CBO richtlijnen: Geneeskundige standaarden en richtlijnen

CBO richtlijnen: Geneeskundige standaarden en richtlijnen

Page access
Public
Supporting content I (full)
CBO richtlijnen - Geneeskunde - Introductie

CBO richtlijnen - Geneeskunde - Introductie

[toc]

Nederland is al lang bezig op het gebied van klinische richtlijnontwikkeling. Begin jaren 80 begon het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, destijds Centraal Begeleidingsorgaan (CBO) voor de Intercollegiale Toetsing, met het ontwikkelen van landelijke richtlijnen voor medisch specialisten. Doelstelling was de verbetering van de kwaliteitszorg van artsen en andere zorgprofessionals. Eind 2010 is de 'Stichting Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO' failliet verklaard en overgenomen door TNO als als een dochteronderneming. Vanuit een herkenbare marktpositie wil het CBO, onder de koepel van TNO, invulling gaan geven aan haar innovatieve rol in de gezondheidszorg. Onder de vleugel van TNO is het CBO echter wederom failliet gegaan in 2015.

De richtlijnprogramma's van het CBO en het NHG beschouwd worden als voorlopers op het gebied van ‘evidence-based’ richtlijnontwikkeling. Inmiddels hebben zij samen meer dan 150 richtlijnen geproduceerd.

De CBO-richtlijnen geven meer informatie dan de NHG-Standaarden, maar zijn minder helder en overzichtelijk.

Access: 
Public
CBO richtlijn - Geneeskunde - Oesofaguscarcinoom

CBO richtlijn - Geneeskunde - Oesofaguscarcinoom


Epidemiologie, etiologie en vroege detectie oesofaguscarcinoom

Alarmsymptomen, zoals passagestoornissen, vermagering, ernstig braken, hematemesis en/of melena, anemie met tegelijkertijd reflux- of dyspeptische klachten vormen een indicatie voor een endoscopie. Voor het besluit om een endoscopie te laten verrichten speelt leeftijd een beperkte rol.

Diagnostiek en stadiëring oesofaguscarcinoom

Na het stellen van de diagnose, dient een de operabiliteit te worden vastgesteld. Indien de patient in staat lijkt een operatie te ondergaan, wordt het TNM-stadium vastgesteld. T staat voor ingroei in de wand van de oesofagus, N-stadium voor de aanwezigheid van lymfekliermetastasen en het M-stadium voor afstandsmetastasen.

Na vaststelling van een oesofaguscarcinoom met endoscopie en histologische bevestiging door de patholoog, dienen de volgende onderzoeken te worden verricht:

  • CT van de thorax-apertuur tot en met de bovenbuik om de aanwezigheid van mediastinale en/of truncale lymfekliermetastasen, ook als mogelijke metastasen in longen, lever, bijnieren of skelet vast te stellen. Hierbij dient zowel gering oraal contrast ter markering vanhet oesofaguslumen als intraveneus contrast teworden toegepast. De coupedikte dient kleiner of gelijk te zijn an 5 mm.

  • Echografie van de hals om cervicale lymfekliermetastasen te bepalen.

  • FDG-PET bij T3-oesofaguscarcinomen kan worden overwogen om eventuele metastasen op afstand vast te stellen.

  • Endoscopische ultrasound om bij uitbreiding van de laesie in de diepte en mogelijke ingroei in omgevende structuren (bijvoorbeeld de aorta) (T-status) en de aanwezigheid van vergrote mediastinale en/of truncale lymfeklieren te bepalen (N- en M-status).

  • Suspecte cervicale, mediastinale en truncale klieren dienen onder beeldvorming (endoscopische ultrasound) cytologisch te worden gepuncteerd indien de status van de desbetreffende lymfeklieren voor beleidsbepaling relevant is.

  • Bronchoscopie, inclusief brushcytologie van suspecte gebieden, is onderdeel van de stadiëring van oesofaguscarcinomen op of craniaal van het niveau van de carina.

Beleid

Premaligne afwijkingen en kleine tumoren (T1):

Bij patiënten met een vroeg-neoplastische afwijking gelden de volgende aanbevelingen in de endoscopische work-up voor eventuele endoscopische therapie:

  • Hogeresolutie-endoscopie is geïndiceerd bij patiënten met een neoplastische afwijking van de oesofagus waarbij endoscopische therapie wordt overwogen. Bij afwijkingen in plaveiselepitheel wordt daarnaast chromoscopie met lugolkleuring aanbevolen.

  • Geadviseerd wordt biopten te nemen uit alle zichtbare mucosale onregelmatigheden en at random uit vier kwadranten voor elke centimeter barrett-oesofagus, te beginnen 1 cm boven de bovenrand van de maagplooien en doorlopend tot aan de overgang van cilindrisch naar plaveiselepitheel.

Disseminatieonderzoek

Bij alle patiënten met een neoplastische afwijking in de oesofagus bij wie endoscopische therapie wordt overwogen, dient endoscopische ultrasound te worden verricht om diepte-infiltratie van de afwijking en verdachte lokale lymfeklieren uit te sluiten. Voor geselecteerde patiënten met hooggradige dysplasie en/of vroegcarcinoom bij een barrett-oesofagus heeft endoscopische behandeling de voorkeur. De endoscopische behandeling omvat als primaire behandeling een endoscopische resectietechniek (bij voorkeur de endoscopische mucosale resectie-captechniek) waardoor histologisch onderzoek van de verwijderde afwijking mogelijk is. Het besluit om endoscopische behandeling als in opzet curatieve behandeling te beschouwen kan pas worden genomen nadat het endoscopische mucosale resectiepreparaat is beoordeeld. Bij geselecteerde patiëntenkan aanvullende abletietherapie na voorafgaande endoscopische mucosale resectie worden overwogen. Bij submucosale ingroei van een vroegcarcinoom in een barrett-oesofagus dient alsnog een chirurgische resectie te worden overwogen gezien de hoge kans op lokale lymfekliermetastasen. Deze kans kan oplopen tot wel 50%.

Grote tumoren (T2-4, N0-1, M0-1a)

Bij grote tumoren zonder metastasen moet worden gestreed naar een radicale resectie van het oesofaguscarcinoom. Een palliatieve behandeling is in het algemeen gecontra-indiceerd.

  • Tumoren van de proximale oesofagus (gelegen boven de carina) kunnen uitsluitend via een thoracotomie worden gereseceerd.

  • Voor type-I-tumoren die gelegen zijn distaal van de carina heeft een radicale transthoracale benadering de voorkeur, mits de algemene conditie van de patiënt dit toelaat.

  • Gastro-oesofageale type-II-tymoren worden bij voorkeur transhiataal verwijderd.

  • Voor een proximaal maagcarcinoom type III dat minder dan 1 cm in de distale oesofagus ingroeit, kan een totale maagresectie worden verricht.

Lymfklierdissectie

Voor tumoren van de cardia of van de cardio-oesofageale overgang is transhiatale resectie met medenemen van de peri-oesofageale en –cardiale klieren voldoende. Bij carcinomen van de distale oesofagus bestaat een lichte voorkeur voor een gecombineerde abdominale en transthoracale resectie met tweeveldslymfklierdissectie van de abdominale en thoracale lymfklierstations. Oesofagustumoren boven carinaniveau worden door middel van een gecombineerde abdominale en transthoracale benadering gereseceerd.

Oesofagusresecties dienen te worden uitgevoerd in ziekenhuizen waar ten minste 10 tot 20 van deze procedures per jaar worden verricht. In ziekenhuizen waar het minder dan 10 keer per jaar wordt gedaan wordt het uitvoeren van oesofagusresecties afgeraden, omdat de mortaliteit na een oesofagusresectie duidelijk lager is in centra met expertise op dat gebied. Er dient registratie en rapportage van de resultaten van de operatieve behandelingen plaats te vinden.

Patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom worden alleen in onderzoeksverband voorafgaand aan de operatie bestraald. Patiënten met een potentieel resectabel oesofaguscarcinoom dienen alleen in onderzoeksverband voorafgaand aan een operatie chemotherapie of chemoradiotherapie te krijgen. Patiënten met een oesofaguscarcinoom komen niet in aanmerking voor postoperatieve radio- of chemotherapie.

Bij patiënten met een oesofaguscarcinoom T4 zal bij voorkeur worden gekozen voor een korte palliatieve behandeling of een behandeling gericht op langeretermijnpalliatie, bijvoorbeeld (chemo)radiotherapie. De behandeling wordt gebaseerd op patiëntkarakteristieken en de tumoruitbreiding. Patiënten met een fistel komen in aanmerking voor een stentplaatsing, afhankelijk van de plaats en de grootte van de fistel.

Bij patiënten die niet in aanmerking komen voor een oesofagusresectie heeft concomitante chemoradiotherapie de voorkeur boven alleen radiotherapie. Het geeft een significant betere lokale controle en overleving. Chemoradiotherapie geeft echter wel meer bijwerkingen en kan dus alleen gegeven wanneer de conditie van de patiënt het toelaat. De bijwerkingen zijn van invloed op de voedselinname (door eventuele oesofagitis) en de voedingstoestand. Vaak worden er dan ook dieetmaatregelen genomen.

Follow up:

  • Eerste jaar: elke 3 tot 6 weken een follow-up

  • Tweede jaar: elke 6 maanden een follow-up

  • Vanaf het derde jaar: elk jaar een follow-up

Na 5 jaar is er geen indicatie meer voor routinematige follow-up. Er is slechts plaats voor aanvullend onderzoek op geleide van klachten.

Palliatie

Bij patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom op basis van een matige algemene conditie en/of metastasen op afstand kunnen de voedselpassageproblemen worden verbeterd met brachytherapie en eventuele stentplaatsing indien nodig. Een stent geeft een snelle verbetering van de passageklachten en wordt dan ook geplaatst bij een levensverwachting korter dan zes weken. Brachytherapie in combinatie met uitwendige radiotherapie geeft een langere levensverwachting. Bij patiënten met een fistel tussen de oesofagus en de luchtwegen, patiënten met een inoperabel oesofaguscarcinoom nabij de bovenste oesofagussfincter en bij patiënten met een recidief na een eerdere oesofagusresectie in verband met een oesofaguscarcinoom heeft stentplaatsing de voorkeur, omdat hiermee de dysfagieklachten direct afnemen.

Chemotherapie is geen standaardbehandeling voor het irresectabele of gemetastaseerde oesofaguscarcinoom, omdat een duidelijk overlevingsvoordeel en een verbetering van de kwaliteit van leven bij de tot nu toe gebruikte chemotherapiecombinaties ontbreekt.

Samenvatting beleid

Bij patiënten met een hoog cervicaal oesofaguscarcinoom bestaat de chirurgische behandeling uit de larynxextirpatie. Bij patiënten met een cervicaal oesofaguscarcinoom zijn de resultaten van behandeling door chemoradiotherapie te vergelijken met die van chirurgie (gevolgd door postoperatieve radiotherapie).

Access: 
Public
CBO richtlijn - Geneeskunde - Osteoporose

CBO richtlijn - Geneeskunde - Osteoporose

[toc]

Extra gebruik van vitamine D wordt aangeraden aan personen die niet in de buitenlucht komen. Dit kan toepasbaar zijn bij ouderen die in een verpleeghuis wonen en weinig naar buiten gaan. Er zijn aanwijzingen dat bij hoogbejaarde verpleeghuisbewoners met een verlaagde calcium- en vitamine D-inname extra calcium- en vitamine D-toediening niet-vertebrale en heupfracturen kan voorkomen. Vitamine D bestaat uit vitamine D1, D2 en D3. Vitamine D3 (= cholecalciferol) is de uiteindelijk werkzame metaboliet. Een op zichzelf wonende oudere krijgt met de voeding ongeveer 2,5 μg vitamine D binnen op een dag. Er zijn aanwijzingen dat een vitamine D-deficiëntie gepaard gaat met versneld botverlies (Hartwell 1990). Het is aannemelijk dat de botdichtheid van de heup door suppletie met 10 μg (=400 IE) vitamine D per dag bij hoogbejaarden niet afneemt (Ooms 1995).

Access: 
Public
CBO richtlijn - Geneeskunde - Hartfalen

CBO richtlijn - Geneeskunde - Hartfalen


Definitie

“Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart. Deze afwijking dient objectief te zijn vastgesteld, meestal met behulp van echocardiografie.”

Diagnose

  • Symptomen zoals verminderde inspanningstolerantie, kortademigheid, vermoeidheid, en oedeem

  • Onderzoeksbevindingen zoals crepitaties, verhoogde centraal veneuze druk (CVD), perifeer oedeem, vergrote lever, ictus, tachycardie, tachypneu, 3e harttoon

  • Objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust

Er zijn verschillende indelingen, zoals wanneer het is ontstaan (acuut/geleidelijk), of het tijdelijk of recidiverend is en of het stabiel/progressief/exacerberend is. Ook is er een verschil is systolisch en diastolisch hartfalen.

Epidemiologie

In 2007 was de prevalentie 120.000. Per jaar komen er 39.000 nieuwe patiënten bij. De prevalentie stijgt met de leeftijd, en is bij mannen hoger dan bij vrouwen. Bij jonge patiënten is coronairlijden de grootste oorzaak. Hartfalen heeft een slechte prognose, de 5-jaarsoverleving is 45%.

Diagnostiek

Er is geen gouden standaard. Na de klachtenverschijnselen wordt er een ECG gemaakt en BNP getest. Als één van de twee abnormaal is wordt een echo gemaakt. Als de diagnose is gesteld moet de oorzaak worden achterhaald om verdere hart- of circulatieschade te voorkomen. Voor de oorzaak in te schatten moet je naar het volgende kijken:

  • Medicatie

  • Alcohol

  • Bloedonderzoek

  • Bepaling cardiovasculair risicoprofiel

  • ECG

  • X-thorax

  • Echocardiografie

  • Detectie van ischemie

Vervolgens moet je een prognose inschatten. Dit is moeilijk en zeer variabel.

Voorlichting & leefstijl

Belangrijk zijn een optimale lichaamsconditie, vermijding van gedrag dat de ziekte nadelig kan beïnvloeden en het opmerken van vroege symptomen van verslechtering. Verder is therapietrouw erg belangrijk en moeten NSAID’s worden vermeden. Bij gewichtstoename kan de patiënt de dosis zelf verhogen. Bij overgewicht wordt geadviseerd om af te vallen, omdat dit de symptomen kan verminderen. Ook is een natriumbeperking belangrijk, moet er niet te veel alcohol worden gedronken en moet de patiënt stoppen met roken. De griepvaccinatie wordt aanbevolen bij hartfalen. De hoofddoelen zijn het reduceren van mortaliteit, het risico op ziekenhuisopname en het verminderen van klachten.

ACE-remmers

Bij systolisch hartfalen zijn ACE-remmers geindiceerd. Deze zijn kosteneffectief.

Contra-indicaties van ACE-remmers:

  • Angio-oedeem in de voorgeschiedenis

  • Tweezijdige nierarteriestenose

  • Serum kalium > 5 mmol/L

  • Creatinineklaring

Bijwerkingen van ACE-remmers:

  • Nierfunctieverslechterling

  • Hyperkaliëmie

  • Hypotensie (duizeligheid)

  • Hoest (bij ernstige last hiervan kun je overschakelen op een angiotensine II-receptor-blokker)

Diuretica

Bij patiënten met hartfalen en klinische tekenen van vochtretentie zijn diuretica geïndiceerd. Helaas activeert dit het RAAS-systeem, daarom wordt vaak een ACE-remmer bijgegeven. Bij licht hartfalen wordt het ook vaak alleen gegeven. Bij diureticaresistentie wordt een combinatie van een lisdiureticum en een thiazide gegeven. Diuretica zijn goedkoop. Monitoring van medicatie is altijd erg belangrijk! Bijvoorbeeld voor hyperkaliëmie, nierfunctiestoornissen of dehydratie.

Bijwerkingen van diuretica:

  • Hypokaliëmie/hypomagnesiëmie (verhoogt ACE-remmer of geeft supplementen)

  • Normo- of hypovolemische hyponatriëmie (verlaagt of stopt dosis, geef supplementen)

  • Hyperuricaemie/jicht (allopurinol en colchicine)

  • Hypovolemie/dehydratie (verlaagt dosis, dien vocht toe)

Bètablokkers

Bètablokkers zijn geïndiceerd bij patiënten met systolisch hartfalen. Het verlengt de levensduur. De patiënt dient klinisch stabiel te zijn en niet overvuld, dan zou je eerder een diureticum gebruiken. Bij astma en COPD moet je uitkijken voor bronchospasme.

Bijwerkingen van bètablokkers:

  • Symptomatische hypotensie

  • Verslechtering van hartfalen

  • Bradycardie

Aldosteronantagonisten

Dit wordt voorgeschreven bij patiënten met systolisch hartfalen, waarbij ACE-remmers, diuretica en bètablokkers niet voldoende helpen. De meest gebruikte aldosteronantagonist is spironolacton.

Contra-indicaties van aldosteronantagonisten:

  • Serum kalium > 5 mmol/L

  • Creatinineklaring

  • Gelijktijdig gebruik van kaliumsparende diuretica of kaliumsupplementen

  • Gecombineerde behandeling met een ACE-remmer en een ARB

Bijwerkingen van aldosteronantagonisten:

  • Hyperkaliëmie

  • Nierfunctieverslechtering

  • Pijnlijke borsten of gynaecomastie

Angiotensine-II-receptorblokkers (ARB’s)

Dit is een vervangend medicijn als patiënten niet tegen ACE-remmers kunnen. Ook dit kan worden gebruikt als ACE-remmers, diuretica en bètablokkers niet voldoende helpen. De contra-indicaties zijn hetzelfde als bij de ACE-remmers.

Hydralazine + isosorbidedinitraat (H-ISDN)

Dit wordt niet vaak toegepast in de praktijk. Het wordt alleen gebruikt als patiënten ACE-remmers or ARB’s beide niet kunnen verdragen. Het effect is het sterkst bij patiënten van Afrikaanse afkomst.

Contra-indicaties van H-ISDN:

  • Hypotensie

  • SLE

  • Ernstige nierfunctiestoornis

Digoxine

Digoxine wordt voorgeschreven aan patiënten met systolisch hartfalen en atriumfibrilleren om de ventrikelfrequentie te verlagen. Na stabilisatie wordt er liever een bètablokker gebruikt. Ze kunnen ook samen gebruikt worden. Helaas geeft het vaak geen goede rate control bij inspanning. Het kan worden gebruikt als ACE-remmers, diuretica, bètablokkers en een ARB of aldosteronantagonist niet voldoende helpen.

Contra-indicaties van digoxine:

  • 2e of 3e graads AV-block zonder pacemaker

  • Hyper- of hypokaliëmie

  • Pre-excitatie syndrome

  • Eerdere aanwijzingen voor digoxine-intolerantie

Bijwerkingen zijn:

  • Sino-atrial en AV-block

  • Pro-aritmisch effect, vooral bij hypokaliëmie

  • Digoxine-intoxicatie: verwardheid, misselijkheid, eetlustverlies en visuele verschijnselen, zoals gestoord kleurenzien

De behandeling van diastolisch hartfalen

Als alleen de diastolische functie is aangedaan spreken we van diastolisch hartfalen. Bij systolisch én diastolisch hartfalen spreken we van systolisch hartfalen. Er is geen bewezen effectiviteit van een behandeling voor diastolisch hartfalen. Vaak wordt er wel diuretica toegepast tegen het oedeem en de kortademigheid. Bij diastolisch hartfalen + hypertensie moet de patiënt worden behandeld alsof hij hypertensie en reeds bestaande hart- en vaatziekten heeft.

Overige medicatie

  • Orale anticoagulantia worden aanbevolen bij patiénten met hartfalen en chronisch of paroxismaal atriumfibrilleren met een risico van 4 of meer % per jaar.

  • Calciumantagonisten als hypertensiva worden vervangen door bètablokkers, ACE-remmers of ARB’s bij hartfalen.

  • Omega-3-vetzuren kan worden toegevoegd aan de behandeling van zowel diastolisch als systolisch hartfalen, omdat dit de kans op sterfte en ziekenhuisopnames verkleint.

Devices & operaties

Coronaire hartziekte is de grootste oorzaak van hartfalen, met name systolisch. Bij deze patiënten moet een dotterbehandeling (PCI) en/of een bypass (CABG) worden overwogen.

Een andere oorzaak van hartfalen is kleplijden. Chirurgie moet worden overwogen als de linkerventrikelfunctie slecht blijft ondanks optimale medicamenteuze behandeling:

  • Aortaklepchirurgie kan worden toegepast bij patiënten met symptomen van hartfalen en ernstige aortaklepstenose of –insufficiëntie. Het wordt aanbevolen bij een LVEF

  • Mitralisklepchirurgie wordt aanbevolen bij mitralisinsufficiëntie en een LVEF

  • Tricuspidalischirurgie is niet geïndiceerd bij geïsoleerde functionele insufficiëntie.

<

p>Pacemakers kunnen nuttig zijn, omdat een normale chronotropische respons en de coördinatie van atriale en ventriculaire contractie erg van belang is bij hartfalen. Je moet het overwegen bij NYHA-klasse 3 of 4, een LVEF <35% of linkerventrikel dilatatie. Er kan ook een defibrillatorfunctie op zitten. Of het kosteneffectief is is niet duidelijk.

<

p>Bij patiënten met hartfalen na ventrikelfibrilleren wordt een interne cardiale defibrillator (ICD) aangevolen. Dit wordt ook toegepast bij een hemodynamisch instabiele ventriculaire tachycardie met LVEF <40%. Verder verlaagt het ook de mortaliteit bij patiënten met een linkerventrikel dysfunctie t.g.v. een myocardinfarct met een LVEF <35% met NYHA-klasse 2 of 3 en optimale medicamenteuze behandeling.

Harttransplantatie moet overwogen worden bij klachten van ernstig hartfalen, een slechte prognose en geen andere mogelijke behandelingen meer. Een steunhart/kunsthart kan worden gebruikt tot de tijd van transplantatie.
Als patiënten niet reageren op diuretica kun je ultrafiltratie overwegen om overvulling (pulmonaal of perifeer) te beperken en om hypervolemische hyponatriëmie te corrrigeren.

Ritmestoornissen

Atriumfibrilleren kan uitgelokt worden door elektrolytstoornissen, hyperthyreoïdie, alcoholgebruik, mitralisklep afwijkingen, acute ischemie, cardiale chirurgie, pulmonale aandoeningen, infecties en hypertensie.

Hartfalen + atriumfibrilleren heeft 3 doelen:

  1. Controle van de frequentie

  2. Correctie van de ritmestoornis

  3. Preventie van trombo-embolie

Bètablokkers en digoxine zijn hier van belang.

Elektrische cardioversie wordt gebruikt als er geen reactie is op medicatie. Bij atriumfibrilleren > 48 uur moet heparine intraveneus worden togediend (bolus + continu).

Bij atriumfibrilleren + hartfalen (+verminderde LVEF) moet je anti-aritmia beperken tot amiodaron.

Bij ventrikelfibrilleren wordt neurohumorale blokkade met optimale doseringen van bètablokkers, ACE-remmers, ARB’s en/of aldosteronblokkers aanbevolen. Het kan worden veroorzaakt door ischemie. Dit dient zo goed mogelijk te worden behandeld.

Bij ventrikelfibrilleren met geïmplanteerde ICD wordt amiodaron aanbevolen. Als dit ook niet helpt wordt katheterablatie aanbevolen.
Als een ICD niet mogelijk is kan amiodaron de vervanger hiervan zijn.

Bij een bradycardie kun je kiezen voor een pacemaker. De indicaties hiervoor moeten dan wel worden onderzocht.

Comorbiditeit en groepen

Bij alle patiënten met hartfalen wordt een bloeddruk van Er zijn aparte richtlijnen voor mensen met diabetes.

ACE-remmers en ARB’s kunnen een lichte, tijdelijke afname van de creatinineklaring geven. Bij patiënten met pre-existent nierlijden of een stenose kunnen vaken nierfunctiestoornissen optreden. Nierpatiënten kunnen medicatie vaak minder goed klaren. Daarom moet er soms een lagere dosering worden toegepast. Ook zijn ze vaak wat gevoeliger voor nierfunctie en elektrolyten veranderingen.

Klaring Klaring

COPD: hartfalen is moeilijker te diagnosticeren bij COPD. Er zijn overeenkomsten in symptomen en diagnostische testen, zoals X-thorax en spirometrie. Echo’s zijn vaak moeilijker te maken doordat er meer lucht in de thorax zit. Je moet bij deze patiënten goed de cardiale en pulmonale componenten onderzoeken. De behandeling bestaat primair uit overvulling van de longen tegenhouden. ACE-remmers, bètablokkers en ARB’s worden aanbevolen.

Bètablokkers dienen rustig te worden opgebouwd en kunnen bij de meeste mensen gegeven worden.

Anemie: er is hier nog niet echt een goede behandeling voor. Wat wel bekend is, is dat het een negatief effect heeft op de myocardfunctie, de nierfunctie, activering van neurohormonale systemen en het verminderen van de circulatie, waardoor een grotere cardiac output gevraagd wordt.

10-15% van de hartfalenpatiënten krijgt cachexie: ongewenst gewichtsverlies van meer dan 6% binnen 6 – 12 maanden. Vetweefsel, spierweefsel en botmassa gaan verloren, en het gaat vaak gepaard met dyspneu en zwakte met een lage kwaliteit van leven. Het heeft een slechte prognose. Mogelijk kunnen energie- en eiwitrijke voeding, eetlustopwekkende middelen, conditietraining en anabolica helpen.

Bij hartfalen hoort vaak een verminderde nierfunctie, waardoor her hyperuricemie ontstaat en dus jicht. Colchicine en corticosteroïden zijn dan geïndiceerd. NSAID’s moet je vermijden bij hartfalen, en allopurinol wordt aanbevolen ter profylaxe.

Aangeboren hartafwijkingen zijn soms een reden voor hartfalen. Hier moeten kindjes dan aan geopereerd worden.

Bij hartfalen treedt vaak een depressieve of angststoornis op, 20-30%. Deze moet je dan behandelen met bijvoorbeeld SSRI’s. Ook komen veel cognitieve stoornissen voor. Vasculaire afwijkingen zijn risicofactoren voor hartfalen, maar ook voor cognitieve stoornissen en dementie. Bij verdenking hierop moet je de patiënt doorsturen naar de neuroloog, geriater of psychiater. De MMSE is een geschikte test om dit te testen. Het moet goed in de gaten worden gehouden; de patiënten moeten dan worden voorbereid op behandeling en zelfzorg.

Diastolisch hartfalen komt vaak voor bij ouderen. De helft van de patiënten met hartfalen is ouder dan 75 jaar. Soms wordt het niet herkend, omdat ouderen vaak comorbiditeit hebben.

Access: 
Public
CBO richtlijn - Geneeskunde - Otitis media bij kinderen

CBO richtlijn - Geneeskunde - Otitis media bij kinderen

[toc]

CBO richtlijn otitis media bij kinderen in de tweede lijn. Hoofdstuk 1, 2, 4, 5.

De prevalentie van otitis media is 20 per 1000 patiënten per jaar. De incidentie van otitis media is 25 per 1000 per jaar in de leeftijdsgroep van één tot vier jaar. De CBO-richtlijn is ontwikkeld voor KNO-artsen en richt zich op indicatiestelling, diagnostiek, therapeutische opties, recidiverende acute otitis media, persisterende otitis media en actieve chronische mucosale otitis media. De richtlijn is ook ontwikkeld om aanknopingspunten voor transmurale afspraken of lokale protocollen te maken. De verwijzing voor acute otitis media bij kinderen vindt plaats wanneer alarmsymptomen aanwezig zijn. Echter als kinderen al in de tweede lijn worden behandeld, worden zij onderling doorverwezen naar de tweede lijn. De diagnostiek van otitis media bestaat uit otomicroscopie, audiometrie en tympanometrie. De niet-chirurgische behandeling van OMA bestaat uit logopedische behandeling en geluidsversterkende apparatuur. Ook quinolone oordruppels worden aanbevolen in de behandeling van OMA in de tweede lijn. Als er geen effect is van bovenstaande behandelingen, kan er gestart worden met een cotrimoxazol antibioticumkuur. De chirurgische behandeling van OMA bestaat uit het plaatsen van trommelvliesbuisjes. Deze worden geplaatst bij een gehoorverlies van 25 decibel (dB) of meer.

Access: 
Public
CBO richtlijn - Geneeskunde - Preventie van valincidenten bij ouderen

CBO richtlijn - Geneeskunde - Preventie van valincidenten bij ouderen


Conclusies

  • Niveau 1: bij ouderen die eerder in verband met een val de afdeling spoedeisende hulp bezochten, is aangetoond dat navolgende multifactoriële en interdisciplinaire analyse en interventies effectief zijn ter secundaire preventie van valincidenten.

  • Niveau 3: er zijn aanwijzingen dat multifactoriële, interdisciplinaire evaluatie en interventies, geïnitieerd vanuit een afdeling spoedeisende hulp, verminderd effectief zijn bij ouderen met duidelijke cognitieve stoornissen.

CBO richtlijn adviseert

  • Medicatie evaluatie

  • Reductie van de valangst

  • Visus correctie (Staar; operatie alleen effectief bij mensen die nog actief zijn en alleen het eerste oog voegt iets toe. De bifocale bril is geassocieerd met valpartijen)

  • Overweeg cardiovasculaire evaluatie (met name gericht op ritmestoornissen)

    • Het is zeer effectief om een ritmestoornis te behandelen met een ICD of pacemaker als dit de oorzaak is voor het vallen. Dit helpt om valpartijen te voorkomen.

  • Veiligheid in en om het huis (betere verlichting, minder kleden op de vloer, drempels aanpassen)

  • Balans- en krachttraining

  • Het fractuurrisico in te schatten; behandel altijd osteoporose

Er zijn heel veel studies gedaan naar valpartijen. De grootste methodologische tekortkoming: 62% geen ‘allocation concealment’  mensen weten in welke groep ze zitten. Hierdoor ontstaat een placebo effect.

Tai Chi werkt bij vitale ouderen. Reductie van aantal vallers is significant  30%.

Oefentherapie

Multiple component oefentherapie in groepsverband / aan huis

  • Afgenomen aantal valincidenten per persoon

  • Afgenomen aantal vallers

Multifactoriële interventie

Multifactoriële aanpak van modifieerbare risicofactoren geeft een verlaging van:

  • Het aantal valincidenten en functieverlies

  • De gevolgen van valincidenten

  • Geen effecten in het ziekenhuis

60% reductie van valpartijen. Het aantal vallers wordt niet beïnvloed, dit betekent dat mensen wel blijven vallen maar minder vaak.

Verhoogd valrisico

Interactie intrinsieke/extrinsieke factoren

Risicofactoren:

  • Leeftijd

  • Cognitieve/visus/balans/gangstoornissen

  • Vrouwelijk geslacht

  • Eerdere val

  • > 4 medicijnen

  • Artrose

  • Orthostatische hypotensie (Meet de bloeddruk liggend, als de patiënt 5 minuten ligt. Meet vervolgens de bloeddruk staand 1-3 minuten na opstaan. De bloeddruk moet 20 systolisch of 10 diastolisch dalen of kleinere daling met herkenbare symptomen)

Orthostatische hypotensie die je zelf voelt bij snel opstaan na lang liggen, is op geen enkele manier verbonden met verhoogde valneiging. Er is geen autonome/neurologische dysfunctie aanwezig.

Er is een nieuwe definitie in ontwikkeling, over de daling binnen 15 seconden (40 systolisch, 20 diastolisch dalen). Deze schijnt wel gepaard te gaan met een verhoogd val risico.

Valrisicoprofiel

1. Opleidingsduur > 11 jaar

Score 1

2. Voorkomen van duizeligheidsklachten

Score 4

3. > 2 valincidenten in het afgelopen jaar

Score 4

4. Lichaamsgewicht (V

Score 2

5. Functionele beperkingen

Score 3

6. Handknijpkracht: dynamometer (V

Score 3

7. Valangst

Score 2

8. Alcoholgebruik per week (>15 glazen/week)

Score 1

9. Aanwezigheid van honden of katten

Score 2

Interactieparameters:

10. Alcoholgebruik > 15 glazen/weer * opleidingsduur >11 jaar

Score 4

11. Valangst * > 2 valincidenten in voorgaande jaar

Score 4

Modificeerbare oorzaken van valincidenten; meestal multifactorieel

  • Mobiliteitsstoornissen: balansstoornissen, stoornissen van het looppatroon, spierkrachtverlies, sensibiliteitsstoornissen

  • Geringe lichamelijke activiteit

  • Visusstoornissen

  • Chronische ziekten onder andere: DM, artrose, longaandoeningen

  • Cognitieve achteruitgang

  • Medicatie: psychofarmaca (oa benzodiazepinen), vasodilatantia en anti-epileptica

Extrinsieke factoren

  • Omgevingsgevaren: gladde of oneven oppervlak, slechte verlichting

  • Extra moeilijke omgevingsfactoren: gebruik trappen, opstaan uit lage stoel

  • Situationeel: verandering van positie, risicovolle gedrag, recente verhuizing

Anamnese

Bekijk het looppatroon van de patiënt!

  • Beschrijving van de val (begeleidende symptomen, tijdstip, plaats, activiteit)

  • Medische voorgeschiedenis

  • Medicatie gebruik (patiënten slikken vaak niet alle medicijnen en gebruiken vaak meer dan voorgeschreven staat, bijvoorbeeld NSAIDS, Sint Janskruid etc.)

  • Intoxicaties (Alcohol)

  • Intrinsieke en extrinsieke factoren (woonomgeving)

Onderzoek

  • Volledig geriatrisch onderzoek

  • Laboratorium onderzoek en aanvullend op indicatie: ECG, CT hersenen, EEG, EMG, sinus caroticus massage

Onderzoek van valspecifieke factoren

  • Polsfrequentie en ritme

  • Liggende en staande bloeddruk

  • Mentale status

  • Visusmeting en gezichtsveldonderzoek

  • Spierkracht met name onderste extremiteit

  • Extremiteiten (aandacht voor afwijkingen; eetknobbels, artrose)

  • Nekbewegingen (beperkingen, duizeligheid uitlokken)

  • Kiepproef (Hallpike)

Behandeling

  • Aandacht voor de directe gevolgen (ook angst)

  • Interventie naar aanleiding van medische oorzaken

  • Saneren medicatie

  • Consultatie ergotherapeut

  • Consulatie fysiotherapeut: oefentherapie

  • Inschakelen alarmsystemen/sociale interventies

Mogelijkheden: rollator, handgrepen, sta op stoel etc.

Take home question

Bent u in het afgelopen jaar 2 keer of vaker gevallen?

Access: 
Public
CBO richtlijn - Geneeskunde - Tabaksverslaving

CBO richtlijn - Geneeskunde - Tabaksverslaving


Behandeling van tabaksverslaving

Aanbevelingen met betrekking tot het stoppen met roken zijn onder andere het starten met registreren van patiënten of cliënten die roken. Bovendien wordt het aanbevolen om tenminste eenmaal een advies te geven aan de patiënt of cliënt om te stoppen met roken. Wanneer blijkt dat de patiënten of cliënten niet gemotiveerd zijn om te stoppen met roken, zal er vaker een advies om te stoppen uitgebracht moeten worden door de hulpverleners. Wanneer iemand eenmaal bereid is te stoppen met roken kan een intensieve vorm van begeleiding aangeboden worden wanneer dit aansluit bij de behoeften van de roker. Patiënten of cliënten met een klacht die aan het roken is gerelateerd kunnen eerder intensieve begeleiding aangeboden krijgen.

Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld ouders van kinderen met astma, ouders van kinderen met recidiverende luchtweginfecties, zwangere vrouwen, of vrouwen die hormonale anticonceptie (gaan) gebruiken. Wanneer de intensieve begeleiding voor het stoppen met roken niet door de hulpverlener zelf uitgevoerd kan worden, kan ook telefonische coaching hulp bieden bij het stoppen met roken. Echter is het beter om een face-to-face behandeling met de roker te ondergaan. Acute verschijnselen die ontstaan bij het stoppen met roken kunnen tegengegaan worden door een combinatie van een fysieke trainingssessie en gedragsmatige interventie. Intensieve interventies kunnen het beste in combinatie gegeven worden met farmacologische hulp en de trainers moeten opgeleid zijn om de training te kunnen geven.

Er bestaat een groepstraining, genaamd “Pakje Kans” om te leren stoppen met roken, maar ook individuele coaching bestaat. Wanneer patiënten of cliënten niet in staat zijn om volledig te stoppen met roken, kunnen zij volgens de methode van geleidelijke gecontroleerde reductie minderen met roken. Farmacotherapie in de vorm van nicotine vervangende middelen wordt gegeven aan patiënten of cliënten die gemiddeld tien of meer sigaretten per dag roken en is afhankelijk van de persoonlijke voorkeur van de gebruiker, de prijs en de bijwerkingen.

Nicotine vervangende middelen worden vooral gebruikt bij een hoog risicopopulatie die bestaat uit jongeren vanaf twaalf jaar en patiënten die bekend zijn met hart- en vaatziekten, maar ook bij zwangere vrouwen wanneer andere middelen niet effectief zijn gebleven en wanneer de voordelen opwegen tegen de nadelen van het starten met de nicotine vervangende middelen. Bupropion is een voorbeeld van een nicotine vervangend middel dat gecombineerd moet worden met minstens twee afspraken met een arts, waarbij controle op contra-indicaties plaatsvindt en uitleg gegeven wordt over het middel, maar ook om eventueel een vervolgrecept uit te schrijven indien nodig.

Bupropion wordt niet geadviseerd bij schizofrene rokers vanwege de mogelijke bijwerkingen.

Nortriptyline is ook een voorbeeld van een nicotine vervangend middel en ook hierbij moeten de bijwerkingen en contra-indicaties uitvoerig besproken worden. Een contra-indicatie voor nortriptyline is een zwangerschap. Tenslotte is varenicline ook een nicotine vervangend middel dat gebruikt kan worden voor het stoppen met roken. Wanneer antidepressiva en nicotine vervangende middelen niet aanslaan, kan gekozen worden voor conidine. De locaties waar de intensieve interventies plaats kunnen vinden zijn de openbare gezondheidszorg, zoals de thuiszorg en de GGD, maar ook de eerstelijnszorg, zoals de huisarts of verloskundige.

Bovendien kunnen de verslavingszorg en de poliklinieken van ziekenhuizen ook deze intensieve interventie aanbieden. Wanneer rokers niet gemotiveerd zijn om te stoppen, zal de huisarts eenmalig het advies geven om te stoppen. Bij alle andere rokers zal dit advies meerdere malen gegeven worden. De intensieve interventie kan gegeven worden door de huisarts zelf, maar ook door de praktijkondersteuners of praktijkassistent. Voorbeelden van stoppen met roken programma’s zijn ‘Advies op Maat’ en ‘Pakje Kans’. Wanneer rokers laag opgeleid zijn, geen sociale steun of een netwerk hebben, een ernstige depressie hebben doorgemaakt, lichamelijk zwaar werk verrichten, een alcoholverslaving hebben, weinig controle hebben over hun werk, of in een lawaaierige omgeving werken is de kans op stoppen met roken vaak lager.

Het stoppen met roken op de werkvloer kan gestimuleerd worden, om een doelgroep te bereiken die niet te bereiken is met de reguliere interventies. Wanneer het stoppen met roken programma in de praktijk wordt gebracht, is het van belang om te kiezen voor een systeemaanpak waarbij de totale praktijk en context in kaart worden gebracht. Het wordt aanbevolen om gebruik te maken van een geïntegreerd zorgmodel met afspraken over taakverdelingen tussen de verschillende disciplines en een heldere werkprocedure te verkrijgen. Het zou kunnen dat vergoeding van stoppen met roken interventies invloed kan hebben op de implementatie van de programma’s in de eerstelijnszorg.

Er geldt een algemeen rookverbod in het ziekenhuis. Wanneer patiënten opgenomen worden, wordt ze vaak geadviseerd te stoppen met roken. Stoppen met roken is het meest gunstig bij de start van de zwangerschap, maar kan ook nog steeds gunstig zijn in een latere fase van de zwangerschap. Het motivatieniveau en het rookgedrag dienen geobserveerd en geregistreerd te worden door de verloskundige, gynaecoloog en huisarts. Wanneer zwangeren tijdens de zwangerschap zijn gestopt met roken, wordt geadviseerd om hen ook na de zwangerschap nog ondersteuning te bieden bij het stoppen met roken. Er moet systemisch eenmalig advies gegeven worden door de kinderartsen huisartsen, consultatiebureauartsen, jeugdartsen en andere hulpverleners aan ouders van kinderen met bijvoorbeeld luchtwegklachten en bij tieners volgens de zogenaamde MIS-systematiek. Tandartsen en hun personeel moeten ook worden betrokken bij de rookontmoedigingscampagnes en zorgen voor een organisatie van een training voor stoppen met roken.

Ook patiënten met psychiatrische aandoeningen, longaandoeningen en hart- en vaatziekten hebben baat bij een stoppen met roken interventie.

Aanbevelingen vanuit de richtlijn voor het stoppen met roken volgens het CBO

Het zogenoemde model van de vijf “R’s”, relevantie, risico, beloning, belemmering en repetitie is effectief gebleken bij de verhoging van de motivatie voor het stoppen met roken. Relevantie staat voor het uitleggen aan de roker waarom het relevant is om te stoppen met roken, waardoor het persoonlijk gemaakt wordt. De risico’s van het roken kunnen gevraagd worden aan de roker en indien nodig aangevuld worden door de hulpverlener. Beloningen bestaan uit de voordelen van het stoppen met roken voor die persoon. Belemmeringen die in de weg staan om te stoppen met roken kunnen bevraagd worden.

Repetitie vindt plaats wanneer de roker zelf niet gemotiveerd is om te stoppen en de meeste mensen weten pas na diverse stoppogingen definitief te stoppen met roken wat ook verteld kan worden aan de patiënt. De kans op het stoppen met roken na zes maanden wordt vergroot met twee procent, wanneer eenmalig advies over het stoppen met roken wordt gegeven. De kans op het stoppen met roken na zes maanden wordt vergroot met vier procent, wanneer kortdurend advies over het stoppen met roken wordt gegeven. Er bestaat een dosis-responsrelatie tussen de totale duur van de contacten en het effect. Follow-up consulten verhogen het effect van het advies bij stoppen met roken. Het is effectiever gebleken om een intensieve interventie aan te bieden aan mensen die willen stoppen met roken, dan geen interventie of een minimale interventie aan te bieden.

Proactieve telefonische consulten zijn effectief gebleken bij het stoppen met roken en deze consulten zijn effectiever gebleken dan zelfhulpmateriaal of geen interventie. Bovendien zijn proactieve telefonische consulten effectief gebleken bij het voorkomen van een terugval bij hartpatiënten. Meerdere telefonische consulten voor het stoppen met roken zijn effectiever gebleken dan een eenmalig telefonisch consult. Er bestaat mogelijk een dosis-responsrelatie tussen het succes van de telefonische counseling en de intensiteit ervan. Hoe intensiever de begeleiding, des te groter is de kans op succes. De beste resultaten voor stoppen met roken zijn bekend bij acht of meer sessies.

Bovendien kunnen individuele sessies over stoppen met roken ook effectief zijn. Ontwenningsverschijnselen, rookgedrag en hunkering naar sigaretten kan tegengegaan worden door fysieke trainingssessies van vijf tot veertig minuten. Beweegprogramma’s zijn bewezen effectief gebleken tot drie maanden follow-up na de stoppen met roken interventie. Groepsinterventies en minder intensieve individuele interventies zijn beiden even effectief en ze zijn effectiever dan zelfhulp. Zelfhulp is echter wel effectiever gebleken dan geen interventie.

Materialen op maat voor individuele rokers zijn effectiever dan niet op maat toegesneden materialen bij het stoppen met roken. Minderen met roken is een effectieve methode om op den duur geheel te stoppen met roken.

Wanneer hierbij hulp geboden wordt, is bewezen dat dit effectiever is dan wanneer mensen op eigen initiatief gaan minderen. Het is bewezen dat nicotine vervangende middelen (NVM) zeven procent effectiever zijn dan een placebo.

Wanneer een sterke nicotineafhankelijkheid aanwezig is, is een hoge dosis nicotine effectiever gebleken dan een lage dosis. Nicotine vervangende middelen kunnen zorgen voor een reductie in de consumptie van sigaretten. Een belangrijke voorspeller van succes voor stoppogingen van zwangeren is adherentie aan nicotine vervangende middelen. Nicotine vervangende middelen zijn bekend met milde bijwerkingen. Nicotine vervangende middelen blijken effectief te zijn bij zwangeren en zijn minder schadelijk dan roken. Er is niet bekend of nicotine vervangende middelen een verslavende werking hebben.

 

Access: 
Public
Comments, Compliments & Kudos

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.