Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

College 1: Overzicht, opdracht en geschiedenis

Wat is de vraag bij interventie onderzoek?

Wat zorgt ervoor dat de behandelmethode werkt? Niet alleen moet worden onderzocht of de behandelmethode beter is dan niets doen, welke methode de beste is, maar het waarom is van groot belang. De vraag is welke elementen maken dat de behandeling werkt. Op de site van NJI kan je behandelmethodes vergelijken. Je moet altijd proberen om de simpelste methode te gebruiken, maar soms is een ingewikkelder methode nodig.

Behaviorisme

Een goede basis met inzicht is het belangrijkst van de hele interventie.

Pavlov in het kort

Pavlov was een fysioloog die geïnteresseerd was in speeksel en voedselverwerking. Hij was de oprichter van klassiek conditioneren. Het bekendste voorbeeld is de hond van Pavlov. Hij liet een bel horen en gaf de hond vlees. Hierna begon de hond te kwijlen. Na enkele keren ging de hond kwijlen bij het horen van de bel en was het stukje vlees niet meer nodig om de hond te laten kwijlen. Dit is een voorbeeld van klassiek conditioneren. Dit is een voorloper van het behaviorisme.

Watson

Is bekend geworden door zijn ‘Little Albert experiment’. Hij heeft hiermee aangetoond dat klassiek conditioneren ook mogelijk is bij mensen. Albert speelde met konijntjes. Na een minuut sloeg Watson twee pannendeksels op elkaar en A. schrok. Hetzelfde gebeurt als A. met andere dieren speelt. Na een aantal keren dit uitgevoerd te hebben, begon A. al te huilen als hij een konijntje of een ander wit dier zag. Het kind zou hier waarschijnlijk vanaf kunnen komen door vaak een wit konijn te laten zien zonder deksels op elkaar te slaan.

Watson kon trauma’s uitleggen met behulp van leerprocessen, bijv. bang zijn voor clowns. Ook deed Watson gepeperde uitspraken, zoals ‘geef me 12 kinderen en van 1 maak ik een bedelaar, van de ander een crimineel’. Hij had het idee dat een mens gevormd wordt tot wie hij is door middel van leerprocessen. In de tijd van Watson was er sprake van een rangorde. Iemand kon bijvoorbeeld zeggen dat hij/zij meer geschikter was, want ik ben meer nobel geboren. Watson was het hier niet mee eens. Hij was van mening dat je alleen geschikter kon zijn doordat je bepaalde ervaringen hebt gehad.

Door Watson werd het behaviorisme haast een natuurwetenschap. Hij versimpelde mensen bijna tot dieren.

Wilhelm Wundt (te zien op het linker plaatje, zie sheets)

Grondlegger van de psychologie. Hij hield zich bezig met introspectie, oftewel zelfreflectie. Dit kun je niet meten en het is niet wetenschappelijk volgens hem.

Freud (te zien op het rechter plaatje, zie sheets)

Freud is de grondlegger van de psychoanalyse. Dit is moeilijker meetbaar dan behavioristisch handelen.

Thorndike

Hij was de minst extreme behaviorist. Hij vond dat leergedrag van dieren erg leek op leergedrag van mensen. Uitvinder van ‘law of effect’. Dit houdt in dat gedrag meer voor komt als gedrag beloond wordt.

Skinner

Veel van wat in het boek staat is gebaseerd op Skinner. Hij was van mening dat gedrag afzwakt als je het gedrag negeert of bestraft. Grondlegger van het ‘radical behaviorism’. In het ‘radical behaviorism’ wordt gedacht dat we niet in de hersenen kunnen kijken en dat we ons moeten focussen op gedrag. Skinner: operant conditioneren is gedrag dat iemand vertoont, belonen om zo te zorgen dat dit gedrag vaker voorkomt.

Experiment Skinnerbox. Skinner deed met verschillende dieren experimenten met deze box. Uit deze experimenten bleek hoe beloning gedrag kan veranderen. Skinner was van mening dat als iets bij dieren werkt het ook bij mensen werkt.

Skinner filmpje 1: (Gedrag & Wetenschap)

De duif zit in de skinnerbox, klikt op een plaatje en krijgt na een tijdje een beloning. De manier waarop voedsel aangereikt wordt, is van invloed op het leerproces.

Skinner filmpje 2: Mouse agility – world’s smartest mouse.

De muis moet een parcour afleggen met hindernissen op de grond en tafel. Enkele voorbeelden van deze hindernissen zijn: wip, evenwichtsbalk, hek, trap en koord. De muis kan het hele parcour lopen en wordt 1x geholpen door een hand. Met behavioristische principes en tijd kom je een heel eind.

Skinner geloofde heel erg in zijn eigen methode. Kritiek op Skinner: geef je mensen niet veel te veel macht om anderen te vormen? Is het niet gevaarlijk en hebben deze mensen nog een eigen wil? Nog een punt van kritiek was de ‘air crib’ waar hij zijn kinderen in legde. Skinner wilde zijn vrouw echter helpen.

In de jaren 50 kwam er kritiek op het behaviorisme. Hoe bestudeer je geheugen? Andere theorieën konden bepaalde dingen beter uitleggen. In de jaren 90 kwamen er ook veel technische mogelijkheden zoals EEG om dingen te verklaren.

Mensen gebruiken strategieën om dingen te onthouden, zoals ezelsbruggetjes. Genen zijn belangrijk. Mensen kunnen niet alles leren, maar alleen binnen hun genenpakket.

Nog meer kritiek op Skinner was dat als men stopte met het conditioneren van gedrag, het dier of de mens zich ging gedragen naar eigen instinctueel gedrag.

Chomsky

Reageert op het boek van Skinner. Volgens Chomsky hebben mensen een aangeboren vermogen om taal te ontwikkelen en leren ze niet dat een ijsje een ijsje heet omdat het kind een beloning daarvoor krijgt.

Volgens de docent werkt af en toe belonen het beste.

College 2: Belonen

In dit college valt alles te refereren aan Skinner en Thorndike.

Beviorisme
Met denkt snel aan straffen als er ongewenst gedrag vertoond wordt. Er moet echter eerst naar alternatieven gezocht worden.

Gedrag beschrijven voor een interventie

Je moet gedrag heel specifiek beschrijven: welk gedrag zie je, wat is het gedrag? De ene persoon met een aandoening is niet gelijk aan de andere persoon met dezelfde aandoening. Ze kunnen beiden totaal verschillend gedrag laten zien, terwijl ze wel dezelfde diagnose hebben. Het is dus belangrijk je interventies aan te passen aan het gedrag van de patiënt.

Het opstellen van een interventie

Het gedrag dat je ziet moet je inventariseren, hierop moet je je interventie aanpassen. In plaats van het aanpakken van de diagnose, moet je de verschillende soorten gedrag aanpakken. Als je dit doet, wordt het samen een verbetering op het gebied van de algemene diagnose. De eerste vraag die je je moet stellen, is: ‘valt dit te verbeteren door te belonen?’

We spreken niet in termen van psychopathologie. Gedrag is steeds een specifieke vorm van gedrag. Door te kijken naar gedrag in plaats van psychopathologie, is er minder sprake van stigmatisering. Voor je een behandeling start moet je de vraag stellen: Wat ga ik precies behandelen? Je moet niet willen om iets als een stoornis te verminderen maar je moet gedrag willen veranderen, bijvoorbeeld: meer oogcontact maken. Het eindpunt van gedrag moet kwantificeerbaar en meetbaar zijn.

Belonen

‘Wat is een goede beloning?’ Deze vraag is voornamelijk afhankelijk van de persoon in kwestie. Er zijn onder andere consumeerbare beloningen, speelgoed beloning, sociale beloningen en tijdsbeloningen. Consumeerbare beloningen zijn bijvoorbeeld een appel of fanta. Sociale beloningen zijn over het algemeen heel krachtig(!). Ze zijn het meest kosteloos en natuurlijk. Een voorbeeld van een sociale beloning is een knuffel of een glimlach. Tijdsbeloningen zijn onder andere: extra voorlezen, buitenspelen of langer tv kijken. Het kan tijd kosten om erachter te komen wat een goede motiverende beloning is voor iemand. Iets is alleen een beloning (reinforcer) wanneer het het gewenste gedrag doet toenemen.

Wanneer je te vaak op dezelfde manier beloont, kan het saai worden. Afwisseling is dus belangrijk. Geld is een lastige reinforcer. Dit komt, omdat mensen het geld op elke manier kunnen besteden.

Premack principe (belangrijk voor het tentamen)

Kinderen zijn uit zichzelf met bepaalde dingen/gedragingen bezig. Je wilt dat gedrag met een lage frequentie meer voorkomt. Het  Premack principe houdt in dat je gedrag met een lage frequentie afhankelijk maakt van het gedrag met een hoge frequentie. Voorbeeld: ruim je kamer op (lage frequentie), dan mag je daarna buitenspelen (hoge frequentie).

Stimuli (beloningen)

Ongeconditioneerde stimuli zijn onze biologische behoeften. Dat zit als het ware ingebouwd (bijvoorbeeld: eten). Een voorbeeld hiervan is een doflijn een klikker laten horen bij het geven van vis. Na ongeveer 20 keer dit gedaan te hebben, is het alleen laten horen van de klikker al een beloning. Geconditioneerde stimuli hebben altijd een back-up. Een voorbeeld is een token economie: je koppelt een token (bijvoorbeeld: sterretje) aan goed gedrag. Bij een bepaalde hoeveelheid tokens krijg je een beloning. Dit bereik je door eerst heel vaak te belonen (weinig tokens tot beloning), en vervolgens de beloning wat verder uit te stellen (veel tokens tot beloning). Er zijn simpele systemen (altijd dezelfde beloning), en ingewikkelde systemen (het kind kan kiezen uit verschillende beloningen). Het belangrijkste van een tokensysteem is waardeverlies: wanneer je te lang wacht met de tokens, hebben die geen waarde meer voor het kind. De back-up blijft dus nodig. Ook is het een voorwaarde dat er goede conditionering heeft plaatsgevonden. Geconditioneerde beloningen kunnen simpel of gegeneraliseerd zijn. Een simpele geconditioneerde beloning is bijvoorbeeld: bij een volle spaarkaart krijg je een pak melk. Het is dus altijd gekoppeld aan een back-up. Een gegeneraliseerde beloning is bijvoorbeeld: bij een volle spaarkaart mag je iets uitzoeken. Of: je kunt de persoon daarna de vrijheid geven om geld uit te geven waaraan hij/zij wil. Er moet wel voldoende geconditioneerd worden. Je moet bijvoorbeeld vaak de dolfijn de klikker laten horen bij vis. Als je een tijd geen klikker laat horen bij vis, zal de beloning zijn waarde verliezen. Om waardeverlies tegen te gaan, moet je zo nu en dan de klikker weer laten koppelen aan een visje.

Belonen: wat is belangrijk?

• Regel.  Bijvoorbeeld: als je dit gedrag vandaag vertoont, krijg je een snoepje.
• Snelheid van de beloning: gedrag neemt alleen in frequentie toe wanneer er meteen wordt beloond. Hierdoor wordt het gewenste gedrag gekoppeld aan de beloning. Bij een te lange tijdsinterval gebeurt dit niet. Wanneer snel belonen niet mogelijk is, kun je dit koppelen aan duidelijke regels.
• Hoeveelheden: meer van een beloning werkt vaak beter om gedrag te laten toenemen. Wanneer je aan het begin te veel beloont, is de noodzaak er niet om het gedrag nog eens te vertonen. Je moet dus een balans vinden tussen genoeg, maar niet teveel belonen.
• Deprivatie/satiatie. Deprivatie: je moet er voor zorgen dat het kind niet bij de beloning kan. Bijvoorbeeld: geen koekjes op tafel laten staan. Satiatie: Als je te veel van iets geeft, werkt het niet meer.
• Motivating operations: manieren om reinforcers effectiever te maken. Je kunt de waarde van een beloning tijdelijk laten stijgen (bijvoorbeeld: uithongering leidt tot een positievere waardering van de beloning eten). Ethische problemen zijn hier belangrijk. Deprivatie en satiatie zijn voorbeelden.
• (niet) Contingent: bijgeloof ontstaat doordat je na het vertonen van een bepaalde gedraging een beloning krijgt en je dit (ongewenst) gedrag vaker gaat vertonen. Niet contingent: het gedrag heeft niet te maken met een beloning, maar de beloning volgde wel direct op het gedrag, waardoor het ongewenste gedrag toch wordt versterkt. Voorbeeld (niet contingent): kind vertoont gewenst gedrag en vader loopt naar de keuken om een beloning (koekje) te pakken. Ondertussen schopt het kind de hamster. Vader geeft het koekje aan het kind. Het kind gaat schoppen van de hamster zien als het krijgen van een koekje.
• Natuurlijk/geprogrammeerd: beloningen als snoep en geld. Deze beloningen worden ingezet met het doel het gedrag te vermeerderen. Veel programma’s laten geprogrammeerde beloningen overlopen in natuurlijke beloningen. Bijvoorbeeld: eerst beloon je als het kind op het potje plast. Later doe je dat niet meer, maar dan is de beloning dat het kind een droge broek heeft (natuurlijk).

Hoe ontstaat verkeerd gedrag?

Soms hebben ouders moeite met positief belonen van hun kind. Ze straffen vaak wel, terwijl de positieve beloning uitblijft. Ook kunnen ouders belonen op een verkeerde manier. Bijvoorbeeld: het kind vraagt twee keer normaal om een ijsje, maar moeder negeert het kind. Het kind blijft zeuren en uiteindelijk krijgt hij een ijsje.

Wanneer is negatieve aandacht een beloning?

Wanneer dit de enige aandacht is die een kind krijgt. Als een kind weinig positieve aandacht krijgt, gaat een kind alles doen om maar wat aandacht te krijgen. Of dit positief of negatief is, maakt dan weinig uit.

Intrinsieke motivatie

Bij belonen moet je wel opletten dat de intrinsieke motivatie om de taak te doen niet minder wordt. Iemand moet namelijk niet alleen iets doen, omdat hij/zij er een bepaalde beloning voor krijgt.

Limonade experiment

Er waren twee condities. In week 1 kregen kinderen in conditie 1 een glaasje limonade. Kinderen in conditie 2 kregen een glas limonade en een euro. In week 2 kregen de kinderen in beide condities limonade, maar geen euro. De kinderen in conditie twee vonden de taak in de tweede week minder leuk en voelden zich bedrogen.

Verkeerde vrienden

Verkeerde vrienden beïnvloeden je, doordat binnen de vriendengroep nors gekeken wordt bij positief gedrag, terwijl ze om je lachen als je negatief gedrag vertoont. Bij een interventie moet je iemand vaak uit de groep halen (bijvoorbeeld bij alcoholisme), zodat dit niet meer gebeurt.

Heeft gedrag een tijd en plaats?

Ja. In de ene situatie moet je iets wel doen, terwijl dit op het andere moment of in een andere setting niet zo is (bijvoorbeeld: spelen in de speeltuin, stilzitten in de klas). Door cues te gebruiken in combinatie met beloning, wordt aangeleerd wat de juiste plaats en tijd is voor gedrag. Dit gaat vaak op een heel natuurlijke manier. Je moet hierbij duidelijke stimuli en regels gebruiken en geduld is erg belangrijk (het gaat vaak niet meteen goed). Ook kan het dat kinderen in een ene situatie iets wel voor elkaar krijgen en in een andere niet. Een kind vraagt bijvoorbeeld aan zijn vader of Jantje mag komen slapen. Als hij dat vraagt als er visite is, zegt zijn vader “ja” (Sd: het gedrag wordt beloond). Als er geen visite is, zegt zijn vader meestal “nee” (Sdelta).

Generaliseren van stimuli

Mensen generaliseren stimuli. Wanneer opa een grap niet leuk vindt, heb je de neiging te denken dat andere ouderen dit ook niet leuk vinden. Jonge kinderen hebben vaak last van overgeneralisatie. Dit houdt in dat ze hetzelfde woord gebruiken voor meerdere dingen. Bijvoorbeeld: poes zeggen tegen een poes en tegen een hond. Als stimuli op elkaar lijken, duurt het langer voordat het juiste gedrag vertoond wordt.

Gedrag in stand houden

Men vormt gedrag door het vaak en constant te belonen. Men houdt gedrag in stand, door het soms en onvoorspelbaar te belonen.

Ratio

• Fixed ratio: FR1: elke keer als het gewenste gedrag plaatsvindt, volgt er een beloning. FR2: elke 2 keer dat het gewenste gedrag plaatsvindt, volgt er een beloning. Enzovoorts.
• Variable ratio: VR2: het gedrag wordt gemiddeld elke twee keer beloond. Het kan soms drie keer zijn en dan een beloning. Af en toe krijg je na één keer al een beloning.
• Fixed en variable duratie gaat om de lengte van de beloning (fixed: na iedere 30 min. gedrag een beloning; variable: gemiddeld na iedere 30 min. gedrag beloning).

In een goed interventieprogramma zijn fixed en variable ratio gemixed. Eerst fixed, daarna ratio.

• Progressive ratio: ratio gaat steeds in kleine stapjes omhoog (voorspelbaar). Eerst na 2 keer een beloning, dan na 4 keer, dan na 6 keer etc.

Wanneer je de FR steeds verhoogt, komt er een punt waar het geen zin meer heeft. Op een bepaald punt vind je het de beloning niet meer waard: dit is het breaking point. Door op deze manier beloningen te vergelijken, kun je kijken welke beloning belangrijker is voor een persoon (die beloning heeft een hoger breaking point).

• Ratio schema: het gaat om het tellen van gedrag.
• Interval schema: na een bepaalde hoeveelheid van tijd, is gedrag effectief. Dit kan ook variabel zijn.
• Duratie schema: het gaat om het tellen van de tijd waarin het gedrag wordt vertoond.

The good behavior game

Dit is een populair spel voor ouders die met jonge kinderen met de auto op vakantie gaan. Door middel van een eierwekker met variabele intervallen en het belonen van goed gedrag wanneer de eierwekker gaat, wordt goed gedrag bereikt.

Limited holt

Gedurende de limited hold moet je het gedrag laten zien om de beloning te krijgen. LH2: na het afgaan van de eierwekker heb je twee minuten om je goed te gaan gedragen. Bij de good behavior game moet de limited hold 0 zijn.

Wat is het probleem bij het variabel ongewenst gedrag belonen?

Door de ene keer toe te geven, de andere keer niet toe te geven en ook een variabele tijd te hanteren, wordt ongewenst gedrag beter in stand gehouden dan wanneer je altijd toegeeft. Dit gebeurt vaak onbewust.

Prompts

Hulpmiddelen om het kind op weg te helpen: onder andere hints geven, gebaren maken, voordoen, fysiek helpen. Bijvoorbeeld: de hand van een kind vasthouden bij het tekenen van een rondje. Ook kun je de omgeving veranderen.

• Within prompt: de prompt is deel van de stimulus zelf. Effectiever dan extra stimulus prompt, maar is niet altijd mogelijk.
• Extra stimulus prompt: iets toevoegen aan de stimulus.
• Fading: het langzaam wegnemen van de prompts in de hoop dat het gedrag zelfstandig blijft bestaan. Dit kun je bereiken door:

1. Ten eerste moet je een eindpunt in gedachten nemen.
2. Ook moet je bedenken wat de beste prompts zijn en in welke stappen ze worden weggenomen. (moet niet te snel, anders raakt het kind gefrustreerd).
3. Als laatste moet je het zelfstandig gedrag in stand houden door te belonen.

Extinctie

Extinctie is gedrag negeren waardoor het verdwijnt. Dit kun je niet altijd toepassen (bijvoorbeeld: in het geval van zelfbeschadiging of beschadiging van iemand anders). Extinctie werkt, omdat er geen beloning volgt op het gedrag. Wanneer een kind gedrag vertoont (bijvoorbeeld: snoepen) wat je negeert, kan er toch een beloning volgen (het snoepje). Om extinctie toe te passen heb je veel controle en wilskracht nodig. Iedereen moet op één lijn zitten. Negeren werkt alleen als je zelf (als ouder bijvoorbeeld) controle hebt over de beloning, zoals koekjes. De koekjes moeten op een plek staan waar het kind niet bij kan.

• Extinction burst: kinderen reageren de eerste keer dat je extinctie toepast nog heftiger dan normaal. Hier moet je goed kunnen volhouden.
• Spontaneous recovery: het gedrag komt soms terug. Je moet ook in dit geval volhouden om te blijven negeren.

Differential (intermittent) reinforcement (belangrijk voor het tentamen)

• Differential reinforcement of low rates: een kind niet negeren, maar een realistische verwachting gebruiken: als je maar twee keer in een uur stoort, krijg je een beloning. Regels zijn belangrijk, net als de inventarisatie en de prevalentie van gedrag.
• Differential reinforcement of zero responding: je krijgt de beloning alleen als je het gedrag helemaal niet vertoont binnen een bepaalde tijd.
• Differential reinforcement of incompatible behavior: het negeren van gedrag dat je niet wilt hebben, en het belonen van het gedrag dat je wel wilt. Het gewenste gedrag  is gekoppeld aan het ongewenste gedrag, maar kan niet tegelijk worden vertoond (bv. slapen vs. wakker zijn).
• Differential reinforcement of alternative behavior: het belonen van ander gedrag dan het verkeerde gedrag. Dit kan aan elkaar gekoppeld zijn. Beide gedragingen kunnen logischerwijs tegelijk plaatsvinden, maar je beloont alleen het gewenste gedrag.

Casus Erik

Hij doet geen huiswerk, zet het vuil niet buiten en haalt de vaatwasser niet uit. Zijn ouders vragen hier herhaaldelijk om, maar Erik blijft doorgaan met gamen, chatten en surfen op het internet. In gedragstheoretische termen valt dit samen te vatten als: gedrag als huiswerk maken komt te weinig voor en ongewenst gedrag zoals chatten komt te vaak voor. Een mogelijke oplossing is het premack principe.

Triple P

Programma waarbij ouders gratis informatie krijgen in duidelijke termen over juist opvoeden.

PMTO

Een interventie gebaseerd op de sociale interactie leertheorie van Patterson. Is erop gebaseerd dat er in probleemgezinnen vaak hetzelfde patroon te zien is. Bijvoorbeeld: moeder vraagt aan het kind om te tv uit te zetten. Het kind zegt “nee” en blijft tv kijken. Het doel van deze interventie is om het negatieve patroon te doorbreken door ouders strategieën aan te leren.

College 3: Straf

Straf

In de gedragstheorie dient straf alleen om gedrag te veranderen. Bestraft gedrag zal afnemen in frequentie. Veel basisprincipes van straf werken hetzelfde als beloning. Straf kan er echter voor zorgen dat gedrag snel en effectief  afneemt en een beloning kan ervoor zorgen dat het gedrag juist toeneemt. Straf is dus voornamelijk in zwang wanneer gedragsverandering snel moet plaatsvinden (bijvoorbeeld: bij zelfbeschadiging).

Wanneer is straf wenselijk?

Dit is vaak contextafhankelijk. Voor bijvoorbeeld door iemand heen praten krijgt een kind thuis geen, maar op school wel straf. Ook is het afhankelijk van het aangeboren temperament van de betreffende persoon.

Vormen van straf

• Pijn: pijn is zeer effectief. In de orthopedagogiek is het wel de vraag of het ethisch is.
• Reprimande: dit is een sociale straf. Mensen aanspreken/aanstaren etc. kan vaak genoeg zijn.
• Time-out: kinderen worden op een stimulusvrije plek geplaatst om ‘af te koelen’. Dit kan zorgen voor een vermindering van ongewenst gedrag.
  
  • exclusionary: helemaal uit de setting;
  • non-exclusionary: tijdelijk genegeerd worden.
• Response cost: het afpakken van iets dat geliefd is (bv. speelgoed, geld). Door goed gedrag kan dit eventueel later worden teruggegeven.

Wanneer straf je?

Je moet je ten eerste afvragen of er geen enkele andere manier is om het op te lossen. Je moet van tevoren bedenken welk gedrag je wilt veranderen. Straffen leert alleen gedrag af. Het kan dus niet zorgen voor een toevoeging van gedrag. Het is dus belangrijk om gewenst gedrag te blijven belonen. Daarnaast moet je je bedenken wat de oorzaak en beloning van het ongewenste gedrag is.

Problemen van straffen

Het is voor ouders vaak lastig om over de drempel heen te stappen. Ouders zijn vaak bang hun kind straf te geven. Daarnaast moet je je bedenken dat het belonen van gewenst gedrag soms al genoeg kan zijn. In dit geval is straffen niet nodig.

Hoe moet je straffen?

• Straffen moet direct na het ongewenste gedrag plaatsvinden, op deze manier wordt de straf gekoppeld aan het ongewenste gedrag.
• Daarnaast moet je consequent straffen, dit is vaak moeilijk. Doe je dit niet, dan is het straffen niet effectief.
• Ook mag straffen nooit samengaan met een beloning (bijvoorbeeld: een kind dat weinig aandacht krijgt, gaat dit op een negatieve manier vragen, wanneer pa dan boos wordt, is de aandacht toch een beloning).
• Het moeilijke aan straffen is, dat je kalm moet blijven. Straf dient niet om frustratie af te reageren of om je gelijk te halen. Het dient alleen ter gedragsverandering.

Bijwerkingen van straf

• straf maakt agressief;
• straf veroorzaakt angst/verdriet;
• personen/omgeving kunnen geconditioneerde straffen worden;
• er wordt geen nieuw gedrag aangeleerd;
• imitatiegedrag;
• straffen is (te) makkelijk.

Hoe kunnen omgevingen/personen geconditioneerde straffen worden?

Wanneer je bijvoorbeeld een leraar wiskunde hebt die heel streng straft, kun je een hekel krijgen aan wiskunde. Je vindt dan wiskunde niet erg, maar ervaart het door de docent toch als een straf.

Waar moet je aan denken voor je gaat straffen?

Geen enkel kind is perfect. Elk kind luistert wel eens een keer niet. Als een kind in circa 70% van de gevallen luistert, is dit al heel goed.

Vijf adviezen op het gebied van straf

1. overweeg eerst alternatieven; (extinctie, vorm van differential reinforcement).
2. zorg dat oorzaken en beloningen verwijderd zijn voor het straffen;
3. bied een aantrekkelijk alternatief voor het bestrafte gedrag;
4. leg het doel van de straf duidelijk uit aan de cliënt;
5. blijf gedurende het proces monitoren.

Om complex gedrag tot stand te brengen kan er gebruik gemaakt worden van fading en shaping.

Fading (belangrijk voor het tentamen)

Dit is het faciliteren van target gedrag. Hierna worden prompts geleidelijk aan verwijderd. Stimulus verandert en gedrag blijf hetzelfde.

Shaping (belangrijk voor het tentamen)

Stimulus blijft hetzelfde, maar het gedrag verandert. Alles wat op het target gedrag lijkt, wordt in stappen beloond totdat het target gedrag daadwerkelijk plaatsvindt. Shaping dient voor:

• frequentie:  aantal gelezen bladzijdes. Eerst belonen bij 1 gelezen bladzijde, daarna belonen na het lezen van 2 bladzijdes.  
• Duratie: tijd dat gestudeerd wordt.
• Topografie: ronddraaiende duif.
• Latency: opstaan na de wekker.
• Intensiteit: volume van praten, kracht bij schoppen tegen de bal.

Je kunt shaping toepassen door de volgende stappen te doorlopen:

1. definiëren van target gedrag;
2. het bepalen welke start je wilt hebben;
3. welke vervolgstappen ga je nemen;
4. hoe vaak beloon je een stap.

Behavioral chaining (belangrijk voor het tentamen)

Dit is een stimulus-response reeks die in een korte tijd plaatsvindt en meestal resulteert in een beloning.

• Backward chaining: de achtereenvolgende gedragsveranderingen die je wilt bereiken achterstevoren aanleren. Dit is een effectieve vorm van chaining. Je beloont de laatste stap zodra deze goed gaat. Daarna wordt de laatste stap een geconditioneerde beloning voor de één na laatste stap. Voorbeeld: het belonen van het dichtdoen van de rits van een broek (is geconditioneerde beloning).
• Forward chaining: de achtereenvolgende gedragsveranderingen die je wilt bereiken van begin naar einde in stappen aanleren.

Wat is het verschil tussen fading/shaping en chaining? (belangrijk voor het tentamen)

Fading/shaping wordt gebruikt voor één gedragsverandering, chaining gaat om meerdere gedragsvormen die achtereenvolgens moeten plaatsvinden.

Total task presentation

Dit is de meest optimale methode om een gedragsverandering te bewerkstelligen. Je moet de hele taak tegelijk (achter elkaar) doen, met de uiteindelijke bedoeling de taak zelfstandig te kunnen doorlopen. Dit kun je bereiken door bijvoorbeeld in het begin prompts te geven.

Conditioneren

• Escape conditioning: dit vormt gedrag in het dagelijks leven. Je onderneemt een actie om een aversieve stimulus weg te halen. Het lijkt op straffen, maar het gedrag stopt na het conditioneren (bijvoorbeeld slecht nummer op de radio afzetten). Je neemt dus eigenlijk de straf weg. De aversieve stimulus is namelijk voor het gedrag aanwezig en niet erna.
• Avoidance conditioning: je liegt om straf te voorkomen. Wanneer we de waarheid spreken, kan dit negatieve gevolgen hebben. Avoidance conditioning is gedrag om een aversieve stimulus te voorkomen. Dit is nauw verwant met straffen, maar de straf volgt niet noodzakelijkerwijs. Ook waarschuwingen horen hierbij. Pas hierbij op voor loze dreigementen. Wanneer signalen niet gevolgd worden door een aversieve stimulus, worden deze signalen nutteloos. Voorbeelden: niet naar de tandarts gaan, liegen, een persoon vermijden. Laat avoidance als het nodig is volgen door straf.

Ethisch gezien heeft avoindance conditioning de voorkeur, want bij escape conditioning zit de aversieve stimulus ingebouwd (bij avoidance niet). Escape conditioning is soms noodzakelijk om avoidance conditioning effectief te maken.

• Klassiek conditioneren: het gaat bij klassiek conditioneren vooral om reflexen waar we zelf weinig controle over hebben. Er moeten meerdere koppelingen zijn tussen de ongeconditioneerde en de geconditioneerde stimulus. Snelheid en voorspelbaarheid zijn ook van belang, net als de intensiteit. Als er meerdere stimuli zijn, wordt de geconditioneerde stimulus gekoppeld aan de meest sterke stimulus. Als er een belletje gerinkeld wordt en tegelijkertijd wordt er een klein lichtje laten zien, dan zal het belletje de CS worden waarop gereageerd wordt.
• Higher order conditioning: de geconditioneerde stimulus wordt weer geconditioneerd. Hond gaat ook kwijlen bij het lichtje (maar het lampje is nooit gekoppeld geweest aan het vlees).
• Respondent extinction: wanneer de geconditioneerde stimulus heel lang niet gekoppeld wordt aan de beloning/straf, dan verliest dit zijn waarde.
• Counterconditioning: wanneer we ergens een nare ervaring mee hebben, dan helpt het door er daarna een zeer positieve ervaring mee op te doen.

Sidman avoidance

Zonder een waarschuwingssein kregen dieren om de zoveel tijd een schok. Door het vertonen van een bepaald soort (niet van tevoren geleerd) gedrag kon de schok worden uitgesteld tot de volgende schok. Ratten bleken in staat om de schokken zonder cues uit te stellen.

In de praktijk:

1.Aversietherapie

Deze therapie wordt slechts met gematigd succes gebruikt. Dit is vooral effectief met andere vormen van therapie en steun uit de omgeving. Voorbeeld: pilletje (disulfiram) van tevoren innemen. Bij het nuttigen van alcohol wordt je vervolgens heel misselijk.

2.Bedplassen

Om bedplassen tegen te gaan, kan er een doek onder het kind gelegd worden dat een geluid maakt als er een druppel urine op komt. Een volle blaas wordt gekoppeld aan het geluid en het kind wordt hierdoor wakker. Na verloop van tijd wordt een volle blaas gekoppeld aan wakker worden (en is de doek met het geluid niet meer nodig).

3.Angststoornissen

Fobieën lijken vaak geen duidelijke oorzaak te hebben.

Stimulus generalisatie

Stimulus generalisatie is dat gedrag dat bij een bepaalde stimulus beloond is, waarschijnlijker wordt bij een andere stimulus. Wat we in de ene situatie leren, zullen we in de andere situatie ook gaan toepassen. Hoe meer de stimuli op elkaar lijken, hoe waarschijnlijker het is dat generalisatie optreedt.. Dit kun je bereiken door:

• trainen in de targetsituatie (of maak je kantoor vergelijkbaar);
• varieer de trainingscondities: telefoons die afgaan.
• zorg voor vergelijkbare stimuli in de trainings- en targetsituatie;
• train verschillende voorbeelden van stimuli: meerdere mobieltjes
• train genoeg voorbeelden;
• keur verschillende oplossingen goed;
• Momentum: wanneer je wilt dat een kind meedoet, helpt het wanneer je een kind eerst een respons laat geven waarbij het meedoen waarschijnlijk is. Voorbeeld: ‘Zullen we samen spelen?’, ‘Zullen we een toren bouwen?’, ‘Zullen we een ijsje eten?’, ‘Zullen we gaan opruimen?’

Respons generalisatie: gedrag wordt waarschijnlijker, omdat soortgelijk gedrag beloond is.

Voorbeelden van respons generalisatie

Considerable physical similarity: kunnen skeeleren, dus ook kunnen schaatsen.

Minimal physical similarity: mama vragen/papa vragen.

Functional equivalent: hetzelfde gedrag vertonen voor dingen die op elkaar lijken Bijvoorbeeld: de waarheid spreken dus ook een portemonnee terugbrengen.

In de praktijk gedrag in stand houden

1 .Behavioral trapping: je zorgt dat gedrag overgaat in een natuurlijke beloning, Een kind speelt niet vaak met andere kinderen. Als het kind met andere kinderen speelt, krijgt het een snoepje. Op een gegeven moment geef je het kind geen snoepje meer en is het spelen met andere kinderen een beloning op zich geworden.

2. Gedrag van mensen in de ‘target’ situatie

3. Intermittent reinforcement

4. Controle aan individu geven: kijk wat ik heb gedaan/ zelf beloning geven

College 4: Onderzoek zonder statistiek, onderzoek met één proefpersoon

Wat hebben Piaget, Freud, Skinner en Watson met elkaar gemeen?

Ze gebruikten nooit statistiek in hun onderzoek. Toch beïnvloeden ze de wetenschap 100 jaar later nog. Ook keken ze allemaal naar individuen.

Wat is het probleem met onderzoek naar interventie?

Iets wat we bewijzen in een populatie, hoeft niet perse te gelden voor een individu. Bij onderzoek willen we onderzoeken of de ene groep gemiddeld meer vooruitgaat dan de andere groep. Je weet hierdoor nooit zeker of de interventie wel werkt voor een bepaald individu.

Conclusies trekken

Het is makkelijk om verkeerde conclusies te trekken. Voorbeeld kikker: een kikker springt als de leraar in de klas “spring” zegt. De kikker doet dat ook als er 1,2 en 3 poten afgehakt zijn. Als de kikker helemaal geen poten heeft, springt de kikker niet meer. De leraar is van mening dat de kikker doof is geworden. Voorbeeld paard Hans: hij kon taal begrijpen volgens de eigenaar. Het paard liet zien dat hij kon rekenen door vier tikken op de grond te geven bij 2 + 2. Echter, als het paard oogkleppen op gedaan werd, kon het paard niet meer tellen. Dit kwam doordat hij niet meer kon zien dat de omstanders ‘ja’ knikten bij het goede antwoord.

Power

Hoe groter de steekproef, hoe groter de kans op resultaat.

Significantie

Is dit een belangrijk resultaat over het geheel genomen? Statistische significantie zegt alleen iets over de t-toets.

Herhaling

In de wetenschap heb je altijd replicatie en herhaling nodig. Dit vindt heel weinig plaats, zeker bij steekproeven met een heel grote n (aantal proefpersonen).

Single case designs

Bij single case designs observeer je gedrag en dit kwantificeer je (meetbaar maken). Je betrekt hierbij maar één persoon, waardoor je heel veel controle hebt over het proces. Voor zeer specifieke diagnoses is dit een interessante onderzoeksmethode. Je krijgt daadwerkelijk inzicht in het individu. Je weet of iets voor dit individu werkt. Probleem: werkt dit ook voor andere individuen? Een single case design geldt als bewijs en kan onder voorwaarden gegeneraliseerd worden.

Fases van dataverzameling

1. Screening: wat moet er behandeld worden en wat hangt hier mogelijk mee samen? Moet dit gedrag wel behandeld worden? Ben ik de juiste persoon om dit te behandelen (of is bijvoorbeeld doorverwijzing naar een arts noodzakelijk). Waarom gebeurt bepaald gedrag? Omgeving? Medicatie? Enzovoorts. Je kunt screenen door gebruik te maken van directe (zelf observeren) en indirecte (vragen aan anderen) methoden. Via de indirecte methode kun je snel veel informatie verzamelen, terwijl directe methoden veel tijdrovender zijn. Beide methoden sluiten elkaar niet uit. Indirecte methoden gaan over interviews en vragenlijsten. De validiteit is hier erg belangrijk (bijvoorbeeld: ‘wat versta je onder ‘weekend’?’). Ook moet je de bruikbaarheid in de gaten houden. Directe methoden gaan over observaties van gedrag: ‘is dit gedrag kenmerkend voor het probleem?’
2. Preprogram assessment: dit is de baseline. Kijk hoe vaak het gedrag voorkomt. De baseline moet kwantificeerbaar en observeerbaar zijn.
3. Treatment: nadat de baseline is vastgesteld, moet je onderzoeken of je interventie effect heeft: neemt het gedrag toe/af? Dit is de effectiviteitsvraag. Ook moet er ethisch gezien op de bijwerkingen worden gelet.
4. Follow up: houden de positieve effecten aan die door de interventie werden bereikt? Vaak is dit niet het geval. Wanneer kinderen weer teruggeplaatst worden in hun natuurlijke omgeving, is het effect van de interventie vaak snel verdwenen. Dat het nu goed gaat met het kind, betekent niet automatisch dat het over 4 maanden ook goed zal gaan.

Soms wordt een kind toch behandeld als een kind normaal gedrag vertoont. Dit gebeurt als de ouders er gek van worden en de interventie geen kwaad kan voor het kind.

Meetinstrumenten

Indirect (latent) à meetinstrumenten en vragenlijsten

Direct àobervaties van gedrag, hoe lang duurt een woedeaanval etc.

Interrater agreement

Valt gedrag betrouwbaar te observeren? Iemand anders scoort hetzelfde kind tegelijkertijd. Wanneer er tussen jouw scores en de scores van de ander weinig verschil zit, is de ‘interrater agreement’ hoog.

Observer drift

Je moet jezelf beschermen tegen het beter worden in observeren. Je moet proberen om geen onderscheid te maken en gedrag niet anders te gaan interpreteren.

De zes dimensies van gedrag

1. Topography (beweging dat gedrag vormt);
2. Frequency (hoe vaak komt het gedrag voor);
3. Duration (hoe lang duurt het gedrag);
4. Intensity (hevigheid van het gedrag);
5. Latency (tijd tussen stimulus en gedrag);
6. Stimulus control (correlatie tussen stimulus en gedrag: we willen een bepaald gedrag zien, als een bepaalde stimulus wordt aangeboden). Bijvoorbeeld: de ouder zegt “ruim op”. Hoe vaak gaat het kind opruimen?

Je moet per geval bekijken welke dimensie(s) je gaat observeren. Hangt af van gedrag en frequentie van gedrag.

Hoe houd je het gedrag bij?

Er zijn simpele methoden, zoals tape recorder en pen en papier: turven maar! Je kunt continuous turven (elke keer turven gedurende de observatiemethode). Je kunt ook met een interval turven (elk interval (bijvoorbeeld: elke vijf minuten) kijk je of het gedrag voorkomt: partial of whole). Partial: het gedrag moet in het interval voorkomen (hoeft niet de hele tijd de duren). Whole: Gedurende het hele interval moet het gedrag getoond worden. Daarnaast kun je time sampling recording gebruiken: je volgt gedrag een bepaalde tijd en daarna een hele tijd niet (dit is populair wanneer je een groep volgt).

Hoe weet je of een interventie werkt?

Het is belangrijk om zo objectief mogelijk aan te tonen of een observatie werkt. Soms wil je zo graag dat dingen werken, dat je denken wordt beïnvloed (cognitieve dissonantie).

Wat is het nut van een baseline?

Je wilt zo snel mogelijk van problematisch gedrag af. De neiging is dan dat je zo snel mogelijk met de interventie wilt beginnen. Het is echter belangrijk om eerst een baseline vast te stellen, waardoor je weet wat er aan de hand is. Is het echt wel zo ernstig of is het normaal? Je kunt ook patronen in het gedrag ontdekken, waaraan je je interventie kunt ophangen. Er is wel sprake van een ethisch probleem: hoe langer de baseline duurt, hoe langer de professional weet dat er een probleem is terwijl hij er niets aan doet.

Extraneous variables?

Zouden er andere dingen kunnen spelen die het gedrag ook beïnvloed kunnen hebben (bv. medicatie)? Kun je er zeker van zijn dat de interventie het gedrag veranderd heeft, en niet iets anders?

Designs

• ABA design: je begint met een baseline (A), dan pas je een interventie toe (B), dan stop je met de interventie (A). Wanneer het gedrag dan weer terugspringt naar de baseline, kun je met grote zekerheid zeggen dat de gedragsverandering van de interventie afhangt. Dit is echter niet de bedoeling van therapie, met therapie wil je immers zorgen dat het probleemgedrag wegblijft.
• ABAB design: je begint met een baseline (A), dan biedt je een interventie aan (B), dan haal je de interventie weg, naar de baseline (A), dan pas je de interventie opnieuw toe (B). Hierdoor heb je een nog grotere zekerheid over de effectiviteit van de interventie en ethisch gezien is het voor de cliënt beter om de interventie weer toe te passen.
• BAB design: soms kun je een behandeling niet uitstellen om een baseline vast te stellen. In dit geval begin je met de interventie, vervolgens stop je, vervolgens ga je door met de interventie. Hierdoor kun je de effectiviteit van de baseline enigszins vaststellen. Het nadeel van een BAB design is dat je niet weet of de interventie echt wel nodig was geweest.
• Changing criterion design: mensen moeten steeds meer van een bepaald gedrag gaan vertonen om beloond te worden. De beloning is dan de interventie. Dit is makkelijk te verenigen met therapie en terugkeer naar de baseline is niet perse noodzakelijk. Het probleem: de interpretatie is lastig.
• Multiple baselines: soms wordt gedrag onveranderlijk veranderd. Je kunt dan niet meer terug naar de baseline (bijvoorbeeld: leren lezen). We hopen dat interventies een onomkeerbare gedragsverandering bewerkstelligen. Dit kun je vaststellen door meerdere kinderen te nemen, waarbij je bij elk kind op een ander moment met de interventie begint. Wanneer bij alle kinderen het gedrag verandert op het moment dat je met de interventie begint, kun je stellen dat de interventie effectief is.
• Multi element design: je biedt na de baseline niet één interventie aan, maar meerdere. Dit wissel je af, waarna je kijkt hoe ernstig de problematiek is na elke interventie. Twee voordelen hiervan zijn dat je verschillende technieken kan vergelijken en hierdoor is er een goede reflectie van de therapeutische realiteit. Er zijn echter wel veel problemen te bedenken (bijvoorbeeld: volgorde effecten, carry over effect, interactie effect en vaak zijn de uitkomsten moeilijk te interpreteren). Het is wel de beste reflectie van de werkelijkheid: vaak worden naast het kind, ook de ouders aangepakt. Echter, of interventie werkt hangt vaak af van de subjectieve mening van de therapeut.

Kun je single case onderzoek generaliseren?

Dit kun je doen door directe replicatie: je doet precies na wat er al eerder is gedaan. Je kunt ook systematische replicatie gebruiken, waardoor je ook kunt zien of de interventie te vertalen is naar andere situaties. Systematische replicatie: je verandert iets. Interventie werkt bij rekenen. Werkt het ook bij taal? Zowel bij directe als bij systematische replicatie kan er gewerkt worden met dezelfde proefpersoon (ABABABABAB… design), oftewel intraparticipant of  met andere proefpersonen, oftewel interparticipant.

College 5: Gedrag snel en simpel veranderen

Wat is het nut van behaviorisme?

• Men kan gedrag in frequentie doen toenemen. Met escape/avoidance conditioning neemt gedrag in frequentie toe.
• Men kan gedrag in frequentie doen afnemen.
• Men kan complex gedrag tot stand brengen 
• Men kan gedrag in stand houden.

Volgens het behaviorisme is het niet de wilskracht van iemand waardoor succes tot stand komt, maar de veranderende omgeving heeft grote invloed.

Regels

Regels kun je afzetten tegen contingency shaped behavior (gedrag wordt onmiddellijk gevolgd door een beloning/straf). Regels zorgen er voor dat gedrag niet onmiddellijk, maar met uitstel wordt gevolgd door een beloning/straf. Regels en contingency shaped behavior kunnen elkaar tegenwerken.

In sommige gevallen leiden regels onmiddellijk tot straf en beloning (bijvoorbeeld in de opvoeding). Dit werkt op de korte termijn. Op de lange termijn kunnen we reinforcement statements aan regels ophangen. Dit werkt als een beloning. Als je na 5 keer het vuilnis buiten zetten een beloning krijgt (bijv. naar de film gaan), kan jebijv. na de tweede keer tegen je zelf zeggen: nog drie keer en dan gaan we naar de film. Dit is een mentale beloning. Een ander punt waardoor regels werken, is dat we ons er van bewust zijn dat er iets gebeurt als we de regels niet opvolgen. We zijn ‘angstig’.

Regels zijn altijd handig:

• Regels helpen en ze kosten bijna niks. Het kost bijna geen moeite. Belonen of straffen zijn veel moeilijkere processen.
• Regels kunnen gedragsverandering heel snel bewerkstelligen.
• Bij uitgestelde gevolgen zijn regels noodzakelijk. Wanneer je gedrag niet altijd meteen kunt belonen, heb je regels nodig.
• Het helpt als beloningen intermittent (onvoorspelbaar) zijn. Als beloningen onvoorspelbaar voorkomen, helpt het om regels vast te stellen.
• Bij heftige straffen zijn ethisch gezien regels nodig (bijvoorbeeld bij doodstraf).

Om effectief regels op te stellen moet je de volgende punten in acht nemen:

• Regels werken het beste als ze specifiek zijn. Je kunt regels bijvoorbeeld toespitsen op frequentie en/of situatie. Bijvoorbeeld: ”Doe een helm op als je gaat fietsen!” (i.p.v. “Doe een helm op!”)
• Regels voor dingen die waarschijnlijk niet gebeuren, werken slecht.
• Een grote beloning werkt vaak effectief en motiverend. Een kleine groeiende beloning is vaak minder effectief (daarom zijn er problemen met goede voornemens, bijvoorbeeld met afvallen).
• Je moet deadlines stellen (ook bij jonge kinderen). Bijv: “Eet dit binnen 20 minuten op,dan krijg je een toetje.” Werkt beter dan: “Als je dit op  eet, krijg je een toetje.”

Ook om regels te gebruiken zijn er aandachtspunten:

• Stel duidelijke en begrijpelijke regels op.
• Maak de context duidelijk, geef aan welk gedrag gewenst is.
• Maak duidelijk wat de gevolgen zijn als je de regels niet opvolgt.
• Regels dienen alleen om gedrag te veranderen.
• Geef niet te veel regels.

Doelen

Het stellen van doelen kan effectief zijn als men zelf gedragsverandering wenselijk acht. Doelen lijken sterk op regels. Doelen gaan over de lange termijn, regels over de korte termijn. Motivatie is ook erg belangrijk. Je kunt een onderscheid maken tussen doelen voor gedrag of doelen voor de uitkomsten van gedrag.

Effectiviteit van doelen:

• Specifieke doelen werken beter dan vage doelen.
• Als je doelen stelt, geef je ook het gewenste einddoel aan (mastery criteria). Het is belangrijk om haalbare einddoelen te stellen.
• Je moet de omstandigheden aangeven waaronder je iets moet kunnen (context).
• Stel realistische en uitdagende doelen (i.p.v. ‘doe je best’). Denk eraan: wat kan deze persoon maximaal halen?
• Houd je doel niet voor jezelf, maar deel dit met anderen (waarschijnlijk door schaamte). Het is niet altijd fijn om aan je doelen herinnerd te worden, op een bestraffende manier is dit zelfs contraproductief.
• Stel deadlines voor elk doel.
• Feedback, vooral tijdens een lang traject, is erg belangrijk. Tijdens een lang traject wordt men continue bestraft (bv. door spierpijn) waardoor er motivatieverlies kan optreden. 
• Zorg dat de cliënt het eens is met de doelen (commitment).

Modeling

Bobo doll experiment: Aan kinderen werd een filmpje getoond waarin een volwassene een pop agressief behandelde. Daarna kreeg het kind een pop en behandelde deze pop ook agressief. Hieruit blijkt dat gedrag dat je aan een individu toont soortgelijk gedrag uitnodigt. Dit is een zeer effectief middel, omdat we leren van groepsdruk. Let op: straffen modelleren ook. Er is vaak een contrast tussen wat ouders zeggen en wat ouders modelleren (bijvoorbeeld: een pedagogische tik geven omdat je kind iemand slaat). Kinderen passen vaak respons generalisatie toe (de tik van hun ouders vertalen zij uiteindelijk in het schoppen van een klasgenoot). Modelling kun je toepassen door:

• zowel positief als negatief gedrag te modellen.
• door peers te gebruiken;
• onszelf naar populaire effectieve  modellen te modelleren;
• gedrag dat we bij meerdere mensen tegelijk zien (groepsdruk) te kopiëren; * modelling is te combineren met regels (bijvoorbeeld in een rollenspel).

Modelling kan ook toegepast worden in therapie. Vaak gebeurd dit in vorm van een rollenspel. Er moet wel in het echte leven een situatie gezocht worden waarin het gedrag makkelijk getoond kan worden. Iemand mee uitvragen moet je niet doen in de supermarkt maar in de kroeg. En een verlegen kind moet in een speeltuin een kind vragen om samen te spelen en niet in een winkel.

Deviancy training Dishion

Dishion bracht agressieve jongeren met elkaar in aanraking. In plaats van dat ze minder agressie gingen vertonen, gingen ze meer agressie vertonen. In de pauze hadden de jongeren tijd om met elkaar de praten en brachten ze elkaar op ideeën.

Physical guidance

Dit is fysiek contact om target gedrag tot stand te brengen (bijvoorbeeld: hand geven bij het oversteken).

Situational inducement?

Soms is het de oplossing van een probleem om de omgeving te veranderen. Het kan ook helpen om naar een andere omgeving te gaan. De huidige omgeving is bijvoorbeeld een stimulus om ruzie te maken. Schilder de kamer over/verander de meubels etc. en de stimulus bestaat niet meer. Een plek kan bepaald gedrag uitnodigen (bijvoorbeeld: bibliotheek om te studeren). Ook het tijdstip is van belang (wanneer heb ik de meeste energie?).Tevens kan je mensen verplaatsen. Bijvoorbeeld: kinderen naar buiten sturen, zodat je er geen last meer van hebt.

Motivatie (Zie ook het schema in het boek p. 232)

Motivatie komt tot stand door de omgeving. We spreken van een motivating operation als de effectiviteit van de straf/beloning verandert of als het gedrag beïnvloedt dat tot straf/beloning leidt. Motivating operations kun je gebruiken door:

• Door iemand genoeg van iets te geven, wordt het makkelijker extinctie toe te passen.
• Gebruik de beloning alleen om te belonen (dus alleen snoep bij goed gedrag, anders niet).

Hoe kun je effectief gedrag veranderen?

Om een gedragsverandering zo effectief mogelijk te maken, moet je meerdere aspecten van gedragsverandering tegelijk gebruiken (dus belonen, straffen, shapen, modellen etc.).

College 6: Behavioristische en andere programma’s

Hoe bepaal je of je een cliënt aanneemt?

Ten eerste moet je je afvragen of je je cliënt wel kunt helpen en of je een casus dus aanneemt. Je kunt gedragstheorie op veel manieren gebruiken, maar je neemt je cliënt wel mee in een heftig therapieprogramma waarin je gedragsverandering wilt bewerkstelligen. Je moet je dus goed afvragen of de behandeling wel nodig is: is het belangrijk om het probleem te verhelpen?

Ook moet je jezelf de volgende dingen afvragen:

-Help ik mijn cliënt of anderen (bijv. de ouders)?

-Is het probleem wel een duur therapieprogramma waard?

-Kun je het probleem omzetten in meetbaar gedrag? Een straf/beloning moet direct op het (on)gewenste gedrag volgen. Kun je dus wel zien wanneer het gedrag precies plaatsvindt? ---Zijn er andere specialisten nodig zoals bijvoorbeeld een arts?

-Hoeveel tijd kost de gedragsverandering?

-Is generalisatie mogelijk: kun je het gedrag op die manier veranderen dat het ook volhoudt als de therapie stopt?

-Is er hulp in de omgeving en zijn er mensen die de therapie zullen saboteren?

Hoe herken je de oorzaken van probleemgedrag?

Je moet je afvragen waarom het probleemgedrag optreedt. Soms is er geen therapie nodig, maar moet je de oorzaak van het probleemgedrag wegnemen.  Als je je afvraagt waarom probleemgedrag optreedt, gaat het om het herkennen van antecedenten en consequenties. De daadwerkelijke reden van het probleem heeft consequenties voor het programma dat je gaat aanbieden.

• Escape conditioning: Hans drinkt om nare herinneringen te verdringen.
• Modelling, social reinforcement: H. drinkt, omdat zijn peers drinken.
• Positive reinforcement: H. drinkt, omdat hij bier lekker vindt.

• Antecedenten: datgene wat vooraf gaat aan het gedrag: de stimulus/ Sd
• Consequenties: datgene wat gebeurt na het gedrag (beloning/straf/niets).

Antecedenten en consequenties herkennen zijn belangrijk om een goede therapie op te zetten en om onderzoek te kunnen doen (extraneous variables).

Antecedenten en consequenties kun je juist detecteren door:

• Interviewtechniek: vraag de cliënt (of iemand uit zijn omgeving) zelf waarom deze het gedrag vertoont. Hierdoor voelen de mensen zich bij de therapie betrokken. Het probleem is dat deze mensen vaak niet getraind zijn om te observeren, waardoor ze ook onjuiste informatie kunnen verschaffen.
• Observational assessment: ga zelf waarnemen. Je bent dan niet per se afhankelijk van anderen. Ook de verzamelde informatie is oké, omdat dit door de gedragsexpert wordt verzameld. Het nadeel is dat dit een tijdsintensieve methode is, vooral bij heftige en niet veel voorkomende problematiek. Daarnaast leidt het observeren vaak tot sociaal wenselijk gedrag.
• Functional analysis: dit is een klein experiment. Antecedenten en consequenties worden zoveel mogelijk gecontroleerd aangeboden. Je stelt een aantal veelvoorkomende hypothesen op, welke je vervolgens gaat toetsen. Dit is de meest valide manier (mits goed uitgevoerd). Er zijn wel problemen: het is tijdsintensief, de situatie is niet altijd manipuleerbaar en de methode is zeer kostbaar.

De methode die je kiest om antecedenten en consequenties te onderscheiden, kun je bepalen door:

• tijd;
• observeerbaarheid van gedrag;
• frequentie van gedrag;
• valide vragenlijsten;
• manipuleerbaarheid van de situatie;
• eigen mogelijkheden/beperkingen.

Zes vormen van reinforcement

• social positive reinforcement;
• self stimulatory reinforcement;
• nonsocial sensory positive reinforcement;
• social negative reinforcement (vergelijk met escape conditioning);
• self stimulatory negative reinforcement;
• nonsocial negative reinforcement.

Elicited problem behaviors

Er zijn problemen met het BAB design. Doordat je begint met belonen, en vervolgens teruggaat naar de baseline, onthoudt je het kind een beloning. Op deze manier lok je bepaald probleemgedrag uit. Je weet dan niet of het gedrag er al was vóór de eerste B.

Wat is het probleem met medische redenen voor probleemgedrag?

Er kunnen medische redenen zijn voor probleemgedrag die je als therapeut niet kunt verhelpen. Hier moet je je grenzen kennen en weten wanneer je een dokter moet waarschuwen.

Waarom doe je iets (excesses)?   

• immediate reinforcer versus delayed punishment (gedrag dat later bestraft wordt is niet zo erg als je nu beloond wordt: nu drinken v.s. morgen een kater);
• immediate reinforcer versus cumulatively significant punishment (ons gedrag leidt maar in hele kleine stapjes tot het probleem, terwijl de beloning meteen is: roken v.s. slechtere longen);
• immediate reinforcer vs. delayed reinforcer (het is veel leuker nu een beloning te krijgen dan dat je deze later krijgt: feesten v.s. studeren).

Waarom doe je iets niet (deficits)?

• small punishment vs. significant reinforcers (kleine straf is voor ons belangrijker dan een late grote beloning);
• immediate small punishment vs. immediate improvable major punisher;
• immediate small punisher vs. delayed major punisher (het is nu veiliger de straf te ontlopen, terwijl deze straf steeds meer oploopt).

Hoe voorkom je het niet hebben van wilskracht? - Je kunt je omgeving zo inrichten dat je geen wilskracht nodig hebt. Het is belangrijk specifiek te zijn en jezelf te commiteren aan je doelen. Maak je doelen zichtbaar en zorg dat ook anderen je aan je doelen herinneren. Ga na hoe je gedrag wilt veranderen, maak een planning. Houd data bij. Calculeer in dat elk programma een tegenslag heeft. Ga na dat je altijd in een situatie kan komen waarin het waarschijnlijk is dat je ongewenst gedrag gaat vertonen. Let dus op je antecedenten en consequenties.

Opstellen van een behandelplan

1. Stel regels op.
2. Kies een succesvol model.
3. Gebruik physical guidance.
4. Krijg invloed op je omgeving.
5. Verander je sociale kring.
6. Bedenk welke tijd het meest succesvol is.
7. Denk aan je motivation establishing operations en je motivation abolishing operations.
8. Denk aan de mastery criteria, shaping en effort.
9. Zelfbeloningen zijn lastig.

Hoe voorkom je terugval?

• vermijdt antecedenten;
• vermijdt onduidelijke targets;
• denk aan de lange termijn (stel een eindpunt);
• probeer niet teveel tegelijk te bereiken.

Tokeneconomieën

Tokens zijn vooral nuttig om satiatie minder te laten optreden. Bij het opzetten van een tokeneconomie moet je rekening houden met:

• welk gedrag beloond moet worden;
• het beloningsschema (eerst veel belonen, later steeds minder);
• waar kun je tokens voor inruilen, hoeveel tokens zijn nodig?
• regels (wat is het doel van het programma);
• overhandig tokens onmiddellijk en op een positieve manier (gekoppeld aan een beloning);
• geef uitleg bij de tokens over de beloning.

Cognitieve gedragstherapie

Deze therapie is niet nuttig voor kleine kinderen (wel voor bijvoorbeeld adolescenten). Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op de cognitie van de cliënt. Mensen reageren op gebeurtenissen door er cognities over te vormen. Dit kan positief en negatief zijn. Maladaptieve cognities (negatief zelfbeeld) veroorzaken emotionele en gedragsstoornissen. Tijdens therapie moeten maladaptieve denkpatronen worden vervangen door positieve cognities (cognitive restructing). Er wordt sterk gebruik gemaakt van behavior modification.

• Rational Emotive Behavior Therapy (Ellis): op een haast agressieve wijze wordt de confrontatie opgezocht. De negatieve generalisaties (onder andere: niemand vindt mij aardig) worden onderuit gehaald. Ook huiswerk wordt meegegeven (‘ik kan niets’ krijgt de opdracht: ‘ga je rijbewijs halen’). Hierdoor leert men dat de negatieve gedachten niet kloppen.
• Cognitieve therapie van Beck: er zijn denkfouten bij depressieve mensen:
  
  • dichotoom denken (mensen zijn een succes of een mislukking: zwart of wit) waarvoor slechte vormen van bewijs worden gezocht.
  • “slecht” bewijs: fronsende voorbijganger.
  • er treedt overgeneralisatie op
  • er vindt magnification plaats (een gebeurtenis wordt uitvergroot).

De therapie bestaat uit herkenning van deze denkfouten, waarna mensen worden uitgenodigd om hypothesen in het dagelijks leven te gaan toetsen. Ook is huiswerk een onderdeel van de therapie. Bijvoorbeeld: neem autorijlessen, ga een baan zoeken of word lid van een sportvereniging.

Self-directed coping

Je leert jezelf om in stressvolle situaties instructies te geven (self instructional training). Dit gebeurt in stappen. Hierbij moet herkenning optreden, waarna de negatieve statements worden vervangen door positieve. Er worden technieken aangeleerd om te copen met de situatie. Na de stressvolle situatie moet je jezelf een compliment geven. Het is ook niet de situatie maar de evaluatie die stress geeft (stress inoculations).

De problem solving techniek

Maak een lijstje met de mogelijke oplossingen en kies de beste. Probeer het probleem van heel vaag naar specifiek te krijgen. Maak een lijst met alternatieven en weeg de voor- en nadelen af, waarna je een alternatief kiest. Voer dit dan uit, eventueel na een extra oefening/training. Uiteindelijk eindig je met de verificatie, waarbij je eventueel terugkoppelt naar het alternatievenlijstje (als het niet heeft gewerkt).

Flooding

Flooding is een heftige blootstelling aan de gevreesde stimulus. Als je het ergste hebt meegemaakt, zijn de andere stapjes niet meer zo eng.

Systematic desensitization

Neem kleine stapjes in de goede richting. Begin met plaatjes kijken en eindig met het beangstigende echt ondergaan.

De mindfullness en acceptance techniek

Ga na wat je voelt. Praat jezelf van moment tot moment door je emotie heen. Accepteer dat je bepaalde emoties ervaart: het is normaal. Veroordeel jezelf dus niet. Vervolgens moet je je gevoelens niet op anderen uitleven.

College 7: Ethiek en evidence based practice

Wetenschappers willen graag dingen vinden die effectief zijn. Experimenten die niet werken worden vaak niet gepubliceerd. Je moet letten op de ethiek van het onderzoek. Waar komt het vandaan? Wat gebeurt er tijdens het onderzoek? Strenger worden van de ethische commissie komt door twee experimenten. Milgram en Prison experiment. Probleem bij Milgram experiment: je leert mensen dingen te leren over zichzelf.

Zimbardo prison experiment
Mensen worden ingedeeld in één van de twee condities: gevangene of bewaker. Men leeft zich onbewust in zijn rol in, en de confrontaties worden steeds heftiger. Jaren later zeggen sommige proefpersonen nog dat het ze geestelijk nog pijn doet.

Wat is een ethisch probleem bij het aanbieden van een nieuw (nog) onbewezen programma?
Soms weten we van tevoren niet wat de bijwerkingen van een bepaalde behandeling zijn. Je begint aan iets, maar weet niet hoe je cliënt zich ontwikkelt. Door mensen deel te laten nemen aan een programma waarvan de bijwerkingen onbekend zijn, ontzeg je deze mensen tegelijk de deelname aan een bewezen programma, alleen om het onbekende programma te kunnen toetsen.

Wanneer is interventie wenselijk?
De vraag ‘wat wel en niet te behandelen’ is een gewetensvraag. De grens die men legt, is redelijk arbitrair. Ook moet je nadenken of de omgeving wel deel uit wil maken van de interventie (bijv. sociale vaardigheden ontwikkelen door in supermarkt meisjes uit gaan vragen).

Hoe zorgen we ervoor dat we zo ethisch mogelijk handelen?
Een redelijk effectieve methode is counter control: als therapeut geef je een deel van de controle uit handen. Je kunt de cliënt de controle geven over de therapie. Als hij/zij wil stoppen dan moet dat kunnen. Om ervoor te zorgen dat je behandeling ethisch verantwoord is en blijft (bijvoorbeeld: niet excessief straffen) kan controle door anderen (bijvoorbeeld: ouders/leraren) helpen. Dit maakt je bewust van datgene dat je doet. Het is heel fijn om een behandeling met anderen te bepalen, bijvoorbeeld door samen target gedrag te bepalen en door samen de behandeling te bepalen. Hierdoor ontstaat er commitment en betrokkenheid bij de cliënt.

Van belang voor de therapeut

• Contracten zijn erg nuttig, niet alleen voor ethiek maar ook voor duidelijkheid bij de cliënt en vanwege juridische redenen.
• Los problemen altijd op de meest vriendelijk mogelijke manier op (probeer het eerst met belonen, pas als dat niet werkt ga je straffen).
• Constant monitoren.
• Gebruik de evidence based practice. Je hebt de verplichting tegenover je cliënt om iets te gebruiken waarvan je weet dat het werkt.
• Blijf up to date. Behandelmethoden worden verbeterd, wees hiervan bewust zodat je je cliënt zo goed mogelijk van dienst kunt zijn.
• Neem verantwoording.

Waarom moet je bewijzen (5)?

• Rosenthal effect: Rosenthal pakte ratten at random in in twee dozen. Deze dozen werden naar een bevriende wetenschapper opgestuurd die ermee ging experimenteren. Op één van de dozen had Rosenthal geschreven: ‘domme ratten’. Bij de memo die de bevriende wetenschapper terugstuurde, was hij boos omdat hem domme ratten waren gestuurd: deze zouden meer fouten maken. We zijn in staat bevestiging te zoeken voor dingen die we al weten.
• Effectievere methodes bepalen
• Kosteneffectievere methodes bepalen
• Uitsluiten van willekeur
• Verplichting naar cliënt

Evidence based practice
De twee sleutelbegrippen zijn effectiviteit (werkt het?) en validiteit (meet het wat het moet meten?). De effectiviteit wordt gemeten met een randomized controlled trial. Andere vormen van bewijs zijn:

• Kwalitatief onderzoek;
• Procedure volgen
• Follow up
• Component analysis: welk deel van een interventie is effectief?
• Moderation: het gaat om interactie effecten: voor wie werkt iets? Is dit de juiste interventie voor de juiste persoon? Let hierbij op persoonskenmerken/eigenschappen.
• Mediation: het gaat om het toenemend inzicht: waarom werkt die interventie?

Waar moet je op letten interventie/preventie?

• Juiste diagnose/ indicatie/ probleemstelling
• Preventie of interventie? Interventie is erg duur en preventie is bij voorbaat beter.
• Welk niveau (landelijk/ buurt/ school/ gezin/ individu)
• Waarop gericht?
• Welke methode(s)

Wat zijn de problemen bij het aanbieden van therapie?
Sommige groepen worden met therapie beter bereikt dan andere groepen. En voor sommige groepen werkt de therapie beter dan voor andere groepen. Migrantengroepen kennen de weg naar zorg slecht en vragen vaak te laat om hulp. Komt de zorg echt aan bij de mensen die daar behoeften aan hebben? Als mensen daadwerkelijk de zorg vinden, hoeft het niet per se zo te zijn dat de methode die voor de ene groep werkt, ook voor de andere groep werkt.

Mattheus effect
‘Zij die veel hebben, zullen nog meer krijgen. Zij die weinig hebben, zal alles worden afgenomen.’ De groep die de meeste problemen heeft valt redelijk goed aan te wijzen. De risicofactoren zijn bekend. We weten welke groepen we willen bereiken met onze behandeling. Preventiemethodes die worden aangeboden, zijn echter vooral effectief in de middenklasse in plaats van voor mensen met een lage SES. Middenklasse gezinnen zijn ook vaak meer gemotiveerd en meer in staat de informatie te verwerken en hier echt iets mee te doen, in tegenstelling tot de SES gezinnen.

SES: Sociaal Economische Status

Wat moet je je afvragen bij de keuze voor de interventie?

• Is het bewezen effectief?
• Wat weten we over de bijwerkingen?
• Is het kosteneffectief?
• Wat zijn de lange termijn effecten?
• Wat zijn de risico’s?
• Wat is de effectgrootte?
• Werkt het voor de doelgroep (moderatie)?
• Is het waarschijnlijk dat de cliënt de interventie afmaakt?

College 8: Behandeling en verstandelijke beperking

Wanneer behandel je?
In basis zijn gedragswetenschappers verantwoordelijk voor het behandelingsplan. Bij kinderen is vaak sprake van onderwijzen, leren. Bij verstandelijk beperkte kinderen gaat dit niet vanzelf, en is er dus meer aandacht nodig.  De laatste tijd wordt er vaker gebruik gemaakt van coaching. Er wordt gericht op dat waar de cliënt om vraagt. Dit is voor mensen met mildere beperkingen.

Verplegen: de cliënt is zowel verstandelijk als fysiek beperkt

Behandelen: bij mensen met een stoornis (ook bij licht verstandelijke beperkte mensen).

Wat is het doel van behandeling?
Het doel van behandeling/begeleiding is volwaardig burgerschap. Dit ligt veel meer bij een opvoedingsdoel dan bij een behandelingsdoel. Bij opvoedingsdoelen ga je er echter vanuit dat je het bereikt. Bij mensen met een verstandelijke beperking is dit niet altijd het geval. Men stelt meestal doelen die het optimale proberen te bewerkstelligen.

Care
Langdurige zorg. Dit gaat om mensen die langdurig/levenslang hulp nodig hebben.

Cure
Er wordt ingezet op behandeling. Dit gaat vaak om mensen met ontwikkelingsstoornissen, leer- en gedragsproblemen. Er is nood aan behandeling.

Risicofactoren bij mensen met een verstandelijke beperking
Het risico op seksueel misbruik van mensen met een verstandelijke beperking ligt op de 60%, er is een groter risico op kindermishandeling, trauma’s en er is vaak sprake van moeilijke gezinsomstandigheden.

Individueel zorgplan (zie de sheet voor het schema)
Er is een wettelijke verplichting voor een zorgplan. Het vraagstuk kan de behandelingsvraag zijn, maar ook de evalueringsvraag. Het profiel gaat om de beschrijving van sterke en zwakke punten van de persoon, het perspectief gaat om datgene dat haalbaar is. Hieruit ontstaan doelen die leiden tot een zorgprogramma. Ook voor mensen waarbij nauwelijks ontwikkeling mogelijk is, moet je doelen stellen.

Er is ook in de langdurige zorg elke keer een moment van evaluatie: doen we genoeg, zijn er nieuwe aanknopingspunten, hoe zit het met ouder worden, moeten er dingen anders? Het is tegenwoordig verplicht dat je ook je cliënt betrekt bij het opstellen van het zorgplan. Doe je

dit niet, moet je met zeer overtuigende argumentatie komen. Iedereen die betrokken is bij de client moet het eens zijn met het perspectief.

Belang van zorgplan

• Bezinning op interpretatie van hulpvraag
• Betrokkenheid cliënten en wettelijk vertegenwoordigers
• Navolgbaar en controleerbaar
• Overeenstemming in handelen

De RUMBA eisen aan doelen

R: reëel (binnen het perspectief van de persoon);

U: begrijpelijk;

M: meetbaar;

B: te doen;

A: haalbaar (binnen het perspectief van de omgeving).

Soms ook begrijpbaar maken door pictogrammen te gebruiken.

Wat is de kwaliteitsnorm in verpleeghuizen?
In verpleeghuizen geldt als kwaliteitsnorm (door de overheid) het aantal katheters die zijn geplaatst. In de verstandelijk gehandicapten zorg is dit zeer onhandig, het beperkt bv. in de omgevingsvrijheid.

De voorwaarden aan het behandelingsplan

• Diagnostiek (neuropsychologisch etc. )
• Consensusbespreking over perspectief
• Doelen en zorgprogramma door verschillende disciplines.

Met welke dilemma’s heb je te maken?

• De diagnostiek is gespecificeerd op de vraag: ‘wat heeft deze persoon nodig. Zorg is vaak gebaseerd op de vraag: ‘wat hebben we?’.
• Er wordt vaak niet letterlijk een vraag gesteld, maar er is vaak onderliggende problematiek waar je als gedragswetenschapper achter moet komen.

Hoe ernstig is de handicap (DSM-IV)?
IQ 50-70 licht (3-5% van de bevolking)

IQ 35-55 matig

IQ 20-40 ernstig

IQ<25  zie sheet

Zorg

• Pervasive zorg: 24/7 zorg nodig.
• Extensive zorg: heel veel zorg nodig, maar niet altijd (bijvoorbeeld ’s nachts niet).
• Limited zorg: toezicht nodig.
• Intermittent zorg: hulp bij specifieke zaken (nieuwe dingen, complexe dingen) is gewenst.

Thuisbegeleiding
Het primaire doel van vroeghulp is ouders helpen/ondersteunen. Dit gaat om tijdelijke hulp, aansluitend op de thuissituatie. Er is hulp nodig op het moment dat ouders daarom vragen. Er is geen diagnostiek nodig. Hierdoor verlicht je onder andere de draaglast en vergroot je de draagkracht voor de ouders en broertjes/zusjes: kennisvergroting, competentieverbetering, praktische ondersteuning.

Macquarie
Er is sprake van een heel duidelijk integratiedoel. Voorschools worden kinderen klaargestoomd om later mee te kunnen met het reguliere onderwijs. Er wordt veel van de ouders gevraagd, en er wordt gewerkt met standaard materiaal (bijvoorbeeld: memory). Er is een hoge intensiteit (meerdere malen per dag oefenen).

Het strategiemodel van Kok
Welke kinderen en cliënten zet je bij elkaar? Hoeveel begeleiders heb je daarbij nodig? In het strategiemodel van Kok komt dit naar voren:

• eerstegraadsstrategie (passende omgeving, leren);
• tweedegraadsstrategie (individuele therapie);
• derdegraadsstrategie (individuele inkleuring).

De doelgroepen van een ODC (orthopedagogisch dagcentrum)

• jonge kinderen met ontwikkelingsachterstand en bijkomende problemen
• kinderen met meervoudige complexe beperkingen
• kinderen/jongeren met ernstig probleemgedrag

College 9: De PMTO en de Triple P

Review

• EBP = evidence based practice. Behandelen op hand van bewijs. We hebben meer objectieve methodes nodig om te zien of iets werkt.
• Bijwerking van straf, beloning door straf, modeling. Enerzijds kan gedragstheorie als verklaringen voor gedrag en anderzijds als methodes om gedrag daadwerkelijk te veranderen. Maar op beide vlakken speelt er meer.
• Effect van behandeling dmv N=1 designs.

Gedrag in frequentie doen toenemen

• Wat is er aan gereedschap en hoe wordt gereedschap toegepast?
• Bij conditioning ligt straf ingebouwd.
• Eén van de belangrijke dingen in gezinnen is dat je vaak zult zien dat er weinig gebruik gemaakt wordt met positieve stimulering van het gedrag van kinderen. Belonen is nodig om gedrag in frequentie te doen toenemen. Anderzijds ook opletten op het belonen van verkeerd gedrag (bv. zeuren+toegeven). Zo houdt je negatief gedrag in stand.

Gedrag in frequentie doen verminderen

• Beloningen gebruiken om gedrag in frequentie te verminderen.
• Negeren van gedrag. Zolang je zelf de controle hebt over de beloning. Als het niet direct kwalijk is kun je dit gebruiken. Maar bij bijv. zelfbeschadiging duurt dit te lang, dan kun je beter gebruik maken van straf.
• Afhankelijk van de situatie wat je gebruikt.

Complex gedrag tot stand brengen
Kinderen die moeilijk leren moet je toche en meer complexe vorm van gedrag aanleren. En de aanname is dat gedrag als spontaan voorkomt. Maar sommige vormen van gedrag (zoals fietsen) komen niet spontaan voor. Dan kun je gebruik maken van fading.

Belangrijke trucs
Altijd gebruik maken van doelen en regels. Relatief simpel en hebben een belangrijk effect op mensen.

Vb. filmpje Southpark

Hier worden verschillende vormen van behavioristische gedragsveranderingen in laten zien: straf, extinctie en beloning.

PMTO
Parental Management Training Oregon. Dit is een unimodaal interventieprogramma: alleen de ouders worden in de behandeling betrokken.  Het gaat om kinderen met ernstige gedragsproblemen (4-12 jaar). De PMTO is gebaseerd op de coercion learning theory en de social interaction learning theory. De gedrag dat kinderen vertonen wordt vooral door de ouders aangeleerd. Deze kunnen het dus ook weer afleren. Er zijn vijf pijlers:

1. Stimuleren door aanmoediging
2. Grenzen stellen
3. Toezicht houden
4. Effectief problemen oplossen
5. Positief betrokken zijn.

PMTO lijkt sterk op wat in de gedragstheorie is besproken.

Ouders moeten leren om straf te geven, want ouders zijn op dat moment vaak een beetje bang voor hun kinderen. Op het moment dat ze beginnen met positieve dingen, dat het effect heeft, dat ze bang zijn voor het straf geven. Gezinnen die daadwerkelijk afvallen bij het geven van straf, vallen sneller in de negatieve patronen terug. Volgens de PMTO is straffen dus duidelijk wel essentieel.

Werkt de PMTO?
Er is aangetoond in randomized controlled trials dat het kind vaker en eerder doet wat de ouders zeggen. Er zijn minder problemen en ruzies thuis, gedragsproblemen op school verminderen en in de toekomst is er minder risico om met de politie in aanraking te komen (in de toekomst). Het programma blijft, ook jaren later, effectief. Je ziet dan nog steeds een positief effect.

Belangrijk om te kijken bij een interventie: vindt er een bepaalde mate van stimulusgeneralisatie plaats?

Je moet je niet voorstellen dat kinderen engeltjes worden, maar elke positieve stap is mooi meegenomen.

De coercion learning theory van Patterson
Er ontstaan negatieve gedragspatronen (bv. Ouder vraagt kind een gunst, kind wil het niet, ouder zegt uiteindelijk “nou dan niet”) die er meestal in resulteren dat moeder het opgeeft. Dat patroon is moeilijk te doorbreken. Het kind kan blijven doen wat hij doet. Dit komt doordat hij beloont wordt voor zijn gedrag; het kind hoeft niet te doen wat ouder vraagt. Ook moeder krijgt een beloning: ze heeft een negatief gesprek met het kind waar ze vanaf wil (escape conditioning). Hierdoor wordt het steeds waarschijnlijker dat het gedrag wordt vertoond.

Opletten op interactiepatronen. In een goede gezinsinteractie vinden verschillende soort interacties en gedragspatronen plaats. Het schakelen van die interacties/stemmingen is essentieel als je wilt begrijpen dat sommige kinderen in het ene gezin beter ontwikkelen dan anderen.

Triple P
Positive Parenting Program. De Triple P is breed en kosteneffectief. De Triple P behandelt 70% van de probleem gevallen. De meest heftige probleemgevallen worden behandeld met de PMTO. De Triple P is geënt op de sociale leertheorie, de gedragsmatige aanpak en de ecologische context. Er zijn vijf pijlers:

1. Kinderen een veilige en stimulerende omgeving bieden
2. Kinderen laten leren door positieve ondersteuning
3. Een aansprekende discipline hanteren
4. Realistische verwachtingen hebben van het kind
5. Goed voor jezelf zorgen.

Bv. Als het kind rustig aan het spelen is “positief bekrachtigen”, zodat het meer voorkomt.

Triple P is niet uitsluitend gericht op het binnenhalen van geld, maar op het beschikbaar maken van informatie over wat een positieve manier van opvoeden is. à TIPkrant(?)

Ook zijn er vijf niveaus:

1. informatiecampagne
2. voorlichtingsgesprekken
   
   1. PMTO’ers komen naar school die voorlichting geven over bepaalde leeftijdsgroepen
3. gericht advies
   
   1. Opvoedpoli/huisarts
4. training in opvoedingsvaardigheden
   
   1. als ouders echt meer moeite hebben, kunnen ze een specifieke training volgen
5. gezinsinterventies.

Werkt de Triple P?
Preventie is beter dan interventie. Gebieden waar Triple P wordt ingezet, hebben te maken met minder ziekenhuisopnames ten gevolge van kindermishandeling, minder kinderen werden in de pleegzorg geplaatst en kinderen hadden minder gedragsproblemen, dan in gebieden waar de Triple P niet werd ingezet (randomized controlled trials).

Verschil
PMTO = voor heftige gevallen

Triple P = geschikt voor de eerste 70%, preventiecomponent zit daar sterk in verankert.

Niet Behavioristische interventies

ABC (Dozier)
Meneer Patterson deed veel onderzoek naar de effectiviteit van de PMTO. Mensen die enthousiast zijn over een programma leveren zelf vaak de effectiviteit over een programma. Dan heb je kans op een Rosenthaleffect.

Over de leertheorie is al zoveel bewijs geleverd, dat het nu ook wel zo zal zijn.

ABC:

• Pleegzorg is heel moeilijk en ingewikkeld. Je hebt te maken met zoveel emoties en dat kan zoveel gevolgen hebben vor het kind en alle betrokkenen.
• Ongeveer 80% van de kinderen ervaart externaliserende/internaliserende gedragsproblematiek in het gezin.
• Maar toch zijn ze vaak niet voorbereid op de problematiek die het kind ervaart en blijkt het toch moeilijk om zo’n kind te begeleiden. Ouders ervaren vaak “ik kan dit niet meer aan”.
• Je kunt pleegouders dit niet tegenwerpen want dit is ook moeilijk.
• Maar elke overstap die het kind maakt, verergert de problematiek bij het kind.
• Wat er gezegd wordt is dat er meteen een interventie moet worden ingezet wanneer een kind in zo’n pleeggezin wordt geplaatst. Bv. Meteen met een PMTO aan de slag gaan!
• Deze kinderen zullen minder goed reageren op de leertheorie omdat ze bijna geen vertrouwen meer hebben in volwassenen.
• Je moet eerst zorgen dat ze zich veilig en vertrouwd voelen voordat je evt met leertheorie aan de slag gaat.
• Daar valt wel wat te verwachten voor de toekomst.

KIVA
Finland heeft veel interesse in pestgedrag en zijn daar wereldleider in. Vaak zagen leerkrachten het pestgedrag niet eens of dachten ze dat het wel weer over ging. Soms zijn leerkrachten zelf angstig om in te grijpen.
Pesten is echt een heftig probleem en hangt samen met ernstige problematiek. Pestslachtoffers praten vaak niet tegen volwassenen, terwijl die stap vaak essentieel blijkt voor hulp. Hebben het idee dat het erbij hoort, dat het toch niet kan verandert worden. Klasgenoten reageren vaak niet, maar zien wel wat er gebeurd. Het bystander effect. Ze denken allemaal dat de ander het wel zal doen, optreden. Je moet hopen dat er 1 van de 20 is die wel ingrijpt als er iets ernstigs gebeurd.

Er zijn heel veel interventies bedacht en uitgevoerd, maar bleken niet effectief. Jongeren zijn wel meer bewust over het pesten, maar het haalt over het algemeen weinig uit, het daadwerkelijke pestgedrag dat neemt niet terug.

Salmivalli heeft geobserveerd wat er daadwerkelijk gebeurd tijdens pestgedrag:

• 1 a 2 pestkoppen
• Kinderen die de pestkoppen toejuichen
• Weinig slachtoffers: 1 a 2 kinderne
• De grootste groepn van de kinderen doen niets (bystanders) ze zien het wel maar doen er niets aan
• Als er al interventies zijn, worden die vaak gericht op de pestkop of het slachtoffer, maar het gedrag van deze 2 is moeilijk te veranderen! De pestkop wordt beloont voor zijn gedrag (de groep lacht erom).
• KIVA richt zich op de groep die eromheen staat. Wat zij die groep wilde laten doen, zorgen dat de groep omstanders naar het slachtoffer toegaat en ermee praat. Hierdoor worden de negatieve effecten van het pesten minder erg. Hierdoor komt er ook een norm in de klas tot stand, waardoor straf minder wordt gewaardeerd. Zo wordt een sfeer gecreëerd in de klas waarin pesten minder wordt gewaardeerd.
• KIVA blijkt dat goed werkt. Het onderzoek naar effectiviteit in NL loopt nog steeds.
• Pesten is een probleem voor de orthopedagoog om aan te geven hoe de ontwikkeling plaatsvindt.

College 10: Specifieke behandeling van mensen met een verstandelijke beperking

Specifieke behandelmethodes
Specifieke behandelmethodes zijn per definitie individueel. Het begint met een indicatie, wat is er aan de hand, wat moet er extra worden behandeld? Een behandeling is een tijdelijke, gerichte interventie om een bepaalde hinder/stoornis te verminderen.

Interventies
Interventies vinden niet alleen plaats in de vorm van therapie (microniveau), maar ook het gezin/de leefomgeving (mesoniveau) en de organisatie van de zorg (macroniveau). Je probeert aan te sluiten bij bestaande protocollen, bij lvb lukt dat redelijk. In alle evidence based methoden/protocollen wordt aangegeven dat deze mogelijk geldt voor mensen met een licht verstandelijke beperking. Er is te weinig onderzoek gedaan binnen deze groep om dit met zekerheid te stellen. De oorzaken van verstandelijke beperkingen zijn vaak heel divers, waardoor generalisatie lastig is. Voor mensen met een ernstiger verstandelijke beperking is (bijna) geen onderzoek gedaan. Te weinig onderzoek om tot protocollen te komen voor deze laatste groep.

Kenniscentrum LVG roept mensen uit sector bijeen om bestaande informatie op een website te zetten. Zo wordt de informatie breder verspreid. Ze hebben richtlijnen gemaakt.

Protocol pubertraining seksualiteit
Veel gestelde vraag aan hulpverleners van ouders aan hulpverleners is seksuele voorlichting. Lijf is volwassen maar geest nog niet. Voorlichting gegeven aan kleine groepjes met gelijke vraag (niet alleen ouders moeten vragen hebben). Met ouders normen en waarden afstemmen. Bij voorlichting een open sfeer scheppen terwijl je tegelijk in de gaten houdt dat ze geen dingen vertellen die ze niet willen vertellen. Concretiseren dmv afbeeldingen en filmpjes. Doelen om aan te leren: herkennen van gevoelens, hoe gedraag jij je als je je zo voelt? Basisprincipes als hygiëne en voorlichting over bv soa’s. Hoe geef je je grenzen aan?

Risicofactoren voor mensen met een vb en een ass
Ze leren minder van elkaar, klein netwerk. Moeite om vriendin te vinden, 70-80% in speciaal onderwijs in jongen. Ze kopiëren gedrag zonder het te begrijpen. Veel minder ervaring, ervaringen die ze hebben 3x zo vaak onprettige (gepest, loverboys, over grenzen gaan). Vertonen ook vaker sociaal onacceptabel gedrag.

Hoe stel je een syndroom vast?
Bij alle klinische en genetische syndromen begint de kennis met een opsomming van lichamelijke kenmerken. In het protocol staat opgesteld wat je van een bepaald syndroom moet weten om een diagnose te kunnen stellen.

De novo mutatie
Je kunt een bepaald syndroom niet erven, maar er is sprake van een spontane mutatie in de genen (bijvoorbeeld: Cornelia de Lange syndroom).

Opvoedingsbelasting
Kinderen die qua niveau van functioneren de peuterfase niet bereiken, zijn minder ‘lastig’ met betrekking tot de opvoeding dan andere kinderen. Dit komt doordat deze groep kinderen niet veel gedrag kan laten zien.

Protocollen
Bestaande protocollen zijn bij voorkeur gericht op etiologie, maar vaak zijn ze gericht op causaliteit. Ze zijn vaak gericht op één symptoom en vloeien voort uit een theoretisch kader. Ook komt het voor dat de protocollen per discipline zijn ontwikkeld. Veel protocollen zijn gebaseerd op de cognitieve benadering (alleen bij een lichte verstandelijke beperking), de gedragsbenadering, de ontwikkelingsgerichte benadering en de ecologische benadering (omgevingsgericht).

Effectonderzoek
Het duurt lang voordat je grote aantallen hebt van gelijkende groepen. Controlegroepen zijn nagenoeg onmogelijk (onder andere vanwege ethische aspecten). Veel effectonderzoek is gericht op één symptoom, en niet op het totale functioneren. Er is te weinig aandacht voor individuele verschillen en het is zeer contextgebonden. Generalisatie is dus moeilijk. Het is duur.

Alternatieve therapieën
Er zijn veel verschillende alternatieve therapieën. Het is een heel uitgebreid veld van methodes waarin behulpzame dingen kunnen worden gevonden, maar waarbij het de vraag is of je de methodes evidence based krijgt. Andere methodes zijn wel evidence based en hier wordt veel geld aan verdiend.

• Kaufman methode: een methode voor autistische kinderen. Er wordt een prikkelarme omgeving nagestreefd. Het kind wordt aangesproken op zijn eigen niveau. De Kaufman methode is niet getoetst, mar toch zitten er veel aspecten in die in veel huidige methoden van practice based behandelen gebruikt wordt. Het grote probleem is dat ze pretenderen dat genezing wordt bereikt met deze methode.
• Eigen initiatief model: het krijgen van controle op je eigen leven. Leer iemand dat wat hij kan leren. Nadeel: er zijn ook beperkingen, niet ongelimiteerd eigen intiatief.
• Auditieve integratie therapie: dit wordt veel ingezet om mensen met een prikkelverwerkingsstoornis te helpen. Je krijgt de prikkel in een steeds hogere dosis, zodat je eraan kunt wennen en de uiteindelijke prikkel wel kunt verwerken.
• Tomatis Methode: deze methode gaat uit van de plasticiteit van hersenen: als er iets kapot is in je hersenen, kunnen andere hersendelen dit overnemen. Bij jonge kinderen kan dit (ten dele). Wat lastig is, is dat er bij veel kinderen met een verstandelijke beperking sprake is van een rijpingsprobleem. De claim van plasticiteit gaat voor deze kinderen niet op.
• Facilitated communication: een manier van communiceren. De onderarm wordt ondersteund, een ander maakt de beweging met de gedachte dat dit de gedachten van de patiënt weergeeft. Tegenwoordig kunnen ze dit ook met eye tracking methoden.
• Brain-Stimulated Method: kinderen worden op hun kop gehouden om de bloedtoevoer naar het hoofd te stimuleren. Dit kan leiden tot forse ongelukken, bijvoorbeeld bij kinderen die een hersenbloeding hebben gehad.
• Bachbloesemtherapie: een sfeer scheppen met geur(kaarsen). Bij heel zwak functionerende mensen kun je met geur aangeven wanneer het bijvoorbeeld dag of nacht is. Ruiken is een veel basaler niveau dan taal, waardoor dit vaak beter werkt voor mensen met een verstandelijke beperking.

Reguliere methoden

• Logopedie
• Fysiotherapie
• Psychomotore/bewegingstherapie
• Muziektherapie
• Psychotherapie gedrag aangeleerd dat in een andere situatie toegepast moet worden, clienten moeten in staat zijn om te generaliseren

Het is vaak veel nuttiger om de omgeving te leren hoe ze met iemand om moeten gaan (bijvoorbeeld: zo lang kan diegene in een stoel zitten zonder last), dan om voortdurend gebruik te maken van therapieën.

• Speltraining: het probleem met trainingen is dat veel ouders gaan denken dat je iets aanleert. Het is echter vaak zo dat de training niet tot blijvend gedrag leidt, maar dat de omgeving het moet blijven bijhouden.

Vaak wordt er geprobeerd of methoden die bij kinderen werken, ook bij volwassenen met eenzelfde beperking werken. Medicatie die helpt bij een stoornis valt niet onder midden en maatregelen wet, alle andere medicatie wel (valium, ritalin etc.).

De pedagoog
In de basis ben je als pedagoog verantwoordelijk voor de behandeling en begeleiding: wat heeft deze cliënt nodig en hoe gaan we dit tot uitvoer brengen? Als pedagoog moet je alle verschillende therapieën op elkaar aan laten sluiten, waarbij je ook aandacht moet hebben voor de wensen van het kind. Veel pedagogen werken hierdoor vanuit een eclectisch kader: al naar gelang de problematiek zoek ik naar een passend kader. De methodieken die worden gebruikt zijn grofweg terug te voeren op:

• Het strategiemodel van Kok: dit model is gericht op zorgtypes. De groepen zijn samengesteld op de hulpvraag.
• TEACCH principes (Schopler): het gestructureerd aanbieden van activiteiten. Dit programma is zeer educatief. In kleine overzichtelijke stappen worden er dingen aangeleerd.
• Gentle Teaching (McGee)/Heijkoop methode: wat betekent het gedrag van een persoon, hoe kan ik in contact komen met iemand die me buitensluit? Gericht op het begeleiden en aanleren van je attitude ten opzichte van de cliënt.
• Gedragsmodificaties (ABA): om bepaald ongewenst gedrag af te leren of ander gedrag aan te leren.

Wat is belangrijk voor mensen met een verstandelijke handicap?
Heel veel structuur. Structuur is vooral dat wij systematisch gaan handelen. Je moet eerst zorgen dat alles klaarligt en opgeruimd is. Hierdoor is het voor de cliënt duidelijk wat er van hem wordt verwacht. Om te kunnen selecteren wat de relevante prikkels zijn, moet er sprake zijn van een lage kind/behandelaar ratio. De routine vinden van vanzelfsprekendheid, en tegelijkertijd blijven beseffen wat er echt begrepen wordt, is zeer belangrijk. Er moet een primaire focus liggen op imitatie, communicatie en socialisatie.