Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Werkcollege 3 / Zelfstudie 25

Paniekstoornis

Een paniekaanval is een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij ten minste vier van de volgende symptomen ontstaan die binnen tien minuten een maximum bereiken:

• cardiopulmonale symptomen:

  • pijn of onaangenaam gevoel op de borst

  • gevoel van ademnood of verstikken

  • naar adem snakken

  • hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie

• autonome symptomen:

• transpireren

• opvliegers of koude rillingen

• gastro-intestinale symptomen: misselijkheid of buikklachten

• trillen of beven

• paresthesieën (verdoofd gevoel of tintelende sensaties)

• gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd, flauwte

• derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan)

• angst om de zelfbeheersing te verliezen

• angst om dood te gaan.

• neurologische symptomen:

• psychiatrische symptomen

Angst roept ook angst op: de mensen zijn voortdurend bang om een paniekaanval te krijgen.

Agorafobia is straatvrees. Dit is een angst om een vertrouwde en veilige omgeving te verlaten. Mensen die dit hebben vermijden plaatsen of situaties waar vluchten onmogelijk is, of hulp niet verkregen kan worden (bij aanval). Daarnaast kun je bezorgd zijn over de consequenties van de opgetreden paniekaanval en er kan een gedragsverandering optreden. Als dit langer dan een maand duurt kan je spreken van een paniekstoornis.

Bij de behandeling van een paniekstoornis zijn SSRI's de eerste keus. TCA's kunnen ook gebruikt worden, maar SSRI's zijn veiliger en toleranter.

Obsessieve Compulsieve Stoornis (OCS)

OCS staat voor obsessieve compulsieve stoornis. Dit is een psychische aandoening die in het DSM-IV wordt gecategoriseerd als angststoornis. Vroeger werd dit dwangneurose genoemd. Een persoon met OCS voert hierbij dwanghandelingen uit. Dit bestaat uit een compuslie (handeling) die voortkomt uit een dwangmatige gedachte (obsessie). Deze bezigheden moeten minimaal een uur per dag kosten of botsen met normaal gedrag (zoals werk en sociale activiteiten). Verdere kenmerken zijn dat de patiënt de dwanghandelingen ziet als overdreven of onredelijk en probeert de patiënt deze te onderdrukken.

Er zijn twee vormen:

- Subtype met smetvrees/schoonmaken (vaker bij vrouwen, vanaf 20 jr);

- Subtype met symmetrie/ordening (vaker bij mannen, vanaf 15 jr).

De mensen hebben last van terugkerende gedachten, die worden beleefd als opgedrongen.

De persoon is zich ervan bewust dat de obsessieve gedachten, impulsen of voorstelling een product zijn van zijn of haar geest. De dwanghandelingen bestaan uit herhaald gedrag, dat uitgevoerd worden volgens strikte regels. Het gedrag en de handelingen zijn gericht op het voorkomen van een gevreesde situatie. Op een bepaald punt tijdens de aandoening ziet de persoon in dat de obsessies of compulsies overdreven en onnodig zijn. De obsessies of compulsies veroorzaken duidelijk spanning, kosten veel tijd (meer dan een uur per dag) of doen ernstig inbreuk op de dagelijkse bezigheden, het werk (of studie) of sociale activiteiten en relaties

Voor de behandeling zijn twee mogelijkheden. Een medicamenteuze behandeling en een psychotherapeutische behandeling. Een combinatie van deze twee behandelingen is het beste. Onder psychotherapeutische behandeling vallen o.a. verschillende gedragstherapieën. Bij obsessief compulsieve stoornis (OCS) wordt als medicamenteuze behandeling voornamelijk gebruik gemaakt van SSRI’s. Door deze medicatie nemen de dwanggedachten, dwanghandelingen, angsten en eventueel aanwezige depressieve klachten af.

Een hersenbehandeling die niet berust op medicatie of psychotherapie is deep brain stimulation. Dit is het laatste middel voor patiënten, die verder nergens op reageren. Bij 1/3 van de behandelde patiënten helpt deep brain stimulation.

Sociale fobie

Bij een sociale fobie is er sprake van een intense irrationele angst of schaamte voor een mogelijke kritische beoordeling door anderen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan spreken in het openbaar. In een dergelijke situatie hebben de patiënten last van trillen, transpireren, hartkloppingen en blozen.

Het DMS-IV geeft de volgende criteria voor een sociale fobie:

• Een duidelijke en aanhoudende angst voor een of meer sociale omstandigheden, waarin de persoon te maken heeft met onbekende personen of mogelijke kritiek. De persoon is bang zich op een vernederende manier te gedragen.

• De persoon is zich ervan bewust dat de angst overdreven is

• De persoon probeert de gevreesde situatie te vermijden of neemt deel met intense angst of spanning.

• De angst belemmert de patiënt in ernstige mate in de dagelijkse handelingen, tijdens het beroepsmatig functioneren, tijdens sociale activiteiten of in het aangaan van relaties met anderen.

De behandeling start altijd met voorlichting; dit is bij sommige patiënten voldoende om de angstklachten te laten uitdoven. Ook kan gestart worden met cognitieve gedragstherapie of een antidepressivum. SSRI’s zijn de meest gebruikte medicatie bij sociale fobie.

Werkgroep 4:Epilepsie

Opdracht A Classificatie aanvalsvormen

Epileptische aanvallen zijn klinische uitingen van overmatige activiteit van de hersenen. Er bestaan vele aanvalsvormen. Ze worden onderverdeeld op basis van aanvalsbegin en bewustzijnsverlies.

Aanvalsbegin

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen partiële en gegeneraliseerde insulten. Partiële insulten hebben een plaatselijk begin (focaal). Dit wordt aangetoond via klinische of elektro-encefalografische aanknopingspunten. De abnormale ontlading begint partiëel in de hersenen en kan zich uitbreiden naar andere delen. Een partiële aanval kan overgaan in een gegeneraliseerde aanval. Dit heet een secundair gegeneraliseerde aanval. Bij primaire gegeneraliseerde aanvallen is het begin niet duidelijk. Op een eeg-registratie zijn gelijktijdig beiderzijds pathologische ontladingen in de hersenen te zien. De aanvallen ontstaan waarschijnlijk in centrale gebieden in de hersenen.

Bewustzijnsverlies

De classificatie van partiële aanvallen is gebaseerd op het wel of niet gedaald zijn van het bewustzijn en op het wel of niet optreden van secundaire generalisatie. Bij een simpele / eenvoudige aanval is er geen bewustzijnsverlies. Bij een complexe aanval wel. Op basis van deze gegevens kunnen de partiële aanvallen worden onderverdeeld in:

• eenvoudige (simpele) partiële aanvallen: focale neurologische prikkelingsverschijnselen bij een helder bewustzijn. De aanvallen kunnen bestaan uit een verstijving of schokken in een duim, arm, been of helft van een gelaat, of prikkelingen in de tong.

• complexe partiële aanval: focale prikkelingsverschijnselen met een verlaagd bewustzijn. De patiënt lijkt afwezig en reageert traag of niet op zijn omgeving. Hij staart voor zich uit en verricht daarbij automatische handelingen. Automatismen kunnen smakken, kauwen, wrijven langs de neus of in de handen, kloppen, draaien op de stoel of heen en weer lopen zijn.

• secundair gegeneraliseerde aanval: een eenvoudig partiële of complex partiële aanval gaat over in een gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult. Die overgang kan zo snel gaan, dat het soms gemist wordt. Daarentegen kan het zich ook heel langzaam uitbreiden, zoals de Jacksonian march of symptoms. Na een focale of secundair gegeneraliseerde aanval kunnen enige uren focale uitvalsverschijnselen, zoals afasie of hemiparese (todd parese) blijven bestaan.

Patiënten kunnen soms aanvallen voelen aankomen door aura's. Aura's kunnen een warm opstijgend gevoel uit de maag, het ruiken van een vreemde geur (verbrand rubber), of bijzondere visuele sensaties (kleuren, vervorming van omgeving) zijn. Ook kan de wereld er vreemd door uit gaan zien (derealisatie) of juist heel bekend (déjà-vu-sensatie).De aura's zijn eenvoudige partiële aanvallen.

Primair gegeneraliseerde aanvallen kunnen ook onderverdeeld worden in:

• gegeneraliseerd tonisch-klonisch insult: zonder voorbode verstijven de armen en benen, wat soms gepaard kan gaan met een kreet door verkramping van de thoraxspieren en het diafragma. De armen zijn vaak geabduceerd en half gebogen voor de borst. De benen zijn gebogen. De ogen blijven open. Hierna volgt extensie van armen en benen met vaak gebalde vuisten. De tonische fase gaat na seconden over in een klonische fase. De klonische fase kenmerkt zich door een serie heftige, meestal symmetrische bewegingen, regelmatige schokken van armen en benen, die geleidelijk aan uitdoven. De patiënt kan op zijn tong bijten of de plas laten lopen. De patiënt is gedurende de aanval buiten bewustzijn. De aanval duurt zo'n twee tot drie minuten. Na de posticale fase ademt de patiënt weer en verslapt hij. Daarna komt hij geleidelijk weer bij. Na een aanval zijn patiënten moe, gedesoriënteerd, onrustig en tegendraads. Ook klagen veel patiënten na een aanval over hoofdpijn en spierpijn. Bij gegeneraliseerde tonische aanvallen verstijft het lichaam ook (armen en/of benen), maar volgen er geen schokken (klonische fase).

• typische absences: seconden durende aanvalletjes die abrupt beginnen en eindigen. Deze aanvallen komen vooral bij kinderen voor. De patiënt staart voor zich uit en reageert niet. Na de aanval gaat de patiënt verder waar hij mee bezig was en kan zich de aanval niet herinneren. Knipperen met de ogen of het trillen van een mondhoek kan ook voorkomen bij een typische absences. Op het eeg worden erg regelmatige (3 per seconde) piekgolfcomplexen gevonden. Atypische absences beginnen geleidelijker en duren langer. Atypische absences gaan vaak gepaard met kortdurende hypotonie of hypertonie van armen en benen en autonome verschijnselen. Het eeg toont 2,5 golfpiekcomplexen per seconden en onregelmatigere golfpiekcomplexen.

• myoklonieën: kortdurende spierschokken in de ledenmaten, meestal in de armen en schouders bij een helder bewustzijn. Ze kunnen gegeneraliseerd voorkomen, maar ook per segment of ledemaat. De aanvallen kunnen geïsoleerd of in korte series optreden. Om in slaap te komen, maakt het lichaam fysiologische myoklonieën. Epileptische myoklonieën ontstaan vanuit de cerebrale cortex en gaan samen met eleptiforme ontladingen op het eeg.

• atone aanvallen: plotseling tonusverlies, waardoor de patiënt ter aarde stort. Aanvallen komen voor bij het syndroom van Lennox-Gastaut. Het onderscheid tussen een tonische aanval, waarbij een heel korte tonische fase opgevolgd wordt door een kortdurend verlies van tonus is lastig.

Opdracht B Classificatie van de epileptische syndromen

De classificatie berust op de aanvalsverschijnselen, beginleeftijd, neurologische uitvalsverschijnselen, aanvullend onderzoek en erfelijkheidsonderzoek. De classificatie is belangrijk voor het bepalen van de prognose, het kiezen van de behandeling en het vaststellen van de oorzaak.

Lokalisatiegebonden epilepsiesyndromen

Idiopathisch: welomschreven epileptisch syndroom waarvoor bij aanvullend onderzoek, geen oorzaak aantoonbaar is.

• Benigne kinderepilepsie met centrotemporale pieken. Deze vorm van epilepsie komt voor bij kinderen van de leeftijd 1-14 jaar met een piek van 7-10 jaar. De aanvallen zijn eenvoudige partiële aanvallen die vaak in het gelaat zijn gelokaliseerd, zoals kortdurende schokjes in het gelaat, niet kunnen praten, tintelingen rond de tong en kwijlen. De eeg toont frequent pieken boven de temporale gebieden. Deze vorm van epilepsie hoeft normaalgesproken geen behandeling met antiepileptica en gaat bij vrijwel alle kinderen vanzelf weer over.

• Syndroom van panayiotopoulos: komt voor bij kinderen van 1-14 jaar. De aanvalletjes bestaan uit plotseling opkomende autonome verschijnselen vooral braken met daarbij bleekzien en een deviatie van de ogen. De aanvalletjes kunnen gepaard gaan met een bewustzijnsdaling.

Onder symptomatisch lokalisatie gebonden epilepsiesyndromen vallen alle vormen van epilepsie die ontstaan zijn na een aangeboren of verworven hersenletsel. De anamnese geeft aanknopingspunten voor een focaal begin van de aanvallen en de voorgeschiedenis of het aanvullende onderzoek toont een onderliggende hersenafwijking of aandoening als oorzaak van de epilepsie. Omdat de recidiefkans groot is, moeten deze patiënten al na hun eerste aanval worden ingesteld op medicijnen.  

Bij cryptogeen lokalisatiegebonden vormen van epilepsie is er sprake van een focale vorm van epilepsie, waarbij met de huidige technieken geen onderliggende structurele laesie kan worden aangetoond. De beslissing om wel of niet te behandelen hangt af van de leeftijd van de patiënt en de ernst en frequentie van de aanvallen.

Gegeneraliseerde epilepsiesyndromen

Ook hier wordt onderscheid gemaakt tussen een idiopatische en een symptomatisch vorm. Onder de idiopatische vorm vallen:

• absences op kinderleeftijd

• tonisch clonische aanvallen

  Onder de sympatische vorm vallen:

• Het west Syndroom ontstaat rond de leeftijd van zes maanden. De baby krijgt aanvallen (spierschokken), waarbij de baby in elkaar krimpt met flexie van armen en benen (salaamkrampen) of juist overstrekt. Deze tonische aanvallen komen in series en duren seconden. Tijdens de aanvallen huilt het kind. Het eeg toont hypsaritmie; een chaotisch hoogpiekend patroon. De ontwikkeling van het kind stagneert. De oorzaak, zoals perinatale asfyxie, cerebrale ontwikkelingsstoornissen of tubereuze sclerose, wordt vaak gevonden. De prognose is slecht. De aanvallen zijn niet goed te onderdrukken en een deel van de kinderen blijft de achterstand houden.

• Aangeboren stofwisselingsziekte

Niet classificeerbare syndromen

Op grond van anamnese en onderzoek is onduidelijk of het een gegeneraliseerde of lokatiegebonden epilepsie is.

Overige vormen

• febriele convulsie: tonisch-klonische aanval bij het oplopen van de temperatuur. 4% van de kinderen vanaf de leeftijd 6 maanden en 5 jaar. Het eeg laat geen specifieke epilepsie zien. Ongeveer een derde van de kinderen krijgt recidieven. Behandeling is temperatuursverhoging te voorkomen (paracetamol) en het geven van rectiole met diazepam geven bij een insult. Alleen bij vaak voorkomende insulten wordt onderhoudstherapie voorgeschreven of wordt bij koorts diazepam rectaal gegeven. 3% van de kinderen ontwikkelt uiteindelijk epilepsie.

• generalized epilepsy with febrile seizures plus: familiaire epilepsie met febriele convulsies en absences, myoklonieën of partiële aanvallen. De afwijking is een erfelijke afwijking van de natriumkanalen van neuronen. In één familie kan verschillende epilepsie voorkomen.

• acute symptomatische aanvallen: insulten binnen één week na een acute aandoening voorkomen. De acute aandoening kan hypoglycemie, hypocalciëmie, trauma capitis, herseninfarct, hersenbloeding, subarachnoïdale bloeding of encephalitis. Tijdens de behandeling wordt naar de onderliggende oorzaak gezocht en wordt soms anti-epilepticum gegeven. Bij alleen acute aanvallen spreekt men niet van epilepsie. Bij epilepsie heeft de patiënt twee of meer niet-acute symptomatische epileptische aanvallen gehad. Wanneer er niet duidelijk is of er nog een aanval zal volgen, ten gevolgen van een pathologische oorzaak, noemen we het een geïsoleerd insult. Bij 5% wordt de oorzaak in de vorm van een tumor cerebri of arterioveneuze malformatie gevonden. Patiënten waarbij de oorzaak niet gevonden wordt, hebben een recidiefkans van 40% binnen twee jaar.

Opdracht C Niet-epileptische aanvallen: syncope en psychogene aanvallen

Een syncope(flauwvallen) is een tekort aan doorbloeding van de hersenen. De patiënt staat of zit, door een vaatverwijding in het onderlichaam gaat er minder bloed naar de hersenen. De patiënt kan bleek zien, transpireren, zijn bewustzijn verliezen en soms tonische en / of clonische verschijnselen hebben.

Psychogene aanvallen zijn moeilijk van epileptische aanvallen te onderscheiden. De aanvallen kunnen gepaard gaan met bewustzijnsverlies, schokken, incontinentie of tongbeet. Het patroon van de aanvallen en het beloop kunnen een aantal aanwijzingen geven voor de diagnose. Soms is gecombineerde eeg-videoregistratie en langdurige observatie nodig. Sommige mensen hebben psychogene en epileptische aanvallen.