Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

College 1

Tentamenstof:
Het cijfer voor Klinische Psychologie wordt bepaald door twee deeltoetsen. Elke deeltoets bestaat uit twee open vragen en 20 multiple choice vragen. Deeltoets 1 bevat de stof van H1 t/m 6 en 12, deeltoets 2 H7 t/m 11 en 13. Tijdens de colleges wordt een aantal onderwerpen besproken uit het boek, maar alle stof uit het boek is tentamenstof.
 

Psychopathologie: abnormaliteit?
Het is erg ingewikkeld om te bepalen wanneer iets afwijkend is. Dit heeft namelijk te maken met cultuur, historie en het verschilt per individu en per levensfase. Er kan aan de hand van vier factoren bepaald worden of iets afwijkend is.
* Deviant: hier wordt bepaald of iets statisch afwijkend is, leeftijds(in)adequaat of sociaal-cultureel-historisch(in)adequaat.
* Danger: hier wordt objectief bepaald of er gevaar is voor de persoon zelf of voor anderen.
* Distress: hier wordt bepaald of er sprake is van lijdensdruk, probleembesef, ziekte-inzicht of motivatie voor behandeling.
* Dysfunction: hier wordt bepaald of er ontregeling plaatsvindt. Dit kan door verschillende factoren bepaald zijn: erfelijkheid, situationele en fase-gebonden gen-expressie in de omgeving, rijping en kritische ontwikkelingsfasen, ontwikkelingsinterferenties en innerlijke weerbaarheid, actualiteit, ontregeling door overschrijven van draagkracht, ontregeling van psychische of neurobiologische functies.
Psychische problemen kunnen veroorzaakt zijn door een interactie van het brein, de mind en de omgeving.
Voorbeeld
Een voorbeeld: patiënt Tom vertoont symptomen van pedofilie. Dit kan als volgt geanalyseerd worden:
* Leeftijdsinadequaatheid: een volwassene heeft seksuele gevoelens voor een kind
* Gevaar: er is sprake van objectief gevaar voor het kind
* Ziekte-inzicht: Tom zegt dat deze gevoelens bij hem horen
* Motivatie voor behandeling: de motivatie voor behandeling ontbreekt, Tom beweert namelijk dat hij recht heeft op zijn gevoelens.
* Disfunctie: misschien speelt erfelijkheid een rol, maar dit zal niet de hoofdoorzaak zijn. Vaak is er wel een oorzaak in de jeugd te vinden, een traumatiserende gebeurtenis, zoals een vorm van mishandeling. Deze combinatie kan een aanzet zijn voor de stoornis.

DSM-IV
De DSM-IV is gebaseerd op twee factoren. Één bepalende factor zijn de klinische syndromen, de andere bepalende factor zijn de persoonlijkheidsstoornissen. Voor het voorbeeld over Tom geldt hierbij het volgende: onder klinisch syndroom valt een seksuele stoornis, dit is de hoofdcategorie. Daarnaast heeft hij een antisociale persoonlijkheidsstoornis, trekken van een borderline persoonlijkheidsstoornis en van een narcistische persoonlijkheidsstoornis. De subcategorie waar de stoornis van Tom onder valt is parafilia, de sub-subcategorie is pedofilie.
Bij een stoornis wordt er dus gekeken naar de kortdurende, acute problemen en de langdurende persoonlijkheid.  Er bestaat hierbij een onderlinge relatie tussen verschillende stoornissen die tegelijkertijd optreden.
Functionele (ont)regeling wordt bepaald door sociale, psychische en somatische/biologische factoren, onderverdeeld in het verre verleden, het recente verleden en het heden.

Mind and brain and environment
De interactie tussen het brein en de omgeving leidt tot de mind. De mind zijn innerlijke representaties in neuronale “maps” van de binnen- en buitenwereld. De mind is belangrijk bij psychopathologie, en de interactie met het brein en de omgeving is bepalend voor de mind.
Neurobiologische of psychische ontregeling?
De hersenen en de psyche moeten niet door elkaar worden gehaald. Hierbij moet opgepast worden voor reductionistisch denken. “The brain is the organ of the mind”, het brein valt dus niet samen met de mind.

Is er een toename van psychische stoornissen?
Het lijkt alsof het aantal psychische stoornissen de afgelopen decennia is toegenomen, dit zou de volgende oorzaken kunnen hebben:
* Professionalisering van beroepsuitoefenaars en protoprofessionalisering van lekenpubliek zou tot betere herkenning kunnen leiden.
* De huidige zieke, stressvolle samenleving kan toenemende gekte veroorzaken. Dit kan door de grote hoeveelheid werk en het gebrek aan tijd komen.
* Vaccinatie van alcohol en drugsmisbruik kan tot meer stoornissen leiden.
Het is onwaarschijnlijk dat de mensen zijn veranderd. Hoogstwaarschijnlijk zijn de labels van psychische stoornissen aangepast, waardoor er veel “nieuwe patiënten” zijn gecreëerd, alle (ernstige) stoornissen zijn namelijk van alle tijden.
Hiernaast is er sprake van een diagnostische inflatie. De diagnostiek wordt uitgebreid, door kleine verandering van de labels, waardoor meer mensen gediagnostiseerd worden met een psychische stoornis.

Historiciteit en cultuur van psychische stoornissen
Er bestaan veel psychische stoornissen die van alle tijden zijn, maar die tegenwoordig anders worden genoemd. Zo bestond in 1600 de stoornis lycantropy, dit wordt tegenwoordig een psychose genoemd. In 1890 bestond neurathenie, tegenwoordig vallen de symptomen van deze stoornis onder het burn-outsyndroom.
Psychopathologie: waar kijk je naar?
Om te bepalen of er sprake is van een psychische stoornis wordt er gekeken naar de klachten en naar de symptomen. Symptomen zijn de kleinste eenheden die naar het ziektebeeld verwijzen, dit hoeft echter geen klacht te zijn. Door de samenhang van de klachten en symptomen te bepalen, kun je de stoornis of het syndroom vaststellen.
Persoonlijkheidstrekken zijn relatief stabiele kenmerken. Dit bevat geen klachten of symptomen, maar het kan wel de levenskwaliteit en sociaal functioneren aantasten. Dit wordt veroorzaakt door een persoonlijkheidsstoornis.
Medisch model
Een ziekte is een samenhangend geheel van etiologie, symptomatologie, het beloop en de prognose. DSM-IV-R classificeert de clusters van symptomen en persoonlijkheidstrekken en noemt deze psychische stoornissen. Het beschrijven en categoriseren is belangrijk om vervolgens tot betrouwbaarheid te komen.
DSM-IV-R staat voor: Diagnostic statistical manual of mental disorders IV-Tekst revision. American Psychiatric Association.
Er wordt op vijf onafhankelijke manieren naar een patiënt gekeken:
* Klinische syndromen: hieronder valt het symtomencomplex, de lijdensdruk en andere toestanden die reden voor zorg zijn, dit hoeven geen psychische stoornissen te zijn, maar wel factoren die last en zorg veroorzaken.
* Persoonlijkheidsstoornissen: dit kunnen onaangepaste persoonlijkheidstrekken zijn, of zwakzinnigheid, hierbij is er sprake van een ontwikkelingstekort in intellectuele en adaptieve vaardigheden.
* Algemene lichamelijke toestand: dit omvat de chronische en acute fysieke toestand van belang voor het begrijpen en behandelen van de psychische stoornis
* Psychosociale en omgevingsproblemen: dit zijn de problemen in de omgeving die van belang zijn voor het begrijpen en behandelen van de psychisch stoornis.
* Algehele beoordeling functioneren GAF: dit is het algemeen psychologisch, sociaal en beroepsmatig functioneren van de patiënt.
Doelen DSM
DSM zorgt voor een betrouwbare categorisering van psychische stoornissen, het vormt de leidraad voor de behandeling, het bevordert  de communicatie tussen behandelaar en patiënt, het zorgt voor een gemeenschappelijke wetenschappelijke taal, het bevordert de research en internationale uitwisseling van resultaten, het leidt tot epidemiologisch onderzoek en beter onderwijs/opleiding. Onbedoelde neveneffecten zijn echter overdiagnostisering of diagnostische inflatie, stigmatisering en “Diagnostics for Stupid Minds”. Dit laatste effect ontstaat doordat je niet direct een diagnose kunt stellen, omdat een psychische stoornis zich eerst moeten laten zien in contact tussen behandelaar en patiënt. Het stellen van een diagnose vindt echter wel vaak direct plaats, door bijvoorbeeld betalingssystemen. DSM wordt dus vaak gebruikt, maar ook misbruikt.
Betrouwbaarheid blijft een groot probleem, door de overlap van verschillende criteria. Daarnaast wordt de betrouwbaarheid door de complexiteit van mensen aangetast. Om klinisch psycholoog te zijn, moet je beschikken over een grote tolerantie voor ambiguïteit, aangezien mensen ingewikkelder zijn dan het systeem.

College 2

Psychodiagnostiek en persoonlijkheid
Hoe kom je erachter wat er met een cliënt aan de hand is?
Diagnostiek richt zich op één persoon, en is lastig doordat veel verschillende factoren meespelen.
Wat is psychodiagnostiek?
Psychodiagnostiek heeft als doel om tot een geloofwaardig en behulpzaam antwoord te komen, door middel van het stellen van psychologische vragen. Bij het stellen van deze vragen is nadenken, vragen, luisteren, observeren, instrumenten gebruiken en samenwerken erg belangrijk.
Het doel is dus om tot een antwoord te komen, maar dit antwoord roept weer nieuwe vragen op, waardoor de cyclus zich herhaalt.
Psychologische vragen zijn vragen die gaan over psychologische toestanden: denken, voelen, doen, willen, waarnemen en herinneren. Deze vinden plaats binnen de hersenen, het lichaam en de wereld en zijn gerelateerd aan tijd.
 

Drie diagnostische kwesties:
Hoe kunnen we klachten classificeren?
Door middel van de DSM-IV, en binnenkort DSM-V, kunnen klachten geclassificeerd worden op basis van enkele criteria. Deze criteria zijn afgesproken door psychologen en psychiaters op basis van experimenten en historische kennis.
Zo wordt een depressieve stoornis gediagnostiseerd als vijf symptomen uit een lijstje van negen symptomen aanwezig zijn. Er zijn dus verschillende combinaties mogelijk, waardoor er verschillende beelden van een depressieve stoornis bestaan.
Historie:
Emil Kraepelin werkte in psychiatrische instellingen en observeerde de patiënten, om ze vervolgens in groepen in te kunnen delen.
Sigmund Freud beweerde dat achter de symptomen van patiënten onbewuste processen plaatsvinden.
In 1952 ontstond de eerste versie van de DSM, DMS-I, en in 1968 verscheen DSM-II. In de jaren zestig en zeventig ontstonden er echter kritische geluiden over de betrouwbaarheid tussen verschillende psychologen. Robert Spitzer beweerde dat de zichtbare criteria belangrijk zijn, en vanuit deze idee werd in 1980 de DSM-III opgesteld. In 1994 verscheen DSM-IV, onder leiding van Alan Frances, waarin weinig wijzigingen werden aangebracht. In 2013 verschijnt DSM-V, door David Kupfer, met veel wijzigingen.
In de loop van de tijd is het aantal gediagnostiseerde stoornissen flink toegenomen. Een oorzaak hiervoor is de specifiekere diagnose. In de praktijk wordt een diagnose gesteld door een psycholoog of psychiater op basis van verschillende bronnen van kennis. Voorbeelden hiervan zijn: een informeel gesprek, een gestructureerd interview, een vragenlijst, een hetero-anamnese (hierbij wordt er bijvoorbeeld met ouders, leraren en partners gesproken), en een dossier. Een diagnose heeft consequenties voor het zelfbeeld, het perspectief van anderen, de probleem definitie, behandeling en verzekering.

Voordelen van classificatie zijn dat het voor een gemeenschappelijke taal zorgt, veel onderzoeksliteratuur is gebaseerd op classificatie, het houdt direct verband met Randomized Controlled Trials (gecontroleerd onderzoek), en het geeft duidelijkheid aan “derden”.
Problemen met classificatie zijn echter dat classificatie als oorzaak kan worden gezien. Symptomen worden echter niet veroorzaakt door de stoornis, maar de stoornis is de benaming van de symptomen. Daarnaast worden klachten niet in een individuele context geplaatst, er kan sprake zijn van een mismatch, waardoor veel cliënten niet goed in het classificatie-systeem passen, en heterogeniteit, dezelfde classificatie heeft vaak een heel ander beeld en etiologie.
 
Hoe kunnen we individuen vergelijken met anderen en met zichzelf?
Classificatie zorgt ervoor dat een stoornis wel of niet gediagnostiseerd wordt. In de praktijk is er echter sprake van een gradueel proces, waarbij het verhaal per persoon verschilt en deze verhalen zijn lastig te vergelijken. Daarom worden er dimensies gemaakt, bijvoorbeeld Beck Depression Inventory (BDI). Problematiek is echter multi-dimensioneel en niet alle dimensies zijn te meten.
Dimensionele structuur psychologische klachten:
Psychologische klachten (denken, doen, voelen, willen, waarnemen en herinneren) kunnen ingedeeld worden in emotionele problemen, gedragsproblemen en problemen in denken en waarnemen. Onder emotionele problemen valt de aanwezigheid van negatieve emoties, het gebrek aan positieve emoties en somatische klachten.
Persoonlijkheidskenmerken:
Met behulp van vragenlijsten, bijvoorbeeld de multidimensional personality questionaire (MPQ), kunnen persoonlijkheidskenmerken achterhaalt worden.
Voordelen van dimensies zijn dat het een genuanceerdere beschrijving geeft dan classificaties en mensen kunnen gradueel vergeleken worden op dezelfde dimensies.
Problemen van dimensies zijn dat zelf-rapportage voor een beperkt beeld zorgt, klachtendimensies niet als oorzaken moet worden gezien, persoonlijkheidsdimensies geven geen individuele context en dynamiek, en het geeft vaak geen antwoord op de psychologische vragen van een cliënt.
Hoe kunnen we problemen van een individu begrijpen?
De context waarin problemen zich voordoen is erg belangrijk. Daarnaast moet de persoon goed in kaart worden gebracht: wie is degene die deze klachten ervaart? Ook de ontwikkeling die de persoon doormaakt is van belang.
Context
Bij de context moet worden gekeken waar, met wie en op welke momenten problemen plaatsvinden en wat er gebeurt als de problemen plaatsvinden.
Persoonlijkheid
Hier moet gelet worden op de betekenis van de context voor de persoon, wat de typische manieren van reageren zijn, wat de typische patronen van interactie zijn en wat de onderliggende manieren van denken, voelen en reageren zijn. 
Ontwikkeling
Bij ontwikkeling wordt er gekeken naar het ontstaan van de huidige context, naar de ontwikkeling van de persoon tot wie hij nu is en hoe en waarom de cliënt de context op een bepaalde manier gekozen en (mede)gecreëerd heeft. Tot slot moet je van hieruit kunnen begrijpen waarom het op dit moment verkeerd gaat.
Individuele casusformulering
Voordelen van individuele casusformulering zijn dat het over individuele context gaat en het geeft vaker antwoord op specifieke psychologische vragen.
Problemen met casusformulering zijn dat de betrouwbaarheid wordt aangetast, doordat het afhankelijk is van de therapeut. Daarnaast is de verbinding met onderzoek lastiger, de vergelijkbaarheid tussen cliënten moeilijker, er is meer theorie, ervaring en opleiding nodig en je kunt nooit zeker weten of een verhaal klopt.

College 3
 

Angst
Het ervaren van angst is functioneel. Evolutionair gezien is het een middel om te overleven, aangezien angst duidt op gevaar.
Functionele angst is dus gericht op overleven. Hierop kunnen vier reacties volgen. Fight houdt een verbaal of fysiek agressieve reactie in, flight betekent op de vlucht slaan of de situatie vermijden, freeze is het verstijven van angst en bij overspoeling is er sprake van paniek en desorganisatie.

Als er te veel of te weinig angst wordt ervaren, is dit onderwerp voor de psychopathologie. Er is dan sprake van dysfunctionele of irrationele angst. Bij te weinig angst kan een counterfobische reactie worden gegeven, wat inhoudt dat de persoon juist de angstige situatie opzoekt. Een voorbeeld hiervan is een persoon met hoogtevrees, die vervolgens glazenwasser wordt.
Het impliciete angstgeheugen-systeem
Bij automatische angst hebben de hersenen nauwelijks werk, de amygdala speelt hierbij een grote rol. Een persoon met een angsttrauma heeft een vergrootte amygdala, doordat het constante hoge stressniveau als normaal wordt beschouwd.
Er is sprake van toestandsangst, hierbij wordt een kort moment gevoelens van spanning of gespannenheid ervaren. Angstdispositie omvat de persoonlijke verschillen om een situatie als bedreigend te ervaren.
In onderzoeken naar angststoornissen onder vrouwen en mannen is te zien dat relatief meer vrouwen een angststoornis hebben. Hierbij kan echter niet automatisch worden aangenomen dat vrouwen ook vaker een angststoornis hebben, aangezien er bijvoorbeeld ook eerder een stoornis kan worden gediagnostiseerd bij vrouwen of vrouwen gaan eerder naar de huisarts dan mannen.
Voor veel As I syndromen is angst een centraal kenmerk. Angst en spanning vertalen zich bijvoorbeeld lichamelijk bij somatoforme stoornissen. Bij eetstoornissen bedekt eten de angst of remt angst de behoefte om te eten.
Ook voor veel As II persoonlijkheidsstoornissen is angst een centraal kenmerk. Bij een onafhankelijke persoonlijkheidsstoornis kunnen mensen door angst overmatig afhankelijk zijn, bij een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis kunnen mensen door angst heel ontwijkend zijn, door een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis kunnen mensen door angst heel dwingend zijn en bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis kunnen mensen door angst heel labiel zijn.
Paniek
Bij een paniekaanval is er sprake van een korte periode van intense angst, waarbij enkele verschijnselen op kunnen treden, zoals hartkloppingen, transpireren, trillen, ademnood of pijn. Bij een paniekstoornis is er sprake van recidiverende, onverwachte paniekaanvallen. Daarnaast is er na tenminste één paniekaanval langer dan een maand zorgen om nog een aanval, zorgen voor de gevolgen en een betekenisvolle gedragsverandering in samenhang met de aanvallen.

Cognitief Leertheorie model van Clark
Volgens dit model werkt een paniekaanval als volgt: eerst is er een trigger voor de aanval, in de vorm van een interne of externe stimuli.  Vervolgens wordt deze stimuli als bedreigend gezien, er ontstaat angst, hierop volgen lichamelijke sensaties, en tot slot volgt de catastrofale misinterpretatie, waarbij controleverlies optreedt en de persoon in een angstspiraal terecht kan komen.
Kritiek op dit model is dat het een “staartmodel” is, het model verklaart namelijk niet wie er neigen tot misinterpretatie en waarom.
Kwetsbaarheid-kracht-stress-steunmodel
Dit model laat zien dat persoonlijkheid samenhangt met erfelijke factoren, ervaringen in de kindertijd, steun en stress, en klachten en symptomen.

Temperament
Temperament is de erfelijke bijdrage aan persoonlijkheid en is vaak al waarneembaar in de vroege jeugd. Het is redelijk voorspellend voor gedrag in de adolescentie en volwassenheid. Cloninger (1996) onderzocht dat er verschillen zijn in temperament tussen individuen door erfelijke basis. Zo verschilt het per individu hoe iemand reageert op angst: er kan sprake zijn van novelty seeking, harm avoidance, reward dependence of persistance.
Welke strategie iemand toepast, is te onderzoeken door een experiment met een “visual cliff”.

Gehechtheidsstijl
Basisveiligheid kan ook bijdragen aan kracht/kwetsbaarheid in de volwassenheid. Bowlby beweerde dat internal working models een rol spelen bij gehechtheid. Bij scheiding onderscheidde hij drie fases: protest, wanhoop en onthechting.
Ainsworth ontwikkelde de Strange Situation Test. Met deze test kan onderzocht worden of een baby veilig of onveilig gehecht is. Bij onveilige gehechtheid wordt onderscheid gemaakt tussen vermijdende gehechtheid, ambivalente gehechtheid en gedesoriënteerde gehechtheid.
Fobie
Een fobie is een irreële angst voor een object of situatie, waarbij sprake is van vermijding van en/of paniekaanval in een fobogene situatie en besef van het irreële karakter van de angst en/of vermijding.
Gegeneraliseerde angststoornis
Bij deze stoornis is er sprake van voortdurende angst en bezorgdheid zonder een duidelijke aanleiding die tenminste zes maanden duurt. Er is geen sprake van paniek. Dit gaat gepaard met bijvoorbeeld snelle vermoeidheid, prikkelbaarheid en rusteloosheid.
Medicatie en angststoornis
Een paniekstoornis met agorafobie, de angst om je te begeven in sociale situaties, kan verminderd worden door het toedienen van tricyclische antidepressiva of selectieve sertonine heropname remmers. Bijwerkingen zijn echter gewichtstoename, een droge mond en rusteloosheid. Benzodiazepinen kan helpen bij een gegeneraliseerde angststoornis. Hierbij zijn bijwerkingen echter verslavingsrisico en psychomotorische, cognitieve bijwerkingen.
Hersenen en psyche
Obsessieve-compulsieve stoornis
De obsessie bij deze stoornis is het hebben van dwanggedachten. Dit zijn terugkerende, aanhoudende gedachten, die indringend en niet te onderdrukken zijn, en angst veroorzaken. De compulsies bestaan uit dwanghandelingen. Dit zijn herhaalde handelingen die niet te onderdrukken zijn en ervoor zorgen dat paniek wordt voorkomen. Het toegeven aan deze handelingen verminderd angst en spanning.

Antidepressiva kan helpen bij deze stoornis. Ook kan klinische cognitieve gedragstherapie helpen. Dit kan bestaan uit exposure, waarbij de patiënt blootgesteld wordt aan de fobie. Respons preventie en modeling zijn twee andere vormen van deze therapie.

College 4
 

Trauma
Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen intrafamiliaire trauma’s in de vroege kindertijd en trauma’s opgelopen als volwassene. Een trauma kan een heftige gebeurtenis zijn of het kan subtiel zijn opgelopen, bijvoorbeeld door emotionele verwaarlozing in de jeugd.
* Trauma na de puberteit: Na de puberteit is er meestal sprake van een stabiele persoonlijkheid, waardoor een trauma van buitenaf moet komen. Hierbij is de traumatische overprikkeling groter dan de menselijke psyche kan verdragen. Er vindt een grote aanval op de persoonlijkheid plaats, met desorganisatie van de persoonlijkheid en een posttraumatische stress-stoornis als gevolg.
Een trauma kan enkelvoudig, door een eenmalige gebeurtenis, of langdurig zijn. Een trauma kan amnesie en dissociatie veroorzaken.
* Trauma voor de puberteit: Voor de puberteit is er nog geen stabiele persoonlijkheid ontwikkeld, waardoor een trauma een aanval op de persoonlijkheidsontwikkeling betreft. Dit vindt vooral intrafamiliair plaats, binnen de familie. Voorbeelden zijn fysiek-seksueel geweld, emotionele/fysieke verwaarlozing, verlating en chronische misattunement tussen ouder en kind. Dit veroorzaakt traumatische ontwikkelingsinterferentie. Een persoon met vroege traumatisering is kwetsbaarder voor pathologie op latere leeftijd.
Trauma:
Er is veel discussie geweest over het begrip “trauma”. In de DSM-II werd het beschreven als iets buiten de range van menselijke ervaring, de DSM-III beschreef het als een subjectieve respons op de gebeurtenis en DSM-IV beschreef het als een persoon die een schokkende gebeurtenis heeft meegemaakt en hierdoor een intens gevoel van machteloosheid, angst en afschuw ervaart.
Kenmerken Posttraumatische Stress Stoornis
Kenmerken van PTSD zijn:
* Het hebben van herbelevingen, indringende geïsoleerde herinneringen, flash backs en nachtmerries.
* Vermijding van trauma-gerelateerde stimuli in doen, denken en voelen.
* Vervlakking van emoties, afstomping en verdoving.
* Verhoogde arousal, schrikreacties, hyperwaakzaamheid, prikkelbaarheid, agressieve uitbarstingen, destructieve impulsen, overlevingsschuld en een verstoord slaappatroon.
Daarnaast wordt de interactie met de omgeving ook verstoord.
Geschiedenis concept “trauma”
In 1878 beweerde Eulemburg dat een “psychisch trauma” een metafoor was voor de reactie van verbijstering en angst na een schokkende gebeurtenis. Door de tijd heen werd er meer of minder nadruk gelegd over wat er voortkomt uit het trauma. Rond 1900 wijdte Freud een trauma aan verdrongen herinneringen aan seksuele overweldiging of trauma met impact op de psychische stoornissen. Na de Eerste Wereldoorlog werd de nadruk gelegd op gevolgen voor soldaten, veel van hen leden aan een zogenaamde Shell Shock. Na de Tweede Wereldoorlog kwamen hier syndromen bij als Combat Fatigue en Post Concentratiekamp Syndroom.
Gedurende de jaren vijftig/zestig verschoof de aandacht van maatschappelijk geweld naar het gezin en werd de oorzaak van psychische problemen bij de ouder gezocht. In de jaren zeventig en tachtig stonden gevolgen voor Vietnam-veteranen centraal en was er veel aandacht voor PTSD. Sinds 1990 is er hernieuwde aandacht voor het ontwikkelingstrauma, waarbij aangenomen wordt dat seksueel en fysiek misbruik en verwaarlozing in de kindertijd de kans vergroten op dissociatieve symptomen en persoonlijkheidspathologie.
Typen trauma
Het type 1 trauma ontstaat door een eenmalige schokkende gebeurtenis. Het type 2 trauma ontstaat door chronische of een opeenstapeling van schokkende gebeurtenissen.
Hoe manifesteert een trauma zich in klinische syndromen?
Een trauma kan tot gevolg hebben:
* Angststoornissen
* Somatisatiestoornissen
* Stemmingsstoornissen
* Middelenafhankelijkheid
Vaak is er sprake van comorbiditeit.
Dissociatieve verschijnselen zijn depersonalisatie, wat loskoppeling van de psyche inhoudt, en derealisatie, wat loskoppeling met de omgeving inhoudt.
Traumatische stress en neurobiologische ontregeling
Traumatische stress kan neurobiologische ontregeling veroorzaken. Doordat de hypothalamus het autonome zenuwstelsel en het endocrine systeem activeert, wordt de sympatische/parasympatische ZS en de “hypothalamus-hylpthyse-bijnier AS” en vervolgens corticosteroïden geactiveerd. Dit heeft gevolgen voor het geheugen, namelijk overactiviteit van de amygdala en remming van de hypocampus. Hierdoor nemen emoties de overhand.

In eerste instantie speelt het procedureel (impliciet) geheugen een rol. Dit gebeurt automatisch, onbewust en een herinnering uit zich in de vorm van non-verbaal gedrag. Hierbij wordt de subcorticale route genomen en dit is gericht op overleving.
In tweede instantie speelt het declaratieve (expliciet) geheugen een rol. De herinnering is ouder dan 2 jaar en wordt bewust verdrongen. Hierbij wordt de corticale route genomen en er is geen sprake van een emotionele lading.
De ontwikkeling van PTSD verschilt per persoon, niet iedereen krijgt dit. De kans is groter als er sprake is van genetisch-constitutionele kwetbaarheid, trauma’s in de kindertijd, persoonlijkheidsproblematiek, recente stress, gebrekkige sociale steun, recent alcoholgebruik of een externe “locus of control”.
Een trauma in de volwassenheid kan neurobiologische ontregeling, dissociatie, verdringing, amnesie, een verstoring van de geheugenrepresentatie, herbelevingen en gefragmenteerde herinneringen veroorzaken.
Een trauma in de kindertijd veroorzaakt ontwikkelingsinterferentie met persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A en B tot gevolg.
Transgeneralisationele overdracht van trauma/ traumatische ervaringen desorganiseren de persoonlijkheidsontwikkeling vanaf vroege jeugd. Dit heeft te maken met aandachtsregulatie, affectregultatie en mentalisering.
De ernst van gevolgen van intrafamiliair seksueel geweld voor persoonlijkheidsontwikkeling hangt af van de volgende factoren:
* Het vindt plaats vóór of na het twaalfde levensjaar
* Mate van lichamelijke dwang en geweld
* De ingrijpendheid van de seksuele handelingen
* Duur, frequentie, herhaling
* Mate van geheimhouding
* Mate van affectieve verwaarlozing
* Afhankelijkheidsrelatie met dader
Dissociatieve verschijnselen
Dissociatie betreft twee of meer mentale processen die naast elkaar bestaan in dezelfde persoon.
Depersonalisatie houdt in dat een persoon zich vervreemd voelt van zichzelf en zijn lichaam en het gevoel heeft toeschouwer van zijn eigen lichaam te zijn. Derealisatie is het vervreemd voelen van de wereld om je heen.
Dissociatie is een stoornis van geheugen, bewustzijn, identiteit
Depersonalisatie-stoornis veroorzaakt aanhoudende belevingen van depersonalisatie en/of derealisatie.
Dissociatieve amnesie is geheugenverlies, meestal naar aanleiding van de trauma. Hierbij is het episodische geheugen verstoord, maar het semantisch geheugen is nog intact. Dissociatieve fugue is het verlies van de oude identiteit, waarna een nieuwe identiteit wordt aangenomen. Ook hierbij is het episodisch geheugen verstoord, maar het semantisch geheugen intact. Bij een dissociatieve identeitsstoornis, of meervoudige persoonlijkheidsstoornis, kan ook het procedurele geheugen verstoord zijn.
 

College 5

Somatoforme stoornissen
Een somatoforme stoornis is het hebben van lichamelijke klachten zonder voldoende lichamelijke oorzaken. Deze stoornis is moeilijk te diagnosticeren, doordat het niet vaak erkend wordt door de patiënt en moeilijk herkend wordt door de huisarts.
Bij deze stoornis is er sprake van een interactie tussen lichaam en geest. De vraag die centraal staat is: “hoe beïnvloedt lichamelijke processen psyche en andersom?”
Volgens het Christendom is de ziel iets goddelijks en kan dus niet ziek zijn. Door dit geloof is er een sterke scheiding gekomen tussen psyche en lichaam, maar dit klopt niet. Door dit idee lag er lange tijd een taboe op psychisch ziek zijn en bestond er een strakke grens tussen lichaam en geest.
Personen met een somatoforme stoornis hebben klachten zonder duidelijke lichamelijke oorzaak. Ook kan er sprake zijn van een lichamelijke klacht, maar de pijn of klacht is erger dan je zou verwachten op basis van de lichamelijke oorzaak. Dit is moeilijk voor de patiënt, aangezien er geen duidelijke oorzaak te vinden is voor de pijn en klachten.

Terminologie
Vaak hoor je bij somatoforme stoornissen dat er sprake is van het volgende:
* Vage klachten: er wordt geen oorzaak voor gevonden.
* Functionele klachten: de klacht heeft een bepaalde functie voor de patiënt.
* Psychosomatische klachten: deze term wordt vaak gebruikt, omdat het een duidelijke relatie aangeeft tussen psyche en lichaam (soma=lichaam)
* Somatische fixatie: somatiseren is het sterk op het lichaam gericht zijn. Hierbij maakt de persoon zich snel zorgen en is erg gefixeerd op het lichaam.
* Somatisch Onvoldoende Verklaarde Klachten en Somatisch Onvoldoende Lichamelijke Klachten: tegenwoordig worden deze termen vaak gebruikt, aangezien deze termen aangeven dat er sprake is van een klacht, maar zonder voldoende lichamelijke oorzaak.
Stelling: Hoe meer klachten een patiënt rapporteert, hoe groter de kans dat een lichamelijke verklaring voor de klachten gevonden wordt.
Niet waar.
De kans is groter dat er geen lichamelijke oorzaak voor wordt gevonden en er is een grotere kans op een somatoforme stoornis.
Stelling: Somatoforme stoornissen zijn goed te behandelen.
Waar
Er is een optimistische kijk op deze stoornis, doordat de aandacht verschoven is van het zoeken naar de oorzaak naar het opheffen van de gevolgen van de klachten.
Stelling: Dat een klacht medisch onverklaard blijft, betekent dat de klacht een psychische oorzaak heeft.
Niet waar
Geen vondst wil niet zeggen dat er niets aan de hand is.
Een somatoforme stoornis is niet altijd veroorzaakt door onverwerkte stress en trauma’s. Dit is een ouderwets idee en blijkt in de praktijk niet waar te zijn. Er is wel vaker sprake van trauma’s, maar dat geldt voor alle mensen met psychische stoornissen.
Stelling: Voor ongeveer één derde tot de helft van klachten die patiënten aan huisartsen presenteren, wordt geen lichamelijke oorzaak gevonden.
Waar
Er is een grote hoeveelheid klachten die niet verklaard kan worden. Dit is ook bij de medisch specialist het geval.
Somatiseren is het ervaren van allerlei klachten, die niet verklaard kunnen worden. Bijvoorbeeld: vermoeidheid, buikpijn, hoofdpijn, duizeligheid, pijnklachten in de rug en klachten in spijsvertering.
90% van de bevolking ervaart elke paar weken een lichamelijk symptoom of klacht. Onderscheid van een somatiserend persoon is waar de klacht aan toe wordt geschreven. De manier waarop met de klacht wordt omgegaan is belangrijk. Een somatiserend persoon maakt zich direct zorgen om de klacht en is lastig gerust te stellen door de huisarts.
De neiging te somatiseren is een continuüm. Aan de ene kant staan de personen die weinig klachten ervaren, aan de andere kant de personen die veel klachten ervaren, er veel last van hebben, vaak naar de huisarts gaan en er veel over praten.
Somatisatie
Lipowiski, 1988, beschreef somatisatie als het ervaren en uiten van klachten en het toeschrijven van deze klachten aan een lichamelijke oorzaak waar deze onaannemelijk is en niet wordt gevonden. Daarnaast wordt er medische hulp voor deze klachten gezocht. Een belangrijke gedachte hierbij is dat er gezocht wordt naar een lichamelijke oorzaak voor de klacht, zodat het behandeld kan worden.
Concepten ziek en gezond, lichaam en psyche
Een persoon kan zich op meerder manieren niet gezond voelen. Hierbij spelen cognities, gedachten van waardeloosheid, emoties, moedeloosheid, hulpeloosheid en somberheid, en gedrag, het praten over klachten en geruststelling vragen, een rol. Deze drie factoren spelen op elkaar in.
Bij somatisatie is er sprake van een wisselwerking tussen lichaam en geest. Hierdoor komt een patiënt in cirkel terecht. Een voorbeeld is het ervaren van boosheid, waardoor de spieren worden aangespannen. Dit veroorzaakt pijn, waardoor de persoon nog bozer kan worden.
Bij fibromyalgie lijken de klachten op reumatische klachten, maar een lichamelijke oorzaak ontbreekt.
De klinische psychologie gaat over mentale ziektebeelden/stoornissen, die staan beschreven in de DSM.
De definitie van een mentale stoornis is klinisch significant afwijkend gedrag of psychologisch patroon, wat lijden teweeg brengt en beperkend is voor het functioneren.

Hysterical en preoccupational
Een hysterische stoornis is het hebben van klachten zonder een lichamelijke oorzaak. Een preoccuperende stoornis is het hebben van vrees voor een afwijking in het lichaam.

De DSM definieert zeven verschillende somatoforme stoornissen:
Drie hysterische stoornissen:
* Somatisatiestoornis: dit is de meest beperkende stoornis, waarbij veel lichamelijke klachten worden ervaren gedurende minimaal zes maanden. De klachten zijn verspreid over het hele lichaam, in tenminste vier verschillende functiegebieden: 4 pijnsymptomen, 2 gastro-intestinale symptomen, 1 seksueel symptoom en 1 pseudo-neurologisch symptoom. Deze stoornis gaat vaak samen met angst en depressie en bij stress worden de klachten erger. Door de vele kenmerken, komt het zelden voor.
* Ongedifferentieerde somatoforme stoornis: hierbij worden 1 of meer lichamelijke klachten ervaren gedurende minimaal zes maanden. Er is een sterke overeenkomst met de somatoforme stoornis, maar er zijn minder functiegebieden waarover de patiënt klachten uit. Ook deze vorm is lastig te diagnosticeren. Soms komt het voor dat er uiteindelijk toch een lichamelijke oorzaak wordt gevonden.
* Conversiestoornis: dit is het hebben van een handicap, zonder (volledig) fysieke oorzaak. Typerend zijn de neurologische verschijnselen. Er is sprake van symptomen of uitvalsverschijnselen die de willekeurige motorische of sensorische functies treffen. Kenmerkend is dat het vaak acuut en in de vroege volwassenheid optreedt.
* Pijnstoornis: dit is de beleving van pijn in 1 of meerdere locaties. Pijn in één of meer anatomische lokalisaties vormt de belangrijkste klacht. De pijn houdt langer dan 6 maanden aan en heeft geen nut. Veel voorkomende locaties zijn pijn in de schouder, lage rugpijn, hoofdpijn en pijn op de borst.
Hypochondrie
Hypochondrie is ziektevrees. Dit is de obsessie van het hebben van een ziekte, waarbij de persoon bang is dat een symptoom duidt op een ernstige aandoening of ziekte en de preoccupatie met de vrees of opvatting een ernstige lichamelijke ziekte te hebben. Lichamelijke verschijnselen zijn niet somatisch te verklaren, geruststelling helpt niet en het duurt langer dan 6 maanden. De persoon is zich bewust dat hij overmatig bezorgd is, het is dus geen paniekaanval of waan.
Hierbij worden emoties van angst ervaren. Dit uit zich in het constant controleren van het lichaam, geruststelling zoeken bij een arts of naasten en informatie opzoeken op internet. De persoon is vaak in de veronderstelling dat een gezond lichaam geen signaal zal afgeven, een sensatie van pijn wordt daardoor ervaren als ongezondheid.
Stoornis in de lichaamsbeleving
Body Dysmophic Disorder is het ervaren van een vermeende onvolkomenheid in uiterlijk.
Hierbij is sprake van een obsessie door het idee dat iets aan het lichaam onvolmaakt en afwijkend is. Dit kan ieder onderdeel betreffen, maar komt voornamelijk voor in het gezicht. Het is de preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk. Indien er een geringe lichamelijke afwijking aanwezig is, dan is de ongerustheid van de betrokkene duidelijk overdreven. Opvallend is dat het vaak mensen betreft die door anderen juist als mooi worden gezien. Een reden hiervoor kan zijn dat uiterlijk erg belangrijk is voor die persoon, omdat er vaak iets over gezegd wordt. Hierdoor kan er sneller angst voor onvolmaaktheid ontstaan.
Deze stoornis uit zich vaak in het vergelijken met anderen, het veelvuldig in spiegels kijken, overmatige verzorging en de vermeende afwijking aanraken.
Uit onderzoek (Jansen, Smeets, Martijn & Nederkoorn, 2006) blijkt dat een persoon met een eetstoornis een lagere zelfbeoordeling hadden dan panelbeoordeling. Een psychisch gezond persoon had juist een hogere zelfbeoordeling dan panelbeoordeling.
Etiologie
Drie factoren:
* Predisponerende factoren: hier is nog niet veel over bekend, maar er zijn wel een aantal risicofactoren, de predisposities, bekend. Dit zijn: affectieve verwaarlozing, somatiserende ouders, neurotische persoonlijkheid, verlegenheid of introversie, ziekte in de jeugd, veel ziektes in de omgeving, traumatische gebeurtenissen en pesterijen over het uiterlijk.
* Uitlokkende factoren: dit kan bijvoorbeeld een lichamelijke ziekte of stressvolle levensgebeurtenis inhouden.
* In stand houdende factoren: dit zijn de gevolgen van de klacht die de klacht in stand houdt. Dit kan gedragsmatig, cognitief, affectief of sociaal zijn.
Bij somatoforme stoornissen is het sprake van de volgende punten:
* Selectieve aandacht: er ligt een focus op de sensatie. Normale lichamelijke sensatie worden hierdoor uitvergroot.
* Interpretatie bias: de persoon hanteert een foutieve uitleg van de sensatie, waardoor normale fysiologische sensaties als bedreigend worden geïnterpreteerd, ook wel catastrofaal denken genoemd.
* Draaglast hoger dan draagkracht: de individuele variatie in kracht/last bepaalt het ervaren van klachten, overbelasting en stress.
Rol van aandacht
Angst voor en fixatie op het lichaam en lichamelijke sensaties zorgt ervoor dat de aandacht op het lichaam wordt verhoogd.
Rol van cognities
Bij een somatiserende stoornis kan er sprake zijn van de volgende type gedachte:
* Defaitistische gedachten
* Niet accepterende gedachten
* Catestroferende gedachten

College 6

Bloosangst
Bloosangst is een subtype van sociale angst. Een sociale angststoornis is de angst om negatief beoordeeld te worden in veel verschillende situaties. De persoon met deze stoornis denkt hierdoor veel na over hoe hij moet reageren in bepaalde situaties.
Bloosangst is de angst om te blozen in sociale situaties. De angst is zo extreem en lijkt op een paniekaanval. Dit zorgt voor een beperking van het sociale leven, doordat praten, het doen van leuke dingen en het onderhouden van goeie contacten worden vermeden. Bloosangst komt veel voor, voornamelijk doordat blozen erg duidelijk te zien is en het kan niet gecontroleerd worden.
Bloosangst wordt door verschillende factoren beïnvloed en deze factoren beïnvloeden elkaar onderling. Dit zijn: biologische en cognitieve processen, gedrag en sociale processen.
 
Etiologie
Er zijn predisposities voor bloosangst, door genetische kwetsbaarheid en leren. Onder genetische kwetsbaarheid valt een neurotische of introverte persoonlijkheid en een temperament waarbij geïnhibeerd gedrag wordt vertoond. Onder leren valt conditionering, bijvoorbeeld door veelvuldig gepest, modelling, bijvoorbeeld perfectionistische ouders, en overdracht, bijvoorbeeld in boeken worden blozende mensen vaak als kwetsbaar neergezet. De voornamelijke oorzaak is echter cognitief. Gedachten bepalen emoties, in dit geval angst, en deze zijn belangrijk bij de instandhouding van deze angst. Het is geen waarheid dat een persoon met bloosangst meer bloost in bepaalde situaties, dit geeft dus aan dat vooral de gedachte dat de persoon vaker bloost een grote rol speelt.
Bij bloosangst spelen jugdemental biases een grote rol. Angst wordt bepaald door de inschatting van de waarschijnlijkheid en de kosten van een negatieve gebeurtenis. De persoon met bloosangst maakt een grotere inschatting van de kosten en de waarschijnlijkheid van blozen. Dit is echter onjuist, aangezien in veel gevallen blozen juist een positief en functioneel signaal is. Typische denkfouten hierbij zijn dat blozen voor een negatieve evaluatie van de blozende persoon zorgt, dat de persoon daardoor in het centrum van de aandacht staat en dat men gedachten kan lezen van een blozend persoon. Daarnaast heeft een persoon met bloosangst vaak een grote controlebehoefte en strenge ideeën over wat gepast is in een bepaalde situatie en wat niet.
Er bestaan wel kosten van blozen. Het kan bijvoorbeeld argwaan opwekken in ambigue situaties, maar in de meeste situaties wordt het positief beoordeeld.
Om bloosangst te onderzoeken, werd in een onderzoek situatieschetsen van sociale situaties gegeven, waarbij de persoon in het centrum van de aandacht stond, waarbij een geheim of taboe werd onthuld of waarbij sprake was van een alledaagse gebeurtenis. Vervolgens werd gevraagd naar de waarschijnlijkheid dat de deelnemer in de situatie zal blozen of niet. Uit de resultaten bleek dat een persoon met hoge bloosangst de waarschijnlijkheid om te blozen veel hoger inschat dan een persoon met lage bloosangst. Personen met hoge bloosangst zijn in de veronderstelling dat een blozend persoon als minder aardig en minder sociaal vaardig wordt beoordeeld.
Hiernaast werd gevraagd naar de beoordeling van een ander persoon die bloost in een bepaalde sociale situatie. Hierdoor kan gekeken worden of de kosten en waarschijnlijkheid van blozen worden overschat.
Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat mensen met bloosangst de kosten van blozen, de waarschijnlijkheid dat ze zichtbaar zullen gaan blozen en de intensiteit van hun blos overschatten.

Interventie
Een manier om bloosangst te verminderen, is cognitieve gedragstherapie. Hierbij worden de gedachten van de persoon met bloosangst veranderd. Het is belangrijk dat de persoon zich bewust wordt van zijn gedachten met behulp van situatieschetsen. Vervolgens wordt er gekeken of er bewijs bestaat voor deze gedachten door middel van een reality check. Ook wordt er afstand genomen, waardoor er bepaald kan worden hoe anderen een situatie zullen bekijken. Tot slot wordt de angst meerdimensionaal benaderd, waarbij gekeken wordt of er nog andere dingen mogelijk zijn.  
Bij bloosangst is er sprake van de volgende twee type aandacht:
* Aandacht voor dreiging: hierbij is er sprake van automatische processen, zodat de aandacht en gedachten onbewust worden gestuurd. Vaak is bewuste verandering lastig, waardoor onbewust de aandacht en gedachten worden veranderd.
* Zelfgerichte aandacht: bij bloosangst is de persoon heel erg op zichzelf gericht. Constant wordt de temperatuur van de wangen, de eigen gedachten en eigen gevoelens gecontroleerd. Dit kan gemeten worden met een vragenlijst als de self focused attention scale en testen waarmee onderscheid kan worden gemaakt tussen externe en interne aandacht.
Om dit te veranderen, wordt eerst uitgelegd wat aandacht is, vervolgens wordt geprobeerd om deze aandacht te verleggen door deze te sturen. Hierdoor wordt er geleerd de aandacht van het eigen gezicht en de wangen te verleggen naar de situatie zelf, bijvoorbeeld het gesprek.
In standhoudende factoren
Door verhoogde aandacht voor een dreiging kunnen negatieve gedachten bevestigd worden en dit kan leiden tot een negatieve interpretatie en herinnering. Verhoogde zelfgerichte aandacht kan leiden tot verslechterd sociaal functioneren, een verhoogde subjectieve intensiteit van angst, en een hogere bewustwording van lichamelijke verandering, zoals blozen, waardoor negatieve gedachten worden bevestigd.
Bloosangst uit zich in bepaald gedrag. Dit kan bijvoorbeeld door het vermijden om over jezelf te vertellen of het dragen van veel make-up, waardoor de rode kleur minder zichtbaar is.
Vermijdingsgedrag
Volgens de leertheorie van een angststoornis voelt, denkt en handelt een persoon alsof de gevreesde stimulus, het blozen, gevolgd wordt door een aversieve gebeurtenis, sociale afwijzing.
Vermijden kan zich uiten in ergens niet naar toe gaan of iets niet doen. Dit kan het vertonen van veiligheidsgedrag als gevolg hebben.
Vermijding en het vertonen van veiligheidsgedrag zorgt ervoor dat men niet leert dat de gevreesde stimuli niet gevolgd wordt door een aversieve gebeurtenis, waardoor het in stand wordt gehouden. Een manier om dit te behandelen is door middel van exposure. Hierdoor wordt de persoon blootgesteld aan de gevreesde stimuli en leert hierdoor dat er geen negatieve gebeurtenis op volgt.
Blozen beïnvloedt de gedachten, waardoor angst ontstaat en de aandacht gericht wordt op het blozen. Al deze factoren worden beïnvloedt of beïnvloeden gedrag. Hierdoor ontstaat een cirkel, waarin een persoon met bloosangst in blijft hangen. Hierboven is besproken hoe de gedachten, de angst en de aandacht veranderd kunnen worden. Het blozen zelf kan ook veranderd worden. Door middel van een operatie kan het onmogelijk worden gemaakt om te blozen. Hierbij wordt de sympathische zenuw, onder de oksel, doorgesneden. Deze operatie heeft echter veel bijwerkingen, zoals zweten, een droge mond, droge handen en een klaplong. Toch staan er op dit moment zo’n 150 mensen op de wachtlijst om deze operatie te ondergaan.

College 7

Schizofrenie en Psychose
Schizofrenie en psychoses zijn de ergste psychopathologische ziektebeelden. In het geval van een psychose is de persoon het contact met de buitenwereld volledig kwijt. Als een persoon een definitieve psychose beleeft, is er sprake van schizofrenie. Vaak is hierbij geen ziektebesef.
Conceptuele geschiedenis
Emil Kraepelin onderscheidde in 1896 twee psychotische verschijnselen. Een denkstoornis, dementia praecox, houdt vroegtijdige dementie in en wordt tegenwoordig de ziekte van Alzheimer genoemd. Een stemmingsstoornis werd een manische depressie genoemd. In beide gevallen is er een gebrek aan contact met de werkelijkheid.
Eigene Bleuler sprak in 1920 voor het eerst van schizofrenie. Hieronder werd een verval van de persoonlijkheid bij een intact geheugen verstaan. De persoonlijkheid ligt dus uit elkaar, terwijl het geheugen voor feiten onaangetast is. Hierbij komt cognitie los te staan van affect en motivatie. De term “splijting van de geest” werd hiervoor gebruikt, maar dit wordt tegenwoordig meer gebruikt voor dissociatieve identiteitsstoornissen.
Bij schizofrenie hoort echter een ander beeld. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen de volgende stoornissen:
* Cognitieve stoornis: hierbij is de intelligentie intact, maar is er sprake van realiteitsverlies en denkstoornissen.
* Emotionele stoornissen: hieronder valt afstomping en affectvervlakking.
* Sociale stoornissen: hierbij gaat zelfverzorging verloren.

Schizofrenie
Symptomen van schizofrenie zijn:
* Gestoord realiteitsbesef: hierbij treden psychotische episoden op, in de vorm van wanen en/of hallucinaties. Het voorkomen van een psychotische episode voorspelt meestal herhaling, dus direct ingrijpen bij een acute psychose is van groot belang om een chronische psychose te voorkomen.
* Waarneming: hierbij komen hallucinaties voor, dit zijn waarnemingen met een werkelijkheidskarakter zonder aanwijsbare bron.
* Denken: hieronder vallen wanen, oncorrigeerbare foute overtuigingen, en formele denkstoornissen, waarbij de intelligentie intact is, maar dingen door elkaar worden gehaald.
* Affect: dit is inadequeaat en niet in overeenstemming met de situatie.
* Gedrag: hieronder valt ernstige ontregeling, in de vorm van bijvoorbeeld afleidbaarheid, agitatie, impulsitiviteit, apathie, katatonie en sociale achteruitgang.
Meestal speelt angst een grote rol bij een psychose, doordat het lijkt alsof het echt gebeurt. Het contact met de realiteit raakt hierdoor volledig kwijt.
Fasen schizofrenie
Een psychose kan éénmalig voorkomen, maar vaak herhalen deze zich. Bij herhaling is er sprake van schizofrenie. Schizofrenie bestaat uit drie fases.
1. Prodromale fase: dit betreft een periode van achteruitgang waarbij sprake is van een verslechtering van het algemeen functioneren. Er komen geen psychoses voor in deze fase, maar er wordt wel vreemd gedrag vertoond.
2. Actieve fase: in deze fase komen wel psychotische episode(n) voor, waarbij sprake is van periodes van angstig gedrag, wanen en/of hallucinaties.
3. Rest-fase: in deze fase is het algemeen functioneren verslechterd ten opzichte van de fase voor de actieve fase.
Problemen en stress kunnen weer tot psychoses leiden, doordat de persoon hierdoor kwetsbaarder is. Het is belangrijk om hier mee om te leren gaan, door deze zwakkere momenten te herkennen en op de juiste manier op te vangen.
Drie clusters symptomen
* Positieve symptomen: dit is het voorkomen van ongewone dingen. Hieronder vallen hallucinaties (visueel of auditief), wanen, incoherent denken en spreken en inadequaat affect.
Voor deze symptomen is medicatie, maar dit helpt niet bij iedereen volledig.
* Negatieve symptomen: dit is het onbreken van gewone dingen. Hieronder valt gedachtenarmoede, spraakarmoede, affectvervlakking, apathie, wilszwakte, sociale terugtrekking en zelfverwaarlozing
Deze symptomen zijn minder goed te behandelen, en hier wordt vooral met behulp van begeleiding mee omgegaan, waarbij het voornamelijk draait om acceptatie.
Het verschilt per persoon of de positieve of negatieve symptomen overheersen.
* Psychomotorische symptomen: dit is het voorkomen van overmatige motorische activiteit, motorische onbeweeglijkheid en katatonie.
Psychosociale problematiek en beloop
2/3 van de gevallen van schizofrenie heeft een duidelijk  begin, waarbij positieve symptomen een rol spelen. Als de negatieve symptomen overheersen, wordt er een slechtere prognose gemaakt. Het merendeel van de personen met schizofrenie is ongehuwd en maakt gebruik van middelenmisbruik. Ook komt het vaak voor bij gevangen en thuislozen. 40% tot 60% onderneemt een zelfmoordpoging, in of na een psychose. De eerste psychoses kan uitgelokt worden door middelenmisbruik. De sociale drifthypothese laat zien dat de kans groot is op sociale daling als een persoon eenmaal een psychose gehad heeft.
DSM-IV Psychotische stoornissen
Er is sprake van schizofrenie als er minstens zes maanden psychoses voorkomen, waarvan minstens 1 maand een actieve fase. Een schizofreniforme stoornis heeft een korter verloop en een gunstigere prognose. Bij een waanstoornis of paranoïde stoornis is er sprake van wanen, wordt er minder bizar gedrag vertoond en blijft het sociaal functioneren redelijk intact. Een kortdurende psychotische stoornis duurt korter dan een maand en is meestal een reactie op een heftige gebeurtenis.
Positieve symptomen: Type I schizofrenie
Type 1 schizofrenie wordt gekenmerkt door denkstoornissen (zoals wanen), waarnemingsstoornissen (zoals hallucinaties), gedragsstoornissen (zoals agitatie) en inadequaat affect.
Dit type van schizofrenie heeft een acuut begin, vaak is er sprake van een vroege (traumatische) ontwikkelingsinterferentie en psychologische stress of conflicten.
Biochemische ontregeling kan ontstaan zijn door hyperactiviteit van het dopaminerge systeem. Deze hyperactiviteit moet worden verminderd. Dit kan door anti-psychotische mediatie, stressmanagementtraining, psycho-educatie, psycho-sociale begeleiding en gezins- en psychotherapie.
De hyperactiviteit van dopaminerge systemen wordt veroorzaakt door een te groot aantal dopamine-D2-receptoren. Traditionele antipsychotica blokkeren deze dopamine-D2 receptoren. Nieuwe antipsychotica blokkeren de dopamine-D2 en D1 receptoren en serotine receptoren. Bijwerkingen van deze medicatie zijn echter extrapyramidale-effecten, dystonie, skathisie, tardieve syskinisie, parkinson-symptomen en maligne neuroleptica syndroom. Antipsychotica verhelpt niet de negatieve symptomen van schizofrenie.
Stoppen met medicatie en terugval
Bij het stoppen van medicatie is er vaker sprake van een terugval dan bij blijvend gebruik van medicatie. Het is dus van groot belang dat de medicatie wordt ingenomen. Medicatie werkt het beste in combinatie met een andere behandeling en begeleiding. Combinatiebehandeling zorgt voor het laagste percentage terugval.
Genen en omgeving
Bij schizofrenie speelt een erfelijke component een rol, welke wordt opgewekt door stress. Genen creëren de omgeving, doordat genetische aanleg omgevingsfactoren selecteert. De omgeving beïnvloedt daarnaast ook de genen, doordat de genetische kwetsbaarheid hierdoor geactiveerd wordt. Er is dus sprake van een interactie tussen de omgeving en genen. In een onderzoek naar schizofrenie onder identical twins komt naar voren dat de kans ongeveer 50% is dat de ene helft van een identical twin schizofrenie ontwikkelt als de andere identical twin schizofrenie heeft. Hieruit kan geconcludeerd worden dat ongeveer 50% door de omgeving wordt bepaald en 50% door genen.
Stressfactor
Genetische kwetsbaarheid wordt geactiveerd door herhaalde stress, in de vroege kindertijd en op latere leeftijd. Stress is fysieke en/of intrapsychische en interpersoonlijke activering. Daarnaast kunnen complicaties rond de zwangerschap en geboorte, virusinfecties, zuurstofgebrek, ondervoeding, en de leeftijd vader van invloed zijn op de genetische kwetsbaarheid. Infecties op latere leeftijd en drugsgebruik kunnen ook een rol spelen.
Herhaaldelijke stress kan voorkomen in een expressed emotion gezinsstijl. Dit houdt overbezorgheid en een overmatig kritische houding in de naaste omgeving in. Dit kan op verschillende manieren verklaard worden: de problematische gezinsstijl veroorzaakt de stoornis van het kind, de problemen van het kind veroorzaken de problematische gezinsstijl of zowel de stoornis van het kind als de problematische gezinsstijl zijn het gevolg van gemeenschappelijke genetische factoren. De vraag is dus welk causaliteit aan de orde is.
Sociaal-economische omstandigheden
Er bestaan statische verbanden tussen schizofrenie en een lage sociaal-economische status, migratie, een hoog urbanisatiegraad, slechte woon- en werkomstandigheden, werkloosheid en economische laagconjunctuur.
Negatieve symptomen: Type II schizofrenie
Bij dit type schizofrenie spelen meer neuro-anatomische problemen een rol. Er is sprake van emotionele afvlakking, apathie, anhedonie (geen vreugde kunnen ervaren), slechte premorbide aanpassing en psychoseksuele aanpassing.
Daarnaast is er sprake van grote genetisch-biologische kwetsbaarheid in de vorm van een neuro-anatomische hersenafwijking. Deze afwijking is onderzocht met behulp van een MRI-scan, waarbij een weergave van neuro-anatomische afwijkingen van de hersenen te zien was, er was sprake van vergrote ventrikels en een afwijking in de doorbloeding in bepaalde hersendelen. Virale infecties voor en na de geboorte, geboortedefect en een dysfunctie in het auto-immuunsysteem spelen ook een rol.
Type II schizofrenie is moeilijker te behandelen dan type I schizofrenie. Anti-psychotische medicatie is niet erg werkzaam, waardoor psycho-sociale begeleiding beperkt wordt. De behandeling bestaat daardoor voornamelijk uit revalidatie, dag structurering en arbeidsrehabilitatie. 
 

College KP 8

Eetstoornissen
Introductie
Syndromen en symptomen
Anorexia Nervosa
Mensen met deze stoornis zijn bang om aan te komen of om dik te zijn. Ze zijn obsessief bezig met eten en gewichtscontrole en zijn in extreme mate bezig met zeer beperkte calorie-inname. Daarnaast is er sprake van een vertekend lichaamsbeeld en het zo min mogelijk eten neemt de vorm aan van een soort verslaving. Als mensen met anorexia eten, is het vaak een vorm van beloning. Vaak is er bewustzijn dat de omgeving hun omgang met eten als ongezond ervaren, waardoor ze hun eetgewoontes verborgen proberen te houden. Ook wordt er extreem veel gesport om calorieën te verbranden.
DSM-IV: het lichaamsgewicht is lager dan 85% van het te verwachten gewicht op basis van leeftijd en lengte (ondergewicht), intense angst om aan te komen of om dik te worden, verstoring van het eigen lichaamsbeeld of ontkenning van de ernst van het ondergewicht, bij vrouwen het uitblijven van de menstruatie (drie maanden opeenvolgend: amenorroe).Dit laatste criterium staat ter discussie, doordat het lastig te bepalen is bij jongere meisjes.
Twee typen Anorexia Nervosa
* Restrictieve type: vorm van anorexia waarbij de extreme beperking van calorie-inname centraal staat. Er wordt veel gesport, maar niet overgegeven en er wordt geen gebruik gemaakt van laxeermiddelen.
* Eetbui/purgerende type: vorm van anorexia waarbij sprake is van eetbuien, laxeermiddelen en overgeven.
2/3 van de personen met anorexia is restrictief, 1/3 omvat het eetbui/purgerende type.
Boulimia Nervosa
Stoornis die zich kenmerkt door de aanwezigheid van hele heftige eetbuien. Deze eetbuien vinden plaats in hele korte tijd, waarbij heel calorierijk voedsel wordt ingenomen en het gaat om het eten en niet om de smaak. Hierbij speelt het gevoel hier geen controle over te hebben een grote rol. De eetbuien versterken het lage zelfbeeld.
DSM-IV: herhaalde episodes van eetbuien, herhaaldelijk ongepast compensatiegedrag, (beide kenmerken komen tenminste twee keer per week voor, gedurende drie maanden), zelf-evaluatie wordt onevenredig sterk beïnvloed door lichaamsvorm en –gewicht, episodes van eetbuien treden niet op tijdens episodes van anorexia.
Verschil Anorexia en Boulimia
Bij anorexia is er sprake van ondergewicht. Bij boulimia is er sprake van een normaal lichaamsgewicht, waarbij soms veel fluctuatie in gewicht is.
Twee typen Boulimia Nervosa
* Purgerende type: vorm van boulimia waarbij overgeven en het gebruik van laxeermiddelen centraal staan.
* Niet-purgerende type: vorm van boulimia waarbij veel beweging als compensatie wordt gebruikt.
Eetstoornissen NAO (niet anderszins omschreven)
Bij deze eetstoornissen is er sprake van een afwijkend eetpatroon, maar de kenmerken voldoen niet aan de criteria van Anorexia Nervosa of Boulimia Nervosa. Een stoornis die hieronder valt is de eetbui-stoornis, waarbij sprake is van herhaaldelijke episodes van eetbuien zonder dat hiervoor gecompenseerd wordt. Bij boulimia is er wel sprake van compensatie.
Prevalentie Nederland
Anorexia Nervosa komt veel minder voor dan Boulimia Nervosa.
* Anorexia Nervosa:
Er zijn 5000 tot 6000 mensen in het afgelopen jaar gediagnosticeerd met anorexia, jaarlijks komen er 1300 bij en hetzelfde aantal geneest jaarlijks. Vrouwen, vooral jonge vrouwen, zijn oververtegenwoordigd bij eetstoornissen. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat het ideaalbeeld van de vrouw een slank lichaam betreft, bij mannen is dit minder expliciet het geval. Bovendien vallen mannen op een andere manier af dan vrouwen, namelijk door meer sporten in plaats van het volgen van een dieet.
Vooral jonge vrouwen, maar ook oudere vrouwen kunnen een eetstoornis ontwikkelen. Een eetstoornis heeft vaak een chronisch verloop.
15% van de mensen met anorexia sterft, waarvan 2/3 door lichamelijke gevolgen en 1/3 door zelfdoding.
* Boulimia Nervosa:
Het afgelopen jaar waren er 20.000 mensen met boulimia, jaarlijks komen hier 1100 bij en hetzelfde aantal geneest jaarlijks.
Etiologie
Wat maakt dat een stoornis wel bij de een en niet bij de ander ontstaat?
Hier is nog niet veel over bekend, maar het is duidelijk dat er sprake is van een combinatie van meerdere factoren.
* Biologische factoren: hier is sprake van een aangeboren kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van een eetstoornis, veroorzaakt door genen en verstoorde serotoninewaardes. In sommige families komen eetstoornissen meer voor dan in andere families en er bestaat een sterker verband tussen eetstoornissen bij mono zygote tweelingen dan bij di zygote tweelingen.
* Familiaire/gezinsfactoren:
- Enmeshed families: dit is een gezin waarbij verschillende gezinsleden overmatig met elkaar betrokken zijn, erg afhankelijk van elkaar zijn en veel delen met elkaar in plaats van met anderen. Dit vormt echter een beperkte verklaring, aangezien ook veel mensen een eetstoornis hebben zonder deze familieachtergrond.
- Verstoorde ouder-kindrelatie: hierbij hanteert één van de ouders of beide ouders een ineffectieve omgang met de emoties en behoeftes van het kind. Het kind leert hierdoor ook niet om te gaan met emoties en behoeftes.
* Culturele en omgevingsfactoren: dit bevat het Westerse slankheidsideaal en invloed van de media. Dit hangt samen met de ontwikkeling van een eetstoornis. Iedereen wordt echter blootgesteld aan dit ideaal, maar niet iedereen ontwikkelt een eetstoornis. Meerdere factoren zijn dus nodig voor deze ontwikkeling.
* Life-events: dit zijn negatieve/ingrijpende gebeurtenissen in iemands leven die veel stress met zich meebrengen. Boulimia Nervosa hangt sterke samen met seksueel misbruik.
* Psychologische factoren: hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen algemene en specifieke factoren.
Algemene psychologische risicofactoren
Deze risicofactoren gelden voor alle mensen met een stoornis, dus niet specifiek voor een eetstoornis. Deze factoren zijn:
* Gebrek aan zelfvertrouwen
* Negatieve gevoelens en depressiviteit
* Emotionele geremdheid
* (Sociale) faalangst
* Bezorgdheid over anderen: hierbij bestaat een link met enmeshed families, waarbij de persoon meer bezig is met behoeftes van anderen in plaats van de behoeftes van zichzelf
* Prestatiegerichtheid en perfectionisme
* Impulsiviteit: vooral bij Boulimia Nervosa.
* Obsessieve persoonlijkheidstrekken: vooral bij Anorexia Nervosa.
* Verhoogde angstigheid
Specifieke psychologische risicofactoren
Deze risicofactoren gelden specifiek voor een eetstoornis. Deze factoren zijn:
* Negatieve lichaamsbeleving
* De sterke wens om slank te zijn
* De aanhoudende angst om dik te worden
* Extreem lijngedrag
* Extreem veel bewegen of sporten om af te vallen (Anorexia Atletica): dit vormt voornamelijk een risicofactor bij mannen.
* Vegetarisme/extreem en dwangmatig gezond eten (orthorexia): dit vormt voornamelijk een risicofactor bij mannen.
Multifactoriële risicomodellen
* Cumulatieve stressor-model: meisjes in de puberteit krijgen te maken met allerlei stressoren. In de puberteit verandert het meisjeslichaam in een vrouwenlichaam, wordt er kennis gemaakt met seksualiteit en aantrekkelijkheid en is er sprake van andere stressoren zoals prestaties op school. Tegelijk optredende stressoren gedurende de puberteit kunnen leiden tot extreem lijnen of eetpathologie.
* Dual pathway-model: geïnternaliseerd dunideaal veroorzaakt een negatief lichaamsbeeld, wat vervolgens tot extreem lijnen en een negatief affect leidt, met boulimische pathologie tot gevolg.
Gevolgen
Eetstoornissen hebben vaak een chronisch beloop en hebben zeer ernstige gevolgen:
* Lichamelijk: het restrictieve type van AN heeft vaak lichamelijke gevolgen door ondervoeding. Dit veroorzaakt namelijk een lage lichaamstemperatuur, botontkalking, het niet aanmaken van nieuw botweefsel, hartritmestoornissen, nierfalen, haaruitval en nageluitval. In het ergste geval leidt dit tot de dood door uitval van vitale functies.
Het purgerende type leidt tot klachten aan de slokdarm, kapot tandglazuur, maag- en darmproblemen. Uiteindelijk kan dit tot de dood leiden door nier-/hartfalen.
* Psychisch: dit gaat vaak samen met angst- en stemmingsstoornissen. Ook kunnen neuropsychologische gevolgen ontstaan, zoals concentratieproblemen, verstoring van het verbale geheugen en verstoorde motorische functies.
* Sociaal: door het verbergen van een eetstoornis kan de persoon in een sociaal isolement komen. Eten neemt veel tijd en energie in beslag, waardoor er weinig tijd overblijft voor familie, school, vrienden etc.
Patiënten leiden een ingeperkt, geïnvalideerd leven, met op veel verschillende vlakken grote beperkingen.
Behandeling
Het is belangrijk om te realiseren dat personen met Anorexia Nervosa veel waarde hechten aan sporten en lijnen, doordat ze hier een goed gevoel door krijgen. Bovendien wordt het probleem vaak ontkent. Een belangrijk onderdeel van de behandeling vormt daarom het aanpakken van de motivatie om het probleem op te lossen. Eerst moet er een normaal eetpatroon worden ontwikkeld, dit gebeurt geleidelijk. Gebeurt dit plotseling, dan kan het refeeding syndrome ontstaan, waarbij het lichaam een schok krijgt van de plotselinge verandering. In een kliniek is het belangrijk dat de patiënt goed geïnformeerd wordt en dat het duidelijk is dat door het nieuwe eetpatroon geen overgewicht ontstaat.
Cognitieve gedragstherapie wordt gebruikt om gedachten, gevoelens en gedrag te veranderen. Hierbij worden de disfunctionele attitudes ten opzichte van eten uitgedaagd.
Psychofarmaca wordt soms gebruikt, waaronder antidepressiva en antipsychotica.
Er is echter weinig onderzoek gedaan naar behandelmethodes, aangezien dit vaak ethisch onverantwoord is. Een grote groep behoudt symptomen van de stoornis, maar een behandeling heeft wel veel zin.
De behandeling van Boulimia Nervosa bestaat uit psychotherapie. Er wordt een start gemaakt met het oefenen van gezond eetgedrag, waarbij veel aandacht wordt geschonken aan cognitieve herstructurering. Psychofarmaca wordt in sommige gevallen ter ondersteuning van deze therapie gebruikt.

College 9 KP

Sexual disorders and gender identity disorders
Seks is een emotie, er worden lichamelijke gevoelens ervaren. Het bestaat uit geestelijke en lichamelijke opwinding. Deze lichamelijke opwinding wordt veroorzaakt door automatische processen, dit zijn primitieve, lichamelijke reacties.
Het bio-psychosociale model geeft voor seksuele stoornissen een biologische verklaring, sociologische verklaring en maatschappelijke verklaring.
Het bio-psychosociale paradigma heeft te maken met de geest, context/cultuur, lichaam en relatie.
Vragen vooraf
* Waarom hebben mensen seks?
Fysieke redenen, het bereiken van doelen, emotie en onzekerheidsreductie zijn redenen om seks te hebben.
* Welke seksuele stoornissen zijn er?
Gender Identity Disorders, problemen na seksueel misbruik, pedofilie, erectiestoornis, HSDD (vrouwen met een gebrek aan zin in seks), ED (mannen met erectieproblemen), PE (mannen), dyspareunia (vrouwen die pijn hebben tijdens de seks) en paraphilias zijn vormen van een seksuele stoornis.

Seksuele respons cyclus
Volgens deze cyclus bestaat een seksuele respons uit verschillende fasen: desire, excitement, orgasm en resolution. Op basis van deze cyclus is de DSM opgesteld. In de eerste drie fasen kan namelijk een probleem ontstaan.
Hypoactive Sexual Desire Disorder (HSDD)
Bij deze stoornis is er wel sprake van een fysieke respons. Er is echter een gebrek aan interesse in seks en weinig seksuele activiteit. Deze stoornis komt voor bij 16% van de mannen en 33% van de vrouwen.
DSM-IV-TR: gebrekkige seksuele interesse en activiteit. Hierbij is echter lastig te bepalen wat onder gebrekkig valt, wat is immers de norm?
Biologische, psychologische en socioculturele factoren kunnen een rol spelen bij een gebrek aan seksueel verlangen.
Disfuncties en stoornis
*Disfunctie: dit is het fysiologisch niet goed kunnen functioneren.
* Stoornis: dit is de combinatie van een disfunctie en lijdensdruk, wat inhoudt dat de disfunctie als vervelend wordt ervaren.
Het driftmodel verklaart het hebben van seks, doordat er zin in seks is. Dit is echter achterhaald. Het incentive motivation model verklaart het hebben van zin in seks, doordat er seksuele handelingen worden verricht. Hierbij is er dus eerst sprake van een seksuele stimulus en vervolgens opwinding.
 

Erectile Disorder (ED)
Bij deze stoornis is er een probleem gedurende de excitement phase in de sexual response cyclus. Er zijn medische procedures ontwikkelt als er sprake is van een biologische oorzaak. Een manier om erachter te komen of er een biologische oorzaak is, is het meten van NPT (noctural penile tumescence). Mannen hebben erecties gedurende de REM slaap, als deze erecties ontbreken dan kan er sprake zijn van een fysieke basis.
Om erachter te komen of er sprake is van een psychologische oorzaak, kan er een psychofysiologisch onderzoek worden gedaan. Hierbij worden erecties gemeten, terwijl de man naar een seksscène kijkt, waarbij tegelijkertijd een som in beeld komt. Door deze som kan de man afgeleid worden van negatieve cognities en is er meestal wel sprake van een erectie. De seksuele opwinding bij vrouwen kan gemeten voor met behulp van een vaginale fotoplethysmografie (VPA).
Stoornis in opwinding
Vrouwen hebben vaker klachten over een gebrek aan zin in seks, mannen hebben vaker klachten over een gebrek aan opwinding.

Vroegtijdige zaadlozing (PE)
DSM-IV-R: voortdurende of herhaaldelijke zaadlozing met minimale stimulatie voor, tijdens of vlak na penetratie én voordat de persoon dit wenst.

Dyspareunia
Hierbij wordt er bij de vrouw pijn ervaren tijdens de penetratie. De prevalentie van pijn of ongemak tijdens de gemeenschap is hoog, vooral onder jonge vrouwen: in Nederland meer dan 50%. De helft van hen vindt dit echter geen probleem. Het vermogen om genitaal opgewonden te worden, is niet verstoord bij vrouwen met dyspareunie. Veel vrouwen hebben, ondanks dyspareunie, nog steeds coitus.
Vaginisme
Door het hebben van veel spanning bij de vrouw is penetratie niet mogelijk. Deze spanning wordt veroorzaakt door bekkenbodem overactiviteit.
Bekkenbodem activiteit hangt samen met darmklachten, vulvodynie, dyspareunie, obstructieve mictie en frequente mictie.
Een psychologische oorzaak kan zijn dat vrouwen zich niet goed bewust zijn van hun fysiologische opwindingsreactie. Doordat een vrouw houdt van haar partner kan zij coitus zien als het recht van de partner. Hierdoor kan een houding worden aangenomen uit angst, schuld en zich inadequaat voelen. Dit vermindert de kans op seksuele opwinding en zin.

Behandeling
Moderne sekstherapie bevat een aantal onderdelen.
* Evaluatie en conceptualisatie van het probleem
* Het betrekken van de partner
* Educatie over seksualiteit
* Attitude verandering
* Een interventie bedenken voor prestatiedruk en het aannemen van een toeschouwersrol
* Seksuele en communicatievaardigheden verbeteren
* Destructieve levensstijlen en marital interactions veranderen
* Fysieke en medische factoren vaststellen
Viagra
Viagra is een redelijk effectief middel tegen ED, maar de tevredenheid is matig. Bovendien gaan veel mannen met ED niet naar de huisarts of halen het recept niet op.

Het is belangrijk voor een patiënt om te realiseren dat er altijd sprake is van een lichamelijke respons. Lichamelijke opwinding is dus altijd aanwezig, het gaat dus vooral om een probleem bij de geestelijke opwinding. Dit kan verholpen worden met sekstherapie met behulp van sensate focus oefeningen. Hierbij staat het opheffen van de vicieuze cirkel van faalangst, vermijding en het aannemen van een toeschouwersrol centraal. Er kan ook een coïtusverbod op worden gelegd om vervolgens hiërarchisch opgebouwde huiswerkopdrachten uit te laten voeren.

Paraphilias
Onder paraphilias valt onder andere seksueel geweld, seksuele obsessief-compulsieve stoornis, seksuele impulsstoornis, seksverslaving en perversie.
Er kan ook sprake zijn van ongewone fantasieën en seksuele neigingen of gedrag dat voor seksuele opwinding zorgt. Vaak bevat dit non humane objecten, kinderen of vernedering van de persoon zelf of partner.
Er wordt een diagnose van een stoornis vastgesteld als anderen er last van hebben. Dit gebeurt vaak in het geval van pedofilie, SM en seksueel geweld.
Pedofilie
Hierbij is sprake van fantasieën, seksuele neigingen of gedrag waarin seksuele activiteit met een kind, vaak jonger dan 13 jaar, centraal staat. 2/3 van de slachtoffers van pedofilie bevat meisjes.
Transvestic fetishism (cross-dressing)
Hierbij gaan mannen gekleed als vrouwen en vinden dit seksueel opwindend.
Parafilie?
Er bestaat discussie over wanneer iets als paraphilias kan worden bestempeld. Homofilie wordt niet meer onder paraphilias verstaan en ook over pedofilie bestaat discussie. Een voorkeur kun je namelijk niet behandelen.
Gender Identity Disorder
Verschillende variabelen spelen hierbij een rol.
* Sekse: het zijn van een man of vrouw.
* Genderrol: gedragingen volgens mannen en vrouwen, dit is cultureel bepaald.
* Genderidentiteit: voelen van een man of vrouw.
* Seksuele oriëntatie: aantrekking tot mannen of vrouwen.
De hypothalamus is belangrijk voor seksuele ontwikkeling. Er is sprake van GID als deze variabelen niet met elkaar overeenkomen.

Transseksualiteit
Tot twee maanden van de zwangerschap vindt er seksuele differentiatie van de genitalia plaats. Vanaf de tweede helft van de zwangerschap ontstaat seksuele differentiatie van de hersenen.

Bij transseksualiteit wordt er vaak eerst psychotherapie toegepast. Een groot deel gaat over op een biologische interventie.

College 10

Verslaving: een hersenziekte?
De dominante visie in de wetenschap is dat een verslaving een hersenziekte is.
Wat is verslaving?
Volgens de DSM-IV is er sprake van middel-afhankelijkheid als er drie van de zeven kenmerken aanwezig zijn:
1. Tolerantie: je hebt steeds meer nodig van het middel voor hetzelfde effect, er ontstaat een kleiner effect bij dezelfde hoeveelheid. Er bestaan individuele verschillen.
2. Ontwenning (withdrawal): er ontstaan lichamelijke kenmerken bij het stoppen met de stof.
Om ontwenningsverschijnselen te voorkomen, wordt de stof weer ingenomen.
3. De stof wordt langer of er wordt meer van de stof genomen dan gepland
4. De persoon wil minderen of poogt tevergeefs om te minderen of gecontroleerd te gebruiken.
5. Er wordt veel tijd besteed aan het scoren of gebruiken van de stof. Dit ligt aan de context: dure drug kost bijvoorbeeld meer tijd dan een legale drug.
6. Belangrijke andere activiteiten worden opgegeven wegens het gebruik.
7. Er wordt doorgegaan met het gebruik van de stof ondanks kennis van het directe gevaar ervan.
Volgens de DSM-IV is er sprake van middelen misbruik als er één van de vier kenmerken aanwezig is:
1. Maatschappelijke rollen worden verzaakt door het gebruik, bijvoorbeeld op het werk, op school en binnen de familie.
2. Er wordt herhaaldelijk gebruikt in een gevaarlijke situatie, zoals dronken rijden of klussen.
3. Er ontstaan terugkerende problemen met de wet door middelmisbruik. Dit is echter een lastig criterium in Nederland, gezien de milde wet en gedoogbeleid. Dit is dus lastig te generaliseren over culturen.
4. Er wordt doorgegaan met gebruiken ondanks sociale problemen.
Vergelijking DSM-IV en DSM-III
In de DSM-IV wordt lichamelijke verslaving niet meer als criterium gesteld. Psychologische verslaving is ook voldoende. De diagnose die gesteld wordt, hangt af het middel.
Nicotine vs Heroine
Nicotine addiction?
Frenk&Dar (2000) streefden naar een verandering om roken een verslaving te kunnen noemen. Het wetenschappelijke bewijs van fysieke afhankelijkheid is echter niet voldoende. Lichamelijke afkickverschijnselen zijn sterker bij gokken dan bij roken. Er is sprake van een attributiefout en veel kenmerken van verslaving zijn wel bij heroïne aanwezig, maar niet bij nicotine.
Wellicht is er toch een effect van nicotine. In de hersenen is er een sterke invloed op het geheugen, met name bij de ontwikkeling van gewoontes. Dit wordt versterkt door nicotine. Bovendien is de combinatie van stoffen in een sigaret verslavend.
Recent neurobiologisch onderzoek laat zien dat een lage dosis nicotine bij een beginnende gebruiker een aversieve reactie veroorzaakt. Herhaling leidt vervolgens tot een belonende reactie.
Nicotine op zich is niet verslavend, de combinatie van verschillende stoffen in de sigaret maakt het roken verslavend.
Verslaving zonder stof?
In de DSM-IV worden impuls-controle stoornissen, zoals pathologisch gokken, kleptomanie, pyromanie en obsessief-compulsief stoornis, ook als verslaving gezien.
DSM-5 (mei 2013): verslaving
Alle criteria van misbruik en afhankelijkheid worden in de DSM-5 gecombineerd (11 criteria). 3-5 kenmerken duidt op verslaving en 6-8 kenmerken op een zware verslaving. Er wordt dus gebruik gemaakt van ernst-scores.
Een verschil met de DSM-IV is dat zucht (craving) in de plaats van problemen met de wet is gekomen. Daarnaast is gokken opgenomen als verslaving. Verslaving is dus voldoende, ook als er geen middel een rol speelt. Er is nog discussie over andere niet-middel verslavingen, zoals seksverslaving en gameverslaving.
Prevalentie
Bij vrouwen zijn internaliserende problemen het meest frequente probleem. Bij mannen is verslaving het meest frequente probleem, wat vaak over het hoofd gezien wordt.

Welke middelen?
Comer maakt onderscheid tussen drie soorten middelen: (enigszins achterhaald)
* Stimulerende middelen: cocaïne, amfetamine, nicotine, cafeïne.
* verdovende middelen: alcohol, opiaten, ghb.
* Hallucinogenen: paddo’s, lsd, cannabis.
Waarom deels achterhaald?
Het is gebleken dat bij alle verslavende middelen, en andere activiteiten zoals gokken, een sterke appetitieve motivationele respons optreedt, die steeds sterker wordt. Daarnaast is het idee dat hallucinogenen niet verslavend zijn is achterhaald.
Drang in hersenen
Een verslaving ontstaat door beïnvloeding van het normale motivationele systeem. De normale functie van het mesolimbisch systeem is dat het leert wat belangrijk is voor het lichaam. Het systeem kan echter geen onderscheid maken tussen wat echt belangrijk is, zoals eten en drinken, en de prikkeling door het middel.
Belangrijke hersenstructuren bij verslaving zijn: dorsaal striatum, prefrontaal cortex (speelt een rol bij het remmen van impulsen en bewustwording), insula (belangrijk voor de subjectieve ervaring met middelen en codering hiervan), nucleus tractus solitarius (veroorzaakt een gevoel van verzadiging)
Veel diepgelegen structuren zijn belangrijk bij motivationeel gedrag, en dus ook bij verslaving.

Comorbiditeit
1. Polysubstance use houdt het gebruik van meerdere middelen in.
2. Andere As1 stoornissen, zoals angst en depressie, komen vaak voor in combinatie met verslaving. Het is hierbij belangrijk om te kijken naar de volgorde van het ontstaan van de verslaving en stoornis.
3. As 2 stoornissen, zoals ASP. Ook hierbij moet gekeken worden naar de volgorde van ontstaan van de stoornis en verslaving.
Relatie alcoholisme (A) en comorbide stoornis (C)
* A veroorzaakt C (bijvoorbeeld alcoholisme veroorzaakt depressie)
* C veroorzaakt A (bijvoorbeeld angststoornis leidt tot alcoholisme)
* Reciproke interactie (bijvoorbeeld depressie: depressie leidt tot alcoholgebruik, alcoholgebruik leidt tot diepere depressie, waardoor dit elkaar in stand houdt)
* Gemeenschappelijke factor (bijvoorbeeld genen veroorzaakt zowel alcoholisme en ASP)
Gedragsgenetische cijfers
Verslaving is deels genetisch bepaald, dit is aangetoond met behulp van tweelingonderzoeken. Mannen die op jonge leeftijd verslaafd raken, hebben hoge kans om ook op oude leeftijd verslaafd te zijn. De schatting van een erfelijke factor voor verslaving op jonge leeftijd is groter dan voor verslaving op oudere leeftijd. Uit veel grote tweelingstudies blijkt dat de meeste verslaving voor de helft te maken heeft met genetische factoren. Verslaving aan opiaten en cocaïne wordt sterker erfelijk bepaald. Hierbij is de verslaving namelijk heftiger.
Genetica: misverstanden
Genetisch houdt niet in dat iets door 1 gen wordt bepaald, er spelen diverse genen een rol.
Een deel van de genetische bepaling veroorzaakt een algemeen risico, zoals een erfelijke factor voor impulsiviteit. Een deel is verslaving specifiek , bijvoorbeeld de afbraak van alcohol.
Een grote rol van genen wil niet zeggen dat iets onafwendbaar is. Ouders en opvoeding spelen een relatief grote rol. Bij een hoge kwetsbaarheid zijn omgevingsfactoren juist extra belangrijk. Genetische factoren interacteren met omgevingsfactoren, en bij verslaving is dit altijd het geval. De middelen komen immers uit de omgeving.
Kwetsbaarheid voor verslaving is een multifactorieel probleem. Zowel politiek, sociaal/culturele factoren, imitatie, hersenfuncties, adaptie en genen spelen een rol.
Kinderen van alcoholisten
Kinderen van alcoholisten hebben een verhoogd risico op verslaving. De geschatte kans is dat deze kinderen een 4 keer grotere kans hebben op verslaving. De meeste kinderen ontwikkelen echter geen verslaving.

Genen (en mechanisme)
Na inname volgt een directe psychomotor stimulante reactie. Deze reactie wordt sterker na meer gebruik. Kinderen van alcoholisten ervaren deze reactie sterk. Vervolgens treedt een depressant effect op.
Kinderen van alcoholisten hebben gemiddeld een hogere tolerantie voor alcohol. Ook ervaren zij minder sterk de negatieve effecten van de drug.

Neurobiologische theorieën
Er bestaan drie belangrijke modellen:
1. Opponente processen
2. Incentive Sensitizatie
3. Automatizatie
Pavlovian conditioned craving
Middelen hebben een bepaald effect op het lichaam. Een voorbeeld is koffie. Voor het innemen van koffie neem je de geur waar. Doordat koffie voor een verhoogde hartslag zorgt, veroorzaakt de geur dat de hartslag omlaag gaat. Dit is een soort voorbereiding voor het lichaam.
Theorie 1: opponente processen
Het algemene idee is dat een drug cue de drug-inname voorspelt. Doordat de drug de lichaamsprocessen verstoort, volgt een anticipatoire reactie in tegengestelde richting. Deze verandering lijkt op onthouding, waardoor craving ontstaat en leidt tot inname.
Met deze theorie kunnen context effecten worden verklaard. Een voorbeeld van een context effect zijn veteranen uit Vietnam. Veel soldaten waren verslaafd tijdens hun dienst, bij thuiskomst stopt hun verslaving.
Een overdosis wordt vaak veroorzaakt door een contexteffect, doordat dezelfde hoeveelheid van een middel in een andere omgeving wordt ingenomen.
Theorie 2: Incentive sensitization
Herhaalde inname van een verslavende stof leidt tot sensitisatie van een psychomotor stimulant reactie. Dit houdt in dat deze reactie, opwinding, sterker wordt en leidt tot wanting. Deze theorie beweert dat bij het waarnemen van een middel juist geen tegenovergestelde lichamelijke processen ontstaan.
Verslaving ontstaat doordat het normale motivationele systeem “op tilt” slaat. Wanting stuurt het gedrag, ook als liking ontbreekt. Dit gebeurt doordat de wanting respons extreem sterk is en wanting los komt te staan van liking.
Theorie 3: S-R habits
Na heel veel leer-trials wordt het gedrag onafhankelijk van de beloning.
* Eerst leidt een stimulus tot een reactie en vervolgens tot een outcome. Later leidt deze stimulus tot een reactie, ongeacht welke outcome hierop volgt. Dit komt doordat het een gewoonte is geworden. Hierbij speelt craving geen rol.
Nicotine speelt in op dit systeem.
Wat moet je weten?
In neurobiologische literatuur bestaat veel discussie over hersenveranderingen bij verslaving en welke rol ze hierbij spelen. Een belangrijke factor is de aanwezigheid van hersenverschillen vooraf en de ontwikkeling hiervan is erg belangrijk. De effecten worden groter tijdens de adolescentie.
Psychologie
In de psychologie staat de vraag centraal “waarom gebruik je?”. Achterliggende assumpties hierbij zijn dat men inzicht heeft in eigen gebruiksmotieven en dat mensen rationele beslissingen nemen ten aanzien van het gebruik van middelen. Hierover bestaat echter twijfel.
Sterkere effecten bij adolescenten
Bij adolescenten is er sprake van snellere sensitisatie, wat leidt tot automatische processen die aanzetten tot meer gebruiken.
Door neurale ontwikkeling in de adolescentie ligt de drempel laag om te experimenteren.
*Preventie: een algemeen probleem is het inzicht in het probleem.
Universele preventie blijkt weinig effectief. Gerichte preventie is specifiek gericht op mensen met een verhoogd risico op verslaving.
Het verhogen van de prijs en de leeftijdsgrens blijken wel effectieve manieren van preventie.
* Behandeling
Pillen: disulfram versterken de negatieve effecten van alcohol, doordat de alcohol moeilijk is af te breken. Dit is echter gevaarlijk. Accamprosate en naltrexon vermindert de zucht naar het middel.
Praten: relapse prevention is een vorm van cognitieve gedragstherapie. Motiverende gespreksvoering en abstinentie, overgave en peer support zijn ook vormen van therapie. Alle drie blijken echter niet heel effectief. Ongeveer 50% valt terug na één jaar en 70% na drie jaar.
Vormen van nieuwe behandelingen zijn mind fulness, maintenance en deep brain stimulation. Attentional re-training is een voorbeeld van een nieuwe trainingsbehandeling.
In de toekomst zal een combinatie van pillen, praten en trainen worden gebruikt.
 

College 11

Gastcollege voorzitter De Viersprong/ hoogleraar persoonlijkheidsstoornissen
(De Viersprong: Landelijk Centrum voor Persoonlijkehidsproblematiek UvA – Programmagroep Klinische Psychologie)
Inleiding in de persoonlijkheidsstoornissen
DVD: ik ook van jou
Hier wordt een fragment laten zien over een jonge vrouw met een persoonlijkheidsstoornis: borderline. Zij voldoet aan vrijwel alle kenmerken: verlatingsangst, dissociatie, woede-uitbarstingen, suïcidedreiging/verminking, stemmingswisselingen, impulsiviteit, identiteitsdiffusie, verandering van uiterlijk, gevoel van leegte en stabiele instabiliteit.
Wat is een persoonlijkheidsstoornis?
Persoonlijkheid is relatief stabiel over de tijd en kenmerkt een persoon over verschillende situaties heen. Het is niet toe te schrijven aan een plotselinge verstoring in iemands leven. Gedrag is de uitkomst van een combinatie van situatie en persoonlijkheid. Het is echter lastig te bepalen wanneer gedragingen als stabiel kunnen worden gezien.

Big Five
De Big Five stelt dat er onderscheid kan worden gemaakt op vijf persoonlijkheidskenmerken:
* Emotioneel instabiel/stabiel
* Extravert/introvert
* Open/rigide
* Prettig/onprettig in de omgang
* Consciëntieus/impulsief
Een extreme score duidt niet direct op een persoonlijkheidsstoornis
Strategieën
* DSM-IV: algemene diagnostische criteria
* John Livesley: adaptive failure model
* Voorstel DSM-5: algemene diagnostische criteria
DSM-IV
Een stoornis betreft een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die afwijken van de populatienorm, waarbij rekening wordt gehouden met leeftijd, geslacht, etniciteit etc.
Dit is zichtbaar op 2 of meer van de volgende terreinen: cognities, affecten, relationeel functioneren en impulsbeheersing. Het is star en intersituationeel stabiel, begint relatief vroeg (minstens in de adolescentie) en is temporeel stabiel. Het veroorzaakt lijdensdruk of functionele beperkingen en is niet toe te schrijven aan een andere psychische of somatische stoornis, medicatie of drugs.
Livesley: adaptive failure model
Om de definitie van een persoonlijkheidsstoornis te bepalen, is het belangrijk om de definitie van een “normale persoonlijkheid” te bepalen.
Een persoonlijkheidsstoornis betreft het onvermogen om een aantal universele levenstaken te vervullen:
* Je bent adaptief om jezelf te beschrijven aan de hand van tegenstrijdige begrippen; stabiele/ geïntegreerde representaties van zelf/anderen. Dit stelt je in staat om je aan te passen aan verschillende situaties.
* Interpersoonlijk disfunctioneren (intieme/affiliatieve relaties, rol van hechtingsfiguur)
* Aangepast maatschappelijk functioneren (pro-sociaal gedrag, samenwerkingsrelaties)
Voorstel DSM-5
Een persoonlijkheidsstoornis heeft de volgende kenmerken:
* Het onvermogen een adequaat gevoel van zelfidentiteit en/of een effectief interpersoonlijk functioneren te ontwikkelen.
* Gerelateerd aan extreme niveaus van een of meer persoonlijkheidstrekken
* Relatief stabiel over tijd en situaties
* Niet uitsluitend manifestatie of consequentie van andere psychische stoornis
* Niet uitsluitend gevolg van middelen
DSM-IV categorieën
* Cluster A: vreemd
Paranoïde, schizoïde, schizo-typisch
* Cluster B: impulsief
Antisociale, borderline, narcistische, theatrale
* Cluster C: angstig
Ontwijkende afhankelijke, obsessieve-compulsieve
* Persoonlijkheidsstoornis Niet-Anderszins Omschreven (PSNAO)

De opkomst van het begrip
Jarenlang is er geen serieuze onderscheiding van de persoonlijkheidsstoornis.
Oorzaken:
* Het publiek ziet mensen met een persoonlijkheidsstoornis als moeilijke mensen, waarbij de schuld bij henzelf ligt.
* De wetenschap ziet persoonlijkheid als onveranderlijk. Het wordt toegeschreven aan genetische factoren. Het toepassen van gedragstherapie werkt kortdurend en werkt goed bij symptoomstoornissen. Een persoonlijkheidsstoornis heeft echter langere behandeling nodig.
* In de praktijk kan er sprake zijn van zelf-vervullende voorspellingen en een illusie van chroniciteit.
Oorzaken van opkomst
Er is inzicht verkregen in ziektelast. De ziektelast van een persoonlijkheidsstoornis komt vrij overeen met de ziektelast van bijvoorbeeld reuma en longkanker. De economische ziektelast ligt bij een persoonlijkheidsstoornis ook hoog.
Onveranderlijkheid blijkt onwaar. Er is sprake van een samenspel van genen en omgeving. Genen en gedrag worden beïnvloed door culturele evolutie en kwaliteit van omgeving, wat vervolgens de persoonlijkheid beïnvloed. Dit schept mogelijkheden voor behandeling.
Persoonlijkheid ontwikkelt zich gedurende de levensloop.
Psychotherapie heeft veel effect op een persoonlijkheidsstoornis. Ondersteunende behandelingen zijn farmacotherapie, vaktherapie, systeemtherapie en psychiatrisch management.
Cognitieve gedragstherapie en psychodynamische psychotherapie worden gebruikt als interventie bij een persoonlijkheidsstoornis. Groepspsychotherapie wordt langdurend psychodynamisch gebruikt.
Beslissing maken van behandeling
Om te bepalen welke behandeling geschikt is, moet er onderscheid worden gemaakt tussen een lichte persoonlijkheidsstoornis, matige persoonlijkheidsstoornis en ernstige persoonlijkheidsstoornis. Op basis hiervan wordt een geschikt type therapie toegepast. Bijvoorbeeld groepstherapie of een klinische behandeling.
Bewezen werkzaamheid per stoornis
Voor borderline, afhankelijke persoonlijkheidsstoornissen en ontwijkende persoonlijkheidsstoornissen is veel evidentie voor een goede behandeling. Er is echter weinig evidentie voor de behandeling van een schizotypische, schizoïde en theatrale persoonlijkheidsstoornis

Dynamische systeemtheorie
Deze theorie bevat een algemeen kader waarin verschillende psychotherapieën geplaatst kunnen worden.
Hierbij zijn drie onderdelen van veranderingen van belang:
* Destabilisatie van het systeem door het exploreren van de geschiedenis, confronteren met de huidige status, stimuleren van zelfmonitoring en opvoeren van de emotionele druk. De voorkeurstoestand is disfunctioneel en moet veranderd worden.
* Overwinning van zelfbescherming door het creëren van een gevoel van hoop, het scheppen van een veilige en vertrouwde omgeving en het bekrachtigen van sterke eigenschappen en een sociaal netwerk.
* Ontdekken van een nieuwe voorkeurstoestand door het faciliteren van correctieve ervaringen en het stimuleren van nieuwe cognities en gedrag.
Een pluspunt van therapie is dat er geëxperimenteerd kan worden binnen groep, doordat de veiligheid en vertrouwdheid binnen de groep dit toestaat.
 

College 12

Stemmingsstoornissen
Een depressieve stoornis kan per persoon erg verschillen. Er bestaan verschillende typen depressieve stoornissen:
Bij een anaclitische depressie staat somberheid centraal en dit uit zich in verdriet, hulpeloosheid en verlies/verlatingsangst. Bij een introjectieve depressie speelt een lage zelfwaardering een rol, dit uit zich in falen, schaamte, schuldgevoelens, zelfverwijt en autoagressie.
Er bestaan twee typen depressieve stoornissen, afhankelijk van de kwaliteit, kwantiteit, duur, ernst en intensiteit van de stoornis.
* Bipolaire stoornis: hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen een bipolaire stoornis type I, waarbij sprake is van manische en depressieve episoden, en bipolaire stoornis type II, welke hypomane en depressieve episoden bevat. Een manische episode is een episode van extreme vrolijkheid, bij een hypomane episode is er slechts sprake van een iets verhoogde stemming.
* Unipolaire stoornis: hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen een depressieve stoornis, er is langer dan twee weken sprake van een depressie, en een dysthyme stoornis, dit is een mildere variant, waarbij over langere tijd een licht depressieve stoornis is.
Erfelijkheid speelt een rol bij een depressieve stoornis. Dit blijkt uit tweelingstudies. Bij eeneiige tweelingen is de kans groter op een depressieve stoornis, als de ene helft van de tweeling deze stoornis heeft, dan bij twee-eiige tweelingen.
Kenmerken van een manische toestand
De manische toestand van een depressieve stoornis kenmerkt zich door een extatische, overenthousiast, uitbundige en ontvlambare emotionele toestand. Een cognitief kenmerk is een gevoel van grandiositeit, wat betreft de persoon zelf, het verleden, heden en de toekomst. Gedragsmatige kenmerken zijn overactiviteit en het uitvoeren van pijnlijke acties, met betrekking op bijvoorbeeld seks en geld. Lichamelijke kenmerken zijn een verminderd dag-nachtritme, oververmoeidheid en slapeloosheid. Een manische toestand kan ook psychotische kenmerken, zoals wanen, bevatten. De manische toestand is egosyntoon, er is geen sprake van lijdensdruk en ziektebesef, er is destructiviteit in interpersoonlijke relaties en er is een verhoogd risico op alcoholmisbruik en suïcide.

Kenmerken van de depressieve toestand
De depressieve toestand kenmerkt zich door een sombere, verdrietige, lege en kwellende emotionele toestand. Er is sprake van negatieve cognities en concentratie, tempo en geheugen leiden onder deze toestand. Gedragsmatige kenmerken zijn een trage motoriek en wegkijken. Lichamelijk wordt er meer vermoeidheid, minder eetlust, minder zin in seks en slaapstoornissen ervaren. De depressieve toestand is egodystoon, waarbij de betrokkene lijdensdruk ervaart.
Neurochemie en medicatie bipolaire stemmingsstoornissen

Er bestaan biologische oorzaken voor een stemmingsstoornis, maar het is nog onduidelijk wat hier precies aan ten grondslag ligt. Het zou kunnen liggen aan een dysfunctie van de neurotransmitters serotonine, noradrenaline en dopamine. Ook zou een verstoring van de receptor respons een oorzaak kunnen zijn.
Er bestaat medicatie voor stemmingsstoornissen. Lithium is een stemmingsstabilisator en beïnvloedt de stabiliteit van het zenuwmembraan en het tweede-orde boodschap systeem in receptoren (dit is de boodschap tussen het ontvangst en het vuren van de neuron). Bij 65% van de patiënten zorgt dit voor het voorkomen van episodes en bij 80% couperen de episodes. Bijwerkingen van dit medicijn zijn echter misselijkheid, diarree, gewichtstoename, dorst, trillende handen, concentratieproblemen, verergering van acne en psoriasis. Op de lange termijn heeft dit medicijn effecten op de nier- en schildklierfunctie.

Manie en preventie
Primaire preventie voor een manische toestand is het voorkomen van de stoornis in gepredisponeerde families. Secundaire preventie is het voorkomen van recidief, daarnaast moet er strikt medicatie worden genomen. Psychosociale interventie ten aanzien van stressvolle gebeurtenissen en grandiose/destructieve interacties kunnen ook helpen bij het voorkomen van een manische toestand. Tertiaire preventie is het voorkomen van complicaties en alcoholmisbruik.

Een integratief model bipolaire stoornis
Bij een bipolaire stoornis spelen verschillende factoren een rol. Genetische factoren interacteren met ervaringen in de kindertijd, zoals verlieservaringen en emotionele verwaarlozing. Deze twee factoren beïnvloeden de kwetsbaarheid voor een stoornis. Daarnaast spelen actuele gebeurtenissen, zoals stress, een rol. Ook is de neuro-chemische substraat belangrijk, er kan een verstoring zijn van de receptor respons door een dysfunctie van neurotransmitters. Al deze factoren kunnen symptomen van een bipolaire stoornis veroorzaken.
Depressieve stoornis met een eenmalige episode volgens DSM-IV
Volgens de DSM-IV is er sprake van een depressieve stoornis als er langer dan twee weken sprake is van 5 van onderstaande 9 symptomen:
* Slaapstoornis
* Eetluststoornis of gewichtsverandering
* Psychomotorische agitatie of retardatie
* Moeheid of verlies van energie
* Gevoelens van waardeloosheid of schuld
* Terugkerende gedachten aan de dood
* Verminderd vermogen tot denken, concentreren en beslissen
Daarnaast is er altijd sprake van een depressieve stemming en vermindering van belangstelling en plezier.
Dysthyme stoornis volgens DSM-IV
Volgens de DSM-IV is er sprake van een dysthyme stoornis als er minstens twee jaar sprake is van een licht depressieve stemming met minstens twee van de onderstaande zes symptomen:
* Slaapstoornis
* Eetluststoornis
* Moeheid of gebrek aan fut en energie
* Gevoelens van waardeloosheid
* Verminderd vermogen tot nadenken, concentreren en beslissen
* Gevoelens van hulpeloosheid

Medicatie depressieve stoornis
Er bestaat medicatie om een depressieve stoornis te behandelen.
* Mono-Amino-Oxydase (MAO)-remmers: dit medicijn blokkeert de mono-amino-oxydase in de afbraak van neurotransmitters serotonine en norepinefrine. Hier zitten echter gevaarlijke bijwerkingen aan, zoals leverdysfunctie, een hoge bloeddruk en in combinatie met bepaalde voeding kan een hersenbloeding ontstaan.
* Tricyclische anti-depressiva: dit medicijn zorgt voor het blokkeren van de heropname van de neurotransmitters serotonine en norepinefrine. Ook aan dit medicijn zitten bijwerkingen, zoals moeheid, een droge mond, duizeligheid, wazig zicht, constipatie, gewichtstoename, seksuele bijwerkingen en gevaar van overdosis.
* Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s): dit medicijn blokkeert uitsluitend de heropname van de neurotransmitter serotonine. Bijwerkingen zijn misselijkheid, hoofdpijn, seksuele dysfuncties. Er is geen gevaar voor overdosis.

Depressie als stoornis in hersencircuits
Het lijkt erop dat een depressieve stoornis veroorzaakt wordt door een bepaalde wisselwerking tussen de amygdala, verantwoordelijk voor stress, de hypothalamus, verantwoordelijk voor slaap, libido en eetlust, de hippocampus, verantwoordelijk voor geheugen en de insula, verantwoordelijk voor bewustzijn. Daarnaast is area 25 belangrijk voor een negatieve stemming en er wordt beweerd dat bij een depressieve stoornis dit hersengebied overactief is. Door middel van deep brain stimulation kan dit gecorrigeerd worden.
Psychologische kwetsbaarheid
Ten eerste is temperament bepalend voor het tempo waarin de psychische processen verlopen.
Daarnaast wordt, psychodynamisch gezien, kwetsbaarheid bepaald door het verlies van anderen, versterkte ambivalentie en afhankelijk. Dit kan leiden tot anaclitische depressie. Introjectieve depressie kan ontstaan door een meedogenloos geweten, perfectionisme, zelfvernietigende schuld/schaamte, zelfverwijt en een negatief zelfgevoel. Een narcistische depressie wordt veroorzaakt door een beschadigd zelfgevoel, intense krenking en machteloze woede.
Cognitief/leertheoretisch gezien kan een depressie veroorzaakt worden door inadequate sociale bekrachtiging, aangeleerde hulpeloosheid en dysfunctionele cognities.

College 13

Borderline persoonlijkheidspathologie: the mentalization model

Kenmerken volgens DSM-IV
Volgens de DSM-IV is er sprake van een borderline persoonlijkheidsstoornis als er sprake is van vijf of meer van de volgende kenmerken:
* Krampachtig voorkomen van verlating
* Instabiele, intense relaties, idealiseren-devalueren
* Identiteitsprobleem
* Impulsiviteit
* Herhaaldelijk suïcidaal/zelfbeschadigend gedrag
* Affectlabiliteit
* Chronisch gevoel van leegte
* Woede aanvallen
* Paranoïde of dissociatie
Een klinische beschrijving van borderline is dat er sprake is van een extreem kwetsbaar, instabiel zelfgevoel dat gemakkelijk onder stress verstoord raakt en fragmenteert, resulterend in een gevoel van een ontbrekende identiteit of chronische gevoelens van leegte. Zelfbeoordeling gaat vaak samen met zelfhaat, woede en wanhoop. De persoon heeft moeite om langdurige intieme relaties aan te gaan of alleen te zijn. Dit laatste kan voortkomen uit de angst om in het niets te verdwijnen. De moeite met intimiteit kan voortkomen uit de angst in de ander te verdwijnen en zichzelf te verliezen.
Hiernaast is er sprake van snel wisselende, intense en onvoorspelbare emoties. De persoon kan extreem angstig of somber worden, zich onbegrepen of slachtoffer voelen. Als er boosheid optreedt, kan dit samengaan met veel verbale of fysieke agressie.
Vaak volgen deze reacties op negatief beleefde interpersoonlijke ervaringen gerelateerd aan verlating, teleurstelling of krenking.

Prevalentie
De prevalentie van een borderline persoonlijkheidsstoornis ligt tussen 0.7% en 1.8% van de bevolking. De klinische populaties liggen tussen 15% en 25%. Tussen de 71 en 73% van de mensen met deze stoornis is vrouw.

Hechting en vroege interfamiliaire trauma’s: disorganisatie van het hechtingssysteem
Hechting heeft een belangrijke evolutionaire functie en is een belangrijke indicatie voor het kind dat het zich in een goede omgeving bevindt. Een normale of veilige hechtingsstijl kenmerkt zich doordat angst en veiligheid twee uitersten van elkaar zijn. Bij een gedesoriënteerde hechtingsstijl, in het geval van borderline, gaan angst en veiligheid samen. Deze hechtingsstijl kan ontstaan doordat het kind en de verzorger niet op elkaar aansluiten.

Personen met een risico voor borderline gedrag hebben kans op een verlies van de capaciteit tot mentalization. Dit is het gevolg van een trauma in de jeugd of stress. Mentalization is de capaciteit tot perceptie en begrip van de zelf en anderen wat betreft gevoelens, intenties, verlangens etc. Dit ontwikkelt zich in veilig gehechte relaties.
Etiologie persoonlijkheidsstoornissen
50% van de stoornis wordt door omgevingsfactoren bepaald. Daarnaast wordt het risico verhoogd door een kwetsbaar temperament, de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie beïnvloedt genetische expressie en breinontwikkeling, onveilige gehechtheid hangt samen met (mis)attunement tussen de primaire verzorger en het kind. Misattunement van de primaire gehechtheid hangt samen met (transgenerationele) traumatisering door bijvoorbeeld: onveilige gehechtheid van de ouders, psychopathologie bij de ouders, vroege seperaties en verlies van ouders, intra familiaal seksueel/fysiek misbruik of vroege affectieve verwaarlozing.
Psychische realiteit
Er zijn verschillende modi van psychische realiteit:
* Psychic equivalence mode: in deze modus komen mentale representaties overeen met de representaties in de fysieke wereld. Hierbij kan het ervaren van de mind angstaanjagend zijn.
* Pretend mode: in deze modus komen mentale representaties niet overeen met representaties in de fysieke wereld. Dit staat in verband met een gevoel van betekenisloosheid, leegte en dissociatie. Ook wordt deze modus gekenmerkt door contradictoire gedachten.
* Teleological mode: gedrag wordt slechts geïnterpreteerd op basis van de observeerbare, fysieke consequenties en wordt niet gezien als iets wat voorkomt uit innerlijke mental states.

Van pre-mentalizing functioning naar mentalization
Pre-mentalizing mental functioning vindt plaats onder de 2-3 jaar. Hierbij is er nog geen sprake van een innerlijke representatie van de mentale wereld van het kind zelf of van anderen. Na het vierde levensjaar worden mentale processen gerepresenteerd in de innerlijke wereld. Theory of mind en mentalization worden na deze leeftijd ontwikkeld.

Een borderline persoonlijkheidsstoornis kan ontwikkeld worden als gevolg van verschillende factoren. Genen en temperament kunnen samen met trauma’s of chronische misattunement in de jeugd leiden tot onveilige gehechtheid en een fragiele capaciteit voor mentalization. Deze factoren veroorzaken stress en vervolgens een verhoging van cortisol (stresshormoon) in de hersenen. Dit heeft een negatief effect op de breinontwikkeling en functies. Hierdoor kan een verlies van mentalization ontstaan, wat zich uit in impulsiviteit, emotie disregulatie, zelfdestructieve interpersoonlijke relaties en zelfdisorganisatie.
Behandeling
Behandelvormen voor een borderline persoonlijkheidsstoornis zijn cognitieve gedragstherapie, waaronder diaclectische gedragstherapie en schema focused therapie, en psychodynamische therapie, waaronder transference focused treatment en mentalization based treatment.
Gemeenschappelijke kenmerken van beide therapieën zijn onder andere dat ze goed gestructureerd zijn, er wordt veel tijd en aandacht besteed aan het versterken van de deelname aan de therapie, de focus ligt op specifieke gedragsproblematiek en een veilige gehechtheidsrelatie tussen therapeut en patiënt wordt gestimuleerd.

College 14

Migratie gerelateerde problematiek

Het percentage comorbiditeit angst en depressieve stoornis ligt het hoogste bij Turkse migranten, vergeleken met Marokkaanse migranten en autochtonen.
Er bestaat culturele variatie in depressieve symptomen. Zo ligt het percentage schuldgevoelens en suïcidale gedachten bij Europeanen hoger dan bij niet-Europeanen, somatisatie ligt echter hoger bij niet-Europeanen dan bij Europeanen.

Etnische minderheden en schizofrenie
In West-Europa ligt de incidentie van schizofrenie en psychotische stoornissen veel hoger bij 1^e en 2^e generatie allochtonen dan bij autochtonen. Dit is respectievelijk 4,5 en 2,7.
Dit zou kunnen liggen aan selectieve migratie, een diagnostische bias, derde factoren, sociale factoren of doordat deze stoornissen meer voorkomen in het land van herkomst van de betreffende persoon.

De incidentie van psychotische stoornissen komt het meeste voor bij allochtonen die in een buurt wonen waar hun etniciteit weinig voorkomt.
Door de grote maatschappelijke integratie ligt de psychische integratie onder druk. Er is tegenwoordig sprake van een toename van tweede generatie allochtonen. Ook ontstaat een oververtegenwoordiging van hoog opgeleide, werkende of studerende, ambitieuze vrouwen van rond de dertig zonder partner. Deze vrouwen zijn vaak in Nederland opgegroeid, maar hebben een buitenlandse achtergrond. Op deze manier ontstaat een culturele afstand tussen het moderne, westerse leven en het milieu van herkomst.

Aanleidingen voor aanmelding voor therapie zijn angst gerelateerde spanningsklachten, zoals oververmoeidheid, hyperventilatie, chronische hoofdpijn, spierpijn, maagklachten en een dreigende burn-out, stemmingsklachten, zoals somberheid, machteloosheid, boosheid en leegte, en identiteitsverwarring en relatieproblemen.

Migratie gerelateerde identeitsproblematiek
Bij allochtonen kunnen psychische problemen een andere vorm aannemen dan bij autochtonen. De oorzaak kan namelijk bij de migratie liggen. Zo hebben niet-westerse allochtonen te kampen met een verandering van maatschappelijke verhoudingen en gevoelshuishoudingen. In een Westerse maatschappij zijn er moderne egalitaire verhoudingen, een psychologiserend perspectief en een ik-oriëntatie gericht op autonomie en zelfbeschikking. In een niet-westerse maatschappij is er echter traditionele ongelijkheid in verhouding tussen generaties, seksen en hiërarchische posities, er heerst een conservatieve religieuze en seksuele moraal en er is een wij-oriëntatie gericht op familie-eer en gemeenschap.
Een allochtoon is in het bezit van een sociale erfenis van geïnternaliseerde sociaalhistorische machtsverhoudingen, dit kan leiden tot geracialiseerde zelfhaat en zelfverheffing.
Interetnisch-culturele therapeutische relatie
Bij een interetnisch-culturele therapeutische relatie is er sprake van een persoon die een minderheid of buitenstaander is, deze persoon kan ervaring hebben met en angst hebben voor sociale stereotypering en achterstelling. De andere persoon maakt deel uit van een meerderheid. Valkuilen in de diagnostiek en indicatiestelling in deze setting zijn overmatig psychiatriseren en overmatig culturaliseren.
Splitsen/compartimentaliseren
Volgens Melanie Klein houdt splitting of compartimentalisation in dat het “goede” wordt afgesplitst van het “kwade” om het goede te behoeden voor vernietiging van door het kwade. Otto Kernberg zegt dat dit inhoudt dat de ander als “helemaal goed” of “helemaal slecht” wordt beleefd, waarbij het vermogen om ambivalenties te beleven ontbreekt. Het wordt gezien als een kenmerk van borderline pathologie.
Het migratie gerelateerde identeitsproblematiek kenmerkt zich door een gecompartimentaliseerde innerlijke werkelijkheid die is ontleend aan gepolariseerde innerlijke voorstellingen van de cultuur en samenleving van het land van herkomst en van de Nederlandse/Westerse cultuur en samenleving.

Splitsen/compartimentaliseren gebeurt vanaf twee kanten. Ten eerste gebeurt dit vaak van binnenuit, door traumatisering, ten tweede gebeurt dit van buitenaf, door het leven in twee werelden.

Eerste generatie migranten
De eerste generatie migranten hebben te maken met rouw en heimwee. Hierdoor kan er sprake zijn van overaanpassing, wat hyperidentificatie met de cultuur en samenleving van het nieuwe en desidentificatie met die van het land van herkomst inhoudt, of mummificatie, waarbij op verstarde manier wordt vastgehouden aan een geïdealiseerde en vaak allang achterhaalde voorstelling van de cultuur en samenleving van het land van herkomst.
Door therapie kan hier op een juiste manier mee om leren gaan. Het doel bij deze therapie is het herstellen van de verbinding tussen de kindertijd in het land van herkomst en de volwassenheid in het huidige land. Er wordt aandacht besteed aan rouwverwerking en er worden nieuwe stappen gezet. De therapeut wordt hierbij gezien als een veilig baken, deïdealisering is vaak onwenselijk, doordat hierdoor hertraumatisering kan ontstaan.

Tweede generatie migranten
De tweede generatie van migranten hebben vaak te maken met migratie gerelateerde identeitsproblematiek, door de splitsing door traumatische ontwikkelingsinterferenties en/of het leven in twee werelden.
Ook kan heftige relatieproblematiek ontstaan door enerzijds trauma’s getormenteerde, dwingende en schuld inducerende familierelaties, anderzijds door zelfbeschadigende, beschamende en vervreemde  situaties en relaties in het moderne Westerse leven.