Kernmedicatielijst psychiatrische ziekten

Depressie

De meest geaccepteerde hypothese over de pathofysiologie van depressie is de mono-amine theorie, waarbij er sprake is van chronische disregulatie van de neurotransmitter systemen van serotonine, noradrenaline en/of dopamine. De cellichamen die serotonine produceren projecteren vanuit de raphe kernen naar:

• Frontale cortex waar ze belangrijke regulerende functies van de stemming hebben

• Limbisch gebied waar ze emoties moduleren, vooral angst

• Basale ganglia waar ze bewegingen reguleren

• Hypothalamus waar ze eten, trek, gewicht, slaap-waakcyclus en zin in seks reguleren.

De cellichamen die norepinepherine maken liggen in de locus coeruleus en hun neuronen projecteren naar:

• Frontale cortex waar ze stemming, cognitie en aandacht reguleren

• Limbische gebieden waar ze emoties en angst reguleren

• Hypothalamus waar ze eten, trek, gewicht, plezier en seks drive reguleren

• Cerebellum waar ze motor bewegingen moduleren

Bij de cyclus van de depressie horen de volgende fasen: respons, terugval, remissie, recidief en herstel.

Selective Serotonine Reuptake Inhibitors (SSRI’s): citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline.

• Indicatie: eerste keus bij depressie en angststoornissen (zoals paniekstoornis of sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis), obsessief-compulsieve stoornis, eventueel bij depressieve episode van bipolaire stoornis indien alleen stemmingsstabilisator niet voldoende is.

• Werkingsmechanisme: SSRI’s blokkeren de heropname van serotonine in het presynaptische neuron door de presynaptische transporter te blokkeren. Hierdoor neemt de hoeveelheid serotonine in de synaps toe. Dit resulteert in downregulatie van presynaptische serotonine receptoren, een verhoogde afgifte van serotonine in de synapsspleet en uiteindelijk een downregulatie van postsynaptische serotoninereceptoren, waardoor symptomen van depressie afnemen. De SSRI’s worden in de lever gemetaboliseerd met behulp van CYP P450 isoenzymen.

• Bijwerkingen: het serotonerg syndroom is de meest ernstige bijwerking maar komt niet vaak voor. De patiënt kan zich hierbij presenteren met milde symptomen zoals zweten, tremor en tachycardie, maar ook met meer levensbedreigende symptomen als een hypertensieve crisis, hyperthermie, myoclonie en delier komen voor. Deze effecten treden bijna niet op met SSRI monotherapie. Vaak treedt het serotonerg syndroom op wanneer ook een MAO remmer wordt gegeven. Andere bijwerkingen: misselijkheid, maag-darmklachten, anorexie, gewichtstoename, slapeloosheid, hoofdpijn, seksuele disfunctie.

Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRI’s): mirtazapine, venlafaxine en duloxetine

• Indicatie: depressie.

• Werkingsmechanisme: SNRI’s remmen de noradrenaline auto- en heteroreceptoren, wat leidt tot een verhoogde neurotransmissie van noradrenaline. Dit resulteert in een downregulatie van postsynaptische noradrenalinereceptoren. Daarnaast veroorzaakt inhibitie van de noradrenaline heteroreceptoren ook een toename in de serotonerge neurotransmissie.

• Bijwerkingen: vermoeidheid, vasodilatatie (opvliegers), misselijkheid en braken, anorexie, obstipatie, gewichtsverlies, verlaagd libido, duizeligheid, droge mond.

Tricyclische Antidepressica (TCA): clomipramine, imipramine, amitryptiline en nortriptilyne.

• Indicatie: depressie, obsessief-compulsieve stoornis (2^e keus bij angststoornis).

• Werkingsmechanisme: geen specificiteit voor een bepaalde receptor zoals bij SSRI’s, kunnen de noradrenaline en/of serotonine transporter blokkeren. Hierdoor meer serotonerge en noradrenerge neurotransmissie en downregulatie van de postsynaptische receptoren.

• Bijwerkingen:

  • Anticholinergisch (blokkade muscarinereceptoren): droge mond, obstipatie, visus-/accommodatiestoornissen, duizeligheid, tachycardie, mictiestoornissen, verslechtering van een glaucoom, verwardheid (ouderen), seksuele disfunctie.

  • Antihistaminerg (blokkade van histamine-1-receptoren): sedatie, sufheid, gewichtstoename, hypotensie.

  • Antinoradrenerg (blokkade van α₁-receptoren): sufheid, orthostatische hypotensie, tachycardie.

  • Kinidine-achtig: intracardiale geleidingsstoornissen.

N.B.: klein therapeutisch spectrum, daarom behandeling onder spiegelcontrole! Antidepressiva in het algemeen kunnen een discontinuatie syndroom veroorzaken (rusteloosheid, slaapproblemen, maag-darmklachten en griepachtige verschijnselen), wat voorkomen kan worden door langzame reductie van de dosis over een periode van weken of maanden.

Monoamineoxidase (MAO)-remmers: tranylcipromine en fenelzine.

• Indicatie: ernstige, therapieresistente patiënten met depressie, indien andere antidepressiva niet werken bij patiënten met een angststoornis.

• Werkingsmechanisme: remmen het intracellulaire enzym mono-amineoxidase en blokkeren daardoor de afbraak van aminen, waaronder noradrenaline en serotonine. Door de afbraak te blokkeren neemt de hoeveelheid in de synaptische blaasjes toe, dit leidt tot een verhoogde hoeveelheid neurotransmitters in de synapsspleet dat leidt tot downregulatie van de postsynaptische receptoren.

• Bijwerkingen: wanneer tegelijk tyramine bevattende producten of sympaticomimetica worden toegediend kan dit de synaps overweldigen en leiden tot symptomen als hoofdpijn, stijve nek en een verhoging in de bloeddruk wat wijst op een hypertensieve crisis. Er moet onmiddellijk hulp van een arts ingeschakeld worden om hersenbloeding en sterfte te voorkomen. Tegelijkertijd gebruik van antidepressiva zoals SSRI’s en TCA’s kan leiden tot een serotonerg syndroom (confusie/agitatie, myoclonie/hyperreflexie, koorts, tremor en/of diarree).

N.B.: veel gevaarlijke interacties met voedings- en geneesmiddelen! Vrij heftige medicatie, moet goed gedoseerd worden.

Bipolaire stoornis

Er is nog veel onduidelijk over de pathofysiologie van de bipolaire stoornis. De posteriore cingulatus is meer actief tijdens een manie, de anteriore cingulatus is meer actief tijdens een depressie.

Stemmingsstabilisatoren: lithium, carbamazepine en valproaat.

• Indicatie: bipolaire stemmingsstoornissen.

• Werkingsmechanisme:

  • Valproaat (anti-epilepticum) is een natriumkanaalblokker

  • De werking van carbamazepine (anti-epilepticum) is onbekend. Het verhoogt mogelijk de activiteit van GABA en vermindert mogelijk dopamine en noradrenaline turnover. Beide anti-epileptica zorgen voor een afname van presynaptische stimulatie.

  • Lithium is een cation en gedraagt zich zoals Na+ door het lichaam. Het grijpt in op de postsynaptische receptor en moduleert zo de activatie van ionkanalen en intracellulaire enzymen. Het kan twee weken duren voordat de therapeutische effecten van lithium zichtbaar worden. Bij de start van de therapie worden vaak ook extra medicijnen gegeven voor de acute symptomen. Voordat de behandeling met lithium gestart kan worden moet er worden gekeken naar leukocyten, elektrolyten, ureum, creatinine, urine, TSH en T4, het ECG en een zwangerschapstest.

• Bijwerkingen:

  • Lithium: eerst misselijkheid, braken, diarree en licht trillen van de handen, later dorst, polyurie, gewichtstoename, hypothyreoïdie en ECG veranderingen. Het kan leiden tot nierschade. Onder spiegelcontrole! Interacties met andere medicijnen kunnen optreden wat leidt tot wijde fluctuaties in serum lithium concentraties en toxiciteit voor het centrale zenuwstelsel. ACE remmers, diuretica en NSAIDs verhogen lithium spiegels. Tekenen van toxiciteit: plotselinge tremor van de hand, maag-darmklachten als misselijkheid, diarree, anorexie en polyurie of polydipsie. Als de dosis niet wordt aangepast kunnen de symptomen verergeren tot lethargie, hyperreflexie, confusie, stupor en zelfs toevallen, cardiovasculaire collaps of sterfte.

  • Valproaat: remt CYP P450 in de lever, waardoor de serumconcentratie van andere medicatie toeneemt.

  • carbamazepine: induceert CYP P450 in de lever, waardoor de serumconcentratie van andere medicatie afneemt (de pil wordt minder betrouwbaar!).

Schizofrenie

Veranderingen in de dopamine regulatie spelen een belangrijke rol in de symptomen en behandeling van schizofrenie.

• Te weinig dopamine in het mesocorticale circuit leidt tot de negatieve symptomen

• Te veel dopamine in het mesolimbische circuit leidt tot de positieve symptomen

• Dysregulatie in van dopamine in het nigrostriatale traject leidt tot extrapiramidale bijwerkingen, zoals parkinsonisme.

Antipsychotica: haloperidol (klassiek), olanzapine, quetiapine, clozapine en risperidon (atypisch).

Klassieke antipsychotica veroorzaken bijwerkingen door dopamine-2-receptor blokkade en atypische antipsychotica hebben affiniteit voor histaminerge, adrenerge, serotonerge en dopaminerge receptoren.

• Indicatie: psychose.

• Werkingsmechanisme: haloperidol remt de postsynaptische dopamine-2-receptor. Atypische antipsychotica blokkeren naast postsynaptische dopamine receptoren ook de presynaptische serotoninereceptoren in nigrostriatale en mesocorticale trajecten, waardoor het netto effect van een vermindering in dopamine neurotransmissie op die plekken afneemt (receptorheterogeniciteit).

• Bijwerkingen:

  • Extrapiramidale bijwerkingen, vooral bij klassieke antipsychotica, zoals acute dystonieën, parkisonisme, acathisie en tardieve dyskinesie.

  • Verder: hormonale bijwerkingen (gynaecomastie door verhoogde prolactine secretie), verminderde concentratie, hypnosedatie, dysfore reactie, gewichtstoename, seksuele disfuncties. Een zeldzame maar levensbedreigende bijwerking is het maligne neurolepticasyndroom (spierrigiditeit, hoge koorts, fluctuerende bloeddruk en een verandering in cognitief functioneren).

Acute dystonieën (aanhoudende samentrekking van spieren). Het ontstaat doordat de antipsychotica zorgen voor en disbalans in de dopaminerge versus cholinerge neurotransmissie. Hierbij is onmiddellijke behandeling nodig want de symptomen zijn erg belemmerend voor de patiënt. Anticholinergica worden gegeven om de balans in het nigrostriatale traject te herstellen. Voorbeeld = biperideen. Er is vaak een onmiddellijke respons, anders na 15-30 minuten nog een dosis.

Parkinsonisme. De beste behandeling is het verlagen van het antipsychoticum. Indien dit niet mogelijk is door de psychotische symptomen, kan een anticholinergicum worden toegevoegd om de balans in het nigrostriatale traject te herstellen (bijvoorbeeld biperideen). Vaak respons binnen enkele dagen. Langdurige behandeling met anticholinergica moet voorkomen worden.

Acathisie (niet stil kunnen zitten, gevoel van onrust en angst). Eerst moet de dosering van het antipsychoticum verlaagd worden of de medicatie moet veranderd worden naar een atypisch antipsychoticum. Beta-blokkers (propranolol) zijn het meest effectief om acathisie te behandelen. Maximale respons na een week.

Tardieve dyskinesie, waarschijnlijk door upregulatie van postsynaptische dopamine receptoren.

Atypische antipsychotica geven minder extrapiramidale bijwerkingen en ze verminderen de cognitieve en negatieve symptomen van schizofrenie. Clozapine heeft affiniteit op meerdere receptoren en leidt dus ook tot anticholinerge, antihistaminerge en antiadrenerge bijwerkingen. Clozapine geeft gevaar op agranulocytose.

Angst

Stimulatie van de amygdala via sensorische input leidt tot

• Stimulatie van de locus coereleus (verhoogde noradrenaline afgifte). Een overschot aan noradrenaline leiden tot de symptomen van angst (paniek aanvallen, hypervigiliteit)

• Stimulatie van de hypothalamus (activatie van de HPA as)

• Stimulatie van de grijze stof (gedragsveranderingen)

Serotonine disregulatie in de raphe kernen is geassocieerd met angststoornissen. Bij de medicamenteuze behandeling van angststoornissen hebben SSRI’s de voorkeur. Dit leidt tot een verminderde respons op sensorische input door de amygdala (dit is de belangrijkste werking want dit voorkomt dat het angstnetwerk gestimuleerd wordt), verminderde symptomen van angst (door het remmen van de locus coereleus en inhibitie van de HPA-as) en een vermindering in de afhankelijkheid van beschermend gedrag (door modulatie van de neurotransmissie in de grijze stof).

Benzodiazepinen: alprazolam, diazepam, lorazepam, oxazepam en temazepam.

• Indicatie: bij gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis en sociale fobie waarneer men niet uitkomt met antidepressiva of cognitieve gedragstherapie, als kortdurende behandeling bij een slaapstoornis, bij acute alcoholabstinentieverschijnselen. De belangrijkste therapeutische effecten zijn anxiolyse, sedatie en slaapinductie. Ook werken ze anti-convulsief en spierontspannend.

• Werkingsmechanisme: binden aan postsynaptische GABA-A-receptoren en versterken de effecten van GABA. De postsynaptische neuronen worden minder gevoelig voor stimulatie. Nadeel: upregulatie van postsynaptische receptoren waardoor de patiënt zich afhankelijk voelt van benzodiazepines omdat als er een dosis gemist wordt, onttrekkingsverschijnselen kunnen optreden. Als er meerdere doses worden gemist kan de patiënt een onttrekkingssyndroom ontwikkelen met angst, insomnia, tachycardie en tremor en dit kan leiden tot een veranderde mentale toestand, convulsies en tot sterfte.

• Bijwerkingen: dufheid, vermoeidheid, afname motorische vaardigheden, verminderde alertheid en concentratie, afvlakking subtiliteit van het psychisch functioneren, anterograde amnesie, verhoogde eetlust, libidoverlies, afhankelijkheid.

Overige medicatie

Betablokker: propanol

• Indicatie: om angstsymptomen te verminderen.

• Werkingsmechanisme: blokkeert de postsynaptische -adrenerge receptoren (niet-specifiek). Hierdoor nemen angstsymptomen zoals zweten, tachycardie en tremor af.

• Bijwerkingen: bronchospasmen, bradycardie, maag-darmklachten, koude extremiteiten, vermoeidheid, hypotensie & duizeligheid.

Methylfenidaat

• Indicatie: ADHD. Er moet daarnaast psycho-educatie en psychologische, opvoedkundige en sociale maatregelen worden toegepast.

• Werkingsmechanisme: indirect sympaticomimeticum dat het centraal zenuwstelsel stimuleert.

• Bijwerkingen: slapeloosheid, nervositeit, hoofdpijn, anorexie, gewichtsverlies, hyperreactiviteit, depressie, vertraging gewichtstoename en lengtegroei bij langdurig gebruik, agitatie, veranderingen in bloeddruk en hartfrequentie, aritmie, hartkloppingen.

Melatonine

• Indicatie: bij primaire insomnia die wordt gekenmerkt door slechte slaapkwaliteit (bij oudere patiënten).

• Werkingsmechanisme: endogeen slaapinducerend hormoon door werking op melatoninereceptoren MT1, MT2 en MT3.

• Bijwerkingen: geïrriteerdheid, rusteloosheid, overmatige slaperigheid, buikpijn, droge mond, duizeligheid, abnormale dromen, migraine en psychomotorische hyperreactiviteit.

Biperideen

• Indicatie: worden in eerste instantie gegeven bij Parkinson maar worden ook gebruikt om extrapiramidale bijwerkingen te verminderen.

• Werkingsmechanisme: het is een parasympathicolyticum en vermindert de stijfheid, akinesie en de tremor.

• Bijwerkingen: droge mond, accommodatiestoornissen, mydriasis, urineretentie, obstipatie, tachycardie, misselijkheid, braken, moeheid, duizelig