Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 4 Autismespectrumstoornissen

Kenmerkend voor een kind met autisme is dat ze in hun eigen wereld leven (‘living in a bubble’). Echter de differentiatie met een kind zonder autisme is veel meer gecompliceerd dan die omschrijving doet vermoeden.

Autisme omvat een breed spectrum van stoornissen. Deze zijn terug te vinden in de DSM IV.

·         Klassiek Autisme

·         Syndroom van Asperger

·         Rett-syndroom

·         Desintegratie stoornissen

·         PDD-NOS (‘pervasive development disorder – not otherwise specified’)

Symptomen

Er zijn drie groepen symptomen (/criteria) voor Klassiek Autisme:

·         Sociale beperking:

Onder sociale beperking verstaan we onder andere de onkunde om vrienden te maken en te behouden. Verder gaat de communicatie maar één kant op (gebrek aan reciprociteit) en is er weinig oogcontact. Ook kunnen de kinderen staren, wat door de omgeving vaak als beangstigend wordt ervaren. Deze kinderen hebben moeite met sociale communicatie en met het delen van hun interesses en gevoelens.

·         Communicatieve beperking:

Onder communicatieve beperking verstaan we onder andere een monotone en/of formele manier van spreken. Vaak wordt er ook in een eigen taal/vocabulaire gepraat. Er wordt vaak weinig gebruik gemaakt van psychomotorische gezichtsexpressie met als resultaat dat de gezichtsuitdrukking door de omgeving als ‘vlak’ wordt ervaren. Er kan ook een vertraging of gebrek van gesproken taal zijn. Deze kinderen maken minder gebruik van handgebaren, intonatie en spontaan sociaal imiterend spel.

·         Stereotiepe interesses en gedrag

Onder stereotiepe interesses en gedrag verstaan we onder andere het veelvuldig herhalen van handelingen of grote interesse in specifieke onderwerpen. Voorbeelden hiervan zijn het wapperen met de handen, het langdurig aan- en uitdoen van lichten en het hoofd herhaaldelijk ergens tegenaan stoten. Verder zijn deze kinderen bijvoorbeeld geïnteresseerd in alleen de wielen van een auto, het getal pi, dienstroosters, dinosaurussen. Erg kenmerkend is ook de weerstand tegen verandering. Hier hebben ze grote moeite mee.

Documentaire Louis Theroux

Tijdens het college zijn er fragmenten van de documentaire van Louis Theroux laten zien. Hieruit blijkt dat de ouders van kinderen met autisme het niet gemakkelijk hebben. Kenmerken van de kinderen uit de documentaire waren het gebrek aan communicatie, ze waren erg op zichzelf gericht en ze hielden zich vast aan een routine. Ze hadden moeite met verandering en werden hierdoor erg gefrustreerd. Er was tussen de kinderen grote variatie in het niveau van functioneren, wat voor een groot deel te wijten is aan het verschil in intelligentie. Ook was er vaak sprake van woede bij de kinderen, dit komt doordat ze grote moeite hebben met onverwachte en ongewilde gebeurtenissen en hierdoor erg gefrustreerd raken.

Intelligentie

Het niveau van intelligentie is erg belangrijk voor de prognose. Des te hoger het niveau van intelligentie, des te hoger de motivatie voor behandeling. Ook maken kinderen met autisme niet automatisch contact met anderen en weten ze vaak ook niet hoe ze dit moeten doen. Ze moeten het daarom cognitief aanleren. Des te hoger de intelligentie, des te beter ze communicatieve vaardigheden kunnen aanleren. Onder de klassieke vorm van autisme vallen de meeste hoog functionerende kinderen met autisme.

Rett-syndroom

Dit is een zeldzaam syndroom, dat enkel meisjes raakt (1 op de 10/15000). In de eerste 6 tot 18 maanden is er sprake van een normale ontwikkeling. Echter vervolgens is er een afname van de spierspanning en oogcontact. Typisch zijn de obsessieve handbewegingen, zoals het ‘wringen’. In de eerste jaren die daarop volgen is er een afname van de sociale- en taal vaardigheden. Er is sprake van mutatie in een bepaald gen op het X- chromosoom.

Desintegratie stoornis

Dit is een zeldzame stoornis (ongeveer 2 per 10000), waarbij er in de eerste 2 tot 3 jaar sprake is van een normale ontwikkeling. Vervolgens is er plotseling sprake van een dramatisch verlies van sociale- en communicatieve vaardigheden. De etiologie is onbekend, maar een verklaring kan waarschijnlijk gevonden worden in de pathologie van het centrale zenuwstelsel. De stoornis raakt meer jongens dan meisjes.

Cijfers

De geschatte prevalentie van autisme spectrum stoornis is ongeveer 0,5 tot 1% van de kinderen en adolescenten. Hiervan hebben er ongeveer 0,2% een autisme stoornis (Klassiek Autisme). De verhouding jongens:meisjes is 4:1.

Comorbiditeit:

<

p>In 8-50% procent van de gevallen wordt er ook ADHD gediagnosticeerd. Er is sprake van epilepsie bij ongeveer 25% van de kinderen en adolescenten met een autisme stoornis. Geestelijke achterstand (IQ<70) komt bij ongeveer 70% van de gevallen met een autisme stoornis voor. Verder is er vaak sprake van comorbiditeit met ODD, motorische problemen, depressie etc.

Etiologie

De etiologie is onbekend, maar er wordt aangenomen dat het een neuro-ontwikkelingsstoornis is. Er is namelijk een grote genetische kwetsbaarheid. En de huidige hypothese is dat er sprake is van een atypische ontwikkeling van het brein vanaf vroege leeftijd.

Er zijn vier belangrijke theorieën die de etiologie en volhardendheid van de symptomen van autisme spectrum stoornissen proberen te verklaren:

(Let op dit zijn hypotheses!)

·         (verstoorde) Theory of Mind:

De TOM is langzamer en ontwikkelt zich minder automatisch.

·         (verstoorde) Executive Functioning theorie:

Er is sprake van een verminderde/verzwakte reeks van functies gerelateerd aan aandacht, inhibitie, planning vaardigheden etc.

·         (verstoorde) Central Coherence theorie:

Er is sprake van een zwak vermogen om stimuli op een globale manier te interpreteren en rekening te houden met de context om zo op een snelle manier de betekenis van stimuli te begrijpen.

·         Underconnected Brain theorie:

Er is sprake van minder verbindingen en coherentie tussen hersengebieden.

Prognose en behandeling

De prognose is grotendeels afhankelijk van de mate van intelligentie en van de taalvaardigheden. Ongeveer 5 tot 10% kan zelfstandig leven.

Er is helaas geen genezing voor autisme spectrum stoornissen waarvan de effectiviteit is bewezen. Behandeling bestaat vaak uit psycho-educatie, sociaal communicatieve training, adequate interventies op school en in de gezinssituaties, structuur en medicatie voor comorbiditeit.

DSM V

In de vernieuwde DSM-5 wordt er een andere diagnostische classificatie gegeven voor autisme. De differentiatie zal niet langer per groep zijn, maar binnen de groep. Er zal één vorm van autisme worden gegeven in plaats van vijf. Ook zullen er twee symptoomgroepen zijn in plaats van drie.

Deze DSM-5 heeft een dimensionale benadering met dus slechts één Autisme Spectrum Stoornis dimensie. De twee symptoom domeinen zijn:

·         Sociaal communicatieve beperkingen

·         Beperkte interesses en herhaalde gedragingen

De differentiatie is op basis van:

·         Ernst van de symptomen

·         Bijbehorende kenmerken

College 5 Hechtingsstoornissen

Hechtingsstoornissen (‘reactive attachment disorders’ RAD) komen niet zo vaak voor, het is een redelijk zeldzame stoornis en je ziet dan ook erg weinig patiënten met deze stoornis in de praktijk. Zo heeft de hoorcollege docent, die bij Curium werkt, slechts 3 tot 4 keer per jaar te maken met deze diagnose.

Vaak is er bij angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen sprake van een onderliggende onveilige hechting. Hechtingsproblemen komen in de praktijk dan ook wel vaak voor. Over deze problematiek is meer bekend dan over de stoornis.

In dit college wordt de nadruk gelegd op het onderscheid tussen hechtingsproblemen en de hechtingsstoornis.

Voor een veilige hechting is een stabiele en betrouwbare verzorger. Deze verzorger hoeft bijvoorbeeld niet per se de biologische moeder te zijn. Belangrijk is dat deze verzorger vanaf vroeg in het leven van het kind aanwezig is. Als een baby helemaal geen aandacht, liefde, verzorging etc. (dus alle belangrijke behoeften naast de basisbehoeften zoals eten en drinken), is de kans groot dat de baby zal overlijden. Een baby heeft dan ook aangeboren eigenschappen die de aandacht trekken van een verzorger. Wanneer er niet goed of onvoldoende wordt gereageerd op de aanwijzingen van de baby, is er zeer waarschijnlijk sprake van bijvoorbeeld (emotionele) verwaarlozing en/of (emotionele) mishandeling. Dit veroorzaakt een onveilige hechtingsrelatie en hechtingsstijl.

Hechtingstheorieën

John Bowlby stelt dat hechting een veilige basis biedt waaruit een kind zijn/haar omgeving kan ontdekken. Het is een veilige haven waar het kind naartoe kan wanneer hij of zij bang is. Ook stelt hij dat kinderen door herhaalde interacties met hun verzorgers een intern werkmodel van zichzelf, anderen en de zelf in relatie met anderen ontwikkelen, welke de basis is voor toekomstige relatie. Dit interne werkmodel is sterk en stabiel over tijd het blijft bij je.

Ainsworth maakt onderscheid tussen verschillende hechtingsstijlen. Dit deed ze met behulp van de Strange Situation Test. Bij deze test worden moeder en kind in een ruimte gelaten waar wat speelgoed ligt en waar soms ook een vreemd persoon aanwezig is. Nadat het kind een tijdje heeft gespeeld, wordt de moeder weggehaald uit de ruimte. Vervolgens wordt er gekeken hoe het kind hier op reageert. Er wordt vooral gekeken naar de reactie van het kind, wanneer de moeder wee terug komt in de ruimte. De vier verschillende hechtingsstijlen zijn als volgt:

1.      Veilige (‘secure’) hechting: Kinderen die op deze manier gehecht zijn beginnen te spelen wanneer ze de kamer binnenkomen en praten eventueel een beetje met de vreemde. Wanneer de moeder weggaat, gaan ze huilen en stoppen ze met spelen. Als de moeder weer terugkomt, laat het kind zich troosten door de moeder en zoekt het steun bij de moeder. Het kind is erg blij met de terugkomst van de moeder en gaat vervolgens weer verder spelen. Deze hechtingsstijl komt voor bij ongeveer 70% van de niet-klinische populatie.

2.      Angstig resistente (‘anxious resistant’) onveilige hechting: Kinderen die op deze manier gehecht zijn, zijn een beetje teruggetrokken en beginnen niet meteen te spelen wanneer ze in de kamer gelaten worden. Wanneer de moeder weggaat, is het kind heel erg overstuur en wanneer de moeder terugkomt, is het kind niet gemakkelijk te troosten. Het kind blijft nog steeds huilen en wil niet verder gaan spelen.

3.      Angstig vermijdende (‘anxious avoidant’) onveilige hechting: Kinderen die op deze gehecht zijn gaan spelen zodra ze in de kamer zijn en hebben geen aandacht meer voor hun moeder. Wanneer de moeder weggaat en vervolgens terugkomt, is er bijna geen reactie vanuit het kind. Wanneer de moeder contact zoekt, wend het kind het hoofd af. Het kind en de moeder komen hier dus niet samen.

4.      Gedesorganiseerde (‘disorganized’) hechting: Deze hechtingsstijl is pas later aan het toegevoegd. Er is enkel sprake van deze stijl wanneer een kind niet in één van de andere categorieën geplaatst kan worden. Het kind weet niet wat het moet doen wanneer de moeder terugkomt en kan dan zelfs compleet verstijven.

Deze hechtingsstijl komt voor bij 80% van de kinderen die misbruikt zijn. Het is een belangrijke voorspeller van psychopathologie en heeft de meest ernstige gevolgen voor relaties later in het leven.

Hechtingsstijlen zijn vrij stabiel over tijd. Als een kind op 1-jarige leeftijd een veilige of juist onveilige hechting heeft, dan heeft het kind dit op latere leeftijd ook. De hechtingsstijl van de moeder is een belangrijke voorspeller voor de hechtingsstijl van het kind. Een veilige hechting is een voorspeller van geluk later in het leven. Een onveilige hechting is echter een voorspeller van veel problemen later in het leven.

Assessment van hechtingsstijlen

De Strange Situation Test van Mary Ainsworth is één van de manieren om te bepalen wat de hechtingsstijl van een kind is. Samen met de ‘Child Attachment Interview’ is dit de enige die vertaald is naar het Nederland. Andere voorbeelden zijn de ‘Attachment Q-set’ en de ‘Disturbances of Attachment Interview’.

RAD criteria DSM-IV

De DSM-IV versie wordt nog steeds veel gebruikt, de transitie naar de DSM-5 is veelal nog niet gemaakt. Meer over de DSM-V later in dit college.

De DSM-IV criteria van de reactieve hechtingsstoornis (RAD ‘reactive attachment disorder’) zijn als volgt:

·         Een duidelijk verstoorde sociale verbondenheid in de meeste contexten, welke begonnen is voor het 5^de levensjaar.

·         Relatieproblemen worden niet veroorzaakt door een vertraagde ontwikkeling of een ontwikkelingsstoornis (bijvoorbeeld autisme of ADHD).

·         De symptomen worden veroorzaakt door pathogenetische zorg. Dit is:
- het aanhoudend negeren van de basisbehoeften van het kind, zoals troost, stimulatie en affectie.
- het aanhoudend negeren van de basale fysieke behoeften van het kind (bijvoorbeeld het verschonen van de luier).
- het voortdurend veranderen van verzorger, waardoor de vorming van een stabiele relatie/hechting wordt voorkomen (bijvoorbeeld wanneer kinderen in pleegzorg terecht komen)

Er zijn twee typen van de reactieve hechtingsstoornis te onderscheiden, namelijk:

·         Geremd (‘inhibited’) type: Deze kinderen reageren niet goed (volgens de ontwikkelingsnorm) op sociale relaties. Ze hebben de instelling dat ze alleen zichzelf kunnen vertrouwen. Ze maken weinig contact, zijn erg wantrouwend en niet betrokken.

Dit zijn vaak geadopteerde en/of misbruikte kinderen.

·         Ongeremd (‘disinhibited’) type: Deze kinderen hebben met iedereen eenzelfde (oppervlakkige) relatie (allemansvriend). Ze hechten zich niet meer aan hun ouders dan aan een vreemdeling. Ze zijn erg vriendelijk en open, maar maken geen diepgaand contact, enkel oppervlakkig. Ze hebben dan ook geen diepgaande connectie met hun primaire verzorger. Ze behandelen andere mensen als verwisselbaar en zijn niet selectief in het contact dat ze maken.

Dit zijn vaak kinderen die opgroeien in instituties.

RAD DSM-5

In de vernieuwde DSM 5, wordt de stoornis RAD met twee subtypes vervangen door twee stoornissen op 1 domein:

• Reactive Attachment Disorder of Infancy or Early Childhood.

(In de DSM IV was dit het geremde type.)

• Disinhibited Social Engagement Disorder.

(In de DSM IV was dit het ongeremde type.)

De diagnose wordt in de DSM-5 meer gedefinieerd in termen van hechtingsgedrag dan in termen van sociaal gedrag. Dit maakt de differentiatie met bijvoorbeeld autisme duidelijker. Het kind moet verder een ontwikkelingsleeftijd hebben van minstens negen maanden, i.p.v. jonger dan vijf jaar (volgens DSM-IV). 9 maanden is namelijk de leeftijd waarop een kind een meer specifieke relatie met een verzorger ontwikkelt. De hoorcollegedocent noemde deze veranderingen positief. Een ander criteria is dat de pathogenetische zorg moet verantwoordelijk zijn voor het verstoorde gedrag.

Risicofactoren

Een pathogenetische opvoedstijl moet aanwezig zijn voor een diagnose van RAD. Risicofactoren die mogelijk de kans op het ontwikkelen van RAD vergroten zijn:

·         Leven in een weeshuis

·         Institutionele zorg

·         Frequente verandering van opvoeder

·         Extreme verwaarlozing

·         Langdurige opname in een ziekenhuis

·         Extreme armoede

·         Fysiek, seksueel of emotioneel misbruik

·         Postnatale depressie van de moeder

·         Psychopathologie, angst en/of woede problemen en/of alcohol/drugs misbruik van de ouders

Het is van belang dat je begrijpt dat wanneer er sprake is van één of meerdere van de bovenstaande risicofactoren er niet gelijk sprake is van een hechtingsstoornis. Het is enkel een kleine groep kinderen die daadwerkelijk een hechtingsstoornis ontwikkelt. Er zijn dus wel veel kinderen met hechtingsproblematiek. De meeste kinderen zijn erg veerkrachtig (‘resilient’). Een buitenstaander als hechtingsfiguur kan bijvoorbeeld voldoende zijn om een stoornis te voorkomen.

Assessment van RAD

Er is helaas geen “gouden” instrumenten voor deze stoornis. Het is van belang dat er informatie wordt ingewonnen op verschillende gebieden, maar vooral van verschillende bronnen. Soms kunnen verzorgers de zorg die ze bieden mooier/beter maken dan bijvoorbeeld door jeugdzorg is gedocumenteerd.

Volgens de AACAP parameters is een uitgebreide psychiatrische evaluatie nodig. Hierbij horen directe observaties van interactie van het kind met de verzorgers en met vreemden. Verder is ook de geschiedenis van hechtingspatronen van het kind nodig. Ook een uitgebreide geschiedenis van de vroege omgeving betreffende de verzorger is nodig voor een adequaat assessment.

Prevalentie

RAD is een vrij zeldzame stoornis, zelfs in populaties met een hoog risico komt het niet vaak voor. Het is soms lastig te diagnosticeren. Het kan over gediagnosticeerd worden bij geadopteerde kinderen en kinderen die in instituties leven. Het kan worden onder gediagnosticeerd omdat psychiaters of psychologen er niet mee bekend zijn. Het is belangrijk om eerst aan andere stoornissen, zoals ADHD of autisme, te denken voordat je RAD diagnosticeert. Voor deze stoornissen zijn namelijk wel betrouwbare assessment instrumenten evidence-based behandelingen beschikbaar. Wanneer de diagnose RAD echter gemist wordt, eindigen kinderen vaak met een reeks diagnoses. Ze reageren vervolgens niet goed op de behandelmethodes voor deze diagnoses.

Comorbiditeit

De symptomen van RAD hebben veel overlap met de symptomen van PTSS. Dit komt omdat er bij allebei sprake is van een trauma en moeite met vertrouwen. Ook komen veel symptomen overeen met de symptomen van autisme, maar bij autisme is er wel meer een band met de ouders (veel meer dan bij de hechtingsstoornis). Andere stoornissen, waarbij er sprake is van overlap of gelijkenis van tekenen/symptomen: angststoornissen, aanpassingsstoornissen, sociale fobie, ADHD, persoonlijkheidsstoornissen (vooral borderline en antisociale stoornissen), gedragsstoornissen en pervasieve ontwikkelingsstoornissen.

Behandeling

Er zijn weinig evidence-based behandelingen voor RAD, dit komt omdat het een zeldzame stoornis is en het een redelijk heterogene groep is waarbij deze stoornis voorkomt. Er bestaan helaas veel gevaarlijke theorieën, die niet aangeboden worden door psychologen. Een voorbeeld hiervan is de ‘holding therapie’: hierbij wordt het kind stevig vastgehouden of gaan er mensen op het kind zitten om zo de wil van het kind te breken. Andere voorbeelden van onethische en schadelijke therapieën zijn: rebirthing, age regression technieken, theraplay en attachment parenting.

Het is belangrijk dat er in de behandeling eerst aandacht besteed wordt aan de sensitiviteit van de ouder(s) en daarna aan de ouder-kind relatie. In Nederland heb je de differentiatie therapie voor kinderen, cognitieve gedragstherapie en Sherbourne therapie. De behandeling van RAD duurt erg lang.

Behandel doelen zijn:

·         Voorkom meerdere plaatsingen voor een kind, er moet zo snel mogelijk een permanente oplossing gevonden worden.

·         Voor kinderen onder twaalf jaar; institutionele plaatsingen moeten vermeden/voorkomen worden.

·         In een familie situatie; de sensitiviteit en de responsiviteit van de ouder/verzorger moet verhoogd worden.

·         De ouder-kind interactie en –relatie moet verhoogd worden.

·         Behandeling moet gebaseerd zijn op nauwkeurig assessment van alle problemen die het kind en de familie/verzorgers hebben.

De meest effectieve behandelingen zijn:

·         Kortdurende interventie (vijf sessies) om de sensitiviteit en responsiviteit van de ouders/zorgverleners te verhogen via videofeedback.

·         Voor kinderen ouder dan twee jaar: interventies om de ouders adequate discipline te leren. In Nederland: Enkel één evidence-based behandeling, namelijk de VIPP: Videofeedback Intervention to Promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD).

Een aantal andere therapieën gebaseerd op klinische overeenkomst zijn:

·         K-VHT- Short term video Home Training (kortdurende video-Home training voor kinderen met een leeftijd van 0-4 jaar)

·         PCIT-Parent-Child Interaction Therapy

·         Sherborne therapy

·         Basic Trust.

·         Mentalization-based Family Treatment (MBFT) Voor oudere kinderen en families.

Er kunnen veel lange termijn consequenties van RAD zijn: een verstoord vermogen tot stressregulatie, moeilijkheden met het reguleren van emoties, problemen in alle sociale relaties, problemen met het zelfvertrouwen en mogelijk ook andere psychopathologie.

College 6 ADHD

Casus beschrijving 1:

Klinisch psycholoog, mr. Smit, werd gebeld door een vader uit Botswana. Zijn zoon, 10 jaar oud, wordt opgeleid door Belgische monniken, rent veel, gaat om de 5 minuten staan, duikt veel in de bosjes en is erg aanwezig. Zijn vraag was of zijn zoon een stoornis had. Vader en zoon zijn overgevlogen naar Nederland, waar de zoon vragenlijsten heeft ingevuld, er zijn interviews afgenomen en er vond observatie plaats. Uit deze onderzoeksmethoden kwam dat het gedrag van de jongen wel afweek, maar niet zijn leven belemmerde. De vader wilde dat zijn zoon behandeld zou worden, maar voor wat? Heeft deze jongen ADHD?

Casus beschrijving 2:

Een 8 jaar oud meisje zit op de basisschool (groep 3/4). Ze is doorverwezen door haar huisarts naar de kinder jeugd psychiater. Ze kijkt tijdens de les vaak uit het raam en heeft moeite met het afmaken van en concentreren op haar werk. Haar ouders maakte zich eerst geen zorgen over haar. Echter niet lang geleden kwam ze verdrietig thuis, doordat haar resultaten op school niet goed zijn. Haar leraar vraagt haar erg vaak om haar aandacht erbij te houden en ze ziet dat haar klasgenoten beter presteren. Haar vader herkende wat symptomen van zijn dochter uit zijn eigen jeugd. Hij had vroeger echter veel moeite om stil te zitten, daar heeft het meisje geen problemen mee. Heeft dit meisje ADHD of ADD? En zo ja, wat betekent dit voor het meisje?

De ‘Golden Standard’

Het stellen van de diagnose ADHD is lastig, omdat er niet één diagnose is van ADHD, deze verandert namelijk steeds. Dit komt doordat er in de psychiatrie geen gouden standaard geldt. De gouden standaard houdt in dat er één ‘ding’ aanwezig is waarmee aangegeven kan worden dat iemand die ziekte heeft. Voorbeeld: wanneer een vrouw een verhoogd HCG niveau in haar urine heeft, is zij zwanger. Bij de psychiatrie is dit niet het geval bij psychiatrische ziektes. Dit geeft dus wel eens problemen met het diagnosticeren van een persoon. Dit kan ervoor zorgen dat iemand die volgens de DSM-3 een stoornis had, dit nu volgens de DSM-3 niet meer heeft.

De diagnose van ADHD is gebaseerd op consensus, op de DSM-4. De DSM-5 wordt nog niet gebruikt om te diagnosticeren. Het implementeren ervan kost nog veel tijd. Er bestaan verder ook discussies dat misschien de ICD -10 gebruikt zal worden, deze wordt ook al gebruikt in ander landen van Europa.

Het antwoord op casus 1 kan gegeven worden aan de hand van de volgende elementen:

·         Culturele ontwikkeling.

We denken vaak dat kinderen die buiten het gemiddelde vallen, dus onder gemiddeld presteren, een stoornis hebben. Maar de ontwikkeling van kinderen verschilt per kind. Het onderontwikkelde component van ADHD zijn de executieve functies. Hier onder valt: plannen, ordenen, je working memory, het starten of stoppen van een bepaald gedrag en inhibitie. Je gebruikt de executieve functies voor het ordenen van de wereld om je heen, de eerder genoemde punten die onder executive functions vallen heb je hierbij nodig. De executieve functies is te zien als een normaal verdeelde grafiek. Het neemt in de jaren toe, tot zijn hoogtepunt is bereikt, en dan neemt het weer af. Als een kind blijft hangen in het eerste gedeelte van de normaalverdeling is dit onderpresteren, maar dit wil niet zeggen dat er iets aan de hand is. Kinderen leren zich te concentreren als zij tussen de 4 – 6 jaar zijn, maar als kind van 6 zich nog niet kan concentreren, kan dat ook betekenen dat hij zich langzamer ontwikkeld.

·         Functie van de omgeving.

Een familie uit in dit geval Botswana leeft anders dan een familie uit Nederland. Er heerst een andere cultuur en dus gelden er andere regels voor wanneer iets afwijkend is, en wanneer niet. Er zijn mensen die uitvallen in elke cultuur, van deze mensen kan met zekerheid gezegd worden dat zij een ziekte, een illness, hebben. In het geval van de casus was het probleem niet erg duidelijk. Hij vertoonde wel afwijkend gedrag, maar voor zijn cultuur was hij niet disfunctioneel. Als de jongen in Nederland zou wonen, zou zijn gedrag wellicht disfunctioneel zijn omdat kinderen hier vaak hele dagen rustig op school moeten zitten. Al met al had de jongen uit de casus geen behandeling tegen ADHD nodig.

Het antwoord op casus 2 wordt mede bepaald door de volgende elementen:

·         Functie van de omgeving (de setting).

·         Culturele ontwikkeling.

Gegeneraliseerd zou je kunnen zeggen dat een kind in Afrika minder structuur heeft op school en zit het in grotere klassen (in vergelijking met een kind op een Nederlandse school). Ook is een kind daar meer extravert en gaat het meer naar buiten. Verder is het in sommige culturen normaal dat kinderen erg op zichzelf gericht zijn en niet veel zeggen. Of een kind moet bijvoorbeeld erg beleefd zijn.

Je ziet een groot verschil in kinderen uit verschillende landen en ook in het aantal klachten dat ze hebben met het passen in de cultuur waarin ze leven. Culturele normen spelen dus zeker een rol bij het diagnosticeren van ADHD.

Classificatie van ADHD

De eerste beschrijving van ADHD in 1902 luidde: “sommige kinderen zijn zo druk en actief dat zij niet kunnen functioneren in het normale leven”. Het werd bestempeld als een ziekte.

Later kwam de classificatie van de DSM IV-TR: “ADHD is pas een stoornis als het disfunctioneel is voor je leeftijd”.

Symptomen moeten aanwezig zijn voor ten minste 6 maanden en ze moeten problemen en verstoringen veroorzaken voor het kind. Ook moeten ze niet passen bij het ontwikkelingsniveau van het kind. Des te ouder je wordt des te beter je aandachtcontrole en concentratie wordt. De controle over je gedrag wordt groter/beter, dit heeft te maken met de ontwikkeling van de hersens.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende drie clusters van symptomen:

·         Inattention; Hierbij moeten er 6 of meer van de volgende criteria aanwezig zijn: heeft geen aandacht voor details of maakt zorgeloos veel fouten in schoolwerk, werk of andere activiteiten; heeft moeite met het houden van aandacht bij taken of spelletjes; lijkt vaak niet te luisteren wanneer direct tegen hem/haar gesproken wordt; volgt vaak geen instructies en heeft moeite met het afmaken van dingen; heeft moeite met het organiseren van activiteiten; vermijd of houdt niet van dingen die veel mentale kracht vergen; raakt veel dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten; is gemakkelijk afgeleid; is vergeetachtig in dagelijkse activiteiten.

Het meisje van casus 2 heeft de volgende symptomen van inattention: Ze maakt veel fouten in haar werk, meer dan ze zou willen. Ze heeft moeite met het wisselen tussen taken. Ze heeft verder ook moeite met het begrijpen van de taak. Ze heeft namelijk moeite met luisteren, waardoor ze de uitleg soms mist.

·         Hyperactivity; beweegt veel met de handen of voeten en wiebelt op de stoel; staat vaak op van de stoel wanneer er verwacht wordt dat de persoon blijft zitten; rent vaak in het rond en klimt op dingen wanneer en waar het niet gepast is (adolescenten of volwassenen voelen zich rusteloos); heeft moeite met stil spelen en heeft hier ook geen plezier in; is vaak ‘onderweg’ en lijkt altijd gedreven door een motortje; praat vaak overdreven veel; vaak gebeuren er ook ongelukjes (zoals gekneusde enkels of gebroken polsen), doordat ze het gevaar van situaties onderschatten.

·         Impulsivity; floept er al antwoorden uit voordat de vraag helemaal gesteld is; heeft moeite met het afwachten van de beurt; onderbreekt anderen vaak (in bijvoorbeeld conversaties of spelen); ze denken niet na voordat ze iets doen; ze hebben moeite met het stoppen/onderdrukken van bepaald gedrag.

Belangrijk bij het diagnosticeren van ADHD is dat het moet voorkomen in twee of meer settings (bijvoorbeeld op school en thuis) en dat het moet beginnen voor het 7^de levensjaar. De DSM-5 gaat uit van een leeftijd van 12 jaar, in plaats van 7 jaar. Verder moet het significante beperkingen met zich mee moet brengen. Bij beperkingen (impairment) gaat het ook om beperkingen die worden waargenomen door de maatschappij en niet alleen om beperkingen ervaren door de persoon. Er zijn namelijk stoornissen waarbij er geen sprake is van lijden/beperkingen bij de persoon zelf, omdat ze zelf niet vinden dat er iets mis is met hun.

Het criteria dat het moet beginnen voor het 7^de levensjaar komt door de ontdekking dat kinderen die voor de leeftijd van 7 de symptomen van ADHD lieten zien, meer kans hadden op problemen in het latere leven.

Het verschil tussen hyperactivity en impulsivity: Impulsivity betekent dat men niet geremd kan worden in de acties die hij/zij onderneemt. Hyperactivity is dat je veel energie hebt gedurende de dag.

Subtypes ADHD

In de DSM houden ze een classificatie aan. Dit houdt in dat er wordt bijgehouden hoeveel iemand zichtbaar scoort op deze drie kenmerken. Op basis van deze drie kenmerken worden drie subtypen van ADHD onderscheiden.

1.  Het overwegend onoplettende type: alleen aandachtsproblemen, zonder hyperactiviteit en impulsiviteit. Dit type wordt ook wel ADD genoemd en komt vaker bij meisjes voor. Het wordt niet snel herkend bij kinderen.

2.  Het overwegend hyperactieve type: wel impulsiviteit, geen aandachtsproblemen. Het wordt vooral gezien van kinderen onder de 7 jaar.

3.  Het gecombineerde type: zowel aandachtsproblemen, als impulsiviteit en hyperactiviteit komen voor. Dit type komt het meest vaak voor en komt vaker voor bij jongens.

Type 1 wordt het minst vaak opgenomen en heeft vaak ook angststoornissen en stoornissen in de taalontwikkeling. Type 3 wordt het meest vaak opgenomen en hierbij is vaak sprake van agressiviteit en delinquentie.

ADHD is niet hetzelfde als een gedragsstoornis (bijv. ODD). Bij ADHD is er (vaak) geen sprake van slechte bedoelingen.

Documentaire

Tijdens het college werd de BBC documentaire “Living with ADHD” getoond. Vervolgens werden de volgende punten genoemd:

·         Zowel voor de ouders als het kind zijn uitgeput: Het kind vliegt van het een naar het ander, is niet in staat om focus te houden. De ouders zijn het kind continue aan het corrigeren en in de gaten aan het houden.

·         Als familie kom je in een vicieuze cirkel terecht. Het kind krijgt veel negatieve aandacht en krijgt veel opmerkingen over wat hij niet moet doen in plaats van wel.

·         Het culturele aspect en de timeframe is van invloed op wat er verwacht wordt van het kind.

·         In een andere context kan zich goed gedragen en kan hij veel doen, hij heeft dan meer energie hij rent dan bijvoorbeeld rond etc. Het is dan ook erg belangrijk om het kind te bekijken in verschillende settings/omgevingen. 

Prevalentie

De prevalentie is afhankelijk van definitie en leeftijd. Kinderen krijgen vaker de diagnose ADHD dan volwassenen. Ongeveer 2/3 van de kinderen die ADHD hebben als kind of adolescent hebben het ook als volwassene. Ongeveer 1/3 hebben ernstige problemen later in het leven.

Het is ook afhankelijk van geslacht. ADHD komt meer voor bij jongens, waarbij de verhouding jongens:meisjes ongeveer 3:1 is. Bij jongens zie je vooral het hyperactieve of gecombineerde type, terwijl er bij meisjes vaker sprake is van het aandachtszwakke type. Dit type valt minder op, waardoor de verhouding waarschijnlijk scheef is. Tegenwoordig zijn we ons er meer van bewust dat we niet alleen moeten kijken naar de hyperactieve kinderen, maar ook naar de aandachtszwakke kinderen.

Bij een volwassene is hyperactiviteit minder goed zichtbaar. Deze leeftijdsgroep heeft meer last van rusteloosheid.

ADHD komt ongeveer voor bij 3-5% (ICD-10 2-3%) van de kinderen op de basisschool, bij 1,5% van de jeugdigen en bij 1-2 % van de volwassen. Bij volwassenen is de prevalentie voor mannen en vrouwen gelijk. ADHD wordt dus vaak minder wanneer iemand ouder wordt, hoe komt dit?

·         Volwassenen hebben meer controle

·         Als je ouder wordt kan je meer je eigen omgeving kiezen (waar het drukke gedrag bijvoorbeeld niet afwijkend is)

·         Biologische veranderingen

Etiologie

Vroegere hypotheses over de verklaring van ADHd zijn onder andere een gebrek aan moraliteit, wat een biologische basis zou hebben (1910). Later ontstond de “ damaged brain” hypothese. ADHD zou het gevolg zijn van zuurstifgebrek bij de geboorte. Hierna ontstond de hypothese dat het te maken zou hebben met een stoornis van het activiteit niveau. Er is namelijk een bepaalde alertheid nodig om gedrag te starten en te stoppen. Als hier een vertstoring in plaatsvindt ontstaan problemen met zelfregulatie en vervalt de patient in een vicieuze cirkel.

Het huidige model bestaat uit drie componenten:

·         Wisselen (‘switching’) tussen taken: Kinderen met ADHD hebben moeite met het stoppen, starten en veranderen van een bepaald signaal.

·         Werkgeheugen: Kinderen met ADHD hebben problemen met dit geheugen. Zo hebben ze moeite met het bewustzijn van tijd en met herinneringen die in deze tijdelijke opslagplaats worden opgeslagen. Ook hebben ze moeite met plannen.

·         Gedragsinihibitie: Dit is iets wat we ontwikkelen met de jaren. We leren ons gedrag te inhiberen (onderdrukken) op bepaalde momenten. Naarmate je ouder wordt, wordt je gedragsinhibitie actiever. Bij kinderen met ADHD gaat het activeren van het gedragsinhibitie fout, het is minder actief.

Het gedragsinhibitie netwerk zit aan de voorkant van de hersenen, de mid-frontale kwab. Het netwerk loopt van de mid-frontale kwab naar het mesolymbische systeem en de substantia nigra. Deze plekken in de hersenen spelen vooral een grote rol bij het stoppen en starten van bewegingen.

Dit huidige model is gebaseerd op de executieve functies. Een kind met ADHD heeft verstoringen in dit gebied. Concentratie, aandacht en impulsiviteit zijn bijvoorbeeld onderdeel van de executieve functies.

Dit is de reden waarom sommigen ADHD niet een ‘attention deficit disorder’ noemen maar een ‘intention deficit disorder’.

Kinderen met ADHD hyperactivity hebben hypo-activiteit in die drie gebieden van de hersenen. Hypo-activiteit wil zeggen een langzame of minder actieve werking. Bepaalde soorten drugs, zoals speed, werken ook op deze drie gebieden in de hersenen. Normaal gesproken gaan die gebieden dan extra hard werken, maar bij ADHD mensen is dit niet het geval. Als zij bijvoorbeeld speed zouden nemen, zouden die gebieden in plaats van langzaam, normaal gaan werken. Daarom worden mensen met ADHD mensen juist rustiger worden van het gebruiken van bijvoorbeeld speed.

Er zijn neuroanatomische en neurochemische verschillen te zien tussen de hersens van een kind/volwassene met en zonder ADHD. Zo zou er verminderde frontale activiteit (en ook minder activiteit in het cerebellum) zijn bij mensen met ADHD. Uit onderzoek blijkt verder dat de frontale cortex, de basala ganglia en het cerebellum kleiner zijn dan die van de controlegroep (zonder ADHD). Sommige verschillen die bij kinderen te zien zijn, zijn echter niet meer te zien bij volwassenen met ADHD. 

Er zijn meerdere genen betrokken bij ADHD. Een laag geboortegewicht geeft 25% kans op ADHD en hypertensie, roken, alcohol & drugs gebruik tijdens de zwangerschap geeft ook een grotere kans op ADHD. Voedsel, opvoedstijl en SES hebben weinig invloed op de ontwikkeling van ADHD.

Comorbiditeit

Er is aan de hand van de DSM-4 veel overlap te zien met andere stoornissen.

Zo is er sprake van overlap met de obsessieve compulsie stoornis en conductie stoornis (40-60%) en met ticstoornissen (11%). Wanneer je het omdraait heeft een kind met een ticstoornis in 70% van de gevallen ook ADHD. Bij 25% van de kinderen met ADHD speelt angst een grote rol. Deze angst wordt  vaak ondergediagnosticeerd. Depressie speelt bij 4% van de kinderen met ADHD een rol.

Des te meer comorbiditeit des te moeilijker de behandeling is en des te slechter de prognose is.

In DSM-4 is het onmogelijk om een kind te diagnosticeren met zowel ADHD als een Autisme Spectrum Stoornis (ASD), dit hoewel er veel overlap tussen beide is. De behandeling voor beide stoornissen kan overeenkomen, zo is er bij beide stoornissen behoefte aan structuur.

Overlap tussen beide stoornissen kan bijvoorbeeld bestaan uit minder sociaal gedrag, het sociale gedrag ontwikkelt zich niet volgens de normale ontwikkeling. ASD is meer chronisch, dus er moet opgepast worden met deze diagnose. Als er overlap is wordt er vaak eerst de diagnose ADHD gegeven, vervolgens wordt de ontwikkeling goed in de gaten gehouden. Mocht deze afwijkend blijven en mocht het kind (als jongvolwassenen en volwassene) symptomen  van ASD blijven vertonen, dan wordt de diagnose ASD gesteld.

Diagnostiek

Bij het diagnosticeren van ADHD zijn er een aaantal dingen belangrijk. Je moet een psychologisch onderzoek uitvoeren. Zo moet er bijvoorbeeld naar het IQ en de gezinssituatie van het kind gekeken worden. Ook moet er worden nagegaan of de ouders (vergelijkbare) problemen hadden in hun jeugd (bijvoorbeeld ook symptomen van ADHD). De huidige ontwikkeling van het kind moet geplaatst worden in de geschiedenis van de ontwikkeling van het kind, er moet gekeken worden naar het tempo van ontwikkeling.

Medicatie en behandelingen

Het is moeilijk om de kernsymptomen van ADHD te behandelen met neurofeedback of food intake. 70% van de kinderen met ADHD tonen echter een goede respons op monotherapie van medicatie.  Het vermindert hyperactvitieit en impulsiviteit en het bevordert de cognitieve functies (concentratie etc.). Een ander effect is de verbetering van de alertheid, het korte - termijn geheugen en de reactietijd. Er is niet bekend of dit een indirect of direct effect is van de medicatie.

Er wordt gesteld dat ADHD voor 70% erfelijk is. Dit is voortgekomen uit resultaten van groepsgemiddelden. Maar voor één patiënt kun je niet stellen dat zijn of haar ADHD komt doordat het 70% erfelijk is. Het is belangrijk dat per individu wordt bekeken waar zijn of haar ADHD vandaan komt. Dit is van belang voor de medicatie en behandelingen.

Over het algemeen wordt medicatie uitgeschreven. Een voorbeeld van ADHD medicatie is Ritalin. De bijwerkingen van medicatie kunnen zijn: geen honger, weinig slaap, verandering in bloeddruk en voor sommige mensen symptomen van depressie. De bijwerkingen komen niet vaak voor. Ze kunnen worden vergeleken met de bijeffecten van een paracetamol.

Als ADHD patiënten toch last krijgen van bijwerkingen, zijn er nog 3 anderen soorten methoden om ADHD tegen te gaan. Deze drie methoden zijn:

1.      Neurofeedback. Dit is een ingewikkelde en vooral dure behandeling. Het is voor de doorsnee persoon niet te betalen en wordt daarom afgeraden.

2.      Food intake. Hierbij wordt de patiënt op een speciaal dieet gezet dat impulsieve acties onderdrukt.

3.      Co-morbiditeit. Bij deze methode wordt gekeken met welke stoornissen ADHD samenhangt en wordt medicatie gegeven voor die co-morbide stoornis(sen).

Conclusie

·         ADHD kan gedefinieerd worden als een specifieke identiteit.

·         De prevalentie in de jeugd is 3-5%.

·         Het fenotype ADHD heeft voornamelijk een genetische basis.

·         De opvoeding speelt slechts een kleine rol in de etiologie van ADHD.