Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

Let op: dit verslag is gebaseerd op 2011-2012!

Deel 1 – Hoorcolleges

HC 18-19: Introductie in de medische mycologie

Schimmels zijn eukaryoot en heterotroof (ze kunnen hun eigen voedsel niet maken). Ze hebben een celwand. In de celwand zit onder andere chitine. In sommige opzichten zijn schimmels verwant aan dieren. Dit maakt de behandeling soms moeilijk; men moet op zoek naar eigenschappen die specifiek zijn voor schimmels. Een voorbeeld is de celmembraan. Deze bestaat grotendeels uit ergosterol. Bij mensen en dieren is dit cholesterol.

Naar schatting zijn er ongeveer 1,5 miljoen soorten schimmels. Er zijn er nu pas 100.000 bekend, waarvan er maar weinig klinisch relevant zijn. Schimmels zijn heel divers. Er zijn veel opportunisten bij.

Een gist is een eencellige schimmel die zich vermeerdert door knopvorming.

De meeste schimmels groeien in draadjes, die hyfen heten. Deze hebben vaak dwarsverbindingen (septa). Het zijn een soort buizen aan elkaar. Naast de schimmels heb je dus de gisten. Veel schimmels zijn dimorf: ze kunnen zowel een schimmel- als een gistvorm aannemen. Dit is vaak temperatuurafhankelijk.

Schimmels kunnen zich aseksueel vermeerderen door sporevorming, maar ook seksueel door reductiedeling, waarbij je seksuele sporen krijgt.

Pseudohyfen zijn gistcellen die aan elkaar blijven zitten. Je ziet dan nog wel een insnoering.

Zygomyceten

Deze schimmels komen veel voor in het milieu en op bedorven voedsel. Ze worden ook gebruikt in de voedselindustrie. Zygomyceten groeien heel snel en hebben geen septa. Ze zijn dimorf.

Basidiomyceten

Binnen deze groep zijn er weinig pathogenen. Wel is er een grote biodiversiteit: er zijn gisten, filamenteuze schimmels en fruit-bodies (paddenstoelen) die tot deze groep behoren. Ze komen vrijwel overal voor.

Ascomyceten

Ook deze hebben een grote biodiversiteit. Ze komen veel voor over heel de wereld. Binnen deze groep zijn veel pathogenen.

Pathogene schimmels

Hier zijn er ongeveer 400 van, waarvan er minder dan 100 belangrijk zijn. Er zijn veel opportunisten bij. Deze komen vooral voor bij patiënten met neutropenie of een laag CD4+ aantal. Verder zijn langdurig corticosteroïdengebruik, diabetes en barrier breaks risico’s.

Antischimmelmiddelen

Er zijn verschillende klassen:

• Polyenen, bijvoorbeeld amfotericine B; deze grijpen aan op de membraan.

• Azolen en allylamines, bijvoorbeeld fluconazol en itraconazol; deze grijpen aan op de celwand.

• Echinocandins, bijvoorbeeld caspofuncin; deze grijpen aan op de celwand.

• Metabole interacties, bijvoorbeeld flucytosine; dit grijpt aan op de DNA-synthese.

Tegen azolen ontstaat al veel resistentie, bijvoorbeeld bij candidasoorten. C. albicans, C. parapsilosisen C. tropicalis zijn meestal nog gevoelig. C. glabrata wordt echter steeds meer resistent. C. krusei is intrinsiek resistent.

Er zijn verschillende resistentiemechanismen. Ten eerste kan er een upregulatie plaatsvinden van multidrugtransporters, waardoor de efflux van medicijnen uit de cel gestimuleerd wordt. Ten tweede kan target modificatie plaatsvinden, en ten slotte kunnen ze compensatoire en katabole pathways hebben.

Mycosen

Mycosen worden ingedeeld in systemisch, subcutaan en oppervlakkig. Systemische mycosen worden veroorzaakt door dimorfe schimmels. Voorbeelden zijn:

Coccidioides immitis

Deze schimmel groeit in de grond als draden en kleine sporen en komt vooral voor in droge gebieden. In de longen vormt hij bollen gevuld met sporen. Het ziektebeeld dat hierbij hoort heet coccidiomycose. 95% van de mensen krijgt er alleen een verkoudheid van, 5% wordt erg ziek. De longen, nieren en milt zijn dan aangedaan. Vaak kan het immuunsysteem de ziekte aan, maar blijven in de longen granulomen achter. Het komt meer voor bij immuungecompromitteerden, mannen, mensen met een donkere huid en zwangeren. Het wordt geassocieerd met AIDS.

Histoplasma capsulatum

Van de infecties met deze schimmel is 95% subklinisch; 5% krijgt een chronische progressieve longziekte, chronische huidziekte of systemische ziekte of een acute fulminante fatale systemische ziekte. Ook dit komt veel voor bij AIDS-patiënten. In Europa komt het haast niet voor. De schimmel zit vaak in grotten. Hij is dimorf; in de omgeving is het een schimmel, in het lichaam een gist.

Pneumocystis

Men dacht eerst dat het een parasiet was; nu is het een schimmel. Hij kan niet gekweekt worden. Het kan overgedragen worden door de lucht en is vooral ernstig bij AIDS. Een P. jiroveci pneumonie is dan ook een AIDS-defining illness. Elke gastheer heeft zijn eigen Pneumocystis-species.

Opportunistische infecties

Candida

Dit is een gist die pseudohyfen vormt. Het is het meest voorkomende schimmelpathogeen. Om de diagnose te stellen wordt microscopie gebruikt; als het kiemt met een kiembuis is het candida. Candida kan biofilms vormen en zit vaak in de mond. Het ziektebeeld heet candidiasis. De belangrijkste soorten zijn C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis en C. tropicalis. Vooral C. albicans komt veel voor; deze behoort ook tot de normale flora. Hij maakt chlamydosporen, deze zijn specifiek voor deze gist.

Risicofactoren zijn vooral een intravasculair catheter en antibioticagebruik (ruimtecompetitie), maar ook operaties, IC, tumoren, steroïden, hematologische Maligniteiten, HIV, neutropenie en neonaten. De mortaliteit is gemiddeld 35%. Bij ouderen ligt dit hoger (64%). Er is vooral veel mortaliteit bij infecties met C. tropicalis (44%) en bij patiënten met tumoren (43%).

Aspergillose

De belangrijkste aspergillus is A. fumigatus. Het komt veel voor. Uitbraken vinden vaak plaats bij verbouwingen in ziekenhuizen, omdat ze dan vrijkomen met het bouwstof. Aspergillus is angiotroop en vormt aspergillomen in de longen. Aspergillus zit vaak op bedorven voedsel. Het vormt hyfen met een kopje; daarop zitten flesvormige cellen en daarop zitten sporen. Bij cavitaties in de longen kunnen schimmels goed groeien en ontstaan aspergillomen.

Cryptococcus neoformans

Hiermee zijn ieder jaar een miljoen nieuwe patiënten. Dit zijn vooral HIV-geïnfecteerden. Het komt veel voor in Afrika. Het is een gekapselde gist. Hij maakt pigmenten (phenoloxidase, melanine) en enzymen (protease, phospholipase). Ze kunnen overleven in macrofagen.

Het komt veel voor in de omgeving; waarschijnlijk hebben we hem allemaal subklinisch bij ons. Hij komt het lichaam binnen door inhalatie en verspreidt dan hematogeen. De gist is neurotroop; het gaat naar het centrale zenuwstelsel en kan daar een cryptokokkenmeningitis geven. Het komt vooral voor als opportunistische infectie bij HIV. Er was een toename van cryptokokken toen HIV op kwam zetten en weer een daling toen HAART geïntroduceerd werd. Bij mannen komt het vooral voor op jonge leeftijd, bij vrouwen is het niet leeftijdgebonden. De behandeling bestaat uit amfotericine B en flucytosine. HIV-patiënten moeten levenslang fluconazol gebruiken.

Er komt ook een andere soort voor bij immuuncompetente mensen. Deze hoeven niet levenslang behandeld te worden, maar tot het probleem weg is.

Zygomycosen

Dit zijn veel voorkomende schimmelinfecties die worden veroorzaakt door zygomyceten. Deze groeien snel. Bij de afweer zijn macrofagen en neutrofielen belangrijk. Macrofagen remmen de sporevorming, neutrofielen zorgen voor de oxidatieve burst. Bij diabeten geeft deze schimmel een sinusitis of rhinocerebrale infecties. Bij kankerpatiënten komt vooral invasieve pulmonaire zygomycose voor.

Zygomyceten zijn antiotroop. Ze gaan vooral zitten in het rhino-faciaal-craniale gebied, de longen, het maagdarmkanaal en de huis. Ze vormen hyfen zonder septa. De hyfen zijn meestal vrij breed. Om de diagnose te stellen moet histopathologie gedaan worden. Er is een snelle diagnose nodig, want de mortaliteit is hoog. De behandeling bestaat uit amfotericine B en een operatie.

Om schimmels te isoleren wordt het weefsel in een soort blender gedaan. Bij hyfen met septa is dit geen probleem, omdat de cellen klein zijn, dus er blijft genoeg heel. Hier zijn geen septa; de cellen zijn groter en worden allemaal kapot gemaakt. Dan groeit het dus niet meer.

Subcutane mycosen

Schimmels die subcutane mycosen geven komen het lichaam in via bijvoorbeeld doorns of splinters. Ze blijven meestal in de dermis zitten. Sommige ernstige vormen kunnen spieren en botten invaderen. Een voorbeeld is sporotrichosis. Dit wordt veroorzaakt door Sporothrix schenckii, een dimorfe schimmel die het lymfesysteem invadeert. Een ander voorbeeld is chromoblastomycose. Dit geeft chronische, nodulaire laesies en granulomen.

Dermatomycosen

Deze komen veel voor; 20-25% van de mensen heeft er last van. Ze geven tinea’s. Dit wordt ook wel ringworm genoemd, omdat ze in een ringvorm naar buiten groeien. Het komt vooral voor op het hoofd, handen, voeten en liezen. Ze worden veroorzaakt door dermatofyten. Deze zijn niet dimorf. De meest voorkomende dermatomycose wordt veroorzaakt door Trichophyton rubrum, deze geeft zwemmerseczeem.

De behandeling is moeilijk. Er kan terbinafine, fluconazol of itraconazol gegeven worden.

Trichophyton en Micosporum soorten zijn de belangrijkste dermatofyten. Ze kunnen ook kalknagels geven.

Malassezia

Dit zijn lipide-afhankelijke of lipofiele gisten. De belangrijkste is Malassezia pachydermatis. Bijzonder aan deze gist is dat hij maar aan één kant knoppen vormt. Ze behoren tot de normale huidflora, maar kunnen ook een oppervlakkige mycose geven. Er ontstaat dan roos, of seborrheïsche dermatitis. Ook Pityriasis versicolor wordt hierdoor veroorzaakt. Hierbij ontstaan vlekjes met hyper- of juist hypopigmentatie.

Bij neonaten met katheters kan het een systemische infectie geven. Er ontstaat dan sepsis. Dit moet snel behandeld worden.

De diagnostiek bestaat uit groei met vetachtige middelen. Bij histologie geeft het een ‘spaghetti and meat balls’-beeld.

Diagnostiek

Bij de diagnostiek van schimmelinfecties kunnen veel technieken gebruikt worden: directe microscopie met KOH of calcifluor white kleuring, celwandkleuringen, India ink, kweken, antigeentesten (cryptococcal latex antigen, aspergillus galactomannan), kruisreactiviteits testen, FISH of moleculaire diagnostiek. Bij kweken kunnen chromogene media gebruikt worden, waardoor iedere soort zijn eigen kleur krijgt. Moleculaire diagnostiek is nog erg in opkomst. Verschillende technieken zijn PCR, MLST (MultiLocal Sequence Typing), Real Time PCR, IGS en MALDI-TOF.

HC 20: Schimmelinfecties

Diagnostiek

Voor de diagnostiek van schimmelinfecties kunnen veel manieren worden gebruikt: microscopie/histologie (belangrijk), kweek, antigeentesten en moleculaire diagnostiek (zoals PCR; in opkomst). Serologie wordt minder gebruikt. Voor deze onderzoeken kan vrijwel alles als materiaal gebruikt worden: sputum, BAL, bronchusspoelsel, weefselbiopten, bloed, huid, haar, nagels, uitstrijk, serum.

Microscopie en histologie zijn snel en goedkoop. Je kunt er goed de weefselinvasie en reactie mee beoordelen en zygomyceten, aspergillus en gisten van elkaar onderscheiden. Nadelen zijn dat je geen precies onderscheid tussen schimmelsoorten kunt maken en dat het soms invasief is, omdat je een biopt moet nemen.

Een KOH-preparaat wordt bijvoorbeeld gebruikt bij nagelinfecties. Je behandelt dan een stukje nagel met KOH, waardoor het keratine oplost en de schimmel overblijft. Dit kun je onder de microscoop bekijken. Ook calcifluor white of blancophor kleuringen worden soms gebruikt. Dit kleurt het chitine aan waardoor de schimmels oplichten.

Het voordeel van een kweek is dat je schimmels en gisten nauwkeurig kunt identificeren en dat je gevoeligheidsbepalingen kunt uitvoeren. Het is echter een langzame test (dagen-weken) en er kan moeilijk onderscheid gemaakt worden tussen kolonisatie en infectie. Verder kan ook dit invasief zijn omdat er soms een biopt genomen moet worden. Soms worden speciale platen gebruikt, bijvoorbeeld chromogene agar. Dit wordt gebruikt bij candida; verschillende soorten krijgen dan verschillende kleuren waardoor ze makkelijk te onderscheiden zijn.

Er zijn twee antigeentesten: de galactomannantest en de β-glucaantest. Bij beide test je op celwandbestanddelen. De galactomannantest wordt veel gebruikt en is redelijk specifiek voor aspergillus. De β-glucaantest kan voor vele schimmels worden gebruikt (niet voor zygomyceten), maar wordt weinig gebruikt omdat het omslachtig en duur is.

Een voordeel is dat de tests uitgevoerd kunnen worden op makkelijk af te nemen materiaal, namelijk serum. Het kan echter ook op BAL of liquor. Verder zijn ze snel en kun je er ook later het effect van de therapie mee monitoren. Dat de galactomannantest specifiek is voor aspergillus is een voordeel en een nadeel.

Ze kunnen ook fout-positieve uitslagen geven, bijvoorbeeld bij patiënten die behandeld worden met bepaalde antibiotica, bij kruisreacties, bij kinderen (kruisreactie met bacterie Bifobacterium) en bij bepaald voedsel.

Moleculaire diagnostiek (PCR) is snel en je hebt er geen levende schimmels voor nodig. Wel zijn er nog veel vraagtekens over, het is nog in opkomst. Een nadeel is ook dat er moeilijk onderscheid te maken is tussen kolonisatie en infectie. Je kunt ook geen gevoeligheidsbepaling uitvoeren.

Schimmelinfecties

Schimmels komen overal voor en zijn genetisch heel divers. Bij een verbouwing moet je oppassen voor aspergillus, want die komen vrij met het bouwstof (zit in wanden, plafonds en dergelijke).

Bij immuuncompetente mensen komen vooral mucocutane candida infecties en dermatomycosen voor. Bij immuungecompromittereerden zie je ook invasieve candida infecties, aspergillus, zygomyceten, cryptococcus, scedosporium en fusarium. Die laatste zie je ook wel bij immuuncompetenten met contactlenzen.

Dermatomycosen

Dit komt voor bij 15 per 1000 patiënten per jaar in de huisartsenpraktijk. Bij 50% zit de infectie aan de voeten en bij 3% komt onychomycose voor. Een dermatomycose is een zichtbare huidafwijking door een schimmel of gist. Het geeft vaak jeuk. De schimmel groeit in het stratum corneum van de huid. Ze worden bijna altijd veroorzaakt door dermatofyten. Ze kunnen de huid, haren en nagels invaderen. Sommige gisten, zoals candida en malessezia, kunnen ook een huidinfectie geven.

Een mykide is een type IV overgevoeligheidsreactie op schimmelantigenen die elders op het lichaam optreedt. Vaak zit het op de handen.

Een mocassin is een bepaald soort dermatomycose aan de onder- en zijkant van de voeten (een soort schoenvorm). Het geeft hyperkeratose en wordt heel dik. In tegenstelling tot andere dermatomycosen moet het systemisch behandeld worden.

Trichophytonsoorten geven een zwakke, losse huid met schilfering en roodheid. Dit kan lokaal behandeld worden.

Onychomycose ontstaat doordat een schimmel of gist via de vrije nagelrand of laterale nagelranden de nagel invaderen. De nagel blijft wel doorgroeien, omdat de nagelmatrix bijna nooit meedoet. Dit komt meestal voor aan de voeten. Het geneest niet spontaan.

Huidafwijkingen die je niet moet verwarren met dermatomycosen zijn erytrasma (door een corynebacterie), candida (geeft vaak ‘eilandjes voor de kust’, in tegenstelling tot dermatofyten, die ringvormig groeien), nummulair eczeem en stafylokokkeninfecties als erysipelas en impetigo.

Risicofactoren voor dermatomycosen zijn leeftijd, diabetes, een verstoorde barrièrefunctie van de huis (veel contact met water, occlusie), contact met dieren en immuundeficiënties.

Behandeling

Veel infecties kunnen topicaal behandeld worden. Bij Pityriasis versicolor geef je seleniumsulfideshampoo 2,5%. Bij dermatofyten geef je terbinafine lokaal, bij candida een azol (miconazol of ketonazol lokaal, eventueel fluconazol oraal). Onychomycose moet oraal behandeld worden.

Invasieve schimmelinfecties

Er komen steeds meer patiënten met risicofactoren, dus er komen ook steeds meer schimmelinfecties.

Bij het stellen van de diagnose wordt op 3 soorten factoren gelet: gastheerfactoren (neutropenie >10 dagen, transplantatie, gebruik van steroïden), klinische factoren (afwijkingen op de CT, tracheobronchitis, sinusitis, CZS infectie) en microbiologische factoren (positieve kweek, cytologie of microscopie, galactomannan, β-glucaan).

Het wordt dan ingedeeld in possible, probable en proven schimmelinfecties.

Candida gaat vaak secundair in de ogen zitten.

Bij invasieve aspergillosis ontstaat een nodus in de long met een halo-sign op de CT (het groeit in een kringvorm met oedeem er omheen). Ook ontstaat cavitatie.

Zygomycosen zijn gevaarlijk, omdat deze zich niet aan anatomische grenzen houden, maar overal doorheen groeien.

Antimycotica

Er zijn verschillende klassen antimycotica:

• Polyenen (amfotericine B, nystatine): deze binden aan ergosterol in de membraan.

• Azolen (fluconazol, itraconazol, miconazol, ketoconazol, voriconazol, posaconazol): deze remmen de synthese van ergosterol.

• Β-glucaansyntheseremmers (caspofungin, anidulafungin)

• Overig (flucytosine)

De wand van een schimmel bestaat van binnen naar buiten uit een membraan, een chitinelaag en een β-glucaanlaag.

Er ontstaat steeds meer resistentie. Aspergillus fumigatus is resistent aan het worden tegen fluconazol. Dit komt doordat in de landbouw veel azolen gebruikt worden.

HC 21: De wondere wereld van de parasitologie

Parasieten zijn eukaryoten en worden ingedeeld in protozoa, wormen en ectoparasieten. Protozoa zijn eencellige parasieten, zoals amoeben. Ectoparasieten zijn bijvoorbeeld spinnen, vlooien en luizen.

De protozoa worden verder onderverdeeld in de intestinale protozoa en de bloed- en weefselprotozoa. De belangrijkste intestinale protozoa zijn amoeben, giardia lamblia, dientamoebia fragilis, cryptosporidium en cyclosporida. Cyclosporida komen haast niet voor in Europa. De belangrijkste bloed- en weefselprotozoa zijn malaria, trypanosoma (slaapziekte), leishmania (wordt overgedragen door zandvliegen), toxoplasma en acanthamoeben (veroorzaken keratitis, voornamelijk bij mensen met zachte contactlenzen die ze schoonmaken met kraanwater; zeer pijnlijk en moeilijk te behandelen).

De wormen worden verder onderverdeeld in trematoda (botten), cestoda (platwormen) en nematoda (rondwormen). De belangrijkste trematoda zijn fasciolopsis, opistorchis, clonorchis, fasciola (de leverbot, komt veel voor bij schapen), schistosoma (een importziekte) en paragonimus. De belangrijkste cestoda zijn diphyllobotrium latum, hymenolepsis (de dwerglintworm), taenia (lintworm) en echinococcus (hondenlintworm). De nematoda worden onderverdeeld in de intestinale nematoda en de bloed- en weefselnematoda. De belangrijkste intestinale nematoda zijn de ascaris, enterobius (aarsmade), mijnworm, strongyloides, trichuris en anisalcis/pseudoterranova. De belangrijkste bloed- en weefsel nematoda zijn de filaria (gaan in bloed- en lymfevaten zitten, geven daar obstructie en zorgen zo voor elephantiasis), trichinella (zitten in het spierweefsel van dieren, geven bij mensen ook een ontsteking van de spieren waardoor ernstige spierpijn ontstaat; is niet veel aan te doen) en toxocara.

Behalve op soort kunnen parasieten ook ingedeeld worden op basis van waar ze voorkomen. Zo kun je twee groepen maken: parasitaire infecties die endemisch zijn in Nederland en importziekten.

Endemisch in Nederland

Het meest voorkomende symptoom is een veranderd ontlastingspatroon, ofwel diarree. De WHO definitie van diarree is 3 of meer maal per 24 uur lozen van ongevormde ontlasting. Acute diarree is nieuw of korter dan 14 dagen, chronisch of persisterend is langer dan 14 dagen of een maand. Bij chronische diarree is de kans op een parasitaire infectie groter.

Bij een patiënt met diarree vraag je naar hoe lang de klachten al bestaan, de frequentie, de consistentie, bloed of slijm bij de ontlasting (dysenterie, dit is een alarmsymptoom), koorts, buikpijn, tenesmus (loze aandrang), braken en mensen in de omgeving met dezelfde klachten.

Een veranderd ontlastingspatroon ontstaat door verminderde absorptie of verhoogde secretie van water. Een infectie van de dunne darm geeft dunne ontlasting, want daar wordt normaal het meeste water geresorbeerd. Bij een infectie van de dikke darm hoeft er niet altijd diarree te zijn.

Een aantal protozoa in Nederland zijn:

Giardia lamblia

Deze parasiet geeft een ziektebeeld dat giardiasis heet. Het is de meest voorkomende pathogene darmparasiet in Nederland. Het komt vooral voor bij kinderen van 5-15 jaar, maar ook bij (huis)dieren. Uitbraken vinden vooral plaats op scholen en kinderdagverblijven. De overdracht vindt fecaal-oraal plaats. De parasiet plant zich voort door deling, maar kan ook overgaan in een cystestadium. Deze cysten kunnen goed overleven buiten het lichaam. De infectie geeft diarree die vooral veroorzaakt wordt door een absorptieprobleem: de parasieten bekleden de binnenwand van de darm. Het is goed te behandelen, maar na de behandeling houden patiënten vaak nog lang klachten, omdat ze er lactose-intolerant van kunnen worden. Dit is tijdelijk, met een lactosevrij dieet is het binnen 3-4 maanden weer over.

Dientamoeba fragilis

Ook dit komt veel voor. Vroeger dacht men dat het geen pathogeen was. Hoe de parasiet wordt overgedragen is onduidelijk, want hij heeft geen cystestadium. Als je faeces gaat onderzoeken op deze parasiet moet je het meteen fixeren, anders wordt hij gelyseerd en vind je hem niet meer terug. Deze infectie geeft niet zozeer diarree. Wel hebben patiënten last van een opgeblazen gevoel, buikpijn en winderigheid. Het is goed te behandelen met een anti-amoebemiddel.

Blastocystis hominis

Er is discussie over of dit een pathogeen is of niet, omdat hij soms wel en soms geen symptomen veroorzaakt. Ook komt het vaak samen met de dientamoeba en dan is vaak niet duidelijk welke van de twee de klachten veroorzaakt. Vaak gaat het ook over als je de dientamoeba behandelt. Er zijn verschillende theorieën over: misschien zijn er verschillende typen blastocystes, of misschien is er een bepaalde hoeveelheid parasieten nodig om symptomen te veroorzaken.

Cryptosporidium parvum/hominis

Dit zijn intracellulaire extracytoplasmatische parasieten. Ze liggen onder het membraan maar zitten niet in het cytoplasma. Ze zijn dus niet echt intracellulair, maar ook niet echt extracellulair. Er zijn geen antibiotica tegen. De cellulaire afweer is nodig om deze parasiet te klaren. Er zijn maar heel weinig parasieten nodig om een infectie te geven (2-3). Het komt vooral voor bij HIV-patiënten, maar het kan ook diarree geven bij immuuncompetente mensen. Koeien en paarden kunnen er ook diarree van krijgen. Het komt vooral voor in de zomer, het oppervlaktewater is dan vaak geïnfecteerd.

Voorbeelden van apathogene darmprotozoa zijn Endolimax nana, Entamoeba coli, Iodamoeba butschlii en Chilomastix. Deze kunnen wel in de ontlasting zitten, maar veroorzaken geen ziekte. Hun aanwezigheid kan te maken hebben met slechte hygiëne.

Een aantal wormen in Nederland zijn:

Hymenolepsis nana

Dit is de dwerglintworm. Hij zit in de darmen en maakt gigantische hoeveelheden eieren. Deze worden met de ontlasting uitgescheiden. Als de eieren een tijdje buiten het lichaam zijn worden ze infectieus. Ze kunnen dan weer opgenomen worden door een gastheer. De hele cyclus kan plaatsvinden in dezelfde gastheer, er is geen tussengastheer nodig.

Pseudoterranova/Anisalcis

Deze komen vooral voor in een aquatisch milieu. Ze behoren tot de zeevoedselketen. De geslachtelijke voortplanting vindt plaats in de eindgastheer, dit zijn zeezoogdieren. Wij eten ook onderdelen uit die voedselketen, dus zo kunnen de wormen ook bij ons terecht komen. Ze zitten in het darmkanaal van de vissen. Tegenwoordig wordt vis meteen ingevroren, zodat de wormen doodgaan, of meteen op het water schoongemaakt (de darmen er uitgehaald), zodat ze geen tijd hebben om te migreren naar het spierweefsel. De symptomen zijn meestal mild. Vaak is het ook asymptomatisch.

Echinococcus

Dit is de hondenlintworm. Deze worm heeft een dubbele levenscyclus. Hij komt voornamelijk voor bij hondachtigen. De worm zit in de darmen en maakt daar eieren, die vervolgens worden uitgescheiden en opgegeten door een tussengastheer (dit zijn vaak muizen). In de darmen van de muis komen ze uit en veroorzaken ze een infectie. De muizen worden vervolgens weer opgegeten door hondachtigen. Mensen kunnen het ook krijgen. Het ziektebeeld heet dan echinococcus granulosus. Er ontstaan grote cysteuze afwijkingen in met name de lever. De behandeling bestaat uit het weghalen van de cysten. Het komt vooral voor rond de middellandse zee. Dit is nog de mildere vorm. De ernstige vorm is echinococcus multolocularis, dit geeft een veel diffuser beeld en behoeft levenslange therapie. Het komt veel voor in Oostenrijk en Duitsland.

De echinokok wordt in de hond een lintworm, deze legt eieren. Bij mensen migreren ze naar de lever. Bij een hond ontstaan geen afwijkingen in de lever, omdat die niet de eieren maar de echinokokken binnenkrijgt.

Een voorbeeld van een ectoparasiet in Nederland is:

Dermodex folliculorum

Dit is de haarfollikelmijt. Het is een ectoparasiet die zich nestelt in de haarzakje. Meestal is de infectie asymptomatisch. Soms geeft het rode vlekjes.

Importziekten

Na verblijf in derdewereldlanden of de tropen houdt 30-80% van de reizigers klachten over. Vaak is dit diarree. Meestal komt dit door de verandering in het eetpatroon; slechts 10% heeft een infectieuze oorzaak. In dat soort landen komen meer parasitaire infecties voor, omdat de hygiëne slechter is. Er is vrijwel geen schoon water.

Drie reizigersziektes die je absoluut niet mag missen zijn malaria, een salmonella tyfusinfectie en een amoebe-infectie (amoebedysenterie).

Een aantal importziekten door protozoa zijn:

Amoebiasis

Dit wordt veroorzaakt door Entamoeba histolytica. Dit geeft een intestinale amoebiasis. Een belangrijk symptoom is dysenterie, ofwel bloed en/of slijm bij de ontlasting. Dit is een alarmsymptoom. Patiënten die dit hebben mogen geen loperamide gebruiken. Het is namelijk een infectie van de darmwand tot ulceratie aan toe, de parasieten verspreiden zich lateraal in de submucosa. Als je de darmbewegingen stil legt heb je geen uitvloed van amoeben, waardoor een colon-blowout kan ontstaan (het hele colon gaat dan kapot).

Je kunt het ook asymptomatisch bij je dragen. Het kan ook abcessen geven; dit kan zelfs het eerste symptoom zijn. Het geeft piekende koorts, vaak milde eosinofilie. Er zitten entamoeba-cysten in de darm. In het abces zitten ook amoeben, maar met name aan de wand, dus als je het abces draineert vind je ze niet.

Het is dus een heel variërend ziektebeeld. Het moet altijd behandeld worden. Als iemand met diarree terugkomt van een bezoek aan de tropen: altijd aan entamoeba denken.

Malaria

Als iemand uit de tropen terug komt met koorts is het malaria tot het tegendeel bewezen is. De cyclus van de parasiet vindt deels plaats in de tussengastheer (mens) en deels in de eindgastheer (mug). In de eindgastheer vindt de geslachtelijke voortplanting plaats. In 10-18 dagen zijn de parasieten volwassen en infectieus, dan steekt een vrouwtjesmug een mens. Hierdoor komen de parasieten in het bloed. Ze migreren naar de lever. Na ongeveer een week komen ze vrij en gaan ze naar het bloed, waar ze in de rode bloedcellen gaan zitten. Na ongeveer 3 dagen komen ze vrij uit de rode bloedcel, waardoor ze weer andere kunnen infecteren. De cyclus in de mug duurt 7-21 dagen. Het gaat sneller bij hogere temperaturen. Als de temperatuur laag genoeg wordt duurt de cyclus langer dan de mug leeft.

Malaria is endemisch in een brede band rond de evenaar. Vroeger was het ook endemisch in Nederland, toen zijn de polders leeggepompt en was het probleem opgelost.

De incubatietijd duurt 7-30 dagen. Het begint met een influenza-achtig beeld. De symptomen van een malaria aanval zijn koorts, anemie en splenomegalie.

Er zijn verschillende soorten malariaparasieten: P. falciparum, P. vivax, P. ovale en P. malariae. P. falciparum geeft malaria tropica, de ergste vorm. Dit komt doordat deze parasiet rode bloedcellen van alle leeftijden kan infecteren, terwijl P. vivax en P. ovale een voorkeur hebben voor jonge erytrocyten en P. malariae juist voor oude. De hoeveelheid geïnfecteerde erytrocyten is bij P. falciparum dus veel groter. Bij vivax en ovale is slechts 1-2% geïnfecteerd. Een andere reden waarom P. falciparum een ernstiger beeld geeft is dat deze parasiet een virulentiefactor heeft waardoor de erytrocyten aan het endotheel hechten en zo een obstructie van de vaten kunnen veroorzaken. Als de erytrocyten vastlopen in de capillairen in de hersenen kan cerebrale malaria optreden.
De gouden standaard qua diagnostiek is een dikke druppel preparaat. Er wordt een druppel bloed van de patiënt op een glaasje gedaan. Dit wordt niet gefixeerd, waardoor lysis van de erytrocyten plaatsvindt en de parasieten goed te zien zijn onder de microscoop.

Bij parasitaire infecties is vaak sprake van eosinofilie, omdat de parasieten meestal te groot zijn om gefagocyteerd te worden. De eosinofielen moeten het werk dan doen. Eosinofilie zie je ook bij allergische ziektebeelden.

Een aantal importziekten door wormen zijn:

Schistosomiasis

Dit geeft een jeukende huiduitslag, het Katayama syndroom (een immunologisch fenomeen; de patiënt reageert dan heel heftig op wormantigenen), leverfibrose, portale hypertensie, splenomegalie, anemie, leukocytopenie, soms trombocytopenie, maar vooral ook eosinofilie.

Het komt veel voor in Afrika, maar ook in landen als Brazilië. De mens is de eindgastheer.

Schistosoma wormen gaan in de bloedvaten zitten. Er zijn dan een mannelijke en een vrouwelijke worm nodig om eieren te produceren. De eieren passeren de bloedvatwand en de darmwand en worden uitgescheiden met de faeces. Als ze in het water terecht komen, komen ze uit. Ze heten dan miracidia. Deze miracidia infecteren een bepaald soort waterslak (de tussengastheer). De waterslak gaat dood en dan komen de parasieten er weer uit. Dan heten ze cercaria. Via de huid komen ze weer in de mens. Ze gaan naar het bloed en migreren dan naar de lever of de longen. Ze worden volwassen, gaan dan naar de mesenteriale vaten en produceren weer eieren, die vervolgens weer uitgescheiden worden. De waterslak komt vooral voor in stilstaand water met veel waterplanten. De infectie kan bij mensen een urticarieel beeld geven, er ontwikkelen dan urticaria op de plekken waar de parasieten door de huid heen gaan.

Hier komt het vooral voor bij vogels (vogelschistosoma). Deze parasieten geven bij mensen alleen wat huiduitslag, maar ze komen niet door de huid heen (want de mens is niet de normale gastheer). Deze uitslag wordt swimmer’s itch genoemd, omdat het meestal opgelopen wordt in het water.

Het Katayama syndroom treedt op 4-6 weken na de initiële infectie. Het geeft koorts, een niet-productieve hoest, diarree, cachexie, spier- en gewrichtspijn, urticaria en eosinofilie.

In endemische gebieden kunnen mensen een hele hoge parasitaire load hebben. De parasieten gaan dan met het bloed mee naar het portale susteem en lopen vast in de lever. Op een gegeven moment ontstaan daar zoveel granulomen dat je een hepatomegalie krijgt. Een parasitaire infectie is de meest voorkomende oorzaak van hepatomegalie in die landen.

Ascaris

Dit is de meest voorkomende parasitaire infectie. Het komt overal voor, ook in Nederland. Het is een ‘soil transmitted disease’, het wordt via de grond overgedragen. De eieren zitten in de grond en komen oraal het lichaam binnen. Ze passeren de darmwand en gaan via het bloed naar de longen. Via de luchtwegen kruipen ze omhoog en worden dan ingeslikt. Dit kan hoestklachten geven. Als ze weer in de darm zitten gaan ze eieren produceren. De hele cyclus kan in dezelfde gastheer plaatsvinden, dus iemand heeft vaak heel veel van deze wormen.

Taenia

Dit zijn lintwormen. Er zijn twee soorten: de runderlintworm en de varkenslintworm. De runderlintworm komt het meest voor en geeft de minst ernstige infectie. De infectie ontstaat door het eten van onvoldoende verhit vlees. Er zitten dan cysten in het spierweefsel van de dieren. Deze komen in de darm van de mens terecht en groeien uit tot lintwormen. De kop zit vast aan de darmwand, de rest produceert aan de lopende bant eitjes. Deze worden met de faeces uitgescheiden. Eitjes van de runderlintworm moeten een tijdje buiten het lichaam blijven voor ze infectieus worden, die van de varkenslintworm zijn meteen infectieus (dus mensen kunnen zichzelf besmetten).

De lintwormen kunnen 6-10 meter lang worden. Ze bestaan uit segmenten, die kunnen afbreken en vol zitten met eieren. Een lintworm kan 20-30 jaar oud worden. Je krijgt de eitjes binnen, als die uitkomen kunnen cysten ontstaan. De infectie geeft verkalking. Dit kan ook in de hersenen optreden; dan heb je een probleem.

Mijnworminfectie

Deze infectie wordt ook via de grond overgedragen. De eitjes komen in de grond al uit, dus die krijg je niet binnen. De wormpjes zelf kunnen door de huid heen. Ze migreren dan naar de longen, kruipen omhoog en worden ingeslikt. Het is geen gevaarlijke infectie. Het is wel een probleem als een mens een hondenmijnworm oploopt. Dit geeft een beeld dat larva cutaneus migrans heet. De wormpjes kunnen de longen niet vinden, omdat ze niet in hun normale gastheer zitten. Ze gaan zich dan verplaatsen onder de huid. Je kunt ze zien bewegen.

Zweepworminfectie

Een infectie met een zweepworm geeft tenesmus, ofwel loze aandrang. Soms wordt dan zoveel geperst dat een rectumprolaps ontstaat.

Een importziekte door een ectoparasiet is:

Myiasis

Dit wordt veroorzaakt door een vlieg. Het geeft een huidbeeld wat lijkt op een furunkel, alleen dan met een opening aan de bovenkant (want de parasiet heeft zuurstof nodig). Om de larve weg te krijgen moet je het gaatje afplakken met een vaselineverband. Er ontstaat dan zuurstofgebrek, waardoor hij vanzelf naar buiten komt gekropen. Gewoon eruit trekken werkt niet, want dan trek je hem kapot. Er zijn twee soorten. In Afrika komt een soort voor waarbij de vliegen eitjes leggen in vochtig wasgoed. De eitjes komen dan uit en de larven kruipen de huid in. Dit zit dus vooral op de bedekte huid. In Zuid-Amerika komt een soort voor waarbij de vlieg een mug vangt en eitjes legt op de mug. De mug prikt vervolgens een gastheer, waarbij de eitjes ook op de gastheer terecht komen. Dit zit dus vooral op de onbedekte huid.

Deel 2 – Verplichte literatuur

A Schimmels

Schimmelinfecties worden ook wel mycosen genoemd. Ze kunnen worden ingedeeld in endemische, opportunistische, subcutane en oppervlakkige of cutane mycoses. Endemische mycosen zijn geografisch bepaald en worden veroorzaakt door echte pathogenen die bij gezonde personen ernstige ziekte kunnen veroorzaken. De verwekkers van opportunistische mycosen zijn geen echte pathogenen, omdat ze alleen ernstige ziekte kunnen veroorzaken bij immuungecompromitteerden. Oppervlakkige mycosen komen veel voor en zijn beperkt tot de huid. Subcutane mycosen infecteren de huid, het subcutane weefsel en lymfevaten.

Het rijk van de schimmels bevat ongeveer 100.000 soorten. Minder dan 1% hiervan is pathogeen voor mensen. In de natuur ruimen ze organisch afval op. Schimmels zijn eukaryoten met een celkern en organellen. De membraan bestaat uit lipiden, glycoproteïnen en sterolen (vooral ergosterol; bij mensen en dieren is dit cholesterol). Verder hebben schimmels een celwand (bestaande uit chitine, mannan en glucaan) en een cytoskelet met microtubuli en microfilamenten. Ze zijn heterotroof en bijna allemaal strikt aeroob.

Binnen de schimmels die ziekte veroorzaken bij mensen zijn twee soorten: de eencellige gisten en een meercellige filamenteuze vorm (deze worden schimmels genoemd). Gisten zijn rond of ovaal en vermenigvuldigen zich aseksueel door middel van knopvorming. De knoppen heten blastoconidia. Meercellige schimmels groeien in microscopisch kleine draden die hyfen genoemd worden. Een netwerk van hyfen heet een mycelium. Hyfen kunnen septa hebben.

Veel schimmels hebben zowel een eencellige als een meercellige vorm. Dit heet dimorfisme. Verandering van vorm treedt meestal op als een schimmel een gastheer infecteert.

Schimmels kunnen zich aseksueel of seksueel voortplanten. De aseksuele producten heten conidia. Ze worden gevormd aan de uiteinden van hyfen, op een conidiofoor (een gespecialiseerde structuur op de hyfe), op de hyfe of in de hyfe.

Schimmels komen overal voor. Mensen kunnen in hun omgeving in aanraking komen met pathogene schimmels, of ze kunnen onderdeel zijn van de normale flora. In het laatste geval gaan ze pas infectie veroorzaken als de afweer verzwakt is.

De huid en mucosa zijn belangrijke barrières voor schimmels. Ook de normale flora is belangrijk; als deze door antibiotica wordt verstoord, krijgen sommige schimmels de kans om te prolifereren en infectie te veroorzaken.

Neutrofielen zijn belangrijk in de afweer tegen schimmels. Ze fagocyteren en doden de schimmels. Bij mensen waarbij iets mis is met de neutrofielen zijn schimmelinfecties vaak ernstiger. Bij schimmels die te groot zijn om te fagocyteren, gaan fagocyten om de hyfe heen liggen en produceren lysosomale enzymen. Antistoffen spelen slechts een kleine rol. Vooral belangrijk zijn de T-cellen, omdat verschillende schimmels in macrofagen kunnen overleven.

De diagnose wordt gesteld met behulp van histopathologie, microscopie, serologie,kweken en antigeendetectie. Bij schimmels die groot genoeg zijn om direct te onderzoeken wordt KOH gebruikt om het weefsel op te lossen, zodat alleen de schimmel overblijft. In plaats van KOH wordt ook wel een fluorescente kleuring zoals calcofluor white gebruikt. Dit bindt aan het chitine in de celwand zodat de schimmels oplichten. Een kweek is niet altijd even nuttig, omdat er ten eerste vaak geen tijd is om het resultaat af te wachten en het ten tweede niet altijd betrouwbaar is. Sommige schimmels zijn moeilijk te kweken en vind je dus niet terwijl ze er wel zijn, andere schimmels behoren tot de normale flora en vind je wel wanneer ze niet de oorzaak van de infectie zijn. De detectie van antistoffen is wel nuttig bij endemische mycosen, maar meestal niet bij opportunistische infecties. De detectie van antigenen is wel zinvol. PCR voor schimmels is in opkomst.

Schimmelinfecties hoeven niet altijd behandeld te worden. Behandeling is ook vaak lastig, omdat veel antischimmelmiddelen ook toxisch zijn voor de gastheer.

B Mycosen

Drie belangrijke endemische mycosen zijn histoplasmosis, blastomycosis en coccidioidomycosis. Ze zijn alle drie dimorf: in het milieu komen ze voor als schimmels en in de gastheer als gist.

Histoplasmosis

Dit ziektebeeld wordt veroorzaakt door Histoplasma capsulatum. In zijn schimmelvorm produceert hij macro- (tuberculeuze) en microconidia, de infectieuze vorm. In het lichaam komt hij voor als gist. Hij groeit goed in grond waar veel stikstof in zit, zoals rond hokken van vogels en kippen, in grotten waar vleermuizen zitten en oude gebouwen. Het wordt dan ook aangeraden om maskers te dragen bij het afbreken van oude boerderijen, kippenhokken en dergelijke. H. capsulatum komt binnen via de longen en gaat dan over in zijn gistvorm. Hij kan worden gefagocyteerd, maar overleeft in de fagocyten. Vooral de cellulaire afweer is belangrijk bij deze infectie. Het is een infectie van het reticuloendotheliale systeem. Het verspreidt zich door de lymfevaten via de hilaire en mediastinale lymfeknopen en uiteindelijk via het bloed door het reticuloendotheliale systeem. Door T-cel sensibilisatie komen interleukine-2 en interferon-γ vrij; pas dan kunnen macrofagen de gisten doden. Dit duurt een paar weken. Er ontstaan verkazende granulomen waar uiteindelijk calcificaties in ontstaan. Reactivatie kan optreden als er iets mis is met de cellulaire afweer.

De meeste mensen worden er niet of bijna niet ziek van. Mensen die wel ziek worden hebben last van een droge hoest, koorts, koude rillingen, vermoeidheid en anorexie. Op een X-thorax zijn een patchy pneumonitis en vergrote lymfeklieren te zien. Als mensen erg veel conidia inademen kan een ernstige pneumonie ontstaan met diffuse nodulaire infiltraten en hypoxemie. Mensen met COPD kunnen chronische holtevormende pulmonaire histoplasmosis ontwikkelen, wat progressief en uiteindelijk fataal is.

Histoplasmosis dissemineert vaak, maar het is slechts zelden symptomatisch. Symptomen komen vooral voor bij mensen met een verlaagde cellulaire afweer. Een acute gedissemineerde histoplasmosis geeft koorts, koude rillingen, ulcera op de mucosa, vermoeidheid, pancytopenie, hepatosplenomegalie, en soms sepsis, bijnierinsufficiëntie of diffuse intravasale stolling. Chronische gedissemineerde histoplasmosis komt vooral voor bij ouderen zonder duidelijke immuundeficiëntie. Als het niet behandeld wordt is het fataal.

De diagnose kan worden gesteld met behulp van een kweek, maar dit duurt lang en lukt vaak niet goed. Histopathologie is sneller en betrouwbaarder. Bij patiënten met een gedissemineerde histoplasmose kan een celwandantigeen aangetoond worden in urine of serum. Bij een lokale of chronische vorm vaak niet. Detectie van antistoffen werkt ook goed, maar niet bij immuungecompromitteerden.

Bij een milde tot matige infectie wordt 3-12 maanden itraconazol gegeven, bij een ernstige infectie eerst amfotericine B. Later wordt dan overgegaan op itraconazol.

Blastomycosis

Dit wordt veroorzaakt door Blastomyces dermatitidis. Hij komt in de omgeving voor als schimmel en in het lichaam als gist. De gistvorm heeft een dikke wand, is groot en produceert als hij zich vermeerdert een enkele brede knop. De schimmel komt voor in de grond en op rottend hout. Infecties komen sporadisch voor.

De conidia komen binnen door inhalatie. Daar gaan ze over in hun gistvorm, die dan gefagocyteerd wordt. Eerst vermenigvuldigt de gist zich in de longen en veroorzaakt daar pneumonie. Dit is echter vaak asymptomatisch. Als het wel symptomatisch is, geeft het hetzelfde beeld als histoplasmosis. Vervolgens wordt hij hematogeen verspreid en veroorzaakt hij huidlaesies. Dit kan een enkele laesie of meerdere zijn. Ze hebben opstaande randen en centrale microabcessen. Voor de afweer zijn T-cellen en neutrofielen belangrijk. B. dermatitidis vormt ook granulomen die later eventueel geactiveerd kunnen worden.

De diagnose kan gesteld worden met een kweek, maar dit duurt lang. Histpathologie is sneller. Serologie is niet zinvol.

Milde tot matige blastomycosis wordt behandeld met itraconazol, dit wordt 6-12 maanden gegeven. Bij een ernstige blastomycosis wordt eerst amfotericine B gegeven en later overgegaan op itraconazol.

Coccidioidomycosis

Dit wordt veroorzaakt door Coccidioides immitis. Deze schimmel is dimorf, maar niet afhankelijk van de temperatuur. In de omgeving is het een schimmel die arthroconidia vormt; dit is de infectieuze vorm. Hij komt vooral voor in woestijnachtige gebieden. In weefsels vormt het een grote bal met veel endosporen er in. Als deze vrijkomen ontstaat infectie. De arthroconidia komen in het lichaam door inhalatie en zijn erg besmettelijk. In de long vormen ze ballen die zich vullen met endosporen. Deze ballen kunnen niet worden gefagocyteerd, de arthroconidia zelf wel. Vaak verspreidt de infectie zich naar andere organen. Bij de afweer zijn T-cellen en macrofagen betrokken. Ook deze ziekte kan reactiveren.

De ziekte is vaak asymptomatisch of mild. Een symptomatische acute longinfectie kan na een paar weken ontstaan. De symptomen zijn droge hoest, koorts, pijn op de borst, vermoeidheid en anorexie. In de loop van de ziekte kunnen artralgie en huidlaesies ontstaan (erythema nodosum). De ziekte wordt ook wel woestijnreuma of valley fever genoemd.

Bij enkele mensen wordt het chronisch en ontstaat cavitatie in de longen.

Mensen met een immuundeficiënte, zwangere vrouwen en mensen met een donkere huidskleur hebben meer kans op een gedissemineerde coccidioidomycosis. Meestal verspreidt het naar de huid, subcutis en gewrichten, maar het kan in principe overal heen. Een gevaarlijke complicatie is chronische meningitis.

De diagnose wordt gesteld met behulp van een kweek of histopathologie. Ook kan getest worden op antistoffen.

De infectie is moeilijk te behandelen; bij sommige patiënten blijft het terug komen. Bij milde tot matige infectie wordt itraconazol of fluconazol gegeven voor 12-24 maanden. Bij een ernstige infectie wordt eerst amfotericine B gegeven en later overgegaan op een azol. Bij chronische meningitis wordt fluconazol gegeven. Dit werkt vaak wel, maar de patiënt moet levenslang behandeld worden.

Preventie is moeilijk. Wel is het verstandig zandstormen te ontwijken.

C Opportunistische schimmels

Opportunistische schimmels zijn geen echte pathogenen, omdat ze alleen ziekte veroorzaken als de afweer verzwakt is. De belangrijkste zijn Candida, Cryptococcus en Aspergillus. Mensen met hematologische maligniteiten, tumoren, HIV, transplantaties, neutropenie en corticosteroïden hebben een verhoogd risico. Ook katheters, het gebruik van breedspectrum antibiotica, ernstige brandwonden of trauma, diabetes, dialyse en parenterale voeding verhogen het risico. Neonaten met een laag geboortegewicht kunnen het ook krijgen.

Candidiasis

Candida is een gist die zich vermeerdert door het vormen van blastoconidia. Sommige soorten kunnen ook hyfen vormen. De belangrijkste soort is C. albicans. Andere veel voorkomende soorten zijn C. glabrata en C. parapsilosis.

Candida behoort tot de normale flora en zit in het maagdarmkanaal, de vagina en op de huid. De meeste candida-infecties zijn dan ook endogeen. Een infectie kan optreden als de normale flora verstoord wordt door bijvoorbeeld breedspectrum antibiotica. Ook als de cellulaire afweer verlaagd is kan candida prolifereren. Bij patiënten met neutropenie, chemotherapie of een infuus kan het in het bloed komen.

De afweer tegen candida bestaat vooral uit T-cellen en neutrofielen. Neutrofielen gaan invasie door de mucosa tegen. Monocyten en macrofagen spelen een kleine rol, antistoffen helemaal niet.

Candida vormt dikke witte plaques op de mucose in de mond en de vagina. Dit wordt ook wel spruw genoemd. Candida op warme, vochtige plaatsen op de huid (in de liezen, onder de borsten) wordt intertrigineuze candidiasis genoemd. Bij baby’s heet het luieruitslag.

Candida kan zich verspreiden en dan koorts, sepsis of orgaandysfunctie geven. Soms is het ook asymptomatisch, maar worden wel overal microabcessen gevonden. Complicaties zijn meningitis, abcessen in de lever en milt, chorioretinitis met endophtalmitis, osteomyelitis in de wervelkolom en endocarditis (voornamelijk op kunstkleppen).

De diagnose wordt gesteld door het afschraapsel van de plaques te onderzoeken of te kweken. Bij invasieve candidiasis is het moeilijker. Er kan een bloedkweek gedaan worden, maar die is niet erg sensitief. Beter is het om een biopt van de geïnfecteerde weefsels te onderzoeken of te kweken. Candida groeit snel. C. albicans kan worden onderscheiden van andere soorten, doordat hij germ tubes vormt. Dit zijn een soort verlengde knoppen.

Mucosale en intertrigineuze candidiasis kunnen vaak lokaal behandeld worden. Als het ernstig is kan net als bij invasieve candidiasis systemische therapie gegeven. Meestal wordt fluconazol gebruikt, maar daar ontstaat steeds meer resistentie tegen (vooral bij C. glabrata). Andere opties zijn voriconazol, caspofungin of amfotericine B. De behandelduur kan lopen van 2 weken tot vele maanden.

Bij patiënten met een verhoogd risico kan profylactisch behandeld worden tijdens de periode waarin ze het meeste risico lopen, maar niet te lang want dan ontstaat resistentie.

Cryptococcosis

Dit ziektebeeld wordt veroorzaakt door Cryptococcus neoformans, een gist dat in de omgeving voorkomt. In het lichaam heeft het een kapsel. Andere soorten cryptokokken zijn niet pathogeen. C. neoformans komt vooral voor in grond die gecontamineerd is met vogelpoep. Immuungecompromitteerden hebben een hoger risico, maar ongeveer 20% van de patiënten is immuuncompetent.

De cryptokok komt binnen door inhalatie. Als hij binnen is wordt er een kapsel gevormd. Naar mate dit proces vordert, kan hij steeds slechter gefagocyteerd worden. Als hij toch nog gefagocyteerd wordt kan hij in de fagocyt moeilijk gedood worden. Ook remt het de T-helpercellen, terwijl T-cellen juist belangrijk zijn bij de afweer tegen cryptococcus.

C. neoformans produceert melanine, wat werkt als een soort schild, en is neurotroop. Er vindt soms bijna geen afweerreactie plaats.

De infectie in de longen is vaak asymptomatisch. Het eerste symptoom waar patiënten mee komen is vaak meningitis; deze is subacuut of chronisch. De symptomen zijn koorts, erger wordende hoofdpijn, uitval van hersenzenuwen en gedragsverandering. Vaak is de intracraniële druk verhoogd. Bij AIDS-patiënten verspreidt de infectie zich vaak.

De diagnose wordt gesteld door middel van liquoronderzoek. Dit wordt verkregen door een lumbaalpunctie. Met behulp van India inkt lichten de gistcellen op. Verder kan een latex agglutinatietest gedaan worden voor het kapselantigeen; deze test wordt uitgevoerd op zowel liquor als serum. Verder kan een kweek gedaan worden.

Een cryptokokkenmeningitis wordt de eerste weken behandeld met amfotericine B en flucytosine en daarna een aantal maanden fluconazol. Bij mensen met een gestoorde cellulaire afweer is soms levenslange behandeling nodig met fluconazol. Bij andere vormen van cryptococcosis volstaat alleen fluconazol.

Aspergillosis

Aspergillussoorten zijn filamenteuze schimmels. Ze vormen een netwerk van hyfen (een mycelium) en planten zich voort door het produceren van conidia op hun conidioforen. De hyfen hebben septa. De belangrijkste pathogenen zijn A. fumigatus en A. flavus. Aspergillus-soorten behoren niet tot de normale flora. In grond, mest en compost komen ze veel voor. Ook in muren en plafonds kunnen ze zitten, waardoor bij verbouwdingen in ziekenhuizen uitbraken kunnen ontstaan. Patiënten met een verzwakte afweer lopen risico.

De conidia komen binnen door inhalatie. De conidia vormen dan hyfen die invaderen in de weefsels. Neutrofielen en macrofagen zijn belangrijk bij de afweer tegen aspergillus. Alveolaire macrofagen fagocyteren de conidia, neutrofielen gaan om de hyfen heen liggen en produceren stoffen die de schimmel doden. Antistoffen en T-cellen spelen geen rol. Aspergillus gaat ook in het bloed zitten, waardoor het voor infarcten, bloedingen en necrose kan zorgen.

De eerste symptomen zijn die van een luchtweginfectie of sinusitis. Bij invasieve pulmonaire aspergillosis heeft de patiënt last van hoesten, hemoptoë, koorts, pleurapijn en dyspneu. Op de foto en CT zijn noduli te zien met bloedingen er omheen en cavitatie. Als de schimmel in de sinussen gaat zitten kan acute pijn in het gezicht optreden. Het is vaak gedissemineerd, omdat het makkelijk in het bloed kan komen. Ze worden in bloedkweken echter zelden gevonden. Bij gedissemineerde aspergillosis zie je vaak hersenabcessen en necrotische laesies op de huid.

De diagnose wordt gesteld met behulp van een kweek. Deze raken echter snel gecontamineerd. Ook kan een biopt van het geïnfecteerde weefsel genomen worden.

De behandeling bestaat uit voriconazol, amfotericine B of caspofungin. Vaak wordt al gestart met behandelen voor de uitslag van de kweek er is, omdat de mortaliteit hoog is.

Zygomycosis

Dit wordt veroorzaakt door zygomyceten, dit zijn ook opportunisten. Ze hebben echter bredere hyfen zonder septa. Wel zijn ze, net als aspergillus, angioinvasief. De belangrijkste pathogenen behoren tot de geslachten Rhizopus en Mucor. Behalve immuungecompromitteerden lopen diabeten met een ketoacidose een verhoogd risico, omdat de acidose de chemotaxis en fagocytose door neutrofielen tegengaat. Bij diabeten geven zygomyceten vaak een rhinocerebrale zygomycosis. Verder kunnen pulmonaire en gedissemineerde zygomycosis voorkomen; dit geeft eenzelfde beeld als aspergillosis. De behandeling bestaat uit amfotericine B en een chirurgisch débridement.

Pneumocystosis

Dit wordt veroorzaakt door de schimmel Pneumocystis jiroveci, die tot voor kort Pneumocystis carinii heette. Men dacht vroeger dat het een protozoa was. Waarschijnlijk komt hij het lichaam binnen door inhalatie. Mensen lopen hem al vroeg op en worden dan pas ziek als de afweer onderdrukt is. De grootste risicofactor is een T-celdeficiëntie. Voor de introductie van HAART was een pneumonie door deze schimmel de meest voorkomende opportunistische infectie bij AIDS-patiënten.

De symptomen zijn een droge hoest, kortademigheid en soms lichte koorts. Op een longfoto zijn diffuse infiltraten te zien. Bij histopathologisch onderzoek ziet men dat de alveoli gevuld zijn met eiwitachtig materiaal, dode cellen en schimmel. Vaak is er hypoxemie.

Om de diagnose te stellen wordt gebruik gemaakt van een zilverkleuring, fluorescente antistoffen of PCR. De behandeling bestaat uit trimethoprim-sulfamethoxazol. Bij mensen met een hoog risico wordt dit ook als profylaxe gegeven.

D Dermatomycosen

De meestvoorkomende schimmelinfecties zijn die van de huid, huidaanhangsels en subcutis. Ze zijn meestal lokaal en niet ernstig. De meeste worden veroorzaakt door dermatofyten.

Sporotrichosis

Dit is een subcutane mycose die wordt veroorzaakt door Sporothrix schenckii, een dimorfe schimmel. In de omgeving komt hij voor als schimmels, in het lichaam als gist. S. schenckii komt vooral voor in de grond, veenmos, rottend hout en andere vegetatie. De meeste infecties komen dan ook voor bij mensen die veel bezigheden buiten hebben. De schimmel komt binnen door bijvoorbeeld doorns of splinters. De infectie zit vooral op de armen en in het gezicht. In zeldzame gevallen wordt het ingeademd en zit de infectie in de longen.

Op de plaats waar de infectie binnen is gekomen ontstaat een nodulaire laesie. Bij sommige patiënten is deze cutane sporotrichosis het enige symptoom. Bij andere verspreidt het via de lymfevaten en ontstaan meerdere laesies. Dit heet een lymfocutane sporotrichosis. Bij immuungecompromitteerden kan het zich heel ver verspreiden, zelfs tot in de organen. Dit is gevaarlijk. Bij alcoholisten zie je vaak osteoarticulaire en pulmonaire sporotrichosis.

Voor diagnostiek wordt een biopt genomen van de laesie. Daar wordt histopathologie en een kweek op uitgevoerd. Meestal wordt een granulomateuze ontsteking gezien. De kweek is hier het belangrijkst.

De behandeling bestaat uit itraconazol tot de laesies verdwenen zijn; meestal duurt dit 3-6 maanden. Bij pulmonaire, osteoarticulaire of gedissemineerde sporotrichosis wordt soms eerst amfotericine B gegeven en daarna 1-2 jaar itraconazol.

Andere subcutane mycosen zijn mycetoma en chromoblastomycosis. Ze komen vooral voor op de benen bij mensen die op blote voeten lopen. De behandeling is moeilijk. Er kan itraconazol gegeven worden, maar vaak is een chirurgisch débridement of amputatie nodig. De meeste subcutane mycosen komen voor in tropische gebieden.

Dermatofyten

Infecties door dermatofyten komen zeer vaak voor. Infecties van de huid worden ook wel ringworm of tinea genoemd, omdat ze in een kring groeien. Het woord tinea wordt gebruikt in combinatie met het lichaamsdeel waar de infectie zit, bijvoorbeeld tinea capitis (op het hoofd).

Er zijn drie genera binnen de dermatofyten die mensen ziek maken: Microsporum, Trichophyton en Epidermophyton. Ze behoren niet tot de normale flora. Ze kunnen overleven op natte oppervlakken. Ze kunnen alleen binnen komen als iemand er mee in aanraking komt die al een wondje in de huid heeft. Het is voor een deel ook genetisch en hormonaal bepaald; het komt bijvoorbeeld meer voor bij mannen dan bij vrouwen.

De dermatofyten verspreiden zich door het stratum corneum van de huid. Ze groeien naar buiten in een karakteristieke ringvorm. Aan de buitenrand zitten actieve gisten, terwijl er in het midden weinig tot geen te vinden zijn. De dermatofyten bevatten keratinases en mannans, waardoor ze gemakkelijk keratine bevattende weefsels kunnen invaderen.

Tinea capitis komt vaak voor bij kinderen. Tinea pedis, tinea cruris en onychomycosis komen vooral voor bij volwassenen. De laesies geven schilfering en vaak jeuk. Bij tinea capitis wordt die plek op het hoofd kaal. Bij onychomycosis is de nagel verdikt, ontkleurd en komt hij los van het nagelbed (onycholysis).

De diagnose wordt gesteld door een afschraapsel van de laesie te behandelen met KOH en te bekijken onder de microscoop. Om vast te stellen om welke schimmel het gaat is een kweek nodig.

De behandeling is vaak topicaal. Er worden tolnafraat, allylamines of azolen in crème- of lotionvorm gegeven. Bij onychomycosis moet echter altijd systemisch behandeld worden met terbinafine of itraconazol voor 3-4 maanden.

Oppervlakkige mycosen

Bij bijna alle volwassenen is het stratum corneum gekoloniseerd met Malassezia (een gist). Meestal geeft dit geen symptomen. Het kan echter seborrheïsche dermatitis (jeukende, schilferende, erythemateuze laesies in wenkbrauwen, snor en op het hoofd) of tinea versicolor (vlekjes met hyper- of hypopigmentatie op de borst of nek met lichte schilfering) veroorzaken. Oppervlakkige mycosen worden topicaal behandeld met antischimmelmiddelen in de vorm van crème of shampoo.

E Antimycotica

Behandeling van schimmelinfecties is lastig, omdat de cellen in veel opzichten overeenkomen met onze cellen. Daarom zijn middelen die de schimmels doden vaak ook toxisch voor de gastheer. Er zijn dus relatief weinig antischimmelmiddelen. Bij veel schimmelinfecties is echter geen therapie nodig. Veel patiënten die wel therapie nodig hebben zijn immuungecompromitteerd.

Polyenen

Dit zijn middelen die binden aan ergosterol, een belangrijk onderdeel van de membraan van schimmels. Hierdoor wordt de membraan meer permeabel, waardoor stoffen naar buiten lekken en de cel dood gaat. Polyenen kunnen ook aan cholesterol binden (een belangrijk onderdeel van de celmembraan van zoogdieren), maar minder goed. Er zijn twee polyenen: nystatine en amfotericine B. Nystatine wordt alleen topicaal gebruikt omdat het vrij toxisch is. Amfotericine B is heel lang de standaardtherapie voor schimmelinfecties geweest. Het wordt intraveneus toegediend. In het bloed bindt het aan lipoproteïnen en dringt daardoor moeilijk door in andere lichaamsvloeistoffen. De halfwaardetijd is erg lang. Het werkt tegen veel verschillende soorten schimmels, maar is ook toxisch, met name voor de nieren. Behalve nefrotoxiciteit wordt ook vaak anemie gezien bij langdurige therapie, of infusiereacties zoals koude rillingen, koorts, myalgieën en misselijkheid. Omdat het zoveel bijwerkingen geeft, zijn er een aantal lipidevormen van amfotericine B ontwikkeld. Deze zijn nog steeds toxisch, maar in mindere mate.

Bij zygomyceten, cryptokokkenmeningitis en andere ernstige infecties is het nog steeds de eerste keuze qua behandeling.

Allylamines

Deze middelen remmen de ergosterolsynthese. Ze zijn vooral effectief tegen huid- en nagelinfecties. Het belangrijkste middel in deze klasse is terbinafine. Het kan topicaal of oraal toegediend worden. Het concentreert zich in de huid, haarfollikels en nagels. Het wordt gegeven bij huidinfecties door dermatofyten die niet reageren op topicale behandeling en bij schimmelinfecties van de nagels. Het wordt niet gebruikt bij systemische infecties.

Terbinafine geeft weinig bijwerkingen.

Azolen

Ook deze middelen remmen de ergosterolsynthese. Er zijn 3 eerste generatie azolen (ketoconazol, itraconazol en fluconazol) en 1 tweede generatie azol (voriconazol), waarbij de tweede generatie een breder spectrum heeft. Ketoconazol wordt nog maar weinig gebruikt, omdat het veel bijwerkingen heeft. Itraconazol is veiliger en werkt tegen meer schimmels (candida, cryptococcus, aspergillus, endemische schimmels en dermatofyten). Fluconazol heeft ook een vrij smal spectrum; het werkt tegen de meeste candida soorten (maar niet tegen C. glabrata en C. krusei) en tegen cryptococcus. Bij die infecties wordt het wel veel gebruikt. Het wordt ook als profylaxe gegeven bij immuungecompromitteerden. Voriconazol werkt behalve tegen veel gisten ook tegen veel schimmels, zoals aspergillus. Het kan oraal of intraveneus toegediend worden.

Azolen zijn veilige middelen. Een zeldzame bijwerking is hepatitis. Ook kunnen interacties met andere medicijnen optreden.

Echocandins

Dit zijn vrij nieuwe middelen. Ze remmen de synthese van β-glucaan, een component van de celwand van candida en aspergillus. Ze zijn selectiever dan andere medicijnen. Het spectrum is vrij smal. Het eerste middel in deze klasse was caspofungin. Tegenwoordig is er ook micafungin en wordt nog onderzoek gedaan naar anidulafungin. Ze kunnen alleen intraveneus toegediend worden. Doordat ze zo selectief zijn, zijn ze vrijwel niet toxisch. Bijwerkingen treden op bij minder dan 1% van de patiënten.

Pyrimidineremmers

Het enige middel in deze klasse is flucytosine. Het remt de eiwit- en DNA-synthese van de schimmels. Het werkt tegen candida en tegen Cryptococcus neoformans. Er ontstaat wel snel resistentie, dus moet flucytosine altijd gecombineerd worden met een ander antimycoticum. Een nadeel is dat bij afhankelijk van de dosis beenmergsuppressie en hepatotoxiciteit kunnen ontstaan. Het wordt vrijwel alleen gebruikt bij een cryptokokkenmeningitis.

Overige middelen

Griseofulvine is een middel dat de functie van microtubuli remt. Het wordt oraal toegediend en gebruikt bij oppervlakkige infecties met dermatofyten. In plaats van dit middel worden steeds vaker itraconazol en terbinafine gebruikt.

Tolnaftate wordt ook alleen gebruikt bij oppervlakkige dermatofytinfecties. Het wordt topicaal toegediend.

Kaliumjodide wordt gebruikt bij cutane sporotrichosis. Het is alleen beschikbaar als drank en geeft vaak bijwerkingen, zoals een metaalsmaak, huiduitslag, zwelling van de speekselklieren en schildklierdysfunctie.