Leerboek orthopedie - Verhaar, Mourik - 2e druk

Wat zijn behandelingsopties? - Chapter 4

Orthopedische behandelingstechnieken kunnen worden ingedeeld in conservatieve behandelingen en chirurgische behandelingen. Conservatieve behandelingen zijn alles van voorlichting geven tot plaatselijke injecties. Vaak hebben aandoeningen aan het bewegingsapparaat een gunstig natuurlijk beloop. Pijn is vaak de belangrijkste klacht. De keuze van de behandeling wordt bepaald aan de hand van de diagnose, de duur, het beloop, ziektelast en persoonlijke omstandigheden. Goede communicatie is erg belangrijk om een keuze te maken voor de behandeling.

Medicamenteus

Verdovende middelen (analgetica)

NSAID’s zijn remmers van de prostaglandinesynthese. Deze hebben een pijnstillend, koortsdempend en ontstekingsremmend effect. Vaak worden ze gebruikt bij de behandeling van gewrichtsklachten. Ze werken via inhibitie van het enzym cyclo-oxygenase (COX). Remming van COX-2 werkt ontstekingsremmend. Remming van COX-1 veroorzaakt soms maag-darmulcera en bloedingen. De effectiviteit van een NSAID kan per persoon verschillen. Indien de ene NSAID niet werkt, kan een andere geprobeerd worden.

Opiaten worden veelal alleen gebruikt na een operatie.

Medicatie tegen trombose

Operaties leiden soms tot diep veneuze trombose (DVT) in de kuit. Daarom wordt er altijd rondom de operatie tromboprofylaxe toegepast. Dit gebeurt met subcutane LMWH-preparaten (‘low-molecular weight’ heparine). Wanneer de patiënt weer mobiel is, wordt er gestopt met de heparine. Er wordt eventueel overgegaan op orale medicatie zoals acenocoumarol (vitamine K-antagonist).

Glucocorticoïden

Glucocorticoïden worden gegeven bij ernstige reumatische aandoeningen, maar hebben wel heftige bijwerkingen. Lokale steroïdenpreparaten worden vaak gegeven, zodat er een lokaal ontstekingsremmend effect optreedt. Het nadeel is dat de collageenproductie wordt geremd, dus neemt de kracht van het kraakbeen en van de spierpezen af. Hierdoor mag er niet in de achillespeesregio worden geïnjecteerd.

Chirurgische behandeling

Peesoperaties

Tenotomie: de pees wordt losgesneden van het bot, bij overbelasting en spiercontracturen.

Peestranspositie: het verplaatsen van de pees naar een andere anatomische locatie, om de krachtlijn te verplaatsen of de functie van een andere, niet-functionerende spier over te nemen.

Peesverlenging: wanneer een spier te kort is of als er een contractuur ontstaat, kan de pees verlengd worden. Bijvoorbeeld door een Z-vormige incisie in de pees, waarna de uiteinden aan elkaar worden gehecht.

Tenolysis: het losmaken van een pees die in reparatieweefsel is vastgegroeid, waarna er een bewegingsbeperking is ontstaan.

Tenodesis: het verplaatsen van een pees om beweging te beperken of beschadigde ligamenten te herstellen.

Peeshechting: het aan elkaar hechten van de geruptureerde uiteinden van een pees. Dit komt het vaakste voor bij de achillespees.

Botoperaties

Osteotomie: het bot wordt op zo een manier doorgezaagd dat het weer makkelijk kan genezen. Dit wordt gedaan om scheefstand van een bot te corrigeren.

Bottransplantatie: er wordt ergens uit de patiënt een stuk donorbot gehaald en dit wordt op de plaats waar een fractuur was, of op de plaats waar een osteotomie niet consolideert, teruggeplaatst. Ook kan er donormateriaal van iemand anders gebruikt worden, of synthetisch materiaal.

Osteosynthese: twee of meer botten worden met schroeven aan elkaar verbonden, zodat de afstand die het reparatieweefsel moet overbruggen, verkleind wordt. Dit wordt veelal gedaan bij fracturen.

Botverlenging: de techniek die hierbij wordt gebruikt, heet callotasis. Een botverlenging wordt gedaan bij een beenlengteverschil van 3 à 4 cm. Eerst wordt een osteotomie uitgevoerd, waarna de botdelen met een fixateur externa op de plaats worden gehouden. De fixateur wordt steeds iets verlengd, waardoor het bot wordt opgerekt.

Gewrichtsoperaties

Artrotomie: het openen van een gewricht heet artrotomie.

Artrodese: het gewricht wordt als het ware verwijderd. De twee gewrichtsdelen worden aan elkaar vastgemaakt, waardoor de beweeglijkheid volledig verdwijnt. Het kraakbeen wordt verwijderd en de botdelen worden passend gemaakt, zodat ze precies op elkaar passen en vervolgens vergroeien.

Artroplastiek: artroplastiek is het remodelleren van een gewricht. Excisieartroplastiek is wanneer een deel van het gewricht wordt verwijderd en de ruimte wordt gevuld met littekenweefsel. Het gewricht wordt instabiel, maar de pijn verdwijnt. Interpositieartroplastiek is wanneer er materiaal wordt achtergelaten tussen de botdelen als vuller van de ruimte. Hierdoor worden de gewrichtsbanden beter aangespannen en is het gewricht stabieler. Totale gewrichtsvervanging kan ook uitgevoerd worden. Vaak gebeurt dit met een synthetisch materiaal.

Synovectomie: bij een synovectomie wordt de synoviale laag verwijderd. Op den duur ontstaat er een nieuwe, niet-ontstoken synoviale laag.

Artrolyse: adhesies die ontstaan na bijvoorbeeld een trauma worden gekliefd. De beweeglijkheid van een patiënt wordt zo hersteld.

Artroscopie: met behulp van een 2-4 millimeter dikke fiberoptiek wordt de binnenkant van het gewricht bekeken.

Aspiratie: de inhoud van het gewricht wordt opgezogen. Dit kan geïndiceerd zijn bij een gespannen, pijnlijk gewricht. De aard van de zwelling kan dan onderzocht worden (bloeding, ontsteking, etc.).

Ligamenten

Hechting: een ligament kan deels scheuren. Wanneer de scheur niet compleet is, is het vaak beter de natuur op zijn beloop te laten. Een compleet gescheurd ligament moet aan elkaar gehecht worden, maar de resultaten zijn vaak teleurstellend, omdat de proprioceptie slecht herstelt.

Reconstructie: soms moet een gescheurde gewrichtsband vervangen of gereconstrueerd worden, omdat het gewricht instabiel is. Hiervoor kan eigen materiaal of donormateriaal gebruikt worden.

Capsulorafie: bij instabiliteit kan het bandcomplex ook ‘gereefd’ worden. Dit houdt in dat het verkleind wordt.

Zenuwoperaties

Decompressie: een zenuw kan bekneld raken door te grote lokale druk, en zo klachten veroorzaken. De tunnel waar de zenuw vaak doorheen loopt (bijv. de carpale tunnel) wordt gekliefd zodat er decompressie optreedt.

Hechting: zenuwen kunnen microscopisch gehecht worden met een specifieke techniek.

Neurolyse: neurolyse is het vrijleggen van een zenuw, zodat de zenuw niet meer bekneld wordt. Een voorbeeld hiervan is een zenuw die bekneld zit in littekenweefsel.

Transplantatie: als een zenuw niet te hechten is, kan er een zenuwtransplantaat gebruikt worden.

Amputeren

Amputaties worden uitgevoerd bij traumata, vaatproblemen (diabetes mellitus, arteriosclerose), en maligniteiten. Bij het onderbeen is het wenselijk dat de knie intact blijft, zodat het lopen met een prothese gemakkelijker gaat. De stomp moet goed belastbaar zijn.

Benen

Er zijn achttien niveau’s van amputatie van het been. Een aantal zijn:

• Hemipelviëctomie: bij deze amputatie wordt het hele been en een groot deel van de bekkenhelft verwijderd.

• Exarticulatie van de heup: het hele been, maar niet het bekken, wordt verwijderd.

• Bovenbeenamputatie: zo weinig mogelijk van de femur wordt verwijderd.

• Onderbeenamputatie: het liefst wordt hierbij 14 centimeter van de tibia intact gehouden voor een goede prothese.

• Symeamputatie: een amputatie van de voet, inclusief de talus.

Armen

De amputaties aan de armen hebben vrijwel dezelfde niveau’s als aan de benen:

• Forequarter amputatie: de arm, clavicula en scapula worden geamputeerd.

• Exarticulatie van de schouder: het liefst de schouderkop laten zitten.

• Amputaties boven de elleboog

• Amputaties onder de elleboog

• Handamputaties

• Vingeramputaties

Wat zijn mogeljke letsels door sport? - Chapter 8

Overbelastingsletsels hebben vaak een ander karakter dan contactsport letsels. Overbelastingsletsels zijn eigenlijk een vorm van automutilatie. Tijdens de training wordt het weefsel expres overbelast, waardoor er een homeostatisch controlesysteem geactiveerd wordt: dit geeft aanleiding tot een herstelreactie. Dit herstel schiet als het ware door, waardoor na de training de weefsels meer aan kunnen. Wanneer de hersteltijd echter te kort is, kunnen er overbelastingsletsels ontstaan.

Spierletsels

Bij overbelastingsletsels speelt vooral de spierwerking een rol. De spierwerking vormt de motor, de vering en de rem van de beweging. Concentrische contractie is spierverkorting onder spanning waarbij er voortstuwing plaatsvindt. Isometrische werking is spierspanning bij een gelijk blijvende spierlengte en zorgt voor stabilisatie. Excentrische spierwerking is spierverlenging onder spierspanning en zorgt voor afremming en schokabsorptie.

Excentrische spierspanning veroorzaakt spierpijn, verrekking en spierscheuring. Bij spierpijn is er op microscopisch niveau schade aangericht aan de contractiele elementen. Deze schade is echter reversibel, waarna de spier beter bestand is tegen nieuwe belasting. Voor een spierruptuur zijn er veel grotere krachten nodig dan de maximale isometrische contractie. De scheur is altijd op de overgang van spier naar pees. De behandeling is symptomatisch. Afhankelijk van de scheur kan het drie tot negen weken duren voor de spier weer voor sport gebruikt kan worden.

Het chronisch compartiment syndroom is een syndroom van spieren omgeven door een fascieblad (spierloge). Het heet ook wel het logesyndroom. Bij dit syndroom zwelt de spier tijdens inspanning op binnenin het fascieblad (‘de fascie is een spier z’n jassie’), waardoor er in het compartiment een drukverhoging ontstaat. Wanneer deze druk groter wordt dan de capillaire druk, worden de capillairen dichtgedrukt, en ontstaat er een circulatiestilstand waardoor de spier ischemisch wordt. De pijnklachten lijken op de klachten die gezien worden bij claudicatio intermittens. De diagnose kan worden gesteld op basis van de anamnese. Daarnaast kan er een drukmeting worden verricht. Wanneer het langer duurt dan zes minuten voor de weefseldruk om op de uitgangswaarde (voor de inspanning) te komen, dan is er sprake van het chronisch compartiment syndroom. Als behandeling worden de fascie vaak gekliefd.

Fracturen door stress

Bot adapteert zich onder invloed van belasting. Meer belasting geeft een steviger bot. Bij toenemende belasting ontstaat eerst botresorptie en vervolgens de vorming van nieuw bot. Dit proces duurt echter een tijdje. Als het bot te veel belast wordt, zonder dat er genoeg tijd is om nieuw bot te vormen, kan er een stressfractuur ontstaan.

De tibia wordt het meest getroffen, voornamelijk de dorsomediale cortex. Symptomen zijn lokale pijn tijdens het sporten, die nog even nazeurt en vervolgens verdwijnt. Bij palpatie kan een harde, pijnlijke zwelling worden gevoeld. Het proces van een stressfractuur is sluipend, en bij een minimaal trauma leidt het vervolgens tot een acuut incident. Er is sprake van een repeterende submaximale belasting die leidt tot vermoeidheidsbreuken op spanningsplaatsen. Daarnaast kan er ook een stoornis in de bloedcirculatie aanwezig zijn geweest. Het duurt vaak tot twee weken na het optreden van de symptomen, totdat de fractuur zichtbaar wordt op een röntgenfoto. De diagnose kan makkelijk gesteld worden. De patiënt is vaak een sporter die net de trainingsintensiteit heeft verhoogd. Er is belastingsafhankelijke pijn die lokaal kan worden aangewezen en er kan een harde zwelling worden gevoeld. De behandeling bestaat uit het vermijden/aanpassen van de oorzaak (sport), en gedurende een aantal weken rust nemen. De behandelingsduur is afhankelijk van de fractuur. De herstelfase duurt meestal zes tot acht weken. Op sommige plaatsen is het genezingsproces erg langzaam. Deze fracturen kunnen operatief worden behandeld door interne fixatie en een bottransplantaat als krachtige, botvormende prikkel.

Pezen

Een pees is de schakel tussen spier en bot. Het is elastisch, dus als het uitgerekt wordt, veert het weer terug. 95% van de gebruikte energie komt terug als mechanische activiteit. Bij pijn in een pees kan microscopisch worden gezien dat er veranderingen aanwezig zijn. Voorbeelden van veranderingen zijn een toename van de tussenstof en het uiteenwijken van de collageenvezels. Hierbij is er verlies van de onderlinge samenhang, wat kan leiden tot breuken. Daarnaast zijn er weinig ontstekingscellen aanwezig. Er wordt dus gesproken van een ‘tendinopathie’.

Een peritendinitis heeft een acuut begin. Het gaat gepaard met een diffuse zwelling van de achillespees en kan gepaard gaan met crepitaties.

Een tendinopathie geeft afwijkingen gelokaliseerd in de pees, waarbij pijnlijke knobbels gepalpeerd kunnen worden. Vaak is er sprake van ochtendstijfheid, opstartstijfheid en opstartpijn bij het begin van een sportactiviteit. Na een warming-up verdwijnen de klachten, maar deze komen na het sporten weer terug. De diagnose kan gesteld worden op basis van het klinische beeld. Als behandeling moet de oorzaak vermeden worden en moet er excentrische oefentherapie gevolgd worden. In zeer hardnekkige gevallen kan een operatie uitgevoerd worden waarbij het abnormale weefsel uit het peesweefsel wordt geëxcideerd. De nabehandeling is langdurig van aard.

Bij een partiële peesruptuur is de samenhang van het peesweefsel onderbroken. Vaak gaat het gepaard met een lichte kuitatrofie. De conservatieve behandeling is gelijk aan de conservatieve behandeling bij een tendinopathie. Bij een operatieve behandeling wordt het peritendineum verwijderd en het pathologische weefsel geëxcideerd.

Een bursitis retrocalcanea kan ook ontstaan bij insertietendinopathie van de achillespees. Er is sprake van het haglundsyndroom als er ook een prominerende tuber calcanei aanwezig is. De symptomen zijn veelal gelijk aan die van een tendinopathie, maar distaler gelokaliseerd en de achillespees zelf doet geen pijn. De conservatieve behandeling bestaat uit rust, een hakverhoging om meer ruimte te creëren en fysiotherapie. De operatieve behandeling bestaat uit verwijdering van het ontstekingsweefsel en de bursa, en het wegsnijden van de prominerende tuber calcanei.

Knieletsels en enkelletsels

Jumper’s knee

De jumper’s knee komt veel voor bij sporten waar veel gesprongen en (uiteraard) geland wordt. Het kan verschillende oorzaken hebben, maar de meest voorkomende oorzaak is een ontsteking van de aanhechting van de kniepees aan de onderpool van de knieschijf (apexitis patellae). Andere oorzaken zijn ontsteking van de aanhechting ter hoogte van de tuberositas tibiae of ontsteking van de aanhechting van de quadricepspees boven de patella.

De behandeling bestaat uit rust en rekoefeningen voor de m. quadriceps. Daarnaast moet er aanpassing geschieden van de belasting, en moet er begonnen worden met excentrische oefentherapie en fysiotherapie. Bij de fysiotherapie wordt getracht de doorbloeding en stofwisseling van de peesinsertie te vergroten. Als dit niet werkt, kan met een operatie het centrale deel van de patellapees-patella-aanhechting geëxcideerd worden.

De jumper’s knee veroorzaakt lokale pijnklachten. Deze pijn treedt op aan het begin van de activiteit, verdwijnt (soms) na de warming-up, keert na het sporten terug en houdt 24 tot 36 uur aan. Bij ernstigere vormen kan de pijn de alledaagse activiteiten belemmeren.

In het lichamelijk onderzoek palpeert men de mediaanlijn van de uiterste patella punt. Hiermee kan het punctum maximum van de pijn gevonden worden. Wanneer er op de patella wordt gedrukt aan de bovenpool, kantelt de onderpool naar voren. Hierdoor kan men de achterkant van de patellapeesinsertie palperen. Bij een jumper’s knee is deze palpatie pijnlijker dan palpatie aan de voorzijde. Ook kan er soms een lokale zwelling worden waargenomen. Met een echo of een MRI-scan kan een karakteristiek beeld gezien worden met lokale zwelling en vochtcollectie.

Runner’s knee

Een andere naam voor de runner’s knee is het iliotibiaal frictiesyndroom. Er zijn pijnklachten van het breedste deel van de laterale femurepicondylus. Het ontstaat vaak door een anatomische variatie in combinatie met intensief sporten. Op basis van het klinische beeld kan de diagnose gesteld worden.

De behandeling bestaat uit rekoefeningen voor de tractus iliotibialis. Daarnaast worden antiflogistica gegeven en een lokale injectie met corticosteroïden. De schoenen worden lateraal verhoogd. Het kan nodig zijn dat er een kleine operatie wordt uitgevoerd, waarbij er in het dorsale deel van de tractus, ter hoogte van het breedste deel van de laterale femurepicondylus, een kleine wig wordt uitgesneden. Het herstel duurt ongeveer vier weken.

Footballer’s ankle

Voetballers bewegen vaak in hyperplantaire of hyperdorsale flexie en supinatie. Er kunnen hierdoor kraakbeenbeschadigingen ontstaan op twee plaatsen: de voorzijde van de tibia en de binnenzijde van de mediale malleolus. Er ontstaat een chronische recidiverende synovitis met littekenvorming en osteofytvorming. Dit leidt tot pijnlijke dorsiflexiebeperking. De behandeling bestaat uit een artroscopische verwijdering van het littekenweefsel en de osteofyten.

Heupimpingement

Het heupimpingement wordt veroorzaakt door een abnormaal contact tussen de kop-halsovergang in het heupgewricht, waardoor pijnklachten ontstaan die afhankelijk zijn van beweging. De CAM-impingement ontstaat door botvorming op de kop-halsovergang. Deze afwijking wordt vooral gezien bij jonge sporters en kan leiden tot vroege coxartrose. De PINCER-impingement ontstaat door een te sterke overdekking van de kom. Dit wordt vooral bij voetballers gezien.

Letsels door werpsporten

Bij werpsporten is er een bepaalde volgorde van bewegingen die een zware belasting leggen op de elleboog en het schoudergewricht.

Bij het abrupt omschakelen van exorotatie van de arm naar endorotatie, wordt de scapula gestabiliseerd en de humeruskop bewogen door de zogeheten ‘rotatorcuff’-spieren. Bij het lichamelijk onderzoek wordt er daarom gekeken naar de stabiliteit van de scapula. Er kan kapsellaxiteit ontstaan bij het vele malen uitvoeren van deze beweging, waardoor de humeruskop niet goed in de cavitas glenoïdalis gestabiliseerd kan worden. De rotatorcuff-spieren moeten dan extra hard werken om de humeruskop te stabiliseren, met als gevolg een snelle vermoeidheid in het labrum glenoïdale. Dit tezamen kan recidiverende subluxaties van de schouder veroorzaken.

De conservatieve behandeling bestaat uit oefentherapie. Bij de operatieve behandeling wordt het gescheurde labrum glenoïdale gereïnsereerd en het uitgerekte kapsel gereefd.

Valgusinstabiliteit is een aandoening van de elleboog. Het is een uitrekking van het mediale collaterale ligament, waarbij er instabiliteit ontstaat. Dit veroorzaakt op zijn beurt kraakbeenschade aan de laterale zijde van het elleboogcompartiment, osteofytvorming aan de ulnaire zijde en tractie van de nervus ulnaris. Tractie van de nervus ulnaris kan leiden tot sensibele en motorische uitval.

De behandeling is altijd conservatief. De secundaire stabilisatoren kunnen getraind worden (m. pronator teres en flexoren van de onderarm) en er wordt een brace gedragen.

Wat zijn mogelijke heupafwijkingen bij kinderen? - Chapter 15

Congenitale heupluxatie en dysplasie

Dysplasie is een onvolgroeide heup met als meest erge vorm een luxatie (uit de kom). Meisjes hebben een 4 tot 8 maal grotere kans op congenitale heupafwijkingen. De aandoeningen komt vaak gecombineerd voor met: klompvoeten, torticollis, metatarsus varus, calcaneo-valgusvoeten, hernia inguinalis en stuitgeboorte. De belangrijkste risicofactor is een positieve familie anamnese. De laxiteit (losheid) van het heupkapsel speelt een centrale rol. Het exacte moment van luxatie ligt kort voor of rond de geboorte of in de eerste levensmaanden. Heupafwijkingen worden gekenmerkt door instabiliteit van het gewricht. Er zijn verschillende methoden om de afwijking op te sporen:

1. greep van Ortolani: in rugliggig heupen en knieeen 90 graden buigen en vervolgens abduceren, hierbij zou een geluxeerde heup terug moeten schieten

2. greep van Barlow: in rugligging heupen 90 graden gebogen en knieen in mid-abductie, met de vingers wordt op de femur geduwd om een luxatie te reponeren. Met een omgekeerde beweging wordt juist een luxatie tot stand gebracht.

De ‘dry hip click’ is een luxatie door verschuiving van het lig. teres onder de heupkop. Deze aandoening is onschuldig en behoeft geen behandeling. Vanaf een jaar is er naast instabiliteit ook abductiebeperking. Het valt vooral op als het eenzijdig is. De echo is een goede manier om heuppathologie uit te sluiten. Bij afwijkingen volgt een rontgenfoto.

Bij de behandeling moet met vooral rekening houden met de kwetsbare bloedvoorziening. De behandeling van pasgeboren geschiedt met een orthese, de heup wordt in gereponeerde stand gehouden voorbeelden hiervan zijn: malmospalk, beckerspreidkussen, pavlik bandage of een spreidbeugel. Boven de drie maanden is er vaker een dysplasie zonder luxatie. Behandeling hiervan is een gipsbroek. Als er wel sprake is van een luxatie moet deze klinisch behandeld worden evt met open chirurgie. Later ontdekte vormen hebben vaak naast reponatie ook een osteotomie van het bekken nodig.

Purulente coxitis

Deze bacteriële ontsteking van het heupgewricht is een spoedeisende behandel indicatie. Het presenteert zich klassiek met koorts, ernstig ziek zijn en een pijnlijk heupgewricht. Niet ieder kind voldoet echter aan de klassieke kenmerken.

Te late ontdekking kan leiden tot irreversibele necrose en onherstelbare schade aan het gewricht door verlies van epifyse en heupluxatie. Dit kan een beenlengte verschil tot wel 15 cm tot gevolg hebben. De verspreiding is hematogeen of door een osteomyelitis. De echo toont vochtophoping in het gewricht. De diagnose wordt bevestigd met een punctie onder narcose. Bij aanwezigheid van bacterien wordt meteen gedraineerd. Verder wordt begonnen met IV antibiotica.

Coxitis fugax

Voorbijgaande prikkeling van het kapsel in het heupgewricht. Komt meer voor bij jongens. Het geeft pijn in de heupregio, bovenbeen of knie met loop afwijkingen. Met adequaat lichamelijk onderzoek en rontgenologische uitsluiting van andere pathologie wordt de diagnose gesteld. Behandeling bestaat uit rust.

Ziekte van Perthes

Bij deze ziekte is er necrose in de proximale femur epifyse door tijdelijke onderbreking van de circulatie. Het bot herstelt zich nog wel maar is zwak wat deformaties kan geven. Het geeft pijn in heup- en/of knieregio en mank lopen. De diagnose wordt gesteld n.a.v. de röntgenfoto. Doel van de behandeling is het voorkomen van deformatie. Dit kan met orthesen en tractie behandelingen. Aangezien op oudere leeftijd de necrose opnieuw kan ontstaan kan het beste tot die tijd gewacht worden met chirurgisch ingrijpen.

Epiphysiolysis capitis femoris

Loslating van de heupkop ter hoogte van de groeischijf. Er is een acute (door trauma) en chronische vorm. Klachten zijn: pijn, beenlengte verschil, endorotatie beperking en exorotatie verruiming. Met een röntgenfoto wordt de diagnose bevestigd. Behandeling is operatieve fixatie.

Wat zijn mogelijke schouderaandoeningen? - Chapter 25

Schoudergewricht

Het schoudergewricht bestaat uit vier gewrichten die gevormd worden door de scapula, de clavicula en de humerus. De gewrichten zijn:

• Het scapulothoracale glijvlak

• Articulatio glenohumerale

• Articulatio sternoclaviculare

• Articulatio acromioclaviculare

De coracoacromiale boog bestaat uit de voorpunt van het acromion, het ligamentum coracoacromiale en de processus coracoideus. Deze boog is van belang voor de beweging van de humerus ten opzichte van de scapula. De fixatie van het gewricht is afhankelijk van de spieren (rotatormanchet, musculus deltoideus, musculus pectoralis major). De innervatie van de spieren is door de plexus brachialis en de nervus accessorius. Het scapulohumerale ritme is een vast bewegingspatroon. De positie van de scapula wordt tijdens beweging ten opzichte van de humerus verandert, zodat de belastingsas centraal door het glenoïd loopt.

Schouderinstabiliteit

Schouderinstabiliteit kan ontstaan doordat:

• De humeruskop niet goed in het glenoïd is gecentreerd

• Het sternoclaviculaire gewricht instabiel is

• Het acromioclaviculaire gewricht instabiel is

Instabiliteit is vrijwel altijd het gevolg van een trauma. De anterieure glenohumerale luxatie komt verreweg het meeste voor; daarna de acromioclaviculaire luxatie. De instabiliteit kan ook aangeboren zijn, bijvoorbeeld aangeboren gegeneraliseerde bandslapte (hyperlaxiteit) of een instabiele scapula (scapula alata).

Instabiliteit van het glenohumerale gewricht

Het glenohumerale gewricht is erg beweeglijk. De kom van het glenoïd is echter klein en ondiep in vergelijking met de humeruskop, waardoor de stabiliteit klein is. Het labrum is een circulaire kraag van kraakbeen en bindweefsel dat rond het glenoïd zit. Dit vergroot de kom van het glenoïd. De spieren stabiliseren het glenohumerale gewricht, met name de spieren van de rotatorenmanchet.

Luxaties ontstaan vaak na een indirect trauma: anterieure luxatie door een beweging in abductie en exorotatie met te veel kracht, posterieure luxatie door heftige spiercontracties tijdens een epileptisch insult of elektrische shock. De endorotatoren kunnen namelijk veel meer kracht ontwikkelen dan de exorotatoren. Dit geeft een grote endorotatiestand waardoor de humeruskop naar achteren luxeert.

Na een luxatie kunnen verschillende structuren beschadigd zijn en wordt het glenohumerale gewricht instabiel. Er kunnen dan subluxaties ontstaan, waarbij de humeruskop op het randje van het glenoïd balanceert.

Glenohumerale luxatie naar de anterieure zijde

Een anterieure luxatie is bijna altijd het gevolg van een direct trauma (vallen op uitgestoken arm). Bij presentatie is de schouder zeer pijnlijk en wordt de arm in lichte abductiestand gehouden en door de patiënt ondersteund. Vaak bevindt de humeruskop zich voor het glenoïd, onder de processus coracoïdeus. De diagnose is snel gesteld: er was sprake van trauma en de patiënt durft de arm nauwelijks te bewegen. Aan de laterale zijde van het acromion is de musculus deltoideus afgeplat, soms is er zelfs een deuk te zien. De humeruskop wordt gepalpeerd onder de processus coracoideus. Passief bewegen van de schouder is onmogelijk, zowel door de pijn als door aanspanning van de schouderspieren.

Er moet altijd radiologisch onderzoek worden gedaan. Ten eerste om de richting van de luxatie te beoordelen en ten tweede om andere letsels aan te tonen (fracturen). De röntgenfoto’s worden loodrecht op elkaar gemaakt: een voorachterwaartse opname in het vlak van de scapula, een transscapulaire opname, en eventueel een axillaire opname.

Wanneer de diagnose is bevestigd, moet worden gecontroleerd op zenuwletsel van de plexus brachialis en de nervus axillaris. Letsel aan de nervus axillaris kan gediagnosticeerd worden door het epaulettengebied te palperen. Dit is een huidzone aan de laterale zijde van e schouder, proximaal van de aanhechting van de musculus deltoideus. Bij letsel is er sensibiliteitsverlies in dit gebied.

De luxatie moet zo snel mogelijk ongedaan worden gemaakt (reponeren). Dit gebeurt om verdere beschadiging te voorkomen. Daarnaast moet het ook zo voorzichtig mogelijk gedaan worden, zodat andere structuren niet beschadigen. De schouderspieren zijn echter zeer strak aangespannen; deze moeten dus eerst gerelaxeerd worden met intraveneuze analgesie. Bij een lang bestaande luxatie is reponeren onder algehele anaesthesie nog wel eens noodzakelijk.

Er zijn verschillende technieken voor de reponatie. Bij de eerste techniek ligt de patiënt op de rug en wordt vastgehouden door een assistent. De assistent staat aan de gezonde schouder, de arts aan de aangedane schouder. De arts trekt in de lengterichting van de licht geabduceerde schouder tot de schouder spontaan reponeert. Er wordt een klik gevoeld. Wanneer het reponeren niet spontaan gaat, kan er voorzichtig worden geroteerd of op de humeruskop worden gedrukt.

Bij de andere techniek ligt de patiënt op de buik en wordt de arm langs de onderzoeksbank gehangen. Wanneer de spierspanning verdwijnt zal de repositie spontaan optreden. Eventueel leg je een klein gewichtje in de hand van de patiënt.

Na de repositie zullen er eerst röntgenfoto’s gemaakt worden om de positie van de humeruskop te controleren en om te kijken of er alsnog fracturen zijn. Ook wordt nog eens neurologisch onderzoek gedaan en worden arteriële pulsaties gevoeld om letsel aan de arterie uit te sluiten. Ook wordt gekeken of er een scheur is in de rotatorenmanchet. Dit kan gedaan worden door de kracht in isometrische exorotatie en abductie te vergelijken met de gezonde schouder.

De schouder zal bij jonge mensen drie weken geïmmobiliseerd worden om een recidief te voorkomen. Extreme bewegingen moeten vermeden worden. Bij oudere patiënten moet de immobilisatie korter zijn, omdat er snel stijfheid ontstaat. Daarnaast moeten alle leeftijdsgroepen de schouderspieren versterken met behulp van isometrische oefeningen voor de musculus subscapularis en de musculus infraspinatus.

Bij recidiverende luxaties kunnen ligamenten of het labrum gescheurd zijn. Verder zijn een scheur in de rotatorenmanchet en een humerusfractuur mogelijk. Bij een luxatie ontstaat er een impressiefractuur in de humeruskop, de zogenaamde hill-sachslaesie. Een grote laesie vergroot de recidiefkans. Wanneer conservatieve behandeling niet werkt en er recidieven optreden, wordt er beeldvormend onderzoek gedaan.

Behandelingsmogelijkheden

De conservatieve behandeling bestaat uit een oefenprogramma die de spierkracht en coördinatie van de schouderspieren zal verbeteren. Dit werkt echter alleen goed bij een atraumatische subluxatie. De operatieve behandeling bestaat uit het anatomisch herstel van kapotte structuren. Na een operatie zal de mogelijkheid tot exorotatie verminderd zijn, maar hierdoor is de recidiefkans ook verkleind. Bij een operatie volgens Bankart wordt het voorste deel van het labrum op zijn originele plaats aan het glenoïd gefixeerd. Bij de operatie volgens Bristow-Latarjet wordt een deel van de processus coracoideus samen met de musculus biceps brachialis en de musculus coracobrachialis verplaatst naar de voorzijde van het glenoïd.

Glenohumerale luxatie naar posterior

Een glenohumerale luxatie naar posterior is moeilijk te diagnosticeren. Dit komt doordat de schouder nog beweeglijk is. De humeruskop zit onder het acromion. Het ontstaat vaak door een indirect trauma, een epileptisch insult of een elektrische schok. Bij de laatste twee oorzaken worden de endorotatoren zo krachtig aangespannen dat de humeruskop naar achteren luxeert. De luxatie gaat vaak gepaard met botletsel.

De diagnose kan meteen na het ongeval worden vermoed op basis van de anamnese. Wanneer dit niet zo is, komt de patiënt vaak later terug met een pijnlijke en stijve schouder. Bij inspectie wordt er atrofie van de schouderspieren gevonden; dit komt door de inactiviteit. Daarnaast is de voorzijde van de schouder afgevlakt, de achterzijde van de schouder is wat voller en er is een bolling ter hoogte van de processus coracoideus. De afwijkingen zijn het beste te zien van bovenaf. De abductie is ernstig beperkt en de arm is gefixeerd in endorotatiestand.

De voorachterwaartse röntgenfoto ziet er normaal uit. De beste foto is vanuit axillaire stand, maar deze is vaak moeilijk te maken. Op een transscapulaire foto kan de luxatie ook goed gezien worden. Wanneer de luxatie meteen wordt herkend, kan een repositie onder narcose worden gedaan. Wanneer de luxatie langer bestaat, moet er een operatieve repositie worden uitgevoerd. Er is dan vaak een groot kopdefect, littekenvorming in het kapsel en degeneratieve afwijkingen van het kraakbeen. Na de operatie is de beweging daarom vaak nog beperkt. Bij een klein kopdefect en een kortbestaande luxatie wordt de reponatie via een posterieure benadering gedaan. Daarbij wordt tegelijk het uitgerekte, achterste gewrichtskapsel gereefd. Bij een groot kopdefect moet de reponatie via een anterieure benadering worden gedaan. Hierbij wordt de pees van de musculus subscapularis en het tuberculum minus als één botfragment van de humerus losgemaakt en vervolgens in het kopdefect gefixeerd.

Luxatie van het acromioclaviculaire gewricht

Het acromioclaviculaire gewricht wordt op zijn plaats gehouden door het acromioclaviculaire ligament, de coracoclaviculaire ligamenten en de musculus trapezius en musculus deltoideus die hier aanhechten. De luxatie ontstaat vaak na een directe val op de punt van de schouder. Er is pijn bij het acromioclaviculaire gewricht en bij luxatie ook een zwelling van het distale uiteinde van de clavicula. Rockwood onderscheidt zes typen letsels aan het acromioclaviculaire gewricht:

• Bij een type 1 letsel is er geen ligamentair letsel. Er is drukpijn over het gewricht en de schoudercontour is niet veranderd.

• Bij een type 2 letsel is het acromioclaviculaire ligament gescheurd en de coracoclaviculaire ligamenten zijn enigszins beschadigd. Er is zwelling bij het acromioclaviculaire gewricht doordat het gesubluxeerd is.

• Bij een type 3 letsel zijn alle ligamenten geruptureerd en is het acromioclaviculaire gewricht volledig geluxeerd. Er is een zwelling bij het gewricht. Deze zwelling kan naar beneden worden gedrukt maar zal vervolgens weer omhoog komen. Dit is het pianotoetsfenomeen.

• Bij een type 4 letsel perforeert de geluxeerde clavicula de musculus trapezius.

• Bij een type 5 letsel is de afstand tussen de clavicula en de processus coracoideus twee keer zo groot als normaal.

• Bij een type 6 letsel ligt de distale clavicula onder de processus coracoideus (en is dus naar beneden verplaatst in plaats van naar boven).

De type 1- en 2 letsels worden niet-chirurgisch behandeld. Eén tot twee weken wordt een mitella gegeven tot de pijn is afgezwakt, waarna er bewegingsoefeningen worden voorgeschreven. Bij type drie letsels wordt voornamelijk conservatief behandeld, behalve bij sporters, handarbeiders en chronische letsels: dan wordt operatief behandeld. Bij type 4, 5 en 6 letsels wordt er chirurgisch behandeld. Het gewricht wordt gereponeerd en tijdelijk aan de processus coracoideus vastgeschroefd. Ook worden de ligamenten hersteld. De schouder wordt de eerste zes weken geïmmobiliseerd.

Rotatorenmanchet letsel

Chronische tendinopathie kan zich uiten als een chronische ontsteking van de bursa subacromialis. Ook kan het zich uiten als tendinopathie (en eventueel ruptuur) van het distale deel van de pees van de musculus supraspinatus. Oorzaken zijn vernauwing van de ruimte tussen het acromion en de humeruskop (mechanische ‘impingement’) en degeneratieve veranderingen van de pees.

Het impingementsyndroom is een pijnsyndroom met veel mogelijke oorzaken. Het heet ook wel het painful arc syndroom. De diagnose wordt klinisch gesteld op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Symptomen zijn pijn in de schouder bij de musculus deltoideus, toenemende pijn bij gebruik van de hand boven het niveau van de schouder en nachtelijke pijn. De schouder heeft geen afwijkende stand. Bij palpatie is er drukpijn onder de voorpunt van het acromion. De painful arc is in abductie in het traject van 60-120 graden. Het impingementteken is wanneer de in maximale elevatie de schouder nog iets meer in elevatie wordt gedrukt, en er vervolgens pijn ontstaat. Wanneer er een anaestheticum in de bursa subacromialis wordt geïnjecteerd en de pijn verdwijnt, wordt de diagnose bevestigd. Er kan bij lang bestaande klachten atrofie van de rotatorenmanchet spieren optreden en de patiënt kan een verminderde kracht in abductie en exorotatie ervaren. Bij röntgenonderzoek kunnen bij lang bestaande klachten afwijkingen aan het bot gezien worden.

Bij scheuren in de rotatorenmanchet zijn de bevindingen vaak ernstiger dan bij het bovenstaande. Er zijn nachtelijke pijnen, functieverlies en krachtsvermindering. Er is atrofie van de spieren, met name de musculus supraspinatus en musculus infraspinatus. Met een MRI kunnen scheuren aangetoond worden.

Behandeling

De behandeling is afhankelijk van de ernst van de aandoening. Er worden analgetica gegeven, en er mogen geen activiteiten boven schouderhoogte worden gedaan. Daarnaast moet er oefening plaatsvinden met de schouderdepressoren. Daarnaast kunnen er subacromiale injecties met corticosteroïden worden gegeven.

Bij operatieve behandelingen wordt het ontstoken bursaweefsel verwijderd en de subacromiale ruimte vergroot. Dit laatste wordt gedaan door een deel van de onderzijde van de voorpunt van het acromion te verwijderen. Daarnaast kan de eventuele scheur van de rotatorenmanchet worden gehecht.

Bicepspees

De bicepspees kan geruptureerd zijn of er kan sprake zijn van een tendinopathie. Vaak komt dit voor als onderdeel van het impingementsyndroom. Er is drukpijn over de bicepspees en aanspannen van de spier is pijnlijk. De test volgens Yergason is een geflecteerde elleboog in supinatie brengen tegen weerstand.

Bij tendinopathie bestaat de behandeling uit lokale injectie met corticosteroïden, in de sulcus intertubercularis. Als dit niet werkt kan er operatief een tenodese worden uitgevoerd. Hierbij wordt de lange bicepspees losgemaakt van het glenoïd en vervolgens op de humeruskop gefixeerd.

Verkalking in de rotatorenmanchet

Bij tendinitis calcarea is er sprake van verkalking in de rotatorenmanchet. Het manchet is intact. De kalk bevindt zich voornamelijk in de supraspinatuspees. Vaak zijn er geen klachten en is behandeling niet nodig.

Tendinopathie

Acute tendinopathie ontstaat vaak bij jonge mensen. Er is pijn in de schouder die binnen een paar uur ontstaat en uitstraalt in de hele arm. De pijn is zeer ernstig en de patiënt houdt de aangedane arm met de andere arm helemaal tegen het lichaam. Op een röntgenfoto is een groot kalkdepot zichtbaar in de pees van de musculus supraspinatus.

Pijnmedicatie is noodzakelijk. Er kan subacromiaal een injectie met corticosteroïden worden gegeven.

De frozen shoulder

Een andere naam voor de ‘frozen shoulder’ is ‘adhesieve capsulitis’. Het is een sterk verminderde passieve en actieve bewegingsomvang van het glenohumerale gewricht. Dit komt door een tijdelijke, maar langdurige verminderde elasticiteit van het kapsel. De oorzaak zelf is niet duidelijk: het kan een trauma, inflammatoire oorzaken, of diabetes mellitus zijn. Het kan ook ontstaan na immobilisatie van de schouder. Na twee tot drie jaar verdwijnt het grootste deel van de bewegingsbeperking.

Voor de symptomen geldt dat in de eerste fase de (nachtelijke) pijn op de voorgrond staat. In de tweede fase ontstaat de progressievere bewegingsbeperking, waarbij de pijn minder wordt. In de derde fase neemt de bewegingsfunctie weer toe. De passieve exorotatie is nul graden, de passieve abductie 45 graden. Op röntgenfoto’s zijn geen afwijkingen te zien. Met artrografisch onderzoek wordt gevonden dat het gewrichtsvolume verkleind is, alsook de recessus axillaris.

De behandeling is veelal conservatief, met pijnmedicatie, ontstekingsremmers en fysiotherapie. Er worden bewegingsoefeningen gedaan.

Wanneer de conservatieve therapie niet werkt, kan met een operatie door middel van een supraclaviculair locoregionaal blok, de schouder passief gemobiliseerd worden. Indien dit niet werkt, kan er een ruimte gemaakt worden tussen de subscapularispees en de supraspinatuspees.

Pathologie van het glenohumerale gewricht

Artrose komt voornamelijk voor bij mensen boven de 50 jaar. De oorzaak kan primair zijn, wat betekent dat er geen oorzaak is aan te wijzen. Ook kan de oorzaak secundair zijn, als gevolg van bijvoorbeeld een trauma, een scheur in de rotatorenmanchet of chrondrocalcinose.

De symptomen zijn geleidelijk toenemende belastingsafhankelijke pijn in de schouder. Hierdoor is er een verminderde functie en een toenemende bewegingsbeperking. Op een röntgenfoto worden de volgende zaken gezien: gewrichtsspleetversmalling, subchondrale sclerose en osteofyten. De behandeling bestaat uit pijnmedicatie en ontstekingsremmers. Daarnaast kan er oefentherapie voorgeschreven worden voor vergroting van de bewegingsomvang.

Wanneer deze behandeling niet goed werkt, kan een schouderprothese overwogen worden. Het functionele resultaat wordt sterk beïnvloed door de status van het gewricht voor de operatie. Een intact rotatorenmanchet is noodzakelijk voor een goede functie van de prothese. De schouderprothese bestaat uit een polyethyleen deel dat aan het glenoïd wordt bevestigd en een metalen kop vervangt de humeruskop.

Bij een schouderprothese als gevolg van reumatoïde artritis moet ook het glenoïd vervangen worden. Bij reumatoïde artritis is er aantasting van het botweefsel en zijn de pezen gedegenereerd of geruptureerd. Wanneer de schade zeer ernstig is, wordt er hemiartroplastiek uitgevoerd. De prothese wordt achterstevoren geïmplanteerd: de kom komt in de humerus en de kop in het glenoïd.

Na de operatie is de pijn vaak verdwenen, maar de bewegingsbeperking blijft bestaan. Revalidatie is erg belangrijk. Daarnaast kunnen er complicaties optreden, zoals loslating van de glenoïdcomponent, (sub)luxatie en scheuren van het rotatorenmanchet.

Wat zijn mogelijke onderarmaandoeningen? - Chapter 26

Het ellebooggewricht bestaat uit de distale humerus, de ulna en de radius. Het ulnohumerale deel van het gewricht maakt flexie en extensie mogelijk, het radio-ulnaire deel vooral rotatie (pronatie en supinatie), terwijl het radiohumerale gewricht vooral dient als afsteunpunt voor de radius.

Corpora libera

Corpora libera ontstaan door synoviale chondromatose en osteochondritis dissecans van de elleboog (zie bij osteochondritiden), met name de ziekte van Panner. Er is geen duidelijke ontstaanswijze. De klachten zijn pijnklachten en soms een lichte extensiebeperking van de elleboog. De behandeling is als volgt: door een vermindering van de activiteiten nemen de klachten in veel gevallen af en is herstel van de afwijking zichtbaar op een röntgenfoto na uitgroei van het skelet.

Bursitis olecrani

De bursa olecrani kan door trauma ontstoken raken. Door secundaire besmetting, via een wond of punctie kan er een purulente bursitis ontstaan. De behandeling is als volgt: ontlasten van de elleboog, en eventueel een punctie van de acute bursitis.

Tenniselleboog (epicondylitis lateralis)

Een tenniselleboog is een aandoening die ontstaat door chronische overbelasting bij de origo van de extensoren van de pols en hand op de laterale epicondylus van de elleboog. Men kan een provocatietest uitvoeren door de elleboog te extenderen en de onderarm te proneren. Een andere mogelijkheid is om de pols te flecteren en daarna met tegendruk de pols te laten extenderen. Hierbij worden de extensoren van de pols en hand aangespannen, die hun origo hebben aan de laterale epicondylus. De behandeling is als volgt: rust en advies om de onderarm zoveel mogelijk in supinatie te belasten en niet in pronatie te belasten. Lokale injecties met corticosteroïden hebben vaak een goed effect op de pijnklachten.

Golferselleboog (epicondylitis medialis)

Er treedt een enthesopathie op van de flexoren van pols en hand die hun origo hebben op de mediale epicondylus. Het onderzoek dat hierbij gedaan wordt, is als volgt: de elleboog wordt in extensie gebracht met de onderarm in supinatie. Een andere methode is om de pols in extensie en geforceerd te flecteren, hetgeen pijn veroorzaakt op de mediale epicondylus. De behandeling gaat als volgt: rust staat centraal, waarbij het advies moet worden gegeven om de onderarm zoveel mogelijk in pronatie te belasten. Lokale injecties met corticosteroïden hebben vaak een goed effect op de pijnklachten.

Neuropathie van de n. ulnaris (cubitaletunnelsyndroom)

In de cubitale tunnel loopt de n. ulnaris onder de mediale epicondylus door. Bij flexie- of valgusstand wordt de zenuw gerekt. Onderzoek: er bestaat een verminderde mobiliteit, drukpijn en een positief fenomeen van Tinel (paresthesieën in het gebied van de aangedane zenuw bij kloppen op de zenuw) over de n. ulnaris. Er is spierzwakte bij abductie van vingers, duim en bij het maken van een vuist, en er is het teken van Froment (zwakte van de m. adductor pollicis, waardoor niet met kracht een pincetgreep kan worden uitgevoerd). In de vijfde vinger en aan de ulnaire zijde van de vierde vinger is de sensibiliteit verminderd. Behandeling: het geven van advies. Steunen op de elleboog voorkómen.

Roeierspols (intersection syndrome, oarsman’s wrist)

Bij de kruising van de pezen van enerzijds de m. abductor pollicis longus en de m. extensor pollicis brevis en anderzijds de m. extensor carpi radialis longus en -brevis, kan ter plaatse een irritatie optreden, met als gevolg een tendosynovitis. Onderzoek: Er is een pijnlijke en soms gezwollen plek iets proximaal van het extensorenretinaculum van de pols, ongeveer vier vingerbreedten proximaal van de processus styloideus radii aan de dorsale/radiale zijde van de onderarm. Behandeling: overmatige belasting voorkómen, en het voorschrijven van NSAID’s.

Tendovaginitis van De Quervain

Dit is een stenoserende peesschedeontsteking op de plaats waar de pezen van de m. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis door een nauwe peesschede lopen ter plaatse van de processus styloideus van de radius. Door overbelasting ontstaat er een ontsteking met verdikking en stenose van de peesschede. Het komt vooral voor bij vrouwen tussen de 30 en 50 jaar. Onderzoek: bij lichamelijk onderzoek kan er een zwelling en verdikking van peesschede gevonden worden. Bij de proef van Finkelstein – de patiënt maakt een vuist over de duim en vervolgens wordt de vuist naar ulnair weggeduwd tegen de kracht van de patiënt in – wordt zeer karakteristieke pijn geprovoceerd. Behandeling: instructie over de overbelasting

Volkmanncontractuur

Een volkmanncontractuur is het late gevolg van een compartimentsyndroom van de onderarm. De contractuur kan ontstaan na een fractuur van de humerus/onderarm, vooral na vaatletsel. Onderzoek: kijken of er pijn is bij passief rekken en of er dan paresthesieën in het verzorgingsgebied van n. medianus optreden. Verloop: bij langdurig oedeem met perfusiestoornis treedt necrose op van spieren en zenuwen, gevolgd door secundaire fibrose. Vervolgens neemt de zwelling af en ontstaat er een  contractuur. Behandeling: correcties door middel van peesverlenging en/of spiertransposities.

De pols

Vooral het os scaphoideum (met het grootste raakvlak met de distale radius) en het os lunatum zijn bij letsels het meest kwetsbaar. De handwortelbeentjes worden ieder door slechts één arterietakje voorzien van bloed, dus als deze bij een fractuur beschadigd raakt, gaat het herstel zeer langzaam.

Ligamentaire instabiliteit van de pols

Bij een polsletsel, al dan niet gepaard gaande met een scaphoïdfractuur, kan instabiliteit van de pols ontstaan. De meest voorkomende instabiliteit is die tussen het os scaphoideum en het os lunatum. De instabiliteit in de pols ontstaat doordat de carpalia niet meer als een vaste keten in hun oorspronkelijke richting ten opzichte van elkaar bewegen.

Letsels van het triangulaire fibrocartilagineuze complex

Het triangulaire fibrocartilagineuze complex (TFCC) is eigenlijk het ulnaire vervolg van het radiocarpale gewricht. Het TFCC bestaat uit fibrocartilagineus weefsel (discus) en het bevat een structuur die op de meniscus van de knie lijkt. Het TFCC is de belangrijkste stabilisator van het distale radio-ulnaire gewricht. Daarnaast draagt het bij aan de ulnocarpale stabiliteit. Letsels van het TFCC kunnen ontstaan door verdraaiing van de pols bij een sterke ulnaire deviatie.

Onderzoek: Er wordt pijn aangegeven over de dorsale depressie distaal van de ulnakop, of op de processus styloideus ulnae. In een aantal gevallen nemen de klachten na verloop van tijd af. Bij aanhoudende klachten kan een partiële excisie van het gescheurde deel van het TFCC de symptomen verminderen.

Lunatomalacie (ziekte van Kienböck)

Lunatomalacie is een avasculaire necrose van het os lunatum. De etiologie is onduidelijk. Het komt meer voor bij mensen die veel in contact staan met trillingen. Onderzoek: pijnklachten en functiebeperking rondom het os lunatum. Extensie van de middelvinger kan heel pijnlijk zijn. De diagnose wordt gesteld op basis van een röntgenfoto, waarop een botverdichting (sclerose) of inzakking (collaps) zichtbaar kan zijn. In vroege stadia is een MRI-scan zinvol. Behandeling: in een aantal gevallen verminderen de symptomen door langdurige rust; in andere gevallen moet toch worden gedacht aan een verlenging van de ulna, een verkorting van de radius, of een partiële artrodese van de pols.

Een ganglion

Een ganglion is een met heldere mucineachtige vloeistof gevulde cyste nabij een gewricht of peesschede in de pols. Onderzoek: er is een langzaam groeiende, duidelijk gelokaliseerde zwelling, los van de huid, met geringe pijnklachten. Prognose: de meeste ganglia verdwijnen na 1 of 2 jaar.

Carpale tunnelsyndroom

Het carpaletunnelsyndroom (CTS) is een veelvoorkomende zenuwcompressie aan de volaire zijde van de pols en onderarm, waarbij de n. medianus onder het flexorenretinaculum beklemd raakt. De oorzaak is een vernauwing van de carpale tunnel door bijvoorbeeld een synovitis van het polsgewricht, een tendosynovitis van de polsflexoren of het polsgewricht, of eventueel door een fractuur. De aandoening komt relatief vaker voor bij vrouwen tussen de 40 en 50 jaar.

Onderzoek: paresthesieën, die vooral ’s nachts optreden als de zwelling erger is. Op den duur is er motorische uitval met verzwakking van de m. abductor pollicis brevis en de m. opponens pollicis. Er kan atrofie van de duimmuis optreden.

Behandeling: verminderen van de belasting. Eventueel spalken en NSAID’s adviseren.

Artrose van het carpometacarpale gewricht van de duim

Het CMC1-gewicht is het gewricht in de hand dat het meest frequent getroffen wordt door artrose. Het komt vaker bij vrouwen voor dan bij mannen.

Onderzoek: axiale compressie en translaties van het CMC1- gewricht zijn pijnlijk. Er kan een abductiecontractuur van het CMC1-gewricht ontstaan, alsmede een begeleidende hyperextensiedeformiteit van het MCP-gewricht.

Behandeling: vermindering van de belasting. Lokale intra-articulaire injectie met corticosteroïden kunnen verlichting bieden.

Skiduim (gamekeepers thumb), ulnair bandletsel van het MCP1 gewricht

De oorzaak is een harde, radiaalwaarts gerichte kracht op het gewricht, zoals bij een val waarbij de duim achter de skistok blijft hangen, of bij de terugslag van een jachtgeweer als dit over de arm wordt gedragen.

Onderzoek: drukpijn over de ulnaire zijde van het metacarpophalangeale-1-gewricht (MCP1) en instabiliteit van de radiale richting van het MCP1-gewricht

Behandeling: immobilisatie en spalk gedurende 3 weken of ligament operatief herstellen.

Trigger finger (in de eerste straal snapping thumb)

Een trigger finger is het gevolg van een gelokaliseerde tendosynovitis van de oppervlakkige en diepe flexorenpezen ter plaatse van de peesschede ter hoogte van de kopjes van de metacarpalia. Overbelasting zorgt voor nodulaire zwelling van de pees, distaal van de peesschede.

Onderzoek: als de vinger wordt geflecteerd en gestrekt, is er een pijnlijke klik als de ontstoken nodus onder de schede (‘pulley’) doorschiet.

Behandeling: corticosteroïdinjecties in de peesschede.

Standaardafwijkingen van de vingers:

Symptoom van Dupuytren

Dit betreft contracturen van de fascia palmaris aan de flexorzijde van de hand als gevolg van proliferatie van myofibroblasten.

Boutonnièremalformatie

Een boutonnièremalformatie komt vaak voor bij patiënten met reumatoïde artritis. Ontsteking van het kapsel van de PIP-gewrichten (proximale interphalangeale gewrichten) van de hand door een synovitis leidt tot verlenging van het dorsale gewrichtskapsel en van de centrale extensorslip. Daardoor glijden de laterale delen van de extensorpees van de vinger langs de zijkant van het gewricht af, waardoor ze naar palmair subluxeren en als flexoren gaan fungeren. Het PIP-gewricht steekt als een boordenknoop (boutonnière) naar dorsaal uit tussen de slippen van de extensorpezen in.

Zwanenhalsmalformatie

Een zwanenhalsmalformatie wordt gekenmerkt door een hyperextensie van het PIP-gewricht, met flexie van het DIP-gewricht: de zwanenhalsvorm . De ontstaanswijze is complex. Deze malformatie komt vooral bij patiënten met reumatoïde artritis frequent voor.

Infecties rond de hand

Paronychia

Een paronychia is een infectie van de nagelriem die zich uitstrekt tot onder de nagel.

Unguis incarnatus

Een ingegroeide nagel (unguis incarnatus) van de hand is vooral het gevolg van te kort en rechthoekig afknippen. Daardoor kan er een secundaire infectie ontstaan met abcesvorming onder de nagelplooi.

Handabces

Een handabces is een infectie die zowel de palmaire als de dorsale zijde van de hand beslaat. Meestal is de oorzaak een infectie van het eelt aan de palmaire zijde (eventueel een geïnfecteerde blaar), die zich verspreidt naar de dorsale zijde.

Handflegmone

Een handflegmone is het gevolg van een niet-behandeld handabces: er is een uitgebreide weke delen infectie aan de palmaire en dorsale zijde.

Purulente tendosynovitis van de flexoren

De peesscheden van de digiti I en V lopen door tot in de pols en een infectie kan zich dus tot hier uitbreiden. Bij de kortere peesscheden van de flexoren van de digiti II, III en IV zal een meer lokale infectie optreden.

Wat zijn mogelijke heupaandoeningen? - Chapter 27

Coxartrose is artrose van de heup. Coxartrose heeft grote maatschappelijke gevolgen. Het is het eindstadium van aandoeningen met vele oorzaken. Ten eerste kan de artrose primair zijn (idiopathisch), dus zonder duidelijke oorzaak. Ten tweede kan de coxartrose secundair zijn, dus het gevolg van een andere aandoening. De klinische progressie is langzaam. Toenemende beschadiging leidt tot pijn in het gewricht en afname van beweeglijkheid en belastbaarheid. Om de diagnose te kunnen stellen zijn een goede anamnese en een goed lichamelijk onderzoek, röntgenonderzoek en soms aanvullend laboratoriumonderzoek nodig.

Anamnese bij heupaandoeningen

De factoren waarnaar gevraagd moet worden bij heupaandoeningen zijn de aard en lokalisatie van de pijn, de aard en omvang van de uitstraling en de relatie met inspanning. Daarnaast zijn de volgende factoren belangrijk: de aanwezigheid van startpijn en nachtpijn, de maximale loopafstand, problemen met ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen), problemen met werk, problemen met vrijetijdsbesteding, voorgeschiedenis van de heup en medicatiegebruik.

De pijn wordt gevoeld in de liesregio en straalt uit naar het bovenbeen, tot boven de knie. In het begin zijn de pijnklachten zeer variabel, want ze ontstaan alleen bij inspanning of abnormale bewegingen. Ook is er vaak startpijn. Bij progressie treden pijnklachten op bij meer activiteiten. In een vergevorderd stadium is de pijn ook aanwezig in rust en ’s nachts.

Soms staat niet pijn maar functieverlies op de voorgrond. De maximale loopafstand wordt bij progressie steeds kleiner. In een vergevorderd stadium kan de patiënt het huis niet meer uit. Bewegingsbeperking ontstaat onder andere doordat er osteofyten ontwikkelen aan de gewrichtsspleetranden. De bewegingsbeperking is in eerste instantie voornamelijk bij endorotatie, maar dit valt niet op omdat men niet veel endoroteert; flexie is met name belangrijk. Bij toenemende flexiebeperking ontstaan ADL-problemen.

Door pijn in de heup wordt het looppatroon anders. De patiënt probeert het been minder te belasten. Bij ernstige coxartrose kunnen beenlengteverschillen ontstaan door contracturen van de spieren.

Lichamelijk onderzoek bij heupaandoeningen

Bij het lichamelijk onderzoek wordt ten eerste het looppatroon beoordeeld. Daarna wordt zowel in staande als in liggende houding de heup onderzocht.

Het looppatroon

Normaliter is het looppatroon symmetrisch. Bij pijn en functiebeperking wordt de paslengte van het aangedane been korter. Met een stok kan de belasting nog verder worden verminderd. Pijn ontstaat doordat de gluteale musculatuur niet sterk genoeg is om het bekken horizontaal te houden, waardoor de aangedane zijde doorzakt. Dit noemt men het trendelenburgfenomeen. Bij de duchennegang verplaatst de patiënt het zwaartepunt van zijn lichaam boven de heup, waardoor tijdens het lopen de romp heen en weer zwaait. Dit is ter compensatie van het doorzakken van de heup, maar het helpt ook tegen de pijn, omdat het de mechanische belasting doet afnemen.

Onderzoek van de heup in staande houding

Ten eerste kijkt de onderzoeker of het bekken recht staat. Dit kan door de spina iliaca anterior superior aan beide zijden gelijktijdig te palperen. Als extra controle kunnen ook de spina iliaca posterior superior gelijktijdig gepalpeerd worden. Wanneer er een flexiecontractuur is, kan dit gezien worden aan het feit dat de patiënt de aangedane heup gebogen houdt, of een versterkte lendenlordose heeft. Instabiliteit in het bekken kan onderzocht worden met de proef van Trendelenburg. Deze proef zegt met name iets over de functie van de musculus gluteus medius. De proef is positief bij een pijnlijke heup, een instabiel belastingspunt van de heup, een verkorte collum femoris of een parese van de heupabductiemusculatuur.

Onderzoek van de heup in liggende houding

Eerst wordt er gekeken naar een dwangstand van de heup door beide spina iliaca anterior superior te controleren op gelijke hoogte. Daarna wordt er gekeken naar een ongelijke stand van de voeten door een beenlengteverschil. Als laatste geeft een meting van de omvang van de musculus quadriceps een indruk over de spieratrofie. Bij palpatie kan lokale drukpijn wijzen op een bursitis trochanterica. Daarnaast wordt oriënterend rugonderzoek gedaan en worden de perifere pulsaties gecontroleerd.

Vervolgens wordt actief functieonderzoek van de heup gedaan, waarmee een globale indruk verkregen wordt van de beweeglijkheid en kracht. Het passief bewegingsonderzoek wordt daarna gedaan. Hiermee wordt gecontroleerd of de bewegingen in de heup plaatsvinden en niet in het bekken. Met de handgreep van Thomas kan voorkomen worden dat de lumbale wervelkolom meebeweegt bij flexie en extensie.

Aanvullend onderzoek bij heupaandoeningen

Bij de verdenking op coxartrose kan het nuttig zijn de diagnose te bevestigen met röntgenonderzoek. De coxartrose wordt beoordeeld op de versmalling van de gewrichtsspleet. Daarnaast kunnen er cysten, osteofyten en sclerosering in de femurkop of acetabulum zijn. Metastatische tumoren komen ook voor.

Bij vermoeden op tumoreuze of infectieuze processen kan scintigrafie met driefasen technetium worden uitgevoerd. Een MRI kan ook worden gemaakt maar is nog steeds duur dus men moet hier terughoudend mee zijn. Echografie is alleen nuttig bij detectie van abcessen. Artroscopie kan ook nog nodig zijn.

Naast al het bovenstaande kan ook laboratoriumonderzoek nodig zijn voor differentiatie tussen degeneratieve en infectieuze, tumoreuze of metabole aandoeningen. Dit is bloedonderzoek waarbij het hemoglobinegehalte, hematocriet, leukocytgehalte met differentiatie, BSE, CRP en op indicatie ook reumaserologie bepaald wordt.

Pathologie van arthrosis deformans

Arthrosis deformans kan idiopathisch zijn, ontstaan naar aanleiding van aangeboren heupaandoeningen of naar aanleiding van verworven heupaandoeningen.

Idiopathische arthrosis deformans

Bij idiopathische (primaire, onbekende) arthrosis deformans is er sprake van een anatomisch normaal gevormd heupgewricht waarbij op relatief jonge leeftijd toch artrose ontstaat. Er is mogelijk een genetische component waarbij er aangeboren defecten in de kraakbeenstofwisseling zijn.

Arthrosis deformans door aangeboren afwijkingen

Congenitale heupdysplasie is een wanverhouding tussen een normale heupkop en een te klein acetabulum. Het acetabulum is relatief ondiep, onvoldoende ontwikkeld en verloopt steiler. Hierdoor is de hoeveelheid kracht per oppervlak groter dan normaal. Er is vervolgens sprake van mechanische overbelasting wat predisponeert tot vroegtijdige artrose. Tijdige behandeling geeft een goede prognose. Geen tijdige behandeling geeft geleidelijk subluxatie van de heup.

Bij een congenitale heupluxatie is de heupkop naar craniaal verplaatst. Het veroorzaakt ernstige functionele stoornissen. Zonder behandeling ontstaat een neoacetabulum lateraal, en dit geeft kans op vroegtijdige artrose. Tegenwoordig komt het in onze streken betrekkelijk weinig meer voor door screening.

Arthrosis deformans door verworven heupaandoeningen

De ziekte van Perthes op de kinderleeftijd is een circulatiestoornis in de heupkop. Door de circulatiestoornis ontstaat osteonecrose en een collaps van de heupkop. Dit leidt op zijn beurt weer tot een vormincongruentie: bij herstel zal de heupkop een relatieve overgroei ten opzichte van het acetabulum vertonen. Dit geeft een relatieve heupdysplasie met dezelfde gevolgen als bij congenitale heupdysplasie.

Bij epifysiolyse glijdt de heupkop van de groeischijf af naar dorsaal. Er ontstaat een deformiteit die (onbehandeld) kan leiden tot een vormincongruentie. Dit predisponeert voor artrose. Een acetabulumfractuur die geneest met een dislocatie in het heupgewricht leidt tot vormincongruentie. Dit leidt tot mechanische overbelasting en artrose. Een te intensieve sportbeoefening kan impingement veroorzaken. Dit is wanneer het collum femoris tegen de acetabulumrand aanloopt bij extreme bewegingen. Het is een chronisch overbelastingsletsel waardoor degeneratieve veranderingen kunnen ontstaan. Bij arthrosis deformans is er sprake van een delicate balans tussen destructieve en reparatie processen. Door hier met de behandeling op in te spelen kan de aandoening behandeld worden.

Conservatieve therapie bij artrose

Bij arthrosis deformans wordt behandeld naar aanleiding van de klachten en het stadium. Conservatieve therapie bestaat uit adviezen, medicatie en fysiotherapie. De patiënt krijgt leefregels. Het gaat erom dat de belasting en belastbaarheid weer in evenwicht komen. De patiënt moet wel bewegen, maar activiteiten die pijn provoceren vermijden. Daarnaast moet de patiënt bij overgewicht afvallen. Een wandelstok kan in ernstige gevallen zinvol zijn en moet aan de gezonde zijde gebruikt worden.

Er is nog geen medicatie beschikbaar die coxartrose kan afremmen. Pijnmedicatie is dus het enige dat kan worden gegeven en moet ook alleen op indicatie gebruikt worden. Geïndiceerd zijn paracetamol en NSAID’s. Fysiotherapie is belangrijk om de patiënt te leren om het gewricht in goede conditie te houden met oefentherapie. Dit is gericht en gedoseerd, om contracturen of atrofieën te bestrijden.

Chirurgische therapie bij artrose

Chirurgische behandeling komt in aanmerking als de conservatieve behandeling niet werkt en de röntgenfoto’s in overeenkomst zijn met het klinisch beeld. Verschillende factoren bepalen de aard en timing van de ingreep (pijn, ADL, leeftijd, psychosociaal). Bij een operatie wordt de pijn verminderd en de functie van het gewricht hersteld. Als het eigen gewricht behouden kan blijven dan geniet dat de voorkeur.

Gewrichtssparende chirurgische ingrepen

Vroeger werd heupartrodese (vastzetten van het gewricht) veel gebruikt. Tegenwoordig wordt dit alleen nog maar gedaan bij zeer jonge patiënten met ernstige heupproblematiek. Infectieproblematiek en disfunctie rond de heup zijn een contra-indicatie voor een heupprothese, waarna dus gedacht kan worden aan heupartrodese.

De bovenste leeftijdsgrens voor een gewrichtssparende ingreep is 40-50 jaar. Bij oudere patiënten kan beter zo lang mogelijk conservatieve therapie gegeven worden en later meteen een heupprothese gezet worden. Gewrichtssparende ingrepen kunnen de progressie vele jaren afremmen maar een prothese niet voorkomen.

Heuposteotomie is een ingreep waarbij de belasting per oppervlak daalt en de balans tussen afbraak en reparatie van kraakbeen beter wordt. Er wordt een oefenstabiele fixatie aangelegd met een hoekplaat. Na enkele dagen na de operatie wordt de patiënt met krukken gemobiliseerd, maar de heup moet drie maanden ontlast worden. Deze operatie heeft een gunstig effect op het artrotisch proces en de effecten houden vele jaren aan. Als een inflammatie de oorzaak is van de heupaantasting is dit een contra-indicatie voor heuposteotomie.

Wanneer heupdysplasie de oorzaak is van de artrose kan een pandakcorrectie worden uitgevoerd. Er wordt extra-articulair, lateraal boven het acetabulum, een botspan geplaatst. Het steunvlak voor de heupkop wordt verbeterd waardoor de belasting per oppervlak daalt. Periacetabulaire osteotomie kan nodig zijn bij ernstige vormen van heupdysplasie, waarbij een osteotomie wordt uitgevoerd rond het acetabulum. Vervolgens wordt het acetabulum over het caput femoris gedraaid. Dit is echter een zeer complexe ingreep.

Complete heupprothese

Een kapot heupgewricht kan vervangen worden door een totale heupprothese. Er zijn vele verschillende soorten heupprothesen. Deze worden geclassificeerd naar methode van fixatie of naar de gebruikte materiaalcombinaties. Zowel het acetabulum als de femur worden vervangen.

Verschillende heupprothesen

Er zijn drie typen prothesen: de gecementeerde, de cementloze en de ‘resurfacing’ prothese.

Bij de gecementeerde heupprothese wordt gebruik gemaakt van botcement (PMMA). Dit cement fixeert de prothese aan het bot. PMMA (polymethylmethacrylaat) is een tweecomponentenkunsthars, dat na 10 minuten uithardt. Dit is nuttig, omdat op deze manier de ruimte tussen prothese en bot gelijkmatig gevuld wordt. Voor zo min mogelijke stress op de overgang van prothese naar cement moet de prothese zo stijf mogelijk zijn. Ook het acetabulum wordt met botcement gefixeerd. De acetabulumcomponent bestaat meestal uit het plastic polyethyleen (PE). Het cement kan daarnaast ook antibioticahoudend zijn. Nadelen van botcement zijn er ook. Het wordt namelijk warm tijdens het uitharden. Daarnaast hardt de toegepaste monomeer niet helemaal uit, waardoor er sprake is van nalekken. Ook neemt de sterkte van het botcement af in de loop van de tijd.

Een cementloze heupprothese wordt op een andere manier aan het bot gefixeerd. De prothese wordt zo veel mogelijk schachtvullend gemaakt, dus de vorm komt erg overeen met de mergholte. Op de langere termijn is deze mechanische fixatie echter niet genoeg. De prothesen krijgen daarom een hydroxyapatiet (HA)coating. Deze coating is sterk verbonden met de prothese, maar heeft ook een hoge biocompabiliteit. Hierdoor kan het bot vastgroeien aan de prothese. Een nadeel is dat er een groot verschil in stijfheid is op de overgang van prothese naar bot. Dit kan botresorptie veroorzaken. Daarom wordt tegenwoordig titanium gebruikt als prothesemateriaal.

Bij een resurfacing prothese wordt de femurkop eerst netjes gemaakt, en vervolgens wordt er een soort holle schaal overheen geplaatst. Het acetabulum wordt net als de bovenstaande prothesen vervangen.

Typen materialen

De standaard materialen voor heupprothesen zijn polyethyleen voor het acetabulum en metaal voor de femurkop. Bij beweging worden de materialen aangetast en komen slijtagepartikels in de gewrichtsruimte. Het synoviale kapsel kan deze partikels fysiologisch afvoeren. Wanneer dit mechanisme ontoereikend is ontstaan er negatieve biologische reacties rond de prothese. Door een verhoogde druk bij spieractiviteit worden de partikels in de protheseomgeving geperst en veroorzaken botresorptie. Bij een keramieken prothesekop in plaats van een metalen, is de slijtage veel minder. Keramiek heeft verder een kleine kans op materiaalbreuk. De prijs is echter hoog.

Operatie

De operatie voor een heupprothese is routinematig, maar vergt wel een aantal voorzorgen. Ten eerste moet de operatie zeer steriel worden uitgevoerd, in operatiekamers met een speciale luchtbehandeling. Daarnaast wordt er profylactisch antibiotica gegeven. Ook mag de patiënt niet elders in zijn lichaam een infectiehaard hebben. Als laatste zijn peri- en postoperatief antistolling belangrijk om het tromboserisico te verlagen.

De operatie kan onder algehele narcose of onder lokale (spinale) anaesthesie. De benadering kan posterolateraal, lateraal en anterieur. De dag na de operatie moet de patiënt worden gemobiliseerd en met krukken volledig belast gaan lopen. Binnen drie maanden moet het functieherstel compleet zijn. In deze drie maanden herstelt het gewrichtskapsel.

Resultaten

Bij patiënten ouder dan 65 jaar falen van de gecementeerde prothesen na 10 jaar 5%, bij jongere patiënten tot 20%. Bij patiënten ouder dan 50 jaar falen van de cementloze HA prothesen 3% na 10 jaar. De levensduur van de prothese wordt echter bepaald door de activiteiten van de patiënt.

Complicaties

Complicaties na een heupprothese operatie zijn trombo-embolie, infectie, luxatie, periarticulaire calcificaties, zenuwletsel, vaatletsel, fractuur, perforatie en beenlengteverschil. Trombo-emboliën komen steeds minder vaak voor door profylactische antistolling perioperatief. Echter, kuitvenetrombose komt nog redelijk vaak voor. De voor- en nadelen van de antistollingstherapie moeten goed afgewogen worden. Te hoge dosering geeft een grotere kans op nabloedingen.

Infecties kunnen zowel vlak na de operatie als op langere termijn optreden. Vroege postoperatieve infecties worden meestal veroorzaakt door contaminatie tijdens de operatie. Infecties met minder virulente bacteriën kunnen tot lang na de operatie ontstaan, of er kunnen infecties voorkomen door hematogene verspreiding. De infectie kan resulteren in loslating van de prothese. Hierbij is er pijn bij belasting en bij rust. In sommige gevallen moet de prothese worden verwijderd. Soms kan dan na een tijdje een nieuwe prothese worden geplaatst.

In ongeveer 3% van de gevallen treedt in de vroege postoperatieve fase een luxatie van de prothesekop op. Meestal is het mogelijk de prothese te reponeren. Na 3 maanden is het heupkapsel vaak genoeg aangesterkt, waardoor luxatie minder vaak voorkomt. Periarticulaire calcificaties kunnen gepaard gaan met aanhoudende pijn in het operatiegebied, waarbij de heupfunctie sterk beperkt blijft. Ernstige calcificaties zijn zeldzaam. Relatief vaak worden postoperatieve fracturen gezien, meestal door osteoporotisch bot. Cementloze prothesen geven een verhoogd risico. Zenuw- en vaatletsel zijn zeldzaam.

Problemen met de prothese

De prothese zou kort na de operatie pijnvrij moeten zijn, tenzij er sprake was van contracturen of atrofieën voor de operatie. Een infectie komt vaker vlak na de operatie voor. Op langere termijn moet men eerder denken aan mechanische loslating of luxatie, synovitis, impingement, functiebeperking door calcificaties, of referred pain vanuit de lage rug. Bij de anamnese moet er gevraagd worden naar koortsperioden, wondgenezingsstoornissen, uitstralende pijn naar het bovenbeen. Rustpijn suggereert een infectie, terwijl men bij inspanningspijn moet denken aan mechanische problemen. Een losse prothese is op een röntgenfoto omgeven door radiolucentelijnen en kan inzakken. Met de uitkomsten van deze onderzoeken kan bepaald worden of er een indicatie is voor reoperatie. Indicaties voor reoperatie zijn: loslating en ernstig progressief botverlies met dreigende fractuur.

Reoperatie bij een losgeraakte prothese

Een losgeraakte prothese heeft bijna altijd botverlies veroorzaakt. Het probleem is dat er dan een nieuwe prothese in een verzwakt bot moet worden geplaatst. Er zal een bottransplantatie (botplastiek) moeten plaatsvinden om de botkwaliteit te verbeteren.

Bacteriële artritis

Bij een bacteriële infectie van het heupgewricht zal het kraakbeen aangetast worden door ontstekingsproducten en verhoogde druk in het gewricht. Het is van belang om zo snel mogelijk de diagnose te stellen en de behandeling in te stellen. De symptomen zijn: pijn, warmte, zwelling en koorts. Verder is er een verhoogd BSE en CRP. Met echografie kunnen vochtholtes worden aangetoond. Met scintigrafie kunnen infectiehaarden worden aangetoond. Met een punctie kan de diagnose worden bevestigd en de verwekker worden aangetoond. Chirurgische decompressie is nodig, samen met antibiotica.

Rheumatoïde artritis

Rheumatoïde artritis is een aantasting van het kraakbeen door inflammatie in het synovium. Dit kan uiteindelijk het gewricht kapot maken waardoor een totale heupprothese noodzakelijk wordt. De behandeling voor een prothese is reumatologisch.

Ziekte van Bechterew

De andere benaming voor de ziekte van Bechterew is spondylitis ankylopoetica. Het is een inflammatie van het axiale (romp) skelet. Het komt veelal voor in de SI gewrichten, de wervelkolom en de heup. De symptomen beginnen vaak met pijn in de lage rug, de pijn in de heup lijkt op coxartrose. De ziekte is genetisch maar wordt waarschijnlijk geactiveerd door een bacteriële infectie. Op röntgenfoto’s zijn vergrote gewrichtsspleten met erosieve veranderingen en sclerosering te zien. In een later stadium verbenen de gewrichten volledig. Bij de wervelkolom kan het ‘bamboo spine’ fenomeen ontstaan. Hierbij ontstaan er brugosteofyten waardoor de rug verstijft. In de heup ontstaat gewrichtsspleet versmalling, coxartrose symptomen en verstijving van het gewricht.

De behandeling is reumatologisch en met oefentherapie om de functie van de gewrichten goed te houden. Bij een ver voortgeschreden verstijving van het heupgewricht kan totale heupvervanging nodig zijn.

Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa

Bij deze twee inflammatoire darmaandoeningen komt in ongeveer 25% van de gevallen een artritis van de heup voor.

Zeldzame aandoeningen

Bij ochronose, een stofwisselingsstoornis (alkaptonurie), is er sprake van degeneratie van het heupgewricht door protrusio acetabuli. Bij lupus erythematodes disseminatus (LED) ontstaat osteonecrose. Bij de ziekte van Gaucher is er sprake van een metabool defect met opstapeling van glucosylceramide in de weefsels. Hierbij ontstaat femurkopnecrose.

Femurkopnecrose door avascularisatie

Avasculaire femurkopnecrose is necrose van de femurkop doordat er een doorbloedingsstoornis is. Hierdoor ontstaat een secundaire collaps van de femurkop. De avascularisatie kan traumatisch ontstaan, doordat de vaten naar de femurkop verscheurd worden. Deze verscheuring kan komen door een mediale collumfractuur of luxatie. Niet traumatisch kan de avascularisatie ontstaan door een multifactoriële aandoening van genetische predispositie en provocatie door risicofactoren. Hierbij kunnen er trombussen ontstaan in de femurkop. Risicofactoren zijn onder andere corticosteroïdgebruik, cytostaticagebruik en alcoholisme.

In het beginstadium van de ziekte zijn de klachten vaag en zijn er geen afwijkingen te zien op de röntgenfoto’s. Op een technetiumscintigram en een MRI kunnen afwijkingen gezien worden. Er treedt geleidelijk botresorptie op, waardoor het kraakbeen geen steun meer heeft en er een totale collaps optreedt. De enige behandeling is een totale heupprothese.

Bursitis

De bursa trochanterica is een mogelijke locatie voor een ontsteking. De bursa ligt onder de tractus iliotibialis, lateraal van de trochanter major. De ontsteking kan ontstaan door mechanische irritatie, waardoor deze gaat fibrotiseren en verdikken. De klachten treden op bij lang lopen en op de aangedane zijde liggen. Er is drukpijn lateraal van de trochanter major. De pijn kan geprovoceerd worden door adductie van het been in een lichte flexie. Verder zijn de heupfuncties wel normaal. Lokale injecties van lidocaïne kunnen de diagnose bevestigen. De behandeling bestaat uit injecties met lokaal werkende corticosteroïden in intervallen van vier tot zes weken. Bij een recidiverende bursitis kan de tractus iliotibialis gekliefd of verlengd worden.

De ‘snapping hip’

Bij flexie en extensie van de heup kan er een klik worden gehoord aan de heup. Dit komt doordat de tractus iliotibialis van ventraal naar dorsaal springt, over de laterale zijde van de trochanter major. Dit is in principe niet schadelijk, maar bij hinder kan de tractus iliotibialis verlengd of gekliefd worden.

Zeldzame heupaandoeningen

Gepigmenteerde villonodulaire synovitis is een benigne tumor van het synovium. De tumor is donkerbruin door pigment. Klachten zijn aspecifiek en vaag, maar in een gevorderd stadium kan op een röntgenfoto cystevorming gezien worden langs de synoviale omslagplooi van het heupkapsel op de collum femoris. Op basis van een MRI kan de diagnose vermoed worden, omdat er ijzerpigment in het synovium zit. Met een artroscopische biopsie kan de diagnose worden gesteld. De behandeling is totale synovectomie. Synoviale chondromatose is een aandoening waarbij in de synovia eilandjes van kraakbeen vormen. Deze worden na rijping als corpora libera richting het gewricht afgestoten. De röntgenfoto’s zijn karakteristiek.

Wat zijn mogelijke knieaandoeningen? - Chapter 28

Het kniegewricht is één van de zwaarst belaste gewrichten, met een grote beweeglijkheid maar een kleine stabiliteit. Het gewricht is een scharniergewricht bestaande uit de femurcondyli en het tibiaplateau. De stabiliteit wordt vergroot door collaterale en kruisbanden en door spiergroepen (quadriceps en hamstrings). Bij te grote krachten kunnen bandletsels en meniscusletsels optreden. Een andere veel voorkomende aandoening is artrose.

Idiopathische gonartrose

De knie is de meest voorkomende plaats voor artrose. Artrose van de knie heet gonartrose. Gonartrose kan primair (zonder duidelijke oorzaak) of secundair (als gevolg van een andere aandoening) optreden. Vaak komt het bilateraal voor. Erfelijke factoren spelen een rol, maar ook omgevingsfactoren als overgewicht. Overgewicht geeft een vergroot risico op gonartrose, maar ook een verergering van de klachten bij artrose. Secundaire artrose komt door mechanische overbelasting van het kraakbeen.

In de kliniek

De meeste patiënten zijn ouder dan 50 jaar, maar dat hoeft niet. De patiënt kan overgewicht hebben of een standafwijking. De standafwijkingen zijn een varusbeen (O-been) of een valgusbeen (X-been). De grootste klacht is pijn, die toeneemt bij gebruik. Na een periode van rust is er startpijn en startstijfheid. De knie kan gezwollen zijn door hydrops (synoviale vochttoename), waardoor de beweeglijkheid minder is, en de patiënt kan het gewricht horen en voelen kraken (crepitaties). De klachten zijn niet continu aanwezig maar komen met golven. De reservecapaciteit van het gewricht is verloren gegaan, waardoor onevenredig veel klachten ontstaan na een onschuldig trauma of intensief gebruik.

Naast pijn kunnen er ook slotklachten zijn. Slotklachten zijn het blokkeren van het gewricht bij bewegen. Dit kan komen door een corpus liberum (vrij lichaam, zoals een los stukje bot). Daarnaast kan de patiënt ook last hebben van het gevoel door de benen te zakken als de patiënt de benen belast. Dit is een soort beschermingsreflex.

Lichamelijk onderzoek bij idiopathische gonartrose

Het lichamelijk onderzoek wordt staand en liggend uitgevoerd, en de patiënt moet de broek uitdoen zodat beide benen vanaf de lies zichtbaar zijn. Bij het staande onderzoek kan de stand van de benen beoordeeld worden. Er kan sprake zijn van: varusstand of valgusstand, contractuur (flexie), zwellingen, littekens of spieratrofie. Bij het liggende onderzoek moet altijd eerst de heupfunctie worden getest. Bij inspectie kijkt de onderzoeker naar zwellingen, atrofie en littekens. De beweeglijkheid wordt getest. Crepitaties kunnen worden vastgesteld. Bij palpatie kan drukpijn gevonden worden.

Vervolgens wordt er naar de banden gekeken. Bij het onderzoeken van de collaterale banden zal het bij een artrotische aantasting van het mediale deel van de knie lijken alsof de mediale collateraal band is uitgerekt, maar dit is niet zo. Aan de mediale zijde is namelijk sprake van kraakbeenverlies, waardoor de spanning op de mediale collateraalband minder is. Bij valgusstress krijgt het been de oorspronkelijke stand weer terug. Uiteindelijk zal de collaterale band verschrompelen en doet dit fenomeen zich niet meer voor.

Aanvullend onderzoek bij idiopathische gonartrose

Röntgenfoto’s worden staand genomen. Op de foto is te zien dat de gewrichtsspleet is versmald, meestal in één compartiment. Deze compartimenten zijn mediaal, lateraal of patellofemoraal. Er is subchondrale sclerose, verdichting van het bot, soms zijn osteofyten en subchondrale cysten te zien. Ook is de varus- (O-been) of valgusstand (X-been) zichtbaar. Een MRI-onderzoek wordt gedaan om te kijken hoeveel vocht en synovitis in de knie aanwezig is, en of er meniscusafwijkingen zijn. Een technetiumisotopenscan (MRI-scan) kan worden gedaan bij verdenking op osteonecrose. Hiermee kunnen duidelijke signaalveranderingen zichtbaar gemaakt worden, omdat technetium de activiteit van osteoblasten aantoont.

Behandeling

Niet iedereen heeft altijd klachten. De klachten zijn veelal cyclisch en het kan jaren duren voor de klachten weer optreden. Geruststelling en begeleiding zijn in het begin een goede behandeling. Daarnaast is informatie geven over het beloop erg belangrijk. De patiënt krijgt leefregels mee: afwisseling van activiteiten (rust, beweging), fietsen is erg goed.

Gewichtsreductie bij overgewicht is zeer effectief. Oefentherapie bij een fysiotherapeut helpt om de pijn en angst voor het bewegen te verminderen. Hierdoor is er minder sprake van atrofie en instabiliteit. Isometrische quadricepsoefeningen zijn een goede therapie. Verder kan loophulp in de vorm van krukken of een stok nuttig zijn om het gewricht te ontlasten.

Pijnstilling in de pijnperioden is nuttig om te kunnen blijven bewegen. Het beste is eerst paracetamol en als dit niet werkt NSAID’s. Braces kunnen gebruikt worden. Corticosteroïd injecties in het gewricht kunnen de ontsteking remmen en klachten verminderen. Hiermee moet men echter zeer terughoudend zijn, omdat de middelen de chondrocytenactiviteit ook verlagen. Hierdoor kan de artrose worden versneld.

Hyaluronzuurinjecties zouden de klachten ook kunnen verminderen. Chondroprotectiva zijn voedingsmiddelen die een gunstig effect zouden hebben op het kraakbeen: glucosamine is een bouwsteen voor GAG’s en chondroïtinesulfaat helpt bij de binding van GAG’s aan collageenvezels. Effectiviteit is echter niet bewezen.

Naast conservatieve therapie kan ook chirurgisch ingegrepen worden, indien dit geïndiceerd is. Het is naast de behandeling belangrijk om de oorzaak van de artrose te achterhalen, anders zal een nieuw defect snel optreden. Standafwijkingen moeten ook altijd worden gecorrigeerd.

Kraakbeenhersteloperaties zijn nodig bij een traumatische beschadiging van het kraakbeen. Kraakbeen is niet doorbloed waardoor het niet geneest. Om fibreus kraakbeen te laten groeien kan er het volgende gedaan worden: wanneer het kraakbeenletsel doorloopt tot in het bot zullen beenmergcellen migreren naar het kraakbeen en een reparatiereactie induceren. Bij de operatie wordt het bot dus een klein beetje kapot gemaakt, zodat de beenmergcellen zullen migreren. Dit kan op verschillende manieren. Dit fibreuze kraakbeen is niet zo goed als het hyaliene kraakbeen, maar zorgt wel dat de klachten afnemen. De operatie kan artroscopisch worden uitgevoerd. Daarnaast kan meteen ‘debridement en lavage’ worden uitgevoerd: loshangende kraakbeendelen verwijderen en het gewricht spoelen. Na de operatie mag de patiënt het gewricht zes tot twaalf weken niet belasten en moet hij intensief isometrische quadricepsoefeningen doen. Het resultaat van de ingreep is redelijk, op langere termijn matig goed.

Met een kraakbeentransplantatie kan er hyalien kraakbeen op een kraakbeenloos stuk bot worden geplaatst. Er wordt dan een stukje bot met kraakbeen getransplanteerd. Het materiaal moet vers zijn, dus het liefst van de patiënt zelf. Een nadeel is dat de plaats waar het kraakbeen verwijderd is er mogelijk artrose (versneld) optreedt. De methode heet mozaïekplastiek en werkt als volgt: er worden kleine pijpjes kraakbeen en bot aan de rand van het kniekraakbeen verwijderd. Deze worden in goed passende gaatjes in het kraakbeenloze bot geplaatst. Het nadeel van deze techniek is dat een deel van het kraakbeenloze bot niet gevuld is, en de pijpjes groeien niet aan elkaar.

Bij een varusstand ontstaat er meer overbelasting van het gewricht, daardoor meer artrose, weer meer overbelasting, een grotere varusstand, en zo ontstaat een vicieuze cirkel. Door een correctie osteotomie uit te voeren en de mechanische as te herstellen, zal de belasting afnemen. Bij deze operatie wordt een wig uit de tibia gehaald. Dit kan in een gesloten operatie maar ook open. Bij een gedestrueerd gewricht kan een prothese uitkomst bieden. Bij jonge, actieve patiënten hebben prothesen echter een beperkte levensduur. Door eerst een osteotomie uit te voeren kan de prothese plaatsing jaren worden uitgesteld. Het duurt zes tot acht weken voor het genezen is. Botkrammen worden gebruikt om het bot te fixeren en gips om te immobiliseren. Met speciale plaat-schroefsystemen is gips niet nodig.

Een totale knieprothese is geïndiceerd bij een compleet gedestrueerd gewricht. De prothese bestaat uit een metalen femurdeel en een polyethyleen tibiadeel. Soms wordt de patella ook nog vervangen door polyethyleen. Voor een goede stabiliteit is een goed bandapparaat nodig. Als er geen goed bandapparaat is, moet de prothese een scharnier hebben. Bij de operatie wordt eerst de voorste kruisband weggenomen, soms wordt de achterste kruisband ook doorgesneden. De prothesen worden met botcement gefixeerd.

Er zijn ook uniknieprothesen voor alleen het mediale of laterale compartiment. Deze herstellen vaak sneller en hebben een grotere flexiemogelijkheid. Ze kunnen alleen geplaatst worden indien er geen bandinstabiliteit, flexiecontractuur of standafwijkingen aanwezig zijn. De levensduur van de uniknieprothese is iets korter dan van een totale knieprothese.

Het plaatsen van een knieprothese is relatief gezien moeilijker dan bij een heup. De knie is een scharniergewricht met wisselende assen, waardoor onjuiste plaatsing grotere gevolgen heeft. Revisie bij loslating of bij een versleten prothese is ook moeilijker. Na de operatie zal de patiënt geen pijn hebben, is het gewricht stabiel en goed belastbaar. De tien-jaars levensduur is meer dan 90% bij oudere patiënten.

De belangrijkste complicatie bij een totale knieprothese (knie-endoprothese) is slijtage, met name van het polyethyleen. Bij slijtage ontstaan partikels die door macrofagen worden gefagocyteerd. Uiteindelijk ontstaat zo loslating van de prothese. Loslating kan ook ontstaan door een infectie. Bij infectie moet er antibiotica worden gegeven. Andere complicaties zijn zenuwletsel, trombose en soms vaatletsel.

Bij een infectie moet eerst de prothese worden verwijderd, vervolgens moet de patiënt antibiotica krijgen. Pas daarna kan er een nieuwe prothese worden geplaatst. Soms moet er een artrodese uitgevoerd worden.Het is na een artrodese niet goed mogelijk een nieuwe prothese te plaatsen.

Artrose door onderliggende pathologie

Secundaire artrose komt door een aanwijsbare oorzaak.

Osteonecrose

Osteonecrose kan komen door corticosteroïdgebruik en alcoholmisbruik, maar ontstaat vaker zonder bekende oorzaak. Meestal is een condylus van de femur aangetast. Het kenmerkende klinische beeld wordt vooral bij ouderen gezien. Het klinische beeld bestaat uit pijn, zowel in rust als tijdens activiteiten. Ook kunnen er een hydrops en lokale drukpijnen zijn. In het beginstadium is de röntgenfoto normaal, maar als de femurcondylus inzakt, is dit te zien op de röntgenfoto. In het beginstadium is er op een isotopenbotscan door verhoogde osteoblastenactiviteit een intensieve verkleuring te zien.

Osteonecrose heeft een wisselend beloop. Artroseachtige klachten ontstaan als het bot inzakt en deformeert.

De behandeling is conservatief. De belasting op het gewricht wordt verminderd door krukken en er wordt pijnstilling gegeven. Als de conservatieve behandeling onvoldoende effectief is wordt er een osteotomie gedaan. De belastingsas wordt verlegd naar het deel van de knie dat niet aangedaan is. Bij ernstige klachten wordt een endoprothese geplaatst.

Ziekte van Charcot

De ziekte van Charcot is een neuropathische artritis. Het komt niet vaak voor in de knie. Door verlies van pijngevoel en proprioceptie beschadigt het gewricht. Dit leidt tot grote afwijkingen maar met nog steeds relatief milde klachten, met name instabiliteit en zwelling. De behandeling is met een brace.

Hemofilie

Herhaaldelijke bloedingen bij hemofilie leiden tot synovitis en kraakbeenbeschadiging. De symptomen zijn in eerste instantie vermindering van de beweeglijkheid en flexiecontracturen. In het beginstadium is op een röntgenfoto alleen een lichte ontkalking te zien, later is een gewrichtsspleetversmalling te zien met subchondraal grote cysten. De behandeling bestaat uit preventie van bloedingen in het gewricht, puncteren en oefentherapie tegen de contracturen. Een endoprothese kan geplaatst worden onder intensieve hematologische controle.

RA (rheumatoïde artritis)

Rheumatoïde artritis veroorzaakt een chronische synovitis. Dit kan op den duur leiden tot aantasting van het kraakbeen, zowel direct via ontstekingseiwitten, als indirect door overgroei (pannus). De symptomen zijn in het beginstadium pijn en zwelling, en meestal een flexiecontractuur. Geleidelijk aan ontstaat een progressieve valgusstand. Bij artrose ontstaat vaker een varusstand, bij artritis een valgusstand.

De behandeling bestaat uit: algemene reumamedicatie (TNF-alfaremmers), lokale corticosteroïdinjecties, spalken ter preventie en ter behandeling van flexiecontracturen, eventueel chemische synovectomie om pijn te verminderen en uiteindelijk een endoprothese.

Artritis door een infectie

Septische artritis kan ontstaan door een directe infectie of door een bacteriëmie. Septische artritis kan in korte tijd het kraakbeen ernstig beschadigen, snelle herkenning en behandeling zijn dus noodzakelijk. De behandeling bestaat uit het spoelen en draineren van het gewricht en antibiotica geven.

Aandoeningen bij dérangement interne

Dérangement interne bestaat uit een groep aandoeningen die leiden tot mechanische klachten. Dit zijn slotklachten, crepitaties en iets voelen verschieten in de knie. Er zijn vier hoofdgroepen.

Meniscus

In het kniegewricht zitten twee menisci. Deze bestaan uit vezelig kraakbeen. De mediale meniscus heeft een C-vorm, de laterale meniscus heeft een O-vorm. De menisci verminderen de puntbelasting tussen de tibia en femur door een vergroot draagvlak. Bij het verwijderen van de menisci (meniscectomie) neemt de puntbelasting sterk toe waardoor een groot deel van de patiënten artrose ontwikkelt. Ook dragen de menisci bij aan de stabiliteit van het gewricht.

Tijdens beweging bewegen de menisci mee. De achterhoorn van de mediale meniscus heeft minder beweeglijkheid, waardoor de meeste rupturen ook hier ontstaan. De menisci zijn gefixeerd aan het gewricht bij het laterale en mediale kapsel, en bij de voor- en achterhoorn aan de tibia. Het ligamentum transversum verbindt de menisci aan de ventrale zijde. Het buitenste één derde deel van de menisci heeft bloedvoorziening, dus in deze zone kan een scheur genezen. In het binnenste twee derde deel kan een scheur niet genezen.

Er zijn verschillende typen meniscusrupturen. Een ruptuur ontstaat vooral als er rotatie optreedt wanneer het been in flexie is, of bij een ernstig trauma waarbij ook bandletsel optreedt. De ‘unhappy triad’ is een combinatie van een ruptuur van de mediale meniscus, de voorste kruisband en de mediale collaterale band.

Een klein deel van de bevolking heeft een discoïde meniscus, dit betekent dat de laterale meniscus een abnormale vorm heeft en meestal dikker is. Zolang er geen ruptuur optreedt zijn er ook geen klachten, maar anders zijn er dezelfde klachten als bij een meniscusruptuur. Ook kan er na een ruptuur een cysteuze degeneratie met pijn ontstaan. De behandeling hierbij is het ‘bijknippen’ van de meniscus tot het een normale vorm heeft.

Uit een ruptuur kunnen cysten ontstaan. De inhoud van deze cysten is gelatineus. De cysten zijn omgeven door een fibreus kapsel. De symptomen zijn een zeurende pijn over de gewrichtsspleet en lokale zwelling die toeneemt bij gebruik. De behandeling is artroscopisch en gericht op het maken van een opening vanuit de cyste naar het gewricht.

De symptomen bij een meniscusruptuur zijn het blokkeren van de knie, pijnklachten en zwelling, niet goed kunnen strekken of buigen, door de knie zakken en iets voelen verschieten in de knie. Er is drukpijn over de gewrichtsspleet, hydrops, lichte atrofie van de musculus vastus medialis en er kan een beperkte extensie zijn. De klassieke meniscustest is de test van McMurray. Om de mediale meniscus te testen wordt de knie maximaal geflecteerd, geëxoroteerd en weer gestrekt. Om de laterale meniscus te testen wordt de knie maximaal geflecteerd, geëndoroteerd en weer gestrekt. Bij een positieve test is er een flinke klik hoorbaar. Met een röntgenfoto kunnen oorzaken van de ruptuur worden aangetoond zoals een artrose. Om de diagnose echt te bevestigen is een MRI scan nodig. Een scheur geeft een hoog signaal en is daardoor wit en loopt tot aan het oppervlak. Als de MRI scan geen ruptuur aantoont is artroscopie niet zinvol.

De behandeling van een gescheurde meniscus is afhankelijk van de klachten. De behandeling bestaat uit het verwijderen van het geruptureerde deel, of als het geruptureerde deel zich in het gevasculariseerde één derde deel van de meniscus bevindt, uit hechting. Door het weghalen van alleen het geruptureerde deel wordt de kans op artrose verkleind.

De nabehandeling bij artroscopie bestaat uit oefentherapie van de musculus vastus medialis. Als de atrofie en hydrops zijn verdwenen mag de knie weer volledig worden belast.

Corpus liberum (gewrichtsmuis)

Een corpus liberum is een los stukje bot of kraakbeen dat door het gewricht zwerft. Het kan blokkadeklachten geven. Als het los stukje bestaat uit kraakbeen, kan het in grootte groeien omdat het wordt gevoed door synoviaal vocht. Op een röntgenfoto is het alleen zichtbaar als het gecalcificeerd is, maar met een MRI is het altijd goed te zien. De behandeling bestaat uit artroscopische verwijdering.

De aandoening osteochondritis dissecans

Bij osteochondritis dissecans is er necrose van een klein deel van het subchondrale bot door een onbekende locale circulatiestoornis. Het kraakbeen blijft vitaal. De locatie is meestal in het posterolaterale deel van de mediale femurcondylus. De patiënt is onder de twintig jaar. Het necrotische stukje bot kan losraken van het vitale bot en een corpus liberum worden en daarbij dezelfde klachten veroorzaken. De klachten die ontstaan zonder een corpus liberum zijn wisselende stekende pijn die toeneemt bij belasting, een lichte zwelling en doorzakken door de knie. Er is een hydrops voelbaar, lichte atrofie van het spierweefsel en drukpijn op de aangedane condylus.

Het nut van immobilisatie door gips is nog niet duidelijk. De immobilisatie helpt wel tegen de pijn. Er is kans op spontane genezing, daarom moet een chirurgische behandeling een half jaar worden uitgesteld. Als de pijnklachten aanhouden kan er artroscopisch geopereerd worden. Bij een laesie die nog vast zit maar wel sclerotisch is, wordt door het necrotisch weefsel heen een aantal boorgaatjes geboord tot men in het gezonde bot komt. Bij losse stukjes worde kleine fragmenten verwijderd en vervolgens boorgaatjes geboord. Door het boren kan er fibreus kraakbeen gaan groeien. Grote losse fragmenten worden na het boren gefixeerd.

Een osteochondrale fractuur

Een draaitrauma kan een fractuur veroorzaken van het kraakbeen en subchondraal bot. Als zowel het kraakbeen als het subchondrale bot worden afgebroken, kan dit makkelijk op een röntgenfoto worden herkent. De terugplaatsing en fixatie (net als bij osteochondritis dissecans) geven een goede prognose. Wanneer er geen bot mee wordt afgebroken, wordt het niet makkelijk herkend, is de fixatie slecht en ontstaat een cascade die eindigt in artrose.

Instabiliteit van de gewrichtsbanden

Het kniegewricht is zonder de gewrichtsbanden zeer instabiel. Bij traumata raken de mediale collaterale band en de voorste kruisband vaak beschadigd. De kruisbanden zorgen dat de femurcondylus niet te veel naar voren of naar achteren kan bewegen. Bij het trauma kan de patiënt iets horen knappen in de knie, de knie wordt snel dik en kan niet worden belast. De knie is instabiel en de patiënt zakt erdoorheen. Een valgus-exorotatietrauma veroorzaakt vaak beschadiging van de mediale collaterale band en een laesie van de voorste kruisband.

Mediale collaterale band

Een laesie van de mediale collaterale band ontstaat vaak bij sport. De pijn is mediaal en de knie is gezwollen. Er is pijn over de band, over de gewrichtsspleet en/of over de aanhechting van de band aan de femurcondylus of tibia. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit een valgusstresstest. Deze test moet in dertig graden flexie worden uitgevoerd. Een beweging van vijf tot acht millimeter wijst op een complete scheur. De behandeling is met een gipskoker voor zes weken.

Voorste kruisband

Vaak scheurt de voorste kruisband nadat de mediale collaterale band al is gescheurd. De meest betrouwbare test is de test van Lachman. Het is hetzelfde als de schuifladetest, maar dan in dertig graden flexie. Met één hand houdt men het femur vast met de andere hand wordt er in de tibia een beweging in het voorachterwaartse vlak uitgevoerd. De pivotshift test geeft informatie over een mogelijke subluxatie van de tibia naar lateraal. Dit is te zien als de knie gebogen wordt: de tibia schiet weer op zijn plaats. Echter er is vaak sprake van een steeds opnieuw verdraaien van de knie. Als dit storend is kan er operatief behandeld worden.

Een scheur in de voorste kruisband is onherstelbaar. De band kan niet gehecht worden omdat de band nooit zijn oorspronkelijke lengte en sterkte terugkrijgt. De behandeling bestaat uit gipsimmobilisatie en daarna een scharnierbrace. Na zes weken moet getraind worden tegen de spieratrofie. Na de behandeling heeft een deel van de patiënten geen last meer, maar een deel heeft nog steeds last van instabiliteit. Bij deze patiënten kan eventueel een reconstructie worden gedaan. De reconstructie bestaat uit het plaatsen van een pees op de locatie van de oorspronkelijke kruisband. Meestal wordt het middelste één derde deel van de patellapees gebruikt of de pees van de musculus semitendinosus. Er wordt een bottunnel geboord in de tibia en femur, de pees wordt door deze tunnel getrokken en vastgezet.

De normale functie van de knie zal niet helemaal kunnen worden hersteld, waardoor er een verhoogd risico is op artrose. Dit risico is zelfs groter na de operatie.

Achterste kruisband

De achterste kruisband kan alleen bij zeer grote krachten schuren. Eén manier is door een dashboard trauma: vanuit een geflecteerde houding wordt de tibia ten opzichte van de femur naar dorsaal geduwd. Ook bij geforceerde hyperextensie kan een scheur ontstaan. Er moet worden nagegaan of er een luxatie is geweest, omdat er mogelijk letsel aan de arteria poplitea is. Bij het lichamelijk onderzoek kan een achterste-schuifladefenomeen worden gezien. De knie en heup worden geflecteerd en de zwaartekracht trekt het onderbeen bij de knie naar beneden. De behandeling bestaat uit een gipskoker gedurende zes weken. Een sterke musculus quadriceps kan het ontbreken van de band goed opvangen. Het risico op artrose is na vijftien jaar wel verhoogd.

Laterale collaterale band

Een geïsoleerde laesie van de laterale collaterale band komt zelden voor. Bij een knieluxatie kan het voorkomen dat er een laesie is van de laterale collaterale band en uitval van de nervus peroneus (nervus fibularis).

Acuut handelen

Wanneer een patiënt acuut binnenkomt met knietrauma zijn er heel veel mogelijkheden. Bij de anamnese moet gevraagd worden naar de aard van het letsel, zoals ongevalsmechanisme, aard van de pijn, snelheid van de zwelling en letsels in de voorgeschiedenis. Het lichamelijk onderzoek vlak na het trauma is door pijn vaak onbetrouwbaar. Door middel van een punctie kan de aard van de zwelling onderzocht worden (hydrops/haemarthros). Als uit een röntgenfoto blijkt dat er geen fracturen zijn bestaat de behandeling uit drukverband of gipsspalk en voldoende rust. Na enkele dagen kan er opnieuw onderzocht worden wat er met de knie aan de hand is.

Anterior knee pain

Specifieke aandoeningen veroorzaken pijn aan de ventrale zijde van de knie. Vaak is er een relatie met de patella of het strekapparaat. Het strekapparaat bestaat uit de musculus quadriceps, de patellapees en de tuberositas tibiae. De patella is eigenlijk een groot sesambot in de pees van de musculus quadriceps. De patella vormt een gewricht met het femur (patellofemurale gewricht). Het gewricht wordt gebruikt als de knie wordt gebogen. De patella ondergaat zeer grote krachten en het kraakbeen is dan ook het dikste van het hele lichaam. Pijn van de patella kan op alle leeftijden voorkomen.

Chondropathia patellae

Bij kinderen (grootste deel meisjes) rond de pubertijd kan er ernstige pijn rond de patella zijn. Bij belasting neemt de pijn toe. Er zijn weinig afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek, behalve dat het bewegen van de patella en strekken tegen een weerstand pijn doen. Mits er geen andere klachten optreden is de prognose gunstig. De klachten zullen binnen één tot twee jaar verdwijnen. De behandeling bestaat uit geruststelling en uitleg. Bij twijfel over de diagnose kan er een MRI gemaakt worden.

Patellaluxatie

De trekkracht van de musculus quadriceps ligt niet in het verlengde van de patellapees, maar de patella wordt naar lateraal getrokken. De hoek tussen de twee krachten heet de Q-hoek. De patella blijft in de groeve (trochlea) doordat het stevig ingekapseld ligt, maar de patella kan luxeren bij een onderontwikkelt kapsel of een standafwijking van de patella. Een kleine patella geeft ook een grotere kans op luxatie. Bij het lichamelijk onderzoek zijn er duidelijke signalen voor een luxatie. Met een CT-scan of skyline patellafoto’s kan de diagnose bevestigd worden. Bij invaliderende klachten kan een operatie gedaan worden.

Het plicasyndroom

Plicae zijn verdikte plooien die resten zijn van gewrichtsholteontwikkeling in de embryologische fase. Een plica kan tegen een femurcondylus of patella schuren, waardoor deze klachten veroorzaakt. De plica verwijderen kan de klachten verminderen.

Patella met meerdere delen

Een klein deel van de bevolking heeft een patella bipartita. De patella heeft een relatief klein superolateraal fragment, wat betekent dat het botstuk niet aan elkaar is gegroeid maar dat het kraakbeen één geheel vormt. Na een trauma kunnen er soms pijnklachten ontstaan. Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen een patella bipartita en een fractuur. Er is geen behandeling nodig, tenzij er ernstige klachten zijn. Dan kan het botfragment worden geëxcideerd.

Artrose tussen patella en femur

Patellofemorale artrose lijkt te worden veroorzaakt door lokale mechanische fracturen. Het klachtpatroon lijkt op chondropathia patellae. De conservatieve behandeling geniet de voorkeur. Soms vermindert de pijn door klieving van het laterale retinaculum.

De Jumper’s knee

Er is pijn bij de aanhechting van de patellapees aan de onderzijde van de patella. De klachten ontstaan vaak na overbelasting. Er is drukpijn aan de onderzijde van de patella en bij strekken tegen weerstand. De behandeling bestaat uit vermindering van de belastingen eventuele lokale corticosteroïdinjecties. Chirurgische behandeling bestaat uit een wigexcisie van de patellapool met het centrale deel van de patellapees.

Sinding-Larsen syndroom

Het syndroom van Sinding-Larsen ontstaat bij actieve sporters voor de puberteit. De klachten zijn gelijk aan de klachten bij de jumper’s knee. Er is overbelasting van de overgang van pees naar patella en er kunnen verkalkingen aanwezig zijn. De behandeling bestaat uit gedoseerde rust en isometrische quadricepsoefeningen.

Osgood-Schlatter

Bij deze ziekte is er een partiële avulsie van de tuberositas tibiae. Het gevolg hiervan is een pijnlijke non-union. De ziekte ontstaat vaak bij jonge jongens tussen de tien en vijftien jaar die veel voetballen. Zij belasten hun knie te veel. De symptomen zijn pijn en zwelling rond de tuberositas. De behandeling bestaat uit rust en eventueel zes weken een gipskoker. Rond het zeventiende jaar sluit de groeischijf en verdwijnen de klachten.

Bursitis van de knie

Bij de knie kan er bursitis ontstaan op twee locaties: bursitis praepatellaris en bursitis infrapatellaris. De bursa praepatellaris maakt het mogelijk dat de huid over de knie kan glijden bij buigen. Bij een bursitis praepatellaris is er zwelling voor de patella. De patiënten werken over het algemeen vaak op hun knieën. Rust zorgt dat de zwelling afneemt en corticosteroïdinjecties zorgen dat de vochtvorming en ontsteking afnemen. Bij een bacteriële bursitis moet er drainage worden uitgevoerd en antibiotica worden gegeven. Bij aanhoudende klachten kan de bursa in zijn geheel worden verwijderd.

De bursa infrapatellaris ligt over de tuberositas tibiae. De behandeling van de bursitis infrapatellaris is gelijk aan de behandeling van de busitis praepatellaris.

Cyste in de kniekuil

De synoviale holte kan zich uitbreiden naar de kniekuil via een opening in het achterste kapsel. Een uitbreiding kan leiden tot een cyste, waardoor buiging van de knie wordt belemmerd. De klachten nemen toe bij lang lopen en intensief gebruik. Vaak is de cyste een uiting van onderliggende pathologie als een synovitis. De cysten genezen vaak spontaan.

Een ruptuur kan klachten veroorzaken die lijken op klachten van een trombosebeen. Ook hierbij zijn rust en pijnstilling en daarnaast het regelmatig aanspannen van de kuitmusculatuur voldoende behandeling.

Wat zijn mogelijke voet- en enkelaandoeningen? - Chapter 29

Problemen in de voet en enkel ontstaan wanneer de belastbaarheid en de belasting niet meer overeenkomen. De enkel en voet moeten altijd als één geheel worden beoordeeld om het pathofysiologische proces te begrijpen. De stand of vorm van de voet heeft een nauwe relatie met de functie op dat moment. De voet moet een rigide hefboom kunnen zijn, maar tegelijk ook stabiliteit en balans geven, en tegelijk ook vervormbaar zijn.

Anatomie

Talocrurale gewricht

De enkel bestaat uit de tibia, fibula en talus. De tibia en fibula vormen samen een vork waar de trochlea van de talus in past. De bewegingen die mogelijk zijn, zij dorsiflexie en plantairflexie.

Tarsale gewricht

Er zijn vier tarsale gewrichten:

• Talocalcaneonaviculair

• Subtalair

• Calcaneocuboïdaal

• Cuboïdeonavicualri

In een vrij hangende voet kan de voet onafhankelijk van het onderbeen bewegen. Bij staan zijn de bewegingen van voet en onderbeen gekoppeld. Exorotatie van het onderbeen veroorzaakt inversie van de voet en een toename van de holling van het mediale voetgewelf. Endorotatie van het onderbeen veroorzaakt eversie van de voet en het mediale voetgewelf wordt platter.

Tarsometatarsale gewricht

Om een goed steunvlak te houden zal de voorvoet bij supinatie van de achtervoet verwringen. Metatarsale 1 zal plantairflexie vertonen, metatarsale 3, 4 en 5 zullen naar lateraal extensie vertonen en metatarsale 2 beweegt niet. Het is de vaste straal waarlangs de bewegingen plaatsvinden.

Metatarsofalangeale gewricht

Deze gewrichten zijn belangrijk voor het afwikkelen van de voet bij het lopen. De voet rolt achtereenvolgens over de bal van de voet. Dit zijn de kopjes van de metatarsalia. De tenen worden in extensie gebracht.

Enkel

Enkelbanden

De enkelbanden zijn erg belangrijk voor de stabiliteit in het gewricht. De medioplantaire zijde heeft sterke en dikke structuren, de laterale zijde heeft dunne geïsoleerde structuren. De mediale structuren zijn erg rigide en zorgen voor passieve stabiliteit. De laterale ligamenten zijn elastischer om supinatie mogelijk te maken. De laterale ligamenten raken snel beschadigd bij letsels.

Klachten van een ruptuur van de enkelbanden kunnen lang aanhouden, deels doordat de integriteit van het kapselbandapparaat niet hersteld is en deels doordat er een beschadiging is opgetreden van het enkelgewricht. Ook kan gemiste schade aan de achtervoet chronische pijn geven.

Chronische laterale instabiliteit is een aandoening waarbij instabiliteit en doorzakklachten voorkomen. Er zijn repeterende inversieletsels die gepaard kunnen gaan met pijn, zwelling en stijfheid. Als de passieve factoren de belangrijkste rol spelen is er sprake van mechanische instabiliteit. Als de actieve factoren de belangrijkste rol spelen is er sprake van functionele instabiliteit. De behandeling bestaat uit het dragen van een enkelbrace en oefeningen voor motorische controle.

Bij een deel van de ernstige enkelverzwikkingen ontstaat een osteochondrale laesie van de talusrol. Vaak zijn de laesies niet te zien op gewone röntgenfoto’s. De behandeling bestaat uit het artroscopisch verwijderen van losse kraakbeensegmenten tot aan het gezonde kraakbeen. Ook kunnen boorgaatjes gemaakt worden om herstel uit spongieus bot te stimuleren.

De voetbalenkel

Degeneratieve veranderingen kunnen ontstaan door repeterende kleine traumata. Er ontstaan daardoor kleine verkalkingen in het kapselbandapparaat. Ook kunnen er osteofyten ontstaan. De patiënt heeft last van pijn, blokkadeklachten, zwelling en functieverlies. De behandeling bestaat uit het artroscopisch verwijderen van de impingements.

Artrose van de enkel

Oorzaken van artrose van de enkel zijn traumata, idiopathisch, artritis, hemofilie, infectie, en avasculaire necrose. De symptomen zijn belastingsafhankelijke pijn, functieverlies en zwelling. De behandeling bestaat uit het geven van leefregels, uitleg en een enkel-artrodesekoker. Deze koker vermindert beweging en geeft daardoor rust en pijnbeperking. Bij onvoldoende resultaat kan een enkelartrodese worden uitgevoerd.

Equinusstand

Een equinusstand heet ook wel een spitsvoet. Dit kan ontstaan na enkelartose, contractuur van de kuitspieren en contractuur van het achterste gewrichtskapsel. De behandeling bestaat uit fysiotherapie en nachtspalken tegen contracturen. Ook kan het nodig zijn de achillespees te verlengen.

Het tarsaletunnelsyndroom (compressie zenuw)

Compressie van de nervus tibialis kan ontstaan bij de tarsale tunnel, achter de mediale malleolus. De symptomen zijn pijn vanaf de mediale zijde van de achtervoet uitstralend naar de voet met een branderig gevoel. tintelingen en doofheid aan de plantaire zijde van de voet. Bij het lichamelijk onderzoek wordt het verloop van de zenuw en zijn aftakkingen gepalpeerd. Er moet gekeken worden naar mogelijke oorzaken van de compressie. De behandeling bestaat uit de bestrijding van lokaal oedeem, tenosynovitis, varicose en een standafwijking. Immobilisatie kan verlichting geven. Een operatieve behandeling waarbij de zenuw en de zenuwtakken worden vrijgelegd, is nodig als de klachten niet afnemen.

Voetwortel

Er zijn verschillende vormen voeten.

De holvoet

Voeten met een hoog mediaal gewelf (cavus) kunnen een serieuze oorzaak hebben. Er kan een perifere of centrale neurologische aandoening zijn. Vaak is het HMSN: hereditaire motorische sensorische neuropathie. Bij HMSN is er eerst sprake van parese van de intrinsieke voetspieren, daarna van de voetheffers en als laatste van de voetbuigers en de musculus triceps surae. De symptomen zijn spierzwakte, balansstoornissen, pijnlijke drukplekken en een toenemende holling en scheefstand van de voet. De behandeling bestaat uit het realiseren van een neutrale stand, het stabiliseren en het ontlasten van de drukplekken. Dit kan door steunzolen en orthopedische schoenaanpassingen. In ernstigere gevallen kan een operatieve correctie worden gedaan, waarbij er een triple arthrodesis wordt uitgevoerd. Triple arthrodesis is een correctieartrodese van de talonaviculaire, talocalcaneale en calcaneocuboïdale gewrichten.

De platvoet

De platvoet komt bij veel mensen in de bevolking voor. Met de test van Hübscher kan de normale mobiliteit worden gecontroleerd. De hallux wordt bij een belaste voet in passieve hyperextensie gebracht. Dit geeft het windlass-mechanisme waarna de platvoet zich corrigeert. Overbelasting kan bij een normaal beweeglijke voet met een steunzool worden opgevangen. Bij een bewegingsbeperking en belastingsafhankelijke pijnklachten kan er een tarsale coalitie zijn. Dit is een stevige verbinding of vergroeiing. tussen twee tarsale beenderen. De bewegingen zijn pijnlijk en beperkt. De afwijkingen zijn op een CT-scan goed te zien. De behandeling bestaat uit aanpassing van het belastingspatroon, steunzolen, een brace of een voet-enkelorthese. Bij patiënten jonger dan vijftien jaar kan een operatieve resectie zinvol zijn.

Een platvoet kan ook ontstaan door disfunctie van de musculus tibialis porterior pees. Het pathologische mechanisme is als volgt:

1. De voet gaat iets meer inzakken (overbelasting, spontaan, trauma) en er ontstaat een valgusstand van het hielbeen

2. Er voorvoet abduceert ten opzichte van de achtervoet

3. De patiënt klaagt over toenemende belastingsgerelateerde pijn aan de mediale en soms ook laterale zijde van de voorvoet

De behandeling bestaat uit maatregelen om de tendinopathie tot rust te laten komen. Ook wordt het mediale voetgewelf ondersteund. Operatieve behandeling kan variëren van een tenosynovectomie tot een triple artrodese.

Ontstekingen van pezen

Een achillestendinopathie die niet gelokaliseerd is bij de insertie wordt vaak gezien bij actieve sporters. Het ontstaat in een zone waar hypovascularisatie is. Microscheurtjes door overbelasting veroorzaken degeneratie, fibrose en pijn. Het kan een ruptuur veroorzaken. Insertietendinopathie van de achillespees ontstaat door mechanische overbelasting. Symptoom is constant aanwezige hielpijn. Er is ossificatie langs de rand van de aanhechtingsplaats van de achillespees, en soms zijn er kleine verkalkingen in de pees. Deze rand heet een haglunddeformiteit. De behandeling bestaat uit het tegengaan van de druk en schoenaanpassing tegen de haglunddeformiteit. De operatieve behandeling bestaat uit debridement en resectie van de eventueel ontstoken bursa en het prominerende botdeel van de calcaneus. Wanneer er tendinopathie is van de peroneuspezen heeft de patiënt last van pijn bij inversie, zwelling en laterale instabiliteit. De behandeling is operatief.

Ontsteking van fascia van het hielbeen

Fascia plantaris is een ontsteking op de plaats waar de fascia aan het hielbeen ontspringt. De oorzaak is multifactorieel, zoals gewicht, leeftijd, degeneratie van de fascia, holvoet of juist platvoet. Er is pijn bij de aanhechting van de korte teenbuigers aan het hielbeen. De behandeling bestaat uit mechanische ontlasting, rekoefeningen, visco-elastische demping, steunzolen, antiflogistica, nachtspalken, corticosteroïdinjecties, fysiotherapie, gipsimmobilisatie en speciaal orthopedisch schoeisel.

Middenvoet

Drie ossa cuneiformia vormen de middenvoet. Afwijkingen hier leiden vaak tot inzakking van het voetgewelf. Ook is er vaak een abductie van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet. Veel aandoeningen kunnen leiden tot sensibele neuropathie. Hierdoor kunnen ulcera ontstaan. Bij diabetici kan neuropathie ook een progressieve destructie van het voetskelet veroorzaken: de charcotvoet. Dit kan leiden tot fracturen, subluxaties, verminderde stabiliteit en architectuur. De behandeling bestaat uit het stoppen van het ziekteproces en volledige mechanische ontlasting van de voet. Na deze periode kan er een onderbeenloopgips worden aangelegd waarmee de patiënt gemobiliseerd kan worden. Na vier tot acht maanden is het skelet weer geconsolideerd. Daarna moet de voet alsnog in een artrodesekoker of orthopedisch schoeisel.

De hallux valgus

Bij een hallux valgus is de hallux lateraal geworden. Men krijgt pijn en zwelling mediaal van het kopje van metatarsale 1. De oorzaak is het gebruik van verkeerd schoeisel: te weinig ruimte voor de voorvoet en een hakverhoging. Er spelen predisponerende factoren (genetisch, platvoet) een rol. De metatarsale 1 promineert naar mediaal en toegenomen druk en wrijving veroorzaken inflammatie. Dit beeld ontstaat door overbelasting van het kopje van metatarsale 2, de teen neemt een klauwstand aan en de grote teen gaat onder de tweede teen zitten.

De behandeling bestaat uit uitleg, schoenadviezen, nachtspalken, orthesen, ringpolstering van de mediale knokken en steunzolen. Soms ook orthopedisch schoeisel. De stand van de teen kan echter niet veranderen, tenzij er een operatie wordt uitgevoerd. Bij de operatie moet de caput metatarsale 1 weer precies boven de sesambeentjes en in de normale krachtlijn komen. Bij artrose kan artrodese worden gedaan.

De hallux rigidus

Bij de hallux rigidus is er een pijnlijke bewegingsbeperking van het MTP1- gewricht. Dit kan komen door artrose, maar het kan ook door trauma, recidiverende jichtaanvallen of hypermobiliteit. Het meest voorkomende is echter idiopathisch. Het gewricht is opgezet, en er kunnen osteofyten worden gepalpeerd. Bij lopen wordt over de buitenzijde van de voet afgewikkeld. De behandeling bestaat uit schoeiselaanpassing en antiflogistica. Operatief kan er bij impingementpijn een cheilectomie of een dorsiflecterende osteotomie worden uitgevoerd. Bij vergevorderde artrose kan gekozen worden voor resectieartroplastiek of voor artrodese van het gewricht.

Metatarsalgie

Metatarsalgie zijn alle pijnklachten door overbelasting van plantair onder de metatarsalia kopjes. De pijn is gerelateerd aan de mate van belasting en de drukpijn is op de plaatsen waar de weke delen tussen het kopje van de metatarsale en de grond worden belast. Er kan sprake zijn van overmatige eelt vorming maar ook van atrofie. Vaak is er een oorzaak aan te wijzen. De behandeling is gericht op de oorzaak. Vaak zijn schoenadvies, steunzolen, en orthopedische schoenen voldoende. Bij eeltvorming moet dit verwijderd worden.

MTP-gewricht artritis

Pijn op het MTP-gewricht pleit voor artritis. Er kan sprake zijn van zwelling en warmte, soms dorsale subluxatie en klauwteenvorming. Pijn kan in rust aanwezig zijn en wordt verergerd door lopen. De metatarsaliakopjes krijgen extra druk te verduren doordat de voetzoolkussens worden weggetrokken en de klauwtenen nog extra druk geven. De behandeling bestaat uit steunzolen en orthopedisch maatschoeisel. Operatief kan de hallux valgus met een artrodese worden gecorrigeerd, de metatarsalgie kan worden gecorrigeerd door de kopjes van de metatarsalia te verwijderen en de weke delen terug te plaatsen.

Hamer- en klauwtenen

Bij hamertenen staat het PIP-gewricht in flexie en het DIP gewricht in extensie. Het MTP gewricht staat in enige extensie. Klauwtenen ontstaan door hyperextensie van het MTP gewricht en flexie in zowel het PIP gewricht als het DIP gewricht. Klauwtenen kunnen ontstaan bij artritis, maar ook bij neurologische stoornissen. Voor de behandeling is het belangrijk een onderscheid te kunnen maken tussen corrigeerbare en rigide standafwijkingen. Er wordt een steunzool gemaakt, voldoende ruimte in de schoenen is vereist, er kan een afwikkelingscorrectie worden aangebracht en er kunnen allerlei hulpmiddelen aan de tenen worden gemaakt om de drukplaatsen te ontlasten. Bij de operatieve behandeling van een corrigeerbaar gewricht moet de spierbalans hersteld worden met behulp van peesplastiek of het doorsnijden van pezen. Een rigide standafwijking wordt gecorrigeerd door resectieartroplastiek of artrodese, maar ook spierbalans is belangrijk.

Neuralgie van Morton

De neuralgie van Morton is de beklemming of tractie van een interdigitale plantaire zenuw onder het ligamentum transversum. Symptomen zijn pijn, hevig stekend tot zeurend. Schoeisel uittrekken verligt de pijn. De pijn zit tussen de derde en vierde of tweede en derde straal en straalt uit naar de tenen bij druk. De behandeling bestaat uit schoenadvies, steunzolen en eventueel lokale corticosteroïdinjecties en een anaestheticum. Bij een klein groepje patiënten wordt chirurgisch de zenuw verwijderd.

Wat zijn mogelijke aandoeningen van de thoracale en lumbale wervelkolom? - Chapter 30

Ongeveer 50% van de volwassen bevolking heeft wel eens rugklachten. Rugklachten zijn de meest voorkomende oorzaak van ziekteverzuim.

Lage rugpijn zonder duidelijke afwijkingen

Lage rugpijn zit tussen de lumbale wervelkolom en het bekken. Aspecifieke lage rugklachten komen aak voor. Het is een diagnose die per exclusionem wordt gesteld. Allereerst wordt er bepaald of er alarmsymptomen aanwezig zijn. Alarmsymptomen zijn:

• Begin na het 50^ste jaar, continue pijn of nachtelijke pijn, algehele malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies

• Begin na het 60^ste jaar, vrouw, langdurig corticosteroïdgebruik

• Begin voor het 20^ste jaar, man, iridocyclitis, onverklaarde perifere artritis of inflammatoire darmaandoening, nachtelijke pijn, ochtendstijfheid >1 uur

• Ernstige lage rugpijn na een trauma

Aanwezigheid van de alarmsymptomen doet denken aan een ernstige onderliggende aandoening. Wanneer er geen alarmsymptomen aanwezig zijn, wordt nagegaan of er sprake is van een lumboradiculair syndroom. Hierbij is er sprake van een uitstralende pijn naar het been, welke meer op de voorgrond staat dan de lage rugpijn. Daarnaast zijn er neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen en zijn de reflexen veranderd.

Acute lage rugklachten

Met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek wordt een waarschijnlijkheidsdiagnose opgesteld. Wanneer het gaat om aspecifieke lage rugpijn is het belangrijk te patiënt voor te lichten. Bedrust moet zoveel mogelijk beperkt worden. Zo nodig kan paracetamol, en eventueel een NSAID, worden voorgeschreven zodat activiteiten zoveel mogelijk gecontinueerd kunnen worden.

Chronische lage rugklachten

Men spreekt van chronische lage rugklachten als de klachten langer dan 3 maanden aanhouden. De pijn ontstaat vaak bij lange statische belasting (lang staan of zitten), welke verergert bij zware belasting, maar vermindert bij bewegen. In het ontstaan van chronische lage rugklachten spelen vele factoren een rol. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het biopsychosociale model. Biologische factoren die bijdragen aan de klachten zijn degeneratie van de discus door veroudering, roken, devascularisatie van de anulus en eindplaten, erfelijke oorzaken en inflammatoire processen. Psychische factoren zijn onder andere een overmatige angst voor bewegen, vermijden van activiteiten, katastroferende ideeën over pijn en passieve copingstrategieën. Sociale factoren zijn de sociale omgeving, de gezinssituatie van de patiënt en de situatie op het werk.

Aan de hand van het biopsychosociale model kan een behandeling worden opgesteld. Deze kan bestaan uit oefentherapie, cognitief gedragsmatige operante behandelingen, cognitieve gedragstherapie, multidisciplinaire biopsychosociale therapie en rugscholing.

Degeneratie van de wervelkolom

Alle delen van de wervelkolom worden aangedaan bij veroudering. De botten verliezen bot(structuur) en vermogen tot mineralisering van osteoïd (zoals bij osteoporose en osteomalacie). De facetgewricthen vertonen artrose met sclerose en hypertrofie.

De tussenwervelschijf is vaak als eerste aangedaan. De nucleus pulposus verliest elasticiteit. Hierdoor verliest de tussenwervelschijf hoogte. De anulusvezels worden met een hogere druk belast. De tussenwervelschijf verliest de functie als schokbreker. Dit heet discopathie. Door scheuren in de interne anuluslamellen kan de nucleus vervormen. Wanneer de scheur volledig wordt, kan een hernia nuclei pulposi (HNP) of discusprolaps ontstaan. Beide afwijkingen komen vooral voor op jonge of middelbare leeftijd, omdat op oudere leeftijd de discus veel stugger is.

Wanneer de tussenwervelhoogte vermindert, komt er een verminderde spanning op de anulus fibrosus en het lig. longitudinale anterius. Dit kan leiden tot instabiliteit van het wervelsegment. Omdat het een langzaam proces betreft, kan het lichaam extra bot vromen om de instabiliteit te voorkomen. Dit nieuw gevormde bot worden syndesmofyten genoemd. het patroon van verminderde tussenwervelruimte, sclerosering van de dek- en sluitplaten en de aanwezigheid van syndesmofyten op een röntgenfoto wordt spondylose genoemd.

Doordat de sluitplaten dichter tegen elkaar komen te liggen, veranderen de posterieure facetgewrichten van positie ten opzichte van elkaar. Hierdoor wordt de kraakbeenlaag dunner: spondylartrose. Bovengenoemde afwijkingen door veroudering hoeven geen aanleiding te zijn tot klachten. 80% van de 60+’ers heeft deze afwijkingen in meer op mindere mate.

Spondylose en discopathie

Discopathie betekent eigenlijk een aandoening van de discus vertebralis die pijnlijk is.

Spondylose kenmerkt zich door hoogteverlies van de tusenwervelschijf. Een periode is er een instabiele fase, waarin de tussenwervelschijf degenereert, wat pijnlijk kan zijn. Dit is vaak tussen de leeftijd van 30 tot 55 jaar. De patiënt klaagt over lage lumbale, chronische intermitterende pijn. De pijn zit symmetrisch paravertebraal en kan uitstraling naar de sacro-iliacale gewrichten, over de achterzijde van de bovenbenen to aan de knieën. De lymbale paravertebrale spieren zijn gespannen.

Aanvullend onderzoek is vaak van weinig extra waarde. Het is moeilijk te bepalen of de pijnklachten ontstaan door de tussenwervelschijf. Wel kunnen tekenen van spondylose worden gezien op een röntgenfoto.

De behandeling is conservatief. Het is belangrijk dat de patiënt actief blijft. Bij een ernstige discopathie kan een spondylodese worden uitgevoerd, waarbij de twee pijnlijke wervels an elkaar worden gezet en de tussenwervelschijf wordt verwijderd. Voor deze behandeling is nog geen onomstootbaar bewijs geleverd, dus de operatie moet met grote terughoudendheid worden toegepast.

Hernia nucleus pulposi (HNP)

Bij een HNP puilt de tussenwervelschijf in het wervelkanaal, waardoor het lumbosacraal radiculaire syndroom kan ontstaan. Hierbij is er uitstralende pijn in de bil en/of het been, met tekenen van een aandoening van een specifieke lumbosacrale zenuwwortel. Pijnklachten door een zenuwwortelaandoening of compressie van een zenuwwortel worden ook wel ischias genoemd.

Een HNP komt vaker voor bij mannen, vooral tussen de 40-50 jaar. Mannen die langer zijn dan 180cm hebben een 3x verhoogde kans op een lumbosacraal radiculair syndroom. Ook genetische factoren en zware lichamelijke arbeid zouden een rol kunnen spelen.

Bij ischialgie of een acuut lumbosacraal radiculair syndroom is de pijn in het been vaak erger dan de acute lage rugpijn. De pijn straalt uit voorbij de knie en kan tot in de voet uitstralen. De pijn zit in het verloop van een dermatoom. In het aangedane dermatoom kunnen motorische en/of sensibele stoornissen zijn met reflexafwijkingen. Door drukverhoging (hoesten, niezen, persen) in het wervelkanaal wordt de pijn erger. Ook lang staan of lopen geeft pijn.

Met behulp van de proef van Lasegue (strekt tillen van het been in rugligging) kan uitstralende pijn worden opgewekt. Beeldvormend onderzoek is eigenlijk alleen geïndiceerd als men wil opereren of een ernstige oorzaak (maligniteit) verwacht.

Zoals gezegd is de behandeling conservatief, omdat de klachten vaak vanzelf overgaan. Er kunnen pijnstillers worden voorgeschreven (paracetamol of NSAID’s). Bedrust wordt niet voorgeschreven, maar als de patiënt hier baat bij heeft moet het niet worden onthouden. De patiënt moet wel proberen zoveel mogelijk actief te blijven. Wanneer de klachten na 3 maanden niet verminderd zijn, kan een chirurgische behandeling worden overwogen. Hierbij wordt het uitpuilende deel van de discus verwijderd. De pijn in het been verdwijnt vaak na operatie, maar de pijn in de rug kan blijven.

Er is één absolute indicatie voor snelle operatie: het cauda-equinasyndroom. Hierbij is er bilaterale motorische en/of sensibele uitval van meerdere zenuwwortels en zijn er mictie- of defecatiestoornissen.

Lumbale spinale kanaalstenose

Wanneer de centrale diameter van het wervelkanaal, van de laterale zenuwkanalen of van de neurale foramina is afgenomen, spreken we van een lumbale spinale kanaalstenose. Hierdoor kan neurogene claudicatio intermittens ontstaan. Vaak is de oorzaak degeneratieve afwijkingen op meerdere niveaus in de lumbale wervelkolom. Het spinale kanaal wordt vernauwd en de cauda equina kan in verdrukking raken. De stenose zit vaak op niveaus L3-L4 of L4-L5.

Degeneratieve tussenwervelruimteversmalling en subluxatie van facetgewrichten kan resulteren in een degeneratieve spondylolisthesis van de bovenliggende wervel, waarbij de wervel naar voren schuift en het centrale kanaal nog verder vernauwd. Een degeneratieve spondylolisthesis zit vooral op niveau L4-L5. Het komt vaker voor bij vrouwen, vooral in de leeftijd 40-50 jaar.

De klachten kunnen zijn: sensibiliteitsveranderingen in de rug-, bil- en beenregio en krachtsverlies in de benen. De klachten kunnen uni- en bilateraal zijn, afhankelijk van de plaats van de compressie. De klachten worden erger bij lopen en staan, maar verlichten bij vooroverbuigen, zitten, hurken of fietsen. Op de röntgenfoto kunnen degeneratieve afwijkingen met spondylosis en spondylartrose worden gezien. Ook degeneratieve spondylolisthesis is soms zichtbaar.

Behandeling is symptomatisch met pijnstilling. Epidurale steroïdinjecties kunnen zinvol zijn bij spinale kanaalstenose. Chirurgische decompressie wordt redelijk vaak toegepast, vooral bij oudere patiënten.

De ziekte van Forestier

Bij deze ziekte is er sprake van calcificatie en ossificatie van de ligamenten van de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom. Daarnaast zijn er vaak ook perifere enthesopathieën. Omdat er sprake is van een systemische skeletaandoening wordt er ook gesproken van diffuse idiopathische skeletale hyperostose (DISH). Vaak zijn er metabole aandoeningen zoals overgewichts en diabetes mellitus.

Vaak zijn er geen klachten. Soms klaagt de patiënt over gegeneraliseerde pijn en stijfheid van de wervelkolom. Wanneer de DISH cervicaal is, kan er sprake zijn van dysfagie en obstructie van de luchtwegen. De diagnose kan worden gesteld als op de röntgenfoto op ten minste 4 aansluitende wervels een anterieure ossificatie wordt gezien. Er wordt enige vergelijking met de ziekte van Bechterew gezien. De patiënten lopen risico op een wervelfractuur na gering trauma.

Scoliose

Scoliose is een verkromming van de wervelkolom. De karakteristieke trias bestaat uit: rug- en beenklachten, progressie van de deformiteit en cosmetische afwijkingen.

Idiopathische scoliose

Een idiopathische scoliose op volwassenen leeftijd is meestal het resultaat van een afwijking in de ontwikkeling. Toename van de scoliose gaat vaak gepaard met degeneratieve afwijkingen. Dit geeft vaak rugklachten en beenpijn, door een spinale stenose. Op de röntgenfoto is er een driedimensionale deformiteit te zien.

De behandeling bestaat uit leefregels: goede conditie, gezond gewicht, niet roken. Uiteindelijk kan een korset worden gedragen of kan een spondylodese worden uitgevoerd. De operatie geeft echter veel problemen, zoals ernstige degeneratieve afwijkingen met fracturen, kyfosering en spondylolisthesis.

Degeneratieve scoliose

Degeneratieve of de novo scoliose ontstaat door ouderdomsafwijkingen in een voorheen normale wervelkolom. De patiënten klagen over een rugpijn die na het 50^ste jaar verergerd is (alarmsymptoom). De rugpijn zit meestal op niveau L2-L3. Vaak zijn er tekenen van een spinale kanaalstenose en beenpijn.

De behandeling bestaat uit leefregels, een korset en pijnstillers. Er kan een spondylodese worden gedaan, waarbij bijna de gehele lumbale wervelkolom moet worden vastgezet. Ook hier behoren ernstige degeneratieve afwijkingen tot de langetermijn complicaties.

Scoliose door onderliggende neuromusculaire afwijkingen

Scoliose komt vaak voor bij de ziekte van Parkinson en bij MS. De klachten van de rug, vermoeidheid en een minder belastbaar skelet staan vaak op de achtergrond.

De wervelkolom devieert naar voren en lateraal. De behandeling is conservatief.

Kyfotische deformiteiten

De rug heeft een natuurlijke kyfose op het thoracale niveau. Lokale kyfosen van de wervelkolom kunnen ontstaat door fracturen die wigvormig genezen zijn. Een versterkte thoracale kyfose komt voor bij de scheuermannkyfose of een bechterewkyfose.

Spondylolisthesis

Bij een spondylolisthesis zijn er wervels naar voren geschoven ten opzichte van de onderliggende wervel. Dit komt eigenlijk alleen in de laag lumbale wervelkolom voor. Hierdoor ontstaat een kyfotische verandering in de lumbale wervelkolom. Oorzaken van spondylolisthesis zijn isthmische spondylolisthesis door spondylolysis en degeneratieve spondylolisthesis door discusdegeneratie.

Een spondylolyse is een benige onderbreking van de isthmus. Deze zit tussen het wervellichaam en de wervelboog. Hierdoor is er eentoegenomen beweeglijkheid. Meestal zit de spondylolyse op niveau L5. Door de instabiliteit kan het wervellichaam naar voren verschuiven, waardoor een spondylolisthesis ontstaat. Bij een laaggradige sponylolisthesis is de wervel minder dan 50% verschoven. Bij een hooggradige spondylolysthesis is de wervel meer dan 50% verschoven.

Bij een laaggradige spondylolysthesis ontstaan de klachten vaak na het 30^ste levensjaar, wanneer er degeneratieve afwijkingen bijkomen. Er ontstaat lumbale rugpijn en radiculaire beenpijn. Bij persisterende klachten kan er een spondylodese worden uitgevoerd.

Bij een hooggradige spondylolysthesis ontstaan de klachten meesta al in de tienerjaren. Klachten zijn: lumbale rugpijn, radiculaire beenpijn en een vermoeiende houding. De verschuiving zit meestal op de lumbosacrale overgang. De behandeling is chirurgisch: decompressie van de L5 zenuwwortel, opheffen van de lumbosacrale kyfose en repositie van de wervel door spondylodese.

Scheuermannkyfose

Bij de Scheuermannkyfose is er een versterkte kyfose in het sagittale vlak, door drie aansluitende thoracale wervels met meer dan 5^o anterieure wigvorming. Het is een groeistoornis tijdens de groeispurt. Vaak zijn er tevens korte hamstrings. Tijdens de groei kan een korset of brace worden toegepast. Bij grote afwijkingen kan een operatie worden overwogen.

Bechterewkyfose

De ziekte van Bechterew kenmerkt zich met een chronische inflammatie van de wervelkolom en de SI-gewrichten. Vaak wordt het HLA-B27 weefselantigeen gevonden. Er kan een progressieve kyfotische ankylose van de wervelkolom ontstaan. Omdat er vaak ook coxartrose is, kan de patiënt vaak niet meer comfortabel zitten, staan of liggen. Er is een vergrote kwetsbaarheid voor fracturen van de wervelkolom. Dit kan leiden tot compressie op het myelum en de daarbij ontstane uitval of dwarslaesie. De behandeling bestaat uit NSAID’s, TNF-α en eventueel een heupvervangende operatie en correctie van de wervelkolom.

Lumbosacrale en sacrococcygeale afwijkingen

Afwijkingen aan de lumbosacrale overgang

De laatste lumbale wervel kan lijken op een sacrale wervel: sacralisatie. De eerste sacrale wervel kan lijken op een lumbale wervel: lumbalisatie. Beide zijn goedaardige, aangeboren anatomische variaties. Dit worden overgangswervels genoemd. Op het niveau van de overgangswervel is er een vehroogd risico op het ontstaan van een HNP of discusdegeneratie.

Spina bifida occulta

Een spina bifida occulta is de midste vorm van spina bifida. De wervelboog van de onderste lumbosacrale wervels is niet gesloten, maar er is geen huiddefect en het zenuwweefsel ligt nog op zijn plaats. Boven de spina bifida occulta kan een pluk haar groeien. Vaak zijn er geen klachten, maar als deze aanwezig zijn, zijn de neurologisch van aard. Er is vaak sprake van urologische stoornissen, die gemaskeerd kunnen zijn. Bij 60% van de patiënten zijn er voet- en enkelmisvormingen. De behandeling bestaat uit het sluiten van het defect.

Pijnklachten van het os coccygeus

Coccygodynie: pijnklachten aan het os coccygeus. Het os coccygeus bestaat uit gefuseerde staartwervels. Er worden vier anatomische typen onderscheiden. Coccygodynie ontstaat vaak in of na een zwangerschap. Soms zijn er ook afwijkingen in het functioneren van de bekkenbodemspieren. De therapie is conservatief, omdat er een sterke psychogene component aanwezig kan zijn.

Diagnostiek van Alledaagse Klachten - De Jongh - 3e druk

Alledaagse klachten diagnosticeren - Enkelklachten - BulletPoints - Chapter 46

• Klachten van de enkel worden gekenmerkt door pijn, zwelling, slotverschijnselen, instabiliteit

• 600.000 mensen per jaar krijgen een traumatisch letsel van de enkel

• Restklachten als gevolg van enkeldistorsie met een ruptuur van ligamenten bestaan uit pijn, instabiliteit, stijfheid en zwelling

• De incidentie voor enkelklachten is 3 per 1000 per jaar

• De incidentie van een distorsie is 11 per 1000 per jaar

• Enkelklachten komen met name op jonge leeftijd voor en bij vrouwen

• De reden om de arts te consulteren is vaak advies over het herstel

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van klachten van de enkel

• Zwelling kan het gevolg zijn van toename van intra-articulair vocht als gevolg van een acuut trauma met fractuur in combinatie met een bloeding in de gewrichtsholte, een ontstekingsproces, of artrose

• Zwelling kan het gevolg zijn van een toename van extra-articulair vocht als gevolg van een ontstekingsproces, of bilateraal oedeem als gevolg van decompensatio cordis, diep veneuze trombose, of veneuze insufficiëntie

• Gelokaliseerde zwelling wordt veroorzaakt door een ganglion en is gevuld met synoviale vloeistof

• Enkeldistorsie wordt gekenmerkt door uitrekking en eventuele afscheuring van ligamenten gepaard gaande met een typisch blauwe verkleuring

• Lokale zwelling kan ook zorgen voor een (chronische) overbelasting van de pees

• Pijn in de enkel is het gevolg van acute distorsie, artrose, ontsteking van de pees(schede), impingement

• Slotklachten in de enkel is het gevolg van impingement, corpus liberum in het gewricht

• Snapping sensation wordt veroorzaakt door een dislocatie van de pees als gevolg van een trauma

• Instabiliteit is vaak het gevolg van een (herhaaldelijk) enkeltrauma of distorsie met hyperlaxiteit van de laterale ligamenten

• Contusie is een kneuzing van de enkel door een stomp voorwerp en kenmerkt zich door pijn en zwelling en geneest binnen 1-2 weken

• Distorsie is een verzwikking van de enkel en rupturering van de ligamenten als gevolg van een inversietrauma

• Avulsiefractuur is een fractuur waarbij een stukje bot met het ligament afscheurt

• Maisonneuve fractuur is een fractuur waarbij letsel van de laterale of mediale malleolus optreedt in combinatie met fractuur van de proximale fibula

• Enkelartrose wordt vaak veroorzaakt door trauma’s in de voorgeschiedenis

• Artritis zorgt voor zwelling, pijn, roodheid en warmte als gevolg van een trauma, jicht, septische artritis

• Achillespeesruptuur wordt gekenmerkt door een trap op de hiel

• Osteochondrose wordt veroorzaakt door overbelasting van de groeischijf in de calcaneus als gevolg van sporten

• Anterieure of posterieur impingement syndroom komt veel voor bij sporters die dorsaal of plantair flecteren

• Bursitis wordt vaak veroorzaakt door strak zittend schoeisel met een exostose van Haglund als gevolg

• Sinus tarsi syndroom wordt gekenmerkt door synoviitis van het onderste spronggewricht als gevolg van jicht of artritis, of ernstig of recidiverend bandletsel

• Neuropathie wordt gekenmerkt door sensibiliteitsstoornissen of tintelingen

• Vasculaire aandoeningen kunnen zorgen voor oedeem, roodheid en pijn tijdens lopen

Voorgeschiedenis van klachten van de enkel

• Enkeltraumata of operaties

• Eerdere episodes van gewrichtsklachten

• Systemische aandoeningen

Alarmsignalen bij klachten van de enkel

• Positieve Ottawa enkel rules (fractuur)

• Koorts, malaise, rood, zwelling, pijn (bacteriele artritis)

• Afwezigheid van plantairflexie bij test van Thompson (achillespeesruptuur)

• (as)drukpijn bij de proximale fibula na enkeltrauma (Maisonneuve fractuur)

Anamnese bij klachten van de enkel

Hoe heeft het trauma plaatsgevonden?

Kwam de zwelling direct na het trauma?

Hoe groot is de zwelling?

Waar zit de pijn?

Wanneer is de pijn ontstaan?

Wanneer wordt het erger?

Zijn er bijkomende klachten?

Wat voor soort pijn is het?

Gebruikt u medicatie?

Komen er ziekten in de familie voor?

Heeft u last van slotklachten of instabiliteit?

Lichamelijk onderzoek bij klachten van de enkel

• Inspectie of iemand kan lopen en hoe diegene loopt in vergelijking met het andere been

• Inspectie op de stand van de enkel, kleur, littekens, wonden, roodheid, hematoom, zwelling

• Palpatie van de pijn, temperatuur van de huid, consistentie van de zwelling, proximale fibula

• Ottawa ankle rules: drukpijn over os naviculare, basis van os metatarsale 5, achterzijde of uiteinde van laterale en mediale malleoli en onvermogen om 4 passen te lopen direct na trauma of bij onderzoek

• Drukpijn aan de voorzijde van de laterale malleolus en hematoomverkleuring aan de laterale zijde van de enkel of positieve voorste schuifladetest duiden op ruptuur

• Bewegingsonderzoek om de beweeglijkheid, dislocatie van de peroneuspees, impingement en slotstand aan te tonen

• Stabiliteitstest om de laxiteit van laterale banden te testen

• Weerstand en rektesten om pijn in spieren of pezen aan te tonen

• Thompsontest om achillespeesruptuur aan te tonen

Aanvullend onderzoek bij klachten van de enkel

• Bloedonderzoek bij verdenking op jicht, of een systeemziekte

• Rontgenfoto bij verdenking op ossale afwijkingen, fracturen, calcificaties, osteofyten, chondrocalcinose bij pseudojicht en bottumoren

• Echo bij afwijkingen van de pezen, ganglion, vocht, calcificaties, of een achillespeesruptuur

• Gewrichtspunctie bij twijfel over jicht

• MRI bij uitblijven van diagnose

Alledaagse klachten diagnosticeren - Knieklachten - BulletPoints - Chapter 49

• Klachten van de knie worden veroorzaakt door pijn, zwelling, functieverlies of instabiliteit

• Chronische kniepijn komt meer voor bij ouderen en bij vrouwen

• De incidentie voor knieklachten bij de huisarts is 13,7-31 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van klachten van de knie

• Pijn wordt veroorzaakt door rekking van het gewrichtskapsel, een letsel, artrose, overbelasting

• Zwelling wordt veroorzaakt door toename van intra-articulair vocht als gevolg van een trauma, artrose, systeemziekte, overbelasting

• Hydrops is een overmatige productie van vocht zonder bloed en komt traag op gang

• Haemartrhos is bloed dat terechtkomt in de knie als gevolg van intra-articulaire schade, zoals hemofilie, bloedverdunners of een acuut trauma

• Lokale zwelling is extra-articulair en het gevolg van aseptische ontsteking door microtraumata of voortdurende irritatie van pezen

• Beperkte functie van de knie is het gevolg van een zwelling

• Slotstand wordt veroorzaakt door meniscuslaesie, onregelmatigheid van het kraakbeenoppervlak, corpus liberum, of een (sub)luxatie van de patella

• Instabiliteit wordt veroorzaakt door insufficiëntie van de m. quadriceps of een fractuur

• Klachten van de knie kunnen het gevolg zijn van een contusie of distorsie, artrose, meniscusletsel, kruisbandletsel, letsel van de collaterale banden, jicht, reumatoide artritis, ziekte van Lyme, osteochondritis dissecans, patellafemoraal syndroom, bursitis prepatellaris, ziekte van Osgood-Schlatter (apofysitis bij jonge sportende kinderen) jumper’s knee van de pes anserinus, m. biceps femoris, m. popliteus, m. plantaris, of m. gastrocnemius, iliotibiale bandsyndroom, Baker-cyste (achterzijde knie), hoffitis, tumoren, of acuut traumatisch knieletsel

Voorgeschiedenis van klachten van de knie

• Klachten van andere gewrichten

• Operaties of ziekten van de knie

Alarmsignalen bij klachten van de knie

• Onvermogen tot belasten na trauma

• Zwelling binnen 2 uur na trauma

• Slotklachten

• Voorbijgaande/persisterende standsafwijking

• Gezwollen, rood, pijnlijk gewricht zonder trauma

Anamnese bij klachten van de knie

Is er een zwelling aanwezig?

Sinds wanneer is de zwelling aanwezig?

Is er pijn aanwezig?

Sinds wanneer is de pijn aanwezig?

Waar zit de pijn?

Wat voor soort pijn is het?

Zijn er momenten waarop de pijn verergert?

Is er een bewegingsbeperking aanwezig?

Zijn er slotklachten?

Is er instabiliteit aanwezig?

Zijn er standsafwijkingen?

Wat voor werk en sport doet u?

Gebruikt u medicatie?

Lichamelijk onderzoek bij klachten van de knie

• Is er vermogen om 4 of meer stappen te lopen

• Inspectie

• Zwelling en of pijn

• Palpatie

• Ottawa knie rules: drukpijn op de fibulakop, patella, ouder dan 55 jaar, onvermogen tot buigen van de knie tot 90 graden of om 4 stappen te lopen

• Beweeglijkheid

• Stabiliteitstests

• Lachman-test, voorste-schuifladetest, pivotshifttest bij verdenking op kruisbandletsel

• Test van McMurray bij verdenking op meniscusletsel

• Weerstandtests

• Heuponderzoek

• Patellaluxatie met apprehension sign

Aanvullend onderzoek bij klachten van de knie

• Rontgenonderzoek bij verdenking op ossale afwijkingen, zoals fractuur, groeistoornis, osteochondritis dissecans, gewrichstmuis, artrose, exostosen, patella-afwijkingen, reuma, pseudojicht en tumoren

• Echo-onderzoek bij afwijkend vocht en calcificaties

• MRI bij verdenking op intra-articulaire schade zonder zwelling

• Artroscopie bij verdenking op intra-articulaire afwijkingen

• Gewrichtspunctie bij verdenking op (pseudo)jicht, of septische artritis

• Botscan bij verdenking op ossale afwijkingen (stressfracturen)

Alledaagse klachten diagnosticeren - Pijnlijk been - BulletPoints - Chapter 51

• De huisarts wordt vaak geconsulteerd met de klacht pijnlijk been indien pijn aanwezig is, een bewegingsbeperking, cosmetische bezwaren aanwezig zijn, ’s nachts pijn hebben, acuut optreden of juist langer aanhoudende pijn, malaise, angst en een beperking bij het sociaal functioneren

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van een pijnlijk been

• Pijn in het been kan ontstaan als gevolg van aandoeningen van de bloedvaten, de huid, het bewegingsapparaat, of het ruggenmerg of perifere zenuwen

• Arteriële oorzaken van pijn in het been zijn perifeer arterieel vaatlijden, of een embolie

• Veneuze oorzaken van pijn in het been zijn varices, diepveneuze trombose (DVT), of een posttrombotisch syndroom

• Neurologische oorzaken van pijn in het been zijn wervelkanaalstenose, polyneuropathie, mononeuropathie, of lumboradiculair syndroom

• Traumatische oorzaken van pijn in het been zijn een tendinitis, bandletsel, meniscusletsel, fractuur, of spierruptuur

• Niet-traumatische oorzaken van pijn in het been zijn artrose, reumatoïde artritis, necrotiserende fasciitis, ziekte van Osgood-Schlatter, ziekte van Perthes, epifysiolyse van de heupkop

• Erysipelas, cellulitis, groeipijn, of restless legs kunnen ook zorgen voor pijn in het been

Voorgeschiedenis bij een pijnlijk been

• Maligniteiten

• Systeemziekte

• Cardiovasculair risico

• Risico op veneuze afwijkingen

• Beroep en sport

Alarmsignalen bij een pijnlijk been

• Fractuur na minimaal trauma

• Acute mictiestoornis

• Kuitpijn en dyspneu

• Wit, of rood been in combinatie met koorts

• Anesthesie rijbroekgebied

• Parese

• Verkort been

• Standsafwijking na trauma

Anamnese bij een pijnlijk been

Wat is de aard van de pijn?

Waar zit de pijn?

Straalt de pijn uit?

Wanneer is de pijn ontstaan?

Op welke momenten is de pijn erger?

Hoe ernstig is de pijn?

Heeft u nog last van andere klachten?

Lichamelijk onderzoek bij een pijnlijk been

• Inspectie van de huid en benen

• Testen van de mobiliteit

• Auscultatie en palpatie van perifere arteriën

• Onderzoek van de gewrichten en spieren

• Neurologisch onderzoek: motoriek, sensibiliteit, reflexen

• Capillairy refill bij verdenking op perifeer arterieel vaatlijden (PAV)

• Teken van Homan bij verdenking op trombose van de kuit

• Proef van Lasegue bij verdenking op wortelbeknelling, wervelkanaalstenose

• Meten van de kuitomvang bij verdenking op DVT

Aanvullend onderzoek bij een pijnlijk been

• Bloedonderzoek

• Echografie

• Echodoppler

• Enkel-armindex bij verdenking op PAV

• Röntgendiagnostiek

• MRI of CT indien nodig

• CT-angiografie en MRA indien nodig

• Digitale subtractieangiografie indien nodig

Alledaagse klachten diagnosticeren - Voetklachten - BulletPoints - Chapter 55

• Een stoornis van de voet wordt gekenmerkt door een afwijking in vorm, stand, of functie

• Een voetprobleem wordt gekenmerkt door klinisch relevante afwijkingen

• Voetklachten komen met name voor bij mensen ouder dan 65 jaar en gaan gepaard met pijn, standsafwijkingen van de tenen, huidproblemen en een doof gevoel of tintelingen

• Voorvoetproblemen komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen

• De incidentie van voetklachten is 14 per 1000 per jaar

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van klachten van de voet

• Cavus wordt gekenmerkt door een gesupineerde achtervoet met hoog mediaal longitudinaal gewelf (holvoet)

• Planovalgus wordt gekenmerkt door een geproneerde achtervoet met laag longitudinaal mediaal lengtegewelf (platvoet)

• Aandoeningen van de achtervoet zijn calcaneodynie, fasciitis plantaris, tenosynovitis tibialis posterior, achillespees tendinosis, peritendinitis en insertietendinitis, exostose van haglund, hielbursitis, artrose en artritis

• Aandoeningen van de voorvoet zijn hallux valgus met of zonder bunion, hallux limitus, hallux rigidus, sesamoïditis, standafwijkingen van de 2^e-4^e teen (hamerteen, klauwteen, malletteen), standafwijkingen van de 5^e teen, bunionette, clavi, metatarsalgie, Morton-neuroom (overbelasting 2^e/3^e webspace), artrose, of artritis, chronische benigne pijnsyndroom, complex regionaal pijnsyndroom, stressfactuur

Voorgeschiedenis van klachten van de voet

• Juveniele hallux valgus

• Standsafwijkingen van de 5^e teen

Anamnese bij klachten van de voet

Wat is de aard van de klacht?

Waar zit de klacht?

Is de pijn niet of chronisch aanwezig?

Hoe is het verloop van de pijn?

Bestaat er een relatie met schoeisel?

Wanneer treedt de pijn op?

Zijn er andere factoren die de pijn verergeren?

Heeft u last van andere bijkomende klachten?

Lichamelijk onderzoek bij klachten van de voet

• Gangpatroon, vorm en stand van beide voeten

• Gewrichten, spierkracht, aanwijzingen voor overbelasting

• Kleur van de huid, oedeem, arteriële pulsaties, capillaire refill, littekens, huidziekten, sensibiliteit

• Pijn onder de hiel en aan de achterzijde van de hiel bij klachten van de achtervoet

• Eerste teen, 2^e-5^e teen, bal van de voet bij klachten van de voorvoet

• Looppatroon en drukverdeling

Aanvullend onderzoek bij klachten van de voet

• Bloedonderzoek bij verdenking op artritis

• Röntgenonderzoek bij verdenking op reumatoïde artritis, of artrose

• CT bij aanhoudende pijn, of een langdurige herstelperiode na een trauma

• Echografie bij verdenking op morton-neuroom

• Reumatologisch onderzoek bij bilaterale fasciitis plantaris die langer dan 2-3 maanden duurt, of een bilaterale tendinitis van de achillespees bij verdenking op de ziekte van Bechterew

• Neurologisch onderzoek bij verdenking op tarsaletunnelsyndroom, langdurige evenwichtsstoornissen, spierdisbalans, toenemende cavus en ontwikkeling van een spitsvoet

• Orthopedisch onderzoek bij verdenking op aangeboren fibreuze of benige verbinding tussen calcaneus en/of naviculaire en/of talus

Alledaagse klachten diagnosticeren - Schouderklachten - BulletPoints - Chapter 53

• Schouderklachten worden gekenmerkt door pijn in rust of tijdens inspanning van de bovenarm tussen de elleboog en nek

• Schouderklachten kunnen met name hinderlijk en pijnlijk zijn

• De prevalentie van schouderklachten is 47-467 per 1000 personen

• De incidentie is 25 per 1000 per jaar

• De reden waarom patiënten hiermee bij de arts komen is pijnverlichting, ongerustheid

Pathofysiologie en differentiaaldiagnose van klachten van de schouder

• Aandoeningen van het schoudergewricht kunnen veroorzaakt worden door instabiliteit, reumatoïde artritis, artrose, capsulitis, of subacromiale aandoeningen (impingement, tendinitis, bursitis)

• Functiestoornissen van de nek/schoudergordel kunnen veroorzaakt worden door artrose, of een hernia van de cervicale wervelkolom

• Referred pain in de schouder kan duiden op een myocardinfarct, angina pectoris, longembolie, of diafragmaprikkeling als gevolg van cystitis of een miltruptuur

• Polymyalgia rheumatica, botmetastase, of een longtoptumor kunnen ook zorgen voor klachten van de schouder

• Instrinsieke oorzaken van klachten van de schouder zijn subacromiale aandoeningen, frozen shoulder, instabiliteit, artrose en systeemziekten

• Extrinsieke oorzaken van klachten van de schouder zijn functiestoornissen van de nek/schoudergordel, referred pain en metastasen

Voorgeschiedenis bij klachten van de schouder

• Maligniteiten

• Gewrichtsaandoeningen

• Systeemziekte

Alarmsignalen bij klachten van de schouder

• Trauma

• Buikpijn (EUG, maagperforatie)

• Andere gewrichtsklachten (systeemziekte)

• Gewichtsverlies, koorts, malaise (infectie, maligniteit)

• Tintelingen, uitstraling naar de arm (centrale HNP)

Anamnese bij klachten van de schouder

Waar zit de pijn?

Zijn er klachten van de nek?

Hoe lang bestaat de pijn?

Hoe is de pijn ontstaan?

Hoe was het beloop?

Hoe was de respons op behandeling?

Hoe heftig is de pijn?

Wanneer treedt de pijn op?

In hoeverre wordt u gehinderd in uw dagelijks leven door de pijn?

Doet liggen op de aangedane schouder pijn?

Wordt u ’s nachts wakker van de pijn?

Lichamelijk onderzoek bij klachten van de schouder

• Actieve en passieve abductie om een painful arc op te sporen

• Passieve exorotatie bij verdenking op capsulitis of klachten van het glenohumerale gewricht

• Functieonderzoek van de cervicale wervelkolom

• Neurologisch onderzoek

• Palpatie van het AC-gewricht bij verdenking op ontsteking

• Weerstandstest bij verdenking op problemen van de pees van de m. supraspinatus, m. infraspinatus en m. subscapularis

• Passief onderzoek van abductie bij gefixeerde schoudergordel bij verdenking op bewegingsbeperking van GH-gewricht

• Passieve horizontale adductie bij verdenking op problemen met het AC-gewricht

• Imgingement sign test bij verdenking op impingement

• Hawkins-kennedy-test bij verdenking op inklemming van subacromiale structuren

• Speed-test bij verdenking op labrumletsel

• Apprehensiontest, relocatietest, releasetest bij verdenking op stabiliteitsproblemen van de schouder

Aanvullend onderzoek bij klachten van de schouder

• Bloedonderzoek bij verdenking op systeemziekte of septische artritis

• Beeldvormend onderzoek indien klachten lang aanhouden

• Echografie, MRI, CT indien nodig

Essential Clinical Anatomy - Moore - 4e druk

Essentie van anatomie: onderste ledematen - Chapter 5

De onderste ledematen zijn verdeeld in zes regio’s:

1. glutaal (billen en heupen);

2. femoraal (dijbeen);

3. knie,

4. onderbeen,

5. enkel en

6. voet.

Het heupbot bestaat uit het ilium, het ischium en het os pubis. Het ilium is superior, het ischium ligt posteroinferior en de pubis ligt anteromediaal.

De femur, ook wel dijbeen genoemd bestaat uit een schaft. De schaft is superior verbonden met de nek van de femur. De nek heeft twee grote elevaties: de lesser en de greater trochanter. Distaal eindigt de femur in twee ronde femoral condyles die articuleren met de tibia. De kop en nek van de femur staan in een hoek van 90 graden op de schaft.

De patella is de knieschijf. Het is een driehoekig botdeel en ligt anterior aan de knie.

De tibia is het scheenbeen. Samen met de femur vormt dit het kniegewricht. Het articuleert met de fibula (kuitbeen) en talus (in de voet). Mediaal bij de voet heeft het een uitsteeksel: de medial malleus.

De fibula is het kuitbeen en vormt vooral een hechtingsplaats voor spieren. Lateraal bij de voet heeft het een uitsteeksel: de lateral malleus. Tussen de tibia en fibula zit een interosseous membrane.

De botten in de voet zijn: de tarsus, de metatarsus en de phalangen. De tarsus bestaat uit de calcaneus (hiel), welke superior scharniert met de talus en het cuboïd. De navicular bevindt zich mediaal en het cuboïd het meest lateraal. De metatarsus verbinden de tarsus met de phalangen. Het zijn vijf langwerpige botten van mediaal naar lateraal genummerd. Aan de metatarsus zitten de phalangen. Het zijn er steeds drie aan elkaar: proximaal, midden en distaal. Een uitzondering vormt metatarsalia 1, oftewel de grote teen, welke alleen een proximaal en een distaal gedeelte bevat.  

Fascia, bloedvaten en huidzenuwen

Het subcutane weefsel is tot de knie gelijk aan dat in de buikwand, in de knie is geen vet aanwezig, in het onderbeen wel. De diepe fascia is erg strak vanwege de musculoveneuze pomp. De fascia van de femur heet fascia lata. Het loopt vanaf de heup tot en met de knie. De bovenbeenspieren zitten in drie fascia compartimenten: anterior, mediaal en posterior. De fascia van het onderbeen heet  fascia cruralis. Samen met het membrane interosseus en de intermusuculaire septa wordt het onderbeen in drie compartimenten verdeeld: anterior, lateraal en posterior. De transverse intermuscular septum zit in het posterior compartiment en verdeelt de spieren in oppervlakkig en diep.

De veneuze drainage van het been heeft oppervlakkige en diepe venen. De oppervlakkige venen lopen in het subcutane weefsel: de vena saphena magna en minor.

Geperforeerde venen verbinden de oppervlakkige venen met de diepe venen. Hiervoor perforeren ze de fascia. De diepe venen lopen onder de fascia mee met alle grote arteriën. Ze zijn gepaard en liggen vlak langs de arteriën. Alle venen draineren in de vena poplitea achter de knie, die draineert in de vena femoralis.

De huid wordt geïnnerveerd door de lumbale en sacrale plexussen. Elke spinale zenuw innerveert een dermatoom: een regio van de huid.

Dijbeen en glutale regio

De spieren in het dijbeen zijn verdeeld in drie compartimenten: anterior, mediaal en posterior.

Anterior zitten de extensoren van de knie en de flexoren van de heup. Deze worden geïnnerveerd door de nervus femoralis. De spieren die deze zenuw innerveert zijn:

• M. Pectinus: adductie en flexie van het dijbeen en assistentie bij mediale rotatie

• M. Iliopsoas: de dijbeenflexor, bestaat uit twee spieren: m. psoas major en m. iliacus

• M. Sartorius (kleermakerzit spier): loopt van lateraal superior naar mediaal inferior en maakt het mogelijk om in kleermakerszit te zitten

• M. Quadriceps femoris: de extensor van het onderbeen, ligt helemaal anterior. Deze spier bestaat uit 4 delen: rectus femoris, vastus lateralis, vastus intermedius en vastus medialis

De mediale dijbeenspieren zijn de adductoren. Deze spieren worden geïnnerveerd door de nervus obturatorius. De spieren zijn:

• M. Adductus longus: meest anterior

• M. Adductor brevis: diep onder de andere spieren

• M. Adductor magnus: grootste

• M. Gracilis: werkt op zowel heup als knie

• M. Obturator externus: superomediaal

De adductoren stabiliseren de houding bij (passieve) laterale bewegingen.

Neurovasculaire structuren in het anteromediale dijbeen

De femoral triangle ligt bij het dijbeen onder de heup. In de retroinguinale ruimte liggen de belangrijkste structuren (zenuwen, vaten) die tussen buikholte en been lopen. In de  femoral triangle liggen van lateraal naar mediaal de nervus femoralis, arteria femoralis, vena femoralis, het femorale kanaal, lymfevaten en lymfeknopen.

Het adductor kanaal is een ruimte waar de nervus saphenous, arteria en vena femoralis door lopen naar de fossa poplitea.

De nervus femoralis ontspringt uit de lumbale plexus, loopt onder het inguinal ligament door naar de femoral triangle en deelt daar in zijn terminale takken.

De arteria femoralis ontstaat uit de arteria iliaca externa onder de inguinal ligament. In de femoral triangle ontspringt de arteria femoris profunda uit de arteria femoralis voor de dijbeenspieren. De arteria femoralis profunda geeft circumflex (mediaal, posterior, lateraal) arteriën af voor het proximale deel van de femur.

De vena femoralis ontstaat uit de vena poplitea en wordt de vena iliaca externa. In de vena femoralis draineren de venae femoralis profundae en de vena sephana magna.

De arteria obturatorius ontstaat uit de arteria iliaca interna. Het splitst in anterior en posterior en voorziet de obturator externus, pectineus, adductoren en gracilis van bloed.

De nervus obturatorius splitst ook in een anterior en posterior tak. De anterior tak innerveert de adductor longus en brevis, gracilis en pectineus. De posterior tak innerveert de obturator externus en adductor magnus.

Glutale regio en posterior dijbeen

De glutale regio zijn de heupen en billen. De botstructuren zijn met elkaar verbonden door gluteale ligamenten. Het greater sciatic foramen laat structuren in of uit het bekken. Het lesser sciatis foramen laat structuren in of uit het perineum.

De glutale spieren zijn verdeeld in oppervlakkig en diep. Oppervlakkig liggen de gluteus maximus (extensie en laterale rotatie dijbeen), medius en minimus (abductie en media rotatie), en de tensor fasciae latae. Diep liggen de piriformis, obturator internus, superior en inferior gemelli en quadratus femoris voor laterale rotatie van het dijbeen.

Op plaatsen waar veel wrijving is (bot op spier) liggen gluteale bursae: capillairen en synoviale vloeistof in een membraneuze zak. Er zijn er drie: trochanteric (bij greater trochanter), ischial (iscial tuberosity) en gluteofemoral (iliotibal tract).

De posterior dijbeen spieren omvatten de hamstrings. De hamstrings bestaan uit de semitendinosus, semimembranosus, long head of biceps femoris en zijn voor de extensie van de heup en flexie van de knie. Beide functies kunnen echter niet tegelijk maximaal worden uitgevoerd. De hamstrings worden geïnnerveerd door de tibiale verdeling van de nervus ischiadicus. De korte kop van de biceps femoris werkt alleen bij knieflexie en wordt geïnnerveerd door fibulaire divisie van ischiatische zenuw. De nervus ischiadicus is de grootste zenuw in het lichaam. Het bestaat uit de nervus tibialis en nervus fibularis communis. Het innerveert de posterior dijbeenspieren, alle onderbeenspieren en voetspieren, en de huid van onderbeen en voet.

Alle arteriën ontspringen uit de arteria iliaca interna. Naar glutaal gaan superior en inferior glutale arteriën en interne pudendus arterie. Naar het dijbeen gaat de arteria femoris profunda. De venen lopen met de arteriën mee en draineren uiteindelijk in de vena iliaca interna.

Fossa poplitea

De fossa poplitea is een met vet gevulde ruimte achter de knie, waar vaten en zenuwen doorheen lopen. De vaten zijn: arteria poplitea, die splitst in anterior en posterior tibiale arteriën. Om de knie loopt de geniculaire anastomose. De vena poplitea ontstaan uit de posterior tibiale venen en wordt de vena femoralis. Hierbij lopen de oppervlakkige en diepe popliteale lymfeknopen.

De zenuwen zijn: de nervus tibialis, die ontstaat na splitsing van de nervus ischiadicus in de nervus tibialis en de nervus fibularis communis. De nervus tibialis geeft takken aan de volgende spieren: m. Soleus, m. Gastronemicus, m. Plantaris en de m. Popliteus. De nervis suralis innerveert de huid aan de posteriore en laterale zijde van de voet.

Onderbeen

Het onderbeen wordt in drie compartimenten verdeeld door de tibia en fibula, de intermusculaire septa en het interosseus membrane.

Het anterior compartiment bevat de spieren verantwoordelijk voor extensie. Het ligt anterior van het interosseus membraan. De spieren in dit compartiment zijn de m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus en de m. fibularis tertius. Deze spieren zijn dorsiflexoren van het enkelgewricht en extensoren van de tenen. De nervus fibularis peroneus profundus innerveert de spieren. De anterior tibiale arterie voorziet de spieren van bloed. Het verlengde van deze arterie heet de arterie dorsalis pedis en voorziet de voet van bloed.

Het lateraal compartiment zorgt voor eversie van het enkelgewricht. De spieren in dit compartiment zijn de m. fibularis longus en de m. fibularis brevis. De nervus fibularis superficialis, die ontstaat uit de nervus fibialis communis, innerveert de spieren. De arteria tibialis anterior voorziet het proximale deel van het onderbeen van bloed. De arteria fibularis voorziet het distale deel van bloed.

Het posterior compartiment zorgt voor plantairflexie. Dit compartiment heeft een oppervlakkige en diepe laag spieren. De lagen worden gescheiden door het transversale intermusculaire septum. De nervus tibialis innerveert de spieren en de nervus suralis innerveert de huid. De arteria tibialis posterior en de arteria fibularis voorzien dit compartiment van bloed.

De oppervlakkige spieren zijn de m. Gastronemicus, m. Soleus en de m. Plantaris. De m. Gastronemicus kan zowel het enkelgewricht als het kniegewricht bewegen. De m. Soleus is voornamelijk voor de plantairflexie en ligt onder de m. Gastronemicus.

De diepe spieren zijn de m. Popliteus, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus en de m. tibialis posterior. De flexor digitorum longus is de flexor van alle tenen behalve de grote teen. De flexor van de grote teen is namelijk de flexor hallucis longus. De tibialis posterior zorgt ervoor dat je stevig kan staan. De popliteus zit in de bodem van de popliteal fossa en beweegt de knie.

Voet

De voet wordt verdeeld in drie regio’s. De achtervoet bevat de volgende botten: de talus en de calcaneus. De middenvoet bevat de naviculair, cuboid en cuneiforms. De voorvoet bevat de metatarsalis en phalangen.

De intermusculaire septa verdelen de zool van de voet in drie compartimenten. Mediaal zitten de spieren abductor hallucis en flexor hallucis brevis. De fascia van dit compartiment heet de medial plantar. Centraal zitten de spieren flexor digitorum brevis, flexor digitorum longus en quadratus plantae. De fascia heet plantair aponeurosis. Lateraal zitten de spieren abductor en flexor digiti minimi brevis. De fascia heet lateral plantar fascia.

De spieren van de voet zijn in verschillende lagen en compartimenten georganiseerd, maar werken samen als een groep bij het staan, lopen en het behouden van de krommingen van de voet. De nervus tibialis splitst posterior van de medial malleolus in een mediale en laterale plantaire zenuw. Deze zenuwen innerveren de spieren. Voor de huid zijn er meerdere zenuwen.

Uit de arteria tibialis anterior ontspringt de dorsalis pedis arterie. Deze voorziet de dorsale zijde van de voet van bloed. Uit de arteria tibialis posterior ontspringen de medial en lateral plantaire arteries. Deze voorzien de mediale en laterale zijdes van de toevoer van bloed.

De diepe venen anastomoseren rond de arteriën. De oppervlakkige venen liggen subcutaan. De dorsale metatarsale venen draineren in de dorsale veneuze boog, wat vervolgens naar een dorsale venennetwerk draineert.

Gewrichten van onderste ledematen

Het heupgewricht verbindt de onderste ledematen met het bekken. Het is een kogelgewricht. De kop van de femur articuleert met het acetabulum in het heupbot. Het gewrichtskapsel is een fibreuze laag.

Het heupgewricht heeft een aantal ligamenten om het gewricht te verstevigen. Deze ligamenten zijn:

• Het iliofemoral ligament loopt anterosuperior en voorkomt hyperextensie

• Het puberofemoral ligament loopt anteroinferior en voorkomt overabductie

• Het ischiofemoral ligament loopt posterior

De bewegingen die het heupgewricht kan maken zijn flexie-extensie, abductie-adductie, mediaal-lateraal rotatie en circumductie. De arteriën die het heupgewricht van bloed voorzien zijn de arteria femoralis circumflexa mediaal en lateraal. Deze komen van de arteria femoralis profunda. De arterie die de kop van de femur voedt, komt van de arteria obturatoris. De zenuwen die het heupgewricht innerveren zijn de nervi femoris (anterior), obturatoris (inferior), superior gluteal (superior) en nervus quadratus femoris (posterior).

Het kniegewricht is scharniergewricht. Lateraal en mediaal articuleert het femur met de tibia, en met de patella. Het gewricht wordt voornamelijk beschermd door spieren en ook door ligamenten. Het gewrichtskapsel bestaat uit een externe fibreuze laag en een interne synoviale membraan. De bewegingen van de knie zijn flexie en extensie. Als de knie helemaal doorstrekt (extensie) schiet het op slot. Dit komt doordat de femur dan mediaal op de tibia draait en vast komt te zitten. Om de knie uit het slot te halen contracteert de popliteus spier, waardoor de femur lateraal roteert en de knie weer kan flexeren. Rond de knie zit een anastomose van arteriën, de geniculaire anastomose. De arteriën komen van de arteria femoraris, poplitea en anterior tibialis. De neuronale innervatie komt van de nervi femoralis, tibialis, fibularis communis, obturatoris en saphenous.

De tibiofibulaire gewrichten zitten tussen de tibia en de fibula. Superior zit het superior tibiofibular joint. Dit is een synovial gewricht. Inferior zit de tibiofibulaire syndesmose. Dit is een fibreus gewricht.

De talocrural articulation is een scharniergewricht, het enkelgewricht. De malleoli van de tibia en fibula vormen een holte voor de talus. Er zijn veel ligamenten nodig om dit gewricht te verstevigen. Lateraal zitten drie ligamenten: anterior talofibular, posterior talofibular en calcaneofibular. Mediaal zitten vier ligamenten. Deze lopen van de medial malleus naar de talus, calcaneus en naviculair. De bewegingen die mogelijk zijn bij de enkel zijn dorsiflexie en plantairflexie. De arteriën die het gewricht van bloed voorzien zijn de arteria fibularis en de arteria tibialis anterior en posterior. De nervus tibialis en nervus fibularis profundus innerveren het enkelgewricht.

Er zijn in het voet drie soorten gewrichten: intertarsaal, metatarsaal en phalangen. De intertarsale gewrichten zijn de talocalcaneal, calcaneocuboid en talonaviculair. Deze zorgen voor de inversie en eversie bewegingen. Flexie en extensie in de voet is mogelijk door de metatarsophalangeal en interphalangeal gewrichten.

Essentie van anatomie: bovenste ledematen - Chapter 6

De bovenste ledematen kunnen worden verdeeld in regio’s: schouder, arm, onderarm en hand.

Botten van de bovenste ledematen

De clavicula is het sleutelbeen. Het verbindt de bovenste ledemaat met de romp door het sternum aan het sternoclaviculaire gewricht. De clavicula articuleert ook met de scapula door het acromion aan het acromioclaviculaire gewricht.

De scapula is het schouderblad. Het is een plat, driehoekig bot met de punt naar beneden. Het ligt over de thorax van rib 2 tot en met rib 7. De scapula heeft superior een spina en lateraal het acromion. Lateraal zit ook de cavitas glenoidales voor articulatie met de kop van de humerus.

De humerus is het bot van de bovenarm. Het articuleert met de scapula superior en de radius en ulna inferior. De schaft heeft lateraal een tuberositas deltoideus voor aanhechting van de musculus deltoideus. Ook heeft het posterior een radial groove voor de nervus radialis. Distaal is de condyle van de humerus met twee articulatie plaatsen: het capitulum voor de kop van de radius en de trochlea voor de ulna.

De radius en ulna zijn de twee onderarm beenderen. De ulna ligt mediaal en stabiliseert. Het heeft proximaal het olecranon. De radial notch is het punt waar de ulna articuleert met de radius. De radius ligt lateraal en is korter dan de ulna. Het heeft mediaal een tuberositas radialis.

De botten van de pols zijn de carpalen. De carpalen liggen in een proximale en distale rij van steeds vier botjes. De proximale botten van lateraal naar mediaal zijn scaphoid, lunate, triquetrum en pisiform. De distale botten van lateraal naar mediaal zijn trapezium, trapezoid, capitate en hamate.

Distaler in de hand liggen de metacarpales. Deze verbinden de carpalen met de phalangen. De phalangen hebben een proximaal, middel en distaal bot, behalve de duim, deze heeft alleen een proximaal en distaal bot.

Oppervlakkige structuren van de bovenste ledematen

Fascia van de bovenste ledematen

Het subcutane weefsel heet de fascia. De diepe fascia liggen om de spieren heen. De diepe fascia zijn vernoemd naar de spieren waar ze omheen liggen. Dit zijn de fascia pectoralis, axillaris, clavipectoralis (ligt om subclavius en pectoralis minor), deltoideus, brachialis, antebrachiaisl (onderarm) en palmaris (hand) fascia.

Innervatie van de huid van de bovenste ledematen

De huid wordt geïnnerveerd door cutane zenuwen. Deze lopen in dermatomen (zie afbeelding 6.12). De meeste zenuwen komen van de plexus brachialis. Dit is een zenuwnetwerk van spinale zenuwen C5-T1. Het begint bij het laterale deel van de cervicale wervelkolom en loopt tot en met de axilla. De zenuwen komen bij elkaar en vormen drie trunci superior (C5 en C6), middel (C7) en inferior (C8 en T1). De drie trunci splitsen in een anterior en posterior deel. Deze komen weer samen en vormen drie cords lateraal, mediaal en posterior.

Uit deze cords ontspringen de zenuwen nn. axillaris, musculocutaneus, radialis, medianus en ulnaris.

• Nervus supraclavicularis: innerveert de clavicula en pectoralis major (superolateraal)

• Nervus radialis: innerveert de bovenarm en onderarm posterior en inferolateraal

• Nervus axillaris: innerveert de deltoideus en de middenarm lateraal

• Nervus musculocutaneus: innerveert de onderam lateraal

• Nervus medianus: innerveert de bovenarm mediaal en de onderarm mediaal en anterior

Veneuze drainage van de bovenste ledematen

De oppervlakkige venen zijn de vena cephalica en vena basilica. Deze ontstaan uit het dorsale veneuze netwerk. De diepe venen zijn gepaard en anastomoseren met elkaar. Ze lopen mee met de arteriën en hebben dezelfde namen als de arteriën. Perforating veins zijn venen die de diepe venen en oppervlakkige venen met elkaar verbinden.

Anterior axioappendicular spieren

De anterior axioappendicular spieren zijn spieren die de schoudergordel bewegen. De spieren zijn:

• Pectoralis major: deze zit over het superiore gedeelte van de thorax

• Pectoralis minor: deze zit over de anterior wand van de axilla

• Subclavius: deze zit praktisch horizontaal onder de clavicula

• Serratus anterior: deze zit lateraal over de thorax

Posterior axioappendicular en scapulohumerale spieren

De posterior axioappendiculaire spieren verbonden het appendiculaire skelet met het axiale skelet. Ze zijn verdeeld in drie groepen: oppervlakkig en diep posterior axioappendiculaire en scapulohumerale.

Oppervlakkige posterior axioappendiculaire spieren

Dit zijn extrinsieke schouderspieren. In deze groep zitten de trapezius en latissimus dorsi. De trapezius verbindt de schoudergordel met de romp en de schedel.

Het bestaat uit drie delen: het descenderende gedeelte die de scapula eleveert; het middelste gedeelte dat de scapula naar posterior trekt; en het ascenderende gedeelte dat de scapula en schouder naar inferior trekt. De latissimus dorsi is een grote spier die een groot deel van de rug bedekt. Het heeft vooral invloed om de glenohumeral gewricht om de arm te bewegen.

Diepe posterior axioappendicular spieren

Ook dit zijn extrinsieke schouder spieren. Ze bestaan uit de levator scapulae en rhomboideus. De levator scapulae eleveert de scapula. De rhomboideus bestaat uit twee spieren, major en minor. Ze liggen onder de trapezius, verbonden aan de wervelkolom en de scapula. Ze trekken de scapula terug en roteren het.

Scapulohumerale spieren

Deze spieren zijn intrinsieke spieren. Het zijn de musculus deltoideus, teres major, supraspinatus, infraspinatus, subscapularis en teres minor. Alle spieren zitten aan de scapula en humerus en werken op het glenohumerale gewricht.

De deltoideus bestaat uit een anterior, middel en posterior deel. Als alle drie de delen tegelijk samentrekken zorgt het voor abductie van de arm. De teres major zorgt voor adductie en mediale rotatie van de arm. De supraspinatus, infraspinatus, teres minor en subscapularis heten samen de rotator cuff spieren. Ze roteren de arm.

Axilla

De axilla is een pyramidale ruimte onder het glenohumerale gewricht en boven de junction van arm en thorax. Door de axilla lopen vaten en zenuwen van en naar de bovenste ledematen. Het bevat de axillaire arterie, axillaire vene, de zenuwen van de plexus brachialis en de axillaire lymfeknopen.

Bovenarm

De bovenarm zit tussen de schouder en de elleboog. Het ellebooggewricht maakt flexie-extensie en pronatie-supinatie mogelijk.  De spieren van de bovenarm zijn de biceps brachii, brachialis en coracobrachialis (flexoren en de triceps brachii (extensor). De flexoren zitten in het anterior compartiment en de extensor in het posterior compartiment. De flexoren worden geïnnerveerd door de nervus musculocutaneus en de extensor door de nervus radiualis.

De arterie van de bovenarm is de arteria brachialis. Het is het verlengde van de arteria axillaris. Uit de arteria brachialis ontspringen takken naar spieren en de kop van de humerus. De arteria brachialis profunda is de diepe arterie van de arm. De superiore en inferiore ulnaire collaterale arteriën vormen de arteriele anastomose van de elleboogregio.

De zenuwen van de bovenarm zijn de nervi medianus, ulnaris, musculocutaneus en radialis. De cubital fossa is het anterior gedeelte van de elleboog.

Onderarm

De onderarm ligt tussen de elleboog en pols. Het bestaat uit twee botten, de ulna en de radius. Tussen deze twee botten zit een interosseous membraan. De spieren anterior zijn voor flexie en pronatie. Ze worden geïnnerveerd door de nervus medianus en nervus ulnaris. De spieren posterior zijn voor extensie en supinatie. Ze worden geïnnerveerd door de nervus radius. De spieren in het anterior compartiment zijn verdeeld in drie lagen. Oppervlakkig zitten de pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus en flexor carpi ulnaris. In het midden zit de flexor digitorum superficialis. Diep zitten de flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus en pronator quadratus.

De spieren in het posterior compartiment bevatten drie functionele groepen. Spieren die extensie en abductie of adductie van de hand veroorzaken. Dit zijn de extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis en extensor carpi ulnaris.

De spieren die extensie van de vier mediale vingers veroorzaken zijn de extensor digitorum, extensor indicis en extensor digiti minimi. De spieren die extensie of abductie van de duim veroorzaken. Dit zijn de abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis en extensor pollicis longus. Deze spieren zijn anatomisch nog verdeeld in oppervlakkige en diepe lagen. Oppervlakkig zitten de extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi en extensor carpi ulnaris. Diep zitten de extensor pollicis longus, abductor pollicis longus en extensor pollicis brevis.

De zenuwen van de onderarm zijn de nervi medianus, ulnaris en radialis. De arteriën van de onderarm zijn de arteria ulnaris en arteria radialis.

Hand

De hand bestaat uit de pols, hand en vingers. Het skelet bestaat uit de carpalen in de pols, de metacarpalen in de hand en de phalangen in de vingers.

De spieren van de hand zijn onder te verdelen in vijf compartimenten. In het thenar compartiment zitten de thenar spieren. Dit zijn de abductor pollicis brevis, flexor pollicis brevis en opponens pollicis. Deze spieren zorgen voor de oppositie van de duim. In het hypothenar compartiment zitten de hypothenar spieren. Dit zijn de abductor digiti minimi, flexor digiti minimi brevis en opponens digiti minimi. In het adductor compartiment zit de adductor pollicis. In het centrale compartiment zitten de korte spieren van de hand, de lumbricals. Deze hebben lange flexor pezen. Ze zorgen voor de flexie van de vingers. In de interosseus compartimenten zitten de interossei. Deze zitten tussen de metacarpalen.

De pezen van sommige spieren lopen tot en met de phalangen. Om de pezen vast te zetten aan de phalangen zitten er fibrous digital sheaths omheen.

De radiale en ulnaire arteriën voorzien de hand van bloed. Van de arteria ulnaris ontspringt de diepe en oppervlakkige palmaire tak. De nervi medianus, ulnaris en radialis innerveren de hand.

Gewrichten van de bovenste ledematen

Sternoclaviculaire gewricht

Het sternoclaviculaire gewricht is een zadelgewricht. Het zit tussen het manibrum sterni en de clavicula. Dit is de enige articulatie tussen het appendiculaire en axiale skelet. Het gewrichtskapsel bestaat uit een fibreuze laag en een synoviaal membraan. Ligamenten verstevigen het gewricht. Anterior en posterior sternoclaviculaire ligamenten, interclavicular ligament (superior) en costoclavicular ligament (inferior).

Acromioclaviculaire gewricht

Het acromioclaviculaire gewricht zit tussen het acromion van de scapula en de clavicula. Het is een vlak gewricht. De articulaire oppervlakken zijn bedekt met fibreus kraakbeen. Tussen de beide oppervlakken zit een articulaire discus. Het gewrichtskapsel wordt versterkt door de spiervezels van de trapezius.

Het AC ligament loopt van het acromion tot de clavicula superior. Het coracoclavicular ligament zet de clavicula vast aan de processus coracoideus van de scapula. De trapezoid ligament loopt van de processus coracoideus naar de trapzoideus.

Glenohumerale gewricht

Het glenohumerale gewricht is het schoudergewricht, tussen de cavitas glenoïdalis van de scapula en de humerus. Het is een kogelgewricht. Het is een relatief onstabiel gewricht. De cavitas glenoïdalis is klein en de humerus wordt op zijn plaats gehouden door de rotator cuff spieren. Het gewrichtskapsel bestaat uit een fibreuze laag en een synoviaal membraan.

De glenohumeral ligamenten versterken het gewricht anterior. Het coracohumerale ligament versterkt het gewricht superior. Het zit vast aan de humerus en de processus coracoideus van de scapula. Het coraco-acromial ligament loopt van de processus coracoideus naar het acromion, over de kop van de humerus.

De bewegingen die het glenohumeral gewricht kan maken zijn flexie-extensie, abductie-adductie, mediaal-lateraal rotatie en circumductie.

Het gewricht wordt van bloed voorzien door de anterior en posterior circumflex humeral arteries en de suprascapulaire arterie. De zenuwen die het gewricht innerveren zijn de suprascapular, axillaire en lateral pectoral zenuwen.

Elleboog gewricht

Het elleboog gewricht is een scharniergewricht. De humerus articuleert met de ulna en radius. De ulna heeft een trochlear notch die articuleert met de trochlea van de humerus. De radius heeft een kop die articuleert met de capitulum.

Ligamenten die het gewricht versterken zijn de collateral ligaments, die bestaan uit een radial collateral ligament en een ulnar collateral ligament. De ulnar collateral ligament bestaat uit drie banden.

De bewegingen die het elleboog gewricht kan maken zijn flexie en extensie. De arteriën rond het elleboog gewricht anastomoseren met elkaar. De zenuwen die het elleboog gewricht innerveren zijn de musculocutaneus, radialis en ulnaris.

Proximale radio-ulnaire gewricht

Het proximal radio-ulnar gewricht is een pivot-type of synovial joint. De kop van de radius articuleert met de ulna. De kop van de radius wordt op zijn plaats gehouden door de anular ligament of the radius, die aan beide kanten aan de ulna hecht.

Distale radio-ulnaire gewricht

Het distale radio-ulnaire gewricht is ook een pivot-type of synovial joint. Het zorgt dat de radius over de ulna kan draaien. Hierdoor maakt dit gewricht pronatie en supinatie mogelijk. Bij supinatie draait de handpalm naar anterior. Bij pronatie draait de handpalm naar posterior. De radius draait over de ulna die gefixeerd blijft. Peri-articulaire arteriële anastomose van de elleboog joint voorziet ook het distale radio-ulnaire gewricht van bloed. De nervi musculocutaneus, medianus en radialis innerveren het gewricht.

Handgewrichten

De pols bestaat uit acht carpale botjes. Deze articuleren in de onderarm bij het radiocarpale gewricht en de metacarpalen. Bij het polsgewricht glijden de carpalen over elkaar.