Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC Obstipatie en incontinentie 21-10-2013 8:30-9:30

Het bijzondere aan de sluitspier is dat deze kan samentrekken en relaxeren wanneer je wilt. Alleen baby’s en oudere mensen kunnen dat niet goed bepalen. Dit probleem ligt vooral bij vrouwen omdat deze een sluitspier hebben van zo’n 2-3 cm itt. mannen met een sluitspier van 6 cm. Bovendien beschadigt de sluitspier bij drukverhoging, voornamelijk tijdens de bevallig. 

Ileus = afsluiting van colon door bijv. een maligniteit

Obstipatie

De normale passagetijd van eten door het colon is bij de man 31 uur en bij de vrouw 38 uur. De colonpassage wordt bepaald door de parasympaticus en een combinatie van mass peristaltiek en segmentele contracties. Het is niet zo dat wanneer een deel van de darm wordt weggehaald (inclusief de zenuwen) de rest van de darm niet meer werkt. Het dag/nacht ritme, het dieet (vezels in plantaardig voedsel itt. in vlees), de hoeveelheid vocht in het colon (hoe minder patienten drinken, hoe meer de vezels indikken en hoe lager en korter de passagetijd wordt), gebruik van laxantia, bepaalde hormonen (o.a. cholecystokinine), psychologische factoren zoals stress en de gastocolische reflex (colon doet niets wanneer er geen voedsel komt) bepalen de passagetijd door het colon.

Obstipatie is als twee of meer van de genoemde symptomen gedurende langer dan 12 weken aanwezig zijn. Symptomen:

• < 3 defaecaties /week
• > 25% noodzaak tot persen (mannen kunnen hard persen maar hebben dan ook vaker liesbreuken)
• > 25%Passage harde faeces
• > 25%Incomplete evacuatie
• Gevoel van anorectale blokkade
• Noodzaak tot digitale ontlediging (hiermee wordt manuele verwijdering van de ontlasting bedoeld, dit gaat meestal via de vagina)

1 op 5 personen in de populatie heeft obstipatie. Er is echter weinig over bekend omdat relatief veel mensen zich schamen en ook artsen er liever niet over praten.

Bij de anamnese is het van belang om uit te vragen: aanvang van de klachten, frequentie van de ontlasting, consistentie, aandranggevoel, volledige defaecatie, dieet (vezels, alcohol, laxantia), medicatie (ijzerpreparaten, opiaten hebben obstipatie als bijwerking), voldoende beweging (bedlegerigheid bevordert de obstipatie), familieanamnese, voorgeschiedenis (hypothyreoïdie, DM). Alarmsymptomen zijn: recent veranderd defaecatiepatroon, bloedverlies, gewichtsverlies. Deze moeten altijd uitgevraagd worden om een coloncarcinoom te kunnen uitsluiten.

Bij lichamelijk onderzoek wordt vaak niet veel afwijkends gevonden dat aanwijzing kan geven voor obstipatie.

Typen obstipatie:

• Normale colon transit (60%)
• Defaecatiestoornissen (25%) – op beeldvorming afwijkingen zichtbaar
• Vertraagde colon passagetijd (15%)

Bij defaecatiestoornissen is er meestal sprake van een obstructie. We hebben het dan ook over het obstructive defecation syndrom (ODS), waarbij er sprake is van een blokkade van het colon.

Aanvullend onderzoek is vaak nodig. Het kan hier gaan om onderzoek met markers voor het bepalen van de passagetijd (patiënten nemen markers in en na 10 dagen wordt een foto gemaakt om een overzicht te maken van waar de markers zich bevinden), een colonoscopie bij een patiënt met alarmsymptomen (recent veranderd defaecatiepatroon, bloedverlies), laboratoriumonderzoek (hemoglobine ivm anemie en menstruatie, glucose bepaling voor DM, schildklierfunctie), defaecografie is een waardevol onderzoek om de oorzaak van de obstipatie boven water te krijgen.

ODS: het gevoel van onvolledige ontlediging. Daar moet je specifiek naar vragen omdat patienten niet geneigd zijn om dit spontaan temelden. Dit geldt ook voor het digitaal ondersteunen van de rectumwand (vanuit de vagina). Het betekent eigenlijk dat er een onmogelijkheid is tot evacuatie van de inhoud door functionele of anatomische afwijkingen. Bij een defaecografie wordt met bariumpap gekeken naar functionele en anatomische afwijkingen zoals rectocele (enorme uitpuiling naar de zijkant van het rectum waar ontlasting in kan blijven zitten à onvolledig evacuatie à volledige obstructie), prolaps (verzakking/invaginatie van het rectum), intussusceptie (de dunne darm schuift als het ware ineen) of enterocele (dunne darm zakt uit/hernieert in het gebied tussen het rectum en de vagina bij een vrouw). Bij puborectalis dysfunctie werkt de m. puborectalis niet goed meer die van belang is voor het continent zijn. Als er sprake is van defaecatie ontspant de puborectalis waardor de ontlasting het lichaam via de anus kan verlaten. Het lukt de patient bij een puborectalis dysfunctie niet goed om de puborectalis te ontspannen. Hiervoor kan bekkenbodumfysiotherapie worden gegeven. Bij een bekkenbodemdysfunctie (descending perineum syndrome) is er sprake van overmatige bekkenbodemdaling gedurende defaecatie tot voorbij de pubococcygeale overgang. Normaal bij gezonde personen hoort de bekkenbodem op moment van persen niet zover te dalen. Er zijn weinig therapeutische opties voor.

Obstipatie kan op verschillende manieren optreden:

• Bij normal transit obstipatie is de colonpassagetijd normaal en ook de frequentie is normaal. Er kan een gevoel bestaan van onvolledige evacuatie en eventueel harde faeces met soms pijn en een opgeblazen gevoel.
• Bij slow-transit obstipatie is er vaak < 1 defaecatie per week. Meestal zijn de patiënten vrouwelijk. Het komt voor vanaf de puberteit. Er bestaat een opgeblazen gevoel, soms ook in combinatie met motiliteitsproblemen (slow transit) van de dunne darm.
• Bij obstructed defaecation is er een onmogelijkheid tot evacuatie van de inhoud van het rectum tgv. paradoxale puborectalis contractie (vooral mannen: persen tegen een dichte deur), intussusceptie (twee stukjes dunne darm zijn om elkaar gebogen), prolaps (ontstaat uit intussusceptie), rectocele of enterocele. Patiënten hebben een gevoel van een onvolledige ontlasting. Vrouwen moeten vaak vanuit de vagina de rectumwand ondersteunen. De patiënten moeten vaak persen en hebben meestal harde ontlasting. De rectocele bocht altijd uit tegen de vagina-achterwand.

De algemene behandeling van obstipatie begint met dieetadviezen en bewegingsadviezen. Vaak wordt ook gestart met laxantia. In uitzonderlijke gevallen wordt een slow-transit colectomie gedaan. Bij obstructed defaecation hangt de behandeling af van de oorzaak. 81% van de asymptomatische vrouwen schijnt een rectocele te hebben. Bij een rectocele wordt alleen ingegrepen als de rectocele >3 cm met symptomen. De opties zijn dan een transanale ingreep (STARR (stapled transanal rectal resection): verkort en verstevigt de rectumwand waardoor deze niet meer kan uitbochten) of rectopexie (ophangen van de rectumwand aan het bot via een kunststof matje dat wordt bevestigd aan het diepste punt van het rectum en omhoog wordt getrokken uit het kleine bekken. Het wordt dan aan de andere kant aan het sacrum weer bevestigd en wordt opgespannen zodat prolaps wordt voorkomen).

Fecale incontinentie

Faecale incontinentie is een onderschat probleem met een grote impact op de kwaliteit van leven. Er is zeker een onderrapportage door schaamte en onmacht en wordt dus niet zo spontaan door patiënten gemeld. Het is een complex probleem mbt. de anatomie van het anale kanaal. De interne sfincter (verdikte voortzetting van de circulaire spierwand), externe sfincter, m. levator ani en nog veel meer spieren spelen hierbij een rol. Het gaat dus om een klein gebied met veel spieren. Dat maakt het lastig te achterhalen wat de oorzaak van het probleem is. Incontinentie wordt ingedeeld in vier graden waarvan de vierde de ergste is. Faecale incontinentie is geen diagnose, maar een klacht. Je probeert dus altijd te achterhalen wat de onderliggende oorzaak hiervan is.

Continentie ontstaat door drie factoren:

1. Resistentie. Er is een continue rusttonus in de m. puborectalis die zorgt voor een bepaalde anorectale hoek en een continue rusttonus van de interne anale sfincter zorgt ervoor dat het anale kanaal dicht is. In rust is de anorectale hoek ongeveer 90 graden. In een situatie van ophouden van ontlasting wordt de anorectale hoek scherper door aanspannen van de m. puborectalis. Bij persen wordt de hoek juist stomper door ontspannen van de m. puborectalis. Bij denervatie (n. pudendus) van de bekkenbodem is er in rust ook een stompe hoek.
2. Capaciteit. De capaciteit bevindt zich in het rectum: reservoirfunctie (compliantiemogelijkheid). Het rectum kan oprekken en daardoor kan ontlasting worden opgeslagen. Deze capaciteit neemt af bij fibrose (verbindweefseling) tgv. operatie, bestraling, een voortdurende ontsteking (ziekte van Crohn), etc.
3. Reflex. Er zijn drie reflexen: de recto-anale inhibitiereflex (het ontspannen van de interne sfincter die niet onder invloed staat van onze wil naar aanleiding van distentie van het rectum), de dwarsgestreepte sfincterreflex (van de externe sfincter die onder invloed staat van onze wil en aanspant naar aanleiding van distentie van het rectum) en de recto-rectale reflex. Ontlasting komt in het rectum en wanneer het rectum niet meer kan opslaan worden rekreceptoren getriggerd. Via S2/S4 worden signalen afgegeven die aanleiding geven tot recto-anale inhibitie. De spieren proximaal in het anale kanaal ontvangen een signaal: hierdoor kan onderscheid worden gemaakt tussen lucht in het anaal kanaal of faeces. De dwarsgestreepte spierreflex kan het distale deel van het anale kanaal dichtknijpen via de externe sfincter. De recto-rectale reflex geeft 2 opties: doorlaten van de ontlasting d.m.v. contracties van het rectum of bewust aanspannen van de m. puborectalis en externe sfincter, net zo lang tot de rusttonus van de interne sfincer wordt bereikt.

Het sfincterapparaat bestaat uit twee delen: de externe sfincter en de interne sfincter.

De interne sfincter is een onwillekeurige spier die 85% van het continentiemechanisme bepaald (dat wil zeggen dat deze voor 85% verantwoordelijk is voor de rusttonus in de anus). Er is een lage druk nodig om deze te overwinnen. De interne sfincter wordt gestuurd door het rectum en regelt zo de onbewuste continentie.

De externe sfincter is een willekeurige spier die voor 15% de rusttonus van de anus regelt. Er is juist een hoge druk nodig om deze te overwinnen. Deze wordt gestuurd door het cerebrum en regelt zo de bewuste continentie.

Het laatste deel van het rectum is niet bedekt met het peritoneum. Bij een enterocele is de omslagplooi omlaag gezakt.

Gestoorde continentie kan oorzaken hebben op verschillende niveau’s: bekkenbodemspieren, rectum, darmstelsel, ruggenmerg, perifere innervatie of hersenen /bewustzijn.

Continentie wordt dus bepaald door:

•  Rectale compliantie: hoe stijver het rectum, hoe minder de reservoirfunctie.
•  De contractiliteit van de anus en interne sfincter (85%).
•  De consistentie van de faeces.
•  De kwaliteit van de bekkenbodemspieren.
•  Recto-sigmoïdale- en anorectale hoeken.

De meest voorkomende oorzaken voor faecale incontinentie zijn: aangeboren afwijkingen, zwangerschap, chirurgisch, direct trauma, neurologisch (pudendopathie, ook door zwangerschap) of colorectaal: vooral de aandoeningen die zijn genoemd bij obstipatie. Obstipatie en incontinentie kunnen hel goed samengaan bij deze anatomische afwijkingen. Je moet ook denkenaan inflammatoire darmziekten (Crohn en CU), tumoren, rectumresecties of radiotherapie. Bij radiotherapie treedt sfincterschade op van de interne en externe sfincter en de compliantie neemt af.

Bij de anamnese moet gevraagd worden naar zwangerschappen en bevallingen. De duur van de incontinentie is belangrijk en of deze progressief is op niet. De frequentie van de incontinentie, consistentie van de faeces, het gebruik van laxantia, alcohol en medicijnen is allemaal belangrijk om uit te vragen. Vaak wordt gebruik gemaakt van dagboeken om de aard van de incontinentie in beeld te brengen. Dan heb je een overzicht waardoor je het een beetje beter kan inschatten.

Technieken die gebruikt kunnen worden bij het aanvullend onderzoek zijn: endoanale echografie, defaecografie (opsporing anatomische afwijkingen), anale manometrie (anale rustdruk en knijpkracht), MRI en n. pudendus latentietijd.

Bij obstipatie is het rectaal toucher zeer belangrijk: dit levert een aanwijzing voor de functie van de externe sfincter.

Aanvullend onderzoek dat kan worden verricht bestaat uit defaecografie, anale manometrie, endoanale echografie, MRI en een meting van de n. pudendus latentietijd.

• Een defaecografie wordt gebruikt om anatomische afwijkingen op te sporen.
• Bij endoanale echografie kan gekeken worden naar sfincterdefecten en littekenweefsel.
• Bij anale manometrie worden drukken gemeten van de interne en externe sfincters. Dit wordt beperkt gebruikt omdat de correlatie tussen de gemeten drukken het optreden van klachten minimaal is.
• Een MRI geeft een beeld van de sfincters en de anorectale hoek.
• De n. pudendus latentietijd geeft informatie of de n. pudendus nog voldoende actief is of dat er sprake is van denervatie.

De behandeling van incontinentie begint altijd conservatief: dieetmaatregelen. Een aantal maatregelen kunnen helpen om patiënten uit hun sociale isolement te halen. Hieronder valt het spoelen van het colon en/of rectum (elke ochtend een half uur). Een anale plug (anaal tampon) geeft patiënten de bekkenbodemfunctie terug. Vrijwel altijd wordt ook bekkenbodemfysiotherapie voorgeschreven; deze geeft dan biofeedbacktraining. Een deel van de patiënten reageert niet op deze behandelingen. Er kan dan gekozen worden voor chirurgische maatregelen. Bij een anatomisch defect kan de sfincter-musculatuur hersteld worden. Echter, na 5-10 jaar is 85% van de patiënten weer incontinent. Een neosfincter is een nieuwe sfincter die wordt gemaakt uit bijv. de m. gracilis. Daarnaast kunnen siliconen gebruikt worden. De spier wordt dan om het anale kanaal heen geplaatst en er wordt met een pacemaker/neurostimulator een nieuw sfinctermechanisme gemaakt waarmee continentie kan worden bereikt. Deze behandeling heeft bij 50-80% van de patiënten succes. Een sacrale neuromodulator is een pacemaker die eerst als proef en indien dit goed gaat definitief wordt geplaatst. Deze pacemaker kan door de patiënt zelf worden bedient en regelt zo de activiteit van de bekkenbodemspieren. Deze behandeling kan heel goed werken maar is ontzettend kostbaar en wordt alleen in Maastricht uigevoerd. De meeste mensen die incontinent zijn kiezen voor een stoma, een zakje op de buik.

HC Chronische diarree 21-10-2013 9:30-10:30

Definitie van chronische diarree:

• Fysiologisch: toegenomen faecaal water met faecesgewicht > 250 gram
• Klinisch: consistentie, volume en frequentie van de stoelgang. Met name de consistentie en de frequentie zijn dan van belang, het volume verschilt per persoon.

Je moet diarree onderscheiden met incontinentie en imperatieve aandrang en soiling (frequentere stoelgang).

Chronische diarree houdt meer dan vier weken aan. Diarree is een water probleem, de rest is vaste stof. Het gaat om enorme hoeveelheden, ongeveer 9 L water per dag. Er moeten complexe mechanismen aan de gang om te voorkomen dat we ons leven op de wc doorbrengen. Het klassieke mechanisme: actieve natriumpomp. Pompt natrium uit de cel naar de paracellulaire ruimte. Het water volgt gewoon de natrium, maar er gebeurt van alles om dat water weer terug te halen in het lichaam. Uiteindelijk blijft er ongeveer 3 L over op het moment dat het van de dunne darm naar de dikke darm gaat. Dan wordt er in de dikke darm nog eens 2 L water teruggehaald waardoor je uiteindelijk maar 1 L per dag kwijtraakt.

Chronische diarree kun je op twee manier onderscheiden:

Osmotisch versus secretoir:
Osmotische diarree wordt veroorzaakt door:

•  ingestie van slecht absorbeerbare stoffen (kationen / anionen, suikers of suikeralcoholen); de niet-absorbeerbare stoffen zorgen ervoor dat de osmotische gradient de verkeerde kant op staat, waardoor het water niet de prikkeling krijgt om naar de paracellulaire ruimte te gaan en het lichaam het water niet vasthoudt. Denk dan vooral aan ionen zoals Mg2+ etc die ervoor zorgen dat de gradient de verkeerde kant op staat. Kan voorkomen bij mensen die veel suiker tot zich nemen, veel jonge kinderen doen dit.
• malabsorptie van koolhydraten / vet (pancreasinsufficientie, coeliakie, ziekte van Whipple). Coeliaki zorgt voor vlokatrofie waardoor de oppervlakte wordt verkleind (geen vingers meer in de dunne darm en er is geen lactase meer aanwezig). Klassiek voor coeliaki zijn de verminderde plooien in het jejunum, maar vaak meer plooien in het ileum omdat de darm went aan het verminderde oppverlak. Het lichaam wil dat dan distaal weer vergroten om toch genoeg op te kunnen nemen.
• een genetisch defect (lactase deficiëntie, disaccharidase deficientie). Het enzym lactase zet lactose om in glucose en galactose. Als lactose niet wordt omgezet komt het in de dikke darm terecht, waar het voor klachten kan als een opgeblazen gevoel en winderigheid kan zorgen. Je kan hiervoor de H2-ademtest doen, waarbij er wordt gekeken naar hoeveel H2 iemand uitademt. Is dit veel, komt dat doordat er gas wordt gevormd in de dikke darm door aanwezigheid van lactose. Lactase deficientie komt vooral voor in landen onder de evenaar, omdat het daar vroeger te warm was om melk te bewaren en het voor het lichaam dus ook geen nut had om lactose om te kunnen zetten. Die functie is verloren gegaan, in tegenstelling tot landen die meer noordelijk liggen.

Bij osmotische diarree is sprake van een hoge osmolaliteit, waardoor vocht aangetrokken wordt naar het lumen van de darmen. Hierdoor ontstaat een brijige diarree, het is niet volumineus. Sorbitol draag wel bij aan de osmotische waarde, maar zul je niet meten in de ontlasting, hierdoor ontstaat een Osmol gap. Osmotische diarree stopt bij vasten.

De belangrijkste oorzaken van secretoire diarre zijn infecties. Hetzelfde kan gebeuren door de aanwezigheid van bepaalde peptiden die door tumoren worden afgegeven. Secretoire diarree wordt veroorzaakt door bacterieel enterotoxine (V. cholera, E.coli, C. difficile), hormonen (VIP als gevolg van een VIP-oom, carcinoid, medullair schildkliercarcinoom), galzouten (post-ileum resectie), te weinig contactoppervlak na zeer uitgebreide darmresectie of een villeus adenoom (vaak in het rectum gelokaliseerd, die zorgt voor veel vocht- en slijmproductie). Er vindt dus minder opname van vloeistof en meer secretie plaats. Hierdoor is de diarree waterig, volumineus. De osmolaliteit is normaal en de diarree stopt niet bij vasten, in tegenstelling tot osmotische diarree.
Feces osmol gap: is niet heel betrouwbaar gebleken want zodra je ontlasting uit je lichaam is verstoren bacterien de consistentie.

            290 – 2 ([Na] + [K])

Onderscheid tussen secretoir (<50 mOsm/kg) en osmotisch (>125 mOsm/kg).  Er is echter wel een grijs gebied waarbij dit je niet echt veel verder helpt

Versnelde passage zorgt voor onvoldoende contacttijd en malabsorptie. Dit kan een rol spelen bij diabetes mellitus, IBS en hyperthyreoidie.

Chronische diarree hebben vaak symptomen van beide groepen.

• Inflammatoir versus motiliteitsstoornis:

Oorzaken van inflammatoire diarree:

• Inflammatoire darmziekten: M. Crohn, colitis ulcerosa, microscopische colitis
• Infectieus: bijvoorbeeld Shigella, Salmonella, pseudomembraneuze enterocolitis
• Ischemie, radiatie enteritits
• Neoplasie

De manifestatie van inflammatoire diarree is vaak als die van secretoire diarree.

Oorzaken tgv. motiliteitsstoornis (zowel osmotische als secretoire component):

• Een abnormale functie van het enterische zenuwstelsel (“intestinal hurry”):
  • DM, post-vagotomie
  • Voedsel passeert snel door de dunne darm
  • Te weinig contacttijd voor goede absorptie: secretoire component. Malabsorptie door korte contacttijd: osmotische component.

• Peptide-secernerende tumoren, endocriene ziekten: bijvoorbeeld VIP-oom, hyperthyreoïdie
• Slow intestinal transit, bacteriële overgroei
  • Sclerodermie
  • Bacteriële overgroei in dunne darm verstoort digestie en absorptie

• Functionele diarree (IBS = irritable bowel syndrome)

Nader onderscheid tussen verschillende diarree kan gemaakt worden door:

1. Groot versus klein volume diarree
   • Frequent kleine hoeveelheid: opslagfunctie van rectosigmoid is verstoord door ontsteking of motiliteitsstoornis. Oorzaken: ontsteking, motiliteitsstoornis in linker hemicolon. Vaak pijn bij of voorafgaand aan de defaecatie.
   • Minder frequent grotere hoeveelheid (je kunt het dus langer ophouden): rectosigmoid reservoir is intact, oorzaak in rechter hemicolon of dunne darm. Pijn staat niet op de voorgrond.

• Acuut versus chronisch
  • Acuut: meestal infectieus, meestal self-limiting of eenvoudig te behandelen
  • Chronisch: meestal niet infectieus, maar soms Giardia of Yersinis bij de immuungecompromitteerde patiënt.

• Epidemiologie
  • Reizigers: meestal infectieus, meestal acuut
  • Epidemiologie/lokale uitbraak: infectieus, vaak bacterieel of viraal (rotavirus, norovirus)
  • Diabetici:
    • Veranderde motiliteit, geneesmiddelen (metformine!)
    • Geassocieerde ziektes: coeliakie, pancreasinsufficientie, bacteriele overgroei dunne darm
  • AIDS patiënten: opportunistische infecties, medicatie, lymfoom
  • patiënten in ziekenhuis/verpleeghuis: medicatie, C. Difficile, sondevoeding, overloopdiarree (= paradoxale diarree: volledige obstructie laag in colon, de enige manier om te voorkomen dat het een ileus wordt is door het passeren van dunne ontlasting, het onderliggende probleem is obstipatie), je moet dan gaan laxeren.

• Eigenschappen diarree
  • Waterig: secretoir, soms osmotisch
  • Vetdiarree: glinsterend, vettig, blijft plakken aan de pot, blijft drijven, stinkt: malabsorptie van vet (en andere nutriënten?) Steatorrhoe kan veroorzaakt worden door pancreasinsufficiëntie, coeliakie, galzoutverlies, giardia lamblia of post-gastrectomie (na een maag verwijdering). Pas bij een lipase output van 5-10% vanuit de pancreas geeft steatorrhoe.
  • Inflammatoire diarree: bloed erbij ten gevolge van ontsteking, maligniteit etc.

Diarree die in de dikke darm wordt veroorzaakt heeft een hoge frequentie, zijn kleine hoeveelheden met bloed en slijm en het is een hypersecretie. Dit in tegen stelling tot diarree vanuit de dunne darm welke volumineus, dun, brijig is met een lage frequentie en vaak malabsorptie.

Anamnestisch wil je de volgende dingen uitvragen; kwantiteit (vraag gewoon naar een getal, ook al is dit beschamend voor de patient), duur, frequentie, wanneer (hele dag, ’smorgens, ’s nachts; ’s nachts geeft vaak een organische oorzaak weer. Nachtelijke diarree is bijna altijd secretoir en je ziet het bijna nooit bij IBS), defecatiepatroon voorheen en nu, consistentie (brijig, waterig), bloed, slijm, onverteerde voedselresten erbij, kleur (stopverf, gekleurd, zwart), algemene toestand, koorts, gewichtsdaling, anemie, hypoalbuminemie, tekenen van dehydratie, incontinentie voor faeces, voorgeschiedenis, etc. Er moet natuurlijk ook gevraagd worden naar eventuele recent gemaakte reizen en naar de voedselinname.

Andere verschijnselen bij chronische diarree:

• Koorts: IBD, lymfoom, M. Whipple
• Arthritis / arthropatie: IBD, M. Whipple
• Flushing (opvliegers): carcinoid, VIPoom
• Recidiverende luchtweginfectie: hypogammaglobulinemie
• Primair scleroserende cholangitis: IBD
• Maagulcer: Zollinger Ellison syndroom
• Chronische longziekte: mucoviscidiosis
• Geneesmiddelen (laxeermiddelen zoals sorbitol)
• Intoxicaties: alcohol, thee, koffie
• Etc.

Slijmvlies aandoeningen kunnen malabsorptie, maldigestie en lactasedeficiëntie geven. Dit wordt veroorzaakt door coeliakie, ziekte van Whipple, inflammatoire darmziekten of bacterie infecties.

IBD (ziekte van Crohn of Colitis Ulcerosa). Crohn lijkt mee op een systemische ziekte omdat het op meerdere plekken voor ontstekingen kan zorgen. De dunne darm doet mee, het rectum niet, 25-30% is zonder bloed, het kan perianale fistels geven, facale lesies, granuloma’s en het ontstekingsproces is segmentaal en asymmetrisch (niet continu zoals bij CU).

Bij lichamelijk onderzoek let je op tekenen van dehydratie, koorts, tekenen van malabsorptie (nutrienten worden opgenomen in de dunne darm, water in de dikke darm), onderzoek abdomen (peristaltiek, drukpijn, massa’s), palpatie schildklier, rectaal toucher (rectusspanning afgenomen?) en bijkomende verschijnselen. De maximale capaciteit van het colon om water te absorberen is 5 tot 6 liter per 24 uur. Diaree ontstaat wanneer de ileocoecale flow groter is dan de absorptiecapaciteit van het colon of wanneer er sprake is van een colonziekte met verstoorde absorptiefunctie en / of toegenomen secretie. In de darm vindt er actief Na+ absorptie met passief Cl- transport plaats. De Na+ absorptie is gekoppeld aan glucose, galactose, aminozuren, kleine peptiden, galzouten enz. En het is gekoppeld aan HCO3- secretie.

Aanvullend onderzoek bij chronische diarree:

• Faecesmonster: inspectie (volume, consistentie, bloed, slijm, geur etcetera), wormeieren/cysten/parasieten. Bekijk altijd de ontlasting omdat een patiënt dit vaak niet goed kan beschrijven en andere interpretaties heeft.
• Bloedonderzoek
• Gastroduodenoscopie (coeliakie, Giardia)
• Sigmoïdoscopie/colonoscopie met biopten
• Proefbehandeling lactose-vrij dieet
• Faeces analyse 24-48 uur, waarbij je kijkt naar het volume: consistentie, berekenen osmol gap, vetgehalte (normaal < 7 gram/24 uur), leukocyten, laxantia bepaling, occult bloedtest. Het is belangrijk dat de patiënten een normaal dieet houden.

Enkele ziektebeelden die diarree veroorzaken zijn:

• Malabsorptie syndromen:
  • Lactose intolerantie (a.g.v. lactasedeficiëntie: diarree met flatulentie)
  • Chronische pancreatitis (pijn, exocriene insufficiëntie: steatorrhoe, endocriene insufficiëntie: DM, Britlle diabetes (glucagon aanmaak in eilandjes van Langerhans daalt: sneller hypo’s) de pancreas heeft normaal wel een grote overcapaciteit).
  • Coeliakie
  • Bacteriële overgroei in de dunne darm

• IBS: vooral bij jonge vrouwen. Indeling naar defaecatiepatroon: diarree-predominant, obstipatie-predominant, gemengd type. Het gaat gepaard met pijn (vaak gerelateerd aan defaecatie), slijm, diarree met name overdag, geen grote faecesvolumina. Klachten vaak gecorreleerd met stress.

• IBD:
  • Crohn: ontsteking transmuraal, discontinu (skip lesions), granulomen aanwezig, lokalisatie van mond tot anus, complicaties zijn fissuur, fistel of abces
  • Colitis ulcerosa: ontsteking mucosaal, continu vanaf distaal, granulomen afwezig, lokalisatie in het colon en complicaties zijn PSC.

• Microscopische colitis: leidt tot een chronische secretoire diarree zonder bloedbijmenging. Bij een coloscopie zie je geen afwijkingen, maar microscopische wel. Het is onder te verdelen in lymfoctaire colitis (uitgebreide ontstekingsinfiltraat) en collagene colitis (extra collageenband net onder het oppervlak waardoor malabsorptie ontstaat). Behandeling bestaat uit 5-ASA, budesonide en prednisolon. Het geeft chronisch, intermitterende klachten.

• Pseudomembraneuze colitis: de verwekker is C. Difficile. Verminderde kolonisatieresistentie door antibiotica: infectie met C. Difficile toxineproductie (toxine A en B), schade aan mucosa. Dragerschap: algemene bevolking: 0-3%, ziekenhuispopulatie heeft een hoger percentage. Diagnostiek: C. Difficile toxine bepaling, sigmoido-/colonoscopie. De behandeling bestaat uit het stoppen van antibiotica en starten met metronidazol of vancomycine.

De therapie bij chronische diarree is:

• Bij voorkeur de oorzaak bestrijden (vaak niet mogelijk).

• Symptomatische medicatie die gebruikt kunnen worden zijn:
  • Vochtbinders: psyllium, vezels
  • Motiliteitsremmer : loperamide
  • Galzoutbinder : colestyramine
  • Antibiotica: infectie, bacteriële overgroei
  • Pancreasenzymen, evt. met zuurremmer (omdat pancreas enzymen enkel werken in een basisch milieu, bij en overproductie aan zuur van de maag werken deze dus niet goed meer).
  • Octreotide: secretie remmer

ute buik bij deze patiënt vallen: pijn, koorts, gastro-intestinale functieverstoringen en shock (lage systolische tensie, maar wel een rustige pols. Bij ouderen mensen kan bij shock de pols langere tijd rustig blijven).
 

HC: Acute diarree 21-10-2013 10:30-11:30

Infectieuze diarree kan secretoir of exsudatief zijn. Exsudatieve diarree kan koorts en bloedbijmenging geven, secretoir niet. Ongeacht de verwekker is het voorkomen, herkennen en behandelen uitdroging noodzakelijk. In het algemeen is antibiotica niet nodig. De meeste diarree wordt verspreid via feco-orale overdracht, wat hygiënische maatregelen belangrijk maakt.

Duurt de diarree langer dan 2/3 weken dan is het een chronische diarree.

De transitie tijd van de dunne darm is 3 uur en van de dikke darm 18 uur. Uiteindelijk verlies je 200 ml vocht met je ontlasting. De dikke darm kan 3 liter vocht onttrekken, als de passagetijd normaal is. Het vermogen van de dikke darm om vocht op te nemen kan drie tot vier keer verhoogd worden.

Pathofysiologie van diarree

• Verhoogde secretie: voedselbestanddelen die niet kunnen worden opgenomen in de dunne darm, terecht komen in de dikke darm en daar vocht aantrekken
• Verminderde resorptie
• Verhoogde osmose
• Ontsteking
• Verhoogde motiliteit

Bij secretoire diarree is het volume vaak veel groter dan bij ontstekingsdiarree.

De definitie van diarree is een vormloze ontlasting drie keer of meer keer per dag. Ongevormde ontlasting met een frequentie van meer dan een keer per dag kan ook, alleen dan moet het gepaard gaan met braken, buikkrampen, koorts of bloedbijmenging. Acute diarree duurt in feite niet langer dan twee weken.

De incidentie in voornamelijk hoog in de leeftijdscategorie 0 tot 5 jaar, waar kan het oplopen tot 900 per 1000 persoonsjaren. Over de gehele bevolking is de incidentie 283 / 1000 persoonsjaren. Vier miljoen mensen hebben ten minste eenmaal per jaar acute diarree. Acute diarree kan ontstaan (van veel naar minder voorkomen) door virussen, toxines, parasieten en bacteriën. Een op de vijf personen met acute diarree zal uiteindelijk de huisarts raadplegen. Bij de huisarts kom je van meest naar minst voorkomend: bacteriën, virussen en parasieten tegen. Bacteriële verwekkers geven namelijk vaak hoge koorts, bloedbijmenging en ernstige buikpijn. Virale infectie is de meest voorkomende oorzaak van acute diarree. In low income countries ligt de incidentie van diarree 5 keer hoger, dat komt door de slechte sanitaire voorzieningen, de slechte hygiene en de slechte voeding.

Verwekkers van toegenomen secretie

• Virale infecties: rotavirus, norovirus
• Hittebestendige toxines (=voedselvergiftiging): bacillus cereus, stafylococcus aureus. Binnen een half uur na het eten kan je de klachten al krijgen.
• Enterotoxine-producerende bacteriën: E. Coli, Vibrio cholerae. Hierbij duurt het langer voordat je ziek wordt, de toxinen moeten nog in de darm gevormd worden.

Er is hierbij geen bloedverlies. Er is ook nog steeds een deel van de gevallen van acute diarree waarvan de oorzaak onbekend is. Maar 5% van de mensen met diarree gaat naar de huisarts. In de huisartsenpopulatie zie je dan een andere verdeling van verwekkers, het percentage bacteriele verwekkers neemt toe ten opzichte van in de gewone populatie.

Het rotavirus is een naakt RNA-virus. Dit wil zeggen dat het geen kapsel heeft er erg langdurig in de omgeving aanwezig kan blijven. Vanuit daar kan het weer nieuwe infecties veroorzaken. Het geeft voornamelijk een infectie bij kinderen van 6 maanden tot 2 jaar, meestal in de wintermaanden. Koorts, braken en een waterdunne diarree zijn de symptomen. De frequentie van diarree kan 10 tot 20 keer per dag zijn. Er kan erg snel uitdroging optreden. Wanneer een kind ziek is worden er 10¹⁰ – 10¹¹ virions/gram feces gevonden. Bij 40% zit het virus na een uur nog op de handen. Aangezien het faecaal-oraal wordt overgedragen, er vele miljoenen virionen per gram feces aanwezig zijn en er maar heel weinig virions nodig zijn voor infectie, is het rotavirus erg besmettelijk. Handen wassen is een belangrijke maatregel om verspreiding tegen te gaan. Er bestaat een vaccin, dat is in Finland in het Rijksvaccinatie programma opgenomen en is effectief gebleken.

Het norovirus is ook een naakt RNA-virus waardoor de reiniging en desinfectie moeizaam verlopen. Vaak worden er uitbraken in ziekenhuizen, bejaardenhuizen of op een cruise schip gezien. Bloedgroep 0 is veel vatbaarder en dus ongunstig. Het is chloorresistent voor de hoeveelheid chloor in normaal water. Je moet grote hoeveelheden chloor gebruiken om dat virus onschadelijk te maken. Er zijn ook personen die genetisch niet ziek worden van norovirus, maar zij zijn wel besmettelijk. Zo dragen zij bij aan verspreiding van het virus. Er zijn heel veel virions per gram vezels maar de infectiedosis is ook erg laag, 10 - 100 virions. Het heeft ongeveer 20 genotypen waardoor het besmettelijk is voor alle leeftijden. De incubatie tijd is 1 tot 2 dagen en het duurt meestal maar 12 tot 60 uur. Er treedt projectielbraken op: aërosol van virionen, alles om je heen wordt besmet. Zo kan je heel snel mensen om je heen besmetten, daarvan wordt 50% ziek. Mensen die ziek zijn tijdens voedselbereiding zijn vaak de bron van infectie. 

Bacillus cereus is een sporenvormende gram-positieve staaf welke in rauw voedsel, specerijen of rijst zit. De bacterie zelf gaat dood door het koken of bakken, maar de sporen niet allemaal waardoor (na een nachtje boven de 10 graden) de bacteriën uit de sporen weer kunnen groeien en hittestabiele toxines kunnen produceren. Na het opbakken gaan de bacteriën dood, maar de toxines zijn hittestabiel en kan een kortdurende (< 24 uur) diarree geven. De diarree en het braken treedt 0.5 – 6 uur na het eten op. Het is kortdurend, de klachten duren korter dan 24 uur. Wanneer de sporenvormende bacterie vooral groeit in eiwitrijke substanties, zoals een pudding of saus, kan het zijn dat de bacterie niet gedood is en dan gaat de bacterie pas in de darm toxinen produceren, dat geeft een incubatietijd van 8 tot 16 uur. Dit leidt vooral tot klachten van diarree ipv emetische klachten.

E.coli kan de veroorzaker zijn van menigitis, urineweginfectie of diarree. Enterotoxische e. coli is de belangrijkste oorzaak van reizigersdiarree. In deze landen leidt het vaak tot diarree bij kinderen. Het is een enterotoxine producerende bacterie welke aan het oppervlakte van de darm bindt en daar chloor uitscheidt, waardoor natrium en water aangetrokken worden. Dit leidt tot een secretoire diarree. E. coli kan ook een hitte labiele toxines produceren.

Vibrio Cholerae kan dodelijk zijn doordat je zo veel water verliest. Het normaal circulerend volume is 4 liter. Je kunt door de cholera 10 tot 20 liter vocht per dag verliezen (secretoire diarree). Er wordt behandelend met zoveel ORS toedienen als dat eruit gaat. De patiënt ligt op een bed met gat waarin het diarree kan lopen. De diarree is net rijstwater: water met darmvlokken. De kenmerken van uitdrogen zijn een vermindering in bewustzijn, slapheid, ingezakte fontanel, ingezakte ogen, snelle pols, slechte capillaire refill, geen traanproductie  en sterk verminderde huidturgor. Orale rehydratie kan door hypotoon water te geven met glucose, natrium en aminozuren. Natrium gekoppeld glucose transport en natrium gekoppeld aminozuur transport is niet gestoord bij cholera. Met deze opname van natrium moet water volgen. Als een kind nog kan drinken kan er op deze manier toch weer water worden toegediend. Zo moet de periode van groot vochtverlies worden onderdrukt. ORS wordt nu ook toegepast bij andere vormen van acute diarree.

Een gestoorde resorptie wordt veroorzaakt door darmprotozoën of door secundaire lactasedeficiëntie. Voorbeelden van darmprotozoën zijn de eencellige parasieten Giardia lamblia, Cyclospora, Cryptosporidium. Deze diarree duurt langer dan 10-14 dagen. Als gevolg van een infectie kan lactase onvoldoende functioneren waardoor je lactose niet goed kan opnemen: secundaire lactasedeficiëntie.

Exsudatieve diarree wordt veroorzaakt door beschadiging aan het darmslijmvlies, ontstekingsreactie, bacteriële infecties (Campylobacter jejuni, Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia enterocolitica, E. coli, Clostridium difficile) of door darmprotozoën (Entamoeba histolytica)

De E.Coli O157:H7 zit in rund (ongebakken hamburgers, fecaal/oraal contact of eten na het aaien van koeien). De infectiedosis is laag: <100 bacteriën zijn genoeg om je ziek te maken. Het shigatoxine (dus een ander toxine dan de normale E. Coli) zorgt voor apoptose van de enterocyt. Het leidt tot bloederige diarree. Als het ernstig wordt kan er een necrotiserende colitis ontstaan waarbij een toxisch megacolon kan ontstaan. Het toxine kan ook in de circulatie terecht komen en de nier ontsteken wat zo heftig kan verlopen dat er een hemolytisch ureum syndroom ontstaat met nierinsufficiëntie als gevolg. In het ernstigste geval is een niertransplantatie nodig.

Campylobacter leeft op vogels (natuurlijke gastheer) en 30% van de Nederlandse kip is besmet. Het is de meest voorkomende verwekker van bacteriële diarree. De infectiedosis is laag: 500-800 bacteriën is genoeg om ziek te worden. De incubatietijd is 1-3 dagen (langer dus dan bij toxinendiarree – voedselvergiftiging) waarna er koorts, diarree en opvallende buikpijn optreedt. Deze opvallende buikpijn kan zo heftig zijn dat deze lijkt op een appendicitis, pseudo appendiculair syndroom. Op de echo kan gezien worden dan de appendix niet ontstoken is. Na 7 dagen treedt spontaan herstel op, maar na twee weken kan er een reactieve artritis ontstaan. Dit komt doordat de antistoffen gemaakt tegen de E.Coli ook tegen bepaalde delen van gewrichten werken. Ook kan het Guillain-Barré syndroom ontstaan a.g.v. van een kruisreactie tegen een bacterie en de motorische eindplaatjes: verlamming die onderaan in het lichaam ontstaat en steeds hoger op komt. Dit is zeldzaam.

Salmonella zit voornamelijk in kippenei, gevogelte of slachtvee. De infectiedosis is hoog: 10² - 10⁶ CFU en de incubatietijd is een halve dag tot 3 dagen omdat de bacteriën eerst nog moeten uitgroeien voordat ze koorts, buikpijn en diarree kunnen veroorzaken. Meestal treedt er spontaan herstel op na 2 – 5 dagen. Bij een gestoorde cellulaire afweer (HIV, orgaan transplantatie) kan een bacteriemie of ontsteking elders ontstaan.

Clostridium difficile is een sporenvormende gram-positieve toxine-producerende anaerobe staaf. Deze bacterie komt vooral in ziekenhuizen voor, omdat daar de patiënten een verminderde afweer hebben en er veel antibiotica gebruikt wordt. Bij gebruik van antibiotica verstoort dit de normale darmflora van de darm, waardoor c. difficile de ruimte krijgt om te groeien. Het is de enige ziekteverwekker waarbij handen wassen met alcohol niet genoeg is. Eerst moet er met zeep gewassen worden en vervolgens nog eens met alcohol. De symptomen zijn een hoog leukocytengetal, koorts, diarree en buikkrampen. Het toxine zorgt transmuraal voor necrose van de darm, deze zwelt op waardoor de haustratie verloren gaat en de darmwand flinterdun is (toxisch megacolon en een dreigende perforatie). De mortaliteit is 5-10%. Het kan behandeld worden met antibiotica, maar dit werkt de infectie weer in de hand, dus in 30% van de gevallen ontstaat een recidief.

Amoebendysenterie is een chronische bloederige diarree zonder koorts. Er is een toenemende darmontsteking ondanks prednison.

Therapie van acute diarree

Altijd rehydratie en realimentatie. Voeding kan gewoon genomen worden. De vertering kan verstoord zijn, waardoor heel veel melk drinken of fructose nemen niet handig is omdat je daarmee de diarree kan onderhouden door secundaire insufficiëntie. Bijna nooit antibiotica gebruik (alleen bij exsudatieve diarree of bij een hoge kans op complicaties). Hygiënische maatregelen (handenwassen met water en zeep of handalcohol, desinfectie vaak met chloor, eigen toilet, handdoek na het handenwassen gelijk in de was etc.) zijn erg belangrijk.
Imodium mag niet gebruikt worden bij koorts of bloedbijmenging. Voor de secretoire diarree wordt soms imodium gegeven, omdat diarree heel lastig kan zijn. Het is vooral een cosmetische behandeling om even geen diarree te hebben.

20 – 40 % van de diarree kan voorkomen worden door handenwassen

Samenvattend

• Onderscheid secretoire diarree en exsudatieve diarree
• Indeling mogelijke verwekkers volgens optreden van koorts en bloedbijmenging
• Altijd dehydratie bestrijden
• Antibiotica bij exsudatieve diarree en hoge kans op complicaties.

VC Acute buik/bloedverlies 21-10-2013 11:30-12:30

Vraag 1:

In de live OK van afgelopen dinsdag werd gesproken over de 3 gradaties van pijn: eerst drukpijn, vervolgens peritonitis en daarna defense musculaire.

Viscerale en parietale pijn.

Peritoneum bestaat uit twee bladen, het viscerale en parietale blad. Het viscerale ligt op de organen, het parietale ligt op de buikwand. In praktijk zitten die bladen zo goed als tegen elkaar aangeplakt. Er is een verschil tussen parietale pijn en viscerale pijn. Parietale pijn wordt veroorzaakt door prikkeling van de gevoelszenuwen vanhet parietale peritoneum. Die is aan te wijzen met een vinger en is gelokaliseerd. Dat in tegensteling tot viscerale pijn, die meer vaag is. Die wordt veroorzaakt door organen die niet direct een eigen gevoelszenuw hebben, bijvoorbeeld de darm. Pijn van de darm kan dus prikkeling van het viscerale peritoneum of van de spieren die leiden tot samentrekken van een hol orgaan (darm à darmkrampen). Een colitis geeft meer een vage pijn dan echt gelokaliseerd. Viscerale pijn is meer diffuus.

De benamingen zijn niet helemaal juist, er is wel een verschil tussen drukpijn en een peritonitis beeld waarbij defense musculaire een onderdeel kan zijn. Drukpijn ontstaat doordat je met je hand drukt in de buik waarbij het parietale blad wat wordt opgerekt en verschuift tov het viscerale blad. Ze schuiven over elkaar en als ze ontstoken zijn geeft dat  pijn. Drukpijn wijst niet per se op een peritonitis. Loslaatpijn past echter wel echt bij een peritonitis. Loslaatpijn is eerst duwen en dan ineens loslaten. Door de geleidelijke druk heb je de eritoneumbladen van elkaar geschoven en als je opeens loslaat schiet dat terug en krijgt de patient een enorme pijnreactie. Het is heel vervelend voor de patient als je dat doet.

Hoestpijn of vervoerspijn (over hobbels) vallen hier ook onder. Actief spierverzet probeer je pijn tegen te gaan door spieren aan te spannen. Passief spierverzet (defense musculaire) is een reflex. Is een verhoging van de spiertonus. Mensen met een peritonitis hebben een continue spierspanning van de buikspieren die grenzen aan het ontstoken peritoneum. Zowel loslaatpijn als defense musculaire zijn bevindingen die je terugvindt bij een peritonitis.

Vraag 2:

En kan peritonitis alleen samengaan met een perforatie in de buik of kan het ook zonder perforatie ontstaan?

Het laatste is het geval. In geval van een perforatie ontstaat er sowieso een peritonitis. Maar je kan ook een peritonitis hebben, zonder dat er perforatie van de maag, pancreas of darmen is opgetreden. Appendicitis begint met een diffuse viscerale pijn, maar verandert daarna in een lokale ontsteking van het peritoneum. Je moet bij een peritonitis wel kijken wat de oorzaak is want als het een perforatie is moet je ingrijpen.

Vraag 3:

In het schema pagina 128 blokboek staat dat als men koorts heeft met peritoneale prikkeling men een acute buik heeft. Als het goed is betekent acute buik; acute buikpijn waar met spoed moet worden besloten of er een operatie mogelijk is

Peritoneale prikkeling wijst eigenlijk al een beetje op een acute buik. De beslissing bij peritoneale prikkeling wordt altijd samen met de chirurg genomen, maar moet altijd meteen worden genomen. Er moet altijd na worden gedacht over het feit of er acuut moet worden ingegrepen of niet, je hebt hier niet een paar dagen voor. Er zijn heel veel mogelijke oorzaken waarbij je aanvullend onderzoek moet doen en op basis van de resultaten wordt verder beleid bepaald. Je kan wel een acute buik hebben zonder peritoneale prikkeling.

Vraag 4:

Kan als een ERCP niet werkt ook een PTC gedaan worden?

ERCP ga je retrograad/tegen de stroom in de galgangen in. Een PTC is juist een antegrade techniek. De drains hebben allemaal zijgaatjes waar de gal heen gaat. Het weghalen van stenen wordt meestal gedaan met een ERCP. De papil wordt wijder gemaakt door een insnede en de steentjes worden met een ballonnetje naar buiten geschoven. Je kan met een PTC een afbeelding maken, en je zou in principe ook de steen proberen verder te duwen maar je kan niet de papil insnijden. Het is allemaal veel lastiger dan de stenen met een ERCP   eruit te halen.  Als een ERCP niet kan, wordt er vaak een rendez-vous procedure gedaan.

Vraag 5:

Wel of geen antibiotica bij pancreatitis?

Antibiotica voorkomen infectie niet. een kleine uitzondering is te maken op biliaire pancreatitis met een cholangitis. je hebt dan kortdurend, 48 uur, om antibiotica te geven om de galwegen open te maken. Zodra die open zijn vervalt ook de indicatie voor antibiotica. Je gaat dan alleen draineren maar niet behandelen. In alle andere gevallen van pancreatitis heb je geen indicatie voor antibiotica. Die gaan infectie van necrose niet voorkomen. Pas in latere stadia, bijvoorbeeld bij een sepsis door een bacterie in de bloedbaan of een geinfecteerde necrose, heb je wel een indicatie voor antibiotica. Je zorgt ook dat er drainage van de necrose kan plaatsvinden.

Vraag 6:

Wat betekent het als er bloed in de ampulla recti zit?

Is een bevinding bij lichamelijk onderzoek. Als er bloed in zit dan is er een bloeding ergens in het maagdarmkanaal. Helderrood geeft aan dat de bloeding distaal zit.

Vraag 7:

De behandelingen tussen acute en pancreatitis en chronische pancreatitis verschillen. In de TRC moeten we pancreasenzymen en octreotide bestuderen. Pancreasenzymen geeft men wel bij chronische, maar niet bij acute pancreatitis. Wanneer geeft men precies octreotide?

Vroeger werd dat wel gedaan. De enzymsecretie uit de pancreas wordt geremd en het was het idee dat je dan de ontsteking sneller tot rust kreeg. Het doet op de harde eindpunten in mensen helemaal niks, er gaan niet minder mensen door dood. Het staat nog wel bij de behandeling, maar het wordt eigenlijk niet meer gebruikt in de praktijk bij een pancreatitis. Het wordt wel weer gebruikt bij varicesbloedingen.

Vraag 8:

Bij 3.4.9 is de behandeling van een acute pancreatitis drainage van de abcesseen en necrose en resectie. Echter uit het symposium lijkt het alsof men alleen resectie toepast indien er sprake is van geinfecteerde necrose en sprake is van orgaanfalen?

Step-up approach: eerst met een radioloog en als dat niet werkt steeds een stapje verder. Bij verdenking op een infectie zal je dat willen draineren en het liefst zo weinig invasief mogelijk dus als dat gaat met radiologische drains wil je dat. Zodra dat niet kan, ga je steeds een stapje verder. Je zult eigenlijk zo lang mogelijk wachten met opereren totdat de necrose is georganiseerd, maar je gaat niet zo lang wachten totdat er sprake is van orgaanfalen. Dat is dan een misverstand. Geinfecteerde necrose moet eruit, dan wel radiologisch dan wel necrotisch, ook als er geen sprake is van orgaanfalen.

Vraag 9:

Bij 6.4.5 vraagt men naar de behandeling van diverticulose. In het antwoordenmodel staat als behandeling een vezelrijkdieet. De behandeling resectie wordt echter niet genoemd? Verder vroeg ik me iets over over diveritculose en diverticulitis, hoe kan ik deze twee het beste van elkaar onderscheiden?

Mensen worden geadivseerd een vezelrijk dieet te nemen, terwijl evidence ontbreekt.
Een diverticulose met als complicatie een bloeding in de darm kan buikpijn geven, maar een ongecompliceerde diverticulose geeft helemaal geen klachten of pijn. Dit is in de meeste gevallen. Diverticulose op zich geeft geen klachten. Diverticulitis doet wel pijn en geeft de typische klachten van pijn links onderin de buik en koorts. Het merendeel zit in het sigmoid maar kunnen ook in het linker hemicolon zitten.

HC Erfelijke GE tumoren 22-10-2013, 08:30-09:30

Er zijn 3 belangrijke groepen van erfelijke tumoren in de tractus digestivus. Dit zijn het colorectaal carcinoom, het maagcarcinoom en het pancreascarcinoom.

Het colorectaal carcinoom (CRC) heeft een incidentie van 10.000 in Nederland en een mortaliteit van 50%. Hiermee staat het CRC 2^e in de lijst van doodsoorzaken van kanker. Van alle colorectaal kankers is 80-90% spradisch. De overige 10-20% is familiair geclusterd. Familie geclusterd wil niet zeggen dat het ook genetisch overdraagbaar is, het kan ook veroorzaakt worden door omgevingsfactoren. Slechts 5% is hereditair. Familiair colorectaal carcinoom komt vaker voor binnen één familie (RR = 4-6), maar is niet gebonden aan een genafwijkingen. Hereditaire carcinomen zijn wel gebonden aan een genafwijking.

Als er darmkanker optreedt bij een persoon jonger dan 50 jaar, moet er direct gedacht worden dat er misschien sprake is van hereditaire kanker.

Hereditaire colorectaal carcinomen worden verdeeld in non-polyposis en polyposis. Polyposis staat voor veel poliepen: mensen hebben hun darmen helemaal vol met poliepen zitten, waaruit uiteindelijk kanker kan ontstaan. Classificatie hereditair CRC:

• Non-polyposis: lynch (HNPCC, afwijkend gen MLH1, MSH2, etc) en non-lynch CRC
• Polyposis: FAP (afwijkend gen is APC), MAP (MUTYH), Peutz-Jeghers syndroom (STK11), juveniele polyposis (SMAD4) en hyperplastische polyposis (onbekend gen).

Heriditair CRC wordt dominant overgeërfd.

Lynch (HNPCC)

Lynch (heriditaire non-polyposis colorectaal carcinoom) is een autosomaal dominant erfelijk syndroom en komt het meeste voor van de erfelijke tumoren. Lynch veroorzaakt darmkanker (meestal rechter hemicolon à geven veel later klachten), endometrium carcinoom en andere tumoren op jonge leeftijd (vanaf 25 jaar, piek tussen 45 en 50 jaar). Een ander kenmerk is het optreden van multipele tumoren. Bij dit syndroom is een mutatie opgetreden in de mismatch repair (MMR) genen tijdens de replicatie. Normaal gesproken heeft DNA-polymerase moeite met lange stukken DNA met repetities (microsatelliet instabiliteit), gedurende replicatie zijn deze sequenties vatbaar voor mismatches. De dimer herkent de fout, trekt een tweede dimer en knipenzymen aan en de fout in het DNA wordt hersteld. Door de mutatie worden verkeerd ingebouwde nucleotiden niet meer hersteld door MMR. Een MMR gen is een voorbeeld van een caretaker tumor supressor gen: deze zorgen ervoor dat het genoom netjes blijft. Een mutatie in dit gen veroorzaakt mutaties in andere genen. Microsatelliet instabiliteit is het kenmerk van Lynch syndroom.

Een afwijking in de MMR genen (van veel voorkomend naar minder): MSH2, MLH1, MSH6, PMS2 zorgen voor het Lynch syndroom.

Over het hele leven genomen hebben mannen 50% kans op CRC en vrouwen 30% en 40-50% voor endometriumcarcinoom. 5-10% kans op dunne darm, maag, ovarium, urinewegen, en <5% hersenen.

De indicatie voor verwijzing naar een klinisch genetisch centrum bij iemand met een colorectaal carcinoom zijn:

• CRC of een endometriumcarcinoom bij iemand jonger dan 50 jaar
• Multipele CRC’s onder de 70 jaar
• Combinatie van CRC en een Lynchgeassocieerde tumor (EC, urineweg, maag, ovarium, dunne darm, galwegen, talgklieren)
• Adenoom met hooggradige dysplasie bij iemand jonger dan 40 jaar, omdat dit een grote potentie heeft om uit te groeien tot kanker
• Drie eerste- of tweedegraads familieleden met een CRC of geassocieerde tumor

Vervolgens wordt MSI onderzoek gedaan: er zijn vijf markers voor microsatelliet instabiliteit waar de patholoog anatoom naar kan kijken. Om te voorkomen dat bij veel mensen de diagnose van een Lynchsyndroom, zijn de zogeheten MIPA-criteria opgericht. Hiermee kan de patholoog analyseren of er microsatelliet instabiliteit is. Er wordt aangetoond of er een verhoogd risico is op het Lynchsyndroom. Het is dus geen echt genetisch onderzoek, waardoor het uitgevoerd mag worden zonder toestemming van de patiënt. Voor dit onderzoek wordt het weefsel aangekleurd met immunohistochemie voor MSH2 en MSH6.

De behandeling van Lynch-syndroom bestaat voor het grootste deel uit surveillance op CRC, endometriumcarcinomen en andere tumoren (enkel op indicatie). Surveillance is het screenen van een groep waarbij al is aangetoond dat er een verhoogd risico is. Het surveillance onderzoek naar CRC vindt plaats vanaf 20-25 jarige leeftijd en met een interval van 1 tot 2 jaar. Dit moet zo vaak plaatsvinden, omdat het proces van maligne ontwikkeling versneld is. Bij vrouwen wordt het surveillance onderzoek naar de uterus en ovaria toegevoegd vanaf 35-40 jaar. Ook dit heeft een interval van 1 tot 2 jaar. Surveillance naar maagcarcinomen is enkel van toepassing in landen met een hoge incidentie. Wel worden mensen getest op infectie met H. pylori. Urinewegcarcinomen worden enkel gesurveilleerd bij mensen met een MSH2 afwijking. Het risico blijft tot het eind van het leven verhoogd, dus als mensen fysiek gezond genoeg zijn voor de onderzoeken, vinden dezen tot het eind van het leven plaats.

De behandeling bij mensen met een CRC is een hemicolectomie (de helft van de darm verwijderen, een oncologisch verantwoorde resectie) of een subtotale colectomie. De afweging die gemaakt moet worden is hoe groot het risico is op de tweede tumor en hoe erg de kwaliteit van leven wordt beïnvloed. De uiteindelijke beslissing moet altijd in samenspraak worden gemaakt met de patiënt, zeker bij jonge mensen onder de 50 jaar.

Non-Lynch syndroom (familiair CRC syndroom type X)

Kenmerken: dominant erfelijk, CRC ontstaat meestal > 50 jaar

Diagnose: geen MSI in de tumor te zien

Behandeling: controle coloscopie elke 6 jaar bij een leeftijd van hoger dan 45 jaar.

In principe moeten er minstens drie gevallen van CRC zijn in twee opvolgende generaties.

Classificatie polyposis o.b.v. pathologische kenmerken van de poliepen:

• Adenomateus: stapeling kernen, variatie celgrootte, kernpolymorfisme. Dit zie je normaal in de bevolking, maar ook bij FAP.
• Peuts-Jeghers (hamarteuze poliepen): woekering gladde spiercellen
• Hyperplastische: verlengde crypten, zaagtandstructuur
• Juveniel: cysteuze verwijding, ontstekingscellen

FAP

FAP = familiaire adenomatosis polyposis. Patiënten met FAP ontwikkelen rond hun 30^e levensjaar veel adenomen in het colorectum en rondom hun 50^e levensjaar kanker. Het typische beeld is een darm volledig vol met poliepen, minstens 100. Het gendefect ontstaat door een dominante kiembaanmutatie (bij geboorte) in het APC gen.

FAP veroorzaakt ook benigne afwijkingen zoals poliepen hoog in tractus digestivus (duodenum, max 5-10% daarvan wordt maligne), retina laesies, epidermoid cysten en osteomen (in de buikholte; kunnen ileus veroorzaken). Maligne afwijkingen a.g.v. FAP zijn een desmoid tumor, duodenumcarcinoom, schildkliercarcinoom, hepatoblastoom of hersentumoren.

Een onderverdeling van FAP is:

• klassiek: >100-1000 adenomen, vanaf 10-20 jaar, CRC 35 jaar
• mild (AFAP 8%): < 100 adenomen, leeftijd 20-40 jaar, CRC 50 jaar.

De diagnose wordt bij 70% genetisch gesteld door mutatie onderzoek, indien de diagnose vastgesteld is volgt presymptomatisch onderzoek bij de rest van de familie; kinderen > 10 jaar. Sigmoïdoscopie (omdat poliepen zich als eerst ontwikkelen in het sigmoid) alleen bij dragers eens per twee jaar, gastroduodenoscopie 25-30 jaar.

Behandeling bestaat uit colectomie met ileorectale anastomose (IRA) of proctocolectomie met ileo-anale pouch (IPAA). Bij een IRA blijft het rectum zitten, maar hierdoor is er dus nog wel een kans op een carcinoom in het rectum. Bij een IPAA is er nog maar zeer weinig at-risk weefsel. Het probleem van IPAA is dat er een verminderde fertiliteit optreedt.

Ongeveer 90% van de mensen heeft duodenum poliepen. 5% hiervan heeft ontwikkeling tot carcinomen. De verwachting is dat dit zal stijgen, doordat steeds minder mensen op jonge leeftijd overlijden aan CRC. De behandeling van duodenumpoliepen (prevalentie: 90%) bestaat  endoscopisch uit poliepectomie of APC-plasma coagulatie en chirurgisch uit duodenotomie, pancreatico-duodenetomie (Whipple) of duodenectomie met besparing van de pancreas. Het probleem is met de chirurgische opties is dat poliepen altijd weer terugkomen.

MutYH geassocieerde polyposis (MAP)

Kenmerken: MUTYH-gen, milde polyposis van het colon (<100 poliepen), hogere leeftijd van ontstaan van een CRC, er ontstaan ook poliepen in maag en duodenum.

Het is een recessieve aandoening en komt dus slechts binnen één generatie voor.

Screening bestaat uit coloscopie eens in de twee jaar vanaf de leeftijd van 20 jaar en een gastroduodenoscopie vanaf 25-30 jaar. Behandeling bestaat uit poliepectomie of subtotale colectomie met een ileorectale anastomose.

Peutz-Jeghers syndroom

Kenmerken: dominant erfelijke aandoening met hamartomateuze poliepen met hyperpigmentatie op de lippen en slijmvliezen van de mond en verhoogd risico op kanker van het colon, dunne darm, maag, pancreas, borst, ovaria, uterus, testis, longen en nieren.

De diagnose wordt gesteld bij mutatie van het STK11 gen.

Controle via mammografie, gastroscopie, videocapsule en coloscopie.

Hyperplastische polyposis

Kenmerken: multipele grote hyperplastische poliepen (proximaal) met een verhoogd risico op een CRC.

De diagnose wordt gesteld bij > 30 hyperplastische poliepen of 5 grote poliepen proximaal van het sigmoïd (2/5 > 1 cm).

Controle bestaat uit colonoscopie eens in de 1-3 jaar. Behandeling bestaat uit poliepectomie van grote poliepen of een subtotale colectomie.

Familiaire juveniele polyposis

Dit is een autosomaal dominante aandoening waarbij > 5 juveniele poliepen in het colon of elders in de tractus digestivus ontstaat binnen de eerste 20 levensjaren. Er bestaat een verhoogd risico op CRC. In 50% van de gevallen kan de diagnose worden gesteld door SMAD4 of MBPR1A mutaties. Behandeling bestaat uit coloscopie eens in de 1-3 jaar vanaf een leeftijd van 10-15 jaar met zo nodig poliepectomie.

Familiair CRC

Hiervan zijn 100.000 gevallen in Nederland.

Geen dominante overerving, geen MSI bij patiënten met CRC < 50 jaar, coloscopie eens in de 6 jaar.

Het opsporen van familiaire en hereditaire CRC is belangrijk omdat vroege opsporing de mogelijkheid van preventie biedt. Methoden hiervoor zijn familie anamnese, MSI-analyse bij verdachte familie of MSI-analyse bij alle CRC’s.

Er bestaat een familiaire belasting voor CRC wanneer er meer dan 3 CRC bestaan in een familie, meer dan 10 poliepen bij 1 persoon, CRC bij een leeftijd < 50 jaar of bij iemand met multipele CRC’s. Dat zijn redenen om men naar een klinisch genetisch centrum te sturen. Daar wordt stamboomonderzoek, tumoronderzoek en mutatieonderzoek gedaan en adviezen gegeven over screening.

Erfelijk maagkanker

Hereditair diffuus / intestinaal maagcarcinoom is dominant, komt op jonge leeftijd voor, het risico op maagcarcinoom is 80% en er is een risico op mammacarcinoom.

De behandeling bestaat uit profylactische gastrectomie. Controle bestaat uit gastroscopie boven de 20-25 jaar 1x per jaar waarbij 30 biopten worden genomen.

Pancreascarcinoom

De tumoren gaan uit van de ducti pancreatici. 2/3 van de tumoren vind plaats in de caput van de pancreas. Er zijn drie stadia van precursor laesies volgens de stadieringen PanIN en IPMN. De algemene overleving is slechts zes maanden. Hereditair pancreascarcinoom wordt gediagnosticeerd wanneer er minstens twee gevallen voorkomen in een familie. Het relatief risico op erfelijk pancreascarcinoom bij FAMMM (bij defect in p16) is bijv. 45. Tumormarkers zijn: CA19,9 (meest gebruikt, maar meestal al ernstige vorm), CEA, IC3b, OPN, CHI3L1. Diagnostiek vindt plaats dmv. MRI, MRCP (om de pancreaswegen in beeld te brengen) en echoendoscopie (slang slikken waarbij een echoschoop aan het uiteinde zit).

Er heeft een onderzoek plaatsgevonden naar screening van p16-mutatie dragers in Katwijk aan Zee, aangezien het een confoundermutatie is.

Opsporen familiare en hereditaire carcinoom

Vroege opsporing biedt mogelijkheid van preventie.

Methoden:

• familie anamnese (goedkoop!). Echter wordt maar bij 16% een complete familiegeschiedenis gedaan. Het is wel belangrijk! Vraag naar voorkomen van kanker / poliepen bij eerstegraads familieleden. Ook wordt het type kanker en de leeftijd van voorkomen gevraagd. Het makkelijkst is hierbij een stamboom te tekenen.
• MSI-analyse CRC bij verdachte familie (Bethesda richtlijnen

HC Colonrectaalcarcinoom 22-10-2013, 09:30-10:30

Kanker is een ziekte van de stamcellen.  Mutaties kunnen in de andere cellen van de darm optreden zonder complicaties. De dunne darm wordt gekenmerkt door de villi, crypten met de stamcellen (die naar boven kruipen en bovenin in apoptose gaan) en panethcellen ernaast. De dikke crypten van de darm vormen een beschermende omgeving voor de stamcellen tegen toxische stoffen. De toxische omgeving in de darm zorgt er voor dat darmkanker veel optreedt.Door het APC-gen (een tumorsuppressorgen) in de stamcellen in de crypten uit te schakelen ontstaan poliepen zoals bij FAP. Dit is het beste bewijs dat kanker een ziekte is van stamcellen. Alle afwijkingen in stamcellen komen terecht in de klooncellen van het epitheel. DNA-schade ontstaat door carcinogenen of door niet-perfect werkende replicatie- en/of reparatiemechanismen. Hierdoor ontstaan mutaties: veranderingen in het DNA.

Oncogenen en tumor supressor genen

Kanker is een proces dat bestaat uit meerdere stappen.

• Normaal
• Klein adenoom
• Groot adenoom
• Kanker
• Metastase

Bij oncogenen zoals RAS leidt één mutatie tot kanker. Er wordt een switch permanent aan gezet. Het normale gen kan dit niet meer compenseren.

Bij tumor supressor genen zoals APC is verlies van beide exemplaren nodig. Het gen onderdrukt juist het ontstaan van kanker, zelfs wanneer er nog maar één exemplaar over is en de ander is gemuteerd.

Normaal vindt natuurlijke selectie van klooncellen na willekeurige mutaties plaats. Cellen die niet nuttig zijn sterven af. Wanneer enkele van deze cellen blijven overleven, ontstaat kanker.

Er moeten meerdere stappen doorlopen worden voordat kanker zich ontwikkelt. De eerste stap is dat normaal slijmvlies een poliep ontwikkelt (door blokkering van APC), vervolgens ontstaat door een mutatie van het K-RAS gen een groot adenoom. Blokkering van SMAD4 en p53 leidt tot kanker met als laatste stap metastasen.

Er zijn verschillende manieren om deze stappen te doorlopen doordat er verschillende genen uit- of ingeschakeld kunnen worden. Al deze genen coderen voor eigenschappen met betrekking tot apoptose enzovoorts. Het uiteindelijke effect is kanker. Het eigenlijke probleem van kanker is niet dat de genen gemuteerd zijn, maar dat de pathways niet werken. Er zijn voor de belangrijkste genetische afwijkingen dus ook alternatieve mutaties mogelijk. Door deze verschillende alternatieve stappen zijn er veel verschillende mogelijkheden tot ontwikkeling van kanker.

Van dikke darmkanker bestaan meerdere overerfbare vormen. Vaak zijn deze autosomaal dominant en hebben dus een hoge penetrantie. Bij CRC is het relatief eenvoudig om het verantwoordelijke gen te vinden in familaire ziekten. Deze genen zijn dezelfde als die sporadische darmcarcinomen veroorzaken.

FAP, APC en Wnt

FAP = familiaire adenomatosis poli. Patiënten met FAP ontwikkelen rond hun 30^e levensjaar veel adenomen in het colorectum en rondom hun 50^e levensjaar kanker. Het defect ontstaat door een kiembaanmutatie (bij geboorte) in het APC gen.

Het APC gen is onderdeel van de Wnt-pathway. Het gaat over cellulaire proliferatie en is een tumor supressor gen met een gatekeeper functie. Dat houdt in dat het de eerste stap is tot het ontwikkelen naar kanker en dat na deze stap nog andere zullen volgen. Een mutatie leidt tot overactiviteit van Wnt en daarmee tot de productie van vele poliepen. Er bestaat een fenotypische correlatie: ernstige vormen van FAP hebben mutaties in het midden van het gen. Het APC gen bestaat uit een skelet waar twee eiwitten aan binden. Wanneer deze eiwitten door een mutatie niet meer aan het skelet kunnen binden, kan b-catenine niet meer afgebroken worden en komt dit terecht in het cytosol. Dit gaat naar de nucleus en veroorzaakt genexpressie van eiwitten die nodig zijn voor perforatie.

Lynch

Hierbij is een mutatie opgetreden in de mismatch repair (MMR) genen. In het overgrote deel gaat het om de ‘caretaker’ tumor suppressors hMSH-2 (MUT S Homologue) en hMLH-1 (MUT L Homologue); zij herkennen fouten en knippen dat deel eruit.

Normaal gesproken heeft DNA-polymerase moeite met lange stukken DNA met repetities (microsatelliet instabiliteit), gedurende replicatie zijn deze sequenties vatbaar voor mismatches. De dimer herkent de fout, trekt een tweede dimer en knipenzymen aan en de fout in het DNA wordt hersteld.

Door de mutatie worden verkeerd ingebouwde nucleotiden niet meer hersteld door MMR. Een mutatie in dit gen veroorzaakt mutaties in andere genen. Het verlies van de functie van deze genen leidt tot DNA replicatie fouten op korte repetitieve eenheden. Als dit optreedt in kritieke genen, zal er carcinogenese optreden. 90% van de tumoren bij het Lynch-syndroom toont microsatelliet instabiliteit.

Risicofactoren

Darmkanker heeft de hoogste incidentie in de westerse wereld en de laagste incidentie in India. Omgevingsfactoren hebben een grote invloed.

Risicofactoren voor het krijgen van een colorectaal carcinoom zijn:

• Leeftijd >50 jaar.
• Manlijke geslacht. Vrouwen hebben meer oestrogenen en progesteron die een rol spelen bij het verkleinen van de kans op colorectale carcinomen. Vrouwen die tien jaar ouder zijn hebben hetzelfde risico als mannen.
• Familiegeschiedenis. 25% van alle colorectale tumoren heeft een familiair component.
• Colorectaal carcinoomsyndroomen: FAP, HNPCC, etc.
• IBD: colitis ulcerosa en ziekte van Crohn. Colitis ulcerosa geeft een ietwat verhoogd risico op het ontwikkelen van dikke darmkanker. Deze patiënten worden dan ook regelmatig onderzocht d.m.v. endoscopie en biopten.
• Voorgeschiedenis van kanker of poliepen; poliepectomie verminderen het risico op kanker met 80%.
• Omgevingsfactoren: centrale obesitas (bewegen werkt beschermend), voedsel (vleesproducten, verbrand/aangebrand vlees) en roken geven een hogere kans op CRC.

Fysieke activiteit, NSAID’s (aspirine), COX-2 inhibitors, hormonen, mesalazine, galzuren, statinen, vezels, vitamine D, foliumzuur en groenten geven een beschermend effect.

Kanker wordt altijd voorafgegaan door een benigne poliep. Gemiddeld ontwikkelt zich 10-15 jaar na het ontstaan van de poliep kanker, de incidentie van kanker is dus 10-15 jaar later dan die van poliepen. Bij FAP is dit 15 jaar. Echter, slechts 1 op de 20 poliepen resulteert uiteindelijk in kanker. Sommige poliepen worden juist kleiner en verdwijnen.

Colorectale carcinomen worden vaak in een laat stadium pas gevonden doordat de symptomen pas laat optreden. Dit is bepalend voor de prognose. Symptomen die moeten worden uitgevraagd bij de anamnese zijn: een veranderd defaecatiepatroon (minder dik, brijig), bloedverlies met slijm gemengd in de ontlasting, buikpijn, loze aandrang, malaise en vermoeidheid.

Bij lichamelijk onderzoek moet gelet worden op hepatomegalie en een palpabele weerstand in de coecumregio. Ook dient een rectaal toucher verricht te worden.

Bij laboratoriumonderzoek is de bezinking verhoogd, het Hb verlaagd net als het MCV. Er zijn leverfunctiestoornissen bij metastasering. Indien de diagnose al is gesteld heeft de tumormarker ook nut. Er bestaat een associatie tussen Streptococcus Bovis en darmkanker.

Bij de diagnostiek is endoscopie de gouden standaard (sensitiviteit is bijna 100%). Ook kunnen een coloninloop of CT worden gedaan. Een nadeel van colonoscopie is dat het afhankelijk is van de techniek van de uitvoerder: het caecum wordt niet altijd bereikt en 10% van de poliepen van 1 cm wordt gemist. Echter, er zijn de laatste tijd veel verbeteringen gekomen mbt. de apparatuur (elektrochirurgie, haemostatische technieken, endoscopische submucosale dissectie = ESD, etc.) en begrip (hyperplastische poliepen aan de rechter kant zijn voortekenen van kanker). Door een beter beeld en minder stijve scoop kan de endoscopie beter worden verricht. Coloninloop wordt steeds minder gedaan; CT is betrouwbaarder.

Bij ESD spuit je de poliep op, lis je de poliep en vang je hem op met een netje. Wanneer de poliep niet goed op te spuiten is, is dat een teken dat het vergroeid is met de onderliggende spierlaag: vaak  is dat dan een maligne poliep en moet deze chirurgisch verwijderd worden. 

Alle chronische ontstekingen leiden tot een verhoogde kans op kanker. Dit is niet anders in de darmen. Colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn leiden bij slechte behandeling dus ook tot een verhoogd risico op CRC.

Bij darmkanker wordt gebruik gemaakt van de Dukes stagering (A-D). Hierbij zijn er vier stadia te onderscheiden, waarbij stadium TNM 0-I inhoudt dat de tumor beperkt blijft tot de darmwand en stadium IV betekent dat de tumor door de darmwand heen is gegroeid en is uitgezaaid naar andere organen.

Patiënten met poliepen (adenomen) komen in aanmerking voor screening naar darmkanker. Bij een of twee dysplastische adenomen wordt er gescreend met intervallen van 6 jaar. De kans dat er darmkanker is ontstaan is echter laag. Bij drie of meer dysplastische poliepen verloopt de screening met intervallen van 3 jaar.

Patiënten die eerder darmkanker hebben gehad komen eveneens in aanmerking voor screening. Drie jaar na de eerste diagnose wordt een coloscopie verricht, daarna vervolgens één keer per jaar tot 75-jarige leeftijd. Wanneer sprake was van darmkanker stadium 1, is alleen coloscopie als follow-up voldoende. Bij stadium 2 of 3 worden anamnese, lichamelijk onderzoek en de tumormarker voor darmkanker (CEA) gebruikt. Een volledig bloedbeeld geeft geen aanvullende informatie.

HC Populatie screening voor colorectaal carcinoom 22-10-2013, 10:30-11:30

Is het nuttig om op populatie niveau te screenen op colorectaal carcinoom? De gezondheidsraad Nederland heeft 9 richtlijnen waaraan een screening moet voldoen: 1) het betreft een belangrijk gezondheidsprobleem (grote morbiditeit en mortaliteit), 2) draagt bij aan vermindering van dit probleem (moeilijk), 3) er is voldoende bekend over het natuurlijk beloop, 4) er is een geschikte screeningstest beschikbaar (meerdere testen mogelijk, niet gemakkelijk) 5) de test moet aanvaardbaar zijn, 6) adequate behandelingsopties beschikbaar, 7) het moet duidelijk zijn wie wel en wie niet zal worden doorverwezen voor verder onderzoek of behandeling, 8) het is goed georganiseerd en kwaliteit bevorderend en 9) de verhouding tussen nut en risico’s is gunstig.

Er zijn heel veel screeningsopties:

Endoscopisch

• Flexible sigmoïdoscopie
  • Kan door verpleging uitgevoerd worden, niet riskant, snel en zonder sedatie, kosteneffectief.
  • De darm moet schoon zijn, wanneer er iets gevonden wordt moet ook het colon bekeken worden.
• Coloscopie
  • Hoogste sensitiviteit (betrouwbaar), ook mogelijkheid tot behandeling, sedatie (dus geen pijn), kosteneffectief
  • Geen direct bewezen resultaat, darm moet schoon zijn, kans op perforatie, duur en weinig personeel die het kan uitvoeren.
• Video capsule endoscopie – capsule die 2 beelden per seconde maakt
  • Prettig voor patiënt, geen risico.
  • Duur en beoordelen video duurt erg lang en is moeilijk, niet sensitief genoeg voor poliepen, wel voor carcinomen.

Radiologisch

• Double contrast barium enema (inloopfoto colon met barium)
  • Hele colon kan bekeken worden, kosteneffeciviteit, laag perforatierisico.
  • Mist veel poliepen en na vinden moet alsnog een coloscopie uitgevoerd worden, veel radiatie (schadelijk)
• CT colonograpie
  • Gemakkelijk voor de patiënt behalve dat de darmen opgeblazen worden met lucht wat achteraf klachten kan geven, duur, straling, bij vondst endoscopie verrichten.
  • Mogelijkheid tot digitale reconstructie van de darm in 3D waardoor overal kan kijken en geen/weinig poliepen gemist worden.
• MR colonograpie
  • Geen radiatie, laag risico op perforatie.
  • Slechter en duurder dan CT, minder betrouwbaar dan CT omdat de resolutie lager ligt.

Faeces

• gFOBT and iFOBT (feacal occult blood test)
  • Dit wordt waarschijnlijk in NL de screeningstest; gFOBT houdt in dat de patient drie dagen achtereen faeces op een stokje moet leggen en opsturen; iFOBT houdt in dat de patient een stokje driemaal in de faeces te dient steken en op te sturen. 65% van alle CRC wordt in één keer gevonden; het is relatief goedkoop (15 euro per test i.t.t. 350 voor scopie), specificiteit 95%. Het kan thuis gebeuren maar kan intermitterend positief en negatief zijn.
  • Patiënt moet zelf actie ondernemen; er wordt veel gemist omdat er niet altijd bloed in de ontlasting is bij een carcinoom.
• DNA analyse – kijken naar mutaties te zien de ontlasting
  • Noninvasief, sensitiviteit 51,6 en specificiteit 95%.
  • Heel duur.

Het grote probleem van de testen van faeces op bloed is als volgt:

• Het is er aspecifiek: er zijn een aantal andere mogelijke oorzaken van bloed in de ontlasting
• Tumoren bloeden niet continu: hierdoor kan er sprake zijn van een poliep of tumor, zonder dat er bloed in de ontlasting te vinden is
• Het is niet specifiek voor humaan bloed en kan worden beïnvloed door het voedsel

De perfecte screeningstest moet maximale reductie van sterfgevallen geven tegen een minimaal kostenplaatje. Het hoeft niet de beste test op sensitiviteit en specificiteit te zijn. In een gezonde populatie moeten de risico’s acceptabel zijn en de patiënten zelf moeten de test ook kunnen accepteren omdat je zo veel mogelijk mensen wilt screenen. Iedere vorm van screenen is beter dan niet screenen.

Stel je voor we roepen 1 miljoen Nederlanders poept op de krant. 20.000 zullen daarvan een positieve FOBT test hebben. 10.500 zijn vervolgens bij colonoscopie negatief. Een interval carcinoom zie je niet bij screening, is wel agressiever en groeit sneller. Van de positieve colonoscopieen zullen sommigen nooit zover zijn gegroeid dat zij klachten geven, maar worden nu wel geopereerd.

Wat betreft de richtlijnen is er discussie rondom:

3) het natuurlijke beloop is duidelijk, maar niet volledig

5) minstens 60% zal de test uitvoeren

6) faciliteiten moeten voldoende zijn: grotere capaciteit voor endoscopieën, vele telefoontjes die gepleegd moeten worden en het opleiden van MDL-artsen.

Bovendien moet de tijd tussen test en het resultaat zo kort mogelijk zijn (binnen één week). Alleen al de uitnodiging tot een colonoscopie geeft een hoeveelheid stress, waarvan een groot deel toch benigne is. Ook moet het aanbod voldoende vrijblijvend zijn; mensen mogen bij screening niet onder druk gezet worden.

Advies: tweejaarlijks FOBT (leeftijd: 50-74 jaar):

• Negatief
  • Tweejaarlijks FOBT
  • Interval carcinomen: sneller groeiende kankers of fout-negatief
• Positief
  • Colonoscopie negatief
    • Tweejaarlijks FOBT
    • Interval carcinomen: sneller groeiende kankers of fout-negatief.
  • Colonoscopie positief
    • HP à tweejaarlijks FOBT
    • Adenoom à onder controle. Bij adenomen is het natuurlijk beloop niet helemaal bekend.
    • CRC à behandeling

Met de tweejaarlijkse FOBT zal de helft van de carcinomen eerder ontdekt worden. Hiermee is niet gezegd dat ze curabel zijn. Je kunt een kwart van de sterfte aan CRC voorkomen. De werkelijke mortaliteitsvermindering (niet ziekte specifiek) is niet bekend, omdat deze kwart ook eerder dood zou kunnen gaan a.g.v. een andere ziekte, zoals HVZ.

Wat betreft screening van borstkanker is de 5-jaarsoverleving wel degelijk toegenomen, maar is de mortaliteit niet verbeterd. Dit heeft te maken met lead-time bias: de patient wordt wel eerder gezien en daarmee is de 5-jaarsoverleving hoger, maar de behandeling zelf geeft geen hogere overleving dus de mortaliteit blijft gelijk. Het enige effect is dus dat men langer (eerder) weet dat hij kanker heeft.

In Nederland zijn alle vormen van screening kosteneffectief: het screenen is dus goedkoper dan het behandelen van de ziekte. Veel screeningsprogramma’s in Nederland zijn dan ook ingevoerd om kosten te besparen en niet zo zeer om levens te redden. Daarnaast is elke vorm van screening beter dan geen screening.

HC Pathologie dunne en dikke darm 22-10-2013, 11:30-12:30

In de dunne darm liggen de Peyerse patches. Dit is eigenlijk een verzameling van submucosaal lymphoïd weefsel in de dunne darm. Typisch voor de dunne darm zijn de lange villi met slijmbekercellen. Hierdoor wordt het oppervlak wat beschikbaar is voor uitwisseling van stoffen sterk vergroot. De aanwezigheid van lymfocyten in de darm is normaal, omdat er altijd een beschermende barrière moet zijn tegen pathogenen.

De darmwand is opgebouwd uit de volgende lagen:

1. Lumen
2. Enkellaags columnair epitheel
3. Mucosa
4. Muscularis mucosa
5. Submucosa
6. Muscularis externa

De enterocyten bevinden zich direct onder het epitheel en zijn de functionele darmcellen. De enterocyten zijn verantwoordelijk voor opname van de voedingsstoffen.

Het epitheel van de darm wordt continue vernieuwd. Deze volledige vernieuwing duurt ongeveer een week. De stamcellen liggen helemaal onder aan in de crypten. Vanuit hier wordt het epitheel vernieuwd.

Dunne darm:

• Bevat villi en slijmbekercellen
• Een strengileus (ookwel: bindweefselvorming) vormt een verbinding / adhesie tussen twee stukken darm.
• Cecale volvulus (draai om het caecumgebied heen); geeft stuwing en zwelling. Dit kan tot een ischemische enteritis leiden.
• Ischemische enteritis: verstrijking plooien, aantasting slijmvlies door bacteriën, bloedvaatjes in de submucosa en loslating van het epitheel: je ziet macroscopisch een beslag. De uiteindes van de villi zijn het meest gevoelig voor hypoxische schade. Dit komt doordat het bloed vanuit de basis door de villi stroomt. Als de bloedvoorziening beperkt is, zullen de cellen aan de basis nog wel aan hun behoeften worden voldaan, maar naar de top toe zal de capaciteit van het bloed onvoldoende worden. Het luminale deel wordt dan ook het eerst avitaal. Ischemische enteritis kan veroorzaakt worden door volvulus, herniatie en atherosclerose a. mesenterica superior en inferior. Een ischemische enteritis wordt ook wel een darminfarct genoemd. Als er niet op tijd iets wordt gedaan aan herstel van de zuurstofvoorziening, zal de darm afsterven.
• Witte aanslag aan de binnenzijde van de buikwand duidt op een peritonitis. Dit kan bijv. veroorzaakt worden door perforatie van het sigmoid, waarbij darminhoud in de vrije buikholte terecht komt. Ontstekingen kunnen vervolgens weer leiden tot verklevingen, met de eerder genoemde gevolgen.
• Ziekte van Crohn: ophoping van histiocyten (pantoffelkernen, eosinofiele granulocyten) die granulomen vormen, meerkernige reuscellen waarbij de kernen aan de randen liggen. Ook kunnen fissuren ontstaan.
  • fissuren waardoor je een cobblestones (=kinderkopjes) patroon krijgt van de mucosa, die tevens rood kleurt en vele adhesies vertoond door de chronische ontstekingen
  • ontstekingen treden op door de gehele darmwand
  • kan optreden door de gehele tractus digestivus: van de mond tot de anus
  • de ontwikkeling vindt sprongsgewijs plaats en begint niet altijd het meest distaal
  • consequentie op lange termijn: verhoogde kans op kanker door chronische ontsteking
• Ulceratieve colitis: in tegenstelling tot de ziekte van Crohn kan Colitis Ulcerosa enkel optreden in het colon. Het begint distaal en is altijd een continue proces wat zich voortzet naar proximaal. Je ziet pseudo-poliepen (rest van het slijmvlies is verdwenen). Hierbij is meer sprake van cryptabcessen. De kernen kunnen dysplasie laten zien (donkerder en niet meer op één lijn). Atypie is nog reversibel, dysplasie niet meer. De normale plooiing van de wand verdwijnt. De ontsteking beperkt zich tot de mucosa. Net als bij de ziekte van Crohn is de consequentie op lange termijn een verhoogde kans op een colorectaal carcinoom door de chronische ontsteking van de mucosa.
• Diverticulose (een centraal lumen omgeven door mucosa, door een spier heen gehernieerd) wat kan leiden tot een divertikulitis. Als een divertikel ontsteekt en vervolgens ruptureert, komt er een gat in de darmwand. Hierdoor kan ontlasting de buik in lopen en ontstaan verdere ontstekingen. De aandoening is gerelateerd aan het voedingspatroon en is met name een aandoening wat veel voorkomt in de Westerse wereld.
• Appendicitis geeft heftige buikpijn op het punt van mcBurney. Lab geeft linksverschuiving: een heftige ontsteking. Acute appendicitis is in principe een onschuldige aandoening. Echter, als het proces van ontsteking door blijft zetten, kan de appendix perforeren. Hierbij kan er dus ontlasting en pus in de buik terecht komen.
• Coloncarcinoom

Dikke darm

• Bevat alleen crypten
• Villeus adenoom bevat allemaal vingertjes, alsof je naar een badkleed kijkt. Dit is premaligne.
• Apple-core lesie (alsof er een hap uit een appel is genomen) ontstaat door occlusie van de darm.
• Epitheliale tumoren: adenomen, carcinomen
• Non-epitheliale tumoren: lyoom, lymfoom, etc.

Single Nucleotide Polymorfismen kunnen kanker veroorzaken wanneer ze gelegen zijn in een gen.

Het Vogelstein model is een model met stappen voor colorectale tumorgenesis.

Top-down fenomeen: bij gesteelde poliepen is de steel niet maligne ontaard en de top wel.

Zowel poliepen als carcinomen worden geclassificeerd. Carcinomen kunnen verschillende mate van differentiatie vertonen. De TNM classificatie is belangrijk, wat aangeeft hoe diep het carcinoom gegroeid is (T1: tot submucosa, T2: tot spierlaag, enz.), of er afstand metastasen (M0: geen metastasering, M1: wel metastasering) zijn en of lymfeklieren (N0: niet betrokken, N1: wel betrokken) aangedaan zijn. Positieve lymfeklieren is een indicatie voor chemotherapie. De overleving bij Dukes A is het hoogst en bij Dukes D het laagst.

Symposium Kindergeneeskunde 24-10-2013, 08:30-11:30

HC Endoscopie bij kinderen (08:30-09:30)

Er zijn drie soorten onderzoek naar de tractus digestivus. Deze zijn als volgt onderverdeeld:

• Naar vorm:
  * bouw: beeldvorming (röntgen met of zonder contrast, MRI, CT)
  * aspect: endoscopie
• Naar functie: functietesten (pH-metrie, maagontlediging)
• Naar inhoud: microbiologisch onderzoek (feces, gal, duodenum)

Endoscopische benodigheden bij kinderen is niet afwijkend van dat wat gebruikt wordt voor volwassenen. Er zijn echter wel wat verschillen. Deze liggen met name in de voorbereiding, apparatuur, uitvoering en beoordeling. Endoscopie (bij kinderen)

• Indicaties: zijn bij kinderen niet veel anders dan bij volwassenen
• Voorbereiding
• Ruimte: hetzelfde bij kinderen als bij volwassenen
• Apparatuur
• Uitvoering
• Beoordeling

Endoscopie kan zowel diagnostisch als therapeutisch zijn. Indicaties:

• Diagnostische scopie:
  • Gastroscopie: infectie, auto-immuun (bv coeliakie), toxisch (bv ingestie toxische stoffen), bloeding
  • (Ileo-) colonoscopie: auto-immuun, bloeding, surveillance (maligne ontaarding?)
  • Videocapsule: bloeding, poliepen, auto-immuun, toxisch
• Therapeutische scopie:
  • Gastroscopie: corpus alienum, PEG, dilatatie, bandligatie
  • (Ileo-) colonoscopie: dilatatie, polipectomie, decompressie, corpus alienum
  • Videocapsule: is niet therapeutisch te gebruiken !

Indicaties gastroscopie (klinische presentatie): dysfagie, dyspepsie (pyrosis, vol gevoel, misselijkheid), chronisch braken, chronisch buikpijn, chronische diarree, accidentele ingestie corpus alienum/corrosiva, hoge tractus digestivusbloeding.

Indicaties coloscopie (klinische presentatie): chronische buikpijn, chronische diarree (bij kinderen is de oorzaak vaker te vinden met een gastroscopie), verdenking IBD (buikpijn, diarree, slijm, bloed, gewichtsverlies), bloedverlies per anum, surveillance (FAP, IBD).

Endoscopie bij kinderen wordt uitgevoerd onder narcose. Dit moet op een leeftijdsadequaat manier gebeuren en wordt vaak onder begeleiding van een pedagogisch medewerker psychologisch voorbereid. Informed consent is heel belangrijk: beide ouders moeten toestemming geven voor de ingreep en bij kinderen tussen de 12 en 16 jaar moet ook het kind toestemming geven. Ouders mogen mee tot het kind slaapt en onder narcose is. Geduld is heel belangrijk bij het medisch handelen bij kinderen. Voorbereiding gaat via :

• boekjes, folders en sites
• ouders moeten ook voorbereid worden want tot 12 jaar moeten de ouders toestemming geven. Tussen 12 en 17 jaar beslissen het kind en de ouders samen.
• spoelen (4 liter via maagsonde)

Om er voor te zorgen dat de darmen schoon zijn voor de endoscopie, moeten kinderen laxantia drinken voor colonlavage. Deze middelen moeten oraal ingenomen worden, maar zijn ontzettend vies wat betreft smaak en hebben een groot watervolume. Daarom wordt het vaak toegediend per maagsonde.

De apparatuur is in principe het zelfde, maar de scoop is kleiner: 10 mm in plaats van 6 mm. Daarbij zijn de werkkanalen kleiner, waardoor de biopteurs, ballonnen etc. ook kleiner moeten zijn. Het beeld is door het kleinere formaat van de camera ook iets minder, maar dit verschil is te verwaarlozen. De camera’s zijn in 1 formaat: hetzelfde voor volwassenen als voor kinderen. Voor veel kinderen is het echter een probleem om de camera door te slikken. Daarom wordt dit geoefend met het in één maal doorslikken van grote winegums. Indicaties voor videocapsule endoscopie zijn poliepen, bloedingsulcus en IBD

Uitvoering: scopie op sedatie niveau 4 of 5: ogen gesloten, alleen wekbaar met fysieke prikkels (niveau 4) of ogen gesloten niet wekbaar met fysieke prikkels (niveau 5). De grens tussen 4&5 en narcose is maar heel klein. Het verschil tussen sedatie en narcose is dat het kind geen reflexen meer heeft. Bij kinderen altijd algehele anesthesie. Nooit alleen onder lokale verdoving. Vroeger werd een endoscopie uitgevoerd onder dormicum, een benzodiazepine. Dit is voor het kind niet veilig en de beoordeling ging er van achteruit. Nu wordt het in principe gedaan onder algehele narcose of diepe sedatie met propofol. Daarom moeten er 2 artsen aanwezig zijn: een voor het uitvoeren van de endoscopie en een anesthesioloog voor de verdoving. Benzodiazepines of ketamine werken onvoldoende tegen de pijn.

Corpora aliena komen veel voor bij kinderen. De klachten verschillen tussen speekselvloed, benauwdheid, retrosternale pijn, braken, voedselweigering of asymptomatisch. Hoe verder in de slokdarm het corpus alienum vastloopt, hoe minder klachten er zijn: tenzij het de pylorus volledig blokkeert. Het gaat bijna altijd om kinderen onder de 6 jaar (90%). Om een of andere reden gaat het bijna altijd om muntjes of scherpe voorwerpen. Andere veelvoorkomende voorwerpen zijn batterijen, speelgoed, graatjes, voedsel en juwelen. Knoopcelbatterijen geven vaak ernstige schade:

• Vaak zijn ze niet echt laag, waardoor ze zorgen voor ernstige ulcera na korte tijd: door lekkage en een effect op de pH
• Door de diepe zweren kan fistelvorming optreden naar de trachea en de aorta

Het gevaar van magneetjes is dat ze elkaar aantrekken. Als ze in verschillende darmlissen zitten, kan dit leiden tot beklemming en beperking van de bloedvoorziening. Dit kan zelfs zorgen voor necrose van de darm.

Vermoeden ingestie vreemd lichaam?
X-hals/X-thorax/X-bovenbuik (anteroposterior en lateraal). Je moet een röntgenfoto maken van 2 richtingen, want je wilt kunnen zien wat het is. Het kan zijn dat er geen voorwerp aanwezig is, het kan zijn dat er een voorwerp aanwezig is in de oesofagus of er kan een voorwerp aanwezig zijn in de maag.
 

Voorwerp in slokdarm eruit halen wanneer het een scherp voorwerp is of een batterij, wanneer het voorwerp >24 uur in de oesofagus zit, bij symptomen van obstructie of bij reeds bekend oesofaguspathologie. Voorwerp in maag eruit halen als het heel groot of scherp is, anders 10 dagen afwachten. Als een voorwerp voorbij de pylorus is, is er minder noodzaak tot verwijdering. Als het voorbij de pylorus kon, kan het waarschijnlijk ook door de anus.

Beoordeling:

Een poliep is een abnormale uitgroei van bestaande mucosa. Ze zijn of sessiel of gesteeld. Er kunnen enkelvoudige poliepen zijn of er kan sprake zijn van een polyposis syndroom bij meer dan 5 poliepen. Poliepen bij kinderen: kunnen hamartomateus, adenomateus of hyperplastisch zijn. Kan enkelvoudig  of meervoudig zijn (polyposis syndroom). Adenomen worden bijna nooit aangetroffen bij kinderen: als het wel wordt aangetroffen, is dit een sterke aanwijzing voor een erfelijke aandoening.Bij kinderen zien we vooral enkelvoudige poliepen en bijna altijd hamartomateus.

Juveniele polipe

• >90% van de enkelvoudige poliepen
• Piekleeftijd 2-5 jaar oud
• Jongens meer dan meisjes
• Meestal pijnloos rectaal bloedverlies
• 40% rectosigmoíd, 60% proximaal, dus doe een colonoscopie!
• Poliepectomie
• Kans op maligne ontaarding is verwaarloosbaar
• Follow-up is niet nodig
• 90% gesteeld
• 1-3 cm diameter
• Rood granulair oppervlak, vaak ulcererend
• Histologie: gedilateerde cysten met slijm, geprononceerde lamina propria en ontstekingsinfiltraat.

Adenomen hebben langgerekte klierbuizen. Ze verliezen slijmbekercellen, die normaal wel altijd aanwezig zijn in het colon. Ze vertonen hyperchromasie en stapeling van kernen. Uiteindelijk kan er dysplasie optreden. Hamartomen verschillen van adenomen. Ze zijn meestal gesteeld met gedilateerde klierbuizen. Er is een infiltraat van de lamina proprie en hebben een erosief oppervlak.

De klinische presentatie van poliepen zijn rectaal bloedverlies, slijm en pus bij ontlasting of een rectale massa na de defecatie. Ook kunnen ze worden aangetroffen bij surveillance bij een polyposis syndroom.

HC Coeliakie bij kinderen (09:30-10:30)

Coeliakie is glutenintolerantie. Om dit te ontwikkelen zijn gluten noodzakelijk. Gluten zitten in een heleboel graansoorten: tarwe, gerst, rogge, kamut, spelt (haver). Bij coeliakie is er een T-cel gemedieerde afweerreactie tegen het gluteneiwit, wat karakteristieke afwijkingen in de dunne darm geeft.
De dunne darm bestaat uit het duodenum, het jejunum en het ileum. De dunne darm zorgt voor vertering, vooral door enzymen, en absorptie. De dunne darm heeft een heel groot absorptieoppervlak door de vlokken die de wand karakteriseren. Die vlokken bevatten ook microvilli.
Het gluteneiwit kan voorkomen in tarwe, gerst, rogge, kamut, spelt en haver (haver bevat eigenlijk geen gluten maar groeit vaak samen met andere graansoorten die wel gluten bevatten). Patiënten reageren op het gliadine peptide in het gluteneiwit. Er ontstaat een ontstekingsreactie in de dunne darm. Daardoor ontstaat vlokatrofie met ontstekingscellen. Gliadine wordt opgenomen in de lamina propria. De T cel gemedieerde afwijking zorgt ervoor dat cytokinen vrijkomen waardoor vlokatrofie ontstaat.

De factoren die invloed hebben op de uiteindelijke ontwikkeling van coeliakie zijn de afweer, omgevingsfactoren en erfelijkheid. Deze drie samen vormen de uiteindelijke ziekte.
Symptomen
Intestinaal
- Diarree
- Obstipatie
- Bolle buik
- Buikpijn
- Overgeven, misselijkheid
- Anorexie
- Stagnatie in de groei
Extra-intestinaal
- humeurig/moe
- osteoporose (door malabsorptie syndroom wordt bijvoorbeeld calcium niet goed opgenomen)
- anemie (malabsorptie ijzer)
- vitamine tekort (foliumzuur/vitamine B12)
- recidiverende aften
- tandglazuur hypoplasie
- vertraagde puberteit
- leverfunctie stoornissen
- epilepsie
- volwassenen: perinatale problemen & darm-lymfoom
Coeliakie wordt vaak gemist. Voor elk kind dat gediagnosticeerd is met coeliakie, lopen er nog 14 rond die niet gediagnosticeerd zijn.
Prevalentie: één op de honderd. In Japan komt geen coeliakie voor, omdat daar eigenlijk geen graansoorten worden gegeten.
Kans op coeliakie

• Buurman: 1%
• Diabetes type I: 5%
• Syndroom van Down: 8%
• 1^e graad familie: 10%
• 2-eiige tweeling: 30%
• 1-eiige tweeling: 80%

Geassocieerde aandoeningen:

• Syndroom van Down
• Syndroom van Turner
• Auto-immuun hepatitis
• Auto-immuun thyreoiditis
• Selectieve IgA-deficiëntie
• Diabetes mellitus type 1
• Dermatitis herpetiformis: coeliakie van de huid, de dunne darm is dan vaak ook aangetast. 

Wanneer krijgt iemand coeliakie?
De afweer, erfelijkheid en omgevingsfactoren spelen een rol. Bij coeliakie patiënten is de afweerreactie gestoord. Bij coeliakie herkennen T-cellen het gliadine peptide als iets vreemds. Tissue transglutaminase is een enzym dat wij in ons lichaam hebben. Dit enzym herstelt weefsel. Bij coeliakie gaat dat enzym iets doen dat eigenlijk niet hoort. Hij gaat het gliadine peptine deanimeren, zodat het beter op de receptor past van antigeen presenterende cellen. Op het moment dat het gliadine peptide zich hier presenteert gaat de T-cel cytokinen vrijmaken.
Er spelen een aantal genen een rol, die zich bevinden op chromosoom 6: patiënten hebben HLA-DQ2 (95%) of HLA-DQ8 (3%). Als je deze genen niet hebt kun je geen coeliakie ontwikkelen. Het antigeen presenterende cel presenteert het gliadine eiwit aan de T-cel. Dit eiwit zit op de HLA-DQ2 of HLA-DQ8 receptor. Mensen die de genen niet hebben kunnen dit antigeen niet presenteren. 40% van de algemene populatie heeft echter de genen voor coeliakie, maar slechts 1% gaat het ontwikkelen. Als deze genen niet aanwezig zijn, wordt er geen coeliakie ontwikkeld. Het wil echter niet zeggen dat als de genen wel aanwezig zijn, er ook coeliakie ontwikkeld wordt. Er zijn ook nog non-HLA genen die een rol kunnen spelen bij de ontwikkeling van coeliakie.
Omgevingsfactoren die coeliakie laten ontstaan zijn gluten en infecties. Borstvoeding beschermt tegen coeliakie. Het rotavirus is een bekende gastrointestinale infectie. Bij 3x of meer een infectie met het rotavirus heb je een verhoogde kans op coeliakie. Als je geen gluten eet, ontwikkel je ook geen coeliakie. Je moet gluten een keer introduceren bij een baby. Als je gluten introduceert vanaf geboorte tot 4 maanden geeft dit een verhoogde kans op coeliakie. Dit gebeurt ook bij introductie van gluten na de leeftijd van 6 maanden. Wanneer je gluten introduceert tussen de 4 en 6 maanden na de geboorte leidt dit tot minder coeliakie. Als je gluten in grote hoeveelheid introduceert op latere leeftijd kun je sneller coeliakie krijgen. 

Wanneer wordt diagnose coeliakie meestal gesteld?

• 2 – 5 jaar
• 25 – 35 jaar
• > 65 jaar

De diagnose wordt gesteld aan de hand van de nieuwe Europese richtlijn (ESPGHAN)

Antistoffen:

• Tissue transglutaminase (tTGA)
• Endomysium (EmA)
• Anti-deaminated Gliadin peptide (anti-DGP)

Sensitiviteit en specificiteit hoog: 95-98%
Kijk altijd of een patiënt geen IgA deficiëntie heeft. Dit zou namelijk een vals negatieve uitslag geven. Je moet dan aanvullend onderzoek doen naar IgG antistoffen.

Er is nu ook een antistof snel-test.

Enkel de antistoffen is niet voldoende. Er wordt daarbij in de nieuwe richtlijn ook gekeken naar de klinische presentatie, HLA-typering en eventueel een biopt.

Wil je de diagnose voor coeliakie versterken?
HLA-DQ2/DQ8

• hoge negatief voorspellende waarde
• versterken diagnose
• screening bij familieleden van patiënten

Bij positieve antistoffen en wanneer je zekerheid wilt: je kunt een dunne darm biopt nemen. Op het biopt zie je vlokatrofie. Een scopie blijft de gouden standaard en kan als aanvullend onderzoek worden gedaan als er twijfel is over de diagnose. In andere gevallen wordt dit liever niet gedaan, omdat het een vervelend en ingrijpend onderzoek is.

Behandeling
Glutenvrij dieet zorgt voor herstel van de darmvlokken.
Gluten wordt toegevoegd aan brood om het luchtig te houden. Het komt in heel veel producten voor: brood, pasta, koekjes, cake, inhoud kleurpotloden, cosmetica, lijm etc. Rijst, maïs, groenten en fruit kunnen wel gegeten worden.
Follow-up van coeliakie:

• verdwijnen intestinale klachten
• verdwijnen extra-intestinale klachten
• bijwerkingen dieet (deficiëntie ijzer, te weinig vezels)
• therapietrouw: betrekken diëtiste, Nederlandse coeliakie vereniging. Een glutenvrij dieet kan ertoe leiden dat bijvoorbeeld diabetes type I wordt voorkomen.
• geassocieerde aandoeningen
• kwaliteit van leven

Als patiënten op glutenvrij dieet blijven dan nemen de antistoffen af. Na 6 maanden zal de antistoftiter met 83% zijn gedaald. Na 1.5 jaar zal de antistoftiter weg zijn.
Voorkomen is beter dan genezen

Zou bij kinderen met een verhoogd risico (genen, familielid met coeliakie) coeliakie voorkomen kunnen worden? Coeliakie zou mogelijk voorkomen kunnen worden door een tolerantie op te wekken voor gluten. Dit kan gedaan worden door gluten in kleine hoeveelheden aan te bieden gedurende de periode van borstvoeding.

Onderzoek
Coeliakie families melden zich aan bij geboorte van baby uit coeliakie gezin à navelstreng bloed afnemen à heeft kind de genen? à als de patiënt de genen heeft kan die meedoen in het onderzoek. De kinderen worden gerandomiseerd in een placebo en gluten groep. De ene groep krijgt 100 mg gluten, de andere groep placebo en dat in combinatie met borstvoeding. De kinderen ga je vervolgen om te kijken of er symptomen optreden van coeliakie.
Coeliakie samengevat

• levenslange aandoening
• multi-orgaan ziekten
• vaak voorkomen (1:100)
• verschillende leeftijden ontstaan
• laagdrempelig onderzoeken
• antistoffen / dunne darm biopsie
• glutenvrij dieet

HC Inflammatoire darmziekten bij kinderen (10:30-11:30)

IBD wordt onderverdeeld in twee ziekten:

• De ziekte van Crohn:
  • Komt voor in de gehele tractus digestivus
  • Diepe ulceraties met tussendoor normaal slijmvlees: cobblestone
  • Het is niet continu, maar er zijn zogeheten skip laesies
• Colitis Ulcerosa
  • Enkel aanwezig in het colon
  • Oppervlakkige ulceraties en hierdoor geen fistels
  • Meer bloederig dan de ziekte van Crohn
  • Continu proces

IBD is een zeldzamen ziekte met een onbekende oorzaak. Het kan behandeld worden, maar patiënten kunnen niet worden genezen. Het is erg moeilijk om het beloop te voorspellen.

IBD (de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) komen wel degelijk voor bij kinderen.

De ziekte van Crohn kan plaatsvinden van mond tot kont (maar vooral in terminale ileum). 20-25% van de patiënten zijn jonger dan 20 jaar, maar de ziekte presenteert zich meestal na 10 jaar. Onder de leeftijd van 2 jaar is de ziekte van Crohn zeer zeldzaam. Onder de leeftijd van tien jaar is het nog zeldzaam. De gemiddelde leeftijd voor de diagnose van Crohn bij kinderen is 12 jaar. CU komt alleen voor in de dikke darm, kan ook voorkomen bij kinderen jonger dan 2 jaar. Het komt soms voor bij zeer jonge kinderen.

Chronische diarree bij baby’s wordt in het overgrote deel van de gevallen veroorzaakt door koemelkallergie. Een andere mogelijkheid is cystic fibrosis. Bij kinderen op peuterleeftijd wordt het veelal veroorzaakt door coeliakie, giardia lamblia, cystic fibrosis of voedingsallergie. Bij oudere, naar school gaande kinderen kunnen coeliakie, giardia lamblia, IBS of lactose intolerantie een oorzaak zijn van de chronische diarree. Er moet echter ook gedacht worden aan inflammatoire darmziekten, die als enige samengaan met alarmsymptomen.

De ziekte van Crohn komt bij kinderen vaker voor dan colitis ulcerosa.

Colitis ulcerosa bij kinderen

• Vaak makkelijker te diagnosticeren
• Vaak ernstigere presentatie dan volwassenen
• Vooral pancolitis bij kinderen (70-80%)

Ziekte van Crohn

• Voor de puberteit zijn het vaker mannen die de ziekte hebben
• Bij volwassenen komt de ziekte vaker voor bij vrouwen dan bij mannen

De incidentie van Crohn is 10/100.000, bij CU is dit 7/100.000. De incidentie van Crohn lijkt te stijgen.

De ziekte van Crohn wordt verdeeld volgens de Pareus criteria:

• Type 1: ileum en cecum
• Type 2: colon
• Type 3: ileum en colon
• Type 4:
  • A: proximaal, maag en duodenum
  • B: enkel in het ileum

Bij kinderen is de zeer uitgebreide vorm meer voorkomend dan de andere vormen. Kinderen met IBD hebben dus ernstige vormen van de ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa.

Colitis Ulcerosa kan ook geclassificeerd worden:

• Type 1: anus
• Type 2: linkszijdige colitis
• Type 3: linkszijdige colitis en colitis in colon transversum
• Type 4: volledige colon: pancolitis

IBD hebben een belangrijke genetisch component: een 1^e of 2^e graads familielid à voor kind is kans verhoogd voor beide ziekten: 10-20% Crohn, 6% CU. Als een persoon de ziekte van Crohn heeft, dan hebben kinderen een verhoogde kans voor zowel Crohn als colitis ulcerosa. Dit geldt ook andersom. Bij kinderen is er een sterkere associatie tussen M. Crohn en NOD2 genmutaties dan bij volwassenen. Klinisch heeft dit geen consequenties, want je kan de ziekte niet diagnosticeren door genetisch onderzoek.

Ziekten met verhoogd risico op Crohn: syndroom van Turner, coeliakie, orofaciale granulomatose, sarcoidose, andere auto-immuun stoornis.

Symptomen:

• Crohn: diarree, soms rectaal bloedverlies (minder dan bij CU), buikpijn, koorts, krampen, tenesmi, anorexie, gewichtsverlies, afbuigende lengtegroei, perianale afwijkingen etc.
• CU: diarree, bloed bij de ontlasting, buikpijn, koorts, krampen, tenesmi, anorexie, gewichtsverlies etc.

Perianale afwijkingen:

• skin tags (dit is wild vlees wat lijkt op hemorroïden, maar kinderen kunnen geen hemorroïden hebben, behalve bij portale hypertensie)
• fistels (waaruit slijm kan komen)
• abcessen. Alleen baby’s onder de twee jaar kunnen abcessen ontwikkelen zonder ziekte omdat zij nog niet zindelijk zijn. Na twee jaar zijn perianale abcessen heel suggestief voor de ziekte van Crohn.

Kijk dus tussen de billen bij kinderen! Kinderen worden vaak verwezen vanwege ‘aambeien’. Kinderen hebben echter geen aambeien, maar dit zijn perianale afwijkingen, veroorzaakt door de ziekte van Crohn. Tot de leeftijd van 18 maanden hebben kinderen veel kinderen perianale abcessen door de luiers, dit is op deze leeftijd dus niet specifiek voor de ziekte van Crohn. 

Erfelijkheid speelt een belangrijke rol bij IBD. 10 tot 20% van de kinderen met Crohn hebben een familielid met IBD. Er zijn echter zeer veel genen die mogelijk leiden tot de ziekte van Crohn of Colitis Ulcerosa, sommige genen kunnen leiden tot beide ziekten. Voor de ziekte van Crohn is NOD2 erg belangrijk. Afwijkingen in Interleukine-10 leiden tot zeer ernstige afwijkingen bij neonaten.

Naast erfelijkheid spelen ook bacteriën een belangrijke rol bij IBD. Behandeling met antibiotica kan dan ook de symptomen verminderen. Er is echter nog steeds geen bacterie geïdentificeerd die direct is verbonden aan de ziekte van Crohn. Zonder bacteriën wordt er geen ziekte van Crohn ontwikkeld.

Tot slot spelen ook omgevingsfactoren een rol. Er wordt gedacht dat bijvoorbeeld ook voeding een relatie heeft, maar dit is voor alsnog niet aangetoond. Het enige wat duidelijk is over de ziekte van Crohn is dat roken een zeer slechte invloed heeft op het ziektebeloop. Mensen met een appendectomie hebben een grotere kans op het ontwikkelen van Colitis Ulcerosa.

Extra-intestinale manifestaties: huid (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum), gewrichten (artritis, sacroileitis, synovitis), ogen (uveïtus), lever (scleroserende cholangitis) en trommelstokvingers. Bij kinderen komen extra-intestinale manifestaties vaker voor dan bij volwassenen. Niet groeien bij kinderen is altijd een alarmsymptoom!
 

Behandeling van IBD bevordert normale groei en inhaalgroei. Behandeling met medicijnen kan de groei ook doen stoppen.

Diagnose wordt gesteld door endoscopie + biopt, dit is een invasief onderzoek voor kinderen à sedatie nodig. Je wilt sedatie van graad 4 of 5.
1. Wakker en georiënteerd

2. Enigszins slaperig
3. Ogen gesloten, verbale aanwijzingen prompt opvolgen
4. Ogen gesloten, alleen wekbaar met fysieke prikkels
5. Ogen gesloten, niet wekbaar met fysieke prikkels
Dit wordt gedaan met propofol of algehele anesthesie.
Het is belangrijk dat je ook het terminale ileum in zicht krijgt. 71% van de kinderen heeft namelijk een terminale ileïtis en 71% heeft een rechtszijdige colitis. 90% van de kinderen met colitis ulcerosa heeft een pancolitis. 4-13% heeft alleen een proctitis.

Er wordt naast een colonscopie ook een gastroduodenoscopie gedaan omdat er ook vaak hoger in de tractus digestivus afwijkingen zijn. Dit kan helpen om de juiste diagnose te stellen. Wanneer het niet duidelijk is of er sprake is van colitis ulcerosa of Crohn kan er ook een videocapsule worden gedaan.

Echo en MRI worden ook gebruikt. Echo is niet invasief en geeft niet zoveel informatie.

Behandeling IBD van een kind, van 1^e naar laatste behandeling:

Enterale sondevoeding bij de ziekte van Crohn (verbeterde voedingstoestand, bevorderen immuunrespons dunne darm) & 5-ASA bij colitis ulcerosa à cortico’s à azathiprone à MTX à infiximab à Humira à biological a à biological b à biological c à biological d,e,f,g….. Er is geen echte goede behandeling voor IBD bij kinderen. De bijwerkingen zijn flink, behalve bij de sondevoeding.

Corticosteroïden kunnen zorgen voor groeiproblemen. Veel van de bijwerkingen zijn van korte aard. Striae kunnen ook ontstaan, maar die gaan nooit meer weg. Na 6 weken worden corticosteroïden afgebrouwd. De uiteindelijke lengte van patiënten met de ziekte van Crohn is gerelateerd aan de lengte van de ouders, het ziektebegin tijdens puberteit en het gebruik van corticosteroïden tijdens puberteit.

Azathioprine kan leiden tot beenmerg depressie en leverfunctiestoornissen. Infliximab werkt heel goed, het is in principe veilig. Bij patiënten tussen de 12 en 25 jaar is er een extra complicatie, namelijk een hepatosplenisch T-cel lymfoom. Deze vorm van kanker heeft een hele hoge mortaliteit. Als anti-TNF wordt gestart wordt er gestopt met azathioprine.

Specifieke problemen op kinderleeftijd zijn groeiachterstand, vertraagde puberteitsontwikkeling, schoolverzuim en depressie. Er zal transitie zijn bij 18 jaar: van kinderafdeling naar MDL afdeling. Veranderingen die dit met zich meenemen zijn: nieuwe dokter/polikliniek/afdeling, kinderarts richt zich op kind en ouders, MDL arts alleen op de patiënt en meer eigen verantwoordelijkheid.

In de transitieperiode (16-18 jaar):

• patiënt alleen zien
• consequenties tav kinderwens bespreken (bijwerkingen medicatie, operaties)
• regelt zelf ‘medische’ zaken
• bewust van mogelijkheden op arbeidsmarkt
• surveillance/verhoogd risico op kanker bespreken

Belangrijkste punten van verschillen:

• genetische component heeft een grotere invloed bij kinderen
• andere ziekte lokalisatie
  M Crohn: vaker bovenste maagdarmkanaal betrekking, minder geïsoleerd terminale ileum aandoening
  UC: vaker pancolitis en minder vaak proctitis
• ernstigere klinische presentatie, problemen met groei en school
• sigmoïdoscopie is niet genoeg voor de diagnose
• enterale voeding kan helpen

Werkcollege Defaecatiestoornissen 25-10-2013, 15:30-17:30

Obstiapatie

Casus 1:
Mevrouw B is 35 jaar oud, gehuwd en moeder van een dochter van 5 jaar. Ze wordt door de huisarts verwezen naar de gastroenteroloog ter analyse en behandeling van obstipatie. De patiënte blijkt al jaren moeite te hebben met de stoelgang. De ontlasting komt niet spontaan en de patiënte moet soms digitaal met de vingers het rectum ledigen. Mevrouw B gebruikt op advies van de huisarts al jaren lactulose, een osmotisch laxantia.

De differentiaal diagnose:

1. Langdurig gebruik van laxeermiddelen
2. Prolaps
3. IBS
4. Slow transit colon
5. Rectocele

Om meer duidelijkheid te krijgen moet worden uitgevraagd hoe de ontlasting er precies uit ziet, hoe de aandrang is, of er alarmsymptomen aanwezig zijn (gewichtsverlies, bloed bij ontlasting), hoe lang de klachten al spelen, welk voedingspatroon mevrouw heeft, of er een partus-trauma is geweest, of er symptomen zijn van hypothyreoïdie en of ze buikpijn heeft.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt er gelet op het volgende:

• Opgezette buik
• Rectaal toucher: bloed aan de handschoen, rectum prolaps
• Vaginaal toucher
• Bimanueel toucher: vaginaal en rectaal toucher tegelijkertijd, geeft informatie over de functie van de bekkenbodem
• Palpabele weerstand
• Schildklier

Mevrouw B heeft geen spontane drang tot defecatie. Al vanaf haar 8^ste jaar heeft ze, volgens eigen zeggen, een trage en moeizame stoelgang. Ze heeft jarenlang een vezelrijk dieet gebruikt. Vanwege meteorisme en flatulentie geburikt ze de laatste maanden juist vezelarme voeding. Mevrouw is verzorgd, met een lengte van 1.72 m bij een gewicht van 64 kg. Bloeddruk is 115/60 mmHg. De buik is opgezet, bij percussie is er sprake van hypertympanie. Er wordt links onder in de buik een massa gevoeld die beweeglijk is. Bij inspectie van de anale regio ziet u geen bijzonderheden. Het rectaal toucher wordt door patiënte niet als pijnlijk ervaren. De sfincter ani heeft een normale goede spanning. De rectum ampul is met feces gevuld. Bij persen tijdens toucher wordt geen rectocele gevoeld of prolaps gezien.

De hypertympanie wordt waarschijnlijk veroorzaakt door luchtophoping. Dit kan worden veroorzaakt door de lactulose, wat leidt tot verhoogde gasvorming. De beweeglijke massa is waarschijnlijk vastgelopen feces.

Als er een verstopping is in de darmen, zal het alleen maar erger worden door vezelarm te eten. Dit komt doordat er minder vocht wordt aangetrokken en er dus minder bewegelijkheid in de feces zit. Veel vezels moet altijd gepaard gaan met veel vocht.

Het aanvullende onderzoek zou bij deze patiënte kunnen bestaan uit:

• Colon transit tijd, want dit helpt bij de differentiatie tussen in welk segment het probleem zich bevindt
• Bloedbeeld, met speciale aandacht voor de schildklierfuncties
• Anorectale manometrie
• Defaecografie

Een colonoscopie is niet geïndiceerd, omdat mevrouw nog jong is en geen alarmsymptomen heeft.

Bij deze patiënten zijn er geen afwijkingen in het bloedbeeld. De clontransit tijd is 104, waar de normaalwaarde onder de 69 uur is. Bij de colonoscopie is het colon nog steeds fecaal verontreinigd, ondanks voorbereiding van twee dagen krachtig laxeren. Bij mevrouw is de tijd in alle segmenten vertraagd: dit past bij een slow transit colon. Bij een outlet obstructie zou met name een vertraging in het sigmoïd te zien zijn.

Mevrouw heeft een dolichocolon, met stagnatie in alle segmenten en een normale defaecografie. Er is geen indicatie voor verder onderzoek.

Aan de patiënte moet worden verteld dat haar darmen te traag werken. Mevrouw moet leefstijladviezen krijgen: veel vezels eten, veel drinken en veel bewegen. Daarbij moet mevrouw andere laxantie voorgeschreven krijgen: macrogol. Het is een chronisch probleem, maar niet geassocieerd met darmkanker en dus goedaardig. De behandeling is symptomatisch. Als er echt niets helpt, kan het rectum geleegd worden met een clysma (fosfaat of lauw water). 

Casus 3:

6STEP:

1. Evalueer de problemen van deze patiënt

De patiënte heeft last van refluxklachten en obstipatie. De refluxklachten zijn waarschijnlijk gerelateerd aan de zwangerschap door een verhoogd oestrogeen spiegel, verslapping van de LES en verhoogde intraperitoneale druk. De obstipatie kan gerelateerd zijn aan de zwangerschap, de Fe-suppletie en het algeldraat. Beiden klachten kwamen frequent of zelfs dagelijks voor.
Het algeldraat werkt onvoldoende. Het foliumzuur mag gestopt worden, omdat dit geslikt wordt 3 maanden voor tot 3 maanden na de conceptie.

2. Geef de gewenste behandeldoelen

Zowel de reflux als de obstipatie zijn symptomatische behandelingen. De foliumzuurtabletten zijn preventief om neuralebuisdefecten te voorkomen.

3. Inventariseer de behandelmogelijkheden
   Voor de refluxklachten zouden andere zuurremmers gegeven moeten worden: magnesium of H2-antagonisten.
   Voor de obstipatie vezelrijke voeding, veel vocht en eventueel lactulose.
    
4. Beargumenteer de meest beschikte behandeling voor deze patiënt
   Voor de reflux is het gezien de obstipatie het beste om te behandelen met MgO2 of MgSO5. Voor de obstipatie zelf is een behandeling met MgO2 of MgSO5 geïndiceerd.
   Daarbij moet mevrouw voldoende bewegen en voldoende groente en/of fruit eten in verband met de obstipatie.
    
5. Opstellen van de definitieve behandeling
   - Stop foliumzuur en algeldraat
   - Voldoende vezels en water
   - Start mgO2 tabletten
    
6. Bepaal de follow-up
   Nemen de refluxklachten af? Ontstaat er diarree? Wat is de frequentie van de defaecatie? Anemie controleren middels bloedonderzoek.
   De problemen moeten afnemen binnen een week. Als de klachten afnemen en de ontlasting beter wordt, hoeft de patiënte niet terug te komen. Als het niet beter gaat, moet de patiënte na een week weer contact opnemen.

Chronische diarree

Casus 1:

Het hoofdprobleem hier is chronische diarree en niet gewichtsverlies, omdat het gewichtsverlies een gevolg kan zijn van de diarree en veel te breed is om mee te werken in een DD.

Het beeld van meneer past niet typisch bij een secretoire diarree, omdat dit zeer waterig is. Een carcinoïd en een VIPoma zijn niet waarschijnlijk.

Aangewezen vervolgonderzoeken bij meneer zijn:

• Faeces analyse: gewicht, vet, bloed, parasiet, osmolariteit, Na/K-verhouding
• Labonderzoek: bloed

Met name het faeces onderzoek is ontzettend belangrijk, omdat hier een goede indruk gevormd kan worden over de soort diarree en of er inderdaad wel sprake is van diarree.

Meneer heeft een te laag Hb en te hoge leverwaarden, met name gammaGT. Daarbij is het MCV verhoogd. Het faecesgewicht is verhoogd. Meneer heeft dus een macrocytaire anemie. De gedurende de 24 uur verzamelde ontlasting heeft een verhoogde vetverhouding: er is dus sprake van maldigestie of malabsorptie van vet. Mogelijke oorzaken van de steatorrhoea zijn:

Maldigestie:

• Exocriene pancreasinsufficiëntie
• galzout tekort
• Giardiasis
  Malabsorptie:
• Coeliakie
• Snelle darmpassage
• Darmresectie

Om te onderzoeken of er sprake is van maldigestie/malabsorptie kunnen koolhydraten en eiwitten onderzocht worden, maar hier is een grote reservecapaciteit van. Dit is groter dan voor de vetten en dus is onderzoek hiervan niet geïndiceerd.

De maldigestie en malabsorptie kunnen van elkaar worden onderscheiden door de pancreasfunctie te onderzoeken door elastase te meten in de faeces. Een verlaagd faeceselastase geeft aan dat de pancreas minder elastase heeft gevormd en dus een verminderde exocriene functie heeft. Maar het maken van een onderscheid is erg moeilijk.

Bij de heer H wordt een duodenoscopie uitgevoerd waarbij biopten worden genomen ter hoogte van het ligament van Treitz. Daarbij wordt een CT-scan gemaakt. Op de CT zijn afwijkingen te zien aan de pancreas, namelijk donkere plekken: vocht of lucht.

De meest voorkomende oorzaak van een chronische pancreatitis is alcohol misbruik. Bij deze patiënt wijst alles op een alcohol gerelateerd probleem.

6STEP:

1. Afname van de klachten, minder stimulatie van de pancreas en voorkomen van tekort aan vetoplosbare vitamines
2. Stoppen met alcohol, kleine maaltijden, pancreasenzymen en eventueel insuline in het geval van endocriene insufficiëntie
3. enzymen: EH lipase en een protonpompremmer
4. stoppen met alcohol, frequente kleine maaltijden en pancreasenzymen
5. effect op diarree en het gewicht

Pseudocysten worden vaak gezien als complicatie van chronische pancreatitis. Deze kunnen zo groot worden dat ze leiden tot compressie op de ductus pancreaticus of buikpijnklachten veroorzaken.

Aanvullend onderzoek bestaat uit een laboratoriumonderzoek en een CT-scan. In plaats van de CT-scan kan ook eerst een echo uitgevoerd worden. De CT heeft als voordeel dat er iets meer lokale uitbreidingen gezien kunnen worden. Een acute pancreatitis moet pas na 72 uur een CT-gemaakt worden: dit is bij deze patiënt niet van toepassing, omdat hij al een chronische pancreatitis heeft.

De combinatie van koorts en een pseudocyste zorgen ervoor dat als eerste moet worden uitgesloten dat er sprake is van ee geïnfecteerde cyste. Daarom wordt er een punctie gedaan om een kweek te kunnen maken. Bepalingen van het cystevocht zijn: amylase, lipase, albumine, electrolieten, glucose en eventuele cytologie. De behandeling is antibiotica en indien er geen regressie is kan worden gestart met drainage.