Leerboek psychiatrie

Stoornissen met somatische symptomen

Inleiding

Aanpassing is een centraal kenmerk van ons organisme. Onze fysiologie en psychologie zijn hier op ingesteld. Soms kan een stressor zo erg zijn dat adaptatie niet goed plaatsvindt. Bij stressstoornis, PTSS en rouw ligt het accent op de ernst van de stressor, bij een aanpassingsstoornis op het reactiepatroon van de patiënt. Dat reactiepatroon is namelijk erger dan je van de ernst van de stressor zou verwachten. Het leidt tot een beperkt functioneren en komt vaak door een optelling van normale levensgebeurtenissen. Overspanning is een aanpassingsstoornis en komt veel voor in de eerte lijn, maar weinig in de tweede.

Er wordt gesproken van een aanpassingsstoornis als de klachten binnen 3 maanden na de stressor optreden en weggaan na maximaal 6 maanden na verdwijnen van de stressor. Er zijn in de DSM-IV aanpassingsstoornissen met angst, depressieve stemming, gemengd angstige en depressieve stemming en met gedragsstoornissen. Dit zijn aspecifieke klachten, omdat de aanpassingsstoornis is uitgesloten wanneer er sprake is van een andere psychische aandoening. De essentie zijn niet de klachten van de patiënt, maar zijn reactiepatroon, zijn coping faalt dus. De patiënt laat zijn rollen vallen, vooral die waarbij hij eisen aan zichzelf stelt (werk). Er is nog weinig onderzoek naar verricht, maar het lijkt dat het invaliderend is maar kort en met goede prognose.

DD

De begrenzing van pathologische en fysiologische aanpassingsreacties is wat dubieus en kan aanleiding geven tot medicaliseren of pathologiseren van een ziekte die er niet is. De DSM-IV geeft weinig handvat, want het zijn hele subjectieve criteria die per psychiater anders opgevat kunnen worden, maar ‘normale’ reactiepatronen kunnen ook per cultuur verschillen.

Daarbij komt nog dat de exclusiecriteria wel heel specifiek zijn, en dus een klein verschil als bijvoorbeeld een week langere ziekteduur de diagnose van aanpassingsstoornis in depressieve stoornis kan veranderen. Er is daarom sinds de DSM-II al discussie over de term aanpassingsstoornis.

Epidemiologie van aanpassingsstoornissen

Er is nog weinig wetenschappelijk onderzoek naar aanpassingsstoornissen gedaan en dus zijn er nog weinig betrouwbare gegevens. In de DSM-IV staat wel dat 5-20% van de poliklinisch psychiatrische patiënten er een heeft. Naar schatting bestaat 60-70% van de psychische aandoeningen in de eerstelijn eruit, al hebben ze andere namen (overspanning). Er is een hogere prevalentie bij werkenden.

Aanpassingsstoornissen zijn niet self-limiting, het is een proces van herstel van controle. Naast de gebeurtenissen die aanleiding geven tot de stoornis, moet de patiënt ook zijn stoornis zelf accepteren en verwerken. Hierdoor hebben deze paiënten een verhoogde kans op angst- en depressiestoornissen. Begeleiden en monitoren werkt dus als secundaire preventie tegen ernstigere psychische aandoeningen.

Pathogenese

De oorzaak van aanpassingsstoornissen ligt in het omgaan met uitwendige stressoren, dus niet in de stressor zelf maar in de subjectieve evaluatie (appraisal) en coping. Appraisal en coping worden bepaald door biologische en psychologische factoren, leerervaringen, cognitiepatronen en gedragsstijl. Fysiologische kwetsbaarheid lijkt een oorzaak, evenals een perfetionistische levensstijl en subassertiviteit.

Behandelen
De behandeling bestaat uit het herstel van de controle. Dit gaat in een driefasenproces dat gebaseerd is op het natuurlijke herstel. Je wordt dan begeleid in de crisisfase, waarbij de patiënt het gevoel heeft de greep op het functioneren kwijt te zijn (1-3 weken), de probleem- en oplossingsfase, waarbij de patiënt naar oplossingen gaat zoeken (tot 6 weken) en de toepassingsfase, waarin de oplossingen worden toegepast en de patiënt herstelt (9-12 weken).

Tijdens de crisisfase moet je inzicht krijgen in je ziektebeeld, het accepteren en tot rust komen. Dit kan worden ondersteund door het geven van voorlichting, perspectief en een rationale. Een rationale is acceptabele verklaring van de toestand van de patiënt geven waarmee hij kan leven.

Bij de fase van probleem- en oplossingsoriëntatie moet de patiënt structuur brengen in de problemen die spelen en nadenken over oplossingen hiervoor en de haalbaarheid ervan. Dit kan ondersteund worden door gestructureerde schrijfopdrachten en beslisprotocollen.

In de toepassingsface moet de patiënt met hulp van zijn omgeving zijn verworven inzichten gaan toepassen in de praktijk om de controle terug te krijgen. Dit kan ondersteund worden met opbouwschema’s en activerende begeleiding. Het versterkt de coping van de patiënt en werkt dus ook preventief op terugval. In de eerstelijn wordt het herstel systematische gevolgd en geëvalueerd of de doelen worden bereikt. Bij hapering in het herstelproces worden verbeteringsacties ingezet. Bij gunstig beloop volstaat het volgen van de patiënt. Er wordt dus pas ingegrepen bij stagnatie of hapering van het herstel. Als dit niet werkt wordt er doorgestuurd naar de tweedelijn voor cognitieve gedragstherapie. Sommigen beweren dat rust herstellend werkt, dit is niet bewezen, maar wordt wel toegepast.

Stoornissen in de persoonlijkheid en ontwikkeling

Van de psychiatrische stoornissen horen de persoonlijkheidsstoornissen tot de meest voorkomende, rond de 10% van de populatie heeft het en 60% van de psychiatrische patiënten.

De kenmerkende wijze waarop een persoon dingen denkt, voelt en dingen doet, omgaat met problemen is een uiting van zijn persoonlijkheid. Er is pas sprake van een persoonlijkheidsstoornis als dit tot klachten leidt bij de persoon zelf of zijn omgeving. Volgens de DSM-IV-PZ is er sprake van een persoonlijkheidsstoornis, als geldt:

1. Een aanhoudend patroon van gedrag en innerlijke ervaringen die evident binnen de cultuur van de persoon van de verwachtingen afwijkt, het patroon is te zien op ≥2 van de volgende gebieden

1. Cognities
2. Affecten
3. Hoe men functioneert in het contact met anderen
4. Impulsbeheersing

2. Het aanhoudend patroon is star en is te zien op een groot vlek van sociale en persoonlijke situaties
3. Het patroon zorgt voor klinisch relevant lijden of beperkingen in het sociaal, werkgerelateerd of ander gebied van functioneren.
4. Er is sprake van een stabiel, langdurend patroon en de start is te herleiden naar toen de persoon minstens adolescent of vroegvolwassene was.

Meestal komen patiënten met persoonlijkheidsstoornissen naar de dokter met klachten zoals depressie, eetstoornissen, stoornissen van de slaap, beroep- en relatieproblematiek en angst. Persoonlijkheidsstoornissen vallen onder as II, dit is gedaan zodat ze apart onderzocht en behandeld kunnen worden. Het verschil is in de praktijk niet altijd duidelijk.

Er zijn 3 clusters, cluster A (de zonderling), waar de paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornissen onder vallen, cluster B (dramatisch) waar de antisociale, borderline, theatrale en narcistische persoonlijkheidsstoornissen onder vallen en ten slotte cluster C, waar de ontwijkende, afhankelijk en obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornissen onder vallen. In veel gevallen voldoen personen tegelijk aan de criteria van meerdere persoonlijkheidsstoornissen, de criteria overlappen elkaar. Het kan zijn dat iemand een omgeving heeft gevonden waarin ze met hun persoonlijkheidsstoornis kunnen functioneren (theatrale actrice). In sommige vallen komt iemand pas in therapie als het ondersteunende werk/relatie verdwijnt/verandert.

Cluster A

Karakteristiek voor deze cluster, is het zonderling en excentriek gedrag. Deze mensen zijn introvert, hebben een beperkte gevoelsexpressie en trekken zich terug uit sociaal contact. Het functioneren op sociaal gebied is bij deze mensen erger verstoord dan bij de andere clusters. Je kunt de diagnose bij deze cluster niet stellen als het patroon alleen optreedt in het verloop van een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, een pervasieve ontwikkelingsstoornis, een andere psychotische stoornis en schizofrenie.

De criteria voor een paranoïde persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van achterdocht en wantrouwen dat zich in verschillende contexten uit en ongeveer als vroeg volwassene begonnen is. Ze vermoeden bijvoorbeeld dat andere mensen hun schade aan willen doen of uitbuiten. Ze houden zich erg bezig met een niet te rechtvaardigen twijfel over de betrouwbaarheid van anderen, nemen anderen met tegenzin in vertrouwen, ze zoeken verborgen bedreigende betekenissen achter onschuldige opmerkingen. Ze zijn hardnekkig wraakzuchtig (rancuneus) en ze ontdekken kritiek op zijn of haar karakter die voor anderen niet goed te herkennen is. Ze zijn telkens weer achterdochtig over de trouw van hun seksuele partner of echtgenoot.”

Deze personen lijken emotieloos/koud maar ze zijn eerder angstig en labiel van binnen. Dit vertoont zich als sarcasme, koppigheid en vijandigheid, wat weer kan leiden tot vijandige reacties van anderen, wat de negatieve verwachtingen bij ze bevestigt. Dit vormt het verschil met mensen met een autismespectrum stoornis, zij trekken zich zonder strijd terug uit het contact met de omgeving en functioneren dan redelijk. Paranoïde patiënten kunnen een boze, prikkelbare, onzekere of gespannen indruk maken.

De criteria voor een schizoïde persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van afstandelijk zijn in sociale relaties en beperkte emotionele expressies hebben. Ze hebben bijvoorbeeld geen plezier of behoefte aan hechte relaties (in tegenstelling tot de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis). Ze kiezen bijna altijd voor activiteiten die in hun eentje gedaan moeten worden, ze beleven maar aan weinig activiteiten plezier, ze hebben geen intieme vrienden, ze hebben geen of weinig belangstelling voor seksuele activiteiten met een ander, ze vertonen een kil of afstandelijk affect en ze lijken onverschillig voor kritiek of lof.”

Ze maken een sociaal onhandige indruk (begrijpen grapjes niet), ze hebben eenzame beroepen en hobby’s (laborant, computerprogrammeur), ze lijken minder emoties te ervaren of te tonen, meestal blijven ze passief, ook bij nare situaties (inbraak, overlijden dierbare).

De criteria voor een schizotypische persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van beperkingen op sociaal en intermenselijk gebied (ongemakkelijk gevoel bij intieme relaties, hevig sociale angst) en vervormingen in de cognities en percepties, en eigenaardigheden. Voorbeelden hiervan zijn: magisch denken of eigenaardige overtuigingen, vreemde spraak en gedachten, paranoïde denkbeelden of achterdocht, een beperkt of niet adequaat affect, betrekkingsideeën, zonderling of excentriek uiterlijk/gedrag en niet gewone ervaringen in de perceptie.”

Zelf voelen ze meestal dat ze anders zijn en er daarom niet ‘bij horen’. Ze lijken nauwelijks tot niet geïnteresseerd in contact met anderen of relaties, ze raken achterdochtig of gespannen als anderen dichtbij komen, ze vallen meestal op door rare kleding, niet verzorgd uiterlijk en apart taalgebruik.

Cluster B

De cluster B persoonlijkheidsstoornissen krijgen de meeste aandacht en de stoornissen uitten ze heel duidelijk. Bijvoorbeeld de narcist die veel conflicten heeft en de schuld daarvan aan anderen geeft, de borderline patiënt die veel eist en zichzelf beschadigd, en zelfmoordpogingen doet. In vergelijking met de cluster C hebben de patiënten uit cluster B eerder het idee dat hun problemen door anderen komt, daardoor zoeken ze met meer moeite psychotherapeutische hulp.

De criteria voor een borderline persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van instabiliteit in het zelfbeeld, duidelijk impulsief zijn, affecten en relaties tussen mensen. Dit is bijvoorbeeld te merken aan: intense en instabiele relaties tussen mensen, een impulsiviteit die eventueel henzelf ook kan beschadigen, ze spannen zich in om verlating te voorkomen, identiteitsstoornis, hevige woede, aan stress gekoppelde paranoïde denkbeelden die ook weer over gaan, terugkerende zelfmoordgedrag en een continue gevoel van leegte.”

Meestal hebben deze mensen als kind een hevig temperament, wat leidt tot een negatieve interactie tussen ouder en kind. Veel blijken ook in de voorgeschiedenis seksueel misbruikt te zijn en/of fysiek mishandeld. Men denkt dat deze factoren een aandeel hebben in het ontwikkelen van ene borderline persoonlijkheidsstoornis. Vaak komen automutilatie en zelfmoordpogingen voor. Er bestaat een zelfdestructief patroon van relaties verbreken met betrouwbare partners, omdat ze ‘te saai’ zijn, hun opleiding net niet afmaken. Meestal gaat het samen met middelenmisbruik/afhankelijkheid, dissociatieve stoornis, posttraumatische stressstoornis of andere angststoornissen, aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, andere persoonlijkheidstoornissen en een depressieve stoornis.

De criteria voor een theatrale persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van aandacht vragen en overmatige emotionaliteit.” Ze voelen zich bijvoorbeeld niet op hun gemak als ze niet in het centrum van de belangstelling staan, ze hebben snel wisselende en oppervlakkige emoties, gebruiken hun uiterlijk om aandacht te trekken, ze zijn ongepast seksueel verleidend, ziet relaties als intiemer dan ze zijn en ze zijn zelfdramatiserend.”

Er is overlap met de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (cluster C) en andere persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B. Ze lijken meestal oppervlakkig. Toen ze kind waren, werden ze mooi gekleed en dienden ze als paradepaardje voor hun ouders. Ze leerden zo hun eigen gevoelens te onderdrukken en onechtheid wordt zo een karaktertrek. In het werk en relaties zijn ze in het begin enthousiast, maar er zijn meestal problemen met doorzetten.

Criteria voor de narcistische persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van grootheidsgevoelens, ontbreken van empathie en behoefte aan bewondering. Ze hebben bijvoorbeeld het gevoel dat ze bijzondere rechten hebben, ze buiten anderen uit, ze fantaseren over onbeperkte macht of succes, ze geloven dat ze speciaal zijn, ze zijn arrogant, ze zijn jaloers op anderen en ze verlangen naar veel bewondering.”

Ze zijn erg bezig met hun kunnen en de buitenkant, maar niet met wie ze echt zijn. Ze overschatten hun eigen talent en zijn jaloers of minachtend over prestaties van anderen, onder dit gedrag zit meestal een kwetsbaar persoon, waarbij het gevoel van eigenwaarde erg broos is. Toen ze kind waren, werden ze te weinig gewaardeerd of overgewaardeerd, door hun ouders, maar met name door hun prestaties. De ontwikkeling tot wie ze zelf wilde worden is hierdoor niet tot stand gekomen. Het gevoel dat ze recht hebben op dingen zit vaak vast aan het ontbreken van een gevoel voor de behoeften en benodigdheden van een ander. Dit kan leiden tot uitbuiting van een ander.

De criteria voor de antisociale persoonlijkheidsstoornis: “Een vergaand patroon van het schenden van de rechten van anderen en gebrek aan achting voor anderen. Voorbeelden zijn: oneerlijkheid, prikkelbaarheid en agressiviteit, telkens weer handelingen uitvoeren waarvoor ze gearresteerd kunnen worden, impulsief zijn, roekeloos onverschillig zijn voor veiligheid, geen spijtgevoelens en een constante onverantwoordelijkheid.”

Heteroanamnese is bij deze stoornis van belang, omdat manipulatie en misleiding de kern vormen van deze stoornis. Door ze zeer charmant kunnen zijn, lukt het ze ondanks hun misdaden om opnieuw een relatie te krijgen. Ze hoeven niet met politie in aanraking te komen, in sommige gevallen is het met name manipuleren en liegen voor eigen gewin, in persoonlijke relaties. Meestal hebben ze in hun jeugd ellende, chaos, geweld en mishandeling meegemaakt. Zie hebben geen spijt van wat ze doen of rationaliseren het (‘het leven is nu eenmaal oneerlijk’), ze zien hun slachtoffers als dombo’s, die niet beter verdienen dan bedrogen te worden. Ze wantrouwen hun omgeving (dus ook hulpverleners). Een deel van hen lijkt een aangeboren gebrek aan empathie te hebben, als kind pestte ze dieren bijv. erg wreed. Deze groep heeft ook meestal angststoornissen, middelenmisbruik/ afhankelijkheid, andere persoonlijkheidsstoornissen en depressieve stoornis.

Cluster C

Angst staat centraal. Mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis dempen hun angst bijv. door aan een ander vast te klampen. Deze patiënten vallen niet op, trekken geen aandacht, in sommige gevallen zijn werken ze hard en komen problemen pas aan het licht bij een reorganisatie of teveel werken met burnout als gevolg. Ze leggen de oorzaak van hun problemen eerder bij hun zelf. Maar meestal nemen ze ook een slachtofferrol in en nemen ze niet veel verantwoordelijkheid voor hun kwaliteit van leven. Vaak heeft psychotherapie nut bij deze patiënten, omdat ze makkelijker zelfreflecteren, dan bijv. de cluster B patiënten.

De criteria van een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van geremd zijn het bijzijn van anderen, overgevoelig zijn voor een negatief oordeel en het gevoel te kort te schieten. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het niet met mensen betrokken willen raken, het vermijden van werkgerelateerde activiteiten waarbij contact met mensen nodig is, zich erg bezig houden met afwijzing of kritiek, niet bereidt zijn persoonlijke risico’s te nemen, in relaties gereserveerd zijn omdat ze bang zijn zichzelf belachelijk te maken, het overtuigd zijn dat ze minderwaardig zijn of niet te helpen zijn.”

Meestal zijn deze mensen als kind al bang voor vreemden en verlegen. Ook was er onveilige hechting. Dit gedrag kan weer door ouders bekrachtigd worden doordat ze het kind dwingen om contact te maken of overbeschermend zijn. De gevaren van het dagelijks leven overdrijven deze patiënten, ze leiden een heel beperkt leven, omdat ze behoefte hebben aan voorspelbaarheid en zekerheid. Omdat ze zo angstig en gespannen zijn om belachelijk gemaakt te worden, lokken ze dat af en toe uit, wat hun angsten weer bekrachtigd. Ondanks hun eenzame leven hebben ze wel behoefte aan acceptatie en genegenheid.

Criteria voor een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand en overmatige behoefte te worden verzorgd, wat leidt tot onderwerpend gedrag en angst om in de steek te worden gelaten. Dit blijkt bijvoorbeeld uit: het feit dat ze anderen nodig hebben om de verantwoordelijkheid voor belangrijke dingen uit hun leven over te nemen, ze moeite hebben met beslissingen van alledag zonder overmatig veel advies van anderen, ze gaan heel ver om verzorging te krijgen, gevoelens van hulpeloosheid als ze alleen zijn, bang zijn aan zichzelf overgelaten te worden, halsstarrig zoeken naar een andere relatie als er een beëindigd wordt en moeite hebben een meningsverschil uitten.”

Deze patiënten zijn meestal het liefst passief, laten anderen levensbeslissingen voor ze nemen, ruzie is niet te harden voor hen uit angst dat ze de steun van de ander verliezen. Meestal is het gebaseerd op een vergaand gevoel van minderwaardigheid en de overtuiging dat anderen dingen beter dan hun kunnen, op het zelfde moment leren ze ook geen nieuwe vaardigheden, omdat ze bang zijn voor onafhankelijkheid. Er ontstaan zo ongelijke relaties, waarbij de afhankelijke persoon misbruik toelaat of zichzelf opoffert, om te voorkomen dat ze verlaten worden. Als kind ontstaat het negatieve zelfbeeld al. Dit kan optreden door negatieve gebeurtenissen in de peergroep of op school, competitie met een broer/zus waarbij ze als mindere uit kwamen en door te kritische ouders. In sommige gevallen wordt de afhankelijkheid geluxeerd door een ziekte of handicap, maar ook dan zijn de afhankelijkheid en het passief gedrag meer dan je zou verwachten.

Criteria voor een obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis zijn: “Een vergaand patroon van het zich bezig houden met perfectionisme, orde, het beheersen van psychische processen en processen tussen mensen, ten kost van openheid, efficiëntie en flexibiliteit. Dit blijkt dan uit een perfectionisme dat het afmaken van een taak in de weg staat, voorwerpen die geen (gevoels)waarde hebben niet kunnen weggooien, gierig zijn tegenover anderen en zichzelf, zich erg bezig houden met ordening, regels en details, taken niet willen delegeren, koppig zijn en starheid, star zijn op gebieden van ethiek of moraal. “

Toen ze kind waren, waren ze al ordelijk, af en toe angstig, en precies. Ze voldoen vaak niet aan de obsessieve compulsieve stoornis van as I. Er is wel meer kans op stemmings- en angststoornissen. Het zijn meestal ideale werkers, omdat ze weinig ziek zijn en hard werken, maar als de dwangmatigheid te ernstig wordt, dan kan dit veranderen tot nergens meer in staat zijn en veel twijfel. Met vrienden iets doen zijn serieuze ondernemingen, normen worden letterlijk genomen, zij zijn meestal negatief en ongelukkig, en gunnen hun omgeving en zichzelf weinig plezier. Ze houden zich koppig vast aan hun eigen patronen. Ze uitten hun onvrede indirect of overmatig scherp, genegenheid tonen gebeurt weinig spontaan en kost moeite.

Onderzoek

Het is belangrijk om zowel op de inhoud van wat de patiënt je vertelt te letten, als op de manier waarop het gepresenteerd wordt, als de context. Dit omdat men met vele verscheidene (lichamelijke/psychische)klachten in meerdere levensgebieden kan komen. Als richtlijn helpt het om op het volgende te letten: (1) is er remming van normaal gedrag?, zou jij anders hebben gehandeld dan de patiënt? Is het niet gebruikelijk voor de patiënt dat hij zo heeft gehandeld?, (2) is er geen remming van sociaal niet adequaat gedrag?, wordt uit het verhaal duidelijk dat de patiënt telkens weer gedrag vertoond die niet passen in normale sociale interacties?, (3) zijn erg sterk wisselvallige, hevige, of op een andere manier niet adequate reacties op gebeurtenissen die stressvol zijn? Het is niet altijd mogelijk om in het 1^e gesprek een persoonlijkheidsstoornis vast te stellen, in sommige gevallen blijkt het pas uit het verloop, een heteroanamnese kan nodig zijn voor een diagnose. Het uitsluiten van een persoonlijkheidsstoornis is gemakkelijker en kan ook erg belangrijk zijn. Uitgangspunt hierbij is een persoon die al lang geen adolescent meer is en die op alle drie de milieus (liefhebben, beroep en hobby’s) goed functioneert.

Als eerst moet je differentiëren tussen een persoonlijkheidsstoornis en een normale persoonlijkheid. Als iemand uit een ander cultuur komt, kan af en toe het gedrag aangezien worden voor een persoonlijkheidsstoornis, bijv. aan voodoo doen lijkt schizotypisch. Differentiatie tussen persoonlijkheidsstoornissen is ook moeilijk. Binnen cluster B is het verschil tussen de stoornissen soms moeilijk te maken. Theatrale patiënten en narcisten staan beiden graag in het middelpunt, maar bij de narcist gaat het om zijn prestaties te laten zien en bij de theatrale patiënt met name om het bespelen van gevoelens. Antisociaal en borderline patiënten kunnen op elkaar lijken. Maar terwijl antisociale mensen eerder anderen schaden of manipuleren, zijn borderline patiënten meer zelfdestructief. Ontwijkende en schizoïde patiënten kunnen op elkaar lijken, het verschil is alleen dat ontwijkende patiënten wel behoefte aan contact hebben en de schizoïde niet. Pubers kunnen in sommige gevallen ook gedrag laten zien dat lijkt op een borderline stoornis. De differentiatie tussen een as I of as II stoornis is ook niet altijd duidelijk. As II stoornissen ontstaan in de jeugd, ze gaan om het gehele functioneren van de patiënt en ze mogen niet alleen optreden als iemand een as I stoornis episode heeft. Het onderscheid tussen cluster A persoonlijkheidsstoornissen en as I stoornissen die best vroeg ontstaan en een chronisch stabiel verloop hebben is moeilijk. Denk aan stoornissen in het autismespectrum. Er kan ten onrecht borderline gediagnosticeerd worden, terwijl iemand een bipolaire stemmingsstoornis heeft. As I en as II stoornissen kunnen ook tegelijk voorkomen. Er kan een enkele keer sprake zijn van een persisterende verandering in de persoonlijkheid door een lichamelijke aandoening. Dit is een verandering in iemands eerder bestaande, kenmerkende persoonlijkheidspatroon die je niet eerder kan toekennen aan een andere psychische stoornis, niet voldoet aan de criteria voor dementie en niet alleen voorkomt tijdens een delirium. Vaak komen dan een slechte beheersing van de impulsen voor, woede/agressieve uitbarstingen die niet overeenkomen met de uitlokkende stimulus, affectieve labiliteit, achterdocht/paranoïde denkbeelden of apathie. Lichamelijke ziekten die dit kunnen veroorzaken zijn: de ziekte van Huntington, meningitis, hersentumoren, CVA, epilepsie, encefalitis, hyperthyreoïdie, de ziekte van Addison, loodvergiftiging en lupus erythematodes. Het hebben van een persoonlijkheidsstoornis maakt de kans op het krijgen van een as II stoornis groter. Therapie van een as I stoornis als er ook een as II stoornis aanwezig is moeilijker en de prognose slechter.

Oorzaken

Het is met name genetisch (meestal gelijk aan temperament gezet), voor ongeveer de helft. Daarbij komen specifieke, individuele factoren in de omgeving (denk aan het zwarte schaap in het gezin zijn). Welke kenmerken als aangeboren gezien moeten worden is geen consensus over. Vaak wordt de indeling van Cloninger gebruikt om het temperament aan te duiden: behoefte aan nieuwe stimuli; novelty seeking, volharding; persistence, gevaar vermijden; harm avoidance, in hoeverre men afhankelijk is van waardering van anderen; reward dependence. Het Big Five model zegt dat de persoonlijkheid(sstoornis) ligt aan de 5 achterliggende gebieden van het temperament: altruïsme, in hoeverre men open is voor nieuwe ervaringen, neuroticisme, extraversie en in hoeverre men gewetensvol is (consciëntieusheid). De gevoeligheid voor stress wordt ook door het temperament bepaald. Psychotraumatische, chronische stress in de jeugd kan grote permanente neurobiologische veranderingen te weeg brengen in de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors as en de neurotransmittersystemen. Er is een associatie tussen trauma’s in de kindertijd en een chronisch verhoogde, instabiel cortisol niveau als volwassene. Er zijn aanwijzingen dat men extra kwetsbaar maakt voor het krijgen van psychiatrische ziekten die met stress verband houden.

De hechting van een baby aan zijn ouders voor het ontwikkelen van een persoonlijkheid is van essentie. De rechterhersenhelft ontwikkelt zich erg na de geboorte door de wederzijde beïnvloeding tussen de opvoeders en de baby. Één van de ontwikkelingstaken die het meest van belang is, is de regulatie van de eigen affecten. Bij een veilige hechting kan een positief zelfbeeld ontstaan, men kan nadenken over zichzelf en anderen etc. Bij een onveilig hechting is dit juist niet zo, dit kun je indelen in:

• Gepreoccupeerd: negatief zelfbeeld, chronisch onzeker, vastklampen aan anderen.
• Vermijdend: geen poging om een relatie aan te gaan, negatief beeld van anderen.
• Gedesorganiseerd: afwijzend gedrag en meestal wisselende toenadering

Het kind ontwikkelt zich ook cognitief en leert een genuanceerd beeld van zijn gedachten en die van anderen te vormen; mentaliseren. Dit is een belangrijk deel van de emotionele en sociale intelligentie. Regulatie van het affect en mentaliseren kunnen beiden bij psychotrauma en affectieve verwaarlozing erg verstoord worden.

Het vormen van onbewuste met affecten beladen vooronderstellingen over anderen en jezelf zijn een deel van de cognitieve en affectieve ontwikkeling. Die vooronderstelling heten ook wel basale assumpties (cognitieve psychotherapie), werkschema’s (hechtingstheorie) of zelfobjectrepresentaties (psychoanalyse). Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben meestal last van niet functionele cognitieve schema’s, die vaak gekarakteriseerd worden door: generalisaties en erg zwart-wit denken, gedachten van anderen in te vullen, allemaal dingen op zichzelf te betrekken of gevoelens als feiten nemen. Mensen worden zich meestal pas bewust van deze vooronderstellingen als ze disfunctioneel worden en voor problemen zorgen, doordat ze automatisch en onbewust zijn.

Therapie

Er zijn meestal interpersoonlijke problemen bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen, dit kan ook ontstaan in de arts/psychotherapeut-patiënt relatie. Als behandelaar moet je een manier zien te vinden om een vertrouwensrelatie op te bouwen en uit de strijd te blijven. Je eigen tegenoverdracht in controle houden is zeer belangrijk.

Psychotherapie

Dit is de eerste keus behandeling. Meestal is dit intensief en duurt dit lang. Er zijn nu een aantal psychotherapieën beschikbaar. Deze therapieën waren initieel voor borderline ontwikkeld, maar bleken ook bij andere persoonlijkheidsstoornissen te werken.

Schema focused therapy is gericht op de disfunctionele cognitieve schema’s. Het is gebaseerd op de psychoanalytische therapie, gestalttherapie en gedragstherapie en is een (dag)klinische behandeling van 2x per week.

Mentalization-based therapy is een therapie waarbij de het cognitief en affectief niet kunnen reflecteren op de eigen situatie en die van een ander als kern genomen wordt. Het doel is om een mentaliserende vermogen te ontwikkelen. Het is gebaseerd op het psychoanalytisch model, is een dagtherapie die alleen en in een groep gevolgd kan worden.

Transference focused psychotherapy is eerst steunend en structurerend, hierbij is de kern het (zelf)destructief gedrag van de patiënt, hierna (als het acting-outgedrag is geminderd) worden de disfunctionele cognitieve schema’s bewerkt. Het is gebaseerd op het psychoanalytisch model en is een ambulante therapie van 2x per week.

Dialectische gedragstherapie, is eerst gericht op het behandelen van destructief en impulsief gedrag (automutilatie, zelfmoordpogingen), en constructieve vaardigheden aanleren, daarna op een zinvol bestaan vinden. De therapie is ambulant met een vaardigheidstraining, op basis van de gedragstherapie, en kan in een groep of alleen.

Bij mensen waarbij de persoonlijkheidsstoornis wel voor lijden zorgt, maar waarbij de stoornis niet zo ernstig is, dat het leven zichtbaar verstoord wordt, bestaat er een indicatie voor een aantal soorten cliëntgerichte psychotherapie en psychoanalytische psychotherapie. Dit zijn vaak cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen. Een (dag)klinische behandeling is mogelijk, naast de ambulante therapieën, hierbij leven de patiënten in een groep die veel uren (soms ook ’s avonds/’s nachts) bij elkaar zijn. De interacties tussen deze mensen en conflicten zijn onderwerp van de therapie. De therapie is non-verbaal (psychomotorisch, creatief) en verbaal. Het uit huis zijn kan helpen, omdat de thuissituatie soms de problemen alleen maar verergert, het kan ook nadelig zijn, omdat het gevaar bestaat op regressie en hospitalisatie. Een kleine groep van de mensen met persoonlijkheidsstoornissen heeft begeleid wonen of een langer durende opname nodig, het is belangrijk om de begeleiding laagdrempelig te houden die in crisismomenten intensiever kan worden, een zinvolle dagbesteding en steunnetwerk van vrienden/familie/medepatiënten is ook belangrijk hierbij.

Medicatie

Medicijnen kunnen de basistherapie, de psychotherapie ondersteunen. SSRI’s verminderen de neiging om impulsief te reageren, ze werken goed tegen angst, dysforie of somberheid. Als dit niet goed werkt, dan kunnen stemmingsstabilisatoren (anti-epileptica, lithium) voor een keer helpen. Tegen psychotische en paranoïde klachten kun je klassieke of atypische antipsychotica inzetten. Tricyclische antidepressiva kunnen bij overdosering dodelijk zijn en benzodiazepinen kunnen het niet aangepaste gedrag eventueel versterken en het gevaar van afhankelijkheid bestaat. Daarom worden deze 2 groepen liever niet gegeven.

Verloop

Rond de 75% heeft na psychotherapie minder klachten en functioneert beter in het beroep en de relaties. Uit onderzoek blijkt dat pathologische persoonlijkheidsstrekking minder scherp worden, naarmate men ouder wordt. Na 10 jaar zou nog maar 50% aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis voldoen. Het idee is dat de persoonlijkheid rijpt en er intrinsieke neurobiologische veranderingen optreden waardoor een hevig temperament minder een rol gaat spelen. Met psychotherapie wordt dit proces versneld. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kunnen zich wel hun hele leven lang instabiel of dysfoor blijven voelen. Persoonlijkheidsstoornissen zijn relatief stabiel, maar het natuurlijk beloop kan wel verschillen. Mensen met antisociale trekken verbeteren meestal niet, de excentriciteit en terugtrekken van de cluster A neemt met de tijd eerder toe. Borderline patiënten kunnen door zelfmoord overlijden, bij het ouder worden minder impulsief zijn en beter functioneren. Op hogere leeftijd kan de impulsbeheersing weer verminderen wat leidt tot meer pathologisch gedrag. Als er sprake is van een as I stoornis (wat vaak het geval is), dan wordt dat eerst behandeld, deze patiënten herstellen wel langzamer dan die zonder persoonlijkheidsstoornis.

Stoornissen in de ontwikkeling bij volwassenen

De kinderen die ontwikkelingsstoornissen hebben worden volwassen, deze vroege stoornissen persisteren namelijk erg. Men komt ook in de praktijk psychopathologie tegen bij mensen met een lichte ontwikkelingsstoornis, deze hebben zich goed kunnen redden in de gestructureerde omgeving van de school/het gezin, maar als volwassene worden er hogere eisen gesteld en kunnen ze decompenseren. Dit leidt dan tot stemmingsstoornissen, ontregeling van het gedrag en angsten. Herkent de behandelaar de kenmerken van de vroege ontwikkelingsstoornissen dan kan er veel leed bespaard worden.

ADHD

Overweeg altijd de diagnose ADHD (aandachtstekort-hyperactiviteitstoornis), als volwassenen komen met lang durende klachten van motorische onrust, impulsiviteit en chaotisch gedrag en stoornissen in de concentratie. Bij deze klachten werd voorheen bij volwassenen vooral gedacht aan de gevolgen depressie, angststoornis, manie of psychose. ADHD werd gezien als aandoening van de kinderleeftijd, waarvan de klachten beginnen vóór het 7^e jaar. Maar uit follow-up onderzoek van kinderen is gebleken dat ongeveer 30% tot aan de volwassenheid last hebben van ADHD. ADHD moet en kan dus ook bij volwassenen gevonden worden en behandeld worden.

De definitie van ADHD is voor alle leeftijden hetzelfde, de klachten worden opgedeeld in hyperactiviteit/impulsiviteit en inattentie. Er bestaan 3 subtypen van ADHD: de hyperactief-impulsieve, de inattente en de gecombineerde (met alle 3 hoofdklachten). In de praktijk komt de gecombineerde het meest bij kinderen voor. Het lijkt er op dat hoe ouder men wordt, de impulsiviteit en aandachtsproblemen het minst veranderen. De meest volwassenen zonder een opvallende hyperactiviteit die van buiten te zien is, voelen we een innerlijke onrust/gejaagdheid die aanhoudt. Bij kinderen komt ADHD vaker bij jongens dan meisjes voor, bij volwassenen is de man: vrouw ratio zowat gelijk. Zie voor meer gelijkenissen tussen kinderen en volwassenen tabel 15.2.1. leerboek psychiatrie.

Het tweede type ADHD is de ADD, de attention deficit disorder. Hierbij zijn er alleen problemen in de aandacht. Deze kinderen en volwassenen zijn snel afgeleid, ze zijn niet impulsief of druk, ze zijn dromerig, in zichzelf gekeerd en verstrooit. Deze groep heeft de laagste kans om als kind gediagnosticeerd te worden. Het derde subtype is een ADHD met alleen impulsief gedrag en hyperactiviteit, er is niet veel bekend over de validiteit hiervan. Als volwassenen <6 van de 9 klachten per gebied hebben en daardoor functionele beperkingen hebben en als kind de volledige criteria van ADHD, dan heet dit ADHD in partiële remissie.

De criteria van ADHD zijn:

1. ≥6 klachten van de 9, de klachten moeten minstens 6 maanden bestaan in een onaangepast mate en niet passend bij het ontwikkelingsniveau.

Aandachtstekort: (1) gebrek aan aandacht voor details, (2) moeite met het vasthouden van aandacht, (3) lijkt niet te luisteren, (4) maakt karweitjes of taken niet af, (5) taken niet kunnen organiseren, (6) vermijdt mentale inspanning die lang duurt, (7) raakt vaak dingen kwijt, (8) afgeleid door uitwendige stimuli, (9) vergeetachtig.

Hyperactiviteit, impulsiviteit: (1) onrustige bewegingen voeten of handen, (2) staat vaak op in de klas, (3) rent vaak rond of klimt, (4) heeft moeite met rustig spelen, (5) is meestal in de weer, (6) praat aan één stuk door, (7) gooit antwoorden eruit, (8) kan niet op zijn/haar beurt wachten, (9) onderbreekt of verstoort anderen.

2. Enkele van de klachten die voor beperkingen zorgen bestonden al voor het 7^e jaar
3. Enkele beperkingen t.g.v. de klachten zijn aanwezig op 2 of meer gebieden (thuis/beroep/school)
4. Er zijn klinisch belangrijke beperkingen in het functioneren sociaal, werkgerelateerd en schoolgerelateerd.

Het autismespectrum

Rond 1943 werd autisme voor het eerst gebruikt om kinderen met een ernstige ontwikkelingsstoornis te beschrijven. Het onderzoek naar autisme heeft zich voor een lange periode met name gericht op kinderen en jongeren, pas in de laatste jaren wordt er meer gekeken naar mensen met een kleinere fenotypische expressie van autisme. Deze personen kunnen in de gestructureerde omgeving van de school nog wel bijblijven, dankzij hun technische begaafdheid, maar later bij hun studie of werk lopen ze vast. Dit komt omdat er meer qua leidinggeving en flexibiliteit van hun verwacht wordt. Het kan ook zijn dat ze vast lopen, wanneer ze een relatie krijgen. De autisme problemen kunnen achter comorbiditeit als depressie, agressiviteit, angst of dwangmatigheid verstopt zitten, waardoor meestal niet de juiste diagnose wordt gesteld. Je kunt de patiënten (en hun naasten) veel leed besparen door psycho-educatie en een therapie in te zitten die rekening houdt met de structurele beperkingen. De criteria voor een autismespectrumstoornis (pervasieve ontwikkelingsstoornis) zijn:

1. Er zijn aanwijzingen van:

1. Kwalitatieve beperkingen van de sociale interactie: (1) duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende soort non-verbaal gedrag, (2) het lukt niet om relaties te vormen met leeftijdgenoten, (3) er is een tekort van spontaan met andere delen van bezigheden/plezier, (4) sociaal-emotionele wederkerigheid is niet aanwezig.

2. Kwalitatieve beperkingen van de communicatie: (1) de gesproken taal ontwikkeling is geheel afwezig of er is achterstand, (2) er zijn beperkingen in het vermogen om een gesprek te beginnen en aan te houden, (3) herhaald en stereotiep gebruik van taal, (4) gevarieerd spontaan fantasiespel of sociaal imiterend spel is afwezig.

3. Herhalende, stereotiepe, beperkte patronen van belangstelling en gedrag: (1) hevige preoccupatie met 1 of meer stereotiepe patronen van gedrag en beperkte patronen van belangstelling, (2) vastzitten aan specifieke niet functionerende rituelen of routines, (3) herhalende en stereotiepe motorische maniërismen, (4) blijvende preoccupatie met delen van objecten.

2. Abnormaal functioneren of achterstand op minstens 1 van de volgende domeinen vóór de leeftijd van 3 jaar: (1) sociale interacties, (2) taal (zoals het gebruikt wordt in sociale communicatie), (3) symbolisch spel of fantasiespel

Op elke leeftijd zijn de kenmerken van een autismespectrumstoornis: stoornissen communicatie; talig en niet-talig, rigide en beperkte patronen van gedrag, en in de wederkerig sociale contacten zijn er ook beperkingen. Er kan variatie optreden per leeftijd, (dus als peuter erg in jezelf gekeerd en dan als jongvolwassene erg bezig zijn met treinen en voorbijgangers zomaar met de ontwikkeling qua treinen lastig valt) en per persoon.

Er zijn 5 syndromen volgens de DSM IV die onder de categorie autismespectrumstoornissen vallen: pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven, stoornis van Asperger, autistische stoornis, desintegratieve stoornis en syndroom van Rett. Een goed onderscheid van de pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven en gezonde mensen of geheel autisten is minimaal 3, maximaal 5 criteria aanwezig met een criterium aanwezig op het gebied van het sociaal contact. Om Asperger te diagnosticeren moeten er 2 criteria zijn op het sociale gebied en 1 van de beperkte patronen van gedrag en belangstelling. Meestal is de taalontwikkeling bij de mensen met Asperger, formeel gezien, niet gestoord. Je ziet wel grote problemen op het domein van de wederkerige communicatie. De autistische stoornis wordt gediagnosticeerd als er ≥6 criteria positief zijn, waarvan minstens 2 op het gebied van sociale contacten en tenminste 1 op elke van de andere gebieden. De desintegratieve stoornis is, net als Rett, regressief. Na een normale ontwikkeling van een paar jaar, stopt de ontwikkeling ineens (zonder duidelijke oorzaak) en het cognitieve en sociale potentieel gaat verloren. Het syndroom van Rett komt voor bij meisjes. Er ontstaat, nadat een paar maanden een normale ontwikkeling is doorgemaakt, een hevige terugval op het domein van communicatieve vaardigheden en taal. Er treedt rompataxie op, kenmerkende wringende bewegingen van de handen. Ze gaan intellectueel achteruit en verliezen hun motorische mogelijkheden. Het ontstaat door een genmutatie.

Gilles de la Tourette/ticstoornissen

De criteria (DSM-IV-PZ) voor ticstoornissen zijn:

Gilles de la Tourette

• meerdere motorische EN 1 of meer vocale tics
• frequentie: vaak per dag, vooral in perioden van een jaar of meer
• er is wisseling in het aantal, de frequentie, de lokalisatie (anatomisch) en de ernst
• het begint vóór het 18^e jaar

Chronische vocale ticstoornis en motorische ticstoornis

• Meerdere motorische OF 1 of meer vocale tics (niet beiden!)
• De overige kenmerken zoals Gilles de la Tourette

Voorbijgaande ticstoornis

• Meerdere/enkelvoudige motorische en/of vocale tics
• Minstens 2 weken, niet langer dan 1 jaar
• Overige kenmerken zoals bij Gilles de la Tourette.

Op de leeftijd van 7 jaar, ontstaan meestal de eerste klachten van Gilles de la Tourette. Er is een spreiding van 2-15 jaar, op het 11^e jaar hebben vrije al deze patiënten duidelijke klachten. Gemiddeld wordt rond die leeftijd ook meestal de diagnose gesteld. 80% krijgt eerst enkelvoudige motorische tics in het gezicht, zoals oogknipperen. Een kenmerkend beloop is de eerste tics, die na een paar weken verdwijnen en na weken tot maanden op een andere plaats of in een andere gedaante terug te komen. De vocale tics zie je vooral een paar jaar na de motorische tics, vanaf 11 jaar. Na het 11^e/12^e jaar ontstaan de samengestelde motorische tics. 26% heeft coprolalie als eerste klacht, uiteindelijk heeft 36-40% van de patiënten het. Een paar bijzondere soort van Gilles de la Tourette zijn: palilalie (telkens woorden/zinnen herhalen, 8-15%), echopraxie (8-21%), echolalie (20-46%), copropraxie (8-20%), springbewegingen (28%), tegen objecten slaan (38-61%), zichzelf, obejcten, anderen dwangmatig aanraken (38-61%).

Tics zijn ineens onstaande, snelle, zich herhalende, aritmische bewegingen van de dwarsgestreepte spieren of de stembanden in de normale spiergroep samenwerkingingen. Ze kunnen vaak actief worden onderdrukt voor een korte tijd, maar ze worden als niet te bedwingen beleefd. Voordat ze voorkomen, treedt er vaak een diffuus gevoel van aandrang en spanning op. Het kan ook zijn dat er op bepaalde lichaamsplekken onaangename, raar aanvoelende en gelokaliseerde sensaties beleefd worden. Dit heten sensorische tics, hierbij kunnen mensen het idee hebben dat ze de tic vrijwillig doen om van die sensaties af te komen. Onderdrukken ze de tic, dan versterkt de sensatie en stijgt ook de neiging om de tic te doen. Als mensen onder stress staan, moe of opgewonden zijn nemen de tics normaliter in intensiteit en frequentie toe, de tics zijn er vaak niet bij activiteiten waar echt op geconcentreerd moet worden en gedurende de slaap. Een ander kenmerk van tics, is dat erg wisselend kunnen zijn.

Bij ticstoornissen komen ADHD, dwang- en drang klachten vaak als comorbiditeit voor. Depressieve symptomen moet je met name zien als een gevolg van de stigmatiserende, meestal invaliderende en chronische aandoening. De ADHD gaat meestal vooraf aan de eerste ticsymptomen. Agressieve ontremming en uitbarstingen en bepaalde antisociaal gedrag (sadistisch tegen dieren, pathologisch liegen, zelfverwonden), komt vaker bij Gilles de la Tourette voor.

Voorkomen

Bij volwassenen is de prevalentie 1-3% en bij kinderen 3-5% van ADHD. De prevalentie van autisme is ongeveer 4/1000 inwoners, het hele spectrum is 10/1000 inwoners in de algehele populatie. Jongens hebben het 3-4 x vaker dan meisjes. Voorbijgaande tics bij schoolkinderen zijn ongeveer 12-15%. De meisjes: jongens ratio is gelijk. Gilles de la Tourette wordt qua prevalentie op 4-5/10.000 adolescenten geschat. Bij kinderen van 9-10 0- 200/10.000. De man: vrouw ratio is 3:1

Onderzoek

Aan de hand van het interview en psychiatrisch onderzoek stel je de diagnose ADHD, door de volgende punten door te nemen: 1. Voldoet het huidige beeld aan de ADHD criteria? 2. Was er ADHD in de kindertijd? 3. Is er continuïteit in de ADHD klachten van de kindertijd tot nu? (zie verder tabel 15.2.2. voor specifieke vragen). Om de cognitieve functies te inventariseren kan een neuropsychologisch onderzoek van belang zijn, indicaties hiervoor zijn: beroep/leer/studieproblemen en studie/beroepkeuze twijfels. Verder zijn er geen labtests of psychologische tests die precies de diagnose kunnen vaststellen. Bij volwassenen met ADHD worden qua comorbiditeit veel angststoornissen, stemmingsstoornissen en antisociale persoonlijkheidsstoornissen gevonden (vergelijkbaar met ADHD kinderen). Middelenmisbruik en afhankelijkheid komen vanaf de pubertijd erbij.

Me de anamnese, systemische ontwikkelingsanamnese en onderzoek van patiënt wordt de diagnose autismespectrumstoornis gesteld. Het liefst worden semigestructureerde interviews, vragenlijsten en gestandaardiseerde observatieprocedures toegepast. Er zijn geen testen of vragenlijsten die de diagnose met 100% zekerheid vaststellen. Het neuropsychologisch onderzoek kan het informatieverwerkingvermogen van de patiënt, en de sterke en zwakke aspecten in het profiel goed interventariseren. Volwassenen met een autismespectrumstoornis hebben veel comorbiditeit, zoals angstsymptomen (75%), ADHD klachten (65%), stemmingsstoornissen, middelenafhankelijkheid en –misbruik, obsessieve-compulsieve stoornissen. Automutilatie kan een probleem zijn, met name bij pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omgeschreven zijn ze in de vroegvolwassenheid erg gevoelig voor psychose. Een stemmingsstoornis kan zich verschuilen achter gedragsstoornissen bij minder functionerende mensen. Met de anamnese en onderzoek van de patiënt stel je de diagnose Gilles de la Tourette, bij voorkeur gebruik je hierbij specifieke vragenlijsten. Indicaties voor een neurologisch consult zijn twijfel over de afgrenzing van andere specifieke bewegingsstoornissen en een atypische anamnese of presentatie. Er zijn geen labtests of vragenlijsten waarmee Gilles de la Tourette met absolute zekerheid vastgesteld kan worden.

Bij symptomen als impulsiviteit, druk gedrag en verminderde concentratie passen meerdere psychiatrische stoornissen. Denk aan oppositioneel-opstandige en antisociale gedragsstoornissen zonder ADHD, autismespectrumstoornissen en ticstoornissen, allen stoornissen die in de kindertijd beginnen en aanhouden. Onderscheid de concentratieproblemen van de manie, psychose, angststoornis, psychiatrische stoornissen met lichamelijke oorzaak, depressie en middelenmisbruik. Een persoonlijkheidsstoornis, een manie of geagiteerde depressie kunnen allen passen bij hyperactief gedrag. Deze hebben wel een meer episodisch verloop, met intervallen waarin men klachtenvrij is en ze beginnen meestal later dan ADHD.

Overweeg met name negatieve klachten in het kader van een schizofrenie en de schizotypische/dwangmatige/ontwijkende en schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Wees je ervan bewust dat iemand met een premorbide autismespectrumstoornis schizofrenie kan hebben. De ontwikkelingsanamnese is handig voor het onderscheid tussen schizofrenie, persoonlijkdsstoornis of autismespectrumstoornis.

Onderscheid de tics van andere aandoeningen waarbij tics optreden, andere specifieke bewegingsstoornissen. Differentieer enkelvoudige motorische tics van specifieke bewegingsstoornissen. Voorbeelden zijn: myokymieën, myoritmieën, dystonieën en chorea’s. Differentieer samengestelde motorische tics van dwanghandelingen, ballisme, athetose, acathisie, maniërismen en automatismen. Na schedeltrauma’s, encefalitis, t.g.v. bepaalde psychofarmaca (bijv. tricyclische antidepressiva) zijn voorbeelden van neurologische aandoeningen waarbij tics kunnen voorkomen. Tics kunnen ook bij lang gebruik van antipsychotica optreden (tardieve dyskinesie/syndroom).

Oorzaken

Het risico op ADHD is bij zusjes/broertje van een kind met ADHD 3 tot 5x groter dan bij de gewone bevolking. Bij tweedegraadsfamilieleden is het risico 2x hoger. 80% van de verschillen tussen kinderen in de verminderde concentratie, hyperactiviteit en impulsiviteit zijn genetisch. Er zijn dus aanwijzingen voor een multifactoriële erfelijkheid. Er is bewezen dat de dopamine D4 en D5 receptor en dopaminetransporter betrokken is.

Omgevingsfactoren (alleen bij kinderen onderzocht) zijn: suboptimale omstandigheden vóór of rond de geboorte (moeder die nicotine/alcohol gebruikt in zwangerschap, geboortegewicht lager dan 2500 gram). Een chaotisch en rommelig gezin, gebrek aan structuur en regelmaat kunnen verder bijdragen aan het ontwikkelen van ADHD bij kinderen. Uit onderzoek is gebleken dat bij ADHD de frontostriatale circuits disfunctioneren, deze spelen een rol bij de executieve functies (bijv. geheugen, organisatie en planning van gedrag, responsinhibitie). Er is bewijs dat de centrale catecholaminerge systemen bij ADHD disfunctioneren. De meer posterieure gebieden in de hersenen lijken ook een rol te spelen bij ADHD.

Een oorzaak voor autisme is aan te tonen in 10-15% van de gevallen, zoals een prenatale infectie, aandoening van het centraalzenuwstelsel in het 1^e levensjaar/vóór de geboorte. In de overige gevallen is er een associatie met een genetische kwetsbaarheid, dit is een ingewikkelde genetische overdracht waarbij verscheidene genen een rol spelen. Er spelen ook vroege omgevingsfactoren een rol, die nog niet opgehelderd zijn. In een deel van de autisme gevallen spelen copy number variations een rol. Bij zeer jonge kinderen worden er al in het kijkgedrag afwijkingen gevonden, ze maken minder oogcontact en gebruiken dit niet voldoende om sociale wederkerigheid te doen ontstaan. De gedeelde aandacht, de joint attention (meekijken en wijzen om te delen) is de basis waarmee de omringende wereld wordt geleerd te kennen. Het ontwikkelen van het besef dat anderen eigen intenties, emoties en gedachten, theory of mind, gaat bij kleuters verstoord of vertraagd. Er zijn ook stoornissen in het vermogen om sociale situaties in te schatten/te overzien door begrip van de context (centrale coherentie) en de executieve functies, dit zie je ook bij de volwassenen. Sommigen autistische kinderen en volwassenen hebben een afwijkend volume van de witte en grijze stof in de hersenen.

Men denkt dat Gilles de la Tourette op overervende en neurobiologische kwetsbaarheid in de basale ganglia en andere frontostriatale circuits. Er is bewijs dat de centrale dopaminerge en minder de noradrenerge systemen het niet goed doen. In sommige gevallen spelen immunologische factoren een rol, o.a. via auto-antilichamen gericht tegen basale ganglia. Specifieke (niet-gedeelde) omgevingsfactoren spelen ook een rol. Want bij identieke tweelingen is de gelijkenis 53%.
 

Therapie

ADHD
psycho-educatie, informeer over de aandoening, comorbiditeit, erfelijkheid, risico’s op functie uitval in privé en werkgerelateerd functioneren en mogelijkheden qua therapie. Wijs ook op patiëntverenigingen.

Medicatie

Eerste keus: psychostimulantia die horen onder opiumwet, het vaakst wordt methylfenidaat voorgeschreven. Is er sprake van onvoldoende reactie op methylfenidaat, dan is er een grote kans dat dextroamfetamine zal werken. De specifieke noradrenaline heropname inhibitor, atomoxetine is veilig en effectief voor zowel volwassenen als kinderen.

Psychologisch

Coaching op het gebied van planning en organisatie van tijd, arbeid en opleidingsmogelijkheden en omgaan met geld. De gevolgen voor de partner en de rest van het gezin verdient speciale aandacht.

Bij kinderen/pubers met ADHD zijn er verscheidene soorten cognitieve gedragstherapie toe te passen als aanvulling op de medicatie (niet als vervanging), vooral bij kinderen met angststoornissen en comorbide gedragsstoornissen. Voor volwassenen is er geen systematisch onderzoek naar de effecten van gedragstherapie gedaan, er is natuurlijk wel ervaring met gedragstherapie gericht op impulsiviteit en problemen op het werk.

Autismespectrum

Voor autismespectrumstoornissen zijn er geen therapieën bekend die ze kunnen genezen, therapie richt zich het aanpassen van de omgeving en het aanleren van vaardigheden gedurende het hele leven. Er zijn speciale regionale teams die deze begeleiding uitvoeren. Er is een ouder- en lotgenotenverenging, bijv. de Nederlandse Vereniging voor Autisme. Therapie richt zich ook op het voorkomen of behandelen van comorbiditeit. Hierbij is het volgende mogelijk: psycho-educatie, educatieve programma’s, cognitieve gedragstherapie als er genoeg intelligentie en taalvermogen is, medicatie (SSRI’s, atypische antipsychotica) kan de patiënten gereedmaken voor educatieve interventies. Medicatie die autisme genezen bestaat niet.

Gilles de la Tourette

Uitleg en begeleiding aan de patiënt en familie. Gedragstherapie, naar de habit-reversalmethode is een optie bij niet zo intensieve en infrequente tics die wel invalideren. Via exposure en responspreventie kun je de patiënt aan de sensorische tics laten habitueren. Medicatie is geïndiceerd als gedragstherapie niet mogelijk is of niet gelukt is. Lichte tics: start met presynaptische α2-adrenerge blokkers (guanfacine, clonidine), hevige tics: dopaminereceptor blokkerende antipsychotica (risperidon, pimozide). De tics gaan niet helemaal weg, maar de verschijnselen worden onderdrukt. Kies de nog net effectieve dosis en pas hem aan bij spontane veranderingen het klinisch beeld. Onderzoek periodiek (minstens elk jaar) of de medicatie gestopt of verminderd kan worden. Bij de individuele begeleiding is de verwerking van controleverlies over het lichaam een belangrijk punt, informatie plus interventie en advies op school en beroep is aan te raden.

Beloop

Bij de helft tot een 1/3 van de kinderen met ADHD minderen de klachten erg in de pubertijd. Vooral de impulsiviteit en hyperactiviteit verminderen. Bij sommigen gaat de ADHD over in persoonlijkheidsstoornissen als volwassene, met name de antisociale en de borderline. Autisme heeft een zeer hoge persisterend karakter naar de volwassenheid. Maximaal 14% van de autistische kinderen werkt en woont enigszins zelfstandig, blijkt uit follow-up. In ruim de helft van de gevallen is er spontane verbetering tot remissie van Gilles de la Tourette na de leeftijd van 15 jaar, het is dus eerder een stoornis van de kindertijd/adolescentie dan de volwassenheid.

Bipolaire stoornis (Hoofdstuk 10.2)

Een bipolaire stoornis (vroeger ook wel manisch-depressiviteit genoemd) wordt gekenmerkt door het afwisselend optreden van depressieve, manische en hypomanische en gemengde episoden. Tussen deze episoden zitten symptoomvrije intervallen die qua duur erg kunnen verschillen. Een bipolaire stoornis valt onder de stemmingsstoornissen.

Er zijn verschillende subtypen te onderscheiden: ten eerste is er onderscheid te maken tussen bipolaire I-stoornis en bipolaire II-stoornis. Bij een bipolaire I stoornis wisselend depressieve episoden zich af met manische episoden. Bij een bipolaire II-stoornis treden naast depressieve episoden slechts hypomane episoden op. Vaak blijven die hypomane episoden onopgemerkt waardoor het opeen recidiverende depressie lijkt.

Cyclothymie uit zich als een minder ernstig beeld met frequent elkaar afwisselende episoden van depressieve en manische symptomen. Er is echter nooit sprake van een volledige depressie of manie.

Een bipolaire stoornis begint in de jonge volwassenheid en zet zich voort tot de ouderdom. De stoornis heeft dus veel invloed op het leven van de patiënt. Vroegtijdige herkenning en behandeling zijn daarom van belang.

Een manische episode wordt gekenmerkt door een eufore of prikkelbare stemming Er is sprake van een toegenomen activiteit waarbij e patiënt zeer energiek en een verminderde behoefte heeft aan slaap. Tijdens een hypomanie zijn de activiteiten nog doelmatig, terwijl tijdens een manische episode de activiteiten roekeloos en ongeremd kunnen zijn. Hierdoor kan de patiënt in ernstige problemen komen. Een manie kan gepaard gaan met psychotische kenmerken zoals grootheidswanen. Er is geen ziektebesef en de patiënt kan gevaarlijk worden voor zichzelf of voor de omgeving. Het is soms dus ook nodig om de patiënt op te nemen. Hypomane episoden leiden niet tot grote problemen en ook niet tot een opname. Als de manie en depressie zich heel snel afwisselen kan gesproken worden van een rapid-cycling-subtype.

DSM-IV criteria voor een manische episode

1. Een duidelijk herkenmbare periode met een abnormale en voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming met expansief gedrag, die tenminste een week duurt
2. Tijdens de stemmingsstoornis zijn drie of meer van de volgende symptomen aanwezig:
   1. Grootheidsideeën
   2. Verminderde behoefte aan slaap
   3. Spraakzaamheid
   4. Verhoogde afleidbaarheid
   5. Toeneming van doelgerichte activiteit
   6. Zich overmatig bezighouden met aangename activiteit waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen
3. De stemmingsstoornis veroorzaakt duidelijke beperkingen in werk, in normale sociale activiteiten, in relaties met anderen, maakt opname in een ziekenhuis noodzakelijk om schade voor zichzelf of anderen te voorkomen, of er zijn psychotische kenmerken.

DSM-IV criteria voor een hypomanische episode

1. Een duidelijk herkenbare periode met voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming met expansief gedrag die ten minste vier dagen duurt en die duidelijk verschilt van de gebruikelijk niet-depressieve stemming
2. Tijdens de periode van stemmingsstoornis zijn drie of meer van de volgende symptomen aanwezig
   1. Grootheidsideeën
   2. Verminderde behoefte aan slaap
   3. Spraakzaamheid
   4. Verhoogde afleidbaarheid
   5. Toeneming van doelgerichte activiteit
   6. Zich overmatig bezighouden met aangename activiteit waarbij een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen
3. De episode is niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren te veroorzaken of een opname in een ziekenhuis noodzakelijk te maken en er zijn geen psychotische symptomen.

Een depressieve episode in een bipolaire stoornis verschilt weinig van een unipolaire stoornis. Patiënten hebben vaker langer last van de depressieve episode dan van de manische episode. Als de manische episode en depressieve episode door elkaar heen lopen spreek je van een gemengde episode. Meestal is er dan sprake van een depressieve stemming met versnelde en niet te stoppen gedachten en toegenomen activiteit. Samengevat is de patiënt ontstemd en ontremd.

De diagnose kan gesteld worden op basis van de anamnese en psychiatrisch onderzoek. Vooral het ziektebeloop is hierbij erg essentieel. Als er sprake is van zowel een depressieve episode en minstens één manische of hypomane episode kan gesproken worden van een bipolaire stoornis. Ook kan de heteroanamnese van groot belang zijn bij het stellen van de diagnose.

Het kan moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen een bipolaire stoornis, unipolaire stoornis en schizofrenie. Met name door te kijken naar het beloop kan onderscheid gemaakt worden tussen de ziektebeelden. Ook kan een rapid-cycling-subtype lijken op een borderline stoornis.

Ook kan het zijn dat patiënten last hebben van meerdere stoornissen tegelijkertijd (co-morbiditeit). Ook kunnen stemmingsepisoden worden veroorzaakt door een somatische aandoening. Deze zijn apart geclassificeerd. Vooral als stemmingsstoornissen op latere leeftijd voor het eerst optreden moet gedacht worden aan een somatische oorzaak. Voorbeelden van somatische oorzaken zijn: cerebrovasculaire aandoeningen, multipele sclerose, hyperthyreoïdie en influenza.

Ook kunnen stemmingsepisoden door een middel worden veroorzaakt. Voorbeelden van middelen die gepaard kunnen gaan met manische symptomen zijn alcohol, amfetamine, cocaïne, antidepressiva, baclofen en steroïden. Wanneer een middel deze symptomen veroorzaakt zal deze afgebouwd moeten worden. Als er klachten ontstaan door de onthouding moet er langzamer afgebouwd worden.

De life-time prevalentie van een bipolaire stoornis is 1,9%. De prevalentie bij mannen en vrouwen is gelijk. Een unipolaire stoornis komt echter veel meer bij vrouwen voor. Een bipolaire stoornis begint bij de meeste patiënten tussen het 15de en 25ste levensjaar.

De erfelijkheid van bipolaire stoornissen wordt geschat op 85%. Er is sprake van een complexe polygenetische overerving. Waarschijnlijk spelen het limbische systeem en de subcorticale hersendelen een rol en verschillende neurotransmitters (serotonine, dopamine en noradrenaline). Bij mensen met een stemmingsstoornis is de HPA-as waarschijnlijk vatbaarder voor ontregeling. Ook het immuunsysteem speelt een rol bij de reactie op stress.

Naast neurobiologische factoren spelen psychologische factoren ook een rol bij het ontstaan van een stemmingsstoornis. De episoden (manisch of depressief) worden meestal voorafgegaan aan stressoren. Er wordt vanuit gegaan dat deze stressoren leiden tot een ontregeling van de circadiane ritmiek wat invloed heeft op het slaappatroon. Meestal leiden positieve gebeurtenissen tot een manie en negatieve tot een depressie of een manie.

Ter preventie van nieuwe stemmingsepisoden is vroegtijdig diagnostiek en behandeling belangrijk. Er moet dan een onderhoudsbehandeling ingesteld worden ter voorkoming van nieuwe episoden. Ook kunnen er maatregelen getroffen worden in de zin van leefstijl, alcohol- en drugsgebruik en de coping van stressfactoren. Antidepressiva kunnen beter niet worden gebruikt omdat het een manie kan uitlokken. Ook moeten de patiënt en zijn/haar omgeving betrokken worden bij de behandeling om zo de patiënt zo gemotiveerd mogelijk te houden.

Het doel van de behandeling is het verminderen van het aantal episoden en de ernst van deze episoden. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen de acute behandeling, de vervolgbehandeling (om terugval te voorkomen) en de onderhoudsbehandeling (om een nieuwe episode te voorkomen). De behandeling bestaat uit farmacotherapie en psycho-educatie. Daarnaast kan psychotherapie ook een belangrijke rol spelen.

De acute behandeling is het meest intensief. Vervolgens moet er aandacht besteed worden aan het bevorderen van het herstel, de acceptatie van de stoornis en de therapietrouw.

De farmacologische behandeling vindt in fase plaats omdat de stoornis zich ook in fasen manifesteerd. Afhankelijk van de fase wordt gebruik gemaakt van antidepressiva, antipsychotica en eventueel benzodiazepinen. In de onderhoudsbehandeling is het gebruik van stemmingsstabilisatoren (lithium) het belangrijkste.

Behandeling van een depressieve episode: het liefst worden antidepressiva niet gebruikt omdat deze een (hypo)manie kunnen luxeren. Bij een matig-ernstige depressieve episode wordt deze behandeld met een stemmingsstabilisator. Werkzaam bij een bipolaire depressie zijn de volgende middelen: lithium, lamotrigenen en het antipsychoticum quetiapine. Bij onvoldoende effectiviteit kan een antidepressivum worden toegevoegd. SSRI’s geven, ten opzichte van TCA’s, minder kans op een manische episode. Het effect kan na 4-6 weken worden verwacht.

Behandeling van een manische episode: stap 1 in de behandeling is het controleren of de patiënt een antidepressivum gebruikt. Als dit zo in moet deze gestaakt worden. De acute fase van een ernstige manische episode (opgenomen patiënt) bestaat uit een antipsychoticum met eventueel een stemmingsstabilisator. Bij een mildere manie bestaat de keuze tussen een stemmingsstabilisator of een antipsychoticum. Bij slaapstoornissen of onrust kan een benzodiazepine worden toegevoegd. Als er na twee weken geen effect is bereikt moet gewisseld worden van middel of een stemmingsstabilisator of antipsychoticum worden toegevoegd.

Wanneer er sprake is van een rapid cycling episode moeten antidepressiva worden vermeden.

Als de acute klachten weg zijn is de kans op terugval groot. Tot een onderhoudsbehandeling wordt overgegaan wanneer iemand drie episoden heeft doorgemaakt of na één of twee ernstige episoden of een belaste familieanamnese van een eerstegraads familielid. Het eerste keuze middel voor onderhoudsbehandeling is lithium. Op de tweede plaats komt een anticonvulsivum. Lamotrigine werkt alleen als onderhoudsbehandeling wanneer de patiënt bij de acute behandeling er ook goed op reageerde.

Bij de onderhoudsbehandeling is het belangrijk om de patiënt goed uit te leggen dat hij ondanks de afwezigheid van klachten toch medicatie moet slikken om klachten in de toekomst te voorkomen. De patiënt moet goed begrijpen wat de stoornis inhoudt (dat hij levenslang er mee moet leven) en moet de stoornis accepteren. Psycho-educatie kan gebruik worden om het ziekte-inzicht en de therapietrouw te bevorderen.

De onderhoudsbehandeling wordt meestal voor onbepaalde tijd ingezet. Daarom is kennis over bijwerkingen en lange termijn effecten van het medicament vereist.

Een bipolaire stoornis begint dus meestal in de vroege volwassenheid en heeft daarna een heterogeen beloop met veel interindividuele variatie. Meestal begint de stoornis met een aantal depressieve episoden. Bij de meeste patiënten overheersen deze depressieve episoden in het verdere beloop ook (qua duur en frequentie). Echter, de manische episoden zijn het meest verstorend.

Het suïciderisico van een patiënt met een bipolaire stoornis ligt ongeveer op 5%. Er worden doorgaans meer suiciden gepleegd tijdens de gemengde of depressieve episoden.

Leerboek psychiatrie kinderen en adolescenten

Stoornissen met angst

Inleiding

Angst is een normaal verschijnsel dat optreedt bij gevaar. Van een angststoornis wordt gesproken als de angst overmatig is, namelijk als er grote discrepantie bestaat tussen aanleiding en omvang van de angst, als het lang blijft voortduren, als het normale functioneren wordt beperkt of als het kind er ernstig onder lijdt.

Bij volwassenen zorgt angst vaak voor vechten of vluchten. Bij kinderen zorgt het vaker voor bevriezen of een volwassenen waarschuwen of aan vastklampen (gehechtheidssysteem). Ook kan er angst ontstaan zonder dat er gevaar is als de volwassene er niet is (separatie angst) en vanaf de kleutertijd wordt angst voor kritiek belangrijker (sociaal-evaluatieve angst). Angst zorgt bij jonge kinderen vaak voor paniekaanvallen, bij oudere vaak voor piekeren. Er zijn veel aanleidingen en uitingsvormen van angst.

Soorten angststoornissen

Een specifieke fobie is een heftige angst voor een ding of situatie, of de gedachte eraan. Kinderen kunnen gaan huilen of vastklampen en zullen vermijdingsgedrag gaan vertonen. Ernstig lijden geven ze vaak niet aan. Adolescenten kunnen paniekaanvallen krijgen.

Een separatieangststoornis wordt gekenmerkt door een niet-leeftijdsadequate overdreven angst die voor het 18^e jaar begint om gescheiden te worden van personen waar je gehecht aan bent. De problemen bestaan meer dan 4 weken, zorgen voor ernstig lijden en worden niet door een ander syndroom veroorzaakt. Bij scheiding ontstaan er psychisch lijden en lichamelijke klachten. Bij  jongere kinderen uit zich dit in nachtmerries en vastklampen, bij oudere in zorgen maken over de ouders en schoolweigering (cave andere oorzaken!).

Een gegeneraliseerde angststoornis wordt gekenmerkt door angst voor meerdere dingen die meer dan 6 maanden aanhoudt, moeilijk in de hand gehouden kan worden en aanzienlijk lijden met zich meebrengt. Kenmerken zijn onhandelbaar piekeren, rusteloosheid, vermoeidheid, concentratieproblemen.

Bij een sociale fobie is er angst voor het oordeel van anderen en het verkeren in sociale situaties. Dit is een vicieuze cirkel, omdat angst zorgt voor slecht presteren in bijzijn van anderen, wat de angst weer versterkt. Soms ontstaat het na een beschamende situatie. Als vermijding niet werkt kan er een gedragsstoornis ontstaan om de angst te overdekken.

Bij selectief mutisme is er minstens 1 maand sprake van niet praten in bepaalde situaties waar dit wel verwacht wordt (school), wat niet wordt veroorzaakt door gebrek aan taalkennis. Het kan samengaan met sociaal-evaluatieve angst en sociale vermijding.

Een paniekaanval is een acute periode van intense angst die gepaard kan gaan met lichamelijke en cognitieve verschijnselen en binnen 10 minuten een piek bereikt. De lichamelijke verschijnselen zijn de angstequivalenten, de cognitieve zijn depersonalisatie en derealisatie. In sociale situaties kan blozen optreden.

Als paniekaanvallen regelmatig optreden en er minstens 1 maand bezorgdheid is over het krijgen van een volgende aanval, is er sprake van een paniekstoornis. Het komt vooral bij oudere adolescenten voor en gaat soms gepaard met agorafobie.

DD

Als lichamelijk klachten bij de angststoornis voorop staan, moet aan een lichamelijke oorzaak gedacht worden. Autismespectrumstoornissen, psychosen en middelenmisbruik kan ook met angst gepaard gaan. Bij autisme is dit wanneer er van de routine afgeweken wordt en ook wordt wel eens verminderde belangstelling bij autisme verward met een sociale fobie. Bij psychosen en middelenmisbruiken kunnen paranoïde wanen en hallucinaties optreden.

Epidemiologie van angststoornissen

Angststoornissen komen bij 5-10% van de kinderen, en meer bij meisjes, voor. Fobieën, gegeneraliseerde angststoornis en sociale fobie komen op alle leeftijden voor, separatieangst vooral  bij kinderen en paniekstoornissen vooral in de late adolescentie. Er is veel comorbiditeit met andere angsstoornissen (50%) en met depressie. Bij een kind met 1 angststoornis is er kans op overgaan, maar kan het ook veranderen in een andere angst of depressie. Bij 2 angststoornissen is er een hoge kans op een chronisch beloop.

Oorzaken

Angststoornissen komen in sommige families meer voor, dus een erfelijke component is aannemelijk, al is de omvang hiervan bij kinderen nog niet aangetoond. Wel speelt de erfelijke factor temperamentskenmerk gedragsinhibitie (ook wel; verlegenheid) wellicht een rol.

De angstreactie komt van het vreessysteem in de hersenen en dan vooral de amygdala, die na een prikkel het autonome zenuwstelsel en het stresssysteem aanzetten. Men denkt dat het vreessysteem bij mensen met een angststoornis te scherp staat afgesteld, wellicht door aanleg of vroegere verwaarlozing en life-events.

Kinderen met angststoornissen interpreteren de omgeving op een eigen manier, wat lastig is in situaties die multi-interpreteerbaar zijn. Men spreekt van dysfunctionele cognities (onduidelijk is of deze oorzaak of gevolg van de angst zijn). Ook is er selectieve aandacht voor bedreigende situaties. Cognitieve gedragstherapie probeert de cognities te veranderen.

Naast erfelijkheid kan in een familie ook opvoeding en hechting als oorzaak voor het meer voorkomen van stoornissen de oorzaak zijn. Onveilige gehechtheidservaringen kunnen een verhoogde gevoeligheid van het vreessysteem en een slechtere coping veroorzaken. Ouders van angstige kinderen hebben vaak een overbeschermende opvoeding gegeven.

Behandeling van angststoornissen

Angst op zich is niet pathologisch, maar de vraag is waarom het soms niet overgaat. Dit komt door tekortschietende coping van het kind, en moet dus opgelost worden door exposure. Exposure is nodig om de coping te verbeteren. Op dit principe berust de gedragstherapie, waar de exposure langzaam wordt opgebouwd. Bij cognitieve gedragstherapie leert het kind de symptomen van angst te herkennen en te reduceren door ontstpanningsoefeningen. Het kind wordt bewust van de interne spraak (self-talk) en moet voor vertekende cognities andere cognities in de plaats stellen. De ouders moeten meehelpen aan de behandeling (anders op het kind reageren, zorgen voor exposure).

Er is bij weinig farmacologische middelen nog aangetoond dat het werkt tegen angst bij kinderen. Van SSRI’s zoals fluvoxamine en sertraline is enige werkzaamheid in een RCT aangetoond, maar er moet terughoudendheid zijn bij het voorschrijven vanwege de geringe kennis van langetermijngevolgen en de aangetoonde vergrote kans op suicidaliteit na SSRI’s.

Stoornissen van de stemming