Oxford Handbook of Mood disorders: Toward a Rational Model of Depression Treatment - Forand, Richards, Huibers & Bockting - 2017 - Artikel

Wat wordt bedoeld met een systematische benadering van depressie?

In een systematische benadering is de best beschikbare behandelingstechnologie onderdeel van een organizationeel framework voor het identificeren van hulpbehoevende individuen, het geven van zorg, en het aanpassen aan variaties in de patiëntresponsen. Voorbeelden van systematische benaderingen zijn collaborative care en stepped care. Bij collaborative care is er sprake van een consultatiepersoon die specialistische expertise en advies integreert in primaire zorg. Bij stepped care vormen laag intense interventies de eerste behandeling, waarna de behandeling kan worden aangepast op basis van de patiëntrespons. Beide benaderingen leiden tot een vermindering van depressiesymptomen. De interventies zijn echter duur en als gevolg van methodologische problemen is het statistische bewijs dat deze benaderingen ondersteunt beperkt.

Hoe ziet een rationeel behandelingssysteem er uit?

Er zijn een aantal factoren geïdentificeerd die essentieel zouden zijn voor een rationeel behandelingssysteem: 1) identificeren en beoordelen van individuen die behandeling nodig hebben, 2) selecteren van een eerste behandelingsstrategie, 3) monitoren van vooruitgang en ondersteunen van klinische beslissingen, 4) aanpassen van de behandeling in het geval van een inadequate patiëntrespons, 5) vasthouden aan de behandelingsreactie op de lange termijn, 6) maximaliseren van toegang op het populatieniveau. Deze worden nu besproken.

Identificeren en beoordelen van individuen die behandeling nodig hebben

Een individu kan zichzelf identificeren als zijnde depressief, kan beoordeeld worden door een professional, of kan geworden gescreened. Onderzoek wijst uit dat screening kan leiden tot vroegtijdige detectie van depressie. Echter, deze vroegtijdige detectie kan soms leiden tot een langer durend ziektebeeld en niet altijd tot een betere prognose of een effectievere behandeling. Tevens zijn de kosten relatief hoog. Screening op populatieniveau lijkt weinig zinvol. De pathologisering van normaal verdriet en de toegenomen hoeveelheid voorgeschreven antidepressive kunnen grote gevolgen hebben voor de populatie. Het leidt tot een enorme groei van “patiënten” die geloven dat zij ziek zijn en hoge behandelingskosten creëren. Behandeling hoeft niet altijd de beste keuze te zijn. Sommige patiënten met milde of ongecompliceerde depressie kunnen beter af zijn zonder behandeling. Een rationeel behandelingssysteem moet zich bezighouden met het identificeren van degenen die daadwerkelijk behandeling nodig hebben, voordat deze wordt toegepast. Daarbij zou moeten worden geïdentificeerd wat de kosten en baten zijn van behandeling.

Selecteren van een eerste behandelingsstrategie

In een rationeel systeem zijn er twee niet-wederzijds uitsluitende strategieën die helpen bij het selecteren van een eerste interventie. De eerste strategie betreft het gebruiken van voorspellende informatie afgeleid uit individuele patiëntkenmerken. Voorspellers van behandelingsresponse vallen in twee categorieën, te weten prognostische factoren (voorspellers van algemeen ziekteverloop of behandelingsresponse, ongeacht welke behandeling wordt toegepast) en prescriptieve factoren (voorspellers van verschillende response met betrekking tot twee of meer behandelingen). De tweede strategie die kan helpen bij het selecteren van een behandeling is het toepassen van een sequentiële benadering zoals stepped care. Hierbij wordt de patiënt geadviseerd om de eerste aangeraden behandeling te gebruiken, en als de symptomen niet verbeteren wordt de aanpak aangepast. Deze strategie zorgt voor een hoge toegankelijkheid van de zorg, en houdt tevens rekening met de individuele behandelingsresponse.

Monitoren van vooruitgang en aanpassingen van de behandeling

Er moet gekeken worden of de symptomen van de patiënt verbeteren en in hoeverre een patiënt wellicht afwijkt van de te verwachten behandelingsresponse. Als een behandeling niet aanslaat, kan worden gekeken of contextuele factoren een rol spelen. Ook een gecombineerde behandeling van medicatie en psychotherapie kan een oplossing bieden, ook al stellen sommigen dat het geven van twee behandelingen tegelijk niet veel effectiever zijn en grotere kosten met zich mee brengen. Ook is er weinig data over de lange termijn effecten van gecombineerde behandelingen.

Vasthouden aan de behandelingsreactie op de lange termijn

Om in de gaten te houden of een patiënt nog steeds goed functioneert na een behandeling kunnen symptomen worden gemonitord. Een van de meest gebruikte preventieve strategieën is continu gebruik van antidepressiva voor een aantal jaar. Er bestaan echter zorgen over de gevolgen op de lange termijn van dit medicijngebruik.

Maximaliseren van toegang op het populatieniveau

Het verbeteren van de toegang tot mentale gezondheidszorg kent vier belangrijke factoren. Ten eerste betreft het dienstenbeschikbaarheid, ten tweede gebruik van de gezondheidszorg (betaalbaarheid, fysieke toegankelijkheid), ten derde efficiëntie (hoe kunnen beperkte goederen worden gebruikt voor het maximaliseren van de gemeenschappelijke gezondheid), en ten vierde gelijkheid (toegepastheid van de behandelingen voor alle mensen in de maatschappij ongeacht hun perspectieven, behoeftes, materialen en culturele denkbeelden). Een rationeel systeem dat toegankelijkheid wil verbeteren zal de beschikbare behandelingen moeten matchen aan de individuele patiënten, daarbij gevoelig zijn voor de mogelijke veranderingen van de percepties van de patiënten en rekening houden met individuele voorkeuren.

Waar moet op gelet worden voor een succesvolle implementatie van een rationeel systeem?

Er worden hierbij een aantal belangrijke factoren besproken:

• Personeel. De therapeuten moeten zowel therapieën met hoge intensiteit kunnen leveren als zelfmanagement kunnen ondersteunen. Ook moet er personeel beschikbaar zijn die farmacologische therapieën kunnen leveren.
• De vooruitgang van de patiëntresponse moet continu worden gemonitord.
• Elektronische patiëntmanagement systemen moeten belangrijke variabelen opslaan die gebruikt kan worden bij de klinische besluitvorming.
• Supervisie is nodig die in de gaten houdt of de farmacologische en psychologische diensten competent en consistent zijn.
• Coördinatie is vereist zodat het systeem goed kan opereren.
• De methode waarmee individuen met depressie hun eerste behandelingskeuze maken moet interactief zijn en empowering.