THEMA V: Volksgezondheid en gezondheidszorg, Medische ethiek

Mackenbach, 8e druk, Volksgezondheid en gezondheidszorg

Gezondheid van het volk: Wat houdt gezondheid in volgens Mackenbach? - Chapter 1

1.1 Wat houdt volksgezondheid in?

Is gezondheid individueel of collectief?

Vaak hebben we voor het begrip ‘gezondheid’ en ‘ziekte’ niet genoeg aan een individuele benadering, omdat er collectieve oorzaken voor een bepaalde aandoening gevonden kunnen worden. Deze oorzaken vragen om een gemeenschappelijke aanpak. Het zieke individu behoort namelijk tot een grotere groep (gezin, stad, land, etc.) en deze groep kan een effectieve ingang bieden tot het voorkómen van de ziekte. Gezondheid en ziekte dus kunnen gezien worden als kenmerken van een (deel van een) land of bevolking. We kijken in dit boek naar verschillen in gezondheid tussen Nederland en andere landen.

Wat is 'public health'?

De term ‘public health’ is een combinatie van de termen ‘volksgezondheid’ en ‘algemene maatregelen om de volksgezondheid te verbeteren’. Denk hierbij ook aan sanitaire maatregelen en sociale voorzieningen. Collectieve maatregelen staan in deze aanpak dus centraal om de gezondheid van een volk te verbeteren. Door middel van analyse van de gezondheidsproblemen in het algemeen wordt geprobeerd de frequentie van deze problemen terug te dringen. We noemen dit ook wel 'community medicine', omdat het een collectieve variant is op de individuele zorg. Public health omvat in Nederland de GGD, de sociale geneeskunde en gezondheidswetenschappen. Genomen maatregelen zijn onder andere verkeersveiligheid en infectieziektebestrijding. De successen zijn echter minder zichtbaar dan bij de curatieve geneeskunde, omdat er niet direct mensenlevens mee worden gered.

1.2 Wat is de geschiedenis van public health?

Wat is de invloed van public health in Nederland?

De levensverwachting is de afgelopen anderhalve eeuw sterk toegenomen, voornamelijk door de public health. Er was tegelijk een daling van de sterftecijfers en de geboortecijfers, dit noemen we ‘demografische transitie’. Omdat de daling in geboortecijfers later komt, neemt de bevolkingsomvang tijdelijk toe. Het dalen van de sterftecijfers komt met name door een verandering van het doodsoorzakenpatroon, een ‘epidemiologische transitie’, waarbij dood door infectieziekten steeds veel minder vaak voorkomen, maar degeneratieve afwijkingen des te meer. McKeown ontdekte dat het belangrijkste voor deze toename in levensverwachting het invoeren van hygiënische maatregelen en een toegenomen welvaart is, al hebben de introductie van antibiotica en vaccinaties ook bijgedragen. Een moderne factor is het naar een latere leeftijd uitstellen van sterfte door degeneratieve ziekten.

Wat is de rol van de gezondheidszorg voor public health?

De gezondheidszorg is dus niet belangrijker dan de hygiëne en welvaart, maar kan wel een belangrijke bijdrage leveren. Het duidelijkste is dit bij doorbraken bij de behandeling van veel voorkomende ziektes die tot acute sterfte leiden, zoals de invoering van antibiotica of chemotherapie. Langzame verbeteringen, zoals betere chirurgie/anesthesie en anti-/perinatale zorg, zorgen niet voor een acute maar juist een geleidelijke sterftedaling. De verbeteringen in de gezondheidszorg hebben in de 20ste eeuw voor 5-8 jaar levenswinst gezorgd van de 30 jaar levenswinst in totaal.

Hoe is public health ontwikkeld?

In de middeleeuwen bestond public health vooral uit gemeentelijke vorderingen, voorschriften voor gezond gedrag (regimen sanitatis) en bevolkingsstatistiek. In het tijdperk van de Verlichting (1750 – 1830) stelde men een ‘medische politie’ in, werd de armenzorg geregeld en men voerde experimenten uit, bijvoorbeeld met pokken. Tussen 1830 – 1875 heeft public health zijn hedendaagse karakter ontwikkeld. Men ontdekte dat de meeste ziekten met blootstelling aan omgevingsinvloeden te maken hebben en dus gevoelig waren voor preventie. Daarnaast bedachten ze dat een collectieve aanpak het effectiefst was voor de grootste gezondheidsproblemen en dat kwantitatieve registratie een essentiële methode was om de vooruitgang te meten. In Engeland kwam de zogeheten ‘sanitary movement’ op als reactie op slechte arbeids- en woonomstandigheden in de vele nieuwe steden gebouwd tijdens de industriële revolutie. Door Edwin Chadwick’s sanitairy idea werd de vuilafvoer geregeld en door John Snow werd ontdekt hoe cholera verspreidt. In Nederland zorgden de vergelijkbare ‘hygiënisten’ ervoor zorgden dat er een Geneeskundig Staatstoezicht, betere riolering en drinkwatervoorziening kwam.

Hoe is public health gegroeid in de 20ste eeuw?

Tussen 1875 – 1950 werden vooral veel plannen van het vorige tijdperk uitgevoerd: de bestrijding van infectieziekten kreeg een betere basis, waarnaast GGD’s, consultatiebureaus en de bedrijfsgezondheidszorg opgezet werden. Ook kwamen de eerste vaccinaties op, werd kinderarbeid bestreden en kwamen er specifieke programma’s voor de bestrijding van onder andere tuberculose. Toen veel slechte omgevingsfactoren geëlimineerd waren kwam de sociale hygiëne op. Zij richtte zich op risicofactoren als slecht voedsel en besmettingswijzen van ziekten. Na 1950 waren vooral chronisch verlopende aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten en kanker, de belangrijkste veroorzakers van sterfte. Er werd geprobeerd de toegankelijkheid van de zorg voor de gehele bevolking te verbeteren, met name voor de armere mensen. Sinds 1980 is de focus op de curatieve tak van de gezondheidszorg verschoven naar de preventieve gezondheidszorg, om zo te proberen de chronische ziekten een halt toe te roepen. Denk hierbij onder andere aan gezondheidsvoorlichting en screening.

1.3 Welke definities zijn belangrijk binnen volksgezondheid?

Wat is gezondheid?

Gezondheid in de opvatting van de WHO betekent niet alleen de afwezigheid van ziekte of gebrek, maar ook het subjectief welbevinden, in de zin van mentaal en maatschappelijk welbevinden. Gezien de onhaalbaarheid van dit ideaalbeeld wordt gestreefd naar een meer dynamische omschrijving: ‘het vermogen zich aan te passen en eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, lichamelijke en emotionele uitdagingen in het leven’.

Wat is ziekte?

In de definitie van ziekte kan er onderscheid worden gemaakt tussen verschillende vormen van ziekte. Illness is de mate van onwel bevinden dat een individu zelf ervaart, en dit is dus alleen bij de betrokkene na te vragen. Disease is de aanwezigheid van een afwijking in de gezonde toestand van een organisme, en waarvoor een diagnose gesteld kan worden. Sickness is het gedrag dat de zieke uit, want zelfs al hebben mensen dezelfde ziekte, toch kunnen ze anders reageren, en op een andere manier hun ziekte uiten.

Wat zijn de gevolgen van ziekte?

Een stoornis is het uitvallen of slecht functioneren van een lichaamsstructuur (bijvoorbeeld een orgaan) of lichaamsfunctie (bijvoorbeeld spraak). Dit geeft vaak een activiteitenbeperking (bijvoorbeeld niet zwaar kunnen tillen) tot gevolg, waardoor er minder participatie aan maatschappelijke activiteiten is, ook wel een handicap genoemd. De mate van de handicap is afhankelijk van de sociale omstandigheden. Om de mate van stoornissen, activiteitsbeperkingen en handicaps te classificeren gebruiken we de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).

Wat is volksgezondheid?

Volksgezondheid wordt ook wel omschreven als de ernst waarin een bevolking wordt belemmerd in haar algemeen welbevinden door het vóórkomen van ziekte. Ziekten verschillen in klinisch beeld, pathofysiologie (ziektemechanisme) en etiologie (oorzaak), maar toch kunnen ze wel uit een ecologisch perspectief worden verklaard. Problemen bij de inname van levensbehoeften zoals zuurstof of falen van beschermingsmechanismen na blootstelling aan een schadelijke externe factor, kunnen bijvoorbeeld leiden tot verschillende ziektes. Tegenwoordig wordt er vaak in de collectieve gezondheidszorg een determinantenmodel opgesteld van de factoren die kunnen leiden tot ziekte. Denk hierbij aan biologische en genetische factoren, leefstijl, het gezondheidszorgsysteem, en de fysieke en sociale omgeving. Er zijn dus zowel factoren die op het individu slaan (persoonsgebonden factoren ofwel sick individual) als op de gehele bevolking (sick population)

Wat is preventie?

Preventie wordt vaak onderverdeeld in primaire en secundaire preventie. Primaire preventie houdt het tegengaan van nieuwe ziektevallen in, secundaire preventie het opsporen van een ziekte in een symptoomloos stadium, zodat verergering kan worden voorkomen. Bij primaire preventie spelen naast de gezondheidszorg ook determinanten zoals verkeers- en brandveiligheid een rol. Het totaal aantal maatregelen om ziekte en gezondheidsproblemen te voorkomen noemen we gezondheidsbeleid.

Gezondheid van het volk: Hoe staat het met de gezondheid en ziekte wereldwijd? - Chapter 2

2.1 Wat is de invloed van globalisering op de gezondheid?

Globalisering is tegenwoordig een internationale factor die zeer veel invloed heeft op de volksgezondheid. Positief is dat we sneller tot nieuwe medische inzichten komen, maar aan de andere kant verloopt de verspreiding van infectieziekten veel sneller. Ook verspreiden schadelijke levensgewoonten zoals roken en obesitas zich over landsgrenzen. Het is moeilijk te beseffen wat de effecten van onze levensstijl zijn op mensen in minder gunstigere omstandigheden.

2.2 Hoe staat het met de gezondheid van de wereldpopulatie?

Hoe groot is de ongelijkheid wereldwijd?

Het verschil in de gezondheid van volkeren in de wereld is momenteel groter dan ooit. Dit heeft veel te maken met het verschil in welvaart. In het verleden heeft er namelijk zowel ongelijke groei van de wereldeconomie plaatsgevonden als een ongelijke toename van de levensverwachting. Vrijwel overal hebben vrouwen een hogere levensverwachting dan mannen. Hoewel er een verband bestaat tussen welvaart en levensverwachting, is dit verband niet lineair: een euro meer aan inkomen in een welvarend land heeft minder effect op de levensverwachting dan een euro meer aan inkomen in een arm land. De verschillen tussen landen worden onder andere bepaald door genetische factoren, gewapende conflicten en de beschikbaarheid van effectieve gezondheidszorg. Veel van deze factoren hebben te maken met armoede.

Wat zijn momenteel de meest voorkomende doodsoorzaken wereldwijd?

De ‘Global Burden of Disease’-studie van de WHO zet zich in om gegevens van de gezondheid van de hele wereldbevolking te verzamelen. Elk jaar overlijden 56 miljoen mensen, waarvan minder dan een kwart door oorzaken uit de eerste fase van de epidemiologische transitie (infectieziekte, maternale aandoeningen, voedseldeficiënties etc.). Twee derde komt door chronische, niet-overdraagbare aandoeningen en 10% door ongevallen en geweld. De belangrijkste maat voor de grootte van de gezondheidsproblematiek in een populatie is niet het sterftecijfer maar het verlies van ‘DALY’s’ (disability-adjusted life-years). Deze indicator geeft naast het aantal levensjaren dat wordt verloren door voortijdig overlijden ook het aantal levensjaren weer dat (gedeeltelijk) verloren gaat door beperkingen. Door de studie van de WHO weten we ook dat ondergewicht bij kinderen, onveilige seks en overmatig alcoholgebruik de belangrijkste pijlers voor preventie zijn.

2.3 Hoe staat het met de gezondheid van de populatie in lage-inkomenslanden?

Wat zijn de meest voorkomende doodsoorzaken in lage-inkomstlanden?

De grootste oorzaken van sterfte zijn in lage-inkomenslanden van infectieuze aard (lagere-luchtweginfecties, diarreeziekten, hiv/aids, malaria, tuberculose), hoewel ook hart- en vaatziekten zoals ischemische hartziekte en cerebrovasculaire aandoeningen aan een opmars bezig zijn. Ten opzichte van hoge-inkomenslanden is er een ook grote kinder- en moedersterfte: per jaar overlijden 6 miljoen kinderen onder de 5 jaar, vrijwel allemaal uit lage-inkomstlanden. Door beter onderwijs en vaccinaties is de kindersterfte al wel sterk teruggedrongen.

Wat is de impact van AIDS?

Wereldwijd is AIDS, het acquired immunodeficiency syndrome, de belangrijkste infectieuze doodsoorzaak bij volwassenen. De ziekte wordt veroorzaakt door HIV, human immunodeficiency virus, dat wordt overgebracht via onveilige seks, intraveneus drugsgebruik en moeder-kindtransmissie. Onbehandeld is de letaliteit bijna 100%, maar dankzij effectievere geneesmiddelen is er meer kans op overleving. 25 miljoen kinderen waarvan het merendeel Afrikaans hebben één of beide ouders aan de ziekte verloren. Er komt een steeds betere behandeling op de markt in de vorm van antiretrovirale therapie (ART).

Wat is de impact van tuberculose?

Tuberculose (tbc) is een andere ziekte die vooral voorkomt in lage-inkomenslanden. Het is een besmettelijke ziekte van vooral de luchtwegen, veroorzaakt door de Mycobacterium tuberculosis. Een op de drie mensen in besmet maar slechts 5-10% wordt ziek of infectieus. Tegenwoordig strijden we vooral tegen geneesmiddelresistentie, omdat de MDR-tbc (multidrug-resistant-tbc) en in veel mindere mate ook de XDR-tbc (extensively-resistant-tbc) steeds prevalenter worden en het lastiger en kostbaarder is om de ziekte te behandelen. De resistentie komt onder andere door het niet consistent innemen van de medicatie of door verkeerde behandelingen.

Wat is de impact van malaria?

Malaria wordt veroorzaakt door parasieten die worden overgedragen via vrouwelijke Anopheles-muggen. Er zijn vijf soorten, waarvan Plasmodium falciparum de dodelijkste vorm is: het veroorzaakt ernstige bloedarmoede, cerebrale malaria, acuut respiratoir distress syndrome en orgaanfalen. In 1955 bleken het insectide DDT en het antimalariamiddel chloroquine zijn erg effectief, maar deze werden in sub-Sahara-Afrika lastig toe te passen wegens te grote infectiedruk en tekort aan gezondheidsintrastructuur. De mug werd DDT-resistent en de parasiet chloroquine-resistent. Nu is ACT (artemisinin-based combination therapy) de best beschikbare therapie.

Wat is de impact van andere infectieziekten?

Naast de drie grote infectieziekten hierboven zijn er zogenoemde ‘neglected tropical diseases’. Denk hierbij aan de door protozoa veroorzaakte leishmaniasis of de virale denque en chikungunya. Die laatste twee worden onder andere verspreid door de tijgermug, wiens leefgebied door klimaatverandering steeds meer toeneemt. Een recent voorbeeld van een virale uitbraak is ebola. Het belangrijkste doel bij de bestrijding hiervan was het voorkómen van transmissie zodat de uitbraak gecontroleerd kon worden.

Wat is de impact van welvaartsziekten?

Door de overname van de Westerse leefstijl zoals roken en overmatige voeding zijn ook chronische ziekten een onderdeel geworden van lage-inkomenslanden. In combinatie met de infectieziekten brengt een dubbele ziektelast met zich mee, waardoor het nog lastiger wordt om uit de armoede te ontsnappen.

Waar moet public health zich in de toekomst op richten?

De uitdagingen van de volksgezondheid in de toekomst liggen in de toenemende bevolkingsgroei, vergrijzing en verstedelijking. Omdat de groei van de steden sneller gaat dan de groei van werkgelegenheid en infrastructuur ontstaan problemen met onder andere verkeer, hygiëne en werkloosheid, met gezondheidsproblemen als gevolg. Door de ontwikkeling van allerlei landbouwtechnieken, de ‘groene revolutie’, is er in principe voldoende voedselproductie voor alle mensen op aarde, maar er is een scheve verdeling en zorgen de nieuwe technieken voor waterschaarste: landbouw gebruikt 70% van de totale menselijke waterconsumptie in beslag.

Welke problemen hebben lage-inkomstlanden vooral?

Natuurrampen en oorlogen zorgen vooral in lage-inkomstlanden voor veel schade: door de slechte sociaaleconomische structuren en slechte huisvesting is de kans om aan een ramp te overlijden dertig keer zo hoog als bij een hoge-inkomstland. Daarnaast is er veel gezondheidsschade in de vorm van (psychische) ziektes. Oorlogen zorgen bovendien voor dat de programma’s om ziekte uit te bannen worden gestopt en er meer resistentie optreedt. Ook klimaatverandering heeft invloed op de gezondheid van de wereldbevolking: vooral in de lage-inkomstlanden zorgen hittegolven voor ziekte en sterfte, met name door infectieziekten die via voedsel of water worden overgedragen. De opwarming van de aarde lijdt ook tot het uitsterven van soorten, wat verminderde voedselproductie en verminderde bescherming tegen infectieziekten kan veroorzaken.

2.4 Hoe staat het met de gezondheid van de populatie in hoge-inkomenslanden?

Van welke ziekten hebben Westerse landen het meeste gezondheidslast?

De Westerse ziektelast wordt gedomineerd door chronische, niet-besmettelijke ziekten, zoals hart- en vaatziekten (ischemische hartziekten, cerebrovasculaire aandoeningen) en kanker (trachea-, longen-, colon-, borst-, maag-). Deze ziekten kwamen voort na een verhoging van de algemene welvaart van de Westerse landen. Er is ook een heel ander scala aan risicofactoren die tot deze ‘Westerse’ ziekten leiden. Hierin zijn roken, hoge bloeddruk en overgewicht de belangrijkste, dit zie je ook terug bij de ziekten COPD en diabetes. Door veel chronische ziekten en een langere levensverwachting is de verhouding totale levensverwachting ten opzichte van gezonde levensverwachting in het Westen ongunstiger dan in lage-inkomstlanden.

Wat voor verschillen zijn er binnen Europa?

In Midden- en Oost-Europa is de levensverwachting niet zo hoog als in West-Europa. Scandinavië en delen van Spanje, Italië en Griekenland hebben daarentegen een zeer hoge levensverwachting. Deze verschillen zijn vrijwel geheel te wijden aan verschillen in het voorkómen en de kans op overlijden aan welvaartsziekten. Landen met een hoger inkomen hebben vaak minder sterfte door welvaartsziekten, omdat zij deze ziekten al langer kennen en zich al meer hebben kunnen aanpassen. Het hart-beschermende dieet van veel mensen uit Zuid-Europa draagt waarschijnlijk bij aan de hoge levensverwachting in dit gebied.

Hoe is de gezondheid in Oost-Europa?

In Midden- en Oost-Europa was er tussen 1945-1970 een flinke sterftecijferdaling door veel succes op het gebied van infectieziekte- en zuigelingsterftebestrijding. Door toegenomen welvaart sinds 1970 kwamen echter veel welvaartsziekten op en na de val van het communistisch regime ontstond een diepe economische crisis: men dronk men veel meer alcohol en er kwamen er epidemieën van infectieziekten voor omdat het vaccinatieprogramma ineenstortte. Tegenwoordig stijgt de levensverwachting weer een beetje.

Wat zijn de uitdagingen van de 21ste eeuw?

Naast het terugdringen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen is de toegenomen mobiliteit van mensen, dieren en goederen een uitdaging, want infectieziekten kunnen zich hierdoor beter verspreiden. Het bewaken van goede toegankelijkheid van de gezondheidszorg is essentieel in een tijd waarin er veel spanningen zijn rondom de kostenstijgingen van de zorg.

2.5 Hoe staat het met het gobale gezondheidsbeleid?

Hoe werkt internationale gezondheid?

Gezondheid wordt beschouwd als een mensenrecht, maar het is nog niet gelukt om iedereen een gelijke kans te geven op gezondheid. Sterker nog, het is eerder de verwachting dat door technologische vooruitgang van de rijke landen deze kans nog ongelijker zal worden. De WHO is een internationale organisatie die zich bezighoudt met onder andere wereldwijde surveillance van infectieziektes, het adviseren van nationale regeringen over preventie en het ontwikkelen van classificatiesystemen. Daarnaast heeft ook de EU een belangrijke rol, gezien zij wetten invoeren om productveiligheid te garanderen. Er zijn verschillende internationale organisaties die het vaccineren of uitroeien van een ziekte tegengaan of toegang en voorlichting verschaffen voor optimaal geneesmiddelen gebruik.

Wat zijn de Millennium Development Goals?

In het kader van internationale samenwerking zijn de Millennium Development Goals opgesteld. Hierin staan doelstellingen tégen armoede en vóór ontwikkeling die voor 2015 gehaald moesten worden. Niet alle doelen zijn gehaald maar er zijn duidelijke resultaten, die hebben geleid tot nieuwe doelen: de zeventien Sustainable Development Goals (SDG’s). Om deze te kunnen halen is het belangrijk dat de balans in onderzoek wordt rechtgezet: momenteel wordt er voornamelijk onderzoek gedaan naar ‘Westerse’ ziekten, waar er beter meer onderzoek kan worden gedaan naar ziekten met een hogere ziektelast zoals infectieziekten en perinatale aandoeningen.

Wat is een effectief gezondheidszorgstelsel?

De effectiviteit van een gezondheidsstelsel wordt bepaald door coherente netwerken van eerstelijnszorg, een basispakket met noodzakelijke interventies om de meest voorkomende gezondheidsproblemen op te lossen en een stelsel van kwaliteitsborging. In veel landen in Afrika, Azië en Latijns-Amerika hebben arme mensen nog geen goede toegang tot de zorg, waardoor er steeds meer internationale aandacht gaat naar universal health coverage: een beleid dat iedereen toegang geeft tot een basale ziektekostenverzekering. Vooral de beschikbaarheid van medische producten zoals diagnostica, geneesmiddelen en vaccins is een hoge kostenpost.

Gezondheid van het volk: Hoe staat het met de gezondheid van de Nederlandse populatie? - Chapter 3

3.1 Hoe gezond is Nederland?

De levensverwachting van Nederlanders hoort bij de hoogste ter wereld: 79 jaar bij mannen en 83 jaar bij vrouwen. Toch is er veel ongezondheid onder de Nederlandse bevolking en kan er nog veel verbeterd worden aan de volksgezondheid.

3.2 Wat zijn de hedendaagse ontwikkelingen in de Nederlandse volksgezondheid?

Hoe meten we gezondheid?

Om gezondheid te meten kunnen we kijken naar ziekte en aandoeningen, maar ook naar functioneren en kwaliteit van leven, sterfte en doodsoorzaken en (gezonde) levensverwachting. Gemiddeld heeft elke Nederlander boven de 45 jaar 1 (chronische) aandoening en bij de 85-plussers is dit zelfs 2. De meeste gemelde gezondheidsproblemen zijn niet ernstig en van korte duur, waardoor de meest incidente aandoeningen niet per se de meest prevalente aandoeningen zijn. De mate waarin een ziekte een patiënt beperkt varieert ook erg, waardoor de meest prevalente ziekten niet per se de meest beperkende ziekten zijn. Vooral psychische stoornissen geven veel ernstige beperkingen. Waar het vaststellen van sterfte gemakkelijk gaat, is het vaststellen van de doodsoorzaak lastiger. Ziekten die vooral op oudere leeftijd voorkomen, zoals dementie, geven minder verloren levensjaren.

Hoe wordt een doodsoorzaak vastgesteld?

Een doodsoorzaakverklaring wordt door een arts ingevuld en maakt onderscheid tussen ziekte die de dood tot gevolg had (zoals sepsis) en de aandoening die hiervan de aanleiding was (decubitus bij multiple sclerose). Ook aandoeningen die geen rechtstreeks verband hebben met de doodsoorzaak maar wel kunnen hebben bijgedragen (zoals diabetes mellitus) worden vermeld. De aandoening die de oorzaak was (in dit geval dus multiple sclerose) wordt vermeld als de doodsoorzaak.

Wat betekent levensverwachting?

De levensverwachting van 2013 is hoe oud een kind geboren in 2013 zal worden als de sterftekansen die in 2013 werden waargenomen zo zullen blijven. Dit kan dus een over- of onderschatting zijn. Bij een behandeling van een ziekte moet gekeken worden naar mortaliteit en morbiditeit: het feit dat een patiënt niet overlijdt aan een ziekte betekent niet dat hij geen beperkingen van de ziekte kan hebben. De levensverwachting in goede gezondheid is in Nederland voor zowel mannen als vrouwen 64 jaar. Maten zoals DALY’s geven goed weer welke ziekten het meest schadelijk zijn voor de volksgezondheid. Ischemische hartziekten geven bijvoorbeeld veel verlies aan DALY’s door zowel beperkingen als verloren levensjaren. Psychische ziekten zoals angststoornissen kosten ook veel DALY’s, maar dan voornamelijk door beperkingen.

Hoe kan levensverwachting worden weergegeven?

In een overlevingscurve worden zowel het percentage ‘nog levende personen’ als het percentage ‘in goede gezondheid verkerende personen’ grafisch weergegeven. Om het nog nauwkeuriger te bepalen kan er gebruik worden gemaakt van QALY’s (quality adjusted life years), waarbij de kwaliteit van leven gewogen levensjaren worden bepaald en HALE (health-adjusted life expectancy) waarbij een voor de gezondheidstoestand gewogen levensverwachting wordt gemaakt. Bij DALY’s wordt de kwaliteit van leven in een getal uitgedrukt, waarbij een goede gezondheid 1 is en een handicap zoals bijvoorbeeld een dwarslaesie een kwaliteit van 0,6 geeft. Het aantal jaren met de handicap wordt met dit getal vermenigvuldigd om tot het aantal verloren jaren te komen.

Hoe staat de Nederlandse levensverwachting ten opzichte van de rest van Europa?
De absolute levensverwachting in Nederland is de laatste jaren niet zoveel gestegen als in de rest van de Europese Unie. Zowel het aantal jaren zonder beperkingen als het aantal jaren met chronische ziekten is gestegen, wat erop wijst dat er vooral veel winst is geboekt op het vóórkomen van beperkingen met bijvoorbeeld hulpmiddelen.

Hoe zit het in Nederland met vruchtbaarheid?

Van alle Nederlandse vrouwen van 18 tot 42 jaar gebruikt 74% een methode van anticonceptie. Dit is zeer gunstig, want ongeplande zwangerschappen hebben een negatief effect op onder andere de perinatale sterfte, zuigelingensterfte en andere aspecten van de lichamelijke gezondheid van moeder en kind. Een ander gevolg is dat de zwangerschap steeds verder uitgesteld wordt. De kans op complicaties neemt echter sterk toe met de leeftijd van de vrouw.

Hoe zit het in Nederland met maternale sterfte en zuigelingensterfte?

De periode rond de geboorte geeft nog steeds relatief hoge risico’s voor zowel moeder als kind. Het gaat hierbij vooral om obstetrische complicaties of ziektes die ontwikkelen of verergeren door de zwangerschap (zoals pre-eclampsie). Het risico op maternale sterfte is de afgelopen eeuw van 4/1000 naar 1/10000 gedaald, de zuigelingensterfte van 190/1000 naar 3,8/1000. Bij de perinatale sterfte loopt Nederland relatief achter doordat bepaalde risicofactoren, zoals rokende zwangere vrouwen, bij ons nog veel voorkomen. Veel perinatale sterfte blijkt te vermijden door betere zorg. Bij aangeboren aandoeningen is vaak de oorzaak onbekend en is primaire preventie dus lastig, maar maatregelen zoals rubellavaccinatie en voorlichting over alcohol en roken in de zwangerschap helpen wel.

Hoe zit het met ongevalsletsels?

Privéongevallen staan op de tweede plaats van aandoeningen met de hoogste incidentie. Het gaat hierbij om ongevallen, zelfbeschadigingen en geweld. Het aantal verkeersongevallen daalt onder andere door strengere maatregelen rondom verkeersveiligheid (verplichte gordel) en de alcohol. Ook suïcide heeft een grote impact op de Nederlandse gezondheidszorg, vaak is dit uit impuls na bijvoorbeeld alcohol of drugs. Preventie door op tijd een stoornis of verslaving te signaleren is belangrijk. Door de slechtere economie neemt het aantal suïcidepogingen de laatste jaren weer toe. Op ongevalsletsel is het meest kans bij bromfietsers, landbouwers en doe-het-zelvers. Alcoholgebruik speelt bij veel categorieën ongevallen een belangrijke rol.,

Hoe zit het met psychische stoornissen?

Van de personen met symptomen van een psychische stoornis komt uiteindelijk slechts 2% in de intramurale geestelijke gezondheidszorg, terwijl een kwart van de bevolking aan de criteria een of meer psychische stoornissen voldoet. Dit komt doordat slechts een deel hulp zoekt en daarvan veel mensen buiten de intramurale gezondheidszorg kunnen worden geholpen (bijvoorbeeld bij gevoelens van neerslachtigheid).

Hoe vaak komen depressie en schizofrenie voor?

De prevalentie van depressie is 5%. In het ontwikkelen van een depressie spelen kwetsbaarheid (bijvoorbeeld erfelijke factoren) en uitlokkende factoren (zoals een negatieve gebeurtenis) een grote rol. Angststoornissen komen vaker voor de depressies en hebben vergelijkbare risicofactoren. Schizofrenie heeft een lagere incidentie maar is vaak chronisch, waardoor de prevalentie van schizofrenie 7 per 1000 personen is. Typerend is de openbaring op jonge leeftijd (16-24 jaar) en ook hierbij spelen kwetsbaarheid en omgevingsfactoren een rol. De prevalentie is hoger bij Marokkanen en Surinamers, wellicht doordat deze groep kwetsbaar is door blootstelling aan discriminatie of negatieve migratie ervaringen. Het niet hebben van een huis, thuisloosheid, is ook vaak een oorzaak van ernstige psychische problemen.

Hoe zit het met chronische aandoeningen?

De hoge incidentie van ischemische hartziekten in Nederland komt onder andere door de toegenomen welvaart, het roken, de hoge bloeddruk en de hoge serumcholesterol waardes in de bevolking. Hoge bloeddruk is ook een belangrijke risicofactor voor het krijgen van een beroerte. Naast bovengenoemde risicofactoren spelen ook overmatig alcohol gebruik en lichamelijke activiteit een rol. Een beroerte is een typische Westerse ziekte die (waarschijnlijk) het gevolg is van een modern voedingspatroon met veel zout. Helaas komen ‘Westerse ziektes’ inmiddels ook steeds vaker voor bij een lagere sociaal economische klasse. De prevalentie van ischemische hartziekten en beroertes is lange tijd gestegen maar door succesvolle behandeling neemt deze nu af. Dit geld helaas niet voor kanker. De incidentie is de afgelopen decennia alleen maar gestegen. Dit komt ook door vroegere opsporing. De sterfte is het hoogst voor longkanker en huidkanker komt het meest voor. Na longkanker komt bij vrouwen borstkanker het meest voor. Bevolkingsonderzoeken hebben wel naast betere opsporing ook voor een daling in de sterfte gezorgd. Risicofactoren op borstkanker zijn nog niet allemaal bekend maar liggen voornamelijk op het gebied van de voortplanting: vrouwen zonder kinderen, vrouwen met een vroege menarche en vrouwen die anticonceptie gebruiken

Wat zijn de gezondheidsproblemen rond ouderdom en sterven?
Vergrijzing wordt aangeduid als het percentage 65-plussers en het percentage 85-plussers. In Nederland was dit in 2014 ruim 17% en 4%, respectievelijk. Na 2035 is de naoorlogse geboortegolf grotendeels overleden en zal de vergrijzing weer afnemen. Chronische ziekten en lichamelijke beperkingen (mobiliteit, slechthorendheid, dementie) zijn de gezondheidsproblemen van ouderen. Over het algemeen wordt gedacht dat de bovengrens bereikt is en dat de (gezonde) levensverwachting niet verder kan stijgen. Public health heeft naast het verlengen van de levensverwachting ook de spontane dood voor een belangrijk deel uitgeschakeld waardoor problemen rondom het levenseinde zijn ontstaan. Bij veel sterfgevallen in Nederland is een bewuste beslissing of handeling van een arts betrokken, euthanasie is hiervan een klein maar belangrijk deel.

3.3 Welke factoren bepalen de gezondheid in Nederland?

Wat is het relatief risico?

Het belang van een risicofactor wordt vaak uitgedrukt met de maat ‘relatief risico’ (RR). Dit geeft de verhouding weer tussen de kans op ziekte mét en die zónder de risicofactor. Dit zegt helaas niet veel, omdat het vóórkomen van de ziekte afhankelijk is van hoe vaak de risicofactor voorkomt. De populatie attributieve factor (PAF) kan worden berekend uit het relatieve risico en de prevalentie van de risicofactor in een populatie. Overgewicht is in dit kader de belangrijkste oorzaak van het verlies van kwaliteit van leven. Roken is echter de belangrijkste oorzaak van verloren levensjaren en van verloren DALY’s, maar niet van het verlies van kwaliteit van leven. Gedragsfactoren zoals roken en overgewicht spelen een grote rol in het ontstaan van veel aandoeningen en omdat ze veel voorkomen zijn het niet individuele gedragskeuzes, maar worden ze sterk bepaald door het sociale milieu. Ook arbeidsomstandigheden en milieufactoren zijn hebben zo’n collectief karakter

Hoe bereken je PAF?

PAF bereken je door PAFa = (Itot – I0) / Itot. , dus de totale incidentie min de incidentie onder personen die niet aan de risicofactor zijn blootgesteld, gedeeld door de totale incidentie. Wanneer de RR bekend is kan de PAF berekend worden zonder de incidentie en met de prevalentie (P). Het relatieve risico van een determinant (a) wordt berekend door de incidentie onder personen die blootgesteld zijn (Ia) te delen door de incidentie onder personen die niet bloot gesteld zijn (I0), dus RRa = Ia / I0. PAF bereken je vervolgens met (Pa*(RRa-1))/(Pa*(RRa-1)+1).

Wat is de invloed van fysieke omgevingsfactoren op onze gezondheid?

De mens is net als elk organisme afhankelijk van de fysieke omgevingsomstandigheden zoals temperatuur. Hittegolven en koude wintermaanden zorgen met name in de kwetsbare groepen voor een verhoging van de sterfte. Ook lawaai is van belang omdat het direct voor blijvende gehoorschade kan zorgen. Daarbij geeft veel lawaai stress en slaapverstoring wat ongezond is een hoge bloeddruk kan geven. De dunner wordende ozonlaag samen met veranderingen in het gedrag van de bevolking zorgen voor een toename aan ultraviolette straling welke huidkanker kan veroorzaken. Het risico hierop is het hoogste bij zonnebankgebruikers, zonaanbidders en buitenwerkers. In Nederland zijn chemische stoffen, zoals asbest in isolatiemateriaal of lood in drinkwater, geen grote bron van gezondheidsschade. Luchtverontreiniging daarentegen zorgt wel voor een aanzienlijke toename in sterfgevallen. De EU-norm voor het gehalte ‘fijnstof’ in de lucht wordt in Nederland op veel gebieden overschreden. Nederland ondervindt ook hinder van de klimaatsverandering door onder andere meer hittegolven, meer allergieën en zwemwaterbesmetting.

Wat is de invloed van sociale omgevingsfactoren op onze gezondheid?

Mensen zijn sociale dieren die volledig afhankelijk zijn van anderen voor hun overleving. Na de uitzonderlijk lange kindertijd hebben ook volwassen de psychologische noodzaak van intieme contacten. Daarnaast is er een economische noodzaak om samen te werken. Maar sociale relaties kunnen leiden tot psychosociale stress, voornamelijk bij life events zoals een scheiding of ontslag. Ook dagelijkse situaties kunnen leiden tot stress. Hiervoor wordt het demand-control model gebruikt. Volgens dit model leidt een grote demand (bijvoorbeeld een hoge werkdruk) en een lage control (weinig zeggenschap) tot grote stress. Als de belasting de belastbaarheid van een persoon overschrijdt, kunnen er aandoeningen als overspanning of burn-out optreden. Sociale steun, bijvoorbeeld van collega’s, kan helpen tegen stress. Aangezien stress wel degelijk directe biologische effecten heeft, zoals een hoge afgifte van cortisol en adrenaline wat slecht is voor het immuunsysteem, kan sociale steun een gezondheid bevorderende rol hebben.

Wat is de invloed van gedragsfactoren op onze gezondheid?

Van belang voor de gezondheid zijn ook de gedragsfactoren zoals roken, alcohol en drugs, voeding, lichaamsbeweging en de energiebalans (overgewicht). Roken verhoogt het risico op vele aandoeningen zoals o.a. HVZ, kanker en COPD. In Nederland rookt 30% en door de grote tabaksindustrie wordt daar ook minder tegen gedaan dan in andere Europese landen. Wel komen er steeds meer wetten zoals de Tabakswet, de rookvrije werkplek en de gezondheidswaarschuwingen op tabaksverpakkingen. Ook alcohol en drugs zorgen voor vele lichamelijke en psychische problemen zoals o.a. huiselijk en zinloos geweld. Onder de jongeren in Nederland is comazuipen het belangrijkste probleem gevolgd door ecstasy-gebruik. Nederlanders eten te vet en te weinig fruit en groenten, daarbij beweegt een derde te weinig. Meer dan de helft van de volwassen Nederlanders heeft een BMI van boven de 25 en 11% heeft obesitas. Dit komt door een disbalans in de energiebalans, voornamelijk door de toename in autorijden, televisiekijken en zittend werk. Obesitas geeft voornamelijk gezondheidsrisico’s bij de centrale (appelvormige) vorm.

Wat is de invloed van genetische omgevingsfactoren op onze gezondheid?

Genen zijn van belang voor individuele gezondheid maar niet zozeer voor de volksgezondheid. De flinke schommelingen in gezondheid kunnen niet door genen worden bepaald en voor onderzoek naar verschillen tussen volken is de onderlinge menging te groot. Daarnaast varieert de rol van genen in het ontstaan van ziekten enorm waardoor het moeilijk maar belangrijk is meer inzicht te krijgen in de genetische determinanten van multifactoriële aandoeningen.

3.4 Hoe is de gezondheidsvariatie binnen Nederland?

Zijn er verschillen in burgerlijke staat?

Gehuwden en samenwonenden leven gemiddeld langer dan alle andere groepen niet-gehuwden, vooral gescheiden en verweduwde mensen zijn in het nadeel. Dit komt waarschijnlijk door allerlei factoren, waaronder sociale en gedragsfactoren. Alleenstaanden moeten gemiddeld van een lager inkomen rondkomen, en hebben weinig sociale steun: dit heeft een negatieve werking op de gezondheid. Onder gedragsfactoren wordt bijvoorbeeld tabaks- en alcoholgebruik geschaard en hiervan is bekend dat dit hoger ligt in de groep van ongehuwden en gescheiden personen.

Zijn er verschillen in sociaaleconomische status?

Mensen met een baan zijn gemiddeld gezien gezonder dan werklozen of arbeidsongeschikten. Dit komt onder andere doordat mensen met een slechte gezondheid minder makkelijk aan een baan komen en het feit dat werkloos worden een negatief effect op de gezondheid heeft. Daarnaast hebben mensen met een lagere sociaaleconomische status een 6-jaar lagere levensverwachting en leven ze zelfs 15-20 jaren minder in goede gezondheid dan mensen met een hoge sociaaleconomische status. De fysieke reden hiervoor dat met een hoog inkomen het gemakkelijker is om gezond te leven. Gezond eten, sporten, in een veilige buurt wonen en ontspanning zijn factoren die gemakkelijker te bereiken zijn met een hoger inkomen. Bovendien zijn er bij banen voor lager opgeleiden vaak slechtere fysieke arbeidsomstandigheden zoals vuil, zwaar of lawaaiig werk. Daarnaast is er ook een sociale reden: mensen met een lagere sociaaleconomische status ervaren meer stress ervaren in het dagelijks leven door financiële zorgen een hoge werkdruk, en een gebrek aan controle over hun leven. Het is bekend dat mensen met een lagere sociaaleconomische status meer roken dan mensen met een hoge sociaaleconomische status. Dit wordt verklaard door sociale redenen, zoals veel stress, maar ook doordat antirookcampagnes vooral op de (midden)hoge klasse zijn gericht. Minder lichaamsbeweging en slechtere voedingsgewoonten zijn andere gedragsmatige kenmerken van mensen met een lage sociaaleconomische status.

Hoe zijn de verschillen geografisch gezien?

Vroeger was de sterfte vooral in het Westen van het land hoog vanwege verontreinigd drinkwater. Toen hygiëne belangrijker werd, daalde de sterfte in het Westen het snelst, mede door economische en technologische ontwikkelingen. Daarnaast was het Westen protestants, waarbij er minder kinderen per gezin waren en dus minder zuigelingensterfte. De sterfte bij het katholicisme was ook hoger door meer tabak- en alcoholgebruik en minder veiligheidsmaatregelen zoals een autogordel. De verschillen zijn de afgelopen decennia steeds minder geworden. Nu is het sterfterisico zelfs het grootst in de steden. Dit komt vooral door de migratie van hoger opgeleiden naar voorsteden waardoor in de steden zelf vooral mensen met een hoger gezondheidsrisico wonen.

Preventie: Wat valt onder primaire voorzorg? - Chapter 4

4.1 Wat omvat preventie?

In dit hoofdstuk staat preventie centraal. Preventie omvat alle maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die de gezondheid proberen te beschermen door ziekte en andere gezondheidsproblemen te voorkómen. Gezondheidsbevordering en gezondheidsbescherming zijn andere termen die aan bod komen.

4.2 Welke begrippen horen er bij preventie?

Wat zijn primaire, secundaire en tertiaire preventie?

Preventie wordt onderscheiden in primaire-, secundaire- en tertiaire preventie. Primaire preventie slaat op het voorkómen van een ziekte of aandoening door de oorzaken ervan te verminderen of te elimineren. Secundaire preventie is erop gefocust om een ziekte of aandoening in een zeer vroeg stadium te ontdekken, zodat vroege behandeling ingezet kan worden en de ziekte niet verergert. Tertiaire preventie gaat om het voorkómen of inperken van de consequenties van een gediagnosticeerde ziekte of aandoening.

Welke vormen van primaire preventie zijn er?

Preventie kan zich richten op gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming of ziektepreventie. Onder gezondheidsbevordering worden alle maatregelen bedoeld die gezond gedrag bevorderen, het grijpt aan op gedrag. Een voorbeeld hiervan is het verhogen van de accijnzen op tabak. Gezondheidsbescherming is gericht om mensen te beschermen tegen blootstelling aan risicofactoren, het grijpt aan op de omgeving. Een voorbeeld hiervan is het rookverbod in horecagelegenheden. Bij ziektepreventie staat vaak één ziekte centraal. Een voorbeeld hiervan is de bestrijding van de Q-koorts, waarbij extra hygiënemaatregelen bij contact met geiten en schapen werden aangeraden en risicogroepen zoals zwangere vrouwen contact met de dieren werd ontraden.

Wat is de doelgroep bij primaire preventie?

Er is een verschil tussen een collectieve- en opportunistische aanpak. Collectieve preventie richt zich op een totale bevolking of grote deelpopulaties daaruit, terwijl opportunistische preventie wordt toegepast wanneer de situatie zich voordoet. Een voorbeeld hiervan is een leefstijladvies bij een rokende patiënt wanneer deze op het spreekuur komt. Een ander onderscheid kan worden gemaakt tussen preventie gericht op een totale populatie, de populatiebenadering, of op specifieke risicogroepen, de hoogrisicobenadering. Deze laatste aanpak verdient de voorkeur wanneer het relatieve risico op een bepaalde aandoening hoog is, maar de prevalentie ervan in de totale populatie laag is. De populatiebenadering is efficiënter als de situatie omgekeerd is. De preventieparadox is belangrijk in dit kader: een preventieve interventie die grote gezondheidswinst voor een populatie oplevert, levert voor ieder individu vaak weinig voordeel. Dit komt door het lage relatieve risico.

Hoe wordt een preventieve maatregel ingevoerd?

Om preventie toe te passen, moet er eerst een epidemiologische analyse geschieden, waarna risicofactoren op een bepaalde aandoening worden geanalyseerd. Tot slot moet er een bewezen effectieve interventie ontwikkeld worden, waarna deze toegepast kan worden in de samenleving. Deze planmatige aanpak van preventie richt zich dus ook op het onderzoeken welke risicofactoren het belangrijkste zijn en op of een interventie daadwerkelijk zin heeft.

4.3 Hoe doet Nederland aan gezondheidsbescherming?

Wat zijn interventies op het niveau van de gezondheidsbescherming?

Bij gezondheidsbescherming staat niet de mens centraal, zoals bij gezondheidsbevordering, maar zijn/haar omgeving. Soms is het onderscheid echter niet duidelijk te maken. Gezondheidsbescherming maakt vaak gebruik van technische middelen. Hier is wet- en regelgeving voor nodig. Ook financiële prikkels, zoals subsidies, worden gebruikt ter stimulatie van maatregelen die geschaard worden onder gezondheidsbescherming. Het bewijs van de effectiviteit van gezondheidsbescherming is duidelijk aanwezig.

Wat zijn voorbeelden van effectieve gezondheidsbescherming?

Drinkwatervoorziening en riolering zijn waarschijnlijk de belangrijkste maatregelen op het gebied van de volksgezondheid ooit. Bij voeding gaat het vooral om het voorkómen van voedselvergiftiging, en het implementeren van goede controles bij de productie, distributie en verkoop. Bij waren wordt vooral geprobeerd om het risico op verwonding of verstikking te beperken. De wetgeving hierbij wordt vaak in Europees verband geregeld en controles worden in Nederland uitgevoerd door de Voedsel- en Warenautoriteit. Bij luchtverontreiniging staan twee factoren bij de meting van de luchtkwaliteit op de voorgrond: ‘fijnstof’ en ozon. Totale verwijdering van deze schadelijke stoffen kan leiden tot een verhoging van de levensverwachting met één jaar. Geluidshinder heeft nog niet voldoende aandacht, alhoewel langdurige expositie aan hard geluid ernstige gezondheidsschade kan veroorzaken. Op het gebied van geneesmiddelen kan gedacht worden aan of de patiënt zich wel aan voorschriften zoals ‘niet autorijden’ houdt, en of er veel medicatie in het milieu terecht zal komen.

4.4 Hoe doet Nederland aan gezondheidsbevordering?

Wat is gezondheidsbescherming?

Gezondheidsbevordering omvat meer dan alleen voorlichting over de gezondheid. De term omvat ook het inzetten van middelen, voorzieningen en zelfs wetgeving om gezond gedrag te stimuleren. (On)gezond gedrag wordt bepaald door persoonlijke en omgevingsfactoren (zoals de fysieke omgeving en het sociale milieu). Er zijn vier psychologische factoren te onderscheiden die van belang zijn bij gedrag ten opzichte van de eigen gezondheid: attitude, sociale invloeden, persoonlijke norm en ervaren controle.

Hoe verloopt gedragsverandering?

Gedragsverandering verloopt via een aantal stappen: ongemotiveerd, gemotiveerd, actie en gedragsbehoud. Ongemotiveerde personen overwegen niet binnen afzienbare tijd met hun ongezonde gedrag te stoppen. Daarentegen willen gemotiveerde mensen wel degelijk hun ongezonde gedrag staken, maar voelen zij zich daartoe vaak niet in staat. Tijdens de actiefase is de persoon kortgeleden van gedrag veranderd, en bij gedragsbehoud is het ongezonde gedrag 6 maanden na verandering nog steeds gestopt. Gedragsadviezen kunnen publiekelijk, bijvoorbeeld via massamedia, of individueel gegeven worden.

Wat zijn methoden voor gezondheidsbevordering?

Gezondheidsbevordering kan zowel met massamediale campagnes als persoonlijk. Het eerste heeft weinig bewezen effect en wordt dan ook vanaf 2011 niet meer door de overheid gefinancierd, mede door het betuttelende karakter. Het tweede gebeurt voornamelijk door de huisarts of in groepsverband en wordt er een advies op maat gemaakt, wat vaak effectiever is dan het massa-advies uit de campagnes. Het is binnen de gezondheidsbevordering belangrijk dat de gezonde keuze een automatische keuze is, bijvoorbeeld door de aanleg van fietspaden. Door de lange tijd tussen de interventie en het resultaat is de effectiviteit gezondheidsbevordering vaak lastig te meten.

Wat zijn voorbeelden van thema’s in de gezondheidsbevordering?

Preventie van roken wordt gedaan door er veel voorlichting en accijnsverhogingen op tabak. Er wordt vooral veel aandacht besteed aan tieners die nog niet roken. Voor gezonde voedingsgewoonten is er een richtlijn opgesteld door de Gezondheidsraad. Daarnaast zijn er veel interventies op bijvoorbeeld scholen en bij ziekenhuizen. De JOGG-aanpak (jongeren op gezond gewicht) wordt door meer dan tachtig steden gevolgd. De norm voor gezond bewegen staat op minimaal vijf dagen per week 30 minuten matig intensief te bewegen. Wederom zijn hier veel interventies voor op scholen en worden er steeds meer stappentellers gebruikt. De publieke voorlichting over alcohol is voornamelijk gericht op matiging van alcoholgebruik en het voorkómen van het zogeheten ‘binge-drinking’ (comazuipen), maar blijkt weinig effectief. Maatregelen zoals wetgeving over minimumleeftijd van aankoop van alcohol en prijsverhoging hebben meer effect.

4.5 Hoe werkt de preventie van specifieke ziektes?

Hoe worden infectieziekten bestreden?

Bij het voorkómen van infectieziekten worden verschillende maatregelen toegepast. Hieronder worden schoon drinkwater (gezondheidsbescherming), voorlichting over hygiëne (gezondheidsbevordering), actieve immunisatie (ziektepreventie/vaccinatie), passieve immunisatie (immuunstoffen toedienen tegen bijv. Tetanus), bron- en contactopsporing (bij Soa’s en TBC), meldingsplicht bij bepaalde infectieziekten en secundaire preventie (screenen op chlamydia). De belangrijkste drie wegen van het voorkomen van infectieziekten zijn via communicatie, vaccinatie en het opsporen van de bron en het contact om een uitbraak te voorkomen. Algemene gezondheidsbescherming zoals gezond drinkwater is erg belangrijk bij infectieziektebestrijding. Ook gezondheidsvoorlichting wordt ingezet, bijvoorbeeld over SOA’s.

Hoe werkt vaccinatie?

Bij vaccinatie wordt een onschuldige variant van een virus of bacterie ingebracht, wat tot (tijdelijke) immuniteit leidt. Vaccinaties worden in Nederland uitgevoerd via het Rijksvaccinatieprogramma, en ongeveer 97% van de kinderen wordt gevaccineerd. Deelname is niet wettelijk verplicht. Het kleine percentage niet-gevaccineerden vormt geen gevaar voor verspreiding van een eventuele ziekte, want de 97% aan gevaccineerden genereert een groepsimmuniteit waardoor een infectieziekte zich niet kan verspreiden. Andere vaccinaties in Nederland zijn bijvoorbeeld de griepprik voor risicogroepen en reizigersvaccinatie.

Waarvoor dient bron- en contactopsporing?

Bij de bestrijding van infectieziekten wordt er gebruik gemaakt van bron- en contactopsporing, en outbreak management. Bron- en contactopsporing wordt gebruikt bij individuele gevallen van zeer besmettelijke ziektes, zoals tuberculose en hepatitis B. Hierbij worden directe contacten zeer snel onderzocht op aanwezigheid van de ziekte en kunnen zij eventueel behandeld of gevaccineerd worden. Als er sprake is van een (mogelijke) epidemische verspreiding van de ziekte wordt er outbreak management toegepast. Hierbij wordt er een team gevormd dat de bestrijdingsmaatregelen coördineert.

Hoe werkt primaire preventie bij hart- en vaatziekten en kanker?

Hart- en vaatziekten (HVZ) en kanker zijn wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaken. De preventie van HVZ probeert de risicofactoren te verminderen, zoals roken, verhoogd cholesterol, hoge bloeddruk, gebrek aan lichaamsbeweging, overgewicht, diabetes mellitus en stress. De preventie van kanker is lastiger omdat de risicofactoren minder goed bekend zijn. Wel is het tegengaan van tabaksgebruik een belangrijk aandachtspunt.

Hoe werkt primaire preventie bij psychische aandoeningen?

De ziektelast in Nederland ontvangt een grote bijdrage van psychische ongezondheid. Dit omvat alle problemen van depressie tot schizofrenie en verslaving tot PTSS (posttraumatische stress stoornis). In de geestelijke gezondheidszorg zijn de determinanten vaak lastig te voorkomen en er is vaak sprake van tertiaire preventie. De primaire preventie staat nog in de kinderschoenen en omvat bijvoorbeeld cursussen voor mensen met milde depressiviteitsklachten, maar de effectiviteit van de vele preventieprogramma’s staat niet altijd vast.

4.6 Hoe werkt primaire preventie in de curatieve gezondheidszorg?

Hoe is preventie toe te passen in de eerste lijn?

Jaarlijks worden veel patiënten gezien door de huisarts, die voor velen ook een vertrouwenspersoon is. De huisarts heeft dus een ideale positie om mensen aan te spreken op risicovol gedrag zoals roken. Daarnaast kan hij informatie bieden om gedrag te helpen veranderen, bijvoorbeeld nicotinepleisters. Daarnaast kunnen verschillende klachten waarmee een patiënt de huisarts bezoekt een verdenking geven op onderliggende aandoeningen zoals problematisch alcoholgebruik. Met een preventieconsult kan de huisarts patiënten met een risicoscore voor hart- en vaatziekten uitleg en advies geven. Bij prenatale zorg kunnen ook verloskundigen een rol spelen, bijvoorbeeld bij stoppen met roken en het slikken van foliumzuur.

4.7 Wat zijn de verschillende sectoren in de gezondheidszorg?

Hoe wordt een beleid tussen verschillende gezondheidssectoren opgesteld?

Vooral bij sociaaleconomische gezondheidsverschillen is het belangrijk om met andere sectoren samen te werken. Een intersectoraal beleid, waarbij onder andere nationale, regionale en lokale overheden betrokken zijn, is essentieel. Een samenwerking tussen verschillende sectoren komt volgens de volgende stappen tot stand: vaststelling van het probleem, het geven van een richting aan de doelen die bereikt moeten worden, en structurering van de aanpak. Bij gezondheidseffectscreening wordt met rekenmodellen bepaald welke maatregelen veel invloed hebben op de verbetering van de gezondheid. Het effect van intersectorale maatregelen is moeilijk te meten, behalve als kan worden vergeleken met een gebied waar de maatregel niet is ingevoerd. In Nederland wordt intersectoraal gezondheidsbeleid vooral lokaal uitgeoefend. Er is vaak een landelijke wet, bijvoorbeeld de wet op voedselveiligheid, die op lokaal niveau wordt uitgevoerd.

4.8 Wat is de toekomst van primaire preventie?

Waarom is er weinig geld voor preventie?

Omdat de effectiviteit en het resultaat voor preventie veel minder duidelijk zijn, gaat er veel minder geld naar preventie dan naar curatieve zorg. Het zou echter veel zorg voorkomen als er meer aandacht gaat naar preventie. Er zijn ook politieke dilemma’s betrokken bij preventie, bijvoorbeeld in hoeverre je mensen kunt dwingen en subtiel mag beïnvloeden. De vraag of reclame voor ongezond gedrag verboden moet worden of juist mensen een weloverwogen keuze laat maken is nog lang niet beantwoord.

Op welk gebied kan primaire preventie de meeste winst halen?

De grootste uitdaging ligt nog steeds op het gebied van het terugdringen van ongezonde leefgewoontes, waaronder roken, een slecht dieet en overmatig alcoholgebruik. Daarbij is het belangrijk de juiste doelgroep aan te spreken, dit zijn namelijk de jongeren, in (of al voor) de adolescentie. Ook is het belangrijk de gezondheidsverschillen te verkleinen aangezien mensen met een lage SES vrijwel altijd een hoger risico hebben. Het RIVM heeft in 2005 preventieve interventies onderzocht die op korte termijn kosteneffectief zullen zijn. Hiervan is een aantal, zoals de HPV-prik, al ingevoerd, maar veel interventies nog niet, waarschijnlijk door een gebrek aan aandacht voor preventie.

Preventie: Wat valt onder secundaire voorzorg? - Chapter 5

5.1 Wat zijn voor- en nadelen van secundaire preventie?

Artsen proberen zo vroeg mogelijk een ziekte te onderkennen, daarom onderzoeken ze vaak niet alleen de klacht waarvoor de patiënt komt, maar ook bijvoorbeeld de bloeddruk. Bij public health is secundaire preventie vooral belangrijk in de vorm van screening. Ondanks dat screening een ziekte in een vroeg stadium kan ontdekken, heeft het ook zijn nadelen. Zo is het onaangenaam voor een patiënt om met onzekerheden te zitten na een screening en is de vroege opsporing niet altijd levensreddend maar wel beangstigend.

5.2 Wat is screening?

Wat betekent screenen?

Screenen betekent ongeveer ‘zeven’: het scheiden van een groep mensen met een lage kans op een aandoening en mensen met een hoge kans op dezelfde aandoening. Screening is effectief in het preklinisch detecteerbare stadium. Screening wordt vaak toegepast bij hoog prevalente aandoeningen, omdat daarbij de meeste gezondheidswinst behaald kan worden. Als screening actief wordt ingezet bij grote groepen mensen in een populatie, spreken we van bevolkingsonderzoek. De Wet op het Bevolkingsonderzoek beschermt tegen onderzoeken met een gevaar voor de lichamelijke of geestelijke gezondheid. Het aanbieden van een total body scan bij asymptomatische personen is dan ook niet toegestaan.

Wat voor eigenschappen moet een test hebben?

Een screeningstest moet een scheiding kunnen aanbrengen in test-positieven die verder onderzocht moeten worden, en test-negatieven die niet in een vervolgtraject hoeven. De kwaliteit van een test wordt bepaald door de betrouwbaarheid en de validiteit ervan. Bij betrouwbaarheid leidt het uitvoeren van dezelfde test onder dezelfde omstandigheden continu tot dezelfde uitslag. Deze uitslag hoeft niet per se correct te zijn, maar de essentie ligt bij betrouwbaarheid in de herhaalbaarheid van de uitslagen. Bij validiteit gaat het om de vraag of de test daadwerkelijk meet wat hij moet meten. Vaak wordt er bij het ontwikkelen van een nieuwe test vergeleken met een ‘gouden standaard’-test, waarvan bekend is dat deze meet wat hij moet meten. Een gouden standaard is de test die voor een bepaalde aandoening het best mogelijk weergeeft of de aandoening aanwezig dan wel afwezig is. De sensitiviteit zegt hoe gevoelig de test is om mensen met een (preklinisch) stadium van de ziekte te identificeren, de specificiteit geeft aan hoe goed de test is staat mensen zonder (preklinisch) stadium aan te wijzen.

Wat is de ideale afkapwaarde?

Het is niet altijd makkelijk wat een positieve dan wel negatieve uitslag is bij bijvoorbeeld een mammografie of bij een continue meetwaarde waarbij een afkappunt gekozen moet worden. Elke afkapwaarde (bij welke uitslag is het resultaat negatief/positief) heeft zijn eigen sensitiviteit en specificiteit en verschilt voor screening of diagnostiek doordat de a-priori kans op aanwezigheid van ziekte ook van belang is. Om een afkappunt te bepalen worden de verschillende mogelijkheden samen met hun sensitiviteit en specificiteit in een figuur weergegeven, dit noemen we de ROC (receiver operating characteristic) curve. Aan de hand van het belang van de patiënt, is het belangrijker niemand te missen (hoge sensitiviteit, lagere specificiteit en dus lagere afkapwaarde) of is het belangrijker niemand onterecht ongerust te maken (hoge specificiteit, lagere sensitiviteit en dus hogere afkapwaarde), wordt een afkappunt gekozen.

Hoe bepaal je specificiteit en sensitiviteit?

Aan de hand van onderstaande twee bij twee tabel kan de kwaliteit van een test berekend worden (let op, deze wordt erg vaak op tentamens gevraagd en komt vaak voor in de voortgangstoets!). Een nieuwe test wordt meestal aan de hand van een gouden standaard gekwalificeerd. De prevalentie kan berekend worden door de mensen met daadwerkelijk een aandoening te delen door de gehele populatie (A+C) / (A+B+C+D). De sensitiviteit is het aantal terecht positieven delen door het aantal mensen met een aandoening A / (A+C). De specificiteit is het aantal terecht negatieven delen door het aantal mensen zonder aandoening D / (B+D). De positief voorspellende waarde wordt verkregen door de terecht positieven te delen door de testpositieven A / (A+B). De negatief voorspellende waarde wordt verkregen door de terecht negatieven te delen door de testnegatieven D / (C+D). Wanneer een beperkt aantal gegevens bekend is, kan vaak de rest van de tabel aangevuld worden waardoor berekeningen kunnen worden voltooid. De sensitiviteit kan bij een screening niet bepaald worden, omdat je daarvoor alle mensen met een negatieve testuitslag zou moeten onderzoeken om te bepalen hoeveel mensen daadwerkelijk niet ziek worden.

Wat is het belang van de prevalentie van een aandoening?

Bij een eerste screening zal de prevalentie hoger liggen dan bij vervolg-screeningen, omdat bij de eerste screening er al veel ziektes zijn uitgevist. Als niet alleen op de aandoening maar ook op risicofactoren wordt gescreend is het aantal positieve uitslagen veel hoger dan de daadwerkelijke prevalentie. Doorgaans is de prevalentie van de ziekte waarop wordt gescreend laag waardoor de specificiteit i.p.v. de sensitiviteit bepalend is voor het aantal testpositieven en is een hoge positief voorspellende waarde belangrijk om het een goede test te maken.

Wat zijn de criteria voor een goed bevolkingsonderzoek?

Wilson en Jungner hebben enkele criteria opgesteld waaraan moet worden voldaan voordat er een bevolkingsonderzoek ingesteld wordt. Deze criteria gaan over of er een behandelwijze voor de ziekte is, of er voldoende mogelijkheden voor diagnose en behandeling van de ziekte beschikbaar zijn, in welke mate de ziekte een volksgezondheidsprobleem vormt, wat de testeigenschappen van de screeningsmethode zijn, of er een herkenbaar latent stadium van de ziekte is, of de test aanvaardbaar is voor de patiënten en hoe het natuurlijk beloop van de ziekte is.

Wat zijn de voor- en nadelen van screening?

De voordelen van screening zijn ten eerste de winst in gezonde levensjaren door minder ernstige gevolgen en ten tweede dat er minder behandelingen voor vergevorderde stadia nodig zijn. Daarbij zijn de behandelingen minder intensief of mutilerend en geeft de hoge a-priorikans de mogelijkheid tot efficiëntere diagnostiek. Nadelig zijn de bijwerkingen en risico’s die de screeningstesten met zich mee brengen evenals de fout positieven die zorgen voor onnodige ongerustheid en vervolgdiagnostiek. Het vroegtijdig opsporen zorgt ook dat patiënten minder lang zorgeloos leven en over een langere periode bijwerkingen van de behandeling ondervinden. Daarbij is de kans op over diagnostiek en overbehandeling aanwezig. Aandoeningen die wellicht nooit tot klachten hadden geleid, worden toch behandeld omdat er nou eenmaal diagnostiek heeft plaats gevonden. Tot slot een positieve uitslag kan onterecht geruststelling geven en zorgen voor intensiveren of opnieuw starten van ongezond gedrag. Een goed screeningsprogramma levert grote voordelen op voor een kleine groep en beperkte nadelen voor een grote groep. Als een screening net wordt ingezet is er altijd over-diagnostiek, omdat er ziektegevallen worden ontdekt die anders pas jaren later worden gevonden. Na een aantal jaren is er bij de oudere bevolking hierdoor juist een lagere prevalentie, omdat veel aandoeningen al gevonden en behandeld zijn.

Wat maakt een screening geschikt?

Een screening moet dus meer gezondheidswinst dan -verlies geven, bijvoorbeeld in gewonnen levensjaren. De positieve effecten moeten zijn vastgesteld en de nadelige effecten moeten beperkt blijven. De kosten mogen ook niet te hoog zijn in verhouding tot de effecten en er moeten geen ontwikkelingen op andere gebieden zijn die de effecten van te screening op korte termijn minder nuttig maken (zoals een vaccin). Om uit te vinden of een screening qua kosten geschikt is, wordt er gekeken naar het aantal gewonnen QALY’s. In Nederland hebben we 30.000-80.000 euro over per gewonnen QALY. De kosten van de huidige bevolkingsonderzoeken naar kanker zijn veel lager.

Wat zijn ‘lead time’ en ‘length bias’?

‘Lead time’ is de periode tussen het moment van detectie door screening, en het moment waarop anders, naar aanleiding van klachten en symptomen, de diagnose zou zijn gesteld. Dit is belangrijk als je kijkt naar de tijd tussen diagnose en overlijden: als deze tijd langer wordt maar de lead time met evenveel verlengd is, heb je netto geen gezondheidswinst. ‘Length bias’ is het vertekenende beeld dat vroeg-gedetecteerde tumoren tot een verhoogde levensduur zou leiden, terwijl een niet-ontdekte tumor helemaal niet tot klachten of symptomen had hoeven leiden. Met een randomized controlled trial (RCT) worden deze en andere vormen van bias vermeden. In Nederland staat de autonomie van de patiënt centraal dus zijn bevolkingsonderzoeken niet verplicht. Met de patiënt worden voor- en nadelen van de screening besproken, waarbij goed wordt vastgelegd welke informatie de patiënt minimaal moet hebben om een goede afweging te maken.

5.3 Hoe is landelijke screening in Nederland geregeld?

Hoe is de screening bij jonge kinderen geregeld?

Pre-conceptionele screening bestaat niet in Nederland. Wel krijgt elke zwangere vrouw een bloedonderzoek op verschillende infectieziekten, bloedgroep en resusfactor. Steeds meer toekomstige ouders vragen om advies naar bijvoorbeeld dragerschap van genetische afwijkingen zoals Down. Neonatale screening vindt in Nederland standaard plaats bij alle pasgeborenen d.m.v. de hielprik. De hielprik screent op fenylketonurie (PKU), congenitale hypothyreoïdie (CHT), sikkelcelanemie, adrenogenitaal syndroom (AGS), cystische fibrose en nog 13 andere stofwisselingsziekten. Er wordt ook gescreend op perceptieve gehoorverliezen door bij neonaten een gehoorscreening af te nemen. Met het van Wiegen schema wordt de ontwikkeling van baby’s en peuters gescreend.

Hoe is de screening bij de jeugd?

Door het consultatiebureau of de jeugdgezondheidszorg wordt tijdens de groei en ontwikkeling op afwijkingen gescreend d.m.v. de groeicurve, het monitoren van de fijne en grove motoriek, de communicatie, taalachterstand en obesitas. Daarnaast wordt gecontroleerd op visusafwijkingen (amblyopie, lui oog), aangeboren hartafwijkingen en aangeboren heupdysplasie. Het blijkt dat voor veel aandoeningen een specifiek afkappunt effectiever werkt dan monitoring of signalering. Een voorbeeld hiervan is een taalachterstand, dit de meest voorkomende ontwikkelingsachterstand bij jonge kinderen.

Hoe werkt de screening op kanker?

Er zijn in Nederland verschillende bevolkingsonderzoeken die screenen op kanker. Zo is er bijvoorbeeld het vijfjaarlijkse uitstrijkje bij vrouwen tussen de 30 en 60 jaar screent op baarmoederhalskanker. Inmiddels zijn er belangrijke ontwikkelingen op het gebied van HPV testen en vaccins die een alternatief bieden voor deze uitstrijkjes. Vrouwen tussen de 50 en 75 jaar kunnen elke twee jaar deelnemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker (mammogram) en er is besloten om vanaf 2013 geleidelijke screening op colonkanker in te voeren voor iedereen tussen de 55 en 75 jaar. Screening voor longkanker heeft tot nu toe geen gezondheidswinst opgeleverd. Of de screening op prostaatkanker door middel van PSA-testen effectief is wordt betwijfeld, omdat er ook veel nadelen aan zitten: veel tumoren die worden ontdekt en behandeld zouden nooit tot klachten hebben geleid.

5.4 Wat zijn andere screeningsvormen?

Wat voor screening zouden we nog meer kunnen doen?

Voor preventieve maatregelen kan aangegeven worden of het zeker (graad A) of zeer waarschijnlijk (graad B) gezondheidswinst oplevert. Als het alleen in bijzondere gevallen gezondheidswinst oplevert noemen we het graad C en als het moet worden afgeraden graad D. Ondanks dat er niet voldoende bewijs voor de effectiviteit is, worden screening op kindermishandeling op de EHBO en cariës bij kinderen toch systematisch uitgevoerd.

Wat zijn de mogelijkheden voor screening op hart- en vaatziekten?

De routinematige controle van de bloeddruk kan beschouwd worden als een vorm van screening. Op basis van een multidisciplinaire richtlijn van cardiovasculair risicomanagement kan er met de bepaling van risicofactoren zoals roken, bloeddruk, cholesterol en leeftijd, een behandeling ingesteld worden. Een ander voorbeeld zijn systematische controles van serumcholesterol om hypercholesterolemie vroeg op te sporen. Met een preventieconsult kan het risico op hart- en vaatziekten worden bepaald en kunnen preventieve maatregelen worden genomen, maar de effectiviteit hiervan hangt erg van de patiënt en diens omgeving af.

Wat is de rol van de huisarts in screening?

Hoewel de meeste screening buiten de curatieve zorg wordt uitgevoerd, hebben huisartsen hier ook een rol in. Zo kunnen ze informatie of counseling geven. Screening in de curatieve zorg is meestal opportunistisch: bij individuele patiënten wordt een risico-inschatting gemaakt. Patiënten bij de huisarts hebben vaak al klachten, wat als voordeel geeft dat ze vaak gemotiveerd zijn maar als nadeel heeft dat ze later in de ziekteontwikkeling geholpen worden.

5.5 Welke dilemma’s spelen er rond screening?

Hoe beïnvloeden nieuwe ontwikkelingen de screeningsmogelijkheden?

Door nieuwe ontwikkelingen kunnen we steeds makkelijker ziekten in een vroeger stadium diagnosticeren. Daarnaast zullen we door nieuwe beeldtechnieken minder invasief hoeven handelen. Het nadeel aan de ontwikkelingen is dat via het internet steeds meer informatie en zelf-tests worden verspreid, terwijl deze nog niet bewezen zijn. Hierdoor ontstaan veel fout-negatieve en fout-positieve resultaten, met zowel over-behandeling als onder-behandeling tot gevolg. Screening zorgt voor veel werk: zowel bij het uitvoeren van de tests als bij vervolgonderzoek en behandeling. Om de werkdruk te verspreiden worden nieuwe screeningsmethoden geleidelijk ingevoerd.

Welke discussies spelen er rondom screening?

Een van de discussies die speelt is of screening wel effectief is omdat je preventie niet kunt zien. Daarnaast is er in onderzoeken nooit objectieve sterftedaling gezien omdat patiënten die zijn behandeld aan een andere ziekte doorgaan. Dit laatste komt echter doordat de onderzoeken te klein zijn om een statistisch significant verschil aan te tonen. Een derde punt is dat het niet mogelijk is om mensen goed genoeg te informeren over de voor- en nadelen van de screening, zeker bij laagopgeleide patiënten. Omdat mensen met een hogere sociaal economische status eerder geneigd zijn tot deelname aan bevolkingsonderzoek, waarschijnlijk door onbegrip bij de lager opgeleiden, vergroot dit de kloof tussen arm en rijk. Als laatste gaan er ook stemmen op om ook te screenen voor niet-behandelbare ziekten, omdat dit diagnostisch voordeel oplevert en bijvoorbeeld keuzes over kinderen beïnvloedt.

Gezondheidszorg: Hoe staat het met de indeling en financiering van het zorgstelsel? - Chapter 9

9.1 Hoe kunnen we het zorgstelsel zo optimaal organiseren en financieren?

Dit hoofdstuk gaat over hoe we het zorgstelsel kunnen organiseren en financieren met een optimaal effect op de volksgezondheidszorg.

9.2 Welke verschillende zorgstelsels zijn er?

Welke kerndoelen heeft een gezondheidsstelsel?

Elk gezondheidsstelsel streeft ernaar de volksgezondheid te verbeteren. Hierbij is belangrijk dat de zorg beschikbaar is voor diegene die het nodig hebben (en de zorgpremie niet te hoog is) en dat de kwaliteit van de geleverde zorg goed is (zowel van de medicatie als de bejegening). Daarnaast is het belangrijk dat de zorg betaalbaar is.

Welke actoren zijn betrokken bij de zorg?

In het zorgstelsel spelen vier ‘spelers’, oftewel actoren, een rol. Dit zijn de aanbieder van de zorg (bijv. een arts), de vrager van de zorg (een patiënt), de financier van de zorg (vaak een verzekeraar), en de overheid. Het belangrijkste proces, de zorgverlening zelf, vindt plaats in het contact tussen de zorgaanbieder en de vrager van de zorg. De premiebetaling geschiedt tussen de vrager van de zorg en de financier van de zorg, en de vergoeding van de zorg tussen de financier van de zorg en de aanbieder van de zorg. Omdat de verzekeraars de zorg betalen, oefenen zij een directe invloed op het zorgaanbod. De overheid, tot slot, heeft een regulerende en wetgevende functie. Daarnaast is de overheid natuurlijk eindverantwoordelijk voor het functioneren van het zorgstelsel.

Welke typen zorgstelsels zijn?

Er zijn drie typen zorgstelsels: het Bismarckstelsel, het Beveridgestelsel en het stelsel op basis van gereguleerde marktwerking. Het Bismarckstelsel, het huidige stelsel in Nederland en veel andere Europese landen, is gebaseerd op verplichte premieafdrachten van werknemers en afhankelijk van een grote mate van solidariteit. In Engeland daarentegen is het huidige zorgstelsel het zogenaamde Beveridgestelsel, waarin het zorgstelsel is genationaliseerd en via het belastingstelsel wordt gefinancierd. Tegenwoordig is er steeds meer aandacht voor een zorgstelsel gebaseerd op gereguleerde marktwerking, dit is het stelsel van Enthoven. Door marktwerking in de zorg kan de doelmatigheid worden verhoogd, maar er moeten wel wetten geïmplementeerd worden om de toegankelijkheid tot de zorg te waarborgen.

Waarin verschillen de drie zorgstelsel?

De zorgstelsels verschillen onder andere of het zorgaanbod privaat (Bismarck en Enthoven) of privé (Beveridge) is, of de financiëring met premies (Bismarck en Enthoven) of via belastingen (Beveridge) werkt, of de sturingsbevoegdheid bij een inspectie (Bismarck), de overhied (Beveridge) of verzekeraars (Enthoven) en of de focus op kwaliteit (Bismarck), toegankelijkheid (Beverigde) of doelmatigheid (Enthoven) ligt. Tegenwoordig zijn er veel meer hybride vormen van de drie typen zorgstelsels gevormd. Nederland implementeert op dit moment meer marktwerking in haar sociale verzekeringsstelsel.

9.3 Hoe goed is de toegang tot de Nederlandse gezondheidszorg?

Wat zijn ‘need’, ‘demand’ en ‘use’?

Voor een begrip van de toegankelijkheid van zorg moet allereerst onderscheid gemaakt worden tussen drie begrippen: de behoefte aan zorg (need), de vraag naar zorg (demand), en het gebruik van zorg (use). Alleen als er een behoefte aan zorg is, kan er een vraag naar zorg ontstaan. Toch leidt niet iedere behoefte aan zorg tot het gebruik van zorg. Dit hangt af van de persoon in kwestie en de aandoening/klacht waar over het gaat.

Wat is toegankelijkheid?

Toegankelijkheid kan worden omschreven als de situatie waarin iedereen die een behoefte aan zorg heeft, van deze zorg gebruik kan maken binnen een redelijk tijdsbestek en tegen redelijke kosten. Wanneer een vraag naar zorg niet wordt toegekend omdat er volgens een arts geen medische gedefinieerde behoefte aan ten grondslag ligt, is de toegankelijkheid van de zorg dus niet in het geding. Toegankelijkheid moet rechtvaardig zijn, dat wil zeggen dat er een gelijke toegankelijkheid tot zorgvoorzieningen bestaat. In veel internationale verdragen is ook geregeld dat er financieringssystemen opgezet moeten worden om dit te garanderen. De mogelijkheid tot gebruik van het zorgstelsel hangt af van vier factoren: financiële toegankelijkheid, geografische toegankelijkheid, tijdige toegankelijkheid en culturele toegankelijkheid. Daarnaast spelen sociaalpsychologische factoren een rol in de mate waarin iemand geneigd is gebruik te maken van zorg.

Wat is financiële toegankelijkheid?

De financiële toegankelijkheid slaat op het feit dat de kosten van zorggebruik redelijk moeten zijn, en dat een burger deze op een redelijke manier moet kunnen dragen. Omdat sommige groepen meer zorg nodig hebben, waaronder ouderen, vereist dit solidariteit met gezondere bevolkingsgroepen. De verzekeraar kan slim handelen door slechts degenen met een laag risico van zorgkosten, bijvoorbeeld jongeren, een verzekering aan te bieden. Dit gaat echter in tegen het principe van risicosolidariteit, waarbij de ziektekosten voor ziekte en gezonde mensen gelijk zijn. Daarom is er een plicht voor de verzekeraar om iedere verzekerde te accepteren. Het nadeel van de risicospreiding is dat de zorggebruiker uiteindelijk niet de kosten van de zorg ervaart. Daardoor kan hij/zij tot overconsumptie neigen. Om overconsumptie tegen te gaan zijn afschrikkende maatregelen genomen, zoals het eigen risico in de zorg. Dit is een bedrag dat de zorgvrager eerst moet betalen, alvorens de zorgkosten worden betaald door de verzekeraar. Naast risicosolidariteit is er ook inkomenssolidariteit, wat gaat over de vraag hoe de premies worden verdeeld over de hoge en lage inkomens. Bij genationaliseerde zorgstelsels zijn er geen verzekeringen en wordt alle zorg vanuit belastingen betaald, wat een goede inkomenssolidariteit garandeert.

Wat zijn geografische en tijdelijke toegankelijkheid?

Ook geografische factoren zoals de afstand naar bepaalde zorgvoorzieningen beïnvloeden de toegankelijkheid. De spreiding van de zorginstanties, en de centralisatie van gespecialiseerde zorgcentra, speelt hierin een belangrijke rol. Daarnaast bepaalt ook de tijd die verstrijkt voordat een zorgvrager toegang krijgt tot zorg de toegankelijkheid. Voorbeelden hiervan zijn zeer lange wachtlijsten in ziekenhuizen en het feit dat een zelfstandig ondernemer verlies lijdt bij het kortstondig verlaten van zijn bedrijf om een arts te bezoeken.

Wat is culturele toegankelijkheid?

Tot slot zijn culturele factoren van invloed op de toegankelijkheid tot het zorgstelsel. Hierbij spelen kenmerken van de patiënt een rol (wordt er bijvoorbeeld in de oorspronkelijke cultuur snel gebruik gemaakt van zorg?) evenals de interactie tussen arts en patiënt. Dit geldt niet alleen voor allochtone patiënten, maar bijvoorbeeld ook voor laagopgeleide patiënten. Er kan allerlei miscommunicatie ontstaan op basis van culturele verschillen wat de toegankelijkheid tot adequate zorg belemmert. Ook de verwachting van een patiënt uit een andere cultuur kan anders zijn dan de uiteindelijke uitkomst en dit kan l neiden tot teleurstelling bij de patiënt.

9.4 Hoe goed is de kwaliteit van ons zorgstelsel?

Hoe wordt kwaliteit beoordeeld?

Afgezien van toegankelijkheid is kwaliteit een zeer belangrijk doel van een zorgstelsel. Bij de beoordeling of er sprake is van goede kwaliteit moet er nagegaan worden of de zorg is verleend zoals dat de bedoeling was (proceskwaliteit). Daarnaast kan er worden gekeken of de uitkomsten zijn zoals verwacht mocht worden (uitkomstkwaliteit). Er is op beide vlakken nog veel winst te halen, slechts de helft van de zorg die verleend wordt is volgens de richtlijnen. Door te vergelijken met andere landen kan gekeken worden of de uitkomstkwaliteit goed is.

Welke domeinen vallen binnen de kwaliteit van de zorg?

Kwalitatief goede zorg is zorg die in hoge mate effectief is, geen onbedoelde schade veroorzaakt en met oog voor de patiënt wordt verleend. De effectiviteit van de zorg, het voorkómen van onbedoelde schade, en de patiëntgerichtheid zijn drie domeinen waaruit de kwaliteit kan worden gedestilleerd.

Is kwaliteit normatief of relatief?

Kwaliteit is een term die zowel normatief als relatief is. Er moet bij de beoordeling van de kwaliteit van een zorgstelsel beredeneerd worden vanuit op voorhand vastgestelde normen. Er is namelijk bekend bij hoeveel patiënten een behandeling gemiddeld tot curatie zou leiden en dit vormt de norm bij het beoordelen van de kwaliteit. Daarnaast is het begrip kwaliteit ook relatief, want het moet altijd gerelateerd worden aan een specifieke situatie. Als er niet aan de norm wordt voldaan onder bijzonder slechte zorgomstandigheden, kan er nog altijd gesproken worden van een goede kwaliteit.

Hoe wordt de kwaliteit van zorg gemeten?

De kwaliteit van zorg wordt tegenwoordig gemeten met een goede statusvoering. De medische dossiers van patiënten worden hierbij als informatiebron gebruikt. Het is dus belangrijk dat deze dossiers compleet en gedetailleerd zijn en dat de meting van de geregistreerde ziekten en doodsoorzaken op een gestandaardiseerde manier gebeurd. Adverse events zijn fouten, bijna-fouten en andere onbedoelde uitkomsten die ernstige schade voor de patiënt opleveren. Deze moeten ook worden geregistreerd om een beter oordeel te kunnen geven van de kwaliteit van een zorgstelsel. Door vragenlijsten kan informatie worden verkregen over de ervaringen van patiënten. Met een ‘patient reported outcome measure’ (PROM) wordt gekeken hoe patiënten hun gezondheid op verschillende momenten in het zorgproces ervaren.

Hoe zorgt Nederland ervoor de zorg up to date blijft?

Kwaliteit komt tot stand door het opleiden van goede, competente zorgverleners. De kwaliteit van medische opleidingen, die academisch van aard zijn, wordt gewaarborgd door een systeem van visitaties en accreditatie van opleidingen. Daarnaast vormt continue scholing van professionals tijdens het arbeidsleven een middel om de kwaliteit van de zorg hoog te houden, Dit noemen we continuous medical education (CME) en continuous professional development (CPD). Via de principes van ‘evidence based medicine’ zijn standaarden en protocollen opgesteld, de kwaliteit van artsen kan worden gemeten in de mate waarin ze zich hieraan houden. Daarnaast is de hoge kwaliteit van zorginstellingen zeer belangrijk om de kwaliteit van de algemene zorg op peil te houden. Om deze reden worden zorginstellingen vaak periodiek beoordeeld, bijvoorbeeld met de Hospital Standardised Mortality Rate (HSMR). Omdat de zorg de afgelopen eeuw is verschoven van de zorg voor acute ziekten naar voornamelijk zorg voor chronische ziekten moeten veel verantwoordelijkheden opnieuw worden verdeeld om een betere kwaliteit te garanderen. De financiering en organisatie van het zorgstelsel moeten dit mogelijk maken. Ook worden er financiële prikkels ingebouwd voor een zorginstelling om waarheidsgetrouwe zelfrapportage te verrichten.

9.5 Hoe betaalbaar is het huidige zorgstelsel?

Waarom is het stijgen van de zorgkosten zo nadelig?

De uitgaven in de gezondheidszorg zijn gedurende de jaren continu gestegen. Tegenwoordig wordt ongeveer 10% van de Nederlandse verdiensten besteed aan het zorgstelsel. Het geld dat van het totale nationale product uitgegeven worden aan het zorgstelsel kan niet naar andere zaken zoals onderwijs en veiligheid. Daarnaast kunnen hogere zorgkosten een negatief effect hebben op economische groei, want als bedrijven premies moeten betalen zoals in een sociaal zorgstelsel, kunnen ze dit geld niet investeren en kan de groei onder druk komen te staan. Ten slotte zorgen stijgende zorgkosten via de risicosolidariteit en inkomenssolidariteit voor hogere kosten voor gezonde en rijkere mensen. Uitgavenstijgingen zorgen ervoor dat de zorg in het basispakket minder wordt, waardoor en de mensen met veel gezondheidsproblemen en lagere inkomens minder toegang tot de zorg hebben.

Waardoor stijgen de zorgkosten?

Een oorzaak van de prijsstijgingen in de zorg is gelegen in het feit dat alles duurder wordt. Echter, als de stijging van de kosten nog steeds bestaat als er is gecorrigeerd voor de inflatie, neemt het aandeel van de zorg in het nationaal inkomen toe. Nieuwe medische technieken zijn vaak zeer prijzig, en dit vormt één reden waarom zorg verhoudingsgewijs duurder wordt. De tweede reden is dat de stijging van de arbeidsproductiviteit in de gezondheidszorg niet zo spoedig verloopt als in andere economische sectoren. Dit komt door het feit dat zorg mensenwerk is. Ook neemt het zorgvolume jaarlijks toe: niet alleen het aantal zorggebruikers neemt toe, maar ook de gemiddelde zorg die aan een zorggebruiker wordt verleend.

Hoe kunnen de zorgkosten worden verlaagd?

Bij het terugdringen van het zorgvolume en het betaalbaar houden van de zorg, speelt de politiek een essentiële rol door financiële kaders vast te stellen over bijvoorbeeld hoeveel geld een ziekenhuis jaarlijks maximaal mag uitgeven. Ook lam de overheid het basispakket verkleinen of de eigen bijdrage verhogen. De zorgverleners zelf spelen ook een rol, bijvoorbeeld door geen overbodige diagnostiek of behandeling voor te schrijven. De huisarts heeft als ‘poortwachter’ een speciale taak hierin omdat hij bepaalt welke patiënten een verwijsbrief naar een specialist krijgen. Om professioneel gedrag bij artsen te bemoedigen zijn er vanuit de overheid premies beschikbaar voor ziekenhuizen met goede kwaliteit zorg. Een manier om de zorgkosten te beperken is door de invloed van de zorgverzekeraars te vergroten en hen de mogelijkheid geven selectieve contracten te sluiten met zorgverleners om het aanbod beter op de patiëntengroep te laten aansluiten. Het zorgstelsel van een land beperkt vaak de mogelijkheden waarmee de zorgkosten kunnen worden verlaagd, omdat het bepaalt waar de verantwoordelijkheden liggen.

Hoe kunnen zorgkosten worden geëvalueerd?

Een manier om economisch gezien te evalueren is via de kosteneffectiviteitsanalyse (KEA). Hierbij gaat het om de evaluatie van het effect dat iedere geïnvesteerde euro teweeg brengt, en een oordeel of dit de moeite waard is of niet. Uiteindelijk kijkt men naar de kosten van één gewonnen quality-adjusted life year (QALY). Bij een kosten-baten analyse (KBA) wordt naast gewonnen QALY’s ook gekeken naar gewonnen geld.

9.6 Welke bijdrage levert de gezondheidszorg aan de gezondheid van Nederland?

Het is niet mogelijk om de effecten van de gezondheidszorg op de volksgezondheid te kwantificeren, omdat er allerlei andere factoren ook invloed hebben op de volksgezondheid, zoals onderwijs en voeding. Toch staat het vast dat de bijdrage die de gezondheidszorg in de laatste eeuw heeft geleverd aan de volksgezondheid, substantieel is. Door te kijken naar bijvoorbeeld infectieziekten waarbij antibiotica en vaccinaties beschikbaar zijn gekomen zien we dat hierdoor de levensverwachting met 1,4 jaar is gestegen. Nog grotere cijfers zien we bij de behandeling van hart- en vaatziekten en kanker. Daarnaast is er ook veel resultaat in de vermindering van ziektelast geboekt, bijvoorbeeld een reductie van 10-15% van de ziektelast van psychiatrische ziekten.

Gezondheidszorg: Hoe staat het met de werking van het Nederlandse zorgstelsel? - Chapter 10

10.1 Hoe goed presteert de Nederlandse gezondheidszorg?

In dit hoofdstuk staat het Nederlandse zorgstelsel centraal. Er wordt een analyse gedaan van de wettelijke kaders, de toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid van het Nederlandse zorgstelsel.

10.2 Hoe werkt het Nederlandse gezondheidszorgstelsel?

Hoe is het Nederlandse zorgstelsel ontstaan?

De eerste ziekenfondsen ontstonden in de negentiende eeuw, dit was grotendeels op particulier initiatief. Tijdens de Tweede Wereldoorlog werd geprobeerd dit te nationaliseren, wat in 1965 resulteerde tot de Ziekenfondswet. Hierin kregen alle werknemers met een inkomen beneden een bepaalde grens een verzekering. Via de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) in 1967 werden de financiering van verpleeghuizen en gehandicaptenzorg geregeld. Om de kosten binnen de perken te houden werd in 1983 begonnen met ziekenhuisbudgettering. Dit zorgde echter voor lange wachtlijsten en werd in 2000 weer afgeschaft.

Hoe is de basisverzekering ontstaan?

Pas in 2006 ontstond een wetgeving waarin alle Nederlanders verplicht verzekerd werden: de Zorgverkeringswet (Zvw). Dat dit zo lang duurde kwam vooral omdat er een goede regeling moest worden getroffen voor mensen met een hoog risico. Door in invoeren van een gereguleerde vorm van marktwerking, de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006, werd geprobeerd de doelmatigheid te verhogen. Hierdoor heeft Nederland een uniek systeem waarin de verzekeringen privaat zijn maar door de overheid aan voorwaarden worden gebonden. Omdat de wet de uitkering van winst binnen intramurale instellingen verbied is de Nederlandse gezondheidszorg non-profit.

Hoe werkt het verzekeringsstelsel?

Door de Zvw hebben de zorgverzekeraars een grote rol in de zorg. Zij onderhandelen over de prijs, inhoud en organisatie van de zorg. Sinds 2016 mogen ze ook winst maken en uitkeren aan aandeelhouders. Zorgverzekeraars hebben de plicht om iedereen tegen gelijke condities een basisverzekering aan te bieden. Alle burgers zijn verplicht zo’n basisverzekering te hebben. Voor de basisverzekering geldt per polis één premie. Via het zorgverzekeringsfonds worden verzekeraars die onevenredig veel mensen met een hoog risico verzekeren gecompenseerd. Het is belangrijk dat verzekerden de keuzevrijheid hebben om te veranderen van verzekeraar, eigen risico en zorgaanbieder. Omdat er nog weinig transparantie in de zorg is worden de keuzes van verzekerden vooral gebaseerd op de prijs. Door de zorgkosten zo laag mogelijk te houden met een goede kwaliteit proberen verzekeraars mensen vast te houden. Hierdoor wordt de doelmatigheid bevorderd.

Hoe zit het met langdurige zorg?

De AWBZ heeft betrekking op de langdurige zorg. De AWBZ is een enorme kostenpost in de zorg. Tegenwoordig wordt er geprobeerd deze kosten over te hevelen naar de gemeenten in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Hiermee wordt geprobeerd 25% van de kosten te besparen. Tegelijkertijd is de AWBZ vervangen door de Wet langdurige zorg (Wlz), bedoeld voor mensen die 24 uur per dag intensieve zorg nodig hebben. De kosten voor de geestelijke gezondheidszorg is verdeeld over de Zorgverzekeringswet en de gemeenten zelf.

Hoe wordt toezicht gehouden op de gezondheidszorg?

Voor het toezicht op de zorg zijn de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voornamelijk van belang. De IGZ houdt zich bezig met het bewaken van de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de Nederlandse gezondheidszorg. Daarnaast beoordeelt zij regelmatig bepaalde aspecten van het zorgwezen. De NZa is daarentegen pas kort geleden opgericht, namelijk in 2006. De NZa houdt de marktwerking in de zorg in de gaten, en ziet toe op de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders. Sinds 2014 is er het Zorginstituut Nederland dat controleert of alle Nederlanders verzekerd zijn. Het beoordeelt ook op welke zorg een verzekerde wettelijk recht heeft. De Gezondheidsraad (GR) is een onafhankelijk adviesorgaan van de overheid, zij rapporteert over de stand van de wetenschap inzake de volksgezondheid. De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RV&S) is een adviesorgaan voor strategische adviezen in het vormgeven van het beleid.

10.3 Hoe goed is de toegang tot de gezondheidszorg in Nederland?

Welke verschillende beroepsgroepen kent de Nederlandse zorg?

De zorgsector in Nederland zorgt voor ongeveer een achtste van de totale werkgelegenheid. Binnen de zorg-verlenende beroepen kan er onderscheid gemaakt worden tussen verschillende groepen. Er zijn vier hoofdgroepen: de medische beroepsgroep (waaronder huisartsen, medisch specialisten en tandartsen), de paramedische beroepsgroep (waaronder fysiotherapeuten en verloskundigen), de verplegende beroepsgroep (waaronder verpleegkundigen en verzorgenden) en de assisterende beroepsgroep (waaronder praktijkassistenten).

Wat zijn de taken van een Nederlandse medische beroepsgroep?

In Nederland werken ongeveer 9000 huisartsen. De huisarts vervult de rol van poortwachter en deze bepaalt de toegang tot de tweedelijns, medisch-specialistische geneeskunde. Huisartsen in Nederland werken tegenwoordig steeds vaker in duo- of groepspraktijken. Dat kan eventueel zelfs multidisciplinair worden opgezet, zodat ook een wijkverpleegkundige of een fysiotherapeut zich in de praktijk vestigt. Driekwart van de bevolking heeft minstens één keer contact met de huisarts per jaar. Het aantal tandartsen in Nederland is vergelijkbaar met het aantal huisartsen. Binnen de tandheelkunde zijn er twee specialismen: orthodontie en ‘mondziekten en kaakchirurgie’. In Nederland bestaan er 27 verschillende medische specialismen. Er zijn ongeveer 23.000 geregistreerde specialisten, waarbij het grootste specialisme psychiatrie is, gevolgd door inwendige geneeskunde. 40% van de bevolking bezoekt jaarlijks één of meerdere specialisten.

Wat zijn de taken in de Nederlandse paramedische, verplegende en assisterende zorg?

Bij de paramedische beroepen zijn fysiotherapeuten en verloskundigen het meest voorkomend. Fysiotherapeuten behandelen stoornissen in het bewegingsapparaat. Verloskundigen verzorgen het grootste deel van de prenatale en postnatale zorg. Nederland heeft relatief gezien veel verpleegkundigen, namelijk 180.000. Ze ondersteunen en activeren zorgvragers die niet voor zichzelf kunnen zorgen. Er zijn ook 110.000 verzorgenden, zij ondersteunen en stimuleren de zorgvrager in zijn leefomgeving. Binnen de assisterende groep vallen vooral praktijkassistenten van de huisarts, praktijkondersteuners in de geestelijke gezondheidszorg.

Hoe zijn zorginstellingen ingedeeld?

Instellingen die werkzaam zijn in de zorgsector worden vaak onderverdeeld in drie subsectoren: cure, care, en maatschappelijke ondersteuning. Met de curatieve zorg (cure) wordt de zorg gericht op genezing bedoeld, terwijl de langdurige zorg (care) hulp biedt aan mensen met chronische beperkingen. Soms worden de voorzieningen ook wel onderverdeeld in echelons of lijnen, dit zijn sectoren van de gezondheidszorg waarin dezelfde mate van specialisatie en intensiviteit is. De eerste lijn wordt gevormd door zorgvoorzieningen die voor iedereen toegankelijk zijn, zoals de huisarts, verloskundige, fysiotherapeut en tandarts. De tweede lijn is specialistische zorg, waaronder ziekenhuizen. De derde lijn omvat instellingen, vaak intramuraal, die hooggespecialiseerde zorg leveren aan bijvoorbeeld gehandicapten. De preventieve voorzieningen worden ook wel beschreven als nuldelijnszorg. Bij ketenzorg wordt een zorgpad voor een ziekte in meerdere lijnen gemaakt, waardoor de zorg als het ware één product wordt. Dit voorkomt veel miscommunicatie tussen de verschillende zorgverleners.

Hoe zit het met geneesmiddelen, hulpmiddelen en informele zorg?

Een geneesmiddel wordt bedacht en geproduceerd door een farmaceutisch bedrijf, waarna het wordt gedistribueerd door een groothandel. Vervolgens wordt het op doktersvoorschrift uitgegeven door een apotheek. Geneesmiddelen kunnen pas in de handel worden gebracht als ze zijn geregistreerd en goedgekeurd door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Naast de ziekenhuisapotheken zijn er ongeveer 2000 openbare apotheken en 500 apotheekhoudende huisartsen in Nederland. Hulpmiddelen zijn bijvoorbeeld incontinentiemateriaal en rolstoelen. Ook hiervoor zijn wettelijke eisen opgesteld. Informele zorg omvat de alledaagse zorg die voor een patiënt wordt geleverd door de patiënt zelf (zelfzorg), door bekenden (mantelzorg), of door niet betaalde onbekende mensen (vrijwilligerswerk). Om zelfzorg te stimuleren, worden er tegenwoordig steeds meer vormen van lotgenotencontact zoals de AA (anonieme alcoholisten) opgezet.

Hoe verschilt de Nederlandse zorg van haar buurlanden?

Nederland heeft een relatief laag zorggebruik. We hebben het laagste aantal ziekenhuisopnamen en scans van onze buurlanden. Dit komt waarschijnlijk door de goede poortwachter-rol van de huisartsen. Door de ingang van de Zvw en de loslating van de budgettering van de zorg is het zorggebruik wel sterk gegroeid.

Hoe toegankelijk is de Nederlandse zorg?
Iedereen kan binnen een paar minuten bij een huisarts, fysiotherapeut of verloskundige zijn en met de auto is een ziekenhuis voor 99,9% van het land niet verder dan een half uur rijden. Ook de financiële toegankelijkheid in Nederland is goed, zeker met de tegemoetkoming door de zorgtoeslag. Sinds 2012 zijn er wel signalen dat mensen zorg laten liggen vanwege de kosten, door bijvoorbeeld medicijnen niet te halen of een test niet te laten doen. Dit kan verklaard worden door de stijging van het eigen risico. Voor de tijdige toegankelijkheid zijn afspraken gemaakt voor welke zorg welke wachttijd aanvaardbaar is, dit zijn de zogenoemde ‘Treeknormen’. De wachttijd voor de meeste ziekenhuisafdelingen neemt gestaag af.

10.4 Hoe goed is de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg?

Hoe wordt de kwaliteit van de Nederlandse zorg gewaarborgd?

De effectiviteit, de veiligheid en de patiëntgerichtheid bepaalt hoe hoog de kwaliteit van het Nederlandse zorgstelsel is. Voor een hoge kwaliteit is een goede artsenopleiding van belang. De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de universitaire artsopleiding ligt bij het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap. De vervolgopleiding na het worden van een basisarts valt onder de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). In de wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) staan de bevoegdheden per beroepsgroep. Voorbehouden handeling zijn handelingen die een groot risico met zich meebrengen als ze door een niet-deskundige worden gedaan.

Wat is intercollegiale toetsing?

Ook intercollegiale toetsing is belangrijk voor de kwaliteit van het zorgstelsel. Hierbij evalueren collega’s elkaars zorgverlening. Dit wordt in het Engels aangeduid met de term peer review, oftewel audit. Visitaties is een andere methode om de kwaliteit hoog te houden. Hierbij komen collega’s uit de eigen wetenschappelijke vereniging op ‘visite’ om zodoende de geschiktheid van een ziekenhuis als opleidingsplaats van een bepaald specialisme te beoordelen. Met de toenemende focus op de individuele patiënt zijn richtlijnen op basis van evidence-based medicine steeds belangrijker geworden. Richtlijnen gebaseerd op patiëntgerichtheid, veiligheid en doelmatigheid worden opgesteld door het Kwaliteitsinstituut. De mate waarin de richtlijnen worden gevolgd verschild echter sterk per arts.

Hoe wordt de kwaliteit van zorginstellingen gemeten?

De kwaliteit van zorginstellingen wordt continu gemeten door een intern kwaliteitssysteem, dit is verplicht volgens de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Ook hebben steeds meer ziekenhuizen een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Daarnaast is er ook een externe vorm van kwaliteitsbeoordeling die bestaat uit accreditatie en certificatie. Accreditatie gebeurt door een strikt onafhankelijke instantie, terwijl certificatie gebeurt door vakgenoten. Een accreditatie wordt in Nederland uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ). Door aandringen van de IGZ worden ook meer prestatie-indicatoren gepubliceerd, zoals de HSMR (Hospital Standaridized Mortality Rate). Daarnaast wordt er de laatste jaren ook gerapporteerd over ervaringen door zorggebruikers. Dit gebeurt vaak aan de hand van de Consumer Quality-index (CQ-index). Hierbij wordt er systematisch gevraagd naar de ervaring van een zorgvrager met het desbetreffende ziekenhuis. Nu er meer marktwerking in de zorg wordt geïntroduceerd, vraagt de overheid ook steeds vaker naar een rapportage over de geleverde kwaliteit. De kwaliteit kan namelijk onder druk komen te staan met het huidige systeem. Ook hier speelt de IGZ een belangrijke rol in het bewaken van de kwaliteit van het Nederlandse zorgstelsel.

Wat is de rol van de patiënt in de kwaliteitshandhaving?

De patiënt is in feite de zwakkere partij in de relatie tussen zorgverlener en zorgvrager. De zorgverlener beschikt namelijk over veel meer informatie en deze beslist over de te nemen stappen. Tegenwoordig wordt er wel zeer veel waarde gehecht aan de autonomie van de patiënt, en ontstaat er vaker een soort onderhandelingsrelatie tussen de zorgverlener en de zorgvrager. Dit is bijvoorbeeld terug te zien in ‘informed consent’ en de toenemende transparantie van het medisch handelen.

Welke rechten hebben patiënten

De rechten van de patiënt zijn in Nederland vastgelegd in een wet. In dit opzicht loopt Nederland voor op een aantal omringende landen. Ook de informatieplicht van een zorgverlener is vastgelegd in de Nederlandse wetgeving. Patiënten kunnen in principe kiezen tussen verschillende zorgaanbieders, maar op dit moment gebeurt dit (nog) niet omdat er te weinig informatie over het aanbod en de kwaliteit van de zorg bestaat. De patiënt heeft op een andere manier ook nog invloed op het zorgaanbod: de patiënt heeft namelijk de mogelijkheid om mee te beslissen over een bepaalde behandeling. De WGBO bepaalt dat een patiënt recht heeft op privacy. Daarnaast heeft hij/zij recht op inzage in zijn/haar eigen medisch dossier. Als een patiënt een klacht heeft over de verleende zorg, kan deze zich wenden tot de zorgverlener zelf, en in vier van de tien gevallen leidt dit tot een oplossing. Ook kan er bemiddeld worden door een vertrouwenspersoon, of een patiënt kan zich wenden tot een klachtencommissie. Ten slotte kan een patiënt naar de tuchtrechter stappen.

Hoe goed is de effectiviteit van de Nederlandse zorg?

De effectiviteit van de zorg verschilt per type zorg: bij curatieve zorg wordt gelet op hoe snel er genezing of vermindering van klachten is, bij langdurige zorg op hoe goed patiënten hun leven kunnen leiden zoals ze dat zelf willen en bij palliatieve zorg wordt gelet op hoe het lijden van een patiënt wordt beperkt. De effectiviteit in Nederland neemt toe, zo is er minder vermijdbare sterfte en worden bijvoorbeeld heupfracturen steeds sneller geopereerd. Ook de overlevingskansen bij kanker zijn verbeterd, onder andere door vroege opsporing. In de ggz wordt steeds meer gebruik gemaakt van ROM (Routine Outcome Monitoring) om te zien of de behandeling effectief is.

Hoe goed is de zorg voor de patiënt?

Bij veilige zorg wordt een patiënt geen onbedoelde schade aangedaan, dit wordt gemeten door de Monitor Zorggerelateerde Schade. Veel schade kan worden voorkomen door de professionele standaarden beter op te volgen. Een bekend probleem zijn zorginfecties, dit zijn infecties die ontstaan door behandeling of opname zoals postoperatieve wondinfecties. Meer dan 90% van de zorggebruikers vindt dat ze prettig worden benaderd, dit wordt gemeten met de PREMS of CQ-index. In het kader van patiëntgerichtheid is dit een belangrijke prestatie-indicator. In de verpleeg- en verzorgingstehuizen is dit getal aanzienlijk minder.

10.5 Hoe betaalbaar is de Nederlandse gezondheidszorg?

Wat zijn de zorgkosten?

Er zijn verschillende definities van zorgkosten. De Zorgrekeningen van het CBS tellen naast de collectieve zorg ook de private gezondheidszorg en de welzijnsvoorzieningen zoals kinderopvang mee. In 2013 bedroegen deze zorguitgaven ruim 94 miljard euro. Het BKZ (budgettair kader zorg) rekent alleen de collectieve zorguitgaven, dit was in 2013 ruim 63 miljard euro. De ziekenhuissector vormt de grootste kostenpost, gevolgd door de ouderenzorg. De enorme stijging van de zorgkosten (van 40 miljard in 2000 tot nu dus 94 miljard) komt door de toename in het zorgvolume. Sinds 2008 neemt de stijging weer af, waarschijnlijk door de economische recessie. De zorguitgaven kunnen ook worden uitgedrukt in percentage van het bbp (bruto binnenlands product). Dit is gestegen van 8% naar 15%, wat inhoudt dat van iedere euro ongeveer 15 cent aan zorg wordt uitgegeven. We zijn tweede op de wereldrandlijst van uitgaven aan de gezondheidszorg op basis van het bbp. Het grootste gedeelte van de zorgkosten wordt betaald vanuit de Zorgverzekeringswet, de Wlz en in mindere mate de Wmo. Samen verzorgen deze drie 95% van het BKZ.

Hoe doelmatig is de zorg?

Of de zorg betaalbaar blijft, hangt af van hoeveel wij de gezondheidszorg waarderen in relatie tot de hoeveelheid geld die wij eraan besteden. Voordat we gaan bezuinigen moeten we dus kijken naar de opbrengsten van de extra zorg. Qua doelmatigheid op macroniveau presteert Nederland even goed als andere westerse landen, al is het lastig om doelmatigheid in één maat uit te drukken. Er wordt onder andere gelet op vermijdbare sterfte en effectieve behandelingen. De politiek probeert de kosten te verminderen door scherpere zorginkoop door verzekeraars, verkleining van het basispakket en meer eigen betalingen (bijvoorbeeld door verhoging van het ‘eigen risico’).

Hoe wordt de inkoop van zorginkoop versterkt?

Via DBC’s (diagnose-behandelcombinaties) wordt bepaald welke declaratie bij welke zorgvraag past. Om de DBC’s beter te laten aansluiten bij de ICD (International Classification of Disease) wordt een nieuwe systematiek, ‘de DBC op weg naar tranparantie’ ofwel DOT, ingevoerd. Zorgverzekeraars onderhandelen met zorgaanbieders over de tarieven van een DOT. Er worden ook afspraken gemaakt om onderbehandeling tegen te gaan, om de kwaliteit te waarborgen en over maximale wachttijden.

Hoe wordt het basispakket verkleind?

Er kan besloten worden om weinig effectieve behandelingen uit het pakket te halen. Bij weinig effectiviteit moet dan gedacht worden aan het aantal QALY’s, quality-adjusted life years, dat een bepaalde behandeling oplevert. Zo is tegenwoordig de grenswaarde voor een collectief verzekerde ingreep op 80.000 euro per QALY gelegd, als het gaat om een zeer ernstige ziekte. Als de ziektelast lager ligt, moet er ook sprake zijn van een lagere grenswaarde voor de kosteneffectiviteit. Het College van zorgverzekeringen (CVZ) bepaalt wat er in het pakket zit. Door een maatregel uit het basispakket te halen moeten mensen aanvullende verzekeringen aansluiten of de behandeling zelf betalen, wat discussies over de solidariteit oproept.

Wat zijn eigen betalingen?

In de categorie ‘eigen betalingen’, naast de verplichte ziektekostenpremie, vallen het ‘eigen risico’ en de ‘eigen bijdrage’. Het eigen risico houdt in dat dit bedrag eerst betaald moet worden door de zorgvrager, alvorens de verzekeraar de kosten betaalt. De eigen bijdrage is specifiek voor een behandeling, en bij zo’n behandeling betaalt een patiënt een gedeelte of een percentage zelf. Het grote nadeel van eigen betalingen is dat ze de toegankelijkheid van de zorg voor mensen met een lager inkomen kunnen beperken. De eigen betalingen in Nederland zijn relatief laag, zelfs als het eigen risico wordt meegenomen.

10.6 Wat zijn de gevolgen van het gezondheidsstelsel voor patiënten en zorgverleners?

Welke verschillende rollen spelen individuen in het zorgstelsel?

Doordat de verschillende actoren in het zorgverzekeringsstelsel elk een ‘dubbele pet’ ophebben is er veel spanning. Zo kan iemand als ‘verzekerde’ kiezen om zich niet aanvullend te verzekeren, waarna deze persoon als ‘patiënt’ veel extra bijbetalingen heeft. Dit kan leiden tot zorg-mijdend gedrag of het afsluiten van budget-polissen waarin alleen bepaalde zorgverleners volledig worden vergoed. Aan de andere kant maken zorgverleners als ‘ondernemer’ afspraken met verzekeraars, waarna ze als ‘arts’ beperkt kunnen worden in hun autonomie. Ze moeten bijvoorbeeld letten op welke zorg wel en niet vergoed wordt en er wordt niet gekeken naar individuele gevallen die recht hebben op zorg buiten de richtlijnen. Omdat er omzet gedraaid moet worden, worden soms patiënten eerder of uitvoeriger behandeld dan nodig.

Thema A: Hoe beïnvloeden etnische verschillen de gezondheid?

Wat is een etnische groep?

Er is door de jaren heen een ontzettend grote etnische diversiteit ontstaan. In 2014 kende Nederland ongeveer 2 miljoen immigranten uit een niet-westers land. Een allochtoon is iemand van wie ten minste één ouder in het buitenland geboren is. Met een etnische groep wordt een bevolking(sgroep) bedoeld met een gemeenschappelijke taal, traditie, cultuur, etc. De meeste, niet-westerse immigranten zijn van Turkse, Surinaamse, Marokkaanse of Antilliaanse origine. Tegenwoordig immigreren er veel mensen uit Oost-Europese landen, zoals Polen en Roemenië, naar Nederland.

Wat is acculturatie?

Sommige etnische groepen hebben meer kans op een bepaalde aandoening dan andere. Zo hebben Surinaamse-, Antilliaanse- en Marokkaanse immigranten meer last van schizofrenie ten opzichte van Turkse Nederlanders. Cardiovasculaire aandoeningen komen juist minder voor bij Nederlanders van Marokkaanse afkomst in vergelijking met andere etnische groepen. Behalve genetische verschillen zullen culturele verschillen, zoals rook- en eetgedrag, deze epidemiologische verschillen veroorzaken. Deze culturele verschillen zijn niet statisch, maar zij veranderen onder invloed van de cultuur van het gastland. Dit proces wordt acculturatie genoemd. De acculturatie wordt beïnvloed door in hoeverre een groep geassimileerd of gesepareerd is.

Hoe komt het dat immigranten vaak een slechtere gezondheid hebben?

Een deel van de relatief slechtere gezondheid van immigranten wordt verklaard door de gemiddeld slechtere sociaaleconomische positie van deze mensen. Daarnaast speelt discriminatie, als bron van psychosociale stress, een belangrijke rol. Convergentie, het aanpassen van de gezondheidsstatus van een immigrant aan het heersende gezondheidsniveau van het gastland, komt vaak voor, maar het is geen wetmatigheid.

Hoe toegankelijk is de Nederlandse zorg voor immigranten?

De bereikbaarheid van de Nederlandse zorg voor allochtonen is op het gebied van de huisartsenzorg en jeugdgezondheidzorg goed geregeld. Helaas lijkt er een minder goede toegankelijkheid te zijn voor allochtonen in onder andere prenatale zorg, kraamzorg en fysiotherapie. Wellicht komt dit door minder gezondheidsvaardigheden bij de patiënten. Daarnaast nemen allochtonen minder deel aan primaire en secundaire preventieprogramma’s. Omdat in westers medisch onderzoek vooral naar westerlingen wordt gekeken, is niet altijd zeker of een behandeling ook voor een niet-westerling geschikt is.

Waarom moet een arts rekening houden met de etnische achtergrond?

Het is van belang om als arts te letten op de etnische achtergrond van een persoon, niet alleen vanwege een hogere prevalentie van bepaalde ziekten, maar ook vanwege de andere culturele achtergrond. Zo is het lastiger om te communiceren met een persoon die de Nederlandse taal niet goed beheerst. Daarnaast is het vaak handig om te weten wat de patiënt vanuit zijn/haar culturele achtergrond denkt over vraagstukken zoals euthanasie en abortus. Het risico hierbij is stereotypering.

Suurmond J, Seeleman C, Stronks K, Essink‐Bot ML. Arts van de wereld

Arts van de wereld: inleiding

In Nederland neemt de diversiteit aan patiënten toe. Hierdoor komen andere ziektes aan bod en kan communicatie soms moeilijk verlopen. Het is daarom belangrijk dat de zorg op een adequate manier inspeelt op de etnische diversiteit. Dit gaat niet altijd vloeiend, omdat er kennis vereist is uit heel verschillende vakgebieden.

Allochtoon: persoon (geboren in buitenland óf Nederland) waarvan minstens één ouder in het buitenland geboren is

Autochtoon: persoon waarvan beide ouders in Nederland zijn geboren

Niet-westerse allochtoon: mensen afkomstig uit Turkije, Afrika, Latijns-Amerika en Azië

Westerse allochtoon: mensen afkomstig uit Europa en Noord-Amerika

Arts van de Wereld: Verwachtingen en referentiekader (H10)

Van zowel arts als patiënt bestaat er een verwachting over het gedrag bij sociale interactie. Door een zekere overeenstemming van deze verwachting verlopen interacties soepeler. Verschillende groeperingen kunnen echter uiteenlopende verwachtingen hebben, waardoor de mate van overeenstemming vaak overschat wordt.

Namens ons persoonlijke referentiekader verwachten we niet alleen bepaald gedrag, we beoordelen dit ook. Bij gebrek aan kennis van het referentiekader van een ander kunnen onzekerheid, verbazing en irritatie ontstaan. Des te meer ontstaan deze emoties bij verschil in culturele achtergrond.

Ongemak

Er zijn drie perspectieven die ongemak verklaren bij culturele verschillen.

Arts-patiëntmodel houdt in dat Westerse landen steeds meer op de patiënt zijn gaan focussen in plaats van op de ziekte, terwijl in andere landen nog ouderwets wordt gehandeld.

Daarnaast kan in deze landen sprake zijn van grotere machtsafstand, waarbij dokters geen tegenspraak dulden en gewend zijn aan veel respect voor hun hoge status.

Medisch handelen van de arts kan ook een rol spelen. Artsen uit verschillende landen kunnen andere verwachtingen van hun patiënten hebben en andersom. In westerse landen is vaak sprake van een actievere houding, terwijl dat niet overal gewaardeerd wordt bijvoorbeeld.

Cultuursverschillen

Je eigen manier van doen en denken wordt pas duidelijk als je gaat vergelijken met een andere cultuur. Vaak wordt dan niet alleen duidelijk wat er precies anders is bij die andere cultuur, maar juist hoe jijzelf in elkaar steekt. Alleen is dat pas mogelijk als er contact plaatsvindt met anderen.

Leerboek Medische Ethiek - Ten Have e.a. - 3e druk

Medische ethiek: Wat is de rol van ethiek in de geneeskunde? - Chapter 2

Ethiek in de gezondheidszorg

De medische ethiek heeft zich ontwikkeld tot een apart vak, met eigen handboeken, tijdschriften, instituten en experts. Hoe iemand ook staat ten opzichte van ethiek, een hedendaagse beroepsoefenaar kan er niet meer omheen wanneer hij zijn werk uitvoert. Medische ethiek bestaat echter al zolang er geneeskunde wordt uitgeoefend. We constateren alleen dat vorm en inhoud van die ethiek recentelijk ingrijpend veranderd zijn. Dit is niet vanzelf gegaan, met telkens dezelfde kritiek.

Abstracte theorieën ontwikkelen over hoe het idealiter moet is één ding, werken in de praktijk van de zorg en morele beslissingen nemen in individuele gevallen is iets anders. Medische ethiek moet als reflexieve activiteit steeds theorie en handelen met elkaar verbinden.

Historisch perspectief

Medische ethiek is zo oud als de geneeskunde. De oorsprong van de westerse geneeskunde wordt meestal gelegd in het oude Griekenland bij Hippocrates (460-377 voor Chr.). Deze arts was een tijdgenoot van de filosofen Sokrates en Plato.

Hippocrates maakte de medische beroepsuitoefening los als zelfstandige wetenschap van de filosofie en religie. Medisch handelen moest naar zijn idee gebaseerd worden op ervaring en rationeel denken. Ziekte en gezondheid zijn rationeel verklaarbaar, zij moeten oorzaken hebben, verlopen volgens een bepaald werkingsmechanisme en leiden tot bepaalde, voorspelbare effecten. Bijzonder van Hippocrates is dat hij deskundigheid en wetenschappelijke benadering verbonden heeft met ethische opvattingen over verantwoord handelen. Een goede arts gaat niet alleen vakbekwaam te werk, maar neemt ook morele regels in acht. Dergelijke regels zijn omschreven in de ‘eed van Hippocrates’. Doordat Hippocrates de nadruk legde op ervaring en empirische gegevens en door te zoeken naar rationele verklaringen heeft hij de geneeskunde losgemaakt uit een mythisch en religieus denkkader. Geneeskunde werd immers lange tijd exclusief uitgeoefend door priesters in tempels. De esculaap is een afbeelding van de god van geneeskunde Asklepois. Ondanks dat er een scheiding is opgetreden tussen priesters en artsen als beoefenaars van geneeskunde, is de religieuze dimensie in de geneeskunde niet geheel verdwenen. Ziekte confronteert ons met de eindigheid van het bestaan; we kunnen ons afvragen of er iets is na de dood. Ziek-zijn is niet alleen een kwestie van weten, maar ook van hopen. Gezondheid betekent meer dan afwezigheid van ziekte, in de term zitten ook verwijzingen naar heil, heelheid, redding. Deze religieuze dimensie van ziekte en gezondheid, lijden en sterven maakt dat ook de arts in zijn dagelijks functioneren soms een priesterlijke functie uitoefent. Voor sommige patiënten is de arts niet alleen deskundige, maar vaak ook raadgever, steunpilaar en zingever. Juist vanwege de macht die een medicus heeft, is een ethisch kader voor de uitoefening van geneeskunde onontbeerlijk.

Beroepsethiek

In de geschiedenis van de geneeskunde is medische ethiek gedurende lange tijd opgevat als beroepsethiek. Beroepsethiek is de bezinning op het door beoefenaars van een bepaald beroep gemeenschappelijk aanvaard complex van waarden en normen. Beroepsethiek heeft twee belangrijke kenmerken. Het heeft in de eerste plaats geleid tot typeringen van de ideale arts. Zowel Hippocrates als de beroepsorganisatie van artsen in ons land benadrukt dat de medicus een deugdzaam mens moet zijn.

Tegenwoordig spreken we liever over de term ‘attitude’. Bedoeld worden persoonlijke eigenschappen, zoals eerlijkheid, trouw, moed en beleid, die respect afdwingen. Met de term ‘deugd’ geven we de vaardigheid aan om in wisselende situaties van het leven steeds de juiste houding in te nemen. Met name in beroepsethiek gaat het vaak om deugdethiek.

Het gaat er niet op de eerste plaats om wat een arts behoort te doen, maar hoe hij behoort te zijn. De gewenste eigenschappen voor goed medisch-ethisch handelen zijn er meestal niet vanzelf, ze moeten worden aangeleerd, getraind en onderhouden. Vandaar dat in het medisch onderwijs en de opleiding attitudevorming en karaktertraining van belang zijn. Dit is bijvoorbeeld terug te zien bij de medische faculteiten door het gebruik de eed van Hippocrates te laten afleggen.

Medische ethiek als beroepsethiek geeft op de tweede plaats aanleiding gegeven tot codificering. Hiermee wordt bedoeld dat een beroepscode wordt opgesteld: een geheel van voorschriften voor het handelen van een beroepsbeoefenaar. Het formuleren van beroepscodes hangt samen met het ontstaan van aparte beroepsorganisaties voor artsen. De functie van een beroepscode is zowel intern als extern. Naar binnen toe geeft hij normen aan waarmee het gedrag van de leden van de organisatie kan worden beoordeeld en waaraan een richtsnoer kan worden ontleend voor allerlei situaties. Naar de buitenwereld toe wordt daarmee een signaal gegeven dat de beroepsgroep zelf toeziet op het handhaven van strikte professionele maatstaven, zodat de samenleving vertrouwen kan hebben in het handelen van de beroepsoefenaars. De beroepsethiek richt zich steeds meer op het uitwerken van een gedetailleerd regelsysteem waarin met alle denkbare situaties rekening is gehouden.

De geneeskunde in de negentiende eeuw ontwikkelt zich op basis van de natuurwetenschappen tot een betrouwbaar kennissysteem. De bevoegdheid tot het uitoefenen van de geneeskunde wordt wettelijk geregeld. Dit leidt ertoe dat professionele maatstaven niet langer alleen in de persoonlijkheid van de arts gezocht worden, maar in diens wetenschappelijke competenties. Invloedrijk zijn de ideeën van de Amerikaanse arts Cabot. Hoe moreel hoogstaand als persoon een medicus ook is, hij handelt slecht ethisch juist als hij uitgaat van wetenschappelijke kennis. Deze gedachte vinden we tegenwoordig terug in pleidooien voor evidence-based medicine.

De medische ethiek als beroepsethiek heeft dus verschillende fasen doorgemaakt. Stond eerst de deugdzaamheid van de arts op de voorgrond, later werd vooral nadruk gelegd op relaties, met name collegiale verhoudingen en meer recent kreeg wetenschappelijke competentie een centrale positie. Medische ethiek was een ethiek van en voor dokters. Deze opvatting wordt na de tweede wereldoorlog steeds meer bekritiseerd en uiteindelijk ontstaat een nieuwe medische ethiek waarin het gezichtspunt van de patiënt een cruciale rol speelt.

Nieuwe oriëntatie

Kenmerkend voor de moderne geneeskunde is haar technische macht. Dit vraagt om een nieuwe medische ethiek. Die ethiek moet erin bestaan dat de arts het menselijk leven behoudt, niet wanneer dat technisch kan, maar wanneer dat zinvol is. Medisch-ethische problemen dienen ook vanuit het perspectief van de patiënt te worden benaderd.

Veranderingsoorzaken

Het ontstaan van een nieuwe patiëntgerichte oriëntatie in de medische ethiek hangt samen met ontwikkelingen in de geneeskunde zelf, maar ook met veranderingen in de samenleving en cultuur. Als oorzaken van verandering kunnen de volgende vijf factoren worden aangewezen: wetenschappelijk onderzoek, technische ontwikkelingen, demografische veranderingen (stijging gemiddelde leeftijd), maatschappelijke veranderingen (sociale-verzekeringswetten) en morele onzekerheid.

Nieuwe terminologie

Met de nieuwe termen gezondheidszorgethiek, gezondheidsethiek en bio-ethiek wordt aangegeven dat de traditionele medische ethiek verbreed is. Medische kennis en deskundigheid zijn niet voldoende om te bepalen wat ethisch juist medisch handelen is; een interdisciplinaire benadering is nodig waarin wetenschappelijke en filosofische kennis met elkaar worden verbonden.

Drie niveaus

Uit historische ontwikkelingen volgt dat het domein van de medische ethiek zich enorm heeft uitgebreid. In dit vergrote domein kunnen drie verschillende niveaus worden onderscheiden:

1. Microniveau: hier gaat het om de arts-patiëntrelatie.

2. Mesoniveau: dit is het niveau van de instellingen en organisaties waarbinnen patiëntenzorg wordt verleend.

3. Macroniveau: hier gaat het om de context van de samenleving en de cultuur waarin gezondheidszorg wordt verleend.

Deze indeling is om twee redenen belangrijk. Allereerst wordt duidelijk dat ethische vraagstukken op verschillende niveaus met elkaar samenhangen. Op de tweede plaats maakt de indeling in niveaus zichtbaar dat er onderscheid is tussen ethische vraagstukken op de respectievelijke niveaus.

Benaderingen van ethiek

Medische ethiek moet niet door artsen zelf, maar door speciale experts beoefend worden. Dat is het gangbare beeld van een medische ethiek die zichzelf allereerst beschouwt als toegepaste ethiek. Dat wil niet zeggen dat de praktijk niet ethisch verantwoord zou zijn. Ethiek is in de gegeven omstandigheden van de zorg reflectie op de interne morele normen en regels van de beroepsuitoefening.

De ethische expertise bestaat uit drie bestanddelen:

1. Vaardigheid in de analyse van begrippen.

2. Kennis van ethische theorieën die toepasbaar zijn op morele problemen die zich in de gezondheidszorg voordoen.

3. Vermogen om als niet-deelnemende waarnemer handelingsalternatieven tegen elkaar af te wegen en adviezen te geven voor oplossingen.

Toegepaste ethiek gaat uit van een specifieke benadering van ethiek waarin theorie en toepassing centraal staan. Toegepaste ethiek benadrukt externe moraliteit. Een andere benadering van ethiek (interpreterende ethiek) legt het accent op praktijkervaringen. Deze benadering benadrukt de interne moraliteit.

Voor een deel heeft ethiek te maken met het toepassen van principes en regels op de medische praktijk, maar tegelijk komen in die praktijk aan de hand van concrete ervaringen en casus specifieke normen en waarden zelf tot gelding.

Zinvragen

Zoeken naar de zin van een leven dat steeds meer door beperkingen getekend wordt, is een voorwaarde voor het leren aanvaarden van die beperkingen. Zinervaring is eigen het belangrijkste bij ziek-zijn.

Zinsvragen worden vaak opgevat als hulpvragen die een rationele verklaring behoeven. Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen oorzaakvragen (oplosbaar) en betekenisvragen.

Medische ethiek: Wat is verantwoord handelen in de geneeskunde? - Chapter 3

De centrale vraag ‘wat is ethisch verantwoord medisch handelen?’ kan worden opgevat als descriptief of normatief. In de medische ethiek is de vraag wat verantwoord medisch handelen is, vrijwel altijd een normatief-ethische vraag naar de morele uitgangspunten voor het handelen. Medische ethiek is dus meestal normatieve ethiek en daarmee ook reflectie.

Kaders van morele beoordeling

Voor de beoordeling en verantwoording van het medisch handelen zijn in globale zin drie morele kaders, ook wel medisch-ethische tradities genoemd, beschikbaar. In de loop van de geschiedenis zijn in de medische ethiek verschillende theoretische raamwerken voor de beoordeling van het handelen tot ontwikkeling gekomen, soms deontologische, soms teleologische. Een morele traditie is te beschouwen als product. Tegelijkertijd is traditie ook een proces; de vernieuwing van de medische ethiek door de introductie van perspectieven van de patiënt en de samenleving heeft ertoe geleid dat medische ethiek meer dan tevoren een voortdurend proces van reflectie is.

De drie tradities die we onderscheiden gaan elk uit van verschillende fundamentele waarden; hieruit worden specifieke normen voor het handelen afgeleid.
De drie tradities zijn; de Hippocratische traditie (teleologisch), de levensbeschouwelijke traditie (deontologisch) en de Verlichtingstraditie (deontologisch).

Binnen elke traditie doen zich bepaalde ethische vraagstukken voor omdat men de fundamentele waarden van de traditie zoveel mogelijk wil beschermen of bevorderen. Het probleem van de huidige tijd is dat zich met name ook tussen deze tradities spanningen en conflicten kunnen voordoen; welke fundamentele waarde is in een bepaald geval het meest wenselijk?

De Hippocratische traditie: goeddoen en niet-schaden

De oorsprong van de medische ethiek wordt in onze cultuur meestal gelegd bij Hippocrates. In de vierde eeuw voor Chr. werd de basis gelegd voor de geneeskunde als een op zichzelf staand wetenschappelijk vakgebied. Vanaf het begin werd vakbekwaamheid verbonden met ethiek. Het ideaalbeeld van goede beroepsuitoefening is de medicus gratiosus, de dienstvaardige dokter. De hippocratische traditie beroept zich op deze oorsprong.

De Hippocratische eed

De relatie tussen ethiek en geneeskunde wordt telkens benadrukt in het zogeheten Corpus Hippocraticum. Dit is een verzameling van Griekse geschriften, afkomstig van Hippocrates, diens tijdgenoten, voorgangers en navolgers. De kleinste tekst in deze heterogene verzameling is De Eed. Omdat historici twijfelen of de tekst afkomstig is van Hippocrates zelf is het beter om te spreken van de Hippocratische eed, dan van de eed van Hippocrates. Men denkt dat de eed is voortgekomen uit kringen rond de Griekse filosoof Pythagoras. De eed zou een reactie op de toenmalige socioculturele situatie zijn geweest. Artsen werden met gemengde gevoelens bekeken. Zij konden mensen beter maken, maar door onkunde en onverantwoorde therapieën versnelde medische interventie vaak het overlijden. Artsen werden bovendien gewantrouwd omdat ze hun patiënten ook welbewust konden doden, iemand die kan genezen, kan ook vergiftigen. In reactie op dit publieke wantrouwen wilden sommige medici hun professionele situatie veilig stellen door zich te binden aan een eed waarin het toebrengen van schade en het doden van patiënten werd afgezworen.

Het gebruik van de eed in later tijd nam steeds meer toe. In de middeleeuwen werden van de eed allerlei christelijke versies gemaakt. Sinds de opkomst van de universiteiten vanaf de twaalfde eeuw werd het gebruik om bij de afsluiting van de medische studie de eed af te nemen. Met het aanroepen van de goden wordt meteen duidelijk dat het ernstige zaak is. Ook stelt de medicus zich bloot aan bestraffing van hogerhand wanneer hij zich niet aan de eed houdt. Apollo is de god van de geneeskunst, Asklepios is zijn zoon, Hygieia en Panaceia zijn de dochters van Asklepios. Het uitspreken van de eed is een taaldaad: door de tekst ervan hardop in het bijzijn van anderen te zeggen, treedt iemand toe tot de medische beroepsgroep en neemt hij de morele vereisten van die beroepsgroep op zichzelf. Men wordt er niet toe gedwongen door een wet of overheid, maar verplicht zichzelf tot een bepaald moreel handelen. In de tekst van de eed komen achtereenvolgens verschillende ethische onderwerpen aan de orde (zie voor gehele tekst pag. 54 in Ten Have). Allereerst collegialiteit. Men moet zijn leermeesters/docenten in ere houden en dankbaar zijn. Na de studie wordt men in een hecht verbond met beroepsgenoten opgenomen. Vervolgens worden de twee principes goeddoen en niet-schaden benadrukt. Tevens wordt uitgesproken dat een arts niet zal doden; hij zal niet een dodelijk middel verstrekken of meewerken aan het opwekken van een miskraam.

In de vierde alinea staat dat een arts de grenzen van zijn eigen deskundigheid goed moet kennen en zichzelf niet moet overschatten. Een medicus moet niet zelf willen doen, wat een collega/specialist op meer deskundige wijze kan. Vervolgens wordt benadrukt dat het belang van de patiënt voorop staat. Een arts zal nooit een seksuele relatie met een patiënt aangaan, in welke situatie deze zich ook mag bevinden. Het laatste onderwerp dat wordt besproken in de eed is het beroepsgeheim van de arts.

Kenmerken van de Hippocratische traditie

In deze traditie worden drie kenmerken van geneeskunde met elkaar verbonden. Geneeskunde heeft een specifiek doel. Er zijn duidelijke grenzen gesteld aan het medisch handelen. Als de ziekte niet te genezen is, dient de arts zijn onmacht te erkennen. Het gaat er dus niet om boven alles het leven te behouden. Voor het bereiken van het doel bezit een arts specifieke kennis en vaardigheden.

Voor het gebruik van die kennis en vaardigheden is een binding vereist aan specifieke normen en waarden. Door de eed legt men zichzelf de verplichting op te handelen naar wat men gezworen heeft. De verworven kennis en vaardigheden worden alleen gebruikt om doel van de geneeskunde te bereiken. De twee waarden goeddoen en niet-schaden zijn fundamenteel voor het medisch handelen.

De arts zet zijn vaardigheden en kennis in om het doel van de geneeskunde te bereiken. De waarde die hieraan ten grondslag ligt, is gezondheid. Geneeskunde is de kunst om gezondheid te behouden en te herstellen. Gezondheid is wat primair telt in de geneeskunde en het medisch handelen moet hierop worden afgestemd. Omdat de Hippocratische traditie aangeeft wat goed medisch handelen is in relatie tot het doel van de geneeskunde, is hier sprake van een teleologische theorie. Voorzover het handelen van de medicus bijdraagt tot het in standhouden of herstellen van de waarde gezondheid, is het in het perspectief van deze traditie ethisch verantwoord.

Morele principes

De principes goeddoen en niet-schaden geven een boven- en ondergrens aan voor het handelen van de medicus bij het nastreven van gezondheid als waarde. Het zijn morele principes, aangezien ze richting geven aan het handelen in de praktijk en aangeven wat goed en niet goed medisch handelen is. Een principe wordt begrepen als een leidraad voor het handelen en hangt samen met een morele theorie: als afgeleide hiervan of als kernpunt van een theorie. Een principe heeft meestal een algemeen karakter. Het moet worden toegepast op bijzondere gevallen of situaties, dan pas leidt het tot een moreel oordeel over wat we moeten doen.

Goeddoen en niet-schaden

De overgang tussen de twee morele principes is geleidelijk. De ondergrens is handelen dat geen schade toebrengt, iets positiever is het voorkomen van schade. Nog positiever is het wegnemen/verhelpen van schade. De bovengrens is handelen dat het goede bevordert of tot stand brengt. We hebben een sterkere verplichting om anderen niet te schaden, dan om anderen goed te doen. Medisch handelen moet in ieder geval niet schaden: primum non nocere. Het is beter om af te zien van handelen wanneer dat mogelijk schade veroorzaakt: in dubio abstine. Voor de toepassing in de praktijk vraagt het principe niet-schaden drie nadere specificaties. Wat is schade? Hoe wegen we schade af? En hoe gaan we om met de risico’s van schade?

Er wordt onderscheid gemaakt tussen vier typen schade:

1. Fysieke of psychische schade. De zwaarste schade is het overlijden van de desbetreffende patiënt.

2. Schade aan belangen. Omdat niet iedereen dezelfde belangen heeft, hoeft wat voor de een geldt als schade, dat niet te zijn voor de ander.

3. Schade als onbillijkheid. Iemand wordt geschaad wanneer hem onrecht wordt aangedaan.

4. Schade als inbreuk op morele integriteit. Hier wordt schade aan mensen toegebracht doordat ze er bewust toe aangezet worden morele regels te doorbreken.

In de geneeskunde bestaat een sterke neiging om het begrip schade in beperkte zin op te vatten, dus als fysieke of psychische schade. In de Hippocratische traditie worden onder dit type schade vier condities genoemd: de dood van de patiënt, tijdelijke of blijvende schending van de gaafheid van het lichaam, pijn en verstoring van het geestelijk welbevinden.

Ook wanneer schade in beperkte zin wordt opgevat, is het de vraag of het principe van niet-schaden niet te hoge eisen stelt aan het medisch handelen. Vaak is het nodig om de patiënt ten minste enige schade toe te brengen teneinde een grotere schade te vermijden. Ook wordt soms de patiënt op korte termijn schade toegebracht om schade op langere termijn te voorkomen. Om deze handelingen te rechtvaardigen, moet het principe niet-schaden worden gehanteerd in relatie tot het principe goeddoen. Voor deze afwegingen zijn verschillende theorieën ontwikkeld. Daarbij gaat het telkens om proportionaliteit: er moet een goede balans zijn tussen de goede en schadelijke effecten van het handelen. Medisch handelen heeft soms twee verschillende effecten in moreel opzicht. Om van dit soort handelingen een ethische afweging te maken is de regel van het dubbel effect ontwikkeld. Een handeling met een schadelijk effect is volgens deze regel niet altijd moreel afkeurenswaardig. Onderscheiden wordt tussen een direct effect dat gewenst wordt en moreel goed is, en een indirect effect dat niet gewenst is en moreel niet goed. Door eenzelfde handeling is niet te vermijden dat beide effecten optreden.

Dit is moreel te rechtvaardigen als aan vier voorwaarden wordt voldaan:

• Het directe, beoogde effect van de handeling moet niet ethisch verkeerd zijn.

• De handelende persoon moet alleen het goede effect beogen en de bedoeling hebben het schadelijke effect zoveel mogelijk te vermijden.

• De te voorziene goede effecten moeten gelijk of groter zijn dan de te voorziene schadelijke effecten.

• De goede effecten moeten ten minste even onmiddellijk uit de handeling voortkomen als de schadelijke effecten, het slechte gevolg mag dus niet een middel zijn om het goed gevolg te bereiken.

Bovenstaande afweging van schade tegenover goeddoen heeft betrekking op een en dezelfde patiënt. Lastiger wordt het wanneer de afweging op verschillende personen betrekking heeft.

Soms brengt medisch handelen schade toe aan de ene persoon teneinde goed te doen voor de andere persoon (bijv. levende donor). Toepassing van het principe van niet-schaden maakt deze vorm van medisch handelen problematisch.

De enige rechtvaardiging ervan zou liggen in de afweging van verschillende schades voor de donor. Hij wordt meer geschaad door verlies van familielid dan door het verlies van een gezonde nier. Maar in dit geval wordt ook het altruïsme van de donatie ontkend. We zullen het afstaan van een nier meestal als een goede daad beschouwen, juist omdat het belangeloos is.
In de praktijk is vaak sprake van de kans dat schade optreedt. Onderscheid wordt gemaakt tussen daadwerkelijke schade en potentiële schade. Bij vrijwel elke medische interventie bestaat er een kans dat schade optreedt. Met de altijd aanwezige risico’s moet zo worden omgegaan dat een goede uitkomst van het handelen het meest waarschijnlijk is. Hierbij gelden twee regels. Op de eerste plaats worden de risico’s in verband gebracht met het doel dat men nastreeft. Op de tweede plaats zijn risico’s dan wel niet te vermijden, maar wel te minimaliseren door bedachtzaam en zorgvuldig optreden. Als een arts zich houdt aan wat door de medische professie op dat moment als passende zorg wordt beschouwd, valt hem moreel niets te verwijten wanneer desondanks toch schade optreedt. Gesproken wordt ook wel van de professionele standaard. Hierin wordt uitgedrukt wat als maatstaf van verantwoord handelen bij een bepaald ziektebeeld geldt. Passende zorg is afhankelijk van de ontwikkeling van de geneeskunde. Het is dus een morele eis dat een arts op de hoogte is van de laatste stand van de wetenschappelijke kennis.

Evaluatie van de Hippocratische traditie

Twee punten van kritiek worden besproken:

1. Het medisch perspectief domineert. Wat schadelijk is, wordt objectief vastgesteld. Schade kan echter ook subjectief bepaald worden: datgene wat ongewenst is naar het oordeel van de patiënt. Ongewenst medisch handelen zal in deze traditie echter niet als schade worden opgevat. De beroepsoefenaar bepaalt, uiteraard met de beste bedoelingen, wat er gebeurt. Dat is zijn morele opdracht. Een arts die zo handelt, is dan paternalistisch: hij houdt te weinig rekening met wat de patiënt zelf waardevol vindt.

2. De persoon van de beroepsbeoefenaar staat centraal. Een goede beroepsbeoefenaar wordt in deze traditie gekenmerkt door bepaalde morele kwaliteiten. Dit sterke punt van deze traditie is tegelijkertijd ook haar zwakte. Wordt het medisch handelen hiermee niet te veel afhankelijk van de moraliteit van de professie? Juist vanwege de toenemende macht van de geneeskunde is een tegenwicht nodig, zodat niet alleen door de medische professie zelf of vanuit een medisch perspectief bepaald wordt wat verantwoord handelen is.

Nederlandse Arsten Eed

Medische faculteiten en de beroepsorganisatie KNMG vinden het van belang dat bij de uitreiking van de artsenbul reflectie op de normen en waarden van de medische beroepsuitoefening plaatsheeft. Ze hebben daartoe een nieuwe versie van de eed gemaakt. Deze versie herhaalt dat bij de arts primair het belang van de patiënt voorop staat. Nieuw is dat er een aantal zaken worden genoemd die de relatie tot de maatschappij betreffen (zie voor de tekst van de Nederlandse Artsen Eed pag. 61 in Ten Have).

De levensbeschouwelijke traditie

Eerbied voor het leven

Geneeskunde heeft als belangrijke taak alles te doen wat nodig is om het leven van patiënten te behouden. In deze tweede medisch-ethische traditie staat de grondgedachte centraal dat het leven van ieder individu waardevol is. Dat houdt in dat menselijk leven eerbied vraagt en bescherming verdient. Het is dus verboden menselijk leven te beëindigen.

De levensbeschouwelijke traditie heeft drie belangrijke bronnen:

• Hippocrates

• christelijke religie

• levenswetenschappen

Vaak wordt het begin van deze traditie gelegd bij Hippocrates. Echter het uitgangspunt dat artsen eerbied voor het leven moeten tonen, is in de Hippocratische geschriften niet letterlijk te vinden. Met de opkomst van het christendom kwam het idee dat ieder menselijk leven heilig is. Het leven is ons gegeven door God. Niemand heeft het recht om aan een andermans of het eigen leven een einde te maken. Een van de tien geboden geeft dar kort weer: gij zult niet doden.

In de negentiende eeuw ontstaan de levens-wetenschappen, zoals fysiologie en biologie. De ontwikkeling van die wetenschappen was mogelijk door een abstract idee van leven. Er ontstond een filosofische stroming, bekend als het vitalisme, die het eigene van het leven tegenover het niet-leven wilde verklaren. Het verzet zich tegen de gangbare opvatting, bekend als het mechanicisme ontwikkeld onder invloed van de natuurwetenschappen, dat het leven volledig te verklaren is uit fysisch-chemische processen. Volgens het vitalisme wordt het leven geduid als een zich onophoudelijk vernieuwend elan (élan vitale). De opkomst van de levenswetenschappen en de hernieuwde aandacht voor wat het leven zelf is, gaan gepaard met een morele waardering van het leven als iets dat eerbied en bescherming verdient. Al het leven, menselijk of niet, verdient respect, omdat het op zichzelf goed is.

Verklaring van Genève

Na de tweede wereldoorlog bleek dat artsen hadden meegedaan aan het onwaardig leven uit de samenleving weg te selecteren. In reactie op deze wandaden en om te voorkomen dat de medische professie opnieuw betrokken zou raken bij immorele praktijken, werd in 1948 de Verklaring van Genève aangenomen. Deze werd opgesteld door de World Medical Association, een jaar eerder opgericht als orgaan van medische beroepsorganisaties overal ter wereld. Het is eigenlijk een modernisering van de Hippocratische eed. Gepoogd werd de eed toepasbaar te maken voor de hedendaagse omstandigheden en voor uiteenlopende culturen, religieuze en etnische bevolkingsgroepen. Volgens de verklaring moet de gezondheid van de patiënt het eerste zijn dat de arts op het oog heeft en dat de zwijgplicht wordt gehandhaafd, zelfs na de dood van de patiënt. Op de plicht van de arts ten opzichte van zijn patient mag geen inbreuk worden gemaakt op grond van religie, ras, nationaliteit, partijpolitiek of sociale positie. Ook moet de arts het menselijk leven eerbiedigen. Hierdoor is deze verklaring het boegbeeld van de levenbeschouwelijke traditie geworden.

Fundamentele waarde: menselijk leven

Menselijk leven is de fundamentele waarde van deze traditie in de medische ethiek. Het kan twee betekenissen hebben: het leven van de menselijke soort of elke individueel leven. In de context van de medische ethiek zal meestal de tweede betekenis centraal staan. Individueel leven heeft ook weer twee betekenissen: het bestaan als levend menselijk organisme of menselijke individualiteit. De fundamentele waarde in deze traditie is dus leven in beperkte zin opgevat als individueel menselijk leven.

Morele principes

Een uitdrukking die in deze traditie vaak wordt gebruikt, is heiligheid van het leven. Heiligheid kan twee betekenissen hebben: eerbiedwaardigheid en onschendbaarheid. De twee morele principes, respect voor het leven en onschendbaarheid van leven, zijn een leidraad voor het medisch handelen.

Iets kan op drie manieren waarde hebben:

1. Instrumentele waarde. De waarde die iets heeft, is afhankelijk van de bruikbaarheid of het nut ervan.

2. Persoonlijke waarde. De waarde die iets heeft, is afhankelijk van de subjectieve wensen en waarderingen van een bepaald individu.

3. Intrinsieke waarde. De waarde die iets heeft, is onafhankelijk van wat mensen willen, nastreven, ermee kunnen doen of van het genoegen dat mensen eraan beleven; het is op zichzelf waardevol.

Dat iets intrinsieke waarde heeft, kan twee dingen betekenen:

• Het is iets dat we incrementeel waarderen: hoe meer, hoe beter.

• Het is iets dat we waarderen voorzover en zodra het er is. Dit wordt aangeduid met de term heilig.

Individueel leven is dus een intrinsieke waarde; als intrinsieke waarde is het waardevol (heilig) omdat en zodra het bestaat.

Er zijn twee processen die iets heilig maken: door associatie met iets anders of door ontstaanswijze. Elke individueel menselijk leven is op zichzelf te respecteren omdat het een product is van creativiteit. Het leven kan een schepping zijn van God, de natuur (externe schepping) of het individu zelf (interne schepping), of misschien wel van alle drie samen. Het respect voor het leven is dus indirect.

Het morele principe respect voor individueel menselijk leven heeft drie consequenties. Het leven van elke mens heeft dezelfde intrinsieke waarde. De tweede consequentie is dat het principe in eerste instantie een inspanning formuleert. Voortzetting van een behandeling, waardoor het leven wordt behouden, is beter dan het stoppen van de behandeling. Een derde consequentie is dat het leven zelf ook als opgave wordt beschouwd.

Het tweede morele principe is dat van de onschendbaarheid of onaantastbaarheid van leven. Het geeft een grens aan die niet overschreden mag worden. Niemand mag een einde maken aan een andermans leven. Door discussie over de doodstraf, oorlog en zelfverdediging is een minder verstrekkende versie van het morele principe van onschendbaarheid van leven ontwikkeld: intentioneel doden van onschuldig menselijk leven is altijd moreel verkeerd. Doden is dus verkeerd wanneer (1) de intentie bestaat om het leven te beëindigen of (2) wanneer het leven van een onschuldige wordt afgebroken.

Een standpunt is dat de principes van de levensbeschouwelijke traditie absoluut zijn. Als de twee principes absoluut gelden, laten ze geen uitzondering toe. Dat betekent dat de principes niet tegen andere morele overwegingen mogen worden afgewogen. Een ander standpunt binnen de traditie stelt dat de principes niet absoluut hoeven te gelden. Ook al is individueel menselijk leven altijd een fundamentele waarde, dan nog hoeven de twee principes niet absoluut te zijn. Het is immers denkbaar dat verschillende fundamentele waarden met elkaar conflicteren. Wat verantwoord handelen is, wordt in de levensbeschouwelijke traditie van medische ethiek niet alleen bepaald door de gevolgen van het handelen. Het is daarom een deontologische traditie.

De toenemende macht van de geneeskunde om het leven te behouden heeft soms een prijs die onaanvaardbaar is. Er zijn heftige debatten over het begin (abortus, voorplantingstechnologie) en einde van het leven (euthanasie).

De ontwikkeling van IVF heeft de vraag opgeroepen of manipulatie van menselijke geslachtscellen en het doen ontstaan van menselijke embryo’s niet in strijd is met respect voor menselijk leven. Een verdere ontwikkeling op voortplantingsgebied is kloneren met stamcellen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen reproductief kloneren (nakomelingen verkrijgen) en therapeutisch kloneren (embryonale stamcellen gebruiken voor behandeling). Is het maken en opofferen van embryo’s ethisch verantwoord? Dat hangt af van hoe men tegen embryo’s aankijkt. Er zijn twee fundamentele verschillende opvattingen. De ene gaat ervan uit dat individueel menselijk leven begint bij de conceptie. De andere opvatting brengt morele status in verband met het ontwikkelingsproces van het embryo. Er is pas sprake van een persoon als ten minste een allereerste aanleg van hersenweefsel zichtbaar is en dat is bij ongeveer zes weken tijdens de zwangerschap. De discussie over de waarde die aan een bepaalde ontwikkeling moet worden gehecht is nog steeds van deze tijd.
Tegenwoordig worden wel bepaalde termen als pre-embryo gebruikt, waarmee feitelijk al een moreel standpunt wordt ingenomen.

In de levensbeschouwelijke traditie is de positieve plicht tot levensbehoud beperkt. De negatieve plicht tot niet-doden geldt evenwel onbeperkt. De twee interpretaties recht op leven en recht op sterven hangen samen met de vraag of er een moreel verschil is tussen doen sterven en laten sterven.

Laten sterven (passieve euthanasie) wordt gelijk beschouwd als doen sterven. De vraag is dan wanneer een arts verplicht is een levensverlengende handeling in te stellen of door te zetten. In gevallen waarin deze plicht niet bestaat, is het nalaten van een behandeling niet op één lijn te stellen met daadwerkelijk beëindigen van het leven. Merkwaardig is dat mensen die levensbeëindiging soms rechtvaardigen terminologie hanteren die het onderscheid tussen doen en laten sterven maskeren. Bijvoorbeeld de term levensbekortend handelen. Echter niet-verlengen is niet het (altijd) hetzelfde als bekorten. Om onderscheid te maken tussen een natuurlijke of niet-natuurlijke dood van de patiënt, moet men een antwoord krijgen op de vraag of de arts de oorzaak van het overlijden is (levensbeëindiging) of komt het door ziekte of het onderliggend lijden bij de patiënt (het leven eindigt). Door steeds uit te gaan van een plicht tot levensbehoud worden wellicht situaties geschapen waarin het leven slechts nog door middel van actief ingrijpen kan worden beëindigd. Om te voorkomen dat euthanasie en actieve levensbeëindiging als oplossingen voor dit probleem worden beschouwd, dient de plicht tot levensbehoud te worden ingeperkt.

Evaluatie van de levensbeschouwelijke traditie

Twee punten van kritiek op deze traditie zijn:

1. De radicale versie van de traditie schiet haar doel voorbij. Als de plicht tot levensbehoud onbeperkt is, wordt alleen het fysieke bestaan gerekt. Dat betekent eerbied voor het leven in abstracte zin, terwijl het om het bestaan van individuele mensen zou moeten gaan. En als een levensverlengende behandeling is ingezet, zou die niet meer gestopt kunnen worden want dat staat gelijk aan doden. Daarom is de gematigde versie van de traditie ontstaan. Deze versie is echter niet consistent. Wanneer het namelijk in sommige gevallen moreel verdedigbaar of zelfs wenselijk zou zijn om levens-reddend handelen te stoppen worden argumenten gebruikt die betrekking hebben op de kwaliteit van leven. Maar dit soort kwaliteitsoordelen over het individuele leven mogen in deze traditie juist geen rol spelen.

2. Een ander punt van kritiek betreft de idee van heiligheid van het leven. Dit houdt in dat het leven van een individu niet of slecht gedeeltelijk de eigen verdienste is van dat individu zelf. Hedendaagse mensen beschouwen zichzelf als autonome wezens, die zelf vorm en richting geven aan hun leven. Waarom zou, in het perspectief van maakbaarheid en autonomie, het individu dan geen beroep mogen doen op de geneeskunde om zijn leven op een gegeven moment waardig te beëindigen?

Besluit

In de verlichtingstraditie staat het respect voor de autonomie van de patiënt voorop. Juist door de toegenomen invloed van deze traditie is er een nieuwe medische ethiek totstandgekomen. Het is niet langer zo dat medische ethiek alleen vanuit één traditie is te beoefenen. Voor een goed inzicht in de morele problematiek van de hedendaagse geneeskunde, is kennis van alle drie tradities onontbeerlijk. Alle drie de tradities zijn vormen van normatieve ethiek.

Medische ethiek: Respect voor autonomie in de verlichtingstraditie? - Chapter 4

In de besproken medisch-ethische tradities, de Hippocratische traditie en de levensbeschouwelijke traditie, speelt de patiënt zelf geen hoofdrol bij de bepaling van het medisch handelen. Sinds het eind van de jaren 60 is een derde traditie opgekomen. In de Verlichtingstraditie staat respect voor de autonomie van de patiënt centraal. De kerngedachten hebben duidelijk vorm gekregen in de periode van de Verlichting. Dit is een periode in de achttiende eeuw, waarin men in verzet kwam tegen de macht van kerk en staat en tegen het vooroordeel op het gebied van filosofie, natuurlijke kennis en samenleving. Het beginsel van respect voor autonomie dient tegenwoordig in alle behandelingen mee te worden gewogen als een van de onderdelen van de medisch-ethische afweging. De spanning tussen het respect voor autonomie van de patiënt en anderzijds de Hippocratische beginselen van de arts is een van de kernthema’s in de medische ethiek.

Waarom een nieuwe traditie?

De toegenomen nadruk op de keuze van de patiënt heeft voornamelijk te maken met de twijfel die geleidelijk is ontstaan over de weldadigheid van specifieke medische behandelingen/technologieën. Sommige behandelingen kunnen meer schade en lijden teweegbrengen dan daar aan voordelen tegenover staan. Deze behandelingen zijn dan niet proportioneel.

Van den Berg pleitte in 1969 voor een nieuwe ethiek, waarin de arts verplicht is het menselijk leven te behouden, te sparen of te verlengen waar dat zinvol is. Van den Berg zette de toon voor de medische ethiek in Nederland in de daaropvolgende jaren. Een van de belangrijkste ethische problemen waarmee de medische ethiek zich ging bezighouden was de spanningsverhouding tussen de professionele verplichting van de arts om het leven te verlengen en de verplichting tot het respecteren van de wensen en voorkeuren van de patiënt.

De verplichting om de wensen van de patiënt te respecteren hield verband met het begrip kwaliteit van leven. Bij onzekere resultaten van sommige medische interventies zou behalve de kwantiteit van het leven ook de kwaliteit centraal moeten staan. Met kwaliteit van leven bedoelt men de lichamelijke en psychosociale situatie van de patiënt en de waardering door de patiënt van zijn eigen levenssituatie en perspectieven. De kwaliteit wordt bepaald aan de hand van een inschatting van de functionele capaciteiten van een individu op fysiek (ADL-schaal), psychisch en sociaal niveau (contacten en communicatieniveau).

Het begrip kwaliteit van leven is altijd voor een deel subjectief van aard, immers het heeft veel te maken met de waardering door de patiënt van zijn eigen levenssituatie. Invoering van het begrip kwaliteit van leven kan leiden tot een hellend vlak, waarbij afglijdende sociale normen bepalend zouden kunnen worden voor de zinvolheid van het leven van een mens. Ter bescherming van de patiënt tegen dergelijke afglijdende normen, wordt gesteld dat de subjectieve waardering van de patiënt het uitgangspunt voor de bepaling van de kwaliteit van leven is. Indien de patiënt daartoe niet in staat is, bijvoorbeeld in geval van onomkeerbare bewusteloosheid of vergevorderde dementie, moet iemand anders uit de naaste omgeving daarover beslissen. Dit kan de partner, familie of een goede vriend zijn van de patiënt. Soms heeft de patiënt zelf al van tevoren zijn wensen in een zogenaamde wilsbeschikking op papier gesteld.

Betekenis van autonomie?

De grote nadruk op de inbreng van de patiënt in de medische besluitvorming wordt in de medische ethiek omschreven als het morele beginsel van respect voor autonomie. Autonomie (zichzelf de wet stellen) staat tegenover heteronomie (zichzelf door een ander de wet laten stellen).

Autonomie kan zowel worden toegepast op individuen als op groepen en samenlevingen. Als autonomie op personen slaat, bedoelt men ermee dat een individu in vrijheid als persoon zelf de morele regels en plichten vaststelt waarmee hij zijn leven gestalte geeft. Buiten de gezondheidszorg is deze gedachte vertaald in het recht op zelfbeschikking.

Het onderscheid tussen werkelijkheid en waarde, respectievelijk tussen autonomie als aanwijsbare eigenschap en autonomie als na te streven waarde. Het komt voor dat mensen niet in staat zijn tot zelfbepaling, en ieder mens heeft niet altijd evenzeer het vermogen tot autonomie of kan dat uitoefenen. De opvatting dat mensen altijd autonoom zijn, moet worden opgevat als een descriptieve uitspraak waarover te twisten valt. De uitspraak dat wij niet altijd even autonoom zijn, kan ook worden beschouwd als een descriptieve uitspraak. Ze is in principe te toetsen aan de werkelijkheid. De uitspraak dat het waardevol en wenselijk is dat mensen deze eigenschap hebben, of zo nodig verkrijgen is echter een normatieve uitspraak. Deze normatieve betekenis van autonomie wordt nagestreefd in de Verlichtingstraditie.

Het normatieve ideaal van autonomie moet niet worden overschat. In keuzesituaties dienen mensen zelf een eigen beslissing te mogen nemen en deze verantwoordelijkheid voor het eigen leven is niet over te dragen aan anderen. Het probleem met deze gedachtegang is dat we niet niet kunnen beslissen. Alles wat gebeurt, gebeurt doordat we het ofwel doen gebeuren ofwel laten gebeuren. Overschatting van autonomie miskent dat we ons in het dagelijks bestaan telkens weer geconfronteerd weten met zaken waarop we totaal geen invloed hebben. Het bereik van onze autonomie is beperkt.

De Verlichting

Het belang van individuele autonomie is pas sinds eind jaren negentig in medisch-ethische discussie naar voren getreden. De kerngedachten hebben echter vorm gekregen in de periode van de Verlichting (1702-1789). De Verlichting geeft een naam aan een algemene verandering in de westerse cultuur. Het is gebruikelijk om de moderne wijsbegeerte te laten beginnen in het tijdperk van de barok (Descartes, Spinoza en Leibniz), na de Renaissance en de Reformatie. De periode hierna is de wijsbegeerte van de Verlichting (Locke, Berkeley, Hume, Diderot, Montesquieu, Voltaire, Rousseau, Wolff en Kant). De belangrijkste kenmerken van de Verlichtingstraditie zoals die ook in de medische ethiek naar voren komen, zijn rationalisme, maakbaarheid en mondigheid.

Het menselijk denken is in staat alle vragen op te lossen waarmee het wordt geconfronteerd. Alles wat de rede te boven gaat (geloof, openbaring), is overbodig of verdacht. Door wetenschap, onderwijs en opvoeding kunnen de menselijke vermogens worden verbeterd. De natuur in beginsel is berekenbaar en technisch beheersbaar. De werkelijkheid, en daarbinnen uiteindelijk ook de mens zelf, is in principe maakbaar.

De periode van de Verlichting stelt de vrijheid van denken centraal in maatschappij, kunst en wetenschap. De mens kan zichzelf bevrijden door zich van zijn eigen verstand te bedienen en mondig te worden. Onmondigheid is het ontbreken van eigen zelfstandig denken. De mens ontbreekt het daarbij niet aan verstand maar aan moed.

Kant over autonomie

In de Verlichtingstraditie kan de mens zelf door na te denken ontdekken wat waar en juist is. Geconfronteerd met de macht en autoriteit van anderen, moet iedere mens zijn verantwoordelijkheid nemen en zelf beschikken over zijn leven. Deze gedachte wordt uitgewerkt in de filosofie van Immanuel Kant (1724-1804). In zijn werk over de grondslagen van de ethiek legt Kant de nadruk op de vrijheid van de wil.

Vrijheid is voorwaarde voor zedelijk handelen. Kant vindt dat de mens ernaar moet streven vrij te worden van de determinaties (driften, verlangens) van het eigen lichaam en de (zinnelijke) wereld. Anders is er sprake van heteronomie: de mens stelt zichzelf geen wetten, maar laat zich in die situatie normeren door iets of iemand anders waarop hijzelf geen greep heeft.

Menselijk handelen is uitsluitend moreel als het vrij handelen is. Het is niet moreel als het tot stand komt door uitwendige invloeden of onder invloed van de positieve gevolgen van handelingen. Mensen zijn niet heteronoom, maar autonoom. Ze gehoorzamen uit vrije wil aan de zedenwet die in henzelf aanwezig is. De algemene ethische stelregel die rationele individuen bij zichzelf ontdekken, is volgens Kant, de gulden regel: handel zo dat je de mensheid, zowel in je eigen persoon als in de persoon van ieder ander tegelijkertijd altijd ook als doel en nooit enkel als middel gebruikt.

De categorische imperatief is de plicht om zo te handelen zoals je zou willen dat iedereen dat zou doen ten opzichte van jezelf. De mens komt tot inzicht wat de voornaamste plicht is van zijn handelen door het bezit en de uitoefening van de rede. De mens kan deze rede alleen volgen indien hij beschikt over vrijheid, daarom maakt Kant de vrijheid van de mens tot grondslag van het morele handelen.

Respect voor autonomie wordt in de medische ethiek doorgaans op Kants filosofie gefundeerd. Kant noemde de fundamentele waarde van zelfbeschikking geen autonomie, maar mondigheid. Erkenning van individuele autonomie is het belangrijkst, maar tegelijkertijd gaat Kant ervan uit dat dezelfde zedenwet ieder autonoom individu zal leiden. Kants ethiek is een voorbeeld van deontologische ethiek: een ethiek waarin het volgen van plichten en wetten centraal staat, ongeacht de uitkomst van de handeling.

Mill over autonomie

Respect voor autonomie wordt niet alleen gebaseerd op het werk van Kant, maar ook op dat van John Stuart Mill (1806-1873). Mill is de filosoof van het liberalisme, waarin de vrijheid van de mens centraal wordt gesteld. Mill ziet vrijheid vooral als vrijheid van dwang en inmenging door anderen (overheid, samenleving) in het leven van het individu. De enige grens die aan de vrijheid wordt gesteld, is dat zij niet mag leiden tot een inperking van de vrijheid van een ander individu. Autonomie wordt opgevat als vrijheid van denken en handelen (zelfbeschikking). Autonomie is een instrumentele waarde. Ze is niet op zichzelf waardevol, maar omdat ze uiteindelijk voor het vreedzaam samenleven van mensen de beste garanties biedt. De autonomie van een beslissing is belangrijker dan de inhoud van de beslissing. Autonomie en autoriteit zijn onverzoenbaar.

Isaiah Berlin (1909-1997) maakte onderscheid tussen negatieve en positieve vrijheid. Negatieve vrijheid is de afwezigheid van interventie van buitenaf. Hier is sprake van vrijheid van. Negatieve vrijheid betekent dat de machtsuitoefening van elk individu begrensd is. Positieve vrijheid is zelfbepaling. Hier is sprake van vrijheid tot. Positieve vrijheid verwijst naar de bron van machtsuitoefening: die ligt in ieder individu zelf. Respect voor autonomie in de zin van keuzevrijheid kan als negatieve vrijheid worden ingevuld: negatief betekent hier dat zaken worden nagelaten.

Wanneer het principe in positieve zin wordt ingevuld, wordt erkend dat het eigen leven naar eigen inzicht en normen vormgegeven kan worden en dat daartoe bepaalde zaken moeten worden gedaan. Het vrijheidsideaal van Mill is een negatief vrijheidsideaal: het streeft naar zo groot mogelijke onafhankelijkheid van anderen en het afweren van elke inmenging door anderen.

Mills ethiek is vooral een sociale ethiek, die op zoek gaat naar de grens tussen de vrijheid of onafhankelijkheid van het individu en de macht of dwang die de samenleving over dit individu mag uitoefenen. Het autonomie-ideaal in zijn negatieve variant gaat vooral terug op Mill en niet op Kant. Het legt meer nadruk op de vrijheid van dwang en van bevoogding (paternalisme) door de arts en minder op wat een goede invulling van het medisch handelen of van het leven van patiënt zou kunnen zijn. In deze ethiek staat niet de redelijkheid centraal, zoals bij Kant, maar de keuzevrijheid van het individu.

Zelfverwerkelijking: autonomie

Meer recentelijk wordt autonomie beschouwt als een globaal en expressief concept. Autonomie verschilt van keuzevrijheid doordat het een globaal begrip is. Het begrip kan alleen worden toegepast voor delen of perioden van iemands leven, niet voor concrete momenten daarin. Tevens is het een expressief concept, omdat een persoon zich identificeert zich met zijn projecten, waarden, doeleinden en verlangens. Van autonomie is sprake als het gaat om beredeneerde voorkeuren en wilsuitingen waarmee de desbetreffende persoon zich identificeert. Beide aspecten van globaliteit en expressiviteit komen samen in de opvatting dat ieder individueel leven een uniek levensverhaal is waarin bepaalde morele normen en waarden centraal staan. Autonomie is zelfexpressie. Vooral door filosofen van het existentialisme, zoals Jean-Paul Sartre (1905-1980) is de gedachte uitgewerkt dat de mens zichzelf schept. De vrijheid is datgene wat de mens dwingt zich te maken.

‘Informed consent’

Wat precies wordt bedoeld met autonomie is niet altijd duidelijk. Echter op basis van de hier boven beschreven filosofische achtergronden kunnen we drie aspecten onderscheiden ten aanzien van de toepassing van het autonomiebegrip. Namelijk de volgende:

• Vrijwilligheid: er is geen sprake van dwang. De vrijheid van de keuze staat hier centraal.

• Authenticiteit: er is sprake van een besluit volgens de eigen waarden en levensdoelen.

• Doelbewuste overweging: het besluit wordt genomen op basis van een redelijke overweging van alle beschikbare alternatieven. De redelijkheid staat hier centraal.

Deze drie komen globaal overeen met de filosofische invullingen van het begrip autonomie, respectievelijk keuzevrijheid, zelfrealisatie en redelijkheid. In verband met dit laatste criterium is het van belang dat de patiënt goed geïnformeerd wordt door de arts over de verschillende aspecten (risico’s, belasting, mogelijk blijvende schade) van de behandelingen die kunnen worden toegepast. De waarde van individuele autonomie wordt dan ook in de praktijk vertaald in de norm van informed consent, de arts moet voor een behandeling de toestemming hebben van de patiënt. Voor het geven van deze toestemming moet de patiënt adequaat worden geïnformeerd.

In de context van het medisch-wetenschappelijk onderzoek wordt een vrij strenge invulling van het informed consent principe geëist. Dit komt omdat naast de ernstige risico’s de patiënt geen belang heeft aan deelname aan wetenschappelijk onderzoek. Er zijn ook situaties waarin het principe minder streng hoeft te worden ingevuld, bijvoorbeeld in de huisarts praktijk setting bij routineonderzoeken of de eerstehulpafdeling. Bij acute situaties (eerstehulp, acuut hartaanval) geldt het beginsel van implied consent: de arts en andere hulpverleners mogen veronderstellen dat de patiënt instemt met de routinebehandeling of de spoedbehandeling.

De eisen aan het beginsel van vrije en geïnformeerde toestemming zijn des te zwaarder, indien:

• er veel voor de patiënt op het spel staat, in termen van effecten van medische behandeling enerzijds en van mogelijke schade en belasting anderzijds.

• de patiënt zelf de keuze heeft of hij wel of niet de behandeling zal ondergaan dan wel zal deelnemen aan een medisch-wetenschappelijk onderzoek.

De wilsonbekwame patiënt

Om het morele beginsel van respect voor autonomie in de norm informed consent toe te passen, dient de patiënt wilsbekwaam of competent te zijn. Er doen zich echter ook situaties in de gezondheidszorg voor waarin de patiënt niet (verminderd) competent of wilsonbekwaam is. Voor wilsbekwaamheid of beslissingsbekwaamheid bestaan de volgende criteria:

• Beschikt een patiënt nog over mogelijkheden om een eventuele wil kenbaar te maken?

• Is hij in staat om de aard van zijn situatie en de lasten, baten en risico’s van eventuele behandelingsopties te begrijpen?

• Heeft een patiënt de informatie die een arts hem geeft, ook werkelijk begrepen?

• Kan een patiënt ook redenen geven voor de beslissing waaraan hij de voorkeur geeft?

• Zijn de redenen die hij aanvoert rationeel?

• Heeft de patiënt alle relevante lasten, baten en risico’s bij het nemen van een beslissing wel meegewogen?

• Komt de beslissing die een patiënt neemt, overeen met wat een rationele persoon in soortgelijke omstandigheden zou beslissen?

Als een patiënt aan een of meer criteria niet voldoet, is er sprake van verminderde wilsbekwaamheid.

Wilsbekwaamheid is een gradueel of een schaalbegrip. Geen enkele mens is geheel wilsbekwaam (altijd wel enige niet-rationele factoren die meespelen) of geheel wilsonbekwaam. De zwaarte van de besluitvorming is belangrijk: hoe zwaarder de gevolgen zijn voor de patiënt of van de behandeling, des te sterker zijn de eisen die aan de wilsbekwaamheid van de patiënt moeten worden gesteld.

Het bepalen van de competentie is vaak een subjectieve aangelegenheid. Artsen zijn eerder geneigd de competentie van een patiënt in twijfel te trekken, indien deze een zinvolle behandeling weigert in tegenstelling tot een minder zinvolle behandeling.

Als iemand niet in staat is zelf te beslissen, volgt er in die situatie vervangende besluitvorming. De ouders, partner of familie moeten in zo’n geval bepalen wat de patiënt gezien zijn levensgeschiedenis en persoonlijke opvattingen en waarden voor zichzelf zou hebben gewenst. Soms kan een arts tegenover de familie komen te staan. Om in deze situaties meer duidelijkheid te verschaffen, is er een groeiende aandacht voor de wilsbeschikking (levenstestament). Veelal gaat het daarbij om wensen betreffende de voorwaarden waaronder medische behandelingen niet mogen worden ingezet of moeten worden gestaakt. Daarnaast kan ook een verlangen worden aangegeven tot actieve levensbeëindiging in een bepaalde medische/geestelijke situatie. Vragen die meespelen bij het respecteren van een wilsverklaringen zijn: Was de betrokkene op het moment van opstellen competent? Had de betrokkene voldoende informatie tot zijn beschikking? Is de beslissing in vrijheid opgesteld?

Een ander probleem is de interpretatie van een wilsverklaring. Meestal zijn wilsverklaringen tamelijk globaal van karakter en verwoorden zij slechts algemene voorwaarden voor het handelen van de arts. Het volgende probleem is de tijdsduur van een wils-verklaring. Wanneer is een verklaring gedateerd? Een ethische probleem ten aanzien van verklaringen is de identiteit ervan. Is de persoon die de wilsverklaring heeft opgesteld dezelfde persoon die nu wilsonbekwaam is geworden, bijv. door de ziekte van Alzheimer. Is iemand in staat om te kunnen oordelen over een situatie waarin hij zich later als wilsonbekwame bevindt? Ten slotte kan het zo zijn dat als iemand in de situatie beland waarover wordt gesproken in de wilsverklaring er inmiddels nieuwe behandelmogelijkheden zijn die de ziekte verlichte of wellicht kunnen genezen. Het beste standpunt is om wilsverklaringen mee te laten meewegen in de klinische besluitvorming. Ze hebben een betekenis als een mogelijke indicatie voor wat de patiënt zoor zich zelf gewenst zou hebben.

Negatieve autonomie komt erop neer dat men een behandeling niet of niet meer wil. Een dergelijke negatieve claim heeft een zwaarder gewicht dan een positieve claim dat men een behandeling voor zichzelf wil. Als er schaarste aan een bepaalde voorziening is, heeft een patiënt d.m.v. een positieve claim geen absoluut recht op die voorziening. In geval van wilsbeschikkingen, heeft een weigering van behandeling (bijv. euthanasie) dan ook meer gewicht dan een claim op een behandeling.

Paternalisme

Paternalisme betekent dat de arts weet wat het beste is voor zijn patiënten en dient deze kennis voorzover nodig aan zijn patiënten te onthullen. Paternalisme is het ingrijpen in iemands vrijheid van handelen, dat wordt gerechtvaardigd met redenen die uitsluitend verwijzen naar het welzijn, het goede, het geluk, de behoeften, belangen of waarden van degene op wie dwang wordt uitgeoefend. Paternalisme heeft twee kenmerken. Allereerst dwingt het iemand welbewust tot iets dat hij niet wenst, waarmee hij het oneens is of waarvoor hij geen toestemming heeft gegeven. Het tweede kenmerk is dat dit wordt gedaan voor iemands eigen bestwil. Iemand handelen kan paternalistisch worden genoemd als hij in de eerste plaats de intentie heeft het belang van een ander te bevorderen en niet zijn eigen belang. Ten slotte is geconstateerd dat handelingen ook paternalistisch kunnen zijn zonder dat ze iemands handelingsvrijheid feitelijk belemmeren.

Een klassiek argument tegen paternalisme is dat het alleen moreel gerechtvaardigd is om iemand vrijheid te beknotten als diens handelen schade zou toebrengen aan andere mensen. Dit door Mill geformuleerde principe staat bekend als het schade principe. Het bevat twee richtlijnen:

• Het is geoorloofd iemands vrijheid te beperken om derden te beschermen.

• Het is niet geoorloofd iemand vrijheid te beperken om te voorkomen dat hij zichzelf schade toebrengt.

Een tweede argument dat tegen het paternalisme wordt aangevoerd, is dat handelen, gebaseerd op paternalisme, moeilijk afgrensbaar is. Een derde argument is dat betwijfeld kan worden of artsen wel in staat zijn om beter dan patiënten zelf te weten wat het meeste in hun belang is. Het prioriteren van waarden door de arts hoeft echter niet samen te vallen met dat van de patiënt.

Toch is het paternalistisch handelen moeilijk uit de gezondheidszorg weg te denken (bewusteloze patiënt, minder competent door bijv. alcoholgebruik). Situaties waarin de patiënt minder competent is en gehandeld word in het belang van die patiënt zonder die patiënt daarin te betrekken, noemt men zwak paternalisme. Dit wordt, afhankelijk van de context en aard van de behandeling, tot op zekere hoogte ethisch acceptabel geacht. Bij sterk paternalisme wordt de patiënt behandeld tegen zijn uitdrukkelijke wensen in, terwijl de patiënt wel degelijk competent/wilsbekwaam moet worden geacht. Sterk paternalisme wordt vanuit het perspectief van de Verlichtingstraditie als onacceptabel gezien.

Gezondheidsrecht & zelfbeschikking

De gelijkwaardigheid van arts en patiënt wordt sterk benadrukt in het gezondheidsrecht. In het gezondheidsrecht spreekt men niet van autonomie maar van zelfbeschikking. Met het zelfbeschikkingsrecht doelt men op het recht van de mens op binnen een door overheid, medeburgers en instellingen van de samenleving gevrijwaarde ruimte naar zijn eigen levensvisie te leven. De rechten van de patiënt spelen in het gezondheidsrecht een belangrijke rol. Het gezondheidsrecht heeft belangrijk verworvenheden opgeleverd als het gaat om de bescherming van de lichamelijke en geestelijke integriteit van individuen. Hoe is vanuit de Verlichtingstraditie een gedwongen opname van psychiatrische patiënten te rechtvaardigen? In de wet BOPZ is die rechtvaardiging gezocht in het gevaarscriterium (patiënt is gevaar voor zichzelf of omgeving). Dit criterium bevat dus voor een deel het schadebeginsel als een van de rechtvaardigingsgronden voor inbreuken en op de autonomie van de patiënt. De wenselijkheid of noodzaak van de behandeling op basis van het principe goeddoen is geen legitieme motivatie voor een gedwongen opname.

Een dwangbehandeling heeft te maken met de behandeling van de betrokkene. Zij is gericht op verbetering van de stoornis en het wegnemen van gevaar. Dwangbehandeling kan zich over langere periode uitstrekken en kan dus ook een rol spelen bij chronische psychiatrische patiënten. Dwangmaatregelen of –middelen gaan uitsluitend over acute situaties. Ze hebben tot doel een noodsituatie onder controle te brengen en hebben dus niet betrekking op therapie in de zin van genezing op langere termijn.

De regering bezint zich in het bijzonder op het mogelijk maken van ambulante dwangbehandeling, die is gericht op veranderingen, herstel of het voorkomen van klinische dwangopname. Een mogelijke uitweg is de zelfbindingsverklaring, waarin een patiënt in een helder moment heeft aangegeven hoe hij in een periode van terugval wil worden behandeld. De maximale duur van behandeling die in een zelfbindingsverklaring kan worden opgenomen is zes weken.

Terwijl dwang in situaties vanuit ethisch opzicht niet aanvaardbaar kan zijn, liggen er wellicht wel mogelijkheden om via drang een patiënt in een bepaald zorgtraject te krijgen. Vanuit de ethiek kan drang worden geïnterpreteerd als een uiting van betrokkenheid met het wel en wee van de cliënt. Drang kan dan ook gerechtvaardigd worden vanuit het positieve vrijheidsbegrip, waarin autonomie gezien wordt als een vermogen om aan het eigen leven vorm te geven. Terwijl het liberale of negatieve autonomiebegrip de patiënt aan zijn lot dreigt over te laten, schept het positieve autonomiebegrip ruimte voor drang en ondersteuning omwille van ontplooiing van de psychiatrische cliënt.

Kritiek op het begrip van autonomie

Tot voor kort was het negatieve autonomiebegrip in de medische ethiek en het gezondheidsrecht dominant. Dit is vooral kenmerkend voor het liberalisme. Vrijheid wordt gezien als vrijheid-van: niet inmenging in de persoonlijke levenssfeer, recht om behandeling te weigeren en dergelijke. Vrijheid wordt daarbij vooral gedefinieerd als niet gehinderd door anderen.

In het liberale autonomiebegrip wordt de mens gezien als een individueel en rationeel wezen wiens autonome beslissingen in de regel dienen te worden gerespecteerd. De enige grens die aan de vrijheid wordt gesteld is de vrijheid of autonomie van de ander. In het liberale mensbeeld worden de sociale determinaties niet of nauwelijks tot begrip gebracht. Autonomie is onmogelijk zonder afhankelijkheid van anderen. In principe veronderstelt autonomie dus het bestaan van een gemeenschap die individuele autonomie mogelijk maakt.

Autonoom handelen betekent in de praktijk dat handelen voortvloeit uit en consistent is met de eigen identiteit. Deze vorm van autonomie (feitelijke autonomie) onderscheidt zich van de abstracte autonomie, doordat zij autonomie niet ziet in termen van een abstract, rationeel zelf, maar meer kijkt naar de manier waarop individuen in de werkelijkheid hun autonomie ervaren. Autonomie is in deze opvatting geen eindtoestand, maar een proces, waarin de persoon tot zichzelf komt (deemoed). Het sociale en relationele concept van autonomie is vooral tot ontwikkeling gekomen in de context van de chronische zorg en de zorg voor hulpbehoevende ouderen.

Smalle en brede moraal

Het contextuele of sociale autonomieconcept verschilt van het liberale concept met betrekking tot de opvatting over de rol van de samenleving. De liberale ethiek wordt dan ook wel minimalistische ethiek genoemd. De taak van de ethiek is ook om te zoeken naar een minimale consensus over morele aangelegenheden, reden waarom de liberale ethiek ook wel de ethiek van de smalle moraal wordt genoemd: zij zoekt naar een moreel minimum waarover iedereen het eens is. De minimalistische moraal vindt steun in het postmodernisme. Het postmodernisme wordt door voorstanders van het minimalisme aangegrepen als legitimatie voor een verregaande relativering van de moraal.

Volgens het minimalisme zijn er in onze cultuur geen inhoudelijke morele waarheden meer te vinden die door de individuen gezamenlijk worden onderschreven. De minimalistische ethiek wordt ook een procedurele ethiek genoemd: ze zegt niets over de inhoud van de ethiek, maar alleen iets over de regels en procedures waarmee morele kwesties moeten worden opgelost. Het is niet verkeerd om er een liberale moraal op na te houden: het is wel onjuist om deze als neutraal en als de enig gedeelde notie naar voren te schuiven. De liberalisering van onze cultuur heeft weliswaar bepaalde politieke rechten met zich meegebracht, maar heeft ook de betekenishorizon doen verdwijnen.

Levensbeschouwelijke kaders zijn dan ook geen vorm van luxe, maar een noodzakelijke aanvulling op een eenzijdige liberale versmalling van het begrip autonomie.
Communitaristische filosofen pleiten voor een brede moraal, die niet louter formeel of procedureel is, maar die rijk is aan inhoud en bovendien zo breed mogelijk in de samenleving wordt gedragen. De voorstanders van een smalle moraal zien in dergelijke breed gedeelde visie slechts een paternalistische inmenging in de privé-sfeer. De voorstanders van een brede moraal stellen daartegenover dat een individu slechts tot ontplooiing kan komen wanneer hij ondersteund wordt door morele perspectieven in de samenleving.

Een pleidooi voor een brede moraal betekent niet dat eerder omgeschreven negatieve autonomie (de vrijheid om te weigeren) niet relevant zou zijn. Integendeel, juiste deze negatieve autonomie kan de patiënt beschermen tegen inmenging of besluitvorming die hij niet wil. De negatieve autonomie dient aangevuld te worden op een positieve wijze waarbij de samenleving een belangrijke rol speelt in het aanreiken van morele idealen.

Medische ethiek: Hoe hangen zorg en ethiek samen? - Chapter 8

De groei van de gemiddelde levensverwachting leidt ertoe dat steeds meer mensen worden geconfronteerd met langdurige, invaliderende aandoeningen. Daarom zal de vraag naar zorg steeds meer toenemen.

Chronische ziekten

Chronische ziekten worden in het algemeen gezien als irreversibele aandoeningen, zonder uitzicht op volledig herstel en met een gemiddeld lange ziekteduur. Er worden vijf soorten van chronische aandoeningen onderscheiden:

• Langdurige ziekten met symptoomvrije of klachtenvrije perioden.

• Langdurige aandoeningen met periodiek terugkerende klachten.

• Kortdurende ziekten die progressief verslechteren.

• Aandoeningen die door medische interventie te verhelpen zijn.

• Ziekten met resttoestanden.

Chronisch zieken zijn ten gevolge van deze aandoeningen in meer of mindere mate beperkt in hun functioneren. Zij zijn daardoor vaak hulpbehoevend: dit kan hulp zijn van professionele deskundige of informele hulpverleners (mantelzorg). Hoewel sommige chronisch zieken maatschappelijk kunnen functioneren, verkeren velen van hen in een maatschappelijk isolement dat gepaard gaat met economische afhankelijkheid.

Behandeling vs. zorg

Curatieve geneeskunde, in het bijzonder de acute zorg, houdt zich bezig met het behandelen van ziekte, ongemak en gebrek op organisch niveau. De hulpverlener ziet zichzelf als een hulpmiddel of instrument om de ziekteoorzaak te bestrijden of weg te nemen. In de zorg voor chronische aandoeningen ligt het accent op begeleiding en verzorging. Acute en chronische zorg worden vaak samen toegepast. Bij chronische ziekten wisselen acute en chronische fasen elkaar in de regel af, waarbij een afwisseling van care en cure aangewezen is.

Zorg kan worden gezien als een sociale en emotionele ondersteuning en begeleiding c.q. verzorging van mensen die door hun ziekte hulpbehoevend zijn geworden. Er zijn twee vormen van zorg. Allereerst bestaat zij uit een geheel van attitudes en persoonlijke kenmerken die de chronisch zieke geestelijk en emotioneel ondersteunen. Ten tweede verwijst zorg naar het geheel van instituties, waarmee vanuit de samenleving ondersteuning wordt geboden aan de chronisch zieken. Zorg voor mensen die wilsonbekwaam zijn geworden is een manier om deze mensen aan onze samenleving te binden, hen met respect en waardigheid te behandelen.

Het sociale isolement is voor de chronisch zieke vaak het grootste en ernstigste probleem. Als er meer nodig is voor care, gaat dat ten koste van cure en andersom. In de ministeriële nota Chronisch-ziekenbeleid (1991) werd een beleid uitgestippeld ter verbetering van de zorg voor en preventie van chronische ziekten, met als belangrijkste doelen een verhoging van de kwaliteit van leven en de bevordering van een leefbaar maatschappelijk klimaat voor mensen met een chronische aandoening.

Effectieve zorg is zorg die de oorzaken van ziekten wegneemt en liefst op zo kort mogelijke termijn. Een dergelijke snelle en efficiënte vorm van zorg is bij chronische ziekten niet mogelijk. Pogingen tot een verschuiving van curatieve naar chronische zorg hebben alleen kans van slagen bij een verandering van mentaliteit.

De geneeskunde kan zich beter bezighouden met bestrijding van pijn en verlichting van ongemakken die worden teweeggebracht door chronische ziekten. Zorg is ook veel bescheidener dan cure. Curatieve behandeling is voortdurend bezig om de eigen grenzen te verleggen. Zorg staat voor ondersteuning en solidariteit.

De Commissie Keuzen in Zorg heeft humanitaire solidariteit, de inzet en de zorg voor de behoeftige ander tot basis gekozen voor de invulling van noodzakelijke zorg.

Zorg & ethiek

In de zorg worden vier typen van relatie onderscheiden.

• Zorg om. Betrokken zijn op is een basisinstelling van elke zorgactiviteit. De ethische kwaliteit die hiermee in nauw verband staat is attentiviteit, aandachtige betrokkenheid, voorkomendheid.

• Zorg voor. Dit type relatie komt naar voren als er vanuit de verantwoordelijkheid voor de behoeftige ander concrete taken moeten worden verricht. De ethische kwaliteit die hier in het geding is, is het nemen van verantwoordelijkheid.

• Zorg verlenen. Dit is het niveau van de zorg zelf. De ethische kwaliteit hier van belang is competentie.

• Zorg ontvangen. Niet het standpunt van de zorgverlener, maar dat van de ontvanger van de zorg staat hier centraal. De ethische kwaliteit hier van belang is die van ontvankelijkheid of openheid.

Ontvankelijkheid veronderstelt attentiviteit, terwijl verantwoordelijkheid rekening houdt met competentie.
Zorgethiek verzet zich tegen de uitsluiting van belangrijke morele waarden, met name omdat opoffering, inzet en betrokkenheid zo’n belangrijke rol spelen in de ervaring van verzorgers. Het geven van zorg moet niet enkel gebaseerd worden op het feit dat een ander daar recht op heeft. De zorg voor allen die langdurig en vaak continu hulpbehoevend zijn heeft een ander fundament, namelijk de verantwoordelijkheid die wij jegens hen hebben. Tegenover de verantwoorde-lijkheid van de samenleving en de hulpverlener staat de verantwoordelijkheid van de patiënt. De therapietrouw is voor chronisch zieken vaak een groot probleem. Dit gebrek aan compliance neemt toe naarmate de ziekte voortduurt en het perspectief van de patiënt op verbetering verslechtert.

Zzorg & protocollen

De zorgvoorzieningen waarop chronisch zieken in de regel een beroep doen worden in de volgende categorieën geordend:

1. Medische zorg: huisarts, specialist, ziekenhuis

2. Revalidatie: fysiotherapie, revalidatiecentrum

3. Verpleging en verzorging: verpleeghuis, verzorgingshuis etc.

De zorg voor chronisch zieken is zeer complex omdat de zieke persoon te maken heeft met verschillende hulpverleners. Tussen deze hulpverleners doen zich vaak overdrachts- en communicatieproblemen voor. Het opstellen en invoeren van protocollen en richtlijnen kunnen hierbij helpen. Dit zijn zorgschema’s die ten doel hebben de doelmatigheid en kwaliteit van de zorg te bevorderen. Protocollen hebben in het algemeen drie doeleinden: standaardisering, explicitering en legitimering van het handelen in de zorgverlening. Protocollen worden meestal ontwikkeld voor intern gebruik. Het doel ervan is te komen tot kwaliteitsverbetering en rationalisering.

Protocollen, richtlijnen en standaarden vormen belangrijke instrumenten in de beweging voor evidence based medicine (EBM). De kloof tussen abstracte gegevens en daarop gebaseerde richtlijnen enerzijds en de situatie van de individuele patiënt anderzijds vormt een illustratie van de spanning tussen de gegevens die door EBM worden gegenereerd en de ontmoeting tussen arts en patiënt.

Aautonomierichtlijnen

Wanneer standaarden, richtlijnen en protocollen als een verplichte werkwijze worden opgelegd, ervaren hulpverleners dit als een inperking of verlies van hun professionele autonomie en verantwoordelijkheid. Aan professionele autonomie zijn drie aspecten te onderscheiden:

1. Ten eerste regelt de beroepsgroep zelf de toelating tot het beroep en stelt de voor de uitoefening van het beroep benodigde kennis en vaardigheden vast.

2. Ten tweede ziet de beroepsgroep grotendeels zelf toe op de uitoefening van het beroep door haar leden.

3. Ten derde mogen leden van de beroepsgroep zonder inmenging en toezicht van buitenaf het beroep uitoefenen.

Het is overigens niet duidelijk hoe dwingend of bindend protocollen, standaarden en richtlijnen zijn. Huisartsen zelf zien richtlijnen meer als een hulpmiddel dan als een verplichte aanwijzing voor hun handelen. Protocollen worden ook gezien als een bedreiging voor de autonomie van de patiënt. Daar komt bij dat protocollen kunnen leiden tot een formalisering en rationalisering van de hulpverlening waarin nauwelijks plaats is voor persoonlijke aandacht voor de patiënt en de verantwoordelijkheid van de patiënt zelf. Door aan te sluiten bij de waarden en normen van patiënten en hulpverleners kan worden voorkomen dat protocollen het karakter krijgen van kille rationele instrumenten waaraan elke vorm van medemenselijkheid en betrokkenheid vreemd is. EBM dient niet te reguleren of dwingend voor te schrijven, maar bovenal verschillende opties aan te bieden met als doel te komen tot de best mogelijke behandeling voor de individuele patiënt.

Zorg & verpleeghuizen

Het beleid van de overheid is erop gericht hulpbehoevende ouderen zo lang mogelijk thuis te laten blijven of zo snel mogelijk naar huis te laten gaan indien verblijf in ziekenhuis of verpleeghuis niet langer nodig is (substitutiebeleid). Het voordeel van substitutiebeleid is dat men langer verblijft in de eigen vertrouwde omgeving. Daarnaast leeft de gedachte dat zorg buiten de muren (extramurale zorg) goedkoper is dan zorg binnen de muren (intramurale zorg). Met substitutie wordt de verschuiving van intramurale naar extramurale zorg bedoeld. Daarnaast is de transmurale zorg tot ontwikkeling gekomen. Dit is zorg die vanuit het verpleeghuis wordt aangeboden. Door het substitutiebeleid zijn de grenzen tussen eerste en tweede lijn steeds meer vervaagd. Het streven is om te komen tot een continuüm van zorg (zorg op maat).
Een belangrijk gevaar dat aan permanent verblijf in het verpleeghuis is verbonden is het verschijnsel hospitalisatie. Het is de taak van het management om goede voorwaarden te creëren voor het respecteren van de autonomie in de zin van het aanbieden van betekenisvolle keuzen, aandacht, sociale contacten, tijd om rustig te eten. Indien de aandacht voor deze zaken onmogelijk wordt gemaakt door straffe tijdsregimes, zal het verpleeghuis het kenmerk blijven houden van een totale institutie waar de bewoner in plaats van zich te ontplooien onderworpen wordt aan de onpersoonlijke doelmatigheid van het dagelijks beheer.

Beschermende maatregelen

In het verpleeghuis worden voortdurend beschermende maatregelen genomen voor de bewoners. Men spreekt van institutionele normativiteit: men is zo gewend aan de toepassing ervan dat zij tot een routine is geworden. Overigens worden soms beschermende maatregelen toegepast als strafmaatregelen, wat natuurlijk erg bedenkelijk is.

Er zijn vier soorten beschermende maatregelen te onderscheiden:

1. Immobiliserende maatregelen.

2. Opdringen of onthouden van voedsel en drank bij overgewicht of drankmisbruik.

3. Opdringen van medicatie.

4. Gebruik van elektronische hulpmiddelen.

Volgens sommigen kunnen hieraan worden toegevoegd: isolatie, beperking van bewegingsvrijheid, verbod op het bezit van gevaarlijke voorwerpen en opdringen van hygiënische maatregelen.

De geriatrische patiënt

Ten gevolge van hun lichamelijke, psychologische en geestelijke positie is men oudere patiënten steeds meer als een aparte groep in de gezondheidszorg gaan beschouwen. De geriatrie ontwikkelde zich daarbij als de discipline die zich speciaal ging bezighouden met de oudere patiënt.

Er zijn de volgende kenmerken van een geriatrische patiënt:

• Bij de geriatrische patiënt ontbreken vaak de bekende symptomen zoals pijn waardoor de diagnose wordt bemoeilijkt.

• De geriatrische patiënt komt in de regel niet met een klacht die causaal samenhangt met een hoofdzaak.

• De resultaten van de diagnostiek moeten steeds geïnterpreteerd worden in het licht van verouderingsprocessen.

• Naarmate de fysieke en geestelijke kwaliteiten afnemen veranderen ook de emotionele waarden.

• Het toekomstbeeld van ouderen verandert naarmate de capaciteiten verminderen, de afhankelijkheid toeneemt en er weinig uitzicht is op verbetering.

De geriater moet rekening houden met vragen over zin en betekenis van veroudering en gebrekkigheid. Het aanvaarden en integreren van gebrekkigheid en afhankelijkheid in ons eigen bestaan vormt uiteindelijk een belangrijke voorwaarde voor het realiseren van onze autonomie.