Join with a free account for more service, or become a member for full access to exclusives and extra support of WorldSupporter >>
Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.
Huisarts en patiënten met kanker
De huisarts speelt een belangrijke rol bij het ziekteverloop van een patiënt, vooral in de diagnostische fase en de palliatieve fase. De patiënt komt met zijn klachten en symptomen die het vermoeden op kanker doen vergroten als eerste aan bij de huisarts. De huisarts is meestal de centrale behandelaar in de palliatieve fase. De taak van de huisarts in de palliatieve periode is dan het bestrijden van symptomen en de psychosociale begeleiding van zowel patiënt als familie. In de tussenliggende periode wordt de patiënt meestal behandeld door de specialist en heeft de huisarts een aanvullende rol. Het wordt echter wel gewaardeerd als de arts in deze periode betrokken blijft bij de patiënt en zijn familie. Tijdens alle fasen is de aandacht van de huisarts zowel op het medisch technische als op het psychosociale gebied gericht. Psychosociale hulp bestaat onder andere uit het steunen van de patiënt en de familie bij het meedenken/meebeslissen over behandelingen, door de gelegenheid te geven om over emoties te praten en door eventueel ondersteunende zorg te regelen voor de familie. Voor deze zorg bestaat geen vast protocol want de zorg voor iedere patiënt met kanker is anders, vanwege de combinatie van emotionele en somatische aspecten.
Bij het contact tussen huisarts en een ernstige zieke patiënt zijn aandacht, beschikbaarheid en eerlijke informatie bijna belangrijker dan goede medisch-technische zorg. Op eigen initiatief contact opnemen, wordt zeer gewaardeerd. Bespreek met de patiënt wat de patiënt van de huisarts verwacht en wenst en maak als huisarts ook duidelijk hoe u uw eigen rol ziet en waarvoor de patiënt bij u terecht kan. In de palliatieve fase hoort een huisarts continue beschikbaar te zijn voor vragen van de patiënt. Bij een schokkend gesprek hoort na afloop een extra afspraak gemaakt te worden voor vragen.
Ook moet de patiënt geadviseerd worden een vertrouwd persoon mee te nemen naar elk belangrijk gesprek. De huisarts moet met de patiënt overleggen of deze genoeg informatie heeft gehad en moet het bevorderen dat de patiënt zelf beslissingen neemt. Het contact tussen huisarts en specialist verloopt niet altijd even goed. Als zij elkaar goed informeren en met elkaar overleggen over het beleid ontstaat er een betere samenwerking.
Epidemiologie: Kanker komt vooral voor op oudere leeftijd. 9% is jonger dan 45 jaar. 40% is tussen de 60 en 75 jaar. 30% is ouder dan 75 jaar. In een gemiddelde huisartspraktijk (2350 patiënten) komen er gemiddeld 8 nieuwe kankerpatiënten per jaar bij en zijn er 25 bekende kankerpatiënten.
Preventie: Stoppen met roken en stoppen met overmatig alcoholgebruik verminderen de kans op kanker. Screening kan kanker vroegtijdig opsporen zoals dat gebeurt bij borst- en baarmoederhalskanker. Huisartsen hebben ook vaak te maken met de nadelen van de screening zoals vals-positieven, onnodige diagnostiek en psychische belasting. Ook geeft screening vaak een vals gevoel van zekerheid. Bij een op de drie deelnemers aan het bevolkingsonderzoek borstkanker die borstkanker krijgen, openbaart de borstkanker zich tussen twee onderzoeken in.
In de diagnostische fase is het de taak van de huisarts om uitleg te geven over wat de patiënt te wachten staat bij verder onderzoek, bijvoorbeeld door de patiënt thuis de folder door te laten nemen en vragen daarover op een later tijdstip te bespreken.
De huisarts moet in de behandelfase zelf contact onderhouden met de patiënt, ook al staat de specialist meer op de voorgrond, bijvoorbeeld door een bezoek te brengen aan de patiënt in het ziekenhuis of de patiënt op te bellen. De huisarts kan vragen van de patiënt beantwoorden, controleren of de ideeën van de patiënt over de ziekte en gang van zaken kloppen en informeren hoe de patiënt de ziekte beleeft. Na de behandeling varieert de rol van de huisarts(extra controle, geruststellen, helpen omgaan met angst, openstaan voor klachten).
De palliatieve fase kan variëren van minder dan 30 dagen tot meerdere jaren. Intensieve begeleiding (praten met patiënt en familie over de beleving van de ziekte, de gevolgen en het sterven) en symptoombestrijding zijn de belangrijkste taken. Gemiddeld heeft de huisarts 26 keer contact met de patiënt en de familie tijdens deze fase. De huisarts is ook degene die de patiënt en de familie het beste kent en daarom de zorg beter kan afstemmen op de behoeften. De meeste patiënten met kanker hebben in het laatste stadium dezelfde klachten (common terminal pathway). Patiënten noemen sommige klachten als verminderde eetlust en incontinentie niet snel en de huisarts moet hier zelf naar vragen. De meest voorkomende lichamelijke klachten zijn moeheid, pijn, misselijkheid en kortademigheid, wat voor het grootste deel adequaat door de huisarts kan worden behandeld.
Ook euthanasie kan worden besproken met de huisarts. Als hij daar niet op in wil gaan, kan hij dat het beste snel kenbaar maken om misvattingen te voorkomen. Voor de huisarts is het vooral moeilijk om vast te stellen wanneer het lijden ondraaglijk is. Mantelzorgers geven niet altijd aan wanneer de zorg hen te veel of te zwaar wordt. Een taak van de huisarts is om dit op tijd te herkennen en na te gaan. Wanneer er verschillende mensen bij de zorg betrokken zijn is het handig een zorgdossier aan te leggen zodat iedereen elkaar kan informeren. Na het overlijden is het een goede gewoonte om bij de nabestaande langs te gaan om de rouwperiode te begeleiden. Zulke kwetsbare personen kunnen een depressie krijgen als ze onvoldoende uitleg en steun krijgen. De huisarts moet benadrukken dat rouw en bijbehorende reacties normaal zijn. Het normale rouwproces duurt op zijn minst zes tot twaalf maanden.
Behandeling van pijn
Pijn bij kanker kan veroorzaakt worden door:
Tumor zelf, bijvoorbeeld doordat de tumor drukt tegen een hol orgaan, tegen een zenuw of doordat deze ingroeit in bot, etc.
Behandeling van kanker: chirurgie, radio- en chemotherapie
Een aandoening die gedeeltelijk met de ziekte heeft te maken, zoals decubitus door langdurig in dezelfde houding liggen.
Andere aandoening die niets met de kanker te maken heeft
Nocigene (nociceptieve) pijn ontstaat door prikkeling van de nociceptoren in bijvoorbeeld de huid, spieren etc., door beschadiging van lichaamsweefsel en wordt ervaren als een dof, kloppend, scherp of stekend gevoel. Activatie van deze nocisensoren door het vrijkomen van bradykinine, prostaglandines etcetera is medicamenteus te voorkomen met paracetamol en NSAIDs (prostaglandinesynthetaseremmers). Ook opioïde analgetica helpen tegen deze pijn.
Neuropathische (niet-nocigene) pijn ontstaat door druk of beschadiging van het centrale of perifere zenuwstelsel en wordt vaak omschreven als tintelend of brandend. Het reageert matig op opioïde analgetica waardoor vaak hogere doses nodig zijn.
Analgetica kunnen worden onderverdeeld in niet-opioïden, opioïden en adjuvantia (middelen die als analgeticum worden gebruik maar hier bestaat geen registratie voor). De eerste stap bij pijnbestrijding is een niet-opioïd analgeticum. Om effect te zien is een onderhoudsdosering vereist.
Niet-opioïde analgetica
NSAIDs geven reversibele blokkeren van cyclo-oxygenase, wat onder andere zorgt dat er geen prostaglandines worden gemaakt. Zij moeten 1 à 2 dagen voor een ingreep (biopsie, operatie) worden gestopt. Salicylaten hebben een irreversibel effect en zijn pas uitgewerkt wanneer de bloedplaatjes worden afgebroken (week voor ingreep stoppen). Wanneer een NSAID uit een bepaalde groep niet goed genoeg werkt of veel bijwerkingen geeft dan kan er een uit een andere groep geprobeerd worden. Een slechte nierfunctie, maagulcera in het verleden, methotrexaat gebruik, of platinumderivaat gebruik en een verminderde GFR zijn contra-indicaties voor NSAIDs. Wanneer twee of meer NSAIDs worden gecombineerd of niet-steroïde ontstekingsremmende middelen worden gecombineerd met steroïden leidt dit tot een verhoging van de bijwerkingen, vooral maagbezwaren, ulcera en bloedingen.
Opiaten
Na een niet-opioïd wordt meestal gekozen voor een combinatie van een niet-opioïd met een zwak opioïd, in oplopende dosering. Opioïde analgetica remmen pijn en modulatie van pijn in het centrale zenuwstelsel, het ruggenmerg en perifere organen. Een voorbeeld van een zwak opioïd is codeïne. Dit heeft als bijwerking sterke obstipatie. Tramadol geeft minder obstipatie.
Morfine hoort tot het standaardmiddel van de sterke opioïden. De verschillen in effect van verschillende sterke opioïden worden vooral veroorzaakt door verschillende binding aan opioïdreceptoren. De dosering van morfine wordt op geleide van pijn verhoogd. Bij doorbraakpijn, incidenteel optredende pijn zoals bij verzorging en aan het einde van de werkingsduur van een analgeticum kan een kortwerkend preparaat worden gebruikt. Bij oudere patiënten of patiënten met een stoornis in de nier of leverfunctie kan accumulatie ontstaan.
Fentanyl-TTS (Transdermal therapeutic system) heeft een werkingsduur van 72 uur. Voordelen: een verlaagd first-pass metabolisme, goede ‘compliance’, relatief lange werkingsduur, makkelijk en stabiele plasma concentratie. Niet geschikt voor acute en snel veranderde pijn en niet bij dehydratie in verband met een verminderde werking. Wanneer een steeds hogere dosis morfine niet genoeg effect heeft op de pijn kan er worden overgestapt op methadon. Hierbij moet met een zeer lage dosering worden begonnen in verband met een partiële kruistolerantie. Er zijn interacties tussen methadon en verschillende andere middelen wat de werking van deze medicatie en methadon kan beïnvloeden. Andere sterke opioïden:
Oxycodon: in slow en immediate-releasepreparaat, effectief bij neuropathische pijn,
Dipidolor: voor postoperatieve pijn,
Pethidine: korte werking en veel anticholinerge eigenschappen, vooral voor chronische pijn. Kan leiden tot convulsies en verslaving komt vaak voor.
Dextromoramide leidt snel tot verslaving
Diacetylmorfine (heroïne): geen voordelen boven morfine, leidt sneller tot verslaving.
Partiële agonisten van de morfine-receptor (bijvoorbeeld buprenorfine) hebben een sterke intrinsieke affiniteit voor de receptoren en zullen morfine van de receptoren verdrijven en kunnen daardoor leiden tot abstinentieverschijnselen. Als gevolg van incomplete kruistolerantie van verschillende opioïden kan de begindosering van een volgend middel een derde tot de helft zijn van wat normaal gegeven zou worden. Daarna wordt getitreerd op basis van klachten.
Bijwerking opioïden:
Obstipatie, preventief kunnen laxantia worden gegeven
Slaperigheid, verdwijnt vaak binnen enkele dagen
Misselijkheid, verdwijnt vaak binnen enkele dagen
De dosering van orale en rectale toediening is gelijk. Bij continue subcutane en intraveneuze toediening kan worden begonnen met een derde van de orale dosering en op geleide van de pijn kan de dosering worden verhoogd. Wanneer bijwerkingen een probleem zijn kan epidurale toediening (10-20% van orale dosering) of intrathecale-spinale toediening (1-2% van de orale dosering) worden overwogen.
Werking van adjuvantia berust op blokkering van transmitterstoffen.
Anticonvulsiva bij neuropathische pijn, bijvoorbeeld door druk op een zenuw. Carbamazepine wordt meestal voorgeschreven, maar heeft de meeste bijwerkingen en interacties met andere middelen. Valproïnezuur heeft een minder sederend effect. Andere alternatieven: clonazepam, fenytoïne en gabapentine (gunstigere bijwerkingen en minder interacties).
Antidepressiva, vooral de tricyclische antidepressiva hebben een bewezen effect op pijn, ook als er geen sprake is van een depressie. Zij remmen de heropname van serotonine en noradrenaline in het ruggenmerg. Door het sterke anticholinerge effect heeft het nogal wat bijwerkingen (wees beducht op orthostatische hypotensie bij ouderen). De dosering is veel lager dan bij een depressie. De beste indicatie is brandende pijn, bijvoorbeeld bij zenuwbeschadiging (ingroei tumor in plexus, pijn door radiotherapie).
Benzodiazepinen worden gebruikt als spierrelaxans of sedativum.
Cannabinoïden hebben een wisselend analgetisch effect, vaak anti-emetisch effect.
Clonidine, α-2-receptor-agoinst. Geeft als bijwerkingen: verlaging van de bloeddruk en verlaging van de hartfrequentie. Niet toedienen bij hypovolemie en ernstige ritmestoornissen.
Corticosteroïden verminderden de prostaglandine afgifte en hebben een anti-oedemateuze werking. Dexamethason wordt gebruikt bij druk op zenuwen en hersenmetastasen, bij zwelling, bij botpijn, bij infiltratie van tumor in weke delen (hoofd-halsgebied, bekken) en bij levermetastasen.
Spierrelaxantia kunnen ondersteunend zijn.
Er moet altijd rekening worden gehouden met lever en nierfuncties bij de keuze van de medicatie. Er moet gecontroleerd worden op effect en bijwerkingen.
Andere mogelijkheden zijn blokkadetechniek door het onderbreken van zenuwgeleiding of transcutane elektrische zenuwstimulatie.
Kernmedicatielijst
Cytostatica
Cytostatica werken op aangrijpingspunten van verschillende fasen van een celdeling. De celcyclus is verdeeld in vier fasen. In de S-fase wordt het DNA gekopieerd. Daarna wordt tijdens de M-fase (mitose) het genetische materiaal over twee verschillende cellen verdeeld. De G1 en G2 fases zijn relatieve rustfases tussen synthese en mitose. De cel kan voor een bepaalde periode aan de celcyclus ontsnappen door in fase G0 te gaan. Zie het plaatje op de pagina ‘Cell cyle and cytostatics’ van TRC voor een duidelijke weergave van de plek van werking in de celcyclus van de verschillende cytostatica.
Alkylerende middelen
Alkylerende medicamenten maken reactieve covalente bindingen tussen hun alkyl-groepen en de nucleïnezuren van het DNA. Dit is toxisch voor de cel en hierdoor wordt het replicatieproces geïnhibeerd. Het is niet fase-afhankelijk. Het voordeel van deze groep cytostatica is de hoge mate van lipofilie en een lage mate van bottoxiciteit.
Cyclofosfamide: chronische lymfatische leukemieën, borstkanker. Heeft een vrij lage beenmergtoxiciteit. Wel misselijkheid en braken. Geeft ook schade aan de slijmvliezen en cystitis.
Ifosfamide: bronchuscarcinoom, testiscarcinoom, weke-delen sarcomen. Geeft beenmergtoxiciteit, ernstige lever- en nierfunctiestoornissen.
DNA crosslinking agents
Het werkingsmechanisme lijkt op alkylerende stoffen. Binden aan DNA en eiwitten en maken covalente platinum dwarsverbindingen tussen DNA-strengen, die toxisch zijn voor de cel en hierdoor wordt het replicatieproces geïnhibeerd. Helicasen die de DNA normaal gesproken ontwinden kunnen de cross-links niet verbreken. Deze medicamenten hebben een grotere beenmergtoxiciteit dan andere oncolytica. Meer dan 30% van de patiënten ervaart al bijwerkingen na 1 dosis.
Cisplatine: in combinatie met andere cytostatica bij gemetastaseerde tumoren (blaas, testis, longen, ovarium, cervix). Ook kunnen veel carcinomen behandeld worden met cisplatine. Bijwerkingen zijn nefrotoxiciteit en ototoxiciteit, beenmergdepressie, misselijkheid en overgeven. Hyperhydratatie kan de incidentie van acute nefrotoxiciteit verminderen.
Carboplatine: uitgebreid/gemetastaseerd ovariumcarcinoom. Bijwerkingen zijn misselijkheid, braken (minder dan cisplatine), beenmergdepressies, nefrotoxiciteit (minder dan cisplatine).
Oxaliplatine: in combinatie met een 5-FU (zie hieronder) colorectale kanker. Bijwerkingen zijn beenmergdepressie, misselijkheid, braken, diarree.
Animetabolieten
Antimetabolieten interfereren in de biosynthese en functie van nucleïnezuren. Zij doen de werking van normale metabolieten na in de foliumzuurcyclus en in de synthese van purine en pyrimidine. Vooral werkzaam in de S-fase.
Methotrexaat: is een foliumzuurantagonist, het inhibeert het enzym dihydrofolaatreductase en vermindert daardoor thymidine synthese (dus minder thymidine beschikbaar voor DNA synthese). Voor behandeling van borst, blaas, placenta, epitheel kanker en leukemieën. Bijwerkingen: beenmergsuppressie, aantasting mond/darm slijmvlies en nefrotoxiciteit.
5-fluoro-uracil (5-FU): blokkeert formatie van thymidine voor DNA synthese door te binden aan het thymidine synthase enzym. Wordt gebruikt voor veel verschillende soorten kanker, zoals voor palliatieve behandeling van mamma, rectum en coloncarcinoom. Bijwerkingen: haaruitval, misselijkheid, diarree, mucositis.
Capecitabine: is een orale vorm van een prodrug van 5FU en dus dezelfde bijwerkingen (misselijkheid, diarree, mucositis). Wordt onder andere gebruikt bij colonkanker (als adjuvante therapie bij stadium III colonkanker en bij gemetastaseerd colorectaal carcinoom), maagkanker, borstkanker, prostaatkanker en epitheel carcinomen van het hoofdhalsgebied. Het kan leiden tot diarree en het hand-voet syndroom (huidreactie).
Gemcitabine: is een pyrimidine analoog dat DNA synthese remt door triphosphonaat in te bouwen in DNA streng door inhibitie van ribonucleotide reductase. Vaak in combinatie met andere cytostatica, zoals met cisplatine bij gevorderd NSCLC, gemetastaseerd en blaascarcinoom. Verder bij gevorderd pancreascarcinoom, ovariumcarcinoom en gemetastaseerd mammacarcinoom. Bijwerkingen: beenmergdepressie, misselijkheid/overgeven, kortademigheid, perifeer oedeem, griepachtig beeld.
Mitose-remmers
Hebben betrekking op de mitose en synthese van nucleïnezuren en eiwitten. Vooral werkzaam in M-fase. Er zijn 2 groepen mitose-remmers. De vinca-alkaloiden (vinblastine, vincristine) die de microtubule formatie inhiberen door tubuline te inactiveren. De spindles zorgen voor DNA verdeling over de twee dochtercellen. Het remt dus de mitose in de M-fase. Naast de normale bijwerkingen van chemo zorgen vinca-alkaloïden voor neurotoxiciteit. De taxanen (docetaxel, paclitaxel) binden ook aan microtubulen maar veroorzaken het omgekeerde effect: zij bevorderen alle aspecten van tubuline polymerisatie en hierdoor worden de microtubulen stijf en niet-functionerend.
Vinblastine: voor lymfomen, testis en mammacarcinomen, kiemceltumoren en blaascarcinomen. Vaak in combinatie met andere middelen. Bijwerkingen: neurotoxiciteit (minder dan vincristine) beenmergsuppressie, haaruitval, misselijkheid/overgeven.
Vincristine: lymfomen, leukemieën, kleincellig longcarcinoom, Ewing-carcinoom. Vaak in combinatie met andere middelen. Bijwerkingen: neurotoxiciteit, beenmergsuppressie (minder dan vinblastine), misselijkheid/overgeven, haaruitval.
Paclitaxel (Taxol): voor borst, ovarium, endometrium, hoofdhalstumoren, samen met cisplatine voor ovariumcarcinoom. Bijwerkingen: infectie, beenmergdepressie, haaruitval (alopecie), hypersensitiviteitsreacties, perifeer oedeem en cardiomyopathie.
Docetaxel (Taxetere): voor borst (i.c.m. doxorubicine bij gemetastaseerd mammacarcinoom), hoofdhalstumoren, niet-kleincellig longcarcinoom. Bijwerkingen: infecties, beenmergdepressies, haaruitval, hypersensitiviteitsreacties, hand-voetsyndroom, perifeer oedeem en cardiomyopathie.
DNA-streng brekende medicijnen
Bleomycine, wat ook wel een antitumor antibioticum wordt genoemd, bind ijzer waardoor vrije radicalen formatie breuken in het DNA maken. Door het onvermogen van een tumorcel om deze DNA fragmenten weer te repareren zal de cel in apoptose komen. Bleomycine is een groot molecuul dat niet makkelijk door het celmembraan penetreert. Bleomycine is geïndiceerd bij testiscarcinoom. De bijwerkingen van bleomycine zijn juist geen beenmergdepressie maar andere toxiciteiten: longfibrose, koorts, huidproblemen, hypersensitiviteit.
Topo-isomeraseremmers
Topo-isomerase enzymen kunnen DNA ontwinden, knippen en ligeren. Het is cruciaal bij mitose, DNA replicatie en RNA transcriptie. In kankercellen zijn topo-isomerase enzymen verhoogd. Topo-isomeraseremmers inhiberen deze enzymen en voorkomen zo DNA herstel en induceren schade aan het DNA.
Doxorubicine (ook bekend als antracycline of adriamycine): inhibeert topo-isomerase II, wat leidt tot verminderde capaciteit voor DNA herstel. Doxorubicine zorgt ook voor formatie van vrije radicalen, wat leidt tot veel enkele en dubbelstrengs breuken. Bij acute leukemieën, lymfomen (Hodgkin en Non-Hodgkin), gemetastaseerd mammacarcinoom (in een TAC of AC kuur), kleincellig longcarcinoom en sarcomen. Doxorubicine is al in gebruik sinds de jaren zestig. Sinds een aantal jaren is doxorubicine ook verkrijgbaar in liposomale vormen, waarbij de actieve stof is ingekapseld in microscopisch kleine vetbolletjes die per infuus worden toegediend. Bijwerkingen: myelodysplastisch syndroom/leukemie, beenmergdepressie (leukopenie en granylocytopenie), haaruitval, maagdarmstoornissen (misselijkheid, braken), cardiotoxiciteit (tachycardie, hartfalen, ontstekingen, decompensatio cordis).
Epirubicine: Isomeer van doxorubicine. Bij borst, ovarium, maagcarcinomen, lymfomen, weke delen sarcoom, leukemieën. Bijwerkingen: beenmergdepressie, cardiotoxiciteit, haaruitval, maagdarmstoornissen (misselijkheid, braken, diarree).
Etoposide: specifieke topo-isomerase II remmer. Zij induceren dubbelstrengs DNA breuken door interactie met DNA topoisomerase II en de vorming van vrije radicalen. De celcyclus stopt in late S-fase of vroege G2 fase of de cel ondergaat apoptose. Voor testiskanker, leukemieën, bronchuscarcinoom (i.c.m. andere cytostatica). Bijwerkingen zijn beenmergsuppressie, misselijkheid, braken, haaruitval.
Topotecan: topo-isomerase I remmer die het topo-isomerase I-DNA complex stabiliseren waardoor DNA breuken en apoptose het gevolg zijn. Topotecan is een 2e lijns middel bij ovariumcarcinoom en colorectaal carcinoom. Bijwerkingen zijn neutropenie, anemie, leukopenie, infecties, maagdarmstoornissen (misselijkheid, braken, diarree, obstipatie), mucositis. In mindere mate ook haaruitval.
Irinotecan: topo-isomerase I remmer. Stabiliseert het topoisomerase I-DNA complex waardoor DNA breuken optreden wat uiteindelijk leidt tot celdood. Indicatie: Uitgezaaid colorectaalcarcinoom i.c.m. 5-FU. Bijwerkingen: voornamelijk late of uitgestelde (extreme) diarree, vaak ook neutropenie door beenmergsuppressie, anemie, cholinergisch syndroom, reversibele haaruitval.
Hormonale middelen
Wanneer cellen met steroïd receptoren maligne ontaarden, zal blootstelling aan steroïden de groei van de kanker bevorderen. Antihormonen blokkeren de bindingsplaats van hormoonreceptoren in hormoongevoelige tumoren. Hierdoor inhiberen ze de binding van het endogene hormoon en dus inhiberen ze de groei van de tumor.
Tamoxifen: selectieve oestrogenen receptor modulator. Het blokkeert de oestrogeen receptoren op het oppervlak van kankercellen en voorkomt daarmee dat oestrogeen de cel binnengaat. Wordt gebruikt bij hormoongevoelige tumoren zoals borstkanker. Bijwerkingen ontstaan doordat de overgang geïnduceerd wordt: opvliegers, onregelmatige menstruatie, overmatig transpireren, vaginale afscheiding. Bij langdurig gebruik verhoogt het de kans op bloedproppen en endometriumkanker.
Fulvestrant: oestrogeen receptor antagonist. Voorkomt dat oestrogeen de groei van oestrogeen-receptor positieve cellen stimuleert. Het bindt aan oestrogeenreceptoren en vermindert deze in aantal, waarschijnlijk door downregulatie van de hormoonreceptoren. Het heeft geen agonistische werking (zoals tamoxifen). Wordt gebruikt bij oestrogeenreceptor positieve, lokaal gevorderde of gemetastaseerde borstkanker. Bijwerkingen: opvliegers, GI klachten.
Aromataseremmers
Het doel van hormonale therapie bij kanker is het stoppen van steroïden die de groei van kanker stimuleren. Aromataseremmers inhiberen de formatie van oestrogenen door remming van het enzym aromatase dat normaal steroïd voorlopers (vaak androgenen) omzet in hun actieve vorm (vaak estradiol). De middelen zijn anastrozol, letrozol, exemestaan. Ze worden gebruikt als hormonale therapie bij postmenopauzale vrouwen met hormoongevoelig borstkanker. Ook bij adjuvante behandeling van hormoongevoelige borstkanker na een aantal jaren durende behandeling met tamoxifen (3 jaar tamoxifen gevolgd door 2 jaar anastrozol). Bijwerkingen: opvliegers, osteoporose, verhoogde transpiratie, gewrichtspijn, hoofdpijn, misselijkheid, diarree, vaginale problemen. Het kan van belang zijn bisfosfonaten toe te voegen om het risico op osteoporose te verminderen.
Progestagenen
Worden gegeven bij borst en ovariumcarcinomen wanneer alle andere behandelingen falen. Postmenopauzale vrouwen met hormoongevoelige tumoren en metastasen kunnen profiteren van deze “anti-oestrogenen”. In doseringen honderd keer hoger dan fysiologisch niveaus hebben progestagenen een direct antitumor effect via de progesteron receptor. Indirect inhiberen ze ook de productie van androgenen (die kunnen worden omgezet in oestrogenen) in de bijnier.
Megestrolacetaat: werkt d.m.v. interactie tussen progesteron- en glucocorticoïdreceptoren. Het onderdrukt de LH afgifte door de hypofyse. Indicatie: hormoongevoelige tumoren als inoperabel endometrium en gemetastaseerd mammacarcinoom. Bijwerkingen: gewichtstoename (door honger en oedeem), stoornis in voortplantingsorganen, doorbraakbloedingen, misselijkheid/braken.
LHRH analogen
De meeste prostaatkankers hebben het mannelijke hormoon testosteron nodig om te groeien. Testosteron wordt gemaakt door de testes en de bijnieren. LH van de hypofyse (afgifte gestimuleerd door LHRH) stimuleert de testes om testosteron te maken. LHRH analogen zorgen voor een korte verhoging van het LH (wat zorgt voor stijging testosteron). Hierna is al het LH in de hypofyse op en is er dus geen stimulatie van het testosteron meer waardoor die waarde zakt (volgens het principe van desensitisatie). Dit kan ervoor zorgen dat de tumor kleiner wordt of minder snel ontwikkeld. In de eerste week van deze therapie is het dus ook van belang dat er anti-androgenen gegeven worden om de korte hoge piek van testosteron te inhiberen.
Medicatie is gosereline en wordt gebruikt voor gemetastaseerd testosteron-gevoelig prostaatcarcinoom. De bijwerkingen zijn: de klachten en symptomen (vooral botpijn) kunnen aan het begin van de behandeling verergeren door verhoogde testosteron spiegels. Daarna kan het leiden tot verlies libido, impotentie, hot flushes en gynaecomastie.
Biologicals
Immunomodulantia
Alfa-interferon en interleukine-2 (INF-α en IL-2) werken als immunomodulantia.
Antilichaamtherapie
Recent zijn er antilichamen ontworpen, die de tumorcel markeren door aan specifieke eiwitten/receptoren te binden buiten de cel. De antilichamen maken de tumorcellen herkenbaar voor het immuunsysteem. Op een andere manier kunnen antilichamen eiwitten in de circulatie die de tumor doen groeien wegvangen/kapot maken. De antilichamen zijn herkenbaar door hun achtervoegsel -mab.
Trastuzumab: antilichaam tegen human epidermal growth factor (HER-2). Dit is een receptor die bij 25-35% van de borstcarcinomen op de cel zitten. Dit antilichaam inhibeert de proliferatie van de tumorcel en medieert antilichaam afhankelijke cellulaire cytotoxiciteit (ADCC) door NK-cellen en macrofagen door de tumorcel. Bijwerkingen: koorts, diarree, cardiomyopathie (2-3%). Het levert voordeel bij gemetastaseerde borstkanker en gemetastaseerde maagkanker, beiden zijn HER-2 positief.
Cetuximab/panutumumab: antilichaam tegen EGF-receptor, ongeveer 1/3 van alle epitheliale tumoren brengen deze receptor tot expressie. Expressie van deze receptor is geassocieerd met een slechte prognose, verminderde overleving en meer metastasen. Hierdoor wordt de groei, deling, migratie en angiogenese geremd en apoptose gestimuleerd. Daarnaast stimuleren ze de cel-gemedieerde immuunrespons door cytotoxische effectorcellen aan te trekken.
Wordt gebruikt i.c.m. irinotecan tegen colorectale carcinomen. Bijwerkingen: allergische reacties, uitslag, droge huid.Bevacizumab: anti-angiogenese medicatie. Tumorgroei is afhankelijk van angiogenes, wat gestimuleerd wordt door proto-angiogenese signalen als vascular endothelial growth factor (VEGF). Bevacizumab bindt aan VEGF en inhibeert zo de binding tussen VEGF en de receptor. Dit resulteert in inhibitie van angiogenese, reductie van microvasculaire groei en inhibitie van metastasering. Daarnaast zorgt het ervoor dat bestaande bloedvaten in regressie gaan. Wordt gebruikt bij gemetastaseerde colorectaal carcinoom (i.c.m. 5-FU), gemetastaseerde borstkanker en longkanker. Bijwerkingen zijn hypertensie, proteïnurie en bloedingen.
Tyrosinekinaseremmers
Herkenbaar door het achtervoegsel -nib.
Imatinib: inhibeert tyrosine kinase, welke een rol speelt in signaal transductie. Hierdoor wordt proliferatie voorkomen en apoptose geïnduceerd. Wordt gebruikt bij gastrointestinale stromale tumoren (GIST), leukemieën. Bijwerkingen: hoofdpijn, misselijkheid/braken, diarree, dyspepsie.
Erlotinib: inhibeert de formatie van epidermal growth-factor receptor (EGFR) van de tyrosinekinasereceptor. Hierdoor is er een vermindert signaal transductie en dus verminderde groei (en verhoogde apoptose). Voor behandeling van gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom wanneer andere cytostatica niet tot verbetering hebben geleidt. Bijwerkingen: uitslag, diarree en heel soms pulmonale toxiciteit.
Sorafenib/ sunitinib: inhiberen tyrosine kinase activiteit van een paar groeireceptoren. Dit zorgt voor verminderde signaaltransductie, inhibitie van tumorgroei en angiogenese. Beiden worden gebruikt bij niercelcarcinoom. Sunitinib is ook geïndiceerd voor GIST en sorafenib voor hepatocellulaire carcinoom. Bijwerkingen: vermoeidheid, GI discomfort, diarree, uitslag, haaruitval en hypertensie.
mTOR remmers
Everolimus en temsirolimus werken op de serine-threoninekinase wat verhoogd is in sommige kankercellen.
Everolimus is een selectieve remmer van mTOR die de hoeveelheid VEGF remt en dus de groei en proliferatie van tumorcellen, endotheelcellen, fibroblasten en gladde spiercellen van bloedvaten. Indicatie: 2e lijns therapie bij progressieve niercelcarcinoom of na de behandeling met VEGF-targeted therapie. Bijwerkingen zijn dyslipidemie (verhoogd LDL en TG) en mucositis.
Temsirolimus verstoord de celdeling door inhibitie van de protein kinase mTOR. Het wordt i.v. gegeven en is vooral geïndiceerd als 1ste lijns therapie bij gemetastaseerd niercelcarcinoom. Bijwerkingen zijn dyslipidemie, infecties en pleura effusie.
Aanvullende medicatie
Opiaten
werken op G-protein receptoren. Na binding van een opiaat aan de receptor gaat het calcium kanaal dicht en het kalium kanaal open. De potentiaal in de synaps wordt hierdoor verlaagd, en neuronale excitabiliteit wordt hierdoor verlaagd. Hierdoor is er minder afgifte van neurotransmitter GABA, glutamaat en substance P. De verlaagde GABA levels activeren indirect de dopaminerge neuronen, dit leidt tot het gevoel van euforie dat opiaten vaak bewerkstelligen. Pijn wordt als het ware niet van synaps naar synaps doorgegeven. Bijwerkingen zijn sedatie, constipatie, braken, hypotensie, ademhalingsproblemen, coma. Voorbeelden van opiaten zijn Tramadol, Morfine, Methadon, Fentanyl (veroorzaakt ook spierigiditeit) en Oxycodon.
Pijnstillers
NSAID’s: prostaglandinesynthese remmers. Ze inhiberen de formatie van COX enzymen en daardoor de synthese van prostaglandine. Prostaglandines zorgen normaal voor ontstekingsreactie, pijn, koorts, GI functie (COX-1), renale perfusie (COX-1), bloedplaatjesfunctie (COX-1). De bijwerkingen zijn dan ook: peptische ulcera, verminderde renale functie. Voorbeelden: aspirine, diclofenac, naproxen, ibuprofen.
Paracetamol: inhibeert in de hersenen pijn en koorts en inhibeert COX 3 (dus selectief) en daarmee ook op dat niveau pijn een koorts. Door de selectieve werking heeft paracetamol weinig bijwerkingen. Bij hoge dosis kan het echter zorgen voor lever en nier functie stoornissen.
Anti-emetica
Worden gebruikt om misselijkheid tegen te gaan door het blokkeren van een neurotransmitter.
Dopamine D2-antagonisten: zoals domperidon. Blokkeren D2 receptoren in het GI systeem, waardoor er een stijging is van acetylcholine. Die stimuleert op zijn beurt weer de M-3receptoren waardoor de motiliteit in de darm stijgt. Daarnaast relaxeert het de sfincter van de pylorus. Wordt gebruikt bij diabetische gastroparese, gastro-oesofageale reflux. Bijwerkingen: verhoogde prolactine, GI problemen.
Neurokinine antagonisten; zoals aprepitant. Normaal zorgt binding van substance P aan de neurokinine receptor voor activatie van het braakcentrum in de medulla. Door neurokinine antagonisten wordt dit geinhibeerd. Vooral voor preventie van acute en laat optredende misselijk geïnduceerd door chemotherapie. Vaak i.c.m. ondansetron en dexamethason gegeven. Bijwerkingen: hik, verhoogde leverenzymen, GI problemen, vermoeidheid.
Serotonine 5HT3antagonisten: ondansetron, granisetron. Deze middelen binden op de serotonine receptor in het braakcentrum waardoor er geen activatie plaats vindt en ze binden in het GI systeem op de serotonine receptoren waardoor het signaal naar het braakcentrum geïnhibeerd wordt. Ook zorgt het in het GI systeem nog voor verhoogde uitstroom van acethylcholine en verhoogde musculaire contracties. Wordt gebruikt tijdens cytostatica behandeling en bij IBS. Bijwerkingen: hoofdpijn (vooral ondansetron).
Metoclopramide: heeft een Serotonine 5HT en een dopamine D2 antagonistische werking. Het versterkt de peristaltiek van het proximale deel van de darm, het verhoogd de tonus van de onderste sluitspier en oesofagus en ontspant de pylorus. Bij misselijkheid en braken bij chemotherapie. Bijwerkingen; slaperigheid, moeheid, asthenie, obstipatie, diarree.
Corticosteroïd: dexamethason. Verhindert de activiteit die de cytostatica heeft op het braakcentrum. Wordt dus ook gebruikt voor misselijk (acuut of laat) door chemotherapie. Bijwerkingen: alleen in hoge dosis kunnen vele bijwerkingen optreden.
Palliatieve medicatie
Zie voor meer medicamenten in de palliatieve fase bij het hoofdstukje ‘behandeling van pijn’.
Bisfosfonaten
Binden aan botkristallen en worden zo opgenomen door osteoclasten (botafbraak). In de osteoclasten zorgen ze voor apoptose en dus remmen ze de botafbraak.
Bijwerkingen: GI klachten (inname moet op een lege maag), infecties, hoofdpijn, bijschildklierproblemen (PTH, Ca balans) zoals hypocalciëmie en op de lange termijn osteonecrose in de kaak.
Pamidronaat (APD) en clodronaat worden tegen osteoporose en hypercalciëmie (t.g.v. borstkanker) gebruikt
Zoledroninezuur: werkt preventief tegen pathologische fracturen bij kankerpatiënten en zou ook tegen de pijn van botmetastasen kunnen werken.
Ibandronaat: wordt gebruikt bij botmetastasen bij borstkanker.
Osteoclastinhibitie
Denosumab behoort tot de nieuwe generatie medicijnen de monoclonale antilichamen worden genoemd (uitgang op -mab). Het bindt in het bot aan de RANKL-receptor en blokkeert daarmee de activatie van osteoclasten. Denosumab zorgt er dus voor dat osteoclast niet gevormd en geactiveerd worden. Denosumab kan ieder half jaar subcutaan geïnjecteerd worden voor voldoende effect, maar suppletie van calcium en vitamine D is belangrijk voor een goede calciumbalans en ter voorkoming van hypo- of hypercalciëmie. Bijwerkingen zijn los van verstoorde calciumbalans bij slechte regulatie ook een grotere kans op infecties (UWI, LWI) door de werking op het immuunsysteem.
Contributions: posts
Spotlight: topics
Online access to all summaries, study notes en practice exams
- Check out: Register with JoHo WorldSupporter: starting page (EN)
- Check out: Aanmelden bij JoHo WorldSupporter - startpagina (NL)
How and why would you use WorldSupporter.org for your summaries and study assistance?
- For free use of many of the summaries and study aids provided or collected by your fellow students.
- For free use of many of the lecture and study group notes, exam questions and practice questions.
- For use of all exclusive summaries and study assistance for those who are member with JoHo WorldSupporter with online access
- For compiling your own materials and contributions with relevant study help
- For sharing and finding relevant and interesting summaries, documents, notes, blogs, tips, videos, discussions, activities, recipes, side jobs and more.
Using and finding summaries, study notes and practice exams on JoHo WorldSupporter
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
- Use the menu above every page to go to one of the main starting pages
- Starting pages: for some fields of study and some university curricula editors have created (start) magazines where customised selections of summaries are put together to smoothen navigation. When you have found a magazine of your likings, add that page to your favorites so you can easily go to that starting point directly from your profile during future visits. Below you will find some start magazines per field of study
- Use the topics and taxonomy terms
- The topics and taxonomy of the study and working fields gives you insight in the amount of summaries that are tagged by authors on specific subjects. This type of navigation can help find summaries that you could have missed when just using the search tools. Tags are organised per field of study and per study institution. Note: not all content is tagged thoroughly, so when this approach doesn't give the results you were looking for, please check the search tool as back up
- Check or follow your (study) organizations:
- by checking or using your study organizations you are likely to discover all relevant study materials.
- this option is only available trough partner organizations
- Check or follow authors or other WorldSupporters
- by following individual users, authors you are likely to discover more relevant study materials.
- Use the Search tools
- 'Quick & Easy'- not very elegant but the fastest way to find a specific summary of a book or study assistance with a specific course or subject.
- The search tool is also available at the bottom of most pages
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
- Check out: Why and how to add a WorldSupporter contributions
- JoHo members: JoHo WorldSupporter members can share content directly and have access to all content: Join JoHo and become a JoHo member
- Non-members: When you are not a member you do not have full access, but if you want to share your own content with others you can fill out the contact form
Quicklinks to fields of study for summaries and study assistance
Field of study
- All studies for summaries, study assistance and working fields
- Communication & Media sciences
- Corporate & Organizational Sciences
- Cultural Studies & Humanities
- Economy & Economical sciences
- Education & Pedagogic Sciences
- Health & Medical Sciences
- IT & Exact sciences
- Law & Justice
- Nature & Environmental Sciences
- Psychology & Behavioral Sciences
- Public Administration & Social Sciences
- Science & Research
- Technical Sciences
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
1150 |
Add new contribution