Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

College 1: Farmacotherapie

De fysiologie van de maagzuurproductie is van belang voor de farmacotherapie. Vooral wat betreft het aangrijpingspunt van de medicatie is de fysiologie van belang. In Nederland hebben veel mensen reflux als klacht. Van deze mensen bezoekt slechts 20% de huisarts en wordt dan ook behandeld. Het is een goed behandelbare aandoeningen. Uitlokkende factoren voor reflux zijn roken, reflux van gal- en pancreassappen, gebruik van geneesmiddelen zoals salicylaten en cox2-remmers en de aanwezigheid van de bacterie H.pylori. Alarmsymptomen zijn hematemesis of melena, aanhoudend braken of een stoornis (zoals pijn) bij de voedselpassage, ongewild gewichtsverlies, anemie of een aanwijzing voor een geperforeerde ulcus (zoals ernstige pijn, koorts en tekenen van peritoneale prikkeling).  Patiënten met alarmsymptomen moet je met spoed doorverwijzen naar het ziekenhuis als huisarts.

De NHG standaard voor maagklachten bestaat uit: antacida, H2 receptor antagonisten, PPI, mucosaprotective, prostaglandine analoga (zoals misoprostol) of antibiotica, waarbij je een Tri-therapie geeft. Antacida neutraliseren direct het maagzuur, het gevolg hiervan is echter dat het lichaam vervolgens meer zuur gaat produceren dus als solo therapie is het niet zeer effectief. Een proton pump inhibitor (PPI) werkt het beste aangezien het de opname van zuur verhinderd. Als je een H2 receptor antagonist geeft dan kan het lichaam nog via andere manieren zuur produceren (zoals via de pariëtale cellen). Met een PPI worden de zuren wel geproduceerd, echter komen ze niet waar ze moeten zijn en dat verminderd dan ook de zuurklachten van de patiënten. Mucosaprotevtiva, zoals bismuth, bevorderen de genezing van peptische aandoeningen zonder de maagzuursecretie te remmen. Ze geven een beschermende laag over de ulcerende gebieden, maar zorgen daarmee ook voor een verminderde invloed van maagzuur en pepsine op het epitheel.

H.pylori is een bacterie wat bij immigranten en ouderen veel voorkomt in de maag. De jongere generatie van Nederland heeft deze veel minder. Het zit vaak in de ventriculi van de maag en kan daar lokaal ulcera veroorzaken. De behandeling gebeurt via een triple therapie waarbij de patiënt een combinatie krijgt van een PPI samen met 2 antimicrobiële middelen. De behandeling duurt 7 dagen en de eradicatie percentage is meer dan 90%.  Wanneer je mensen verdenkt van maagzuurklachten een H.pylori infectie geeft je bij de 1^e episode van maagklachten een PPI. Wanneer het maagzuur echter aanhoud zet je in op diagnostiek van H.pylori en vervolgens als deze positief blijkt op de erradicatie therapie ervan.

Een andere klacht wat veel voorkomt in de bevolking is anemie (bloedarmoede). Deze patiënten behandel je farmacotherapeutisch met ijzersuppletie, of staalpillen (zoals ferrofumaraat). Belangrijk is om deze middelen in te nemen op een lege maag en dus in een zure omgeving want ijzer wordt graag opgenomen in een zure omgeving. De behandeling van anemie is erg afhankelijk van de oorzaak. Wanneer het veroorzaak wordt door een tumor bijv is ijzersuppletie enkel symptoombestrijding. Veel vaker komt anemie voor agv een slechte ijzerintake in het dieet.

College 2: Immunologie van de tractus digestivus

Het concept van auto-immuunziekten is bij de bevolking, maar ook bij veel artsen onbekend. Dit is belangrijk, omdat veel ziekten van de tractus digestivus in feite immunologische aandoeningen zijn. Een van de meest voorkomende en belangrijkste ziekten van de tractus digestivus is het Irritable Bowl Disease (IBD). Deze valt onder te verdelen in de ziekten van Crohn en collitis ulcerosa. Het zijn beiden chronische, ongecontroleerde immuunresponsen in de darm en daarbuiten gericht tegen een onbekend antigeen. Deze ziekten zijn heterogeen in hun presentatie. Dat betekent dat sommige mensen een milde beloop hebben, maar andere weer een veel ernstiger beloop. Het kan zich ook buiten de darmen manifesteren als bijvoorbeeld een conjunctivitis of als fistels. Wat belangrijk is aan de darm is dat het antigenen (=voedsel) doogt. Deze fenomeen heet orale intolerantie en houdt in dat wanneer antigenen (vaak glycoproteinen) die voor het eerst in contact komen met het immuunsysteem vervolgens gedoogd worden. Dit is dan ook de rede waarom we tegen eten, wat in feite een lichaamsvreemd object is, geen immuun respons hebben. De darm heeft ook nog een sterke immuunfunctie in de zin dat het tegen pathogene moet kunnen optreden. De darm heeft dus 3 hoofdrollen namelijk tolerantie (tegen lichaamseigen flora), permeabiliteit en een barrièrefunctie. Dit gebeurt via een fysieke mechanisme. Het epitheel vormt een fysieke barrière en wanneer deze bijvoorbeeld verbroken wordt dan ligt daaronder een krachtige immuunsysteem wat direct in actie kan komen. Dit immuunsysteem heet de mucosa associated lymfoid tissue (MALT) en is het grootste lymfoide orgaan in onze lichaam. MALT valt onder te verdelen in BALT=bronchus associated lymfoid tissue, NALT=nasopahryngeal associated lymfoid tissue en GALT=gut associated lymfoid tissue. De GALT is voornamelijk darmweefsel.

De GALT heeft een georganiseerd systeem en een ongeorganiseerd systeem. Het georganiseerde immuunsysteem bestaat uit lymfoide weefsel direct onder het epitheel, namelijk de platen van Peer, geïsoleerde lymfklieren en de appendix. De platen van Peyers zijn aggregaten van lymfoid weefsel in de dunne darm, bij kinderen bestaat deze uit ongeveer 250 in het terminale ileum. In de Pyerse platen liggen M-cellen die in het epitheel materiaal (antigeen) opnemen uit de darm en deze doorgeven aan het onderliggende lymfoide weefsel (=dentritische cellen). Antigenen worden opgenomen door M-cellen via fagocytose of pinocytose. Deze worden vervolgens door de epitheelcellen heen getransporteerd en aan de basale zijde afgegeven aan antigeen presenterende cellen, zoals de dentritische cel. Deze brengen het tot expressie aan de oppervlakte van hun celmembraan. Onder de Peyerse platen liggen velen T-cellen die continue snuffelen aan het antigeen wat wordt aangeboden door het APC. Wanneer de T-cellen hier geen reactie op geven treedt er dus orale tolerantie op.  Het mucosale systeem bevat ook veel IgA immunoglobulinen die een belangrijke rol spelen bij de adhesie van bacteriën en absorptie van macromoleculen, en de neutralisatie van virussen en toxinen. IgA vangt dus potentiële pathogene effectief weg, zonder daarbij direct een immuunrespons op te wekken wat ook de omliggende gezonde weefsels kan beschadigen. Ook heeft de darm veel regulatoire cellen, zoals regulatoire T-cellen die een locale ontstekingsproces kunnen onderdrukken. Vermoed wordt dat bij de ziekte van Crohn en bij Collitis Ulcerosa er een misbalans is tussen de expressie van de regulatoire cellen en de effector cellen. Deze mate van misbalans kan ook het enorme verschil in klinische presentatie verklaren.  Men kan dus concluderen dat de tractus digestivus een heel groot oppervlakte beslaat (ongeveer een tennisveld!), het in nauw contact is met een immunogeen milieu en daardoor een uitgebreide immuunsysteem bevat (GALT), dat de meeste immuunresponsen gericht zijn op tolerantie ipv inflammatie, dat een verstoring in mechanismen van tolerantie kan leiden tot pathologische condities zoals de ziekte van Crohn, coeliakie en velen anderen en dat inzicht in de onderliggende immuunmechanismen heeft geleid tot de ontwikkeling van nieuwe therapieën zoals de biologicals die selectief bepaalde cytokinen, zoals TNFalfa, wegvanen en daarmee de inflammatie cascade doorbreken, waardoor er geen sprake is van een verdere ontstekingsreactie.

College 3: Slokdarmcarcinoom

De meeste mensen met slokdarmkanker zijn boven de 70 jaar en roken. Er zijn momenteel 1900 patiënten per jaar met slokdarm kanker in Nederland. De incidentie is sinds 1975 lichtelijk gestegen. Er bestaan twee grote vormen van kanker uitgaande van de slokdarm. Namelijk plaveiselcelcarcinomen en adenocarcinomen. Vooral plaveiselcelcarcinomen zijn gerelateerd met de intake van alcohol en roken. De prevalentie bij mannen is al jaren hetzelfde, maar bij vrouwen is deze met een lichte stijging bezig. Bij mannen daarentegen neemt de prevalentie van adenocarcinomen toe, de reden hiervan is onbekend. De slokdarm is histologisch opgebouwd uit de volgende lagen van binnen naar buiten. De mucosa (wat weer is opgebouwd uit plaveiselcelepitheel, lamina propria en muscularis mucosae), de submucosa, de muscularis propria en de adventitia. Men kan twijfelen of de adventitia hoort tot de slokdarm, aangeien het in de rest van de tractus digestivus weinig voorkomt. De adventitia is een vetlaagje waar ook bloedvaten in zitten. Het vormt verbindingen met omliggende structuren zoals de aortaboog en het trachea. In de submucosa liggen bloedvaten en zenuwtakjes. De muscularis propria bestaat uit glad spierweefsel en is in principe opgebouwd uit twee lagen.

Plaveiselcelcarcinomen zijn ulcererende tumoren. Voorafgaand aan het ontstaan van deze tumor vindt er dysplasie plaats waarbij de histologische architectuur verstoort is. Dysplasie kenmerkt zich door DNA schade op zowel chromosomaal als gen niveau. Wanneer er voldoende DNA schade is en de buizen een grillige infiltrerende karakter hebben ontwikkeld noem je het een carcinoom. Deze is dan ook in staat om te metastaseren. Een adenocarcinoom heeft ontstaat wanneer er door langdurige reflux een verandering optreedt in de architectuur van de oesofagus. Door de constante irritatie van het zuur zal er intestinale metaplasie optreden. Hierbij worden den plaveiselcel epitheel cellen vervangen door intestinale cilindrische epitheelcellen, die slijmbekercellen bevatten. Morfologisch lijkt het dus op de darm en onder een microscoop kan je ook geen onderscheid maken tussen darm weefsel en intestinale metaplasie weefsel vanuit de oesofagus. Wanneer het zuurbranden doorgaat ontwikkelt zich een dysplasie wat wederom gekenmerkt wordt met een verstoorde architectuur en DNA schade. Wanneer er voldoende DNA schade heeft opgetreden dan zal er een adenocarcinoom ontstaan. De kans hierop is echter klein namelijk 0,5% van alle patiënten met een barrett oesofagus. Risicofactoren zijn reflux, overgewicht en roken. Deze risicofactoren gelden ook voor plaveiselcelcarcinomen.

Een plaveiselcelcarcinoom behoort eigenlijk tot de KNO tumoren en wanneer je een dergelijke tumor vindt moet behoor je de gehele KNO gebied af te gaan op zoek naar secundaire of andere primaire tumoren. Ook andersom geldt dat als je een KNO tumor hebt gevonden je altijd naar de oesofagus moet kijken of daar geen plaveiselcelcarcinoom zit. Dit moet je doen omdat de risicofactoren voor zowel een tumor in het KNO gebied als een plaveiselcelcarcinoom hetzelfde zijn.

Wanneer mensen met een plaveiselcelcarcinoom zich vroeg presenteren is de ziekte goed te behandelen. Echter lopen mensen vaak lang door met de klachten zoals voedselpassage stoornissen en odynofagie. Ook stinken ze vaak uit hun mond. Wanneer de tumor in een laat stadium wordt gevonden is de behandeling lastig en in een gemetastaseerde vorm is de overleving zelfs kleiner dan vijf procent. De classificatie van deze tumor gebeurt op basis van het TNM criteria, waarbij T staat voor tumor, N voor node (=lymfklier) en M voor metastase. Wanneer de tumor erg groot is kan je de patiënten voorbehandelen met behulp van radiatie om de tumor te verkleinen. Wanneer deze verkleind is kan de chirurg het vervolgens proberen curatief te opereren. 

College 4: De slokdarm en het maag

Het is belangrijk om de histologische opbouw van weefsels te kennen wanneer je de ziektes wilt begrijpen en stadieren. De slokdarm bestaat uit de volgende lagen van binnen naar buiten. De mucosa (wat weer is opgebouwd uit plaveiselcelepitheel, lamina propria en muscularis mucosae), de submucosa, de muscularis propria en de adventitia. Men kan twijfelen of de adventitia hoort tot de slokdarm, aangeien het in de rest van de tractus digestivus weinig voorkomt. De adventitia is een vetlaagje waar ook bloedvaten in zitten. Het vormt verbindingen met omliggende structuren zoals de aortaboog en het trachea. In de submucosa liggen bloedvaten en zenuwtakjes. De muscularis propria bestaat uit glad spierweefsel en is in principe opgebouwd uit twee lagen.  Ook is het belangrijk om de anatomie te kennen van de maag wanneer het gaat om ziekten van de tractus digestivus. De maag is namelijk opgebouwd uit een fundus (=bovenste deel), een corpus en het antrum(=onderste deel). Bij het antrum zit de pylorus wat zorgt voor de sluiting van de maag ten opzichte van het duodenum. Het corpus bestaat histologisch gezien uit een foveolaire laag, wat bestaat uit cilindrisch en slijmproducerende epitheel. Daaronder zit de glandulaire laag waar de klierbuizen zitten samen met verschillende celtypen.  Deze celtypen zijn de parietale celen die zuur (HCL) en intrinsic factor (IF) produceren. Ook zitten er chief/hoofdcellen die pepsinogeen produceren. Pepsinogeen is een precusur en vormt in aanwezigheid van een zure omgeving pepsine wat belangrijk is voor de vertering van bijvoorbeeld eiwitten. Ook zitten er enterochromafine cellen in de corpus en die produceren histamine. Deze zorgt voor een verhoogde zuurproductie vanuit de parietale cel. Ook zitten er hormoon producerende cellen zoals somatostatine die weer zorgen voor een vermindering van de zuurproductie.

<

p>Het antrum van de maag bestaat histologisch gezien uit een foveolaire laag met daaronder een glandulairelaag, waar buizen en andere celtypen zitten dan in het corpus. Daar zitten namelijk G-cellen die zorgen voor de productie van gastrine. Gastrine zelf zorgt weer voor een verhoogde productie van zuur uit de parietale cellen. Ook zitten er 5-HT producerende cellen. 5-HT is seretonine. Dit stofje heeft aangrijpingspunten op bepaalde receptoren (de seretonine receptoren) in je brein en dit zorgt voor een verzadigd gevoel na het eten. De zuurprodcutie door de parietale cellen wordt geremd wanneer de pH daalt onder de 3. Dit zorgt voor secretine release vanuit de S-cellen in het duodenum. Ook zorgt een pH

de maag heeft een zure omgeving maar lost zichzelf niet op. Dit komt doordat het een beschermende laag heeft van mucosa en zelf ook bicarbonaat produceert wat zorgt voor een bufferende werking met het zuur.

College 5: Benigne aandoeningen van de slokdarm

Naast carcinomen heeft de slokdarm ook een aantal goedaardige aandoeningen. Deze goedaardige aandoeningen komen weinig voor maar zijn wel erg vervelend voor de patiënt en hebben een hoog invloed op het kwaliteit van het leven van de patiënt. Daarom is een goede en serieuze behandeling noodzakelijk. De ziekten vallen onder twee categorieën namelijk een stoornis in de motiliteit of een stoornis in de ontlediging ervan. Motiliteits ziekten komen vaker voor door kanker dan door een benigne oorzaak. Voorbeelden van benigne motiliteitsziekten zijn achalasie, sclerodermie, slokdarmspasmes en eosinofiele oesofagitis.

Achalasie is een motiliteitsstoornis waarbij je hypertonie en verdikking hebt van de muscularis propria. Als gevolg hiervan heeft de slokdarm minder contracties. Ook is er sprake van een stoornis in de relaxatie/contractie respons van de Lower Eosophagal Sfincter (LES). Deze neigt bij dit ziektebeeld teveel naar contractie, waardoor het voedsel niet in de maag terecht kan komen. De etiologie van dit ziekte is onduidelijk. Mogelijk speelt een virusinfectie hierbij een rol aangezien het relatief vaak voorkomt bij reizigers die een trip hebben gemaakt naar Venezuela en daar een virusinfectie hebben opgelopen. Patiënten hebben bij dit ziektebeeld last van passageklachten bij zowel vast als vloeibaar voedsel. Als gevolg van de verminderde motiliteit treden ook regurgitaties op waarbij het voedsel de verkeerde kant op gaat. Ook kunnen patiënten zich aspireren omdat de oesofagus zo vol zit dat het overloopt en in de trachea terecht komt. Van hieruit kan het in de bronchus komen en zo in de longen wat aspiratie klachten kan geven. Soms is de oorzaak van de passageklachten niet zozeer de contracties van de slokdarm, maar de relaxatie stoornis in het LES.

Bij dit ziekte beeld hebt je stase van speeksel of voedsel waarbij je een wijde en hypertone slokdarm krijgt, wat de contractiele eigenschappen niet ten goede komt. De therapie voor achalasie kan bestaan uit botuline toxine, pneumodilatatie of een myotomie.

In Amerika wordt er veel gebruik gemaakt van Botuline toxine, maar dit is eigenlijk een slecht middel hiervoor. Dit komt omdat je de patiënten niet echt van hun ziekte verhelpt maar enkel tijdelijke symptoom bestrijding geeft. Mensen moeten om de paar maanden terugkomen voor weer een spuitje. Dat werkt niet goed. Een pneumodilatatie werkt wel heel goed. Je doet dan een ballontetje in het slokdarm en blaast deze met vijf tot zeven atmosfeer op. Een complicatie echter kan ontstaan wanneer de tonus in de slokdarm zo hoog is dat je een ruptuur krijgt als gevolg van de pneumodilatatie. In zo een geval moet de chirurg er direct bij worden gehaald. Gelukkig komt dit echter zelden voor. De slagingspercentage van een pneumodilatatie is 80%, alleen krijgt de helft wel een recidief binnen vijf jaar. Een betere en definitieve oplossing is een myotomie, waarbij je met behulp van een endoscoop de LES kapot maakt. De slagingspercentage is 90%. Deze operatie kan laproscopisch gebeuren.

Bij het ziekte sclerodermie is er fibrose vorming waar het niet hoort, bijvoorbeeld in de oesofagus. Daar waar fibrose ontstaat doen de spieren het minder goed en krijg je een motiliteitsstoornis. Dit is een ernstig ziekte beeld en je kan er niet veel tegen doen. Bij een slokdarm spasme is er sprake van diffuse contracties met een hoge amplitude, veel pijn en geen peristaltiek. Mensen hebben vaak last van retrosternaal pijn en belangrijk is dan ook om het verschil te maken met angina pectoris (AP). Behandeling gebeurt met behulp van nidefipine en een PPI bij reflux. De resultaten zijn echter vaan uiterst teleurstellend.

Bij eosinofiele oesofagitis is er sprake van een infiltratie van eosinofielen in het slokdarm. De etiologie is onbekend en men denkt dat dit een nieuwe ziekte wat is ontstaan in de westerse wereld. Klachten kunnen zijn dysfagie en motiliteitsstoornissen. Behandeling bestaat uit lokale steroiden. Alleen met behulp van een biopt kan je onderscheid maken tussen dit ziektebeeld en een slokdarmspasme.

Oorzaken van een verminderde ontlediging kunnen zijn door een verminderde motiliteit. Maar ook als gevolg van een obstructie zoals een tumor, een lokale ontsteking of litteken weefsel. Het is belangrijk om hier onderscheid mee te maken met bijvoorbeeld een endoscopie.

College 6: Galblaas en galwegen

Gal wordt in het lichaam gemaakt door de lever. Deze produceert ongeveer 100cc gal per 10 kg lichaamsgewicht gedurende de dag. De gal loopt vervolgens via de ductus hepaticus naar de ductus choledochus richting de papil van Vater. Omdat de papil gedurende de dag meestal dicht is loopt de meeste gal retrograad de galblaas in via de ductus cysticus. gal speelt een rol in de vetvertering en absorptie en ook in de excretie van afvalstoffen. Gal bestaat oa uit galzuren die vet kunnen emulgeren. De vet wordt dan onderverdeeld in kleine vetbolletjes en vervolgens met behulp van enzymen gereduceerd tot vije vetzuren die geschikt zijn voor absorptie door de darmen. Ook zorgt gal dat bilirubine en cholesterol uit het lichaam wordt verwijderd via de darmen.

Een veelvoorkomende aandoening van de galblaar en galwegen zijn galstenen. Deze zijn onder te verdelen in twee soorten stenen. In de meeste gevallen (80%) bestaat het uit cholesterol. Deze ontstaat wanneer de plasmawaarde van cholesterol zo hoog is dat een bepaalde kritieke percentage wordt gepasseerd. Na deze kritieke punt slaan de cholesterol deeltjes neer als kristallen en bij voldoende neerslag krijg je een bruine zachte galsteen. De overige 20% bestaat uit pigment stenen. Deze worden gevormd als gevolg van hemolyse wanneer er pigment vrijkomt. Zwarte pigmentstenen bestaan hoofdzakelijk uit bilirubine en grijze pigmentstenen uit calciumzouten. 10% van de wereld bevolking heeft galstenen, en maar 10% van die 10% (dus 1% van de wereldbevolking) heeft last van galsteenlijden, waarvan 10% ernstige galsteenlijden is (0,1% van wereldbevolking). Bij vrouwen boven de 70 jaar heeft 35% galstenen en mannen boven de 70 20%. Vrouwen hebben het vaker, omdat het ook gerelateerd is aan de veranderde huishouding als gevolg van de menopauze. Ook mensen met morbide obesitas hebben een verhoogde kans op galstenen. Maar liefst 50% heeft namelijk galstenen.

Galstenen ontstaan hoofdzakelijk in de galblaas, omdat de galstroom daar statisch is. Wanneer het zich in de galblaas bevindt kan het weinig kwaad en geeft het zelden aanleiding tot klachten. Galstenen kunnen groter en kleiner worden en wanneer ze klein genoeg zijn om door de duc.cysticus te gaan komen ze in de galwegen terecht. Hier kunnen ze verder groeien en wel aanleiding geven tot klachten zoals een galwegobstructie. Typische klachten voor iemand met cholestiasys (=symptomatisch galsteenlijden) zijn koliekpijnen. Deze ontstaan na een tijdelijke obstructie van de galblaashals gecombineerd met spasmes van de galblaas/galwegen. Dit leidt tot heftige krampende pijn in de epigastico, wat vaak uitstaalt naar de rug tussen de schouderbladen. Het houdt gemiddeld 30-60 minuten aan en gaat ook gecombineerd met misselijkheid en braken. Mensen hebben last van bewegingsdrang tijdens een dergelijke aanval. Therapie voor cholestiasyis is behandelen met pijnstillers en een spasmolyitcum tijdens een koliekaanval. De enige echte genezing is de galblaas laten verwijderen en deze patiënten moeten dan ook electief worden doorgestuurd naar de chirurg. Wanneer galstenen in de galwegen komen en daar een obstructie veroorzaken kan dit resulteren in koliekpijnen, icterus, ontkleurde ontlasting en/of een donkere urine. Een zeldzame maar potentieel levensbedreigende complicatie is biliaire pancreatitis. Hierbij is er sprake van een obstructie in de ductus pancreaticus of daar nabij waardoor je reflux hebt van pancreassappen en soms ook galzuren. Dit kan leiden tot chronische pancreatitis waar je over het algemeen geen last van hebt. Wanneer deze aanhoudt kan het leiden tot autodigestie van de pancreas of een pancreascarcinoom. De levensverwachting van patiënten met een pancreascarcinoom is slechts 5%.

College 7: Pancreas

De pancreas is een vitale orgaan en heeft vele functies. Deze zijn onder te verdelen in exocriene, endocriene en bufferende functies. Voor de exocriene functies gebruikt de pancreas acinairce cellen. De pancreas bestaat ook voor het grootste deel uit deze cellen en opvallen hierbij is dat pancreaskanker nooit uit deze cellen ontstaat, ondanks dat ze de meerderheid vormen van de pancreas. De exocriene functies bestaan uit het produceren van verteringsenzymen wat helpt bij de vertering van voedsel. De verteringsenzymen zijn amylase, lipase, fosfolipase, cholesterase en trypsine. Trypsine zorgt voor de vertering van eiwitten. Het wordt dor de pancreas uitgescheiden in de vorm van trypsinegeen wat door enteropeptidasen wordt omgezet tot de actieve vorm van trypsine. Trypsine kan ook zelf trypsinogeen omzetten tot trypsine en kan ook chymoctrypsinogeen omzetten tot chymotrypsine. Deze heeft vergelijkbare functies als trypsine Deze enzymen zorgen ervoor dat peptiden worden gesplitst in kleinere deeltjes en uiteindelijk worden eiwitten in de vorm van aminozuren opgenomen in het lichaam.

Amylase zorgt voor de vertering van koolhydraten. Het wordt zorgt ervoor dat poly/di sachariden zich splitsten tot monosachariden die vervolgens kunnen worden gesplitst in glucose of pyruvaat en zo kunnen worden opgenomen. Amylase wordt ook geproduceerd door de speekselklieren en interpretatie van de plasma-amylase waarden moet dan ook voorzichtig gebeuren.

Lipase,fosfolypas en cholesterase zorgen voor de splitsing van vet in glycerol en vrije vetzuren wat de opname van deze stoffen makkelijker maakt voor de darm. Endocriene functies van de pancreas bestaan uit het produceren van onder andere insuline en glucagon. Deze hormonen spelen een cruciale rol in onze metabolisme. De pancreassappen hebben ook een bufferende functie doordat de HCO3- bevatten. Dit is een krachtige buffer en zorgt ervoor dat de pH in het duodenum stijgt van 4 naar 8.

bij voortdurende irritatie van de pancreas kan pancreatitis ontstaan. We onderscheiden acute en chronische pancreatitis. Bij acute pancreatitis heeft de patiënt pijn in de linker bovenbuik/ rug, een verhoging van de enzymwaarden en afwijkingen bij beeldvorming. Nevenbevindingen kunnen zijn sepsis, pleuravocht, ilius of een icterus. Het wordt in 40% van de gevallen veroorzaakt door galstenen, 30% van de gevallen door alcohol, 20% van de gevallen door een onbekende oorzaak en 10% door overige oorzaken. De overige oorzaken zijn als gevolg van een ERCP, auto-immuun ziekte, medicatie, viraal, anatomie, trauma, ischemie, metabool of erfelijke afwijkingen. Bij 5% van de patienten met cholistyasis ontstaat biliaire pancreatitis. Dit leidt tot een verhoging van druk in de pancreas en stase van pancreassappen. Ook kan dit leiden tot reflux van gal. Deze fenomenen leiden tot autodigestie van de pancreas, waarbij de pancreas zichzelf vernietigd door onder andere de proteolytische enzymen die het produceert. Klinisch presenteert het zich met een pancreatitis of cholestase/cholangitis. 5% van de mensen die chronisch alcohol misbruiken krijgen alcoholische pancreatitis. Alcohol en vrije vetzuren hebben direct effect op de pancreas, ook krijg je eiwitpluggen, atrofie en fibrose vorming in de pancreas wat het lokaal kan irriteren. Medicijnen die acute pancreatitis kunnen bewerkstelligen zijn onder andere azathiprine, sulfsaazine, ACE-remmers en vele anderen. Viraal kan het door het bofvirus of coxsachie B worden geinduceerd. Ook bepaalde anatomische afwijkingen zoals een pancreas divisum of een pancreas annulare geven een verhoogd risico op pancreatitis. Een pancreatitis is ernstiger wanneer je ouder bent, je een sterk verhoogd CRP hebt, je voldoend aan een bepaalde CT score of klinische score. De therapie is vocht suppletie, pijnstilling, anti-emetica, voeding, hyperglycaemie behandelen en bij een biliaire pancreatitit een ERCP overwegen.

Chronische pancreatitis kenmerkt zich door ver verhoging van de druk in de duc.pancratisus als gevolg van een obstructie, stricturen of calcificatie. Dit kan leiden tot ischaemie en perineurale ontstekingen. Klinisch presenteert het zich met recidiverende pancreatitden, chronische pijn, exocriene en endocriene dysfunties. Therapie bestaat uit zo snel mogelijk opereren met als doel om het beschadigde gebied te reserveren en de overige gebieden de decomprimeren.

College 8: Voeding en metabolisme

Voedsel heeft naast ons in leven houden een aantal belangrijke functies. Zo speelt voedsel een belangrijke rol in onze sociale leven. Veel van onze sociale interacties zijn gecentreerd rondom eten. Daarnaast speelt voeding een essentiële rol in de mucosae immuniteit, de instandhouding van onze intestinale microbiota en het metabolisme. Voeding bestaat in essentie uit drie stoffen. Deze zijn eiwitten, suikers (koolhydraten en vezels) en vetten. Om deze te kunnen opnemen moeten ze gereduceerd worden met behulp van verteringsenzymen en bacteriën. Eiwitten worden gerecudeerd tot aminozuren, waar het enzym trypsine een belangrijke rol bij speelt. Polysachariden worden gereduceerd tot monosachariden waar het enzym amylase een kern rol in speelt. Een uitzondering hiervan zijn de vezels. Deze bestaan uit complexe polysachariden ketens en kunnen niet worden gesplitst door amylase. Colonbacterieen kunnen ze echter welk omzetten tot korte keten vetzuren en ze gebruiken voor hun eigen overleving. Vetten worden met behulp van onder andere het enzym lipase en de galzuren omgezet tot vetzuren. Al deze kern onderdelen kunnen worden omgezet tot AcetylCoA en zo in de citroenzuurcyclus terecht komen waar uiteindelijk ATP wordt gevormd. Uit onderzoek blijkt dat zieke mensen net zoveel energie nodig hebben als gezonde mensen. Energie kan je onder verdelen in TEE, REE, en ACT. TEE is het totale energiegebruik van een persoon. Deze wordt berekent volgens het formule: TEE=REE+ ACT. REE is het gedeelte van energie wat je gebruikt in rust en bestaat uit je basaalmetabolisme (BMR) en de thermogenetische activiteit als gevolg van voeding (DIT). ACT staat voor je lichamelijke activiteit. Personen die ziek zijn hebben een verhoogde REE, omdat ze als gevolg van ziekte een verhoging hebben van onder andere het BMR. Wel zijn zieken vaker bedlegerig en minder geneigd tot fysieke activiteit waardoor hun ACT lager is dan bij gezonden. Netto betekent dit dat de TEE bij zieken gelijk is als bij gezonden. Dit wordt vaak gemist door artsen en verpleegkundigen omdat ze ervanuit gaan dat een zieke patiënt minder energie nodig heeft. Door deze gedachtegang komt er veel ondervoeding voor in de gezondheidszorg. Dit kan leiden tot bepaalde ondervoedingsyndromen zoals wasting, cahexie en sacropenie. Bij wasting spelen psychologische factoren een belangrijke rol, waardoor de patiënt minder wil eten. Een wastingsyndroom kan bijvoorbeeld ontstaan als gevolg van anorexie. Bij wasting heb je een spiermassaverlies van 20-30%. Sarcopenie is het fysiologisch achteruit gaan van je spiermassa als gevolg van ouderdom. Dit valt te voorkomen door te trainen en voldoende vitamine D in te nemen. Cachexie is een syndroom wat ontstaat als gevolg van ziekte en een gebrek aan voeding. Spiermassa verlies van 70-80% is kenmerkend voor cachexie. Deze syndromen moeten goed behandeld worden omdat ondervoeding veel complicaties met zich meebrengt. Patiënten die ondervoed zijn hebben een afname in gewicht en spiermassa, een verminderde wondgenezing met een toename op de kans van decubitus, ook hebben ze meer kans op infecties als gevolg van een verminderde darmwerking en een verlaagde weerstand. Dit leidt allemaal tot een langere opname duur, meer kans op complicatie, hogere behandelingskosten en een afname in de kwaliteit van het leven. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat ziekte een obligate staat van katabolie induceert waardoor vooral eiwitsuppletie belangrijk is.