Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013. Bekijk hier ons huidige aanbod.

College 1        Inleiding

Bij het vak Ontwikkelingspsychologie in jaar 1 van de bachelor psychologie is er gekeken naar wat normaal gedrag is in kinderen en hoe de normale ontwikkeling verloopt. Bij Ontwikkelingspsychopathologie gaat het om de gevallen waar er iets fout is gegaan in de ontwikkeling of het gedrag van jonge mensen. Bij dit vak wordt er gekeken naar wat de problemen zijn en hoe deze zich ontwikkelen.

Normaal versus abnormaal gedrag

Onder abnormaal gedrag wordt verstaan: ‘alles dat afwijkt van normaal’. Om te begrijpen hoe abnormale ontwikkeling verloopt, is het belangrijk dat je eerst weet wat normale ontwikkeling is. Daarom wordt er gebruik gemaakt van normen die aangeven wat 'normaal' is. Zo zijn er ontwikkelingsnormen, normen van geslacht, situationele normen, culturele normen en ook spelen de rol van ouders en veranderende ideeën van wat normaal is een belangrijke rol.

Als een kind afwijkt van de ontwikkelingsnormen kun je bijvoorbeeld denken aan een vertraging of versnelling van de ontwikkeling. Ook normen van geslacht bepalen wat normaal gedrag is. In sommige landen is de norm bijvoorbeeld dat een jongen actief en agressief is en een meisje meer ingetogen en verlegen. In andere landen ligt deze norm misschien heel anders. Bij situationele normen moet je bijvoorbeeld denken aan dat er op school hele andere regels gelden dan thuis. Ook de rol van ouders is van belang. Volwassenen kunnen een heel verschillend beeld hebben van welk gedrag normaal is. Zo zit de moeder bijvoorbeeld met haar handen in het haar omdat ze geen oplossing weet voor het gedrag van haar kind, terwijl vader ontkent dat er een probleem is. Ten slotte zijn er veranderende ideeën van wat normaal is. Tegenwoordig wordt homoseksualiteit bijvoorbeeld als normaal gezien, terwijl dit een aantal jaar geleden nog als mentale stoornis in de DSM werd genoemd.
Van belang bij het vaststellen of bepaald gedrag abnormaal is, is vooral de vraag of het gedrag van het kind schade toebrengt aan het kind zelf of aan de omgeving.

Klinische en empirische benadering

Er bestaat een klinische en een empirische benadering voor het classificeren van problematisch gedrag. Bij de klinische benadering wordt gebruik gemaakt van de DSM. Er wordt gesproken van problematisch gedrag wanneer clusters van symptomen zich voordoen, de symptomen aanhoudend, terugkerend, intens, buiten proportie of onverklaarbaar zijn, en wanneer de symptomen stress veroorzaken en beperkend zijn in het dagelijks functioneren. De klinische benadering is opgebouwd uit ervaringen van de clinici zelf. De benadering is gericht op de cliënt, is categorisch ingedeeld en wordt veel gebruikt. Onder categorisch wordt verstaan ‘het één of het ander’: je hebt de stoornis, of je hebt de stoornis niet. De opvattingen over wanneer gedrag problematisch is bij jonge mensen, en dus over een stoornis gesproken kan worden, is op dit moment een punt van discussie. Nadelen van de klinische benadering zijn de kans op overdiagnosticeren. Daarnaast is er het gevaar van het onvoldoende waarde hechten aan validiteit: is er wel goed ingedeeld naar specifieke stoornis? Zijn sommige stoornissen die volgens de DSM kwalitatief anders zijn, niet in werkelijkheid een andere uiting van dezelfde stoornis? Vervolgens is er onenigheid over de duidelijkheid van beslissingsregels. Wanneer voldoet iemand aan 'regelmatige' symptomen en wanneer heeft iemand last van 'significante' verslechtering van zijn leven door de stoornis? Als laatste bestaat er discussie over het feit dat de DSM te weinig nadruk legt op de rol van de context en de verschillen in de ontwikkeling. Er is maar weinig verschil tussen de criteria voor volwassenen en de criteria voor kinderen en jongeren.

De empirische benadering is onderzoeksgericht, dimensionaal en maakt gebruik van normatieve steekproeven. 'Dimensionaal' wil zeggen dat er uitgegaan wordt van een continuüm, patiënten kunnen in meer of mindere mate voldoen aan een symptoom of een stoornis. Dit is dus niet zo zwart-wit als bij de klinische benadering, waarbij iemand wel of geen stoornis heeft. Ook gebruikt de empirische benadering clusters en profielen van probleemgedrag. Dit houdt in dat de benadering gebruik maakt van statistische procedures over wat je kan verwachten in de toekomst als een kind bepaald gedrag vertoont.

Welke benadering ook gebruikt wordt, bij ontwikkelingspsychopathologie is er sprake van een macroparadigma, wat inhoudt dat het vakgebied een groot wereldbeeld beslaat. Zo worden er delen uit de biologie en de psychoanalyse gecombineerd met theorieën over bijvoorbeeld cognities en context.

Moderation & mediation en directe & indirecte invloeden

Mediators en moderators zijn factoren die van belang zijn voor de uitkomst van bepaald gedrag of van een situatie. 'Mediators' zijn factoren die de relatie uitleggen tussen de inkomende factor en de uitkomst. Neem bijvoorbeeld als inkomende factor armoede. Armoede zou eventueel kunnen leiden tot psychopathologische problemen, maar hoeft dat niet tot gevolg te hebben. Wanneer armoede leidt tot psychopathologie, is er een mediator in het spel geweest. Een mogelijke mediator zou bijvoorbeeld blootstelling aan geweld kunnen zijn. Een mediator heeft een causaal effect op de uitkomst. Er kunnen meerdere mediators zijn tussen een inkomende factor en de uitkomst.
Een moderator beïnvloedt de relatie tussen inkomende factor en de uitkomst. Stress (als inkomende factor) leidt tot internaliserend gedrag. Geslacht is een moderating factor, want meisjes hebben meer internaliserend gedrag dan jongens. Geslacht beïnvloedt dus in hoeverre er sprake is van internaliseren gedrag, maar het is hiervoor geen oorzaak.

Er is een verschil tussen directe en indirecte invloeden. Neem weer het voorbeeld van armoede: er is sprake van armoede, ouders worden depressief, opvoeding van de kinderen wordt slechter. De ervaring van de patiënt staat hier centraal: de slechte opvoeding is een directe invloed voor gedragsproblemen, de depressie van de ouders is een indirecte invloed. Bij verschillende oorzaken kijkt men waar de oorzaak zit in de causale relatie. Hierbij worden de termen ‘distal’ (verder weg)  en ‘proximal’ (dichterbij) onderscheiden.
 

Risicofactoren, beschermende mechanismen en veerkracht

Risicofactoren (‘risk factors’) zijn factoren die risico op psychopathologie met zich meebrengen. Risicofactoren zijn vaak niet specifiek. Dat wil zeggen dat er meestal meerdere factoren een rol spelen en er niet één factor verantwoordelijk is voor de uitkomst. Beschermende factoren (‘protective factors’) zorgen ervoor dat het aantal en de mate van de risicofactoren afnemen. Armoede is bijvoorbeeld een risicofactor voor het ontwikkelen van gewelddadig gedrag. Maar als ouders goede supervisie over hun kind houden, ervaart het kind minder invloed van de arme buurt en heeft het minder kans gewelddadig gedrag te ontwikkelen. In dit geval is de supervisie van de ouders een beschermend mechanisme. De combinatie van risicofactoren en beschermende factoren leidt tot het vertonen van normaal gedrag. Veerkracht (‘resilience’) is het kunnen terugkomen van risicofactoren zonder daar al te veel last van te hebben. Veerkracht wordt nog maar weinig begrepen in de wetenschap: hoe kan het dat sommige mensen positief in het leven blijven staan ondanks tegenslagen en dat anderen in de put belanden?
 

Verschillende manieren van ontwikkeling

Onder equifinaliteit wordt verstaan dat meerdere paden die bestaan uit verschillende risicofactoren tot eenzelfde uitkomst leiden. Onder multifinaliteit wordt precies het omgekeerde verstaan. Bij multifinaliteit kan één risicofactor dus tot meerdere uitkomsten leiden.

 
Ook wordt er onderscheid gemaakt tussen continuïteit en verandering op het niveau van een stoornis of van symptomen. Er is sprake van homotypische continuïteit wanneer een stoornis (op het stoornis-niveau) of de symptomen (op het symptoom-niveau) gelijk blijven over een bepaalde periode. Wanneer iemand in zijn/haar kindertijd een angststoornis heeft en deze houdt aan tot in de adolescentie, dan is er sprake van homotypische continuïteit op het niveau van de stoornis. Er is sprake van heterotypische continuïteit wanneer een stoornis of de symptomen ervan veranderen over een bepaalde periode. Bijvoorbeeld: de angststoornis in de kindertijd uitte zich in teruggetrokken gedrag, maar in de adolescentie is er sprake van agressief gedrag naar hetgeen waarvoor angst wordt gevoeld. Dan is er sprake van heterotypische continuïteit op het niveau van de symptomen (die veranderen), maar homotypische continuïteit op het gebied van de stoornis (die blijft gelijk). Wanneer er van een angststoornis overgegaan wordt naar bijvoorbeeld een stemmingsstoornis, is er sprake van heterotypische continuïteit op het niveau van de stoornis.

Biologische, psychologische en sociale invloeden

Verschillende aspecten kunnen van invloed zijn op de ontwikkeling van een psychische stoornis. Allereerst zijn er biologische invloeden. Hierbij kun je denken aan genetische processen of schade aan het centrale zenuwstelsel voor, tijdens of na de geboorte. Daarnaast kunnen psychologische invloeden van belang zijn, zoals leerervaringen en cognitieve processen. Een voorbeeld van een cognitief proces is dat sommige mensen het glas half vol zien, terwijl anderen het half leeg zien. Ten slotte zijn er nog socio-culturele invloeden, zoals de context van de familie, de context van leeftijdsgenoten en de context van de gemeenschap. Een voorbeeld van de context van de familie is de stijl van opvoeden. Er zijn veel verschillende manieren waarop ouders zich verhouden tot en reageren op hun kinderen. Ook verschillen gezinnen wat betreft regels, bijvoorbeeld over de tijd van thuiskomen.

College 2        Angstproblemen

De komende colleges wordt er een onderscheidt gemaakt tussen ‘internalizing problems’, wat bestaat uit angst- en stemmingsstoornissen, en ‘externalizing problems’, waarbij het probleem niet in het kind zelf, maar in de omgeving ligt.

Bangheid (‘fear’) en angst (‘anxiety’)

Bangheid (‘fear’) en angst (‘anxiety’) zijn verschillende emoties. Bangheid is een aversieve reactie op een op dat moment aanwezige bedreiging. Deze bedreiging kan zowel ‘echt’ als ‘ingebeeld’ zijn. Zo kun je bang zijn voor een leeuw die voor je staat, of voor een monster onder je bed. Je kunt het ook zien als ‘schrik’ of ‘vrees’. Als de bangheid buiten proportie is of heel lang aanhoudt, spreekt men van een fobie.

Angst is een meer op de toekomst gerichte aversieve reactie, er is hierbij geen sprake van een directe dreiging. Angst kan normaal of abnormaal zijn. Het is bijvoorbeeld normaal als je bang bent voor een aankomende presentatie die je moet geven. Als de angst je leven beheerst en je bijvoorbeeld nergens anders meer aan kan denken, is de angst abnormaal. In dat geval spreekt men van een angststoornis. Zorgen maken ('worry') is een cognitief onderdeel van angst en hoort niet bij bangheid. Je zorgen maken ('worrying') en rumineren ('rumination') zijn twee aparte onderdelen van het denken aan moeilijkheden. Beide hebben betrekking op het negatief herhalen van gedachten. Zorgen maken wordt meer verbonden aan angststoornissen. Het is moeilijk onder controle te krijgen en de patiënt is vooral bezig met het bedenken van mogelijke negatieve uitkomsten. Rumineren is een passieve focus op het 'waarom' van de huidige situatie. Er wordt bij rumineren voornamelijk aandacht besteed aan de oorzaak, de symptomen en de ervaring van de status-quo. Rumineren wordt voornamelijk in verband gebracht met depressie in plaats van met angst.

Angst en bangheid zijn complexe patronen van drie soorten bangheid voor een dreiging. Zo zijn er open/onverbloemde gedragsreacties (‘overt behavioral responses’), fysiologische gedragsreacties en subjectieve gedragsreacties. Deze driedeling wordt wel het 'tripartite model' van angststoornissen genoemd. Voorbeelden van open gedragsreacties bij kinderen zijn wegrennen, beven, friemelen, zoeken van bevestiging en huilen, schreeuwen en driftbuien. Bij fysiologische gedragsreacties op angst en bangheid kun je denken aan zweten of een veranderende hartslag. Onder subjectieve gedragsreacties worden verschillende cognitieve disfuncties meegenomen, waaronder zich zorgen maken, het ergste verwachten, zich verbeelden lichamelijk letsel te hebben, moeite hebben met concentreren, verwardheid, bang zijn om de controle te verliezen en het hebben van zelfafkeurende gedachten. De DSM vereist niet dat er voor een angststoornis sprake is van alle drie de onderdelen van het 'tripartite model'. Er is slechts vereist dat er 'voldoende' aanleiding moet zijn.

Normale bangheid en angst

Het is normaal dat kinderen angst vertonen tijdens verschillende ontwikkelingsperioden. In de babytijd is dit bijvoorbeeld bang zijn voor harde geluiden en onbekende personen en objecten. In de peutertijd is er bangheid voor verlating en voor dieren, in de kleutertijd voor het donker en monsters. Tijdens de schoolleeftijd zijn kinderen voornamelijk bang voor afgang en kritiek en voor lichamelijk letsel en in de adolescentie voor sociale evaluaties en de dood.

Wat 'normaal' is verandert met leeftijd en de angst neemt normaal gesproken af. Daarnaast wordt bangheid ook bepaald door cultuur, directe omgeving en geslacht.

Vrouwen vertonen meer bangheid dan mannen. Zij hebben een groter aantal subjecten waar zij bang voor zijn en de intensiteit is hoger. Een verklaring hiervoor kan zijn dat vrouwen meer over hun angsten praten en dat het meer geaccepteerd wordt als een meisje bang is.

Verlatingsangststoornis

Een verlatingsangststoornis kan alleen bij kinderen geconstateerd worden. Kinderen met deze diagnose zijn extreem bang om alleen gelaten te worden. Deze kinderen zijn bang om verlaten te worden door hun ouders/verzorgers en maken zich ernstig zorgen over het verliezen van een belangrijk persoon waardoor zij niet alleen kunnen of willen slapen. Nachtmerries over verlating zijn ook niet ongewoon. Lichamelijke symptomen zoals buikpijn wanneer het tijd is voor school komen ook voor.
 

Specifieke fobie

Bij specifieke fobie is er sprake van extreme en onredelijke bangheid voor een specifiek object of voor een situatie. De gevreesde stimulus wordt zo veel mogelijk vermeden. Als de persoon toch aan dit object of deze situatie wordt blootgesteld, ontstaat er onmiddellijk een angstreactie. Bij kinderen kan deze angstreactie zich bijvoorbeeld uiten in huilen of een woede-uitbarsting. Volwassenen met een specifieke fobie erkennen meestal dat de mate van bangheid extreem is of dat de bangheid onredelijk is. Bij kinderen is dat niet altijd het geval, de DSM maakt hiervoor dan ook een ontwikkelings-technische uitzondering.

Sociale angststoornis

Mensen met een sociale angststoornis zijn bang voor sociale situaties of voor situaties waarin zij beoordeeld kunnen worden door een groep mensen. Zij zijn bang in deze situaties iets te doen wat beschamend is. Mensen met een sociale angststoornis hebben moeite in situaties te zijn met onbekenden en zijn bang voor een negatieve evaluatie van anderen. Kinderen met een sociale angststoornis zijn ook bang voor sociale situaties waarbij leeftijdsgenootjes betrokken zijn, maar kunnen vaak wel goed overweg met volwassenen.

Mensen met een sociale angststoornis vermijden sociale situaties of ondergaan ze met grote angst. Bij kinderen kan deze angst tot uiting komen doordat zij bijvoorbeeld gaan huilen. Net als bij specifieke fobie, erkennen volwassenen met een sociale angststoornis meestal dat de mate van bangheid extreem is of dat de bangheid onredelijk is. Bij kinderen kan deze erkenning echter afwezig zijn, waarvoor de DSM weer een uitzondering maakt in het stellen van de diagnose.

Gegeneraliseerde angststoornis

Mensen met gegeneraliseerde angststoornis hebben extreme bangheid of bezorgdheid over een onbepaald aantal gebeurtenissen of activiteiten. Zij worden ook wel ‘piekeraars’ genoemd en hebben moeite controle te krijgen over het piekeren. Zij piekeren bijvoorbeeld over schoolresultaten of over de fysieke staat van henzelf of van een ander. Bij mensen met een gegeneraliseerde angststoornis is ook sprake van lichamelijke klachten. Bij kinderen is er maar één lichamelijke klacht nodig om van een gegeneraliseerde angststoornis te spreken, de DSM maakt hier in de diagnose weer een uitzondering voor kinderen.

Obsessieve-compulsieve stoornis (OCD)

Mensen met OCD hebben last van obsessies. Iemand is bijvoorbeeld bang ‘besmet’ te worden als er modder op de grond ligt. Door het uitvoeren van bepaalde handelingen denkt de persoon met OCD beter om te kunnen gaan met de obsessie. Deze handelingen worden ook wel ‘compulsies’ genoemd. Een voorbeeld van een compulsie is het overmatig wassen van de handen. Sommige compulsies lijken op normaal gedrag, zoals het wassen van de handen, terwijl andere compulsies als abnormaal gedrag worden gezien. Vanuit ontwikkelingspsychopathologisch perspectief is het de vraag of OCD een 'normale ontwikkeling' is die doorschiet over een continuüm, of dat OCD kwalitatief anders is.

Angststoornis algemeen

De prevalentie van angststoornissen in de algemene populatie wordt verschillend geschat. De ene bron spreekt over 6 – 18% prevalentie binnen de samenleving, de andere bron zegt 12 – 20%. De moeilijkheid zit in het feit dat angst normaal is, waardoor het stellen van een diagnose moeilijk is.

De paniekstoornis, OCD en PTSS komen minder voor onder kinderen. 12-20% van de kinderen wordt ooit gediagnosticeerd met een angststoornis. Niet alle stoornissen worden echter erkend, soms beschouwt men bepaald gedrag als normaal, terwijl het in werkelijkheid een teken is van een angststoornis.

Oorzaken en verloop

Oorzaken voor het ontstaan van problematische angst kunnen gevonden worden in biologische en psychosociale invloeden. Biologische invloeden kunnen onderzocht worden in ‘family aggregation studies’. Hierbij wordt onderzocht of je meer kans hebt op het ontwikkelen van een angststoornis als een familielid een angststoornis heeft. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen ‘bottom-up’ en ‘top-down’ aggregatie. Bij top-down wordt vanuit de ouders naar de kinderen gezocht naar een genetische invloed. Bij bottom-up  wordt vanuit de kinderen bij de ouders gezocht naar een genetische invloed. Het bleek dat kinderen van ouders die een angststoornis hebben zelf ook een groter risico hebben op het ontwikkelen van een angststoornis.

Uit onderzoek bleek dat er een biologische invloed is bij het ontwikkelen van een angststoornis. De kans dat een persoon van een eeneiige tweelingen een angststoornis ontwikkelt, is bijvoorbeeld groter als de zijn/haar eeneiige tweeling ook een angststoornis heeft.

Psychosociale invloeden kunnen worden onderzocht door bijvoorbeeld het doen van studies naar ‘parenting style’. Hierbij is er sprake van het ‘FEAR-effect’ ('family enhancement of avoidant responding') waarbij kinderen de stijl van hun ouders overnemen. Bij 'modeling' gaat men ervan uit dat kinderen het gedrag van hun ouders nadoen. Kinderen nemen zo dus ook de angsten van hun ouders over.

Bij angstproblemen kan ‘comorbiditeit’ voorkomen. Van comorbiditeit wordt gesproken als iemand twee of meer stoornissen tegelijkertijd heeft. Als iemand een bepaalde angststoornis heeft, is de kans op het ontwikkelen van een andere, tweede angststoornis groter. Als stoornis A heel vaak samenvalt met stoornis B lijkt het erop dat ze dezelfde onderliggende oorzaak hebben.

College 3        Stemmingsstoornissen

Stemmingsstoornissen

Stemmingsstoornissen (‘mood disorders’) worden door de DSM geclassificeerd in twee grote klassen: de depressieve stoornissen (‘depressive disorders’) en de bipolaire stoornissen (‘bipolar disorders’).

Stemmingsstoornissen kunnen unipolair of bipolair zijn. Bij een unipolaire stemmingsstoornis wordt maar één stemming ervaren, meestal een depressie. Bij een bipolaire stoornis worden naast depressieve ook manische stemmingen ervaren.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen een depressieve stemming, een depressief syndroom en een depressieve stoornis. Een depressieve stemming (‘depressed mood’) verwijst naar vlakheid, 'down' voelen en ongelukkig zijn. Hier hebben we allemaal weleens last van en ook onder kinderen en jongeren komt het vaak voor. Een depressief syndroom (‘depressive syndrom’) bestaat uit een variëteit aan symptomen en gaat niet alleen om een depressieve stemming. Dit laatste is ook geen vereiste voor de diagnose van een depressief syndroom. Nog een stapje verder is de depressieve stoornis (‘depressive disorder’), zoals uitgelegd in de DSM. Belangrijk is dat de symptomen gedurende een bepaalde tijd aanwezig zijn en dat ze van invloed zijn op het functioneren van het kind.
Tussen de depressieve stemming, depressief syndroom en depressieve stoornis zijn problemen met validiteit. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat een kind heel hoog scoort op een vragenlijst over depressie, maar dat het niet voldoet aan de diagnostische criteria van de DSM. Dit kind krijgt dus geen diagnose, maar loopt wel meer risico op mentale gezondheidsproblemen.

Depressieve stoornissen

Onder de depressieve stoornissen vallen volgens de DSM ‘major depressive disorder’, ‘dystimic disorder’ en ‘adjustment disorder with depressed mood’. Als we het in het Nederlands hebben over een depressie gaat het om de major depressive disorder.

Men spreekt van een major depression disorder als een persoon gedurende minstens twee weken vijf van de symptomen vertoond, waarvan minstens één van de twee eerstgenoemde in de DSM. Voorbeelden van symptomen zijn: depressieve stemming, verminderde interesse en plezier in activiteiten, significante gewicht- en/of  eetlustveranderingen, insomnia of hypersomnia, verandering in het activiteitsniveau, verlies van energie, gevoel van waardeloosheid of schuld, verminderde concentratie en terugkerende gedachten aan de dood. Het hebben van verminderde interesse en plezier in activiteiten wordt ook wel ‘anhedonia’ genoemd. Ook al doen mensen gediagnosticeerd met major depression disorder misschien nog wel mee aan de activiteiten, zij beleven er geen plezier aan. Kinderen hoeven niet een depressieve stemming te vertonen om in aanmerking te komen voor een diagnose voor depressie. Het kan bij kinderen ook gaan om een geïrriteerde stemming. Dit is een punt in de DSM waarop de criteria ontwikkelingsspecifiek zijn.

Bij dysthymic disorder komen veel dezelfde symptomen voor als bij major depression disorder. Het verschil is dat bij dysthymie de symptomen minder hevig zijn, maar meer chronisch. Bij een volwassen persoon spreekt men van dysthymie als die persoon gedurende meer dan twee jaar een depressieve stemming heeft en daarnaast twee of meer symptomen vertoont zoals genoemd in de DSM. Bij kinderen en adolescenten moet de duur van de symptomen minstens één jaar zijn en kan in plaats van een depressieve stemming sprake zijn van een prikkelbare stemming. Voorbeelden van symptomen zijn: verminderde eetlust of juist overeten, insomnia of hypersomnia, weinig energie en moeheid, een laag gevoel van eigenwaarde, verminderde concentratie en moeite met het maken van beslissingen en gevoel van wanhopigheid.

Bipolaire stoornissen

Bij bipolaire stoornissen is zowel sprake van depressieve als van manische symptomen. Dit gebeurt normaal in cycli; iemand ervaart eerst een manie, vervolgens een depressie, daarna weer een manie, enz. Toch kan de diagnose bipolaire stoornis ook gegeven worden als er slechts sprake is van een manie. Dit komt omdat manies verder nergens gediagnosticeerd zijn in de DSM.
Tijdens een manie is een persoon in een opgetogen en euforische of prikkelbare stemming. Een bipolaire stoornis heeft ene lage prevalentie onder volwassenen, minder dan 1%, en is nog zeldzamer onder kinderen. Symptomen van een manische periode bij kinderen die nog niet in de pubertijd zijn, zijn bijvoorbeeld opgetogenheid, grootheidswaan, afname van de behoefte aan slaap, snelle gedachtegang en hyperseksualiteit. Dit zijn symptomen die ook veel voorkomen bij kinderen gediagnosticeerd met ADHD, waardoor het moeilijker is de diagnose ‘bipolaire stoornis’ te stellen. Bij kinderen is het ook moeilijk om de diagnose te stellen omdat zij in een dag kunnen wisselen van een manie naar een depressie. Volgens de DSM-criteria moet er echter voor een bepaalde tijd last zijn van een manie of een depressie. Op dit punt zijn er nog geen ontwikkelingsspecifieke criteria ontwikkeld.

Wat moet gezien worden als normaal en wat als abnormaal? Een kind kan ontzettend blij en opgetogen zijn als het een dagje naar een pretpark gaat, maar moeten de ouders zich dan meteen zorgen maken over een manie? Bij kinderen moet altijd gekeken worden in welke context ze bepaald gedrag vertonen. Het is als normaal aan te merken dat een kind in een pretpark overal naartoe rent en niet moe te krijgen is. Vertoont het kind dit soort gedrag echter op school, dan kan er wat anders aan de hand zijn.

Oorzaken

Het ontwikkelen van een depressie is gebaseerd op verschillende invloeden. Zo is er sprake van biologische invloeden, gedragsinvloeden, cognitieve invloeden en andere sociale invloeden.

Bij biologische invloeden kan men kijken naar de biochemie. Er lijkt bijvoorbeeld een relatie te zijn tussen de niveaus van serotonine en depressie, maar bij jonge kinderen is er nog weinig bekend over de normale biochemie. Daarnaast is het de vraag of de biochemische afwijking een gevolg is van depressie, of juist de oorzaak.

Bij gedragsinvloeden, bijvoorbeeld het feit dat een patiënt geen plezier meer haalt uit 'leuke' dingen, is de vraag hetzelfde. Haalt de patiënt weinig plezier uit de situatie omdat hij/zij een stoornis heeft? Of heeft de patiënt een stoornis omdat hij/zij nooit genoeg plezier heeft gehad in 'leuke' activiteiten? Hier kan ook sprake zijn van een neerwaartse spiraal.

In de theorie over de cognitieve invloeden is er sprake van drie constructen. Cognitieve structuren ('cognitive structures') zijn kerngedachten van informatie over de wereld en de toekomst. Deze kerngedachten vinden onbewust plaats (bijvoorbeeld: 'de wereld is veilig'). Onder een ‘cognitief proces’ ('cognitive operations') wordt verstaan: ‘hoe wij informatie verwerken’. Zo hebben mensen met een stemmingsstoornis veel aandacht voor negatieve informatie. Zij overgeneraliseren op een negatieve manier. Een voorbeeld is dat een docent ziet dat er een paar mensen in de collegezaal geen aantekeningen maken. Hij interpreteert dit als: ‘Niemand maakt aantekeningen!’. Hier ontstaan denkfouten. De cognitieve processen zijn niet inhoudsspecifiek en kunnen over van alles gaan. Cognitieve producten ('cognitive products') is in feite de 'stream of conscience', de constante stroom van gedachten door je hoofd.

Er zijn drie grote cognitieve theorieën te onderscheiden:

1. Beck’s theorie maakt gebruik van de ‘negative cognitive triad’. Deze triade bestaat uit: negatief zijn over jezelf, de wereld en de toekomst. Dit leidt tot meer kans op een depressie. Beck legde daarnaast nadruk op het feit dat mensen cognitieve fouten maken. Zij zien bijvoorbeeld vaak het glas half leeg of betrekken negatieve gebeurtenissen op zichzelf (terwijl dit niet nodig is). Deze theorie is gerelateerd aan cognitieve processen.
2. De ‘hopelessness theory’ maakt gebruik van attributiestijl. Mensen met een depressie maken interne, stabiele en globale attributies voor negatieve gebeurtenissen. Een ezelsbruggetje hierbij is PPP. Intern betekent ‘Personal’, stabiel betekent ‘Permanent’, globaal betekent ‘Pervasive’. Voor positieve gebeurtenissen gebruiken mensen met een depressie vaak een externe, instabiele, specifieke attributiestijl. Uit onderzoek is gebleken dat mensen met een negatieve attributiestijl onder grote stress een hogere depressiescore hebben dan mensen met een positieve attributiestijl die onder grote stress komen te staan.
3. De 'response styles theory' is een relatief nieuwe theorie die zich richt op de manier waarop de persoon omgaat met de symptomen van een depressie. Wat mensen met een depressie voornamelijk doen is zich richten op de meest negatieve aspecten. Zij maken zich zorgen (negatief denken) en gaan rumineren (denken aan de (fysieke) symptomen, de oorzaken en de gevolgen). Uit onderzoek is gebleken dat rumineren vrij hoog correleert met het hebben van een major depressive episode. Daarnaast is het zo dat hoe meer er gerumineerd wordt, hoe meer kans er is op depressie.

Ontwikkeling

Het hebben van verminderde interesse en plezier in activiteiten wordt ook wel ‘anhedonia’ genoemd. Anhedonia komt tijdens de ontwikkeling op verschillende manieren tot uiting. Bij jonge kinderen kun je het bijvoorbeeld zien aan de gezichtsuitdrukkingen. Zij tonen weinig interesse in bijvoorbeeld het spelen met speelgoed en maken niet veel oogcontact. Tijdens de pre-school jaren uit het zich in teruggetrokken gedrag. Vervolgens kan het zich tijdens de schoolleeftijd uiten in een (overdreven) zelfkritische houding. Tijdens de adolescentie kan anhedonia tot uiting komen het leven als saai en zinloos beschrijven.

De prevalentie van depressie op een gegeven punt in het leven is ongeveer 1-8%. De zogenoemde ‘lifetime’ prevalentie is echter 15-20%, wat betekent dat ongeveer 1 op de 4 personen in zijn of haar leven ooit te maken krijgt met een depressie. Bij het ontwikkelen van een depressie speelt geslacht een rol. Voor het twaalfde jaar is het voorkomen nog evenveel onder jongens als onder meisjes, maar na het 16e jaar komt depressie twee keer zo veel voor bij vrouwen. Een verklaring voor dit feit zou gezocht kunnen worden op het gebied van temperament en persoonlijkheid. Vrouwen zijn bijvoorbeeld meer sociaal- en emotioneel gericht en hebben eerder gevoelens van schuld.

De duur van een major depression disorder (MDD) is minstens twee weken. Dit is vereist om een diagnose te krijgen aan de hand van de DSM. In praktijk is dit meestal 2 tot 3 maanden. Ook is de kans groot (45%) dat de depressie terugkomt, als je al een keer een depressie hebt gehad (‘recurrence problem’).

Er zijn verschillende routes (pathways) om een depressie of depressieve symptomen te ontwikkelen. De vraag is nog of verschillende routes leiden tot verschillende subtypes van depressie. Verschillende routes en subtypen zijn van belang voor een goede diagnose, goede preventie en goede behandeling.

Suïcidaal gedrag

Suïcidaal gedrag is een groot probleem dat nauw samenhangt met depressie. Men zegt hierover wel eens: 'De gedachte van gister is de poging van vandaag.' Dit drukt wel uit hoezeer er opgelet moet worden. Er moet echter wel in het achterhoofd gehouden worden dat voor suïcide het hebben van een depressie niet noodzakelijk is. Suïcidaal gedrag is een soort continuüm: gedachten over zelfmoord ('ideation'), het voornemen tot zelfmoord ('intent'), de poging tot zelfmoord ('attempt') en de werkelijke voltooiing ('completion'). Er zijn veel risicofactoren, waaronder gebruik van drugs en alcohol, weinig sociale steun, psychosociale stressors en seksuele (des)oriëntatie. Doordat er zoveel risicofactoren zijn is het lastig een profiel te maken van wie er meer risico loopt op het plegen van suïcide. Er bestaat een 4R-systeem om hulp te bieden aan mensen met een verhoogd risico op zelfmoord. Recognize, herken de risicofactoren. Raise the issue, zeg wat je ziet. Risk assessment, heeft diegene een plan? Hoe vaak komen de gedachten voor? Response, stel hulpnummers beschikbaar, maak een 'contract' met de persoon.

College 4        Schoolweigering

Normaal of problematisch

Er wordt van ‘normale’ of ‘niet-problematische’ afwezigheid van school gesproken als ouders en school van de afwezigheid afweten. Dan is er sprake van 'geoorloofde' afwezigheid, zoals bijvoorbeeld ziekte. Ook moet de afwezigheid geen schade aan het kind opleveren. In eerste instantie werd er van ‘problematische’ afwezigheid gesproken wanneer een kind gedurende twee weken 50% of meer afwezig is. Ook wordt van problematische afwezigheid gesproken als het naar school gaan zo veel problemen oplevert dat het leidt tot ontwrichting in de dagelijkse routine van het kind of de familie. Na onderzoek zijn de criteria echter aangepast. Van problematisch gedrag wordt nu gesproken als een kind gedurende twee weken meer dan 25% afwezig is, of minstens tien dagen gedurende 15 weken afwezig is. Dit laatste criteria is toegevoegd omdat sommige kinderen een sporadisch probleem hebben en daarmee niet in aanmerking komen voor het eerste criterium.

Nederland is echter strenger als het gaat om schoolverzuim. Als het ongeoorloofd verzuim op drie achtereenvolgende schooldagen plaatsvindt, moet in Nederland de school de afwezigheid melden bij de leerplicht-ambtenaar. Ook is de school verplicht de leerplicht-ambtenaar te berichten als er drie of meer dagen in vier opeenvolgende lesweken worden verzuimd. Dit is een verzuim van 15 procent.

Het is heel normaal dat als kinderen voor het eerst naar school gaan ze angstig zijn en liever weer met de ouders terug naar huis willen. 20% van de kinderen en jongeren blijven echter problemen houden met het aanwezig moeten zijn op school.

Schoolweigering, schoolonthouding en spijbelen

Er zijn drie typen ‘attendance problems’: schoolweigering, schoolonthouding en spijbelen. Van schoolweigering (‘school refusal’) wordt gesproken wanneer een kind met tegenzin aanwezig is, of zelfs weigert om aanwezig te zijn. Kinderen die weigeren naar school te gaan blijven in deze situatie thuis. De ouders weten dus ook dat het kind thuis is. Als de ouders moeten werken gaat het kind bijvoorbeeld mee naar het werk. Deze kinderen zijn emotioneel vaak erg van slag. Zij vertonen echter geen antisociale gedragingen. Bij schoolweigering doen de ouders pogingen om het kind naar school te krijgen of hebben dat in het verleden in voldoende mate (maar zonder succes) gedaan. Kinderen die schoolweigering vertonen hebben vaak een sociale of gegeneraliseerde angststoornis, of scheidingsangststoornis ('separation disorder'). Ook depressie komt voor in combinatie met schoolweigering. Schoolweigering is geen stoornis die gecategoriseerd is door de DSM-IV, maar het is wel een criterium voor scheidingsangst.

Van spijbelen (‘truancy’) wordt gesproken wanneer het kind opzettelijk en ongeoorloofd afwezig is. De ouders hebben geen toestemming gegeven voor deze afwezigheid. Soms weten de ouders zelfs niet van de afwezigheid af. Het verschil tussen spijbelen en schoolweigering is dat de ouders bij schoolweigering afweten van de afwezigheid van hun kind. Bij spijbelen probeert het kind de afwezigheid voor ouders en leraren te verbergen. Als het kind niet op school is, is hij/zij ook niet thuis, maar hangt het bijvoorbeeld rond op straat. Kinderen die spijbelen zijn vaak niet gemotiveerd en geïnteresseerd in school. Kinderen die spijbelen hebben vaak moeite mee te komen op school of lijden aan leerproblemen.

Schoolonthouding ('school withdrawal') wordt ook wel ‘door de ouders goedgeprate afwezigheid’, ‘parent withholding’ of ‘parental collusion’ genoemd. Schoolonthouding is door de ouders gemotiveerd, in plaats van door het kind gemotiveerd. Het verschil met schoolweigering is dat de ouders bij schoolonthouding de kinderen niet aanmoedigen om naar school te gaan en bij schoolweigering wel. Een reden voor schoolonthouding zou kunnen zijn dat het kind de ouder moet steunen of dat de ouder simpelweg geen waarde hecht aan het naar school gaan van het kind.

Als een persoon ‘puur’ schoolweigering vertoont, kan het zo zijn dat ook de diagnose depressie of scheidingsangst gesteld wordt. Als een kind ‘puur’ spijbelen vertoont, kan het zo zijn dat de diagnose gedragsstoornis ('conduct disorder'), depressie of oppositional defiant disorder wordt gesteld. Als een kind zowel schoolweigering als spijbelen vertoont, kan het zo zijn dat ook de diagnose scheidingsangst, gedragsstoornis, ADHD, paniekstoornis of middelenmisbruik gesteld wordt. Van belang is ook dat het daadwerkelijk absent zijn niet het kerncriterium is. Als een kind niet naar school wil, maar de ouders het wel op school krijgen, is dit ook problematisch gedrag.

Het onderscheid tussen de vormen van aanwezigheidsproblemen op school is dus niet heel duidelijk. Het is van belang de soorten wel uit elkaar te houden, zodat de risicofactoren, preventie en behandeling van de problemen goed bekeken kunnen worden.

Oorzaak

Vanuit een historisch perspectief zijn er verschillende oorzaken verondersteld geweest voor schoolweigering. Als eerste is er de 'fear of leaving the mother or home'-hypothese. Dit houdt in dat het kind niet naar school ging vanwege de angst de moeder of het huis te verlaten. Later kwam de 'fear of school'-hypothese. Dit hield in, zoals de naam al suggereert, dat het kind school weigerde omdat het bang was voor school (of iets wat daarmee samenhing). Ten derde is er de ‘unrealistic self-evaluation’-hypothese. Deze stelt dat de kinderen het idee hebben dat ze niets kunnen. Als ze naar school gaan, wordt dit idee voor hen nog eens bevestigd. Zij hebben bijvoorbeeld sociale problemen of problemen op academisch gebied.

Bij het zoeken naar een oorzaak voor schoolweigering is sprake van multicausaliteit. Er zijn dus meerdere factoren te vinden die samen schoolweigering tot gevolg hebben. De factoren kunnen onderverdeeld worden in individuele, familie en sociale factoren. Onder individuele factoren worden bijvoorbeeld kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van angst en depressie verstaan, dit kan zijn in temperament. Ook is het ondervinden van moeilijkheden met taal en/of leren een voorbeeld van een individuele factor. Voorbeelden van familiefactoren zijn een moeder die te beschermend of te betrokken is, of een afstandelijke relatie tussen familieleden, huwelijksproblemen van de ouders of psychopathologie van de ouders. Voorbeelden van sociale factoren zijn karakteristieken van de school of de waarden en houding van een gemeenschap of cultuur.

Beïnvloedende ('predisposing') factoren zijn causaal en indirect. Een voorbeeld van een predisponerende factor is het verlegen temperament van een persoon. ‘Precipitating’ factoren zijn causaal en direct. Een voorbeeld hiervan is de ziekte van de moeder van de persoon en de reactie van de moeder hierop. Voorbeelden van precipitating factoren op het gebied van schoolweigering zijn gepest worden, buitengesloten worden, moeilijkheden in omgang met docenten en academische- of scheidingsproblemen. Voorbeelden van precipitating factoren op het gebied van spijbelen zijn het mijden van moeilijkheden, een wens naar avontuur en/of onafhankelijkheid en conformerend gedrag naar dat van andere kinderen. Als andere kinderen spijbelen, is de stap om zelf ook mee te doen veel kleiner. ‘Perpetuating’ factoren zijn onderhoudend. Een voorbeeld hiervan is dat moeder het fijn vindt als het kind thuis is en zo aan reinforcement van het gedrag bijdraagt.

Verloop

Op educatief, sociaal en emotioneel gebied leveren ‘attendence problems’ veel problemen op. Zo kunnen er problemen ontstaan in de ontwikkeling en/of in de mentale gezondheid. Ook kan er sprake zijn van een verminderde kwaliteit van leven. Het meest voor de hand liggende probleem van schoolweigering is het gebrek aan opleiding, waardoor de kinderen later minder in staat zijn om te gaan met hun omgeving.

Zo bleek uit (retrospectief) onderzoek dat mensen die schoolweigering hadden vertoond, 20 tot 29 jaar na hun behandeling over het algemeen meer psychiatrische hulp nodig hadden dan kinderen die geen vroeger geen last van schoolweigering hadden. Ook waren zij vaker thuis. Jongens en meisjes die vroeger gespijbeld hebben, blijken vaker een antisociale persoonlijkheid te ontwikkelen. Ook hebben zij vaker alcohol- en/of drugsproblemen. Er bleek weinig verschil te zijn tussen mensen met een psychiatrische stoornis en mensen met schoolweigering.

College 5 Gedragsstoornissen & ADHD

Gedragsstoornissen algemeen

Gedragsstoornissen ('conduct disorders') zijn stoornissen waarbij gedrag meer problematisch is dan normaal. Het gedrag bij een gedragsstoornis is vaak niet kwalitatief anders dan normaal gedrag, maar ligt op een continuüm. Het is in de ontwikkeling van een kind namelijk normaal om weleens opstandig te zijn of niet te luisteren naar de ouders. Van abnormaal gedrag spreken we als dit gedrag excessief is of langer aanhoudt dan normaal. Het is bijvoorbeeld normaal dat een kind van 4 jaar oud stampt, schreeuwt en huilt wanneer het zijn/haar zin niet krijgt. De benodigde hersengebieden voor redelijke argumentatie zijn op die leeftijd nog niet 'af'. Wanneer een kind van 8 hetzelfde gedrag vertoont moeten er vraagtekens bij gezet worden. Dit kind heeft overduidelijk wel al de mogelijkheid te vragen en te begrijpen waarom of wanneer iets niet kan. Pas met ongeveer 25 jaar oud is de prefrontale cortex echter klaar met ontwikkelen, waar de planning en uitvoering zich bevinden. In adolescenten met een gedragsstoornis is de communicatie vanuit de prefrontale cortex niet zo goed ontwikkeld

Er zijn verschillende soorten gedragsstoornissen. Allereerst is er Oppositional Defiant Disorder ('ODD'), waarbij het kind weigert te gehoorzamen. Daarnaast is er de meer algemene Conduct Disorder ('CD'). De stoornis Antisocial Personality Disorder ('ASPD') wordt pas gegeven vanaf 18 jaar oud, maar de vraag is nu of dit nog nodig is wanneer een jonger kind ook de symptomen vertoont.

Risicofactoren

Er zijn vele risicofactoren voor de ontwikkeling van een gedragsstoornis. Deze zijn onder te verdelen naar tijd van de ontwikkeling van het kind.

Tijdens de zwangerschap ('prenataal') is (het gedrag van) de moeder de grootste risicofactor. Wanneer de moeder bijvoorbeeld verboden middelen gebruikt, rookt of alcohol drinkt bestaat er meer kans op een gedragsstoornis bij het kind. Daarnaast is stress van de moeder tijdens de zwangerschap erg belangrijk bij het ontwikkelen van een gedragsstoornis.

In de jonge kindertijd ('infancy') hebben ouders en het kind beide invloed op risicofactoren. De opvoedstijl van de ouders heeft voornamelijk een slechte invloed wanneer er sprake is van een negatieve, harde en 'abusive' stijl. Zeer gestreste ouders hebben ook een negatieve invloed op de ontwikkeling van hun kind. Het kind zelf heeft een bepaald temperament en gezondheid en hecht op een goede of minder goede manier aan de ouders. Een minder goede hechting draagt bij aan het risico op een gedragsstoornis.

In de latere kindertijd ('preschool'/'early childhood'), 2-5 jaar oud, gaat het kind steeds meer interactie aan met de omgeving. In de thuissituatie kan ongewenst gedrag (onbedoeld) beloond worden door het kind 'om te kopen' tot goed gedrag. Een goed voorbeeld is hiervan is een moeder die een kadootje in het vooruitzicht stelt als het kind zich tijdens een doktersbezoek goed gedraagt. Ouders zijn vaak niet genoeg betrokken om het kind te corrigeren. Daarnaast is er vanuit de ouders geen positieve beloning van goed gedrag. Rond deze leeftijd kunnen de eerste tekenen van antisociaal gedrag zich uiten in bijvoorbeeld het schoppen van de kat of het slaan van broertjes en zusjes. Dit is gedrag dat op een continuüm ligt, ieder kind slaat of schopt wel eens. Hier is het erg moeilijk onderscheid te maken tussen normaal en abnormaal gedrag.

Rond de basisschoolleeftijd ('middle childhood'), 6 – 11 jaar oud, gaat het kind steeds meer zijn/haar motorische vaardigheden uitproberen. De lera(a)r(es) heeft invloed op de ontwikkeling van het kind door zijn/haar aanpak. Het afwijzen van het kind is een risicofactor voor de ontwikkeling van een gedragsstoornis. Vaak is er dan ook geen aandacht voor goed gedrag van het kind en wordt alleen antisociaal gedrag opgemerkt en bestraft. Ouders die op dit moment weinig betrokken zijn bij de ontwikkeling van het kind vormen nog een extra risicofactor. Deze ouders hebben vaak ook weinig overzicht over wat het kind doet of laat. Leeftijdsgenootjes wijzen het kind met een antisociale houding vaak af, wat leidt tot minder oefening van de sociale vaardigheden van het kind met de stoornis.

Rond de adolescentie, 12- 18 jaar oud, uit het kind antisociaal gedrag door te pesten, spijbelen, vechten en academisch falen. De leraar heeft hier nog invloed, waarbij schorsing vaak een gevolg is op het gedrag van het kind. Ouders zijn ook rond deze leeftijd van het kind vaak weinig betrokken in de schoolprestaties. Thuis hebben de ouders geen overwicht en is de discipline zoek. Het kind besteed daardoor minder tijd thuis en gaat om met leeftijdsgenoten met dezelfde interesses. Dit kan leiden tot het gebruik van alcohol en drugs, wat duidelijke risicofactoren zijn voor gedrags- of andere stoornissen. Cultuur begint rond deze leeftijd ook een rol te spelen in de ontwikkeling, met name wat betreft normen en opvoeding.

Wanneer het kind jongvolwassene is uit de gedragsstoornis zich in omgang met delinquente groepen, met school zijn gestopt, tienerzwangerschap, weglopen van school en het gebruik van drugs en alcohol.

Dimensies en clusters

Frick et al. vonden bij onderzoek naar gedragsstoornissen 2 dimensies en 4 clusters van gedragingen. De clusters waren in te delen in oppositioneel gedrag, agressie, eigendomsschending ('property violation'), statusschending ('status violation').

Oppositioneel gedrag uit zich in ongehoorzaamheid, koppigheid en het zoeken van de confrontatie.

Agressie is een heel breed begrip. Het varieert van het schoppen van de kat tot het dreigen met geweld naar een leeftijdsgenoot.

Eigendomsschending is voornamelijk vandalisme, opzettelijk vuur maken en stelen.

Statusschending uit zich in ongepast gedrag tegen ouders of leraren, schelden en vloeken, spijbelen en het gebruik van drugs en alcohol.

De twee dimensies waaruit de gedragsstoornissen kunnen bestaan in het over of covert gedrag en het destructieve of non-destructieve gedrag. Overt gedrag is openlijk ongeoorloofde gedrag (vuur maken, slaan), covert gedrag is verborgen ongeoorloofd gedrag (liegen). Destructief gedrag is het kapot maken van dingen (vandalisme), non-destructief gedrag is gedrag zonder dingen stuk te maken (van huis weglopen). Deze dimensies kunnen dus naast elkaar bestaan! Bepaald gedrag kan covert non-destructief (liegen) of overt non-destructief (confrontatie opzoeken) zijn, evenals omgekeerd.

Onthoud dat niet ieder kind dat dit gedrag vertoont een gedragsstoornis heeft! Dit ligt allemaal op een continuüm en kan dus (in mindere mate) ook voorkomen bij kinderen zonder gedragsstoornis.

Ontwikkelingstrajecten

Bongers et al. ondervonden dat gemiddeld de clusters van gedrag in een stoornis vrijwel gelijk bleven over tijd of zelfs afnamen (afname voor agressie en oppositie). Wanneer er echter gekeken naar kleinere groepen, blijken er een paar ontwikkelingstrajecten te onderscheiden te zijn. Er zijn 'hoge volhouders', die door de leeftijd heen hoge niveaus van gedragsstoornis blijven vertonen. Er zijn 'lage volhouders' die ook hun gedrag behouden, maar niet bijzonder hoog scoren op het gedrag van een gedragsstoornis. Daarnaast zijn er stijgers (voornamelijk in statusschending en oppositioneel gedrag) en dalers (voornamelijk in oppositioneel gedrag). De ernst van het ontwikkelingstraject lijkt samen te hangen met de ernst van het gedrag dat vertoont wordt. Agressie en oppositioneel gedrag hangen sterk samen met alle soorten delinquent gedrag. Eigendoms- en statusschending verhogen het risico op ernstig en gewelddadige delinquentie.

Er lijken twee paden te onderscheiden zijn. Het normatieve pad: alcoholgebruik, drugsgebruik en spijbelen. Daarnaast is er het pad van oppositioneel gedrag, wat leidt tot delinquentie.

Vanuit kinderen met gedragsproblemen zijn er slechts weinig die 'doorstromen' naar het hebben van een gedragsstoornis, deze zijn life-course persistent ('LCP'). Deze groep is echter een gevaar en een probleem voor de samenleving en dient dus onderzocht te worden. De meeste gedragingen zijn echter gelimiteerd tot de adolescentie ('adolescent limited, AL'), wat meestal betekent dat er gehandeld wordt onder groepsdruk. De verschillen uiten zich als volgt: de LCP's hebben al vroege neurobiologische problemen, een moeilijk temperament, symptomen van ADHD en een verhoogd risico op een gedragsstoornis vanwege de omgeving waarin zij leven. De AL's lopen vaak mee met ongeoorloofd gedrag vanwege het feit dat ze de volwassenheid nog missen hier 'nee' tegen te zeggen of omdat zij in opstand zijn tegen de autoriteiten.

Bij het stellen van een diagnose is het altijd moeilijk onderscheid te maken tussen de verschillende gedragsstoornissen en andere (gerelateerde) stoornissen.

ADHD

ADHD staat voor ‘Attention Deficit Hyperactivity Disorder’. De drie belangrijkste kenmerken van ADHD zijn hyperactiviteit, impulsiviteit en onoplettendheid ('inattentive'). Voor een diagnose volgens de DSM moeten deze symptomen voor het zevende levensjaar al beginnen. Daarnaast moet het gedrag op meerdere plekken vertoond worden, bijvoorbeeld zowel thuis, als op school en in het onderzoek en moet het gedrag langer dan 6 maanden aanwezig zijn. Men spreekt van een stoornis als de gedragskenmerken zo heftig zijn dat het individu er in het dagelijks leven hinder van ondervindt (‘impairment’).

Geschiedenis

ADHD is als stoornis al sinds lange tijd onder de aandacht. George Still in 1902 beschreef het al als 'enige abnormale condities in kinderen' waaronder abnormaal incapabel de aandacht ergens bij te houden, onmogelijk de eigen impulsen te onderdrukken en een algeheel gebrek aan morele controle. In 1908 beschreef Tredgold ADHD als afkomstig van 'minimal brain dysfunction' (MBD), dus neurologische disfunctie. In 1982 leerde Rutter dat de stoornis niets te maken had met neuro(bio)logische disfuncties, maar dat het slechts zich slecht gedragende kinderen waren. Tegenwoordig bestaat er de volgende definitie: “A common disorder of childhood onset, characterized by problems with concentration, impulse control and overactivity.” door Brassett-Harknett & Butler.

Klinisch perspectief

Naast de DSM bestaat er nog een andere diagnostisch middel, namelijk de International Classification of Diseases (ICD). De classificatie van ADHD komt daarin grotendeels overeen met de classificatie van ADHD in de DSM. Een verschil is dat de ICD 3 soorten stoornissen met elk een hyperactief element omschrijft, terwijl de DSM er slechts 2 heeft (hyperactief/impulsief en gecombineerd met onoplettendheid). Daarnaast maakt de ICD onderscheid voor een aantal stoornissen met hyperkinetische aspecten. De ICD heeft ook een stuk opgenomen met de term 'NOS', dit betekent 'not otherwise specified'. Dat maakt diagnose erg moeilijk, omdat ook 'andere vormen die niet hier genoemd zijn' dan kunnen vallen onder ADHD. Wellicht is dit de reden dat er in Amerika ontzettend veel kinderen met de diagnose ADHD rondlopen. Bij het stellen van een diagnose van ADHD is het van belang dat je eerst weet wanneer de symptomen zijn begonnen. Vervolgens moet er een anamnese worden gedaan wat betreft de cognitieve en taalfuncties. Kinderen met ADHD lopen daarin vaak vertragingen op vergeleken met hun leeftijdsgenoten.

Soorten ADHD

Er zijn verschillende kenmerken voor ADHD. Zoals al eerder genoemd zijn de drie belangrijkste kenmerken hyperactiviteit, impulsiviteit en onoplettendheid ('inattentive'). Hyperactiviteit kenmerkt zich onder andere door het onrustig bewegen met de handen en voeten. Ook kan een kind opstaan terwijl het moet blijven zitten, rondrennen en klimmen terwijl dit gedrag in de situatie ongepast is, of doordraven. Daarnaast hebben kinderen met hyperactiviteit vaak moeite om rustig te spelen en/of om door te gaan met rustig spelen. Ook praten kinderen met dit onderdeel van ADHD vaak aan één stuk: zij zijn niet alleen motorisch hyperactief, maar ook op verbaal gebied.

Gedragskenmerken van onoplettendheid zijn het niet genoeg oog hebben voor details, het niet luisteren wanneer het kind wordt aangesproken en het niet afmaken van werkjes. Ook raken kinderen met dit onderdeel van ADHD vaak belangrijke dingen kwijt, worden zij makkelijk afgeleid door prikkels en zijn zij vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden. Daarnaast hebben kinderen met deze vorm van ADHD vaak moeite met organiseren.

Onder impulsiviteit valt onder andere het antwoord geven voordat de vraag helemaal gesteld is. Ook hebben kinderen met dit onderdeel van ADHD vaak moeite om op de beurt te wachten en verstoren zij de bezigheden van anderen.

Op basis van deze drie kenmerken worden in de DSM drie soorten ADHD onderscheiden.

1. ADHD-C: combined type. Hierbij is er sprake van hyperactiviteit, impulsiviteit en onoplettendheid.
2. ADHD-I: inattentive type. Hierbij is voornamelijk sprake van onoplettendheid en hebben de kenmerken van hyperactiviteit en impulsiviteit zich ten minste 6 maanden niet voorgedaan.
3. ADHD-HI: hyperactive/impulsive type. Hierbij is voornamelijk sprake van hyperactiviteit en impulsiviteit en hebben de kenmerken van onoplettendheid zich ten minste 6 maanden niet voorgedaan.

Dit onderscheid tussen de types is van belang voor adequate preventie en behandeling. Tegenwoordig is er discussie over de vraag of hier in feite misschien sprake is van twee afzonderlijke stoornissen, in plaats van een stoornis met meerdere typen. In de DSM-V zal hier meer duidelijk over zijn.

Er moet hier opgepast worden dat niet alle gedragingen die vertoont worden door een kind en die passen bij ADHD ook direct ADHD zijn. Ook door andere oorzaken dan het hebben van de stoornis kunnen kinderen ADHD-gedrag vertonen. Voorbeelden zijn huwelijksproblemen, moeilijke situatie thuis of gepest zijn op school. Er moet altijd gekeken worden naar alle drie de aspecten van de symptomen.

Kernsymptomen

Naast de verstoringen in gedrag zijn er ook storingen in de cognitie van kinderen met ADHD.

De executieve functies in kinderen met ADHD kunnen gestoord zijn. Executieve functies zorgen voor planning, organisatie en structuur in het denken. Wanneer hierin een stoornis is, zoals bij ADHD, dan liggen planning, organisatie en structuur in het denken, maar ook in het leven, door elkaar. Neurologisch gezien is dit te vinden in de prefrontale cortex, waar zich 'planning' bevindt.

De motivatie van kinderen met ADHD is zeer typisch. Zij zijn ontzettend gericht op direct (klein) voordeel in plaats van later (groter) voordeel. Dit heeft waarschijnlijk te maken met een grote afkeer tegen vertraging ('delay') in welke vorm dan ook. Neurologisch gezien is dit te vinden in de basale ganglia, hier wordt geregeld hoe wordt gereageerd op straf en beloning.

De motorische vaardigheden van kinderen met ADHD zijn ook beperkt. Ze zijn vaak klunzig en hebben slechte timing. Neurologisch gezien is dit geregeld in het cerebellum. Hier wordt coördinatie, evenwicht en tijdsperceptie geregeld.

Ontwikkeling

ADHD heeft een vrij groot genetisch component, wat wil zeggen dat ADHD wellicht (deels) erfelijk is. Dit geldt voornamelijk voor de hyperactief/impulsief-variant van de stoornis. Er zijn ook prenatale factoren die het risico op ADHD vergroten, namelijk stress en drugs en/of alcoholgebruik van de moeder. Peri-nataal (tijdens geboorte) kan het feit dat een kind te vroeg geboren is, te licht is of ondervoed is reden zijn voor extra risico.

In de kindertijd kan de stoornis voor het eerst gediagnosticeerd worden tussen de 5 en 10 jaar oud. Jongens hebben vaker de diagnose ADHD dan meisjes, maar dit kan komen omdat meisjes vaak minder agressief en destructief zijn. Daardoor wordt de stoornis misschien niet opgepikt, omdat de criteria voor een DSM-diagnose wat meer gericht zijn op typisch gedrag dat jongens met ADHD vertonen.

Rond de adolescentie uit ADHD zich in slechtere prestaties op school en een moeilijke sociale omgang met leeftijdsgenoten. Ook is er verhoogd risico voor het gebruiken van verboden middelen en voor delinquentie.

In de jonge volwassenheid nemen vaak de symptomen van hyperactiviteit af, terwijl die van onoplettendheid en impulsiviteit wel aanwezig blijven.

ADHD vertoont veel comorbiditeit met ODD of CD. ADHD kan ook voorkomen met een angststoornis, namelijk in ongeveer 40% van de gevallen. Daarnaast hebben kinderen met ADHD vaak ook leerproblemen. Door de aandachtsstoornis die zij hebben, presteren kinderen onder hun intelligentie niveau. Dit leerprobleem wordt echter niet in alle gevallen opgemerkt.

Behandeling

Er zijn enkele geaccepteerde behandelingen voor ADHD. De bekendste is een behandeling gebaseerd op medicijnen zoals Ritalin. Therapie en onderwijs over de stoornis kan ook helpen de stoornis te begrijpen. Men zegt dat cafeïne helpt de symptomen te verminderen tijdens de adolescentie. De grote mythe is dat suiker ADHD verergert, hiervoor is geen enkel bewijs gevonden.

College 6  Leerproblemen

Definiëren

Om een leerstoornis te definiëren moet rekening gehouden worden met verschillende aspecten. Zo kan men kijken naar de discrepantie tussen IQ en prestatie op een bepaalde test, naar de mate waarin een score onder het gemiddelde ligt. Als een kind bijvoorbeeld een IQ-score heeft van 102, maar op een bepaalde test een score van 83 behaalt, spreekt men van een specifieke stoornis. Als een kind echter een IQ-score heeft van 82, zou men bij een score van 83 op een bepaalde test niet spreken van een specifieke stoornis. Maar als een kind een IQ-score heeft van 89 en een score van 83 op een bepaalde test is het lastig te bepalen of er bij dat kind sprake is van een specifieke stoornis.

Fonologische stoornis

Kinderen met een fonologische stoornis gebruiken onvoldoende spraakgeluiden die passen bij hun leeftijd en dialect. Er worden bijvoorbeeld klanken weggelaten, vervangen of verdraaid. Een moeder zegt bijvoorbeeld ‘bee’ tegen het kind, het kind herhaalt dit woord echter als ‘pee’. Een ander voorbeeld is dat de moeder ‘all done’ zegt. Fonetisch is dit ‘Ol dUn’. Het kind herhaalt dit echter als ‘pa pUm’. Kinderen met een fonologische stoornis zijn vaak lastig te verstaan en gebruiken vaak hetzelfde woord om meerdere dingen aan te duiden. Het probleem dat mensen met een fonologische stoornis hebben met spraakgeluiden is te vergelijken met de moeite die mensen zonder fonologische stoornis hebben om een klank uit een vreemde taal uit te spreken. Een fonologische stoornis komt voor in veel verschillende gradaties, van nauwelijks merkbaar tot nauwelijks verstaanbaar.
Fonologische stoornis komt voor bij 3 tot 6 procent van de 5-jarige kinderen. De fonologische stoornis komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes. De stoornis neemt vaak af naarmate de kinderen ouder worden en is zeldzaam onder volwassenen. Erfelijkheid speelt een rol bij het ontwikkelen van de stoornis. Ondanks wat vroeger vaak gedacht werd is er geen fysieke reden te vinden voor de stoornis.

Specifieke taalstoornis (specific language impairment)

Bij een specifieke taal stoornis is de taal die door het kind gebruikt wordt ‘te simpel’. Er missen bijvoorbeeld woorden en er is geen rekening gehouden met grammatica, de structuur van een zin verdwijnt daardoor. Een kind zegt bijvoorbeeld: ‘Gister sprong in rivier’. Kinderen met een specifieke taalstoornis hebben een normaal non-verbaal IQ en een kleinere woordenschat. Ook hebben zij minder vaak het gevoel dat het woord op het puntje van de tong ligt, wat kinderen zonder de stoornis wel vaak hebben. Bij kinderen zonder stoornis kun je een plaatje laten zien en ook als ze niet meer precies weten hoe het heet, denken ze het wel te weten, weten ze hoe het klinkt en kunnen ze bij drie alternatieven de goede eruit pikken. Kinderen met een specifieke taalstoornis kunnen dit niet. Kinderen met de stoornis maken vaak geen praatbewegingen tijdens het spreken (uitbeeldingen in beweging) en hebben moeite met om beurten spreken. Ook zien ze vaak niet het verband tussen tegenwoordige en verleden tijd van een werkwoord (paint en pain-ted zijn twee verschillende dingen). De problemen van een specifieke taalstoornis zijn heterogeen, dat bekent dat de uiting ervan per persoon wel wat kan verschillen.
Specifieke taalstoornis komt voor bij 5-7% van de kinderen van vijf jaar oud. De stoornis bestaat in alle talen, maar uit zich in verschillende talen anders. De stoornis komt drie tot vier keer vaker voor bij jongens. Deze kinderen ontwikkelen later vaak leerproblemen en sociaal-emotionele problemen. Zij worden bijvoorbeeld gepest.
Er is gebleken dat erfelijkheid een rol speelt bij het ontwikkelen van een specifieke taalstoornis. Ook komt deze stoornis vaker voor bij gezinnen met een lage sociaal-economische status. Kinderen met een specifieke taalstoornis hebben veelal cognitieve gebreken die ten grondslag zouden kunnen liggen aan de stoornis. Zo hebben zij moeite met het waarnemen van korte, onbeklemtoonde woorden en hebben zij een gebrekkig verbaal korte termijn geheugen. Zij hebben bijvoorbeeld moeite om woorden te herhalen. Ook is er mogelijk sprake van een taal- of analytisch gebrek.

Behandeling van de stoornis wordt vaak gedaan met interactieve spelletjes op de computer waarbij de weg gezocht moet worden naar 'de deur met het fruit erachter (pear), niet met het monster (bear)'.

Stotteren

Stotteren betekent letterlijk ‘vastzitten’ in de spraak. Er zijn verschillende vormen van stotteren. Zo kan er sprake zijn van herhaling van zinnen, woorden of delen van woorden ('repetition'). Ook kan er sprake zijn van verlenging van spraakklanken ('prolongations'). Daarnaast kan er sprake zijn van pauzes ('tense pauses'). De klank na deze pauze wordt dan met veel meer kracht uitgesproken. Stotteren komt meestal voor bij de eerste lettergreep ('syllable') van een woord of, wanneer er sprake is van een lange zin, bij het eerste woord. Dit wijst erop dat stotteren te maken heeft met het voorbereiden om te gaan praten, de planning en timing ervan. Stotteren komt minder voor wanneer iemand zingt, waarschijnlijk omdat dan de timing van het praten extern wordt bepaald (zodat de spreker het niet zelf hoeft te doen). Mensen die stotteren hebben vaak een gespannen borst, nek en gezicht. Het kan zijn dat deze spieren een keer werden aangespannen en dat vervolgens het stotteren verminderde. Het aanspannen van de spieren werkte dus als een bekrachtiger, waardoor dit gedrag herhaald wordt. Dit helpt echter niet bij het verminderen van stotteren. Stotteren komt meer voor als een persoon gestrest is of in stressvolle situaties verkeert.
Stotteren komt voor bij 1% van de kinderen tussen de 6 en 12 jaar. Het komt meer voor bij jongens. Meer dan vijftig procent van de kinderen die stottert komt hier vanzelf overheen. Mensen die stotteren kunnen minder gaan praten, een angst ontwikkelen om te praten of bepaalde woorden vermijden.
Er is gebleken dat erfelijkheid een rol speelt bij de ontwikkeling van stotteren. Ook is er sprake van een neurologische basis. Zo is er verminderde activiteit in de ‘Rolandic operculum’.

Succesvolle behandeling van kinderen voor hun zesde jaar blijkt enorm effectief te zijn tegen het stotteren.

Selectief mutisme

Kinderen met selectief mutisme praten alleen tegen bepaalde mensen die vertrouwd voor hen zijn. Een definitie die wel gegeven wordt is het consistent niet spreken in bepaalde situaties en/of in aanwezigheid van bepaalde mensen. Selectief mutisme komt bij minder dan 0,1% van de kinderen voor. Het komt twee keer zo vaak bij meisjes voor. De gemiddelde leeftijd waarop selectief mutisme zich openbaart is drie jaar. Er is sprake van een afname van de symptomen naarmate de kinderen ouder worden. Selectief mutisme wordt vaak sterk geassocieerd met angststoornissen en (in mindere mate) met oppositioneel gedrag. Wanneer een kind twee talen spreekt, komt het meestal voor in de taal die het kind het minst beheerst.
Selectief mutisme komt voor binnen families wat een genetische predispositie waarschijnlijk maakt, maar dit is nog niet aangetoond. Doordat mensen met selectief mutisme weigeren te praten, heb zij een grotere kans om misbruikt te worden, het is vaak niet zo dat misbruik het mutisme veroorzaakt.
Behandeling kan bestaan uit in vivo blootstelling. In vivo houdt in dat het kind wordt blootgesteld aan iets in de omgeving zelf, niet alleen imaginair.Hierdoor kan het kind langzaam wennen om te praten in zowel comfortabele als in oncomfortabele omgevingen. Stap voor stap wordt er dan naartoe gewerkt het kind bij meer mensen te laten spreken.

Dyslexie

Dyslexie is een leerstoornis. Mensen met dyslexie hebben moeite met technisch lezen. Zij kunnen opgesplitst worden in mensen met (1) zwakke fonologische vaardigheden of (2) een kleine woordenschat en slechte syntactische vaardigheden.
Dyslexie komt voor bij 4-10% van de kinderen. Het komt meer voor bij jongens dan bij meisjes. Dyslexie is afhankelijk van taal. In Engeland komt er bijvoorbeeld meer dyslexie voor dan in Nederland.
Het hebben van slechte rijmvaardigheden, het weinig spelen met klanken van woorden en het hebben van een slechte uitspraak zijn goede voorspellers voor dyslexie. Dyslexie duurt voort gedurende de volwassenheid en neemt dus niet af met leeftijd. Intelligente mensen met dyslexie ontwikkelen echter wel vaardigheden om beter met de dyslexie om te kunnen gaan, zoals het intensief gebruik maken van context wanneer er iets gelezen moet worden.
Er is gebleken dat dyslexie erfelijk is. Dit is echter ook in samenspel met de omgeving: ouders die slecht kunnen lezen zullen ook hun kinderen niet of nauwelijks voorlezen. Ook leesvaardigheid blijkt erfelijk te zijn. Mensen met dyslexie verschillen van mensen zonder dyslexie op neurologische basis. Kinderen zonder dyslexie gebruiken de belangrijke hersengebieden bij taal intensiever dan kinderen met dyslexie. De communicatie tussen verschillende hersengebieden lijkt bij kinderen met dyslexie minder ontwikkeld te zijn. Er zou iets mis kunnen zijn met de verbinding tussen het gebied van Broca en het gebied van Wernicke. Deze gebieden zijn van invloed op het begrijpen en produceren van taal.

Taalstoornis & oorzaken

Taalproblemen zorgen vaak voor frustratie doordat het kind zich niet kan uitdrukken. Dit wordt door de kinderen zelf zelfs beschreven als een 'burden' of als pijn. Dit kan leiden tot emotionele en/of gedragsproblemen en tot een leerprobleem, omdat de kinderen slechter mee kunnen komen in de groep. Taalproblemen ontstaan vaak door andere (wellicht fysieke) oorzaken, zoals een gehoorprobleem, geestelijke handicap, autisme of afasie.