Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Pijn (Passchier & Turk)

Introductie

Hoewel het logisch is om pijn te willen kunnen plaatsen is er in vel gevallen van de pijnpatiënten geen duidelijke oorzaak aan te wijzen van hun pijn. De meest voorkomende onverklaarbare pijnen zijn hoofdpijn en rugpijn. Vaak worden deze patiënten naar huis gestuurd, meestal met het gevoel niet begrepen en niet serieus te worden genomen. Door de veel voorkomende afwezigheid van fysieke oorzaken, geloven sommige gezondheidsprofessionals dat pijn puur psychogenisch is. Soms is pijn (ook) het resultaat van vermijdingsgedrag, of voor het vragen van aandacht, tijd vrij krijgen van werk of financiële voordelen.

In de werkelijkheid is het onderscheid tussen fysieke en niet-fysieke pijn lastig te maken. Pijn is een resultaat van complexe interacties tussen fysieke pathologie, psychologische, sociale en gedragsfactoren. Pijn is een waarneming en afhankelijk van zintuiglijke informatie en de subjectieve interpretatie van lichamelijke processen. Hierdoor speelt het centrale zenuwstelsel een belangrijke rol. Pijn is vaak niet evenredig met hoeveelheid weefselschade. Pijn is ook een ervaring wat resulteert van de mentale verwerking van binnenkomende informatie. Dit proces wordt beïnvloed door ervaringen, overtuigingen, verwachtingen, copingbronnen en omgevingsfactoren.

Definitie en soorten pijn

De officiële definitie van pijn: pijn is een onplezierig gevoel en een emotionele ervaring geassocieerd met echte of potentiële weefselschade, of beschreven in termen van zulke schade.

Deze definitie geeft twee belangrijke aspecten weer:

1. zowel zintuiglijke als emotionele ervaring;

2. somatische abnormaliteit is niet noodzakelijk voor de aanwezigheid van pijn.

Pijn blijft subjectief en er bestaan geen objectieve meetinstrumenten om het te meten. Consequentie hiervan is dat pijn is wat de patiënt vertelt.

Pijn kan als volgt worden ingedeeld:

• Acuut: kortdurende pijn, tot een paar dagen.

• Chronisch: langdurende pijn, met een duur van enkele maanden tot jaren.

• Acuut-herhaaldelijk (acute-recurrent): steeds terugkerende acute perioden van pijn, maar ook pijnvrije periodes (bijvoorbeeld bij migraine).

Acute pijn is functionele pijn omdat het je beschermt tegen verdere schade en het is nodig om te overleven. Bij de andere twee soorten pijn is de adaptieve functie onduidelijk. Deze pijn kan resulteren in maladaptief gedrag zoals inactiviteit, buitensporig gebruik van medicatie of depressie. Interventies zijn gericht op het herstellen van normaal functioneren en niet op pijn zelf. Psychologische behandelingen leggen voor alle soorten pijn vaak het verband tussen aandacht en spierspanning in relatie tot pijn.

Prevalentie en consequenties van pijn

De meeste pijn is acuut en relatief triviaal. Pijn episodes zijn voor zowel kinderen als volwassenen vrij normaal. De kosten die voortkomen uit pijn zijn enorm.

De prevalentie van chronische en acuut-herhaaldelijke pijn bij kinderen begint bij >5 jarigen van een paar procent naar 25% voor kinderen rond de 15 jaar. Onderzoek toonde aan dat kinderen die vaak ‘booboos’ pijntjes ervoeren een lagere drempel ontwikkelden voor pijnervaring en deze ervaring de interpretatie van toekomstige pijnen kan beïnvloeden.

Chronische pijn brengt consequenties met zich mee in alle domeinen van het leven. Vooral het niet kunnen doen van dingen en niet kunnen werken behoren tot de grootste lijdensfactoren.

Depressie en angst zijn vaak aanwezig in chronische pijnpatiënten. De omgeving van pijnpatiënten mogen niet over het hoofd gezien worden, ook zij lijden vaak onder de pijn die ervaren wordt door het slachtoffer van de pijn. Huwelijksproblemen, seksuele problemen en familieconflicten kunnen consequenties zijn van pijnervaring.

Pijn theorieën

Het concept pijn heeft verschillende transformaties gekend. Van een pure zintuiglijke ervaring, waarbij pijn gelijk staat aan hoeveelheid weefselschade (Aristoteles en Descartes), tot psychogenische pijn, waarbij pijn niet wordt veroorzaakt door een hoeveelheid weefselschade. En je hebt ook nog mensen met weefselschade die geen pijn rapporteren. Een paradoxaal verhaal dus. Multidimensionale modellen proberen deze interacties weer te geven.

Een aantal belangrijke theorieën en modellen in de ‘pijngeschiedenis’ worden nu besproken.

Loeser’s ‘Onion model of pain’ (uienmodel van pijn)

Volgens het model van Loeser (1980) bestaat pijn uit vier lagen (zoals een ui):

1. nociceptie; het vuren van bepaalde receptoren als reactie op intense stimulatie

2. waarneming; de subjectieve ervaring die resulteert van de zintuiglijke stimuli die de cortex bereiken

3. lijden; de negatieve emoties opgewekt door de pijn

4. gedrag; de uiting van pijn, leed en de activiteiten die de patiënt onderneemt om de pijn te verlichten.

De laatste drie lagen vormen vaak de centrale focus van psychologische behandelingen van pijn. Over het algemeen geldt: hoe langer de pijn, hoe belangrijker de emotionele en gedragscomponenten van het pijn lijden worden.

Gate-control theorie

Melzack en Wall (1965) hebben deze invloedrijke theorie bedacht. De theorie suggereert dat er in het ruggenmerg een  poort mechanisme zit dat de transmissie van zenuwimpulsen naar de hersenen kan inhiberen of faciliteren. Activiteit in A-beta vezels (met een grote diameter) inhiberen de transmissie van nociceptieve signalen. En de kleinere vezels (A-delta en C) faciliteren transmissie. Deze balans bepaalt hoeveel nociceptieve input de hersenen uiteindelijk bereikt. Deze inhibitie kan ook worden getriggerd door andere perifere stimuli in het omliggende gebied van het pijnlijke weefsel. De poort wordt als reactie op deze mogelijke stimulatie gesloten voor meer pijn signalen richting de hersenen. Het sluiten van de poort kan ook gebeuren als reactie op niet-lichamelijke factoren, zoals afleiding.

Het was een van de eerste theorieën die ook psychologische factoren meewoog in de pijnwaarneming. Het maakt duidelijk via wat voor fysiologische mechanismen psychologische factoren de pijn waarneming beïnvloedt.

Psychologische pijn theorieën

Van oorsprong waren psychologische theorieën ingezet als somatische theorieën de oorsprong van pijn niet kon verklaren. Het was of somatisch, of psychisch.

Door de integratie van biologische, psychologische en medische kennis over pijn, toegepast op patiënten met somatische ziektes zoals kanker, werd duidelijk dat psychologische processen (coping, persoonlijkheid) van patiënt tot patiënt erg kunnen verschillen.

De acceptatie van de complexiteit van pijn en de belangrijke modulerende rol van psychologische, gedrags- en sociale factoren in de biologie heeft geleid tot de ontwikkeling van de toepassing van behandelingen waarin psychologische componenten zitten voor zowel patiënten met somatische ‘onverklaarbare’ pijn als voor verklaarbare pijn.

Psychodynamische pijn theorieën

Hierin worden de onbewuste processen benadrukt. Dit komt terug in de ‘pain-prone’ persoonlijkheid, waarbij individuen worden blootgesteld aan het ervaren van hardnekkige pijn. Er is geen wetenschappelijk bewijs voor een dergelijke persoonlijkheid.

Een psychodynamische theorie die wel lichtelijk van de grond kwam was de symptom-specifity hypothese van Malmo en Shagass (1949): patiënten die verschillende somatische klachten hebben, laten ook verschillende fysiologische reactie patronen zien als reactie op emotionele stress.

Leertheorie

Thorndyke (law of effect; specifieke acties gevolgd door een beloning, verhogen het voorkomen van de acties en het tegenoverstelde gebeurt bij straf) en Skinner (operant conditioneren) zijn grondleggers van de leertheorie.

Fordyce was degene die deze theorieën toepaste op pijn in de jaren 60. Volgens hem zijn pijnreacties geleerd door principes van herbekrachtiging. Als je klaagt over je pijn en je krijgt hierdoor veel aandacht, wordt het klagen in stand gehouden. Hetzelfde geldt voor medicijngebruik en inactiviteit wat in stand wordt gehouden door de positieve reinforcement.

Voor kinderen is de ouderrol erg belangrijk. In een onderzoek naar pijnbeleving bij kinderen bleken moeders passief ziekte gedrag bij hun kinderen te stimuleren (‘als je pijn voelt, moet je stoppen’). Kinderen leren door imitatie, zo leren zij dus ook pijngedrag.

Cognitieve-gedragsmodel

Bij de leertheorie worden cognitieve en emotionele factoren niet vertegenwoordigd. Onderzoek toont aan dat de leertheorieën niet de gehele pijnbeleving kunnen verklaren aangezien het weghalen van positieve reinforcers niet voldoende is.

Het cognitieve-gedragsmodel (Turk et al., 1983) benadrukken de relevantie van cognitieve factoren zoals aandacht, overtuigingen en verwachtingen voor de pijn beleving, en de negatieve emoties, zoals angst en depressie, geassocieerd met de pijn. Mensen die hun aandacht focussen op de pijn, ervaren meer pijn dan mensen die van hun pijn afgeleid worden.

Negatieve verwachtingen over de eigen vaardigheden om met pijn om te gaan resulteert in een reductie in coping effecten en dit draagt bij tot psychisch leed en pijn. Overtuigingen over ziektepercepties en symptomen worden ziekte schema’s genoemd (illness schema). Voorbeelden zijn: ‘de pijn geeft aan dat ik een hartaanval heb’ of ‘ik moet rusten om weer beter te worden’. Zolang deze schema’s adaptief zijn gaat het goed. Wanneer somatische abnormaliteiten ontbreken, kunnen deze schema’s onnodige angst veroorzaken en dit kan leiden tot passiviteit en beperkingen in het normale leven. Een verhoogde aandacht naar pijn leidt tot een verlaging van de drempelwaarde voor pijn.

Aandacht is ook een belangrijk concept binnen het cognitieve gedragsmodel. Door een ziekte schema kan er meer aandacht worden gevestigd op de pijn en hierdoor wordt de pijnervaring groter. Volgens Pennebaker (1982) heeft aandacht gelimiteerde capaciteit. Dit heeft als gevolg dat bij een saaie omgeving, mensen meer aandacht vestigen op interne processen en pijn heftiger wordt ervaren.

Pijn meten

Pijnintensiteit is de belangrijkste pijnparameter. Er zijn verschillende manier om dit te meten. Bijvoorbeeld met de ‘Visual Analogue Scale (VAS)’. Een lijn van 10 centimeter waarbij een kruisje kan worden gezet hoe erg de pijn is. Links van de lijn staat ‘geen pijn’, terwijl aan de andere kant staat ‘zo erg mogelijke pijn’. Bij chronische of terugkerende pijn wordt vaak gevraagd ook een pijndagboek bij te houden omdat momentopnames (bijvoorbeeld bij gebruik van de VAS) te weinig zeggen. Er bestaan ook emotionele vormen van de VAS. De emotionele en zintuiglijke scores van de VAS kunnen nogal verschillen. Bijvoorbeeld bij kankerpatiënten, waarbij de emotionele pijn hoger ligt dan de zintuiglijke pijn.

Er zijn veel zelfrapportage meetinstrumenten ontwikkeld om de subjectieve impact op iemands leven te meten. Gedragsdimensies van pijn worden via schalen gemeten die de ervaren problemen van patiënten uitvragen. Met een gezondheidsstatus meting kan het totale plaatje van het effect van pijn worden vastgesteld. Zo kan gezien worden wat de interpretatie van de patiënt is op de ervaring van pijn en wat zijn/haar bronnen zijn om met deze pijn om te gaan.

Voor de psycho-medische diagnose van pijn is het belangrijk de patiënt zelf te laten vertellen wat hij/zij denkt over de pijnoorzaken en mogelijkheden. De multidimensional pain inventory (MPI), ontwikkeld door Turk en Rudy (1988), waarmee pijnpatiënten in drie groepen kunnen worden ingedeeld:

1. Disfunctioneel: veel pijn, lage activiteit

2. Interpersoonlijk ‘distressed’: significante anderen begrijpen en ondersteunen niet

3. Adaptieve coping: hoge niveaus aan sociale steun, relatief lage niveaus van pijn, veel activiteit.

In interviews komen veel belangrijke factoren boven tafel, dus dit is een goede, maar tijdrovende methode om pijn goed in kaart te brengen.

Psychologische behandelingen

Er worden veel verschillende technieken gebruikt in psychologische behandelingen van pijn. Vaak wordt er een heel pakket aangeboden.

Diagnose

Voor patiënten met een duidelijke oorzaak van de pijn is het belangrijk te kijken of er psychologische factoren van invloed zijn hierop. Factoren, zoals angst en depressie, kunnen dan behandeld worden.

Voor patiënten zonder duidelijke oorzaak van de pijn is het van belang om aandacht te schenken aan patiënten die een angstige, gevoelige persoonlijkheid hebben of trauma’s hebben ervaren. Behandelingen kunnen hierop worden aangepast.

Voordat de behandeling begint wordt er een functionele analyse gemaakt van de pijn. Hoe erg is de pijn, hoe lang duurt het en waar komt het vandaan zijn vragen die hiermee beantwoord worden. Afhankelijk van de patiënt kan gekozen worden voor cognitieve behandelingen of juist voor relaxatie training of biofeedback.

Acute pijn – afleiding

Afleiding is vooral effectief bij jonge kinderen. Als kinderen ouder worden en een pijnlijke procedure moeten ondergaan wordt de volgende techniek toegepast: de kinderen worden gevraagd om een instructievideo voor andere kinderen te maken. Ze worden gevraagd zich te identificeren met een held en worden gevraagd te doen hoe ze denken dat deze held zou doen. Door de afleiding bereikt de pijn de cortex niet (of in mindere mate). De gate-control theorie verklaart dit bijvoorbeeld.

Chronische en acuut-herhaaldelijke pijn

Bepaalde technieken worden besproken die bij chronische pijnpatiënten toegepast kunnen worden. Welke technieken gebruikt worden is afhankelijk van type pijn, klachten en persoonlijkheid van de patiënt. Een techniek die niet verder besproken wordt maar wel vaak toegepast is stressmanagement.

Educatie

Het is belangrijk om de patiënt te laten weten dat de pijn als reëel wordt ervaren. Met informatie van interviews en dagboeken kan de therapeut een individuele beschrijving geven van iemands zijn/haar pijn ervaring en de activerende factoren, invloedrijke factoren en hoe psychologische processen werken. Educatie alleen is zelden genoeg.

Operant Leren

Patiënten met chronische pijn vermijden veel activiteiten. Dit is geen adaptief gedrag meer. Operant leertechnieken focussen op het herstellen van normaal gezond gedrag door positieve aanmoediging bij ‘goed’ gedrag en ‘slecht’ gedrag wordt genegeerd. Vaak wordt de hulp van partners ingeschakeld omdat deze een belangrijke rol hierbij kunnen spelen. De patiënt moet erachter komen dat door het verrichten van activiteiten de pijn niet erger wordt. Een term voor angst om te bewegen is kinesiofobie, en lastig om verandering in te brengen als het hardnekkig is.

Relaxatie training en biofeedback

Vaak wordt fysieke spanning ervaren, vooral tijdens stressvolle situaties. Dit kan de pijn verergeren. Met behulp van relaxatie training kan worden geleerd hoe de spieren te ontspannen en daarmee spanning weg te halen en relaxed te worden.

Er zijn verschillende soorten relaxatie training. Een type is progressieve relaxatie training welke focust op de skeletspieren van de patiënt. Eerst wordt geleerd om het verschil tussen relaxatie en spanning te voelen. De volgende stap is om deze relaxatie niet alleen bij de therapeut uit te voeren, maar ook thuis, of op kantoor of waar andere stressvolle situaties zich bevinden. Een andere vorm van relaxatie training is autogenische training. De patiënt is geleerd te focussen op passieve wijze op rust, warmte en ‘zwaarte’ (van armen en benen) suggesties. Beide technieken zijn gerelateerd aan zowel fysieke als psychologische aspecten van pijn en misschien juist daarom zo effectief.

Een derde relaxatie methode is biofeedback. De activiteit van een disfunctionerend orgaan is gemeten en wordt zichtbaar (of hoorbaar) gemaakt aan de patiënt. Hierdoor kan de patiënt leren wat wel en niet goed werkt voor het juist functioneren.

Cognitieve behandeling

Hoewel de ander beschreven technieken vaak erg behulpzaam zijn is cognitieve behandeling vaak erg belangrijk voor het corrigeren van disfunctionele gedachten. Dit gebeurt met behulp van technieken zoals cognitieve herstructurering. Het is essentieel dat patiënten actief deelnemen in zowel de therapie als in het dagelijkse leven. Alleen dan kan er verandering plaatsvinden.