College 4 - Psychopathologie

Als je kind een drift bui krijgt in de supermarkt omdat hij een zak snoep niet mag, en jij wilt dat hij op houdt met krijsen en daarom maar de zak met snoep geeft. Dan beloon je verkeerd gedrag.

Gedragsstoornissen

ODD: Oppositional Defiant Disorder

Oppositionele gedragsstoornis

Zit meer in de omgeving dan in het kind zelf.

Kenmerken ODD

Verliest zijn of haar kalmte

Licht geraakt of snel geërgerd

Boos en ontevreden

Opstandig (verzet tegen regels volwassenen)

Maakt vaak ruzie met volwassenen

Ergert vaak anderen met opzet

Geeft de schuld van eigen fouten vaak aan anderen

Is vaak hatelijk en wraakzuchtig

Classificatie kan gesteld als de gedragingen in 1 setting voorkomen (itt ADHD)

Beperkingen in het schoolse en sociale functioneren óf anderen hebben er last van

Specificeren:

Mild: gedragingen in 1 setting

Moderate: gedragingen in 2 settingen

Severe: gedragingen in 3 of meer settingen

CD: Conduct Disorder

       Norm-overschrijdende gedragsstoornis

• agressie (pesten, mishandelen, vechten)
•  vernieling (waaronder brand stichten)
•  liegen, stelen (inbreken, oplichten)
•  regels overtreden (niet thuiskomen, weglopen, spijbelen)

-> 3 v/d 15 beschreven kenmerken in de afgelopen 12 maanden (de kinderen kunnen dus heel erg van elkaar verschillen, hetrogene groep)

-> beperkingen in het schoolse en sociale functioneren

Specificeren:

Childhood onset type: tenminste 1 ‘symptoom’ voor 10 jaar (loopt het vaak minder goed mee af)

Adolescent onset type: geen symptoom voor 10 jaar (tijdens pubertijd op verkeerde pad)

Beperkte prosociale emoties?

Mild: relatief weinig schade aan anderen (spijbelen, weglopen)

Moderate: in between

Severe: relatief veel schade aan anderen (agressie, bedreiging)

• early starters:

•  ODD voorloper van CD
•  oppositionele gedrag blijft vaak bestaan
•  meer agressieve gedragingen
•  meer comorbide problemen (ADHD, leerproblemen)

•  late starters:

•  CD beginnend in adolescentie
•  beter toegerust met schoolse en sociale vaardigheden
•  betere prognose
• ODD: circa 3%  (NvvP, 2013)
• CD:   circa 2%  (NvvP, 2013) Amerikaanse cijfers hoger.
• jongens:meisjes  3:1
• meisjes vaker relationele agressie (passieve vorm, buitensluiten etc, minder openlijk)
• (roddelen, buitensluiten, uitlachen)

Comorbiditeit gedragsstoornissen

• ADHD: zelfde genen (Verhulst)  --  zelfde omgeving
• Angststoornissen: m.n meisjes
• Depressie: idem
• Middelenmisbruik: Zelfde genen/omgeving (foute vrienden)
• Leerproblemen: Kip of ei? (of slechte school)

Differentiaaldiagnose (wat kan het ook zijn?)

• Hechtingsproblematiek
•  ADHD: veel comorbiditeit
•  ouder-kind relatieprobleem
• ASS
• Psychose
• Depressie
• Geschatte erfelijkheid: circa 40-70%
• Temperament -> Emotionele onderreactie (onderreactie autonome zenuwstelsel)
• Hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA) as: stress-response systeem: hypoactiviteit. Mensen die dit minder hebben gaan zelf opzoek om de prikkel toch te ervaren.
• Parent-Child Interactions
• Harde vijandige opvoedingsmethode
• Dans in 4 passen (coercive parent-child cycle)
• Stel: papa is aan het koken. Marie wil je de kleurpotloden opruimen ik wil de tafel dekken. (pas 1) Marie zegt: ja straks, ben nog aan het tekenen. Papa zegt dat het nu moet en Marie wordt boos en stampt weg. (pas 2). Vader ruimt de potloden op zodat ze zelf kunnen eten, hij beloond Marie hierdoor voor haar slechte gedrag, zij hoeft immers niet meer op te ruimen (stap 3). Marie komt vervolgens weer naar beden en doet leuk en vrolijk, ze beloond daarmee (onbewust) het gedrag van vader (pas 4). Als dit heel veel gebeurd leert een kind dat je met wangedrag je zin kan krijgen.

Verwerking sociale informatie:

• Gedrag van anderen als vijandig en bedreigend interpreteren (reactieve agressie)
• Vooral positieve gevolgen van agressie zien, negatieve gevolgen bagatelliseren (proactieve agressie)

Invloed leeftijdgenoten (peer relationships)

• Selective affiliation: afgewezen jongeren zoeken elkaar op en versterken elkaars gedrag
• Deviancy training: jeugdigen nemen antisociaal/delinquent gedrag van elkaar over

Behandeling

• Oudertraining (Parent Management Training)
• Leerkrachttraining (contingentiemanagement)
• Training in sociaal probleemoplossende vaardigheden (vijandige interpretaties afleren, gedragsalternatieven aanleren)
• Gedragstherapeutische gezinstherapie
• Multisysteemtherapie (ouders, school, jongere zelf, buurt, peers)

-> 24/7, 3-5 mnd, 1 behandelaar

DMDD

• disproportionele driftbuien
•  niet passend bij het ontwikkelingsniveau
•  gemiddeld 3x per week of vaker
•  bijna elke dag zichtbaar prikkelbare stemming (irritability)
•  12 maanden of langer (geen ‘symptoom’ vrije periode langer dan 3 maanden), in minstens 2 settingen
•  diagnose tussen 6-18 jr gesteld
•  begin problemen voor 10e levensjaar

•  bij criteria (hypo)manie: dan geen DMDD
• bij criteria ODD en DMDD: dan alleen classificatie DMDD
•  symptomen niet toe te schrijven aan middel of lichamelijke kwaal

JOSEPH BIEDERMAN:

• Loog over geld van de farmaceutische industrie
• Beloofde studieresultaten aan farmaceutisch bedrijf wat nog niet onderzocht was
• Is hiervoor veroordeeld, maar ….
• Werkt en publiceert nog gewoon!!
• => Diagnose childhood bipolar ver40!voudigde tussen 1994 en 2003 in VS
• Daarom: DMDD als Alternatief voor ernstig label childhood bipolar
•  Chronisch prikkelbare stemming (ipv episodisch)
•  Meer voorspellend voor depressie dan voor bipolaire stoornis op volwassen leeftijd, daarom staat DMDD onder depressie.

Comorbiditeit (bijna altijd)

• Adhd
• Angsten, depressies, middelenmisbruik etc
• 0.8 – 3.3% in de ‘normale’ populatie (Bruno et al., 2019)

DMDD: Achtergrond

• Relatief ongevoelig voor beloning en straf
• Moeite met herkennen emoties
• Overactieve Amygdala lijkt een rol te spelen (net als bij angst)

DMDD: Behandeling

• Gericht op antecedenten ->

Voorkomen van driftbuien, kans op betere stemming verhogen

• Dialectische gedragstherapie (DBT-C)

(Perepletchikova et al., 2017)

     emotieregulatie, acceptatie, interactievaardigheden,

              omgaan met crisis + aangevuld met ouderbegeleiding

NB: 50% voldoet na 1 jaar niet aan criteria

Depressie (Major Depressive Disorder)

5 of meer van de volgende symptomen, langer dan 2 weken, waaronder i.i.g. 1) of 2

1. sombere of prikkelbare stemming
2.  duidelijke vermindering interesse of plezier
3.  gewichtsproblemen (teveel of te weinig toename)
4.  slaapproblemen (teveel of te weinig)
5.  te veel of te weinig beweging
6.  verlies van energie
7.  gevoelens van waardeloosheid, schuldgevoel
8.  concentratieproblemen, besluiteloosheid
9.  zelfmoordgedachten of –plannen

+ beperkingen in het schoolse of sociale functioneren

Depressie voor de puberteit:

• Komt minder vaak voor
• Persisteert minder vaak tot in de volwassenheid
• Komt meer bij jongens voor
• Gaat vaker samen met andere stoornissen
• Is vaker geassocieerd met disfunctioneren van het gezin
• Rest college en boek over adolescentie

Specificeren:

1. Single episode

      Recurrent (bij vaker depressie) (2 of meer, minstens 2 maanden ertussen)

2. Mild (min aantal sympt, weinig impairment)

     Moderate

     Severe (veel meer sympt dan nodig voor diagnosis, ernstige impairment)

Prevalentie:

• Nederland:

1 % van de kinderen tot 12 jaar

4% van de adolescenten (2x zoveel meisjes)

• US

1-2% van de kinderen

3-7% van de adolescenten

Lifetimeprevalentie is veel hoger: 20%!

Comorbide

• Angst : m.n. Sociale Angst (40-50%)
• Gedragsstoornissen : ADHD, ODD, CD
• Middelenmisbruik : peer rejection voorspelt beide
• Suicide

Differentiaaldiagnose

• Normale stemmingsschommelingen (maar ja, wat is normaal?? Vb Rouw)
• Aanpassingsstoornis met depressieve stemming: duidelijke voorafgaande gebeurtenis + minder ernstige ‘symptomen’
• Lichamelijke ziekten: bij naast depri stemming veel lichamelijke symptomen
• Anorexia nervosa: maar dan wordt afvallen moedwillig nagestreefd en is men zeer bang om aan te komen

Achtergrond

• Familiaire kwetsbaarheid: genen en opvoeding / voorbeeldgedrag ouders
• Monoamine hypothese (tekort serotonine en noradrenaline)
• overactieve HPA as -> cortisol -> vlucht of vecht respons
• Sensibilisering = kindling hypothese
• Stressvolle levensgebeurtenissen (ó depressie)
• vermijdende coping (acting out, terugtrekken, afleiding zoeken)
• ouders: onveilige hechting, depressieve moeder, gezinsconflicten
• cognitieve bias en vertekeningen (ó depressie) Aaron Beck
• Learned helplessness (geen gevat hebben op wat je overkomt); depressogene attributiestijl  Martin Seligman
• Moeilijk temperament wekt ook neg reacties op
• Hypothalamus-hypofyse-bijnier-as, een langzame respons op stress: het duurt ongeveer 30 minuten voordat cortisol in het bloed gemeten kan worden. De aanmaak van adrenaline als respons op stress gaat veel sneller.
• Vertekeningen: catastrofaal denken, overgeneralisatie, dichotoom denken, gedachten lezen, verpersoonlijken)
• Depressogene attributiestijl: neg gebeurtenissen toeschrijven aan interne, stabiele en globale factoren. Pos aan externe, instabiele en specifieke factoren

Behandeling

• Cognitieve interventies: https://www.youtube.com/watch?v=m2zRA5zCA6M
•  Activeren! (bij kinderen heel belangrijk, in beweging blijven)
•  IPT: gericht op verbeteren relaties met belangrijke anderen
• Medicatie:  Fluoxetine (Prozac; SSRI); geeft verhoogd risico agressie en suïcidale gedachten
• Prozac heeft milde positieve effecten en grote risico’s

Boek: medicatie effectiever dan CGT (combi meest effectief)

Maarrr Cochrane Database (2014): “On the basis of the available evidence, the effectiveness of these interventions for treating depressive disorders in children and adolescents cannot be established.”

Zelfbeschadiging (is nog geen DSM ziekte)

• In afgelopen jaar op 5 of meer dagen opzettelijk eigen lichaam beschadigd (snijden, slaan, branden), zonder suicidal intent
• Met de verwachting een negatief gevoel op te heffen, een interpersoonlijk probleem op te lossen, of een positief gevoel op te wekken
• Geassocieerd met 1 vd volgende:

• Negatieve gevoelens vlak voor het beschadigen
• Preoccupatie voordat het gedrag plaatsvindt
• Vaak denken aan zelfbeschadigen
• Gedrag is niet sociaal geaccepteerd (piercings, tattoo’s) en beperkt zich niet tot nagelbijten of korstjes krabben
• Het gedrag (of de consequenties ervan) veroorzaakt stress of functioneringsproblemen
• Het gedrag past niet beter bij een andere stoornis
• Het gedrag (of de consequenties ervan) veroorzaakt stress of functioneringsproblemen
• Het gedrag past niet beter bij een andere stoornis
• https://www.youtube.com/watch?v=PJL4Xo1fBhQ

Prevalentie

• 10-30% vd adolescenten
• 40% klinische populatie
• Start meestal rond 14 jaar
• 50% blijft ‘t jaren doen
• Meisjes 4x vaker, latere leeftijd gelijk
• Meestal af en toe (1x per week/maand)

Comorbiditeit

• Depressie
• Angst
• PTSS
• Suicide (voorspeller, maar niet 1 op 1)

• Modeling: sociale besmetting (leeftijdsgenoten, media) ó awareness day! (je moet adolescenten niet op ideen brengen)
• Problemen met emotie-regulatie
• Misbruik (79%) maar omgekeerde niet waar!!. Dus niet 80% vd mensen die is misbruikt doet zichzelf pijn. Maar 80% vd mensen die zichzelf pijn doen zijn misbruikt.

Behandeling

Dialectische gedragstherapie (Marsha Linehan; was zelf erg bezig met haarzelf pijn doen)

• Aanname: overgevoelig en overactief emotioneel reactiesysteem + onvermogen hier mee om te gaan
• Accepteren (mindfulness)
• Emoties reguleren
• Relaties verbeteren
• Crisismanagement (Wat doe je als je terug valt)
• BPS: moeilijkheden emotieregulatie, instabiele identiteit, roerige relaties
• Oorspronkelijk ontwikkeld voor Borderline
• Waarheid ontdekken door middenweg van twee extremen te bewandelen
• Thesis – antithesis – synthesis ; tegengestelde waarheden naast elkaar