Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Basic Otorhinolaryngology - Hoofdstuk 1: Anatomie, fysiologie en immunologie van de neus, paranasale sinussen en het gezicht

Gezicht

Tension lines van het gezicht zijn de lijnen waarlangs het gezicht strak staat. Als er volgens deze lijnen wordt gesneden, worden de littekens minder zichtbaar. Esthetische eenheden van het gezicht zijn belangrijk bij het sluiten van defecten om een goed cosmetisch resultaat te verkrijgen.

Het skelet van het gezicht is belangrijk voor traumamanagement en diagnose. Het bestaat uit de maxilla (bovenkaak) waarin de maxillaire sinussen zitten. Lateraal van de maxilla zitten de ossa zygomatici (jukbeenderen). De neusbeenderen zitten superior van de maxilla. Superior van het neusbeen zit het voorhoofdsbeen (os frontale).

Veneuze drainage is via de v. facialis, v. retromandibularis en v. jugularis interna. Lymfeafvoer is via de submandibulaire lymfeklieren. De sensorische innervatie is door de n. trigeminus (n.V). De motorische innervatie van de mimiekspieren is door de n. facialis (n.VII), de spieren voor kauwen is door de n. trigeminus (mandibulaire tak).

Neus

De externe neus bestaat uit de neusbeenderen, gepaarde laterale kraakbeendelen en de neusvleugel kraakbeendelen. De laterale kraakbeendelen zitten superior van de neusvleugel kraakbeendelen. De neusvleugel kraakbeendelen worden onderverdeeld in een major en minor. De major zit in het centrale en lage deel van de neus. De minor zijn kleine laterale kraakbeenstukjes in het laterale, dorsale zachte weefsel van de neus. De vorm van de neus wordt door deze structuren bepaald. De major neusvleugel kraakbeendelen bevatten een mediale en een laterale crus (been) die het topje van de neus en de vorm van de neusgaten bepalen. Mediaal loopt het nasale septum. Deze bestaat anterior uit kraakbeen en posterior uit de neusbeenderen.

De binnenkant van de neus, van buiten naar binnen, bestaat uit het vestibulum, de nasale klep en de choanae. Het vestibulum wordt van de choanae gescheiden door de nasale klep (limen nasi). Deze zit posterior van het neusvleugel kraakbeen en anterior van het laterale kraakbeendeel en is het smalste deel van de bovenste luchtwegen. De choanae communiceren met de nasopharynx.

Lateraal wordt de nasale holte begrensd door het ethmoïd en de maxilla, posterior door het os palatinum (harde gehemelte) en de processus pterygoideus van het os sphenoïdale. In de laterale wand zitten de ‘turbinates’ (conchae nasalis). Deze hebben openingen: meati. Daarnaast bevatten ze de sinus ostia en de opening van de ductus nasolacrimalis. Dit zijn allemaal belangrijke functionele structuren. De concha inferioris zit mediaal van de maxillaire sinus. De ductus nasolacrimalis opent in de meatus inferioris. De middelste en superiore conchae bestaan uit ethmoïdaal bot. De middelste concha is functioneel het belangrijkste: het bevat de openingen van de paranasale sinussen. Superior van de nasale holte zit de lamina cribiformis van het os ethmoïdale, het zit anterior van de fossa cranialis. Inferior van de nasale holte zit het harde gehemelte, dat wordt gevormd door de twee processi palatini van de maxilla en de horizontale laminae van het palatine bot.

De buitenkant van de neus ontvangt bloed van de a. facialis (vanuit de a. carotis externa) en de a. ophtalmica (vanuit de a. carotis interna). De binnenkant van de neus ontvangt bloed van de a. sphenopalatina (vanuit de a. maxillaris), de anterior en posterior aa. ethmoidalis (vanuit de a. ophtalmica). Lymfeafvoer van de buitenkant van de neus is via de submandibulaire lymfeklieren. Lymfeafvoer van de binnenkant van de neus is via de retropharyngeale en diepe cervicale lymfeklieren.

Sinussen

De paranasale sinussen zijn holtes in de botten die communiceren met de nasale holte. Ze zijn gevuld met lucht. In de maxilla zitten lateraal van de neus (wangen) de twee maxillaire sinussen. Deze liggen gescheiden van de orbita. In het frontale bot zitten de twee frontale sinussen (voorhoofd, tussen/boven de wenkbrauwen), boven de orbita. In het ethmoïd zitten de ethmoïd cells (neusbrug, tussen de ogen), bestaande uit een labyrint van kleine holtes die van elkaar gescheiden worden door dunne botjes. Het zit mediaal van de orbita. In het sphenoïd zit de sinus sphenoidalis (ongeveer achter de ogen, ter hoogte van het oor, superior van de nasofarynx). Superior ligt de sella turcica met de hypofyse. De maxillaire sinus, de frontale sinus en de anterior ethmoid cells draineren in de middelste meatus (opening tot de concha medius). De posterior ethmoid cells draineren in de superior meatus (opening tot de concha superioris).

Ostiomeatal unit

De ostiomeatale unit is de naam voor verschillende anatomische structuren die rond de middelste meatus liggen. Het is de regio in de laterale neuswand die drainage van de anterior ethmoide cellen, frontale sinus en maxillaire sinus ontvangt.

Morfologie van de mucosa

Het vestibulum van de neus bestaat uit huid: een meerlaagig keratiniserend plaveiselepitheel. Anterior van de concha inferioris verandert dit epitheel langzaam in een niet-keratiniserend plaveiselepitheel, een niet-ciliair kolomepitheel en een ciliair respiratoir epitheel. Naast het ciliaire epitheel bevat het ook submuceus weefsel. Zowel de nasale holte als de sinussen hebben dit epitheel. De superiore concha heeft ook een klein deel met reukmucosa (zorgt enigszins voor reukzin).

De respiratoire mucosa

Het epitheel bestaat uit ciliaire cellen (haarcellen), slijmbekercellen en basale cellen. Het epitheel vormt een mechanische barrière. De ciliaire cellen vegen de muceuze secreties van de slijmbekercellen en de sereuze secreties van de nasale klieren, waarin stofjes en micro-organismen zitten weg. Dit heet mucociliar transport. Een ciliaire cel bevat 150-200 cilia: microtubuli die aan elkaar verbonden zijn door ‘dynein arms’. De basale cellen verbinden het kolomepitheel en de slijmbekercellen aan de basaalmembraan. Naast deze cellen zitten er ook immuuncellen in de mucosa: T-cellen, mestcellen, macrofagen en dendritische cellen. Dit vormt naast de mechanische barrière nog een vorm van afweer.

De lamina propria zit onder de basaalmembraan. Er zitten veel veneus weefselcellen of sinusoïden in. Dit zijn vasculaire structuren die de ingeademde lucht opwarmen, helpen bij de vorming van secreties en die de zwelling van de mucosa beheersen. Daarnaast bevat de lamina propria nasale klieren die sereuze secreties produceren en herbergt de lamina propria immuuncellen (T- en B-cellen, plasmacellen, mestcellen en macrofagen).

De sensorische innervatie is door de n. trigeminus (n.V). De autonome innervatie is door de pterygopalatine ganglion. Parasympathische innervatie veroorzaakt vasodilatatie en secretie van de nasale klieren. Sympathische innervatie veroorzaakt vasoconstrictie en remming van secretie van de nasale klieren.

Reuk mucosa

De mucosa van de cellen die geur oppikken bestaat uit bipolaire sensorische cellen. De mucosa zit in het anteriore, superiore deel van het nasale septum en een beetje lateraal daarvan. De sensorische cellen hebben dendritische uitlopers aan de epitheelkant en basale axonen die door de basaalmembraan gaan. De axonen gaan tussen de ondersteunende cellen en de basale cellen door en vormen bundels bedekt met Schwann cellen (deze bevatten myeline). De axonbundels heten fila olfactoria.

Ze gaan door foramina in de lamina cribiformis de craniale holte in, waar ze de n. olfactorius (n.I) vormen. Deze zenuw gaat naar de bulbus olfactorius in de hersenen. Dit is het primaire olfactoire centrum. Het primaire centrum is verbonden met het secundaire centrum (olfactoire cortex) in de temporobasale cortex middels de tractus olfactorius. Deze cortex zorgt voor de perceptie van geuren en de associatie met andere sensorische impressies. De olfactoire cortex is ook direct verbonden met het limbisch systeem. Daarnaast zijn er ook verbindingen met tertiary olfactoire centra: de hippocampus, de anterior insular region en de formatio reticularis. Deze tertiaire centra hebben een polysensorische associatieve functie.

Reuk kan alleen worden waargenomen tijdens inspiratie en dan alleen water-oplosbare en vet-oplosbare stoffen. Het is klinisch belangrijk onderscheid te maken tussen geur-stoornissen en smaakstoornissen, omdat de patiënt vaak klaagt over gebrek aan smaak terwijl er een probleem zit in de geurperceptie.

Fysiologie en immunologie

Luchtstroom

In het vestibulum is er sprake van een laminaire flow: er is geen mix van de verschillende luchtlagen. Wanneer de lucht bij de nasale klep komt ontstaat er turbulente flow, omdat de lucht van het smalste punt in een breed punt komt. De verschillende luchtlagen worden door elkaar gehusseld, waardoor de stroomsnelheid afneemt. Dit zorgt dat er meer contact is met de mucosa, waardoor geur kan worden waargenomen, de lucht geschoond, verwarmd en vochtig wordt.

De nasale cyclus is een fysiologisch fenomeen waarbij de lucht afwisselend door het ene en het andere neusgat stroomt. Dit komt doordat afwisselend in het ene neusgat en in het andere neusgat de mucosa opzwelt door de veneuze weefselcellen, waardoor de lucht makkelijker door één neusgat kan. Dit wordt gereguleerd door het autonome zenuwstelsel.

De ingeademde lucht wordt verwarmd en vochtig gemaakt in de neus voordat het naar de onderste luchtwegen gaat. Vochtigheid ontstaat doordat de nasale klieren, de slijmbekercellen en de vaten in de lamina propria secreties afgeven. De temperatuur wordt geregeld door het intranasale vasculaire systeem, met name de veneuze weefselcellen. Bij uitademen wordt de warmte en het vocht teruggegeven aan de neus door condensatie.

Bescherming

De nasale mucosa beschermt tegen infectie. Dit wordt specifiek en niet-specifiek gedaan. De niet-specifieke mechanismen bestaan uit mechanische bescherming, protectieve factoren en cellulaire bescherming. De mechanische bescherming bestaat uit het mucociliaire apparaat. Op het epitheel liggen twee lagen mucosa. De bovenste laag is visceus, waaraan makkelijk deeltjes blijven plakken. De onderste laag is meer vloeibaar, waardoor de ciliaire cellen de mucosa makkelijk kunnen verplaatsen. De cellulaire bescherming bestaat uit neutrofielen, monocyten, macrofagen en natural killer cells. Deze laatste cellen beschermen tegen virale infectie.

De specifieke bescherming bestaat uit het specifieke immuunsysteem in de mucosa en de Ring van Waldeyer (lymfe). De tonsillen, het adenoïd, de ring van Waldeyer etc. absorberen en presenteren antigenen. De mucosa zorgt voor het fagocyteren van onbekend materiaal. De afweer komt door het humorale en het cellulaire immuunsysteem, respectievelijk antilichamen (IgA) en afweercellen. De afweercellen zijn mestcellen, macrofagen, granulocyten, lymfocyten en Langerhans (dendritische) cellen. De T-lymfocyten zijn belangrijk in de controle en het geheugen; de B-cellen in de antilichaam secretie. Eosinofiele granulocyten worden veel gevonden bij poliepen en chronische sinusitis. Basofielen en mestcellen worden gevonden bij acute allergische reacties. De epitheelcellen spelen ook nog een rol. Ze hebben adhesiemolecuul ICAM-1, die virale infecties tegengaat doordat het 90% van de rhinovirussen kan binden. De endotheelcellen spelen ook een rol doordat ze door inflammatoire mediatoren geactiveerd worden en circulerende immuuncompetente cellen aantrekken door adhesie factoren.

Spraak

De structuren die betrokken zijn bij de vorming en de klank van spraak zijn de tractus respiratorius, de glottis, de supraglottic vocal tract en het centraal zenuwstelsel. De supraglottic vocal tract is het deel van de tractus respiratorius boven de stembanden. Rhinophonia clausa is hyponasale spraak: de segmenten van de vocal tract dragen minder bij aan de vorming van geluid. Rhinophonia aperta is hypernasale spraak, de segmenten van de nasofarynx en nasal cavity dragen teveel bij aan de vorming van geluid.

Basic Otorhinolaryngology - Hoofdstuk 2: Diagnostische evaluatie van de neus en paranasale sinussen

Anamnese

Laat eerst de patiënt uitleggen wat zijn klacht is. Vraag naar algemene, niet-specifieke klachten: verstopte neus, uni- of bilaterale klachten, seizoensgebonden klachten, afscheiding, allergie, etc. Bij het vragen naar afscheiding is het belangrijk te vragen naar de consistentie: waterig, purulent of met bloed?

Vraag bij allergie naar de voorgeschiedenis, familiegeschiedenis, niezen, jeukende ogen, hoesten, problemen met ademhaling en de leef- en werkomgeving. Hoofdpijn kan optreden bij ontsteking van de bijholten. Vraag ook naar verlies van reukzin.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek begint met inspectie, vervolgens palpatie, anteriore rhinoscopie en eindigt met nasale endoscopie. De inspectie bestaat uit het kijken naar de ademhaling (via mond of neus), de vorm van de neus, de neusbasis en de huid van de neus. De neusbasis en de stabiliteit van de alae kunnen worden onderzocht als de patiënt het hoofd naar achter kantelt. Roodheid en zwelling kunnen ontstaan bij verschillende aandoeningen. Palpatie wordt gedaan om te zoeken naar een fractuur of neuralgie (pijn bij aanraking) van neus of orbita.

Anteriore rhinoscopie is een techniek waarbij de arts het vestibulum en het anteriore gedeelte van de nasale holte onderzoekt. De patiënt moet zijn hoofd iets naar achter gekanteld houden. Een speciaal speculum wordt in de neus ingebracht en geopend. Met het hoofd naar achteren gekanteld, kunnen de middelste meatus en de middelste concha een beetje onderzocht worden. Met het hoofd naar voren gekanteld kunnen de concha inferioris en het anteriore deel van het septum onderzocht worden. Het speculum moet geopend weer verwijderd worden.

Vroeger bestond er ook posteriore rhinoscopie; dat is nu vervangen door nasale endoscopie. Er zijn twee endoscopen: flexibele en starre. De flexibele kunnen gebruikt worden om de neus, nasofarynx, farynx en larynx tegelijk te onderzoeken. Het nadeel is echter dat ze minder mooie beelden vormen dan de starre en men twee handen nodig heeft om ze te besturen. Het is wijs om een locaal anaestheticum te geven voor het onderzoek. De endoscoop wordt ingebracht in de nasofarynx. Hier kunnen de opening van de buis van eustachius, de torus tubarius, de achterste faryngeale wand en het dak van de nasofarynx onderzocht worden. Het onderzoek is erg handig voor het onderzoeken van de ostiomeatal unit. De middelste meatus kan worden onderzocht door de endoscoop in de middelste concha in te brengen. Vervolgens moet de endoscoop verder ingebracht worden in de processus uncinatus en de middelste concha om de rest van de ostiomeatal concha te onderzoeken.

Aanvullend onderzoek

Specifieke rhinologische testen zijn het testen van de doorgankelijkheid van lucht, het testen voor allergie en het testen van de reukzin. De makkelijkste test, en de meest onnauwkeurige, voor de doorgankelijkheid van lucht is een spiegeltje onder de neus houden. Active anterior rhinomanometrie is tegenwoordig de standaard procedure. Eén van de neusgaten wordt geblokkeerd en van het andere neusgat wordt er grafisch gekeken naar het verschil in druk tussen de naris en de nasofarynx.

Het testen op allergie wordt gedaan op indicatie op basis van anamnese en endoscopie. Een priktest wordt gedaan op de huid. Er worden kleine beetjes van verschillende allergenen op de huid aangebracht en de huid wordt een klein beetje ingeprikt. De reactie op de huid wordt vergeleken met een positieve controle (histamine oplossing) en een negatieve controle (zoutoplossing). Ook een serologische test kan worden gedaan om te testen op allergie. Er kan een PRIST gedaan worden: paper radioimmunosorbent test om de totale hoeveelheid IgE te testen, maar deze test is niet specifiek. Er kunnen ook specifieke IgE testen worden gedaan (RAST, EAST). De laatste test die nog gedaan kan worden is de provocatie test. Hierbij wordt er een allergeen in de neus aangebracht. Voor en na het aanbrengen wordt er rhinomanometrie uitgevoerd om te kijken of er een afname in luchtdoorlaatbaarheid is door zwelling.

Meting van de reukzin is belangrijk. Mensen komen vaak met klachten van verlies van smaak, terwijl het probleem in de reuk zit. Natuurlijk moeten wel allebei getest worden. Eerst wordt er een anamnese afgenomen en vervolgens wordt er lichamelijk onderzoek gedaan om te kijken of er door afwijkingen de lucht niet langs de sensoren komt. Het testen wordt subjectief en objectief gedaan. De subjectieve meting is waarbij er verschillende geuren worden aangeboden. Er zijn pure odoranten die alleen de nervus olfactorius stimuleren (koffie), maar ook odoranten die daarnaast de nervus trigeminus stimuleren (menthol) en die ook een smaak hebben (chloroform). Mensen die geen geuren meer kunnen waarnemen (anosmie) kunnen de pure odoranten niet waarnemen, maar de anderen wel. Een objectieve meting is zeer ingewikkeld. Er worden odoranten aangeboden en de veranderingen in zenuwsignaal worden gemeten.

Beeldvormend onderzoek

De verschillende beeldvormende onderzoeken die uitgevoerd kunnen worden zijn: Röntgenfoto’s, CT scans, MRI scans en echo’s.

Indicaties voor röntgenfoto’s zijn inflammatie (van de paranasale sinussen) en fracturen. De foto’s worden in twee vlakken gemaakt.

• Water projectie: occipitomental

• Caldwell projectie: occipitofrontal

De diagnostische waarde van deze foto’s is afhankelijk van de omliggende structuren. Voorgaande chirurgie kan littekenweefsel achtergelaten hebben waardoor de beelden niet te interpreteren zijn. De sphenoïdale sinus is niet te zien, enkel op een laterale projectie.

Indicaties voor CT scans zijn malformaties, chronische sinusitis, trauma en tumoren. De scans worden in een coronaal en axiaal vlak gemaakt. Sagittale vlakken worden van de coronale en axiale vlakken berekend. Met name de coronale vlakken worden gebruikt voor de sinussen. De scans kunnen worden gemaakt met een conventionele CT, maar ook met een continue spirale techniek. Normaal zijn sinussen zwart op de CT, omdat ze lucht bevatten en de wanden zijn wit, omdat ze van bot zijn.

Indicaties voor MRI zijn voor ziektes van de paranasale sinussen en orbita en craniale holte. De MRI kan goed differentiëren tussen de verschillende zachte weefsel afwijkingen, zoals solide tumorweefsel en inflammatoir weefsel. Er wordt zowel een T1- als een T2 gewogen afbeelding gemaakt, na intraveneuze toediening van contrastvloeistof. De plakjes moeten kleiner zijn dan 3-4 millimeter. De scan kan in axiaal, coronaal en sagittaal vlak worden gemaakt.

Een echo is met name goed voor follow-up van inflammatoire processen. Ook bij kinderen en vrouwen is een primaire echo beter. Dit komt omdat er minder blootstelling aan straling is. Het is echter te weinig gedetailleerd en kan geen driedimensionale beelden geven. Met name de frontale en maxillaire sinussen zijn makkelijk in beeld te krijgen. De anterieure cellen van het ethmoïd zijn zichtbaar te maken, de middelste en posterieure cellen zijn moeilijker zichtbaar te maken. De sinussen in het sphenoïd kunnen niet zichtbaar gemaakt worden.

Basic Otorhinolaryngology - Hoofdstuk 3 Infecties van externe neus, neusholten en sinusinfecties

Infecties

Infecties van de huid ontstaan vaak door een bacterie en kunnen levenbedreigende complicaties veroorzaken. Infecties van de neusholte zijn met name in de mucosa en veroorzaken karakteristieke symptomen. Infecties van de neushaar follikels ontstaan door stafylokokken. Als de infectie alleen in de follikel zit, heet het een folliculitis. Als het ook in de diepere weefsels zit, heet het een furunkel (steenpuist). De furunkels zijn pijnlijke, rode zwellingen rond de neusgaten, soms met koorts. De behandeling bestaat uit een hoge dosis parenterale antibiotica met een lokaal antibioticum en het vermijden van het bewegen van de bovenlip. Dit is omdat er een groot gevaar ontstaat bij hematogene verspreiding naar de craniale holte. Een andere complicatie is een thrombophlebitis van de vena angularis. Hierbij ontstaat er gevoeligheid aan de mediale zijde van het oog.

Erysipelas is een ontsteking van de huid en het subcutane weefsel door bètahemolytische groep A streptokokken. Het begint met hoge koorts en een gevoel van strakheid van de zachte weefsels. Vervolgens ontstaan grote gebieden van erytheem, de huid voelt warm en soms ontstaan kleine blaasjes. Ook hier is er sprake van een gevreesde complicatie, namelijk hematogene verspreiding naar de craniale holte. De behandeling bestaat uit parenterale penicilline en een kompres met een antibacteriële vloeistof.

Rhinitis

Acute rhinitis is een ontsteking van de neusholte. Vaak ontstaat het door een infectie met een rhinovirus of coronavirus, influenza virus of adenovirus. De symptomen beginnen met een droog stadium, waarbij er sprake is van malaise en lokaal discomfort in de neus en nasofarynx. Vervolgens is er een ‘catarrhal’ stadium met een waterige, sereuze afscheiding uit de neus en obstructie van de neus. Vervolgens gaat de waterige, sereuze afscheiding over op een mucopurulente afscheiding. De klachten duren ongeveer een week. De behandeling bestaat uit het verminderen van de obstructie en het voorkomen van sinusitis.

Niet-specifieke chronische rhinitis kan verschillende oorzaken hebben: recidiverende acute ontstekingen, anatomische veranderingen of laesies en omgevingsfactoren. De symptomen zijn een geobstrueerde neusholte en een muceuze afscheiding. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de oorzaak en ondersteunende therapie zoals neusdruppels. Oorzaken van specifieke chronische rhinitis zijn: tuberculose, sarcoïdose, rhinoscleroma, actinomycose, syfilis en schimmelinfecties.

Allergische rhinitis ontstaat door een IgE-gemedieerde reactie op een allergeen. Er is seizoensgebonden allergie en allergie die het hele jaar voort duurt. Seizoensgebonden allergenen zijn vaak pollen. Allergenen die het hele jaar door aanwezig zijn, zijn: stof, huisdierhuidschilfers, schimmels, bepaalde voedingsstoffen en allergenen op de werkplaats. De symptomen bestaan uit een verstopte neus, niesaanvallen, een waterige afscheiding en jeuk van de neus en ogen. De diagnose wordt gesteld door het afnemen van een allergieanamnese, inspectie van de neusholte en allergie testen. Een seizoensgebonden allergie geeft een blauw-paarse verkleuring van de mucosa. Een allergie gedurende het hele jaar geeft een felrode mucosa en veranderingen door ontsteking. Het belangrijkste is om contact met het allergeen te vermijden. Als dit niet mogelijk is, kan er medicamenteuze therapie gegeven worden.

Vasomotor rhinitis ontstaat door een defect in de autonome neurovasculaire voorziening van de mucosale bloedvaten. De symptomen zijn dezelfde als een allergische rhinitis: verstopte neus, waterige afscheiding, niezen. Het ontstaat bij verandering van temperatuur, het drinken van warme dranken of alcohol en soms bij emotionele stress. Ook bij inspectie is de mucosa gelijk aan die van een allergische rhinitis. De behandeling bestaat uit het geven van antihistaminica of corticosteroïde neussprays. Als het heel ernstig wordt, kunnen de conchae chirurgisch kleiner worden gemaakt of kan er mucotomie worden gedaan.

Atropische rhinitis geeft ernstige droogheid van de mucosa. Het is niet bekend hoe het ontstaat. De behandeling is in eerste instantie conservatief: nasale douche met zoutoplossing en zalfjes. Als dit niet werkt, kan er chirurgisch een mucosa implantaat geplaatst worden.

Hormonale rhinitis (ook wel zwangerschapsrhinitis) ontstaat door een zwelling van de mucosa door een overschot aan oestrogeen. Na de bevalling gaat het vanzelf over. Rhinitis medicamentosa ontstaat door het te lang gebruiken van neusdruppels, sommige antihypertensiva en orale anticonceptie. De symptomen zijn een verstopte neus, droge mucosa en soms problemen met de reuk.

Ontstekingen van de sinussen

Een sinusitis ontstaat bijna altijd naar aanleiding van een rhinitis. Soms kan een maxillaire sinusitis ontstaan door een ontstoken tandwortel. De ontsteking kan chronisch en acuut zijn. Een acute sinusitis ontstaat bij kinderen vaak in de ethmoïde cellen, bij volwassenen in afnemende mate in de maxillaire sinus, de ethmoïde cellen, de frontale sinus en de sphenoïdale sinus. De ernst van de ontsteking en de symptomen zijn afhankelijk van de individuele anatomie, de sterkte van het immuunsysteem en het type infectant.

Het belangrijkste symptoom van een acute sinusitis is hoofdpijn die erger wordt bij het vooroverbuigen en die het ergst is over de aangedane sinus. De diagnose wordt gesteld door rhinoscopie of nasale endoscopie. Er zit pus in de middelste meatus. Op beeldvormend onderzoek kan er gezien worden dat de sinus vol zit met pus, of kan een mucosale zwelling worden aangetoond. Er kan ook een echo gebruikt worden. De behandeling begint conservatief. Dit bestaat uit ventilatie en drainage door het gebruik van neusdruppels of neusspray. In ernstige gevallen als het nodig is kan er antibiotica worden gegeven. Als het nodig is kan er chirurgisch worden ingegrepen. Maxillaire sinusitis wordt chirurgisch behandeld door een scherpe punctie door de meatus inferioris en een botte punctie door het natuurlijke ostium in de middelste meatus. Een frontale sinusitis kan worden gedraineerd met een Beck punctie en is erg belangrijk omdat het gevaar van infiltratie van de craniale holte bestaat.

Chronische sinusitis kan ontstaan door anatomische veranderingen, ziekten, allergie of trauma. Deze oorzaken veroorzaken verminderde ventilatie van de osteomeatal unit waardoor er geen drainage mogelijk is. Er ontstaan recidiverende acute infecties die overgaan in een chronische ontsteking. Het komt het meest voor in de maxillaire en ethmoïde sinussen. De symptomen zijn verschillende mate van pijn, druk of recidiverende hoofdpijn, postnasal drip en een verstopte neus. Met endoscopie of rhinoscopie kan er geïnspecteerd worden en gekeken worden naar anatomische veranderingen en het uiterlijk van de ostiomeatal unit. Met een CT-scan kunnen ook goede beelden worden gemaakt. De conservatieve behandeling bestaat uit neusdruppels, warmte therapie, breedspectrum antibiotica, mucolytica en eventueel anti-allergene medicatie. Om het probleem definitief op te lossen, moet er chirurgisch behandeld worden.

Poliepen

Het ontstaan van poliepen is complex. Ze zien er uit als rode polypoïde hyperplasie van de mucosa van de sinus. Ze projecteren in de neusholte in de vorm van poliepen. Ze kunnen ontstaan door genetische aanleg (anatomie) of chronische irritatie van de mucosa, bijvoorbeeld door allergie. Poliepen komen bij kinderen alleen voor in het kader van cystic fibrosis. De symptomen zijn een verstopte neus, hyposmie (verminderde reukzin) of anosmie (geen reukzin), hoofdpijn, snurken, rhinophonia clausa en postnasal drip. Er kan laryngitis en bronchitis ontstaan door de postnasal drip. De diagnose wordt gesteld op basis van rhinoscopie of endoscopie. Daarnaast kan een CT-scan gemaakt worden, allergie testen uitgevoerd worden en kan de reukzin onderzocht worden. De behandeling bestaat uit conservatieve handelingen voor de symptomen en chirurgische handelingen. Intranasale polypectomie wordt gedaan bij oudere en high-risk patiënten. Intranasale sinuschirurgie met behulp van een endoscoop kan tegenwoordig ook gedaan worden. De aandoening kan niet genezen worden aangezien er steeds recidieven optreden.

Mucocele

Een mucocele is een cyste gevuld met mucus. Het vormt zich in een sinus door adhesies die de drainage obstrueren of door grote laesies. De mucus kan niet wegstromen, waardoor er druk op de wanden van de sinus ontstaat en het bot verdunt. Een pyocele is een mucocele gevuld met purulent materiaal (pus). Een mucocele van de frontale sinus uit zich als een geïsoleerde zwelling op het voorhoofd. Een zwelling in de wang is een mucocele van de maxillaire sinus. Een mucocele van de sinus sphenoïdale geeft non-specifieke klachten van hoofdpijn. Een chirurgische ingreep in de voorgeschiedenis maakt de diagnose waarschijnlijker. Bij inspectie is niet veel te zien, met een CT-scan of een MRI scan wel. De behandeling is chirurgische verwijdering.

Complicaties

Complicaties die kunnen ontstaan door infecties van de paranasale sinussen zijn levensbedreigend. De complicaties kunnen ontstaan in de orbita, de craniale holte, vaten, bot en zachte weefsels. Complicaties naar de orbita ontstaan vaak uit de ethmoïde of frontale sinussen. Er zijn vier graden van ernst. Oedeem ontstaat eerst: deegachtige zwelling en erytheem van de oogleden, maar met normale beweging van het oog. De behandeling kan hier nog conservatief: neusdruppels en antibiotica, eventueel corticosteroïden. Vervolgens ontstaat pijn aan de mediale zijde van het oog (periosteitis). Ook nu kan er nog conservatieve behandeling worden gegeven. Daarna ontstaat een subperiosteale abces: het infiltraat zit nu ook in de orbita. Het oog kan niet meer goed bewegen. Op dit moment moet er chirurgisch gedraineerd worden en antibiotica en neusdruppels gegeven worden. Als laatste ontstaat orbitale cellulitis, wat uiteindelijk blindheid kan veroorzaken als er niet snel decompressie wordt uitgevoerd.

Complicaties aan bot en zachte weefsels zijn osteomyelitis en osteitis. Osteomyelitis ontstaat door een bacteriële infectie van de frontale sinus. Het grote gevaar is dat de infectie zich verder verspreidt naar andere botten. De patiënt heeft een gevoelige, deegachtige, erythemateuze zwelling over het voorhoofd. Er moet een CT scan gemaakt worden. De behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering van het aangedane bot met toepassing van antibiotica.

Complicaties kunnen ook ontstaan in de craniale holte. Deze ontstaan vaak door een ontsteking van de frontale sinus. Er kunnen abcessen ontstaan en er kan meningitis ontstaan. Er zijn drie typen abcessen: epiduraal, subduraal en intracerebraal. De symptomen zijn nonspecifiek in eerste instantie, maar later zijn er symptomen van een verhoogde intracraniale druk: misselijkheid en overgeven, hoofdpijn, papiloedeem en epileptische aanvallen. De diagnose wordt gesteld met een CT scan of MRI scan. De behandeling is chirurgische drainage en een hoge dosis antibiotica. Bij meningitis ontstaat nekstijfheid, hoofdpijn, koorts, misselijkheid, fotofobie, verminderd bewustzijn en soms epileptische aanvallen. Met een CT scan wordt een abces uitgesloten. De diagnose wordt gesteld met een kweek van de cerebrospinale vloeistof. De behandeling bestaat uit chirurgische drainage en antibiotica.

Als laatste kan er sinus thrombosis en thrombophlebitis ontstaan. Dit zijn complicaties die neurologische schade en soms de dood kunnen veroorzaken. Symptomen kunnen zijn oedeem van de orbita, waarneembare vaatverstoppingen in het oog, chemose, diplopie en protose met verminderde oogbewegingen. Een MRI bevestigt de diagnose. De behandeling bestaat uit chirurgische drainage en antibiotica.

Basic Otorhinolaryngology - Hoofdstuk 11: Anatomie, fysiologie en pathofysiologie van het middenoor

Het middenoor neemt een belangrijke plek in in het os temporale. Het membrana tympani (trommelvlies) vormt de laterale begrenzing en dit heeft twee functies: het absorbeert geluid zoals het membraan van een microfoon en het vormt een schild voor het ronde venster aan de mediale zijde van het middenoor.

Membrana tympani

Het membrana tympani bestaat uit twee onderdelen, namelijk de pars tensa en de pars flaccida. De pars tensa is het gedeelte tussen de steel van de malleus en het benige oorkanaal. De buitenste laag van de pars tensa, ook wel de huidlaag genoemd, bestaat uit plaveiselepitheel en in dit gedeelte van de membrana tympani vindt de lichtreflex plaats. De pars flaccida (ook wel ‘membraan van Shrapnell’ genoemd) is superior van de steel van de malleus gelokaliseerd. Dit gedeelte trekt vaak als eerste in (wat gezien kan worden bij otoscopie) bij een negatieve druk in het middenoor.

Het middenoor

Het middenoor wordt onderverdeeld in drie anatomische gebieden, welke hieronder worden besproken.

• Het mesotympanum: dit is het gedeelte van het middenoor in dezelfde lijn als het membrana tympani. Trek dus fictief horizontale lijnen vanaf de onder- en bovenkant van het membrana tympani en het gedeelte wat tussen deze lijnen ligt, wordt het mesotympanum genoemd. Het bevat het ronde venster, het ovale venster met de stapes en het promontorium.

• Het epitympanum: dit is het gedeelte boven het pars tympanica van de n. facialis in de mediale wand van het middenoor. Het bevat de malleus en de incus en enkele mucosale gebieden.

• Het hypotympanum: dit is het gebied onder het membrana tympani. Hier is er vaak sprake van ophoping van vloeistof bij OME (otitis media met effusie).

De gehoorbeentjes zijn de kleinste ossale structuren van het menselijk lichaam. Het manubrium (steel) van de malleus (hamer) is bevestigd aan het membrana tympani. De top is ook te zien bij otoscopie en dit gedeelte wordt ook wel de umbo genoemd. Het volgende gehoorbeentje in de keten is de incus (aambeeld). De lange uitloper van de incus vormt een gewricht met de stapes (stijgbeugel). De stapes is verbonden met het ovale venster, wat de overgang vormt naar het binnenoor.

Er zijn twee spieren die een rol spelen bij de gehoorbeentjes, namelijk de m. stapedius en de m. tensor tympani. De m. stapedius hecht vast aan de kop van de stapes. De m. tensor tympani insereert aan de kop van de malleus en wordt geïnnerveerd door de n. trigeminus. Deze spieren dienen bij de otoakoestische reflex: als een geluid zeer veel energie overbrengt aan de gehoorbeentjes (waarbij er bij een vervolg in de keten gevaar bestaat voor beschadiging van het binnenoor) worden deze spieren reflectoir aangespannen, zodat er minder vibraties ontstaan.

In het middenoor loopt ook de chorda tympani, een takje van de n. facialis, die de smaakvoorziening van het voorste 2/3^e gedeelte van de tong reguleert.

De bloedvoorziening van het middenoor geschiedt door verschillende takjes van de a. carotis externa (o.a. de a. maxillaris, a. meningea media, a. pharyngea ascendens, etc.). De sensorische innervatie komt vooral door de n. glossopharyngeus.

De tuba Eustachiae (buis van Eustachius) verbindt het middenoor met de nasofarynx. De functies van de buis van Eustachius zijn als volgt:

• Ventilatie van het middenoor en de lucht die in het temporale bot zit

• Het equaliseren van het evt. drukverschil tussen het middenoor en de buitenlucht

• Drainage van het middenoor

• Creëren van een barrière om ascenderende infecties te voorkómen

In baby’s en kleine kinderen (tot een leeftijd van ong. 7 jaar) loopt de buis van Eustachius meer horizontaal.

Onderzoek

Voordat er onderzoek geschiedt van het oor moet er specifiek gevraagd worden naar perforatie van het membrana tympani, voorafgaand trauma en eerdere operaties aan het oor.

Otoscopie vormt het belangrijkste onderdeel van aanvullend onderzoek van aandoeningen van het middenoor. Het aanvullend onderzoek begint eerst met inspectie van het buitenoor. Vervolgens wordt er bij otoscopie het membrana tympani bestudeerd. De mobiliteit van het trommelvlies kan zowel passief als actief getest worden. Bij een passieve test sluit de otoscoop het buitenoor af en wordt er lucht tegen het membrana tympani gespoten. Bij de actieve test voert een patiënt de valsalva-manoeuvre uit (verhoogde druk in het middenoor), waardoor ook de beweeglijkheid van het membrana tympani kan worden onderzocht.

Bij middenoorpathologie is er vaak sprake van geleidingsverlies. Hierbij is de Weber-test gelateraliseerd naar de aangedane zijde, en is er sprake van een negatieve Rinne-test. Ook is er vaak sprake van afwezigheid van oto-akoestische emissies (OAE’s).

Als aanvullende beeldvorming kunnen er high-resolution thin slice CT-scans worden gemaakt. Er wordt dan wel gebruik gemaakt van verschillende opnamemethoden, namelijk die volgens Schüller (projectie langs het oorkanaal om het mastoïd goed in beeld te brengen) of die volgens Stenvers (projectie met een hoek van 45° ten opzichte van de sagittale as om het os petrosum in beeld te brengen). MRI-beeldvorming wordt minder vaak ingezet bij middenoorpathologie dan CT-scanning.

Middenoorpathologie

De meest voorkomende middenoorpathologie is inflammatie, genaamd otitis media. De pathofysiologie is grofweg gebaseerd op twee functionele afwijkingen: verstoorde middenoorventilatie en inflammatie. Er zijn verschillende oorzaken van een verstoorde middenoorventilatie, waaronder mucosale zwelling, een negatieve middenoordruk, obstructie van de buis van Eustachius, etc.

Otoscopische veranderingen in het middenoor worden geclassificeerd in acuut inflammatoir, chronisch inflammatoir en cicatricale veranderingen (littekens). Bij een acute inflammatiereactie is het membrana tympani vaak dik, erythemateus en minder transparant dan normaal. Er is vaak sprake van een bomberend (uitpuilend, bulging) aspect. De afgifte van vloeistof in het oorkanaal is ook indicatief voor otitis media acuta.

Otitis media met effusie (OME) is ophoping van vloeistof in het middenoor zonder een geperforeerd trommelvlies en zonder tekenen van acute infectie. Dit komt vaak voor bij kinderen en die ontwikkelen hierdoor een taalachterstand (op basis van gehoorverlies). Als OME gediagnosticeerd is, kan het behandeld worden.

Een trommelvliesperforatie is vaak gemakkelijk te diagnosticeren tijdens otoscopie. Bedenk wel dat er een verhoogde kans bestaat op herhaalde infecties van het middenoor en dat de graad van geleidingsverlies afhangt van de grootte van het defect. Daarnaast kan het trommelvlies littekens vertonen (al dan niet na perforatie). Deze littekens kunnen atrofisch, fibreus of sclerotisch zijn.

Dermatovenereologie - Hoofdstuk 3: Aanvullende diagnostiek

Klinisch-chemisch en hematologisch bloedonderzoek kan nodig zijn bij dermatosen die samenhangen met interne aandoeningen, of voordat een therapie wordt gegeven, ter uitsluiting van functiestoornissen, of ter evaluatie van therapie.

Serologisch onderzoek is van belang bij diverse huid- en geslachtziekten voor het stellen van de diagnosen, bijvoorbeeld specifiek IgE, virus- en syfilisserologie.

Bacteriologisch onderzoek kan geïndiceerd zijn bij het vermoeden van een infectie.

Het mycologisch onderzoek omvat microscopisch onderzoek van afgenomen materiaal (huidschilfers, nagels), een kweek op speciale voedingsbodems, onderzoek naar eventuele fluorescentie van de huidafwijkingen onder de lamp van Wood, histologische kleuringsmethoden van biopsieën, immunodiagnostiek, etc.

KOH-preparaat

In de huisartsenpraktijk wordt het KOH-preparaat het meest geschikt bevonden. Dit is een direct mycologisch preparaat. Het hoornmateriaal wordt op een voorwerpglaasje onder een dekglas gelegd in een druppel KOH. De keratine van huid, nagels en haren wordt door het loog opgelost, terwijl de chitine van de schimmeldraden veel langer in stand blijft en daardoor onder de microscoop met de cellen contrasteert. De schimmeldraden doen zich voor als sterk lichtbrekende, vaak vertakte draden (hyfen genoemd). Het beste mycologische materiaal verkrijgt men door met een epileerpincet de schilfers van de actieve rand van de huidlaesies van binnen naar buiten los te trekken, of door het dak van een blaasje te nemen.

Bij het onderzoek naar gisten, met name Candida, zal men de uitslag van de kweek zwaarder laten wegen dan die van het KOH-preparaat, omdat een gist zich niet altijd vertakt. In het medium van Nickerson kan op vrij eenvoudige wijze Candida worden gekweekt.

De lamp van Wood

De lamp van Wood (UV-A-straling) is een diagnostisch hulpmiddel waarbij de mycosen fluoresceren. Trichophyton schoenleinii heeft een blauwwite fluorescentie en microsporumspecies zoals M. canis lichten geelgroen op. Malassezia furfur geeft een geelachtige/bruine kleur. Ook helpt de lamp van Wood bij de differentiatie tussen mucose en erythrasma dat wordt veroorzaakt door Corynebacterium Minutissimum. Het erythrasma licht rood op.

Ponsbiopsie

Een ponsbiopsie (of stansbiopsie) wordt verricht met een hol boortje. Een plotselinge weerstandvermindering is een aanwijzing dat men de zachtere subcutis heeft bereikt. Om te zorgen dat het litteken klein blijft strekt men de huid loodrecht op de splijtlijnen.

Bij een excisiebiopt snijdt men evenwijdig aan de huidlijnen in de vorm van een ellips, waarbij de snijvlakken aan het uiteinde een scherpe hoek maken. Na de biopsie kan men de omringende dermis met een schaar ondermijnen, waarna een betere sluiting van de wondrand mogelijk is.

Biopten van 4mm of kleiner hoeven meestal niet te worden gehecht. Biopten die worden verdacht op maligniteit mogen niet worden gehecht.

Serumbestanddelen

Elke ontsteking van de huid begint meteen extravasatie van leukocyten of serumbestanddelen uit de bloedvaten van de oppervlakkige of diepe vaatplexus van de dermis. Men kan meer te weten komen door het bepalen van de aard van de leukocyten en serumbestanddelen, door de lokalisatie van de leukocyten en de depositie van de immunoglobulinen. Een voorbeeld van een beschrijving is een ‘granulomateuze ontstekingsreactie in het subcutane bindweefsel’. Ook kan men meer te weten komen over het biopt door de aantasting van verschillende onderdelen van de huid door leukocyten en/of serumbestanddelen met de daaruit voortvloeiende reactiepatronen. Een vasculitis bijvoorbeeld heeft extravasatie van erytrocyten en erytheem.

Groei- en uitrijpingspatronen

Aan de epidermis kunnen verschillende groei/uitrijpingspatronen gezien worden. Bijvoorbeeld een versnelde proliferatie van de keratinocyten in de basale cellaag zal zorgen voor een verdikt stratum spinosum. Hypertrofie van de cellen in het stratum spinosum en stratum granulosum met hyperkeratose aan het oppervlak zie je bij lichen planus. Hypoplasie zie je bij solaire/actinische keratose. Een abnormale vochtophoping in de epidermis kan intracellulair of extracellulair (spongiosis) zijn. Deze beide gevallen kunnen vesikels vormen en uitgroeien tot bullae. Als deze bullae zich vullen met leukocyten en weefseldebris kunnen ze uitgroeien tot pustels.

Immunofluorescentieonderzoek

Agglutinatie en precipitatie zijn voorbeelden van reacties die zichtbaar zijn met het blote oog. Ook kan men antigeen- en antilichaammoleculen markeren met een radioactieve of fluorescerende stof. Isotopen hebben het voordeel dat ze gemakkelijk kunnen worden aangetoond, ook al zijn ze maar in kleine mate geboden. Een nadeel is echter dat de lokalisatie niet precies kan worden beoordeeld.

Fluorescerende kleurstoffen die gekoppeld zijn aan antigenen of antilichamen hebben grote mogelijkheden voor immunohistochemisch onderzoek. Fluorescerende kleurstoffen bestaan uit moleculen die na excitatie met licht van een bepaalde golflengte stralingsenergie absorberen en in staat zijn om deze energie af te geven (emissie) waarbij licht met een langere golflengte ontstaat. Bij de huid wordt gebruik gemaakt van fluorescine-isothiocyanaat (FITC) dat groen licht uitstraalt. De antigenen, antilichamen, complementfactoren of immuuncomplexen kunnen zichtbaar gemaakt worden met een fluorescentiemicroscoop.

Ook kunnen antilichaammoleculen zichtbaar gemaakt worden door ze te markeren met enzymen als peroxidase. Deze coupes zijn jarenlang houdbaar, maar de beelden zijn minder goed te beoordelen.

Bij de directe methode ofwel directe immunofluorescentie ofwel DIF wordt een antigeen na eenmalige incubatie met een specifiek conjugaat aangetoond. Dit wordt vergeleken met een proefdier dat is gesensibiliseerd.

Met de indirecte methode (indirecte immunofluorescenie of IIF) worden in het serum circulerende antilichamen, gericht tegen weefselantigenen, zichtbaar gemaakt. De immunofluorescentiemethode is een belangrijk diagnostisch hulpmiddel in de dermatologie, in het bijzonder bij de immunodermatosen zoals lupus erythematodes, pemphigus en vasculitis.

Verder microscopisch onderzoek kan ook verricht worden door een gramkleuring bij pus uit ulcera, bij fluor vaginalis of prikkelserum. Bij blaasjes en blaarbodems verricht men cytologisch onderzoek.

Voor vaatonderzoek zijn alleen fysisch-diagnostische tests beschikbaar. De dopplermetrie onderzoekt de bloedflow. Duplexonderzoek is een combinatie van doppler en echografie. Lichtreflectie-echografie (plethysmografie) wordt gedaan bij het vermoeden van veneuze insufficiëntie. Hierbij wordt de vulling van de oppervlakkige dermale vaatplexus bepaald voor en na activiteit van de kuitspieren.

Een handdoppler is een instrument dat gebruikt wordt om veneuze insufficiëntie te meten. Het is een niet-invasief onderzoek dat informatie geeft over veneuze reflux door middel van een geluidssignaal zonder visualisering. Het is niet in staat de anatomische verhouding te bepalen.

Allergologisch onderzoek

Allergie oftewel overgevoeligheid is een abnormaal immunologisch reactiemechanisme ten gevolge van contact met antigeen (oftewel ‘allergeen’, want een antigeen waarvoor iemand allergisch is, noemt men ook wel een allergeen), waarbij secundaire weefselbeschadiging kan optreden. Hierbij spelen humorale componenten

(immunoglobulinen, complementfactoren) en cellulaire componenten (T-, B-, en Langerhanscellen) een rol.

Er zijn vier typen immunologische reacties:

Type 1

• Componenten: IgE, mestcellen, basofiele granulocyten en histamine

• Het klinische beeld: anafylactische shock, astma, urticaria, rhinitis, conjuctivitis, atopische reactie komt alleen voor bij patiënten met een atopisch syndroom

• Beloop: enkele minuten tot 2 uur na expositie

• Voor het stellen van de diagnose is anamnese heel belangrijk. De belangrijkste inhalatieallergenen zijn huisstofmijt, graspollen en dierlijke epidermale producten.

• Test: preparaten intracutaan in de onderarm spuiten. Als een patiënt voor een van de geteste allergenen gesensibiliseerd is, zal IgE met de mestcellen en basofiele granulocyten zorgen voor oedeem binnen 20 minuten. Ook kan de RAST (Radioallergosorbenttest) worden uitgevoerd waarbij circulerende IgE-antistoffen in vitro worden aangetoond.

Type 2

• Componenten: IgG, IgM, complement

• Het klinische beeld: trombocytopenische purpura, auto-immuunhemolytische anemie, toxische epidermale necrolyse

• Beloop: 20 minuten in vitro, wisselend in vivo

Type 3

• Componenten: IgG, IgM, complement, immuuncomplexen

• Het klinische beeld: serumziekte beelden zoals purpura, vasculitis, urticaria, geneesmiddelen geïnduceerde SLE

• Beloop: 1-3 weken in geval van serumziekten en 406 uur in geval van arthusreactie.

Type 4

• Componenten: T-lymfocyten, cellen van Langerhans, macrofagen

• Het klinische beeld: allergisch contacteczeem, fotoallergische reacties

• Beloop: 12-72 uur.

• Dit type is vooral belangrijk bij contactallergisch eczeem. De sensibilisatie loopt als volgt: een klein moleculair deeltje dringt de epidermis binnen en bindt zich aan een ‘carrier protein’. Dit complex wordt gebonden aan Langerhanscellen. De informatie van deze cellen wordt doorgegeven aan de T-lymfocyten. Bij re-expositie worden de memory-T-cellen geactiveerd tot productie van lymfokinen. Hierdoor ontstaat ontsteking, klinisch zichtbaar als contacteczeem.

• De plakproef is een belangrijk hulpmiddel bij het stellen van de diagnose. De huid op de rug is hiervoor een goede plaats. De concentratie van de stof moet zodanig zijn, dat het wel reactie kan veroorzaken, maar niet toxisch is.

ICDRG

De ‘international contact dermatitis research group’ (ICDRG) stelt regelmatig nieuwe standaardreeksen samen met de op dat moment meest voorkomende contactallergenen zoals metalen, rubber, medicamenten, kleurstoffen, indicatoren van parfumallergie, plastics, etc.

Er bestaan ook verschillende combinaties:

Gekoppelde allergie: overgevoeligheid voor chromaat en/of kobalt.

Groepsallergie: wanneer voor een bepaalde stof een allergie bestaat, kan de patiënt ook allergisch zijn voor een chemisch verwante stof, bijvoorbeeld perubalsem.

Polyvalente allergie: overgevoeligheid voor een aantal onderling niet-verwante stoffen

Dermatovenereologie - Hoofdstuk 19: Folliculosen waaronder acne vulgaris

Acne (vulgaris)

Acne vulgaris is een ontsteking van de talgklierfollikel. Het wordt gekenmerkt door het gelijktijdig voorkomen van folliculair gerangschikte papels, comedonen, papulopustels, noduli/nodi, cysten (bij ernstige vorm) en littekens. Talgklierfollikels komen voor op het gelaat, de borst, de rug en de schouders.

Er zijn drie morfologische varianten te onderscheiden:

• Acne conglobata. Deze vorm komt bijna alleen maar bij mannen voor. Het wordt gekenmerkt door veel comedonen (dubbele, groeps- en reuzenvarianten), infiltraten, abcessen en cysten. Het is moeilijk te behandelen.

• Acne ectopie. Op ongewone plaatsen (liezen, oksel en zitvlak) komen acnelaesies voor.

• ‘Acne excoriée des jeunes filles’. Alleen de krab- en knijpeffecten zijn zichtbaar. Het komt vaak voor bij jonge vrouwen die kleine acnelaesies tot bloedens toe open krabben.

Acne is vooral te zien bij patiënten in de pubertijd. Bij 85% van de gevallen is het voor het 25^e levensjaar verdwenen. Remissies komen veel voor. Wanneer acne voor de puberteit al voorkomt kan dit komen door een endocriene oorzaak (zoals hyperandrogenisme). In enkele gevallen ontstaat het op latere leeftijd.

Pathogenese

Over de pathogenese is nog geen volledige duidelijkheid. De volgende factoren spelen een belangrijke rol: hyperkeratose van follikeluitvoergang, verhoogde sebumproductie (talgproductie) en bacteriële kolonisatie van de huid/talgklierfollikel met Propionibacterium acnes (voornamelijk uit commensale flora). De sebumproductie wordt gereguleerd door androgenen. Een verhoogde productie kan verhoorningsstoornissen in de follikel veroorzaken. Hierdoor vormen losse keratinocyten met talg een hoornprop (microcomedoon). Wanneer de comedoon gesloten is, ziet dit eruit als een wit puntje. Door de druk kan dit open gaan waardoor een zwart puntje zichtbaar is, veroorzaakt door de melanine in de keratinocyten. Wanneer er veel bacteriën in de comedonen zitten ontstaan er papels en pustels (inflammatoire laesies).

De mate van effect van androgenen op de talgklieren en de talgproductie hangt af van: de secretie van testosteron door de bijnieren en de gonaden, de lokale productie van testosteron door enzymen in de talgklier, hoeveelheid androgeenreceptoren in de talgklier. De P. acnes zetten triglyceriden uit het sebum om in vrije vetzuren. Deze kunnen verhoornstoornissen geven en chemotactisch werken op leukocyten. Er ontstaan dan pustels en infiltraten.

Beïnvloedende factoren

De volgende stoffen kunnen acne veroorzaken of verergeren (bij contact met huid): gechloreerde koolwaterstoffen, minerale oliën en vetten (cosmetica), teer, halogeen, corticosteroïden, hormonale groeiremmers, anti-epileptica, tuberculostatica, lithiumzouten, orale anticonceptiva en fenobarbital. Sommige factoren werken tegenovergesteld op acne bij verschillende personen, zoals anticonceptiva en zwangerschap. De zon werkt over het algemeen gunstig. Hoge vochtigheid en stress hebben een ongunstig effect.

Door het klinische beeld kan de diagnose gesteld worden. Een kweek van een pustel kan een bacteriële folliculitis uitsluiten. Bij patiënten die niet in de puberteit zitten, moet overproductie van androgenen uitgesloten worden.

Behandeling

De behandeling van acne heeft drie componenten:

• Keratolytica tegen folliculaire hyperkeratose: Vit. A-zuur, benzoylperoxide, salicylzuur en isotretinoine (per os).

• Om de sebumproductie te verlagen: benzoylperoxide, isotretinoine, anti-androgenen (per os)

• Tegen de bacteriële kolonisatie: erytromycine, clindamycine (lokaal), doxycycline

De volgende maatregelen komen overeen met de NHG-standaard. Benzoylperoxide werkt keratolytisch, bacteriostatisch en sebostatisch. Het kan wel voor huidirritatie, bleken van kleding en contactovergevoeligheid zorgen. Het volledige effect is pas na drie maanden bereikt. Bij niet voldoende werking van benzoylperoxide kan vitamine A-zuur of adapaleen gebruikt worden. Deze werken keratolytisch en is geïndiceerd bij aanwezigheid van comedonen. Meestal ontstaat in het begin huidirritatie. Bij onvoldoende effect kan gewisseld worden naar benzoylperoxide. Niet-ontstoken comedonen kunnen om cosmetische redenen worden uitgedrukt met een comedonenquetscher. Bij onvoldoende effect van al het bovenstaande worden lokale antibiotica gebruikt. Om bacteriële resistentie te vermijden kunnen ze gecombineerd worden met benzoylperoxide of lokale retinoïden.

Bij veel littekenvorming kan de therapie aangevuld worden met orale antibiotica (doxycycline). Dit kan voor maximaal 6 maanden gegeven worden. Ook anti-androgenen kunnen als aanvulling gegeven worden. Oestrogenen remmen de sebumproductie waarschijnlijk door een remming van de androgeenproductie. Isotretinoïne wordt gegeven bij ernstige acne die niet op de therapie reageert. Dit mag echter niet gegeven worden aan vruchtbare vrouwen. Cryotherapie wordt toegepast bij ontstoken nodi en (rest)infiltraten. Alternatieven hiervoor zijn ingespoten corticosteroïden of excisie.

Acne (ectopica)

Bij deze (niet zeldzame) aandoening zijn de talgklieren in lichaamsplooien en op de billen chronisch ontstoken. Wanneer het in de oksels en liezen zit wordt er gesproken van hidradenitis suppurativa. Het zijn erythemateuze noduli en nodi gevuld met pus. Wanneer ze genezen, vormen zich littekens. Het begint meestal tussen het 13^e en 35^e levensjaar. Bij vrouwen is het meer axillair gelokaliseerd en bij mannen is de regio anogenitalis aangedaan.

Acne ectopica ontstaat doordat de klieren verstopt raken door een keratine-/sebumprop (comedoon). Vervolgens ontstaan dilatatie en secundaire ontsteking van de klier en diens omgeving. Een heftiger beeld dan bij acne vulgaris ontstaat door een secundaire infectie met stafylokokken. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinische beeld. Er kan eventueel een kweek gemaakt worden om secundaire infectie uit te sluiten.

De behandeling werkt niet altijd even goed. Lokale hygiëne (wassen met een scrub en ontsmetten) en het vermijden van deodorant en scheren van axillaire haren (om onnodige irritatie te voorkomen) zijn belangrijke maatregelen. Orale antibiotica kunnen worden toegediend bij recidiverende bacteriële infecties. Tetracycline per os wordt ook wel voorgeschreven. Een CO₂-laser behandeling wordt toegepast om aangedane gebied tot rust te brengen.

Demodexfolliculitis

Dit wordt veroorzaakt door een commensale mijt (demodex folliculorum) die in de talgklierfollikeluitvoergang zit. Deze kan zorgen voor rosacea, dermatitis perioralis en folliculitis.

Demodexfolliculitis is een vrij zeldzame aandoening die zich uit in folliculair gerangschikte erythemateuze papels. Het komt vooral voor bij gebruikt van immunomodulerende medicatie om immuundeficiënties. Door een verminderde afweer is er een grote kans dat een commensaal pathogeen worden. Ook zijn sommige mensen extra gevoelig voor de mijt.

De diagnose wordt gesteld door met een comedonenquescher de mijt uit de follikel te drukken en kan onder de microscoop worden herkend. De behandeling bestaat uit oraal of lokaal metronidazol of oraal ivermectine of lokaal permetrine. Wanneer de oorzaak niet is weggenomen, werkt deze behandeling beperkt.

Rosacea

Dit is een chronische huidaandoening in het gezicht. Het gaat gepaard met roodheid en episoden met ontsteking. Het behoort meer tot de erythemen dan folliculosen. De aandoening uit zich in symmetrische persisterende vlekkige roodheid in het gelaat. Teleangiëctasieën, papels en papulopustels kunnen sporadisch voorkomen. Er komen geen comedonen voor. Een variant van rosacea kan zich uiten in rhinophyma (onregelmatige zwelling van de neus met teleangiëctasieën) en wijde follikels. Er is ook vaak sprake van oogafwijkingen (conjunctivitis en blefaritis en soms keratitis, iritis en iridocyclitis).

Het komt regelmatig voor bij mensen tussen de 20 en 40. Het wordt vooral gezien in Noordwest-Europa en komt meer voor mij vrouwen dan bij mannen. Rhinophyma daarentegen komt meer voor bij mannen. Het is niet duidelijk hoe het wordt veroorzaakt. Er wordt gesuggereerd dat het komt door overmatig alcoholgebruik (dronkenmansneus).

Het klinische beeld is doorslaggevend voor de diagnose. De aanwezigheid van teleangiëctastieën maakt het onderscheid met acne. Uitlokkende factoren kunnen het beste ontweken worden zoals warmte en extreme koude, alcoholgebruik en hete gerechte en dranken. Lokaal kan behandeld worden met metronidazolcrème, benzoylperoxide en azaleïnezuurcrème. Bij ernstige vormen kan tetracycline of metronidazol per os gegeven worden. De roodheid is moeilijk te behandelen en de teleangiëctastieën kunnen met een pulsed dye laser worden verminderd. Rhinophyma wordt behandeld met CO₂-lastertherapie en elektrochirurgie.

Dermatitis perioralis

Dit is een eruptie rond de mond, kin, ogen en wangen die bestaat uit erytheem en pustels. Meestal is er een niet aangedane zone rond de lippen. Het komt vooral voor na uitwendig gebruik van corticosteroïden in het gelaat of na gebruikt van vettende cosmetica. Het kan beschouwd worden als een variant van rosacea. De diagnose is op basis van het klinisch beeld te stellen.

Wanneer de oorzaak het gebruik van corticosteroïden is, moet dit worden gestaakt.

De huidafwijking kan dan even verergeren door een ontwenningsreactie in de vorm van dermatitis perioralis. Dit zal 3-4 weken duren, waarna de huid zich herstelt. Om deze reactie te remmen kan metronidazolcrème en tetracyclinekuur per os gebruikt worden.

Milia (gerstekorrels)

Een milium (mv. milia) is een kleine (niet groter dan 1-2 mm) subepidermale keratinecyste. De witgele papels komen vooral voor in het gelaat, rond de ogen en op de wangen. Iedereen van alle leeftijden heeft wel eens een milium. De meeste ontstaan uit slecht ontwikkelde talgklieren en soms uit eccriene zweetklieren. Ook secundair na epidermale erosies (bijv. in brandwonden) kunnen ze voorkomen. Op basis van het klinisch beeld kan de diagnose gesteld worden. Het aanprikken van een milium met een scherpe naald en vervolgens uitdrukken van de inhoud werkt het beste. Bij kinderen verdwijnen ze spontaan.

Atheroomcyste (epidermale cyste)

Dit zijn frequent voorkomende retentiecysten die ontstaan uit haar- en talgklierfollikels. Ze komen vooral met meerdere tegelijkertijd op het behaarde hoofd, het gelaat, op de borst en in de hals. Het zijn noduli die glad en vast aanvoelen en variëren van een halve tot centimeters groot. Ze hebben een comedoonachtige hoornprop die vastzit aan de huid maar kan schuiven over de onderlaag. Wanneer de cyste openbreekt, kan een ontsteking ontstaan.

De oorzaak is onbekend en de diagnose kan gesteld worden op basis van het klinisch beeld. De cyste kan geëxcideerd worden als de patiënt er klachten van ondervindt. Wanneer de cyste groot en lastig te verwijderen is, kan doorverwezen worden naar de dermatoloog of chirurg.

Dermatovenereologie - Hoofdstuk 34: Pyodermieën

Pyodermieën

Dit zijn besmettelijke huidziekten veroorzaakt door Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes (huidaandoeningen veroorzaakt door andere bacteriën vallen niet onder de pyodermieën). Ze gaan meestal gepaard met pusvorming. Als deze bacteriën in een niet-infectieuze huidlaesie (bijv. eczeem) gaan zitten wordt het secundaire impetiginisatie genoemd. Een secundaire infectie ontstaat als een primaire huidinfectie geïnfecteerd raakt door stafylokokken of streptokokken.

De weerstand van de patiënt en het pathogene karakter van de bacterie bepalen of er een bacteriële infectie van de huid ontstaat. Dit wordt bepaald door bijvoorbeeld pre-existente huidafwijkingen, aanwezigheid van wondjes, de zuurgraad, de temperatuur en de vochtigheid van de huid. Ook kan de algemene weerstand verlaagd zijn door bijvoorbeeld diabetes mellitus en maligniteiten.

De huidflora van de mensen bestaat uit de tijdelijke en blijvende flora. De tijdelijke flora is na zes minuten intensief wassen van de huid verdwenen. De blijvende flora kan onderverdeeld worden in oppervlakkige (aeroob) en diepe (anaerobe) flora. Op bepaalde plekken op de huid (zoals onder de oksel en in het perineum) kunnen ook andere bacteriën voorkomen. Mensen met deze bacteriën worden dragers genoemd. Hieruit kunnen huidinfecties ontstaan.

Er zijn pyodermieën die wel en niet uitgaan van een huidorgaan. (zie tabel 34.1 en 34.2). De furunkel (steenpuist), paronychia (nagelriemontsteking), erysipelas (wondroos) en de necrotiserende fasciitis zijn diepe huidinfecties. Folliculitis, furunkel, paronychia, impetigo vulgaris en erysipelas zijn de meest voorkomende pyodermieën.

Folliculitis

Dit is een oppervlakkige ontsteking in en rond de haarfollikel. Op de huid zitten één of meerdere erythemateuze papels of papulopustels met een rood hof eromheen. De meest voorkomende veroorzaker is de Staphylococcus aureus. Factoren die een folliculitis uitlokken zijn hyperhidrosis, microtrauma, contact met vetten, oliën, teer en pleisters en gebruik van topicale corticosteroïden.

Wanneer een pustel op de plek van een haarzakje zit, is de diagnose te stellen. Het is moeilijker vast te stellen of het een pyodermie is (veroorzaakt door Staphylococcus aureus of Streptococcus pyogenes). Er moet dan gevraagd worden naar de uitlokkende factoren. Wanneer de veroorzaker Pseudomonas aeruginosa is, komt het waarschijnlijk door verblijf in verontreinigd water (zwembad). Dan is het dus geen pyodermie.

De therapie bestaat ten eerste uit het wegnemen van uitlokkende factoren en het verbeteren van de hygiëne. Bij veel klachten kan orale antibiotica gegeven worden. Binnen 1-2 weken treedt er meestal spontane genezing op.

Pseudofolliculitis barbae

Dit ontstaat doordat na het scheren haren in de huid groeien. Het komt dus alleen voor op geschoren huidoppervlak. Bij nauwkeurige inspectie zijn de ingegroeide haren te lokaliseren. Meestal komt het voor bij mensen met sterk krullend haar. Bij mannen komt het vooral voor in de baardstreek en bij vrouwen in de oksel en schaamstreek.

De in de huid groeiende haar wordt door het lichaam gezien als lichaamsvreemd. Daardoor kan de lokale weerstand tegen bacteriën verminderen. Een secundaire infectie veroorzaakt door Staphylococcus aureus wordt dan een pyodermie genoemd.

Door de huid niet te scheren (maar te epileren of laseren) kan het voorkomen worden. De ingegroeide haren kunnen er ook uitgetrokken worden. Wanneer deze eruit getrokken is, geneest de follikel spontaan. Het opnieuw ingroeien van de haar is moeilijk te voorkomen.

Furunkel (steenpuist)

Een furunkel is een verheven erythemateuze laesie die warm en pijnlijk aanvoelt. Centraal kan een pustel aanwezig zijn afhankelijk van de mate van necrose. Het duurt meestal enkele dagen tot twee weken voordat er necrose optreedt. Er kan koorts en algehele malaise optreden. Ook kan, vooral in het gelaat, oedeemvormig ontstaan. Meerder furunkels tegelijkertijd of na elkaar wordt furunkulose genoemd. Van een karbonkel wordt gesproken bij een conglomeraat van furunkels.

Bij mensen in een slechte algemene toestand kan er een bacteriemie of sepsis ontstaan. Ook zou bij een furunkel rond de neus een trombose van de sinus cavernosus kunnen optreden. Dit is zeer zeldzaam, maar een gevaarlijke complicatie.

Furunkels komen meer voor bij mannen dan bij vrouwen en bijna nooit bij kinderen. Bij het naderen van de puberteit neemt de frequentie van voorkomen snel toe.

Een furunkel is een acute necrotiserende diepe ontsteking van de haarfollikel in het perifolliculaire gebied. Het wordt bijna altijd veroorzaakt door de Staphylococcus aureus. De wijze van ontstaan is niet duidelijk. Wel is het duidelijk dat mechanische beschadiging van de huid een rol speelt. Er zijn geen duidelijke predisponerende factoren.

Pijn en roodheid rond het haarzakje is belangrijk voor de diagnose. Ook een neusdragerschap van Staphylococcus aureus kan veel informatie geven.

Voordat de furunkel behandeld kan worden, is het belangrijk dat de ontsteking tot volledige rijping is gekomen. Hij zal vanzelf open springen en pus afgeven. Om dit proces te versnellen kan salicylzuur in vaseline gebruikt worden. Wanneer er resten van de prop achterblijven kunnen deze met een pincet verwijderd worden. Als het doorbreken niet vanzelf gebeurt, kan er een incisie in gemaakt worden. Dit moet niet te vroeg gedaan worden, want dan is er kans op een bacteriemie. Als er sprake is van lymfangitis (‘bloedvergiftiging’), koorts, furuncolose, karbonkel, een furunkel op de neus of bovenlip (door gevaar voor sinuscavernosustrombose), bij een verhoogde kans op endocarditis of een patiënt met een kunstgewricht, is antibiotica geïndiceerd.

De furunkel geneest vaak vanzelf na 1-2 weken. In sommige gevallen blijft er een litteken achter. Bij voortdurende recidiverende furunkels is verwijzing geïndiceerd.

Paronychia (nagelriemontsteking)

Hierbij is de nagelriem pijnlijk en gezwollen. Dit begint vaak aan één zijde van de vinger en breidt zich uit tot de gehele nagelwal met pusvorming. Bij de chronische paronychia is de nagelriem rood, zonder pus. Het is de meest voorkomende aandoening aan de handen.

Paronychia is een ontsteking aan de nagelwal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Ook kunnen flora uit de mond een rol spelen door nagelbijten. Het kan volgen na een trauma, maar ook spontaan voorkomen. Paronychia kan voorkomen als een onderdeel van impetigo vulgaris en omgekeerd kan paronychia zich uitbreiden tot een impetigo vulgaris. Chronische paronychia is meestal een menginfectie. Uitlokkende factoren zijn veel contact met water, reinigingsmiddelen of zuigen op de vingers.

Op basis van het klinisch beeld is de diagnose te stellen. Aanvullend kan een kweek gemaakt worden. Een herpessimplexvirusinfectie van de vinger kan lijken op een paronychia, maar door nauwkeurige inspectie is het onderscheid te maken door aanwezigheid van blaasjes.

Een oppervlakkig gelokaliseerde paronychia met vorming van pustels kan behandeld worden door het maken van een incisie. Diepere varianten kunnen behandeld worden met antibiotica. Wanneer het niet over gaat, kan een diepere incisie in de nagelriem gemaakt worden. Chronische paronychia wordt behandeld door eerst antibioticum voor te schrijven en vervolgens, bij uitblijven van herstel, een antimycoticum.

Impetigo vulgaris (krentenbaard)

Krentenbaard begint met een vesicula of bulla die niet waar te nemen is omdat deze snel kapot gaat. Deze is omgeven door roodheid. Het exsudaat droogt op tot een gele korst die door inmenging van bloed bruin kan zijn. Doordat de krentenbaard zich uitbreidt, ontstaan er grotere laesies. De infectie is heel besmettelijk waardoor kleine epidemieën binnen kleine groepen ontstaan (gezin, school, etc.). Voorkeurslocatie is het gelaat en dan met name rond de neus en mond.

Krentenbaard komt vooral bij kinderen tussen de 5-7 voor. In de volksmond wordt het ook wel kinderzeer genoemd. Het is een oppervlakkige huidinfectie die meestal wordt veroorzaakt door Staphylococcus aureus en/of Streptococcus pyogenes. Bij het stellen van de diagnose zijn de gele korsten suggestief. Soms is het moeilijk om krentenbaard van het herpes simplex virus te onderscheiden, hoewel deze infectie doorloopt op het lippenrood.

Goede hygiëne en wassen met germicidezeep werkt tegen krentenbaard. Ook kan op de laesie 5% sulfur praecipitatum in zinkoxide worden aangebracht. Bij een zeer uitgebreide infectie of bij een infectie met een nefritogene stam van Streptococcus pyogenes kunnen orale antibiotica gegeven worden. Binnen 2-3 weken kan spontane genezing optreden. Bij aanwezigheid van pre-existente huidaandoeningen die niet behandeld worden kan dit wat langer duren. Als dit het geval is, spreekt men van secundaire impetiginisatie.

Erysipelas (belroos, wondroos)

Een patiënt met erysipelas heeft last van hoge koorts, koude rillingen, algemene malaise, hoofdpijn en braken. Op de huid zijn pijnlijke, scherp begrensde, gezwollen, vuurrode vlekken. Soms zitten er blaren op de huid. Deze aandoening komt vooral voor in het gelaat en op de onderbenen. Het kan ontstaan na een laesie van de huid (ook kleine laesies, zoals een insectenbeet). Er treden vaak recidieven op. Complicaties zijn glomerulonefritis, subcutane abcessen en sepsis. Er kan lokaal lymfoedeem ontstaan wat weer predisponeert tot erysipelas wat kan uitmonden in het ontstaan van een vicieuze cirkel.

Erysipelas is een acute infectie van de dermis en subcutus (cellulitis). Meestal is de verwekker Streptococcus pyogenes. Wanneer het klinisch beeld minder specifiek is (onscherpe grenzen en lage koorts) kan er sprake zijn van een andere verwekker. In dit geval spreekt met liever van cellulitis.

Erysipelas reageert over het algemeen goed op penicillinen. Wanneer de erysipelas gelokaliseerd is op het been wordt het dragen van niet-elastisch compressie verband aangeraden totdat het oedeem verdwenen is. De porte d’entrée dient adequaat behandeld te worden.

De roodheid blijft meestal 1-2 weken bestaan. Bacteriën verspreiden zich via de lymfevaten en kunnen deze beschadigen waardoor chronische erysipelas ontstaat.

Necrotiserende fasciitis

Het begin van het verloop lijkt heel sterk op erysipelas en cellulitis. De patiënt is alleen zieker en heeft veel meer pijn. Er moet zeker gelet worden op de aanwezigheid van: blauwzwarte gebieden in de laesie met papels, vesiculae en bullae, forse oedeemvorming en het analgetisch worden van laesies. Bij het ontstaan van gangreneuze laesies kan erysipelas uitgesloten worden. De aandoening is levensbedreigend en de prognose kan verbeterd worden door het vroeg stellen van de diagnose. Een gevaarlijke complicatie is het toxischeshocksyndroom.

De aandoening komt vooral voor op het scrotum, het perineum en de uitwendige geslachtsorganen. Het kan overal op het lichaam voorkomen. Het is een acute bacteriële ontsteking van de diepe fascie met als gevolg gangreen van de huid door trombose van de bloedvaten naar de huid. Meestal is de verwekker Streptococcus pyogenes.

Typerend voor necrotiserende fasciitis is de uit proportie heftige pijn en onopvallende klinische verschijnselen. Het ontstaan van necrotische plekken op de huid maakt de diagnose zeker. Er worden kweken afgenomen om de diagnose te bevestigen.

De behandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica en het chirurgisch verwijderen van de necrotische delen. Bij verdenking is een spoedverwijzing naar de chirurg geïndiceerd.

De behandeling van pyodermieën

Bij een oppervlakkige pyodermie is de behandeling als volgt:

• Betere hygiëne

• Desinfecteren

• Losweken van crustae, verwijderen van débris, en zo nodig incideren.

• Indrogende therapie met natte kompressie of aanbrengen van zinkoxidesmeersel of zinkoxidekalkwater

• Antibacteriële therapie

• Antibiotische therapie

Dit zijn de indicaties voor systemische behandeling met antibiotica:

• ‘Staphylococcal scalded-skin syndrome’

• Furunculosis, met algemene ziekteverschijnselen

• Furunkel op of bij de neus

• Erysipelas

• Karbonkel met algemene ziekteverschijnselen

• Therapieresistentie en zeer uitgebreide impetigo vulgaris

• Pyodermie veroorzaakt door een nefritogene stam van Streptococcus pyogenes

• Pyodermie met lymfeklierzwelling en/of koorts

• Necrotiserende fasciitis

• Epidemieën

• Slechte meewerking van de patiënt (parenteraal toedienen van antibiotica geïndiceerd)

• High-risk patiënten

Idealiter wordt het antibioticum gekozen op basis van een kweek. Als dit niet mogelijk is, wordt begonnen met penicilline. Bij allergie hiervoor wordt er gekozen voor erytromycine of tetracycline. Deze middelen zijn helaas bacteriostatisch waardoor er sneller resistentie optreedt. Tenzij er sprake is van een klassieke erysipelas, dan heeft feneticilline de voorkeur.

Dermatovenereologie - Hoofdstuk 36: Schimmelziekten en verwante huidinfecties

Schimmels die van de mens leven, gebruiken keratine als voedingsstof. Schimmels die van huid leven, heten dermatofyten. Ook gisten kunnen van keratine, vet of suiker leven, zoals Candida en Malassezia.

Dermatomycosen (schimmels van de huid)

De indeling van dermatomycosen kan naar plaats van infectie, schimmelstam en onderdeel van de huid die is aangedaan. Bij classificatie naar plaats van infectie zijn de namen tinea pedis, tinea capitis, etc. van belang. Bij classificatie naar onderdeel van de huid spreek je van epidermomycosen (huid), trichomycosen (haren) en onychomycosen (nagels).

Dermatofyten

• Epidermophyton-stammen: in liezen en oksels, tasten het haar niet aan.

• Trichophyton-stammen: behaarde hoofd, baardstreek, tussen de tenen, voetzolen en in de nagels. Ze veroorzaken een oppervlakkige infectie, haren breken af. Ze zitten in de haarmatrix en heten endothrix.

• Microsporum-stammen: behaarde hoofd, romp, zelden in lichaamsplooien en nagels. Ze zitten binnen en om de haarmatrix en heten ectothrix. Ze veroorzaken diepere infecties, haren breken af.

Een dermatomycose wordt aangetoond met een KOH-preparaat of een kweek. De dermatofyt is vaak oppervlakkig. Factoren van de patiënt die bijdragen aan besmetting zijn: groeisnelheid van de epidermis, vochtigheidsgraad en temperatuur, samenstelling van het huidoppervlak, endocriene stoornissen en de afweer. Een adequate type IV-immuunreactie biedt goede weerstand tegen (re-)infectie. Bij atopici (type I-reactie) komen chronische schimmelinfecties vaker voor.

Oppervlakkige huidinfecties

Tinea pedis (ook wel zwemmerseczeem) is een infectie op de voet. Het is de meest voorkomende schimmelinfectie. Bij lichte infecties ziet men roodheid en schilfering op de vochtige plaatsen van de voet. Het is vaak zowel links als rechts gelokaliseerd. Ernstigere vormen zijn wit, enigszins gezwollen en met nattende erosies en pijnlijke kloofjes. Vaak jeukt het. Een uitgebreidere infectie kan over de hele voetzool en soms voetrug voorkomen. Een andere vorm van dezelfde infectie is als er primair op de voetzool ronde, scherp begrensde erythematosquameuze laesies zijn. Deze hebben aan de randen blaasjes en soms pustels (randactiviteit). Bij een infectie met trichophyton mentagrophytes ontstaan vaak blaasjes. Bij een chronische oppervlakkige infectie is de hoornlaag verdikt en is er schilfering met pijnlijke fissuren.

Belangrijk in het ontstaan zijn voethygiëne en vochtigheid. De diagnostiek bestaat uit inspectie en bij twijfel een KOH-preparaat. Bij de inspectie is interdigitaal tussen de vierde en vijfde straal een infectie met een actieve rand en jeuk. Het geneest zelden spontaan en de kans op recidieven is groot.

Tinea manuum is een schimmelinfectie van de handen en komt erg weinig voor. Er kan zijn: roodheid, schilfering, blaasjes, een scherpe begrenzing en centrale genezing, en jeuk. Veel werken met water en zeep verstoort de natuurlijke barrière van de huid en maakt de huid regelmatig vochtig. Het kan ook ontstaan door het aaien van huisdieren en het krabben aan besmette voeten. Een KOH-preparaat is handig voor de diagnose. De patiënt moet de handen goed droog houden en weinig zeep gebruiken. Het beloop is meestal positief.

Tinea corporis (ringworm) is een schimmelinfectie op de romp. Er zijn solitaire of multipele haarden, rond tot ovaal en scherpbegrensd, een actieve rand, roodheid, schilfering en soms kleine pustels. In het centrum kan genezing optreden. Vaak komt het van een huisdier. Met een KOH-preparaat kan het aangetoond worden. Als de behandeling niet met lokale therapie lukt, kan orale therapie gegeven worden. De prognose is vaak positief. Recidieven kunnen ontstaan vanuit de kleding.

Tinea intertriginosum is een infectie van de huidplooien, meestal de liezen. Er is een scherpbegrensde rode rand, maar geen schilfering. Deze aandoening ontstaat vaak door Candida en bij adipeuze mensen. Met een KOH-preparaat kunnen de verschillende oorzaken onderscheiden worden. De therapie bestaat onder andere uit het indrogen van de huid met een zinkoxidesmeersel.

De algemene therapie bij een oppervlakkige dermatomycose bestaat eerst uit het optimaliseren van de huid met smeersels. Deze moeten ruim om het gebied ingesmeerd worden. Als de smeersels niet werken, moeten orale antimycotica gegeven worden: terbinafine of itraconazol.

Oppervlakkige haarinfecties

Oppervlakkige trichomycosen tasten alleen de oppervlakkige huid en haren aan en veroorzaken geen folliculitis. De schimmel groeit in de haarmatrix: endothrix. De patiënt heeft rode, schilferende laesies, met kalende plekken waar haarstompjes zitten. Het komt veel bij jonge kinderen voor. Kinderen kunnen elkaar besmetten of door een huisdier besmet raken. De diagnose wordt gesteld met een KOH-preparaat van afgebroken haren. Het is belangrijk de bron van de ziekte op te zoeken om een mini-epidemie te voorkomen. De therapie is met orale antimycotica: griseofulvine, terbinafine of itraconazol gedurende vier tot acht weken. Als het niet behandeld wordt, geneest het in de puberteit spontaan. Als er na adequate therapie geen genezing optreedt, kan er verwezen worden.

Diepe huid- en haarinfecties

Een diepe infectie begint met roodheid en schilfering, gevolgd door folliculaire ontstekingen die uitbreiden en overgaan op abcederende infiltraten. Het ontstaat vaker bij mensen die met dieren werken. De diagnose wordt gesteld met een KOH-preparaat. De behandeling is oraal met griscofulvine, terbinafine en itraconazol. Daarnaast kan er ook lokale therapie gegeven worden. Als de behandeling niet op tijd is, kan de patiënt blijvend kale plekken houden. Als er na adequate therapie geen genezing optreedt, kan er verwezen worden.

Infecties van de nagels

Het vrije uiteinde van de nagel verkleurt geel of wit. Wanneer de infectie verder naar proximaal uitbreidt, wordt het nagelbed aangetast. De nagel wordt geelbruin en dystrofisch. Een dystrofische nagel is verdikt, hobbelig, brokkelig, heeft subunguale keratose (keratoseophoping onder de nagel) en distale onycholyse (loslating van de nagel van het nagelbed). Het kan geïsoleerd voorkomen, maar vaak in combinatie met een tinea pedis. Een zorgvuldige differentiaal diagnose en een KOH-preparaat of kweek zijn belangrijk om niet onnodig lang orale antimycotica te geven. De behandeling bestaat namelijk vaak uit drie maanden oraal terbinafine (tenen) of itraconazol (handen). Het is belangrijk om de sokken en schoenen dagelijks in te poederen met een antimycotisch middel om reïnfectie te voorkomen. Het beloop is vaak chronisch.

Mykide

Een mykide is een ide-reactie op een mycose: een type IV-overgevoeligheidsreactie door een dermatomycose (meestal van de voeten naar de handen). Er zijn erythematovesiculeuze of erythematosquameuze laesies aan de zijkanten van de vingers en in de handpalmen. Het verdwijnt als de infectie verdwijnt. Het is dus geen secundaire infectie.

Candida albicans

Een infectie met de gist candida albicans veroorzaakt een candidiasis. Het is normaal commensaal. Het veroorzaakt vaak oppervlakkige infecties van huid en slijmvliezen. Op de huid verschijnen pseudohyfen en ontstaan er ziekteverschijnselen. De diagnose wordt aangetoond met een 20% KOH-preparaat, waarin gistbolletjes en pseudohyfen in gezien worden. Ook kan het gekweekt worden. Als de gist aan wordt getoond, moet men zich afvragen waarom de infectie is ontstaan.

Pseudomembraneuze candidiasis (ook wel candidiasis oris of spruw) geeft witte, crèmeachtige, scherpbegrensde laesies in de mond. De aanslag kan makkelijk worden verwijderd en laat een erythemateuze, soms erosieve bodem achter. Het is pijnlijk. Het ontstaat met name bij zuigelingen. De behandeling bestaat uit nystatine. Dit kan het aanstippen van de laesies met een nystatine suspensie zijn, of nystatine zuigtabletten vier maal per dag. Als het nodig is, kan ook oraal itraconazol of fluconazol gegeven worden. De prognose is gunstig.

Erosio interdigitalis is een infectie tussen de vingers of tenen met scherpbegrensde erosieve erythemateuze laesies met ragaden en aan de rand colleretteschilfering. Het is een zeldzame aandoening die met name voorkomt bij mensen die veel met water en zeep wassen. Met een KOH-preparaat of een kweek kan Candida albicans aangetoond worden. De behandeling bestaat uit het droog houden van de huid en lokale therapie met een imidazolderivaat bevattende crème.

Intertrigo is een infectie in de huidplooien met felrode, erosieve, vochtige en scherpbegrensde schilferkraagranden. Er ontstaan daarnaast kleine satellietlaesies (eilandjes voor de kust) vóór de schilferkraagrand. Met een KOH-preparaat of een kweek kan de diagnose bevestigd worden. De therapie is gelijk aan die van erosio interdigitalis. Er treden vaak recidieven op.

Luierdermatitis ontstaat bij kinderen met luiers. Er zijn subcorneale pustels met een scherpbegrensde rand met colleretteschilfering en satellietlaesies. Met een KOH-preparaat of een kweek kan de diagnose bevestigd worden. Luierdermatitis kan echter ook voorkomen zonder Candida, of er kan Candida aanwezig zijn zonder de specifieke symptomen. De behandeling is gelijk aan die van erosio interdigitalis, met preventieve maatregelen.

Een vulvovaginitis komt veel voor. Een balanopostitis ontstaat vaak door een geïnfecteerde partner. Er moet bij deze aandoeningen altijd gekeken worden naar orale en anale infectiebronnen.

Paronychia is een ziektebeeld van met name de vingernagels waarin er een rode, gezwollen nagelwal met soms puspockets is. Er ontstaat nageldystrofie met een geelbruine verkleuring aan de laterale zijde. Het ontstaat vaak in de verzorgende sector en bij manipulatie van de nagelriem. Het is vaak een chronische infectie. Met een KOH-preparaat of een kweek kan de diagnose bevestigd worden. De patiënt moet zoveel mogelijk water vermijden en lokaal een imidazolderivaat bevattende crème aanbrengen. Als de nagelwal genezen is, is de patiënt genezen. Itraconazol of fluconazol oraal kan worden gegeven bij onvoldoende reactie op de lokale therapie of recifieven.

Malassezia

Malassezia species zijn ook gistachtige schimmels. Ze groeien in de seborroïsche (dode) regionen van de huid, vaak net als Candida commensaal.

Pityriasis versicolor is een aandoening waarbij er schilferende plekken (soms erg groot) op borst, rug en bovenarmen ontstaan. Er ontstaan donkere plekken op een lichte huid die genezen met hypopigmentatie, op een donkere huid ontstaat meteen hypopigmentatie. Het is vaak alleen cosmetisch vervelend voor de patiënt. Het ontstaat vaak bij mensen tussen 20 en 50 jaar. Bij warmte, een toename in zweetproductie of een toename in talgproductie kan de gist pathogeen worden. De diagnose wordt bevestigd door een KOH-preparaat. Er zijn lokale smeerseltjes die het kunnen genezen. Daarnaast moet met schurende zeep en warm water het aangedane stratum corneum verwijderd worden. Bij recidieven kan itraconazol voor twee weken gegeven worden. De plaatsen met hypopigmentatie verdwijnen pas na zonbestraling.

Malassezia folliculitis geeft een beeld van monomorfe, jeukende eruptie met folliculair gerangschikte miliaire tot lenticulaire erythemateuze papels en papulopustels. Er zijn in een grampreparaat of hematologische kleuring kenmerkende gistbolletjes te zien. De therapie is gelijk aan die van pityriasis versicolor. Er zijn vaak recidieven.

Medische Ethiek - Hoofdstuk 8: Zorg

De gemiddelde levensverwachting voor vrouwen is 79 jaar en de gemiddelde levensverwachting voor mannen is 73 jaar voor landen in de Europese Unie. Er wordt verwacht dat de gemiddelde levensverwachting in 2025 voor mannen 77 jaar wordt en voor vrouwen 82 jaar. De toename van levensverwachting is vooral gevolg van het terugdringen van de vroegtijdige sterfte. Verbetering van leefomstandigheden, voedingsgewoonten en hygiëne hebben hierbij een rol gespeeld. Verder is het bestrijden van acute aandoeningen en infectieziekten belangrijk.

Maar dit proces heeft ook een keerzijde: hoe ouder men wordt, hoe meer mensen te maken krijgen met langdurige, invaliderende chronische aandoeningen.

Omdat de gezonde levensverwachting, dat wil zeggen de periode die vrij is van ziekten en gebreken, min of meer gelijk blijft, maar de gemiddelde levensverwachting toeneemt, brengen mensen een steeds langer deel van het leven door in ziekte of invaliditeit. Terwijl vrouwen langer leven dan mannen, is het gemiddeld aantal jaren dat mannen en vrouwen kunnen verwachten in goede gezondheid te leven nagenoeg gelijk, namelijk ongeveer 61 jaar. Mannen met een lage opleiding leven gemiddeld genomen 5 jaar korter dan mannen met een hoge opleiding. De verschillen zijn nog hoger als het gaat om gezonde levensverwachting. Die is voor zowel mannen als vrouwen met een lage opleiding ongeveer vijftien jaar korter dan voor mannen en vrouwen met een hoge opleiding.

Volgens James Fries kun je ervan uitgaan dat veroudering respectievelijk invalidering het gevolg is van een snel toenemende vermindering van de reservecapaciteit van de organen. Gezien de individuele verschillen in validiteit kunnen we ervan uitgaan dat veroudering in belangrijke mate het gevolg is van persoonlijke keuzen ten aanzien van de eigen gezondheid. Kritiek hierop is dat veel ziekten worden bepaald door biologie en genetica en zijn er ethische bezwaren op te sterke nadruk leggen op persoonlijke verantwoordelijkheid als vorm van beleidsvoering.

Juist bij 80-plussers is er sprake van een compressie van morbiditeit, of compressie van afhankelijkheid: ze worden in belangrijke en toenemende mate lichamelijk en geestelijk gekweld door chronische aandoeningen, zoals dementie, depressies, osteoporose en cerebrovasculaire accidenten.

Chronische ziekten

Chronische ziekten zijn irreversibele aandoeningen, zonder uitzicht op volledig herstel met een gemiddeld lange ziekteduur. Van den Bos onderscheidt vijf soorten chronische aandoeningen afhankelijk van het verloop van klachten en symptomen:

1. Langdurige ziekten met symptoomvrije of klachtenvrije perioden (onbehandelbare hoge bloeddruk, onbehandelde suikerziekte en MS)

2. Langdurige aandoeningen met periodiek terugkerende klachten (cara, migraine)

3. Kortdurende ziekten die progressief verslechteren (longkanker, hartziekten)

4. Aandoeningen die door medische interventie te verhelpen zijn (bepaalde vormen van kanker, prostaathypertrofie)

5. Ziekten met resttoestanden (CVA)

Chronisch zieken zijn mensen die lijden aan ziekten die bij de huidige stand van de wetenschap niet of niet volledig zijn te genezen. Ze worden vaak verzorgd door bekenden. Deze groep verzorgers worden ook wel de mantelzorgers genoemd. Veel chronisch zieken verkeren in een maatschappelijk isolement dat gepaard gaat met economische afhankelijkheid. De terugkerende verzorgingsstaat treft chronisch zieken zeer zwaar.

Ziekte

Ziekte wordt gezien als objectief vast te stellen lichamelijke of geestelijke afwijking die zo snel mogelijk moet worden opgeheven. De patiënt zelf speelt hierin nauwelijks een rol. Bij chronisch zieken ligt het accent op verzorging en begeleiding. De gezondheidkundige benadering van Kuiper is hier van belang. In de gezondheidkundige benadering staat de mens als voelend, denken en verlangend wezen centraal, in plaats van de organische basis van de ziekte. Verder wordt ziekte in deze benadering gezien als een gedrag dat niet alleen wordt bepaald door de organische basis, maar dat ook in verband moet worden gebracht met de relatie die het individu heeft met zijn fysieke en sociale omgeving.

Zorg

Zorg kan worden gezien als een sociale en emotionele ondersteuning en begeleiding c.q. verzorging van mensen die door hun ziekte hulpbehoevend zijn geworden. Dit raakt wel nog steeds het oorspronkelijke doel van de geneeskunst, namelijk het verzachten van leed.

Volgens Callahan kent zorg twee vormen:

1. Ze bestaat uit een geheel van attitudes en persoonlijke kenmerken die de chronisch zieke geestelijk en emotioneel ondersteunen. Het gaat om affectie, compassie, toewijding, geduld en betrokkenheid.

2. Geheel van instituties waarmee vanuit de samenleving ondersteuning wordt geboden aan de chronisch zieken. Bijvoorbeeld bejaardentehuizen, thuiszorginstellingen, etc.

Zorg drukt ook maatschappelijke betrokkenheid uit, dus ook zorg voor dementerenden is erg belangrijk ondanks er vaak geen bewijs is vanuit de zieke zelf. Het sociale isolement is voor de chronisch zieke vaak het grootste en ernstigste probleem. Door dagelijkse hulp en respectvolle begeleiding wordt voorkomen dat de chronisch zieke vervreemd raakt van de samenleving en wordt zijn/haar gevoel van eigenwaarde en zelfrespect versterkt.

De nadruk van zorg ligt in de huidige samenleving veel meer op cure dan op care. Daarbij komt dat in de ogen van de curatief georiënteerde geneeskunde dat zorg niet effectief is. De curatieve geneeskunde heeft een sterkte bias in de richting van het wegnemen van oorzaken van ziekten. Ondoordachte toepassingen van medische technologie, met louter als doel het bevorderen van de gezondheid of een langer leven, is weinig zinvol en leidt op paradoxale wijze vaak tot een toenemende vraag naar zorg (failure of success). Om deze reden verzet Callahan zich tegen een geneeskunde die hoofdzakelijk gericht is op het verlengen van leven van ouderen. Zorg is volgens Callahan ook veel bescheidener dan cure. Zorg staat niet voor een heldhaftige poging om ziekten te overwinnen, maar voor ondersteuning en solidariteit. Zorgen is basaler dan genezen.

Gebrek aan autonomie

De sociologe Charmaz spreekt over een ‘constant struggle’ bij chronisch zieken: mensen met een ernstige langdurige of blijvende aandoening moeten voortdurend vechten voor hun eigen identiteit, tegen alle gebreken, pijn en eenzaamheid in. De chronisch zieke heeft steun nodig bij het aanpassen van zijn identiteit. In dit proces is de betrokkenheid van anderen, in het bijzonder van hulpverleners, van groot belang.

Ethica Joan Tronto gaat ervan uit dat de mens gedurende zijn/haar leven verschillende perioden doormaakt van afhankelijkheid en onafhankelijkheid, van gebrekkigheid en autonomie. Voor Tronto is zorg vooral een activiteit waarin de behoeften aan de ander het uitgangspunt vormen.

Tronto onderscheidt 4 typen van relaties:

1. Zorg om: betrokken zijn om is een basisinstelling van elke zorgactiviteit. De ethische kwaliteit die hiermee nauw verband staat is attentiviteit, aandachtige betrokkenheid, en voorkomendheid.

2. Zorg voor: dit type relatie komt naar voren als er vanuit de verantwoordelijkheid voor de behoeftige ander concrete taken moet worden verricht. Dit betekent niet dat men ook zelf die taken moet uitvoeren. Het zorg dragen voor is meestal losgemaakt van het feitelijke zorgen zelf. Meestal wordt aan het zorg dragen voor uitvoering gegeven in leidinggevende functies. De ethische kwaliteit in het geding is het nemen van verantwoordelijkheid.

3. Zorg verlenen: dit is het niveau van zorg zelf. Er is sprake van direct contact met de behoeftige. De ethische kwaliteit is competentie of gekwalificeerd zijn. Het gaat om professionele kwaliteiten en om morele kwaliteiten.

4. Zorg ontvangen: het standpunt van de ontvanger van de zorg staat centraal. De ontvanger bepaald of de verleende zorg goed is. De ethische kwaliteit is ontvankelijkheid of openheid.

De 4 kwaliteiten hebben met elkaar te maken: ontvankelijkheid veronderstelt attentiviteit, terwijl verantwoordelijkheid rekening houdt met competentie.

Contract denken

In ‘contract denken’ wordt de samenleving opgevat als een verdrag dat wordt aangegaan door autonome individuen die ieder hun eigen conceptie van het goede leven erop nahouden. Men gaat alleen relaties met een ander aan als men er voordeel uit haalt. Het contract denken kan ook worden gezien als een toespitsing van het politiek-liberale denken dat pleit voor een zo groot mogelijke vrijheid van de individuen ten opzichte van elkaar als ten opzichte van de staat. De WGBO impliceert een abstractie van het bijzondere en persoonlijk kenmerkende, zoals de levensgeschiedenis en de omstandigheden waarin het individu zich bevindt. Belangrijke morele kwaliteiten als solidariteit en betrokkenheid staan niet in het contract; alleen relaties die onpartijdig relationeel en gelijkwaardig zijn, passen in het contract.

Zorgethiek

Zorgethiek is een ethiek die uitgaat van fundamentele kwetsbaarheid en afhankelijkheid van mensen. Het zet zich in voor de behoeftigen. Met die inzet voor de ander verrijkt de zorgverlener ook zijn eigen leven. Zorgen is niet alleen een kwestie van geven, maar ook van ontvangen. De zorgethiek neemt dus afstand van het liberale waarin individuen worden opgevat als asociale, reeds volledig autonome wezens die onafhankelijk zijn van anderen.

Verantwoordelijkheid en solidariteit leveren de basis voor de bescherming van het bestaan van hen die niet voor zichzelf op kunnen komen, maar die wel zorg nodig hebben.

Verantwoordelijkheid

Tegenover de verantwoordelijkheid van de samenleving en hulpverlener staat de verantwoordelijkheid van de patiënt. De patiënt moet zich na instemming met het beleid houden aan de voorgeschreven medicatie en oefeningen voorgeschreven door hulpverleners en dat hij/zij zich niet te buiten gaat aan leefwijzen die de werking van de therapie belemmeren. Gebrek aan ‘compliance’ neemt toe naarmate de ziekte voortduurt en het perspectief van de patiënt op verbetering verslechtert.

Zorgvoorzieningen en protocollen

Zorgvoorzieningen worden ingedeeld in medische zorg (huisarts, specialist, ziekenhuis), revalidatie (fysiotherapeut, revalidatiecentrum) en verpleging en verzorging (wijkverpleging, gezinszorg, verpleeghuis, verzorgingshuis).

Het zorggebruik is naar verhouding het hoogst onder mensen met hartklachten, suikerziekte, kanker en ziekten van het zenuwstelsel.

Protocollen zijn zorgschema’s die tot doel hebben de doelmatigheid en kwaliteit van de zorg te bevorderen. Ze kunnen ook tot doel hebben om de samenwerking tussen verschillende hulpverleners te bevorderen. Protocollen worden ook wel als guidelines gezien (richtlijnen). Meestal zijn protocollen ontwikkeld voor intern gebruik, dat wil zeggen voor leden van de beroepsgroep die deze protocollen opstelt en gebruikt. Het doel is kwaliteitsverbetering en rationalisering.

Protocollen, richtlijnen en standaarden vormen belangrijke instrumenten in de beweging voor evidence based medicine (ebm). Dit is het streven naar kwaliteit en doelmatigheid van klinische interventies en beleidsmaatregelen te verhogen door de toepassing van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, het liefst randomised clinical trial (RTC).

Soms kunnen richtlijnen ervoor zorgen dat ervaren hulpverleners hun professionele autonomie en verantwoordelijkheid verliezen.

Professionele autonomie

Aan de professionele autonomie zijn de volgende aspecten te onderscheiden:

1. Ten eerste regelt de beroepsgroep zelf de toelating tot het beroep en stelt de voor de uitoefening van het beroep benodigde kennis en vaardigheden vast.

2. Ten tweede ziet de beroepsgroep grotendeels zelf toe op de uitoefening van het beroep door haar leden

3. Ten derde mogen leden van de beroepsgroep zonder inmenging en toezicht van buitenaf het beroep uitoefenen.

Tekortkomingen

Een belangrijk probleem in de multidisciplinaire protocollen vormt de afbakening van verantwoordelijkheden en de erkenning van deskundigen. Artsen werkten in het verleden nauwelijks in teamverband en zullen daarom de beperking in autonomie het meest ervaren.

Doeleinden van huisartsenstandaarden zijn het bieden van houvast aan de individuele huisarts en het tegengaan van verschillen in praktijkuitoefening.

Protocollering betekent ook een bedreiging voor de autonomie van de patiënt. Wanneer protocollen, richtlijnen en standaarden het karakter hebben van uniforme zorgschema’s met een vaste volgorde van besluitvorming en behandeling, heeft de patiënt weinig te kiezen.

Substitutiebeleid

Ouderen vormen de grootste groep chronisch zieken. Het beleid van de overheid is erop gericht om hen zo veel mogelijk thuis te laten wonen en zo snel mogelijk naar huis te laten gaan na ziekenhuisopname. Dit wordt ook wel substitutiebeleid genoemd. Mensen zijn liever in hun vertrouwde omgeving en extramurale zorg is goedkoper. Met substitutie wordt de verschuiving van intra- naar extramuraal bedoeld. Daarbij is transmurale zorg gekomen, dit is zorg vanuit een verpleegtehuis. Het streven is om te komen tot een continuüm van zorg, waarbij zowel eerste als tweedelijnsvoorzieningen een taak te vervullen hebben. Nuldelijns is informele verzorgers of mantelzorgers. Men streeft naar zorg op maat, dus afstemmen op individuele behoeften.

Een belangrijk gevaar aan permanent verblijf in het verpleeghuis is hospitalisatie. Als woon-zorgvoorziening werkt het verpleeghuis een toenemende verafhankelijkelijking in de hand van de bewoner. Het wordt getypeerd als een totale institutie (door socioloog Goffman) met als belangrijkste kenmerk dat daarin alle aspecten van het leven worden samengebracht in een ruimte met een bepaalde groep mensen met een vastomlijnd beheersplan. 5 voorbeelden van totale institutie zijn de gevangenis (bescherming van de samenleving), het klooster (vrijwillige afzondering), een militaire barak of een schip (gedwongen samenwerking), het psychiatrisch ziekenhuis (zorg voor de patiënt en bescherming van de gemeenschap) en een inrichting voor de zorg voor gehandicapten en hulpbehoevende ouderen (instelling voor verstandelijk gehandicapten, verpleeghuis). Een belangrijk kenmerk is dat het leven van de bewoners tot in de kleinste details gereguleerd zijn. Vaardigheden die van belang zijn voor het leven buiten de institutie worden geleidelijk afgeleerd.

Autonoie in het geding

Autonomie is geen eindtoestand, maar een proces waarin het individu tot zichzelf komt. Autonoom zijn wil zeggen: ontwikkeling van het zelf door een identificatie met de zich wijzigende omstandigheden. Kane en Caplan spreken in dit verband over de everyday ethics: juist in de gewone dagelijkse omgang en verzorging liggen allerlei mogelijkheden en blokkades voor de ontplooiing van de autonomie.

In het verpleeghuis worden voortdurende beschermende maatregelen genomen als vastbinden, scherpe spullen wegnemen, etc. Maatregelen worden vaak genomen als een regulier onderdeel van de zorg. Men spreekt van institutionele normativiteit. Men is zo gewend aan de toepassing ervan dat zij tot een routine is geworden.

De geneeskundige hoofdinspectie voor de geestelijke volksgezondheid onderscheidde enkele jaren geleden 4 soorten beschermende maatregelen:

1. Immobiliserende maatregelen: dit zijn maatregelen om de patent in zijn bewegingsvrijheid te beperken door hem of haar met riemen, gordels of banden vast te binden (fixeren) aan stoel of bed.

2. Opdringen of onthouden van voedsel of drank bij overgewicht op drankmisbruik

3. Opdringen van medicatie: in het bijzonder sederende middelen zoals tranquillizers

4. Gebruik van elektronische hulpmiddelen zoals zendertjes, om te bepalen waar de patiënt zich bevindt.

5. Isolatie

6. Beperking van bewegingsvrijheid door sloten op deuren

7. Verbod op het bezit van gevaarlijke voorwerpen (schaartjes, messen lucifers)

8. Opdringen van hygiënische maatregelen.

Veel van deze maatregelen hebben ook negatieve gevolgen als decubitus, desoriëntatie, sensomotorische deprivatie, incontinentie, chronische obstipatie, cardiale stress, slechte eetlust en dehydratie. De bewoner moet zelf kunnen aangeven welke risico’s hij/zij wil nemen en welke nadelige gevolgen van de beschermende maatregelen hij/zij voor zichzelf aanvaardbaar acht. Indien de patiënt door wilsonbekwaamheid niet meer in staat is hiertoe moet met zijn/haar familie worden overlegd.

Dwangbehandeling heeft te maken met de behandeling van de betrokkene. Zij is gericht op verbetering van de stoornis en het wegnemen van gevaar. Wanneer men eenmaal de beslissing over de toelaatbaarheid van dwangbehandeling heeft genomen, kan dwangbehandeling zich over een langere periode uitstrekken.

Dwangmaatregelen gaan uitsluitend over acute situaties. Het gaat om situaties waarin besloten wordt tot eenmalig ingrijpen, bijvoorbeeld dwangmedicatie of separatie.

Zelfbeschikkingsrecht

Wanneer een psychiatrische patiënt gedwongen wordt opgenomen wordt inbreuk gemaakt op het zelfbeschikkingsrecht. Dit is geprobeerd te rechtvaardigen door het gevaarcriterium van de BOPZ: een opname onder dwang is alleen toegestaan indien er ernstig gevaar bestaat voor de patiënt of zijn omgeving, wanneer tenminste dit gevaar voortkomt uit een geestesziekte en dit gevaar op geen andere manier is af te wenden dan door opname.

Ambulante dwangbehandelingen zijn gericht op de veranderingen, herstel of het voorkomen van verdere achteruitgang van de patiënt zonder dat er sprake is van opname in een intramurale instelling. Het doel van ambulante dwangbehandeling kan onder meer gelegen zijn in het voorkomen van klinische dwangopname. Het is echter controversieel want het gevaar dreigt dat deze vorm van behandeling leidt tot een verruiming van de criteria voor dwangopname.

De zelfbindingsverklaring houdt in dat mensen die lijden aan terugkerende psychosen in heldere momenten kunnen aangeven hoe zij in een periode van terugval behandeld willen worden; een voorbeeld is manisch depressieve mensen. Zelfbinding is alleen bedoeld voor mensen met chronische psychiatrische stoornissen, waarbij perioden waarin deze patiënten nagenoeg vrij zijn van symptomen zich afwisselen met perioden van ziekte. Een zelfbindingsverklaring kan echter slechts leiden tot gedwongen opname en behandeling als de rechter een zelfbingingsmachtiging verleent. De maximale duur van de behandeling die de patiënt in de zelfbindingsverklaring kan opnemen bedraagt zes weken.

Drang

Drang vindt plaats in het kader van de zogenoemde bemoeizorg: dat is zorg die beoogt mensen een bepaald zorgaanbod te doen accepteren en hen te blijven motiveren om die zorg te accepteren. Drang is minder ingrijpend voor betrokkenen dan dwang, reden waarom op dwang gebaseerde bemoeizorg vaak wordt aanbevolen voor de opvang van de zorgwekkende zorgmijders. Drang heeft bijna iets weg van een ‘offer you can’t refuse’: je bent bijna wel gedwongen op het aanbod aan te nemen, omdat het alternatief ernstig in je nadeel is. Er is vaak sprake van een continuüm: vanaf volledig vrije zelfbeschikking gaat het spectrum over in aanraden om iets te doen of te laten en vervolgens in overreding of overtuiging. Drang is ook een manier om toch met de patiënt een gesprek aan te gaan en hem/haar te bewegen een bepaald zorgtraject in te gaan. Vanuit de ethiek kan drang worden geïnterpreteerd als een uiting van betrokkenheid met het wel en wee van de cliënt, in casu de zorgmijder. Drang kan gerechtvaardigd worden vanuit het positieve vrijheidsbegrip, waarin autonomie gezien wordt als een vermogen om aan het eigen leven vorm te geven. Via drang wordt de patiënt een omgeving aangeboden die hem ondersteunt in het nemen van beslissingen ten aanzien van zijn eigen leven. Men wacht niet af tot er een crisis uitbreekt en gedwongen opname nodig is: door aan te blijven sluiten bij de behoeften van mensen en hen daarin te ondersteunen, kan het ultimum remedium van de gedwongen opnamen worden voorkomen en kunnen cliënten in zichzelf de kracht vinden om bepaalde beslissingen te nemen.

Geriatrie

De geriatrie is een discipline die zich speciaal bezig houdt met oudere patiënten. De term geriatrie vindt zijn oorsprong in de Griekse woorden geras en iatreia die respectievelijk ouderdom en genezing betekenen. De geriatrisch patiënt heeft de volgende kenmerken volgens Duursma:

• De bekende symptomen als pijn ontbreken waardoor de diagnose wordt bemoeilijkt.

• Komt in de regel niet met een klacht die causaal samenhangt met de hoofdoorzaak. De reden van bezoek is vaak verlies van functie en van het vermogen voor zichzelf te zorgen.

• De resultaten van de diagnostiek moeten steeds geïnterpreteerd worden in het licht van verouderingsprocessen: de pathofysiologie van het oudere lichaam is anders dan die van het jonge lichaam, hetgeen belangrijke consequenties heeft voor behandeling, in het bijzonder voor het voorschrijven van geneesmiddelen.

• Naarmate fysieke en geestelijke kwaliteiten afnemen, veranderen ook de emotionele waarden: de communicatie met de oudere patiënt zal niet lauter rationeel moeten zijn, maar ook rekening moeten houden met de emotionele aspecten

• Het toekomstbeeld van ouderen vernadert naarmate de afhankelijkheid toeneemt en weinig uitzicht is op verbetering.

Informed consent wordt bemoeilijkt aangezien ouderen meer tijd nodig hebben met het begrijpen van kennis, en omdat de jongere generatie vaak meer opleiding heeft gehad. Verder zijn ouderen vaak niet heel assertief. Ze hebben groot ontzag voor de dokter.

In de geriatrie zal een brede benadering van autonomie centraal staan: dat betekent een opvatting van autonomie die uitgaat boven louter negatieve vrijheid of informed consent.

Een beeld van ouderdom als tekortschieten draagt volgens gerontologen bij aan ageism, dat wil zeggen een proces van systematische stereotypering en discriminatie van mensen omdat ze oud zijn. Vanuit de achtergrond dat ouderen hetzelfde kunnen als jongeren maar meer levensjaren achter zich hebben, werd de theorie succesful aging of active ageing ontwikkeld: en goede ouderdom is een ouderdom die bestaat uit een hoog activiteitenniveau.

Culture, health and illness - Hoofdstuk 15: Culturele factoren in de epidemiologie

Epidemiologie is de studie van de spreiding en determinanten van verschillende vormen van ziekte onder de bevolking. Het richt zich op zieke en gezonde groepen mensen, niet de individuele persoon. Om de etiologie van een ziekte te bepalen zoekt een epidemioloog verbanden tussen risicofactoren en ziekten.

Antropologen kijken naar groepen om toe te passen op individuen. Epidemiologen kijken naar groepen in het algemeen. Toch zijn er veel overeenkomsten tussen de twee. Beide hebben te maken met populaties en niet met individuen. Beide kijken naar het effect van variabelen op individuen. Beide geven een beeld van de gezondheid van de populatie en de redenen van ziekte. De meeste epidemiologische verslagen gebruiken één of beide benaderingen.

Een case-control methode bekijkt een groep mensen die aan een ziekte leiden. Als er een verband gevonden kan worden met risicofactoren waar deze mensen aan blootgesteld zijn, kan aangenomen worden dat dit er is. Bij een cohort studie worden gezonde mensen (waarvan een deel blootgesteld is aan een mogelijke risicofactor) gevolgd om te kijken of ze een bepaalde ziekte ontwikkelen. Als de mensen die blootgesteld zijn aan de risicofactor beduidend meer de ziekte ontwikkelen kan het verband aangenomen worden. De oorzaak van dit verband is niet altijd duidelijk.

Op individueel niveau heeft het verband tussen een risicofactor en een ziekte weinig voorspellende waarde. Niet iedereen die blootgesteld is, zal de ziekte ontwikkelen. Het wordt bepaald door meerdere factoren die onderling ook een relatie hebben en elkaar kunnen versterken of opheffen (‘confounding’).

Antropologen en sociologen hebben een belangrijke rol gespeeld hoe deze verschillende factoren een rol spelen bij ziekte, vooral de sociale en culturele context. Vooral variabelen als sociale status, economische positie, geslacht, etc. hebben een invloed op de incidentie en verdeling van ziekte. Vooral in arme gebieden komen meer ziekten voor die veroorzaakt worden door slechte hygiëne. Vaak wordt er in epidemiologische studies weinig aandacht besteed aan culturele invloeden.

Culturele invloeden zijn moeilijk te kwantificeren waardoor het minder aantrekkelijk is voor epidemiologen om deze te onderzoeken. Ook is er geen duidelijke ‘dose-response’ relatie tussen culturele factoren en het ontwikkelen van een ziekte. Toch hebben culturele factoren veel invloed en is het belangrijk om hier rekening mee te houden. Culturele invloeden kunnen ook beschermend zijn tegen ziekten.

Soms worden bij etnische minderheden de invloeden van hun cultuur als te sterk opgevat. Dit kan een slecht beeld geven over de populatie waar deze minderheden in leven. Wel kan racisme de lichamelijke en mentale gezondheid van deze minderheden beïnvloeden.

Cultuur en de identificatie van ziekte

De culturele en sociale achtergrond van de epidemioloog en de populatie die deze bestudeert, kan de validiteit van de epidemiologische resultaten beïnvloeden. Epidemiologie kan op zichzelf ook opgevat worden als een cultuur. Bij epidemiologisch onderzoek kan een culturele bias optreden doordat in verschillende culturen en landen andere definities van bepaalde begrippen gebruikt worden. Het anders definiëren van een ziekte bijvoorbeeld kan leiden tot een onnauwkeurige meting van incidentie. De incidentie van een ziekte in een bepaald land hangt af van de werkelijke ziekte en van de mate van herkenning van de artsen en patiënten. Dit kan verschillen per cultuur en sociale context. Definities en opvattingen over het begrip abnormaal en ziekte bepalen wanneer een patiënt naar de dokter zal gaan.

Epidemiologie houd zich meer bezig met ‘disease’ dan met ‘illness’. Er wordt gebruik gemaakt van objectieve data. In verschillende culturen is dit niet objectief. De ziekte moet ook gerelateerd worden aan sociale, culturele en psychologische variabelen.

Culturele epidemiologie

Epidemiologen zijn meer geïnteresseerd naar harde data die DALY berekenen (disability-adjusted life years). Er kunnen moeilijkheden zijn bij het vergelijken van epidemiologische resultaten uit verschillende culturen. Dit is vooral het geval bij psychiatrische ziekten. Op met dit probleem te kunnen omgaan is er een nieuwe stroom van epidemiologie ontstaan: culturele epidemiologie. Deze stroom richt zich meer op de lokale opvattingen van ‘illness’ dan op ‘disease’. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de EMIC vragenlijst (Explanatory Model Interview Catalogue).

De epidemiologie van depressie

In de psychiatrie is het probleem van cross-culturele vergelijkingen al helemaal belangrijk. Het is onmogelijk om een objectieve meting van prevalentie te maken door het ontbreken van een eenduidige opvatting over depressies. Om dit te voorkomen zijn vragenlijsten ontwikkeld die in de plaatselijke taal zijn en rekening houden met lokale opvattingen. Dit geeft een sensitievere manier om een depressie te identificeren.

Culturele factoren in de epidemiologie van ziekte

Zoals eerder vermeld kunnen culturele factoren ook veroorzakend en beschermend zijn tegen ziekte. In het boek staan een aantal culturele factoren die van invloed zijn op de gezondheid van de populatie opgesomd (blz. 378-382).

Migratie en gezondheid

Migratie heeft ook een belangrijke invloed op de gezondheid van de maatschappij. Er zijn studies die suggereren dat migratie een hoger risico geeft op lichamelijke en mentale ziekten. Toch is de link tussen migratie en gezondheid niet helemaal duidelijk. De leefstijl van de immigrant, de bevolking van het land waar ze naar toe gaan en de mate waarin deze twee leefstijlen bij elkaar passen, gekoppeld aan economische status en hun houding tegenover immigranten heeft invloed op de incidentie van stress gerelateerde condities.

Variatie in diagnose en behandeling

Epidemiologische technieken kunnen ook gebruikt worden om het verschil in diagnose en behandeling tussen culturen duidelijk te maken. In sommige culturen wordt een bepaalde diagnose bijvoorbeeld veel vaker gesteld. Om de mate van behandeling te vergelijken kan de mate van behandeling in een land vergeleken worden met de prevalentie van de ziekte waarvoor de behandeling gegeven wordt. Als er in een land vaker behandeld wordt dan in een ander land terwijl de prevalentie niet hoger ligt, betekent het dat in dit eerste land sneller behandeld wordt bij die ziekte. Hierbij spelen economische en technologische factoren een belangrijke rol. Om die reden is de studie meer valide wanneer deze uitgevoerd worden tussen landen met dezelfde niveaus van sociale en industriële ontwikkeling.

Lay epidemiologie en risico

Omdat epidemiologie zicht richt op groepen en risicofactoren op populatieniveau, is het moeilijk om de resultaten toe te passen op individuelen. Het is al helemaal moeilijk om de resultaten toe te passen wanneer het de gevoelens en ervaringen van het individu tegenspreekt. De manier waarop personen hun eigen risico van ziekte opvatten wordt ‘lay epidemiologie’ genoemd. Om uit te leggen waarom sommige hoog-risico patiënten niet ziek worden en sommige laag-risico patiënten wel een ziekte ontwikkelen worden de termen geluk, kans en het lot gebruikt.

De opvattingen van individuen over hun eigen risico worden ook bepaald door cultuur en sociale context. Healthism zet de oorzaak van gezondheidsproblemen bij het individu zelf. Ieder persoon is zelf verantwoordelijke om gezond te blijven. Healthism laat grotere sociale oorzaken (zoals armoede, ongelijkheid, overbevolking en vervuiling) buiten beschouwing.

Ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg beïnvloeden ook de opvatting over het individuele risico. Een aspect hiervan is de stijgende nadruk op de individuele risicofactoren die tot ziekte leiden. Hierdoor kwam er veel vraag naar screening. Dit kan ook negatieve effecten hebben. Bijvoorbeeld wanneer patiënten bang worden gemaakt door een licht afwijkende testuitslag. Dit is een voorbeeld van disease without illness.

De belangstelling voor risicofactoren stijgt. Er worden steeds meer artikelen over geschreven. Het wordt niet alleen geassocieerd met ernstige ziekten maar ook met minder ernstige condities. Mensen krijgen meer het gevoel dat ze controle hebben over hun gezondheid door het aanpassen van de leefstijl.

Omgaan met risico

De opvatting van mensen op risico is afhankelijk van de sociale omgeving. Douglas heeft vier verschillende gedragingen van mensen geïdentificeerd die beïnvloedt worden door de sociale omgeving. Deze classificatie is gebaseerd op twee assen: groep (hoe dicht staan de mensen bij elkaar en hoe verbonden zijn te met elkaar) en rekbaarheid (de mate waarin het gedrag van de mensen wordt beïnvloed door de regels en gewoonten van de groep).

1. Hechte groep-hoge rekbaarheid – Mensen in de groep hebben respect voor autoriteit en hun gedrag wordt bepaald door de regels van de groep. Ze zijn conservatief en traditioneel. Volgens hen word je ziek als je je niet aan de regel houdt, het wordt bepaald door hogere sferen.

2. Hechte groep- lage rekbaarheid – mensen die deel zijn van een kleinere groep. Ze houden niet van hiërarchie. Ze blijven graag in de groep en luisteren niet naar andere mensen. Mensen zien ziekte als gevolg van factoren buiten de groep.

3. Onhechte groep-hoge rekbaarheid – Geïsoleerde mensen die vaak arm zijn en een baan hebben waar de weinig autonomie hebben. Ze hebben weinig sociale connecties. Ze hebben weinig controle over hun eigen leven. Ze denken dat ze niks kunnen doen aan het feit dat je ziek wordt. Het komt wanneer het komt.

4. Onhechte groep-lage rekbaarheid – Mensen die onafhankelijk en individueel hun leven leiden. Ze zijn heen competitief en horen niet bij een groep. Ze voelen weinig sociale druk. Ze willen de laatste ontwikkelingen van medische zorg en mode pakken. Ze hebben weinig respect voor hiërarchie.

Gezondheidsrecht - Hoofdstuk 10.3: Tuchtrecht voor de gezondheidszorg

In Nederland is sinds 1997 de Wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) van kracht. Hierin is onder andere het tuchtrecht geregeld. Het tuchtrecht dient vooral om de beroepsuitoefening te toetsen aan daarvoor ontwikkelde regels. Zo kan het tuchtcollege de kwaliteit van de beroepsbeoefening waarborgen.

Het tuchtrecht geldt voor artsen, tandartsen, verloskundigen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten en verpleegkundigen. Deze beroepsbeoefenaars zijn dus BIG-geregistreerd.

Een co-assistent valt niet onder het tuchtrecht, maar een arts-assistent wel. De tuchtrechtspraak ziet alleen op natuurlijke personen, maar niet op instellingen.

Het verlenen van de individuele gezondheidszorg dat zijn weerslag heeft op het belang van de individuele gezondheidszorg kan tuchtrechtelijk getoetst worden. Er zijn twee tuchtnormen in de Wet BIG beschreven waaraan het optreden van de hulpverlener kan worden getoetst. De eerste tuchtnorm betreft het tekortschieten in zorgvuldigheid ten opzichte van de patiënt of diens naasten. Voorbeelden hiervan zijn schenden van de geheimhoudingsplicht, onvoldoende informeren van de patiënt, etc. De tweede tuchtnorm betreft gedragingen die niet door de eerste norm worden beschreven, maar wel in strijd zijn met een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg.

De maatregelen die het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) kan opleggen, zijn als volgt:

• Waarschuwing

• Berisping

• Geldboete van ten hoogste €4500,-

• Schorsing van de inschrijving in het register voor ten hoogste een jaar

• Gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid het in het register ingeschreven staande beroep uit te oefenen

• Doorhaling van de inschrijving in het register

De zwaarste maatregelen kunnen onmiddellijk na het opleggen daarvan door het regionale tuchtcollege van kracht worden. Alleen die maatregelen die van invloed zijn op de beroepsuitoefening worden aangetekend in het BIG-register. Het gaat hierbij om schorsing van de inschrijving, eventuele voorwaarden die aan de beroepsbeoefenaar zijn opgelegd.

Een beroepsbeoefenaar kan niet tweemaal voor dezelfde zaak voor een tuchtcollege terecht staan. Dit geldt als het ‘ne bis in idem’-beginsel. Een tuchtzaak begint met het indienen van een schriftelijke klacht bij een tuchtcollege. Een college bestaat uit een voorzitter, die jurist moet zijn, een lid-jurist en drie leden-beroepsgenoten. In hoger beroep overheerst de juridische inbreng (drie juristen en twee beroepsgenoten).

Na de indiening van de klacht vindt het vooronderzoek plaats: hierbij kan de klacht niet-ontvankelijk worden verklaard (als het klaagschrift niet aan de gestelde eisen voldoet of de klacht is ingediend door een niet-klachtgerechtigde) of als de klacht kennelijk ongegrond is, wordt de klacht afgewezen. Als dit niet het geval is, wordt er besloten tot een zitting.

Er is ook sprake van een verjaring in het tuchtrecht: dit is vastgesteld op 10 jaar. Bij de verstrekking van informatie aan het tuchtcollege kan voorbij worden gegaan aan de geheimhoudingsplicht, als de patiënt toestemming heeft verleend tot het opheffen ervan.

Geneeskunde: de theorie achter de praktijk - Hoofdstuk 7: Twintigste eeuw: de groei van het klinisch wetenschappelijk onderzoek

Volgens logisch-empiristen vormen zintuigelijke ervaringen de basis van onze kennis over de wereld. Elementaire zintuigelijke ervaringen kunnen uitgedrukt worden in eenvoudige uitspraken: observatie-uitspraken. Het geheel van observatie-uitspraken, volgens strikte regels met elkaar verbonden (logica) vormt onze kennis van de wereld. Volgens het empirisme geeft een uitspraak informatie over de wereld als deze met zintuigelijke waarnemingen geverifieerd kan worden. Dit noem je het verificatiebeginsel. Omgekeerd kunnen observatie-uitspraken uit een theorie afgeleid worden en vervolgens in de werkelijkheid worden geverifieerd: confirmatie.

Mede door de grote invloed van de logisch-empiristen wordt het natuurwetenschappelijke model van wetenschap tot op de dag van vandaag vaak als het standaardmodel voor wetenschapsbeoefening gezien. In sommige wetenschapen (psychologie, sociologie, economie) zijn daardoor tweedelingen ontstaan, waarbij het ene kamp wel en het andere niet de empirische toets der kritiek kon doorstaan.

Ontwikkeling van het klinisch wetenschappelijk onderzoek

Hieronder vind je een beschrijving van de klinisch wetenschappelijke ontwikkelingen van de twintigste eeuw, veelal te danken aan medisch-biologisch onderzoek.

Heelkunde:

• Het toepassen van asepsis en anesthesie

• Bloedtransfusie werd ingevoerd

• De eerste niertransplantatie vond plaats in 1966, de eerste harttransplantatie in 1984

• Chirurgische mogelijkheden zijn toegenomen en minder invasief, onder andere door kijkoperaties en interventie radiologie

Diagnostiek:

• Diagnostische technieken namen exponentieel toe: röntgenstraling (vanaf 1895), CT-scan (vanaf 1971), MRI (vanaf 1977)

• Moleculaire biologie was op komst. Door de ontrafeling van de structuur van het DNA konden zij aan de diagnostiek van verschillende ziekten werken. Tevens werd de reactie op medicijnen onderzocht, omdat dit dikwijls ook erfelijk is.

Microbiologie:

• Microbiologen zijn vooral bezig geweest met de opkomst van het acquired immunodeficiency syndrome (aids). Vanaf 1996 werd een combinatietherapie mogelijk waarmee de ziekte veranderde van een op korte termijn dodelijke ziekte in een chronische aandoening.

• In de jaren tachtig werd nog een andere nieuwe infectieziekte beschreven. De infectie met de door teken overgebrachte spirocheet (Borrelia burgdorferi) bleek veel orgaansystemen aan te kunnen tasten. Deze ziekte van Lyme bleek meestal goed te behandelen met antibiotica.

• Spectaculair was de ontdekking dat het lange tijd als psychosomatisch beschouwde ulcus pepticum van maag en duodenum bij veel patiënten wordt veroorzaakt door een bacterie. Dit kon behandeld worden met antibiotica.

Farmacologie:

• Eind 19^de eeuw begon men pas te profiteren van de toepassing van scheikundige kennis in de geneeskunde door de ontwikkeling van geneesmiddelen.

Er zijn over het algemeen grote stappen gemaakt in de afgelopen eeuw wat betreft medicijnen voor infectieziekten. Men is stoffen gaan modificeren en de precieze werking gaan onderzoeken, waarna vele stappen zijn gezet. Tegen virale infecties werd niet snel een medicijn gevonden. In de jaren 70 werd aciclovir uitgevonden, werkzaam tegen herpesinfecties. De meeste virale geneesmiddelen dateren uit de tijd van de aidsepidemie. Hieronder nog een aantal belangrijke ontwikkelingen m.b.t. medicatie:

• Slaapmiddelen en sedativa: voorheen bestreden met alcohol of opium, maar dit gaf complicaties en verslaving. Dit werd vervangen door een scala andere middelen.

• Ontstekingsremmers: cortisol en alle verwante verbindingen werden uitgevonden, met in 1899 als hoogtepunt acetylsalicylzuur, op de markt gebracht als aspirine.

• Hormonen: in 1921 werd insuline op de markt gebracht, levensreddend voor mensen met diabetes.

• Chemotherapie: zorgde voor een enorme vooruitgang bij kinderen met acute leukemie. Hun overlevingskans ging van 10% voor de Tweede Wereldoorlog naar 90% na de Tweede Wereldoorlog. Er bleek een combinatie van bestaande middelen nodig te zijn.

• Neurotransmissie: in de eerste helft van de twintigste eeuw was bekend geworden hoe de prikkeloverdracht tussen neuronen plaatsvond. Dit kon toegepast worden bij medicatie, zoals dopamine bij de ziekte van Parkinson.

• Antipsychotica, antidepressiva en anxiolytica: ook bij psychiatrische patiënten werd geprobeerd neurotransmissiesystemen te beïnvloeden.

• Antistolling werd uitgevonden in de jaren 70

• Bijwerkingen: in eerste instantie werd geen aandacht besteed aan bijwerkingen, totdat men erachter kwam dat sommige medicatie op lange termijn ernstige gevolgen konden hebben. Bepaalde medicijnen werden van de markt gehaald en bijwerkingen werden beter getest en in de gaten gehouden.

Psychiatrie:

• Sigmund Freud bracht de theorie over intrapsychische conflicten die zich uiten in lichamelijke verschijnselen in beeld. De ontwikkeling van zijn psychodynamische theorie bracht hem steeds verder verwijderd van de orthodoxe geneeskunde. In het begin was er veel weerstand, maar er kwam steeds meer aandacht voor de psychoanalyse.

• In de jaren 60 en 70 verschoof de aandacht naar weer andere oorzaken voor psychiatrische aandoeningen. Die aandoeningen zouden niet het gevolg zijn van intrapsychische conflicten, maar van maatschappelijke en culturele omstandigheden waardoor sommigen in hun bestaan gemarginaliseerd werden. Deze marginalisatie zou nog versterkt worden door opname in psychiatrische klinieken buiten de gemeenschap.

• Vervolgens kwam vooral het biopsychosociale model naar voren. Tegenwoordig hebben de meeste hoogleraren psychiatrie ervaring met epidemiologisch onderzoek naar determinanten van psychiatrische stoornissen en is er een groeiende belangstelling voor de bijdrage van neurobiologische factoren aan psychiatrische ziekten.

High-technology medicine

De toegenome diagnostische en therapeutische mogelijkheden leidden ertoe dat veel patiënten die voorheen een dood wachtte, in leven gehouden konden worden, onder andere door beademingsapparatuur. Dit onderdeel van de geneeskunde is niet alleen afhankelijk van kostbare apparatuur, maar is ook uiterst arbeidsintensief. Sommige plaatsen dan ook vraagtekens bij de effectiviteit van dit onderdeel van de geneeskunde, zeker bij de kosteneffectiviteit.

Publieke gezondheidszorg

Hoewel de verwekker van de belangrijke volksziekte tuberculose in 1882 al was aangetoond, kwam pas in 1944 een eerste antibioticum beschikbaar. Een verbetering van voeding en woon- en werkomstandigheden, dat ook vanuit de geneeskunde (medische interventies) is gestimuleerd, heeft de afgelopen decennia van de vorige eeuw geleid tot een verbetering van volksgezondheid. Tevens hebben sociaaleconomische verbeteringen geleid tot een verbetering van de volksgezondheid.

De preventieparadox

Ook preventieve maatregelen hebben tot een grote verbetering van de volksgezondheid geleidt. Deze successen van de publieke gezondheidszorg worden wel silent victories genoemd, omdat ze veel minder aandacht trekken dan doorbraken in de klinische geneeskunde of in de medische biologie. De impact van preventieve maatregelen op de gezondheid van individuen is nu eenmaal minder zichtbaar dan die in de curatieve gezondheidszorg. Dit is de zogenoemde preventieparadox.

De ontwikkeling van het klinisch-wetenschappelijk onderzoek

In de geneeskundige praktijk zijn er drie kennisdomeinen:

1. Brein: Kennis van de normale anatomie en fysiologie van het zenuwstelsel

2. Brij: Ziekteprocessen die de werking van een orgaan kunnen verstoren, zoals metabole stoornissen, ontstekingen en tumoren (pathofysiologie).

3. Beleid: Wat is de meest doeltreffende manier om een diagnose te stellen bij iemand met klachten?

Randomized Controlled Trial en randomisatie

In 1948 werd de eerste RCT uitgevoerd. Het vernieuwende van deze methode was dat de keuze van de behandeling werd bepaald door randomisatie (loting). Daarnaast werd vooraf afgesproken aan de hand van welke criteria men de resultaten ging meten; de eindpunten. Bij deze methode wist zowel de arts als de patiënt niet welke behandeling de patiënt kreeg. Dit noem je blinderen.

Het grote voordeel van randomiseren is dat je selectiebias voorkomt. In de praktijk wordt randomisatie gebruikt om de testgroepen zo gelijk mogelijk te maken. Hierdoor voorkom je dat het effect tussen de twee groepen verklaart kan worden door kenmerken van de groep zelf in plaats van door de behandeling. Door randomisatie worden de groepen zo gelijk mogelijk, waardoor je kunt stellen dat het effect tussen de twee groepen alleen door de behandeling verklaart kan worden, hetgeen waar je onderzoek naar doet.

De nulhypothese en de p-waarde van Fisher

De nulhypothese is een bepaalde veronderstelling die men in een onderzoek aanneemt om deze later te kunnen verwerpen. Fisher ontwikkelde verder een methode om de kans te berekenen op het vinden van een bepaald verschil.

Het verschil kan uitgedrukt worden door rekening te houden met de grootte van het verschil, maar ook met de meetfout van het verschil (standard error). Het verschil tussen de twee groepen kan worden uitgedrukt in een signaal-ruisverhouding, het gevonden verschil gedeeld door de standaardfout van het verschil. De zogenoemde p-waarde voor het verschil tussen twee groepen is de kans op het vinden van een bepaalde signaal-ruisverhouding (uitgedrukt in tussen 0 en 1).

P-waardes kleiner dan 0,05 kunnen worde gezien als statistisch significant verschil, maar dit hoeft geen praktische betekenis (klinische significantie) te hebben.

De betekenis van lage p-waarden wordt nogal eens overschat. Ze worden op congressen, publicaties en reclamemateriaal prominent naar voren gebracht, omdat er de schijn wordt opgewekt dat er iets belangrijks is gevonden. Door onderzoekers zelf, omdat het in een competitief milieu belangrijk is om te scoren met positieve resultaten en daarmee onder andere media-aandacht te krijgen. Door de farmaceutische industrie, om de aandacht te vestigen op hun product dat “significant beter” is dan iets anders, zonder te vermelden wat er dan precies verbeterd is en of dat voor de patiënt wel van belang is. En onder alternatieve genezers, omdat nu echt “wetenschappelijk” is aangetoond dat hun behandelingen helpen.

De betekenis van hoge p-waarden wordt juist vaak onderschat. Ze kunnen belangrijk geacht worden, omdat het onderzoek nu eenmaal “niets heeft opgeleverd”. Maar als onderzoek gaat over belangrijke vragen, is elke uitkomst relevant.

Of een therapie effectief is, moet dus niet alleen afhangen van de p-waarde, maar van de uitslag in combinatie met alle kennis die we al hebben over een bepaald gebied.

Foutpositieve conclusie en foutnegatieve conclusie

Volgens Neyman en Pearson zijn er twee typen fouten in het toetsen van hypothesen:

1. Foutpositieve conclusie: hierbij vind je een verschil en neem je de alternatieve hypothese aan, terwijl er in werkelijkheid geen verschil is.

2. Foutnegatieve conclusie: hierbij vind je geen verschil en neem je de nulhypothese aan, terwijl er in werkelijkheid wel een verschil is.

Betrouwbaarheidsintervallen

Een methode om de onzekerheid van het resultaat van een onderzoek zo nauwkeurig mogelijk weer te geven, is het gebruik van het betrouwbaarheidsinterval (BI) van een resultaat. Het betrouwbaarheidsinterval geeft de spreiding aan waarin de resultaten van het onderzoek met een bepaalde waarschijnlijkheid vallen als het onderzoek onder precies dezelfde omstandigheden vele malen zou worden herhaalt. Het BI geeft meer informatie dan de p-waarde. Het geeft de mate van onzekerheid aan die er nog bestaat over het werkelijke verschil. Bovendien is te zien of het mogelijke verschil klinisch de moeite waard is. Er is ook een relatie tussen de p-waarde en het BI: als de waarde 0 buiten het 95%-BI van het verschil valt, is de p-waarde <0,05. Men kan dus aan het BI zien of het verschil wel of niet significant is.

Systematic reviews en meta-analyses

Het aantal RCT’s is na 1948 explosief toegenomen. Voor het combineren van de uitslagen van verschillende RCT’s was een nieuwe techniek nodig. Die techniek van de zogenoemde systematische review en meta-analyse, was voor een belangrijk deel al ontwikkeld door de sociale wetenschappen.
In het begin schreven de experts vooral de zogenoemde narrative reviews. Er werd een review geschreven, maar informatie die niet in hun tekst paste, werd weggelaten.

Een systematische review is niet te vergelijken met een dergelijk narrative reviewartikel. Het is het verslag van een onderzoek met een vraagstelling, methoden (in- en exclusiecriteria, analyseplan), resultaten en discussie. De eenheid van onderzoek is niet een patiënt, zoals in de en klinische trial, maar een onderzoek (meestal, maar niet altijd, een klinische trial). In de publicatie wordt vermeld welke trials wel en welke niet in het onderzoek zijn opgenomen, aan de hand van vooraf opgestelde in- en exclusiecriteria. De resultaten van de verschillende trials worden op een verantwoorde wijze samengevoegd (dit kwantitatieve aspect van een systematische review wordt meta-analyse genoemd). De resultaten van de afzonderlijke trials worden weergegeven met betrouwbaarheidsintervallen. Daarbij kan het 95%-BI van het resultaat van elk van de afzonderlijke trials zo wijd zijn, dat zowel de ene als de andere behandeling effectief zou kunnen zijn. Na samenvoeging kan een nauwer 95%-BI ontstaan dat duidelijk uitvalt ten gunste van één van beide therapieën.

Voor het produceren en bijhouden van zoveel mogelijk systematische reviews werd in 1993 in Engeland de Cochrane Collaboration opgericht. De Cochrone Collaboration is inmiddels een internationaal samenwerkingsverband met centra in vele landen. Er zijn vele duizenden vrijwilligers bij betrokken, die in groepen van inhoudelijk deskundigen klinische trials voor een bepaalde ziekte artikelen bij elkaar zoeken en vervolgens via vaste regels aan een meta-analyse onderwerpen, om de methoden en resultaten daarna ook weer volgens een vast patroon op internet te publiceren.

De uitkomstmaat

De uitkomstmaat is de van tevoren afgesproken variabele aan de hand waarvan het resultaat van de trial zal worden beoordeeld, zoals “sterfte” en “sterke verbetering” van de thoraxfoto. Het kan zijn dat er wel een biologisch effect is, maar dat de uitkomstmaat “het functioneren van de patiënt” geen effect weergeeft. Het gaat er dan om of de patiënt er baat bijheeft. Het biologische effect wordt onderzocht in explanatoir onderzoek. Of de patiënt er baat bij heeft wordt onderzocht in pragmatisch onderzoek.

De zogenoemde primaire uitkomstmaat geeft de maat aan waarop men de praktische bruikbaarheid van de uitslag beoordeelt en moet altijd van klinische relevantie zijn. Secundaire uitkomstmaten worden gebruikt voor het meten van biologische effecten.

Klinimetrie

Voor de vraag of een bepaalde behandeling in de praktijk toegepast zou moeten worden, zijn de uitkomsten van pragmatische trials van belang, met klinische relevante uitkomstmaten en niet alleen surrogaatuitkomstmaten (surrogaat omdat de maat in de plaats komt van een klinische uitkomstmaat). In de klinimetrie wordt gebruik gemaakt van inzichten uit de psychometrie, de techniek van het meten van allerlei psychologische variabelen, zoals intelligentie met een IQ-test. In de klinimetrie gaat het niet om een maat voor het ziekteproces zelf, maar om een maat voor de gevolgen van een ziekte voor het functioneren van de patiënt. Om de gevolgen van ziekte te kunnen beschrijven ontwikkelde de Wereldorganisatie de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) waarin onderscheid gemaakt wordt tussen stoornissen (manifestaties van de ziekte op orgaanniveau), activiteiten (de beperkingen die de patiënt ondervindt) en participatie (het vermogen om deel te nemen aan het maatschappelijk verkeer).

Stoornissen leiden tot verminderde activiteiten, wat weer leidt tot vermindering van participatie. Die relatie is niet altijd zo vanzelfsprekend en daarom moet dit per ziekte onderzocht worden.

Het wetenschappelijke van de geneeskunde

Technische wetenschappen

De opkomst van de industrialisatie hield een groot aantal technische ontwikkelingen in. Voor al deze ontwikkelingen waren natuurwetenschappelijke inzichten nodig en moesten experimenten verricht worden die niet in de eerste plaats gericht waren op theoretische kennis. Ook groeide in de geneeskunde de technische innovaties zeer sterk. Zo werden vanaf het begin van de twintigste eeuw laboratoria (klinische chemie, microbiologie), röntgenafdelingen en functieafdelingen (elektrocardiografie, longfunctieonderzoek) essentiële onderdelen van het ziekenhuis.

Sociale wetenschappen

Het denken over de “geest” en over de maatschappij was tot het midden van de negentiende eeuw nog vooral het domein van de filosofen. Tegenwoordig wordt in het psychologische en sociologische onderwijs veel meer aandacht besteed aan onderzoeksmethoden en onderzoekstechnieken dan in de geneeskunde het geval was.

Klinische epidemiologie en evidence-based medicine

De klinische epidemiologie vertegenwoordigt een verzameling methoden voor het verkrijgen van klinisch bruikbare gegevens over diagnostiek, prognose, behandeling en preventie.
Hierdoor ontstond voor de praktische toepassing van die gegevens een beweging die evidence-based medicine (EBM) genoemd werd. In deze beweging wordt bij het stellen van diagnosen en het behandelen van patiënten het accent gelegd op het gebruiken van gegevens met het beste bewijs voor effectiviteit en efficiëntie.

Evidence-based medicine is gericht op het meest praktische deel van de geneeskunde: hoe past een arts medische kennis toe bij een individuele patiënt?

Nadelen evidence-based medicine:

• Voor therapie van een zeldzame ziekte is geen bewijs van hoge kwaliteit voorhanden

• Het onderzoek is gebaseerd op patiëntpopulaties en kan niet zomaar toegepast worden op patiënten met wie men in de dagelijkse praktijk te maken heeft

• Beschikbare gegevens uit onderzoek is niet altijd van toepassing op de patiënt in de spreekkamer door individuele verschillen

Belangrijkste elementen van het klinische beslissingsproces

Het klinische beslissingsproces begint met bewijsmateriaal (evidence). Vervolgens bepalen de voorkeuren van de patiënt en de arts, maar ook de toestand en prognose van de patiënt de uiteindelijke keuze en beslissing.

Wetenschap in de praktijk

• Medische biologie: gericht op bouw en functie van het menselijk lichaam, de oorzaken en de pathofysiologie van ziekten en het vinden van methoden om ziekten te voorkomen of te bestrijden.

• Publieke gezondheidszorg: bestudeert het voorkomen en de verspreiding van ziekten in de bevolking en adviseert, implementeert en evalueert algemene maatregelen waarmee de gezondheid van de bevolking bevorderd kan worden.

• Klinische geneeskunde: Bevat twee gebieden, klinisch onderzoek (bijvoorbeeld: nieuwe diagnostische middelen ontwikkelen, verbeteren prognose) en alledaagse klinische praktijk (bijvoorbeeld: systematisch kennis vergaren door huisartsen en medische specialisten).

Geneeskunde: de theorie achter de praktijk - Hoofdstuk 11: Oorzaken en redenen

Menselijk gedrag verklaren we gewoonlijk door aan te nemen dat mensen bepaalde wensen en doelen hebben en dat ze op grond van wat ze weten en ervaren in bepaalde situaties, datgene doen wat redelijkerwijs zal leiden tot het bevredigen van die wensen of het realiseren van die doelen. Daarnaast weten we dat elk van de elementen van dit proces (wensen, intenties, kennis en zintuigelijke ervaringen) gecorreleerd is met activiteit in bepaalde delen van het zenuwstelsel.

Kennis-motieftheorie (belief-desire theory)

De kennis-motieftheorie geeft een verklaring voor menselijke acties. Je hebt bijvoorbeeld dorst die je graag wil lessen (een motief), en je weet dat er in de koelkast een blikje cola ligt (kennis). Deze combinatie van motief en kennis vormt een reden om naar de koelkast te lopen.

Causaliteit

Als twee verschijnselen of gebeurtenissen zich in elkaars nabijheid voordoen en het ene verschijnsel (A) op regelmatige wijze gevolgd wordt door het andere (B), dan concluderen we dat A de oorzaak is van B, of B het gevolg is van A.
Mensen willen altijd kunnen verklaren waardoor A altijd (of meestal, of soms) gevolgd wordt door B, welk mechanisme achter de relaties schuilgaat. Echter is er vaak sprake van systeemcausaliteit, waardoor het soms moeilijk is om een verklaring te geven. Veel causale relaties zijn vooral formele relaties, omdat we de mechanismen erachter niet kennen, of omdat de precieze details van die mechanismen er voor de relatie niet zoveel toe doen.

4. Noodzakelijke oorzaak: B impliceert dat A daaraan voorafgegaan is; maar A impliceert niet dat B zal plaatsvinden. Bijvoorbeeld tuberculose; je kunt niet ziek worden zonder de bacterie op te lopen, maar met de bacterie wordt je niet altijd ziek.

5. Voldoende oorzaak: A impliceert het plaatsvinden van B; B kan echter ook een andere oorzaak hebben (bijvoorbeeld C); dus B impliceert niet dat A eraan voorafging. Bijvoorbeeld: hoge inname diazepam en coma, echter heeft coma ook vele andere oorzaken.

6. Voldoende en noodzakelijke oorzaak: A impliceert B, B komt niet voor zonder A. Hiervan is sprake bij de meeste genmutaties.

7. Probabilistische causaliteit: A draagt bij aan het ontstaan van B als de kans op B groter is in de aanwezigheid van A dan in de afwezigheid van A. Bijvoorbeeld dragers van het BRCA-1/2- gen hebben meer kans op borstkanker dan niet-dragers.

8. INUS-voorwaarde: insufficient but Non-redundant part of a condition which is itself Unnecessary but Sufficient for the result. Dit zijn onafzonderlijke factoren die met veel van deze factoren een voldoende – maar niet noodzakelijke – voorwaarde is voor het verband; en dat elk van die factoren afzonderlijk daar een niet-overbodig deel van uitmaakt, zelfs al is geen ervan op zichzelf voldoende om het verband te veroorzaken.

Gebeurtenissen en acties

Gebeurtenissen worden teweeggebracht door andere gebeurtenissen, zoals een stilliggende biljartbal die in beweging komt als hij geraakt wordt door een andere bal. Acties zijn gebeurtenissen die teweeggebracht worden door mensen (of andere hogere diersoorten), op grond van redenen, dat wil zeggen combinaties van kennis en motieven, zoals de wekker uitzetten, omdat het morgen weekend is. Soms lijkt een beweging op een actie, maar is het bij nader inzien een gebeurtenis; iemand steekt zijn hand op, maar dat blijkt een focaal epileptisch insult te zijn door een klein meningeoom dat tegen zijn motorische cortex ligt.

Oorzaken en redenen

In het dagelijks leven beschouwen we het gedrag van mensen, inclusief dat van onszelf, niet als gewone gebeurtenissen, maar als acties. We verklaren ons eigen gedrag door er redenen voor te geven en dat van anderen door er redenen in te zien, wat meestal niet zo moeilijk is. Deze houding om het gedrag van anderen als intentioneel te beschouwen, dat wil zeggen doelgericht, berustend op kennis en motieven, is zo sterk dat we dat vaak ook doen bij dieren en soms zelfs bij apparaten. Je zou deze intentionaliteitshouding als een natuurlijk ontwikkelde strategie kunnen beschouwen waarmee we ons zo efficiënt mogelijk in de wereld kunnen bewegen.

Zo’n houding mag dan een handige strategie zijn, en zal ons evolutionair voordeel hebben opgeleverd, maar is het verschil tussen gewone gebeurtenissen en acties werkelijk zo groot? Met andere woorden: zouden we de redenen (combinaties van kennis en motieven) voor ons gedrag kunnen beschouwen als oorzaken van ons gedrag? Neurowetenschappers zouden ons kunnen voorhouden dat motieven en kennis niets anders is dan de uitingsvorm van bepaalde hersenprocessen. We zouden dan een volledige (en materialistische) causale keten van gebeurtenissen hebben voor het gedrag. Een dergelijk verklaringsmodel zou goed passen bij een psychofysiologische identiteitstheorie. Het model zou er dan als volgt uit komen te zien:
Het organisme heeft kennis over de stand van zaken in de buitenwereld (S) door een representatie van de buitenwereld in het zenuwstelsel (R). Het gedrag (G) wordt niet zomaar uitgelokt door de afferente informatie die door (R) gerepresenteerd wordt, maar wordt geïnitieerd door de combinatie van (R) met één of meer disposities (D), dat wil zeggen motieven, drijfveren, emoties of ambities, met als doel deze disposities te bevredigen (E). Bij mensen zijn de relaties tussen R, D en G erg flexibel t.o.v. lagere dieren. (zie figuur 11.1, blz. 202)

In bovenstaand model zijn de cognities (R) ondergeschikt aan de disposities (D), omdat ze enkel dienen als navigatiemiddelen voor het verwezenlijken van bepaalde doelen en strevingen. Veel menselijke disposities zijn echter juist van cognities afgeleid. Hiermee wordt geïllustreerd waarom het meeste menselijke gedrag complexer is dan genetisch geprogrammeerd of aangeleerd, geconditioneerd gedrag. De cognities (R) in het model komen niet geïsoleerd voor, maar beïnvloeden elkaar wederzijds. Door de complexe samenhang tussen cognities onderling en tussen cognities en disposities is de variatie aan mogelijke acties bij mensen veel groter dan bij dieren. We zouden moeten toestaan dat niet-materiële toestanden effecten kunnen hebben op materiële objecten, vooral op ons lichaam.

Theory of mind

De natuurlijke intentionaliteitshouding van mensen in de omgang met elkaar heeft in de ontwikkelingspsychologie geleid tot het idee van een theory of mind. Volgens deze opvatting is er in de ontwikkeling van het kind een moment waarop het in de gaten krijgt dat het gedrag van anderen (en bij implicatie ook de bedoelingen) erg lijken op het eigen gedrag (en de eigen bedoelingen). Daarmee heeft het kind een theory of mind ontwikkeld op grond waarvan het gedrag van anderen kan voorspellen en zich navenant kan gedragen. Een gebrekkige intentionaliteitshouding zou het kernsymptoom zijn bij patiënten met een autistische stoornis.

Mentale causaliteit

Bovenstaand model geeft een goede verklaring voor simpel fysiologisch gedrag. Veel menselijk gedrag is echter ingewikkelder en ook nog sterk cultureel gekleurd of zelfs geheel cultureel bepaald. Vele complexe gedragingen worden niet uitgelokt door een opduikende stimulus. Het wordt gekenmerkt door een aantal stappen die los van elkaar uitgevoerd kunnen worden en die elkaar niet noodzakelijkerwijs meteen hoeven op te volgen. Elke stap gaat gepaard met veel hersenprocessen, maar de samenhang van al die hersenprocessen, het organisatieprincipe dat erachter schuilgaat, is niet zichtbaar in die hersenprocessen. Het organisatieprincipe, dat gegeven wordt door de redenen voor het gedrag en waardoor het gedrag gestructureerd wordt, is alleen maar zichtbaar in het gedrag zelf.

Complex gedrag moet beschouwd worden als een voortgaand proces, een voortdurende wisselwerking tussen de persoon en zijn omgeving, gestuurd door redenen. Het organisatieprincipe erachter kan op verschillende manieren in het gedrag zichtbaar worden. In de eerste plaats door het gedrag uitlokkende effect van bepaalde stimuli. Bij causale beschrijvingen van gedrag – bijvoorbeeld het opsteken van de hand – wordt de naderende taxi als de uitlokkende oorzaak van het gedrag genoemd; de wens van de bestemming de structurele oorzaak. De uitlokkende oorzaak is een stimulus die alleen maar effectief is binnen de structuur die door het organisatieprincipe aan het gedrag is opgelegd. De tweede manier waarop dit organisatieprincipe zichtbaar wordt, is in de realisatie van het gehele gedragspatroon, los van de vele variaties die zich in de subroutines ervan kunnen voordoen. De derde manier waarop het gedrag als samenhangend programma zichtbaar wordt, is in de manier waarop het door de persoon zelf gemotiveerd wordt en door anderen geïnterpreteerd: niet door de oorzaken ervan te noemen, maar de redenen ervoor, dat wil zeggen door te wijzen op de doelgerichtheid ervan. Voor het verklaren van het gedrag wordt automatisch de al eerder genoemde intentionaliteitshouding aangenomen.
Voor dit soort gedrag zijn redenen eerder te beschouwen als richtlijnen dan als oorzaken. Met capaciteiten van ons reflectieve bewustzijn – gerichte aandacht, impulscontrole, ruime beschikbaarheid van informatie, sociale communicatie en gestructureerd denken – zijn we in staat dergelijke programma’s in gang te zetten, uit te voeren, te controleren en zo nodig onderweg aan te passen, zelfs zonder ons daarvan gedurende het gehele proces voortdurend bewust van te zijn. We programmeren er als het ware onze zombiesystemen mee, die het grootste deel van het uitvoerende werk verrichten.

Microfenomenen en macrofenomenen

Mi staat voor microfenomeen (intracellulair proces of hersenproces). Ma staat voor macrofenomeen (fysiologisch of psychisch proces). We zijn ons niet bewust van microfenomenen, maar iedere verandering hierin gaat gepaard met een verandering in macrofenemen. Echter is het ook zo dat een verandering in het macrofenomeen weer zijn invloed heeft op microfenomenen. Hierbij is dus sprake van systeemcausaliteit.

Determinisme en keuzevrijheid

Keuzevrijheid en morele verantwoordelijkheid vormen de twee onlosmakelijk verbonden aspecten van wat vaak onze vrije wil genoemd wordt. Deze vrije wil of keuzevrijheid wordt beschouwd als een essentiële voorwaarde voor de rationaliteit van ons handelen en voor de moraal en het recht.

Met determinisme wordt vooral ons perceptuele en cognitieve tekortschieten bedoelt met het idee dat alles al vastgelegd is. Omdat perceptuele en cognitieve vaardigheden tekortschieten om dit proces te overzien, denken we dat we zelf over onze acties beslissen. Dit is echter een illusie, de wereld is immers volledig gedetermineerd en ons gedrag wordt volledig verklaard door de moleculaire bewegingen om ons heen en in onze hersenen. Echter zijn er tegenstanders die het voorbeeld geven dat je nooit kunt voorspellen bij bijvoorbeeld de halfwaardetijd welk atoom er op welk tijdstip zal vervallen. Door dit fundamentele indeterminisme zouden we volgens sommigen bevrijd zijn van de dwangbuis van het determinisme, zodat we werkelijk vrij zouden kunnen handelen. Maar indeterminisme is natuurlijk net zo goed onverenigbaar met vrijheid: we willen immers zelf de oorzaak zijn van onze handelingen, in plaats van ongewilde en toevallige microgebeurtenissen in onze hersenen.

In de “echte” werkelijkheid zijn causale relaties niet heel strikt maar probabilistisch, ook die van de macrofenomenen. Daarmee is het determinisme wel wat afgezwakt, maar nog steeds niet wezenlijk van aard veranderd.

De macrofenomenen waarbij het bij het probleem van onze handelingsvrijheid gaat, zijn motieven, kennis en acties. Zou er op dit niveau van verschijnselen sprake kunnen zijn van determinisme? Onze keuzes en handelingen zouden volledig gedetermineerd kunnen zijn door het geheel van externe invloeden en onze neigingen en motieven, die gevormd zijn door onze aanleg en voorgeschiedenis en vastgelegd in neuronale netwerken in onze hersenen. Onze afweging voor of tegen een bepaalde keuze bestaat dan uit niets anders dan de activering van de netwerken die verschillend motieven vertegenwoordigen en de verschillende soorten kennis die bij de keuze van belang zijn. Van sommige motieven en van sommige soorten kennis zijn we ons bewust, van andere niet. Ze kunnen elkaar versterken of juist met elkaar in strijd zijn. Het eenvoudige model voor die afweging is de weegschaal, waarvan het doorslaan naar de ene of naar de andere kant alleen maar wordt bepaald door de verdeling en zwaarte van de verschillende motieven en vormen van kennis over de twee schalen. Of we nou kijken naar de hersenprocessen (geactiveerde netwerken) of naar de manifestaties daarvan in ons gedrag, de keuze komt vanzelf tot stand en wordt niet genomen door een van dit hele proces onafhankelijke instantie, een “zelf”, al verzinnen we dat er meestal achteraf wel bij.

Het determinisme moet dan ook beschouwd worden als ofwel een voorwetenschappelijk, dat wil zeggen metafysische, veronderstelling over hoe de wereld in elkaar zit, ofwel als een uitgangspunt bij ons empirisch onderzoek van natuurverschijnselen. Die veronderstelling, of dat uitgangspunt, bestaat uit een combinatie van twee stellingen:

1. Er zijn geen gebeurtenissen zonder oorzaak

2. Alle gebeurtenissen zijn fysische gebeurtenissen en alle oorzaken zijn fysische oorzaken

Voor wie in de mogelijkheid van keuzevrijheid geloofd, schuilt het probleem niet in de eerste stelling, want voor hem zouden ook menselijke acties oorzaken moeten hebben, te weten wilsbesluiten van een persoon. Het probleem schuilt in de tweede stelling. Menselijke acties zijn immers niet alleen maar fysische gebeurtenissen; ze worden bovendien gedreven en gestructureerd door redenen, en ook redenen zijn geen fysische gebeurtenissen.

Het opleggen van een organisatieprincipe

De belangrijke vraag die nog beantwoord moet worden, is hoe ons vermogen tot het “opleggen” van zo’n organisatieprincipe aan ons gedrag mogelijk is. Als eerste is dat van de libertariërs, die een al te rigoureus determinisme afwijzen en keuzevrijheid mogelijk achten. De persoon kan zelf nog autonome beslissingen nemen. Een tweede antwoord komt van de compatibilisten die vinden dat determinisme en keuzevrijheid elkaar niet hoeven uit te sluiten. Het lot van die organismen werd in toenemende mate niet alleen maar bepaald door de microprocessen die eraan ten grondslag liggen (van onderaf), maar ook door hun macro-eigenschappen (van bovenaf). De macro-eigenschappen van een persoon zijn daardoor niet meer alleen biologisch, maar ook sociaal en cultureel. Mede door ons reflectieve vermogen kunnen we zo ons gedrag kritisch beoordelen en zo nodig aanpassen. Het betekent dat we ons langere termijngedrag organisatieprincipes kunnen opleggen, en dat we in de meeste situaties waarin we verzeild raken, keuzes zullen maken die in overeenstemming zijn met die principes. Onze keuzemogelijkheden worden dan vooral bepaald door hoe we onszelf “geprogrammeerd” hebben en niet door een absolute autonomie op elk moment dat er een keuze moet worden gemaakt. Dat er bij een keuze al voorbereidende hersenactiviteit te meten, is voordat we ons van die keuze bewust worden, betekent dan ook niet dat we geen keuzevrijheid zouden hebben. Natuurlijk, zeggen de compatibilisten, liggen veel van onze gedragspatronen vast, door onze aanleg (geslacht, capaciteiten), vroege ontwikkeling en levensgeschiedenis. Maar we hebben een speelruimte die ons een zekere vrijheid geeft, voldoende vrijheid om de moeite waard te vinden.

Positieve en negatieve vrijheid

Positieve vrijheid is ons vermogen om keuzes te maken, de handelingsvrijheid. Negatieve vrijheid is de afwezigheid van factoren die beperkingen opleggen aan onze keuzemogelijkheden. In deze negatieve vrijheid kunnen we niet alleen belemmerd worden door externe factoren (maatschappelijke beperkingen), maar ook door interne factoren, vooral biologische: aanlegstoornissen, hersenschade en psychiatrische aandoeningen.

Onze vermogens tot impulscontrole en “van bovenaf” gerichte aandacht bieden ons de speelruimte om ons te onttrekken aan allerlei automatische en door de omgeving afgedwongen gedragspatronen. Die twee vermogens maken het hogere-orde-bewustzijn mogelijk, waardoor we onze actuele en potentiële bewustzijnsinhouden kunnen overzien, waardoor communicatie mogelijk is met anderen en cultuurproducten, en waardoor we gestructureerd kunnen denken. Dit zijn de hoofdbestanddelen van ons praktische vermogen om keuzes te maken. Het spreekt voor zich dat stoornissen in deze vermogens ons belemmeren in onze vrijheid.

Rationaliteit en autonomie

Als mensen in vrijheid handelen, gaan we er in het algemeen vanuit dat ze rationeel handelen, dat wil zeggen dat hun keuzes zoveel mogelijk tot stand komen op grond van hun eigen oordelen en intenties, en dat ze voor hun keuzes dus redenen kunnen aangeven. Een keuze van een persoon kan als irrationeel beoordeeld worden als ze die persoon alleen maar schaadt of in zijn mogelijkheden beperkt, zonder dat hij die keuze kan rechtvaardigen. Voor het maken van een rationele keuze moeten mensen: informatie kunnen begrijpen, die informatie op waarde weten te schatten, dat wil zeggen het belang ervan inzien ten aanzien van hun eigen situatie, waarden en doelen en in overeenstemming met hun overwegingen kunnen handelen. Mensen met deze capaciteiten worden wilsbekwaam genoemd. Een equivalent van dit begrip in de forensische geneeskunde en het recht is toerekeningsvatbaar; iemand die wilsbekwaam is, kan immers moreel en juridisch verantwoordelijk worden gehouden voor zijn daden.

Uit alledaagse observaties is wel duidelijk dat veel van ons gedrag onbewust gestuurd wordt en dat ons gedrag niet altijd rationeel is. Onze rationaliteit en keuzevrijheid zijn dan ook in de loop der tijd vaak in twijfel getrokken. De laatste decennia wordt de twijfel aan onze autonomie en keuzevrijheid vooral gevoed door neurowetenschappelijk onderzoek. Voor veel neurowetenschappers lijkt zelfs vast te staan dat er voor deze capaciteiten geen enkele ruimte is. Maar als de conclusie luidt dat er geen enkele rationaliteit en keuzevrijheid mogelijk zijn, dan is er sprake van logische tegenstrijdigheid. Dan moeten we ofwel die conclusie verwerpen, ofwel erkennen dat er geen enkele rationele discussie meer mogelijk is.