Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

HC 1 – Anatomie, onderarm, pols en hand

In dit introductiecollege wordt systematisch de functionele anatomie van de

onderarm, de pols en de hand besproken. Je leert de topografische anatomie en je

leert van de bloedvaten en de zenuwen de systematische opbouw vanaf de

elleboog naar de onderarm en hand. Zoals in de andere weken dit ook is gedaan, wordt er ook hier verwezen naar IVO’s van deze week en sobotta voor de plaatjes. De checklist is als volgt die je moet kennen.

Onderwerp 3: onderste extremiteit: bekken en bovenbeen

HC2 ‘Pathologie van de onderarm, pols en hand’

• Anatomie:

  • Plexus brachialis (terminale eindtakken): nervus musculocutaneus, axilaris, radialis, medianus, ulnaris.

    • Uitvalpatronen afhankelijk van locatie parese in de plexus.

  • Spieren:

  • M. biceps, m. brachialis, m. brachiradialis, m. coracobrachialis.

  • M. aconeus: laterale epicondyl-proximale ulna.

  • Laterale zijde: pols/vinger extensoren.

  • Mediale zijde: pols/vinger flexoren.

  • Stabiliteit elleboogsgewricht: beenderen, kraakbeen, synovia, banden, ligamentum annulare, ligamentum collaterale.

  • Geen pro-/suppinatie bij synostose radius-ulna (geen PRUJ).

  • Extensoren op laterale epicondyl; flexoren op mediale epicondyl.

  • Epicondylitis: degeneratief proces (fibroblasten, vasculaire degeneratie, ongeordend collageen).

    • “Tenniselleboog”; “golferselleboog”.

    • 80-90% herstel na conservatief beleid (NSAID).

    • Mogelijk: injectie corticosteroïden, lidocaïne.

    • Mogelijk: bovenarmsgips.

• Stabiliteit DRUJ: 80% TFCC; 20% sigmoïd notch.

• TFCC lesie: traumatisch (pc-TFCC: diepe tak; dc-TFCC: oppervlakkige tak), degeneratief (centraal gat, ulna-kop à vu).

  • LO: drukpijn fovea, TFCC grinding test, weerstands rotatiepijn, tafel test, toename DRU laxiteit.

  • Beeldvorming: MRI (+ contrast in gewricht), CT + contrast, arthroscopie.

  • Behandeling diepe ruptuur: refixatie aan bot.

  • Behandeling perifere ruptuur: refixatie aan kapsel.

• Ligament sterker aan dorsaal dan volair.

• Finger extensie test.

• AV: foto gebalde vuist (os capitatum druk SL uit elkaar; >3mm: verdenking; >5mm: lesie).

• Kanteling lunatum: DISI (dorsal intercalated segment instability; lunatum gaat naar dorsaal staan).

• Behandeling:

  • Acuut (<6wk): K-draden.

  • >6wk, geen DISI: kapselplastiek.

  • >6wk, wel DISI: peesplastiek.

• Na val, pols in dorsaal flexie (= extensie).

• Fractuur carpus: 68% scaphoïd.

• Slechte vascularisatie (proximaal); grote kans nonunion.

• LO: drukpijn anatomische snuifdoos, asdrukpijn eerste straal, pro/supinatie pijn tegen weerstand.

• Bij klinische verdenking, maar geen afwijkende foto  behandelen als fractuur.

• Behandeling: primair conservatief (gips; bij onverplaatst), nonunion na 12wk: operatief (schroef), verplaats proximale pool (direct operatief).

• Behandeling bij nonunion: nettoyage, bot (spongiosa), herstel vorm, fixatie (schroef/K-draden/cortexspaan).

• SNAC lesie (scaphoid nonunion).

• SLAC lesie (SL lesie):

• Advanced collaps: arthrose na SNAC/SLAC.

• LO OZ: exostose/zig-zag deformiteit; drukpijn CMC1; grinding CMC1.

• Diagnostiek: injecteren pijnstilling (bepalen locatie pijn).

• Behandeling: conservatief, infiltratie (corticosteroïden, pijnstilling), spalk, operatief (verwijderen trapezium).

• Onderarm: proximaal radioulnair gewricht (PRUJ), membrana interossea, distaal radioulnair gewricht (DRUJ).

• Pols: flexie/extensie; radio/ulnair deviatie.

• TFCC = triangulair fibro-cartilagineus complex (verzorgt een gelijk gewrichtsvlak van radius en ulna; ulna is lager dan radius, kraakbeen maakt tot gelijk niveau).

• SL (scaphoïd-lunatum)lesie:

• Fractuur scaphoïd:

• Artrose: multifactorieel.

• CMC-1

HC3 Polsfractuur

• Bij letsel ellebooggewricht: mogelijk haemarthros.

  • ‘Fad Pad sign’: optillen ‘pads’ bij een zwelling in het gewricht (haemarthros).

• Fracturen onderarm:

• Fractura antebrachii: fractuur ulna + radius.

  • Instabiel; fixatie noodzakelijk (operatief).

• Luxatiefracturen onderarm:

• Galeazzi fractuur: fractuur radius; val op uitgestrekte hand; radiusschachtfractuur; scheur membranana interossea; dislocatie DRUJ/TFCC: beh: osteosynthese radius.

• Monteggia fractuur: fractuur ulna + radiuskop luxatie (proximaal).

• Essex Lopresti fractuur: axiaal trauma (op radius); dislocatie DRUJ/TFCC; ruptuur membrana interossea; radiuskop fractuur.

• Müller AO classificatie: type A (extraarticulair), type B (partieel articulair), type C (compleet articulair).

• Behandeling:

  • conservatieve behandeling (repositie + gips):

    • Verbeteren stand, preventie toename dislocatie, statisch nabehandelen.

  • Operatieve behandeling:

  • Verbeteren stand, stabilisatie fractuurdelen, preventie toename dislocatie, primaire botgenezing, oefenstabiele nabehandeling.

  • Dorsale angulatie >15 graden.

  • Volaire angulatie >20 graden.

  • Inclinatie <15 graden.

  • Verkorting >5mm.

  • Intra-articulaire step-off >2mm.

  • Radiocarpale maligniteit.

  • Indicatie voor repositie:

  • Diagnostiek: x-foto, CT (intra-articulair).

  • <65 jaar: onacceptabele stand na repositie; instabiele fractuur.

  • >65 jaar: onacceptabele stand na repositie; instabiele fracturen.

  • Conservatieve behandeling: indien na depositie: <10 graden kanteling elke richting; <5mm verkorting radius t.o.v. ulna; <2mm intra-articulaire step-off.

  • Indicatie operatieve repositie en fixatie:

  • Soorten behandeling: gesloten repositie + gips, K-draad fixatie + gips, fixateur externe (comminutie, weke delen), open repositie + interne fixatie (direct oefenstabiliteit).

• (Distale) radiusfracturen:

• Palmar tilt: gem 11 graden (sagitale vlak), radial tilt: gem 23 graden (transversale vlak), radiale length gem 10mm, ulnaire variantie 0±2mm.

• Factoren keuze behandeling distale radiusfracturen:

  • Intrinsieke stabiliteit (na repositie), communitie, intra-articulaire dislocatie, belang weke delen, functionele behoefte/leeftijd/co-morbiditeiten patiënten.

• Radiologische evaluatie: radius.

• Hoe bepaal je de keuze van behandeling?

HC4 is geen tentamenstof

HC5 ‘Orthopaedische behandeling van auto-immuun aandoeningen gewrichten’

• Gewrichtsaandoeningen:

  • Artrose (multifactorieel; degeneratief); trauma (acuut); ontsteking (arthritis: infectie, reactief, auto-immuun); overbelasting; congenitaal (o.a. heupdysplasie).

• RA: symmetrische, inflammatoire polyarthritis.

• Chronisch; prevalentie ±1%; vrouwen/mannen=3/1; langdurige ochtendstijfheid; laag Hb; verhoogd BSE; positief voor reumafactoren.

• Auto-immuun proces, IgG, reumafactoren.

• Synovitis gewrichten/pezen, destructie kraakbeen, pannusvorming (kraakbeen vervangen door granulatieweefsel), lokale destructie (boterosie), osteoporose botuiteinden, cystevorming, ossale collaps, dislocaties (instabiliteit o.a. door destructie kapsels), fibrose, contracturen, verstijving.

• Mogelijk druk op zenuwen (n. medianus, n. ulnaris): bijv. Carpaal TS.

• Kniekuilcyste.

• M.n. in pols, hand en voet (PIP gewrichten).

• Arthrose: m.n. DIP gewrichten, onderrug, nek, knie.

• Sclertitis, syndroom van Sjögren, noduli op gewrichten, vasculitis, etc.

• Inflammatoir: m.n. bij inactiviteit klachten, ochtendstijfheid, inflammatie.

• NSAIDs, symptoombestrijding.

• Methotrexaat; corticosteroïden; biologicals (TNF-alfa en IL-1 blokkers).

• Fysiotherapie: behoud mobiliteit, voorkomen contracturen.

• Ergotherapie: spalken, brace.

• Chirurgie: behoud of herstel validiteit.

  • Preventief: peesruptuur, neurologie bij WK instabiliteit, teeninfectie.

  • Reconstructie: resectie-arthroplastiek, arthrodese (vastzetten gewricht; verwijderen kraakbeen), prothese.

• Vingers wel buigen, echter 1 vinger niet goed terug via extensie.

• Inflammatoire gewrichtsaandoening v.s. arthrose (non-inflammatoir).

• Behandeling RA: beheersen ziekte, voorkomen verdere schade.

• Primair: schoeisel, symptomatisch.

• Secundair: operatie (minder pijnlijke voet, maar mobilisatie realiseren).

  • Clayton procedure: arthrodese hallux, ressectie arthroplastiek PIP van de phalynx.

• Behandeling d.m.v. arthrodese.

• Multipele gewrichten, systeemziekte, chronische aandoening, specifieke gewrichten aangedaan, zacht bot (osteoporose), multipele operaties vereist, revalidatie complexer.

• Soorten operaties: synovectomie (elleboog, carpaal ts), arthroplastiek, arthrodese, peeschirurgie, decompressie.

• Verschil >3mm = instabiliteit.

• Snelle decubitis, spalken/aanpassingen, effectieve fysiotherapie, etc.

• ‘Triggerfinger’: pees verloopt niet goed in peesschede (mogelijk t.g.v. synovitis).

• Reumavoet: platvoeten met dunne footpad, eelt onder kopjes, extreme hallux valgus, subluxatie MTP gewricht, hamer- en klauwtenen.

• Gewricht: synovitis, vorming pannus, aantasting kraakbeen, …

• Behandeling:

• Achtervoetsproblematiek:

• Waarom behandeling inflammatoire gewrichtsaandoening anders?

• Flexie-extensie opnamen met C1-C2 translatie:

• Post-operatieve zorg:

• Toekomst: biologicals, vroeg starten met behandelen, voorkomen schade.

HC6 Osteomyelitis, spondylodiscitis (wervel en tussenwervelschijven)

Osteomyelitis

Osteoimyelitis is een ontstekingsreactie van het hele bot (beenmerg, periost en endost) door een infectie met een micro organisme. Vanuit een focus ergens in het lichaam worden micro-organismen langs hematogene of lymfogene weg naar het bot gevoerd of het micro-organisme wordt in het bot gebracht door een verwonding, punctie of een operatie of infectieverspreiding per continuïtatem vanuit b.v. decubitus of weke delen abces.

Hematogene osteomyelitis wordt veroorzaakt door binnendringende bacterieën, die zich nestelen in de Haversekanalen. De bacteriën ontsnappen aan het immuunsysteem en hechten zich aan

beschadigd bot (“locus minoris resistentiae” plekken lichaam waar weerstand vermindert is). Ze dringen binnen in osteoblasten en blijven daar. Ze vormen dan een coating (glycocalyx), wat chemotaxis tot gevolg heeft: polymorfonucleaire leukocyten en interstitieel oedeem, waardoor bloedvaten worden dichtgedrukt. Er ontstaat zo een zone van necrotisch bot. Het lichaam probeert dit proces gelokaliseerd te houden door afkapseling. Er ontstaat abcedering en in de omgeving van het proces stimulatie van primitieve mesenchymale cellen, waardoor er vorming is van reactief bot om het proces verder te isoleren (centrale necrose). De ontsteking kan zich desondanks uitbreiden en subperiostaal doorbreken, waardoor de vorming van een subperiostaal abces. Het periost reageert met vorming van nieuw bot rondom (involucrum). Dan volgt sekwestervorming (dode bot binnen in involucrum) door onvoldoende vascularisatie. Involucrum kan op zijn beurt ook weer doorbreken: weke delen abces en fistel tot gevolg.

Histologisch beeld van acute osteomyelitis:

• Micro-organismen

• Infiltraten van neutrophielen

• Trombosering en stuwing van bloedvaatjes

• Chronische osteomyelitis:

• Necrotisch bot (afwezigheid van osteocyten)

• Granulatie- en fibreus weefsel vervangt bot

Diagnostiek van osteomyelitis gebeurt door het bepalen van koorts, verhoogde BSE, CRP, leukocytose met linksverschuiving en lokale pijn. De eerste twee weken zijn er nog geen afwijkingen op de conventionele röntgenfoto te zien. Technetiumdifosfonaat skeletscintigrafie toont eventueel een “hot-spot”. Later komen er lokale infectieverschijnselen: roodheid, zwelling en warmte.

Radiologische afwijkingen: holtevorming, subperiostale beenvorming, bij langer bestaande gevallen sekwesters en sclerose. Fistulografie (volgen van fistel; waar is het ontstaan) is een belangrijk diagnosticum. Bacteriologische kweken tonen vaak mengflora: in mengflora slechts in 50% van de gevallen verwekker aantoonbaar.

Verwekkers van osteomyelitis bij volwassenen:

• Staphylococcus aureus > 50%

• Streptokokken

• Haemophilus influenzae

• Proteus

• Pseudomonas

• Bij drugsgebruikers: Serratia marcescens en Candida albicans

• Corynebacterium

• Penicillinase-producerende S. aureus

• MRSA

• Vancomycine resistente enterokokken

• Exotische infecties met b.v Echinococcus en schimmels

• Bij ernstige letsels aan botten en weke delen: Clostridium welchii en Cl. tetani.

Verwekkers van osteomyelitis bij kinderen:

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus pneumoniae

• Voor de vaccinatie Hemophilus influenzae

Neonaten:

• Groep B-hemolytische streptokokken

• Escherichia coli

Behandeling van osteomyelitis gebeurt na afname van bloedkweken en eventueel punctie van het aangedane gebied en bestaat uit breedspectrumantibioticum in hoge doseringen. Langdurig antibiotica, radiologische en bloedchemische controles en bij abcedering of sekwesters chirurgische behandeling: weghalen van de infectie (kralensnoertjes doordrenkt met antibiotica, lokaal hoge concentratie systemisch laag).

Geïnfecteerde gewrichtsprothese

De geinfecteerde gewrichtsprothese is eigenlijk een infectie van een gewricht. Wat behandeling betreft kunnen ze echter beter als een osteomyelitis worden beschouwd. Micro-organismen adhereren aan vreemd

lichaam materiaal. Het ontstaat meestal intra-operatief of in de vroege

postoperatieve fase door b.v. een wondinfectie. Hematogeen of directe inoculatie zijn oorzaken die minder voorkomen.

Het gaat soms gepaard met acuut koorts, pijn en lokale tekenen van ontsteking. De verwekkers zijn Staph. aureus, Streptoccus pyogenes en Enterobacter. Bij laagvirulente micro-organismen blijft de infectie langdurig bestaan. Coagulase negatieve staphylococcen en difteroïden worden soms pas ontdekt bij protheseloslating.

Diagnose wordt gesteld door:

• Punctie gewricht voor kweek en Gram preparaat

• BSE 32 mm/uur

• CRP 11 mg/l

• Kweek

Behandeling:

Bij vroege infectie is uitgebreid spoelen van het gewricht en i.v. antibiotica nog mogelijk. Rifampicine en ciprofloxacine (3-6 maanden) is soms succesvol bij Staphylococcen infecties. Meestal moet de prothese echter verwijderd worden, waarna lokale gentamycinekralen en i.v. antibiotica voor 4-6 weken. Dit wordt gevolgd door poliklinische controles met LAB infectieparameters (BSE, CRP en leucocytenaantal). Hierna kan indien de wond 100% infectievrij is, een reïmplantatie van de prothese worden gedaan. Soms moet er levenslange onderdrukking van de infectie plaatsvinden met antibiotica.

Spondylodiscitis

• 1.5 - 4% van alle osteomyelitiden

• 60% van infecties lumbaal

• Man: vrouw 2:1

• Zesde decade

Verwekker is Staphylococcus aureus (60%) gevolgd door streptokokken en enterobacter. Bij sikkelcel anemie m.n. salmonella. i.v. drugsgebruik denk aan pseudomonas. Bij 50-78% is de infectiehaard elders identificeerbaar.

Symptomen zijn 90% rugpijn (niet positie afhankelijk), 50% Koorts, focale drukpijn en 30% Neurologische verschijnselen door een epiduraal abces of septische embolie.

Diagnostiek van spondylodiscitis:

• BSE verhoogd 80-100%

• Positieve bloedkweek 24-56%

• Radiodiagnostiek spondylodiscitis: hoogteverlies tussenwervelschijf en paravertebrale schaduw; sluitplaat destructie en corpus collaps (symmetrisch).

• MRI: eerder veranderingen waarneembaar dan bij scintigrafie of röntgenfoto. De sensitiviteit & specificiteit zijn > 90%. Visualisatie van epidurale uitbreiding en betrokkenheid van neurogene structuren is goed te doen. Evaluatie met gadolinium: onderscheid actief abces en litteken.

Behandeling spondylodiscitis:

• Op geleide van bacteriologisch onderzoek van bloedkweek of biopsie

• Biopsie + in 50-75%, na AB in 25%

• AB 6-8 weken i.v. o.g.v. BSE

• AB 3-6 maanden

• Wervelkolom immobilisatie bij pijn en bedrust bij systemische infectie symptomen

• Operatieve behandeling van spondylodiscitis (bij ernstige pijn; abces; collaps en kyfose; neurologische uitval; débridement en stabiliserende strut grafting.

Spondylodiscitis op kinderleeftijd komt voor bij 2-6 jarigen. Het kenmerkt zich door toenemende rugpijn in de laatste 2-4 weken. Verder een immobiel en gefixeerde hyperlordose en o.a. buik, heup, been of bekken pijn. In 90% van de gevallen is het BSE verhoogd en bioptie verduidelijkt de diagnose. Behandeling bij kinderen is bedrust en immobilisatie.

Tuberculeuze spondylodiscitis

1% van alle TBC gevallen is spinale TBC (vertebrale infectie no. 1). 60% van alle ossale TBC is gelokaliseerd in de wervelkolom. Thoracaal 55.8%, lumbaal 22.8%, thoracolumbaal 16.9%.

Spondylodiscitis

Pyogeen Tuberculeus

• Eén niveau - Multilevel

• Symmetrische collaps - Kyfose

• Intraossale verspreiding - Verspreiding langs fascie

• Destructie discus - Sequestratie discus

• Voorste pijler - Drie pijlers

• Meer epidurale abcessen - Paravertebrale assen

• Acuut begin - Sluipend begin

Behandeling van tuberculeuze spondylodiscitis:

• Multi drug therapie 1 jaar

• Percutaan biopt levert geen diagnose.

Operatieve behandeling van tuberculeuze spondylodiscitis:

• 5 º segmentale kyfose

• 50% corpus destructie

• Neurologische compressie

• Geen verbetering onder medicatie

HC7 ‘Functionele anatomie en embryologie van het houdings- en bewegingssysteem’

• 3 thema’s anatomie: biomechanica, ontwikkelen, aanspassen.

• Skelet:

  • Embryologie: kraakbeen (-> pijpbeenderen) + bindweefsel (-> plat bot)

    • Vroege ontwikkeling – embryonale periode (proportionering beendere is voltooid) – foetale periode.

    • Mesodermale oorsprong:

      • Paraxiaal mesoderm: wervelkolom, skeletspieren.

      • Zijplaatmesoderm: visceraal, parietaal.

    • Mesenchymaal bindweefsel -> perichondriale botvorming -> plat bot.

    • Hyaline kraakbeen -> enchondrale verbening -> pijpbeenderen.

    • Skelet: pijpbeenderen = enchondrale verbening.

    • Verbening in epifysairschijf door intermitterende druk (lopen) -> versteviging bot.

    • Groeischijf ligt ‘los’ van omliggend verbenende elementen (raakt snel beschadigd -> groeistoornis).

  • Botvorming o.i.v. biomechanica.

  • Vector: grootte van de kracht + richting van de kracht.

  • Toename botmassa bij belasting.

  • Wet van Wolff:

    • Botbalkjes ordenen zich o.b.v. richting krachtwerking.

    • Effect op bot: compressiekracht.

    • Effect op bindweefsel: tractiekracht.

    • Botmassa en architectuur worden dynamisch bepaald door mechanische belasting.

  • Spongieus bot bij verschillende krachtwerkingen (niet gelijk).

• Gewrichten (junctionae):

• Primair gewricht; junctura synovialis; junctura cartilaginea (sternum-ribben) junctura fibrosa (membranae interossea)

• O.a. de beweging maakt het gewricht.

• Embryologie skeletspiersystemen:

  • Spieren volgen de zenuwsegmenten; zenuwen worden a.h.w. ‘meegetrokken’ (vb. n. phrenicus, vanuit C4; thorax wordt van boven naar beneden gevormd).

• Wanneer compressie op een pees (normaal tractie) -> vorming weefsellaag van vezeligkraakbeen.

• Theorieën aanhechting pezen aan bot.

• Plug.

• ‘Chinese finger trap’ (hoe harder trekken, hoe meer bot en pees vervlechten).

• Spieren:

HC 8– Kristal artropathie (jicht en pseudojicht)

Jicht

Jicht is een klinisch syndroom veroorzaakt door een ontstekingsreactie op uraatkristallen. De prevalentie bij mannen is 0.5-2.8% en bij vrouwen 0.1-0.6 % (o.i.v. hormonen minder aanmaak urinezuur). Verschillende stadia:

1: asymptomatische hyperuricaemie (is geen jicht)

2: acute jicht (meestal mono-artritis)

3: chronische jicht (meestal polyarticulair)

Urinezuur is een afbraakstof van eiwit en kan gevolg zijn van dieet. Urinezuur kan omgezet worden in uraatkristallen (evenwicht). Het wordt uitgescheiden door darm (1/3) en nieren (2/3).

Uraatkristallen leiden tot ontsteking door het vrijkomen van uraatkristallen uit de subsynoviale weefsels in het gewricht -> fagocytose van de uraatkristallen door granulocyten -> doden van uraatkristallen mislukt; openbreken van fagolysosoom; lysis van granulocyt -> ontsteking

Toename van urinezuur heeft een direct effect op de kans op jicht.

Een acute jichtaanval is in 90% van de gevallen monoarticulair. Knobbel grote teen, wreef, enkels, maar ook knieën, polsen en de bursa olecrani. Het verloopt zeer acuut en aggressief: de belangrijkste dd van jicht is een septische artritis.

90 % monoarticulair

• MTP I

• Wreef

• Enkels

• Knieën

• Polsen

• cave bursa olecrani / DIP met Heberden

10 % polyarticulair

Klinisch beeld: acute jichtaanval

• koorts tot 40 0C

• leukocytose

• CRP

• BSE

• urinezuurconcentratie in serum soms verlaagd

• self-limiting

Chronische jicht heeft een ander beeld: chronische artriris (polyarticulair), tophi (ophopingen van urinezuurkristallen in gewrichten en weke delen, zoals huid). Tophi komen soms ook voor in de oorschelpen, maar vaak op handen. Progressieve gewrichtsdestructie veroorzaakt handicap bij patiënten.

Diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld: het aantonen van uraatkristallen in gewricht of tophus (dd: septische artritis!), serumurinezuur en het doen van röntgenonderzoek.

De oorzaak van hyperuricaemie is verminderde excretie door nieren of overproductie. 90% van jicht komt door verminderde excretie: mn door nierinsufficiëntie. Ook medicatie (diuretica, ciclosporine, tuberculostatica), alcohol abusus, hypothreoïdie, hyperparathyreoïdie, acidose, iodeopatisch. Oorzaken verhoogde productie (10%):

- aangeboren enzymdefecten

- behandeling van myeloproliferatieve maligniteiten

- purinerijk dieet

- alcohol abusus

- idiopathisch

Behandeling van een acute jichtaanval:

• rust

• ijspakkingen

• hoge dosis NSAID’s

• colchicine 2- 3dd 0,5 mg

• onvoldoende respons: intraarticulaire corticosteroïden

Urinezuurverlagende therapie bij meer dan 3 aanvallen per jaar, tophi en chronische jicht:

Allopurinol (remt urinezuursynthese) remt de productie van urinezuur. Indicatie: 1e keus urinezuur verlagende therapie. Contra-indicatie: overgevoeligheid, acute jichtaanval. Bijwerkingen: overgevoeligheidsreacties, hematologische reacties, exfoliatieve dermatitis. Interacties: azathioprine, theofylline, orale anticoagulantia, chloorpropamide, cyclosporine.

Benzbromaron (verhoogt urinezuuruitscheiding) bevordert uitscheiding van urinezuur. Indicatie: indien allopurinol niet verdragen of niet werkzaam. Goede therapie bij low-secretors. Contra-indicatie: uraatstenen, kreatinineklaring < 50 ml/min, acute jichtaanval. Bijwerking: diarree, allergische reactie. Interactie: pyrazinamide, orale anti-coagulantia.

Bijwerkingen: Tijdens eerste halfjaar van therapie is er toename van frequentie van jichtaanvallen, dus begin met lage dosis. Pas de dosis allopurinol aan aan lever- en nierfunctie en combineer met colchicine eventueel met NSAID’s.

Pseudojicht

Pseudojicht is een acute artritis op basis van calcium-pyrofosfaatkristallen. Het komt het meest frequent voor bij bejaarde vrouwen en vaak bij pre-existente artrose/ chondrocalcinose (verkalking kraakbeen in het gewricht). Een provocerende factor is lichamelijke stress of minder vaak: chronische artropathie (mn polsen).

Productie van anorganisch pyrofosfaat gebeurt door energieproducerende reacties in het lichaam. Pyrofosfaat wordt door fosfatasen omgezet tot ionen. Soms slaat pyrofosfaat neer als een onoplosbaar calciumzout (calciumpyrofosfaat): vooral in het geval van kraakbeenafwijkingen. Bij trauma of lichamelijk stress komen de op kraakbeen neergeslagen kristallen vrij in het gewricht door ‘shedding’ met artritis tot gevolg.

Chondrocalcinose veroorzaakt een verhoogde kans op pseudojicht. Het is een radiodiagnostische bevinding: zichtbare depositie van calciumzout in of op intra-articulair kraakbeen. Het komt vaker voor bij toenemende leeftijd: < 50 jaar: 1%, 65-74: 15% en bij > 84: 40%.

Klinisch beeld pseudojicht: Ook dit is in van de gevallen (90%) monoartritis, 10% polyarticulair. Klinisch acute artritis: niet te onderscheiden van jicht: rood, warm gewricht, pijnlijk, koorts. Meestal zijn knieën, schouders, ellebogen, polsen aangedaan.

De diagnose wordt gesteld door het klinisch beeld: het aantonen van calciumpyrofosfaat kristallen in het gewricht. Of door röntgenonderzoek (chondrocalcinose).

Behandeling bestaat uit rust, ijsapplicatie, NSAID, colchicine, i.a. injectie met steroïden. Asymptomatische chondrocalcinose hoeft geen behandeling.

Dus: jicht is een artritis op basis van urinezuurkristallen. Een verhoogd urinezuur wordt o.a. veroorzaakt door alcoholgebruik, diuretica, verminderde nierfunctie en verhoogde celafbraak. Er is een verschil in de behandeling van acute jicht en chronische jicht. Pseudojicht is een artritis op basis van calciumpyrosfosfaat kristallen. Pseudojicht is gerelateerd aan artrose en oudere leeftijd. Jicht, pseudojicht en septische artritis zijn klinisch moeilijk te differentiëren.

HC9 Pijnmechanismen en medicatie bij inflammatoire aandoeningen

Pijn: vervelende sensatie in een deel van het lichaam. Het is geassocieerd met vermijdend gedrag en stressrespon. Belangrijkste klinische symptoom van musculoskeletale aandoeningen. Het lever een belangrijke bijdrage aan de morbiditeit, functionele beperking en socio-economische kosten van reumatische ziekten.

Pijn kan verschillende factoren hebben:

• Nociceptief (weefselbeschadiging) dit college

• Neuropatisch (zenuwletsel)

• Cognitieve factoren, gedragsmechanismen, omgevingsfactoren

Pijn wordt doorgegeven door primaire sensore afferente neuronen:

• Ab: grootste diameter vezels, maximale respons bij lichte druk of beweging, geen pijn

• Ad (gemyeliniseerd): gemyelineseerde kleine diameter vezels, directe scherpe, prikkelende pijn

• C-vezels (ongemyeliniseerd): ongemyelineseerde kleine diameter vezels, langdurige diepe, doffe pijn

Ad en C vezels innerveren huid en diepe somatische en viscerale structuren, maximale respons bij pijnstimuli: nociceptoren of pijnreceptoren.

Pijn bij inflammatoire gewrichtsaandoeningen: nociceptieve pijn:

Synocitis/weefselschade -> ontstekingsmediatoren -> sensitizatie -> activatie nociceptoren -> A-delta en c-vezels -> ruggemerg (spin. Neuronen) -> spinothalamische tractus -> thalamus -> somatosensore cortex -> pijn

Nociceptoren in gewrichten, botten en spieren zeer veel waardoor veel pijnklachten bij problemen hiervan:

• Gewrichtskapsel: C-vezels

• Ligamenten: A-delta vezels

• Synovium: C-vezels

• Kraakbeen: geen receptoren

• Bot: onduidelijk, waarschijnlijk wel nociceptieve innervatie (pijnklachten bij artrose)

• Spier: A-delta en C-vezels

Sensitizatie: door intense, herhaalde of langdurige stimuli in aanwezigheid van onstoken of beschadigd weefsel

• Verlaging van activatidedrempel van afferente nociceptoren

• Verhoogde vur frequentie voor alle stimulus intensiteiten

Bijdrage door onstekingsmediatoren (bradykinine, prostaglandines, leukotrienen).

Klinisch belangrijk proces: in gesensitizeerde weefsels leiden onschadelijke stimuli tot pijn (voorbeeld; zonnebrand, bewegingspijn bij artritis)

Ontstekingsmediatoren:

• Prostaglandines: meest belangrijke rol in activatie en sensitizatie van afferente vezels in gewrichten. Prostaglandie synthetase remmers (COX remmers) verminderen de spontane of door beweging geluxeerde activatie van nociceptoren

• Leukotrienen: - sensitizeren nociceptoren bij mens en dier

• Bradykinine, serotonine, histamine: - kortdurende activatie van afferente nociceptoren

• Bradykinine,

• prostaglandine en serotonine: - werken synergistisch, verhogen de gevoeligheid van gewrichtsreceptoren voor mechanische stimuli

• Substance P: stimuleert het vrijkomen van prostaglandine uit synoviale cellen

Dus: pijn belangrijk symptoom bij aandoeningen van het bewegingsapparaat. Bij inflammatoire aandoeningen: nociceptieve pijn. Onder invloed van ontstekingsmediatoren verhoogde gevoeligheid van pijnreceptoren (nociceptoren) in de gewrichten voor normale stimuli. A-delta vezels en C-vezels spelen een belangrijke rol bij nociceptie en pijnprikkelgeleiding.

Pijnbestrijding

• opioiden

• corticosteroiden

• NSAIDs (non-steroid anti-inflammatory drugs): prostaglandine-synthetase remmers -> bijwerkingen beperkter dan corticosteroiden

Corticosteroiden: remmen de omzetting van fosfolipide in arachidonzuur (wat vervolgens weer wordt omgezet in prostaglandine).

NSAIDs remmen de omzetting van archidonzuur in prostaglandines.

Prostaglandines hebben invloed op alle aspecten van inflammatie:

• Warmte

• Roodheid

• Zwelling

• Pijn

• Verlies van functie

Aspirine lage dosis: preventie cornaire hartziekten, TIA en CVA (blokkeert vorming van thromboxaan)

Aspirine hoge dosis: analgetisch, antipyretisch en anti-inflammatoir.

Arachidonzuur metabolisme

• COX-1: constitutief (altijd aanwezig) -> maag, darmen, nier en bloedplaatjes

• Geremd door NSAIDs

• COX-2: induceerbaar (niet altijd aanwezig) -> inflammatoir (macrofagen, synoviocyten, endotheelcellen)

• Geremd door NSAIDs

• Glucocorticosteroiden (blokkeren mRNA expressie)

• COX-2 constitutief -> hersenen, nieren, ovarium

Dus om pijn te bestrijden eigenlijk alleen COX-2 remmen.

NSAIDs bijwerkingen (COX-1): maagzweer doordat de prostglandines in de maag belangrijk zijn voor een dikkere mucueuze laag, pH daling, bicarbonaat secretie en stijgende mucosale bloedflow.

COX-2 selectieve remmers:

• Celecoxib

• Rofecoxib

VO 1 en 2

De hand
Het skelet van de hand bestaat uit de carpus (handwortel), de metacarpus (middenhand) en de phalanges (vingerkootjes).

(afbeelding. 1-3 skelet van de hand ; bron: erasmusmc interactief atlas)

De carpus bestaat uit 8 ossa carpalia (handwortelbeentjes), gerangschikt in 2 rijen van vier. De proximale rij bestaat van radiaal naar ulnair uit het os scaphoideum (os naviculare of scheepvormig been), het os lunatum, het os triquetrum en het os pisiforme (wat niet naast maar op de palmaire zijde van het os triquestrum ligt, dit is een sesambotje die in een pees ligt). De distale rij carpalia bestaat uit het os trapezium, het os trapezoideum, het os capitatum en het os hamatum.

De ossa carpalia liggen niet in één vlak maar vormen aan de palmaire zijde een concaviteit die de sulcus carpi genoemd wordt. Deze sulcus is zo breed als de duim van de patiënt. Je kunt de exacte begrenzing vinden door de vier hoekpunten te lokaliseren:

• Proximaal radiaal: tuberculum ossis scaphoidei

• Proximaal ulnair: os pisiforme

• Distaal radiaal: tuberculum ossis trapezoidei

• Distaal ulnair: hamulus ossis hamati.

Tussen de botten wordt het retinaculum flexorum uitgespannen en maakt van de sulcus carpi een kanaal: canalis carpi. Hierdoor lopen 9 pezen en een zenuw (n. medianus) van de ventrale zijde van de onderarm naar de handpalm. De pezen die erdoorheen lopen zijn:

• Flexor digitorum superficialis (ligt bovenaan, 4 pezen, voor elke vinger 1. Deze liggen gekruist: wijsvinger en pink liggen onder)

• Flexor digitorum profundus (liggen onderaan, ook voor elke vinger 1 pees)

• Flexor pollicus longus (ligt aan de zijkant van de andere twee groepen).

De retinaculum flexorum zorgt ervoor dat de pezen van de flexoren op hun plek blijven.

Ook bij de handrug is er een methode om de extensoren op hun plek te houden: het reticulum extensorum.

De metacarpus bestaat uit vijf ossa metacarpalia (middenhandsbeentjes), die van radiaal (duim) naar ulnair (pink) genummerd worden van I t/m V. Het os metacarpale I is het stevigst en het kortst, het os metacarpale II is het langst, waarna de lengte geleidelijk afneemt. Elk os (bot) bestaat uit een basis aan de proximale zijde, caput aan de distale zijde en ertussen een corpus. De bases articuleren zowel met de distale rij carpalia als met de naastliggende ossa metacarpalia. De capita zijn convex en hebben palmair een groeve waarin de pezen van de lange vingerflexoren lopen.

Een vinger bestaat uit drie phalanges (falangen of vingerkootjes): een phalanx proximalis (proximale phalanx), een phalanx media (de middelste falanx) en een phalanx distalis (distale falanx). De duim heeft echter alleen een phalanx proximalis en een phalanx distalis. De distale falangen hebben in plaats van een caput een onregelmatig gevormd distaal uiteinde dat de tuberositas van de distale falanx wordt genoemd.

Een hand heeft eigenlijk 4 vingers en een duim. De duim is geen vinger: de motoriek en innervatie is totaal anders. De duim is wel erg belangrijk. Wanneer de duim niet kan bewegen, kunnen de andere vingers ook niet bewegen.

Het polsgewricht is een gewricht dat bestaat uit twee articulaties:

1. De articulatio radiocarpalis wordt gevormd door de distale zijde van de radius en de driehoekige discus articularis tussen de radius en de processus styloideus van de ulna als gewrichtskom. Het os scaphoideum articuleert alleen met de radius; het os lunatum articuleert zowel met de radius als met de discus articularis. Het os triquetum komt alleen in contact met de discus bij ulnairabductie.

2. In de articulationes intercarpalis articuleren de botstukken van de proximale rij carpalia en die van de distale rij carpalia met elkaar. Hierbij horen de kleine ligg. intercarpea dorsalia, interossea en palmaria die de botstukken onderling verbinden.

N.B. Bij het benoemen van bewegingen die de hand in het polsgewricht kan uitvoeren gaat men uit van de stand waarbij het os metacarpale III in het verlengde van de onderarm staat.

- Bewegen van de hand naar palmair is palmairflexie (ca. 85⁰)

- Bewegen van de hand naar dorsaal is dorsaal flexie (ca. 85 ⁰)

- Bewegen van de hand naar ulnair is ulnairabductie (ca. 45 ⁰)

- Bewegen van de hand naar radiaal is radiaalabductie (ca. 15⁰)

De hand kan ook circumductiebewegingen uitvoeren. Bij het bewegen van de hand t.o.v. de onderarm vindt er beweging plaats in alle drie de onderdelen van het polsgewricht. De botstukken van de distale rij carpalia echter zijn zo stevig met elkaar verbonden dat er nauwelijks onderlinge beweging mogelijk is.

De gewrichten van middenhand en vingers

De articulatio carpometacarpalis van de duim, het gewricht tussen het os trapezium en het os metacarpale I, is een zadelgewricht met een wijd en slap kapsel, wat grote beweeglijkheid toelaat. Beweegt de duim langs de handpalm naar mediaal dan is dit flexie, de omgekeerde beweging is extensie (beide 40-60 ⁰). Beweegt de duim, loodrecht op dit vlak, naar ventraal dan is dit abductie en tegengesteld is adductie (beide 40-45 ⁰). Door het wijde kapsel zijn ook rotatie-, circumductie-, en oppositiebewegingen mogelijk. Bij oppositie, wat een combinatie is van abductie, flexie en endorotatie wordt de duim tegenover één van de andere vingers geplaatst. De tegengestelde richting is repositie.

De articulationes carpometacarpalis van de 2^e tot de 5^e vinger zijn vlakke gewrichten tussen de ossa trapezoideum, capitatum en hamatum en de ossa metacarpalia II-V, waarin slechts weinig beweging mogelijk is, evenals in de articulationes intermetacarpeae tussen de gewrichtsvlakken die zich aan de zijkanten van de bases van de ossa metacarpalia bevinden. Het os metacarpale V heeft een iets grotere bewegingsmogelijkheid.

De vijf articulationes metacarpophalangeae, MCP-gewrichten, zijn de articulatio van het ossa metacarpalia met de bases van de proximale falangen. Het dunne, ruime kapsel wordt aan de palmaire zijde versterkt door het lig.palmare die van de 2^e tot de 5^e vinger onderling verbonden zijn door de lig. Metacarpalia transversa profunda en hierdoor op hun plaats worden gehouden; en aan de zijkanten wordt het versterkt door de lig. collaterale

De bewegingen die in het metacarpofalangeale gewricht kunnen worden uitgevoerd zijn: buiging (90-100⁰) en strekking (tot 0⁰) en een geringe ulnair- of radiaalabductie die altijd gepaard gaat met een rotatie.

- De abductie is alleen mogelijk als de vingers geheel of bijna gestrekt zijn, omdat ze in gebogen stand last hebben van de collaterale ligamenten.

- In het metacarpofalangeale gewricht van de duim zijn de uitslagen van buiging (tot 50⁰) en van de abductie kleiner dan in de andere gewrichten.

De proximale en distale articulationes interphalangeae, de IP-gewrichten, zijn echte scharniergewrichten. Het gewrichtskapsel wordt aan de palmaire zijde versterkt door het lig. palmare en aan de zijkanten door de lig. collateralia. In de proximale IP-gewrichten kan gemiddeld tot 100⁰ worden gebogen, in de distale IP-gewrichten gemiddeld tot 70⁰. De m flexor digitorum superfiscialis splijt in twee en laat op het chiasma de flexor digitorum profundus zien. Ze zijn verbonden via vinculi voor de doorbloeding.

De spieren van de hand omvatten de korte duimspieren die in de thenarloge liggen, de korte pinkspieren die in de hypothenarloge liggen en de middelste handspieren die bestaan uit de mm. lumbricales en de mm. interossei.

De thenarloge bestaat van buiten naar binnen uit: M. abductor pollicis brevis, M. flexor pollicis brevis, M. opponens pollicis, M. adductor pollicis.

De hypothenar wordt (van buiten naar binnen) door de m. abductor digit minimi, m. flexor digiti minimi brevis en de m. opponens digiti minimi. Ook de m. palmaris brevis wordt tot de hypothenar gerekend. Dit is een huidspier.

m. abductor pollicis brevis

- oorsprong tuberositas ossis scaphoideï en retinaculum flexorum

- insertie Basis van de proximale falanx van de duim en radiale sesambeen

- innervatie n. medianus (C8-Th1)

- functie Abductie van de duim

m. flexor pollicis brevis

- oorsprong Retinaculum flexorum (caput superficiale),

ossa trapezoideum, trapezium en capitatum en basis os metacarpi I (caput profundum)

- insertie Basis van de proximale falanx van de duim en radiale sesambeen van duimbasisgewricht.

- innervatie Caput superficiale door de n. medianus (C8, Th1) caput profundum door de n. ulnaris (C8, Th1)

- functie Duimzadelgewricht: oppositie en adductie. Duimbasisgewricht: flexie

m. opponens pollicis

- oorsprong tuberculum ossis trapezium en retinaculum flexorum

- insertie Radiale zijde van het os metacarpale I

- innervatie n. medianus en n. ulnaris (C6-7)

- functie oppositie en adductie in duimzadelgewricht

m. adductor pollicis

- oorsprong Os capitatum en basis os metacarpi II (caput obliquum)

os metacarpale III (caput transversum)

- insertie Ulnaire sesambeen duimbasisgewricht, ulnaire rand van de basis van de proximale falanx van de duim

- innervatie n. ulnaris en r. profundus (C8, Th1)

- functie Adductie en oppositie in het duimzadelgewricht, flexie in het duimbasisgewricht

m. abductor digiti minimi

- oorsprong Os pisiforme, lig. pisohamatum, retinaculum flexorum

- insertie Basis van de proximale falanx van de pink

- innervatie n. ulnaris, ramus profundus (C8, Th1)

- functie Oppositie CMC V, abductie MCP V, extensie vingergewricht V.

m. flexor digiti minimi brevis

- oorsprong Hamulus ossis hamati en retinaculum flexorum

- insertie Basis van de proximale falanx van de pink

- innervatie n. ulnaris en r. profundus(C8, Th1)

- functie flexie en abductie in het MP-gewricht van de pink, oppositie in CMC V.

m. opponens digiti minimi

- oorsprong Hamulus ossis hamati en retinaculum flexorum

- insertie Ulnaire zijde van het os metacarpale V

- innervatie n. ulnaris en r. profundus (C8, Th1)

- functie Oppositie van de pink

m. palmaris brevis

- oorsprong Aponeurosis palmaris

- insertie Huid aan de ulnaire zijde van de hand

- innervatie n. ulnaris en r. superficialis (C8, Th1)

- functie Spant de huid van de pinkmuis

mm. lumbricales I-IV

- oorsprong Pezen van de m. flexor digitorum profundus

- insertie Dorsale aponeurosen van de 2^e-5^e vinger

- innervatie mm. lumbricales I en II door de n. medianus (C8, Th1); mm. lumbricales III en IV door de n. ulnaris (C8, Th1)

- functie flexie en radiaalabductie in de MP-gewrichten en extensie in de proximale en distale IP-gewrichten van de 2e-5e vinger

mm. interossei palmares I-III

- oorsprong Ulnaire zijde van het os meta-carpale II en radiale zijden van de ossa metacarpalia IV en V

- insertie Dorsale aponeurosen van de vingers II tot V.

- innervatie n. Ulnaris (C8-Th1)

- functie flexie, abductie naar radiaal in MCP II-V, extensie in PIP/DIP II-V

mm.interossei dorsales I-IV

- oorsprong Naar elkaar toegekeerde zijden van de ossa metacarpalia I-V

- insertie Dorsale aponeurosen van de 2^e-4^e vinger

- innervatie n. Ulnaris (C8-Th1)

- functie Flexie en adductie (tov middelvinger) in MCP II-IV, extensie in PIP/DIP II-IV.

De palma manus is de laag over alle spieren heen. Deze zorgt voor vormbehoud van de hand. De palmaris longus hecht hier aan vast. Niet iedereen heeft deze palmaris longus: bij 15% van de mensen ontbreekt deze.

De extensor pezen zitten dorsaal en zijn in te delen in 6 compartimenten:

1. APL + EPB: zit bij duim. (Abductor pollicus longus + extensor pollicus brevis)

2. ECRL + ECRB: extensor carpi radialis longus en brevis

3. EPL: extensor pollicus longus

4. EIP + EDC: extensor indices proprius, extensor digitorum communis

5. EDM +EDQ: extensor digitorum minimi en extensor digitorum quadratum

6. ECU: extensor carpi ulnaris

De extensorpezen hebben geen peesschede.

De bloedvoorziening van de hand geschiedt door de a. ulnaris aan de kant van de handpalm en de a. radialis aan de andere zijde. In de handpalm geeft de a. ulnaris de ramus palmaris profundus af naar de arcus palmaris profundus en gaat zelf tussen de aponeurosis palmaris en de pezen van de lange vingerbuigers, over in de naar distaal lopende arcus palmaris superficialis. Deze arcus palmaris superficialis krijgt een bijdrage van de ramus palmaris superficialis uit de a. radialis. Uit de arcus ontspringen een a. digitalis palmaris propria voor de ulnaire zijde van de pink en drie aa. digitales palmaris communes die naar distaal lopen en bij de vingers splitsen in de aa. digitales palmaris propriae. De a. radialis ligt in de pols in de tabatiere anatomique (antatomische snuifdoos) en loopt naar de handpalm waar de a. princeps pollicis wordt afgegeven voor de vascularisatie van de duim en radiale zijde van de wijsvinger. De snuifdoos wordt lateraal begrensd door de m extensor pollicus longus en mediaal de abductor pollicus longus. De a. radialis gaat vervolgens naar de handrug. De a. radialis zelf gaat over in de arcus palmaris profundus, waaruit de aa. metacarpeae palmares springen, die de mm. interossei vasculariseren. Op de dorsale zijde ontspringen vier aa. metacarpeae dorsalis die naar distaal lopen en zich splitsten in vier aa. digitales dorsales die naar de zijkanten van de vingers gaan.

De innervatie van de hand geschiedt door de n. ulnaris, n. radialis en n. medianus. Over het geheel kunnen we zeggen dat de n. medianus de vingers I, II en III innerveert. De n. ulnaris zorgt voor het spreiden van de vingers, strekken van de PIPs en het buigen van de MCP’s. de n. radialis zorgt voor een extenie van de pols.

De n. ulnaris geeft in de handpalm een ramus superficialis en ramus profundus af.

De superficialis is voor de motorische takken van de hypothenarspieren en sensibele takken (nn. digitales palmares) naar de vingers aan ulnaire zijde. De profundus innerveert de mm. lumbricales III en IV, alle mm. interossei, de m. adductor pollicis en het caput profundum van de m. flexor pollicis brevis.

De n. medianus geeft motorische takken af aan de m. abductor pollicis, m. opponens pollicis, het caput superficiale van de m. flexor pollicis brevis en de mm. Lumbricales I en II; en sensibele takken ( nn. digitales palmares) naar de huid van de vingers in het midden en aan de radiale zijde van de hand. Bij de huidinnervatie zijn de n. ulnaris, n. medianus en n. radialis betrokken. Hiervoor is een algemeen schema, maar over het algemeen is deze innervatie per individu nogal verschillend. Sensibiliteit van de ringvinger wordt half door de n. medianus gedaan en half door de n. ulnaris. De n. radialis zorgt voor de sensibiliteit van de handrug. De lijn die de n. medianus loopt is op de hand te volgen door de linea vitae te volgen. Hij gaat dus iets naar radiaal.

Ziektebeelden

Carpaal tunnel syndroom (CTS)

Bij het CTS is er sprake van een compressie van de n. medianus (zie afbeelding 4; bron: interactief atlas erasmusmc) in de carpale tunnel. Hoe het komt dat er zwelling in de tunnel is, is niet volledig bekend. Het kan komen door een steriele ontsteking, overbelasting of door wisselende hormonen. Mensen die eerder CTS krijgen zijn zwangere vrouwen of vrouwen in de menopauze: hier veranderen de hormonen. En door de veranderde hormonen is er een verandering in de vochtbalans. 70% van de patiënten is vrouw. Bij mannen komt het vaak door overbelasting. Als de n. medianus is afgekneld treedt er pijn en tinteling en krachtsverlies op van vingers I, II en III. Wanneer het lang duurt voordat een arts geconsulteerd wordt kan er atrofie van de duimmuis optreden, dit wordt in de kliniek maar weinig gezien. Bij de arts aangekomen kan er bij de ingang van de carpale tunnel op de pols getikt worden, op de plek waar de n. medianus loopt. Bij dit tikken zal de tinteling en de pijn toenemen. Dit wordt het teken van Tinel genoemd. Daarna moet er een EMG gemaakt worden. Hierbij wordt er een puls gegeven bij de elleboog en dan wordt dit gemeten voor en na de tunnel. Wanneer de puls sterker is voor dan na de tunnel is de test positief. Er kan dan een behandeling in gang gezet worden. Allereerst wordt de hand gespalkt, waarbij de hand in flexiestand staat. Dit is maar weinig effectief. Daarna wordt er een injectie met corticosteroïden gegeven, deze zijn ontstekingsremmend en zwelling verminderend. Dit mag maximaal drie keer gedaan worden want het wordt lokaal in een klein gebied gegeven. Wanneer dit nog niet afdoende helpt kan er overgegaan worden op chirurgie. Hierbij wordt er een gedeelte uit het reticulum flexorum gehaald, in het verlengde van de vierde vinger. In 15% van de gevallen komt het echter terug. Dit komt doordat er littekenweefsel komt. Je opereert dit alleen wanneer atrofie van de hand dreigt te ontstaan. CTS komt vaak voor in combinatie met M. Dupuytren. CTS wordt ook wel brachialgia parastetica nocturna genoemd: vooral ’s nachts pijn wat te verklaren is volgens het release fenomeen. De tinteling treedt op als compressie optreedt, hier wen je aan dus gaat het over. Maar ontlast je het weer dan voel je het weer.

Trigger finger (tenovaginitis stenosans)

Bij de gewrichten van de vingers: de MCP’s, PIP’s en DIP’s, lopen ligamenten over de pezen zodat deze op hun plek lopen. Per vinger heb je vijf ligamenten.

• A1: over MCP

• A2: tussen MCP en PIP

• A3: over PIP

• A4: tussen PIP en DIP

• A5: over DIP

De pees zelf loopt van proximaal naar distaal, de ligamenten zijn dus juist horizontaal op de vinger. Het is vooral ernstig als A2 of A4 ontbreekt. Dan kan de pees namelijk naast het bot glijden. Bij de trigger finger gaat het voornamelijk om A1. De vinger blijft dan krom staan. Het mechanisme achter de trigger finger is dat er een knobbeltje, zoals een reuma noduli op de pees zit, deze moet dan door het ligament heen, maar dit past niet. Hoe het knobbeltje ontstaat is onbekend. De A1 kun je missen dus die kun je gewoon doorsnijden. Toch ga je eerst nog conservatief behandelen: met maximaal drie keer een injectie met corticosteroïden. Ook A3 en A5 kun je missen. Wanneer A2 of A4 kapot zijn kun je je vinger niet goed meer buigen. Je ziet het niet van de buitenkant als hier iets mee is. Deze twee moet je altijd weer repareren dus. Komt ook vaak voor in combinatie met M. Dupuytren.

Mallet finger

Avulsie van de extensorpees van de basis van de eindfalanx.

M. Quervain

Het probleem bevindt zich bij deze aandoening in het 1^e compartiment. Het gaat hier om een peesontsteking. De bewegingen van APL en EP doen dan pijn. De diagnose wordt gesteld op het bewegingsonderzoek: abductie en extensie. Je moet dan even goed trekken aan de duim. Je begint met behandelen met corticosteroïden, maximaal drie keer. Eventueel geef je eerst rust met een duimspalk. Wanneer het weer terug komt moet je een stukje van de peesschede eraf halen, zodat het compartiment open komt te liggen.

Wanneer iemand last van zijn duim heeft staat op nummer 1 in je DD een neuroom wanneer er een operatie of ongeluk ooit heeft plaatsgevonden. Daarbij kan de zenuw bij de duim doorgenomen zijn wat vervolgens een kluwen gaat vormen: een neuroom. Dit doet pijn. Behandeling is: de zenuw begraven in spieren. Deze spieren geven stoffen af zodat het neuroom niet verder groeit en het zit dan dieper.

Zenuwletsel

Preachers hand: Wanneer er letsel is van de n. medianus kunnen vingers I tot III niet meer geflexeerd worden. Bij het maken van een vuist blijven die drie dus overeind: de predikers hand.

Klauwhand: Bij letsel van de n. ulnaris. De vingers kunnen niet goed gespreid worden, de PIP’s niet goed gestrekt en de MCP’s niet goed gebogen.

Dropping hand: Bij letsel van de n. radialis boven de elleboog

Dropping finger: Bij letsel van de n. radialis onder de elleboog

M. dupuytren

Dit is een ziekte van de fascia palmaris: de fascie over de pezen. Eerst zit er een bobbeltje op de handpalm, dit wordt later een streng. Het ontstaat doordat collageen type I verandert in type III dus in littekenweefsel. En een litteken trekt samen: de vingers worden dus samen getrokken. Het komt met name bij mannen boven de 65 jaar voor. De prognose is slechter als het op jongere leeftijd gekregen wordt. Het komt ook voor op de voet: ledderhose en op de penis: peyronie. Bij de hand komt het vooral voor op de pink, de tweede meest voorkomende aangedane vinger is de ringvinger. Het is voornamelijk een verminkende ziekte. Het enige dat men weet over de oorzaak is dat er een aantal genen bij betrokken zijn. De behandeling is op het moment chirurgisch. Dit wordt echter pas gedaan als de hand krom staat. Er wordt een bruner incisie gedaan: dit is een zigzag ter voorkoming van een contractuur van het litteken.

Er worden nu experimenteel ook collagenase injecties gegeven. Een ledderhose wordt anders behandeld: eerst met een spalk, dan corticosteroïden en dan pas chirurgie.

Fractuur pols

Wanneer we het hebben over een gebroken pols is meestal het os scaphoideum gebroken. Het bot dat daarna het meest is aangedaan is de distale radius. Bij een val op de radius in volaire stand ontstaat een collusfractuur en in dorsale stand een spitfractuur.

Verdwenen os lunatum

Er zijn twee botjes in ons lichaam die bij sommige mensen spoorloos verdwenen zijn. De ene zit in de voet: het os naviculare. Is deze weg, spreken we van de ziekte van Köhler. Het andere bot dat zomaar kan verdwijnen is het os lunatum: de ziekte van Kienbock. De patiënt heeft er niet heel veel last van omdat de andere botten herordenen. Wel kan de patiënt pijn hebben en last van verminderde stabiliteit. Dit kan gebeuren als het os lunatum niet beweeg bij flexie. Het bot wordt dan tussen twee andere botten gekraakt. Er komt callus (wat gewoon kalk is). Het breken gaat echter gewoon door. Alles verpulverd en het kalk wordt opgenomen door het bloed.

Palpatie pols

Wil je alle botten van de hand goed voelen, dan moet je gestructureerd te werk gaan. Eerst moet je de onderarm afgrenzen van de rest. Dit doe je door het caput ulnae op te zoeken en het caput radii. Dan heb je de twee buitenste punten. Ook moet je nog een derde punt opzoeken: tubeculum van Lister. Dit tuberculum is een katrol voor de extensor pollicus, die daarna naar de duim gaat. Trek je een lijn tussen deze drie punten, dan heb je de onderarm van de hand afgegrensd.

Vervolgens ga je de grens van de middenhand opzoeken. Hiervoor zoek je weer drie punten: Gewricht van metacarpale I met het os trapezium, het gewricht van metacarpale V met het os hamatum en het tuberculum van metacarpale III. Ook deze drie punten verbind je met een lijn.

Nu ga je het os capitatum opzoeken. Dit is een belangrijk referentiebot, want hiervan kun je makkelijk het os scaphoïdeum vinden: het bot wat het vaakst gebroken is bij een ‘gebroken pols’. Ook kun je vanaf het os capitatum makkelijk het os lunatum voelen. Dit is het 1 van de 2 botten in ons lichaam dat spoorloos kan verdwijnen. Om het os capitatum te vinden volg je de lijn van metacarpale III naar proximaal. Het eerstvolgende botje waar je op komt is het os capitatum. Deze beweegt bij dorsaalflexie. Ga je vanaf het os capitatum iets naar ulnair, dan kom je op het os lunatum, ga je iets naar radiaal dan kom je op het os scaphoïdeum.

Radiologie

De handrugzijde is dorsaal, de handpalmzijde is volair. Radiografie moet altijd in twee richtingen gebeuren.

Het radiocarpale compartiment is afgescheiden van de midcarpale ruimte door het scapholunaire (SL) ligament. Wanneer er lekkage van contrast op een CT is naar de midcarpale ruimte via de SL ruimte past dit bij een ruptuur van het SL ligament. Het radiocarpale compartiment is afgescheiden van het distale radio-ulnaire gewricht (DRUJ) door het triangulair fibrocartilagineus complex (TFCC). Wanneer er op een CT-scan lekkage is naar DRUJ is er sprake van een radiaire scheur in TFCC. Dit geeft pijnklachten en instabiliteit van de pols.

Salter-Harris fracturen, 4 typen:

1. Fractuur door epifysairschijf van distale radius

2. Fractuur door metafyse, epifysairschijf van de distale radius

3. Fractuur door epifyse en epifysairschijf van distale radius

4. Fractuur door epifyse, metafyse en epifysairschijf van distale radius

Kenmerken van avasculaire necrose (AVN):

• Op voor-achterwaartse foto is het os lunatum witter dan de overige carpalia

• Op de laterale foto is een collaps van os lunatum zichtbaar

AVN van het os lunatum wordt ook wel lunatomalacie genoemd of morbus Kienbock. Het ontstaat waarschijnlijk ten gevolge van repeterende microtraumata aan het os lunatum.

Swanneck deformiteit: hyperextensie PIP, hyperflexie DIP

Boutonniere deformiteit: Hyperflexie PIP, hyperextensie DIP. Dit ontstaat als er centrale slip extensor pees scheurt. Het PIP gewricht komt in hyperflexie. De perifere slips van de extensorpees zijn intact en omdat deze aanhechten op de distale phalanx ontstaat er een hyperextensie van DIP.

De biceps brachii hecht aan het tuberositas radii. De origo van de lange kop van de biceps is het tuberculum supraglenoidale. De origo van de korte kop van de biceps is de processus coracoideus.

Een enchondroom is een benigne kraakbeenvormende tumor die veel voorkomt in de vingers. Hier treden gemakkelijk laesies op: pathologische fracturen. Dit zijn fracturen in pre-existente botlaesies.

Op de kinderleeftijd treden vaak incomplete fracturen op van het torus type. Als gevolg van axiale stress treedt er buckling op van de dorsale cortex. Een ander type incomplete fractuur is de greenstick fractuur waarbij 1 cortex breekt en de andere buckling vertoont.

Bij een foto in het midsagitale vlak van de hand staan radius, os lunatum, os capitatum en metacarpale III op 1 lijn.

Pijn ter plaatse van de tabatiere anatomique is zeer suggestief voor fractuur van het os scaphoïdeum. Deze kunnen zeer subtiel zijn op de röntgenfoto. Op geleide van de kliniek is er extra aandacht vereist voor het os scaphoïdeum. Op de foto is er een corticale onderbreking/onregelmatigheid te zien aan de radiaire zijde in het middendeel van het os scaphoïdeum.

Lichamelijk onderzoek

Inspectie dorsale zijde: distale radius en ulna, carpalia, metacarpalia, falangen, MCP, PIP, DIP gewrichten, huidafwijkingen, nagelafwijkingen, spiercontouren avn de polsextensoren, mm. Interossei.

Inspectie palmaire zijde: polsgewrichten, carpalia, huidafwijkingen, spiercontouren polsflexoren, thenar, hypothenar, fascia palmaris.

Na de inspectie allereerst temperatuur controleren van de gewrichten. Gewricht hoort kouder te zijn dan spieren.

Bewegingsonderzoek en spiertesten.

Palpatie: processus styloideus radii, processus styloideus ulnae, tuberculum van lister, os scaphoideum, tabatiere anatomique, eventueel andere carpalia, CMC-1 gewricht, ossa metacarpalia, falangen, MCP/PIP/DIP-gewrichten, fascia palmaris, flexorpezen, extensorpezen, eventueel spieren en aa. Radialis en ulnaris.

Speciale testen bij lichamelijk onderzoek:

1. Gecombineerde bewegingen bij functionele grepen: vuistgreep, cilindergreep, bolgreep, pincetgreep, sleutelgreep, krant of boek omhooghouden (mm. lumbricales)

2. Teken van Froment: bij actief testen van de verzwakte m. adductor pollicis is het teken ven Froment positief (pinch-greep)

3. Test van Finkerstein: duim wordt geflecteerd in MCP en IP gewricht en in de handpalm gehouden. Vanuit neutrale polsstand wordt nu ulnairdeviatie in de pols uitgevoerd. De test is positief als pijn aangegeven wordt t.h.v. de peeskoker van De Quervain.

4. Test van Tinel: kloppen met een vinger t.h.v. de carpale tunnel geeft tintelingen in het verzorgingsgebied van de n. medianus en soms pijn en kan duiden op een carpaal tunnel syndroom (CTS).

5. Test van Phalen: de pols wordt geflecteerd en tegelijkertijd wordt druk uitgeoefend ter plaatse van de carpale tunnel. De symptomen zijn die van een CTS.

6. Test van Allen: voor bepaling v/d doorgankelijkheid arcus palmaris. Met gebalde vuist worden zowel de a. radialis als de a. ulnaris t.h.v de pols dichtgedrukt. Hierna wordt de vuist ontspannen en wordt selectief de compressie van één der arteriën opgeheven. Bij intacte arcus wordt de hele hand roze.

Lichamelijk onderzoek bij reuma-patiënten

Bij RA (reumatoïde artritis) moet er altijd bilateraal gewrichtsonderzoek uitgevoerd worden en moet onderzocht worden hoeveel gewrichten aangedaan zijn.

Inspectie: Zwelling, roodheid (meestal niet), stand, benigne verandering, weke delen verandering.

Palpatie: allereerst moet naar warmte gevoeld worden. Een gewricht is normaliter koeler dan een plaats van het lichaam waar spieren zitten. Verdere palpatie bestaat uit: zwelling, stand, benigne verandering, weke delen verandering, crepitatie en drukpijn.

Bewegingsuitslagen

Functie: in hoeverre de patiënt in staat is activiteiten van het dagelijks leven te verrichten.

Polsonderzoek

Inspectie: zwelling, weke delen verandering, stand

Palpatie (ulnair styloid, radiair styloid, carpale botten): warmte, zwelling, stand, weke delen verandering, crepitatie, drukpijn, pianotoetsfenomeen, teken van Tinel. Druk is voldoende wanneer de toppen van de duimnagel van de onderzoeker wit worden.

Bewegingsuitslagen: flexie 80 graden, extensie 70 graden, ulnair 30 graden, radiair 20 graden.

Functie: tanden poetsen, bestek gebruiken, auto starten, draaiende bewegingen, schrijven, geld aan nemen, inschenken dranken, toilethygiëne.

Handonderzoek

Inspectie: zwelling, stand (ulnaire deviatie, zwanehalsdeformatie, boutonnière deformiteit) weke delen verandering, benige verandering (noduli van Bouchard/Heberden), Spieratrofie. Een Bouchard zijn noduli op PIP, wat weke delen noduli zijn. Een Heberden zit op DIP en is het gevolg van boterosies, waardoor er slijtage is en een harde nodulus.

Palpatie: Metacarpalen (drukpijn, weke delen verandering), Duim (CMC, MCP, IP) op warmte, zwelling, stand, weke delen verandering, crepitatie, drukpijn

Vingers MCP: warmte, zwelling, stand, crepitatie, tangentiële drukpijn.

Vingers PIP en DIP: warmte, zwelling, stand, crepitatie, drukpijn, weke delen verandering, benige verandering

Fascia palmaris: drukpijn, veranderingen structuur

Bewegingsuitslagen: flexie, extensie: ruptuur van strekpees, trigger finger

Functie: knijpkrachttest, functievragen: schrijven, typen, wisselgeld oppakken, knopen vastmaken.

Knieonderzoek

Inspectie: Zwelling, stand: varus of valgus, spieratrofie

Palpatie:

Suprapatellaire recessus, bursa prepatellaris, bursa infrapatellaris, bursa anserine: warmte, zwelling en drukpijn.

Gewrichtsranden, collaterale banden: drukpijn

Fossa popliteal: Bakerse-cyste: synoviale cyste die met vocht gevuld. Het beste te palperen bij volledige extensie knie.

Hydrops (teveel gewrichtsvocht): Bulge signe (kleine hoeveelheid vocht), patellair ballottement (grote hoeveelheid vocht)

Sterkte quadriceps: actieve bepaling, omvang meten

Bewegingsuitslagen: flexie: 120-130 graden, extensie: 180 of 0 graden

Stabiliteitstest: collaterale banden en kruisbanden (schuifladetest)

Functie: lopen, opstaan uit zittende positie

Opletten op pseudotrombosebeen: als de Bakerse-cyste knapt zit het vocht in het onderbeen.

Enkelonderzoek

Inspectie: Zwelling, stand, weke delen verandering (reuma-noduli)

Palpatie:

Mediale en laterale malleoli: warmte, zwelling, drukpijn

Achillespees: weke delen verandering, drukpijn

Calcaneus: botsporen

Bewegingsuitslagen: Dorsale flexie: 20-25 graden, plantairflexie: 45-50 graden, subtalair: 5 graden bilateraal.

Functie: lopen: afwikkelen.

Voetonderzoek

Inspectie: Middenvoet op zwelling, tenen op zwelling en stand. Hierbij letten op klauwtenen, hamertenen en hallux valgus (bunion).

Palpatie: metatarsalia: warmte, zwelling, stand, drukpijn

Metatarsofalangeale gewrichten: warmte, zwelling, stand (subluxatie), drukpijn

PIP/DIP: warmte, zwelling stand, drukpijn.

Bewegingsuitslagen: Inversie middenvoet 5 graden, eversie middenvoet 5 graden. Flexie tenen 45 graden, extensie tenen 70-90 graden.

VO 3: Ergonomics for medical doctors

Als arts zul je meer dan je denkt in aanraking komen met aspecten van de ergonomie.

Ergonomie =de wetenschap die zich bezighoudt met het aanpassen van technische hulpmiddelen aan de behoeften, de capaciteiten en de beperkingen van de mens.

Voorbeeld: vragen op het terrein van de interactie tussen mens en zijn (werk) omgeving.

De Nederlandse Vereniging voor Ergonomie houdt de volgende definitie aan voor het begrip ergonomie: “Ergonomie streeft naar het zodanig ontwerpen van gebruiksvoorwerpen, technische systemen en taken dat de veiligheid, de gezondheid, het comfort en het doeltreffend functioneren van mensen wordt bevorderd.”

De veiligheid is een belangrijk iets, er overlijden door fouten in het medisch handelen nog veel mensen. Lang niet alles dat ontworpen wordt is ook daadwerkelijk goed. Er zijn redelijk wat recalls: iets is eerst uitgebracht op de markt maar moet later weer van de markt gehaald worden. Fouten herken je doordat het afwijkt van de ‘referentiemens’. Lambert Adolphe Quetelet is ooit begonnen met het meten van fysieke eigenschappen van mensen om zo een gemiddelde mens te kunnen berekenen. Hierbij zijn twee variabelen: een gemiddelde en een standaarddeviatie. Er zijn vervolgens verschillende manieren om te ontwerpen, waarvan er twee manieren zijn die niet goed zijn, en 5 manieren die wel goed zijn.

De twee slechte:

• Ego ontwerp: Alleen door degene die ontwerpt of 1 proefpersoon getest, daarop gemaakt. Deze persoon wordt dan dus de referentiemens, terwijl juist veel mensen afwijken.

• Prokrustes

De vijf goede:

• Gemiddelde: op de gemiddelde mens afgestemd

• Laag uitsluiten: Bijvoorbeeld mensen met laag IQ (kinderen)

• Hoog uitsluiten: deze zijn te duur om rekening mee te houden, bijvoorbeeld lange mensen

• In-, verstelbaar: bijvoorbeeld een bureaustoel

• Varianten: bijvoorbeeld de fiets.

Binnen de ergonomie zijn er drie specialisatiedomeinen te onderscheiden:

Fysieke ergonomie

Deze houdt rekening met de menselijke anatomie, antropometrie, fysiologie en biomechanica rekening houdend met fysieke activiteit. Belangrijke onderwerpen zijn de werkhoudingen, manueel hanteren van lasten, repetitieve bewegingen, werkgerelateerde musculoskeletale klachten, werkplekinrichting en veiligheid en gezondheid.

Cognitieve ergonomie

Deze vorm van ergonomie is gericht op de mentale processen zoals perceptie, geheugen, denken en motorische reacties in de interactie tussen mens en systeem. Relevante topics zijn de mentale werkbelasting, beslissen, mens-computer interactie, menselijke betrouwbaarheid, stress en training. Een mens kan 3 bits aan informatie verwerken. Ook een voorbeeld van deze ergonomie zijn de compabiliteitsregels: iedereen heeft een soort woordenboek in zijn hoofd, en weet dat als je naar rechts ergens aan draait dit open gaat. Dit leer je van jongs af aan.

Organisatie ergonomie

Organisatie ergonomie focust op het optimaliseren van socio-technische systemen, hierbij moet worden gedacht aan het veranderen van organisatiestructuren.

ZO1: Aanpak mono-artritis

Een veel voorkomend probleem in de huisartsen- en reumatologen praktijk is zwelling en pijn in een gewricht: een mono-artritis. Bij zwelling van een gewricht is het van belang onderscheid te maken tussen een inflammatoire dan wel mechanische oorzaak van de zwelling. De meest ernstige en meest spoedeisende oorzaak van een mono-artritis is een acute infectieuze (bacteriële) artritis. Verder kan een mono-artritis voorkomen bij inflammatoire aandoeningen zoals jicht, pseudojicht, reactieve artritis, reumatoïde artritis, psoriasis en bindweefselziekten. Niet-inflammatoire oorzaken van een gezwollen, pijnlijk gewricht kunnen zijn: artrose, trauma, fracturen, bloeding en benigne of maligne tumoren.

Anamnese

Wanneer een patiënt zich op het spreekuur presenteert met een mono-artritis is het in de eerste plaats van belang dat er een goede anamnese afgenomen wordt. Er dient gevraagd te worden naar de onderstaande zaken:

• Is de artritis chronisch of acuut?

• Heeft de patiënt wondjes gehad? Dit i.v.m. het risico op bacteriële artritis.

• Is er sprake van ochtendstijfheid? Dit differentieert tussen een inflammatoire en niet-inflammatoire oorzaak

• Heeft de patiënt koorts? Bij acute artritis en met name bij een bacteriële artritis is dit een belangrijk symptoom.

• De familieanamnese. Sommige reumatische aandoeningen hebben een erfelijke component.

• Recente infectie? van de keel, maag-darmkanaal of urogenitaal. Dit kan dit wijzen op een reactieve arthritis.

• Trauma of overbelasting? Voor mechanische oorzaak.

• Contact met teken? De ziekte van Lyme kan gepaard gaan met verschillende vormen van artritis.

• Is er TBC contact geweest? TBC kan gepaard gaan met een infectieuze en reactieve artritis.

• Bij eerste presentatie: al eerder klachten van gewrichten gehad?

• Zijn er uitlokkende factoren? Zoals belasting. Differentieert tussen inflammatoir en niet-inflammatoir.

• Medicijnen? Bloedverdunners verhogen risico op bloeding, diuretica verhogen risico op jicht.

Lichamelijk onderzoek

De volgende stap is het lichamelijk onderzoek. Hierbij moet met name worden gekeken naar het ontstoken gewricht; is het gewricht rood en warm (acute artritis?), is er bewegingsbeperking? Ook de andere gewrichten moeten worden onderzocht; zijn er nog meer gewrichten gezwollen of bewegingsbeperkt? Tevens moet gelet worden op huidafwijkingen zoals wondjes en tophi. Uiteraard moet ook een algeheel lichamelijk onderzoek plaats vinden.

Aanvullend onderzoek

Vervolgens gaat men verder met het aanvullend onderzoek:

oriënterend bloedonderzoek: BSE, CRP, kreatinine, urinezuur, RF, anti-CCP

X-handen en X-polsen en X-voeten: chondrocalcinose, erosies?

Puncties (van de pols): urinezuur of calciumpyrofosfaat kristallen, leuko’s, eventueel kweek.

Anti-CCP staat voor antistoffen tegen gecitrullineerd eiwit. Deze antistof staat erg in de belangstelling voor de RA diagnostiek. De antistoffen hebben een zeer hoge specificiteit (ongeveer 95%) voor RA en kunnen worden gebruikt om te voorspellen of een artritis zich zal ontwikkelen tot een chronische erosieve artritis.

Als er sprake is van verdenking op reactieve artritis, low-grade infectieuze artritis of paraneoplastische artritis moet er nog vervolgonderzoek worden gedaan. In de andere gevallen kan het zo gelaten worden. Dit vervolgonderzoek houdt in:

• X-thorax bij verdenking op maligniteit en tbc

• PSA bij verdenking op een maligniteit

• Mantoux test bij verdenking op tuberculeuze artritis

• Borrelia en Chlamydia serologie bij verdenking op lyme artritis en reactieve artritis

• SOA screening bij verdenking op reactieve artritis

Een reactieve artritis komt vaak voor na een infectie, en heeft geen recidiverend karakter. Een positieve anti-CCP is hier niet waarschijnlijk.

Bij een reactieve artritis door een maagdarminfectie, bv salmonella, is verder onderzoek meestal niet nodig omdat deze infecties self-limiting zijn. Behandeling van reactieve artritis is meestal asymptomatisch, omdat de artritis op zich vaak ook self-limiting is. Je moet bij een onverklaarde mono-artritis altijd vragen naar geslachtziektes. Vrijwel alle micro-organismen die SOA’s veroorzaken, kunnen ook een reactieve artritis veroorzaken. Bij SOA’s is het behandelen van het oorzakelijke agens wel van belang, in verband met verdere symptomen en complicaties zoals infertiliteit.

Een infectieuze artritis wordt uitgesloten, wanneer de patiënt een gunstig beloop vertoont bij NSAID gebruik. Ook een laag aantal leuko’s in gewrichtspunctaat, recidiverende aanvallen, niet warm en rood gewricht pleiten tegen een infectieuze artritis.

Symptomen die wijzen op een septische (acute bacteriële) artritis zijn koorts, rillingen, rode en warme gewricht, hoge BSE en CRP.

Paraneoplastische artritis komt niet vaak al lang voor en klachten gaan dan niet vanzelf over.

Jicht en pseudojicht zijn minder waarschijnlijk bij normaal urinezuur, het ontbreken van chondrocalcinose op de foto, en het ontbreken van urinezuur- en calciumpyrofosfaatkristallen in het gewrichtspunctaat. Pseudojicht is een kristalartritis die voorkomt bij verkalkingen in het gewricht (chondrocalcinose). Dit beeld is gerelateerd aan artrose. Jicht is minder waarschijnlijk wanner er geen beeld van acute artritis is. Jicht is meestal heel heftig maar na enkele dagen weer over.

Palindroom Reuma

Dit is een vorm van reuma, gekenmerkt door recidiverende aanvallen van artritis in een of meer gewrichten, die steeds kort duren en vanzelf (of m.b.v. NSAID’s) weer over gaan. De artritis is steeds verspringend. Het ziektebeeld gaat in ongeveer 1/3 van de gevallen geleidelijk over in een ‘gewone RA’. In ongeveer 1/3 van de gevallen gaat het beeld vanzelf helemaal over en in de rest blijft het chronisch bestaan in de palindroom vorm. Een beeld waarbij het palindroom aan het overgaan is in ‘gewone RA’, noemen we een prodroom RA. Kenmerkend hiervoor is een positieve anti-CCP titer en een artritis die meer persisterend is dan eerdere aanvallen van artritis. Hierbij is een positieve familieanamnese een van de risicofactoren.

Reumatoide artritis

Er moet bij de diagnose RA ook een X-voeten gedaan worden. Dit is belangrijk omdat erosies vaak als eerste aan de voeten optreden, er erosies snel behandeld moeten worden. De behandeling bestaat in eerste instantie uit Plaquenil. Wanneer het beeld ernstiger wordt ook de behandeling verscherpt met methotrexaat en salazopyrine.  Deze medicatie heeft ongeveer 2 maanden nodig om actief te worden. Is onmiddellijke werking geboden, dan kan tijdelijk prednisolon gegeven worden.

Gewrichtspuncties

Soms is het nodig voor de diagnose stelling om een gewrichtspunctie te verrichten. Dit is echter niet zonder gevaar. De voornaamste contra-indicaties voor een gewrichtspunctie zijn: bloedstollingstoornissen en gebruik van anticoagulantia, en infecties van de bovenliggende huid, zoals erisypelas of cellulitis. De belangrijkste complicaties die hierbij kunnen optreden zijn: bloeding in het gewricht en introductie van bacteriën in het gewricht. Wanneer dan toch wordt besloten tot het verrichten van een gewrichtspunctie moet het synoviale vocht onderzocht worden op:

Aspect: is het helder of troebel? Hoe troebeler, hoe groter de verdenking op een bacteriële artritis. Ook bij een jicht kan een aanval er heel troebel, pussig gewrichtsvocht zijn.

Leukocyten: normaal < 0,18 x 10.9/l. bij een niet-infectieuze artritis doorgaans < 50 x 10.9/l. Bij een bacteriële artritis passen leuko’s van 25-250 x 10.9/l.

Kristallen: onder een polarisatie microscoop kunnen dubbelbrekende kristallen worden gezien. De belangrijkste kristallen zijn urinezuur (naaldvormig) en calciumpyrofosfaat (rechthoekig). Deze breken allebei een andere kant op en kunnen dus goed worden onderscheiden.

Gram-preparaat: bacteriën?

Kweek: kweken van aërobe en anaërobe micro-organismen. Ook kan er gekweekt worden op mycobacteriën.

Indien een patiënt wordt verdacht op septische artritis is directe actie noodzakelijk. Er wordt een gewrichtspunctie genomen. De uitslag van het grampreparaat zal er als eerste zijn, en wanneer deze positief is, moet direct therapie worden gestart. Echter, soms is er in het grampreparaat veel storend materiaal aanwezig, zoals leuko’s en zelfs urinezuurkristallen, bij een jichtpatiënt. Een kweek is in dit opzicht veel betrouwbaarder maar duurt enkele dagen. Officieel moet een kweek 5 dagen worden doorgekweekt, maar als er na 3 dagen nog niets groeit is de kans op een bacteriële artritis vrijwel uitgesloten.

Ouderdom, diabetes, RA en immuunstoornissen en wondjes zijn predisponerend voor septische artritis.

Tijdens een acute jicht aanval is het serumurinezuur vaak verlaagd. Bij jicht wordt een NSAID en colchine. Als er ook sprake is van een septische artritis moet met antibiotica behandeld worden, waarbij je bij gentamycine i.c.m. diclofenac op de nierfunctie moet letten.

Artrose

Hierbij passen degeneratieve gewrichtsklachten: klachten bestaan langere tijd en zijn belastingafhankelijk. Ook benige zwellingen aan de handen kunnen optreden bij artrose. Deze worden wel noduli van Heberden en Bouchard genoemd. Verder kan er een hydrops van een gewricht ontstaan. Ook na trauma kan dit voorkomen.

Psoriasis is gerelateerd aan spondylartropathieën. Tot deze ziektebeelden behoren artritis psoriatica, ziekte van Bechterew, artritis bij inflammatoire darmziekten, reactieve artritis en een ongedifferentieerde spondylartropathie. Spondylartropathieen kunnen gepaard gaan met een mono- of een oligoartritis, vaak asymmetrisch, grotere gewrichten en van onderste extremiteiten. Psoriasis komt klassiek voor aan de strekzijde van de knieën en ellenbogen, maar alle plaatsen van de huid kunnen zijn aangedaan. Speciale aandacht behoeft de hoofdhuid, navel, achter de oren en in de bilspleet.

Spondylartropathieen gaan gepaard met inflammatoire rugklachten. Deze zijn met name in de ochtenduren aanwezig, gaan gepaard met een stijf gevoel en verbeteren tijdens bewegen. Omdat spondylartropatieen gepaard kunnen gaan met mono-artritis moet hier aan gedacht worden. Bij het onderzoek let je met name op de beweeglijkheid van de lage rug in anteflexie, retroflesie en lateroflexie. Typisch voor een doorgemaakte artritis is gewrichtsspleetversmalling.

ZO 2: Biomechanische achtergrond van hulpmiddelen

Functievermindering bij RA komt door ontstekingen en beschadigingen in gewrichten die pijn en vermindering van bewegingsuitslag geven. Hulpmiddelen voor reumapatiënten onderscheiden zich van de algemene hulpmiddelen voor ouderen of gehandicapten, doordat ze altijd gericht moeten zijn op het verminderen van de pijn. Een voorbeeld hiervan is een rollator of steunbeugels in het toilet. Voor RA patiënten zijn deze vaak niet bruikbaar omdat het steunen met de handen op de rollator te veel pijn in de handen en pols veroorzaakt.

De pijn wordt veroorzaakt doordat een aangetast gewricht belast wordt door buiging of doordat het een kracht moet overbrengen. In beide gevallen zullen we spieren moeten aanspannen die de gewrichtsvlakken op elkaar trekken en daarmee de druk op deze vlakken verhogen. We zien dan ook dat een licht gebogen stand van het gewricht, waarbij geen enkele spier actief is, voor de patiënten de minste pijn veroorzaakt. Voor RA patiënten is het belangrijk om het aangedane gewricht te beschermen tegen overbelasting.

Drie vormen van overbelasting bij de pols zijn:

• wring- en draai-bewegingen

• aannemen van uiterste standen

• piekbelasting

Bij het reduceren van de pijn in handen moeten de RA patiënten zorgen voor geringe buiging bij het vastpakken van voorwerpen en voor een zo gering mogelijk moment om een taak uit te oefenen.

Een geringe buiging in de hand kan worden bereikt door handvatten van bijvoorbeeld bestek een grotere diameter te geven. Daarnaast kan het zinvol zijn een handgreep onder een andere hoek aan te zetten om de draaiing in het polsgewricht te verminderen. Zoals een kaasschaaf of mes waar het handvat haaks opstaat. Bij een orthese wordt de flexorkracht over de onderarmorthese geleid, waardoor de reactiekracht in het gewricht afneemt. De orthese biedt weerstand bij het buigen en is dus ook te gebruiken voor patiënten met een tennisarm.

Het verminderen van de benodigde kracht kan soms worden bereikt door een hefboom te creëren of van een bestaande hefboom de verhoudingen te veranderen. Voorbeeld hiervan is een langere deurkruk. Als dit niet mogelijk is, kan een oplossing worden gevonden door het aangrijpingspunt van de kracht op het lichaam te verschuiven naar een lichaamsdeel met meer kracht, zo wordt het te zwaar belast gewricht als het ware overgeslagen. Voorbeeld: deurkruk induwen met elleboog in plaats van met de hand.

Als de voetgewrichten door RA zijn aangetast is al gauw een wandelstok nodig. Enerzijds om de belasting op de voeten te verminderen, maar ook om meer stabiliteit te geven. De pijn, of liever gezegd het proberen te vermijden van pijn leidt tot instabiliteit bij het lopen.

Bij de beschikbare wandelstokken zien we weer een reeks waarbij de op te brengen kracht verschuift van de hand naar de schouder. Bij normaal lopen zal de voet een afwikkelbeweging maken, die bij RA patiënten erg pijnlijk kan zijn. Oplossing hiervoor is een schoen met stijve zool waaronder een afrolbalk is gemaakt. Aanbevolen hakhoogte is 10-14 graden van de voet.

De functie van schoenen is het beschermen van de voet tegen koude, tegen beschadiging van de huid en tegen voerbelasting waar het de verende hak betreft. Deze beschermende bedekking mag echter niet de zware taken bij het staan en lopen belemmeren of vochtophoping om de huid veroorzaken. Dorsale flexie van de tenen is belangrijk voor het strak spannen van de huid om de daarop werkende schuifkrachten naar het skelet over te brengen, het aanspannen van de aponeurosis plantaris om de voetboog stevigheid te geven, het aanpassen aan een ongelijke bodem, het kiezen van diverse voortstuwingsrichtingen en het bevorderen van de veneuze afvoer. Bij lopen op een harde ondergrond verlagen verende hakken de krachten op het lichaam bij hielcontact. Een goede schoen heeft een sluiting hoog op de wreef met veters of een riempje, een omsluiting van de hiel en verder de bal van de voet op het diepste punt van de schoen en daar een buigzame zool. Pumps en slippers voldoen niet aan deze biomechanische eisen en zijn af te raden voor veel lopen tijdens het werk en in de vrije tijd.

Bij het lopen op de pump is er geen omsluiting om de hiel en wordt vaak een te kleine maat genomen voor goede sluiting. Bij slippers moeten de tenen een klauwbeweging maken bij de zwaaifase en bij de afzet kan de voet naar achteren schuiven. Een hoge schoen is geschikt voor mensen met een drop foot. Een hoge schoen belemmert de warmteafvoer. Een hoge laars kan het normale opzwellen van de kuitspier tijdens de afzet belemmeren. Een kleine voet heeft bij eenzelfde hoogte een grotere hoek. De aanbevolen hoek is 10-14 °

De laatste jaren is de behandeling van reumatoïde artritis (RA) sterk verbeterd, waardoor in de toekomst ernstige functiebeperkingen bij RA patiënten minder vaak zullen voorkomen.

Vuistregels bij hulpmiddelen zijn:

• verdikte of verlengde handvaten

• de vorm bevordert de juiste stand van de gewrichten

• lichtgewicht houden

• beweging vergroten

Hieronder volgt een opsomming van de hulpmiddelen die worden ingezet bij patiënten

met RA:

Hulpmiddelen bij lopen

Loopstokken, looprekjes, rollators en krukken kunnen uitkomst bieden bij pijn, zwakte en instabiliteit in de onderste extremiteit. Krukken zijn idealiter gemaakt van lichtgewicht, goedkoop materiaal, zijn gemakkelijk in hoogte aan te passen, hebben een goede comfortabele grip en een wijde rubberen dop aan onderzijde. De hoogte van de krukken moet zo aangepast zijn dat de elleboog in een 30 ⁰ stand staat. Bij het gebruik van 1 kruk wordt 25 % van het gewicht overgenomen, bij 2 krukken kan dit tot 100 % het gewicht ondersteunen. Enkele ondersteuning moet gebeuren aan de contralaterale zijde van de pijnlijke been. Bij patiënten die helemaal niet meer gebruik kunnen maken van de functie van de onderste extremiteiten kunnen rolstoelen een uitkomst bieden.

Hulpmiddelen voor de arm

Elektrische hulpmiddelen kunnen een vervanging zijn voor het gebrek aan kracht in de hand. En overal kunnen lange en eventueel verdikte handvaten aan worden gezet.

Deformaties aan het lichaam

Braces, ring splinten, tapen etc zijn er voor de stabiliteit,tegen de pijn en het enigszins verbeteren van de functie van het betreffende gewricht

Schoeisel

Voetpijn en deformiteiten komen vaak voor bij RA. Dit kan grotendeels voorkomen en verholpen worden door aangepaste schoenen te dragen.

ZO 3: Het complex regionaal pijn syndroom (CRPS)

Het complex regionaal pijn syndroom (CRPS) is een complicatie na trauma of chirurgie.

In NL ontstaan ongeveer 5100 nieuwe gevallen per jaar en zijn er ongeveer 20 000 patiënten met een chronisch beeld. De verhouding man : vrouw is 1:2. De ziekte openbaart zich het meest tussen het 50^e en 60^e levensjaar.

Klassiek komt het syndroom sok- of handschoenachtig voor aan één of meerdere extremiteiten. De klinische kenmerken bestaat uit continue pijn, sensibele stoornissen, kleur en temperatuurveranderingen, zwelling, transpiratie asymmetrie, motorische stoornissen en trophische stoornissen (bv. haar en nagelgroei afwijkingen).

Er wordt onderscheid gemaakt tussen CRPS 1 en CRPS 2. Bij CRPS 2 is er in tegenstelling tot CRPS 1 sprake van aantoonbare zenuwschade. CRPS 1 komt vaker voor dan CRPS 2. Bij verdenking op CRPS kijk je over er neurologische uitval is. Is dit er dan moet er gedacht worden aan CRPS 2 en dan moet er een electro myogram gemaakt worden om de schade te bevestigen.

Er zijn geen specifieke markers voor het stellen van de diagnose, deze wordt gesteld aan de hand van afgesproken criteria. De meest gebruikte criteria zijn die van de International Association of the Study of Pain, de Veldman criteria worden voornamelijk in NL gebruikt en voor research worden de criteria van Bruehl gebruikt. Differentiaal diagnostisch dient te worden gedacht aan erysipelas, disuse (bij niet gebruiken ledemaat kan dit leiden tot vaso en sudomotore ontregeling) en trombose.

Hoe de pathofysiologie is, is niet helemaal duidelijk, maar er zijn voorzichtige aanwijzingen voor een genetische vatbaarheid (polymorfisme TNF) en/of een verworven immunologische aandoening. Bij aanvang is er een lokale inflammatie die veranderingen in het centrale zenuwstelsel tot gevolg heeft. Deze laatste zijn met name verantwoordelijk voor het chronisch beeld. Langdurig is ook gedacht aan psychologische/psychiatrische determinanten, maar hier is geen bewijs voor.

Aanwijzing voor CRPS is het gevoel dat gips te strak zit. Of dit echt zo is, is te controleren door circulatie en sensibiliteit van vingertoppen (bij gips om pols) te bepalen. Eventueel kan gips vervangen worden. Bij aanvang van het ziektebeeld staat met name de inflammatoire component op de voorgrond. Bij langere duur worden meer en meer ontregelingen van het centraal zenuwstelsel zichtbaar. De allodynie (lichte aanraking die al pijn doet), vasomotore ontregeling, warm en later koud zijn van de extremiteit en de dystonie (spasme) zijn meer centrale effecten. Therapeutische maatregelen op de vasomotore ontregeling zijn het geven van vaatverwijders en/of een sympathicusblokkade. Voor het spasme is primair MgSO4 en bij ernstige vormen een spasmolyticum als Baclofen te overwegen.

Het spontane verloop is niet altijd gunstig en de therapieën die worden toegepast zijn niet bewezen effectief. Dit hangt samen met de onduidelijkheid over de pathofysiologie. In Nederland is er een school die claimt dat zuurstofradicalen een rol spelen in de acute fase van CRPS. Op basis van deze gedachte worden zuurstofradicaalscavengers voorgeschreven. Bekende scavengers zijn vitamine C, acetylcysteine en Di-methyl sulfoxide creme. Algemeen wordt aangenomen dat activatie mobilisatie eventueel met behulp van een fysiotherapeut gunstig is.

In de acute fase kan teveel beweging een verergering van het klinisch beeld van het CRPS geven. Niet bewegen daarentegen kan ook een verergering van het ziektebeeld veroorzaken. Tegenwoordig wordt er geoefend op zodanige wijze dat binnen 2 uur na het staken van het oefenen de klachten minimaal gereduceerd zijn tot het niveau van aanvang.

In het algemeen werken pijnstillers zoals paracetamol en NSAID’s maar ook sterkere preparaten tot morfine toe bij CRPS niet of nauwelijks. Er is vaak sprake van een zogenaamde neuropathische pijn. Dit is een pijn die beter reageert op co-analgetica, die oorspronkelijk niet bedoeld zijn als pijnstillers. Voorbeelden zijn tricyclische antidepressiva en anti-epileptica. Er wordt gestart met een tricyclisch analgeticum. Ook transcutane elektrostimulatie kan van aanvullend nut zijn bij de pijnbestrijding.

ZO 4: Peesontstekingen en rupturen

Een ontsteking aan pezen ontstaat door een infectieus agens, repetitieve (micro)traumata (overbelasting) dan wel door een auto-immuun proces. Het ontstekingsproces geeft verlies van de glijfunctie en kan leiden tot peesrupturen.

Etiologie en pathogenese

De pezen in de hand en pols hebben een speciale anatomie. Met name rond de pols is er aan de volaire en dorsale zijde een synoviale schede.De etiologie van peesontstekingen is wisselend. Naast bacteriële ontsteking door een penetrerend trauma, kunnen steriele ontstekingen voorkomen. Deze steriele ontstekingen (tenosynovitis) kunnen ontstaan door een overbelasting of bij systemische ziekten (bijvoorbeeld rheumatoïde arthritis (RA)). Naast RA kunnen jicht en amyloïdosis een dergelijke ontsteking geven. De peesontstekingen ontstaan met name in de synoviale scheden. Bij overbelasting staat pijn, crepitus, functio laesa en zwelling op de voorgrond. Aan de buigzijde kan er door de ontsteking een trigger fenomeen optreden met uiteindelijk een verlies van buigfunctie. Dit beeld wordt tenosynovitis stenosans genoemd. Bij dit beeld komen carpaal tunnel syndroom, De Quervain's tenosynovitis, epicondilitis en subacromiale bursitis voor.

Behandeling

Een apart beeld is de congenitale tenosynovitis. Bij kinderen is na een conservatief beleid een operatie geïndiceerd. Bij volwassenen wordt eerst gekozen voor lokale corticosteroïd therapie door een injectie in de peesschede. Bij ongeveer 70 % zijn de klachten weg of sterk verminderd. Als na twee injecties de klachten niet verdwijnen is een tenolyse geïndiceerd.

De Quervain's tenosynovitis is een frequent voorkomende peesontsteking. De pezen van het eerste extensorcompartiment zijn hierbij betrokken: de abductor pollicis longus (APL) en de extensor pollicis brevis (EPB). Het behandelplan is vergelijkbaar met de tenosynovitis van de vingers.

Bij rheumatoïde arthritis ontstaat er erosieve tenosynovitis, die kan leiden tot peesrupturen. Met de huidige medicatie (methotrexaat, anti TNF) kan een groot deel van patiënten behandeld worden met een non-operatief regime. Medicamenteuze therapie-resistente tenosynovitis en peesrupturen worden operatief behandeld. Het is vaak niet mogelijk om de pezen te hechten. Meestal wordt gekozen voor een peestranspositie of het hechten van de geruptureerde pees aan een aanliggende pees.

Evidente Swanneck deformiteiten zijn niet meer te behandelen met medicamenten of alleen een synovectomie. Daar moet dus een synovectomie gedaan worden in combinatie met gewrichtsvervanging. Bij een Boutonnière deformiteit is er een hyperextensie in het distale interphalangeale gewricht en een flexie stand van het proximale interphalangeale gewricht.

Trigger vingers komen met name voor bij diabetes mellitus. Voornamelijk bij de A1-Pulley ontstaat het trigger fenomeen. Opereren bij RA heeft als voornaamste doel pijnbestrijding. Functie en aspect van de hand zijn vaak al ernstig gecompromitteerd.

Wanneer een kind zijn duim niet goed kan strekken en op de röntgenfoto geen afwijkingen te zien zijn, berust dit vaak op een tendovaginitis congenitalis. Het is niet verworven, maar berust op een aangeboren nauwe pulley.

ZO 5: Farmacologie van pijnstillers

Niet-steroïde anti-inflammatoire drugs (NSAIDs) behoren tot de meest gebruikte geneesmiddelen. NSAIDs worden toegepast bij pijn, koorts en ontsteking. Helaas hebben deze middelen nogal wat bijwerkingen, met name in het maagdarmkanaal. In ernstige gevallen kan dit leiden tot maagperforaties of zelfs de dood van de patiënt.

Recent is duidelijk geworden dat het enzym waar NSAIDs op ingrijpen (cyclo-oxygenase, COX) 2 varianten kent: COX1 en COX2. De bijwerkingen op het maag-darmkanaal zijn te wijten aan COX1 remming. Zodoende is er door de farmaceutische industrie hard gewerkt aan de ontwikkeling van selectieve COX2 remmers. Nu deze middelen er zijn rijst de vraag hoe goed ze zijn, wat hun bijwerkingen op het maag-darmkanaal zijn, en of ze misschien onbedoelde effecten hebben. Ook zijn ze natuurlijk een stuk duurder dan de klassieke NSAIDs.

Het verschil tussen COX1 en COX2:

COX1 is een constitutief enzym, dat standaard aanwezig is in onder meer maag, darm, nieren en bloedplaatjes. COX2 is een induceerbaar enzym, dat met name tot expressie komt tijdens een inflammatoire respons (i.e., het is niet of alleen in zeer lage concentraties aanwezig zonder inflammatie). Beide enzymen dragen bij aan de vorming van prostaglandines uit arachidonzuur. COX2 blijkt echter ook constitutief op bepaalde plaatsen in het lichaam voor te komen: in de hersenen, de reproductieve organen en de nieren. COX1 en COX2 hebben hetzelfde molecuulgewicht en zijn voor ongeveer 60% identiek.

De door COX1 en COX2 gevormde prostaglandines dragen bij aan de inflammatoire respons:

Vasodilatatie (leidend tot roodheid), verhoogde capillaire doorlaatbaarheid (leidend tot oedeem), het gevoeliger maken van de sensorische zenuwuiteinden voor pijnprikkels (leidend tot pijn) en het ontregelen van het temperatuurcentrum in de hersenen (leidend tot koorts).

De theoretische voordelen van COX2 remming:

Selectieve COX2 remming zal alleen de prostaglandine productie onderdrukken op de plaats waar zich het inflammatoire proces afspeelt (daar is immers de concentratie van COX2 fors gestegen), en niet elders. Zodoende zouden de bijwerkingen van dergelijke middelen op maag, darm, nieren en bloedplaatjes geringer kunnen zijn.

NSAIDs hebben nogal wat bijwerkingen. De belangrijkste zijn de gastro-intestinale complicaties, zoals ulcera, bloedingen en zelfs perforaties (waarvan de bijbehorende pijn overigens door diezelfde NSAIDs weer onderdrukt wordt!). Geschat wordt dat 10% van deze complicaties fataal verloopt, hetgeen in Nederland zou leiden tot 400 doden per jaar door NSAID gebruik. Bedacht moet worden dat NSAIDs tot de meest gebruikte geneesmiddelen behoren: in de Verenigde Staten gaan er bijvoorbeeld per jaar tientallen miljarden NSAID tabletten over de toonbank.

Prostaglandines in de maag zorgen voor een toename van de mucosale doorbloeding, een verdikking van de mucuslaag, een verhoging van de bicarbonaat secretie, en een onderdrukking van de zuurproductie. Blokkade van de productie van deze prostaglandines neemt dus een belangrijk stuk bescherming weg. Daarnaast blokkeren NSAIDs de tromboxaan productie in bloedplaatjes, zodat de trombocytenaggregatie onderdrukt wordt, en kunnen ze direct schade aanrichten in het maag-darmkanaal vanwege het feit dat het vaak zelf zure stoffen zijn die niet altijd even goed zijn opgelost bij inname.

Om bijwerkingen tegen te gaan zijn al diverse trucs verzonnen, die vaak veel geld kosten. Hierbij kun je denken aan speciale toedieningsvormen, vergroten oplosbaarheid, protonpompremmers tegelijk innemen, H₂ receptor antagonisten of PGE analoga geven die de beschermende effecten van prostaglandines in de maag kunnen nabootsen.

Er bestaat een relatie tussen COX1/2 selectiviteit en gastrointestinale toxiciteit. Nadat COX2 ontdekt was is uiteraard voor alle NSAIDs bekeken in hoeverre ze COX1 en COX2 remmen, zodat een uitspraak gedaan kon worden over hun eventuele selectiviteit. Op deze manier kon beter begrepen worden waarom er verschillen bestaan tussen de verschillende NSAIDs wat betreft het optreden van gastrointestinale bijwerkingen.

Mate van COX1 remming is te verifiëren bij een patiënt door bijvoorbeeld de trombocytenaggregatierespons in bloed te bestuderen. COX2-preferentiële NSAIDs zijn klassieke NSAIDs die vooral COX2 (en nauwelijks COX1) remmen, zoals meloxicam en nabumeton. Alternatieve NSAIDs zijn celecoxib en rofecoxib en etoricoxib en parecoxib. Deze middelen zijn geregistreerd voor de symptomatische behandeling van pijn en ontsteking bij artrose en reumatoïde artritis en/of postoperatieve pijn. Wanneer een patiënt naast de NSAID ook een ander geneesmiddel gebruikt kan het risico op maagbloedingen nog verder verhoogd zijn. Anticoagulantia zoals coumarinederivaten bijvoorbeeld en selectieve serotonine-reuptake inhibitoren zoals fluoxetine.

Niet-selectieve COX remmers en met name de selectieve COX1 remmers zullen naast COX1 in het maag-darmkanaal ook COX1 in bloedplaatjes remmen. Hierdoor is er onderdrukking van de tromboxaanproductie wat van belang is voor de preventie van coronaire hartziekten, TIA en CVA. Een (re-)infarct kan zo voorkomen worden. Het bloedingsrisico neemt wel toe. Aspirine is de bekendste COX1 remmer. Een lage dosis is al voldoende bij instabiele angina pectoris. Het gaat puur om de remming van COX1 in bloedplaatjes. Aspirine bindt irreversibel aan COX1 in bloedplaatjes zodra het uit het maag-darmkanaal is opgenomen. Binding treedt al op zodra het na de leverpassage met het circulerende bloed in contact komt, en in het ideale geval is er net voldoende aspirine om alleen COX1 in de bloedplaatjes te remmen en nergens anders in het lichaam, waardoor er geen gastrointestinale klachten of nierdoorbloedingsstoornissen zijn. Aspirine hoeft de bloedbaan dus niet te verlaten. Aangezien bloedplaatjes niet in staat zijn om nieuw COX1 te maken zijn ze door aspirine ook voor de rest van hun verblijf in de bloedbaan volledig uitgeschakeld. Bij pijn is juist een veel hogere dosis nodig. Dit komt omdat dan ook elders (COX1) en mogelijk ook COX2 geremd moet worden. Niet alle COX1 remmers zijn geschikt voor toepassing na een infarct. Alleen voor aspirine zijn de gunstige effecten aangetoond. Waarschijnlijk heeft dit te vooral te maken met het gunstige farmacokinetische profiel van aspirine. Van andere COX remmers zijn hogere doses nodig, is de binding niet irreversibel of treedt ook elders blokkade op.

Nieuwe medicijnen moeten getest worden. In de CLASS studie is celecoxib getest en in de VIGOR studie is rofecoxib getest. Resultaat beide studies: even effectief bij artritis als klassieke NSAIDs en een gunstiger bijwerkingen profiel. Bij CLASS mocht lage doses aspirine ingenomen worden voor preventie van cardiovasculaire problemen. Dit mocht niet bij VIGOR. Dit kan de resultaten beïnvloed hebben want daarmee is COX1 remming tijdens de toepassing van een selectieve COX2 remmer toch mogelijk. Het aantal myocardinfarcten in de rofecoxib groep van VIGOR bleek verhoogd te zijn t.o.v. de controle groep die naproxen gebruikten. Hiervoor zijn diverse hypotheses mogelijk. COX1 remming door naproxen onderdrukt de tromboxaanvorming en is dus per definitie gunstig bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Een dergelijk gunstig effect is echter alleen voor aspirine aangetoond en niet voor NSAIDs waaronder naproxen. Rofecoxib remt COX1 uiteraard niet en zal de tromboxaanproductie dus ook niet blokkeren. Rofecoxib kan wel de PGI₂ productie door COX2 remmen, waardoor de balans tussen PGI₂ en tromboxaan ongunstiger wordt. PGI₂ heeft gunstige cardiovasculaire effecten: het is een vaatverwijder en het remt de trombocytenaggregatie. Al met al kan van COX2-selectieve blokkers dus verwacht worden dat ze de tromboxaan/PGI₂ ratio verhogen t.o.v. de niet-selectieve blokkers met alle cardiovasculaire gevolgen van dien.

Dit fenomeen is natuurlijk volop onderzocht. Zo zijn de resultaten vergeleken met placebo groepen met die middelen die geen artritis hadden. Dit is echter een bezwaar want patiënten met reumatoïde artritis hebben sowieso al een verhoogd risico op het krijgen van een infarct.

Uit een nieuwe studie bleek dat rofecoxib het risico op trombo-embolische complicaties verhoogt. Dit blijkt een klasse-effect te zijn, dus het geldt ook voor andere coxibs. Hiermee zijn COX2 remmers nog niet definitief afgeschreven. Ze zullen uiteraard terughoudend moeten worden voorgeschreven en zeker niet bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico. Bedacht moet worden dat ook de NSAIDs niet vrij zijn van (ernstige) bijwerkingen. Recente studies laten zelfs zien dat een verhoogd cardiovasculair risico ook op kan treden tijdens het gebruik van de klassieke NSAIDs, vooral wanneer ze in hoge doseringen geven worden en als ze behalve COX1 ook COX2 remmen (zoals bijv. diclofenac). De combinatie van een NSAID met een protonpompremmer zou een (goedkoop) alternatief kunnen zijn.

COX2 wordt ook in verband gebracht met vaatnieuwvorming, een proces dat niet alleen noodzakelijk is om maagzweren te genezen, maar dat ook ten grondslag ligt aan de groei van tumoren. Wanneer celecoxib toegediend wordt bij darmkanker zal er een significante reductie van het aantal colorectale polypen zijn. Eerder onderzoek had al aangetoond dat NSAIDs (inclusief aspirine) mogelijk gunstig zijn bij kanker. Dit effect is waarschijnlijk terug te voeren op de COX2 remming. Het verhoogde cardiovasculaire risico bij COX2 remming weegt echter niet op tegen de gunstige effecten bij darmkanker.

COX2 bevindt zich ook constitutief in de hersenen. Het zou beschermend werken tegen de ziekte van Alzheimer. Dit is echter nog niet helemaal bewezen en ook hier is het cardiovasculaire risicoprofiel van de COX2 remmer het bezwaar.

Paracetamol remt zowel COX1 als COX2 niet. Het werkt niet anti-inflammatoir maar verzacht wel de pijn en onderdrukt de koorts. Deze effecten zijn toe te schrijven aan remming van COX3. Hoe het precies zit is nog niet helemaal duidelijk.