Thema : Klachten van het bewegingsapparaat

Klachten van het bewegingsapparaat (meestal geuit als pijn, functiebeperking of klachten van stijfheid) komen voort uit objectiveerbare ziekteprocessen en subjectieve belevingen. De a-priori kans wordt bepaald door onder andere:

• Leeftijd: heupdysplasie bij kinderen, artrose bij ouderen.

• Hormonale status: verhoogde kans op osteoporose na de menopauze.

• Genetische predispositie: ziekte van Bechterew (HLA B27 antigeen).

De subjectieve beleving van een klacht wordt beïnvloed door psychosociale, culturele en arbeidsgerelateerde factoren. Pijnklachten zonder een objectiveerbare oorzaak komen vaak voor.

Bij het maken van een differentiaal diagnose is naast de a-priori kans ook vooral het patroon van de klachten en de kennis van eventuele begeleidende klachten (‘redflags’) nodig. Zij kunnen het ‘pluis’/’niet pluis’ gevoel ondersteunen. Patiënten met inflammatoire systeemziekten komen bij de reumatoloog terecht, patiënten met slijtage komen bij de orthopeed. Tussen de twee specialismen is veel samenwerking.

De belangrijkste klachten van het bewegingsapparaat zijn:

• Pijn en stijfheid (altijd subjectief)

• Zwelling en atrofie (objectief)

• Warmte (subjectief/objectief)

• Bewegingsbeperking (passief is objectief, actief ter vermijding van pijn is deels subjectief).

Het belangrijkste onderdeel van de diagnostiek is (naast de anamnese) het lichamelijk onderzoek, soms zijn laboratorium- of radiologisch onderzoek van belang.

Anamnese:

• Aard: pijn, zwelling

• Lokalisatie: gewrichten, spieren of botten (perifeer) of wervelkolom.

• Duur

• Ontstaan: trauma, infectie, spontaan

• Bijkomende klachten

• Familieanamnese

• Voorgeschiedenis: operaties maligniteit, infectie

Aanvullende vragen die gesteld kunnen worden zijn: waarom nu naar de arts, wat was de voorbehandeling, wat heeft de patiënt er zelf aan gedaan, wat hielp? Het uitvragen van redflags is belangrijk.

Lichamelijk onderzoek: klachten kunnen deel zijn van een systeemaandoening (zoals SLE, RA of sclerodermie). Niet alleen de gewrichten hoeven aangedaan te zijn, meerdere orgaansystemen kunnen aangedaan zijn. Als gevolg van gewenning aan het probleem kan het zo zijn dat de patiënt de klacht niet spontaan aangeeft. Volledig internistisch en neurologisch onderzoek kunnen daarom waardevolle informatie opleveren. Maak bij onderzoek steeds gebruik van symmetrie. Het doel is herkennen van objectiveerbare afwijkingen: artritis, tendinitis, enthesitis, bursitis.

Aanvullend onderzoek: eerst moet bepaald worden of dit nodig is, en zo ja, of spoed geboden is. De arts moet anticiperen op de uitslag (consequenties). Voorbeelden zijn:

• Lab: BSE, bloedbeeld, reumafactor, Anti-CCP (specifieker dan RF), ANF, urinezuur

• Radiologisch: röntgenfoto, botscan, MRI of CT, echo

• Gewrichtspunctie: celtelling, kristalonderzoek, microbiologisch onderzoek

• Artroscopie

Artralgie (gewrichtspijn) is niet hetzelfde als artritis (gewrichtsontsteking). De meeste therapieën zijn gericht op verbeteren van de kwaliteit van leven en verbeteren van de prognose.

Thema: Rugklachten

Rugklachten (zoals pijn, stijfheid, functiebeperking) komen veel voor en hebben een grote invloed op het algemeen welbevinden van de patiënt. De klachten kunnen thoracaal (hoog in de wervelkolom) of lumbaal (laag in de wervelkolom) gelokaliseerd zijn. Lage rugpijn komt het meest voor, de incidentie wordt geschat op 50-250 per 1000 per jaar. Deze klachten hebben grote sociaaleconomische gevolgen, de medische zorg is kostbaar maar ook de kosten van uitkeringen wegens werkverzuim of arbeidsongeschiktheid is fors.

De prognose bij acute lage rugpijn is erg goed, een groot deel herstelt spontaan binnen een paar dagen-weken. Kenmerkend voor lage rugklachten is het recidiverend karakter. Belangrijk is het in een vroeg stadium herkennen van een specifieke oorzaak, zoals de ziekte van Bechterew of een metastase. Hiervoor zijn redflags belangrijk. Echter, een specifieke oorzaak wordt in slechts 5-10% van de gevallen gevonden.

Redflags bij rugklachten:

• Meeste pijn en stijfheid ’s nachts en na opstaan (ochtendstijfheid) kan een aanwijzing zijn voor spondylarthropathie.

• Ernstige acute pijn kan het gevolg zijn van referred pijn (scheurend aneurysma aortae, myocardinfarct, pancreatitis), acute hernia nuclei pulposi of acute wervelinzakking.

• Eerste episode van ernstige pijn <20 jaar of >55 jaar zonder trauma kan wijzen op een primaire bottumor, myeloom (Kahler), botmetastase, metabole botziekte of een infectie.

• Aansluitend op een trauma kan een wervelfractuur of wervelsubluxatie zijn ontstaan.

• Nachtelijke pijn kan het gevolg zijn van spondylarthropathie, referred pain, maligniteit of een infectie.

• Een asymmetrische zwelling van de schouder/knie/enkel, worstteen of –vinger kan wijzen op spondylarthropathie.

• Psoriasis, chronische diarree of cystitis kan duiden op spondylarthropathie.

• Rood oog zoals uveïtis of conjunctivitis kan veroorzaakt worden door spondylarthropathie.

• Afname van lengte kan komen door osteoporotische wervelfractuur/inzakkingen.

• Koorts, gewichtsverlies, algemene malaise als gevolg van een maligniteit of infectie.

• Bekend met maligniteit nu of in de voorgeschiedenis kan wijzen op botmetastasen (mamma, long, prostaat, nieren).

• TBC nu of in voorgeschiedenis kan het gevolg zijn van een infectie.

• Chronisch prednisongebruik kan als gevolg hebben osteoporotische wervelfractuur of inzakkingen.

• Gebrek aan zonlicht kan leiden tot osteoporose, osteoporotische wervelfractuur of inzakkingen.

• Intraveneus drugsgebruik, immunosuppressiva, biologicals gebruik kan leiden tot een infectie.

• Krachtsverlies, sensibiliteitsstoornissen, incontinentie, uitstralende pijn tot onder de knie, toename bij hoesten, niezen, persen kan een aanwijzing zijn voor radiculaire- of myelumcompressie.

Bij het maken van de differentiaal diagnose worden een aantal dingen meegewogen, zoals leeftijd en geslacht, lokalisatie.

Aspecifieke lage rugklachten

Aspecifieke lage rugklachten is gedefinieerd als pijn gelokaliseerd onder de scapulae en boven de bilplooien zonder een aanwijsbare specifieke oorzaak. Soms (met name bij ouderen) is sprake van een lichte standafwijking van rug of voeten of een degeneratieve afwijking zichtbaar op een röntgenfoto. Het blijkt echter dat er nauwelijks een verband is tussen deze zichtbare afwijkingen op de foto en de ernst van de klachten zoals ze door de patiënt worden ervaren.

Omdat specifieke lage rugklachten weinig voorkomen, worden de patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten het meest door de huisarts gezien. Slechts als er sprake is van een exacerbatie van de klachten waarbij men twijfelt aan de diagnose ‘aspecifiek’ worden de patiënten verwezen naar een medisch specialist. Het belangrijkste doel van de huisarts is het voorkomen van disfunctioneren in psychische en fysische zin. Voorlichting over de pijn (geen specifieke oorzaak) en de betekenis van de pijn is van belang.

Pijnstillers als paracetamol (met of zonder codeïne) of NSAIDs (bijvoorbeeld ibuprofen) kunnen tijdens een exacerbatie worden voorgeschreven. Nadruk ligt hierbij op goede afspraken: vaste tijden van inname in een vaste dosering en voor een afgesproken periode. Wanneer er sprake is van depressie worden er tevens antidepressiva voorgeschreven. Spierverslappers (zoals diazepam) worden niet voorgeschreven omdat de benodigde dosis versuffend werkt en er kan een verslaving optreden. Daarnaast richt de huisarts zich op het opsporen en begeleiden van de eventuele initiërende factoren zoals emotionele problemen, depressiviteit, gevoelens van onmacht of duidelijke fysieke overbelasting. Verwijzing kan plaatsvinden naar een fysio- of oefentherapeut of manueel therapeut. Het doel van oefentherapie is het aanleren van een eigen oefenschema gericht op het aansterken van de rugstabiliserende spieren (rug en buik), het verbeteren van de algemene conditie (algemeen welbevinden verhogen en eventuele gewrichtscorrectie), het aanleren van rugsparende principes en het leren omgaan met en accepteren van een zekere mate van pijn. Het uiteindelijke doel is het beperken van disfunctioneren. Wanneer deze therapieën niet helpen, kan de patiënt doorverwezen worden naar een multidisciplinair pijnteam, het doel hiervan is het optimaal leren omgaan en functioneren met chronische pijn. De effectiviteit van korsetten, injectie therapie en behandeling met fysiotherapeutische apparatuur is niet aangetoond.

Behalve de onderverdeling in specifiek en aspecifiek wordt er ook nog een onderverdeling gemaakt naar ziekteduur. De volgende criteria voor de duur van de lage rugpijn worden gebruikt:

1. acuut (<6 weken)

2. subacuut (6-12 weken)

3. chronisch (>12 weken of steeds recidiverend)

NHG-standaarden

Diagnostiek is gericht op het uitsluiten van lichamelijke afwijkingen. Dit wordt gedaan met behulp van redflags.

Yellow flags worden gebruikt om te kijken naar pijngedrag en chroniciteit. Yellow flags zijn:

• Veelvuldig behandelen met ongewenste bijwerkingen.

• Pijnmedicatie heeft geen effect op de klachten.

• De patiënt ervaart functionele beperkingen in toenemende mate.

• Er bestaan naast rugklachten ook nog vele andere lichamelijke klachten.

• Afnemend psychisch en emotioneel welbevinden.

• Toenemend sociaal isolement.

• Conflicten of verlies van vertrouwen met hulpverleners of mensen uit de omgeving.

Ook de emotionele reactie speelt een rol: naarmate angst, onzekerheid en depressiviteit toenemen, neemt de kans op een chronisch beloop ook toe. Yellow flags hiervoor zijn:

• De patiënt maakt gebruik van superlatieven bij het benoemen van de klachten.

• Angst voor pijn of letsel zorgt voor minder bewegen.

• Toenemend gevoel van hulpeloosheid, machteloosheid en/of depressiviteit.

• Afnemend gevoel van eigenwaarde en zelfvertrouwen.

• Afnemend vermogen om bekrachtigers van gezond gedrag te ontlenen aan dagelijkse activiteiten.

De emotionele reactie van de patiënt hangt samen met cognitie en attributie. Yellow flags hiervoor zijn:

• Fixatie op een ernstige lichamelijke afwijking.

• Meerdere malen vragen om specialistisch onderzoek.

• ‘Ik kan het niet’, ‘ik kan er niets aan doen’.

Gedragsverandering kan optreden door angst en onzekerheid, met onder andere vermijdingsgedrag. Yellow flags hiervoor zijn:

• Overmatig medicijngebruik.

• Medisch shoppen.

• Toenemende conflicten met omgeving, behandelaars en werkgever.

• Afnemende sociale participatie.

• Langdurig ziekteverzuim.

• Inadequaat pijngedrag (hangt ook samen met psychosociale factoren).

Lichamelijk onderzoek is in de eerste drie weken (bij afwezigheid van alarmsymptomen) niet noodzakelijk. Soms is lichamelijk onderzoek echter wel nuttig. Ga dan altijd de lokalisatie van de pijn na en de mate van bewegingsbeperking. De diagnose aspecifieke lage rugklachten mag alleen worden gesteld als er geen aanwijzingen zijn voor een specifieke oorzaak. Beeldvormende diagnostiek en laboratoriumonderzoek zijn bij aspecifieke lage rugpijn niet zinvol.

Acute lage rugklachten (0-6 weken)

Het behandeldoel is de patiënt zo snel mogelijk te laten bewegen en normaal te laten functioneren. Eventueel kan contact worden opgenomen met de bedrijfsarts om het beleid op elkaar af te stemmen. Voorlichting van de patiënt is belangrijk. Vertel dat het om onschuldige rugpijn gaat zonder een aanwijsbare oorzaak. De heftigste pijn duurt meestal enkele dagen en zal daarna geleidelijk afnemen. Bij bewegen zal het herstel sneller gaan. Dus het advies is om zoveel mogelijk de dagelijkse dingen te ondernemen.

Geef bij blijvend disfunctioneren 2-3 weken na begin van de klachten vaste termijnen aan voor uitbreiding van activiteiten en innemen van pijnmedicatie (tijdcontingente aanpak).

Bij blijvend disfunctioneren kan de patiënt verwezen worden naar de fysiotherapeut voor intensievere begeleiding van de activerende aanpak. Geef hierbij ook aandacht aan eventuele psychosociale problemen. Geen oefentherapie of manipulatie. Eventueel kunnen pijnstillers worden voorgeschreven volgens het volgende stappenplan:

• Stap 1: Paracetamol.

• Stap 2: NSAID’s zoals ibuprofen, diclofenac, naproxen.

• Stap 3: paracetamol of NSAID samen met codeïne of tramadol.

Er moeten goede afspraken worden gemaakt over het tijdstip van inname, de dosering en de periode waarin medicijnen gebruikt gaan worden. Antidepressiva zijn belangrijk bij een co-existente depressie.

Laat de patiënt terugkomen bij sterke toename van het disfunctioneren, bij aanhoudende ernstige pijn (na 1 week) en bij niet of niet meer verbeteren van het disfunctioneren (na 3 weken). Alarmsignalen voor specifieke oorzaken (redflags) moeten opnieuw worden nagegaan, evenals herstelbelemmerende factoren.

Subacute lage rugpijn (6-12 weken)

Het beleid is hetzelfde als bij de acute lage rugpijn, maar is nu geheel met een activerende tijdcontingente aanpak en een intensievere begeleiding. Overweeg verwijzing naar oefen- of fysiotherapeut of naar een psycholoog en stel termijnen voor de controle van de behandeldoelen. Oefentherapie is gericht op het aansterken van rugstabiliserende spieren, het verbeteren van de algemene conditie, het aanleren van rugsparende principes en het leren omgaan met pijn.

Chronische lage rugpijn (>12 weken)

Het beloop varieert sterk per patiënt. Bij de behandeling ligt de nadruk vooral op het omgaan met de klachten en het accepteren van het niet verdwijnen van de pijn. Een intensief trainingsprogramma bevordert het herstel. Eventueel kan worden doorverwezen voor cognitieve gedragstherapie in het geval van instandhoudende psychische factoren of naar een centrum voor werkgerelateerde rugklachten. Stimuleer tijdcontingente inname van pijnmedicatie. Zorg dat de inname niet overgaat in chronisch gebruik en bouw de medicijnen dus langzaam af. Verwijs door bij het vermoeden op een specifieke oorzaak (naar specialist) of bij blijvend disfunctioneren (naar multidisciplinair team of behandelcentrum).

Specifieke lage rugklachten

Specifieke ziektebeelden geassocieerd met rugklachten kunnen ingedeeld worden in 8 groepen:

• Mechanisch/degeneratief: ernstige spondylartrose, discusdegeneratie, spondylolisthesis.

• Inflammatoir:

  1. Inflammatoire processen (steriel): spondylarthropathie.

  2. Infectieuze processen (niet steriel): spondylitis, spondylodiscitis.

• Neoplastisch: Morbus Kahler of metastasen van (mamma)carcinoom.

• Metabool: osteoporose met wervelinzakking of osteomalacie.

• Neurologische aandoeningen: hernia nuclei pulposi, caudatumor, kanaalstenose.

• Traumata: wervelfractuur na val.

• Houdingsprobleem: ernstige scoliose.

• Referred pijn ten gevolge van processen buiten de wervelkolom: retroperitoneale (pyelonefritis, pancreatitis, aneurysma) of bij abdominale (ulcus) aandoeningen.

Alarmsignalen specifieke oorzaken:

• Lumbosacraal radiculair syndroom: radiculaire uitstralende pijn in een been of pijn in het been staat meer op de voorgrond dan de neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen.

• Maligniteit: klachten beginnen >50 jaar, continue pijn (niet afhankelijk van houding of bewegen), pijn vooral ‘s nachts aanwezig is, algehele malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies of verhoogde BSE.

• Osteoporotische werverfractuur: leeftijd >60 jaar, vrouw, laag lichaamsgewicht, langdurig corticosteroïdgebruik, lengtevermindering, versterkte thoracale kyfose.

• Spondylitis ankylopoetica: begin <20 jaar, man, iridocyclitis, onverklaarde perifere artritis of inflammatoire darmaandoening in voorgeschiedenis, vooral nachtelijke pijn, ochtendstijfheid >1 uur, minder pijn bij liggen/bewegen/oefenen, goede reactie op NSAID’s, verhoogde BSE.

• Wervelfractuur: ernstige lage rugklachten aansluitend op een trauma.

• Ernstige vorm van spondylolisthesis: begin <20 jaar, palpabel trapje in verloop van processi spinosi ter hoogte van L4-L5.

Mechanische lage rugpijn

Mechanische lage rugpijn kan plotseling ontstaan, kan recidiveren en wordt verholpen met rust. Meestal is mechanische rugpijn het gevolg van een verwonding. De rugpijn kan unilateraal of bilateraal zijn. De rug is stijf en er kan een scoliose aanwezig zijn als de patiënt staat. Spierspasmen zijn zichtbaar en te palperen en dat veroorzaakt lokale pijn en spanning. Mogelijke oorzaken voor mechanische lage rugpijn zijn:

• Lumbale spondylosis

• Facetgewricht syndroom

• Fibrostische noduli

• Zwangerschap

De behandeling bestaat uit pijnstilling zodat normale mobiliteit mogelijk is, totale bedrust moet vermeden worden.

Spondylarthropathieën

Spondylartropathie is een verzamelnaam voor elke aandoening van de gewrichten van de wervelkolom. Als er sprake is van een ontsteking dan gaat het om een spondylartritis. Vaak wordt er met spondylartropathie de groep seronegatieve spondylartropathieën bedoeld. Het kenmerk is de relatie met HLA-B27

De ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoëtica) is een klassiek voorbeeld van een spondylarthropathie (spondyloartritis vanwege het ontstekingskarakter). Spondyloartritis is een groep aandoeningen met overlappende kenmerken; bij een patiënt kunnen één of meerdere symptomen voorkomen en ook binnen een familie kan de uitingsvorm verschillend zijn. Daarnaast bestaat er associatie met het HLA-B27. Typisch voor een spondyloartritis is dat vaak de wervelkolom is aangedaan, wat zich uit in inflammatoire nek en/of rugklachten. Deze rugklachten gaan gepaard met ochtendstijfheid, nachtelijke pijn, toenemende pijn bij rust en vermindering van pijn na bewegen. Op de foto’s kan sarcoiliitis en/of spondylitis van cervicale, thoracale en lumbale wervels gezien worden. Vaak zijn ook perifere gewrichten aangedaan, kenmerkend hiervoor is de asymmetrische oligoartritis (grote gewrichten als heup, knie, enkel en kleine gewrichten als voeten/handen die tekenen van synovitis vertonen). Een typisch verschijnsel van spondyloartritis is de ontsteking van een hele vinger of teen, waardoor een zogenaamde ‘worstteen’ of ‘worstvinger’ ontstaat.

Naast deze verschijnselen van het skelet kunnen ook psoriasis, colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn optreden evenals een typische oogontsteking (uveïtis), hier moet bij de anamnese expliciet naar gevraagd worden. Dit zijn de belangrijkste redflags samen met ochtendstijfheid en nachtelijke klachten.

Bij lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar functiebeperkingen van de wervelkolom (verstreken lumbale lordose, synovitis met het bovengeschreven patroon, oogontstekingen en psoriasis van de huid en/of nagels). Aanvullend onderzoek behelst het bepalen van BSE en/of CRP en radiologisch onderzoek (X-bekken, X-CWK, X-THWK, X-LSWK, X-perifere gewrichten). Alleen in specifieke gevallen zal HLA-B27 worden aangevraagd.

De klachten van de wervelkolom worden meestal behandeld met NSAID’s. Daarnaast is een behandeling met anti-TNFα bijzonder effectief en kan het beloop van de ziekte positief beïnvloeden.

Bij synovitis wordt lokaal behandeld met intra-articulaire corticosteroïden of met systemische behandeling. Onbehandeld kan de uveïtis leiden tot ernstige gevolgen voor de visus en daarom wordt dit direct door de oogarts behandeld. Ook niet-medicamenteus zijn er verschillende opties. Oefentherapie is van belang wanneer er functiebeperking van een gewricht is of wanneer er spieratrofie is ontstaan ten gevolge van het verminderd gebruik van deze spier. Daarnaast wordt oefentherapie voorgeschreven ter bestrijding van pijn en stijfheidsklachten en om houdingsafwijkingen op te sporen en te corrigeren. Goede voorlichting over de aard van de aandoening, behandelmogelijkheden, ergonomische adviezen en werkadvies (beroep waar men regelmatig van houding kan wisselen) zijn belangrijk.

Spondilitis ankylopoetica (de ziekte van Bechterew, spondyloartritis)

Spondyloartritis is een inflammatoire reumatische aandoening met chronische ontsteking van gewrichten in de wervelkolom die voorkomt bij jongvolwassenen. De ziekte komt voor in zowel mannen als vrouwen (2,5:1), maar kent een milder verloop bij vrouwen, dus mannen presenteren zich vaker met symptomen van de ziekte (4:1). Genetische factoren (HLA-B27) en omgevingsfactoren spelen een rol in het ontstaan van de ziekte. Pathologisch wordt de ziekte gekenmerkt door een lymfocytair infiltraat, boterosie en enthesitis (onsteking van ligamenten), welke heelt door middel van desmofytvorming.

De eerste manifestatie treedt op rond het 20^e levensjaar met chronische lage rugpijn en stijfheid. Deze pijn begint geleidelijk en is moeilijk te lokaliseren. Pijn en stijfheid nemen toe met rustperiodes, wat leidt tot nachtelijke pijn en ochtendstijfheid. Klachten verbeteren bij beweging. De diagnose wordt vaak gemist omdat de patiënt asymptomatisch is tussen de episodes en radiologische abnormaliteiten dan nog afwezig zijn. Vermindering van de lumbale lordose kan een eerste teken zijn. Later ontstaat er atrofie van de paraspinale spieren. Spinale stijfheid kan getest worden met de Schober’s test. Let hierbij op de heupbewegingen, de patiënten corrigeren hiermee vaak. Complicaties die niets met de wervelkolom te maken hebben, leiden vaak tot de diagnose (bijvoorbeeld oogontstekingen of costochondritis). De ontsteking van de costochondrale overgang veroorzaakt pijn op de borst en verminderde ademexcursie.

Betrokkenheid van perifere gewrichten is asymmetrisch en vaak bij grote gewrichten (heupen, onderste extremiteit). Bij een deel van de patiënten ontstaan benige vergroeiingen (ankylose), wat kan leiden tot een gefixeerde wervelkolom (bamboo-spine).

Uveïtis is sterk geassocieerd met de ziekte.

Diagnostiek:

• Anamnese: positieve familieanamnese (hoeft niet), chronische rugklachten.

• Lichamelijk onderzoek: bewegingsbeperking lumbale wervelkolom.

• Laboratorium: bezinking en CRP zijn meestal verhoogd.

• Radiografie: dubbelzijdigge sacroiliitis, blijvende enthesitis veroorzaakt syndesmofyten die te zien zijn op de röntgenfoto.

• HLA-B27: 90% van de spondilitis ankylopoetica-patiënten is positief.

Vroege behandeling is belangrijk om vorming van syndesmofyten voor te zijn. Oefentherapie om bewegingsmogelijkheden, postuur en borstkas expansie te handhaven en om verkromming van de wervelkolom te voorkomen. Wanneer er een actieve ontsteking is, is de pijn en stijfheid zo erg dat de patiënt niet effectief kan bewegen. Wanneer de patiënt ‘s avonds een NSAID inneemt verbetert de slaap, pijncontrole en bewegingstolerantie. Behandeling met anti-TNF-α heeft mogelijk een gunstig effect bij ernstige ziekte en perifere gewrichten betrokkenheid.

Bij synovitis wordt gekozen voor een lokale (corticosteroïden) of systemische (methotrexaat, salazopyrine, effect na 2-3 maanden) behandeling. Er ontstaat terugval bij het stoppen van de therapie. De prognose is relatief gunstig: de meerderheid van de patiënten kan onder medicatie weer aan het werk.

Artritis psoriatica

Dit beschrijft een variëteit van patronen van artritis (ontsteking van een gewricht) en enthesis (ontsteking op de plaats van de aanhechting van pezen aan het bot) bij patiënten met psoriasis of familiegeschiedenis met psoriasis. 5-8% van de patiënten met psoriasis ontwikkelt één of meerdere patronen van artritis waarbij geen serologische marker aanwezig is. Actieve T-cellen zijn betrokken bij het ziekteproces doordat ze laesies veroorzaken. Verschillende subtypen van geactiveerde lymfocyten dringen de huid/gewricht binnen waar het ziekte veroorzaakt. De geactiveerde T-lymfocyten produceren cytokines (interleukine 1, TNF-α en interferon).

De artritis is meestal meer beperkt in verspreiding en minder ernstig dan bij RA. De huidziekte kan mild zijn en kan zich later ontwikkelen dan de artritis. Het typische beeld bestaat uit artritis van de distale interphalangealen met vaak nageldystrofie. Worstvingers (dactylitis) kunnen ontstaan door huidlaesies, interphalangeale synovitis en tenosynovitis., dit wordt voornamelijk gezien bij artritis psoriatica en soms bij reactieve artritis. Ook kan seronegatieve polyartritis optreden, dit presenteert zich hetzelfde als RA. Radiologisch zijn erosies zichtbaar centraal in het gewricht. In 5% treedt osteolyse en botverkorting op (artritis mutilans), hierbij is de pijn mild en de functie vaak verbazingwekkend goed. Individuen met psoriasis kunnen unilaterale of bilaterale sacro-iliitis ontwikkelen. Slechts 50% is HLA-B27 positief.

Pijnbestrijding bestaat uit NSAIDs en analgetica, maar deze kunnen ook voor verslechtering van de huidlaesies zorgen. Lokale synovitis reageert goed op intra-articulaire corticosteroïd injecties. In ernstige gevallen wordt methotrexaat of ciclosporine gegeven omdat deze controle geven over zowel de huidlaesies als de gewrichtsziekte. Een andere optie is anti-TNF-α. De prognose is meestal beter dan bij RA.

Reactieve artritis

Dit is een steriele synovitis die optreedt na een infectie. Verschillende organismen kunnen de verwekker zijn. Bij bacteriële dysenterie wordt gedacht aan Shigella of Salmonella. Bij diarree en reactieve artritis moet gedacht worden aan Yersinia enterocolitica en bij niet-specifieke uretritis met reactieve artritis moet gedacht worden aan Chlamydia trachomatis of Ureoplasma urealyticum. Bacteriële antigenen of bacterieel DNA wordt gevonden in het ontstoken synovium, wat ervoor pleit dat het persisterend aanwezig blijven van antigenen de ontsteking veroorzaakt. Andere omgevingsfactoren kunnen verklaren waarom herhaalde infecties niet per definitie hoeven te leiden tot reactieve artritis. Er zijn andere organismen die ook reactieve artritis kunnen veroorzaken, maar niet geassocieerd worden met HLA-B27 (streptokokken, gonokokken en brucellose).

Het klinisch beeld bestaat uit een acute, asymmetrische artritis aan de benen die zich ontwikkelt in dagen tot weken na infectie. Enthesitis komt veel voor en veroorzaakt fasciitis van de achillespees, sacroiliitis en spondylitis kunnen ook voorkomen. Uveïtis kan voorkomen, maar treedt niet tegelijk op met de artritis. De huidafwijkingen lijken op psoriasis: balanitis bij onbesneden mannen veroorzaakt pijnloze oppervlakkige ulceratie van de glans penis (bij besneden mannen is dit een verhoogde laesie die rood is), keratoderma blenorrhagica (huid van voeten en handen, ontwikkeld pijnloos en is rood) en nageldystrofie. Daarnaast komt in 30% van de gevallen bilaterale conjunctivitis voor. Een bekende trias is urethritis, artritis en conjunctivitis.

Antibiotica (tegen de oorzakelijke verwekker aan de hand van kweken), behandeling van de pijn met NSAIDs en lokale corticosteroïden-injecties. De meeste patiënten met reactieve artritis hebben een enkele aanval. Wanneer dit zich permanent heeft gevestigd, zijn er remissies en exacerbaties. Terugkomende gevallen reageren soms op sulfasalazine of metotrexaat.

Spondylolysis

Dit ontstaat vaak op jonge leeftijd door een onvolledig aangelegde pars interarticularis van de wervel en er kan door een acuut of repetitief hyperextensief trauma een fractuur ontstaan (dus niet congenitaal). Hierdoor schuift de wervel naar voren. Het is de meest voorkomende oorzaak van subacute rugklachten bij kinderen en adolescenten. Het kan ook optreden bij dysplasie van de facetgewrichten of een verlengd pars interarticularis. Spondylosis kan enkelzijdig of dubbelzijdig voorkomen, meestal is L5 aangedaan.

Bij lichamelijk onderzoek wordt soms trapvorming boven het effect gevonden. Flexie is meestal normaal, extensie is pijnlijk. Radiologisch lijkt het defect op de halsband van een hond (Scottie dog).

Behandeling in de acute fase bestaat uit het dragen van een brace voor consolidatie. Behandeling in de chronische fase bestaat uit oefentherapie, gericht op isometrische stabiliserende oefeningen van de wervelkolom, oprekken van de hamstrings en ‘low impact aerobics’. De nadruk ligt op symptoombestrijding, veel minder op fractuurgenezing.

Spondylolisthesis (wervelafglijding)

De krachten die inwerken op de laag lumbale wervels hebben bij axiale belasting deels een voorwaartse richting. De facetgewrichten voorkomen voorwaartse wervelafglijding. Als deze blokkade niet meer functioneel is, kan er een wervelafglijding optreden. Bij volledige afglijding heet dit een spondyloptose. Oorzaken kunnen onderverdeeld worden in:

• congenitaal (type I): bij kinderen, oorzaak is dysplasie

• isthmisch (type II): bij 5-50 jaar, oorzaak is lysis

• degeneratief (type III): bij >55 jaar, oorzaak is facetartrose

• traumatisch (type IV): bij <55 jaar, oorzaak is fractuur

• pathologisch door neoplasmata (type V): elke leeftijd, oorzaak is destructie

• postoperatief: elke leeftijd, oorzaak is destructie

De incidentie neemt af met de leeftijd. Degeneratieve spondylolisthesis kan zich ontwikkelen bij ouderen. De klassieke houding is bekkenkanteling naar voren met een lichte scoliose en licht gebogen knieën, met een ‘knikkende knieën looppatroon’. In zeldzame gevallen ontwikkelt zich een cauda equina syndroom met verlies van sfincterfunctie en een rijbroekfenomeen. Lichamelijk onderzoek: lokale ‘pinpoint’ drukpijn over de betrokken processi spinosi. De bilaterale straight leg elevation test is positief (= tegelijk gestrekt heffen van de beide benen geeft kanteling van het bekken met hyperextensie van de lumbale wervels. Dit provoceert bij spondylolysis en/of spondylolisthesis lage rugpijn).

Behandeling: chirurgisch en/of conservatief (dezelfde oefentherapie als bij spondylolysis). Indicaties voor chirurgische behandeling (met als doel het vastzetten van het betrokken segment) zijn: radiculopathie (uitstralende pijn in het worteltraject zonder wortellaesie), chronische pijn met goed effect van tijdelijke immobilisatie (bijvoorbeeld met korset), ernstige wervelafglijding of instabiliteit bij flexie-deflexie op röntgenopnamen. De afglijding wordt vastgezet en er vindt postero-laterale fusie met instrumentatie en botplastiek plaats.

Wervelfracturen

Wervelfracturen kunnen ontstaan door inwerking van drie mogelijke krachten:

• Axiaal: veroorzaakt compressiefractuur van de wervel.

• Ten gevolge van hyperflexie: veroorzaakt compressiefractuur en een scheur in de ligamenten (verschuiving).

• Ten gevolge van hyperextensie: veroorzaakt scheur in ligamenten longitudinale anterior (verschuiving).

Daarnaast kunnen wervelfracturen ontstaan als complicatie van osteoporose of door een maligniteit.

Osteoporose

Osteoporose is gedefinieerd als een ziekte die gekenmerkt wordt door lage botmassa en micro-architecturale verslechtering van botweefsel, wat leidt tot een toegenomen botfragiliteit en een toegenomen risico op fracturen. De botdichtheid wijkt meer dan 2,5 standaarddeviaties (SD) af van het gemiddelde. Wanneer de afwijking van het gemiddelde tussen de 1 en 2,5 SD ligt, is sprake van osteopenie.

De botdichtheid is maximaal op de leeftijd van 20-30 jaar en na het 40^e levensjaar begint dit bij zowel vrouwen als mannen af te nemen in de loop van het verdere leven. Bij vrouwen neemt de snelheid van afname toe 5-10 jaar na de menopauze. Oestrogeendeficiëntie speelt een belangrijke rol in de pathogenese van postmenopauzale osteoporose, maar ook bij osteoporose bij mannen. Bij ouderen kan osteoporose ontstaan als gevolg van vitamine D-deficiëntie en secundaire hyperparathyreoïdie.

De botdichtheid is dus afhankelijk van de maximale piekdichtheid en de snelheid van verlies later in het leven. Genetische factoren bepalen de maximale botdichtheid. Daarnaast spelen voedingstoestand, geslachtshormonen en fysieke activiteit een rol. Er is een aantal ziekten (bijvoorbeeld hyperparathyreoïdie, hyperthyreoïdie, coeliakie, inflammatoire darmziekte en chronische lever- of nierziekte) dat een verhoogd risico geven op osteoporose. Niet alle oorzaken van osteoporose hebben hetzelfde effect op bot remodelling en architectuur. Zo zorgt oestrogeendeficiëntie voor verminderde osteoclastapoptose en hyperparathyreoïdie voor verhoogde celturnover, bij ouderen is de verminderde formatie voornamelijk de oorzaak.

Lage rugklachten bij osteoporose worden veroorzaakt door wervelfracturen: plotseling ontstaan van pijn op het aangedane niveau, uitstralend naar de voorkant. Ongeveer 1/3 van de wervelfracturen is symptomatisch. Onderzoek: röntgenfoto, eventueel botscintigrafie voor de botdichtheid.

Nieuwe wervelfracturen worden behandeld met bedrust voor 1-2 weken en sterke analgetica. Transcutaneous electrical nerve stimulation kan nuttig zijn. Spierrelaxantia, subcutaan calcitonine of pamidronaat intraveneus geven pijnverlichting. Fysiotherapie helpt te revalideren. Risicofactoren moeten aangepakt worden:

• Dieet, moet minimaal 700-1000 mg calcium en 400-800 IU vitamine D bij individuen die niet genoeg blootgesteld worden aan zonlicht.

• Beweging: 30 minuten 3 keer per week.

• Stoppen met roken (roken is geassocieerd met een lagere botdichtheid en verhoogd fractuurrisico).

• Vallen voorkomen, bijvoorbeeld door fysiotherapie en verbetering van de veiligheid in huis.

Medicamenteuze behandeling bestaat voornamelijk uit het voorkomen van botresorptie (soms stimulatie van botvorming), uit bisfosfonaten (remmen de osteoclasten), raloxifen (SERM: selective oestrogen-receptor modulator), recombinant PTH-peptide, strontium (remt de resorptie) of combinatietherapie met vitamine D.

Onderscheid maken tussen een wervelfractuur ten gevolge van botmetastasen en een osteoporotische fractuur kan met het volgende schema:

Scoliose

Een normale wervelkolom is recht in het frontale vlak. In het sagittale vlak zijn er 3 krommingen te zien; cervicale lordose, thoracale kyphose en lumbale lordose. Een scoliose is een curve in het frontale vlak, waarbij zowel lateroflexie als rotatie plaatsvindt. Bij kinderen en adolescenten is de incidentie 2-4% en vaak idiopathisch. Het kan ook op oudere leeftijd ontstaan door een combinatie van degeneratieve veranderingen van de tussenwervelschijven en de facetgewrichten. Bij ouderen treden in 50% van de gevallen neurologische storingen op. De patiënt klaagt over pijn, zit- of loopproblemen, neurologische stoornissen of cardiopulmonale problemen. Scoliose is soms cosmetisch onacceptabel.

Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op ontstaan van gibbus (bochel) bij flexie van de wervelkolom, het verloop van loodlijn (kruist niet het midden achterhoofd en midden bekken) en het niet horizontaal staan van schouders en bekken. Wanneer er sprake is van slechts één bocht, noemt men dat een C-scoliose. Bij twee bochten spreken we van een S-scoliose.

Primaire oorzaken van scoliose zijn: congenitaal (segmentatie- of formatieafwijking van de wervels), neuropathisch of myopathisch (neuromusculaire scoliose) en idiopathisch (infantiel, juveniel en adolescent). Secundaire oorzaken van scoliose zijn: degeneratieve veranderingen, tumoren, osteomyelitis, metabole stoornissen, osteoporose, fracturen.

Aanvullend onderzoek: scoliose röntgenfoto.

Therapie idiopathische scoliose: Indien de hoek kleiner is dan 10° (Cobbse hoek) of de progressie is minder dan 5° per jaar, is er geen indicatie voor doorverwijzing naar een orthopeed. Er wordt gestreefd naar verbeteren van houding en conditie door oefeningen (zwemmen, fitness training, fysiotherapie, Mensendieck/Caesar houdingstherapie). Als de scoliose tussen de 20 en 40° blijft, is het dragen van een brace zinvol (zinloos bij een uitgegroeide wervelkolom). Het doel van een brace is de vervorming van de groeiende wervelkolom af te remmen. Bij een hoek boven de 40° of bij sterke progressie volgt er een operatie, spondylodese, waarbij met instrumenten een deel van de wervelkolom wordt vastgezet. Het metaal wordt later meestal niet verwijderd.

Infectieuze spondylitis/spondylodiscitis

Acute of chronische ontstekingen van de discus of aangrenzende werveldelen door bacteriële infecties (S. aureus, brucellose, tuberculose), spondylitis ankylopoëtica en reumatoide artritis kunnen rugklachten met of zonder radiculaire verschijnselen veroorzaken. Spondylitis of spondylodiscitis is zeldzaam en meestal een gevolg van hematogene verspreiding vanuit een infectie elders. De kans is toegenomen bij diabetespatiënten, nierdialysepatiënten en bij het gebruik van immunosuppressiva. De ontsteking resulteert in destructie van de tussenwervelschijf en omgeving en myelumcompressie, vaak is hierbij sprake van intercostale zenuwpijn. Het klinisch beeld ontstaan in dagen tot weken.

Anamnese: vraag alle tekenen van infectieziekte elders (malaise, koorts, koude rillingen, wondjes, KNO-gebied, lucht- en urinewegen, diarree) uit. Vaak is er heftige rugpijn met uitstraling naar de bovenbenen (afzakkend abces langs de m. ileopsoas), maar het kan ook sluipend ontstaan. De pijn is aanwezig bij belasting en ’s nachts.

Lichamelijk onderzoek: lokale drukpijn over de betrokken wervel. Bij inzakken van de wervel treedt er geleidelijk een kyfose op. Aanvullend onderzoek: BSE, CRP (beide verhoogd) en leukocyten (normaal). Biopsie om verwekker vast te stellen. Verder zijn een bloedkweek (vooral tijdens koortspiek), kweken van sputum, keel en urine, en het maken van een X-thorax zinvol. Door trage veranderingen op de röntgenfoto en de vaak aspecifieke klinische presentatie zijn de oorzaak van een vaak late diagnose.

Behandeling: afhankelijk de uitgebreidheid van de infectie, van het stadium en van de verwekker. In het algemeen intraveneuze antibiotica (afhankelijk van de vermoedelijke verwekker en later op geleide van kweekuitslagen) en bedrust. Na enkele weken mobilisatie met brace. Bij de helft treedt spontane fusie op van de betrokken wervels. Indicaties voor operatie zijn: falen van medicamenteuze behandeling, uitgebreide abces(sen), sekwesters (dood bot), neurologische stoornissen en ernstige kyfose.

Spondylartrose

Artrose is een ontstekingsachtige aandoening van gewrichten waarbij het gewrichtskraakbeen kapot gaat en nieuw bot wordt gevormd. De aandoening kan gezien worden als een normaal verschijnsel van ouderdom. Spondylartrose is een degeneratieve afwijking van de wervels. Door het ouder worden, zakt de wervelkolom iets in. Hierdoor gaan de wervelgewrichten ook dichter naar elkaar toe. Door voortdurende irritatie en wrijving ontstaat extra botvorming (osteofyten). Deze botvormige uitsteeksels kunnen irritatie geven van de omringende weefsels waardoor pijn ontstaat. Het ontstaan van de botvormige uitsteeksels is vaak een reactie op achteruitgang van botweefsel op andere plaatsen van de wervel. Door de degeneratieve veranderingen in de wervels en de veranderingen van de tussenwervelschijf kan er een vernauwing ontstaan van de wervelgaten. Hierdoor kunnen de zenuwen en bloedvaten bekneld raken. De meeste degeneraties van tussenwervelschijven doen zich voor in het hals- en lendengedeelte van de wervelkolom, omdat deze delen het meest aan spanning onderhevig zijn (doordat de mens rechtop staat). De bezinking mag niet verhoogd zijn, in dat geval moet een andere oorzaak worden overwogen. De röntgenfoto toont verlies van gewrichtsoppervlak en ontstaan van osteofyten.

De behandeling bestaat uit het voorkomen van overbelasting, lokale warmtetoediening en fysiotherapie. Ter ondersteuning kan pijnstilling worden gegeven. Bij ontwikkelingsstoornissen, deformiteiten, lengteverschil in extremiteiten etc. kan orthopedische chirurgie overwogen worden.

Thema: Overbelastingsletsels van het bewegingsapparaat

Wanneer de balans tussen belasting en belastbaarheid verstoord is, spreken we van overbelasting. Door een patroon van repetitieve microtraumata ontstaat schade van het weefsel, die niet door het lichaam gerepareerd kan worden.

Overbelasting kan worden ingedeeld naar lokalisatie of aangedane structuur.

Overbelasting ingedeeld naar lokalisatie

• Bovenste extremiteit: RSI, impingement (schouder), epicondylitis medialis/lateralis, Quervain syndroom, intersection syndroom (Oarsman’s pols),carpaaltunnelsyndroom en trigger vinger.

• Onderste extremiteit: Liespijn, Tractus ileotibialis frictie syndroom, Patella pees tendinitis, Breaststroker’s knee, Osgood Schlatter disease, Shin splint, Achilles pees tendinitis, Faciitis plantaris, Stressfracturen voet, Posterior impingement (enkel), en Tarsal tunnel syndroom (nerve entrapment)

De volgende structuren kunnen aangedaan zijn: zenuwstelsel, pees, spier, gewricht, botten en bursa.

Pezen: er zijn 4 pathoanatomische lokalisaties in een pees:

• Myotendinitis: dit is het begin van de pees

• Peritendinitis: dit is de buitenkant van de pees (laterale zijde)

• Tendinitis: dit is de binnenkant van de pees (mediale zijde)

• Enthesitis: dit deel zit aan het bot vast

Het uitrekken van een pees tot 4-8% van zijn lengte geeft overbelastingsklachten, bij meer dan 8% kan dit leiden tot een ruptuur.

Repetitive Strain Injury (RSI)

De definitie van RSI: RSI is een tot beperkingen of participatieproblemen leidend klachtenpatroon van nek, bovenrug, schouder, arm, elleboog, pols of hand of een combinatie hiervan. Klachten die kunnen optreden zijn: pijn, stijfheid, tintelingen, onhandigheid, coördinatieverlies, krachtsverlies, huidverkleuringen en temperatuursverschillen. Specifieke oorzaak is niet altijd te vinden.

Specifieke RSI (13-27% van het totaal) is RSI waarbij een objectiveerbare anatomische afwijking aan te tonen is. Hieronder vallen carpaal tunnelsyndroom (zenuw), tenniselleboog (pees), tensie nek syndroom (spier) en rotator cuff syndroom (pees/pezen).

Aspecifieke RSI: 20-40% van de bevolking heeft deze klachten, waarbij 11% beperkingen heeft van nek, schouder of bovenrug en 5% van onderarm, pols of hand. Hierbij is geen objectiveerbare aandoening aan te tonen. Mechanismen die hierbij hypothetisch een rol spelen zijn letsel van spieren, pezen, zenuwen en/of centraal zenuwstelsel.

Factoren die leiden tot overbelasting kunnen liggen in de:

• Pezen door overschrijden van rek, mechanisch geïnduceerde lokale temperatuurverhoging, schade door vermoeidheid (onvoldoende tijd voor herstel) en bij de gewrichten wrijving van de pees en peesschede.

• Spiervezels kunnen beschadigd raken door calciumophoping, omdat bij geringe belasting toch type I vezels aanhoudend geactiveerd blijven.

• Perifere zenuwbanen: verminderde bloedvoorziening door hydrostatische druk in de omgeving, door veranderde geleiding bij rek >6% en een veranderde geleiding en bloedvoorziening door directe compressie uit omgeving.

• Centrale zenuwstelsel: overgevoeligheid van de spieren leidt tot een verhoogde prikkelbaarheid van zenuwen en dus een verlaagde pijndrempel.

Mogelijke, niet wetenschappelijk bewezen, risicofactoren voor RSI zijn: fysieke belasting (statisch en dynamisch), psychosociale arbeidsgebonden belasting en persoonsgebonden risicofactoren, zoals lichaamsbouw en coping.

Diagnostiek: bij LO vindt men een pijnlijke, soms gezwollen structuur. Chronische overbelasting leidt tot continue pijn onafhankelijk van belasting. Anatomische afwijkingen zijn niet altijd te vinden. Mogelijkheden voor aanvullend onderzoek zijn

• Een röntgenfoto bij zeer chronische klachten, zichtbare calcificaties en stressfracturen

• Technetium 99 scan bij stressfracturen

• Echografie bij peesafwijkingen

• MRI als gouden standaard

• Gangbeeld analyse bij vaststelling dynamische pathologie in onderste extremiteit.

Behandeling van RSI moet zorgen voor bescherming in de vroege helingsfase, voor het vermijden van overmatige belasting, het herstel van de totale functie, veilige en langzaam opbouwende belasting en het afleren van onjuiste belasting. Verschillende soorten behandeling:

• Ontstekingsfase (of ruptuur): rust, immobilisatie met gips/tape, ijs, elektrische stimulatie, ultrageluid, NSAIDs, steroïdeninjecties.

• Littekenformatie: als ontstekingsfase en daarbij rek- en versterkingsoefeningen.

• Finale organisatie (chronisch): immobilisatie, rek- en strek oefeningen, chirurgie.

Er is een aantal intrinsieke en extrinsieke predisponerende factoren voor het ontwikkelen van sportblessures:

• Intrinsieke factoren:

• Anatomische malalingment: excessieve femorale anteversie, excessieve Q hoek, excessieve externe tibiale rotatie, beenlengte verschil van tenminste 1 cm, genua valgus, genua varus, genua recurvatum, patella baja, patella alta, patella planus, pas cavus

• Spier-pees-ligamenten disbalans: laxiteit, kracht

• Anomalieën

• Groeispurt

• Extrinsieke factoren:

• Trainingsfouten: abrupte verandering in trainingsschema, slechte trainingsopbouw

• Oppervlakte: hard, onregelmatig

• Schoenen: slechte kwaliteit hardloopschoenen, afgetrapte hardloopschoenen

Epicondylitis medialis/lateralis

Epicondylitis medialis (golferselleboog) en lateralis (tenniselleboog) worden gekenmerkt door drukpijn ter hoogte van de epicondylen, pijn bij het gebruiken van de pols en pijn bij het aanspannen van polsflexoren respectievelijk polsextensoren. Anamnese is gericht op de zeven dimensies van de klacht. LO bestaat uit het palmair of dorsaal flecteren van de pols, waarbij het eerste pijn opwekt bij epicondylitis medialis en het tweede bij epicondylitis lateralis.

Therapie:

• Voorlichting: goedaardige aandoening

• Belasting op geleide van de pijn; belasten verergert de aandoening niet

• Contact met sportarts en bedrijfsarts

• Pijnstilling

Epicondylitis komt vaak voor en kent een gunstig self-limiting beloop.

Trigger vinger

 Een trigger vinger wordt gekenmerkt door pijn en een gezwollen gevoel in de vinger bij het strekken. Behandeling met lokale corticosteroïden is alleen noodzakelijk bij hinderlijke klachten.

Liespijn

De meest voorkomende oorzaak van liespijn is waarschijnlijk overbelasting van de adductoren. Dit zijn de spieren die aanhechten op het schaambeen en verlopen aan de binnenzijde van het bovenbeen. Bij het stellen van deze diagnose is het belangrijk om te weten of de overbelasting door mechanische afwijkingen is ontstaan. Standsafwijkingen van voet en been, beenlengteverschillen, specifieke bewegingen en dysbalans in spierkracht kunnen allen de adductoren abnormaal belasten. De behandeling bestaat in eerste instantie uit rust, ijs, compressie en elevatie. Daarna is de behandeling gericht op herstel van de mobiliteit, de spierkracht en het uithoudingsvermogen. Eventueel kunnen patiënten worden doorverwezen naar de fysiotherapeut voor oefeningen.

Tractus ileotibialis frictie syndroom

Dit is een typische hardloopblessure. Het betreft overbelastingsletsel van de tractus iliotibialis op de hoogte van de laterale femurcondylus. De tractus iliotibialis (ITB) is eigenlijk een lange pees. Deze pees hecht aan de korte spieren aan de bovenkant van het bekken genaamd de tensor fascia lata. De ITB loopt langs de zijkant van de dij en wordt aangesloten op de buitenste rand van de tibia net onder het midden van het kniegewricht. De tractus heeft een belangrijke rol bij de stabiliteit en eindstrekking van de knie. De tractus is een verdikt stuk van de fascia lata, dat onderdeel is van de insertie van de musculus tensor fasciae lata en de musculus gluteus maximus. De klachten die bij dit syndroom passen zijn zeer typisch. Het is meestal een zeurende pijn gelokaliseerd aan de laterale zijde van de knie en treedt in het begin pas na de fysieke inspanning op, zonder dat er een duidelijk traumatisch moment herkenbaar is. De klachten kunnen snel progressief worden, waarbij ze reeds tijdens de warming-up optreden. Bij het buigen en strekken van de knie ontstaat wrijving van de tractus over de laterale epicondylus van het femur. Door overmatige wrijving van de tractus over de laterale femurcondyl ontstaat een tendinopahtie en/of een lokale bursitis.

Aanleidingen voor tractus iliotibialis frictie syndroom:

• Trainingsfouten

• eenmalig zeer zware inspanning

• te snelle trainingsopbouw

• loopoppervlak (bosgrond of asfalt)

• schoeisel

• standafwijking

• pes varus

• genu varum

• beenlengteverschil

Diagnostiek: wanneer men de patiënt het aangedane been volledig laat belasten met de knie in 30-40 graden flexie krijgt de patiënt typische pijn. De compressietest kan ook nog worden uitgevoerd.

Behandeling:

• reductie trainingsbelasting

• specifieke rekoefeningen van de musculus tensor fasciae lata

• aanpassing van de schoenen

• corrigeren van standsafwijkingen

• oefentherapie

• medicatie in de vorm van corticosteroïden of NSAID’s

Patellapees tendinitis

Dit wordt ook wel de springersknie genoemd. Het betreft een overbelastingsletsel ter hoogte van de aanhechting van de patellapees aan de onderzijde van de knieschijf. Het is een aandoening van het strekapparaat die vaak wordt gezien bij sport met springen (volleybal, basketbal, atletiek) en een directe relatie heeft met inspanning. Het is een enthesopathie, de pijn treedt op aan de origo of insertie van een spier of pees. De klacht is dan ook anterieure kniepijn. Risicofactoren zijn: beenlengteverschil, patella alta en malalignement been. Bij lichamelijk onderzoek wordt drukpijn over de onderpool van de patella gevonden. Diagnostiek wordt gedaan met behulp van de echografie. De behandeling bestaat uit niet springen, ijspakking, NSAID, rek/krachtoefeningen en tape.

Breaststroker’s knee

Dit wordt vaak gezien bij zwemmers. Tijdens de ‘kick’-beweging van de benen komt er veel kracht te staan op de mediale collaterale band van de knie, waardoor zwakheid van deze band ontstaat (door herhaalde strekking) Deze gaat irriteren. Daarnaast is er excessieve valgusstress tijdens deze ‘kick’-beweging. De patiënt klaagt over pijn aan de mediale zijde van de knie, eerst voornamelijk tijdens het schoolslag zwemmen. Voor de behandeling is het belangrijk om een goede warming-up te doen en de knie niet zo ver te gaan belasten dat het pijn gaat doen. Ook kunnen er oefeningen worden gedaan om de spieren rond de knie te versterken en om de verkeerde ‘kick’-beweging te corrigeren. Bij erge pijn kan worden doorverwezen naar de fysiotherapeut of voor medicatie.

Ziekte van Osgood-Schlatter

De ziekte van Osgood-Schlatter is een ontsteking van de patellapees, die ontstaat bij adolescenten die veel sporten. De ziekte presenteert zich met zwelling en pijn.

Achillespees tendinitis

Ontsteking ter plaatse van de aanhechting van de achillespees ten gevolge van bijvoorbeeld een trauma. Therapie bestaat uit het dragen van speciale schoenen en een injectie met corticosteroïden. Soms is chirurgie nodig.

Fasciitis plantaris

Ontsteking van de plantaire fascie, eventueel aansluitend op een trauma. Er is sprake van gelokaliseerde pijn in de hiel. Een X-foto kan nuttig zijn. Therapie bestaat uit het dragen van een zooltje, lokale steroïdinjecties en soms chirurgie.

Stressfracturen (voet)

Een stressfractuur is een fractuur die ontstaat doordat de botstructuur van het onderbeen (meestal de tibia) zodanig herhaaldelijk wordt belast dat het intrinsieke vermogen van het bot om zich te herstellen wordt overschreden.

Als gevolg hiervan ontstaan kleine haarscheurtjes in het oppervlakkige bot (cortex) die als de overbelasting zich voort zet, kunnen resulteren in een complete breuk van het betreffende bot. Het is een normale reactie van het lichaam op een abnormale druk. Je kunt het onderverdelen in:

• Vermoeidheidsfracturen: komen meer voor op jongere leeftijd. Het ontstaat door een abnormale belasting op het bot met normale elastische eigenschappen.

• Insufficiëntiefracturen: komen vaker voor op latere leeftijd (>50 jaar) en zijn het gevolg van verzwakt bot/lage botdichtheid.

Klachten:

1. In eerste instantie een zeurend onderbeen.

2. De pijn is mild in rust maar verergerd zodra het been belast wordt.

3. Pijn is hevig/stekend/kloppend en indringend na de inspanning.

4. De hevigste pijn is op een klein plekje gelokaliseerd.

5. In een verder gevorderd stadium kan een bobbeltje worden gevoeld op de plaats van de pijnlijke plek.

Diagnostiek: met echografie. Vervelend is dat de meeste stressfracturen moeilijk zijn te zien op een röntgenfoto in de eerste 2-3 weken na het ontstaan, maar meestal is het verhaal duidelijk. Pas later is op de foto, aan de vorming van nieuw botweefsel, te zien dat er een fractuur is/was. Op een botscan is vrijwel altijd een afwijkend beeld gezien. Bij zowel MTSS als bij het stressfractuur speelt de dysbalans tussen osteoblasten en osteoclasten een rol, daarom is het onderscheid hiertussen soms lastig te maken. Goede diagnostiek is essentieel voor een goede therapie. De behandeling is meestal rusten. Daarnaast spelen spierversterking en mobiliteitsverbetering een belangrijke rol. Soms zal er echter ook gips omheen moeten.

Posterior impingement (enkel)

Dansershiel is hetzelfde als posterieur impingementsyndroom. Het betreft een inklemming van wekedelen of benige gedeelte aan de achterkant van de enkel, waardoor de beweging beperkt is. Dit wordt veroorzaakt door:

• een extra botje, het os trigonum. Dit is een niet gefuseerde processus posterior talus.

• een vergrote processus posterior tali.

• een ontstoken kapsel aan de achterkant van de talus.

Klachten: typische posterolaterale pijn bij dansers die extreme plantaire flexie van het enkelgewricht doen. Diagnostiek: enkeltest volgens McMurray (= geforceerde passieve plantaire flexie van de enkel met wringende beweging). Een foto van een in lichte exorotatie staande onderbeen. Behandeling: injectietherapie wanneer het een wekedelenimpingement betreft. Indien het om het botje gaat wordt deze operatief behandeld/verwijderd.

Tarsal tunnel syndroom (nerve entrapment)

Het probleem ontstaat door compressie van de nervus tibialis posterior welke door de tarsale tunnel naar de voet loopt. De tarsale tunnel bevindt zich achter de mediale malleolus. Compressie kan veroorzaakt worden door: opgezwollen bloedvat, zwelling bij diabetes mellitus, verkeerde voetstand of looppatroon, overgewicht of plotseling veel gewichtstoename, RA.

Op de volgende plaatsen kan compressie van de n. tibialis posterior (of takken hiervan) optreden:

• tarsale tunnel

• n. plantaris medialis

• n. plantaris lateralis

• zenuwtak naar calcaneus

• m. abd, hallucis

• distale beklemming van zenuw naar m. abd. dig V

Klachten: diffuse pijn, branderig gevoel, doofheid en tintelingen aan de plantaire zijde. De klachten kunnen gerelateerd zijn aan belasting. Soms is er ook sensibiliteitsverlies, spierzwakte en atrofie. Diagnostiek: EMG, test van Tinel en maximale dorsiflexie is pijnlijk. Behandeling: conservatief: bestrijding van oedeem, tenosynovitis of immobilisatie in een onderbeenloopgips wordt soms gedaan voor verlichting. Als laatste optie kan gekozen worden voor een operatie waarbij de zenuw en de zijtakken worden vrijgelegd door middel van klieven van de retinaculum flexorum of neurolyse.

Thema: Pijnlijke knie

Anamnese

Bij pijnklachten is het belangrijk om te vragen naar de lokalisatie (diffuus, lokaal), vraag hierbij aan de patiënt om de plek van de pijn met een vinger aan te wijzen. Vraag wanneer de pijn optreedt en hoe lang deze aanhoudt. Mogelijk heeft de patiënt zelf al een manier gevonden om de pijn te verminderen. Bij zwelling is het belangrijk om vast te stellen waar deze vanuit gaat: weke delen, bot of intra-articulair. Een intra-articulaire zwelling kan spontaan ontstaan of na trauma (<4 uur haemartros, >4 uur hydrops) zijn opgetreden. Bewegingsklachten kunnen worden onderverdeeld in slotklachten, stijfheid en functiebeperking. Bij stijfheid moet gevraagd worden naar het moment van optreden (na rust, na belasting of ’s ochtends) en bij functiebeperking moet gevraagd worden naar wat er beperkt is (flexie of extensie). Bij instabiliteitsklachten moet gevraagd worden naar belasting en de frequentie van instabiliteitsklachten.

Lichamelijk onderzoek

Bekijk het looppatroon als de patiënt spreekkamer binnenloopt. Vervolgens:

• Inspectie: littekens, kleurverschillen, standafwijking (valgus, varus, antecurvatie, recurvatie), zwelling

• Palpatie:

  • Vocht in de knie

1. Licht/spoor: strijktest

2. Matig: danse patellair / ballottement

3. Ernstig: Bonnetse stand (dwangstand knie in 30 graden flexie)

• Temperatuursverschillen

• Zwellingen

• Drukpijn

• Bewegingsonderzoek: actief flexie en extensie (let op crepitaties tijdens de actieve beweging), passief flexie en extensie.

• Stabiliteitsonderzoek:

  • valgusstresstest voor mediale instabiliteit en varusstresstest voor laterale instabiliteit.

  • Zwaartekrachttest en achterste schuiflade fenomeen voor achterste kruisband instabiliteit Voorste schuiflade fenomeen, Lachmantest en Pivottest voor voorste kruisband instabiliteit

  • Anteromediale instabiliteit door ruptuur ligament mediale en voorste kruisband. De patiënt ligt op zijn rug met de heup 45 graden gebogen en de knie 90 graden gebogen, de voet in exorotatie gefixeerd op de bank. Als de mediale tibiaplateau hierbij meer dan 3 millimeter naar voren toe roteert, is de test positief.

• Meniscusonderzoek: hyperflexietest, Steinmann test, Apley test, Mc Murray test

• Meten van de atrofie en de bewegingsuitslag

Knietesten

1. Actieve flexie-extensie test (zittend): bewegingsbeperkingen van de knie vaststellen. Vanuit 90 graden flexie volgt maximale extensie en maximale flexie. Normaal gaat dit soepel en is dit niet pijnlijk met normale bewegingsuitslagen 140 / 0 / 0.

2. Actieve flexie-extensie (liggend): bewegingsbeperkingen van de knie vaststellen. De patiënt ligt met maximaal gebogen knie en de voetzool op de bank. Vanuit flexie van de knie wordt overgegaan op maximale extensie en vervolgens maximale flexie. Normaal gaat dit soepel en is dit niet pijnlijk met normale bewegingsuitslagen 140 / 0 / 0.

3. Apley test: meniscuslaesie diagnosticeren. De patiënt ligt op de buik op de onderzoeksbank met de knie in 90 graden flexie, de arts staat aan de contra-laterale kant van het te onderzoeken been. Vervolgens duwt de dokter op de hiel en endo- en exoroteert het onderbeen. Vervolgens doet de arts de endo- en exorotatie, terwijl distractie wordt uitgeoefend op het onderbeen. Normaal gaat rotatie van de tibia op de femur soepel en is dit niet pijnlijk. De kwaliteit van het kraakbeen is van invloed op de testuitslag.

4. Atrofie 10 cm test: atrofie m. quadriceps aantonen. De omtrek van beide benen wordt opgemeten ter hoogte van 10 cm boven de laterale gewrichtsspleet. Normaal is er geen verschil in omtrek tussen beide benen.

5. Danse patellair test: matig tot forse vochtophoping aantonen. De patiënt ligt op de rug. De dokter omvat met de duim en wijsvinger van een hand in een v-vorm het craniale deel van de patella en drukt de patella naar distaal. Met de vingers van andere hand wordt geduwd op de ventrale kant van de patella en zo wordt gecheckt of de patella kan ”dansen”. Bij het ontbreken van vocht kan de patella niet “dansen”.

6. Lachman test: ruptuur achterste/voorste kruisbanden aantonen. De patiënt ligt op de rug en de onderzoeker plaatst zijn eigen gebogen knie onder de knie van de patiënt zodat de knie in 30 graden flexie komt. De knie van de patiënt wordt net boven en net onder het gewricht gefixeerd. Dan wordt de voorste kruisband getest door het onderbeen naar anterior trekken, wat leidt tot tractie op de knie. Normaal is de beweging van de tibia ten opzichte van de femur beperkt bij tractie. Daarna wordt de achterste kruisband getest door druk op het onderbeen naar posterior uit te oefenen. Tractie voorkant voor de functie van de voorste kruisband. Tractie achterkant voor de functie van de achterste kruisband. Als de knie minder beweeglijk is door pijn dan is de Lachman test nog uit te voeren in tegenstelling tot de schuifladetest.

7. McMurray test: meniscuslaesie aantonen door inklemming van de meniscus in het gewricht te onderzoeken. Liggend op de rug wordt de knie in 90 graden flexie gehouden en de hiel ondersteund. De mediale gewrichtsspleet wordt gepalpeerd tijdens extensie van de knie en exorotatie van de voet. Normaal wordt geen inklemming/klik of pijn gevoeld.

8. Passieve flexie-extensie test: bewegingsbeperkingen aantonen. De patiënt ligt op zijn rug met gestrekte benen. De dokter tilt het been op tot 45 graden flexie van de heup. Hierna wordt maximale flexie en extensie van de knie getest. Normaal gaat dit soepel en zonder pijn, zonder beperkingen in de beweging (normaal 150/0/10).

8. Patello femorale compressie: chondromalacie (retropatellaire chondropathie) aantonen. De patiënt ligt op z’n rug met gestrekte benen, de arts staat aan de ipsilaterale zijde. Er worden vingertoppen craniaal en caudaal van de patella geplaatst. Hierna wordt posterior gedrukt om de patella tegen de femurcondylen te drukken, waarna wordt deze in craniale en caudale richting bewogen. Normaal doet dit geen pijn.

10. Pivot test: instabiliteit voorste kruisband aantonen. Deze test maakt gebruik van de rol- naar glijbeweging die de femurcondylen op het tibiapleau maken tijdens flexie van de knie. De onderzoeker vraagt de patiënt om in rugligging met gestrekte benen plaats te nemen op de onderzoeksbank. De onderzoeker tilt het te onderzoeken been gestrekt op. Hij brengt het onderbeen met de ene hand in endorotatie terwijl hij met de andere hand de knie stabiliseert. Hij oefent een valgiserende beweging uit op de knie, terwijl hij de knie afwisselend flecteert en extendeert. Als bij ongeveer 30 graden flexie van de knie er geen antero-laterale verschuiving van de tibia ten opzichte van het femur is te zien, is het kniegewricht stabiel, ondanks de laesie van de voorste kruisband.

11. Schuiflade test/fenomeen: ruptuur achterste of voorste kruisband. De patiënt ligt op de rug met gestrekte benen. De onderzoeker brengt de knie in 90 graden flexie en draait het onderbeen in lichte exorotatie. Vervolgens gaat hij op de voetrug van de patiënt zitten om zo het been te fixeren. De onderzoeker plaats beide handen om het onderbeen, direct distaal van het kniegewricht en oefent tractie uit op de knie naar anterior om de intactheid van de voorste kruisband te testen. Vervolgens oefent hij druk uit naar posterior om de achterste kruisband te testen. Bij intacte kruisbanden zal de beweging van de tibia ten opzichte van de femur beperkt zijn. In dit geval ontbreekt het zogenaamde schuiflade fenomeen.

12. Squat test: meniscuslaesie/chondromalacie aantonen. De onderzoeker vraagt de patiënt om in staande positie het te onderzoeken been iets voor het andere te plaatsen. Vervolgens hurkt de patiënt vanuit deze positie langzaam maximaal waardoor de knie onder belasting in maximale flexie stand komt. Bij een intacte meniscus doet dit geen pijn. De patiënt komt daarna weer langzaam overeind. Klachten bij omhoog komen zijn meestal het gevolg van chondromalacie van het patello femorale gewricht.

13. Steinmantest: meniscuslaesies aantonen. De patiënt zit met afhangende benen op de onderzoeksbank. De onderzoeker palpeert de mediale gewrichtspleet van de knie. Met de andere hand ondersteunt hij de voetzool en brengt de knie en enkel in 90 graden flexie. De onderzoeker exoroteert vervolgens het onderbeen maximaal om de mediale meniscus te testen. Vervolgens palpeert hij de laterale gewrichtsspleet en endoroteert het onderbeen om de laterale meniscus te testen. Bij een intacte meniscus is dit onderzoek pijnloos en is de meniscus niet palpabel.

14. Strijktest: vochtophoping (lichte hydrops) aantonen. De patiënt ligt op z’n rug met de knie gestrekt. De onderzoeker strijkt met de achterzijde van de hand van proximaal naar distaal langs de mediale zijde van de knie. Bij het ontbreken van een vochtophoping in het kniegewricht veroorzaakt het strijken geen vochtverplaatsing en vult het kuiltje aan de laterale zijde van de patella zich niet. Vervolgens wordt hetzelfde aan de laterale zijde van de knie gedaan. Wanneer er vochtophoping is vult het mediale kuiltje zich.

15. Valgus stabiliteitstest: letsel mediale collaterale ligamenten aantonen. De patiënt ligt op z’n rug met gestrekte benen. De onderzoeker tilt het gestrekte been op met de heup in 30 graden flexie. Hij klemt de voet onder zijn oksel en legt beide handen direct distaal van de knie om het onderbeen van de patiënt. Hij brengt de gestrekte knie in maximale valgus. De valgus wordt getest door het onderbeen te abduceren. Dit wordt herhaald met de knie in 30 graden flexie. Normaal zal dit geen pijnklachten en geen instabiliteit geven.

16. Varus stabiliteitstest: aantonen van letsel laterale collaterale ligamenten. De patiënt ligt met gestrekte benen op de onderzoeksbank. De onderzoeker tilt het gestrekte been op met de heup in 30 graden flexie. Hij klemt de voet onder zijn oksel en legt beide handen direct distaal van de knie om het onderbeen van de patiënt. Hij brengt de gestrekte knie in maximale varus. De varus wordt getest door het onderbeen te adduceren. Deze handeling wordt herhaald met de knie in 30 graden flexie. Normaal zal deze test geen pijnklachten en geen instabiliteit geven

Pijnklachten door overbelasting van de knie

Door het grote aantal insertiepunten, verloop van ligamenten en bursae is de knie gevoelig voor overbelastingsletsels. Locatie pijn/ diagnose:

6. Anterior: chondromalacie, patellar malalignement, patella bipartita, Jumper’s knee, Sinding-Larsen-Johansson (kinderen), Osgood-Schlatter (kinderen), stressfractuur

7. Mediaal: plica-syndroom, hamstring tendinitis, pes anserinus tendinitis

8. Lateraal: tractus ilieotibialis frictie syndroom, hamstring tendinitis

9. Posterior: fabellitis, gastrocnemicus enthesopathie

Jumper’s knee

De pijnklachten zitten op de overgang van patella naar patellapees en ontstaan door repetitieve excessieve kracht op het extensorapparaat van het bovenbeen (door springen).

Risicofactoren zijn malalignement been, beenlengteverschil en patella alta. Het bioscoopfenomeen is meestal aanwezig (pijn bij opstaan na langere tijd met gebogen knieën over elkaar te hebben gezeten) en er is drukpijn aan de onderpool van de patella op overgang van pees naar patella. Aanvullend onderzoek bestaat uit echo (voorkeur boven CT- en MRI-scan) en toont soms calcificaties. Behandeling acute fase: icepack, niet springen, tape, NSAIDs, geen lokale injectie corticosteroïden!

Oefentherapie met rek- en krachtoefeningen. Behandeling bij klachten >6 maanden: overwegen arthroscopische behandeling, glad frezen van het niet articulaire deel van de onderpool en bursa verwijderen.

Tractus iliotibialis frictie syndroom

Dit syndroom is klassiek voor overbelasting van de knie bij hardlopers met zeurende pijn na intensieve repeterende flexie-extensiebewegingen. De epicondylus lateralis ossis femoris (meest uitstekende deel van de laterale femurcondyl) wrijft langs de tractus iliotibialis, waardoor pijn kan ontstaan. Behandeling: aanpassen trainingsschema en tijdelijk NSAIDs. Bij aanhouden klachten corticosteroïdeninjectie ter hoogte van de laterale femurepicondyl (maximaal 3 injecties), eventueel verwijderen van de bursa.

Morbus Osgood-Schlatter

Hierbij is sprake van apofysitis van de tuberositas tibiae met pijn en zwelling. Provocatie bij hyperflexie. Ontstaat meestal bij jongens van 10-14 jaar, en verdwijnen meestal spontaan na een jaar. De zwelling persisteert. Bij minder dan vijf procent blijft de pijn aanhouden door een los botfragment. De röntgenfoto toont fragmentatie van de botkern van de tuberositas tibiae.

Behandeling bestaat uit leefregels (niet lang met gebogen knieën zitten, stoppen met pijnlijke sporten en directe druk op tuberositas tibiae vermijden), en bij onvoldoende resultaat patella orthose. Bij een uitgerijpt skelet kunnen losse botfragmenten worden verwijderd.

Morbus Sinding-Larsen-Johansson

Overbelasting van de insertie van het ligamentum patellae aan de onderkant van het os patellae, bij kinderen tussen de 10-14 jaar. De X-foto toont fragmentatie van de botkern aan de onderpool van de patella. De straight leg elevation test tegen een weerstand in geeft pijn ter hoogte van de onderpool. Bij persisterende pijn (>1 jaar) kunnen de losse fragmenten verwijderd worden.

Retropatellaire chondropathie

Ook wel bekend als patellofemoraal pijnsyndroom of chondromalacie.

• Jongeren: oorzaak onbekend. Er is bij jongeren drukpijn ter hoogte van het mediale patellafacet, pijnklachten verdwijnen spontaan na paar maanden, met een redelijke kans op een recidief. Na 25^e ontstaan er bij meestal geen knieklachten meer.

• 25-50 jaar: geringe degeneratieve veranderingen in kraakbeen (te zien bij artroscopie). Gewrichtsspoeling geeft kort resultaat.

• Boven de 50 jaar: meestal patellofemorale artrose in plaats van chondropathie. Dit verschil kan worden vastgesteld door middel van een röntgenfoto, waarop artrose wel te zien is en chondropathie niet.

Patella Bipartitia

Er ontstaan pijnklachten cranio-lateraal van de patella doordat een afgerond botfragment cranio-lateraal van het os patella zich gedraagt als een corpus liberum. Op de röntgenfoto kan dit eruit zien als een fractuur. Behandeling met leefregels (aanpassen sport, voorkomen lokale druk), verwijderen botfragment bij aanhoudende pijnklachten als het skelet uitgerijpt is.

Plica syndroom

Door de synoviale bekleding kan het mediale gewrichtskapsel lokaal sterk verdikt zijn mezeer focale pijnklachten mediaal, vaak door wrijving van de plica langs de mediale femurcondyl bij zeer intensieve sportbeoefening (frequentie flexie knie onder belasting).

Pijnklachten door andere oorzaken dan overbelasting

Brodie abces

Pusophoping na symptomatische osteomyelitis in metafyse en/of epifyse, vaak door S. aureus. Lab: BSE verhoogd, maar leukocyten zijn meestal normaal. Behandeling met langdurig antibiotica (intraveneus), eventueel chirurgisch schoonmaken van de pusholte.

Maligne bottumor

Deze geeft vage pijnklachten en/of nachtpijn, later ook zwelling, meestal in metafysair gedeelte van het bot. De meest voorkomende primaire tumoren op jonge leeftijd zijn:

• Osteosarcoom

• Ewingsarcoom

• Maligne fibreus histiocytoom

• Chondrosarcoom

Behandeling: chemotherapie, resectie, chemotherapie. Metastasering komt op oudere leeftijd vaker voor, vaak van mammacarcinoom, prostaatcarcinoom en longcarcinoom. Botmetastasen in het femur komen vaker voor in het proximale gedeelte. Behandeling bestaat uit chirurgische stabilisatie bij dreigende of actuele pathologische botbreuk en radiotherapie voor pijn.

Klachten van standsafwijkingen van de knie

Varus (O-benen)

Het onderbeen staat ten opzichte van het bovenbeen in adductie. Fysiologisch tot 1,5 jaar, daarna pathologische, net als O-been aan één zijde. Pathologische O-benen ontstaan door:

• Ziekte van Blount: metafysaire ontwikkelingsstoornis in proximale en mediale deel van de tibia.

• Rachitis: vitamine D tekort.

• Na osteomyelitis of fractuur ontstaat botbrug met als gevolg een asymmetrische groei van de epifysairschijf.

• Varusartrose: degeneratieve veranderingen in het mediale compartiment (mediaal vaker degeneratief veranderd dan lateraal). Conservatieve behandeling: wandelstok/rollator, gewichtsvermindering, gelijke verdeling van knie belasting, NSAIDs en intra-articulaire injecties. Anders knieorthese, de belastingsas verandert daarbij positief door de knie in valgus stand wordt gebracht. Bij patiënten <55 jaar valgiserende tibia osteotomie (vaak 8 jaar verbeterde kwaliteit van leven). Na deze periode of bij patiënten >55 jaar: totale knie prothese.

• Osteonecrose van subchondrale bot mediale femurcondyl of tibiacondyl. Dit kan optreden na systemisch gebruik van corticosteroïden.

Valgus (X-benen)

Het onderbeen staat ten opzichte van het bovenbeen in abductie. Fysiologisch van 2-7 jaar, daarna pathologisch, vooral indien aan één kant aanwezig. Pathologische X-benen ontstaan door:

• Asymmetrische groeischijf: na osteomyelitis of fractuur ontstaat botbrug.

• Valgusartrose: door degeneratie verliest het laterale gewrichtscompartiment hoogte.

Patella (sub)luxatie

Bij een echte dislocatie is er vaak een direct trauma aan de mediale zijde, de patiënt ziet en voelt dat de patella is verplaatst en de knie staat vast in 30-40 graden flexie. Er ontstaat pijn aan de voorkant en een snelle zwelling van de knie. Subluxatie: Luxatie naar lateraal bij flexie van de knie (vooral tijdens sporten), wat bij extensie weer terugschiet. Dit geeft variërende klachten van slotklachten tot zeurende pijn. Habituele luxatie op kinderleeftijd door: laxiteit ligamenten, atrofie van m. vastus medialis, standsafwijking knie of te ondiepe trochlea. Bij luxatie meer dan 2 keer is er een indicatie voor operatieve stabilisatie. Bij recidiverende posttraumatische patellaluxatie, dat ontstaat doordat het mediale kapsel met retinaculum is beschadigd, loopgips voor 6 weken. Bij recidief operatieve stabilisatie.

Bewegingsbeperkingen van de knie

Onvermogen de knie te strekken (door pijnklachten)

Kan optreden na trauma, hierna heeft de patiënt pijn en kan de knie niet goed gestrekt worden. Mogelijke oorzaken: ruptuur pees m. quadriceps, patella fractuur, ruptuur patellapees.

Strekbeperking

Bij de beperking is sprake van een verende weerstand. Mogelijke oorzaken: meniscusletsel, corpus liberum, osteochondrosis dissecans.

Meniscuslaesie

Een meniscus die klem komt te zitten tussen de gewrichtsoppervlakten kan scheuren. Dit geeft zelden een strekbeperking, alleen bij een ‘bucket handle’ type.

De meeste meniscuslaesies komen voor in het mediale compartiment (70%) en meestal in de achterhoorn gelegen, door fixatie van de mediale meniscus aan het kapsel, waardoor deze minder mobiel is dan de laterale meniscus. Ze ontstaan na torsieletsel, waarbij een krak kan worden gehoord of een gevoel van scheuring kan worden gevoeld. Het gewricht wordt daarna dik. Op oudere leeftijd kunnen er spontaan scheurtjes ontstaan door degeneratieve veranderingen. Vaak gaat een meniscuslesie gepaard met beschadiging van de voorste kruisband en/of collaterale ligament.

Artroscopie is zowel diagnostisch als therapeutisch. Bij ruptuur in het centrale avasculaire tweederde deel van de meniscus wordt het aangedane deel meestal verwijderd, want hechten van een ruptuur in deze zone heeft geen zin. Het buitenste een derde deel, dat vast kan zitten aan het kapsel, kan wel gehecht worden. Er wordt altijd zo weinig mogelijk meniscus weggehaald zodat degeneratieve veranderingen op de lange termijn zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen. Na de operatie moet de quadriceps getraind worden om verdere schade aan het gewricht te voorkomen. Daarna kan er begonnen worden met zwemmen, fietsen en gewichtstraining van spieren. Pas als dit met gemak wordt gedaan kan worden begonnen met sporten waarbij gewicht komt te staan op de knie (zoals joggen).

Corpus liberum

Deze kan afkomstig zijn van: kraakbeenschollen bij osteochondrosis dissecans, synoviale chondromatosis, chondraal fractuur, osteofyt bij artrose. Klachten bestaan uit slotklachten en pijnklachten die met een bepaalde beweging te provoceren zijn. Niet alle corpora libera zijn kalkhoudend dus ook niet allemaal te zien op de X-foto. Bucket handle meniscuslaesie en corpus liberum kunnen allebei leiden tot acuut op slot gaan van de knie en heftige pijnklachten.

Behandeling: intra-articulaire injectie met lidocaïne, daarna ontzetting van het corpus liberum (dit kan ook voor ontzetting vastzittende meniscus), aansluitend arthroscopie met verwijdering van weefsel dat klem zit.

Osteochondrosis dissecans

Dit ziektebeeld ontstaat door focale botnecrose door onvoldoende bloedtoevoer in het subchondrale bot. 75% bevindt zich in de laterale zijde van de mediale femurcondyl. De ziekte komt vooral voor tussen de 10-20 jaar, 50% geneest spontaan. Een onschuldig trauma kan leiden tot exacerbatie van de pijnklachten aan de binnenzijde van de knie. Soms lichte hydrops en slotklachten door losse kraakbeenschillen (artroscopisch verwijderen).

Strek- en buigbeperking

Klachten ontstaan geleidelijk met hydrops en drukpijn over de gewrichtsspleet, de buigbeperking is erger dan de strekbeperking. Mogelijke oorzaken zijn: gonartrose, artritis.

Dikke knie (hydrops)

Hydrops betekent dat er vrij vocht aanwezig is in een gewricht. Bij analyse van het gewrichtsvocht is belangrijk of deze is ontstaan na een trauma en zo ja binnen hoeveel uur.

• Binnen enkele uren na trauma: kapselruptuur, intra-articulaire fissuur of fractuur, collateraal ligament ruptuur, voorste of achterste kruisband ruptuur. Vaak hemarthros, Bonnetse stand (= voorkeursstand, bij de knie een flexiestand) en forse pijnklachten. Ontlastende punctie kan heel effectief zijn. Vetbolletjes op het bloedoppervlak kunnen duiden op intra-articulaire fissuur of fractuur. Door irritatie van slijmvlies kan synovitis ontstaan, wat binnen 6 weken overgaat. Bij zijdelingse instabiliteit moet de patiënt doorverwezen worden.

• Bij een langzaam ontstane dikke knie, enkele uren na trauma: hydrops door distorsie of meniscuslesie. Driekwart geneest binnen 6 weken, bij persisteren klachten (pijn, hydrops, slotklachten) doorverwijzen.

• Bij jongeren zonder trauma: osteochondrosis dissecans, artritis zoals bij juveniele RA. Bij artritis is de knie warm en soms rood.

• Bij ouderen zonder trauma: gonartrose, meniscuslaesie, artritis (RA, jicht).

Bij lang bestaande gonartrose ziet de knie er dik uit zonder vrij vocht, door benige zwelling.

Klachten van instabiliteit van de knie

De patiënt ervaart klachten van ‘door de knie gaan’ en het gevoel dat het onderbeen los zit van het bovenbeen. Oorzaken kunnen zijn:

• Achterste kruisband instabiliteit: oorzaak = directe verplaatsing van onderbeen naar posterior, behandeling met adequate oefentherapie.

• Voorste kruisband instabiliteit: vaak samenhang met laesies mediale band of meniscus, behandeling met 6 maanden trainingsprogramma van de hamstrings en quadriceps. Als daarna klachten bij sporten blijven bestaan is een specifiek intensief trainingsprogramma met knieorthese tijdens sporten nodig. Als klachten dagelijks blijven bestaan eventueel operatieve reconstructie.

• Mediale collaterale ligament instabiliteit: geven geen klachten

• Laterale collaterale ligament instabiliteit: vaak klachten, operatieve behandeling nodig

• Anteromediale instabiliteit: letsel van mediale band, ligamentum obliquum en voorste kruisband, chirurgische stabilisatie vaak noodzakelijk.

Ruptuur voorste of achterste kruisband

Midden in het kniegewricht liggen de voorste en de achterste kruisband. Samen met de binnenste en buitenste banden en de menisci zorgen de kruisbanden voor de stabiliteit van het kniegewricht. De kruisbanden voorkomen dat het onderbeen, tijdens het lopen of rennen, naar voren of naar achteren verschuift. Daarnaast voorkomen ze bepaalde draaibewegingen tussen het boven- en onderbeen. Door trauma kan er een scheur in de kruisband ontstaan.

Voorste kruisband ruptuur

Op het moment dat de kruisband scheurt, hoort men in de meeste gevallen (80%) een 'knappend' geluid in de knie. Door het scheuren van de kruisband ontstaat er vaak een bloeding. De knie wordt binnen enkele uren dik en dit heeft veel pijn tot gevolg. Deze pijn kan gepaard gaan met misselijkheid. Een gescheurde voorste kruisband ontstaat door een abrupte draaibeweging in de knie, het onderbeen blijft staan terwijl het bovenbeen naar buiten draait. Dit komt voor bij het maken van een tackle of bij skiën. Vaak raken ook het mediale collaterale ligament en de mediale meniscus beschadigd. Alleen hyperextensie kan leiden tot een geïsoleerde voorste kruisband ruptuur. Symptomen van een gescheurde voorste kruisband zijn:

• Het kniegewricht kan niet meer worden gestrekt (de knie zit "op slot").

• De patiënt kan nauwelijks meer op het been lopen.

• De patiënt zakt door de knie en heeft een instabiel gevoel.

Na 2 tot 3 weken slinkt de zwelling. De pijn verdwijnt en de knie kan weer belast worden.

De arts (huisarts of eerste hulparts) informeert en controleert:

• Hoe het letsel tot stand is gekomen.

• Binnen welk tijdsbestek de knie dik is geworden.

• Of de patiënt op het been kan staan (onzeker of onstabiel gevoel).

• Of de knieschijf van zijn plaats is geweest.

• Of de patiënt in het verleden knieklachten heeft gehad.

Is de knie al binnen enkele uren gezwollen, dan is er grote kans dat er bloed in het gewricht aanwezig is. Vanwege de zwelling is de knie te dik en te pijnlijk om te onderzoeken. De arts ontlast de knie met een punctie en doet de schuiflade test.

Er zijn twee soorten behandelingen voor een gescheurde voorste kruisband: fysiotherapie en chirurgie. Fysiotherapie is gericht op het sterker maken van de hamstring en quadriceps en kan proprioceptie bij de knie verbeteren. Eerst kan er worden gezwommen, gefietst en met gewichten worden getraind en later kan rustig joggen worden geprobeerd. Een brace kan helpen om de knie te stabiliseren. De enige indicatie voor vroege operatie is wanneer een botfragment van het tibia plateau is afgescheurd. Late reconstructie indien de voorste kruisband niet heelt met conservatieve therapie.

Twee soorten operaties:

• Extra-articulair: versterken van de laterale zijde van de knie met een stuk fascia lata, wat de neiging van de knie om naar binnen te roteren vermindert.

• Intra-articulair: de overblijfselen van de voorste kruisband worden teruggezet.

Achterste kruisband ruptuur

Dit is veel minder vaak voorkomend dan ruptuur van de voorste kruisband en wordt vaak niet herkend. Ontstaat als de tibia naar achter wordt gedrukt op de femur condylen, bijvoorbeeld in een auto-ongeluk waarbij de onderbenen tegen het dashboard knallen. De functionele instabiliteit na een achterste kruisband ruptuur kan minimaal zijn, waarbij symptomen van pijn, stijfheid en effusie allen optreden na degeneratieve veranderingen in de knie. Bij een acuut ongeval ontstaat haemarthros.

Op de X-foto is effusie te zien en soms een stukje bot dat van de tibia is afgescheurd. Een verandering in levensstijl, vooral sportactiviteit, kan ervoor zorgen dat de patiënt een bijna normaal leven kan leiden. Een afgescheurd fragment moet teruggeplaatst worden. Wanneer chronische problemen optreden kan chirurgie worden uitgevoerd.

Ruptuur mediale of laterale collaterale band.

De collaterale ligamenten van de knie verbinden het femur en de tibia en voorkomen dat de knie te ver naar opzij beweegt. Het laterale collaterale ligament aan de buitenzijde van de knie kan scheuren, maar dit gebeurt minder vaak dan de mediale band. Een scheur ten gevolge van een trauma geeft een stijve en pijnlijke knie. Scheuren van de collaterale banden treedt op bij bijvoorbeeld voetbal, basketbal of skiën, wanneer het onderbeen naar de zijkant wordt geduwd terwijl de voet op de grond blijft staan. Als de eerste stijfheid en pijn verdwijnen, kan er een gevoel van instabiliteit komen in het kniegewricht en de knie zal het gewicht niet stabiel kunnen dragen.

Chronische instabiliteit veroorzaakt door een oude blessure aan de collaterale banden kunnen ook ontstaan doordat de gescheurde band wel geneest, maar niet strak genoeg om de knie te stabiliseren. De knie voelt aan alsof hij doorschiet en is bij zware inspanning pijnlijk. Er kan een röntgenfoto, stressfoto’s worden gemaakt of een MRI. De meeste schade aan de collaterale banden zal na een periode van vier tot zes weken genezen door middel van een simpele immobilisatie als gips of een spalk.

Bij een geïsoleerde ruptuur van een laterale of een mediale collaterale band is zelden operatieve reconstructie nodig. De eerste behandelingen richt zich op het verminderen van de ontstekingsverschijnselen in en rond de knie. Rust en NSAIDs in combinatie met ijsapplicaties kunnen de pijn en zwelling verminderen. Als de band geheeld is, kan een revalidatieprogramma bij de fysiotherapeut helpen bij het verminderen van pijn en zwelling. Verder het verbeteren van de bewegingsuitslagen in de knie en het versterken van de spieren rondom de knie. Hierdoor wordt de stabiliteit weer verhoogd.

Synovitis

Een synovitis is een ontsteking van het synoviaal membraan. Dit is een pijnlijk aandoening vooral als het gewricht bewogen wordt. Het gewricht is meestal gezwollen door het ophopen van synoviale vloeistof. Synovitis komt veel voor bij aandoeningen zoals artritis, reumatoïde artritis etc. Het wordt behandeld met NSAIDs of intra-articulaire corticosteroid injecties.

Tendinitis hamstring (pes anserinus)

Dit is een ontsteking van de aanhechting van de hamstring aan het femur. De symptomen zijn pijn die verergert bij het strekken van de hamstrings en bij het buigen van de knie tegen een weerstand in. De behandeling bestaat uit icepacks en NSAIDs.

Thema: Pijnlijk gezwollen gewrichten

Pijnlijk gezwollen gewricht: in de eerste plaats moet worden nagegaan of de pijn ontstaat in of om het gewricht. De oorzaak kan een inflammatoire (kristal of niet kristal gemedieerd), infectieuze of degeneratieve gewrichtsziekte zijn, ook kunnen psychogene factoren van belang zijn. Pijn kan ontstaan door een endocrinologische aandoening, een tumor of traumatische gewrichtsaandoening.

Pathofysiologische mechanisme

Pijn ontstaat door prikkeling van de zenuwuiteinden door ontstekingsmediatoren zoals cytokinen of door een mechanische prikkel. De lokalisatie van pijn (articulair/peri-articulair) kan een aanwijzing zijn voor de diagnose. Overbelasting, bij bijvoorbeeld stratenmakers, speelt bij knieartrose een rol. Pijn alleen in de DIP of carpometacarpale gewrichten aan de duimbasis komt voor bij artrose. Dit is niet geassocieerd met belasting. Symmetrische pijn in alle MTP gewrichten suggereert reumatoïde artritis.

Peri-articulaire pijn

Pijn die ontstaat in peri-articulaire structuren volgt de anatomische begrenzing van deze structuren, voorbeelden zijn tendinitis, bursitis of ligamentbeschadiging. Door het toepassen van provocatietests (= druk op de slijmbeurs of aanspannen van een spier zodat aan de pees getrokken wordt) kan onderscheid worden gemaakt tussen de verschillende structuren. Pijn rondom het gewricht met een onbekend mechanisme is vaak gelokaliseerd op verschillende, wisselende plekken van het bewegingsapparaat en is niet goed afgrensbaar. Hierbij is het gewrichtsonderzoek niet afwijkend maar geven patiënten pijn aan bij druk op gewrichten en spieren.

Articulaire pijn

Bij primair articulaire aandoeningen wordt de pijn gevoeld ter hoogte van de gewrichtsspleet, soms uitstralend via de sensibele zenuw die het gewricht innerveert. De beweeglijkheid is vaak beperkt en pijn neemt toe bij beweging. Er moet altijd worden nagegaan of er sprake is van inflammatoire (artritis) of niet-inflammatoire gewrichtsziekte.

• Artritis wordt gekenmerkt door ochtendstijfheid en pijn. Er kunnen ontstekingsverschijnselen aanwezig zijn in het gewricht (rood, warm, zwelling). Soms is er hydrops van het gewrichtskapsel. De functie van het gewricht is beperkt door massawerking of door pijn.

• Niet-inflammatoire gewrichtsziekte. Hiervan is de meest voorkomende artrose. Bij artrose is de pijn maximaal na inspanning. Soms kunnen er benige zwellingen worden gevoeld ter hoogte van de gewrichtsspleet.

  1. Primaire artrose, deze ziekte heeft een multifactoriële oorsprong.

  2. Secundaire artrose, artrose als gevolg van bijvoorbeeld een traumatische aandoening, neuropathie, amyloidose, hemochromatose, artritis of endocriene ziektes.

Op basis van extra-articulaire manifestaties kan de diagnose in een bepaalde richting gaan:

Monoartritis

Iedere monoartritis moet worden beschouwd als een septische artritis tot het tegendeel bewezen is! Wanneer dit niet tijdig herkend wordt, kan het leiden tot permanente beschadiging van het gewricht.

De differentiaal diagnose bij monoartritis: bacteriële (septische) artritis, kristal synovitis (jicht, pseudojicht), artrose, ziekte van Lyme, tumor (synovitis villonodularis) of trauma (hemartros).

Anamnese en lichamelijk onderzoek:

• Koorts en koude rillingen doen denken aan een bacteriële verwekking. Bij lichamelijk onderzoek moet dan gezocht worden naar de porte d’entree en andere geïnfecteerde plaatsen.

• Recidiverende ontstekingen van het eerste tarsometatarsale gewricht en de aanwezigheid van tophi in bijvoorbeeld de huid of oorschelp pleiten voor jicht.

• Artritis van de pols in combinatie met chondrocalcinosis (= afzetting van calciumpyrofosfaatkristallen in kraakbeen van het gewricht) op de röntgenfoto van de handen pleit voor pseudojicht. Kristalsynovitis wordt vaak uitgelokt door operaties.

• Corticosteroïden verhogen de kans op aseptische botnecrose, die bijvoorbeeld in de heupkop kan voorkomen.

Aanvullend onderzoek:

• Synoviaal vocht: normaal is er weinig vocht aanwezig en is het visceus en helder en bevat minder dan 500/mm³ leukocyten. Bij artritis is het waterig, troebel en bevat het meer dan 3000/mm³ leukocyten. Bij een kristal synovitis of een septische artritis kan het boven de 40.000/mm³ komen. De diagnose jicht wordt gesteld door het aantonen van urinezuurkristallen en pseudojicht door pyrofosfaatkristallen. Een bacteriële infectie wordt bewezen door het aantonen van micro-organismen met gramkleuring en kweek. Bij traumatische gewrichtsaandoening kan synoviaal vocht hemorragisch zijn of zelf puur bloed bevatten.

• Labonderzoek bij artritis levert een verhoogde bezinking, trombocytose en/of leukocytose op. Bij verdenking op septische artritis worden bloedkweken ingezet. De serum urinezuurconcentratie is tijdens een jichtaanval zeer wisselend en bepaling is dus weinig zinvol. De sensitiviteit van de bepaling is hoog (meeste patiënten hebben hyperuricaemie) de specificiteit is laag (veel patiënten zonder jicht hebben ook hyperuricaemie).

• Radiologisch onderzoek bestaat uit het maken van een foto van het betreffende gewricht en een foto van het contralaterale gewricht. Op die manier kunnen geringe afwijkingen beoordeeld worden.

• Botscan: het herkennen van ontstekingen in gewrichten die tijdens lichamelijk onderzoek niet toegankelijk zijn. In de vasculaire (eerste) fase zien we dan verhoogde doorbloeding.

• Artroscopie en synoviumbiopsie: als het voorgaande aanvullend onderzoek niks heeft opgeleverd wordt dit uitgevoerd. Het gewricht wordt onderzocht op veranderingen in de anatomie en op aanwezigheid van losse fragmenten en vreemde lichamen. Het synoviaal weefsel wordt histologisch en bacteriologisch onderzocht. Kweken voor TBC of schimmels zijn hierbij vaker positief dan bij kweek van synoviaal vocht. Artroscopie wordt soms ook gebruikt voor het spoelen van een gewricht met een bacteriële ontsteking of andere heftige ontsteking, waarna een ontstekingsremmend middel kan worden gegeven.

• MRI wordt met name toegepast om de weke delen en ontsteking te beoordelen. Het is een relatief duur onderzoek met vaak een wachttijd.

• Echografie is van belang bij diagnostiek en behandeling. Een echo brengt mogelijke synoviale zwelling en vocht in beeld wanneer er twijfel is over de diagnose artritis. De volgende structuren kunnen ook vaak in beeld worden gebracht: slijmbeurs, ligamenten, pezen en zwellingen kunnen worden geïdentificeerd. De echo wordt ook gebruikt voor een diagnostische punctie en bij therapeutische echogeleide injectie. De voordelen van echografie onderzoek is dat het goedkoop is, weinig belastend en zonder grote risico’s is voor de patiënt. Daarnaast is het ook makkelijk.

Oligo- en polyartritis

De differentiaal diagnose voor oligo- en polyartritis kan worden ingedeeld naar

• Inflammatoir niet-kristal: RA, artritis psoriatic, SLE, Sjogren, SpA, polymyalgie reumatica, vasculitis (Wegener/reuscel/Churg Strauss/PAN), sarcoïdose, reactieve artritis, (para)neoplastisch

• Inflammatoir kristal: polyarticulaire jicht, polyarticulaire pseudojicht

• Infectieus: virus, Lyme artritis, bacterie

Anamnese en lichamelijk onderzoek: voor de differentiaal diagnose zijn het patroon van de artritis en de extra-articulaire symptomen belangrijke aanwijzingen.

• Oligoartritis (2-4 gewrichten) met klachten van het axiale skelet suggereren spondylankylopoietica.

• Oligoartritis samen met een uretritis of enteritis wijzen op een reactieve artritis.

• Bij een gonococcenartritis wordt er vaak een migrerende polyartritis gezien.

• Een langer dan 6 weken bestaande symmetrische ontsteking van de kleine hand- en voetgewrichten samen met ochtendstijfheid is specifiek voor RA.

Aanvullend onderzoek

• Analyse van synoviaalvocht: om kristalsynovitis uit te sluiten

• Labonderzoek: eerst moeten de a-priori en a-posteriori kans bekend zijn voordat er een test gedaan wordt. Ook moeten de sensitiviteit en specificiteit van de test bekend zijn. Dit wordt gedaan om de diagnostische waarde van een test vast te stellen.

Enkele testen:

1. Reumafactoren: autoantistoffen tegen het fc deel van IgG. IgM-RF wordt gedetecteerd met ELISA. RF’s zijn niet erg specifiek voor RA, 70% van de RA patiënten is RF positief, bij een deel wordt RF later nog positief. RF is wel nuttig voor de differentiaal diagnose van artritis en als indicator voor de prognose van RA (RF is geassocieerd met agressievere ziekte en vaker extra-articulaire afwijkingen).

2. Anti-CCP: deze antistoffen richten zich tegen citrulline (een aminozuur). Deze antistoffen zijn al vroeg in het beloop van de ziekte RA aanwezig en zijn vaak al jaren voordat de ziekte tot uiting komt in het serum aantoonbaar. Hoge specificiteit (90-97%), sensitiviteit is 54-64%.

3. Antinucleaire factoren (ANA of ANF): het betreft een groep antilichamen die reageert met kernstructuren als DNA en andere kerneiwitten. Deze zijn zeer sensitief maar weinig specifiek voor SLE, ze zijn namelijk positief bij een groot aantal chronische gewrichtsziekten. De bepaling van antistoffen tegen dsDNA is specifieker maar minder sensitief. De diagnose SLE wordt voornamelijk gebaseerd op klinische gegevens.

1. HLA-B27-antigeen: dit wordt niet screenend gebruikt. Het wordt getest om de diagnose spondylankylopoietica met zekerheid te kunnen stellen als er net te weinig klinische criteria zijn.

• Radiologisch onderzoek: geërodeerd kraakbeen wordt zichtbaar als een versmalling van de gewrichtsruimte en erosie in het bot is te zien als een cortexonderbreking (een holte in het bot).

• Echografie: wordt steeds vaker door de reumatoloog gebruikt bij diagnostiek van gewrichtsaandoeningen.

• Botscan kan uitgevoerd worden wanneer men niet helemaal zeker is over de diagnose artritis.

• MRI scan wordt niet vaak gebruikt. Het is een duur onderzoek en de patiënt moet lang stil liggen wat moeilijk is vanwege de pijnlijke aandoening.

• CT-scan, wanneer de onderzoeker meer informatie wil hebben over de botten (bijvoorbeeld sequesters bij osteomyelitis).

• Artroscopie en synoivumbiopsie is meer geïndiceerd bij monoartritis dan bij oligo- of polyartritis.

Reumatoïde artritis

Reumatoïde artritis is een chronische, symmetrische polyartritis waarvan de oorzaak onbekend is. Het wordt gekenmerkt door chronische ontsteking van het synovium, mogelijk veroorzaakt door een aanhoudende T-cel activatie of door lokale productie van reuma factoren en continue stimulatie van macrofagen via IgG Fc receptoren. RA komt vaker voor bij vrouwen dan mannen en treedt met name op in de leeftijdscategorie van 30-50 jaar.

Diagnose

Voor de diagnose reumatoïde artritis (RA) moet er voldaan zijn aan minstens 4 van de 7 kenmerken waarvan criterium 1,2,3 en 4 tenminste 6 weken moeten bestaan:

1. Ochtendstijfheid: niet binnen 1 uur maximaal verbeterd

2. Artritis in 3 of meer gewrichten: kapselzwelling of hydrops

3. Artritis van de handgewrichten: zwelling of hydrops van pols, MCP of PIP.

4. Symmetrische artritis

5. Reumanoduli: subcutane of periostale knobbels

6. Reumafactoren

7. Radiologische afwijkingen: erosies van polsen en handen

Etiologie

Bij RA verdikt het synovium, het is palpeerbaar als een zwelling rond de gewrichten en pezen. Verder is er een infiltratie van ontstekingscellen en vasculaire proliferatie. De normale spaarzame oppervlakte cellaag van het synovium verdikt en wordt hyperplastisch. Het hyperplastische synovium breidt uit naar het kraakbeen oppervlak en het onderliggende kraakbeen raakt beschadigd door blokkade van voedingstoevoer en door de directe effecten van cytokinen op de chondrocyten. Het kraakbeen wordt zo dun dat het bot vrij komt te liggen. Fibroblasten van het prolifererende synovium groeien ook langs de bloedvaten en beschadigen het bot. Dit gebeurt in de eerste 3-6 maanden na het begin van de artritis en daarom kunnen DMARDs al gebruikt worden in de eerste 3-6 maanden na het begin van de artritis.

Tijdelijke reumafactor productie is essentieel om immuuncomplexen te verwijderen, maar bij RA hebben deze RFs een veel hogere affiniteit, blijft hun productie doorgaan en vindt hun productie plaats in de gewrichten. 70% van de patiënten is seropositief voor de reumafactor. IgM-RF is niet diagnostisch voor reumatoïde artritis, maar bruikbaar voor de prognose. Een hogere titer bij het begin van de ziekte impliceert meer actieve synovitis en rechtvaardigt eerder gebruik van DMARDs. Anti-CCP indiceert ook een slechtere prognose. In het bloed is verder de BSE/CRP verhoogd.

Klachten en symptomen

Meest typisch is een langzaam progressieve, symmetrische, perifere artritis, die ontstaat over een periode van weken tot maanden. Pijn en stijfheid, vooral in de ochtend, van de kleine handgewrichten (vooral MCP, PIP) en van de voeten (MTP). Pijn en stijfheid verbeteren met rustige activiteit. Vroeg in de ziekte zijn de vingers gezwollen, pijnlijk en stijf. Ontstoken buigpeesschedes van de vingers kunnen leiden tot functionele beperkingen en kunnen het carpale tunnel syndroom veroorzaken. Gewrichtsschade aan de vingers kan leiden tot verschillende typische deformiteiten.

Bijvoorbeeld:

• Ulnaire deviatie en palmaire subluxatie van de MCPs, functie vaak nog goed

• Gefixeerde flexie PIP (Boutonnière deformiteit), verstoorde handfunctie

• Gefixeerde hyperextensie PIP (zwanennek deformiteit), verstoorde handfunctie.

Daarnaast zijn ook vaak aangedaan:

• Polsen

• Ellebogen: Synovitis van de elleboog leidt tot zwelling en een pijnlijke flexie deformiteit

• Schouders: Wanneer de schouder is aangedaan lijken de symptomen vaak eerst op een rotator cuff tendinitis, met een painful arc en ’s nachts pijn in de bovenarm. Daarna treedt algemene stijfheid op. Later in de ziekte treden vaak rotator cuff scheuren op.

• Knieën: massieve synovitis en knie effusie treden op, maar reageren wel op aspiratie en injectie van steroïden.

• Enkels: nemen vaak een valgusstand aan.

Verder is de patiënt moe. De gewrichten kunnen warm aanvoelen en gezwollen zijn. Er is beperking van de beweeglijkheid en spieratrofie. Reuma kan zicht soms presenteren met een snel begin waarbij in een paar dagen ernstige symmetrische polyarticulaire gewrichtsontstekingen ontstaan. Niet articulaire uitingen van de ziekte zijn onder andere reumanoduli, longaandoeningen, vasculitis, scleritis, neuropathieën, fenomeen van Raynaud, syndroom van Sjögren, anemie.

Complicaties

• Septische artritis. De gewrichten zijn heet en ontstoken met koorts en neutrofiele leukocytose. Deze tekenen zijn echter vaak afwezig en bij effusie, vooral wanneer plots ontstaan, moet aspiratie plaatsvinden. Meestal veroorzaakt door infectie met s. aureus. Behandeling met antibiotica en drainage.

• Geruptureerde pezen

• Geruptureerde gewrichten (Baker’s cyste)

• Secundaire amyloïdose

• Ruggenmergcompressie

Behandeling

Anti-inflammatoire analgetica, DMARD’s, corticosteroïden, anti-TNF-α. De patiënt krijgt advies en uitleg. Fysiotherapie wordt vaak aangeraden om beweeglijkheid en spierkracht te behouden. Bij actieve artritis is rust ook belangrijk. Bij ernstige pijn en dreigende invaliditeit kan een gewrichtsvervanging of artrodese worden overwogen.

Systemische lupus erythematosus (SLE)

Systemische lupus erythematosus is een multisystemische inflammatoire ziekte met artralgie en uitslag als belangrijkste symptomen. Daarnaast kunnen soms cerebrale en nefrologische problemen optreden.

Etiologie

De oorzaak is onbekend maar er zijn een paar predisponerende factoren:

• erfelijkheid

• genen

• complement, geërfde deficiëntie van C2 en C4

• hormoon status, premenopausale vrouwen zijn het meest aangedaan, met het begin meestal rond de 20-40 jaar.

Delen van de celkern (bijv. DNA) worden door cellen naar buiten gebracht om afgebroken te worden. Bij SLE wordt dit afval echter niet vernietigd maar opgenomen door antigeen presenterende cellen. Deze presenteren de celkerndeeltjes aan T-cellen, die vervolgens de B-cellen stimuleren tot aanmaak van antilichamen. Deze antilichamen zijn gericht tegen celkernmateriaal. Er worden immuuncomplexen gevormd en het lichaam faalt erin deze te verwijderen wat leidt tot depositie van deze complexen in weefsels (geeft bijvoorbeeld vasculitis). Verder is er een beperkte T-cel regulatie van het immuunrespons en een abnormale cytokinenproductie. SLE wordt gekenmerkt door vasculitis overal in het lichaam. Het synovium van gewrichten is oedemateus en bevat immuuncomplexen.

De symptomen van SLE kunnen zeer wisselend zijn. Tijdens exacerbaties hebben patiënten vaak koorts en last van algehele malaise en moeheid. In de meeste gevallen zijn gewrichten aangetast. Patiënten presenteren zich dan vaak met symptomen die lijken op RA, waarbij de kleine gewrichten symmetrisch zijn aangedaan. De gewrichten zijn pijnlijk maar zien er vaak normaal uit (soms lichte weke delen zwelling). 50% van de patiënten heeft last van de spieren. Bij driekwart van de patiënten is de huid aangedaan, waarbij vlinderexantheem karakteristiek is. Vasculitis laesies rond de vingertoppen en het nagelbed, purpura en urticaria komen ook voor. Ook fotosensitiviteit kan optreden en het fenomeen van Raynaud kan jaren een de symptomen vooraf gaan.

De helft van de patiënten ontwikkelt op een gegeven moment longproblemen, vaak eerst herhalende pleurale effusies en uiteindelijk kan dit leiden tot een restrictieve longziekte. Soms ontstaan pericarditis of milde myocarditis (met als mogelijk gevolg arritmieën), gastro-intestinale (vooral mondulcera) en oogproblemen. Door de ophoping van immuuncomplexen kan in de nieren nefritis ontstaan waarvoor de urine van de patiënt regelmatig op bloed en eiwit moet worden gecontroleerd. In 60% van de gevallen wordt het zenuwstelsel aangetast als gevolg van vasculitis, trombose, microvasculopathie of immuuncomplexendepositie, wat kan leiden tot milde depressie en uiteindelijk ergere psychiatrische of neurologische stoornissen.

Voor de diagnose SLE moet er voldaan zijn aan minstens 4 van de 11 kenmerken:

1. Vlinderexantheem

2. Discoïd exantheem (verheven erythemateuze plekken of wanneer het langer bestaat atrofische plekken)

3. Fotosensitiviteit

4. Mondulcera

5. Artritis van ten minste twee perifere gewrichten

6. Serositis (pleuritis/pericarditis)

7. Nefritis (proteïnurie/celcilinders)

8. Neurologische afwijkingen (epilepsie/psychose zonder andere verklaring)

9. Hematologische afwijkingen: anemie, leukopenie, lymfopenie of trombopenie

10. Immunologische afwijkingen: LE cellen, anti-dsDNA, SM-kernantigeen antilichamen

11. Antinucleaire factoren

In het bloed is er vaak leukopenie, lymfopenie en/of trombocytopenie. Het CRP is vaak normaal. Serum antinucleair antilichamen (ANA) zijn bij bijna alle gevallen van SLE positief. dsDNA binding is specifiek voor SLE, maar komt slechts bij de helft van de patiënten voor. RF is positief bij één kwart van de patiënten. Tijdens actieve ziekte is het serum complement laag. Immunoglobulines zijn juist verhoogd en anti-fosfolipide antilichamen kunnen aanwezig zijn.

Behandeling

Vermijden van teveel blootstelling aan zonlicht, reduceren cardiovasculaire risicofactoren. Medicatie wordt gebruikt wanneer de ziekte ‘actief’ is. Er is geen bewijs dat behandeling bij een patiënt in remissie de progressie van de ziekte beïnvloedt. Tijdens exacerbaties kunnen NSAID’s gegeven worden tegen de pijn, artritis, koorts en serositis. (hydroxy)chloroquine heeft een positieve werking op de huid, moeheid en gewrichtspijn, ook zorgt het voor minder opvlammingen. Verder kunnen corticosteroiden gegeven worden. Bij ernstige ziekte worden hoge doseringen van corticosteroïden vaak gecombineerd met immunosuppressiva. Nieuwe therapie bestaat uit anti-CD20 monoklonale antilichamen (= Rituximab).

De ziekte van Lyme – artritis

Deze ziekte wordt veroorzaakt door Borrelia burgdorferi en wordt verspreid door teken, vooral in bosrijke gebieden in de lente en vroege zomer. 7-10 dagen na infectie ontstaat de huidafwijking erythema migrans, vaak vergezeld door hoofdpijn, koorts, malaise, arthralgieën, spierpijn en lymfadenopathie. 25% ontwikkelt een acute pauciartriculaire artritis. Fase 2 kan na weken tot maanden volgen. Patiënten kunnen neurologische symptomen (meningoencefalitis, craniele of polyneuropathieën) krijgen, radiculopathiën, cardiale problemen in de vorm van geleidingsstoornis of myocarditis, of artritis. Deze klachten hebben een fluctuerend beloop en gaan vaak spontaan over na maanden of jaren. Sommige patiënten ontwikkelen echter chronische reumatologische ziekte of neurologische ziekte. Hierbij past acrodermatitis chronica atrophicans waarbij vaak luxaties van de kleine handgewrichtjes voorkomen.

Diagnose: IgM en IgG antilichamen tegen Borrelia burgdorferi, de diagnose kan ook op klinisch beeld worden gesteld.

Behandeling: amoxicilline of doxycycline in de vroege fase voor 30 dagen. Dit verkort de duur van de ziekte in ongeveer 50% van de patiënten. 2-4 weken intraveneus benzylpenicilline of ceftraixone voor de late fase. Preventie is ook belangrijk, zo moet beschermende kleding worden gedragen in gebieden met veel teken en een teek moet snel verwijderd worden omdat infectie niet waarschijnlijk is wanneer de teek korter dan 48 uur op het lichaam heeft vastgezeten.

Virale artritis

Een voorbijgaande polyartritis of atralgie kan optreden voor, tijdens of na een virale infectie. Dit kan indirect door immuuncomplexartritis of direct door weefseltropisme voor het synoviale membraan. Virale artritis is self-limiting en er zijn geen aanwijzingen dat het leidt tot erosieve artritis. Voorbeelden van virale ziekten die polyartritis kunnen veroorzaken zijn:

• Mononucleosis

• Rubella. Ontstaat na een paar dagen na de rubella infectie. Er is meestal een symmetrische polyartritis van de MCP of PIP gewrichten, maar vele gewrichten kunnen aangedaan zijn. Soms kan een milde artritis 2-4 weken na een rubella vaccinatie optreden. Aanvullend onderzoek door serologie (IgM rubella antilichamen positief). Behandeling: symptomatisch met ontstekingsremmende geneesmiddelen.

• Waterpokken

• Adenovirus

• Parvovirus B19. dit is de verwekker van erythema infectiosum (vijfde ziekte). Klinisch beeld: artritis die vanzelf overgaat en huiduitslag (slapped cheek disease).

• Hepatitis B. artritis komt voor in de prodromale fase van hepatitis B samen met urticariele uitslag en koorts. Klinisch beeld: symmetrische aangedane vingergewrichten en ochtendstijfheid. Gewrichtssymptomen houden ongeveer dagen-3 weken aan en verdwijnen bij het ontstaan van icterus. Diagnose: hepatitis B-antigenen en antilichamen.

• Arbovirus infecties

• HIV

Post-streptococ artritis

Acuut reuma wordt uitgelokt door een streptococcen A infectie, vaak in de keel. Het ontstaat door een auto-immuunreactie getriggerd door moleculaire mimicry. De ziekte ontstaat acuut met koorts, gewrichtspijn, malaise en anorexie. Het presenteert zich met één of meer van de volgende symptomen: tijdelijke artritis van vaak de grote gewrichten die verplaatst tussen de gewrichten, carditis, chorea, huiduitslag of noduli. Er kan blijvende hartschade ontstaan, vooral klepaandoeningen (meestal de mitralis en aortaklep). De ziekte komt het meest voor tussen de leeftijd van 5 en 15 jaar. Tegenwoordig komt de ziekte in Nederland niet veel meer voor. Dit is echter anders in ontwikkelingslanden. Voor de diagnostiek wordt een keeluitstrijkje gedaan met kweek voor groep A streptokok. In het bloed wordt gekeken naar de antistreptolysine O titer. BSE en CRP zijn verhoogd. Bedrust is belangrijk voor de patiënten. Ook kan penicilline, salicylaat en prednison worden toegediend.

Artrose of gewrichtsslijtage is de meest voorkomende gewrichtsaandoening van het bewegingsapparaat. De meeste mensen hebben er rond de leeftijd van 70 jaar in enige mate last van. Vrouwen boven de 55 jaar hebben vaker last dan mannen. Er kan ook een familiair patroon van overerving zijn, waarbij vaak de DIPs zijn aangedaan. Predisponerende factoren voor artrose: obesitas, genetisch, vrouw zijn, hypermobiliteit, trauma (fractuur, meniscus en kruisband letsel), gewrichtsaansluiting, congenitale gewrichtsdysplasie, beroep, sport.

Primaire artrose: oorzaak onbekend, er is geen aanwijsbare provocerende factor.

Secundaire artrose: veroorzaakt door systemische ziekte (hemofilie, hemoglobinopathieën, neuropathieën), metabole ziekte (chondrocalcinose, hereditaire haemochromatose, acromegalie), gewrichtsschade (RA, jicht, spondylartopathie, septische artritis, avasculaire necrose).

Kraakbeen heeft als functie shock absorptie. Onder normale omstandigheden is er een dynamische balans tussen afbraak van kraakbeen en productie door chondrocyten. Vroeg in het ziektestadium gaat deze balans verloren en, ondanks verhoogde synthese van extracellulaire matrix, wordt het kraakbeen oedemateus. Focale erosie van het kraakbeen treedt op en chondrocyten gaan dood. Gaten in het kraakbeen stellen het onderliggende bot bloot wat leidt tot microfracturen en cysten. Het bot wil dit repareren maar produceert abnormaal sclerotisch subchondraal bot en osteofyten. Alle onderdelen van het gewricht, kraakbeen, bot, gewrichtskapsel, synovium, pezen en gewrichtsbanden kunnen beschadigd raken.

Symptomen: gewrichtspijn, stijfheid van de gewrichten, pijn na bewegen, gewrichtsinstabiliteit, functieverlies. Lichamelijk onderzoek: stijfheid van de gewrichten, crepitaties bij beweging, bewegingsbeperking, gewrichtsinstabiliteit, spieratrofie, zwelling. Gewrichtszwelling is meestal benig van aard, soms is er sprake van ontsteking wat zich uit in wekedelenzwelling. De pijn is vaak ter hoogte van de gewrichtsspleet. Soms kan een flare up ontstaan door ontsteking maar die gaan niet samen met een verhoogde BSE of CRP. Tekenen van artrose op een foto zijn meestal: gewrichtsspleet versmalling, sclerose, botcysten en osteofyten. In het lab worden geen afwijkende waarden gevonden.

Behandeling van artrose is gericht op symptoombestrijding. Er worden oefeningen meegegeven voor spierversterking (bijvoorbeeld m. quadriceps bij knieartrose) en zonodig het advies om gewicht te verminderen. Als pijnstilling kan paracetamol of NSAID’s gebruikt worden. In het laatste stadium kan een nieuw gewricht worden geplaatst. Andere chirurgische opties: osteotomie van knie/heup, excisie arthroplastiek van de eerste MTP en basis van de duim en fusie van de eerste MPT.

Jicht (kristal artritis)

Jicht is een inflammatoire artritis geassocieerd met hyperuricemie (>420 µmol/L bij mannen, >360 µmol/L bij vrouwen). De meeste mensen met hyperuricemie hebben geen symptomen. Jicht wordt gekenmerkt door afzetting van urinezuurkristallen. De afzettingen in zacht weefsel worden tophi genoemd. Het komt vooral voor bij mannen tussen de 40 en 55 jaar en postmenopauzale vrouwen. Serum urinezuur stijgt met de leeftijd, obesitas, het eten van veel eiwitten, een hoge alcohol consumptie (vooral bier), hyperlipidemie, diabetes mellitus, ischemische hartziekten en hypertensie. Vaak is er een familiegeschiedenis van jicht.

Normaal is de productie en secretie van urinezuur in balans. De purine synthese en inname van purines in het dieet is in balans met de uitscheiding door de nieren en darmen.

90% van de jichtgevallen komt door te weinig uitscheiding, 10% door verhoogde productie en in minder dan 1% is er een afwijkingen van het metabolisme wat leidt tot purine overproductie.

• Verminderde excretie: chronische nierziekten (vaak klinisch geen jicht), medicatie (thiazide diuretica, lage dosis aspirine), hypertensie, lood toxiciteit, primaire hyperparathyreoïdie, hypothyreoïdie, verhoogde lactaat productie door alcohol, inspanning of honger.

• Verhoogde productie: verhoogde purine synthese, verhoogd metabolisme van purines door myeloproliferatieve ziekten, lymfoproliferatieve ziekten of bijvoorbeeld carcinomen.

Klinische verschijnselen van hyperuricemie:

• Acute urinezuur synovitis – jicht

• Chronisch polyarticulair jicht (zeldzaam)

• Chronische jicht tophi in de huid en rond de gewrichten, bijvoorbeeld op het oor, de vingers of de achilles pees. Er is chronisch pijn aan de gewrichten en soms komen hier nog acute jichtaanvallen bovenop. Het is vaak geassocieerd met nierfalen en/of het langdurig gebruik van diuretica.

• Vorming van uraat nierstenen

Acute jicht komt vaak voor bij een man van middelbare leeftijd met plotseling heftige pijn, zwelling en roodheid van het eerste MTP gewricht. De aanval kan vooraf zijn gegaan door te veel voeding of alcohol, door dehydratie of het starten van een diureticum. Onbehandeld duurt dit ongeveer zeven dagen. In 25% van de aanvallen is een ander gewricht dan de grote teen aangedaan.

Diagnostiek: het bekijken van het gewrichtsvloeistof onder de microscoop is het meest specifiek maar technisch vaak moeilijk. Serum ureum en creatinine worden gevolgd om te kijken of er tekenen van nierinsufficiëntie ontstaan. De behandeling met NSAIDs (indomethacin, diclofenac, naproxen) geeft snelle afname van de pijn en zwelling. Indien een voorgeschiedenis met nierfalen of maagzweren dan zijn colchicine (kan diarree geven) of corticosteroïden (intramusculair of intra-articulair) geïndiceerd. Adviezen: verminder alcoholinname (vooral bier) en een dieet met minder calorie en cholesterol inname en vermijden van voedsel dat rijk is aan purines (sommige vis, spinazie). Als de aanvallen vaak voorkomen en ernstige zijn, ondanks dieetveranderingen, of wanneer de aanvallen geassocieerd zijn met nierfalen of tophi dan kunnen xanthine-oxidase remmers (allopurinol) worden gebruikt voor de profylaxe van jicht (belangrijkste bijwerking is huiduitslag).

Pseudojicht

Pseudojicht wordt veroorzaakt door het neerslaan van calciumpyrofosfaatkristallen in kraakbeen. Dit leidt tot chondrocalcinose op de röntgenfoto. Wanneer kristallen in een gewricht komen ontstaat acute synovitis dat lijkt op jicht. Het komt meer voor bij oudere vrouwen en pseudojicht zit met name in de knieën en polsen. De aanvallen zijn erg pijnlijk en kunnen samengaan met koorts en leukocytose. De diagnose wordt gesteld door het zien van kristallen in het gewrichtsvloeistof of door chondrocalcinose of de röntgenfoto. De gewrichtsvloeistof ziet er purulent uit en septische artritis moet uitgesloten worden door middel van een kweek. Behandeling: punctie vermindert de pijn en vaak is ook NSAID of colchicine nodig.

Syndroom van Sjögren

Dit is een chronische, langzaam progressieve ziekte met lymfocyten infiltratie van klieren, wat xerostomie (droge mond) en droge ogen geeft. 1/3 van de patiënten heeft systemische manifestaties (gewrichtsklachten, fenomeen van Raynaud, dysfagie, andere auto-immuunziekten, longfibrose, polyneuropathie, vasculitis) en er is een verhoogde kans op het ontwikkelen van een non-hodgkin B-cel lymfoom. Het komt vooral voor bij vrouwen van middelbare leeftijd. Secundair Sjögren kan voorkomen bij auto-immuun reumatische ziektes, zoals SLE of RA.

De meeste patiënten hebben symptomen die gerelateerd zijn aan verminderde werking van speekselklieren en traanklieren. Klachten in de mond zijn droge mond, moeite met doorslikken van droog voedsel, langdurig praten en dentale cariës. De patiënten klagen over droge ogen en een zanderig gevoel, roodheid, jeuk, vermoeide ogen en verhoogde lichtgevoeligheid. Bij lichamelijk onderzoek wordt een droge erythemateuse plakkerige orale mucosa zien. De paratoid klieren zijn vaak vergroot.

Diagnostiek: de Schirmer-test. Biopsie van de lip of speekselklier toont infiltratie met plasmacellen en lymfocyten. Kleuring van de ogen met bengaal rood toont soms een keratitis. In het bloed kunnen autoantilichamen worden gemeten, reuma factor is vaak positief. De behandeling is symptomatisch. Kunsttranen worden gegeven om de ogen te beschermen en voedingsadviezen bij slikklachten. Bij levensbedreigende orgaanschade wordt immuunsuppressieve therapie gegeven.

Sarcoïdose

Sarcoidose is een multisystemische granulomateuze ziekte die voornamelijk bij jong volwassenen voorkomt. Het tast verschillende organen aan maar voornamelijk de longen. Het presenteert zich meestal met bilaterale hilaire lymfadenopathie, longinfiltratie en huid of ooglaesies. Er vormen zich niet-verkazende granulomen. Bij 1/5 van de patiënten treedt artritis, geassocieerd met erythema nodosum, op in de vroege fase van sarcoïdose. Andere patronen van artritis treden later in de ziekte op, vaak een voorbijgaande reuma-achtige polyartritis of een acute monoartritis die lijkt op jicht. Meestal is een enkel in het proces betrokken is. Vaak is er sprake van een periartritis. Diagnose: vaak bilaterale hilaire lymfadenopathie op X-thorax. Behandeling: NSAIDs, anders corticosteroïden

Artritis bij schildklier aandoeningen

Patiënten met hypothyreoïdie kunnen last hebben van pijn en stijfheid van de proximale spieren, wat lijkt op polymyalgia rheumatica. Ook komt hierbij het carpale tunnel syndroom voor. Minder vaak is er een artritis met effusie, vooral van de knieën, pols en kleine gewrichten in de handen en voeten. Deze problemen reageren snel op thyroxine. Bij hyperthyreoïdie kan sprake zijn van stijfheid, proximale spierzwakte en atrofie.

Fibromyalgie

Dit is een diagnose nadat andere ziekten zijn uitgesloten. Het komt vaker voor bij vrouwen van middelbare leeftijd. Er is diffuse spier- en gewrichtspijn. Er zijn ook vaak vermoeidheid en verstoringen in de slaap wat leidt tot slechte concentratie. De pijn komt vaak op een heleboel plekken voor en er zijn een aantal trigger points. Het gaat vaak samen met andere gezondheidsproblemen zoals chronisch vermoeidheidssyndroom, prikkelbare darmsyndroom, premenstrueel syndroom, spanningshoofdpijn, angst en depressie. Aanvullend onderzoek toont geen afwijkingen. De patiënt moet sympathiek benaderd worden met de geruststelling dat het vaak verbetert.

Een opbouwend bewegingsprogramma voor drie maanden is effectief. Indien er ook sprake is van een depressie moet dit behandeld worden. Een psycholoog kan de patiënt helpen de coping te verbeteren. Analgetica of NSAIDs helpen soms maar moeten intermitterend gebruikt worden. Een lage dosis tricyclische antidepressiva kan helpen om de slaap, vermoeidheid en pijn te verbeteren.

Lichamelijk onderzoek van de gewrichten

Onderzoek van de gewrichten wordt verricht wanneer er aanwijzingen zijn voor een aandoening van één of meer gewrichten. Men inspecteert altijd globaal de handen, voeten, knieën, enkels, polsen en wervelkolom zodat een duidelijke zwelling of standsverandering van een gewricht opvalt. Als er een duidelijke afwijking wordt gevonden, moet volledig onderzoek van alle toegankelijke gewrichten worden uitgevoerd. Het onderzoek bestaat uit inspectie, palpatie en bewegingsonderzoek.

Inspectie

Werk altijd symmetrisch, let op zwelling, roodheid van de huid, verandering van de vorm, verandering van onderlinge stand van de twee articulerende skeletdelen en op atrofie van spieren proximaal en distaal van het gewricht. De patiënt moet de plaats van de meeste pijn met één vinger aanwijzen.

Palpatie

Probeer bij zwelling de aard van de zwelling vast te stellen: hard (bot), zachter (weke delen rond het gewricht), fluctuerend (vocht in het gewricht of in een slijmbeurs). Daarnaast moet de plaats van de meeste drukpijn gelokaliseerd worden. Met de vingertoppen wordt de gewrichtsspleet betast, deze is bij een normaal gewricht te voelen als een gleuf tussen 2 botuiteinden en bij zwelling van het gewrichtskapsel is de gleuf gevuld. Daarnaast moet vastgesteld worden of de huid ter plaatse van het gewricht warmer is dan aan de andere kant of warmer dan boven de spieren proximaal en distaal. Normaal is de huid boven de spieren warmer dan boven het gewricht (er is meer doorbloeding).

Bewegingsonderzoek

De patiënt moet alle bewegingen die mogelijk zijn in een gewricht actief uitvoeren. De hoek wordt gemeten ten opzichte van de nulstand, dit is de stand waarbij de patiënt rechtop staat, met de armen langs het lichaam hangend en in rust. Bij de bewegingen wordt gelet op pijn. Bij een tendinitis/enthesopathie zal het aanspannen van een spier zonder het gewricht te bewegen al zeer pijnlijk zijn, bij een artritis meestal niet. Op deze manier kun je uitvinden of de pijn uit het gewricht of uit de omgeving komt. Wanneer de pijn in het gewricht ontstaat, is in de regel de gewrichtsspleet de meest drukpijnlijke plaats en is er pijn bij passief bewegen. Bij heftige artritis (septische artritis of acute jichtaanval) zijn alle ontstekingsverschijnselen aanwezig; zwelling (hydrops), roodheid, warmte, spontane pijn, pijn bij palpatie en bij bewegen en een gestoorde functie (bewegingsbeperking). Bij lichtere graden van ontsteking is de diagnose moeilijker. Roodheid en warmte zijn alleen aanwezig bij een groot oppervlakkig gewricht, bij diep gelegen gewrichten (zoals heupen) zijn zwelling, warmte en roodheid nooit aantoonbaar.

Schoudergewricht

• Inspectie: bekijk de contouren van de schouder terwijl de patiënt rechtop zit of staat, met de armen hangend langs de romp. Let op verschil links-rechts en op de stand van de bovenarm ten opzichte van de romp.

• Palpatie: het glenohumerale gewricht (humerus-scapula) ligt diep en is niet te palperen, ter oriëntatie kunnen vaste punten worden opgezocht die wel te palperen zijn (clavicula, acromion, processus coracoideus, tuberculum majus, humeruskop).

• Bewegingsonderzoek: bij bewegingen van de bovenarm ten opzichte van de romp spelen het glenohumerale gewricht, acromioclaviculaire gewricht en sternoclaviculaire gewricht een rol. Bij het recht omhoog steken van de arm gaat de hele schoudergordel (clavicula, scapula) omhoog. Om bewegingen in het glenohumerale gewricht te onderzoeken moet men de scapula gefixeerd houden. Normale abductie is dan circa 90°, bij een niet-gefixeerde scapula circa 170°. De exo- en endorotatie in de schouder onderzoekt men bij een passief hangende arm, 90° gebogen in de elleboog. Bij artritis is de exorotatie meestal beperkt. Adductie wordt onderzocht door de arm zo ver mogelijk voor de borst langs naar de andere kant te brengen.

Ellebooggewricht

• Palpatie: de beide epicondyli van de humerus, het olecranon, het radiuskopje en de gewrichtsspleet zijn makkelijk te voelen. Tussen het olecranon en de epicondyli zit men het dichts op de synovia. Tussen het olecranon en de huid bevindt zich een bursa, waarvan een hydrops kan bestaan (fluctuatie) ten gevolge van mechanische irritatie.

• Bewegingsonderzoek: niet bij alle gezonde mensen is volledige strekking van de elleboog mogelijk, terwijl bij anderen juist overstrekking mogelijk is. Pronatie en supinatie worden onderzocht vanuit de middenstand, 90° buiging van de elleboog en met de duim omhoog. Bij artritis is de extensie het eerst beperkt.

Polsgewricht

Dit is een complex gewricht, de onderling articulerende handwortelbeentjes kunnen niet apart worden gevoeld. Het gewricht wordt globaal onderzocht op zwelling, drukpijn en bewegingsexcursies. Extensie kan snel worden onderzocht door de patiënt de handpalmen tegen elkaar te laten drukken, met de vingers omhoog en de ellebogen zoveel mogelijk omhoog te brengen. Bij flexie brengt men de handruggen tegen elkaar, vingers omlaag en ellebogen worden omlaag bewogen.

Vingergewrichten

Deze bestaan uit de 5 metacarpofalangeale gewrichten (MCP’s), 4 proximale interfalangeale gewrichten (PIP’s), 4 distale interfalangeale gewrichten (DIP’s) en tot slot het carpometacarpale gewricht en het interfalangeale gewricht van de duim.

• Inspectie: bij gevorderde RA zijn de MCP’s sterk gezwollen met een deviatie van de vingers naar de ulnaire kant in deze gewrichten. Bij arthrosis deformans komen de noduli van Herberden (benige knobbeltjes aan de dorsale zijde van de vingers aan weerszijden en iets distaal van het DIP-gewicht) en de noduli van Bouchard (knobbeltjes in het PIP gewricht) voor.

• Palpatie: gewrichtsspleten van MCP’s zijn makkelijk te voelen door de toppen van duim en wijsvinger even distaal van de knokkel aan weerszijden van de strekpees te plaatsen. PIP-gewichtsspleet is moeilijker te voelen aan de dorsale zijde van de vinger en DIP is in de regel niet mogelijk om te palperen. Een beginnende artritis van de MCP’s kan worden opgespoord door de gestrekte hand van de patiënt te omvatten ter hoogte van de MCP’s en deze zacht zijdelings samen te drukken (tangentiële drukpijn).

• Bewegingsonderzoek: het is bijna ondoenlijk om van elk gewricht alle bewegingen te onderzoeken. Voor een oriënterend onderzoek van de handfunctie zijn 2 testen belangrijk; het maken van het vuist (flexie vingergewrichten) en het onderzoeken van de knijpkracht.

Heupgewricht

• Inspectie: de patiënt ligt in rugligging, let op de stand van het dijbeen in rust. Bij een fractuur van het collum femoris ligt het been meestal in exorotatie. Bij een pijnlijk heupgewricht (artritis) is er vaak enige flexie in het heupgewricht, wat vaak wordt gemaskeerd door een versterkte lumbale lordose waardoor het bekken zodanig gekanteld wordt dat het been plat op de onderlaag kan liggen. Handgreep van Thomas: leg een hand onder de lumbale wervelkolom, buig met de andere hand het gezonde been en druk de knie naar de buik totdat de lumbale wervels hard op de onderste hand drukken; de lordose is nu opgeheven en eventuele flexie in de zieke heup is nu zichtbaar. Pijn afkomstig uit het heupgewricht wordt vaak aan de voorzijde van de lies aangegeven.

• Palpatie: het gewricht is niet te palperen, drukpijn is voornamelijk aanwezig in de lies.

• Bewegingsonderzoek: de flexie, adductie en abductie worden in rugligging onderzocht, de extensie of retroflexie in buikligging. Exo- en endorotatie kunnen in beide houdingen worden onderzocht. Bij artrose van het heupgewricht is de endorotatie het meest beperkt.

Kniegewricht

• Inspectie: bij de patiënt in rugligging ligt de knie plat op de onderlaag, bij een artritis wordt de knie vaak gebogen gehouden omdat in deze stand de gewrichtsholte de meeste ruimte heeft. Bij een hydrops is vaak een uitpuiling te zien boven de patella (recessus suprapatellaris) en aan weerszijden naast het ligamentum patellae. Een zwelling bovenop de patella berust op een hydrops van de bursa prepatellaris. Een abnormale stand van het onderbeen ten gevolge van het bovenbeen waarbij het onderbeen naar buiten wijst is de valgusstand oftewel x-benen. Het omgekeerde is de varusstand oftewel o-benen

• Palpatie: aan de mediale en laterale zijden is de gewrichtsspleet tussen tibia en femur goed te voelen. Deze is drukpijnlijk bij artritis en bij een meniscuslaesie. Een kleine hoeveelheid vocht in het gewricht is aan te tonen door het puilsymptoom op te wekken; strijk met de hand van onderen naar boven mediaal naast de patella het gewricht leeg, zodat het normale kuiltje naast de patella zichtbaar is. Geef vervolgens lateraal van de patella een korte duw, het mediale kuiltje zal dan volschieten. Palpeer ook de knieholte, hier kan een uitbolling van het gewrichtskapsel voelbaar zijn bij een hydrops (bakercyste)

• Bewegingsonderzoek: na het onderzoek van de flexie en extensie wordt ook de stabiliteit van het gewricht getest, welke berust op het intact zijn van laterale banden en kruisbanden. Pak met een hand het bovenbeen boven de knie in een ondergreep en pak met de andere hand de enkel. Probeer het onderbeen zijdelings te bewegen ten opzichte van het bovenbeen (normaliter is dit niet mogelijk). De voor-achterwaartse stabiliteit wordt onderzocht door de knie 90° te buigen, de voet staat op de ondergrond. Omvat nu met beide handen het onderbeen onder de knie en probeer dit naar voren en achteren te bewegen, is dit mogelijk heet dit een positief schuifladefenomeen welke wijst op insufficiënte kruisbanden.

Enkelgewricht

Dit gewricht bestaat uit meerdere onderdelen. Het talocrurale gewricht of bovenste spronggewricht maakt de dorsale en plantaire flexie van de voet mogelijk. In het subtalaire of onderste spronggewricht vinden de inversie (supinatie) en de eversie (pronatie) van de voet plaats. Bij artritis is er een circulaire zwelling van de enkel (makkelijk te verwarren met oedeem). De achillespees wordt gepalpeerd om drukpijn (tendinitis) en knobbels (peesxanthomen) uit te sluiten.

• Inspectie: bij hallus valgus wijst de grote teen sterk naar buiten. Dit gaat meestal gepaard met een ontsteking van de bursa aan de mediale kant van het eerste metatarsofalangeale gewricht (MTP). Bij hamertenen is er een subluxatie van de MTP gewrichten met klauwstand van de tenen; de eerste falanx wijst omhoog en er is een scherpe hoek met het PIP gewricht. Een acute jichtaanval is vaak gezeteld in het eerste MTP, het gewricht is dan gezwollen, zeer pijnlijk en de huid is warm en rood.

• Palpatie: de gewrichtsspleten van de MTP’s zijn moeilijk te voelen, de tenen moeten daarvoor naar plantair gebogen worden. Bij RA is de tangentiële drukpijn van de voorvoet het eerste symptoom van aantasting van de MTP’s.

Wervelkolom

De wervelkolom is een complex geheel van wervels, tussenwervelschijven, gewrichtjes en ligamenten. Het lichamelijk onderzoek kan slechts een globale indruk geven van de functie van het geheel op verschillende niveaus.

• Inspectie: de normale wervelkolom heeft een lordose (bocht concaaf naar achteren) in het cervicale gebied, een thoracale kyfose (convex naar achteren) en weer een lumbale lordose. Bij oudere mensen neemt de thoracale kyfose meestal toe. De wervelkolom wordt geïnspecteerd bij een staande patiënt. Let hierbij op abnormale krommingen als versterkte kyfose, verstreken lumbale lordose of scoliose. Bij scoliose is er een bocht in zijdelingse richting, in combinatie met een draaiing van wervels om de lengteas. Als de patiënt voorover buigt is te zien dat de ribben aan één zijde veel sterker naar achteren uitbochten door draaiing van de wervels.

• Palpatie: bij lokale pijn wordt geprobeerd de plaats van de pijn te vinden door palpatie, beter nog door kloppen van de processus spinosi.

• Bewegingsonderzoek: de cervicale wervelkolom: de patiënt zit en wordt gevraagd het hoofd zo ver mogelijk naar rechts en links te draaien. Rotatie vind voornamelijk plaats tussen C1 en C2. De anteflexie en retroflexie vindt voornamelijk plaats tussen schedel en C1. Tenslotte wordt de flexie naar lateraal toe (oor naar schouder) onderzocht (C2-C7). Thoracale wervelkolom: de patiënt zit of staat en de onderzoeker staat achter de patiënt. De onderzoeker fixeert het bekken met beiden handen op de cristae iliacae en laat de patiënt naar links en rechts draaien. Deze rotatie vindt vooral plaats in het thoracale deel van de wervelkolom. Vervolgens wordt tijdens maximale inademing en maximale uitademing de omtrek van de thorax gemeten. Het verschil tussen in- en expiratie moet minstens 5 cm bedragen. Het is een test voor de bewegelijkheid van de costovertebrale gewrichtjes. Een verkleining is vaak een vroeg symptoom van de ziekte van Bechterew. Vervolgens worden buigingen van de wervelkolom onderzocht; anteflexie, retroflexie en lateroflexie naar rechts en links. Dit zijn voornamelijk functies van de lumbale wervelkolom.

Sacro-iliacale gewricht

Sarco-iliitis komt onder andere voor bij de ziekte van Bechterew. Het gewricht is niet zichtbaar en niet voelbaar, tests zijn weinig gevoelig.

Practicum radiologie bij gewrichtsaandoeningen

Bot bevat veel kalk en is daarom uitstekend zichtbaar te maken door middel van röntgenstralen. Kraakbeen dat het gewrichtsoppervlak bekleed bevat geen kalk en wordt daarom alleen zichtbaar als (zwarte) ruimte. Geërodeerd kraakbeen wordt gezien als een versmalling van de gewrichtsruimte en een erosie in het bot als een cortexonderbreking (= een holte in het bot). De afwijkingen kunnen dermate specifiek zijn dat onderscheid maken tussen diverse gewrichtsaandoeningen als RA, SLE, artritis psoriatica of artrose goed mogelijk is.

De handndwortelbeentjes (ossa carpi) zijn:

• Os scaphoideus

• Os lunatum

• Os triquetum

• Os trapezium

• Os trapezoideum

• Os capitatum

• Os hamatum

De enkel bevat drie gewrichten:

1. Articulatio talocruralis

2. Articulatio subtalaris

3. Articulatio talocalcaneonavicularis

Spondylartropathie

Aanwijzingen uit de anamnese zijn redflags en een goede reactie op NSAIDs. Bevindingen bij het lichamelijk onderzoek kunnen leiden tot een verdenking van spondyloartritis. Een röntgenfoto van het bekken kan hierbij duidelijkheid brengen. Bij sacro-iliitis graad 4 is volledige ankylosering van de sacro-iliacale gewrichten opgetreden. Bij matige sacro-iliitis is alleen sclerosering te zien. Sacro-iliitis is niet zichtbaar op een röntgenfoto, als wordt gesproken van een sacro-iliitis op een röntgenfoto wordt bedoeld een ‘doorgemaakte sacro-iliitis’. Over de ziekteactiviteit is op grond van röntgenonderzoek niets zinnigs te zeggen, hiervoor moet een MRI gemaakt worden. Syndesmofyten zien er op een röntgenfoto uit als witte lijntjes tussen de ruggenwervels die deze met elkaar verbinden (bamboospine). Syndesmofyten ontstaan ten gevolge van ontsteking van de ligamenten wat leidt tot verkalking en afgenomen beweeglijkheid (door verkalking van lig. anterior).

Primaire coxartrose

Pijn in de lies die geleidelijk ontstaat, kortdurende ochtendstijfheid, noduli van Heberden aan de handen, sterk beperkte niet pijnlijke flexie en endorotatie van de heup. Hierbij wordt het gewrichtskraakbeen meestal langzaam aangetast. Op röntgen zie je een asymmetrische gewrichtsspleetversmalling en osteofieten. Coxitits met als gevolg coxartrose komt vaak voor bij spondylartropathie.

Diffuse idiopathische skelet hyperossificatie (DISH)

Patiënten presenteren zich met een geleidelijke afname van de beweeglijkheid van de wervelkolom zonder veel pijnklachten, ochtendstijfheid of dagschommelingen. Er is een associatie met hypertensie en DM. LO toont bewegingsbeperking van de wervelkolom. X-wervelkolom toont grove ossificaties tussen de wervels door verbening van de anterieure longitudinale ligamenten.

Aspecifieke rugklachten

De meeste rugklachten hebben geen specifieke oorzaak en behoeven dus geen specifieke behandeling. Aspecifieke rugklachten zijn vaak langbestaand en benigne verlopend. X-wervelkolom toont geen afwijkingen en is dus niet nodig.

Reumatoide artritis (RA)

Patiënten presenteren zich met symmetrische polyartritis. In een gevorderd stadium zijn op de X-foto erosies te zien, die ontstaan door ingroei van de pannus (woekerende synovia) in het bot en de aantasting van het bot door cytokinen en metalloproteinases. De kans op erosies wordt groter naarmate de artritis langer aanwezig is. Ernstige, onbehandelde RA aan de handen leidt tot het inzakken van de polsen en destructie van de handgewrichten. De duimen tonen Z-deformiteit. Een x-foto toont alleen doorgemaakte artritis. Een huidige artritis kan worden aangetoond met echo, MRI of botscan. RA kan leiden tot secundaire artrose.

Osteoartritis

Osteoartritis in de DIP of PIP komt familiair voor in de vrouwelijke lijn. Er zijn erosieve afwijkingen beiderzijds, osteofyten ter plaatse van de PIP gewrichten, gewrichtsspleetversmalling van de CMP gewrichten en flexiecontracturen. De klassieke lokalisatie is CMC I. Een gonartritis past beter bij RA dan bij osteoartritis.

Artritis psoriatica

• Anamnese: pijnlijke handen en psoriasis, worstvingers en –tenen.

• Lichamelijk onderzoek: hele vingers betrokken, DIP betrokken, synovitis van de polsen. Er ontstaan marginale en later ook centrale boterosies met centrale intra-articulaire ankylosering, destructie van de phalangeale tufts (tuft laesies) en proliferatieve (onscherpe) botlaesies als reactie op de marginale erosies. Zogenaamde worsttenen komen hier vaak bij voor.

Pseudojicht

• Anamnese: verspringende acute monoartritis.

• Rood/warm/gezwollen gewricht: kristalsynovitis, chondrocalcinosis (calcium pyrofosfaat neerslag wat leidt tot synovitis, aan te tonen met punctie tijdens aanval).

• Bevestigen met punctie en een goede reactie op colchicine.

Jicht (acuut met tophi)

• Anamnese: plots in alle hevigheid ontstaan sinds een week, diuretica gebruik, flink alcoholgebruik.

• Lichamelijk onderzoek: hevig rood/warm/gezwollen voorvoet.

• Tophus = neerslag van urinezuur in weke delen die door lokale druk op het bot leidt tot lokale osteolyse. Door de hevige kristalsynovitis ontstaat beschadiging van kraakbeen.

Septische artritis

• Anamnese: na gebruik van immunosuppressiva (prednison) en infectie (bijv. keelontsteking) treedt een bacteriemie op gevolgd door septische artritis. Symptomen zijn subfebriliteit en een rood en warm gezwollen gewricht. Radiologisch onderzoek laat forse kraakbeendestructie en osteolyse zien (secundaire aantasting van het bot).

• Aanvullend onderzoek: punctie met grambepaling en kweek.

Secundaire coxartrose

Secundaire coxartrose presenteert zich met pijn en bewegingsbeperking van de heup. Het ziektebeeld ontstaat na een doorgemaakte coxitis, bijvoorbeeld in het kader van spondylarthropathie. De X-bekken toont gewrichtsspleetversmalling.

Gonartrose

Gonartrose presenteert zich met pijn, soms zwelling en kortdurende startstijfheid. De bewegelijkheid is beperkt en de knieën kraken bij het doorbuigen. De oorzaak is multifactorieel.

Chondrocalcinose van de knie

Chondrocalcinose is de neerslag van kalk in de meniscus en het gewrichtskraakbeen en presenteert zich soms met pijn en kraken bij het doorbuigen. De röntgenfoto toont echter geen desmofyten, zoals bij artrose. Chondrocalcinose is geassocieerd met hemochromatose. Door depositie van kristallen kan een artritis ontstaan. Een punctie bevestigt de diagnose.

Longfibrose bij systemische sclerose

• Anamnese: fenomeen van Raynaud, slikklachten en afvallen wijzen op een systeemziekte. Hoesten en dyspnoe zijn aanwijzingen voor longfibrose.

• Lichamelijk onderzoek: stugge huid van de vingers (sclerodactylie).

• X-thorax: reticulonodulair patroon.

Anatomisch Museum

Osteosarcoom:

• Komt op alle leeftijden voor, met voorkeur voor de adolescentie

• Symptomen: nachtelijke pijn, zwelling, wisselende duur.

• Aanvullend onderzoek: verhoogd alkalisch fosfatase. De röntgenfoto toont botdestructie, deze dient histologisch bevestigd te worden. Er is primaire botvorming door tumorcellen.

• Behandeling: chemotherapie (pre- en postoperatief) en chirurgie. Bij chirurgie dienen het gezwel en de omliggende weefsels verwijderd te worden en vindt reconstructie plaats, eventueel met een prothese. Behandeling is mede afhankelijk van het tumortype, stadium, uitbreiding, leeftijd en wensen van de patiënt. De 5-jaarsoverleving bedraagt 66%, de prognose is slechter bij longmetastasen.

Spondylitis tuberculosa:

• Zeldzaam, treedt op secundair aan long- of niertuberculose.

• Bevindt zich laag thoracaal of hoog lumbaal. Het beloop is sluipend, de functie hoeft niet beperkt te zijn. Bijkomende verschijnselen zijn anorexia, nachtzweten en een subfebriele lichaamstemperatuur.

• Verschil met normale spondylitis: het initiële proces speelt zich af in het wervellichaam zelf en niet in de discus.

• De TBC-bacil bevindt zich in de mergholte en veroorzaakt een subchondraal abces dat zich paraspinaal langs de musculus psoas kan uitbreiden naar het heupgewricht. Het kan leiden tot een inzakkingsfractuur en een kyfose.

Rachitis: tekort aan actief 1,25-OH-vitamine D bij kinderen resulteert in een stoornis in de mineralisatie van het bot, maar ook het kraakbeen is aangedaan. Bij volwassenen heet dit osteomalacie. Een tekort aan 1,25-OH-vitamine D kan ontstaan door verminderde blootstelling aan zon, leverziekten, nierziekten, verminderde intake met de voeding of verminderde absorptie in de darm.

Een verhoogd PTH leidt tot hypercalciëmie, waarbij het PTH de osteoclasten aanzet tot botresorptie. Dit veroorzaakt schade en pathologische verkorting/verkromming van de lange pijpbeenderen, wat leidt tot standafwijkingen en een waggelgang. Behandeling bestaat uit suppletie van vitamine D.

Pancarditis op basis van acuut reuma (rheumatic factor):

• Symptomen: eerst keelontsteking, 2 weken later treedt een reuma-aanval op met koorts, aantasting van de gewrichten, waarbij de ontsteking verspringt van het ene gewricht naar het andere, en soms gaat dit gepaard met hartklachten. De reuma-aanval is het resultaat van immunologische kruisreactie na streptokokken infectie.

• Complicaties: aantasting van endocard, vooral de klep. Deze klep kan later geïnfecteerd raken met bacteriën uit de bloedbaan, wat een endocarditis kan veroorzaken.

• Behandeling artritis met NSAIDs en daarnaast antibiotica, ook al is de bacterie meestal al weg.

Osteoporose: afgenomen botmassa en micro-architecturele veranderingen in het bot leiden tot een toegenomen kans op fracturen. In tegenstelling tot bij osteomalacie is de ratio collageen/mineraal wel normaal. Normaal is de continue botaanmaak/afbraak in verhouding, hier is dat verstoord. Osteoporose heeft eerder effect in het trabeculair bot (bevindt zich onder andere in uiteinde pijpbeenderen en wervels).

Jicht: stoornis in het purine metabolisme, ontstaat ten gevolge van uraatophoping:

• Een verhoogde hoeveelheid urinezuur leidt tot de vorming van kristallen, die slaan neer en zorgen voor ontsteking. Meestal bevindt jicht zich in 1 gewricht (grote teen). Meerdere jichtaanvallen kunnen leiden tot misvorming. Jicht tophi zijn ophopingen van urinezuurkristallen in de huid.

• Komt vaker voor bij mannen, meestal erfelijk, ook bij chronische nierinsufficiëntie, alcohol of voedsel rijk aan urinezuur.

• DD: septische/infectieus

• Diagnostiek: gewrichtspunctie en kweek.

Secundaire artrose kan optreden ten gevolge van botbreuken.

Bij gonartrose is sprake van vervezeling en verlies van kraakbeen. Er zijn irregulaire verdikkingen van het bot (secundair) zichtbaar met verdikkingen en fibrose van het kapsel. Het gewrichtsoppervlak is onregelmatig en er ontstaan osteofyten.

Osteomyelitis:

• Ontstaat indirect vanuit foci elders in het lichaam (verspreiding via hematogene of lymfogene weg) of direct ontstaan door verwonding, punctie of operatie.

• De bacterie bevindt zich in de Haverse kanalen van de cortex of trabeculi. Door chemotaxis worden leukocyten aangetrokken. Er ontstaat interstitieel oedeem, wat voor verdrukking zorgt van de Haverse kanalen en osteocyten kunnen moeilijk worden gevoed. De bloedstroom stopt na een aantal uur en de osteocyten sterven en dat leidt tot een zone van necrose. Dit wordt omgeven met granulatieweefsel en fibreus weefsel, zo wordt een abces gevormd met necrotisch bot. Sequester: afscheiden van gezond bot door granulomateuze reactie.

• Nieuwe botvorming vindt plaats vanuit mesenchymale cellen. Deze omgeven het geïnfecteerde gebied en sequesters om verspreiding te voorkomen (involucrum). Wanneer de ontsteking doorbreekt naar het periost wordt een nieuw involucrum gevormd eromheen. Zo ontstaat een structuur van uienschillen. Verdere uitbreiding tot in de weke delen leidt tot verspreide abcedering en naar de huid tot fistelvorming. Dit is een herhaaldelijk proces.

Corpora libra (gewrichtsmuizen) zijn afgebroken stukjes bot of ontstaan door metaplasie en daarna afgebroken. Wanneer ze los in het gewricht liggen kunnen ze leiden tot slotklachten.

Spondylitis ankylopoëtica (ziekte van Bechterew) is geassocieerd met HLA-B27. Incidentie in Nederland is 1:1000. Het komt vijf keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Dit is een reumatologische aandoening met sacro-iliitis en spondylitis, wat leidt tot stijfheid. Ontstekingen leiden tot littekenweefsel, wat uiteindelijk tot bot kan worden omgevormd. Dit neemt ruimte tussen de beenderen in en overbrugt deze ruimte, wat leidt tot ankylose. Indien de hele wervelkolom is verstijfd en verbeend spreken we van een bamboo spine. De behandeling bestaat uit pijnstillers, ontstekingsremmers en oefentherapie. Soms is correctie chirurgie nodig.

Reumatoide artritis (RA):

• Het is een auto-immuunziekte met chronische inflammatie van de gewrichten wat leidt tot destructie van kraakbeen met infiltratie van weefsel. Er is sprake van een symmetrische polyartritis en vooral aantasting van voeten, handen en polsen.

• Een ernstige complicatie is nek- en hoofdpijn als gevolg van dislocatie van de tweede halswervel. Dit kan leiden tot ruggenmergcompressie. Wervelkanaalvernauwing dat leidt tot een afgenomen sensibiliteit, krachtsverlies, mictiestoornissen en een wisselend looppatroon.

Diagnostiek: neurologisch onderzoek en röntgenologisch onderzoek

HC: Inleiding en demonstratie casuïstiek

In het blok Bewegingsapparaat zullen vele specialismen samenkomen: reumatologie en orthopedie behandelen het grootste aandeel aan klachten van het bewegingsapparaat, maar ook de huisartsengeneeskunde, endocrinologie, farmacologie en fysiotherapie krijgen hiermee te maken. Orthopedie is een snijdend specialisme. De reumatologen zijn de denkers. Als huisarts moet je weten wie naar de orthopeed en wie naar de reumatoloog moet.

Acht thema’s over klachten aan het bewegingsapparaat worden behandeld in dit blok. De thema’s kunnen verdeeld in ontsteking (reumatologie) en geen-ontsteking (orthopedie). Opbouw thema’s:

• Colleges

• ZSO

• Werkgroep/werkcolleges: nieuwe casussen/vragen

• Practicum ‘Patiënt Partners’, oftewel blok-geïntegreerde VPC’s. Hiervoor moet je je goed voorbereiden en een witte jas en slap meetlint meenemen.

• Responsie college

• Blackboard

• Museumtour anatomie. De tour duurt ongeveer 25 minuten en er komen meestal twee tentamenvragen uit voort. De geluidsfragmenten zijn ook te beluisteren op blackboard.

• Tussentoetsen aan het eind van de eerste en aan het eind van de tweede week. Dit is representatief voor het tentamen.

Tentamenstof is alles uit de bovenstaande onderwijs methoden met daarbij de TRC voor de kernmedicatielijst en literatuur/blokspecifieke kernboeken. Het tentamen is als volgt:

• 48 MC vragen

• 12 EM vragen

• Open vraag ITEP

Patiëntendemonstratie 1

Meneer heeft vaak rugklachten. Momenteel heeft hij er geen last van, dat is goed nieuws. Hij is 26 jaar oud en studeert Bouwkunde, gaat dit jaar afstuderen (in Delft). Toen hij 18 was zijn de klachten begonnen. In eerste instantie heel klein: moeilijk op kunnen staan en ’s ochtends stijf. Na 3 jaar pas voor het eerst een huisarts bezocht met de klacht dat hij niet uit de stoel kon komen of op kon staan en dat het liggen en zitten pijn doet.

De pijn straalt uit naar zijn benen, die zijn een beetje gevoelloos. Naarmate de jaren vorderden, werd de pijn steeds intenser, maar kon af en toe ook afwezig zijn. De vriendin van zijn moeder is chiropractor en die zei dat er iets niet klopte in zijn onderrug. Meneer is verwezen naar een neurochirurg in het LUMC. Die verwees meneer door naar de afdeling Reumatologie. Nu kan hij door medicijnen alles weer doen en heeft geen pijn meer.

De klachten veranderden per dag, maar ook op één dag. Vooral in de ochtend met erg veelstijfheid en heel veel pijn, moest met een stok uit bed komen omdat het opstaan in fases ging. Warm douchen hielp wel om wat minder stijf te worden.

Reumatologie: lage rug aandoening (ontstekingsaandoening). De pijn straalt uit naar zijn bekken en bovenbenen. Opstaan deed veel zeer, alsof er een zenuw werd afgekneld, als hij het zelf moet beschrijven.

Hij had naar zijn gevoel geen last gehad van tintelingen, het was echt intense pijn. Meneer had wel het gevoel dat hij minder kracht had in zijn benen en dat hij door zijn benen kon zakken, daarom moest hij ook een stok gebruiken tot aan het douchen. Naarmate hij in de douche stond en weer warm werd ging het weer beter.

Meneer heeft altijd veel gesport, maar vanaf zijn 19^e moest hij echt stoppen met sporten omdat het gewoon teveel pijn deed. Maar de klachten werden wel minder door meer te bewegen. Door zijn studie zit hij veel in een stoel achter een computer.

Familiaire aandoeningen: ziekte van Crohn aanwezig in de familie aan de moeders kant. Aan vaders kant psoriasis. Dit zijn allemaal eigenschappen die ervoor hebben gezorgd dat de kans dat meneer zou krijgen wat hij nu heeft flink aanwezig was of verhoogd was.

Meneer is verder altijd gezond geweest. Toen hij bij de reumatoloog kwam, zat hij nog in de lichtste categorie van de ontstekingsaandoening, maar in anderhalf jaar tijd is hij tot een van de ergste categorieën gekomen.

Ziekte van Bechterew

Meneer kan nu weer sporten: fitness, hardlopen, voetbal etc. Dat komt door de medicijnen die meneer slikt: TNF-blockers. Die moet hij zelf toedienen door middel van een injectie in de bovenbeen. Die zorgen ervoor dat de ontstekingen afnemen of in remissie proberen te brengen. Daardoor kan meneer eigenlijk weer alles zonder pijn en functioneert volledig. Enige nadeel is dat meneer binnenkort naar Indonesië gaat en zijn hepatitis A vaccinatie niet aanslaat door de TNF-blockers. Zijn immuunsysteem is op een lager pitje gezet. Hij wordt niet sneller ziek, maar hij wordt langer ziek.

Op de foto is de begrenzing niet echt scherp meer maar wat rafeliger, dit komt door de ontstekingen.

Patiëntendemonstratie 2

Mevrouw ging steeds krommer lopen en had onderin de rug hele erge pijn met uitstraling naar één been.

Mevrouw heeft toen zij 27 was een heftig auto-ongeluk gehad en de klachten zijn ongeveer rond het 30^e levensjaar begonnen. Vooral met de seks had mevrouw pijn, die bewegingen waren erg vervelend.

Het is belangrijk om te vragen naar een trauma in het verleden, dit doe je altijd bij klachten van het bewegingsapparaat.

Mevrouw heeft verder last van een syndroom waarbij zich microfractuurtjes in het middelste botje van het linker polsgewricht voordoen en de bloedtoevoer verstoren. Die microfracturen heeft mevrouw gekregen door het ongeluk. Door te weinig bloedtoevoer ontstaat er osteonecrose in de linker pols.

Als het te erg wordt, neemt mevrouw paracetamol maar ze heeft gemerkt dat bewegen het beste is. Als mevrouw wel pijnstilling neemt, reageert ze er goed op. Het is belangrijk om uit te vragen of ze dan minder klachten had van de pijn, of de uitstralingspijn etc.

Mevrouw is in de tussentijd ook nog 5 cm korter geworden. Een wervelkanaalstenose valt eigenlijk per definitie af omdat dan de pijn uitstraalt naar beide benen, en mevrouw heeft maar uitstralingspijn naar één been.

De meest voorkomende oorzaak van rugklachten op haar leeftijd (55 jaar) is …

Mevrouw had pijn over dermatoom L4.

HC Aspecifieke lage rugpijn

Het gaat dit college over de patiënten in de huisartsenpraktijk. Het gaat over ontzettend veel mensen, bijna de helft van de mensen boven de 25 jaar heeft in het afgelopen jaar rugklachten gehad.

Tentamenvragen:

Bij acute lage rugpijn zonder alarmsignalen:

1. is lichamelijk onderzoek belangrijk voor het bepalen van de prognose.

2. is rust de belangrijkste pijler van de behandeling.

Antwoord: allebei onjuist.

Indeling van rugpijn naar:

• Duur

• Locatie

• Specifiek/niet-specifiek.

Bij acute lage rugpijn zonder alarmsignalen. Aspecifieke lage rugpijn is rugpijn in het gebied tussen de ribben en de bilplooi, zonder dat er een specifieke oorzaak bestaat (redflags zijn dan afwezig).

Diagnostiek:

Welk percentage lage rugpijn heeft een specifieke oorzaak? Specifiek: radiculair syndroom, Bechterew, maligniteit, fractuur bij osteoporose, diversen (aandoening buik-bekkenorganen, traumatische fractuur, caudasyndroom, infectie etc.). Antwoord: 0-10%. Tussen de 90-95% is er geen oorzaak aantoonbaar.

In het algemeen is er geen duidelijk lichamelijke oorzaak te vinden. Er is onvoldoende bekend waar de klachten vandaan komen.

1. Uitsluiten behandelbare en ernstige onderliggende aandoeningen (5%) door middel van redflags! Herkenning ziektescript (redflags):

• Begin lage rugpijn na 50^e levensjaar. Piekleeftijd van lage rugpijn is 30 jaar. Dus boven de 50^e is een redflag.

• Continue pijn onafhankelijk van houding of bewegen.

• Nachtelijke pijn.

• Algehele malaise.

• Maligniteit is de voorgeschiedenis.

• Onverklaard gewichtsverlies.

• Verhoogde BSE.

• Zitten is het vervelend/pijnlijks voor patiënten met lage rugpijn.

2. Bijtijds constateren belemmerde psychosociale factoren: Yellowflags (hierdoor kan lage rugpijn langer duren).

   Heeft samenhang met negatieve prognose:

• Veel behandelingen met ongewenste neveneffecten (bijvoorbeeld bijwerkingen bij elk type pijnmedicatie).

• In toenemende mate functionele beperkingen.

• Diverse andere lichamelijke klachten.

• Toenemend sociaal isolement (werkeloosheid).

• Verlies van vertrouwen in of conflicten met behandelaars of werkgever of anderen.

• Beschrijving van de klachten in superlatieven.

• Angst voor pijn en letsel bij bewegen of ernstige oorzaak.

• Gevoel van hulpeloos, machteloosheid (ik kan niets, ik kan er niets aan doen).

• Steeds vragen om meer (specialistisch) onderzoek.

• Angststoornis of depressie (antidepressiva helpen soms bij lage rugpijn).

Bij 90-95% is er geen oorzaak aantoonbaar. De meest voorkomende oorzaak die gevonden wordt is een hernia. Bechterew en maligniteit zijn veel zeldzamer.

Situatie 1: acute lage rugpijn, 0-6 weken, geen red flags.

Niet doen: lichamelijk onderzoek (geeft vaak weinig aanknopingspunten, is niet noodzakelijk), zeker geen foto’s, lab onderzoek. Rugoefeningen helpen niet. Bedrust doet de patiënt kwaad, de patiënt moet in beweging blijven.

Behandeling: actief blijven!! NSAID’s (met eventueel maagbeschermers) of spierverslappers (benzodiazepinen, pas op voor verslaving), uitleg (oorzaak, verloop, mogelijkheden van verdere diagnostiek en mogelijkheden van therapie, juiste wijze van omgaan met de pijn/beperkingen). Terugkomen bij aanhoudende ernstige pijn (1 week) of niet verbeteren disfunctioneren (3 weken). Daarnaast geef je de NGH patiëntenfolder.

Situatie 2: subacute lage rugpijn, 6-12 weken.

Weer opnieuw kijken (naar redflags en yellowflags, beweging patiënt, vermijdingsgedrag).

Beleid:

• Prognostische ongunstige factoren verbeteren.

• Adequaat ziektegedrag stimuleren: activerende tijdcontingente aanpak (elke keer weer wat meer doen ondanks de mate pijn). Niet focussen op de pijn, maar op wat kan.

• Zo nodig inschakelen fysio-manueel-oefentherapeut/psycholoog/bedrijfsarts.

Situatie 3: chronische lage rugpijn >12 weken.

Geen verbetering ondanks eerstelijns maatregelen, geen redflags.

Beleid:

• NSAID’s, analgetica, antidepressiva. Eventueel spierverslappers.

• Oefeningen: door middel van intensief programma (revalidatie).

Er is nadruk op het accepteren status-quo, omgaan met de klachten, minder focussen op de pijn. Indien nodig tijdscontingente pijnstillers (let op afhankelijkheid). Indien geïndiceerd cognitief-gedragsmatige therapie. Het enige wat kan worden aangeraden is dat de mensen moeten blijven bewegen. Er is geen verdere diagnostiek of lichamelijk onderzoek nodig, maar het laatste is wel goed voor de arts-patiënt relatie. Vaak snel verwijzing naar revalidatiecentrum of centrum voor arbeidsreïntegratie. Daarnaast verwijzen bij vermoeden van een zeldzame of ernstige (specifieke) oorzaak naar een orthopedisch chirurg, neuroloog of reumatoloog. Daarnaast verwijs je door naar een multidisciplinair team of behandelcentrum bij blijvend disfunctioneren.

HC: Bouw en functie bewegingsapparaat

Voor dit blok is het belangrijk de anatomie van het bewegingsapparaat nog eens goed door te nemen. Leer van de grootste en belangrijkste spieren de origo, insertie en functie.

Lichaamsvlakken:

1. Sagittaal vlak = verticaal vlak, verdeelt lichaam in linker- en rechterhelft. MID-sagittaal is de mediaan (= middelste lijn door je lichaam heen).

2. Frontaal vlak = verticaal vlak, verdeelt lichaam in anterior en posterior lichaamshelft.

3. Transversaal vlak = horizontaal vlak, verdeelt lichaam in boven- en onderhelft.

Proximaal vs distaal = dichtbij vs verder weg van corpus.

Lateraal vs mediaal = verder weg vs dichtbij middenlijn.

Anterior vs posterior = voorzijde vs achterzijde.

Craniaal vs caudaal = dichterbij hoofd vs verder van hoofd vandaan.

Gewrichten:

Een gewricht is een verbinding tussen 2 beenderen waar articulatie plaatsvindt. Beweging vindt plaats in een gewricht. Het is belangrijk te weten wat je met een bepaalde spier doet en waar de spieren aanhechten. Synoviaal gewricht is opgebouwd uit:

• Gewrichtsoppervlak van hyaline kraakbeen. Dit hyaline kraakbeen is zacht-elastisch, 1-7 mm, voor 75% opgebouwd uit water en avasculair. Als je eenmaal schade aan het kraakbeen hebt krijg je dit kraakbeen niet meer terug. Bij geluk krijg je nep kraakbeen hiervoor terug (soort fibrose kraakbeen) dat een veel slechtere demping heeft. Functie van kraakbeen aan het gewrichtsoppervlak is absorptie van schokken en verdeling van de belasting. Het wrijven van de botten over elkaar gebeurt onder een lage weerstand om het zo soepel mogelijk te laten verlopen.

• Het fibreuze gewrichtskapsel omvat het gewricht als een cilinder en zorgt dat het gewrichtsvloeistof op zijn plek blijft.

• Synoviale membraan zit aan binnenzijde van het gewrichtskapsel. Zorgt voor secretie van synoviaal vocht voor lubricatie en nutritie. Het synoviale membraan vormt samen met het fibreuze kapsel het gewrichtskapsel.

• Ligament = verbinding van bot-naar-bot. Zorgt voor beperking van bewegingen in het frontale vlak: varus en valgus. Daardoor zorgen de ligamenten voor stabilisatie van het gewricht. Het kniegewricht heeft vier ligamenten die belangrijk zijn voor stabiliteit.

Het fibreus kapsel en synoviale membraan zijn met elkaar verbonden. Er zijn inflammatoire aandoeningen die hier van belang zijn.

Als we kijken naar de mechanische problematiek is een van de zaken die traumatisch beschadigd zou kunnen worden zijn de ligamenten. Dit zorgt voor een beperking van de beweging en zorgt voor stabilisatie van het gewricht en zit buiten het kapsel.

Andere structuren rondom synoviaal gewricht:

• Bursae = synoviaal membraan, vermindert frictie. Bevinden zich op locaties met hoge frictie en zorgen ervoor dat er bij bepaalde bewegingen afname is van de weerstand. Bij peesschedes zie je ook synoviale membranen en dat is allemaal bedoeld om de weerstand zo laag mogelijk te maken. Die kunnen door overbelasting (drukpunten) gezwollen en pijnlijk raken. Bij overbelasting kan hier een bursitis optreden. Bijvoorbeeld olecranon bursae in elleboog.

• Peesschede = pees is omgeven door een fascie, bevindt zich ook op locaties met hoge frictie. Bevat ook een synoviaal membraan, vermindert frictie. Bijvoorbeeld in de hand.

Fibreus kraakbeen, bijvoorbeeld in meniscus of disci in wervelkolom verschilt van hyaline kraakbeen. Fibreus kraakbeen is anders en er is een iets andere configuratie en het is belangrijk dat met name bij de miniscus die aan de binnenzijde van de knie zit en vastzit aan het kapsel de buitenste 1/3 wel doorbloeding heeft. De miniscus zorgt ervoor dat de druk beter verdeeld wordt. Het bevat meer collageen. Het dempt minder goed. Functies:

• Drukverdeling, optimalisatie pasvorm.

• Reductie schuifkrachten.

• Lubricatie gewricht.

• Absorptie schokken.

Gewrichtsstabiliteit komt tot stand door:

1. Gewricht = vorm en groot contactoppervlak. Bij een trauma waarbij ligamenten scheuren kun je instabiliteit van het gewricht krijgen. Een ongeval in het verleden kan later met verhoogde belasting van het gewricht klachten geven.

2. Spieren = hebben kracht en richting van werking, hierin kan vermoeidheid optreden. Functies van spieren: stabiliseert gewrichten, beweging, houding. De vier belangrijke spieren van de schouder zijn: m. subscapilaris, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor. Deze spieren bij elkaar worden de rotator cuff spieren genoemd. Al de spiergroepen komen samen in pezig gedeelte dat aan de zijkant van de humerus kop aanhecht. Zij zorgen voor initiële abductie.

• m. supraspinatus: abductie

• m. infraspinatus: exorotatie

• m. subscapularis: endorotatie.

3. Ligamenten, bijvoorbeeld mediale en laterale collaterale ligament in de knie.

Spier-bot aanhechting; fixatie kan op verschillende wijzen plaatsvinden:

1. Direct = spier, bijvoorbeeld coracobrachialis.

2. Indirect = pees, bijvoorbeeld lange kop van triceps, of aponeurosis, bijvoorbeeld palmaris longus. Een aponeurosis is een fascieblad

3. Aponeurose: pees gaat over in peesblad en dat zit vast aan het bot

Een spier kan je benoemen naar origo en insertie. Als iemand pijnklachten heeft en je wil beschrijven waar die spier pijnlijk is, dan is het belangrijk om te beschrijven of dat de origo of de insertie is. De aanhechting van de pees aan het bot is de meest voorkomende locatie van schade! Daar is de vasculariteit minder! Dus niet de spier zelf.

Bij spieraanhechtingen is het van belang de origo en insertie van de spier te weten, omdat hieruit de werking/functie beredeneerd kan worden. Origo = meestal proximaal, directe fixatie met bot (stationair). Insertie = meestal distaal, indirecte fixatie met bot (mobiel).

Wervelkolom:

Wervelkolom is het grootste segment van het bewegingsapparaat: belangrijke functie! Verbindt de extremiteiten. Tussen de wervels onderling is slechts geringe beweging mogelijk.

• Cervicaal = 7 wervels.

• Thoracaal = 12 wervels.

• Lumbaal = 5 wervels.

• Sacraal = fusie van 5 wervels.

• Coccygeus = fusie van 4-5 wervels.

Opbouw van wervel zoals van bovenaanzicht: wervellichaam, processus transversus, processus spinosus, foramen intervertebralis, wervelkanaal. Tussen de verschillende wervels bevinden zich facetgewrichten, bestaande uit processus articularis van 2 boven elkaar liggende wervels: processus articularis superior en inferior (vormen samen 1 facetgewricht).

De verschillende delen van de wervelkolom hebben verschillende functiemogelijkheden, afhankelijk van de vorm van de facetgewrichten (verschilt per type wervel):

• Cervicaal = meeste beweging: rotatie, lateroflexie en flexie-extensie mogelijk. Grootste gedeelte van de hoofdbewegingen ontstaan door de atlas (vooral het nee-knikken).

• Thoracaal = kleine wervellichamen, recht opstaande facetgewrichten, weinig beweeglijkheid! Zorgen dat de wervels thoracaal gestabiliseerd zijn. Ze kunnen niet veel beweging hebben om de thorax te beschermen.

• Lumbaal = flexie-extensie mogelijk. Wervels vastzetten heeft veel effect op voorover buigen. Facetgewrichten zijn 45 graden gekanteld.

Flexie-deflexie trauma na botsen bij motorrijden met 50 km/uur tegen stilstaand object: geen afwijkingen op de röntgenfoto. Dit geeft een flexie-deflexie trauma en alles van voor naar achter scheurt door. Dit kan alleen met een flexie-deflexie opname zichtbaar worden gemaakt. Je kunt een MRI maken om te kijken of de banden inderdaad gescheurd zijn.

Ligamenten van de wervelkolom:

• Voorkant = anterior longitudinaal ligament, is zeer sterk. Bij inzakking van een wervellichaam meestal geen bandruptuur waardoor stabiliteit van de wervelkolom behouden blijft. Deze banden kunnen bij een hoog-energetisch trauma wel ruptureren.

• Achterkant = posterior longitudinaal ligament. Hier zitten veel kleine ligamenten. Deze kunnen bij een hoog-energetisch trauma kapot gaan.

Discus (tussenwervelschijf) is opgebouwd uit een:

1. Annulus fibrosis.

2. Nucleus pulposus, ligt normaal gesproken binnen de annulus fibrosis. Bij hernia puilt de nucleus uit waardoor zenuwen bekneld kunnen raken.

Spieren zijn cruciaal in stabiliteit van met name de lendewervels. De wervelkolom is 360 graden omgeven door spieren. Achteraan zit de m.erector spinae helemaal tot aan het sacrum. De spieren zitten vast bij de bekkenkam. Bij aspecifieke rugklachten is het pijnpunt bijna altijd met een vinger vast te liggen op het punt waar drie kwart van de insertiekrachten heen gaan. De bekkenkam compenseert voor stijfheid van de wervelkolom. Stijfheid kan voortkomen uit botverandering (artrose) en kan optreden door bijvoorbeeld hypertonie van de lange rugspier. Bij wervelkolom overbelasting wordt het bekken gekanteld, waardoor verkorting van de hamstrings optreedt. Hierdoor kun je met je handen de grond niet meer aanraken. Alle afzonderlijke spieren van de rug hoeven niet geleerd te worden. Je moet over de grote gewrichten wel weten welke afzonderlijke spieren er lopen.

Bewegingsuitslagen van de wervelkolom:

• Rotatie 90 graden.

• Lateroflexie 80 graden.

• Flexie/extensie 110-140 graden.

Stabiliteit versus flexibiliteit:

Er kunnen afwijkingen zijn in de wervelkolom zelf, in de spiergroepen die zorgen voor de stabiliteit, in de romp en het bekken.

Houding: natuurlijke curvatuur = dubbele S. Natuurlijke krommingen:

• Cervicaal en lumbaal een lordose (holle rug).

• Thoracaal een kyfose (bolle rug).

Spondylolysis/-listhesis:

De wervelkolom glijdt naar voren = spondylolisthesis.

Spondylolysis = fractuur pars interarticularis, net onder het facetgewricht. Het is verbinding tussen aan de bovenkant het facet en aan de achterkant de lamina. Dit is te zien als Scotty dog op de X-ray. Geleidelijk aan glijdt de wervelkolom naar voren toe (spondylolisthesis). Meest voorkomende oorzaak is een groeistoornis. Het kan ook ontstaan door een trauma, vooral een repetitief trauma. Ongeveer de helft van de patiënten heeft geen klachten. Door spondylolisthesis kan wortelcompressie optreden. Dit geeft radiculaire klachten:

• Rugpijn = microbewegingen, facet- en discusdegeneratie.

• Beenpijn = foramen vernauwing met wortelcompressie geeft uitstraling naar de benen.

Het lichamelijk onderzoek toont:

• 20% spinale deformiteit.

• Hypertonie van paralumbale spieren en hamstrings.

• Trapje bij de palpatie van processi spinosi indien spondylolisthesis is opgetreden.

Spondylolisthesis:

Ernst is afhankelijk van mate van afglijden van wervel. Klassiek = lichte listhesis L5-S1:

• • • • Verkorte hamstrings, looppatroon verandering

      • Geen neurologische stoornissen

Het ontwikkelen van een ernstige spondylolisthesis is zeldzaam.

Graad 1: verschuiving <25%

Graad 2: verschuiving 25-50%

Graad 3: verschuiving 50-75%

Graad 4: >75% verschuiving

Als je goed en evenwichtig traint kan je er nog heel lang mee sporten. Er komt een moment dat er te veel druk op komt en dan geeft dit erge pijn. Bij operatief terugzetten is het probleem dat je zenuwuitval krijgt.

Behandeling spondylolisthesis:

1. Conservatief, effectief in 75% na maanden:

   • Aanpassen sport (paardrijden, kickboxen geeft te veel piekmomenten).

   • Gerichte oefeningen van buikspieren, rugspieren en hamstrings verlengen.

   • Verminder hevel benen (het been strekken recht naar voren).

   • Geen korset

Indicaties voor chirurgie:

• Radiculopathie

• Persisterende lage rugpijn met goede respons op tijdelijk dragen van corset

• Instabiliteit bij röntgenopnamens met flexie-deflexie beweging

• Ernstige listhesis

Spondylodese (= Posterieure lumbale intercorporale fusie, PLIF)

• Fixatie

• Instrumentatie

• Pedikelschroeven

• Intercorporele spongiosaplastiek

Casus: Patiënt van 52 jaar met rugpijn en beenpijn. Hij heeft een spondylolisthesis graad 1. Dit is geopereerd met pedikelschroeven, fusie L4-L5 via een PLIF-operatie, met goed resultaat na drie jaar. Bij een graad >2 moet je oppassen voor neurologische uitval bij de operatie. Het lichaam heeft een groot pakket van littekenweefsel rond de spondylolisthesis gevormd. Er moet niet meer dan de helft gecorrigeerd worden bij een >graad 2 in verband met de kans op neurologische uitval.

Het gevaarlijke is dat aan de voorkant van de wervelkolom de aorta en vena cava lopen. Deze splitsen op L5.

Posterieure spondylodese: algemene benaming voor het vastzetten van wervels. Dit gebeurt in buikligging. Door de zwaartekracht vallen dan de vaten van de wervelkolom af. Je spreidt de spieren. Je haalt het bot weg en dan komt de hele achterkant vrij te liggen. Je gaat door de pedikel heen en dan plaats je de schroef. Je verbindt de schroeven met elkaar, afhankelijk van hoeveel niveaus je met elkaar wilt verbinden. Door de introductie van titanium kunnen de schroeven nu ook blijven zitten. Om twisten van twee staven te voorkomen wordt er vaak ook nog een dwarse verbinding gemaakt (voorkomen ruitenwisserfenomeen).

Anterieure spondylodese: je zet de wervels dan vast via een benadering van voren. Je vreest de tussenwervelschijf weg en je brengt bot in. Dit bot kun je met schroeven vastzetten. Dit bot groeit uiteindelijk vast tussen de wervelschijven.

360 graden spondylodese: zowel van voor als van achter benadering.

Compressiefracturen:

- 17.000 symptomatische fracturen per jaar in NL. Dit geeft pijn!

- lifetime risk op OVF bij vrouwen boven de vijftig jaar = 1/3

- als pulmonale aandoeningen toenemen dan neemt de conditie af en dan krijg je meer

osteoporose. Per wervelinzakking verdwijnt ongeveer 9% van de vitale capaciteit  conditie neemt af  meer kans op osteoporose.

Acute inzakkingsfractuur: soms is de wervel bijna plat. Dit ontstaat niet door een trauma maar spontaan. Dit kan pijnklachten geven.

Op de laterale röntgenfoto is een wigvormige inzakking van het wervellichaam te zien. Normaal is wervellichaam aan de voorkant iets hoger dan aan de achterkant. Wervelinzakking: de voorkant ten opzichte van de achterkant is ingezakt en de bovenste plaat, de dekplaat, heeft in plaats van een recht een schuin verloop. De belastingsas schuift door de ontstane kyfose naar voren.

Oorzaken:

• Osteoporose

• Maligniteit: M. Kahler of botmetastase

Behandeling compressie fracturen:

• Conservatief (90% na drie maanden pijnvrij)

  • Analgetica
  • Rust
  • Brace/corset

• Spondylodese

• Vertebroplastiek: injectie van (PMMA) bot cement

Indicaties vertebroplastiek: Focale pijn >6 weken (druk, kloppen, flexie)

Indicatie trias:

1. Compressie fractuur op X-foto

2. Drukpijn over de proc. Spinosus

3. Beenmergoedeem op MRI, T2 opname met vetsuppresie. Dit vocht kan ontstaan door trauma.

Vertebroplastiek geeft pijnreductie, het verdwijnt echter niet helemaal, en de kwaliteit van leven neemt toe. Bij 20% asymptomatische cementembolie in pulmonale vasculatuur. In 80% lokale cementlekkage, bijvoorbeeld in het wervelkanaal  pijn en uitval. Schroef plaatsing is echter een grote operatie en heeft veel meer ernstige complicaties.

Patiëntdemonstratie orthopedie

Patiënt is een vrouw van 15 jaar oud. Zij heeft scoliose. Zij heeft hier sinds een half jaar last van. Zij wordt hierdoor niet beperkt in haar dagelijkse bezigheden. Ze merkte er zelf niks van maar haar moeder zag een soort zwelling op haar rug, doordat haar ribbenkast naar buiten werd geduwd. Het komt verder in de familie niet voor. Er zijn geen andere klachten, ze gebruikt geen medicijnen en heeft geen ongeluk gehad. Zij heeft nu een brace waarmee milde verkrommingen tijdens de groei worden behandeld. Als ze deze uit doet, dan krijgt ze pijnklachten. In het begin was de brace erg wennen, maar nu kan ze bijna alles met de brace.

Het laatste gedeelte van de groei zit met name in de wervelkolom. Als de menstruatie begint gaat de wervelkolom heel hard groeien. Als er potentie is voor het vormen van een kromming in de wervelkolom dan zal die op dit moment ontstaan. De brace heeft als doel om bij de groei verdere verergering van de verkromming te voorkomen. Zij draagt deze brace 20 van de 24 uur (dit moet aan het begin 23 uur per dag).

Toen ze begon met de brace dragen was dit erg pijnlijk. Ze had last van drukplekken door de brace, vooral bij haar ribben, heupen en achterop haar rug. Als de bocht in haar rug niet erger is geworden in juni, mag ze waarschijnlijk afbouwen met het dragen van de brace. Als de eerste menstruatie komt moet je daar 2 – 2.5 jaar bij optellen voordat de groei stopt. De patiënte had haar eerste menstruatie op haar 13^e. Een brace voor de rug heeft alleen een toegevoegde waarde tijdens de groei. Na de groei is een korset alleen bruikbaar tegen de pijn.

Röntgenfoto: er zit een dubbele bocht in de wervelkolom. Met de brace wordt de verkromming er sterk uitgehaald. Het hoofd staat dan netjes boven de bekkenlijn. Met de Cobbse hoekmeting bepaal je de ernst van de scoliose. Je meet de Cobbse hoek vanaf kantelwervel boven en beneden. De patiënt heeft nu een Cobbse hoek rond de 50 graden, met de brace neemt dit af tot 36 graden. Het hoofd moet in loodlijn komen te staan boven het bekken omdat hiermee een groot deel van de kwaliteit van leven verbeterd is.

Als je denkt aan een verkromming van de wervelkolom moet je bij lichamelijk onderzoek verschillende dingen doen. Je moet bij de patiënt aan de achterkant kijken en beschrijven of de schouders, bekken en knieholten in één lijn staan. Bij patiënt staan de schouders een beetje scheef. Als de patiënt voorover buigt verschuift de ribbenkast. Je moet ook kijken of er een beenlengte verschil is. Het midden van de cervicale wervelkolom moet in het midden staan van de bekkenkam. Je bekijkt dit door een draadje naar beneden te spannen. Het is van essentieel belang dat idiopathische scoliose zoals bij deze patiënt vroegtijdig ontdekt wordt en een verwijzing naar de orthopeed gedaan wordt. Hiermee wordt de kans dat een korset veel graden verbetering kan brengen groot omdat de groeispurt nog volop bezig is.

HC: Houdingsafwijkingen

Scoliose is laterale en rotatoire deformiteit van de wervelkolom (descriptieve term = geen diagnose). Bij kyfose is de deformiteit alleen in het sagittale vlak. Een bocht naar rechts is het meest frequent en is meestal onschuldig (idiopathisch). Een bocht naar links is vaker geassocieerd met een onderliggende aandoening als een tumor, infectie of aangeboren afwijkingen. Dit betekent altijd een verwijzing naar de orthopeed. De man:vrouw verhouding is 1:9. Er zijn twee typen scoliose:

• C-scoliose: met een enkele bocht.

• S-scoliose: met een dubbele bocht.

Scoliosen kunnen verder ingedeeld worden naar niveau: thoracaal, thoracolumbaal, lumbaal of dubbel (S-scoliose).

Kyphose = bolling, naar voren kantelen (knik)

Lordose = holling, naar achteren kantelen

Niet-structurele oorzaken zijn beenlengteverschillen (-> kanteling bekken -> lichaam wil hoofd recht boven bekkenkam -> C-scoliose) en langdurig in een bepaalde houding zitten. Leg je de patiënt op zijn zij op de onderzoekstafel dan zal de bocht verdwijnen. Als het beenlengteverschil wordt gecorrigeerd dan zal de scoliose verdwijnen. Je moet altijd eerst het beenlengteverschil als oorzaak van de scoliose uitsluiten. Hierbij geeft buigen bij het zitten correctie van de scoliose (niet staand buigen, want hierbij kunnen beenlengteverschillen gecorrigeerd worden, waardoor je de afwijking niet opmerkt).

Structurele oorzaken zijn wervelafwijkingen, neurologisch of door spierziekte of idiopathisch (oorzaak onbekend, 80%). Hierbij treedt geen correctie op bij op de zij liggen op de onderzoekstafel en deze afwijking blijft ook bestaan bij het zittend vooroverbuigen. Door verdraaiing van de wervel komt er kracht op de rib te staan en verdraait deze. Ernstige verkromming geeft vervorming van je ribben. De maximale bolling van de bocht is in de richting van de gibbus.

Verder kan onderscheid gemaakt worden tussen een structurele en niet-structurele scoliose bij een laterale buigproef. Hierbij buigt de patiënt naar links en naar rechts, als de curve tijdens buigen corrigeert, is de oorzaak niet-structureel. Een bending opname kan helpen om onderscheid te maken tussen een structurele en een niet-structurele oorzaak. Dit gebruik je ook om een operatie te plannen, omdat je ziet welke wervels nog beweeglijk zijn.

Scoliose kan niet veroorzaakt worden door het dragen van een zware tas, door een verkeerde houding in de schoolbanken of door dysbalans van spieren door sporten. Ook is het een fabel dat patiënten niet meer mogen sporten. Fysiotherapeuten hebben hier vaak andere ideeën over. Langdurig zitten op een skippybal heeft echter geen zin bij therapie van scoliose.

Symptomen van scoliose zijn pijnklachten (eigenlijk alleen bij ouderen door degeneratieve scoliose), zit- of loopproblemen, neurologische stoornissen (eigenlijk alleen bij tethering: als het ruggenmerg op plekken tegen het bot aan komt), esthetische onacceptabel (vaak staat één borst meer naar voren) of cardiopulmonale problemen (alleen bij een Cobbse hoek >70 graden).

Bij lichamelijk onderzoek moet in staande houding gelet worden op asymmetrie van schouders en bekken. De flexie-test (staand) kan een gibbus (= bochel: door het draaien van de wervelkolom krijg je deformatie van de borstkas) aantonen, terwijl die bij staan nog niet zichtbaar is. Ook moet gekeken worden naar de loodlijn en de stand van het hoofd ten opzichte van de bilspleet, dit wordt gedaan met een draadje.

Bekijken: schouders, bekken, knieholten, enkels moeten op gelijke hoogte liggen. Tekenen van scoliose bij LO: ongelijke schouders, bocht in de wervelkolom, ongelijke heupen. Het doen van screening op scoliose heeft alleen zin bij schoolartsen. Dit gebeurt niet in Nederland hoewel er wel aangetoond is dat het helpt.

Aanvullend onderzoek: röntgenfoto’s moeten staand AP en lateraal gemaakt worden. De Cobbse hoek kan de ernst van de scoliose vastleggen en geeft een schatting tot op 2°. Hiermee kan ook gekeken worden of de hoek groter wordt in de loop van de groei van het kind.

Scoliose kan als volgt geclassificeerd worden:

• Congenitaal:

  • formatie falen: een deel wordt niet aangemaakt.

  • segmentatie falen: wervels blijven aan elkaar vast zitten.

• Idiopathisch:

  • infantiel (0-3 jaar): bij 0-5 jarigen helpt het veel om een brace te dragen in verband met groeispurt.

  • juveniel (3-10 jaar)

  • adolescent (>10 jaar): hier helpt het veel om een brace te dragen in verband met tweede groeispurt.

• Neuromusculair: door neuropathie of myopathie. Meest voorkomende oorzaak is ischemie bij de geboorte, andere oorzaak is bijvoorbeeld de ziekte van Duchenne. De oorzaak van de scoliose is gegeneraliseerde spierzwakte, soms spasticiteit en zwaartekracht. Het is snel progressief, met name tijdens de groeispurt. De scoliose is C-vormig, er is bekkenkanteling. Een conservatieve behandeling heeft weinig effect. Operatieve behandeling bij >50 graden, progressieve verstoring van de zitbalans of fixatie van T2 t/m L5 of ileum. Als behandeling trek je de wervels op een voorgevormde staaf. Je moet het bekken met staven vastzetten want door de neuromusculaire ziekte vallen deze patiënten vaak om. Alles gaat in deze patiëntenpopulatie om stabiliteit, zodat ze weer rechtop in een stoel kunnen zitten. De zitbalans is van grote invloed op de kwaliteit van leven.

• Overige: neurofibromatosis (café au lait huidafwijking), reumatoïde artritis, artrose, trauma, tumoren, metabole stoornissen of osteomyelitis (linkszijdig!)

In Nederland zijn er 60.000 patiënten met een scoliose. Daarvan worden er ongeveer 6.000 conservatief en slechts 600 operatief behandeld.

Behandeling idiopathische scoliose: De meest voorkomende bocht is de rechts thoracale bocht. Als de bocht naar links gaat, dan moet je altijd een andere pathologie zoals een tumor uitsluiten. Dit kan door middel van een röntgenfoto of MRI.

• Observatie als:

  • Skelet immatuur met een hoek van Cobb van <20°. In de fase met de groeispurt elke vier maanden zien.

  • Skelet uitgegroeid met een hoek van Cobb van <40°.

  • Als je in de groei bent dan is een consult orthopedie geadviseerd als de bochten >10° of progressie van >5°.

• Conservatieve therapie: bracing en fysiotherapie. Bracing wordt alleen gedaan als groei nog mogelijk is en de bocht 20-40° is. Het doel is het stoppen van de progressie van de bocht. Fysiotherapie wordt in zo een geval gegeven om de brace aan te wennen. Het geeft vaak drukplekken en moeite met ademhaling. Oefentherapie heeft geen invloed op de uitkomst. De brace moet 23 van de 24 uur per etmaal worden gedragen en moet worden afgebouwd nadat het lichaam is uitgegroeid.

• Operatieve behandeling wordt alleen gedaan bij een bocht van >45° of als de progressie niet is te stoppen met een brace. Er wordt een snee gemaakt van T2-L5. De facetgewrichten worden allemaal losgemaakt. Pedikelschroef fixatie is de gouden standaard. Hierbij wordt fixatie verricht met behulp van lange constructies. De rug wordt gecorrigeerd door tractie van de convexe zijde, distractie van de concave zijde, waarmee 50-60% reductie van de bocht bewerkstelligd kan worden. Zeker bij een ernstige scoliose kan neurologische uitval optreden. De enige beweeglijkheid die overblijft is cervicaal en in het heupgewricht.

Secundaire scoliose: door femurfractuur kan er beenlengte verschil ontstaan en daardoor een verkromming van de wervelkolom, maar die is minimaal. Voorwaarde is wel dat dit in de kinderleeftijd gebeurt, niet op volwassen leeftijd.

Behandeling van degeneratieve scoliose:

Proef van Kemp: De proef van Kemp is positief wanneer de pijn ontstaat of verergert als de patiënt staat en diens schouder passief achterover en naar beneden wordt bewogen. Een positieve proef van Kemp kan aanwijzingen geven voor een hernia.

De behandeling is conservatief gezien de complicaties die een operatie met zich meebrengt. Uitgebreide behandelingen van scoliose moet je terughoudend mee zijn.

Een kyfose is een abnormale spinale curve (meestal thoracaal) in het sagittale vlak. De normale thoracale kyfose is 40-50 graden. Van een pathologische kyfose wordt gesproken vanaf 50 graden. Oorzaken:

• Postuur (meest frequent)

• Neuromusculair

• Verworven

  • Post-Trauma met name hoog thoracale fracturen

  • Infectie

  • Scheuermann (juveniele kyfose): >3 aansluitende wervels met anteriore wigvorming met eindplaat afwijkingen (vergroeiing tussenwervelschijf in de groeiplaat). De oorzaak is onbekend. Behandeling is conservatief (korset tijdens de groei waarbij je de schouders naar achter duwt) of operatief bij progressie (>70 graden), hoofd voor rand thoracale anterieure wervelkolom, of bij forse lage rugklachten. Een operatie met pedikelschroefsysteem. Je verliest flexibiliteit in je wervelkolom.

  • Osteoporotische compressie fractuur.

  • Compressie fractuur door maligniteit: M. Kahler, uitzaaiingen.

• Congenitaal

  • Wig wervel: falen formatie. Als de knik niet verdwijnt als kind op ellebogen en knieën rust weet je dat het een structurele aandoening is. Je moet deze patiënten opereren.

  • Gaat vaak samen met neurologische stoornissen omdat er spanning op het ruggenmerg komt te staan.

Je moet de familieanamnese uitvragen, er zijn allerlei andere aandoeningen die gerelateerd zijn aan scoliose.

Je wil weten of de kalenderleeftijd overeenkomt met de biologische leeftijd en je wil weten waar iemand zit in de uitrijping van het skelet, die wordt bepaald door:

• Menarche

• Borst ontwikkeling

• Lichaamslengte

In een polsfoto zitten zoveel kernen dat je de rijping van het skelet goed kan inschatten.

Inspectie:

• Hoofd in loodlijn van het bekken: meer dan 2 cm uit de loodlijn is te vermoeiend en deze mensen zal je vaak moeten helpen met een operatie

• Staan de schouders in dezelfde lijn/hoogte

• Staan de schouderbladen op dezelfde hoogte

• Is er een evidente verkromming van de flank

• Is er een toegenomen okselvolume

• Is het bekken aan één kant prominenter

Tentamenvraag:

Een 13-jarig meisje, lumbale verkromming rechts, cosmetische klachten, rugpijn na langdurig sporten, beoordeling wervelkolom kromming door:

• Een röntgenfoto van de hele wervelkolom te laten maken.

• Een MRI van de hele wervelkolom te laten maken.

• Bij patiënt in buikligging de hele wervelkolom te onderzoeken.

• Patiënt voorover laten buigen.

Antwoord: d

HC: Redflags bij lage rugklachten (LRP)

Lage rugpijn is gelokaliseerd tussen de scapula en de bilplooi en kan optreden met of zonder uitstraling naar de benen. Het is belangrijk om:

• Redflags te herkennen bij lage rugklachten

• Basale diagnostiek bij een redflag te kennen

• Aangeven te kunnen geven welke therapie bij een redflag aangewezen is

Wat is geen redflag bij lage rugpijn (LRP)?

1. Chronisch recidiverende karakter.

2. Eerste episode bij 60-jarige patiënte.

3. Meestal last ‘s nachts en ‘s morgens.

4. Gewichtsverlies.

Antwoord A.

LRP komt veel voor, in de algemene populatie: 150-250/1000 personen per jaar. Lang niet alle patiënten presenteren zich met deze klacht bij de huisarts. In de huisartsenpraktijk: 30-40/1000 personen per jaar. Je kunt rugklachten onderverdelen in acute en chronische klachten, ook in aspecifieke en specifieke klachten. Specifieke klachten hebben een specifieke oorzaak; dit is slechts in 5-10% het geval.

Je kunt ook kijken naar het pathofysiologische mechanisme van de klacht zoals ontsteking, mechanisch en embryonale ontwikkeling (zenuwprikkeling buiten wervelkolom, referred pain). Pancreatitis kan referred pain geven naar de rug.

Specifieke rugpijn, oorzaken:

1. Trauma.

2. Ontsteking.

3. Neoplasma.

4. Referred pain.

5. Metabool.

6. Neurogeen.

7. Ernstig mechanisch-degeneratief proces.

8. Ernstig houdingsprobleem.

Anamnese:

1. Duur en ontstaanswijze. Al twintig jaar bestaande rugpijn is geen specifieke rugpijn.

2. Lokalisatie en uitstraling.

3. Provocerende en ontlastende factoren.

4. Variatie over de dag.

5. Eerdere episoden.

6. ADL-belemmeringen.

7. RED FLAGS!

Onderzoek wervelkolom (heeft differentiërend weinig zin, anamnese geeft veel meer aanwijzingen):

• Inspectie = stand van bekken en wervelkolom (met de duimen, staan deze op dezelfde hoogte?).

• Percussie/palpatie = pijnlokalisatie door middel van asdruk- en kloppijn.

• Testen = antero-/retro-/lateroflexie en neurologisch onderzoek.

Trauma

Bijvoorbeeld wervelfractuur na ongeval -> De RED FLAG! is dat het is ontstaan na ongeval. Dit is een hele goede reden om als aanvullend onderzoek een X-ray te doen, waarop bijvoorbeeld te zien is dat er een hoekje van een wervel af is. Behandeling = pijnstilling en immobilisatie door middel van een corset, zodat de rug weer goed vergroeid. Soms is hiervoor een operatie nodig.

Ontsteking – steriel

Voorbeeld spondylartritis (Spa). RED FLAGS: jonge mannen, dag/nacht relatie (met name klachten bij niets doen, dus startstijfheid en ochtendstijfheid), conjunctivitis/uveitis anterior, artritis, psoriasis, diarree. De ontsteking zit primair in het sacro-iliacaal gewricht. Een brede streep kraakbeen van het sacro-iliacaal gewricht verdwijnt en dit is op een X-ray te zien als een gerafeld streepje. Daarna breidt de ontsteking zich naar boven uit, waarbij ontsteking en verkalking van de ligamenten te zien (Ca2+ neerslag) waardoor uiteindelijk een bamboo spine ontstaat  verstijving van de wervelkolom.

Differentiaal diagnose: DISH = ziekte van Forestier:

• Anamnese: met name functiebeperking, meer pijn na belasten. Er is minder pijn dan bij Bechterew. Er zijn geen RED FLAGS.

• Lichamelijk onderzoek: functiebeperking.

Er is sprake van een ‘ossifying diathesis’ ten gevolge van een abnormale osteoblasten-activiteit. In de ligamenten van de wervelkolom ontstaat een kalk neerslag, met name in de anterior en posterior longitudinale ligamenten en het lig. flavum. Het lijkt geassocieerd te zijn met diabetes mellitus. Dit leidt tot functiebeperking, maar zelden tot pijnklachten. Hierdoor zijn op de X-ray grote witte strepen te zien. De SI-gewrichten zijn echter normaal. DISH komt meer bij mannen voor (2:1), met name boven een leeftijd van 50 jaar.

Behandeling:

• Spondylartritis (SpA), bijvoorbeeld de ziekte van Bechterew: NSAID’s, anti-TNFa, oefentherapie.

• DISH: paracetamol (er zijn weinig pijnklachten), NSAID’s, oefentherapie.

Ontsteking – septisch:

Patiënt is matig ziek en soms subfebriel. Er is asdrukpijn en kloppijn, vaak thoracolumbaal. Bovendien een functiebeperking van de wervelkolom. Aanvullend onderzoek: X-ray, CT-scan, bloedkweek, brononderzoek. Een biopt is essentieel om de diagnose te stellen! Hierin kan de bacterie gekweekt worden, zodat de behandeling aan het type verwekker kan worden aangepast. Je zoekt ook naar circumferential evidence (diarree gehad? Gehoest? Urinewegen?) om te kijken wat voor verwekker het zou kunnen zijn, want je wilt eigenlijk gelijk starten met antibiotica. De verwekker moet worden aangetoond en daarna moet behandeling (antibiotica iv/operatie) worden gestart. Als gevolg van TBC kan een wervelinzakking optreden.

Neoplasma

Voorbeeld Morbus Kahler.

RED FLAGS = toenemende pijn, geen dag/nachtritme, malaise.

Aanvullend onderzoek = BSE/eiwitspectrum/Bence-Jones eiwitten in urine, X-ray, biopt. Behandeling: chemotherapie en radiotherapie combinatie.

Neoplasma – metastase

Voorbeeld metastase van mamma-, long-, prostaat-, nier-, tractus digestivus carcinoom in de wervelkolom.

RED FLAGS = VG maligniteit, afhankelijk van primaire tumor.

Behandeling hangt af van locatie en primaire tumor.

Referred pain

Voorbeeld myoma uteri, pyelitis/abces in buik, aneurysma aortae, pancreatitis.

RED FLAGS = vrijwel normale functie van de lumbale wervelkolom, punctum maximum van de pijn ligt ergens anders (intra-abdominaal of retroperitoneaal).

Aanvullend onderzoek en behandeling afhankelijk van verdenking en de oorzaak.

Metabool

Voorbeeld osteoporotische wervelfractuur. In de helft van de gevallen is dit pijnlijk.

RED FLAGS = acuut ontstane pijn, oudere vrouwen, familiair/prednison/’burka’ (wijst op Vitamine D gebrek). Op X-thorax zijn de botten heel doorschijnend en heel weinig wit.

Neurogeen

Voorbeeld HNP, stenose canalis lumbalis (kalk rondom ruggenmerg). Bij stenose canalis lumbalis hebben patiënten ook intermitterend klachten, zij hebben bij bewegen meer last dan in rust. Je moet dit onderscheiden van atherosclerotisch vaatlijden. Patiënten krijgen ischemie in het ruggenmerg, dit geeft ook claudicatio klachten. De ligamenten worden dikker en laten minder ruimte over aan het ruggenmerg. Als je gaat bewegen kan er ischemie ontstaan van het ruggenmerg. Deze patiënten hebben pijn in de rug die uitstraalt naar de achterzijde van het bovenbeen en ze krijgen ook neurologische klachten. Er wordt een MRI gemaakt van de lumbale wervelkolom. Bij een canalis lumbalis stenose zijn de ligamenten verdikt en MRI is nodig om te laten zien dat het meylum minder ruimte heeft en kan ook vocht in het ruggenmerg kan daarmee zichtbaar worden.

RED FLAGS = uitstralende pijn, drukverhogende momenten, krachts- en sensibiliteitsverlies, claudicatio klachten (neurogeen = pijn in bovenbeen door ischemie van het ruggenmerg).

Mechanisch-degeneratief/houdingsprobleem

Voorbeeld spondylolisthesis, ernstige spondylartrose, scoliose. Je ziet op de foto’s dat de tussenwervelschijf dunner is, dat er vergroeiingen zijn, dat de wervelkolom helemaal niet recht loop. Het kan wel zo zijn dat mensen helemaal geen last hebben hiervan en gewoon alles kunnen doen. Bij scoliose worden de wervels onregelmatig belast en gaat de wervels spondylofyten maken. Er ontstaat een S vorm met haken eraan. RED FLAGS = bochel/gibbus, kromme rug, uitstralende pijn bij flexie.

INDIEN GEEN RED FLAGS, geen specifieke oorzaak van lage rugpijn dus ook GEEN aanvullende diagnostiek noodzakelijk!

HC Inflammatoire rugklachten

Bij de huisarts worden 1,6 miljoen personen / jaar gepresenteerd met rugklachten. Het is een veelvoorkomende oorzaak van langdurig werkverzuim (forse economische schade), maar er is relatief weinig functiebeperking.

Er is een enorme DD van rugklachten, waarbij er 3 groepen worden onderscheiden:

- mechanische rugklachten (97%): aspecifieke lage rugklachten, hernia e.d.

- viscerale ziekten (2%): nierstenen, maagzweer, aneurysma

- niet-mechamische rugaandoeningen (1%): tumoren, infecties, inflammatoire artritis

Ziekte van Bechterew = ankyloserende spondylitis (AS) = spondylitis ankylopoetica. Het is een auto-immuunziekte waarvan de oorzaak onbekend is, maar wordt geassocieerd met het HLA-B27 allel. Dit allel komt in de algemene populatie bij 5%-7% voor, maar bij maar ongeveer 1% komt de ziekte van Bechterew voor. Het leidt een chronische ontsteking. Het is een aandoening van het axiaal skelet (sacroiIiaca gewrichten, wervel kolom schouders en heupen). Begint in de SI gewrichten daarna in het wervelkolom. Niet bij alle patiënten doen schouders en heupen mee. Het ziekteproces geeft verbening, er ontstaat een soort botlijntje langs de wervels ( = syndesmofyt, brug tussen 2 wervels), waardoor ze midden makkelijk ten opzichte van elkaar kunnen bewegen.

Spondylartritiden:

• artritis psoriatica

• acute uveïtis

• ankyloserende spondylitis

• juveniele SpA

• reactieve artritis

• geassocieerd met crohn / colitis ulcerosa

Er zijn een aantal klinische verschijnselen die tussen al deze vormen tegelijkertijd kunnen optreden. De ankyloserende spondylitis is een ontsteking van de rug, maar ook artritis, peesontsteking, dactilitis, uveïtis en colitis komen voor. Niet alle kenmerken komen even vaak voor bij de specifieke ziektes. Er is een associatie met HLA-B27 en al deze spondylartritiden.

Axiale SpA: vroege niet-radiologisch detecteerbare SpA

Perifere SpA: reactieve artritis, artritis psoriatica, artritis met IBD, ongedifferentieerd SpA.

Ankyloserende spondylitis (AS): extra articulaire lokalisaties zijn oogontsteking, psoriasis, inflammatoire darmziekten en combinatie van deze 3 factoren. Het is dus een chronische inflammatoire ziekte die meerdere organen kan betreffen. De mensen kunnen ontstekingen hebben, dus CRP en BSE zijn verhoogd. De behandeling is gericht op remmen van de ontsteking (NSAIDs geeft pijnstilling en ontstekingsremming). Wanneer dit faalt (20% van de gevallen) worden α-TNF remmers gegeven, de ontstekingsmediator TNF wordt dan geremd.

Prevalentie: in de bevolking komt het bij 0.1-0.5% voor. In de totale hoeveelheid mensen met rugklachten is dit maar een kleine hoeveelheid. Dit kan verklaard worden er een delay in diagnose is van 5-7 jaar.

Diagnose - New-York criteria

• lage rugklachten

• beperkingen

• bewegelijkheid van de borstkast verminderd

• op een röntgenfoto worden afwijkingen gezien die passen bij een sarcoiliitis.

Verbening op de röntgenfoto zie je het best bij het sacro-iliacale gewricht (normaal is dit een mooie geul). Moeilijk is dat er vaak overprojectie is van darmen. Echter, wanneer je de verbening ziet is het bijna altijd een AS (uitzondering is septische sarcoiliitis veroorzaakt door een infectie). Een volgend probleem is dat deze afwijkingen pas in een laat stadium zichtbaar worden, vaak zit je dan al in het stadium dat de syndesmofyten er al staan.

Andere fenomenen die op kunnen treden bij AS:

• HLA-B27

• verhoogd CRP/BSE

• goede reactie op NSAID’s

• Crohn / colitis ulcerosa

• Oogontsteking: uveitis

• Familiair

• Psoriasis

• Artritis

• entesitis (peesontstekingen, vaak bij de achillespees)

• beloop inflammatoire rugklachten

• dactylitis

Bijna de helft van de patiënten met de ziekte van Bechterew heeft extra-articulaire manifestaties, die de kans op het stellen van de diagnose groter maken. Typerend voor alle ontstekingsziekten is dat de mensen juist graag blijven bewegen, terwijl gezonden mensen die last hebben van hun rug juist liever rust nemen.

Inflammatoire rugklachten is een bepaald patroon van hoe rugklachten verlopen:

• Leeftijd <40 jaar

• Sluipend ontstaan

• Verbetering bij beweging (soepeler)

• Geen verbetering bij rust

• Nachtelijke pijn (met verbetering bij opstaan)

Met de ziekte van Bechterew is de lumbale flexie afgenomen, patiënten kunnen niet meer met hun vingers de voeten aanraken. Ook staan ze anders, met de heupen naar voren geflexeerd. Ook de zijwaartse flexie is beperkt. Vaak krijgen patiënten ook heupartritis en gaan de heupen vast zitten.

Klinische criteria voor het stellen van de ziekte van Bechterew:

• Lage rugpijn en stijfheid voor meer dan drie maanden die verbetert bij bewegen maar niet bij rusten

• Beperkte beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom in zowel het saggitale als frontale vlak

• Beperkte beweeglijkheid van de thorax excursie ten opzichte van de normaalwaarden gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht

Het probleem ligt echter in de klinische criteria, maar in het radiologisch criterium:

• Sacroiliitis graad > 2 bilateraal of graad 3-4 unilateraal

Als iemand aan alle drie de klinische criteria voldoet, maar niet aan het radiologisch criterium, zal hij/zij niet worden geholpen. De diagnose wordt pas gesteld (en patiënt dus pas behandeld) als het radiologisch criterium aanwezig is i.c.m. minstens 1 van de klinische criteria. Bij beginnende Bechterew zie je vaak squaring (vervierkanting) van de wervels op de X-wervelkolom.

• De ziekte van Bechterew is dus eigenlijk het eindstadium van de voorloper ontstekingsziekte axiale spondyloartritis. Deze ziekte geeft wel klachten, maar nog geen afwijkingen op de foto zoals nodig is voor de diagnose van Bechterew.

Wanneer 4/5 parameters aanwezig zijn wordt er gesproken van inflammatoire rugklachten. Op de MRI is ontstekingsoedeem te zien, wat witte vlekken laat zien rondom de wervelkolom en bij andere gewrichten/pezen. Dit is allemaal al te zien op het moment dat er nog geen verbening aanwezig is, wanneer de patiënten met TNF behandeld worden verdwijnen de klachten en het oedeem. Op deze manier kun je ontstekingen dus eerder toonbaar maken, hier is de hoop op gevestigd om vroegere diagnose te bewerkstellingen.

ASAS classificatie:

• Sacroiliitis op beeldvorming + >1 SpA kenmerk

  • Inflammatoire rugklachten, artritis, enteritis, uveïtis, dactylitis, psoriasis, Crohn/colitis, goede respons NSAID’s, familiegeschiedenis, verhoogd BSE/CRP

• HLA-B27 + >2 SpA kenmerken

  • Kenmerken hierboven

SPACE studie: rationale voor behoefte aan snellere herkenning van ziekte. Het onderzoekt de mogelijkheden voor vroege diagnose.

Inflammatoire rugklachten:

• patroon van rugklachten

• gerelateerd aan inflammatoire rugziekte: spondylartritis

• niet volledig specifiek

Ankyloserende spondylitis:

• chronische inflammatoire rugziekte

• multiorgaan aandoening

• vaak gepaard met inflammatoire rugklachten

• behandelen met NSAID’s / TNF blokkers

• spondylartritis

• vroege diagnose lastig

• nieuwe criteria

Belangrijk bij de behandeling van de ziekte van Bechterew is oefentherapie en zwemmen voor de mobiliteit. Dit hoort tot de paramedische behandeling:

• Informatie geven over de ziekte, is belangrijk voor de pijnbeleving etc.

• Oefentherapie en zwemmen

• Werkadvies: een zittend beroep is niet ideaal. Als medicijnen op een gegeven moment niet meer zullen werken zal hij/zij daar last van krijgen. Het werkterrein en het soort werk moet aangepast worden.

Wat betreft de medische behandelingen zijn er verschillende mogelijkheden. Er worden in eerste instantie altijd eerst NSAIDs gegeven, maar dit is eigenlijk meestal onvoldoende. Zeker als mensen gewrichtsontstekingen hebben. Dan moet je overstappen naar medicijnen die werken op ontstekingen maar niet op pijn (zoals de NSAIDs wel doen), zoals methotrexaat of locale corticosteroïden zoals prednison. De laatste werken direct, methotrexaat niet, maar prednison heeft ook veel bijwerkingen. En tegenwoordig hebben we als medicijn voor de ziekte van Bechterew ook TNF-blokkers.

Als laatste redmiddel wordt er chirurgie gebruikt: gewrichten worden vervangen, met name heupen en knieën, maar chirurgie wordt ook gebruikt om de wervelkolom recht te zetten.

HC Acute lage rugpijn - Osteoporose

Wervelinzakking of –fractuur:

Graad I: tot 20% vermindering van de hoogte van de wervel.

Graad II: meer dan 20% vermindering van de hoogte van de wervel.

Op het moment dat mensen een wervelfractuur hebben moet je kijken hoe zich dat presenteert:

• Pijn

• Kyphose

• Kleiner geworden

Vervolgens is de eerste stap om te kijken wat er aan de hand is met een X-wervelkolom. Je kijkt naar de afwijking en het aspect van de wervels en op basis daarvan maak je een differentiaal diagnose, waar osteoporose vaak in staat. Hier moet je dan wel de risicofactoren voor bekijken, zoals alcoholgebruik.

Casus:

Vrouw 68 jaar met acute rugpijn nadat ze haar kleinkind getild heeft.

Foto : ingezakte wervel/wervelfractuur. Dit kan passen bij verschillende ziekten.

• 1^e foto: moeder had een heupfractuur toen zij 70 jaar was (positieve familieanamnese) maar geen significante VG. Op de röntgenfoto zijn 3 wervelinzakkingen / fracturen te zien. Risicofactoren zijn leeftijd, post-menopauzale status en + familiegeschiedenis. Diagnose: postmenopausaal osteoporose. Behandelen met bisfosfonaten welke een niet-vertebrale fractuur voorkomt.

• 2e foto: hoge dosis prednison voor ernstige astma, geen significante familiegeschiedenis.Op röntgenfoto bijna transparante wervelkolom met meerdere wervelinzakkingen. Risicfactoren: corticosteroïden, leeftijd, post-menopauzale status. Diagnose: steroid-induced osteoporose. Behandeling met bisfosfonaten en vermindering van corticosteroïden

• 3e foto: progressief onwel bevinden sinds 3 maanden met gewichtsverlies en algemene botpijnen. Geen relevante VG of familieanamnese. Er is volledige compressie/inzakking van een wervel en ook inzakkingen bij andere wervels. Risicofactoren: multipel myeloom, leeftijd, post-menopauzale status. Diagnose: M. Kahler.

• 4e foto: diffuse botpijn, moeilijk traplopen (spierzwakte), chronische diarree (10-12 x per dag). Malabsorptie door vitamine D deficiëntie. Alle wervels zijn ingezakt met gold fish appearance. Risicofactoren: malabsorptie calcium, vit. D deficiëntie, leeftijd, post-menopauzale status. Diagnose: osteomalacie. Spierverlies, spierpijn en botpijn. Behandeling met vit. D supplementen.

Er kan een vertebrale en niet-vertebrale fractuur bestaan. Presentatie wervelfractuur: acute pijn, kyphose, lengtevermindering. Dit moet bevestigd worden door een röntgenfoto (zonder bevestiging, geen diagnose). Met de verschillende röntgenfoto’s kan je differentiëren tussen verschillende oorzaken van de fractuur. Het beeld kan passen bij verschillende diagnoses (aan de hand van risicofactoren). Osteoporose is de meest voorkomende oorzaak van wervelfractuur.

• Anamnese: vraag naar gebruik medicatie die het skelet kunnen aantasten.

• Lichamelijk Onderzoek: borstonderzoek (vaak metastasen van borstkanker), lymfeklieren.

• Aanvullend onderzoek:

  • Bloedonderzoek: bezinking (in verband met de ziekte van Kahler), volledige bloedbeeld, serum calcium, AF, Vitamine D (25-OHD), PTH, serum TSH (hypothyreoïdie: bij ouderen kan het presenteren zonder de klassieke verschijnselen en kan leiden tot wervelfractuur), markers van bot turnover (P1NP, B-crosslaps)

  • Protein Electrophoresis (maligniteit / Kahler uitsluiten).

  • Soms biopsie.

Definitie osteoporose: systemische skelet ziekte gekarakteriseerd door minder botmassa en aangedane architectuur wat leidt tot botkwetsbaarheid en fracturen. Het bot wordt minder en ziet er ook anders uit, wordt minder stevig en vervolgens krijg je verhoogde botfragiliteit en/of breuken. De hardheid van het bot is afgenomen.

Verschil tussen een normale wervel en osteoporose wervel: minder botmassa, de verbindingen in de wervel zijn aangetast bij osteoporose. Hierdoor ontstaat een hogere kans op fracturen (wervelkolom, heup, pols).

Prevalentie wervelfracturen stijgt met de leeftijd: boven 75 komt het veel voor (18-25%), dit geldt ook voor mannen! De meeste osteoporotische fracturen komen voor in de wervels (27%). Daarna de pols (19%) en heup (14%). Life time risk: bij een vrouw boven de 50 jaar heeft een kans van 46,4% op een osteoporotische fractuur in de rest van haar leven. Gezien de toenemende vergrijzing komen fracturen steeds meer voor. 1 op de 5 mannen krijgt in zijn leven klachten van osteoporose en 1 op de 3 vrouwen. Vroeger werd gedacht dat botontkalking iets specifieks was voor vrouwen, tegenwoordig weten we dat het bij mannen net zo evident is. Het komt alleen op latere leeftijd pas voor.

Bot remodelling: continue vernieuwing van het bot(turn-over). Eens in de 10 jaar is het skelet vernieuwd. Dit gebeurt door osteoclasten (breken het bot af) en osteoblasten (maken weer nieuw botmatrix aan). BMU: basis multicellulair unit. Groep cellen uit een ander deel van het skelet die het skelet vernieuwen. Bestaan uit osteoclasten (reabsorptie bot) en osteoblasten, deze worden gestimuleerd door allerlei cytokinen.

Bij osteoporose is de balans tussen botresorptie en botaanmaak gestoord. Er is minder botaanmaak of meer botresorptie of iets van beiden. Prednison wordt gegeven voor inflammatoire ziektebeelden zoals reuma, IBD etc. en zorgt voor verminderde botaanmaak (remming osteoblast activiteit). Er vindt up-regulatie plaats van het stofje RANKL waardoor osteoclasten beter differentiëren en langer leven. Op deze manier zorgt prednison er dus voor dat de osteocyten in apoptose gaan, omdat er eigenlijk te weinig osteoblasten achter de osteoclast aan gaan en hun werking niet zo goed doen; er komt minder bot terug dan dat er is verwijderd. In de jongere jaren wordt het skelet opgebouwd en in de balans in het voordeel van osteoblasten, wanneer er op dit moment niet genoeg botopbouw (lage piekmassa) is heb je in het latere leven grotere kans op fracturen. Daarnaast is botverlies op oudere leeftijd heel belangrijk. Piekmassa wordt bereikt op 20 jarige leeftijd, deze blijft lang gehandhaafd tot ongeveer de menopauze (age-related bone loss), ook bij mannen speelt dit een rol! Mensen die corticosteroïden gebruiken hebben al heel snel een hoger risico op fracturen, met name wervelfracturen. Dus als je mensen hoge doseringen corticosteroïden gaat geven, moet je afhankelijk van de leeftijd hem/haar ook behandelen met een product dat de botaanmaak stimuleert en de botten beschermt. Het is beter om dat van het begin af aan te doen.

Menopauze: verhoogde botafbraak en verminderde botaanmaak. De structuur van het bot raakt beschadigd. Bij corticosteroïden is het voornamelijk het aantal en vermindering van functie van osteoblasten. Bij inflammatoire ziekte (Crohn) wordt de botafbraak verhoogd, de prednison verminderd de botaanmaak. Ze leiden tot apoptose van osteoblasten en osteocyten, verminderen de productie van OPG en de consequentie is dat afbraak doorgaat maar aanmaak kan niet meer doordat er te weinig osteoblasten zijn. De trabeculae worden dunner en kunnen niet zoveel belasting meer hebben.

Er zijn verschillende factoren verantwoordelijk voor het verkrijgen van een breuk. Het fractuurrisico wordt bepaald door:

• Valrisico

• De impact van de val

• Botsterkte

Klinische consequenties van osteoporose zijn onder andere vormverandering van de wervelkolom. Je zwaartepunt gaat naar voren en daarmee de belasting van de wervelkolom. De krachtsverdeling daaronder verandert en daarmee verhoog je het risico voor fracturen. Mensen worden kleiner en immobiel. Klinische consequenties osteoporotische fracturen: thoracale kyphose, lengtevermindering, uitgezette buik. Dit leidt tot acute en chronische pijn, ademhalingsproblemen (verminderde vitale capaciteit, elk wervelkolom verminderd VC met 10%), luchtweginfecties (hoesten is pijnlijk), reflux, GI problemen en depressie. Hierdoor ontstaat een verminderde mobiliteit, meer afhankelijkheid en vermindering van kwaliteit van leven. Patiënten met wervelfracturen hebben 8,6 x meer kans om te overlijden.

Als jij hoog thoracaal ingezakte wervels hebt, dan heeft dit ook een impact op je longfunctie. Je kan niet goed meer ophoesten etc. De buikwand puilt ook meer uit wat leidt tot een verhoogde intra-abdominale druk, dit komt ook doordat de spieren bij oudere mensen vaak niet zo sterk meer zijn.

Meten botmassa gaat door middel van densitrometrie = dexiscan. Hiermee kan je dus botkracht meten. Dit wordt geuit in de BMD-score. Bij -1 t/m +1 standaarddeviatie afwijking = normaal. Tussen -1 en -2,5 sd verschil is osteopenie. Onder de -2,5 sd verschil is osteoporose. Hoe lager de BMD-score, hoe groter de kans op fracturen. De botmassa wordt gemeten van L1-L4 en van de heupen. Met densitrometrie kan de diagnose osteoporose gesteld worden.

Risicofactoren voor fracturen ongeacht botmineralisatie: onder andere hoge leeftijd, geslacht, lage BMI, eerder laag-trauma fractuur gehad, heupfractuur bij ouders, secundaire oorzaken van osteoporose (RA), roken, hoge alcohol (>3 pd), steroïd gebruik. Een eerdere wervelfractuur is een risicofactor voor een nieuwe fractuur, elk wervelfractuur verhoogd de kans op een volgend fractuur. Als een patiënt een oud wervelfractuur heeft op röntgenfoto moet je de botdichtheid meten! (Met “google Frax” kun je het 10-jaar risico op wervelfractuur meten).

De risicofactoren voor osteoporose worden bepaald door een aantal factoren:

• Uitrijpen van skelet:

• Vroege overgang: heb je meer tijd om bot te verliezen

• Leeftijd gerelateerde factoren

• Secundaire factoren: nierfalen, vit-D deficiëntie, voedingstoestand, diabetes mellitus, reumatoïde artritis en corticosteroïden gebruik

Therapie:

• Correctie van insufficiëntie (bijvoorbeeld vitamine D).

• Niet-medicamenteuze behandeling:

  • Life style: verhogen calcium intake, adequate vitamine D status (evt. suppletie) sporten (lichaamsdragend zoals traplopen en wandelen), niet te veel alcohol gebruik (toxisch voor osteoblasten en verhoogde valneiging), stoppen met roken

  • vermijden van vallen (polyfarmacy, orthostatische hypotensie, visuele beperking)

  • verminderen van de impact van een val (heupbeschermer).

• Medicatie:

  • Bisfosfanaten, denosumab, oestrogenen, SERMs, tibolone: remmen de bot-turnover. Oestrogenen verhogen de botdichtheid: het is heel effectief om de botdichtheid te behouden, maar de bijwerkingen wegen eigenlijk niet op tov de andere medicatie en wordt daarom in Nederland eigenlijk bijna niet gegeven. Daarom worden SERMs gegeven, die wel de gunstige effecten van oestrogenen hebben, maar worden eigenlijk alleen gegeven in de eerste aantal jaren na de menopauze.

  • Parathyroid hormoon: stimuleert botformatie. Als de spiegel continu hoog is, stimuleert het zowel de osteoclasten als osteoblasten, maar uiteindelijk krijgen de osteoclasten de overhand. Daarom moet er elke dag een kleine piek gegeven worden, die er dan voor zorgt dat osteoclasten niet de overhand krijgen en er botformatie plaatsvindt. Dit kan je niet oneindig lang geven, maar is wel een heel goed medicament dat zorgt voor botformatie.

  • Strontium Ranelaat: de werking hiervan is niet helemaal bekend. Het geeft wel minder breuken. Er is vorig jaar een waarschuwing uitgeschreven dat het middel alleen nog maar gegeven mag worden aan mensen die er lang ervaring mee hebben.

Bisfosfonaten, farmacokinetica :

• Slechte intestinale absorptie

• Selectieve uptake actief bot

• Korte halfwaardetijd

• Geen circulerende metabolieten

• Uitscheiding via de nieren (let op nierinsufficiëntie!)

• Specifiek effect op osteoclasten

• Persisterend effect voor 5-7 jaar

HC Redflags arthritis 1

Vrouwen hebben meer kans om artritis te krijgen dan mannen. Naarmate de leeftijd toeneemt neemt de kans op het ontwikkelen van een gewrichtsontsteking toe.

Inflammatoir versus non-inflammatoir:

• Inflammatoir: meer last in de ochtend, zwelling weke delen (zwelling voelt zacht aan), ochtendstijfheid meer dan 1 uur (bij jongere mensen kan dit soms korter zijn), BSE/CRP verhoogd (het is niet zo dat als er geen verhoogd BSE is, er geen ontsteking is, dit is afhankelijk van hoeveel cytokines de lever bereiken), NSAID’s geven verlichting.

• Non-inflammatoir: meer last in de avond, zwelling benige delen, ochtendstijfheid minder dan 3 kwartier, BSE/CRP niet verhoogd en NSAID’s geven geen verlichting.

Redflags anamnese/LO (herkenning pluis/niet pluis):

Dik, pijnlijk, gezwollen gewricht, ochtend- en startstijfheid, inflammatoire rugklachten, malaise/koorts/gewichtsverlies, aansluitend aan infect of tekenbeet, overgevoeligheid voor zonlicht (bij SLE), ‘winterhanden’, droge mond/ogen (bij syndroom van Sjögren of als gevolg van medicatie), rood oog, huid/nagel afwijkingen (psoriasis is geassocieerd met auto-immuunziekten), cardiopulmonale klachten, buikpijn/diarree met bloed en slijm, mictieklachten (ontsteking van de blaas kan een trigger zijn voor reactieve artritis). Herkenning pluis/niet pluis artritis/synovitis: Gezwollen, warm, rood, pijnlijk, functio laesa.

De knie heeft voor de patella een slijmbeurs, die kan ontsteken (bursitis prepatillaris). Je kunt het gewricht gewoon bewegen maar er zit een bobbel bovenop de knieschijf. Bursa suprapatellaris: staat in open verbinding met het kniegewricht, als de knie dik is geworden verdikt ook deze bursa suprapatellaris aan de bovenkant. Bij hydrops van de knie kun je bij uitstrijken van bursa suprapatellaris een dansende patella voelen. Bij een hydrops moet gedifferentieerd worden tussen het soort vocht in het gewricht. Dat kan zijn ontstekingsvocht of bloed na trauma etc. het vocht is de leidraad voor verdere diagnostiek. Bij artrose komt vaak een zwelling aan de DIP gewrichten voor, als je deze zwellingen aanraakt dan zal dit harder aanvoelen (benige zwelling). Patiënten met reuma kunnen reuma noduli hebben. Dit is een vasculitis. De meeste patiënten hebben dit aan hun elleboog, aan de MCP of PIP gewrichtjes.

Raynaud fenomeen: verkleuring van de vingers bij koud weer, contact met water, emoties. Verkleuring wit naar blauw naar rood met tintelingen en pijn. Bij sclerodermie kun je de huid niet van de hand omhoogtrekken. De huid is heel stug en er zijn geen plooitjes te zien.

Vlindervormig exantheem past bij SLE, wat veel vaker bij vrouwen voorkomt. Allopecia kan voorkomen bij patiënten met SLE. Zij hebben dan diffuus haarverlies. Bij het syndroom van Sjogren kunnen patiënten droge mond of droge ogen hebben. Een test voor het syndroom van Sjögren is de Schirmer test: je pakt een filtreerpapiertje om in het oog te doen, op het papiertjes is te zien dat de vochtspiegel niet ver komt. Sjögren wordt bevestigd door een biopt te nemen van een speekselklier. Daarin zit dan een ontsteking met veel lymfocyten, niet granulocyten.

Bij LO kijk je in de mond kijk of er een meertje van speeksel in de mondholte staat. Putjes in de nagels is een teken van psoriasis, daarbij zie je ook het olievlekfenomeen. Dit lijkt op een kalknagel.

Het verschil tussen peri-articulair en articulair kan anatomisch worden aangetoond:

• Periarticulaire afwijkingen: bursitis, tendosynovitis, myositis, dermatitis en andere huidaandoeningen, overbelasting pees, fibromyalgie, chronisch pijnsyndroom. Primaire anatomische lokalisatie van de klacht: bursa, ligment, pees, spier, cutis/subcutis.

• Articulair: artritiden, synovitiden, aseptische botnecrose, artrose, trauma, meniscus, ligament, kraakbeen, bot, artralgie, kapsel, synovium, subchondraal bot.

Bij een pijnlijk gewricht vraag je eerst of er sprake is geweest van een trauma. Indien er sprake is geweest van een trauma dan zal de patiënt naar de orthopeed gaan. Als er geen trauma is kijk je of er wel of geen zwelling is. Geen zwelling past bij artralgieën, hierbij hoort beginnende artritis, hypo/hyperthyreoïdie, PMR (polymyalgica reumatica), fibromyalgie en het pijnsyndroom. Als er wel een zwelling is moet je kijken of de zwelling wel of niet warm is. Als het niet warm is, dan is het waarschijnlijk een degeneratieve aandoening (artorse, meniscus). Is het wel warm en zonder trauma dan is de DD:

• Inflammatoir infectieus: bacterie, virus, schimmel

• Inflammatoir steriel:

  • Kristal: jicht, pseudojicht

  • Non-kristal: RA, a. psoriatica, SpA, reactief, SLE/sclerodermie, Sjögren, Sarcoidose, paraneoplastisch

Elke artritis en bij elke red flag in de anamnese hoort de patiënt naar de reumatoloog te worden gestuurd. Zo kan een behandeling vroeg worden gestart, de patiënt kan protocollair vervolgt worden en participeren in wetenschappelijk onderzoek. De reumatoloog gaat allereerst op zoek naar redflags, vervolgens wordt het lichamelijk onderzoek gedaan gevolgd door (indien nodig) aanvullend onderzoek.

Aanvullend onderzoek:

• Geen artritis: geen afwijkingen bij aanvullend onderzoek; terug naar de huisarts, direct contact bij zwelling. Indien geen artritis maar wel afwijkende waarde bij aanvullend onderzoek dan vervolg behandeling (trial).

• Wel artritis: mensen die net klachten hebben worden geïncludeerd in het EAC onderzocht en dan krijgen ze protocollair aanvullend onderzoek.

• Lab bezinking (trombocyten, leukocyten, leverfunctie, nierfunctie, Hb)

• Gewrichtspunctaat: aspect, leukocyten tellen, microscope en gram en kweek. Bij ontsteking is het vocht troebel door leukocyten en het draden aspect neemt af. Helder vocht dat draden vormt is normaal gewrichtsvocht en past bij artrose. Kijk naar kristallen (voor jicht en pseudojicht).

• Beeldvormende diagnostiek: X-foto, echo, MRI

• En eventueel verwijzen naar orthopeed, dermatoloog of neuroloog.

Diagnose EAC (Early Artritis Clinic):

• RA: 30%

• Kristalsynovitis: 11%

• Artrose: 6%

• Sarcoidose: 5%

• Spa: 4%

• Artritis psoriatica: 4%

• Reactieve artritis: 3%

• Overige inflammatoire artopathiëen (11%)

• Ongedifferentieerde artritis (26%)

Patiënten komen vaak pas 20 weken na begin van klachten van een artritis bij de reumatoloog (deels patiënt delay maar ook huisarts delay). Hoe eerder de patiënt behandeld wordt (zo min mogelijk delay) des te minder gewrichtsschade.

Reumatoïde artritis

RA is de meest voorkomende aandoening op de polikliniek, het betreft 1% van de Nederlandse bevolking, de frequentie neemt toe met de leeftijd, de leeftijd waarbij het veel voorkomt is 40-60 jaar en de verhouding man:vrouw is 1:3. Het is een auto-immuun aandoening (patiënten hebben antilichamen die tegen het eigen lichaam gericht zijn).

RA veroorzaakt symmetrische polyartritis (links en rechts, meer dan vier gewrichten), met vaak systemische verschijnselen waaronder: moeheid, malaise, gewichtsverlies en koorts. Interne organen kunnen aangedaan raken zoals: longen (interstitieel longbeeld), hart ( pericarditis), nier (nefritis), huid, speekselklieren en ogen (verdunning sclera). Vergroot hart op de foto kan passen bij LV hypertrofie, bij pericarditis en bij decompensatio coris. Meestal hebben patiënten met RA ontsteking aan beide handen en beide voeten. Ook knieën, enkels en andere gewrichten kunnen aangedaan zijn. Criteria voor RA zijn:

• Ochtendstijfheid > 60 minuten.

• 4 of meer gewrichten (symmetrisch)

• Handgewrichten

• Symmetrie

• Reumanoduli (treedt vooral later in de ziekte op)

• Reumafactoren

• Erosies op de röntgenfoto treden al in een hele vroege fase op.

Reumanoduli zijn kleine teken van vasculitis. Bij ernstige ontstekingen die niet behandeld worden kunnen de gewrichten luxeren: de kop verschuift uit de kom en de vingers bijvoorbeeld hangen er een beetje bij. Reumanoduli zijn onderdeel van de diagnostiek en worden ook vaak op een X-thorax gezien.

RA is aandoening van het synovium (synovium = 1-2 cellagen dik) dat de binnenzijde van het kapsel bekleedt en dat een klein beetje vocht produceert. Er treedt proliferatie op met vinger-vormige uitstulpingen en vocht en cytokinen komen in het gewricht. Een ontsteking is een samenspel van immunologische factoren (T-lymfocyten, B-lymfocyten en macrofagen). De macrofagen gaan enzymen maken die slecht zijn voor kraakbeen. Zij kunnen fibroblasten in synovia stimuleren zodat ze ook agressief worden. Zij maken factoren die osteoclasten aanzetten om het bot weg te vreten. Zo raakt bot en kraakbeen beschadigd. Onder druk van synoviale membraan ontstaan erosies. Secundaire artrose bij artritis: kraakbeenbeschadiging door ontsteking. Je krijgt dan zowel mediaal als lateraal als retropatellaire kraakbeen beschadiging. Als er ontsteking is in de schouder kunnen pezen kapot gaan, wat kan leiden tot schouderhoogstand. Soms moet er dan een gewrichtsprothese worden ingebracht.

HC Redflags arthritis 2

Reumatoïde artritis is de meest voorkomende aandoening, maar ook een hele ernstige aandoening. De aandoening gaat gepaard met vroege schade, verlies aan zelfredzaamheid etc.

Window of oppertunity: heleboel progressen aan de gang voordat de ziekte zich uit. De periode die ertussen ligt geeft ons misschien de kans om eerder in te grijpen om te zorgen dat de ziekte zich niet helemaal kan ontwikkelen.

Met de behandeling wil je als eerste een vermindering van ontstekingen bereiken. Je wil dus voorkomen dat in de vroege fase schade ontstaat en dat daardoor mensen dus uiteindelijk beter kunnen blijven functioneren. Hopelijk ontwikkelt RA zich dan niet tot een chronische aandoening.

BEST studie:

Verschillende manieren van toedienen en verschillende combinaties. Onderzoek liet zien dat de mensen in de groep met de combinatie met prednison of infliximab als eerste zich beter voelden en ook de minste schade ondervonden van de bijwerkingen van de middelen.

Mensen worden die vroeger artritis hadden (korter dan een jaar) kregen een behandeling DAS gestuurd met DMARD combinaties.

Behandeling RA:

• Pijnstilling: paracetamol, NSAID’s, COX II remmers. De stijfheid vermindert maar het is onvoldoende om een gewrichtsontsteking mee te doen verdwijnen.

• Combinaties van DMARD’s (Disease Modifying Anti-Reumatic Drugs): MTX, SASP, ARAVA, steroïden zoals prednison. Alleen prednison werkt snel (maar met de welbekende bijwerkingen), de DMARD’s hebben minstens zes weken nodig om in te werken.

• Anti-TNF-alfa’s: infliximab, etanercept, adalimubab.

• Andere biologicals: ritux/abatacepr/toxilizumab.

  • T/B-cel co-stimulatie: abatacept i.v.

  • Perifere B-cel remmer: rituximab i.v.

• Intra-artriculaire injecties: corticosteroïd. Als er maar één gewricht is aangedaan.

• Niet-medicamenteus: paramedici, multidisciplinaire zorg, intensief oefenen, rust roest dus niet rusten, gewrichts/pees operaties (prothese).

Onderzoek waarbij patiënten intensief moesten gaan sporten. Patiënten die intensief sporten (2 x per week 1.5 uur) vonden dat ze vooruit gingen in dingen die ze konden doen, in tegenstelling tot mensen die de gebruikelijke zorg kregen. De spierkracht en aerobe capaciteit namen ook toe bij deze groep die intensief sportte. De schade aan de grote gewrichten die belast werden bij het sporten nam echter wel toe. Mensen die trainden zouden mogelijk iets meer schade krijgen, maar niet statisch significant verschillend. Als patiënten meer schade hebben in het begin dan zal de schade sneller toenemen. Patiënten met beschadigde gewrichten (vooral schouder en knieën) moet je geen oefeningen geven die de gewrichten die al beschadigd zijn extra belasten. Patiënten met artritis moeten dus vooral niet in bed worden gelegd; rust roest.

Probleem RA:

• Vroege schade (dus vroeg behandelen!)

• Vroeg verlies aan ADL

• Vroeg arbeidsprobleem/baanverlies

• Theoretische window of opportunity (als je mensen heel vroeg en zwaar behandeld zou je het proces kunnen stoppen). De behandeling moet chroniciteit voorkomen.

Anti CCP antistoffen zijn nieuwe reumafactoren. Uit een onderzoek bij de bloedbank bleek dat patiënten die RA kregen, 20 jaar daarvoor al anti CCP antistoffen in hun bloed hadden.

Onderzoek naar behandelstrategieën bij vroege RA: mogelijke behandelstrategieën:

• Één voor één

• Opbouw tot combinatie

• Combinatie met prednison (en 2 DMARDs)

• Combinatie met infliximab

Er wordt beoordeeld op disease activity score. Op grond van DAS score werd beoordeeld:

DAS ≤ 2,5 (≥ 6 maanden): afbouwen medicatie

DAS > 2,4: volgende behandelstap

Ziekte activiteit ging bij alle patiënten naar beneden. Patiënten die prednison of infliximab gebruikten kwamen veel sneller onder controle. Percentage dat uiteindelijk remissie bereikte was bij elke behandelstrategie ongeveer gelijk. Beloop van de schade: één voor één behandelstrategie geeft na vijf jaar de meeste schade. Patiënten met combinatie infliximab krijgen de minste schade. Het lijkt er op dat vooral de behandeling in het eerste jaar het beloop bepaalt.

Geheim behandeling:

• Vroege top-down behandeling

• DAS-gestuurde behandeling

• DMARD combinaties

• Gebruik van biologicals

Biologicals: uit het bloedvat komen macrofagen, T-cellen, B-cellen en antigeen presenterende cellen het gewricht in. Op deze cellen is de behandeling met biologicals gericht. Belangrijkste cytokine bij de immuunreactie is TNF alfa. Deze heeft een soort dirigerende rol en heeft invloed op:

• Macrofaag -> verhogen cytokine productie -> verhoogde ontsteking

• T-cel, die weer invloed heeft op B-cel

• Synoviocyten -> productie MMP (stoffen die slecht zijn voor het kraakbeen) -> weefsel remodelling

• Endotheel -> verhoogde adhesie moleculen -> migratie van cellen in de gewrichten

• B-cel

Anti-TNF: infliximab (per infuus 1x per 6-8 weken), adalimumab (1x per twee weken zelf toedienen), etanercept (1x per week zelf toedienen). Er zijn nu meer biologicals die ook kunnen werken op andere stoffen die de ontsteking aanjagen.

• Abatacept: T/B cell co-stimulatie remmer

• Rituximab antilichamen tegen CD20 op de B-cel -> remmen van perifere B cel -> minder aanmaak reumafactor en minder stimulatie van de T-cel

• Anakinra: anti IL1 receptor

• Tocilizumab: anti-IL-6 receptor

Andere beschikbare biologicals:

Biologicals onderdrukken weerstand en daardoor hebben patiënten (vooral ouderen) meer kans op infectie. Infectierisico is bijvoorbeeld opwakkeren van latente TBC. Verder zijn biologicals erg duur. Het is nog niet duidelijk wat de relatie is tussen biologicals en kanker. Patiënten met RA krijgen sowieso al meer lymfomen, het is niet duidelijk of patiënten ook vaker andere vormen van kanker krijgen bij het gebruik van vooral anti-TNF alfa.

Artritis psoriatica:

De prevalentie van artritis psoriatica is 0.04-0.1%. Artritis komt voor bij 5% van de psoriasis patiënten. De man vrouw verhouding is 1:1. Van de patiënten met artritis krijgt 15% later psoriasis.

Er zijn 4 typen van artritis psoriatica:

• Symmetrische polyartritis (RA): DMARD’s, anti-TNF, intra-articulaire injecties

• DIP artritis: intra-articulaire corticosteroiden

• Spondylartropathie (SpA) (sacro-iliitis/asymmetrie/dactylitis). Dactylitis: MCP, PIP en DIP zijn allemaal ontstoken en ook de tussengelegen pezen. Behandeling: NSAID’s, anti-TNF

SpA :

Kenmerken die bij SpA passen zijn: sacroiliitis, spondylitis, perifere artritis (asymmetrisch, onderste extremiteiten), worststenen/vingers, enthesiopathieën/enthesitis, extra-articulaire symptomen (psoriasis, IBD, uveitis en uretritis) en associatie met HLA-B27of familiair voorkomen. Behandeling:

Rugklachten: NSAID, anti TNF

Artritis: SASP/MTX/Anti TNF

Paramedisch: oefentherapie (houding/flexibiliteit), zwemmen, sporten

Infectie en artritis:

• (direct) infectieus = verwekker is (meestal) uit het gewricht te kweken

• (indirect) infectieus = samenhang met infectie elders in het lichaam zoals darm of urinewegen. Verwekker is niet uit het gewricht te kweken.

Mechanismen:

• direct infectieus: septische artritis is alarm

• reactief: als reactie op ontsteking ergens anders komt door immunologische reactie ook een ontsteking in het gewricht.

Jicht:

Chronische jicht: Als je in een jicht tophi prikt vindt je niet de vasculitis zoals bij een reuma noduli maar je ziet verzameling van urinezuur. Urinezuur kan zich ook in botten ophopen. Hoe ontstaat jicht? Jicht is een aandoening die heel veel voorkomt. Het is een aandoening waarbij overmaat aan urinezuur neerslag vormt in het gewricht. Urinezuur is een natuurlijk afbraakproduct van nucleïnezuren. Xanthine oxidase zorg voor vorming urinezuur. Teveel aan urinezuur kan ook voorkomen bij een metabool probleem en ook bij chemotherapie. Meestal komt jicht voor door een primair aandoening in de nieren, waardoor urinezuur niet voldoende wordt uitgescheiden. Er is teveel urinezuur in het lichaam, wat aanleiding kan geven tot gewrichtsontstekingen. Onder de microscoop ziet urinezuur eruit als ‘naaldjes’.

Artrose (=osteoartritis)

Vaak is het gewricht wel gezwollen maar niet warm. Soms kan het gewricht wel warm en rood zijn. Primair is het een aandoening van het kraakbeen, maar het gaat gepaard met afwijkingen in het bot. Dit resulteert in afname van het kraakbeen en het leidt ook tot de vorming van osteofyten. Aan de handen vooral DIP gewrichten aangedaan en ook een hallux valgus past bij artrose.

Casus

28 jarige vrouw, pijnlijke handen waarbij de klachten geleidelijk zijn ontstaan. Er is ochtendstijfheid, ze kan geen vuist maken. Bij kou en emoties heeft ze last van koude handen en voeten, de vingers en tenen zien wit uit en tintelen. LO: synovitis van de beide polsen en vrijwel alle MCP en PIP gewricht. Aanvullend onderzoek: BSE verhoogd, ANF en dsDNA aanwezig. Selecteer bij de casus de drie meest waarschijnlijke nieuwe anamnestische gegevens. Hier zouden als nieuwe anamnestische gegeven bijpassen: haar (valt meer uit dan voorheen), huiduitslag (ontstaat steeds na zonnen), koorts in periodes. Als een nieuwe patiënt met mild tot matige RA binnenkomt zonder prognostisch negatieve tekenen (dus geen met schade of/en reumafactor, geen positieve anti CCP): eerste keus methotrexaat. Dat werkt pas na een paar weken en daarom eerst prednison als bridging. Bij heel actieve ziekte: combinatie therapie. Combinatietherapie werkt pas na twee maanden. Vaak krijgen patiënten dan kortdurend prednison als bridging. Biologicals mogen pas worden voorgeschreven als een aantal DMARDs zijn geprobeerd.

HC Infectie en artritis

Tentamenvraag: welk van onderstaande uitspraken is juist?

Reactieve artritis is een artritis waarbij de verwekker of een deel ervan:

• Uit het gewrichtsvocht gekweekt kan worden.

• Een complex vormt met de antistof en dit complex ‘neerslaat’ in het gewricht.

• Niet uit het gewrichtsvocht te kweken is maar kan wel in het gewricht kan worden aangetoond.

Antwoord: c.

DD Pijnlijk gewricht zonder trauma:

• Geen zwelling

  • Artralgieen: beginnende artritis, hypo- of hyperthyreoïdie, PMR, fibromyalgie, pijnsyndroom.

  • Degeneratief: artrose, meniscus.

• Zwelling

  • Inflammatoir: kristal (jicht of pseudojicht) of non-kristal (RA, a. psoriatica, SpA, reactief, SLE, sclerodermie, artrose.

  • Infectieus: bacterie, virus of schimmel.

Er bestaan verschillende mechanismen waarop een artritis kan optreden:

• Direct infectieus (septisch).

• Reactief, zie later.

• Immuuncomplex depositie.

Direct infectieus betekent dat de verwekker (meestal) uit het gewricht te kweken is. Verwekkers:

• Staphylococcus aureus

• Hemophilus influenzae

• Gonococ

• Borrelia burgdorferi (Lyme disease)

• Virussen (Parvo, rubella ea)

Indirect infectieus betekent dat er samenhang is met infectie elders in het lichaam zoals urinewegen of darmen. De verwekker is dan niet uit het gewricht te kweken.

Lyme:

1 op de 5 teken is besmet met borrelia burgdorferi (dit is een spirogeen, de veroorzaker van de ziekte van Lyme). Het beestje zit in het gewricht maar wordt eigenlijk niet gekweekt. De bacterie is heel moeilijk te kweken. Alle diagnostiek vindt plaats via antistoffen die ontstaan. Twee-jarige levenscyclus Ixodes scapularis:

Het eitje van een teek valt in de grond. Hier kruipt een larve uit, die bloed wil drinken. De larve gaat zich voeden aan muizen, vogels en kleine zoogdieren. De larve raakt geïnfecteerd met borrelia en ontwikkelt zich tot nymfe (kleine teek) in eekhoorns, vogels en kleine zoogdieren. Volwassen teek op herten en grote zoogdieren (mensen) leggen vervolgens nieuwe eitjes. Nymfen zijn actief van lente tot herfst en volwassen teken van de herfst tot de lente. De teek zoekt naar een warm plekje op het lichaam en bijt zich vast in de huid. De teek spuugt dan in de huid, waarmee de Borrelia Burgdorferi meegaat. Bij mensen die binnen 24 uur een teek hebben laten verwijderen hebben nauwelijks kans op het krijgen van de ziekte van Lyme. De teek moet wel vroeg verwijderd worden.

Fasen:

• Vroege gelokaliseerde fase, binnen 1 maand na beet van een geïnfecteerde teek of nymfe. De kenmerken van deze fase zijn: erythema migrans (niet altijd aanwezig), viraal syndroom (malaise, spierpijn, artralgieën en lymfomen). De eerste fase is niet zo ernstig, de tweede wel. Erythema migrans is een rode rand om de beet waarin de borrelias zich bevindt die zich als het ware een soort voortbeweegt.

• De tweede fase is de vroege gedissemineerde fase (dagen tot maanden na beet) en wordt gekenmerkt door carditis (80%) en neurologische symptomen (10%) (waaronder bannwarth’s syndrome wat meningoradiculitis (is erg pijnlijk) en een parese van de cerebrale zenuwen (facialis) geeft).

• Chronische fase (maanden tot jaren na de beet). Dit kan zonder voorafgaande symptomen voorkomen. De kenmerken die passen bij de chronische fase zijn: artralgieën en of artritis (meestal gonartritis), late neurologische symptomen (waaronder: encephalopathy, cognitieve stoornissen en perifere neuropathie) en late huidafwijkingen.

Het aanvullend onderzoek bij verdenking op Lyme bestaat uit: Lab: antistoffen (IgM, IgG), ELIZA (ter bevestiging Western blot), PCR van huid of synovium, kweek. Behandeling is met antibiotica (doxycycline of amoxicilline bij zwangeren)

Deze antistoffen laten lang op zich wachten dus je zal in 50% van de gevallen geen antistoffen vinden. Het duurt een hele tijd voordat mensen deze antistoffen ontwikkelen, dat is het probleem bij het stellen van de diagnose van de ziekte van Lyme.

Ter bevestiging wordt een Western blot gedaan. Die is niet voldoende sensitief voor het stellen van de diagnose, maar wel voldoende specifiek voor het bevestigen van de diagnose als de antistoffen test positief is.

Er is een goede behandeling voor de ziekte van Lyme met antibiotica. Overigens heeft het toedienen van antibiotica in de latere fase weinig invloed op de antistoffen.

Virale artritis:

Veroorzakers: parvovirus B19, rubella, bof, vaccinia, herpes. Virale artritis als gevolg van Parvo-virus infectie komt vaak voor bij patiënten die contact hebben met (zieke) kinderen (snotverkouden, huiduitslag). Kinderen ontwikkelen dan zelden een artritis (5%), terwijl dit bij volwassenen kan voorkomen bij 80%. De incubatieperiode bedraagt 7-10 dagen en er is een prodromale fase met griepverschijnselen. De artritis zelf is acuut en verspringend (oligo- of polyartritis). Specifiek voor het Parvo-virus is de reticular rash op de romp. Aanvullend onderzoek bij een virale artritis bestaat uit serologie (IgM) en follow-up. Theoretisch gezien zou het virus ook geïsoleerd kunnen worden uit het gewricht of andere delen van het lichaam en aangetoond kunnen worden met PCR. Het behandeldoel is afname van zwelling en pijn. Behandeling bestaat uit NSAID’s of in hele heftige gevallen uit corticosteroïden, echter dit is niet altijd nodig omdat spontaan herstel binnen enkele weken optreedt zonder schade aan te richten.

Reactieve artritis

Bij reactieve artritis kan een inflammatoire synovitis optreden via twee mechanismen:

• Molecular mimicry.

• Depositie van antigen(en) in gewricht waardoor er een langdurige immunorespons ontstaat.

Alhoewel de verwekker niet uit het gewrichtsvocht te kweken is, kunnen wel antistoffen worden aangetoond.

Molecular mimicry

Hierbij vindt een kruisreactie plaats tussen een antigeen en lichaamseigen weefsel, waardoor de antistoffen eigen weefsel gaat aanvallen. Dit wordt gezien bij acuut reuma en post-streptococcen artritis, en mogelijk ook bij spondylartropathie.

Depositie van antigenen

De artritis ontstaat dagen tot weken na de aanvankelijke infectie. Verwekkers zijn afkomstig van de tractus urogenitalis (Chlamydia) of tractus gastrointestinalis (Salmonella, Shigella, Tersinia en Campylobacter). De patiënten zijn vaak jonge mannen met een infectie in de voorgeschiedenis. Meestal betreft het hier de gewrichten, maar het kan ook als spondylartropathie voorkomen. Vaak is ook sprake van aandoeningen van de huid van de handpalmen, voetzolen of penis (keratoderma blenorrhagicum), steriele uretritis en conjunctivitis/episcleritis/uveïtis. Dit past ook wel bij het syndroom van Reiter. De DD van reactieve artritis bestaat uit septische artritis, kristalsynovitis, RA en artritis psoriatica. Aanvullend onderzoek wordt gedaan met behulp van serologie en kweken.

De behandeling bestaat uit antibiotica (indien infect nog aanwezig is of bij chlamydia), NSAID’s, SASP, intra-articulaire injecties met corticosteroïden en oogdruppels (corticosteroiden en mydratica). De prognose is gunstig.

Post-streptococcen acuut reuma

Dit komt in Nederland nooit meer voor. Acuut reuma kan 2-4 weken na een keelinfectie met streptococcen uit groep A optreden, het betreft hier meestal kinderen in de leeftijd van 4-9 jaar. Zij presenteren zich met koorts en verspringende artritis van de grote gewrichten. Eveneens kan pericarditis en valvulitis optreden, met eerst aorta-insufficiëntie en mitralisinsufficiëntie, later gevolgd door aortastenose en mitralisstenose. Kenmerkend is de chorea van Sydenham (Sint Vitus dans). De huid toont ronde, verheven roodheden over de hele romp die lijkt op erythema migrans, en daarnaast ook erythema nodosum (donker, pijnlijk, vaak op scheenbenen en geen littekens). Er zijn 5 major criteria (carditis, polyartritis, chorea, EM en noduli) en 3 minor criteria (koorts, artralgie, eerder gehad) voor het stellen van de diagnose. Deze kan gesteld worden bij 2 major of 1 major en 2 minor criteria.

Aanvullend onderzoek toont een AST-piek in de 3^e week na infectie, anti-DNAse in het serum en er kan een groep A beta-hemolytische streptokok uit een keeluitstrijkje gekweekt worden. Afhankelijk van het betrokken orgaan wordt ook nog beeldvormend onderzoek verricht. De behandeling: je moet zorgen dat het kind nooit meer in contact komt met streptokok. De behandeling bestaat uit eradicatie van de streptokok met een penicillinekuur en aspirine of prednison afhankelijk van het aangedane orgaan. Daarnaast wordt profylactisch maandelijks penicilline intramusculair gegeven, zonder complicaties 5 jaar en indien er complicaties waren minstens 10 jaar. Ook profylactische penicilline voor bijvoorbeeld het trekken van een kies.

Post-streptokokken reactieve artritis

Post-streptokokken reactieve artritis (PSRA) is milder dan acuut reuma en ontstaat vaak al 1-2 weken na een keelontsteking bij volwassenen. De artritis is echter ernstiger en reageert minder op aspirine en NSAID’s. Er treedt geen carditis, maar soms wel nefritis op. De behandeling bestaat uit eradicatie van de streptokok met antibiotica, NSAID’s of aspirine en prednison.

DD reactieve artritis A

• Septische artritis

• Kristalsunovitis

• Reumatoide artritis

• Artritis psoriatica

Kweken doe je van het bloed en gewrichtsvocht, om een septische artritis uit te sluiten. Er kan ook serologie op vroegere infecties worden ingezet om te bevestigen dat er sprake kan zijn van reactieve artritis.

Immuuncomplex depositie

Depositie van immuuncomplexen veroorzaakt complementactivatie, wat schade van het gewricht tot gevolg heeft. Dit kan optreden bij bijvoorbeeld hepatitis B en C. Vroeg in infectie  viremie en aHBsAg complexen met complement. Hepatitis B: hierbij is sprake van een verspringende polyartritis en urticaria. Het is kortdurend en later treedt pas icterus op. Bij hepatitis C zijn er purpura zichtbaar door trombopenie. Infectie en artritis: een micro-organisme kan op verschillende manieren artritis veroorzaken. Niet altijd antibiotisch te behandelen.

Boodschap: micro-organismen kunnen op verschillende manieren artritis geven en is niet altijd te behandelen met antibiotica omdat het ook kan berusten op een immunologisch mechanisme.

HC Artrose

Artrose = osteoarthritis = in de volksmond gewrichtsslijtage, maar is in feiten geen slijtage.

Pijnlijk gewricht

• Geen zwelling: Artralgieën

• Geen zwelling: Degeneratief (artrose)

• Zwelling +, warmte -: degeneratief (artrose)

• Zwelling +, warmte +: Inflammatoir: met kristalvorming(jicht) en zonder kristalvorming (RA, SLE), Infectieus

Artrose komt meestal voor zonder of met zwelling en zonder warmte. Je kan het scharen onder degeneratieve en inflammatoire ziektebeelden.

Tentamenvraag

Artrose is een ziekte van kraakbeen en bot en tast niet alle gewrichten in dezelfde mate aan. Het komt weinig voor in:

• de knie

• de heup

• de enkel

• de hand

Antwoord: c.

Casus:

Man 65 jaar, stratenmaker, sinds enkele jaren knieën worden stijver, vooral bij het gaan lopen of aan het eind van de dag, wisselend pijn. Sinds 1 week toenemende pijn R knie met roodheid en zwelling. Geen koorts, niet ziek. Paracetamol helpt niet genoeg.

LO: knie weinig bewegelijk aan beide zijden, crepiteren.

AO: foto en punctie synoviaal vocht: geen kristallen.

Diagnose: gonartrose beide knieën met artritis rechts.

Therapie: voorlichting, pijnstilling (paracetamol, NSAID on demand), oefentherapie.

Casus 2:

Vrouw 55 jaar, sinds 2 jaar vingers stijver, knobbeliger, pijnlijker. Duimmuis rechts is pijnlijk, af en toe dik en ze kan het vaatdoekje niet meer goed uitwringen. Nu vooral DIP3 rood en dik. Moeder heeft reuma.

LO: benige zwelling aan DIP en PIP en rode warme zwelling DIP3 R. DIPs beperkte beweeglijkheid.

AO: foto.

Diagnose: handartrose van de DIP en PIP en de duimmuisgewricht.

Therapie: voorlichting, pijnstilling (paracetamol), ergotherapie over gebruik van de duim en duimspalk.

Casus 3:

Vrouw 70 jaar, voorgeschiedenis RA. Vrouw sinds enkele maanden slechter lopen i.v.m. pijn en stijfheid linker heup en knie. s‘Nachts ligt ze wakker van de pijn. De reuma is de laatste jaren goed onder controle. Geen koorts en niet ziek.

LO: linker heup in bewegingsbeperkt, met bij bewegen pijn in de linkerlies, beenlengteverschil. Linkerbeen ligt ook een beetje naar buiten gedraaid.

AO: foto.

Diagnose: artrose linker heup ten gevolge van RA (dus secundaire artrose).

Therapie: pijnstilling (NSAID), verwijzing naar orthopeed voor eventueel heupprothese.

Artrose = heterogene groep van aandoeningen. Destructie van kraakbeen en veranderingen aan het onderliggend bot aan gewrichtsranden. Hierdoor krijg je gewrichtsproblemen. Kraakbeen is dunner en onregelmatig, het kan zelfs verdwijnen en het onderliggend bot aantasten. Aan de gewrichtsranden ontstaan osteofieten (benige zwellingen) en er ontstaat sclerose van het bot. Vanuit bot groeien vaatjes in kraakbeen en er vallen gaten in het kraakbeen. Het bot maakt extra uitsteeksels (osteofieten). Door de hele veranderingen is er reactieve opzwelling van het kapsel, er ontstaat ontsteking (synovitis door reactie synovium). Dit gaat door tot desintegratie van gewricht. Synovium en het kapsel raken dus ook aangetast (probleem van het hele gewricht). Prevalentie: stijgt met de leeftijd. Komt bij vrouwen meer voor dan bij mannen. Op jongere leeftijd wat meer bij mannen (vooral heup), later vaker bij vrouwen als zij in de menopauze komen (vooral hand en knie).

Pathogenese: leeftijd, systemische factoren en genetische factoren zorgen voor predispositie voor artrose. Samen met lokale biochemische factoren/risicofactoren kan het leiden tot artrose. Risicofactoren: overgewicht (vooral knieën, maar vetweefsel maakt ook adipokines die van invloed zijn op artrose)/belasting gewricht, leeftijd, geslacht, genen (bepalen vooral de vorm van het gewricht, sommige vormen geven meer aanleiding tot ongunstige belasting), hormonale factoren, verhoogde botdichtheid, voeding (vitamine D), mechanische belasting, congenitale afwijking, ras, trauma, spierkracht (spierzwakte is risicofactor voor artrose), andere reumatische aandoeningen ( abnormale vorm van het gewricht), metabole aandoeningen die afwijkingen van het kraakbeen geeft, roken (mogelijk omgekeerd geassocieerd, maar dit lijkt erg onwaarschijnlijk).

Symptomen:

• Pijn: Kraakbeen heeft geen zenuwen. Pijn komt dus door irritatie van omgevende structuren: peri-artriculaire structuren (bv osteofieten), lokale ontstekingen door irritatie en psychosociale factoren. Er kan sprake van ‘referred pain’, bijvoorbeeld pijn in de knie door artrose van de heup. Pijn komt nogal eens in aanvallen (flares).

• Startstijfheid

• Ochtendstijfheid: duurt korter dan 30 minuten (verschil met RA: ochtendstijfheid duurt dan langer)

• Benige zwellingen

• Crepiteren bij bewegen: doordat botdelen dicht bij elkaar zitten of pezen die bewegen over bottige uitsteeksels.

• Bewegingsbeperking, bv beperkte endorotatie van de heup.

• Deformatie

Artrose leidt tot een vormafwijking, zoals bijvoorbeeld hallux valgus, gevolgd door de vorming van nieuwe bursa (bursitis). Bij knie zit de afwijkingen vaak aan de mediale zijde -> O benen. In de enkel komt niet veel artrose voor. De lokalisatie kan heel wisselend zijn, evenals de symptomatologie. Meest voorkomende plekken zijn: wervelkolom, handen (DIP, PIP, duimmuis), knie, heup. Het wordt ook nogal eens gezien in de grote teen.

Aanvullend onderzoek: lab wordt alleen gedaan om andere aandoeningen uit te sluiten. Röntgenfoto’s zijn bedoeld om de schade te bekijken. Het kan zijn dat je op de röntgenfoto niets ziet terwijl het verhaal wel heel typisch artrose is. Kenmerken van de foto’s zijn:

• Gewrichtsspleet vernauwing

• Osteofyten

• Sclerose: bot ziet er witter uit dan de rest

• Cysten

• Deformaties

Soms zijn er afwijkingen op de foto te zien (vooral wervelkolom), terwijl de patiënt geen klachten heeft. De diagnose wordt gesteld op basis van de kliniek en de risicofactoren. Ondersteuning X-ray, lab (geen abnormaliteiten) en eventueel synoviaal vocht voor de differentieel diagnose.

Op de MRI kun je kraakbeen zelf zien. Je ziet: kraakbeenverlies, beenmerglaesies in subchondrale bot (gebieden van fibrose en ontsteking) en je kunt meniscus scheuren zien, die heel vaak samengaan met artrose. Maar de MRI is erg gevoelig dus je ziet elk klein deukje in het kraakbeen dus het is moeilijk te zeggen of het al dan niet fysiologisch is. Over het algemeen wordt MRI niet gebruikt voor de gewone diagnostiek, wel voor wetenschappelijk onderzoek.

DD artrose: septische artritis (altijd punctie bij verdenking), kristalziekte, weke delen aandoeningen, inflammatoire reumatische aandoeningen. Beloop: langzaam proces. Er is wisseling in symptomen en er zijn perioden van flares en ook perioden van stabilisatie. Uiteindelijk leidt het allemaal tot progressie. Therapie: doel is symptomen behandeling. Dus vermindering pijn, stijfheid, functieverlies, behouden mobiliteit en vermindering progressie. Op dit moment vindt behandeling plaats bij de huisarts. Consultatie 2^e lijn: bij twijfel over diagnose, bij persisterende pijn, bij resistente functionele achteruitgang (dan vaak naar orthopeed bij knie/heup), bij synoviale zwelling en voor intra-articulaire injecties.

Therapie: er zijn geen behandelingen die de progressie van artrose stoppen. Het gaat nu om verlichten van klachten:

• Conservatief: voorlichting, gewichtsreductie (verlichting pijn), oefentherapie (vermindering pijn, verbetering functie. De patiënt moet in beweging komen. Het gaat om spierkracht, mobiliteit, stabiliteit, uithoudingsvermogen), ergotherapie (behoud functionaliteit en zelfredzaamheid), orthopedische schoenen.

• Medicamenteus: paracetamol, NSAID (bij niet werken paracetamol), voedingssupplementen(?). Intra-articulaire injectie met corticosteroïden (vooral bij flare, tijdelijke oplossing).

• Operatief: wanneer artrose in eindstadium is gewrichtsprothese (met name in heup en knie).

HC Monoartritis

De kenmerken van een monoartritis is dat deze optreed in één gewricht met pijn, zwelling, bewegingsbeperking (een ontstoken gewricht verzet zich tegen overstrekking), warmte en roodheid. Warmte en roodheid hoeven niet altijd aanwezig te zijn (wel als het gaat om een bacteriële artritis). Niet kunnen overstekken is specifiek voor artritis, terwijl het niet kunnen buigen door meerdere aandoeningen veroorzaakt kan worden.

Het is erg belangrijk om een monoartrits vroeg te herkennen, omdat:

• Invaliderend: Vroeg klachten wegnemen (ook: voorkom ziekteverzuim, leefstijlaanpassing)

• Potentieel blijvend invaliderend omdat schade aan het gewricht ontstaan. Dus je wilt schade voorkomen

• Potentieel dodelijk, vooral een bacteriële artritis. Niet zo zeer de monoartritis, maar de oorzaak en/of reden van de monoartritis.

• Vroege herkenning onderliggende ziektebeeld biedt kans op vroege behandeling en kan daardoor potentieel blijvende invaliditeit en potentieel dodelijkheid voorkomend.

Reumatoïde artritis begint vaak sluipend aan de kleine handgewrichten. Daarnaast is het een vrouwenziekte (vrouwen worden over het algemeen later doorverwezen dan mannen). Patiënten met RA blijven vaak lang bij de huisarts hangen (tot 12 weken). Vroege herkenning is belangrijk dus patiënten met verdenking op RA moeten worden gezien door de reumatoloog.

41% van werkende patiënten hebben al werkverzuim of een verminderd aantal werkuren voor het eerste bezoek aan de reumatoloog. De belangrijkste voorspeller voor arbeidsongeschiktheid is of je ziekteverlof hebt genomen voor het eerste contact met de reumatoloog. Vroege RA: 50% heeft al moeite met bepaalde dagelijkse dingen. Er zijn dan ook al patiënten die hulp nodig hebben met deze dagelijkse dingen. Als je de ziekte adequaat behandelt dan verbetert dit. Het was altijd zo dat bij RA een nieuwe pil werd gegeven als de oude pil niet meer werkte. Dit werd bepaalt op basis van gesprek tussen arts en patiënt. Ongeveer na 5-8 jaar komt dan een kantelpunt waarbij beperkingen worden bepaalt door schade, die irreversibel is. Tegenwoordig wordt de ziekte activiteit gemeten met de disease activity score (DAS). Deze moet 2.4 of lager zijn voor lage ziekteactiviteit. Iedere drie maanden worden de DAS gemeten, en is die hoger dan 2.4 dan wordt de medicatie aangepast. Als je begint met een combinatie van sterke middelen (hoge dosis prednison of met anti TNF) dan daalt de ziekteactiviteit veel sneller. Veel patiënten kunnen in remissie komen, door aldoor de DAS meten en het niet accepteren wanneer die te hoog is.

RA is een van de weinige benige ziekten die zich niet houdt aan de grenzen van de eigen anatomie, het vreet namelijk in kraakbeen èn bot. Op röntgenfoto’s lijkt het alsof een hap in het bot zit, dit is gevuld met ontstekingsweefsel. Als er niet snel behandeld wordt, kan er zeer ernstige vergroeiing en dus disfunctie van gewrichten ontstaan. De meeste schade wordt bepaald in de eerste twee jaar, daarom is vroege herkenning en behandeling van artritis van groot belang. Binnen een maand kan er zelfs al zeer ernstige schade ontstaan. Van de patiënten die zich presenteert met monoartritis heeft een kwart RA.

Behandeling vroege RA:

• Zo snel mogelijk starten met DMARDs

• Hoog doseren en later afbouwen

• Beginnen met combinatie met prednison (dosis on demand) of bij slechte prognose met anti-TNFalpha

Bij monoartritis

• Is er een trauma geweest?

• Wat kun je met de knie doen?

• Vraag naar overbelasting

Er kan nog steeds een ontsteking zijn als het gewricht niet rood en/of warm is. Er moet vooral gelet worden op de zwelling en op pijn bij bewegelijkheid. De buiging kan zowel beperkt zijn bij huidinfectie als bij artritis.

Bij de knie zitten twee bursae: bursae prepatellaris (los van het gewicht) en bursae suprapatellaris (staat in verbinding met het gewricht). Ontsteking van de bursae prepatellaris met pus moet je draineren: antibiotica is niet nodig bij drainage, ook niet na de drainage. De pus bevindt zich namelijk in een afgesloten ruimte. Bij hele heftige roodheid, dik gezwollen gewricht moet je kijken of je het kan overstrekken: zo ja, dan is het geen aandoening van het gewricht maar bijvoorbeeld erysipelas. Een geheel gezwollen been past bij oedeem. Bij mensen met een chronisch oedeem moet bij roodheid gedacht worden aan erysipelas, omdat de gehele afweer verminderd is. Als iemand hele grote bloeduitstortingen in het gewricht krijgt na een klein trauma moet je hemostase onderzoek doen.

DD monoartritis:

• Tendinitis: pijn, warm, dik, bewegingsbeperking. Volgt de anatomie en is uit te lokken met provocatietests.

• Bursitis: pijn, warm, dik, bewegingsbeperking. Beperkt tot de bursa, vaak uitgesproken fluctuerend.

• Ligament-beschadiging: pijn, dik, bewegingsbeperking, trauma, hematoom, abnormale beweeglijkheid.

• Oedeem: pijn, dik, bewegingsbeperking, verkleuring, veneuze insufficiëntie, putjes drukken, geen bijzonderheden aan het gewricht.

• Hydrops: pijn, dik, bewegingsbeperkingen, oud of chronisch trauma. Meestal geen bewegingsbeperking, punctie toont helder vocht.

• Cellulitis: pijn, warm, dik, soms bewegingsbeperking (vooral bij oudere patiënt). Niet puncteren (je kunt dan bacterie in het gewricht introduceren), bij twijfel behandelen als een septische artritis.

• Artrose: pijn, dik, bewegingsbeperking, typische locatie, benige zwelling.

• Deformatie RA: subluxaties van de gewricht, dik, bewegingsbeperking, typische vorm en locatie, benige zwelling.

Indien er inderdaad sprake is van een monoartritis, kunnen de volgende oorzaken van toepassing zijn:

• Septische artritis: koorts, koude rillingen, porte d’entrée, temperatuursverhoging, tekenen van infectie (sneller ademen, zweten). Punctie leidt tot diagnose, want er zitten veel leukocyten in.

• Kristalartritis – jicht: koorts, zweer hevige pijn, zeer rood (podagra), mannen van middelbare leeftijd, alcohol-intake, grote teen, tophi. Serum urinezuur onderzoek niet nuttig. Bij een acute aanval kan dit namelijk zowel hoog als laag zijn, waardoor het niet te gebruiken is voor de diagnose. Daarbij geeft het geen verschillen voor de behandeling. Punctie geeft microscopisch beeld van naaldvormige kristallen (uraatkristallen). Zet altijd het materiaal op kweek, want soms kunnen ook bij een bacteriële artritis deze naaldvormige kristallen voorkomen. Bij vrouwen is jicht een ouderdomsziekte, bij mannen komt het al veel vroeger voor. Jichttophi: ophoping van kristallen in de huid. Topheuze jicht is een systeemaandoening en moet systemisch behandeld worden.

• Kristalartritis – pseudojicht: geen koorts, zeer hevige pijn, in grote gewrichten (knie, pols), soms onderliggende aandoening, X-foto toont chondrocalcinosis. Punctie geeft ‘coffins’-achtige kristallen.

• Reactieve artritis: voorafgaande infectie (darm, keel, urineweg), AST, kweek elders. Punctie: leukocyten, maar geen bacteriën.

• Beginnende RA: ochtendstijfheid, pijn andere gewrichten, noduli, soms RF, ACPA positief. Punctie: leukocyten.

• Bij andere systeemziekte: Klachten ‘andere systemen’. Gewrichtssarcoïdose kenmerkt zich omdat het zich in 70% van de gevallen begint aan de enkels.

Bij deze patiënt met een monoartritis wilt u het gewricht puncturen. Waarom?

Om te weten of het een septische artritis is! Dit is een spoedgeval. In de meerderheid is het hematogeen verspreid en de patiënt is at risk voor een gegeneraliseerde sepsis.

Casus

Vrouw, 26 jaar. Bijnierinsufficiëntie waarvoor gebruik corticosteroïden (weerstand onderdrukt). Bevallen onder prednisonstressschema, vacuüm, knip en scheur: een mogelijke porte d’entrée voor een bacterie. < 24 uur ontstaat pijn aan de linker schouder en bil/heup: dus een acuut begin na verdachte omstandigheden. Dit alles zou eigenlijk moet al direct laten denken aan een septische artritis, in ieder geval tot het tegendeel bewezen is.

DD: overbelasting ‘papegaai’ (24 uur aan een papegaai hangen kan niet ineens plotse pijn geven met immobiliteit), bekkeninstabiliteit (een dag na de bevalling bekkeninstabiliteit krijgen is te laat). Na 1 week toont de X-foto geen bijzonderheden, er is ook niets te zien op een artritis na een week. Na 3 weken wordt zijn behandeld met morfinemimetica i.v.m. extreme pijn en wordt ze compleet immobiel. Bacteriële ontstekingen doen steeds meer pijn naarmate ze langer duren. Op dit moment wordt de juiste diagnose septische artritis gesteld middels een punctie. Er is al botnecrose opgetreden. Ze had een septische artritis SI, heup (en AC) links met Streptococcus Agalactiae. Behandeling met penicilline. Immobiliteit blijft, uiteindelijk heupprothese. Een septische artritis in meerdere gewrichten is uitzonderlijk, maar omdat het hematogeen verspreid is kan het wel.

Septische artritis wordt veroorzaakt door:

• s. aureus

• n. gonorrhoeae, n. meningitidis

• streptococcen, e. coli, anderen

Risicofactoren voor een septische artritis:

• Verminderde afweer of immuunsuppressie.

• Kunstgewrichten implantaten.

• Beschadigde gewrichten (artrose/RA).

• Porte d’entrée (huid, slijmvliezen, i.v.).

• Persisterende strooihaarden, veelal implantaten

Gevolgen van een septische artritis zijn schade aan het gewricht, hematogene verspreiding leidt tot een bacteriemie, sepsis, multi orgaanfalen en nieuwe strooihaarden. Vormen van besmetting: door punctie (corticosteroïden), penetrerende verwondingen, vanuit osteomyelitis: maar eigenlijk zeer zeldzaam. Bij verdenking op een monoartritis moet altijd een punctie worden verricht, behalve als ook sprake is van een cellulitis (in verband met besmetting). Er wordt een bloedkweek en grampreparaat verricht. Bij verdenking op septische artritis doe je ook een bloedkweek. Bij een verdenking moet je al behandelen alsof. Bij een laag leukocytengetal is sprake van hydrops, bij kristallen is sprake van jicht. Resultaat punctie:

• Bacteriën: opname, AB, bedrust (voorkom contractuur!), draineren, pijnstilling

• Kristallen: NSAID, recidief, afwachten tenzij er tophi zijn. Bij tophi moet je het uraat systemisch omlaag brengen, in eerste instantie met allopurinol.

• Onduidelijk: Opname, AB tot kweken bekend

Conclusie:

Monoartritis is (bijna) altijd spoed. Onderschat de gevolgen van artritis niet. Er moet altijd punctie genomen worden, behalve door een ontstoken huid. Bij verdenking op septische artritis, moet er ook altijd een bloedkweek genomen worden. Bij twijfel: haal er een expert bij.

RC Tussentoets wervelkolom MC vragen

1. De meest waarschijnlijke oorzaak van ontstane pijn laag lumbaal bij een 30 jarige vrouw is:

a) Osteoporotische wervelinzakking

b) M.paget

c) Aspecifieke lage rugpijn. Van alle lage rugpijn is 90-95% aspecifiek

d) Wervelabces

Het goede antwoord is C.

2. Op uw spreekuur als huisarts komt Peter, 25-jaar, met sinds 3 jaar bestaande lage rugklachten. Hij vertelt het meest last `s nachts en `s morgens te hebben, na wat bewegen gaat het beter. Hij doet administratief werk. Welk van de volgende anamnestische gegevens ondersteunt u het sterkst u vermoeden dat hier sprake kan zijn van ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoëtica)?

a) Vader heeft HLA B27 antigen. Dit is niet specifiek genoeg, heel veel mensen zijn positief voor HLA-B27 zonder een geassocieerde ziekte te hebben.

b) Peter heeft als kind vaak diarree gehad. Eveneens niet specifiek genoeg.

c) Peter is bekend met een hartgeruis.

d) Peter heeft vorig jaar vorig jaar een dikke knie gehad.

Het goede antwoord is D. Vader heeft een antigen, maar dat betekent nog niet dat hij de ziekte van Bechterew heeft. Kinderen hebben wel vaker diarree, dus zoiets speelt eigenlijk geen rol. Het hartgeruis is een afleider, maar mensen met de langdurige ziekte van Bechterew kunnen een aortastenose krijgen. Ontsteking van perifere gewrichten is de belangrijkste redflag omdat het een voorteken kan zijn van SpA.

3. Als huisarts krijgt u op uw spreekuur Jasper, een scholier in het laatste jaar van de middelbare school, die bekend is met diagnose spondylitis ankylopetica (ziekte van Bechterew). Sander moet een beroepskeuze aangeven en komt bij u met een vraag. Het beste werkadviesadvies dat u als huisarts aan een patiënt met spondylitis ankylopoietica kan geven is:

a) Alles is goed want de rugklachten nemen geleidelijk aan af na je twintigste.

b) Zorg dat je regelmatig kan zitten.

c) Zorg dat je in je beroep niet lang achtereen in één houding hoeft te zitten.

d) Zorg dat je heupen niet belast worden.

Het goede antwoord is C. Zoveel mogelijk zorgen dat patiënt beweeglijk blijft.

4. Bij een 25-jarige man met sinds enkele maanden bestaande inflammatoire rugklachten wilt u graag een NSAID voorschrijven. In verband met mogelijke complicaties van uw behandeling moet u, voordat u het recept uitschrijft, de volgende vraag niet vergeten te stellen:

a) Oogontstekingen

b) Droge mond en/of ogen

c) Hoofdpijn

d) Diarree met bloed of slijm bijmenging

Het goede antwoord is D. Het is namelijk zo dat mensen die colitis of de ziekte van crohn hebben geen NSAIDs mogen gebruiken omdat de bescherming van de mucosa van het colon dan wordt doorbroken. Die moet je dus niet voorschrijven. Lastig bij de ziekte van Bechterew omdat zij NSAIDs nodig hebben, maar ze hebben ook een grote kans op IBD. NSAIDs kunnen ulcera in het hele gastrointestinale tract veroorzaken, dus het symptoom hoeft niet per se melaena (zwarte ontlasting) te zijn om bij NSAID gebruik te passen.

5. Een 58-jarige huisvrouw heeft in de afgelopen 10 jaar al meerdere malen een episode van lage rugpijn heeft gehad. Sinds zij gescheiden is, een jaar geleden, heeft zij vaker klachten dan voorheen. Zij beschrijft de pijn als een zeurende pijn die toeneemt na langer staan en/of bij het bukken. U vindt haar klachten verdacht voor:

a) Septische spondylodiscitis

b) Sacroiliitis

c) Aspecifieke lage rugklachten

d) Osteoporose

Het goede antwoord is C. Osteoporose vinden we eigenlijk over het algemeen geen pijnlijke aandoening, maar wordt dat pas pijnlijk als er een breuk ontstaat.

6. Mevrouw Duivels, 80 jaar, kent u in verband met een door u zelf 10 jaar geleden gediagnosticeerde mamma carcinoom. Hiervoor heeft zij een mammasparende operatie ondergaan. Zij meldt zich op uw spreekuur wegens rugpijn. De pijn zou ontstaan zijn nadat zij een aantal weken geleden in de tuin heeft gespit en gaat maar niet over. Bij lichamelijk onderzoek vindt u kloppijn ter hoogte van L2. Welk aanvullend onderzoek helpt u het meest bij het stellen van de juiste diagnose:

a) X-LWK

b) BSE

c) Mammografie

d) Eiwitspectrum

Het goede antwoord is A. Andere onderzoeken dragen weinig bij aan het geheel. Mevrouw heeft op één plek pijn en je verwacht een metastasen dus je maakt een foto. Het volgende zou misschien een eiwitspectrum zijn, misschien vanwege verzakking (kan door metastasen, of door kahler etc).

7. Een 35-jarige vrouw die u kent als collega komt op uw spreekuur wegens rugpijn. Zij is momenteel terug in Nederland na een verblijf van meerdere jaren in Pakistan waar zij als arts heeft gewerkt. Het werk daar viel haar fysiek zwaar, zij moest veel sjouwen en kreeg weinig slaap. Sinds zij terug is voelt zij zich niet fit en heeft geleidelijk aan thoracaal rugpijn ontwikkeld. Zij komt bij u met een verzoek om doorverwijzing naar de fysiotherapeut maar u denkt dat één van de volgende diagnoses moet worden uitgesloten gezien de anamnese:

a) TBC met een wervel abces

b) Osteoporotische wervelinzakking door overbelasting

c) Ulcus pepticum met pancreas prikkeling

d) Spondylartrose

Het goede antwoord is A.

8. Welke uitspraak over de ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoëtica, SA) is juist?

a) SA komt bij ongeveer 5 % van de Nederlandse populatie voor

b) SA is erfelijk maar dan alleen in de mannelijke lijn

c) SA is niet te genezen maar kan wel symptomatisch worden behandeld

d) Oogontstekingen zoals uveitis komen bij SA niet voor

Het goede antwoord is C.

9. Een 19 jarige hockeyster heeft sedert een half jaar af en toe pijnklachten, zonder slotklachten en startpijn, van de beide knieën. De knieën zijn nooit dik geweest. De pijnklachten treden met name op met trap af lopen. Zij heeft recent geen ongeval gehad. U bevestigd uw werkdiagnose met het een positieve patello-femorale compressie test. U stelt deze patiënt de volgende behandeling voor:

a) IJspakkingen

b) Trainen m. vastus medialis

c) Rust

d) Brace

Het goede antwoord is B.

10. Karin van der Bijl, 20 jaar, klaagt bij herhaling over met pijn aan de buitenzijde van de linker heup. U ziet een jonge vrouw met een matige spierconditie en stelt een beenlengte verschil van 5 cm ten nadele van het linker been. U adviseert:

a) Een hakje van 4 cm onder de linker schoen

b) Verwijzing naar orthopeed.

c) Verbetering algehele conditie en spierkracht

d) Een röntgenfoto

Het goede antwoord is B. Omdat het beenlengte verschil zo groot is zal de patiënt hier veel hinder van ondervinden.

11. Vader komt met zoon van 3 jaar op uw huisartsenspreekuur ivm toenemende niet pijnlijke rugafwijking. Bij lichamelijk onderzoek van zijn zoon ziet u de onderstaande rugafwijking = foto met zijaanzicht van zijn rug, een sterke knik is de zien ter hoogte van de thorax. Welke van onderstaande aandoeningen past hierbij het best?

a) Gibbus bij congenitale scoliose. Hierbij is een eenzijdige bochel te zijn bij vooraanzicht.

b) Kyphose bij M Scheuermann. Dit is een ziekte die tot uiting komt in de groeispurt omdat het een defect in de eindplaat is waardoor wigvorming van een wervel ontstaat. Komt met name bij mannen voor.

c) Congenitale kyphose door falen formatie wervels

d) Neuromusculaire kyphose

Het goede antwoord is C. Als je de foto bekijkt is het geen scoliose, maar kyphose. Een wigwervel kan ook van voren naar achter groeien. Je kan een knik krijgen op jonge leeftijd omdat een halve groeikern blijft bestaan. Scheuremann is een aandoening van de dekplaten. Neuromusculaire kyphose komt nauwelijks voor, is bijna altijd een scoliose. Hele ernstige scoliose kan je wel een kyphosescoliose krijgen, maar dit is bij een idiopathische scoliose.

12. Een meisje van 14 jaar komt 2 jaar na de menarche bij u op het spreekuur ivm een niet pijnlijke lumbale bochel. Mede met gebruikmaking van de X-scoliose stelt u vast dat er sprake is van het type scoliose:

a) Idiopatisch

b) Neuromusculair

c) Congenitaal

d) Compensatoir

Het goede antwoord is A. Het bekken staat horizontaal en het hoofd niet uit de loodlijn. Je hebt geen verhaal van neuromusculaire scoliose (niet in een kuipstoel). Congenitaal wordt vaak voor het 8^e levensjaar gediagnosticeerd en bij compensatoir heb je altijd een beenlengteverschil.

13. De meeste idiopatisch scoliosen ontstaan bij meisjes in de leeftijdsperiode:

a) <5 jaar

b) 5 – 9 jaar

c) 10 – 12 jaar

d) 12 – 14 jaar

e) 14 – 20 jaar

Het goede antwoord is C.

14. Een 13 jarig meisje met een lumbale verkromming naar rechts komt op uw spreekuur. Uw screening bestaat uit:

a) Posterolaterale compressie test (Kemp)

b) Bij patiënt in buikligging de hele wervelkolom onderzoeken

c) Patiënt voorover laten buiten en scoliometer meting te verrichten

d) Patiënt voorover te laten buigen en hand-grond afstand te meten

Het goede antwoord is: C.

15. Overweeg chirurgische correctie bij een idiopathische scoliose met een Cobbse hoek van …

a) >20°

b) >30°

c) >45

d) >70°

e) >90°

Het goede antwoord is C. omdat hierbij de kans dat het hoofd uit het lood staat groot is.

16. Een meisje van 16 komt 3 jaar na de menarche bij u op het spreekuur i.v.m. een niet pijnlijke lumbale bochel. Er is sprake van een idiopathische scoliose met een Cobbse hoek van 65 graden tevens staat het hoofd 2 cm uit loodlijn. De beste behandeling is:

a) Expectatief

b) Oefentherapie

c) Bostonbrace

d) Spondylodese

Het goede antwoord is: D. Bostonbrace heeft alleen zin als meisje nog in de groei is. 3 jaar na de menarche is er sprake van groeistilstand.

17. Een jongen van 15 jaar heeft ernstige CP (cerebral palsy). Sinds jaren zit hij in een rolstoel omdat hij paraplegisch is, echter sinds 3 maanden is er een duidelijke verkromming van de wervelkolom zichtbaar. De zitstabiliteit is daardoor sterk afgenomen. Er wordt een X-wervelkolom gemaakt.

a) Boston brace

b) Aanpassen kuipstoel

c) Operatieve scoliose correctie

d) Oefentherapie

Het goede antwoord is: B. Is meestal het eerste waar je mee begint. Het hoofd staat niet uit de loodlijn, dus je probeert het eerst te corrigeren met de stoel. Mocht dit niet lukken, kan je alsnog een operatie overwegen. Bij ongeveer de helft is dit noodzakelijk.

18. De meest voorkomende type en locatie idiopatische scoliose is:

a) Enkelvoudig thoracaal rechts

b) Enkelvoudig thoracaal links

c) Enkelvoudig lumbaal rechts

d) Dubbelvoudig thoralumbaal

Het goede antwoord is: A.

19. Een 67 jarige vrouw heeft spontaan lage rugklachten sinds 8 weken. Op de rontgenfoto die u laat maken ziet u een afwijkende wervel L1. Uw beste werkhypothese is:

a) Congenitale wigwervel

b) Burst fractuur

c) Osteoporotische inzakking

d) Scheuermann

Het goede antwoord is: C. Een burst fractuur is een klassieke fractuur waarbij een hoog energetisch trauma op de wervelkolom acteert waarbij als een beschuitje de wervelkolom uit elkaar ploft. De wervel is helemaal gefragmenteerd, dat gebeurt met name bij een axiale belasting van de wervelkolom.

20. Een 37 jarige man heeft sinds 1 jaar lage rugklachten met uitstralende pijnklachten in het linker been tot aan de enkel. Op de röntgenfoto die u laat maken ziet u een afwijking ten hoogte van wervel L3 en L4. Uw beste werkhypothese is

a) Hemivertebrae

b) Burst fractuur

c) Spondylolisthesis

d) Scheuermann

Het goede antwoord is: C. Een hemivertebrae geeft een lateralisatie of een kyphose en geen duidelijke scoliose. Op oudere leeftijd zie je naast artrose geen problemen van uitstralende pijnklachten. Bij spondylolisthesis kan je op oudere leeftijd door heel langzaam afglijden van de wervel of door artrose uitstralende pijnklachten krijgen door druk op de wortel. Scheuermann: dekplaten van de thoracale wervelkolom.

21. Een 37 jarige man heeft sinds 1 jaar lage rugklachten met uitstralende pijn in het linker been tot aan de enkel. Pijnmedicatie met paracetamol 3g/dag en diclofenac 3dd 50 mg heeft slechts een gering gunstig effect. Er is sprake van een spondylolisthesis (Graad 2) L3 tov L4. Er is geen krachtsverlies. Uw beste behandeling bestaat uit:

a) Brace 20 uur per dag

b) Manueel therapie

c) Morfine 3 dd 10 mg oraal

d) Spondylodese

Het goede antwoord is: D. Een brace heeft geen zin bij spondylolysthesis. Manuele therapie is niet handig, er is namelijk al een disconnectie en als je hard gaat drukken kan je toename krijgen van de klachten. Dit kan ook gebeuren bij oefentherapie (trainen van de buikspieren). Dit is dus gecontraindiceerd bij spondylolisthesis. Bij aanspannen buikspannen verschuift juist de wervelkolom en dan krijg je meer klachten. Het heeft wel zin om te blijven bewegen, maar niet de buikspieren. De morfine is tijdelijk prima, maar het lijkt voor de langdurige termijn meer een escape dan echt een oplossing.

22. Selecteer de optie die het best patst bij deze gegevens/klacht.
Een 55 jarige meneer met sinds 4 weken lage rugpijn, uitstralend naar de rechtervoet

a) Nachtelijke rugpijn

b) Tintelingen in het rechter been

c) Pijn bij voorover bukken

d) Psoriasis

e) Vorig jaar een pols gebroken

Het goede antwoord is: B en C. De casus suggereert dat er prikkeling is van een uittredende wortel, vandaar dat antwoord 2 het beste alternatief is.

WG1 - FO rug en heup

Net zoals bij ander lichamelijk onderzoek is inspectie het eerste wat je doet. Het is handig om een vaste volgorde aan te houden.

Je moet op zoek zijn naar iets. Heel vaak hoop je dat het goed is en je geen afwijkingen vindt, maar je moet het lichamelijk onderzoek echt kunnen doen met het idee dat je naar iets op zoek gaat en dat je iets kan vinden..

Het onderzoek van de rug. Vragen aan de patiënt om het shirt en de schoenen uit te trekken. Bij het onderzoek van de rug hoort ook het neurologisch onderzoek, daarom voer je het liever uit bij een patiënt alleen in ondergoed. Maar kan eventueel ook een korte sportbroek.

Bij de inspectie kijk je naar een aantal dingen:

• Huidafwijkingen

• Positie: bedenk goed dat de voeten goed naast elkaar staan en of de knieën gestrekt zijn.

• Midlijn

• Schouderhoogte

• Kuiltjes onderaan de rug

Palpatie: voelen en vragen waar mensen pijn hebben. Je kan ook kloppen op de wervelkolom en vragen of dit zeer doet, dat zal voorkomen bij een fractuur. Je kan onderscheiden of er pijn in de midline is of daarbuiten. Er kan ook axiale drukpijn uitgevoerd worden door op het hoofd te drukken of de patiënt op de tenen te laten staan en zich hard op de hakken te laten vallen. Bij een fractuur doet dat pijn, maar het is niet schadelijk omdat het geen acute traumatische fractuur is maar een inzakkingsfractuur.

Bewegingsonderzoek van de onderrug

• Anteflexie: zo ver mogelijk voorover buiten.

• Lateroflexie: recht laten staan en met hand zo ver mogelijk langs het been laten glijden

• Retroflexie: zo ver mogelijk naar achteren kantelen, wordt in graden uitgedrukt

• Thoracorotatie: het bekken vasthouden en patiënt met de schouders opzij laten draaien

Bewegingsonderzoek van de nek gaat ongeveer hetzelfde.

Dan kijk je nog naar de vorm, of patiënt een rechte rug heeft of een scoliose. Dat kan je vooral goed zien bij het naar voren buigen, dan komt er een gibbus: het ene schouderblad komt hoger te staan dan de ander door een draaiingscomplement.

Schober index: lijntje tussen de sips (kuiltjes) en 10 cm daarboven. Bij maximale anteflexie kijken hoe ver de bovenste lijn is opgerekt. Zo een iets nauwkeurigere meting van de flexie vanuit de wervelkolom.

Bij scoliose kan je ook een loodlijn gebruiken om te kijken of het hoofd recht boven het lichaam zit.

Verder kijk je nog zijwaarts naar de rug: kyphose en lordose. Als je iemand tegen de muur laat staan kan je meten hoeveel ruimte er tussen de muur en de onderrug en de muur en de nek is. Dat is met name om de progressie van bepaalde ziektebeelden zoals de ziekte van Bechterew te meten.

Neurologisch onderzoek:

• Kracht testen

  • Op één been laten staan en naar het bekken kijken. Bij zwakte van abductoren zie je het tegen van Trendelenburg. Zit de zwakte links en ga je op je linkerbeen staan, zakt je rechterkant naar beneden.

• Kijken of de pijn veroorzaakt wordt door druk op het facetgewricht of rek op de zenuwen. Facetgewrichten hebben op verschillende niveaus verschillende functies.

• Ooievaarstest: op één been laten staan met de voet in de knieholte en dan naar achter laten leunen.

Om de spiertonus te onderzoeken kan je iemand het beste vragen om op de buik te gaan liggen.

Vragen patiënt te laten zitten: manouvre van Lazec kan duiden op een hernia. Dat kan je doen door iemand te laten zitten en het been te strekken. De manouvre is positief als er uitstralende pijn naar het been voorkomt, het gaat dan om specifieke schietende pijn soms in een bepaald dermatoomgebied van die zenuw.

Patiënt op rug laten liggen: beide benen omhoog tillen. Als de lordose helemaal verdwijnt kan dat duiden op verschuiving van een wervel.

Neurologisch onderzoek:

• Iliopsoas testen: met knie omhoog

• Hamstrings: hak naar bil laten trekken

• Flexor hallicus longus: grote teen laten buigen

• Voetheffers:

• Eversie/inversie van de enkel

• Voet wegduwen:

• Strekken van de knie (quadriceps):

Bewegingsonderzoek van de heup:

Staand kijk je naar het looppatroon. Dan kijk je met name naar het Trendelenburg looppatroon of antalgisch looppatroon (been heel kort belasten en bijna geen flexie).

Je kijkt naar de beenas, valgusstand etc.

Met voeten goed naast elkaar staan en knieën helemaal gestrekt de patiënt vragen om een klein beetje naar voren te buigen, dan overstrek je de knieën goed. Dan kan je van de crista iliaca de lengte van de benen meten.

Patiënt laten liggen op de rug

• Anteflexie van de heup: hierbij moet je rekening houden dat de beweging niet vanuit het bekken komt. Dat druk je uit in graden. Maximaal is het meestal zo’n 120 graden flexie.

• Retroflexie moet op de buik worden uitgevoerd.

• Flexiecontractuur: als je het ene been omhoog brengt met anteflexie, en het andere been komt ook omhoog???

• Exorotatie/endorotatie: endorotatie is het onderbeen naar buiten draaien (hierdoor gaat het bovenbeen naar binnen) en andersom. Exorotatie is meestal groter dan endorotatie.

• Abductie/adductie: goed controleren dat bekken niet meebeweegt. Adductie ongeveer 20 graden, abductie ongeveer 4-50.

• Als bij de anteflexietest de heup naar buiten beweegt noem je dit het fenomeen van Dreman.

• Lengte van de benen meten

• Compressietesten van de SI gewrichten

• Rotatie in de heup gaat ook veel makkelijker op de buik

• Trochanter major: uitsteeksel van de femur: heup. Mensen met een versleten heup hebben meestal geen pijn op deze plek maar in de lies.

Thema: Klachten rondom het schoudergewricht

Anatomie schoudergordel:

• Gewrichten: glenohumorale gewricht(GH), het acromioclaviculaire gewricht(AC) het sternoclaviculaire gewricht(SC).

• Rotator cuff: m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus en m. teres minor.

Het GH gewricht is van zichzelf erg onstabiel. Het wordt in balans gehouden door het kapsel, ligamenten en spieren. Bij een afwijking in deze structuren ontstaan schouderklachten. Die uiten zich door pijn en/of instabiliteit in rust of bij beweging. Incidentie schouderklachten is 15-25/1000, prevalentie is 100-160/1000. Schouderklachten hebben vaak een recidiverend en langdurig beloop. Van de patiënten die de huisarts bezoeken is de helft na 6 weken klachtenvrij, 5 % van de patiënten bij de huisarts wordt met deze klachten doorverwezen.

Diagnostiek

Anamnese: wordt gekeken of er recent of herhalend trauma heeft plaatsgevonden. Schouderklachten zonder recent trauma kunnen komen door degeneratieve veranderingen van het AC-gewricht, GH-gewricht en rotator cuff. Plotseling ontstane klachten kunnen het gevolg zijn van infectie, peesruptuur, een trauma, of ‘referred pain’ van bijvoorbeeld een hartinfarct, longtoptumor of peritonitis. Chronische klachten kunnen een uiting zijn van overbelasting of degeneratieve aandoeningen.

Aanvullende informatie die nodig is om uit te vragen wanneer er geen trauma heeft plaatsgevonden:

• Dubbelzijdig: polymyalgia reumatica, RA, artrose en andere systeemziekten.

• Tintelingen voorbij de elleboog: compressie zenuwen door bijvoorbeeld cervicale hernia, of halsrib die leidt tot compressie van plexus brachialis.

• Locatie: geen uitstraling bij laesies in het AC-gewricht of SC-gewricht. GH-gewrichtsaandoeningen geven vaak uitstralende pijn naar laterale schouder

• Duur: acute heftige continue pijn past bij bursitis, septische artritis

• Provocatiepijnklachten:

• • Acute nachtpijn: bursitis, septische artritis

  • Chronische nachtpijn: rotator-cuff laesie, tumor

  • Pijn bij rust: septische artritis

  • Pijn bij bepaalde bewegingen: impingement syndroom

  • Pijn in combinatie met functiebeperking: frozen schoulder

  • Pijn in combinatie met instabiliteitsklachten: labrumlesie

Aanvullende informatie bij recent of repetitief trauma: instabiliteitsklachten en de relatie met bepaalde schouderbeweging, tintelingen en/of krachtsverlies (neurologisch letsel of bij volledig krachtsverlies peesruptuur), pijnklachten (locatie en provocatie), voorgeschiedenis, repetitieve bewegingen (sport of hobby).

Lichamelijk onderzoek:

Inspectie achterzijde patiënt: let op eventuele aanwezigheid van luxatiestand, deformiteit/asymmetrie en de musculatuur. Deformiteit/asymmetrie kan ontstaan door:

• Aangeboren: hypoplasie van de scapula = Sprengels deformiteit

• Verworven: minder ontwikkelde bovenste extremiteit door neurologische schade = Erbse paralyse

• Trauma: chronische luxatiestand

Bij de beoordeling van de musculatuur moet gelet worden op:

• atrofie door immobilisatie, ruptuur rotator cuff, neurologische stoornis

• ruptuur van lange bicepspees.

• Scapula alata (afstaan van het schouderblad), ontstaat door zwakte m. serratus anterior, m. trapezius of m. rhomboïdeus. Dit kan getest worden door krachtig beide gestrekte af te zetten tegen de muur.

Palpatie: laat de patiënt het punt met de meeste pijn aanwijzen en palpeer deze locatie en de gehele schouderregio. Belangrijke pijnplekken: AC-gewricht, anterolaterale acromionrand, coracoïd en craniale gedeelte schouderblad posterior.

Actief functieonderzoek:

Het actieve functieonderzoek heeft als doel het onderzoeken van de schouderspieren. Dit is daarom veel uitgebreider dan het passieve bewegingsonderzoek, waar alleen gekeken wordt naar de functie van kapsels en pezen. Laat beide armen maximaal abduceren en vergelijk links en rechts. Pijn tijdens een deel van deze beweging heet painful arc en vindt plaats tussen 60 en 120 graden abductie (maar afwezig bij maximale bewegingsuitslag van 180 graden). Deze pijn treedt op bij beklemming van de rotator cuff of bursa door een afgenomen gewrichtsruimte.

Impingement-teken: pijn bij maximale abductie doordat de anterolaterale acromionrand de rotator cuff beklemd. Oorzaken: zwelling van de cuff door ontsteking, calcificatie van de cuff, degeneratieve veranderingen of door haakvorming van het acromion. Beschadiging van 1 of meer rotator cuff spieren is aanwezig bij het vinden van: zwakke actieve exorotatie (zwakte m. teres minor en m. infraspinatus) en zwakke actieve endorotatie (= lift off test, zwakte m. subscapularis), en zwakke start (0-40 graden) van de actieve abductie (zwakte m. supraspinatus)

Passief functieonderzoek:

Hierbij ontspant de patiënt zijn spieren en worden dus de kapsel en pezen beoordeeld door middel van exorotatie, anteflexie en abductie. Als de beweging 50% of minder is ten opzichte van de contralaterale kant, is er sprake van een ‘frozen shoulder’ (= capsulitis adhesiva). Pijn die optreedt bij passief bewegen wordt in principe veroorzaakt door een bursitis of artritis en niet door spieren. Wanneer een weerstandstest wordt gedaan dan wordt de schouder niet bewogen, de spieren spannen wel aan. Spierletsel of tenditis veroorzaakt dan pijn.

Wanneer er sprake is van passieve bewegingsbeperkingen:

• Exorotatie meest beperkt: capsulair syndroom/artritis

• Abductie meest beperkt: acute bursitis

• Horizontale abductie beperkt: acromioclaviculaire klachten

Geen passieve bewegingsbeperking:

• Painful arc/impingement zonder passieve bewegingsbeperking is het gevolg van subacromiaal letsel. Weerstandstest pijnlijk: myogeen/tendinogeen of weerstandstest niet pijnlijk: chronische bursitis.

• Geen painful arc en geen passieve bewegingsbeperkingen: geringe chronische bursitis of acromioclaviculair Letse.l

Specifieke testen:

• Instabiliteitstests: apprehension teken bij instabiliteit glenohumorale gewricht (voor evaluatie voorste schouderinstabiliteit), translocatietest om unidirectionele of multidirectionele instabiliteit te onderscheiden.

• Rotator-cuff tests: impingementtest bij verdenking op impingement (painful arc of impingementteken bij lichamelijk onderzoek). Positieve impingement test past bij subacromionale aandoening (rotator cuff laesie, bursitis subacromionalis, subacromionale ruimtevermindering). Positieve Hawkinstest past bij rotator-cuffpathologie (tendinitis, partiële ruptuur, degeneratieve veranderingen).

• Lange bicepspeestest: weerstandtest positief bij schade van de lange biceps door tendinitis of partiële scheur (volledige ruptuur leidt tot een forse zwelling van de bovenarm). Yergasontest voor testen tendinitis van lange biceps pees of beschadiging van aanhechting van de pees aan het glenoid.

• AC-gewricht testen door een compressietest, waarbij pijn wijst op intra-articulaire veranderingen.

Differentiaal diagnose schouderklachten per gewricht:

• Glenohumoraal gewricht: inflammatoir (pyogene artritis, artrose, frozen shoulder, RA), mechanisch (luxatie, rotator-cuffruptuur, impingementklachten, internal derangement).

• AC-gewricht: artrose, luxatie, osteolysis distale clavicula.

• SC-gewricht: artrose, luxatie.

• Musculatuur: trapeziusmyalgie, bicepspeesruptuur, pectoralisruptuur.

Factoren die wijzen op langere herstelperiode (>4 weken): voorgeschiedenis met schouderklachten, functiebeperking in passieve abductie, dominante zijde, nekpijn en/of depressieve klachten.

Behandeling: vaak wordt in eerste instantie al pijnstillers en fysiotherapie voorgeschreven, bij voortduren van de klachten volgen corticosteroïdeninjecties in de subacromiale ruimte (niet meer dan drie per jaar, goed korte termijn effect bij niet traumatische cufflaesie). Behandeling met fysiotechnische applicaties wordt afgeraden, oefentherapie waarbij spierkracht en houding wordt verbeterd kan wel helpen. Aanvullend onderzoek (CT/MRI) wordt alleen gedaan bij specifieke indicaties. Bijvoorbeeld bij instabiliteitsklachten of laesie ter hoogte van insertie van de lange bicepspees. Een echo wordt alleen gemaakt bij (acute) traumatische rotator-cuff beschadigingen. Bij hoge koorts, heftig pijnlijke rode gezwollen schouder en algemene ziekteverschijnselen is de werkhypothese septische artritis tot het tegendeel bewezen is! Tijdens een spoedoperatie wordt het gewricht gespoeld.

Acromioclaviculaire aandoeningen (impingement syndroom)

Door overbelasting (vooral bij sporters of beroepsmatig zware schouderbelasting), of bij >6 weken klachten kan er sprake zijn van synovitis of degeneratieve veranderingen. Lichamelijk onderzoek brengt lokale drukpijn van het AC gewricht aan het licht, soms zwelling en pijnprovocatie bij horizontale passieve abductie. De behandeling bestaat uit oefentherapie en pijnstilling (NSAIDs) en eventueel lokale corticosteroïden.

Impingement syndroom is het gevolg van een subacromiale ruimteafname tussen aan de ene kant de rotator-cuff en bursa subacromialis, en aan de andere kant de subacromiale boog, waardoor inklemming van structuren optreedt. De subacromiale bursa, de rotator cuff en de pees van de biceps liggen tussen het acromion en de kop van de humerus. Deze structuren kunnen bekneld raken tussen twee botten en leiden tot pijn. Bij impingement zijn vaak de rotator cuff pezen van de subscapularis en supraspinatus aangedaan. Vermindering van de subacromiale ruimte kan ontstaan door bursitis, tendinopathie van de rotator-cuff spieren of haakvorming van de onderzijde van het AC-gewricht(anatomische variant).

De klachten presenteren zich in de dagelijkse praktijk vaak een mengbeeld van frozen shoulder of instabiliteit met impingement syndroom. Er is pijn bij abductie van de humerus en bij sporten en beroepen waarbij wordt gewerkt boven schouderhoogte. Bij het impingement syndroom zijn er pijnklachten met painful arc (pijnlijk traject) bij actieve abductie (tussen 60 en 120 graden). Buiten de grenzen van deze boog wordt er geen pijn gevoeld. Er is geen beperking van de passieve beweeglijkheid. Wanneer pijn ontstaat bij het doen van bewegen boven het niveau van de schouder dan is dit een aanwijzing voor impingement. Vooral de kracht bij abductie is afgenomen (atrofie en beschadiging cuff spieren). Bij lichamelijk onderzoek zijn de Hawkins en/of impingementtest positief.

Inklemming van de spieren van de cuff door instabiliteit van het GH gewricht wordt secundaire impingement genoemd, hierbij is er sprake van inklemming van structuren tussen de schouderkop en het schouderdak bij bewegingen van de arm opzij of omhoog.

Behandeling: 90% van de patiënten hebben voldoende aan oefentherapie (versterken depressorenfunctie) en NSAIDs, eventueel kunnen lokaal lidocaïne met corticosteroïden worden gegeven of, wanneer er geen verbetering optreedt na een half jaar, een operatie. Het doel van een operatieve ingreep is het ontstoken bursaweefsel weg te nemen en de subacromiale ruimte te vergroten door een benig impingement van het acromion weg te halen. Dit is acromionplastiek volgens Neer.

Acute luxatie

De meest voorkomende luxatie is de anteriore luxatie van het GH-gewricht. De klachten bestaan vooral uit heftige pijn, endo- en/of exorotatiebeperking. Als behandeling wordt pijnstilling gegeven. De plexus brachialis moet altijd worden gecontroleerd op beschadigingen en daarna kan het gewricht worden gerepositioneerd. Daarna mag maximaal 10 dagen een mitella worden gedragen, zo snel mogelijk beginnen met slingeroefeningen en oefentherapie.

Schouderluxaties

Er zijn verschillende soorten schouder dislocaties:

• anterior: >90% van de dislocaties. Dit is het gevolg van een val op je schouder in exorotatie of abductie stand.

• Posterior dislocatie: door kracht op schouder in endorotatie stand of als gevolg van een gegeneraliseerde epileptische aanval.

• Multidirectioneel: wanneer het kapsel erg slap is.

• Inferior (luxatio erecta): als gevolg van fractuur. Dit gaat vaak samen met neurovasculaire schade.

Lichamelijk onderzoek: prominente acromion, geen humuruskop onder de deltoideus voelbaar. Er is heftige pijn bij elke beweging. Bij anterior dislocatie is er sprake van arm in exorotatie, ruimte onder het acromion is leeg, endorotatie is pijnlijk. Bij posterior dislocatie staat de arm in endorotatie (arm rust op de buik), anterior is de schouder plat, pijnlijke exorotatie, soms aangedane neurvasculaire structuren. Altijd nakijken dus. Aanvullend onderzoek: röntgenfoto.

Terugkerende luxaties treden vooral op als de eerste luxatie onder de 30 jaar is. Terugkerende luxaties is dan ook een indicatie voor operatieve behandeling. Bij een luxatie boven de 50 jaar is er een grote kans op rotatorcuff ruptuur.

Rotator cuff scheur

Als gevolg van een trauma (acuut) of als gevolg van degeneratie (chronische laesies) kan er een scheur optreden in de rotator cuff. Bij een traumatische acute ruptuur van rotator-cuff is het ‘drop sign’ zichtbaar: actief in abductie houden van de arm is niet meer mogelijk. Als behandeling is een acute operatie nodig voor reconstructie van de geruptureerde pees of spier. Rotator cuff scheur kan ook ontstaan zonder voorafgaand trauma. Spontane cuff scheuren ontstaan vooral bij ouderen en bij patiënten met RA. Vaak wordt dan chronische schouderpijn gevoeld over de m. deltoideus, vooral op een punt van de abductie. Kijk bij lichamelijk onderzoek naar spieratrofie, vooral de m. supraspinatus. Palpeer de laterale rand van het acromion, op zoek naar lokale stijfheid. Test de schouderbeweeglijkheid. Actieve beweging, vooral abductie, is verminderd maar passieve beweeglijkheid is ongestoord. Herhaald trauma van de cuff kan leiden tot osteofyt en cyste vorming.

Behandeling:

• Niet operatief: partiële scheuren van de cuff genezen en de symptomen verminderen na rust. Nadat de acute symptomen over zijn, wordt een rehabilitatie programma gestart. Bij ouderen moeten scheuren conservatief behandeld worden, chirurgisch herstel is moeilijk en stijfheid na chirurgie is erg waarschijnlijk.

• Operatief: als de symptomen niet afnemen is het waarschijnlijk dat er een complete scheur is. Dit moet gerepareerd worden in de jonge patiënt. Bij hele grote scheuren kan fascia lata nodig zijn om de scheur te sluiten.

Instabiliteitsklachten

Multidirectioneel: Dit is meestal het gevolg van een systemische ziekte, zoals Ehlers Danlos. De translocatietest is positief voor zowel voor- als achterwaartse bewegingen door zwakte van de kapsels en onvoldoende compensatie door spierkracht. De therapie is conservatief, en bestaat vooral uit oefentherapie.

Unidirectioneel: meestal na schouderluxatie. Bij de helft bij patiënten tussen de 15-25 jaar treedt een recidief op. Na 3 luxaties ondanks intensieve oefeningen is een hersteloperatie geïndiceerd: een anatomische reconstructie of het reven van kapsel met de m. subscapularis (dit leidt wel tot een beperkte exorotatie).

Na een traumatische luxatie kunnen verschillende structuren beschadigd raken, de weke (labrum, kapsel, cuff, ligamentum gleno-humerale inferior) en benige delen. Een Hill Sachs-laesie is een defect van de postero-laterale humeruskop, een Bankartlaesie is een defect van de caudale glenoïdrand. Abductie en exorotatie geven een dood gevoel. Mate van instabiliteit en richting bepalen met de apprehensiontest en de translokatietest. Conservatieve behandeling bestaat uit oefentherapie om de rotator-cuffspieren te versterken en de scapula te stabiliseren. Bij aanhoudende klachten een open reconstructie. Vooraf aan operatie X-foto en MRI om beschadigde structuren te bepalen. Schade aan de insertie van de lange bicepspees kan ontstaan door repetitieve werpbewegingen, waarvoor intensieve revalidatie noodzakelijk is.

Frozen shoulder (= capsulitis adhesiva)

Dit is een forse functiebeperking (zowel actief als passief >50%) in exorotatie, abductie en anteflexie. Ontstekingsbeeld van kapsel, met na weken tot maanden intra-articulaire fibrosering. Kenmerkend is dat exorotatie meer beperkt is dan abductie, dat de pijn vooral ’s nachts is en dat zowel de pijn als de functiebeperking langzaam ontstaan. De risicofactoren zijn vrouw, boven de 50jr en diabetes. De etiologie is niet bekend maar het kan vooraf zijn gegaan door een klein trauma en de aandoening kan ook andere aandoeningen compliceren. Direct intensieve fysiotherapie is essentieel om verstijving te voorkomen. Spontaan herstel na 2 jaar is niet ongewoon. Eventueel kan de schouder worden doorbewogen onder locale anesthesie.

Bursitis

Acute bursitis wordt vaak veroorzaakt door het ruptureren van een kalkdepot vanuit de rotator cuff naar de erboven gelegen bursa subacromialis. Het gevolg is een acuut en zeer pijnlijk steriel ontstekingsproves. De symptomen zijn plotselinge heftige pijn, gestoorde nachtrust, en bewegingsbeperking van vooral actieve abductie. De behandeling bestaat uit het: tijdelijk dragen van een mitella, pijnmedicatie en eventueel subacromiale infiltratie met lidocaïne en triamcinolonacetonide.

Chronische Bursitis heeft een langzaam progressief karakter van de pijn. Het wordt vaak in combinatie gezien met painful arc tijdens de abductiebeweging tussen de 60 en 130 graden.

Reumatoïde artritis

De schouder en het acromioclaviculaire gewricht zijn vaak aangedaan door RA. Er is vaak sprake van pijn en zwelling. De behandeling is vaak conservatief met het behandelen van de onderliggende aandoening en het gebruik van intra-articulaire steroïd injecties. Chirurgische opties zijn arthroscopie, arthroplastiek of arthrodese. Een RA patiënt met synovitis van het schoudergewricht kan secundaire artrose (omartrose) ontwikkelen, het plaatsen van een schouderprothese is dan te overwegen. Dit onderwerp komt uitgebreid aan bod in Joho deel 2.

Polymyalgia reumatica

Dit is een inflammatoire aandoening en de klachten zijn symmetrische pijn en stijfheid van de schouders, bekkengordel en soms ook de nek, daarnaast kan er sprake zijn van algehele malaise en gewichtsverlies, vaak bij patiënten ouder dan 50 jaar. De symptomen van proximale pijn en stijfheid zijn het ergst in de ochtend. Er is een verminderde actieve bewegingsuitslag maar passieve beweeglijkheid is normaal. Verder is er vaak verhoogd BSE en/of CRP, normochrome normocytaire anemie en trombocytose. Het kan samen voorkomen met arteritis temporalis.

De differentiaal diagnose bestaat uit polymyositis (proximale spierpijn en zwakte), myopathy (zwakte maar geen pijn of stijfheid). Radiologisch onderzoek helpt bij onderscheid tussen artrose en artritis. Het kan een prodoom voor RA zijn. Prednison oraal geeft goede resultaten binnen enkele dagen maar moet vaak een jaar worden doorgegeven.

Septische artritis

De micro-organismen die septische artritis veroorzaken, kunnen een gewricht op drie verschillende manieren bereiken:

• meestal via het bloed, vanuit een infectiehaard elders in het lichaam.

• soms via een diepe wond, eventueel door een operatie of injectie.

• soms via een infectie van het bot waarmee het gewricht in verbinding staat (secundair aan acute osteomyelitis).

De meest voorkomende verwekker is s. aureus, daarnaast streptococcus pyogenes en neisseria gonorrhoeae. Het hyaline kraakbeen wordt verwoest door ischemie en toxische enzymen van witte bloedcellen en bacteriën. De symptomen zijn zeer pijnlijk rood, warm, opgezet gewricht, lokale ontstekingsverschijnselen, hoge koorts, bewegingsbeperking door spierspasme en verergering van de pijn bij beweging. Bij ouderen en immuungecompromitteerde patiënten kan het beeld minder duidelijk zijn.

Diagnose wordt gesteld op basis van een punctie en microbieel onderzoek van het synoviaalvocht. Een bloedkweek is vaak positief en leukocytose, verhoogde BSE en CRP kunnen worden gevonden. Als de aandoening zich in een vroeg stadium bevindt, zijn op röntgenfoto's geen afwijkingen te zien, later is er vermindering van de gewrichtsruimte.

Behandeling: er wordt snel gestart met een hoge dosis intraveneuze antibiotica tot de BSE weer normaal is (kan 6 weken duren). Eerst immobilisatie van het gewricht, later fysiotherapie om stijfheid en spieratrofie te voorkomen. Drainage van het gewricht en wash-outs verlichten de pijn. Chirurgische drainage kan nodig zijn bij gewrichtsdestructie en osteomyelitis. Pus in het gewricht moet verwijderd worden. Als men er snel bij is en op tijd met de behandeling begint, kan het gewricht volledig herstellen. Complicaties: dislocatie (vooral de heup bij kinderen), stijfheid van het gewricht, secundaire artrose. Bij mensen met een kunstgewricht (prothese), is sprake van een bijzondere situatie. Bij een chronische ontsteking wordt de prothese verwijderd.

Omartrose

Slijtage (artrose) van het schoudergewricht wordt omartrose genoemd. Hierbij slijt het gewrichtskraakbeen. Dit leidt tot pijn, nachtpijn, startklachten, kraken en functievermindering. De klachten bestaan uit pijn ’s nachts, die verergert bij bewegen van de arm. Vaak is er uitstraling naar de nek, de bovenarm of de hand en zijn er tintelingen in de hand. De pijn wordt met vooral gevoeld in de bovenarm. Door de artrose kan het gewricht stijf worden.

De diagnose wordt gesteld op basis van lichamelijk onderzoek in combinatie met röntgenfoto’s. Behandeling bestaat eerst uit ontstekingsremmers, fysiotherapie of injectie van corticosteroïden in het gewricht. Wanneer er langdurig klachten blijven bestaan:

• arthroscopie: het gewricht wordt uitgewassen en losse deeltjes worden verwijderd, wat de pijn wat verlicht

• arthroplastiek: prothese

• arthrodese: fusie van het schoudergewricht

Labrumbeschadiging

Beschadiging van het labrum kan komen door overbelasting. Hierdoor ontstaat er meer bewegelijkheid in het gewricht en kan het schoudergewricht luxeren en de labrum scheuren. Scheuren van de labrum kan ook een gevolg zijn van een trauma (bijvoorbeeld een krachtige ruk, klap op de schouder of vallen op gestrekte arm). Sommige sporten (honkbal pitcher, gewichtheffen) leiden sneller tot beschadiging aan het labrum wanneer de pees van de biceps langs te voorkant van het labrum wordt getrokken. De scheur wordt ingedeeld aan de hand van de locatie van de scheur:

• Boven het midden van het glenoïd (SLAP laesie). Omdat de bicepspees aan dit stukje vasthecht, is ook de biceps aangedaan.

• Onder het midden: bankart leasie, hierbij is ook het onderste glenohumorale gewricht aangedaan.

Symptomen: pijn bij bewegen en soms ook ‘s nachts of het gevoel van klem zitten bij bepaalde bewegingen. Gevoel van instabiliteit (zwaar arm), verminderd bewegelijkheid en krachtsverlies.

Behandeling: pijnreductie (ontstekingsremmers, corticosteroïd injectie) en oefeningen om de rotator cuff te versterken. Als dit niet werkt kan een operatie overwegen worden (verwijderen rafels bij kleine scheur of repareren labrum bij instabiele schouder)

AC luxatie

AC gewricht = verbinding tussen acromion en clavicula. Meest voorkomend oorzaak van een AC luxatie is een val op de schouder, want dan wordt het schouderblad naar beneden gedrukt terwijl de clavicula dit maar deels kan volgen. Ook een directe klap op de schouder kan leiden tot AC luxatie. De ligamenten komen onder spanning te staan en scheuren. De symptomen zijn heel divers, maar pijn staat vooral op de voorgrond. Er kan ook sprake zijn van een zwelling bij het AC gewricht en coraco claviculaire ligamenten (bij graad 2/3). Bij een graad drie wordt de elleboog van de aangedane arm ondersteund door de andere hand om pijn te verminderen. Met röntgenfoto’s wordt de diagnose bevestigd en fracturen uitgesloten. Behandeling bij milde luxatie is rust (2 weken draagdoek), pijnstilling en oefeningen (versterken spieren van de schouder). Wanneer er een ernstige luxatie is bij fanatieke sporters of patiënten die zwaar arbeid verrichten wordt chirurgisch behandeld, waarbij pinnen tijdelijk het gewricht fixeren.

Thema: Klachten rondom het polsgewricht

Het polsgewricht bestaat eigenlijk uit drie gewrichten:

• Radiocarpale gewricht: flexie en extensie.

• Ulnacarpale gewricht: flexie en extensie.

• Distale radio-ulnaire (DRU) gewricht: pronatie en supinatie.

De eerste carpale rij bestaat uit os scaphoideum, os lunatum en os triquetrum, en maakt flexie en extensie van de pols mogelijk.

Polsklachten zijn pijn- en/of instabiliteitsklachten die optreden in het distale deel van de onderarm tot aan de carpus. Ze hebben vaak een grote invloed op de belastbaarheid, en daarom ook op de arbeidsparticipatie en het functioneren in het algemeen dagelijks leven. De behandeling is veelal conservatief, alleen bij structurele afwijkingen is operatie geïndiceerd. De aangedane structuur is vaak niet gemakkelijk te identificeren, in die gevallen kan proefbehandeling met lokale infiltratie of immobilisatie uitkomst bieden.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Bij de anamnese moet gevraagd worden naar de lokalisatie, het moment van optreden, eventueel trauma, bijkomende aandoeningen (als RA), repetitieve handelingen en dominantie (links- of rechtshandig). Indien geen trauma heeft plaatsgevonden, vraag dan naar:

• Dubbelzijdig of enkelzijdig: dubbelzijdige klachten passen bij RA, artrose en andere systeemziekten.

• Tintelingen in de hand: wijzen op compressie in de carpale tunnel.

• Provocatie van pijnklachten bij:

  • Nachtpijn: artrose, artritis of tumor.

  • In rust: septische artritis.

  • Bij bepaalde bewegingen: M. de Quervain (radiare deviatie), M. Kienböck (lunatum), TFCC letsel.

  • Bij bepaalde bewegingen met functiebeperking: artrose.

  • Lokaal: ganglion, M. de Quervain.

• Duur van de pijnklachten: acute heftige pijn bij septische artritis. Luxerende momenten zijn van belang bij chronische pijn. Er moet gekeken worden of de klachten arbeids- of sportgerelateerd zijn, en wat de impact is op het dagelijks functioneren.

Indien wel (repetitief/recent) trauma heeft plaatsgevonden, vraag dan naar:

• Tintelingen en/of krachtsverlies: neurologisch letsel. Volledig krachtsverlies komt voor bij een peesruptuur of zenuw- of plexusletsel.

• Pijnklachten: locatie, provocatie, tijdens beweging of eindstand pijn aanwezig.

• Voorgeschiedenis.

• Repetitieve bewegingen: bij sport of hobby.

Lichamelijk onderzoek bestaat uit actieve en passieve functietesten en specifieke testen.

• Inspectie: let op contourveranderingen en stand van de pols bekijk de dorsale zijde in lichte flexie en de volaire zijde in lichte extensie). Contourverandering treedt op bij het ganglion (meest voorkomend), of bij synovitis of hydrops (meer globale zwelling eventueel met roodheid). Bij een afwijkende stand kan sprake zijn van een bajonetstand, meestal naar ulnair of dat er een volaire (sub)luxatie is (past bij RA).

• Palpatie:

  • Os scaphoideum: pijnlijk bij pseudoartrose of artrose.

  • Os lunatum: pijnlijk bij m. Kienböck (lunatummalacie).

  • Ziekte van de Quervain: pijn bij palpatie eerste extensorencompartiment met pezen van m. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis. Dit bevindt zich net proximaal van het processus styloideus radii.

  • Volaire zijde: palpatie a. radialis en a. ulnaris.

• Actief functieonderzoek: extensie (handpalmen tegen elkaar met vingers en ellebogen omhoog), flexie (handruggen tegen elkaar met vingers en ellebogen omlaag), radiairdeviatie, ulnairdeviatie, pronatie en supinatie.

• Passief functieonderzoek: extensie, flexie, radiairdeviatie, ulnairdeviatie, pronatie en supinatie. Indien pijnlijk, maak dan onderscheid tussen pijn tijdens bewegen of eindstand. Passieve radiairdeviatie en ulnairdeviatie zijn beperkt bij radiocarpale artrose, passieve pro- en supinatie zijn beperkt bij artrose van het DRU-gewricht.

• Kracht: extensie en flexie tegen weerstand, knijpkracht volgens MRC-schaal. Indien er geen passieve bewegingsbeperkingen zijn, maar de weerstandstest pijnlijk is, lijkt de oorzaak in de pees te liggen. Indien de weerstandstest niet pijnlijk is maar een positieve schuiflade is, denk dan aan hypermobiliteit. Er is daarbij geen passieve bewegingsbeperking. Atrofie en paresthesieën passen bij een neurogene oorzaak.

Specifieke testen van de pols zijn:

• Test van Finkelstein: de patiënt maakt een vuist met de duim in de handpalm, vervolgens wordt ulnaire deviatie tegen weerstand uitgevoerd. Bij pijn van de m. abductor pollucis longus en extensor pollucis brevis is de test positief, passend bij M. de Quervain.

• Test van Tinel: de onderzoeker klopt met de wijsvinger op het retinaculum van de polsflexoren. Tintelingen in digitorium I, II, III en/of IV wijzen op compressie van de n. medianus in de carpale tunnel.

• Test van Phalen: na 45-60 seconden maximale flexie treden bij het carpaaltunnel syndroom tintelingen op in het n. medianus gebied.

• Pianotoetstest (DRU stabiliteitstest): bij de arm in pronatie beweegt de onderzoeker het distale uiteinde van de ulna ten opzichte van de radius. Pijn en grote beweeglijkheid passen bij instabiliteit van het DRU-gewricht.

• Instabiliteitstest: wanneer bij druk op de carpus naar volair een translatie van meer dan 5 mm optreedt is de test positief.

Ongunstige factoren voor een volledig herstel op korte termijn zijn repetitieve handelingen, carpale instabiliteit of hypermobiliteit en nachtelijke pijn. De eerste behandeling is conservatief en bestaat uit pijnstilling, rust en identificatie van luxerende momenten. Fysiotherapie kan nuttig zijn. Bij tendinitisklachten kunnen lokale infiltratie met anesthetica en corticosteroïden toegepast worden. Bij persisterende klachten kan een röntgenfoto worden gemaakt. Klachten in het os scaphoideum vragen om meer dan alleen een anterior-posterior en laterale opnames (zogenaamd scaphoid serie met clenched fist view). Ander onderzoek is alleen nuttig bij specifieke indicaties bestaat uit CT, MRI (bijvoorbeeld pseudoartrose van het scapoid of M. Keinböck), echo (bij ganglioncyste) of EMG (carpaal tunnnelsyndroom).

Ganglion

Een ganglion is een cyste gevuld met heldere mucine-achtige vloeistof, veroorzaakt door schade (degeneratief of traumatisch) aan het gewrichtskapsel. Bij hoge druk wordt synoviaal-vocht de cyste in geperst en door het ventielmechanisme kan deze vloeistof bij drukverlaging niet meer terug (hierdoor is er variatie van de zwelling). De zwelling neemt langzaam in grootte toe, is duidelijk begrensd, los van de huid, vast aan de onderlaag, rubberachtige consistentie en gering drukpijnlijk. Een ganglion bevindt zich meestal op het dorsum van het polsgewricht, of radio-volair ter hoogte van het radiocarpaalgewricht. Aanvullend onderzoek bestaat uit het maken van een echo. Meestal verdwijnt een ganglion spontaan binnen 2 jaar. Behandeling kan intralesionaal met aspiratie en corticosteroïden (30% recidief) of met een operatie (10% recidief).

M. de Quervain

In het eerste extensor compartiment van de pols lopen de pezen van de musculus abductor pollicis longes en musculus extensor pollicis brevis. Het syndroom van De Quervain ontstaat door een irritatie (bijvoorbeeld door relatieve vernauwing van het kanaal) van de peesschede van deze spieren ter plaatse van de processus styloideus van de radius. Dit leidt tot een tenosynovitis van de peesbladen van deze spieren. Dit kan ontstaan door een lokaal trauma. Vaak ontstaat er door overbelasting een ontsteking, verdikking en stenose van de schede. Ziekte is meest frequent bij vrouwen van 30-50 jaar. Symptomen:

• Pijn rond de duimzijde van de pols. Soms is er uitstraling naar de duim of naar proximaal.

• Beperkte functie van de duim, vooral grijpbewegingen en ulnairdeviatie van de pols. Adductie en flexie van de duim en pols zijn pijnlijk.

• Zwelling van de dorsoradiale zijde van de pols. Er kan ook roodheid en in een aantal gevallen ook crepitaties optreden.

• Lokale drukpijn

• Test van Finkelstein positief: patiënt heeft pijn aan dorsoradiale zijde van de pols.

Behandeling:

1. Uitleg over ziekte, eventueel in combinatie met lokaal NSAID (of paracetamol of oraal NSAID).

2. Lokale corticosteroïdinjectie bij ernstige klachten. De injectie moet plaatsvinden in de peesschede.

3. Eventueel tijdelijk ontlastende brace.

4. Chirurgie, waarbij peesschede wordt geopend om de pezen meer ruimte te geven.

Roeierspols (intersection syndrome, oarsman’s wrist)

Dit is irritatie en als gevolg daarvan tendosynovitis op de plek van de kruising van de pezen van enerzijds de m. abductor pollucis longus met de m. extensor pollucis brevis en aan de andere kant de m. extensor carpi radialis longus en brevis. Er ontstaat een pijnlijke en gezwollen plek aan de dorsale zijde van de onderarm, iets proximaal van het extensoren-retinaculum van de pols. Differentiaaldiagnostische overwegingen zijn M. de Quervain of neuritis van de oppervlakkige tak van de n. radialis. Behandeling: overmatige belasting voorkomen, evtueel NSAIDs en ontlastende spalken.

TFCC letsel

Het triangulaire fibrocartilaginaire complex is het ulnaire vervolg van het radiocarpale gewricht. Het zorgt voor een concave oppervlak van het gewricht tussen ulna en ulnaire zijde van de radius en tussen het os lunatum en triquetrum. Het stabiliseert vooral het DRU-gewricht en ook het ulnocarpale gewricht. Door het TFCC loopt het ulnocarpale ligament en de radio-ulnaire ligamenten. Verdraaiing bij sterke ulnaire deviatie (verhoogd risico bij relatief lange ulna ten opzichte van de radius) en een distale radiusfractuur kunnen letsel opleveren. De patiënt klaagt over pijn over de dorsale depressie van de ulnakop of op de pros. Styloideus ulnae. Passieve manipulatie in ulnaire deviatie veroorzaakt pijn en soms is een klik te horen. Op oudere leeftijd komen degeneratieve scheuren voor, wat symptoomloos kan verlopen. De differentiaal diagnose bestaat uit tendinitis van de pees van de m. extensor carpi ulnaris. Aanvullend onderzoek om rupturen aan te tonen bestaat uit MRI en artrografie. Bij aanhoudende klachten kan een partiële excisie van het gescheurde deel plaatsvinden middels artroscopie.

Scaphoid pseudo-artrose

Pseudo-artrose ontstaat vaak ten gevolge van fracturen van het os scaphoideum, die nogal eens gemist worden. Het kan daarom gerelateerd zijn aan een ongeluk, dat soms langer geleden is opgetreden. De dorsiflexie is verminderd en er bestaat lokaal drukpijn in de tabatiere anatomique. De X-foto toont lijnvorming en sclerose tussen de twee delen van het os naviculare, vaak centraal. Operatieve reconstructie volgens de Matti-Russe procedure (bottransplantatie met eventueel schroef-fixatie) is mogelijk indien geen avasculaire necrose is opgetreden en beide botdelen intact zijn. De stand van de fractuurdelen moet ook hersteld worden om vervroegde artrose te voorkomen. Fracturen van de proximale helft van het os scaphoideum geven avasculaire necrose. Indien avasculaire necrose en artrose (door de pseudo-artrose) al zijn opgetreden, is de behandeling operatief middels een partiële artrodese de voorkeursbehandeling. Dit vermindert pijnklachten, beweeglijkheid van de pols is na de operatie redelijk.

Reumatoïde artritis

Ten gevolge van synovitis kan secundaire artrose ontstaan. Ontsteking leidt tot insufficiëntie van de stabiliserende banden en kapsels, waarna er vervorming optreedt met ulnaire drift van het carpus en en volaire (sub)luxatie. Behandeling: polsartrodese (voor vermindering pijn, goed functioneel resultaat bij RA) of polsprothese. Bij artrose van het DRU-gewricht, waarbij vooral pro- en supinatie pijn doet aan de pols, is fusie van het DRU-gewricht en osteotomie van de ulna net proximaal van de ulnakop een optie (procedure van Sauve-Kapandji). Minder informatie hierover in Joho deel 2.

Artrose

Primaire artrose van de pols komt veel minder vaak voor. Vaak gaat het om secundaire artrose, voorafgegaan door trauma, bijvoorbeeld radiusfractuur, M. Kienböck, RA of doorgemaakte septische artritis. De pols is gezwollen (hydrops/synovitis). In eerste instantie is sprake van pijn bij belasten en verminderde radiaire en ulnaire deviatie, later ook rust- of nachtpijn en beperkte flexie. Soms treden pijnlijke crepitaties op bij passieve bewegingen. De behandeling is conservatief met afneembare spalk en eventueel intra-articulaire injecties. Bij klachtentoename kan een denervatieprocedure volgens Wilhelm (verschillende gewrichtstakjes van nerves radialis doorgenomen), beperkte artrodese (eerste rij handwortelbeentjes) of een excisie van de eerste carpale rij worden uitgevoerd.

Carpaal tunnel syndroom (CTS)

Hierbij is sprake van compressie van de n. medianus onder het flexoren-retinaculum (volaire zijde pols/onderarm). Oorzaken zijn een vernauwing van de carpale tunnel door synoviitis, tendosynoviitis van bijvoorbeeld de polsflexoren, reumatoïde artritis, veranderingen in de interstitiële ruimte (hypothyreoidie, acromegalie, adipositas, zwangerschap, diabetes), ganglion in de carpale tunnel of een fractuur. Het komt vooral voor bij zwangerschap en vrouwen 40-50 jaar. De verschijnselen zijn vooral nachtelijke paresthesieën in digiti 1-4 en pijn, soms kunnen de klachten doortrekken naar onderarm. Wapperen met de hand kan verlichting geven. Op den duur treedt motorische uitval met verzwakte m. abductor pollicis brevis en opponens pollicis op met atrofie van de duimmuis. Er is verlies van grip. In het verzorgingsgebied van de n. medianus is ook verlies van sensatie (handpalm en radiale 3,5 vingers). Het teken van Tinel en de test van Phalen kunnen positief zijn. Diagnostiek kan gebeuren met behulp van EMG, bij dit onderzoek vindt men een vertraging van de zenuwgeleidingstijd. Dit wordt uitgevoerd voorafgaande aan chirurgie om onnodige chirurgie te voorkomen. Behandeling bestaat uit advies geven (minder werken in dorsiflexie en minder proneren en supineren met kracht), eventueel in flexie spalken van de pols, NSAIDs, injectie met corticosteroïden of operatief het ligamentum carpi transversum klieven.

De differentiaal diagnose bestaat uit compressie van n. ulnaris in kanaal van Guyon wat kan optreden bij wielrenners door hyperextensie van de pols (zwakte hand, atrofie pinkmuis, geen sensibiliteitsstoornissen). Ook bij dit ziektebeeld is een operatie bij ernstige klachten geïndiceerd. Compressie van de n. ulnaris kan ook optreden ter hoogte van de elleboog.

Hypermobiliteitssyndroom (HMS)

Hypermobiliteit kan voorkomen met of zonder onderliggende bindweefselaandoening (ziekte van Marfan, Ehlers-Danlos). Dit komt voor bij jonge vrouwen van <15-30 jaar. Kapsels en ligamenten bestaan voor 70-80% uit collageen. De hypermobiliteit is het gevolg van laxiteit van de ligamenten en kapsels. Bij het ontstaan speelt een familiaire component een rol. Er zijn twee soorten hypermobiliteit:

1. Bij gegeneraliseerde hypermobiliteit ondervinden mensen er geen hinder van, bij HMS wel.

2. HMS: de patiënt heeft één of meer hypermobiele gewrichten en heeft hier klachten van. De oorzaak is onbekend. HMS maakt deel uit van de heritable disorders of connective tissue (HDCTs), waarbij ook het syndroom van Marfan, Ehlers-Danlos en Osteogenesis Imperfecta horen. De klachten zijn vaak symmetrisch en diffuus radiocarpaal aan de dorsale zijde. Er is een positieve schuifladetest. Röntgenonderzoek alleen om andere oorzaken uit te sluiten. De behandeling is conservatief met spierkrachttraining ter verhoging van de dynamische stabilisatie en uitleg, waarbij kan worden verteld dat klachten vaak na het dertigste jaar spontaan afnemen.

Morbus Kienböck

Bij deze aandoening is er avasculaire necrose van een van de carpalia, het os lunatum. Vaak is de oorzaak onbekend maar het kan soms volgen na dislocatie van het bot. De patiënt (vaak jonge volwassenen) klagen over lokale pijn en stijfheid bij de pols. De klachten worden erger bij inspanning. Er is drukpijn over de dorsale zijde van de pols. Op een röntgenfoto is sclerose van het os lunatum zichtbaar. Als de ziekte zich voortzet, is er fragmentatie en secundaire artrose kan zich ontwikkelen. In het vroeg stadium kan een spalk helpen. Chirurgische opties: revasculariseren van het bot met een deel van de m. pronator quadratus (beperkt succes), verwijdering van het bot en aanbrengen van een prothese, verkorten van de radius om het os lunatum te ontlasten of fusie indien artrose zich heeft ontwikkeld.

Thema: Pijnlijke heup

Het heupgewricht is een kogelgewricht en bevat de volgende structuren:

• Acetabulum, gevormd door os ilium, os ischii en os pubis.

• Proximale femur, gevormd door caput femoris, collum femoris, trochanter major/minor. Glijdt over het kraakbenige gedeelte van het acetabulum. De smering komt van synoviale vloeistof.

• Bursae: vormen de glijvlakken tussen bot, spieren en peesbladen. Onder andere bursa trochanterica die onder tractus iliotibialis ligt.

• Gewrichtskapsel

• Ligament: ligamentum teres

• Spieren: flexoren, extensoren, abductoren, adductoren en rotatoren.

• Peesblad: tractus iliotibialis

De laatste 3 structuren houden het gewricht bij elkaar.

Heupklachten bij kinderen en adolescenten komen vooral door heupluxatie, heupdysplasie, (juveniele) artritis, coxitis fugax of septische artritis, ziekte van Perthes en epifysiolyse. Deze zijn gelukkig zeldzaam. Heupklachten bij ouderen komen vooral door RA, artrose en fracturen.

Anamnese

Heuppijn en mank lopen zijn de eerste symptomen van problemen in het heupgewricht. In de anamnese moet gevraagd worden naar de leeftijd, lokalisatie, duur en heftigheid van de klachten, voorafgaand trauma, medische voorgeschiedenis, recidiverend karakter van de klachten en algemene symptomen zoals infectie en systemische ziekte.

Rugproblemen worden vaak gevoeld in de gluteaalregio. Bij een bursitis trochanterica wordt pijn aan de laterale zijde gevoeld. Heuppijn wordt door de patiënt meestal aangegeven als pijn in de liesregio en/of in het bovenbeen.

Lichamelijk onderzoek

• Inspectie: bekijk de patiënt van de voorzijde, opzij en achter. Kijk naar horizontaal staan van het bekken, spieratrofie.

• Beenverkorting: dit wordt gemeten aan de ventrale kant met de processus spina anterior als uitgangspunt.

• Duchenne gang: verkorte standfase. De patiënt verplaatst zijn zwaartepunt over de aangedane heup om de heup te ontlasten en de pijn te verlichten. Hierbij is dan dus sprake van afwijkende looppatroon

• Trendelenburgtest: bekken zakt bij het op 1 been staan naar de gezonde kant omdat het bekken niet kan stabiliseren. Dit komt door insufficiëntie van de bilspieren (gluteus) die door de pijn veroorzaakt wordt.

• Bewegingsuitslagen: flexie, extensie, abductie, adductie en exo- en endorotatie. Dit gebeurt terwijl de patiënt plat op de onderzoekstafel ligt.

• Handgreep van Thomas: onderzoek je of er een flexiecontractuur (en daardoor een beperkte extensie van de heup) is. Je pakt een van beide benen en brengt die in maximale flexie totdat de lumbale lordose is verstreken. Wanneer hierbij het andere been loskomt van de onderzoekstafel is er een flexiecontractuur aanwezig.

Pasgeborenen

Deze worden in Nederland binnen 2 weken gescreend op ontwikkelingsstoornissen, zoals dislocatie en dysplasie. Aanwijzingen voor heupluxatie zijn onder andere een beperkte abductie, beenverkorting en/of telescoopgevoel. Testen die je hiervoor kan toepassen:

• De test volgens Ortolani is een handgreep waarbij door een geleidelijke abductiebeweging de heupkop gereponeerd.

• De test volgens Barlow wordt de gereponeerde heup door vanuit abductie met enige druk naar beneden getracht de heup te luxeren. De heup wordt zo getest op instabiliteit.

Behandeling van heupluxatie en dysplasie is gericht op een reductie van luxatie en een goed alignement van het gewricht met spreidbroekjes en bandages. Eventueel onder narcose is een repositie mogelijk en vervolgens een gipsbroekbehandeling. Heel soms is een open repositie nodig.

Kinderen 0-10 jaar

Heupklachten bij kinderen is meestal door een pijnlijk heupgewricht of een synovitis. Meestal presenteert zich dit met pijn en weigering om het been te belasten. Op basis van klinisch beeld, resultaten van laboratorium- en beeldvormend onderzoek kan een diagnose worden gesteld. Infectie: diagnostiek door middel van echo (vocht in het gewricht), punctie en kweek van het gewrichtsvocht.

• Purulente synovitis: de behandeling bestaat uit evacuatie van het pus en intraveneus toegediende antibiotica.

• Coxitis fugax: pijnlijk gewricht zonder synovitis. Het heeft helder vocht, weinig leukocyten en er is een negatieve kweek. Behandelen met rust.

• Ziekte van Perthes: vasculaire stoornis in de heupkop. Er is een idiopatische avasculaire necrose van de epifyse van de heupkop met liespijn, pijn bij belasten en functieverlies. De volgende stadia zijn te onderscheiden:

  1. Necrose (subchondrale fractuur)

  2. Revascularisatie

  3. Fragmentatie (afplatting van de heupkop)

  4. Regeneratie

Of vervorming van de heupkop zal optreden, is afhankelijk van de uitgebreidheid van de necrose en het al dan niet slagen van de behandeling. Er wordt gestreefd naar goede congruentie (goed in elkaar passen van de kop en de kom). Soms zijn er operaties nodig om dit te bewerkstelligen. Bij verdenking op een ontstekingsproces moet de patiënt meteen doorverwezen worden voor verder onderzoek omdat synovitis van de heup snel kan leiden tot gewrichtsdestructie.

10-20 jaar

Hier kan epifysiolyse van de heup optreden, dit kenmerkt zich door acute pijn en loopstoornissen. Bij een chronische vorm kenmerkt het beeld zich door een langzaam verslechterend looppatroon. Hierbij wordt een positief teken van Drehman gevonden en daarnaast ook een exorotatiestand van de heup. Het teken van Drehman wordt al in de vroege fase van epifysiolyse gevonden. Behandeling door het fixeren van de epifysairschijf met een schroef om verder afglijden te voorkomen.

Volwassen leeftijd

De klachten zijn gerelateerd aan veroudering, zoals coxartrose waarbij er kraakbeendegeneratie een deformiteit van het gewricht optreedt (primaire artrose). Heuppathologie op jeugdige leeftijd (zoals heupdysplasie of doorgemaakte artritis) werken coxartrose in de hand (= secundaire artrose). De klachten zijn duidelijk bij anamnese en lichamelijk onderzoek vast te stellen (pijn in de lies of bovenbeen bij belasten of alleen bij startpijn en startstijfheid, looppatroon en functieverlies).

De differentiaal diagnose bij pijn in de heup is als volgt:

• Lies: artrose, RA, avasculaire kopnecrose, fractuur, radiculopathie L1, snapping hip

• Trochanter major: bursitis trochanterica, ossificatie spieraanhechting

• Bovenbeen/knie: referred pijn

• Bil: wervelkolom pathologie

Bewegingsonderzoek laat vaak als eerste een afwijking of een beperking van de heuprotaties zien.

• bursitis trochanterica: actieve adductie pijnlijk, niet beperkt

• verkalkingen spieren: actieve abductie beperkt

• artrose, artritis, AVN: passieve endorotatie beperkt

• snapping hip: knappend gevoel, geen beperking

• artrose, artritis, RA: rotatiepijn

• corpus liberum: slotklachten

• Heupfractuur: bij ouderen door toenemende osteoporose of botmetastasen.

Behandeling:

• Coxartrose: pijnstilling (paracetamol/NSAID’s), oefentherapie, schoen- en sportadvies, soms ontlasting van de heup met behulp van een stok of chirurgisch. Vervanging van de heup is de meest gebruikte manier om het probleem definitief op te lossen.

• Bursitis trochanterica: ligt tussen trochanter major en tractus iliotibialis. Door mechanische irritatie (verandering looppatroon) treedt aspecifieke bursitis op. Pijnklachten treden op bij druk op het trochanter major massief en een pijnlijke actieve adductie. Conservatieve maatregelen zoals pijnstilling met NSAID’s, verbetering van het looppatroon en de conditie van de heupspieren zijn meestal voldoende. Bij persisterende klachten (>6 maanden) kan infiltratie met lidocaïne / lokaal werkend corticosteroïd worden overwogen.

Ziekte van Perthes (Morbus Legg-Carvé-Perthes)

Dit is een idiopathische avasculaire necrose van de epifyse van de heupkop. De etiologie is onbekend, maar de ziekte kan het resultaat zijn van een klein trauma of een virale infectie. De druk in het gewricht is verhoogd en verhindert de veneuze terugvloed van de heupkop waardoor avasculaire necrose ontstaat. Door de verminderde bloedtoevoer wordt bot afgebroken. Het bot herstelt zich echter weer omdat er nieuwe bloedvaten worden gevormd en er nieuw bot wordt aangemaakt. Dit kost wel tijd en de stand kan dan ook pas worden beoordeeld na afloop van de groeiperiode. Het komt voornamelijk voor bij jongens in de leeftijd van 3-12 jaar en meestal is slechts één gewricht aangedaan maar in 10% van de gevallen is het bilateraal. De ziekte duurt ongeveer 2-3 jaar.

Klachten: liespijn, pijn bij belasten, functieverlies van abductie in flexie, bewegingsbeperking. De eerste klachten zijn vaak mank lopen en pijn in de heup, het bovenbeen of de knie. Deze verschijnselen kunnen mild zijn en afwisselend optreden. Er zijn bij de ziekte van Perthes een aantal fasen beschreven, in grote lijnen ziet men eerst een afplatting van de heupkop, die later weer gevolgd wordt door een (gedeeltelijk) terugkeer naar de oude vorm. Dit gehele proces duurt 3 tot 4 jaar, maar het verdere herstel kan ook tot het eind van de groei plaatsvinden. Lichamelijk onderzoek: bewegingsbeperking van vooral abductie en rotatie. Afwijkend looppatroon (soms Trendelenburg).

Diagnostiek: Röntgenfoto’s. Hier is een deformatie (sclerose en fragmentatie) van de heupkop op te zien. Collaps van het gewricht is geassocieerd met laterale subluxatie. Met een botscan is een gebied van verminderde uptake te zien in de heupkop. Met een echo kan een hydrops en zwelling van het kapsel gezien worden. Het laboratoriumonderzoek is meestal normaal, soms is een acute lymfoblastische leukemie te zien die zich presenteert met de geïrriteerde heup van de ziekte van Perthes.

Behandeling: gewrichtsbelasting moet vermeden worden wanneer er pijn aanwezig is. Wanneer er progressie van de ziekte optreedt met beperkte betrokkenheid van de heupkop kan gekozen worden voor een conservatieve behandeling. Operatie is nodig wanneer de heupkop lateraal geluxeerd is en vervolgens wordt er gestreefd naar goede congruentie tussen kop en kom, soms zijn hiervoor operaties nodig, zoals een Salter osteotomie. Hoe jonger het kind, hoe groter de kans op genezing.

Avasculaire kopnecrose

Er is sprake van een doorbloedingsstoornis die zich uit in kopnecrose. Dit zeldzame ziektebeeld kan zich op elke leeftijd voordoen. Er ontstaat heftige pijn in de heup, lies of bil. Het aangedane bot verliest zijn structuur en kan het begeven. Risicofactoren zijn behandeling met corticosteroïden of heparine, blootstelling aan grote barometrische druk, overmatige alcoholgebruik en sikkelcelziekte. Er bestaan 2 varianten.

• De traumatische variant: acute ischemie door verscheuring van de bloedvaten. Dit kan komen door een heupluxatie of mediale collumfractuur.

• De niet traumatische variant: multifactoriele ziekte door genetische aanleg en risicofactoren. (corticosteroid gebruik, alcoholisme, diepzeeduiken, virusinfecties, sikkelcelcrisis).

Diagnostiek: Vroeg zichtbaar op MRI of scintigrafie als laesies. Na een paar weken zijn op röntgenfoto’s plaatsen van toegenomen botdichtheid zichtbaar aan de kop van de femur. Het aangedane bot kan collaberen.

Behandeling: niet-operatief met anti-inflammatie middelen (symptomatische behandeling). Operatie is vaak nodig om de pijn te verlichten. Dit kan door middel van het verwijderen van een ‘core’ uit het bot waardoor de druk in het bot verminderd wordt, hierdoor verbetert de doorbloeding (minder behulpzaam bij stadium III of IV). In latere stadia met collaps en secundaire osteoatritis kan gebruik gemaakt worden van arthroplastie.

Coxartrose

Coxartrose is simpelweg artrose van het heupgewricht. De prevalentie is 3-15%. Hierbij is het kraakbeen beschadigd en kunnen de gewrichtsvlakken niet meer soepel langs elkaar glijden, hierdoor schuren de botuiteinden over elkaar heen. Artrose in de heup kan een gevolg zijn van erfelijke aanleg (heupdysplasie), overbelasting (bijvoorbeeld door overgewicht, het verrichten van zwaar lichamelijk werk, veel en zwaar sporten) of een andere ziekte (reumatoïde artritis of de ziekte van Perthes). Het is ook mogelijk dat de klachten het gevolg zijn van een klein lengteverschil tussen de beide benen of van verkeerde schoenen. Hierbij kan de heup overbelast worden. We onderscheiden twee typen artrose van de heup, de primaire artrose, en de secundaire artrose. Secundair, wil hier zeggen later optredend bij een reeds bestaande afwijking. Voorbeelden van die reeds bestaande afwijkingen zijn aangeboren heupafwijkingen, doorgemaakte heupontstekingen, specifieke ziekten van de heup op de kinderleeftijd zoals de ziekte van Perthes en de epifysiolysis capitis femoris, een doorgemaakt trauma zoals een fractuur (een gebroken heup) of een luxatie (uit de kom schieten van de heup), een heupkopnecrose (het afsterven van de heupkop). Bij de primaire artrose is er sprake van een geleidelijke min of meer regelmatige vermindering van de hoogte van de kraakbeenlaag van de heupkop. Deze vorm zien wij veelal bij oudere vrouwen. De secundaire artrose kan al op jongere leeftijd optreden, afhankelijk van de reeds bestaande afwijking. Bekend is de aangeboren afwijking van de vorm van de heupkom, de heupkom is dan te ondiep aangelegd (dysplasie). Wanneer deze afwijking niet goed op de kinderleeftijd is behandeld, kan er vanaf het dertigste jaar al een artrose optreden. In enkele gevallen is de behandeling te laat ingesteld, maar er kan na een goede behandeling toch een blijvende afwijking van de heupkop bestaan. Bij de secundaire artrose zien wij niet alleen een vermindering van de hoogte van het kraakbeen, maar ook botwoekeringen aan het gewricht (osteofyten).

Klachten: startstijfheid, pijn bij belasten (pijn die optreedt na langer belasten en uitstraalt naar bil en knie), beperking loopafstand, nachtelijke pijn (laat symptoom). Omdat het lopen geleidelijk aan steeds pijnlijker en moeilijker wordt, ontstaat een mankend looppatroon. Doordat er verkortingen van het kapsel en omgevende spieren (contracturen) optreden ontstaat er een varusstand. Ook kan het lijken alsof het been steeds korter wordt, waardoor er schijnbare beenverkorting ontstaat.

Lichamelijk onderzoek: looppatroon (mankend), bekkenstand (scheefstand, beenlengte verschil), actieve en passieve bewegingen (contracturen), beperking endorotatie en flexie.

Behandeling coxartrose: pijnstilling (paracetamol of NSAID), oefentherapie, schoen- en sportadvies, lopen met stok, chirurgie, totale heupprothese

Coxitis fugax

De coxitis fugax is een veel voorkomende lichte ontsteking van het heupgewricht, zonder verdere verschijnselen van een ontsteking. Het komt vooral bij kinderen voor (en dan met name jongens onder de 10 jaar). Ook in het bloed of op röntgenfoto's worden geen afwijkingen gevonden. In de helft van de patiënten is er een virale bovenste luchtweg infectie aan vooraf gegaan.

Klachten: intermitterende pijn, mank lopen, weigering om op been te staan. Lichamelijk onderzoek: flexiecontractuur, abductie en rotatie beperkingen. Klinisch lijkt dit beeld veel op die van de ziekte van Perthes. De symptomen verdwijnen binnen enkele weken en de prognose is 100% gunstig. De diagnose is echter slechts achteraf met zekerheid te stellen. De behandeling bestaat uit bedrust tot de pijn en de bewegingsbeperking zijn verdwenen. Daarna rustig gaan oefenen en mobiliseren tot het normale niveau van bewegen.

Septische artritis

Gewrichten kunnen geïnfecteerd raken door direct schade of door (een reactive op) ziekteverwekkers die zich via de bloedbaan hebben verplaatst. Immuungecompromiteerde patiënten zijn gevoeliger voor het ontwikkelen van een dergelijke artritis. Bij kinderen zit de septische artritis vaak in de heup. Septische artritis is een medisch spoedgeval. Bij iemand met koorts, pijnlijk/rood/gezwollen gewricht moet gelijk doorverwezen worden naar de reumatoloog. Organismen die een septische artritis veroorzaken zijn de S. Aureus, N. Gonorroe, haemophilus influenza en andere gramnegatieve bacteriën. Er moet direct intraveneus antibiotica (flucloxacilline) worden gestart om gewrichtsdestructie te voorkomen. Na enkele dagen moet gestart worden met fysiotherapie.

Epifysiolyse

Epifysiolyse van de heup is een ziekte die optreedt bij adolescenten. Om onbekende redenen treedt er een verzwakking op van de groeischijf tussen de heupkop en het dijbeen, waardoor de epifyse loslaat ter hoogte van de groeischijf. De femur schuift naar boven en naar voren ten opzichte van de heupkop. Heel frequent treedt dit op in een periode van snelle groei, kort na het inzetten van de puberteit. Ook kan het door een trauma veroorzaakt worden. Risicofactoren zijn: het mannelijk geslacht, overgewicht, trauma. Symptomen: pijn in de lies, knie of bil en een afwijkend looppatroon dat al een aantal weken-maanden aanwezig is. Klinisch beeld acuut traumatische epifysiolyse: heftige pijn, niet meer kunnen staan, been in exorotatie en verkort. Klinisch beeld chronische variant: intermitterend mank lopen, wisselende pijnklachten, progressief beenlengteverschil, endorotatiebeperking. Lichamelijk onderzoek: exorotatie stand, endorotatiebeperking, positief teken van Drehman.

Het doel van de behandeling is om een verder afglijden van de heupkop te voorkomen tot de groeischijf tussen heupkop en femur volledig is gesloten. Het is dus belangrijk de aandoening zo snel mogelijk te behandelen, liefst binnen de 24 à 48 uur. Een vroegtijdige diagnose en behandeling is de beste garantie op herstel van de normale heupfunctie. Dit gebeurt door percutane fixatie van de epifysairschijf met een schroef of metalen pinnen. Soms wordt preventief de andere heupkop ook vastgezet omdat er het risico verhoogd is dat hier ook een epifysiolyse zal optreden.

Heupluxatie

Dit is een aangeboren aandoening (1/1000 baby’s), waarbij het ontstaan een gevolg kan zijn van meerdere factoren. Luxatie (ontwrichting) is een toestand in een gewricht waarbij het normale contact tussen de gewrichtsvlakken geheel is opgeheven. Is dit contact gedeeltelijk opgeheven dan spreekt men van een subluxatie. De gewrichtseinden kunnen bij een luxatie beschadigd zijn. Het kan moeilijk zijn om heupluxatie te ontdekken, de baby heeft er namelijk geen last van. Wel valt soms op dat de bilplooien niet op dezelfde hoogte zitten. Of de benen lijken niet even lang. Maar als beide heupen zijn aangedaan zie je geen verschil in beenlengte. Kinderen met heupluxatie beginnen later met lopen, of ze lopen wat mank of waggelend. Daardoor kan slijtage van het heupgewricht ontstaan. Ontwrichting van het heupgewricht kan ook ontstaat als gevolg van een zwaar indirect letsel.

De belangrijkste verschijnselen zijn:

• Gefixeerde adductie

• Endorotatie van het dijbeen

• Flexie van het dijbeen

• Het been is schijnbaar verkort

Bij auto-ongevallen komt een ontwrichting naar achteren nogal eens voor. Snelle repositie onder narcose is noodzakelijk wegens gevaar voor druk op nervus ischiadicus. Na repositie is drie weken lang bedrust en tractie nodig. Daarna een steunverband gedurende 6 tot 12 weken. De behandeling bij baby’s bestaat uit het ontwikkelen van de kom van de heup. Daarom worden de beentjes in spreidstand gehouden met behulp van een spreidbroek. Een spreidbroek is een broek van kunststof. In de broek zit een beugel waardoor de benen in een spreidstand worden gehouden. Met een spreidbroek drukt de heupkop bij het bewegen goed in de kom. Het bot is nog zacht waardoor de heupkom zich nog kan vormen. Door het dragen van een spreidbroek wordt de heupluxatie meestal verholpen. Soms is hierna een tractiebehandeling noodzakelijk. Met een tractiebehandeling wordt de heupkop door middel van gewrichten aan de beentjes, heel geleidelijk en zonder pijn, in de heupkom getrokken.

Heupdysplasie

Heupdysplasie is een misvorming van het heupgewricht, waarbij de femurkop niet goed past in de heupkom. Aangeboren heupluxatie is een veel voorkomende complicatie bij heupdysplasie. Bij lichamelijk onderzoek worden abductiebeperking, asymmetrische bilplooien en verkorting van het been gevonden. Eventueel kan een Ortolani test, gevolgd door röntgen- of echodiagnostiek uitgevoerd worden. De therapie is een spreidbroek of een beugel. Soms is dit echter niet voldoende en is een chirurgische ingreep noodzakelijk.

Bursitis trochanterica

Bursitis trochanterica, ook wel slijmbeursontsteking van de heup genoemd, is een overbelasting van de slijmbeurs ter hoogte van de grote trochanter van het dijbeen. Rond de heup liggen 13 bursa’s. De tractus iliotibialis beweegt steeds over de bursa heen waardoor een chronische mechanische irritatie ontstaat en zorgt voor verdikking en fibrotisering. Deze aandoening is meest frequent bij vrouwen op middelbare leeftijd. Het ontstaat vaak bij inflammatoire artritis, maar het kan ook door een trauma veroorzaakt worden. De pijn lokaliseert zich ter hoogte van de grote trochanter, hoog aan de laterale zijde van het dijbeen. Pijn wordt gevoeld tijdens het lopen en bij het liggen op het aangedane been. Lichamelijk onderzoek: drukpijn aan de laterale kant trochanter major. Pijn wordt geprovoceerd door de adductie van het been. Diagnose: klinisch verhaal. Het kan bevestigd worden door middel van echografie. Behandeling bursitits trochanterica: NSAID, verbetering looppatroon en conditie van de heupspieren. >6 maanden: infiltratie met lidocaïne/ corticosteroïden.

Snapping hip

Snapping hip is een aandoening die regelmatig voorkomt, voornamelijk bij hyperlakse (abnormale rekbaarheid van pezen en ligamenten) vrouwen. De klacht is een klikkend gevoel over de buitenzijde van de heup die ontstaat wanneer de heup in flexie of extensie wordt gebracht, al dan niet pijnlijk. Wanneer er pijn aanwezig is, kan er een ontsteking aanwezig zijn.

Er bestaan twee vormen:

1. Bij de eerste vorm verspringt de peesplaat (de tensor fascia lata) over de grote trochanter van de heup. Dit geeft meestal geen pijn.

2. Bij de tweede vorm verspringt de peesplaat over het heupkapsel aan de voorzijde van het heupkapsel. Als dit pijnlijk is, kan er sprake zijn van een peesontsteking of slijmbeursontsteking. Personen met deze aandoening kunnen de klik ervaren bij bepaalde bewegingen of gewoon tijdens het lopen. Met de hand op de heup buitenzijde kan dit zeer goed gevoeld worden: er verspringt iets over de grote heupknobbel. De aandoening is niet ernstig en behandeling is alleen nodig wanneer er hinder van is of juist zeer pijnlijk wat het dagelijks leven beperkt. Er kan dan door middel van klieving of een snede meer ruimte worden gecreëerd voor de peesplaat.

Thema: Klachten van de enkel en de voet

Een simpele afwijking aan de enkel en voet kan veel klachten geven in de het dagelijks functioneren, hierbij zijn het ontstaan en de duur van de klachten van belang. Klachten van enkel en voet worden in de eerste lijn in 80% van de gevallen primair geuit door pijnklachten. Bij het afnemen van anamnese is het van belang dat beide voeten ontbloot zijn, zodat het lokaliseren van de klachten door de patiënt eenvoudig is.

De voet en enkel zijn zo opgebouwd dat ze zowel stabiliteit en balans (bij bijvoorbeeld springen) geven en anderzijds ook vervormbaar zijn om op onregelmatig oppervlak te kunnen lopen.

De enkel en de voet bestaan uit de volgende gewrichten:

• Talocrurale gewricht: bovenste spronggewricht.

  1. Plantaire- en dorsoflexie

  2. Kantelende en roterende beweging binnen de enkelvork

• Tarsale gewricht bestaande uit: talocalcaneonaviculair gewricht, subtalair gewricht, calcaneocuboidaal gewricht en cuboideonaviculair gewricht. Het voetgewelf is naast de benige structuur ook afhankelijk van ligamenten en spieren (piekbelasting op de voet opvangen)

• Tarsometatarsaal gewricht (gewricht van Lisdranc)

  1. Geringe supinatie van de achtervoet kan door pronatie in de voorvoet in het gewricht van Lisfranc worden gecompenseerd.

• Metatarsofalangeaal gewricht: bij het afwikkelen van de voet rolt de voorvoet over de bal van de voet = kopjes van metatarsalia

De klachten worden ingedeeld naar de locaties:

• Voorvoet (falangen, metatarsaal)

• Middenvoet (tarsaal)

• Achtervoet (subtalair gewricht, calcaneus)

• Enkel (bovenste spronggewricht)

Anamnese

In de algemene anamnese wordt gevraagd naar:

• Leeftijd: oudere hebben vaker last van artrose, jongere hebben eerder last van tarsale coalitie, avasculaire necrose, ziekte van Sever-Schintz

• Geslacht (Bijvoorbeeld Morton’s neuralgie, vrouw: man = 5:1)

• Overgewicht kan leiden tot metatarsalgie, fasciitis plantaris

• alcohol kan als gevolg jicht hebben

• voorgeschiedenis: na een trauma kan een fractuur, atrose, osteochondritis dissecans, osteochondraal defect, inversietrauma optreden

• familieanamnese voor hallux valgus, neuromusculaire ziekte, jicht

• medicijngebruik: corticosteroiden kan leiden tot osteoporose; immunosuppressiva kan leiden tot septische artritis

In de anamnese van de hoofdklacht wordt gevraagd naar:

• oorzaak klachten (overbelasting, spontaan)

• Aard van de pijn

  • Zeurend = chronisch peesletsel, artrose, RA

  • Stekend = distorsie of ruptuur van pees of spier

  • Kloppend = abces, bursitis, infectie

  • Tintelend = diabetische voet, tarsale tunnel syndroom pijn bij belasting

    • Met slotklachten = osteochondritis dissecans

    • Zonder slotklachten = artrose

• Ernst van pijnbeleving (hulpmiddelen, medicatie en loopafstand)

• Chronologie (pijn ’s nachts = RA, osteomyelitis, maligniteit)

• Slotklachten (corpus liberum, synovitis)

• Instabiliteit (restklachten na eenmalig of frequent zwikken van de enkel, hyperlaxiteit)

• Ontstekingsverschijnselen (koorts, lokale roodheid)

• “Snapping” gevoel laterale zijde voet/enkel (peroneus pees dislocatie)

• Sport (voetbal = talocrurale impingement, botwoekering anterior enkel)

Lichamelijk onderzoek

Inspectie:

• Spitsstand

  • gefixeerd = neuromusculaire aandoening

  • niet gefixeerd = posttraumatisch

• Standafwijking

  • Voorvoet: hallux valgus, hallux varus, hamerteen, klauwteen

  • Middenvoet: normale stand wreef, pes cavus = holvoet, pes planus = platvoet)

  • Achtervoet: varus, valgus

• Atrofie (licht = posttraumatisch, forst = neuromusculaire aandoening, Charcot voet)

• Zwelling

  • Een of meerdere gewrichten: synovitis bij RA

  • Voorvoet: bunion, ganglion

  • Middenvoet: varicositas bij diabetes mellitus

  • Achtervoet: haglund, bursitis retrocalcanea, achillespees, tibialis posterior pees, peroneus pees

  • Enkel: tendinopathie

• Huidafwijkingen (nodulie = RA, tophi = jicht, eeltvorming = drukplek, normaal = MTP I of V, pes planus = MTP I t/m V, ulcera = diabetische voet, ontstekingsverschijnselen = bursitis retrocalcanea, RA, osteomyelitis, verkleuring/droogheid/haargroei/zwelling = Südeck)

• Lokalisatie pijn: plaats met een vinger aanwijzen. Specificeer voorvoet, middenvoet, achtervoet, enkel

• Looppatroon: antalgisch, afwikkeling van voet, instabiliteit, hulpmiddelen

• Schoeisel: plekken van overmatige slijtage van de zool

Palpatie:

• Temperatuur: osteomyelitis, CRPS-I

• Zwelling: zacht (lipoom), fluctuerend (bursitis, abces), vast-elastisch (ganglion, synovitis in gewrichtsspleet), hard (Haglundse deformiteit, exotose, bottumor)

• Drukpijn: asdrukpijn = fractuur, laterale enkel = distorsie/ruptuur enkelbanden, restklachten na zwikken, over peestraject = tendinopathie tibialis posterior, over aanhechting pees = enthesopathie achillespees, mediale zijde enkel = tarsale tunnel syndroom, gewrichtsspleet = artrose, RA, fascie aanhechting = fasciitis plantaris, intermetatarsale drukpijn:

1. MTP I: hallus valgus, hallus varus, bunion, jicht

2. MTP II: ziekte van Freiberg, mars fractuur

3. MTP III/IV: Morton’s neuralgie

4. MTP II/III/IV: metatarsalgie

Bewegingsonderzoek:

Passief onderzoek heeft de voorkeur boven actief onderzoek door de variatie in uitvoering van beweging door de patiënt en de samengestelde bewegingen.

• Enkel:

  1. bovenste spronggewricht: dorsaalflexie 20º; plantairflexie 50º

  2. onderste spronggewricht: inversie 35º; eversie 15º

• Weerstandstesten

1. Gastrocnemius/Soleus = plantairflexie

2. Tibialis anterior = dorsaalflexie + supinatie

3. Tibialis posterior = plantairflexie + supinatie

4. Peroneus = plantairflexie + pronatie

5. Extensor digitorum longus = dorsaalflexie + pronatie + extensie tenen

• Rektesten

  1. Gastrocnemius/Soleus = dorsaalflexie

  2. Tibialis anterior = plantairflexie + pronatie

  3. Tibialis posterior = dorsaalflexie + pronatie

  4. Peroneus = dorsaalflexie + supinatie

  5. Extensor digitorum longus = plantairflexie + supinatie + flexie van de tenen

Specifieke testen voor de voet:

• Too-many-toe teken: pronatiestand van de voorvoet beoordelen. De onderzoeker hurkt achter de staande patiënt en kijkt van achteren langs de laterale zijde van het onderbeen naar de voorvoet. Het teken is positief als er meer dan drie tenen zichtbaar zijn. (bijvoorbeeld bij pes planus)

• Test van Tinel is positief wanneer er tintelingen optreden bij percussie van de zenuw (bijvoorbeeld bij tarsale tunnelsyndroom)

• Heelrise test is positief wanneer er een inversie van de hiel is, de achtervoet supineert en het mediaal voet gewelf herstelt als de patiënt op de tenen staat. De test stelt de actieve corrigeerbaarheid van de pes planus vast door de patiënt op de tenen te laten staan, de onderzoeker bekijkt het van achteren.

• Test van Hubscher: test om de passieve corrigeerbaarheid van pes planus vast te stellen. De patiënt staat en de onderzoeker voert een passieve dorsoflexie van de hallux uit. Door tractie aan de Flexor Hallucis Longus (FHL) pees kantelt de talus waardoor herstel van het mediale voetgewelf optreedt. De test is positief bij inversie van de hiel als het ingezakte mediale gewelf corrigeerbaar is.

Specifieke testen enkel:

• Schuiflade test: de patiënt ligt in rugligging met bovenbeen op onderzoeksbank en onderbeen hangend of zittend met afhangend been. Omvat de hiel, ondersteun de voetzool met onderarm. Breng de voet vanuit nulstand (voet in 90° ten opzichte van het onderbeen) in 10-15° plantairflexie en omvat met de andere hand de voorzijde onderbeen. Beweeg de voet naar ventraal bij gefixeerd onderbeen. De test is positief wanneer de voet ten opzichte van het onderbeen circa 8 mm naar ventraal beweegt (vergelijken met gezonde zijde!).

• Inversiekantel test: positie van patiënt en omvatten van voet en onderbeen hetzelfde als bij schuiflade test. Kantel de hiel in inversie. Positief wanneer de hiel meer kantelt in vergelijking met de gezonde zijde.

Neurologisch onderzoek bestaat uit het testen van de reflexen, de motoriek en de sensibiliteit.

Platvoet (pes planus)

Een echte platvoet is een voet waarbij de binnenboog van de voet volledig verdwenen is, en dus contact maakt met de grond. Het is meestal een aangeboren, erfelijke aandoening die aanleiding kan geven tot pijnklachten en vermoeidheid. Een platvoet ontstaat door het inzakken van het longitudinale (mediale) voetgewelf. Dit kan verschillende oorzaken hebben:

• Posttraumatisch

• diabetische voet

• DTPP: disfunctie tibialis posterior pees

• Reumatoïde artritis

• Tarsale coalitie

• Verticale talus

• Idiopathisch

De Heelrisetest en de test van Hübscher kunnen helpen onderscheiden tussen de soepele en stugge platvoet. De soepele platvoet komt vaak voor, 4% van de volwassenen (33% van de kinderen 2-5 jaar, 10% op 10 jarige leeftijd) heeft er last van. Wanneer er geen klachten zijn van de platvoet is het niet nodig om het te behandelen. Een soepele of rigide platvoet zonder klachten behoeft geen behandeling, dus ook geen zooltjes! Indien er klachten bestaan van een continue platvoet kunnen steunzolen gedragen worden met gecorrigeerde lengtegewelven. Deze steunzolen moeten worden ingelopen, therapeutisch effect is pas na 8-12 weken te verwachten. Een soepele platvoet bij DTPP stadium 2 wordt operatief behandeld. Bij een rigide platvoet wordt afhankelijk van de oorzaak gekozen voor conservatieve (steunzool met volledig voetcontact) of operatieve behandeling. Wat bij kinderen (2-5 jaar) soms als platvoet wordt omschreven is een fysiologisch doorzakken van het voetgewelf. Meestal is er spontaan herstel van de voetboog na deze leeftijd. Eventueel kan het looppatroon gecorrigeerd worden door het dragen van een tijdelijke inlegzool.

Disfunctie tibialis posterior pees (DTPP)

Deze aandoening komt samen met een platvoet voor, maar men weet niet wat de oorzaak is. De 3 stadia zijn:

• tendinopathie zonder voetvormafwijkingen

• soepele platvoet met partiële of volledige peesruptuur

• rigide platvoet

Behandeling stadium 1 en 2 is conservatief: gipsimmobilisatie of orthese, NSAIDs, zooltjes, als laatste indien voortgaande onvoldoende verbetering geeft operatie. In stadium 1 wordt dan een tenosynovectomie uitgevoerd, in stadium 2 is het belangrijk om de voetvorm te herstellen door corrigerende osteotomie. De behandeling voor stadium 3 is een corrigerende triple arthrodese, hierbij wordt correctie van het mediale voetgewelf verkregen door artrodese van het subtalaire, calcaneocuboidale en talonaviculaire gewricht.

Holvoet (pes cavus)

Bij een holvoet is er sprake van een verhoogd mediaal gewelf doordat de voorvoet sterk geflecteerd is. De holvoet wordt gekenmerkt door een abnormaal hoge wreef, gespannen voetzoolbanden, tenen die neigen tot klauwstand en een strak gerekte achillespees. Het hielbeen is naar buiten gekanteld (varusstand), de voorvoet steunt meer op de buitenrand (supinatie).

Er is een sterke associatie met:

• neurologische aandoeningen: cerebrale parese, spina bifida, spierdystrofie, ruggenmerg compressie, poliomyelitis

• congenitale aandoeningen: idiopatisch pes cavus

• trauma: afwijking na compartimentsyndroom

Een holvoet geeft vaak overmatige druk op de voorvoet en hakken. Een maatwerk drukontlastende zool welke de kanteling (supinatie) tegen gaat kan spanningen en eeltvorming tegengaan. De behandeling is eerst conservatief met steunzool die volledig voetcontact geeft, dan orthopedisch schoeisel (bij onvoldoende resultaat van steunzolen maar een nog wel corrigeerbare achtervoet) en als laatste optie chirurgie. Bij chirurgische behandeling kunnen osteotomieen worden uitgevoerd van klauwtenen, calcaneus en metatarsalia. Bij ernstige deformiteit wordt een triple osteotomie uitgevoerd.

Hallux valgus

De hallux valgus is een deformiteit waarbij de grote teen in valgusstand en MT1 in varusstand komen te staan, tevens verplaatst het sesamoid complex zich naar lateraal. Het fenomeen wordt versterkt door verplaatsing van de m. abductor naar plantair en incongruentie van het MTP 1 gewricht. Onderliggende oorzaken zijn slecht zittend schoeisel (meestal een hoge hak met nauwe voorvoet), RA, cerebrale paralyse, familiair. Meestal is er pijn ter plaatse van de mediale zijde kopje van de grote teen. Vaak ontstaat er zwelling (= bunion) door medialisering van MTP1 en druk ter plaatse in de schoen. De 1^e straal wordt verminderd belast, waardoor een vormafwijking van de 2^e teen kan ontstaan welke ook gepaard gaan met pijn ter plaatse van MTPII. Vaak is conservatieve behandeling voldoende, met schoenadvies, corrigerende steunzool) en ruime schoenneus (de laatste 2 bij geringe scheefstand van de hallux. Bij een ruime scheefstand kan er geopereerd worden, door correctie van de stand van MTP1 en de plantaire sesambeentjes zal een verbeterde biomechanische belasting ontstaan. Bij een milde tot forse hallux valgus wordt een osteotomie volgens Mitchell uitgevoerd. Hierbij wordt het metatarsale kopje naar lateraal geplaatst en gefixeerd met een hechting waardoor de valgus afneemt.

Hallux varus

De hallux varus is een deformatie van de grote teen waarbij de grote teen in varusstand en MT1 in valgusstand komen te staan.

Hallux rigidis

Dit wordt door artrose veroorzaakt bij volwassenen of door trauma, osteochondritits dissecans van caput MT1, recidiverende jichtaanvallen of hypermobiliteit. De aandoening is pijnlijk en er is sprake van bewegelijkheidverlies van het MTP1-gewricht. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van een opgezet gewricht, vaak kunnen de dorsale osteofytranden gepalpeerd worden. Dorsiflexie is beperkt en doet pijn.

Tarsaal tunnelsyndroom

Er is sprake van compressie van de n. tibialis posterior, meestal ter hoogte van de mediale malleolus in de tarsale tunnel. De onderliggende oorzaken kunnen zijn: tumor in tarsale tunnel (ganglion, lipoom), exostose in tarsale tunnel, tendinitis van de flexor digitorum longus, valgus achtervoet. In ¾ van de gevallen wordt een afwijkend EMG gevonden en bij lichamelijk onderzoek is de test van Tinel positief en is maximale dorsoflexie pijnlijk. Vaak is er uitstralende pijn over het voetgewelf. Conservatieve behandeling met standverbetering van de voet en bij operatieve behandeling wordt de zenuw vrij gelegd.

Fasciitis plantaris

Fasciitis plantaris is een veel voorkomende klacht die slecht te behandelen is. Het ontstaat door repetitieve overbelasting van de aanhechting van de plantaris waardoor tendinitis ontstaat. ’s Nachts in rust meer klachten dan overdag in beweging. Natuurlijk beloop is ongeveer 3 maanden. In ¾ van de gevallen is er een normale voetvorm. Dorsoflexie van de tenen provoceert de pijnklachten. Bij lichamelijk onderzoek is er drukpijn ter plaatse van de mediale calcaneus, Tinel test is positie over de n. tibialis posterior. 50% van de patiënten met hielpijn heeft een hielspoor (verkalking van de korte flexoren). Conservatieve behandeling: schoenadvies (brede hak met siliconen supplement met uitsparing ter hoogte van de aanhechting van de fascia plantaris aan de calcaneus), oprekken van de fascie plantaris (eventueel door middel van een nachtspalk). Bij aanhoudende klachten kan eventueel een corticosteroid worden ingespoten. Dit provoceert initieel de pijnklachten maar heeft uiteindelijk een succespercentage van 50%.

Tarsale coalitie

Dit is een verbinding tussen 2 of meer tarsale beenderen, het betreft vaak de calcaneonaviculaire verbinding welke in 50% beiderzijds voorkomt. De klachten zijn wisselend maar meestal is er een beperkte beweging van de middenvoet met pijn. Aanvullend röntgenonderzoek bevestigd de klinische verdenking, soms is CT noodzakelijk. Behandeling is immobilisatie voor 6 weken middels loopgips of ortose. Bij persisteren van de klachten resectie van de coalitie of triple arthrodese (voordat er sprake is van atrose!).

Hamertenen/klauwtenen

De oorzaak van een hamerteen of een klauw teen is te nauwe schoenen, cerebrale parese, CVA, diabetes mellitus, RA, MS, of hallux-valgus complex.

Hamertenen: flexie in PIP gewricht, hyperextensie in DIP- en MTP gewrichten

Klauwtenen: flexie in PIP- en DIP gewrichten, hyperextensie in het MTP gewricht.

Met name de rigide hamer/klauwteen veroorzaakt klachten als pijnlijke drukpunten en eeltvorming. De behandeling bestaat uit retrocapitale transversale voorvoet steunzool geeft druk achter de MT-kopjes en ontlast deze zo, wat een positieve invloed heeft op stand van de tenen. Een andere mogelijkheid is resectieartroplastiek van het PIP-gewricht (gunstige uitkomst bij 80%).

Morton’s neuralgie

Hierbij is er een beklemming van de n. digitalis waar deze onder het ligamentum transversum tussen de metatarsaalkopjes loopt, hierdoor kan een perineurale fibrose ontstaan. De naam is eigenlijk fout want er is geen sprake van een neuroom! In de laatste fase van het lopen, wanneer er afwikkeling van de voorvoet is en de MTP gewrichten worden gedorsiflecteerd, treedt beklemming op. De klachten zijn provocatie van pijn bij dorsoflexie van de betrokken MTP-gewrichten. Lokale druk tussen de betrokken stralen geeft in 50% exacerbatie van de klachten. Risicofactoren zijn vrouwelijk geslacht en dragen van hoge hakken. De behandeling bestaat uit het reduceren van de druk tussen de betrokken MTP gewrichten door middel van het dragen van steunzolen en schoenadvies. Bij persisterende klachten kan een operatieve excidatie van de perineurale fibrose worden uitgevoerd, hierbij is bij ongeveer 80% van de patiënten een goed resultaat.

Spitsvoet

Equinusstand door: spasticiteit, artrose of contractuur kuitspieren na trauma-immobilisatie. Behandeling: nachtspalk en rekoefeningen bij een lichte tot matige spitsstand. Bij ernstige spitsstand wordt de achillespees door middel van een Z-incisie doorgenomen en verlengd.

Haglund-deformiteit

Benig uitsteeksel van het achterste en craniale laterale deel van de tuberositas calcanei. Door druk van schoeisel kan lokale irritatie ontstaan. Aanpassing schoeisel geeft meestal goed resultaat en aanpassing door middel van een operatie is vaak niet nodig.

Osteochondrose

Osteochondrose (= avasculaire necrose) kan ontstaan in elk bot dat groeit door enchondrale ossificatie. De stoornissen in de enchondrale botvorming kunnen in de apofyse, de groeischijf en de epifyse voorkomen. Deze ossificatie vindt plaats tijdens de groei. Aan de meeste vormen van osteochondrose is de naam van de ontdekker verbonden. Het proces is self-limiting en doorloopt vier stadia: necrose (subchondrale fractuur), revascularisatie, fragmentatie (afplatten heupkop), regeneratie. Er worden 3 factoren onderscheiden van de oorzaak: constitutionele, mechanische en vasculaire. Intra-articulaire osteochondrosen hebben een ongunstiger prognose dan de extra-articulaire. Hoe jonger de patiënt, hoe geringer de restklachten, dit komt omdat het bot een langere periode heeft om tijdens de groei te herstellen.

Ziekte van Freiberg (ziekte van Köhler I)

Deze aandoening treedt meestal op bij adolescente meisjes, die klachten hebben van pijn ter hoogte van het metatarsale 2 kopje. In acute fase kan immobilisatie met behulp van loopgips verlichting geven, bij pijnlijke deformatie kan het kopje verwijderd worden.

Ziekte van Sever-Schinz

Meestal bij jongens van 8-12 jaar, met symptomen als pijn ter hoogte van de aanhechting van de achillespees aan de calcaneus. Soms treedt hierbij ook zwelling op. Behandeling met siliconensteunzool onder de hak, eventueel een lichte hakverhoging. Bij ernstige klachten loopgips, operatieve behandeling is niet zinvol.

Osteochondritis dissecans

De oorzaak is onduidelijk en het komt voornamelijk aan de mediale bovenzijde van de talus voor. Naast de enkel komt het ook voor in de elleboog, knie, heup en patella. De aandoening wordt gekenmerkt door slotklachten, pijn en soms zwelling.

Soms is het niet goed zichtbaar op de röntgenfoto en is een aanvullende MRI zinvol. Behandeling hangt af van stadium en leeftijd. Bij intact kraakbeen en op kinderleeftijd is er geen behandeling nodig, wel dient de piekbelasting verminderd te worden. Indien er loslating van het osteochondrale fragment dreigt te ontstaan, zal artroscopisch een refixatie worden verricht om verdere loslating te voorkomen. Als refixatie niet mogelijk is, wordt het fragment verwijderd. Dit gebeurd ook wanneer het fragment loslaat en het een corpus liberum is geworden. Het gedeelte met avasculaire necrose wordt opgeboord om revascularisatie van het bot en de vorming van littekenkraakbeen te bereiken.

Chronische instabiliteit enkel

Chronische instabiliteit van de enkel kan ontstaan na een inversietrauma (1/3 patiënten) waardoor restklachten van het laterale bandapparaat ontstaan. Dit betreft met name instabiliteit en niet pijn, hierbij spelen zowel passieve factoren (benige vorm, ligamenten) als actieve factoren (spieren) een rol. Bij lichamelijk onderzoek wordt de schuifladetest (mate van beschadiging van lig. talofibulaire anterior bepalen) en de inversiekanteltest (beschadiging van het lig. calvaneofibulaire) uitgevoerd. Naast kanteling van het bovenste spronggewricht is er vaak ook kanteling in het subtalaire gewricht, daardoor is de test soms moeilijk interpreteerbaar. Bij lichte klachten kan het helpen om een enkelbrace te dragen en oefeningen te doen om balans en kracht te verbeteren. Bij blijvende klachten wordt overwogen om een anatomische reconstructie van het laterale kapselbandapparaat uit te voeren (80% gunstig resultaat). Bij totale laxiteit, overgewicht, artrose of recidiverende instabiliteit kan een reconstructie met versteviging met een stuk pees (bijvoorbeeld m. peroneus brevis). Wederom geeft dit een gunstig resultaat bij 80%.

Diabetische voet

Vroeg of laat krijgt 10% van de diabetespatiënten een ulcus op de voet door sensibele en autonome neuropathie en microangiopathie. De belangrijkste oorzaak is het verlies van beschermende pijnzin en repeterende (vaak kleine) traumata. Het beste is behandeling door een multidisciplinair team (orthopeed, vaatchirurg, revalidatiearts, verpleegkundige en schoenmaker). Bij een charcot voet treedt progressieve destructie van het voetskelet (fracturen, luxaties en deformiteit) op wat behandeld wordt door het te immobiliseren met gips.

Metatarsalgie

Dit zijn pijnklachten aan de plantaire zijde van de metatarsale kopjes, drukpijn over de plantaire zijde, met vaak ter plaatse eeltvorming. Er zijn meerdere oorzaken waaronder: hallux valgus, pes cavus, na voorvoet operatie, na fracturen in de voorvoet, diepstand MT, RA, exostose, klauw/hamer tenen, tumor en congenitale anamalie. Behandeling: verbetering van de afwikkeling van de schoen en vermindering van de drukpunten.

(Sub)luxatie peroneuspezen

Bij beschadiging retinaculum of bij te ondiepe groeve is de pees bij rotatie van de voet gemakkelijk te luxeren. Symptomen zijn pijn en een knappend gevoel. Behandeling: operatief herstel groeve (hoog slagingspercentage).

Reumatoïde artritis

Vaak het eerst in MTP-gewrichten. Later ingezakt mediaal voetgewelf en hallux valgus. Bij progressieve synovitis subluxeren de MTP gewrichten naar plantair en ontstaan er hamertenen en klauwtenen. Door het verplaatsen van de MTP kopjes naar plantair komen deze direct onder de huid te liggen en krijgt de patiënt last van pijn. Behandeling: steunzolen of (semi)orthopedisch schoeisel, bij onvoldoende resultaat wordt een operatie uitgevoerd waarbij de MTP kopjes worden verwijderd.

Kernmedicatielijst

Pijn controle wordt uitgevoerd in 3 stappen:

• Stap 1: er worden niet-opiaten gegeven (paracetamol, NSAIDs). Dit wordt gegeven bij milde pijn. Wanneer de pijn aanwezig blijft kan men overgaan naar stap 2.

• Stap 2: er worden zwakke opiaten gegeven (codeine of tramadol). Vaak wordt dit gecombineerd met pijnstilling uit stap 1, omdat de opiaten werken op de transmissie van pijn en de niet-opiatie op de transductie.

• Stap 3: er worden zware opiaten gegeven (morfine). Vaak wordt dit ook gegeven in combinatie met niet-opiaten.

• Stap 4: dit zijn zeer sterke opiaten als fentanyl en oxycodon. Deze worden parenteraal of transdermaal toegediend.

Pijnstillers

Paracetamol

• Werkingsmechanisme: zorgt voor centrale inhibitie van pijn en koorts door het remmen van COX3 enzymen in de hersenen en het ruggenmerg.

• Indicatie: pijn

• Bijwerkingen: omdat paracetamol niet op COX-1 en COX-2 werkt heeft het geen bijwerkingen in de tractus GI. Bij hoge dosis over langere periode kunnen lever- en nierproblemen ontstaan.

Codeine/tramadol

• Werkingsmechanisme: dit zijn zwakke opiaten. De medicatie bindt aan specifieke opiaten receptoren die zorgen voor vermindering afgifte neurotransmitters (GABA, glutamaat en substance P). Door vermindering van de GABA wordt het dopaminesysteem geactiveerd en zorgt het voor een euforisch gevoel. Ze werken in de hersenen, medulla, en ruggenmerg.

• Indicatie: pijn

• Bijwerkingen: sedatie, constipatie (door verminderde GI motiliteit), braken, hypotensie. In hogere dosis hebben opiaten bijwerkingen als ademhalingsdepressie en coma. Afhankelijkheid (verslaving) van opiaten kan ook na langer gebruik ontstaan.

NSAIDs (non-steroidal-anti-inflammatory drugs)

Ibuprofen/Diclofenac/ Naprosyne (Naproxen)

• Werkingsmechanisme: niet-specifieke COX remmers. Ze remmen COX 1, 2 en 3. Dit zorgt voor verminderde synthese van prostaglandines met als gevolg remming van pijnstimuli (pijn is minder intens), verminderde inflammatoire actie, vermindering van koorts en verminderde homeostatische functies doordat het ook op COX-1 werkt (GI functie, renale perfusie en bloedplaatjesfunctie).

• Indicatie: pijn, ontstekingsremmen (RA)

• Bijwerkingen: verstoorde bloedplaatjes functie, GI problemen, nierproblemen. Hierdoor kunnen er maagulcers ontstaan.

COX-II remmers

Celecoxib/Etoricoxib

• Werkingsmechanisme: specifieke COX-2 remmer: remmen de inflammatoire-geïnduceerde prostaglandine synthese terwijl ze de andere prostaglandine synthese niet beïnvloeden. Hierdoor ontstaat er minder inflammatoire mediatoren, minder pijn en minder koorts.

• Indicatie: RA, artrose, acute jichtartritis.

• Bijwerkingen: verhoogde kans op cardiovasculaire problemen, GI klachten.

Meloxicam

• Werkingsmechanisme: niet-specifieke COX2 remmer. Remt ook in mindere mate de COX 1

• Indicatie: kortdurend symptomatisch behandelen Artrose, langdurig behandelen RA, spondylitis ankylopoetica.

• Bijwerkingen: GI klachten.

DMARDs: disease-modifying-anti-rheumatic-drugs

Effectief in het onderdrukken van de ziekteactiviteit (inflammatie) en remmen daarmee de symptomen van inflammatie als pijn, zwelling en stijfheid.

Methotrexaat (MTX)

• Werkingsmechanisme: foliumzuurantagonist. MTX gaat de competitie aan met dihydrofolate om binding aan een enzym dat zorgt voor de actieve vorm van foliumzuur. MTX zorgt er dus voor dat er minder actief foliumzuur wordt omgezet. Het precieze werkingsmechanisme voor RA is niet bekend. Waarschijnlijk heeft het een anti-inflammatoire, anti-proliferatieve en immunomodulerende component.

• Indicatie: RA.

• Bijwerkingen: myelosuppressie (pancytopenie), hepatitis, daarom moeten bloed- en leverenzymen goed in de gaten gehouden worden. Andere bijwerkingen zijn misselijkheid, haarverlies en pneumonitis. Patiënten die behandeld worden met methotrexaat krijgen vaak ook foliumzuur voorgeschreven, zodat een aantal van deze bijwerkingen tegen worden gegaan. Patiënten met RA die alcoholist zijn, alcoholische leverziekte hebben, infectieuze hepatitis of andere chronische leverziekten hebben mogen geen methotrexaat toegediend krijgen.

Sulfasalazine (SASP)

• Werkingsmechanisme: wordt in de darm omgezet in 2 stoffen: sulfapyridine en mesalazine. Sulfapyridine zorgt voor therapeutische werking bij RA. Mesalazine zorgt voor werking bij IBD. Hoe, dat is nog onduidelijk

• Indicatie: RA, IBD

• Bijwerkingen: misselijkheid, anorexia, braken, buikpijn, hoofdpijn, reversibele oligospermie.

Leflunomide

• Werkingsmechanisme: Het doel van de behandeling van RA is auto-immuun lymfocyten reguleren, maar de lymfocyten die voor normale afweer van infecties zorgen, moeten beschermd worden. Leflunomide zijn op RA-doseringen niet geassocieerd met leukopenie, trombocytopenie en ernstige mucositis. Het werkingsmechanisme is niet compleet duidelijk, waarschijnlijk het inhiberen van ribonucleaire synthese op niveau van het enzym DHODH. Dit zorgt voor blokkeren van progressie van de cel cyclus

• Indicatie: RA.

• Bijwerkingen: 3x verhoging transaminase levels (monitoren volledig bloedbeeld + leverfuncties elke 2 weken, in de eerste maand, daarna elke maand), hypertensie, diarree.

Corticosteroiden

Prednison/prednisolon

• Werkingsmechanisme: prednison wordt in de lever omgezet in de werkzame stof prednisolon. Prednisolon heeft glucocorticoïde eigenschappen en een geringe mineralocorticoïde werking.

• Indicatie: immunosuppressie. Wordt in RA gebruikt als bridging totdat andere medicatie zoals DMARDs gaan werken en wordt gebruikt voor lokale intra-articulaire behandeling van artritis.

• Bijwerkingen: GI problemen, vocht en elektrolyten balans problemen, neurologische effecten, endocriene problemen en psychische reacties.

Biologicals

TNF-α is een cytokine die belangrijke rol speelt in de inflammatoire reactie die optreedt bij RA. Het wordt geproduceerd door vele inflammatoire cellen. Bij binding aan de TNF-receptor zorgt het TNF-α onder andere voor schade aan kraakbeen en bot, invasie van lymfocyten en secretie van inflammatoire factoren. Door het wegvangen van de TNF-α ga je deze schade tegen. Voorbeelden TNF-α inhibitors zijn: infliximab, adalimumab, etanercept.

Infliximab

• Werkingsmechanisme: dierlijk/menselijke antilichaam die de TNF-α wegvangt. Wordt vaak gegeven in combinatie met methotrexaat (voorkomt vorming van antilichamen tegen infliximab).

• Indicatie: RA na onvoldoende reactie op DMARDs. Ziekte van Crohn na onvoldoende reactie op andere middelen. Artritis psoriasis na onvoldoende reactie op DMARDs

• Bijwerkingen: koorts, hoofdpijn, griepsyndroom, toename gewicht, virale infecties, duizeligheid, roodheid in gezicht, allergische reactie, verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Adalimumab

• Werkingsmechanisme: humane antilichaam die TNF-α wegvangt.

• Indicatie: RA na onvoldoende reactie op DMARDs. Spondylitis ankylopoetica. Ziekte van Crohn. Artritis psoriatica.

• Bijwerkingen: koorts, hoofdpijn, griepsyndroom, toename gewicht, verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Etanercept

• Werkingsmechanisme: humane TNF-receptor wat bindt aan de TNF-α en voorkomt biologische activiteit van TNF-α.

• Indicatie: RA na onvoldoende reactie op DMARDs. Spondylitis ankylopoetica. Juveniele artritis. Artritis psoriatica

• Bijwerkingen: koorts, hoofdpijn, griep-syndroom, toename gewicht, verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Rituximab

• Werkingsmechanisme: antilichaam tegen protein CD20, die alleen aanwezig is op B-cellen. Hierdoor worden de B-cellen in het gewricht vernietigd door fagocytose, lyse (interactie met NK cellen) en activatie complement systeem. Het gaat dus de inflammatoire actie tegen.

• Indicatie: RA, B-cel non-hodgkins lymfoom, B-cel leukemieën.

• Bijwerkingen: infusie gerelateerd symptoomcomplex, hartstilstand, acuut nierfalen, infecties, immuuntoxiciteit, pulmonale toxiciteit.

Abatacept

• Werkingsmechanisme: remt de activatie van T-lymfocyten na antigen presentatie door de APC (antigeen presenterende cel) wat belangrijk is in de vroege pathogenese van RA. Normaal heeft een T-cel 2 signalen nodig van de APC voor een reactie. 1^e signaal: antigen-specifiek signaal (door middel van MHC) wat bindt aan de TCR van de T-cel. 2^e signaal: een costimulatie van CD80/86 die bindt aan de CD28 van de T-cel. Abatacept bindt aan de CD80/86 van de APC waardoor de T-cel niet geactiveerd kan worden (hij mist 1 signaal). Dit zorgt voor vermindering van inflammatoire mediatoren. Trials hebben laten zien dat progressie van gewrichtsschade vertraagd kan worden en functie verbeterd kan worden.

• Indicatie: RA (in combinatie met methotrexaat) na onvoldoende reactie op DMARDs en anti-TNF-α.

• Bijwerkingen: infecties, hoofdpijn, hypertensie, duizeligheid, GI problemen, uitslag.

Tocilizumab

• Werkingsmechanisme: IL-6 is een inflammatoire mediator die verhoogd is bij RA. Het is een cytokine die door verschillende cellen wordt gemaakt en leidt tot activatie van T-cellen, differentiatie van B-cellen, acute fase eiwitten en haemopoiesis. Het heeft ook lokale effecten in het ontstekingsproces in de gewrichten en systemische effecten als verhoogd BSE, trombocytose en anemie. Tocilizumab is een monoklonaal antilichaam tegen de IL-6 receptor. Zo kan IL-6 zijn werking niet meer uitvoeren en dit leidt uit uiteindelijk tot het voorkomen van bot en kraakbeen destructie in RA.

• Indicatie: RA na onvoldoende reactie op DMARDs

• Bijwerkingen: infecties van de bovenste luchtwegen, huid en GI systeem. Het onderdrukt de ontwikkeling van effectieve immuniteit tegen virussen en bacteriën. Daarnaast: verhoogde leverenzymactiviteit, hypercholesterolemie, hypertensie, neutropenie en leukopenie.

Middelen bij Jicht

Allopurinol

• Werkingsmechanisme: xantine oxidase inhibitor. Het blokkeert de omzetting van hypoxanthine en xanthine naar urinezuur door het remmen van xanthine oxidase. Hierdoor ontstaat er minder urinezuur en dus lagere serumlevels.

• Indicatie: profylaxe voor een jichtaanval en behandeling van tophi.

• Bijwerkingen: uitslag, hoofdpijn, dyspepsie, diarree. Ernstige hypersensitiviteitsreacties kunnen optreden maar zijn zeldzaam. Interacties met purine analogen (azathioprine) en theophylline.

Benzbromaron

• Werkingsmechanisme: uricosuricum. Blokkeren terugresorptie van urinezuur in de proximale tubulus, waardoor er een verhoogde uitscheiding van urinezuur in urine is. Dit leidt uiteindelijk tot een verlaging van serumurinespiegels.

• Indicatie: jicht en overgevoeligheid/contra-indicatie voor allopurinol. De patiënten moeten er wel minimaal 2L per dag bij drinken om steenformatie te voorkomen. Contra-indicatie: decompensatio cordis of nierfalen.

• Bijwerkingen: diarree, uitslag, hoofdpijn.

Colchicine

• Werkingsmechanisme: alkaloid. Zorgt voor vermindering inflammatoire actie door remming van chemotaxis van polymorfonucleaire leukocyten en vermindering fagocytose. Het gaat de inflammatoire cellen binnen en bindt aan tubuline moleculen van het microtubulaire systeem wat leidt tot inhibitie van de microtubulus.

• Indicatie: jichtaanval, chronische jicht synovitis.

• Bijwerkingen: toxiciteit is laag wanneer het in hoge dosis voor een korte periode wordt gebruikt. Meest frequent: misselijkheid, diarree, verder: beenmergsuppressie, nierfalen, haaruitval.

HC Farmacologie jicht deel 1 (dinsdag 13 mei 2014, 8.30)

Patiëntdemonstratie

De patiënt is een man van 70 jaar. Voorgeschiedenis:

• Atriumfibrilleren

• CVA

• Hypertensie en DM II

• Jicht

In 2006 ontwikkelde patiënt jicht aan de grote teen. Het gewricht was rood, gezwollen en deed veel pijn. De aanvallen kwamen tot twee keer per maand en ook andere gewrichten waren aangedaan. Er ontstonden tophi.

Meneer werd behandeld met allopurinol, waarop hij een vasculitis ontwikkelde. Vervolgens werd geswitcht naar colchicine, waarop ernstige diarree ontstond. Meneer werd toen weer behandeld met allopurinol, die werd opgebouwd vanaf een lage dosering. Uiteindelijk is overgegaan op een nieuw middel.

6-Step:

1. Evalueer de problemen van de patiënt:

2. Geef de gewenste behandeldoelen: aanvallen van jicht stoppen en voorkomen, urinezuur verlagen, pijn couperen, tophi verminderen

3. Inventariseer de behandelmogelijkheden

4. Beargumenteer de meest geschikte behandeling voor deze patiënt

5. Stel de definitieve behandeling vast

6. Bepaal de controlemaatregelen, follow-up

College

Jicht is neerslag van onoplosbaar uraatkristallen in de gewrichtsvloeistof. Hierdoor ontstaat een ontsteking, welke pijn veroorzaakt. Urinezuur is het afbraakproduct van nucleïnezuren (DNA). Nucleïnezuren worden via hypoxanthine door xantine oxidase omgezet in xanthine (goed oplosbaar) en daarna in urinezuur (onoplosbaar). Bij overproductie (DNA-afbraak bij chemotherapie bij leukemie, consumptie van vlees, consumptie van bier) of te weinig klaring via de niertubuli (bij nierinsufficiëntie) slaat het neer in de gewrichten of weefsels. De kristallen slaan mogelijk neer in het teengewricht vanwege de temperatuur in dit gebied. Neerslag in het gewricht veroorzaakt een ontstekingsreactie (rood, gezwollen, pijnlijk) die gepaard gaat met vrijkomen van cytokinen en prostaglandinen. Urinezuur wordt gefagocyteerd door macrofagen en op deze manier wordt de ontstekingsreactie in gang gezet.

De behandeling van jicht kan plaatsvinden met de volgende middelen:

• Allopurinol remt de activiteit van xanthine oxidase. Cytostatica geven een interactie met allopurinol. De werking van allopurinol is uit te drukken in afname van de hoeveelheid urinezuur in plasma. Allopurinol kan het levensbedreigende Stevens-Johnson syndroom veroorzaken.

• Uricosurica: meer urinezuur afvoeren d.m.v. blokkering van de reabsorptie van de proximale tubuli naar de bloedbaan.

• Urikase breekt urinezuur af. Dit middel is nog in ontwikkeling. Urikase komt van nature voor bij dieren maar niet bij mensen.

• Urinezuur wordt in de proximale tubulus geresorbeerd. Dit kan geremd worden door het ionkanaal te remmen, het middel hiervoor is benzpromaron. Als gevolg hiervan neemt de concentratie urinezuur in de urine toe en kunnen nierstenen ontstaan.

• pH van de urine alkalischer maken om urinezuur beter op te doen lossen.

• Colchicine remt de migratie van lymfocyten in het gewricht via depolarisatie van de microtubuli, waardoor er minder cytokines vrijkomen en minder fagocytose plaatsvindt. Is niet nodig als er geen jicht is, dus kan niet profylactisch gebruikt worden!

• NSAID’s remmen de vorming van prostaglandines door COX-1 en COX-2 te remmen. Prostaglandines zijn verantwoordelijk voor het op gang komen van de ontstekingsreactie (pijn) door middel van chemotaxis. Daarnaast beschermen NSAID’s ook tegen maagzweren en hypoperfusie van de nieren. Het is eigenlijk symptoombestrijding.

HC Farmacologie jicht deel 2 (dinsdag 13 mei 2014, 9.30)

Therapieplan in 6 stappen, gerangschikt naar probleem:

1. Probleem: jicht, nierinsufficiëntie, hypertensie.

2. Doelen van de behandeling. Mogelijke doelen zijn:

   • Pijn verminderen: ten tijde van aanval, indien er wenig aanvallen zijn

   • Nieuwe aanvallen voorkomen: indien er veel aanvallen zijn.

3. Huidige behandeling:

4. Behandelplan (chirurgisch, niet-medicamenteus en medicamenteus)

   • Chirurgisch: verwijderen van tophi die op zenuwen drukken of ulcereren.

   • Niet-medicamenteus: afvallen en inname van melk, zeevruchten, rood vlees en bier minderen.

   • Medicamenteus: NSAID’s (cave: niertoxiciteit), colchicine, allopurinol, alkaliniseren urine, uricosorica, febuxostat.

5. Definitief behandelplan opstellen (zie hierboven): patiënt heeft veel aanvallen. Pijnstillers zijn dus geen optie meer. Allopurinol leidde tot ernstige bijwerkingen. Daarom is febuxostat het beste medicament voor deze patiënt.

6. Folluw-up/controle maatregelen: het is belangrijk om de patiënt goed voor te lichten. Na twee maanden kan de eerste follow-up worden ingesteld.

De ernst van de ziekte bepaalt de behandeling. Bij een heleboel klachten wordt vaker voor systemische therapie gekozen. Wanneer er weefselschade (tophi in interne organen!) ontstaat gaat men ook steeds meer richting systemische behandeling. Wanneer en zo nu en dan een aanval is, kiest de patiënt vaak voor symptoombehandeling met pijnstillers. Daarnaast spelen de bijwerkingen uiteraard een belangrijke rol, de zeldzame huidafwijking van allopurinol kan zelfs dodelijk zijn. De balans tussen voor- en nadelen moet afgewogen worden, naarmate de ziekte erger wordt accepteert men meer nadelen.

In bier zit guanosine (een purine), wat afgebroken wordt tot urinezuur. Bier, sterke dranken en wijn hebben een negatieve invloed op de jicht. Alcohol zelf wordt omgezet naar melkzuur wat een negatieve interactie heeft met urinezuur in de nieren. Vlees- en vissoorten geven ook een risico, maar dit risico is lager dan bij bier.

PD Reumatoïde artritis (dinsdag 13 mei 2014, 10.30)

Patiëntdemonstratie

De patiënt is een man van 60 jaar. In 1978 ontstond pijn in de onderrug, waardoor bewegen haast onmogelijk werd. Later ontstond zwelling, pijn en bewegingsbeperking aan beide handen. Later ontstond ook symmetrische ontsteking in andere gewrichten.

Na verloop van tijd is klepfalen opgetreden, waarvoor klepvervanging is geplaatst. Een aantal jaar geleden ontstond dyspneu ten gevolge van vocht achter de longen. De DD hiervoor is hartfalen ten gevolge van klepfalen of een longprobleem. Kenmerken passend bij hartfalen zijn:

• Dyspnoe

• Pijn op de borst

• Nycturie

• Oedeem

• Vocht in longen beiderzijds

Bij meneer zit het vocht alleen rechts. Dit pleit sterk tegen hartfalen en juist voor pleuritis. De DD van eenzijdige pleuritis is:

• Pneumonie

• Systeemziekte

• Maligniteit

Onderzoek van de gewrichten bij deze patiënt:

• De handgewrichten zijn dik en de gewrichtsspleet is niet palpabel door pannus. Let op: ontstoken gewrichten zijn niet altijd rood! Rond de gewrichten zijn noduli.

• De linkerelleboog is gezwollen, pijnlijk en kan niet in extensie worden gebracht. De gewrichtsspleet is niet palpabel.

De DD bij deze patiënt is:

• Reumatoïde artritis

• SLE

• Artritis psoriatica

Aanvullend onderzoek:

• X-handen: kraakbeenverlies, standverandering en erosies.

• X-voeten: kraakbeenverlies van alle MTP-gewrichten en erosies.

• X-thorax: pleuravocht, noduli. Een punctie van het pleuravocht toonde een hoge concentratie reumafactor.

Er zijn classificatiecriteria voor RA, maar deze zijn slechts een hulpmiddel. Bij sterke verdenking op RA kan de diagnose ook gesteld worden, wanneer niet aan de criteria wordt voldaan.De diagnose is dus reumatoïde artritis. Hiervoor is meneer behandeld met prednison, MTX en abatacept.

College

Het immuunsysteem is gericht op het verwijderen van ziekteverwekkers. De aanwezigheid van een pathogeen leidt tot een ontstekingsreactie, die verdwijnt nadat het pathogeen geklaard is. Bij een auto-immuunziekte is sprake van een voortdurende immuunreactie.

Systemische auto-immuunziekten kunnen in principe in elk orgaan tot uiting komen, maar vaak geven ze problemen in de gewrichten.

Symptomen die duiden op systeemzieken:

• Moeheid

• Gewichtsverlies

• Klachten van elk specifiek orgaansysteem (longen, nieren, etc)

Een artritis is een ontsteking van de synovia (gewrichtskapsel). Hierbij wordt veel gewrichtsvocht geproduceerd. Het synovium is normaal twee cellagen dik, maar wordt bij ontsteking steeds dikker.

Anamnese bij artritis:

• Intra-articulair

• Acuut of chronisch

• Geen trauma

• Pijn en zwelling

• Vlammende, stekende pijn van hevige ernst, die het ergste is in de ochtend. De klachten nemen af door bewegen.

Lichamelijk onderzoek:

• Warmte

• Zwelling

• Functio laesia: extensie is als eerste beperkt.

• Roodheid

• Pijn

Pijn en zwelling zijn meestal aanwezig bij artritis. Warmte is soms niet aanwezig.

De diagonse wordt gesteld op basis van:

1. Patroon van artritis: mono-articulair, oligo-articulair (2-4 gewrichten) of poly-articulair (> 4 gewrichten). Bij een oligo- of poly-articulaire artritis wordt onderscheid gemaakt in:

   1. Asymmetrisch: gonokokkenartritis, spondylartropathie

   2. Symmetrisch: systeemziekte, RA, viraal

2. Extra-articulaire symptomen

   1. Huid en nagels: psoriasis, fotosensitiviteit, ulcera, putjesnagels

   2. Droge mond of ogen

   3. Syndroom van Raynaud

   4. Rood oog

   5. Buik: diarree met bloedbijmenging

   6. Mictieklachten: kan wijzen op uretritis

   7. Systeemsymptomen: afvallen, koorts en malaise

3. Specifieke auto-antistoffen

   1. RA: reumafactor, anti-CCP

   2. SLE: ANF/ANA (sensitief), anti-dsDNA (specifiek)

   3. Sclerodermie: antiScl-70, anti-centromeren, anti-RNP

4. Epidemiologie:

   1. Leeftijd: jicht komt vooral voor op oudere leeftijd

   2. Incidentie: RA komt het meeste voor op de poli in het LUMC

Aanwijzingen bij lichamelijk onderzoek:

• Jicht leidt tot gewrichtsontsteking met een wit puntje erop: dit wijst op een ophoping van kristallen.

• Nail fold lesions: bruinige puntjes in de nagelriem (capillairitis). Dit wijst op SLE of andere ziekten met vasculitis.

• Noduli passen bij jicht of RA. Het onderscheid kan gemaakt worden door middel van een punctie.

HC Heup (donderdag 15 mei 2014, 8.30)

Een orthopeed is een chirurg van het beweginsapparaat. Van belang bij anamnese: leeftijd (epidemiologie!), geslacht, voorgeschiedenis, trauma, andere gewrichten.

Anatomie

De heup is intrinsiek heel stabiel (diepe kom!), in tegenstelling tot bijvoorbeeld de schouder. De heupkom is slechts voor de helft bedekt met kraakbeen. Bij kinderen komt de bloedvoorziening van de femurkop uit de femurkop zelf: de a. capitis femoris. Bij volwassenen komt de bloedvoorziening vanuit het kapsel: circumflexe arteriën van de a. femoralis.

Heuppathologie

Heupafwijkingen en leeftijd:

• 0-2 jaar: ontwikkelingsproblematiek zoals dysplasie en luxatie.

• 2-5 jaar: coxitis fugax, septische artritis.

• 5-10 jaar: perthes, coxitis fugax (zelden).

• 10-20 jaar: epifysiolyse

• 20-50 jaar: osteo-arthrose secundair.

• 50-100 jaar: osteo-arthrose primair.

Heupdysplasie

Dit is een lastige afwijking doordat deze afwijking niet aan het heupgewricht te zien is en er geen afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek worden gevonden. Bij heupdysplasie is de heupkop vervormt en past deze niet meer goed in de kom met als resultaat een abductiebeperking.

Risicofactoren:

• belaste familieanamnese,

• stuitbevalling

• 1^e kind,

• congenitale afwijking elders (klomvoet)

• verhoogde laxiteit gewrichtskapsels

• down syndroom

10-15:1000 is luxeerbaar. Hiervan stabiliseert bijna 90% binnen twee maanden. De eerste twee maanden is therapie dus niet geïndiceerd. 1/1000 stabiliseert niet. Bij deze kinderen is behandeling nodig. Dit komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Luxatie kan uitgelokt worden door het dragen van een kind met de benen bij elkaar gewikkeld.

Bij heupluxatie staat de kop buiten de kom. Hierdoor groeit de kop door. Het been is dus korter en staat in exorotatie. Doordat het ene been korter is, ontstaat een overmaat aan huid en een extra bilplooi. Dit fenomeen is echter weinig specifiek en weinig sensitief. Cave: bij een bilaterale heupluxatie is het kind symmetrisch. Het belangrijkste teken is een asymmetrische abductie.

Als je een asymmetrische abductiebeperking ziet, dan is de kans op een werkelijke heupluxatie:

• 0-1 maand: 20%

• 1-3 maanden: 33%

• 3-6 maanden: 84%

Bij baby’s < 4 maanden is er nog geen groeikern in de epifyse. Hierdoor is de heupkop niet te zien. Een heupluxatie is zichtbaar als een grotere afstand tussen femur en bekken. .

Behandeling

• Tot 6 maanden flexie + abductie, dan blijft de kop in zijn kom zitten en andersom. Dit wordt bewerkstelligd door middel van tuigjes (Pavlik bandage) of met een abductiekussen (Fejka kussen).

• Na 6 maanden wordt de baby te actief, er wordt dan gebruik gemaakt van een spreidbeugel, doel is om de heupen in abductie te houden. Behandeling van een persisterende luxatie met en open/gesloten repositie + gipsbroek na bevestiging met X-heup.

• Operatieve behandeling: osteotomie (= bot doorzagen en in andere stand zetten) van het femur met derotatie en standsverandering van valgus naar varus, om de heup in de kom te krijgen (deroterende varuserende osteotomie). Bij oudere kinderen kan geprobeerd te worden het heupgewricht aan de kant van het acetabulum te kantelen (osteotomie van het bekken) om zo de heup te corrigeren. Dit brengt grotere risico’s met zich mee, de n. ischiadicus loopt in de buurt.

Verwijzing is nodig bij:

• Aanwijzingen bij LO: Ortolani, Barlow, abductiebeperking

• Positieve familieanamnese

• Stuitligging

• Bij twijfel: bij kinderen is een heupdysplasie of –luxatie makkelijk te behandelen, maar bij volwassenen is dit veel moeilijker. Het is dus beter om een baby te veel te behandelen dan een baby te weinig.

Septische artritis

Ontsteking van de heup, veroorzaakt door een infectie met een micro-organisme. Infectie is een disaster! Bij kinderen te behandelen met antibiotica, bij volwassenen met een operatie. De kinderen komen met koorts binnen en een zeer gevoelige heup bij beweging. Coxitis Fugax is een ontsteking van de heup van voorbijgaande aard. De diagnose coxitis fugax kan je dus alleen achteraf stellen.

Legg Calve Perthes (LCP)

Hierbij is sprake van idiopathische avasculaire osteonecrose door een verstoorde vascularisatie van de epifyse tijdens 5^e-10^e levensjaar. Necrose kent een aantal fasen:

1. Necrose: het kind heeft heftige pijn, maar op de foto zie je nog niets.

2. Revascularisatie met subchondrale fractuur (gevaarlijkste moment, het bot wordt zacht!)

3. Fragmentatie met afplatting van de heupkop

4. Regeneratie: hoe jonger het kind, des te beter de regeneratie.

Klachten zijn pijn in de lies (want hier zit het heupgewricht!), soms uitstralend naar de knie (referrend pain!) met een mankend looppatroon en beperkte heupfunctie (rotatie). Kinderen willen plotseling niet meer lopen of lopen mank. Exorotatie en soms extensie zijn beperkt.

Afhankelijk van de leeftijd en revascularisatie zal de heupkop zich vaak nog redelijk herstellen. Therapie bestaat uit ‘supervised neglect’: kinderen krijgen een rolstoel voor lange afstanden en mogen niet sporten. Operatieve behandeling bestaat uit osteotomie met standsverandering (verbeteren containment). Operatieve mogelijkheden bij beiderzijdse perthes: zowel femoraal als via de heup corrigeren.

Osteonecrose is qua mechanisme hetzelfde als Perthes. Bij Perthes zijn de eindarteriën aangedaan en is er herstel mogelijk. Het natuurlijk beloop kan afgewacht worden. Osteonecrose komt voor bij volwassenen en kent een slechtere prognose.

Epifysiolyse (SCFE)

Epifysiolyse is de afglijding van heupkop van de groeischijf. Dit gebeurt aan het einde van de groei (10-17 jaar), wanneer de groeischijf het zwakst is. Risicogroepen zijn adipeuze jongens en intensieve sportertjes. Het komt veel vaker voor bij jongens dan bij meisjes. 25-50% is beiderzijds en de grootste groep (89%) is chronisch met geleidelijk aan steeds meer klachten. Het treedt acuut op in 11% van de gevallen.

De handgreep van Drehmann is flexie van de heup. Bij epifysiololyse ontstaat automatisch exorotatie optreedt doordat de heupkop afglijdt.

Behandeling: bestaat uit fixatie. Aangezien 25-50% van de patiënten beiderzijdse epifysiolyse ontwikkelt, is er ook iets voor te zeggen om preventief de andere kant ook te fixeren.

Artrose

Primarie (idiopathische) artrose heeft een onbekende oorzaak en ontstaat vanaf de leeftijd van 50 jaar. Oorzaken secundaire artrose:

• Heupluxatie

• CDH: congenital displacement of the hip (dysplasie of luxatie)

• Ziekte van Perthes

• Na fracturen

• Na arthritis: bechterew, juveniele artritis (JIA)

Klachten:

• Pijn in de liesregio

• Functiebeperking

• Actieradius

• Hulpmiddelen

De röntgenfoto toont de volgende kenmerken:

• Osteofytvorming.

• Versmalling van de gewrichtsspleet.

• Subchondrale cysten : gaten in het bot

• Subchondrale sclerose.

(ezelsbuggetje: Onze Vrouwen Slijten Sneller)

Behandeling:

• Conservatief: pijnstilling, stok, belasting aanpassen en accepteren dat de heup slechter werkt.

• Operatieve behandeling: femurosteotomie, pandakplastie, prothose.

De steel van de heupprothese gaat in principe levenslang mee. De kom is van plastic en slijt wel. De kom moet vervangen worden voordat de patiënt klachten krijgt. 50% van de prothesen gaat langer dan 30 jaar mee. Als de prothese versleten is, kan deze vervangen worden. Ook jonge mensen komen in aanmerking voor een prothese. Complicaties van een heupprothese zijn aseptische loslating (niet door ontsteking), infectie (1%), luxatie en trombose.

Epidemiologie van coxartrose:

• 45 jaar: 3%

• 80 jaar: 12% heeft symptomatische artrose, 80% heeft asymptomatische radiologische artrose.

Speciële anamnese: ontstaan (trauma, overbelasting, spontaan), lokalisatie (lateraal, lies, bil, knie, kuit). Pijn: ernst van de pijn (invloed op ADL, loopafstand), beleving, provocatie (startpijn, opstaan), slotklachten, instabiliteit, solitair of multipel, aard van pijn (zeurend, stekend, kloppend, zenuwpijn), acuut/continu/langzaam progressief.

Lokalisatie van pijn:

• Pijn in de bil past bij rugpathologie.

• Pijn lateraal past bij aandoeningen van de bursa trochanterica of ossificatie van spier of pees.

• Liespijn past bij artrose, RA, avasculaire necrose, fractuur, radiculair syndroom t.h.v. L1-2.

• Pijn in bovenbeen of knie is referred pijn afkomstig uit het heupgewricht.

Van de voorgeschiedenis moet gevraagd worden naar trauma, artritis, eerdere gewrichtsklachten, aangeboren afwijkingen en alcoholgebruik.

Lichamelijk onderzoek:

• Looppatroon: antalgisch met verkorte standfase, mankend met een standfase verschil of Duchenne met doorzakken van het bekken naar het niet-aangedane been.

• Inspectie: stand, atrofie, littekens, zwelling, roodheid, lokalisatie pijn met één vinger.

De DD kan onderverdeeld worden in een articulaire, peri-articulaire of een ossale afwijking.

• Articulair: artrose, corpus liberum, artritis.

• Peri-articulair: tendinopathie, ligamentair, bursitis, neurogeen, vasculair, systemisch.

• Ossaal: fractuur, osteomyelitis, bottumoren, avasculaire necrose, metabole botziekte.

Spondylartrose kan een oorzaak van pijn in de bil en het bovenbeen zijn. Dit kan doordat de pijn vaak op dezelfde plek voorkomt en doordat de rug minder bewegelijk wordt en men compenseert met de heup.

Septische artritis van de grote gewrichten (knie, heup) wordt chirurgisch behandeld, behalve bij kinderen. Kinderen krijgen antibiotica.

HC Knie (donderdag 15 mei 2014, 9.30)

Varus zijn O-benen. Ontstaat bij een ontwikkelingsstoornis in de groeischijf of bij rachitis (Engelse ziekte). Valgus zijn X-benen. In de ontwikkeling is eerst sprake van varus, later van valgus en tot slot van ‘normale’ benen. Het is dus afhankelijk van de leeftijd wat normaal is. Mannen hebben meer varusbenen en vrouwen hebben meer valgusbenen.

Anatomie

Een gewricht bestaat uit bot met kraakbeen. Daaromheen ligt de synoviale membraan en het fibreuze kapsel. Spieren en pezen liggen buiten het gewricht. Er zijn twee uitzonderingen: de popliteuspees loopt dwars door de knie en de lange bicepspees loopt dwars door het schoudergewricht.

De kruisbanden liggen intra-articular. De kruisbanden worden getest met de schuifladetest en de Lachmann test.

• Voorste kruisband: voorkomt verschuiving van de tibia naar voren. Scheuring ontstaat door draaiende letsels, zoals bij voetbal.

• Achterste kruisband: voorkomt verschuiving van de tibia naar achteren. Scheuring treedt op door letsel waarbij de tibia naar achteren wordt geduwd ten opzichte van het bovenbeen, zoals bij voetbal, motorrijders en dashboardletsels.

De collaterale banden (mediaal en lateraal) liggen extra-articulair. Deze banden geven daarom ook geen hemartros.

• De mediale collaterale band loopt van de mediale epicondyl naar de tibia. De mediale band gaat het vaakste kapot. Dan ontstaat valgus instabiliteit.

• De laterale collaterale band loopt van de laterale epicondyl naar de fibula. Bij scheuring ontstaat varus instabiliteit.

De mediale condyl is groter dan de laterale condyl. Een knie in flexie kan wel draaien, een knie in extensie niet. Een meniscus is een kussen dat vast zit aan het kapsel en dat bestaat uit fibreus kraakbeen wat ervoor zorgt dat de twee vlakken van femur en tibia beter op elkaar zitten. Functies: stabiliteit en lubricatie. De mediale meniscus zit vast aan het gewrichtskapsel en kan nauwelijks bewegen. Alleen de buitenste 1/3 is vasculair. Een menisuscusscheur aan de binnenkant kan dus niet gehecht worden, omdat de bloedvoorziening hier onvoldoende is voor heling. Het losse stukje meniscus wordt dan dus gewoon verwijderd.

Mediale meniscusletsels komen vaker voor dan laterale. Vaak wordt de combinatie gezien van letsel van de mediale collaterale band, de mediale meniscus en de voorste kruisband.

Bij artrose verdwijnt het kraakbeen. Bij RA is sprake van een synovitis.

De patellofemorale groeve is een onderdeel van het kniegewricht. De patella is eigenlijk het sesambotje. De patella zorgt dat het moment verder naar voren komt te liggen doordat de pees meer naar voren komt te liggen. De kracht die op de patella loopt is ongeveer 3x het lichaamsgewicht. Patellaluxatie is altijd naar lateraal. Wanneer de patella verschoven is (een keer geluxeerd is geweest) kan kraakbeenschade (patella femorale artrose) optreden aan het articulaire oppervlak. Klassieke verhalen in anamnese zijn pijn,voornamelijk bij traplopen, fietsen en met een gebogen knie zitten (theaterfenomeen), hierbij komt er een gigantische kracht op de patellofemorale gewricht te staan.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Bij het opstellen van de DD zijn trauma, leeftijd en voorgeschiedenis van de patiënt belangrijk. De anamnese kan aanwijzingen opleveren voor de DD:

• Pijn bij traplopen: patellafemoraal.

• Bioscoopfenomeen: patellafemoraal.

• Pijn bij hurken: meniscus.

• Non contact ongeval “knap”: voorste kruisband, patella luxatie.

• Contact ongeval “knap”: collaterale ligamenten, meniscus.

• Acute zwelling: aspecifiek.

• Instabiliteit: voorste kruisband, systemische laxiteit.

• Slotklachten: corpus librum, meniscus.

Daarnaast:

• Voorgeschiedenis: operatie, systemische ziekte, eerdere traumata.

• Omstandigheden/trauma: torsie, axiaal, varus/valgus, direct contact trauma, non contact trauma, andere letsels, impact (mate van energie) trauma.

• Belastbaarheid knie: belastbaar direct volgend op trauma of niet.

• Patella: luxatie?

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit een reeks testen, hiervan zijn de volgende het belangrijkst:

• Zwelling/vocht in de knie aantonen:

• • Spoor: strijktest, wegdrukbaar parapatellair.

  • Matig: ‘dance patellair’, de patella ligt niet meer in de groeve.

  • Strak gespannen: ‘Bonnetse stand’ (30° dwangflexie; extensie is pijnlijk).

• Looppatroon:

  • Antalgisch: pijnontwijkend looppatroon, de standfase aan de aangedane zijde is verkort.

  • Varus/valgus: bij kruisbandletsel.

  • Thrust: wanneer de patiënt verder in varus zakt tijdens lopen.

• Atrofie: inactiviteit, meten 15 cm proximaal van gewrichtsspleet, L-R vergelijken.

• Functie: passief- (normaal flexie 150°, extensie 0°) en actief bewegingsonderzoek.

• Crepitus: kraken van de patella bij passieve functie wijst op patellofemorale pathologie.

• Drukpijn:

  • Anterior gewrichtsspleet: meniscus.

  • Parapatellair: patellofemoraal.

  • Posterior gewrichtsspleet: collaterale ligament.

  • Knieholte: Bakerse cyste.

• Varus stress: 30 graden flexie en variseren. Varusstres wordt gebruikt om een laesie van het laterale collagerale ligament te detecteren. Lichte beschadiging geeft pijn, forse beschadiging geeft geen pijn meer.

• Apley’s: meniscus, kraakbeen. Patiënt in buikligging met de knie in 90° flexie. Duwen en roteren met compressie geeft pijn. De sensitiviteit is laag, de specificiteit is hoog. Hiermee kan je differentiëren tussen een bandletsel en meniscusletsel.

• McMurray: testen van de mediale meniscus. De patiënt ligt in rugligging met het been in exorotatie en beweegt langzaam vanuit maximale flexie naar extensie. Palpatie van de postero-mediale gewrichtsspleet is pijnlijk en er wordt een “knap” gehoord. De laterale meniscus wordt getest bij de patiënt in rugligging en op de zelfde manier maar dan met het been in endorotatie. De sensitiviteit is laag en de specificiteit hoog.

• Squat: maximaal hurken: meniscus, kraakbeen. Positieve test indien bij maximaal hurken pijn in de gewrichtsspleet ontstaat. De sensitiviteit is laag en de specificiteit hoog.

• Compressiepijn patellofemoraal: de patella wordt gefixeerd en de patiënt spant de m. quadriceps aan. Dit doet altijd pijn, dus dit is geen specifieke test en heeft geen waarde. Niet uitvoeren!

• Schuiflade: knie in 90° flexie. Test de voorste en achterste kruisbanden.

• Lachman: knie in 30° flexie. Dit is veel sensitiever dan de schuiflade.

Behandeling knieletsels

Het beleid bij knieletsel is conservatief: afwachten, meestal gaat het binnen 6 weken over.

• Enkele dagen rust, zo nodig krukken en drukverband.

• Max eerste 24 uur post trauma koelen.

• Meestal initieel niet goed beoordeelbaar.

• Herbeoordelen na 5-10 dagen: indien verdenking letsel herhalen na 2 weken, indien persisterende dance patellair en positieve testen consult orthopedie.

• Er moet zo vroeg mogelijk met isometrische quadricepsoefeningen gestart worden.

Meniscusscheur:

• Diagonale scheur van de mediale meniscus komt het meest voor.(mediaal / lateraal 3:1)

• Afhankelijk van de locatie is spontane genezing mogelijk.

• Operatie is geïndiceerd bij persisterende pijn en afwijkende anamnese en/of LO.

• Tijdens arthroscopie kan besloten worden een partiële meniscectomie uit te voeren of de meniscus te hechten.

• Revalidatie duurt 6 weken, na 10 dagen kan het werk hervat worden.

Degeneratieve meniscusscheurtjes zijn een normaal verouderingsproces.

Voorste kruisband ruptuur:

• Slotklachten en extensiebeperking.

• Meestal conservatief beleid, patiënten hebben er vaak ook geen last van. Ongeveer 50% wordt geopereerd.

• Nooit acuut opereren omdat er dan een risico op fribose ontstaat. Artroscopische reconstructie: er wordt een gaatje in de tibia geboord (aanhechting voorste kruisband) en een gat in de femur, de patellapees wordt vervolgens aangelegd als een nieuwe kruisband. Indicaties voor OK zijn 3-6 maanden instabiliteit ondanks intensief trainen en direct bij meniscus en collaterale ligament laesie.

Cave: een voorste kruisbandletsel komt vrijwel nooit geïsoleerd voor.

Collaterale ligament ruptuur:

• Mediaal: incidenteel opereren.

• Lateraal: conservatief behandelen.

• Let op andere letsels (posterolaterale of –mediale laesie).

Chondromalacie patella:

• Bij vrouwen rond de 30 jaar.

• Vaak beiderzijds pijn aan de voorzijde van de knie bij inspanning, soms drukpijn van de mediale patellafacet als gevolg van degeneratieve veranderingen.

• Behandeling: trainen van de vastus medialis, tape, chirurgisch: verplaatsen sporing in patella groeve.

Osteochondritis dissecans:

• Door slechte doorbloeding treedt osteonecrose op, het onderliggend kraakbeen laat los en wordt een corpus librum in de knie. Hierdoor mist het glij oppervlak een stuk kraakbeen.

• Meestal laterale zijde van de mediale femurcondyl.

• Slijtage op jonge leeftijd (tot 40 jaar).

• Behandeling: wanneer mogelijk terugplaatsen losse fragmenten en vastzetten met kleine botspaantjes.

Gonartrose (= artrose van de knie):

• Klachten: pijn zwelling, nachtpijn, startproblemen en instabiliteit. Op röntgenfoto is hetzelfde te zien als het rijtje bij coxartrose!

• Door degeneratie van het kraakbeen.

• Behandeling:

• • Conservatief: NSAID’s, loophulpmiddelen, fysiotherapie, uitleg, gewichtsvermindering, brace. Gewichtsverlies is heel belangrijk.

  • Chirurgische behandeling: artrodese (alleen na mislukte protheseplaatsing, fixatie met fixateur externe of intramedullaire pen), osteotomie (valgiserend), Totale Knie Prothese (TKP) (15 jaar later nog 95% zonder reoperatie) of unicondylair (alleen mediale compartiment, halve prothese). Complicaties van een totale knieprothese (TKP): infectie waardoor de prothese weer verwijderd moet worden, DVT, loslating, patella instabiliteit en beperkte functie flexie/extensie, infectie (low grade).

Tentamenvraag

Een 25-jarige hockeyer verdraait tijdens het sporten zijn knie en heeft pijn aan de binnenzijde van de knie. Bij lichamelijk onderzoek is er een verdenking op een meniscusletsel onder behoud van een positieve hyperflexietest en Appley-test.

Welke van de volgende stellingen betreffende de meniscus is juist?

1. Een meniscusscheur treedt meestal op in de mediale meniscus.

2. Een meniscusscheur ontstaat meestal door een hyperextensietrauma.

3. De behandeling van een meniscusscheur is het verwijderen van de meniscus.

4. De meniscusscheur kan niet helen.

Juiste antwoord: A.

HC Voet en enkel (donderdag 15 mei 2014, 10.30)

Gebruik voor het studeren van dit college ook het denkschema voor aandoeningen aan de hand van de pijnlocatie dat op blackboard staat.

Tentamenvraag:

Welke van de volgende stellingen over hallux valgus is fout:

1. 1. slechte resultaten na chirurgie.

   2. kan ontstaan door verslappen voetspier(en).

   3. kan ontstaan door dragen van naaldhakken.

   4. komt zelden bij RA voor.

Antwoord: a. Maar c klopt ook, een hallux valgus met klauwtenen kan ontstaan door langdurig dragen van hoge hakken. Bij RA komt een hallux valgus juist wel vaak voor en kan het MTP1 gewricht het eerste zijn aangedaan door RA.

De botstukken binnen de voet zijn de talus, calcaneus, naviculare, cuboid, cuneiforme I-III, metatarsalen en de phalanx. Ook hiervoor geldt: leer de anatomie!

Orthopedie:

Denk in groepen:

• Leeftijd

• Congenitaal of verworven

• Trauma

• Degeneratief

• Inflammatoir

Het belangrijkste enkelprobleem in HA praktijk op volwassen leeftijd is inversieletsel (verzwikken). De enkel kan normaal gesproken niet inverteren, inversie gebeurt in de voet. Inversie in de enkel leidt dus per definitie tot inversieletsel. Vaak verwarren patiënten voetletsels met enkelletsels. Fracturen komen ook vaak voor. Artrose van de enkel komt met name voor in het kader van trauma of RA.

Benaming en synoniemen:

Enkel: plantairflexie is synoniem voor flexie (denk aan hoe dit bij de hand heet) of spitsen van de voet en dorsaalflexie is een extensie van de enkel (minimale rotatie en kanteling het enkelgewricht is mogelijk)

Subtalair: varus is ongeveer gelijk aan inversie, valgus kanteling is een eversie.

Midtarsaal: supinatie van de voorvoet is een varus beweging en pronatie is valgus.

Slide met 8 foto’s van voeten, nummering van linksboven naar rechtsonder. Probeer de leeftijd te schatten zodat je weet wanneer welke aandoening voorkomt:

1,4,6 zijn klompvoeten. 2,3 zijn RA voeten. 5 zijn klauwtenen. 7 is polydactilie, aangeboren variant van 6 tenen, onschuldig en wordt liefst niets aan gedaan. 8 kreeftvoeten, zeer zeldzaam.

Klompvoet (pes equinovarus adductus)

De incidentie is 1:1000 levendgeborenen, vaker bij mannen. Bilateraal in 1/3 van de gevallen. Je ziet het vaker bij spina bifida, poliomyelitis, thalidomide baby’s en geïsoleerd. De voet staat in spits, varus en adductus zoals de Latijnse naam zegt.

Pathologische anatomie: talus in equinus en mediale rotatie, middenvoet en voorvoet in adductie en plantairflexie, kuitspieren verkort, weke delen: dorsale en mediale zijde enkel verkort.

Behandeling:

• Conservatieve behandeling met een gipsredressie tot over de knie is de eerste keus. Klompvoetjes worden op de 20-wekenecho gedetecteerd, zodat direct na de bevalling gestart kan worden met gipsen. Indien niet direct wordt gestart met behandelen, wordt behandelen veel moeilijker. Het gips wordt elke week opnieuw gezet. 6-12 weken gipsen leidt bij 90% van de kinderen tot genezing.

• Operatief: verlengen van de achillespees, tibialis posterior, lange flexoren. De kapsels van de enkel losmaken, talus-calcaneus en talus-naviculare losmaken. Je moet dus eigenlijk alles losmaken om de voet weer in de juiste positie te krijgen. Dit een moeilijke operatie op een heel klein voetje en de voet zal nooit helemaal een normale stand meer krijgen.

De platvoet (pes planus)

De achillespees loopt recht omhoog te lopen vanaf de calcaneus. Bij een platvoet is dit niet zo. De belangrijkste vraag bij een platvoet is of de voet soepel is. Dit is te testen door de patiënt op de tenen te laten staan of de teen omhoog te trekken. Als de patiënt dan corrigeert, is er sprake van een soepele platvoet. Een soepele platvoet hoeft niet behandeld te worden.

Doorverwijzing naar de orthopeed is nodig bij:

• Stugge platvoet: geen correctie bij het op de tenen staan

• Verworven platvoet

Alleen symptomatisch voet behandelen bij een niet-flexibele rigide platvoet:

• Arthrodese voetwortel

• Verlenging van de laterale kolom met eventueel peestranspositie.

Afwijkingen in de volwassen voorvoet:

• Verworven, vaak door schoeisel

• RA

• Diabetes

• Mortons neuroom

Mortons neuroom:

Dit is een vergroeiing waardoor druk ontstaat op de n. digitalis, predispositie door fusie van de mediale en laterale n. plantaris zenuwvezels. Naam fout: er is geen neuroom, maar een perineurale fibrose. Het geeft pijn tussen de tenen, meestal 2 en 3, het gaat tintelen. Risico groter bij vrouwen en bij het dragen van hoge hakken. Lichamelijk onderzoek:

• provocatie klachten bij plantaire compressie interdigiti of samenknijpen metatarsalia

• soms palpabele tumor

• let op! Voetafwijkingen

Behandeling:

• algemeen = reduceer druk MT kopjes

• voorvoet supplement

• geen hoge hakken is altijd het advies omdat er anders in het vervolg meer voetproblemen kunnen ontstaan.

• laatste optie: excisie of incisie ligament  doof gevoel maar ook geen pijn meer tussen de tenen.

Metatarsalgie

Is voorvoet pijnklachten (metatarsale kopjes). Deze dragen 50% van het lichaamsgewicht is een plantigrade voet. Verhoogde druk bij beperkte dorsoflexie, hallux valgus, klauwstand venen, sesamoids verschuiven, geen ander schoeisel meer kunnen dragen. Dragen van hakken afraden.

Hallux valgus

Belangrijkste reden is verkeerd schoeisel, met name hoge hakken. Valgusstand van de 1^e teen ten opzichte van metatarsale 1. Metatarsale 1 in varus, MTP-1 bunion. Komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, komt bilateraal voor, adolescenten (erfelijk), middelbare leeftijd, hoge hakken, verslappen voetspiertjes of als gevolg van reuma.

Klachten zijn deformiteit die niet mooi is, kan schoen die ze willen niet meer aan, en is pijnlijk (in schoen, bunion, arthrose MTP 1 en hamerteen dig. II).

Behandeling: afhankelijk van de ernst van de valgus stand, leeftijd, bewegelijkheid MTP 1.

• Conservatief: schoen aanpassing, steunzolen.

• Chirurgisch: osteotomie os metatarsale, weke delen plastiek, er zijn zeer veel (150) variaties mogelijk.

Hallux rigidus (stijve grote teen)

Een stijf MTP 1 gewricht, komt vooral bij mannen voor. Oorzaak: degeneratieve artrose, jicht. Symptomen: elke stap doet pijn, afwikkelen voet verstoord, afwikkeling pijnlijk. Therapie: schoenaanpassing (tenen omhoog, zool verstijven). Je kan ook de grote teen vastzetten, ze kunnen dan niet meer afwikkelen, maar hebben ook geen pijn meer. Resectie arthroplastiek volgens Keller. Dit laatste is vooral geïndiceerd bij oudere patiënten die weinig lopen. Het bestaat uit MTP-1 arthrodese en een experimentele prothese. De prothese is heel klein, wanneer hier veel kracht op komt te staan zal deze ongetwijfeld kapot gaan.

Deformiteiten kleine tenen:

• Hamerteen

• Klauwteen

Bij beiden heb je een gefixeerde flexie van de PIP gewricht, maar bij de klauwteen heb je ook flexie van de MTP gewricht. Komt vaak voor bij hallux valgus, metatarsalgie, neurologie. Typische reuma voorvoet: hallus valgus, klauwtenen, MTP luxatie. Therapie: resectie arthroplastiek PIP (poliklinisch) en vervolgens steunzolen.

Reuma leidt tot hallux valgus met vier klauwtenen.

Enkel Artrose

Klachten: pijn bij belasten, beperkte loopafstand, startproblemen.

Onderzoek: functiebeperking, crepiteren.

Behandeling:

• conservatief: hoge orthopedische schoen (= artrodese schoen)

• operatief:

• artrodese (post-traumatisch, post-artritis, neuromusculaire afwijking)

• prothese: heeft matige resultaten, soms bij RA of hemofilie(weinig eisen). Je plaatst geen prothese bij een mono-articulair probleem. In dit geval kan namelijk gecompenseerd worden met andere gewrichten.

Voetwortelartrose

Ziet de orthopeed heel vaak. Komt met name subtalair voor (tussen talus en calcaneus), maar ook talo-naviculair en calcaneo-cuboid. Behandeling conservatief (schoen) of operatief: artrodese: je haalt het gewrichtje eruit en plaatst er schroeven tussenin. Je levert beweging in, maar de pijn is weg dus de voet is veel belastbaarder.

Diabetische voet:

• Neuropathie: gevoelloosheid leidt tot het sneller krijgen van wondjes, spierzwakte leidt tot standsafwijkingen.

• Angiopathie: verminderde circulatie leidt tot slechtere wondgenezing en weefselverval

• Overgewicht/overbelasting: de patiënt kan de voet niet zien

• Retinopathie: ze zien de wond niet

• Verminderde flexibiliteit

• Het gevolg is een druk ulcus dat zeer slecht/niet geneest.

Behandeling druk ulcera:

• Drukvermindering: gewichtsvermindering (gips!), drukverdeling (schoen, TCC, gewichtsreductie), eventueel operatie om de voetstand te verbeteren.

• Prognose: 25% van de voeten moet geamputeerd worden binnen 5 jaar. Daarvan is de helft van de patiënten overleden in 5 jaar.

Eindopmerkingen:

• Denk in groepen

• Denk aan de leeftijd

• Denk aan co-morbiditeit

• Veel variaties van “normaal”

HC Surmenage onderste extremiteit (OE) (donderdag 15 mei 2014, 11.30)

Casus 1

Een 44-jarige man loopt 50 km per week met bepakking. Er ontstaan toenemende pijnklachten in het midden van het scheenbeen. Op de midschacht zijn multipele verdikkingen palpabel. Op de röntgenfoto zijn geen afwijkingen.

De werkdiagnose is mediaal tibiaal stress syndroom (MTSS; shin splint). Een MRI toont een verdikking van het periost met eilandjes van littekenweefsel. Deze eilandjes veroorzaken de bobbels op het scheenbeen.

MTSS is de meest voorkomende inspanningsafhankelijke (start)pijn van het onderbeen.

Dit geef pijn aan de voorzijde van het scheenbeen op de overgang van het voorste compartiment en de tibia (spiergroep schuurt langs scheenbeen). Dit treedt op bij bergaf hardlopen, op harde bodem en bij pronatie van de voeten waarbij verhoogde spanning van het voorste compartiment optreedt. Overbelasting: springen en hardlopen (harde ondergrond). Militairen en topsporters lopen het grootste risico.

DD van MTSS:

• Stressfractuur. Hierbij toont de MRI naast oedeem in het periost ook oedeem in het bot.

• Chronisch compartiment syndroom: brandend gevoel in de kuit bij inspanning. Dit is te behandelen door de fascie te klieven.

Behandeling:

• Acute fase: belasting reduceren, icing (alleen in de eerste 1-2 dagen), NSAID’s en goed passende schoenen.

• Chronische fase: looppatroon verbeteren.

Botdichtheid

Regelmatige lichaamsactiviteit geeft verbetering van de belaste extremiteit maar daarnaast ook van totale (gehele skelet) BMD. Stevige botten krijg je door regelmatig sporten, met name voor het 35e levensjaar. Het effect van sporten houdt ook jaren na het sporten aan. Bedrust leidt tot 2% botverlies per week.

De wet van Wolff stelt dat bot wordt geproduceerd onder belasting en geresorbeerd zonder belasting. Axiale belasting zorgt voor versterking van het bot, waar geen bot nodig is gaat botdichtheid verloren.

Pezen en ligamenten

De vervorming van een pees kent een elastische (reversibele) fase en een plastische (irrieversibele) fase. Het overschrijden van de elasticiteitslimiet van de heup leidt tot irreversibele deformatie.

De ziekte van Osgood-Schlatter is een vergrote groeischijf. Dit gaat vanzelf over na de groei.

Jumpers Knee: patella enthesopathie (tendinopathie).

Klachten: zeurende startpijn en na belasting pijn. Lokale drukpijn caudaal van de patella (80%), provocatie bij actieve extensie van de knie. Ontstaat door te intensief springen (trampoline!), insufficiënte m. vastus medialis, chondromalacie (ruwheid van kraakbeen achter de knieschijf). DD: prepatellaire bursitis (housemaid’s knee), patellae tendinitis. Behandeling: koude applicatie in acute fase, aanpassen belasting, NSAIDs en trainen m. vastus medialis (eccentrische versterken), zelden chirurgisch.

Chondromalacie patella (retropattellaire chondropathie ; patellofemoraal pijnsyndroom):

• Epidemiologie: jonge vrouwen.

• Klinisch beeld: bilaterale pijn aan de voorzijde van de knie bij inspanning. Soms drukpijn mediale patellafacet.

• Pathogenese: er is een disbalans tussen de m. vastus lateralis en de m. vastus medialis. De m. vastus medialis is verzwakt, waardoor wordt de knieschijf naar lateraal wordt getrokken.

• Behandeling: selectief trainen van de m. vastus medialis, tape. Bij chronische klachten kan in zeldzame gevallen chirurgie aangewezen zijn, waarbij de patellapees naar mediaal wordt verplaatst.

Hamstrings tendinitis

• Anamnese: pijn aan de laterale zijde van de knie bij belasting naar boven of pijn op de tuber ischii insertie. Vaak bij hardlopers en zaalsporters.

• Behandeling: aanpassen training, icen in acute moment en NSAID’s.

Tractus ileotibialis frictie syndroom

• Anamnese : klachten aan de laterale zijde van de knie bij belasting. Pijn is vaak goed te lokaliseren. Patiënten kunnen ‘s nachts niet op de aangedane zijde slapen. Vaak bij hardlopers en fietsers.

• Pathogenese : pees schuurt over femurcondyl. Hierdoor ontstaat een chronische bursitis.

• Therapie : uitleg over de oorzaak, aanpassen van trainingsschema, NSAIDs. Behandeling verder met pijnstillers, injectie corticosteroïden. Eventueel een bursectomie om meer ruimte te creëren.

Trochanter major pijn syndroom (TMPS):

Bij 1 op 5 patiënten met heupklachten in de huisartspraktijk is sprake van trochanterpijn. Het komt veel voor bij ouderen die beginnen met senioren fitness. Trochanter major (druk)pijn is laterale pijn proximale bovenbeen, soms uitstralend naar de knie en afwezig in rust. De m. gluteus medius wrijft over de trochanter major heen (kleine spier met lange peesplaat). Oorzaken zijn:

1. Wervelkolompathologie

2. Bursitis trochanterica

3. Tendinitis

Klinische presentatie: solitair, leeftijd 40-60, veel lopen, overgewicht, focale drukpijn, nachtpijn, vaak samen met beginnende coxartrose. De loopafstand is heel wisselend en het looppatroon (met name de zwaaifase) is gestoord, het is mankend en met de gang van Duchenne (bekken zakt door naar niet-aangedane been).

Behandeling:

• Medicamenteus: NSAID en paracetamol

• Fysiotherapie: verstevigen m. gluteus medius

• Chirurgie: zelden.

De kans op gunstig herstel is afhankelijk van het tijdsinterval tussen ontstaan en eerste bezoek aan de arts en van de aanwezigheid van artrose. Na 1 jaar heeft 50% nog klachten, na 5 jaar nog 25%.

Localisatie heuppijn:

• Bilpijn: wijst op rugpathologie.

• Liespijn: wijst op artrose, RA, avasculaire necrose, fractuur, radiculair syndroom L1-2.

• Pijn bovenbeen/knie: referred pain vanuit het heupgewricht.

• Lateraalpijn: bursa trochanterica, ossificatie spier/pees, spondylartrose, tendinitis gluteus maximus.

Degeneratieve lumbale wervelkolom: uitstralende pijn (facetgewricht) met name naar proximale femur.

Snapping hip

• Anamnese: ‘klik’ in de heup, typisch bij dansers.

• Pathogenese: verdikte, ontstoken m. iliopsoas rijdt over rand van het heupgewricht.

• Behandeling: afwachtend

RC Onderste extremiteit (vrijdag 16 mei 2014, 13.30)

Na transplantatie krijgen patiënten prednison. Een bijwerking hiervan is osteonecrose. Osteonecrose leidt op lange termijn tot secundaire artrose.

De gluteus medius trekt het bekken omhoog. De gluteus medius aan de contralaterale zijde moet getraind worden als het bekken uitzakt.

Afwijkingen grote teen:

• Hallux rigidus: rigide MTP1

• Hallux varus: MTP1 naar buiten

• Hallux valgus: MTP1 naar binnen. Ontstaat door het dragen van schoenen, met name hoge hakken.

Heupklachten bij kinderen:

• 2-5 jaar: coxitis fugax, septische artritis

• 5-10 jaar: perthes, coxitis fugax (zelden)

• 10-20 jaar: epifysiolyse. Drehmann: bij flecteren treedt exorotatie op. Er verandert niets aan de uitslagen, omdat de aanhechting van de spieren gelijk blijft en de heupkop in positie blijft.

De test van Hübscher: de grote teen wordt omhooggetrokken. Hierdoor wordt de pees van de flexor hallucis longus verkort. De test is positief als de voet zich herstelt. In dit geval is er sprake van een soepele platvoet en is therapie niet nodig.

Meniscuslaesie:

• McMurray afwijkend: endo- en exorotatie in flexie. Bij meniscuslaesie voel je een klik.

• Apley pijnlijk: patiënt ligt op de buik met de knie in 90 graden flexie.

• Hyperflexie is pijnlijk

• Hydrops

Bij chondromalacie is er sprake van pijn bij het trap aflopen en fietsen tegen de wind in. De patellofemorale compressietest is positief. De vastus medialis moet getraind worden.

Unhappy triad bij exoroterend trauma (bv op voetbalveld):

• Mediale meniscuslaesie

• Mediale collaterale bandletsel

• Voorste kruisbandletsel

De laterale collaterale band is meestal niet aangedaan.

Pijnlijke endorotatie wijst op een intra-articulaire afwijking. Prednison leidt tot osteonecrose van de heupkop. Osteonecrose begint ossaal (pijnlijk, maar geen bewegingsbeperking), maar wordt uiteindelijk een intra-articulair probleem.

Osgood-Schlatter:

• Pijn ter hoogte van tuberositas

• Kinderen 12 – 16 jaar

• Veel sporten

Jumper’s knee:

• Pijn onderkant patella

• Sport met veel springen

PD Bottumoren (vrijdag 16 mei 2014, 14.30)

Symptomen bottumor:

• Pijn in de nacht en pijn in rust

• De pijn zit meestal in of rond het bot

• Soms zwelling

• Als deze dicht bij het gewricht is kan er een functiebeperking zijn

• Als het bot heel erg is aangetast kan een botbreuk optreden

• De duur van de symptomen is wisselend, van enkele weken tot enkele maanden

Casus 1

Een man van 21 jaar presenteert zich met pijn in de knie sinds 3 weken. Belangrijke vragen over de pijn:

• Lokalisatie: pijn in de knieholte, die niet uitstraalt

• Nachtpijn

• Aard: stekend

• Factoren van invloed: NSAID’s verlichten de pijn

• Begeleidende verschijnselen: hydrops, sensibiliteit

Nachtpijn en hydrops zonder trauma zijn alarmsymptomen voor bottumoren.

Diagnostiek:

• Beeldvorming

  • X-knie: osteolyse

  • MRI knie

  • CT-thorax: metastasen vaak in de long

  • Botscan: metastasen

• Biopsie: onder narcose

In Nederland wordt alle bottumorchirurgie uitgevoerd in vier gespecialiseerde centra.

Therapie osteosarcoom:

• Neoadjuvante chemotherapie 10 weken: testen of de chemotherapie aanslaat

• Chirurgie: en bloc verwijderen van de tumor.

• Chemotherapie 32 weken: bestrijden van micrometastasen

Als na resectie van de tumor blijkt dat > 90% van de tumor dood is, wordt aangenomen dat de chemotherapie succesvol is.

Chemotherapiekuur:

• Methotrexaat

• Adriamycine

• Cisplatine

• Ifosfamide

Cisplatine en ifosfamide leiden tot blijvende onvruchtbaarheid. Bij mannen worden zaadcellen ingevroren. Bij vrouwen kan ovariumweefsel ingevroren worden, maar dit gebeurt niet vaak, omdat de behandeling hierdoor uitgesteld moet worden.

Opties na en bloc verwijdering:

• Allograft: donorbot

• Autograft: eigen bot

• Tumorprothese

• Omkeerplastiek

• Amputatie.

Complicaties na tumorprothese:

• Wondinfectie: necrose. De necrotische weefsels worden verwijderd. Een stuk gastrocnemius wordt over de prothese gelegd en het wordt bedekt met een skin graft. Bij een recidief moeten alle vreemde materialen eruit.

• Loslating

• Functieverlies

De genezingskans van osteosarcoom is 60%. De follow-up is langer dan tien jaar. De patiënt wordt onderzocht op recidieven, pulmonale metastasen en late effecten van de chemotherapie of de chirurgie. Tot tien pulmonale metastasen kunnen met genezend effect verwijderd worden.

Omkeerplastiek is alleen mogelijk indien:

• N. ischiadicus is niet betrokken

• Normale enkelfunctie

Bij omkeerplastiek wordt de eenheid van het onderbeen omgedraaid op het bovenbeen gezet. De enkel wordt dan de nieuwe knie. Het wordt het meest toegepast bij jongeren.

HC Bottumoren (vrijdag 16 mei 2014, 15.30)

Door onbekende oorzaak worden bottumoren opvallend vaker gevonden rondom de knie. Het is dus zeer belangrijk om bij knieklachten ook tumoren in de DD te zetten en voordat een behandeling gestart wordt een X-ray van het bovenbeen en de knie te maken om dit in een vroeg stadium uit te sluiten. Ook is het belangrijk een X-knie te maken voordat een arthroscopie verricht wordt omdat daaraan het risico van diep veneuze trombose en dus longembolie verbonden is terwijl de tumor mogelijk gemist kan worden.

Bij bottumoren in de knieholte wordt het nemen van een biopt overgeslagen maar meteen chirurgisch verwijderd in een en bloc resectie, omdat dit gebied moeilijk te benaderen is. Om structuren niet te beschadigen is het beter een open operatie uit te voeren. Hierna wordt op de openplek in het bot een inlay allograft afkomstig uit de botbank gelegd en de wond gesloten.

Het classificeren van de bottumoren

Benigne laesie van het bot

Chondro:

• Enchondroom

• Chondromyxoid fibroom (kraakbeenvormende tumor met een soort gel en littekenvorming, met name rondom knie)

• Chondroblastoom (actieve vorm van benigne tumor, die zie je met name in het heupgewricht bij jonge mensen)

• Osteochondroom

Osteo:

• Osteoom: goedaardige vergroeiing van het bot, eigenlijk niet echt een tumor

• Osteoïd osteoom: erwtje waar zenuwuiteinden en bloedvaten inzitten, niet groter dan 1.5 cm, gemiddeld 4 mm. Deze kleine erwtjes hebben een hoge vascularisatie dichtheid wat leidt tot enorme lokale prikkeling en sclerose. Deze patiënten hebben enorme botvorming rondom een heel klein oogje. Kan heel pijnlijk zijn, met name ’s nachts. Makkelijk te behandelen met wegbranden.

• Osteoblastoom: heel agressief

Fibro:

• Fibreuze dysplasie (FD)

• Niet ossificerend fibroom (NOF)

Rest:

• Eosinofiel granuloom (=Langerhans disease van het bot). Dit is zijn uitgeponste laesies van het bot. Lokaal behandelen met alcohol.

• Reuscel tumor (RCT): is vaak benigne maar agressief, snelgroeiend en infiltrerend.

• Aneurysmatische botcyste (ABC): ziin een soort bellen met bloed erin, geeft forse uitstulpingen van het bot.

• Chordoom: rest van notochord. Wordt ook vaak geclassificeerd als kwaadaardig.

De radiologische diagnose is gebaseerd op een aantal criteria:

1. Criterium 1 = de locatie van de tumor

2. Criterium 2 = de leeftijd van de patiënt

3. Criterium 3 = de radiologische beschrijving

Sommige processen hebben voorkeur voor bepaalde locatie in het lichaam, zoals:

• adamantinoma in de anterieure cortex van de tibia

• hemangiomen in wervellichamen

• reusceltumor zit met name op de overgang van epifyse en metafyse

• ewingsarcoom zit met name in diafyse

• Myeloma (M. Kahler) zit in de diafyse

• Osteoid osteoom, maar ook NOF/FD, zit met name op de overgang van diafyse en metafyse

De meeste bottumoren hebben een voorkeur voor een bepaalde leeftijdsgroep. Bijvoorbeeld solitaire botcysten en chondroblastomen komen voor bij jonge patiënten, terwijl reusceltumor en chondrosarcoom voorkomt bij volwassen patiënten, dus waarbij de groeischijven al gesloten zijn. Metastasen van mamma, prostaat, long of nierkanker komen voor op latere leeftijd.

Geografische botdestructie suggereert langzame groei en daarom meestal benigne. Dit past bij niet ossificerend fibroom, en daar doe je niks aan. Als de cortex is aangetast en fibreus weefsel niet omgeven wordt door dicht bot wijst dit op een snel groeiende tumor en is de kans op fracturen sterk verhoogd.

Non ossificerend fibroom (NOF)

• Histologie: fibreus weefsel

• Beleid: conservatief. Bij (dreigende) pathologische fractuur operatie indicatie: curettage, lokaal adjuvante therapie (cryochirurgie, fenol), botgraft

Evident benigne laesie heeft een duidelijke sclerotische rand: het lichaam heeft tijd gehad om te reageren op de tumor. Dit past bij een solitaire botcyste.

Osteoïd osteoom

Hele kleine, benigne tumor, die wel ernstige pijnklachten kan geven. Therapie bestaat uit wegbranden.

Fibreuze dysplasie

Er wordt geen osteoïd aangemaakt, maar alleen een bepaald soort collageen. Therapie bestaat uit bisfosfonaten of lokale curettage met botgraft.

Enchondroom

Veelvoorkomende benigne kraakbeenafwijking die met name in de vingers voorkomt.

Simpele botcyste (SBC)

• Voorkomen: kinderen, 70% in humerus of femur

• Symptomen: geen of pathologische fracturen, dan moet je de botcyste laten invullen in de helft van de gevallen.

• Radiologische kenmerken: Lytische laesie, met name metafysair, ligt niet eccentrisch, cortex niet doorbroken

• Diagnostiek: röntgenfoto vaak al voldoende, bij twijfel MRI

• Beleid: aanprikken: helder vocht, inspuiten corticosteroïden, eventueel 2-3 x herhalen. Dit heeft lokale etsende werking op de binnenkant van de botholte. Daarmee wordt het lichaam zo geprikkeld dat het bot gaat vormen. 11% recidief.

Benigne bottumoren stadiëring volgens Enneking:

1. stadium I: inactief

2. stadium II: actief (er is een beetje groei, de cortex wordt een beetje opgebold)

3. stadium III: agressief (tumor breekt door de cortex heen)

Osteochondroom is inactief, je moet dit behandelen als het maligne wordt of bij een mechanisch probleem. Enchondroom behandel je alleen bij klachten. Reusceltumor is een hele agressieve goedaardig tumor. In de reuscellen zitten veel osteoclasten die het bot heel snel opeten. Dit geeft pijnklachten bij belasting van bijvoorbeeld de knie. Dit behandel je door het uit te krabben met een lokaal chemisch middel, of behandeling met cryochirurgie.

Zo’n zelfde soort indeling heb je voor maligne bottumoren.

• Chondro: chondrosarcoom (central, peripheral, clearcell)

• Osteo: osteosarcoom (osteoblastair, chondroblastair, fibroblastair)

• Fibro: fibrosarcoom (MFH), adamantinoom

• Rest: Ewing, multiple myeloma

Door het toenemen van de beeldvorming bij overbelasting zien we steeds meer tumoren die potentieel hooggradig kwaadaardig kunnen worden. Hiervan is de kraakbeentumor een goed voorbeeld. Deze patiënten hebben hier geen klachten van, tenzij het hooggradig kwaadaardig is. Maar je hebt wel een kans op een dedifferentiatie. Er wordt nu over nagedacht welke patiënten wel en niet profylactisch behandeld moeten worden. Het chondrosarcoom is dus een kwaadaardige tumor. Wanneer laaggradig kwaadaardig (niet buiten het bot getreden) heeft het de neiging om over de tijd heen een hogere graad te worden. Met een hogere graad kan het ook gaan uitzaaien.

Kenmerken van sarcomen

Chondrosarcomen zijn herkenbaar op de röntgenfoto door een verandering aan de tumor matrix: chondroide mineralisatie. Osteosarcoom: door de zeer snelle groei van de tumor krijg je volledige destructie van het bot. Je ziet een periostreactie op de röntgenfoto: de Codmanse driehoek, karakteristiek voor een maligniteit. De driehoek wordt gevormd als de tumor snel groeit en het periost erom mee uitdijt, en los komt van de gezonde cortex wat dan gevuld wordt met nieuw bot. Snelgroeiende tumoren, bijvoorbeeld hooggradig osteosarcoom, kunnen door periostprikkeling ook spiculae geven.

Maligne stadiëring:

• Stadium IA: laaggradig, intracompartimentaal, intra-osaal

• Stadium IB: laaggradig, intracompartimentaal, extra-ossaal

• Stadium IIA: hooggradig, intra-ossaal, neiging om uit te zaaien

• Stadium IIB: hooggradig, extra-ossaal

• Stadium III: metastasen

Metastasen zien we in de dagelijkse praktijk het meest.

• Lytische (lees: bloederig): niercel, long, schildklier

• Sclerotisch (witte verdichting van het bot): prostaat. Van het percentage prostaatkanker patiënten met metastasen krijgt maar heel weinig pathologische fracturen in verband met de sclerose.

• Mixed: mamma

Kliniek is aspecifiek:

• Hooggradig: botpijn, eerst intermitterend later continu (rust/nacht)

• Zwelling: hard, gefixeerd, pijnlijk

• Range of motion (ROM) vermindert, atrofie

• Fractuur: 5-10%, vaak al pijn, gering trauma

Bot breekt het frequentst in bed, bij het afzetten van het aangedane been. Dit zijn vaak schuine botbreuken of spiraalfracturen.

Biopsie:

• Traject goed plannen. Het biopsie kanaal moet er met de operatie uit. Liefst in één compartiment blijven. Vermijd klievingsvlak.

• Periferie van de laesie is belangrijk, daar zitten meestal vitale cellen (centraal necrose)

Principes van behandeling, inleiding:

• Biologie en potentiële morbiditeit: lokaal recidief en metastase

• Modaliteiten: chirurgie, chemotherapie, radiotherapie

• Marges: balans tussen oncologisch en functioneel

Chirurgische marges:

• Laaggradig, kwaadaardig: kun je intralesionaal behandelen (geeft geen uitzaaiingen)

• Hooggradig: marginale en bloc incisie.

• Sprieterige groei: ruime excisie

• Skip metastasen: radicale excisie

Behandeling benigne tumor

• Observatie: inactief (NOF, FD)

• Aspiratie en injectie

• • bij actieve tumor of bij botbreuk

  • Simpele botcyste humerus (methylprednisolon, beenmerg, botvervanger)

  • eosinofiel granuloom (methylprednisolon).

• Curettage:

• Intralesionaal

• Opboren bot bij reusceltumor (agressieve tumor) en aneurysmale botcyste.

• Adjuvant lokaal: cryochirurgie, fenolisatie

Defect vulling na curettage:

• Cement (reusceltumor): dit kun je na twee weken weer belasten

• Botgraft

Benigne indicaties voor curettage en graft

• reusceltumor (+ adj)

• chondroblastoom (+ adj)

• chondromyxoid fibroom (+adj)

• osteoblastoom (RFA)

• Aneurysmatische botcyste, simpele botcyste femur

• Soms: enchondroom, simpele botcyste humerus, niet ossificerend fibroom

Resectie

• agressieve laesies met botdestructie, weke delen uitbreiding, fractuur

• osteochondroom, periostaal chondroom

• reconstructie: prothese, allograft, allograft prothese combinatie

Behandeling maligne tumor

• Kans op metastasering

• Let op marge vanwege lokaal recidief

Chirurgie:

• ledemaatsparend vs amputatie (life before limb)

• soms alleen chirurgie: chondrosarcoom, adamantinoom, parosteaal osteosarcoom, laaggradig intramedullair osteosarcoom. Laaggradig kwaadaardig chondrosarcoom is de meest voorkomende botkanker: hiervoor heeft chemotherapie over het algemeen geen zin.

Amputatie is soms nodig bij bot of weke delen sarcomen. Indicaties: geen complete verwijdering bij sparende operatie, te grote morbiditeit bij sparende operatie, progressie tijdens chemo/radiotherapie, ingroei in grote vaatzenuwbundel of in knie extensoren (quadriceps).

RC Tussentoets (vrijdag 16 mei 2014, 16.30)

Fibromyalgie is een ziekte met pijn op de aanhechting van de pezen. De bezinking is niet verhoogd.

Bij verdenking op artrose in de handen is een X-handen aangewezen. RA tast nooit de DIPs aan.

Coxartrose geeft pijn en stijfheid in de lies. De pijn neemt toe bij het gaan staan, neemt dan even af bij het lopen en neemt vervolgens weer toe bij het doorlopen.

Carpaaltunnelsyndroom presenteert zich met tintelingen.

Een virale artritis presenteert zich met griepgevoel, koorts, verspringende artritis en rode vlekjes op de romp. In de hals zijn soms lymfeklieren palpabel. Virale artritis ontstaat vaak bij contact met zieke kinderen.

Jichtaanvallen kunnen uitgelokt worden door alcoholgebruik. Jicht wordt gekenmerkt door een rood, glimmend, gezwollen MTP1. Aan de oren zijn tophi, aan de vingers kunnen doorschemerende zwellingen aan de vingerkootjes zichtbaar zijn.

SLE wordt gekenmerkt door het fenomeen van Raynaud, episoden van koorts en fotosensitiviteit.

Psoriasis wordt gekenmerkt door putjesnagels, sausage tenen en schilferende uitslag.

Osteosarcoom: jonge mensen met nachtelijke pijn zonder trauma. Bij een meisje van 19 jaar zonder trauma met schouderklachten zijn degeneratieve veranderingen onwaarschijnlijk. Een osteosarcoom staat dan hoog in de DD.

Tumoren:

• Botmetastase: > 45 jaar

• Osteochondroom: mn in de vingers. In de schouder is het een uitstulping van het bot.

• Reusceltumor: niet voor open groeischijf

• Chondrosarcoom: niet bij open groeischijf

• Botcyste

WG Artritis

Deel 1

Het medische probleem waarmee deze dame (67 jaar) naar de huisarts gaat is een pijnlijke rechter knie. De knie is ook gezwollen, warm en heeft een bewegingsbeperking, wat zou kunnen passen bij een artritis. Hydrops is ook een dikke knie maar die is koud en niet rood. Bij een artritis vind je veel leukocyten in het gewrichtsvocht. Oedeem zit onderhuids en hydrops zit in het gewricht. Artrose zit meestal in de DIP gewrichten, reuma juist in de MCP gewrichten. De zwelling bij artrose is meer benig, het is niet alleen het synovium dat gezwollen is. Bij een cellulitis van de huid op het gewricht mag er niet in het gewricht geprikt worden omdat je dan de bacterie in het gewricht kan introduceren. Je vraagt dan of de radioloog een echo kan maken om te kijken of er ook vocht in het gewricht zit. De activerende gegevens zijn: teek en huiduitslag, COPD, hoestje, lage rugpijn, pijn in de nacht, pijn na beweging/activiteit, ze voelt zich niet lekker, gezwollen, warme knie, huidkwaal die behandeld wordt met cortisonzalf, haar werk in het opvangcentrum (voor TBC), zwelling kniekuil (Bakerse cyste: synoviaal vocht).

5 werkhypothesen met bijpassende gegevens:

Artrose: degeneratieve veranderingen van het kraakbeen. De rest van het gewricht doet ook mee (synovium, kapsel etc.). Ook ontstaat schade aan het bot zoals sclerose, cysten en osteofyten.

Spondylarthropathie: auto-immuunproces met synovitis van perifere gewrichten en inflammatie van de wervelkolom. Bij lichamelijk onderzoek wordt een passieve flexiebeperking van de knie gevonden (110 graden). De knie kan ook niet helemaal gestrekt worden en de patiënte geeft pijn aan.

Deel 2

Relevante gegevens: mevrouw heeft in periodes last van de rug, klachten nemen toe in de loop van de dag, geen ochtendstijfheid (dat komt met name voor bij inflammatoire aandoeningen) of startstijfheid (met name bij artrose/RA), geen Raynaud fenomeen, geen colitis, diarree, bloed of slijm bij de ontlasting, geen oogontsteking, geen miskramen (SLE vaker miskramen, prik dan bloed op antifosfolipidensyndroom), farynxbogen zijn rood (bij reactieve artritis vaak 3 weken geleden keelpijn, bij haar lijkt het meer exacerbatie COPD door virusinfectie), constant gewicht (afvallen past bij infectie/maligniteit), licht verlengd experium (COPD), temperatuur 37.5 (subfebriel, dit verwacht je niet bij artrose), dikke gewrichten: knie, enkele DIP’s en MTP1 beiderzijds. Door deze gegevens wordt septische artritis iets minder waarschijnlijk omdat er meerdere gewricht gezwollen zijn (maar het kan nog steeds). Artrose wordt waarschijnlijker. Telefoongesprek naar de reumatoloog door huisarts: het gaat om een 67-jarige vrouw, altijd gezond, nu een week artritis van knie, tekenbeet gehad en subfebriele temperatuur. Je wilt een lyme artritis of septische artritis uitsluiten. Ze mag ’s middags op de poli komen om lyme en infectie uit te sluiten.

Deel 3

Interpretatie van aanvullend onderzoek:

• AST is om te kijken naar post-streptokokken infectie. Dit is negatief, dus reactieve artritis is onwaarschijnlijk.

• In het punctaat van gewrichtsvocht worden geen kristallen gevonden, dus jicht is onwaarschijnlijk.

• Chondrocalcinose op de X-foto zou passen bij pseudo-jicht maar dit heeft ze niet.

• Gram-preparaat-negatief, Ziehl Nielsen negatief, dus TBC onwaarschijnlijker geworden.

• Kweek geen groei pathogenen, dus geen septische artritis. Er wordt nog een TBC kweek ingezet (dit duurt 6 weken).

• De BSE van 50 mm past niet bij artrose maar meer bij ontsteking (kan ook bij jicht).

• Lichte anemie kan passen bij infectie of bij chronisch auto-immuunaandoening.

• Negatieve reumafactoren pleiten tegen RA, maar niet iedereen met RA heeft een positieve reumafactor.

• Er worden leukocyten in het punctaat van het knievocht gevonden, dit wijst op artritis.

• Bij een bacteriële infectie verwachten we rond de 50 x 10⁹L leukocyten in het knievocht.

• Mevrouw had al langer last van de knie, waar de lichte gewrichtsspleetversmalling op de foto bij past.

Onderzoek dat we nog willen doen: serologie op antistoffen Lyme. Uitslag: IgM en IgG antistoffen tegen Borrelia burgdoferi positief. (Als alleen IgG positief was dan zou het gaan om een geklaarde infectie).

Deel 4

Deze patiënte heeft lyme gonartritis. Meestal heeft het een goede prognose. Behandeling: 28 dagen antibiotica (doxycycline, bij zwangere vrouwen amoxicilline) voor een ongecompliceerde Lyme, dus bij neuroborreliose andere behandeling. Bij complicaties langer behandelen. De pijn in het gewricht kan mogelijk worden verminderd met koeling. Als de ontsteking is gezakt is fysiotherapie belangrijk om atrofie van de spieren te voorkomen. Een NSAID kan worden gegeven voor de pijn, het liefst een COX2 remmer want het is al een oudere vrouw. Bij patiënten met HVZ geef je geen COX2 remmer. Je kunt ook een NSAID geven met maagbescherming.

Follow-up: na 4 weken evalueren, kijk naar de knie en prik weer bloed om te kijken of anemie en BSE weer genormaliseerd is. Geef de patiënt van te voren wel instructies mee over wat te doen wanneer de klachten erger worden (terugkomen) of bij bijwerkingen (ook terugkomen).

Andere problemen: COPD, waarschijnlijk nu in exacerbatie door bovenste luchtweginfectie, daar doen we nu niks aan, dit kan de huisarts verder behandelen. De lage rugpijn die zij heeft is chronisch en daar kan zij af en toe paracetamol voor krijgen. Van het eczeem waar zij cortisonzalf voor gebruikt heeft zij nu geen klachten, dus dat laten we zo.

WG Onderste extremiteit

Casus (De activerende gegevens zijn onderstreept)

Meneer Driessen, een 50 jarige automonteur verschijnt op het spreekuur van de huisarts in verband met pijnklachten van de rechter knie, welke na langdurig staan of traplopen. toenemen. Sinds 6 maanden heeft hij soms startpijn, echter zonder klachten van ochtendstijfheid (niet inflammatoir!). In en rondom het huis had hij weinig hinder van deze klachten, echter sinds 8 weken heeft hij heftige pijnklachten in zijn rechter knie. Deze toename is plotseling ontstaan nadat hij in hurkpositie (meniscus!) monteurs werk had verricht. Hij heeft enkele dagen een zeer dikke knie (hydrops, intraarticulair probleem!) gehad, waarvoor hij van een vriend krukken te leen heeft gehad. Momenteel heeft hij sterk wisselende klachten. Hij heeft de meeste last als zijn knie op slot schiet, dit gebeurt enkele malen per week. Hij kan er dan enkele uren niet goed meer op staan en de functie is dan ernstig beperkt. De knie wordt dan ook dik.

De pijnklachten zijn dan met name aan de binnenzijde van de gewrichtsspleet (meniscus / artrose) gelokaliseerd. Maximaal buigen van de rechter knie is ook pijnlijk. Hij heeft recent geen koorts gehad en de knie is nooit warm of rood geweest.

Meneer Driessen speelt al 40 jaar voetbal en tot kort geleden speelde hij elke week in het veteranen elftal. Hij is dan ook al regelmatig de afgelopen weken bij de sportfysiotherapeut geweest, echter zonder soelaas. U als huisarts kent hem in verband met een hoge bloeddruk welke goed onder controle is met medicamenteuze therapie. Voor de lichte knieklachten in het afgelopen jaar heeft u hem met succes een NSAID voorgeschreven.

Analyse casus: allereerst moet worden vastgesteld of er sprake is van een acuut of chronisch probleem, Voor differentiatie tussen verschillende diagnosen zijn leeftijd en lokalisatie tevens essentieel. Aandoeningen in de knie worden onderverdeeld in intra-artriculair of extra-artriculair (peri-articulair, en ossaal).

• Artrose: intra-articulair

• Bakerse cyste: peri-articulair

• Bursitis prepatellaris: peri-artriculair

• Chondromalacie: intra-articulair

• Corpus Librum: intra-articulair

• Jumper’s knee (apexitis patellae): peri-articulair

• Kruisbandletsel (voorste- en achterste): intra-articulair

• M. Osgood-Schlatter: ossaal

• Meniscusletsel: intra-articulair

• Osteomyelitis: ossaal

• Osteosarcoom: ossaal (kan wel doorgroeien tot in de knie)

• Runner’s knee (tractus ilio tibialis): peri-articulair

Differentiaal Diagnose

• Meniscuslaesie: degeneratief en traumatisch. Beiden vooral mediaal, laesie meestal als gevolg van torsie. Hierbij past: hyperflexietest is positief, slotklachten, pijn in mediale gewrichtsspleet, pijn knie (monogewricht), pijn bij traplopen, kniebelastend beroep, sport, dikke knie.

• Degeneratief: gonartrose. Hierbij past: pijnlijke knie (monogewricht), startpijn, kniebelastend beroep, voetballer, dikke knie en daarmee pseudo-slotklachten (door pijn), pijn in de mediale gewrichtsspleet, pijn bij traplopen, osteofytvorming leidt tot een vals positieve hyperflexietest.

• Corpora libra. Hierbij past: acuut/chronisch, slotklachten, dikke knie, hyperflexiepijn, pijn knie (monogewricht), pijn bij traplopen, pijn in mediale gewrichtsspleet.

• Bursitis prepatellaris en/of infrapatellaris (met name bij kniebelastende beroepen!): hierbij past een pijnlijke fluctuerende zwelling die kloppend aan kan voelen en vooral optreedt bij lokale druk. Vaak door beroeps- of sportsurmenage. Hyperflexiepijn, pijnlijke knie (monogewricht), kniebelastend beroep, dikke knie (afhankelijk van LO, bursitis of knie?)

• Chondromalacie (retropatellaire chondropathie ; patellofemoraal pijnsyndroom). Wisselende presentatie pijnklachten rondom of posterior van patella. Klachten nemen toe bij verhogende patellofemorale druk. Hierbij past: acuut/chronisch, pijn knie, pijn bij traplopen, kniebelastend beroep, sport, pseudo-slotklachten: gevoel of patellofemorale gewricht niet goed wil sporen.

Werkhypothese: (acuut) degeneratieve laesie onder behoud van meniscusruptuur waardoor verdwijning meniscus (schokdemper). Daarnaast milde artrose zonder veel symptomen. Dit is een ‘voetbalknie’. Meniscuslaesie zie je heel veel, zeker boven de 40 jaar, het is een normaal verschijnsel bij artrose.

Atrose bij een 50-jarige patiënt komt het meest (52%) voor in de lumbale wervelkolom. Knieartrose komt op deze leeftijd voor bij 10-20% van de mensen.

Lichamelijk onderzoek:

• Inspectie: varus L < R. Bij varus krijg je aan de mediale kant een overbelasting, bij valgus aan de laterale kant een overbelasting. Varus zien we iets vaker bij artrose en valgus iets vaker bij reuma.

• Flexie-extensie: L 120°-15°-0° en R 140°-0°-0°. Rechts dus 30° flexiebeperking, in ADL kun je hier goed mee redden

• Drukpijn gewrichtspleet: L mediaal en R diffuus.

• Hydrops: R aanwezig (spoor), L geen.

• Variseren: is L mediaal pijnlijk en R diffuus pijnlijk. Rechts speling mediaal omdat

• Valgiseren geeft L lichte laxiteit.

• Lachman, schuidlade, McMurray zijn negatief, Apley is R positief.

• Squat/hyperflexie is L ++ en R +-, signe du Rabot is beiderzijds licht +

U constateert een verende extensiebeperking, wat wijst op een belemmering van het kniegewricht, doordat er iets ‘tussenzit’. Welke aandoeningen kunnen in het algemeen hiervan de oorzaak zijn?

• Meniscus ertussen (is eigenlijk corpus librum)

• Synovium

• Voorste kruisband

Conclusie: mediale menisculaesie vanwege de positieve Apley, pijn bij variseren, hyperflexietest positief, spoor hydrops, beperkte flexie, beperkte verende extensie, mediale gewrichtsspleet pijn. Dat de patiënt geen last heeft van instabiliteit pleit voor het feit dat collaterale, mediale en kruisbanden intact zijn.

Welke testen doen om de meniscuslaesie vast te stellen?

• Hyperflexie test: vaak positief, hoge sensitiviteit, lage specificiteit.

• McMurray: zelden positief, lage sensitiviteit, hoge specificiteit.

• Steinman: tussen bovengenoemden in.

Bij aanvullend onderzoek is MRI, voor meniscuslaesie of een X-kniefoto staand het belangrijkst. Bij een onbelaste foto is geen gewrichtsspleetversmalling zichtbaar. Je ziet:

• osteofyt: ontstaat als het resultaat van een inadequate reparatiereactie van het lichaam om de gevolgen van artrose tegen te gaan. Zij kunnen in sommige gevallen gepalpeerd worden als onregelmatige hard uitsteeksel

• verminderde mediale zijde gewrichtsspleet: door verlies van kraakbeen

• subchondrale sclerose: verdichtingen van het bot

• subchondrale cysten: holten met vocht dichtbij de gewrichtsspleet door verhoogde botresorptie.

‘Onze Vrouwen Slijten Sneller.’

Structuren die pijnklachten kunnen veroorzaken zijn de ligamenten, het kapsel, de buitenste 1/3 meniscus, bot en periost en het synovium, voorste en achterste kruisbanden, pezen. Het kapsel geeft de meeste pijn van deze. Gewoon kraakbeen kan geen pijn geven.

De achterste kruisband loopt van de tibia achter naar de femur achter. De voorste kruisband loopt van femur van achter naar de tibia voor.

Een scheur in de binnenste meniscus treedt 5 x zo vaak op als in de buitenmeniscus. Een meniscusscheur kan in combinatie optreden met een scheur van het kapsel en de een van de banden (meestal de voorste kruisband en de mediale collateraal). Vaak treedt het op na een torsietrauma en men spreekt dan van de 'unhappy triad' (het kapsel wordt in de naamgeving niet meegenomen, maar doet wel mee). Torsietrauma door exorotatie.

Behandeling: pijnstilling met paracetamol of NSAID’s, oefentherapie voor het trainen van de m. vastus lateralis. De persisterende slotklachten vragen om verwijzing naar de tweede lijn. Ook moet hierbij gedacht worden aan co-morbiditeit. Behandeling in de tweede lijn indien conservatieve maatregelen geen effect hebben. Aanvullend onderzoek in de acute fase bestaat uit artroscopie bij verdenking op een meniscuslaesie.

De arthroscopie wordt bij meneer Driessen verricht. Drie kleine incisies incisies worden gemaakt, waarna een kleine buis met videocamera wordt ingebracht, Arthroscopie van het kniegewricht wordt vooral toegepast voor de diagnose van een (partiële) ruptuur van de kruisbanden, scheuren in de menisci, kraakbeenletsels(OD-haard) en corpera libera. In sommige gevallen kan er meteen behandeld worden, zoals het geval is bij kruisbandreconstructie, meniscuslesies en verwijdering van corpera libera. De artrose kan niet arthroscopisch behandeld worden, wel krijgt men een beeld van de ernst van de arthrotische veranderingen. Een arthroscopie is minimaal invasief (slechts kleine wonden), het herstel is dan vaak ook voorspoedig. Bovendien kan het onderzoek dus zowel diagnostisch als therapeutisch toegepast worden. Na de arthroscopie is oefentherapie essentieel. De belangrijkste complicaties zijn infecties en/of trombose.

Bij meneer Driessen wordt de scheur gevonden in het buitenste deel van de mediale meniscus. Door de toenemende slotklachten wordt ervoor gekozen het gescheurde deel te verwijderen, het is namelijk niet meer te reparen/hechten. Verse rupturen aan het buitenste deel worden nog wel gehecht. De meniscus bestaat weliswaar uit kraakbeen, maar heeft vanuit het kapsel toch een bloedvoorziening die het buitenste 1/3 deel van de meniscus bereikt. Dit is dan ook de zone waarin een scheur kan genezen. De laterale meniscus blijkt bij meneer goed te zijn. Er wordt bij hem alleen het gescheurde deel van de mediale meniscus verwijderd, met de hoop nog enige functiebehoud. Desondanks is het waarschijnlijk dat er versnelling van de artrose optreedt. 50% van de knieën heeft na mediale meniscectomie binnen 20 jaar artrose. De arthroscopie is succesvol geweest. Meneer Driessen is aan zijn meniscuslesie geholpen, hij kan weer beter lopen en zijn slotklachten zijn verdwenen.

Na een half jaar meldt hij dat de pijnklachten zijn toegenomen. Knie is wederom gezwollen en hij heeft last van toenemende startpijn. Dit zijn redflags voor progressie van de artrose.

Behandeling bestaat uit valgiserende tibiakop osteotomie. Hiervan zijn twee typen:

• Openwigoperatie: er wordt een stukje materiaal aan de gezonde kant van de tibia gezet. Hierdoor komt dit stukje hoger te liggen en wordt de belasting van de aangedane kant overgenomen door de gezonde kant.

• Geslotenwigoperatie: er wordt een stukje bot weggehaald aan de aangedane kant. Hierdoor komt de belasting meer op de gezonde kant te liggen.

De patiënt krijgt na 7 jaar radiologisch en klinisch recidief van de artroseklachten. Tevens is er toename van de pijnklachten. Hij kan nog maximaal 200 m lopen. Knie is tevens dik en pijnlijk. Tevens weer een varusstand aanwezig. Paracetemol helpt niet en hij loopt op krukken om de druk op zijn knie te verlichten.

Behandeling bestaat nu uit het plaatsen van een knieprothese.

Na 10 jaar heeft 70% van de patiënten die een osteotomie heeft gehad een knieprothese. Afhankelijk van de lokalisatie van de artrose (één of meerdere compartimenten van de knie) wordt gekozen voor een totale knieprothese of een uni(halve) knieprothese.

Complicaties peroperatief:

• malalignment,

• verkeerde zaagsnede omdat je het niet goed kunt zien (prothese komt er in varus/valgus/geroteerd in te staan),

• inzagen a. poplitea (bypass maken!),

• inzagen n. peroneus.

Complicaties 1^e 2 weken post-operatief:

• infectie

• trombose (profylaxe!).

Complicaties 1 jaar na operatie:

• slijten plastic,

• peristerende pijn (5-10%),

• loslating. Loslating kan ontstaan door 'wear', veroorzaakt door slijtage van het polyethyleen. De ontstane 'slijtagepartikels' worden geabsorbeerd door macrofagen die zich tussen cement en prothese begeven.

95 % van de knieprothesen gaan 15 jaar of langer mee en 90% heeft na 15 jaar nog geen tweede operatie gehad. Vaak gaat de patiënt eerder dood, de prothese is dan nog intact.

Revalidatie:

• De eerste weken na de operatie moet meneer met krukken lopen.

• 6-12 weken hervatten werk, echter nog niet kniebelastend (bijvoorbeeld administratief werk)

• Na 3 maanden kan hij weer licht kniebelastend werk hervatten.

PD Schouderklachten (maandag 19 mei 2014, 8.30)

Man,+/- 60 jaar

Anamnese bij schouderklachten:

• Pijn:
  • Lokalisatie: in de schouder, geen uitstraling
  • Nachtelijke pijn
  • Bij bewegen
• Bewegingsbeperking en beperking in dagelijks leven (haren wassen, gezichtsverzorging)
• Andere klachten van het bewegingsapparaat: RA in de voorgeschiedenis
• Medicatie: medicatie voor RA

Lichamelijk onderzoek:

1. Inspectie
   1. Kyfose
   2. Litteken van spondylodese
2. Functieonderzoek: pijnlijke actieve en passieve bewegingsbeperking in alle richtingen en krachtsvermindering. Bewegingen komen vrijwel volledig uit de scapula. 

Aanvullend onderzoek:

• Lab: CRP, BSE en leuko’s
• X-schouder:
  • Versmalde gewrichtsspleet en erosies, passend bij secundaire artrose bij RA
  • Hoogstand humerus, passend bij supraspinatuspeesletsel
• MRI: supraspinatuspeesruptuur met retractie

De diagnose is dus secundaire artrose bij RA en supraspinatuspeesruptuur met retractie. De klachten komen waarschijnlijk voort uit de artrose, gezien de passieve bewegingsbeperking en de acute opvlamming.

Therapie bestaat uit een hemi-schouderprothese, waarbij de humeruskop wordt vervangen. Vermindering van pijn is hierbij het hoofddoel.

Artrose in het glenohumeraal gewricht:

• Beperkte passieve exor en abductee
• Nachtpijn
• Crepiteren

Uiteindelijk ontstaat een slechte functie, waardoor zelfverzorging bemoeilijkt wordt.

Oorzaken van artrose:

• Primair: sclerotisch, intacte rotator cuff
• Secundair aan RA: erosief met hoogstand humerus
• Post-traumatisch
• Osteonecrose: focale necrose. Risicofactoren zijn prednisongebruik, alcoholabusus, sikkelcelanemie, vasculitis en trauma.

De behandeling van artrose berust op de volgende peilers:

1. Conservatief:
   1. NSAID
   2. Intra-articulaire injecties met corticosteroïden en lokale anesthetica. Intra-articulaire injecties geven een risico op septische artritis. Deze worden dus vooral toegepast wanneer chirurgie niet mogelijk of gewenst is.
   3. Fysiotherapie: rotator cuff trainen.
2. Chirurgisch:
   1. Prothese: meestal alleen vervanging van de humeruskop, soms totale prothese. Toegepast bij RA-patiënten van alle leeftijden.
   2. Arthrodese: bij jonge patiënten met normale belasting is een prothese minder geïndiceerd, omdat de kans op complicaties groot is. Een arthrodese kan uitkomst bieden. De rotatie in de schouder is dan weg, maar andere bewegingen kunnen nog deels worden uitgevoerd door de scapula te gebruiken.

Complicaties van een schouderprothese zijn:

• Infectie
• Stijfheid
• Luxatie
• Erosie glenoïd
• Loslating
• Secundaire rotatorcuffruptuur: dit bedreigt de functie van de prothese.

Het wel of niet plaatsen van een prothese is een afweging tussen langetermijnrisico’s en de huidige invalidatie.

Het AC-gewricht moet ook onderzocht worden bij klachten van de schouder. Pijn treedt op bij duwbewegingen en horizontale adductie.

Painful arc past bij rotatorcuffletsel.

HC Schouder (maandag 19 mei 2014, 9.30)

Schouder gewricht bestaat uit 3 gewrichten en een glijvlak:

• Sternoclaviculair gewricht: tussen sternum en clavicula
• Acromioclaviculair gewricht: tussen clavicula en scapula
• Glenohumeraal gewricht: tussen scapula en humerus
• Thoracoscapulair glijvlak: tussen thorax en scapula

De humeruskop is een grote bol die in een ondiep kommetje ligt. De dynamiek van de spieren is van belang voor de stabiliteit van het gewricht.

Anatomie van de schouder:

• M. Deltoideus: krachtige abductie van de humerus. De voorste vezels kunnen tevens flexie en endorotatie van de humerus bewerken, de achterste vezels kunnen extensie en exorotatie veroorzaken.
• Rotator cuff zorgt voor stabiliteit en rotatie
  • Subscapularis: endorotatie van de humerus en het is een kapselspanner.
  • Supraspinatus: initiator van de abductie van de humerus. De bursa subacromialis helpt het glijden van deze spier.
  • Infraspinatus: exorotatie van de humerus en fixatie van het caput humeri als kapselspanner.
  • Teres minor: zwakke exorotatie van de humerus en stabilisatie van caput humeri.
• Teres major: lichte endorotatie maar vooral adductie en extensie van de humerus.
• Labrum: vergroot het kommetje
• Biceps pees hecht aan craniale deel van de humeruskop: zorgt voor flexie en supinatie van de onderarm.
• Gewrichtskapsel

De incidentie van niet-traumatische schouderklachten in de eerste lijn is 7%. 50% van de patiënten gaat naar de huisarts, dit zijn er 20 per 1000 per jaar. 23% herstelt spontaan binnen zes maanden. 50% persisteert na 12 maanden. Je mag bij schouderklachten als huisarts best eerst even afwachten. 10% van de patiënten die naar de fysiotherapeut gaat heeft schouderklachten. 5% van de schouderklachten wordt verwezen naar de tweede lijn.

Anamnese:

• Waar/wanneer pijnklachten/slotklachten
• Duur
• Luxerend moment / trauma
• Dominantie
• Beroep / werkzaamheden
• Sport
• Voorgeschiedenis (systeemziekten)
• Wat is de beperking/wat is het doel van de patiënt

Over de incidentie van de aandoeningen op de verschillende leeftijden kan het volgende gezegd worden:

• Bij de jonge patiënt speelt instabiliteit van de schouder een belangrijke rol.
• Op middelbare leeftijd komt met name frozen schoulder, tendinitis en impingement voor. Een eerste luxatie komt op middelbare leeftijd eigenlijk niet voor, dan moet je altijd zoeken naar een onderliggende oorzaak.
• Op oudere leeftijd spelen degeneratie, cuffruptuur en artrose een belangrijke rol.

Lichamelijk onderzoek:

• Inspectie:
  • Atrofie infraspinatus: invallen van de scapula
  • Bicepspeesruptuur: de bal van de biceps ligt te laag omdat de lange pees gescheurd is.
• Palpatie
• Functieonderzoek:
  • Actief: abductie, anteflexie, retroflexie, exorotatie, endorotatie. Endorotatie wordt gemeten door de positive van de hand op de rug. De meeste dingen die we in het dagelijks leven doen, doen we met abductie, anteflexie en exorotatie.
  • Passief: abductie, anteflexie, exorotatie.
• Stabiliteitstesten
• Kracht: elevatie, abductie (m. supraspinatus), exoratatie, lift off (m. subscapilaris)
• Speciale testen

Articulaire schouderklachten:

• Bot

• Fractuur
• Osteonecrose

• Kapsel

• Capsulitis adhesiva (frozen shoulder)

• Kraakbeen

• Artrose
• Corpus librum
• Chondraallaesie

• Ligament

• MGH ligament / IGH ligament laesie

• Labrum

• Labrumlaesie: instabiliteit

• Synovium

• Synovitis
• Synoviale chondromatose

Instabiliteit

Verzamelnaam voor een breed scala aan symptomen. Het is een gevoel van (sub)luxatie, recidiverende luxatie, pijn en impingement.

Anamnese:

• Trauma (adequaat/inadequaat)? Een adequaat trauma is bijvoorbeeld een val, een inadequaat trauma is bijvoorbeeld het aantrekken van de jas.
• Voorste of achterste luxatie?
  • Anterieur: 98%
  • Posterieur: 2%
  • Ereacta (naar caudaal): <1%
• Subluxatiegevoel? Schouder is niet geluxeerd (geweest), maar patiënt heeft wel dit gevoel.
• Werk en sport?
• Vertrouwen in schouder?

Er zijn drie groepen instabiliteit:

1. Polar type 1: TUBS. Traumatische oorzaak, unidirectionele instabiliteit, bankart ligamentair letsel, operatief herstel.
2. Polar type 2: AMBRI. Atraumatische oorzaak, multidirectionele instabiliteit, komt vaker beiderzijds voor, revalidatie met oefentherapie van RC, inferieur kapsel reven.
3. Polar type 3: Sportschooljongens: atraumatische oorzaak, als je alleen je m. pectoralis traint en niks van je rotator cuff dan gaat de m. pectoralis luxaties veroorzaken. Deze patiënten zijn heel gespierd maar zijn niet sterk in exorotatie. Door het trainen van de spieren op de rug zal de disbalans in spierkracht worden hersteld.

Voorbeeldcasus type I (unidirectioneel): Mannen van 15-40 jaar, val met scooter waarna schouderluxatie, recidiverende schouderluxaties bij minimaal trauma. Oorzaak is traumatisch + structureel (meestal letsel labrum). Behandeling is eerst 3 maanden conservatief, RC trainen/propriocepsis, hierna eventueel operatief (50%).

Voorbeeldcasus type II (multidirectioneel): Vrouwen van 15-40 jaar, luxatie schouder bij omdraaien in bed, al langer subluxatiegevoel, hyperlaxiteit, recidiverende schouderluxaties bij minimaal trauma. Oorzaak is niet-traumatisch + structureel (kapsel en banden zijn los). Behandeling: RC trainen/propriocepsis, niet opereren!

Voorbeeldcasus type III (musculaire dysbalans): mannen van 20-40. Schouderluxatie tijdens fitness, frequent trainen van endorotatoren/pecotralis major, recidiverende schouderluxaties bij minimaal trauma. M. pectoralis major is veel sterker dan de rotatorcuff en trekt de schouder uit de kom. Oorzaak is niet traumatisch en niet structureel. Behandeling: trainen antagonist.

Bij lichamelijk onderzoek kan de oorzaak/het type van instabiliteit gevonden worden. Allereerst het functieonderzoek met de Range Of Motion (ROM): actief en passief. Dan zijn de volgende 3 testen van belang om te onderzoeken of een operatie mogelijk is:

• Sulcus sign: bij arm naar beneden trekken ontstaat een deukje onder de schouder. Past bij type II, de banden en kapsels zitten dan los en maakt een groep II instabiliteit waarschijnlijk. Dit is een negatieve predictor voor de uitkomst van een operatie.
• Apprehension: arm wordt in exorotatie en abductie gebracht. De test is positief wanneer een instabiel gevoel ontstaat. Dan is een operatie wel geïndiceerd. Let op: pijn is geen instabiliteit.
• Relocatie test: luxatiegevoel verdwijnt bij het naar beneden duwen van het gewricht met de hand van de arts op de schouder van de patiënt. Wanneer je vervolgens de arm loslaat, komt het onaangename gevoel terug bij de patiënt. Dit is een positieve voorspeller voor de uitkomst van een operatie.

Bij ouderen patiënten is een luxatie ongewoon, vaak is er dan onderliggend letsel (RC scheur). Let op bijkomend letsel: n. axillaris letsel, plexus brachialis letsel, fractuur (tuberculum majus/glenoid). Bij schouderluxatie eerst foto maken voordat je gaat reponeren in verband met de kans op luxatiefractuur.

Aanvullend onderzoek:

• X-schouder:

• Hill-Sachs laesie: corticale depressie in de posterolaterale humeruskop die ontstaat door luxatie dmv impactie tegen de anteroinferiore glenoide rand. Een schouderluxatie geeft altijd een Hill-Sachs laesie, tenzij de er sprake was van een laag-energetisch trauma.
• Benige Bankart laesie: onderrand glenoïd zijde wordt een stuk afgeduwd bij luxatie (letsel van het anterioir glenoide ligament door het te vaak luxeren) wat een ruimte creëert waarin de humeruskop makkelijk kan luxeren. Hierbij is er ook een fractuur van de scapula.

• MRI: alleen bij intentie om chirurgisch te behandelen

• voor labrum laesie (Bankart) zonder een fractuur van de scapula en dus niet te zien op de Röntgen foto
• capsulair stripping

• CT: alleen bij intentie om chirurgisch te behandelen.

Therapie:

1. Type I: 50% herstelt na 3 maanden conservatieve behandeling. Bij de overige 50% moet een MRI gemaakt worden, waarna evt operatief behandeld wordt.
2. Type II: voorlichting en trainen van RC. Gaat uiteindelijk over door het stijver worden van het gewricht.
3. Type III: voorlichting en aanpassen trainingsschema.

Indicatie operatie:

• Vaker dan 3x per jaar
• Bankart laesie
• Geen vertrouwen in schouder

Dynamische stabiliteit: door subluxatie ontstaat kapselspanning, waardoor door middel van spierspanning relocatie kan optreden. Bij instabiliteit is er onvoldoende snel kapselspanning. Bij een operatie wordt het voorste kapsel strakker gemaakt, waardoor er bij beweging sneller spanning op het kapsel komt en er sneller gereageerd kan worden. Het labrum kan ook behandeld worden. Een open procedure heeft een beter langetermijneffect dan een artroscopische operatie. 

Twee salvage methoden:

• Latarjet: glenoid en coracoid graft aan elkaar zetten. De schouder luxeert dan niet meer, maar de patiënt blijft wel luxatiegevoel houden.
• Artrodese: bijvoorbeeld bij extreme lakse gewrichten zoals bij de ziekte van Ehlers Danlos of Marfan maar dan wordt de schouder zo gefixeerd dat de endo/exorotatie zeer verstoord is. De andere bewegingen worden met de scapula gedaan (zoals elevatie tot 90 graden of abductie tot 60 graden).

Posterieure luxaties zijn de meest gemiste letsels aan de schouder! Vaak foutieve diagnose frozen shoulder. Klinisch: acuut exorotatie beperking, maar kan een normale abductie/anteflexie hebben!

Röntgenfoto: de kop zit wel mooi voor de kom maar die ziet er wat anders uit. Op de CT zie je dat het glenoïd een hele deuk in de kop heeft gedrukt en de kop staat gehaakt achter het glenoïd. Je moet altijd een röntgen foto maken in een andere richting om een posterieure dislocatie te diagnosticeren.

Behandeling:

• Operatieve repositie
• Opvullen defect met graft (donor heupkop) of subscapularis pees.
• Rotatie osteotomie

Reponeren moet hierbij bijna altijd operatief. Door de verhaking fractureer je anders vaak de kop bij manueel reponeren.

Peri-articulaire schouderklachten:

• Bot:

• Osteomyelitis/ brodieabces
• Fractuur
• Tumor
• Hypoplasie

• Bursa:

• Bursitis

• Pees/spier

• Rotatorcuff ruptuur/impingement
• Bicepspees luxatie
• Instabiliteit

• Subcutis

• Tumor
• Contusie

Impingement

Definitie: een te hoge druk in beperkte subacromiale ruimte. Het heeft verschillende oorzaken en mechanismen, daarom wordt het omschreven als syndroom.

RC scheur

Rotator cuff (RC) bestaat uit de m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus en de m.teres minor. Supraspinatus zit op een plek waar die makkelijker in een positie komt waar hij beperkte ruimte heeft. Indeling van de RC ruptuur in progressieve volgorde: 

1. Tendinitis/impingement
2. Partiële scheur aan gewrichtszijde (PASTA)
3. Partiële scheur aan bursale zijde
4. Totale scheur (1 pees)
5. Massaal (> 1 pees)

RC-scheuren zijn vaak degeneratieve letsels. Onder de 55 jaar komt het dus zelden voor, geeft het klachten en is het pathologisch. Boven de 55 jaar wordt het een deel van het normale verouderingsproces. Het grootste deel van de oudere patiënten heeft er een klachten van.

Anamnese en onderzoek: we verwachten dat er passief geen bewegingsbeperking is. Actief kan er wel een beperking zijn bij genoeg uitval van de spieren. Er is sprake van krachtsverlies:

• Supraspinatus: abductie. De belangrijkste abductor is de m. deltoïdeus. Test van Jobe: armen strekken, duimen endoroteren naar beneden, dan de armen naar beneden drukken terwijl de patiënt de armen naar boven moet proberen te houden.
• Subscapularis: endorotatie. Lift off test: armen achter de rug, dan proberen je arm van de bil af te bewegen. Lukt dit niet dan is er een probleem van de m. subscapularis. Ook kan je Belly press test doen: patiënt duwt in de eigen buik. De test is minder gevoelig, endorotatie naar de buik toe is namelijk ook beweging van onder andere de pectoralis major. Achter de rug kan alleen de subscapularis endoroteren.
• Infraspinatus: exorotatie.
• Teres minor: exorotatie: hij zit lager op de humerus dus heeft ook een adducerend effect
• Bicepspees (is een supinator): Test van Yergason, schouderpijn bij supinatie tegen weerstand, welke weg gaat bij pronatie: test is positief voor afwijking van de bicepspees. De test is specifiek, maar niet sensitief.

Bij verdenking rotator cuff scheur (krachtsverlies bij LO) doe je eerder een MRI dan een röntgenfoto. Beeldvorming:

• Röntgen:
  • Erosie/cysten tuberculum majus
  • Glenohumerale artrose
  • Hoogstand
  • Drooping
• MRI:
  • Supraspinatus/infraspinatus: alleen bij twijfel over de diagnose of bij intentie op chirurgie.
  • + arthrografie bij verdenking subscapularis. De subscapularis bedekt de biceps. Als de bicepssculcus zichtbaar is, is er dus een verdenking op subscapularisschade.
  • + arthrografie beter voor partiële scheuren

Operatief herstel: onder de 55 jaar geneest 91%, tussen de 55 en 65 jaar geneest 72%, boven de 65 jaar geneest <50%. Voorwaarden voor herstel zijn niet meer retractie dan 2 cm en geen vervetting van rotator cuff spieren.

Behandeling:

• Onder de 55 jaar: RC herstel, goed resultaat
• Boven de 55 jaar:
  • In principe conservatief: subacromiale injecties (maximaal 3x), fysiotherapie, eventueel alleen nettoyage bij een hele rafelige pees.
  • Tenzij: subscapularis beschadigd door evident trauma met goede kwaliteit rotator cuff (MRI). Dit kan ook op oudere leeftijd leiden tot luxaties waardoor je wat sterker ingrijpt.

Indien niet herstelbaar:

• Peestranspositie: je verplaatst de pees van een bepaalde spier om de functie van de uitgevallen spier over te nemen.
  • Subscapularis wordt vervangen door pectoralis major.
  • Subpraspinatus/infraspinatus wordt vervangen door latissimus dorsi.
• Reversed prothese: functies van de rotator cuff spieren (stabiliteit) worden nu door de prothese gedaan.

HC Elleboog/pols (maandag 19 mei 2014, 10.30)

De incidentie van polsklachten bij de huisarts is 4/1000 (hand 7/1000). In bevolking bij de leeftijd ouder dan 25 jaar heeft 18% polsklachten gehad het laatste jaar, waarvan 9,3% dit langer dan 3 maanden had. Er is vaak een beperking van ADL of werk in verband met beperkte handfunctie. De bicepspees neemt grootste deel van de flexie van de elleboog voor zijn rekening. N. ulnaris loopt in sulcus aan mediale zijde van de elleboog.

Bij de personen ouder dan 25 jaar heeft 3% dat jaar elleboogklachten gehad.

Elleboogsklachten geven problemen bij werk en sport, pijn, functiebeperking (functioneel flexie/extensie 110-30 graden) en slotklachten. De klachten zijn vaak posttraumatisch of inflammatoir van aard.

De differentiaal diagnose hangt af van de leeftijd, trauma, tijdsbeloop (acuut/chronisch), moment van optreden (rust/positie/belasting/nacht), bijkomende aandoeningen, de lokalisatie, symmetrie van de klacht, enkel of dubbelzijdig en of er sprake is van paresthesie. 

Anamnese: waar/wanneer pijnklachten/slotklachten, duur, of er luxerende momenten zijn geweest, trauma, welke hand de dominante hand is, beoefenen van sport, beroep/werk, de voorgeschiedenis (systeemziekten) en wat voor beperking heeft de patiënt (sport, werk, beweging enzovoorts) en wat zijn doel is.
 

LO: inspectie, palpatie, passief en actief functieonderzoek, stabiliteitstesten, kracht, speciële testen.

De 3 belangrijkste onderdelen van het pols gewricht:

• Distale radio-ulnaire gewicht (DRU) gevormd door ulna en radius.  Vooral voor pro en supinatie bewegingen.
• Radio- carpale gewricht gevormd door radius en carpus.
• Ulno- carpale gewricht gevormd door TFCC.

Artrose CMC 1

Het CMC-1 gewricht is dan aangedaan.

Bij LO moet geanalyseerd worden of er instabiliteit van het gewricht is en zal er de polsflexie niet pijnlijk zijn. CMC-1 artrose geeft wel axiale drukpijn en volaire duimpijn. Behandeling: conservatief bestaat uit het aanpassen van een duimbrace ter ondersteuning.

Artrose carpalen

Primaire artrose van de pols is zeldzaam. Meestal betreft het een secundaire artrose veroorzaakt door:

• Posttraumatisch (distale radius breuk)
• M. Kienböck
• Artritis (RA)

Operatief van een excise of fusie gedaan worden: trapeziectomie of totale/focale artrodese (gewrichten worden vast gezet waardoor de knijpkracht weer toeneemt), proximale rij carpectomie (waarbij de pols niet alle bewegingsmogelijkheden verliest) en selectieve denervatie (Wilhelm procedure). Bij pols artrose is het plaatsen van een prothese niet gunstig omdat deze snel slijt door het veelvuldig gebruik van het polsgewricht. De vraag is of de beweeglijkheid opweegt tegen de complicaties op lange termijn. Bij ouderen en bij reumapatiënten is de prothese nog wel geïndiceerd omdat zij het gewricht sowieso al veel minder gebruiken en hebben daarom een beter resultaat na 5 jaar.

Artritis (RA):

Carpus wordt gestabiliseerd door een aantal ligamenten. Als je veel activiteit van reuma weefsel rondom hebt raken de ligamenten om de carpus op zijn plek te houden beschadigd en dan kun je vervorming krijgen. Doordat je passieve stabilisatie verliest kun je deformatie krijgen. Artritis (RA) is inflammatie met secundaire destructie van gewrichten, kapsel en ligamentaire structuren. De pols komt dichterbij de elleboog te staan, waardoor de spanning op de pezen afneemt waardoor ook de kracht weggaat.

Kenmerken septische artritis: roodheid, heftig pijnlijk, koorts, hydrops. Denk hier altijd aan bij niet goed verklaarbare ernstige pijn in een gewricht. Pas op bij patiënten met immuunsuppresiva. Aanvullend onderzoek kan gedaan worden voor de infectieparameters, röntgencontrole, echo+punctie. De behandeling binnen 24 uur bestaat uit antibiotica. Intra-articulair is er wel een slechte penetratie van antibiotica, waardoor intermitterend puncteren nodig kan zijn. Hoge kans op secundaire artrose door kraakbeenschade.

Behandeling: synovectomie.

TFCC letsel:

Degeneratief letsel van het Triangulaire Fibro Cartilaginaire Complex, welke uitgespannen is tussen processi styloidii ulnae en radius (vormt dak van DRU). Bij distale radiusfractuur ontstaat in het complex vaak een laesie. Het TFCC zit vast aan de radius. Het complex is onderhevig aan degeneratieve veranderingen. Geforceerde rotatie bij ulnairdeviatie. Ulna major (langere ulna) is een risicofactor.

LO: pijn bij geforceerde ulnairdeviatie en soms een ‘klik’ bij pro- en supinatie.

Beeldvorming: MRI, artografie (contrast in gewricht spuiten).

Behandeling:

• Conservatief, vaak spontaan afname van de klachten. Vooral bij oudere patiënten omdat de oorzaak dan degeneratief is.
• Operatief via artroscopie: partiële excisie gescheurde deel.

Scaphoid pseudoartrose:

Kan ontstaan wanneer een primaire fractuur wordt gemist. Dit wordt mede veroorzaakt door een patiënt delay of een röntgenfoto die verkeerd beoordeeld is/waar niks op te zien was. Pseudo-artrose is soms asymptomatisch, je hebt een langzame fractuurgenezing (soms meer dan 6 maanden!) en er ontstaat avasculaire necrose van de proximale pool, waardoor het scaphoïd in tweeën wordt gedeeld en er een nieuw gewrichtje ontstaat.

Behandeling:

• Conservatief: expectatief, gipsimmobilisatie (nog zinvol tot ongeveer zes maanden)
• Operatief zou de Matti-Russe procedure kunnen worden uitgevoerd.

Osteonecrose in de pols = M. Kienböck:

Dit is osteonecrose van het lunatum. Het komt voornamelijk voor bij mannen tussen 15-40 jaar, er kan een relatie zijn met een trauma. Er wordt gezegd dat je bij een korte ulna een groter risico hebt op osteonecrose aan het lunatum terwijl het kraakbeen eromheen intact blijft. In de verschillende stadia is te zien dat in het begin geen doorbloeding van het lunatum is en het zal scleroseren maar dat later botafbraak door osteoclasten wel mogelijk is door meer doorbloeding. Osteoclasten zijn meer zuurstofbehoevend dan osteoblasten.

Behandeling:

1. Conservatief: gaat vaak vanzelf over
2. Operatief

Ganglion

Een ganglion van pols is een cyste uitgaande van een zwakke plek in het gewricht of peesschede, welke los ligt van de onderlaag. Een ventielmechanisme is hierbij de oorzaak. Er is een beschadiging in het kapsel, bijvoorbeeld na trauma. Als de druk in het gewricht toeneemt gaat gewrichtsvloeistof via het ventielmechanisme naar buiten. Als de kracht stopt dan loopt het vocht niet meer terug doordat het ventiel dichtklapt. De consistentie kan variëren van week tot vast en is soms moeilijk te onderscheiden van bot. Het is wel mobiel ten opzichte van de onderlaag. Ganglion van de pols kan zomaar optreden en zomaar weer verdwijnen. De voorkeurslokatie is dorsaal, proximaal op de carpus en volair ter hoogte van het radiocarpaal gewricht. Meestal zijn de patiënten tussen de 20-40 jaar.

Specifiek: contourverandering, drukpijn, eindstandig geringe beperking. Stel uit om er wat aan te doen (expectatief beleid, meestal spontane regressie in 2 jaar), meestal gaat het vanzelf over, indien het niet over gaat:

• Injecties met corticosteroïd intra-lesionaal om een littekenreactie te induceren (30% recidief)
• operatief, resectie (10-20% krijgt recidief). Je moet het ventielmechanisme kapot maken.

Morbus de Quervain:

Stenoserende peesschede met ontsteking van 1^e extensoren compartiment. Er treden pijnklachten op bij knijpen of wring beweging en vuist maken. De oorzaak is overbelasting wat leidt tot irritatie van de pezen en komt met name voor bij vrouwen tussen 30-50 jaar. Risicogroep zijn personen die werken in de schoonmaak.

Doe de test van Finkelstein (duim in de handpalm drukken + ulnaire deviatie), dit is pijnlijk bij morbus deQuervain. Er is bij LO ook drukpijn in 1^ste extensoren compartiment (radiair pols). Behandeling:

1. Identificeren en voorkomen van overbelasting
2. Conservatief: lokale infiltratie 1^ste compartiment met corticosteroïden (zwelling verminderen) of rustspalk (minder irritatie pees à minder zwelling).
3. Operatief: doornemen van extensoren retinaculum over 1^ste compartiment. Complicatie: peesluxatie.

Carpaal tunnel syndroom:

Wordt gekenmerkt door nachtelijke paresthesieen in met name de vingers 2-4. Soms is er atrofie van de duimmuis. Er treedt compressie op van de n. medianus (innerveert de vingers 2-4) in de carpale tunnel. De aandoening komt met name voor bij vrouwen tussen 40-50 jaar. Zwangere vrouwen hebben een verhoogde kans op carpaal tunnel syndroom. Het syndroom komt voor bij 14% van de Nederlanders.

Mogelijke oorzaken van het carpaal tunnel syndroom: verdikte flexoren in het retinaculum (bij zwaar handwerk, zoals bouwvakkers), synovitis (RA) of een fractuur (vormverandering pols). Mensen die meer fysieke arbeid met de handen doen hebben een groter risico. Diagnostische testen zijn:

• De test van Tinel: in dorsaalflexie geeft de arts een tik op de zenuw aan de binnenkant van de pols op het palmocarpale ligament – test positief wanneer dig 2-4 gaan tintelen.
• De test van Phalen: 90 graden plantairflexie een minuut vasthouden – positief wanneer dig 2-4 gaan tintelen. De tintelingen ontstaan doordat de n. medianus onder druk staat in de carpale tunnel.

Gebied n.medianus:

• sensibel: handpalm, wijs en middelvinger, en de mediale helft van de ringvinger
• motorisch: opponens en abductor van de duim.

Behandeling:

1. Conservatieve behandeling: verminderen van de belasting in de dorsaalflexie of bij supineren, lokale corticosteroïden inspuiten.
2. Operatieve behandeling: klieven van flexorenretinaculum (eerst moet vertraging van de geleiding van de n. medianus over de pols bevestigd worden met EMG). Een cave: bij operatie moet de motorische tak naar de thenar in tact blijven  omdat die tak een belangrijke functie van de hand bewegingen innerveert (abductor en opponens pollicis).

Osteochondritis dissecans/osteonecrose van de elleboog: Morbus Panner

Is osteonecrose van de laterale condyl (capitellum). Komt voor bij adolescenten/jong volwassenen en er is voor deze patiënten op latere leeftijd een hogere kans op artrose. Er kan ook sprake zijn van een corpora libra doordat het kraakbeen loslaat. Hierdoor krijg je losse fragmentjes in het gewricht wat slotklachten met heftige pijn (= acute bewegingsklachten) kan veroorzaken. Dit kan heel veel pijn en schade aan het gewricht veroorzaken. Dit fragment moet verwijderd worden. Conservatieve behandeling: uitleg en advies. Operatie: opboren/microfracturing en verwijderen corpora libera bij slotklachten zodat het necrotisch weefsel verwijderd is en er weer ruimte is voor vascularisatie van het onderliggende bot en dus voor botaanmaak.

Laterale instabiliteit

Stabiliteit wordt bewerkstelligd door drie banden in het buitencomplex. Als de band tussen de ulna en de radius kapot gaat, ontstaat laterale instabiliteit en ulna-humerale luxatie.

Artrose elleboog

Elleboogsprothesen worden niet vaak gebruikt.

HC Surmenage bovenste extremiteit (maandag 19 mei 2014, 11.30)

KANS zijn Klachten van Arm, Nek en Schouder. In de VS wordt het CTD genoemd: Cumulative Trauma Disorders. In Engeland wordt het WRULD genoemd: Work Related Upper Limb Disorders. Andere namen zijn: cervicobrachiaal syndroom, occupational overuse syndrome, CANS = complaints of arm, neck, schoulder.

KANS zijn klachten van niet-acute pijn aan de bovenste extremiteit. Er is een geringe relatie met objectiveerbare klachten, bevindingen en beperkingen. Het wordt niet RSI genoemd omdat ‘repetitive’ niet altijd juist is, soms is de oorzaak ook statische belasting. ‘Injury’ geeft bij sommige patiënten een negatieve bijklank terwijl er weinig structureels afwijkends is, maar waardoor de patiënten de arm rustig houden, wat de klachten juist niet bevorderd.

75% van de 25-plussers heeft klachten van het bewegingsapparaat. De elleboog, pols en hand zijn in 23% aangedaan. 56% heeft regelmatig terugkerende klachten. Objectiveerbare bevindingen komen veel minder voor.

Risicofactoren:

• Fysieke belasting: statische en dynamisch.
• Psychosociale (arbeidsgebonden) belasting: te weinig herteltijd, hoge psychische belasting, lage sociale steun.
• Persoonsgebonden risicofactoren: lichaamsbouw, algemene conditie, coping, grenzen stellen.

Tenniselleboog: epicondylitis lateralis
LO: laat de patiënt de pols (vanuit neutrale positie en met gestrekte elleboog) tegen weerstand in dorsaal respectievelijk palmair flecteren en informeer daarbij naar toename van pijn op of rond de epicondylus. De epicondylus moet gepalpeerd worden ter lokalisatie van de pijn. Stel de diagnose epicondylitis lateralis als de test positief, dus pijnlijk, is.  De oorzaak van epicondylitis is onbekend, mogelijk door littekenweefsel ten gevolge van overbelasting. Van de gevallen zit 90% bij de epicondylitis lateralis (tennisarm) en 10% bij de epicondylitis medialis (golfarm).
 

Anamnese:

• lokalisatie van de pijn en eventuele uitstraling
• luxerende momenten
• duur en beloop van de klachten
• vermoedelijke oorzaak volgens de patiënt
• mate van hinder in het dagelijks functioneren
• eerdere episodes, beloop en eventuele behandeling

LO:

• de pols vanuit neutrale positie en met gestrekte elleboog tegen weerstand in dorsaal flecteren: EDC, ECRB.
• palpeer de epicondylus, dit geeft pijn als er sprake is van epicondylitis.

Differentiaal Diagnose:
Entrapment van een zijtak van de n. radialis (= posterior interosseous zenuw) in de m. supinator. Bij een getrainde m. supinator (tennis) kan beklemming van de zenuw ontstaan wat pijnklachten veroorzaakt wat op een tenniselleboog lijkt, de pijn zit echter meer distaal op de onderarm.

Beloop:

• ¾ Geneest spontaan binnen een jaar.
• Pijn verhindert de genezing niet. Niet te verdragen pijn kan in de 1^e of 2^e lijn behandeld worden.
• Het ontstaat vooral tussen de 40-50 jaar.

Behandeling:

• Leefregels: niet knijpen, wel gebruiken.
• Bij niet te verdragen pijn: start NSAID, Cock-up spalk (pols in extensie).
• Geen: fysiotherapie, extra corporele shock.
• Lokale infiltratie: partieel lostmaken origo extensoren. Steroïden, maximaal 3 injecties (interval 2 weken). Short term result < 6 weken. Alleen gebruikt om acute pijn op te lossen. Indien dit geen effect heeft kan je infiltratie botuline toxine uitvoeren, hierdoor krijg je volledige uitval van de spier waardoor er geen kracht meer werkt op de aanhechting aan het bot (echter, bij 1/50 treedt er te langzaam herstel van de spier op)
• Chirurgie: partieel losmaken van de origo van de extensoren. 66% is succesvol na 1 jaar.
• Voorlichting en adviezen

Evidence-based:

• Spalken heeft geen effect
• Het effect van NSAID’s is dubieus
• Chirurgische behandeling is twijfelachtig
• Dwarse frictie heeft een dubieus licht effect

Risicofactoren tenniselleboog: repetitie, kracht, statische of afwijkende houding

• Beroep: combinatie van risicofactoren
• Sport
• Repetitie en kracht

M. Quervain
De abductor pollicus longus wordt ‘overreden’ door de extensor pollicis brevis.

Hierbij ontstaat pijn in het 1e dorsale polscompartiment door een stenoserende tendovaginitis.Een synoniem is ‘Washer Woman’s Sprain’. Het komt het meest voor bij vrouwen rond de 30 jaar.

LO:

• Focale pijn door provocatie met Finkelstijntest: duim in vuist knijpen, ulnair deviatie.
• Uitstraling duim en/of onderarm.
• Vaak nachtpijn.
• Crepiteren.
• Soms locale zwelling.
• Soms beperking duimfunctie.

DD:

• Intersectie syndroom: pijn dorsale pols, vaak door sporten (kanovaren, skieen, gewichtheffen). De pijn zit niet op de overgang van de abductor / extensor pollicis (zijkant) maar bovenop. Het gaat dus over de extensor carpi radialis / longus / brevis. Er moeten andere instructies gegeven worden om de overbelasting van de spiergroepen te verminderen. Behandeling: bijna altijd conservatief door middel van leefregels.
• CMC artrose: duimmuis artrose, vaak bij oudere vrouwen.
• Pols artrose
• Scaphoideum fractuur: vaak bij mannen (VG: 20 jaar geleden een motorongeluk).

Behandeling M. Quervain:

• Conservatief 6 weken:
  • Voorkomen overbelasting
  • Rustspalk
  • Overweeg infiltratie lidocaine/corticosteroiden (alleen als het langer aanhoudt dan 3 maanden)
• Operatief:
• Klieven retinaculum ( = schede waarin de 2 spieren verlopen) de relatie tussen de spieren wordt dan minder nauw en ze irriteren elkaar niet meer).
• Direct oefenen na 3 dagen
• Klinisch succes 80% na 1 jaar. Dit is een langdurig succesvolle behandeling (in tegenstelling tot injectie)

Peespathologie
Synovectomie: het slijmvlies waaruit de factoren voor destructie worden vrijgegeven haal je weg. Hiervoor leg je de hele handpalm open (als het ware schraap je het slijmvlies eraf).
Locatie van de pijnklachten is belangrijk, als de pijn diffuus zijn is er een heel ander verhaal als wanneer het met 1 vinger aan te wijzen is. Als je ergens focale pijn hebt, kun je direct aan een bepaalde aandoening denken (zie schema’s blokboek)
De prevalentie van artrose neemt in Nederland sterk toe, 50% van de patiënten van 50 jaar hebben (asymptomatische) degeneratieve veranderingen in de nek. Echter, in de schouder komt dit veel minder voor op 50-jarige leeftijd.
 

Trigger finger:
Bij het buigen van de vinger kan deze “vastklikken”. Veelvoorkomende tendovaginitis van de handflexoren. ‘Trigger’ effect door verklemming (focale synovitis) in A1 pulley (MCP kop). In RA regelmatig meerdere vingers tegelijk aangedaan. Er ontstaan nodulaire vergrotingen van de pees welke de pees beklemmen of er ontstaat zelfs een dwangstand.
 

LO: vergelijk flexie en extensie met andere vingers, palpabele tumor (2-5 mm) in de flexorpees.

Risicofactoren zijn DM, RA, jicht en amyloidose.

Behandeling: infiltratie corticosteroïden (niet bij dwangstand of congenitale oorzaak), werkt goed op korte termijn maar hierbij is op lange termijn hoge kans op recidief. Operatief klieven van de peesschede/pulley. Er is hiermee 90% succes voor minimaal 1 jaar (80% 4 jaar).

Hypermobiliteitssyndroom:

Komt vaak voor bij adolescenten en jong volwassen vrouwen, er is vaak aspecifieke pijn (vooral eindstandig radiocarpaal). Bij lichamelijk onderzoek is er een positieve schuifladetest en algemene hyperlaxiteit (vingers, duim, ellebogen: alle bandenkapsels zijn wat los). DD: syndroom van Marfan, Ehlers-Danlos (een zeer losse huid), osteogenesis imperfecta. De behandeling is altijd conservatief, je moet uitleggen wat het probleem inhoud. De onderarmspieren kunnen worden getraind. Dit probleem is meestal self-limiting. Vaak na het 30e levensjaar ontstaat spontane verbetering van de klachten, door relatieve verstijving van de gewrichten.

De elleboog

Meest voorkomende ziektebeelden bij elleboog (meestal peri-articulair door surmenage):

• Tendinitis (lateraal/mediaal)
• M. panner
• Osteochondritis dissecans
• Corpus librum
• Artrose/ instabiliteit (is relatief zeldzaam, meestal posttraumatisch of tgv inflammatoire aandoening): ook hierbij geld dat een elleboog prothese zelden toegepast wordt.

Het is niet altijd alleen maar perifeer, soms heb je ook hoger gelegen problemen (zoals bij cervicale wortels en plexus brachialis). Berucht van de klachten van CANS is dat je een pancoast tumor hebt die drukt op de plexus brachialis (klacht CANS klachten).

RC Proeftentamen (dinsdag 20 mei 2014, 14.30)