Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

HC Medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen (dinsdag 5 maart 2013,14.30)

Perspectief meneer R.:

• Meedoen met studie, wel veel risico’s

• Gezien de dingen die in de familie gebeurd zijn, dan wil je dat er meer kennis komt en op deze manier kun je zelf meewerken.

• Beslissing eigenlijk al genomen voordat de vraag gesteld werd: in één gesprek diagnose en trial toestemming, bij hem allemaal wel duidelijk maar kan zich voorstellen dat het bij anderen wel ‘oorlog in hun hoofd’ kan zijn

• Erge last van bijwerkingen, maar ‘ik heb A gezegd en dan zeg ik ook B’

• ‘t kan ook voor mij heel voordelig zijn

• Belangrijk dat als ik in het weekend bel omdat er iets is, dat ik dan altijd terecht kan.

Perspectief klinisch onderzoeker:

• Complexe studie, korte periode, veel verrichtingen en diagnostiek, in korte tijd, veel verschillende specialisten erbij betrokken.

• Lastig om én behandelaar te zijn én degene die vraagt om deelname.

• Beslissing van patiënt gekleurd door eerdere ervaringen, dit moet je als arts weten.

• Mensen mogen altijd stoppen met deelname.

• Afweging valt anders uit wanneer er voordeel te verwachten is.

Medisch wetenschappelijk onderzoek, een paar punten van discussie:

• Patiëntenbelang versus wetenschappelijk belang

• Informed consent

• Dwang van het protocol

• Dubbele pet-problematiek

• Misverstand over doelen

Verenigde Staten, 1942: soldaten krijgen de uitnodiging om mee te werken aan een test voor nieuwe uniformen. Hiermee kunnen ze extra verlofdagen verdienen.

Tijdens het onderzoek:

- Opgesloten in een luchtdichte kamer

- Vieze lucht

- Bewustzijnsverlies

Meerdere sessies werden gedaan, ze werden steeds zieker en zieker en ze mochten er niet over praten. Welke medisch-ethische principes worden hier geschonden?

- Informed consent – ze werden niet geïnformeerd noch om toestemming gevraagd.

- Principe van niet-schaden: de soldaten hielden cognitieve schade over.

Medisch wetenschappelijk onderzoek mag niet gebruik maken van afhankelijke bevolkingsgroepen zoals gedetineerden en soldaten.

Twee historische kenmerken van de geneeskunde:

• Streven naar weldoen
• Testen wat wel of niet werkt

Ethiek heeft snelle ontwikkeling doorgemaakt na WOII en de medische experimenten van de Duitsers en Japanners. Kenmerkend van deze experimenten waren de buitenproportionaliteit en onvrijwillige deelname.

Sindsdien zijn er (inter-)nationale verdragen en declaraties tot stand gekomen:

• Codes van Neurenberg en Helsinki
• Internationale normen
• Ethische toetsing

Mag er gebruik worden gemaakt van besmette kennis (kennis die verkregen is uit medisch onethisch onderzoek)? Dilemma is dat patiënten hebben geleden, waarom er dan niet gebruik van maken (anders was het leed voor niets). Dergelijke experimenten worden dan echter ook gerechtvaardigd. Dus mag het niet.

Geen wetenschappelijk onderzoek is aanvaardbaar als het resultaat geen nut heeft. Daarnaast moet het deugdelijk zijn en moet de onderzoeker gekwalificeerd zijn in het betreffende domein. De medisch-ethische commissie ziet hierop toe. Voordat patiënt toestemming kan geven (informed consent), moet het onderzoek goed zijn verklaard ter bescherming van de patiënt.

Is informed consent het redmiddel? Onderzoeker draagt verantwoordelijkheid, niet het feit dat de patiënt toestemming geeft.

De eerste en belangrijkste ethische eis is een waardevolle wetenschappelijke vraag en een kloppende methodologie. Zonder deze is elk klinisch onderzoek onethisch.

Grens van subjectieve aanvaardbaarheid: informed consent.

Grens van objectieve aanvaardbaarheid: medisch-ethische toetsing.

Ethische toetsing kijkt naar:

• Wetenschappelijke vraag
• Goede methodologie
• Belasting patiënt/proefpersoon
• Redelijke eisen? (niet te veel narigheid en tijdbesteding)
• Risico’s
• Voordelen
• Verhouding baten en lasten
• Vertrouwelijkheid gegevens
• Naam en telefoonnummer van onafhankelijke arts
• Patiënten informatie: benadrukken van de vrijwilligheid van deelname, ten allen tijden is het mogelijk om terug te trekken, kijk uit voor verhullend taalgebruik
• Verzekering

Motieven van proefpersonen:

• Genezing
• Hoop, laatste redmiddel

Meer of minder dubieuze motieven:

• Geld
• De dokter een plezier doen – “graag iets terug doen voor dokter”
• ‘Mijn dokter denkt dat dit goed voor me is’
• Dan doen ze ten minste nog iets
• Aandacht krijgen
• Extra controle
• Misschien helpt het (= therapeutic misconception)
• Gevoel van uitverkoren zijn – ‘de dokter zei dat ik geschikt zou zijn voor deze studie’
• Voor de wetenschap, helpen toekomstige patiënten

Soorten onderzoeken:

Therapeutisch onderzoek

• Proefpersonen zijn ook patiënten

• Fase 3

• Dikwijls vergelijken met standaardbehandeling

Niet-therapeutisch onderzoek

• Proefpersonen zijn gezonde vrijwilligers of patiënten

• Verwachtingen van de werkzaamheid van de trialmedicatie zijn lager

• Dikwijls fase 1 of 2: farmacokinetiek, dose-finding

Wetenschappelijk belang vs. patiëntenbelang:

• Hoe groter het therapeutische karakter van de studie, hoe meer eigenbelang (hoop dat het iets doet) gerechtvaardigd is.

• Hoe groter de risico’s, hoe belangrijker de wetenschappelijke vraag, de ethische toetsing vooraf en een realistisch besef van de proefpersoon

• Let op: “Therapeutic misconception”

Voorbeeld wetenschapsstage, aansluitend op DANTE (onderzoek naar effect van staken van antihypertensiva bij 75-plussers met milde cognitieve achteruitgang):

Onderzoeksvraag: Hoe komen een oudere met milde cognitieve achteruitgang en diens naasten tot een beslissing aangaande wel of niet deelnemen aan klinisch onderzoek?

• Observeren van besluitvormingsproces omtrent deelname aan

deze studie

• Motieven van ouderen om mee te doen

• Rol vertegenwoordiger/partner (“naaste”)

Resultaten:

Rol oudere:

- Oudere vroeg meestal advies van anderen: naasten of huisarts

- Sommige ouderen betrokken geen naaste bij het

besluitvormingsproces

- Eindbeslissing meestal genomen door oudere

- De meeste naasten lieten beslissing over aan oudere

- In enkele gevallen: besluit samen genomen

- Oudere waren meer aan het woord dan naaste

- Soms was de naaste het meest aan het woord. In dat geval werd

eenmaal de beslissing samen genomen en eenmaal toch door de

oudere.

Motieven ouderen:

Altruïsme:

- geen verwachting van voordeel voor zichzelf

- hoopt op eventueel voordeel voor zichzelf

Voordeel voor zichzelf:

- vermindering cognitieve achteruitgang

- MRI scan

- wens van medicatie af te komen

Redenen om geen toestemming te geven:

• Geen MRI scan

• Vervoersmogelijkheden

• Meedoen zolang er geen invasieve procedures plaatsvinden

• Geen placebo

• Duidelijkheid m.b.t. verzekering; dat het LUMC initiatiefnemer is

• Meedoen zolang het gaat i.v.m. verhuizing

Discussie:

• Eindbeslissing voornamelijk door oudere genomen

• Ouderen waren vaker en meer aan het woord dan hun naasten

• Ondanks falend geheugen (MMSE), bleken deelnemers in staat duidelijk hun motivatie voor deelname toe te lichten.

Motivatie:

• Altruïsme

• Dikwijls gecombineerd met hoop op eigen belang

Beperkingen van het onderzoek:

Mate van begrip

• Over de risico’s: “Het kan in ieder geval geen kwaad” maar

• Patiënteninformatiefolder: “Mogelijke risico’s van het verminderen of stoppen met bloeddrukverlagers zijn een toename van hartklachten, een hartinfarct of een beroerte. Om dit risico zo klein mogelijk te maken, wordt uw bloeddruk bij herhaling gecontroleerd en wordt, in de stopgroep, bij een te hoge bloeddruk weer gestart met uw bloeddrukverlagers.”

• Nee-zeggers er niet bij betrokken

Conclusies onderzoek:

• Ook mensen met een cognitieve achteruitgang kunnen altruïstische motieven hebben om mee te doen

• Informatieverstrekking aan mensen met geheugenstoornissen vergt aandacht

• Wilsbekwaamheid bij deze groep slecht in te schatten

• Naasten verwijzen naar eigen beslissing oudere

• Beoordeling aanvaardbaarheid risico’s en belasting in nog grotere mate de verantwoordelijkheid van de onderzoekers.

Algemeen kader:

Wilsbekwaamheid en dwang zijn onverenigbaar. Een wilsbekwame patiënt die weigert een behandeling of diagnostische procedure (langer) te ondergaan, kan daartoe niet worden gedwongen. Naarmate de dreigende gezondheidsschade groter is, zal de hulpverlener meer moeite doen  om de patiënt te overtuigen (en daarvan aantekening maken in het dossier).

In geval van wilsonbekwaamheid overleggen en beslissen de hulpeverlener en de vertegenwoordiger over diagnostiek en behandeling van de patient.

Hierbij moet aangetekend worden:

- Kinderen <12 jaar hebben recht op aangepaste info

- Wilsonbekwaamheid geldt alleen ‘ter zake’

- Vertegenwoordiger betrekt wilsonbekwame patiënt zoveel mogelijk bij overleg en besluitvorming

- Verzet van wilsonbekwame patiënt kan slechts worden gepasseerd indien de verrichting kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor patiënt te voorkomen (art. 465 lid 6 WGBO).

De hulpverlener die, met toestemming van de vertegenwoordiger, dwang toepast in de zorg voor een patiënt, moet deze dwangtoepassing (incl. de ernst en de duur) desgevraagd kunnen rechtvaardigen. Het medisch dossier van de patiënt moet duidelijk maken waarom dwang onvermijdelijk was in het gezondheidsbelang van de patiënt en wanneer/hoe toestemming is verkregen van de vertegenwoordiger.

Wet BOPZ: primair een opname-wet, geen behandel-wet!

Bereik: psychiatrie, psychogeriatrie, zorg voor verstandelijk gehandicapten, psychiatrische opname na strafrechtelijke veroordeling.

Soorten onvrijwillige opnamen:

• Voorlopige machtiging (RM) voor maximaal 6 maanden, eventueel gevolgd door Machtiging voortgezet verblijf (voor maximaal 1 jaar).

• Inbewaringstelling (IBS), eventueel gevolgd door Machtiging tot voortzetting van de IBS

• Rechterlijke Machtiging op eigen verzoek (voor 6-12 maanden)

• Voorwaardelijke Machtiging

• Zelfbindingsmachtiging

• Geen bereidheid, geen bezwaar-procedure (mmv CIZ) in geval van psycho-geriatrie en zorg voor verstandelijk gehandicapten

Criteria IBS en RM:

• Stoornis van de geestvermogens (gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis)

• Gevaar als gevolg van de geestesstoornis

• Gevaar niet anderszins afwendbaar

In geval van IBS: acuut ingrijpen nodig, RM-procedure kan niet worden afgewacht.

Dwangbehandeling van psychische stoornis na gedwongen opname (= zonder toestemming van patiënt of vertegenwoordiger of bij verzet) alleen op basis van behandelplan in twee situaties:

a. volstrekt noodzakelijk om gevaar voor patiënt of anderen binnen de inrichting af te wenden.

b. aannemelijk dat zonder behandeling gevaar niet binnen redelijke termijn kan worden weggenomen

Verder: melding aan IGZ en aan naasten van de patiënt; IGZ controleert zorgvuldigheid besluitvorming en uitvoering.

De verhouding van de psychiatrie ten opzichte van ethiek en recht is niet wezenlijk anders dan op andere gebieden van de geneeskunde, behalve dat in uitzonderlijke situaties de mogelijkheid tot dwangopname bestaat.

Dwangtoepassing is in de somatiek niet zeldzaam igv wilsonbekwaamheid

en wordt gelegitimeerd door het gezondheidsbelang van de patient. Dwangtoepassing wordt in de psychiatrie primair gelegitimeerd door ‘gevaar’ en strekt zich niet uit tot ‘ongevaarlijke’

patiënten.

→ somatiek moreel overtuigender

→ psychiatrie meer rechtsstatelijke waarborgen

Mw. H.
Zij is 86 jaar, woont in een serviceflat en is weduwe. Haar zoon is 5 jaar geleden overleden, met haar dochter heeft ze nauwelijks contact. Zij hebben al jaren een problematische relatie. In de flat heeft ze een aantal vriendinnen en verder contact met mensen van de politieke partij waarin ze jarenlang actief is geweest. Mw. is gezond maar kampt met de gevolgen van haar hoge ouderdom: hardhorend, slechtziend, osteoporose, weinig energie en daardoor weinig mobiel. Mw. vindt het leven niet meer leuk. Alle dingen die voor haar het leven de moeite waard maakten, kunnen niet meer. “Van mij mag het voorbij zijn”, verzucht ze. En die overtuiging heeft ze al maanden, zo niet jaren. Ze heeft een euthanasieverklaring en heeft er ook al eerder over gesproken met de huisarts. N.a.v. de publiciteit rond het burgerinitiatief Uit Vrije Wil vraagt ze nogmaals om concrete hulp bij zelfdoding of euthanasie. Haar vriendin woont dit gesprek bij.
1. Waarom is er voor artsen die euthanasie toepassen of hulp bij zelfdoding verlenen, een groot verschil tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding, ervan uitgaande dat voldaan is aan de zorgvuldigheidscriteria van de Wet Toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

à Wanneer de patiënt het zelf doet, weet je zeker dat de patiënt het zeker wilt. Als arts wil je niet dat de patiënt zich op het allerlaatste moment bedenkt (zelfbeschikking).
2. Bij welke zorgvuldigheidscriteria uit Wet Toetsing Levensbeëindiging voorzie je problemen?
à Uitzichtloos lijden en ondraaglijkheid is het meest subjectieve criterium. Als arts moet je ervan overtuigd worden dat het voor de patiënt ondragelijk is. Je vraagt je af of dit een medisch probleem is, of iets dat bij het leven hoort. Is dit niet op te lossen op een andere manier?
3. De Wet Toetsing Levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding is op 2 principes gestoeld. Welke heeft de overhand in de regeling en hoe zie je dat terug in de manier waarop de huisarts waarschijnlijk zal reageren op het verzoek?
à Respect voor autonomie/zelfbeschikking en het principe van weldoen/barmhartigheid. In de regel heeft barmhartigheid/weldoen de overhand. Dit is waar de nVVE commentaar heeft, de regeling is niet zo zeer gericht op wat de patiënt wilt, er is te grote ruimte voor de afwegingen van de arts. Het is niet zozeer de keuze van mw. dat zij dood wilt die bepaalt wat de huisarts zou doen, maar het idee van de huisarts over wat goed is om te doen. Ze zal daarom wellicht eerst proberen te zoeken naar mogelijkheden om het leven voor mw. draaglijker te maken.

Op dinsdag, daags na het gesprek met de huisarts wordt mw. getroffen door een CVA. Zij wordt opgenomen in het ziekenhuis en laat in de dagen nadat het gebeurde weinig herstel zien. Ze is niet aanspreekbaar, kreunt en ademt rochelend. Op donderdag ontwikkeld ze koorts. De artsen in het ziekenhuis willen over de behandeling overleggen met een vertegenwoordiger. De vriendin zit dagelijks aan het bed van mw. De dochter houdt via de telefoon contact met de afdeling over de situatie van haar moeder en heeft aangekondigd in het weekend op bezoek te komen.
4. Wie komt volgens de wettelijke bepaling in aanmerking om mw. te vertegenwoordigen? Beoordeel of dat volgens het medisch ethisch denken over vertegenwoordiging juist is, en waarom wel/niet?
à Volgens de WGBO geldt dat wanneer zij niet zelf haar vriendin heeft aangewezen, de dochter de wettelijke vertegenwoordiger is. Met haar dochter heeft ze echter nauwelijks contact. Hoe goed kan de dochter dan de belangen van haar moeder goed behartigen? De laatste wensen kunnen waarschijnlijk beter verwoord worden door de vriendin. Je moet hier creatief mee omgaan, probeer goed zicht te krijgen op de echte verhoudingen en af te tasten hoe de relaties zijn. Probeer de vriendin een rol te laten spelen, ook al kan ze hier geen rechtsgeldige handtekeningen onder zetten. Soms levert het het meeste op om samen te proberen tot een overeenstemming te komen.
5. Als de artsen besluiten de koorts niet te bestrijden met antibiotica, in welke categorie van de gebruikelijke classificatie van medische beslissingen rond het levenseinde valt hun handelen dan?
à abstineren/afzien van behandeling
Hiernaast heb je nog levensbeëindiging met/zonder verzoek, staken van behandeling, pijnbestrijding met mogelijk levensverkortend effect en palliatieve sedatie.
6.  Zou het eerdere verzoek om euthanasie van mw. in deze nieuwe situatie kunnen of mogen leiden tot de uitvoering hiervan?
à ja, want het mag van de wet en inmiddels is er ook sprake van duidelijk lijden. Als mw. haar eerdere situatie ondraaglijk vond, dan is te verwachten dat ze haar huidige niet veel beter vindt en dat ze dus echt dood wilt.
Een euthanasieverklaring kan lang niet altijd leiden tot actief levensbeëindigend handelen, maar hier kan men wel uithalen wat de wil van de patiënt is. Het kan gezien worden als een soort wilsverklaring.
7. Wat is, indien euthanasie wordt overwogen bij mw., de rol van de vertegenwoordiger?
à In feite geen. Zolang de wilsverklaring duidelijk genoeg is heeft de vertegenwoordiger geen formele rol. Niet alle familieleden hoeven het hiermee eens te zijn.

Naarmate de afweging onduidelijker is, is het relevant hoe de omgeving / familie erover denkt. Wanneer er een vijandige familie omheen staat, wordt je als arts ook terughoudender. Wanneer er sprake is van abstineren hoef je van de familie niet veel aan te trekken, hoe sterker je staat in je eigen oordeel hoe minder je je hoeft aan te trekken van evt. ruziezoekende familieleden. Natuurlijk heeft het wel effect.
Vertegenwoordigers mogen niet over euthanasie beslissen, zij mogen niet de dood van de patiënt vragen. Actieve levensbeëindiging mag alleen o.b.v. de expliciete wil van de patiënt.

8. Mensen lijken steeds meer zelf verantwoordelijk te worden voor hun (on)gezondheid. Geef 5 mogelijke consequenties die deze ontwikkeling zou kunnen hebben voor de toekomstige gezondheidzorg. Dit kunnen zowel wenselijke als onwenselijke gevolgen zijn.
à
- Premies van zorgverzekering o.b.v. gezondheidsgedrag/gevolgen voor hoe we de zorg bekostigen. De kosten worden meer beheersbaar.

- Gevoel van rechtvaardigheid dat men niet hoeft te betalen voor de zorgkosten van iemand anders die ongezond leeft.
- Solidariteit met zieken wordt minder, minder begrip en compassie.
- Mensen zullen zich veroordeeld en bekritiseerd voelen en daardoor minder snel hulp zoeken.
- Effect op arts-patiënt relatie, mensen voelen zich door artsen veroordeeld wanneer ze hierop aangesproken worden.
- Nog grotere verschillen in gezondheid tussen hogere en lagere SES.
- Niet meer medische indicatie de reden voor indicatie/wachtlijst maar gezondheidstatus.
- Gezondheidsbewustwording wordt groter bij de bevolking.
 

“I spoke to Dr. Susan Block, a palliative-care specialist at my hospital who has had thousands of these difficult conversations and is an rationally recognized pioneer in training doctors and others in managing end-of-life issues with patients and their families. “You have to understand”, Block told me. “A family meeting is a procedure, and it requires no less skill than performing an operation”.
One basic mistake is conceptual. For doctors, the primary purpose of a discussion about terminal illness is to determine what people want – whether they want chemo or not, whether they want to be resuscitated or not, whether they want hospice or not. They focus on laying out the facts, and the options. But that’s a mistake, Block said.”
9. Welke vergissing maken artsen wanneer ze in het gesprek met mensen met een dodelijke ziekte, zich concentreren op de feiten en de opties?
 

àHet verwerkingsproces van de slechte prognose is een proces dat tijd nodig heeft, en waarin de angsten en zorgen van de patiënt aan de orde moeten komen. Aan de feiten en opties zijn de patiënten op dat moment nog niet toe. Er is geen plaats en ruimte voor feiten en alternatieven. Probeer af te tasten waar het hoofd van de patiënt ligt.
10. Wat zouden artsen anders moeten doen dan wat hierboven beschreven wordt? Zie artikel. Beschrijf de 4 basale regels voor gespreksvoering met patiënten met een dodelijke ziekte zoals ook genoemd in het artikel van Gawande.  
1. Gaan zitten en de tijd nemen
2. Ze helpen om te gaan met hun alles overheersende zorg en angsten
3. Ontdekken wat in deze omstandigheden voor hen belangrijk is, zodat je ze de hulp en informatie kunt geven die hen zal helpen deze belangrijke dingen te bereiken
4. Veel luisteren, niet alleen praten.
Mw. L
Mw. is in het ziekenhuis opgenomen geweest voor onderzoek. Die ervaring is haar bijgebleven als onaangenaam. Als mw. een paar weken na thuiskomst haar medisch dossier opvraagt om alles nog eens na te kunnen lezen wat er is gebeurd treft ze een vermelding aan van een verkeerde dosering. Nu herinnert ze zich dat ze een nacht enorm heeft moeten braken en verschrikkelijke hoofdpijn heeft gehad. De dag erna was ze snel opgeknapt. Toen ze aan de zaalarts vroeg wat er aan de hand kon zijn reageerde hij ontwijkend, zenuwachtig, dat er niets aan de hand was geweest en dat dat soort dingen kunnen voorkomen. De 2 dagen hierna heeft ze deze arts niet meer op zaal gezien, zou dat samenhangen met de medicatiefout?
11. Welke manieren van omgaan met een fout worden in het onderwijs over omgaan met fouten tijdens dit blok onderscheiden? Benoem ze alle 5 en bespreek of ze op deze casus van toepassing zijn.
- ontkenning: niet herinneren, dus mijn fout niet – Nee, het lijkt alsof de zaalarts het wel weet.
- projectie, schuld aan anderen geven of aan de omstandigheden
- rationalisatie: afstand scheppen, iedereen maakt fouten, er was niets aan te doen. Nee, daar hebben we geen gegevens over.
- feedback zoeken: bij collega steun zoeken. Geen gegevens in casus.
- vermijden – de patiënt ontlopen. Dit is wat ‘ie doet.
Marise (15 jaar)
Gaat op vrijdagavond naar een schoolfeest. Het feest begint 20.30 maar ze heeft al eerder afgesproken met vriendinnen om in te drinken. Tijdens het feest wordt geen alcohol geschonken en dat vinden ze ongezellig. Na een aantal drankjes arriveren ze vrolijk op het schoolfeest. Rond 24.00 voelt Marise zich niet goed, ze is duizelig, praat onsamenhangend en valt flauw. Met de ambulance wordt ze naar SEH gebracht. Zij is inmiddels weer bijgekomen en wilt zo snel mogelijk naar huis. Van het leegpompen vaan haar maag wilt zij niets weten. De dienstdoende SEH arts is echter van mening dat haar maag zo snel mogelijk moet worden leeggepompt. Hij vraagt zich af of hij nu eerst IBS zou moeten aanvragen en wat de rol van de ouders hierbij is.
12. Wat is IBS, door welke wet wordt dit geregeld?
à Inbewaringstelling in psychiatrisch ziekenhuis van een patiënt bij wie een geestelijke stoornis wordt verwacht en door die stoornis onmiddellijk dreigend gevaar veroorzaakt. IBS is geregeld in de wet BOPZ. IBS is in deze casus niet van toepassing, er wordt niet voldaan aan de voorwaarden voor IBS. Dronkenschap is geen geestelijke stoornis, ook al beschikt diegene (tijdelijk) niet over zijn geestelijke vermogens.
13. Mag de arts de maag van Marise leegpompen als de ouders toestemming geven, maar Marise weigert? Leg de regeling uit de WGBO uit en pas deze toe op de situatie van Marise.
à Tussen 12 en 16 is toestemming van zowel de ouders en de minderjarige nodig.
Hiernaast is het zo dat ze dronken, dus wilsonbekwaam is. De toestemming van de ouders is daarom voldoende. Het is een weinig risicovolle ingreep, terwijl er veel schade voorkomen wordt.

14. Is het mogelijk dat de arts zonder iemands toestemming de maag kan leegpompen?
à ja, als direct ingrijpen voor de gezondheidstoestand van Marise noodzakelijk is, Marise niet in staat wordt geacht om over het leegpompen van haar maag zelf een beslissing te nemen en de toestemming van de ouders niet kan worden afgewacht.

Sander (8 jaar)
Komt vaak met zijn moeder bij de huisarts. Het afgelopen half jaar kwam hij met een gat in zijn hoofd, vingers die klem hadden gezeten tussen de deur, behoorlijke brandwond en buikpijnklachten. Situatie thuis is verre van optimaal. Vader is werkloos en heeft een serieus alcoholprobleem en moeder is vaak weg van huis voor haar werk. Zouden de gezondheidsproblemen van Sander te maken kunnen hebben met het gedrag van vader? Als de huisarts er voorzichtig naar vraag bij moeder, wordt zij boos. Wat denkt de huisarts wel niet? Dat ze hun kind mishandelen? Nog diezelfde dag krijgt hij een email, waarin moeder meedeelt dat ze naar een andere huisarts gaan. Daarnaast doet zij het verzoek om de medische gegevens van haar, haar zoon en haar man te vernietigen.
15. Moet de arts de medische gegevens vernietigen? Geef de algemene regeling en pas deze toe op alle 3 de leden van het gezin
à Algemeen: de patiënt heeft in beginsel recht op vernietiging van zijn medische gegevens. Vernietiging hoeft niet plaats te vinden als een wettelijke regeling zich tegen vernietiging verzet of als bewaring van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de patiënt.
Sander: wat betreft de gegevens van Sander kunnen de ouders als vertegenwoordiger om vernietiging verzoeken, maar in dat geval kan de huisarts besluiten dit verzoek niet te honoreren i.v.m. de belangen van Sander.
Moeder: de huisarts moet de gegevens van de moeder vernietigen, tenzij bewaring van belang is voor een ander (bv. Sander)
Vader: de gegevens van haar man mag hij niet vernietigen. Daar kan alleen de man zelf om verzoeken.
16. Mag de arts zijn beroepsgeheim doorbreken om een melding te doen bij het AMK? Geef 2 argumenten op grond waarvan dat wel of niet mag. Geef ook aan welke rol de KNMG meldcode hierbij speelt
à Ja, dat mag: de doorbreking kan gerechtvaardigd worden met een beroep op conflict van plichten: het belang van de melding weegt zwaarder dan het beroepsgeheim.
Ook op grond van een wettelijke bepaling (wet op de jeugdzorg) heeft hij het recht in geval van een vermoeden van kindermishandeling zijn beroepsgeheim te doorbreken.
KNMG meldcode: beschrijft welke stappen de arts moet nemen om zorgvuldig met een vermoeden van kindermishandeling om te gaan.
17. Mag de huisarts de nieuwe huisarts informeren over de problemen in het gezin?
à In beginsel niet. Alleen met toestemming van de patiënt (of vertegenwoordiger hiervan) of wanneer er sprake is van een conflict van plichten. Afhankelijk van hoe ernstige je de situatie inschat.

WG Tussen moed en valse hoop (dinsdag 5 maart 2013)

Artikel Letting go:
1. Casus Sara Monopoly:
Er is geen sprake van informed consent. Je moet niet met haar positiviteit meegaan, je moet wel vertellen wat de consequenties zijn van de behandeling. Er werd behandeld met veel verschillende chemotherapeutica, hiermee geef je valse hoop.
Daarnaast was er ook druk vanuit de familie. De prognose bespreken lijkt geen optie, maar ook niemand heeft een poging gedaan.
Pas aan het eind heeft de huisarts gevraagd wat de patiënt zelf wilde.
Als arts ben je niet verplicht om te behandelen wanneer je vanuit de professionele standaard vindt dat hier geen indicatie voor is.
2. Patiënt met gemetastaseerde darmkanker:
De arts van de patiënt met gemetastaseerd darmkanker zwakte elke keer weer af wanneer hij uitleg wilde geven over de situatie. De ene keer dat hij wel eerlijk was, vond de patiënt de arts te ruw en hard. Je kunt niet zomaar de boodschap brengen, je moet ook informatie hier omheen geven. Heb oog en zorg voor wat de boodschap doet met de patiënt!

Het goede nieuws op de korte termijn gaat de horizon in de verte ook kleuren. Mensen gaan denken dat ze de ene uitzondering zijn die het wel overleeft. Pas hier dus mee op als arts, praat niet in termen als: Het ziet er nu goed uit, op de MRI is de tumor niet gegroeid, u voelt zich goed, enzovoorts.
3. Patiënt pancreascarcinoom:
In Nederland heerst het idee dat je strijdend ten onder moet gaan, ook al weet je dat je niet van de ziekte kunt winnen. Je moet niet naar de gemiddelde overleving kijken maar ook naar de uiterste gevallen. Les: noem geen termijnen, het kan altijd korter of langer uitvallen dus je zit er bijna altijd naast en geeft een verkeerd idee aan de patiënt. Hou de termijn dus altijd zo kort mogelijk.
In de samenleving lijkt het acceptabeler om iemand van 80 niet te behandelen dan iemand van 25 jaar. Het is ook afhankelijk van de soort behandeling die nodig is.
Er is geen standaard hoe je hoort te handelen.
4. In de Verenigde Staten hebt je veel hospice-care en komen ze ook bij mensen thuis. In Nederland gebeurt dit meer op de achtergrond. Het grote verschil is dat je in de Verenigde Staten afstand moet doen van elke vorm van behandeling om in aanmerking te komen voor een hospice, daarnaast mag de levensverwachting niet langer dan drie maanden zijn. In Nederland is dit ook zo, dit kan wel met 3 maanden verlengd worden. Terminale thuiszorg (24 uurs-thuiszorg) wordt ook eerst afgegeven voor 3 maanden, waarna het verlengd kan worden voor 3 maanden. Eigenlijk is er dus niet veel verschil meer met Verenigde Staten, behalve dat je daar moet tekenen af te zien van alle verdere (levensverlengende) behandeling, dit is niet het geval in Nederland.
5. Er zijn continue discussies tussen arts en patiënt aan de hand van vragenlijsten. Hierdoor weet ook de familie beter wat ze wil. Hierdoor zijn Intensive Cares minder druk bezet en worden de kosten verlaagd.
Zulke discussies zouden ook in Nederland handig kunnen zijn. Je moet dit niet te vroeg bespreken, de patiënt kan zich nog niet indenken in die situatie dus kan zo vroeg nog niet beslissen.

Vroegtijdig praten over onder andere het levenseinde helpt in het algemeen! Pas op met vroegtijdig vragen over wel of niet reanimeren, dat kan patiënt enorm laten schrikken. Anderzijds moet je dit wel vragen, dit valt onder een goede behandeling. Dus probeer hiervoor het beste moment te kiezen, niet vlak na de diagnose.
6. De Nederlandse houding verschilt van het gros van de Amerikaanse artsen omdat er verschil is in verzekering. Daarnaast behandelen Amerikaanse artsen sneller door en zijn geneigd om meer met de wensen van de patiënt mee te gaan. Wanneer iets medisch zinloos is in Nederland zijn ze niet zo snel geneigd om dit dan toch te doen omdat de patiënt dit graag wilt.
7. Nederlandse patiënt heeft traditiegetrouw meer vertrouwen in de professionele opinie van de artsen. Dit heeft te maken met het welzijn en algemene beschikbaarheid van de Nederlandse zorg. Zorg is “te koop” in Amerika. Geloof speelt in deze kwestie ook een hele grote rol!

Casus Biermaz:

Mevrouw van rond de 60 met een 2^e recidief van een KNO-tumor (al chemo- en radiotherapie ondergaan meerdere malen, ook chirurgie). Nu werd besloten een zeer uitgebreide KNO-operatie te doen met een slechte prognose en kleine kans op curatie. Na de operatie ging het niet goed met mevrouw, ze was er erg slecht aan toe, had een pneumonie en was erg benauwd en moest geïntubeerd worden. Ging dit nog gebeuren?

Hoe hier nu mee om te gaan? Mevrouw nog wel behandelen (ze zou een lage kwaliteit van leven overhouden) of mevrouw begeleiden en niet verder behandelen.

Nu kom je op een moment wat de familie goed vindt, omdat de patiënt zelf niet meer kan aangeven wat ze wil (op dit moment, ze was slechts af en toe bij bewustzijn).

Zonen zijn met spoed naar het ziekenhuis gekomen toen, de patiënt kon hun dan nog zien.

Wat had mevrouw nu eigenlijk? Groot longembolie, pneumonie waarvoor antibiotica gegeven moest worden? Dit was ook niet te zeggen op zo’n korte termijn.

De KNO-arts die net de grote KNO-operatie had uitgevoerd wilde mevrouw er nog doorheen slepen, hij zag dit als een complicatie van de operatie.

De man van patiënte zei: ‘Het is wel goed zo, het is prima zo.’ De patiënte zelf zag dit ook zo. Hier hebben de artsen op het moment van beslissen veel aan gehad.

Het betreft hier een getrapte beslissing, vele kleine stapjes die in korte termijn moeten worden genomen.

Er is besloten haar zuurstof te geven en pijnstilling, ze is toen een paar uur hierna, met haar familie om haar heen, vredig overleden.

Andere casus:
Levensvatbaarheidsgrens – na hoeveel weken zwangerschapsduur kan je een kindje opvangen? Hier is veel discussie over, het vraagstuk is in Nederland opnieuw bekeken. Steeds wordt de grens verder naar beneden verschoven.

Op 22 weken is mortaliteit en morbiditeit te hoog, bij 24 weken is er niet verschil ten opzichte van kinderen op 25 weken. Nu is er één richtlijn gekomen, kinderen die vanaf 24 weken en 0 dagen geboren worden, worden actief opgevangen en krijgen ondersteuning. Als je tijd hebt om dit te bespreken met ouders, moet uitgelegd worden dat de kinderen grotere kans hebben op een handicap (motorisch, cognitief, spasticiteit). Zij kunnen dan aangeven dat ze dit niet willen, de arts kan dan het kind bij de ouders laten en het kindje in de buik laten overlijden. Puntje bij paaltje kiest eigenlijk iedereen voor het kindje. Twijfel hierover ontstaat weer als de ouders een zwangerschap van 25 weken niet willen doorzetten, bij 26 weken gaan de artsen er gewoon voor, onafhankelijk van de wil van de ouders (eigenlijk komt dit nooit voor).
Deze richtlijn heeft geen gevolg voor de abortuswetgeving. Dit blijft 24 weken, ouders hebben na de 20 weken echo ook tijd nodig om te beslissen.

Jongetje, onverwacht geboren, ouders hebben al 1 gezond meisje gekregen. Met veel moeite weer zwanger geworden (door middel van IVF). Vliezen breken bij 22 weken, 24 weken en 0 dagen beginnen de weeën. Risico’s voor het kind hebben ze geaccepteerd. Men gaat voor volledige opvang, het kind had een goede start maar is direct aan de beademing gekomen.
 

Achteraf bleek dat de IVF datum dat het 23 weken en 6 dagen was. Na 2 weken nog steeds aan de beademing, dit is slecht voor de longen (druk, O2, schade) waardoor deze niet goed kunnen ontwikkelen. Dexamethasonkuur zorgt ervoor dat kinderen sneller van de beademing af kunnen. Al eerder zijn nadelige uitkomsten ontdekt, tegenwoordig in lagere dosering en korter toegediend waardoor minder schadelijk. Dit is met de ouders besproken, meer kans op late neurologische problemen. Voordelen wegen op tegen nadelen. De ouders accepteerden dit, hij had verder geen cerebrale afwijkingen en voeding werd goed verdragen.
Na de start met dexamethason kon hij pas na 12 dagen van de beademing af, normaal is dit ongeveer drie dagen. Na 6 weken was de kuur afgelopen, hij kreeg steeds meer zuurstofbehoefte. Je zag dat de longen toch weer minder fraai waren. Kindje was nu eigenlijk 29 weken oud en had weer beademing nodig. Dit was een teken dat de longen slecht waren. Je komt dan in een dilemma, wat nu? Moet er nog een kuur gestart worden?
Als je geen stootkuur geeft is de kans dat hij overlijdt groot.
In overleg met de ouders is deze kuur gegeven, wel is er nog steeds een kans dat het kind kan overlijden. Deze keuze kan je niet bij de ouders neerleggen, het behandelteam brengt het besluit over op de ouders. Je laat wel een beetje ruimte voor de ouders, als zij het niet willen gaat het niet door.

Na drie dagen kon hij weer van de beademing af, omgerekend 34 weken zwangerschapsduur kreeg hij nog steeds behoorlijk wat zuurstof. Ook had hij pulmonale hypertensie, er werd sildanefil (Viagra) gegeven waardoor vaten in de longen verwijden. Hij werd al echt een baby, ging groeien en rondkijken. Hij bleef een beetje hangen en werd daarna steeds weer wat slechter. Artsen en ouders vroegen zich af; waar gaat dit heen?

CO2 ging enorm omhoog, eigenlijk was beademing nodig. X-thorax zag er vreselijk uit, hij groeide uit zijn longen die te onrijp waren geweest. In overleg met de ouders de behandeling gestaakt na deze lange tijd. De ouders accepteerden dit en hadden het al zien aankomen. Beademing wordt gestopt en het kindje wordt comfortabel gehouden m.b.v. morfine. Tijdstip tot overlijden is heel wisselend, in dit geval was hij binnen een aantal uur overleden.