Hoorcollege 7 Forensische Psychopathology

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Hoorcollege 7 Forensische psychopathologie. 3 April 2013.

Het verschil tussen psychopathie en antisociale persoonlijkheidsstoornis

Het verschil tussen psychopathie en antisociale persoonlijkheidsstoornis is uit de documentaire van Tony te halen. Tony heeft een geschiedenis van pathologisch gokken, en hij verveelt zich snel op de afdeling, waarbij hij andere mensen gaat uitdagen. Ook neemt hij zijn jonge zoon mee bij een overval. Hieruit volgt dat Tony een hoge mate van ontremming heeft.

De eerste indruk is dat Tony goed functioneert, hij heeft het een beetje gezellig gemaakt. Hij lijkt niet te hoeven wennen op de afdeling. Dit zijn opvallende gedragingen. Het ziet eruit als normaal gedrag, maar opgesloten zijn in het Pieter Baan Centrum is niet een situatie waarbij het normaal is om je gelijk goed bij te voelen. Dat duidt op een hoge mate van koelbloedigheid. Tony zegt dat hij geen actuele zorgen heeft. Dat is vreemd als je in het Pieter Baan Centrum zit, dat is ook opvallend koelbloedig.

Wat betreft hardvochtigheid is Tony aan de tand gevoeld over zijn zoon. Hij vindt het goed dat zijn zoon joints rookt, hij vraagt ‘tja, wat is een vader’. Op de vraag: wie is het belangrijkst in je leven? Antwoordt Tony dat hijzelf de belangrijkste is. “Je moet jezelf wel belangrijk vinden, anders kom je er niet”. Het is blijkbaar belangrijk voor hem om te scoren, desnoods over de ruggen van anderen heen. Hij schuift de verantwoordelijkheid af op anderen, ook dit hoort bij de hardvochtigheid. Hij scoort gematigd hardvochtig.

Er worden twee vormen van psychopathie onderscheiden. Ontremming, koelbloedigheid maar gematigd hardvochtig is psychopathie type 1. Deze populatie zie je minder in gevangenissen, maar eerder in de algemene psychiatrie. Zij vallen wel op door hun ongeremdheid, maar ze zijn wel koelbloedig. Aan de ene kant zijn ze onverstoorbaar, maar aan de andere kant komen ze steeds in de problemen door hun ongeremdheid. Zij hebben bijvoorbeeld financiële problemen, drugsproblemen of relationele problemen.

De forensische populatie scoort hoog op zowel ontremming, koelbloedigheid als hardvochtigheid. Dit is psychopathie 2. Deze psychopathie 2 lijkt enorm op een antisociale persoonlijkheidsstoornis. 70% van de mensen in de gevangenis voldoen aan de criteria voor een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Maar slechts 28% voldoen aan de criteria voor psychopathie 2. Toch is deze groep verantwoordelijk voor meer dan 50% van de zware misdaden. Zij zijn dus wel een groep om rekening mee te houden.

Melanie Klein

In de DSM turf je bepaald gedrag, vanuit daar volgt een classificatie. De vraag is uiteindelijk waarom iemand zulk gedrag vertoond. Daar biedt DSM niets, dan kom je in de psychoanalytische theorieën.

Er zijn verschillende manieren om te kijken naar het begrip borderline. Naast een cluster B stoornis kun je het ook zien als een niveau van functioneren. Als het gaat om de relatie tussen draagkracht en draaglast, hebben mensen met een borderline structuur een bepaalde zwakte in hun karakter waar je rekening mee moet houden.

Melanie Klein is een psychoanalytica die een theorie heeft die verondersteld dat mensen op twee psychologische niveaus kunnen functioneren. De meeste psychologen veronderstellen dat je steeds meer kunt naarmate je ouder wordt, je gaat van simpel naar complex. Psychoanalytici veronderstellen dat je kunt terugvallen in een simpeler niveau van functioneren, dat heet regressie. Melanie Klein heeft een andere theorie, met slechts twee niveaus. Als je één niet onder de knie krijgt, kom je nooit bij twee. Door de tijd zit je op niveau één of twee. Omdat het geen lijn van ontwikkeling is, noemt ze het posities in de tijd.

De eerste positie in de babytijd is de paranoïd-schizoïde positie. Het kind is zich niet bewust van andere personen, het kind is voor zichzelf het universum. Er is geen duidelijke afgrenzing tussen het Ik en de ander of tussen het Ik en objecten, het is een grote oersoep. De beleving van zo’n kind is niet genuanceerd, iets is goed of slecht. Kenmerkende eigenschappen in deze positie zijn egocentrisme, omnipotentie en splitsing. Als jij het universum bent, ben je automatisch egocentrisch. Je merkt niet dat anderen iets voor jou doen, je ziet alleen dat je behoeften worden vervuld, dat is omnipotentie. Splitsing wil zeggen dat er geen grijze gebieden zijn, het is ofwel goed ofwel slecht.

De tweede positie is de depressieve positie. Hierin komt een kind als het zich gewaarwordt van de moeder als een geheel afzonderlijk object. Iemand gaat ervaren dat er allemaal afzonderlijke objecten zijn in de wereld, die niet per se doen wat jij wil, maar je bent afhankelijk van de goedheid van anderen. Deze afhankelijkheid levert angst en wantrouwen op. Er is ambivalentie, je kunt ervaren dat de wereld goed en slecht tegelijk kan zijn, dat jijzelf goed en slecht kan zijn. De splitsing wordt opgeheven, ten gunste van een completer beeld.

Als volwassen mens functioneer je ofwel in de ene positie, ofwel in de andere positie. Mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis functioneren altijd in de paranoïd-schizoïde positie, zij hebben afhankelijkheidsproblemen en hebben ook die splitsing. Ook gezonde mensen kunnen in deze positie zitten, bijvoorbeeld in voetbaltijd, wanneer er een ‘wij/zij’ splitsing optreedt. Daar gaat veel power van uit, maar het is weinig genuanceerd. Verliefdheid is een ander goed voorbeeld. Bij wederzijdse verliefdheid kun je samen in de oersoep zitten.

Die verliefdheid is niet eeuwig, er komt een moment waarin je terugzakt in een depressieve positie. Gaandeweg beginnen je dingen op te vallen aan je geliefde, kleine irritaties. Het blijkt toch gewoon een mens te zijn, met feilbaarheden. Je kunt de wereld weer zien zoals hij is, met allerlei nuances en tegenstrijdigheden. Ondanks je irritaties hou je nog steeds van je geliefde, deze tegenstrijdigheden worden geïntegreerd.

Idealiter leven mensen in de depressieve positie, daarin zijn mensen aanspreekbaar. Hoe vaker iemand in de paranoïd-schizoïde positie moet springen, hoe meer problemen dat oplevert. Dat zijn mensen die maar een kant van een zaak kunnen belichten, die zwart-wit denken. De persoon uit de casus van de tussentijdse toets heeft dus een borderline structuur (maar geen borderline persoonlijkheidsstoornis!), het is iemand die het moeilijk vindt om de ambivalentie vast te houden die hoort bij de depressieve positie.

Otto Kernberg

Een andere manier om de borderline structuur te begrijpen, komt van Otto Kernberg. Er zijn drie persoonlijkheidsstructuren, een soort blauwdruk of fundament waarop de persoonlijkheid is gebouwd. De drie zijn de neurotische, de borderline en psychotische structuur. De neurotische persoonlijkheidsstructuur is bij Kernberg het beste. Tussen psychotisch en neurotisch zit borderline is, die is een beetje wankel. De psychotische structuur is zwak.

De persoonlijkheid kun je zien als een huis. Dat huis heeft fundamenten, die je niet kunt zien, maar alleen indirect kunt afleiden. Bij de neurotische structuur zijn de fundamenten goed en zitten ze op de juiste plek. Zo’n persoon kun je in een behandeling het vuur wel aan de schenen kunt leggen. In een behandeling kun je wat verbouwen aan het huis, het stort niet in als je gaat verbouwen. Ook kan er behoorlijk wat storm van buiten op af komen, zonder dat het zomaar opvalt. De kwaliteit van de fundamenten meet je af aan de kwaliteit van de identiteitsintegratie, de afweermechanismen en de realiteitstoetsing. Mensen met een neurotisch huis hebben hoogstwaarschijnlijk nooit een persoonlijkheidsstoornis.

Iemand met een borderline structuur heeft ook een persoonlijkheidshuis, die er aan de buitenkant hetzelfde uit kan zien als het neurotische huis. Maar als je gaat schudden uit het huis, zie je dat er op sommige plekken fundamenten ontbreken. Er zitten zwakke plekken in de persoonlijkheid, dus er zijn grenzen aan wat je kunt verbouwen aan het huis in de psychotherapie. Je kunt beter verstevigingen aanbrengen in plaats van bijbouwen. De storm van buitenaf moet wat beperkt worden om het huis te laten staan. Onder stress gaat iemand met een borderline structuur afweermechanismen gebruiken die de realiteit ernstig geweld aandoen.

In de psychotische structuur ontbreken de fundamenten vrijwel geheel, het is gebouwd op drijfzand. Het huis rust niet op zijn eigen grondvesten, maar wordt rechtop gehouden door stutten die zijn aangebracht door de omgeving. Bijvoorbeeld een goede partner of een weinig eisende baan. Dit zijn mensen die heel kwetsbaar zijn voor psychoses. Als de stutten worden verwijderd, stort het huis in.

Persoonlijkheidsstoornissen in clusters

Veel mensen met een persoonlijkheidsstoornis in cluster A hebben een psychotische structuur. Hun achterdochtige en vreemde terugtrekgedrag heeft de functie om ineenstorting te voorkomen. Fobieën kunnen een stut zijn tegen de boze buitenwereld die de persoon niet aankan. Behandeling is dan onverstandig.

Mensen met een persoonlijkheidsstoornis in cluster B hebben bijna allemaal een borderline structuur. Hun behandelbaarheid is beperkt, je kunt beter verstevigen dan verbouwen.

Cluster C is het angstige en beduchte cluster. Mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis kenmerken zich door separatieangst, ze hebben anderen nodig omdat ze denken dat ze niets alleen kunnen. Zij hebben die stutten van buitenaf nodig, dus zij hebben vaak een psychotische structuur. Als zo’n stut wegvalt, bijvoorbeeld bij het verbeken van een relatie, zie je dat ze snel een nieuwe stut zoeken. Delicten zie je vooral als meeloopgedrag bij deze groep.

Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis zie je ook redelijk weinig binnen een justitiële context. Dit zijn mensen die sociaal beducht zijn, ze hebben een grote angst voor afwijzing. Afhankelijke mensen maken geen keuzes omdat ze niet weten wat ze willen. Ontwijkende mensen maken ook geen keuzes, niet omdat ze geen idee hebben, maar omdat ze daarmee een positie innemen die afkeuring kan oproepen. Zij blijven hangen in de twijfel rondom keuzes, zij zijn aan het talmen, treuzelen. Hierbij past een borderline persoonlijkheidsstructuur. Een typisch delict kan zijn zedendelicten met kinderen.

De obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis (niet te verwarren met de As I stoornis) is wat Freud vroeger het anale karakter noemde. In de anale fase staat zindelijkheidstraining centraal. De strijd rondom zindelijkheidstraining gaat ook over autonomie, ik wil het zelf doen. Die strijd kan een pathologische vorm aannemen, dat is het anale karakter. Dit kenmerkt zich door een overmatig streven om niet te doen wat anderen zeggen. Hier krijg je een persoonlijkheid van waarin je niet kunt loslaten. Zij zijn gierig, ze zijn gespannen, staan op hun autonomie. Zij gaan op hun strepen staan als het om futiele dingen gaat, om details. Zo’n persoon heeft een neurotisch huis, die eigenlijk te stevig is. Je zou ze een beetje los willen schudden. Een typisch delict bij deze groep is fraude. Zij houden van tabellen en schema’s en zijn goed met cijfers.