunctie zijn coronaire aandoeningen (ischemische hartziekte), hypertensie en kleplijden. Het gaat vaak om inspanningsgerelateerde aandoeningen. Daarnaast kan er longoedeem ontstaan.
• Longembolieën zorgen voor een obstructie van de longdoorbloeding waardoor de perfusie afneemt. Afhankelijk van de grote van het afgesloten gebied kan kortademigheid optreden in rust of bij inspanning.
• Anemie veroorzaakt een verminderde transportcapaciteit van O2 als gevolg van een verlaagd hemoglobine gehalte. Kortademigheid kan optreden maar vaak worden symptomen zoals moeheid en afgenomen inspanningstolerantie waargenomen.
• Stoornissen in het centrale zenuwstelsel: de hersenen
• Disfunctioneren van het ademcentrum door cerebrale doorbloedingsstoornissen, lokaal toegenomen druk (tumor), een infectie (meningitis) of psychotrope medicatie kunnen ook de oorzaak zijn van kortademigheid.

Psychische problematiek zoals een paniekstoornis kan leiden tot kortademigheid vanwege hyperventilatie.
Pulmonale en cardiale oorzaken zijn de meest waarschijnlijke diagnosegroepen bij de presentatie dyspneu. Het gaat vaak om bronchitis, astma, hartfalen (decompensatio cordis), paniekstoornis, bovenste luchtweginfectie, pneumonie en COPD.
De aanwezigheid van langdurige en/of recidiverend hoesten in combinatie met kortademigheid pleit sterk voor een pulmonale oorzaak. De aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren in de voorgeschiedenis pleit voor een circulatoire oorzaak van de kortademigheid. Belangrijke cardiale risicofactoren zijn hypertensie, angina pectoris, doorgemaakt myocardinfarct, angioplastiek, atriumfibrilleren, kleplijden en perifeer vaatlijden.
Verder is het belangrijk om tijdens de anamnese te vragen naar hoesten, piepen, verlengd exspirium, dyspneu, roken, bijkomende klachten, koorts, sputum productie etc.
Kortademigheid die acuut is ontstaan in combinatie met het opgeven van sputum en de aanwezigheid van koorts pleit voor een luchtweginfectie.
Acute ontstane kortademigheid kan duiden op een longembolie of een pneumothorax.
Hoesten dat al langer dan 14 dage aanhoudt in combinatie met kortademigheid, piepen en eventueel roken of allergie kan wijzen op astma of COPD.
Klinische beslisregel voor longembolie volgens de Wells score: trombosebeen (3 punten), meest waarschijnlijke diagnose (3 punten), hartfrequentie >100 slagen/min (1.5 punt), immobilisatie of operatie (1.5 punt), diepveneuze trombose of longembolie in voorgeschiedenis (1.5 punt), hemoptoe (1 punt) en maligniteit aanwezig (1 punt). Bij 6 punten of meer is er een hoog risico op een longembolie.
Alarmsymptomen zijn cyanose, hemoptoe, gebruik van hulpademhalingsspieren, intercostale intrekkingen en afwezigheid van ademgeruis over een groot deel van de long. Als deze symptomen aanwezig is, is snel handelen vereist.
Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op de alarmsymptomen (inspectie) en verder bestaat lichamelijk onderzoek uit auscultatie (rhonchi, piepen, crepitaties, verlengd exspirium etc.) en percussie (hart en longen). Daarnaast wordt het gewicht en de bloeddruk bepaald en eventueel ook de centraal veneuze druk.
Aanvullend onderzoek kan bestaan uit een Spirometrie, pulsoximetrie, elektrocardiogram, labonderzoek (Hb) en röntgenonderzoek. Complex aanvullend onderzoek is een echocardiografie en bloedgasbepaling.

Aantekeningen werkgroep

Casus 1

In de ochtend wordt u, de huisarts, gebeld door de vrouw van een 65-jarige man die al jaren bekend is met diabetes type 2 (hij wordt behandeld met metformine en gliclazide). Meneer is vannacht plotseling erg ziek geworden: het begon met koude rillingen en binnen korte tijd had hij hoge koorts (> 40 graden). Daarbij ontwikkelde zich ook pijn die vastzat aan de ademhaling en werd hij kortademig. De vrouw van meneer wilde de dokterspost niet midden in de nacht storen maar is nu erg ongerust omdat ze haar echtgenoot zieker vindt worden. Ze vraagt aan u of u langs kunt komen. U besluit de meneer te bezoeken.
Er wordt een beperkte anamnese afgenomen bij patiënten met dyspneu. Het gaat om het uitvragen van de 7 dimensies: Waar zit de pijn? Is er uitstraling van de pijn? Wanneer zijn de klachten begonnen? Wat voor soort pijn is het? Hoelang bestaan de klachten al? Heeft u de klachten eerder gehad? Zijn er factoren die de klachten verminderen/verergeren? Zijn er nog andere klachten? Daarnaast wordt de tractus respiratorius en circulatorius uitgevraagd.
Bij lichamelijk onderzoek wordt geldt op de pols, de bloeddruk, de auscultatie over hart en longen en inspectie van de ademhaling. Het gaat erom dat er bepaald wordt of het probleem cardiaal, vasculair of pulmonaal is.
Het plotselinge begin van de klachten, de hoge koorts met koude rillingen en de kortademigheid pleiten sterk voor een pneumonie. Als er dan een demping links onder wordt vastgesteld met versterkt ademgeruis of een demping links onder met verminderd ademgeruis dan kan het in beide gevallen gaan om een pneumonie maar in het eerste geval met open bronchi en in het tweede geval met gesloten bronchi.
Casus 2

Een 27-jarige moeder van twee jonge kinderen komt zelf naar de spoedeisende hulp omdat ze al twee dagen last heeft van kortademigheid. Deze is plotseling ontstaan en ze produceert wit sputum, maar bij dit sputum heeft ze al twee keer een beetje bloed gezien.
Er wordt een beperkte anamnese afgenomen bij patiënten met dyspneu. Het gaat om het uitvragen van de 7 dimensies: Is er pijn aanwezig? Wanneer zijn de klachten begonnen? Wat voor soort pijn/gevoel is het? Hoelang bestaan de klachten al? Heeft u de klachten eerder gehad? Zijn er factoren die de klachten verminderen/verergeren? Zijn er nog andere klachten? Daarnaast wordt de tractus respiratorius en circulatorius uitgevraagd.
Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op de vitale parameters pols, bloeddruk en ademhalingsfrequentie. Daarnaast wordt gekeken of er sprake is van koorts en vindt auscultatie en percussie over het hart en de longen plaats.
Als er tijdens lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden worden dan pleit de kortademigheid met bloederig sputum op een longembolie. Als er tijdens percussie geen dempingen worden aangetroffen maar bij auscultatie wel een verlengd exspirium dan gaat de differentiaal diagnose eerder richting astma/COPD.

WG 6: Consult pijn op de borst en lichamelijk onderzoek van de thorax

H27: Pijn op de borst

Epidemiologie
De prevalentie toont dat 5% van de Nederlanders ouder dan 12 jaar in de afgelopen twee weken pijn op de borst gehad heeft. 10% van deze mensen gaan naar de huisarts. 4% van de klachten in de huisartspraktijk betreft pijn op de borst. De incidentie bedraagt 3 per 1000 per jaar in de huisartspraktijk, de prevalentie is 15/1000. De getallen zijn echter sterk leeftijdsafhankelijk. Mannen en vrouwen worden even vaak getroffen, maar vrouwen gemiddeld 10 jaar later. Incidentie voor een hartinfarct is 1,1 per 1000 per jaar.
Differentiaal diagnose
Vaak:

• Aandoeningen van skelet en/of borstwandspieren: traumatisch, myalgie, artralgie, spierpijn (stekend), contusie (kneuzing: na trauma).

Soms:

• Cardiale ischemie:
• Infarct (instabiel infarct = steeds erger wordend infarct)
• Angina pectoris (pijnaanvallen als drukkend gevoel op de borst met uitstraling naar de armen/kaak/hals, verdwijnt in rust bij stabiele angina pectoris, bij instabiele angina pectoris houdt de pijn aan. Bij stabiele angina pectoris is er geen trombus aanwezig, bij instabiele angina pectoris is er wel een trombus maar is het vat niet volledig afgesloten.)
• Myocardinfarct (hevigere pijn dan bij angina pectoris, verdwijnt niet in rust, het bloedvat is volledig afgesloten)
• (acute) pericarditis (stekende pijn, minder aanvalsgewijs, bewegingen van mediastinum verergeren de pijn)
• Psychiatrisch: angststoornissen (pijnaanvallen als druk), paniekaanval (kan ook als gevolg van cardiale ischemie)
• Gastro-intestinaal:
• Refluxoesofagitis (scherpe, branderige pijn)
• Spasmen (kan net als angina pectoris gunstig reageren op nitroglycerine)
• Huidaandoeningen: herpes zoster (brandend en schrijnend gevoel)

Zeldzaam

• Vasculair: dissectie van de aorta thoracalis, meestal op basis van een aneurysma (scheurende, naar de rug uitstralende pijn)
• Pulmonaal:
• Embolie (pijn vastzittend aan ademhaling, dyspnoe)
• Pneumothorax (laterale pijn, kortademigheid, droge hoest)
• Pneumonie (pijn vastzittend aan ademhaling, dyspnoe, hoesten)

Anamnese
Voorgeschiedenis:
Bij patiënten met andere manifestaties van atherosclerose (zoal perifeer vaatlijden, transcient ischemic attack (TIA), cerebrovasculair accident (CVA), eerder doorgemaakt cardiovasculair accident) is de kans op het bestaan van een cardiale aandoening groter.
Kans op aneurysma is groter bij vaatafwijkingen, hypertensie, hypercholesterolemie, claudicatio, angina pectoris, transcient ischemic attack (TIA), (cerebrovasculair accident) CVA.
Refluxziekte komt vaker voor bij adipositas.
Bij een pijnklacht vragen naar:
1. Lokalisatie, uitstraling
2. Karakter
3. Ernst
4. Tijdsrelaties
5. Beloop
6. Begeleidende verschijnselen
7. Verergerende factoren
8. Verzachtende factoren

Indruk van ernst van de klachten
Door te vragen naar de gevolgen op psychisch en sociaal gebied kan er een indruk gevormd worden over de ernst van de klachten:
1. Cognitieve gevolgen (gevolgen voor het denken)
2. Affectieve gevolgen (gevolgen voor de stemming)
3. Gedragsmatige gevolgen (gevolgen voor het doen en laten)
4. Sociale gevolgen
a. Eerste milieu: relatie, kinderen, huisvesting
b. Tweede milieu: werk, financieel
c. Derde milieu: vrijetijdsbesteding, sociale contacten
Begeleidende verschijnselen:

• Typisch angineuze klachten (daadwerkelijk: 90%):
• Retrosternale pijn en/of druk
• Geprovoceerd door inspanning
• Afzakkend na toediening van nitroglycerine of rust.
• Een atypische klacht bestaat uit twee van de drie symptomen (50%). Aanwezigheid van 1 symptoom wordt beschouwd als niet-angineus (16%). Een myocardinfarct bestaat uit typische, heftige angineuze klachten, maar deze treden op in rust, blijven uren aanwezig en reageren niet op nitroglycerine, vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals zweten en braken.

Alarmsignalen:

• Drukkende retrosternale pijn (cardiale ischemie)
• Acute, heftige pijn, gepaard gaande met vegetatieve verschijnselen (acuut coronair syndroom, hartinfarct, longembolie)
• Scheurende pijn, uitstralend naar de rug (aortadissectie)
• Acute pijn en dyspnoe (hartinfarct, longembolie, pneumothorax)

Lichamelijk onderzoek:

• Pijn bij lichte aanraking, blaasjes, roodheid: herpes zoster
• Lokale drukpijn: skelet- of spierpijn
• Beoordeling benen: trombose?
• Auscultatie verschillen tussen de longen: grote embolie, pneumonie
• Demping gepercuteerd: infiltraat of pleuravocht
• Eenzijdig afgenomen ademgeluid: pneumothorax

Eenvoudig aanvullend onderzoek:

• Laboratoriumonderzoek: hemoglobine (Hb) en thyroïd stimulerend hormoon (TSH)
• Elektrocardiografie: ST segmentatie of pathologische Q-toppen (myocardinfarct)
• Beeldvormende diagnostiek: X-thorax (pneumothorax of pneumonie)
• Diagnostiek ex juvantibus
• Nitroglycerine (ischemie of oesofagusklachten)
• Omeprazoltest: een week 60 mg omeprazol per dag (oesofagusklachten)

Complex aanvullend onderzoek:

• Inspannings ECG (cardiale oorzaak van pijn op de borst)
• Gastroscopie of 24-uurs-pH (reflux of spasmen)
• Ventilatie-perfusie scan of een echocardiogram (longembolie)
• CT-scan of MRI (verwijde aorta)

Buikpijn

• Viscerale pijn: gegenereerd door type C-pijnvezels die via sympatische zenuwen het ruggenmerg bereiken, ze maken hier contact met neuronen uit andere (huid)gebieden, bij stimulatie van viscerale vezels ontstaat gerefereerde pijn. Ze kunnen gestimuleerd worden door:
• Overrekking of uitzetting van de weefsels
• Ischemie van de ingewanden met necrosevorming en vrijkomen van zure metabole eindproducten
• Chemische schade
• Spasmen van gladde musculatuur in holle organen
• Rekking van de ligamenten
• Parietale pijn: vindt zijn oorsprong in het peritoneum. Het pariëtale peritoneum is in tegenstelling tot het viscerale peritoneum rijkelijk voorzien van pijnvezels.
• Koliekpijn: spasmen van gladde musculatuur als gevolg van gastro-enteritis, obstipatie, menstruatie, galweg obstructie, ureterobstructie, mechanische ileus.

Risicofactoren voor hartvaatziekte:

• Roken
• Slechte conditie
• Overgewicht
• Vet dieet met weinig fruit en groente
• Alcohol (rode wijn is juist wel goed)
• Te hoog gehalte van vetten in het bloed
• Atherosclerose
• Positieve familiegeschiedenis
• Eerder doorgemaakt hebben van hart- en vaatproblemen

De oorzaken van pijn op de borst kun je onderverdelen:

• Trauma vs plotseling optreden
• Perifere vs centrale oorzaken

Kenmerken van angina pectoris:

• Pijn drukkend, midsternaal, niet stekend of scherp
• Ontstaan ten tijde van lichamelijke inspanning dan wel door emoties of temperatuurwisseling
• Uitstraling naar hals/kaken, linker en/of rechter schouder/arm
• Duur kort; minder na rust of nitroglycerine
• Soms zijn er helemaal geen klachten: stille ischemie.

Symptomen bij een ‘soldatenhart’:

• Geheugenverlies
• Verlammingsverschijnselen
• Raadselachtige blindheid
• Voortdurend trillende, schokkende ledematen
• Intense pijn op de borst

Non-cardiac chest pain (NCCP) heeft als oorzaken:

• Tractus locomotorius: 36%
• Tractus digestivus: 19%, zoals ulcers, oesofagus-, galblaas- of pancreasproblemen en tumoren.
• Psychisch 25%: angst, paniek, hypochondrie, depressiviteit.
• Mechanismen:
• Hyperventilatie: paniekaanval: slokdarmspasme: pijn op de borst
• Koolstofdioxide: paniek en pijn op de borst
• Paniek: CZS disbalans: hypersensitiviteit: pijn op de borst

Mechanisme:
Symptomen, gedachten over symptomen (attributies), angsttoename, versterking van attributie, angsttoename, enzovoorts
Cognitieve theorie
Preoccupatie met lichamelijke symptomen
Catastroferen/misinterpretatie.
Cognitieve gedragstherapie beoogt het veranderen van gedachten rond ziekte: pijnreductie.
Behandeling non cardiac chest pain: Geruststelling, bemoedigen, antidepressiva (SSRI’s) en cognitieve gedragstherapie.
Diagnostiek non cardiac chest pain:
1. Vragenlijst afnemen: screening op depressie en op paniekstoornis door middel van de hospital anxiety and depression scale.
2. Provocatietest: opwekken paniekaanval door een ademteug met 35% CO2. Gezonde mensen zouden niet in paniek raken maar een zwaar hoofd krijgen.

H23: Hartkloppingen

Hartkloppingen treden vaak op, ook als fysiologisch verschijnsel. Hartkloppingen worden gemakkelijk opgemerkt en geven aanleiding tot ongerustheid. Vandaar dat de klacht hartkloppingen veel voorkomt. Jaarlijks bezoeken 9 van de 1.000 ingeschreven patiënten de huisarts in verband met nieuwe klachten over hartkloppingen of overslaan. Het behoort tot een van de meest veel voorkomende lichamelijk onverklaarde klachten. Daarnaast treden ze aanvalsgewijs op, waardoor ze dikwijls een diagnostische probleem vormen.
Pathofysiologie
Abnormale prikkelvorming
Abnormale prikkelvorming kan veroorzaakt worden door 3 mechanismen:
1. Abnormale automaticiteit: automaticiteit in gewone hartspiercellen (vooral tijdens ischemie).
2. Triggered activity: wanneer na een normale repolarisatie spontaan depolariserende stroompjes optreden die de drempelwaarde overschrijden, waardoor een ontlading ontstaat. Dit kan eenmalig een extrasystole veroorzaken of repetitief plaatsvinden, waardoor tachycardie ontstaat. Dit kan ontstaan door medicijnen (digoxine) of congenitaal, zoals het lange QT-syndroom.
3. Re-entry tachycardie of cirkeltachycardie: een impuls blijft in stand doordat het een cirkelvormig traject doorloopt. De impuls van een boezemextrasystole kan niet langs het snelle pad met de lange refractaire periode en gaat dan langs het langzame pad met de snelle refractaire periode, waarna het weer langs het snelle pad kan, enzovoorts. Deze cirkel kan voorkomen in het atrium (boezemflutter, -tachycardie of -fibrilleren), de AV knoop (AV-nodale re-entry tachycardie), het ventrikel of atrium-ventriculaire re-entry tachycardie. Dit laatste ontstaat als gevolg van een tweede verbinding, de bundel van Kent. Dit heet het syndroom van Wolff-Parkinson-White.
Abnormale prikkelgeleiding

• Abnormale prikkelgeleiding kan een abnormale vertraging of blokkade betreffen en kan in elke plaats in de geleidingswegen optreden.
• Eerste graads AV-blok: alle atriale impulsen leiden tot een kamercontractie en de vertraging bevindt zich in de AV-knoop of de bundel van His. Veroorzaakt geen klachten.
• Tweede graads blok: soms voelt de patiënt dat er af een toe een slag uitvalt.
• Mobitz I (Wenkebach-blok): sprake van toenemende vertraging in de AV-knoop, totdat een impuls niet meer doorgegeven wordt. Op het ECG zie je een progressieve toename van de PQ tijd, totdat een P-top niet meer gevolgd wordt door een QRS-complex.
• Mobitz II: de prikkel wordt plotseling, zonder voorafgaande vertraging niet meer doorgegeven. Dit komt vaak voor in een vaste verhouding, zoals 3:1. Het blok bevindt zich perifeer van de bundel van His.
• Derde graads blok: geen enkele impuls wordt door de AV-knoop voortgeleid. Er is sprake van een escape-ritme, die in het algemeen

Differentiaal diagnose
Bradycardie (
Extracardiaal: bètablokkers, hypothyreoïdie
Cardiaal:
groot slagvolume
sick-sinus syndrome: afwisseling met tachycardie
geleidingsstoornissen, zoals een derdegraads blok
Tachycardie (> 100/min)
Sinustachycardie
Abnormale automaticiteit
Re-entry
Triggered activity: tachyaritmie

Regelmatige tachycardie
Onregelmatige tachycardie
Aanvalsgewijs met geleidelijk begin en einde
Sinustachycardie (cardiaal of extracardiaal: psychiatrisch)
Boezemfibrilleren,
Sick-sinus syndrome
Aanvalsgewijs met
abrupt begin en einde
Boezemtachycardie, boezemflutter,
AV-nodale re-entry,
AV re-enry tachycardie)
Continu
Medicatie: salbutamol, vasodilatantia, anti-arrhythmica. Genotsmiddelen: cafeïne, nicotine, cocaïne, amfetamine.
Hypoglycemie
Feochormocytoom
Fysiologisch: zwangerschap, koorts, anemie.
Boezemfibrilleren
Boezemfibrilleren: chaotische elektrische activiteit als gevolg van verschillende re-entry circuits in de boezems. De ventrikels worden met onregelmatige tussenpozen geprikkeld, wat leidt tot een onregelmatige pols en een verminderde cardiac output. Er kan stase van bloed en trombusvorming optreden. Het veroorzaakt niet altijd klachten.
Het sick-sinus syndroom is een verzameling ritme- en geleidingsstoornissen als gevolg van een slecht functionerende SA-knoop. Typisch is het wisselende ritme. Afwisselend wordt een tachycardie en een bradycardie vastgesteld.
Supraventriculaire tachycardie is regelmatige tachycardie en gaat gepaard met een smal QRS-complex. Ventriculaire tachycardie is onregelmatige tachycardie en gaat gepaard met een breed QRS-complex. Onder supraventriculair vallen de atria, de AV-knoop en de bundel van His. Onder ventriculair vallen de kamers, het septum en de bundeltakken.
Normale frequentie
Toegenomen opmerkzaamheid: liggen op linker zij, ruisen van het hart in het oor.
Verhoogd hartminuutvolume: geen afwijkende frequentie of regelmaat, maar een toegenomen contractiekracht. Bij een verhoogde sympatico-tonus, aortaklepinsufficiëntie of zwangerschap.
Extrasystolen: boezemextrasystole (BES) of kamerextrasystole (VES). Een te vroeg vallende contractie wordt gevolgd door een wat langere pauze, waarna de volgende slag extra krachtig is, door toegenomen vulling. Twee keer achter elkaar heet een doublet, meer dan twee keer is tachycardie.
Voorgeschiedenis
Oud infarct: grotere kans op ventriculaire stoornis of een geleidingsprobleem.
Mitralisklep dysfunctie: grotere kans op boezemfibrilleren.
Cardiovasculaire medicatie: grotere kans op ritmestoornis.
Somatiserende patiënten of psychosociale problematiek: verhoogde kans op een niet-cardiale oorzaak.
Anamnese
De 7 dimensies zijn belangrijk om uit te vragen. Begeleidende verschijnselen die op kunnen treden zijn:

• Supraventriculaire ritmestoornis: polyurie
• Extra cardiaal
• Hyperthyreoïdie: afvallen, opgejaagd, nerveus, trillen, snel transpireren
• Anemie: duizeligheid, kortademigheid
• Hemodynamische consequenties: flauwvallen, zwart voor de ogen worden, kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie.

Alarmsymptomen
De alarmsymptomen zijn:

• Outputfalen (flauwvallen, ademnood, lage tensie) tijdens een aanval.
• Symptomatische bradycardie met een frequentie lager dan veertig.
• Tachycardie (en cannon waves = erg hoge top door het samentrekken van de boezem tegen een dichte tricuspidalisklep) bij een reeds beschadigd hart.
• Tachycardie bij familiaire belasting.

Bij lichamelijk onderzoek zijn inspectie van de halsvenen, palpatie van de pols en auscultatie van het hart belangrijke onderdelen.
Aanvullend onderzoek
Alleen atriumfibrilleren en geïsoleerde extrasystolie kan men met grote waarschijnlijkheid vaststellen zonder het gebruik van een ECG, dan wel een ambulante ECG-registratie. Maar toch is een ECG nodig voor bevestiging van de diagnose volgens de richtlijnen. Elektrofysiologisch onderzoek (EFO) kan via verschillende katheters in het hart de definitieve informatie geven over het type ritmestoornis, plaats van oorsprong en onderliggend pathofysiologisch mechanisme.

Aantekeningen werkgroep

De huisarts stuurt meneer de Vries door naar de spoedeisende hulp. Meneer de Vries is 64 jaar, is accountant, getrouwd en woont in een eengezinswoning. Hij heeft 3 kinderen maar die wonen geen van allen meer thuis. Hij meldt zich met klachten van pijn op de borst die nu al een paar dagen aanwezig is.
Pijn op de borst kan veroorzaakt worden door:

• Myocard ischemie: angina pectoris of myocard infarct
• Pericarditis
• Pleurale pijn: pneumonie, longembolie, pleuritis, pneumothorax
• Gastro-oesofageale reflux
• Musculaire pijn, skeletproblematiek
• Dissectie aortae

Met de anamnese kunnen sommige oorzaken waarschijnlijker en andere oorzaken onwaarschijnlijker worden. Zo kan er gevraagd worden naar de ontstaanswijze van de pijn, is deze acuut of geleidelijk ontstaan. Ook het soort pijn (dof, scherp, stekend) kan een aanwijzing zijn. Daarnaast kunnen factoren die de pijn verergeren een oorzaak aanwijzen. Zijn de klachten bijvoorbeeld gerelateerd aan eten, is de pijn houdingsafhankelijk, zit de pijn vast aan de ademhaling, neemt de pijn af bij rust? Daarnaast is het belangrijk in de anamnese om de voorgeschiedenis en medicijngebruik uit te vragen. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit inspectie van de thorax en het abdomen. Er moet dan vooral gelet worden op de symmetrie tijdens ademhaling (beweging en in rust), eventueel gebruik van hulpademhalingsspieren. De vitale parameters zoals pols en bloeddruk moeten bepaald worden. Verder palpatie, percussie en auscultatie van de thorax, waarbij gelet wordt op de grootte van het hart bij percussie en eventuele afwijkende long- en hartgeluiden.
Risicofactoren voor cardiale aandoeningen zijn:

• Hypertensie
• Overgewicht
• Roken
• Hoog cholesterol gehalte
• Slechte conditie
• Vet dieet met weinig fruit en groente
• Overmatig alcohol gebruik
• Positieve familiegeschiedenis
• Positieve voorgeschiedenis
• Diagnostische drempel: de waarde (het punt) waarmee bepaalt wordt of uitkomsten positief of negatief zijn (het is de scheidingslijn tussen positief en negatief).
• Therapeutische drempel: de minimale dosering die nodig is om de gewenste respons te krijgen.