Boeksamenvatting bij Patiëntgericht communiceren in de GGZ - Van Staveren - 1e druk

Abonneechapter met begrippen van Patiëntgericht communiceren in de GGZ - Van Staveren

Chapter 1: Patiëntgericht communiceren

Chapter 2: Patiëntgerichte hulpverlener

Chapter 3: Invoegen

Chapter 4: Luisteren, vragen stellen en stilte

Chapter 5: Investeren in relatie

Chapter 6: Informeren en adviseren

Chapter 7: Behandelplan maken

Chapter 8: Systeemgesprek

Chapter 9: Evalueren en afronden

Chapter 10: Omgaan met weerstand

Chapter 11: Omgaan met emoties

Chapter 12: Omgaan met interactiepatronen

Chapter 13: Motiveren tot gedragsverandering

Chapter 14: Motiveren tot medicatiegebruik

Chapter 15: Toepassen van drang tot dwang

Chapter 16: Transculturele gesprek

Chapter 17: Verstandelijke beperking

Chapter 18: Omgaan met simulatie

Chapter 19: Omgaan met dissimulatie

Chapter 20: Kritiek en feedback

Chapter 21: Health 2.0 en communicatie

Wat is patiëntgericht communiceren? - Chapter 1

Bij patiëntgericht communiceren richt de hulpverlener zich op de cliënt. Deze hulpverlener past zijn stijl aan de cliënt en situatie aan. Wederzijds begrip en overeenstemming zijn hierbij belangrijk en de regie en verantwoordelijkheid worden met de cliënt gedeeld. Stewart et al. (1995) stelden dat de hulpverlener de ziekte en ziekte-ervaring dient te onderzoeken, de gehele persoon te begrijpen, overeenstemming te bereiken over de aanpak van het probleem, preventie en gezondheidsbevordering te integreren, de werkrelatie te versterken en op een reële manier te kijken naar beperkingen en mogelijkheden. Niet alleen de ziekte, maar ook de klacht van de cliënt moet worden begrepen. Er zijn een aantal communicatiestijlen die worden toegepast bij het ontvangen van een nieuwe cliënt, namelijk:

1. Ziektegerichte, taakgerichte of biomedische communicatiestijl: Als eerste is het van belang dat de symptomen worden begrepen en een probleemdefinitie of diagnose kan worden gesteld. Dit gebeurt door middel van een systematische anamnese.

2. Affectgerichte, klachtgerichte of psychosociale communicatiestijl: Ook is het nodig om te weten welke ideeën en verwachtingen de cliënt heeft wat betreft zijn ziekte. Het gaat hier om de context en het begrijpen van de cliënt.

Interactief

Non-verbale en verbale informatie wordt verzonden en ontvangen. Verbale informatie gaat over hetgeen iemand zegt. Dit wordt inhoudsniveau genoemd. Non-verbale informatie zegt vaak iets over de relatie, het heeft betrekking op hoe iemand iets zegt. Dit wordt betrekkings- of relatieniveau genoemd. Communicatie is interactief wanneer beide personen op elkaar reageren en elkaar wederzijds beïnvloeden. Hierbij is een patiëntgerichte benadering van de hulpverlener en een actieve participatie van de cliënt nodig.

Doelmatig en kosteneffectief

Om de kosten in de gaten te houden, helpt het als er gespreksdoelen worden geformuleerd. Het gesprek verloopt vaak efficiënter wanneer deze doelen zijn gesteld. Daarnaast helpt het volgens een geïntegreerd ziekte-klachtmodel te werken. Dit houdt in dat er zowel rekening wordt gehouden met wetenschappelijk bewezen interventies als met voorkeuren en wensen van de cliënt.

Kost niet te veel tijd

Een gesprek mag niet te veel tijd kosten. Sommige onderzoeken tonen aan dat patiëntgerichtheid iets meer tijd kost, vooral wanneer de hulpverlener het nog aan het leren is, terwijl andere onderzoeken stellen dat het juist langer duurt wanneer hulpverleners niet patiëntgericht zijn. Patiëntgerichtheid brengt een grotere tevredenheid en therapietrouw met zich mee. Dit levert uiteindelijk wellicht juist meer tijdwinst op.

Onzekerheden beperken

Medische communicatie kan onnodige onzekerheden beperken. Cliënten gaan volgens Bensing (1991) met twee samenhangende doelen naar een hulpverlener, namelijk onzekerheids- en angstreductie. Ze willen gerustgesteld worden en duidelijkheid.

Flexibel

De hulpverlener dient best flexibel te zijn en te kunnen improviseren. Cliënten zijn namelijk erg uiteenlopend. Jongeren verschillen op sommige vlakken erg van ouderen en mannen van vrouwen (Van den Brink-Muinen et al., 2008).

Wil de cliënt patiëntgericht communiceren?

Uit NIVEL-onderzoek blijk dat de cliënt met drie vragen naar de hulpverlener toe gaat, namelijk:

1. De cognitieve vraag: ‘Wat is er met mij aan de hand?’

2. De eerste affectieve vraag: ‘Is dit iets om mij zorgen over te maken?’

3. De tweede affectieve vraag: ‘Word ik serieus genomen?’

De cliënt wilt genezen worden, ook wel the need to be cured genoemd, en verzorgd worden, the need to be cared for. Om aan de cognitieve behoefte van een cliënt te voldoen is het afnemen van een anamnese en stellen van een diagnose van belang en om aan de affectieve behoefte te voldoen is het stellen van open vragen en het geven van erkenning nuttig. Cliënten willen vaak ook wel een patiëntgerichte benadering van hun hulpverlener.

Wat levert patiëntgericht communiceren op?

Er wordt aangenomen dat patiëntgericht communiceren een positief effect heeft op zorguitkomsten, waaronder de gezondheid en tevredenheid van een cliënt. Een gedeelde verantwoordelijkheid kan zorgen voor het daadwerkelijk uitvoeren van het plan. Therapietrouw verbetert en de cliënt wordt actief bij de behandeling betrokken.

Opleveren van tevredenheid

Cliënten zijn vaak meer tevreden als de hulpverlener aandacht heeft voor hun gevoelens en gedachten en open vragen stelt. De mogelijkheid om samen met de hulpverlener beslissingen te nemen zorgt ook voor een grotere tevredenheid.

Opleveren van gezondheidseffecten

Aspecifieke factoren zijn factoren die samenhangen met de cliënt, de hulpverlener en hun onderlinge relatie. Samen met specifieke factoren (zoals therapeutische en medicamenteuze interventies) kan dit het effect van een behandeling bepalen. Het placebo-effect wordt vergroot wanneer de hulpverlener optimistisch is over de uitkomst van de behandeling. Dit placebo-effect houdt het gezondheidseffect in dat cliënten ervaren als gevolg van een behandeling die op zichzelf geen bekende helende werking heeft, maar toch een positieve invloed lijkt te hebben (Verheul & Bensing, 2008). Bij een patiëntgerichte aanpak voelen cliënten zich vaak gezonder.

Opleveren van therapietrouw

Therapietrouw, compliance of adherence in het Engels, zorgt voor een kosteneffectieve behandeling. Het dringt de contactfrequentie, vervolgonderzoeken en verwijzingen terug. De cliënt dient niet volgzaam te zijn, maar medeverantwoordelijk. Patiëntgerichte communicatie lijkt tot een betere therapietrouw te leiden (Kaplan et al., 1989, 1996; Abdel-Tawab & Roter, 2002).

Hoe werkt het ontwikkelen van patiëntgerichte communicatie?

Patiëntgerichte communicatie is onderdeel van patiëntgerichte zorg. Dit zijn alle acties bedoeld om patiëntgerichtheid te ondersteunen, waaronder interpersoonlijk gedrag, communicatie, technische interventies en innovaties in de gezondheidszorg.

Maatschappelijke ontwikkelingen

In de jaren zeventig en tachtig heeft een verschuiving plaatsgevonden van overdraagbare ziekten naar meer chronische degeneratieve ziekten. Bij een chronische aandoening verschuift de aandacht van het lichaam naar het leven van de cliënt. Hiermee is de benadering van het traditionele biomedische model naar het psychosociale model verschoven. Daarnaast hebben cliënten meer toegang tot medische informatie, bijvoorbeeld via internet. Er is een machtsverandering tussen hulpverlener en cliënt. Door onder andere het toepassen van bijvoorbeeld een informed consent (de cliënt geeft toestemming voor zorg of behandeling op grond van verkregen informatie) is er ook een verandering ontstaan in de relatie tussen hulpverlener en cliënt.

Grondleggers

Er zijn enkele belangrijke grondleggers van patiëntgerichte zorg. Carl Rogers is grondlegger van patiëntgerichte therapie, Michael Balint maakte onderscheid tussen ziektegericht en patiëntgericht denken, Moira Stewart heeft het begrip patiëntgerichtheid geconceptualiseerd, Jozien Bensing heeft onderzoek gedaan naar de communicatie tussen cliënt en hulpverlener en Jonathan Silverman kwam met het evidence-based boek ‘Vaardig communiceren in de gezondheidszorg’.

Hoe communiceert hulpverlener patiëntgericht? - Chapter 2

Wat is de gewenste grondhouding?

Het gaat er vooral om hoe de hulpverlener iets zegt tegen de cliënt. Je grondhouding is je persoonlijke, beroepsmatige instelling ten opzichte van de cliënt. Wanneer je het gewenste effect wilt bereiken, is het van belang om oprecht te zijn en de best mogelijke behandeling te bieden. Rogers beschreef vier voorwaarden om een vertrouwensrelatie op te bouwen en daarmee effectieve therapie te bereiken, namelijk echtheid (genuineness), respect en acceptatie (unconditional positive regard) en empathie (empathic understanding).

Echtheid is volgens Rogers de belangrijkste voorwaarde. Echt zijn betekent jezelf zijn in het contact. Om dit te kunnen moet je inzicht hebben in je eigen persoonlijkheid, je voorkeuren en preoccupaties. Respect en acceptatie kennen vele overeenkomsten. Door Rogers wordt het samen ook wel onvoorwaardelijke acceptatie genoemd. Je respecteert en accepteert de cliënt in hetgeen hij doet. Het respect en de acceptatie gaan over de lijdende, zoekende, falende mens en niet zozeer over zijn gedrag (Leijssen, 2005). Er mogen hierbij grenzen worden gesteld.

Empathie is het inlevingsvermogen. Je kan je verplaatsen in de belevingswereld van de cliënt en hem als het ware van binnenuit begrijpen (Remmerswaal, 2012). Het gaat om het meekijken en –voelen vanuit het referentiekader van de cliënt zonder met hem samen te vallen. Door afstand te houden ben je in staat meer te zien. Door verbaal en non-verbaal gedrag kun je empathie laten blijken.

Rolflexibiliteit

Het is van belang om flexibel om te gaan met verschillende communicatiestijlen. Het hangt van de individuele cliënt af welke communicatiestijl het meest effectief is. Je streeft naar een gelijkwaardige relatie met de cliënt. Soms is gidsen nuttig, dit is een non-directieve gelijkwaardige stijl. Terwijl op een ander moment beter een richting kan worden gegeven, dit is een meer directieve, paternalistische stijl.

Wat zijn verschillende communicatiestijlen?

Communicatiestijlen kunnen worden onderscheiden naar de mate van controle of invloed die hulpverlener en cliënt op de onderlinge interactie hebben. Als gevolg hiervan zijn er vier verschillende communicatiestijlen, namelijk paternalisme, gelijkwaardigheid, minimalisme of consumentisme (Roter, 2000). Roter kwam met een hulpverlener-patiëntrelatie op basis van invloed langs twee gekruiste assen.

Ook zijn er verschillende behoefte en mogelijkheden van cliënten om te participeren. Hieruit kunnen drie verschillende communicatiestijlen worden herleid, namelijk:

1. Een paternalistische stijl: ‘Ik stel voor dat we het volgende gaan doen…’

2. Een geïnformeerde-keuzestijl: Mogelijkheden, voor- en nadelen benoemen en de cliënt laten kiezen.

3. Een gezamenlijke besluitvorming: ‘Zullen we er eens samen over nadenken en vervolgens samen beslissen?’

De motiverende gespreksvoering kent drie communicatiestijlen (Rollnick et al., 2009), namelijk:

1. Volgen: ‘Dus als ik u goed beluister, zegt u…’

2. Richting geven: ‘Wat zou een oplossing kunnen zijn, denkt u?’

3. Gidsen: ‘Ik zou het zó gaan doen, als ik u was.’

Ook op basis van archetypes kan onderscheid gemaakt worden in communicatiestijl. Achilles et al. (2002) beschrijven een aantal houdingen die de hulpverlener kan aannemen, afhankelijk van de situatie. Dit zijn:

1. De dokter (redder-expert): ‘Doe maar rustig, hier is de dokter!’

2. De raadgever (coach): ‘Laten we er eens samen over nadenken.’

3. Colombo: Denkt u werkelijk dat deze oplossing u zal helpen?’

4. Dirty Harry: ‘Als het zo doorgaat, loopt het nog eens slecht met u af.’

Patiëntgerichte gespreksvaardigheden en psychotherapie

Carl Rogers ontwikkelde de patiëntgerichte therapie. Door het gebruik van het woord cliënt, stelt Rogers dat de mensen niet ziek zijn, maar uit eigen wil hulp vragen voor hun problemen. De cliënt staat centraal, niet het probleem. De cliënt bepaalt dan ook het verloop van de zittingen. Bij deze therapie horen non-directieve vaardigheden, zoals het stellen van open vragen, samenvatten en reflecteren.

Motiverende gespreksvoering heeft tot doel de cliënt te beïnvloeden in de richting van positieve gedragsverandering. Belangrijk hierbij zijn onvoorwaardelijke acceptatie en constructieve confrontatie. De cliënt wordt op een actief-directieve manier geconfronteerd met zijn eigen argumenten die verandering aantonen. De hulpverlener dringt niks op, maar sluit zich nauw aan bij de behoeften van de cliënt door gebruik te maken van de veranderingscirkel van Prochaska en DiClemente. Erkenning geven, reflectief luisteren en het maken van een beslissingsbalans horen bij motiverende gespreksvoering.

Bij oplossingsgerichte therapie (solution-focused therapy) is de cliënt de expert als het gaat om zijn problemen. Deze moet dan ook meer verantwoordelijkheid nemen en op zoek gaan naar mogelijke oplossingen. Het ontstaan van de klacht is niet altijd belangrijk, maar de oplossingen en krachten wel. De hulpverlener is een gids die de cliënt om een actieve manier leidt naar een oplossingsgerichte denkwijze. Een oprechte houding, het stellen van veel open vragen, het proberen te begrijpen van de cliënt en de optimistische stemming horen bij de oplossingsgerichte therapie.

Directieve therapie is een doelgerichte, pragmatische en kortdurende benadering. De hulpverlener neemt directief de verantwoordelijkheid. Milton Erickson is de meest bekende hulpverlener in de directieve therapie. Vooral gemeenschappelijke factoren verklaren het effect van deze therapie. Een goede relatie, positieve en goede formulering en het bieden van perspectief zijn hierbij van belang. Bij directieve therapie hoort dan ook het positief etiketteren, meebewegen (judo-techniek), het voorstellen van een experiment en het doen van indirecte suggesties.

Hoe maakt de hulpverlener verbinding met de patiënt? - Chapter 3

De eerste minuten van de kennismaking met de cliënt zijn van groot belang. Het is nuttig om meteen aan een goede werkrelatie te werken. Om de kans op succes te vergroten voeg je je bij de cliënt en zijn systeem in. Invoegen betekent het subtiel aansluiten bij de ander, terwijl je toch jezelf blijft. Het is het maken van verbinding om daarna het initiatief in het contact over te nemen.

Hoe komt het eerste contact tot stand?

Allereerst begroeten hulpverlener en cliënt elkaar en hebben zij oogcontact. Het is relevant om meteen af te spreken hoe de cliënt aangesproken wilt worden, met jij of met u. Kleine gebaren kunnen al succesvol zijn. Hierbij is smalltalk een goede opening. Dit is een kort gesprekje over alledaagse dingen. Vervolgens kun je jezelf introduceren en een eindtijd afspreken.

Ruimte geven

Het is belangrijk om even ruimte te laten zodat de cliënt zich helemaal als zichzelf kan gedragen. Contact kan moeilijk zijn door lastige emoties of een bepaald toestandsbeeld zoals een psychose. Op dat moment kan de hulpverlener de communicatievaardigheden aanpassen.

Non-verbaal invoegen

Het grootste deel van de tijd vindt er non-verbale communicatie plaats. We communiceren altijd, ook als we niks zeggen (Watzlawick, 1967). Non-verbale informatie kan verbale informatie versterken of ontkrachten. Mensen letten echter eerder op hoe iemand iets zegt dan op wat iemand zegt. Non-verbale communicatie vindt vaak vóór verbale communicatie plaats.

Oogcontact is de belangrijkste non-verbale uiting. Door te kijken zul je zien of de ander luistert en je begrijpt. Echter niet iedereen kan oogcontact en nabijheid even goed aan. Met onze gezichtsuitdrukking laten we zien wat we denken en hoe we ons voelen. Met wenkbrauwen, lippen en ogen laten goed zien hoe we iets vinden. Met je lichaamshouding kun je betrokkenheid tonen. Het is een manier om te laten zien dat je aandacht voor de ander hebt. Veranderingen in houding zijn nuttig om te merken dat de ander het bijvoorbeeld niet met je eens is. Ook intonatie is relevant, wanneer de toonhoogte omlaag gaat kan iets negatiever klinken dan wanneer de toonhoogte omhoog gaat. Timing betekent dat hetgeen je zegt een natuurlijke plek in het gesprek krijgt.

Verbaal invoegen

Luister goed naar wat een cliënt zegt en neem dit niet te formeel over. Het is handig om sleutelwoorden op eenzelfde manier te herhalen zoals de cliënt het bracht. Sleutelwoorden zijn woorden die belangrijke ervaringen aangeven. Het letterlijk herhalen kan empathisch overkomen. Ook dient het taalgebruik subtiel te worden aangepast aan de sociale klasse en opleidingsniveau van de cliënt. In een later stadium kan er echter steeds meer professioneel taalgebruik worden toegepast.

Emotioneel invoegen

De cliënt heeft vele impliciete hulpvragen en heeft daarom behoefte aan erkenning en geruststelling. In het begin kun je dan ook aangeven dat jullie samen gaan uitzoeken wat er precies aan de hand is en wat eraan gedaan kan worden.

Openingsvraag en verwijsbrief

De openingsvraag leidt tot de vraag waarmee een cliënt naar de hulpverlener komt. Er zijn verschillende soorten openingsvragen, namelijk:

1. Een probleemgerichte vraag: ‘Wat is het probleem?’

2. Een neutrale vraag: ‘Wat brengt u hier?’

3. Een taakgerichte vraag: ‘Wat kan ik voor u doen?’

4. Een oplossingsgerichte vraag: ‘Wat gaat er beter?’

5. Een patiëntgerichte vraag: ‘Vertel eens…’

Een gesloten openingsvraag is wellicht wel efficiënt, maar het is wel erg directief. De cliënt wilt het wellicht over iets anders hebben. In het begin kan een dossier het beste globaal worden besproken.

Wat is de meerwaarde van luisteren, vragen stellen en stilte bij patiëntgerichte communicatie? - Chapter 4

Patiëntgericht communiceren houdt in dat er wordt uitgegaan van een geïntegreerd ziekte-klachtmodel. De hulpverlener wil iets te weten komen over de ziekte en over de klacht. Wanneer de openingsfase van een gesprek voorbij is, wil de hulpverlener informatie inwinnen. Dit wordt exploreren van de ziekte en de klacht genoemd. Het is hierbij belangrijk om actief te luisteren. Dit kan door het aanbrengen van structuur, stellen van vragen, reflectief luisteren en stil durven zijn. Ook verbale aanmoedigingen zoals ‘hmm’ of ‘uh-huh’ zijn nuttig. Het is van belang om niet te snel met een oplossing te willen komen.

Hoe is structuur aan te brengen?

Structuur bevordert de onderlinge relatie en is noodzakelijk voor het voeren van een effectief gesprek. Door te agenderen, parafraseren, metacommuniceren, hardop te denken, terug te leiden, samen te vatten, markeren en de tijd te bewaken breng je structuur aan. Parafraseren is hier het kort herhalen van wat de cliënt zegt, maar dan in eigen woorden. Metacommuniceren is het praten over hoe de communicatie verloopt en markeren is het expliciteren wat er gaat gebeuren.

Bij te veel structuur gaat het contact met de cliënt vaak verloren, terwijl te weinig structuur voor chaos kan zorgen. Het is relevant om alles met de cliënt rustig te kunnen doornemen, problemen te ordenen en keuzes aan te bieden. Wanneer een cliënt heel veel vertelt, kan de hulpverlener met behulp van gesloten vragen, parafraseren en samenvatten beter structuur aanbrengen. Intakegesprekken en diagnostische interviews zijn vrijwel altijd gestructureerde gesprekken waarbij veel informatie moet worden verzameld. Bij een ondersteunend gesprek is dit iets vrijer, de cliënt kan hier zelf aangeven waar hij het over wilt hebben.

Hoe werkt reflectief luisteren?

Reflectief luisteren is actief luisteren wat wordt opgevolgd door een reflectie. Hiermee geef je erkenning en toon je empathie. Het prikkelt de cliënt om over iets nieuws na te denken. Het voelt soms dan ook als een eigen ontdekking. Om goed te reflecteren is inleven en genoeg afstand bewaren nodig. De hypothese, dat wat je ziet of merkt, kun je vertalen in een reflectie. Dit kan voorzichtig (basale reflectie) of stelliger (complexe reflectie).

Met een basale reflectie drukt de hulpverlener het vermeende onderliggende gevoel voorzichtig uit. Dit kan door zinnen als ‘Het lijkt wel of…’ of ‘Hebt u het gevoel dat…?’. De hulpverlener weet het hier niet beter dan de cliënt. De cliënt kan op dit moment ook corrigeren of aanvullen. Zelfs als je ernaast zit, zal de cliënt meer informatie geven. Het voelt alsof de hulpverlener hem probeert te begrijpen. Een complexe reflectie houdt een reflectie in de vorm van een uitspraak in. Dit is krachtiger dan een vraag maar ook lastiger te weerleggen door de cliënt. De reflectie hoeft overigens niet altijd negatief te zijn, er kan ook een positieve reflectie worden gegeven.

Om reflectief luisteren een directieve, richting aangevende vaardigheid te laten zijn, kun je als hulpverlener doelbewust datgene reflecteren wat je wilt versterken. Dit kan door middel van een gevoelsreflectie. Het is prettig om een hoopvol aspect in te brengen.

Hoe stel je de juiste vragen?

Open en gesloten vragen worden in een gesprek afgewisseld. Om meer informatie te verkrijgen, zijn open vragen van belang. Open vragen beginnen met woorden als ‘hoe’, ‘wat’ en ‘vertel eens over’. Er wordt gevraagd naar gedachten, gevoelens en zorgen. Ook beschermt het de hulpverlener tegen een kokervisie. Nadelig is wel dat het vaak minder efficiënt is en tijdrovend. Ze leveren echter vaak relevante informatie op en leggen de verantwoordelijkheid en controle bij de cliënt. Open vragen worden gebruikt bij:

1. Invoegen en opbouwen van de relatie

2. Inwinnen van informatie

3. Concretiseren

4. Motiveren

5. Geven van informatie

6. Adviseren en samen beslissen

Gesloten vragen zijn meer ziekte- of taakgericht. Er kan ‘ja’ of ‘nee’ op worden beantwoord, waardoor in korte tijd veel specifieke informatie kan worden verkregen. Het kan echter klinken als een kruisverhoor en de hulpverlener neemt hierbij een actieve rol aan. Gesloten vragen worden gebruikt bij:

1. Nagaan van de persoonsgegevens

2. Regie houden en structureren van het gesprek

3. Afnemen van een intake of diagnostisch interview

4. Snel diagnosticeren

Doorvragen, het vragen naar het hoe, wat en wanneer noemt men ook wel concretiseren. Hierbij wordt meer informatie verkregen. Met papegaaien wordt ook geconcretiseerd, papegaaien is het letterlijk herhalen van de laatste woorden van de cliënt. Het is nuttig om een waarom-vraag te vermijden, aangezien het verwijtend kan overkomen. Het vraagt naar tekst en uitleg en kan beter worden vervangen door ‘Hoe komt het dat…?’.

Wanneer stel je welke specifieke vragen?

Socratisch uitvragen is gebaseerd op het laag voor laag uitvragen. Hier wordt gericht doorgevraagd zonder te laten blijken hoe de hulpverlener er zelf over denkt. Het wordt vooral gebruikt voor het uitdagen van niet-helpende disfunctionele gedachten. De techniek is om het probleem te verhelderen, te informeren naar achterliggende gedachten, feiten, bewijzen en argumenten en een eindconclusie te formuleren.

Tijdens het gesprek is het ook van belang om naar de sterke kanten van een cliënt te kijken. Copingvragen informeren naar de oplossingsstrategieën van de cliënt en moedigen hem aan om zoveel mogelijk verantwoordelijkheid te nemen. De hulpverlener kan bijvoorbeeld informeren naar wat de cliënt er zelf al aan heeft gedaan.

Een relatievraag (contextvraag) informeert in eerste plaats naar de mensen om de cliënt hen, het systeem. Dit helpt om de cliënt te relativeren en iets in een ander perspectief te zien. Het vraagt naar de mensen die hem eventueel zouden kunnen steunen.

Schaalvragen maken een klacht of probleem voor de cliënt concreet en toegankelijk. Het vertaalt doelen in kleine stapjes en zegt iets over eerdere successen en uitzonderingen. Daarnaast wordt de klacht meetbaar. Een subjectieve beleving kan op een schaal van 0 tot 10 worden aangegeven, waardoor de cliënt nadenkt over waarom er niet hoger of lager wordt gescoord. De techniek is om de schaalvraag te introduceren, te vragen waar de cliënt op deze schaal staat, te focussen op wat al gewerkt heeft, te vragen naar eerdere successen en uitzonderingen, de cliënt uit te nodigen om te vertellen hoe het eruit ziet op hogere posities op de schaal en uit te nodigen om na te denken hoe er een stapje vooruit kan worden gezet. Schaalvragen worden gebruikt om de ernst van de klachten te helpen relativeren, de cliënt te bevrijden uit het dichotome denken, te helpen nadenken over oplossingen en te motiveren voor gedragsverandering.

Stil durven zijn

Spreken is zilver, zwijgen is goud. Soms is het nodig om een korte stilte of pauze in te lassen. De cliënt krijgt de ruimte om na te denken en gevoelens en gedachten onder woorden te brengen. Niet iedereen heeft een even sterke stiltetolerantie, waardoor ze een onbehaaglijk gevoel kunnen krijgen. Door een korte aanmoediging kan dit worden doorbroken. Een stilte kan gevoelens versterken.

Waarom is de investering in een goede samenwerkingsrelatie tussen cliënt en hulpverlener belangrijk? - Chapter 5

Het is zeer relevant om te investeren in de samenwerkingsrelatie tussen cliënt en hulpverlener. Aspecifieke factoren, zoals een goede relatie en vertrouwen, kunnen namelijk al voor verbetering zorgen. Andere aspecifieke factoren zijn het krijgen van grip op de situatie, positieve verwachtingen en hoop (Van den Brink-Muinen et al., 2004).

Complimenteren

Een compliment is een uiting van waardering. De verstandhouding verbetert en gewenst gedrag wordt beloond. Sommige cliënten kunnen complimenten echter minder goed verdragen, het kan ze in verlegenheid brengen. Een indirect compliment nodigt de cliënt uit om zichzelf te complimenteren. Een voorbeeld hiervan kan zijn ‘Hoe heeft u het toch voor elkaar gekregen om er zo goed uit te zien?’. Het is belangrijk om niet te veel complimenten te geven, anders wordt het minder geloofwaardig.

Erkenning geven

Erkenning geven is gebaseerd op empathie en wordt ook wel valideren of bevestigen genoemd. Het gaat verder dan complimenteren. De hulpverlener laat merken dat hij de cliënt echt begrijpt. Een hulpverlener kan nooit te veel erkenning geven. Het is niet hetzelfde als het overal mee eens zijn, maar het is een vorm van waardering en begrip tonen.

Om zo effectief mogelijk erkenning te geven is het van belang om te laten blijken dat je weet wie de cliënt is. Het noemen van de naam, het maken van gepast oogcontact en het kennen van het dossier helpen hierbij. Daarnaast is het nuttig om de ingebrachte klacht even te laten bestaan. Stel niet direct gerust of probeer het meteen te weerleggen of bevestigen. Een uitnodigende non-verbale houding kan ervoor zorgen dat de cliënt verder gaat vertellen. Als derde is het nodig om te wachten met het geven van erkenning tot het juiste moment. Timing en het gebruik van sleutelwoorden zijn hierbij belangrijk. Ook is het van belang om een gepaste gevoelsreflectie te geven. Dit is gebaseerd op je eigen interpretatie. Een gevoelsreflectie kan soms twee emoties weergeven, ook wel tweezijdige reflectie genoemd. Vervolgens is het nuttig om het ontkrachtende ‘ja, maar…’ achterwege te laten. Deze woorden kunnen worden vervangen door ‘ja, en…’, ‘ook’ of een korte stilte. Het woord ‘maar’ kan wel worden gebruikt wanneer er bewust aandacht wordt gelegd op het tweede deel van de zin. Als zesde is het nodig om erkenning te geven voor de onderliggende behoeften. Shawn Shea (1998) stelt dat er zeven kernangsten, ook wel core pains genoemd, zijn die de drijfveer vormen achter het gedrag van de mens. Deze zeven kernangsten zijn:

1. De angst voor het onbekende

2. De angst om waardeloos te zijn

3. De angst om afgewezen te worden

4. Faalangst

5. De angst voor controleverlies (intern)

6. De angst voor controleverlies (extern)

7. De angst om alleen te zijn

Volgens NIVEL onderzoek uit 2004 zijn er twee behoeften, namelijk de rationele behoefte om alles te begrijpen en de emotionele behoeften om zich gekend en begrepen te voelen (Van den Brink-Muinen et al., 2004). Hierna werden deels overlappende behoeften geformuleerd, namelijk de behoefte aan geruststelling, aan erkenning, aan controle en aan veiligheid en steun.

Positief formuleren

Positief formuleren is het geven van een nieuwe, optimistische omschrijving van de problemen van de cliënt. Het biedt meer dan het geven van complimenten en erkenning, doordat het een nieuwe omschrijving van de gepresenteerde problematiek inhoudt. Het past dan ook in een patiëntgerichte benadering, doordat het als doel heeft om het beste uit mensen naar voren te halen. Het moet echter niet ongeloofwaardig worden. Het werkt ook niet bij elke cliënt, soms is een negatieve formulering zelfs beter.

Om positief te kunnen formuleren is het van belang om van negatief naar positief te herformuleren. Vanuit een ander perspectief kan een trek of gedraging positief worden benaderd. Zo kan impulsief bijvoorbeeld ook spontaan zijn. Door deze positieve bewoordingen kunnen mensen echt met iets verder en zullen zij eerder in staat zijn om met het behandelplan in te stemmen. Daarnaast is het nuttig om van een negatieve naar een positieve doelbeschrijving te herformuleren. Negaties zijn negatieve doelbeschrijvingen als ‘Ik wil niet meer dat…’. Het ontmoedigt de cliënt en laat hem het gevoel van vastzitten geven. Door dit positief te veranderen wordt de aandacht op oplossingen gericht. Een negatie hoeft niet altijd omgebogen te worden, maar kan ook door een andere negatie worden vervangen, ‘ik wil niet’ in plaats van ‘ik kan niet’. Dit is al positiever, aangezien ‘kunnen’ een gevoel van onmacht uitdrukt. Als derde is het relevant om van eigenschap naar gedrag te herformuleren. Gedrag is contextgebonden en veranderlijk. ‘Ik doe nu zo’ in plaats van ‘ik ben nu eenmaal zo’ maakt dat er een afstand ontstaat tot een stoornis. Het biedt hoop op een positieve verbetering. Vervolgens is het van belang dat er van onveranderlijk naar veranderlijk wordt geherformuleerd. Probeer woorden als ‘altijd’ en ‘nooit’ te veranderen naar ‘nu’ en ‘soms’. Als laatste is het belangrijk om van ‘toen en daar’ naar ‘hier en nu’ te herformuleren. Een interpunctieprobleem is het bepalen van de oorzaak en het gevolg. Het oorspronkelijke beginpunt is alleen vaak niet nuttig, terwijl de instandhouding op dit moment wel relevant kan zijn.

Hoop wekken

Hoop is de wens of verwachting dat iets wat men graag wilt ook zal gebeuren. Een verbetering treedt eerder op, wanneer de cliënt hoop heeft op die verbetering. De hulpverlener kan samen met de cliënt zoeken naar wat wij eerder heeft bereikt en een copingvraag stellen (‘Hoe is u dat toen gelukt?’). Hiermee benadruk je dat het geen toeval was, maar een gevolg van eigen kunnen. Het is wel relevant om haalbare doelen te formuleren. Ook zelfvertrouwen kan hoop wekken. De cliënt zal vertrouwen in je krijgen, wanneer je zelfverzekerd bent en dit op een juiste manier uitstraalt.

Wat is de meerwaarde van informeren en adviseren bij patiëntgerichte communicatie? - Chapter 6

De hulpverlener dient tijdens een adviesgesprek overeenstemming te bereiken met de cliënt over de definitie van het probleem, hem te informeren over zijn ziektebeeld en de behandelmogelijkheden, vragen te beantwoorden en het behandelplan te bepalen. Dit zijn drie taken, namelijk informeren, adviseren en beslissen. De eerste twee taken worden in dit hoofdstuk verder toegelicht.

Overeenstemming bereiken over de probleemdefinitie en diagnose

Voor verder beleid is overeenstemming noodzakelijk. Vaak is de cliënt geholpen met een diagnose. Er wordt een afstand tussen cliënt en zijn symptomen geschept, dit wordt ook wel externaliseren van de ziekte genoemd. Door klachten te normaliseren en te benoemen, neemt de schaamte en schuld bij een cliënt af.

Informeren

De hulpverlener moet de cliënt volledig informeren over de ziekte, behandelingen, alternatieven, risico’s en bijwerkingen. Dit alles hoort op een begrijpelijke manier te worden uitgelegd. Patiëntgericht informeren houdt in dat de informatie zo veel mogelijk wordt afgestemd op de behoefte van de cliënt op dat moment. Niet iedereen wilt namelijk op ieder moment alle informatie horen. Om op een juiste manier patiëntgericht te informeren zijn open vragen nuttig. Er kan worden gevraagd wat de cliënt nog wil weten en al weet. Hierdoor sluit je aan bij de vragen, problemen of belangstelling die hij op dat moment heeft. Informatie wordt in een hanteerbare hoeveelheid aangeboden. Het is van belang om uit te vragen of de cliënt alle informatie voldoende heeft begrepen. Dit kan door bijvoorbeeld te vragen ‘Wat betekent dit voor u?’. Taakgericht informeren houdt in dat de hulpverlener vanuit de professionele kennis en ervaring bepaalt wat de cliënt op dat moment moet weten. Informatie die aan het begin en aan het einde van een gesprek wordt besproken, wordt beter onthouden dan de tussenliggende informatie. Dit heet het primacy-effect, ook wel recency-effect genoemd.

Het is zinvol om te controleren of informatie is begrepen en onthouden. Het helpt dan ook om eenvoudige, concrete bewoordingen te gebruiken, bij de cliënt aan te sluiten en te ondersteunen met grafische hulpmiddelen (Ubbink et al., 2009). Om te controleren of informatie begrepen is kan bijvoorbeeld de vraag worden gesteld ‘Is mijn uitleg zo helder?’ en om te controleren of informatie onthouden is ‘Wat zijn voor u de belangrijkste punten?’. Kernpunten kunnen worden herhaald en geordend om informatie duidelijk over te brengen.

Slecht nieuws

Een aparte vorm van informatie verstrekken is het brengen van slecht nieuws. Hierbij is het belangrijk om aan te sluiten bij de cliënt. Om slecht nieuws te kunnen brengen is een goede voorbereiding noodzakelijk, het gesprek moet kort worden ingeleid en de mededeling wordt hierna gebracht. Daarna is het prettig om de cliënt ruimte te geven, aanvullend te informeren en steun te geven. Met praktische houvast wordt het gesprek afgerond. Een cliënt kan boos worden of helemaal niet reageren op slecht nieuws. Iedereen reageert anders. Hoe slechter het nieuws, hoe minder informatie de hulpverlener op dat moment kan geven. Er vindt namelijk eerst een verwerking van informatie plaats, voordat nieuwe informatie wordt opgenomen.

Adviseren

De paternalistische stijl laat zien dat sommige cliënten beslissingen liever overlaten aan de hulpverlener, terwijl de geïnformeerde keuze juist laat zien dat beslissingen liever door de cliënt zelf worden genomen nadat zij enkele mogelijkheden aangeboden hebben gekregen. Als de cliënt voldoende informatie heeft, kan hij beoordelen of hij betrokken wilt worden bij het beslissingsproces en mee wilt helpen bij het maken van het behandelplan (Elwyn et al., 1999; Ong et al., 1995).

Om een advies te formuleren kunnen enkele suggesties nuttig zijn:

1. Het altijd vragen van toestemming: ‘Mag ik u hier advies over geven?’

2. Het gebruiken van een ik-boodschap: ‘Ik raad u aan…’

3. Het uitdagend formuleren van het advies: ‘Wat ik u nu ga vragen is niet eenvoudig, maar misschien zelfs te moeilijk…’

4. Het positief formuleren van het advies: ‘De meeste van mijn cliënten hebben daar baat bij.’

5. Indirecte suggesties: ‘Meestal adviseer ik…, maar het is uw beslissing.’

6. Het voorstellen van een proef- of bedenktijd: ‘Probeer het anders een tijdje uit.’

Hoe komen de hulpverlener en patiënt samen tot een behandelplan? - Chapter 7

Na alle voorgaande stappen is het schrijven van een behandelplan aan de beurt. Een behandelplan is het product van de samenwerking tussen cliënt en hulpverlener. Het omschrijft het doel van de behandeling en hoe dit zal gaan plaatsvinden. Er moet altijd een behandelplan komen, zelfs wanneer de cliënt het niet eens is met de hulpverlener of niet wilt meebeslissen.

Hoe formuleer je samen de behandeldoelen?

Een kleine 10% van de cliënten heeft in het begin van de behandeling het enige doel om symptomen te verminderen (Grosse Holtforth & Grawe, 2002), terwijl hulpverleners vaak wel uit gaan van dit doel. Het is daarom noodzakelijk om te weten wat de cliënt daadwerkelijk belangrijk vindt. Om een best passend behandelplan op te stellen, is het formuleren van behandeldoelen een voorwaarde (Tiemens et al., 2010a). Behandeldoelen maken het mogelijk om de behandeling te toetsen en te evalueren, de behandeling efficiënt en effectief te laten verlopen, om de uitkomsten van de behandeling nauwkeuriger te meten, om te motiveren, om na te denken over oplossingen, om irreële verwachtingen bij te stellen en om volgens een ziekte-klachtmodel te werken.

Behandelplannen kunnen fasegericht zijn met doelen voor verschillende fasen in het ziekteproces en de behandeling. De fasen zijn bijvoorbeeld stabilisatie, consolidatie en resocialisatie. Ook kan een behandelplan volgens het biopsychosociale model op meerdere levensgebieden gericht zijn. Voorbeelden zijn psychiatrie, somatiek, relaties en werk. De SMART-methode (Specifiek, Meetbaar, Aanvaardbaar, Relevant en Tijdsgebonden) helpt om doelen concreet en evalueerbaar te maken. Doelen worden daadwerkelijk toegespitst op de situatie van de cliënt (Tiemens et al., 2010b).

Om een goed doel te kunnen maken, moet het concreet en specifiek zijn. Ook is het positief en wordt het in termen van gedrag geformuleerd, is het meetbaar, niet te groot, niet te makkelijk, net haalbaar, is het relevant en in de ik-vorm geformuleerd en is het tijdgebonden.

Afspreken van behandelinterventies

Nadat behandeldoelen zijn afgesproken, kunnen hulpverlener en cliënt kijken naar de wijze waarop deze behaald kunnen worden. Er wordt gekeken naar interventies, setting, wie, wat en wanneer. Ook hier dient de cliënt mee te denken en een goede afweging te maken. Het is zinvol om als hulpverlener neutraal te blijven, de keuze te bieden en samen te brainstormen, samen de beslissingsbalans te maken en een keuzehulp aan te bieden.

Schrijven van het behandelplan

Het behandelplan is voor de cliënt en hulpverleners bedoeld en moet daarom in duidelijke taal geschreven zijn. Het behandelplan begint met de inleiding over wat het is en welke functie het heeft. Hierna volgt de probleemdefinitie en diagnose. Een behandelplan is echter voorlopig. Het kan altijd (deels) worden aangepast wanneer één van de partijen niet tevreden is.

Wat is de bedoeling van een systeemgesprek bij patiëntgerichte communicatie? - Chapter 8

Een systeem is de groep mensen die het meest betrokken zijn bij de cliënt, zoals de partner, kinderen en het kerngezin. De cliënt heeft deze mensen nodig om te werken aan herstel. Wanneer één iemand uit een systeem een ziekte heeft, dan heeft heel het systeem hier last van. Relaties kunnen veranderen en iedereen krijgt een andere rol toebedeeld.

Invoegen in het systeem

Als hulpverlener probeer je van het begin af aan bij de gezinscultuur aan te sluiten. Het is van belang om hun komst te erkennen en een tijdsduur te benoemen. Gezinsleden kunnen zichzelf voorstellen en dit doet de hulpverlener ook. Daarna wordt over de dingen gesproken die de gezinsleden op dat moment willen vertellen. De hulpverlener is hierbij een gespreksleider, maar ook een soort gastvrouw/-heer.

Als hulpverlener dien je geen partij te kiezen, maar neutraal te blijven. Alle aanwezigen moeten erkenning en waardering krijgen voor hun standpunt (Van Oenen et al., 2007). Benadruk beide gevoelens en parafraseer meerdere kanten. Ook is een positieve formulering nuttig. Dit houdt in dat de hulpverlener ervan uit gaat dat elk gedrag een positieve intentie heeft.

Informeren

Een belangrijke taak is het verhelderen van het onderwerp. Dit kan door te vragen naar persoonlijke voorbeelden in het hier en nu. Informatie opvragen en verstrekken lopen nog wel eens door elkaar heen. De cliënt en familie willen hulp, terwijl de hulpverlener vooral eerst informatie wilt krijgen. Het gaat er niet zozeer om wat er gezegd wordt, maar op welke manier dit wordt gezegd. Het is van belang om aan te sluiten, erkenning te geven en alert te zijn op non-verbale signalen. Familie kent de cliënt erg goed, waardoor de hulpverlener zeker iets met deze kennis kan.

Contact met derden over de cliënt

Er is eerst toestemming van de cliënt nodig voordat er contact kan worden opgenomen met derden. Ook is het belangrijk om aan de cliënt te vragen of hij erbij wilt zijn en wat er wel en niet besproken mag worden. Als hulpverlener hecht je veel waarde aan de autonomie van en de vertrouwensband met de cliënt. Bij dringende gezondheidsproblemen mogen echter de meest noodzakelijke gegevens uitgewisseld worden zonder toestemming van de cliënt. Dit mag alleen pas als er geen ander middel bestaat om een bepaald doel te bereiken (Tielens, 2007). Op dat moment geldt, goed hulpverlenerschap gaat boven privacy.

Het kan zijn dat een familielid iets vertelt over de cliënt, maar dat deze cliënt niet mag weten wie dit heeft gezegd. Op zo’n moment is het relevant om deze informatie wel te erkennen, maar moet een hulpverlener duidelijk aangeven dat de cliënt hiervan wel op de hoogte mag zijn. Als hulpverlener kun je geen geheimen hebben voor de cliënt. Dit zou de vertrouwensband schaden.

Afronden

Een paar minuten voor het einde van het gesprek, kan worden aangekondigd dat de tijd er bijna opzit. Belangrijke boodschappen, ook wel take home messages genoemd, worden benadrukt. Vragen, opmerkingen en ervaringen worden besproken. Op dat moment kunnen ook evaluatievragen worden gesteld, zoals ‘Hebben we besproken waar u voor kwam?’. Een goede documentatie helpt onduidelijkheden voorkomen.

Waarom is tijdens een gesprek de slotfase zo belangrijk bij patiëntgerichte communicatie? - Chapter 9

In een gesprek is de slotfase een erg belangrijke fase. Het is een afronding wat gevoelsmatig het afscheid betekent. De ene cliënt heeft hier meer moeite mee, dan de andere. Sommigen willen het bijvoorbeeld uitstellen, terwijl anderen de hulpverlener achterlaten met een verwarrend gevoel (‘Tot volgende week? Als ik er dan nog ben!’).

Tijdsindicatie

Wanneer er van te voren een duidelijke tijd wordt afgesproken, voorkomt dit onduidelijkheden en minder efficiënt verbruik van deze tijd. Een hulpverlener moet zijn eigen tijd niet devalueren, door bijvoorbeeld het woord ‘maar’ te gebruiken (‘Ik heb maar vijftien minuten de tijd.’). Als de hulpverlener over de beschikbare tijd heen gaat, is dit een milde vorm van grensoverschrijding aangezien hij zich niet aan de afspraak houdt. De cliënt kan vlak voor het einde van het gesprek een nieuw onderwerp aansnijden. Het is dan aan de hulpverlener om de cliënt aan de tijd te helpen herinneren.

Samenvatten

Om te controleren of je als hulpverlener en cliënt niets bent vergeten en elkaar begrepen hebt, is een slotsamenvatting nuttig. De belangrijkste punten worden besproken en ook de gemaakte afspraken komen aan bod. De samenvatting eindigt met de vraag of het klopt wat er besproken is en of er iets is overgeslagen.

Houvast bieden

Een vangnetadvies is een advies waardoor de cliënt houvast wordt geboden. Als de cliënt het niet meer ziet zitten of niet meer weet wat hij moet doen, is zo’n advies erg relevant. De hulpverlener moet kort nagaan of het duidelijk, uitvoerbaar en haalbaar is. Er kunnen telefoonnummers worden meegegeven van hulpverleners en instanties die buiten kantoortijden kunnen helpen. Ook wordt er gebruik gemaakt van een niet-pluisgevoel. Als iemand ongerust blijft na het maken van afspraken, is daar waarschijnlijk een goede reden voor en moet hiervoor de tijd worden genomen. Er kunnen vragen worden gesteld als ‘Kunt u iemand bellen?’ en ‘Hoe komt u het weekend door?’.

Evalueren

Evalueren is reflecteren. Er wordt beoordeeld of het gesprek tot een bepaald resultaat heeft geleid. Dit kan door de vraag te stellen ‘Hoe heeft u het gesprek ervaren?’. Centraal is hierbij de vraag of de goede weg wordt bewandeld en of er al doelen zijn bereikt. Evalueren kan op meerdere manieren, namelijk:

1. Met evaluatievragen: Dit sluit aan op het gespreksdoel en eindigt met de vraag of de cliënt zich gehoord voelt, gerustgesteld is en of het juist voelt. Wanneer de cliënt twijfelt, kun je hiernaar vragen. Het is nodig om hierbij om de non-verbale signalen te letten. Het is het meest belangrijk om de cliënt de best mogelijke zorg te bieden en niet om de cliënt tevreden te stellen. Toch is het wel erg prettig als dit lukt.

2. Met meetinstrumenten: Meetinstrumenten, zoals Routine Outcome Monitoring (ROM), worden de laatste jaren steeds meer gebruikt. De GGZ-thermometer en Consumer Quality index (CQ-index) meten de tevredenheid van de cliënt en ROM meet het behandeleffect. ROM wordt toegepast door het afnemen van een vragenlijst aan het begin en einde van een sessie (Buwalda et al., 2011). De Session Rating Scale (SRS) en Outcome Rating Scale (ORS) meten de mate van verandering. De eigen indruk van de cliënt is net zo belangrijk als de ROM-scores (Nugter & Buwalda, 2012).

Reageren op de deurknopvraag

Op het laatste moment zullen sommige cliënten nog met vragen of opmerkingen komen. Dit wordt ook wel het deurknopfenomeen genoemd. Het is afhankelijk van de persoonlijkheid, ernst en beschikbare tijd hoe hierop wordt gereageerd. Erkenning wordt altijd gegeven, maar er kan bij te weinig tijd worden verwezen naar de volgende afspraak (‘Goed dat u het vraagt. Zullen we dit de volgende keer verder bespreken?’).

Hoe gaat de hulpverlener om met weerstand van de patiënt? - Chapter 10

Het kan zijn dat een gesprek niet prettig loopt, er langs elkaar heen wordt gepraat of dat de cliënt een kritische houding heeft. Er is sprake van weerstand. Dit houdt verzet, tegenstand, tegenwicht bieden en veerkracht hebben in. Een gezonde weerstand is het beschermd zijn tegen schadelijke invloeden van buitenaf (Van Esch et al., 2003). Het is een wederkerig proces, wanneer de één weerstand ervaart dan zal de ander dit ook gaan ervaren. Het is niet per se negatief, het kan functioneel zijn. Het biedt de hulpverlener waardevolle informatie. Echter, weerstand dient wel eerst te worden aangepakt, voordat er met het gesprek verder kan worden gegaan.

Weerstand en afweer

Weerstand en afweer zijn beschermingsmechanismen die de cliënt moeten verdedigen tegen bedreigende gevoelens. Afweer houdt daarin een conflictueuze, beschamende of belastende zaak weg van bewustwording. Het is intrapsychisch en een onbewust fenomeen wat bewust kan worden gemaakt. Weerstand is interpersoonlijk en bewust, maar kan ook onbewust verlopen. Wegblijven, te laat komen of de strijd aan gaan zijn vormen van weerstand.

Invoegen bij weerstand

Niet alles wat op weerstand lijkt, is daadwerkelijk weerstand. In het begin kent de hulpverlener de cliënt nog niet goed, waardoor sommige opmerkingen verkeerd kunnen vallen. Dit laat de hulpverlener echter niet merken. Hij reageert pas na het corrigeren van zijn non-verbale houding. Een open lichaamshouding kan hierbij helpen. Een hulpverlener moet op gelijke hoogte zitten, voldoende oogcontact maken en niet met zijn armen over elkaar zitten. Het kan helpen om actief naar iets positiefs te zoeken bij de cliënt.

Papegaaien is het letterlijk herhalen van de laatste woorden van de cliënt. Dit is samen met parafraseren (het kort reflecteren van wat de cliënt zojuist gezegd heeft) de meest eenvoudige en veilige reactie op onverwachte weerstand. Het weerhoudt je voor een defensieve reactie en geeft je even bedenktijd. Ook een positieve formulering is een leuke manier om te reageren.

Door de cliënt af te leiden of ‘op een zijspoor te zetten’ kun je weerstand omzeilen (Shea, 1998). Op dat moment wordt er niet inhoudelijk op een vraag of opmerking gereageerd, maar kan er gereageerd worden met het stellen van een wedervraag (‘Wat maakt dat u dat wilt weten?’). Echte nieuwsgierigheid kan de weerstand al wegnemen.

Patiëntgericht omgaan met weerstand

Weerstand moet eerst worden begrepen om deze effectief weg te kunnen nemen. Het is nodig om de onderliggende drijfveren te achterhalen. De hulpverlener dient rekening te houden met de basisbehoeften van de cliënt. Duidelijkheid, erkenning, gedeelde controle, veiligheid en steun zijn begrippen die passen bij een patiëntgerichte benadering. Mogelijke onderliggende behoeften bij weerstand zijn dan ook:

1. Behoefte aan geruststelling: Een cliënt wilt duidelijkheid en wilt gerust worden gesteld.

2. Behoefte aan erkenning: Een cliënt wilt gehoord worden. Erkenning geven is een veilige manier om met weerstand om te gaan.

3. Behoefte aan controle: Een cliënt wilt geen ondergeschikte positie, maar hecht veel belang aan gelijkwaardigheid.

4. Behoefte aan veiligheid en steun: Een cliënt wilt zich op zijn gemak voelen en een vertrouwensrelatie opbouwen met de hulpverlener.

Metacommuniceren

Soms blijft weerstand bestaan of erger te worden. Dat is het moment waarop een gesprek moet worden stop gezet om te praten over de communicatie en de weerstand. Metacommuniceren is het communiceren over de communicatie. Het kan de sfeer verbeteren en verduidelijkt de grenzen. Enkele valkuilen zijn dat de cliënt het als terechtwijzing ervaart of dat de hulpverlener verkeerd heeft geïnterpreteerd wat de cliënt probeert uit te drukken waardoor de cliënt zich afweert. Metacommunicatie moet dan ook voorzichtig worden toegepast.

Advies geven

Zonder weerstand is het geven van advies al een lastig iets, laat staan wanneer de cliënt weerstand ervaart. Wanneer de cliënt niet om advies vraagt, kun je deze ook beter niet geven. Mocht je toch advies willen geven, vraag hier dan altijd toestemming voor bij de cliënt. Alternatieven zijn indirecte suggesties, meebewegen met de cliënt en het bieden van keuzes.

Een indirecte suggestie vergroot de kans dat de cliënt je advies aanneemt. Het gaat hierbij om het opperen van ideeën en het ophalen van herinneringen over anderen. Er wordt geen advies gegeven. Bij het meebewegen kun je subtiel de richting bepalen, ook wel de judotechniek genoemd. De hulpverlener past zijn houding omgekeerd evenredig aan de verwachting van de cliënt aan. Daarnaast werkt het bieden van keuzes vaak ook. Erickson en Rossi (1975) ontwikkelden het keuzeprincipe (the illusion of alternatives), waarbij niet één advies, maar twee worden gegeven. Deze twee mogelijkheden wijken niet veel van elkaar af, maar het wekt wel de illusie dat de cliënt een keuze heeft.

Afronden

Weerstand is niet altijd te overwinnen. Wanneer het echt niet de goede kant op gaat, kun je het gesprek beëindigen en het wellicht later nog eens proberen en het vervolg van jullie werkrelatie aan de cliënt overlaten.

Hoe gaat de hulpverlener om met emoties van de patiënt? - Chapter 11

Cliënten kunnen hele heftige emoties ervaren tijdens een sessie. Het gedrag valt niet te voorspellen, de cliënt is zijn controle kwijt en raakt ‘uit contact’. Als hulpverlener dien je de risico’s op escalatie in te schatten, eigen veiligheid is hierbij het belangrijkst.

Herkennen van emoties, overdracht en tegenoverdracht

Het affect is de zichtbare en hoorbare expressie van emotie. Discrepantie tussen wat je ziet (non-verbaal) en hoort (verbaal) is interessant en biedt informatie over onderliggende motieven en emoties. Non-verbale signalen winnen vaak van de verbale signalen. Het is goed om te kijken of de cliënt boos, blij, bang of bedroefd is, ook wel de vier B’s genoemd. Daarnaast is de intensiteit van de emoties ook goed om in de gaten te houden (subtiel, matig, heftig).

Emoties kun je het beste accepteren en respecteren. Wanneer je als hulpverlener geëmotioneerd raakt, neemt je probleemoplossend vermogen af en kun je de greep op het gesprek verliezen. Het is dan ook nodig om eigen emoties te herkennen. Eigen beperkingen moet je erkennen en onder controle krijgen. Wanneer het echt niet lukt, is het aan te raden om een gesprek te beëindigen.

Overdracht en tegenoverdracht kunnen ontstaan door heftige emoties. Overdracht is het onbewust overdragen van vroegere niet-vervulde behoeften, zoals een onverwerkt verdriet, in het hier en nu. Remmerswaal (2012) noemt overdracht het in het hier en nu herhalen van een interactiepatroon uit een belangrijke relatie uit het verleden, in een poging om iets te herstellen wat eerder in die oude relatie fout ging. Tegenoverdracht is overdracht, maar dan van degene die hoger in de hiërarchie staat (hulpverlener) ten opzichte van degene die in de afhankelijke positie verkeerd (cliënt). De hulpverlener moet zich bewust zijn van deze mogelijkheden en proberen de werkrelatie veilig te stellen. Dit kan door het gebruik van super- of intervisie.

Contact maken volgens de pre-therapie van Prouty

Wanneer de cliënt erg geëmotioneerd is, zal eerst het contact moeten worden hersteld. De pre-therapie van Prouty is hiervoor een manier. Prouty (1976) liet zien hoe de hulpverlener de cliënt weer in contact kan laten komen met de realiteit, met zichzelf en zijn gevoelens (affectief) en met anderen (communicatief). De hulpverlener zoekt actief aansluiting bij het primitieve niveau van functioneren waarop de cliënt zich bevindt en past zijn communicatieve vaardigheden aan. Het is eigenlijk het spiegelen van wat je ziet en hoort, in een poging het contact met de cliënt te herstellen.

Invoegen bij extreme angst en paniek

Wanneer een cliënt angstig is of in paniek, moet de hulpverlener zo rustig mogelijk blijven. Extreme angst kan echter tot onvoorspelbaar gedrag leiden. Veiligheid is daarom belangrijk. Bewegingen kunnen van tevoren worden aangekondigd. Verbaal gezien, is het belangrijk om de regie over te nemen en geen stiltes te laten vallen. Deze stiltes kunnen worden gevuld met monotoon stemgeluid, rustig maar krachtig. Dit biedt de cliënt houvast. Het is niet verstandig om de angst als het probleem te benoemen, hiermee kan je afstand creëren. Het is nuttig om de cliënt te laten ervaren dat jullie het samen doen.

Invoegen bij woede

Bij een woedende cliënt moet de hulpverlener respectvol, rustig en empathisch blijven. Plaats jezelf in een hoek van 45 graden, in plaats van recht tegenover de cliënt. Zorg ook dat er altijd een deur in de buurt is, zodat je veilig kunt wegkomen. Afwisselend wel en geen oogcontact is het beste, je toont daarmee respect en belangstelling, maar bent niet uitdagend. Mochten bewegingen nodig zijn, kan dit het beste in slow motion en moet dit aangekondigd worden.

Wanneer er anderen aanwezig zijn, kan de cliënt het gedrag versterken. Over het algemeen geldt: Hoe groter het publiek, des te groter het theater. Soms kan er dan beter onder vier ogen worden gepraat. Bij een dreigende agressie voorkomt de aanwezigheid van veel mensen juist vaak de escalatie.

Onjuistheden en negatieve aspecten kunnen het beste worden genegeerd. Het kan helpen om iets positiefs te zoeken bij de cliënt. Belangrijk is om de situatie niet uit de hand te laten lopen. Agressie wordt vaak erger. Wanneer je het één tolereert, kunnen er andere vormen boven komen (Schuur & De Vries, 2002). Soms is het dan beter om het gesprek te beëindigen, al zal de cliënt dat niet willen. Je kunt dit bij jezelf leggen, JIJ bent op dat moment niet in staat om het gesprek voor te zetten. Zo voelt de cliënt dat niet als beschuldiging.

In dit geval kan het hebben van een rustige en lage stem goed werken in combinatie met korte zinnen en zo weinig mogelijk stiltes. Het noemen van de naam is ook een juiste toevoeging.

Invoegen bij manische euforie

Extreme blijheid gaat vaak over manische euforie. Het is erg moeilijk om contact te maken met iemand die manisch is, aangezien diegene een labiel affect heeft en de euforie plotseling kan omslaan naar een sombere stemming. Het is belangrijk om correct te blijven en te vragen hoe iemand wilt worden aangesproken. De hulpverlener hoeft niet op de inhoud van de psychose in te gaan, dit heeft weinig zin.

Invoegen bij intens verdriet

Bij intens verdriet is het noodzakelijk om te beginnen met een gevoelsreflectie (‘U ziet er verdrietig uit.’). Door een korte stilte te laten volgen, nodig je de cliënt uit om hierop te reageren. Hiermee erken je de gevoelens van de cliënt. Vervolgens mag het verdriet even bestaan. Hulpverleners zijn geneigd om gauw met een oplossing te komen, maar gevoelens mogen bestaan en gehoord worden. De cliënt kan zich even herpakken en gedachten en gevoelens proberen te verwoorden waardoor de intensiteit al kan afnemen.

Wanneer cliënten verdrietig zijn, kunnen ze bang zijn om de controle te verliezen. Dit kan je als hulpverlener echter beter maar laten gebeuren. De cliënt wordt het meest geholpen wanneer je hem steunt en respectvol stil bent. Wanneer de intensiteit afneemt, kan er over worden gesproken.

Erkenning geven bij heftige emoties

Emoties moeten worden geaccepteerd en serieus worden genomen. Als hulpverlener help je de cliënt om controle te bewaren door hem erkenning te geven. Timing is heel belangrijk. Eerst moet de cliënt gevoelens kunnen ventileren en vervolgens kan er gesproken worden over het waarom. Wanneer je hier antwoord op hebt, is het belangrijk om erkenning te geven. Erkenning is een manier om te laten blijken dat je de cliënt hebt gehoord en begrepen. Ook respecteer je daarmee zijn gevoelens.

Door reflectief te luisteren erken je de gevoelens van de ander zonder defensief te worden, een strijd aan te gaan of te devalueren. Je geeft op een krachtige manier erkenning. Met een gevoelsreflectie laat je je empathie blijken en geef je erkenning. Het werkt de-escalerend. De hulpverlener kan een gevoel beter overschatten dan onderschatten. De cliënt zal het dan kunnen afzwakken. Het is ook mogelijk om geen gevoelsreflectie te geven, bijvoorbeeld wanneer een emotie alleen maar zal worden versterkt na het geven van zo’n reflectie.

Afleiden bij oplopende spanning

Wanneer de spanning oploopt, kun je als hulpverlener proberen om de aandacht van de cliënt af te leiden. Dit werkt vaak de-escalerend. Er zijn twee manieren om dit te toen, namelijk cognitief en affectief. Op de cognitieve manier kun je feitelijke vragen stellen, in plaats van te praten over het gevoel. Bij de affectieve manier kun je vragen naar een ander onderwerp wat voor de cliënt ook belangrijk is.

Grenzen stellen bij disfunctioneel gedrag

Het is noodzakelijk om duidelijke grenzen te stellen zonder autoritair te worden. Wanneer je in ik-termen spreekt en niet té stellig overkomt zal dit eerder geaccepteerd worden. Het gedrag dient concreet en specifiek te worden beschreven. Naast de ik-boodschap is het soms nodig om een wij-boodschap in te brengen. Er is dan sprake van gelijkheid, wat de cliënt minder agressief zal maken. Ook is het wel eens nodig om nee te zeggen. Alternatieven kunnen handige toevoegingen zijn, waardoor de cliënt merkt dat je moeite doet.

Gesprek afronden

Het is lastig om een gesprek af te ronden bij een cliënt die hevig geëmotioneerd is. Hierbij is het van belang om niet bot over te komen, maar ook de tijd in de gaten te houden. Er kunnen vragen worden gesteld als ‘Is er iemand die u kan opvangen thuis?’.

Wat is de rol van de hulpverlener in de interactie met de patiënt? - Chapter 12

Hoe om te gaan met interactiepatronen?

De hulpverlener moet investeren in een goede relatie met de cliënt. Ondanks inspanningen kunnen er lastige interactiepatronen ontstaan. Dit gebeurt vaak bij hetzelfde type cliënten. Gedrag is vaak niet alleen afhankelijk van de persoonlijkheid, maar ook van de situatie. Iedere hulpverlener heeft zijn eigen type lastige cliënten. Zelfinzicht is dan ook van belang. Om te ontdekken wat er in het contact gebeurt, kan de hulpverlener de cliënt de ruimte geven om zich als zichzelf te gedragen. Op dat moment kan je als hulpverlener observeren wat er met de ander, zichzelf en het contact gebeurt.

Het kernkwadrantenmodel van Ofman geeft inzicht in de vraag waarom je op bepaalde cliënten allergisch reageert en laat zien waar je aan kunt werken (Ofman, 2007). Ofman stelt dat je het meest leert over jezelf van mensen met wie je moeite hebt. Een kernkwadrant brengt naar voren hoe je kernkwaliteit met een valkuil, allergie en uitdaging is verbonden. Als een kernkwaliteit te ver doorschiet, kan het een valkuil worden. De allergie is het tegenovergestelde van de kernkwaliteit. Een uitdaging is gedrag waar je iets meer van zou mogen hebben.

Timothy Leary ontwikkelde de Roos van Leary waarbij de interactie tussen twee mensen in twee onafhankelijke dimensies wordt weergegeven (Cremers & Van Dijk, 2007), namelijk:

1. Boven-onder: De behoefte aan invloed.

2. Samen-tegen: De behoefte aan acceptatie.

Een voordeel van dit model is dat je kunt zien hoe twee mensen op elkaar reageren. Wanneer de één boven zit, gaat de ander onder zitten (complementaire reactie), maar wanneer de één samen zit, gaat de ander ook samen zitten (symmetrische reactie). Een lastig patroon met de cliënt is door dit model te herkennen en kan worden doorbroken. Als hulpverlener kan je het beste een beetje onder-samen zitten en de verantwoordelijkheid bij de cliënt leggen. \

De Reddingsdriehoek van Karpman (ook wel dramadriehoek genoemd) kent drie hoofdrolspelers, namelijk redder, slachtoffer en aanklager. Dit is telkens in een ander complementair paar. De redder heeft als basisemotie triomf, het slachtoffer somberheid en de aanklager boosheid. De hulpverlener en cliënt nemen een rol in deze driehoek aan, die steeds weer kan veranderen.

Afhankelijk en vermijdend gedrag

Bij afhankelijk gedrag van de cliënt is er vaak sprake van verborgen weerstand. De cliënt krijgt vaak aandacht voor zijn klachten en zal iedere nieuwe interventie als onvoldoende afwijzen. De hulpverlener dient meer aandacht en tijd aan de cliënt te besteden wanneer de symptomen in grote hoeveelheden en hevig zijn. Voor afhankelijke cliënten kan dit lastig zijn. Ziektegedrag wordt bekrachtigd door een langere duur of hogere frequentie van het contact. Zij zullen wellicht meer en ernstiger klachten gaan vertonen. De hulpverlener moet er wel vanuit gaan dat de klachten echt zijn, ook al vermoedt hij dat het wordt overdreven. Klachten verergeren vaak wanneer ze niet worden erkent.

Het is goed om te kijken welke rol je als hulpverlener aanneemt, dit verschilt per cliënt. Wanneer een cliënt hulpeloos overkomt, is het bijvoorbeeld belangrijk om niet als redder-expert op te treden. Dawson en MacMillan (1993) ontwikkelden relatiemanagement. Wanneer een cliënt hopeloos overkomt, kan de hulpverlener het best ook hulpeloos/machteloos overkomen. Je stelt je dan meer als coach op, dan als expert.

Dwingend gedrag

Wanneer iemand dwingend of claimend overkomt, kun je een houding aannemen die tegengesteld is of er een schepje bovenop doen. Daarnaast helpt metacommunicatie vaak wel en zul je ook wel eens nee moeten zeggen en hierbij ook alternatieven moeten noemen.

Onder-samen (Roos van Leary) kan hier nuttig zijn. De verantwoordelijkheid ligt bij de cliënt en de hulpverlener vermijdt de redder-expertrol. Ook actief luisteren, complimenteren en erkenning geven zijn juiste vaardigheden. Soms is het nodig om de cliënt te confronteren met disfunctioneel gedrag. Dit kan het beste op een positieve manier. De cliënt zal grenzen vaak accepteren wanneer deze toegelicht zijn en er alternatieven zijn geboden.

Geen ziektebesef of hulpvraag

Xavier Amador ontwikkelde de LEAP-techniek (Listen, Empathize, Agree, Partner), waarin de samenwerking met de cliënt door typisch patiëntgerichte vaardigheden als actief luisteren, erkenning geven, samen behandeldoelen en een behandelplan opstellen en deze samen uitvoeren wordt bevorderd (Amador, 2008, 2012). Amador stelt dat de hulpverlener de professionele mening zo lang mogelijk moet uitstellen en deze uiteindelijk op respectvolle wijze dient te geven.

Hoe kan de hulpverlener de patiënt motiveren tot gedragsverandering? - Chapter 13

Iedereen vertoont bepaald gedrag wat we eigenlijk willen veranderen. Het is soms lastig om gemotiveerd te raken en vooral om dit te blijven. Motiverende gespreksvoering is een directieve behandelmethode waarbij de hulpverlener de cliënt beschouwt als verantwoordelijk, zelfstandig en bekwaam. De intrinsieke motivatie voor verandering wordt opgeroepen. Deze methode werd eerst bij verslaving gebruikt, maar wordt inmiddels ook voor andere problemen ingezet.

De Veranderingscirkel van Prochaska en DiClemente

Prochaska en DiClemente (1992) beschreven verschillende fasen van gedragsverandering in een veranderingscirkel. Deze fasen zijn vooroverweging, overweging, voorbereiding, actie, volhouden van het nieuwe gedrag en terugval. Het heeft een dynamische karakter, zo kan de cliënt naar de volgende fase gaan, maar ook terugvallen naar een eerdere fase. De hulpverlener probeert erachter te komen waar in de cirkel de cliënt zich bevind.

Valkuilen

Motiverende gespreksvoering kent meerdere valkuilen, namelijk:

1. Voorbarige thematisering: De cliënt moet grotendeels zelf de agenda bepalen, de hulpverlener nodigt de cliënt uit om te praten waarover de cliënt wilt praten en vraagt anders of de cliënt het goed vindt om over een bepaald onderwerp te praten.

2. Risico op het ontstaan van een kruisverhoor: Een reeks gesloten, confronterende vragen kunnen iets weg hebben van een kruisverhoor. Open, belangstellende vragen zijn prettiger.

3. Reparatiereflex: Wanneer de cliënt met een probleem komt, wilt de hulpverlener reflexmatig met een oplossing komen. Luisteren is echter vaak effectiever.

Invoegen

De cliënt heeft altijd een reden om bepaald gedrag te vertonen of juist niet te vertonen. Deze keuze dient geaccepteerd en gerespecteerd te worden. Erkenning geven is dan ook belangrijk. Het feit dat de cliënt naar de sessie is gekomen, is al een compliment waard.

Bij motiverende gespreksvoering worden er drie communicatiestijlen gebruikt, namelijk:

1. Volgen: Symmetrische relatie, actief luisteren, begin van een gesrek

2. Richting geven: Complementaire relatie, volgens eigen kennis en autoriteit aangeven wat er moet gebeuren.

3. Gidsen: Symmetrische relatie, de cliënt vindt eigen oplossing.

Deze stijlen worden flexibel ingezet, afhankelijk van de situatie en de cliënt (Rollnick, 2009).

Van niet willen naar misschien wel willen

De cliënt moet zich eerst bewust zijn van zijn huidige (ongezonde) gedrag. Dit gedrag kan bijvoorbeeld gaan over gezondheid, relaties of werk. Wanneer de cliënt informatie wilt, kun je informatie geven die aansluit bij zijn behoeften. Dit motiveert hem eerder tot gedragsverandering. Vervolgens kun je samen met de cliënt een beslissingsbalans maken. De cliënt twijfelt dan vaak nog aan de gedragsverandering en zit dan in de overwegingsfase. Zijn ambivalentie moet vergroot worden. Een beslissingsbalans bestaat uit de voor- en nadelen van het ongewenste gedrag en eventueel van het gewenste gedrag. Daarna kan het worden samengevat en beslist de cliënt wat zwaarder weegt en wat hij hiermee wilt. Samen met de cliënt kun je de motivatie en het vertrouwen in eigen kunnen onderzoeken en uiteindelijk samen op zoek gaan naar een positieve doelbeschrijving.

Van misschien wel willen naar zeker willen

In de derde fase kan een stappenplan worden opgesteld. De cliënt neemt een beslissing die de hulpverlener erkent. Er kan het beste worden gewerkt aan één gedragsaspect in plaats van aan alle aspecten tegelijkertijd. Ook is het nodig om de cliënt voor te bereiden op terugval. Risicosituaties kunnen worden geïnventariseerd, zodat de cliënt uiteindelijk weet wat hij kan doen in zo’n situatie.

Van zeker willen naar doen en blijven doen

Tijdens de actiefase voert de cliënt zijn beslissing daadwerkelijk uit. Het gedrag wordt veranderd en de hulpverlener maakt complimenten. Het volhouden van het nieuwe gedrag is echter het moeilijkst. Verleidelijke situaties en stress zijn vervelende momenten voor de cliënt. Ook hier zijn complimenten en het benoemen van concrete successen erg belangrijk.

Van blijven doen naar tijdelijk terugvallen

De cliënt kan altijd terugvallen in oud probleemgedrag. Terugval dient positief te worden geformuleerd. Het is een volstrekt normale en te verwachten gebeurtenis tijdens het veranderingsproces.

Hoe kan de hulpverlener de patiënt motiveren tot tot medicatiegebruik? - Chapter 14

Medicatie alleen heeft vaak niet veel nut. Het dient op de juiste wijze te worden ingenomen, wat momenteel nog veel te weinig gebeurt. De levensverwachting en kwaliteit van leven stijgen en de kosten van de gezondheidszorg dalen bij goed gebruik van een medicijn (Sluijs et al., 2006). Door middel van de patiëntgerichte benadering probeert men de belangstelling voor medicatie te vergroten en het gebruik te verbeteren. Shawn Shea (2006) sprak van deze ‘belangstelling voor medicatie’ in plaats van de termen therapieontrouw of non-compliance/adherence. Dit impliceert namelijk dat cliënten de arts opvolgen. De patiëntgerichte benadering gaat uit van een keuze die de cliënt zelf maakt.

Om cliënten te motiveren tot medicatiegebruik, kan gebruik worden gemaakt van de volgende methoden:

1. Overeenstemming over de probleemdefinitie of diagnose bereiken.

2. Naar de algemene denkbeelden over medicijnen vragen.

3. Naar de specifieke verwachtingen over de voorgestelde medicatie vragen.

4. Wanneer er geen overeenstemming over de diagnose is bereikt, kun je samen op zoek gaan naar een behandelbare klacht.

5. Bij het voorlichten de patiëntgerichte wijze van informeren gebruiken.

6. Benadrukken dat je samen eventuele bijwerkingen zult aanpakken.

7. De patiënt naar (over)gevoeligheid voor medicatie vragen.

8. Over een uitvoerbaar behandelplan met haalbare doelen onderhandelen.

Keuzetriade

Shawn Shea (2006) ontwikkelde de keuzetriade. Dit zijn drie voorwaarden voor de cliënt om medicatie in te nemen, namelijk:

1. De cliënt heeft het gevoel dat er iets mis is: Ziektebesef en eventueel ziekte-inzicht.

2. De cliënt wil met medicatie de klachten proberen te verhelpen of voorkomen.

3. De cliënt gelooft dat de voordelen van medicatie uiteindelijk tegen de nadelen opwegen.

Motiveren tot medicatiegebruik

Er zijn verschillende manieren om te motiveren tot medicatiegebruik. Zo kan de hulpverlener vragen naar algemene denkbeelden van de cliënt. Dit kan bijvoorbeeld met de vraag ‘Hoe denkt u en uw familie over het innemen van medicijnen?’. Ieder mens denkt namelijk anders over het gebruik van medicatie. Het antwoord van de cliënt stelt de hulpverlener in staat om te anticiperen en een persoonlijk advies te geven. Daarnaast kan de hulpverlener motiveren met een positieve doelbeschrijving. Hierbij wilt hij weten wat echt belangrijk is voor de cliënt. Dit kan met de vraag ‘Wat zou je doen als je niet meer ziek zou zijn?’. Op dat moment kan ook een persoonlijker voorstel worden gedaan. Als derde kan de hulpverlener motiveren zonder overeenstemming over de diagnose. Sommige cliënten erkennen niet dat zij ziek zijn of dat er iets mis is, waardoor motiveren lastig is. De hulpverlener kan actief op zoek gaan naar de klacht en uitleg geven over het gebruik van de verschillende soorten medicatie.

Informeren over medicatie

De hulpverlener kan op meerdere manieren informeren over medicatie. Als eerste kan hij vragen naar specifieke verwachtingen. Deze kunnen namelijk een positieve maar ook negatieve invloed hebben op de werking van medicatie en de eventuele bijwerkingen. Ook patiëntgericht informeren is een manier. Hierbij vraagt de hulpverlener onder andere naar eerdere ervaringen en de kennis die een cliënt al heeft.

Medicatieadvies geven

Om medicatieadvies te geven of medicatie voor te schrijven is het belangrijk om te vragen naar de (over)gevoeligheid voor medicatie. Dit kan door te kijken naar ervaringen in het verleden. Ook is het relevant om te onderhandelen over een uitvoerbaar en haalbaar behandelplan. Hierbij wordt onderhandeld over de dosering, manier en tijdstip van inname, de duur van therapie of de vorm van tablet. Als derde kan er ook worden overreden, waarbij de cliënt zonder omwegen wordt ‘verplicht’ om medicijnen te gebruiken. Dit gebeurt wanneer het echt niet anders kan, bijvoorbeeld tijdens een acute crisissituatie. Positief formuleren maakt dat de belangstelling voor medicatie en het placebo-effect wordt vergroot. Een voorbeeld is ‘Met deze middelen kunt u weer meer plezier in het leven krijgen’. Woorden maken hier het verschil.

Motiveren tot het blijven gebruiken van medicatie

Vragen naar inname is een mogelijkheid om te motiveren tot het blijven gebruiken van medicatie. Dit kan bijvoorbeeld door de vraag ‘Iedereen vergeet zijn medicijnen wel eens in te nemen, hoe is dat bij u?’. Het is belangrijk om niet te vragen of de cliënt zijn medicatie wel goed inneemt en hoe dit gebeurt. Dit is te confronterend. Ook kan er door de hulpverlener naar de bijwerkingen worden gevraagd door bijvoorbeeld de vraag ‘Hebt u het gevoel dat de voordelen tegen de nadelen opwegen?’. Volgens Shea neemt de cliënt zijn medicijnen in wanneer dit het geval is.

Motiveren tot het staken van medicatie

Het kan ook zo zijn dat de hulpverlener vindt dat de cliënt met bepaalde medicijnen moet stoppen. Dit is bijvoorbeeld bij verslavende middelen zoals benzodiazepinen het geval. Vaak heeft de cliënt goede redenen om door te gaan met het gebruik van deze middelen. De hulpverlener dient actief te luisteren en de cliënt niet in de rede te vallen. Ook erkenning is hierbij belangrijk. De hulpverlener vraagt de cliënt om hem advies te geven en streeft naar een afbouwschema en stopdatum van medicatiegebruik.

Omgaan met het feit dat de cliënt geen medicatie wil innemen

Wanneer de cliënt geen medicatie (meer) wil innemen, kan dit vervelend over komen bij de hulpverlener. De taak van de hulpverlener is echter om actief te luisteren en de keuze niet te veroordelen. Er kunnen vragen worden gesteld als ‘Wat heeft u doen besluiten om af te zien van de medicatie?’. Als de cliënt daadwerkelijk wilt stoppen, is het nodig om maatregelen te treffen voor het geval het zonder medicatie dreigt mis te gaan.

Wanneer is het toepassen van drang tot dwang noodzakelijk bij patiëntgerichte communicatie? - Chapter 15

Soms is drang of zelfs dwang nodig om de situatie van de cliënt te verbeteren. In plaats van het verlenen van hulp is het dan nodig om de hulp als het ware op te dringen. Met drang probeert de hulpverlener de cliënt door middel van gesprekken aan te zetten tot gezonder gedrag. Dit gaat samen met onderhandelen (Van, 2006). De ernst van de stoornis en van de ontstane gevaarlijke situatie, de slechte prognose, het belang van de cliënt, betrokkenen en maatschappij en de doelmatigheid van de interventie zijn factoren die pleiten voor drang en dwang. Drang hoort zoveel mogelijk aan dwang vooraf te gaan en wordt eerder door de cliënt geaccepteerd wanneer het op respectvolle wijze gebeurd.

Invoegen

Een cliënt die niet mee wil werken is vaak afhoudend, afwerend of zelfs afstotend wat betreft zijn houding. Emoties kunnen hoog oplopen, waardoor het voor de hulpverlener goed is om oprecht geïnteresseerd te zijn naar de beweegredenen van de cliënt. Een open, uitnodigende houding is hierbij belangrijk. Door de naam van de cliënt te noemen, geef je erkenning en laat je horen dat je weet wie je tegenover je hebt. Wanneer de cliënt ingaat op het aanbieden van wat te drinken, is de kans groter dat je er samen uitkomt. Een lange stilte verhoogt de spanning en kan uitdagend overkomen. Het is nuttig om met de cliënt in gesprek te raken en te vertellen wat je al weet.

Eerst begrijpen, dan pas ingrijpen

Wanneer de cliënt zich begrepen voelt, zal hij pas iets van de hulpverlener aannemen. Het is dan ook noodzakelijk dat de hulpverlener goed op de hoogte is en het perspectief van de cliënt achterhaalt. Het geven van erkenning is een goede investering in de relatie.

Toepassen van drang

Vormen van drang zijn er in verschillende mate, namelijk:

1. Verleiden met bemoeizorg: Nog net geen drang, cliënt zit vaak in de vooroverwegingsfase (Prochaska en DiClemente).

2. Voorlichting geven: Mildste vorm van drang, cliënt zit vaak in de overwegingsfase, hulpverlener kan vragen stellen als ‘Wat weet u al over…?’

3. Motiveren: Samen een beslissingsbalans maken, voor- en nadelen, cliënt zit vaak in de overwegingsfase.

4. Overreden: Op directe manier overhalen of overtuigen van de cliënt van wat er aan de hand is en wat hij het beste kan doen.

5. Positief formuleren: Overhalen om tot een bepaalde keuze of gedrag te komen met behulp van positieve woorden.

6. Waarschuwen: Iets meer aandringen, wijzen op de gevolgen van het huidige gedrag.

7. Belonen en voorwaarden stellen: Voor wat hoort wat/als…dan…, kan dwingend aanvoelen.

8. Dwangkeuze: Bij een noodtoestand met gevaar als gevolg van het toestandsbeeld, beperkte keuze, geen vrijwilligheid, wel laatste beetje autonomie respecteren.

De ideale interventie bestaat hierbij uit het benoemen van de dramatische lading, het blijk geven van medeleven, het vaststellen van concrete gegevens, het positief formuleren of geven van erkenning, het introduceren van hoop en het geven van advies.

Toepassen van dwang

Wanneer dwang wordt toegepast, is hier een weloverwogen beslissingsproces aan vooraf gegaan. De cliënt heeft een interventie geweigerd en verkeerd in een gevaarlijke situatie. De interventie dient doelmatig (geschikt en effectief om het gevaar rechtstreeks te verminderen), proportioneel (in redelijke verhouding tot de ernst van het gevaar) en subsidiair (minst ingrijpend) te zijn. De hulpverlener moet duidelijk, respectvol en directief zijn. Het stellen van duidelijke grenzen en het maken van heldere afspraken zijn hierbij belangrijk.

Evalueren van drang en dwang

Bij drang en dwang zijn er veel mensen betrokken, zoals hulpverleners, familie en de cliënt zelf. Evaluatie is nodig om tegenoverdracht en negatieve gevolgen te voorkomen en eventueel te bestrijden. Ook aan de cliënt moet uiteindelijk worden gevraagd hoe hij dwang heeft beleefd en welk effect het op de werkrelatie had. De goede verhoudingen tussen cliënt en hulpverlener zijn namelijk nog altijd het belangrijkst.

Wat is belangrijk bij het voeren van een transcultureel gesprek bij patiëntgerichte communicatie? - Chapter 16

Het verschil in cultuur kan nadelig werken voor de communicatie, samenwerkingsrelatie en het stellen van een diagnose. Een transcultureel gesprek vraagt dan ook extra inspanning van de hulpverlener. Schouten en Meeuwesen (2006) stelden dat er vijf factoren zijn die bij transculturele gesprekken voor problemen kunnen zorgen. Deze factoren zijn:

1. Culturele verschillen in betekenisgeving aan ziekte en gezondheid.

2. Culturele verschillen in normen en waarden.

3. Culturele verschillen in voorkeuren voor hulpverlener-patiëntrelaties.

4. Racisme, vooroordelen en stereotyperingen.

5. Taalverschil.

De cultuur van een cliënt bepaald zijn ziektegedrag deels. Culturele verschillen in ziektegedrag zijn vooral belangrijk bij het stellen van een diagnose. Ook de voorkeur voor participatie en de mate waarin de cliënt in het beslissingsproces wil worden betrokken verschilt per cultuur. Vaak komen allochtone cliënten minder direct en assertief over dan autochtone cliënten, aangezien laatstgenoemden vaker een gelijkwaardige relatie willen aangaan.

Invoegen

Bij het invoegen is het belangrijk om je in woord en gevaar aan te passen, maar toch jezelf te blijven. Niet iedereen met een bepaalde achtergrond is hetzelfde. Hier dient de hulpverlener zich van bewust te zijn. Wegkijken is bij de ene cultuur een teken van respect, maar kan bij een andere overkomen als verlegenheid of onbeleefdheid. Ook kan men soms ‘ja’ zeggen, maar ‘nee’ bedoelen. Het zeggen van ‘nee’ kan echter als respectloos worden gezien, waardoor de cliënt niet op deze manier antwoord geeft. Door het stellen van open vragen kan de hulpverlener hier meer informatie over krijgen.

Het taalverschil lijk in het transculturele gesprek het voornaamste probleem. Het vergroot de ongelijkwaardigheid. Toch is het niet het grootste probleem, aangezien het erop lijkt dat wanneer de relatie met de cliënt meer vertrouwd en veilig is, het taalprobleem minder een obstakel vormt en de communicatie beter verloopt (Colijn, 2010). De hulpverlener moet een open houding hebben en bereid zijn te luisteren en vragen te stellen. Enkele tips bij taalverschil zijn:

1. Praat duidelijk en langzaam, maar overdrijf niet.

2. Maak korte zinnen.

3. Gebruik geen vaktaal.

4. Gebruik geen typisch Nederlandse uitdrukkingen.

5. Gebruik de patiëntgerichte wijze van informeren en verdeel de informatie in kleine stukjes.

6. Herhaal in andere woorden wat je hebt gezegd en controleer of de cliënt je heeft begrepen.

Perspectief van de cliënt achterhalen

Bij een transcultureel gesprek zal de hulpverlener extra moeite moeten doen om het perspectief van de cliënt te achterhalen. Het maken van een genogram kan helpen om problemen inzichtelijk te maken. Hierin wordt gekeken naar de medische familiegeschiedenis. Ook dient door de hulpverlener te worden gevraagd naar eventuele alternatieve genezers, de klachten en hulp in land van herkomst en wat de cliënt van de aanpak vindt.

Tolken

Een tolk maakt het gesprek lastig, aangezien de cliënt zich anders zal opstellen. Tolken kunnen het bespreken van vertrouwelijke informatie onbedoeld belemmeren. Ook kan de cliënt angstig zijn om over problematiek te praten bij iemand van de eigen cultuur. Voor de hulpverlener kan het ook nadelig zijn. Hij kan bijvoorbeeld zich op zijn vingers gekeken of buitengesloten voelen.

Er zijn verschillende tolken. Informele tolken zijn meertalige familieleden of kennissen van de cliënt, soms ook hulpverleners. Zij zijn vaak ook een gesprekspartner, wat het gevaar met zich meebrengt dat er over de cliënt gepraat wordt in plaats van met. Ook zijn sommige onderwerpen gênant om te delen met een familielid/kennis erbij. Professionele tolken hebben een tolkopleiding gevolgd, zij hebben een gedragscode en geheimhoudingsplicht. Met een tolk kan afspraken worden gemaakt over de verwachtingen en zijn functie. De tolk kan meer doen dan alleen vertalen, namelijk het bieden van inzicht bij beide partijen, het uitleg geven over cultuurverschillen en het op zoek gaan naar oplossingen. Aan het eind van het gesprek kan aan de tolk worden gevraagd om een indruk van het gesprek, om zo te controleren of alles goed is besproken.

Adviserende stijl

Bij allochtone cliënten gaat de voorkeur vaker uit naar een traditionele, paternalistische communicatiestijl. Hier moet de hulpverlener echter niet vanuit gaan. Nodig de cliënt wel uit om mee te denken en stel veel open vragen.

Evalueren en afronden

Alle belangrijke punten worden aan het eind van het gesprek benoemd. Let erop dat cliënten vaak een sociaal wenselijk antwoord geven. Een indirecte vraag kan hiervoor handig zijn, namelijk ‘Kunt u alle vragen van de familie straks beantwoorden?’.

Tips voor het transculturele gesprek zijn:

1. Verantwoordelijkheid tonen voor het contact en de communicatie.

2. Een adviserende stijl moet passen binnen de culturele context en individuele voorkeur van de cliënt.

3. Blijf nieuwsgierig.

4. Schakel bij twijfel een professionele tolk in.

5. Houd de regie over het gesprek als er derden (tolk) bij zijn.

6. Praat met en niet over de cliënt.

Wat is de rol van de hulpverlener in de interactie met een patiënt met verstandelijke beperking? - Chapter 17

Bij een professioneel gesprek met iemand die zwakbegaafd is of verstandelijk beperkt, is het van belang dat de hulpverlener in korte tijd het vertrouwen van de cliënt wint, een inschatting maakt van het intelligentie- en ontwikkelingsniveau, een interventie voorstelt die de cliënt begrijpt en aanvaardt en dat de cliënt en hulpverlener elkaar over en weer proberen te begrijpen. Mensen met een IQ tussen de 71 en 84 zijn volgens de DSM-IV-TR zwakbegaafd. Een verstandelijke beperking geldt bij een IQ van 70 of lager, als de beperking is ontstaan voor de leeftijd van 18 jaar en als er beperkingen zijn in het adaptieve gedrag (beperkte conceptuele, sociale en praktische vaardigheden). Het is geen ziekte, maar een ontwikkelingsstoornis.

Er is een verhoogd risico op het ontstaan van psychische stoornissen bij mensen met een verstandelijke beperking, namelijk 30-60% tegenover 10% bij de gewone populatie (Dosen, 2010). Dit kan komen door problemen op neurologisch, psychologisch en sociaal gebied waarbij cognitieve- en communicatieproblemen, omgevingsproblemen en familiaire belasting ook belangrijk zijn. Mensen met een verstandelijke beperking hebben niet alleen een achterstand in de cognitieve ontwikkeling, maar vaak ook in hun emotionele, sociale, seksuele en morele ontwikkeling. Deze ontwikkelingsaspecten zijn vaak niet met elkaar in evenwicht, waardoor iemand psychisch kwetsbaar is.

Herkennen en diagnosticeren van zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking

Zwakbegaafde mensen of mensen met een lichte verstandelijke beperking kunnen heel goed hun beperking verbergen. De hulpverlener kan in het gesprek letten op het eerste contact, die vaak afwerend en wantrouwig is. Deze kan echter ook afhankelijk zijn. De cliënt maakt vaak taalfouten, zegt uitdrukkingen verkeerd en gebruikt standaardzinnetjes. Bovendien worden grapjes vaak niet begrepen en ontstaan er kleine misverstanden.

De hulpverlener kan globaal het IQ van de cliënt schatten. Deze klinische indruk is gebaseerd op het opleidings- en beroepsniveau, oordeelsvermogen, abstractievermogen, woordenschat, algemene ontwikkeling en probleemoplossend vermogen (Hengeveld & Schudel, 2003). De hulpverlener kan kleine testjes bij de cliënt afnemen, zoals het maken een rekensom, het opschrijven van gegevens, naar overeenkomsten van woorden vragen (bijvoorbeeld appel-sinaasappel) en woordenschat. Na het afnemen van een intelligentietest lijkt de cliënt vaak te accepteren dat er beperkingen zijn, aangezien ze bevestigd worden in de test. Echter moet niet uit een eenmalige IQ test te overhaaste conclusies worden getrokken. Het resultaat kan vertekend zijn door bijvoorbeeld een gebrek aan motivatie.

Invoegen

Stel de cliënt eerst op zijn gemak, praat vriendelijk en geruststellend. Noem vaak de naam van de cliënt en vertel duidelijk wie je bent en wat het doel van het gesprek is. Ook is het nuttig om je als hulpverlener te verdiepen in de belevingswereld van de cliënt en interesse te tonen. Het is goed om dit positief te benaderen, zodat de cliënt ook eens over dingen kan praten waar hij goed in is. Wanneer er anderen (familie, begeleiders etc.) mee zijn, is het belangrijk om met de cliënt en niet over de cliënt te gaan praten.

Afnemen van anamnese bij zwakbegaafdheid en verstandelijke beperking

Gebruik korte, concrete zinnen en normale woorden in een actieve vorm. Let er wel op dat je niet kinderlijk gaat praten. Korte samenvattingen helpen de cliënt herinneren aan wat er is gezegd en ze brengen structuur in het gesprek aan. Lichte humor doet het vaak goed, door de ongedwongen sfeer die ontstaat. Bij het afnemen van de anamnese is één vraag per zin voldoende en dien je als hulpverlener de cliënt voldoende antwoordtijd te gunnen. Gesloten vragen ogen vaak suggestief, met open vragen kun je meer informatie inwinnen. Al is het lastig voor een cliënt om een open vraag over gevoel (bijvoorbeeld ‘Hoe voel je je?’) te beantwoorden.

Psychiatrisch onderzoek in context van de verstandelijke beperking

Psychiatrische stoornissen uiten zich vaak anders bij deze cliënten dan bij de gewone populatie. Gedragsproblemen komen bijvoorbeeld veel vaker voor. Volgens Sovner en Des Noyers-Hurley (1986) missen cliënten de intellectuele vaardigheden om hun gevoelens en gedachten op de juiste manier onder woorden te brengen, missen zij vaak sociale vaardigheden en levenservaring en vertonen ze bij stress sneller regressief gedrag. Symptomen moeten in de context van de verstandelijke beperking worden begrepen, met hallucinaties kunnen zij iets anders bedoelen dan de hulpverlener.

Interveniëren

De cliënt met een beperking kan proberen om beslissingen aan de hulpverlener over te laten. Dit is alleen niet altijd goed voor de eigenwaarde en het zelfvertrouwen van de cliënt. Als hulpverlener dien je vertrouwen te hebben in het oplossingsvermogen en zelfredzaamheid van de cliënt. Je stelt je als het ware als een coach op.

Soms is een directieve benadering echter beter. Eerst geef je de cliënt erkenning en begrip, vervolgens vat je de belangrijke informatie samen, formuleer je positief en geef je je professionele oordeel. Daarnaast biedt je hoop en perspectief, stel je een mogelijkheid voor en geef je duidelijke instructies. Als laatste controleer je of de informatie begrepen is.

Afronden

De cliënt heeft veel baat bij houvast. Maak een vervolgafspraak, geef telefoonnummers mee en bied steun en structuur. Eindig met een samenvatting en geef nogmaals de belangrijkste punten uit het gesprek terug aan de cliënt. Dit kun je ook op papier zetten en meegeven.

Hoe gaat de hulpverlener om met simulaties van de patiënt? - Chapter 18

Simulatie, het doelbewust liegen en bedriegen, komt in de hulpverlening nog regelmatig voor, maar wordt nauwelijks herkend. Volgens de DSM-IV is simulatie het doelbewust voorwenden van somatische of psychische klachten, of het bewust overdrijven van bestaande klachten, voor externe motieven. Zo’n motief kan bijvoorbeeld het krijgen van een uitkering, het kunnen indienen van een schadeclaim of het ontlopen van een gevangenisstraf zijn. Simulatie brengt schade toe aan zowel de betrokkene als de relatie met de hulpverlener.

Voorbereiding

Wanneer een hulpverlener bedrog vermoed, is het nodig om naar de context van het onderzoek te kijken. Een onderzoek moet aan drie criteria voldoen, allereerst moet het verhaal aannemelijk zijn, daarnaast moet het consistent zijn en moet het ook nog overeenkomen met (min of meer) objectiveerbare gegevens. De onderzoeker dient zich goed voor te bereiden en over genoeg kennis van de psychopathologische symptomen en het dossier te beschikken.

De meest frequent gesimuleerde ziektebeelden in de psychiatrie zijn posttraumatische stressstoornis, psychose (vooral positieve symptomen), cognitieve stoornissen (amnesie, dementie) en zwakbegaafdheid (Singh et al., 2007).

Invoegen bij vermoeden van simulatie

Het is belangrijk om een nieuwsgierige, onbevangen houding aan te nemen wanneer aan onderzoek wordt begonnen. Bij vermoeden van simulatie laat de hulpverlener dit niet merken, maar blijft hij belangstellend en welwillend. Een simulant praat vaak graag over zijn klachten en vraagt er aandacht voor. Door het herhalen van jouw vragen en het langzaam antwoord geven op deze vragen kun je merken dat hij simuleert. Hoe langer het onderzoek duurt, des te meer kans op vermoeidheid en inconsistenties in het verhaal.

Non-verbale signalen van simulatie

Als hulpverlener moet je op de presentatie en het non-verbale gedrag van de onderzochte letten. Een echte simulant verraadt zich doordat hij zijn best doet om ziek gevonden te worden (Van Schelven, 1919). Een simulant wilt klachten overdrijven en overacteert zijn presentatie. Je dient nauwkeurig te rapporteren wat je ziet en te letten op een hoger spreektempo, een monotone wijze van vertellen, overgedetailleerdheid en het ontbreken van natuurlijke aarzelingen en onderbrekingen. Een vals affect is vlak, asymmetrisch, overdreven verlengd en volgt goed op de verbale expressie (Othmer & Othmer, 2002).

Anamnese

Wanneer de onderzochte zijn verhaal heeft verteld, ga je als hulpverlener concretiseren. De onderzochte dient zijn verhaal te bevestigen en enkele belangrijke opmerkingen te herhalen. Neem geen genoegen met vaagheden en laat je niet afleiden. Wanneer je inconsistenties tegenkomt, kun je deze aankaarten.

De speciële anamnese is de kern van het onderzoek naar simulatie. Een simulant kan niet alle psychopathologische symptomen tot in detail kennen en toepassen. Sommigen noemen alle DSM-criteria van een stoornis op, waardoor ze zich verraden. Dit is namelijk bijna nooit het geval. Men simuleert vooral de moeilijk objectiveerbare klachten en heeft vaak last van positieve symptomen wanneer ze een psychose simuleert. Echte wanen houden cliënten vaak liever voor zich, terwijl een simulant deze wel naar voren brengt. Een cliënt met een posttraumatische stressstoornis praat niet graag over zijn trauma, terwijl een simulant dit maar al te graag doet. En zo zijn er nog veel meer verschillen die de hulpverlener kan opmerken.

Tests

De test met de vijftien figuren van Rey kan worden afgenomen wanneer je vermoedt dat de onderzochte cognitieve defecten simuleert. De figuren zijn makkelijk te onthouden, zelfs voor cliënten met cognitieve defecten. De simulant zal proberen te onderpresteren.

Wanneer er voldoende aanwijzingen zijn voor simulatie kun je overwegen om een neuropsychologisch onderzoek (NPO) aan te vragen. In Nederland wordt vaak gebruik gemaakt van de Structured Inventory of Malingered Symptomatology (SIMS) en de Amsterdamse Korte Termijn Geheugen Test (AKTG). De SIMS is gebaseerd op de neiging om te veel zeldzame symptomen te simuleren en de AKTG op het doelgericht onderpresteren door simulanten (Jelicic et al., 2003). Deze tests kunnen de opsporing van simulatie ondersteunen, maar niet met zekerheid aantonen.

Confronteren

Wanneer onderzoek is verricht, is het tijd om de onderzochte met discrepanties en inconsistenties te confronteren. Tegenstellingen kunnen naast elkaar worden geplaatst op een neutrale, niet veroordelende toon. Als je echt overtuigd bent van de simulatie, kun je bedenken of je de cliënt rechtstreeks wil confronteren. Zo ja, dan is het belangrijk om een ik-boodschap te gebruiken. Dit is moeilijker te weerleggen, omdat het als het ware een mening is.

Conclusies trekken

Simulatie is geen psychiatrische stoornis, wat de simulant ook geen cliënt maakt. Na uitvoerig multidisciplinair onderzoek, waarbij naast meerdere onderzoeksgesprekken ook zo veel mogelijk gebruikt wordt gemaakt van externe informatiebronnen en specifieke neuropsychologische tests, kan er pas worden gezegd dat er zeer waarschijnlijk sprake is van simulatie (Mol, 2008). Dit kan betekenen dat een onderzochte bijvoorbeeld geen uitkering of wel een gevangenisstraf krijgt. Bij de simulant zal dit nieuws slecht vallen, hier moet de hulpverlener van te voren al rekening mee houden.

Hoe gaat de hulpverlener om met dissimulaties van de patiënt? - Chapter 19

Dissimulatie houdt het opzettelijk niet ter sprake brengen, verborgen houden of ontkennen van klachten of problemen. Het is een uiting van weerstand, op een indirecte manier laat een cliënt zien wat hij wil en niet wil. Dissimuleren doet iedereen als het zo uitkomt, zo zijn we bijvoorbeeld selectief in het delen van informatie en laten we wel eens bewust gevoelige informatie weg. Het is, net als simulatie, gebonden aan een bepaalde contexten geen onderdeel van een persoonlijkheidsstoornis (Rogers, 2008).

Bij dissimulatie doet de cliënt zich beter voor dan hij zich werkelijk voelt (faking good) en bij simulatie wendt de cliënt klachten voor of overdrijft hij bepaalde klachten (faking bad). Soms kan een cliënt afwisselend dissimuleren en simuleren.

Herkennen van dissimulatie

Dissimulatie wordt net als simulatie herkent aan de mate van aannemelijkheid, discrepantie en consistentie. De anamnese en presentatie dienen eerst aannemelijk te zijn. Ook moet de cliënt zichzelf niet halverwege tegenspreken en moeten de anamnese en het onderzoek met de gegevens overeenkomen. Een dissimulerende cliënt is vaak alert en gespannen. Hij weet heel goed dat hij informatie achterhoudt en zich beter voordoet dan dat hij is. Het kan dat de cliënt innerlijk zo zichtbaar in strijd is en de waarheid aan het licht dreigt te komen (Ekman, 1992). Zweet, een kloppende nekslagader, wijde pupillen, een droge mond, praten op gespannen toon, een snelle ademhaling en trillende handen zijn hiervan kenmerken. Daarnaast kan de cliënt wegkijken, blozen, schrikken van iets onverwachts of zich een bepaalde houding proberen te geven.

Een dissimulerende cliënt is over het algemeen vaag in zijn formulering, probeert de hulpverlener af te leiden en bagatelliseert problemen. Hier kan de hulpverlener even in meegaan, om vervolgens de cliënt goed te observeren (verbaal en non-verbaal). Stel als hulpverlener open vragen, luister actief en geef de cliënt de ruimte.

Erkenning geven en concretiseren

Als hulpverlener vraag je je tijdens het gesprek af wat de onderliggende reden van dissimuleren kan zijn. Het is dan namelijk makkelijker om erkenning te geven en een uitnodigend voorstel te doen. Vraag vooral belangstellend door op details, de cliënt kan hierdoor alsnog met de waarheid komen zonder gezichtsverlies.

Indirecte gespreksvaardigheden

Probeer de cliënt op indirecte manier de gelegenheid te geven met een realistischer beeld te komen wanneer het met erkenning geven en concretiseren niet lukt. Het omzeilen van dissimulatie voorkomt pijnlijke situaties voor de cliënt. Dit kan door te attribueren, gevolgd door het versterken van symptomen of het stellen van relatie- of contextvragen. Attribueren is het aannemen dat iets zo is. Als hulpverlener vraag je niet of iets zo is, maar neem je dit aan. De noodzaak van dissimuleren wordt hierdoor (voor een deel) weggenomen. Een welles-nietes discussie wordt voorkomen en de cliënt lijdt geen gezichtsverlies. Wanneer symptomen vervolgens door de hulpverlener worden versterkt, zal de cliënt de neiging hebben deze af te zwakken en hierdoor een realistischer beeld te schetsen. Dissimulatie neemt toe bij attributie alleen, maar neemt af bij attributie gevolgd door het versterken van symptomen.

Dissimulatie kan worden voorkomen door de informatie op een indirecte manier te verkrijgen. Dit kan bijvoorbeeld door relatie- en contextvragen te stellen. Hiermee informeer je naar zaken die beladen zijn en schaamte met zich meebrengen. Er wordt naar de mening van naasten gevraagd, in plaats van naar de mening van de cliënt.

Directe gespreksvaardigheden

Indirecte manieren helpen soms niet voldoende om de cliënt te laten stoppen met dissimuleren. Soms is het onderwerp daar te belangrijk voor en zou het bijvoorbeeld de band tussen hulpverlener en cliënt schaden. Wanneer dissimuleren gevaarlijk zou worden, is het belangrijk om de cliënt te confronteren. Dit kan op meerdere manieren, namelijk:

1. Door middel van metacommunicatie: ‘Ik heb het gevoel dat we niet tot de kern van de zaak komen, we lijken er omheen te draaien. Herkent u dat?’.

2. Door middel van een tweezijdige reflectie: De voor- en nadelen op een rijtje zetten, ‘Aan de ene kant…aan de andere kant…’.

3. Door middel van een ik-boodschap: ‘Ik kan je niet goed volgen…’, de boodschap bij jezelf houden.

Afronden

Behoud van de werkrelatie is altijd het belangrijkst, ook als de cliënt niet lijkt te stoppen met dissimuleren. Het gesprek kan uitnodigend worden afgerond, bijvoorbeeld ‘Ik respecteer dat u op dit moment niet met mij over dit onderwerp wil of kan praten. Dit vind ik jammer, maar u bent van harte welkom mocht u van gedachten veranderen’.

Wat is het belang van het geven en ontvangen van kritiek en feedback bij patiëntgerichte communicatie? - Chapter 20

Als hulpverlener is het noodzakelijk om feedback te kunnen geven en ontvangen. Dit is voor het belang van cliënten en collega’s. Kritiek kan je overvallen en kan als persoonlijke afwijzing voelen. Het gaat vaak over de gevolgde procedures, de voorlichting, het medisch handelen of de omgangsvormen. Ook al is het soms vervelend, het kan voor verbetering zorgen. Effectief feedback geven is net zo belangrijk als het krijgen van kritiek/feedback. Met feedback informeer je de ander over de manier waarop je zijn gedrag beleeft. Het geven van feedback op een effectieve manier is een te leren vaardigheid.

Constructief omgaan met kritiek

Door middel van de patiëntgerichte vaardigheden voorkom je al een hoop kritiek, maar het is ook nuttig om aan de cliënt mee te geven dat hij in een vroeg stadium eventuele twijfels of onvrede kan laten blijken. Ook zijn er evaluerende meetinstrumenten zoals de GGZ-thermometer, de Consumer Quality Index (CQ-index) of Routine Outcome Monitoring (ROM). De Session Rating Scale (SRS) meet de kwaliteit van de werkrelatie. Deze test wordt na afloop van iedere sessie afgenomen, wat de hulpverlener in staat stelt om op tijd in te grijpen indien er iets verkeerd gaat in de onderlinge relatie.

Kritiek zorgt ervoor dat de relatie enigszins onder druk komt te staan, wat vooral spannend is voor degene in de afhankelijke positie (Wouda et al., 1998). Men heeft de neiging om in de verdediging te schieten, maar deze defensieve houding leidt vaak tot een welles-nietes discussie. Met een positieve formulering kun je van het begin af aan de beste toon treffen, bijvoorbeeld met de woorden ‘Goed dat u dit ter sprake brengt…’. Ook actief luisteren is van belang. Degene die kritiek geeft, kan bij een te snelle reactie het gevoel krijgen dat hij niet serieus wordt genomen. Vraag door, vat samen en vraag of je het goed hebt begrepen.

Bovendien dien je al hulpverlener erkenning te geven bij kritiek. Probeer na te gaan welke behoefte er achter de kritiek van de cliënt schuil gaat. Reflectief luisteren is hierbij relevant, hierbij let je op wat de ander probeert te zeggen en geef je dit in eigen woorden terug. Erkennen is niet hetzelfde als gelijk geven of goedkeuren, je eigen mening kan anders zijn. Daarnaast is het nuttig om inhoudelijk te reageren op kritiek. Hier moet eerst toestemming voor worden gevraagd. De hulpverlener brengt de ik-boodschap aan de cliënt, vertelt waar hij het wel en niet mee eens bent en geeft een tweezijdige reflectie. Vaak kom je er als hulpverlener met de cliënt wel uit na deze technieken, al hoef je het niet met elkaar eens te worden.

Effectief feedback geven

Het SAGE-schema kan worden gebruikt om negatieve feedback te geven. SAGE staat voor:

1. Situatie: Wat speelde zich af?

2. Actueel gedrag: Welk gedrag vond plaats?

3. Gevolgen: Wat geeft dit voor probleem?

4. Eis/verzoek: Wat moet het gedrag volgens jou zijn in zo’n situatie en waarom?

Ten slotte doe je suggesties voor verbetering (Wouda et al., 1998). Negatieve feedback zal eerder worden aanvaard al er ook oprechte aandacht wordt besteed aan hetgeen wat wel goed gaat. Je kunt als hulpverlener spreken over tops (wat er goed gaat) en tips (wat er beter kan). Een goede timing is hierbij belangrijk. Daarnaast wordt feedback beter aanvaard als er gebruik wordt gemaakt van een ik-boodschap. De ander kan en mag iets anders vinden. Het gedrag dient concreet en specifiek te worden besproken zonder te overdrijven of af te zwakken. Eindig als hulpverlener met een evaluatie. Feedback is effectief gegeven wanneer je na goed overleg afspraken hebt kunnen maken over het gedrag in de toekomst en als je de relatie hebt kunnen verstevigen.

Wat voor invloed heeft de digitalisering (Health 2.0) op communicatie tussen hulpverlener en patiënt? - Chapter 21

De gezondheidszorg verandert door het internet. Via het internet wordt tegenwoordig informatie gedeeld en reageren mensen op elkaar. De online samenleving wordt het web 2.0 genoemd, het oude web (eenrichtingsverkeer) wordt web 1.0 genoemd. Naast de opkomst van web 2.0 zijn er ook nieuwe mogelijkheden voor informatie-uitwisseling tussen cliënt en hulpverlener ontstaan, Health 2.0. Veel cliënten zoeken eerst op internet voor zij een hulpverlener benaderen. Veel van deze informatie is echter niet wetenschappelijk onderbouwd, wat de cliënt op een verkeerd spoor kan brengen (Lo & Parham, 2010). Health 2.0 is patiëntgericht en stelt cliënten in staat te participeren en daarmee echt centraal te staan. De cliënt kan met zijn behandelplan bezig zijn wanneer en waar hij dat zelf wilt. Door middel van een telefoon, e-mail, videochat, interactieve portals of de sociale netwerken kan de cliënt het zorgtraject volgen.

Health 2.0 en eCommunicatie

De hulpverlener dient specifieke vaardigheden te hebben voor optimaal gebruik van de nieuwe media. Non-verbale signalen kunnen namelijk niet worden doorgegeven en ook de gesprekken verlopen niet altijd meer synchroon. Dit houdt in dat de gesprekspartners afwisselend spreken en luisteren.

Bellen

Dagelijks wordt er gebruik gemaakt van de telefoon. Cliënten worden gebeld en bellen zelf. Specifieke gespreksvaardigheden zijn dan ook van belang. Zo is het relevant om geen stiltes te laten vallen en laat je weten dat je goed luistert en belangstelling hebt. Aan de telefoon moet je als hulpverlener ook vaker controleren of je het goed hebt begrepen, visuele informatie komt namelijk niet via dit communicatiemiddel over.

Als gebelde vraag je je af waarom je wordt gebeld. Het is dan ook belangrijk om meteen met de belangrijke punten te komen. Het primacy- en recency-effect houden in dat informatie aan het begin en eind van het gesprek het beste wordt onthouden. Gemaakte afspraken kunnen dan ook het beste aan het eind van het gesprek worden bevestigd.

E-mailen en sms’en

Ook e-mail en sms zijn belangrijke communicatiemiddelen. Het wordt efficiënt ingezet om een cliënt bijvoorbeeld te herinneren aan een afspraak. Dit maakt het dan ook een waardevolle aanvulling. De hulpverlener wordt gevoelsmatiger makkelijker bereikbaar voor cliënten (Hoekstra, 2003). Ook de berichten zijn vaak veel korter en informeler dan in bijvoorbeeld een brief. Daarnaast kunnen hulpverleners zelf bepalen wanneer ze de berichten lezen en beantwoorden, ze worden niet op elk moment van de dag gestoord.

Er zijn echter ook nadelen. De communicatie is uitsluitend woordelijk en andere vormen van verbale en non-verbale communicatie ontbreken. Ook kan informatie verkeerd worden geïnterpreteerd en verloopt het gesprek asynchroon. Voor de zender is het onduidelijk of en wanneer zijn boodschap is ontvangen en is gelezen.

Met de cliënt moet duidelijke afspraken worden gemaakt over het gebruik van e-mail en sms. Zo zijn er meerdere medewerkers die de e-mails kunnen lezen en kan beladen of spoedeisende informatie beter via de telefoon of face-tot-face worden overgebracht (Hoekstra, 2003). Ook kan de hulpverlener met de cliënt bespreken of en wanneer de berichten worden beantwoord.

Videochatten

Mensen kunnen elkaar spreken en zien via een bel- en videoprogramma. Videochat is dan ook een synchroon middel met visuele ondersteuning. Hierdoor wordt de kans op misverstanden verkleind. Videochat kan worden ingezet bij kortdurende gesprekstherapie wanneer de cliënt niet naar de hulpverlener kan komen door drukke werkzaamheden of de aard van de klachten. Milde stemmingsstoornissen kunnen vaak vrij goed via videochat worden behandeld.

Websites

Tegenwoordig is overal wel een website voor te vinden. Webinformatie kan statisch zijn, maar is de laatste tijd steeds interactiever. De cliënt kan bijvoorbeeld een aanmeldformulier invullen voor een intakegesprek en alvast informatie opdoen over de werkwijze van een instelling. Veel websites hebben ook een forum waarop lotgenoten met elkaar, een hulpverlener of ervaringsdeskundige in contact kunnen komen. Cliënten kunnen deze vorm van communicatie vaak erg op prijs stellen. Nu worden steeds meer sociale netwerken gebruikt voor het lotgenotencontact.

App’s

Een applicatie is een programma dat geïnstalleerd kan worden op de smartphone of tablet. Op dit moment zijn er ook veel ggz-app’s beschikbaar.

Integratie in het bestaande zorgaanbod

Niet al het persoonlijk contact kan worden vervangen door de online variant. Cliënten moeten ook lichamelijk en psychiatrisch worden onderzocht en de behandelrelatie speelt vaak een belangrijke rol in het behandelproces. Wanneer de cliënt complexe klachten heeft en/of er complicaties optreden, is persoonlijk contact beter. De cliënt kan afhankelijk van de aard en ernst van de problematiek en de fase van de behandeling afwisselend face-to-face en online behandeld worden, ook wel blended care genoemd (Kraaijeveld, 2012).