5. Ketenzorg en Multidisciplinaire Zorg - Samenvatting bij Arts en Patiënt 3 aan de VU

Samenvattingen bij het leerdoel Ketenzorg en Multidisciplinaire Benadering van het vak Arts en Patiënt 3 van de Vrije Universiteit Amsterdam

• Vak: Arts en Patiënt 3, Geneeskunde bachelor 2, Vrije Universiteit
• Inhoud: samenvattingen bij alle verplichte hoofdstukken behalve hoofdstuk uit "Handboek Multidisciplinaire Zorg"
• Bron: joho.org

Processen in de geneeskunde - Hoe is een behandeling optimaal te begeleiden? (Grundmeijer et al., 5e druk) - Chapter 8

8.1 Wat is begeleiden?

Bij begeleiden moet de arts adequaat gebruikmaken van medische kennis en vaardigheden maar zich tegelijkertijd ook opstellen als medemens. Hierbij moet een goede balans gevonden worden en zal nooit doorgeslagen worden naar een van beide helften.
Huisartsen rekenen begeleiden expliciet tot hun taak maar ook specialisten hebben te maken met patiënten waarbij begeleiden een grotere rol speelt. Goede betrokkenheid vraagt om maximale betrokkenheid met behoud van professionele afstand. De arts moet zijn eigen grenzen kennen.

In praktische zin betekent begeleiden in praktische zin een of meer van de volgende zaken:

• emotioneel steunen
• het praktisch organiseren van de verzorging
• monitoren
• symptomatisch/palliatief behandelen

8.2 Begeleiden stapsgewijs

Bij de stapsgewijze begeleiding zijn vijf verschillende stappen te onderscheiden:

Stap 1: Wat heeft de patiënt nodig?

Hierbij kan onderscheid gemaakt worden tussen het aandacht hebben voor de klachten en symptomen van de patiënt maar ook voor de emotionele begeleiding van de patiënt wanneer de patiënt dat wil.

Stap 2: Wat wil de patiënt?

Artsen denken vaak zelf te weten wat de patiënt wil en vergeten hier dan ook naar te vragen. Weten wat de patiënt wil vereist echter geduld, goed luisteren, de tijd nemen en soms het opzijzetten van de eigen normen en bezwaren.

Stap 3: Wat kan de patiënt zelf en wat kan de mantelzorg?

Wanneer je weet wat de patiënt wil en nodig heeft, dan moet gekeken worden wat de patiënt zelf kan. De patiënt moet gestimuleerd worden om te doen wat hij zelf kan.

Stap 4: Welke professionele zorg is nodig en mogelijk?

Deze stap bepaald ook waar de patiënt verblijft of zal verblijven omdat bijvoorbeeld in het ziekenhuis de toegang tot professionele zorg gemakkelijker is.

Stap 5: beleidsplan

Een beleidsplan maken is de laatste stap en het bevat de taakverdeling en de werkafspraken tussen de hulpverleners die bij de patiënt betrokken zijn.

8.3 Begeleiden in specifieke situaties

Hieronder worden een aantal specifieke situaties besproken waarin de arts de patiënt en diens naasten kan begeleiden.

8.3.1 Begeleiden bij acute situaties

Acute problemen zorgen er voor dat zowel de patiënt en de arts worden geconfronteerd met een onverwachte situatie waarbij snel en professioneel handelen van de arts verwacht wordt. De arts moet zijn bezigheden abrupt onderbreken en de ontstane paniek bezweren. Hij verleent EHBO, verder onderzoek en zal uitleg geven over wat er verder moet gebeuren en over wat er aan de hand is.

Wanneer er sprake is van een situatie met een acute dood, dan moet de arts rust brengen en zorgen voor rust aan de omgeving. De emoties moeten worden opgevangen, er moet uitleg gegeven worden over de doodsoorzaak en hij moet aangeven wat er moet gebeuren. Vaak spelen ook schuldgevoelens een rol en het is dan vaak een dilemma of de arts direct of pas later deze gevoelens moet bespreken.

Artsen moeten patiënten met een acute psychose laten zien dat zij begrip te tonen voor de situatie en hem rustig benaderen. De omstanders moeten uitgelegd worden dat discussies geen zin hebben en vaak averechts werken. Door vertrouwen te winnen is het soms mogelijk medicatie toe te dienen.

8.3.2 Begeleiden bij chronische problemen

Ongeveer tien procent van de Nederlanders lijdt aan een of meer chronische ziekten. Deze zijn in drie verschillende fasen in te delen:

• fase 1: de eerste ziektesymptomen die aanleiding geven tot diagnostiek en behandeling.
• fase 2: functiebeperkingen ten gevolge van de ziekte, waarbij behandeling en revalidatie nog mogelijk is.
• fase 3: irreversibele beperkingen die iemand gehandicapt maken, ook op sociaal niveau.

De begeleiding bij chronische ziekten omvat een viertal aspecten die hier besproken worden:

1. Informatie over de aard en het beloop van de ziekte aan de patiënt en zijn omgeving: Het geven van informatie is al in het vorige hoofdstuk uitvoerig aan bod gekomen.
2. Afspraken en controles: Door middel van monitoring wordt de aandoening in de gaten gehouden. Hierdoor is het ook mogelijk om de therapie en de zorg te evalueren.
3. Continuïteit van de zorg: vooral bij mensen met een chronische aandoening is er behoefte aan een vast contactpersoon. Omdat dit vaak niet mogelijk is de continuïteit gebonden aan het goed bijhouden van het dossier van de patiënt.
4. Eigen verantwoordelijkheid en zelfzorg van de patiënt: De patiënt wordt gestimuleerd om de dingen die hij nog zelf kan doen zo veel mogelijk ook zelf te doen en om de eigen verantwoordelijkheid te nemen.

8.3.3 Begeleiden van terminale patiënten

De zorg bij deze patiënten is vooral palliatief. Er wordt naar gestreefd om zo veel mogelijk het kwaliteit van leven te behouden door de symptomen van de ziekte te verzachten. Er is in deze fase geen curatieve zorg meer voor de patiënt mogelijk en de arts vind dit vaak moeilijk om de patiënt te melden.

Aan het eind van de palliatieve zorg wordt een patiënt pas terminaal en het is een kunst om die overgang met tact te laten verlopen. Een arts die patiënten in de terminale fase begeleidt moet onder anderen:

• om kunnen gaan met de tegenstrijdigheid tussen betrokkenheid en professionele afstand.
• het eventueel buiten kantooruren beschikbaar zijn.
• tijd en aandacht hebben om de problematiek rond het sterven te bespreken.
• Kennis en ervaring hebben met de medisch-technische kant van palliatieve zorg.
• Ervaring en kennis hebben om de zorg rond de patiënt goed te (laten) organiseren.

Bij de verlichting van symptomen is duidelijke uitleg over de oorzaak, behandeling en de prognose nodig. Ook moet de angst verminderd worden omdat dit door de symptomen wordt veroorzaakt of juist de symptomen kan versterken.

Een arts zal nooit stellige uitspraken doen over de tijd die de patiënt nog rest. Hij kan wel advies geven rond het afscheid van de patiënt of kan de patiënt helpen met belangrijke levens en zinsgevingsvragen die de patiënt zou kunnen hebben.
Wanneer de zorg thuis te zwaar wordt voor de patiënt en diens familie kan terminale zorg ingeschakeld worden of verwezen worden naar hospices.

Terminale patiënten kunnen ook vragen om euthanasie. Wanneer aan de zorgvuldigheidseisen voldaan wordt kan de arts niet vervolgd worden. De belangrijkste van deze eisen is dat er sprake moet zijn van een uitzichtloos en ondraaglijk lijden en dat de patiënt bij zijn volle verstand en bij herhaling de wens tot euthanasie te kennen heeft gegeven. Ook moet een onafhankelijk arts zijn oordeel over de zaak vellen.

Na de dood komen de nabestaanden in een rouwproces. De arts kan de nabestaanden hierin actief begeleiden door beschikbaar te zijn en door naar rouwacties te vragen en ze bespreekbaar te maken. Door aan te geven wat nabestaanden van hem kunnen verwachten in die periode neemt de arts zelf het initiatief.

8.3.4 Begeleiding bij psychische problemen

Psychische problemen hebben veel verschillende uitingsvormen, maar ook daarbij is professionele begeleiding vaak gewenst. Patiënten die veel hulp claimen zijn eigenlijk ongeneeslijk ziek en het gevaar bestaat dat een arts tussen alle onschuldige klachten het symptoom van een zeer ernstig ziektebeeld mist. Bij deze patiënten is het belangrijk dat je weet hoe je om moet gaan met je eigen emoties die je ten opzichte van de patiënt hebt. Ook is het verstandig om met de patiënt duidelijke afspraken te maken en de patiënt op vaste tijdstippen te zien.

Bij patiënten die hulp weigeren van de arts, die wilsonbekwaam zijn of ontoerekenings-vatbaar zijn is het soms voor hun eigen veiligheid beter dat de omgeving over en voor deze patiënt beslissingen maakt. De WGBO regelt vrijwillige opnames en de BOPZ omvat de regels betreffende de onvrijwillige opname. De voorwaarden voor een onvrijwillige opname zijn: stoornis van het geestelijke vermogen dat betrokkene gevaar doet veroorzaken dat door geen andere mogelijkheid dan opneming is af te wenden en waarbij de betrokkene geen blijk geeft van bereidheid tot vrijwillige opname. Er moet ook een causaal verband zijn tussen gevaar en de geestenstoornis.

Chronisch psychiatrische patiënten vragen om veel zorg en begeleiding. Ze houden zich vaak slecht aan afspraken en hebben een slechte compliance. Ook hebben zij vaak grote maatschappelijke problemen. De behandeling is steeds beter doordat er steeds meer woonvormen en ambulante instellingen ontstaan waarin deze patiënten behandeld kunnen worden. Het is moeilijk bij deze patiënten een middenweg te vinden tussen een paternalistische en een liberale houding. Maar er moet gewoon gelet worden op een aantal dingen: Vaak hebben zij een normale intelligentie ondanks dat zij zich vreemd gedragen, er moet gezorgd worden voor zo veel mogelijke continuïteit, de patiënt moet weten waar hij aan toe is en je moet goed contact houden met andere hulpverleners omdat een patiënt deze soms tegen elkaar uit probeert te spelen.

8.4 Begeleiden van naasten van patiënten

Ziekte heeft ook grote invloed op de naasten van de patiënt. De partner van de patiënt heeft minder vrije tijd doordat de dagelijkse zorg en de taken van de patiënt nu op zijn schouders rusten. De mogelijkheid tot andere activiteiten neemt af en ook de emotionele en seksuele relatie is veranderd. Bij de naasten bestaan gevoelens die maar moeilijk geuit kunnen worden.

Artsen moeten alert zijn op het ontstaan en bestaan van deze problemen en kunnen bijvoorbeeld de volgende vragen stellen:

• Hoe gaat het met het inpassen van de ziekte van de patiënt in het eigen leven?
• Hoe gaat het met de relatie met de zieke partner?
• Kan men het nog aan of raakt men overbelast?
• Is de combinatie van partner en hulpverlener nog vol te houden?

Soms kan het verstandig zijn om de partner apart te spreken van de patiënt. Een arts kan aangeven voor welke problemen hij bereikbaar is, hij kan verwijzen naar lotgenotengroepen en andere informatie meegeven om de patiënt en zijn partner te ontlasten.

Processen in de geneeskunde - Wat is het nut van samenwerken en verwijzen? (Grundmeijer et al., 5e druk) - Chapter 10

10.1 Waarom samenwerken?

Artsen en andere medische disciplines hebben elkaar nodig om de klachten van de patiënt op te kunnen lossen. Een arts moet zijn eigen grenzen goed kennen en weten wanneer een ander specialisme ingeschakeld moet worden. Aan de andere kant moet vanwege het belang van continuïteit niet zomaar een andere arts ingeschakeld worden wanneer dit niet noodzakelijk is. De arts moet het probleem zelf echt niet op kunnen lossen en de ander moet dus meer te bieden hebben dan de arts zelf. Uit onderzoek is echter gebleken dat ongeveer 30 procent van de onderlinge verwijzingen niet zo nodig of zinvol is.

Samenwerken tussen artsen zal steeds meer nodig zijn in de toekomst, in de vorm van steeds hechtere specialistenmaatschappen en huisartsgroepen. Samenwerken vraagt wel om organisatorische aanpassingen en artsen zullen een stuk van hun autonomie moeten opgeven. Het vraagt dat men elkaars werkterrein kent en goed met elkaar kan communiceren.

10.2 Vormen van samenwerking

10.2.1 Verwijzen en terugverwijzen

Dit is de meest voorkomende en best gedocumenteerde vorm van samenwerking. Het is het minst problematisch wanneer de artsen beide een duidelijk taakgebied hebben en er dus geen overlap en competentiestrijd ontstaat. Er zijn ook veel competitieve relaties ondanks de duidelijke afspraken die in het verleden gemaakt zijn.

Ook is er vaak een verschil in mening over de behandeling van chronisch zieken. Wanneer na verwijzing de diagnose gesteld is en de therapie het gewenste resultaat geboekt heeft moet gekeken worden of de patiënt weer terugverwezen moet worden naar de huisarts. De voorkeur van de patiënt of de competentie van de huisarts kunnen redenen zijn om de patiënt niet terug te verwijzen maar bij de specialist te laten lopen. Wanneer er geen afwijkingen gevonden worden dan zijn beide partijen het er over eens dat de patiënt weer terugverwezen moet worden naar de huisarts. Een bijzondere vorm van verwijzen is de “instrumentele” verwijzing naar diagnostische specialismen zoals de röntgenoloog en de microbioloog.

10.2.2 Consulteren en consultatief verwijzen

Bij deze vorm van verwijzen worden in het ziekenhuis en in groepspraktijken intercollegiale consulten ingepast in de dagelijkse routine. Hierbij blijft één dokter verantwoordelijk maar de expertise van een andere arts wordt tijdelijk ingeschakeld. Binnen de eerste lijn zie je steeds meer huisartsen die gespecialiseerd zijn in een bepaalde ziekte waardoor deze ingeschakeld kunnen worden.

Consultatie tussen de eerste en de tweede lijn gebeurt maar weinig. Telefonische consultaties zijn alleen mogelijk wanneer een patiënt niet gezien hoeft te worden of wanneer de patiënt bij beide artsen bekend is. Veel problemen kunnen echter wel telefonisch behandeld worden zoals dat al gedaan wordt in gebieden met een kleine dichtheid van artsen.

10.2.3 Intradisciplinaire samenwerking

Doordat de scheiding tussen werk en privé belangrijker aan het worden is en omdat steeds meer vrouwen in de geneeskunde werkzaam zijn en zo meer parttimers aan het werk komen is het steeds belangrijker dat er een goede intradisciplinaire samenwerking ontstaat. Artsen moeten zich hierdoor ook meer gaan scholen in management en samenwerking.

10.2.4 Interdisciplinaire samenwerking

Ernstig zieke of geïnvalideerde mensen kunnen vaak te maken hebben met veel verschillende disciplines. Soms kan de patiënt zelf de coördinator zijn maar soms is het ook nodig dat een arts optreedt als casemanager. Om dit proces makkelijker te maken zijn een aantal samenwerkingsvormen ontstaan in het ziekenhuis en in de eerste lijn zijn er hometeams ontstaan.

10.2.5 Transmurale samenwerking

In de jaren negentig zijn allerlei ideeën ontwikkeld die de samenwerking tussen de eerste en de tweedelijnszorg positief beïnvloeden. Dit gebeurd op verschillende manieren:

• De ontwikkeling van gemeenschappelijke protocollen op regionaal en landelijk niveau.
• De gemeenschappelijke behandeling
• Transitie van de zorg
• Plaatselijke samenwerking

Voor ernstige en chronisch zieken zijn er nog meer ontwikkelingen aan de gang. Dit komt doordat de zorg voor hen tot in de jaren tachtig absoluut gescheiden was in eerste of alleen tweedelijns zorg.

10.3 Samenwerken in het geneeskundige proces: het begrijpen van verschillen

De verschillen in opvattingen en werkwijze tussen de verschillende disciplines heeft te maken met het verschil in werkomgeving en een ander perspectief waarmee ze naar een medisch probleem kijken. Ook maakt het veel uit of de arts werkzaam is in de niet-curatieve sector, in de diagnostische fase, in de therapeutische fase of in de begeleidingsfase.

10.3.1 In de niet-curatieve zorg

De artsen die hierin werkzaam zijn, zijn vooral sociaal geneeskundigen en huisartsen. Het betreft voornamelijk de preventieve geneeskunde. Het is mogelijk dat er tegenstellingen ontstaan tussen de curatieve en niet-curatieve artsen door de preventieparadox doordat de niet-curatieve artsen geïnteresseerd zijn in de cijfers op populatieniveau en de curatieve artsen juist geïnteresseerd zijn in hoe de preventie aanslaat op de individuele patiënt.

In tegenstelling tot anderen landen is in Nederland een strikte scheiding te vinden tussen de verzekeringsgeneeskunde en de curatieve geneeskunde. Deze grens is zich echter ook in Nederland aan het vervagen. Verzekeringsartsen krijgen steeds meer werkzaamheden van bedrijfsartsen en van artsen in de curatieve sector worden steeds meer verwacht dat zij helpen bij de (re)intergratie van werknemers.

10.3.2 In de diagnostische fase

Huisartsen hebben een brede populatie die nog niet onderhevig is geweest aan al te veel voorselectie. Specialisten hebben echter een populatie die al vooraf is geselecteerd door bijvoorbeeld de huisarts. Door dit verschil in epidemiologie ontstaat ook een verschil in werkwijze. Tests hebben bij beide lijnen verschillende waarden door het verschil in incidentie, prevalentie en de voorselectie van de aandoeningen in de verschillende lijnen.

Een huisarts ziet enorm veel verschillende minder ernstige ziekten. Een specialist zal een aantal van deze ziekten nooit tegenkomen doordat de ziekten vanzelf over gaan of behandeld kunnen worden door de huisarts. Van de ernstige aandoeningen ziet de huisarts vaak alleen de allereerste symptomen. Specialisten komen maar een beperkt aantal problemen tegen in vergelijking tot de huisarts. Door een verschil in de incidentie van aandoeningen in de verschillende lijnen zijn een aantal wetmatigheden ontstaan die onthouden moeten worden:

• In de huisartsenpraktijk is de voorspellende waarde van een negatieve testuitslag hoog en die van een positieve testuitslag laag.
• Voor een specialist is dit juist andersom. Specialisten zullen ook meer en uitgebreider onderzoek doen dan huisartsen.
• Een klacht of symptoom heeft bij een huisarts een veel grotere probleemruimte dan bij een specialist. Een klacht kan dus bij een huisarts een uiting zijn van een groot aantal verschillende aandoeningen terwijl dit bij de specialist veel minder divers is.
• Door de grote probleemruimte gebruikt de huisarts bij de diagnosestelling vaak een meersporenbeleid en de hypothetico-deductieve methode.
• Specialisten gebruiken daarentegen sequentieel onderzoek om tot een diagnose te komen.

10.3.3 In de therapeutische fase

Een huisarts kan een aandoening met een lage prevalentie niet altijd een volledige professionele therapie leveren en daarom is het beter om deze patiënten naar de specialist te verwijzen. Wanneer de problemen van verschillende aandoeningen overeenkomen ontstaat er een common clinical pathway. Wanneer een arts dan weet hoe hij in één situatie moet handelen weet hij ook hoe hij in de vergelijkbare situatie moet handelen, ook al is de incidentie van die aandoening veel lager.

Bij specialisten komt het erg weinig voor dat er een behandeling plaats vind voor een diagnose gesteld is doordat de ziekten bij een specialist vaak ernstiger zijn dan die bij de huisarts.

Paramedische disciplines spelen in deze fase ook een grote rol doordat zij meer tijd voor de patiënten hebben en een minder grote sociale kloof hebben ten opzichte van de patiënten. Ook hebben zij vaak meer en andere informatie die van belang kunnen zijn bij de behandeling.

10.3.4 In de begeleidingsfase

Deze fase is zo verschillend en onvoorspelbaar dat het een actieve en flexibele werkinstelling van de hulpverleners vraagt. Er zijn patiënten die geen uitgebreid hulpverlenercircuit nodig hebben doordat zij zelf enorm veel kunnen en een grote kennis over de aandoening hebben. Aan de andere kant zijn er echter ook patiënten die enorm veel hulp nodig hebben.

10.4 Samenwerken en communicatie: het overbruggen van verschillen

10.4.1 Voorwaarden voor een goede samenwerking

Er zijn een aantal vaardigheden en eigenschappen die nodig zijn voor een goede samenwerking:

• Geen ijdeltuit zijn,
• Niet denken dat je alles kunt,
• Tegen kritiek kunnen en kritiek kunnen leveren,
• Flexibel zijn,
• Durven delegeren,
• Verantwoordelijkheden durven nemen, geven en durven delen,
• Kunnen samenvatten,
• Kunnen kiezen tussen noodzakelijke en overbodige informatie.

10.4.2 De kunst van het communiceren

Het belangrijkste aan communicatie is dat het verhaal helder moet zijn, je moet het verhaal helder in je hoofd hebben en degene moet het verhaal verhelderen door ook te vertellen wat hij wel en niet weet. Het is belangrijk dat alleen de hoofdzaken worden vermeld en dat essentiële informatie niet ontbreekt. Ook moet het verhaal aangepast zijn aan de luisteraar.

Veel communicatie gaat per brief. Goede brieven bevatten een communicatief en een informatief gedeelte die van elkaar gescheiden zijn. In het communicatieve gedeelte staat de tekst die de arts wil mededelen zoals de verwijsvraag, diagnose, beleid en de argumentatie. Het informatieve gedeelte bevat de voorgeschiedenis van de patiënt.

Specialisten vinden vooral een goede leesbaarheid, gegevens uit de voorgeschiedenis, psychosociale informatie, laboratoriumuitslagen en de voorgeschreven medicatie belangrijke punten van een verwijsbrief.

Een huisarts mist vooral een antwoord op de verwijsvraag, een helder beleidsplan en een heldere argumentatie in de verwijsbrieven die zij terug krijgen van de specialist. Doordat het in Nederland de gewoonte is dat patiënten een open verwijsbrief meekrijgen moet goed gelet worden op hoe een arts de verwijsbrief schrijft en welke informatie hij er in schrijft. Het is ongewenst om een andere therapie voor te schrijven dan door de verwijzer is voorgeschreven.

De communicatie moet op tijd plaatsvinden omdat anders geen goede zorg gegarandeerd kan worden. Telefonisch contact is ook vaak gewenst voor een goede communicatie. De communicatie tussen verschillende artsen wordt tegenwoordig ook makkelijker gemaakt door communicatiemiddelen zoals het logboek, het medicijnpaspoort, de “smartcard” en de communicatie tussen verschillende EMDs.

10.5 Verwijzen als bijzondere vorm van samenwerking

10.5.1 De redenen van verwijzen

In essentie verwijzen artsen met de vraag om diagnostiek, een vraag naar therapie of een combinatie van beide. In 70 procent van de verwijzingen roept de huisarts de hulp in van specialisten om een diagnose te bevestigen of uit te sluiten. In ongeveer de helft van de verwijzingen moet de specialist de diagnose bevestigen. De huisarts is dan niet voldoende zeker van een diagnose om het beleid uit te stippelen. Wanneer de huisarts vraagt om een diagnose uit te sluiten gaat dit vaak om diagnoses waarbij de consequenties groot zijn wanneer de patiënt deze heeft. In 40 procent verwijst de huisarts de patiënt omdat de specialist de patiënt dan kan behandelen en hij zelf de behandeling niet uit kan voeren.

Het verwijsgedrag van huisartsen kan veranderen door de invloed van technische ontwikkelingen en door nieuwe medische ontdekkingen.
De verwijsreden naar paramedische disciplines zijn vaak op therapeutische basis en vragen haast nooit om diagnostiek.

10.5.2 Contextuele invloeden op verwijzen

Er zijn veel verschillende contextuele invloeden die invloed hebben op de manier waarop samengewerkt wordt.

• De inbreng van de patiënt: Wanneer er sprake is van een goed arts-patiënt contact dan komen de wensen van de patiënt vaak overeen met die van de arts. Soms vind de arts echter dat een patiënt naar een specialist verwezen moet worden maar heeft de patiënt hier geen behoefte aan. Vaker komt het echter het omgekeerde voor. Het is lastig wanneer artsen defensief gaan verwijzen zonder dat er een duidelijk conflict aan ten grondslag ligt. Patiënten die ter geruststelling verwezen worden blijken vaak druk uitgeoefend te hebben om verwezen te worden. Een patiënt zal ook aandringen op verwijzing wanneer behandeling door de huisarts onvoldoende resultaat oplevert. Het wil dan niet altijd zeggen dat de specialist de patiënt wel kan helpen. Er moet dus ook goed gewezen worden op het feit dat sommige klachten niet verholpen kunnen worden. Soms hebben patiënten ook opvattingen over de competentie van huisartsen en specialisten die ze hebben verkregen op basis van kennis uit de media en vorige ervaringen.
• De invloed van de verwijzer: Artsen met een beperkte taakopvatting, die onzeker zijn en artsen met persoonlijke problemen verwijzen vaker dan artsen die het tegenovergestelde van hen zijn.
• Relationele problemen: Wanneer er sprake is van een goede arts-patiënt relatie dan zal er minder snel de neiging bestaan om een patiënt door te verwijzen. Patiënten hebben dan ook minder de neiging om een andere arts om hulp te vragen.
• Invloed van de structuur van de gezondheidszorg: De specialistendichtheid en de nabijheid van een ziekenhuis bepaald voor een deel hoeveel naar specialisten verwezen wordt. Ook is het zo dat de geneeskundige “cultuur” in verschillende regio’s verschillen van elkaar. Ook de wachtlijsten kunnen zorgen voor een verandering in het verwijsgedrag van artsen.