Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Hoorcollege 1

Klinische neuropsychologie

Bij klinische neuropsychologie kijkt men naar de relatie tussen verstoorde hersenen en verstoord gedrag. Het combineert de wetenschap met de praktijk (scientist-practitioner). Mensen kunnen om verschillende redenen een hersenverstoring ontwikkelen bijvoorbeeld door een ongeval, beroerte, ziekte of een aangeboren afwijking. Tegenwoordig wordt men steeds ouder en hierdoor neemt de kans op hersenziekten en stoornissen toe (dementie/alzheimer).

Taken van een klinisch neuropsycholoog (KNP)

Het begint allemaal met een verwijzing, meestal gebeurd dit door  een medisch specialist of psycholoog. Deze hebben een verwijsvraag zoals ‘wat zijn de gevolgen van de hersenbloeding links frontaal?’ of zijn de cognitieve stoornissen van meneer passend bij het klinisch beeld van dementie?’. De klinisch neuropsycholoog doet onderzoek door (hetero)anamnese, tests, vragenlijsten en observaties. Daarna wordt al deze informatie geïnterpreteerd; je integreert de informatiebronnen van het onderzoek om tot een diagnose te komen en de klinisch neuropsycholoog rapporteert hier over aan de patiënt en verwijzer. Soms verwijst de klinisch neuropsycholoog hierna door.  De voornaamste taak is dus diagnostiek, maar ook steeds vaker wordt de KNP betrokken bij behandeling (cognitieve, emotionele en relationele problemen) en psychoeducatie. Kennis van de relatie tussen verstoringen in breinfunctie en gedrag staat centraal.

Brein anatomie

Onze hersenen bestaan uit de cortex, hersenstam en cerebellum. De cortex bestaat uit vier kwabben.

1. Occipitaal à visuele informatie
2. Temporaal à verwerking van auditieve informatie
3. Parietaal à integratie sensorische en spatiele informatie
4. Frontaal  à planning, navigatie

De hersenstam regelt lichaamstemperatuur en ademhaling. Het cerebellum regelt coördinatie.

Anterieur betekent voor bij het hoofd, posterieur betekent achterkant van het hoofd. Dorsaal is de bovenkant van de hersenen en ventraal de onderkant.

Het visuele systeem

Het rechter visuele veld bestaat uit de linker hemisfeer en de linkerhelft van iedere retina. Het linker visuele veld bestaat uit de rechter hemisfeer en de rechter helft van iedere retina. Een lesie zorgt vaak voor verwaarlozing (neglect) van de contralaterale zijde. Dus schade aan de rechter hemisfeer leidt tot neglect van de linkerzijde.

Subcorticale structuren

Bestaat onder andere uit de basale kernen, welke belangrijk zijn bij motorische acties en emotioneel geheugen. Een beschadiging in de subcorticale structuren kan zorgen voor een neurodegeneratieve stoornis zoals huntington en parkinson.

In je hersenen heb je een dorsale en een ventrale route. Dorsaal verwerkt “waar?” en de ventrale route is voor “wat?”.

Neuroimaging

Lokalisatie houdt in dat er tijdens het leven van de patiënt, op basis van geobserveerde gedragsafwijkingen,  hypothesen worden gesteld over de aard van het hersenletsel.  Je hebt verschillende soorten imaging; structureel en functioneel. Voorbeelden van structureel zijn CT, MRI en Diffusion tensor imaging (DTI). DTI brengt de axonen/witte stof in beeld. Voorbeelden van functioneel zijn SPECT, PET EEG en fMRI. PET kijkt naar neurotransmitters.

Dissociatie

Men onderscheid enkelvoudige dissociatie en dubbele dissociatie.

Enkelvoudig: patiënt met leasie functioneert verstoord op taak A maar niet op taak B.

Dubbele dissociatie: Bij patiënt met leasie X blijkt een functiestoornis uit taak A niet uit taak B, bij patiënt met leasie Y blijkt geen functiestoornis uit taak A maar wel uit taak B.

Herstel

Herstel kan op twee manieren plaats vinden; spontaan of bewerkstelligd. Je kunt herstel vormgeven met een herstelcurve. Hierbij zijn problemen met de interpretatie van de curve. In geval van longitudinaal onderzoek kan er een test-hertest effect zijn. Zowel bij longitudinaal als cross sectioneel onderzoek is het moeilijk om vast te stellen om welke vorm van herstel het gaat. Middels een RCT kun je de grootste zekerheid krijgen over het behandeleffect.

Predictoren voor herstel zijn:

• Neurologische variabelen zoals ernst en omvang van het letsel en oorzaak
• Functie-variabelen zoals mate van automatisatie en leeftijd van vaardigheid
• Persoonlijke variabelen zoals handvoorkeur, geslacht en opleidingsniveau

Er zijn directe en indirecte symptomen bij schade. Directe neurologische symptomen zijn een rechtstreeks gevolg van schade  en indirect is een poging van de patiënt om met de directe symptomen om te gaan.

Twee modellen van herstel

1. Het klassieke restauratieve model stelt dat training gericht moet zijn op direct herstel van de beschadigde functie en hersenstructuur
2. Het huidige compensatoire model stelt dat training gericht moet zijn op het compenseren van de beschadigde functie en hersenstructuur door het inzetten van de nog intacte functies

Restverschijnselen

Op verschillende vlakken kunnen zich restverschijnselen voordoen. Er kunnen stoornissen blijven in de cognitie zoals geheugen, taal en in de excecutieve functies. Er kunnen zich emotionele en persoonlijkheidsveranderingen voor doen zoals prikkelbaarheid en angst. Er kunnen zich motorische stoornissen voor doen zoals hemiparese of tremors en er kunnen zich tot slot psychosociale problemen voordoen zoals vereenzaming of relatieproblemen.

Hoorcollege 2            

psychotische stoornissen

Onder de psychotische stoornissen in de DSM-IV vallen: schizofrenie, schizofreniforme stoornis, psychotische stoornis door ziekte, kortdurende psychotische stoornis, schizoaffectieve stoornis, waanstoornis, folie à deux en affectieve psychosen

Een hallucinatie is een illusoire vervalsing, een waan is een verklaring zoeken voor dat wat niet klopt met de werkelijkheid. Heb je langer dan een week symptomen dan is er sprake van een psychose. Mensen praten hier vaak niet uit zichzelf over, ze zijn bang om gek gevonden te worden. Ongeveer 35% raakt in remissie en dit is ook een reden om geen hulp te zoeken. Duurt een psychose langer dan 6 maanden dan is hij erg lastig om te behandelen, er is sprake van terugval.

Schizofrenie

Er zijn drie symptoom clusters bij schizofrenie: positieve symptomen, negatieve symptomen en cognitieve symptomen. Mensen met schizofrenie kunnen positieve symptomen ervaren waarbij er sprake is van geen ziektebesef, hallucinaties, wanen en verwardheid. Maar er kan ook sprake zijn van negatieve symptomen, dit zijn symptomen die ‘gezonde mensen’ wel hebben maar welke afwezig zijn bij patiënten. Voorbeelden van negatieve symptomen zijn affectieve vervlakking, slechte motivatie, anhedonie en verlies van sociale vaardigheden. Cognitieve symptomen zijn aandachtsproblemen, geheugenstoornissen, concentratieproblemen en moeite met plannen. Daarnaast zijn er ook affectieve symptomen. Veel patiënten vinden het lastig om te vertellen wat voor symptomen ze hebben omdat ze er zo veel hebben.

Beloop

Schizofrenie is de meest ernstige psychotische stoornis vanwege de negatieve symptomen en het grote percentage dat terugvalt (85%). De meest ‘gunstige’ vorm is het ontbreken van negatieve symptomen en zo min mogelijk episoden. De meeste patiënten ervaren echter meerdere psychotische episodes zonder/met lichte negatieve symptomen of met toenemende negatieve symptomen (35%). Ongeveer 15% heeft een psychotische episode zonder negatieve symptomen of chronische psychotische negatieve symptomen. De leeftijd van onset is voor mannen tussen de 15-30 jaar en voor vrouwen tussen de 20-30 jaar. Er zijn net iets meer mannen die lijden aan schizofrenie dan vrouwen.

Etiologie

Er zijn verschillende invalshoeken. Je kunt kijken naar genen (DNA) of naar domeinen van onderzoek (endofenotypen). Het genotype (DNA) speelt een rol, je kunt dan kijken naar neurochemie, hersenstructuur, neurofysiologie en neurocognitie. Je kunt ook focussen op het fenotype. Maar ook interacterende omgevingsfactoren spelen mee. Bijvoorbeeld hongersnood tijdens het tweede trimester van de zwangersschap.

Genetica

De erfelijkheid van schizofrenie wordt geschat tussen de 70 en 85%. Dit klopt maar 20 tot 40% van de patiënten die lijden aan schizofrenie hebben een eerste of tweede graad familielid met stoornis. Dit komt waarschijnlijk omdat in onderzoek vaak ook subklinische symptomen worden meegenomen.

 Mensen met het velocardiofacial syndroom (VCFS) hebben een gespleten gehemelte en zijn zwak begaafd. 20/30% ontwikkelt een psychose. De eerst gevonden genen zijn SNP’s. Een afwijking hierin zorgt er voor dat het juiste eiwit niet wordt gemaakt. Het is niet alleen erfelijk maar ook recombinaties zorgde voor een hoger risico op schizofrenie. Het COMT gen is het enige gen waarvan de functie vaststaat; namelijk dopamine afbreken. Je hebt twee variaties; Met en Val. Mensen met het Val allel lopen risico door verhoogde afbraak in de frontale cortex. Het zorgt voor verhoogde productie in het middenbrein.

De dopamine hypothese van psychose

Deze hypothese stelt dat hyperactiviteit van dopamine in het mesolimbisch systeem leidt tot positieve symptomen. Terwijl hypoactiviteit in het mesocorticale systeem in de prefrontale cortex leidt tot negatieve symptomen. Het belangrijkste bewijs hiervoor is dat drugs zoals cocaine en amfetamine psychoses kunnen veroorzaken. Dit zijn dopamine agonisten. Antipsychotica zijn dompamine receptor blokkers. Positieve symptomen zijn eigenlijk een teveel aan betekenisgeving. Antipsychotica neemt dit weg, maar dat kan ook vervelend zijn. De patiënt ervaart meer remming of vervlakking. Wanneer je er snel bij bent is een lage dosis vaak al werkzaam en heb je ook minder bijwerkingen. Dopamine is als het ware een boodschapperstof wat zorgt voor betekenisgeving.

Waarom werkt antipsychotica?

Wanen kun je zien als een cognitief schema dat de patiënt ontwikkelt om afwijkende betekenisvolle ervaringen betekenis te geven. Wanneer deze afwijkende betekenisgeving het gedrag beïnvloed of stress veroorzaakt leidt dat tot aandacht. Antipsychotica blokkeren dopamine en dempen zo de betekenisgeving van de aandacht sturende symptomen. Deze afname van betekenisgeving geeft het symptoom kans om te verdwijnen als gevolg van extinctie (mits de patiënt het middel blijft gebruiken).

Glutamaat hypothese

Een tekort aan glutamaat in de voorkwabben van het hersenschors zorgt voor zowel cognitieve symptomen als negatieve symptomen. De middenhersenen proberen dit met een stijging in dopamine te compenseren, maar dit geeft positieve symptomen. Wanneer je phenylcyclidine (NMDA antagonist) aan patiënten met schizofrenie geeft nemen hun symptomen toe.

Hoorcollege 3            

Traumatisch hersenletsel en cerebrovasculair accident

Traumatisch hersenletsel

Klinische indeling

Een hersenschudding wordt ook wel commotio cerebri genoemd. Hierbij is de patiënt maximaal 15 minuten bewusteloos en duurt de posttraumatische amnesie maximaal een uur. Contusio cerebri ofwel hersenkneuzing is een ernstiger vorm van letsel waarbij de patiënt het bewustzijn langer dan 15 minuten verliest of waarbij de posttraumatische amnesie van de patiënt langer duurt dan een uur.

Cognitieve gevolgen

Traumatisch hersenletsel heeft een aantal cognitieve gevolgen waarvan geheugenproblemen de belangrijkste zijn. Er kan sprake zijn van acute geheugen en aandachtsstoornissen zoals posttraumatische amnesie (PTA) of verwardheid, maar geheugen en aandachtsstoornissen op de langere termijn komen ook frequent voor zoals mentale traagheid en verminderde inprenting. Daarnaast zijn andere cognitieve gevolgen taalstoornissen.

Posttraumatische amnesie

PTA heeft verschillende vormen, het kan anterograde zijn waarbij de patiënt geen nieuwe informatie meer opneemt in het geheugen. Een andere vorm is reterograde amsesie, dit houdt in dat de patiënt niet meer bij informatie die al was opgeslagen kan. Naarmate de tijd verstrijkt zal het geheugen zich herstellen, dit gebeurd erg geleidelijk en de duur verschilt per persoon en letsel.

Glascow coma scale

Deze schaal wordt gebruikt om de mate van bewustzijn van de patiënt vast te stellen, dit is tevens een indicatie van de ernst van het traumatische hersenletsel. Het wordt ook wel de EMV-score genoemd omdat je kijkt naar Eyes, Motor en verbal functioning.

• Eyes (minimale score 1, maximaal 4): opent ogen zelf – na aansporing openen – na pijnprikkel
• Motor (1-6): voert opdrachten uit – reageert op pijnprikkels met wegduwen van dokters hand – reageert op pijnprikkels met normaal of pathologisch buigen – reageert op pijnprikkels met extensie
• Verbal (1-5): goed georiënteerd – spreekt verward – spreekt onverstaanbaar – maakt geluiden

Hoe hoger de score is die je steeds geeft hoe beter het bewustzijn is van  de patiënt en hoe lichter het letsel zal zijn. Is de score lager dan 13 dan spreekt men van licht letsel. Bij ernstig letsel is de score lager of gelijk aan 8 en matig letsel zit ertussen in. Wanneer iemand is overleden heeft hij/zij een score lager dan drie.

Galveston orientation and amnesia test (GOAT)

De GOAT wordt gebruikt als test voor PTA. Er worden algemene vragen gesteld zoals hoe laat is het nu, welke maand is het en in welk jaar zijn we? Maar ook wat specifiekere vragen over het ongeluk zoals hoe kwam u hier terecht en wat is het eerste dat u ziek herinnert van na het ongeluk?

Een betere verwoording voor PTA is posttraumatische verwardheid. Struss vond een bepaalde volgorde van herstel bij het verstrijken van tijd. Allereerst herstelt het tellen van 1-20, daarna maanden opzeggen, daarna terugtellen 20-1, volgehouden aandacht. Hierna heeft de patiënt een normale GOAT score. Vervolgens herstelt het maanden achteruit opzeggen, tellen met 3 en woorden onthouden.

Duur van de PTA geeft een indicatie voor herstel na hersenletsel. Je kunt stellen dat hoe langer PTA aanhoudt, hoe slechter het herstel is. Zoals eerder gezegd is er geen hersteltijd bepaald, de ene patiënt herstelt snel en de ander veel langzamer. Vroeger werd gezegd dat jonge mensen sneller/beter herstellen dan ouderen maar dit wordt tegenwoordig in twijfel getrokken. Een ander fenomeen is het growing into deficit; kinderen waarbij op zeer jonge leeftijd sprake is van hersenletsel lijken dan goed te herstellen, maar pas op latere leeftijd komen de problemen naar voren. Dit is mogelijk omdat de hersendelen die aangedaan zijn dan pas een belangrijke functie vervullen of zich volledig ontwikkeld hebben.

Emotionele gevolgen

Je kunt deze splitsen in organisch en psychologisch. Voorbeelden van organische gevolgen zijn emotionele vervlakking, impulsiviteit (karakterveranderingen) en verminderde stress tolerantie. Voorbeelden van psychologische gevolgen zijn PTSS, depressie en vermoeidheid.

Sociale gevolgen

Traumatisch hersenletsel brengt ook sociale gevolgen met zich mee. (intieme) relaties veranderen, mensen kunnen misschien hun eigen werk niet meer uitvoeren en maatschappelijke contacten kunnen veranderen.

Cerebrovasculaire accident

Het gaat hier om een herseninfarct (ader wordt afgesloten) of een hersenbloeding (bloedvat knapt). Een herseninfarct komt vaker voor (80%) dan een hersenbloeding (20%).  Na een CVA is een CT scan heel erg belangrijk omdat je zo kunt vaststellen van welke vorm er sprake is. Dit bepaald namelijk de medicatie die je toedient; bij een propje geef je bloedverdunners maar dit wil je bij een bloeding absoluut niet hebben! De plaats van het infarct/bloeding bepaald welke verstoring er optreedt. De kans op sterfte is hoger na een bloeding.

Risicofactoren

Risicofactoren voor een CVA zijn hoge leeftijd, hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte, suikerziekte en hartziekten.

Gevolgen van een CVA

• Verlamming
• Cognitieve gevolgen zijn afasie (taalstoornis), amnesie (geheugenstoornis), apraxie (handelingsstoornis), mentale traagheid, aandachtsstoornissen en het disexecutief syndroom (planningsstoornis).
• Emotionele gevolgen: depressie, irritatie, angst en emotionele labiliteit

Uit onderzoek blijkt dat 1 maand na CVA slechts 22% depressie ontwikkelt, dit komt mogelijk omdat ze nog geen confrontatie met problemen hebben gehad. Na 2 jaar heeft meer dan 40% te kampen met een depressie (verklaring: ik had verwacht dat het beter zou gaan) en na 7 jaar heeft nog 20% last van depressie. Een verklaring hiervoor zou acceptatie kunnen zijn.

Afasie (taalstoornis)

De heren Broca en Wernicke hadden allebei een locatie gevonden waardoor volgens hen een afasie ontstond. Tegenwoordig weten we dat beide gebieden een rol kunnen spelen. Mensen met een Broca afasie is een expressieve afasie; de patiënt snapt de informatie wel maar kan zich niet uitdrukken (verbaal/geschreven). Wernicke afasie is een receptieve afasie; de patiënt begrijpt de informatie niet helemaal.  Je kunt ook een globale afasie hebben er is dan in een veel groter gebied schade.  Een anomie is een lichte vorm van afasie en wanneer er sprake is van restverschijnselen spreek je van amnestische afasie. Het is belangrijk om te beseffen dat de patiënten met een afasie lang niet altijd in de hokjes vallen die wij gemaakt hebben. Vaak is er sprake van een soort mengvorm. Hieronder kort de kernmerken van de verschillende vormen van afasie:

Broca: spontane spraak is niet vloeiend, het begrip is soms intact, het nazeggen en benoemen van woorden is gestoord.

Wernicke: spontane spraak is vloeiend en het begrip, nazeggen en benoemen is gestoord

Globaal: spontane spraak is niet vloeiend en het begrip, nazeggen en benoemen is gestoord.

Anomie/amnestische afasie: spontane spraak is vloeiend, het begrip en nazeggen zijn soms intact en het benoemen is gestoord.

Hoorcollege 4

 Schizofrenie

Neurofysiologisch onderzoek

Er zijn verschillende soorten onderzoek mogelijk om te kijken hoe mensen met een psychosche/schizofrenie verschillen van ‘gezonde’ mensen. Zo kun je bijvoorbeeld oogbewegingsonderzoek doen. Twee voorbeelden hiervan zijn de antisaccade test en de startle reflex meten. Bij de antisaccade test wordt aan de proefpersoon gevraagd om te focussen op een rood vlekje dat een bepaalde kant op beweegt. Echter moet de proefpersoon steeds naar de tegengestelde kant kijken als waar het vlekje zich bevindt. Dus is het vlekje links dan kijk je rechts. Je moet je reflex dus onderdrukken. Gezonde mensen lukt dit prima, maar bij psychotische mensen lukt dit niet. Het meet frontale activiteit. Bij de startle reflex krijgen mensen een hard geluid (90DB) te horen, dit veroorzaakt een schrikreactie namelijk knipperen. Wanneer het harde geluid vooraf wordt gegaan door een zachter geluid van 60DB (prepulse) dan zijn mensen als het ware gewaarschuwd waardoor de schrikreactie minder heftig is. Mensen met schizofrenie laten dit echter niet zien, zij reageren op alles even intens. Alle prikkels zijn even belangrijk, je wordt dan als het ware overspoeld.

Andere vormen van neurofysiologisch onderzoek zijn ERP en Mismatch negativity.

Cogntieve stoornissen

Indeling

• Neurocognitieve stoornissen (gekoppeld aan negatieve symptomen en dysfunctioneren)
• Sociaal cognitieve stoornissen (gekoppeld aan psychotische symptomen)
• Bias against disconfirmation en jumping into conclusions (gekoppeld aan wanen, ookwel metacognitieve stoornis genoemd)

Neurocognitieve stoornissen

• Verbaal leren: is het herinneren/opslaan van verbale informatie voor langere tijd

Dit kun je meten met de california verbal learning test. Hierbij moeten proefpersonen 1 minuut naar een woordenlijst staren en ze daarna uit het hoofd opschrijven. Gezonde mensen zien dat de woorden in verschillende categorieën passen (boor en beitel zijn allebei gereedschap), maar mensen met schizofrenie doen dit niet. Zij herinneren zich daardoor minder. Bij leren maak je gelijk nieuwe synapsverbindingen, mensen met een psychotische stoornis hebben veel minder verbindingen.

• Werkgeheugen: hier gaat het om het vasthouden van informatie voor een korte periode

Dit kun je meten met de letter nummer opeenvolging test. Hierbij moet de proefpersoon een reeks van letters en cijfers onthouden en nazeggen. Mensen met schizofrenie kunnen het rijtje niet reproduceren. Het is voor hen daarom ook lastig om een gesprek te blijven volgen.

• Probleemoplossen: hierbij gaat het om het uitvoeren en plannen van acties

Dit kun je meten met de WCST. Mensen met schizofrenie kijken nadat zij een overeenkomst hebben gevonden niet verder naar andere mogelijkheden.

• Ruimtelijk inzicht
• Volgehouden aandacht

Sociaal cognitieve stoornissen

Dit wordt vaak gemeten door middel van testen die kijken naar de theory of mind. Gezonde mensen zijn heel erg goed in het herkennen van gezichtsuitdrukkingen maar dit is een groot probleem bij psychotische mensen. Een glimlach interpreteren zij als uitlachen. Vaak worden neutrale emoties als onveilig geïnterpreteerd.

Bias against disconfirmation en jumping into conclusions

Bias against disconfirmation: de persoon krijgt drie plaatjes te zien waarbij de taak is om het verhaal te interpreteren. Mensen met schizofrenie/psychotische stoornis baseren hun beslissing op basis van het eerste plaatje en nemen de andere twee niet meer in hun keuze. Bij jumping into conclusions moet de persoon een ambigu plaatje interpreteren en er wordt gevraagd naar wat je ziet. Hierbij wordt ook maar één ding gekozen.

Beeldvorming bij schizofrenie

Uit FMRI blijkt dat mensen met de stoornis iets minder grijze stof hebben en iets grotere ventrikels. Maar dit heeft geen diagnostische waarde want mensen met bijvoorbeeld een waterhoofd hebben ook grotere ventrikels maar zij vertonen geen abnormaal gedrag. Het komt ook voor dat iemand normale ventrikels heeft, maar toch psychotisch is.

Het drie hit model

(zie ook sheet 18 en 27 uit dit college)

De stoornis begint met de genen van vader en moeder. Tot op heden zijn genen de beste voorspellers, maar er is nog geen specifiek gen gevonden. De eerste hit uit het model zijn de genetische factoren en stoornissen in de hersenrijping in combinatie met intra-uteriene, perinatale factoren (ondervoeding). De tweede hit zijn de gen omgevingsinteracties van pruning* en psychosociale stress, drugs en cannabis en tot slot hormonen. De derde hit is de onbehandelde periode. Dit is de periode dat iemand wel last van de symptomen heeft maar er dus geen behandeling voor krijgt. Het blijkt dat de duur hiervan de prognose voorspelt.

*pruning is het ‘snoeien’ van synapsverbindingen, hierbij verdwijnen de niet gebruikte verbindingen. Dit is een proces dat ook bij gezonde mensen voorkomt vanaf het 13^e levensjaar, maar bij mensen met schizofrenie schiet het proces door.

Eerste hit

De vroege ontwikkelingstheorie stelt dat een belangrijke factor het achterblijven van neurale migratie is. Zenuwcellen kruipen als het ware over elkaar heen richting de grijze stof in de hersenen. Hier vormen ze synapsen in 7 lagen. Bij schizofrenie blijft deze migratie achter, er zijn minder synapsen en deze synapsen hebben minder vertakkingen (dit kun je zien als een broccoli met weinig stronken)

Omgevingsfactoren die een rol spelen

• Zwangerschapscomplicaties (stress, hongersnood, middelengebruik)
• Geboorte in een grote stad
• Geboorte in de winter/lente
• Meningitis (hersenvliesontsteking) in de vroege kindertijd

Factoren die er op latere leeftijd bijkomen en invloed kunnen hebben zijn:

• Immigratie
• Cannabis
• Stressvolle gebeurtenissen
• Urbaniciteit

Er is onderzoek gedaan naar de rol van immigratie, immigranten hebben dus een hogere kans op schizofrenie. Je zou kunnen stellen dat er mogelijk sprake is van genetic drift (de mensen met schizofrenie verhuizen naar buitenland), maar dit is niet het geval. Want mensen met een psychose blijven juist op één plek zitten. Een mogelijke verklaring is genetische kwetsbaarheid (overtuiging dat de omgeving onveilig is) wat hen kwetsbaarder maakt voor bijvoorbeeld discriminatie.

Er blijkt ook een relatie tussen schizofrenie en cannabis gebruik. Uit studies met nauwe criteria komt een OR van 2.4, dit betekent dat mensen die cannabis gebruiken een 2.4 keer hoger risico op psychoses hebben. Het blijkt dat het COMT gen een belangrijke rol speelt. Hier kun je verschillende varianten van hebben: Val/Val, Val/Met en Met/Met. Het Val allel zorgt voor hoge COMT activiteit wat zorgt voor minder dopamine in de prefrontale cortex. Het Met allel zorgt voor lage activiteit en dus meer dopamine in de prefrontale cortex. Nu blijkt dat mensen die cannabis gebruiken en het Val/Val allel hebben een 10 keer zo grote kans hebben op het krijgen van een psychose, met Val/Met is dit 5 keer zo groot en bij Met/Met 2 keer zo groot. Terwijl mensen met de varianten allelen die geen cannabis gebruiken allemaal een drie keer zo grote kans hebben.

Praktijk

De eerste vijf jaar in de vroege periode vindt de ernst van de stoornis ‘plaats’. Je moet er dus op tijd bij zijn. Als mensen een psychose hebben moet je ze snel rehabiliteren. Je kunt daarbij vragen wat de patiënt graag voor werk zou willen doen. Als de patiënt graag in de ruimte zou willen werken dan moet je niet zeggen nou dat lijkt me onwaarschijnlijk, maar proberen te achterhalen wat de patiënt dan zo leuk daar aan lijkt. Is het werken zonder collega’s of misschien in het donker? Zo kun je een baan proberen te vinden die wel waarschijnlijk is. Het is ook belangrijk om gelijk de omgeving van de patiënt erbij te betrekken.

Hoorcollege 5

Dementie

Dementie, de definitie volgens de huidige DSM-IV

Belangrijke kenmerken zijn:

• Geheugenstoornis (dit geldt niet voor fronto temporale dementie)
• Een andere cognitieve stoornis. Dit kan zijn apraxie, afasie, agnosie of uitvoerende functiestoornis.
• De stoornissen geven een beperking in het dagelijks functioneren van de patiënt
• Er is geen sprake van een delier of psychiatrische stoornis (bijv. depressie/psychose)

Een delier is een verwardheidtoestand door lichamelijke ontregeling.

De diagnose dementie is een syndromale diagnose, het is geen etiologische. Dat wil zeggen: het geeft geen oorzakelijke verklaring.

Voor de DSM-V zijn er subtiele veranderen voorgesteld. De belangrijkste hiervan is criterium 1.

1. Er is sprake van significante cognitieve achteruitgang ten opzichte van het vroegere niveau van cognitief functioneren. Dit kan worden gerapporteerd door: de patiënt zelf, informant of clinicus en de patiënt scoor slecht op objectieve testen (groter dan 2 standaard deviaties).
2. De stoornis(en) interfereren met het dagelijks leven
3. Er is geen sprake van een delier
4. Het is niet toe te schrijven aan een andere as-1 stoornis
5. Het uit zich op minimaal twee domeinen: executief functioneren, aandacht, leren en geheugen, taal, sociale cognitie of perceptie.

Verband tussen leeftijd en dementie

Vanaf ongeveer 65 jaar stijgt de prevalentie van de ziekte. Er worden geen sekseverschillen gevonden, dus zowel mannen als vrouwen hebben even vaak dementie. De prevalentie loopt op tot ongeveer 40% bij een leeftijd van 90 jaar. Na de 95 jaar lijkt het wat af te vlakken.

Verschillende vormen van dementie

Er zijn verschillende vormen. De meest voorkomende is de ziekte van alzheimer (75%), gevolgd door vasculair dementie (ook wel Multi infarct dementie genoemd). Fronto temporale dementie en dementie met lewy lichaampjes (parkinson dementie).

Alzheimer

Oorzaak voor deze ziekte is de stapeling van twee soorten eiwitten; amyloid en TAU. Dit geeft een ontstekingsreactie in de hersenen waardoor de cellen dood gaan, deze cellen worden afgebroken en er worden nieuwe cellen gemaakt. Het eiwit amyloid blijft dan achter in het hersenvocht, terwijl dit bij gezonde mensen verwijderd wordt. De opstapeling en het achterblijven van de eiwitten zorgt voor plaque en kluwen. De hippocampus is de eerste structuur die kapot gaat bij deze ziekte. Ook de ventrikels zijn vaak veel groter dan bij gezonde mensen.

Kenmerken van de ziekte

• Het is een geleidelijke en progressief dementie syndroom
• Op scans ziet men atrofie van de cortex. Eerst de hippocampus, daarna vooral de temporaal en pariëtaal kwabben.
• Door de stapeling van eiwitten ontstaan neuronale plaques en kluwentjes
• Bij deze ziekte blijven de zintuigen en motoriek relatief lang ongestoord
• De duur van de ziekte is gemiddeld 8-10 jaar (totdat iemand overlijd)
• Er is geen oorzakelijke therapie voor de ziekte

Vasculaire dementie

Dit werd vroeger ook wel Multi infarct dementie genoemd, dit komt omdat de stoornis vaak ontstaat nadat zich verschillende herseninfarcten hebben voorgedaan. Een andere oorzaak kan ook een witte stof aandoening zijn.

Kenmerken

• Dit is een dementiesyndroom dat zich stap voor stap ontwikkelt door meerdere infarcten. Dit kun je zien op zowel CT scans als MRI
• Het zorgt voor mentale traagheid en stoornissen in de executieve functies
• De motoriek van de patiënt is vaak slecht
• Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Dit komt omdat ten tijde van het onderzoek mannen nog veel vaker rookten dan vrouwen. Tegenwoordig zal dit verschil minder groot zijn.
• Therapie is profylaxe, je kunt het alleen voorkomen door niet te voldoen aan de risicofactoren. Dit zijn: roken, hoge bloeddruk, hoog cholesterol gehalte, hartinfarct en suikerziekte.

Fronto temporale dementie

Kenmerken

• Ook dit is een geleidelijk en progressief dementie syndroom
• Op scans vind men vaak atrofie aan de frontaal/temporale cortex door de stapeling van eiwitten. Dit wordt ook wel tauopathie genoemd.
• In het begin van de ziekte zie je vaak een verandering in gedrag. De omgeving schaamt zich vaak voor het gedrag (decorum verlies). Pas later komen er ook cognitieve stoornissen bij. Voornamelijk op het gebied van executief functioneren en taal.
• Het is vaak familiair, er is dus zeer waarschijnlijk een erfelijke component.
• Er is geen oorzakelijke therapie (je kunt de oorzaak niet behandelen)

Hoe onderzoek je het?

Over het algemeen is bekend dat hoe ouder je wordt, hoe trager je wordt en het hersenvolume neemt af met de leeftijd. Er zijn verschillende soorten testen die een aanwijzing kunnen geven in de richting van dementie. Enkele voorbeelden hiervan zijn geheugentesten zoals de rivermead behavioral memory test (RBMT). De patiënt leest een krantenbericht en moet hier zoveel mogelijk van onthouden. De prestatie op deze taak neemt af naarmate men ouder wordt, maar test je na 15 minuten weer dan neemt de prestatie nauwelijks af met het stijgen van de leeftijd. Mensen met dementie vinden deze taak lastig, ze kunnen weinig onthouden en vergeten ook snel. Een ander soort test is er een die kijkt naar aandacht, zoals de stroop test. Hierbij moet je eerst zwart gedrukte woorden oplezen, daarna kleuren benoemen en in de moeilijkste taak worden deze twee gecombineerd. Er staan woorden die een bepaalde kleur benoemen, maar vaak is de inkt een andere kleur (zo staat het woord rood bijvoorbeeld geschreven in groente inkt). De patiënt krijgt de taak om alleen de kleur van de inkt te benoemen (groen). Vaak maken patiënten met dementie hier fouten op en maken de taak ook erg langzaam.

Meneer Lindeboom, werkzaam bij het VU ziekenhuis, ontwikkelde de visuele associatietest. Het blijkt dat deze test alzheimer kan voorspellen. Patiënten krijgen verschillende plaatjes te zien en moeten onthouden wat er opvalt (een appel met een kraantje eruit, of een aap met een paraplu). Ze moeten dit zich daarna herinneren. De VAT activeert de hippocampus.

Mild cognitive impairment (MCI)

In de DSM-V zal deze stoornis mild neurocognitive disorder genoemd worden.

Kenmerken

• Er doen zich stoornissen in het geheugen voor, welke objectief zijn vast te stellen (met testen).
• De patiënt zal klachten over vergeetachtigheid rapporteren (subjectief vaststellen)
• Andere mentale functies zijn ongestoord, er is dus geen sprake van dementie
• Daarnaast is de patiënt ook nog in staat om zelfstandig te kunnen functioneren.

Wel blijkt uit onderzoek dat een geheugenstoornis de kans op dementie verhoogt. Een ouder persoon met geheugenklachten heeft 12% kans om binnen drie jaar dementie te ontwikkelen.

Hoorcollege 6

autisme spectrumstoornissen

Wanneer spreken we van autisme?

Autisme spectrum stoornissen (ASS) volgens de DSM

Het werd vroeger ook wel pervasieve ontwikkelingsstoornis genoemd. De DSM maakt onderscheid in: autisme – asperger en PDD NOS. Er is ook een niet officiële diagnose MCDD; hierbij hebben mensen naast kenmerken van autisme ook wanen/hallucinaties.

Een autisme spectrum stoornis wordt gekenmerkt door:

• Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie; hierbij kijk je naar hoeveel (intieme) vrienden, vaak is er sprake van eenrichtingsverkeer in de vriendschap.
• Kwalitatieve beperkingen in de communicatie (verbaal/non-verbaal)
• Beperkte zich herhalende stereotype patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten.

Dit laatste uit zich bijvoorbeeld in het hebben van heel veel kennis over een specifiek onderwerp en daar steeds maar over willen vertellen. Bij mensen met autisme zijn dit vaak aparte onderwerpen zoals wc brillen. Ook hebben ze een rigide gedachtegang bijvoorbeeld: ‘als ik uit mijn huis wordt gezet pleeg ik zelfmoord’ wanneer dit gebeurd zegt diegene dan ook nu moet ik zelfmoord plegen anders ben ik hypocriet. Het is belangrijk om te bedenken dat het klinisch beeld afhankelijk is van leeftijd (kinderen hebben meer fladdergedrag) en tussen mensen zijn ook verschillen.

DSM-V

De indeling in drie subcategorieën verdwijnt, het valt allemaal onder autisme. Daarnaast wordt een ernstmaat weergeven. De drie kenmerkende domeinen veranderen naar twee domeinen. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties en beperkte zich herhalende stereotype patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten blijven. Communicatie wordt over de twee verdeeld. Onder het domein van stereotype gedragingen komt ook sensorische gevoeligheid. Mensen met ASS zijn vaak overgevoelig voor bijvoorbeeld geluiden.

Ontwikkeling

De diagnose ASS wordt vaak rond de peuterleeftijd gesteld, met name wanneer er ook sprake is van een lage intelligentie. PDDNOS en asperger worden vaker rond het 7^e levensjaar gesteld. Natuurlijk worden ook op latere leeftijd de diagnoses gesteld. Het boek stelt dat dit dan lichtere vormen zouden zijn, maar dat hoeft niet het geval te zijn. Het kan ook een ernstige vorm zijn, maar vroeger was er veel minder kennis dan nu en misschien was er sprake van een erg gestructureerde omgeving waardoor de patiënt zich goed kon redden. Rond de adolescentie zie je vaak problemen als vrienden verliezen en passiviteit in relaties (alles komt vanuit een richting). Ook wisselende schoolresultaten doen zich voor, vooral onder prestatie. In de volwassenheid uit de stoornis zich vaak in het onvermogen om het sociale leven uit te breiden, er zijn problemen met vrije tijd indelen en sociale intuïtie. Patiënten hebben niet door dat je bepaald gedrag van je baas wel kunt tolereren maar van een collega niet. Ook hebben ze vaak ondersteuning nodig bij de uitvoering van alledaagse zaken.

Diagnostiek

Wat had je al kunnen weten; voorgeschiedenis van volwassenen

Vaak is er vroeger sprake geweest van een grote discrepantie tussen lijkt te kunnen en daadwerkelijk kunnen. Ook blijkt dat veel patiënten al eerder contact hebben gehad met de GGZ, vaak zijn er dan eerdere diagnoses zoals angststoornissen en depressie. Ook komen relationele en arbeidsgerelateerde problemen vaak voor, waardoor je kunt merken dat er het een en ander speelt. Meestal is er sprake van een lange weg in de hulpverlening dit komt doordat autisme in de volwassenheid maar weinig bekend is in de psychiatrie, je herkent als diagnosticus alleen wat je kent en er wordt onder gediagnosticeerd. Deze reden dragen er allemaal aan bij dat volwassenen de diagnose ASS mislopen of pas later krijgen.

Feiten

• Ongeveer 40% van de mensen met ASS is cognitief beperkt
• 25% procent heeft ook last van epilepsie dit heeft een ongunstig effect op de prognose
• De prognose is sterk afhankelijk van de taalontwikkeling en de intelligentie van de patiënt

Genen en ASS

Uit tweelingonderzoek en familiaire studies is gebleken dat eeneiige tweelingen 70/90% kans hebben op ASS. En voor twee-eiige is dit slechts 3/7%. Dit verschilt aanzienlijk wat wijst in de richting van genen. Ook blijkt dat de ouders van kinderen met ASS ook kenmerken van de stoornis vertonen. ASS patiënten kun je grofweg in drie groepen indelen.

1. Syndromale varianten; deze zijn zeldzaam en monogenetisch (4% van de ASS populatie)
2. Specifieke mutatie; er wordt dan bijvoorbeeld een stukje gen niet goed gekopieerd
3. Bij het merendeel van de mensen met ASS is er sprake van een gen-omgevinginteractie

ASS is dus sterk genetisch bepaald, maar het gaat vaak niet om een enkel specifiek gen. Er zijn meerdere kleine afwijkingen die opgeteld een syndroom geven. Het gaat dan met name om eiwitten die een rol spelen in het doorgeven van prikkels tussen zenuwcellen.

Verklaring voor ASS

Er is niet een enkele verklaring voor ASS. Onderzoek volgde 3000 tweelingen en volgde families. Er werd gevonden dat ieder aspect van de triade zeer erfelijk is. Maar tegelijkertijd zijn meer dan de helft van de genen van belang voor variatie in het sociale domein onafhankelijk van genen die belangrijk zijn voor variatie in de twee andere domeinen. Kortom niet ieder domein deelt dezelfde genen. Daarnaast werd ook gevonden dat het hele brede autismefenotype erfelijk is; familieleden vertonen ook vaak kenmerken, meestal van één domein.

Neuropsychologie en autisme

Neurobiologie

Er wordt consistent in de literatuur een verhoogd volume van de hersenen gevonden bij mensen met ASS in vergelijking met gezonde controles. Op jonge leeftijd is dit verschil meer dan 10%, maar op latere leeftijd wordt dit verschil steeds kleiner waardoor je eigenlijk geen verschil meer ziet. Waarschijnlijk komt dit omdat er eerst een teveel is aan witte stof, maar daarna een snelle afname (late pruning). Dit kan ook verklaren waarom het gedrag in de loop der jaren vaak verbeterd. Daarnaast wordt er ook gesproken over een connectiviteitsprobleem. Mensen met ASS zouden te veel korte verbindingen in hun hersenen en te weinig lange in vergelijking met gezonde controles. Onderzoek geeft niet echt consistente verbindingen. Uit reviews komen een aantal hersengebieden naar voren die belangrijk zijn bij ASS, maar ze zijn niet specifiek voor ASS.

• Prefrontale cortex
• Inferieur temporaal cortex; belangrijk bij theory of mind
• Cerebellum; fijne motoriek verstoord
• Amygdala & thalamus; belangrijk bij belonen. Het volume van de thalamus neemt bij gezonde personen af in de loop der jaren maar bij ASS geen verschil. Het volume van de amygdala neemt bij gezonde personen toe en bij autisme gebeurd er niks.

Cognitie en ASS

• Theory of mind; ASS presteert in het lab prima, maar daarbuiten niet. Dit kom waarschijnlijk omdat ze wel een TOM hebben maar hem niet automatisch gebruiken. TOM verklaart niet zo goed de generalisatie problemen die mensen hebben. Daarom werd de centrale coherentie theorie ontwikkeld.
• Central coherence; we hebben een natuurlijke tendens om samenhang te zien in stimuli. Mensen met autisme hebben een gebrek, want ze blijven losse onderdelen zien (focus op details). Ook is de context voor hen geen leidraad voor het oplossen van problemen.

De perceptual enhancement theorie stelt dat mensen beter zijn in het onderscheiden van details, maar ze hebben geen filter waardoor het soms overweldigend is. Ze zien door de bomen het bos niet meer.

• Executieve functies; dit uit zich in problemen zoals flexibiliteit. Patiënten met een lesie vallen uit om TOM taken. De reden hiervoor kan komen doordat ze de eerste associatie niet kunnen tegenhouden (inhibitieprobleem). Maar het kan ook een perspectief probleem zijn. Dit lijkt ook het geval te zijn bij ASS.

Cognitieve flexibiliteit is interessant om in onderzoek naar te kijken omdat het op alle domeinen voorkomt en slecht te behandelen is. Toch staat het flexibiliteitprobleem niet centraal bij autisme, met pure taken is het vaak niet te vangen. Maar hoe minder puur de taak wordt, hoe slechter de prestatie ook wordt (ook: hoe meer impliciet het doel hoe meer problemen). Het is lastig om uitspraken te doen over groepen, vanwege de grote individuele verschillen in deze patiëntgroep.

Autisme bij ouderen

Hierover weten we eigenlijk nog niet zo veel. Recent is er onderzoek gedaan met zelfrapportage vragenlijsten. Ouderen met ASS rapporteren meet angst, depressie en cognitieve klachten dan gezonde mensen. Kun je dit ook terug zien bij testen? Het blijkt dat planning en cognitieve flexibiliteit goed gingen (bij jongere kinderen met ASS slecht). Werkgeheugen- en aandachtsproblemen blijven bestaan. Dus de problemen die zich voordoen verschillen met de leeftijd. Als je op jonge leeftijd bepaalde problemen hebt, betekent dit niet dat je die ook houd.