Leerboek psychiatrie 3e druk, deel II

Leerboek psychiatrie 3e druk, deel II

Deel II – psychiatrische stoornissen

Psychiatrie - Welke cognitieve stoornissen zijn er te onderscheiden? - CH.7

Een delirium is een organisch-psychiatrische stoornis omdat de stoornis per definitie veroorzaakt wordt door cerebrale ontregeling als gevolg van een lichamelijke ziekte of het gebruik van een (genees)middel:

  • Bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. De stoornis vertegenwoordigt een verandering in het functioneren. Het kernsymptoom van een delier is de bewustzijnsstoornis.
  • Veranderingen in de cognitieve functie (zoals geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis, waarnemingsstoornis) die niet beter toe te schrijven zijn aan een reeds aanwezige, vastgestelde of zich ontwikkelende dementie.
  • De stoornis ontwikkeld zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt ertoe in het verloop van de dag te fluctueren.

Somatische oorzaken zijn o.a. postoperatief, infectie bij een oudere patiënt en alcoholonthouding. Vooral ouderen en zieke patiënten zijn vatbaar voor het ontwikkelen van een delier. Het ontwikkelen van een delier geeft een groot gezondheidsprobleem; over het algemeen liggen patiënten met een delier langer opgenomen, hebben meer somatische complicaties en een hogere sterftekans.

De eerste stap bij de (causale) behandeling van delirium is het vaststellen en behandelen van alle mogelijke lichamelijk oorzaken. De symptomatische behandeling bestaat uit bestrijding van de psychiatrische symptomen van het delirium en beheersing van de risico’s (niet meerwerken aan behandeling, zelfbeschadiging) die door het optreden van een delirium kunnen ontstaan. Bij medicamenteuze behandeling is haloperidol het middel van eerste keuze, omdat het weinig effecten heeft op het hart en de bloeddruk, geen gevaar vormt voor de ademhaling en nauwelijks anticholinerg werkzaam is. Psychologische en verpleegkundige interventies zijn bedoeld om de delirante patiënt terug te brengen in de realiteit en hem te beschermen tegen schadelijke gevolgen van het delirium.

De ernst, duur en prognose van een delirium hangen af van de onderliggende lichamelijke aandoeningen, kwetsbaarheid van de patiënt en het resultaat van de behandeling. Meestal duurt het enkele dagen tot weken.

Welke verschillende soorten delirium bestaan er?

Er bestaan verschillende soorten delirium; het intoxicatiedelirium, het onttrekkingdelirium, delirium geïnduceerd door medicatie, delirium geïnduceerd door een somatische aandoening en het delirium met multiple oorzaken. Het intoxicatiedelirium komt vooral voor bij oudere patiënten of bij patiënten die zijn opgenomen na een suïcidepoging. Dit type delirium kan uitgelokt worden door recreatieve drugs, maar ook door middelen die verkrijgbaar zijn bij de drogist, zoals pijnstillers. Het onttrekkingdelirium ontstaat gemiddeld binnen een week na het staken van verhoogd alcoholgebruik. Patiënten krijgen een behandeling met benzodiazepinen en thiamine (vitamine-B-complex). Een voorbeeld van een delirium geïnduceerd door medicatie is het plots staken van benzodiazepinen. Er treden klachten van slapeloosheid en angst op. De behandeling bestaat uit het vervatten van de benzodiazepinen, of eventueel een behandeling met haloperidol.
 

Hoe wordt de diagnose delirium gesteld?

Via de heteroanamnese kan er inzicht worden verkregen in het psychisch functioneren van de patiënt. Een delirium kan zich binnen enkele uren tot dagen ontwikkelen. Daarnaast kan een patiënt met een delirium zich met verschillende symptomen presenteren. De eerste symptomen bestaan uit slapeloosheid, prikkelbaarheid, moeilijk kunnen concentreren en vaak hebben patiënten levendige dromen of nachtmerries. Het is hierdoor vaak niet mogelijk om bij patiënten met een delirium een betrouwbare anamnese af te leggen. Er bestaan verschillende screeningsmethoden op een delirium; via de Confusion Assessment Method (CAM) en de Delirium Observation Screening Scale (DOSS).

Welke preventieve maatregelen bestaan er voor het delirium?

Vooral patiënten met een leeftijd boven de zeventig jaar, behoren tot de kwetsbaarheid groep voor het ontwikkelen van een delirium. Ernstig zieke patiënten en het gebruik van polyfarmacie zijn risicofactoren. De eerste stap is het behandelen van de eventueel aanwezige somatische ziekte. Daarnaast worden er verpleegkundige interventies ingezet, om de patiënt te helpen oriënteren in het hedendaagse. Tevens wordt er een behandeling met haloperidol gestart. Een alternatief voor haloperidol is risperidon. Voor andere antipsychotica is er onvoldoende bewijs in de behandeling van een delirium.

Geheugenstoornissen

Ziektebeelden die gepaard gaan met geheugenstoornissen komen frequent voor bij ouderen. Wanneer de klachten over het geheugen hen echter niet belemmeren in hun zelfstandig functioneren en in hun vermogen vertrouwde bezigheden goed uit te voeren is er geen sprake van dementie.

Bij frontotemporale dementie is er sprake van stoornissen in de executieve functies, zoals het plannen en reguleren van gestructureerde handelingen. Kenmerkend zijn gedragssymptomen bij afwezigheid van (of pas laat in het ziektebeloop optredende) geheugenstoornissen.

Wat is de meest voorkomende psychiatrische stoornis op oudere leeftijd?
Op oudere leeftijd komt vooral dementie voor als meest voorkomende psychiatrische stoornis. Dementie kenmerkt zich door symptomen in de cognitie. Er bestaan verschillende soorten dementieën, die geclassificeerd worden volgens de DSM-5 op de volgende manier:

  • Alzheimer dementie
  • Frontotemporale dementie
  • Dementie met lewylichaampjes
  • Vasculaire dementie
  • Dementie door traumatisch hersenletsel
  • Middel-, medicatie geïnduceerde dementie
  • Dementie door hiv-infectie
  • Dementie door prionziekte
  • Dementie door ziekte van Parkinson
  • Dementie door ziekte van Huntington
  • Dementie door andere somatische aandoening
  • Dementie door multiple oorzaken

Patiënten met een subcorticale dementie of een gevorderde dementie van het alzheimertype zijn zeer gevoelig voor het ontwikkelen van een delirium bij somatische aandoeningen of veranderingen in de medicatie. Men moet bij dementie op een delirium verdacht zijn wanneer plotselinge veranderingen in het klinisch beeld gepaard gaan met een verlaagd bewustzijn en ernstige stoornis van de aandacht, acute verergering van de cognitieve stoornissen, visuele hallucinaties, ‘plukkerig’ gedrag, sterke fluctuaties van de symptomen over het etmaal en plotselinge ontstane nachtelijke onrust.

Hoe verloopt de ontwikkeling van dementie?

Voordat men spreekt van het syndroom dementie; hebben er bij de patiënt al veranderingen voorgedaan op het cognitieve en psychisch functioneren. Men spreekt ten eerste van het prodromale stadium; patiënten bemerken moeilijkheden in het dagelijks functioneren. Echter zijn de symptomen in deze fase erg aspecifiek. In de tweede fase is er sprake van lichte dementie; patiënten ondervinden problemen in het verrichten van de dagelijkse bezigheden. In deze fase vallen de symptomen niet erg op, aangezien patiënten zich over het algemeen nog goed kunnen aanpassen. Een stadium verder, de matige dementie, heeft de patiënt hulp nodig bij de verzorging. In deze fase is er een te kort aan de ADL-functies. In de laatste fase; de ernstige dementie, is opname in een verpleeghuis noodzakelijk. In deze fase heeft de patiënt ernstige geheugenstornissen, gedragsproblemen en waanstoornissen.

Hoe worden de cognitieve functies onderzocht?

Een veelgebruikte test voor het onderzoek van de cognitieve functies is de Mini Mental State Examination (MMSE). De vragen van deze test hebben vooral betrekking op inprenting en taal en weerspiegelen met name de ernst van de beschadiging van de hippocampus en pariëtotemporale gebieden van de neocortex (de aangedane hersengebieden bij de ziekte van Alzheimer). De vragen hebben veel minder betrekking op de cognitieve functies waar de frontaalkwab en subcorticale structuren bij zijn betrokken.Diagnostisch hulponderzoek omvat o.a. bloedonderzoek van Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH en creatinine (standaard) en vit B1, B6, B12 en foliumzuur op indicatie (bij gastrointestinale comorbiditeit, alcoholmisbruik en afwijkend voedingspatroon).

Wat is Alzheimer dementie?

Kenmerkend voor de ziekte van Alzheimer zijn de geheugenstoornissen die het gevolg zijn van problemen met het opnemen en vasthouden van nieuwe informatie. De geheugenproblemen hebben aanvankelijk vooral betrekking op het kortetermijngeheugen. In het verdere beloop treden naast deze klachten ook geheugenklachten op van het langetermijngeheugen en weet de patiënt in toenemende mate ook vragen over vroegere gebeurtenissen uit de periode van voor het begin van het ziekteproces niet meer te beantwoorden. Opvallen daarbij is dat de kennis over meest recente gebeurtenissen het eerst verloren gaat maar uit een ver verleden het langst bewaard blijft. In dit stadium van de ziekte worden vaak taalstoornissen (afasie), stoornissen in de praktische vaardigheden (apraxie) en stoornissen in de herkenning (agnosie) waargenomen. Naast cognitieve stoornissen is er sprake van gedragsveranderingen die de persoonlijke identiteit aantasten en vaak zijn andere psychiatrische symptomen zoals waanachtige ideeën en visuele hallucinaties aanwezig.

Voor het onderscheid tussen de ziekte van Alzheimer en een delirium is van belang dat bij een delirium sprake is van een stoornis van het bewustzijn of ernstige stoornis van de aandacht en acute achteruitgang van de cognitieve functies binnen enkele dagen, terwijl bij de ziekte van Alzheimer het bewustzijn helder is en de cognitieve stoornissen zeer geleidelijk zijn ontstaan. Bij Alzheimer dementie is er een verlies aan neuronen van het bèta-amyloïd-42, neurofibrillary tangles en amyloïde angiopathie.

Wat is frontotemporale dementie?

Bij deze vorm van dementie is er sprake van een combinatie van klinische, genetische en neuropathologische factoren. Er is sprake van atrofie van de frontale en temporale kwab in de hersenen. Bij deze vorm van dementie bestaan gedrags- en taalstoornissen centraal. Er vormt zich een verhoging van eiwitten; waaronder het P-tau en ubiquitine-eiwit.

Wat is dementie met lewylichaampjes?

Bij deze vorm van dementie worden er zogenaamde Lewy Bodies gevormd. Dit zijn lichaampjes met het eiwit alfasynucleïne, die zich diffuus in de hersenschors bevinden. Bij de ziekte van Parkinson zijn dezelfde lichaampjes aanwezig.

Wat is vasculaire dementie?

Vasculaire dementieën vormen een heterogene groep ziekten waarbij de dementie veroorzaakt wordt door vasculaire hersenschade. Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door vertraagde psychomotoriek met apathie en aandachtsstoornissen, geheugenstoornissen en (afhankelijk van aard en lokalisatie van de vasculaire afwijkingen) focale neurologische uitvalsverschijnselen. Voor het onderscheid met de ziekte van Alzheimer is van belang dat motorische stoornissen (loopstoornissen) en mictiestoornissen (frequente mictie en urge-incontinentie) bij een vasculaire dementie dikwijls al in een vroeg stadium aanwezig is. Wat betreft de geheugenstoornissen valt op dat bij patiënten met een vasculaire dementie de recognitie relatief nog goed is. Verder is het klinisch beloop vaak fluctuerend met soms acute episodes gevolgd door enige verbetering.

Hersenscan bij dementieel syndroom

  • Ziekte van Alzheimer: (MRI) atrofie van de mediale temporaalkwab (hippocampus).
  • Frontotemprorale dementie: (MRI of SPECT) overwegend focaal-frontale en/of anteriotemporale afwijkingen.
  • Lewy-lichaampjesdementie: bij neuropathologisch onderzoek worden Lewy-lichaampjes gevonden in de cerebrale schors.
  • Vasculaire dementie: (MRI) vasculaire laesies

Bij de amnestische stoornis gaat het om geïsoleerd optredende geheugenstoornissen met relatief intacte andere cognitieve functies, waardoor het beeld van dementie onderscheiden kan worden. Het wordt gekenmerkt door stoornissen in het kortetermijngeheugen en als gevolg hier desoriëntatie in tijd en vaak ook van plaats. De hiaten in het geheugen worden soms ingevuld met confabulaties.

Een voorbijgaande amnestische stoornis wordt gezien bij transient global amnesia waarbij verwardheid en geheugenstoornissen enkele uren tot hooguit twee dagen duren. Dit ziektebeeld wordt vooral gezien op middelbare leeftijd en heeft vermoedelijk een vasculaire genese.

Bulletpoint:

Een delirium is een organisch-psychiatrische stoornis omdat de stoornis per definitie veroorzaakt wordt door cerebrale ontregeling als gevolg van een lichamelijke ziekte of het gebruik van een (genees)middel. Vasculaire dementieën vormen een heterogene groep ziekten waarbij de dementie veroorzaakt wordt door vasculaire hersenschade. Kenmerkend voor de ziekte van Alzheimer zijn de geheugenstoornissen die het gevolg zijn van problemen met het opnemen en vasthouden van nieuwe informatie. Somatische oorzaken zijn o.a. postoperatief, infectie bij een oudere patiënt en alcoholonthouding. Vooral ouderen en zieke patiënten zijn vatbaar voor het ontwikkelen van een delier. Het ontwikkelen van een delier geeft een groot gezondheidsprobleem; over het algemeen liggen patiënten met een delier langer opgenomen, hebben meer somatische complicaties en een hogere sterftekans.

Er bestaan verschillende soorten delirium; het intoxicatiedelirium, het onttrekkingdelirium, delirium geïnduceerd door medicatie, delirium geïnduceerd door een somatische aandoening en het delirium met multiple oorzaken. Het intoxicatiedelirium komt vooral voor bij oudere patiënten of bij patiënten die zijn opgenomen na een suïcidepoging. Dit type delirium kan uitgelokt worden door recreatieve drugs, maar ook door middelen die verkrijgbaar zijn bij de drogist, zoals pijnstillers. Het onttrekkingdelirium ontstaat gemiddeld binnen een week na het staken van verhoogd alcoholgebruik. Patiënten krijgen een behandeling met benzodiazepinen en thiamine (vitamine-B-complex). Een voorbeeld van een delirium geïnduceerd door medicatie is het plots staken van benzodiazepinen. Er treden klachten van slapeloosheid en angst op. De behandeling bestaat uit het vervatten van de benzodiazepinen, of eventueel een behandeling met haloperidol.

De eerste stap bij de (causale) behandeling van delirium is het vaststellen en behandelen van alle mogelijke lichamelijk oorzaken. De symptomatische behandeling bestaat uit bestrijding van de psychiatrische symptomen van het delirium en beheersing van de risico’s (niet meerwerken aan behandeling, zelfbeschadiging) die door het optreden van een delirium kunnen ontstaan. Bij medicamenteuze behandeling is haloperidol het middel van eerste keuze, omdat het weinig effecten heeft op het hart en de bloeddruk, geen gevaar vormt voor de ademhaling en nauwelijks anticholinerg werkzaam is. Psychologische en verpleegkundige interventies zijn bedoeld om de delirante patiënt terug te brengen in de realiteit en hem te beschermen tegen schadelijke gevolgen van het delirium.

Via de heteroanamnese kan er inzicht worden verkregen in het psychisch functioneren van de patiënt. Een delirium kan zich binnen enkele uren tot dagen ontwikkelen. Daarnaast kan een patiënt met een delirium zich met verschillende symptomen presenteren. De eerste symptomen bestaan uit slapeloosheid, prikkelbaarheid, moeilijk kunnen concentreren en vaak hebben patiënten levendige dromen of nachtmerries. Het is hierdoor vaak niet mogelijk om bij patiënten met een delirium een betrouwbare anamnese af te leggen. Er bestaan verschillende screeningsmethoden op een delirium; via de Confusion Assessment Method (CAM) en de Delirium Observation Screening Scale (DOSS).

 

 

Psychiatrie - Welke psychotische stoornissen zijn er te onderscheiden? - CH.8

Psychotische stoornissen worden gekenmerkt door een of meer van de volgende verschijnselen: wanen, hallucinaties en/ of desorganisatie van het gedrag. De symptomen van schizofrenie ontwikkelen zich geleidelijk, de patiënten trekken zich in toenemende mate terug en verwaarlozen zichzelf en de contacten met anderen. Als kind waren schizofrenie patiënten introvert, niet zo levendig en angstiger dan normaal. Patiënten kunnen denkbeelden krijgen na zich te hebben verdiept in spirituele, religieuze of filosofische onderwerpen of psychotische verschijnselen acuut na een life-event. De diagnose wordt gesteld wanneer iemand een maand lang ten minste twee van de volgende symptomen heeft: wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, ernstig chaotisch of katatoon gedrag, negatieve symptomen. Ook heeft men problemen met het functioneren op gebieden zoals werk of intermenselijke relaties en duren de klachten minstens zes maanden. De psychopathologische verschijnselen kunnen worden onderverdeeld in positieve en negatieve symptomen.

​Wat wordt er onder positieve symptomen verstaan?

Positieve symptomen kenmerken zich enerzijds door een gestoord realiteitsbesef (wanen en hallucinaties) en anderzijds als uiting van cognitieve desorganisatie (formele denkstoornissen zoals ongewone associaties en incoherentie). Patiënten met wanen kunnen zich bedreigd of achtervolgd voelen of denken dat men zich samenspannen tegen hem. Bij betrekkingswanen denken patiënten dat alledaagse gebeurtenissen een unieke en speciale betekenis hebben (liedjes op de radio zijn boodschappen speciaal voor hem/haar). Bij Beïnvloedingswaan denken patiënten dat zijn gedachten, gevoelens en handelingen door iemand anders bepaald worden, buiten zijn macht om. Hallucinaties betreffen zintuiglijke ervaringen met een werkelijkheidskarakter, zoals het horen van stemmen. De stemmen praten met elkaar, geven de patiënt opdrachten en kritiek. Formele denkstoornissen zijn stoornissen in de organisatie van het denken. Incoherentie betekend dat de gedachte gang niet te volgen is. Patiënten verzinnen nieuwe woorden (neologisme), hebben een vertraagd denktempo en nemen veel begrippen te letterlijk. De emotionele uitingen bij deze patiënten zijn verstoord.

Gestoord realiteitsbesef:

  • Wanen: een hoogst individueel denkbeeld, niet passend in de (sub)cultuur van de patiënt, waaraan met overtuiging wordt vastgehouden ondanks bewijzen van het tegendeel.
  • De patiënt kan zich bedreigd en achtervolgd voelen en ervan overtuigd zijn dat anderen tegen hem samenspannen.
  • Betrekkingswanen: overtuigingen dat alledaagse gebeurtenissen een unieke en speciale betekenis hebben voor de patiënt.
  • Wanen over het verloren gaan van de grenzen van het eigen psychische functioneren (karakteristiek voor schizofrenie): overtuigingen dat anderen gedachten uit het hoofd van de patiënt kunnen wegnemen of juist inbrengen, buiten de macht van de patiënt om.
  • Beïnvloedingswaan: de patiënt denkt dat zijn gedachten, gevoelens, handelingen en wil door een macht buiten de eigen persoon wordt bepaald.
  • Hallucinaties: zintuiglijke ervaringen met een werkelijkheidskarakter zonder externe bron.
  • Horen van stemmen (meest voorkomend bij schizofrenie): ze kunnen kritiek of opdrachten geven

Uitingen van cognitieve desorganisatie:

  • Formele denkstoornissen: stoornissen in de organisatie van het denken, zoals ongewone associaties en incoherentie (de gedachtegang is niet te volgen). Ook veranderingen in het denktempo komen voor, meestal vertragingen.
  • Inadequaat affect: emotionele uitingen kunnen soms niet passen bij de situatie.

Wat wordt er onder negatieve symptomen verstaan?

Negatieve symptomen zijn symptomen die bij normale mensen aanwezig zijn bij schizofrene mensen afwezig. Zij kunnen symptomen zoals affectieve vervlakking, apathie, spraakarmoede, sociaal terugtrekgedrag, geen mimiek, minder initiatief, weinig energie en verminderde zelfverzorging. Positieve symptomen ontwikkelen later in het proces en zijn makkelijker te behandelen dan negatieve symptomen, deze blijven daarom langdurig hinderlijk. Als negatieve symptomen ontstaan door chronisch verblijf op een afdeling ofdoor medicatie heten zij secundair. Ze zijn soms moeilijk te onderscheiden van depressieve symptomen, behalve dat men hun eigen disfunctioneren niet opmerken.Bij 75 % komen recidieven of exacerbaties voor. Voor een recidief treden vaak verergering van negatieve symptomen, depressie, angst en agitatie op. Negatieve symptomen (verschijnselen die normaal wel aanwezig zijn maar bij patiënten met schizofrenie ontbreken):

  • Affectieve vervlakking: emotionele reacties zijn minder sterk tot afwezig
  • Apathie
  • Spraakarmoede: spreken wordt beperkt tot het hoogst noodzakelijke
  • Sociaal terugtrekgedrag

Positieve symptomen zijn meestal goed te behandelen, ook depressieve symptomen nemen vaak af, negatieve symptomen blijven dikwijls in meer of mindere mate aanwezig. Toch treden recidieven of exacerbaties (verergering van niet compleet verdwenen psychotische symptomen) op bij ongeveer 75% van de patiënten.

Wat is een schizofreniforme stoornis?

De Schizofreniforme stoornis lijkt op schizofrenie, echter duren de verschijnselen tussen de 1 en 6 maanden en keert het functioneren daarna weer terug naar het premorbide niveau. 70% van de patienten met deze stoornis blijkt later toch schizofreen te zijn. Gunstige kenmerken zijn een acuut begin, verward/perplex zijn op het hoogtepunt van de psychotische episode, goed premorbide functioneren en afwezigheid van vlak affect.

Wat zijn diagnostische criteria voor schizofrenie?

A. Een maand lang ten minste 2 van de volgende symptomen:

a. wanen
b. hallucinaties
c. onsamenhangende spraak
d. ernstig chaotisch of katatoon (bewegingsstoornis) gedrag
e. negatieve symptomen

B. Vanaf het begin van de stoornis is er voor het grootste deel van de tijd sprake van belangrijke beperkingen in het functioneren op één of meer gebieden (bijv. werk, intermenselijke relaties) en ligt het functioneren duidelijk onder het niveau van voor het begin van de stoornis.

C. Duur ten minste 6 maanden

Wat zijn diagnostische criteria voor schizofreniforme stoornis?

A. Voldoet aan criterium A voor schizofrenie.
B. Een episode duurt minstens een maand maar minder dan 6 maanden.

Het functioneren keert na het verdwijnen van de verschijnselen van de stoornis terug tot het premorbide niveau.

Wat is een schizoaffectieve stoornis?

De schizoaffectieve stoornis is een combinatie tussen schizofrenie en een stemmingsstoornis. De diagnose wordt gesteld wanneer patiënten gedurende twee weken wanen en hallucinaties hebben zonder prominente verschijnselen van een stemmingsstoornis (anders is het een bipolaire stoornis) en depressieve en/of manische verschijnen merendeel van de tijd aanwezig zijn. Het beloop is gunstiger dan schizofrenie en bij behandeling kan stemming stabiliserende medicatie (lithium) alleen in combinatie met een antipsychotica gegeven worden.

Wat zijn diagnostische criteria voor schizoaffectieve stoornis?

A. Een ziekteperiode waarin een stemmingsperiode tegelijkertijd optreedt met de symptomen uit de actieve fase van schizofrenie (criterium A).
B. De periode van stemmingssymptomen en psychotische symptomen wordt onmiddellijk voorafgegaan of gevolgd door ten minste 2 weken met wanen of hallucinaties (in afwezigheid van opvallende stemmingssymptomen).
C. De stemmingsstoornis maakt een belangrijk deel uit van de totale stoornis.

Indien patiënten alleen psychotische verschijnselen hebben gedurende depressieve en/of manische episoden dan is er dus geen sprake van een schizoaffectieve stoornis maar van een bipolaire stoornis.

Wat is een waanstoornis?

Een waanstoornis is zeldzaam (0,03 % van de bevolking) en begint rond het 40e levens jaar met een chronisch beloop. De wanen zijn niet bizar en het functioneren van de patiënt is vrij normaal, er zijn geen negatieve symptomen. Vereenzaming, relatieproblemen en conflicten kunnen als gespreksonderwerp aangekaart worden omdat de patiënten niet over de wanen zullen willen praten. Een kortdurende psychotische stoornis vindt plaats na een belastende gebeurtenis, verdwijnt volledig (tussen een dag en een maand) en is de minst ernstige psychotische stoornis. Kort durende behandeling met antipsychotica in combinatie met rust en ondersteuning is aangewezen. Een gedeelde psychotische stoornis vindt plaats wanneer iemand in nauw contact leeft met een dominant persoon met wanen, hij/zij kan deze wanen overnemen. Dit is erg zeldzaam.

Wat zijn diagnostische criteria voor een waanstoornis?

  1. Ten minste gedurende één maand niet bizarre wanen, dat wil zeggen, betrekking hebbend op situaties die in het echte leven kunnen voorkomen (zoals achtervolgd worden, vergiftigd worden, besmet worden of bedrogen worden door een geliefde).
  2. Er is nooit voldaan aan criterium A voor schizofrenie (hoogstens zeer kortdurend, ontregelde spraak, katatonie of negatieve symptomen, gevoels- of reukhallucinaties zijn toegestaan mits passend bij de waan).
  3. Afgezien van de invloed van de wanen is het functioneren niet duidelijk beperkt en is het gedrag niet onmiskenbaar vreemd of bizar.

Het begint meestal rond het 40e levensjaar en heeft meestal een chronisch beloop. De inhoud van de waan heeft te maken met de positie van de patiënt t.o.v. anderen.

Wat zijn differentiaal diagnostische overwegingen?

Ten eerste, kunnen de verschijnselen verklaard worden door een somatische aandoening (epilepsie, infectie van het Centrale Zenuwstelsel). Ten tweede, wordt de psychose veroorzaakt door middel misbruik/gebruik (cocaïne, L-dopa). Ten derde, voldoen de verschijnselen aan de criteria voor bovengenoemde stoornissen? Zo niet, dan is het een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, een waanstoornis of een kortdurende psychotische stoornis.

Wat zijn de epidemiologie kenmerken van schizofrenie?

Schizofrenie komt meer bij mannen voor, op eerdere leeftijd (25e) en zij hebben een slechter beloop met meer negatieve symptomen. Driekwart van de patiënten is niet in staat om te werken en 10% pleegt zelfmoord. De kans op suïcide is groter direct na opname in een psychiatrisch ziekenhuis. Daarnaast rookt driekwart van de patiënten. Nicotine verlaagt de spiegel van antipsychotica en vermindert daardoor ook sommige bijwerkingen van de middelen. Bij een kwart van de patiënten verdwijnen de symptomen geheel. Na verloop van tijd zwakt het ziektebeeld af, waarbij op latere leeftijd vooral de negatieve symptomen over zijn.

Erfelijkheid speelt een grote rol, naast psychologische, sociale en omgevingsfactoren. Bij tweelingen waarbij een schizofreen is, is de kans op het ontwikkelen bij de ander 48%. Kinderen van een schizofrene ouder hebben 13% kans en bij twee schizofrene ouders 46% kans. Psychosociale factoren zoals migratie en bevolkingsdichtheid lijken ook een rol te spelen, bijvoorbeeld door discriminatie.

Patroon van de klachten en betrokken hersengebieden
De frontale hypodopaminerge transmissie hangt samen met negatieve symptomen, het geeft aanleiding tot hyperdopaminerge transmissie in het limbische systeem wat samen hangt met positieve symptomen. Mogelijk spelen naar de ontwikkelingsstoornis ook neurodegeneratieve processen een rol bij het ontstaan van schizofrenie, uit onderzoek bleek dat de hoeveelheid grijze stof afnam. Hoe progressiever de afname, hoe slechter de prognose.

Wat zijn de behandelmogelijkheden van psychotische stoornissen?

  • Medicamenteus: antipsychotica. Alle antipsychotica remmen de dopaminerge neurotransmissie in meer of mindere mate. Ze verschillen bij equivalente dosering nauwelijks wat betreft effectiviteit. Wel zijn er verschillende bijwerkingen die afhangen van de mate waarin een antipsychoticum ook andere neurotransmitters beïnvloedt en van de mate waarin de dopaminerge neurotransmissie wordt geremd.
  • Psychosociaal: loopt uiteen van voorlichting over de aandoening, gezinsgesprekken, cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining, rehabilitatie programma’s gericht op (vrijwilligers)werk tot woonbegeleiding.

De bijwerkingen van antispychotica worden onderverdeeld in extrapiramidale en andere bijwerkingen. Het extrapiramidale systeem is een functionele eenheid binnen het zenuwstelsel betrokken bij de (psycho)motoriek. Deze bijwerkingen hangen samen met de mate waarin antipsychotica de dopaminerge neurotransmissie remmen:

  • Acute dystonieën: onvrijwillige spiersamentrekkingen die een kortere of langere tijd een abnormale lichaamshouding veroorzaken.
  • Parkinsonisme: tremor, rigiditeit, hypokinesie
  • Acathisie: ‘niet kunnen zitten’, gepaard gaand met een ongemakkelijk oncomfortabel gevoel
  • Tardieve dyskinesie: onwillekeurige bewegingen van tong, mond of gelaat.

Andere bijwerkingen:

  • Hynosedatie: sulheid of slaperigheid
  • Dysfore reactie: onprettig, geremd of juist gejaagd gevoel
  • Gewichtstoename, seksuele disfuncties
  • Maligne neurolepticasyndroom: bijzondere, zeer ernstige bijwerking die zelden voorkomt.

Wat is het maligne neurolpecitasyndroom?
Het wordt vaker bij de klassieke antipsychotica gezien dan bij de atypische antipsychotica. Het syndroom wordt gekarakteriseerd door het vrij plotseling optreden van ernstige rigiditeit, gepaard gaande met hyperthermie en acute nierfunctiestoornis; tevens is sprake van bewustzijnsveranderingen en ontregeling van het autonome zenuwstelsel. De bijwerking treedt meestal op binnen enkele dagen/weken na starten van het antipsychoticum of na dosisverandering. Het syndroom kan letaal verlopen door nierinsufficiëntie en hyperthermie met tachycardie. Vroege interventie is daarom van levensbelang. Toediening van het antipsychoticum moet direct worden gestaakt. Ondersteuning van de vitale functies, externe afkoeling en rehydratie is het belangrijkste. Om de rigiditeit te verminderen kan atropine worden gegeven tot een lichaamstemperatuur van 38,5 °C. Bij hogere lichaamstemperaturen wordt liever een dopamine-antagonist, een spierverslappend benzodiazepine en/of dantroleen toegepast. Indien deze interventies onvoldoende effect hebben, is ECT geïndiceerd.

Welke behandelmogelijkheden bestaan er voor psychose spectrumstoornissen?

De behandeling bestaat uit medicamenteuze en psychosociale interventies. De behandeling wordt chronisch, omdat het de symptomen reduceert met niet geneest. Behandeling is gericht om symptoomreductie, recidief en exacerbaties voorkomen, verbeteren van het sociaal functioneren en verhogen van kwaliteit van leven. Antipsychotica is de meest effectieve medicamenteuze interventie (bij 70% verdwijnen de klachten binnen 10 weken en hallucinaties binnen een week). Het blokkeert de dopamine-D-receptoren, de hoeveelheid remming is afhankelijk van de dosering en moet langzaam opgevoerd worden om bijwerkingen te voorkomen. Na een eerste psychotische episode wordt de kans op een recidief zo hoog geschat dat er preventief twee jaar antipsychotica wordt voorgeschreven. Voor schizofrene patiënten kan een periode van 5 tot 10 jaar worden aangehouden, zaak is dus dat de bijwerkingen minimaal zijn. Bijwerkingen worden onderverdeeld in extrapiramidale bijwerkingen en andere bijwerkingen. Onder het eerste vallen acute dystonieen (onwillekeurige spiersamentrekkingen), parkinsonisme (tremor, rigiditeit, hypokinesie), acathisie (ongemakkelijk oncomfortabel gevoel) en tardieve dyskinesie (onwillekeurige bewegingen van tong, mond en gelaat). Onder de andere bijwerkingen vallen hypnosedatie (sufheid of slaperigheid), dysfore reactie (geremd of gejaagd gevoel), gewichtstoename en seksuele disfunctie.

Wat zijn vormen van psychologische behandelingen bestaan er?

Voor psychosesepctrumstoornissen bestaan er veel psychologische behandelingen, waaronder; cognitieve gedragstherapie, gezinsinterventies, psychomotorische therapie, muziektherapie, steunende psychotherapie, copingstrategieën en cognitieve remediatie. Bij Cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt er gezocht naar een verklaring van de klachten door het aantonen van verbanden tussen gedachten, gevoelens en gedrag in reactie op de symptomen. Het doel van CGT is dat de patiënt op een andere manier om te gaan met de klachten en hieraan een andere betekenis koppelt. Het doel van gezinsinterventies is het geven van voorlichting en het oplossen van problemen. Muziektherapie heeft vooral een gunstig effect op de negatieve symptomen. Via cognitieve remediatie wordt getracht een gunstig effect te krijgen op het visuele geheugen en sociale cognitie, echter is er momenteel onvoldoende bewijs om deze laatste therapie aan te bevelen.

Wat is de psychosociale behandeling?

Onder de psychosociale behandeling valt psycho-educatie, gezinsgesprekken, cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining en rehabilitatie programma’s. Welke behandeling gekozen wordt ligt aan de steun van de omgeving, het karakter, de fase, de toestand en de beperkingen/talenten van de patiënt. Door middel van cognitieve gedragstherapie worden gedachtes die gekoppeld zijn aan wanen en hallucinaties effectief veranderd. Rehabilitatie is gericht op het bevorderen van de autonomie en het vinden van zinvolle bezigheden. De wijze waarop patiënten met de diagnose schizofrenie omgaan is zeer divers, als de behandelend arts begrip heeft voor de patiënt zal hij eerder worden vertrouwd en kan dan betere zorg bieden. Bij het winnen van een patiënt zijn vertrouwen is het van belang de continuïteit van de zorg voort te zetten. Gedwongen opname kan plaatsvinden indien de patiënt een gevaarlijke situatie veroorzaakt, opname afwijst en het gevaar niet op een andere manier verwijderd kan worden.

Bulletpoint:

Psychotische stoornissen worden gekenmerkt door een of meer van de volgende verschijnselen: wanen, hallucinaties en/ of desorganisatie van het gedrag. Positieve symptomen kenmerken zich enerzijds door een gestoord realiteitsbesef (wanen en hallucinaties) en anderzijds als uiting van cognitieve desorganisatie (formele denkstoornissen zoals ongewone associaties en incoherentie). Negatieve symptomen kunnen symptomen zijn zoals affectieve vervlakking, apathie, spraakarmoede, sociaal terugtrekgedrag, geen mimiek, minder initiatief, weinig energie en verminderde zelfverzorging.

De Schizofreniforme stoornis lijkt op schizofrenie, echter duren de verschijnselen tussen de 1 en 6 maanden en keert het functioneren daarna weer terug naar het premorbide niveau. 70% van de patienten met deze stoornis blijkt later toch schizofreen te zijn. Gunstige kenmerken zijn een acuut begin, verward/perplex zijn op het hoogtepunt van de psychotische episode, goed premorbide functioneren en afwezigheid van vlak affect.

De schizoaffectieve stoornis is een combinatie tussen schizofrenie en een stemmingsstoornis. De diagnose wordt gesteld wanneer patiënten gedurende twee weken wanen en hallucinaties hebben zonder prominente verschijnselen van een stemmingsstoornis (anders is het een bipolaire stoornis) en depressieve en/of manische verschijnen merendeel van de tijd aanwezig zijn. Het beloop is gunstiger dan schizofrenie en bij behandeling kan stemming stabiliserende medicatie (lithium) alleen in combinatie met een antipsychotica gegeven worden.

Een waanstoornis is zeldzaam (0,03 % van de bevolking) en begint rond het 40e levens jaar met een chronisch beloop. De wanen zijn niet bizar en het functioneren van de patiënt is vrij normaal, er zijn geen negatieve symptomen. Vereenzaming, relatieproblemen en conflicten kunnen als gespreksonderwerp aangekaart worden omdat de patiënten niet over de wanen zullen willen praten. Een kortdurende psychotische stoornis vindt plaats na een belastende gebeurtenis, verdwijnt volledig (tussen een dag en een maand) en is de minst ernstige psychotische stoornis. Kort durende behandeling met antipsychotica in combinatie met rust en ondersteuning is aangewezen. Een gedeelde psychotische stoornis vindt plaats wanneer iemand in nauw contact leeft met een dominant persoon met wanen, hij/zij kan deze wanen overnemen. Dit is erg zeldzaam.

Behandelmogelijkheden van psychotische stoornissen:

Medicamenteus: antipsychotica. Alle antipsychotica remmen de dopaminerge neurotransmissie in meer of mindere mate. Ze verschillen bij equivalente dosering nauwelijks wat betreft effectiviteit. Wel zijn er verschillende bijwerkingen die afhangen van de mate waarin een antipsychoticum ook andere neurotransmitters beïnvloedt en van de mate waarin de dopaminerge neurotransmissie wordt geremd.

Psychosociaal: loopt uiteen van voorlichting over de aandoening, gezinsgesprekken, cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining, rehabilitatie programma’s gericht op (vrijwilligers)werk tot woonbegeleiding.

Onder de psychosociale behandeling valt psycho-educatie, gezinsgesprekken, cognitieve therapie, sociale vaardigheidstraining en rehabilitatie programma’s. Welke behandeling gekozen wordt ligt aan de steun van de omgeving, het karakter, de fase, de toestand en de beperkingen/talenten van de patiënt. Door middel van cognitieve gedragstherapie worden gedachtes die gekoppeld zijn aan wanen en hallucinaties effectief veranderd. Rehabilitatie is gericht op het bevorderen van de autonomie en het vinden van zinvolle bezigheden. De wijze waarop patiënten met de diagnose schizofrenie omgaan is zeer divers, als de behandelend arts begrip heeft voor de patiënt zal hij eerder worden vertrouwd en kan dan betere zorg bieden. Bij het winnen van een patiënt zijn vertrouwen is het van belang de continuïteit van de zorg voort te zetten. Gedwongen opname kan plaatsvinden indien de patiënt een gevaarlijke situatie veroorzaakt, opname afwijst en het gevaar niet op een andere manier verwijderd kan worden.

 

 

 

Psychiatrie - Welke stemmingsstoornissen zijn er te onderscheiden? - CH.9

Wat zijn bipolaire-stemmingsstoornissen?

Bipolaire-stemmingsstoornissen zijn het terugkomen van manische, hypomanische en depressieve episoden. Er treden intervallen tussen de verschillenden episoden op, met een korte symptoomvrije periode. Over het algemeen hebben patiënten langer last van een depressieve episoden dan van de manische episoden. Gemiddeld duren de depressieve episoden twee tot vijf maanden, de manische episoden twee maanden en de gemengde episoden vijf tot twaalf maanden. De klachten en de mate van recidieven varieert sterk tussen patiënten. Deze stoornissen kunnen zich op jonge (early onset) en op latere leeftijd (late onset) presenteren. Bipolaire-stemmingsstoornissen worden ook wel manisch-depressieve stoornissen genoemd. Veel patiënten ervaren na herstel restklachten; waaronder cognitieve symptomen. Vooral het verbale geheugen (het geheugen voor cijfers, letters en woorden) is aangedaan.

Met behulp van de DSM-V worden bipolaire-stemmingsstoornissen als volgt geclassificeerd:

  • Bipolaire-I-stoornis
  • Bipolaire-II-stoornis
  • Cyclothyme stoornis
  • Bipolaire-stemmingsstoornis door een middel/medicatie
  • Bipolaire-stemmingsstoornis door een somatische aandoening

Een bipolaire-I-stoornis kenmerkt zich door het afwisselen van depressieve en manische episoden. Bij een bipolaire-II-stoornis treden er depressieve en hypomanische episoden op. Bij een cyclothyme stoornis wisselen depressieve en manische symptomen zich af, deze variant is minder ernstig en leidt zelden tot een hulpvraag.

Wat zijn de symptomen van bipolaire stoornissen?
De belangrijkste symptomen zijn het optreden van manische episoden, waarbij er sprake is van een eufore stemming. Er is sprake van manische- en hypomanische episoden. Een manie kenmerkt zich door een verhoogde energie en weinig behoefte aan slaap. Daarnaast kan een manie samengaan met grootheidswanen. Een hypomanische episode presenteert zich milder dan een manie. Bij deze episode ondervindt de patiënt vaak weinig klachten; eerder positief vanwege een toegenomen activiteit en creativiteit.

Waaruit bestaat de diagnostiek van bipolaire-stemmingsstoornssen?

De diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamnese en het status-mentalisonderzoek. Labonderzoeken of beeldvormende technieken hebben geen toegevoegde waarde. Verder wordt er geïnformeerd naar het voorkomen van een depressieve stoornis in de familie. Belangrijk is om te differentiëren tussen een unipolaire stoornis (depressie) en een bipolaire stoornis. Een belangrijk onderscheid is dat bij een bipolaire stoornis de wanen vaak stemmingscongruent zijn, het gaat hierbij om grootheidswanen en depressieve wanen, passend bij de manische of de depressieve stoornis.

Wat is de behandeling van unipolaire stemmingsstoornissen?

Ongeveer 10% van de patiënten met een unilaterale stemmingsstoornis, presenteert zich na een tijd met een bipolaire stoornis.

De 3 belangrijkste groepen antidepressiva zijn:

  • Tricyclische antidepressiva (TCA’s) Van de TCA’s zijn de therapeutische bloedspiegels bekend, maar van de moderne antidepressiva niet.
  • Selctieve Serotonineheropnameremmers (SSRI’s)
  • MAO-remmers

De effectiviteit van de verschillende groepen antidepressiva lijkt globaal weinig te verschillen. Hoewel TCA’s, zeker bij dosering op basis van bloedspiegelbepalingen, effectiever zijn bij ernstige depressies met vitale en/of psychotische kenmerken, in het bijzonder als het klinisch opgenomen patiënten betreft. Wel zijn er verschillen in bijwerkingen.

Tricyclische antidepressiva (TCA’s):

  • Anticholinergisch (blokkade muscarinereceptoren): droge mond, obstipatie, visusstoornissen/ accommodatiestoornissen, mictiestoronissen, verslechtering van een glaucoom, verwardheid (vooral bij ouderen) en seksuele disfunctie.
  • Antihistaminerg (blokkade histamine-1-receptoren): sedatie, sufheid, gewichtstoename, hypotensie
  • Antinoradrenerg (blokkade van a1-receptoren): sufheid, orthostatsiche hypotensie, tachycardie
  • Kinidineachtig: intracardiale geleidingsstoornissen

Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s):

  • Hoofdzakelijk het gevolg van serotoninepotentiëring: misselijkheid, diarree, maag-darmkrampen, anorexie, gewichtstoename, slapeloosheid, rusteloosheid, prikkelbaarheid, agitatie, tremor en hoofdpijn.
  • Seksuele disfunctie (met name orgasmestoornis) en bradycardie

Wat zijn moderne antidepressiva?  
De moderne antidepressiva lijken over het algemeen iets beter verdragen te worden dan de klassieke TCA’s en zijn veiliger bij overdosering. De belangrijkste MAO-remmers zijn de klassieke MAO-remmers tranylcipromine en fenelzine die in verband met kans op ernstige bijwerkingen niet meer in Nederland geregistreerd zijn. Deze middelen zijn gereserveerd voor ernstige, therapieresistente patiënten. MAO-remmers blokkeren niet alleen de afbraak van de aminen noradrenaline en serotonine maar ook van andere aminen zoals tyramine. Wanneer de patiënt zich niet houdt aan een tyramine-arm dieet dan veroorzaakt het via de voeding binnengekomen teveel aan tyramine dat niet wordt afgebroken sterke bloeddrukverhoging (hypertensie crisis) met gevaar voor hersenbloeding. Geneesmiddelen die de serotonerge functie in de hersenen stimuleren kunnen in combinatie met MAO-remmers een serotonerg syndroom veroorzaken.

Bij therapieresistentie:

1. Antidepressivum
2. Ander antidepressivum of (toevoeging van) psychotherapie
3. Lithium toevoegen
4. MAO-remmer
5. ECT

Antidepressiva zijn bij de helft van alle patiënt binnen 6 weken effectief, maar daarvoor kunnen de bijwerkingen al wel optreden.

Hoe wordt een bipolaire stemmingsstoornissen behandeld?

Een bipolaire stoornis wordt behandeld met een stemmingsstabilisator zoals lithium(carbonaat), carbamazepine of valproïnezuur.
Contra-indicaties van lithium:

  • Absoluut: nierinsufficiëntie, acuut myocardinfarct, myastenia gravis, borstvoeding
  • Relatief: hartgeleidingsstoornissen, idiopathisch parkinsonisme, zwangerschap, farmaca die interacties geven.

Bijwerkingen van lithium:

  • Voorbijgaand: dorst, fijne tremor, misselijkheid, lichte diarree, buikpijn, spierzwakte, vermoeidheid, oedeem.
  • Blijvend: hypothyreoïdie, vergrote schildklier, gewichtstoename, concentratie- en geheugenstoornissen, ECG-veranderingen, huidaandoeningen (zoals acne), leukocytose, polydipsie en polyurie.

Bulletpoint:

Bipolaire-stemmingsstoornissen zijn het terugkomen van manische, hypomanische en depressieve episoden.

De belangrijkste symptomen zijn het optreden van manische episoden, waarbij er sprake is van een eufore stemming. Er is sprake van manische- en hypomanische episoden. Een manie kenmerkt zich door een verhoogde energie en weinig behoefte aan slaap. Daarnaast kan een manie samengaan met grootheidswanen. Een hypomanische episode presenteert zich milder dan een manie. Bij deze episode ondervindt de patiënt vaak weinig klachten; eerder positief vanwege een toegenomen activiteit en creativiteit.

De effectiviteit van de verschillende groepen antidepressiva lijkt globaal weinig te verschillen. Hoewel TCA’s, zeker bij dosering op basis van bloedspiegelbepalingen, effectiever zijn bij ernstige depressies met vitale en/of psychotische kenmerken, in het bijzonder als het klinisch opgenomen patiënten betreft. Wel zijn er verschillen in bijwerkingen.

De moderne antidepressiva lijken over het algemeen iets beter verdragen te worden dan de klassieke TCA’s en zijn veiliger bij overdosering. De belangrijkste MAO-remmers zijn de klassieke MAO-remmers tranylcipromine en fenelzine die in verband met kans op ernstige bijwerkingen niet meer in Nederland geregistreerd zijn. Deze middelen zijn gereserveerd voor ernstige, therapieresistente patiënten. MAO-remmers blokkeren niet alleen de afbraak van de aminen noradrenaline en serotonine maar ook van andere aminen zoals tyramine. Wanneer de patiënt zich niet houdt aan een tyramine-arm dieet dan veroorzaakt het via de voeding binnengekomen teveel aan tyramine dat niet wordt afgebroken sterke bloeddrukverhoging (hypertensie crisis) met gevaar voor hersenbloeding. Geneesmiddelen die de serotonerge functie in de hersenen stimuleren kunnen in combinatie met MAO-remmers een serotonerg syndroom veroorzaken.

 

Psychiatrie- Welke depressieve-stemmingsstoornissen en vormen van suïcidaal gedrag zijn er te onderscheiden? – CH. 10

Een pathologische sombere stemming wordt als volgt gedefinieerd; de intensiteit en de duur staan niet in verhouding tot de aanleiding. Kenmerkende symptomen van een depressieve-stemmingsstoornis zijn somberheid en/of verlies van interesse. Er is sprake van een depressieve episode op het moment dat naast de sombere stemming andere symptomen aanwezig zijn. Men spreekt van een depressieve stoornis als er een of meerdere depressieve episoden vooraf zijn gegaan. Volgens de DSM-V worden depressieve-stemmingsstoornissen als volgt in gedeeld:

·         Depressieve stoornis

·         Persisterende depressieve stoornis

·         Premenstruele stemmingsstoornis

·         Depressieve-stemmingsstoornis door een middel

·         Depressieve-stemmingsstoornis naar aanleiding van een somatische aandoening

Een depressieve stoornis wordt middels de DSM-V aan de hand van criteria gesteld. Men spreekt van een depressieve stoornis, wanneer er vijf of meer depressieve symptomen aanwezig waren in de afgelopen twee weken, met daarbij minstens de aanwezigheid van en sombere stemming ofwel verlies van interesse. Er moet sprake zijn van ten minste vijf van de volgende symptomen: 

·         Sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag

·         Verminderd interesse of plezier in alle activiteiten

·         Significant onbedoeld gewichtsverlies

·         Geheugenverlies (insomnia)

·         Psychomotorische agitatie

·         Vermoeidheid

·         Gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoelens

·         Moeite met concentreren en nadenken

·         Herhaaldelijke gedachten aan de dood

Onderverdeling symptomen bij een depressieve-stemmingsstoornis

De symptomen bij een depressieve-stemmingsstoornis worden onderverdeeld in affectieve-, somatische-, cognitieve en conatieve symptomen.
Affectieve symptomen zijn verlies van interesse en somberheid, ook wel anhedonie genoemd. Dit zijn de zogenaamde kernsymptomen; één van deze twee symptomen moet altijd aanwezig zijn om van een depressieve stoornis te spreken. Kenmerkend is dat patiënten geen plezier meer ervaren in activiteiten die ze vroeger graag deden. Somatische symptomen gaan vaak gepaard met een depressieve stoornis; zoals vermoeidheid, slapeloosheid, gewichtsverlies en afgenomen eetlust.
Cognitieve symptomen beïnvloeden de concentratie, het geheugen en vorm en inhoud van het denken. De patiënt heeft schuldgevoelens en heeft het idee waardeloos te zijn.
Conatieve symptomen zijn bij een lichte depressie niet altijd aanwezig. Dit zijn symptomen van remming in de psychomotoriek, zoals een vertraagde motoriek en mimiek en vertraagde antwoorden in spraak.

Waar moet op gelet worden in de differentiële diagnostiek?

In de differentiële diagnostiek moet ten eerste een somatische oorzaak voor de klachten uitgesloten worden. Dit kunnen aandoeningen van het centrale zenuwstelsel zijn (Parkinson, MS), hormonale aandoeningen (hyper- en hypothyreoïdie), auto-immuunziekten (Lupus, RA) of infectieus. Daarnaast moet er worden nagegaan of het gaat om onttrekking van een bepaald (genees)middel of dat het gaat om een rouwactie. Ook bestaan er psychiatrische stoornissen die verward kunnen worden met een depressieve stoornis, waaronder angststoornissen, schizofrenie, dementie en persoonlijkheidsstoornissen.

Bestaat er een erfelijke factor bij depressieve-stemmingsstoornissen?

De kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een depressieve stoornis wordt bepaald door een combinatie van erfelijkheid en omgevingsfactoren. Een persoon met eerstegraadsfamilieleden met een stemmingsstoornis, heeft ongeveer twee keer zoveel kans op het ontwikkelen van een stoornis dan mensen uit de algemene bevolking.

Hoe ontstaat een depressieve stoornis?

Bij de pathogenese van een depressieve stoornis zijn verschillende neuro-endocriene en monoaminerge hersensystemen betrokken. Er is een stress disregulatie, dat zich kan uiten in een overactieve hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as). Daarnaast zijn noradrenaline, dopamine en serotonine betrokken bij en depressieve stoornis. De meeste antidepressiva verhogen de synaptische beschikbaarbeid van monoaminen (noradrenaline, dopamine en serotonine), door blokkering van heropname of vermindering van de afbraak.

Ook bestaan er psychosociale factoren die een depressieve stoornis kunnen uitlokken of kunnen onderhouden. Dit zijn onder andere psychotraumatische ervaringen opgelopen in de jeugd. Ook interpersoonlijke sensitiviteit speelt een rol; dit is een sterke gevoeligheid voor afwijzingen door anderen.

Welke psychiatrische stoornissen hebben een verhoogd risico op suïcidaal gedrag?

Psychiatrische stoornissen met verhoogd risico op suïcidaal gedrag:

  • Psychotische stoornissen (vooral schizofrenie)
  • Stemmingsstoornissen (vooral psychotische depressie)
  • Angststoornissen (vooral paniekstoornissen)
  • Misbruik van middelen
  • Persoonlijkheidsstoornissen (vooral borderline en antisociale)

Suïcidepogingen komen veel vaker voor dan suïcides, vooral bij vrouwen en dikwijls is het niet de bedoeling om eraan te overlijden. Suïcides daarentegen zijn vaker goed voorbereid en meestal worden er gevaarlijkere methoden bij gebruikt, met het doel eraan dood te gaan. De definitie is opzettelijk zelfbeschadigend gedrag met het doel iets te bereiken, met dodelijke afloop. Met ‘opzettelijk’ wordt niet bedoeld dat het suïcidale gedrag weloverwogen plaatsvindt. De meeste patiënten die een suïcidepoging doen of zich suïcideren, doen dit niet uit vrije keuze maar voelen zich daartoe gedwongen in een toestand van emotionele ontreddering en vernauwing van hun ‘denkraam’. Het begrip ‘opzettelijk’ dient om suïcidaal gedrag te onderscheiden van ander zelfbeschadigend gedrag.
Automutilatie heeft meestal als enige doel om een opgebouwde spanning of boosheid te verlichten.

Wat zijn determinanten van suïcidaal gedrag?

Bij suïcidaal gedrag zijn er 4 hoofdmotieven:

  1. Appèl
  2. Wraak
  3. Stoppen van bewustzijn
  4. Dood

Aan het ene uiteinde staat de geslaagde suïcide, waarbij de doodsintentie natuurlijk het belangrijkst is. Aan het andere uiteinde staat de suïcidepoging die vooral als noodkreet bedoelt is.

Wat zijn risicofactoren voor suïcidaal gedrag?

Statische risicofactoren zijn min of meer vaste kenmerken van een patiënt, terwijl dynamische risicofactoren veranderingen of gebeurtenissen zijn die optreden in het leven van de patiënt. Overigens moet wel bedacht worden dat op individueel niveau de kans op suïcidaal gedrag niet betrouwbaar is te voorspellen, omdat het gaat om groepskenmerken en om gedrag met een geringe prevalentie, zelfs in de populatie die bij de arts komt.

Vragen om de kans op suïcidaal gedrag in te schatten:

  • Is het leven voor u niet meer de moeite waard?
  • Denkt u wel eens: het zou niet erg zijn als ik niet meer wakker word?
  • Denkt u wel eens: was ik maar dood?
  • Heeft u wel eens gedacht uzelf iets aan te doen?
  • Hoe vaak hebt u daar wel eens aan gedacht?
  • Hoe intens denkt u eraan om uw leven te beëindigen?
  • Komen er in uw gedachten ook bepaald manieren van suïcide naar voren?
  • Wat roepen deze gedachten bij u op: angst, de neiging eraan toe te geven?
  • Denkt u dat u uzelf niet in de hand zult kunnen houden?
  • Hebt u plannen gemaakt om er een eind aan te maken?
  • Hebt u voorbereidingen getroffen om een eind aan uw leven te maken?
  • Hebt u wel eens een poging gedaan om uw leven te beëindigen?
  • Zijn er omstandigheden die u tegenhouden om er een eind aan te maken?
  • Wat hoopt u te bereiken met uw dood?
  • Hoe denkt u dat uw omgeving op uw dood zal reageren?

Wanneer iemand na een suïcidepoging is behandeld op de afdeling spoedeisende hulp of intensive care, is het de gewoonte de psychiater in consult te vragen om de patiënt te beoordelen. Deze tracht te achterhalen wat de aanleiding van de suïcidepoging was en welke psychische en sociale problemen er verder spelen in het leven van de patiënt. Voor de beslissing over de aard van de eventuele verdere psychiatrische behandeling is van belang hoe het staat met de sociale steun van de patiënt.

Indicaties voor een verlengde klinische observatie zijn:

  • Laten uitwerken van het middel waarmee de suïcidepoging is gedaan
  • Behoefte aan nadere psychiatrische diagnostiek en beoordeling van de suïcidaliteit
  • Nader exploreren van de psychosociale problemen
  • Ontredderd zijn van de patiënt
  • Onvoldoende sociale steun of stressvolle situatie thuis
  • Laten doordringen van de ernst van de situatie bij de naasten
  • Beoordelen van een lopende ambulante behandeling

Wat is een non-suïcide afspraak?

Bij de behandeling van een suïcidale patiënt kan de psychiater een zogenoemde non-suïcideafspraak maken. Dit schept een band tussen patiënt en psychiater en de psychiater kan aan de reactie van de patiënt inschatten hoe het met de mate van suïcidaliteit gesteld is.

Hoop geven is een essentieel ingrediënt voor de preventie van suïcide. Verder dient een eventuele psychiatrische stoornis adequaat te worden behandeld. Ten slotte kan men door middel van cognitiefgedragstherapeutische technieken de patiënt probleemoplossende vaardigheden bijbrengen.

Bulletpoint:

Een pathologische sombere stemming wordt als volgt gedefinieerd; de intensiteit en de duur staan niet in verhouding tot de aanleiding. Kenmerkende symptomen van een depressieve-stemmingsstoornis zijn somberheid en/of verlies van interesse. Er is sprake van een depressieve episode op het moment dat naast de sombere stemming andere symptomen aanwezig zijn. Men spreekt van een depressieve stoornis als er een of meerdere depressieve episoden vooraf zijn gegaan.

Bij de pathogenese van een depressieve stoornis zijn verschillende neuro-endocriene en monoaminerge hersensystemen betrokken. Er is een stress disregulatie, dat zich kan uiten in een overactieve hypothalamus-hypofyse-bijnier-as (HPA-as). Daarnaast zijn noradrenaline, dopamine en serotonine betrokken bij en depressieve stoornis. De meeste antidepressiva verhogen de synaptische beschikbaarbeid van monoaminen (noradrenaline, dopamine en serotonine), door blokkering van heropname of vermindering van de afbraak.

Ook bestaan er psychosociale factoren die een depressieve stoornis kunnen uitlokken of kunnen onderhouden. Dit zijn onder andere psychotraumatische ervaringen opgelopen in de jeugd. Ook interpersoonlijke sensitiviteit speelt een rol; dit is een sterke gevoeligheid voor afwijzingen door anderen.

Wat zijn determinanten van suïcidaal gedrag?

Bij suïcidaal gedrag zijn er 4 hoofdmotieven: Appèl, Wraak, Stoppen van bewustzijn en de Dood.

 

 

 

Psychiatrie - Welke angst- en dwangstoornissen zijn er te onderscheiden? - CH.11

Een normale angstreactie gaat gepaard met lichamelijke arousalreacties en verhoogde spierspanning bij een reële dreiging. Indien een soortgelijke angstreactie ontstaat in een niet-bedreigende situatie spreekt men van pathologische angst. Er is pas sprake van een angststoornis als de pathologische angst klinische relevant is, dat wil zeggen dat de persoon er subjectief last van heeft en er in het dagelijks leven ernstige beperkingen door ervaart.

Angststoornissen worden aan de hand van de DSM-V als volgt geclassificeerd:

  • Paniekstoornis
  • Agorafobie
  • Specifieke fobie
  • Sociale-angststoornis
  • Angststoornis door een middel
  • Angststoornis door een somatische aandoening

Plotseling opkomende aanvallen van angst, gepaard gaand met een scala van lichamelijke verschijnselen, waarbij de persoon bang is om dood te gaan, gek te worden, de controle over zichzelf te verliezen, wordt wel een paniekaanval genoemd.

Wat zijn diagnostische criteria voor een paniekaanval?

Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij ten minste vier van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen 10 minuten een maximum bereiken. Dit zijn;

Cardiopulmonale symptomen:

  • Pijn of onaangenaam gevoel op de borst
  • Gevoel van ademnood of verstikking
  • Naar adem snakken
  • Hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie

Autonome symptomen:

  • Transpireren
  • Opvliegers of koude rillingen

Gastro-intestinale symptomen:

  • Misselijkheid of buikklachten

Neurologische symptomen:

  • Trillen of beven
  • Paresthesieën (verdoofd gevoel of tintelende sensaties)
  • Gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte

Psychiatrische symptomen:

  • Derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan).
  • Angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden.
  • Angst dood te gaan.

Wat zijn diagnostische criteria voor de paniekstoornis zonder agorafobie?

A. Recidiverende, onverwachte paniekaanvallen
B. Na ten minste 1 van de aanvallen gedurende 1 maand of langer sprake van de volgende 3 criteria:

1. Voortdurende ongerustheid over het krijgen van volgende aanvallen
2. Bezorgdheid over de verwikkelingen of de consequenties van de aanval
3. Een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen

C. Afwezigheid van agorafobie
D. De paniekstoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperking in het functioneren.

Een angststoornis kan ontstaan door een somatische oorzaak of door gebruik van een middel.

Patiënten met een paniekstoornis met agorafobie vermijden plaatsen of situaties van waaruit vluchten onmogelijk is, waarin ze zich samen of waarbij geen hulp voorhanden is.  De paniekstoornis wordt alleen gediagnosticeerd als er sprake is van onverwachte paniekaanvallen. Bij de sociale fobie ontstaan paniekaanvallen alleen in sociale situaties, bij de specifieke fobie alleen in de fobische situatie. Bij de obsessieve-compulsieve stressstoornis staat angst voor bijv. besmetting op de voorgrond, terwijl de posttraumatische stressstoornis de angst gerelateerd is aan een specifiek trauma. De gegeneraliseerde angststoornis heeft geen paniekaanvallen, maar een continue angst. De genetische invloed op het ontstaan van angststoornissen is 40%. Bij een deel van degenen die later een angststoornis ontwikkelen is al in de kindertijd sprake van ‘gedragsinhibitie’. Hieronder verstaat men het met angst en teruggetrokkenheid reageren op nieuwe gebeurtenissen en onbekende situaties. Verder wordt bij een deel van de latere patiënten premorbide ‘angstgevoeligheid’ gevonden. Hieronder verstaat men de neiging om angstsymptomen schadelijk of catastrofaal te interpreteren.

Patiënten ervoeren hun ouders vaker als overbeschermend en controlerend dan normale proefpersonen. Klassieke conditionering speelt meestal geen rol bij het ontstaan van angststoornissen.

Bij patiënten heeft neurobiologisch onderzoek uitgewezen dat er sprake is van een disfunctie van het ‘hersenangstcircuit’.

Angststoornissen zijn te behandelen met medicatie, cognitieve therapie, gedragstherapie of een combinatie.

Waardoor kenmerken patiënten zich met een agorafobie?

Agorafobie betekent het mijden van plaatsen waar vluchten onmogelijk of lastig is. Het gaat hierbij meestal om drukke plaatsen of juist afgesloten ruimten, zoals supermarkten, warenhuizen, het openbaar vervoer en lange rijen etc. Mensen met een agorafobie zijn angstig om op juist deze plekken een paniekaanval te krijgen en schamen zich hier erg voor. De patiënten vertonen daarom ook veiligheidsgedrag. Dit gedrag is meestal minimaal zes maanden aanwezig, voordat er van agorafobie gesproken kan worden.

Wat is een sociale angststoornis?

Bij een sociale angststoornis, ook wel sociale fobie, is er sprake van extreme angst in sociale situaties. Deze mensen zijn bang iets verkeerds te zeggen of om belachelijk gemaakt te worden. Deze angst kan overgaan in een paniekaanval. Spreken in het openbaar en op drukke plekken komen zal door deze mensen zo veel mogelijk worden vermeden. Mensen met een sociale angststoornis vertonen ook veiligheidsgedrag; ze zullen bijvoorbeeld veel alcohol drinken of zich op feestjes zo onopvallend mogelijk gedragen. Ook bestaat er podiumvrees; dit is een sociale angststoornis die zich uit bij prestaties in het openbaar.

Wat wordt er verstaan onder een specifieke fobie?

Mensen met een specifieke fobie zullen bepaalde situaties mijden. Bij een specifieke fobie treden er lichamelijke sensaties op; die nooit veroorzaakt worden door een onderliggende lichamelijke aandoening. Het kan hierbij gaan om een fobie voor dieren, natuur- en klimaatsveranderingen, of voor bloed injecties. Meer zeldzaam is een slik- of braak fobie.

Wanneer spreekt men van een gegeneraliseerde angststoornis?

Patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis zijn bang voor gevaren en problemen die ze zouden kunnen oplopen. Ook denken ze dat ze op het moment dat zo’n gevaar op zou treden; ze hiertoe niet in staat zijn om het op te lossen. Bekende thema’s waar mensen zich zorgen over maken, zijn hun eigen gezondheid, werk en inkomen en de dagelijkse beslommeringen. Dit zijn patient die erg aan het piekeren zijn en op dat moment niet meer helder kunnen nadenken. Juist door het piekeren denken patiënten goed te zijn voorbereid om de dingen die ze eventueel kunnen overkomen. Het ontbreken van controle over het gepieker wordt negatieve metacognitie genoemd. Deze patiënten zijn erg onrustig en angstig. Een van de vermijdingsstrategieën om het piekeren te voorkomen; is het plannen van een overladen dagprogramma, waarbij er simpel weg geen tijd meer is voor het piekeren. Het nadeel hiervan is dat de patiënt uitgeput raakt.

Obsessieve compulsieve stoornis en psychotrauma (waaronder post-traumatisch stress stoornis) komen vaak voor in combinatie met angstklachten.

Hoe ontstaan angststoornissen?

Angststoornissen ontstaan vaak door een combinatie van genetische- en omgevingsfactoren. Ook patiënten met een internaliserend temperament (geremd temperament) of het hebben van een grote angstgevoeligheid (neurocisme/angstsymptomen interpreteren als schadelijk) zijn gevoelig voor het ontwikkelen van een angststoornis. Bij patiënten met angststoornissen is er een overactief hersenvreescircuit gemeten. De frontostriatale circuits zijn weinig actief, terwijl de amygdala overactief is, hierdoor wordt de amygdala niet voldoende geremd.

Waaruit bestaat de behandeling van angststoornissen?

De behandeling van angststoornissen begint, net zoals de meeste stoornissen, met psycho-educatie. Pas na zo’n gesprek waarbij alle voor- en nadelen worden besproken, wordt er bepaald welke behandeling of therapie in gang wordt gezet. Vaak wordt een gedragstherapie of cognitieve therapie gecombineerd met medicijnen. De eerste stap in de medicamenteuze behandeling van angststoornis, is een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI). Bij onvoldoende effect kan overgegaan worden op een tricyclisch antidepressivum (TCA). Als de behandeling met antidepressiva niet aanslaat; kan een monotherapie met benzodiazepinen worden gestart. Wat veel wordt toegepast is een gedragstherapie; exposure in vivo; waarbij de patiënt wordt blootgesteld aan een angstwekkende situatie. Het doel van deze therapie is het optreden van gewenning, wat zal leiden tot uitdoving van de angstreactie.

Bulletpoint:

Er is pas sprake van een angststoornis als de pathologische angst klinische relevant is, dat wil zeggen dat de persoon er subjectief last van heeft en er in het dagelijks leven ernstige beperkingen door ervaart. Patiënten met een paniekstoornis met agorafobie vermijden plaatsen of situaties van waaruit vluchten onmogelijk is, waarin ze zich samen of waarbij geen hulp voorhanden is.

Criteria van een paniekstoornis zonder agorafobie:
A. Recidiverende, onverwachte paniekaanvallen
B. Na ten minste 1 van de aanvallen gedurende 1 maand of langer sprake van de volgende 3 criteria:

1. Voortdurende ongerustheid over het krijgen van volgende aanvallen
2. Bezorgdheid over de verwikkelingen of de consequenties van de aanval
3. Een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanvallen

C. Afwezigheid van agorafobie
D. De paniekstoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperking in het functioneren.

Een angststoornis kan ontstaan door een somatische oorzaak of door gebruik van een middel.

Patiënten met een paniekstoornis met agorafobie vermijden plaatsen of situaties van waaruit vluchten onmogelijk is, waarin ze zich samen of waarbij geen hulp voorhanden is.  De paniekstoornis wordt alleen gediagnosticeerd als er sprake is van onverwachte paniekaanvallen. Bij de sociale fobie ontstaan paniekaanvallen alleen in sociale situaties, bij de specifieke fobie alleen in de fobische situatie. Bij de obsessieve-compulsieve stressstoornis staat angst voor bijv. besmetting op de voorgrond, terwijl de posttraumatische stressstoornis de angst gerelateerd is aan een specifiek trauma. De gegeneraliseerde angststoornis heeft geen paniekaanvallen, maar een continue angst. De genetische invloed op het ontstaan van angststoornissen is 40%. Bij een deel van degenen die later een angststoornis ontwikkelen is al in de kindertijd sprake van ‘gedragsinhibitie’. Hieronder verstaat men het met angst en teruggetrokkenheid reageren op nieuwe gebeurtenissen en onbekende situaties. Verder wordt bij een deel van de latere patiënten premorbide ‘angstgevoeligheid’ gevonden. Hieronder verstaat men de neiging om angstsymptomen schadelijk of catastrofaal te interpreteren.

 

 

Psychiatrie – Wat zijn obsessieve compulsieve stoornissen? CH.12

Kenmerkend voor deze stoornissen is het optreden van obsessies en/of compulsies. Volgens de DSM V worden obsessieve compulsieve stoornissen als volgt geclassificeerd:

·         Obsessieve compulsieve stoornis

·         Morfodysfore stoornis

·         Verzamelstoornis

·         Trichotiomanie

·         Excoratiestoornis

·         Obsessieve-compulsieve stoornis door een middel

·         Obsessieve-compulsieve stoornis door een somatische aandoening

Al deze symptomen hebben gemeenschappelijke symptomen,zoals het optreden van herhaaldelijke gedachten en handelingen. Het voorkomen van de stoornis in de familie en de activiteit van dezelfde neuronale circuits in de hersenen.

Bij obsessieve compulsieve stoornis is er sprake van obsessies en/of compulsies. Dit zijn dwanggedachten, impulsen en de daarmee gepaarde dwanghandelingen. De patiënt beleeft deze handelingen alsof deze aan hem of haar zijn opgedragen. Daarnaast bestaan er bij obsessieve compulsieve stoornis bijkomende symptomen, zoals rumineren (overpeinzen), dwangmatig piekeren, het bestaan van twijfelzucht en besluiteloosheid. Er bestaan verschillende soorten vormen van obsessieve compulsieve stoornissen, waaronder; de angst voor viezigheid of besmetting, angst voor gevaren, agressieve, seksuele en religieuze obsessies en symmetrieobsessies (alles tellen, ordenen en verzamelen).

Wat is een morfodysfore stoornis?

Bij deze stoornis meent iemand een misvorming of onvolkomenheid in zijn of haar eigen uiterlijk te hebben, het is dus een stoornis in de lichaamsbeleving. Deze misvorming is voor een buitenstaander niet waarneembaar. Het kan over elk deel van het lichaam gaan. Bij deze stoornis is het suïcidegevaar groot.

Wat is een verzamelstoornis?

Bij deze stoornis is er sprake van een pathologische drang om te verzamelen. Deze mensen kunnen bezittingen niet weggooien, ongeacht de waarde hiervan. De verzameldrang kan zo ver gaan dat de woonruimte niet meer goed leefbaar is.

Wat is trichotillomanie en excoriatiestoornis?

Trichotillomanie is een haaruittrekstoornis, vanzelfsprekend ontstaan hierbij grote kale plekken of het hoofd. Meestal gaat het om de haren op het hoofd of in het gezicht. Een excoriatiestoornis is een huidpulkstoornis; waarbij mensen voortdurend pulken, knijpen aan de de huid en nagels, waardoor er wonden ontstaan. Beide stoornissen komen zelden voor.

Bulletpoint: Bij obsessieve compulsieve stoornis is er sprake van obsessies en/of compulsies. Dit zijn dwanggedachten, impulsen en de daarmee gepaarde dwanghandelingen. De patiënt beleeft deze handelingen alsof deze aan hem of haar zijn opgedragen. Daarnaast bestaan er bij obsessieve compulsieve stoornis bijkomende symptomen, zoals rumineren (overpeinzen), dwangmatig piekeren, het bestaan van twijfelzucht en besluiteloosheid. Er bestaan verschillende soorten vormen van obsessieve compulsieve stoornissen, waaronder; de angst voor viezigheid of besmetting, angst voor gevaren, agressieve, seksuele en religieuze obsessies en symmetrieobsessies (alles tellen, ordenen en verzamelen).

Wat is een morfodysfore stoornis? Bij deze stoornis meent iemand een misvorming of onvolkomenheid in zijn of haar eigen uiterlijk te hebben, het is dus een stoornis in de lichaamsbeleving. Deze misvorming is voor een buitenstaander niet waarneembaar. Het kan over elk deel van het lichaam gaan. Bij deze stoornis is het suïcidegevaar groot.

Wat is een verzamelstoornis? Bij deze stoornis is er sprake van een pathologische drang om te verzamelen. Deze mensen kunnen bezittingen niet weggooien, ongeacht de waarde hiervan. De verzameldrang kan zo ver gaan dat de woonruimte niet meer goed leefbaar is.

 

Psychiatrie - Welke stress- en aanpassingsstoornissen zijn er te onderscheiden? - CH.13

Welke soorten stressstoornissen zijn er?

ASS en PTSS

Een stressstoornis betekent een verhoogde spanningstoestand die leidt tot een fysiologische (re)actie en een psychologische belasting. Er zijn twee soorten: acuut (ASS) en posttraumatisch (PTSS). Ze komen steeds vaker voor door de toename aan gewapende conflicten en aanslagen. Vroeger werden angststoornissen aangegeven als soldier's heart of shell shock. Kenmerken zijn herbeleven, slaapproblemen en lichamelijke klachten zoals tremoren en huiduitslag.

In de DSM-V worden psychotraumagerelateerde stoornissen onderverdeeld in:

  • Acute stressstoornis
  • Posttraumatische-stressstoornis (PTSS)

Welke reacties bestaan er op stress?

In de natuur zijn er drie reacties op stress: vechten, vluchten of freezing. Bij een stressstoornis ervaart de patiënt het alsof het gevaar niet meer te ontlopen is. Bij ASS zien we de freezing-reactie: ze staan aan de grond genageld en hebben daardoor ook meer kans om bij het gevaar om het leven te komen. Hierbij is vaak een gevoel van verdoving: de patiënt heeft niet door dat hij gevaar loopt maar denkt dat het een film is of om iemand anders gaat. Bij de criteria horen dan ook tijdens of na het psychotrauma drie van de vijf kenmerken: verdoving, verminderd bewustzijn van de omgeving, derealisatie, depersonalisatie of dissociatieve amnesie.

De criteria voor een acute stressstoornis volgens de DSM-V zijn;
 

  • Het zijn blootgesteld aan de dood, ernstig trauma of seksueel geweld
  • Aanwezigheid van symptomen die zijn ontstaan na de gebeurtenis, dit zijn; intrusieve symptomen (pijnlijke nare herinneringen), negatieve stemming, dissociatieve symptomen, vermijdingsgedrag en arousalsymptomen
  • De duur van de stoornis betreft drie dagen tot één maand na de gebeurtenis

Bij PTSS blijft de patiënt waakzaam terwijl het gevaar al geweken is. De herinnering aan het gevaar blijft actief in het werkgeheugen. Ze worden vaak badend in het zweet of schreeuwend wakker. Ook kunnen ze agressief worden of heel erg naar signalen gaan luisteren, die vooraf aan het trauma ook aanwezig waren, zoals het suizen van de lucht voor een brand.

De criteria voor een posttraumatische stressstoornis volgens de DSM-V zijn;

  • Het zijn blootgesteld aan de dood, ernstig trauma of seksueel geweld
  • Aanwezigheid van symptomen die zijn ontstaan na de gebeurtenis, dit zijn; intrusieve symptomen (pijnlijke nare herinneringen), onaangename dromen, lijdensdruk of fysiologische prikkels
  • Het langdurig vermijden van stimuli die geassocieerd zijn met PTSS
  • Negatieve veranderingen in de stemming
  • Arousal symptomen; waaronder prikkelbaar gedrag

Waaruit bestaat de diagnostiek?

Vaak vertellen de patiënten hun klachten niet aan een arts, omdat ze het niet verbinden aan de traumatische gebeurtenis. Ze komen met slaapproblemen, concentratiestoornissen of irritaties. Omdat men herbelevingen vanzelfsprekend vindt, worden ze vaak niet spontaan genoemd. Vaak beseft de patiënt niet dat hij bepaalde plaatsen vermijdt, en wordt dit pas duidelijk als de arts uitlegt wat er aan de hand is. Soms wil een patiënt ook niet vertellen wat er gebeurd is, omdat de herinnering te gruwelijk is. Ook kan er schaamte in het spel zijn, bijvoorbeeld bij seksuele mishandeling of huiselijk geweld. Let op: niet na elke traumatische gebeurtenis ontstaat een stressstoornis, dus stel een goede DD op. Let hierbij op middelengebruik en op andere psychiatrische stoornissen, die vaak met een stressstoornis samengaan, zoals een depressie of andere angststoornis. Soms ontstaat er naast de PTSS een persoonlijkheidsstoornis. Dit syndroom heet complexe PTSS.

Wat zijn de etiologische kenmerken van een stressstoornis?

Mannen hebben vaker last van gewelddadige praktijken (bijvoorbeeld oorlog), vrouwen van seksueel geweld. De kans om ooit PTSS te krijgen is bij mannen 5-6% en bij vrouwen 10-12%. Risicofactoren zijn psychische aandoeningen vóór de gebeurtenis (bijvoorbeeld door misbruik of verwaarlozing), genetische aanleg en sommige beroepen (leger, politie, brandweer etc). Sociale steun en adequate copingsstijlen beschermen tegen PTSS.

Welke hersengebieden zijn er bij een stressstoornis betrokken?

In een psychotraumatische gebeurtenis voelt de patiënt zich vaak hulpeloos. Dit kan zijn bij een brand, explosie of grof geweld, maar ook in het vervoer. Daarnaast kunnen ook de minder massale gebeurtenissen zoals een overval of een legionellabesmetting een psychotraumatische gebeurtenis zijn.
Psychotraumatische gebeurtenissen activeren het stressresponssysteem. Bij ASS komen er teveel inkomende gevaarsignalen, die niet goed verwerkt kunnen worden. Hierdoor kan er geen adequate respons worden gevormd. Bij PTSS zijn de stressresponsen meetbaar: de hoeveelheid cortisol is verlaagd en de terugkoppeling binnen de HPA-as is verhoogd. De hippocampus, die een rol speelt bij leren en geheugen, is vaak verkleind. De frontale cortex remt de amygdala minder.

Over de psychologische factoren zijn twijfels. Het zou kunnen dat door het trauma het almachts-gevoel afneemt, het gevoel zelf voor dingen verantwoordelijk te zijn. Ook kan het zijn dat er door het sterke angstgevoel een onbewuste verdringing optreedt. Je zou kunnen spreken van een geconditioneerde respons. Ter preventie van PTSS werkt het niet om mensen na een ernstige gebeurtenis worden opgevangen door een deskundige, gezien dit tot een verhoogde arousal en daardoor juist een verhoogd risico op PTSS kan leiden. Opvang door naasten of slachtofferhulp werkt wel.

Waaruit bestaat de behandeling van ASS en PTSS?

De behandeling van ASS is in principe afwachtend, want het gaat vanzelf over. Bij PTSS is er wel een behandeling nodig om te voorkomen dat de aandoening chronisch wordt en tot andere psychiatrische stoornissen zoals depressie leidt. De therapie is psychotherapie en anti-depressiva (SSRI's). Meestal bestaat de psychotherapie uit cognitieve gedragstherapie. Door de gebeurtenis op te nemen en af te spelen wordt de patiënt opnieuw met de gebeurtenis geconfronteerd. Hierdoor wordt op den duur 'het gevaar' van de wereld verminderd. Ook eye movement and desentization reprocessing (EDR) werkt, hierbij wordt het meest beladen beeld opgeroepen terwijl iemand wordt afgeleid door de handbewegingen van de therapeut te volgen. Verder is ook kortdurende eclectische psychotherapie (KEP) een mogelijkheid. Dit is bedoeld om de onderdrukte gevoelens van verdriet en woede los te laten. De behandeling kan zowel na meerdere trauma's als na jaren PTSS nog helpen. Contra-indicaties zijn een ernstige depressie, verslaving of psychose. De aanwezigheid van een borderline persoonlijkheidsstoornis maakt de behandeling moeilijker. Ongeveer tweederde van de patiënten is na de behandeling klachtenvrij.

Wat is een aanpassingsstoornis?

Bij een aanpassingsstoornis ligt de nadruk niet op de stresserende gebeurtenis, maar op de aanpassing eraan. Het is vaak een opstapeling van stressoren uit het dagelijks leven die zorgt dat iemand een aanpassingsstoornis ontwikkeld. Meestal wordt het in de volksmond als 'overspannen' of een 'burn-out'. Als het binnen drie maanden na het ontstaan van een stressvolle factor begint en na zes maanden niet weg is, dan spreekt men van een aanpassingsstoornis. De klachten zitten in het reactiepatroon: de interactie met de omgeving. Hierbij laten mensen vaak rollen vallen, vooral de rollen waarin eisen gesteld worden, waaronder het werk. De emotionele en gedragsmatige reactie zijn aspecifiek, wat op zichzelf weer specifiek is voor de aanpassingsstoornis. Het is vaak een combinatie van angstsymptomen (slecht slapen, piekeren, prikkelbaar) en depressieve symptomen (concentratieproblemen, gedeprimeerdheid en moeheid). Als een van beide overheerst, spreken we van respectievelijk een aanpassingsstoornis met depressieve stemming of aanpassingsstoornis met angst. Ook bestaat er het beeld met een gedragsstoornis erbij. Een mengbeeld bestaat ook. Vaak is er een korte duur en een goede prognose.

Bij een aanpassingstoornis bestaan emotionele symptomen; waaronder angstsymptomen (piekeren, gespannenheid) en depressiesymptomen (labiel, lusteloosheid, somberheid).

Aanpassingsstoornissen worden volgens de DSM-V onderverdeeld in:

  • Aanpassingsstoornis met sombere stemming
  • Aanpassingsstoornis met angst
  • Gemengde aanpassingsstoornis, met zowel angst en sombere stemming
  • Aanpassingsstoornis in het gedrag
  • Gemengde aanpassingsstoornis van emotie en gedrag

 

Waaruit bestaat de diagnostiek voor aanpassingstoornissen?

Kenmerkend voor een aanpassingsstoornis is de aanwezigheid van lichamelijke en psychische stressreacties. De arts moet zelf naar de stress vragen, de patiënt koppelt dit vaak niet aan de klachten. Vrijwel elke lichamelijke klacht kan een stressklacht zijn. Let op dat je niet overdiagnosticeerd: bedenk of er geen sprake is van een normale aanpassingsreactie. Ieder mens heeft te maken met fysiologische en psychologische arousal. Let hierbij ook op de culturele context van de patiënt. Let ook op dat je het niet te licht opvat: wat op een aanpassingsstoornis lijkt, kan ook een depressie of andere psychiatrische stoornis zijn.

Hoe vaak komt een aanpassingsstoornis voor?

Vooral in de eerste lijn is een groot deel van de psychiatrische klachten een aanpassingsstoornis. 14 tot 30 mensen per 1000 personen per jaar zijn overspannen (al is dit een breder begrip dan een aanpassingsstoornis). Het komt in tegenstelling tot de andere psychiatrische stoornissen meer voor bij de werkende bevolking.

Wat zijn de oorzaken van aanpassingsstoornissen?

Vaak ligt de oorzaak bij het omgaan met uitwendige stressoren. Deze lijken vaak niet rechtstreeks stressvol, maar worden door de patiënt wel als bedreigend ervaren. In de omgang met deze stress zijn coping en appraisal belangrijk. Deze worden bepaald door neurobiologische en psychologische factoren als leerervaringen, cognitiepatronen en gedragsstijlen. Bepaalde gedragskenmerken, zoals perfectionisme, zijn predisponerend voor een aanpassingsstoornis.
De preventie van een aanpassingsstoornis kan aangrijpen op de oorzaken (de stressoren) of de manier waarop de patiënt met de stresssituaties omgaan. De werkgever is verantwoordelijk dat de stressdruk niet te hoog wordt, dit noemen we stresshygiëne.

Waaruit bestaat de behandeling van aanpassingsstoornissen?

Het proces van controleherstel heeft drie fases: crisisfase, probleem- en oplossingsfase en toepassingsfase.

  1. In de crisisfase moet de patiënt controle hervinden op cognitief en emotioneel niveau en weer tot rust komen. Hij moet inzicht krijgen in wat er gebeurd is en dit accepteren. Deze fase duurt 1-3 weken.
  2. In de probleem- en oplossingsfase kijkt de patiënt welke problemen tot de stoornis hebben geleid. Daarna gaat hij kijken hoe deze op te lossen zijn. Dit wordt ondersteund met schrijfopdrachten. Dit duurt tot 6 weken.
  3. In de toepassingsfase worden de bedachte oplossingen toegepast op de praktijk. De omgeving moet hierbij meedenken en ondersteunen. Voortdurend worden het herstelproces en de gestelde doelen geëvalueerd.

Als deze behandeling niet helpt, kan er worden overgegaan naar een tweedelijnsbehandeling, waar cognitief-gedragsmatige behandelingen worden gegeven. Als ook dat niet helpt, kan de patiënt rust worden aangeraden. Dit is echter niet wetenschappelijk bewezen. Ontspanningsoefeningen en fysieke training hebben wel een bewezen meerwaarde.

Meer dan 20% van de mensen die langer dan een maand overspannen zijn, komt in de WAO. Een aanpassingstoornis gaat vaak niet vanzelf over en kan zich ontaarden in een ernstigere psychiatrische aandoening zoals een depressie of een angststoornis. Het is dus belangrijk om patiënten goed te monitoren.

Bulletpoint:

Er bestaan twee soorten stressstoornissen: acuut (ASS) en posttraumatisch (PTSS). De behandeling van ASS is in principe afwachtend, want het gaat vanzelf over. Bij PTSS is er wel een behandeling nodig om te voorkomen dat de aandoening chronisch wordt en tot andere psychiatrische stoornissen zoals depressie leidt. De therapie is psychotherapie en anti-depressiva (SSRI's).

In de natuur zijn er drie reacties op stress: vechten, vluchten of freezing. Bij een stressstoornis ervaart de patiënt het alsof het gevaar niet meer te ontlopen is. Bij ASS zien we de freezing-reactie: ze staan aan de grond genageld en hebben daardoor ook meer kans om bij het gevaar om het leven te komen. Hierbij is vaak een gevoel van verdoving: de patiënt heeft niet door dat hij gevaar loopt maar denkt dat het een film is of om iemand anders gaat. Bij de criteria horen dan ook tijdens of na het psychotrauma drie van de vijf kenmerken: verdoving, verminderd bewustzijn van de omgeving, derealisatie, depersonalisatie of dissociatieve amnesie.

De oorzaken van aanpassingsstoornissen liggen vaak bij het omgaan met uitwendige stressoren. Deze lijken vaak niet rechtstreeks stressvol, maar worden door de patiënt wel als bedreigend ervaren. In de omgang met deze stress zijn coping en appraisal belangrijk. Deze worden bepaald door neurobiologische en psychologische factoren als leerervaringen, cognitiepatronen en gedragsstijlen. Bepaalde gedragskenmerken, zoals perfectionisme, zijn predisponerend voor een aanpassingsstoornis.
De preventie van een aanpassingsstoornis kan aangrijpen op de oorzaken (de stressoren) of de manier waarop de patiënt met de stresssituaties omgaan. De werkgever is verantwoordelijk dat de stressdruk niet te hoog wordt, dit noemen we stresshygiëne.

 

 

Psychiatrie – Wat zijn dissociatieve stoornissen? – CH.14

Waardoor worden dissociatieve stoornissen gekenmerkt?

Dissociatieve stoornissen vormen een reeks aandoeningen waarbij psychische functies – zoals geheugen, identiteit en waarneming – die onder normale omstandigheden geïntegreerd zijn in het bewustzijn, zijn afgesplitst of gedissocieerd.

Dissociatieve stoornissen worden volgens de DSM-V geclassificeerd in;
 

  • Dissociatieve identiteitsstoornis
  • Dissociatieve amnesie
  • Depersonalisatie
  • Andere dissociatieve stoornis

Wat is de depersonalisatiestoornis?

De depersonalisatiestoornis wordt gekenmerkt door de ervaring buiten de eigen gevoelswereld of buiten het eigen lichaam te staan. De patiënten weten dat zijzelf of de buitenwereld niet echt veranderd zijn, maar het voelt wel zo aan. De realiteitstoetsing blijft intact. Gezien het gebrek aan systematisch verzamelde gegevens over de behandeling van de depersonalisatiestoornis lijkt het vooralsnog het meest aangewezen om te kiezen voor een therapie die het beste aansluit bij de individuele patiënt.

Wat is dissociatieve amnesie?

Dissociatieve amnesie houdt in dat er één of meer episoden voorkomen waarin iemand niet in staat is zich persoonlijke informatie te herinneren, waarbij het geheugenverlies verder gaat dan ‘gewone vergeetachtigheid’ en niet te verklaren is door andere stoornissen.  Doorgaans zijn de episoden van traumatische of stressveroorzakende aard. Wanneer geen spontaan herstel optreedt, kan behandeling geboden zijn, bijv. met explorerende psychotherapie. Het doel is de herinneringen geleidelijk te integreren.

Een dissociatieve fugue (vlucht) is een relatief langdurige toestand van veranderd bewustzijn, waarbij de patiënt in staat blijft tot complexe handelingen. De patiënt gaat plotseling en onverwacht op reis, weg van huis of de gebruikelijke werkplek. Tijdens een dissociatieve fugue is er een omvangrijke amnesie, die zelf zo ver kan gaan dat de identiteit geheel of gedeeltelijk verloren raakt. Als de episode niet spontaan eindigt, heeft men de keuze tussen een behandeling gericht op de verbetering van coping t.o.v. de stressbron of een meer explorerende benadering.

Wat is de dissociatieve identiteitsstoornis?

Het meest opvallende van de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) is het bestaan van 2 of meer persoonlijkheidstoestanden of identiteiten (‘alters’), die de controle over het gedrag afwisselend overnemen. De patiënt lijdt onder ernstige geheugenproblemen, controleverlies en verwarring over wisselend gedrag, wensen en competenties. De meeste hulpverleners combineren psychotherapie en hypnose. Of een gefaseerde manier wordt gestreefd naar meer geïntegreerd functioneren van de gedissocieerde delen en zo mogelijk naar verwerking van de doorgemaakte trauma’s.

Waaruit bestaat de differentiële diagnostiek?

In de differentiële diagnostiek moeten temporale epilepsie, schedeltrauma, intoxicaties, hypoglycemie, een depressie en schizofrenie worden uitgesloten. De diagnose schizofrenie wordt soms nog wel eens gesteld bij DIS, gezien het voorkomen van auditieve hallucinaties. Een belangrijk onderscheid tussen deze twee stoornissen, is dat bij DIS perioden zijn van terugkerende amnesie met stemmen in het hoofd, terwijl bij schizofrenie de stemmen van buiten af komen.

Waaruit bestaat de behandeling van een dissociatieve stoornis?

Er is te weinig onderzoek naar een aantoonbare effectieve behandeling voor een dissociatieve stoornis. Wel is er effectiviteit van psychotherapie aangetoond, het gaat hierbij om stabiliseren, exposure en een integratie en resocialisatiefase. Er wordt gezocht naar het verwerken van de doorgemaakte psychotrauma’s. Groepsbehandelmodellen worden ook wel eens ingezet, die het doel hebben het versterken van de copingvaardigheden. Er wordt soms medicatie voorgeschreven; dit om bijkomende symptomen te bestrijden. Tegen depressiviteit worden SSRI’s voorgeschreven. Benzodiapinen worden niet voorgeschreven; deze middelen kunnen een dissociatieve stoornis versterken. Bij hevige angst wordt daarom een antipsychoticum voorgeschreven. Omdat er te weinig bekend is over de effectiviteit van bepaalde behandelmogelijkheden; wordt de behandeling gekozen die het meest geschikt lijkt voor de individuele patiënt.

Bulletpoint:

Dissociatieve stoornissen vormen een reeks aandoeningen waarbij psychische functies – zoals geheugen, identiteit en waarneming – die onder normale omstandigheden geïntegreerd zijn in het bewustzijn, zijn afgesplitst of gedissocieerd.

Dissociatieve amnesie houdt in dat er één of meer episoden voorkomen waarin iemand niet in staat is zich persoonlijke informatie te herinneren, waarbij het geheugenverlies verder gaat dan ‘gewone vergeetachtigheid’ en niet te verklaren is door andere stoornissen.  Doorgaans zijn de episoden van traumatische of stressveroorzakende aard. Wanneer geen spontaan herstel optreedt, kan behandeling geboden zijn, bijv. met explorerende psychotherapie. Het doel is de herinneringen geleidelijk te integreren.

Een dissociatieve fugue (vlucht) is een relatief langdurige toestand van veranderd bewustzijn, waarbij de patiënt in staat blijft tot complexe handelingen. De patiënt gaat plotseling en onverwacht op reis, weg van huis of de gebruikelijke werkplek. Tijdens een dissociatieve fugue is er een omvangrijke amnesie, die zelf zo ver kan gaan dat de identiteit geheel of gedeeltelijk verloren raakt. Als de episode niet spontaan eindigt, heeft men de keuze tussen een behandeling gericht op de verbetering van coping t.o.v. de stressbron of een meer explorerende benadering.

Wat is de dissociatieve identiteitsstoornis?

Het meest opvallende van de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) is het bestaan van 2 of meer persoonlijkheidstoestanden of identiteiten (‘alters’), die de controle over het gedrag afwisselend overnemen. De patiënt lijdt onder ernstige geheugenproblemen, controleverlies en verwarring over wisselend gedrag, wensen en competenties. De meeste hulpverleners combineren psychotherapie en hypnose. Of een gefaseerde manier wordt gestreefd naar meer geïntegreerd functioneren van de gedissocieerde delen en zo mogelijk naar verwerking van de doorgemaakte trauma’s.

 

 

Psychiatrie - Welke stoornissen vertonen vooral lichamelijke symptomen? - CH.15

Wat zijn somatoforme stoornissen?

Somatoforme stoornissen, ookwel somatisch-symptoomstoornissen, worden gekenmerkt door aanhoudende lichamelijke klachten of zorgen over deze lichamelijke klachten, die niet geheel verklaard kunnen worden door een lichamelijk aandoening of door een andere psychiatrische stoornis. Het is een psychiatrische aandoening als de onbegrepen somatische klachten langdurig aanwezig zijn, het leven van de betrokkene negatief beïnvloeden en leiden tot bezoek aan de huisarts. De indruk is dat in de meeste gevallen geruststelling door de huisarts helpt en dat de klachten en zorgen hierover vervolgens afnemen. Bij een klein deel helpt dit echter niet. Bij deze mensen blijven de onbegrepen somatische klachten bestaan, alsmede het piekeren en de zorgen hierover, het zoeken van geruststelling en het vermijden van activiteiten die de klachten doen toenemen. Wanneer het leven van iemand negatief beïnvloed wordt door deze symptomen kan er sprake zijn van een somatoforme stoornis.

Somatisch-symptoomstoornissen worden volgens de DSM-V als volgt geclassificeerd:

  • Somatisch-symptoomstoornis
  • Ziekteangststoornis
  • Conversiestoornis
  • Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden

Somatisch-symptoomstoornis
Voorbeelden van een somatisch-symptoomstoornis zijn fibromyalgie, het chronische vermoeidheidsyndroom (CVS) en pijnsyndromen. Kenmerkend bij deze aandoeningen, is dat de klachten gepaard gaan met abnormale gedachten en handelingen. De klachten kunnen erg uiteenlopen. Soms is er een functionele aandoening meetbaar (zoals een hartritmestoornis), maar is de patiënt ten onrechte erg gerust over de aandoening.

Ziekteangststoornis
Patiënten met een ziekteangststoornis maken zich extreme zorgen over het hebben of krijgen van een ernstige ziekte. Bij deze patiënten zijn er geen lichamelijke klachten aanwezig. De patiënt consulteert juist extra vaak een arts, maar er kan ook sprake zijn van maladaptieve vermijding, waarbij de patiënt juist artsen mijdt.  

Conversiestoornis/ functioneel-neurologisch-symptoomstoornis
Een conversiestoornis wordt ook wel een functioneel-neurologisch-symptoomstoornis genoemd, omdat er sprake is van veranderingen in de willekeurige motorische of sensorische functies. Hierdoor is er bijvoorbeeld sprake van een onverklaarde parese, of het onvermogen om te lopen of staan. Bij deze patiënten horen de symptomen niet bij een bekende neurologische of andere lichamelijke aandoening.

 

Waaruit bestaat de behandeling van somatoforme stoornissen?

De behandeling van somatoforme stoornissen kent specifieke problemen. De lijdensdruk en de functionele beperkingen bij patiënten met somatisch onverklaarde lichamelijke klachten zijn vaak hoog, waardoor deze patiënten herhaaldelijk aandringen op medisch onderzoek en verwijzingen naar somatische specialisten. Maar er bestaan geen behandelmogelijkheden in een medische setting. Een probleem is dat doorverwijzen van deze patiënten voor psychologische of psychiatrische behandeling weerstand oproept omdat patiënten een dergelijke verwijzing ervaren als een ontkenning van de realiteit van hun lichamelijke klachten. Tenslotte is het hulpaanbod in instellingen voor de geestelijke gezondheidszog dikwijls algemeen en niet toegesneden op de hulpvraag van deze patiënten die zichzelf als lichamelijk ziek ervaren.

In de afgelopen jaren zijn verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie ontwikkeld, die toepasbaar zijn en effectief lijken. Een groot voordeel van deze behandelwijze is dat hierbij niet hoeft te worden uitgegaan van een psychische etiologie en dat deze benadering kan worden gepresenteerd als een manier om beter te leren omgaan met de (gevolgen van de) lichamelijke problemen. Ook is het in een medische setting of in nauwe samenwerking met betrokken artsen.

Verder moet worden afgewogen in hoeverre antidepressieve medicatie geïndiceerd is. Dit kan uiteraard wenselijk zijn als de patiënt als gevolg van de lichamelijke klachten een depressie heeft ontwikkeld, maar kan ook worden overwogen als het een onverklaarde lichamelijke klacht betreft waarbij behandeling met antidepressiva effectief is gebleken.

Wat is de behandeling voor hypochondrie?

Het essentiële kenmerk van hypochondrie is de preoccupatie met de opvattingen of de vrees een ernstige ziekte te hebben, gebaseerd op de misinterpretatie van lichamelijke symptomen of sensaties. Effectieve behandelingen zijn cognitieve gedragstherapie, gedragsexperimenten (onschuldige lichamelijk lachten worden opgeroepen om herattributie te vergemakkelijken, blootstelling aan gevreesde situaties om vermijdingsgedrag te verminderen en responspreventie t.a.v. controlegedrag) en TCA’s en SSRI’s.

Het stellen van de diagnose
De diagnose ongedifferentieerde somatoforme stoornis wordt gesteld als er sprake is van één of meer somatisch onverklaarde lichamelijke klachten, die ten minste 6 maanden bestaan en resulteren in aanzienlijk lijden en functionele beperkingen. De lichamelijke klachten bestaan uit onverklaarde stoornissen van willekeurig spierweefsel of van de zintuigfuncties. De klachten moeten begonnen zijn voor het 30e jaar en er wordt behandeling gezocht. Het verdient de voorkeur suggestieve fysiotherapie te combineren met psychologische interventies (gedragstherapie, eventueel in combinatie met hypnose).Hiernaast ziet men een toenemend gebruik van antidepressiva, m.n. SSRI’s. Antidepressiva zijn effectief bij o.a. fibromyalgie, functionele gastro-intestinale klachten en bepaalde pijnklachten.

Bij de pijnstoornis staat het subjectieve karakter van de pijn centraal. Het is pijn op één of meer plaatsen en het is van voldoende ernst om gerichte medische behandeling te rechtvaardigen. Cognitieve gedragstherapie al of niet in combinatie met psycho-educatie over pijn en antidepressiva (m.n. TCA) heeft een gunstig effect op pijn en aanpassing aan pijn.

Bullepoint:

Somatoforme stoornissen, ookwel somatisch-symptoomstoornissen, worden gekenmerkt door aanhoudende lichamelijke klachten of zorgen over deze lichamelijke klachten, die niet geheel verklaard kunnen worden door een lichamelijk aandoening of door een andere psychiatrische stoornis. Het is een psychiatrische aandoening als de onbegrepen somatische klachten langdurig aanwezig zijn, het leven van de betrokkene negatief beïnvloeden en leiden tot bezoek aan de huisarts. De indruk is dat in de meeste gevallen geruststelling door de huisarts helpt en dat de klachten en zorgen hierover vervolgens afnemen. Bij een klein deel helpt dit echter niet. Bij deze mensen blijven de onbegrepen somatische klachten bestaan, alsmede het piekeren en de zorgen hierover, het zoeken van geruststelling en het vermijden van activiteiten die de klachten doen toenemen. Wanneer het leven van iemand negatief beïnvloed wordt door deze symptomen kan er sprake zijn van een somatoforme stoornis.

De behandeling van somatoforme stoornissen kent specifieke problemen. De lijdensdruk en de functionele beperkingen bij patiënten met somatisch onverklaarde lichamelijke klachten zijn vaak hoog, waardoor deze patiënten herhaaldelijk aandringen op medisch onderzoek en verwijzingen naar somatische specialisten. Maar er bestaan geen behandelmogelijkheden in een medische setting. Een probleem is dat doorverwijzen van deze patiënten voor psychologische of psychiatrische behandeling weerstand oproept omdat patiënten een dergelijke verwijzing ervaren als een ontkenning van de realiteit van hun lichamelijke klachten. Tenslotte is het hulpaanbod in instellingen voor de geestelijke gezondheidszog dikwijls algemeen en niet toegesneden op de hulpvraag van deze patiënten die zichzelf als lichamelijk ziek ervaren.

In de afgelopen jaren zijn verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie ontwikkeld, die toepasbaar zijn en effectief lijken. Een groot voordeel van deze behandelwijze is dat hierbij niet hoeft te worden uitgegaan van een psychische etiologie en dat deze benadering kan worden gepresenteerd als een manier om beter te leren omgaan met de (gevolgen van de) lichamelijke problemen. Ook is het in een medische setting of in nauwe samenwerking met betrokken artsen.

Verder moet worden afgewogen in hoeverre antidepressieve medicatie geïndiceerd is. Dit kan uiteraard wenselijk zijn als de patiënt als gevolg van de lichamelijke klachten een depressie heeft ontwikkeld, maar kan ook worden overwogen als het een onverklaarde lichamelijke klacht betreft waarbij behandeling met antidepressiva effectief is gebleken.

 

 

 

Psychiatrie – Welke eetstoornissen bestaan er? – CH. 16

Hoe worden eetstoornissen geclassificeerd?

Een eetstoornis is abnormaal eetgedrag met overmatig bezig zijn met het eigen gewicht en/of het fysieke voorkomen.

Eetstoornissen worden volgens de DSM-V geclassificeerd in:

  • Anorexia nervosa
  • Boulimia nervosa
  • Eetbuistoornis

Wat is anorexia nervosa?

Patiënten met anorexia nervosa onderdrukken doelbewust hun eetlust. Er bestaat het restrictieve en purgerende type, waarbij het restrictieve type zich kenmerkt tussen een combinatie van een caloriearm dieet met daarbij fysieke hyperactiviteit. Het purgerende type lijkt op boulimia nervosa, waarbij eetbuiten gevolgd worden door braken. Anorexia nervosa gaat gepaard met lichamelijke symptomen, zoals bradycardie, hypotensie, hypothermie, het uitblijven van de menstruatie en daarmee het uitblijven van de puberteit.

Wat is het verschil tussen boulimia nervosa en een eetbuistoornis?

Bij boulimia nervosa worden eetbuiten gecombineerd met braken, laxeren, het gebruik van zogenaamde vermageringspillen of extreem veel sporten. Net als bij anorexia nervosa, is er bij boulimia nervosa de angst om aan te komen in gewicht. Een eetbui bevat ongeveer 10.000 calorieën en bestaat meestal uit kant en klare maaltijden. Patiënten met boulimia nervosa hebben meestal een normaal gewicht. Een eetbuistoornis kenmerkt zich door de eetbuien, zonder dat deze worden gecompenseerd door overmatig sporten of braken. Bij een eetbuistoornis is er meestal sprake van overgewicht.

Kenmerkend van anorexia nervosa en boulimia nervosa, is dat ze gepaard gaan met veel schaamte. Daarnaast zijn ze geneigd om hun toestand te ontkennen, waardoor ze vaak niet positief tegenover hulpverlening staan.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

Omdat patiënten hun eetstoornis vaak ontkennen, is het essentieel om een heteroanamnese af te nemen. Daarnaast bestaan er verschillende soorten vragenlijsten, waaronder de Eating Disorder Examination. Ook wordt er lichamelijk onderzoek verricht, waarbij de patiënt wordt gemeten en gewogen en de bloeddruk en pols worden opgemeten. Afwijkingen in het laboratorium onderzoek kunnen de psychiater laten misleiden, zoals anemie, leukopenie, hypoglycemie en afwijkingen in de hormonale functies.

Wat zijn etiologische kenmerken van eetstoornissen?

De prevalentie van anorexia nervosa is 1% bij volwassenen in Nederland. Het lijkt er op alsof de incidentie met anorexia nervosa alleen maar toeneemt. Jeugdige en vrouwelijke patiënten vormen de grootste risicogroep voor het ontstaan van anorexia nervosa. Gemiddeld begint boulimia nervosa op een iets latere leeftijd, vanaf ongeveer 16 jaar. Daarnaast komt boulimia nervosa vaker voor en heeft een prevalentie van 3%.

Hoe ontstaan eetstoornissen?

Genetische factoren spelen een rol bij het ontstaan van anorexia nervosa. Bij boulimia nervosa spelen minder genetische factoren een minder duidelijke rol. Bij de familiegeschiedenis komt depressie vaker voor bij patiënten met boulimia nervosa. Ook spelen persoonlijkheidskenmerken, zoals neuroticisme een rol bij het ontstaan. Er bestaan geen type gezinskenmerken voor het ontstaan van een eetstoornis; wel is de kans op de ontwikkeling van een eetstoornis groter in gezinnen waar depressieve stoornissen, het gebruik van middelen en relatieproblemen voorkomen.

Waaruit bestaat de behandeling van eetstoornissen?

Het is vaak moeilijk om preventieve maatregelen voor een eetstoornis in te zetten, omdat er te weinig kennis is over het precieze ontstaan van een eetstoornis en dat het ook grotendeels cultureel bepaald is. Bij een ernstige lichamelijke toestand door de eetstoornis, is er eventueel een opname in het ziekenhuis op een internistische of pediatrische afdeling aangewezen. In het begin van de behandeling kan gestart worden met een antipsychoticum, die de angst voor het eten kan remmen. Het gebruik van en antidepressiva bij anorexia nervosa is van weinig toegevoegde waarde, omdat de stemming en voedingspatroon van de patiënt vaak gepaard gaan; verbetert het eetpatroon, dan zal tegelijkertijd de stemming verbeteren. Er zijn verschillende psychologische behandelingen, waaronder; maudsley-behandeling voor volwassenen met anorexia nervosa (MANTRA), cognitieve behavioural therapy enhanced (CBT-E) en specialist supportive clinical management (SSCM).

Bulletpoint:

Eetstoornissen worden volgens de DSM-V geclassificeerd in:anorexia nervosa, boulimia nervosa en een eetbuistoornis. Genetische factoren spelen een rol bij het ontstaan van anorexia nervosa. Bij boulimia nervosa spelen minder genetische factoren een minder duidelijke rol.

Wat is anorexia nervosa? Patiënten met anorexia nervosa onderdrukken doelbewust hun eetlust. Er bestaat het restrictieve en purgerende type, waarbij het restrictieve type zich kenmerkt tussen een combinatie van een caloriearm dieet met daarbij fysieke hyperactiviteit. Het purgerende type lijkt op boulimia nervosa, waarbij eetbuiten gevolgd worden door braken. Anorexia nervosa gaat gepaard met lichamelijke symptomen, zoals bradycardie, hypotensie, hypothermie, het uitblijven van de menstruatie en daarmee het uitblijven van de puberteit. Bij boulimia nervosa worden eetbuiten gecombineerd met braken, laxeren, het gebruik van zogenaamde vermageringspillen of extreem veel sporten. Net als bij anorexia nervosa, is er bij boulimia nervosa de angst om aan te komen in gewicht. Een eetbui bevat ongeveer 10.000 calorieën en bestaat meestal uit kant en klare maaltijden. Patiënten met boulimia nervosa hebben meestal een normaal gewicht. Een eetbuistoornis kenmerkt zich door de eetbuien, zonder dat deze worden gecompenseerd door overmatig sporten of braken. Bij een eetbuistoornis is er meestal sprake van overgewicht.

Kenmerkend van anorexia nervosa en boulimia nervosa, is dat ze gepaard gaan met veel schaamte. Daarnaast zijn ze geneigd om hun toestand te ontkennen, waardoor ze vaak niet positief tegenover hulpverlening staan.

 

 

Psychiatrie –Wat zijn slaap-waakstoornissen? – CH. 17

Slaap-waakstoornissen worden gekenmerkt door klachten tijdens de slaap, die resulteren in een verminderd functioneren overdag.

Volgens de DSM-V worden slaap-waakstoornissen als volgt geclassificeerd:

  • Insomniastoornis
  • Hypersomnolentiestoornis
  • Narcolepsie
  • Ademhalingsgerelateerde stoornissen, zoals apneu
  • Circadiane-ritme-slaap-waakstoornissen
  • Parasomnia’s
  • Slaapstoornis door gebruik van (genees)middel

Er is sprake van te weinig (insomnia) of te veel slaap (hypersomnie), het slapen op ongewone tijden of het optreden van storende verschijnselen tijdens de slaap (parasomnie).

Wat is het verschil tussen insomnia en hypersomnia?

Bij insomnia is er moeite met in slaap komen. Daarnaast zijn er problemen met doorslapen en vroeg wakker worden waarbij vervolgens iemand niet meer in slaap kan komen. Er is sprake van insomnia als de stoornis minimaal drie nachten per week is en al een duur heeft van drie maanden.

Bij hypersomnia hebben patiënten te veel slaap en klagen hierbij over continue slaperigheid. Bij narcolepsie is er sprake chronische slaperigheid, waarbij patiënten overdag ineens in slaap kunnen vallen. Hierbij treden symptomen zoals kataplexie (na hard lachten verslappen de spieren en valt iemand in elkaar van het lachen), slaapverlamming (patiënt is niet in staat zich te bewegen) en hypnagoge hallucinaties (het optreden van zeer levendige dromen) op.

Bulletpoint:

Slaap-waakstoornissen worden gekenmerkt door klachten tijdens de slaap, die resulteren in een verminderd functioneren overdag. Bij insomnia is er moeite met in slaap komen. Daarnaast zijn er problemen met doorslapen en vroeg wakker worden waarbij vervolgens iemand niet meer in slaap kan komen. Er is sprake van insomnia als de stoornis minimaal drie nachten per week is en al een duur heeft van drie maanden.

Bij hypersomnia hebben patiënten te veel slaap en klagen hierbij over continue slaperigheid. Bij narcolepsie is er sprake chronische slaperigheid, waarbij patiënten overdag ineens in slaap kunnen vallen. Hierbij treden symptomen zoals kataplexie (na hard lachten verslappen de spieren en valt iemand in elkaar van het lachen), slaapverlamming (patiënt is niet in staat zich te bewegen) en hypnagoge hallucinaties (het optreden van zeer levendige dromen) op.

 

 

Psychiatrie – Waardoor worden seksuele disfuncties door gekenmerkt? – CH. 18

Seksuele disfuncties hebben een stoornis in het pathosfysiologische proces van de seksuele respons. Patiënten kunnen dus niet seksueel reageren op een seksuele respons. Ook kunnen ze geen seksueel genot ervaren. Dit alles kan leiden tot relatieproblemen. Volgens de DSM-V criteria worden seksuele disfuncties onderverdeed in;

  • Seksuele stoornis/opwindingsstoornis bij de vrouw
  • Seksuele stoornis/hypoactivatie stoornis bij de man
  • Erectiestoornis
  • Orgasmestoornis
  • Verminderde ejaculatie
  • Vroegtijdige ejaculatie
  • Penetratiestoornis
  • Seksuele stoornis door middelen gebruik

Wat is de seksuele anamnese?

Bij de seksuele anamnese wordt er gebruikt gemaakt van de seksuele responscurve van Masters en Johnson. Deze curve bestaat uit vier fasen; verlangen, opwinding, orgasme en ontspanning. Daarnaast moet er gevraagd worden naar pijnstoornissen tijdens de coïtus. Daarnaast bestaat er een respons cyclus van Basson, deze wordt vooral toegepast bij vrouwen. Deze cyclus gaat ten eerste uit van seksuele neutraliteit. Uiteindelijke seksuele stimuli kunnen leiden tot seksuele opwinding. Dit kan zich vervolgens uitein in een seksueel verlangen en emotionele en lichamelijke bevrediging.

Wat staat er in de differentiaal diagnose?

Allereerst moet een somatische of psychiatrische oorzaak worden uitgesloten voor de aanwezige klachten. De behandeling bestaat daarna vooral uit een psychologische behandeling of relatietherapie. Hierbij staat het luisteren, het verhelderen van de problemen en het geruststellen met daarbij informatie geven voorop. Bij de psychologische behandeling wordt er gebruik gemaakt van cognitieve therapie, die de gedachten van de patiënt kunnen veranderen, en daarnaast gedagstherapie (waaronder ontspanning).

Bulletpoint:

Seksuele disfuncties hebben een stoornis in het pathosfysiologische proces van de seksuele respons. De responscurve op een seksuele prikkel van Masters en Johnson bestaat uit vier fasen; verlangen, opwinding, orgasme en ontspanning.

Bij de seksuele anamnese wordt er gebruikt gemaakt van de seksuele responscurve van Masters en Johnson. Deze curve bestaat uit vier fasen; verlangen, opwinding, orgasme en ontspanning. Daarnaast moet er gevraagd worden naar pijnstoornissen tijdens de coïtus. Daarnaast bestaat er een respons cyclus van Basson, deze wordt vooral toegepast bij vrouwen. Deze cyclus gaat ten eerste uit van seksuele neutraliteit. Uiteindelijke seksuele stimuli kunnen leiden tot seksuele opwinding. Dit kan zich vervolgens uitein in een seksueel verlangen en emotionele en lichamelijke bevrediging.

Allereerst moet een somatische of psychiatrische oorzaak worden uitgesloten voor de aanwezige klachten. De behandeling bestaat daarna vooral uit een psychologische behandeling of relatietherapie. Hierbij staat het luisteren, het verhelderen van de problemen en het geruststellen met daarbij informatie geven voorop. Bij de psychologische behandeling wordt er gebruik gemaakt van cognitieve therapie, die de gedachten van de patiënt kunnen veranderen, en daarnaast gedagstherapie (waaronder ontspanning).

 

 

Psychiatrie – Wat is genderdysforie? – CH. 19

Wat is gederdyforie?

Bij genderdysforie is er sprake van een onbehagen gevoel waarbij iemand het geboortegeslacht en genderidentiteit niet overeenkomen. Hierbij wil iemand graag het andere geslacht zijn en af van de geslachtskenmerken die de persoon heeft. De oorzaak van genderdysforie is onbekend. In zeldzame gevallen gaat het om een psychosespectrumstoornis, hierbij zijn dan ook andere psychosesymptomen waaronder wanen en hallucinaties. De behandeling van genderdysforie bestaat uit een hormonale en chirurgische behandeling. Na de behandeling is het bekend dat psychische problemen kunnen opspelen.

Bulletpoint:

Bij genderdysforie is er sprake van een onbehagen gevoel waarbij iemand het geboortegeslacht en genderidentiteit niet overeenkomen. De oorzaak is doorgaans onbekend. De behandeling van genderdysforie bestaat uit een hormonale en chirurgische behandeling. Na de behandeling is het bekend dat psychische problemen kunnen opspelen.

Psychiatrie – Soorten drangstoornissen – CH. 20

Wat is een drangstoornis?

Bij drangstoornissen heeft iemand een te sterke aandrang of neiging om een bepaalde handeling te verrichten. Naar aanleiding van de DSM-V worde drangstoornissen geclassificeerd in; parafiele stoornissen en disruptieve/ impulsbeheersings-stoornissen. Een drang is pas pathologisch op het moment dat het een negatieve invloed heeft op het functioneren of lichaam van de patiënt.

Iemand krijgt de diagnose drangstoornis, op het moment dat iemand geen weerstand kan bieden aan een bepaalde impuls. Deze handeling is tegelijkertijd schadelijk voor de patiënt of de betrokkenen. Voordat de bepaalde handeling wordt uitgevoerd bestaat er een spanningsgevoel. Na het uitvoeren van de handeling treedt er juist opluchting of zelfs voldoening op. De patiënt probeert de dranghandeling te verbergen.

Wat is het verschil tussen parafiele- en disruptieve stoornissen?

Bij parafiele stoornissen bestaat er een herhaal gedacht aan een vaak ongewone seksuele fantasie. Iemand heeft verlangen op het moment dat er seksuele bevrediging zal worden verkregen. Over het algemeen zijn het fantasieën van niet-menselijke objecten. De parafilie geeft beperkingen in het algemeen functioneren van de patiënt. Voorbeelden van parafiele stoornissen zijn; exhibitionismestoornis (lust om genitaal te exposeren), voyeurismestoornis (opgewonden worden van het bespieden van anderen) en transvestiestoornis (verkleden in kleding van de andere sekse en hierbij opgewonden raken). Bij disruptieve stoornissen, ook wel stoornissen in de impulsbeheersing, is er sprake van een specifieke drang. Deze drang wordt als pathologisch beschouwd, aangezien de drang centraal staat bij een patiënt die zich in een geïsoleerde beleving bevindt. Voorbeelden zijn kletomanie (drangmatig stelen van voorwerpen, die in principe weinig waarde hebben), pathologisch liegen en pyromanie (drang om brand te schichten).

Hoe worden drangstoornissen gediagnosticeerd?

Het is moeilijk om drangstoornissen te classificeren, aangezien de patiënt hierover zwijgt vanwege schaamtegevoelens. Er moet rekening worden gehouden dat de patiënt zijn drangklachten zal bagatalliseren. Via boetes, zwerfneigingen en politiecontacten kan de psychiater op een spoor worden gezet.

Waaruit bestaat de behandeling van drangstoornissen?

De behandeling van drangstoornissen wordt voor een groot deel bepaald door motieven van buitenaf die de ernst aangeven, zoals een dreiging of gevangenisstraf. Er is weinig bekend over het effect van de behandeling bij drangstoornissen. De op de voorgrond bestaande symptomen worden behandeld. Bij parafiele stoornissen worden bijvoorbeeld libidoremmende middelen gegeven. Bij delictgedrag kan cognitieve gedragstherapie worden gestart.

Bulletpoint:

Bij drangstoornissen heeft iemand een te sterke aandrang of neiging om een bepaalde handeling te verrichten. Naar aanleiding van de DSM-V worde drangstoornissen geclassificeerd in; parafiele stoornissen en disruptieve/ impulsbeheersings-stoornissen. Een drang is pas pathologisch op het moment dat het een negatieve invloed heeft op het functioneren of lichaam van de patiënt.

Iemand krijgt de diagnose drangstoornis, op het moment dat iemand geen weerstand kan bieden aan een bepaalde impuls. Deze handeling is tegelijkertijd schadelijk voor de patiënt of de betrokkenen. Voordat de bepaalde handeling wordt uitgevoerd bestaat er een spanningsgevoel. Na het uitvoeren van de handeling treedt er juist opluchting of zelfs voldoening op. De patiënt probeert de dranghandeling te verbergen.

Bij parafiele stoornissen bestaat er een herhaal gedacht aan een vaak ongewone seksuele fantasie. Iemand heeft verlangen op het moment dat er seksuele bevrediging zal worden verkregen. Over het algemeen zijn het fantasieën van niet-menselijke objecten. De parafilie geeft beperkingen in het algemeen functioneren van de patiënt. Voorbeelden van parafiele stoornissen zijn; exhibitionismestoornis (lust om genitaal te exposeren), voyeurismestoornis (opgewonden worden van het bespieden van anderen) en transvestiestoornis (verkleden in kleding van de andere sekse en hierbij opgewonden raken). Bij disruptieve stoornissen, ook wel stoornissen in de impulsbeheersing, is er sprake van een specifieke drang. Deze drang wordt als pathologisch beschouwd, aangezien de drang centraal staat bij een patiënt die zich in een geïsoleerde beleving bevindt. Voorbeelden zijn kletomanie (drangmatig stelen van voorwerpen, die in principe weinig waarde hebben), pathologisch liegen en pyromanie (drang om brand te schichten).

 

 

Psychiatrie – Soorten middelengerelateerde en verslavingsstoornissen – CH. 21

Stoornissen in het gebruik van middelen

Verslaving is een psychiatrische aandoening waarbij veranderingen in de hersenen onder invloed van langdurig en/of overmatig middelengebruik hebben geleid tot een gedragspatroon dat niet gemakkelijk kan worden teruggedraaid.

Het is niet op voorhand duidelijk hoe verslaving het best gedefinieerd kan worden. Volgens sommigen moet elk gebruik van bepaalde stoffen al aangemerkt worden als een probleem. Voor anderen gaat het vooral om de mate van gebruik en de context waarin het gebruik plaatsvindt.

Middelengerelateerde en verslavingsstoornissen worden volgens de DSM-V als volgt geclassificeerd:

  • Stoornis in het gebruik van een middel
  • Gokstoornis
  • Stoornissen door een (genees)middel, waaronder: intoxicaties, onttrekkingssyndromen, andere psychiatrische stoornissen (psychoses, stemmingsstoornissen, angststoornissen)

Een probleem is dan dat de context en wat als matig en overmatig wordt gezien per land en cultuur anders ligt. De relatie tussen de mate van gebruik en de kans op controleverlies en het ontstaan van gebruikgerelateerde problemen hangen af van de gemiddelde consumptie van een bepaalde stof in een land. De problemen die verbonden zijn aan het gebruik van de hoeveelheid geconsumeerde stof als indicatie voor de mate waarin er sprake is van pathologie hebben ertoe geleid dat er andere definities zijn ontwikkeld.

De sociologische definitie (problemen t.g.v. het gebruik centraal) is nogal cultuurgevoelig, terwijl de medisch-somatische definitie (lichamelijke gevolgen van gebruik centraal) een erg hoge drempel kent. Daarom wordt in de psychiatrie het meest gebruik gemaakt van de biopsychosociale afhankelijkheidssyndroom: afhankelijkheid, misbruik en schadelijk gebruik.

Hoe wordt de diagnose afhankelijkheid gesteld?

Bij de diagnose afhankelijkheid gaat het om controleverlies, lichamelijke afhankelijkheid (hoeft niet), psychische afhankelijkheid en lichamelijke en/of sociale gevolgen van gebruik. Onthoudingsverschijnselen zijn dus geen absolute voorwaarde voor de diagnose misbruik of afhankelijkheid.

Alcoholintoxicatie

De ernst van een alcoholintoxicatie komt redelijk goed overeen met de alcoholconcentratie in het bloed. Onthoudingsverschijnselen ontstaan doorgaans binnen 12 uur na het laatste alcoholgebruik en bereiken hun hoogtepunt meestal binnen 48-72 uur en worden dan geleidelijk minder. Symptomen zijn o.a. tachycardie, transpireren, tremor, slapeloosheid, misselijkheid, braken, angst, epileptisch insult en delirium.

Na 4 tot 5 dagen zijn de acute verschijnselen over het algemeen voorbij, maar bepaalde klachten, zoals slaapstoornissen, kunnen veel langer aanhouden. In 95% van de gevallen zijn de onthoudingsverschijnselen licht tot matig ernstig. In de resterende 5% wordt het onthoudingssyndroom gecompliceerd door epileptische insulten (meestal in de eerst 12-24 uur) en/of door een delirium (meestal in de eerst 3 dagen). Er is meestal sprake van meerdere insulten, maar een status epilepticus ontstaat in niet meer dan 3% van de gevallen door een insult.

Het delirium, dat vooral voorkomt bij mensen die al meer dan 5 jaar zwaar drinken, wordt gekenmerkt door wisselend bewustzijn, een wisselende psychomotoriek met apathie afgewisseld door geïrriteerde hyperactiviteit en vooral ook visuele hallucinaties (beestjes) en tactiele hallucinaties (plukken, frummelen). Bij overdosering is sprake van toenemende concentratie- en aandachtsstoornissen, stupor en ten slotte coma.

De symptomen van intoxicatie, onthouding en overdosering zijn bij anxiolytica – door hun vergelijkbare werkingsmechanisme – volledig vergelijkbaar met die bij alcohol. De tijd tot het begin (8 uur tot 5-7 dagen) en de duur (4-5 dagen tot 3-4 weken) van het onthoudingssyndroom zijn afhankelijk van de halfwaardetijd van het gebruikte anxiolyticum. Net als bij alcohol kunnen slaap- en stemmingsstoornissen veel langer blijven bestaan.

Onthoudingssyndromen
De duur tot het begin van een opioïdonthoudingssyndroom is vooral afhankelijk van de halfwaardetijd van het gebruikte middel, terwijl de ernst van het syndroom vooral afhankelijk is van de gebruikte hoeveelheden. Symptomen zijn prikkelbaarheid, dysforie, koorts, misselijkheid, braken, spierpijn, tranenvloed, loopneus, kippenvel, wijde pupillen, diarree, geeuwen, slapeloosheid en tachycardie. Volgende op de periode van acute abstinentie volgt er nog een periode van 2 tot 6 maanden met enige verhoging van de bloeddruk, temperatuur en ademhalingsfrequentie en een relatief grote pupildiameter.

Een onthoudingssyndroom van het stimulatium ecstasy is niet beschreven, hoewel veel regelmatige gebruikers wel klagen over somberheid enkele dagen na het laatste gebruik. Het is niet duidelijk of er wel zoiets als ecstasyafhankelijkheid bestaat. Bij lage doseringen domineren de bewustzijnsveranderde effecten en voelt de gebruikers zich ontspannen met veel behoefte aan contact, terwijl bij hogere dosering het oppeppende effect op de voorgrond treedt. Na het stoppen met cocaïnegebruik in veel gevallen sprake is van een zogeheten crash, met symptomen als dysforie, angst, vermoeidheid, levendige onaangename dromen, prikkelbaarheid en slapeloosheid. In de meeste gevallen duurt deze toestand 1 tot 7 dagen.

De aanwezige stoornis in het gebruik van middelen kan worden gecompliceerd door bijkomende symptomen en syndromen ten gevolge van intoxicaties en/of onthouding. Bovendien komen andere psychiatrische stoornissen ook los van de intoxicatie- en onthoudingstoestanden veelvuldig samen voor met misbruik en afhankelijkheid van middelen.

Wat zijn de risicofactoren voor middelengebruik?

Belangrijke risicofactoren voor (de start van) het gebruik van middelen zijn natuurlijk de beschikbaarheid en de maatschappelijke status van het middel. Daarnaast zijn ook persoonlijkheid van de betrokkene, de heersende jeugdcultuur en het gebruik van middelen door leeftijdsgenoten van belang.

Bij de overgang van gebruik naar misbruik en afhankelijkheid wordt steeds vaker de onderverdeling gemaakt in 4 fasen:

  1. Initiatie: het is van essentieel belang dat het organisme in staat is het belonende effect van verslavende middelen te kunnen vervaren. Bepalend daarvoor is de toestand van het opioïde en dopaminerge systeem in het ventraal tegmentale gebied en de nucleus accumbens. Sommige mensen ervaren pas beloning en euforie bij zeer sterke beloningen, zoals door gebruik van cocaïne.
  2. Continuering: o.i.v. het voorgaande drugsgebruik vinden belangrijke veranderingen plaats in de hersenen die tot het ontstaan van craving en een steeds groter belang dat aan drugs wordt gehecht.
  3. Onthouding: bij het ontstaan van onthoudingsverschijnselen gaat het vooral om glutamaat, GABA, NA en CRH met de locus coeruleus als centrale locatie in het brein.
  4. Terugval: craving is waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak. Craving ontstaat vaak als reactie op ervaren stress of als reactie op een situatie waarin de persoon in het verleden alcohol of drugs gebruikt.

Zowel biologische (genetische, constitutionele), psychologische (persoonlijkheid) als sociale (beschikbaarheid, leeftijdgenoten) factoren zijn van belang bij de kans op het ontstaan van misbruik en afhankelijkheid van drugs.

De motivering tot behandelen en het continueren van de behandeling is bij verslaafden problematisch.

Waaruit bestaat de behandeling bij alcoholafhankelijkheid?

Bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid die gericht is op abstinentie wordt begonnen met een ambulante of klinische ontgifting. Bij het voorkómen en bestrijden van onthoudingsverschijnselen zijn benzodiazepinen (met een lange halfwaardetijd) de 1e keus. Het dient niet langer dan 5 dagen worden voorgeschreven om dan in 3-4 dagen te worden afgebouwd of gestaakt. Soms is aanvullende medicatie nodig tegen het braken of hypertensie. Toediening van vitamine-B-complex is bij alle patiënten geïndiceerd. Na succesvolle ontgifting is het tijd voor medicamenteus ondersteunde terugvalpreventie. Dit kan met disulfiram (remming leverenzym ALDH à heftige aversieve reactie), naltrexon (opioïdeantagonist), acamprosaat (glutamaatantagonist) en topiramaat (GABA-antagonist, waarschijnlijk effectief).

Bij de ontgifting van anxiolytica moet aandacht besteedt worden aan het (her)optreden van angststoornissen en de kans op onthoudingsinsulten. Op de 1e dag wordt de bestaande medicatie omgezet in een equivalente dosering van het langwerkende diazepam. Deze dosering wordt 2 dagen voortgezet. Vanaf dat moment wordt er gestart met carbamazepine of valproïnezuur ter preventie van insulten en met de afbouw van diazepam. Nadat de diazepam volledig is gestaakt wordt ook de carbamazepine of valproïnezuur weer uitgeslopen.

Bij de ontgifting van het kortwerkende heroïne wordt de dosering meestal omgezet in een langwerkende volledige opioïdagonist (bijv. methadon) of een langwerkende partiële opioïdagonist. Waarna deze vervangende stoffen binnen 3 weken worden afgebouwd en gestaakt. Als er desondanks onthoudingsverschijnselen ontstaan kunnen deze symptomatisch bestreden worden. De resultaten van deze manier van afbouwen zijn niet gunstig. Een relatief nieuwe benadering is de snelle ontgifting m.b.v. de opioïdantagonist naltrexon. Na de ontgifting kan een dagelijkse onderhoudsbehandeling met naltrexon gedurende ten minste 12 maanden gegeven worden.

Waaruit bestaat de behandeling van cocaïneafhankelijkheid?

Bij de behandeling van cocaïneafhankelijkheid zijn er geen bewezen effectieve geneesmiddelen ten behoeve van het voorkomen of bestrijden van onthoudingsverschijnselen.

Bij patiënten die nog maar kort problemen hebben met het gebruik van middelen en bij wie nog geen sprake is van afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen kan een korte uitleg met advies in veel gevallen tot een aanzienlijke vermindering van het gebruik leiden en een oplossing van het probleem.

Bij afhankelijke patiënt bestaan de psychosociale interventies uit cognitief-gedragstherapeutische interventies, sociale vaardigheidstrainingen, gedragstherapeutische relatietherapie en de zogeheten community reinforcement approach (CRA).

Bulletpoint:

Verslaving is een psychiatrische aandoening waarbij veranderingen in de hersenen onder invloed van langdurig en/of overmatig middelengebruik hebben geleid tot een gedragspatroon dat niet gemakkelijk kan worden teruggedraaid. Het is niet op voorhand duidelijk hoe verslaving het best gedefinieerd kan worden. Volgens sommigen moet elk gebruik van bepaalde stoffen al aangemerkt worden als een probleem. Voor anderen gaat het vooral om de mate van gebruik en de context waarin het gebruik plaatsvindt.

Bij de ontgifting van anxiolytica moet aandacht besteedt worden aan het (her)optreden van angststoornissen en de kans op onthoudingsinsulten. Bij afhankelijke patiënt bestaan de psychosociale interventies uit cognitief-gedragstherapeutische interventies, sociale vaardigheidstrainingen, gedragstherapeutische relatietherapie en de zogeheten community reinforcement approach (CRA).

Bij de overgang van gebruik naar misbruik en afhankelijkheid wordt steeds vaker de onderverdeling gemaakt in 4 fasen:

  1. Initiatie: het is van essentieel belang dat het organisme in staat is het belonende effect van verslavende middelen te kunnen vervaren. Bepalend daarvoor is de toestand van het opioïde en dopaminerge systeem in het ventraal tegmentale gebied en de nucleus accumbens. Sommige mensen ervaren pas beloning en euforie bij zeer sterke beloningen, zoals door gebruik van cocaïne.
  1. Continuering: o.i.v. het voorgaande drugsgebruik vinden belangrijke veranderingen plaats in de hersenen die tot het ontstaan van craving en een steeds groter belang dat aan drugs wordt gehecht.
  2. Onthouding: bij het ontstaan van onthoudingsverschijnselen gaat het vooral om glutamaat, GABA, NA en CRH met de locus coeruleus als centrale locatie in het brein.
  3. Terugval: craving is waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak. Craving ontstaat vaak als reactie op ervaren stress of als reactie op een situatie waarin de persoon in het verleden alcohol of drugs gebruikt.

 

 

Psychiatrie – Welke persoonlijkheidsstoornissen worden er onderscheiden? CH. 22

Hoe wordt een persoonlijkheid bepaald?

De persoonlijkheid van iemand is de resultante van zijn karakter en temperament. Het temperament representeert een neurobiologisch, erfelijk gepredisponeerde determinant van de persoonlijkheid en bepaalt de emotionele natuur van iemand, zoals de gevoeligheid voor emotionele stimuli, de sterkte en de snelheid van de emotionele respons, de grondstemming en de fluctuaties en intensiteit van de stemming.

Het karakter is een door psychosociale en culturele omgevingsfactoren beïnvloede component van de persoonlijkheid. Hiervan maken de cognitieve stijl, het probleemoplossend vermogen en de hechtingsstijl (manier om relaties aan te gaan) deel uit. De persoonlijkheid bepaalt iemands flexibiliteit en of iemand met adequaat gedrag op zijn omgeving reageert (adaptief vermogen).

Wat is een persoonlijkheidsstoornis?

Een persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door tekorten in het adaptief vermogen van een persoon en inde flexibiliteit om te reageren op de omgeving.
Hieronder staan de diagnostische criteria voor een persoonlijkheidsstoornis:

  • Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat binnen de cultuur van de betrokkene duidelijk afwijkt van de verwachting. Dit patroon wordt zichtbaar op 2 (of meer) van de volgende terreinen:

    • cognities (de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen)
    • affecten (de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties)
    • functioneren in het contact met anderen
    • beheersing van impulsen
  • Het duurzame patroon veroorzaakt in klinisch belangrijke mate lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.
  • Het patroon is stabiel en van lange duur, en het begin kan worden teruggevoerd op ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid. Het duurzame patroon is niet beter toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychiatrische stoornis.

Hoe worden persoonlijkheidsstoornissen volgens de DSM-V onderscheiden in drie verschillende clusters?

A. Excentriek

  • Paranoïde: wantrouwen en achterdocht
  • Schizoïde: afstandelijkheid in sociale relaties en een beperkt bereik van emotionele expressies
  • Schizotypisch: sociale en intermenselijke beperkingen en cognitieve en perceptuele vervormingen en eigenaardigheden (veel verschijnselen van schizofrenie, maar dan in een mate waarin nog enige correctie van de denk- en waarnemingsstoornissen behouden is) (prevalentie van 2%)

B. Dramatisch

  • Borderline: instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en duidelijke impulsiviteit (bijv. tot iedere prijs daadwerkelijke of vermeende verlating te voorkomen) (prevalentie van 1,5-2%)
  • Antisociaal: gebrek aan achting voor en schendig van de rechten van anderen
  • Theatraal: buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen
  • Narcistisch: grootheidsgevoelens, behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie

C. Angstig

  • Ontwijkend: geremdheid in gezelschap, gevoel van tekortschieten en overgevoeligheid voor een negatief oordeel.
  • Afhankelijk: behoefte verzorgd te worden, hetgeen leidt tot onderworpen gedrag, en de angst in de steek gelaten te worden.
  • Obsessief-compulsief: preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme en beheersing van psychische en intermenselijke processen, ten koste van flexibiliteit, openheid en efficiëntie.

Wat zijn de epidemiologische kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis?

Ofschoon de ernst van de verschijnselen van een persoonlijkheidsstoornis gedurende het leven langzamerhand iets neigt af te nemen, moet de gemiddelde huisarts en specialist erop rekenen dat 10 tot 15% van zijn volwassen patiënten lijdt aan een persoonlijkheidsstoornis. De meeste persoonlijkheidsstoornissen beginnen in de adolescentie en hebben grote gevolgen op het leven van de patiënt. Persoonlijkheidstrekken worden minder naarmate mensen ouder worden, waarschijnlijk door verschillende veranderingen in de neurobiologie en bij een toegenomen levenservaring.

Bulletpoint:

Het karakter is een door psychosociale en culturele omgevingsfactoren beïnvloede component van de persoonlijkheid. Hiervan maken de cognitieve stijl, het probleemoplossend vermogen en de hechtingsstijl (manier om relaties aan te gaan) deel uit. De persoonlijkheid bepaalt iemands flexibiliteit en of iemand met adequaat gedrag op zijn omgeving reageert (adaptief vermogen).

Cluster A, B en C persoonlijkheidsstoornissen:

A. Excentriek

  • Paranoïde: wantrouwen en achterdocht
  • Schizoïde: afstandelijkheid in sociale relaties en een beperkt bereik van emotionele expressies
  • Schizotypisch: sociale en intermenselijke beperkingen en cognitieve en perceptuele vervormingen en eigenaardigheden (veel verschijnselen van schizofrenie, maar dan in een mate waarin nog enige correctie van de denk- en waarnemingsstoornissen behouden is) (prevalentie van 2%)

B. Dramatisch

  • Borderline: instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld en affecten en duidelijke impulsiviteit (bijv. tot iedere prijs daadwerkelijke of vermeende verlating te voorkomen) (prevalentie van 1,5-2%)
  • Antisociaal: gebrek aan achting voor en schendig van de rechten van anderen
  • Theatraal: buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen
  • Narcistisch: grootheidsgevoelens, behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie

C. Angstig

  • Ontwijkend: geremdheid in gezelschap, gevoel van tekortschieten en overgevoeligheid voor een negatief oordeel.
  • Afhankelijk: behoefte verzorgd te worden, hetgeen leidt tot onderworpen gedrag, en de angst in de steek gelaten te worden.
  • Obsessief-compulsief: preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme en beheersing van psychische en intermenselijke processen, ten koste van flexibiliteit, openheid en efficiëntie.

 

 

Psychiatrie – Wat zijn neurobiologische ontwikkelingsstoornissen bij volwassenen? – CH. 23

Wanneer spreekt men van een ontwikkelingsstoornis bij volwassenen?

Een ontwikkelingsstoornis bij volwassenen ontstaat in de kinderleeftijd. Aan de hand van  de DSM-V worden ontwikkelingsstoornissen bij volwassenen als volgt ingedeeld;

  • Verstandelijke beperking
  • Autismespectrumstoornis
  • Sociale communicatiestoornis
  • Aandachtsdeficiëntie (ADHD)
  • Tics

Wat is een autismespectrum stoornis?

Bij een autismespectrum stoornis (ASS) zie je hoogbegaafde volwassenen met een tekort/ falen in de sociale communicatie en sociale interactie met mensen. Daarnaast zijn er herhaaldelijke gedragspatronen, interesses en activiteiten, zoals echolalie, hardnekkig vasthouden aan hetzelfde, gefixeerde interesses en hyper- of hypoactiviteit op zintuiglijke prikkels. Daarnaast moeten de symptomen bij een autismespectrum stoornis aanwezig zijn in de vroege ontwikkelingsperiode.

Wat is een sociale communicatiestoornis?

Mensen met een sociale communicatiestoornis hebben moeite om zich te uiten; het gaat hierbij om de verbale- en non-verbale communicatie. Deze mensen hebben bijvoorbeeld moeite om anderen te groeten en het vertellen van verhalen. Ook kunnen ze niet zo goed de communicatie aanpassen op de context van de luisteraar. Tevens hebben deze mensen moeite met het verbinden van een conclusie aan het eind van een verhaal of het begrijpen van taal, zoals humor. Ook bij deze stoornis moeten de symptomen al in de vroege ontwikkeling aanwezig zijn.

Waardoor kenmerkt zich een aandachtsdeficiëntie?

Een aandachtsdeficiëntie, ook wel hyperactiviteitsstoornis (ADHD), kenmerkt zich op de volwassen leeftijd door langdurige concentratieproblemen, impulsief gedrag en motorische onrust. De concentratieklachten zijn meestal al voor het twaalfde levensjaar aanwezig. De klachten bij volwassenen, zoals een concentratiestoornis, chaotisch en impulsief gedrag, die aanwezig zijn bij aandachtsdeficiëntie, komen ook bij veel andere psychiatrische stoornissen voor, zoals een manie, psychose, depressieve stoornis of angststoornissen. Het is daarom soms moeilijk om deze stoornis goed te stellen.

Wat zijn ticstoornissen?

Tics zijn onwillekeurige, snelle en aritmische bewegingen. Het gaat hierbij om bewegingen van de dwarsgestreepte spieren. In de meeste gevallen kunnen deze bewegingen voor korte tijd worden onderdrukt. Voorafgaand aan de tics is er een diffuus gevoel van spanning en aandrang. Wanneer iemand probeert zijn of haar tic te onderdrukken, zal de intensiteit toenemen en daarmee ook de neiging om de tic alsnog uit te voeren. Bij stress perioden, opwinding en vermoeidheid nemen meestal de tics toe. Tijdens de slaap en concentratieverhogende momenten komen de tics weinig voor. Een voorbeeld van een tic stoornis is Gilles de la Tourette. Bij deze stoornis bestaan er meerdere motorische als vocale tics, die niet noodzakelijk tegelijkertijd aanwezig hoeven te zijn. De tics bij Gilles de la Tourette moeten voor het achttiende levensjaar zijn begonnen.

Hoe wordt een ontwikkelingsstoornis gediagnosticeerd?

Een autismespectrum stoornis wordt aan de hand van de anamnese vastgesteld. Voor een autismespectrum stoornis bestaat geen vragenlijst die de stoornis kan vaststellen. Bij een autismespectrum stoornis is vaak veel comorbiditeit, waaronder ernstige angstklachten, onrustigheid symptomen (ADHD) en obsessieve compulsieve stoornissen. ADHD wordt vastgesteld door middel van psychiatrische diagnostiek via een score systeem aan de hand van een speciale tabel. Neuropsychologisch onderzoek kan van toegevoegde waarde zijn bij leer-, studie- en werkproblemen.
De stoornis Gilles de la Tourette wordt gesteld aan de hand van de anamnese en onderzoek. Bij de anamnese wordt gebruik gemaakt van specifieke vragenlijsten. Er bestaat ook bij Gilles de la Tourette geen specifieke vragenlijst of laboratorium onderzoek die de stoornis kan vaststellen. Belangrijk bij een ontwikkelingsstoornis is dat er informatie over de ontwikkeling van het kind wordt verkregen via de ouders/verzorgers van het kind. Hierbij moet er expliciet gevraagd worden naar onder andere de motoriek, sociale contacten, vriendschappen en communicatie van het kind. Belangrijk om te realiseren is dat genetische factoren vooral bij autisme en ADHD een rol spelen.

Waaruit bestaat de behandeling van een ontwikkelingsstoornis?

Van belang is het geven van voorlichting, in de vorm van psycho educatie. Gedragstherapie is geschikt voor patiënten met ADHD en ticstoornissen. Veel ontwikkelingsstoornissen doven uit naarmate mensen ouder worden. Er is geen behandeling bekend die de autismespectrum stoornis kan genezen. Belangrijk voor een autismespectrum stoornis is het aanpassen van de omgeving en het aanleren van vaardigheden waardoor ze zo goed mogelijk met hun vaardigheden om kunnen gaan.

Bulletpoint:

Bij een autismespectrum stoornis (ASS) zie je hoogbegaafde volwassenen met een tekort/ falen in de sociale communicatie en sociale interactie met mensen. Daarnaast zijn er herhaaldelijke gedragspatronen, interesses en activiteiten, zoals echolalie, hardnekkig vasthouden aan hetzelfde, gefixeerde interesses en hyper- of hypoactiviteit op zintuiglijke prikkels. Daarnaast moeten de symptomen bij een autismespectrum stoornis aanwezig zijn in de vroege ontwikkelingsperiode.

Mensen met een sociale communicatiestoornis hebben moeite om zich te uiten; het gaat hierbij om de verbale- en non-verbale communicatie. Deze mensen hebben bijvoorbeeld moeite om anderen te groeten en het vertellen van verhalen. Ook kunnen ze niet zo goed de communicatie aanpassen op de context van de luisteraar. Tevens hebben deze mensen moeite met het verbinden van een conclusie aan het eind van een verhaal of het begrijpen van taal, zoals humor. Ook bij deze stoornis moeten de symptomen al in de vroege ontwikkeling aanwezig zijn.

Een aandachtsdeficiëntie, ook wel hyperactiviteitsstoornis (ADHD), kenmerkt zich op de volwassen leeftijd door langdurige concentratieproblemen, impulsief gedrag en motorische onrust. De concentratieklachten zijn meestal al voor het twaalfde levensjaar aanwezig. De klachten bij volwassenen, zoals een concentratiestoornis, chaotisch en impulsief gedrag, die aanwezig zijn bij aandachtsdeficiëntie, komen ook bij veel andere psychiatrische stoornissen voor, zoals een manie, psychose, depressieve stoornis of angststoornissen. Het is daarom soms moeilijk om deze stoornis goed te stellen.

 

Last updated
06-10-2017
Selected Categories
Contributions, Comments & Kudos

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.
Magazine of velthovenfleurvan@gmail.com
Content
Access level of this page
  • Public
  • WorldSupporters only
  • JoHo members
  • Private
Statistics
30