Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

HC ‘Expert en Expertise’  Orthopedie (17 september 2012)
In dit college is aan de hand van een patiëntenvoorbeeld de knieproblemen van een patiënt met obesitas besproken. Dit college werd gegeven door een orthopeed. Mensen met obesitas krijgen vaak knieklachten. Om deze knieklachten te begrijpen, is enige kennis van de anatomie van de knie nodig.

Een knie is een synoviaal gewricht, dat is een scharniergewricht. Een scharniergewricht geeft meer weerstand dan een rolgewricht. Om voor jezelf duidelijk te maken hoe de voorste kruisband over de achterste loopt, leg je je middelvinger over je wijsvinger. Hierbij is je middelvinger dus je voorste kruisband. Je banden lopen dus anders in beide knieën.

Bestudeer voor verdere anatomie dia 7-10 van de powerpoint. Hierin wordt de structuur van het synoviaal gewricht verduidelijkt. Een korte samenvatting: Op je botten zit een laagje kraakbeen, waar vocht in zit, maar geen bloedvaten. Het kraakbeen absorbeert schokken en brengt de kracht van het bovenbeen over naar het onderbeen. Omdat er geen bloedvaten door het kraakbeen lopen, kan het kraakbeen bij beschadiging niet genezen. Om je botten ligt een gewrichtskapsel. Aan de binnenzijde bestaat dit uit het synoviaal membraan, wat vocht uitscheidt voor lubricatie en nutritie. De buitenzijde van dit kapsel bestaat uit het fibreus kapsel, wat bestaat uit sterk collageen. Dit fibreus kapsel houdt de botten in hun positie. Om het gewrichtskapsel ligt een ligament, dat een connectie vormt van bot naar bot. Dit ligament houdt de botten in positie en stabiliseert het gewricht.
Anamnese en analyse
De algemene anamnese bij de orthopeed is hetzelfde als bij de huisarts wat betreft de opbouw. In de voorgeschiedenis worden wel meer vragen gesteld over aandoeningen van de gewrichten en over beroep, sport en hobbies. Een orthopedisch consult duurt gemiddeld zeven minuten, terwijl de orthopeed maar 3,5 minuut betaald wordt, dus hij wil snel door een consult heen en zal dus gerichtere vragen stellen.
De analyse van de anamnestische gegevens gaat bij de orthopeed als volgt:
1: Leeftijd
2: Voorgeschiedinis
3: Mono Locatie of Multiple; dit wil dus zeggen of de klachten op een specifieke lokatie zijn of op meerdere.
4: Zijn de klachten acuut of chronisch?
5: Zijn de klachten intra-articulair of extra-articulair; oftewel in het gewricht (intra) of rond het gewricht (extra).
Verolges wordt de pijn geanalyseerd. Er wordt gevraagd naar de aard van de pijn en de ernst van de pijn. De ernst van de pijn moet worden gestandaardiseerd, dat wil zeggen objectief worden gemaakt. Dit doet men door de patient de pijn uit te laten zetten op een schaal van 1 tot 10. Ook wordt er soms een ADL test gedaan, waarmee de invloed van de klachten op het dagelijks leven gemeten kunnen worden. Vaak wordt ook de mogelijke loopafstand gemeten. Verder wordt er gevraagd naar het tijdsverloop van de pijnklachten (de chronologie van de pijn) en wat de pijn provoceert, zoals bijvoorbeeld opstaan. Ook wordt de lokatie van de pijn bepaald, de patiënt wordt dan gevraagd met een vinger de pijn aan te wijzen.
Lichamelijk onderzoek

Vervolgens gaat de arts verder met de lichamelijke inspectie. Hierbij wordt eerst naar de stand van de benen gekeken. Heeft de persoon o-benen, dan is er sprake van varus-knieën . Hierbij wordtde binnenkant van het gewricht extra belast. Heeft de patiënt x-benen, dan is er sprake van valgus-knieën. Hierbij wordt de buitenkant extra belast. Ook wordt gekeken naar atrofie (afname van weefselmassa) , littekens, zwelling (veroorzaakt door vocht of adipositas) en roodheid. Ook het BMI wordt berekend. De arts doet altijd een kniefunctietest en er zijn nog vele andere testen mogelijk.
De differentiaal diagnose van chronische knieklachten kan je onderverdelen in drie categoriën: articulair, peri-articulair (buiten de knie) en ossaal (in het bot).
Intra-articulaire knieklachten kunnen verooraakt worden door bijvoorbeeld artrose, chondromalacie (afwijking van het kraakbeen aan de achterkant van de knieschijf), corpus librum (een vrij lichaam, bijvoorbeeld een stukje kraakbeen) en meniscusletsel.  Gewrichtslijtage in de knie noemt men gonarthrose.

In het college gaat het proces van behandelen verder aan de hand van artrose. Een röntgenfoto is de gouden standaard om een artrotisch gewricht te beoordelen, niet een MRI. Op een röntgenfoto van iemand met artrose kan je zien dat de gewrichtsspleet versmald is, je kan de stand van de knieën, sclerose (botverdikking), osteofyten (vergroeiingen) en subchondrale cysten (botuitstulpingen aan de buitenkanten van het gewricht) zien.

Behandeling

Conservatieve behandeling van knieklachten bestaat altijd uit gewichtsvermindering bij adipeuze patiënten, oefentherapie, sporten en het gebruik van hulpmiddelen. Ook pijnstillergebruik valt onder de conservatieve behandeling

Verder kan er nog een kijkoperatie (arthroscopie) worden gedaan, waarbij de gewrichtsspleet schoongespoeld wordt. Dit werkt vaak maar enkele maanden. Ook een osteotomie is een optie, als de klachten veroorzaakt worden door een afwijkende stand van de benen. Hierbij wordt het bot gebroken en anders vasgezet. Hier moet je wel vroeg bij zijn, anders heeft deze behandeling geen zin meer. Arthrodese is een laatste redmiddel. Hierbij wordt de knie helemaal vastgezet.

Een behandeling die veel gedaan wordt is de totale knieprothese, waarbij het hele gewricht wordt vervangen. Dit is zeer effectief.  Er zijn wel eens problemen met knieprotheses, de voornaamste daarvan is een infectie van de knieprothese. Deze kan acuut zijn, dus binnen 6 weken over, subacuut, 1,5 tot 24 maanden, en chronisch, als deze langer dan 2 jaar duurt. De meeste infecties ontstaan tijdens de operatie, er is dus nog redelijk wat te behalen op het gebied van preventie.

HC ‘Expert en Expertise III: Medische Psychologie’ (17 september 2012)
Overgewicht (bij Diabetes): Een taak voor de medisch psycholoog?- Dr sasja Huisman
Het hoorcollege gaat over zelfregulatie, medische psychologie en welke rol zelfregulatie en de medisch psycholoog spelen in de behandeling van overgewicht.

Zelfregulatie
Mensen hebben een eigen manier om hun gewicht te reguleren, die bepaald wordt door hun emoties en ideeën,maar deze manier is helaas niet altijd effectief.

De zelfregulatietheorie gaat ervan uit dat al het gedrag doelgericht is. De doelen zijn te onderscheiden in lagere, midden en hogere doelen. Daarin is een soort hieracrhche merkbaar, om het hoge doel te bereiken moet je eerst het middendoel bereiken en daarvoor weer het lagere doel. Om je doelen te kunnen bereiken heb je kennis en vaardigheden nodig. Deze kunnen zijn: een reël doel stellen voor jezelf, plannen, feedback kunnen ontvangen, vooruitgang monitoren (dus je vooruitgang volgen), steun zoeken bij anderen en evalueren van je gedrag. Deze vaardigheden kunnen worden aangeleerd in zogenaamde zelfregulatieinterventies. Wat blijkt is dat op de lange termijn de effecten van deze interventies niet beklijven. Dit komt vaak doordat er ook psychologische problemen een rol spelen. Hier komt de medische psychologie in zicht. Vanuit de zelfregulatie bekeken gaat de behandeling van psychopathologie(psychische ziekten) over het bijsturen van doelen.
 

De Landelijke Vereniging Medisch Psychologen definieert de medische psychologie als volgt: “De medische psychologie is de wetenschap die het denken, voelen en handelen van de mens in de medische situatie bestudeert en toepast.” Een medisch psycholoog kijkt dus naar de interactie tussen geestelijke en lichamelijke klachten.

Bij de intake van een medisch psycholoog worden de volgende zaken besproken:
-De medische situatie van de patiënt, hieronder valt de medische diagnosen, behandeling van de ziekte en kennis en inzicht in deze twee.
- De gevolgen van de medische situatie wat betreft beperkingen, en op sociaal en financieël gebied.
- De demografie, hieronder valt de sociale situatie en de opleiding of het werk van de patiënt,
-Het handelen van de patiënt, bijvoorbeeld hoe hij omgaat met medicijnen, beweging en voeding.
- Denken. Hieronder valt de cognities en de ziekteperceptie van de patiënt.
- Voelen.
- Gebeurtenissen, zoals grote life events en traumata
- De doelen van de patiënt.
- De hulpvraag van de patiënt

Handelen, denken en voelen valt onder coping. Dit kan behandeld worden met cognitieve gedragstherapie.

Om psychologische problemen in kaart te brengen wordt de DSM-IV gebruikt; Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Hierin staat een classificatie van psychische stoornissen en klachten, die ook gerrespondeert met het ICD-10. ICD = International Classification of diseases. De DSM-Iv heeft een meerassige beoordeling. Elke as verwijst naar een ander kennisdomein dat kan helpen bij het opstellen van een behandelplan en het voorspellen van de afloop.

As I:     Klinische stoornissen en andere aandoeningen die reden geven tot zorg.
As II:    Persoonlijkheidsstoornissen en/of zwakzinnigheid
As III:   Somatische aandoeningen
As IV:   Psychosociale/Omgevingsproblemen
As V:   Algehele beoordeling van functioneren

In een ziekenhuis komen er veel psychische stoornissen voor. De oorzaak hiervan ligt bij stress. In een ziekenhuissetting is er voor de patiënten bijna altijd sprake van stress, door bijvoorbeeld pijn of een plotselinge opname. De psychologische klachten/ de psychopathologie nemen toe onder invloed van stress.

Een aantal veel voorkomende diagnosen:
- Depressie. Bij mensen met depressie neemt de hoop op verbetering van de de situatie toe, waardoor er een toename van de lijdensdruk is. (Het ervaren lijden van de patiënt) Depressie heeft een hoge comorbiteit met veel chronische ziekten. Depressie is een ziekte waarin sprake is van een vicieuze cirkel: door de somberheid om bijvoorbeeld de ziekte, is de patiënt minder geneigd om zijn medicijnen goed in te nemen, de zelfzorg wordt slechter. Hierdoor koemen er complicaties, waardoor men weer somberder wordt. Ook speelt een schuldgevoel vaak een rol.
- Angststoornissen. Onder de noemer angst vallen veel aandoeningen, zo heb je gegeneraliseerde angststoornissen, specifieke fobieën en paniekstoornissen.
-Een posttraumatische stress-stoornis. Een posttraumatische stress-stoornis is een gevolg van een bovengemiddelde reactie op een trauma. Dit geeft bepaalde problemen wanneer men bijvoorbeeld aangeraakt wordt na fysieke traumata en confrontatie met ziekte en dood.
- Acceptatieproblemen. Hierbij komen de problem met zelfregulatie vooral goed naar voren. Als patiënt krijg je veel nieuwe dingen te verduren, en soms zal je je doelen bij moeten stellen. Veel patiënten zijn van mening dat hun ziekte hun leven niet mag beïnvloeden, terwijl dit onvermijdelijk is.
- Leefstijl/eetstoornissen/verslaving.
- Stress/energie problemen. Mensen met een chronische ziekte hebben wat minder energie. Maar als zij dit niet accepteren en toch meer doen dan wat zij aankunnen wat betreft energie, kan dat bijvoorbeeld een burn out veroorzaken.

Medische psychologen gebruiken in hun behandeling verschillende vormen van therapie, ze schatten de intensiteit van de problemen in een bepalen zo of de patiënt beter af is met zelfhulp, een interactief computer hulpprogramma, groepsbehandeling of  cognitieve gedragstherapie. De cognitieve gedragstherapie is op te delen in kortdurende, dus +- 15 sessies volgens een protocol, of langdurende therapie. Medische psychologen werken veel samen met ander disciplines om hun doelen met de patiënt te bereiken. (multidisciplinair overleg)

HC ‘Demografische ontwikkelingen en indicatoren’ (19 september 2012)
Uit een net  gepubliceerde studie (Bariatric surgery and Prevention of Type 2 Diabetes in Swedish Obese Subjects) blijkt dat een maagbandje of gastric bypass 2x zo effectief is als conservatief afvallen in de preventie van type 2 diabetes bij obese patiënten.  Bij zulke uitkomsten van onderzoeken rijst de vraag of een maagbandje of maagverkleining dan niet een betere oplossing is voor alle personen met ernstig overgewicht? Waar dan vervolgens aan gedacht moet worden, is hoeveel mensen dan zo’n operatie nodig zal hebben, wat de kosten zijn van zo’n operatie ( +/- 6000 euro) en wat de risico’s zijn. Hieruit blijken al enkele van de problemen van de preventie: kosten en effecten, haalbaarheid en risico’s voor de patiënten.

De gezondheidsbevorderaar
Een van de competentie’s van de arts uit het CanMeds model was die van gezondheidsbevorderaar. De gezondheidsbevorderaar erkent en bepleit het belang van preventieve gezondheidszorg voor de individuele patiënt, patiëntengroepen en de maatschappij. Hij draagt dit belang individueel en in teamverband uit aan beleidsmakers op het terrein van de volksgezondheid en brengt preventieve gezondheidszorg waar mogelijk in de praktijk. In de blokken die wij dit jaar zullen krijgen, komt deze competentie terug. In het blok Start tot arts is dit vooral op het gebied van Vóórkomen en voorkómen.

Public Health/community health/ openbare gezondheidszorg
Public Health/community health/ openbare gezondheidszorg is het bevorderen van de volksgezondheid door (collectieve) maatregelen. Om te weten welke maatregelen ter preventie van een ziekte je moet nemen, moet je eerst weten hoe de bevolking eruit ziet, hoe vaak een bepaalde ziekte of aandoening voorkomt in die bevolking en welke groepen een verhoogd risico op de ziekte of aandoening hebben

De bevolkingssamenstelling in Nederland
Belangrijk om te weten van de bevolkingssamenstelling is ten eerste de leeftijd en de man/vrouwverdeling.  Ook de demografische transitie is belangrijk. De demografische transitie is het verloop van de bevolkingsgroei of afname in de tijd. In nederland daalden in de afgelopen 150 jaar de sterftecijfers en na enige tijd werd deze daling gevolgd door een daling in de geboortecijfers. Hierdoor steeg de bevolkingsomvang. De bevolkingsgroei oftewel de toename van de bevolking, wordt als volgt berekend:
(Geboorten - sterftes + (immigrati e- emigratie) )  / Bevolking aan het begin van de periode.
Getallen die ook bij het meten van de bevolkingsomvang worden gebruikt zijn het bruto sterftecijfer en het bruto geboortecijfer. Het bruto sterftecijfer is het aantal gestorvenen per 1000 inwoners. De kans dat je overlijdt neemt toe naarmate je leeftijd hoger wordt. In een land waar veel oude mensen wonen is het bruto sterftecijfer  hoger dan in een jonger land. Het bruto geboortecijfer is het aantal geboorten per 1000 inwoners.

Behalve ruwe getallen is er ook andere handige informatie over de bevolking zoals de SES, de Sociaal Economische Status, en etnische en culturele verschillen. Begrippen hierbij zijn:
Autochtoon: woont net als beide ouders in het land van de geboorte. Dus de ouders zijn in hetzelfde land geboren als waar zij wonen.
Allochtoon: tenminte 1 ouder is in het buitenland geboren.
-eerste generatie allochtoon: de persoon zelf is elders geboren.
- tweede generatie allochtoon: de persoon zelf is in Nederland geboren.
   - westerse allochtoon: alle landen in Europa, Noord-Amerika, Oceanië, Japan en indonesië.
   -niet westerse allochtoon: afkomstig uit Turkije en alle landen in Afrika, Latijns-Amerika en Azië.
Verder wordt er nog een onderscheid gemaakt wat betreft de status van verblijf (asielzoeker, illegaal en vluchteling), minderheden (de grootste (etnische) doelgroepen) en migranten.
De gezondheidstoestand van de bevolking
De gezondheidstoestand van een bevolking is af te lezen aan verschillende indicatoren. Deze zijn de levensverwachting, hoe vaak ziekten en aandoeningen voorkomen in de bevolking, het functioneren en de kwaliteit van leven en de samengestelde volksgezondheidsmaten.
De mate waarin ziekten en aandoeningen voorkomen in de bevolking wordt uitgedrukt in incidentiecijfers of de prevalentie.
Incidentie: het aantal nieuwe gevallen van een ziekte, sterfte of ziekenhuisopname.
Incidentiecijfer = incidentie/ aantal persoonsjaren.
Persoonsjaren = het aantal jaren dat geleefd is door de betreffende bevolkingsgroep.
De prevalentie = de bestaande gevallen van een ziekte. Dit is een absoluut cijfer, en druk je bijvoorbeeld uit in procenten of per 1000.
De periodeprevalentie = de prevalentie in een bepaalde periode
Puntprevalentie = de prevalentie op een bepaal moment
Incidentie x ziekteduur = prevalentie

Maar niet alleen of mensen een ziekte hebben is belangrijk, ook hoe zij hun gezondheid ervaren, oftewel: de kwaliteit van leven. Deze kan je meten door gevalideerde vragenlijsten die naar verschillende dimensies vragen.
Onder de samengestelde maten valt bijvoorbeelde de ziektelast. De ziektelast wordt uitgedrukt in DALY’s (disability adjusted Life-Years), een concept wat afkomstig is van de WHO. Het aantal DALY’s is het aantal gezonde levensjaren dat een populatie verliest door ziekten en aandoeningen. Door de DALY’s kunnen ziekten onderling worden vergeleken als het gaat om hun invloed op de volksgezondheid. In de berekening van de DALY’s worden vier belangrijke aspecten van ziekten meegenomen, namelijk het aantal mensen dat aan de ziekte lijdt, de ernst van de ziekte, de sterfte aan de ziekte en de leeftijd waarop de ziekte optreedt.
Een andere maat is YLD: years lost due to disability.

HC ‘Determinanten van gezondheid en verschillen in gezondheid’
Dit college gaat om de vraag welke factoren de gezondheid van een bevolking bepalen, oftewel de determinanten van gezondheid. Een determinant van de gezondheid is een factor die de gezondheid positief of negatief beinvloedt. Een beroemd determinanten model is dat van Lalonde. Hierin stelt hij dat de volksgezondheid afhangt van het gezondheidszorgsysteem, biologische en genetische factoren, leefstijl en fysieke en sociale omgeving.

Indictor = getal dat iets zegt over de toestand, bijvoorbeeld de gezondheid, van een populatie.
Determinant biotische en fysieke omgeving
Een determinant uit de biotische omgeving is de blootstelling aan micro organismen, wat kan leiden tot infectieziekten. Denk hierbij aan voedsel, een SOA, zoönosen en de invloed van klimaatverandering. Een klimaatverandering kan leiden tot directe gezondheidseffecten, zoals een overstroming, of tot indirecte gezondheidseffecten. Een indirect gezondheidseffect is bijvoorbeeld de toename van vectorgebonden ziekten. Dit zijn infectieziekten die via zogenoemde vectoren (bijvoorbeeld insectenbeten en knaagdieren) over worden gebracht op mensen. Determinanten uit de fysieke omgevingen zijn bijvoorbeeld de temperatuur en geluid, maar ook straling en bodemverontreiniging.
Determinant sociale omgeving
Deze determinant wordt vaak weergegeven met het begrip sociaal economische status(SES). De SES is de positie die mensen hebben op de sociale ladder, in de sociale stratificatie. De sociaal economische status wordt bepaald door kennis, arbeid en bezit.
De dimensies van de SES zijn dus materiële omstandigheden,vaardigheden, capaciteiten en kennis en het sociaal netwerk en de status en macht van de mensen daarin.
Als indicatoren voor SES in gezondheidsonderzoek worden vaak opleidingsniveau en inkomen gebruik. Groepen worden ingedeeld aan de hand van de postcode van het woongebied. Dit laatste omdat mensen met een vergelijkbare sociaal economische status dicht bij elkaar blijken te wonen. Iemands sociaal economische status heeft invloed op zijn levensverwachting, levensverwachting in goede gezondheid en ervaren goede gezondheid. Er is vaker een stapeling van ongunstige omgevingsfactoren bij lagere inkomens. Mensen met lagere inkomens blijken bijvoorbeeld vaker te wonen in ongezond ingerichte buurten
Leefstijl
Belagrijke factoren van de leefstijl die invloed hebben op de volksgezondheid zijn roken, bewegen, voeding, het gebruik van alcohol en drugs en seksueel (risico)gedrag. Het voorkomen van deze factoren verschilt naar SES, etnische afkomst, leeftijd en geslacht. Zo roken vrouwen minder dan mannen en jongeren meer dan mensen van middelbare leeftijd..

Effect determinanten
De bijdrage van een determinant of risicofactor op de kans om een aandoening te krijgen wordt berekend met risicomaten; risicoverschil, relatief risico en het attributief risico. Deze hebben we al eerder gezien in de colleges over epidemiologie. Het risicoverschil is het verschil tussen het risico van een uitkomst in de blootgestelde groep en het risico van die uitkomst in de niet-blootgestelde groep. Het relatieve risico is hoeveel keer hoger of lager het risico in een bepaalde groep is, in vergelijking met een andere groep. Het attributief risico is de hoeveelheid ziekte die aan de blootstelling aan een bepaalde risicofactor te wijten is.

De populatie attributieve fractie/ etiologische factor geeft aan welk deel van de incidentie van de ziekte in de bevolking toe te schrijven is aan de blootstelling aan een bepaalde determinant.

Ecologisch onderzoek is het verband leggen tussen bestaande gegevens met mogelijke determinanten. Hierbij moet rekening gehouden worden dat een verband op groepsniveau niet hetzelfde is als een verband op individueel niveau. Dit noemt men “de ecologische valkuil.”

Verbetering van de volksgezondheid in de tijd
De verbetering van de volksgezondheid tot 1950 kwam door collectieve voorzieningen en de toenname van de welvaart van het individu. De collectieve voorzieningen die de volksgezondheid verbeterden zijn riolering, een betere drinkwatervoorziening, verbeterde woon- en arbeidsomstandigheden en een verbeterde gezondheidszorg. De toename van de welvaart van het individu leidde vooral tot een betere voedingstoestand.
Na 1950 verbeterde de gezondheid door een verder stijgende welvaart en steeds beter wordende gezondheidszorg.
Een meer actueel model van de volksgezondheid is het VTV-model

Bron: site RIVM; http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o5423n30044.html
 

HC ‘Preventie en evaluatie van preventie I’ (20 september 2012)

Er zijn determinanten die invloed hebben op de volksgezondheid. Deze scheiden we in exogeen en persoonskenmerken. Onder exogeen valt bijvoorbeeld de fysieke omgeving, sociale omgeving en leefstijl. Onder de persoonskenmerken vallen de erfelijke eigenschappen, verworven somatische problemen of klachten en verworven psyschische problemen of klachten. Zie voor verdere verduidelijking de figuur op dia 5 van de ppt Preventie en Evaluatie.

Preventie en vormen van preventie
Er zijn twee indelingen van de preventie, de moderne en de klassieke. De klassieke indeling van preventie scheidt de preventie in primaire, secundaire (en tertiaire) preventie. Dit is afhankelijk van het stadium waarin de ziekte is. Zie dia 8 van powerpointpresentatie Preventie en Evaluatie.
De moderne indeling onderscheidt vier vormen van preventie: de universele preventie, de selectieve preventie, de geïndiceerde preventie en de zorggerelateerde preventie. De universele en de selectieve preventie werken op populatiniveau. De universele preventie richt zich op iedereen in een populatie, de selectieve preventie op mensen met een verhoogd risico. De geïndiceerde preventie richt zich op het individu met een verhoogd risico en/of met reeds symptomen. De zorggerelateerde preventie richt zich op patiënten in ziektestadium 1 en 2 en de preventie van sterven. Ziektestadium 1 is een diagnose zonder complicaties, 2 met complicaties. De zorggeralateerde preventie is dus eigenlijk een soort ‘voorkomen van een ergere toestand.’

In nederland zijn er twee geldstromen voor de gezondheidszorg, voor de curatieve zorg en de preventieve zorg. De curatieve zorg wordt voornamelijk betaald door premies, en de universele preventie en selectieve preventie door belastinggeld.

Primaire preventie
In de periode waarin primaire preventie wordt toegepast kan je nog niks detecteren aan het lichaam. Hier ingrijpen is dus het ideaalbeeld voor de preventie. Bij primaire preventie voorkom je nieuwe ziektegevallen. Er zijn twee typen van primaire preventie; gezondheidsbescherming en gezondheidsbevordering. Gezondheidsbescherming is het beschermen tegen de bloostelling aan risicofactoren. Denk hierbij aan vaccinatie. Gezondheidsbevordering is het bevorderen van gezond gedrag.

Primaire preventie is nuttig als het gezondheidsprobleem belangrijk is en de determinant belangrijk is. Ook moeten de risicofactoren om een bepaalde aandoening te krijgen bekend en beïnvloedbaar zijn. De determinant is belangrijk als het risico vaak voorkomt, wat te meten is met een prevalentiemeting, en als het risico groot genoeg is, wat te meten is met een relatief risico meting. De samengestelde maat om dit te meten is de PAF: Populatie Attributieve Fractie. Dit is dus welk deel van de incidentie toe te schrijven is aan een bepaalde risicofactor. De PAF is berekenbaar uit het relatief risico en de prevalentie van het risico. Het relatief risico is de verhouding van de ziekte-incidentie bij personen met en zonder blootstelling aan een specifieke risicofactor. Dus, met andere woorden, de kans die je hebt om ziek te worden als je wel of niet blootgesteld bent aan een bepaalde risicofactor.

Het relatief risico (RR) bereken je als volgt:

Elke uitkomst van het relatief risico ruim boven de 1 is een aangetoond verhoogd risico. Als uit het relatief risico “oneindig” komt, oftewel als je deelt door 0 omdat er geen patiënten zijn die ziek zijn zonder risico, heb je de echte, perfecte oorzaak gevonden.

Het populatie attributieve risico (PAF) bereken je als volgt:
    
Itot= de totale incidentie (dus inclusief de patiënten die de risicofactor wel hebben)
I0 = de incidentie in populatie zonder risicofactor

Preventie in de 19^e eeuw
Preventie in de 19^e eeuw bestond vooral uit infectieziektebestrijding. John Snow, een anaesthesioloog, leefde in de tijd van de cholera-epidemiën. Hij vroeg zich af waarom al die mensen ziek werden en concludeerde dat het iets was wat te maken had met het maag-darm kanaal.Verder dacht hij dat veroorzaakt werd door een soort gif dat via de mond naar binnen kwam. Dit gif was volgens hem een soort levend wezen, wat uiteindelijk in de faeces van patiënten zit. Hij merkte dat in een bepaalde buurt, waar men allemaal water uit dezelfde pomp haalde, veel mensen met cholera besmet waren. Dus liet hij de pomp afsluiten. Snow wist niet precies de oorzaak en zijn ideën werden niet gelijk geaccepteerd, de aanhangers van de ‘miasma’-theorie bleven in de meerderheid. Maar met de vondst van de cholera-bacterie bleek dat hij gelijk had.
Infectieziektenbestrijding
Van oudsher deed men aan infectieziektenbestrijding door de isolatie van de geïnfecteerde personen en het wegnemen van de besmettingsbron in de omgeving. Moderne methoden zijn vaccinatie en Bron- en contactopsporing en outbreakmanagement.

Bij het vaccineren is men eigenlijk tevreden als 90% van de mensen gevaccineerd is in de gehele populatie, want een eventuele besmetting is moeilijk door te geven. Maar er zijn bepaalde dorpen waar niemand wordt gevaccineerd, en daar gaat zo’n infectieziekte als een lopend vuurtje.

Gedragsgerichte gezondheidsbevordering
Gezondheidsvoorlichting en opvoeding (GVO) is meer dan alleen kennisoverdracht, bijvoorbeeld ook praktische vaardigheden oefenen en het stimuleren van gezond gedrag op vrijwillige basis. Denk hierbij aan de minimale interventiestrategie bij roken: gewoon het roken bespreekbaar maken bij de huisarts en eventueel een hulpprogramma voorstellen. Naast GVO is een onderdeel van de gezondheidsbevordering om de voorwaarden om gezond gedrag mogelijk te maken te scheppen, zoals bijvoorbeeld aanbod van gezonde voeding in kantines.
Preventieparadox
De preventieparadox komt ter sprake als men het heeft over de verschilende benaderingen van preventie. Bij de hoogrisicobenadering richt men zich op een groep met verhoogd risico. Deze benadering heeft de voorkeur als het relatief risico van de aandoening in deze hoogrisicogroep groot is en die hoogrisicogroep maar een klein deel van de bevolking is. De populatie-benadering richt zich op iedereen en heeft de voorkeur als er een relatief grote groep is met een verhoogd risico, maar het relatief risico laag is. Hier komen we uit bij de preventieparadox: een preventieve interventie die grote volksgezondheidswinst kan opleveren, heeft voor het afzonderlijke individu weinig voordeel, omdat het relatief risico laag is.

HC ‘preventie en Evaluatie van preventie II’ (20 september 2012)

Gedragsgerichte gezondheidsbevordering
Gezond gedrag wordt bepaald door de intentie van mensen. De intentie is de motivatie tot het gezonde gedrag. De intentie wordt weer bepaald door de attitude ten aanzien van gezond gedrag, sociale invloeden van de omgeving, de persoonlijke norm en de ervaren controle. De ervaren controle is de beoordeling en het vertouwen van de patiënt in de uitvoerbaarheid van het gezonde gedrag. Deze 4 factoren worden bepaald door externe factoren, zoals cultuur, sociaal economische factoren etcetera.
De gezondheidsbevordering is gericht op het stimuleren van leerervaringen en voorwaarden scheppen die gezond gedrag mogelijk maken. Hierbij lijkt de integrale aanpak het meest succesvol. Dit houdt in dat aan alle facetten van preventie worden gedacht, zoals bijvoorbeeld bij roken: voorlichting, wetgeving, accijns, reclame en beschikbaarheid.  De medische sector heeft ook een rol in gedragsgerichte gezondheidsbevordering, bijvoorbeeld huisartsen die patiënten wijzen op de risico’s van roken. Daarnaast zijn bij gedragsgerichte gezondheidsbevordering nog veel beleidssectoren betrokken buiten de gezondheidszorg.

Secundaire preventie
De secundaire preventie wil nieuwe ziektegevallen in een vroeg stadium opsporen. Dit wordt gedaan door aan een groep ‘gezonde zieken’ diagnostiek aan te bieden. Met gezonde zieken worden de mensen bedoeld die de ziekte al hebben, maar nog geen symptomen vertonen. Als dit collectief wordt gedaan heet het bevolkingsonderzoek.

Lead time en Patient Delay
De tijd tussen het gemiddelde moment van vroege opsporing en het gemiddelde moment waarop de patiënt naar aanleiding van ziekteverschijnselen de arts bezoekt noemt men de ‘Lead time.’ De tijd tussen de eerste voor de patiënt waarneembare verschijnselen en het gemideld moment waarop de patiënt naar aanleiding van de ziekteverschijnselen de arts bezoekt heet ‘Patiënt Delay.’
Bij secundaire preventie is de eerste test vooral bedoeld om mensen met een verhoogde kans op een bepaalde ziekte te identificeren, daarom maakt men gebruik van screening. Daarna wordt eventueel aanvullende diagnostiek uitgevoerd. Screening kan individueel (denk aan de tandartscontrole) of collectief (denk aan uitstrijkjes maken). Collectieve screening heet bevolkingsonderzoek.
Het doel van het bevolkingsonderzoek is een zo groot mogelijke gezondheidswinst, tegen zo gering mogelijke kosten. Gezondheidswinst is te maximaliseren door een slimme keuze van bijvoorbeeld leeftijdsgrenzen en de frequentie van het onderzoek. Dit is een vorm van zogenaamde utilitaristische argumentatie, in de curatieve zorg wordt dit al snel als onethisch gezien. Utilaristische argumentatie meet de morele handeling van een waarde af aan het algemeent nut van de handeling voor alle mensen.
 

Kanttekeningen bij gezondheidswinst
Vervroegde diagnose heeft niet alleen maar voordelen. Diagnosevervroeging leidt niet automatisch tot gezondheidswinst ( Lead time bias). Ook heb je dat bij sommige vroeg opgespoorde gevallen de ziekte pas na hele lange tijd komt of dat de ziekte nooit het klinisch stadium bereikt. (Length bias) Nadelen hierbij zijn dus dat mensen weten dat ze een ziekte hebben, wat ongerustheid veroorzaakt. Ook worden ze misschien onnodig behandeld, wat risico’s heeft.

Testeigenschappen
Bij testen kunnen verschillende waarden uitgerekend worden om te meten hoe goed deze test is. Uit een tabel met de testuitslagen en de werkelijke uitslagen, kunnen de volgende gegevens worden  berekend:
Sensitiviteit:  Dit getal geeft aan hoeveel van alle mensen die een bepaalde ziekte hebben aangewezen wordt bij de screening. Je hoopt dat deze breuk 100% is.
Sensiviteit: terecht positief/ (terecht positief +fout negatief)
Specificiteit: Dit getal geeft aan hoeveel van de uitslagen die negatief hadden moeten zijn, ook negatief is aaangetoond door de test. Ook bij deze waarde word gestreefd naar 100%.
Specificiteit: terecht negatief/ (fout positief +terecht negatief)
Positief voorspellende waarde: Dit getal geeft aan welk percentage van de volgens de test positieve gevallen ook echt positief is.
Positief voorspellende waarde: terecht positief/ (terecht positief+fout positief)
Negatief voorspellende waarde: Dit getal geeft aan hoeveel van de negatieve testuitslagen terecht negatief is.
Negatief voorspellend waarde: terecht negatief/ (fout negatief+terecht negatief)
Uit een dergelijke tabel kan je ook de prevalentie en fractie vervolgonderzoek uitrekenen.
Prevalentie: (terecht positief+fout negatief) / (alle uitslagen)
Fractie vervolgonderzoek: (terecht positief+fout positief) /(alle uitslagen)

Het verband tussen sensitiviteit en specificiteit wordt weergegeven in een ROC : Recieve Operator Characteristic curve. Op de y-as staat sensiviteit (%) en op de x-as 100- specifiteit(%). Je wil dus dat de curve zo dicht mogelijk bij de 100 % sensitiviteit is, want dan is de specifiteit 100-0% = 100 %.

Wanneer is screening nuttig? Voorwaarden gesteld door de Wilson en jungner werkgroep (1968)
1 Het moet een belangrijk gezondheidsprobleem zijn
2 Er moet een algemeen aanvaarde behandelingswijze voor de ziekte bestaan
3 Voorzieningen voor diagnose en behandeling van de ziekte moeten beschikbaar zijn
4 Er moet een herkenbaar latent stadium van de ziekte bestaan
5 Er moet een geschikte test of onderzoeksmethode voor het bevolkingsonderzoek bestaan.
6 De test moet aanvaardbaar zijn voor de bevolking.
7 Het natuurlijk beloop van ziekte moet bekend zijn
8 Er moet een duidelijk beleid zijn ten aanzien van wie er als patiënt behandeld moet worden.
9 De kosten van bevolkingsonderzoek moeten in redelijke verhouding staan tot de beschikbare fondsen voor de volksgezondheid
10 Bevolkingsonderzoek moet een continu proces zijn en geen eenmalig project.
9: kosten en effecten
Ongeveer 4% van de totale kosten van de geondheidszorg wordt besteed aan preventie. Dit geld wordt deels gehaald uit premies en deels uit de begroting van het ministerie VWS. De preventie is dus gevoelig voor politieke invloeden. Obstakels voor politieke steun voor preventie zijn dat er geen vraag is vanuit de gebruiker, er is een vertraging tussen de investering en het rendement(de resultaten van preventie zijn niet direct zichtbaar), de  baathebbers zijn onbekend, de kosten en baten liggen niet bij dezelfde groep. Ook als de politiek aan de macht een ideologie van de ‘eigen verantwoordelijkheid’  hebben, wordt het krijgen van politieke steun en daarmee meer geld uit de begroting, lastig.