De barcode technologie heeft human error verminderd: je scant de barcode en je weet gelijk wat het is. Zo voorkom je verwarring. Een systeem heeft physical system variables (subsystemen, complexiteit van het systeem, etc.) en operator variables (ervaring, vaardigheid, grootte van het team etc. ). De operator is een deel van een mens-machine systeem. Als een systeem zijn doel niet haalt, faalt het systeem (dus ook als het een menselijke fout is).Een taxonomie van de human error:Error of omission: iets is niet gedaanError of commission: iets is fout gedaanTiming errorSequence errorSelection errorQuantative errorSysteemontwerpers en systeemmanagers houden vaak geen rekening met menselijke component in het systeem. Er is een blinde vlek voor de operator en de gebruiker. Vaak nemen ze zichzelf als voorbeeld voor de gebruiker. Als een ramp is gebeurd of fout is gemaakt is de menselijke reactie om de ‘schuldige’ te straffen. Het is slimmer om het hele systeem onder de loep te nemen. Maar hoe kom je er als operator achter als je een fout maakt? Daar kom je achter als je feedback krijgt. Bijvoorbeeld: De three stages of cognitive processing voor taken:Planning: a goal is identified and a sequence of actions is selected to reach the goal (de wat en hoe)Storage: the selected plan is stored in memory until it is appropriate to carry it outExecution: the plan is implemented by the process of carrying out the actions specified by the planSoorten fouten:Mistake: fout in de planningLapse: verborgen fout, heeft vaak met geheugen te maken (is een error of ommission)Slip: fout in de uitvoering (a good plan, but poor execution)GEMS (generic error-modeling system): een poging om menselijke fouten te begrijpenSkill based (automatic): gewoonte, dit is meestal low level (slips and lapses)Rule based (semi-consious): gebruik een regel (recept) om een herkend probleem op te lossen (bijv een protocol wordt uitgevoerd door een...