Bulletpoints bij de 1e druk van Psychodiagnostiek: Het onderzoeksproces in de praktijk van Witteman et al.

Hoe komt het diagnostisch proces tot stand aan de hand van instrumenten, beoordeling en besluit? - BulletPoints 1

• In de psychodiagnostiek worden gedrag, gedachten en emoties systematisch beoordeeld om het te kunnen voorspellen en begrijpen.

• In het psychodiagnostische proces is er sprake van vijf fasen: onderkenning, verklaring, predictie, indicatie en evaluatie. Het proces heeft een aantal valkuilen, zoals het ontbreken van feedback, placebo-effect en onterechte herkenning van een ziektebeeld bij de cliënt.

• Door middel van de empirische cyclus kan informatie op wetenschappelijke wijze verzameld worden. De cyclus bestaat uit vijf stappen: observatie, inductie, deductie, toetsing en evaluatie. De opgestelde richtlijnen voor psychodiagnostiek zijn gebaseerd op deze empirische cyclus en bestaat uit adviezen voor de uitvoering van de vijf stappen.

• Het stroomschema laat de verschillende fasen van het diagnostisch proces zien: aanmelding, aanvraag, hulpvraag, onderkenning, verklaring, predictie en indicatie, verslag en evaluatie.

• Observatiemethoden zorgen voor unieke informatie, omdat de cliënt sommige dingen niet zal zeggen die wel te observeren zijn en sommige dingen alleen door de cliënt te observeren zijn.

• Bij observatie door anderen is het altijd goed om meerdere observatoren te gebruiken. Er kan hierbij wel een informantenprobleem optreden: de informanten zijn het niet eens over de problemen van de cliënt, omdat ze hem of haar bijvoorbeeld in een andere situatie meemaken.

• Bij internaliserende problemen kan de cliënt beter zelf rapporteren, bij externaliserende problemen kan de omgeving beter observeren. Er moet hierbij wel geobserveerd worden en niet geïnterpreteerd. Dit voorkomt oordeelsfouten.

• Men kan observeren in de natuurlijke omgeving van de cliënt (weinig gecontroleerd) of men kan een experiment uitvoeren (gecontroleerd observeren). Tussen deze twee observatievormen zijn nog allerlei tussenvormen.

• Er is onderscheid tussen gestandaardiseerde observatie (gebruik van beoordelingsschalen) en ongestandaardiseerde observatie (kans op beoordelingsfouten).

• Men kan gebruik maken van time sampling (gedrag observeren op een vast tijdstip) of event sampling (bijhouden hoe vaak bepaald gedrag zich voordoet).

• In de discussie over valide diagnosticeren staat de ideografische benadering, waarbij het unieke van het individu centraal staat, tegenover de nomothetische benadering, die meer algemeen is en minder gericht op elke cliënt apart.

• Ideografisch leidt tot een klinisch oordeel en nomothetisch tot een statistisch oordeel. Statische oordelen blijken betrouwbaarder dan klinische oordelen. Klinische oordelen worden betrouwbaarder als ze systematischer verworven worden.

• Clinici blijken zelden de volledige systematische methoden af te werken om een diagnose te stellen. Vaker wordt een diagnose meer intuïtief gesteld aan de hand van enkele opvallende kenmerken.

• Semigestructureerde interviews vergroten de betrouwbaarheid van het diagnostisch oordeel. Alles wordt systematisch uitgevraagd, wat zorgt voor een hogere validiteit. Ook biedt deze methode kans voor doorvragen op gerapporteerde symptomen.

• Het semigestructureerde interview kost wel veel tijd en sluit soms niet aan bij de cliënt, waardoor er gevaar ontstaat om de cliënt uit het oog te verliezen. De interviews zijn meer probleemgericht en worden dan ook vaker in de onderzoekspraktijk gebruikt dan in de klinische praktijk.

• Psychologische tests worden gebruikt om het gedrag van een cliënt in kaart te brengen en te evalueren. Deze tests kunnen de validiteit van stoornissen verhogen en zorgen vaak voor unieke informatie. De tests zijn dus een waardevolle toevoeging aan het klinisch oordeel. Ze zijn gemakkelijk af te nemen en uitslagen kunnen vergeleken worden met een normgroep.

• De nadelen van zelfrapportage bij tests is dat niet iedere cliënt genoeg kennis heeft om te oordelen en op een ander niveau zit dan de clinicus. Daarnaast kunnen er beoordelingsfouten gemaakt worden.

• Het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP) heeft richtlijnen ontworpen voor uitvoering van psychologisch onderzoek. Dit instituut beoordeelt of tests voldoen aan de kwaliteitseisen en betrouwbaar en valide zijn.

• Bij constructvaliditeit worden testen over ongeveer hetzelfde construct met elkaar vergeleken. Bij criteriumvaliditeit worden de testscores vergeleken met het te voorspellen gedrag.

• Naast de kwaliteit moet er ook gelet worden op de normen van de test. Er moet dus gekeken worden of de cliënt binnen de normgroep van de test past.

• Er is geen overeenstemming over wat een psychische stoornis is. Het zorgt voor significant lijden en beperkingen. Normale reacties op stressoren en conflicten tussen individu en samenleving vallen niet onder psychische stoornissen.

• Normaliteit is de afwezigheid van een psychische stoornis en succesvolle aanpassing aan omstandigheden. Abnormaliteit is de afwijking van een statistische norm. Allebei de definities hebben echter beperkingen, waardoor het lastig is om toetsingscriteria op te stellen.

• Een categoriale weergave van psychische problemen en persoonlijkheid gaat ervan uit dat een stoornis wel of niet aanwezig is en maakt dus onderscheid tussen een stoornis en normaal gedrag. Daarnaast is er een aanname van homogeniteit binnen categorieën. Een categorische aanpak kan zorgen voor verlies van informatie en kan leiden tot prototypen.

• Een dimensionele weergave werkt met scores op een bepaalde dimensie. Er is geen strikt onderscheid tussen normaal en afwijkend. Deze weergave is realistischer, betrouwbaarder en meer valide.

• Psychische stoornissen (as I) en persoonlijkheidsstoornissen (as II) hebben een samenhang met elkaar. De kwetsbaarheidshypothese noemt persoonlijkheid een mogelijke risicofactor en beschermende factor voor stoornissen. Ook kan een stoornis de persoonlijkheid beïnvloeden. De spectrumhypothese beweert dat persoonlijkheid en stoornissen samen op een continuüm liggen.

• Het oordelen over cliënten gaat gepaard met veel onzekerheid, bijv. wat betreft rapporteren en testen.

• De waarschijnlijkheidsleer (zoveel mogelijk informatie verzamelen en daaruit conclusies trekken) gaat in de psychologie niet op. Toch moeten er beslissingen gemaakt worden, vaak in onzekere situaties. Veel mensen gebruiken dan heuristieken, dit zijn vuistregels, waardoor niet alles onderzocht hoeft te worden.

• Beschikbaarheidsheuristiek wordt gebruikt wanneer mensen voorspellingen baseren op makkelijk op te halen herinneringen. Representativiteitsheuristiek wordt gebruikt wanneer mensen conclusies baseren op de mate waarin iets vergelijkbaar is met het prototype wat ze in hun hoofd hebben.

• Prototypeheuristiek is gebaseerd op prototypes: een voorbeeld van iets gebaseerd op ervaringen. Clinici gebruiken vaak prototypes bij het diagnosticeren, maar elke clinicus heeft andere prototypes, wat leidt tot verschillende diagnoses. Het is daarom belangrijk om een diagnose op basis van een prototype te zien als voorlopige conclusie.

• Er is een discussie in de psychodiagnostiek of er klinisch of statistisch geoordeeld moeten worden. Uit onderzoek bleek namelijk dat statistische voorspellingen betrouwbaarder zijn dan klinische indrukken (door heuristieken). Toch vinden clinici het nog steeds lastig om statistische methoden in de praktijk te gebruiken.

• Klinische oordelen worden onbetrouwbaar door valkuilen, zoals heuristieken, overmoedigheid wat betreft eigen bekwaamheid en confirmation bias (zoeken naar bevestiging van eigen ideeën).

• Bij clinici is vaak overconfidence te zien: te veel vertrouwen in het eigen oordeel naarmate ze meer informatie hebben over de cliënt. Overconfidence kan tegen worden gegaan door consider the opposite-strategie: de redenen waarom men ongelijk zou hebben overwegen.

• Informatie van cliënten is vaak onbetrouwbaar, bijvoorbeeld omdat cliënten zich zieker of normaler voordoen dan ze zijn. Het gebruiken van meerdere diagnostiekmethoden zou dit kunnen verminderen.

• De volgorde waarop men de informatie krijgt kan leiden tot recency-effect (het laatste wat men hoort, is bepalend) of primacy-effect (het eerste wat men hoort, is bepalend). Daarnaast kan er sprake zijn het Forer-effect: cliënten herkennen zich snel in random persoonsbeschrijvingen.

• Ervaring is geen garantie voor klinische expertise. Clinici met meer ervaring onthouden informatie anders en hebben vaak een andere werkwijze (meer intuïtief), maar diagnosticeren niet per definitie beter.

• Vooral het ontbreken van feedback kan het lastig maken om expert te worden. Goede supervisie en intervisie kan dit verbeteren.

• Clinici moeten proberen om hun eigen valkuilen en oordeelsfouten te vermijden, door literatuur te blijven lezen (tegen beschikbaarheidsheuristiek), door vraagtekens bij eigen prototypes te zetten (tegen representativiteitsheuristiek) en door te zoeken naar informatie die een hypothese kan verwerpen (tegen confirmation bias).

• Clinici moeten zich ervan bewust zijn dat cliënten hun klachten vaak anders voordoen. Het is daarom belangrijk om de cliënten op verschillende manieren te bevragen en meerdere informanten te gebruiken. Daarnaast moet beschikbare statistische informatie gebruikt worden.

Hoe leiden de aanvraag en hulpvraag tot het eerste gesprek? - BulletPoints 2

• Het diagnostisch proces start met de hulpvraaganalyse: de clinicus wil een beeld krijgen van de reden van de aanvraag. Er is in dit onderzoek een vraag van de verwijzer, de cliënt en de clinicus.

• Het is allereerst belangrijk om te weten wie de verwijzer is en op welk gebied hij professional is. Dit en het referentiekader van de verwijzer bepalen de manier van rapporteren.

• Ook de rol van de verwijzer moet geanalyseerd worden: handelt de verwijzer in opdracht van bijvoorbeeld de ouders en welke bevoegdheden heeft de verwijzer? In hoeverre het uitzoeken hiervan van belang is, hangt af van de ernst van de beslissing.

• Daarnaast wordt er stilgestaan bij de formulering van de aanvraag van de verwijzer. Misschien zit er een verschil tussen de werkelijke en de opgegeven reden van de verwijzing.

• Er wordt gekeken naar de aard van de vraag van de verwijzer: onderkennend of verklarend. Als de vraag erg gericht is op één diagnose, hoe maak je dan eventuele andere mogelijke diagnoses duidelijk?

• Tot slot wordt er inhoudelijk naar de aanvraag van de verwijzer gekeken: het onderscheid tussen verschillende onderdelen en eventuele hiërarchie in de vragen.

• Het is belangrijk om ook een duidelijk beeld te hebben van de aanvraag en houding van de cliënt. Is de aanvraag vrijwillig of gedwongen? De cliënt moet goed betrokken worden bij het onderzoek en het vaststellen van de hulpvraag. Dit is goed voor de motivatie.

• Er moet gekeken worden of een cliënt ziektewinst wil en zijn klachten daarom overdrijft. Er moet hierbij wel opgepast worden voor onterechte beschuldiging.

• Na de vraag van de verwijzer en de cliënt beslist de clinicus of hij deskundig genoeg is om de cliënt in behandeling te nemen. Dit voorkomt te hoge verwachtingen. Daarnaast is het belangrijk om te kijken of eigen ervaringen of overtuigingen de deskundigheid belemmeren.

• Bij conflicterende belangen moet er eerst helderheid komen. De rechten van de cliënt zijn hierbij altijd belangrijker dan die van de verwijzer. Er moet wel rekening gehouden worden met handelingsbekwaamheid en de richtlijnen van het NIP.

• Als besloten wordt om de cliënt in behandeling te nemen volgt het eerste contact. Dit begint in de wachtkamer, waar de clinicus de cliënt gelijk kan observeren. Er kan hierbij gelet worden op houding, interactie met andere cliënten en de handdruk.

• Aan het begin van de ontmoeting kan er gelet worden op manier van en souplesse in het contact maken. Hoe de cliënt oogcontact maakt, kan veelzeggend zijn.

• Vooraf moet de clinicus nadenken over hoe hij de cliënt binnenroept en hoe hij de cliënt aanspreekt.

• De kamer van de clinicus moet er professioneel en rustig uitzien. In de indeling van de ruimte wat betreft tafel en stoelen zijn verschillende mogelijkheden. Hierbij moet overwogen worden of de cliënt het prettig vindt om recht tegenover de clinicus te zitten en oogcontact te maken.

• Het afnemen van testen wordt vaak overgelaten aan assistenten. Ook hierbij moet de cliënt goed geobserveerd worden.

• Het doel van het eerste gesprek is informatie verkrijgen, de hulpvraag verhelderen en een vertrouwensband creëren. De cliënt moet duidelijke uitleg krijgen over wat hij kan verwachten. Ook moet er sprake zijn van empathie en gepaste afstand. Er moet genoeg tijd zijn voor het eerste gesprek.

• Er zijn drie basisvoorwaarden voor therapeutische verandering: echtheid (jezelf zijn), empathie (begrip en inlevingsvermogen) en onvoorwaardelijke waardering (geen kritiek, interesse).

• Aan het begin van het gesprek moeten er vooral open vragen worden gesteld en later wat meer gesloten vragen. Dit biedt de cliënt mogelijkheid om het gesprek zelf te sturen en te structureren. Hoe de cliënt met deze vrijheid omgaat kan veelzeggend zijn.

• Andere belangrijke onderdelen van het eerste gesprek zijn: informatie over het verdere verloop, verwachtingen uitspreken, rechten van de cliënt benoemen, de cliënt motiveren en vertrouwen wekken.

Hoe kom je tot onderkenning in de psychodiagnostiek? - BulletPoints 3

• Er is een vaag onderscheid tussen klachten en problemen. Klachten lijken subjectiever dan problemen. Een cliënt zelf hoeft geen klachten te hebben, terwijl de omgeving wel problemen kan hebben met die persoon. In dit boek wordt alleen gesproken over klachten.

• Om oordeelsfouten te voorkomen moeten eerst hypothesen opgesteld worden, voordat er een diagnose gegeven wordt. Aan de hand van hypothesen worden toetsbare voorspellingen geformuleerd en onderzoeksmethoden gekozen.

• In de onderkennende fase zijn hypotheses vaak afgeleid van de classificatiesystemen (DSM). Naar aanleiding van de onderzoeksmiddelen worden hypotheses bevestigd of verworpen.

• Voordat men start met de onderkenning van het probleem, moet er gekeken worden naar de acuutheid en de ernst ervan. Dit bepaalt of er tijd is voor onderzoek of dat er gelijk actie moet worden ondernomen.

• In de ICD en DSM is een volgorde te vinden van stoornissen gebaseerd op ernst: organische psychiatrische stoornissen (verwardheid); psychotische stoornissen (waarnemen en denken); stemmingsstoornissen, angststoornissen en dwangstoornissen (denken en gevoel, mogelijk suïcide); stress- en aanpassings-stoornissen (gevoelsleven); dissociatieve, somatoforme en nagebootste stoornissen, seksuele disfuncties, eet- en slaapstoornissen (lichamelijk); drangstoornissen (drift).

• Om stoornissen te herkennen moet men de psychopathologie goed kennen en classificatiesystemen gebruiken. Eerst moet altijd eventuele suïcidaliteit onderzocht worden. Ook moet gelet worden op mogelijke schade die de cliënt toe kan brengen aan mensen in zijn omgeving.

• Veel mensen in de bevolking hebben last van enkele psychische symptomen. Dit betekent niet gelijk een stoornis. Ten eerste moet er daarom gekeken worden naar het samen voorkomen van verschillende symptomen.

• Ten tweede moet er gelet worden op klinische significantie: de cliënt heeft last van stress en spanning en wordt op verschillende gebieden beperkt in zijn functioneren. Om de mate van beperking vast te stellen kan de professional verschillende methoden en vragenlijsten gebruiken.

• Ten derde spelen omstandigheden een rol bij het vaststellen van wel of geen stoornis. Er kan namelijk ook sprake zijn van een normale reactie op extreme gebeurtenissen. De verhouding tussen klachten en omstandigheden moet dus enigszins abnormaal zijn.

• Ten vierde is de ontwikkelingsfase van belang. Bij pubers en adolescenten zijn stemmingswisselingen niet vreemd en ouderen zijn vaker vergeetachtig. Het vaststellen van stoornissen bij kinderen en ouderen is lastiger vanwege concentratieproblemen.

• Tot slot heeft geslacht invloed op de onderkenning van stoornissen. Bepaalde stoornissen, zoals ADHD en autisme, komen vaker bij mannen voor en komen bij vrouwen anders tot uiting. Ook bij persoonlijkheidsstoornissen is een sekseverschil. Bij vrouwen komt de theatrale persoonlijkheidsstoornis bijvoorbeeld vaker voor dan bij mannen.

• Culturele verschillen beïnvloeden het proces van diagnosticeren: taalbarrière, verschillen in uiting van symptomen (de DSM is westers), verschil in somatisatie (lichamelijke klachten), verschillende meningen over stoornissen (stigmatisering) en de invloed van geloofsovertuigingen. Er is een speciaal interview ontworpen om een cliënt te onderzoeken in een bij hem passende context.

• De DSM IV bevatte beslisbomen (voor meer structuur in de klachten) en screeningsvragen (voorbereiding op interview). De DSM V heeft geen beslisbomen en heeft een andere indeling van de hoofdgroepen, maar bevat wel screeningslijsten. Bij het onderkennen moet men rekening houden met de prevalentie van stoornissen.

• Differentiële diagnostiek helpt bij het onderscheiden van verschillende stoornissen die veel op elkaar lijken. Het beschrijft de verschillen in symptomen, beloop en oorzaak.

• Comorbiditeit is het voorkomen van verschillende stoornissen tegelijkertijd. Er moet in zulke gevallen één hoofdstoornis gekozen worden die men eerst gaat behandelen. Als stoornissen teveel op elkaar lijken spreekt men niet van comorbiditeit. De juiste volgorde van vaststellen is dus hoofdstoornis, comorbiditeit en dan differentiatie.

• Er kan ook sprake zijn van subtypes van een stoornis, dit zijn unieke categorieën binnen een stoornis. Deze verschillen kunnen belangrijk zijn voor de ernst en de behandeling.

• De meeste screeningslijsten focussen maar op één (groep) stoornis(sen), waardoor andere stoornissen gemist kunnen worden. Dit kan voorkomen worden door vooraf hypotheses op te stellen of te beginnen met brede vragenlijsten en daarna pas te specificeren.

• Bij de toetsingscriteria voor stoornissen moet erop gelet worden dat de cliënt vergeleken wordt met de juiste referentiegroep en dat de vragenlijst soms niet alle criteria van een stoornis dekt.

• Een ander aandachtspunt zijn de klachten waarover cliënten moeilijk praten, zoals dwang, misbruik en suïcide. Hier moet gericht naar gevraagd worden, omdat dit belangrijke informatie kan zijn bij het diagnosticeren en behandelen.

• Bij kinderen moet er gelet worden op internaliserende problemen, waar de kinderen niet over praten en wat de ouders niet zien.

• Ook moet er aandacht zijn voor de sterke punten van een cliënt. Hierdoor voelt de cliënt zich meer gewaardeerd en kunnen kwaliteiten ingezet worden bij de behandeling. Ook is het belangrijk om achter de visie te komen van de cliënt op zijn problematiek.

• Daarnaast moet er gevraagd worden naar relaties en levensomstandigheden. Dit biedt context en zegt vaak iets over de persoonlijkheid van de cliënt. Ook wordt hierdoor vaak duidelijk of de cliënt nog extra zorg nodig heeft in het dagelijks leven.

• Neem de tijd om een goede beschrijving van de symptomen, klachten en classificatie te maken. Dit voorkomt een verkeerde behandeling.

• Bespreek de diagnose en het plan van aanpak met collega’s. Dit voorkomt confirmation bias en een tunnelvisie. Noem hierbij de redenen en afwegingen bij je conclusie. Eerder gestelde diagnoses van de cliënt kunnen meegenomen worden.

• Het DSM-systeem heeft voor- en nadelen. Het is een betrouwbare methode en heeft duidelijke categorieën wat zorgt voor duidelijkheid bij de clinici. Een nadeel is dat het systeem niet valide is, wat zorgt voor schijnbare comorbiditeit. Daarnaast is het erg categorisch en niet dimensioneel.

• Belangrijk om te weten is dat de stoornissen in de DSM slechts hulpmiddelen zijn en niet allemaal echt zo zijn zoals ze staan beschreven. Veel partijen halen ook hun financiële voordeel uit de DSM en dit heeft zo zijn invloed. Voor een vergoeding van de behandeling is een DSM-diagnose nodig, terwijl buiten de DSM vaak ook nog veel informatie ligt.

Hoe kun je dingen verklaren in de psychodiagnostiek? - BulletPoints 4

• Vaak is er na de onderkenning een verklaring nodig van het probleem om een behandeling succesvol te maken. Dit is vaak nodig als er geen of meerdere behandelingen mogelijk zijn, als de cliënt meer dan één stoornis heeft of als voorgaande behandelingen niet succesvol waren.

• In de praktijk van psychotherapie werkt men minder graag met verklaringen, omdat het veel tijd en aandacht vraagt. Bij de opleiding worden wel verklaringsmodellen aangeleerd. Verklaringen zijn een goede investering bij ingewikkelde problemen, omdat het nog veel meer tijd kan kosten als de verklaringen niet helder zijn.

• Toch worden verklaringen vaak overgeslagen vanwege time preference: men kijkt liever naar het hier en nu in plaats van te investeren in de toekomst. Toch is het belangrijk om de behandeling te richten op mogelijke oorzaken.

• Niet alleen de therapeut, maar ook de cliënt moet overtuigd zijn van het nut van een verklaringsanalyse. Of er nu wel of geen duidelijke fase van verklaring is, de therapeut zal altijd algemene of individuele verklaringen voor de problematiek in zijn achterhoofd hebben.

• Sommige mensen trekken de waarde van classificatie in twijfel. Het wil namelijk niet zeggen dat er maar één goede behandeling is voor een bepaalde classificatie. Ook zijn classificatiesystemen niet altijd even betrouwbaar of valide.

• Een diagnose stellen wordt vaak pas als eerste stap gezien in het hele proces. Er moet ook nog een verklaringsanalyse komen, voordat er gestart kan worden met een behandeling. Er moet namelijk gekeken worden of de behandeling bij de cliënt past.

• Zeker bij jongeren moeten de levensomstandigheden goed onderzocht worden. Hierbij moet een afweging gemaakt worden tussen voldoende kennis vergaren en de beperkte tijd.

• De clinici in de praktijk gaan er vaak gewoon van uit dat de classificatie klopt en zoeken hierbij een behandeling uit. Men maakt alleen een individueel verklaringsmodel als de behandeling vastloopt.

• De verklaringsanalyse heeft als doel om de beste behandeling voor de cliënt te selecteren. Er wordt hierbij gezocht naar factoren die te veranderen zijn, zoals psychologische factoren. Een verklaringsanalyse bestaat uit een theoretisch en een individueel verklaringsmodel.

• Op basis van klachten iemand koppelen aan een diagnose is bediscussieerbaar, omdat elke persoon anders is en niet iedereen met vergelijkbare klachten binnen eenzelfde diagnose past. Toch is het wel makkelijker werken met een diagnose. Er moet hierbij dan wel rekening worden gehouden met individuele verschillen.

• Na de diagnose gaat men aan de hand van literatuur na welke risicofactoren en oorzaken er bekend zijn voor de stoornis.

• Vanuit het theoretisch model moet dan het individuele model volgen. Eerst moet een clinicus goed weten hoe een stoornis theoretisch in elkaar zit, voordat een behandeling gestart wordt. Hierbij wordt gekeken naar factoren en mechanismen die mogelijk invloed hebben.

• Aan de hand van deze kennis kan nagegaan worden of de factoren ook bij de cliënt aanwezig zijn. Tijdens de behandeling wordt pas echt duidelijk of de factoren en mechanismen bij de cliënt aanwezig waren.

• Het theoretisch model is er om behandeling te baseren op evidence en niet alleen op ervaring. Het is handig om als clinicus zelf een overzicht te maken van de risicofactoren per stoornis. Ook kan de samenhang tussen verschillende factoren weergegeven worden.

• De achtergrond van de clinicus bepaalt voor een groot deel het theoretische aspect van verklaringsmodellen. De opleiding van de clinicus bepaalt grotendeels op welke factoren de focus ligt. Tegenwoordig zijn er ook transdiagnostische modellen die niet op een bepaalde opleiding gebaseerd zijn.

• Ook beschermende factoren moeten een plek krijgen in verklaringsmodellen. Dit zorgt ervoor dat de cliënt minder als zieke wordt gezien. Deze factoren zijn ook goed bruikbaar in de behandeling.

• Individuele verklaringsmodellen worden ook wel case formulations of case conceptualizations genoemd en zijn een gedetailleerde weergave van de casus van de cliënt (volgens de clinicus). Het nut van de gedetailleerdheid van zo’n model wordt wel vaak in twijfel getrokken.

• Het individuele model moet vooral de kern (belangrijkste kenmerken) van het probleem belichten. Het moet ook relevante eigenschappen van de persoon bevatten.

• Het is het beste als het individuele verklaringsmodel tot stand komt door samenwerking van clinicus en cliënt (co-constructie). Deze collaboratieve aanpak vergroot de motivatie en de betrokkenheid, zorgt voor een goede band met de therapeut en vergroot het inzicht in de problemen.

• Verschillende clinici kunnen tot een ander individueel model komen. Een trans-diagnostisch model en goede aandacht voor de cliënt kan dit binnen de perken houden.

• Het grootste verschil in mening tussen clinici zit bij de interpretatie van de verklaringsmodellen. Clinici gebruiken hun eigen verklaringsmodel, maar na trainingen in het opstellen van modellen is er al minder verschil te zien.

• Afhankelijk van de voorspelling op basis van het theoretisch verklaringsmodel wordt er een instrument gekozen om de voorspelling te toetsen, zoals een interview of test. Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen hoofdklachten en andere factoren die invloed hebben. Zo ontstaat uiteindelijk een getoetst individueel verklaringsmodel.

• Aandachtspunten bij het toetsen zijn het doel van de vragenlijsten en tests (niet alleen maar informatie verzamelen, maar invloedrijke factoren onderzoeken), de relevantie van de test (het moet iets over de voorspelling kunnen zeggen) en de psychometrische kwaliteiten van de test.

• Het uitvoeren van een verklaringsanalyse is soms lastig vanwege gebrek aan tijd en geld. Toch moet dit geen beperking zijn, omdat een verklaringsanalyse bepalend is voor het succes van de behandeling. Een andere beperking is het gebrek aan training en deskundigheid bij de therapeut.

• Een veelgemaakte fout door clinici bij het beredeneren van causale factoren is het verwarren van correlatie en causaliteit. Een factor die van invloed lijkt te zijn, is niet altijd een oorzakelijke factor. Men moet daarom mogelijke oorzakelijke factoren goed met de cliënt bespreken en tijdens de behandeling kijken of het beïnvloeden van die factoren invloed heeft op de klachten van de cliënt.

• Het therapeutische nut van een verklaringsanalyse is het verbeteren van de band tussen therapeut en cliënt, het verzorgen van een overgang van probleem naar behandeling en het beschrijven van gedrag, cognitie, omgeving, factoren en stressoren.

• De verklaringshypothese zegt dat het slagen van de behandeling afhankelijk is van wel of niet passende interventies bij de mechanismen die het probleem van de cliënt veroorzaken. De verklaringsanalyse moet ervoor zorgen dat causale factoren ontdekt worden, zeker ook vanwege de beperkingen van diagnostische classificaties.

• Het doel van het theoretisch verklaringsmodel is het samenbrengen van relevante informatie over het probleem, (de veranderbaarheid van) de oorzakelijke factoren en de achtergrond van de cliënt.

• Spaarzaamheid (alleen relevante informatie noemen) en validiteit (empirisch gebaseerd) zijn belangrijke middelen bij het ontwikkelen van een theoretisch model. Het model is dan een middel voor communicatie met verschillende partijen, zoals collega’s en cliënt.

• Het theoretisch verklaringsmodel bestaat uit gedrag, factoren en verklarende mechanismen.

• Met gedrag bedoelt men de klachten en problemen die behandeld moeten worden. De DSM kan hierbij een hulpmiddel zijn. Er zijn drie categorieën informatie: biologisch, cognitief en gedrag. Omgevingsfactoren hebben hier invloed op.

• Factoren zijn onder te verdelen in voorbeschikkende (het kwetsbaar maken van de cliënt, bijv. door opvoeding of verlies), uitlokkende (de oorzaak van het probleem, bijv. verlies of media), onderhoudende (het in stand houden van het probleem, bijvoorbeeld door reacties van de omgeving op gedrag) en beschermende (veerkracht van de cliënt, bijvoorbeeld intelligentie).

• Factoren zijn ook in te delen op basis van type: contextuele (beschrijven van externe situatie / omstandigheden van de cliënt, niet veranderbaar), biologische (erfelijke kwetsbaarheid, niet veranderbaar) en psychologische (emoties en cognities, wel veranderbaar).

• Mechanismen beschrijven de samenhang tussen de verschillende factoren (wat veroorzaakt wat). Dit kan overzichtelijk weergegeven worden door middel van pijlen.

• Om van een theoretisch verklaringsmodel naar een individueel verklaringsmodel te komen, kijkt men welke theoretisch beschreven factoren mogelijk aanwezig zijn bij de cliënt. Vervolgens worden er passende instrumenten gekozen om dit te onderzoeken. Bij deze instrumenten worden van tevoren toetsingscriteria opgesteld.

• De mechanismen kunnen niet getest worden door instrumenten, maar zijn als het goed is duidelijk geworden in de intake en onderkenning. In behandeling kunnen mechanismen wel getest worden door experimentele methoden. Hierbij wordt een oorzaak aangepakt en gekeken naar het effect daarvan op de klachten.

• Tot slot is het belangrijk om het individuele verklaringsmodel voor te leggen aan de cliënt om te kijken of hij zich erin kan vinden. Het uiteindelijke resultaat is dan een overzicht van klachten en factoren die met elkaar verbonden worden door pijlen.

Hoe kom je tot een indicatie voor psychotherapie? - BulletPoints 5

• Na de fasen onderkenning en verklaring komt de fase van predictie. Dit houdt in dat het verloop van het probleem voorspeld wordt. Op basis daarvan volgt een indicatiestelling: een passende en hanteerbare interventie om het probleem op te lossen wordt aan de cliënt voorgelegd.

• Om erachter te komen wat er gedaan moet worden, moet er een indicatiestellingsproces doorlopen worden. Hieruit volgt een op evidentie gebaseerd advies van de clinicus op basis van wetenschappelijke kennis en kennis over de cliënt.

• Aan de hand van indicatiestelling door overleg tussen cliënt en clinicus zal er een empirisch ondersteunde behandeling voor de cliënt gekozen worden.

• De indicatiestelling leidt uiteindelijk tot aanbeveling(en) voor behandeling of tot de conclusie dat er geen behandeling plaats zal vinden. Behandelen kan bijvoorbeeld ook doorverwijzen betekenen, maar dat wordt niet besproken in dit boek.

• Wanneer er bij een probleem een protocollaire behandeling is, moet daar eerst naar gekeken worden. Uiteraard wordt deze behandeling wel enigszins aangepast aan de cliënt.

• De effectiviteit van deze protocollaire behandelingen is bewezen in onderzoek. Dit betekent dat de behandeling in principe bij iedereen effectief zou moeten zijn. Het is hierbij wel belangrijk om het alleen als een hulpmiddel te zien en flexibel met deze behandelingen om te gaan, zodat het past bij de cliënt.

• Een protocol beschrijft de onderdelen van de behandeling, de doelgroep, de theorie waarop het gebaseerd is, het aantal sessies, de methodieken, in- en exclusiecriteria’s, huiswerk en evaluatie.

• De voordelen van zo’n protocollaire behandeling zijn effectiviteit, korte duur, kosteneffectiviteit, minder stigmatisering en duidelijkheid en overzichtelijkheid voor de cliënt.

• Als er geen protocollaire behandeling beschikbaar of mogelijk is, moet er gebruik gemaakt worden van een systematische behandelingsselectie.

• Systematische behandelingsselectie is gebaseerd op de kenmerken van de cliënt, de hulpvraag van de cliënt en de voorkeur van de cliënt voor een bepaalde clinicus. Ook als er een protocollaire behandeling gebruikt wordt, is het goed om op deze drie factoren te letten.

• De mate van sociaal disfunctioneren, de gebruikte coping, de mate van aversie tegen sociale invloed en de mate van stress / lijden van de cliënt zijn kenmerken die de soort, de duur en de frequentie van een behandeling bepalen.

• Ook moet de clinicus rekening houden met en respect hebben voor de mening en voorkeuren van de cliënt. De ziektetheorie (beschrijving en oorzaak van de klachten), de gezondheidstheorie (therapiedoelen en definitie van gezond) en de genezings-theorie (manier om doelen te bereiken) van de cliënt moeten bekend zijn bij de clinicus.

• De Hulpvragenlijst kan gebruikt worden om een overzicht te krijgen van de verschillende hulpvragen. Er zijn zes typen: psychologisch (inzicht krijgen), relationeel (relatieconflicten aanpakken), klachtgericht (oplossen van het probleem), medisch (medicijnen of rust), consumenten (inzicht in mogelijke behandelingen) en psychiatrisch (medicijnen door een psychiater).

• Duidelijkheid en kennis over de soort hulpvraag van de cliënt voorkomt onrealistische en onterechte verwachtingen. De clinicus kan dan een goede voorlichting geven over de voor- en nadelen van mogelijke behandelingen.

• Tot slot moet er bij de selectie van een behandeling rekening worden gehouden met de voorkeuren van de cliënt. Dit zorgt voor een betere therapeutische relatie en inzet en betrokkenheid tijdens therapie. Hierbij moet ook rekening worden gehouden met voorkeur voor en behoefte aan een bepaalde therapeut. De situatie en de waarden en normen van de clinicus kunnen hierbij bepalend zijn.

• Het is belangrijk dat het stellen van een indicatie in goed overleg gebeurt, ook wel het overlegmodel genoemd. Dit zit tussen het paternalistische model (clinicus beslist) en het consumentenmodel (cliënt beslist) in.

• Kenmerken voor een goed overleg zijn: minstens twee betrokken partijen, inzet van beide partijen bij het nemen van een beslissing, uitwisseling van informatie tussen beiden en bereidheid tot consensus.

• Het overlegmodel bestaat uit vier stappen:

• De clinicus observeert en beluistert de eigenschappen en de mening van de cliënt goed. Irrationele of niet-correcte meningen worden verbeterd.

• De clinicus geeft informatie over de mogelijke behandelingen en wat er bij de behandeling van de cliënt verwacht wordt. Advies hierbij is mogelijk.

• Naar aanleiding van de informatie kiezen cliënt en clinicus de meest passende behandeling. Er wordt dan gezocht naar een geschikte collega voor de uitvoering.

• De cliënt kiest uiteindelijk de clinicus en de context.

• De behandeling wordt dus gekozen op basis van de klachten, verklaringen en voorkeuren van de cliënt.

• Protocollaire behandelingen moeten, indien aanwezig, gevolgd worden, maar voor het slagen van de therapie moet er wel sprake zijn van interpersoonlijk contact en een goede samenwerking. Ook moet er rekening worden gehouden met de kenmerken van de cliënt bij het wel of niet uitvoeren van voorgeschreven opdrachten.

Hoe schrijf je een verslag over de gemaakte diagnose? - BulletPoints 6

• Na afronding van de diagnostische fase wordt er een verslag geschreven waarin de bevindingen van de diagnostische fase staan.

• Een verslag voor het dossier in de geestelijke gezondheidszorg bestaat uit alle informatie van het proces, in volgorde van de verschillende fasen. Het verslag is overzichtelijk en beknopt.

• Het verslag moet zo duidelijk zijn dat iemand anders hetzelfde onderzoek zou kunnen uitvoeren. Dit is nog extra van belang als de clinicus de cliënt doorverwijst naar een andere clinicus.

• Een verslag moet niet langer zijn dan nodig, maar moet wel alle belangrijke informatie en bronvermelding, zoals tests, theorie en verklaringen, bevatten.

• Een mogelijke indeling van een verslag bestaat uit de volgende kopjes: cliënt, onderkenning, verklaringen, behandelvoorstel en afsluiting.

• Het kopje cliënt bevat demografische gegevens (sekse en leeftijd) en achtergrond-gegevens (situatie, context en achtergrond) van de cliënt die relevant zijn. Ook staat er de reden van aanmelding.

• Het kopje onderkenning bestaat uit de resultaten van de analyse van aanvraag en hulpvraag. Er staat een uitgebreidere omschrijving van de cliënt (intelligentie, coping, levensgebeurtenissen) en van de klachten en problemen (klachtbeleving, oorzaak, last, geschiedenis van hulpverlening), entueel met DSM-diagnose.

• Bij onderkenning moeten ook duidelijk de gebruikte instrumenten beschreven worden die gebruikt zijn bij hypothesetoetsing. Het beste is om dit in te delen op basis van hypotheses. Specifieke resultaten moeten in een bijlage gezet worden.

• Bij het rapporteren van informatie moet telkens duidelijk zijn waar het vandaan komt: de cliënt, de test, de clinicus, een collega, observaties.

• Aan het eind van het kopje onderkenning staat een antwoord op de eerder gestelde vragen en hypotheses. Vervolgens worden er aanbevelingen gedaan.

• Onder het kopje verklaringen wordt verslag gedaan van de uitkomsten van het onderzoek. Ook deze paragraaf is ingedeeld op hypotheses. Het gebruikte verklaringsmodel en de toetsing ervan wordt beschreven.

• Veel factoren van het verklaringsmodel zullen niet getest zijn, maar onderzocht door middel van interviews, theorie, analyses of gedachtenexperimenten.

• De gebruikte theorieën, instrumenten, interpretaties en conclusie moeten goed vermeld en onderbouwd worden. Het kopje verklaringen wordt afgesloten met een individueel verklaringsmodel van het probleem.

• Het kopje behandelvoorstel gaat over de resultaten van de indicatiestelling. Het behandelplan en het doel daarvan wordt duidelijk beschreven. Er wordt omschreven welke theorie de behandeling ondersteunt, waarom er voor die theorie gekozen is en welke overwegingen daarbij zijn gemaakt.

• Ook de gestelde doelen en de manier en technieken om deze te behalen, worden duidelijk beschreven. Eventueel conflicten en meningsverschillen in het overleg moeten worden genoemd.

• Daarnaast worden de betrokkenen bij de behandeling, het type behandeling, de duur, intensiteit, setting, therapeut en evaluatie beschreven.

• De afsluiting van het verslag zijn conclusie en aanbevelingen. Het is een antwoord op de eerder genoemde vraagstelling. Er staat geen informatie in die niet eerder genoemd is.

• In de afsluiting kunnen ook adviezen staan over behandeling en leefstijl, gebaseerd op de onderkenning en verklaring.

• Ook staan er aanbevelingen in voor verder onderzoek en onderbouwde voorspellingen over het toekomstig functioneren van de cliënt.