Collegeaantekeningen bij Leren dokteren 5 (VU, B3, 2013-2014)

College 1: Antistolling

Antistolling wordt in de medische praktijk erg veel gebruikt om middels een therapeutische interferentie aan te grijpen op de stollingscascade van het bloed. In de spreektaal worden deze middelen bloedverdunners genoemd. Bloedverdunners verlagen het risico op trombose en embolieen. Dit geldt voor zowel veneuze als arteriële bloedpropjes.

De Bloedstolling zelf kan je onderverdelen in drie hoofdcategorieën. Je hebt de priamire hemostase, de secundaire hemostase en de fibrinloyse. In de primaire hemostase speelt trombocytenaggegratie een belangrijke rol. In de secundaire hemostase speelt fibrinevorming een belangrijke rol. En de fibrinolyse is de fase van de stollingscascade waarbij de stolsel wordt afgebroken middels het enzym plasmine.

De primaire hemostase wordt tegengegaan door trombocytenaggegratieremmers. Je hebt verschillende vormen hiervan namelijk de cyclooxygenase (COX) remmers, de ADP receptor blokkers, de fosfodiesterase remmers en de glycoproteine IIb/IIIa remmers. Middelen die aangrijpen in de secundaire hemostase worden anticoagulantia genoemd. We onderscheiden grofweg de heparines (gefractioneerd en ongefractioneerd), de vitamine K antagonisten. Middelen die de fibrinolyse stimuleren zijn streptokinase, urokinase, ateplase, reteplase en tenecteplase.

De indicatie voor tormbocytenaggegratieremmers is secundaire preventie van de vorming van arteriële trombose bij hart en vaatziekten. Verder hoop je de risico en mortaliteit van een MI en stroke te verlagen. Trombocytenaggegratie remmers kunnen via verschillende mechanismen werken maar de final common pathway is dat de allemaal de intracellulaire calcium release verhinderen/verminderen waardoor de trombocyten minder makkelijk aan elkaar kunnen aggegreren. Bijwerkingen zijn een langere bloedingstijd en gastrointestinaal bloedverlies. Tombocytenaggegratieremmers werken goed bij arteriële tromboses omdat deze met name uit trombocyten bestaan met weinig fibrine.

De indicatie voor heparines zijn met name veneuze tromboses en embolieen. Deze worden onder andere veroorzaakt door een DVT, postoperatief, atriumfibrileren en kunstkleppen. Ze werken doordat ze anti-trombine II activeren waardoor stollingsfactor III niet geactiveerd wordt en je dus geen fibrinevorming krijgt. Nadeel is dat het wel kortwerkend is (zo een 4-6 uur) en dat je het per injectie of IV moet geven. Bijwerkingen van heparines zijn bloedingen en trombocytopenie.

Een LMWH heeft de voorkeur boven het gebruik van een standaard heparine omdat deze een langere halfwaarde tijd heeft, waardoor maar een injectie per dag nodig is. Verder is er geen monitoring nodig en komen trombocytopenieen erg weinig voor. Een absolute contra-indicatie voor LMWH is wel nierfalen.

Viamine K antagonisten worden ook wel coumarinen genoemd. De indicatie hiervoor zijn met name veneuze trombo-embolische aandoeningen. Ze kunnen zowel voor een kortdurend behandeling (maximaal 6 maanden), als een langdurig behandeling worden gebruikt. Het werkt doordat het de activering van stollingsfactoren II,VII, IX en X verhinderd. Een belangrijk nadeel is echter dat je pas effect ziet na 2- 3 dagen. Om deze tijd te overbruggen wordt dan vaak tijdelijk gebruik gemaakt van een heparine/LMWH. Wel hebben coumarinen belangrijke interacties met amiodaron, cimetidine, bepaalde antibiotica zoals cotrimoxazol en mteronidao,, levothyroxine, carbamazepine en rifampicine. Bij een ernstige bloeding zal je geen tijd hebben om de effect van coumarines af te wachten en zal je dus een vierfactorenconcentraat moeten geven. Wel is dit erg duur.

Trombolytica worden veel gebruikt in de medische praktijk. Indicaties ij onder andere een acuut myocardinfarct, een massale longembolie en eventueel ook een ischemisch hartinfarct. Deze middelen werken doordat ze de omzetting van plasminogeen in plasmine stimuleren, waardoor het fibrinestolsel wordt opgelost. De toediening is intraveneus en reperfusie is meestal binnen drie uur waardoor je het dus snel moet toedienen. Bijwerkingen zijn onder andere een ernstige bloeding, misselijkheid en braken, en soms ook een anafylactische reactie op de streptokinase. Vaak worden trombolytica gecombineerd met ascal. Bij het gebruik van trombolytica is het ook belangrijk om op intracraniele bloedingen te letten.

College 2: Ouderengeneeskunde

Ouderengeneeskunde is een nieuwe tak binnen de geneeskunde wat momenteel erg in de belangstelling staat. Dit komt door een aantal factoren waaronder de vergrijzing. Na de tweede wereldoorlog kwam er een boom in de geboorte van jonge kinderen. Dit cohort wordt ook wel de babyboomers genoemd. Door de toenemende kwaliteit van de zorg stierven veel van deze kinderen niet en nu worden ze allemaal ook bejaard. Hierdoor hebben we een cohort probleem wat eraan zit te komen van een enorme generatie ouderen. Dit probleem van de vergrijzing zal in principe afnemen na 203 als gevolg van het uitsterven van de enorme cohort.

Een ander reden waarom ouderengeneeskunde belangrijk is wordt verklaard wanneer men kijkt naar de transformatie van ziekte en ouderdom. Daar waar we in de vorige eeuw massaal stierven aan acute (infectie)ziekten hebben nu steeds meer mensen een chronische ziekte. Doodgaan acuut aan een myocard infarct komt tegenwoordig weinig voor. Wel krijgen mensen na het doormaken van een myocard infarct massaal hartfalen. Dit is een chronische ziekte. Verder schuift de ziektelast ook steeds meer op naar de hogere leeftijdsregionen. De echte ouderen krijgen een enorme ziektelast. Ook wordt door de betere gezondheidszorg en hygiëne mensen relatief en absoluut ook steeds ouder. Dit resulteert in de opkomst van de third age. Dit zijn ouderen die nog vitaal en volop in hel leven staan en participeren. De echte ouderen die niet meer goed kunnen participeren in het leven heten dan de fourth age. Er zijn een aantal voorwaarden om succesvol oud te worden. Allereerst moet je een laag risico hebben op ziekte en de daarmee gepaarde beperkingen, verder moet je goed lichamelijk en mentaal functioneren en ook actief kunnen participeren in het leven. Kortom momenteel leven steeds meer mensen langer, maar mensen leven ook met vele aandoeningen en gevolgen van die aandoeningen. De moderne geneeskunde heeft niet echt vat op deze aandoeningen omdat wij nog steeds geneigd zijn om nosologisch te denken in plaats van probleem gericht. Door nosologisch te denken veronderstellen we een diagnose wat ten grondslag ligt aan de problemen. Dit is een manier van denken wat wel opgaat bij infectieziekten maar niet bij de chronische ziekten die vaak gepaard gaan met comorbiditeit. Risico's van nosologisch denken bij multifactoriele en complexe situaties zijn onderbehandeling, overbehandeling en mis(be)handeling.  Onderbehandeling door teveel te focussen op een diagnosticeerbare ziekte, of door teveel te focussen op medische factoren en niet op andere belangrijke factoren. Overbehandeling kan ontstaan door teveel te focussen op enkelvoudige ziekten waardoor je een stapeling krijgt van medicaties met ieder hun eigenbijwerking, waardoor de quality of life ook drastisch faalt. Verder loop je risico om patiënten overbodig te verwijzen en interventies toe te passen. Mis(be)handeling kan ontstaan door te sterk te oriënteren op ziektespecifieke uitkomstmaten, of door onvoldoende afstemming op de prioriteiten en doelen van de patiënt. 

College 3: De oudere patiënt in de eerste lijn

Er komt steeds meer aandacht voor oudere patiënten in de eerste lijn. Dit komt doordat er demografische ontwikkelingen gaande zijn. Er komen namelijk steeds meer ouderen, met steeds meer multimorbiditeit. Multimorbiditeit is gedefinieerd als het bestaan van twee of meer aandoeningen binnen een persoon. Bij 85+ers heeft 95% ervan multimorbiditeit. Verder worden de verzorgingshuizen ook steeds meer afgebouwd door de huidige regering wardoor steeds meer kwetsbare mensen thuis komen te wonen en ook steeds meer mensen zie eigelijk een indicatie voor een verpleeghuis hebben. Deze patiënten komen dus wederom bij de huisarts terecht waardoor deze een ander populatie voor zich krijgt en kwetsbare mensen hebben specifieke zorg en behandeling nodig.

Ouderen worden vaak kwetsbaar genoemd. Mar wat is kwetsbaar nou precies? Volgens een medische definitie is kwetsbaarheid een fysiologische toestand van een door leeftijd gerelateerde verslechtering van meerdere fysiologische systemen. Mensen raken dus hun reserves kwijt/ deze worden kleiner om te compenseren wanneer een fysiologisch systeem buiten zijn homeostatische range gaat. Dit heeft als gevolg dat een relatief kleine verandering een groot effect kan hebbe. 25-50% van alle 85+ers voldoet aan deze definitie van kwetsbaarheid. Deze mensen hebben dan ook een verhoogde kans op valleen, depressie, opname en sterfte. Voorkomen is beter dan genezen dus we moeten deze patiënten populatie goed in de gaten houden. Voor

Voor de 1^e lijn zijn er meerdere criteria ontworpen om kwetsbaar ouderen te vinden. Volgens deeg et al ben je kwetsbaar wanneer je drie of meer van de volgende zaken hebt: namelijk een laag lichaamsgewicht, een verminderde longfunctie, inactiviteit, verminderd cognitief functioneren, slechtziendheid, slechthorendheid, incontinentie, depressie of wanneer je weinig regie ervaart in je eigen leven. In de eerste lijn probeer je met behulp van vragenlijsten kwetsbare ouderen te identificeren zodat je bepaalde interventies alvast kan doen om echt verergering tegen te gaan. Een probleem van de screeningsmethode is echter the healthy participant bias. Dit houdt in dat voornamelijk gezonde ouderen meedoen en de vragenlijst invullen en de mensen die het echt nodig hebben vullen vaak de vragenlijst überhaupt niet in. Wanneer je een kwetsbare ouderen hebt gevonden maak je een analyse en een SAMPC stappenplan. Wanneer je als interventie beweegadvies krijgt wordt je verwezen naar de fysiotherapie. Wanneer je voedingsadvies krijgt naar de dieet etc. Verder zijn de ergotherapeut, de maatschappelijke werker en de apotheker nodig om mee te denken wat de ideale interventiemethode is.  Omgaan met dit soort ouderen mensen is erg complex, vooral voor de huisarts. Het zijn namelijk vaak afwerende en zorgmijdende patiënten, verder is multimorbiditeit niet een probleem maar een verwevenheid, inconsistentie, onduidelijke probleemdefinitie en onmogelijkheid om het op te lossen speelt een belangrijke rol. Verder kunnen mantelzorgers weg zijn waardoor de omgeving niet meer veilig is. Belangrijk is om altijd samen te werken met de verschillende definities. Dit is goed voor de arts maar ook voor de oudere patiënt.

College 4: mobiliteitsstoornissen

Bewegen is een van de meest essentiële onderdelen van het dagelijks leven waar we niet vaak stil bij staan. De ingrediënten van bewegen kun je grofweg indelen in kracht, balans en coördinatie. Bij ouderen zijn deze ingrediënten vaak gestoord waardoor zij mogelijk mobiliteitsproblematiek kunnen ervaren.

Wat betreft de ingrediënt kracht, wordt deze gegenereerd door de spier. In ons lichaam hebben we ongeveer 640 spieren die naast een rol in beweging ook erg belangrijk zijn in de glucose metabolisme en proteïne opslag. Verder is het bijzondere aan de spier dat deze erg modificeerbaar is. Wanneer je 5 dagen bedrust houdt verlies je in principe tussen de 20-30% van je spiermassa. Wanneer je echter in de sportschool gaat trainen kost het erg veel moeite om een dergelijk percentage weer op te bouwen. Met het ouder worden neemt je totale spiermassa af. Ook je motor unit grootte en de actine myosine interactie neemt af. Dit heeft tot gevolg dat je spierkracht in het algemeen afneemt met het ouder worden. Ook verandert je lean body mass met het ouder worden. Je lean body mass is je gewicht gecorrigeerd voor de vet. Dus in principe de spiermassa. Deze neemt af met het ouder worden. Verder is de BMI ook minder betrouwbaar bij ouderen omdat hun spieren vaak vervetten. Dus bij dezelfde BMI hebben ouderen relatief en absoluut meer vet dan een jongere met dezelfde BMI.  In de kliniek is de spierkracht goed te kwantificeren met behulp van de grijpkracht. Verder is de grijpkracht uitgezet tegen de mortaliteit en het blijkt dat ouderen met een hoge knijpkracht een lagere mortaliteit hadden.

Het afnemen van de spiermassa met de leeftijd wordt sarcopenie genoemd. Een aantal factoren beïnvloeden dit proces zoals voedingsfactoren, sex hormonen, neurologische factoren, regeneratieve capaciteit, inactiviteit en immunologische factoren. Je piek spiermassa heb je in principe rond je 20 jaar. Vanaf deze leeftijd neemt het gemiddeld met 1% per jaar af en vanaf de 65e jaar neemt het met een snellere temp af. Men denkt dat dit voornamelijk komt doordat de sex hormonen oestrogeen en testosteron vanaf deze leeftijd ook dalen.

Een ander belangrijk ingrediënt voor mobiliteit is de balans. Deze wordt getest met een forceplate en een gyrometer. Hierbij wordt er gekeken of de patiënt zijn centre of mass wel boven de centre of pressure kan houden. Lukt dit niet dan is de balans gestoord en de valneiging enorm.  Verder is de coördinatie erg belangrijk en deze wordt vaak getest samen met de balans. Hierbij wordt er een gyrometer omgedaan en gevraagd aan de patiënt om zonder zijn handen/armen te gebruiken op te staan uit zijn stoel om vervolgens drie meter te lopen en weer terug te gaan. Met behulp van een stopwatch wordt vervolgens gekeken hoelang dit duurde en hieruit kan je ook de loopsnelheid halen.

Wanneer een patiënt valt is dit een alarmsymptoom. Het is geen diagnose. Men moet altijd op zoek gaan naar de onderliggende oorzaak voor het vallen. Tegenwoordig vindt er een hele work up plaats voor de interventie. De MMSE wordt bepaald en de GDS. Verder wordt de bloeddruk, orthostatische hypotensie, ECG en longfunctie bepaald. Ook de spierkracht, balans en andere functionele testen worden bepaald. En ook gewrichtsfunctie, osteoporose en vitamine status en medicatie gebruik. Ook de voedingsstatus is belangrijk. Een probleem van deze tijd echter is dat onze interventies niet veel uithalen. Als interventie zeggen we nu ga maar je spierkracht trainen en je balans middels soort van tai chi oefeningen. Deze tips werken kennelijk niet in het voorkomen van het vallen. Er is gekeken of het toevoegen van voedingssuplementen zoals aminozuren wel invloed kan hebben op de valrisico. En waarschijnlijk heeft dit in combinatie met de balans en evenwicht trainen een groot toegevoegde waarde.

College 5: Epidemiologie van veroudering

Wereldwijd heerst er het fenomeen van veroudering. We worden steeds ouder en dat komt voor de grootste deel door de perifere gezondheidszorg. Vroeger gingen veel mensen dood aan de perinatale sterfte en aan infectieziekten. Ook waren vroeger acute ziekten zoals een myocard infarct vaak fataal. Door de verbeterde perinatale zorg en hygiëne is er veel sterfte afgenomen. Ook de successen van de geneeskunde en dan met name de ontwikkeling van de antibiotica en ook van de cardiologie hebben geleid tot het feit dat veel mensen nu ouder worden. Een belangrijk nadeel echter is dat we nu veel chronische ziektes kennen. In plaats van dood te gaan aan een myocard infarct zal de patiënt nu hartfalen ontwikkelen en hier jarenlang mee leven om uiteindelijk hieraan te overlijden. Ook is de prevalentie van veel risicofactoren zoals hypertensie en osteoporose toegenomen. Dit komt deels doordat we steeds ouder worden maar ook omdat we middels succesvolle preventie de patiënten eerder opsporen. Van alle 80+ers leidt ongeveer 72% aan hypertensie. Opvallend is dat de jaren van goed ervaren gezondheid voor mannen hoger ligt dan voor vrouwen. Dit kan komen doordat vrouwen nog steeds ouder worden dan de mannen en dus ook langer met chronische ziektes leven. Kortom de levensverwachting stijgt maar dat zijn dan vooral jaren met (chronische) ziekten.

Uit internationaal onderzoek komt een opvallend feit naar boven over Nederland. Kennelijk doen wij het slechter met de stijging van levensverwachting dan andere ontwikkelde landen. Er is vooral een stagnatie van de sterfte van mannen tussen de 80 en 84 jaar. Al jaren neemt dit niet af in Nederland terwijl het bijvoorbeeld in Frankrijk en Japan wel sterk aan het afnemen. De oorzaak hiervoor is onbekend. Het kan liggen aan een sterfte selectie, sociaal economische ontwikkelingen, einde levens beslissingen, roken en aan nog vele andere factoren. Dit moet nog onderzocht worden.

Het fenomeen van verouderen is een interessant en ingewikkeld fenomeen. In met het leven zijn we constant blootgesteld aan stressoren. Deze stressoren veroorzaken moleculaire schade en eventueel ook cellulaire dysfuncties. Dit wordt vaak opgelost door beschermingsmechanismen van je lichaam. Echter zal er altijd wat vna schade blijven. Deze schade accumuleert met de leeftijd en zorgt voor een verouderingsproces via het aantasten van je lichaam. Een ander verklaring kan worden gevonden in de disposable soma theorie. Deze stelt dat je in het leven kan kiezen tussen je energie investeren in jezelf of in het voortplanten. Door je voort te planten als een soort krijg je somatische schade en zal de levensverwachting dus dalen. Dit is vooral duidelijk wanneer men kijkt naar de dierenrijk. Muizen leven gemiddeld 2 jaar en krijgen in die 2 jaar vele nakomelingen. Apen leven gemiddeld 20 jaar en krijgen ook minder nakomelingen dan een muis gemiddeld. Een ander belangrijk fenomeen bij ouderen is de biologische leeftijd. De biologische leeftijd is niet hetzelfde als de chronologische leeftijd. De biologische leeftijd verklaart waarom de ene 80 jarige vrouw aan bed geclusterd is en de ander nog volop in het leven staat. De biologische leeftijd wordt bepaald door de cognitie, mobiliteit en sociale participatie. In de kliniek is de biologische leeftijd makkelijk te bepalen middels de loopsnelheid. Een loopsnelheid lager dan 0,8 m/s is vertraagd en correleert met een lager biologische leeftijd. Wanneer je oudere patiënten behandeld kijk je vooral naar de biologische leeftijd en minder naar de chronologische leeftijd. Zo is het goed om aan bloeddruk verlaging te doen bij patiënten met een laag biologische leeftijd die volop in het leven staan. Echter bij patiënten met een hoge biologische leeftijd, en dus een traag loopsnelheid, is het beter om een wat hogere bloeddruk te accepteren. Door de bloeddruk bij deze patiënten te verlagen verhoog je namelijk de mortaliteit.

College 6: Fysiologie van veroudering

Het is belangrijk om te beseffen dat veroudering geen ziekte is. Het is een fysiologisch proces wat voor ongeveer 35% genetisch is bepaald en voor 65% uit omgevingsfactoren. Wel is veroudering gekoppeld aan de levensverwachting en levensduur. De levensduur van een soort is de maximaal te behalen leeftijd. Voor de mens is dat ongeveer 123 jaar. De levensverwachting is iets wat op individueel niveau bepaald is en wordt geschat per cohort op basis van de berekende mediaan ervan.

Algemene verouderingsprocessen vinden in al je organen plaats. Met de leeftijd neemt je gehoord af doordat er veranderingen plaatsvinden in de binnenoor. Ook de huid zal ruimer gaan zitten en dus ontstaan er rimpels. Dit gebeurd om de mimiek te kunnen blijven handhaven aangezien de huid zelf stijver wordt. Verder zullen de bloedvaten in het algemeen stijver worden wat ook gevolgen heeft voor onder andere de polsdruk en de polsgolfsnelheid. De zenuwstelsel zal ook veranderen waardoor de reactievermogen en de geheugen minder wordt met de tijd. Slaat dit proces door dan kan dementie zich ontwikkelen. Verder zullen de haren grijs worden als gevolg van het ontbreken van melatonine pigment. Ook krijgen veel ouderen osteoporose doordat de verhouding tussen botaanmaak en afbraak relatief richting de afbraak gaat zitten. Verder vindt er ook een doorgroei van de extremiteiten plaats. Met het ouder worden zal de neus, oren, vinger in lengte toenemen. Ook de kin neemt in lengte toe vaak.

Een aantal specifieke verandering met betrekking tot de oog is het ontstaan van arcus senilis en cataract meet de leeftijd. acrus senilis ontstaat omdat er een neerslag is van vet achtige stoffen rond de hoornvlies. Cataract ontstaat doordat eiwitten samen klonteren. Dit komt bij ongeveer 20% van de 85 jarigen voor en is een belangrijke oorzaak voor visusdaling. Ook de accommodatievermogen van de ogen nemen af met de leeftijd. Rond de 20e is dit 12 dioptrieën en dit daalt met de leeftijd doordat de elastische kracht wat geproduceerd wordt door de kringspieren van de lens afneemt. Wanneer dit rond de 3 dioptrie komt is het gebruik van een leesbril nodig. Wanneer dit rond de 1 dioptrie komt spreken we van ouderdomszicht (presbiopsie).

Ook de functionele reserves van de nieren nemen af. De nieren nemen ook af in grootte. Aangezien de nieren een grote reserve capaciteit hebben is dit vaak niet zo ernstig. Wel is dit een probleem wanneer men farmaca geeft die uitgescheiden worden via de nieren. Velen farmaca worden namelijk renaal geklaard. De GFR neemt af met de leeftijd naar ongeveer 60 rond de 80 jaar. Ook de doorbloeding van de glomerulus neemt sterkt af met de nieren waardoor het vormen van urine lastiger wordt.

De spierfunctie neemt ook af met de leeftijd. Zowel de contractievermogen, als de spiermassa neemt af. De maximale prestatievermogen is rond de 40 jaar. Vanaf de 40 jaar neemt de maximale prestatievermogen af. Wel is de piek en stabiele fase te beïnvloeden door training. De leus use it or lose it is zeker van toepassing. Verder verandert ook het immuunsysteem met de leeftijd. In het begin van het leven zijn er veel kinderziektes doordat de thymus zich nog aan het ontwikkelen is. Bij het ouder worden neemt de functie van de thymus af tot zo rond 10% op 80 jarige leeftijd. Dit komt tot stand door involutie van de thymus. bij ouderen neemt hierdoor vooral de T-cel specifieke immuniteit af. Door de afname van de cellulaire immuniteit zijn ouderen meer vatbaar voor infectieziekten. Ook de B-cel immuniteit neemt af en dan vooral de primaire respons. Opvallend is wel dat de activiteit van de natural killer cells (NK-cells) toeneemt. Als gevolg van deze veranderingen is de oudere persoon meer vatbaar voor ouderdomsgerelateerde ziekten zoals diabetes, tumoren, infecties en auto-immuunziekten. 

College 7: palliatieve zorg en medische besluitvorming

In Nederland sterft 54% aan chronische ziekten. Van deze 54% sterft ongeveer 30% in de thuissituatie, 30% in een ziekenhuis, 25% in een verpleeghuis, 10% in een verzorgingshuis en 5% elders. De rest van de mensen sterft of een plotse dood aan bijvoorbeeld een verkeersongeval of een myocardinfarct of ze sterven aan iatrogene schade. Palliatieve zorg is gedefinieerd als de actieve en integrale zorg voor patiënten met ziekte(n) die niet meer reageren op curatieve behandeling(en). Hierin staat pijnbestrijding, bestrijding van andere belastende symptomen, en zorg voor psychische, sociale en zingevingaspecten staan centraal. Van groot belang is dus comfort voor de patiënt. De dood wordt gezien als onderdeel van het leven en men is er niet naar uit om deze actief uit te stellen of te bespoedigen.

We onderscheiden verschillende fasen in de palliatieve zorg. In het begin staat de ziektegerichte palliatief voorop. Na deze fase komt de symptoomgerichte palliatief waarna de levenseinde palliatief volgt. Ook de nazorg voor familie en dierbare valt onder de palliatieve zorg. Van belang is om te beseffen dat de overgang van de ene fase naar de ander een geleidelijke fase is en geen absolute overgang.

Binnen de palliatievenzorg staat symptoombestrijding dus centraal. Dit gaat om somatische, psychische, sociale en spirituele symptomen. Belangrijk is om alle symptomen te inventariseren, diagnosticeren, de patiënt te informeren, behandeldoelen te stellen en de behandeling actief aan te gaan. Palliatieve zorg valt onder de takenpakket van alle artsen. Het is daarom dus van belang dat ieder arts weet hoe palliatieve zorg aangeboden moet worden. Ook zijn er artsen die zich verder gespecialiseerd hebben in de palliatieve zorg en deze hebben zich verenigd in consultatieteams. Ze zijn 24/7 bereikbaar voor vragen en hulp met betrekking tot de palliatieve zorg.

In de palliatieve fase is het altijd van belang om een specifiek proces te volgen tot het medische besluitvorming. Van belang is om na te gaan in welk fase van ze ziekte de patiënt zich bevindt, wat zijn prognose is en ook wat eventueel de diagnostische gevolgen zijn van het inzetten van diagnostiek. Verder is het ook belangrijk om na te gaan wat de eventuele gevolgen zijn van de therapeutische handelingen. Kan de patiënt het überhaupt wel aan en wat zijn de gevolgen voor de levenskwaliteit en levensduur van de patiënt? Andere factoren die uiteraard een rol spelen zijn de wensen en voorkeuren van de patiënt zelf.

Om optimale palliatieve zorg te kunnen bieden is het anticiperend zorgbeleid van belang. Hierbij worden er van te voren afspraken gemaakt over hoe de arts moet handelen op toekomstige problemen en situaties. Voorbeelden hiervan zijn wel of niet reanimeren en wel of niet met antibiotica behandelen? Wanneer patiënten in de laatste fase van de palliatieve zorg zijn bevinden ze zich vaak op het sterfbed. Het sterven wordt gekenmerkt door een aantal typische veranderingen. De patiënt gaat steeds minder eten en drinken. er is sprake van toenemende zwakte en bedlegerigheid, verder is er ook sprake van een snelle zwakke pols en een verminderde doorbloeding van de extremiteiten. De patiënt heeft vaak ook een spitse neus en is toenemend suf. Verder kan de patiënt onregelmatig adem gaan halen en ook reutelen. Patiënten kunnen ook onrustig zijn als gevolg van een urineretentie, obstipatie of stapeling va medicatie. Van belang is dat de arts dit doorheeft en zoveel mogelijk comfort probeert te bieden. Zo kan hij de obstipatie oplossen middels een klysma en de urineretentie middels een katheter. Ook de stapeling van medicatie kan hij behandelen door minder frequent en hoog gedoseerd medicatie te geven.

College 8: medische beslissingen rond het levenseinde

Medische beslissingen rond het levenseinde zijn in te delen in normaal medisch handelen en in de actieve levensbeëindiging op verzoek. Onder normaal medisch handelen vallen niet behandel besluiten, pijn en symptoombestrijding, palliatieve sedatie en actieve levensbeëindiging op verzoek. De arts kan behandelingen niet starten of staken wanneer hij of ij deze als overbodig of niet wenselijk ziet. Ook kan het geven van voeding en vocht gestaakt worden wanneer de dit geen positieve effect meer heeft. Hoofddoel tijdens deze fase is immers comfort en niet curatie. Pijn en symptoombestrijding gebeurt vaak met opiaten. Deze bekorten soms het leven en soms verlengen ze juist het leven. Palliatieve sedatie kan worden gezien als een uiterste van symptoombestrijding. Gepoogd wordt om middels het verlagen van de bewustzijn de patiënt meer comfortabel te maken. Van de 52% van de patiënten die overlijden aan een chronische ziekte overlijden 32% middels symptoom en pijnreductie, 12% middels palliatieve sedatie en 3,5% middels euthanasie.

We onderscheiden twee vormen van palliatief sedatie. Kortdurend intermitterend en een diepe continue vorm tot aan de dood. het wordt gebruikt te bestrijding van refractie symptomen. Dit zijn symptomen die niet te behandelen zijn middel reguliere zorg of niet tijdig te behandelen. Sedatie gebeurd middels een benzodiazepine en de belangrijkste redenen voor palliatieve sedatie zijn delier, dyspnoe en pijn. De KNMG heeft een richtlijn opgesteld. Voorwaarden voor palliatieve sedatie zijn de aanwezigheid van een refractair symptoom en het overlijden binnen twee weken. De behandelende arts neemt de beslissing zelfstandig. Consultatie is echter geïndiceerd wanneer deze twijfelt over de juistheid van de indicatie, zelf onvoldoende kennis heeft over de behandeling van de symptomen of over de uitvoering van adequate palliatieve sedatie. Wanneer niet vast te stellen dat de patiënt in de laatste levensfase is maar wel refractaire symptomen aanwezig zijn kan worden overgegaan tot continue palliatieve sedatie nadat de behandelende arts in consult is geroepen.

Argumenten voor terminale sedatie is een goed hulpverlenerschap, zinvolle medische behandeling en autonomie van de patiënt. Argumenten tegen terminale sedatie zijn dat het communicatie onmogelijk maakt, het kan conflicten oproepen met een cultuur of religie van een patiënt of arts, verder kan het het elven bekorten als de patiënt zich niet bevindt in de laste levensfase.

Bij het plegen van euthanasie of hulp bij zelfdoden gelden de volgende zes zorgvuldigheideisen: 1) De patiënt heeft de verzoek vrijwillig en weloverwogen genomen, 2) Er is sprake van ondragelijk en uitzichtloos lijden voor de patiënt, de patiënt is voldoende geïnformeerd en heeft besef over wat de verzoek inhoudt, 4) er zijn geen andere opties meer om het lijden van de patiënt te verlichten, 5) De verzoek en zorgvuldigheidseisen worden door een tweede onafhankelijke arts nagelopen en 6) Het proces van levensbeëindiging verloopt op een adequate manier. Ook lijden aan het leven mag volgens de KNMG wanneer dit gepaard gaat met minimaal 1 medisch objectiveerbare aandoening of ziekte. Wanneer de patiënt niet in aanmerking komt voor euthanasie of hulp bij zelfdoding kan deze als alternatief stoppen met eten en drinken. Dit staat volgens de richtlijn niet gelijk aan zelfdoding. De arts heeft hier een kernrol in omdat hij iedereen moet informeren de thuiszorg moet inschakelen en de nadelige symptomen moet bestrijden. Het wordt geclassificeerd als een natuurlijke dood.