Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Basisboek Jeugdgezondheidszorg - Screening op neonataal niveau

Het begin van de neonatale screening ligt in 1974 waarin in Nederland gestart werd met de screening op fenylketonurie(PKU) ui hielprikbloed.

De organisatie van de hielprik ligt bij het centrum voor bevolkingsonderzoek. Dit is een onderdeel van het RIV. Het wordt geadviseerd door een programmacommissie neonatale hielprikscreening(PNHS). Als laatste belangrijke orgaan voor de hielprik zijn de regionale coördinatieprogramma’s. Deze zijn verantwoordelijk voor alle logistieke zaken als de berichtgeving en administratie van de screening.

Ouders komen voor het eerst in contact met de hielprik wanneer ze hun kind willen inschrijven bij de gemeente. Binnen 72 uur kan de hielprik afgenomen. Soms is er echter een extra hielprik nodig, omdat er te weinig bloed aanwezig was of er een dubieus resultaat aanwezig was. Bij een tweede dubieus resultaat wordt een kind door verwezen voor verdere diagnostiek. Bij een negatief resultaat worden kinderen doorverwezen naar een academisch ziekenhuis.

De aandoeningen die in de hielprik worden onderzocht zijn de onderstaande.

Endocrinologische aandoeningen

Hierbij kan er aan twee ziektes gedacht worden:

• AGS/adrenogenitaal syndroom: Dit is een autosomaal recessieve aandoening die bij 1: 12000 nieuwgeborenen voorkomt. Bij deze ziekte is er een tekort aan cortisol en aldosteron. De hypofyse maakt hierdoor meer cortisolstimulerend hormoon waardoor de bijnier hyperplastisch wordt en er meer androgenen worden gemaakt. Dit leidt vaak tot de vermannelijking van meisjes. Behandeling bestaat voornamelijk uit toediening van corticosteroïden en zo nodig mineralcorticosteroïden.

• CH/congenitale hypothyreoidie: Bij deze ziekte is er sprake van een tekort of geen schildklierhormoonproductie. 1:2600 kinderen vertonen deze ziekte. Er wordt vaak gescreend op T₄, TSH en TBG. Bij prematuren wordt er alleen op TSH gemeten om het aantal fout-positieven te beperken.

Galactosemie, biotinidasedeficientie en stofwisselingsziekten waarvan screening op aminozuren gebaseerd is

In deze groep zijn er ook verschillende soorten ziekten te onderscheiden:

• Galactosemie: deze ziekte komt bij 6 kinderen per jaar voor. Deze ziekte ontstaat wanneer galactose niet meer (goed) tot glucose kan worden afgebroken. Dit kan ontstaan wanneer er een GALT-deficiëntie, galactokinasedeficiëntie, galactose-4-epimerasedeficientie in rode bloedcellen of zo’n deficiëntie gegeneraliseerd in alle lichaamscellen aanwezig is. De meeste problemen worden door een GALT-deficiëntie veroorzaakt waardoor daar op gescreend wordt. Er wordt gekeken of er een verhoogd gehalte galactose is, waarna er ook gekeken wordt of er een tekort van het enzym aanwezig is. Behandeling bestaat uit een absoluut galactosevrij dieet. Langetermijneffecten die kunnen optreden zijn ovariële disfunctie, mentale retardatie en vertraagde groei.

• Biotinadasedeficiëntie: Dit is een autosomaal recessieve ziekte waarbij er een tekort aan biotinidase is en onvoldoende vitamine H wordt aangemaakt. Deze vitamine heeft een functie bij aanmaak van vetten, suikers en eiwitten en kan dus bij een deficiëntie zorgen voor hypotonie, haarverlies en doofheid. De behandeling bestaat uit levenslange biotine per os.

• Tyrosinemie type I: Dit is een autosomaal recessieve aandoening waarbij een enzymdefect voor een verhoogd gehalte van tyrosine zorgt. Verschijnselen die optreden zijn groeiachterstand, diarree, kans op bloedingen en lever- en nierfalen. De gevolgen kunnen worden beperkt door een fenylalanine- en tyrosinebeperkt dieet voor te schrijven.

• Maple syrup urine disease: dit is een autosomaal recessieve aandoening waarbij de essentiële aminozuren leucine, isoleucine en valinie niet worden afgebroken. Kinderen kunnen binnen een week sloom zijn, braken, hypertoon en in coma raken.

• Homocystinurie: dit is een autosomaal recessieve ziekte waarbij de afbraak van het enzym methionine gestoord is. Het kan leiden tot onder andere stoornissen in bindweefselsynthese, mentale retardatie en vorming van bloedstolsels intravasculair. Behandeling bestaat uit het geven van vitamine B₆.

• PKU (fenylketonurie): Dit is een autosomaal recessieve aangeboren stofwisselingsziekte die meer bij de autochtone bevolking voorkomt. Fenylalanine kan niet in tyrosine omgezet worden. Het wordt hierdoor omgezet in fenylpyruvinezuur en fenyethylamine. Het kan in enkele maanden leiden tot irreversibele hersenbeschadiging. De behandeling bestaat uit een levenslang fenylalaninepekert dieet met een specifiek aminozurenmengsel. Vaak leidt dit nog wel tot een lichte mentale retardatie.

Aandoeningen waar de screening op acylcarnitinen gebaseerd is

• MCAD/Medium-chain acyl-CoA-dehydrogenasedeficiëntie: dit is een autosomaal recessieve ziekte waarbij men middellangeketenvetten niet als energiebron kan gebruiken. Bij vasten kan er non-ketotische hypoglycemie ontstaan waardoor men gaat braken, een bewustzijnsdaling krijgen, in coma kunnen komen en uiteindelijk sterven. De verschijnselen treden voor het tweede jaar op. Behandeling bestaat uit het vermijden van 10 uur vasten.

• LCHAD/very-long-chain hydroxyacyl-CoA-dehydrogenasedeficiëntie: Deze zeldzame aandoening bevat een onvoldoende actief enzym. Dit enzym heeft de long-chain hydroxyacyl-CoA-dehydrogenase. Hierbij ontstaat er een onvoldoende afbraak van langeketenvetzuren waardoor hypoglycemie bij vasten en spierzwakte kan ontstaan.

• GA-I/glutaaracidurie type I: Het is een autosomaal recessieve ziekte waarbij ere en tekorte is aan het enzym glutaryl-CoA-dehydrogenase. Dit enzym is betrokken bij de afbraak van lysine, hydroxylysine en tryptofaan. Er is vaak sprake van een progressieve dystonie en dyskinesie. De patiënten hebben een redelijk normale intelligentie. Behandeling bestaat uit een eiwitarm dieet en hoge doses iboflavine.

• IVA/Isovaleriaanacidemie: Dit is een autosomaal recessieve aandoening die veroorzaakt wordt door een tekort aan het enzym isovaleryl-CoA-dehydrogenase. Er ontstaat verzuring van het bloed, braken, dehydratatie coma en uiteindelijk overlijden. De behandeling bestaat uit een eiwitbeperking en suppletie van glycine en carnitine.

• 3-MCC: Het is een autosomaal recessieve ziekte waarbij de afbraak van leucine afwezig is en er sprake is van diarree, hypotonie, braken en vermoeidheid. De behandeling bestaat uit een eiwitbeperkt dieet en voedingssupplementen.

• MCD/Multipele CoA-carboxylasesynthasedeficiëntie: dit is een autosomaal recessieve ziekte die bijna niet voorkomt en zorgt voor huiduitslag, ontwikkelingsstoornissen en ademhalingsproblemen. De behandeling bestaat uit het geven van biotine per os.

• HMG/HMg-CoA-lyasedeficiëntie: Dit is een zeer zeldzame aandoening die autosomaal recessief overerft. Patiënten kunnen niet goed ketonlichamen maken en hebben een probleem bij de afbraak van leucine. Verschijnselen zijn koorts, dehydratie, slaperigheid en hepatomegalie. Behandeling bestaat uit het voorkomen van het te lange tijd niets eten.

Hemoglobinopathieën:

Deze groep bestaat uit twee ziekten, namelijk:

• Sikkelcelanemie: Deze ziekte komt voornamelijk voor bij mensen met voorouders uit Afrika of Suriname. Het is een autosomaal recessieve ziekte waarbij het haemmolecuul, dat reversibel zuurstof bindt, ipv twee alfa- en twee betaketens een abnormale globineketensequentie bevat. Bij heterozygoten is er een aminozuurprobleem bij één van de twee betaglobineketens, terwijl bij de homozygoten bij beiden een aminozuur is veranderd. Bij homozygoten kan er bij lage zuurstofspanning, bijv. in de capillairen, polymeervorming van de hemoglobinemoleculen optreden waardoor er een sikkelvorm ontstaat en ze gaan hemolyseren. Verschijnselen zijn periodieke verstoppingen wat bij de milt voor functionele asplenisme kan zorgen en bij de botten kan zorgen voor crises.

• Cystische fibrose: Sinds 1 mei 2011 is deze ziekte opgenomen neonatale screening.

Basisboek Jeugdgezondheidszorg - Kindermishandeling

Kindermishandeling

Mishandelde kinderen zijn beschadigd voor de rest van hun leven. Ze verliezen hun basisveiligheid, zelfrespect, vertrouwen, vreugde, onschuld, enzovoort. De kinderen zijn echter vaak loyaal aan de daders, waardoor de signalering en behandeling moeilijk is. Het voorkomen van kindermishandeling is het belangrijkste.

De definitie van kindermishandeling volgens het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) is: kindermishandeling is elke vorm van voor het kind bedreigende en gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard die de opvoeders het kind in de afhankelijkheidsrelatie, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend, dan wel dreigt te worden berokkend aan het kind in de vorm van fysiek letsel en/of psychische stoornissen.

In Nederland wordt naar schatting 3% van de kinderen (107.200) ernstig mishandeld. Bij het AMK is er een aanzienlijk grotere kans op onterecht niet melden, dan op onterecht wel melden. Bij kindermishandeling komen verschillende vormen van mishandeling vaak naast elkaar voor. Emotionele mishandeling gaat vaak samen met seksueel misbruik en seksueel misbruik gaat bijna altijd gepaard met affectieve verwaarlozing. Fysieke mishandeling gaat bijna altijd gepaard met psychische terreur. Een andere vorm van kindermishandeling is de mishandeling van vrouwen voor de ogen van hun kind. De meeste gevallen van kindermishandeling met een dodelijke afloop komen voor onder de leeftijd van twee jaar. Hoe jonger het kind is, hoe ernstiger de schade of gevolgen van verwaarlozing zijn. Eén derde van de slachtoffers van seksueel misbruik is jonger dan zes jaar.

Risicofactoren en protectieve factoren

Er zijn bepaalde risicofactoren die de kans op mishandeling vergroten, maar er zijn ook protectieve factoren die de kans hierop verkleinen. Risicofactoren zijn: een ouder die zelf mishandeld is, armoede, relationele problemen tussen ouders of tussen ouder en kind en hechtingsstoornissen bij jonge kinderen. Eén of twee risicofactoren geven weinig extra risico op mishandeling, maar boven de vier wordt de kans groter. Hoe groter de stress en kwetsbaarheid en hoe lager de steun en competentie van het gezin, hoe groter de kans op mishandeling. Het is dan ook belangrijk om dit te verbeteren, en het is ook belangrijk de ouders erbij te betrekken.

Protectieve factoren zijn een goede relatie met een hechtingsfiguur, steun vanuit de omgeving, intelligentie, opleiding, emotionele warmte in het gezin of omgeving.

Vormen van kindermishandeling

Er zijn verschillende vormen van kindermishandeling: lichamelijke mishandeling, seksueel misbruik, psychische mishandeling en verwaarlozing.

Lichamelijke mishandeling is een bewuste handeling of nalaten van de ouders of verzorgers, waardoor het risico ontstaat dat het kind lichamelijk letsel oploopt.

Seksueel misbruik zijn lichamelijke seksuele contacten bij kinderen onder de zestien jaar tegen de zin in, waarbij een gezagsrelatie aanwezig is die bepaald wordt door emotionele druk, dwang of geweld. Misbruik binnen het gezin heet incest, buiten het gezin heet seksueel misbruik. Seksueel misbruik kan ook door andere kinderen worden gedaan, vaak kinderen die zelf ook zijn mishandeld.

Psychische mishandeling is een kind isoleren, negeren, afwijzen, terroriseren, pesten, vernederen, enzovoort. De dader zorgt er actief en stelselmatig voor dat het kind geen gevoelens heeft van veiligheid, zelfvertrouwen of zelfwaardering. Dit doet hij/zij door een voortdurende vijandige en afwijzende houden naar het kind. Het kind leeft continu in angst en onzekerheid.

Verwaarlozing kan lichamelijk, emotioneel, normatief en educatief zijn, en een gebrek aan structuur en toezicht. Normatieve verwaarlozing is het kind blootstellen aan criminele activiteiten. Bij normatieve verwaarlozing is het kind getuige van crimineel of agressief gedrag, krijgt een asociaal voorbeeld, wordt blootgesteld aan geweld of porno. Educatieve verwaarlozing is er niet op toezien dat het kind goed zijn best doet op school of naar school gaat.

Signalen

Om kindermishandeling te kunnen vermoeden of bevestigen is informatie over de achtergrond van het gezin belangrijk. Deze informatie kan verkregen worden door samenwerking en gegevensuitwisseling van anderen, zoals de school. Algemene signalen zijn ook veel wisselingen van adres, school, huisarts of ziekenhuis, en schoolverzuim.

Bij lichamelijke mishandeling geven de volgende signalen een aanwijzing: blauwe plekken met vreemde vormen of op vreemde plaatsen als de romp, rug, dijen en hals; steeds ongelukken hebben; brandwonden hebben, vaak op handpalmen en voetzolen, enkels en polsen, genitaliën, perineum en billen; en meer dan twee keer per jaar een fractuur oplopen, voornamelijk scapula- en sternum fracturen zijn verdacht.

Signalen die op seksueel misbruik kunnen wijzen zijn: een hechtingsstoornis; slaapproblemen; specifieke angsten (penissen, geuren); slaapproblemen; angsten voor mannen; apathie; terugtrekken in de eigen fantasiewereld; niet willen uitkleden; met de hand tussen de benen zitten; anale afwijkingen of vaginale infecties en seksueel getint gedrag. Gedragsveranderingen en aspecifeke signalen staan meer op de voorgrond dan fysieke signalen.

Bij psychische mishandeling zijn signalen: contactproblemen; depressie; nervositeit; gespannenheid; geslotenheid; obsessief gedrag; wantrouwen; angst; dissociatie.

Verwaarlozing heeft een grotere impact op jongere kinderen en kan leiden tot irreversibele veranderingen. Het kind gedijt niet; heeft een algemene ontwikkelingsachterstand; slechte hygiëne; concentratieproblemen; hyperactiviteit; impulsief; allemansvriend; grenzeloos in contact of zoekt lichamelijk contact met vreemden. Bij lichamelijke verwaarlozing moet gelet worden op hygiëne, infecties. Bij emotionele verwaarlozing kan er sprake zijn van een opvallend alert gedrag met een angstige ondertoon, oogcontact vermijden, opvallende stijfheid bij het oppakken van het kind.

Bij gebrek aan structuur en toezicht is er sprake van grenzeloos gedrag, hyperactiviteit, respectloosheid, verzuim van school, pesten, oppositioneel gedrag. Bij educatieve verwaarlozing verzuimt het kind school veel en loopt een leerachterstand op.

De relatie tussen verwaarlozing, hechtingsstoornissen en ontwikkelings- en gedragsstoornissen is niet zo sterk als gedacht. Het herstelvermogen van ernstig verwaarloosde kinderen is bijzonder groot nadat ze in een normale opvoedingsomgeving worden geplaatst. Het is dus nooit te vroeg, maar ook nooit te laat om een verwaarloosd kind te behandelen.

Preventie van kindermishandeling

De preventie van kindermishandeling is essentieel. Primaire preventie heeft de absolute voorkeur, maar tertiaire preventie is onacceptabel. Dat is al te laat. Bij primaire preventie moeten nieuwe gevallen voorkomen worden door de oorzaken van de mishandeling weg te nemen. Dit wordt gedaan door de risicofactoren weg te nemen. Effectieve risicotaxatiemethoden zijn nog niet gevalideerd, maar op het moment wordt een beroepskracht als informant gebruikt om de risicofactoren op te sporen. Interventies zijn vroegtijdig (huisbezoeken door huisarts) of door scholing in de schoolleeftijd, voornamelijk voor seksueel misbruik. Op dit moment vind er een onderzoek plaats naar een programma dat VoorZorg heet voor interventie mogelijkheden.

Secundaire preventie is erop gericht om kindermishandeling vroegtijdig op te sporen, nog voor er sprake is van beschadiging van het kind. De bovenstaande signalen worden hierbij gebruikt. Er moeten goede samenwerkingsafspraken zijn tussen verschillen professionals die contact hebben met het gezin. Elke professional moet weten hoe hij actie moet ondernemen, door middel van een stappenplan en een meldcode. Aan het AMK kan advies gevraagd worden, anoniem of met naam. Wanneer de melder wil dat het AMK tot actie overgaat, doet deze een melding inclusief de namen van het gezin. Het AMK gaat vervolgens onderzoek uitvoeren en gaat in gesprek met de ouders en het kind om de situatie te veranderen.

Melding doen

Voor een melding gemaakt wordt moeten er een aantal drempels worden overwonnen. Ten eerste moeten de signalen en risicofactoren worden ontdekt. Ten tweede is een goede kindgerichte attitude van belang en zijn sociale vaardigheden van belang om met de ouders en het kind te communiceren over dit moeilijke onderwerp. De eigen attitude kan een blinde vlek vormen. Uiteindelijk moet het belang van het kind voorop gezet worden, voor de belangen van de ouders en jouw eigen belangen.

Het KNMG heeft een meldcode kindermishandeling ontwikkeld voor artsen. Deze code luidt: wanneer een arts een vermoeden heeft van kindermishandeling, moet deze alle stappen ondernemen om het uit te zoeken. Bij twijfel moet de arts een collega consulteren. Het beroepsgeheim staat een melding niet in de weg. Het kind heeft recht op hulp en bescherming.

Samenwerking tussen de verschillende hulpverleners is zeer belangrijk. Maar het is ook belangrijk dat er één zorgcoördinator is die de regie houdt over de hulpverlening aan het gezin.

Basisboek Jeugdgezondheidszorg - Tijdige ontdekking van problemen

Volgens de jeugdgezondheidszorg heeft 11-28% van de kinderen van 0-12 jaar psychosociale problemen (volgens ouders 4-6%). Prevalentie bij oudere kinderen is onbekend. Meisjes hebben vaker emotionele problemen en jongens vaker gedragsproblemen. Allochtone jongeren hebben 2 keer zo vaak gedragsproblemen en autochtonen zijn vaker hyperactief. Op het vmbo wordt ¼ als problematisch gezien en op het vwo is dat 10%.

Psychosociale problemen zijn:

• Emotionele problemen (internaliserende problemen) vb. angst, depressie en terugtrekken.

• Gedragsproblemen (externaliserende problemen) vb. agressief, onrustig en delinquent gedrag

• Sociale problemen vb. problemen in het maken en onderhouden van contact met anderen.

De JGZ ziet jeugdigen van 0-19 jaar en is dus van belang voor het vroegtijdig signaleren. Vroegtijdig = vroeg in de levensloop van een mens en het ontwikkelingsproces van het probleem.

De 4 strategieën van vroegtijdig signaleren:

• Signalering van (toekomstige) zorgwekkende opvoed- en opgroeisituaties op basis van een lijst met risicofactoren

• Signalering van risicoprocessen die aangeven dat een aan het ontstaan is

• Signalering van diagnosticeerbare problemen

• Taxatie van veiligheidsrisico’s vóór, tijdens en na interventies bij het omschreven probleem

Factoren die bescherming bieden

Ernstige gedragsproblemen ontstaan al in de vroege jeugd. Jonge kinderen met deze problemen hebben grotere kans op toekomstig probleemgedrag. Er zijn kind-, ouder- en omgevingsfactoren waarvan bekend is dat ze in een bepaalde combinatie voorspellend zijn voor de ontwikkelingsuitkomsten. Negatieve uitkomsten zijn risicofactoren en positieve uitkomsten zijn beschermende factoren. Beschermende factoren bieden tegenwicht aan risicofactoren. In tabel 16.1 is een overzicht te zien met beschermende en risicofactoren. De optelsom van risicofactoren zorgt voor een negatieve ontwikkelingsuitkomst. Emotionele problemen (als angst en depressie) vallen minder op dan gedragsproblemen en blijven vaak verborgen.

Psychosociale problemen kunnen gesignaleerd worden indien de JGZ-professional alert is. Om verschil tussen professionals te voorkomen moet men gebruik maken van signaleringsmethodieken en -instrumenten die valide zijn.

Het vroeg signaleren van psychosociale problemen in de JGZ

Er zijn weinig signaleringsinstrumenten die in Nederland zijn gevalideerd. Er worden derhalve aanbevelingen gedaan om een ‘veelbelovend signaleringsinstrument’ te gebruiken (= instrument waarover een effectiviteitsonderzoek gedaan wordt of van plan zijn om te gaan doen).

Prenataal: Er is geen contact moment in die periode en er zijn geen valide signaleringsinstrumenten beschikbaar. Wel kunnen zorgwekkende opvoedingssituatie opgespoord worden. Ook moet men alert zijn voor postpartumdepressie bij moeders. Dit komt bij 13% van de vrouwen voor. En dit is een risico voor het kind, deze kan namelijk hierdoor verstoorde ontwikkeling krijgen. De JGZ kan hier een heuse rol in spelen.

0-4 jaar De JGZ heeft 15 contact momenten staan. Ook hier zijn geen valide signaleringsinstrumenten beschikbaar. Daarom wordt JGZ-organisaties geadviseerd om werkwijze die nu gehanteerd wordt en waar dus ervaring mee is voort te zetten. Voor het signaleren van problemen in de psychosociale ontwikkeling van het kind zijn er een aantal instrumenten die aanbevolen worden. Het betreft vragenlijsten die ingevuld worden door de ouders/ verzorgers om erachter komen of er o.a. sprake is van emotionele/gedragsproblemen en om erachter te komen of er behoefte is aan opvoedingsondersteuning.

4-19 jaar In deze periode zijn er 3 contact momenten: op de basisschool in groep 2 en 6/7 en op de middelbare school in de 2^de klas. Het contactmoment in groep 6/7 (7-12jaar) is de ouderversie van de SDQ (= Strengths and Difficulties Questionnaire) valide verklaard. Dit is een vragenlijst die door de ouders wordt ingevuld en waarmee er psychosociale problemen gesignaleerd wordt. In de 2^de klas van de middelbare school en groep 2 van de basisschool wordt er geadviseerd om de instrumenten te gebruiken waarmee er momenteel gewerkt wordt. Indien die er niet is wordt de SDQ aangeraden.

In tabel 16.2 is een overzicht te zien van de veelbelovende signaleringsinstrumenten en de mate van ontwikkeling ervan per contact moment.

Interventies

Wanneer men er achter is gekomen om welke problemen het gaat moet er een passende interventie gezocht worden die ook ‘evidence-based’ is. In de volgende databank ’Effectieve Jeugdinterventies’ kan men vinden wat de passende interventie is die tevens ‘evidence-based’ is. Het is belangrijk dat deze interventies tot een bewezen resultaat leiden. Deze kinderen moeten namelijk zo vroeg mogelijk geholpen worden wanneer er een probleem dreigt te ontstaan. En het is voor de hulpverlener ook fijn dat de interventie tot een bewezen resultaat leidt hierdoor worden ze meer gemotiveerd.

Voorwaarden

Voor het vroeg signaleren van psychosociale problemen zijn de volgende voorwaarden van belang:

• Deskundige en competente professionals  Ze moeten verstand hebben van gedrags- en ontwikkelingsproblemen en weten hoe ze de signaleringsinstrumenten moeten gebruiken. Niet juist gebruik hiervan, zoals afkappunten niet hanteren, leidt tot negatieve invloeden op het effect ervan. De volgende competenties zijn van belang: observerend en analyserend vermogen, interculturele competenties en gespreksvaardigheden

• Samenwerkingsafspraken met andere partners in de jeugdketen afspraken over overleg en de verantwoordelijkheden van de hulpverleners.

• Duidelijke juridische kaders

Tips voor JGZ-organisaties betreft het vroeg signaleren van psychosociale problemen:

Focus op het risicoproces en kijk naar de risicofactoren in hun context.

Maak gebruik van signaleringsinstrumenten als hulpmiddel. Voor de leeftijdsperiode 7-12 jaar gebruik de SDQ vragen lijst, deze is namelijk gevalideerd. Voor de andere leeftijdsperiodes --> ga door met de huidige signaleringsinstrumenten tot dat er onderzoeksresultaten zijn. Als er geen signaleringslijst wordt gebruikt--> kijk naar de aanbevolen veelbelovende instrumenten.

Kwaliteitsbeleid--> permanente educatie voor professionals, gelegenheid tot overleg en samenwerkingsafspraken met ketenpartners.

Tips betreft samenwerkingsafspraken

Landelijke en regionale samenwerkingsafspraken tussen professionals die de zwangerschap en de JGZ begeleiden. --> het verwijzen bij een zwangerschap naar de JGZ om zo vroeg mogelijk zorgwekkende opvoedingssituaties te voorkomen. JGZ schat vervolgens de zorgbehoefte in en kan dan doorverwijzen of begeleiden.

Toepassen van de landelijke richtlijn: ‘Overdracht van gegevens tussen verloskundige en kraamverzorgende naar de jeugdgezondheidszorg’. En de overdracht van de gegevens uit de 2^de lijn naar de JGZ.

Landelijke en regionale samenwerkingsafspraken met alle ketenpartners die met de jeugd te maken hebben. --> afspraken over ieders verantwoordelijkheden en informatie-uitwisseling. De JGZ moet meedoen aan het zorgadviesteam op elk school.

Landelijke Tips

De ontwikkeling en onderzoek naar de effectiviteit van signaleringsinstrumenten voor psychosociale problematiek voortzetten. En de bruikbaarheid ervan voor de allochtonen jeugd is een aandachtspunt.

Leerboek Psychiatrie - Hoofdstuk 6: Gevolgen van psychiatrische stoornissen

Psychiatrische stoornissen komen wereldwijd heel veel meer voor dan enkele decennia geleden. De gevolgen van psychiatrische stoornissen zijn erg omvangrijk. Belangrijke internationale organen willen graag onderzoeken wat de gezondheidstoestand in de wereld is, de ene voor humane redenen de andere voor economische redenen. De gevolgen van ziekte moeten generiek te meten zijn. Generiek betekent dat het voor meerdere ziekten relevant is, bijvoorbeeld mortaliteit.

De WHO heeft in 2001 een World health report gemaakt over de geestelijke gezondheid. In één tabel staat de ziekte-top 10 naar de DALY: disability adjusted life years. De DALY meet de hoeveelheid invloed van een ziekte op de levensverwachting en de invloed op het functioneren. Depressie stond op de vierde plaats. In een andere tabel staat de ziekte-top 10 naar de YLD: years lived with disability. De YLD meet alleen de invloed van de ziekte op het dagelijks functioneren. Depressie staat op nummer 1, stoornissen in het gebruik van alcohol op 5, schizofrenie op 7 en bipolaire stoornis op 9. Deze cijfers zijn over de hele wereld, maar er zijn natuurlijk regionale verschillen. Psychiatrische stoornissen zijn relatief belangrijker in de geïndustrialiseerde wereld.

Gevolgen van psychiatrische stoornissen

De gevolgen van psychiatrische stoornissen kunnen worden ingedeeld in drie categorieën en moeten worden gedragen door verschillende mensen: de patiënt, de directe naasten, de directe omgeving en de maatschappelijke omgeving. De drie categorieën van gevolgen zijn:

1. Levensbedreigende gevolgen en gevolgen voor het voortbestaan

2. Welbevinden en dagelijks functioneren

3. Gevolgen voor de economie

1. Levensbedreigende gevolgen en gevolgen voor het voortbestaan

Gevolgen van psychiatrische stoornissen die levensbedreigend zijn, zijn suïcide, homicide en infanticide. Somberheid is voor 80% de final common pathway voor suïcide. Mensen die homicide hebben gepleegd hebben vijf maal vaker een psychotische stoornis, maar psychotische patiënten vormen maar een klein deel van de geweldplegers. Psychotische patiënten die alcohol of drugs gebruiken, geen ziekte inzicht hebben en niet behandeld worden hebben een grotere kans op ernstige agressieve delicten. Gevolgen voor het voortbestaan zijn verkommering en verloedering doordat de patiënt niet goed voor zichzelf kan zorgen. Vaak zijn dit patiënten met chronische psychotische stoornissen (schizofrenie), maar ook patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen, verslaving en affectieve stoornissen.

Psychiatrische patiënten leven gemiddeld korter en hebben meer lichamelijke ziekten van niet-psychiatrische patiënten. Verder zorgen suïcide of risicovol gedrag, zelfverwaarlozing, een ongezonde leefstijl en ongunstig ziektegedrag voor een nadelige beïnvloeding van de levensverwachting en morbiditeit.

2. Welbevinden en dagelijks functioneren

De kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren worden door een psychiatrische stoornis veel ernstiger aangetast dan door een chronische lichamelijke ziekte. De effecten van psychiatrische stoornissen hebben een verwoestend effect op de kwaliteit van leven.

3. Gevolgen voor de economie

De economische schade door psychiatrische stoornissen is groot. 80% van deze schade komt door ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, en maar 20% door zorgconsumptie. Het is dus economisch rendabel om te investeren in de geestelijke gezondheidszorg. De verhoudingen bij kinderen en ouderen liggen anders. Bij kinderen is er vaak een kans van een verstoorde beroepsontwikkeling in de toekomst, bij ouderen is het vaker meer zorgconsumptie.

De gevolgen van psychiatrische stoornissen zijn het ernstigste voor de patiënt zelf, maar ook voor diens naaste omgeving. Vaak ontstaan stoornissen in de jeugd en beïnvloeden dus alle ontwikkelingsgebieden. De gevolgen komen door de effecten van de ziekte-episoden zelf, het moeten leven met een psychiatrische stoornis, en de onderbreking in de ontwikkeling van opleiding, werk en relaties. Voor naasten geldt hetzelfde. Vaak hebben ze daarbij twijfel en schuldgevoelens. Kinderen met ouders die een psychiatrische stoornis hebben, hebben zelf ook een grotere kans om een stoornis te ontwikkelen door de genetische aanleg en het opvoedingsklimaat. Preventie is bij deze kinderen dus zeer van belang. De verdere omgeving kan te maken krijgen met antisociaal gedrag en de maatschappij kan te maken krijgen met problemen in de openbare ode en veiligheid, volksgezondheid en economie.

Behandeling en preventie

Het herstel in het dagelijks functioneren na een psychiatrische stoornis loopt altijd achter bij het herstel van de symptomen. Het kan zijn dat het dagelijks functioneren wel herstelt, maar langzaam (lag-time effect) of dat het dagelijks functioneren wel herstelt maar nooit helemaal op het oude niveau terug komt. De effecten van een behandeling zijn dus wel aanwezig voor de symptomen, maar voor het dagelijks functioneren minder. De behandeling heeft een bescheiden effect op de gevolgen van de psychiatrische stoornis, maar de behandeling is wel kosten effectief.

Preventie daarentegen is een aantrekkelijke manier om de gevolgen van psychiatrische stoornissen te beperken. Een combinatie preventie, cure en care zou waarschijnlijk de meest effectieve manier zijn om de gevolgen te beperken.

Leerboek Psychiatrie - Hoofdstuk 13: Psychiatrische stoornissen met lichamelijke symptomen

Somatoforme stoornissen

Somatoforme stoornissen bestaan uit langdurig aanhoudende lichamelijke klachten die niet verklaard kunnen worden door een lichamelijke of psychische aandoening. Het leven wordt negatief beïnvloed en een bezoek aan de arts volgt. Men blijft piekeren en zich zorgen maken. In de DSM-IV worden zes somatoforme stoornissen geclassificeerd: conversiestoornis, pijnstoornis, hypochondrie, morfodysforie, somatisatiestoornis en ongedifferentieerde somatoforme stoornis.

Conversiestoornis

Een conversiestoornis heeft te maken met stoornissen in spieren (neurologisch) of zintuigfuncties. Voorbeelden zijn spierzwakte of spasmes, ongevoeligheid voor doofheid of visusstoornissen. De patiënt richt vaak zijn leven in naar de symptomen, met aanpassingen aan het huis of thuiszorg. Behandelaars worden vaak gefrustreerd door deze patiënten die zonder somatisch verklaarbare aandoening toch behandeld willen worden. De DSM-IV criteria zijn:

1. symptomen die de willekeurige motorische of sensorische functies treffen en niet verklaard kunnen worden door een somatische aandoening.

2. een verband tussen het begin/de verergering van de symptomen en psychische factoren.

3. er is geen sprake van opzettelijke nabootsing van het symptoom.

4. het symptoom veroorzaakt lijden of beperkingen in het functioneren.

Pijnstoornis

Een patiënt met een pijnstoornis heeft pijn ergens in het lichaam, maar deze is subjectief en er is geen sprake van weefselbeschadiging. Er is geen goede behandeling voor pijnpatiënten. Vaak is er ook sprake van angst, depressie, irritatie, frustratie, hulpeloosheid, machteloosheid, overmatig medicijn gebruik, niet goed kunnen slapen en een constante zorgvraag. De klacht is ook moeilijk voor de naasten van de patiënt. De naasten kunnen echter door te veel aandacht het pijngedrag in stand houden. De maatschappelijke gevolgen van chronische pijnklachten zijn voornamelijk arbeidsverzuim en hoge medische kosten. De DSM-IV criteria zijn:

1. pijn is de voornaamste klacht en zo ernstig dat er een medische behandeling moet worden gestart.

2. er is lijden en beperking in het functioneren.

3. psychische factoren spelen een rol bij het begin, de ernst, de verergering of het aanhouden van de pijn.

Hypochondrie

Patiënten met hypochondrie zijn constant bezig met de angst voor een ernstige ziekte, doordat ze lichamelijke symptomen of sensaties verkeerd interpreteren. Deze symptomen kunnen vaak niet somatisch verklaard worden. Ze worden onrustig, nerveus en opgejaagd. Ze proberen geruststelling te krijgen door met familie of artsen te praten, maar ze worden nooit compleet gerust gesteld.

Ze kunnen vervolgens zichzelf gaan onderzoeken, of juist alle situaties die het piekeren verergeren vermijden, of bepaalde activiteiten vermijden uit angst dat de ziekte anders optreedt. De DSM-IV criteria zijn:

1. preoccupatie met het idee een ernstige ziekte te kunnen hebben, ook al is dit uitgesloten.

2. er is geen sprake van een waan, er is lijden of beperking in het functioneren.

3. de stoornis is minstens zes maanden aanwezig.

Morfodysforie

Morfodysforie is een stoornis waarbij de patiënt een preoccupatie heeft met de lichaamsbeleving. Er is sprake van een in de ogen van de patiënt onvolkomenheid van het lichaam waarbij de ongerustheid overdreven groot is. De preoccupatie moet lijden veroorzaken of belangrijke levensgebieden aantasten. De patiënt kan last hebben van vermijdingsgedrag, zoals het maskeren van de afwijking of het vermijden van sociale situaties door schaamte. Vaak wordt er bij deze patiënten gevraagd om plastische chirurgie. De DSM-IV criteria zijn:

1. een preoccupatie over een vermeende onvolkomenheid in het uiterlijk.

2. er is sprake van lijden of beperking in het functioneren.

Somatisatiestoornis

Een patiënt met een somatisatiestoornis heeft een voorgeschiedenis van meerdere somatisch onverklaarde lichamelijke klachten gedurende een aantal jaar. De klachten zijn begonnen voor het dertigste levensjaar. Eisen aan de klachten zijn: op enig moment in de ziektegeschiedenis moet er sprake zijn geweest van vier verschillende pijnklachten, twee maag-darmklachten, een seksuele klacht en een klacht die lijkt op een conversie stoornis. Voor de klachten wordt medische hulp gezocht. Vaak heeft de patiënt ook een algemene psychische spanning, comorbide angst en stemmingsstoornissen. De DSM-IV criteria zijn:

1. een voorgeschiedenis met acht of meer lichamelijke klachten waarvoor medische hulp gezocht is en een beperking in het functioneren gaf, gedurende een aantal jaren en die begonnen zijn voor het dertigste levensjaar.

2. de symptomen kunnen niet volledig worden toegeschreven aan een somatische aandoening, maar wanneer dit wel kan is de klacht of beperking veel ernstiger dan verwacht zou worden.

Ongedifferentieerde somatoforme stoornis

Iemand met een ongedifferentieerde somatoforme stoornis heeft last van een somatisch onverklaarde lichamelijke klacht die een beperking in het functioneren veroorzaakt, gedurende minimaal zes maanden, maar deze kan niet worden toegeschreven aan één van de bovenstaande stoornissen. Vaak verdwijnt een klacht spontaan, maar niet altijd. In sommige specialismen zijn specifieke benamingen gekomen voor de klachten, bijvoorbeeld prikkelbare darmsyndroom of chronischvermoeidheidssyndroom, maar in de DSM vallen deze onder ongedifferentieerde somatoforme stoornissen. De DSM-IV criteria zijn:

1. lichamelijke klachten.

2. de symptomen zijn niet toe te schrijven aan een somatische aandoening.

3. er is sprake van lijden of beperkingen in het functioneren en de klachten zijn minstens zes maanden aanwezig.

Diagnostiek

Voor de diagnostiek is het erg belangrijk dat er altijd wordt uitgesloten dat er een somatische aandoening aanwezig is. Als er toch een somatische aandoening aanwezig is, maar de klachten zijn buiten proportie met wat verwacht mag worden op basis van de somatische aandoening, kan toch de diagnose somatoforme stoornis gesteld worden. Er moet echter opgepast worden dat men niet of-of gaat denken. Het kan zo zijn dat er zowel een psychiatrische stoornis als een lichamelijke aandoening aanwezig is, de lichamelijke en psychische factoren kunnen elkaar beïnvloeden.

De diagnostiek kan gecompliceerder worden door een aantal factoren. Het kan zijn dat de patiënt wel degelijk een lichamelijke aandoening heeft, maar dat deze in een vroege fase zit waardoor het nog niet goed gediagnosticeerd kan worden (bijvoorbeeld multipele sclerose). Hierdoor kan er een fout-positieve diagnose somatoforme stoornis gesteld worden. Ook kan het voorkomen dat de arts te snel richting de psychiatrische kant gaat en daardoor geen adequaat somatische diagnostiek verricht, of juist andersom dat de arts niet denkt aan een psychiatrische stoornis.

Behalve somatische aandoeningen uitsluiten, is het ook belangrijk dat bepaalde psychiatrische stoornissen uitgesloten worden, zoals depressie of angststoornis. Deze stoornissen moeten dus ook in de differentiële diagnose komen te staan. Het onderscheid tussen somatoforme stoornissen en andere psychiatrische stoornissen kan moeilijk zijn. Maar het onderscheid binnen de verschillende somatoforme stoornissen kan ook moeilijk zijn. En als laatste moet er ook goed onderscheid gemaakt worden met nagebootste stoornissen en simulatie.

Etiogenese en pathogenese

Er is vermoedelijk sprake van een complexe interactie tussen biologische, psychische en sociale factoren. Vaak kan er ook psychotraumatisering in de jeugd zijn geweest. Bij een conversiestoornis speelt mogelijk het onderbewuste een rol, doordat de patiënt stress factoren verdringt beïnvloeden deze de sensorische en motorische functies. Bij pijnstoornissen houden catastroferende gedachten, negatieve verwachtingen en het gevoel geen controle te hebben de klachten in stand of maken het erger. Maar ook geruststelling vragen en aandacht krijgen kunnen de klacht in stand houden. Bij patiënten met hypochondrie speelt de medische voorgeschiedenis een rol zoals kinderziekten en ziekten van familieleden, maar ook een lage pijndrempel en –tolerantie. Hypochonders hebben selectieve aandacht voor de lichamelijke sensaties en interpreteren ze als gevaarlijker dan ze zijn en overschatten hun kans op een ernstige ziekte. Over het algemeen lijkt het bij patiënten met een somatoforme stoornis dat ze in hun jeugd ernstig en langdurig zijn getraumatiseerd.

Behandeling

De behandeling van somatoforme stoornissen is erg lastig. De patiënt vindt dat hij/zij door somatische specialisten behandeld moet worden, maar er kan geen somatische oorzaak gevonden worden. Een doorverwijzing naar een psychiater stuit ze vaak tegen de borst, omdat het een ontkenning is van de realiteit van hun klachten. Psychiatrische behandelingen zijn vaak ook niet goed toegesneden op de hulpvraag van de patiënt. Het beste is om één behandelaar te hebben die de zorg voor de patiënt bewaakt, omdat het gevaar op onnodige lichamelijke schade door behandeling bestaat. Hierdoor wordt de bovenmatige medische consumptie verminderd, maar het psychisch welbevinden van de patiënt wordt niet verbeterd.

Bij de behandeling van pijnstoornissen, hypochondrie en morfodysforie blijken antidepressiva goed te werken. Bij pijnstoornissen kan er ook cognitieve gedragstherapie bij gegeven worden. Bij hypochondrie kunnen er ook serotinineheropnameremmers bij gebruikt worden. Bij morfodysforie werken SSRI’s mogelijk goed, maar deze resultaten zijn alleen gevonden in ongecontroleerde studies.

Er zijn verschillende soorten cognitieve gedragstherapie ontwikkeld die toepasbaar en effectief lijken te zijn bij patiënten met somatoforme stoornissen. De patiënt leert om beter om te gaan met de gevolgen van de klachten. Wanneer bij de behandeling ook betrokken artsen worden betrokken, wordt de acceptatie van de psychiatrische behandeling makkelijker. Bij een conversiestoornis is het ook nuttig om de gedragstherapie te combineren met suggestieve fysiotherapie. De therapie bij pijnstoornissen, hypochondrie, morfodysforie, en ongedifferentieerde somatoforme stoornis komt veelal overeen. Het is een vorm van cognitieve gedragstherapie. De cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale factoren worden geherformuleerd als gevolg in plaats van oorzaak van de klachten. De ideeën over de oorzaken van de klachten van de patiënt worden geëxploreerd en alternatieve perspectieven worden onderzocht. De patiënt wordt gestimuleerd om zijn manier van omgaan met de klachten te veranderen, en bepaalde vaardigheden worden aangeleerd.

Dissociatieve stoornissen

Dissociatieve stoornissen zijn aandoeningen waarbij sommige psychische functies worden losgekoppeld van het bewustzijn. Het kan ook heel alledaags voorkomen, zoals autorijden op de automatische piloot. Maar wanneer de dissociatie leidt tot disfunctioneren wordt het pathologisch. Er is een associatie met een voorgeschiedenis van psychotrauma en ernstige stress. Het lijkt een zekere bescherming te bieden tegen de onmiddellijke effecten van traumatiserende omstandigheden, waardoor het een nuttig mechanisme is. Dissociatie gaat echter ook vaak gepaard met psychiatrische stoornissen. Volgens de DSM-IV zijn er vier dissociatieve stoornissen: depersonalisatiestoornis, dissociatieve amnesie, dissociatieve fugue en dissociatieve identiteitsstoornis.

Depersonalisatie stoornis

Mensen met een depersonalisatie stoornis hebben het gevoel buiten het eigen lichaam te staan. Ze voelen zich vervreemd van zichzelf. Ook kunnen ze derealisatie ervaren: alsof de buitenwereld onwerkelijk is. Bij deze stoornis blijft de realiteitstoesting echter wel intact, de patiënt voelt zich vervreemd maar weet dat het niet zo is. De DSM-IV criteria zijn:

1. Belevingen van het gevoel los te staan of van buitenaf op het eigen lichaam of de eigen psychische activiteiten toe te zien.

2. Realiteitstoetsing is in tact.

3. Beperking in het functioneren of lijden.

4. Niet veroorzaakt door middelengebruik of een somatische aandoening.

Dissociatieve amnesie

Iemand met een dissociatieve amnesie kan zich van bepaalde perioden niet meer herinneren. Meestal is het een traumatische of belastende gebeurtenis die is vergeten. Ook is de anmnesie reversibel. Er zijn twee soorten geheugen: anterograde en retrograde. Het anterograde geheugen is het vermogen nieuwe kennis op te doen.

Het retrograde geheugen wordt onderverdeeld in het episodisch en procedureel geheugen. Het episodische geheugen is de expliciete herinnering aan een bepaalde episode, het procedureel geheugen is de impliciete kennis van vaardigheden en automatismen (fietsen bijvoorbeeld). Bij een dissociatieve amnesie zijn het anterograde en procedurele geheugen nog in tact, maar het episodische geheugen is verstoord.

De amnesie komt niet snel naar voren. De patiënt houdt het verborgen tot er gericht naar wordt gevraagd. Vaak komt de patiënt ook niet met geheugen klachten, maar andere klachten als angsten. De DSM-IV criteria zijn:

1. Een episode van onvermogen belangrijke persoonlijke gegevens te herinneren, van traumatische of stressveroorzakende aard.

2. Klinisch lijden of beperkingen in het functioneren.

3. Niet veroorzaakt door middelengebruik of een somatische aandoening.

Dissociatieve fugue

Een dissociatieve fugue (of vlucht) is een langdurige toestand van veranderd bewustzijn. De patiënt verlaat de gewone omgeving en gaat voor uren of dagen zwerven, maar kan nog wel complexe handelingen verrichten. Voor de buitenwereld ziet de patiënt er heel normaal uit. Vaak wordt het uitgelokt door een belastende omstandigheid. Er is een omvangrijke amnesie, waarbij er zelfs verwarring over de eigen identiteit kan ontstaan. De DSM-IV criteria zijn:

1. Plotseling van de gebruikelijke plek weggaan en zich het eigen verleden niet kunnen herinneren.

2. Verwarring over de eigen identiteit of een nieuwe identiteit aannemen.

3. Klinisch lijden of beperking in het functioneren.

4. Niet veroorzaakt door middelengebruik of een somatische aandoening.

Dissociatieve identiteitsstoornis

Bij een dissociatieve identiteitsstoornis heeft de patiënt twee of meer identiteiten, die afwisselend de controle over het gedrag hebben. Deze identiteiten lijden een eigen leven, met een eigen voorgeschiedenis, eigen naam en dergelijke. De overgang van de ene naar de andere identiteit gaat abrupt. Er is sprake van amnesie, fugues, chronische depersonalisatie en derealisatie en akoestische hallucinaties van ruziënde stemmen. De stemmen zijn gelokaliseerd in het hoofd. De DSM-IV criteria zijn:

1. Twee of meer identiteiten aanwezig.

2. Tenminste twee identiteiten bepalen het gedrag.

3. Groot onvermogen belangrijke persoonlijke gegevens te herinneren.

4. Niet veroorzaakt door middelengebruik of somatische aandoeningen.

Diagnose stellen en differentiële diagnose

Het is belangrijk de kernsymptomen systematisch uit te vragen. Een hulpmiddel hierbij is het gestructureerde interview SCID-D. Aanvullend onderzoek kan gebruikt worden om andere aandoeningen uit te sluiten.

Een depersonalisatie stoornis kan ook bij andere stoornissen voorkomen, dus eerst moeten andere stoornissen uitgesloten worden. Een dissociatieve amnesie kan ook een symptoom zijn van een dissociatieve fugue of een dissociatieve identiteitsstoornis. Beide moeten daarom goed uitgevraagd worden. Het stellen van de diagnose dissociatieve identiteitsstoornis is erg lastig, want de meeste patiënten lopen er niet mee te koop. Ook is er vaak sprake van een complexe comorbiditeit.

De differentiaal diagnose bij een depersonalisatiestoornis is: temporale epilepsie, middelengebruik (marihuana, lsd, haloperidol, indomethacine), andere dissociatieve stoornissen, angststoornissen, depressie, eetstoornissen, schizofrenie en borderline.

Geheugenproblemen komen voor bij tal van andere psychiatrische stoornissen. De diagnose dissociatieve amnesie kan alleen gesteld worden na uitsluiting van andere aandoeningen. Een EEG, laboratoriumonderzoek en heteroanamnese moeten altijd uitgevoerd worden. Zwerfgedrag zoals bij dissociatieve fugues kan ook veroorzaakt worden door sommige somatische aandoeningen. Bij een somatische oorzaak is er geen sprake van complex en doelgericht gedrag en duurt het kort, het zwerven is eerder doelloos in de eigen omgeving.

De differentiaaldiagnose bij een dissociatieve identiteitsstoornis is: temporale epilepsie, bipolaire stemmingsstoornisen, schizofrenie. Het verschil tussen een schizofreen en een dissociatieve identiteitsstoornis is dat bij de dissociatieve identiteitsstoornis de patiënt terugkerende amnesie heeft, de stemmen in het hoofd gelokaliseerd zijn, ze zijn niet psychotisch, hebben geen wanen en de realiteitstoetsing is nog redelijk intact. Bij schizofrenie is er geen sprake van amnesie en komen de stemmen van buiten.

Depersonalisatie komt voor als stoornis, maar ook als symptoom. Als symptoom komt het zeer vaak voor, maar als stoornis is het zeldzaam. Dissociatieve amnesie komt vaak voor in tijden van oorlog, bij rampen, en bij personen die mishandeld zijn of seksueel misbruikt zijn. Dissociatieve fugues zijn zeer zeldzaam. Een dissociatieve identiteitsstoornis wordt in negen van de tien keer bij een vrouw gevonden.

Etiogenese en pathogenese

Verschillende mensen hebben verschillende geneigdheden tot dissociëren. Depersonalisatie kan op verschillende manieren tot stand komen, zoals disfunctie van de temporaalkwab, en verschillende farmacologische invloeden. Hevige stress of bedreiging kan een depersonalisatie ook uitlokken. Depersonalisatie kan ook door tegenstrijdige factoren worden uitgelokt: stress of ontspanning na stress, interne of externe stimuli.

Dissociatieve amnesie kan na psychotrauma optreden, maar kan vervolgens weer (spontaan) herstellen. Ook is gebleken dat de hippocampus bij toenemende stress steeds slechter functioneert. Herinneringen zijn ook niet altijd juist, maar ze zijn een reconstructie van juist en verkeerd herinnerde informatie die sterk wordt beïnvloed door huidige opvattingen en verwachtingen.

Dissociatieve fugue heeft een sterk verband met psychotrauma. Predisponerende factoren voor fugue zijn buitensporig alcoholgebruik en schedeltrauma.

Patiënten met een dissociatieve identiteitsstoornis zijn vaak in hun jeugd ernstig mishandeld of seksueel misbruikt, veelal was er sprake van incest.

Behandeling en beloop

Er zijn nog geen optimale behandelingen voor deze stoornissen. Het beste is een therapie die het beste aansluit bij de individuele patiënt, wanneer de klachten zo ernstig worden dat ze het functioneren belemmeren. Voor dissociatieve amnesie die niet spontaan herstelt, kan explorerende psychotherapie worden toegepast, om de herinneringen terug te halen. De herinneringen moeten wel geleidelijk geïntegreerd worden, omdat er anders een te heftige confrontatie met de emoties kan optreden.

Bij dissociatieve fugue is de beste behandeling om de coping ten opzichte van de stressbron te verbeteren. Bij een dissociatieve identiteitsstoornis is een combinatie van psychotherapie en hypnose gebruikt. Hypnose wordt egoversterkend toegepast. Ook wordt getracht het realiteitsbesef van de patiënt te versterken. De aandacht wordt gevestigd op de omgeving in plaats van de binnenwereld. Ook worden technieken aangeleerd om wegrakingen te voorkomen door de prikkels die een wegraking veroorzaken te onderzoeken en aan te pakken. De behandeling van een dissociatieve identiteitsstoornis is lastig, vanwege de comorbiditeit en de complexiteit van de stoornis.

Een depersonalisatiestoornis heeft vaak een acuut begin met een wisselend beloop. Soms blijven de klachten chronisch, soms nemen de symptomen toe in tijden van stress. Een dissociatieve amnesie na een eenmalige stressperiode kan spontaan herstellen. Wanneer de amnesie is ontstaan op jonge leeftijd, is de kans groter dat het op latere leeftijd sneller kan ontstaan. Dissociatieve fugue gaat binnen enkele uren tot som maanden voorbij. Bij mensen met een neiging tot dissociatie kan het vaker voorkomen. De dissociatieve identiteitsstoornis is chronisch. In belastende perioden verergert het vaak.

Eetstoornissen

Eetstoornissen zijn abnormaal eetgedrag dat gekoppeld is aan een overmatige preoccupatie met het eigen gewicht of fysieke voorkomen. Het psychosociaal functioneren wordt erdoor verstoord en de fysieke gezondheid wordt geschaad. Volgens de DSM-IV zijn er twee eetstoornissen: anorexia nervosa en boulimia nervosa.

Anorexia nervosa

Patiënten met anorexia nervosa hebben een onweerstaanbare drang om te vermageren. Er zijn twee types: restrictief of eetbuien/purgerend. Patiënten met het restrictieve type beperken hun voedselinname zeer sterk en vaak sporten ze intensief. Het eetbuien/purgerende type lijkt op boulimia nervosa, de patiënt kan het vasten niet volhouden en heeft eetbuien, waarna de patiënt vervolgens braakt of laxantia gebruikt.

De symptomen bij anorexia nervosa zijn te wijten aan de ondervoeding en het gewichtsverlies. Bijvoorbeeld anemie, hypoglycaemie. Er is een onderdrukking van de vrouwelijke geslachtshormonen waardoor de puberteit vertraagd wordt, menstruatiestoornissen ontstaan, onvruchtbaarheid en een verminderde borstontwikkeling ontstaan en een versnelde osteoporose kan optreden.

In het begin kunnen patiënten met anorexia nervosa nog gewoon goed meekomen op school of werk, waardoor het vaak niet opgemerkt wordt. Langzamerhand gaan ze echter sociale situaties mijden, worden emotioneel steeds minder bereikbaar. Daarbij is er sprake van probleemontkenning en afwijzing van hulp. De DSM-IV criteria zijn:

1. Weigeren het lichaamsgewicht te handhaven op een normaal gewicht.

2. Intense angst om in gewicht toe te nemen.

3. Stoornis in de lichaamsgewicht beleving, onevenredig grote invloed van het lichaamsgewicht of –vorm op de eigen beoordeling, of ontkenning van de ernst van het lage lichaamsgewicht.

4. Amenorroe na de menarche.

Boulimia nervosa

Patiënten met boulimia nervosa hebben eetbuien waar ze te veel eten in een kort tijdbestek en hierbij controle verlies ervaren. Vaak kunnen ze het lang geheim houden, omdat er aan het uiterlijk niets te zien is en ze het heel goed kunnen verbergen. Ook willen ze gewichtsstijging voorkomen. Ter compensatie van de eetbui gaan ze braken of grote hoeveelheden laxantia gebruiken. Dit zijn purgerende types. Bij het niet-purgerende type wordt een ander compensatoir mechanisme gebruikt.

Lichamelijke gevolgen komen voornamelijk door het braken. Een pijloze zwelling van de speekselklieren, oesofagitis, cariës, maagdilatatie, maagbloeding, grotere kans op gastritis en maagulcera en een verstoorde elektrolytenbalans. Met name hypokaliëmie is gevaarlijk omdat het stoornissen in de hart- en nierfunctie kan veroorzaken. Ook de vochtbalans kan ernstig verstoord raken, waardoor er zowel uitdroging als oedeemvorming optreedt. De DSM-IV criteria zijn:

1. Recidiverende episoden van eetbuien en compensatoir gedrag.

2. Eetbuien komen frequent voor.

3. Onevenredig grote invloed van het lichaamsgewicht- of vorm op de eigen beoordeling.

4. Niet uitsluitend tijdens episoden van anorexia nervosa.

Differentiaal diagnose

De differentiaal diagnose bij anorexia is eenvoudig. Voorbeelden van somatische aandoeningen zijn de ziekte van Crohn of lactose-intolerantie. Men moet zich niet laten misleiden door somatische afwijkingen bijvoorbeeld in de bloedwaarden, deze zijn een gevolg geen oorzaak. Het belangrijkste onderscheid is dat patiënten met anorexia nervosa niet lijden of klagen over het gewichtsverlies, terwijl bij een andere somatische of psychische aandoening men daar wel over klaagt. Patiënten met anorexia nervosa ontkennen of minimaliseren de vermagering of vinden zichzelf normaal of juist supergezond.

Het onderscheidt bij boulimia nervosa van andere vormen van overeten gaat om het geheime karakter en het controleverlies. Psychische stoornissen die gepaard gaan met boulimia nervosa zijn stemmingsstoornissen en misbruik van alcohol of drugs. Ook is er falende impulsbeheersing, waardoor de patiënt eten of geld gaat stelen, automutilatie, promiscuïteit en woedebuien. Het kan dan wijzen op een persoonlijkheidsstoornis (borderline). Een oorzaak van alle problematiek kan een psychische traumatisering zijn.

Etiogenese en pathogenese

Voor beide eetstoornissen is een biopsychosociale benadering het beste. Bij anorexia ontstaat de stoornis door irrationele ideeën over voeding, lichaam en gewicht. Patiënten hebben een typische denkstijl: perfectionistisch, negatief zelfbeeld en zijn alles-of-nietsdenkers. De kans op het ontwikkelen van een eetstoornis is groter in gezinnen waar: een van de ouders een eetstoornis, depressie of verslaving heeft, de ouders relatieproblemen hebben, de opvoeding de nadruk legt op prestaties en succes, het kind te sterk aan één ouder is gebonden en afstandelijk is van de andere ouders, en er sprake is van conflictvermijding en gebrek aan open communicatie.

Het grootste deel van de patiënten met anorexia nervosa is vrouw. In de westerse cultuur geldt slankheid bij vrouwen als norm voor schoonheid, als teken voor gezondheid en als bewijs voor succes.

Hierdoor worden vrouwen aangezet tot diëten en maakt het hen kwetsbaar voor het ontwikkelen van een eetstoornis.

Bij boulimia nervosa zijn predisponerende factoren een stemmingsgevoeligheid en gebrekkige impulsbeheersing. Door te eten lijkt de patiënt aan allerlei frustraties te willen ontsnappen. Patiënten met boulimia nervosa hebben een negatief zelfbeeld, zijn veeleisend en denken zwart-wit. Door het herhaaldelijke gevoel van falen bij de eetbuien gaan ze ook zichzelf verwijten.

De preventie bij eetstoornissen kan primair, door educatieve programma;s op scholen, maar dit werkt niet optimaal. Secundaire preventie is beter, omdat vroegtijdige interventie het beloop gunstig kan beïnvloeden.

Behandeling

Het eerste behandeldoel bij anorexia nervosa is gewichtsherstel. Daarnaast moeten het zelfbeeld, de lichaamsbeleving, het sociaal functioneren en betekenisvolle relaties in een positieve zin veranderd worden. De behandeling is bij voorkeur ambulant of poliklinisch, tenzij er aanleidingen zijn voor opname (bijvoorbeeld suïciderisico). Antidepressiva hebben enkel zin als de depressie na gewichtsherstel behouden blijft. Bij jonge patiënten werkt gezinstherapie beter dan individuele gesprekstherapie. Tegenwoordig is een combinatie van individuele therapie en ouderbegeleiding in aparte sessies veel gebruikt.

Boulimia nervosa kan vaak ambulant worden behandeld. Indicaties voor opname zijn ernstige elektrolytenstoornis of risico’s van zelfdestructief gedrag. Het doorbreken van de eetbuicompensatiecyclus moet op zo een manier worden gedaan dat de patiënt leert een normaal gewicht op gezonde wijze in stand te houden. Ook de achterliggende reden van het eetgedrag moet onderzocht en aangepakt worden. Belangrijk is een goede psychologische begeleiding, cognitieve therapie gekoppeld aan gedragstherapeutische technieken. De irrationele opvattingen over het lichaam voeding en gewicht moeten veranderd worden. Een subgroep reageert positief op SSRI’s. De therapietrouw bij patiënten met boulimia nervosa is niet zo goed.

Het natuurlijk beloop van anorexia nervosa is niet bekend. In 40 tot 60% van de gevallen is er een positieve uitkomst, maar voor minstens een derde blijft de eetstoornis chronisch. Er is een sterftecijfer van 5-10%. Hoe jonger de stoornis begint en hoe langer het onbehandeld blijft, hoe ongunstiger de prognose.

Bij boulimia nervosa is een groot terugval percentage van 30-40% binnen twee jaar. 50% zou volledig genezen. In geval van comorbiditeit is er een ongunstiger verloop.

Seksuele disfuncties

Seksuele disfuncties zijn aanhoudende of recidiverende stoornissen in het psychofysiologische proces van de seksuele respons, of pijn bij seksuele activiteit. De normale seksuele responscyclus is een hypothetisch prototype in opeenvolgende fasen van seksuele activiteit. De fasen zijn: verlangen, opwinding, plateau, orgasme en herstel. Zie tabel 13.4.1. Het bespreken van seksuele disfuncties wordt steeds vaker door de arts gedaan. Het kan bijvoorbeeld een bijwerking van een medicijn zijn. De disfuncties kunnen worden ingedeeld per fase in de responscyclus.

Seksuele stoornis met verminderd verlangen

Het verlangen is een subjectieve motivatie om seksueel actief te worden of te blijven. Het kan zowel proactief (voor de seksuele activiteit) of reactief (tijdens de seksuele activiteit) zijn. De DSM-IV criteria zijn aanhoudend of recidiverend gebrek aan seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit dat last of relatieproblemen veroorzaakt. Bij de beoordeling van het verlangen moet rekening gehouden worden met de leeftijd, de leefwijze, het geslacht en de gezondheid.

Seksuele aversie stoornis

Een sterke afkeer of walging bij seks, waardoor last of relatieproblemen ontstaan. De stoornis treedt niet uitsluitend op tijdens het beloop van een andere psychische stoornis.

Genitale opwindingsstoornis

Er is een probleem in de fysiologische respons. Criteria bij de vrouw zijn een aanhoudend of recidiverend onvermogen voor een adequate lubricatie en zwelling als reactie op seksuele opwinding, wat last of relatieproblemen veroorzaakt. Criteria bij de man zijn aanhoudend of recidiverend onvermogen een erectie te krijgen of in stand te houden wat last of relatieproblemen veroorzaakt.

Orgasmestoornis

Een aanhoudende of recidiverende vertraging of onderbreken van het orgasme volgend op een fase van normale seksuele opwinding, veroorzaakt duidelijk last of relatieproblemen.

Voortijdig orgasme (ejaculatio praecox)

Een aanhoudend of recidiverend optreden van het orgasme na minimale stimulatie voor, tijdens of kort na de penetratie en controleverlies, waardoor duidelijk last of relatieproblemen ontstaan.

Dyspareunie

Dyspareunie is pijn bij de vrouw in de vagina. Oppervlakkig is bij de introïtus, diep is bij diep doorstoten van de penis. Belangrijk is de locatie van de pijn en de soort pijn. Er is recidiverende of aanhoudende pijn voor, tijdens of na de geslachtsgemeenschap wat duidelijk last of relatieproblemen veroorzaakt.

Vaginisme

Vaginisme is een onwillekeurige contractie van de bekkenbodemspieren, door een (onbewuste) angst voor pijn of penetratie. Het is recidiverend of aanhoudend waardoor de geslachtsgemeenschap belemmerd wordt wat duidelijk last of relatieproblemen veroorzaakt.

Diagnose

Er wordt een seksuele anamnese afgenomen, waarbij de verschillende fasen van de responscyclus worden uitgevraagd. Er kan sprake zijn van een primaire (levenslange) klacht, een secundaire (verworden) klacht, een gegeneraliseerde klacht (onafhankelijk van de seksuele situatie) of een situtatieve klacht (afhankelijk van de situatie of partner). In de differentiaal diagnose moeten somatische aandoeningen of middelen gebruik uitgesloten worden.

Somatische factoren zijn: genetische risico’s voor erectiele disfunctie en voortijdige zaadlozing; oestrogeendeficiëntie bij vrouwen veroorzaakt lubricatie tekort, anamtomische afwijkingen, darmafwijkingen, vasculaire, hormonale, neurologische factoren bij erectieproblemen bij de man, fimosis (te nauwe voorhuid).

Psychologische factoren zijn: negatieve betekenis van seks bij verminderd verlangen, relatieproblemen, onaantrekkelijk vinden van de partner, psychiatrische stoornis, seksuele psychotraumatische ervaringen, overbelasting, psychische gevolgen bij de man met een erectiestoornis.

Behandeling

De behandeling kan somatisch of psychologisch zijn. Somatische behandeling is bijvoorbeeld het corrigeren van afwijkende hormoonspiegels, soms een operatieve ingreep, of medicamenteuze behandeling bij erectiestoornissen. Psychologische behandeling kan plaatsvinden in de vorm van individuele therapie, partnerrelatietherapie of groepstherapie. De sensate-focus-therapie is een therapie waarbij de partners zelf thuis oefeningen doen. Bij een seksueel psychotrauma wordt naar verwerking gestreefd.

Slaapstoornissen

Tijdens slaap rust je uit en doe je energie op. Er wordt nauwelijks gereageerd op de omgeving. Er zijn twee slaaptoestanden: de REM-slaap en de non-REM-slaap. De slaap bestaat uit 50% lichte slaap wat de non-REM stadia 1 en 2 zijn, 20% uit diepe slaap en 25% uit REM-slaap. De overige 5% zijn korte waakperioden. Het slaap-waak ritme is rondom 24 uur en wordt bepaald door onze biologische klok.

Er zijn 88 verschillende slaapstoornissen. Door patiënten wordt meestal aangegeven te weinig slaap (insomnie), te veel slaap (hypersomnie), slapen op ongewone tijden (circadiane slaapstoornis) of storende klachten tijdens slaap (parasomnie). Een psychiatrische of somatische aandoening en middelengebruik moeten worden uitgesloten om van een primaire slaapstoornis te spreken.

• Insomnie: moeite met inslapen, niet uitgerust zijn na de slaap en dit gedurende één maand. Gaat gepaard met vermoeidheid of verminderd functioneren.

• Hypersomnie: overmatige slaperigheid gedurende tenminste één maand, verlengde slaapepisoden of slaapepisoden overdag. De slaperigheid veroorzaakt beperkingen en kan niet worden toegeschreven aan slaapgebrek.

Een primaire insomnie kan ontstaan door aangeleerde slaapverhinderende gewoonten, zoals een te actieve avondbesteding of sterk wisselende slaaptijden.

Behandeling

Bij de behandeling moet de oorzaak van de slaapstoornis aangepakt worden. Een farmacologische behandeling bij primaire insomnie is met slaapmiddelen kan, maar heeft wel een hoop nadelen. Er ontstaat een sterke afhankelijkheid en tolerantie, en als de werking van het middel langer is dan de slaapduur ontstaat er moeheid overdag, als de werking korter is dan de slaapduur ontstaat er midden in de nacht alsnog insomnie. Niet-medicamenteuze therapieën zijn voorlichting, slaaphygiënische adviezen (zoals geen koffie drinken ’s avonds laat), technieken als progressieve relaxatie, slaaprestrictie, ontspanningstechnieken en cognitieve training.

De niet-medicamenteuze behandelingen geven goede effecten.

Nagebootste stoornissen

Er zijn drie typen nagebootste stoornissen: hoofdzakelijk psychisch, hoofdzakelijk lichamelijk en gecombineerd psychisch en lichamelijk. Patiënten met een nagebootste stoornis veroorzaken opzettelijk lichamelijke of psychische verschijnselen of klachten, waarbij ze de rol van “zieke” op zich willen nemen. Als iemand bij een arts komt, maakt hij/zij een geloofwaardige indruk waardoor er veel diagnostiek wordt gedaan. Vaak zijn ze “overdreven” ziek, met grote rolstoelen en verbanden en zijn ze lid van verschillende patiënten verenigingen. Vaal zijn de patiënten vrouwen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg.

Het syndroom van Münchhausen wordt getypeerd door een nagebootste stoornis, in combinatie met gefantaseerde verhalen over de eigen achtergrond. Vaak presenteren ze zich op dramatische wijzen. Münchhausen by proxy is het veroorzaken van ziekteverschijnselen bij een derde die afhankelijk is van hun zorg, zoals hun eigen kind. Hiermee hopen ze om respect en medeleven voor zichzelf te krijgen.

Een nagebootste stoornis met huidafwijkingen wordt wel vaak herkend, maar met andere afwijkingen heel langzaam. De patiënt is zeer geloofwaardig, en de arts heeft moeite om de patiënt van bedrog te verdenken. Een nagebootste stoornis moet onderscheiden worden van een somatoforme stoornis en een simulatie (expres een ziektebeeld nadoen voor ziektewinst zoals drugs of niet naar het werk hoeven).

De behandeling is erg lastig. Wanneer men erachter komt dat de patiënt de ziekte nabootst kan worden gekozen voor een confronterende of niet-confronterende benadering. Aan de confronterende benadering hangen een aantal nadelen. Daarom wordt er vaak gekozen voor een suggestieve behandeling waarbij de patiënt zijn nagebootste symptomatolgoie opgeeft en zich de diagnose nagebootste stoornis bespaard.

Het beloop is uiteenlopend. Er kan sprake zijn van een eenmalige episode, recidiverende episoden met verschillende nagebootste ziektes of een chronisch beloop met verschillende nagebootste ziektes tegelijk. De patiënt kan overlijden door zelfgeïnduceerde symptomen of door behandeling.

Diagnostiek van Alledaagse Klachten - Vermoeidheid

Vermoeidheid is een vorm van een aanhoudend gevoel van uitputting. Hiernaast is er sprake van een verminderd vermogen tot lichamelijke en geestelijke inspanning. Moeheid is vaak specifiek en er moet rekening gehouden worden met het exploreren van psychologische en sociale factoren.

De moeheid wordt aan verschillende attributies toegeschreven. Hierbij kan er gedacht worden aan de (psycho)sociale, als werk en leefstijl, de lichamelijke, als een operatie of bloedarmoede en de omgevingsfactoren, als het milieu. Hiernaast kan er ook gedacht worden aan het chronisch vermoeidheidssyndroom.

Vaak wordt er niet met een klacht als moeheid naar de dokter gegaan. Wanneer mensen met deze klacht komen, wordt er vaak geen specifieke oorzaak gevonden en geeft de dokter het een psychologische naam, terwijl patiënten het vaak een lichamelijke naam geven. Om te achterhalen wat de echte reden van het bezoek kan zijn, moet er voldoende aandacht worden besteed aan de hulpvraag en eigen ideeën van de patiënt en zijn omgeving.

Er is niet duidelijk wat de moeheid vaak veroorzaakt en wat het laat voortduren. Vaak wordt het beschreven aan de hand van het stressmodel. Moeheid wordt beschouwd als een uiting van een disbalans tussen draaglast en –kracht van een individu. De draaglast bestaat uit de belastende factoren van somatische aard, als een recent ontstane ziekte, psychische aard, als rouw en de sociale aard, als in de werksfeer. De draagkracht wordt bepaald door factoren die de gezondheid ondermijnen(chronische ziekte) of juist bevorderen, als rust, ontspanning, goede voeding en copingsvaardigheden. Bij overschrijding van de draagkracht wordt er over surmenage gesproken. Surmenage is het overspannen zijn als gevolg van een langdurige zware belasting die tezamen gaat met moehei, gespannenheid, lusteloosheid, emotionele labiliteit etc.

Om een diagnose te kunnen stellen, moet er een onderscheid worden gemaakt tussen de fysiologische en niet-fysiologische moeheid. De fysiologische horen bij het gewone leven zoals een jetlag en de zwangerschapsvermoeidheid, terwijl de niet-fysiologische uit een somatische, psychische en sociale component van moeheid kan bestaan.

• Somatisch

  1. Infectieziekten, viraal als hepatitis of een luchtweginfectie

  2. Cardiovasculaire aandoening als decompensatio cordis

  3. Gastro-intestinaal als inflammatoir bowel disease

  4. Aandoening van het bewegingsapparaat als reumatoïde artritis

  5. Hematologische aandoening als ernstige anemie(

  6. Hormonale stoornis als diabetes mellitus

• Psychisch

  1. Meestal angststoornissen en depressie

  2. Gemaskeerde depressie: vooral somatische klachten op de voorgrond in plaats van de stemmingsstoornis

• Sociaal

1. 1. De moeheid wordt gezien als een gevolg van een abnormale belasting in de leefomgeving

   2. Vb. werkproblemen of relatie- en gezinsproblemen

Bij ouderen wordt de moeheid vaak veroorzaakt door medicijnproblemen

Naast deze oorzaken is de meest voorkomende, de onverklaarde vermoeidheid. De kans is groot dat patiënten met onverklaarde vermoeidheid een depressieve episode kunnen doormaken. Vaak wordt er gesproken van een chronisch vermoeidheidssyndroom. Criteria hiervoor zijn klachten van extreme vermoeidheid, tenminste 6 maanden bestaand, aanzienlijke(>50%) beperkingen in beroepsmatig, sociaal of persoonlijk functioneren en er wordt geen lichamelijk verklaring gevonden door middel van een anamnese, lichamelijk onderzoek of een eenvoudig laboratoriumonderzoek. Bij maar 0,5-1% van de patiënten wordt deze diagnose gesteld.

De anamnese kan voor de belangrijkste aanknopingspunten zorgen voor een verklaring van de vermoeidheid. Wanneer dit niet zo is, zal er sprake zijn van niet ernstige somatische aandoening. Er moet aandacht besteed worden aan:

• De aard van de klacht: moeheid in de zin van lusteloosheid, verlies van energie of interesse in activiteiten horen. Deze klachten horen bij een depressie

• Intensiteit: mate van belemmering in het dagelijks leven

• Begin en beloop: wanneer de moeheid in de loop van de dag erger wordt, wordt er vaak over een somatische oorzaak gesproken

• Context: taken en dagelijkse bezigheden, voldoende slaap of ontspanning

• Beïnvloedende factoren: omstandigheden die de moeheid verergeren of verminderen. Hierbij kan er gedacht worden aan medicijnen of alcohol.

• Bijkomende klachten: raadzaam om gericht naar infecties en maligniteiten te vragen. Andere relevante vragen zijn gebaseerd op nachtelijke dyspneu, proximale spierpijn, dorst, spierzwakte, gejaagdheid, vermagering en een sombere stemming.

Vaak wordt het lichamelijk onderzoek gericht op de anamnese. Een geheel onderzoek geeft een duidelijk beeld of er sprake is van een somatisch probleem en het geeft de patiënt het gevoel dat die serieus genomen wordt. Over het algemeen wordt er niet veel uit het lichamelijk onderzoek gehaald. Bij ouderen wordt er vaker dan bij jongeren nog een aanvullend onderzoek gedaan, omdat de vermoeidheid vaak veroorzaakt wordt door medicijnen. Er wordt naar verschillende waarden gekeken, nl:

• BSE

• Hb

• TSH/T

• Glucose

• Leukocytengetal en differentiatie

• Leukocyturie(urineonderzoek)

Met een aanvullend onderzoek komt er meer zekerheid voor de huisarts voor een bepaalde diagnose.

Glucocorticoiden hebben verschillende functies:

1. Algemene metabole en systemische effecten: Ze zorgen namelijk voor een verlaging van de opname en het gebruik van glucose en een verhoging van de gluconeogenese. Hiernaast verlaagde eiwitsynthese en verhoogde eiwitafbraak wat kan leiden tot wasting. Ze produceren ook een negatieve calcium balans door verlaging van Ca²⁺ opname in het gastro-intestinale traject en verhoging van zijn excretie door de nieren. Dit kan leiden tot osteoporose.

2. Negatieve feedback op de adenohypofyse en hypothalamus: Exogene glucocorticoiden verlagen de secretie van CRF en ACTH, waardoor er een inhibitie ontstaat van de secretie van endogene glucocorticoiden wat tot atrofie van de bijnier kan leiden.

3. Anti-inflammatoire en immuunsupressieve effecten: Ze inhiberen zowel de vroege als late manifestaties van inflammaties. Ze keren alle type inflammatoire reacties om die door binnengedrongen pathogenen of door chemische/fysieke stimuli zijn ontstaan. Ze kunnen ook voor bepaalde effecten zorgen op inflammatoire cellen en de mediatoren van de inflammatoire en immuunreacties

Acties op inflammatoire cellen zijn

• Verlaagde uitgangpoorten voor neutrofielen uit de bloedvaten en verlaagde activatie van neutrofielen en macrofagen secundair op de verlaagde transcriptie van genen voor celhadhesiefactoren en cytokines

• Verlaagde activatie van T-helpercellen en verlaagde klonale proliferatie van T-cellen door verlaagde transcriptie van IL-2 genen.

• Verlaagde fibroblastfunctie, lagere productie van collagenen en glycosaminoglycanen en verlaagde heling en reparatie

• Verlaagde activiteit van osteoblasten, maar verhoogde activatie van osteoclasten wat kan leiden tot osteoporose.

Acties op mediatoren

• Verlaagde expressie van COX-2

• Verlaagde generatie van vele cytokines, als IL1-8, TNF-alfa, celadhesie factoren

• Verlaagde IgG productie

• Verlaagde histamine release door basofielen

Naast deze functies kunnen ze ook voor ongewenste effecten zorgen. Ze kunnen voor een supressie zorgen van een reactie op een infectie of een verwonding; wondgenezing kan verslechterd zijn en er kan sprake zijn van ulceratie. Dit kan komen doordat er eerder te hoge dosissen of te lang gebruik is geweest van de glucocorticoiden ipv replacement therapie.

De metabole acties en de effecten op water- en elektrolyt balans en orgaansystemen kunnen door de anti-inflammatoire en immuunsupressieve therapie aanleiding geven tot Cushing’s syndroom. Bij dit syndroom kunnen er verschillende verschijnselen optreden:

1. Benigne intracraniale hypertensie

2. Cataracts

3. Moon face met rode wangen

4. Verhoogd abdominaal vet

5. Snelle verwondingen

6. Slechte wondgenezing

7. Dunne huid en verminderde spiermassa

8. Osteoporose, verhoogde kans op infectie

Naast het Cushing’s syndroom kan er ook osteoporose optreden. Dit kan ontstaan door lang-termijn glucocorticoiden therapie. Door deze toediening van stoffen wordt de botdichtheid beïnvloed omdat er meer osteoclasten geactiveerd worden die juist de botten “kapot maken”en osteoblasten worden geïnactiveerd. Deze laatste zorgen juist voor de aanmaak van bot.

Mineralcorticoiden

De bekendste endogene mineralcorticoiden is aldosteron. Het zorgt voornamelijk voor de verhoging van natriumreabsorptie door de distale tubulus in de nieren. Er vindt hierdoor een verhoogde excretie van kalium- en waterstofionen plaats. Wanneer er teveel secretie is van mineralcorticoiden kan dit leiden tot teveel natrium en waterretentie wat voor een verhoogde extracellulaire vloeistof, hypokalemie, alkalose en hypertensie kan zorgen. Dit is ook wel in het Conns’ Syndroom. Het tegenovergestelde vindt plaats bij de ziekte van Addison.

De controle over de synthese en secretie van aldosteron hangt af van de elektrolyt compositie van het plasma en het angiotensine II systeem. Laag natriumniveau in het plasma en hoge kaliumconcentraties in het plasma zorgen voor een direct effect op de zona glomerulosa wat de aldosteronsecretie stimuleert.

Aldosteron werkt in op mineralorticoide receptoren die maar in een paar weefsels aanwezig is, zoals de nieren, het transportsysteem van het epitheel in het colon en de blaas.

Interne Geneeskunde - H11: Circulatie

Het hartminuutvolume, de perfusiedruk en de totale perifere vaatweerstand bepalen de kwaliteit van de circulatie. De nier scheidt natrium en water uit. Dit is essentieel voor de volumeregulatie. Wanneer er te veel extracellulaire vloeistof ontstaat, neemt ook het bloedvolume toe. Er vindt een lichte stijging plaats van de veneuze vullingsdruk van het hart. Hierdoor zal de hartprestatie stijgen. De nier signaleert de toename van de vulling en gaat extra water en zout uitscheiden. Wanneer er te weinig zout en water in het lichaam is, gebeurt het omgekeerde. Het primaire regelmechanisme is de aanpassing van de natriumuitscheiding. De natriumuitscheiding bepaalt de wateruitscheiding. Onder normale omstandigheden gaan de vaso- en volumeregulatie hand in hand. De nier speelt hierin de centrale rol. Ook houdt de nier de osmolaliteit van de extracellulaire vloeistof in stand.

Bij een gestoorde circulatie zijn er compensatiemechanismen. Wanneer de bloeddruk daalt en het effectief circulerend volume te klein wordt komen de compensatiemechanismen op gang. Deze mechanismen zijn:

1. baroreceptormechanisme veroorzaakt een verhoogde adrenerge activiteit, waardoor de venen en arteriolen constricteren, de hartfrequentie toeneemt en de hartcontractiliteit toeneemt.

2. het renine-angiotensine systeem wordt gestimuleerd, waardoor de venen en arteriolen constricteren en er natriumretentie optreedt door aldosteron.

3. stimulatie van antidiuretisch hormoon (ADH) door angiotensine 2, waardoor er retentie van water en vasoconstrictie optreedt.

Onderzoeksmethoden naar een gestoorde circulatie

Er is bij een gestoorde circulatie sprake van kwalitatieve en kwantitatieve verschijnselen. Kwalitatieve verschijnselen zijn bijvoorbeeld shock, dyspnoe, cyanose en oedeemvorming. Kwantitatieve gegeven zijn onder andere de bloeddruk en de hartwerking. Wanneer de patiënt in shock is, zullen er direct bloedige metingen van de bloeddruk en het hartminuutvolume uitgevoerd moeten worden. Voor de circulatie zelf geldt dat de belangrijkste criteria te vinden zijn in de hartwerking (frequentie, arteriële druk en polsdruk, en centrale veneuze druk). Ook kan door onderzoek van de diurese, natriumuitscheiding, het lichaamsgewicht en de bloedsamenstelling een beeld gevormd worden van de toestand van de patiënt.

De meting van de arteriële bloeddruk kan direct en indirect. De meting van de centraal veneuze druk kan ook direct of indirect. Bij de indirecte methode wordt de vena jugularis externa gebruikt. (zie fig. 11.3). De vena jugularis externa kan als manometer voor de vullingsdruk in het rechter atrium worden gebruik. De patiënt ligt met zijn nek in een passieve lichte hyperextensie. Vervolgens wordt de bloedstroom in de vene tegengehouden door een lichte druk bij de kaakhoek. Het collapsniveau wordt op de meter aangestreept tijdens het x- en het y-dal. Dit geeft altijd de minimale atriumdruk. De centraal veneuze druk wordt vervolgens uitgedrukt in een getal R, wat de afstand is tussen het gemerkt collapsniveau en de aanhechting van de tweede rib. Normaal is een centraal veneuze druk tussen R-4 en R-8 centimeter.

Bij de directe (invasieve) methode wordt er gebruik gemaakt van een katheter. Deze wordt via een armvene of de vena subclavia tot aan het hart gebracht.

Shock

Shock is een syndroom gekarakteriseerd door een vermindering van de effectieve capillaire weefselperfusie, waardoor een te laag zuurstofaanbod aan de weefsels ontstaat en er dus een verstoring van het celmetabolisme optreedt. Er zijn vier typen shock: cardiogeen, hypovolemisch, obstructief en distributief. Klinische symptomen van shock zijn een lage bloeddruk met een snelle pols, koude acra (uitstekende lichaamsdelen als handen, voeten en neus), een klamme huid en een geringe tot afwezige urineproductie.

Syncope

Een syncope is hetzelfde als een collaps of flauwvallen. Het is een plotselinge daling van het hersenmetabolisme, vaak door een verminderd bloedaanbod aan de hersenen. Vaak is het niet ernstig. Het meest voorkomende is de vasovagale collaps. Dit komt bijna uitsluitend bij passief staan voor. Factoren die een vasovagale collaps kunnen uitlokken zijn lordose waardoor compressie van de vena cava inferior ontstaat, warme, alcoholgebruik en hyperventilatie. Een aankomende collaps kan worden herkend aan voorafgaand geeuwen, oorsuizen, zwarte vlekken zien en soms braken. Een patiënt die is flauwgevallen is bleek, transpireert en heeft een redelijk gevulde en trage pols.

Een vasovagale collaps kan ook ontstaan door een intrathoracale drukverhoging. Dit effect kan worden nagebootst door de Valsalva-manoeuvre. Hierbij inspireert de patiënt diep, en vervolgens gaat hij/zij persen bij een gesloten glottis. Aan de hand hiervan kan de vasoregulatie bestudeerd worden. Eerst is er een korte bloeddrukstijging in de aorta. Vervolgens is er een progressieve bloeddrukdaling met tachycardie door belemmerde venous return, waardoor er een adrenergische prikkeling is met vasoconstrictie en tachycardie. Wanneer de druk wordt opgeheven stijgt de bloeddruk boven de norm door een excessieve stijging van de venous return en een stijging van het hartminuutvolume in een vernauwd arterieel systeem en ontstaat een bradycardie door stimulatie van de baroreceptoren.

Een collaps kan ook een ernstige oorzaak hebben, zoals een defect in het autonome zenuwstelsel waardoor een orthostatische hypotensie optreedt. Dit kan komen door diabetische neuropathie, amylodose en soms zonder verklaring (syndroom van Bradbury-Eggleston). Nog een oorzaak is het syndroom van de overgevoelige sinus caroticus. Een lichte druk op de sinus caroticus leidt tot extreme bradycardie of uitgebreide vasodilatatie. Vaak komt het voor bij ouderen of bij mensen met bestraling of een operatie in het halsgebied. Ook bepaalde medicijnen kunnen het veroorzaken.

Er kan ook een ernstige, levensbedreigende aandoening aan de collaps ten grondslag liggen, zoals een hartinfarct, ernstige stoornissen in het hartritme of een grote longembolus. Ook kan de oorzaak in de arteriën naar de hersenen liggen, zoals trombose of atherosclerotische vernauwingen.

Osmoregulatie

De osmolaliteit van een extracellulaire vloeistof P_osm wordt bepaald door de volgende formule: P_osm = 2 x [Na⁺] + [glucose] + [ureum].

Een osmolal gap is wanneer er uit het lab een hogere osmolaliteit waarde komt dan berekend is. Dit kan liggen aan andere osmotisch actieve moleculen als methanol.

Het handhaven van een effectief circulerend volume wordt gedaan door een fundamenteel ander regulatiesysteem dan het handhaven van de plasmaosmolaliteit. Het handhaven van het effectief circulerend volume is door de nier, die de natriumuitscheiding aanpast om zo het volume te vermeerderen of te verminderen. De uitscheiding wordt bepaald aan de hand van de hoeveelheid natrium en water.

Het handhaven van de plasmaosmolaliteit wordt bepaald aan de hand van de hoeveelheid natrium, kalium en water in de extracellulaire vloeistof. De nier past de wateruitscheiding aan om de balans te handhaven.

Hyponatriëmie ontstaat altijd door een defect in de waterexcretie. Er is sprake van een te klein effectief circulerend volume door bijvoorbeeld een bloeding of diuretica, maar ook door decompenstio cordis of levercirrose, waarbij het interstitium wordt gevuld met water. SIADH is het syndroom van inappropriate ADH secretie. De ADH secretie is ondanks een lage plasmaosmolaliteit verhoogd. Klinische tekenen voor een te klein effectief circulerend volume zijn dehydratie, verhoogde creatinineconcentratie in het bloed, lage natriumconcentratie in de urine. Bij SIADH is er sprake van een normaal circulerend volume, de creatinineconcentratie in het bloed en de urinezuurconcentratie is laag, en de uitscheiding vna natrium in de urine is hoog. Bij een psychogene polydipsie is de hyponatriëmie het gevolg van een zo grote primaire waterinname dat de nier het niet allemaal kan uitscheiden. De symptomen van een hyponatriëmie zijn neurologisch: lichte verwardheid tot coma. Hoe ernstiger de hyponatriëmie, hoe ernstiger de symptomen. Voor een juiste diagnose moet snel de osmolaliteit van de urine worden bepaald en de natriumconcentratie in de urine worden gemeten.

De behandeling is het opvullen van het tekort aan extracellulair volume met een isotone of soms hypertone zoutoplossing. Ook kan de behandeling zijn restrictie van waterinname. Een snelle correctie kan tot ernstige neurologische afwijkingen leiden, dus dit moet voorkomen worden. De natriumconcentratie moet met niet meer dan 0,5 mmol/l per uur worden verhoogd, tenzij er al ernstige cerebrale symptomen zijn, dan moet de natriumconcentratie binnen enkele uren op de 12 mmol/l worden gebracht.

Hypernatriëmie komt in de praktijk voornamelijk door verlies van water. De oorzaken zijn osmotische diarree, versterkte perspiratio insensibilis bij koorts of verhoogd glucoseverlies met de urine. Een normale reactie van het lichaam op een hypernatriëmie is een sterke afgifte van ADH. Door veel ADH neemt de waterexcretie af. Ook wordt het dorstcentrum gestimuleerd.

Diabetes insipidus is een stoornis die leidt tot hyperosmolaliteit. Centrale diabetes insipidus is het gevolg van geen of weinig secretie van ADH door de hypofyse. Nefrogene diabetes insipidus is het gevolg van renale ongevoeligheid voor ADH.

De symptomen bij hyperosmolaliteit zijn neurologisch: sufheid, algehele zwakte, insulten en coma, uiteindelijk de dood. Dit komt door dehydratie van het hersenweefsel, omdat het water uit het cerebrum naar het plasma wordt verplaatst. Bij een diabetes insipidus zal de osmolaliteit van de urine lager zijn dan 800 mosmol/l. Voor meer zekerheid kan een ADH test worden gedaan of een dorstproef. Wanneer de hypernatriëmie langere tijd aanwezig is, is een snelle correctie ongewenst. De hersenen hebben zich namelijk aangepast. Bij een daling van de plasmaosmolaliteit zal veel water de hersenen in verplaatsen en zo overhydrateren. Net als bij hyponatriëmie mag bij hypernatriëmie de verhoging van de plasmanatriumconcentratie niet sneller zijn dan 0,5 mmol/l per uur.

Gezondheidsrecht - Hoofdstuk 2: De onderlinge verhouding tussen arts en patiënt

2.1 Vooraf
Sinds de jaren 70 speelt de discussie over de aard van de arts-patiënt relatie. Deze discussie speelt zich niet alleen af binnen de medische beroepsgroep, maar ook binnen de medische ethiek.

Groeiende emancipatie en meer medische mogelijkheden maakten het eind jaren 60 dat de patiënt mondiger werd en steeds vaker als het ware gedwongen wordt om uiteenlopende keuzes te maken op gezondheidszorggebied. Daardoor kwamen al snel de patiëntenrechten meer in opkomst en werd nagedacht over de ethische aspecten van de arts-patiëntrelatie.

Overeenkomstige toepassing WGBO zonder contract

De WGBO kan ook van toepassing zijn op situaties waarbij niet perse sprake is van een overeenkomst tussen arts en patiënt. Te denken valt aan gedetineerden of personen die verblijven in een justitiële inrichting, maar ook aan een keuring door een Arbo-arts in het kader van een arbeidsovereenkomst. De bepalingen van de WGBO kunnen dan ‘van overeenkomstige toepassing’ zijn. Dat wil zeggen dat dezelfde regels gelden als ware er wel een overeenkomst geweest tussen partijen.

Algemene beginselen in het kader van de arts-patiëntrelatie

Artikel 453 WGBO -> beginsel van goed hulpverlenerschap

Artikel 448, 450 en 456 WGBO -> beginsel van respect voor de keuzevrijheid van de patiënt

(NB: artikel 468 WGBO bepaalt dat de WGBO bepalingen van ‘dwingend recht’ bevat, hetgeen wil zeggen dat daarvan niet ten nadele van de patiënt kan worden afgeweken).

2.2 De geneeskundige behandelingsovereenkomst tussen arts en patiënt

Ontstaanswijze

Er is bij de behandelingsovereenkomst – net zoals bij de meeste reguliere private overeenkomsten – sprake van een overeenkomst gesloten door twee partijen. Dat zijn namelijk aan de ene kant de medische hulpverlener en aan de andere kant de patiënt.

Belangrijk om je daarbij te realiseren is het volgende:

• Wordt de overeenkomst gesloten met een zelfstandige hulpverlener (deze werkt voor zichzelf en niet in loondienst), dan is deze hulpverlener als natuurlijke persoon de directe contractspartij. De hulpverlener werkt dan vaak op basis van een toelatingscontract in het ziekenhuis. Er wordt dan wel gebruik gemaakt van de gemeenschappelijke voorzieningen, maar verder is de hulpverlener geheel zelfstandig.

• Wordt de overeenkomst echter gesloten met het ziekenhuis of andere instelling, waar de hulpverlener wel in loondienst werkt, dan is niet de hulpverlener de directe contractspartij, maar het ziekenhuis of de instelling zelf.

Dit verschil kan een rol gaan spelen wanneer er sprake is van een klacht, de patiënt moet dan weten tot wie hij zich met de klacht kan wenden (zie ter illustratie daarvan uitspraak CTG op p. 29).

De wederpartij is in de meeste gevallen de patiënt zelf, maar dit hoeft echter niet. Het is ook mogelijk dat bijvoorbeeld in geval van minderjarigheid een overeenkomst wordt gesloten met diens ouders ten behoeve van een medische behandeling die de minderjarige betreft.

Opgemerkt dient te worden dat de patiënt geen recht heeft op de totstandkoming van een behandelingsovereenkomst. De patiënt kan dit dus niet bij een hulpverlener afdwingen. Het is wel zo dat de hulpverlener in kwestie niet al te gemakkelijk het aangaan van een behandelingsovereenkomst met een patiënt, die daarom verzoekt, kan weigeren. In geval van spoed is de hulpverlener overigens verplicht de patiënt de nodige hulp te verlenen.

Rechten omtrent het verkrijgen dan wel verstrekken van informatie

Art. 448 Wgbo bevat de kern van het recht op informatie. Kort weergegeven dient de patiënt voordat hij een medische (be-)handeling ondergaat te weten:

• Wat het doel ervan is en de aard

• De mogelijke gevolgen en eventuele risico’s

• Alternatieven die in aanmerking komen

• De gezondheidssituatie van de patiënt en de toekomstvisie van de arts daarop.

Informatie wordt verstrekt aan de patiënt zelf. In geval van vertegenwoordiging kan er ook informatie over de gezondheidssituatie van de patiënt aan de vertegenwoordiger worden gegeven indien dit overeenkomt met de eisen van goed hulpverlenerschap (art. 465 lid 4 Wgbo).

Aan patiënten jonger dan 12 jaar moet ook informatie worden gegeven, voor zover zij deze informatie kunnen begrijpen (ook al geven zij zelf geen toestemming voor een medische behandeling, maar diens vertegenwoordiger(s)).

Verzwijgen van informatie voor de patiënt door de hulpverlener

Dit heet in juridische termen ook wel de “therapeutische exceptie”. De hulpverlener kan informatie voor de patiënt achterwege laten als hij van mening is dat dit de patiënt onnodig zou schaden en niet ten goede komt (het moet gaan om een ‘ernstig nadeel’ voor de patiënt). Dit mag wel alleen bij hoge uitzondering plaatsvinden. Het voornemen om van de exceptie gebruik te maken dient de hulpverlener bovendien te bespreken met een collega. In sommige situaties kan het verder van belang zijn dat de naasten van de patiënt wel worden ingelicht.

Inhoud van de te geven informatie

Als norm geldt dat de hulpverlener die informatie geeft aan de patiënt die hij/zij in alle redelijkheid behoort te weten. Daarbij valt te denken aan de duur van een behandeling, de meest voorkomende complicaties en risico’s, bijwerkingen en mogelijke negatieve uitkomsten. Voorts geldt dat er hogere eisen aan de informatieplicht worden gesteld wanneer het gaat om een behandeling zonder strikt medische noodzaak (te denken valt aan sterilisatie).

Wijze van informatie geven

Het geven van informatie vindt doorgaans mondeling plaats, tenzij de patiënt verzoekt om een afschrift, dan is de hulpverlener verplicht daaraan mee te werken. Verder dient de informatie op ‘duidelijke wijze’ te worden verstrekt, waarbij dus rekening dient te worden gehouden met de taal die de patiënt spreekt. (Zie art. 448 Wgbo).

Geen informatie willen ontvangen

Als patiënt kun je er ook voor kiezen om bewust geen informatie te willen ontvangen. Kan bijvoorbeeld gaan om kwesties als erfelijke aandoeningen. Dit recht geldt niet wanneer het recht om ‘niet te weten’ ernstig nadeel voor hem of anderen tot gevolg heeft. (Zie art. 449 Wgbo). Bij de gelding van dit recht zal er bijna altijd een belangenafweging moeten plaatsvinden.

Vereiste van toestemming

Art. 450 lid 1: voordat er een medische (be-)handeling plaatsvindt is de toestemming van de patiënt nodig.

Zelfbeschikking (autonomie van de patiënt) -> art. 11 Gw

De patiënt mag zelf bepalen wie er aan zijn lichaam zit als het ware, zijn lichamelijk integriteit mag niet worden geschonden.

Aantekening in medisch dossier van toestemming

Bij ingrijpende behandelingen is het van belang dat de toestemming uitdrukkelijk wordt verleend en daarvan een aantekening wordt gemaakt in het medisch dossier van de patiënt. Bij behandelingen van minder ingrijpende aard kan de toestemming op meer impliciete wijze worden verleend (stilzwijgende toestemming).

Sommige standaard wijzen van informatie geven worden niet opgenomen in het medisch dossier omdat dit zo vanzelfsprekend is, dat ervan mag worden uitgegaan dat dit is gebeurd. Te denken valt aan het meegeven van een informatiefolder. Dit soort zaken worden meestal op protocollair niveau geregeld en iedere hulpverlener dient zich daaraan te houden.

Vooraf opgestelde verklaring inhoudende weigering van behandeling

Kortweg: de niet-behandelverklaring. Een patiënt kan met het oog op een toekomstige situatie in een schriftelijk document laten vastleggen dat hij in de toekomst, wanneer hij bijvoorbeeld wilsonbekwaam is geworden, een bepaalde behandeling of ingreep niet wenst te ondergaan. Denk aan een non-reanimatieverklaring. Dit komt vaak voor bij oudere patiënten die andere aandoeningen hebben en bijvoorbeeld bij een hartstilstand niet meer willen worden gereanimeerd. (Zie art. 450 lid 3 Wgbo).

Als er getwijfeld wordt aan de authenticiteit van het document of dat getwijfeld wordt dat het document de daadwerkelijke wil van de patiënt weergeeft, kan het document in sommige situaties terzijde worden geschoven. Men moet dan wel goede argumenten hebben. Maar ambulancepersoneel zal niet zo snel in noodsituaties zulke verklaringen opvolgen. (Zie ook de uitspraak van CTG op pagina 36).

Veronderstelde toestemming

Bij minder ingrijpende medische (be-)handelingen zal er sprake zijn van veronderstelde toestemming van de patiënt. Gelet op de aard van de verrichting is het dan niet noodzakelijk dat er sprake is van expliciete toestemming van de patiënt. Doorgaans zal deze verrichting dan gepaard gaan met weinig risico’s (zie art. 466 lid 2 Wgbo).

Bijhouden dossier (statusvoering)

Art. 454 lid 1 Wgbo geeft aan dat de hulpverlener verplicht is het dossier van zijn patiënten bij te houden. Het gaat om gegevens als de diagnose, onderzoeksuitslagen, overzicht van het ziekteverloop, foto’s indien aanwezig. Het doel daarvan is het bevorderen van de kwaliteit van de behandeling en dat er sprake is van een zekere continuïteit in de behandeling (zie uitspraak Hoge Raad (HR) op pagina 37). Ook de patiënt kan stukken doen opnemen in het dossier, zoals bijvoorbeeld de eerder genoemde niet-behandelverklaring. Persoonlijke aantekeningen van de hulpverlener of gegevens die de hulpverlener zelf betreffen horen niet in het dossier (zie ook uitspraak van het Gerechtshof Leeuwarden op pagina 38).

De patiënt heeft recht op inzage van zijn dossier wanneer hij daarom verzoekt , art. 456 Wgbo.

Geheimhoudingsplicht hulpverlener

Er is sprake van een vertrouwensrelatie tussen de medisch hulpverlener en de patiënt. Alle informatie die de hulpverlener in het kader van zijn beroepsuitoefening te weten komt blijft geheim en mag niet worden vrijgegeven. De hulpverlener heeft een zogeheten medisch beroepsgeheim (zie uitspraak HR op pagina 39).

Medisch beroepsgeheim en recht zich te verschonen

Het medisch beroepsgeheim is neergelegd in art. 457 Wgbo, maar zie ook de strafbepaling art. 272 Sr en de overige bepalingen: art. 88 Wet BIG en art. 9, 12, 16 en 21 Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP).

Het verschoningsrecht houdt kortweg in dat de hulpverlener mag weigeren om een verklaring voor de rechter af te leggen indien dit een schending van het beroepsgeheim en de zwijgplicht betekent. Daarbij zijn drie opmerkingen op zijn plaats:

• De verschoningsgerechtigde bepaalt zelf of het beroepsgeheim dan wel zwijgplicht in het geding zijn.

• Het beroep op het verschoningsrecht dient te worden gedaan voor een rechter in persoon. Dus niet op afstand.

• Het betreft een verplichting van professionele aard om zich als arts op het verschoningsrecht te beroepen (dit is dus niet geheel vrijblijvend).

Uitbreiding van het verschoningsrecht

“Afgeleid verschoningsrecht” genoemd. Dat houdt in dat het verschoningsrecht zich ook uitstrekt tot andere hulpverleners die bij de behandeling van de patiënt betrokken zijn . Te denken valt aan verplegend personeel.

Doorbreking van het beroepsgeheim

Ook het beroepsgeheim kent zijn grenzen. Soms prevaleert een ander belang boven het belang van het medisch beroepsgeheim. Het belang wat met het medisch beroepsgeheim wordt gediend is een vrije toegang tot de gezondheidszorg voor iedereen. In sommige situaties kan bijvoorbeeld een strafrechtelijk belang in het kader van opsporing en vervolging prevaleren. Het beroepsgeheim kan worden doorbroken indien:

• Een wettelijke regeling dat bepaalt

• De patiënt daarvoor toestemming heeft gegeven

• De arts in een zogeheten ‘conflict van plichten’ terecht komt.

Bij een conflict van plichten is er een situatie aan de orde die onverenigbaar is met de geheimhouding. Te denken valt aan een SOA bij een partner van een andere patiënt. Voor de ene patiënt geldt normaal gesproken dat deze kwestie onder het beroepsgeheim valt, maar de andere patiënt kan door deze situatie in gevaar komen. Door dit gevaar voor de andere patiënt mag het beroepsgeheim worden doorbroken en mag deze patiënt op de hoogte worden gesteld van de SOA van zijn partner.

De voorwaarden voor doorbreking van het beroepsgeheim op pagina 43:

• Alles is in het werk gesteld om toestemming tot doorbreking van het beroepsgeheim te krijgen.

• Het niet-doorbreken van het beroepsgeheim levert voor een ander ernstige schade op.

• De zwijgplichtige verkeert in gewetensnood door het handhaven van de zwijgplicht.

• Er is geen andere weg dan doorbreking van het beroepsgeheim om het probleem op te lossen.

• Het moet vrijwel zeker zijn dat door de geheimdoorbreking de schade aan de ander kan worden voorkomen of beperkt.

• Het geheim wordt zo min mogelijk geschonden.

In sommige situaties kunnen ook nabestaanden de gegevens van een overleden patiënt inzien. Namelijk wanneer:

• De nabestaande door de patiënt bij leven daarvoor is gemachtigd.

• De nabestaande tijdens het leven van de patiënt een bijzondere verantwoordelijkheid had voor diens verzorging.

• Aannemelijk is dat de overleden patiënt geen bezwaar ertegen zou hebben dat anderen zijn dossier inzien na diens overlijden.

Minderjarige patiënten

De Wgbo kent drie categorieën minderjarigen:

(1) kinderen (2) 12 – 16jr en (3) 16 – 17 jr.

Voor de eerste categorie geldt dat de behandelingsovereenkomst moet worden nagekomen jegens de ouders van het kind (art. 465 lid 1 Wgbo). Indien beide ouders bekleed zijn met het ouderlijk gezag, moeten zij beiden toestemming geven voor een behandeling (Zie ook uitspraak RTC Adam op pagina 47). Ook hier geldt dat voor niet-ingrijpende verrichtingen toestemming in de meeste gevallen wordt verondersteld.

Voor de tweede categorie geldt dat indien de minderjarige wilsbekwaam kan worden geacht, zelf toestemming kan en mag geven, naast de ouders. Indien sprake is van wilsonbekwaamheid dienen de ouders alleen toestemming te geven (Zie voorbeelden van voorkomende situaties op pagina 47 en 48).

Voor de derde categorie geldt dat er vanuit wordt gegaan dat zij zelfstandig een behandelingsovereenkomst kunnen aangaan (zie art. 447 Wgbo).

Meerderjarige patiënten die wilsonbekwaam zijn

Omdat deze patiënten niet in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen, worden zij geacht daarom ook niet in staat te zijn een behandelingsovereenkomst aan te gaan. Deze patiënten kunnen worden bijgestaan door de volgende vertegenwoordigers (p.49), in volgorde van belangrijkheid:

• Curator: de persoon wordt de rechter als gevolg van een geestelijke stoornis handelingsonbekwaam verklaard en de rechter stelt dan een curator aan die namens die persoon in het vervolg rechtshandelingen verricht (art. 378 – 391 Boek 1 BW).

• Mentor: mentorschap wordt ingesteld wanneer iemand als gevolg van een tijdelijke of duurzame geestelijke aandoening niet in staat is zijn niet-vermogensrechtelijke belangen te behartigen. Dus financiële aangelegenheden vallen hier niet onder, wel medische beslissingen (art. 450 - 462 Boek 1 BW). Curatele en mentorschap kunnen niet naast elkaar bestaan. Wel kan naast mentorschap een bewindvoerder zijn aangesteld die over de financiële belangen gaat.

• Schriftelijke gemachtigde: elke patiënt kan, wanneer hij nog wilsbekwaam is, iemand anders machtigen die zijn belangen behartigt in het kader van de Wgbo voor het geval hij in de toekomst wel wilsonbekwaam mocht worden. Daarbij geldt: schriftelijke vastlegging, duidelijke aanwijzing van een bepaalde persoon, gedateerd en ondertekend document.

• Echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel

• Ouder, kind, broer of zus van de patiënt.

Zie pagina 52 – 54 voor uitgebreide beschrijving van de inhoud van de vertegenwoordiging. Het gaat erom dat de vertegenwoordiger de belangen van de patiënt altijd in acht neemt en bij beslissingen rekening houdt met diens wensen.

2.3 De patiënt en diens plichten

Naast de rechten van de patiënt heeft deze zelf ook een aantal plichten richting de hulpverlener. Eén van die plichten is dat de patiënt volledig moet zijn in de informatie die hij aan de hulpverlener heeft in het kader van de behandeling (art. 452 Wgbo). Voor een optimaal behandelingsresultaat is het immers noodzakelijk dat alle gegevens omtrent de medische toestand van de patiënt bekend zijn. Vanzelfsprekend dient de patiënt zich ook naar de hulpverlener toe te gedragen, agressie en dergelijke zijn niet toegestaan.

(Zie uitspraak Rb Den Haag op pagina 55 en van de Kg Alkmaar op pagina 56).

2.4 Voorrangsregel m.b.t patiëntenrechten in andere regelingen

Patiëntenrechten komen naast de Wgbo ook voor in andere wetten. Zoals de WBP, Wet op de orgaandonatie (WOD) en de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). De Wgbo bevat de algemene regelingen als het gaat om patiëntenrechten. De voorrangsregel is dat de specifieke regeling boven de algemene regeling gaat. De bepaling die de patiënt de meeste rechtsbescherming biedt dient altijd te prevaleren.

2.5 Regelingen in de toekomst

Met de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening zorg zijn er veel aanpassingen geweest in de structuur van ons gezondheidszorgsysteem. Om die reden ligt er een wetsvoorstel om ook de rechten van de patiënt zodanig aan te passen zodat deze meer aansluiting vinden bij het nieuwe systeem. Het voorstel is om een alle patiëntenrechten onder te brengen in een nieuwe wet: de Wet cliëntenrechten zorg (Wcz). Deels zullen bepalingen uit de Wgbo dan ook komen te vervallen. De belangrijkste veranderingen:

• Er komt een systeem waarin 7 cliëntenrechten centraal zullen staan (zie p. 58).

• De patiënt wordt ‘cliënt’ genoemd.

• De positie van cliënten zal worden versterkt onder meer door het formuleren van tweezijdige algemene voorwaarden door cliëntenorganisaties en zorgaanbieders.

• De toepasselijkheid van cliëntenrechten zal niet meer op de behandelingsovereenkomst rusten, maar voortvloeien uit de wet. De cliëntenrechten worden ook van toepassing wanneer er geen behandeling plaatsvindt, bijvoorbeeld in het kader van verpleging en verzorging.

• Het systeem dat de zorginstellingen een klachtencommissie moeten hebben wordt vervangen door de invoering van een klachtenfunctionaris die belast is met de afhandeling van klachten. Deze klachtenfunctionaris zou ook schadevergoedingseisen kunnen behandelen tot een bedrag van € 25.000,- .

Het zal echter nog wel even duren voordat dit wetsvoorstel door de kamer wordt aangenomen. Critici pleiten ervoor om de Wgbo op bepaalde plaatsen aan te passen in plaats van een geheel nieuwe wet in te voeren.

Artikelen -Kwalitatief onderzoek: kwalitatieve interviews in medisch onderzoek

Er worden drie types kwalitatief onderzoek onderscheiden:

1. Gestructureerd: Hierbij worden gestructureerde vragenlijsten afgenomen of is de onderzoeker getraind om de interviews op een gestandaardiseerde manier af te nemen. Er worden bijvoorbeeld antwoordopties gegeven als: zeer slecht, slecht, neutraal, goed, zeer goed.

2. Semigestructureerde interviews: Hierbij worden open vragen gesteld over het onderwerp dat wordt onderzocht. De onderzoeker kan er voor kiezen op sommige vragen dieper in te gaan door deze beter uit te vragen.

3. Diepte interview: Hierbij wordt uitgelegd wat het onderwerp zal zijn, waarover informatie gewonnen zal worden. Er zullen een aantal zeer open vragen gesteld worden om het gesprek op gang te brengen. De onderzoeker stuurt het gesprek door op bepaalde aangesneden onderwerpen meer of minder in te gaan.

Kwalitatief en kwantitatief onderzoek hebben een beiden een ander doel. Het doel van kwalitatief onderzoek is er achter proberen te komen wat de interviewer denkt zonder dat de assumpties van de interviewer effect hebben op diens mening. De onderzoeker dient een open houding te hebben en er rekening mee te houden dat er een mogelijkheid bestaat dat de uitkomst en de variabelen van het onderzoek heel anders zullen zijn dan bij voorbaat voorspeld was.

Uitvoeren van het interview

Kwalitatieve interviewers proberen interactief te zijn en rekening te houden met de taal en concepten die worden gebruikt door de geïnterviewde. Daarnaast proberen zij de agenda flexibel te houden, zodat er ruimte is om te exploreren. Het is tijdens een kwalitatief interview zeer van belang dat de interviewer de geïnterviewde zeker weten goed heeft begrepen. Vooral indien er medische begrippen langs komen, dient de interviewer te controleren of de interviewer en de geïnterviewde aan het begrip dezelfde betekenis toekennen.

Patton zei ooit dat vragen in kwalitatieve onderzoeken open, neutraal, gevoelig en duidelijk horen te zijn. Hij maakte een lijst van zes type vragen, die gesteld kunnen worden tijdens een kwalitatief interview:

1. Vragen gebaseerd op gedrag of ervaring

2. Vragen gebaseerd op meningen en waardes

3. Vragen gebaseerd op gevoel

4. Vragen gebaseerd op kennis

5. Vragen gebaseerd op zintuigelijke ervaringen

6. Vragen die informeren naar demografische of achtergrond details

Het is vaak handig om te starten met vragen die de geïnterviewde makkelijk kan beantwoorden en de moeilijke vragen te bewaren voor wat later.

Het is van belang als interviewer om voor het interview begint er over na te denken wat voor invloed de interviewer zelf kan hebben op het gesprek door diens geslacht, klasse, ras en sociale afstand.

Soms zal een geïnterviewde vragen stellen aan de interviewer. Dit kan lastig zijn, omdat de interviewer aan de ene kant de vraag niet wil beantwoorden, omdat dit de geïnterviewde zou kunnen beïnvloeden, aan de andere kant kan het niet beantwoorden van de vraag het contact met de geïnterviewde op negatieve wijze beïnvloeden. De interviewer kan dan aangeven dat deze vragen na het interview kunnen worden beantwoord.

Dokters als onderzoeksinstrument

Om een goed kwalitatief interview af te nemen, wordt er veel vaardigheid van de interviewer verwacht. De interviewer dient zijn eigen interview technieken goed onder de loep te nemen, door de interviews bijvoorbeeld na te luisteren om zo zijn vaardigheden te verbeteren. Het is vooral van belang dat de interviewer weet hoe directief deze is gedurende het interview en kan inschatten of deze niet te directief is gedurende het interview. Om dit in te kunnen schatten is er een zespuntige directiviteitsschaal opgesteld door Whyte. De zes punten zijn als volgt:

1. Aanmoedigende geluidjes maken

2. Reflecteren op de opmerkingen van de geïnterviewde

3. Vragen stellen over de laatste opmerking van de geïnterviewde

4. Vragen stellen over een idee dat besproken is voor de laatste opmerking van de geïnterviewde

5. Vragen stellen over een idee dat eerder besproken is in het interview

6. Een niet onderwerp introduceren

Directiviteit in een interview is niet altijd slecht. Het is ook van belang dat de interviewer nog wel de controle heeft over het gesprek. Patton heeft drie strategieën bedacht waarmee de interviewer de controle kan waarborgen:

1. Weten wat het doel is van het interview

2. De juiste vragen stellen

3. De juiste verbale en non-verbale feedback geven

Er bestaan een aantal bekende valkuilen voor interviewers. Denk hierbij aan onderbrekingen van buitenaf (telefoon, etc), concurrerende afleidingen (kinderen, etc), plankenkoorts voor interviewer en geïnterviewde, de geïnterviewde beschamende of onhandige vragen stellen, van het ene onderwerp naar het andere springen, les gaan geven aan de geïnterviewde, de geinterviewde begeleiden en eigen perspectieven tonen.

Opnemen van het interview

Het interview kan op verschillende manieren gedocumenteerd worden. Er kan gekozen worden met het interview mee te schrijven, naderhand te schrijven of het interview op te nemen. De beste manier is over het algemeen om het interview op te nemen. Zorg ervoor dat het opstarten van apparaat niet te veel tijd kost en dat de kwaliteit van de opname goed is. Houdt er rekening mee dat de transcriptie van het interview veel tijd kost en dat hiervoor voldoende tijd wordt ingeschaald.

Keuze van geïnterviewde

Het aantal geïnterviewde dat nodig is voor het onderzoek hangt af van het type kwalitatief onderzoek waarvoor wordt gekozen. De grote kwalitatieve onderzoeken interviewen echter vaak niet meer dan 50 tot 60 geïnterviewden, uitzonderingen daar gelaten. Het is van belang om de geïnterviewde in te lichten van het doel van het onderzoek, de gang van zaken (duur van het interview, etc), informed consent te krijgen, uit te leggen dat deelname aan het onderzoek geen effect zal hebben voor verdere behandeling en het interview te houden wanneer en waar de geïnterviewde dat prettig vindt.

Artikelen - Genoomstudies

Er zijn veel genoomwijde associatie studies gedaan waarbij er gekeken werd naar de relatie tussen genvarianten en chromosoom loci en veel voorkomende ziektes en fenotypes.

Deze studies maken gebruik van microarrays die meer dan 300.000 SNP’s per DNA monster kunnen beoordelen. Onderzoekers kijken dan naar de interpersoonlijke verschillen in erfelijke genetische variabiliteit en vergelijken dit met de prevalentie van genvarianten bij patiënten met een bepaalde ziekte.

Sinds 2007 zijn er bedrijven waar een ieder zijn of haar DNA-monster kan opsturen. Zo’n bedrijf analyseert vervolgens het monster door middel van de SNP-array en worden de resultaten vergeleken met een allel-fenotype database en tot slot ontvangt dan de consument een overzicht met zijn of haar mate van risico.

Er zijn wat belangrijke aspecten waar geen rekening mee gehouden is, maar die wel belang zijn voor de klinische toepassing.

1. Is deze test analytisch valide (betrouwbaar en nauwkeurig)? Zelfs een kleine foutpercentage per SNP kan resulteren in honderden onjuiste classificaties van varianten. Dus zonder kwaliteits monitoring en onderzoek naar ‘proficiency testing’ is de prestatie van zo’n analyse onzeker.

2. Ook de klinische validiteit roept vraagtekens op. Bezit zo’n test namelijk het vermogen om een (geassocieerde) stoornis te voorspellen of te detecteren? Het gaat hierom de volgende parameters: sensitiviteit, specificiteit, positief voorspellende waarde en de negatief voorspellende waarde. Het grootste gedeelte van de ziektes waarvoor de bedrijven testen zijn complexe ziekten. Deze worden namelijk veroorzaakt door meerdere genvarianten, interactie tussen de varianten en de interactie tussen de varianten en de omgeving. Nu weten we alleen een beperkt aantal geassocieerde varianten die maar een relatief risico van 1.5 of lager kunnen bedragen. Met zo’n laag relatief risico heb je maar beperkt onderscheidend vermogen om te bepalen wie wel en wie niet de ziekte zou kunnen ontwikkelen.

3. Wat is de klinische bruikbaarheid van zulk soort testen? Wat kan er gedaan worden indien er een verhoogd risico gevonden wordt? Er zijn geen gegevens over de gevolgen voor de gezondheid bij genoomwijde analyse. Er zijn weinig observationele studies en geen klinische studies met risico’s en voordelen van zo’n testuitslag.

Je kan stellen dat wanneer iemand weet dat hij/zij een verhoogde kans heeft op het krijgen van een ziekte als DM dat diegene gemotiveerd raakt om zijn lifestyle aan te pakken. Maar aan de andere kant kan het er ook voor zorgen dat mensen die een negatieve uitslag krijgen ten onrechte gerustgesteld worden en daardoor minder gemotiveerd zijn om aan preventiemaatregelingen deel te nemen.