Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Samenvatting verplichte stof

Fysiopathogenese

Fysiopathogenese is de manier waarop verstoorde neurobiologische mechanismen bijdragen tot het ontstaat van psychiatrische ziektebeelden. Deze verstoringen kunnen al vanaf de geboorte aanwezig zijn. Echter, het kan ook zo zijn dat er een verhoogde kwetsbaarheid is waarbij de stoornis pas optreedt wanneer zich bepaalde omgevingsfactoren voordoen waardoor het brein gaat disfunctioneren. Stoornissen die in de vroege ontwikkeling van het brein optreden zijn vaak genetisch bepaald, terwijl stoornissen die later ontstaan waarschijnlijk veroorzaakt worden door ervaringen. De vatbaarheid voor bepaalde psychiatrische aandoeningen is dus een samenspel tussen genetische variaties en omgevingsomstandigheden. Een voorbeeld van een vroege ontwikkelingsstoornis met genetische lading is autisme, daarentegen wordt PTSS veroorzaakt door een extreme ervaring later in het leven (hoewel hier die veerkracht gevormd is door interactie tussen genetica en eerdere doorgemaakte levensomstandigheden). Kennis rond de fysiopathogenese komt voort uit onderzoek op domeinen als genetica, celbiologie, neurofysiologie, neuro-endocrinologie, farmacologie en beeldvorming.

Genetica

Een eerstegraads verwant van iemand met een aandoening, maakt meer kans om ziek te worden dan een willekeurig individu uit de bevolking. Dit geldt voor de meeste psychiatrische aandoeningen. Een kind van een schizofrene ouder heeft ongeveer 10-15% kans om zelf schizofrenie te ontwikkelen, wanneer een kind twee schizofrene ouders heeft, is dit zelfs 50%. Dit is ook te zien bij een bipolaire stoornis, een eerstegraads familielid heeft 7% kans op de ziekte. Kinderen van ouders met een ernstig alcohol- of drugsprobleem hebben 8-9x meer kans om een verslavingsprobleem te ontwikkelen. Echter, een verhoogde familiaire kwetsbaarheid is niet voldoende bewijs voor het belang van genen omdat gedeelde omgevingsfactoren hier ook verantwoordelijk voor zouden kunnen zijn. Heritabiliteit is de mate waarin genetische verschillen variaties in de geobserveerde kenmerken tussen individuen veroorzaken.

• Schizofrenie: er zijn verschillende genen bekend die de kwetsbaarheid voor schizofrenie vergroten. Veel van deze genen blijken betrokken te zijn bij de neurotransmissie via glutamaat en dopamine. Glutamaat is een belangrijke exciterende neurotransmitter en werkt in op NMDA-, AMPA- en kaïnaatreceptoren (receptor afhankelijke ionkanalen). Stoffen die de NMDA-receptoren beïnvloeden kunnen leiden tot psychose en ernstige gedragsproblemen. Ook worden er bij patiënten met schizofrenie verminderde concentraties van glutamaat gevonden in de frontale corticale gebieden. Stimulering van glutamaat heeft een gunstig effect op de negatieve en cognitieve symptomen waarmee schizofrenie gepaard gaat. Het gen dat codeert voor neureguline-1-eiwit doet het risico op schizofrenie met ongeveer een factor 2 toenemen.
• Bipolaire stemmingsstoornis: verschillende genen (o.a. NRG1, DISC1, RGS4 en COMT) die de aanleg voor schizofrenie verhogen, spelen ook een rol in de kwetsbaarheid voor een bipolaire stemmingsstoornis. Hieruit blijkt dus, dat ook bij deze aandoening de glutamaatneurotransmissie van belang is. Het zijn klinisch twee zeer verschillende aandoeningen, maar ze kunnen dus een gemeenschappelijke neuro-biologische basis hebben. Deze ziekten hebben ook ongeveer dezelfde prevalentie en het genetisch aandeel in de kwetsbaarheid ervoor is vergelijkbaar. Er bestaat ook een groep patiënten die kenmerken uit beide ziektebeelden vertoond (= schizoaffectieve stoornis). Echter, er zijn ook een aantal neurobiologische mechanismen die specifiek zijn voor bipolaire stemmingsstoornis, maar hierover is de kennis nog zeer beperkt.

De omgeving

Omgevingsfactoren spelen ook een belangrijke rol in het ontstaan van psychiatrische ziektebeelden. Veel psychiatrische stoornissen worden uitgelokt door stress. Stress is een breed begrip, maar wordt gedefinieerd als een fysieke en emotionele reactie op een belasting van de buitenwereld. Een zekere mate van stress is nodig om men zich prettig te laten voelen en goed te functioneren, maar bij negatieve (chronische) stress is de intensiteit en de duur van de stress te groot. Dit leidt tot nadelige lichamelijke en psychologische gevolgen. De hypothalamus-hypofyse-bijnierschors-as (HPA-as) vormt een centraal onderdeel van het stressresponssysteem. Bij blootstelling aan acute stressoren wordt in de hypothalamus (nucleus paraventricularis) CRH gesecreteerd, wat leidt tot verhoogde aanmaak van ACTH door de hypofysevoorkwab. ACTH komt in de perifere bloedbaan terecht, waardoor het schors van de bijnieren cortisol vrijlaat. Er is ook een negatieve feedback, cortisol remt de aanmaak van CRH op het niveau van de hypofyse, hypothalamus en hippocampus door te binden aan glucocorticoïdreceptoren (GR) en mineralocorticoïdreceptoren (MR).

Vooral bij stemmingsstoornissen is de rol van de HPA-as intensief bestudeerd. Er is een verhoogd CRH-gehalte in de liquor cerebrospinalis van onbehandelde depressieve patiënten. Ook is er een verstoring in het negatieve feedbackmechanisme bij depressie. Vormen van stress die een rol kunnen spelen bij de ontregeling van de HPA-as:

• Prenatale stress: stress en cortisol stijging bij de moeder tijdens de zwangerschap kunnen aanleiding geven tot blijvende verandering in de stressrespons bij nakomelingen.
• Vroeg psychotrauma (early life stress): het aanbrengen van relevante stressoren tijdens een kritieke fase van de hersenontwikkeling geeft aanleiding tot een blijvende verstoring van de werking van de HPA-as.
• Chronische stress: er ontstaan positieve feedbacklussen die het CRH-systeem verder activeren, terwijl de negatieve feedback door cortisol minder efficiënt wordt (downregulatie van de GR-receptoren).

Gen-omgevinginteracties

In werkelijkheid werken genen en omgevingsomstandigheden voortdurend met elkaar samen.

Voorbeeld 1: Serotonine, stressreactiviteit en depressie:

• Serotonine (5HT) wordt gemaakt in de raphe nuclei, waarvan de cellen projecteren naar nagenoeg alle hersengebieden. De gebieden die belangrijk zijn voor de pathofysiologie van depressie zijn de prefrontale cortex, de cortex cinguli, de thalamus, de hypothalamus, de hippocampus, de amygdala en de basale ganglia. Tryptofaan (een aminozuur dat via voeding wordt aangeleverd), wordt door tryptofaanhydroxylase omgezet in 5-hydroxytryptophaan (5HTP) en vervolgens omgezet tot 5-hydroxytryptamine (5HT). De afbraak van 5HT gaat via monoamineoxidase (MAO). Bij patiënten met een depressieve stoornis zijn de afbraakproducten van 5HT in de liquor cerebrospinalis gedaald, wat wijst op een daling van 5HT activiteit in de hersenen.
• Het serotoninetransporteiwit (SERT) speelt een belangrijke rol in de neurobiologie van depressie, blokkade hiervan door selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) of door tricyclische antidepressiva (TCA) werken antidepressief. Een verandering in de vorm van het gen voor dit eiwit (korte vorm van dit polymorfisme), verhoogt de kans op depressie bij blootstelling aan negatieve levensgebeurtenissen. Mensen die één of twee kopieën dragen van de korte vorm van het SERT-gen vertonen levenslang een veranderde functie van het serotoninesysteem. Hierdoor verloopt de biologische reactie op stress ook anders.
• Ook andere factoren dan variaties in de DNA-structuur van genen kunnen de expressie van genen in belangrijke mate beïnvloeden. Genen kunnen aan- of uitgeschakeld worden door epigenetische elementen, bijvoorbeeld door methylatie. Dergelijke epigenetische factoren kunnen in de fysiopathologie van psychiatrische stoornissen zeer belangrijk zijn.
• Bij patiënten met een depressieve stoornis is er een volumevermindering van de prefrontale cortex en de basale ganglia. Daarnaast is er een afgenomen volume van de hippocampus (links en/of rechts).

Voorbeeld 2: Het catechol-O-methyltransferase-gen (COMT-gen) en schizofrenie: Het COMT-gen is één van de genen die in verband is gebracht met de kwetsbaarheid voor psychose en schizofrenie.

• Schizofrenie ontstaat vaak bij pas rond de leeftijd van 20 tot 30 jaar, terwijl vanuit de pathofysiologie aannemelijk is dat de aanleg al vanaf de conceptie aanwezig is. Hieruit blijkt dat omgevingsfactoren ook een zeer belangrijke rol spelen. Blootstelling van de moeder aan influenza of aan hongersnood tijdens de zwangerschap worden in verband gebracht met een licht verhoogd risico op schizofrenie bij de nakomeling. Dergelijke blootstelling in combinatie met genetische varianten maken het individu kwetsbaar voor het ontwikkelen van stoornissen in de vorming van de hersenen (met name de migratie van neuronen in hersengebieden als het corpus callosum).
• Al in de kindertijd zijn markers te zien van abnormaal verlopende ontwikkeling bij patiënten die later de ziekte zullen krijgen. Bij kinderen met een schizofrene ouder werden stoornissen in aandachtsfunctie, stoornissen in geheugenfuncties en stoornissen in de grove motoriek gevonden
• Het volume van de ventrikels en de sulci is groter bij schizofrenie. Dit hangt samen met een afgenomen volume van een aantal corticale gebieden (voornamelijk de temporaalkwab). Meting van de doorbloeding en het metabolisme tijdens cognitieve taken toont een duidelijk verschil tussen patiënten met schizofrenie en gezonde controlepersonen. Tijdens een bepaalde cognitieve taak waarbij normaliter de prefrontale cortex wordt geactiveerd, blijkt dat deze bij patiënten met schizofrenie minder wordt geactiveerd terwijl de basale ganglia actiever blijven dan bij gezonde leeftijdsgenoten (normaliter neemt de doorbloeding van de basale ganglia af bij toegenomen prefrontale doorbloeding). Bij patiënten met schizofrenie worden bepaalde neuronale circuits minder geactiveerd en ook niet altijd worden dezelfde circuits geactiveerd. Er is dus een afwijkende connectiviteit tussen bepaalde hersengebieden bij schizofrenie, dit is het neurobiologisch kernprobleem.
• Haloperidol en chloorpromazine hebben een antipsychotisch effect door hun blokkerende werking op de dopamine D2-receptor. In dopaminerge neuronen wordt uit tyrosine door tyrosinehydroxylase DOPA gemaakt, wat door middel van DOPA-decarboxylase wordt omgezet in het actieve dopamine. Dit wordt afgebroken door MAO. Er zijn 4 belangrijke dopaminerge projectiesystemen in de hersenen:
  • Nigrostratiaal: dopaminerge cellen in de substantia nigra projecteren naar het striatum.
  • Mesocorticaal: dopaminerge cellen in het ventrale tegmentale gebied die projecteren naar de prefrontale hersenschors.
  • Mesolimbisch: dopaminerge cellen in het centrale tegmentale gebied die projecteren naar het voorste deel van de gyrus cinguli, de nucleus accumbens en andere delen van het limbische systeem.
  • Tubero-infundibulair: dopaminerge cellen in de hypothalamus die projecteren naar de hypofyse.

Antipsychotica werken door blokkade van de D2-receptoren in het limbische systeem. Nadelige effecten op de motoriek ontstaan door blokkade van D2-receptoren in het striatum, het nadelige effect op cognitief functioneren, ontstaat door invloed op de projectie naar de prefrontale schors.

Preventie

Preventie is zeer belangrijk omdat psychiatrische ziekten een aanzienlijke ziektelast hebben. Deze ziektelast wordt voornamelijke veroorzaakt omdat de psychiatrische ziekten veel voorkomen. Daarnaast kunnen behandelingen slechts een deel van de ziektelast wegnemen. Er zijn verschillende vormen van preventie. Zo bestaat er de klassieke verdeling in primaire preventie (= het voorkomen van de ziekte door het wegnemen van oorzaken) en de secundaire preventie (= vroegtijdig opsporen en behandelen). Voor de psychiatrische stoornissen worden 4 vormen van preventie onderscheiden:

• Universele preventie: gericht op de algemene bevolking of een deel van de populatie die niet geïdentificeerd is op basis van een individuele risicofactor.
• Selectieve preventie: gericht op een subgroep waarbij het risico op het ontwikkelen van een psychiatrische stoornis groter is dan gemiddeld.
• Geïndiceerde preventie: gericht op mensen met subsyndromale klachten. Deze mensen hebben beginnende psychiatrische klachten die nog niet voldoen aan de DSM-IV-criteria van een psychiatrische stoornis. Deze subsyndromale klachten gaan vooraf aan de stoornis. Bij geïndiceerde preventie zijn al problemen aanwezig, maar bij selectieve preventie hoeven nog geen problemen aanwezig te zijn.
• Zorggerichte preventie: gericht op patiënten die al een aandoening hebben volgens de DSM-IV-criteria. Deze preventieve programma’s richten zich op terugvalpreventie, het voorkomen van comorbiditeit en het verminderen van gevolgen van de aandoening voor mensen in de directe omgeving van de patiënt.

De eerste drie vormen horen bij primaire preventie en de laatste hoort bij secundaire preventie.

In de preventie wordt veel gebruik gemaakt van programma’s (= een samenhangend hulpaanbod voor een duidelijk omschreven doelgroep). De eerste stap van een preventieprogramma is een probleemanalyse. Op basis van deze probleemanalyse wordt een samenhangend geheel van preventieve interventies ontwikkeld en uitgevoerd. Interventies kunnen zich richten op verschillende niveaus:

• Microniveau: interventies gericht op de preventiedoelgroep zoals cursussen om copingvaardigheden te verbeteren en competentie of ondersteuningsgroepen voor sociale steun.
• Mesoniveau: interventies gericht op anderen die veel contact hebben met de preventiedoelgroep zoals psycho-educatie of deskundigheidsbevordering van intermediairs.
• Macroniveau: interventies gericht op de gehele gemeenschap zoals massamediale campagnes.

Effectieve preventieve interventies zijn gericht op psychiatrische symptomen en stoornissen, risicofactoren voor een psychiatrische stoornis, beschermende factoren, sociale en economische gevolgen van psychiatrische stoornissen.

Psycho-educatie

In de praktijk geeft een psychiater psycho-educatie (psycho-educatie = uitleg geven over de diagnose, maar ook informatie geven over epidemiologische en etiologische factoren en behandelmogelijkheden, toegepast op de situatie van de patiënt) tijdens het adviesgesprek, direct na de diagnostische fase. Het adviesgesprek betreft het behandelplan, uitleg over medicatie en/of psychotherapie en/of psychosociale behandeling en de nadelen/voordelen en gevolgen daarvan. Zo kan de patiënt een keuze maken en het behandelplan kan vervolgens worden opgesteld. Psycho-educatie moet gedurende de hele behandeling regelmatig worden herhaald, waarbij de informatie steeds wordt aangepast aan de veranderde situatie van de patiënt. Psycho-educatie bestaat ook uit het geven van folders, betrouwbare websites en patiëntenverenigingen. Het doel van psycho-educatie is het vergemakkelijken van de acceptatie bij de patiënt en zijn naasten. Het is hierbij vooral behulpzaam om de stoornis te benoemen en de specifieke klachten van de patiënt hieraan te verbinden. Ook kunnen in dit adviesgesprek irrationale ideeën van de patiënt worden gecorrigeerd.

Bij een farmacologische behandeling kan therapietrouw worden verhoogd door de patiënt voldoende informatie te geven over de noodzaak van de therapie en incorrecte gedachten te verbeteren. Hierbij moet aandacht worden gegeven aan de diagnose waarvoor de patiënt de medicatie krijgt, de tekenen van werkzaamheid en het termijn waarna dit kan optreden, de meest voorkomende bijwerkingen, ernstige bijwerkingen en voorzorgsmaatregelen die hierbij genomen moeten worden, de tijdsduur, evaluatiemomenten en mogelijke onthoudingsverschijnselen.

Aan het begin van een psychologische behandeling wordt uitleg gegeven over de diagnose waarvoor de patiënt behandeld wordt, hoe de behandeling eruit ziet en waarom deze behandeling zal werken. Hierbij wordt ook gesproken over de methode en vorm van psychotherapie, het doel, de inzet van de patiënt, evaluatiemomenten en de duur van de behandeling.

Neurobiologische behandeling

Neurobiologische behandeling bestaat uit technieken die rechtstreeks op de hersenen werken of technieken die de hersenen chemisch beïnvloeden (psychotrope stoffen). Psychotrope stoffen geven een verandering in het psychisch functioneren doordat ze via de bloedbaan in de hersenen terechtkomen en daar aan de receptoren op of in de hersencellen binden. Veel gebruikte voorbeelden van psychotrope stoffen zijn cafeïne, alcohol, nicotine etc. Als ze medisch worden gebruikt, noemen we deze stoffen psychofarmaca. De psychofarmaca worden onderverdeeld in middelen bij dementie, antipsychotica, stemmingsstabilisatoren, antidepressiva, anxiolytica en hypnotica en psychostimulantia. De psychofarmaca zijn empirisch tot stand gekomen, maar de toepassing is wel evidence-based. De psychiater moet letten op de juiste medicatie, dosering en termijn. De medicatie wordt ingeslopen, waardoor bijwerkingen zoveel mogelijk worden voorkomen. Verder moet worden gekeken of er geen interacties met andere medicatie, alcohol of roken optreden.

Middelen bij dementie

Geheugenproblemen (zoals bij Alzheimer en progressieve neurodegeneratieve aandoeningen) gaan gepaard met het onderbreken van de cholinerge neurotransmissie.

• Cholinesteraseremmers vormen een complex met acetylcholinesterase waardoor dit enzym tijdelijk wordt geïnactiveerd en de afbraak van acetylcholine wordt vertraagd met als gevolg een verbetering in de cholinerge transmissie. Cholinesteraseremmers geven als bijwerking maagdarmklachten en duizeligheid.
• Niet-competitieve N-methyl-D-aspartaat-(NMDA)-glutamaatreceptorantagonist blokkeert de effecten van verhoogde concentraties van toxisch glutamaat. Een overmaat aan glutamaat heeft een verband met neurodegeneratie. De belangrijkste bijwerkingen zijn hallucinaties, hoofdpijn, duizeligheid, verwardheid en vermoeidheid.

Antipsychotica

Alle antipsychotica verbeteren denkstoornissen, hallucinaties en wanen door het remmen de dopaminerge neurotransmissie. Verstoring of toename van dopaminerge neurotransmissie wordt daarnaast ook geassocieerd met motivationele betekenisgeving. Dopamine is van belang bij het omzetten van neutrale informatie naar een attractieve of aversieve interne representatie waarbij belang wordt toegekend aan datgene wat belangrijk is. Bij een psychose is er een verstoorde dopaminetransmissie waarbij dopamine inadequaat vrijkomt. Dit overweldigt het normale proces van relevante betekenisgeving in een bepaalde context en leidt tot abnormale toekenning van belang aan gebeurtenissen en interne representaties. Hierdoor maken ervaringen en gedachten meer indruk op de patiënt. Antipsychotica remmen de dopamine-transmissie en daardoor de motivationele betekenisgeving. Hierdoor neemt het belang van de hallucinaties en wanen af.

De meest voorkomende bijwerkingen (behalve bij clozapine en quetiapine) hangen ook samen met het beïnvloeden van de dopaminerge neurotransmissie. Dit leidt tot:

• Extrapiramidale symptomen door blokkade van dopmaine-D2-receptoren in basale ganglia: acute dystonieën (onvrijwillige spiersamentrekkingen die een abnormale lichaamshouding veroorzaken), parkinsonisme (tremor, rigiditeit, hypokinesie), acathisie (drang tot bewegen en inwendige onrust), tardieve dyskinesie (onwillekeurige bewegingen, vooral met tong, lippen en kauwspieren). Deze symptomen hangen sterk samen met de dosis. Als de dosis niet verlaagd kan worden dan kan tijdelijk een anticholinergicum worden gebruikt om parkinsonisme, acute dystonie en acathisie tegen te gaan.
• Hormonale bijwerkingen (galactorroe, libidoverlies, erectieproblemen) door hyperprolactinemie, dat ontstaat door remming van de dopamine-transmissie in de hypofyse.

De bijwerkingen die ontstaan door blokkade van de dopamine-receptoren hangen sterk samen met de hoogte van de dosering en daarom moet met een lage dosis worden begonnen. Afhankelijk van de affiniteit voor andere receptoren (zoals histaminerge, cholinerge of noradrenerge) ontstaat respectievelijk sedatie, geheugen- of mictieproblemen of orthostatische hypotensie. De nieuwere generatie antipsychotica is ontwikkeld om een gunstiger bijwerkingenprofiel te bereiken, maar hierbij komen andere bijwerkingen naar voren zoals gewichtstoename (en verhoogd risico op metabool syndroom), verhoogde diabetes mellitus incidentie en verstoring van het lipidenspectrum.

Het maligne neurolepticasyndroom (hyperthermie, spierrigiditeit, autonome instabiliteit en verlaagd bewustzijn) is een belangrijke bijwerking van antipsychotica. Geassocieerde labafwijkingen zijn een verhoogd creatininefosfokinase als uiting van een (vroege) myopathie met daarnaast vaak een leukocytose met linksverschuiving en verhoging van de leverenzymen. De belangrijkste complicaties hiervan zijn rhabdomyolyse (wat leidt tot verhoging van CPK), nierinsufficiëntie door deze rhabdomyolyse en diffuse intravasale stolling. Vaak treedt het binnen twee weken na start van de behandeling op. Predisponerende factoren zijn jonge leeftijd, mannelijk geslacht, fysieke uitputting, dehydratie, beschadiging van het centrale zenuwstelsel en comedicatie met lithium. Snelle behandeling is vereist, aangezien de mortaliteit kan oplopen tot 20%. De eerste stap bestaat uit het staken van het antipsychoticum, het medicamenteus doorbreken van de spierrigiditeit, controle over vocht- en elektrolytenbalans, koeling en tot slot bewaking van de vitale functies.

Antidepressiva

Deze medicijnen beïnvloeden het monoaminerge neurotransmittersysteem (serotonine, noradrenaline en/of dopamine) in de hersenen. De theorie is dat een depressie wordt veroorzaakt door een tekort aan één of meerdere monoaminerge neurotransmitters. Monoaminerge neuronen maken deze monoaminen door specifieke aminozuren op te nemen uit de bloedbaan: tryptofaan wordt gebruikt voor serotonine en tyrosine voor noradrenaline en dopamine. Monoaminerge neuronen geven signalen door aan andere neuronen, de specifieke werking hiervan wordt bepaald door het type receptor op het ontvangende neuron. De hoeveelheid monoamine in de synapsspleet is afhankelijk van autoregulatie door 1) de heropnamepompen en 2) de presynaptische autoreceptoren die na binding van het monoamine de uitstoot remmen. Ook staan monoaminerge neuronen onder invloed van andere neuronen en verschillende monoaminerge neuronen kunnen elkaars vuursnelheid beïnvloeden.

Alle monoaminen spelen een rol bij stemmingsstoornis, waarbij serotonine het meest belangrijk is en daarna noradrenaline. Noradrenerge neuronen bevinden zich in de locus coeruleus en reguleren stemming, aandacht, energiehuishouding, psychomotorische remming, emoties, tremor en bloeddruk. Serotonerge neuronen bevinden zich in raphe kernen in de pons en de medulla en regelen stemming, angst, insomnia, misselijkheid/braken, agitatie, obsessies/compulsies, eetlust (boulimia nervosa), orgasme en ejaculatie. Dopaminerge neuronen reguleren psychomotoriek, pijnbeleving en betekenisgeving van interne representaties.

Stoffen met een noradrenerge werking zijn antidepressief en activeren. Stoffen met een serotonerge werking zijn ook antidepressief, maar hebben ook een uitgesproken anxiolytische en antiobsessief-compulsieve werking. Stoffen met een serotonerge werking hebben daarnaast mogelijk een remmende werking bij stoornissen in de impulsregulatie. Antidepressiva beïnvloeden daarnaast receptoren (het aantal en/of functie).

• Tricyclische antidepressiva (TCA) bereiken hun effect door toename van zowel serotonerge als noradrenerge neurotransmissie en door het remmen van de serotonineheropname en noradrenalineheropname. TCAs hebben daarnaast sterke anticholinerge bijwerkingen.
• Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRIs, bijvoorbeeld citalopram, fluoxetine, sertraline) werden ontwikkeld op basis van de aanname dat serotoninepotentiering het belangrijkste therapeutische mechanisme van de TCA’s was.
• Serotonine-noradrenalineheropnameremmers (SNRIs, bijvoorbeeld venlafaxine) remmen de heropname van serotonine en noradrenaline maar veel selectiever dan TCAs.
• Noradrenaline-dopamineheropnameremmer (NDRIs, bupropion) is een antidepressivum, het wordt vroeger al gebruikt om craving te verminderen bij het staken van roken.
• Noradrenerge en specifiek serotonerge antidepressiva (NaSSAs: mirtazapine).
• Serotonine-antagonistheropnameremmers (SARIs: trazodon).
• MAO-remmers (tranylcipromine, fenelzine) remmen het enzym monoaminooxidase dat in het neuron verantwoordelijk is voor de afbraak van monoaminen. Tranylcipromine en fenelzine blokkeren niet alleen afbraak van noradrenaline en serotonine, maar ook amines die betrokken zijn bij de regulatie van de bloeddruk, zoals tyramine. Daarom moeten de patiënten een tyramine-arm dieet krijgen om een hypertensieve crisis te voorkomen. Dit mag alleen onder strikte controle worden voorgeschreven bij patiënten die voor verschillende andere behandelingen resistent zijn. Geneesmiddelen die serotonerge functie in de hersenen stimuleren kunnen samen met MAO-remmers leiden tot een serotonerg syndroom. Symptomen hiervan zijn: hyperthermie, extrapiramidale symptomen (spierrigiditeit, tremoren, myoclonia, hyperreflexie, ataxie, bewegingsonrust), autonome functiestoornissen (tachycardie, bloeddrukwisseling, transpireren, misselijkheid/diarree, urine-incontinentie) en bewustzijnsstoornissen (somnolentie, coma, verwardheid, hallucinatie).

Veel bijwerkingen van antidepressiva zijn gerelateerd aan onbedoelde effecten op cholinerge, histaminerge, noradrenerge systeem en/of ontstaan als gevolg van kinidineachtige verschijnselen.

Tricyclische antidepressiva geven bijwerkingen door:

• Anticholinergische werking: droge mond, obstipatie, visusstoornissen, mictiestoornissen, verslechtering van glaucoom, verwardheid en seksuele disfunctie.
• Antihistaminerge werking: sedatie, sufheid, gewichtstoename en hypotensie.
• Antinoradrenerge werking: sufheid, orthostatische hypotensie en tachycardie.
• Kindineachtig: intracardiale geleidingsstoornissen.

SSRIs geven vooral bijwerkingen door serotoninepotentiering: misselijkheid, diarree, maag-darmkrampen, anorexie, gewichtstoename, slapeloosheid, rusteloosheid, prikkelbaarheid, tremor, hoofdpijn, seksuele disfunctie en bradycardie.

Stemmingsstabilisator

Deze middelen worden gebruikt om manieën en depressies bij de bipolaire stoornis te onderdrukken (acute behandeling) en te voorkomen (profylactische behandeling). Lithium, anticonvulsiva en antipsychotica hebben een stemmingsstabiliserend effect.

Lithium heeft zowel effect op het serotonerge als op het noradrenerge systeem. Lithium is een éénwaardig ion dat de werking van second-messengersystemen modificeert door te binden aan het G-eiwit zelf of aan G-eiwit gebonden enzymen. Het gevolg is het onderbreken van de signaalcascade. Aan het begin van de behandeling treden bijwerkingen als misselijkheid, braken, diarree en licht trillen van de handen op. Langdurige behandeling met lithium kan leiden tot hypothyreoïdie, gewichtstoename, concentratie- en geheugenstoornissen, huidaandoening, leukocytose, polydipsie en polyurie. Lithium kan mogelijk nierschade veroorzaken waardoor de medicatie regelmatig moet worden ingenomen, de patiënt twee tot drie liter water per dag moet drinken en regelmatig serum creatinine en de bloedspiegel van lithium moet laten bepalen. Lithium moet worden gedoseerd op basis van bloedspiegels. Het is gevaarlijk bij overdosering. Doordat lithium een ion is dat interactie aangaat met natrium kan er snel een intoxicatie ontstaan bij onvoldoende inname van vocht (depressie) of overmatig zweten. Een arts moet direct gewaarschuwd worden bij de eerste tekenen van een mogelijke lithiumintoxicatie zoals braken, diarree, spreken of lopen als een dronken persoon, spierschokken, spierzwakte of sufheid. Na een intoxicatie herstellen patiënten vaak niet volledig en blijven neurologische problemen houden. Hemodialyse is de aangewezen behandeling voor een intoxicatie.

In Nederland worden de anticonvulsiva carbamazepine, valproïnezuur en lamotrigine gebruikt voor de behandeling van de bipolaire stoornis. Het mechanisme van het stemmingsstabiliserende effect van anticonvulsiva is onbekend. Carbamazepine stimuleert het inhiberende effect van GABA. Bijwerkingen zijn op het centrale zenuwstelsel (sedatie, moeheid, ataxie, diplopie, duizeligheid, nystagmus en delier), spijsverteringsstoornissen (anorexie, droge mond, misselijkheid, braken, diarree, obstipatie en stijging leverenzymen), bloed (daling leukocyten), huid (haaruitval, allergische reacties en dermatitis) en overige bijwerkingen zijn proteïnurie en hyponatriëmie. Valproïnezuur versterkt ook het inhiberende effect van GABA en remt het excitatoire effect van glutamaat. Bijwerkingen zijn sedatie, moeheid, ataxie, misselijkheid, braken, diarree, hoofdpijn, duizeligheid, gewichtstoename, allergische reacties, amenorroe etc. Lamotrigine remt het excitatoire effect van glutamaat.

Benzodiazepinen

Deze medicijnen zorgen voor anxiolyse, sedatie en slaapinductie (hypnose). Ook hebben zij een spierontspannend effect en werken anticonvulsief. Zij werken door hun binding aan de GABA-A-receptor en werken binnen enkele uren. Ze versterken het inhiberende effect van GABA. De belangrijkste verschillen tussen de verschillende benzodiazepinen worden bepaald door de farmacokinetische eigenschappen (resorptiesnelheid, eliminatiehalfwaardetijd en de aan- of afwezigheid van metabolisering tot actieve metabolieten in de lever). Op basis van de resorptiesnelheid en eliminatiehalfwaardetijd zijn benzodiazepinen onderverdeeld in de volgende groepen:

• hypnotica: snelle resorptie, korte halfwaardetijd
• anxiolytica: geleidelijke resorptie, langere halfwaardetijd

De werking van alprazolam en diazepam kan versterkt worden door stoffen die bepaalde leverenzymen remmen (zoals grapefruitsap en hiv-proteaseremmers). De belangrijkste bijwerkingen zijn het verhoogde risico op vallen, anterograde amnesie en het ontstaan van afhankelijkheid. Andere bijwerkingen zijn dufheid, vermoeidheid, minder motorische vaardigheid, verminderde alertheid en vermindert concentratievermogen, afvlakking van de subtiliteit van het psychische functioneren, paradoxale reacties, verhoogde eetlust en libidoverlies.

Indicaties voor benzodiazepinen in de psychiatrie zijn het dempen van angst, sedatie bewerkstelligen, inductie van slaap of onderhouden van slaap bij ernstige slaapstoornissen en preventie en coupering van alcoholontwenningsverschijnselen. Bij slaapstoornissen mogen benzodiazepinen alleen worden gebruikt wanneer er sprake is van duidelijk verminderd functioneren overdag. Wanneer antidepressiva en/of psychotherapie niet helpen bij de paniekstoornis, sociale fobie of gegeneraliseerde angststoornis, kan worden behandeld met benzodiazepinen. Benzodiazepinen worden vaak gebruik bij het tijdelijk bestrijden van opwindingstoestanden bij bijvoorbeeld een manisch toestandsbeeld. Bij langdurig gebruik van benzodiazepinen treedt tolerantie op. Vanwege de verslavende werking van benzodiazepinen mogen benzodiazepinen maximaal voor een maand voorgeschreven worden. Onthoudingsverschijnselen (meest voorkomend: slapeloosheid, angstgevoelig, prikkelbaar/gejaagd gevoel, spierspanning, tremor, hartkloppingen, hoofdpijn en spiertrekkingen) of reboundverschijnselen (als na het staken de oorspronkelijke klachten heviger terugkomen) duren gemiddeld twee weken.

Psychostimulantia

Arousal wordt gezien als een toestand met verhoogde dopamine- en noradrenaline-transmissie en aandachttekort wordt gezien als een toestand met een tekort aan deze transmissie. Door het stimuleren van prefrontale noradrenerge projecties en mesocorticale dopaminerge projecties worden met psychostimulantia de kernsymptomen van ADHD verbeterd. Psychostimulantia vergemakkelijken de transmissie van deze catecholamines. Methylfenidaat blokkeert de heropname van dopamine en noradrenaline en verhoogt de afgifte van dopamine. De belangrijkste bijwerkingen zijn hoofdpijn, slapeloosheid, rusteloosheid, agitatie, zweten en hartkloppingen.

Niet-farmacologische behandelingen

Elektroconvulsieve therapie (ECT) houdt in dat er een gegeneraliseerd insult wordt opgewekt met elektriciteit. Er worden twee elektroden op het hoofd van de patiënt die in lichte narcose is en spierverslappers heeft gehad, geplaatst. Het wordt gebruikt bij behandeling van o.a. psychosen, ernstige depressies, katatonie, maligne hyperthermie en maligne neurolepticasyndroom. 60% van de therapieresistente depressieve patiënten reageert op ECT, en het wordt ook vaak gebruikt bij levensbedreigende situaties als weigeren van voeding en vocht door de patiënt en bij katatonie (tot 90% effectiviteit). Er zijn meestal twaalf tot achttien behandelingen nodig. Belangrijkste bijwerkingen: tijdelijke retrograde en anterograde amnesie (afhankelijk van insultdrempel en plek van elektroden), hoofdpijn, spierpijn en misselijkheid.

Lichttherapie is geïndiceerd bij seizoensgebonden depressie en slaapstoornissen gebonden aan de circadiane ritmiek.

• De seizoensgebonden depressie: er is sprake van een seizoensgebonden depressie wanneer er jaarlijks terugkerende depressieve episodes in najaar en/of winter optreden, die in het voorjaar weer helemaal verdwijnen. Preventieve toediening is niet effectief, maar hoe vroeger men begint bij opkomende symptomen, hoe beter het effect. De therapie moet ongeveer gedurende één week worden gegeven bij het begin van de klachten. Bijwerkingen: misselijkheid, vermoeide ogen, agitatie en problemen met inslapen indien de lichttherapie in de avond wordt gedaan.
• Slaapstoornissen gebonden aan een circadiaans ritme: er is een aanhoudend patroon van slaapstoornissen doordat het slaap-waak patroon van de patiënt niet samengaat met de eisen van de omgeving of door zijn of haar circadiaanse slaap-waakpatroon. Dit circadiaanse ritme wordt gegenereerd in de hypothalamus. Blootstelling aan licht in de ochtend vervroegt het tijdstip van de pacemaker, blootstelling aan licht in de avond zet deze juist op een later moment. Het is vooral werkzaam bij het uitgesteldeslaapfasetype, waarbij lichttherapie in de ochtend wordt gegeven.

Neurochirurgie: bij ernstige obsessief-compulsieve stoornissen kan het onderbreken van bepaalde baansystemen verbetering brengen.

Er zijn ook nieuwe technieken zoals:

• DBS (Deep Brain Stimulation) waarbij elektroden gericht in de hersenen worden ingebracht om zo deze onderdelen te stimuleren (zoals ernstige vormen van Parkinson, er is onderzoek naar gebruik bij obsessief-compulsieve stoornissen, Gilles de la Tourette en depressieve stoornissen).
• TMS (Transcraniele Magnetische Stimulatie) waarbij vanuit een spoel, die boven de intacte schedel wordt gehouden, een magnetische impuls naar de hersenschors wordt gestuurd om zo bepaalde corticale functie te remmen/stimuleren. Bij depressie en akoestische hallucinaties wordt dit onderzocht.
• MST (Magnetic Seizure Therapy) is vergelijkbaar met ECT, waarbij men hoopt op minder cognitieve bijwerkingen.
• NVS (Nervus Vagus Stimulatie) wordt bij epilepsie gebruikt en heeft mogelijk een antidepressieve werking.

Psychologische behandeling

Psychotherapie is een interpersoonlijke behandeling, gebaseerd op een psychologische theorie, met als doel het verhelpen of verminderen van psychische klachten, relationele problemen of psychiatrische stoornissen en wordt uitgevoerd door een psychotherapeut. De belangrijkste psychotherapiemodellen beschrijven zowel normaal als pathologisch functioneren en willen begrijpelijk maken hoe mensen komen tot maladaptief denken, voelen en doen. Wanneer een patiënt ernstig aangetast wordt door zware levensomstandigheden is het belangrijk de draaglast te verminderen en moet geen gebruik worden gemaakt van psychotherapie. Psychotherapie richt zich vooral op de klachten en symptomen van de patiënt en soms op de persoonlijkheidsstoornissen waarvoor de patiënt hulp wil.

Psychotherapie kan individueel, in een groep, met een partner of een gezin zijn. Het ligt aan de indicatie welke therapie het beste is. Ook kan de therapie ambulant (poliklinisch) of klinisch zijn. Tot slot kan er een indeling worden gemaakt naar theoretische achtergrond: psychoanalytische psychotherapie, cognitieve gedragstherapie, cliëntgerichte psychotherapie en systeemtherapie. Het doel van de behandeling kan klachtgericht zijn of persoonsgericht.

Psychoanalytische psychotherapie

Na een anamnese en biografische anamnese, waarbij een ongestructureerd interview wordt gebruikt met veel open vragen, stelt de psychoanalytisch therapeut een beschrijvende diagnose (as-I en as-II stoornis) en maakt een hypothese over de bewuste, voorbewuste en onbewuste factoren die het evenwicht helpen verstoren. Ook geeft de therapeut een beschrijving van het levensdomein waarop de problemen het grootst zijn. Deze therapie kan gebruikt wordt bij matig ernstige tot ernstige persoonlijkheidsstoornissen, en ook bij patiënten met syndromale stoornissen zoals een depressie.

Psychoanalytische psychotherapie kan worden onderverdeeld in steunend-structurerend en inzichtgevende behandelingen. Bij alle vormen van psychoanalytische psychotherapie is de basis een algemeen steungevende houding. Bij de steunend-structurerende therapie horen daarnaast steunende en structurerende interventies. Deze steunende interventies (geven van informatie, complimenteren, samen met de patiënt verhelderen van gevoel) zijn bedoeld om adaptief gedrag te versterken en structurerende interventies zijn vooral gericht op ontmoedigen van maladaptief gedrag. De therapeut probeert dus de sterke kanten van de patiënt te versterken. Deze therapie is over het algemeen klachtgericht, zonder structurele persoonlijkheidsveranderingen te bewerkstelligen.

Bij de inzichtgevende therapie ligt het accent vooral op de zwakke kanten van de patiënt. Hierbij horen technieken als confrontaties en duidingen, die vaak als zwaarder worden ervaren. Bij confrontaties wordt de patiënt gewezen op discrepanties in zijn verhaal of gedrag en wordt de aandacht van de patiënt gericht op aspecten waarvan hij zich niet helemaal bewust is. Daarna volgt duiding, waarbij patiënt vragenderwijs een mogelijk onbewuste betekenis van een bepaalde gedachte, gevoel of gedrag wordt voorgelegd. De patiënt moet zich bewust worden van zijn automatische of onbewuste reacties. Deze therapie wordt wel persoonsgerichte therapie genoemd, want het heeft als doel persoonlijkheidskenmerken die de draagkracht verminderen te veranderen.

Cognitieve gedragstherapie

Er wordt gebruik gemaakt van een empirische cyclus die bestaat uit probleemformulering, een theorievorming over de problemen (taxatiefase), toetsing hiervan door het uitvoeren van een behandelplan en daarna evaluatie van de resultaten. Theorievorming en behandelplan kunnen dan eventueel worden bijgesteld. Belangrijke onderdelen in de theorie vorming zijn:

• Holistische theorie: er wordt een samenhangende visie op patiënt, zijn ontwikkelen en de problematiek gegeven.
• Functieanalyses: hypothese worden gegeven over factoren die het probleemgedrag uitlokken en in stand houden. Er wordt van uitgegaan dat een oorspronkelijke neutrale gebeurtenis die gepaard is gegaan met een aversieve ervaring een nieuwe betekenis heeft gekregen. Daarna, in het tweede deel van het leerproces wordt de individu geleerd hoe hij kan omgaan met deze nieuwe situatie waarin wordt geprobeerd negatieve gevolgen zoveel mogelijk te verminderen. Bij een functieanalyse wordt er een correcte beschrijving gegeven van de handeling zelf en daarnaast worden de situaties die uit op deze handeling volgen en de discriminatieve stimulus die de handeling uitlokt beschreven. Dit wordt vaak weergegeven in een ABC-schema (Antecedent  Behaviour ! Consequentie).

De belangrijkste behandelvormen zijn:

• Exposure: bij verschillende angststoornissen is dit de behandeling van eerste keus. De patiënt wordt blootgesteld aan situaties of voorwerpen die angst oproepen en/of aan interne stimuli die angst oproepen.
• Responspreventie: wanneer bij de problemen van de patiënt zowel actief als passief vermijdingsgedrag op de voorgrond staan, wordt responspreventie gebruikt als aanvulling op exposure. De nadruk wordt gelegd op het niet actief vermijden van de angststimulus. Door confrontatie met de angstverwekkende stimulus en het belemmeren van de actieve vermijding kan de angst afnemen.
• Operante technieken: positieve bekrachtigers worden geselecteerd die toegediend worden om gedragstekorten aan te vullen en negatieve straf wordt toegepast om ongewenst gedrag te verminderen.
• Sociale vaardigheidstraining (assertiviteitstraining) is een brede combinatie van gedragstherapeutische technieken.
• Cognitieve behandeltechnieken: er wordt vooral gericht op verandering in denkpatronen omdat er vanuit wordt gegaan dat er bij alle psychische problemen sprake is van disfunctionele denkgewoonten die stemming en gedrag negatief beïnvloeden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen kernovertuigingen, tussenliggende overtuigingen en automatische gedachten.
• Socratische dialoog: hierbij worden negatieve gedachten en overtuigingen van de patiënt uitgedaagd. Samen met gedragsexperiment zijn dit de belangrijke onderdelen van de cognitieve gedragstherapie.
• Gedragsexperimenten: de patiënt wordt verzocht nieuwe informatie op te doen door het uitvoeren van gedragsoefening in zijn eigen leefsituatie. Een hypothesetoetsend gedachte-experiment wordt gebuikt om verwachte negatieve consequenties te toetsen.

Een nieuwe ontwikkeling is de dialectische gedragstherapie voor de behandeling van patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis met bepalend ageergedrag. Het is een combinatie van individuele cognitieve gedragstherapie en groepstherapie waarbij niet primair naar veranderingen in disfunctionele cognities wordt gestreefd maar juist naar aanvaarding van negatieve belevingen en het inzicht dat gevecht hiertegen vaak alleen maar meer frustratie veroorzaakt. De patiënt leert pijnlijke ervaringen te accepteren en weer waardevolle dingen in het leven te ontdekken.

Cliëntgerichte psychotherapie

Voor de ontwikkelaar van deze psychotherapie was vooral de therapeutische relatie belangrijk. In deze vorm van therapie staat de rol van emoties centraal. Emoties worden gezien als psycho-fysiologische processen met signaalfunctie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire, aangeboren emoties en secundaire emoties, die een reactie zijn op de primaire emoties. Door leerervaringen worden aan bepaalde situaties bepaalde emoties verbonden. Dit beeld wordt sturend voor de beleving en het gedrag in de toekomstige interacties. Soms kunnen emoties te pijnlijk zijn en daardoor afgeweerd worden. Bij deze vorm van therapie gaat men ervan uit dat door afweer van de emoties de signaalfunctie verloren gaat wat leidt tot verstoorde interacties en tot klachten en symptomen. De therapie is dus vooral gericht op de moeilijkheden waar de patiënt tegenaan loopt in zijn leven, de subjectieve beleving hiervan en in welke mate dit sturend is voor een al dan niet adequate oplossing. Er wordt veel gereflecteerd op gedachten en gevoelens. Het is geïndiceerd voor patiënten met matig ernstige persoonlijkheidsstoornissen en relatieproblemen.

De patiënt moet zich maximaal bewust worden van de eigen emoties zodat deze hun signaalfunctie weer terug kunnen krijgen en zodat de patiënt weer doelbewust keuzen in zijn leven kan maken. Het is een persoonsgerichte therapie om de draagkracht van de patiënt te versterken. De behandelaar moet drie belangrijke eigenschappen hebben voor het ontwikkelen van een goede therapeutische relatie. De therapeut moet empathie tonen, de patiënt onvoorwaardelijk positief aanvaarden en de therapeut moet congruent zijn. Verder bevat de therapie ook gedragsoefening waarbij het accent ligt op de belevingsaspecten in de verwachting dat een adequate beschikking over de gevoelens indirect leidt tot meer adaptief gedrag.

Systeemtherapie

Bij de diagnostiek en behandeling staat centraal hoe psychiatrische stoornissen invloed hebben op de relatie met anderen en welke factoren uit de relationele context van belang zijn bij het ontstaan en aanhouden van de stoornis. De therapeut onderzoekt verschillende aspecten van het gezin. Alle personen die in belangrijk mate betrokken zijn, worden samen met de patiënt uitgenodigd voor de sessies. De basisregel is dat alle gezinsleden in de therapie worden betrokken. Soms is het beter als individuele gesprekken plaatsvinden tijdens de systeemtherapie. De systeemtherapeut maakt naast gesloten en open vragen gebruik van circulaire vragen (open vragen waarmee informatie wordt verkregen over circulaire patronen die tussen mensen spelen). Ook wordt het genogram veel gebruikt bij het onderzoek. Dit is een soort stamboom van de familiegeschiedenis met de voornaamste gebeurtenissen bij elk persoon.

Systeemtherapie wordt vooral gebruikt bij relatie- of gezinsproblemen. Het kan ook een nuttige rol spelen bij het behandelen van psychiatrische stoornissen, bijvoorbeeld omdat systeempathologie is geassocieerd met de psychiatrische stoornis. Kinderen van psychiatrische patiënten vertonen meer gedrags- en leerproblemen en lopen een hoger risico om als volwassenen ook een psychiatrische stoornis te ontwikkelen. Alle vormen van systeemtherapie richten zich op verandering van de interacties door gezinsleden. Dit kan onder andere door het geven van informatie, het geven van opdrachten, het aanleren van onderhandelen en probleemoplossingtechnieken of door het uitdagen van relationele assumpties.

• Psycho-educatieve gezinsinterventies wordt vooral gebruikt bij schizofrenie en ook steeds vaker bij stemmingsstoornissen. Voorlichting, communicatie en probleemoplossing staan centraal. Gezinstherapie is ook belangrijk bij patiënten met anorexia nervosa. In het Maudsley model wordt verondersteld dat niet-adaptieve gezinsinteracties bijdragen aan het bestaan van de eetstoornis. Multidimensionele gezinstherapie en gedragsmatige partnerrelatietherapie worden gebruikt bij alcohol- en middelenmisbruik en functionele gezinstherapie en multisystemische therapie bij jongeren met ernstige gedragsproblemen. Bij deze laatste twee wordt niet alleen gekeken naar interacties binnen het gezin maar ook interacties in de bredere sociale context.
• Groepgezinstherapie kan voor dezelfde indicaties worden gebruik als de psycho-educatieve gezinsinterventies. Dit blijkt even effectief te zijn, door de groepstherapie zijn er namelijk mogelijkheden van elkaar te leren en elkaar te helpen. Het isolement en stigmatisering van de gezinnen wordt verminderd.

Uit onderzoek blijkt dat alle belangrijke vormen van psychotherapie effectief zijn. Het is niet geschikt voor alle psychiatrische stoornissen. De psychoanalytische therapie is goed voor de behandeling van de persoonlijkheidsstoornissen en de gedragstherapie met exposure voor de behandeling van angststoornissen. Systeemtherapie is vooral effectief voor partnerrelatieproblemen. Het is echter nog niet bekend welke therapie het snelst en langst werkt voor welke klachten of problemen. Ook is er nog onvoldoende onderzoek gedaan naar bijwerkingen en schadelijke neveneffecten.

Psychosociale behandeling

Naast de psychiatrische aandoeningen hebben patiënten vaak ook problemen op andere gebieden. De oorzaak is onder andere dat psychiatrische aandoeningen samen gaan met cognitieve problemen, zo ontstaan problemen in het dagelijks functioneren. Psychosociale interventies helpen de patiënt beter te kunnen laten deelnemen aan het maatschappelijk leven (rehabilitatie). Wanneer een patiënt behandeld wordt voor zijn psychiatrische ziekte is het belangrijk aandacht te hebben voor andere levensgebieden:

• Deze problemen bepalen in sterke mate de kwaliteit van leven
• Deze problemen belemmeren de behandeling
• Het voortbestaan van deze problemen beïnvloedt het beloop van psychiatrische aandoeningen negatief

Op as IV van de DSM-IV diagnose worden de psychosociale omgevingsproblemen weergegeven. Psychosociale behandelingen kunnen op verschillende levensgebieden worden gegeven:

• Sociale relaties: een belang kenmerk van verschillende psychiatrische aandoeningen is het gebrek aan sociale vaardigheden. Opvoedingsondersteuning, gezins-interventies, sociale vaardigheidstraining en groepstherapie kunnen de problemen verbeteren.
• Werk en leren: programma’s zoals individual placement and support (IPS) en de individuele rehabilitatiebenadering (IRB) zijn ontwikkeld voor patiënten die hun werk zijn kwijtgeraakt of hun school niet hebben afgemaakt.
• Financiën: door gebrek aan organiserend vermogen, teveel geld uitgeven of boetes hebben veel patiënten financiële problemen.
• Zelfzorg: vaak zijn vormen van beschermd of begeleid wonen geïndiceerd.
• Wonen: sommige patiënten hebben moeite met het betalen van rekeningen en het verrichten van huishoudelijke activiteiten.
• Problemen met politie en justitie: onderzoeken of deze problemen komen door de ziekte of door andere factoren.

Er zijn diversie organisatievormen van zorg die het mogelijk maken om adequate psychosociale behandeling uit te kunnen voeren:

• Bemoeizorg: de patiënten vinden zelf dat er met hen niks aan de hand is. Meestal zijn er problemen op meerdere levensgebieden. De bemoeizorg kan aangeboden op alle levensgebieden, afhankelijk van wat de patiënt of omgeving wil en wat nodig is.
• Psychiatrische thuiszorg: wanneer de patiënt wel hulp accepteert en er vooral hulp nodig is op praktische levensgebieden. Zo kan de patiënt langer zelfstandig blijven wonen.
• Dagbehandeling wordt ingezet als ambulante hulpverlening niet toereikend is zodat er intensiever aan het probleem gewerkt kan worden.
• Dagactiviteitencentra: om sociale contacten te leggen en voor vrijetijdsbesteding.

Angst- en dwangstoornissen

Angststoornissen

Angst is een normale reactie op een angstopwekkende prikkel die zich kenmerkt door specifieke gedachten, lichamelijke verschijnselen (arousalreacties als versnelde hartslag en ademhaling, verhoogde spierspanning) en gedragingen. Angst kan echter ook pathologische angst zijn. De angst is dan intenser en/of langduriger die buiten proporties is of als de patiënt angstig is zonder dat er een angstprikkel aan vooraf is gegaan. We spreken pas van een angststoornis als de pathologische angst klinische relevant is (dus als de patiënt er last van heeft bij zijn/haar dagelijkse activiteiten). 19% krijgt ooit last van een angststoornis.

De DSM IV beschrijft 12 angststoornissen:

• Paniekstoornis zonder agorafobie
• Paniekstoornis met agorafobie
• Agorafobie zonder paniekstoornis in de voorgeschiedenis
• Specifieke fobie
• Sociale fobie (sociale angststoornis)
• Obsessieve compulsieve stoornis
• Posttraumatische stresstoornis
• Acute stressstoornis
• Gegeneraliseerde angststoornis “piekerstoornis”
• Angststoornis door een somatische aandoening
• Angststoornis door een middel

Kenmerkende symptomen van angststoornissen zijn:

1. Paniekaanvallen en angsten, die zich kenmerken door een gevoel van nervositeit of zenuwachtigheid, met of zonder duidelijke aanleiding, dat gepaard gaat met begeleidende klachten als motorische spanning, overdreven waakzaamheid en autonome hyperactiviteit.
2. Fobieën, die zich kenmerken door een vrees voor een bepaald object of bepaalde situaties en het vermijden van dit object/deze situatie of het doorstaan met intense angst.

Angststoornissen zijn niet altijd makkelijk te herkennen.

Paniekstoornis zonder agorafobie:

Bij een paniekstoornis komt de angst in plotselinge aanvallen en gaat gepaard met vele lichamelijke verschijnselen. Vaak zijn de personen ook bang om dood te gaan, de controle over zichzelf te verliezen of om gek te worden. Zo een aanval komt plotseling op, is meestal na 10 minuten over zijn hoogtepunt heen en neemt daarna geleidelijk in heftigheid af. Soms blijft na de aanval een onbestemd gevoel van gespannenheid bestaan. We spreken van deze stoornis als men meerdere aanvallen heeft gehad en bang is om er nog een te krijgen (anticipatieangst). Door anticipatieangst wordt bijvoorbeeld lichamelijke inspanning vermeden uit vrees dat het lichaam een dergelijke krachtsinspanning niet kan verdragen. Ongeveer de helft van de patiënten vertonen fobisch vermijdingsgedrag, wanneer dit niet het geval is spreken we van een paniekstoornis zonder agorafobie.

Paniekstoornis met agorafobie:

Agorafobie (= pleinvrees) is het vermijden van plaatsen of situaties van waaruit vluchten onmogelijk is, waarin ze zich schamen of waarbij geen hulp voorhanden is omdat ze bang zijn in deze situaties een paniekaanval te krijgen. Voorbeelden van dit soort plaatsen zijn pleinen, supermarkten op het openbaar vervoer. In aanwezigheid van een vertrouwd persoon durft de patiënt zo’n situatie vaak wel aan te gaan. Dit kan hele ernstige gevolgen hebben voor het functioneren van de persoon.

Sociale fobie/sociale angststoornis:

Extreme angst voor sociale situaties waarin ze bang zijn zichzelf belachelijk te maken, kritiek van anderen te krijgen of niet aan de eisen te kunnen voldoen die de situatie stelt. De patiënt is bang om te gaan blozen, trillen of transpireren en dat anderen dit kunnen zien en hier een negatief oordeel over vellen. Sociale situaties worden vermeden of doorstaan met intens extreme angst. De angst kan overslaan in een soort paniekaanval, daarom proberen ze dit soort situaties te vermijden of aan te passen. Het komt regelmatig voor dat alcohol gebruikt wordt voor een sociale situatie, dit kan leiden tot verslaving. De sociale fobie heeft een negatieve invloed op het dagelijks functioneren van de patiënt, ze hebben vaak een lager opleidingsniveau, werken beneden hun opleidingsniveau, zijn vaker werkeloos en hebben vaak geen partner.

Specifieke fobie:

Er is aanhoudende angst voor en vermijding van bepaalde situaties/voorwerpen. Er zijn een paar subtypen:

• Natuurtype (bang voor onweer, storm, grote hoogte of water)
• Diertype (bang voor honden, katten, muizen)
• Situationele type (bang voor autorijden, bruggen, tunnels, vliegen, liften of afgesloten ruimten)
• Bloed/injectie/verwondingtype (bang voor het zien van bloed, wonden of voor het ondergaan van medische ingrepen)
• Overige (slikfobie, braakfobie)

Gegeneraliseerde angststoornis:

Hierbij is de patiënt zonder aanleiding continue angstig en nerveus. Ze zijn dagelijks opgejaagd, gespannen en of rusteloos en ondervinden ook lichamelijke klachten zoals duizeligheid, wazig zien, droge mond enz. Verder zijn ze prikkelbaar, slecht geconcentreerd en extreem waakzaam. Ze piekeren veel over gevaren die in de toekomst plaats zouden kunnen vinden, terwijl hier helemaal geen dreiging voor is. Ze proberen situaties te vermijden die hun zorgen veroorzaken/verergeren.

Diagnostiek

Diagnostiek verloopt door middel van psychiatrisch onderzoek met behulp van de psychiatrische anamnese en exploratie. Het is belangrijk om eerst alle andere oorzaken uit te sluiten zoals somatische stoornissen of gebruik van psychoactieve stoffen. Vrijwel alle angststoornissen kunnen veroorzaakt worden door somatische ziekten. Deze groep angststoornissen worden primaire behandeld door de somatische oorzaak te behandelen of de behandeling hiervan te optimaliseren. Als de angst dan niet verdwijnt wordt er bijvoorbeeld geclassificeerd als ‘paniekaanvallen veroorzaakt door een hyperthyreoïdie’ in ‘paniekstoornis zonder agorafobie’. Deze klachten worden behandeld als een paniekstoornis.

Psychoactieve stoffen (zowel drugs als psychofarmaca) kunnen leiden tot angststoornissen. Dit kan ontstaan door het gebruik van het middel of door intoxicatie, maar ook door onthouding van diverse middelen. De behandeling bestaat uit het afbouwen en stoppen met het middel. Ook diverse geneesmiddelen als anticholinergica, digitalis, antidepressiva (zeker in de opbouwfase), bèta-sympaticomimetica, schildkliermedicatie en corticosteroïden kunnen angstklachten induceren.

Wanneer er geen somatische oorzaak of wordt gevonden en er geen psychoactieve stoffen verantwoordelijk zijn voor de angstklachten, wordt er binnen de angststoornissen gedifferentieerd van welke aandoening sprake is. De differentiatie vindt plaatst door het al dan niet optreden van paniekaanvallen en als er sprake is van deze aanvallen, de situaties waarin ze optreden. Het onderscheid met een depressieve stoornis kan moeilijk zijn, omdat deze vaak samen voorkomen. Bij depressie is er echter sprake van een stemmingsverlaging en anhedonie (= het niet meer kunnen ervaren van vreugde). Angststoornissen hebben onbehandeld vaak een chronisch beloop en kunnen dan het karakter krijgen van een persoonlijkheidsstoornis. Onderscheid hiertussen wordt gemaakt met behulp van de ontstaansleeftijd van de persoonlijkheidsstoornis.

Epidemiologie

19% lifetime prevalentie bij totale 30% psychiatrische morbiditeit. Angststoornissen komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en er is een piek tussen 25–44 jaar. Op jonge leeftijd komen voornamelijk sociale/specifieke fobieën en gegeneraliseerde angst voor. Omdat angststoornissen chronische aandoeningen zijn, komen ze ook frequent bij ouderen voor. Angststoornissen worden frequent samen gezien met stemmingsstoornissen en middelenmisbruik of –afhankelijkheid, vooral alcohol en benzodiazepinen worden gebruikt om de angstklachten te verminderen.

Er spelen vele factoren een rol bij het ontstaan van een angststoornis:

• Genetische factoren (40% van de gevallen!). Verwanten van patiënten met een angststoornissen hebben grotere kans zelf ook aan deze aandoening te lijden. Bij patiënten die later een angststoornis ontwikkelen, hebben vaak in de kindertijd al ‘gedragsinhibitie’ (= teruggetrokken reageren op nieuwe gebeurtenissen en onbekende situaties). Verder wordt bij een deel van de latere patiënten premorbide ‘angstgevoeligheid’ gevonden (= de neiging om angstsymptomen schadelijk of catastrofaal te interpreteren).
• Disfunctie van het hersenangstcircuit (= netwerk van hersengebieden die betrokken zijn bij angst en angstreacties). Via de prefrontale cortex komen veel stimuli binnen, waarop diverse responsen volgen in het brein via de locus coerulus en de amygdala. Zo ontstaat er direct een autonome respons; de ademhaling wordt sneller en de hartslag gaat omhoog. De amygdalakernen stimuleren de HPA-as activiteit via de locus coeruleus en de hypothalamus, waardoor er verhoogde afgifte van cortisol ontstaat. De motoriek gaat via de basale ganglia en de motorische cortex in alarmtoestand. Naast autonome en motorische reacties zijn er ook emotionele responsen, dit zijn de gevoelens van angst en bedreiging. Ook hierbij speelt de amygdala een centrale rol, zij geven een emotionele waarde aan binnenkomende informatie. Ook het geheugen is van belang, eerdere ervaringen bepalen hoe de situatie wordt ingeschat en hoe erop gereageerd wordt. Bij dit geheugen speelt de hippocampus een belangrijke rol. De neurotransmitters in dit systeem zijn serotonine, GABA, glutamaat, noradrenaline en dopamine. Het stresshormoon cortisol zorgt ervoor dat het lichaam zich aanpast om adequaat met de stress situatie om te gaan. Bij angststoornissen kan er op diverse niveaus in het hersenangstcircuit iets mis gaan.
• Psychologische factoren (overbeschermde of controlerende opvoeding). Ook een overschot aan ingrijpende levensgebeurtenissen zou vooraf kunnen gaan aan het ontstaan van een angststoornis.

Behandeling

• Psycho-educatie: hierbij moet de stoornis bij naam genoemd worden en moeten de klachten van de patiënt gerelativeerd worden aan deze stoornis. Er moet uitleg gegeven worden over de epidemiologische en etiologische factoren, toegepast op de situatie van de patiënt. De mogelijkheid de angststoornis te behandelen met cognitieve therapie, gedragstherapie of een combinatie hiervan wordt uitgelegd en de voor- en nadelen van deze behandelingen worden besproken. Wanneer er een relatie bestaat met alcoholgebruik of het gebruik van psychoactieve stoffen tracht men de patiënt zover te krijgen hiermee te stoppen, meestal ziet men dan verbetering of volledige remissie van de klachten.
• Medicamenteus: antidepressiva SSRI (specifieke serotonine heropnameremmer) is de eerste keuze om mee te starten. Wanneer een patiënt met een paniekstoornis of gegeneraliseerde angststoornis hier niet op reageert, kan een sterk serotonerg werkend tricyclisch antidepressivum voorgeschreven worden. Starten met lage dosis om toename angst in de eerste weken te voorkomen, hiervoor moet de patiënt gewaarschuwd worden. Soms wordt tijdelijk een benzodiazepine voorgeschreven. Het effect kan pas worden geëvalueerd na 6 weken (bij sociale fobie na 12 weken). Wanneer geen psychotherapie wordt toegepast, zal het stoppen van farmacotherapie vaak leiden tot een terugval binnen 1 jaar. Bij een gegeneraliseerde angststoornis kan ook buspiron als eerste keus worden voorgeschreven, het grijpt aan op het serotonerge systeem maar het precieze werkingsmechanisme is niet bekend. Er is effect binnen 1 a 2 weken. Daarnaast kunnen ook nog benzodiazepinen of MAO-remmers worden voorgeschreven als therapie met antidepressiva en cognitieve gedragstherapie niet effectief zijn.
• Psychologische behandeling: hierbij is cognitieve gedragstherapie de behandeling van eerste keus, dit is dus een combinatie van gedragstherapie en cognitieve therapie.
  • Gedragstherapie: de patiënt wordt blootgesteld aan de angstwekkende situatie die hij vermijdt. De behandeling gaat door middel van gewenning (habituatie) en uitdoving (extinctie), hierdoor verminderen de angstklachten en fobisch vermijdingsgedrag. De patiënt moet zijn/haar angst een score geven zo kan de exposure behandeling steeds een stapje verder gaan, eerst samen met de therapeut om vervolgens steeds meer alleen. Exposure in vivo wordt vooral bij patiënten met agorafobie en enkelvoudige fobie toegepast en exposure in vitro (in gedachten) bij het behandelen van vermijdingsgedrag (bv. in het kader van PTSS). Exposure wordt vaak gecombineerd met responspreventie wanneer patiënten vanuit hun angst geruststellingen bevestiging zoeken. Hierbij moet de patiënt stapsgewijs zijn/haar veiligheidsgedrag of handelingen en rituelen verminderen. Bij de obsessieve-compulsieve stoornis wordt exposure in vivo altijd gecombineerd met responstherapie. Er zijn over het algemeen 10-20 zittingen, bij een specifieke fobie zullen dit er minder zijn terwijl het er bij een sociale fobie meer kunnen zijn. Tussen de zittingen wordt huiswerk meegegeven, in de vorm van situaties die de patiënt stapsgewijs gaat oefenen in het dagelijks leven.
  • Cognitieve therapie: richt zich op de denkpatronen van de patiënt, omdat bij angststoornissen automatische cognities een centrale rol spelen. De behandeling verloopt in stappen. Als eerste moeten de catastrofale interpretaties worden geïdentificeerd. Dit gaat vaak door middel van een gedachtedagboek waarin patiënten opschrijven wanneer ze bang waren en de situatie waarin ze bang waren, hoe angstig hij daarin was en elke automatische rampzalige gedachten bij hem opkwamen. Hierna worden de interpretaties uitgedaagd door middel van een socratisch dialoog (patiënt komt zelf achter zijn denkfouten met behulp van vragen). Als derde worden de nieuwe realistische en functionele interpretaties geformuleerd. De geloofwaardigheid van deze interpretaties is vaak vrij laag, daarom worden tenslotte gedragsexperimenten gedaan om zo de interpretaties in de realiteit te testen (lijkt sterk op exposure in vivo, alleen het doel is anders).
  • Sociale vaardigheidstraining kan gegeven worden bij patiënten met een sociale fobie. Er worden verschillende vaardigheden geoefend, beginnend bij oogcontact en luistervaardigheden en vervolgens verzoeken doen en kritiek uiten. De training wordt meestal in een groep gegeven. Er wordt gebruik gemaakt van rollenspellen en er wordt huiswerk meegegeven.
  • Applied relaxation is een stapsgewijze relaxatietraining, het wordt gegeven als mensen die lijden aan een gegeneraliseerde angststoornis of als ondersteuning bij de behandeling van een specifieke fobie. Er worden relaxatietechnieken getraind, waarbij afwisselend spiergroepen worden aangespannen en ontspannen. Vervolgens leert men steeds meer spiergroepen in 1x te ontspannen, waarna men dit moet toepassen in lastige situaties. Het uiteindelijke doel is dit toe te kunnen passen in de angstige situaties.
  • Applied tension wordt geleerd aan patiënten met een specifieke fobie van het bloed/injectie/verwondingstype. Bij deze patiënten worden technieken geleerd hoe spieren aan te spannen zijn en hoe daarmee flauwvallen voorkomen kan worden.

Onbehandeld zijn angststoornissen chronisch of hebben ze een episodisch beloop. De klachten kunnen wel iets milder worden, omdat de patiënt ‘ermee leert leven’. De klachten hebben een negatieve invloed op het functioneren, zowel thuis als op het werk en in het sociale leven. Na het staken van cognitieve gedragstherapie is de kans op een terugval kleiner dan na het staken van een medicamenteuze behandeling.

Angststoornissen bij kinderen

Angst is een normale emotie die optreedt bij gevaar of dreiging. Bij een angststoornis is er sprake van overmatige angst. Dit is het geval wanneer er een grote discrepantie bestaat tussen de aanleiding en omvang van de angst, de angst blijft voortduren na het verdwijnen van de aanleiding, het normaal functioneren wordt ernstig beperkt of wanneer het kind duidelijk blijkt te lijden onder de angst. De angstreactie bestaat bij volwassenen uit freeze, flight, fight. Kinderen kunnen ook ‘bevriezen’ bij een grote schrik, maar zullen niet vaak vechten omdat ze dan verliezen, evenmin zullen ze vluchten omdat ze de kans lopen om te verdwalen. Meestal leidt een angstreactie bij kinderen tot het waarschuwen van een vertrouwde volwassene, bijvoorbeeld door te gillen of huilen en zich vast te klampen aan de volwassene. Het gehechtheidsysteem wordt dan geactiveerd. Wanneer kinderen merken dat er niemand in de buurt is op wie zij in geval van nood kunnen terugvallen, kan dit angst veroorzaken zonder dat er direct gevaar aanwezig is. Angst bij kinderen kan dus berusten op een directe dreiging (bv. een dier, medische ingreep of agressie) én op het gescheiden zijn van een verzorger (separatie). Sociale-evaluatie angst is angst voor kritiek van volwassenen of leeftijdsgenoten, dit gaat vanaf de kleutertijd steeds een belangrijkere rol spelen. Bij jonge kinderen uit angst zich meestal in een paniekaanval.

Specifieke fobie

Een fobie is een heftige angst bij de blootstelling aan een specifiek voorwerp of situatie of alleen al bij de gedachte daaraan. De angst kan zich bij kinderen uiten in huilen, woede-uitbarstingen, verstijven of vastklampen. De angst voor confrontatie leidt vaak tot vermijding van bepaalde situaties. Kinderen realiseren zich niet altijd dat hun angst overdreven is en geven niet altijd aan dat ze eronder lijden. Voor de DSM-IV criteria zie hierboven.

Separatieangststoornis

Dit is een overdreven angst om gescheiden te raken van huis of degenen aan wie het kind gehecht is. Wanneer de scheiding zich voordoet is er psychisch lijden met daarnaast vaak lichamelijke klachten. Het kind zal door klampend gedrag proberen de scheiding tegen te gaan. Vaak zijn er ook nachtmerries, met als thema separatie. Dit kan leiden tot pathologische heimwee of schoolweigering.

Gegeneraliseerde angststoornis

Het essentiële kenmerk is bezorgd piekeren dat de betrokkene niet in de hand kan houden met daarnaast rusteloosheid, snel vermoeid zijn, concentratieprobleem, prikkelbaarheid, spierspanningen en/of slaapstoornis. Kinderen en jongeren piekeren vaak over prestaties op school of bij sport. Die zorgen betreffen niet per se het oordeel van anderen. Ook kunnen zij zich ernstig zorgen maken over bijvoorbeeld een terroristische aanslag of oorlog. Voor de DSM IV criteria zie hierboven.

Sociale fobie

Een sociale fobie is een heftige angst voor situaties waarin met sociaal moet functioneren, presteren of blootstaan aan het oordeel van anderen. Er kan een vicieuze cirkel ontstaan, doordat het gepieker vooraf en de angst in de situatie ertoe bijdragen dat het kind een slechte prestatie levert, waardoor het deze situatie bij de volgende gelegenheid met nog meer angst tegemoet ziet. Kinderen zijn niet altijd in staat om de gevreesde situatie te vermijden, omdat volwassenen ze dwingen eraan deel te nemen. Voor de DSM IV criteria zie hierboven.

Selectief mutisme

Soms kan een kind hardnekkig zwijgen in bepaalde situaties (vooral ten opzichte van een niet-verwante volwassenen zoals leerkrachten), terwijl het in andere sociale situaties (zoals in het gezin) wel gewoon spreekt. Soms wordt er alleen gecommuniceerd met gebaren, knikken of nee schudden, soms worden losse woorden gefluisterd. Het kan samengaan met sociaal-evaluatieve angst en het vermijden van sociale situaties.

Paniekaanval

Een paniekaanval is een omschreven periode van intense angst die plotseling en snel komt opzetten en die met lichamelijke of cognitieve verschijnselen gepaard gaat. Voor de DSM IV criteria zie hierboven

Paniekstoornis

Bij regelmatige paniekaanvallen, die geheel onverwacht zijn, wordt van een paniekstoornis gesproken. Terwijl paniekaanvallen wel bij kinderen worden gezien, wordt een paniekstoornis vrijwel alleen bij oudere adolescenten gezien. Voor de DSM IV criteria zie hierboven

Diagnose

Omdat stress ziekteverschijnselen kan versterken, moet er bij lichamelijke klachten altijd gedacht worden aan een somatische oorzaak. Daarnaast kunnen andere psychische stoornissen als autismespectrumstoornis, psychosen en middelenmisbruik ook gepaard gaan met overmatige angst. Bij een autismespectrumstoornis kan angst ontstaan wanneer van voorspelbare routines wordt afgeweken.

Epidemiologie

Angststoornissen komen bij 5 à 10% van de kinderen voor, vaker bij meisjes dan bij jongens. Specifieke fobieën kunnen op alle leeftijden voorkomen, de separatieangststoornis wordt het meest gezien op kinderleeftijd en de gegeneraliseerde angststoornis en sociale fobie worden zowel op de kinderleeftijd als bij adolescenten gezien. De paniekstoornis komt in de tweede helft van de adolescentie voor. In meer dan 50% van de gevallen is er bij een kind tegelijkertijd sprake van twee of drie angststoornissen (co-morbiditeit), daarnaast is er een hoge co-morbiditeit met depressie maar dit komt op kinderleeftijd minder vaak voor. Bij co-morbide angststoornissen is er een grote kans op chronisch verloop, terwijl ze van voorbijgaande aard kunnen zijn als het om een enkele angststoornis gaat.

Pathogenese

Omdat bepaalde angststoornissen in bepaalde families in sterke mate voorkomt, valt hieruit te concluderen dat erfelijke factoren een rol spelen. De erfelijke factor die een rol kan spelen is het temperamentskenmerk gedragsinhibitie, dit is geneigdheid op onbekende situaties te reageren met terughoudendheid.

Kinderen met angststoornissen hebben een eigen manier van de omgeving interpreteren. Een situatie die op 2 manieren kunnen worden uitgelegd, interpreteren zij als bedreigend (= disfunctionele cognities). Aan ander verschijnsel is selectieve aandacht (aandacht specifiek op de bedreigende stimulus richten).

Uiteraard spelen omgevingsfactoren (zoals gehechtheid en opvoeding) ook een belangrijke rol. Onveilige gehechtheidervaringen kunnen een verhoogde gevoeligheid van het vreessysteem veroorzaken, daarnaast komen deze kinderen minder tot explorerend gedrag waardoor ze geen gelegenheid krijgen adequaat copinggedrag te ontwikkelen. Daarnaast hebben ouders van kinderen met angststoornissen nogal eens een over beschermende opvoedkundige stijl. Er moet wel rekening gehouden worden met dat dit ouderlijk gedrag ook kan worden opgeroepen door de angststoornis van het kind.

Behandeling

Het accent bij de behandeling ligt op het tekortschietende copingmechanismen, waardoor blootstelling (exposure) essentieel is. Deze confrontatie is nodig om coping te ontwikkelen. In de gedragstherapie wordt de angstaanjagende stimuli vaak in opeen lopende sterkte geboden, eventueel eerst in gedachten, later ook in werkelijkheid. Daarnaast wordt tijdens cognitieve gedragstherapie het kind geleerd om de fysiologische symptomen te herkennen en wordt geleerd deze spanning te doen verminderen (bijvoorbeeld door ontspanningsoefeningen). Ook wordt de interne spraak (self talk) van het kind bewust gemaakt. Bij vertekende cognitieve interpretaties wordt het kind geleerd daar voor andere cognities in de plaats te stellen. De ouders worden meestal ook betrokken bij de behandeling, hun wordt geleerd om anders op de angsten van het kind te reageren en om het kind meer bloot te stellen aan de angstjagende situaties.

Niet veel geneesmiddelen hebben invloed op angststoornissen bij kinderen. Bij SSRI’s (fluvoxamine en sertraline) is enige effectiviteit aangetoond, toch moet men terughoudend zijn in het gebruik hiervan omdat er weinig bekend is over het effect van SSRI’s op lange termijn en omdat ze de kans op suïcidale gedachten of zelfbeschadigend gedrag verhogen.

Obsessieve-compulsieve stoornis

De obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) valt in de DSM onder de angststoornissen. Wanneer het gevoel van onveiligheid, onzekerheid, kwetsbaarheid en angst hinderlijk toeneemt, kunnen geruststellende handelingen ook toenemen. Wanneer er ook sprake is van negatieve gevolgen voor het sociale of beroepsmatig functioneren, kan er sprake zijn van een obsessieve-compulsieve stoornis. Dit wordt dus gekenmerkt door dwanggedachten en dwanghandelingen.

• Dwanggedachte (obsessie): terugkerende gedachten/impulsen die angst/lijden veroorzaken en beleefd worden als opgedrongen. Ze proberen de gedachten te negeren, onderdrukken of neutraliseren (met dwanghandeling of andere gedachten). De obsessies zijn meer dan een overdreven bezorgdheid over problemen uit het dagelijkse leven, zoals bij een gegeneraliseerde angststoornis. De persoon herkent de gedachten, impulsen en beelden als een product van de eigen geest (anders dan bij psychose!).
• Dwanghandeling (compulsie): rituele gedragingen of psychische activiteiten die worden uitgevoerd als gevolg van een dwanggedachte of die op een rigide manier worden uitgevoerd. De gedragingen zijn overdreven en worden uitgevoerd zodat de angst of lijden verminderd wordt of om bepaalde gebeurtenissen te vermijden. Er is geen realistische samenhang met deze gebeurtenissen.

Obsessieve-compulsieve stoornissen hebben een grote invloed op het functioneren van de patiënt en negatieve gevolgen voor de omgeving. Er kunnen spanningen ontstaan tussen huisgenoten omdat deze gedwongen worden in het gedrag mee te doen, daarnaast hebben patiënten met OCS meer moeite met het vinden van een partner. Ze zijn zo veel tijd kwijt aan hun dwanggedachten of dwanghandelingen, dat er problemen op het werk ontstaan. Patiënten voelen zich vaak eenzaam, omdat ze uit schaamte weinig mensen durven te vertellen wat er met hen aan de hand is.

Er zijn 4 groepen dwangsymptomen:

1. Angst voor besmetting en wasdwang. Om deze angst te verminderen of te neutraliseren voert men was- en schoonmaakrituelen uit en vermijdt men contact met vuil, asbest, bacteriën/virussen of uitscheidingsproducten.
2. Angst voor gevaarlijke gebeurtenissen en controledwang. Er wordt een sterk geloof gehecht aan gebeurtenissen die zouden kunnen plaatsvinden, en waar de betreffende persoon verantwoordelijk voor is. De angst wordt verminderd door controlerituelen en het vermijden van angstwekkende situaties.
3. Agressieve/seksuele/religieuze obsessies. Hierbij komt thought action fusion vaak voor. Hierbij denkt de patiënt dat de kans dat iets gebeurt groter wordt als hij/zij er over heeft gedacht.
4. Symmetrie-obsessie/tellen/ordenen en verzamelen. Allerlei zaken moeten precies goed zijn, angst staat hierbij minder op de voorgrond. Bij verzameldrang (hoarding) verzamelen mensen allerlei zaken die veelal geen economische waarde hebben.

Diagnose

De diagnose OCS wordt gesteld wanneer de dwangsymptomen >1 uur per dag voorkomen op grond van anamnese en psychiatrisch onderzoek, het bepalen van het OCS subtype gebeurd eveneens op grond van anamnese. Er moet wel sprake zijn van een klinisch relevant effect op het dagelijks leven om de diagnose te stellen. Diagnostisch onderscheid met een aantal andere psychiatrische aandoeningen die zich ook kenmerken door het herhalen van gedachten gedrag wordt gemaakt op basis van fenomenologie van symptomen. De dwangsymptomen worden beleefd als niet behorend tot de eigen belevingswereld en voor patiënten zijn ze vreemd en irrationeel. Ze zijn geassocieerd met angstgevoelens die verminderen door het uitvoeren van dwanghandelingen. Dwanggedachten zorgen voor spanning/prikkelbaarheid die overgaan in lustgevoelens na de handeling. Dwangsymptomen kunnen veroorzaakt worden door een somatische oorzaak, maar in de klinische praktijk worden ze nooit veroorzaakt door psychoactieve stoffen.

Epidemiologie

Lifetime prevalentie is 0,9% en de ziekte komt even vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Het begint gemiddeld rond de 22 jaar. Vaak zijn er ook comorbide syndromale en persoonlijkheidsstoornissen bij de patiënten aanwezig. In 50% van de gevallen komen depressie en angststoornissen voor en in 20% van de gevallen ticstoornissen en schizofrenie.

Etiopathogenese

Verwanten van patiënten met OCS hebben een verhoogd risico om zelf ook aan deze aandoening te lijden. Naast erfelijke factoren spelen omgevingsfactoren ook een rol, zoals stressvolle gebeurtenissen en een streptokokken infectie in de kindertijd. Er is neurobiologisch een ontregeling van het corticostriatothalamocorticale circuit, dit is een onderdeel van het centraal zenuwstelsel. Daarnaast zijn er afwijkingen gevonden in het serotonerge en dopaminerge systeem, het noradrenerge lijkt geen rol te spelen bij OCS. Dat deze systemen een rol spelen, blijkt uit verbetering van de symptomen na toedienen van SSRI’s en antipsychotica.

Behandeling

De behandeling van OCS is complex en wordt gecompliceerd door comorbide aandoeningen. Er zijn twee behandelingen effectief gebleken, namelijk 1) neurobiologische behandelingen en 2) psychologische behandelingen. Neurobiologische behandelingen zijn:

• Medicamenteus: grijpen allen aan op het serotonerge systeem. Of TCA of SSRI’s. SSRI’s zijn eerste keus door minder bijwerkingen. Hoge doseringen moeten gegeven worden voor effect. Evalueren na 10-12 weken, een langere behandeling heeft voorkeur omdat ook nog na jaren de klachten kunnen blijven afnemen. Bij stoppen heeft 50-70% een terugval binnen 1 jaar, het halveren van de dosis na een jaar werkt wel. Wanneer patiënten opnieuw worden ingesteld (bijvoorbeeld door middel van een terugval), reageert slechts 80% opnieuw positief, dit is van belang bij de afweging om de medicatie te stoppen. Als de medicatie niet werkt (eerst een ander SRI proberen!) kan het eventueel worden gegeven in combinatie met een lage dosis van een (atypisch) anti-psychoticum.
• Bij geen respons van de medicamenteuze therapie kan stereotactische chirurgische ingrepen symptoomverlichting geven, hierbij worden laesies aangebracht in het cingulum (cingulotomie), in de caudatus (subcaudate tractotomie), in de capsula interna (capsulotomie) en in de caudatus samen met het cingulum (limbische leucotomie). Met deze behandelingen worden ongeveer 50% van de patiënten geholpen. De laesies zijn irreversibel en kunnen samen gaan met geheugenstoornissen, initiatiefverlies, vervlakking, expansief gedrag en verlies van impulsbeheersing.
• Deep brain stimulation (DBS) kan een goed alternatief zijn voor klassieke neurochirurgie, omdat de behandeling reversibel is en de bijwerkingen aangepast kunnen worden. Met behulp van ingebrachte elektroden wordt een specifiek hersengebied in het corticostriatothalamocorticale circuit door elektrische stimulatie geremd. De elektroden kunnen na implantatie van buitenaf door telemetrie worden gemoduleerd, hiermee kan het therapeutisch effect worden gemaximaliseerd en de bijwerkingen worden geminimaliseerd. Momenteel bevindt het stimulatiegebied zich rond de nucleus accumbens en de capsula interna. De eerste resultaten van het onderzoek naar DBS zijn hoopgevend.

Psychologische behandelingen zijn:

• Psychotherapie
  • Cognitieve therapie richt zich vooral op de dwanggedachten. Ze leren om situaties te herkennen en die weer te koppelen aan de dwanggedachten. Daarna worden de dwanggedachten in een socratische dialoog uitgedaagd, men leert dat ze geen reële basis hebben. Vervolgens leert de patiënt de angstverwekkende dwanggedachten te vervangen door meer reële gedachten die minder angst veroorzaken.
  • Gedragstherapie richt zich op het terugdringen van dwanghandelingen, deze worden aangepakt door exposure in vivo behandelingen. De patiënt stelt zich stapsgewijs bloot aan angstwekkende situaties, zodat habituatie aan de angst kan optreden. Meestal wordt begonnen met de minst moeilijke situatie en geleidelijk wordt het uitgebreid. De neiging om rustgevende dwanghandelingen uit te voeren worden eveneens stapsgewijs afgeleerd, dit deel van de therapie wordt responspreventie genoemd.
  • De cognitieve gedragstherapie geeft in 70% van de gevallen klinisch relevante symptoomreductie. De therapie duurt ongeveer een jaar en na het staken van de behandeling vallen minder mensen terug dan na het staken van farmacotherapie

Gemiddeld verlopen er 15 jaren tussen het ontstaan van OCS en een eerste behandeling, na de behandeling blijkt ongeveer 50% van de patiënten niet meer aan de diagnose OCS te voldoen. De dwangklachten zijn dan dus gereduceerd tot minder dan een uur per dag.

Stress- en aanpassingsstoornissen

Stressstoornissen

Stressstoornissen worden volgens de DSM classificatie ondergebracht bij de angststoornissen. Stress is een verhoogde spanningstoestand die leidt tot een fysiologische (re)actie en een psychologische belasting. Verstoringen in het stressresponssysteem kunnen leiden tot de acute stressstoornis (ASS) en de posttraumatische stressstoornis (PTSS). Er is een complex van symptomen bestaande uit herbelevingen zoals nachtmerries, slaapproblemen en lichamelijke symptomen zoals tremoren, niet-specifieke pijnklachten en huiduitslag. DSM IV kent 2 soorten stressstoornissen, namelijk de acute stressstoornis en de posttraumatische stressstoornis.

Acute stressstoornis (ASS): Wanneer zich een acute, levensbedreigende gebeurtenissen voordoet, wordt het stressresponssysteem geactiveerd. Hierop geeft de natuur 3 reacties; fight, flight en freeze. Kenmerkend voor het ontstaan van een stressstoornis is dat de persoon in kwestie op een gegeven moment ervaart dat het gevaar niet meer te ontlopen is. De freezingreactie ligt aan de basis van ASS. Mensen voelen zich vaak als verdoofd, de emoties ontbreken, ze ervaren de gebeurtenis als in een film (derealisatie) en alsof het om een ander gaat in plaats van om zichzelf (depersonalisatie). Dit zijn riskante kenmerken omdat de normale adequate reactie niet optreedt.

Bij een posttraumatische stressstoornis blijft de persoon in een toestand van verhoogde waakzaamheid, terwijl het gevaar al lang verdwenen is. De gedachte aan de gebeurtenis blijft actief in het werkgeheugen. Vaak worden mensen met PTSS badend in het zweet wakker of schreeuwen in hun slaap hun partner wakker. Daarnaast is er vergeetachtigheid, schuldgevoelens, uitputting door slaapgebrek, overmatige angst, terugtrekgedrag en concentratieproblemen.

Diagnose

Een patiënt of diens naasten kunnen aan een arts melden dat ze een verschrikkelijke gebeurtenis hebben overleefd of dat ze geconfronteerd werden met de gevolgen van een psychotraumatisch incident, echter slachtoffers/overlevenden veronderstellen vaak niet dat de arts hier over zou moeten horen en vaak brengen de patiënten de klachten zelf niet in verband met de traumatische gebeurtenis. Somberheid en lichamelijke klachten leiden er vaak niet toe dat de patiënt een verband ziet, bij herbelevingen en vermijdingsgedrag realiseren zij zich dat wel maar beschouwen dit als vanzelfsprekend. Dikwijls was het zo afschuwelijk, dat de patiënt er niet over wilt praten. Dit kan beiden de diagnostiek van PTSS in de weg staan. Vaak wordt de diagnostiek overgeslagen wanneer de arts verondersteld dat iemand wel PTSS moet hebben na zo’n verschrikkelijke gebeurtenis. Echter, slechts in een minderheid van de gevallen ontstaat een ASS of een PTSS na een psychotrauma. Een aantal psychotraumatische gebeurtenissen wordt geheim gehouden uit schaamte of angst voor de gevolgen van bekend worden ervan (bv. seksueel misbruik, incest, verkrachting, huiselijk geweld). De diagnose ASS vindt altijd plaats in directe terugslag van een vreselijke gebeurtenis, het meest kenmerkende is dan dat de persoon verdoofd lijkt en moeilijk aanspreekbaar is.

ASS moet worden onderscheiden van een kortdurende psychotische stoornis zoals deze in oorlogssituaties wel wordt vastgesteld. Ook kunnen stoornissen aan de orde zijn die bewustzijnsveranderingen teweegbrengen zoals alcohol en drugs, maar ook een delirium of een dissociatieve stoornis PTSS gaat in 40% van de gevallen samen met een depressie en in 40% met een angststoornis. Wanneer PTSS niet herkend wordt kan men zich vervreemd voelen van de wereld en suïcidaliteit komt dan veel voor (daarbij kan overlevingsschuld een rol spelen). Complexe PTSS is een syndroom dat ontstaat na langdurig geweld (zoals bij oorlogen) en na langdurig seksueel misbruik, deze personen ontwikkelen geleidelijk aan een persoonlijkheidsstoornis.

Epidemiologie

Bij mannen is de lifetime prevalentie van PTSS 5-6%, bij vrouwen is dit 10-12%. Na een traumatische ervaring is de kans op het ontwikkelen van een PTSS ongeveer 1 op de 4 a 5. Risicofactoren zijn hoogrisico beroepen (politie, brandweer), genetisch aanleg en pre-existente psychische problemen. Beschermende factoren zijn goede sociale steun en adequate copingstijlen. Een voorwaarde om ASS en/of PTSS te krijgen is het meemaken van een psychotraumatische gebeurtenis (explosies, branden, moordaanslagen, rampen, neerstorten van vliegtuig etc.), waar men met intense angst, afschuw of hulpeloosheid op gereageerd heeft. PTSS is een stoornis die per definitie pas na een maand optreedt, de symptomen zijn in het begin passend bij de situatie en adequaat waar het overleving betreft. Het wordt een stoornis wanneer men de staat van verhoogde activiteit (hyperarousal) niet meer naar normaal terugkeert en het werkgeheugen steeds geladen blijft met herinneringen van de traumatische gebeurtenis.

Pathogenese

Psychotraumatische gebeurtenissen activeren het stressresponssysteem, doordat de amygdala de inkomende informatie als gevaarlijk herkent. Bij ASS is er sprake van een overmaat aan inkomende gevaarinformatie, waardoor informatie niet meer voldoende verwerkt kan worden om tot een adequate reactie te komen. Bij ASS is er dus een disfunctionele acute respons. De lichamelijke stressresponsen bij PTSS zijn meetbaar, de hartfrequentie is significant verhoogd en er is sprake van een gevoeligere HPA-as. Er is een verlaagde cortisolspiegel, een toegenomen gevoeligheid van GR en een sterkere negatieve terugkoppeling binnen de HPA-as. Daarnaast is er een verkleinde hippocampus, deze speelt een rol bij het leren en geheugen. Prefrontale gebieden blijken onvoldoende inhibitie te geven van onderdelen van het limbische systeem (zoals de amygdala). PTSS is het gevolg van een geconditioneerde respons, waarbij cues verbonden aan de psychotraumatische gebeurtenis de herbeleving in het geheugen stimuleren en er vermijdingsreacties met bijbehorende fysiologische reacties optreden.

Debriefing (mensen na calamiteiten op laten vangen door deskundigen) heeft geen preventieve werking tegen het later ontstaan van PTSS. Opvang en steun door de eigen naasten of door Slachtofferhulp zijn wel zinvol.

Behandeling

Acute stressstoornissen gaan meestal vanzelf over, mensen met ASS lopen wel een groter gevaar dan anderen tijdens rampen of oorlogssituaties omdat door de dissociatie hun stressrespons minder snel op gang komt. Iemand met ASS lijkt niet te beseffen dat er enig gevaar is en als iemand met ASS eenmaal gered is komt deze vanzelf bij in een omgeving van warmte en aandacht.

Behandeling van PTSS is een specialistische deskundigheid en noodzakelijk om chronisch beloop met co-morbiditeit (depressieve stoornis en/of een andere angststoornis) te voorkomen. Het begint met psycho-educatie, er wordt uitgelegd dat de persoon zich nog in hyperalerte staat verkeerd en daarom slecht slaapt. De voorkeursbehandeling bestaat uit psychotherapie, welke zo nodig ondersteund wordt door medicatie (SSRI’s). De medicamenteuze behandeling is voornamelijk geïndiceerd als er tegelijkertijd een depressieve stoornis aanwezig is, het doel hiervan is de patiënt toegankelijker te maken voor psychotherapie. Drie psychotherapieprotocollen:

• Cognitieve gedragstherapie. Hierbij wordt vaak gebruik gemaakt van imaginair exposure. De patiënt moet luisteren naar de op een cassettebandje opgenomen traumatische gebeurtenis. Het luisteren helpt de emoties toe te laten en het vermindert de angst verbonden aan de gebeurtenis (habituatie).
• Eye Movement and Desensitization Reprocessing. Hierbij wordt imaginaire exposure aan het meest beladen herinneringsbeeld gecombineerd met distractie, zoals het met de ogen volgen van de handbewegingen van de therapeut. Het is even effectief als cognitieve gedragstherapie.
• Kortdurende Eclectische Psychotherapie. Dit bestaat 16 sessies, te beginnen met psycho-educatie, daarna imaginaire exposure, het gebruiken van memorabilia (krantenknipsels, kleding), het schrijven van een ongecensureerde brief aan bijvoorbeeld de veroorzaker van het leed, betekenisverlening en een afscheidsritueel. Het probeert vooral de onderdrukte emotie toe te laten en aandacht te geven aan het feit dat de visie van de patiënt tegenover de wereld is veranderd.

De psychotherapie kan zowel effectief zijn bij veelvuldige traumatisering als na vele jaren van bestaande PTSS. Contra-indicaties zijn ernstige depressies, psychoses en ernstige verslaving. Onbehandelde PTSS-klachten hebben een chronisch beloop met hoge co-morbiditeit, beperkingen in het psychosociale functioneren en toename van suïcidaliteit. Als het behandeld wordt, is het beloop goed, 2/3 van de behandelde patiënten wordt klachtenvrij.

Aanpassingsstoornissen

Aanpassing aan veranderende omstandigheden is een centraal kenmerk van levende organismen, hier is ons fysiologie en psychische opmaak op gebouwd. Bij ASS en PTSS is er een psychotraumatische gebeurtenis die buiten het bereik van normale adaptatie vallen en een rouwreactie ontwikkeld zich na een ingrijpend verlies. Bij een aanpassingsstoornis is het probleem dat de reactie van de persoon niet goed verloopt, het probleem ligt dus niet bij de stresserende levensgebeurtenis. Het reactiepatroon is sterker dan op grond van de gebeurtenis mag worden verwacht of er is aanzienlijke beperking is sociaal functioneren of functioneren in werk of studie. De stressoren zijn vaak een opeenhoping van factoren die ieder op zich tot het normale leven behoren. Een voorbeeld hiervan zijn bepaalde eisen die je aan jezelf stelt, levensgebeurtenissen en/of probleemsituaties. Als deze hoger zijn dan je aan kunt, ontstaat overspanning/een burn-out. Dit is een goed voorbeeld van een aanpassingsstoornis. Er wordt gesproken van een aanpassingsstoornis wanneer deze onaangepaste reactie ontstaat binnen 3 maanden na het begin van de stressveroorzakende factor en niet langer dan 6 maanden na het wegvallen van die factor blijft bestaan.

In de DSM IV worden 5 verschillende soorten aanpassingsstoornissen onderscheiden:

• Aanpassingsstoornis met depressieve stemming.
• Aanpassingsstoornis met angst.
• Aanpassingsstoornis met gemengd angstige en depressieve stemming.
• Aanpassingsstoornis met een stoornis in het gedrag.
• Aanpassingsstoornis met een gemengde stoornis van emoties en gedrag.

Het centrale kenmerk van een aanpassingsstoornis is gelegen in het reactiepatroon, dit is de interactie met de omgeving, en niet zo zeer op het klachtenniveau. Patiënten met een aanpassingsstoornis zijn hun greep/de controle kwijt over de interactie met de situatie. De coping schiet tekort en de patiënt komt daarmee in een crisis terecht waarin hij rollen of substantiële onderdelen van rollen laat schieten (vaak is dit de werkrol). De emotionele reactie en de gedragsreactie bestaan uit aspecifieke klachten die bij verschillende psychiatrische en ook somatische ziektebeelden kunnen voorkomen. De aanwezigheid van een specifieke syndromale stoornis sluit een aanpassingsstoornis uit, daarom is dit aspecifieke specifiek voor de aanpassingsstoornis.

De aanpassingsstoornis wordt hierbij ingedeeld naar het symptoom die de overhand heeft. Als de depressieve component overheerst wordt het een ‘aanpassingsstoornis met depressieve stemming’, maar als angst overheerst ‘aanpassingsstoornis met angst’. Bij de aanpassingsstoornis met stoornissen in het gedrag worden de rechten van anderen of belangrijke, bij de leeftijd passende maatschappelijke normen en regels overschreden.

Symptomen:

• Angstsymptomen: piekeren, gespannenheid, onrustig slapen, prikkelbaarheid.
• Depressieve symptomen: emotionele labiliteit, lusteloosheid/moeheid, gedeprimeerdheid, concentratieproblemen, gevoel van onmacht, demoralisatie.

Diagnose

Kenmerkend voor de aanpassingsstoornis zijn de directe relatie met stress en de aanwezigheid van stressreacties in de vorm van lichamelijke en psychische klachten, functioneringsproblemen en/of gedragsstoornissen. De lichamelijke stressklachten kunnen zeer divers zijn, praktische elke lichamelijke klacht kan door stress veroorzaakt worden en het is belangrijk dat de arts dit voortdurend in het achterhoofd houdt. Eigenlijk past aanpassingsstoornis geheel onder de DSM classificatie van ‘overspanning’, maar hierbij zijn geen eisen aan de snelheid van ontstaan en het verdwijnen van de symptomen na het wegvallen van de stressfactor. Het is een sterk subjectieve inschatting of het lijden ernstiger is dan wat verwacht kan worden bij de stressor, daarnaast is het afhankelijk welk reactiepatroon ‘normaal’ is voor de patiënt.

Epidemiologie

Omdat er weinig betrouwbare gegevens zijn, wordt er geschat dat van de poliklinische psychiatrische patiënten 5-20% van de psychiatrisch patiënten een aanpassingsstoornis als primaire diagnose heeft. In de eerstelijnspraktijk worden vaak beelden gezien die beantwoorden aan het concept van aanpassingsstoornissen.

Pathogenese

Het probleem komt niet rechtstreeks van de stress, maar van de appraisal (subjectieve evaluatie) van de stressor welke als bedreigend wordt ervaren. Daarnaast speelt coping ook een belangrijke rol, inclusief het mobiliseren van sociale steun. Appraisal en coping worden bepaald door neurobiologische en psychologische constitutie, leerervaring, cognitiepatronen en verschillende gedragsstijlen. Subassertiviteit en perfectionisme kunnen predisponerend zijn voor een aanpassingsstoornis.

Er kan preventie plaatsvinden door aan te grijpen op de oorzaken, de stressoren of op de coping. Daarnaast is algemene stresshygiëne belangrijk, omdat de stressoren vaak in het dagelijks leven van de patiënt voorkomen (hiervoor is de werkgever verantwoordelijk). Vooral cognietieve stressmanagementprogramma’s zijn effectief.

Behandeling

De kern van de behandeling ligt in herstel van de controle. De behandeling van aanpassingsstoornissen verloopt in 3 fasen, in feite zijn dit de fasen van het proces van probleemoplossing. Bij spontaan herstel worden deze fasen doorlopen, maar ze spelen ook een belangrijke rol als begeleidingsmodel.

• Crisisfase. Dit is de fase waarin de patiënt het gevoel heeft de greep op zijn functioneren kwijt te zijn en is de patiënt ontredderd. De patiënt moet dus tot rust komen. Zowel cognitief als emotioneel moet de patiënt de controle terug vinden. Hij moet inzicht krijgen in wat er is gebeurd en dit accepteren. De hersteltaken in deze fase zijn: tot inzicht komen, tot acceptatie komen en tot rust komen, dit kan ondersteund worden door voorlichting geven, perspectief geven en rationele geven. Duur is 1-3 weken.
• Probleem- en oplossingsfase. De patiënt moet zich richten op de problemen die aan de aanpassingsstoornis ten grondslag liggen in plaats van op de klachten die hier het gevolg van zijn. Hij moet de problemen structureren om uiteindelijk tot een oplossing te komen. Deze herstelopdrachten worden ondersteund door bijvoorbeeld gestructureerde schrijf- en interventarisatieopdrachten en beslisprotocollen. Duur is ongeveer 6 weken.
• Toepassingsfase. Hierbij worden de geleerde inzichten en vaardigheden geleidelijk in de praktijk gebracht om zo de controle op interactie met de situatie te vergroten. Door activerende begeleiding zijn patiënten eerder in staat hun rollen weer op te pakken. De patiënt bouwt de controle weer op en versterkt zijn coping, dit werkt ook preventief tegen een terugval. Tijdens dit proces moet voortdurend het herstelproces geëvalueerd worden en de gestelde doelen moeten regelmatig worden beoordeeld. Duur is ongeveer 9 – 12 weken.

Als deze eerstelijns behandelingen niet werken zal moeten worden overgegaan tot de tweedelijns behandelingen. Deze maken ook gebruik van cognitief-gedragsmatige methodieken.

Aanpassingsstoornissen zijn niet zonder meer self-limiting. Het herstelproces (controleherstel) kan vastlopen en men moet zich realiseren dat een aanpassingsstoornis enerzijds veroorzaakt wordt door problemen en/of levensgebeurtenissen maar dat het ook een levensgebeurtenis is voor de patiënt, dit moet geaccepteerd worden en vervolgens verwerkt worden.

Delirium

Het delirium is een organisch-psychiatrische stoornis omdat deze veroorzaakt wordt door cerebrale ontregeling als gevolg van een lichamelijke ziekte of het gebruik van een geneesmiddel. Oudere, lichamelijk zieke patiënten hebben grotere kans op het krijgen van een delirium. Delirante patiënten hebben meer lichamelijke complicaties, zijn langer ziek en hebben een grotere sterftekans. Omdat het gedrag van delirante patiënten vaak gestoord is, zoeken zij vaak geen medische behandeling. Daarnaast wordt het vaak niet herkend of fout gediagnosticeerd. De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en fluctueert in de loop van de dag.

Classificatie van delieren volgens DSM-IV:

• Delirium door een somatische aandoening
• Delirium door intoxicatie met een middel
• Onthoudingsdelirium
• Delirium door multipele oorzaken

Een delirium is een verworven aandoening met functievermindering van meerdere cognitieve domeinen. De cognitieve symptomen moeten zodanig ernstig aanwezig zijn dat de activiteiten in het dagelijks leven beperkt worden. Daarnaast moeten de cognitieve symptomen niet het gevolg zijn van dementie.

De snelheid van optreden van een delirium is afhankelijk van de oorzaak, maar de symptomen treden meestal op in de loop van uren - dagen. Een snel ontstaan wordt vaak gezien bij ernstige lichamelijke aandoeningen die zich vaak plotseling voordoen waaronder intoxicatie of grote operatie. Een langzamer ontstaan kan bijvoorbeeld bij een langzaam ontstane metabole stoornis (zoals dehydratie).

De eerste tekenen van een delirium kunnen bestaan uit:

• ’s Nachts slapeloosheid en gedurende dag sufheid
• Levendige dromen of nachtmerries
• Illusoire vervalsingen en korte, corrigeerbare momenten van desoriëntatie
• Moeite met denken en zich concentreren
• Rusteloosheid of teruggetrokkenheid
• Geïrriteerdheid, angst en gespannenheid

De symptomen kunnen snel wisselen en nemen meestal ’s avonds en ’s nachts in ernst toe, soms zijn ze overdag enkele uren geheel afwezig.

Tot de klinische kenmerken van een delirium behoren:

• Bewustzijnsstoornis: kernsymptoom van delirium
  • Verminderde helderheid van het besef van de omgeving, zonder dat er sprake is van coma
  • Aandachtsvermindering
  • Verhoogde/verlaagde alertheid

• Desoriëntatie
  • In tijd en plaats
  • Bekenden/vertrouwde personen niet kunnen herkennen.

• Geheugenstoornis
  • Met name korte termijngeheugen (anterograde geheugen)
  • Wisselende stoornissen in het retrograde geheugen
  • Anamnese vaak onbetrouwbaar door geheugenstoornissen en confabulaties.
• Waarnemingsstoornis
• Voornamelijk visuele disperceptie/illusoire vervalsingen/hallucinaties
• Maar ook akoestisch en tactiel, reuk en smaak kan gestoord zijn
• Misidentificatie van vertrouwde personen
• Waarnemingsstoornissen komen voornamelijk ’s nachts voor en bij patiënten met een verminderde visus en slechthorendheid.

• Denkstoornis
  • Niet helder/logisch kunnen denken
  • Verward, vertraagd of versneld denken
  • Verlies van oordeelsvermogen
  • Achterdocht, een gevoel van dreiging en paranoïde wanen
• Intellectuele stoornis
• Gestoorde realiteitsbesef
• Oordeels- en kritiekstoornissen
• Decorumverlies
• Geen ziektebesef
• Stoornissen in de executieve functies
• Meestal: angstig en radeloos
• Ook: somber, geprikkeld, vijandig of inadequaat opgewekt
• Labiel affect
• Stemming
• Affect

• Psychomotoriek
  • Onrustig (plukkerigheid) en ongericht agressief gedrag
  • Apathisch, teruggetrokken en stil
• Verstoord dag-nacht ritme
• Slapeloosheid ’s nachts, sufheid overdag
• Nachtmerries
• Nachtelijke onrust treedt vaak vroeg op in het beloop van een delirium en het normale slaap en waakritme is altijd verstoord
• Incontinentie voor urine en faeces
• Sympatische overactiviteit: tremoren, tachycardie, hypertensie en verhoogde transpiratie
• Somatische functie

Delirium door een middel treedt voornamelijk op bij oudere patiënten door met de leeftijd samenhangende veranderingen in farmacokinetiek en metabolisme, cerebrale kwetsbaarheid voor de effecten van bepaalde farmaca of door polyfarmacie. Niet alleen voorgeschreven middelen, maar ook drugs (alcohol, heroïne, cannabis, XTC) en via vrije verkoop verkrijgbare middelen kunnen een delirium veroorzaken.

Onthoudingsdelirium kan bestaan uit alcoholonthoudingsdelirium (delirium tremens) of benzodiazepineonthoudingsdelirium.

• Alcoholonthoudingsdelirium ontstaat na staken of verminderen van overmatig alcoholgebruik. Er is autonome hyperactiviteit met hypertensie, tachycardie, temperatuurverhoging, toegenomen transpiratie en tremoren. Het verhoogd het risico op verdere complicaties en dood door ondervoeding, uitputting, onderbehandeling en mogelijk oversedatie en longproblemen. Als het voorkomt naast lichamelijke ziekte is de oorzaak niet te onderscheiden, het moet hetzelfde behandeld worden. Daarnaast is behandeling van de autonome hyperactivatie met benzodiazepinen noodzakelijk.
• Benzodiazepineonthoudingsdelirium wordt veroorzaakt door het plotseling staken van dit medicijn. Het wordt gekenmerkt door psychische klachten als slapeloosheid, angst, prikkelbaarheid en lichamelijke symptomen als spierpijn, hoofdpijn en tremoren. Daarnaast kunnen overgevoeligheid voor licht en geluid, myocloniën en insulten voorkomen. De benzodiazepine met een matig lange halfwaardetijd moet weer gestart worden dan vervolgens langzaam wordt afgebouwd (bij een contra-indicatie voor benzodiazepinen kan worden overgegaan op haloperidol).

Diagnose

Delirium is een belangrijk teken voor de aanwezigheid van een (soms levensbedreigende) lichamelijke ziekte. Hoewel de diagnose niet moeilijk te stellen is (het klinisch beeld is heel kenmerkend voor delirium), geeft de heteroanamnese vaak informatie over het veranderde psychisch functioneren van de patiënt. Er moet intern en neurologisch onderzoek gedaan worden en achterhaald worden wat voor medicatie de patiënt gebruikt.

Cognitief functioneren kan getest worden met de Mini Mental State Examination (MMSE), maar dit maakt geen onderscheid tussen een delier of dementie. Vaak zijn delirante patiënten niet in staat om mee te werken omdat ze te onrustig, verward of ziek zijn. Om snel een diagnose te kunnen stellen kan gebruik gemaakt worden van de Confusion Assessment Method (CAM). Deze test bestaat uit de volgende vier onderdelen: 1. acuut begin/fluctuerend beloop, 2. verminderde aandacht, 3. gedesorganiseerd denken en 4. veranderd bewustzijn. De eerste 2 en het 3^e of 4^e moeten positief zijn voor de diagnose delirium.

Een delirium kan in meerdere verschijningsvormen voorkomen. Zo bestaat het hyperactieve-hyperalerte delirium (paranoïde gevoelens, desoriëntatie, ernstige agitatie, agressief en onhanteerbaar gedrag), maar ook het hypoactief-hypoalert delirium (apathie, teruggetrokken gedrag en verlaagde afleidbaarheid) Hyperactiviteit en slaapgebrek kunnen leiden tot uitputting, de oorzaak is vaak een onthoudingsdelirium. Hypoactieve-hypoalerte delirium treedt voornamelijk op bij ouderen en bij hepatische encefalopathie.

Bij oudere patiënten is het vaak moeilijk onderscheid te maken tussen een delirium (zowel de hyperactieve-hyperalerte als hypoactief-hypoalerte vorm) en dementie omdat bij beide cognitieve stoornissen op de voorgrond staan. Over het algemeen zullen de symptomen van een delirium sneller zijn ontstaan dan bij een dementie, daarnaast blijkt bij dementie al cognitieve achteruitgang uit de voorgeschiedenis (door heteroanamnese). Het beloop van een delirium is meestal typisch fluctuerend en self-limiting. Een demente patiënt is wel extra kwetsbaar voor delirium, bij acute verergering van de cognitieve symptomen moet daarom altijd aan een delirium worden gedacht. Een hypoactief-hypoalert delirium kan moeilijk te onderscheiden zijn van een depressie. Ook hier geldt dat de symptomen van een depressie zich langzamer ontwikkelen, daarbij is er bij depressie vaak al een voorgeschiedenis met depressieve perioden en de aanwezigheid van continue somberheid en suïcidaliteit.

Epidemiologie

Op een chirurgische of interne afdeling van een algemeen ziekenhuis maakt 10-40% van de patiënten een delirium door. Het treedt op door een samenspel van predisponerende (risico) factoren en luxerende factoren, hoe kwetsbaarder de patiënt (hoe meer predisponerende factoren), hoe minder luxerende factoren nodig zijn om een delirium te ontwikkelen. Predisponerende factoren zijn hoge leeftijd (>70 jaar), cognitieve stoornissen, ernstige ziekte, visus- en gehoorstoornissen, stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven, alcoholgebruik en opioiden-gebruik. Luxerende factoren: infectie, koorts, dehydratie, elektrolytenstoornissen (beiden voornamelijk bij natrium- en kaliumstoornissen), cerebrale hypoxie, nier- en leverfunctiestoornissen, epileptisch insult, intracraniële aandoeningen, endocriene stoornissen, polyfarmacie en het gebruik van geneesmiddelen met psychoactieve werking (bv. opioïden).

De pathogenese is onbekend, maar er zijn 2 hypothesen:

• Neurotransmitterhypothese: er is een gestoorde neurotransmitterbalans door een verminderd oxidatief metabolisme in de hersenen. Behalve afname van cholinergefunctie zijn waarschijnlijk ook overmatige afgifte van dopamine, noradrenaline, glutamaat en zowel afgenomen als toegenomen serotonerge en GABA-erge activiteit van belang bij het optreden van een delirium.
• Ontstekingshypothese: cytokines (interleukinen, interferon en TNF) zijn van belang in de pathogenese van een delirium. Ze kunnen zowel de hormoonregulatie (HPA-as) als de neurotransmissie in de hersenen beïnvloeden.

Voorkomen is beter dan genezen. Daarom zijn van belang: het bewaken van de nachtrust, het actief oriënteren van de patiënt, het voorkómen van immobiliteit, dehydratie en vallen en het compenseren van zintuiglijke beperkingen. Bij opname van patiënten boven de 70 is het nuttig om risicofactoren na te gaan en het cognitieve functioneren te testen.

Behandeling

Vaststellen en behandelen van de lichamelijke symptomen is de eerste stap. Symptomatische behandeling bestaat uit bestrijding van de psychiatrische symptomen en beheersing van de risico’s.

Farmacologische behandeling kan bestaan uit haloperidol, benzodiazepinen, atypische antipsychotica, cholinesteraseremmer en B-vitaminen.

• Haloperidol, dit heeft weinig effect op het hart en de bloeddruk en het vormt geen gevaar voor de ademhaling omdat het nauwelijks anticholinerg werkzaam is. De meest bijkomende bijwerkingen zijn extrapiramidale verschijnselen zoals parkinsonisme (rigiditeit, hypokinesie, tremor in rust, gestoorde houding, houdingsreflexen), acathisie (bewegingsonrust) en acute dystonie. Zeer zeldzame bijwerkingen zijn het optreden van hyperthermie en het maligne neurolepticasyndroom. Voor extra sedatie kan naast haloperidol een benzodiazepine worden gegeven.
• Een alternatieve behandeling (bij contra-indictie bij Parkinson) is een atypische antipsychotica (clozapine) in zeer lage doseringen aangewezen. De leukocyten moeten regelmatig gecontroleerd worden (in verband met agranulocytose).
• Bij centraal anticholinergisch delirium dat veroorzaakt wordt door intoxicatie met anticholinerge middelen wordt behandeld met cholinesteraseremmers.
• Bij iedere patiënt met een delirium bij wie er verdenking bestaat op deficiëntie van vitamine moeten deze adequaat worden gesuppleerd.

Een psychologische behandeling is bedoeld om de patiënt terug te brengen in de realiteit en hem/haar te beschermen tegen schadelijke gevolgen. De patiënt moet regelmatig georiënteerd worden, de omgeving moet zo veilig en vertrouwd mogelijk zijn en er moet zorg voor de patiënt worden gedragen met kalme, vriendelijke en duidelijke bejegening. Daarnaast moet gezorgd worden voor een regelmatig dag- en nachtritme (dagprogramma) en goede nachtrust. Er moet niet teveel informatie tegelijkertijd worden gegeven (met korte zinnen). De patiënt moet niet onbewaakt achtergelaten worden (polsbanden) en de patiënt moet zoveel mogelijk geïnformeerd worden over wat er met hem gebeurd.

De ernst, duur en prognose hangen erg af van de onderliggende lichamelijke afwijkingen, de kwetsbaarheid van de patiënt en het resultaat van de behandeling. Meestal duurt het enkele dagen – weken. Het optreden van een delirium is een voorspeller voor langere opnameduur, verhoogd risico op somatische complicaties, hogere mortaliteit (zowel tijdens als na ziekenhuisopname), verlies van zelfredzaamheid en meer institutionalisering.

Psychotische stoornissen

Psychotische stoornissen worden gekenmerkt door een of meer van de volgende verschijnselen: wanen, hallucinaties en/of desoriëntatie van het gedrag. Binnen de groep psychotische stoornissen is een classificatie gemaakt. Deze komt echter niet overeen met de werkelijke afzonderlijke ziektebeelden met een duidelijk andere etiologie, pathogenese, klinische verschijnselen, beloop en behandeling.

Classificatie van psychotische stoornissen volgens DSM-IV:

1. Schizofrenie
2. Schizofreniforme stoornis
3. Schizoaffectieve stoornis
4. Waanstoornis
5. Kortdurende psychotische stoornis
6. Gedeelde psychotische stoornis
7. Psychotische stoornis door een somatische aandoening
8. Psychotische stoornis door een middel

Schizofrenie

De verschijnselen van schizofrenie ontwikkelen zich geleidelijk. Patiënten trekken zich terug en verwaarlozen zichzelf evenals het contact met anderen. Als kind waren patiënten vaak introvert, niet zo levendig en iets angstiger dan normaal. Schizofrenie ontstaat soms na een ingrijpende gebeurtenis.

De psychopathologische symptomen kunnen worden verdeeld in positieve en negatieve symptomen. Positieve symptomen zijn symptomen die bovenop het normale gedrag komen. Zij komen vooral naar voren in de acute fase van de psychose. Negatieve symptomen duiden op ontbreken van uitingen van psychische functies die normaal wel aanwezig zijn. Hier begint de aandoening vaak mee. Negatieve symptomen zijn minder goed te behandelen dan positieve symptomen en ze kunnen ook gedeeltelijk veroorzaakt worden door antipsychotica of door te weinig stimulatie (bijvoorbeeld chronische opname op een afdeling). Deze secundaire negatieve symptomen verbeteren als de oorzaak wordt weggenomen. Soms zijn deze negatieve symptomen moeilijk te onderscheiden van de klachten die horen bij depressie. Bij negatieve symptomen ontbreken echter subjectieve klachten.

Positieve symptomen worden ingedeeld in symptomen die gekenmerkt worden door een gestoord realiteitsbesef (wanen en hallucinaties) en symptomen die een uiting zijn van cognitieve en psychomotorische desorganisatie (onsamenhangende spraak en chaotisch of katatoon gedrag).

Een waan is een stoornis in de inhoud van het denken, bestaande uit persoonlijke, fundamentele overtuigingen die in strijd met de werkelijkheid en oncorrigeerbaar zijn, ondanks afdoende bewijs van het tegendeel.

• Betrekkingswaan: patiënt denkt dat alledaagse gebeurtenissen een speciale betekenis voor de patiënt hebben, bijvoorbeeld dat radioliedjes een speciale boodschap bevatten die alleen voor hem bedoeld is.
• Beïnvloedingswaan: patiënt denkt dat zijn gedachten, gevoelens en handelingen door een macht buiten de eigen persoon worden bepaald.
• Bizarre waar: waan die onmogelijk waar kan zijn. Bijvoorbeeld wanneer de patiënt denkt afkomstig te zijn van Mars.

Een hallucinatie is het ervaren van zintuiglijke ervaringen met een werkelijkheidskarakter, terwijl er in feite geen externe prikkeling van het betrokken zintuig plaatsvindt. Bij schizofrenie treden voornamelijk akoestische hallucinaties op en soms tactiele hallucinaties. Het komt vaak voor dat de patiënt stemmen hoort die negatief spreken over de patiënt of soms geven deze ‘stemmen’ opdrachten aan de patiënt.

Onsamenhangende spraak wordt ook wel formele denkstoornis genoemd, en dit is een stoornis in de organisatie van het denken, dat leidt tot een moeilijk te volgen gedachtegang (incoherentie). Er kan sprake zijn van: onlogische verbanden, ongewone associaties, de draad kwijtraken, neologismen, concretisme (= abstracte begrippen letterlijk opvatten) en vertragingen in het denktempo.

Chaotisch of katatoon gedrag kan gekenmerkt worden door een stupor (= complete bewegingsloosheid) en mutisme (= ontbreken van gesproken taal) terwijl de patiënt bij helder bewustzijn is. De patiënt lijkt de gebeurtenissen wel te volgen. De patiënt kan tegengestelde handelingen uitvoeren van die hem gevraagd wordt, of er kan sprake zijn van motorisch negativisme (helemaal niet doen wat de patiënt gevraagd wordt). Als de onderzoeker probeert een arm of been te bewegen, biedt de patiënt een even sterke weerstand (motorisch oppositie). Soms is er sprake van katalepsie, de patiënt houdt dan langdurig een ongewone lichaamshouding vol. Ook kan er sprake zijn van echolalie, echopraxie of echomimie, ook als de onderzoeker vraagt dit niet meer te doen. Overmatige motorische activiteit, die doelloos en bizar is, is een tegengestelde vorm van katatonie. Chaotisch gedrag kan het gevolg zijn van volledig ongericht handelen.

Negatieve symptomen zijn verschijnselen die normaal aanwezig zouden moeten zijn, maar bij patiënten met schizofrenie niet, of in mindere mate. Negatieve symptomen gaan vaak gepaard met cognitieve functiestoornissen.

• Affectieve vervlakking: emotionele reacties zijn minder sterk of afwezig
• Apathie
• Spraakarmoede: spreken is beperkt tot het hoogst noodzakelijke
• Sociale terugtrekking
• Gelaatsuitdrukking zonder expressie
• Laag energieniveau
• Minder spontaniteit en initiatief
• Minder zelfverzorging

Aan de hand van de meest vooropstaande symptomen zijn er vijf typen schizofrenie te onderscheiden:

1. Paranoïde type: preoccupatie met wanen en/of hallucinaties.
2. Katatoontype: motorische onbeweeglijkheid, overmatige motorische activiteit, extreem negativisme, mutisme, vreemde willekeurige bewegingen, echolalie of echopraxie.
3. Gedesorganiseerde type: onsamenhangende spraak, chaotisch gedrag en vlak of inadequaat affect
4. Ongedifferentieerde type: een combinatie van enkele symptomen van hierboven genoemde typen.
5. Resttype: er is sprake geweest van een volledige psychotische episode maar er zijn nu geen van bovenstaande kenmerken, alleen vreemde overtuigingen of ongewone zintuiglijke ervaringen.

Schizofreniforme stoornis

De criteria voor een schizofreniforme stoornis komen voor een groot deel overeen met die van schizofrenie. Het enige verschil is dat bij een schizofreniforme stoornis de symptomen langer dan een maand aanwezig moeten zijn, maar korter dan zes maanden. Bovendien keert het functioneren na het verdwijnen van de symptomen van de stoornis terug tot het premorbide niveau.

Schizoaffectieve stoornis

Deze aandoening heeft zowel kenmerken van schizofrenie als van een stemmingsstoornis. (depressieve of manische verschijnselen). Als patiënten alleen psychotische symptomen hebben tijdens de depressieve en/of manisch episoden is er geen schizoaffectieve stoornis maar een bipolaire stoornis. Er moet sprake zijn van minimaal twee weken met wanen en hallucinaties zonder prominente symptomen van een stemmingsstoornis. Daarnaast moeten patiënten een belangrijk deel van de tijd last hebben van depressieve en/of manische symptomen.

Waanstoornis

Bij een waanstoornis heeft de inhoud van de waan te maken met de positie van de patiënt ten opzichte van ander. De patiënt voelt zich bijvoorbeeld benadeeld door een partner. De waan is niet bizar (dat wil zeggen dat ze in het echte leven zouden kunnen voorkomen) en buiten de invloed van de waan om functioneert de patiënt redelijk normaal. Er zijn geen negatieve symptomen. De patiënt wijst behandeling af. De patiënt accepteert vrijwel nooit antipsychotica en deze zijn meestal niet effectief.

Kortdurende psychotische stoornis

Dit treedt soms op na een belastende gebeurtenis. Na een korte tijd volgt volledig herstel. Behandeling: rust, ondersteuning en kortdurend antipsychotica behandeling zijn aangewezen.

Gedeelde psychotische stoornis

Personen die in nauw contact staan met een dominant persoon met een waan kunnen soms de overtuiging van diegene overnemen. Nadat het contact met deze persoon wordt verbroken, verdwijnt de waan.

Diagnose

De diagnose schizofrenie wordt gesteld na anamnese en psychiatrisch onderzoek. Het is soms lastig met de patiënt in gesprek te raken, deze heeft vaak geen ziektebesef. Soms worden bij een huisbezoek idiosyncratisch geordende voorwerpen gevonden zoals spullen die worden gebruikt om afluisteren te voorkomen. Ook kan het huis of de patiënt er onverzorgd uitzien. Wanneer de patiënt wordt geobserveerd, kan gedrag worden waargenomen dat te maken heeft met hallucinaties, de patiënt kijkt bijvoorbeeld in de richting van de stemmen. Als de patiënt stil of agressief is dan kan de heteroanamnese uitkomst bieden. Wanneer de patiënt met de onderzoeker wil spreken moet er gevraagd worden naar hallucinaties en wanen. Ook kunnen dan formele denkstoornissen, onsamenhangende spraak, stemmingsstoornissen en gedragsstoornissen worden waargenomen. Vaak wordt een inadequaat affect waargenomen bij psychotische stoornissen: een affect dat niet past bij de situatie, zoals een patiënt die lacht als hij iets treurigs verteld.

Bij de differentiaal diagnose van een psychotische aandoening moet altijd eerst worden nagegaan of de stoornis niet veroorzaakt wordt door een onderliggende somatische aandoening (temporale epilepsie, infecties van het centrale zenuwstelsel, endocriene aandoeningen) of gebruik of onthouding van een middel (cocaïne, cannabis, geneesmiddelen met anticholinerge werking). Vervolgens wordt naar aanleiding van de duur van de stoornis verschil gemaakt tussen schizofrenie, de schizofreniforme stoornis en de kortdurende psychotische stoornis. Aan de hand van het symptomencomplex wordt er een subtype bepaald.

Epidemiologie

Het lifetime risico op het ontwikkelen van schizofrenie is ongeveer 1%. De incidentie is het hoogst in stedelijke gebieden van geïndustrialiseerde landen. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Meestal openbaart de ziekte zich tussen het 16^e en 30^e levensjaar. Zo’n 40% van de patiënten met schizofrenie is afhankelijk van alcohol, 20% misbruikt cannabis en 7% cocaïne. Dit wordt gebruikt om de angst en somberheid te verminderen. Meer dan driekwart van de patiënten rookt sigaretten. Nicotine verlaagt de spiegel van antipsychotica en verlaagt zo ook sommige bijwerkingen van deze middelen. De waanstoornis komt bijna niet voor. Een gedeelde psychotische stoornis is ook heel zeldzaam.

Pathogenese

Genetische factoren in interactie met omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol in het ontwikkelen van een schizofrene stoornis. De kwetsbaarheid voor schizofrenie is afhankelijk van meerdere genetische factoren die allen afzonderlijk vaak voorkomen in de omgeving. Cannabisgebruik verhoogt de kans op een psychotische aandoening. Het gebruik van cannabis is een deeloorzaak die alleen in combinatie met andere factoren leidt tot het ontstaan van een psychotische stoornis. Voorbeelden van pre- en perinatale risicofactoren: plaats en tijdstip van geboorte (geboren in een stad of in de winter geeft een verhoogd risico), infecties, ondervoeding, stress bij zwangere moeder en obstetrische complicaties. Psychosociale factoren die waarschijnlijk een rol spelen zijn migratie en bevolkingsdichtheid. De incidentie van schizofrenie is relatief vooral verhoogd wanneer migranten een minderheidsgroep vormen in een bepaalde wijk. Door een toegenomen gevoel van onzekerheid en gebrek aan vertrouwen leiden deze sociale factoren tot een verhoogde waakzaamheid en verhoogde gevoeligheid voor impulsen, welke samenhangen met een ontregeling van de dopamine neurotransmissie.

Schizofrenie is vermoedelijk het gevolg van een neurobiologische ontwikkelingsstoornis. Waarschijnlijk is er ontregeling van de dopaminerge neurotransmissie wat een rol speelt bij het ontstaan van positieve en negatieve symptomen. Frontale hypodopaminerge transmissie, dat samenhangt met negatieve symptomen, geeft aanleiding tot hyperdopaminerge transmissie in het limbisch systeem dat aanleiding geeft tot positieve symptomen. Gedurende de aandoening neemt de hoeveelheid hersenweefsel en hoeveelheid grijze stof af.

Het is zinvol jongeren die slechter gaan functioneren, zich terugtrekken en lichte psychotische symptomen gaan vertonen nauwlettend in de gaten te houden, zodat snel kan worden begonnen met behandelen wanneer een psychose ontstaat.

Behandeling

Behandeling bestaat uit medicamenteuze en psychosociale interventies. Therapie heeft als doel symptomenreductie, het voorkomen van exacerbaties en recidief en verbetering van het functioneren en de kwaliteit van leven.

Medicamenteuze behandeling

Behandeling met antipsychotica is de belangrijkste neurobiologische interventie. Bij veel patiënten verminderen de psychotische symptomen binnen enkele dagen tot weken. Al binnen enige uren merkt de patiënt effect op de onrust en gespannenheid. Doordat er veel bijwerkingen zijn is het belangrijk met een zo laag mogelijke dosis te behandelen. Er zijn qua effectiviteit of bijwerkingen geen overtuigende argumenten om de nieuwe atypische antipsychotica altijd te verkiezen boven klassieke middelen. De bijwerkingen bepalen vooral welk middel wordt voorgeschreven als eerste keus.

Anticholinergica kunnen de extrapiramidale bijwerkingen (parkinsonisme, acute dystonie, acathisie) effectief tegengaan. Door hun anticholinerge werking treden echter ook weer andere onwenselijke effecten op, dus deze middelen moeten zo min mogelijk worden gebruikt. Als extrapiramidale verschijnselen optreden moet eerst worden overwogen of de dosering van het antipsychoticum verlaagd kan worden.

Antipsychotica worden ook gebruikt om een psychotisch terugval te voorkomen. Veel patiënten die stoppen zullen wederom psychotisch worden. Een nieuwe psychose heeft ernstige consequenties: een verhoogd risico op een chronisch verloop, verlies van sociale status, sociale stigmatisering, sociaal isolement en lijden voor patiënt en familie. Naast langdurig voorschrijven van antipsychotica moet er ook langdurig steunende psychotherapie, voorlichting, rehabilitatie en ondersteuning van familieleden worden gegeven. Bij de preventieve behandeling moet altijd rekening worden gehouden met het risico op bewegingsstoornissen, emotionele vervlakking en een verlaagde kwaliteit van leven. De preventieve antipsychotica moet in ieder geval de eerste vijf tot tien jaar van de aandoening worden gegeven.

Clozapine is een antipsychoticum dat effectiever is dan andere antipsychotica. Toch is het geen middel van eerste keus vanwege de bijwerkingen (orthostatische hypotensie, speekselvloed, gewichtstoename, kans op een epileptisch insult en slaperigheid, maar vooral het risico op agranulocytose). De leukocyten van de patiënt die clozapine gebruikt moeten regelmatig gecontroleerd worden. Bij katatonie is lorazepam de behandeling van eerste keus. In levensbedreigende situaties is ECT de behandeling van eerste keus.

De psychosociale behandeling kan bestaat uit voorlichting, woonbegeleiding, werkbegeleiding, gezinsgesprekken, cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining, rehabilitatie programma’s en praktische en psychologische steun om de patiënt zijn zelfvertrouwen te laten hervinden. Het is belangrijk dat de patiënt een vaste behandelaar heeft omdat het veel tijd kost om een vertrouwensband op te bouwen en vaak levenslang zorg nodig hebben.

Positieve symptomen zijn vaak goed te behandelen, negatieve symptomen blijven vaak meer of mindere mate aanwezig. Bij de meeste patiënten is er een afwisseling van psychotische episoden en perioden van (gedeeltelijke) remissie. Factoren die worden geassocieerd met een ongunstig beloop van schizofrenie: sluipend begin van de aandoening, afwezigheid van uitlokkende factoren, begin op jonge leeftijd, slecht premorbide functioneren, negatieve symptomen, afwezigheid van depressieve symptomen en schizofrenie in de familie.

Onder de patiënten met schizofrenie is sprake van een hogere mortaliteit door ongelukken, ziekte en suïcide (10%). Na de eerste vijf tot tien jaar van de ziekte treedt meestal geen verdere verslechtering van het klinisch beeld meer op. Het gebruik van antipsychotica helpt goed om een psychotisch recidief te voorkomen.

Autismespectrum stoornissen

De triade van autismekenmerken bestaat uit:

• Sociale interactiestoornis:
  • Het non-verbale gedrag waarmee ze sociale interacties reguleren is gestoord, zoals ongepast oogcontact maken, niet sociaal glimlachen bij toenadering en de mimiek niet goed gebruiken om te communiceren.
  • Ze hebben problemen met de omgang met leeftijdsgenoten, omdat ze weinig fantasiespel spelen, weinig interesse tonen voor andere kinderen en weinig reageren op toenadering. Oudere kinderen, adolescenten en volwassenen hebben moeite met het opbouwen/onderhouden van wederkerige vriendschappen.
  • Ze zullen niet snel spontaan plezier, interesses of bezigheden met anderen delen.
  • Daarnaast is er een gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid, zoals niet troosten, op een ongepaste manier sociale avances maken of ongepast sociaal reageren.
• Communicatiestoornis:
  • een vertraging of afwezigheid van actief taalgebruik, wat niet gecompenseerd wordt door alternatieve non-verbale communicatie. Sommige personen met autisme en een verstandelijke beperking leren nooit een bruikbare taal. Autistische kinderen wijzen weinig of niet om te communiceren, daarnaast ondersteunen ze de communicatie weinig met gebaren.
  • moeilijkheden met het volhouden van een heen-en-weergesprek, er wordt vooral doorgedramd over thema’s die hen interesseren.
  • stereotiep en repetitief taalgebruik, zoals echolalie of stereotiepe, soms ongepaste vragen stellen. Sommige personen met autisme hebben idiosyncratisch taalgebruik (woorden of zinnen gebruiken die alleen betekenis hebben voor iemand die hun heel goed kent).
  • niet of nauwelijks gevarieerd, spontaan doen-als-of-spel of sociaal imiterend spel. Peuters met autisme spelen weinig heen-en-weer spelletjes als kiekeboe.
• Stereotiep gedragspatroon. Er is een beperkt repetitief en stereotiep patroon van gedrag, interesses en activiteiten.
  • Preoccupatie met stereotiepe, beperkte interesse, ongewoon in intensiteit of in thematiek. Er is een ongewone interesse, zoals voor de visuele patronen van afvoerpijpen of elektriciteitsleidingen. De interesse gaat te ver en wordt allesoverheersend, het gaat ten koste van normale ontwikkeling en activiteiten.
  • Niet-functionele routines of rituelen, zoals een bepaald dagverloop. Doorbreken van deze routines kan tot gedragsproblemen als zelfverwonding leiden.
  • motorische stereotiepen, zoals met de handen fladderen of met het hele lichaam heen en weer wiegen.
  • preoccupaties met delen van objecten en repetitief gebruik van voorwerpen, ongewoon gehecht zijn aan een bepaald voorwerp of het schikken van voorwerpen volgens een bepaald patroon.

Binnen de autistische stoornis bestaat een verscheidenheid van beelden. Dit is toe te schrijven aan de intelligentie, verbaliteit, activiteitsniveau en sekse. Driekwart van de mensen met de autistische stoornis is daarnaast ook verstandelijk beperkt. Hoe lager het IQ, hoe groter de kans op het samen voorkomen van beide stoornissen. Ongeveer 50% van de mensen met een autistische stoornis beschikt niet over functionele spraak, er is een grote samenhang met intelligentie en verbaliteit. Ook het activiteitsniveau kan variëren, namelijk hypo- of hyperactief. Hyperactieve kinderen worden vaker bij hulpverlening aangemeld dat hypoactieve kinderen.

Autistische stoornis

Personen met een autistische stoornis de kenmerken van de triade in ernstige mate vertonen (= kernautisme, Kanner-autisme). Autisme gaat vaak samen met verstandelijke beperking (= laagfunctionerend autisme), maar komt ook voor bij normaal begaafde personen (hoogfunctionerend autisme). Vaak vertoont de persoon met autisme een ongewone reactie op bepaalde geluiden, visuele of tactiele stimuli. Specifieke geluiden kunnen aanleiding geven tot hevige angst of woede. Bij sommige kinderen is de ontwikkeling vanaf het begin af aan gestoord (brabbelen weinig als baby, reageren niet goed op hun naam, taalontwikkeling verloopt traag, spelen niet op een gewone manier met speelgoed, vertonen stereotiep gedrag). Bij andere kinderen is er eerst een tijd lang een normale ontwikkeling, waarna stilstand of zelfs een verlies van vaardigheden optreedt. Als dit erg uitgesproken is heet dit desintegratiestoornis van de kinderleeftijd. Kinderen met een autismespectrumstoornis kunnen slecht lichamelijk contact voelen terwijl ze hier wel behoefte aan hebben. Hiervoor is een ‘knuffelmachine’ uitgevonden, hierin kan de patiënt liggen en de zijkanten drukken gecontroleerd tegen de patiënt aan. Het komt voor bij 4 à 5/10.000 levendgeborenen.

Stoornis van Asperger

Eveneens mensen met de stoornis van Asperger vertonen tekorten in sociale wederkerigheid en stereotiepe patronen, maar hebben een goede spraakontwikkeling en (boven)gemiddelde intelligentie. De manier waarop ze de taal sociaalcommunicatief gebruiken (taalpragmatiek) is vaak wel gestoord, het taalgebruik is zeer hoogdravend en breedvoerig (het doet van jongs af aan zeer ouwelijk en volwassen aan). Daarnaast is er vaak discrepantie tussen taalbegrip en taalproductie (taalbegrip ligt beduidend lager). De diagnose is moeilijk te onderscheiden van hoogfunctionerend autisme. Daarom wordt die diagnose meestal heel laat gesteld, soms zelfs pas op volwassen leeftijd. Het komt voor bij 8-58 / 10.000 levendgeborenen.

PDD-NOS (pervasive developmental disorder not otherwise specified)

Dit wordt ook wel atypisch autisme genoemd, het is een restcategorie. De kinderen hebben wel kenmerken van autisme (2-3 van de hoofdkenmerken), maar voldoen niet aan de criteria voor een autistische stoornis of stoornis van Asperger. Het wordt gezien als een lichtere vorm, maar de problematiek hoeft niet minder zwaar te zijn omdat juist het minder specifieke beeld levert vragen en onzekerheden op. De diagnose is ingewikkelder en het beeld wisselt vaak waardoor ouders snel op het verkeerde been worden gezet. Het komt voor bij 8-18/10.000 levendgeborenen.

Diagnose

Een kind dat kenmerken vertoond van de triade moeten worden doorverwezen, daarnaast is verder onderzoek nodig bij:

• met 12 maanden nog niet brabbelen
• niet reageren op de eigen naam
• niet glimlachen naar anderen
• soms doof lijken
• met 12 maanden nog geen gebaren zoals wijzen of naar iemand zwaaien
  • proto-imperatief wijzen is wijzen om iets te willen hebben.
  • Protodeclaratief wijzen is wijzen om aandacht te delen
• met 16 maanden geen losse woorden gebruiken
• met 24 maanden geen tweewoord-zinnen gebruiken
• als peuter niet weten hoe met speelgoed te spelen
• elk verlies van taal of sociale vaardigheden

De diagnose autisme wordt gesteld op basis van het klinische beeld. Het onderzoek bestaat uit (hetero)anamnese en observatie. Observatie in verschillende situaties zijn onmisbaar, omdat de omgeving mede het gedragsbeeld bepaalt (in een gestructureerde, voorspelbare omgeving functioneert het kind doorgaans veel beter). De medische voorgeschiedenis en het verloop van de ontwikkeling wordt goed in kaart gebracht en in het interview wordt gevraagd naar de triade van kenmerken, hiervoor bestaan gestandaardiseerde vragenlijsten. Het verdere onderzoek bestaat uit kinderpsychiatrisch of kinderneurologisch onderzoek, het bepalen van het IQ of ontwikkelingsniveau, taalonderzoek, een motorisch onderzoek en onderzoek naar co-morbiditeit (verstandelijke beperking, ADHD, motorische stoornis, taalstoornis, ticstoornis of eet- en slaapstoornis). Dit multidisciplinair onderzoek biedt aanknopingspunten voor de behandeling. Bij adolescenten en volwassenen wordt hetzelfde onderzoek uitgevoerd, de diagnosestelling is echter complexer omdat de symptomen van autisme minder duidelijk worden met het opgroeien. Normaal intelligente personen maskeren en compenseren de problemen. Daarnaast kunnen er secundaire stoornissen ontstaan als depressie of een verslavingsprobleem.

Epidemiologie

De prevalentie van autismespectrumstoornissen bedraagt 60 per 10.000, het is sterk toegenomen (bij de eerste onderzoeken 4/10.000). Een oorzaak van deze toename is de verandering op het vlak van diagnostische criteria, de diagnose wordt nu veel vaker gesteld bij normaalbegaafde personen Autismespectrumstoornissen komen meer voor bij jongens dan bij meisjes, maar als meisjes aangedaan zijn, zijn ze vaker dubbel gehandicapt (autistisch + verstandelijk beperkt).

Pathogenese

Autisme is een neurobiologisch bepaalde ontwikkelingsstoornis, waarbij ongeveer 90% van de autismespectrumstoornis genetisch bepaald is en 10% wordt verklaard door verworven oorzaken als infecties tijdens de zwangerschappen. Bij genetisch bepaalde autisme gaat het in 10% van de gevallen om bekende syndromen zoals fragiele-X-syndroom of tubereuze sclerose. Bij de overige 90% wordt het risico op autisme bepaald door de manier waarop het syndroom overerft. In die gevallen is vermoedelijk sprake van complexe poligenetische overerving, waarbij interactie met andere factoren een rol speelt. Daarnaast bestaan er aanwijzingen dat stofwisselingsstoornissen of infecties van het kind in de baarmoeder, een oudere vader of moeder en zuurstoftekort bij de geboorte in verband staan met autisme.

Behandeling

Hoewel er verschillende subtypen zijn in de autismespectrumstoornis, behoeven ze allemaal dezelfde vergelijkbare benadering, deze dient toegespitst te worden op de hulpvraag van elk individu apart. Een autismespectrumstoornis is en levenslange handicap, een vroege diagnose is belangrijk om zo snel mogelijk de behandeling te starten, dit bestaat voornamelijk uit pedagogische en psychosociale interventies. Hiermee wordt de kwaliteit van bestaan van het kind, ouders en gezin aanzienlijk verbeterd. Dit ontwikkeling wordt intensief gestimuleerd, het kind leert zoveel mogelijk vaardigheden aan in sociale omgang, communicatie, zelfredzaamheid, spel en vrijetijdsbesteding, planning en probleemoplossing, en schoolse en werkvaardigheden. Aanpassingen aan de omgeving, bijv. het dagverloop voorspelbaar maken aan de hand van visuele dagschema’s helpen mensen met autisme om de wereld beter te begrijpen. Er zijn geen medicijnen tegen autisme. Wel kan co-morbiditeit behandeld worden, zoals ADHD of ernstige agressie. Daarnaast moet voldoende ondersteuning worden geboden aan het gezin, een kind met autisme is een zware belasting voor ouders en broers/zussen.

Collegeaantekeningen

HC Inleiding in psychiatrische ziekten  (10-03-2014 13:30-14:30)

Professioneel gedrag is observeerbaar gedrag, in overeenstemming met de normen, waarden en richtlijnen van een beroepsgroep. Het is een dynamisch begrip, afhankelijk van de context, cultuur en tijdsgewricht. Dimensies professioneel gedrag:

• Omgaan met taken: vakkennis bijhouden, ‘evidence based’ werken, taken vervullen, begeleiding vragen waar nodig, time management, zichtbare inzet etc.
• Omgaan met anderen: in begrijpelijke taal communiceren, adequaat non-verbaal gedraag, afspraken nakomen, samenwerken, zich inleven in de verwachtingen van de patiënt, om kunnen gaan met conflicten, met emoties van andere etc.
• Omgaan met zichzelf: adequate zelfreflectie, kritiek en feedback, onzekerheid en eigen emoties, verzorgde presentatie etc.

Mensen hebben kwetsbaarheden, hebbelijkheden en onhebbelijkheden. Maar je krijgt te maken met mensen met een psychiatrische aandoening en met mensen met psychiatrische symptomen door somatiek/medicatie.

In de psychiatrie krijg je te maken met multifactoriële aandoeningen. Er is sprake van een combinatie van genen en omgevingsfactoren. Het lifetime risico op het ontwikkelen van een psychiatrische aandoening is 25%.

Psychiatrische stoornis: dit is een stoornis in psychische functies, die gepaard gaan met lijden, en/of sociaal disfunctioneren. De opvatting van deze definitie is ook afhankelijk van tijd en cultuur. Lifetime kans op psychiatrische stoornissen is 30-40%, hiervan angststoornissen (10-15%), depressie (10-20%), schizofrenie (1%).

Bariatische ingreep = dit is bijvoorbeeld een maagbandje plaatsen bij obesitas. In deze groep is er 6x meer zelfmoordneigingen na de ingreep. Bij borstvergroting zijn er 3x meer suïcides.

Patiënten met een psychiatrische stoornis hebben vaker complicaties van operaties dan patiënten zonder psychiatrische stoornis. Hier krijgen wij in de toekomst ongetwijfeld mee te maken.

In de oudheid bestond psychiatrische stoornissen ook al. Er werd gedacht dat dit een straf van de goden/God was. In de 17-18 eeuw kwam pas de omslag. Philippe Pinel pleit voor psychische oorzaak, er werden psychiatrische instellingen gebouwd en mensen werden opgenomen. Er was echter nog geen behandeling. 19-20 eeuw kwamen psychotherapeutische behandelmethoden. Loop 20 eeuw is er een biologische benadering (medicatie).

4-trapsmethode klinische redeneren: klinische presentatie (psychiatrisch onderzoek!), differentiële diagnose(maken structurele analyse), diagnostische actieplan, behandelplan (ITEP).

Psychiatrisch onderzoek:

Psychiatrisch onderzoek bestaat uit verschillende onderdelen. Je let op de eerste indrukken die iemand maakt, zoals bijvoorbeeld druk en chaotisch. Je beoordeelt ook de cognitieve, affectieve en conatieve functies. Iemand zijn/haar stemming valt onder affectieve functies. Het is moeilijk te beoordelen of iemand zijn reactie normaal of afwijkend is, dat is per persoon verschillend en niet zo zwart-wit.

1. Algemene indruk
2. Cognitieve functies: bewustzijn (organische oorzaak, delier), denken (wanen), waarnemen (hallucinaties). Bij daling van bewustzijn wordt er gedacht aan een delier. Dit kan je onderzoeken door te vragen naar tijd en/of locaties.
3. Affectieve functies: stemming is het basisniveau over de dag, affect is de wisselingen hierin over de dag.
4. Conatieve functies: je activiteit, drive, motivatie

Om met deze functies te oefenen kan gebruik gemaakt worden van e-learning.

Structurele analyse: je kijkt naar neurobiologische en psychologische sociale aspecten. Dit zet je uit tegen predisponerende (draagkracht), luxerende (draaglast) en onderhoudende factoren. Hieruit kan je de diagnose uitdiepen en behandeling in werking zetten.

Tentamen: meerkeuzevragen, EM vragen, 6-STEP (is een vervolg van een al gedane casus of een nieuwe patiënt), blokoverstijgende casusvraag Borst. Proeftentamen 23-3 18 u tot 25-3 24 u kan je een proeftentamen maken op blackboard. Dit wordt besproken op het RC. Millionair Quiz, hierin zitten tentamenvragen verstopt! Op medischonderwijs.nl (voornamelijk de psychiatrische aandoeningen).

HC Angst (10-03-2014 14:30-15:30)

Angst is een emotie die gepaard gaat met:

• Psychische verschijnselen: rampengedachten, bevriezen, vastzitten van emoties, bang zijn om dood te gaan of de controle te verliezen etc.
• Lichamelijke verschijnselen: zweten, hartkloppingen, beven, misselijkheid, verstijven, verwijde pupillen, opgetrokken schouders etc.

Angststoornis bestaat uit:

• Extreme angst
• Irreële angst: de angst die op dat moment gevoeld wordt past niet bij de situatie
• Duidelijke negatieve invloed op algemeen functioneren.

Het kan ook voorkomen dat iemand extreme angst ervaart, maar die wel passend bij de situatie is en dus reëel is. Dat is dan normale angst. Angst is dus iets anders dan een angststoornis.

Grote groepen psychiatrische stoornissen waarbij extreme en irrationele angst voorkomt, zijn:

• Angststoornis: als hoofdklacht, maar ook als symptomen bij:
  • Cognitieve stoornissen
  • Psychotische stoornissen
  • Stemmingsstoornissen
  • Verslavingen
  • Persoonlijkheidsstoornissen

Indeling DSM-IV angststoornissen:

• Paniekstoornis met of zonder straatvrees = plotseling opkomende angst, paniek, met lichamelijke verschijnselen. De aanvallen treden meestal spontaan op, maar op een gegeven moment worden die aanvallen verbonden aan bepaalde situaties. Angst om dood te gaan, gek te worden, gevoel te willen vluchten. Men gaat situaties uit de weg waaruit het moeilijk te vluchten is, waar je geen hulp denkt te krijgen (agorafobie). Agorafobie is vermijdingsgedrag, bijv. niet alleen thuis willen zijn, niet alleen de straat op gaan, niet met het openbaar vervoer, niet alleen boodschappen doen enz. De paniek is niet altijd te zien en door het vermijdingsgedrag valt het een ander niet altijd op. Wel kan het vermijdingsgedrag zelf de anderen opvallen, wat een teken kan zijn voor een angststoornis.
   
• Specifieke fobie = angst voor een specifieke situatie of voorwerpen: bijvoorbeeld hoogtes, bloed, insecten, onweer, vliegen. Anderen zien dit vaak niet, behalve dat vermijdingsgedrag op te merken is. De angst is extreem, irreëel en beïnvloedt het functioneren.
   
• Sociale fobie = angst in sociale situaties waarin mensen bang zijn om te gaan blozen, trillen of transpireren etc. Vooral dat het zichtbaar is voor anderen. Angst voor negatieve beoordeling of om af te gaan. Er is angst dat anderen de angst zien en hier een oordeel over vormen (spreekangst, podiumangst). De ander ziet er niet zoveel aan, alleen het vermijdingsgedrag of overmatig alcoholgebruik.
• Iedereen kent dit wel een beetje, niemand vindt het echt leuk om voor een grote groep mensen te spreken, maar daar zet je je met een beetje oefenen overheen, wat mensen met een sociale fobie niet kunnen.

• Mensen kunnen ook meer alcohol gaan gebruiken, omdat ze denken dat ze zich daar rustiger van gaan voelen. Dit kan natuurlijk weer invloed hebben op wat de anderen zien, die zien alleen het alcoholgebruik maar niet de angst.

• Gegeneraliseerde angststoornis of piekerstoornis = piekeren over alledaagse dingen en betreft meerdere levensgebieden. Overmatige bezorgdheid die moeilijk in de hand te houden is. Dit neemt het hele leven in beslag en er is geen controle over.  Mensen raken hierdoor uitgeput en kunnen ook weer alcohol gebruiken om zichzelf rustiger te voelen. De ander ziet: gespannenheid, zeurend iemand, overmatig alcoholgebruik.

• Dwangstoornissen (obsessieve compulsieve stoornis) = dwanggedachten (obsessies) en/of handelingen (compulsies), terugkerend, aanhoudend, niet te onderdrukken, onaangedaan, vreemd. Mensen zijn bang om iets fout te doen en moeten eindeloos controleren of ze het wel goed gedaan hebben, zoals het checken of de deur wel echt dicht zit of hun handen wassen etc. Symmetrie is ook vaak een onderdeel van een dwangstoornis, zoals de pennen netjes naast elkaar leggen. Tegengaan wekt onrust of angst op, toegeven vermindert onrust of angst. Angst staat niet op de voorgrond, het is meer een soort innerlijke onrust. Bijvoorbeeld: smetvrees, controledwang. Dwanghandelingen worden vaak niet herkend, omdat ze stiekem worden uitgevoerd. Het kan voorkomen dat de omgeving betrokken wordt bij het uitvoeren van de dwanghandelingen. Bijvoorbeeld kan iemand met smetvrees de mensen in de omgeving te vragen hetzelfde te doen wat hij doet, dat kan voor de omgeving invaliderend zijn.
   
• Posttraumatische stressstoornis = angststoornis kan ontstaat na ernstig trauma. Gevoel van verdoving, nare herinnering, herbelevingen (die ook ’s nachts kunnen optreden), hyperarousal (gespannen/prikkelbaar). Bijvoorbeeld slaapstoornissen, prikkelbaarheid, concentratiestoornissen, vermijdingsgedrag van situaties die ook maar enigszins aan het trauma kunnen doen denken.

• Angststoornis door middelgebruik of lichamelijk aandoening = cafeïne, alcohol, hasj, XTC, amfetaminen, paddo’s, LSD, etc. Maar ook bij lichamelijke aandoeningen als schildklieraandoeningen, hartritmestoornissen, astma, bijnierstoornissen, Parkinson, Huntington, hypoxie en hartritmestoornissen.

Herkenning van een angststoornis is zeer belangrijk omdat er adequate behandelingsmogelijkheden zijn. Het vermindert de last voor de patiënt en verbetert werksituatie, relatie en vrije tijd. Daarnaast voorkomt het complicaties (depressies, alcoholmisbruik, andere verslavingen).

Angst:

Is er sprake van dwanghandelingen / dwanggedachten?   OCS

Is het trauma gerelateerd?                                                 PTSS

Is het aanvalsgewijs? Is het continue?                               GAS

                                                                                          Somatische aandoeningen

                                                                                          Middelengebruik

Spontane paniekaanvallen?                                                Paniekstoornis

Sociale situaties?                                                               Sociale fobie

Andere situaties / voorwerpen?                                         Specifieke fobie

Elke angststoornis heeft andere kenmerken die voorop staan:

• Paniekstoornis = spontane aanvallen en vermijdingsgedrag, agorafobie en veel lichamelijke symptomen.
• Gegeneraliseerde angststoornis = veel piekeren en zorgen maken.
• Sociale fobie = angst voor specifieke sociale situaties, angst voor negatieve beoordelingen, last van trillen, blozen, transpireren en vermijdingsgedrag.
• Specifieke fobie = specifieke voorwerpen of omstandigheden, vermijdingsgedrag.
• PTSS = gerelateerd aan ernstig trauma, herbelevingen.
• Dwangstoornis = obsessies en compulsies.

1/100 mensen heeft in zijn leven last van een dwangstoornis. 1/10 mensen heeft een speciale fobie en in totaal leidt 1 op de 5 mensen ooit in het leven aan een angststoornis.

Dwangstoornissen komen meer voor bij mannen, terwijl paniekstoornissen veel vaker bij vrouwen voorkomen. Een belangrijke factor voor angststoornissen zijn dan ook hormonen (met name de vrouwelijke geslachtshormonen). Andere factoren zijn: medicijnen/drugs, neurobiologische factoren, genen, zwangerschap/bevalling etc. Maar er zijn ook beschermende factoren zoals een dak boven je hoofd hebben etc.

Beloop angststoornissen:

• Paniekstoornis: remissies en exacerbaties
• Sociale angststoornis: chronisch
• Specifieke fobie: verdwijnen of chronisch
• Gegeneraliseerde angststoornis: remissies en exacerbaties
• Obsessieve compulsieve stoornis: chronisch

Predisponerende/luxerende/onderhoudende factoren voor een angststoornis: erfelijke aanleg, zwangerschap/bevalling (chronische stress), vroege levensgebeurtenissen, late levensgebeurtenissen (stress, verlies), persoonlijkheid (vermijdend/nieuwsgierig), coping, lichamelijke ziekten, middelengebruik, hormonen. Beschermende factoren zijn hoge opleiding, goed sociaal netwerk, niet teveel stress, stabiele levensomstandigheden.

Disfuncties in communicatie tussen verschillende gebieden in het hersen-angstgebied:

• Striatum: onderdrukking gedrag
• Nucleus trigeminus: angstige gezichtsexpressie
• Periaqueductale grijze stof: freezing, hypoalgesie
• Hypothalamus: lichamelijke symptomen
• Amygdala: sturen de processen aan
• Locus coeruleus: activeert andere gebieden

Behandeling van angst:

Doel is verminderen van angst en/of vermijdingsgedrag. Normaliseren van het gedrag en functioneren en bijkomende aandoeningen moeten behandeld worden. Voor de behandelingen zijn verschillende mogelijkheden: cognitieve gedragstherapie, andere vormen van gedragstherapie, medicijnen en psychochirurgie. Voor hele therapieresistente patiënten is er ook nog psychotherapie, maar dat betreft maar een kleine groep mensen.

Er zijn multidisciplinaire richtlijnen opgesteld (www.ggzrichtlijnen.nl), die beschrijven wat de behandeling van een bepaalde aandoening is en wat de volgende stap is als de behandeling niet werkt. Bijvoorbeeld: bij lichte paniekstoornis worden basisinterventies gegeven: psycho-educatie en activeren/vermijden bepaald gedrag. Anders zelfhulp (uitleg geven over de ziekte), counseling, psychosociale interventies. Bij onvoldoende effect wordt cognitieve gedragstherapie (paniekmanagement, exposure) gegeven. Bij herstel terugvalpreventie en re-integratie. Bij ernstige paniekstoornis worden de basisinterventies gegeven met als eerste stap een SSRI.

Behandelingsmogelijkheden voor een angststoornis zijn:

• SSRI: ze herstellen de afstelling van de ‘angstthermostaat’ in de hersenen. Dus reguleren angstcircuit, waarbij de frontale en centrale gebieden van de hersenen een rol spelen. Hierbij speelt de neurotransmitter serotonine een zeer belangrijke rol. De middelen werken niet direct, het duurt een aantal weken en in het begin kan de angst zelfs toenemen. Voorbeelden zijn citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline en paroxetine.
• Cognitieve en gedragstherapie: grijpt aan op de gedachten van mensen en leert dat  de angsten en gedachten niet reëel zijn. Leert reële gedachten ervoor in de plaats te zetten. Leren controle te krijgen over het eigen lichaam, leren gevreesde situaties toch aan te gaan (exposure). Met een adequate behandeling kan 70-90% van de patiënten met een angststoornis goed geholpen worden. Soms is langdurige behandeling vaak zinvol en nodig. Na een half jaar tot een jaar behandeling kunnen patiënten nog steeds verder behandeld worden en bij het stoppen van behandeling is er kans op terugval (m.n. wanneer de angststoornis al langer bestaat en bij familiaire belasting) Gedragstherapie zorgt voor minder terugval dan medicaties.
• Bètablokkers
• MAO-remmers
• Benzodiazepine
• Andere farmaca
• Psychochirurgie

Angststoornissen zijn aandoeningen die vaak voorkomen en op alle leeftijden voorkomen. Over het algemeen zijn het aandoeningen die goed te behandelen zijn. Een langdurige behandeling is vaak zinvol of noodzakelijk. Een deel van de mensen, vooral de mensen met een familiaire belasting of een bijkomende psychiatrische aandoening, zijn extra at risk om een terugval te krijgen. Die geef je een onderhoudsbehandeling met medicatie.

HC Angst bij kinderen (10-03-2014 15:30-16:30)

Casus:

Meisje, 15,5 jaar. Zij heeft bovenmatige angsten, is overmatig somber, heeft slaapproblemen, verzuimt regelmatig school, heeft doodsgedachten en pijnklachten. Daarnaast heeft zij een uitgebreide fantasiewereld. Zij vertoont veel kenmerken die karakteristiek zijn voor angststoornissen bij kinderen.

Angst hoort bij het leven, het is een alarmsignaal. Van gevaar moet je leren (vooral bij kinderen). De symptomen zijn niet hetzelfde bij kinderen als bij volwassenen, kinderen uiten hun emoties vaker d.m.v. pijnklachten. Men spreekt over een angststoornis wanneer dit een belemmering voor het functioneren.

Angsten moeten bekeken worden ten opzichte van de normale (angst)ontwikkeling van het kind. Van een angststoornis spreken we pas als er sprake is van overmatige angst of als er sprake is van disfunctioneren.

Normale angstontwikkeling:

• 0-6 maanden = fysiologische reacties op harde geluiden en fel licht.
• 6 maanden-2 jaar (peuters) = angst voor vreemden, onbekende dingen, gescheiden worden van ouders (hechting), water en hoogte. Op deze leeftijd gaan ze vreemden herkennen en wanneer de vertrouwde verzorger uit beeld verdwijnt, reageren ze daarop (verlatingsangst). Angst voor water en hoogte etc. is belangrijk voor de ontwikkeling omdat ze grote gevaren gaan leren herkennen. Dit zijn dus reële gevaren.
• 2-6 jaar (kleuters) = reële gevaren (dieren, dokter), fantasie gevaren (spoken, monsters).
• 6-12 jaar = het denken is verder ontwikkeld, ze krijgen meer informatie via tv, boeken enz. Faalangst, plagen, piekeren over reële dingen (criminaliteit, terrorisme), angst voor scheiden ouders.
• 12-18 jaar (adolescentie) = er is invloed van de peergroup. Sociale acceptatie (erbij horen, drugs), identiteitsontwikkeling (seksualiteit, maatschappelijke positie).

5-10% van de kinderen heeft een angststoornis. De meeste angststoornissen die voorkomen bij kinderen en jongeren zijn separatieangststoornissen, gegeneraliseerde angststoornissen, sociale fobieën, specifieke fobieën, paniekstoornissen met/zonder agorafobie, obsessieve-compulsieve stoornissen en posttraumatische stressstoornissen. Angst is vooral kwantitatief verschillend van andere kinderen en jongeren (dus niet kwalitatief anders!). Je verwacht deze angst niet op deze leeftijd en in die mate. Vooral ontwikkelingsperspectief moet in de gaten gehouden worden wat betreft de symptomen en het beloop. De ene angst kan overgaan in de andere angststoornis, ze zijn vaak moeilijk van elkaar af te grenzen (zie casus!).

Soorten angststoornissen kind en jeugd:

• Separatieangststoornis = er ontstaat grote angst wanneer het kind gescheiden wordt van de ouder/verzorger. Een van de eerste uitingen is angst voor school. Het komt ook nog voor bij volwassenen als verlatingsangst (binnen relatie). Bij de jeugd zie je tegenzin of weigering om weg te gaan van huis, van vertrouwde personen, om te gaan slapen of om alleen te zijn. Daarnaast is er overdreven bezorgdheid over het welbevinden van het kind van degene aan wie het kind gehecht is.
• Gegeneraliseerde angststoornis = de patiënt is overal bang voor. Er is buitensporige angst en bezorgdheden (piekeren) voor van alles en nog wat (schoolprestaties, verkeer, milieu, scheiden ouders enz.). Bij kinderen moet dit 6 maanden lang vaker wel dan niet voorkomen.
• Sociale fobie = angst voor contact met volwassenen en leeftijdsgenoten (vooral beoordeling). Ook het hardop spreken in de klas, zoals een vraag beantwoorden vinden ze eng. Vaak durven ze ook niet naar feestjes van kinderen uit de klas.
• Specifieke fobie = angst voor specifiek een object of situatie. Er zijn 4 subgroepen: vliegen, hoogte, dieren en bloed.
• Paniekstoornis met of zonder agorafobie = plotselinge heftige angst op een plaats waar ontsnappen moeilijk of gênant is. Vaak zijn er lichamelijke klachten als zweten, hartkloppingen en trillen. Komt vaker voor in de adolescentie.
• Obsessieve compulsieve stoornis = OCD = gekenmerkt door dwanggedachten en dwanghandelingen. Vele kinderen hebben rituelen en bijgeloof, maar bij OCD is er sprake van dwingend karakter, ingegeven door angst. Het geeft vaak een ernstige belemmering in het dagelijks functioneren.
• Posttraumatische stressstoornissen = PTSS = de klinische presentatie van PTSS is anders bij kinderen, omdat ze zich nog niet verbaal kunnen uiten.
  • Bij kinderen
  • Bij kinderen 6-12 jaar: Herbelevingen in de vorm van spel, tekeningen en verhalen. Er zijn slaapstoornissen en ze geloven in voortekenen (‘omens’). De kinderen willen anderen (m.n. ouders) niet lastig vallen met hun angsten.

Vaak zijn er lichamelijke klachten bij kinderen met angststoornissen: buikpijn, hoofdpijn, misselijkheid. 50% van de gevallen bij de huisarts die kinderen bekijkt gaat over buikpijn, en bij maar 10% wordt een somatische aandoening hiervoor gevonden. Het heeft vaak te maken met spanningen en angst. Kinderen kunnen nog niet zo goed hun emoties verwoorden, dus vertalen ze dat op een wat primitiever niveau en dat is dan in de vorm van pijn. Comorbiditeit: verschillende angststoornissen gaan vaak samen, depressie. Dit komt doordat veel van de kenmerken/symptomen bij deze stoornissen overeenkomen.

Het emotionele brein: bij een angstige situatie vertoont de amygdala verhoogde activatie, voornamelijk bij negatieve emoties. De prefrontale cortex vertoont een verminderde activatie, waarmee het de activiteit van de amygdala probeert de onderdrukken. Hierop haakt men in bij cognitieve gedragstherapie.

Angst in de familie: als ouders angstig zijn, is er een grote kans dat een kind ook angstig opgroeit. Dit kan verklaarbaar zijn door het fenotype (opvoeding) en genotype (erfelijkheid)., maar de verklaring ligt niet alleen in de genen. Angstige ouders hebben een over het algemeen beschermende manier van opvoeden. Dit Is een logische reactie van ouders op het lijden van hun kind, maar het houdt (onbedoeld) de angst in stand, het kind leert niet met angstverwekkende situaties om te gaan. Dit versterkt vermijdingsgedrag.

Meerdere informanten worden ondervraagd (kind, ouders, leerkracht) om een goed beeld te krijgen. Hierin is vaak weinig overeenstemming. Ze zien namelijk allemaal een ander aspect van het kind, omdat zij het kind in verschillende situaties zien. De ouders willen het kind blij en gelukkig zien en letten daarop. De leraar let meer op hoe het kind in de klas is en of het zijn huiswerk maakt. Angst en depressie zijn internerende stoornissen, dit betekent dat het kind het zelf niet uit. Over de ernst van de angst kan dus beter aan het kind gevraagd worden, over het functioneren, kan beter aan de leerkracht gevraagd worden en over functioneren in het gezin/leeftijdsgenootjes beter aan de ouders.

Risico en onderhoudende factoren:

• Erfelijkheid (40%).
• Temperament: (gedragsinhibitie), ze zijn vaak verlegen, terughoudend.
• Anxiety sensitivity: gevoeliger zijn voor/versterken van je angst door de verschijnselen (transpireren, hart sneller kloppen, trillen) die optreden bij begin van de angst (cirkel).
• Life events, bijv. scheiding/overlijden ouder(s), hiernaar kan preventief gekeken worden.
• Disfunctionele cognities: oorzaak en gevolg zijn niet altijd duidelijk (veel negatieve gedachten: “het lukt mij toch niet”).
• Onveilige gehechtheid.
• Opvoedingsstijl: over beschermende ouders, veel negatieve kritiek uiten.

Schoolweigering, hier zit bij veel kinderen vaak een angststoornis achter. Dit moet onderscheiden worden van spijbelen. Bij schoolweigering zijn ouders hiervan op de hoogte en zij willen graag dat het kind naar school gaat. De gang naar school brengt een heftige emotionele reactie teweeg. Er zijn geen antisociale gedragsproblemen (contact met politie o.i.d.) die je bij spijbelen vaak wel ziet.

HC Psychose en schizofrenie (13-03-2014 08:30-11:30)

De collegeaantekeningen van dit college worden bijgevoegd in het JoHo hardcopy-pakket samenvatting deel 2 Psychiatrische ziekten.

HC Stemmingsstoornissen (13-03-2014 11:30-13:30)

De collegeaantekeningen van dit college worden bijgevoegd in het JoHo hardcopy-pakket samenvatting deel 2 Psychiatrische ziekten.

WG Angst: De angstige patient

Angst

1. Paniekstoornis = aanvallen (hyperventileren)
2. Dwangstoornissen (OCD)
3. Gegeneraliseerde angststoornis = 60% heeft ook depressie
4. PTSS = na trauma, vaak herbeleving
5. Specifieke fobie = dieren/vliegen/bloed/hoogte
6. Agorafobie
7. Sociale fobie
8. Acute stressstoornis

Bij stress kan het lichaam op verschillende manieren reageren: vechten, vluchten of bevriezen. Bevriezen wordt in lekentaal wel ‘in shock’ genoemd, als een persoon een heftige gebeurtenis heeft meegemaakt.

Depressie:

Negatieve houding, bewegingsarm of juist veel bewegen. Concentratiestoornissen, geen zin meer in de dingen waar ze normaal wel zin in hadden.

Door middel van cognitieve gedragstherapie kunnen met behulp van exposure in vivo de verkeerde cognities herkend worden. Vervolgens worden die benoemd, waarna alternatieve cognities aangeboden worden.

Medicatie voor angststoornissen:

• SSRI’s
• Benzodiazepines: voor acute momenten, zeer verslavend. Voor ouderen worden ze voorschreven als slaapmiddelen.
• TCA: indien een SSRI niet werkt.

Casus blokboek: mevrouw den B.

Opvallende dingen: aanval zonder dat daar een aanleiding voor was, er was geen specifieke stimulus. Geen lichamelijke afwijkingen die dat zouden kunnen verklaren. Het feit dat ze denkt dat ze doodgaat is ook heel kenmerkend voor een paniekaanval.

De klachten zijn al anderhalve maand aanwezig.

Mevrouw vertoont vermijdingsgedrag, agorafobie: vermijden van grote openbare plekken waar ze niet weg kunnen of waar er niemand is om te helpen als er een aanval optreedt.

Mevrouw heeft verder geen depressieve klachten. Ze geniet nog van haar hobby's en slaapt en eet normaal.

Klachten van mevrouw zijn begonnen toen haar vader een hartinfarct heeft gekregen: luxerende psychosociale factor. Doorgaande angst van het kwijtraken van haar vader. Tante heeft misschien een specifieke fobie of een obsessieve compulsieve stoornis: predisponerende neurobiologische factor.

Werkdiagnose: schema blokboek

1)   Mevrouw heeft een helder bewustzijn, want de eerste keer was tijdens het sporten en ze is niet flauwgevallen.

2)   Verstoorde aandacht: nee

3)   Gekoppeld aan somatische aandoening of gebruik middel: nee (voor zover je dat nu kan beoordelen)

4)   Staan een gestoorden realiteitsbesef, hallucinaties, wanen, incoherentie of catatonie op de voorgrond: nee. Als iemand incoherent is, kan je het verhaal echt niet volgen, er zit geen logica in de zinnen etc. Het denken beoordeel je op tempo, vorm en inhoud.

5)   Depressieve stemming: nee

6)   Dwangklachten of handelingen: nee

7)   Angst voor ziekte en/of onbegrepen lichamelijke klachten: het is niet echt duidelijk. We kunnen het niet helemaal wegstrepen, maar vinden het er niet typisch bij passen.

8)   Traumatische situatie: kan je aan denken, omdat haar vader een hartaanval heeft gehad. Ze heeft echter geen herbelevingen van het trauma.

9)   specifieke stimulus steeds de oorzaak: nee

10) Angst in heftige aanvallen: ja

paniekstoornis met agorafobie. De paniekaanvallen van mevrouw komen vaker voor dus er is sprake van een stoornis. De agorafobie hoort erbij omdat de patiënt activiteiten en plekken gaat vermijden. Zij is bang daar een paniekaanval te krijgen en dat niemand haar dan kan helpen. Paniekstoornis en agorafobie komen meestal samen voor.

Het angstcircuit in de hersenen

De amygdala is verantwoordelijk voor angst en emoties. De vagale kernen voor lichamelijke sensaties. De prefrontale cortex voor cognities. De basale ganglia zijn belangrijk bij motoriek. Bij een paniekaanval kan dit remming van de motoriek (freezing reactie) inhouden. De prefrontale cortex is bij een angststoornis minder actief, en remt daardoor de amygdala minder. Dit zorgt ervoor dat de amygdala actiever is en angst en emoties meer op de voorgrond komen te staan.

Behandeldoel: paniekaanvallen minder frequent laten optreden. Agorafobie verbeteren. Je wil de angstklachten dat ze steeds denkt dat ze doodgaat verbeteren. Als je agorafobie hebt, heb je daar exposure therapie voor nodig. Gaat niet zomaar weg als de angstaanvallen weggaan.

 Medicamenteuze behandeling: eerste keus is SSRI. Een aandachtspunt als je dit geeft aan iemand die angstig is: kan aanvankelijk verergeren. Je geeft daar voorlichting over, om therapietrouw te bevorderen. Om de paniekaanvallen te onderdrukken kan je benzodiazepine geven. Het liefst zo laag mogelijk. Er zijn verschillende soorten, maar qua farmacodynamiek wil je kortwerkende, omdat het in principe kortdurende aanvallen zijn. Een voorbeeld van een kortwerkende is oxazepam. Diazepam is een langwerkende, maar meestal wordt als slaapmiddel lorazepam of themazepam gegeven.

Niet-medicamenteuze: psycho-educatie. Je gaat in op het feit dat de gedachte dat zij dood gaat niet kan en niet nodig is. Cognitieve gedragstherapie, met name exposure om haar agorafobie te behandelen. Piekermanagement: ga je specifiek in op het piekeren en de lichamelijke sensaties die daarbij horen.

Indicaties om een SSRI te geven: is niet bij alle vormen van paniekstoornissen de eerste keus. Wel bij iemand die ook meer depressieve klachten heeft. Als de agorafobie ernstig is. Als psychotherapie niet gewerkt heeft, of als het een beetje gewerkt heeft een SSRI toevoegen.

Als een SSRI niet werkt, kan je een andere geven. Als die ook niet werkt, kan je clomipramide geven (tricylisch antidepressivum).

Altijd wel eerst therapietrouw nagaan.

Deze patiënte:

SSRI starten vanwege de agorafobie, maar ook cognitieve gedragstherapie met exposure. Dat start  je meestal pas een aantal weken na het starten van de SSRI. Je geeft patiënte de keus: medicatie of exposure.

Streefdosering 20 mg citalopram, je begint met 10 mg en kan langzaam opbouwen naar 20 mg. Na 4 weken voor het eerst evalueren. Als het na 6 weken werkt, ga je ermee door en meestal behandel je ongeveer een jaar.

Benzodiazepine is heel verslavend, je bent daar heel voorzichtig mee en geeft maar 10 tabletten mee de eerste keer. Je vraagt goed uit naar suïcidaliteit.

Follow up: in twee weken komt streefdosis. na 4 weken evalueren. Een jaar doorgaan. Steeds opnieuw behandeldoelen evalueren.

Bijwerkingen: verminderde compliance, libidostoornissen moet je ook naar vragen gaan mensen niet zo snel spontaan over beginnen, maagdarmklachten, hoofdpijn.

Behandeling

Cognitieve gedragstherapie.

Er zijn twee vormen van gedragstherapie:

• Flooding = de patiënt wordt in het diepe gegooid en de therapeut laat de patiënt ervaren dat het best wel lukt. Mevrouw zou dan meteen kunnen gaan sporten, dan kan ze een paniekaanval krijgen en dan zal mevrouw zien dat er niks ergs gebeurt. Er is wel een grote kans dat mevrouw niet meer mee wil doen aan de behandeling.
• Gradual exposure = je vraagt de patiënt een lijstje te maken van angstige situaties waarbij je deze in een volgorde zet van minst angstig naar meest angstig. Je begint met de minst angstige situatie en wanneer dit goed doorstaan kan worden, dan ga je over naar de volgende stap. Deze manier wordt het meest toegepast want het is voor de patiënt het meest prettig.

Je moet van tevoren goed uitleg geven wat je gaat doen en waarom je dat op deze manier gaat doen.

Bij de cognitieve therapie laat je mensen ook uitzoeken wat de reële kans is dat ze datgene krijgen waar ze bang voor zijn (socratische dialoog). Je vraagt iemand hoe groot die kans is in het algemeen en of dit ook anders is voor de specifieke patiënt.

Als de cognitieve gedragstherapie onvoldoende resultaat heeft opgeleverd kan de volgende stap een antidepressivum zijn, een SSRI. SSRIs zijn eerste keus want deze middelen zijn heel effectief en in vergelijking met MAO-remmers en tricyclische antidepressiva hebben zij veel minder bijwerkingen.

            MAO-remmers: risico op hypertensieve crisis, hierbij moeten patiënten een tyramine-arm dieet bij gebruiken.

            Tricyclische antidepressiva: belangrijke bijwerkingen op het hart en anticholinerge bijwerkingen als droge mond, transpireren en trillen.

Bij alle antidepressiva kan aan het begin van de behandeling de angst juist toenemen. Alle antidepressiva geven bij acuut stoppen onttrekking verschijnselen. De meest voorkomende bijwerkingen van SSRIs zijn: misselijkheid, seksuele dysfuncties en gewichtstoename. Het duurt 4-6 weken voordat een SSRI zal gaan werken bij mevrouw. Bij een sociale fobie duurt dit nog langer, ongeveer 12 weken!

Je kunt de persoonlijkheid van mevrouw niet veranderen maar je zou haar wel kunnen leren wat minder te piekeren en meer te relativeren. Je zou mevrouw sociale vaardigheidstraining kunnen geven zodat ze leert meer contacten te leggen met andere mensen. Het is heel belangrijk ervoor te zorgen dat mevrouw vermijding tegengaat. Daarnaast kan aandacht worden gegeven aan bijvoorbeeld het zoeken van een sociale hobby.

Bij angststoornissen is er enige voorkeur voor cognitieve gedragstherapie boven medicijnen omdat er op de lange termijn minder terugval is. Wel mag de patiënt zelf kiezen wat ze liever heeft.

Casus 1

57-jarige buschauffeur, blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Bekend met astma, waarvoor betasympaticomimeticum en corticosteroïden. Moeder met ‘wasdwang’. Sinds 4 maanden gespannen, rusteloos, gejaagd, prikkelbaar. Spanningen op werk, astma verergert. Patiënt maakt zich zorgen om zijn werk en functioneren. Piekeren, moeilijk in slaap.

• Mogelijke diagnoses:
  • aanpassingsstoornis met angstige stemming (duurt maximaal zes maanden)
  • het zou ook kunnen passen bij een gegeneraliseerde angststoornis
  • eventueel een angststoornis door een middel, door verhoging van zijn dosis medicijnen voor astma (corticosteroïden, dit is niet waarschijnlijk bij inhalatiemedicatie voor astma).
• Behandeling: cognitieve gedragstherapie (bijvoorbeeld het socratisch dialoog en vervangen van irrationele gedachten door rationele gedachten) en eventueel een SSRI. Er is enige voorkeur voor cognitieve gedragstherapie.

Casus 2

Studente, 22 jaar, gezond. Studie niet goed te volgen. Maand geleden opgesloten in lift, sindsdien durft ze niet meer met de lift leidt tot belemmering in diverse activiteiten. Thuis geen problemen, doet gewoon boodschappen en gaat naar pianoles.

• Diagnose: specifieke fobie (bij een PTSS is het trauma ernstiger en zijn herbelevingen en hyperarousal kenmerkend).
• Behandeling: cognitieve gedragstherapie (gradual exposure). Je gebruikt zelden medicatie bij een specifieke fobie. Wanneer iemand vliegangst heeft en één keer in de drie jaar moet vliegen dan zou je wel een benzodiazepine mee kunnen geven voor deze vlucht omdat het zo weinig frequent voorkomt. In principe is medicatie niet geïndiceerd..

Casus 3

36-jarige vrouw, blanco voorgeschiedenis. Sinds 3 maanden opgejaagd en schrikachtig. Slecht slapen, zoontje aangereden door auto. Ze herinnert zich het moment nog dagelijks. Hartkloppingen, zweten, duizeligheid, bang voor en in het verkeer. Ze gaat alleen nog met haar man het huis uit.

• Diagnose: PTSS. Het trauma is dat haar zoontje is aangereden. Er is hier wel sprake van herbelevingen van de gebeurtenis. 
• Behandeling: cognitieve gedragstherapie (eerste keus), SSRI ter ondersteuning en EMDR (eye movement desensitization and reprocessing). EMDR is een specifieke behandeling alleen voor PTSS! Dit doe je niet bij suïcidale patiënten omdat het herbeleven van het trauma een luierende factor kan zijn.

Casus 4

21-jarige studente, durft niet meer huis uit. Herhaaldelijk plotseling zeer angstig, met hartkloppingen, beklemd gevoel op de borst en zweten, bang om dood te gaan en bang om af te gaan. Geen sociale contacten.

• Diagnose: paniekstoornis met agorafobie.
• Behandeling: cognitieve gedragstherapie met exposure, SSRI. Benzodiazepine ter ondersteuning van het feit dat SSRI dus een tijdelijke verergering kan veroorzaken.

Casus 5

21-jarige studente, bang niet uit haar woorden te komen en negatief beoordeeld te woorden. Zij raakt toenemend gespannen voor werkgroep bijeenkomsten en verzuimt deze steeds vaker.

• Diagnose: sociale fobie

• Behandeling: cognitieve gedragstherapie of SSRI (duurt 10-12 weken ipv 4-6 weken voordat effect wordt gezien, omdat het hier gaat om een sociale fobie).

Filmpjes

Filmpjes 1 + 2: paniekstoornis

Agorafobie zonder voorafgaande paniekstoornis. Kan zijn dat ze zich vergist in de volgorde, maar het kan wel voorkomen al is het zeldzaam. Je weet niet zeker of het klopt, het is ten slotte al 11 jaar geleden.

Psychiatrisch onderzoek: als ze over de angst praat, praat ze wat trager en lager en kijkt ze veel naar beneden. Als ze over het dansen begint, wordt ze wat vrolijker ze lacht wat meer en praat wat hoger.

Klachtenpresentatie: ze vertelt hoe zij het ervaart en wat het met haar doet.

Diagnose: gegeneraliseerde angststoornis. Ze piekert dus veel en is bang voor nieuwe dingen. Ze ervaart dingen heel anders en ze is voor meerdere dingen bang, niet voor één specifiek iets.

Filmpje 3: katatonie

mevrouw reageert eigenlijk op niets, is niet in staat haar eigen arm omhoog te doen of weer neer te leggen. Ze reageert maar 1 keer op een vraag, er worden alleen maar gesloten vragen gesteld. Wat ook bij katatonie kan voorkomen is echolalie, dat kan met het stellen van gesloten vragen niet echt eruit komen.

Behandelen met benzodiazepine als eerste keus. Dat geef je dan in vrij hoge doseringen, mensen worden daar niet suf van maar juist wat meer wakker en je kan dan makkelijker contact met ze maken. Dat probeer je meestal een aantal dagen. Als dat niet werkt: ECT proberen. Werkt goed bij een psychotische depressie, dat heeft mevrouw ook. ECT = shocktherapie: je genereert epileptische insulten bij mensen (bilateraal of unilateraal elektrodes op het hoofd plaatsen). Is bij oudere mensen met een psychotische depressie soms zelfs eerste keus. Bijwerking daarvan is geheugenverlies.

WG Psychose: De verwarde patiënt

Delier = organisch psychosyndroom, met een organische oorzaak.

Illusionaire vervalsing = je ziet iets en daar geef je een andere betekenis aan. Vaak gaat het om één object, de rest van de wereld zie je normaal. Dit hebben ‘normale’ mensen ook wel eens, vooral in het donker, als je bang, heel erg geëmotioneerd of moe bent.

Visuele disperceptie: je ziet veel meer dingen die anders worden. De hele wereld verandert eigenlijk. Je weet nog wel dat het je vriend is die je ziet, maar die vriend heeft bepaalde kleuren. Het object herken je nog wel, maar het object neemt een andere kleur/lichtintensiteit/vorm aan. Dit ontstaat vaak onder invloed van drugs of een psychose.

Casus Jan-Willem

Belangrijke gegevens: onverzorgd (negatief symptoom), angstige opgejaagde indruk, stemmen horen (akoestische hallucinaties). 

Wanen: gedachten. Hallucinaties: gestoorde waarnemen. Hij is niet meer te volgen in zijn verhaal: incoherent. 

Bij schizofrenie komen vaak akoestische hallucinaties voor. Bij een delier juist visuele hallucinaties. Een delier kan je krijgen van een somatische ziekte en (genees)middelengebruik en acuut stoppen --> onttrekkingsdelier.

20 jaar, man: jonge jongens krijgen vaker schizofrenie. Wat nog meer predisponerend of luierend kan zijn, wat jonge jongens vaker doen, is drugs gebruiken. Als het een dame van 70 jaar zou zijn, zou je eerder aan een delier denken.

Hij hoort een stem: akoestische hallucinatie. Ideeën over de kosmos: waan. Een waan kan ook voortkomen uit een hallucinatie. Hij lijkt geen depressieve klachten te hebben, maar kan wel angstig worden als hij denkt aan de buitenaardse wezens. Ook heeft hij concentratieproblemen, dus hij functioneert minder in het algemeen. Dat hij zich niet kan concentreren kan ook met incoherentie te maken hebben, afwijkende vorm van denken. Intrieperen is een zelfverzonnen woord, neologisme. 

Cannabisgebruik verhoogt twee keer de kans op het krijgen van schizofrenie en 40% van de mensen met schizofrenie gebruikt cannabis. Als hij liegt over zijn alcoholgebruik, en hij zou meer drinken dan hij eigenlijk zegt en plotseling gestopt zijn, kan je denken aan een delier. Dan zou er wel sprake zijn van een gedaald bewustzijn.

Verder familiair verhoogd risico voor het krijgen van een psychose. 

Geen sociaal vangnet meer om zich heen en heeft een gestoord dag- nachtritme wat een predisponerende, luxerende of onderhoudende factor voor schizofrenie zijn. Een verstoord dag- nachtritme past nog beter bij een manische toestand. Die mensen gaan eigenlijk gewoon niet meer naar bed. 

Toen hij klein was, heeft hij eigenlijk nooit problemen gehad. Dat kan ook predisponerend zijn. Als hij vroeger ook problemen heeft gehad, kan dat aangeven dat hij misschien autistisch is. Autisme en type A persoonlijkheidsstoornissen (teruggetrokken, eigen ideeën erop na houden) hebben een link met psychoses. Daar zijn hier geen aanwijzingen voor. 

De geboorte verliep moeizaam, complicaties rond de geboorte of tijdens de zwangerschap kunnen ook predisponerend zijn.

Haalt geen tentamens meer: concentratieproblemen. Het feit dat hij er ook zo van streek over was kan zijn dat het niet halen van zijn tentamens luxerend is geweest. Stopte eigenlijk overal mee en bleef alleen op zijn kamer en was afwerend in contact met zijn ouders en vrienden. 

Je mag pas van schizofrenie spreken als er 6 maanden symptomen zijn. 

Afplakken van ramen: kan met wanen te maken hebben. 

Sociale contacten afbreken: negatief symptoom. 

Wilsbekwaamheid beoordelen mag gewoon gedaan worden door een arts, hoeft niet door een psychiater gedaan te worden. Wilsbekwaamheid moet je voor elk vraagstuk opnieuw beoordelen. Als je namelijk iemand zijn ouders of vrienden wil bellen, heb je daar eigenlijk toestemming voor nodig. Als iemand daar geen toestemming voor geeft, of wel terwijl je het idee hebt dat hij je vraag niet heeft begrepen, mag je daar geen waarde aan hechten. Als je geen familie kan traceren, mag je in het kader van goed hulpverlenerschap wel beslissingen voor iemand nemen als diegene niet wilsbekwaam is. 

Werkdiagnose: schizofrenie, er vanuit gaande dat hij al minimaal 6 maanden symptomen heeft. Type: paranoïde. 

Behandeldoel: psychose behandelen, vooral de wanen en hallucinaties en negatieve symptomen (maar die zijn niet zo heel goed te behandelen). Verder psycho-educatie, daar begin je heel simpel mee maar de echte psycho-educatie volgt pas als iemand meer opgeknapt is en ziekte inzicht heeft gekregen. Uiteindelijk wil je ervoor zorgen dat hij ook weer zijn tentamens gaat maken en halen. Ook wil je de incoherentie behandelen: de vorm van het denken, met antipsychotica.

Negatieve symptomen kunnen eerst ook erger worden door de antipsychotica. Die blokkeren de dopaminereceptoren, waardoor de dopamine omlaag gaat en dit zorgt voor meer negatieve symptomen. Positieve symptomen komen juist door teveel dopamine.

Geen opname want hij is geen gevaar voor zichzelf of voor zijn omgeving. 

Behandelen met antipsychotica: klassiek en atypische (clozapine). Bij voorschrijven van clozapine: eerste 18 weken elke week bloedbeeld prikken. Ernstige bijwerking van clozapine is agranulocytose. Je schrijft het voor als mensen op andere dingen niet meer reageren, maar het is wel gevaarlijk. Het wordt wel minder gevaarlijk naarmate mensen het langer gebruiken. Je wil eerst twee andere middelen gehad hebben voordat je clozapine gaat voorschrijven.

Klassieke antipsychotica: EPS als bijwerking. Test je door te vragen naar spierstijfheid, of door de arm passief te bewegen en een vinger op de biceps te leggen om het tandradfenomeen te kunnen voelen.

Atypische: metabool syndroom als bijwerking

Cognitieve gedragstherapie: loshalen van de waan en het idee dat het echt is. Dat is in de acute toestand niet echt een goed idee, omdat het dan niet goed doorkomt. Je begint daarmee als mensen eigenlijk wel al flink opgeknapt zijn, maar het staartje van de waan zelf nog niet helemaal los kunnen laten.

Geven:

- haloperidol 5 mg (klassiek) of olanzapine (atypische) 10/15 mg (maximale dosis 25 mg, jonge jongens reageren hier goed op).

Na 3 weken moet je verbetering zien, maar meestal wel sneller. Het snelste verbeteren de agitatie en angst, kan binnen een aantal uur al verdwenen/afgenomen zijn. Je wil wel iemand al na een paar dagen tot een week zien, om te evalueren. Je wil bijwerkingen weten en of hij alsnog een gevaar kan vormen voor zichzelf of de omgeving. Dus als dit op vrijdag zou gebeuren, kan je de crisisdienst vragen in het weekend langs te gaan om te kijken of het nog steeds goed gaat. Deze jongen is nog niet in zorg, dus dan kan je niet zijn eigen behandelaar langs laten komen, vandaar de crisisdienst. Je wil hem ook niet alleen naar huis sturen of alleen thuis laten zijn en vraagt dan een familielid om bij hem te blijven. 

Acute dystonie: niet goed slikken, kramp. Biperideen (anticholinergicum). 

Psychiatrisch onderzoek: blz 42 boek

- algemene indruk: ziet er jonger uit dan de kalenderleeftijd, hele nette moeder dus zelf een beetje 'onverzorgd' 

- stemming: onrustig, geïrriteerd, beetje bozig (ik haat je, tegen moeder), soms een beetje neutraal vooral in het eerste gesprek

- affect: in het eerste gesprek redelijk neutraal waarin hij ook niet echt op dingen reageerde, in het tweede gesprek onderliggend boos en hij kon af en toe vrij fel reageren op dingen waar je niet echt boos om zou hoeven worden

- suïcidaliteit: in het gesprek niet, maar hij heeft een bepaald type akoestische hallucinaties die hem zeggen dat hij dingen moet doen, geven een verhoogd suicidief risico. imperatieve akoestische hallucinaties

- bewustzijn: helder, was goed aan te spreken en gaf wel antwoord

- aandacht: was er wel bij, je kon zijn aandacht wel trekken en ook behouden

- contact: langs mensen kijken, niet echt oogcontact. In het eerste gesprek open, in het tweede gesprek niet echt heel vriendelijk. Je kan niets zegge over de groei van het contact. 

- oriëntatie: hij wist wel waar hij was en wie hij was, tijdscomponent niet te beoordelen

- intelligentie: redelijk hoog, hij had het over atoomfusie. Maar is lastig te beoordelen bij iemand die zoveel 'onzin' praat

- waarnemingen (hallucinaties): aanwezig, hij moet zijn moeder beschermen, het schilderij heeft hoofdpijn (misschien praat het schilderij tegen hem of ziet hij het hoofd kloppen)

- conatieve functie

 * psychomotoriek: druk, onrustig. Tic: zat de hele tijd aan zijn haar te friemelen (stereotype bewegingen). Bewoog ook zijn benen (akatasie = bewegingsdrang als bijwerking van de haloperidol)

- denken

 * vorm: geen verbanden kunnen leggen. Het was niet totaal incoherent, maar van de hak op de tak. Niet heel duidelijk verhoogd associatief

 * inhoud: paranoïde, hij dacht dat iedereen hem pijn wilde doen. Hij moest zijn moeder in leven houden. 

 * tempo: niet opvallend afwijkend, misschien iets verhoogd

- geheugen: voor zover beoordeeld wel normaal

- ziektebesef: hij beseft dat hij ziek is en behandeling nodig heeft. Hij wilde wel blijven als zijn moeder ook bleef, en dat zijn vader hem wel kon behandelen. 

- ziekte inzicht: niet echt. Bij perfect ziekte inzicht kunnen mensen begrijpen wat er aan de hand is en wat ze moeten doen om de symptomen te behandelen. Ook kunnen ze vertellen dat ze een psychose hebben gehad en waardoor het is gekomen. 

Filmpje: medicatie haloperidol 32 mg is extreem veel!!!

Tangentieel denken: op een vraag een heel ander antwoord geven. 

Filmpje waan Tsaar Peter

Onsamenhangend verhaal, normale stemming, wanen, hij is er zelf heel erg van overtuigd. Alleen de inhoud van het denken is gestoord, maar de vorm en het tempo zijn normaal. Als je hem zo tegen zou komen zou je niks aan hem merken. Hij denkt dat hij als baby verwisseld is, denkt dan zijn ouders onder een hoedje spelen, dat zijn ouders zijn ouders niet zijn (paranoide waan) en dat hij zelf een hele hoge functie heeft. Hij is er van overtuigd dat hij de zoon van Tsaar Peter is. Dit zou zijn dagelijks functioneren kunnen beïnvloeden omdat hij kan denken dat hij belangrijker is dan de ‘gewone mensen’. De ouders gaan niet mee in zijn waan. Er is hier sprake van een primaire waan.

Filmpje hallucinaties en wanen

Tactiele hallucinaties (voelt steken onder voeten van de spinnen, voelt kernenergie uit de grond komen), wanen (ze denkt dat de spinnen haar weg wilden hebben uit haar huis). Ze is zich zelf op dit moment wel erg bewust van het feit dat het toen wel raar was wat ze dacht (ziektebesef). Ze moest via kussens het huis door lopen, omdat ze door de spinnen de vloer niet meer kon aanraken. Als ze liep had ze het idee dat er kernenergie via haar voeten haar lichaam in kwam, dat vond ze een fijn gevoel, alsof ze op wolken liep. Nu weet ze wel dat ze goed is behandeld door de psychiaters en medicatie moet blijven slikken (ziekte-inzicht). Ze doet er echter nog een beetje lacherig over, maar misschien komt dat voort uit de schaamte voor de dingen die ze heeft gedaan tijdens haar psychoses.

Filmpje negatieve en positieve symptomen

Negatieve symptomen: moeheid, concentratieproblemen. Mevrouw hoort stemmen, dit vindt zij het moeilijkst. Ze is af en toe even weg, het lijkt of ze dan naar de stemmen luistert. Het gesprek gaat langzaam, dit is onderdeel van de negatieve symptomen die mevrouw heeft. Alles gaat wat trager en bedachtzaam. Mevrouw heeft veel geblowd. Mevrouw heeft wel ziektebesef. Soms kun je met cognitieve therapie iets doen tegen stemmen.

Filmpje schizofrenie

Mw. opgenomen omdat ze niet meer at en dronk. Ze werd opgenomen voor toedienen van sondevoeding. Volgens haarzelf hoeft ze niet zoveel te eten en te drinken omdat het bij haar op een andere manier geregeld is. Emotie: boos op de rechter want die denkt dat zij een psychiatrische patiënt is. De interviewer gaat er niet op in, want hij hoopt daarmee de boosheid wat kan dempen en dat hij meer kan komen te weten over het eten en drinken. Het is een patiënt met schizofrenie wat pas op latere leeftijd naar buiten is gekomen. Het is een groot waansysteem geworden waar alles in elkaar verweven is. Als je tegen haar wanen ingaat kan ze heel boos worden en dan kan je ook het contact met haar verliezen. Ze denkt dat ze een heel buizensysteem in haar lichaam heeft dat ze daarom niet hoeft te eten en drinken.

Filmpje delier

Mevrouw van in de 50 jaar, delier ontwikkelt na een suïcidepoging (inname van veel medicatie). Het delier is ontstaan op basis van hersenbeschadiging na de val en door de intoxicatie. Mevr. ziet er verwaarloost en gehavend uit, het bewustzijn/aandacht is verminderd, af en toe valt ze weg en gaat haar bewustzijn omlaag, ze is gedesoriënteerd, praat warrig en is bijna niet te verstaan. Kenmerkend delier: bewustzijnswisselingen, wanen, hallucinaties, desoriëntatie in tijd, plaats en persoon. In principe is het voorbijgaand en heeft het altijd een organische oorzaak (bijvoorbeeld hoofdtrauma, infectie), die behandeld moet worden indien mogelijk. Je kunt symptomatisch met haloperidol behandelen. Als de klachten verdwijnen kun je dit stoppen. De ernstige onderliggende ziekte geeft verstoring in de functie van het brein, met name op neurotransmitter niveau, bijvoorbeeld door toxische stoffen die je bij een infectie hebt. Ook kan het ontstaan door hormonale verstoringen. Behandeling van een delier is belangrijk want het is een slechte prognostische factor.