Casusvragen Psychiatrie

Set van 43 casusvragen voor het thema Psychiatrie, onder andere bruikbaar als voorbereiding op de Universitaire Voortgangs Toetsen


Vraag 1

Echtpaar A. komt bij u op het spreekuur met hun 17-jarige zoon. Ze maken zich zorgen omdat hij zich steeds meer terugtrekt, hele dagen op zijn kamer zit, niet meer naar school wil en vaak rondjes in zijn kamer loopt terwijl hij mompelt. Zo nu en dan zegt hij vreemde mensen te zien die hem aanstaren. Hij heeft zijn stopcontacten dichtgeplakt omdat hij er van overtuigd is dat via de stopcontacten gedachten uit zijn hoofd worden gezogen die dan via de ether worden rondgezonden door de CIA. Patiënt vertelt stemmen te horen die met elkaar spreken en commentaar hebben op zijn handelen. In psychiatrisch onderzoek maakt de patiënt een verwarde en chaotische indruk en is er nauwelijks een coherent gesprek met hem te voeren. Hij ziet er onverzorgd uit en kijkt schichtig om zich heen. Hij vraagt of de computer uit mag omdat die nu ook zijn gedachten uit zijn hoofd aan het trekken is. Op uw vraag vertellen de ouders dat deze verschijnselen tenminste een jaar aanwezig zijn en steeds erger lijken te worden.

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Schizofrenie (schizofreniforme stoornis is ook nog wel goed)

2. Welke twee belangrijke verschijnselen heeft de patiënt die deze diagnose ondersteunen?

2. Bizarre waan en auditieve (of acoustische) hallucinaties

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Welk neurotransmittersysteem is betrokken bij bovenbeschreven ziekte?

1. Dopamine systeem

2. Specificeer wanneer de activiteit van dit systeem verhoogd of verlaagd is.

2. In relatie tot positieve symptomen verhoogd, in relatie tot negatieve symptomen verlaagd.

 

Vraag 2

Een 35-jarige vrouw, gescheiden, moeder van 2 kinderen, 35 uur per week werkend, bezoekt u als huisarts omdat zij niet tevreden is over de benadering van de RIAGG. U hebt haar naar de RIAGG verwezen omdat ze klachten heeft over slapeloosheid, piekeren en prikkelbaarheid. Die klachten belemmeren haar om zich in te zetten voor haar kinderen en haar werk. Dat stoort haar des te meer omdat ze daartoe wel gemotiveerd is en zich erbij betrokken voelt. Omdat ze zich niet los kan maken van een hoog opgelopen conflict met een vroegere chef dat vorig jaar zelfs heeft geleid tot haar ongewenste overplaatsing, wil men haar bij de RIAGG gaan behandelen voor een posttraumatische stress-stoornis. Patiënte voelt daar weinig voor. Ze gelooft eigenlijk niet dat ze zo'n stoornis heeft en vraagt nu uw mening daarover.

Klinische vraag Antwoord

1. Bent u het wel of niet met patiënte eens?

1. Eens

2. Noem 2 argumenten voor uw keuze.

2. - Het trauma of de stressfactor voldoet niet aan de ernst-criteria (niet extreem of potentieel levensbedreigend) - Er is geen sprake van vermijdingsgedrag of verlies van interesse of initiatief

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Welk hormoonsysteem functioneert afwijkend bij de posttraumatische stress-stoornis?

1. De hypothalamus-hypofyse-bijnier as (ook goed is: de HPA-as)

2. Noem twee hormonen die in dit systeem een rol spelen en die de functie van hersencellen kunnen beïnvloeden (en zo ook een rol kunnen spelen bij psychische ontregelingen).

2. Cortisol en CRH (ook goed is: CRF)

 

 

Vraag 3

Per ambulance wordt een 20-jarige jongeman op de eerste hulp gepresenteerd, die een uiterst verwarde indruk maakt. Hij praat onsamenhangend en af en toe moeizaam. Hij kan niet stilzitten. Voortdurend kijkt hij om zich heen alsof hij daar iets ziet of hoort wat hem beangstigt. Lichamelijk onderzoek laat hij niet toe. Wel valt op dat hij zeer wijde pupillen heeft, en een warme maar droge huid. Zijn meegekomen ouders vertellen dat hij sinds een jaar de medicijnen haloperidol en biperideen gebruikt. De laatste tijd heeft hij gezegd liever niet meer te willen leven.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Intoxicatie (m.n. biperideen).

2. Wat is de tweede mogelijke diagnose?

2. Schizofrenie (exacerbatie).

3. Noem drie symptomen die passen bij de meest waarschijnlijke diagnose.

3. Wijde pupillen, droge huid, verwardheid.

 

Biomedische vraag Antwoord

Veel geneesmiddelen worden door de lever geoxideerd middels een cytoplasmatisch systeem in de hepatocyten.

1. Hoe wordt dit systeem aangeduid?

1. (Cytochroom) P450 systeem; = MEOS systeem.

2. Bij mensen met welk probleem is dit systeem veel uitgebreider en dus werkzamer?

2. Alcoholisten.

3. Dit systeem verzorgt de zgn. Fase 1 reacties; noem twee voorbeelden van Fase II reacties.

3. Conjugaties als methylering, sulfonering, acetylering, glucoronidering

 

 

Vraag 4

Een patiënte van 43 jaar bezoekt de huisarts met de klacht dat zij het leven niet meer verdraagt. Ze werkt nog wel als bibliothecaresse maar eenmaal thuis gebeurt er helemaal niets. De reden hiervoor is dat bang c.q. paniekerig wordt in contact met andere mensen; ze is zo bang dat ze geen enkele hobby (korfbal, dansles, tekenles) volhoudt. Ze is voortdurend bezig met wat anderen van haar vinden en wordt alleen al angstig bij het idee naar haar hobby te moeten toegaan. Op haar werk werkt ze solitair en patiënte heeft ook daar inmiddels geen enkel intiem contact meer. Dit is wel eens anders geweest, vroeger, tot haar 23ste jaar, heeft ze b.v. wel vriendjes gehad. Nadat haar laatste vriendje de verkering had uitgemaakt is ze zichzelf door zijn ogen gaan bekijken het heeft ze het idee gekregen dat alle mensen haar voortdurend kritisch bekijken. Patiënte beschrijft zichzelf als een van oorsprong erg verlegen iemand.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose?

1. Sociale fobie.

2. Noem twee symptomen die passen bij de diagnose

2. Verlegen karakter, idee dat anderen haar voortdurend kritisch bekijken, sociale isolatie, angst uitgelokt door sociale situatie.

 

 

 

Biomedische vraag Antwoord

 

1. Met welke groep geneesmiddelen kunt u deze patiënte met een redelijke kans op succes behandelen?

1. Antidepressiva, in het bijzonder de serotonine heropnameremmers.

2. Welk neurotransmittersysteem speelt bij de werking van deze geneesmiddelen de belangrijkste rol?

2. Het serotonine-systeem.

 

 

Vraag 5

Een 29-jarige vrouw wordt opgenomen op de afdeling psychiatrie, omdat zij verward op straat is aangetroffen. Zij is angstig omdat zij bedreigingen hoort van iemand die zij niet ziet. Uit gegevens van de huisarts blijkt dat zij daar sinds een jaar wel vaker over klaagde, maar nooit in deze mate. Daarnaast heeft zij bij de huisarts ook aangegeven somber te zijn en naar de dood te verlangen. In de laatste maand verdween dat naar de achtergrond en domineerde de angst voor de stemmen. Ze onttrok zich ook aan contact zodat behandeling of verwijzing niet van de grond kwamen. Bij onderzoek na opname worden geen lichamelijke afwijkingen of aanwijzingen voor intoxicatie gevonden.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose (niet meer dan één noemen)?

1. Schizoaffectieve stoornis.

2. Op welke drie kenmerken baseert u dat?

2. Acoustische hallucinaties; depressie; meer dan twee weken met alleen psychose zonder stemmingsstoornis.

 

 

 

Biomedische vraag Antwoord

 

1. Noem twee verschillende klassen psychofarmaca om deze patiënte mee te behandelen.

1. Een antipsychoticum èn een antidepressivum.

2. Geneesmiddelen ter behandeling van psychosen hebben alle een blokkerend effect op het centrale zenuwstelsel. Tot welke bijwerkingen kan deze blokkerende werking leiden?

2. Bewegingsstoornissen, hyperprolactinaemie (galactorrhoe, menstruatiestoornissen, enz).

 

Een 30-jarige chronisch schizofrene man krijgt eenmaal per twee weken een haloperidol depot. Wegens extra-pyramidale bijwerkingen krijgt hij biperideen per os voorgeschreven. Kort na poli-controle doet hij een zelfmoordpoging door zijn hele nieuwe voorraad medicijnen in te nemen. Bij opname werkt hij goed mee. Zijn vaste medicatie wordt opnieuw ingesteld, waarbij hij de haloperidol nu ook per os krijgt. 's Nachts is hij echter toenemend onrustig. Hij weet dan niet waar hij is, herkent de verpleegkundigen niet en lijkt af en toe niet goed aanspreekbaar te zijn. Overdag gaat het duidelijk beter. Bij lichamelijk en aanvullend onderzoek worden geen afwijkingen gevonden.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose t.a.v. de nachtelijke onrust?

1. Delirium (ook goed: delier).

2. Wat is daarvan de meest waarschijnlijke oorzaak?

2. Intoxicatie door anticholinergica.

3. Wat zou u het eerst veranderen in het op de afdeling gevoerde beleid?

3. Staken van de biperideen.

 

Biomedische vraag Antwoord

 

1. Noem drie veel voorkomende bijwerkingen van biperideen?

1. Droge mond, accomodatiestoornissen, obstipatie, mydriasis, urineretentie, tachycardie.

 

 

Vraag 6

Een 35-jarige vrouw kan noch thuis noch op haar werk meer functioneren. Zij wordt volledig in beslag genomen door de gedachte dat haar dochtertje het binnenkort zonder vader zal moeten stellen. Ze is gescheiden van haar man wegens diens heimelijke en onbeschermde homoseksuele contacten. Hoewel bij hem nog geen besmetting met het HIV-virus is aangetoond, is zij niet in staat zich tegen de zich opdringende en kwellende gedachte te verzetten dat hij gauw dood zal gaan. Ze heeft geen psychiatrische voorgeschiedenis. Wel heeft ze er altijd last van gehad een ‘piekeraar’ te zijn.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Algemene angststoornis (NB. ‘Obsessief-compulsieve stoornis’ is fout !)

2. Hoe noemt men het symptoom van patiënte?

2. Morbide preoccupatie (NB. ‘dwanggedachte’ is fout !)

 

 

 

Biomedische vraag Antwoord

 

1. Met welke twee onderzoeksmethodes kunt u een besmetting met het HIV-virus aantonen?

1. ELISA + PCR.

 

2. CD4, CCR5

 

Vraag 7

U hebt dienst op de spoedeisende hulp. Toevallig presenteren zich na elkaar drie patiënten met acute blindheid. Bij oogheelkundig en neurologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. De verpleegkundige meldt dat alle drie de patiënten wel leken te kunnen zien toen ze zich onbespied waanden. Patiënte A, een 29-jarige vrouw, blijkt net in hoger beroep te zijn gegaan tegen een gerechtelijke afwijzing van schadevergoeding wegens ‘whiplash’. Patiënte B, een 24-jarige vrouw, blijkt in de laatste maanden in verschillende ziekenhuizen om oogoperaties te hebben gevraagd. Patiënte C, een 18-jarig Marokkaans meisje, blijkt binnenkort te worden uitgehuwelijkt.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Geef van iedere patiënt de meest waarschijnlijke diagnose.

1. Simulatie - nagebootste stoornis (ook goed: syndroom van Münchhausen) - conversie.

 

 

 

Biomedische vraag Antwoord

Als dienstdoende arts onderzoekt u mevrouw A. U maakt daarna aantekeningen in haar medisch dossier. Na afloop van het consult vraagt mevrouw A om een kopie van haar hele medisch dossier, teneinde de daarin vervatte informatie te kunnen gebruiken in haar hoger beroep zaak. In dit dossier hebt u op een apart blaadje geschreven dat ze waarschijnlijk haar blindheid simuleerde. Dit blaadje hebt u voorzien van uw naam en de vermelding “persoonlijke aantekening”.

1. Heeft mevrouw A recht op een kopie van haar hele dossier en moet u dit verzoek inwilligen? Welke regelgeving is hier van toepassing?

1. Op deze casus is de WGBO van toepassing die stelt dat patienten inzagerecht hebben in hun dossier. Volgens WGBO art. 456 heeft mevr. A. recht op inzage en afschrift van de bescheiden bewaard in haar dossier.

2. Mag u de persoonlijke aantekening achterhouden en mevrouw daar geen kopie van meegeven (geef weer welke overweging u bij uw antwoord hebt).

De behandelaar moet haar verzoek om kopieën inwilligen en wel zo spoedig mogelijk. 2. Een persoonlijke aantekening hoort niet in een patiëntendossier thuis, omdat die bekeken kan worden door een co-assistent, een secretaresse, etc. Als die persoonlijke aantekening wel in het dossier zit, is hij ook onderworpen aan het inzagerecht en het recht op afschrift van de patiënt.

 

 

Vraag 8

Een 42-jarige man, alleenstaand, met een hoge functie, bezoekt zijn huisarts. Hij heeft in het verleden driemaal een matig ernstige depressie gehad, waarvoor hij steeds succesvol behandeld is met antidepressiva. Zijn oom, van vaders kant, heeft ook last van terugkerende depressies. Vier weken geleden meldde hij zich weer met klachten van slapeloosheid, eetlustverlies, somberheid en concentratiegebrek. Hij slikte toen geen medicijnen en was lichamelijk gezond. De huisarts schreef hem paroxetine 20 mg eenmaal ’s daags voor. Nu komt hij melden dat hij geheel is opgeknapt en vraagt of hij met de paroxetine kan stoppen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Unipolaire depressieve stoornis.

2. Geef twee redenen waarom de patiënt niet zou moeten stoppen met de paroxetine.

2.

  1. Een depressieve episode moet doorbehandeld worden tot tenminste 6 maanden na opklaring van de laatste symptomen.

  2. Bij deze patiënt verdient langer durende prophylaxe de voorkeur i.v.m. zijn neiging tot recidive.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Hoe zal de herhalingskans beïnvloed worden, als behalve zijn oom nog een tweede oom van vaders kant dezelfde verschijnselen heeft?

1. Kans wordt groter.

2. In welke grootteorde liggen de herhalingskansen voor 1e graadsverwanten van solitaire patiënten met depressies of met een andere aandoening zoals spina bifida en lipspleet?

2. 1-15%.

 

 

Vraag 9

Een man van 35 jaar oud komt bij de huisarts met klachten dat hij sinds enige weken slecht slaapt, zich moeilijk kan concentreren en dat hij minder interesse heeft in de dingen om hem heen. Daarnaast heeft hij last van het feit dat een gebeurtenis die hij 6 weken geleden heeft meegemaakt, zich regelmatig aan hem opdringt en als in een film opnieuw beleefd wordt. Zes weken geleden liep hij door Amsterdam langs een huis waar ze net een brandkast naar boven aan het takelen waren. De katrol waaraan de brandkast hing, schoot plotseling los en de brandkast kwam vlak achter zijn voeten neer.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. PTSS.

2. Wat is het type medicijn van eerste keuze?

2. SSRI.

 

Biomedische vraag Antwoord

(Herhaal hier eerst het antwoord op vraag 2 van de klinische vraag)

 

1. Noem drie nevenwerkingen die u kunt verwachten van het door als eerste keuze gekozen geneesmiddel?

1. Misselijkheid/braken, hoofdpijn, duizeligheid, slaapstoornissen, seksuele dysfunctie

 

Vraag 10

Een 30-jarige man is al ongeveer 8 jaar bekend met een bipolaire stoornis en jaren lang stabiel op lithium en carbamazepine, met adequate spiegels. Een week geleden werd hij met spoed door zijn eigen psychiater gezien in verband met toegenomen geprikkeldheid en hyperactiviteit. Zijn psychiater concludeerde een hypomane episode en schreef tevens een klassiek antipsychoticum voor. Nu is patiënt is naar de EHBO gekomen omdat hij geen rust kan vinden. Hij vertelt dat de motorische onrust sinds het starten van het antipsychoticum verergerd is. Hij had trouwens al een paar weken zijn lithium en carbamazepine niet meer ingenomen, maar had dat zijn psychiater niet verteld. Nu gebruikt hij alle medicatie trouw sinds een week. Tijdens het onderzoek ziet u dat de patiënt niet stil kan zitten en regelmatig opstaat. Bij lichamelijk onderzoek vindt u een licht tandradfenomeen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Geef twee mogelijke oorzaken voor de motorische onrust.

1. Motorische onrust als gevolg van a. acathisie b. (hypo)manie

2. Welke twee aanvullende onderzoeken zijn bepalend voor het beleid?

2. Bloedspiegels van (a) Lithium (b) carbamazepine

3. Welk medicatiebeleid is geïndiceerd?

3. Stoppen van het antipsychoticum.

 

Biomedische vraag Antwoord

De patiënt gebruikt een klassiek anti-psychoticum. Daarnaast bestaan er ook atypische anti-psychotica.

1. Op welke twee receptoren zijn atypische anti-psychotica gericht?

1. Blokkade van (a) dopamine receptoren, (b) serotonine (5-HT2) receptoren.

 

 

Vraag 11

U ziet als huisarts op uw spreekuur, samen met zijn echtgenote, een 35-jarige man die er over klaagt dat hij na een periode van zeer enthousiast hard werken (ook ’s nachts) en opvallend veel energie, geen eetlust meer heeft en dat hij is afgevallen en erg moe is. Hij piekert veel, heeft huilbuien, geniet nergens meer van en is somber gestemd. Hij kan zich niet meer concentreren en hij heeft zich voor zijn werk ziek gemeld. Soms heeft hij suïcidale gedachten. Dit duurt nu 6 weken. Drie jaar geleden heeft hij ook een dergelijke sombere periode gehad, maar minder erg. Ook toen begon dat na een periode waarin het juist uitstekend ging en hij veel te hard gewerkt had en financiële risico’s had gelopen. U vindt bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Bipolaire II stoornis.

2. Verwijst u de patiënt op grond van deze diagnose en zo ja, naar wie?

2. Ja, verwijzing naar een psychiater.

3. Welke soort van psychofarmaca is primair geïndiceerd en noem daarvan 2 voorbeelden.

3. Stemmingsstabilisator (lithium, carbamazapine, valproaat).

 

Biomedische vraag Antwoord

De man wordt in verband met zijn ziekmelding opgeroepen bij de bedrijfsarts.

1. Welke bedrijfsgeneeskundige wetgeving is bepalend voor het handelen van de bedrijfsarts ten aanzien van de ziekmelding van deze man?

1. Wet Verbetering Poortwachter.

2. Noem twee maatregelen die de bedrijfsarts kan nemen om te voorkomen dat deze werknemer in de WAO terechtkomt.

2.

  1. Patiënt adviseren contact te onderhouden met collegae en leidinggevende (‘koffie drinken’)

  2. Patiënt en leidinggevende adviseren over aanpassen werk en werktijden.

  3. Patiënt regelmatig voor spreekuur uitnodigen en contact zoeken met psychiater om zich een indruk te vormen over herstel

 

 

Vraag 12

Een 40-jarige vrouw vertelt de huisarts dat ze 5 kg is afgevallen, dat ze slecht slaapt en dat ze moe en futloos is. Deze klachten bestaan ongeveer 3 maanden en zijn langzaam in ernst toegenomen. Ze maakt zich zorgen over deze klachten. Ze heeft zich voor haar werk sinds een week ziek gemeld. Ze heeft dit nooit eerder gehad. Bij lichamelijk en laboratorium onderzoek vindt u geen afwijkingen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Als u na wilt gaan of er sprake is van een depressieve episode, naar welke andere zes symptomen vraagt u dan nog?

1. Depressieve stemming - anhedonie - agitatie/remming – schuldgevoel – concentratiestoornissen – suïcidegedachten.

2. Wat is het verschil tussen een depressieve episode en een depressieve stoornis?

2. Een episode is een onderdeel van de stoornis.

 

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Welke twee neurotransmittersystemen in de hersenen zijn betrokken bij de werking van antidepressiva?

1. Noradrenalinesysteem en serotoninesysteem.

2. Versterken of verzwakken antidepressiva de werking van deze systemen?

2. Versterken.

 

 

Vraag 13

Een moeder presenteert bij de huisarts haar zoontje van 8 jaar. Hij loopt vast op school i.v.m. gedragsproblemen en zwakke leerprestaties en is thuis druk en chaotisch, en ‘maakt niets af’. Hij dreigt van school gestuurd te worden, omdat hij ongezeglijk, concentratiezwak en slordig is. Hij kan niet op z’n beurt wachten, heeft veel conflicten met andere kinderen, en heeft last van agressieve ontladingen. Hij kan dan ook geen vrienden houden. Vader zegt vroeger net zo te zijn geweest.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. ADHD.

2. Wat is de tweede mogelijke diagnose?

2. Antisociale gedragsstoornis.

3. Noem drie symptomen die bij de meest waarschijnlijke diagnose passen.

3. Concentratie zwak; kan niet op z’n beurt wachten; chaotisch gedrag.

 

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Welke medicatie is geïndiceerd (middel van eerste keus)?

1. Methylfenidaat (Ritalin®).

2. Waarom is deze keuze belangrijk?

2. De jongen dreigt van school gestuurd te worden.

 

 

Vraag 14

Een 33-jarige man bezoekt zijn huisarts, omdat zijn partner heeft aangegeven niet meer tegen zijn gedrag te kunnen. Het probleem is dat de patiënt extreem precies is. Alles moet recht en op zijn plaats liggen. Als zijn partner zich daar niet aan houdt, corrigeert patiënt dat direct. De man is ook erg zuinig, wat steeds tot ruzies in de relatie aanleiding geeft. Hij vindt de verwijten van zijn partner overigens onredelijk. Wel heeft hij op Internet opgezocht dat hij aan “OCS” lijdt en dat een behandeling met bepaalde medicijnen hem kan helpen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Welke symptomen van een obsessief-compulsieve stoornis ontbreken hier?

1. Obsessies en compulsies (ook goed: dwanggedachten en dwanghandelingen. NB. Beide elementen moeten worden genoemd)

2. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

2. Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis.

3. Patiënten met een OCS ervaren de klacht als vreemd aan zichzelf. Hoe wordt dat genoemd?

3. Egodystoon.

 

Biomedische vraag Antwoord

Voor OCS wordt vaak het geneesmiddel clomipramine (Anafranil) gebruikt. Een bijwerking van dit geneesmiddel kan zijn dat het door aanhoudende pupilverwijding de oogdruk kan verhogen met als gevolg het ontstaan van acuut glaucoom.

1. Tot welke klasse van geneesmiddelen behoort deze stof en wat is het neurochemisch werkingsmechanisme?

1. Antidepressiva type TCA, het remt de opname van noradrenaline maar vooral van serotonine (5-HT).

2. Hoe verklaart u de pupilverwijding?

2. De anticholinerge (parasympathicolytische) werking van clomipramine.

3. Is dit middel geïndiceerd bij deze patiënt? Leg uit.

3. Nee, hier is geen sprake van OCD/OCS maar een persoonlijkheidsstoornis.

 

 

Vraag 15

Een 25-jarige jonge man is sinds zes jaar in behandeling bij een GGZ-instelling vanwege schizofrenie. Ondanks adequate behandeling met verschillende antipsychotica blijft hij wanen en hallucinaties houden. Na rijp beraad wordt besloten over te gaan op het middel clozapine, dat in zulke gevallen vaak toch resultaat geeft.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Hoe duidt men een ziekte aan die niet goed reageert op een op zich adequate behandeling?

1. Therapie-resistent.

2. Wat is de ernstigst mogelijke bijwerking van clozapine?

2. Agranulocytose.

 

Biomedische vraag Antwoord

Centraal werkende verbindingen zoals de antipsychotica hebben vaak ook invloed op het centrum, dat de eetlust reguleert.

1. In welk hersengebied bevindt zich dit regulatiecentrum?

1. (kernen in) de hypothalamus.

2. Welk in de maag geproduceerd peptidehormoon heeft een orexygene (eetlustopwekkende) werking via dit centrum?

2. Ghreline.

3. Welk door adipocyten geproduceerd peptidehormoon werkt daar anorexygeen (eetlustremmend)?

3. Leptine.

 

 

Vraag 16

Op de afdeling chirurgie van een algemeen ziekenhuis waar u als zaalarts werkt, ligt mevrouw Gerritsen, 82 jaar. Zij heeft haar heup gebroken bij een val en is 2 dagen geleden hieraan geopereerd. De verpleging vertelt u dat zij sinds de operatie achteruit gaat: ze heeft haar infuus en katheter verwijderd, denkt dat men haar probeert te vergiftigen met pillen en heeft haar recent overleden man in haar kamer zien staan. Ze is die nacht door de verpleegkundige in de gang aangetroffen terwijl ze nog niet uit bed mag. Ze weigerde terug te keren naar haar kamer en begreep niet dat ze in het ziekenhuis was en waarom. De verpleging vindt dat het zo niet langer kan en dat u nu iets moet doen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Delier op basis van een onderliggende somatische oorzaak.

2. Welk beleid is – behalve medicatie - geïndiceerd? (noem 2 elementen)

2. Onderliggende oorzaak van het delier opsporen en behandelen; fixatie; oriënterende maatregelen.

 

Biomedische vraag Antwoord

Een deel van het beleid bestaat uit medicatie. De medicatie kan aanleiding geven tot orthostatische hypotensie (cave: vallen) en bij langdurig gebruik tardieve kinesie veroorzaken.

1. Benoem het geneesmiddel en de geneesmiddelklasse waartoe het behoort.

1. Haloperidol en antipsychotica.

2. Welk mechanisme is verantwoordelijk voor de hypotensie? Benoem de receptor.

2. De alfa-sympathicolytische werking: blokkade a-adrenoceptoren in de bloedvaten.

3. Welk mechanisme is verantwoordelijk voor de tardieve kinesie? Benoem de receptor.

3. Blokkade dopamine (D2) receptoren centraal (nigrostriataal).

Vraag 17

Op uw huisartsenpraktijk wordt u bezocht door een 23-jarige vrouw met haar moeder. De moeder vertelt u dat haar dochter zich oppervlakkig in haar polsen snijdt en zich soms verbeeldt de oom in de kamer te zien die haar als kind heeft misbruikt. Verder zou zij al jaren tot niets komen, emotioneel en prikkelbaar zijn, drugs gebruiken en met iedereen ruzie maken. De dochter zegt dat zij wil worden opgenomen. Als u dat niet regelt zal zij ogenblikkelijk een einde aan haar leven maken. Zij heeft, bij navraag, nooit stemmen gehoord en beleeft veel plezier aan haar hobby (het houden van een terrarium met kleine reptielen).

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Borderline persoonlijkheidsstoornis.

2. Waarom is een opname op dit moment onverstandig?

2. Wegens de dreiging van verdere escalatie.

3. Welke soort / klasse van medicamenten moet u hier juist NIET geven?

3. Benzodiazepines (wegens kans op afhankelijkheid en paradoxale reacties [reden hoeft niet vermeld te zijn]).

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Mag u als huisarts het misbruik van patiënte door de oom bij justitie aangeven? Waarom wel/niet?

1. Nee; doorbreken beroepsgeheim. Hier kan arts zich niet beroepen op conflict van plichten (kans op herhaling niet in te schatten).

2. Welke is de prevalentie van seksueel misbruik in Nederland in alle gradaties van ernst bij minderjarige vrouwen ongeveer?

2. Circa 1 op 10.

 

 

Vraag 18

Als verzekeringsarts doet u een heronderzoek bij een 37-jarige ondernemer die sinds twee jaar in de WAO is wegens burnout. Hij vertelt dat hij is opgebrand door te hard werken. Meestal werkte hij gedurende maanden achtereen bijna dag en nacht. Hij was dan vol energie en werd nooit moe. Hij had ook steeds nieuwe creatieve ideeën. Als hij na enkele maanden “opbrandde”, raakte hij uitgeput, verloor hij zijn motivatie en zag hij geen toekomst meer. Daarbij kan een rol spelen dat hij enkele financiële investeringen heeft gedaan die achteraf niet verantwoord bleken. Patiënt heeft de ervaring dat het harde werken in het eigen bedrijf hem al drie keer eerder heeft opgebroken, zodat hij steeds een half jaar lang een vervanger moest aanstellen. Hij wil dat liever niet opnieuw meemaken. Rust lijkt hem de enige optie.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Op grond van dit verhaal overweegt u om in plaats van "burnout" een psychiatrische diagnose te stellen. Welke komt daarvoor het meest in aanmerking?

1. Bipolaire II stoornis (ook goed: bipolaire stoornis).

2. Zo'n verandering van diagnose zou in deze casus behandelconsequenties moeten hebben. Welke categorie van geneesmiddelen is geïndiceerd?

2. Stemmingsstabilisatoren (ook goed: mood stabilizers. Nb. Antwoorden zoals "Lithium" zijn alleen goed in combinatie met het begrip "stemmingsstabilisator").

 

Biomedische vraag Antwoord

Herhaal hier de categorie geneesmiddelen uit klinische vraag 2:

1. Noem drie middelen uit deze categorie.

1. Llithium, valproinezuur, carbamazepine, lamotrigine.

 

 

Vraag 19

Een 31-jarige man claimt een schadevergoeding omdat hij sinds een ongeluk twee jaar geleden zo angstig is geraakt, dat hij nauwelijks meer voor zichzelf kan zorgen. Zijn moeder, zijn vrouw en zijn schoonzuster zijn dagelijks bij hem in huis, terwijl zelfs het verwisselen van een lamp door zijn vader wordt gedaan. Patiënt zegt zelf niet meer te weten hoe dat zou moeten. Als verzekeringsgeneeskundige hebt u informatie dat het ongeluk zelf niet veel om het lijf had. Patiënt is niet gewond geraakt en aan zijn auto is nauwelijks enige schade ontstaan. Bij nader onderzoek wordt duidelijk dat patiënt al sinds zijn 18e jaar een uitkering heeft. De situatie is eigenlijk sinds die tijd nooit veel anders geweest dan hierboven beschreven. Bij psychiatrisch onderzoek blijkt patiënt een gemiddelde intelligentie te hebben. Er zijn geen aanwijzingen voor psychose, depressie of een angststoornis. Patiënt gebruikt geen alcohol of drugs.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Afhankelijke persoonlijkheidstoornis.

2. Welke medicatie is hier geïndiceerd?

2. Geen.

 

Biomedische vraag Antwoord

 

1. Heeft iemand met een arbeidsongeschiktheidspercentage van 20% per definitie een minder ernstige aandoening dan iemand die voor 60% arbeidsongeschikt (AO) is? Geef een korte motivatie.

1. Nee: de mate van AO zegt niets over de ernst van de aandoening, maar alleen over de mate van inzetbaarheid (functionele beperkingen).

 

 

Vraag 20

Als huisarts legt u op dinsdag een visite af bij de 81-jarige mevrouw Aarts op verzoek van haar dochter. Sinds het weekend vindt de dochter haar moeder zo in de war; “zo heb ik haar nog nooit eerder meegemaakt”. U ziet mevrouw Aarts sinds 1987 eens per jaar voor haar hypertensie, altijd goed onder controle met 12,5 mg hydrochloorthiazide. Overigens is zij altijd goed gezond geweest hoewel de jaren wel gaan tellen. Het kost nu wat moeite om met haar in contact te blijven, zij herkent u ook niet goed en vraagt een paar keer wanneer zij weer naar huis mag. U vindt haar wat geagiteerd, en tijdens uw observatie krijgt u de indruk dat zij af en toe niet naar u luistert, maar gespitst is op andere geluiden. Bij een eerste oriënterend lichamelijk onderzoek vindt u geen evidente afwijkingen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Delier.

2. Waarom is verder diagnostisch onderzoek geïndiceerd?

2. Aan een delier ligt vrijwel altijd een somatische stoornis ten grondslag, die behandeling behoeft om het beloop van het delier te beïnvloeden.

 

Biomedische vraag Antwoord

 

1. Is de kans groot dat de huidige medicatie van Mw. Aarts (12,5 mg hydrochloorthiazide per dag) een rol speelt bij haar klinisch beeld?

1. Neen.

2. Welk geneesmiddel wordt bij voorkeur toegepast voor de symptomatische behandeling van dit klinisch beeld?

2. Haloperidol.

 

 

Vraag 21

Een 32-jarige vrouw meldt zich ziek, nadat ze recent van werk is veranderd. Als bedrijfsarts verneemt u van haar dat zij een fraaie promotie heeft gemaakt op een reclamebureau. Ze heeft uitdagend werk, ze verdient goed en de sfeer is uitstekend. Een probleem is dat ze nu niet alleen maar hoeft te ontwerpen, maar dat ze die ontwerpen ook aan een groot gehoor moet presenteren. Als ze dat doet ontstaat er een paniekgevoel dat gepaard gaat met transpireren, hartkloppingen, een dichtgesnoerde keel en een gevoel van blokkade. Deze angst is zo sterk, dat patiënte inmiddels niet meer naar haar werk durft te gaan. Toen ze nog achter haar computer ontwerpen maakte, had ze zulke klachten nooit.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Specifieke sociale fobie (ook goed zijn: sociale fobie en podiumvrees).

2. Welke groep van medicijnen komt in eerste instantie in aanmerking?

2. Bètablokkers.

3. Welke vorm van psychotherapie is hier geïndiceerd?

3. Cognitieve gedragstherapie (ook goed zijn: cognitieve therapie en gedragstherapie).

 

Biomedische vraag Antwoord

Herhaal hier de groep medicijnen van klinische vraag 2:

1. Noem twee andere indicaties voor toepassing van de groep medicijnen die in eerste instantie in aanmerking komt.

1. Angina pectoris, hypertensie (sec profylaxe myocardinfarct, ritmestoornissen, hartfalen, thyrotoxicosis, glaucoom, migraine profylaxe: ook goed).

2. Wat is de belangrijkste bijwerking bij lichamelijk gezonde mensen (zoals deze 32-jarige vrouw) die deze medicijnen gebruiken?

2. Moeheid.

 

 

Vraag 22

Ouders van een jongeman vragen u - psychiater bij de crisisdienst - bij hun nog thuiswonende zoon van 21 jaar. Hij sluit zich op in zijn kamer. Hij maakt daar een bende van en schildert alternatieve tekens op de muur. Zij kunnen weinig contact met hem krijgen en vinden dat hij zich tegenwoordig ‘vreemd’ gedraagt. Ze vermoeden dat hij niets aan zijn studie doet en dat hij drugs gebruikt want er hangt soms een vreemde geur in huis. Ook merken zij dat hij ’s nachts soms op pad is en ongezond eet. Nu zien de ouders rook en blijkt hij op zijn kamer wat papieren te verbranden. Op aanspreken beet hij hen toe dat zij niets snappen van ‘het hogere plan’. Hij wil niets weten van dokters en wil respect voor zijn privacy en met rust gelaten worden.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Schizofrenie.

2. Om welke twee redenen mag u hem tegen zijn wil onderzoeken?

2. Niet wilsbekwaam, gevaar voor zichzelf en zijn omgeving.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Wanneer u besluit dat deze patiënt moet worden opgenomen: aan welke procedurele voorwaarden moet u dan voldoen? Noem er twee.

1. Verklaring van onafhankelijk arts; IBS; RM.

2. Welke wet regelt de gedwongen opname in de psychiatrie?

2. De BOPZ.

 

 

Vraag 23

Een 55-jarige man, manager van beroep, komt bij de huisarts. Sinds twee maanden zijn er in toenemende ernst de volgende klachten: verlies van plezier, verminderde eetlust, vroeg wakker, moe, concentratiestoornissen. Hij heeft zich sinds twee weken ziek gemeld. Er zijn geen opvallende problemen in zijn leven. Hij gebruikt medicatie in verband met het hartinfarct dat hij vijf jaar geleden had. Hij gebruikt geen drugs en geen alcohol. Dezelfde klachten heeft hij twee jaar geleden gehad gedurende drie maanden. Hij heeft toen met goed resultaat een SSRI gebruikt. De huisarts vindt nu geen lichamelijke verklaring voor zijn klachten. Er zijn geen psychotische symptomen. Behalve twee jaar geleden heeft hij nooit eerder psychiatrische problemen gehad.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke DSM-IV diagnose?

1. Depressieve stoornis, recidiverend, matig of ernstig.

2. Welke groep medicamenten is eerste keus?

2. Een SSRI, (geen TCA ivm hartinfarct in anamnese).

Twee jaar later (patiënt gebruikt geen medicatie meer) ziet de huisarts deze patiënt opnieuw wegens spreekdrang, gedachtenvlucht, conflicten op zijn werk en de overtuiging dat er binnenkort grootse zaken voor hem zijn weggelegd en dat hij de wereld zal kunnen redden van een dreigend tekort aan energie. Vanwege deze verschijnselen is hij met ziekteverlof gestuurd.

3. Wat is nu de meest waarschijnlijke DSM-IV diagnose?

3. Bipolaire I stoornis, laatste episode manisch, ernstig met stemmingscongruente psychotische kenmerken.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Van welke twee neurotransmitters neemt men aan dat zij een rol spelen bij deze aandoening?

1. Noradrenaline (= norepinefrine) en serotonine.

2. Wanneer treedt de werking in van deze groep geneesmiddelen, gerekend vanaf het begin van het gebruik?

2. Na 2 tot 6 of meer weken.

 

Vraag 24

Een 30-jarige vrouw wordt opgenomen op de afdeling psychiatrie, omdat zij verward op straat is aangetroffen. Zij is angstig omdat zij bedreigingen hoort van iemand die zij niet ziet. Uit gegevens van de huisarts blijkt dat zij daar sinds een jaar wel vaker over klaagde, maar nooit in deze mate. Daarnaast heeft zij bij de huisarts ook aangegeven somber te zijn en naar de dood te verlangen. In de laatste maand verdween dat naar de achtergrond en domineerde de angst voor de stemmen. Zij onttrok zich ook aan contact zodat behandeling of verwijzing niet van de grond kwamen. Bij onderzoek na opname worden geen lichamelijke afwijkingen of aanwijzingen voor intoxicatie gevonden.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose (niet meer dan één noemen)?

1. Schizoaffectieve stoornis.

2. Op welke drie kenmerken baseert u dat?

2. Acoustische hallucinaties; depressie; meer dan twee weken met alleen psychose zonder stemmingsstoornis.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Noem twee verschillende klassen psychofarmaca om deze patiënte mee te behandelen.

1. Een antipsychoticum èn een antidepressivum.

2. Geneesmiddelen ter behandeling van psychosen hebben alle een blokkerend effect op het centrale zenuwstelsel. Tot welke bijwerkingen kan deze blokkerende werking leiden?

2. Bewegingsstoornissen, hyperprolactinaemie (galactorrhoe, menstruatiestoornissen, enz).

 

 

 

Vraag 25

Een slecht verzorgde man van 30 jaar oud komt met zijn moeder bij de huisarts. Hij zegt zelf weinig, behalve dat hij klachten heeft van zijn concentratie en geheugen. Hij vindt het zelf niet nodig om door een arts te worden gezien. Van zijn moeder horen we dat hij al jaren niet meer goed functioneert. Na het afronden van zijn HEAO opleiding, waar hij 7 jaar over heeft gedaan, heeft hij eigenlijk nooit ergens vast gewerkt. Hij woont zelfstandig, maar de laatste maanden lukt het hem niet om voor zichzelf te zorgen en ligt hij dagen lang op bed. Hij blowt voor het slapen en is achterdochtig. Zo denkt hij dat de buren hem via het stopcontact willen bestralen. Alleen Moeder komt bij hem langs om boodschappen te brengen en om zijn huis schoon te maken.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Schizofrenie.

2. Hoe noemt men de symptomen waardoor betrokkene’s bestaan zo in verval raakt?

2. Negatieve symptomen.

3. Noem minstens twee van die symptomen.

3. Vlak of afgestompt affect, spraakarmoede, moeheid, initiatief- en energieverlies, sociale teruggetrokkenheid, slechte zelfverzorging.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Welk effect van cannabis maakt dat deze man blowt voor het slapen gaan?

1. Het gebruik van kleinere hoeveelheden cannabis veroorzaakt ontspanning en emotionele ontremming.

2. Welke nadelige invloed heeft blowen op de hersenfuncties?

2. Geheugen- en concentratiestoornissen.

3. Wat zijn de gevaren van veelvuldig cannabisgebruik bij deze patiënt?

3. Veelvuldig blowen versterkt de symptomen van schizofrenie en bespoedigt waarschijnlijk de doorbraak van de ziekte.

 

 

Vraag 26

Een 19-jarige magazijnmedewerker meldt zich bij u op het spreekuur. Hij heeft een blanco somatische voorgeschiedenis. Patiënt maakt een geagiteerde indruk. Hij vertelt het vermoeden te hebben dat collega's vergif of drugs door zijn thee hebben gedaan, omdat men hem zijn baan wil afnemen. Ook meent hij dat buurtgenoten over hem praten en hem nawijzen. Hij kan hen door de muren van zijn huis heen horen praten. Zijn moeder, die hem vergezelt, vertelt dat hij nu al 2 maanden van zulke vreemde ideeën heeft. Uw hypothese is dat er sprake is van een psychose, en u weet patiënt te overtuigen haloperidol te gaan gebruiken, een klassiek anti-psychoticum. Na anderhalve dag is de nek van patiënt onverwachts naar rechts gaan trekken. Het is patiënt onmogelijk zijn hoofd in een andere stand te houden, hetgeen hem zeer angstig maakt. Hij beschuldigt u mee te werken aan het complot in de buurt. Bij lichamelijk onderzoek ziet u een angstige, licht transpirerende patiënt, met een dwangstand van het hoofd naar rechts. Behoudens een licht versnelde pols vindt u geen andere afwijkingen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Hoe heet dit verschijnsel?

1. Acute dystonie of torticollis.

2. Met welke intraveneuze medicatie kunt u het acuut behandelen?

2. Anticholinergicum of biperideen of promethazine.

3. Hoe kunt u het verder voorkomen?

3. Stoppen haloperidol of overschakelen op atypisch/modern antipsychoticum of toevoegen anticholinergicum.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Welk soort receptoren wordt door haloperidol vooral geblokkeerd?

1. Dopamine D2 receptoren.

2. Verklaart deze blokkade het verschijnsel dat bij deze patiënt optreedt?

2. Ja.

 

 

Vraag 27

Op uw spreekuur verschijnt een 54-jarige man. Twee maanden geleden heeft hij een hartinfarct doorstaan zonder complicaties. Was daarvoor steeds ogenschijnlijk gezond. Hij heeft inmiddels de nodige medicatie voor zijn hart. Hij klaagt nu echter over een duidelijke vermindering van interesse en plezier in bijna alle activiteiten. Hij slaapt slecht, geeft aan geen energie meer te hebben, en heeft gevoelens van waardeloosheid. Hoewel de hartspecialist had gezegd dat vrijen gewoon mag, heeft hij totaal geen zin in seks.

U schrijft een SSRI voor en vraagt hem om na een week terug te komen. Op die controle-afspraak na een week zegt hij dat hij totaal geen verbetering van de medicijnen heeft gemerkt.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Van welke diagnose is hier sprake?

1. Depressieve stoornis.

2. Wat is uw beleid op de controle-afspraak?

2. Handhaving van de medicatie zonder verandering van de dosering en/of sterkte, maar met uitleg dat een positief effect nog wel enkele weken op zich kan laten wachten.

 

Biomedische vraag Antwoord

 

1. Is het van belang welke medicatie deze patiënt voor zijn doorgemaakt hartinfarct gebruikt als u kiest voor een SSRI? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?

1. Ja; sommige SSRIs hebben door hun remmende werking op bepaalde iso-enzymen van cytochroom P450 een grotere kans op ongunstige geneesmiddeleninteracties dan anderen.

 

 

Vraag 27

Een 36-jarige vrouw bezoekt u als haar huisarts. Ze heeft al vele jaren last van verschillende lichamelijke klachten, waarvoor u nooit een afdoende somatische verklaring hebt kunnen vinden: onder meer vermoeidheid, hoofdpijn, buikpijn, slechte eetlust, gewichtverlies en obstipatie. Ook heeft ze al heel lang klachten over gespannenheid en slecht slapen. In het verleden hebt u haar zonder resultaat behandeld met slaapmiddelen (benzodiazepine) en met paroxetine gedurende 8 weken (20 tot maximaal 40 mg/dag). Zij vertelt dat zij het door al haar klachten helemaal niet meer ziet zitten en wanhopig is. Zij vraagt u (opnieuw) om verwijzing naar een internist. Een verwijzing naar de psychiater lijkt u verstandiger.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Noem twee psychiatrische stoornissen waarbij dergelijke onbegrepen lichamelijke klachten kunnen voorkomen.

1. (a) depressie (depressieve stoornis of dysthymie); (b) somatoforme stoornis (bijvoorbeeld somatiesatiestoornis, hypochondrie).

2. Welke is het meest waarschijnlijk en waarom?

2. Depressieve stoornis. Hierbij passen zowel de lichamelijke klachten als de slaapklachten en de psychische verschijnselen (niet meer zien zitten, wanhoop).

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Wat is de farmacologische werking van paroxetine?

1. Paroxetine remt selectief de heropname van serotonine (waardoor de serotonine activiteit aan de receptoren wordt verhoogd).

2. Noem twee andere geneesmiddelen uit dezelfde klasse.

2. Fluvoxamine, fluoxetine, sertraline, citalopram.

 

Vraag 28

U heeft nachtdienst als psychiater. Midden in de nacht wordt op de acute opnameafdeling een 23-jarige man opgenomen. Hij heeft een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. De reden van opname is dat hij door de politie van de weg is gehaald, omdat hij tegen het verkeer inreed. De 7x24 uurs-crisisdienst vond hem een verwarde indruk maken, en heeft hem met een ‘in bewaring stelling’ laten opnemen. De man vertelt dat hij een afspraak had met de MP (minister president) en daarom de kortste weg moest nemen. Waarover hij de MP wilde spreken is geheim. Bij psychiatrisch onderzoek is het bewustzijn helder en zijn de oriëntatie en het geheugen ongestoord. In het gesprek spreekt hij zeer luid, is hij nauwelijks te onderbreken en wisselt hij voortdurend van onderwerp. Hij maakt een boze indruk.

Overigens vindt hij de opname ‘belachelijk’. Hij weigert medicatie en eist dat hij “vrijgelaten” wordt en meteen het ANP mag bellen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Bipolaire I stoornis, manische episode.

2. Noem hier drie argumenten voor.

2. Dysfore, geprikkelde stemming; (grootheids)waan; spreekdrang; verhoogd afleidbaar, toegenomen (onverantwoorde) activiteiten.

 

 

 

Biomedische vraag Antwoord

 

1. Zijn antipsychotica geïndiceerd bij deze patiënt? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

1. Ja: antipsychotica zijn werkzaam bij manie/psychose (eventueel: in combinatie met een stemmingsstabilisator).

2. Noem drie bijwerkingen van klassieke antipsychotica.

2. Extrapiramidale bijwerkingen (o.a. parkinsonisme, akathisie), sedatie, hypotensie, gewichttoename.

 

 

Vraag 29

U wordt als huisarts geroepen bij een 82-jarige man die verward is en volgens zijn dochter ‘dingen ziet die er niet zijn’. De man woont alleen en wordt elke dag door zijn dochter bezocht. De dochter vertelt dat het gisteren nog wel ging met haar vader, maar dat hij vandaag duidelijk afwezig is en er ‘niet helemaal bij’. Op de vragen die u aan de man stelt geeft hij geen adequate antwoorden. Hij maakt een wat verdwaasde indruk. Bij lichamelijk onderzoek is zijn lichaamstemperatuur 39 ºC en de ademfrekwentie 30 per minuut. U constateert dat er sprake is van een luchtweginfectie.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is - naast de luchtweginfectie- de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Een delier.

2. Noem twee kenmerken waarop u deze diagnose baseert.

2. Twee van de volgende: (in korte tijd ontstane) verwardheid, verlaagd bewustzijn, aandachtsstoornis, cognitieve stoornis, hallucinaties.

 

Biomedische vraag Antwoord

 

1. Welke drie soorten afweercellen zijn onmisbaar voor een effectieve en specifieke antivirale respons?

1.

APC (dendritische cellen, macrofagen)

T helper cellen

T cytotoxische cellen

 

 

Vraag 30

Een vrouw van 60 jaar komt bij de huisarts met klachten dat zij sinds enige weken slecht slaapt, zich moeilijk kan concentreren en dat zij minder interesse heeft in de dingen om haar heen. Daarnaast heeft zij last van het feit dat een gebeurtenis die zij 3 maanden geleden heeft meegemaakt, zich regelmatig aan haar opdringt en als in een film opnieuw beleefd wordt. Drie maanden geleden liep zij door Amsterdam langs een huis waar ze net een brandkast naar boven aan het takelen waren. De katrol waaraan de brandkast hing, schoot plotseling los en de brandkast kwam vlak achter haar voeten neer.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. PTSS.

2. Wat is het type medicijn van eerste keuze?

2. SSRI.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Noem drie nevenwerkingen die u kunt verwachten van het als eerste keuze gekozen geneesmiddel?

1. Misselijkheid/braken, hoofdpijn, duizeligheid, slaapstoornissen, seksuele dysfunctie.

 

 

Vraag 31

Tijdens uw weekenddienst legt u als huisarts-in-opleiding op zaterdagmiddag een visite af bij een oude, alleenwonende dame van 79 jaar. U bent gebeld door haar schoonzoon. Hij trof zijn schoonmoeder aan in bed en vond haar geheel in de war en angstig. Zij leek hem ook niet goed te herkennen.

Bij uw verdere anamnese blijkt de voorgeschiedenis geen bijzonderheden te bevatten.

U constateert een wisselend bewustzijn terwijl de vrouw erg onrustig en beweeglijk in bed ligt. Ze lijkt wat gedesoriënteerd in tijd en denkt bij voortduring dat u de kassajufrouw van C-1000 bent, die haar geld komt halen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Hoe luidt de diagnose?

1. delier

2.Wat is de eerstvolgende stap in het geneeskundig proces?

2. zoeken naar een somatische aandoening, ten grondslag liggend aan het delier

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Noem 2 hersenstructuren die betrokken zijn bij het instandhouden van het bewustzijn.

1. formatio reticularis, cortex cerebri, ARAS (ascenderende reticulaire arousal systeem)

 

Vraag 32

Een 44-jarige vrouw wordt door de politie op de Eerste Hulp gepresenteerd. Op het politiebureau heeft zij een agent aangevallen, waarbij haar schouder is geluxeerd. Ze werd agressief toen men haar meedeelde dat men niets voor haar kon doen. Patiënte had hulp gevraagd tegen mannen die proberen achter haar gedachten te komen door de elektrische bedrading in haar huis te veranderen. De politie heeft bij onderzoek geen sporen daarvan aangetroffen. Aanvullend blijkt dat patiënte tot op de dag van het incident zonder enig probleem heeft gefunctioneerd als lerares Frans op een middelbare school. Ze is gescheiden, maar onderhoudt een goed contact met haar ex-man en haar kinderen. Ze gaat op een adequate manier om met vriendinnen. Het blijkt dat niemand die haar kent, ooit iets vreemds aan haar heeft gezien. Ze is uitstekend verzorgd en heeft geen financiële problemen. Haar psychiatrische voorgeschiedenis is blanco.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Waanstoornis (fout is: schizofrenie)

2. Met welk soort medicijnen moet deze patiënte behandeld worden?

2. Antipsychotica

3. Wat moet worden gedaan als patiënte behandeling of opname weigert?

3. Aanvragen van inbewaringstelling (IBS)

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Wat zijn de belangrijkste nevenwerkingen van de soort medicijnen waarmee deze patiënte moet worden behandeld?

Extrapyramidale bewegingsstoornissen

2. Als deze optreden, wat kunt u dan medicamenteus voor haar doen?

Toediening van muscarine acetylcholine antagonisten (anticholinergica, parasympathicolytica of stofnaam [bijv. biperideen = Akineton] is ook goed).

 

 

Vraag 33

Een 28-jarige man bezoekt regelmatig uw huisartsspreekuur. U schrijft hem sinds een maand benzodiazepinen voor wegens gespannenheid en slaapproblemen door ernstige conflicten op zijn werk. Nu biecht hij u op een week geleden alle tabletten te hebben ingenomen die hij nog in voorraad had, omdat hij niet meer wilde leven. Hij is er niet van doodgegaan maar heeft ongeveer 24 uur geslapen. Uit schaamte is hij niet eerder voor controle gekomen. Intussen is het de afgelopen week steeds slechter gegaan. Hij is zeer angstig, trilt, zweet, en kan niet meer slapen. Hij wil graag nieuwe medicijnen hebben.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Hoe verklaart u dat patiënt nu zo angstig is?

1. Benzodiazepine-onthouding.

2. Wat voor diagnose hebt u mogelijk over het hoofd gezien?

2. Depressie.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Welke zijn de verschijnselen van een overdosis benzodiazepinen? Noem er twee.

1. Sedatie, ataxie, convulsies, hypotonie, hypotensie, ademdepressie, coma.

2. Welke verschijnselen worden vooral beïnvloed door gelijktijdig gebruik van alcohol en hoe?

2. Vooral de sedatie en ademdepressie nemen toe.

 

 

Vraag 34

Ouders bezoeken uw spreekuur met klachten over hun 7-jarig zoontje. Hij is altijd druk, overbeweeglijk en afleidbaar geweest. De laatste tijd heeft hij ook veel driftbuien en ruzie met andere kinderen. Hij dreigt daardoor onhanteerbaar te worden op de basisschool. De ouders vragen advies wat te doen. Ze vertellen dat een broer van moeder vroeger ook zo lastig en druk was. Ze vragen zich af of "het" erfelijk is.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1.ADHD

2. Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd?

2.Neuropsychologisch onderzoek

3. Welke medicamenteuze behandeling is het meest aangewezen?

3.Ritaline medicatie, methylphenidaat.

 

Biomedische vraag Antwoord

U bent jeugdarts bij de GGD en dit kind komt bij u.

1. Bij welke instantie meldt u dit kind aan voor geïntegreerde zorg?

1. Bureau Jeugdzorg.

 

 

Vraag 35

Een ongehuwde man van 25 jaar maakt een afspraak op het spreekuur van de huisarts. De klacht bestaat uit een ruwe huid met diepe kloven aan de handen. De patiënt ziet er onverzorgd uit. Hij ruikt enerzijds onfris, anderzijds valt een chloorlucht aan de handen op. Hij vertelt dat hij voortdurend zijn handen moet wassen. Vaak is hij daar uren achtereen mee bezig. Als hij dat achterwege probeert te laten, wordt hij bang dat hij zelf aids zal oplopen en dat hij anderen zou kunnen besmetten. Dat hij niet tot een risico-groep behoort en dat eerdere HIV-onderzoeken steeds negatief waren, kan hem niet gerust stellen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Obsessief-compulsieve stoornis (OCS, OCD)

2. Wat is de meest effectieve vorm van psychotherapie?

2. Cognitieve gedragstherapie (ook goed: gedragstherapie)

3. Welke groep van medicijnen is bij deze aandoening het meest effectief?

3. SSRI’s

 

Biomedische vraag Antwoord

1. In welke laag van de epidermis liggen de cellen die zorgen voor herstel van een kapotte epidermis?

1. Stratum Basale

2. Diepe kloven in de huid zijn pijnlijk. In welke laag van de huid liggen de zenuwtjes die de pijnprikkels waarnemen?

2. Dermis

 

 

Vraag 36

Een 33-jarige man krijgt acuut last van een beklemd gevoel op de borst, gepaard met hevige benauwdheid. Hij transpireert profuus en heeft een doof en tintelend gevoel in de vingers. Hij heeft het gevoel dat hij gaat flauwvallen en is bang dat hij dood gaat. Op de Spoedeisende hulp wordt aan het ECG geen afwijking gezien, terwijl ook de hart-enzymen niet verhoogd zijn. Patiënt heeft drie keer eerder zoiets meegemaakt. Hij geeft aan dat hij de laatste tijd veel spanningen op zijn werk heeft. In zijn familie komt hartlijden vrij veel voor.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. paniekstoornis

2. Met welk soort medicijnen wordt deze aandoening behandeld?

2. een SSRI

3. Wat voor aanvullende behandeling is verder nog geïndiceerd?

3. cognitieve gedragstherapie

 

Biomedische vraag Antwoord

De hart-enzymen in het bloed zouden hier een indicatie voor afstervende hartcellen zijn geweest.

1. Welke enzymen worden bedoeld met ‘hart-enzymen’?

1. Creatine kinase (CK), lactaat dehydrogenase (LDH), AST

2. Welke enzymen wijzen op leverschade?

2. Alanine transaminase (ALT, ALAT) en aspartaat transaminase (AST, ASAT)

3. En welke enzymen op schade in de pancreas?

3. Lipase an amylase 6 enzymen bij juiste organen genoemd = 3 pnt

5 = 2pnt

4= 1pnt

 

 

Vraag 37

Een redelijk verzorgde vrouw van 25 jaar wordt via de crisisdienst opgenomen op een psychiatrische afdeling vanwege automutilatie (krassen in de armen). Zij heeft dat gedaan in opdracht van ‘stemmen’, die haar al een jaar lastig vallen. Patiënte maakt een achterdochtige indruk. Behalve met moeder en zus heeft ze dan ook geen sociale contacten. De klachten zijn ruim een jaar geleden begonnen en nemen in ernst toe. Op 20-jarige leeftijd is patiënte eerder in behandeling geweest bij de Riagg vanwege identiteitsproblemen en stemmings-klachten. Zij woont zelfstandig, maar heeft daarbij wel steun van haar moeder nodig. Ze heeft na het afronden van het atheneum allerlei baantjes gehad, waar ze vaak weer met conflicten is weg gegaan. Sinds enkele maanden zit ze in de ziektewet.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is naar alle waarschijnlijkheid de diagnose?

1. Schizofrenie

2. Bij welke andere aandoening komt automutilatie ook nogal eens voor?

2. Borderline Persoonlijkheidsstoornis

3. Welke medicamenteuze behandeling moet worden gegeven?

3. Antipsychotica.

 

Biomedische vraag Antwoord

De huid rondom de krassen is rood, en er komt wat pus uit de krassen. Patiënte heeft koorts (39 )

1. Welke micro-organismen kunnen hier waarschijnlijk voor verantwoordelijk zijn? Noem er twee.

1. Staphylococcus aureus of haemolytische streptococ groep A (ieder 1 punt (max. 2 punten)

2. Welk antibioticum is geïndiceerd?

2. Cephalosporine van 1e generatie of clindamycine (Antibioticum goed , 1 punt)

(Cephalotin ook goed rekenen, Penicilline fout rekenen)

 

 

Vraag 38

Op de afdeling chirurgie van een algemeen ziekenhuis waar u als zaalarts werkt, ligt mevrouw Gerritsen, 82 jaar. Zij heeft haar heup gebroken bij een val en is 2 dagen geleden hieraan geopereerd. De verpleging vertelt u dat zij sinds de operatie achteruit gaat: ze heeft haar infuus en katheter verwijderd, denkt dat men haar probeert te vergiftigen met pillen en heeft haar recent overleden man in haar kamer zien staan. Ze is die nacht door de verpleegkundige in de gang aangetroffen terwijl ze nog niet uit bed mag. Ze weigerde terug te keren naar haar kamer en begreep niet dat ze in het ziekenhuis was en waarom. De verpleging vindt dat het zo niet langer kan en dat u nu iets moet doen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Delier op basis van een onderliggende somatische oorzaak.

2. Welk beleid is – behalve medicatie - geïndiceerd? (noem 2 elementen)

2. Onderliggende oorzaak van het delier opsporen en behandelen; fixatie; oriënterende maatregelen.

 

Biomedische vraag Antwoord

Een deel van het beleid bestaat uit medicatie. De medicatie kan aanleiding geven tot orthostatische hypotensie (cave: vallen) en bij langdurig gebruik tardieve kinesie veroorzaken.

1. Benoem het geneesmiddel en de geneesmiddelklasse waartoe het behoort.

1. Haloperidol en antipsychotica.

2. Welk mechanisme is verantwoordelijk voor de hypotensie? Benoem de receptor.

2. De alfa-sympathicolytische werking: blokkade a-adrenoceptoren in de bloedvaten.

3. Welk mechanisme is verantwoordelijk voor de tardieve kinesie? Benoem de receptor.

3. Blokkade dopamine (D2) receptoren centraal (nigrostriataal).

 

Vraag 39

Op uw huisartsenpraktijk wordt u bezocht door een 26-jarige Turkse vrouw. Ze durft bijna niet over haar klachten te praten, maar na veel aandringen vertelt ze last te hebben van nare gedachten over God. Ze heeft de hele dag gedachten als ‘God is slecht’, ‘God moet stront eten’ en ‘God moet mijn kont kussen’. Deze gedachten belemmeren en beangstigen haar zo dat ze al maanden thuis zit. Als gevolg hiervan komt ze tot niets meer, voelt ze zich waardeloos en schuldig, heeft ze nergens meer plezier in en ze slaapt het liefst de hele dag. Als ze niet slaapt eet ze.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Obsessieve-compulsieve stoornis.

2. Welke psychiatrische stoornis is nog meer aan de orde?

2. Depressieve stoornis

3. Geef zo specifiek mogelijk aan welke groep van medicamenten bij deze combinatie van verschijnselen is geïndiceerd.

3. Bij OCD met co-morbide depressie wordt geadviseerd te starten met SSRI’s (in doseringen die over het algemeen hoger liggen dan bij behandeling van een depressie). Daarnaast kan psychologische behandeling plaatsvinden (CGT).

 

Biomedische vraag Antwoord

Fluoxetine (Prozac) en paroxetine (Seroxat) zijn twee veel gebruikte geneesmiddelen bij deze indicaties. In hoge doseringen kunnen ze anticholinerge bijwerkingen veroorzaken. De plasmahalfwaardetijd van fluoxetine en paroxetine is circa 14 uur respectievelijk 1 uur.

1. Noem 2 mogelijke anticholinerge bijwerkingen van deze stoffen.

1. Droge mond, obstipatie, visusklachten, verminderde eetlust.

2. Wat is de neurochemische werking in het centraal zenuwstelsel voor deze stoffen?

2. Specifieke remming heropname serotonine (5-HT)in de synaptische spleet.

3. Wat is de mogelijke klinische en praktische betekenis van het verschil in halfwaardetijd bij het afbouwen van deze middelen?

3. Medicamenten met een kortere halfwaarde tijd geven eerder aanleiding tot zogenaamde rebound effecten. Deze moeten daarom langzamer/geleidelijker worden afgebouwd.

 

 

Vraag 40

Een 28-jarige man heeft een loopbaan van 12 ambachten en 13 ongelukken. Nu hij voor de zoveelste keer ontslagen is, komt hij ten einde raad bij zijn huisarts. Wat hij ook probeert, steeds vergeet hij thuis en op zijn werk belangrijke zaken en maakt hij niet af waarmee hij bezig is. Hij is voortdurend onrustig en gejaagd en kan soms bijzonder impulsief zijn. Zowel in het basis- als in het voorgezet onderwijs is hij een paar maal blijven zitten door dezelfde problemen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. ADHD.

2. Wat is hiervoor de meest gangbare behandeling?

2. Methylfenidaat (ook goed: Ritalin).

 

Biomedische vraag Antwoord

De gedragsproblemen zijn niet eerder onderkend door de Jeugdarts, onder meer omdat programmatische screening op gedragsproblemen niet behoort tot het Basistakenpakket van de Jeugdgezondheidszorg.

1. Welke screeningsprogramma’s behoren wel tot het Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg? Noem er drie.

1. Hielprik (congenitale afwijkingen); visus, gehoor, spraak/taal, heupdysplasie, eventueel: groei en ontwikkeling, hartproblemen.

 

 

Vraag 41

Een 25-jarige vrouw wordt op de Spoedeisende Hulp gezien na een zelfmoordpoging met twintig tabletten oxazepam van 10 mg. Aanleiding is een breuk in haar relatie. Ze blijkt overigens al veel vaker zulke pogingen te hebben gedaan, steeds naar aanleiding van conflicten in kortdurende relaties. Bij eerdere gelegenheden heeft ze ook in haar polsen gesneden. Er is een voorgeschiedenis van alcohol- en drugsproblemen en van seksueel misbruik. Patiënte eist nu een nieuw recept voor oxazepam.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. borderline persoonlijkheidsstoornis

2. Wat is van die stoornis, in een woord, het meest kenmerkende verschijnsel?

2. instabiliteit

3. Wat voor soort medicatie is daarbij in het algemeen gecontraïndiceerd?

3. benzodiazepines

 

Biomedische vraag Antwoord

HERHAAL HIER UW ANTWOORD OP DE EERSTE KLINISCHE VRAAG.

1. Verstoring van welke neurotransmitter speelt bij deze stoornis een mogelijk belangrijke rol?

1. Serotonine (5-HT): 1 punt

2. Noem twee geneesmiddelgroepen die bij deze stoornis kunnen worden ingezet.

2. SSRI’s, antipsychotica, Lithium/anti-epileptica en MAO-remmers: 2 punten bij 2 genoemde groepen waaronder tenminste SSRI. Alleen SSRI’s 1 punt. Bij noemen van de andere groepen exclusief SSRI 1 punt.

 

 

Vraag 42

Een 25-jarige jongeman bezoekt uw plastisch-chirurgisch spreekuur met het verzoek om een penisvergroting. Bij onderzoek ziet u volstrekt normale primaire en secundaire geslachtskenmerken. De patiënt vertelt dat hij al sinds zijn middelbareschooltijd iedere vorm van gymnastiek of sport vermijdt uit angst dat anderen zullen zien dat hij een te kleine penis heeft. Als student woont hij nog steeds bij zijn ouders, omdat hij om deze reden niet in een studentenhuis durft te wonen Met meisjes heeft hij nog nooit contact durven leggen, hoewel hij dat graag zou willen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is uw meest waarschijnlijke diagnose?

1.Morfdysforie (ook goed: dysmorfofobie)

2. Wat is uw beleid?

2.verwijzen naar een psychiater

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Welk mannelijk orgaan levert de grootste bijdrage aan het vocht van het sperma?

1. Prostaat

2. Welke eigenschap van deze bijdrage in relatie tot pH, is belangrijk voor de (eventuele) bevruchting van de eicel?

2. Alkalisch vocht vanuit de prostaat is de tegenhanger van het zure milieu (pH van 4) in de vagina om de spermatozoïden optimaal te kunnen laten functioneren (pH rond 6)

Vraag 43

Een 23-jarige studente meldt zich bij de studieadviseur omdat ze vastloopt in haar studie. Het probleem is dat ze niet op verplichte werkgroepen komt en daardoor de vereiste punten niet krijgt Als reden geeft ze aan dat ze in een zo’n werkgroep heftige angst voelt met hartkloppingen, zweten en benauwdheid. Als ze een beurt krijgt houdt ze het zelfs niet meer uit en loopt dan weg Om die reden vermijdt ze de werkgroepen nu helemaal. Ze realiseert zich dat er eigenlijk geen reden is voor deze gevoelens, maar dat helpt haar niet. Ze heeft er vroeger nooit last van gehad, maar merkte het een jaar geleden voor het eerst. Sindsdien is het erger geworden. Het komt ook voor in andere situaties, zoals verjaardagsfeestjes, maar niet in situaties met anonieme contacten (bijvoorbeeld in de supermarkt) of zonder contact met anderen.

Klinische vraag Antwoord

1.Wat is hier de diagnose?

1.Sociale fobie

2.Welke groep van medicijnen is hier primair geïndiceerd?

2.SSRI’s

3. Welke vorm van psychotherapie is hier geïndiceerd?

3.cognitieve gedragstherapie (ook goed: gedragstherapie)

 

Biomedische vraag Antwoord

HERHAAL HIER HET ANTWOORD OP KLINISCHE VRAAGSTELLING 2

1. Welke receptor wordt hierbij voornamelijk beïnvloed en wat is het onderliggende mechanisme?

1. De 5-HT (serotonine) receptor (a). Selectieve remming heropname van serotonine (en noradrenaline) in de synaptische spleet van CNS neuronen (b).

2. De medicijnen in de gevraagde groep zijn krachtige remmers van CYP450 enzymen. Welk interactiemechanisme met andere geneesmiddelen kunt u verwachten?

2. Indien de andere geneesmiddelen worden omgezet/afgebroken door deze enzymen, kan een remming van door de SSRI hogere plasmaconcentraties en daarmee klinisch relevant bijwerkingen van dat geneesmiddel veroorzaken.

Contributions, Comments & Kudos

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.
Summaries & Study Note of Geneeskunde World Supporter
Join World Supporter
Join World Supporter
Log in or create your free account

Why create an account?

  • Your WorldSupporter account gives you access to all functionalities of the platform
  • Once you are logged in, you can:
    • Save pages to your favorites
    • Give feedback or share contributions
    • participate in discussions
    • share your own contributions through the 11 WorldSupporter tools
Content
Access level of this page
  • Public
  • WorldSupporters only
  • JoHo members
  • Private
Statistics
6
Connect & Continue
WorldSupporter Resources

Casusvragen Neurologie

Set van 65 casusvragen voor het thema Neurologie onder andere bruikbaar als voorbereiding op de Universitaire Voortgangs Toetsen

Casusvragen Oncologie

Set van 10 casusvragen voor het thema Oncologie, onder andere bruikbaar als voorbereiding op de Universitaire Voortgangs Toetsen

More from Geneeskunde World Supporter
Promotions
special isis de wereld in

Waag jij binnenkort de sprong naar het buitenland? Verzeker jezelf van een goede ervaring met de JoHo Special ISIS verzekering