Join with a free account for more service, or become a member for full access to exclusives and extra support of WorldSupporter >>

Colleges week 4 bij Zintuigen, Hersenen en Beweging (ZHB III) gebaseerd op 2012-2013

Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

THEMA 4 DERMATOLOGIE

Deel 1: Groepsbijeenkomsten

Hoorcollege - Efflorescenties

Dermatologie is het specialisme wat gaat over het grootste orgaan van het lichaam: de huid. Echter is er maar een kleine vakgroep: er zijn ongeveer 300 tot 400 dermatologen. Binnen het werkgebied van de dermatoloog valt de klassieke dermatologie (huidziekte), allergologie, flebologie (spataderen), dermatochirurgie (cold steel, cryotherapie, electrocoagulatie en laser), SOA en ook een beetje dermatopathologie.

Van de bezoeken aan de huisarts is 10% met een klacht van dermatologische aard. Top drie: eczeem, schimmel en wratten. Van al die dermatologische problemen worden 93% gewoon door de huisarts behandeld. Ze verwijzen ongeveer één patiënt per week door.

Efflorescenties van de huid: het alfabet van de dermatoloog. Vaak kom je met gewoonweg beschrijven wat je ziet al enorm ver in diagnostiek van een dermatologisch probleem. Efflorescenties dienen ook voor communicatie. Het waarborgt goede patiëntenzorg, duidelijkheid in tekstboeken en tijdschriften en natuurlijk op de status van de patiënt.

PROVOKE is het systeem waarmee de huid wordt beschreven. Het staat voor Plaats, Rangschikking (lineair, gegeneraliseerd of solitair), Omvang (aantal en grootte), Vorm (rond, ovaal, driehoekig, etc.), Omtrek (begrenzing scherp of onscherp), Kleur en Efflorescenties.

Hieronder volgt een overzicht van alle beschrijvingswijzen. Er wordt een omschrijving gegeven en een voorbeeld.

  • Macula

    • Vlek

    • Definitie: niet verheven kleurverandering (diffuus of omschreven) bv hyperpigmentatie, depigmentatie

    • Voorbeeld: gedepigmenteerde macula

  • Erytheem

    • Definitie: tijdelijke, wegdrukbare roodheid door vaatverwijding, al dan niet ten gevolge van een ontsteking

    • Hoeft niet per sé ten gevolge van ontsteking te zijn

    • Voorbeeld: zonnebrand

  • Purpura

  • Definitie: niet drukbare roodheid ten gevolge van extravasatie van bloed

  • Doorzichtig object erop: roodheid blijft!

  • Lekkage van vloed uit de vaten

  • Belangrijke DD: vasculitis, ontsteking van de vaten met beschadiging.

  • Blauwe plek: echthymosasas

  • Definitie: kleine solide circumscripte verhevenheid van de huid die genezen kan zonder littekenvorming

  • Mogelijk in dermis of epidermis

  • Rode wat je probeert door te prikken waar geen pus uit komt: erythemateuze papel

  • Definitie: persisterende, vlakke verhevenheid doorgaans groter dan 1 cm doorsnede

  • Plaque: geïnfiltreerd, normale huid is soepel, je voelt verschil consistentie en niveauverschil

  • Ouder Franse school: nooit aanraken

  • Duitse school: aanraken

  • Voorbeeld: cutaan T-cel lymfoom, lymfomen kunnen ook in andere organen zitten, lymfeklieren zijn niet aangetast, bloed niet aangetast, alleen huid aangetast (zeer zeldzame aan doening)

  • Netelroos: door brandneten gelopen

  • Definitie: vluchtige verhevenheid van de huid die berust op oedeem

  • Beweegt constant als een landkaart over het lichaam

  • Niet langer dan uur op zelfde plek

  • Voorbeeld: foto met strijklicht

  • Definitie: klein (<1cM0 solide circumscript knobbeltje in de huid (dermis of subcutis)

  • Voorbeeld: basaalcelcarcinoom

  • Voorbeeld 2: grote nodus, familiair hypercholesterolemie, vet slaat neer onder andere bij de pezen.

  • Papel

  • Plaque

  • Urtica (kwaddel)

  • Nodulus/Nodus

  • Cyste

    • Definitie: afgesloten holte gevuld met vocht en cellen of celproductie

    • Verschil met nodus: kun je indrukken (cyste), zit vocht in, knijpen voel je verschil

    • Opgeblazen balloon

    • Voorbeeld: atheroomcysten

  • Vesicula (blaasje)

    • Definitie: kleine holte in de huid, gevuld met helder vocht

    • Minder geïnfiltreerd in de huid dan cyste

    • Voorbeeld: dyshydrotische eczeem (jeukt ontzettend)

  • Bulla

    • Definitie: grote holte in de huid, gevuld met helder vocht

    • Superlatief van een vesicula

    • In epidermis of onder de epidermis (intra of sub)

    • Voorbeeld: blaarziekte, hemidesmosomen en desmosomen zorgen dat huid bij elkaar krijgt, bij deze ziekten immunologische reacties tegen de hechtproteïnen, huid laat los, vocht. Zelfs aangeboren varianten, hechtproteïnen niet aangelegd (genetische dermatosen)

  • Pustula

  • Definitie: holte in de huid, gevuld met purulent vocht

  • Vesicula kan een pustula worden

  • Voorbeeld: handpalm met pustels, pustolosis palmaplantaris (op voeten en handpalmen)

  • Als je pus ziet denk je aan infectie. Dit is goed maar gaat niet altijd op. Pus is ophoping van witte bloedlichaampjes, kan ook zonder bacterie. Bijvoorbeeld als je spontane ophoping hebt van witte bloedcellen. Je kunt een kweek doen van het pus om dit uit te sluiten.

  • Definitie: oppervlakkig defect van de huid, wat met name de epidermis en eventueel het meest oppervlakkige deel van de dermis betreft

  • Erosie: de schaafwond

  • Excorriatie: krabeffect

  • Voorbeeld: lineaire excorriatie, verder helemaal niets aan de hand op deze huid. Geen onderliggende huidziekte? Automutulatie: dermatitis artefacta. Deze patiënten geven niet toe dat het niet vanzelf komt maar dat zij het zelf doen.

  • Definitie: defect van de epidermis en dermis (eventueel reikend tot subcutis)

  • voorbeeld: ulcus genitalis (bijvoorbeeld door syfillis)

  • Erosie/excorriatie

  • Ulcus (zweer)

  • Squamae

    • Definitie: abnormale schilfering van de huid

    • schilfering is een continu proces, in normale situatie merk je dat niet

    • bij huidaandoeningen > meer productie huid > sneeuwen

    • huisstofmijt eet dat op

    • voorbeeld: psoriasis

  • Crusta (korst)

  • Definitie: korst die is samengesteld uit vuil, ingedroogd exudaat, bloed, necrose of pus

  • vier typen: exsudaat (sereuze korst), bloed (hemorraghische korst), necrose (necrotische korst), pus (purulente korst)

  • Voorbeeld: hemorraghische korst

  • Lichenificatie

    • Definitie: vergroving van het huidreliëf

    • Olifantenhuid

    • Komt bijna altijd door krabben, bijvoorbeeld bij chronisch eczeem

  • Keratosis

  • Definitie: abnormale verhoorning van de huid

  • Meestal is het hyperkeratose (te veel eeltvorming)

  • Voorbeeld: iemand met uitgebreide wratten, hyperkeratosis

  • Definitie: verbreking van de continuïteit van de epidermis, waarbij de kloofvorming soms tot in het stratum basale kan lopen

  • Voorbeeld: eeltkloven, huid mee, open wond

  • Behandeling kloof: eeltlaag verminderen

  • Definitie: blijvende verwijding van kleine bloed of lymfevaten van de huid

  • Voorbeeld: wang met couperose

  • Definitie: verlenging en verbreding der papillen tot verhevenheden met onregelmatig oppervlak, al dan niet bedekt door pathologisch veranderde dermis

  • Bloemkool

  • Voorbeeld: genitale wrat

  • Definitie: verandering van de huidkleur ten gevolge van endogeen of exogeen pigment

  • Hypo- of hyperpigmentatie

  • Voorbeeld: onderbeen met problemen met aderen, kleppen niet goed > bloed hangen > bloed lekt uit de vaten > in begin rood maar ijzer erin > roesten > bruin pigment

  • Definitie: versmalling van de epidermis en dermis, waarbij de normale huidtekening verdwijnt en de adnexen in aantal afnemen

  • Plaque – dik, macula in niveau, atrofie – dun

  • Fysiologisch proces

  • Voorbeeld: oude patiënt, dit is natuurlijke atrofie, huid wordt dunner met de leeftijd

  • Definitie: verharding van de bestanddelen van de huid, waardoor het betreffende huidgebied strak aanvoelt

  • Soort littekenvorming

  • Voel je beter dan je ziet

  • Ziet er wasachtig uit

  • Voorbeeld: sclerose op de vingers/handen

  • Fissuur en rhagade

  • Teleangiectasia

  • Papillomatosis

  • Dyschromie

  • Atrofie

  • Sclerose

Hoorcollege - Erythemato- squameuze dermatosen en eczemen

Deze huidaandoeningen geven een monomorf beeld, bijna uitsluitend roodheid en schilferen. Hieronder vallen vier dermatosen: psoriasis, seborroisch eczeem, dermatomycosen, pityriasis rosea en overige aandoeningen.

 

Psoriasis

Psoriasis is een chronische ontsteking van de huid met onbekende oorzaak. Het komt voor bij 2% van bevolking, 300.000 mensen in Nederland. Meestal zijn de eerste manifestaties op jongvolwassen leeftijd. De oorzaak is aanleg (psoriasis kan in families voorkomen door bepaalde HLA-typering) en factoren.

Je ziet in de kliniek scherp begrensde erythemato-squameuze laesies. Deze zijn variërend in grootte, jeuken soms en vertonen een kaarsvetfenomeen. Dit houdt in dat wanneer je er met je nagel overheen strijkt de laesie witter uitslaat. Voorkeurslocaties zijn de strekzijde van knie en elleboog, stuit en behaarde hoofdhuid. Ook zien we bij psoriasis nagelafwijkingen: het olievlekfenomeen, putjes en/of groeven, distale onycolyse, loslating nagel en subunguale keratose (eeltvorming onder de nagel). Het Koebnerfenomeen is positief. Een wond op de normale huid is een trigger voor psoriasis om daar te ontstaan.

Er zijn een aantal morfologische varianten van psoriasis.

Psoriasis kan ingedeeld worden op de morfologie (uiterlijk):

  • Psoriasis guttata (druppelvormig)

  • Psoriasis annularis (laesies groeien aan elkaar tot cirkels en ringen)

  • Psoriasis nummularis (muntgrootte plekken, scherp begrensd)

  • Psoriasis en plaques (grote plaques)

 

Topografische varianten:

  • Psoriasis vulgaris (klassieke vorm met klassieke plaatsen dus strekplaatsen, knieën, ellebogen, sacrum)

  • Psoriasis inversa (laesies bevinden zich juist in de plooien in plaats van op de strekplaatsen)

  • Psoriasis palmo/plantaris (laesies op de handen/voeten)

  • Psoriasis universalis (erythrodermie)(laesies over de gehele huid)

  • Psoriasis capitis (laesies op het hoofd)

  • Psoriasis unguium (laesies op de nagels)

De diagnose psoriasis kan meestal gesteld worden op klinisch beeld. Als er twijfel is kan histopathologisch onderzoek plaatsvinden

 

Behandeling

Zoals vele dermatologische aandoeningen kan psoriasis slechts symptomatisch behandeld worden.

Lokale behandeling omvat corticosteroïden zalf (klasse III of IV) of vitamine D derivaten. Vitamine D remt proliferatie dus zal de schilfering verminderen.

Wanneer dit niet voldoende werkzaam is kan overgegaan worden op lichttherapie. Er worden kuren UV-B of psoralene in combinatie met UV-A (PUVA) gegeven. Een kuur duurt 12-16 weken en kan niet vaker dan eens per jaar gegeven worden vanwege het risico op het ontstaan van huidkanker. Met psoralene wordt de huid gevoeliger gemaakt, waardoor de UV-A beter werkzaam is.

Indien de ernst van psoriasis hoog is kan ook systemische therapie gegeven worden: acitretin (vitamine A zuur derivaat), fumaarzuur, methotrexaat (in lage dosis!), ciclosporine A (een immunosupressivum) of biologicals (immunoglobulines in subcutane injecties tegen TNF-alfa).

Seborroïsch eczeem

Seborroïsch eczeem is een veelvoorkomende erythemato-squameuze aandoening. De voorkeurslocaties zijn: talgkliergebieden, nasolabiale plooien, wenkbrauwen, behaarde hoofd, het V gebied van de romp en plooien (vooral op babyleeftijd).

De diagnose wordt gesteld op klinisch beeld. Soms wordt histopathologie gebruikt om andere differentiaal diagnostische overwegingen uit te sluiten.

 

Behandeling

Ook hiervan is de behandeling slechts symptomatisch. In eerste instantie wordt indifferente crème gegeven. Hierdoor wordt de huid minder droog. Vervolgens kan overgegaan worden op milde corticosteroïden (klassen I of II). Imidazolderivaten zijn de volgende stap. Dit is gebaseerd op de hypothese dat overgroei van het gist pittorosforum ovale het eczeem veroorzaakt. Maar dit middel is ook anti-inflammatoir, dus de werking tegen de gist kan een toevalsbevinding zijn. Vaak wordt echter een combinatie van bovenstaande middelen gegeven. Er moet ook gelet worden op het type middel dat wordt gegeven: voor de hoofdhuid kiest men liever een gel of shampoo dan een pasta of zalf.

 

Dermatomycosen

Dermatomycose is een schimmelinfectie van de huid, haren en nagels veroorzaakt door dermatofyten. Er worden veel verschillende naamgevingen gebruikt: dermatomycosen, mycosen, epidermomycosen, tinea en schimmelinfecties. Het is allemaal hetzelfde, dus verwar het niet als er verschillende termen worden gebruikt in uw tekstboek. Vaak wordt een indeling gemaakt op plaats: manum/pedes (handen voeten), capitis (hoofd), corporis (op het gehele lichaam), cruris (onderbeen). Een soort koosnaam voor dermatomycose is ringworm: de schimmel groeit in een cirkel naar buiten, je ziet een actieve rand.

Het klinisch beeld vertoont erytheem en squamae. Vooral de randactiviteit is onderscheidend. Dermatomycosen komen asymmetrisch voor. Hiermee wordt bedoeld dat bijvoorbeeld psoriasis meestal op beide ellebogen voorkomt, dit is dus symmetrisch.

Diagnostiek gebeurt op basis van anamnese en klinisch beeld. Er kan een KOH preparaat gemaakt worden. Kaliloog vreet de keratinocyten op waardoor slechts de schimmeldraden overblijven. Ook wordt soms een kweek gedaan.

Deze huidaandoening is wel te genezen:

  • antimycotica – lokaal

    • bijv. imidacolderivaten

  • antimycotica – systemisch

  • itraconazol of terbinafine

  • lokaal antimycoticum

  • 4-6 weken

  • Bij uitgebreide infectie: per os

  • Uitgebreide oppervlakkige mycosen, mycose behaarde delen, diepe mycosen, onychopmycosen

  • oppervlakkige mycosen

  • Indicatie orale therapie

Eczeem

Hét kenmerk van eczeem is de jeuk. De definitie van eczeem is dan ook: polymorfe jeukende dermatose. Polymorf houdt in dat het voor kan komen in vele efflorescenties. Het kan acuut en chronisch voorkomen. Onderscheid is hierbij vrij makkelijk: acuut is bijna altijd nattig, chronisch eczeem vertoont meer lichenficaties en droogheid. Eczeem betreft een ontsteking zonder bacterie! Het is niets meer dan cellen. Histologisch kunnen we spongiose zien. Er zit dan vocht tussen de keratinocyten in. Dit is anders dan bij een blaar: hier zit oedeem tussen de cellen.
Een groot deel van de consulten bij een dermatoloog zijn voor eczemen. 15% van de kinderen heeft last van eczeem.

Indeling van eczeem geschiedt op basis van pathogenese. We onderscheiden dan constitutioneel (atopisch) eczeem, allergisch contacteczeem en ortho-ergisch contacteczeem (irritatie). Ook kan ingedeeld worden op grond van morfologie: acrovesiculeus eczeem (blaasjes op handen) of nummulair eczeem.

Het klinisch beeld van eczeem kan dus heel verschillend zijn.

 

Constitutioneel eczeem kenmerkt zich als volgt:

  • Chronisch jeukende familiair voorkomende huidaandoening met een recidiverend verloop;

  • Er komen comorbide atopieën en allergieën voor (dit is niet de oorzaak van het eczeem!);

  • In de kliniek zien we bij zuigelingen het typische dauwworm beeld waarbij het “narcosekapje” uitgespaard blijft. Later verschijnt het eczeem vooral in nekplooien en op de rest van het lichaam.

Voor allergisch contacteczeem geldt:

  • Er moet sprake zijn geweest van sensibilisatie;

  • Uitslag ontstaat op plaats van contact;

  • Te testen met plakproeven.

Ortho-ergisch contacteczeem:

  • Komt vaker voor dan allergisch contacteczeem

  • Irritatie eczeem: op een gegeven moment is een plek op de huid zodanig geïrriteerd dat er ineens eczeem ontstaat

  • Vaak door water en sappen, op handen en in luiergebieden

Acrovesiculeus (dyshydroisch) eczeem):

  • Sterk jeukende blaasjes;

  • Met name aan laterale zijde van vingers, op handpalmen en voetzolen;

  • Heel voorspelbaar en zeer chronisch.

Nummulair eczeem:

  • Munt grote eczeem plekken verspreid over het lichaam;

  • Komt vooral voor op volwassen leeftijd;

  • Zeer chronisch en therapie resistent;

  • Soms moeilijk te onderscheiden van psoriasis. Uitsluitsel door middel van biopsie.

 

Behandeling

Uiteraard geldt dat waar het mogelijk is, de oorzaak weggenomen dient te worden. Er moet goede uitleg gegeven aan de patiënt over het type eczeem, de oorzaak en de behandeling. Vooral de chronische eczemen waar braaf elke dag een paar keer gesmeerd dient te worden zijn moeilijk te behandelen. Zeker als het eczeem even weg is, is de therapietrouw laag.

Eczeem kan lokaal, met licht en systemisch behandeld worden. Lokaal worden corticosteroïden (klasse II of III), tacrolimus en pimecrolimus, (teer) en emoliens/vet gegeven. Het laatste is meer om de huid vettig te houden. Lichttherapie omvat hetzelfde als bij psoriasis: UVB of PUVA. Het eczeem recidiveert na staken van de therapie. Systemisch (in ernstige gevallen en bij problemen met therapietrouw) kunnen antibiotica, immunosupressiva, prednison, antihistaminica en ciclosporine gegeven worden.

 

Werkgroep 6

Vragen

1. Beschrijf de huidafwijkingen die u ziet in termen van efflorescenties. Lokalisatie, uitbreiding en vorm zijn ook belangrijk.

2. Maak een lijst met differentiële diagnosen.
3. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
4. Is een klinische diagnose voldoende of is verder onderzoek nodig?

Casus 1

Dirk is 15 jaar oud en heeft sinds enkele maanden last van puistjes in zijn gelaat. De puisten nemen steeds meer toe en hij krijgt opmerkingen van zijn klasgenoten hierover. beschrijf de huidaandoening volgens PROVOKE.

 

Gelaat, symmetrisch, regionaal (omdat het met name op het gelaat is), folliculair gebonden, milliair-lenticulair, verheven, rond, scherp – onscherp begrensd, rood – paars, papels, pustels, comedonen, erytheem
Acne vulgaris
DD: rosacea (bacteriële infectie) het verschil is te maken door het wel/niet aanwezig zijn van comedonen. Als die er zijn is het automatisch acne vulgaris.
Folliculis

 

Casus 2

Moeder komt met haar 3 jaar oude dochtertje Annet op uw spreekuur. Ze vertelt dat haar dochter sinds enkele dagen wondjes heeft in haar gezicht. Het beeld breidt zich langzaam uit. Annet zit op de peuterspeelzaal en daar was een kindje met hetzelfde huidprobleem. Beschrijf de huidaandoening volgens PROVOKE.

 

Gelaat, hals, symmetrisch, gegroepeerd en confluerend/ regionaal/gedissemineerd (gegeneraliseerd). Met name het regionale is opvallend. 30tal lenticulair, rond-ovaal, matig scherp begrensd, rood – lichtbruin, crustae, erytheem, erosie
diagnose: impetigo vulgaris
Als het kindje jonger is heb je als DD geïmpegitineerd eczeem. Veroorzaakt in 90% van de gevallen door de staphylokok. In 10% van de gevallen door de streptokok. Fucidinecrème geef je als antibiotica behandeling.

 

Casus 3

Hendrik, 46 jaar, heeft meer dan 5 jaar last van zijn huid. In het begin waren het kleine, rood-schilferende laesies verspreid over het gehele lichaam. Later werden het grotere laesies gelokaliseerd op de strekzijde van de ellebogen en knieën en op het behaarde hoofd. Verder heeft Hendrik last van 'kalknagels' op acht van de tien vingers en van alle teennagels. Opvallend is dat de huidafwijkingen nagenoeg verdwijnen tijdens de zomermaanden. De laatste tijd zijn de huidafwijkingen erger geworden en Hendrik heeft nu voor het eerst last van jeuk. Hij besloot naar de dermatoloog te komen voor hulp. Beschrijf de huidaandoening volgens PROVOKE.

Op de knieën, ellebogen, behaarde hoofd, regionaal, symmetrisch, lenticulair, nummulair en handpalmgrootte, rond-ovaal, 15-tal, scherp begrensd, wit, erythemateuze, squameuze, plaques
Diagnose: psoriasis
DD: schimmelinfectie, nummilair eczeem (al passen de squameuze plaques daar misschien niet bij, als mensen bodylotion gaan smeren).
Kaasvetfenomeen creëren; met je nagel ga je over de plaques heen en dan gaat het glimmen. Dit beeld past alleen bij psoriasis.

 

Casus 4

Andrea heeft ongeveer 2 keer per jaar last van pijnlijke blaasjes op haar lip. Deze blaasjes treden met name op in de zomer of net nadat zij ziek is geweest.

Op de lip, gegroepeerd, en bouquet, confluerend, miliair, 15-tal, rond, verheven, matig-scherp begrensd, heldere roze, erythemateuze vesiculae
Diagnose: herpes simplexvirus (koortslip)
rood met blaasje en specifiek op de lip duidt op koortslip
Prodromale fase: jeuk en pijn
Tzanktest: onder de microscoop worden er dan multinucleaire reuscellen gezien.
Deze kun je pas zien na Gram- of methyleenblauwkleuring. Je kunt ook PCR doen.
NB. Er is bij het herpes zoster recidieven ook een prodromale fase. Deze is van belang, omdat je dan preventief kunt beginnen met pillen.

 

Casus 5

Peter is 32 jaar oud en heeft sinds 2 weken een rode plek op zijn onderbeen. Deze plek geeft lichte jeuk. Bij navraag vertelt hij ook enkele open plekjes tussen zijn tenen te hebben.

Op het onderbeen en tussen de tenen, solitair, concentrisch/annulair, handpalmgrootte, rond/ovaal matig-scherp begrensd, rood, erythemateus squameus en centrale genezing.
Diagnose: dermatomicosa (zwemmerseczeem)
DD: contactallergisch eczeem, psoriasis, nummulair eczeem.
Je test dit door de schimmel te onderzoeken
Als je alleen maar draden ziet zijn het schimmeldraden (hyfen).
Je kunt naast gisten en schimmels ook schimmels afkomstig van huisdieren zien. In het laatste geval is het een animale mucosa.
 

Casus 6

Bram, 5 jaar, heeft last van jeuk. Vanaf zijn derde jaar heeft hij schilferende huidafwijkingen in zijn gelaat, aan polsen en handen en in de elleboogsplooien. De moeder van Bram heeft hier vroeger ook last van gehad.

 

symmetrisch, romp, gelaat, polsen, handen en elleboogsplooien, gedissemineerd/confluerend, regionaal, gegroepeerd, nummulair, lenticulair, 10 tot 100tal, rond, onscherp begrensd, rode plaques, erytheem, crustae, squamae, plaques excoriaties. Lichenificatie: kan je alleen van heel dichtbij zien.
Locatie is typisch voor eczeem.

Diagnose: constitioneel eczeem
Je mag nog niet spreken van atopisch eczeem bij kinderen.
DD: omdat het op het hoofd, gelaat en plooien zit kun je ook denken aan seborroïsch eczeem. De oorzaak is dat er een infectie aan ten grondslag ligt. Malassezia furfur. Seborroïsch eczeem jeukt niet in principe.

 

 

Casus 7
Maarten is 23 jaar. Van de zomer viel het zijn vriendin ineens op dat hij lichte vlekjes op zijn schouders, rug en romp had. Hij heeft er weinig last van, maar vraagt zich wel af wat het is.

Op de schouders, rug, romp, gegeneraliseerd/gedissemineerd, regionaal (alleen op de schouders), deels confluerend, 50-100tal, milliair-nummulair (antwoordmodel: lenticulair), onregelmatig van vorm (rond-ovaal), onscherp begrensd, wit, macula/dyschromie (antwoordmodel: erythomateuze, squameuze maculae).
Diagnose: pityriasis versicolor.
DD: Vitiligo, als er geen schilfering is.
 

Casus 8

Mirthe van 12 jaar heeft plotseling rode vlekken op haar romp gekregen. De vlekken jeuken heel erg.
romp/rug gegeneraliseerd, confluerende, 100 tal, nummulaire tot handpalmgrootte, polycyclisch, hemisferisch, plateauvormig, matig scherp begrensde, rode/bleek urticaria.
 

Diagnose: urticaria (door warmte, kou, medicatie, jeukt heel erg).
DD: eczeem, infectieus.

Casus 9

Femke, 15 jaar, heeft sinds enkele maanden witte plekken op haar knieën en onderbenen. Zij heeft hier geen last van, maar de plekken worden steeds groter.
Op de onderbenen symmetrisch, regionaal, 4 tal, nummulaire tot handpalmgrootte, ovaal, scherp begrensde, gedepigmenteerd/wit, macula dischromie.
Diagnose: vitiligo (kan ook genitaal, haar).
 

Casus 10

Emma is 36 jaar. Het lijkt wel of ze opnieuw last heeft van jeugdpuistjes in haar gezicht.

op het gezicht symmetrisch, regionale, gegroepeerd, folliculair, 30 tal, miliair tot lenticulair, bolrond, scherp tot onscherp begrensde, rood/paarse/geel papels, pustels, erytheem, teleangiectasia.
Diagnose: acne rosacae (antibiotica creme).
DD: acne vulgaris.

Werkcollege 7

Casus 11

Hilde is 16 jaar oud. Sinds haar 14e jaar heeft zij steeds meer last van puistjes gekregen. In het begin zaten ze alleen op haar wangen, maar nu breiden ze zich ook uit naar haar neus, kin en voorhoofd. Soms vindt ze het moeilijk om van haar gezicht af te blijven en krabt ze de puisten open of knijpt ze de mee-eters (comedonen) uit. Hilde is bang dat ze ermee gepest zal worden. Nu ze sinds kort een vriendje heeft, schaamt ze zich er ook meer voor. Zij gebruikt Clearasil wasgel, maar deze helpt onvoldoende. Verder is ze gezond en gebruikt ze als medicatie cetirizine tabletten wegens hooikoortsklachten in de zomer.
Vraag 1

Leg uit welke probleem de patiënte heeft (stap 1 behandelplan).

- Welke efflorescenties zijn zichtbaar?
- Wat is uw differentiaal diagnose en wat is uw werkdiagnose?

- Wat is de pathofysiologie van deze aandoening?

- Wat zijn de voorkeurslokalisaties van deze aandoening?

- Dient deze diagnose histopathologisch bevestigd te worden?

De patiënte heeft last van acne vulgaris.
Efflorescenties: comedonen, papels, pustels (papulo pustuleus), cysten en littekens.

DD: Dermatitis perioralis, bacteriële folliculitis, rosacea.

Pathofysiologie: Acne is een chronische ontsteking van de talgklierfollikels. Als er teveel talg wordt afgescheiden kunnen de talgklieren verstopt raken. Deze talgophopingen heten comodonen.
Acne is resultaat van toegenomen excretie van sebum (seborrhoea → vette huid), hyperkeratose van de talgklierfollikel met als gevolg vorming van comedonen, kolonisatie van de follikels met Proptionibacterium acnes en het vrijkomen van ontstekingsmediatoren (waaronder cytokines)
– talgproductie is toegenomen door meer andorgenen in het lichaam.
– comedonen: hyperkeratose en obstructie van de talgklierafvoergang.
– propionibacterium acnes (toegenomen activiteit van de bacteriën)
– ontstekingproces rond de talgklierfollikel
vertraagde kiatolyse met als gevolg de vorming van comedonen.
Er zijn verschillende vormen van acne, namelijk:

- acne vulgaris (jeugdpuistjes)
- conglobata: ernstige variant waarbij er grote comedonen zijn, nodi en cysten op het gelaat, de rug, de borst en er is een groot risico op de vorming van littekens.

- keloidalis: Na de acne zorgt keloid voor een abnormale littekenvorming. Dit treedt voornamelijk op bij het donkere huidtype.
Voorkeurslocaties van de aandoening zijn: gezicht (T-zone), schouders, rug, borst (hebben veel tagklierfollikels).
Histopathologische bevestiging is niet noodzakelijk. Als er acnebeelden zijn die je kunt verwarren met andere diagnosen, kun je wel PA onderzoek doen.

 

Vraag 2

Welke doelen gaat u nastreven bij deze patiënte? (stap 2 behandelplan).
Het doel is het behandelen van de acne. Deze behandeling is in principe symptomatisch, maar ook deels curatief.

Vraag 3

  1. Welke niet-medicamenteuze maatregelen zou de arts kunnen voorstellen en waarom? (stap 3 behandelplan)

- Er niet aanzitten, want er aan krabben kan juist voor ontsteking zorgen.
- UV licht kan een gunstige werking hebben. Een hoogtezonkuur kan werkzaam zijn, maar niet te veel in verband met het risico op huidkanker.

- In principe wordt acne niet veroorzaakt door vette voeding, maar als het erger wordt daardoor, kan de patiënte hier toch beter mee oppassen. Het is nooit in een studie aangetoond.
- Geen etsende crèmes smeren (cosmetica)
- Niet te veel eraan poetsen, dus niet met zeep wassen, maar met lauw water.

- comodonen quetcher: uitdrukken van de comodonen

  1. Noem 4 groepen geneesmiddelen die in aanmerking komen voor de lokale behandeling. Geef kort hun farmacodynamische werking weer in het kader van de pathogenese. Hoe werkt Clearasil wasgel?

Middelen die de versterkte verhoorning van de talgklierafvoergang tegengaan.

Middelen die de groei van bacteriën tegengaan

middelen die ontsteking onderdrukken

middelen die de talgvorming verminderen

Clearasil bevat salicylzuur. Dit is een middel dat de versterkte verhoorning van de talgklierafvoergang tegengaat. Het haalt de bovenste huidlaag weg waardoor het overtollige talg gemakkelijker weg kan.

  1. Noem 3 groepen systemische geneesmiddelen die in aanmerking komen. Hoe werken deze middelen bij dit ziektebeeld?

Antibiotica: oxytetracycline 500 mg is eerste keuze. Deze middelen onderdrukken de ontsteking en gaan de groei van bacteriën tegen.
Antiandrogenen: onderdrukken de productie van talg.
Retinoiden: onderdrukken de productie van talg. Mag niet gebruikt worden i.c.m. antibiotica.

 

Vraag 4

Geef kort weer wat de belangrijkste bijwerkingen, contra-indicaties en interacties zijn ten behoeve van de 5 groepen farmaca uit stap 3 van het behandelplan. Voor welke therapie zou u in deze casus kiezen en waarom? Geef aan: middel, dosering, doseerfrequentie, wanneer te gebruiken.

Bij geringe acne zonder ontsteking: keratolyse = benzoylperoxide gel/creme (bij drogist te halen), tretinoine creme, adapaleen gel (vitamine A zuur). Het geeft een subachtig effect om verstopping op te heffen.
    
- bijwerkingen: huidirritatie (allen), blekende werking (benzoylperoxide), tretinoide en adapaleen
- adapaleen: voor de nacht aanbrengen, in combinatie met licht kan er sneller huidirritatie ontstaan

- contra-indicaties: zwangerschap
Bij geringe acne met ontsteking: keratolytica in combinatie met lokaal antibiotica/antiseptica
       
- benzoylperoxide gel/creme
      
- erytromycine lotion/creme
      

- clindamycine lotion
     

- bijwerkingen: huidirritatie, darmklachten (diarree)

als behandeling niet werkt: lokale antibiotica werkt niet na 6 weken tot 3 mnd
     
- orale antibiotica: tetracycline, doxycycline, minocycline, erytromycine
     
- therapie: 4-6 mnd
     
- combineren met lokale keratolyse
    
- bijwerkingen: maag-darmklachten
    
- contra-indicaties: zwangerschap, borstvoeding (doxy, mino, tetra niet geven), ernstige leverfunctie stoornissen

- anti-androgenen: orale anticonceptiepil die cyproteronacetaat bevatten combineren met lokale therapie. Dit is alleen geschikt voor vrouwen.
- risico: kans op longembolie
       - contra-indicatie: veneuze trombose (longembolie), occlusieve arteriele aandoeningen, prodromale aandoeningen (bijvoorbeeld angina pectoris, TIA)

- isotretinoine: vitamine A-zuur oraal
       
- bij ernstige vorm van acne, therapieresistent acne, neiging tot sterke littekenvorming, neiging tot hyperpigmentatie
       
- terughoudend zijn met voorschrijven bij mensen met depressieve klachten, met lipidenstoornis, met verhoogd vitamine A, zwangerschap (zorgt voor grotere kans aangeboren afwijkingen), lever- en nierinsufficiëntie
       
- bijwerkingen: droge huid en slijmvliezen

1. Benzoylperoxide (soms daarnaast ook de Diane-35)
2. Differin (adapeleen: soort peeling) + erytromycine
3. Antibiotica: tetracycline
4. Roaccutane
Onder 20 geef je geen androkuur. Dit is een te zwaar hormonaal preparaat.
 

Vraag 5

Welke informatie geeft u aan de patiente wat betreft:

  • Leefstijladviezen

  • Medicamenteuze adviezen: schrijf een recept (stap 5 behandelplan).

  • Verwachte effect van de behandeling

  • Belangrijkste bijwerkingen

  • Prognose?

  • naam arts en datum
    R/benzoylperoxide hydrogel 5%,
    S. 1dd aanbrengen op huid bij voorkeur 's avonds, eventueel 2 dd

Minstens 6-8 weken gebruiken.
Handtekening en patiëntgegevens
Het is belangrijk te vertellen aan de patiënt dat ze niet te snel resultaat moeten verwachten en dat in sommige gevallen het juist in het begin verslechtert. Een voorbeeld hiervan is Roaccutane.

Vraag 6

Na hoeveel tijd gaat u patiënte controleren? (stap 6 behandelplan)

Bedenk hoe u therapietrouw zou kunnen onderzoeken voor een gekozen geneesmiddel bij deze patiënte.

Eerste controle na 4-6 weken. Bij verergering eerder terug laten komen. Je kunt nog 4 maanden doorgaan om te kijken of de behandeling effectief is. Bij gebruik van isotetrionide na 2 weken controle van de bloedwaarden.
 

Casus 12

Tom, 42 jaar, heeft sinds een paar maanden last van een rood gezicht. Af en toe ontstaan er ook rode bultjes en puistjes op zijn wangen. Hij heeft een representatieve functie binnen zijn bedrijf en vindt het vervelend om met zo’n rood hoofd klanten te woord te staan. Tom snapt er niks van: “Ik ben de pubertijd nu toch wel voorbij?”. De huidafwijkingen geven soms wat klachten van branderigheid. Hij heeft van de huisarts hydrocortison gekregen, maar dit leek eerder verergering te geven dan verbetering.
 

Rosacea is een huidaandoening van het gezicht. Er treedt een rode verkleuring op van de wangen, het voorhoofd, de kin of de neus.
locatie: wang en neus
papels, pustels, vette huid, erytheem, rhynophyma (aardbei-neus), teleangiëctasieën)

DD: acne (maar dan heb je wel comedonen, hierbij niet), contact dermatitis, lichtovergevoeligheid, seborrhoeische dermatitis, lupus erythematose.
 

De pathofysiologie van rosacea is onbekend. Vrouwen (30+-ers) hebben het vaker dan mannen en het kan in families voorkomen.
Factoren die het kunnen verergeren zijn sterk gekruid eten, alcohol, geneesmiddelen die zorgen voor vaatverwijding, een sterke overgang van koud naar warm, sommige gezichtscrèmes, lotions of hormoonzalven. Hydrocortison is een corticosteroïd, het wordt juist niet gegeven bij rosacea, want dan krijg je een steroïd induced rosacea. Als je stopt kun je een rebound effect krijgen.
Als je heel lang hormoonzalf geeft, moet je dat dus niet acuut stoppen, maar langzaam afbouwen.
Voorkeurslocatie: centraal in het gelaat.
Doel van de behandeling is symptomatisch.
Therapie

Met laser schiet je het bloedvat kapot, waardoor het diffuse rode weggaat en de papel ook.
Er wordt in principe niet gebiopteerd, omdat dat ook weer littekens achterlaat.
Niet-medicamenteus: geen alcohol, zonbescherming, niet te veel (camouflerende) crèmes en cosmetica smeren, want dit kan de huid irriteren en zo de klachten doen verergeren.
Medicamenteuze behandeling

Mogelijkheden van behandeling zijn lokale antibiotica, waaronder metronidazol gel of creme, tretionine creme. Systemische antibiotica kunnen ook gegeven worden, dit zijn tetracycline en derivaten en isotretinoine.
Bijwerkingen van metronidazol zijn een beslagen tong, metaalsmaak, maagdarmklachten, polyneuropathie (bij langdurig gebruik)
lokaal: metronidazole 0,75% crème
azelaïnezuur crème
Stap 2 antibiotica

tetracycline macrolyne
Raccutane: anti-inflammatoire effect, dus wordt wel toegepast.
Patiënt folders meegeven
 

Practicum microscopie van de huid

Acanthose: toename van aantal cellagen epidermis
orthokeratose: geen kernen in de hoornlaag (stratum corneum)
spongiose: oedeem in het stratum spinsoum
Parakeratose: er zijn kernresten in de hoornlaag te vinden

 

  1. Station 1

  2.  

  3. A. plaveiselepitheel van haarfollikel.

  4. B. Haar

  5. C. Talgklier

  6. D. Spierweefsel

E. Zweetklier
F. Infiltraat
G. Bloedvat
Wat is het meest opvallende verschil tussen de twee coupes van de normale huid?
Het stratum corneum is veel dicker in coupe 2.
Hoe zou je dit verschil verklaren?
Andere locatie van biopt, bijvoorbeeld de voet.
Bespreking

  1. Onder de oksel en bij het scrotum vindt je zo'n ribbelig oppervlak. Waarschijnlijk is de coupe daar dus van afkomstig. Coupe 2 heeft een dikkere hoornlaag (stratum corneum) en vervolgens zie je het stratum granulosum, stratum spinosum en daarna het stratum basale. Dit zijn lagen van de epidermis. De dermis ligt daaronder en bestaat vooral uit vezels (collageen en elastisch). Verder zie je bloedvaten met daaromheen soms enkele ontstekingscellen (lymfocyten en histiocyten). Onder de dermis ligt het subcutaan vetweefsel. Dit bestaat uit vetcellen die in lobjes zijn gerangschikt. De lobjes worden gescheiden door dunne bindweefselschotten. Er zijn verder ook kleine bloedvaten te vinden.

  2.  
  3. Station 2

A. spongiose
B. neutrofiele en eosinofiele granulocyten
C. Bloedvat
D. parakeratose
1. Wat is klinisch de meest waarschijnlijke diagnose?
Eczeem
2. Waar zou je differentiaal diagnostisch nog aan kunnen denken?
Psoriasis, mycosen (schimmelinfectie)
3. Welke histologische beschrijvingen uit de lijst zijn op het biopt van toepassing?

Acanthose, parakeratose, spongiose, eosinofiele (roze) granulocyten, neutrofiele granulocyten.
4. Kliniek en histologie samengenomen leiden tot de diagnose chronisch eczeem.
 

  1. Besprekingparakeratose, lijntjes tussen de keratinocyten, de haartjes zijn desmosomen. Dit beeld is spongiose (oedeem tussen de keratinocyten). Het epitheel is verbreed (acanthose).
De retelijsten zijn nog niet heel erg lang.

  2. Epidermis: parakeratose, spongiose, acanthose.
Perivasculair ontstekingsinfiltraat met eosinofiele granulocyten.
 Dit beeld past bij eczeem.

  3.  
  4. 

Station 3


1. Wat is klinisch de meest waarschijnlijke diagnose?
Schimmelinfectie
2. Waar zou je differentiaal diagnostisch nog aan kunnen denken?
Psoriasis, eczeem
3. Welke histologische beschrijvingen uit de lijst zijn op het biopt van toepassing?
Parakeratose, acanthose, verlengde retelijsten, rare keratocyten, gistbollen, erytrocyten in het corneum (niet specifiek, maar door nemen van het biopt).
4. Kliniek en histologie samengenomen leiden tot de diagnose schimmelinfectie.
Bespreking

  1. Er zitten in het hoorn kernen (parakeratose). Er zitten ook meer ronde bollen in, dit zijn micro-abcessen (ontstekingscellen in het hoornmateriaal). Verder zijn er erytrocyten te zien, maar die zijn te zien door het nemen van het biopt.
De acanthose is niet heel erg uitgesproken, verder zijn er verlengde retelijsten te zien. Er is geen spongiose.
Dermis: iets onstekingsinfiltraat paravasculair.
Diagnose: dermatomycose. 
DD: psoriasis.
Bij elke vraagstelling psoriasis wordt ook een schimmelkleuring gedaan.



  2.  
  3. Station 4
    1. Wat is klinisch de meest waarschijnlijke diagnose?
    psoriasis
    2. Waar zou je differentiaal diagnostisch nog aan kunnen denken?
    Eczeem, mycosen
    3. Welke histologische beschrijvingen uit de lijst zijn op het biopt van toepassing?

  4. Acanthose, parakeratose, infiltraten rond de vaten, lymfocyten, granulocyten
    4. Kliniek en histologie samengenomen leiden tot de diagnose psoriasis.
    Bespreking

  5. Micro-abcessen in het hoornmateriaal, parakeratose, 
verlengde retelijsten, 
acanthose (niet specifiek bij het ziektebeeld). Dermis: infiltraten rond de vaten 
Er zijn geen eosinofiele granulocyten te zien, er zijn vooral lymfocyten granulocyten.
    
Diagnose: psoriasis
    
DD: schimmelinfectie, eczeem
    
Er wordt een schimmelkleuring gedaan om uit te sluiten of vast te stellen dat het een schimmel is.



  6.  
  7. Station 5
    Bespreking

  8. 
Epidermis: orthokeratose, niet verdikt
Dermis: normale dikte
Je ziet een splijting in de epidermis. Er zijn nog resten te zien van de basale laag.
Er is vesikelvorming met daarin reuscellen. Deze hebben opvallend lege kernen, vanwege een virus. Dit virus drukt chromatine aan de kant. De donkere rand is samengedrukt chromatine.
Virusinfectie: Herpes simplex.




 

IC 4 Dermatotherapie

Vormen van dermatotherapie
De meest gebruikte vorm is lokale uitwendige medicatie.
Verder worden ook orale medicatie, lichttherapie, radiotherapie, chirurgie, laser, intralesionale therapie etc toegepast. 80% bestaat uit lokale medicatie. Het voordeel is dat het geneesmiddel alleen op die plek komt waar je dat wilt, dus veel minder bijwerkingen.
Lokale/uitwendige medicatie bestaat uit een drager (vehiculum) met daarin de actieve stof.
De basis kan een zalf, crème of lotion zijn. Een zalf (unguentum) bevat voor het grootste deel vet. Een crème (cremor) bestaat voor 60-80% uit water en voor de rest uit olie of vet. Een lotion bestaat voornamelijk uit vloeistof.
Als de huid heel droog tot droog is kies je voor een zalf.
Als de huid nattend is ga je juist wat natter behandelen, anders krijg je irritaties.
Wat voor drager je kiest is afhankelijk van de aard van de aandoening, dit kan namelijk droog zijn, dan kies je voor een vette drager, of nattend, dan kies je voor een crème of lotion.
Verder is het afhankelijk van de lokalisatie, behaarde gebieden smeer je liever in met lotion en het gelaat het liefst met een crème. Daarnaast hou je ook rekening met de wens van de patiënt. Aan keuze van het vehiculum moet veel tijd en aandacht besteed worden om de therapietrouw te optimaliseren.
Het voordeel van een zalf is dat het droogheid van de huid tegengaat, over het algemeen vermindert het de jeuk. Nadelen zijn echter dat het cosmetisch storend (glimmend) is, vette kleding kan veroorzaken en bij sommige patiënten irritaties en toename van de jeuk oplevert.
Crème smeert prettig, cosmetisch aanvaardbaar, maar het kan uitdrogend zijn.

Hoeveelheden bij 2 weken 2 dd. 30 g op de behaarde hoofd, 5 g op het oor, 15 g op het gelaat, 30 g op de armen, 15 g op de handen, 60 g op de benen, 15 g op de voeten en 100 g op de romp. Dit komt neer op zo'n 270 g in totaal. Het is dus belangrijk dat je grote hoeveelheden voorschrijft als je een groot oppervlak moet zalven.
Actieve stoffen
corticosteroïden
Anti-inflammatoire werking: remming van de ontstekingsreactie.
4 sterkte klassen. Onthou dat klasse 1 de zwakste klasse is en klasse 4 de sterkste.
Bij inflammatoire huidziekten, zoals psoriasis en eczeem gebruik je corticosteroïden.

Effect is afhankelijk van: sterkte middel, penetratie in de huid (toestand van de huid, lokalisatie (rond oog beter dan bij de voet), occlusie (plooien), penetratie bevorderende middelen toegevoegd (salicylzuur zorgt voor betere penetratie). Over het algemeen start je met een hoge klasse en als het goed werkt ga je afbouwen. Dit kun je doen door minder vaak te smeren, of door een klasse lager voor te schrijven.
Meestal wordt minder vaak smeren gehanteerd. Er wordt een onderhoudsschema opgesteld.
5 dagen smeren, 2 dagen niet – 4 dagen wel, 3 dagen niet – 3 dagen wel, 4 dagen niet etc.

 

Lokale bijwerkingen
atrofie huid: o.a. striae (zwangerschap, versterkte groei, of langdurig gebruik van corticosteroïden), teleangiëctasieën (verwijde bloedvaatjes)
gestoorde wondgenezing
acne, rosacea, dermatitits perioralis
een versterkte haargroei in het gelaat
verhoogde infectiegevoeligheid
Systemische bijwerkingen
onderdrukking van de hypofyse-bijnierschorsas, vanwege opname van corticosteroïden in de bloedbaan (prednison effect)
risico factoren:
– applicatie grote hoeveelheden (>50 g/week)
– gebruik zeer sterk werkende corticosteroïden (met name klasse IV)

– kinderen (relatief groot huidoppervlak)

– toegenomen resorptie bij lage huidbarrière (acute eczemen) en toepassing in plooien

 

Zowel lokale als systemische bijwerkingen treden met name bij langdurig/continue behandeling van grote lichaamsoppervlakten met hoge klasse corticosteroïden.

80-90% van de patiënten smeert inadequaat, vanwege corticofobie. 10% smeert teveel
Je moet de bijwerkingen bespreken, maar je moet wel genoeg over de praktische toepassing vertellen.
 

Antimycotica
Bij infecties met schimmels en gisten (pityriasis versicolor, candida, dermatomycose):
– ketaconazol
– miconazol
– terbinafine
Voorbeelden van schimmels en gisten zijn:
In de bilplooi, vanwege het vochtige milieu (dermatomycose).
Onder de borsten: candida

Gedepigmenteerde plekken, die als je eraan trekt gaan schilferen en de schilfers bevatten schimmeldraden. Dit komt vaak 's zomers voor (pityriasis versicolor)

Antibiotica

Indicatie lokale antibiotica
huidinfecties van beperkte omvang
acne vulgaris
voorbeelden van gebruikte middelen zijn: fusidinezuur (stafylokokkeninfectie), mupirocine, tetracycline HCL (acne) erythromycine (acne)
Folliculitis: ontsteking van de haarwortel. Te behandelen met lokale antibiotica.
Acne vulgaris wordt vaak behandeld met lotion en antibiotica.
Antivirale medicatie

Enige echte indicatie is de koortslip (herpes simplex). Aciclovir.

 

Keratolytica: hoornoplossende middelen

Acne vulgaris: de plug wil je wat oplossen van het haarfollikel
benzoylperoxide, vitamine A-zuur, adapalene.
Wratten: hoge concentraties van salicylzuur, melkzuur toegevoegd (acidum salicylicum, of acidum lacticum), door het zuur lost het eelt op en kun je beter behandelen. Het heeft dus een oplossend effect van de hoornlaag.
Keratolytica worden ook toegevoegd om de penetratie te bevorderen. Als je een droge huid hebt, krijg je corticosteroïden er bijna niet doorheen. Door 5% keratolytica toe te voegen, gaat penetratie veel beter.
Samengevat
Een base kan zijn een zalf, crème, lotion, daar kun je dan anti-virale middelen, antibiotica, antimycotica, corticosteroïden en keratolytica aan toevoegen.
Systemische therapie
Als uitwendige lokale therapie onvoldoende effect levert, kun je systemische therapie toepassen.
Voorbeeld: erythrodermie (psoriasis met bijna volledig aangedane huid).
Systemische orale middelen zijn prednison en cyclosporine.
Bij uitgebreide acne vulgaris geef je orale antibiotica of oraal vit-A zuur.
Verder ook bij Herpes simplex genitalis, zeer uitgebreide Herpes Zoster zeer en uitgebreide schimmelinfecties.
Samengevat:
Uitwendige lokale therapie is de basis van de dermatologie.
Er zijn 3 vehicula: zalf (unguentum), crème (cremor), lotion,
Lokale differente middelen zijn lokale corticosteroïden, antimycotica, antivirale middelen, keratolytica,
Lokale corticosteroïden meest gebruikt. Er zijn 4 klassen, de keuze is afhankelijk van aandoening, lokalisatie, uitgebreidheid, leeftijd.
De werkdiagnosen van het interactieve college zijn terug te vinden op Blackboard.
 

DEEL 2 VERPLICHTE LITERATUUR

De huid

Micro-anatomie

De huid neemt 16% van het lichaamsgewicht voor zijn rekening en het is een van de grootste organen van het lichaam met een oppervlakte van ongeveer 1,8 m2. De huid kent meerdere functies, waarvan de belangrijkste het vormen van een barrière tegen (toxische) externe factoren is, waardoor de interne systemen intact kunnen worden gehouden. Per lokalisatie verschillen de dikte en samenstelling van de verschillende huidlagen. De huid is opgebouwd uit een epidermis, dermis en een subcutane laag.

De epidermis is opgebouwd uit plaveiselepitheel en is ongeveer 0,1mm dik, maar de dikte is niet overal over het lichaam gelijk: de dikte van de epidermis ter hoogte van de handpalmen en voetzolen is wat groter en ligt tussen de 0,8-1,4mm. De primaire functie van deze laag is het vormen van een beschermende barrière. In de epidermis liggen de keratinocyten in vier lagen gerangschikt op basis van rijping: stratum corneum (hoornlaag), stratum granulosum (waarin de cellen hun kernen verliezen), stratum spinosum en stratum basale. Ook bevinden zich in de epidermis melanocyten (vormen 5-10% van de cellen in het stratum basale) en Langerhanscellen (voornamelijk in het stratum spinosum). De functies van de melanocyten is de productie van melanine en transport hiervan naar omliggende keratinocyten.

De dermis is opgebouwd uit collageen, glycosamineglycanen en elastine en deze huidlaag vervult een steunende functie. De dikte varieert van 0,6 mm bij de oogleden tot 3 mm op de rug en voetzolen. De fibroblasten gelegen in de dermis zorgen voor de productie van collageen (70% van de dermis), elastine en glycosamineglycanen. Dermale dendritische cellen worden ook gevonden samen met immunocompetente cellen.

De subcutane laag van de huid bestaat uit losmazig bindweefsel en vet en deze laag kan rond het abdomen wel 3 cm dik zijn.

 

Derivaten van de huid

Er zijn verschillende structuren, die zich in de huid bevinden en daar allerlei stofjes produceren. Talgklieren liggen rondom haarfollikels en zijn gevoelig voor androgenen. Kleine haartjes bedekken het grootste deel van het huidoppervlak. Op de schedel, het gezicht, onder de oksels en in het pubisch gebied vinden we sterkere (en langere), dikkere en vaak meer gepigmenteerde haren. In de huid ligt een immens netwerk van zenuwuiteinden, die de sensibiliteit waarborgt. Ook liggen er vele adaptieve bloedvaten en een lymfesysteem in de huid om te zorgen voor aanvoer en afvoer van allerlei voedings- en afvalstoffen. Zweetklieren, meestal sympathisch geïnnerveerd, staan onder invloed van theramale en psychologische processen zoals stress en angst. En wordt onderscheid gemaakt tussen eccriene en apocriene zweetklieren, waarvan de laatste groter zijn en uitmonden in haarfollikels.

In de dermatologie worden enkele verschillende termen gebruikt als in andere medische specialismen, omdat het anders onmogelijk zou zijn om huidaandoeningen te omschrijven. Een laesie is een algemene term voor een aangedaan gebied en meestal is dit een klein gebied. Een eruptie of rash verwijst naar een meer uitgebreide aandoening, die meestal bestaat uit meerdere laesies. Dit kan zowel worden veroorzaakt door primaire pathologie als door secundaire factoren zoals infecties en krabben. Verschillende termen om huidaandoeningen te omschrijven, zijn een macula (gelokaliseerd gebied met een andere kleur of textuur), papel (kleine solide verhevenheid van de huid kleiner dan 5 mm in diameter), nodus (hetzelfde als een papel, maar groter), blaasje/vesicel (een kleine blaar), bulla (een grotere blaar van meer dan 5 mm in diameter), pustel (een zichtbare verzameling van pus in een blaar), cysten (gevulde nodus), een ulcus, plaque of schilfers (accumulatie van verdikte lagen met keratine, welke in meerdere stukjes loslaten).

Bij de diagnostiek van huidaandoeningen zijn een aantal zaken van belang. De anamnese bij huidaandoeningen kan in vier belangrijke delen worden onderscheiden, te weten de klacht waarmee de patiënt zich presenteert (wanneer en hoe is het probleem begonnen en hoe is het beloop tot dusver geweest), de voorgeschiedenis van de patiënt, sociale- en werkomstandigheden inclusief de familiegeschiedenis en daarnaast moet er worden gevraagd naar medicatie- en cosmeticagebruik.

Na de anamnese moet de gehele huid worden onderzocht in goed en natuurlijk licht. Bij dit onderzoek is het belangrijk te letten op de kleur en verspreiding (gelokaliseerd of wijdverspreid en/of symmetrisch) van de laesies, de morfologie, grootte, vorm en begrenzingen van de individuele laesies en hun onderlinge samenhang en aandoeningen aan de nagels, haren en mucosale membranen (omdat deze veelal pathognomonische informatie kunnen opleveren). Bij dit onderzoek is het van belang dat de onderzoeker handschoenen aan heeft en ook de mond, genitaliën en perineum onderzoekt op de aanwezigheid van laesies. Ook een algemeen lichamelijk onderzoek kan van belang zijn. Er bestaan speciale technieken, die kunnen worden gebruikt bij het onderzoek van de huid zoals een microscoop, fotografie en een dermatoscoop. Soms is het nodig om een kwantitatieve analyse van de ziekte en een onderzoek naar de impact hiervan op het leven te onderzoeken.

Dermatologische aandoeningen

Huidaandoeningen: psoriasis

Psoriasis is een vaak voorkomende, chronische en niet-besmettelijke inflammatoire huidaandoening, waarbij rode en schilferende plekken te zien zijn. Deze zijn vooral aanwezig op de ellebogen, knieën en het behaarde hoofd. 1,5-3% van de bevolking wordt door deze huidaandoening getroffen en mannen en vrouwen zijn hierbij ongeveer even vaak aangedaan. Er zijn verschillende factoren die een rol spelen bij de ontstaanswijze van deze huidaandoening, zoals infecties, erfelijke factoren (ongeveer 35% van de patiënten heeft een positieve familieanamnese), beschadiging van de huid (trauma), metabolisme van de epidermis, blootstelling aan zonlicht, gebruik van alcohol, roken, psychologische stress en medicatie. Er is op dit moment geen enkele therapie die de huidziekte definitief kan genezen, maar de ernst van de aandoening kan wel sterk verminderen door gebruik te maken van medicatie.

 

Ontstaanswijze

De exacte oorzaak voor de ontwikkeling van psoriasis is niet bekend. Belangrijke factoren die een rol spelen zijn de erfelijke aanleg en omgevingsfactoren (huidbeschadiging, infecties, geneesmiddelen, blootstelling aan zonlicht, hormonale factoren, psychologische stress, alcohol en roken). Deze factoren kunnen psoriasis doen ontstaan dan wel verergeren.

Bij deze huidaandoening raakt de epidermis verdikt, waarbij de keratinocyten hun kernen behouden. Er is geen granulaire laag aanwezig en keratine hoopt zich losjes op ter hoogte van de hoornlaag. Er worden micro-abcessen gevormd in het stratum corneum door infiltratie met onder andere T-lymfocyten in vroege laesies en de capillairen in de papillaire dermis zullen dilateren.

 

Verschijnselen

Psoriasis kan voorkomen bij mensen van elke leeftijd, maar er bestaan twee leeftijdsgroepen waarin het relatief vaker voorkomt. Dit is in de leeftijdsgroep 16-21 jaar en 57-60 jaar. Bij kinderen jonger dan 8 jaar is deze huidaandoening zeldzaam. De ernst van de aandoening kan variëren van triviaal tot levensbedreigend. De meest voorkomende vorm van deze huidaandoening wordt plaque psoriasis genoemd en kenmerken hiervan zijn rode schilferende plekken met een scherpe begrenzing. De plekken kunnen hierbij onderling variëren van grootte en ook de mate van schilfering kan wisselend zijn. De kleur van dergelijke plekken is over het algemeen zilverwit. Van psoriasis figurata wordt gesproken als grote plakkaten gevormd worden door samenvloeien van een aantal plekken en deze plekken daarbij ronde of andere vormen kunnen aannemen.

Psoriasis inversa is een vorm van psoriasis die voorkomt in de plooien (liezen, oksels, bilspleet, navel, etc.). De schilfering is hierbij veelal minder of afwezig. Pijnlijke kloven komen met name voor in de bilspleet, maar ook op de handpalmen en voetzolen kunnen dergelijke kloven veel pijn veroorzaken.

Bij 25-50% van de patiënten zijn ook de nagels in het ziekteproces betrokken en men spreekt dan van de nagelpsoriasis. Deze kan zich op verschillende manieren uiten, maar is meestal te zien als putjes in de nagelplaat, oranje-gele vlekken onder de nagel en loslating van de nagels aan de uiteinden (onycholysis).

Bij ongeveer 5-30% van de patiënten kunnen er gewrichtsontstekingen ontstaan en deze ontstekingen zijn dan voornamelijk gelokaliseerd in de kleine gewrichtjes van de handen en voeten. Dit wordt artritis psoriatica genoemd en is geassocieerd met een meer ernstige huidaandoening. Het komt zowel bij mannen als vrouwen voor en kent verschillende vormen: asymmetrische artritis, symmetrische polyartritis en predominante spondylartritis.

Psoriasis guttata ontstaat in een korte periode en hierbij is een acuut ontstane symmetrische uitslag van kleine psoriasisplekjes te zien. Dit vindt meestal plaats na een keelinfectie bij kinderen en jonge volwassenen.

Psoriasis pustulosa is een vorm waarbij pustels (etterpuistjes) voorkomen. Psoriasis erytrodermie tenslotte is een vorm waarbij vrijwel de gehele huid is aangedaan door psoriasis.

De diagnose kan meestal worden gesteld op basis van de aanwezigheid van de kenmerkende afwijkingen. Soms zal er een biopt worden genomen voor microscopisch onderzoek om de hypothese te bevestigen.

 

Behandeling

Er zijn drie vormen van behandeling mogelijk en deze zullen hieronder worden besproken:

  • Lokale therapie.

Medicatie wordt hierbij op de psoriasisplekken aangebracht en vaak wordt er dan gebruik gemaakt van een crème of zalf. Geneesmiddelen die hiervoor gebruikt kunnen worden, zijn vitamine D3-afgeleiden zoals calcipotriol en calcitriol (remmen celproliferatie en stimuleren de differentiatie van keratinocyten), corticosteroïden, ditranol (dit middel heeft een antimitotisch effect en is schadelijk voor gezonde huid), koolteer en salicylzuur.

  • Lichttherapie.

Hierbij wordt UV-straling gebruikt, soms in combinatie met medicatie. Tot deze behandelingen behoren UVB en PUVA.

  • Systemische therapie.

Medicatie wordt hierbij als tablet of capsule ingenomen of in de huid gespoten. Geneesmiddelen die hiervoor gebruikt kunnen worden, zijn methotrexaat (dit middel kent zowel anti-inflammatoire als immuunmodulatoire effecten), ciclosporine (immunosuppressief), acitretine, fumaraten, etanercept en efalizumab. De laatste twee zijn biologische geneesmiddelen. Een systemische therapie van de huidaandoening kan noodzakelijk zijn wanneer de aandoening levensbedreigend is en/of de lokale therapie onvoldoende effect heeft.

De meeste patiënten zullen worden behandeld met lokale therapie. Mocht dit onvoldoende effect opleveren, dan kan er worden overgegaan op UVB therapie. PUVA en systemische behandelingen kunnen soms aanleiding geven tot het optreden van ernstige bijwerkingen en daarom zullen deze behandelingsmogelijkheden alleen worden gebruikt bij mensen met ernstige en uitgebreide psoriasis.

 

Zelf eraan doen

Als er sprake is van psoriasis is het verstandig om de huid vet te houden met crèmes en zalven. Ook baden met toevoeging van badolie is goed voor de huid. Belangrijk is dat er niet gekrabd mag worden, omdat dit nog meer psoriasisplekken kan veroorzaken.

 

Huidaandoeningen: voetschimmels

Voetschimmel (ook wel zwemmerseczeem genoemd en officieel wordt dit tinea pedis genoemd) is een veelvoorkomende infectie, die wordt veroorzaakt door schimmels die de hoornlaag van de opperhuid aantasten, de dermatofyten. De huidafwijking die dan ontstaat, gaat gepaard met de aanwezigheid van schilfering en kloofjes tussen de tenen, jeukende blaasjes aan de voetzolen of rode schilferende voetranden als gevolg van de optredende ontsteking door een vertraagde overgevoeligheidsreactie of metabole effecten. De nagels kunnen hierbij ook aangedaan zijn. Hoewel deze huidaandoening ook wel zwemmerseczeem genoemd wordt, hoeft zwemmen niet de oorzaak te zijn. Zwemmen is echter wel een risicofactor.

De incidentie van voetschimmel is hoog en zeker 10% van de bevolking heeft last van deze aandoening. Bij volwassen mannen is de incidentie zelfs 20%. Behalve aan de voeten kunnen infecties met schimmels ook op andere plaatsen van de huid voorkomen. Verschillende andere schimmelinfecties zijn tinea corporis (infectie van de romp en ledematen), tinea cruris (infectie ter plekke van de liezen), tinea incognito, tinea manuum (gelokaliseerd op de handen), tinea capitis (bij de haren en hoofdhuid) en de tinea unguium (infectie van de nagels).

 

Ontstaanswijze

Voetschimmels voeden zich met materiaal van de hoornlaag en deze schimmels worden dermatofyten genoemd. Beïnvloedende factoren op het ontstaan van voetschimmel zijn onder andere een vochtige en warme omgeving. Denk hierbij aan de niet-isolerende schoenen of het zwembad waar iedereen op blote voeten rondloopt. Het oplopen van een infectie door vermijden van contacten met schimmels is niet goed mogelijk (ook niet door voorzorgsmaatregelen zoals het gebruik van badslippers en het goed afdrogen van de voeten) en lang niet altijd is duidelijk waar iemand de infectie heeft opgelopen.

 

Verschijnselen

Er bestaan vier soorten afwijkingen (al dan niet in combinatie voorkomend), die het gevolg kunnen zijn van een schimmelinfectie aan de voeten:

  • Wittige schilfering tussen de tenen, soms gepaard gaande met pijnlijke kloofjes. Dit zit vooral tussen de tenen en wordt ook wel tenenkaas genoemd, vanwege de geur die hierbij soms aanwezig is, wanneer ook bacteriën hierbij betrokken zijn.

  • Jeukende blaasjes die later vlekjes of korstjes worden, waarna vervolgens de huid afschilfert. Dit is vooral op de voetzolen te vinden. Een enkele keer ontstaan er grotere blaren en kan de huid nattig worden.

  • Roodheid en schilfering van grotere delen van de voetzolen en voetranden.

  • Gele verkleuring en brokkelig worden van de nagels: schimmelnagels.

Bovenstaande afwijkingen hoeven niet altijd door een schimmel veroorzaakt te worden en de oorzaak kan ook zijn gelegen in andere aandoeningen. De huidschilfers moeten dus onder de microscoop worden bekeken of er moet op schimmels worden gekweekt voor het stellen van de juiste diagnose.

 

Behandeling

Bij de behandeling bestaan er verschillende behandelingsmogelijkheden:

  • Plaatselijke behandeling.

Meestal wordt er een crème of zalf gebruikt, waarin een schimmeldodend of groeiremmend middel zit verwerkt. Voor nagelinfecties is een dergelijke behandeling niet altijd voldoende. Ook kan er een poeder worden voorgeschreven waarin een antischimmelmiddel zit. Deze behandelingen moeten ook nog enige tijd na verdwijnen van de voetschimmel worden voortgezet.

  • Systemische behandeling met tabletten.

Alleen in ernstige of hardnekkige gevallen worden systemische behandelingsmogelijkheden gebruikt en vooral bij aandoeningen van de nagels is dit het geval. Bij teennagels moeten deze vaak zelf ook nog verwijderd worden. Bijwerkingen zijn gering.

Prognose

Als iemand van een voetschimmel is genezen, bestaat er een grote kans op een nieuwe infectie. Waarschijnlijk bestaat er een grote individuele gevoeligheid voor het optreden van een schimmelinfectie, waardoor de ene persoon hier vatbaarder voor is dan de andere.

 

Infectie met Candida albicans

Candida albicans is een commensaal van de mondholte en tractus gastro-intestinalis, welke de oorzaak kan zijn voor opportunistische infecties en dan ook bijvoorbeeld kan voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus, gebruik van immunosuppressiva, tijdens de zwangerschap en bij slechte hygiëne. Bij een infectie kunnen er hyfen worden gezien in het stratum corneum van de huid. De infectie kan zich op verschillende manieren manifesteren: als een genitale infectie, intertrigo (superinfectie), als een mucocutaneuze of orale infectie en als een systemische aandoening. Ook hierbij kan bij de behandeling zowel worden gekozen voor een lokale als systemische therapie.

 

Huidaandoeningen: eczeem

Eczeem is een ontsteking van de huid, welke verschillende vormen kan aannemen. Het lichaam is dan overgevoelig voor een bepaalde stof en men spreekt dan van een allergie (eczeem is een bepaalde vorm van allergie). Het gaat dus om een niet-infectieuze inflammatoire aandoening van de huid, die gepaard gaat met jeuk, roodheid en schilfering. Soms wordt de term dermatitis gebruikt, maar dit betreft dezelfde aandoening.

 

Oorzaken

Er bestaan verschillende oorzaken en vormen van eczeem. Niet alle oorzaken zijn even duidelijk, maar zeker is wel dat genetische aanleg hierbij een belangrijke rol speelt. Twee soorten die vrij vaak voorkomen, zijn het erfelijke eczeem en contact eczeem.

  • Erfelijk eczeem

Deze vorm is al aanwezig vanaf de geboorte en de oorzaak is dus al aanwezig: de huidaandoening komt als het ware van binnenuit. Dit wordt ook wel atopisch of constitutioneel eczeem genoemd.

  • Contact eczeem

De oorzaak komt in dit geval van buitenaf en wordt veroorzaakt door stoffen waarmee je in aanraking komt. Voorbeelden van dergelijke stoffen zijn shampoo, zeep, afwasmiddel, chemicaliën, water of andere vloeistoffen, medicatie, allergenen, cosmetica, etc. dus middelen die licht irriterend zijn. De meest voorkomende contactallergie betreft een reactie op nikkel. De huid wordt dan langzaam wat ruwer en dan ontstaat er uiteindelijk eczeem. Hierbij speelt persoonlijke aanleg nauwelijks een rol en deze vorm van eczeem kan vrijwel iedereen ontwikkelen. Een sterk irriterende factor kan necrose van cellen van de epidermis veroorzaken en in dit geval treden de huidafwijkingen snel op.

Daarnaast kan er onderscheid worden gemaakt tussen acuut en chronisch eczeem. Bij een acute vorm is er sprake van oedeem van de epidermis met separatie van keratinocyten, leidend tot de formatie van blaasjes. De bloedvaten zullen gaan dilateren, waardoor er ontstekingscellen zullen worden aangetrokken naar de dermis en epidermis. In het geval van chronisch eczeem bestaat er een verdikking van huidlagen en bestaat er ook een infiltratie met ontstekingscellen.

Zoals al kort benoemd, bestaat er atopisch eczeem. Er is hierbij sprake van een chronische jeukende inflammatie in de dermis en epidermis, die veelal is geassocieerd met een persoonlijke voorgeschiedenis of een positieve familieanamnese voor astma, allergische rhinitis, conjunctivitis en atopisch eczeem. Atopie betreft de aangeboren neiging tot een verhoogde productie van IgE antilichamen tegen allergenen en de ontwikkeling van verschillende stoornissen/aandoeningen. Dit komt voor bij ongeveer 15-25% van de populatie. De Th2-repsons is dominant over de Th1-respons, met als gevolg dat er cytokines worden afgegeven waardoor de productie van IgE-moleculen wordt versterkt.

Ongeveer 12-25% van de jonge kinderen is aangedaan en meestal beginnen de klachten op een leeftijd van 6 maanden of 1 jaar. Ongeveer tweederde van deze kinderen heeft een positieve familieanamnese voor atopie. De klinische presentatie is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Voorbeelden van verschillende mogelijke complicaties die kunnen optreden, zijn een secundaire bacteriële of virale infectie, cataract en een groeiachterstand. Bij de behandeling zijn vermijding van de allergenen en algemene maatregelen van belang, maar daarnaast kan er gekozen worden voor lokale en/of systemische therapie. Bij de lokale therapie kunnen onder andere zalven met steroïden of antibiotica worden ingezet.

Verschillende andere vormen van eczeem staan hieronder beschreven:

  • Seborroisch eczeem. Hierbij is er sprake van een chronische rode en schilferige inflammatoire eruptie van de huid, meestal gelokaliseerd in het gezicht of op de hoofdhuid. De behandeling kan onder andere plaatsvinden met een speciale shampoo.

  • Discoïde eczeem. Dit is een vorm van eczeem met onbekende etiologie, dat wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van muntvormige laesies op de ledematen, die erg kunnen jeuken. Het komt voornamelijk voor bij mensen van middelbare of oudere leeftijd en bij jongere kinderen moet je denken aan atopisch eczeem.

  • Veneuze (stase) eczeem. Hierbij zijn de onderbenen aangedaan en het is geassocieerd met een onderliggende veneuze aandoening, waardoor de hydrostatische druk in de capillairen van de dermis toeneemt. Ook dit komt veelal voor bij patiënten van middelbare of oudere leeftijd. Een zalf (eventueel met steroïden) vormt de behandeling.

  • Dermatitis van de handen. De presentatie van deze vorm kan sterk variëren en kan worden veroorzaakt door meerdere factoren.

  • Craquelé-eczeem of asteatotisch eczeem. Hierbij is er sprake van een droge vorm van eczeem met fissuren en barsten van de huid. Veelal zijn de ledematen bij oudere mensen aangedaan. De huid is hierbij oedemateus, droog en jeukend. Voorkomen van uitdroging is veelal een goede therapie, maar soms is gebruik van steroïden nodig.

Eczeem kan door verschillende oorzaken worden verergerd. Voorbeelden zijn water, fel zonlicht, koud weer en een droge, warme lucht. Er is dan sprake van een uitdrogend effect en zo ontstaat er schilfering. Hierdoor neemt de natuurlijke beschermingsfunctie van de huid af en neemt de irritatie toe.

 

Behandeling

De behandeling van eczeem bestaat uit drie stappen:

  • Verminderen van de ontstekingsreactie van de huid.

Het beste kan hiervoor corticosteroïden crème gebruikt worden. Er zijn hiervan vier groepen ingedeeld op basis van sterkte en afhankelijk van de heftigheid/ernst van de huidaandoening wordt een van deze middelen gekozen.

  • Het zacht en soepel maken van de huid.

Verschillende soorten crèmes kunnen hiervoor worden gebruikt, als deze maar regelmatig gedurende een langere periode worden gebruikt. Ook al lijkt de huid snel te zijn verbeterd, het kan enkele maanden duren voordat de huid geheel is genezen.

  • Het helpen van de huid om weer te genezen.

 

Toepassen in de praktijk

Om eczeem te voorkomen, is het belangrijk de stoffen te vermijden die deze huidaandoening kunnen verergeren. Hierbij kan gedacht worden aan het goed insmeren van de huid na het douchen, omdat water en zeep de huid uitdrogen. Het is verstandig om badolie te gebruiken. Zorg bij het afdrogen ook dat er met de handdoek wordt gedept: met moet niet wrijven.

 

Acne vulgaris

Acne vulgaris is de term die wordt gebruikt voor jeugdpuistjes. Vrijwel iedereen krijgt acne in de puberteit, maar de ernst hiervan kan sterk verschillen: bij de ene persoon gaat dit om enkele puistjes, terwijl het bij de andere gaat om een uitgebreide huidaandoening, die gepaard kan gaan met veel psychologische problemen zoals sociale isolatie, schaamte en depressie. Acne komt even vaak voor bij jongens als meisjes, maar meestal krijgen meisjes er wel op jongere leeftijd al last van. De leeftijd van de hoogste piekincidentie is echter voor beide geslachten gelijk en gelegen op 18 jaar. Soms kan acne ook na de puberteit blijven bestaan of pas op volwassen leeftijd beginnen.

 

Ontstaanswijze

Acne ontstaat door een ontsteking van een talgklierfollikel (de huid rondom een talgklier). Bij het ontstaan hiervan spelen verschillende factoren een rol. Vaak begint acne in de puberteit, als de huid onder invloed van hormonen veranderingen ondergaat. De talgklieren in het gezicht en op de borst, rug en schouders worden groter en produceren meer huidsmeer of talg. Als er veel talg wordt afgescheiden, kan het zich ophopen en een verstopping van de talgklier veroorzaken. Deze talgophopingen worden comedonen (mee-eters) genoemd. Er wordt bij comedonen onderscheid gemaakt tussen oppervlakkige (zwart) en onderhuidse (wit). Deze talgophopingen kunnen nog worden versterkt door een toename van de verhoorning van de afvoergangen van de klieren, waardoor deze nauwer worden.

In de talgklieren bevinden zich ook bacteriën, die het talg omzetten in vetzuren. Door de talg en de irriterende vrije vetzuren, zet de verstopte follikel steeds verder uit en scheurt uiteindelijk open. De irriterende stoffen komen in de rest van de huid terecht en veroorzaken daar een ontsteking. Het resultaat hiervan is het ontstaan van een puistje.

Er zijn verschillende uitwendige factoren bekend, die invloed hebben op de verstopping van een talgklier. Voorbeelden zijn cosmetica, oliehoudende of chloorhoudende producten, maar ook mechanische factoren zoals druk en wrijven kunnen een bestaande acne doen verergeren. Als laatste factor bestaan er ook nog geneesmiddelen die acne kunnen verergeren, bijvoorbeeld prednison en middelen die worden gebruikt bij de behandeling van epilepsie en tuberculose.

Acne wordt niet veroorzaakt door de volgende factoren:

  • Eten van verkeerd voedsel of voedselallergie.

  • Vitaminetekort.

  • Slechte hygiëne.

  • Infecties (het is namelijk geen infectieziekte en dus ook niet besmettelijk).

  • Transpiratie.

  • Spanningen of stress (kunnen wel het gevolg zijn van acne).

Verschijnselen

De verschijnselen bestaan uit de aanwezigheid van mee-eters (comedonen), rode pukkels (papels) en puistjes (pustels). Het kan, als het om een hevige ontsteking gaat, lelijke littekens achterlaten. Het uitknijpen of krabben van de plekken zorgt alleen maar voor een verdere ontsteking.

Bijzondere vormen

Naast acne vulgaris (“normale acne”) bestaan er verschillende andere vormen met een ander beeld en beloop:

  • Acne conglobata.

Dit is een ernstige vorm van acne, die vooral bij mannen voorkomt en lang na het 20e levensjaar blijft bestaan. Hierbij zijn hevige ontstekingen aanwezig, die meer voorkomen op de schouders, rug en borst dan op het gezicht, die uiteindelijk veelal genezen met littekens.

  • Acne ectopica.

Hierbij gaat het om acne gelokaliseerd op ongewone plaatsen zoals de oksels, liezen en op de billen. Deze vorm komt vaak voor na het 20e levensjaar en wordt met name gezien bij rokers.

  • Acne excoriée.

Dit is een obsessie die ontstaat voor acne, waarbij elke pukkel opengekrabd of uitgeknepen wordt. Hierdoor wordt de ontsteking alleen maar erger en ontstaat er littekenvorming.

Diagnose

Ance is over het algemeen een gemakkelijk te herkennen huidaandoening, zodat de diagnose doorgaans kan worden gesteld op het klinische beeld en aanvullend onderzoek niet nodig is. De ernst wordt bepaald aan de hand van de hoeveelheid puistjes en pukkels, de uitgebreidheid en de aanwezigheid van littekens.

Behandeling

Acne blijft een aandoening met een chronisch karakter en het is dan ook niet plotseling verdwenen. Het kan dus niet altijd echt worden genezen, maar er kan wel worden gezorgd dat het “rustig” wordt en zo blijft totdat het uiteindelijk vanzelf zal genezen (het is een onschuldige aandoening die veelal na enkele jaren vanzelf verdwijnt, veelal voor het 25e levensjaar maar die soms wel tot het 50e levensjaar persisteert). Factoren die invloed hebben op de keuze van behandeling zijn de ernst van de aandoening, de klachten, de leeftijd en het geslacht van de patiënt.

Verschillende middelen die ingezet kunnen worden bij de behandeling:

  • Middelen die de versterkte verhoorning van de afvoergang tegengaan.

Voorbeelden hiervan zijn salicylzuur, benzoylperoxide en vitamine A-zuur, die toegepast zijn in een crème, gel of lotion. Ze zorgen ervoor dat de huid afschilfert en de talg gemakkelijker naar buiten kan, waardoor het ontstaan van mee-eters wordt tegengegaan. Bij een lichte vorm van acne werkt dit goed.

  • Middelen die de groei van bacteriën tegengaan.

Benzoylperoxide valt ook onder deze groep, samen met antibiotica (uitwendig en inwendig). Antibiotica moeten enkele maanden gebruikt worden voor blijvend resultaat. Antibiotica worden veelal gebruikt bij de behandeling van matig tot ernstig acne.

  • Middelen die de ontsteking remmen.

Sommige antibiotica kunnen ook voor hun ontstekingsremmende werking worden toegepast. Ook corticosteroïden kunnen hiervoor gegeven worden. Dit wordt echter niet veel toegepast omdat de nadelen niet opwegen tegen de voordelen: alleen bij bijzondere vormen is het zinvol.

  • Middelen die de talgvorming verminderen.

De “pil” en antiandrogenen kunnen talgvorming beïnvloeden. Ook kan Roaccutane (een verwant van vitamine A-zuur) gegeven worden. Dit is effectief voor inwendig gebruik en wordt alleen voorgeschreven bij ernstige vormen.

Soms is injectie met steroïden, excisie of cryotherapie nodig bij de behandeling van ernstige vormen.

Daarnaast kan er gebruik worden gemaakt van psychotherapie, indien de huidaandoening het dagelijks leven dusdanig vergalt, waardoor de patiënt vrijwel nergens anders meer aan kan denken en de sombere gevoelens gaan overheersen. Gedragstherapie kan helpen de dwang te verminderen om steeds aan ieder plekje te zitten, waardoor de acne in stand wordt gehouden of verergert.

Huidaandoeningen: rosacea

Rosacea betekent letterlijk rood als een roos. Het is een veelvoorkomende chronische huidafwijking in het gezicht met een felrode kleur van de wangen en neus. Het lijkt op acne, maar komt op latere leeftijd pas voor (na het 30e levensjaar). Vooral vrouwen van middelbare leeftijd hebben er last van, bij mannen komt dit minder vaak voor. De vier belangrijkste kenmerken van deze huidaandoening zijn roodheid, kleine uitgezette bloedvaatjes (couperose), bultjes (papels) en puistjes (pustels). Hierbij komen vaak ook oogafwijkingen voor, die kunnen variëren van mild tot ernstig. Het gaat om een hardnekkige aandoening, die goed te behandelen is maar steeds weer de neiging heeft de kop op te steken. De gezondheid wordt hierdoor niet bedreigd. Veelal zoeken patiënten medische hulp in verband met de cosmetisch storende afwijkingen.

Ontstaanswijze

De oorzaak is niet goed bekend, maar wel bestaan er beïnvloedende uitwendige factoren met invloed op de ernst van de huidaandoening:

  • Voeding en alcohol.

Alcohol verergert de verwijding van de oppervlakkige bloedvaatjes in de huid, waardoor deze patiënten vaak worden uitgemaakt voor alcoholist. Voedingsmiddelen die sterk gekruid of warm zijn, hebben hetzelfde effect. Het zijn beide geen oorzaken van rosacea.

  • Geneesmiddelen.

Vaatverwijdende geneesmiddelen kunnen een bestaande rosacea verergeren. Ook lokale corticosteroïden maken het erger.

  • Klimaat.

In de winter is deze huidaandoening op zijn ergst, terwijl er in de zomer vaak verbetering optreedt (het kan dan echter ook verergeren). Waarschijnlijk is de kou/warmte overgang de boosdoener voor de verwijding van de bloedvaatjes. Blootstelling aan te veel zon is een mogelijke oorzaak voor rosacea.

  • Overgevoeligheid.

Bepaalde crèmes, lotions, shampoo’s etc. kunnen rosacea erger maken. De huid voelt dan pijnlijk en branderig aan door de irritatie van deze stoffen.

  • Infecties.

Soms worden er mijtjes (demodex) in de wijde poriën gevonden. Dit kan een aanleiding zijn voor verergering. Bacteriële infecties spelen geen rol.

  • Psychische factoren.

Rode wangen en een opvallende neus trekken veel de aandacht, waardoor deze mensen zich graag willen onttrekken aan contacten met onbekende personen. Dit kan zelfs doorslaan tot depressieve stemmingen. De psychische problemen zijn het gevolg en niet de oorzaak van de huidaandoening.

Verschijnselen

Rosacea ontstaat meestal rond het 30ste levensjaar en komt vaker voor bij vrouwen. Het treft vooral mensen met een licht huidtype. Zoals eerder genoemd, zijn de meest opvallende verschijnselen de rode wangen, neus, midden van het voorhoofd en de kin. Ook zijn er soms verwijde bloedvaatjes te zien en deze worden teleangiëctasieën genoemd. Couperose geeft de milde vorm aan met alleen roodheid en fijne vaatverwijding. Bij ernstigere vormen zijn er ook rode bultjes en puistjes aanwezig. Als er veel bultjes en puistjes aanwezig zijn, kan er lichte zwelling van het gelaat voorkomen. Soms ontstaat de zwelling door ophoping van vocht (dan spreekt men van oedeem) of door een toename van bindweefsel in de huid. Daarnaast kunnen patiënten last hebben van blozen. Ongeveer de helft van de patiënten heeft ook oogafwijkingen en hierbij worden vooral ontstekingen van de oogleden (blefaritis) en het hoornvlies en bindvlies (keratoconjunctivitis) gezien. Ook komt migraine relatief vaak voor, vooral bij patiënten die tevens last hebben van blozen. Soms gaat het gepaard met seborrhoisch eczeem.

De diagnose wordt gesteld door herkenning. Als het niet direct duidelijk is, kan er een huidbiopt genomen worden voor microscopisch onderzoek. Soms wordt er ook een allergietest verricht.

Behandeling

Deze huidaandoening is over het algemeen goed te behandelen, maar zelden definitief te genezen. Na staken van de behandeling zal bij ongeveer de helft van de patiënten weer verergering optreden. Afhankelijk van de ernst van de aandoening wordt er eerst behandeld met behulp van een uitwendige behandeling of wordt er direct gekozen voor een therapie met tabletten.

Er zijn verschillende behandelingen mogelijk:

  • Plaatselijke behandeling.

Antibiotica als lotion of metroniazolcreme of -gel.

  • Systemische behandeling met tabletten of capsules.

Dit wordt gegeven als de plaatselijke behandeling niet goed werkzaam blijkt te zijn, bij een zeer heftige acute vorm of bij rosacea-keratitis. Hierbij kunnen dan antibiotica worden gegeven (bijvoorbeeld tetracyclinecapsules) of een van vitamine-A-zuur afgeleid middelen (roaccutane).

  • Coagulatie (dichtbranden).

Opvallend wijde bloedvaatjes op de wangen en neus kunnen met een fijn elektrisch naaldje worden dichtgebrand. Ook met laserstralen kunnen deze vaatjes worden dichtgebrand.

  • Cryotherapie (bevriezen).

Rhinophyma (zwelling van de neus) kan hiermee goed behandeld worden. Hierbij wordt overtollig weefsel van de neus bevroren met behulp van vloeibare stikstof. Andere manieren waarop rhinophyma kan worden behandeld zijn plastische chirurgie, elektrocoagulatie en lasertherapie.

Bij de behandeling van de oogafwijkingen is dagelijkse hygiëne van de oogleden belangrijk, ook tijdens klachtenvrije perioden. In het geval van droge ogen en irritatie kan er onder andere gebruik worden gemaakt van kunstmatig traanvocht.

 

Prognose

De behandelingen zullen over het algemeen een bevredigend resultaat opleveren. De aandoening heeft echter de neiging om terug te komen door het aanwezig zijn van bevorderende factoren. Het aantal malen dat het opvlamt, zal minder worden in de loop van de jaren, net als de ernst van deze opvlammingen. Daarnaast kan de patiënt verergerende factoren (die onderling sterk kunnen verschillen) zo veel mogelijk proberen te vermijden.

Hoewel de verschijnselen die bij deze huidaandoening voorkomen zeer vervelend en cosmetisch erg storend kunnen zijn, is rosacea geen ernstige en bedreigende aandoening. Behalve in het geval van sommige oogaandoeningen treden er geen complicaties op.

Histologie van de huid

De nadruk in dit hoofdstuk over de histologie zal liggen op de histologische kenmerken van dermatologische ziektebeelden, die aan het bod zijn gekomen tijdens deze week. Echter om afwijkende beelden te kunnen herkennen, dient de normale huid in microscopische zin eerst gekend te worden.

In het vorige overzicht is de opbouw van de huid reeds aan bod gekomen. Een klein overzicht inclusief histologische kenmerken volgt hieronder.

De huid is het grootste orgaan van het lichaam, zowel als het gaat om gewicht als om oppervlakte. De huid kent verschillen in structuur op verschillende plekken van het lichaam en de huid kan sterk variëren in dikte. De huid kent de volgende belangrijke functies: bescherming tegen vele externe mechanische, chemische en thermale factoren en tegen UV-straling, gevoel van aanraking, druk, pijn en temperatuur, thermoregulatie door middel van isolatie door het onderhuidse vetweefsel, door middel van zweten en aanpassingen van de bloeddoorstroming, metabole functies zoals de synthese van vitamine D3 en seksuele aantrekking.

De huid is opgebouwd uit drie belangrijke lagen: de epidermis (zelf regenererende laag met plaveiselepitheel met de productie van keratine), dermis (een laag met fibrocollageen en elastisch weefsel dat de bloedvaten en zenuwuiteinden van de huid bevat) en de subcutis of hypodermis (de diepste laag van de huid, die voornamelijk bestaat uit vetweefsel en grotere bloedvaten). Daarnaast zijn er ook verschillende adnexen zoals haarfollikels (bij dieren hebben haren een functie bij de thermoregulatie), apocriene zweetklieren (vooral in de liezen en de oksels), eccriene zweetklieren (wijdverspreid aanwezig over de huid en gelokaliseerd ter hoogte van de junction tussen de dermis en subcutis) en talgklieren (meestal geassocieerd met haarfollikels) aanwezig.

Epidermis

  • Plaveiselepitheel

  • Ongeveer 0,1mm dik

  • Dikker op handpalmen en voetzolen (0,8-1,4mm)

  • Keratinocyten liggen gerangschikt in vier lagen:

    • Stratum corneum

    • Stratum granulosum

    • Sratum spinosum

    • Sratum basale.

  • Ook bevinden zich in de epidermis melanocyten

  • De functie van de melanocyten is de productie van melanine en transport hiervan naar omliggende keratinocyten en Langerhans cellen. Melanine heeft een beschermende functie tegen schade als gevolg van blootstelling aan UV-straling. Deze cellen zijn vooral aanwezig in de basale laag en komen voornamelijk voor in die gebieden van de huid, die veel worden blootgesteld aan zonlicht.

De pijltjes in de afbeelding geven de verschillende lagen keratinocyten aan. Van boven naar beneden zijn dit het stratum corneum, stratum granulosum, stratum spinosum en stratum basale.

Dermis

  • Fibroblasten

    • Deze cellen zijn verantwoordelijk voor de productie van collageen, glycosamineglycanen en elastine.

  • Dikte varieert van 0,6 mm bij de oogleden tot 3 mm op de rug en voetzolen.

  • Dermale dendritische cellen worden ook gevonden samen met immunocompetente cellen.

Histologisch herkennen we de dermis dus aan de vezels die erin liggen. De dermis bestaat uit twee lagen: de papillaire laag, die bestaat uit papillen en capillairen, en de reticulaire laag. De reticulaire laag bevat olie-, smeer- en talgklieren, zweetklieren, vetcellen en grotere bloedvaten. Deze lagen worden in de afbeelding met pijlen aangegeven: de bovenste pijl geeft de papillaire dermis aan en de onderste pijl geeft de reticulaire laag aan.

Subcutis ofwel hypodermis

Deze laag van de huid bevat met name vetweefsel en steunweefsel, zoals in bovenstaande afbeelding ook te zien is. De afbeelding geeft eveneens een prachtig overzicht van het geheel.

De dermis en de subcutis zijn de huidlagen die zijn gelegen onder de epidermis. De dikte van de huid wordt vooral door de dikte van deze twee lagen bepaald. De dermis is vooral opgebouwd uit vezels van elastine en collageen en is verantwoordelijk voor de tonus en textuur van de huid. Met het vorderen van de leeftijd en door veel blootstelling aan zonlicht neemt de kwaliteit van deze vezels af door progressieve degeneratie en daarmee gaat de textuur van de huid verloren. Daarnaast zijn er in de dermis veel bloedvaten en zenuwen te vinden. De huid is een belangrijk gevoelig orgaan en wordt daarom rijkelijk geënerveerd door zenuwvezels. Hiervan bestaan verschillende typen, namelijk de afferente (zowel gemyeliniseerde als ongemyeliniseerde vezels voor de perceptie) en efferente vezels (niet-gemyeliniseerde vezels van de sympathische component van het autonome zenuwstelsel voornamelijk voor de beïnvloeding van de bloeddoorstroming).

De subcutis bestaat voornamelijk uit vetweefsel. In delen van het gezicht bevat deze huidlaag tevens fascies van de skeletspieren, die worden gebruikt voor de mimiek.

Enkele termen die handig zijn ter beschrijving van histologische kenmerken van huidaandoeningen staan hieronder opgesomd:

  • Acanthose: toename van het aantal cellen in de epidermis

  • Orthokeratose: anucleaire hoornlaag (dit is normaal, maar een toename hiervan hoort bij het histopathologisch beeld van bijvoorbeeld tinea)

  • Spongiose: oedeem tussen de cellen

  • Ontstekingscellen in het epitheel

  • Virale veranderingen van de keratinocyten

  • Verlengde retelijsten: uitbreiding van epidermis als een soort uitstulpingen richting de dermis (te zien bij psoriasis)

  • Parakeratose: hierbij blijven de kernen behouden tot in stratum corneum ten gevolge van een versneld verhoorningsproces

  • Hyperkeratose: hierbij bestaat er een verdikt stratum corneum, waarbij de cellen geheel verhoornd en kleurloos zijn en de samenhang van de cellen groter is dan normaal

  • Vesikelvorming

  • Schimmeldraden in het epitheel

  • Infiltraat in de cellen

 

Dermatopathologie – eczeem

Histologische kenmerken van eczeem zijn acanthose, parakeratose, hyperkeratose en spongiose. Onderstaande afbeelding toont seborroisch eczeem. Spongiose en acanthose zijn in de afbeelding duidelijk te zien. Wanneer men een infiltraat in de dermis ziet (zoals in het preparaat op het practicum), betreft het een infiltraat met eosinofiele granulocyten. Dit is eveneens kenmerkend voor eczeem.

 

Dermatopathologie – tinea

Natuurlijk is het beste differentiërende kenmerk van tinea de aanwezigheid van schimmeldraden, daar het een schimmelinfectie betreft. Verder kan ook acanthose, orthokeratose, hyperkeratose en parakeratose aangetroffen worden. In de differentiële diagnose van tinea staat ook psoriasis, maar hierbij is de jeuk niet kenmerkend, terwijl dit wel vaak voorkomt bij tinea. Ook zijn psoriatische laesies meestal op andere en meerdere plekken gelokaliseerd dan de laesies die voorkomen in het geval van tinea. In onderstaande afbeelding (periodische zuur-Schiff kleuring) zijn de schimmeldraden mooi te zien.

 

Dermatopathologie – psoriasis

Psoriasis geeft, naast dat het klinisch duidelijk herkenbaar is, ook een duidelijk histologisch beeld. Vooral de verlengde retelijsten zijn hierbij opvallend. Ook treft men hyper- en parakeratose, spongiose en acanthose aan. Mondro abcesjes zijn nestjes neutrofiele granulocyten, die ook herkend kunnen worden in een coupe van een patiënt met psoriasis. De afwijkingen zijn in onderstaande afbeelding goed weergegeven.

 

Dermatopathologie – Herpes Simplex

Is het klinisch beeld niet duidelijk genoeg of blijkt de afwijking resistent te zijn voor de behandeling, dan kan van een mogelijk herpetische blaas een biopt genomen worden. Onder de microscoop zien we dan de aanwezigheid van eiwitrijk vocht, veel lymfocyten en neutrofiele granulocyten, reuscellen en melkglazige kernen. In de kernen zien we veel virusreplicatie. In de onderstaande foto zijn deze kenmerken te zien.

Image

Access: 
Public

Image

Image

 

 

Contributions: posts

Help other WorldSupporters with additions, improvements and tips

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.

Image

Spotlight: topics

Image

Check how to use summaries on WorldSupporter.org

Online access to all summaries, study notes en practice exams

How and why use WorldSupporter.org for your summaries and study assistance?

  • For free use of many of the summaries and study aids provided or collected by your fellow students.
  • For free use of many of the lecture and study group notes, exam questions and practice questions.
  • For use of all exclusive summaries and study assistance for those who are member with JoHo WorldSupporter with online access
  • For compiling your own materials and contributions with relevant study help
  • For sharing and finding relevant and interesting summaries, documents, notes, blogs, tips, videos, discussions, activities, recipes, side jobs and more.

Using and finding summaries, notes and practice exams on JoHo WorldSupporter

There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.

  1. Use the summaries home pages for your study or field of study
  2. Use the check and search pages for summaries and study aids by field of study, subject or faculty
  3. Use and follow your (study) organization
    • by using your own student organization as a starting point, and continuing to follow it, easily discover which study materials are relevant to you
    • this option is only available through partner organizations
  4. Check or follow authors or other WorldSupporters
  5. Use the menu above each page to go to the main theme pages for summaries
    • Theme pages can be found for international studies as well as Dutch studies

Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?

Quicklinks to fields of study for summaries and study assistance

Main summaries home pages:

Main study fields:

Main study fields NL:

Follow the author: Vintage Supporter
Work for WorldSupporter

Image

JoHo can really use your help!  Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world

Working for JoHo as a student in Leyden

Parttime werken voor JoHo

Statistics
882