Bevat de collegeaantekeningen van week 4 t/m 5

College 4

Eileen van Oostendorp & Mieke Hartgens: Couple & Family Therapy

Geschiedenis

In de vroege 20^e eeuw was er veel sociale steun voor koppels en families in de vorm van bijvoorbeeld educatie over een goed huwelijk (vooral door kerken), counseling voor koppels en voor gezinnen. De Cybernetica kwam op vanaf de jaren ’30; een wetenschap die vooral te maken heeft met wiskunde en biologie. Na de tweede wereldoorlog begonnen de verschillende wetenschappen te mengen: wiskundundigen, biologen, sociologen, psychologen, psychiaters en antropologen werkten meer samen en deelden meer interesses.

In de eerste golf van deze psychotherapie werd er vooral veel onderzoek gedaan naar communicatie.

De eerste ‘golf’ was in de jaren ’50 en ’60. De Palo Alto groep deed onderzoek naar communicatie: hoe beïnvloeden mensen elkaar? Een voorbeeld is een vrouw die haar man twee shirts cadeau geeft. Haar man is er blij mee en trekt er meteen één aan. Haar reactie: “vond je de andere dan niet leuk?”. Dit houdt dus in dat de man het niet goed had kunnen doen, wat hij ook deed. Dit is de double bind theory. Het mental research instituut was een instituut waar veel werk en onderzoek werd gedaan binnen het veld van psychotherapie, met name voor stellen en gezinnen.

De tweede golf (jaren ’60, ’70 en ’80) ging vooral om families. Er kwamen veel modellen over families, stellen en therapie hiervoor; ook modellen die afweken van de op dat moment dominante modellen binnen de psychiatrie. Het is lastig om te zeggen wat systeemtherapie nou precies is, het omvat ontzettend veel. Vandaar dat er ook heel veel modellen over zijn.

Alfred Lange, een zeer belangrijk persoon op het gebied van psychotherapie voor gezinnen en stellen, waarschuwde dat men zich niet te veel op één model moest focussen: stel je open voor meerdere perspectieven en vermijd hiermee verzuiling binnen de psychotherapie.

De derde golf, het postmodernisme, begon in de jaren ’90. Deze benaderingen (dia 9) hebben niet de therapeut als expert die zegt “dit is goed/fout”. De therapeut denkt hier juist mee met de cliënt, de familie geeft uitsluitsel.

Systeemtherapie stelt dat niet een individu ziek is (dat dacht men eerst: het individu is ziek en moet buitengesloten worden), maar dat een hele familie ‘ziek’ is. Hier was veel kritiek op. Later werd dit daarom bijgesteld: niet de hele familie was ziek, maar de hele maatschappij. Haley stelt dat de symptomen ervoor zorgen dat de familie gezond blijft. Een voorbeeld is dat een kind telkens huilt als zijn ouders ruzie hebben (symptoom) en zo de familie gezond houdt, want de ruzies stoppen als het kind huilt. Dit maakt het kind zelf juist ziek. Anderson zegt dat niet het systeem een probleem veroorzaakt maar andersom: door een probleem raakt de familie in een disfunctioneel vast systeem. White, die narratieve therapie heeft opgesteld, stelt dat het probleem niet bij de persoon ligt. Het probleem is het probleem. Hij noemde het probleem de uninvited guest in the family. Je kon hier twee dingen mee doen zei hij: jaag de gast weg of nodig de gast uit.

Double bind theory

Als alles wat je doet fout is, is er maar één uitweg: gek worden. Dat wordt gesteld in een theorie over schizofrenie door Bateson en collega’s. Er kwam veel kritiek op deze theorie: de ouders (en dan vooral de moeder) kregen nu namelijk de schuld van de schizofrenie bij hun kind.

Causaliteit

Lineaire causaliteit houdt in dat het een het ander veroorzaakt. Bijvoorbeeld: het terugtrekken van John zorgt ervoor dat Mary heel aanhankelijk wordt. Een ander voorbeeld is dat de aanhankelijkheid van Mary ervoor zorgt dat John zich terugtrekt.

Wanneer je deze twee lineaire causaliteiten uit dit specifieke voorbeeld samen neemt krijg je een circulaire causaliteit: het terugtrekken van John zorgt ervoor dat Mary heel aanhankelijk wordt, waardoor John zich meer terugtrekt, waardoor Mary aanhankelijk wordt, etc.

De therapeut

Assessment kan op verschillende manieren gebeuren en kan soms zelfs een interventie op zich zijn. De therapeut kan veel verschillende rollen aannemen en vaak allemaal tegelijk. Als de ouders bijvoorbeeld tekort schieten, is de therapeut voor de kinderen soms eindelijk iemand die wél luistert of die wél dingen aanpakt. Het is belangrijk dat de therapeut ondersteunend, uitdagend, autoritair, charismatisch, neutraal/objectief, kleurrijk en respectvol kan zijn. De therapeut moet soms uit de expert-rol kunnen stappen en in de not knowing-rol: deze rol maakt het mogelijk om samen met de cliënt(en) co-schrijver te worden van de sessies.

Een relatietherapeut zou volgens Haley soms een strategie kunnen in zetten waarbij het stel wordt uitgelokt om te ruziën. Zo worden impliciete beschuldigingen uitgesproken.

Menselijke communicatie

Men kan niet niet communiceren! Het relatie-aspect van communicatie classificeert soms de inhoud van de communicatie: meta-communicatie. Meta communicatie kan ook zijn: we zijn het duidelijk niet met elkaar eens, kom het eens van mijn perspectief bekijken, misschien dat je me dan begrijpt. Communicatie is een belangrijk deel binnen relaties: de aard van de relatie hangt af van hoe er gecommuniceerd wordt. Soms is communicatie symmetrisch (beide doen hetzelfde, of soms zelfs: beide geven het op), soms aanvullend. Dit komt omdat de relatie tussen mensen soms gebaseerd is op tegenstellingen (opposites attract) en soms op overeenkomsten.

Van dyade naar tryade

Een dyade houdt bijvoorbeeld in dat een zoontje een relatie heeft met zijn moeder. Een ander voorbeeld van een dyade is de relatie tussen vader en zoon, of de relatie tussen vader en moeder. Kinderen worden zich eerst bewust van hun eigen relaties met anderen, hun dyades, maar zij worden zich pas later bewust dat deze mensen ook onderling relaties kunnen hebben. Wanneer hij zich bewust is dat zijn vader en moeder ook een relatie met elkaar hebben zonder hem, verandert zijn relatiebeeld van een dyade naar een tryade.

In een filmfragment zien we een moeder, zoon en stiefvader. In dit geval is de moeder triangulised: dat is altijd diegene via wie de communicatie doorloopt.

                                   Moeder: Triangulised

                                  /                               \

                                /                                   \

                            stiefvader: _______________ zoon:

              praat alleen met moeder                       praat alleen met moeder

Research support

John Dopman had een relatietherapie waarbij stellen een heel weekend in een appartement verbleven waarbij alles gefilmd werd. Dit werd dan later samen geëvalueerd. In een longitudinale studie naar de effectiviteit hiervan werd geclassificeerd welke stellen het op welke manier aanpakten in dat weekend, en gemeten of ze jaren later nog bij elkaar waren.

Dit college focust vooral op één onderzoek waaruit het volgende blijkt: er moet in een relatie 4x zoveel positieve als negatieve berichten zijn tussen de personen om bij elkaar te blijven. Is het minder dan 4:1, zal de relatie waarschijnlijk verbroken worden. Ook blijkt dat zelfs als je geen empathie hebt, je 5% kans hebt om een antwoord van iemand anders goed te raden. Mensen die net bij elkaar zijn kunnen 50% goed raden, maar stellen die al wat langer bij elkaar zijn ‘slechts’ 11%, zelfs al gaat het bij deze koppels gewoon goed. Verwacht dus niet te veel van je partner, het is heel normaal om elkaar niet perfect te voorspellen.

College 5

Deel 1: Philip Spinhoven: Cognitive Behavior Therapy

Dit college gaat over cognitieve gedragstherapie (CBT) en hoe dit is ontstaan. We spreken over drie ‘golven’ waarin de CBT zich ontwikkelde. Wat stabiel was over alle golven heen:

CBT is altijd wel vooral probleemgericht, sturend, empirisch en van korte duur geweest.

Eerste golf: gedragstherapie

De eerste golf begint met klassieke conditionering: een bekende reactie aanleren bij een nieuwe situatie. Denk hierbij aan Pavlov, die zijn hond aanleerde om te kwijlen (bekende, reflexieve respons) bij een bel (nieuwe, geconditioneerde stimulus) in plaats van alleen bij vlees (oude stimulus). Dit aanleren kan via directe ervaring, observationeel leren (zien dat de twee gekoppeld worden) of informationeel leren (het wordt je bijvoorbeeld verteld).

Watson behoort ook tot de eerste golf. In zijn tijd was hij met zijn Little Albert experiment zeer radicaal. Watson vond dat men naar de omgeving moest kijken. In het Little Albert experiment liet hij een baby eerst een rat zien. De baby was hier niet bang voor. Daarna koppelde hij het zien van de rat aan een enge stimulus (harde herrie). Albert begon daarna ook bang te zijn voor de rat, en even later zelfs voor alles dat een beetje op een rat leek (alles met een vacht, bijvoorbeeld): gegeneraliseerde angst.

Freud en de casus van Little Hans, een jongetje van ongeveer 5 jaar met een fobie voor paarden, behoren ook tot de eerste groep. Freud was van mening dat confrontatie met de angststimulus nodig was. Little Hans moest dus geconfronteerd worden met paarden en paardendingen. Dit werd later de basis van de exposure therapie: therapie waarbij de patiënt herhaaldelijk wordt blootgesteld aan de angststimulus of –situatie, waarbij dus angst wordt opgeroepen. De confrontatie blijft doorgaan totdat de patiënt kalmeert en zo verliest de stimulus of situatie het angstoproepend effect. Dit heet habituatie. Het is dus belangrijk dat de blootstelling lang genoeg duurt, want de patiënt moet wel helemaal rustig kunnen worden bij de stimulus voordat deze wordt weggehaald, anders wordt de angstreactie juist alleen maar bekrachtigd. Er zijn drie vormen van exposure therapie:

• In vivo exposure: je wordt fysiek blootgesteld aan de angststimulus (bijvoorbeeld: je komt in dezelfde kamer als een slang en moet hem uiteindelijk zelfs aanraken)

• In vitro exposure: je stelt je voor dat je wordt blootgesteld aan de angststimulus (bijvoorbeeld: je sluit je ogen en bedenkt je hoe het is om een slang aan te raken).

• Interoceptieve exposure: wanneer de angststimulus fysiek intern is, is interoceptieve exposuretherapie handig: de lichamelijke sensatie wordt opgeroepen (bijvoorbeeld: hyperventilatie wordt opgeroepen).

De verschillende vormen van exposure therapie hebben allemaal enkele dingen gemeen:

• De cliënt heeft controle: hij/zij geeft grenzen aan. Ook is het belangrijk dat het allemaal voorspelbaar is voor de cliënt en dat de sessies successief zijn (elkaar opvolgen).

• Het is, zoals eerder aangegeven, belangrijk dat de sessie lang genoeg duurt. De cliënt moet ervaren hoe het is om niet meer in paniek te zijn en rustig te zijn bij de angststimulus. Het vroegtijdig beëindigen van de sessie (bijvoorbeeld als de cliënt wegloopt) zorgt juist voor bekrachtiging van de fobie. Het is dus van belang dat er echt angstreductie ervaren wordt.

• Er moet wel genoeg en lang genoeg angst worden opgeroepen. Als je maar een beetje angst oproept en dat dan kalmeert heeft het weinig zin, want in het dagelijks leven wordt er meer angst opgeroepen en zo kan het niet gegeneraliseerd worden.

• De sessies moeten niet te ver uit elkaar liggen. Dit kun je ook verhelpen door huiswerk mee te geven: zo is de cliënt ook tussen sessies door bezig met angstreductie en habituatie.

• Belangrijk voor de generalisatie: de angststimuli waarmee men werkt moeten een beetje van elkaar verschillen: als je bijvoorbeeld alleen maar angst reduceert met een bruine Cobra, kan het alsnog zijn dat de cliënt bang wordt voor grijze slangen of andere soorten slangen.

• Ook belangrijk voor de generalisatie: diverse contexten. Niet alleen moet de cliënt wennen aan slangen in de behandelkamer, ook moet je buiten en wellicht in het huis van de cliënt oefenen met angstreductie.

• Vermijding moet verminderd worden. Het kan bijvoorbeeld zijn dat de cliënt tijdens een exposure sessie rustig wordt, omdat hij/zij zichzelf afleidt. Dit is dan niet de goede angstreductie en dit zal dan ook niet leiden tot echte reductie van de fobie. Let er dus als therapeut op dat de cliënt misschien wel safety behavior hanteert: wanneer een cliënt bang is om flauw te vallen in het openbaar, kan hij/zij misschien tijdens een exposure sessie (bijvoorbeeld: lopen in de supermarkt) zich vasthouden aan de winkelwagen. Dit is dan zijn of haar safety behavior en dit moet je zoveel mogelijk verminderen: ga maar lopen zonder kar of mandje.

Ook operante conditionering (de frequentie van bepaald gedrag kan worden voorspeld op basis van de gevolgen van dat gedrag: bestraffing zorgt er bijvoorbeeld voor dat het gedrag minder vaak voorkomt) hoort bij de eerste golf. Positieve reinforcement is het toevoegen van iets positiefs: je krijgt een snoepje als je gewenst gedrag vertoont. Negatieve bestraffing is het wegnemen van iets positiefs: je mag een week geen x-box spelen als je ongewenst gedrag vertoont. Positieve bestraffing is het toevoegen van iets negatiefs: billenkoek is hier een voorbeeld van. Negatieve reinforcement is het stoppen van iets negatiefs: je krijgt telkens schokjes, maar als je gewenst gedrag vertoont haal ik de schokjes weg.

Als laatste hoort behavioral activation (BA) bij de eerste golf. Hiermee kan depressie o.a. behandeld worden. Het model van BA stelt dat patiënten met depressie te weinig positieve reinforcements hebben in hun leven en dat dit weer moet toenemen om uit de depressie te komen. BA plant dus specifieke activiteiten in voor de cliënt waarbij de cliënt veel persoonlijk relevante positieve reinforcers krijgt. Daarmee haal je de oorzaak van de depressie weg. Men zou dan, bij het krijgen van meer positieve reinforcers, een betere stemming moeten krijgen, wat leidt tot meer actief gedrag en minder vermijdend gedrag, waardoor de depressiesymptomen als het goed is uiteindelijk gereduceerd zouden moeten worden. En dit klopt: het is dan ook effectief gebleken tegen depressie!

Tweede golf: cognitieve therapie

In de tweede golf was cognitieve therapie gedefinieerd als een therapievorm waarbij extreme affectieve responsen en gedrag worden verminderd door de achterliggende foutieve/maladaptieve cognitieve schema’s/principes/gedachten te zoeken en aan te passen naar meer gepaste cognitieve schema’s. Deze aanpassing zou moeten leiden tot symptoomreductie. Men pakt ook liever niet alleen maladaptieve gedachten aan, maar ook/vooral de onderliggende maladaptieve overtuigingen.

Automatische gedachten gebeuren spontaan, komen heel snel, zijn niet logisch, hebben geen (logische) vaste volgorde, zijn moeilijk om tegen te gaan (‘uit te zetten’ als het ware) en zijn moeilijk te benoemen. Een stressvolle situatie leidt volgens dit model naar automatische gedachten die leiden tot negatieve emoties.

Cognitieve distortions (errors in het denken) komen vaak voor bij patiënten. Er is vaak een negatieve systematische bias onderliggend aan de cognitieve processen. Een cognitieve distortion kan bijvoorbeeld emotioneel redeneren zijn (ik voel mij bang, dus deze situatie is eng), of dingen groter maken dan ze zijn. De verschillende typen cognitieve distortions vind je op dia 22. Cognitieve therapie wijst de patiënt op denkfouten die hij/zij waarschijnlijk veel maakt.

Core beliefs liggen ten grondslag aan automatische gedachten en produceren deze ook. De core beliefs zijn niet altijd actief: ze ‘slapen’ als het ware tot ze geactiveerd worden door stress of negatieve gebeurtenissen. We delen de core beliefs in in drie categorieën: hulpeloosheid (geen controle, inadequaat), waardeloosheid (ik ben gek) en onbeminnelijk (niemand houdt van mij). Hoe core beliefs tot automatische gedachten leiden en de gevolgen hiervan, staat schematisch weergegeven op dia 24. Core beliefs, die in de jeugd vaak al gevormd worden, leiden tot automatische gedachten in een bepaalde situatie. Ze kunnen tegengewerkt worden door compenserende strategieën, deze hebben invloed op de gevolgen van de automatische gedachten. De gevolgen kunnen fysiek, affectief of in gedrag zijn.

De cognitieve specificiteit hypothese hanteert verschillende psychologische profielen die typisch zijn voor elke mentale stoornis. Zo heeft iemand die lijdt aan een depressie vaak een negatief beeld van zichzelf, anderen en de toekomst; hulpeloosheid; faalgevoelens; incompetentie en onbeminnelijkheid. De negatieve triade stelt voor elke stoornis hoe men denkt over zichzelf (ik kan niets), anderen (mensen geven niet om mij) en de toekomst (de toekomst is zwart).

Om deze vaste automatische gedachten en disfunctionele denkschema’s aan te pakken moet je hier als therapeut eerst achter zien te komen. Dit kun je bijvoorbeeld doen door hier vragen over te stellen; op dia 27 zie je enkele manieren om dit te doen.

Derde golf: CBT

Cognitieve therapie is veel gebruikt en ondertussen ook veel onderzocht. Na vele jaren werd men toch wat bewuster van de beperkingen van cognitieve therapie. Zo zijn de effect sizes van deze therapie erg beperkt, de therapie is niet universeel geaccepteerd en er is eigenlijk best weinig bewijs dat men bij een therapie echt moet letten op cognitieve veranderingen – iets wat cognitieve therapie wel veel doet. In de derde golf kwam daarom dus een combinatie van cognitieve therapie en gedragstherapie: CBT. Er werd vooral gelet op thema’s zoals metacognitie en de therapeutische relatie. Ook operante conditionering werd meegenomen uit de eerste golf en cognitief gerichte interventies werden juist iets meer losgelaten. De drie grootste vormen van CBT zijn mindfulness-based cognitieve therapie, acceptance and commitment therapie en schema-based therapie.

Mindfulness komt van Oost-boeddhistische pschologie. Mindfulness is vrijheid van de lasten van lusten, behoeften, haat en andere onnodige zaken. Op dia 34 zie je het model van mindfulness-based therapie schematisch weergeven: eerst ervaart men een episode van negatieve gedachtes, dan een remissie: non-negatieve gedachten. Er kan ook een relapse plaatsvinden, wanneer de negatieve gedachten opnieuw geactiveerd worden. Deze gedachten worden dan ofwel gestopt (geen relapse), of ze mogen hun gang gaan (opnieuw het proces door: relapse). Bij mindfulness richt je je op het proces van denken in plaats van de inhoud van die gedachtes.

Acceptance and commitment therapie (ACT) is op ervaring gebaseerd. Het doel van ACT is om de psychologische flexibiliteit (in het nu leven, als jezelf, in deze situatie, terwijl je dit gedrag vertoont gebaseerd op bepaalde gekozen waarden) te verbeteren. ACT is een beetje gebaseerd op de benadering van mindfulness-based therapie, maar dan met strategieën voor gedragsverandering, zoals toegepaste gedragsanalysestrategieën (contigency management, level systems) en traditionele gedragstherapie strategieën (exposure therapy, training voor sociale vaardigheden).

Schematherapie pakt maladaptieve schema’s aan. Mensen ontwikkelen in/door hun jeugd allemaal maladaptieve denkschema’s over zichzelf en relaties. Er zijn 5 categorieën voor deze schema’s: afwijzing, beperkte autonomie/prestatie, beperkte limieten, gerichtheid op anderen en overwaakzaamheid. Strategieën om hier mee om te gaan:

• Schema neutralisatie/schema compensatie: het tegenovergestelde doen van wat je zou doen op basis van je schema

• Schema vermijding: alle situaties/personen die een bepaald schema kunnen activeren vermijden

• Overgeven aan het schema: leven alsof het schema waar is.

Het doel van schematherapie is dat de patiënt, door zijn of haar maladaptieve schema’s en copingstijlen te aan te passen, zijn of haar basisbehoeften vervuld krijgt. Er is veel imagination en role play in schematherapie: schematherapie maakt gebruik van de verbeelding als een weg om verandering te promoten.

Enkele therapeutische technieken zijn te vinden op dia 44.