Samenvatting bij Handboek culturele psychiatrie en psychotherapie (de Jong, 2010)


Hoofdstuk A. Culturele invloed op psychiatrie en psychotherapie

Cultuur is een fundamenteel aspect van ieder mens en niet alleen van immigranten. In de periode van de jaren 80 tot vandaag, is er volgens van Dijk in de culturele psychiatrie en psychotherapie wel vooruitgang te merken op belangrijke gebieden: er wordt door migranten meer gebruik gemaakt van ggz-voorzieningen, meer migranten werken in de zorg, de aandacht voor interculturele zorg in het ggz-onderwijs is toegenomen en wat betreft het aantal publicaties over interculturele zorg in Nederland maar ook internationaal is er een sterke toename geweest. Het vakgebied van de culturele psychiatrie en psychotherapie gaat van de emancipatie gerichte ideologische fase van de jaren 70 en 80, naar een periode van conceptuele verheldering en toename van kennis op het gebied van interacties tussen cultuur en geestelijke gezondheidszorg. De culturele psychiatrie en psychotherapie zijn gericht op patiënten met minder toegang tot de zorg, veel ervaring met discriminatie, minder kans op een succesvolle behandeling en lage sociaaleconomische status. Interculturalisatie, emancipatie en cultureel verantwoordelijke zorg zijn nodig, maar dienen meer op feiten en minder op ideologische aannames gebouwd te zijn.

Kennis over een cultuur beperkt ons in het zien van de interne diversiteit binnen de verschillende culturen om ons heen. Zo is er een verschil binnen bijvoorbeeld Marokko of Turkije en binnen stad en platteland. Er is een grote culturele diversiteit en het is onmogelijk algemene informatie over de herkomst van alle bevolkingsgroepen te kennen. Algemene kennis over een cultuur doet onrecht aan het dynamische karakter van de verschillende culturen. Op individueel niveau is het toekennen van kenmerken van een groep naar een individu stereotyperen.

Cultuur komt tot uiting in de interactie van individuen, in groot verband leidt dit tot cultuurverandering. Door de globalisering en internationale migratie van bevolkingsgroepen neemt het aantal personen met een gemengde herkomst toe. Hierbij is er een unieke reflectie van diverse culturele achtergronden in één persoon. Toch blijft het belangrijk om je in individueel contact met een patiënt, te verdiepen in de algemene patronen, normen en waarden van een groep waartoe iemand behoort, met alle informatie die belangrijk is met betrekking tot zijn achtergrond. Een kritische reflectie op stereotypering en onterechte generalisaties is ook altijd belangrijk 

Het inclusivistische paradigma.

Dit paradigma houdt in dat er geen primaat bestaat van nature (biologie) of nurture (cultuur). Gesteld wordt dat de dichotomie tussen nature en nurture en de begrenzing van disciplines geleidelijk verdwijnt.

 
Er zijn verschillende domeinen van invloed met elk hun eigen kenmerken en verschijnselen (zie figuur 1.1 voor een hiërarchie van deze domeinen).
1. De basis: (hoofdstuk A en B).

2. Genetische, (neuro)- biologisch domein: De biologie van het lichaam ligt in de genen en de sociaal-culturele context beïnvloedt de expressie van de genen ( hoofdstuk C) Etnopsychofarmacologie valt hieronder: de biogenetische kenmerken zijn namelijk verschillend verdeeld over bevolkingsgroepen en interacteren met de lokale cultuur. Dit leidt er toe dat er verschillen zijn in hoe geneesmiddelen werken.

3. Het intrapsychisch domein: cultuur komt hier tot uiting in identiteitsvorming, inhoud, vorm en expressie van emoties en cognities (hoofdstuk D en E).

4. Dyadisch en interpersoonlijk functioneren: in dit domein gaat het om de invloed van cultuur op het individu in zijn/haar interactie met anderen (hoofdstuk F)

5. Het gezin, de familie en de sociale groep: tijdens de opvoeding worden identificaties, normen, culturele codes en schema’s overgedragen. Dit zijn de aspecten die van belang zijn binnen families en sociale groepen waartoe een persoon behoort (hoofdstuk G t/m J).

6. De etnische groep: groepen worden aan elkaar gebonden door een gemeenschappelijke, homogene of ‘in taal overeenkomende’ afkomst (hoofdstuk K t/m M)

7. Het systeemniveau van de maatschappij: hier gaat het om sociale processen en de maatschappij zoals interculturalisatie, acculturatie, insluiting of uitsluiting en discriminatie (hoofdstuk N t/m P)

Hoe de domeinen zich tot elkaar verhouden komt terug in de general systems theory van Von Bartalanffy. Hij beschrijft deze theorie als een metatheorie. Het verloop van processen en wetmatigheden worden beschreven. Het gaat om een hiërarchisch open systeem. Boeckhorst beschrijft het als een opensysteem dat bestaat uit elementen die onderling en met de omgeving samenhangen. Ze hebben een complex georganiseerde karakter, bestaan uit subsystemen en hebben het vermogen om zich te differentiëren en handhaven. In de hierop volgende hoofdstukken worden deze domeinen verder uitgewerkt.

Hoofdstuk B. Cultuur in de GGZ.

Het fenomeen cultuur is pas door hulpverleners ontdekt sinds allochtonen in de praktijk verschijnen. Het spreken over allochtonen staat in het teken van cultuur, cultuurverschillen, culturele sensitiviteit en interculturalisatie. Allochtonie is het anders zijn vanwege herkomst. Dit culturaliseren is een valkuil in de zorg. Cultuur wordt namelijk door hulpverleners opgevat als een onveranderlijke, herkomst gebonden eigenschap van een persoon. Het probleem in de zorg is niet de beschikbaarheid maar juist de toepassing van cultuurinformatie.

Het concept cultuur.

Tot de 19e eeuw onderscheidden niet-Europeanen zich door afwezigheid van christendom, van rede of van beschaving. In de 20e eeuw is het anders zijn een kwestie van cultuurverschil geworden. Hiermee werd een cultuur relativistische perspectief steeds meer aangenomen. Het begrip cultuur verwees tot de jaren 60 naar waarden en normen, naar instituties en andere producten van het menselijk handelen. Culturen komen in etnografische studies naar voren als intern consistent en homogeen. Het bestaat naast en onderscheiden van andere culturen en is bestendig tegen tijd. Het concept van cultuur is statisch en essentialistisch, waarbij er weinig tot geen oog is voor sociale en culturele verandering of variatie binnen culturen.
Cultuur zelf is de collectieve erfenis van een groep mensen die bepalend  is voor hun handelen en denken. Mensen hebben en maken deel uit van een cultuur. Alle culturen zijn op elkaar betrokken en zijn zonder uitzondering hybride, heterogeen en gedifferentieerd. Bij het invullen van het cultuurbegrip ligt de nadruk op de constructie van betekenissen in sociale interacties. Hierin hebben mensen geen cultuur, ze maken en zijn hun cultuur. Cultuur is een samenhangend geheel van betekenissen dat een sociale groep een model biedt van de werkelijkheid en handvatten om daarin te handelen. Cultuur is een proces. Tennekes ziet cultuur als een program van actie dat duidelijk maakt waar het in het menselijk bestaan op aankomt, wat nastrevenswaardig is en hoe we van een gegeven situatie het beste kunnen maken. Groepen mensen ontwikkelen voorstellingen van de wereld, Tennekes noemt deze werkelijkheidsdefinities of modellen. Deze gedeelde voortellingen zijn een voorwaarde voor communicatie en een middel om zich te onderscheiden van andere groepen. Culturele systemen en processen zijn bij de geboorte van een mens aanwezig. Cultuur is een werkelijkheid buiten de mens. Het is wel een menselijk product, maar mensen zijn tegelijkertijd een product van cultuur. Ons denken, spreken en handelen wordt er door beïnvloed. Daarnaast maken mensen zich hun cultuur eigen, ze internaliseren deze, dit maakt het een subjectieve werkelijkheid in de mens. Cultuur bestaat als gratie van het menselijk handelen en is niet los te zien hiervan. Door het spanningsveld tussen werkelijkheidsdefinities en de ervaren werkelijkheid, maar ook tussen verschillende culturele modellen, verandert cultuur voortdurend. Het is daardoor ook intern strijdig en gefragmenteerd. Mensen maken deel uit van meerdere groepen (bijvoorbeeld een linkse, Turks-Arabische aleviet in Nederland).
Kortom is cultuur een label dat we geven aan een specifiek samenstel van opvattingen en gedrag. Het is geen objectiveerbaar gegeven, maar een historische, geconstrueerde voorstelling van de werkelijkheid.

Cultuur, identiteit en individu.

Identificatie is een relationeel proces, het is situationeel en dialogisch. Identificatie is een kwestie van verschil maken en grenzen trekken, dan absolute verschillen blootleggen. Doordat mensen betrokken zijn bij meerdere sociale groepen zijn ze dat ook bij meerdere culturele repertoires. Deze culturele repertoires overlappen elkaar. Een dergelijk repertoire is te zien als een gereedschapskist van gewoonten, coping stijlen, en vaardigheden waar mensen gebruik van maken om in specifieke omstandigheden, situaties te beoordelen en een actiestrategie te ontwikkelen. Wat echter onder culturele gemeenschap verstaan wordt is niet los te zien van actuele maatschappelijke context en de relatie met andere groepen.

In deze visie staan migranten niet tussen twee culturen, maar proberen ze uiteenlopende loyaliteiten, identificaties en repertoires in balans te brengen. Het ene moment bevestigen ze hun etnisch anders-zijn en andere momenten heroverwegen en stellen ze hun identiteit en culturele betekenissen ter discussie. Zo ontwikkelen mixculturen zich. Cultuur is niet meer een geheel van dwingende gedragsvoorschriften maar een set van handelingsrepertoires die mensen zich eigen maken en tot hun beschikking staan. De keuzevrijheid is enerzijds beperkt tot de mate waarin cultuur ingebed is in het lichaam en anderzijds door de maatschappelijke context.

Cultuur en de sociale arena

 Mensen zetten verwijzingen naar cultuur en cultuurverschil ook strategisch in om zich te onderscheiden, legitimeren of rechten te claimen en ook om anderen in te kaderen. Verwijzingen naar eigen cultuur spelen steeds meer een belangrijke rol in de betekenisgeving en de onderlinge interacties tussen mensen in aannemen en toewijzen van een rol. Volgens de Ruijter is de samenleving het best te zien als een arena waarin mensen verwijzingen naar cultuur gebruiken om zich te positioneren. Migrantengroepen maken zich de classificatie van de dominante meerderheid (en de politiek) eigen en benutten het op eigen wijzen.

In Nederland verschillen sociale groepen in definitiemacht. Zelfdefinities en definities door anderen kunnen hierin verschillen van elkaar. Wanneer we een ander alleen definiëren in termen van cultuur en cultuurverschil, hem enkel zien als lid van een groep met een gedeelde herkomst en dit als verklaringsgrond hanteren dan is er sprake van culturaliseren. De beperkte integratie is dan niet zozeer een gevolg van sociaaleconomische achterstand en achterstelling, maar van hun ‘achterhaalde’ en afwijkende cultuur. Culturaliseren staat in het teken van onderscheid tussen zij (traditioneel) en wij (modern). In culturaliseren van een ander en internalisering daarvan door de ander komt de definitiemacht van de dominante groep naar voren.

Culturele grondvormen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz).

In de ggz valt op dat cultuur, etniciteit (identiteit) en herkomst vaak als synoniemen worden gebruikt. Cultuur wordt gezien als gelokaliseerd, bijvoorbeeld iemand uit Turkije heeft de Turkse cultuur. In deze benadering wordt er geen aandacht besteed aan individuele verschillen. Het gelijkstellen van herkomst, identiteit en cultuur gaat voorbij aan de onvermijdelijke veranderingen die tot stand komen door migratie en de uitkomsten hiervan zoals overname van de opvattingen of teruggrijpen naar geïdealiseerd verleden. In de hulpverlening is er weinig oog voor culturele verschillen binnen bevolkingsgroepen, voor interetnische contacten en relaties en voor mixculturen. Dit zwart-witdenken leidt tot culturele verblinding. Het leidt er toe dat er over bepaalde details die patiënten meedelen heen gekeken wordt. Het probleem van artsen zit hem niet in de traditionele of moderne immigranten maar in de genen die niet precies in deze tweedeling passen. En uitgaande van een statistische cultuuropvatting zijn deze patiënten slechts uitzonderingen op de regel.

Er is in het algemeen sprake van meervoudige reductie in de beeldvorming van migranten. De ander en zijn klachten krijgen betekenis aan de hand van stereotype culturele voorstellingen. Er zijn 6 vormen van reductie:

·         De cultuur van migrantengroepen, wordt teruggebracht tot de cultuur in het land van herkomst. Dat wil zeggen van het hier en nu, naar daar en toen.

·         De culturele diversiteit binnen en tussen groepen wordt vervangen door schetsbeeld van bijv. de ‘allochtone’ cultuur.

·         De culturele dynamiek wordt vervangen door schijnbaar tijdloze beelden van de ander.

·         Het handelende, unieke individu wordt enkel gezien als een marionet van zijn cultuur.

·         De etnische identiteit wordt verabsoluteerd in plaats van uit te gaan van meervoudige identificatie.

·         Van de veelvormige maatschappelijke context van een patiënt wordt slechts 1 factor, namelijk cultuur, betrokken in de klachtenanalyse en ziektegedrag.

De betekenis van cultuur voor de ggz.

Er worden vijf functies van cultuur in de klinische praktijk onderscheiden.

1.       Cultuur als interpretatiekader om vast te stellen of gedrag al dat niet verband houdt met psychiatrische stoornissen.

2.       Cultuur als pathogene en pathoplastische factor: het draagt bij aan het ontstaan en expressie van psychiatrische stoornissen.

3.       Cultuur als wezenlijke factor in de psychiatrische diagnostiek en ziekteleer kan voorkomen dat binnen een sociale groep normaal gedrag als pathologische geduid wordt.

4.       Cultuur verwijst naar een arsenaal van opvattingen en handelswijzen die een therapeutische en beschermende rol kunnen hebben.

5.       Cultuur is een kritisch element in management en dienstverlening van de gezondheidszorg in een multiculturele samenleving. Hierbij zijn culturele sensitiviteit en culturele competentie betrokken.

Gezondheidszorg als cultuurproductie.

Het uitgangspunt van een dynamische benadering van de (geestelijke) gezondheidzorg is, dat de hulpverlening een proces impliceert van betekenisverlening door zowel patiënten als hulpverleners. Gezondheidszorg is hierin een productie van cultuur.
Opvattingen over gezondheid en ziekte zijn geen constanten in het leven van patiënten. Migratie gaat samen met een leerproces, waarin migranten in een nieuwe en deels onbekende omgeving weer handelingsbekwaam moeten worden. Patiënten benutten, bevestigen en actualiseren hun culturele repertoires in de dagelijkse praktijk van de gezondheidszorg. Vele factoren spelen een rol, bijvoorbeeld maatschappelijke context, machtsverhoudingen, definitiemacht, eerdere ervaringen, verwachten en vertrouwensrelatie met hulpverlener. Zo is somatiseren van klachten een vertrouwenstoets voor de therapeutische relatie. Het neemt af naarmate de relatie beter is.

Ook bij de verklaringen voor hun ziekte zie je bij patiënten een mix van de culturen. Zo kunnen ze hun ziekte beschrijven op een manier die hen niet onderscheidt van Hollandse patiënten. Maar kunnen verklaringen op aspecten van hun cultuur zijn gebaseerd bijvoorbeeld op geesten. Opvattingen over ziekten en patronen in ziektegedrag zijn niet enkel input van de zorg, gegevenheden die aan hulpverlening voorafgaan, maar krijgen ook vorm in de hulpverlening en zijn daarom ook de output van de zorg.

Naast culturele voorstellingen van ziekte zijn er ook andere persoonlijke of systeem gebonden voorstellingen die een rol kunnen spelen. De persoonlijke invulling die individuen geven aan culturele categorieën in specifieke situaties zijn ook belangrijk. Van cruciaal belang is inzicht te krijgen op wat er in de sociale wereld van een patiënt op het spel staat en hoe deze daarbij zijn culturele repertoires inzet. Het gaat hierbij niet enkel op zicht krijgen op het culturele in het individuele handelen maar op het individuele in de omgang met cultuur.

Ook in de gezondheidszorg is cultuur een strategisch argument. Hulpverleners spreken over allochtone patiënten als zij problemen ervaren in de hulpverlening, hetzij in de communicatie, relatievorming, diagnostiek of behandeling. Problematische zorgverlening wordt vertaald naar problematische zorgvragers. Patiënten zetten ook cultuur in om hun handelen te legitimeren. Ze maken gebruik van culturele camouflage door bijvoorbeeld te zeggen dat bepaalde zaken niet besproken mogen worden in hun cultuur.

De statistische cultuuropvatting.

Een ideaal beeld van zorg is één waarin hulpverleners niet stereotyperen, onnodig categoriseren en aandacht hebben voor het individu in zijn unieke situatie. Echter worden er in werkelijkheid patiënten ingedeeld in categorieën. Dit komt door de eenvoud en overzichtelijkheid van een wereldbeeld op basis van statische cultuuropvattingen, dat hiermee samenhangt. Door cultuur als een onveranderlijke eigenschap of kenmerk van de patiënt te beschouwen wordt de hulpvrager geproblematiseerd. Het zijn dan de hulpverleners die externaliseren. Cultuur, etniciteit of herkomst van de ander wordt als verklaring of excuus gebruikt voor falende hulpverlening. Een dergelijke benadering heeft als voordeel dat het de onzekerheid van hulpverlener vermindert en afstand schept.

In de dagelijkse gezondheidszorg is er steeds minder tijd en gelegenheid voor reflectie op het handelen. De zorgverlening dient zich in steeds meer te voltrekken volgens richtlijnen, standaarden en protocollen. De interpretatie van cultuur als meetbaar en objectiveerbaar verschijnsel maakt het mogelijk vanuit een technisch-professioneel model naar de interculturele hulpverlening te kijken. Een dergelijke benadering wil problemen vooral oplossen door tolken of intermediairs in te zetten.

Cultuurinformatie heeft voor alsnog weinig oog voor culturele dynamiek en diversiteit maar staat ook niet geheel los van de werkelijkheid. Het is een sociaalwetenschappelijke abstrahering van de werkelijkheid, een voorstelling van het wereldbeeld van de sociale groep waaraan ook migranten verwijzen. De kennis is echter niet zomaar toepasbaar in de praktijk, maar vraagt bij elke patiënt om vertaling en toetsing op grond van toepasbaarheid. Dergelijke informatie biedt opening voor het leggen van contact en het wekken van vertrouwen. Het biedt hypothesen voor probleemverheldering en aanknopingspunten voor behandeling. Het gaat om interpreteren en inzetten van cultuurinformatie, zodat recht gedaan wordt aan patiënt als uniek persoon en als cultuurdrager. Wat belangrijk is, is deze informatie zien als een bron van hypothesen en niet als antwoorden. Van belang is balanceren tussen het individuele en het culturele (dynamic sizing) hierin schuilt de kern van interculturele expertise.

Cultuurverschillen in de ggz.

Het anders zijn van de patiënt hangt niet alleen samen met zijn herkomst maar ook met de hulpverlener. De termen migrant en allochtoon verwijzen in de dagelijkse praktijk niet alleen naar patiënten die in de ogen van de hulpverlener in beperkte mate in de Nederlandse samenleving participeren. Beheersing van de Nederlandse taal, levensbeschouwing, uiterlijk en presentatie van klachten zijn betere indicaties voor wat hulpverleners onder allochtonen of migranten verstaan dan land van herkomst of zelfidentificatie.

Het andere is geen vaststaand kenmerk gekoppeld aan geboorteplaats maar is context en waarnemers gebonden. Het kan variëren per ziekte-episode en behandelingssituatie. Het gaat erom welke oriëntaties de hulpverleners als afwijkend ziet en welke betekenis hij daaraan geeft. Het zijn niet de cultuurverschillen die communicatie blokkeren maar de wijze waarop deze geduid worden.

Een cultuurkloof of cultuurverschil zegt meer over de interactie tussen mensen dan over feitelijke verschillen. Het allochtoniseren van de ander weerspiegelt vooral een vervreemdende relatie tussen hulpverlener en patiënt. Voorgesteld wordt om te spreken over cultuur-anderen. Zo wordt interculturele hulpverlening niet gedefinieerd op grond van verschil in herkomst maar door zijn inhoud. Deze invalshoek vraagt om een nadere specificering van de inhoud en betekenis van de ervaren cultuurverschillen en van de context waarin deze ervaren en geduid worden. De aandacht wordt gericht op hulpverleningsproces. Het brengt de hulpverlener als partij en de werking van cultuur in de gezondheidszorg duidelijker in beeld.

Cultureel-ander in zorg.

In de afgelopen jaren zijn instrumenten ontwikkeld om meer zicht te krijgen op de culturele dimensies van ziektebeleving, -gedrag en –verklaringen van patiënten en van hulpverleningsproces, alsook op de contextuele aspecten van de hulpvraag. De Cultural Formulation of Diagnosis (CFD) is opgenomen in de 9e bijlage van de DMS-IV. Het nodigt hulpverleners uit een mini-etnografie te schrijven. Deze instrumenten zijn hulpmiddelen voor cultuur sensitieve probleemverheldering en diagnostiek. Hypothesen worden geboden over samenhangen en onderzoeksrichtingen.

Ze kunnen hulpverleners helpen bij het krijgen van inzicht in de context van de patiënt, culturele repertoires en hoe daarmee om wordt gegaan. Het inzetten van instrumenten kan daarnaast ook bijdragen aan het vestigen van een vertrouwensrelatie. Een open, kritische reflexieve en respectvolle houding van hulpverlener, culturele zelfkennis en etnografische benadering zijn bij afnemen van culturele interview en opstellen van cultuur-psychiatrische diagnose een belangrijke voorwaarde.

Een dergelijke reductie gaat uit van een versimpelde, statische cultuuropvatting. Het maakt van culturele competentie een stel richtlijnen en heeft soms tegenovergestelde effect, namelijk dat stereotyperen door blijft gaan.

Als hulpverlener gaat het er uiteindelijk om, antwoorden te krijgen op basale vragen die betrekking hebben op de patiënt, de behandelaar en hun interactie. Twee algemene uitgangspunten zijn: 1) het uitkijken voor stereotyperingen en 2) niet uit het oog te verliezen wat in de dagelijkse leefsituatie van de patiënt op het spel staat.

Het gaat om de volgende vragen:

·         Hoe omschrijft de patiënt zijn culturele identiteit(en) en tot welke groep(en) rekent hij zichzelf en wordt hij gerekend door de omgeving?

·         Welke culturele repertoires zijn bij de patiënt te onderscheiden en hoe maakt deze daar gebruik van om uiting te geven aan zijn gezondheidsklachten in de context van de hulpverlening en daarbuiten?

·         Welke betekenis geeft de patiënt aan de klachten, en welke verklaringen(en) heeft hij voor het ontstaan en voortduren ervan?

·         Hoe hangen de klachten, hun representaties en ziektegedrag samen met de migratie, migrantenbestaan en sociaal economische status? In hoeverre werken acculturatie en culturele transformatie daarin door?

·         In hoeverre zijn duiding van de klachten, ziekteverklaring en ziektegedrag van de patiënt synchroon met die van zijn omgeving en van de sociale groepen waartoe hij zich rekent?

·         Op welke noties en veronderstellingen zijn het denken en handelen van de hulpverlener gebaseerd? Welk gewicht geeft deze daaraan en hoe werken deze door in de hulpverlening?

·         Welk beeld hebben hulpverlener en patiënt van de cultuur van de ander? En stemt dit in overeenstemming met het beeld dat zij daar zelf van hebben?

·         Wat duiden hulpverlener en patiënt in welke context als cultureel en welke gevolgen heeft dit voor het hulpverleningsproces?

Hoofdstuk C. Etnopsychofarmacologie en genetica.

Tijdens de jaren 60 en 70 van de 20e eeuw groeide de overtuiging van de maakbaarheid van de mens. Psychiatrische aandoeningen waren terug te brengen tot opvoeding, milieu, omgevingsomstandigheden en maatschappij. De 25 jaar daarop volgend kreeg juist de (neo) darwinisme meer aandacht. Als reactie op dualisme van lichaam en geest bestond monisme.

Monisme schrijft psychische en fysieke processen toe aan dezelfde materie en beschouwt het psychische of functionele als identiek aan het biologische (of organische). De laatste jaren is het optimisme over biologische psychiatrie afgenomen. Genen bepalen niet de precieze werking van de hersenen, maar sturen wel de ontwikkeling ervan op basis van externe prikkels. Bij het ontbreken van cruciale omgevingsinvloeden is bijvoorbeeld normale hersenontwikkeling niet mogelijk, zelfs niet met een perfect opgezet genoom. De werking van hersenen wordt namelijk tot op volwassenleeftijd voortdurend bijgestuurd op basis van omgevingsinput.

Het genoom en genetische diversiteit.

Genoomstudies (genomics) houdt zich bezig met kennis over de samenstelling en werking van het erfelijk materiaal (het genoom). Een probleem van genoomstudies is dat significatie genetische verschillen tussen patiënten en controlepersonen niet aan een ziekte gerelateerd hoeven te zijn. Genetische verschillen worden ook gevonden als groepen qua etniciteit verschillen of als er in de bestudeerde populatie geen inteelt (admixture) plaats heeft gevonden. genetica van psychiatrische ziektes is zelfs heel complex gebleken. De DSM categorieen hebben namelijk, niet of nauwelijks een relatie met genetische etiologie. Er is in de psychiatrie bovendien vaak sprake van gezamenlijke genetische factoren. Een oplossing voor het probleem is het combineren van categorale en dimensionele diagnostiek.

Genetische diversiteit in verschillende culturen.

Volgens genetici bestaat de mensheid vanuit genetisch perspectief uit Afrikanen die in Afrika verblijven of gemigreerd zijn naar andere delen van de wereld (beginnend vanuit Oost-Afrika tot aan Amerika). De geïsoleerde migratie van groepen mensen heeft ervoor gezorgd dat de genetische samenstelling van etnische subgroepen verschillen. Genetische verschillen tussen populaties is relatief klein vergeleken met verschillen binnen populaties. Variatie binnen populaties is 85% van gehele genenpool, terwijl variatie tussen populaties 5-15% bedraagt. Een minimaal verschil tussen twee populaties of individuen kunnen gepaard gaan met grote genetische verschillen omdat het menselijk genoom bestaat uit 3 miljard basisparen bestaande uit A (adenosine), G (guanosine), C (cytidine) en T(thymidine).

Genetische verschillen als gevolg van tussengroepsvariantie zijn interessant voor concepten ras en identiteit. Er zijn vijf grote genetische clusters te onderscheiden: Afrika, Eurazië, (Europa, Midden-Oosten centraal en Zuid-Azië), Oost-Azië, Oceanië en Amerika. Door variatie in het vóórkomen van genetische als niet-genetische risicofactoren kan het optreden van ziekten of negatieve reacties op geneesmiddelen verschillen over populaties. Informatie over herkomst kan ook informatie opleveren over risico’s wanneer een directe ziekteoorzaak onbekend is. Er dient wel altijd rekening gehouden te worden met de sociale, economische of discriminatoire factoren die optreden binnen een genetisch bepaalde (sub)groep. Het kan verder zo zijn dat een aandoening genetisch maar niet geografisch, of geografisch maar niet genetisch geclusterd zijn of beide wel/niet.

Genetica, ras en identiteit.

Slechts 0.01% van onze genen bepaalt een ras of uiterlijke kenmerken en is daarmee niet interessant voor relatie tussen cultuur en genetica. Etniciteit daarentegen verwijst zowel naar genetica als cultuur, nature en nurture, biologie en socialisatie, genotype en fenotype. Etniciteit verwijst naar een gedeelde erfenis van geschiedenis, taal, rituelen en voorkeuren.

Uit onderzoeken blijken er zwakke associaties te bestaan tussen individuele genen die een risicofactor kunnen zijn en psychiatrische stoornissen. Gene talk (X is een gen voor Y) gaat niet op voor psychische stoornissen. Theoretisch gezien kan één gen bij verschillende aandoeningen betrokken zijn, of kunnen verschillende genen van belang zijn voor het ontstaan van één bepaalde aandoening. Uit onderzoek blijkt zelfs dat er een heleboel verschillende genen gezamenlijk predisponeren voor diverse stoornissen. Deze geïdentificeerde genen zijn bovendien aspecifiek. Dat wil zeggen dat ze vaak niet stoornissen zelf verklaren, maar de biologische processen of basale mentale functies beïnvloeden. Hierdoor ligt de aandacht op de endofenotypes. Endofenotypen zijn de biologische of neuropsychologische markers die met een ziekte verband houden, erfelijk zijn, aantoonbaar zijn als de ziekte gemanifesteerd is en die vaker voorkomen bij verwanten van de patiënten dan in de algemene bevolking. Ze staan tussen klinisch beeld, genotypes en fenotypes in.

Gentica en epigenetica.

Een gen is het stukje DNA dat codeert voor een eiwit. Een mutatie in een gen kan ervoor zorgen dat er een eiwit wordt gevormd dat onwerkzaam, minder werkzaam of geheel afwezig is. Deze mutaties kunnen van generatie op generatie worden doorgegeven. Wanneer een mutatie bij tenminste 1% van de leden van een populatie voorkomt is er sprake van polymorfisme. Single-nucleotide polymorfisme (snp’s) zijn eenvoudige mutaties waarbij een bepaald deel van een gen slechts 1 nucleotide verschilt.
Epigentica duidt op de studie van onomkeerbare erfelijke veranderingen in gen functies die optreden zonder wijzigingen in de volgorde van basenparen van het DNA in de celkern. Daarnaast worden de processen die de ontwikkeling van een organisme beïnvloeden bestudeerd. Gekeken wordt hierin naar hoe gen-regulerende informatie dat niet in de DNA-sequentie wordt uitgedrukt toch van de ene generatie op de andere wordt overgedragen.

Het epigenetisch model.

Dit model stelt dat ziekte het resultaat is van afwijkende epigenetische gebeurtenissen. De kans op ziekte stijgt als de epigenetische disregulatie, in de vorm van epimutaties, toenemen (differentiatie van weefsel). Door fluctuaties in ernst van epimutaties is (tijdelijk) herstel en terugval mogelijk. Dit model is echter niet alomvattend. Een alternatief model dient te steunen op een verklaring voor epidemiologische patronen en onderzoek naar genotypen. Hierin dienen epigenotypen en epigenetische mechanismen geïntegreerd te worden en een systeem-, ontwikkelings-, en evolutionair-biologische benadering gecombineerd.

Verklarend pluralisme.

Verklarend pluralisme hanteert veelzijdige, elkaar informerende perspectieven op natuurlijk verschijnselen. Deze perspectieven verschillen op abstractieniveau. Het is geschikt voor psychiatrie en psychologie omdat de aandoeningen die hier voorkomen veroorzaakt worden door processen die plaatsvinden op verschillende abstractieniveaus. Een reden voor de geschiktheid is dat uit onderzoek blijkt dat culturele processen invloed hebben op stoornissen. Naast neurologische en genetische factoren is er inzicht in psychologische en culturele factoren nodig om etiologie van psychiatrische stoornissen te begrijpen. Deze factoren hangen namelijk zoals eerder gedacht werd niet los van elkaar. Ze beïnvloeden elkaar juist. Een bottom-up harde reductionistische benadering van psychische stoornissen is zinloos. De basale neurobiologische factoren worden namelijk gemodelleerd en gemodificeerd door hogere-orde processen, omgeving, psychologie en cultuur.

Psychofarmacologie onder etnische subgroepen.

Etniciteit, cultuur, psychosociale factoren, farmacogenetica, farmacokinetiek (hoe een middel door het lichaam beweegt) en farmacodynamiek (hoe een middel de hersenen beïnvloedt) beïnvloeden allemaal het effect van medicijnen. Farmacogenetica is gericht op het verband tussen genetische variatie en verschillen in respons op geneesmiddelen. Er zijn 4 processen die beschikbaarheid van een middel in het lichaam bepalen: absorptie, verdeling, metabolisme en uitscheiding. Metabolisme is meest bepalend voor interindividuele en cross-etnische reacties.

Populaties en individuen reageren verschillend op specifieke farmaca. Genetisch polymorfisme in enzymen die verantwoordelijk zijn voor metabolisme variëren onder groepen. Belangrijke enzymen zijn cytochroom P450 (cyp). De cyp2D6, cyp2C19 en cyp2Co zijn genetische polymorfismen, betrokken bij metabolisme in de lever en van belang voor werking en bijwerkingen van psychofarmaca.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen ultrarapid metabolizers (UM), extensive metabolizers (EM), intermediate metabolizers (IM) en poor metabolizers (PM). Deze verschillen resulteren in een verschil in snelheid waarmee geneesmiddelen worden afgebroken. EM vertonen metabolisme met normale afbraakcapaciteit. PM is een groep met vertraagd metabolisme waarbij sprake is van genotype met twee mutant allelen coderend voor een niet-functionerend enzym. Bij UM groep is er een versneld metabolisme door duplicatie van het gen voor cyp2D6. Afbraakcapaciteit van intermediate metabolizers (IM) zit tussen EM en Pm in, dus 1 defect gen of twee minder effectieve. Het gevolg hiervan is risico op onder of overdosering.

Cyp2D6.

Dit enzym is betrokken bij 25% van metabolisme. Het is betrokken bij metabolisme van tricyclic antidepressiva (TCAs), SSRIs, bètablokkers en een aantal antipsychotica. Er zijn 46 polymorfe cyp2D6 allelen bekend. Bij verschillende groepen treden verschillen op in voorkomen van variabele allelen. Bij Kaukasiërs is 5-10% PM, terwijl het voor Aziaten, Afrikanen en Afrikaans Amerikanen tussen de 0.8-5% zit.

Cyp2C19

Deze verandering beïnvloedt het metabolisme van benzodiazepines, tricyclische antidepressiva en SSRIs. De etnische verschillen tussen farmacogenetiek en kinetiek kunnen leiden tot verschillende reacties op medicijnen. Van de Afrikaans-Amerikanen metaboliseert 1-5% het P450 iso-enzym cyp2C19 gebrekkig, van de Aziaten is dat wel 10-25%. Zie tabel 3.1 voor een overzicht.

Farmacodynamiek.

Farmacodynamische mechanismen die klinische effecten mediëren zijn onder meer de receptoren en de sleutelenzymen voor de biosynthese en afbraak van neurotransmitters. Twee genen zijn goed onderzocht, namelijk het serotoninetransportergen (5-HTT) en het catecholamine-O-methytransferase (COMT).

Andere factoren die de farmacokinetiek beïnvloeden
naast genetische factoren spelen niet-genetische factoren een rol, waarbij het gaat om zowel interne als externe factoren.

·         Externe en omgevingsfactoren zijn beschikbare voeding, plantaardige producten, kruiden, regulieren en alternatieve geneesmiddelen, chemicaliën en voedingspatronen. Voedingspatronen hangen samen met religieuze voorschriften.

·         Interne factoren zijn steroïdenhormonen en andere endogene stoffen. Al deze factoren kunnen specifieke enzymen inhiberen of stimuleren en de geneesmiddelenstofwisseling beïnvloeden.

Cyp3A4 is betrokken bij atypische antipsychotica en wordt gestimuleerd of geremd door voedsel en kruiden. Grapefruitsap en zwarte peper zijn cyp3A4-inhibitors, sint-janskruid is juist een stimulator.

Behandeling.

Culturele stereotypen van behandelaars beïnvloeden voorschrijfpatronen en therapietrouw. De medewerking (compliance) bij bevolkingsgroepen die niet gemigreerd zijn en in hun eigen niet-westerse land wonen is vaak. Magisch-religieuze verklaringen in de complementaire en alternatieve geneeskunde-sector kunnen onderhoudsbehandelingen met medicatie verstoren. Complementaire en alternatieve geneeskunde (CAG) wordt door vele mensen gebruikt. Uit een onderzoek bleek 53% van de Amerikaanse patiënten dit te hebben gebruikt en 75% gaf aan er baat bij te hebben. In Nederland blijkt 43% van de vrouwen het te hebben gebruikt. Voor migranten lijken cijfers echter lager te liggen. Een hulpverlener dient altijd rekening te houden met eventuele alternatieve middelen gebruikt door een patiënt, met het oog op farmacokinetische interacties.

In de CAG wordt een recidief vaak niet geïnterpreteerd als een chronische beloopvorm maar eerder als een sequentie van nieuwe aandoeningen die ieder hun eigen oorzaak hebben. In dit perspectief gaat het er niet om de patiënt of zijn familie die kwetsbaar of verantwoordelijk is, maar om de externe attributie van de omgeving of bovennatuurlijke krachten die stoornis veroorzaken.

Een ander aspect van medicijnstofwisseling onder etnische groepen is dat veiligheid en doelmatigheid van medicijnen vaak in selecte groepen worden getest. Wanneer de resultaten de gangbare bewijzen niet ondersteunen worden ze buiten beschouwing gelaten. Ook in de richtlijnen voor medicijn gebruik worden relevante onderzoeksresultaten niet meegenomen.

Hoofdstuk D. Etnische identiteit en persoonlijke ontwikkeling

Een identiteit ontstaat in interactie van een individu met zijn/haar omgeving. Identiteit is op abstract niveau te beschouwen als het resultaat van een continu onderhandelingsproces van het individu met de omgeving waarin hij/zij feedback krijgt en geeft over identiteit van zichzelf of de ander.

De historisch-maatschappelijke context van cultuur benadering.

Als de gebeurtenissen van 11 september 2001 gezien kan worden als een botsing tussen culturen op internationaal niveau, dan kan de moord om Theo van Gogh gezien worden als belichaming van deze botsing in Nederland. Het gevolg was dat het imago van Nederland als tolerant, open en gastvrije land veranderde in een harde en gesloten samenleving.
Het Nederlandse denken over migranten is vanaf het begin al categoraal geweest. Dit denken heeft twee componenten: de eerste component is dat de migranten sociaal cultureel gezien per definitie afwijken van de Nederlandse norm. Culturele inhoud wordt als alles bepalend gezien voor het handelen en er blijft weinig ruimte over voor individuele interpretaties en creativiteit. De tweede component is dat migranten bij voorbaat een sociaaleconomische achterstand hebben. Ondanks de verschuivingen zijn deze componenten het belangrijkst gebleven. Terwijl de focus van het beleid van groep naar individu verschoof, werd het beleid toch nog op basis van culturele groepen vormgegeven.
Constructie van zuilen of eigen werelden is in Nederland dominante raamwerk geweest om verschillen aan te geven. Dichotomie tussen wij en zij heeft richting gegeven aan de manier waarop nieuwe migranten worden benaderd. Het zuil-denken heeft het denken over cultuurverschil en etnische verschillen bepaald.

Een andere ontwikkeling was de opkomst van de verzorgingsstaat. Hierin lag de nadruk op gelijkheid in combinatie met routinematige werking van het hele stelsel van welzijnsinstanties. Een onbedoeld effect hiervan was echter dat actieve en bekwame mensen al snel tot hulpeloze wezens werden gemaakt. Hiermee werd het een voedingsbodem voor het categorale denken.

De veranderingen.

De nadruk is meer gaan liggen op negatieve gevolgen van culturele contrasten of culturalisering. Er is een verschuiving in toon waar te nemen, er moeten kunnen worden gezegd wat er wordt gedacht. Dit wordt ook wel het nieuwe realisme genoemd. De nieuwe realist is dan ook iemand met lef, iemand die niet bang is om te zeggen waar het op staat. Pim Fortuyn ging een stap verder door het realisme te radicaliseren tot hyperrealisme. Het lef om te vertellen van de waarheid was hierin een doel op zich, ongeacht de gevolgen.

Verder heeft er een verschuiving plaats gevonden in toon, van hard naar zacht. Een verandering in focus, van sociaaleconomisch naar sociaal-cultureel. En een verandering in houding, van optimisme naar pessimisme. Deze verschuiving is nauwelijks inhoudelijk van aard en zolang het categorale denken aanhoudt zal wij-zij denken versterkt worden.

Van essentialistisch naar non-essentialistisch denken.

De voornaamste kritiek is gericht op de situatie waarin categorieën tot absolute contrasten worden gemaakt. In het essentialistisch denken wordt cultuur gezien als een afgebakend geheel en culturele inhoud (waarden, normen, rituelen etc.) is bepalend voor de handelingen van individuen uit die cultuur. Culturele kenmerken worden aangedikt wanneer ze kunnen worden gebruikt om een verschil tussen wij en zij aan te tonen en aan te scherpen. Ethische grenzen tussen groepen moeten worden gezien als een constructie die situationeel, contextueel en veranderlijk is en niet als iets wat afhankelijk is van de essentie van de verschillende culturen. Daarnaast is er ook meervoudigheid van identiteiten. Culturele identiteit is veranderlijk, ambigu en doorgaans ongrijpbaar en kan in nieuwe contexten nieuwe vormen krijgen. Ondanks het feit dat identiteit een proces van worden is, is er toch ook een zekere mate van continuïteit. Dit kan worden verklaard vanuit het menselijke habitus:  de ervaringen uit het verleden bepalen vaak de bewuste voorkeuren van mensen in de keuzes die ze maken. Keuzen krijgen echter nieuwe vormen wanneer iemand in aanraking komt met nieuwe mogelijkheden. Identiteit wordt dus gezien als een proces dat door middel van ervaringen van het verleden en het heden steeds nieuwe vormen krijgt. Hierin gaat het om een non-essentialistische benadering waarbij er ruimte over blijft voor analyse van individuele handelen.

De beleving en betekenisgeving van individuen ten opzichte van hun cultuur is divers en veranderlijk. Het leidt tot diverse vormen van verbinding. Er is echter wel een gevoel van veiligheid nodig om reflectie en vernieuwing te kunnen toelaten. Wanneer mensen zich bedreigt en gedwongen voelen, stellen ze zich meestal op een reactieve wijze op. Met als gevolg verkleining van de ruimte tot verbinding. Maatschappelijke erkenning is van groot belang voor menselijke ontwikkeling. Het kan namelijk de mogelijkheid bieden tot een positieve zelfdefinitie, zodat er maatschappelijke verbinding tot stand komt.

Nieuwe vormen van nationale verbondenheid.

De nieuwe vormen van nationale verbondenheid hebben dus te maken met een groeiproces waarin ruimte wordt geschapen, zodat alle burgers vanuit hun eigen specifieke achtergrond, aansluiting kunnen vinden bij de Nederlandse samenleving. Wat er aan het ontwikkelen van dit gevoel van verbondenheid voorafgaat, is een gevoel van erkenning en veiligheid in het maken van eigen keuzes. Verbinding wordt gevormd vanuit de betrokkenheid en overtuiging van de burgers zelf. De betrokkenheid van de burgers waarborgt de beginselen van een democratische staat. Wanneer een staat teveel denkt in verplichten heeft deze zijn daadkracht verloren. Een groei van wij-zij dichotomieën, heeft een homogeniserende werking. Dit kan leiden tot een radicalisering van de samenleving en tot een stilzwijgende houding ten opzichte van deze radicalisering.

Het is dan ook belangrijk essentialistische notie van identiteit los te laten. Voor autochtone Nederlanders is het verder belangrijk hun Nederlanderschap te willen delen met nieuwe Nederlanders. Dit heeft consequenties op meerdere niveaus: het gaat hierom ruimte maken voor een nieuwe vorm van Nederlanderschap, voor diversiteit van culturele uitingen in het publieke domein, voor culturele hybriden en voor maatschappelijke dialoog en ontmoeting.

Ruimte maken voor een nieuwe vorm van Nederlanderschap.

In de essentialistische benadering van het concept thuis is het vanzelfsprekend dat loyaliteit en verbondenheid van migranten bij hun land van herkomst blijft liggen. Een vanzelfsprekende link wordt gelegd tussen identiteit en het land van herkomst of het verleden. Identiteit wordt beschouwd als onveranderlijke en afgebakende uitrusting die je van de ene naar de andere plaats of generatie verplaatst. Het achterliggende idee is dat er voor migranten twee mogelijkheden zijn: ze keren terug naar hun thuisland of blijven in Nederland maar zijn dan wel verplicht zich aan te passen. De gedachte is dat migranten niet vrijwillig integreren vanwege hun sterke band met herkomstland. Het is meer een of-of scenario, om het ene te worden moet je het andere opgeven.

Het dominante denken in culturele dichotomieën of contrasten heeft als gevolg dat het beleid beperkt blijft. Voor een toekomstvisie zouden de basisassumpties ter discussie moeten worden gesteld. Dit om de nodige ruimte te kunnen maken voor het ontwikkelen van nieuwe vormen van Nederlandse identiteit, die diversiteit inclusief is. De Nederlandse burger is in de huidige visie wit met een joods-christelijke achtergrond. In deze visie zouden immigranten door hun afwijkende cultuur nooit ‘echte’ Nederlanders kunnen worden, hooguit de nette burgers die Nederland kan verdragen.
De afgelopen jaren gaat het niet op behouden van cultuur of creëren van een nieuwe zuil. In het ontzuilde Nederland gaat het om creëren van ruimte waarbinnen verbinding tussen diverse culturen mogelijk is, een ruimte waarin vernieuwing van en experimenten met culturen die mensen in zichzelf verenigen kunnen groeien.

Ruimte maken voor diversiteit van culturele uitingen in het publieke domein.

Het gevoel van verbondenheid ontstaat pas wanneer de nieuwe Nederlanders de ruimte krijgen om hun symbolen, rituelen en culturele vorming te kunnen beleven. Wanneer mensen zich vrij voelen om hun culturele identiteit vorm te geven, dan voelen ze zich ook veilig om afstand te nemen van (onderdrukkende) praktijken van de eigen cultuur. Wanneer mensen zich erkend voelen in hun culturele identiteit en Nederland als beschermer van hun identiteit kunnen zien, kan dit leiden tot een emotionele binding met Nederland.

Ruimte maken voor culturele hybriden.

Een samenleving dient verder voorwaarden te scheppen voor mensen die zich willen afzonderen en juist voor verandering kiezen. Hier gaat het om de groep Nederlanders die de potentie heeft om tot de hybride Nederlanders te horen en zich als anders-Nederlands op te stellen. Deze culturele hybriden geven vorm aan wie ze willen worden. Ze kiezen bewust wat ze van hun eigen cultuur wel/niet behouden. Deze mensen zijn in staat het beste uit diverse culturen te halen.

Ruimte maken voor maatschappelijke dialoog en ontmoeting.

Het is niet mogelijk om naar een ander te luisteren zonder tijdelijk achter onze eigen overtuiging een vraagteken te zetten. Het geeft een aanzet tot gemeenschappelijke ruimte waarin we kunnen luisteren en dichter bij de ander kunnen komen. Voor een maatschappelijke ontmoeting zouden we dus in staat moeten zijn de andere te naderen, te zien en te horen. We moeten hiervoor tussenruimtes creëren door tijdelijk opzij te stappen om ruimte te maken voor de ander voordat we hem/haar beoordelen of veroordelen.

Eigenschappen van etnische identiteit.

Waar in de het begin etniciteit in de psychologie gezien werd als een stabiel kenmerk van een persoon en als kern die zich in veel verschillende situaties op vergelijkbare wijze manifesteerde, wordt nu de dynamiek meer benadrukt. Individuen worden niet verwacht één identiteit te hebben, maar multiple identiteiten. Etnische identiteit kan dan gezien worden als één van onze identiteiten. De nadruk wordt verder ook gelegd op de interactieve aard van identiteit. Het verkrijgen van een identiteit is het proces van een toedeling en reactie hierop. Het begrip etnische identiteit verwijst naar het deel van onze identiteit die we ontlenen aan het behoren tot een etnische groep.

Eigenschappen van collectieve identiteiten.

Het collectieve identiteitsbegrip is breed, het bevat affectieve, gedragsmatige en cognitieve componenten. De eerste eigenschap is zelfcategorisatie. Dit houdt in dat individuen collectieve categorieën gebruiken om zich mee te beschrijven. De tweede is evaluatie, dit verwijst naar de positieve en negatieve attitudes die deze categorie met zich mee brengt. De derde eigenschap is het belang van het collectief. Dit belang kan op 2 verschillende manieren een rol spelen: het kan gaan om een subjectief ervaren belang. Hierbij kunnen leden van een etnische groep een belangrijke bron van sociale steun zijn.

En kan het gaan om het belang van etnische groep in de samenleving. Een belangrijke factor is de etnische hiërarchie. Alle plurale samenlevingen kennen rangordes. Deze worden gecreëerd door de belangrijkste groep die er belang bij heeft om een hiërarchie te vestigen, omdat het de eigen dominante positie zal versterken. In Nederland bezitten autochtonen toppositie, gevolgd door de westerse allochtonen, vervolgens door Surinaamse en Antilliaanse Nederlanders, daarna de Turkse en Marokkaanse Nederlanders.

De rangordes in Nederland zijn voor een groot deel bepaald door kennis van de Nederlandse taal en cultuur. De implicaties voor het psychologisch functioneren zijn groot. Deze volgorde is namelijk terug te vinden in discriminatie, welbevinden en contacten met autochtonen. De vierde eigenschap van de collectieve identiteit is hechting en saamhorigheid. Hier gaat het om de mate waarin een persoon zich verbonden voelt en zich vereenzelvigt met de etnische groepering. De vijfde eigenschap is de samenstelling van het sociale netwerk van een individu, de sociale inbedding genoemd. De zesde eigenschap is de gedragsmatige betrokkenheid. Het impliceert observeerbaar gedrag met een duidelijke etnische component. De laatste, zevende, eigenschap is inhoud en betekenis.

Modellen van etnische identiteit.

Traditioneel is veel onderzoek gericht op sociale identiteitstheorie. Deze is gebaseerd op het idee dat individuen de neiging hebben om positieve gevoelens te ontlenen aan het behoren tot de sociale categorieën waarvan ze deel uitmaken. Etniciteit is zo’n belangrijke sociale categorie. Recent is er meer oog voor het feit dat een immigrant meer dan 1 etnische identiteit heeft en dat ook de identificatie met de dominante cultuur van belang is. Ten slotte is de identiteit van de meerderheidsgroep ook een etnische identiteit.

Vier soorten etnische identiteiten.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen 4 soorten etnische identiteiten. De modellen zijn: 1) klassieke model, 2) interactiemodellen, 3) multiculturele identiteit en 4) dynamische, context specifieke modellen. De eerste soort identiteit is een ontwikkeling van klassieke modellen. Binnen deze opvatting zijn de Turkse en Nederlandse identiteit uiteinden van een continuüm. De oude en nieuwe identiteit zijn hier communicerende vaten: een afname van de oude identiteit (uit land van herkomst) gaat gepaard met toename van de nieuwe identiteit (nieuw land). Het vervangen van identiteit vindt plaats naarmate contact met het nieuwe land toeneemt. Dee opvatting dat acculturatie te zien is als een proces waarbij een immigrant zijn/haar identiteit verliest en een nieuwe ontwikkelt, gaat niet meer op. Tegenwoordig worden beide identiteiten als theoretisch onafhankelijk gezien (twee-dimensioneel model). Volgens literatuur zijn er vier identiteit combinaties mogelijk (bijv. Nederlands en Turks).

·         integratie: beide identiteit zijn even sterk

·         separatie: een sterke Turkse en een zwakke Nederlandse identiteit

·         assimilatie: een zwakke Turkse en een sterke Nederlandse identiteit.

·         En marginalisatie: beide identiteiten zijn zwam.

Een tweede soort identiteitsmodel is het interactiemodel. Identiteit van immigranten is volgens dit model niet te beschouwen als combinaties van identiteiten van het land van herkomst en vestiging, maar het op eigen manier combineren van beide culturen. Het gaat om de verenigbaarheid van culturele identiteiten en van het idee dat integratie meer is dan de som der delen en dat deze identiteit een soort fusie is. Deze fusie is een integratie waarbij individuen niet een bi-culturele identiteit ontwikkelen, maar een eigen variant ontwikkelen waarin elementen van beide culturele zitten. Ook is het een positieve vorm van marginalisatie waarbij individuen zich niet primair met de culturen van land van herkomst en vestiging identificeert, maar juist een eigen individualiteit vaststelt.

Een derde soort etnische identiteit is de multiculturele identiteit. Dit houdt in dat het betreffende individu een positieve houding heeft tegenover een etnisch heterogene groep en zich daarmee identificeert. Deze identiteit kan inclusief genoemd worden, het bevat namelijk alle culturen van een bepaalde groep. De vierde vorm identiteit wordt gevormd door dynamische, context specifieke modellen. De dynamische, context specifieke modellen bestuderen de vormen van bi-culturaliteit waarin immigranten moeiteloos tussen verschillende culturele bewegen. In dynamische context specifieke modellen gaat het om integratie in concrete situaties (dit is het verschil met klassiek model). Gesproken wordt van alterneren van culturen: immigranten gebruiken twee verschillende culturele referentiekaders en kunnen, afhankelijk van de situaties waarin ze zich bevinden, wisselen.

Een vorm van onderzoek die zich hierop richt is priming onderzoek. Hierin wordt een bepaalde identiteit opgeroepen en de implicaties bestudeerd. Hieruit zijn aanwijzingen gebleken dat afhankelijk van het opgeroepen culturele script, informatie op een iets andere manier verwerkt wordt. Een ander voorbeeld van onderzoek is naar acculturatievoorkeuren van immigranten. Domeinspecificiteit speelt een belangrijke rol bij deze voorkeuren. In het openbare domein wordt vaak integratie en combinatie van identiteiten belangrijk gevonden, in privé domein ligt meer nadruk op de cultuur van het land van oorsprong. Het impliciete idee dat een geïntegreerde immigrant in alle levensdomeinen beide culturen combineert wil niet zeggen dat beide culturen in alle levensdomeinen even sterk tot uiting komen. Uit onderzoeken is naar voren gekomen dat immigranten steeds beter in staat zijn beide culturen te combineren en minder discrepantie ervaren (2e generatie blijkt beter te zijn dan 1e hierin).

Er is enerzijds sprake van een duidelijke etnische hiërarchie waarin een onderscheid gemaakt wordt tussen verschillende allochtone groeperingen, maar anderzijds is het gesprek beperkt tot een onderscheid tussen allochtonen en autochtonen. Door de groepen worden beide vormen van identiteit nagestreefd, een Nederlands etnische en oorspronkelijke identiteit. Of ze ontwikkelen een eigen identiteit van de nieuwe Nederlander, als een nieuwe categorie die etnische identiteit vanuit culturele heterogeniteit in plaats van homogeniteit definieert.

Het begrip allochtoon.

Dit begrip doet geen recht aan differentiatie van de groep. Het heeft daarnaast een negatieve connotatie. In bredere zin verwijst het begrip allochtoon naar een niet-autochtoon met betrekking tot kleur en naar iemand van een lagere klasse. Het gaat bij deze term om migranten met een Nederlandse nationaliteit, terwijl vaak de niet-genaturaliseerde migranten er ook mee worden geassocieerd. Het is zelfs zo dat de termen allochtoon, moslim en asociaal vaak samen kunnen vallen.

Vanzelfsprekende doorwerking van categorale denken in het begrip allochtoon dient echter doorbroken te worden. Alleen dan zijn we in staat te zien wat voor soort potentie en kracht in de samenleving aanwezig is. Zo zijn er steeds meer jongeren die duidelijk aanwezig zijn in maatschappelijke velden als politiek of kunst, en veel diplomaten onder deze jongeren. Onder deze groep is er dan ook een emancipatiedrang.

Maatschappelijke factoren zijn belangrijk voor hoe de nieuwe migranten zich gedragen en opstellen in hun nieuwe land. De focus op cultuur als verklaring voor problemen en misdaden is niet toereikend. Ten eerste omdat de etnische groep veel breder is dan de kleine groep die problemen veroorzaakt. Het gebruik van cultuur als verklaring is dan ook een vorm van stigmatisering. Hierdoor komt de hele etnische groep – dus ook degenen die het goed doen – in een negatief licht te staan.

Ten tweede bestaat er door een focus op allochtonen het risico dat interne verschillen genegeerd worden en de gemeenschappelijkheden tussen allochtonen en autochtonen uit het oog verloren. Ten derde is er het gevaar van een selffulfilling prophecy. Ten vierde leidt de aandacht voor cultuur als probleem ertoe dat migranten zich steeds vaker ook binnen hun etnische grenzen verzamelen om zich te verdedigen. Culturalisering werkt niet alleen tegen nieuwe migranten, het wordt ook door de groep zelf geïnternaliseerd. Een logisch gevolg is de ontwikkeling van angst en onzekerheid ten opzicht van wat niet herkenbaar en vertrouwd is. Het gevoel van maatschappelijke onveiligheid en gebrek aan erkenning met duidelijke essentialististische trekken werkt in op radicalisering.

Alleen als we open staan voor alle mogelijke factoren zijn we in staat om de successen van nieuwe Nederlanders te zien. Hierdoor kunnen we er ook voor zorgen dat verborgen potentie opbloeit. De fixatie op achterstand van nieuwe Nederlanders moet ook los gelaten worden. Het is de taak van de maatschappij, potentiele ruimte te geven om te groeien. Accepteren dat culturele diversiteit in Nederland een onontkoombaar feit is geworden, biedt ruimte om diversiteit als iets normaals te beschouwen. Het helpt om minder gefixeerd bezig te zijn met cultuur als het enige aandachtspunt en verklaringspunt in sociale contacten. Wanneer culturele anderen niet als bedreiging wordt gezien, kan er ook ruimte komen voor rust en vertrouwen.

De nadruk kan komen te liggen op gemeenschappelijke en herkenbare aspecten tussen mensen. In de balans tussen het gelijk zijn en verschillend zijn komen dialoog, ontmoeting en vernieuwing tot stand. In het besef dat cultuur slechts één van de aspecten is van het samenzijn, samenwerken en samen leven worden etnische-overstijgende verbindingen mogelijk. Cultuur sensitief handelen is dan het scheppen van een tussenruimte om dichter bij elkaar te komen, en elkaar in ons gelijk-zijn en verschillen te kunnen herkennen en erkennen.

Hoofdstuk E. Emotie.

 
Emoties zijn een belangrijke schakel in onze relaties met anderen. Een individu met emoties is een individu dat een stelling kiest in haar relatie met anderen. Emoties weerspiegelen een oordeel over de wijze waarop situaties effect hebben op de relatie tussen persoon en omgeving. Ze tonen ook de intenties tot handelen in die situatie. Emoties kunnen strategisch en nuttig zijn voor een relatie. Ze komen voort uit hoe wij onze sociale relaties voorstellen en willen. Emoties zijn dus sociaal functioneel maar kunnen ook negatieve effecten hebben. Emoties zijn afgestemd op gewoonten, idealen en normen over relaties en de rol die een individu daarin zou moeten spelen. In de mate waarin deze aspecten verschillen over culturen, verschilt ook emotionele leven dat daarbij hoort. Verschillen in emoties zorgen voor verschillen in interacties en sociale relaties.

Wat zijn emoties?

Uit de cognitieve emotie theorieën is een analytisch model gekomen. De cognitieve benadering beschouwt emoties als samengestelde verschijnselen. Culturele vergelijking vindt plaats op het niveau van emotiecomponenten in plaats van op globaal niveau van emoties zelf. Er wordt gekeken naar hoe emoties voorkomen en waarin ze verschillen of overeenkomen. Vaak gaan emoties over een gebeurtenis of situatie. Het is de betekenis die een individu aan een gebeurtenis toekent dat bepaald of een gebeurtenis wel of niet tot emotie leidt.

Componenten van emoties.

De betekenissen van gebeurtenissen zijn afgeleid van het belang dat ze voor een individu hebben. De resulterende evaluatie van de gebeurtenis is een centraal bestanddeel van de emotie. Het is het signaal dat aangeeft dat er iets belangrijks aan de hand is. De evaluatie uitkomst is afhankelijk van de aspecten van beoordeling die in de evaluatie worden betrokken en van de belangen waartegen die beoordeling worden afgezet. Het emotionele signaal roept een onmiddellijke reactie op: er moet iets gebeuren (iets doen om een einde te maken aan ongunstige situatie of een gunstige dichterbij te laten komen). De evaluatie leidt tot een veranderde gedragsbereidheid. Emotionele gedragstendensen gaan voor op en interfereren met andere motieven. Veranderingen in gedragsbereidheid kunnen worden gezien als gedragsdoelen. Ze zijn gericht op het dienen van de belangen van het individu, op verminderen of stoppen van schadelijke invloeden en op het bevorderen van de positieve invloeden. De meeste emoties gaan gepaard met fysiologische reacties, bijvoorbeeld vlinders in je buik bij verliefdheid. Over de samenhang van fysiologie en emotie is nog weinig bekend. Emoties zijn vaak expressief. Ze gaan gepaard met gezichtsuitdrukkingen, tonen zich in je houding en klinken door in je stem. Emotionele expressie wordt gezien als een eerste materialisering van gedragsbereidheid. Expressie is een eerste stap op weg naar bereiken van je doelen. Emotionele episodes vormen ook een aanleiding tot gedrag. Bijvoorbeeld gaan schelden uit agressie. Emotioneel gedrag beperkt zich echter niet tot het hier en nu van emotionele gebeurtenis. Ze kunnen ook leiden tot complexe gedragsplannen. De meeste emotionele gebeurtenissen worden gedeeld met anderen en kunnen dus leiden tot veranderingen in je sociale relaties. Ten slotte kunnen ze leiden tot veranderede ideeën of attitudes. Je ervaringen beïnvloeden je mensbeeld. Zo kan een belediging door een ander, die persoon voor altijd in een negatief licht plaatsen. Eens gevormd, kleuren veranderde ideeën over de wereld en de omgeving, de interpretaties van nieuwe gebeurtenissen en geven aanleiding tot nieuwe emoties. Emoties zijn stellingnamen en strategieën die kaderen binnen relaties met anderen.

Emoties als stellingnamen.

Er is een keuze bij de evaluatie van een gebeurtenis, daarom worden emoties als stellingnamen gezien. Je kunt bijvoorbeeld in een situatie waarin iemand je beledigt boos worden of je schamen. Welke van deze gekozen wordt hangt af van vele factoren bijvoorbeeld iemands positie (boosheid bij hoge en schaamte bij lage positie). Er wordt niet bedoeld dat mensen weloverwogen beslissen welke emotie ze voelen, ook is het niet perse het geval dat mensen weten dat de ene emotie strategischer is dan de andere. Men zal meer geneigd zijn de een bepaalde situatie op te vatten op een wijze die in de specifieke context nuttig is. Kiezen kan het resultaat zijn van voorbeelden van reageren, of ideeën over wat normatief of nuttig is.

Emoties als intenties tot handelen.

Ook wat betreft intentie tot handelen lijken emoties een keuze met consequenties voor het aan gaan van relaties. Een bepaalde emotie hoeft echter geen expliciete keuze te zijn om toch als intentieverklaring te worden opgevat door anderen. Emoties vormen de kern van relatie tussen individu en sociale context. Ze impliceren een stellingname over die relatie en een intentieverklaring om die relatie al dan niet te veranderen. Anderen in de omgeving van het individu zijn voor die stellingname niet ongevoelig en hun reacties stuurt de keuze.

Emoties signaleren wat van belang is.

Emoties helpen bij de afstemming op anderen. Ze signaleren dat het goed of slecht gaat met je sociale positie of je relatie met anderen en sporen je aan daar wanneer nodig iets aan te doen. Emoties verdedigen tevens de sociale normen en waarden en houden deze in stand. Je schaamt je als je groepsnormen overtreedt. De normen en waarden die verdedigen verschillen echter wel.

Culturele verschillen in emoties.

Culturele verschillen in emoties kunnen begrepen worden uit verschillen in normativiteit en functionaliteit in bepaalde contexten. Normativiteit en nut verschillen tussen culturen. Ook inhoud van emoties kan verschillen omdat het repertoire van stellingnamen of intenties tot handelen verschilt tussen culturen waardoor vergelijkbare emoties toch een verschillende inhoud hebben. Verder zijn de belangen die tot emoties aanleiding geven, cross-cultureel verschillend.

Emoties die cultureel aanvaardbaar zijn, lijken vaker voor te komen dan emoties die dat niet zijn. Zo ondervinden Amerikanen meer positieve gevoelens dan Aziaten. Voor Amerikanen is het streven naar geluk een ideaal. In Aziatische culturen worden onvermengde positieve gevoelens als naïef beschouwd. Vrolijkheid zou minder kritisch maken en interfereren met de juiste rolvervulling. Daarom gaan positieve gevoelens in Aziatische culturen altijd gepaard met negatieve.

Frequentieverschillen in emoties zijn te herleiden tot de betekenis van die emotie in verschillende culturen. Zo is er gevonden dat emoties die individualiteit onderstrepen en gepaard gaan met assertiviteit, vaker voorkomen in culturen die het belang van het individu benadrukken. In culturele omgevingen die het belang van de groep en interpersoonlijke relaties vooropstellen, vind je een hogere frequentie van emoties die de onderlinge verbondenheid van mensen onderstrepen en die staan voor aanpassing.

Soms wordt een dimensie van betekenis in emoties cross-cultureel verschillend gewaardeerd. Zo worden sterkte en zwakte anders gewaardeerd in verschillende culturele en sociale contexten. In die culturen waar het belangrijk is je sterk voor te doen zie je geneigdheid tot woede. Soms komt het voor dat emoties van zwakte (zoals verdriet) omgezet worden naar sterke (boosheid). Men verkiest dan emoties die een cultureel aanvaarde stellingname impliceren. Ook positieve emoties kunnen meer of minder aanvaarde stellingnamen impliceren. Emoties die bijdragen tot cultureel ideaal komen vaker voor dan emoties die dat niet doe. Culturele verschillen in emoties kunnen dus begrepen worden vanuit verschillende strategische waarden die die emoties hebben in diverse culturele contexten.

Cultuurspecifieke dimensies van evaluatie vormen een andere reden voor de culturele verschillen in emoties. Een voorbeeld is dat in Turkse en Surinaamse culturen, emotionele situaties vaak beoordeeld worden aan de hand van het respect dat zij ermee gewonnen of verloren hadden bij anderen. Evaluatiedimensie van respect is een deel van de emotionele betekenis van gebeurtenissen in Surinaamse of Turkse populaties, maar niet van betekenisstructuur van Nederlandse emotionele gebeurtenissen. Verschillen in evaluatiedimensies kan grote gevolgen hebben voor hoe de emotie beleefd wordt. Een gebeurtenis die over eer gaat, heeft sociale realiteit. Vermeerdering van eer gaat gepaard met trots bij de persoon in kwestie. Als eer wordt aangetast dan zijn de sociale consequenties reëel, namelijk een verlies van positie. Er moet dan wraak genomen worden om sterk zijn aan te tonen, denk bijvoorbeeld aan extreme vorm eerwraak. Er zijn naast eer natuurlijk ook andere cultuurspecifieke dimensies van evaluatie, steeds met hun eigen gevolgen voor de emotionele beleving.

Emoties gaan over cultuur en centrale belangen.

Emoties laten niet alleen zien wat belangrijk is voor een individu maar ook wat belangrijk is in de specifieke culturele omgeving. Positieve emoties geven aan dat de gebeurtenis, de persoon, de situatie consistent met de culturele waarden, gewoonten en idealen worden bedreigd. Een belangrijke consequentie hiervan is dat emoties culturele normen en waarden kracht bij zetten. Positieve emoties vestigen er de aandacht op dat culturele normen en idealen dichterbij worden gebracht.

Negatieve emoties laten zien dat culturele idealen minder goed bereikbaar of zelfs onmogelijk worden. Het hebben van de juiste emoties op de juiste momenten is dus een belangrijk signaal van de sociale inpassing van het individu. Het hebben van de juiste emoties is gelijk aan impliciet onderschrijven van groepsnormen en idealen. Daarmee wordt de focus van emoties ook tot een punt van onderhandeling. Het hebben van emoties over zaken die afleiden van culturele normen en idealen kan op subtiele manieren gecorrigeerd worden. Emoties zijn dus vaak signalen dat de waarden die in een cultuur belangrijk worden gevonden in het geding zijn. Wanneer ze dat niet zijn, vindt er een onderhandeling plaats over de juiste toedracht van de emotie of zelfs de juiste emotie.

Universaliteit en cultuurspecificiteit.

Analytisch model laat dus zien dat emoties uit verschillende componenten bestaan: evaluatie van de gebeurtenis, actiebereidheid en het gedrag. Elke component kan cross-cultureel verschillen. Emotie kan daarom universeel als cultuurspecifiek zijn. Een voorbeeld van een dergelijk emotie is boosheid. Het is cultuur specifiek in relatie tot eer of universeel als je iets vervelends wordt aangedaan. De betekenis van emoties verschillen cross-cultureel op 3 niveaus:

·         De wenselijkheid of onwenselijkheid van emoties

·         De stellingname of handelingsintenties waarnaar een emotie verwijst

·         De doelen en waarden waarop een emotie betrekking heeft.

Lessen over culturele omgang.

In therapeutische contacten is het van belang emoties en hun subtiliteit te begrijpen. In een interculturele context is het van belang na te gaan of het interpretatiekader van de therapeut en cliënt overeenkomen. Het gevaar bestaat namelijk dat de therapeut uitgaat van zijn of haar begrip van emoties en daarmee aansluiting met leefwereld van de cliënt mist. Een eerste punt van aandacht is om te verifiëren wat het betekent voor een cliënt om een bepaalde emotie te hebben. Een tweede punt van aandacht is de inhoud van de emotionele ervaring. Het is altijd belangrijk na te gaan of patiënt wel hetzelfde voor ogen heeft met de emotie als de therapeut. De therapeutische suggestie moet aansluiten bij de inhoud en betekenis van emotie. Een derde punt is dat het direct duidelijk hoeft te zijn voor de therapeut waar de emotie van cliënt eigenlijk naar verwijst. Wat de uitwisseling over emoties moeilijk maakt is dat de cliënt en therapeut ieder praten vanuit hun eigen interpretatiekader, zonder het vermogen te articuleren waaruit dat interpretatiekader bestaat en hoe het contrasteert met dat van de andere cultuur.

Hoofdstuk F. Interacties.

De invloed en verschillen van cultuur worden pas zichtbaar en merkbaar bij de interactie tussen 2 personen. In het dagelijks leven en in de eigen omgeving (habitat) merkt een mens niets van cultuur. Je merkt pas dat je in een cultuur leeft op het moment dat je in een andere cultuur terechtkomt of binnen je eigen cultuur een cultureel andere ontmoet. Tot de jaren 70 was de westerse wetenschap (op culturele antropologie na) cultuur blind. Onderzoeksresultaten werden gewoon weg gegeneraliseerd. In de jaren 80 en 90 begon de cross-culturele psychologie zich bezig te houden met de vraag naar cultuur verschillen.

De cross-culturele psychologie, houdt zich bezig met de invloed van cultuur op normale psychologische verschijnselen. Het gaat hierbij over de cognitieve fouten, attitudes en de invloed van cultuur op communicatie. Op alle domeinen blijken mensen namelijk vertekeningen te vertonen. Als we ervan uitgaan dat vertekeningen onderdeel zijn van het mens zijn (condition humaine), dienen we te onderzoeken hoe we de invloeden van vertekeningen kunnen beperken. Hierbij zijn twee begrippen van belang: interculturele competentie en culturele sensitiviteit.

Denk en waarnemings vertekeningen.

Perceptie en cognitieve worden beïnvloedt door cognitieve fouten. Dit is voornamelijk het geval in het denken over onszelf en anderen, over culturele verschillen en overeenkomsten. De waarden die we hebben, beïnvloeden onze denkfouten. Soms komen deze denkfouten in taal terecht en beïnvloeden zo hoe we de wereld zien. De bron van vertekening kan verschillen. Bij cognitieve vertekening gaat het om systematisch fouten die het gevolg zijn van beperkingen van ons informatieverwerkingssysteem. Bij motivationele vertekening gaat om systematische fouten die het gevolg zijn van onze pogingen om onze eigen behoeften te bevredigen. In de culturele psychiatrie en psychotherapie is het belangrijk er bewust van te zijn dat denkfouten de perceptie en cognitie van een patiënt kleuren. We dienen deze te herkennen, begrijpen en kritisch te reflecteren op onze eigen denkfouten. Een reeks van cognitieve fouten worden opgesomd door Shiraev en Levy:

·         Assimilatiebias: mensen structureren de wereld op zich heen, ze neigen te categoriseren, systematiseren en classificeren. De categorieën worden in mentale representaties of schema’s geconceptualiseerd. In de cognitieve theorie organiseren deze schema’s weer in ideeën en ervaringen. Een raamwerk wordt gevormd voor het begrijpen van nieuwe gebeurtenissen. Als nieuwe externe informatie en schema’s niet overeenkomen zijn twee reacties mogelijk. 1) accommodatie, dat wil zeggen het schema wordt aangepast en 2) assimilatie, de informatie wordt aangepast zodat die in het schema past.

·         Dichotoom denken: vaak worden continue variabelen in ons denken gesimplificeerd tot tweedeling, bijvoorbeeld wij – zij.

·         Gelijkheid- verschilparadox: alle fenomenen lijken aan de ene kant op elkaar en zijn aan de andere kant verschillend. Maar vaak wordt maar 1 aspect benadrukt en in het denken als uitgangspunt genomen.

·         Representativiteitbias: wanneer we iets nieuws tegenkomen gaan we dit vergelijken met bestaande eigen schema. We hebben het geïdentificeerd als de informatie overeenkomt met waarmee we het vergelijken, is dit niet het geval dan zoeken we verder. Maar het schema kan een stereotype zijn, onjuist of onvolledig.

·         Beschikbaarheidsbias: de beschikbaarheid van informatie wordt bepaald door het gemak of snelheid waarmee je het uit je geheugen kunt ophalen. We denken dat als je je iets gemakkelijk herinnert, het meer waarschijnlijk is, terwijl het vaak meer zegt over de emotionele lading van een gebeurtenis.

·         Fundamentele attributiefout: reacties van een persoon worden toegeschreven aan zijn/haar karakter in plaats van context.

·         Selffulfilling prophecy: attitudes en ideeën die we hebben tegenover iemand kunnen het betreffende gedrag van die persoon beïnvloeden en uitlokken, zodat onze oorspronkelijke ideeën/attitudes bevestigd worden.

·         Correlatie zien als bewijs voor causaliteit: omdat er een relatie is tussen A en B wordt gedacht dat B veroorzaakt wordt door A.

·         Verwarren van bi-directionaliteit en uni-directionaliteit: vaak wordt uit een complex samenspel van oorzaak-gevolgrelaties, 1 samenhang losgemaakt. Bijvoorbeeld de relatie tussen cognitie en emotie.

·         Naturalistische valkuil: verwarren van wat waargenomen wordt met wat er behoord te zijn of wat wenselijk is. Het is een foute redenering waarbij wat moreel juist is, bepaald wordt door te kijken aar de statistische frequentie.

·         Blijven volhouden in eigen visie: mensen hangen veel waarde aan hun eigen voorkeuren en ideeën. Als deze eigen voorkeuren en ideeën door nieuwe feiten ter discussie staan, ontstaat deze bias. Wanneer feiten niet overeenkomen met eigen voorkeuren en ideeën reageren mensen met ontkenning, ontkrachting of negering.

Cognitieve fouten spelen altijd een rol. In de culturele psychiatrie is slordig denken echter ernstiger. Vervallen in wij-zij categorieën, cultureel anderen als primitief of onderontwikkeld zien, denken dat als we iets weten over een cultuur daarmee ook de relevantie ervan voor een individu begrijpen. Dit soort denkfouten hinderen het therapeutisch proces en staan een goede uitkomst in de weg. Cognitieve fouten spelen een rol bij discriminatie. Motivationele bias speelt op waarbij in een psychologisch belastende situatie er de behoefte is om de schuld van eigen ellende aan iemand anders toe te schrijven. Op basis van ons eigen gevoel van onvrede, zijn we vaak door stereotypering, geneigd grotere groepen als kwaadaardig/minderwaardig te beschouwen. De taak van de hulpverlener is met behulp van meta-denken (denken over denken) zichzelf en vertekeningen onder ogen te zien.

 Denk en waarnemingsfouten zijn onontkoombaar. Ze krijgen een plaats in ons wereldbeeld en beïnvloeden onze houding tegenover medemensen en de wereld. Samen met ervaringen uit onze jeugd en culturele omgeving geven ze vorm aan onze overtuigingen, attitudes en oordelen. Houding is een consistente en voorspelbare manier van denken door een persoon, voelen, en neiging tot gedragen. Attitudes vormen de kijk op de wereld van een individu en helpen bij het begrijpen van de wereld, zichzelf en het beoordelen en waarderen van anderen.

In de crossculturele psychologie zijn attitudes vooral belangrijk omdat ze de chaotische wereld ordenen en deze begrijpelijk maken. Attitudes zijn een leidraad bij zelfevaluatie. Individuele waarden kunnen ook als attitude beschouwd worden. Bij waarden gaat het om principes of kwaliteiten die een individu als het meest wenselijk of passend ziet. Uit onderzoek blijkt echter dat attitudes kunnen veranderen, maar de waarden zijn stabiel. Waarden en attitudes komen voort uit culturele achtergrond, die vaak gedeeld wordt met een grotere groep. Wanneer twee mensen bij elkaar komen, komen ook twee verschillende culturen bij elkaar. Vier culturele dimensies van manieren waarop mensen hun belangrijkste problemen tegemoet treden zijn:

·         Individualisme vs. Collectivisme: bij individualisme wordt er vanuit gegaan dat gedrag voortkomt uit zorg voor jezelf, je directe familie of primaire groep. Bij collectivisme komt gedrag voort uit zorg voor anderen en gemeenschappelijke tradities en waarden

·         Machtsafstand: hier gaat het om de mate waarin individuen in de samenleving accepteren dat de macht in organisaties en instituties ongelijk verdeeld is.

·         Masculien vs. Feminien: in masculiene samenlevingen worden waarden als verantwoordelijkheid, daadkracht en hoge ambities gewaardeerd. in feminiene gaat het vooral om zorg voor anderen, het zoeken van consensus en zachtaardigheid. Masculiene samenlevingen zijn meer werkgericht, feminiene zijn meer gezinsgericht.

·         Omgaan met onzekerheid en het verdragen van het onvoorspelbare: hier staan de culturen tegenover elkaar waarin een non-conformistische houding, creativiteit, nieuwe en ongebruikelijke ideeën hoog in aanzien staan en culturen waarin instituties en ideeën verwijzen naar zekerheid, stabiliteit en conformisme.

Niet westerse landen scoren hoog op machtsafstand en laag op individualisme, zij hebben een collectivistische cultuur. West-Europese en Amerikaanse hebben juist een individualistische cultuur. Schwartz en collega’s deden onderzoek naar individuele waarden en vonden drie typerende continua:

·         Conservatisme vs. Autonomie: conservatisme betreft respect voor tradities, familie en sociale rangorde. Autonomie betreft belang van het recht van een individu, nadruk op eigen belangen en genieten van het leven

·         Hiërarchie vs. Egalitarianisme: Bij hiërarchie is sprake van een ongelijke verdeling van kracht en sociale bronnen en rollen. Bij egalitarianisme worden mensen als gelijk gezien en behandeld.

·         Beheersing vs. Harmonie: in beheersingsculturen worden mensen aangemoedigd de maatschappij te controleren en natuurlijke bronnen te onderzoeken. Ambitie en hoog zelfbeeld zijn belangrijk. In harmonische culturen wil men de wereld behouden zoals hij is.

De complexiteit van sociale interacties leidt er toe dat we snel geneigd zijn in stereotypen te denken, te generaliseren en categoriseren. Zo verbinden we bijvoorbeeld heel veel eigenschappen met iemands uiterlijk. We passen daarnaast vaak een groepsgemiddelde toe op een individu en dit leidt dan alweer tot stereotyperen. Echter moeten we niet vergeten dat het soms ook kan dat dergelijke eigenschappen wel op een individu van toepassing zijn.

Interactie en communicatie tussen culturen. 

In zijn cognitieve balanstheorie verondersteld Heider dat mensen streven naar consistentie in hun attitude. Er is een balans wanneer iemand die je mag dezelfde attitude heeft, en iemand die je niet mag een andere. Festinger hield de theorie van cognitieve dissonantie na. Deze theorie stelt dat als iemand verschil opmerkt tussen zijn attitude en gedrag of tussen twee attitudes of cognities, hij dissonantie ervaart en geneigd is die dissonantie op te heffen. Deze twee theorieën verklaren waarom en hoe mensen hun attitudes, waarden en wereldbeeld in standhouden en onderbouwen.

Cultuurverschillen uiten zich in je stem en gedrag (non-verbaal). Er zijn verschillende percepties van de talige inhoud die uitgewisseld wordt en interpretaties van gebaren tijdens een interactie. Verschillen komen ook verbaal tot uiting (de manier waarop gepraat wordt). Cultuurverschillen uiten zich ook onbekendheid met culturele interpretaties van sociaal gedrag. Hierbij gaat het om stereotypen, vooroordelen, gewoonten, waarden en normen en betekenissen van interpersoonlijke interacties. In culturele sensitiviteits training ligt dan ook de nadruk op het gevoelig maken voor deze verschillen.

Culturele sensitiviteit en interculturele competenties.

Bij het leren vertekeningen te vermijden, komen culturele sensitiviteit en culturele competentie kijken. Culturele competentie is het beschikken over de attitude, de kennis en vaardigheden om met culturele diversiteit in contacten om te gaan. Het wordt ook wel gedefinieerd als het vermogen van individuen om effectieve relaties aan te gaan die cultuurverschillen overstijgen. Het gaat bij interculturele competentie om 3 gebieden: culturele kennis, samenwerking met de groep waaraan met zijn diensten aanbiedt en culturele sensitiviteit. Wil je intercultureel competent zijn dan moet je als eerst kennis verwerven over de etnische groep waar je mee te maken krijgt. Echter is het zo dat je niet alles kan weten over alle groepen. Veel kennis kan ook nog eens leiden tot stereotypering en miskenning van unieke kenmerken van een individu. Samenwerking met de groep waaraan men diensten aanbiedt, houdt in dat die groep betrokken wordt bij het opsporen van de beleefde ggz-problemen, vormgeven aan de behandeling en vaststellen van een doel. Sensitiviteit houdt in dat hulpverleners zich ervan bewust zijn dat cultuur niet alleen zaak van de vreemde ander is maar ook verweven is met de gewone manieren van doen. Een cultureel sensitieve hulpverlener zal zich bewust dienen te zijn van de invloed die cultuur en cultuurverschillen hebben op de hulpverlening. Zij dient een speciale gevoeligheid te ontwikkelen voor de klinische realiteit. Een cultureel sensitieve houding wordt als volgt opgebouwd:

·         Besef van eigen culturele bepaaldheid: vaak is wat wij doen, wat we geleerd hebben en wat hoort bij onze cultuur niet van toepassing op anderen.

·         Besef dat de hulpverlener vaak behoort tot de dominante cultuurgroep: machtsongelijkheid is een impliciet onderdeel van elk contact tussen leden van verschillende groepen.

·         Besef van de relativiteit en beperktheid van de eigen visie: de westerse psychologie hoeft niet superieur te zijn aan methoden uit ander culturen

·         Besef van het feit dat de patiënt meestal een ander behandelvisie heeft: beseffen dat andere culturen een eigen entopsychologie en etnopsychiatrie hebben.

·         Het opvatten van hulpverlening in de ggz als een ontmoeting tussen twee behandelvisies: Een hulpverlener moet ondanks de waarde die hij hecht aan de methoden die hij geleerd heeft ook wel aansluiten bij de visie van de patiënt.

Een belangrijke eerste stap in cultureel sensitief werken is bewust wording van de eigen culturele bepaaldheid en besef van het effect van cognitieve vertekening en attitudes op het eigen gedrag. Kortom, besef van beperktheid van het eigen denkkader.

Beach en collega’s geven een systematische review van de resultaten van culturele competentie trainingen in de algemene gezondheidszorg. Trainingen beïnvloeden de kennis, attitude en vaardigheden van hulpverleners. Deze trainingen blijken een positief effect te hebben op de tevredenheid van patiënten, maar voor positief effect op therapietrouw en behandeluitkomst is er geen bewijs.

De therapeutische dyade.

De kwaliteit van de therapeutische relatie is de belangrijkste voorspeller van een positieve behandeluitkomst. Vaak gaat de voorkeur van een patiënt uit naar een therapeut van dezelfde etnische groep (etnic match). Volgens onderzoek heeft deze match echter geen aanwijsbaar effect op de directe resultaten. Wel blijkt er een aantoonbaar positief effect op de indirecte resultaten, zoals behandelduur en percentage therapie uitval. Uit onderzoek bleek dat patiënten met culturele achtergrond buiten Europa een behandelresultaat lieten zien dat vergelijkbaar is met dat van westerse patiënten. Het verschil lag enkel in de drop-out rate in het begin van de therapie (voor cultureel anderen was deze hoger). Het advies is de patiënten door de eerste fasen van de behandeling te helpen.

De klinische ervaring gaat er voor alsnog vanuit dat bij meer gelijkenis tussen patiënt en therapeut op een breed van scala van diversiteitthema’s, het leggen van contact, communicatie, vestigen van therapeutische relatie, opbouw van empathie en negatieve overdracht beperking gemakkelijker gaat. Cultuur verschil zou het risico vergroten dat een therapeutische relatie, wat een cruciale bouwsteen is voor de behandeling, niet tot stand komt. (zie tabel 6.1 & 6.2). 

Kortom: zowel klinische ervaring als onderzoek wijst erop dat het belangrijk is om extra aandacht te besteden aan beginfase van behandeling. Cultuurverschillen tussen patiënt en behandelaar leveren echter geen onoverkomelijke barrières voor effectiviteit van behandeling, het probleem is dat er zonder extra inzet en sensitiviteit geen behandelrelatie tot stand komt.

Overdracht en tegenoverdracht.

In psychotherapeutische behandelvormen is de vertekende waarneming van patiënt en therapeut een kernelement van de behandeling. De behandelvormen richten zich op het bewust worden van de vertekening van reacties op basis van ervaringen met belangrijke figuren in de kindertijd. Overdracht en tegenoverdracht komen voor in elke langdurige menselijke relatie. Bijvoorbeeld: Overdracht vindt bij patiënt plaats, en tegenoverdracht bij therapeut. Vaak gebeurt dit onbewust. Wanneer de culturele achtergronden verschillen tussen therapeut en patiënt, moet de therapeut alert zijn op overdracht fenomenen. Zo kan de patiënt negatieve gevoelens hebben tegenover therapeut uit dominante cultuur, tegelijkertijd vormt zich wel een intieme therapeutische relatie. Tegenoverdracht fenomenen kunnen gebaseerd zijn op ontkenning of benadrukking van verschil. Benadrukken wordt the clinical anthropologist syndrome genoemd. Dit leidt tot ongepast nieuwsgierigheid, uitgebreide culturele belangstelling en doorvragen. Dit zou mogelijk kunnen gebeuren uit angst voor eigen gevoelens van racisme en angst om te discrimineren. Daarnaast kunnen gevoelens van medelijden, schuld en agressie gebaseerd op vooroordelen optreden.

Bij klachtgerichte behandelingen is er vrij weinig aandacht voor deze fenomenen en nog minder voor eigen tegenoverdrachtsreacties. Toch zou elke behandelaar kritisch moeten kijken naar overdracht en eigen reacties, percepties en cognities. Tegenoverdracht van de therapeut zijn vaak moeilijk te signaleren. Aanwijzingen zijn bijvoorbeeld verveling of gevoel van irritatie. Het negeren van fenomenen kan leiden tot stereotype verklaringen.

Hoofdstuk G. sociaal-cultureel wetenschappelijke begrippen.

De sociaal culturele wetenschappen zijn van belang omdat ze een tegengewicht vormen tegen dominanter wordende neurobiologische visie in de psychiatrie. Sociale wetenschappen wijzen er op dat er meer is dan biologie en dat niet-biologische factoren een belangrijke rol spelen in pathogenese van ziektes. Kennis van de begrippen hierin is dus van belang.

Wat is cultuur?

Cultuur wordt omschreven als een complex geheel van kennis, overtuiging, kunst, moraal, wetten, gewoontes, en andere vermogens verkregen door mensen als een deel van de gemeenschap. Boas zag het begrip als een antidotum tegen de heersende mening dat verschillen aangeboren en raciaal zijn. De historische ontstaansgeschiedenis werd door hem benadrukt. Radcliffe deed cultuur af als een vage abstractie (vague abstraction). Geertz kwam in de jaren 70 met de opvatting dat cultuur moet worden opgevat als een betekenis genererende context. In de ggz bestaat echter nog de neiging om cultuur als een gegeven op te vatten, als een attribuut van de cliënt. Dit kan leiden tot een essentialistische visie waarbij de cultuur tot een sjabloon gereduceerd wordt.

Omdat culturen niet homogeen zijn, moeten generalisaties vermeden worden. Culturen zijn niet statisch, ze zijn dynamisch. Ze zijn continue in beweging onder invloed van economische, sociale, politieke, demografische, en geografische factoren en reacties van mensen daarop. Cultuur is dus geen ding, maar een proces. Er is een verschil tussen hoe mensen horen te denken, hoe ze zich behoren te gedragen en hoe ze dat in werkelijkheid doen. Culturen functioneren als modellen van menselijk gedrag. Mensen reproduceren en transformeren dagelijks hun culturele interpretatiekaders. Het is daarom vaak niet mogelijk puur culturele denkbeelden en gedragingen te isoleren. Cultuur en culturele factoren dienen continue in context geplaatst te worden. Onkritisch gebruik van het begrip cultuur kan onderliggende sociaaleconomische factoren verbergen.

Disease, illness en sickness.

In hoeverre een verschijnsel wordt beschouwd als pathologisch hangt af van de betekenis die de betrokkenen aan de verschijnselen geven. Disease verwijst naar de professionele interpretatie van de ziekteverschijnselen en de eraan ten grondslag liggende pathofysiologische processen die tot symptomen leiden. Illness verwijst naar het als afwijkend herkennen, benoemen, en beleven van verschijnselen door de patiënt en omgeving. Illness is dus de subjectieve respons van het individu en heeft betrekking op de persoonlijke beleving en interpretatie van het ervaren fenomeen. Sickness verwijst naar de sociaal gedefinieerde rol die bij ziek zijn hoort en die gepaard gaat met veranderde participatie in de sociale orde. Disease-illness-sickness triade benadrukt in de medische sociologie het professionele, persoonlijke en maatschappelijke perspectief.

Sociaal etiketteren.

Dit begrip werd gebruikt om afwijkend gedrag, waaronder ziektegedrag, te verklaren. Uitgangspunt in de etiketteringstheorie is dat wanneer mensen als afwijkend worden gedefinieerd en ook zo worden behandeld, zij als gevolgd bijbehorend afwijkend gedrag gaan vertonen. Symptomen worden als normafwijkend gezien en niet getolereerd door de maatschappij. Wanneer afwijkend gedrag vaker voorkomt, kan een reactieketen optreden van disciplinering, uitsluiting en behandeling. Iemand die als psychisch ziek wordt beschouwd wordt vervolgens gezien als onvoorspelbaar en onverantwoordelijk. Dat leidt er toe dat de patiënt niet meer in staat wordt geacht zelfstandig beslissingen te nemen. Etikettering theorie is belangrijk omdat het inzicht geeft in zaken als sociale uitsluiting van mensen met een psychische ziekte en stigmatisering. Stigma werd gebruikt als aanduiding voor een eigenschap die een persoon van een gewoon iemand tot een gebrandmerkte maakt. Processen van sociale constructie spelen een rol bij stigmatisering.

Medisch systeem

Dit begrip verwijst naar een samenhangend geheel van ideeën, begrippen, kennis en praktijken met betrekking tot gezondheid, ziekte en genezen. Impliciet wordt er vanuit gegaan dat in een cultuur of subcultuur één of meer medische systemen aanwezig zijn. Er zijn allerlei manieren om medische systemen in te delen. Foster deelde het in naar de manier waarop ziektes worden verklaard. Hij maakte onderscheid tussen naturalistische etiologie en de personalistische etiologie. Een personalistische medisch systeem verklaart het ontstaan van ziekte uit een actieve, doel bewuste actie van een andere entiteit. Het veronderstelt dat ziekte en dood nooit zomaar toevallig optreden maar een daad van agressie of straf zij die bewust tegen hem of haar is gericht.
Een naturalistisch medisch systeem verklaart ziekte in onpersoonlijke termen die een wetmatig karakter hebben, zoals verstoring van kou, hitte, vochtigheid en verstoring van balans van lichaamsvloeistoffen. In de praktijk komen deze twee systemen bij elkaar.

Young kwam met een andere verdeling, internaliserende en externaliserende medische systemen. Dit aan de hand van criteria zoals wie, waar en hoe een ziekte ontstaat. In internaliserende medische systemen staan (patho-) fysiologische verklaringen centraal die gebruik maken van beelden en metaforen van wat zich binnenin het lichaam afspeelt. Dit maakt het mogelijk de interne belevingen te ordenen in causaal verband. Die ordening is meestal een verstoring van statische eigenschappen, interne relaties of veranderd intern evenwicht dat een weerspiegeling is van een kosmisch evenwicht.

In externaliserend medisch systeem worden lichaam en persoon als een zwarte doos gezien. Medisch relevante feiten spelen zich af buiten het individu om. Het is nodig een verband te leggen tussen pathogene krachten en oorzaken van buiten en de klachten van de zieke. Een externaliserende visie heeft twee consequenties: ten eerste geeft de aard van symptomen enkel in globale zin een aanwijzing over de oorzaak van de klachten. Ten tweede kan de ziekte niet direct verantwoordelijk gehouden worden voor de ziekte. De uitleg voor externe oorzaak wordt gevonden in afgunst, wrok of rituelen die niet zorgvuldig zijn uitgevoerd. De nadruk wordt gelegd op ziel of geest van persoon. De verklarende kracht van een dergelijk systeem is gericht op het identificeren van sociaal-pathogene factoren.

Er zijn veel problemen met het begrip medisch systeem. Sommige genezers die buiten formele gezondheidszorg werken worden gedefinieerd als niet alleen medisch of psychiatrisch maar veel breder. Zij behandelen ook religieuze, spirituele en sociale problemen. Het woord medisch is ook niet altijd op zijn plaats en zo ook het woord systeem. In grote Arabische, Indiase, Chinese en westerse geneeskunde is er sprake van een min of meer gecodificeerd geheel van theorieën. In veel andere soorten geneeswijzen is dit niet het geval. Er kan niet altijd van een traditioneel medisch systeem gesproken worden. Vaak worden allerlei verschillende opvattingen en geneeswijzen door elkaar gebruikt.

Medisch pluralisme

Een andere manier om verschillende soorten van gezondheid bevorderende activiteiten in kaart te brengen, is gebaseerd op de mate van professionaliteit en de organisatiegraad van beoefenaren. Als eerste is er de populaire sector die bestaat uit behandelingen die op informele wijze, zonder betaling en inroepen van specialist worden gedaan. Een voorbeeld is adviezen van familie/buren. Ten tweede is er het volk sector, bestaande uit hulpverleners buiten het officiële gezondheidszorgsysteem. Ze spelen vaak een intermediaire rol tussen populaire sector en professionele sector. Professionele sector bestaat uit de formele, door de overheid erkende en gereguleerde gezondheidszorgvoorzieningen. De drie sectoren zijn samen het pluralistisch systeem. Deze drie veranderen voortdurend.

Verklaringsmodellen.

Een verklaringsmodel is een samenhangend geheel van theorieën, veronderstellingen en verwachtingen over een ziekte-episode. Dergelijke modellen worden gebruikt door iedereen betrokken bij een klinisch proces. Verklaringsmodel helpt bij het zoeken van betekenis en verklaringen van:

1.       De oorzaak van een aandoening.

2.       Tijdspad van symptomen.

3.       Betrokken pathofysiologische processen.

4.       Natuurlijk beloop en ernst van aandoening.

5.       Soort behandeling, dat noodzakelijk is.

Verklaringsmodel van patiënt is veranderlijk en kan gemakkelijk aan nieuwe informatie worden aangepast. Verklaringsmodellen van behandelaar is vaak rechtlijnig en gebaseerd op een vertaling van een theoretisch kader naar een concrete situatie. Maar ook deze modellen zijn beïnvloedbaar door achtergrond en situatie van therapeut. Met het toekennen van verklaringsmodellen dreigt het gevaar dat betekenissen die een patiënt en zijn omgeving aan een concrete situatie toekennen, worden gereduceerd tot iets dat kan worden vastgesteld. Toch wordt het perspectief van de patiënt vaak wel vastgesteld aan de hand van verklaringsmodel. Het explanatory model interview catalog (EMIC) probeert de essentie te vatten en kwantificeren. Het is een semigestructureerd interview over de ziekte-ervaring, de veronderstelde oorzaken, betekenissen en ziektegedrag.

Om de lokale context te begrijpen is het nodig om dynamiek van maatschappelijk, politieke en biologische processen kritisch te analyseren. Hiertoe wordt de ziekte-narratieven techniek gebruikt. Dit is een verhaal dat de patiënt vertelt en zijn naasten doorvertellen, om samenhang te geven aan aparte gebeurtenissen en beloop na ziektegeschiedenis. Vragen die als lijddraad kunnen dienen voor een ziekte-narratief:

·         Wat is er gebeurd ?

·         Waarom is het gebeurd ?

·         Waarom is het met mij gebeurd ?

·         Waarom nu ?

·         Wat zou er met me gebeuren als er niets aan gedaan wordt ?

·         Wat is het effect op anderen mensen in de omgeving ?

·         Wat zou ik er zelf aan kunnen doen en bij wie kan ik terecht voor hulp ?

Categoriedenkfout.

Ook wel category fallacy genoemd. Categoriedenkfout verwijst naar het gebruik van een begrip, dat ontwikkeld is in een bepaalde context, in een context waar het niet dezelfde betekenis heeft. Vooral bij het beoordelen en verrichten van epidemiologisch onderzoek en diagnostiek in niet-westerse contexten is het belangrijk kritisch te kijken of er geen categoriedenkfout optreedt. Een voorbeeld is het gebruiken van instrumenten die niet voor een bepaalde context zijn bedoeld.

Universalisme en cultureel relativisme.

Aanhangers van universaliteithypothese gaan ervan uit dat psychiatrische stoornissen overal en in alle culturen hetzelfde zijn. Bij cultureel relativisme (vaak gehanteerd door antropologen) wordt vaak benadrukt dat menselijk kennis door cultuur is bepaald. Cultuur wordt als een constitutieve factor gezien, die uiterlijke verschijningsvorm beïnvloed. Alle kennis is relatief, er is geen waarde oordeel dat geveld mag worden over hoe in een bepaalde culturele groep wordt gedacht of gehandeld.

Sociaal kapitaal en cultureel kapitaal.

Cultureel kapitaal stelt de abstracte verworvenheden zoals culturele kennis, waarden en zingeving centraal. Deze zijn verbonden met de sociale groep waartoe iemand behoord en welke het individu kunnen belemmeren of helpen om een succesvolle positie in de samenleving te behalen. Sociaal kapitaal verwijst naar de kwantiteit en kwaliteit van sociale contacten en sociale netwerken. De achterliggende gedachte is dat sociale netwerken en relaties als motor dienen die individuele en collectieve actie genereren en daardoor aan de betrokkenen strategisch, materiaal of emotioneel voordeel bieden.

Meestal worden er twee vormen van sociaal kapitaal onderscheiden: 1) Bonding social capital: hierbij gaat het om de banden tussen mensen die zich in dezelfde directe groep bevinden. 2) Bridging social capital: hier gaat het om de collegiale en professionele netwerken. Sociaal kapitaal blijkt samenhang te vertonen met economische ontwikkeling en gezondheid. Er zijn ook aanwijzingen voor verband tussen sociaal kapitaal, vooral de aspecten die gepaard gaan met het onderling vertrouwen, banden scheppen, veiligheid, en psychisch gezondheid. Durkheim had al in de 19e eeuw aangetoond dat in populaties met laag niveau van sociale integratie, de prevalentie van zelfdoding verhoogd was.

Veel beschrijvingen van ziektes bevatten vaak impliciet culturele noties over hoe een normaal persoon zich dient te gedragen en te voelen. Daarbij kun je denken aan zelfexpressie en individualiteit als norm bij ziektebeschrijving. Ook diagnostische beschrijvingen van aandoeningen met een verondersteld neurologische etiologie, zijn geworteld in westers mensbeeld. De hele DSM classificatie is dus cultureel.

Hoofdstuk H. Beschermjassen & Rituelen

Een bepaalde continuïteit in het leven van de patiënt is nodig om verandering in therapie mogelijk te maken. Dit hoofdstuk gaat om uitwerking van systematische concepties, dit om de wisselwerking tussen verandering en continuïteit toe te passen op de hulpverlening. Voor velen zit in het ontstaan en beloop van de ziektegeschiedenis veel gevallen van onverwerkte gevolgen van vlucht en migratie. Gevolgen van migratie kunnen jaren later en binnen generaties nog op spelen en dienen op juiste wijze behandeld te worden.

Migratie wordt hier gedefinieerd als een transitie, een bijzondere levensfaseovergang met specifieke gestapelde en liminele kwetsbaarheden. Dat wil zeggen dat patiënten in levensfase overgang blootgesteld worden aan meerdere soorten kwetsbaarheden. Limineel betekent dat zij zich bevinden tussen twee of meer werelden. Verdrongen verliezen etc. komen tijdens de levensfaseovergang opnieuw op. Bij nieuwe gebeurtenissen gaan oude onverwerkte psychische wonden open.

Dit wordt de gelaagdheid van de faseovergang genoemd. Liminele kwestbaarheid en beschermjassen verwijzen naar onverwerkte gevolgen in de migratiegeschiedenis van patiënt en zijn systeem. Verwante begrippen zijn: culturele shock, acculturatie stress en third individuation. Met behulp van rituelen en beschermjassen kunnen ondragelijke gevolgen van migratie en vlucht dragelijk worden. Beschermjassen, is een concept dat interventies omvat die verlies van omhulling van familiesysteem tijdens en na migratie compenseren en dragelijker maken. Hierin staan herhalend betekenis geven aan verlies en herinbedden van patiënt in steunsysteem centraal. Om de nieuwe fase in te gaan dienen de oude verwachtingen en herinneringen los gelaten. Transitionele ruimte en liminele ruimte zijn begrippen waarmee hulpverleners onverwerkte migratiegevolgen kunnen analyseren en helpen verwerken bij hun cliënten.

Knipscheer en Kleber verklaren gezondheidsproblemen en klachtenpatronen van migranten vanuit een vervlechting van sociaaleconomische achterstandsposities en culturele verschillen. Wanneer problemen escaleren komen mensen in de psychiatrie terecht. Onderzoek wijst op verband tussen migratie of vlucht en ontwikkeling van psychische klachtenpatronen. Migratie brengt veel veranderingen met zich mee en kan sterke stress- en traumatische ervaringen veroorzaken. Oorzaak ligt dus niet alleen in sociaaleconomische en culturele factoren. Klachtenpatronen kunnen ook samenhangen met migratiegeschiedenis. Bij eerste generatie komt migratie tot uitdrukking in gehavende sociale en thuisomgeving. Dit is van invloed op somatische en geestelijke gezondheid van familieleden. Bij de tweede en derde generatie kan er sprake zijn van identiteitsproblematiek en intergenerationele breuken.

Soms doen meerder levensfaseovergangen zich tegelijk voor. Hiervoor werd het concept gestapelde levensfaseovergang ingevoerd. Naarmate overgangen stapelen, neemt stress toe. Een kenmerkend aspect is dat onverwerkte ervaringen van een vorige overgang zich opnieuw kunnen presenteren bij volgende faseovergang. Zoals we onderhand weten kan migratie beschouwd als levensfaseovergang. In het leven van migrant doen zich tegelijkertijd meerdere veranderingen voor, zoals het achterlaten van thuisland en cultuur en in een nieuwe cultuur en omgeving terecht komen. Bij elke nieuwe faseovergang kan migratie-ervaring zich opnieuw presenteren. Vooral bij traumatische gebeurtenissen manifesteren voorgaande verlieservaringen als gevolg van migratie zich telkens weer. De mate van belasting hangt van vele factoren af, zoals leeftijd, religie, trauma en oorlog. Ook de mate van openheid en maken van ruimte voor migranten door oorspronkelijke Nederlanders spelen een rol. Succesvolle migratie betekent dat tijdens de liminele fase, emotionele en sociale transformaties hebben plaatsgevonden waardoor verliezen etc. nieuwe geaccepteerde vormen krijgen.

Migranten uit het wij-systeem

Migratie vanuit een collectief systeem naar een land met een individualistisch systeem kan succesvolle re-integratie moeilijker maken. De wijze waarop families zijn georganiseerd en functies die leden van familiesysteem vervullen, verschillen namelijk per cultuur. Ondanks multiculturele systemen zijn er toch ik-gerichte en wij-gerichte familiesystemen. In een wij-gericht systeem worden groepsbelangen verheven boven individuele. Groepsbelang valt samen met familie continuïteit. Familie continuïteit is resultaat van in vele generaties opgebouwde ervaringen en manier waarop welbevinden en succes van volgende generaties te verwezenlijken is. In individugericht systeem staan juist persoonlijke geluk en ontplooiing centraal.

De kern gezin speelt een belangrijke rol bij keuzes van leden. Migranten dreigen bij komst in Nederland los getrokken te worden van hun collectivistisch systeem omdat hier niet dezelfde steunstructuur wordt gebonden als in het thuisland. Het functioneren van familiesysteem wordt verstoord bij migratie. Besluitvormingsstructuren functioneren in collectivistische systemen. Een dergelijk patroon draagt van generatie op generatie zorg voor familie continuïteit. Hierin zijn niet de ouders gezagsdragers maar zijn het anderen die gezag hebben over beslissingen en een kind (bijv. opa en oma). In westers gezin staat geluk van kind juist voorop en zijn de ouders de enigen die enig gezag hebben. In een land waar de uitgebreide familie niet is en kerngezin centraal staat, functioneert het systeem van de collectivistische familie niet meer en dit kan leiden tot problemen. In therapie komt dan ook een werkrelatie beter tot stand als familie continuïteit aangekaart wordt.

Beschermjassen en herinbedden

Enveloppement is de behoefte aan bescherming en omhulling. Diagnose en behandeling volgen culturele codes van de patiënt. Hierdoor kan deze zich geworteld voelen en hernemen en herstellen. De uitdrukkingen, klachten etc. worden bekeken vanuit de culturele context. De hulpverlener vormt dan tijdelijk een omhulling. Het concept beschermjassen is meervoudig. Het kan analytisch en therapeutisch gebruikt worden. Beschermjassen kan van alles zijn wat past bij patiënt en zijn/haar systeem.

Ze helpen om kwetsbare liminele fase ongeschonden door te komen. Beschermjassen zijn alles wat oud en vertrouwd was toen het nog veilig was, zoals familie en rituelen. Ze stellen mensen in staat zich te herwortelen in de oorspronkelijke cultuur. Voor migranten en vluchtelingen heeft het herinbedden in familie- en sociale bindingen bevorderlijke en stabiliserende effecten. De migratie vereist een herordening van familie continuïteit. De taak van hulpverlening is onderzoeken in hoeverre en hoe het systeem beschadigd is. Het is ook van belang de aanwezige familie te betrekken bij de behandeling. Dit heeft namelijk een stabiliserende invloed. Is in contact komen niet mogelijk dan kan er overgegaan op rollenspelen. Is het te pijnlijk, dan is een alternatieve steunstructuur een mogelijke oplossing. Patiënt kan zo bewust worden gemaakt van de beschermjas functie.

Transitionele en liminele ruimtes

Bij veel migranten blijkt er sprake te zijn van blijven steken in een tussen ruimte: de ruimte tussen de oorspronkelijke cultuur en de nieuwe. Winnicott heeft het over de transitionele objecten als het gaat om het overbruggen van pijnlijke periodes. Bij goede relaties is er een transitionele ruimte dat nodig is om eigen relatie met werkelijkheid buiten ouders op te bouwen. Van Waning stelt dat het niet gaat om een scheiding, maar om een meer subtiele overdraging aan nieuwe groep.

Hier wordt uitgegaan van een meer systematische equivalent van transitionele ruimte. Levensfaseovergangen zijn in vele culturen omgeven door rituelen. Overgangsrituelen kunnen ingedeeld in drie fasen: separatie-fase, liminele fase en re-integratiefase. Liminele fase is kwetsbare fase, wat bekend is wordt hierin achter gelaten en iets nieuws komt ervoor in de plaats. Er is weinig continuïteit en veel verandering. In liminele ruimte verdwijnen rationaliteit en grenzen tijdelijk hierdoor kan toestand van communitas ontstaat. Dit betekent continuiteit via verbondenheid. Tegelijkertijd is  het een destabiliserende en transformatieve ruimte waarin iemand zowel verlies van het oude als verlangen naar het nieuwe kan ervaren. De functie van overgangsrituelen is driedelig:

1.       Risico’s van kwetsbaarheden tijdens transitie minimaliseren

2.       Periode van instabiliteit in tijd begrenzen

3.       Liminele kwetsbaarheid van alle betrokkenen structureren en onomkeerbaar te herordenen.

Liminele fase tijdens migratie wordt gezien als kwetsbare psychosociale transitieperiode, gekenmerkt door ambiguïteit en ambivalentie in sociale en culturele oriëntaties. Ambiguïteit en ambivalentie kunne met behulp van cultuureigen overgangsrituelen getransformeerd worden tot nieuwe continuïteit.

Opzetten van liminele ruimtes en voorschrijven van rituelen

Overgangsrituelen, bestendigingsrituelen en afscheidsrituelen bieden een psychotherapeutisch kader waarbinnen veranderingen en transformaties kunnen plaatsvinden. In overleg met patiënt en familie kunnen rituelen geconstrueerd die geïnspireerd zijn door de oorspronkelijke en nieuwe subculturen van de patiënt. De behandelaar biedt het patiëntsysteem ruimte om hun eigen krachtbronnen in te zetten.

Hoe het nu is, en hoe verder

Mensen in alle culturen hebben door generaties heen manieren ontwikkeld om met verliezen en trauma’s om te gaan. Zonder verwanten kunnen weinig mensen gezond leven. Het inzetten van steunsysteem is een goede interventie. Ook oude rituelen kunnen nieuwe vormen krijgen. Het is dan ook belangrijk om eenzijdige westerse perspectief te kunnen relativeren en open te staan voor andere paradigma’s. In de praktijk blijkt dat oplossingsstrategieën die dicht bij de cultuur van de patiënt staan effectief zijn. De volgende stappen zijn nodig: 1) Erkennen en herkennen van breuken en van verborgen verliezen in familiegeschiedenis en zoeken naar krachtbronnen in familie continuïteit, 2) Ontdekken en samen vaststellen van stapeling en gelaagdheid van kwetsbaarheden in faseovergangen, 3) Verhalend (narratief) bewust worden van leven in meer werelden. 4) Verlies van inbedding constateren en herinbedden van patiënt waar nodig, 5) Construeren van transitionele of liminele ruimte en uitvoeren van cultuureigen rituelen. Kortom is het pendelen tussen perspectieven.

Hoofdstuk I. Een ecologisch-cultureel-historisch model van Trauma

Traumatische ervaringen worden gevormd door de context waarin ze plaats vinden. Dit wordt traumascape genoemd. Traumascape wordt omschreven als de dynamiek op verschillende systeemniveaus, van representaties en praxis rond extreme stress. Concepten trauma en stress en de sociale en machtsrelaties die samenhangen met de culturele concepten van deze constructies zijn voortdurend in beweging. Uiteenlopende krachten bepalen wie na een trauma of ramp recht heeft op hulp. Het uitverkoren probleem bepaalt of de fondsen naar een bepaalde regio of rampgebied gaan, vaak ten koste van andere rampen. Het achterhalen van de krachten die traumascape domineren is ingewikkeld. Bij natuurrampen en oorlogen creëren betrokken zelf hun eigen visie op de traumascape, en die visie leidt tot interventies die soms amper aansluiten op de behoefte en noden van de lokale bevolking. Zo kunnen stereotypen in dergelijke visies een hele grote rol spelen.

Een ander cognitief schema gaat ervanuit dat het onmogelijk is iets substantieels of zinnigs te doen in omstandigheden van massale stress. Dit leidt dan tot het vermijden van de gevolgen van psychologisch lijden en draagt daardoor bij aan de conspiracy of silence. Wereldwijd lijkt er dubbelzinnigheid te bestaan over het uiten van traumatische stress. Mensen zijn terughoudend om in de dagelijkse omgang te vertellen over hun trauma’s, de manier waarop ze ermee omgaan of om te verwoorden wat voor hulp ze zouden waarderen. Toch valt het steeds weer op dat mensen zich opgelucht voelen bij het uiten van ellende uit hun verleden.

Inzicht in traumascape kan hulpverleners en beleidsmakers helpen geschikte strategieën te ontwikkelen die gebaseerd zijn op universele menselijke behoeften, die rekening houden met lokale sociaalculturele context, en die verhelderen op welk systeemniveau een interventie optimaal effect heeft. Onze professionele overwegingen kunnen namelijk totaal ondergeschikt zijn aan de (inter-) nationale dynamiek van traumascape.

Een ecologisch-cultureel-historisch model

Dit model heeft 3 doelstellingen.

1.       Het biedt een interdisciplinair kader om de complexe interactie tussen trauma, cultuur en geschiedenis te begrijpen en te onderzoeken.

2.       Het helpt om beleid en interventies te ontwikkelen binnen een cultureel en historisch geïnformeerd volksgezondheid kader.

3.       Het stimuleert hulpverleners om hun competenties te vergroten bij het oversteken van culturele grenzen.

De mens wordt in dit model voorgesteld als onderdeel van een hiërarchie van organisatieniveaus. De mens wordt eerst opgevoerd als organisme, bestaande uit zenuwstelsel en lichaam. Dit in samenhang met familie, gemeenschap en maatschappij. Vervolgens wordt de mens omwikkeld en ingebed in historische, ecologische en culturele dimensie. Dus eerst komen de individuele dimensies, daarna de collectieve. Binnen de historische processen worden individuele en collectieve dimensies onderscheiden. Deze twee kennen een tijdsperspectief en staan in wisselwerking met elkaar. Ook de culturele context kent een individuele en collectieve dimensie. De individuele dimensie betreft de invloed van cultuur op traumatische stress en beleving daarvan, de verandering van stressoren onder invloed van beschermende en kwetsbaarheidsfactoren, individuele ervaring en expressie van lijden. Ook uiting van distress, psychopathologie, posttraumatische groei, veerkracht, beperkingen, functioneren en kwaliteit van leven spelen een rol. De collectieve dimensie behelst schema’s die betekenis geven aan lijden, genezing en verzoening.

Ecologie en geschiedenis: het individuele niveau.

Iemands individuele geschiedenis is ingebed in de traumascape, gevormd door de collectieve geschiedenis van een tijdperk. Geschiedenis voegt een tijdsdimensie toe aan het model. Velen hebben bijv. door de jaren heen gesteld dat de elementen van PTSS al duizenden jaren onder verschillende namen voorkomen en bekend zijn. Young argumenteerde echter dat PTSS een cultuurbepaalde diagnose is die ontstond aan het eind van de 20e eeuw. Samen gelijmd door de praktijken, technologieën en narratieven waarmee het gediagnostiseerd wordt, bestudeerd, behandeld en gerepresenteerd.

Historici gebruiken finalisme of presentisme, wanneer iemand het heden gebruikt om te bepalen welke gebeurtenissen uit het verleden in een narratief mogen figureren. Finsalisme in de psychiatrie en psychologie, hanteert de hedendaagse visie op aandoeningen als criterium voor het verleden. Geïmpliceerd wordt daarmee dat de aandoening eigenlijk een ziekte van alle tijden was en dat de verklaring en remedie zich historisch gezien aandienen om door hedendaagse wetenschappers vorm gegeven te worden. Het is behoedzamer te stellen dat extreme en traumatische stress zich in een bepaald tijdperk en bij een bepaald individu tot op zekere hoogte uit op idiosyncratische wijze. Dit idiosyncratisch proces begint voor de geboorte wanneer de mens wordt uitgerust met genen die veerkracht of kwetsbaarheid bevorderen. Naast genetische kwetsbaarheid is de sekse een belangrijk historische determinant. Iemands individuele levensgeschiedenis begint al in de baarmoeder met gen-omgevingsinteractie. De geboorte is vervolgens een risicofactoren in veel lage-inkomenslanden en het geboorte risico neemt vaak toe in complexe noodsituaties, waarin de voorheen al beperkte pre- en perinatale zorg vaak verslechtert door het instorten van volksgezondheids-sectoren. Levenservaringen in een jonge levensfase, vooral traumatische gebeurtenissen en ondervoeding, beïnvloeden de aandachtrespons en de systemen die arousal reguleren. De culturele en fysieke ecologie oefenen een synergistisch effect uit op de levensloop, waardoor lokale biologie ontstaat die onverklaarde variatie in gezondheid kunnen verhelderen. Er zijn vier belangrijke biologische en psychosociale risicofactoren die beïnvloed kunnen worden: 1) groeiachterstand, 2) gebrek aan cognitieve stimulering, 3) jodiumgebrek en 4) bloedarmoede als gevolg van ijzergebrek. Gebroken families, ziekte en sterfte van ouders beïnvloeden hechting, separatie en socialisatie en dragen bij aan het ontstaan van angst, depressie, PTSS, attachmentstoornissen en ontwikkeling van antisociale, borderline en complexe traumatische persoonlijkheidsstoornissen.

Posttraumatische groei uit zich in een toegenomen waardering voor het leven, meer belangstelling voor menselijke relaties, sterkere beleving van persoonlijke kracht, verschuiving van prioriteiten en een existentieel en spiritueel rijker leven. De interactie tussen kwetsbaarheids- en groeifactoren kan leiden tot aanleg voor ziekte, beperkingen of handicaps. Maar het kan ook resulteren in meer veerkracht en verfijnde coping strategieën, dat iemand helpt agency te ontwikkelen en te navigeren en overleven in tijden van rampspoed. Agency is het vermogen sociale ervaringen te verwerken en op grond daarvan te handelen.

Cultuur: het individueel niveau

Binnen de stressmodellen moduleren culturele factoren de relatie tussen onafhankelijke variabelen als life events, moderatoren, mediatoren en afhankelijke variabelen. Deze modellen maken onderscheid tussen enerzijds traumatische stressoren als onafhankelijke variabelen en anderzijds predictoren. Deze worden geëvalueerd door een individu en resulteren in psychologische en psychiatrische problemen. Deze problemen worden gemodereerd en gemedieerd door variabelen die meestal worden gecategoriseerd als beschermende en kwetsbaarheidsfactoren. Psychologische en psychiatrische problemen worden beschouwd als afhankelijke variabelen die op hun beurt effect hebben op iemands functioneren, kwaliteit van leven, persoonlijke groei, veerkracht, beperkingen of handicaps.

Levensbedreigende gebeurtenissen vormen de kern van traumatische ervaringen. Maar wat als dreigend wordt ervaren verschilt van persoon tot persoon en van cultuur tot cultuur. Het is de vraag of een stressor op zich ooit traumatisch is, omdat die pas traumatisch wordt na de subjectieve evaluatie (appraisal) door een individu. De manier waarop mensen met gebeurtenissen omgaan, wordt ook door cultuur beïnvloedt. Hierbij gaat het om probleemgericht en emotiegerichte coping. Zo is rouwen een belangrijke opdracht voor overlevenden en biedt een goed voorbeeld van de culturele verscheidenheid in coping stijlen. In de manier waarop culturen omgaan met verlies en rouw vallen verschillende dimensies te onderscheiden. Ten eerste, hanteert het Westen concepten als rouw, rouwverwerking, rouwverwerkingsfasen of terminale zorg. In de derde wereld is de aandacht juist vooral gericht op bovennatuurlijke overtuigingen over de dood. Ten tweede is er de overtuiging dat doden met levenden communiceren, diegene wordt als uitverkoren gezien. Hiermee hangt samen het zien en horen van een overledene. Ten derde is er het geloof dat magisch-religieuze machinaties zoals hekserij of toverij de dood kunnen veroorzaken. Ten vierde het idee dat de geest van de overledene wraak zal nemen als de juiste rituelen niet plaats vinden. De vijfde dimensie is de overtuiging dat het uitspreken van de naam van de overledene gevaarlijk is. Ten zesde: het geloof dat een pasgeborene de reïncarnatie is van de overleden persoon. Ten zevende: de aanwezigheid van tie-breaking gewoonten die worden gehanteerd om verlies te verwerken. Dit zijn de gewoontes die bedoeld zijn om banden met een overledene te verbreken. Ten achtste zijn er de uiteenlopende wijzen waarop boosheid tegenover overledenen wordt gehanteerd in Afrikaanse en Euro-Amerikaanse culturen. Christenen leren niets dan goeds over een dode te zeggen, maar in Subsaharaanse Afrikaanse culturen wordt het uiten van gevoelens van boosheid vaak toegestaan in rituele context. Ook de expressie van extreme stress of lijden varieert tussen culturen. In de ene cultuur wordt het op somatische wijze geuit, waar in het anderee de emotionele en psychische aspecten meer benadrukt worden. 

Sociale steun

In een collectivistische setting is de familie vaak de hoofdleverancier van maatschappelijk en sociaal kapitaal en geestelijke steun en welzijn. Families vormen beschermende factor bij confrontatie met extreme stress. Maar op een gegeven moment kan steunsysteem daarna verkruimelen. Dit omdat het zwaar belast wordt en omdat mensen verder moeten met hun leven. De familie kan zo van beschermende factor veranderen in kwetsbaarheidsfactor.

Westerse concepten van beperkingen en sociaal en psychisch functioneren zijn vaak contextafhankelijk. De International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps maakt onderscheid tussen stoornissen (impairments), beperkingen (disabilities) en handicaps. Elk van deze labels wordt gegeven wanneer iemand beperkt is in een bepaalde context.

Het collectieve niveau

De manier waarop een individu dreiging ervaart en ermee omgaat, hangt samen met het collectieve niveau van traumascape. Het collectieve niveau opereert via schema’s die gedefinieerd kunnen worden als gestructureerde cognitieve representaties van regels. Schema’s maken deel uit van traumascape, ze zijn cultuurafhankelijk en dynamisch. Ze bieden ruimte om culturele prototypen te herzien als functie van individuele ervaring.

Schema’s voor herstel en genezing: psychiaters en psychologen passen therapeutische interventies toe op basis van westerse aannamen over genezingsprincipes en westerse ideeën over autonomie en individuatie. Maar die westerse ideeën kunnen patiënten die opgegroeid zijn met een andere culturele achtergrond tekort doen. Stigma’s en dogma’s kunnen een belemmering vormen voor goede geestelijke gezondheidszorg.

Schema’s voor stigmatisering kunnen psychosociale interventies in een cultuur beïnvloeden. Stigma kan leiden tot zelf-stigma en internalisering. Eenzelfde internalisatieproces kan plaatsvinden binnen het gezin, de vriendenkring of hulpverlening en resulteren in affiliate stigma. Een dogma over gepastheid van bepaalde interventies kan ook de lokale traumascape beïnvloeden. Hulpverleners kunnen ongegronde inzichten hebben over effectiviteit van allerlei soorten interventies met cultuur onaangepaste vormen. Of ze maken gebruik van religieuze of andere paradigma’s die niet passen bij problemen van degenen die ze willen helpen.

Laatste jaren zijn er richtlijnen opgesteld voor het bieden van hulp na een ramp. Daarnaast zijn er consensusrichtlijnen opgesteld door een multiculturele panel experts. Ze zijn het product van een cultureel schema over herstel binnen de internationale hulpverlening:
a) veiligheid vergroten op individueel, gezins-, groeps- en gemeenschapsniveaus om te voorkomen dat reminders onnodige angst onderhouden.

b) het kalmeren van extreme emoties door middel van interventies als ademhalingstraining, spierontspanning of mindfulness, door normalisatie van stressreacties met behulp van voorlichting en door het bevorderen van positieve emoties.

c) een gevoel van competentie en doeltreffendheid van het individu en de gemeenschap bevorderen. Dit wordt bekrachtigd door te oefenen met geleidelijk aan moeilijkere situaties. Succes draagt vervolgens bij aan gevoel van doeltreffendheid en heeft een kalmerend effect.

d) verbondenheid met anderen, juiste informatie en op sociale steun gerichte activiteiten aanbieden. Hogere niveaus van sociale steun zijn gerelateerd aan beter emotioneel welzijn en herstel.

e) hoop uitspreken en de verwachtingen scheppen dat een positieve toekomst haalbaar is.

Nosolgie en diagnostische categorieën: biologische aanpassing aan extreme stress is evolutionair noodzakelijk. Er blijkt een biologisch substraat te zijn van de angstrespons. Symptomen worden door onderzoek deelnemers uitgelegd aan de hand van lokale verklarende modellen zonder dat lokale taal een concept heeft voor begrippen zoals trauma, stress of PTSS. Naast argumenten voor traumatische stresssymptomen op een angst continuüm, wordt ook gesteld dat de validiteit bij alle psychiatrische stoornissen ernstig beperkt worden door gebrek aan grenzen. Validiteit wil niet zeggen dat er sprake is van wereldwijde uniformiteit. Zo wordt er van uit gegaan dat PTSS zich overal op identieke wijze manifesteert. Zorgvuldige inventarisaties van idioms of distress binnen een variëteit van culturen kan foutpositieve en fout-negatieve diagnoses echter helpen voorkomen.

Epidemiologie en interventies: epidemiologische cijfers na een ramp maken vaak maar een klein deel van de ware behoefte aan zorg duidelijk. Er bestaat zelfs een enorme discrepantie tussen prevalentiecijfers en zorg. Na rampen blijft de behandelkloof vooral in internationale context vaak bestaan door twijfels over prioriteit of de focus van interventies, en door gebrek aan middelen en mensen die evidence-based methodes kunnen toepassen. Consensus is de laatste jaren gegroeid over de noodzaak om na een ramp aandacht te besteden aan sociaal economische interventies, naast psychosociale interventies voor stoornissen als PTSS, andere angststoornissen en depressie. Interventiecriteria spelen een belangrijke rol.

Deze moeten resulteren in een balans tussen psychosociale behoeften, het versterken van sociaal en cultureel kapitaal, betrokkenheid van de eerste lijn, psychiatrische prioriteiten, gebruik van ceremonies en rituelen en betrokkenheid van sleutelfiguren uit etnische subgroepen zoals gemeenschaps of religieuze leiders of genezers. Ook als de prevalentiecijfers in post-ramp gebied redelijk constant blijven, verandert de lijdensdruk van de bevolking door de veranderende psychosociale behoeften op langere termijn, meestal samenhangend met geweldscycli en gevolgen daarvan. Het blijkt vrijwel onmogelijk de behandelkloof na een ramp te dichten.

Daarom moeten interventieprogramma’s hoog-risicogroepen opsporen en veranderingen in kwetsbaarheid in de loop van de tijd volgen. Stigma kan dit proces moeilijker maken, dit is zelf namelijk onderhevig aan verandering en wordt beïnvloed door de traumascape. Ook moeten interventieprogramma’s op rationele wijze fondsen verdelen over universele, selectief en geïndiceerde preventieve interventies. Ook verandering in copingstijl van de bevolking is van belang voor de hulpverlening.

Politiek en religieuze overtuiging: deze maken deel uit van de traumascape en beïnvloeden het verwerken van stress. Politieke overtuiging kan helpen om met distress en rouw om te gaan. Blootstelling aan een grote gebeurtenis kan worden gemedieerd door religieuze overtuigingen. Kortom: op cultuur gebaseerde schema’s beschermen de groep, door de impact van een ramp te moduleren. De schema’s kunnen helpen de ernst van potentieel traumatische gebeurtenissen in te schatten. Ze helpen mensen te reageren op levensbedreigende situatie door hun lot in handen te leggen van religieuze of politieke instanties, door een sociaal vangnet te mobiliseren, of door hulp te zoeken bij een charismatische kerk, een genezingsritueel of een allopathische hulpverlener.

Ecologie en geschiedenis: collectief niveau.

Factoren die lokale conflicten kunnen doen ontaarden in massaal geweld zijn: economische ongelijkheid, snel veranderende demografie, tekort aan democratie, politieke instabiliteit, etnische spanningen, verval van publieke sector, geweldcycli en beschikbaarheid van wapens. Preventieve strategie tegen oorlog en gevolgen van oorlog kunnen berusten op een aantal volksgezondheid principes. Hierbij gaat het om kennis over het ontstaan van geweld, snel reageren op vroege signalen van conflict, brede benadering om risicofactoren voor geweld te verminderen, aanpakken van onderliggende wortels van het geweld en het implementeren, monitoren en evalueren van veelbelovende interventies.

De world health organization (WHO) hanteert drie hoofdcategorieën bij geweldsclassificatie. Deze zijn gebaseerd op de belangrijkste aanstichter van geweld: geweld tegen het zelf, interpersoonlijk geweld en collectief geweld. Collectief geweld wordt onderverdeeld in sociaal, economisch en politiek geweld. Onder politiek geweld vallen dan oorlog, gewelddadige conflicten, staatsgeweld, terrorisme en mob violence. Onder economisch geweld vallen aanvallen door grote verbanden die gedreven worden door economisch gewin.

Het risico op gewapend geweld is groter in landen met lage sociaaleconomische status, lage economische groei en grote inkomstverschillen. Armen kunnen het gevoel hebben minder te verliezen te hebben en daarom eerder geneigd te zijn tot geweld. Een gewapend conflict hindert op zijn beurt economische ontwikkeling en armoedebestrijding, waardoor landen terecht kunnen komen in een vicieuze armoede-conflictcirkel. Groepsdenken leidt tot collectieve rationalisatie van ongunstige voortekenen, tot onwrikbaar geloof in eigen morele superioriteit, negatieve stereotypen van buitenstaanders door gefaalde onderhandelingen, repressie van anders-denken, zelfcensuur, gedeelde illusie van eensgezindheid, zelfbenoemde mind guards die de groep beschermt tegen onwelgevallige informatie.

Risicofactoren voor collectief geweld: preventie draait om identificatie van risicofactoren en determinanten voor collectief geweld waardoor conflicten kunnen worden opgelost zonder toevlucht te zoeken tot geweld. De relatie tussen risicofactoren is circulair en verschillende categorieën indicatoren beïnvloeden elkaar op systematische wijze. Preventie is specifiek voor de lokale traumascape, de context en cultuur. (zie tabel 9.1 voor geïdentificeerde risicofactoren). De public-health visie hanteert een matrix die primaire, secundaire en tertiaire interventies combineert met hun implementatie op het niveau van maatschappij, lokale gemeenschap of community en het gezin en individu. Risicofactoren en beschermende factoren worden vertaald in multisectorale, multimodale en multisystemische preventieve interventies.

Hoofdstuk J. opvoeding in twee culturen

18% van de kinderen in Nederland is van een niet-westerse afkomst. Maar onderzoek naar opvoeding is er weinig. Ondanks dit wordt hier aandacht besteed aan culturele socialisatie, opvoeding in allochtone gezinnen in vergelijking met autochtone gezinnen en effecten van opvoeding en opvoedingsondersteuning in allochtone gezinnen.

Culturele socialisatie zijn de impliciete en expliciete boodschappen die ouders aan hun kinderen geven over behoren tot een bepaalde culturele groep. Expliciete boodschappen bestaan uit het geven van informatie over geschiedenis en gebruiken van cultuur. Uitspraken over trots, waarde en discriminatie. Impliciete boodschappen komen voort uit gedrag van ouders, bijvoorbeeld mate waarin ouders contact hebben met andere culturen. Culturele socialisatie blijkt bij te dragen aan sterke culturele identiteit van kinderen, positief effect te hebben op zelfbeeld, schoolprestaties en sociale gedrag. Wat betreft identiteit, blijkt een sterke etnische identiteit samen te hangen met hogere zelfwaardering en minder gedragsproblemen bij jongeren. Naast spreken over cultuur wordt ook gesproken over ervaren discriminatie door ouders. Een opvoeding waar aandacht besteedt wordt aan discriminatie kan leiden tot effectieve coping strategieën. Maar de focus van ouders hierop kan ook samenhangen met een sterker gevoel van gestigmatiseerd te worden en met meer ervaren culturele barrière.
Integratie kan beschreven als betrokken bij nieuwe meerderheidscultuur met behoud van eigen cultuur. Uit onderzoek blijkt dat allochtone ouders het wel belangrijk vinden dat hun kinderen aansluiting vinden in de Nederlandse maatschappij. Inbedding in Nederlandse samenleving door middel van goed leren van taal en contact met Nederlandse leeftijdsgenoten wordt van belang geacht. Ook ervaren allochtone ouders sommige aspecten van Nederlandse opvoeding als positief, zoals regelmaat, openheid etc. Voor sommige kinderen betekent het opgroeien in twee culturen echter, dat zij thuis en daarbuiten met zeer verschillende culturen te maken krijgen. Voor anderen kan bi-culturaliteit ook binnen de thuissituatie bestaan doordat invloeden van twee culturen een plek hebben in het gezin. Om integratie mogelijk te maken moeten kinderen in staat zijn effectief te navigeren in twee culturen. Verschillende eigenschappen zijn hiervoor nodig, waaronder kennis en begrip van beide culturen, gedragingen en communicatievaardigheden.

Is de opvoeding anders dan bij autochtone Nederlanders?

De sociaal-demografische context waarin opvoeding van allochtone gezinnen plaatsvindt is belangrijk. Gemiddelde leeftijd waarop allochtone moeders kinderen krijgen ligt lager dan bij autochtonen. Het gemiddelde aantal kinderen ligt hoger dan voor autochtone moeders. Allochtone kinderen groeien vaker op in stadse omgeving dan autochtonen. Opleidingsniveau is gemiddeld lager dan autochtone ouders. Allochtone ouders hebben minder vaak betaald werk, maar tweede generatie Surinaamse moeders werkt vaker dan autochtone moeders. Religie speelt in tweede generatie een minder belangrijke rol dan voor de eerste, maar heeft wel een belangrijkere plaats dan bij autochtone Surinaamse en Antilliaanse gezinnen. Familiebanden in allochtone gezinnen worden beschreven als betrokken en zeer hecht. Allochtone adolescenten beschouwen de relatie met hun ouders even positief als autochtone jongeren. En ze rapporteren evenveel steun en openheid.
Als opvoedingsdoel beoordelen allochtonen maatschappelijk presteren als belangrijker dan sociabiliteit. Ze hechten meer waarde aan conformiteit en minder aan autonomie ( te verklaren door lager opleidingsniveau). Wat betreft ouder-kindrelatie blijkt uit onderzoek dat Turkse ouders van peuters een lagere kwaliteit van sociaal-emotionele interactie vertoonden bijv. samen een boekje lezen. Over het eerste levensjaar vertellen allochtone moeders vaker dat zij als reactie op het huilen van kind boos worden of slaan (te verklaren door tekort aan kennis over opvoeding). Bij allochtone gezinnen blijkt er dan ook een verhoogd risico op kindermishandeling. Wanneer echter rekening wordt gehouden met opleidingsniveau dan valt verhoogd risico op mishandeling weg.

Rollen in het gezin.

In Turkse en Marokkaanse gezinnen wordt traditioneel gedacht over rolverdeling van man en vrouw. Mannen horen kostwinner te zijn, vrouwen dienen zich te richten op kinderen en huishouden. Deze opvattingen beginnen echter al af te nemen. Wel bestaat het idee dat meisjes in allochtone gezinnen minder vrijheid krijgen dan jongens. Uit vragenlijst onderzoek blijken er echter geen verschillen. Uit interviews blijken Marokkaanse en Surinaamse gezinnen bepaald gedrag (zoals activiteiten buiten huis) van meisjes minder te tolereren. In Marokkaanse gezinnen speelt een heel specifiek thema van jongens en meisjes een belangrijke rol. Maagdelijkheid van meisjes wordt vrijwel zeer belangrijk gevonden, maar jongens mogen voor het huwelijk wel seksueel actief zijn. Variaties binnen culturele groepen is net zo belangrijk als tussen groepen. Er zijn verschillen in denkbeelden over opvoeding en omgang met kinderen. Ook is het belangrijk generaties te scheiden.

Cultuurspecifieke effecten van opvoeding.

In autochtone gezinnen hangen warmte, steun, toezicht en positieve controle samen met een goede sociaalemotionele ontwikkeling. Kinderen uit gezinnen die worden gekenmerkt door opvoedingspatroon van afstandelijkheid, weinig toezicht, permissiviteit en/of fysieke discipline blijken juist meer problemen te vertonen. Volgens de group-difference hypothese zijn de effecten van socialisatie cultuur relatief en kan eenzelfde opvoeding tot verschillende uitkomsten leiden in verschillende groepen. Volgens de no-group difference hypothese kunnen er wel verschillen zijn in de manier waarop de opvoeding plaats vindt, maar zijn de invloeden van opvoeding op ontwikkeling hetzelfde in alle groepen. Algemeen beeld lijkt vooral in richting van de ‘geen-groepsverschil hypothese’ te leiden. Er zijn wel verschillen te vinden op specifieke gebieden van opvoeding, maar over het algemeen lijkt het erop dat opvoedingskenmerken die samenhangen met problematische ontwikkeling bij kinderen geldig zijn ongeacht de etnische afkomst. Uit onderzoek is gebleken, dat eenzelfde opvoedingsstijl bij kinderen van verschillende groepen (bijv. autochtonen en turken) tot het zelfde gedrag leidt. Etnische afkomst van gezin is dus niet per definitie een focus van opvoedingsinterventies. Het werken aan warme ouder-kindrelatie en adequate positieve controle lijkt belangrijker.

Interventies.

In onderzoek wordt vaak gevonden dat allochtone kinderen gemiddeld meer problemen op cognitief en sociaal-emotioneel gebied vertonen. Mogelijk zijn strengere opvoeding en lagere waardering voor autonomie deels verantwoordelijk hiervoor. Verschillende opvoedingsinterventies leiden tot verbetering. Echter wordt effectiviteit van interventies maar zelden getoetst in specifieke allochtone doelgroepen. Vaak zijn er selectiecriteria voor bepaalde interventies. Een aantal interventies zijn wel zo opgezet om ze te laten aansluiten bij allochtone gezinnen. Instapje is speciaal ontwikkeld voor Surinaamse gezinnen met een lage sociaal economische status. Het is een interventie voor opvoedingsondersteuning. Het richt zich op verbeteren van kwaliteit van de interactie tussen ouders en jongen kinderen tijdens dagelijks activiteiten. Een betere kwaliteit van interactie resulteert in betere ontwikkeling. Opstap opnieuw is een ondersteuningsprogramma voor beter voorbereiden van kinderen van 4 tot 6 op het formele onderwijs. Ouders worden in dit programma begeleid naar een meer stimulerende en ondersteunende omgang met hun kinderen. Dit wordt gedaan aan de hand van ontwikkelings-stimulerende activiteiten, ondersteuning door buurtmoeders uit dezelfde etnische groep en groepsbijeenkomsten in de buurt. Turkse moeders gaven als gevolg meer sociaalemotionele steun. Kinderen lieten betere ontwikkeling zien, maar taal verbeterde niet. Bij Marokkaanse gezinnen werden geen effecten gevonden. Nadelen aan effectenonderzoeken waren dat de gezinnen niet willekeurig verdeeld waren over experimentele en controlegroep. Daarnaast is er niet of beperkt gebruik gemaakt van voormeting. Verbeteringen kunnen dus niet betrouwbaar vastgesteld. Uit rapport van TNO is gebleken dat vooral voor Samen Starten de voorwaarden aanwezig zijn om Turkse en Marokkaanse gezinnen te helpen. Het is een programma voor opvoedingsondersteuning met als doel preventie van psychosociale problemen, kindermishandeling, antisociaal gedrag. Aandacht wordt bestaan aan de competentie van ouders, praktische obstakels, sociale netwerk en welbevinden van kind.

De Videofeedback Intervention to Promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD) is een interventie dat onderzocht wordt aan universiteit van Leiden. Het bestaat uit 6 huisbezoeken waarin steeds onderwerpen over thema’s sensitiviteit en disciplineren worden besproken. Dit wordt gedaan aan hand van video-opnames van ouder en kind. Door middel van gesprekken wordt een cultuur sensitieve aanpassing van VIPP-SD. Deze worden in randomized controlled trial (RCT) geëvalueerd. Tot nu toe blijkt dat de thema’s en interventiemethode goed aansluiten bij wensen van de doelgroep.

Conclusie.

Hoewel er verschillen zijn in de aard van opvoeding tussen allochtone en autochtone gezinnen, wordt over het algemeen gevonden dat de relatie tussen opvoeding en ontwikkeling in beide groepen hetzelfde is. Negatieve ouder-kindrelaties leiden in alle groepen tot problemen. Interventies gericht op verbetering van ouder-kindrelatie, verhogen van sensitiviteit en aanleren van positievere disciplinering strategieën zijn voor allochtone en autochtone gezinnen geschikt. Aandacht moet er wel zijn voor specifieke culturele context van opvoeding.

Hoofdstuk K. psychische problemen

Er zijn weinig betrouwbare gegevens over het voorkomen van psychische problemen onder migranten. Het onderzoek hiernaar heeft methodologische en praktische problemen. Een van deze problemen betreft de taal waarin de doelgroepen aangesproken worden, wervingsmethoden, representativiteit, schriftelijke of mondelinge afname en validiteit van gebruikte vragenlijsten. Dit leidt er toe dat er weinig grootschalige en meer kleinschalige onderzoeken zijn of afwijkende methodes gebruikt worden.

 
Uit bevolkingsonderzoek blijkt echter wel dat migranten meer psychische klachten hebben dan autochtone bevolking. Zo blijkt uit onderzoek dat 46% van Surinamers mogelijke psychische aandoening heeft tegenover 30% autochtonen. Onderzoek naar Turkse groep liet zien dat 33% mogelijk psychische aandoening heeft. In alle groepen was er een verschil tussen mannen en vrouwen, met voor vrouwen een hoger percentage. Een Belgisch onderzoek concludeert dat tweemaal zoveel Turkse en Marokkaanse migranten als autochtone Belgen lijden aan depressieve en/of gegeneraliseerde angststoornis. Verondersteld kan dus dat er meer sprake is van psychisch lijden onder migrantenpopulaties. Echter wordt dit vastgesteld door onspecifieke instrumenten, dat zorgt dat het onduidelijk blijft of hier sprake is van classificeerbare psychische stoornissen.

Suïcide en suïcidaliteit.

Psychisch lijden is een onmiskenbare maar niet enige voorwaarde voor suïcide. Culturele en religieuze acceptatie of afwijzing van lijden en zelfdoding, aanwezigheid van ziekte, relationele, sociale of economische problemen en mogelijkheid tot verbetering, hebben allemaal invloed op besluit suïcide te willen plegen. Zelfdoding komt niet per definitie vaker voor bij niet-westerse allochtonen wanneer rekening gehouden wordt met leeftijd. Voor Marokkaanse en Turkse allochtonen zijn zelfdoding cijfers significant lager. Er zijn wel verschillen in leeftijd en gender. Jongvolwassen mannen plegen vaker suïcide dan oudere mannen. Onder Turkse jonge mannen is suïcide cijfer significant hoger dan onder Nederlandse jongvolwassenen. Suïcide cijfer onder Surinaamse mannen tot middelbare leeftijd zijn sterk verhoogd en ook onder vrouwen tot 35 jaar. Onder asielzoekers is het suïcide cijfer sterk verhoogd, absolute aantallen zijn echter wel laag hier. Onderscheid naar nationaliteit of etniciteit kan daarom niet gemaakt worden.

Suïcidepogingen komen vaker voor dan suïcides. Een poging geeft ook een indicatie van psychisch lijden. Maar een mislukte suïcidepoging is vaak een roep om hulp, een geslaagde poging wordt ondernomen door iemand die allang voor zichzelf heeft besloten dat er geen andere uitweg mogelijk is. Suïcidepogingen verhogen de kans op suïcide wel. Vrouwen doen vaker een zelfmoordpoging dan mannen. Dit verschil tussen mannen en vrouwen is ook zichtbaar in verschillende etnische groepen. Daarnaast zijn er ook etnische verschillen. Cijfers uit Den Haag laten zien dat Marokkaanse mannen en vrouwen minder vaak een poging doen dan autochtonen. Na het 35e levensjaar neemt het aantal pogingen onder Marokkaanse vrouwen af. Jonge Turkse mannen ondernemen 1.5 keer vaker dan autochtonen een zelfmoordpoging. Over hele Turkse groep gekeken blijkt dat Turkse mannen even vaak zelfmoordpoging ondernemen als autochtonen mannen. Turkse vrouwen (15-24) ondernemen 2.5 keer vaker een zelfmoordpoging dan autochtone vrouwen. Turkse vrouwen en mannen doen beiden 1.5 keer vaker een zelfmoordpoging dan autochtone leeftijdsgenoten. Pogingen nemen met leeftijd af. Geconcludeerd kan voor deze groep dat ze uiteindelijk even vaak als autochtonen zelfmoordpoging doen. Of het voor Surinaamse groep gaat om hidostaanse-surinamers is onbekend. Wel zou hier een verklaring liggen voor de meisjes die hierbinnen minder vrijheid en minder goede relatie hebben met hun ouders.

Depressie.

Voor Surinaamse migranten zijn er geen aanwijzingen dat de prevalentie van depressie afwijkt van die van Nederlanders. Landelijk Nemesis onderzoek toont prevalentie van 9%, vergelijkbaar met autochtone Nederlanders. Voor Turkse en Marokkaanse migranten zijn de cijfers minder duidelijk. Amsterdams onderzoek toonde aan dat 22% van Turkse groep een depressieve stoornis had. Landelijk onderzoek toont echter een prevalentie van 4% voor de Turkse groep (verlaagd dus). Verschil met de Nederlandse populatie is niet significant. Over de Marokkaanse migranten komt uit Amsterdams onderzoek dat 10% kampt met een depressieve stoornis, vergelijkbaar met Nederlandse respondenten. Uit het landelijk Nemesis onderzoek komt een prevalentie van 19%. Dit is significant ten opzichte van Nederlandse referentiegroep.
Bij deze verschillen moet rekening gehouden met verschillen tussen onderzoeksgroepen. In landelijk onderzoek werden mensen met een slechte taalbeheersing uitgesloten. In het Amsterdams onderzoek was dit niet het geval, vaak werd het onderzoek in taal uit land van herkomst gehouden. Ook observatiepatroon is bepalend voor etnische verschillen. Life time prevalentie, jaar en maand prevalentie verschillen in verhouding tussen autochtone Nederlanders en allochtonen. Het beeld voor oudere Turken en Marokkanen is duidelijker. Onder ouderen (55 jaar en ouder) blijkt een depressieve stoornis hoog prevalent. Bij Turkse was er bij 62% sprake van depressie, voor Marokkaanse ouderen was het 38%, voor de Nederlandse referentiegroep had 15% een depressie.

Geconcludeerd: onder de Turkse en Marokkaanse groep melden vrouwen meer klachten dan mannen en de oudere groep meldt meer klachten dan de jongere groep. Voor de Nederlanders geldt dit beeld niet, vrouwen melden meer problemen dan mannen, maar ouderen niet meer dan jongeren. Voor de Surinamers geldt geen verhoogde prevalentie. Onder vluchtelingen en asielzoekers worden sterk verhoogde prevalenties van depressie gevonden.

Angststoornis.

Van de Surinamers onderzocht in NEMESIS onderzoek bleek 22% een angststoornis te hebben tegenover 13% van de referentiegroep. Verhoogde prevalentie bleek significant. In landelijk onderzoek blijkt 7% van de Turken een angststoornis te melden. Verlaagde prevalentie hier verschilt niet van autochtone Nederlanders. Ook zijn er geen aanwijzingen dat een angststoornis onder Marokkaanse immigranten vaker voorkomt. Het landelijk onderzoek heeft een prevalentie van 19%, zonder een significant verschil met autochtone groep. Wat asielzoekers betreft blijkt wel 41%, tegen 28% van vluchtelingen last te hebben van een angststoornis. Uitgesplitst naar etniciteit kwam hier een prevalentie van 29% uit voor Somalische asielzoekers, 39% voor Afghanen en 22% voor Irakezen. De Surinaamse migranten lijken dus kwetsbaarder voor het ontwikkelen van angststoornissen. Voor Turkse en Marokkaanse migranten kan voor alsnog gezegd worden dat angststoornissen even vaak voorkomen als voor Nederlanders. Angststoornissen hebben wel een hoge prevalentie onder asielzoekers en vluchtelingen.

Posttraumatische stressstoornis.

PTSS is in Nederland voornamelijk onderzocht onder vluchtelingen en asielzoekers of na rampen. Cijfers over PTSS variëren per etnische groep. Somalische vluchtelingen komt PTSS voor met een prevalentie van 4%. Voor Afghaanse vluchtelingen varieert het van 6% - 35%. Hoogste PTSS prevalentie wordt gemeld voor de Bosnische vluchtelingen, 80%. Ook onder asielzoekers is er variatie in prevalentie. Onder somalische asielzoekers is er prevalentie van 19%-32%, onder Afghanen is het 25%. Iraakse asielzoekers tonen een prevalentie van 37% en onder Iraanse asielzoekers is de prevalentie 43%.

Uit een onderzoek voor gemengde Iraans-Turkse populatie van vluchtelingen en asielzoekers was er een prevalentie van 11%. In de onderzoeken participeren echter vaker mannen dan vrouwen, ook omdat het vaker mannen zijn die vluchten. Onderzoek naar voorkomen van PTSS onder migranten ontbreekt. PTSS klachten zijn onderzocht na rampen. Zo is bij onderzoek naar de gevolgen van de vuurwerkramp in Enschede expliciet aandacht besteed aan achtergrond van getroffenen. De Turkse getroffenen bleken ernstigere angst,- depressieve, Agora fobisch, somatische en slaapproblemen te hebben ontwikkeld naar aanleiding van de ramp. Dit verschil wordt verklaard door lagere sociaaleconomische positie en lagere onderwijsniveau. Ze spreken verwachting uit dat migranten kwetsbaarder zijn voor ontwikkelen van psychische stoornissen.

Middelenmisbruik.

Uit NEMESIS onderzoek kwam naar voren dat middelengebruik even vaak voorkwam onder Nederlanders als onder migranten. Jaarprevalentie onder Turken was 9%, onder Marokkanen 8% en onder Surinamers ook 8%. Onder de Nederlandse bevolking is er een prevalentie van 7%. Echter is er in dit onderzoek geen onderscheid gemaakt tussen alcohol- en drugsmisbruik, wat juist wel nodig is. In de zorg voor drugsmisbruik zijn Surinaamse, Antilliaanse en Marokkaanse mannen oververtegenwoordigd en Turkse mannen zijn ondervertegenwoordigd. Binnen alcoholverslavingszorg zijn migranten uit Islamitische landen ondervertegenwoordigd, en vrouwen uit deze landen ontbreken.

Dit is te verklaren doordat in landen met islamitische cultuur geheelonthouding vaker voorkomt dan onder Nederlanders. Het percentage geheelonthouders ligt voor Turken rond de 65%, voor Marokkanen rond de 80%, waarbij vrouwen vaker geheelonthouders zijn. Wel zijn er aanwijzingen dat, wanneer er eenmaal gedronken wordt, de kans op problematisch drinken voor Turken en Marokkanen groter is dan voor Nederlanders. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door het feit dat richtlijnen voor verantwoord omgaan met alcohol ontbreken in culturen met een taboe op alcoholconsumptie. Van de Surinamers blijkt 46% geheel onthouder, en drinkt 8% problematisch. Voor zover cijfers bekend zijn, lijkt het erop dat problematisch alcoholgebruik onder vluchtelingen asielzoekers niet vaak voorkomt.

Conclusie.

Onder migranten en vluchtelingen blijkt vaker sprake te zijn van psychisch lijden. Dit psychisch lijden resulteert echter niet voor alle groepen in een hoge prevalentie van psychische stoornissen. Er zijn ook verschillen in het voorkomen van diverse typen stoornissen en in de uitingsvormen van lijden. Zo komt zelfdoding vaker voor onder Surinaamse bevolking, vooral in de Hindostaanse mannen. Voor de Turkse bevolking is er echter een verlaagde prevalentie voor zelfdoding, maar poging tot suïcide komt wel meer voor. Zelfdoding en pogingen daartoe komen minder vaak voor onder de Marokkaanse bevolking dan onder de autochtone Nederlanders.

Daarnaast zijn er aanwijzingen dat prevalentie van depressie onder Turkse bevolking hoger is dan de Marokkaanse. Dit geldt vooral voor de ouderen. Voor Surinaamse bevolking is aanwijzing dat angststoornissen meer voorkomen.
Alcoholmisbruik komt vooral voor onder Nederlanders en onder Surinaamse migranten. Onder de Turkse en Marokkaanse bevolking komt alcoholmisbruik veel minder voor. Ongeacht de etnische achtergrond komt alcoholmisbruik vaker voor bij jongeren, mannen, alleenstaanden en laagopgeleiden. Wat betreft drugsmisbruik ontbreken harde cijfers, vooralsnog lijkt het wel vaker voor te komen onder Surinamers, Antillianen en Marokkaanse mannen.

Voor vluchtelingen en asielzoekers worden hoge prevalenties van PTSS waargenomen, naast sterk verhoogde prevalenties van angst en depressieve klachten. Ondanks de hoge prevalenties van psychische problematiek, lijken problemen met middelenmisbruik ook hier nauwelijks voor te komen. De psychische problematiek is onder asielzoekers duidelijk groter dan onder vluchtelingen. Er is daarnaast een grote verhoging van suïcide prevalentie onder asielzoekers en zij zouden oververtegenwoordigd zijn onder problematische harddrugsgebruikers.

Dus enerzijds is er een toename van psychische stoornissen en anderzijds een verschuiving van problematiek. Internationaal onderzoek heeft aangetoond dat er bij nieuwkomers sprake is van een gezonde immigrant effect. Dit heeft vooral betrekking op de gezondheidsverschillen binnen migrantenpopulaties. Het is het fenomeen dat nieuwkomers een betere gezondheid rapporteren dan migranten die al geruime tijd in het gastland wonen en dat de eerste generatie minder gezondheidsklachten meldt dan de tweede generatie.

De verschuiving doet zich mogelijk voor in expressie van psychische klachten. Veel psychisch lijden lijkt nu nog onherkenbaar of in ieder geval moeilijk te classificeren.

Hoofdstuk L. Filters binnen de zorg

Goldberg en Huxley ontwierpen een filtermodel als hulpmiddel om psychische morbiditeit in kaart te brengen. Binnen hun model onderscheiden ze 5 niveaus: de bevolking, huisarts, de door huisarts herkende patiënten, de ambulante zorg, en de intramurale ggz. Hun model biedt inzicht in de selectiemechanismen tussen verschillende niveaus. Andersen ontwikkelde een veelomvattend model dat laat zien welke componenten een rol spelen bij gebruik van gezondheidsvoorzieningen. Scheppers vereenvoudigde Andersen’s model tot drie groepen factoren die de toegang tot zorg belemmeren.

1. Problemen op het niveau van de patiënt. Hier gaat het om barrières gerelateerd aan patiënt kenmerken.

2. Problemen op het niveau van zorgvoorziening: de barrières in vaardigheden en attitudes van de hulpverlener.

3. Problemen op het niveau van het gezondheidszorgsysteem. Deze betreffen barrières bepaald door de organisatie van de zorg.

Een punt van kritiek op dit model is het gebrek aan aandacht voor besluitvormingsprocessen en sociaalpsychologische processen die samenhangen met zorggebruik.

Het filtermodel van Goldberg en Huxley.

Het filtermodel filtert potentiele patiënten van boven naar beneden. Het eerste niveau bevat de morbiditeit onder de bevolking. Het tweede niveau is de morbiditeit in de huisartsenpraktijk. Tussen niveau 1 en 2 zit een filter omdat niet alle mensen met psychische problemen naar de huisarts gaan. De eerste selectie vindt plaats als gevolg van ziektegedrag en hulpzoek gedrag. Het derde niveau is als de patiënt bij de huisarts komt. De huisarts vormt de tweede filter omdat zij niet alle patiënten met een psychisch probleem herkent. Het vierde niveau staat voor de ambulante ggz. De filter tussen 3e en 4e niveau wordt gevormd door het verwijsgedrag. Het 5e niveau is dat van intramurale ggz. Filter vier is de ambulante ggz die bepaalt wie op het laatste niveau komt.

Niveau 1. Psychische problemen op bevolkingsniveau

Psychisch lijden vertaalt zich niet in alle groepen naar een verhoogde prevalentie van psychische stoornissen. Zie figuur 12.2 voor een overzicht van cijfers van volwassenen.
Voor de allochtone jeugd missen grootschalige en langlopende onderzoeken. De onderzoeken die er zijn, zijn voornamelijk gericht op specifieke (negatieve) aspecten. Voor wat er is, stelt de jeugdgezondheidszorg Amsterdam vast dat bij 5% van de kinderen tussen 0 – 4 jaar psychosociale problematiek voorkomt. Bij kinderen van 5 ligt dit op 18.2%. In de loop van de basisschool neemt dit toe tot 30.9%. Amsterdamse jongeren rapporteren meer psychosociale problematiek dan jongeren uit landelijke studies. 1 op de 5 scholieren heeft last van internaliserend of externaliserend probleemgedrag. Opleidingsniveau blijft daarnaast een belangrijke voorspeller voor internaliserend en externaliserend probleemgedrag.

Een verklaring voor verschillen in prevalenties van sociaal-emotionele problemen wordt meestal gezocht in sociaaleconomische, sociale en culturele factoren. Manier van opvoeden en toezicht door ouders is een bron van invloed. Jongeren van wie de ouders regelmatig toezicht hielden op hun kind, hadden relatief weinig problemen. Daarnaast zijn er ook leeftijd en sekse verschillen, jongere kinderen (6-10) bleken met meer affectie opgevoed. Marokkaanse meisjes zijn juist meer gebonden aan culturele regels en kunnen eerder in conflict komen wanneer ze deze regels overtreden. Een probleem lijkt te zijn dat migrantenouders minder gedragsstoornissen bij hun kinderen signaleren.

Onder asielzoekers en vluchtelingen is er vaker sprake van psychisch lijden. 30-80% heeft last van een depressieve stoornis. 20-40% van asielzoekers en 28% vluchtelingen lijdt aan een angststoornis. Dit komt doordat asielzoekers na hun vlucht worden geconfronteerd met problemen in familie, discriminatie, asielprocedures, lage SEP, religie en werk.

Filter 1 (ziektebeleving en ziektegedrag) à niveau 2: morbiditeit in huisartsenpraktijk.

Barrières op patiëntniveau hebben invloed op hulp zoekgedrag en zorggebruik onder volwassen migranten. Zo heeft getrouwd zijn een positieve invloed op de toegankelijkheid van de zorg. Belemmerde factoren zijn: een laag opleidingsniveau, een lage SEP, gebrek aan familiare en sociale steun, laag acculturatieniveau, gebrekkige taalvaardigheid en communicatie, houding van tolk en aanwezigheid van externaliserend en bovennatuurlijke verklaringsmodellen. Uit onderzoek kan geconcludeerd dat migranten minder vaak dan inheemse Nederlanders een bezoek brengen aan complementaire en alternatieve genezers. Maar wat betreft de huisarts bezoeken migrant deze vaker. De poortwachtersfunctie van de huisarts blijkt bij migranten dan ook betert te functioneren. Dat wil zeggen dat migrant niet vaker dan anderen buiten hun huisarts om naar hogere zorg gaan. De eerste filter lijkt goed doorlaatbaar.
De jeugd kan vaak terecht bij: Ouder-Kind Centra (OKC) of Centra voor Jeugd en Gezin (CJG). Deze centra zijn primaire vindplaats voor vroeg signalering van ontwikkelingsproblematiek.
Asielzoekers en vluchtelingen hebben nu direct toegang tot huisartsen. Uit onderzoek blijkt dat deze groepen wel meer gezondheidsproblemen hebben, maar minder contact opnemen met hun huisarts. Asielzoekers en vluchtelingen hebben problemen met de toegankelijkheid van de zorg, dit door culturele en taalbarrière.

Filter 2 (herkenning door huisarts) à niveau 3. Door de huisarts herkende patiënten.

Wilming e.a. vonden dat de huisarts bij inheems Nederlandse patiënten 2 op de 5 patiënten met psychische problemen herkent. Deze sensitiviteit lag hoger voor patiënten die al langer bij de huisarts bekend waren, en lager voor nieuwe patiënten. Concepten populatienorm en individuele norm passen hier goed. De huisarts kent die patiënten al een tijd en zal eerder beseffen dat er iets vreemds aan de hand is, tegen de achtergrond van het habituele gedrag (de individuele norm). Als de huisarts meer patiënten uit een etnische groep in de praktijk heeft, zal zij ook beter in staat zijn om gedrag van een patiënt af te zetten tegen wat de groep als normaal of deviant beschouwt (populatienorm).

Filter 3 (Verwijzing door huisarts) à Niveau 4: patiënten in de ambulante GGZ.

Praktijken die meer naar specialisten verwijzen, verwijzen ook vaker naar de ggz. Migranten gaan minder vaak dan Nederlanders buiten hun huisarts om naar ambulante ggz. Maar ze zijn wel goed vertegenwoordigd in de ggz, en ook in toenemende mate op de afdelingen voor psychotherapie. Allochtonen cliënten in de ggz zijn verder vaker afkomstig uit stedelijke gebieden. Allochtonen vrouwen blijken meer in ambulante zorg te komen dan allochtone mannen uit de eigen groep, maar minder in de kliniek of deeltijdbehandeling. Het blijkt dat Surinaamse patiënten vaker dan andere groepen gebruik maken van de ggz. Asielzoekers en vluchtelingen ontvangen ook relatief vaak ambulante zorg, wat een afspiegeling is van de hoge prevalentie van psychische stoornissen bij deze groep. Naast verwijzing door de huisarts is het ook belangrijk te kijken naar gebruik van verwijzingen op de eerste intake. Bij westers allochtonen blijkt er namelijk vaker sprake te zijn van een no-show dan bij autochtone en westerse allochtonen zoals uit onderzoek is gebleken.

Ondanks het grote aantal problemen in de jeugd blijkt maar 2% de ambulante ggz te bezoeken. Migrantenouders zijn soms vaak bang dat hun kind bij hen wordt weggehaald als ze hulp zoeken. Het idee heerst dat de hulpverleners niet betrouwbaar zijn en zien de bemoeienis als aantasting van hun eer. Bij jongeren zelf bestaat minder verschil tussen groepen. Jongeren van Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst zijn even (on)bekend met bestaande jeugdinstellingen als jongeren van autochtone herkomst. Ook in beoordeling van problemen verschillen ze nauwelijks. Het aantal migranten jongeren wissen sterk per instelling. Wel is het aantal jeugdige gebruikers van de ggz met 30% toegenomen.

Voor asielzoekers is verwijzing door de huisarts wel een obstakel, maar 8,8% van de 60% van de patiënten komt in de ambulante zorg terecht.

Filter 4 (toelating tot intramurale ggz) à niveau 5: patiënt in de intramurale ggz.

De groei van het zorggebruik onder mannen en vrouwen komt voor onder autochtonen en allochtone groepen. Omdat GGZ Nederland geen onderscheid maakt tussen ambulante en intramurale zorg, kunnen de gevonden cijfers niet vergeleken. Verdere analyse toont echter aan dat mannelijke Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse migranten, in 2004 vaker gebruik maken van meer intensieve zorg. Voor alle migranten mannen geldt dat eenmaal in de zorg, deze intensieve vormen vaker deel uit maken van de behandeling. Voor vrouwen geldt echter dat ze minder vaak contact hebben met deze intensieve vormen van zorg.

Wat blijkt uit gegevens is dat de Antilliaanse en Kaapverdische mannen iets minder in de ambulante zorg zijn, maar net als Surinaamse vaker worden opgenomen. (en dit groeit nog).

Deze gegevens komen uit onderzoek in Rotterdam.

Van de migranten jongeren gaat 3% naar het psychiatrisch ziekenhuis, in overeenkomst met de 96-97% die alleen ambulante zorg krijgt. Dit komt overeen met het streven om zo licht mogelijk zorg te verlenen en zo min mogelijk patiënten te laten doorstromen naar niveau V van het Goldberg-model.

Model samengevat.

Op het eerste niveau (bevolkings) toont onderzoek aan dat er bij migranten vluchtelingen vaker dan bij inheemse Nederlanders sprake is van psychisch lijden. Dit lijden vertaalt zich in alle groepen in een verhoogde prevalentie van psychische stoornissen. Er bestaan forse verschillen tussen verschillen tussen de groepen in het voorkomen van depressieve en angststoornissen. De eerste filter lijkt voor migranten goed doorlaatbaar. Migranten bezoeken hun huisarts vaker dan inheemse Nederlanders. Echter brengen zij minder vaak een bezoek aan complementaire en alternatieve genezers. De poortwachtersfunctie van huisarts functioneert voor hen goed. Wat betreft herkenning door de huisarts (filter 2) niet vast te stellen hoe goed de huisarts psychische problemen van migranten herkent. Ook totaal van herkende migranten patiënten is niet bekend (niveau 3). Filter 3 en niveau 4: voor het aantal patiënten in de ambulante ggz is de conclusie dat landelijk gezien huisartsen migranten even vaak als inheemsen naar ambulante ggz doorverwijzen. Asielzoekers en vluchtelingen ontvangen vaak ambulante zorg. Migranten vertonen vaker een no-show. Wat betreft toelating tot intramurale zorg ( filter 4, niveau 5) is er ondanks dat er meer migranten in de zorg zijn aangekomen, in de afgelopen 15 jaar weinig verandering gekomen in verschillen in zorggebruik. Mannelijke migranten komen wel vaker voor intensieve zorg. Migranten vrouwen hebben minder vaak contact met intensieve zorgvormen.

Jeugd: jongeren lijken ggz-instellingen minder te bereiken. De problemen van jongeren hangen samen met allerlei factoren. Bij jongeren hangen emotionele problemen, gedragsproblemen, en hoge internaliserende en externaliserende probleemscores samen met laag opleidingsniveau, lage SEP, werkeloosheid, hertouwen van ouders, langdurige/lichamelijke ziekte bij ouders, psychopathologie en acculturatiestress. Verder, lijken migrantenouders minder goed op de hoogte te zijn van het gedrag van hun kinderen. Ook signaleren ze vaak minderengedragsstoornissen. Ook staan prestaties centraler dan bij autochtone ouders en autoritaire controle is meer gangbaar. Een gevolg is verschil in thuis en buitenshuis vertoond gedrag.

Asielzoekers & vluchtelingen: deze groepen vertonen hoge prevalenties van psychische stoornissen. Psychopathologie hangt samen met problemen met familie, gebrek aan taalvaardigheid, werkloosheid en duur van asielprocedure. Grootste deel, bezoekt de verpleegkundige of arts van AZC. Vluchtelingen hebben vaak een huisarts die goed toegankelijk is. Verwijzing door huisarts is een obstakel. Hierdoor wordt minder dan 10% behandeld.

Verklaringen voor gevonden verschillen.

Ziektebeleving vs. Stoornis: hoge zorggebruik is sterker gerelateerd aan slechtere ervaren gezondheid dan psychiatrische problemen.

Complexiteit van hulp en verwijsproces: hoe een patiënt in zorg terecht komt is niet eenduidig en filters zijn selectief.

Enculturatie en protoprofessionalisering. Veel migranten hebben geencultureerd in het Nederlandse systeem en zijn daar in geslaagd zoals blijkt uit de gegroeide zorgconsumptie. Er wordt meer gebruik gemaakt van ggz in Nederland ondanks barrières. Echter blijven er migranten die desondanks naar artsen in herkomstland gaan.

Hoofdstuk M. schizofrenie.

Twee dogma’s over schizofrenie: 1) identieke frequentie in alle landen en culturen en 2) niet veroorzaakt door stress. Deze twee zijn door modern onderzoek onderuit gehaald voor onderzoek bij migranten.

Schizofrenie is de naam voor psychotische ziektebeelden die chronisch of recidiverend zijn en niet gedomineerd worden door een stoornis in de stemming. Over de hele wereld vertoont de symptomatologie opvallende gelijkenissen. Wanen en negatieve symptomen komen in alle landen en culturen voor. Maar aangezien de diagnose wordt gesteld op het klinisch beeld, is het lastig vast te stellen of schizofrenie in alle culturen dezelfde symptomen heeft. Het is ook onduidelijk of het gaat om 1 ziekte of een verzameling van onderling verschillende ziekten. De samenstelling zou per cultuur kunnen verschillen en het beloop in niet-westerse landen is minder ongunstig dan in westerse landen.
Frequentie van schizofrenie varieert per onderzochte populatie. Incidentie is een maat voor het jaarlijkse aantal nieuwe gevallen in een populatie. Prevalentie staat voor het aantal bestaande gevallen.

Internationaal onderzoek bij migranten.

1900 – 1977:
Europeanen die in deze periode naar Amerika, Australië of Canada waren gemigreerd, ontwikkelden vaker schizofrenie dan autochtonen. Het risico verschilde per etnische groep. Risico op bipolaire stoornis was echter niet verhoogd. ødegaard was van mening dat personen met een erfelijke aanleg voor schizofrenie weinig intieme relaties hadden en als gevolg gemakkelijker vertrokken. Mensen met een aanleg voor bipolaire stoornis zouden het in hun land van herkomst te gezellig vinden om te vertrekken. Deze hypothese wordt niet ondersteund tegenwoordig.

1977-2003:
Bij een meta-analyse worden de relatieve risico’s (RR) gemiddeld en gewogen. Gewogen wil zeggen dat de resultaten van grote studie een groter gewicht hebben dan de resultaten van een kleine studie. Het gemiddelde, gewogen relatieve risico voor personen van eerste generatie, ten opzichte van autochtonen, bedroeg 2,7. Voor personen van de tweede generatie bedroeg het 4,5. Het gemiddelde gewogen RR voor de studies die geen onderscheid maakten tussen etnische groepen was 2,9. Het gemiddelde gewogen RR voor migranten uit landen waar de meerderheid van de bevolking zwart is, was 4,8. Dit is ongeveer 2 keer zo hoog als voor migranten uit landen met een grotendeels blanke bevolking. Er waren geen significante verschillen tussen mannen en vrouwen.

2003 tot begin 2007:
Onderzoek vond hoge incidentiecijfers voor schizofrenie bij African-Carribbeans en voor Zwarte Afrikanen (5,8). Ook hadden ze een verhoogd risico op manie met psychotische kenmerken. Het risico voor andere groepen op schizofrenie was minder sterk verhoogd. Het risico op depressieve stoornis met psychotische kenmerken was verhoogd voor alle etnische minderheden.

Onderzoek in Nederland.

Incidentie: Het geheel van studies overziend, kan over de eerste generatie gezegd worden dat de incidentiecijfers verhoogd zijn voor mannen en vrouwen geboren in Suriname of de Antillen en mannen geboren in Marokko. Bij Marokkaanse vrouwen en personen geboren in Turkije is er geen of een lichte verhoging. Voor de tweede generatie zijn de cijfers hoger, en vooral voor Marokkaanse mannen en voor vrouwen wier ouders geboren waren in andere niet-westerse landen.

Diagnostiek: Uit de Haagse incidentiestudie bleken de psychiaters bij Marokkanen minder zeker te zijn van hun diagnose. Ook konden ze minder onderscheid maken tussen een depressieve stoornis met psychotische kenmerken, schizoaffectieve stoornis van het depressieve type of schizofrenie gecombineerd met een depressieve stoornis. Vaak is het mede door taalbarrière niet mogelijk om uit te maken welke stoornis (schizofrenie of depressie) eerder ontstond, het langst duurde en/of er een gecombineerde periode was. Uit een follow-up studie blijken diagnoses over het algemeen stabiele en relatieve risico’s voor groepen ongewijzigd.

Beloop: niveau van functioneren bleek bij niet westerse allochtonen, 2,5 jaar na het eerste contact wegens een eerste psychose even laag als bij autochtonen. Er was geen steun voor het idee dat verhoogde incidentie van psychoses verklaard kon worden door acuut ontstane psychoses met volledig herstel.

Land van herkomst: voor de eerste generatie Surinamers in Den Haag was de incidentie 2,4. Over Marokko, Turkije en de Antillen zijn geen cijfers bekend.

Verzwegen epidemie.

Er lijkt dus een epidemie van schizofrenie onder migranten in Nederland. Het lijkt er echter op dat sommige allochtonen en allochtone professionals de diagnostiek aanvechten omdat ze de werkelijkheid niet onder ogen willen zien. Daarnaast laten vele professionals zich misleiden door tweelingonderzoek. Ze gaan er van uit dat schizofrenie voor 80% erfelijk is, dit doet het belang van de omgeving te niet. Zonder omgevingsfactoren zouden mechanismen echter nooit optreden.

Verklaringen.

Volgens recente, nog niet getoetste hypothese is de langdurige, subjectieve ervaring van vernedering en sociale uitsluiting, een risicofactor voor schizofrenie. Dit, doordat het de dopaminehuishouding in de hersenen verstoort. Deze hypothese verklaart ook verhoogde risico voor stadbewoners, slechthorenden en slachtoffers van seksueel misbruik. Een aanname bij deze hypothese is dat de genetische kwetsbaarheid voor schizofrenie bij ongeveer 10% van de bevolking aanwezig is en dat deze kwetsbaarheid meestal niet tot expressie komt. In normale omstandigheden ontwikkelt dan ook 1 van de 10 genetisch kwetsbare personen de stoornis. Risico voor algemene bevolking is dan 1%. Bij zeer slechte omstandigheden kan het aantal die de stoornis ontwikkelt oplopen tot 5 á 10%. Dopamine speelt een sleutelrol bij het ontstaan van psychoses. Herhaalde nederlagen zouden leiden tot het produceren van meer dopamine en het gevoeliger worden voor stoffen die de afgifte van dopamine in het brein stimuleren. De hypothese houdt in dat personen die zich mislukt voelen, een stoornis in de dopaminehuishouding kunnen ontwikkelen en daardoor een hoger risico lopen om schizofrenie te krijgen. De sociale defeat is dan een risicofactor en de genetica bepalen welke stoornis ontwikkeld word.

Hoofdstuk N. Gender.

Migratie en de aanwezigheid van andere culturen laten de gangbare waarden en normen van de migrant en ook de rolpatronen niet onaangetast. Het resultaat kan positief zijn, maar kan ook leiden tot problemen en psychopathologie. In monoculturele setting zijn de sekse specifieke rollen en regels veelal eenduidig en herkenbaar. De meeste migranten komen uit wij-gerichte culturen. Hierbij staat de man aan het hoofd van het gezin. In traditionele patriarchale migrantenculturen worden meisjes en jongens gesocialiseerd met normen, waarden en gedragingen passend bij specifieke culturen en maatschappelijke context. Vrouwen zijn over het geheel zowel financieel als sociaal en in bepaalde opzichten ook emotioneel afhankelijk van hun mannelijke familieleden. Na migratie naar een egalitaire samenleving is er verandering in sekserollen te zien. Vrouwen zijn na de emancipatie financieel en ook in andere opzichten, steeds onafhankelijker en vrijer geworden. Emancipatie kan naast bevrijding en groei tot verwarring en conflict leiden, in een persoon zelf en in relaties tot de omgeving.

Gender en etniciteit als sociale constructen.

Gender verwijst naar de sociaal-psychologische constructie van het biologisch geslacht. Sekse verwijst naar de biologische geslachtsidentiteit. Gender komt in samenhang met onder andere etniciteit tot stand. Zowel gender als etniciteit worden continu geproduceerd, gereproduceerd en getransformeerd door een samenspel tussen individu en leefomgeving. Iedereen wordt gesocialiseerd in een maatschappelijke context, waarin specifieke normen en waarden gelden. Vrouwen en mannen produceren en reproduceren sociale structuren door zich te conformeren aan en te identificeren met de heersende rolpatronen. Doen en denken zoals iedereen doet geeft een gevoel van vastigheid en voorkomt sociale uitsluiting.

Bij etniciteit gaat het echter niet om biologische verschillen maar om sociaal-cultureel gedefinieerde verschillen tussen volken, culturen en/of nationaliteit en de persoonlijke, sociale en symbolische betekenissen die eraan gegeven worden. Samenhang van gender en etniciteit geeft inzicht in het ontstaan en in stand houden van psychische klachten en hun oplossingen.

Van diversiteitsdenken naar kruispuntdenken.

Intersectionaliteit verwijst naar de vele dimensies die een rol spelen in het dagelijks leven, bijvoorbeeld gender, etniciteit, leeftijd etc. Deze combinatie van verschil categorieën wordt ook wel kruispunt denken genoemd. Het kruispunt wordt gevormd door een aantal belangrijke assen van persoonlijke en maatschappelijke betekenisgeving zoals gender, etniciteit, klasse, leeftijd en seksuele oriëntatie. Het uitgangspunt is dat alle mensen op meerdere assen tegelijk een plaats hebben. Het gaat om een eigen persoonlijke combinatie van keuzes. Kruispunt denken wijkt af van diversiteit denken. Verschillen worden uitgedrukt in dichotomieën. Een nieuwe autonoom discours wordt geconstrueerd, waarin stereotypen versterkt dreigen te worden.

Van Mens-Verhulst typeert intersectionaliteit aan de hand van vijf dimensies van verschillen:

1)      Verschillen zijn continue: ieder persoon is gelegen op allerlei assen van verschil. Die verschillen liggen op een continuüm. Per persoon kruisen deze verschillen elkaar.

2)      Verschillen zijn macht geladen: er zijn machtsverschillen tussen bijvoorbeeld mannen en vrouwen. Deze verschillen zijn echter niet altijd duidelijk zichtbaar. Door mensen als anders te typeren, definieert de typeerder zichzelf impliciet als norm en dus machtiger.

3)      De verschillen zijn meerdimensionaal: maatschappelijk verschillen kennen meerdere dimensies of lagen. Binnen de ggz hebben we te maken met biologische, psychische, relationele, sociale en culturele dimensies. Het kan tevens zinvol zijn om spirituele en/of linguïstische laag toe te voegen.

4)      De verschillen zijn dynamisch: binnen en tussen dimensies kennen de verschillen een eigen dynamiek.

5)      De verschillen zijn onderling afhankelijk: iedereen heeft verschillende deelidentiteiten. In de hulpverlening worden mensen echter gericht op een bepaalde deelidentiteit benaderd.

Hybride identiteit.

In het zelfconcept van ieder mens is een ik-gericht en een wij-gericht deel. Deze kunnen leiden tot een sterke oriëntatie op jezelf of op de groep. Definities van het zelf kunnen verschillen van egocentrisch tot sociocentrisch. Vorm, inhoud en betekenis zijn echter cultuurspecifiek. De meeste niet-westerse culturen zijn groepsgericht, de vrouwen voelen meer verbondenheid en identificeren zich met meerdere groepen. Cultureel pluralisme is een essentiële factor in de identiteitsvorming van allochtone vrouwen in Nederland. Ze moeten met verschillende perspectieven, waarden en gedragingen omgaan. Zo ontstaan er minstens twee gelaagde identiteiten.

Afhankelijk van de taal gebruiken mensen cultuurspecifieke begrippen en denkkaders. dit wordt frame switching genoemd. Een nieuwe manier van uitdrukken kan een nieuwe zelfbeleving meebrengen. Frame switching gebeurt niet bij tweetaligen die niet bicultureel zijn. Intersectioneel denken biedt de mogelijkheid om permanente identiteitsconstructie in beeld te brengen. Hybride identiteiten zijn daardoor makkelijker te traceren. Het kan voor een hulpverlener verleidelijk zijn in te gaan op discontinuïteit in het gedrag en continuïteit in psychische integriteit over het hoofd te zien. Identiteitsflexibiliteit kan echter een belangrijk aanpassingsmechanisme zijn dat gestimuleerd zou moeten worden door hulpverleners. Hoewel biculturaliteit of multiculturaliteit kan zorgen voor uitzonderlijke kracht en flexibiliteit kan het ook zorgen voor spanning, stress en identiteitsverwarring. Soms moet identiteitsverwarring worden doorleefd om uiteindelijk kracht te ervaren. Verwarring wordt groter naarmate het verschil tussen de verschillende realiteiten groter wordt. Afhankelijk van identiteitsconfiguraties in verschillende situaties kunnen deze vrouwen in mindere of meerdere mate een frictie ervaren in hun bestaan. De frictie wordt als groter ervaren naarmate de articulaties minder deel uitmaken van het zelfbeeld en minder evenwichtig zijn ingebed in de deelidentiteit.

Autonomie in verbondenheid.

In de Nederlandse hulpverlening is autonomiebevordering niet alleen een therapeutisch doel maar ook een norm voor hulpverleningssituatie zelf. De patiënt dient zelf oplossingen voor problemen te vinden. Dit heeft echter een beperkte geldigheid in de behandeling van allochtone vrouwen. Vanuit hun socialisatie zijn allochtone vrouwen erop gericht de bestaande relaties in de gemeenschap na te leven en zo te overleven. Binnen het netwerk van relaties ontstaan mogelijkheden tot individuele groei. Aantasting van verbondenheid of dreiging daartoe kan leiden tot existentiële angst. In het kader van hun opvoeding is het streven naar autonomie een (westerse) illusie. Een dergelijke benadering kan een vrouw kwetsbaarder maken.

Allochtone vrouwen voelen zich loyaal aan (allochtone) mannen vanwege socialisatie aan groepscultuur en vanwege de gezamenlijke overlevingsstrategie. Dat een vrouw meevoelt kan door genderspecifieke hulpverlening gezien worden als te afhankelijk of verbonden met hem, dit kan verward worden met male identified zijn (afhankelijkheid van mannen). Door cultuursensitieve aanpak te hanteren, waarbij de etnische loyaliteit als vast gegeven gezien wordt, kan de hulpverlening zich hierin steken. De autonomie in verbondenheid laat zich zien in self-esteem. In wij-gerichte culturen zijn sociale waardering en zelfwaardering (social en self-esteem) vaak hetzelfde. De combinatie van zowel collectieve behoeften als individuele behoeften kan vreemd zijn. Voor veel migrantenmoeders is vaak een dubbele, paradoxale rol weggelegd.

Allochtone mannen.

Tussen en binnen de diverse culturele groepen is er een grote diversiteit aan posities, loyaliteiten en belangen. De mannenhulpverlening richtte zich in de eerste instantie op witte mannen, hetero- en ook homoseksuelen. In de loop van jaren 90 kwam er aandacht voor allochtone mannen. De emancipatie van vrouwen heeft ook invloed op mannen gehad. Vooral de mannen die komen uit hiërarchische, patriarchale culturen. Ook al wordt de traditionele rol van het hoofd van het gezin of beschermer van eer nog steeds vervuld, de grenzen ervan zijn in Nederland duidelijk anders komen te liggen. Hun gezag wordt begrensd hier.

De nadruk komt te liggen op communicatieve overtuiging om het gezag te kunnen behouden. Maar ook hierop reageren vrouw en kinderen anders. Traditionele mannenrol raakt dus uitgehold. Volgens sommigen bevinden allochtone mannen zich in een crisis. Op basis van praktijkervaringen worden vier overlevingsstrategieën geconstateerd, betreffende de manier waarop mannen met verandering omgaan. Ten eerste is er een groep die in staat is hun rol te herdefiniëren en flexibel te zijn. Een tweede groep komt niet tot een persoonlijke en actieve herdefiniëren van hun rol, maar blijven ook niet stevig vasthouden aan hun oude rol. Deze groep is kwetsbaar. Een derde groep blijft strak vasthouden aan de oude rolpatronen en gedragingen. Een vierde groep vergoot de eigen identiteit en vult deze aan met opvattingen, normen en waarden die als typisch voor hun herkomstcultuur worden beschouwd.

Kortom, de keuze voor een bepaalde identiteitsconfiguratie na migratie is te zien als een overlevingsstrategie. Het biedt bescherming tegen grote veranderingen en tegen de door anderen gedomineerde samenleving. Een voorbeeld van een strategie is de cool pose. Dit is gedrag door mannen gebruikt om zich niet kwetsbaar te voelen. Echter kan het door anderen als bedreiging worden gezien.

Hoofdstuk O. de culturele kleur van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland.

Er zijn witte hulpverleners en zwarte, deze termen verwijzen naar de waardeoriëntaties en cultuur van de ggz. In de hulpverlening aan migranten gaat het echter om het loslaten van dominante, witte, vanzelfsprekendheden. De hulpverlener moet een beetje zwart worden om in te kunnen voegen bij de vreemde ander. In het dagelijkse taalgebruik betekent verkleuring ook de veranderde samenstelling van patiëntenpopulatie en personeelbestand door instroom van migranten.

De cultuur van de ggz.

Drie veelgebruikte concepten voor het in kaart brengen van de culturele dimensies van de gezondheidszorg zijn: gezondheidszorgsysteem, klinische werkelijkheid en verklaringsmodel. Gezondheidszorg is de manier waarop menen denken over gezond en ziekte, hoe ze handelen bij klachten en hoe zij de gezondheidszorg organiseren. Gezondheidszorg systemen hebben 5 functies gemeen:

1.       De culturele constructie van ziek-zijn als psychosociale ervaring.

2.       Algemene richtlijnen voor hulp zoekgedrag en criteria voor evaluatie van gezondheidszorg activiteit.

3.       Richtlijnen om specifieke ziekte-episoden te herkennen, benoemen, verklaren en ermee om te gaan.

4.       Het bewerkstelligen van genezing door middel van therapeutische interventies.

5.       Het omgaan met de resultaten van de therapeutische interventies met herstel en het uitblijven ervan.

Nederland heeft een pluralistische, dynamische gezondheidszorg. Er bestaan meerdere gezondheidszorg systemen naast elkaar, welke elkaar ook overlappen.

Mensen vormen in hun socialisatie, een beeld van de klinische werkelijkheid en geven deze op hun beurt vorm in hun omgang met gezondheidsklachten en contacten met hulpverleners. Klinische werkelijkheid of medische cultuur, verwijst naar de gezondheid gerelateerde aspecten van sociale werkelijkheid van een groep.
De acculturatie en culturele transformatie die met migratie gepaard gaan, beïnvloeden de interpretatie van de klinische werkelijkheid en leiden tot veranderingen in ziekteopvattingen en ziektegedrag. Individuen en groepen verschillen niet alleen in de interpretatie van de klinische werkelijkheid, maar ook in definitiemacht, het vermogen de eigen voorstelling van de klinische werkelijkheid door te laten gaan voor de enige.

Een verklaringsmodel is een operationalisering van de klinische werkelijkheid. Het is een geheel van samenhangende opvattingen over de oorzaak en aanvang van een specifieke ziekte-episode en collectieve voorstellingen daarvan. De focus op het individu en het hulpverleningsproces vereenvoudigt echter de werkelijkheid. De benadering is te rationeel, er is te weinig aandacht voor emotionele en morele aspecten van het lijden. Verklaringsmodellen zijn meerduidig en veranderlijk in context. Daarnaast dienen eerdere ervaringen en verhalen van anderen als prototype voor de nieuwe ziekte-episode. Er kan sprake zijn van een ketting van op elkaar volgende gebeurtenissen.

Kortom bestaan er in de Nederlandse praktijk meerdere klinische werkelijkheden naast elkaar. Ziekte opvattingen en gedrag van individuen zijn idiosyncratisch en situationeel en niet af te leiden uit verklaringsmodellen. Mensen maken vaak gelijktijdig gebruik van genezingspraktijken.

De klinische werkelijkheid van de geestelijke gezondheidszorg.

De klinische werkelijkheid van de Nederlandse GGZ vormt een normerend interpretatiekader voor hulpverleners. In het contact met patiënten is er vooral oog voor hetgeen daarbinnen betekenisvol en relevant is. Er worden 3 kernwaarden van de westerse ggz door Lewis-Fernandez en Kleinman genoemd.

1. De egocentriciteit van het zelf en daarmee samenhangend de lokalisering van pathologie in het individu.
2. Het onderscheid tussen soma en psyche, tussen natuurwetenschappelijk wel en niet objectiveerbare verschijnselen.
3. De opvatting dat er een kenbare biologische werkelijkheid is en dat deze van doorslaggevende betekenis is en cultuur slechts een oppervlakteverschijnsel.

Deze kernwaarden hebben vooral te maken met het ziekteconcept in de ggz. Het classificatie systeem van de DSM-IV is daarvan een onderdeel. Ziekteconcepten zijn echter met maatschappelijke processen verbonden. De klinische werkelijkheid van de ggz kent impliciete normatieve noties. Dit zijn veronderstellingen en informele regels met betrekking tot gedrag en houding. Een patiënt dient, met uitzondering van acute crisis, zelf zijn verhaal te kunnen doen. Actief bij te dragen aan zijn herstel en zich te laten overtuigen door rationele argumenten van de hulpverlener. Ze dienen beheerst te zijn, met gepast volume te praten, oogcontact te maken en beleefd te zijn. Culturaliseren is te zien als kenmerk van de cultuur van de ggz. Ook in de relatie tussen patiënt en behandelaar is de werking van cultuur te zien. Behandelaars scheiden medische en zingevingsvragen en beschouwen zichzelf alleen competent door medische vragen. Dominante Nederlandse waarden en normen zijn in de context van de hulpverlening zichtbaar. Tijd reguleert het hulpverleningsproces. Klinische behandeling heeft een vaste dagstructuur. Privacy is erg belangrijk, en er is een duidelijke gelijkheid tussen de seksen. Tenslotte zijn managed care, rationalisering van de zorg, calculeerbaarheid en standaardisering als organisatieprincipes kenmerkend. De nadruk ligt op evidentie.

Institutioneel racisme.

De kleurenblindheid en etnocentrisme van instituties worden institutioneel racisme genoemd. Het Europees Anti-Racisme Netwerk (EARN) beschrijft institutioneel racisme als die vormen van racisme die deel uitmaken van de normale gang van zaken in een land of binnen een organisatie. Racisme is in dit verband het ten onrechte onderscheid maken op grond van etnische herkomst. Of geen rekening houden met ter zaken doende verschillende. Taylor noemt dit medicine’s culture of no culture. In de ggz speelt institutioneel racisme ook op, vaak als onbewust proces. Etnische bias en onvoldoende cultuur sensitieve onderzoeksinstrumenten kunnen leiden tot verschillen in beoordeling en behandeling.

Klinische werkelijkheid vergeleken.

Verschillen in focus en interpretatie tussen hulpverleners en migranten kunnen aanleiding geven tot verwarring en onjuiste inschattingen. In plaats van actief te onderhandelen, gaan sommige migranten zich lijdzaam opstellen, en laten hun verwanten het woord doen. Ziekte verklaringen van migranten kunnen in de ogen van behandelaars vreemd of irrelevant zijn, maar zijn daardoor echter niet minder logisch of rationeel. Het  risico van tegenover elkaar zetten van waardeoriëntaties (zie tabel 15.1) is dat diversiteit tot een dichotomie wordt terug gebracht. Het probleem van tweedelingen is dat uitgegaan wordt van twee homogene, onveranderlijke eenheden.

Het is belangrijk zoals ook eerder aangegeven, dat de ggz cultuurgevoeliger wordt. Er wordt voorbijgegaan aan de handelingsruimte van de individuele hulpverlener. Het gaat er niet om dat hulpverleners zich ontdoen van de eigen culturele inbedding, mar dat zij zich daarvan bewust worden en betrekken in hun afwegingen. Het gaat verder niet om de bruikbaarheid van de gangbare behandelmethoden maar om hoe deze toegepast wordt. Cultuursensitiviteit is een sleutelbegrip en betekent dat hulpverleners zich bewust zijn dat cultuur niet alleen een zaak van de vreemde andere is, maar ook verweven is met henzelf. Interculturele hulpverlening stelt hulpverleners voor de volgende opgaven: 1) het relativeren van eigen betekenissen en onderzoeken van vooronderstelling van de patiënt. 2) het werken met onvolkomen psychiatrische en psychotherapeutisch instrumenten dat niet vanzelfsprekend bruikbaar is en 3) het omgaan met keuzes van de patiënt en de intensivering van de ambiguïteit van het bestaan door migratie.

De kleur van de ggz.

In het cultuurgevoeliger maken van de ggz zijn drie strategieën te onderscheiden.
1. Het bevorderen van de deskundigheid van medewerkers:  dit betreft hoofdzakelijk na- en bijscholing van hulpverleners betreft. De deskundigheidsbevordering omvat een groeiend aanbod van consultatie, intervisie en trainingen op instellingsniveau, cursussen en studiedagen.

2. Het aantrekken van allochtoon personeel: de meeste ggz-instellingen hebben zich op enig moment ingezet om allochtoon personeel aan te trekken. Betrokken medewerkers willen echter niet zo onderscheiden worden en voelen zich allereerst professionals. Aantal ggz-medewerkers met een migratieachtergrond is toegenomen. Als het gaat om het werven van allochtoon persoon doen zich drie problemen voor:
1) De opvattingen over en lage status van verzorgende en verplegende beroepen binnen migranten groepen. 2) De negatieve waardering van het aanspreken van mensen op hun allochtonie en ontbreken van passende vooropleiding.  3) Werving van allochtoon personeel is onontkoombaar vanwege de verkleurde arbeidsmarkt. Het is ook een middel om de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg te verbeteren. Niet alleen vormen allochtonen medewerkers voor allochtone patiënten een herkenning en identificatiemogelijkheid, maar ze beschikken over kennis van de taal, culturele achtergrond en leefsituatie. Dit zou kunnen leiden tot grotere patiënt tevredenheid, minder drop-out en betere behandelresultaten. Maar het kan ook problematisch zijn. De identificatie van de werkzame elementen en de praktische toepassing van het principe vanwege de toenemende etnische diversificatie kunnen problemen opleveren. Matching op basis van herkomst draagt het risico van een gescheiden winkelmodel. De allochtone patiënt krijgt op grond van herkomst en taalkennis een allochtone hulpverlener toegewezen ongeacht diagnose, indicatie of expertise. Als het gaat om psychotherapie is er echter geen samenhang is tussen overeenkomst in herkomst of etnische identiteit en uitkomst van de behandeling. Cultureel matching zou relevanter kunnen zijn dan etnic matching. Volgens Lucassen is het mogelijk beter te spreken van identity matching: het zoeken naar gemeenschappelijke denominatoren in de unieke hulpverlener-patiëntrelaties. Naast etnische en culturele identiteit kunnen ook andere identiteitsaspecten van belang zijn.

3. Het aanpassen van zorgaanbod en werkwijze: er zijn 5 categorieën activiteiten te onderscheiden bij het ontwikkelen van cultuur sensitieve praktijken.
- behandelvoorwaarden creëren.
- behandelinstrumenten aanpassen.
- specifieke behandelmodulen bieden.
- specifieke zorgvoorzieningen inzetten.
- de zorg categoraal organiseren.

Bij het creëren van behandelvoorwaarden ligt het accent op het wegnemen van beperkingen aan de kant van de patiënt. Er is veel vertaald voorlichtingsmateriaal beschikbaar. Een beperkt deel daarvan is gericht op de ggz. Ook het inzetten van intermediars  (allochtone zorgconsulenten) is primair bedoeld om behandelvoorwaarden te creëren. Naast behandelvoorwaarden moeten ook behandelinstrumenten aangepast. Hulpverleners stellen dat methodieken, protocollen, procedures en richtlijnen onvoldoende aansluiten bij de leefwereld van migranten. Er dient een balans gevonden te worden tussen het cultuursensitief maken van instrument en gebruiker.

Een alternatief is het ontwikkelen van handleidingen voor reguliere protocollen en methodieken die attenderen op beperkingen in het gebruik ervan in geval van migranten. De effectiviteit om de culturele, morele en contextuele dimensie van psychische problemen in beeld te brengen en toe te passen in de behandeling, blijft afhangen van de wijze waarop hulpverleners er gebruik van maken. Een kritisch-reflexieve toepassing is van doorslaggevende betekenis. Vanaf de tweede helft van de jaren 90 zijn er specifieke modulen voor migranten of vluchtelingen ontwikkeld. Het betreft preventie, psycho-educatie, curatie en rehabilitatie.

Soms zijn het aanpassingen, soms gaat het om specifiek voor migranten ontwikkeld aanbod. Dan zijn er nog specifieke voorzieningen. Deze onderscheiden zich van specifieke modulen doordat het zorgaanbod organisatorisch gescheiden is van het overige aanbod. Er is sprake van afzonderlijke afdeling of afzonderlijk team met medewerkers die uitsluitend daaraan verbonden zijn. De Nederlandse overheid gaat er sinds 1983 vanuit dat de vestiging van migranten permanent is. Daarom maakt de zorgverlening een integraal onderdeel uit van de reguliere zorg. Een recent fenomeen zijn de ggz-instellingen die zich alleen op niet-westerse migranten richten.

NOAGG biedt laagdrempelige zorg bij psychische problemen en onderscheidt zich met een cultuurspecifieke aanbod in de eigen taal voor groepen. De categorale instellingen hebben met elkaar gemeen dat zij uitsluitend werken met allochtone hulpverleners, waardoor volgens hen taal- en cultuurverschillen nauwelijks een rol meer spelen. Deze instellingen ontlenen hun meerwaarde aan het feit dat zij het migranten bestaan, leefsituatie, culturele achtergrond en geloofsovertuiging bij de behandeling betrekken. Ze hanteren bij behandeling de gangbare richtlijnen en methodes als uitgangspunt en werken uitsluitend met hulpverleners met een in Nederland erkende opleiding. Wat al deze strategieën gemeen hebben is dat ze het belang benadrukken van aandacht voor de cultuur (de betekeniswereld), de context (de positie in en relatie met Nederlandse maatschappij) en de conditie (het migrantenbestaan) van migranten.

Een kwart eeuw interculturaliseren.

Over de periode van 1990-2004 is te zien dat er voor alle bevolkingsgroepen een toename is in het gebruik van de ggz-voorzieningen. Bij Turkse mannen en vrouwen en Marokkaanse mannen, is er in vergelijking met de inheemse bevolking, sprake van een gelijke of zelfs hogere zorgconsumptie. Ondanks deze toename zijn de verschillen in zorggebruik tussen bevolkingsgroepen weinig of niets veranderd. Er is verder niet alleen tussen maar ook binnen etnische minderheidsgroepen verschillen in zorgconsumptie tussen mannen en vrouwen en tussen leeftijdsgroepen. Bovenstaande gegevens kunnen, door gebrek aan harde cijfers niet gegeneraliseerd. Daardoor is het ook niet duidelijk hoe zorgconsumptie zich verhoudt tot ziektelast. Ook is er geen inzicht in effectiviteit van behandelvormen, noch algemeen noch specifiek. Ook ontbreekt er empirische onderbouwing van cruciale aannames.

Als interculturele ggz wordt opgevat als een hulpverleningsrelatie tussen mensen van verschillende herkomst, gesocialiseerd in verschillende culturen, dan is er sprake geweest van een toenemende interculturele zorg. Het is echter onduidelijk of dit het gevolg is van interculturalisatie of van aanpassing van de migranten (protoprofessionalisering of acculturatie). Als interculturele zorg verwijst naar geestelijke gezondheidszorg gebaseerd op een cultureel-klinisch model, dan gaat het om het verwerken van de gezondheidszorg als cultuurproductie en het beschouwen van cultuurverschillen als constructies in plaats van als feiten. Het gaat om het zien van idiosyncratische vormen van individuele ziektebeleving en-presentatie in hun sociale en culturele context en van reflecteren op cultuurverbondenheid van het zorgaanbod en onderliggende concepten, methoden en protocollen.

Interculturalisatie en hoe verder?

De raad voor de volksgezondheid en zorg omschrijft interculturalisatie als een beleid gericht op het cultuurgevoeliger maken van voorzieningen in de gezondheidszorg met het doel allochtone en autochtone (potentiele) zorgvragers gelijkwaardige kwaliteit van en gelijke toegang tot zorg te verschaffen. Interculturalisatie betreft het verminderen van verschillen in zorgconsumptie en effectiviteit van zorg, maar impliceert ook cultuurkritiek, een bezinning van fundamenten van de ggz. Een cultuuromslag binnen de ggz richting de interculturele zorg vraagt een nieuw paradigma. Hier liggen vier stellingen aan ten grondslag.

  1. Migratie is voor migranten niet alleen een bron van verlies, maar ook van verrijking.

  2. Diversiteit is een basisvoorwaarde van het leven. Het is geen beheers probleem maar een vindplaats van nieuwe inzichten en ontwikkelingsruimte voor nieuwe methoden.

  3. Culturele gelijkwaardigheid is het uitgangspunt. De ggz is tevens een culturele constructie als denkbeelden van migranten.

  4. Psychopathologie is een biopsychosociaal proces en vraagt een contextuele, ecologische benadering.

Een vijfde stelling is hieraan toe te voegen: de noodzaak van procesmatig denken. Dat betekent een verschuiving in opvatting van cultuur en etnische identiteit als onveranderlijke bagage van homogene groepen mensen en cultuurkloof denken, naar creoliserende culturen, meervoudige identificatie en een verscheidenheid aan culturele repertoires. Verder gaat het om een verschuiving in het denken van dichotoom naar dimensionaal, differentie naar differentiatie, uitsluitende naar insluitende categorieën. Een belangrijk onderdeel is het onthullen van het culturaliseren als strategie om de migrant als vreemde en exotische anomalie te construeren en het tekortschieten van de ggz te verbergen. De hulpverleners moeten bereid zijn de professionele grenzen af te tasten en te verleggen.

 Hoofdstuk P. Cultureel verantwoorde zorg

Cultuur verantwoorde gezondheidzorg vervangt het begrip interculturalisatie, dat omschreven werd als een beleid gericht op het cultuurgevoeliger maken van voorzieningen in de gezondheidszorg met het doel allochtone en autochtone zorgvragers gelijkwaardige kwaliteit van en gelijke toegang tot de zorg te bieden. Cultureel verantwoorde gezondheidzorg vervangt ook het begrip culturele competentie, ook wel culturally and linguistically appropriate services (CLAS). Culturele en linguïstische competentie is een set congruent gedrag, attitudes en beleid, die samenkomen in een systeem, instantie, of onder professionelen.

Het stelt in staat tot effectief werken in cross-culturele situaties. Cultureel verantwoorde zorg wordt hier gedefinieerd als het verlenen van optimale gezondheidszorg als gevolg van een proces van wederzijdse aanpassing van patiënten, behandelaars en beleidsmakers uit verschillende culturen. Bij cultureel verantwoorde zorg gaat het in de eerste plaats om aanpassing van de zorg aan de veranderende etnische samenstelling. De bevolkingssamenstelling vertoont vele nuances, deze gelden voor interne inheemse migranten en voor de zich almaar verder differentiërende groepen die ontstaan door relaties en huwelijken tussen minderheidsgroepen, regio’s, rangen en standen.

De beleidsevaluatie is onderdeel van het cybernetisch procesdat resulteert in aanpassing van een volgende beleidscyclus na een kritische evaluatie van de voorgaande cyclus. Om goed te kunnen evalueren zijn er indicatoren en kwaliteitscriteria nodig. Een aantal indicatoren kunnen ingebouwd worden in het management information system (MIS) van een instelling. Andere vergen een meer specifieke methodiek. Beschrijving van de basiselementen van de beleidsevaluatie, kwaliteitstoetsing en kwaliteitscontrole vormen een inherent deel van het proces van cultuur verantwoorde gezondheidszorg. In deze beschrijving wordt onderscheid gemaakt in veranderingen die zich voltrekken op vier verschillende contextuele niveaus: (1) 

De relatie tussen patiënt, behandelaar en behandelteam. (2) De behandelingscontext van de instelling. (3) De relatie van instelling met etnische en subculturele groepen in hun verzorgingsgebied. (4) De relatie tussen ggz en de samenleving in brede zin.  Het gaat op een participatief cybernetisch proces waarbij cultureel verantwoorde gezondheidszorg een integraal onderdeel moet zijn van de opleiding van alle zorgprofessionals en de bemoeienis van alle beleidsmakers.

De beleidscyclus.

Tijdens het proces van beleidsherziening dient aandacht te worden besteed aan een probleemomschrijving, een probleemverheldering of diagnose, beleidsontwikkeling, besluitvorming en een implementatie van evaluatie van het beleid. Bij dit proces komen de volgende aspecten aan de orde: de eerste stap is de probleemdefinitie of probleemomschrijving. Hierbij kunnen onder andere problemen optreden die samenhangen met een eenduidige definiëring van groepen migranten, met gebrek aan inzicht in hun gezondheidstoestand. Er kunnen onvoldoende gegevens voorhanden zijn om de omvang van structurele ongelijkheid (inequity) in de toegankelijkheid van zorg in kaart te brengen. Na de probleemdefinitie komt de fase van probleemverheldering. Hierbij is het van belang helder te krijgen wat de oorzaken zijn van deze problemen. De derde stap is beleidsontwikkeling, hier is het belangrijk om heldere, implementeerbare doelen te formuleren die door managers, etc. onderschreven worden. Tijdens de fase van besluitvorming nemen directie en management beslissingen die tijdens de laatste twee stappen worden ingevoerd en geëvalueerd in samenspraak met behandelaars en patiënten.

Kwaliteitstoetsing.

Met behulp van certificatie of accreditatie worden zorginstellingen extern beoordeeld op hun kwaliteitssysteem. De kwaliteitswet schrijft zorginstellingen voor om de HKZ-certificatie te gebruiken. De stichting HKZ heeft sector specifieke normen ontwikkeld om invulling te geven aan het proces van certificering. De HKZ-norm bestaat uit een aantal eisen waaraan een organisatie dient te voldoen. Opzetten van een kwaliteitssysteem is een cyclisch proces. Het loopt parallel aan de beleidscyclus en stuurt deze op cruciale momenten bij. Dit systeem van kwaliteitsmanagement heeft betrekking op de inhoudelijke kwaliteit, op de professionele kwaliteit en op de bedrijfsmatige kwaliteit.

De kwaliteitstoetsing verloopt als volgt: domeinen worden gekozen door bijv. een kwaliteitsmedewerker. Vervolgens worden de aspecten bepaald die getoetst worden en welke indicatoren en criteria worden gehanteerd voor de verschillende niveaus. Daarna vindt de kwaliteitstoetsing plaats, gevonden waarden worden vergeleken met de norm. Vervolgens vindt de terugkoppeling naar het beleid plaats (fig. 16.1). Dit cybernetisch proces richt zich op de vraag welke resultaten en uitkomsten aanleiding geven om veranderingen door te voeren in de werkwijze van de organisatie. Kwaliteit behelst objectieve en subjectieve elementen. Objectief als het gaat om meetbare resultaten. Subjectief betreft de tevredenheid van patiënten.

Rekening wordt dus gehouden met de meningen en wensen van de betrokkenen. Voor subjectieve criteria is het handig om kwalitatieve en kwantitatieve gegevensverzameling te combineren. De meeste instellingen kennen kwaliteitscontrolemechanismen als onderdeel van het managementinformatiesysteem (MIS). De MIS bevat echter weinig informatie over cultuur en etniciteit.

 Cultuurverantwoorde zorg in 4 concentrische cirkels.

Vanuit het middelpunt van de patiënt naar de wijdere context van de instelling en de samenleving kunnen deze vier cirkels als volgt beschreven:

  1. De relatie tussen patiënt, behandelaar en behandelteam.

  2. De behandelcontext van de instelling.

  3. De relatie van de instelling met de etnische groeperingen in hun verzorgingsgebied.

  4. De relatie tussen zorg, samenleving en politiek.

De relatie patiënt-behandelaar-behandelteam: ons brein schept voortdurend klassen, binaire opposities of culturele dichotomieën. Die klassen worden beïnvloed door maatschappelijke processen. Vooral stigmatisering (eerder besproken) kan optreden en leiden tot negatieve emotionele reacties, zelf-stigma of affiliate stigma. We moeten ons er bewust van zijn dat hulpverlening leeft bij de gratie van permanente bezinning op het eigen aandeel in de diagnostiek en behandeling. Hulpverleners kunnen objectiviteit verliezen en een houding aannemen van passieve tolerantie. Dit is het niet durven aanspreken van een persoon op bepaald gedrag, of op bepaalde opvattingen waarover wel vragen bestaan.

Een blindevlek voor kleurverschil ontstaat, wanneer therapeut of patiënt het pijnlijk vinden om geconfronteerd te worden met een voorgeschiedenis van onderdrukking of uitbuiting. Het kan echter ook zo zijn dat een migrant of vluchteling een deel van zijn eigen ellende blijft projecteren op een voorgeschiedenis van onderdrukking waardoor hij vast blijft zitten in de collectieve lijdensdruk van zijn groep van herkomst. Het is dus belangrijk om aandacht te besteden aan de eigen socialisatie en interactiepatronen. We moeten kijken naar de eigen opvattingen en emoties die samenhangen met kleur en cultuur. Aandacht dient besteed aan welke vroege herinneringen een behandelaar heeft wat betreft raciale identificatie en stereotypen. En we moeten ons afvragen welke ervaringen de behandelaar heeft met mensen uit andere culturen.

Door interculturalisatie van de behandelrelatie en door het werken aan de culturele sensitiviteit kan een behandelaar zich een ander perspectief eigen maken en begrijpen hoe een patiënt over de wereld en zijn eigen onwelbevinden denkt. De behandelaar toont respect voor de alternatieve kijk van de patiënt op ziekte en gezondheid, de eigen kosmologie en epistemologie. Door de erkenning van de interpretatie van de ander krijgt de patiënt zeggenschap over de definitie en interpretatie van het eigen lijden.

Een aanvullende cultuur perspectief helpt de behandelaar een cultuursensitieve probleemanalyse te maken en een aan de cultuur aangepaste behandeling te ontwikkelen. Een cultureelsensitieve probleemanalyse houdt in dat de sterke en zwakke kanten van interculturele hulpverlening onderkend worden en de hulpverlener beseft wanneer hulpbronnen, zoals tolken, nodig zijn. Een aanvullend aspect van cultuursensitieve aanpak is het gebruik van genezingstradities en van etnopsychologische en etnofysiologische elementen bij de ontwikkeling van hybride vormen van psychotherapie.

Het matchen van patiënt en behandelaar.

Volgens Sue is er een zwakke samenhang tussen overeenkomst in herkomst of etnische identiteit en de uitkomst van de behandeling. Herkomst en identiteit hoeven niet identiek te zijn. Het effect van een etnische match op therapietrouw blijkt klein. Bij jongeren met antisociaal gedrag die multisystemische therapie krijgen, vertoont etnische overeenkomst echter wel een samenhang met grotere afname van symptomen, langer durende therapeutische relatie en grote kans op afsluiting van behandeling. Ethnic matching spitst de aandacht toe op 1 aspect van overeenkomsten tussen behandelaar en patiënt. Andere aspecten blijven onbelicht. Matching kan ook leiden tot meer segregatie. Hierdoor hoeven autochtone hulpverleners geen culturele competenties te ontwikkelen. Zoals eerder vermeld is het dus beter te spreken over identity matching. Cognitieve factoren spelen namelijk naast etnische overeenkomst een rol tussen behandelaar en patiënt. Hierbij gaat het om overeenkomsten in hoe mensen denken.

Synergie en gediversifieerd personeelsbestand gebruiken.

Een maatregel voor het beter leren omgaan met culturele en entnische verschillen is het aantrekken van migrantenhulpverleners. Inheemse en uitheemse hulpverleners kunnen samen case-management opzetten. De ‘allochtone’ hulpverlener kan helpen inzicht te krijgen in de cultuur etc. van een patiënt. Inheemse en uitheemse hulpverleners kunnen ook samen partnerrelatie- gezins- en groepstherapieën ontwikkelen en uitvoeren. Ook bieden therapeuten die verschillende culturen hebben de mogelijkheid om uiteenlopende identiteiten en conflicten te hanteren. Dit omdat niet voor iedereen in een cultuur, acculturatie en identiteit op dezelfde wijze ontwikkelen. Verder kunnen ze elkaar aanvullen wat betreft het inzicht in de premissen van elkaars culturen, synthetiseren van uiteenlopende gezondheidsopvattingen, hun ideeën over psychopathologie en diagnostiek en het maken van contact met etnische groepen of interveniëren.

B(l)acklash preventie.

Als een migrantencollega wordt aangenomen wordt er vanuit gegaan dat hij/zij in staat is complexe psychotherapeutische, diagnostische of sociaalpsychologische problemen op te lossen. Het kan ook zijn dat hij/zij het hele migrantenbestand toegeschoven krijgt. Deze segregatie kan leiden tot een grote case load van complexe problemen die, in combinatie met het aanzuigende effect op de doelgroep, gemakkelijk tot burn-out kunnen leiden. Het is dus belangrijk dat een behandelteam zich bewust is van het mogelijke optreden van een white backlash. Dit is het vragen van de migrant op zachte toon om zich aan te passen aan de instellingscultuur zodat de inheemse collega’s de eigen vanzelfsprekendheden en professionele zekerheden niet op hoeven te geven. (zie tabel 16.1)

De behandelcontext.

Binnen de instelling zijn een aantal aspecten belangrijk.
1. Informatie en herkenbaarheid: migranten kijken vaak naar de (g)gz met een half oog op de gang van zaken in de hun herkomstland, waar het er vaak anders aan toe gaat. Om stereotypering en onbegrip te voorkomen is het dus belangrijk patiënten goed te informeren over het verloop van de behandeling. Culturele uitingsvormen moeten aansluiten bij de diversiteit van de patiëntenpopulatie. Bij taalproblemen is het belangrijk een professionele tolk in te schakelen. Aanmeldingsprocedure moet aangepast worden met vragen over de geboorteplaats, ouders, migratiegeschiedenis, verblijfstatus enzovoort. Vluchtelingen worden gevraagd naar traumatische gebeurtenissen en daily hassles in de periode voor, tijdens en na de vlucht en tevens zaken over hun verblijfstitel.

2. Aanbod therapie en behandeling: bij behandeling is het van belangrijker uit te gaan van een veerkrachtmodel dan van een kwetsbaarheidsmodel en om te proberen positieve en beschermende factoren te versterken. Het is goed als westerse behandelaars zich realiseren dat westerse psychotherapeutische interventies overeenkomsten vertonen met sjamanitische en andere genezingstradities. GGZ instellingen kunnen elementen van genezingstradities uit herkomstculturen integreren in het behandelaanbod en zich laten inspireren door rouwrituelen, genezings-, verzoenings- of reinigingsrituelen.

Rituelen spelen ook een rol bij het vinden van aansluiting in een nieuwe cultuur. Een semi of intramurale instelling kan rituelen ontwikkelen waardoor hulpvragen zich opgenomen voelen in het therapeutische klimaat. Westerse en traditionele behandeling kunnen parallel lopen. Hier dient in het geval van geneesmiddelen rekening mee gehouden te worden. Daarnaast moet er aandacht en respect zijn voor mores en taboes. Ook is expertise over conflicthantering belangrijk, tevens specifieke expertise voor belangrijke kwesties.

3. Ontwikkeling van adequaat behandelaanbod door een etnisch diverse staf: de instelling moet ervoor zorgen dat patiënten effectief, met respect en inachtneming van hun culturele achtergrond behandeld worden. Beleid dient afgestemd op incidentie en prevalentie van aandoeningen, beschikbaarheid van wetenschappelijk onderzoek en kennis. Ook moet gestreefd naar een staf met een goede afspiegeling van de populatie. (Zie tabel 16.2)

De relatie van de instelling met etnische en subculturele groepen.

Cultureel verantwoorde zorg op derde contextuele niveau richt zich op:
1. Gemeenschappelijke definiëren van behoeften en prioriteiten: de instelling kan contact leggen met sleutelinformanten uit de etnische groepen of kan focusgroepen organiseren om de culturele afstand te verkleinen en zo zicht te krijgen op de een aantal cruciale determinanten van goed hulpverlening. Het kan leiden tot betere toegankelijkheid of tot betere outreach-activiteiten onder bepaalde kwetsbare of onvoldoende bereikte groepen. Focusgroepen worden bij voorkeur op verschillende maatschappelijke niveaus georganiseerd om een basale vorm van triangulatie te bereiken.

2. Verbetering van de zorg voor specifieke doelgroepen: de genoemde contacten leiden in ideale geval tot een wederkerig proces waarin de zorg aan migranten en vluchtelingen geleidelijk aan verbetert. Het gaat om de volgende thema’s: onderlinge contacten, verklaringsmodellen, stigma, hulp zoekgedrag, de werking van preventieve en gezondheid bevorderende interventies onder migrantengroepen, betrokkenheid van etnische groepen bij zorgevaluatie, invloed van hun visie op beleidscyclus. (zie tabel 16.3)

De ggz en de samenleving.

Goede afstemming tussen gezondheidssector en andere sectoren is cruciaal voor een goed verloop van de behandeling. De volgende opties kunnen overwogen: intervisie en consultatiebijeenkomsten, contacten met o.a. maatschappelijk werk en welzijnsinstellingen, ggd’s, vluchtelingenwerk, jeugdzorg, politie, meldpunt overlast, steunpunt huiselijk geweld enzovoort. Belangrijk is dat de overheid en beroepsverenigingen werken aan culturele competentie en gedragscodes. (tabel 16.3)

Hoofdstuk Q. Onderzoeksmethodes

Twee fundamentele kwesties spelen een belangrijke rol in de theoretische positionering van onderzoekers in de culturele psychiatrie en psychologie. De eerste is een dichotomie tussen relativisme en universalisme. Relativisten gaan uit van de culturele context bij het verklaren van menselijk gedrag. Cultuur verwijst hierbij naar een veranderlijk systeem van betekenisverlening, waarden en normen, dat nauw samenhangt met de maatschappelijk verbanden waarin mensen in een specifieke ecologische en historische context leven. Psychologische functies vertonen verschillen tussen culturen en individuen. Universalisten gaan uit van de biologische basis van psychisch functioneren.

Elke psychisch proces of mechanisme zal bij mensen in elke samenleving worden gevonden. ‘Culturele verschillen doen zich voor in de gedragsmatige manifestaties van de gemeenschappelijke onderliggende functies’. Psychopathologie tekent zich af binnen een spectrum waarin de herkenbaarheid van culturele en biologische bepaaldheid varieert. Tegenstellingen blijven echter in de methodologie van onderzoek. Onderzoekers die het accent leggen op de eigenheid van cultuur, kiezen vaak voor kwalitatieve methoden. Degenen die universele biopsychische processen benadrukken, kiezen gewoonlijk de kwantitatieve methodes. Zij zijn instrument en procedure gebonden, de nadruk ligt bij hen op psychometrische analyse en op interne en externe validiteit. Het is de taak van de onderzoeker aan te tonen of data crosscultureel equivalent zijn.

Bij kwalitatieve benadering ligt het accent op de inzichten van de onderzoeker, die de betekenis van gedragspatronen in een specifieke culturele context probeert te duiden of verklaren. De tweede theoretische kwestie heeft betrekking op de vraag op welk niveau onderzoek plaats dient te hebben. Keuzes worden gemaakt over, in hoeverre contextuele of omgevingsfactoren, dan wel interne psychische factoren worden bestudeerd. Er is hierbij sprake van een hiërarchische ordening waarbij een hoger niveau niet tot een lager niveau kan worden gereduceerd.

Een gerelateerd onderzoeksprobleem is de relatie tussen een individueel fenomeen en de sociaalecologische context. De vraag die hierbij een rol speelt, is in hoeverre in onderzoek dat zich richt op een individu, uitspraken gedaan mogen worden over individuele fenomenen zonder de contextuele te verwerken. In theorie wordt de keuze voor het systeemniveau waarop onderzoek zich richt, bepaald door de onderzoeksvraag. In de praktijk werkt de stellingname in het universalistisme-relativismedispuut door in de keuze voor de methoden en data-interpretatie. Een tegenstelling doet zich voor tussen onderzoekers die zich bij voorkeur uitspreken over een groot deel van de mensheid tegenover onderzoekers die zich beperken tot bepaalde subgroepen. De schijnbare tegenstelling tussen de theoretische oriëntaties kan opgelost door onderzoeksdesigns waarin:

  • de vraagstelling zowel het niveau van dataverzameling als methodologie stuurt.

  • er wordt nagedacht over de plaats van het onderzoek in relatie tot onderzoek op andere systeemniveaus en daarmee over de plaats van het onderzoek in de context van interdisciplinariteit.

  • kwantitatieve en kwalitatieve methoden waar nodig gecombineerd worden.

Twee methodologische kernproblemen.

De theoretische oriëntatie van onderzoekers en behandelaars heeft implicaties voor de diagnose op individueel en op groeps of populatieniveaus. Een van de problemen is of we sensaties moeten beschouwen als cultuurspecifieke idiomen van distress. Dat zou namelijk betekenen dat er sprake is van een cultuurspecifieke symptoomtaal. Een tweede kernprobleem betreft de mogelijkheid van transporteerbaarheid en dus de culturele equivalentie van meetinstrumenten.

Conceptequivalentie.

Equivalentie vormt een probleem als een aandoening in zijn manifestaties meer verschilt van ziektebeelden die ergens anders worden aangetroffen.

Etisch en emisch: Een etische benaderingswijze bekijkt het menselijk gedrag vanuit de visie van de buitenstaanders en gaat uit van universele concepten. Gedrag wordt bestudeerd vanuit degenen die het gedrag vertonen, waarbij de geanalyseerde concepten als cultuurspecifiek worden beschouwd en worden gerelateerd aan de interne karakteristieken van de culturele groep waartoe de onderzochten behoren. Emische en etisch zijn aanwijzingen waarop de werkelijkheid gekend kan worden van binnenuit, dus zoals begrepen door degenen die de deel uitmaken van die werkelijkheid.

Een probleem van etische wijze is het risico van etnocentrisme (begrippen en concepten vanuit 1 cultuur bekeken). Een emische is geïndiceerd als het noodzakelijk is de eigen perspectieven te kennen van degenen die aan een bepaalde aandoening lijden, voor het beantwoorden van een onderzoeksvraag. Een onderzoeker legt hierbij geen ideeën op, ook wel cultural imposition genoemd. Idioms of distress, cultuureigen ervaringen en uitingen van lijden die al werden besproken, vormen een goed voorbeeld van de noodzaak tot emische analyse. De term idiom geeft aan dat dergelijke ervaringen niet onmiddellijk voortkomen uit onderliggende pathologie, maar bemiddeld worden door cultuur opeen manier die voor leden van die cultuur begrijpelijk is.

Category fallacy: ook wel de categoriedenkfout genoemd. Deze fout kan optreden als een aandoeding in een culturele setting wordt geclassificeerd op grond van een diagnostische categorie uit een andere cultuur zonder de geldigheid van de categorisering opnieuw te toetsen. Een concept heeft in de psychologie/psychiatrie meestal een betekenis die uitgaat boven de methoden om dat concept te meten. Een concept hierin is niet altijd zichtbaar, dergelijke concepten worden daarom hypothetische of latente constructen genoemd. Dit maakt het enerzijds mogelijk te beweren dat zelfs bij grote overeenkomsten tussen manifestaties, ze toch verschillen wat betreft culturen, en anderzijds zelfs bij duidelijke verschillen te postuleren dat het gaat om identieke concepten.

Om fouten te voorkomen en psychiatrisch epidemiologisch onderzoek cultureel betrouwbaar te maken, zijn er verschillende oplossingen. De eerste is een integratie van onderzoeksdesigns, waarbij westerse categorieën gecombineerd worden met lokale categorieën. Deze worden met behulp van kwalitatief onderzoek geïnventariseerd. Een geïntegreerd onderzoeksdesign helpt ons vervolgens te achterhalen of wij ons richten op één welomschreven concept, of dat wij op zoek zijn naar verschillende syndromen die elkaar geheel of gedeeltelijk overlappen.

Empirische equivalentie.

In de culturele psychiatrie wordt bij epidemiologisch onderzoek gebruik gemaakt van vijf dimensies van equivalentie om de geschiktheid van instrumenten te toetsen, namelijk conceptuele, inhoudelijke, semantische, technische en criteriumvaliditeit. Deze dimensies hebben ook betrekking op het adequaat vertalen van instrumenten en op de technische uitvoering van onderzoek.

  • Conceptuele validiteit van een instrument wordt bereikt als het instrument in de doelgroep hetzelfde theoretische construct meet als de oorspronkelijke groep.

  • Inhoudelijke validiteit wil zeggen dat de inhoud van items als relevant ervaren wordt in de betreffende doelgroep.

  • semantische validiteit wordt bereikt als een concept in de doelgroep dezelfde betekenis heeft als de betekenis in het oorspronkelijke instrument.

  • criteriumvaliditeit wordt bereikt als de interpretatie van de meting van het variabele gelijk blijft na vergelijking met de gangbare norm in beide culturen. Of wanneer de meting van de variabele overeenkomt met een ander criterium zoals een onafhankelijke beoordeling door een geestelijke gezondheidswetenschapper die de cultuur goed kent.

  • technische validiteit heeft betrekking op de procedures van dataverzameling in verschillende culturen. Het gaat om het voorkomen dat een onderzoeksprocedure in een andere cultuur of etnische groep leidt tot vertekening. Deze vertekening kan samenhangen met institutionele of persoonlijke variabelen. Institutionele variabelen treden op wanneer een interviewer geassocieerd wordt met een beladen situatie. Persoonlijke variabelen hebben betrekking op sociale wenselijkheid en andere antwoord tendenties. Ook hangen ze samen met de vraag of er voldoende privacy is in de interviewsituaties, of er rekening gehouden wordt met optimale interpersoonlijke afstand in de betreffende cultuur en of de afstand tussen interviewer en respondent in termen van sekse, etniciteit, sociaaleconomische status of rurale vs. stedelijke achtergrond de communicatie verstoort.

In de psychologie richt het denken over culturele vertekening en crossculturele equivalentie van een instrument zich vooral op de psychometrische eigenschappen van scores. 1) Structurele equivalentie impliceert dat dezelfde nosologische categorie over culturen wordt gemeten, maar niet noodzakelijk op de zelfde metrische schaal. 2) Metrische equivalentie impliceert dat een verschil tussen scorewaarden dezelfde betekenis heeft over culturen. 3) schaalequivalentie impliceert dat aan een soort score met een bepaalde waarde precies dezelfde betekenis wordt toegekend over de te vergelijken culturen in een onderzoek.

Transfer van instrumenten bestaat in verschillende vormen: één onderscheid is tussen adoptie, adaptie en assemblage. Bij adoptie wordt een instrument zoveel mogelijk zonder veranderingen afgenomen in de doelgroep. Kleine veranderingen hebben betrekking op idiomatische uitdrukkingen en de herformuleringen van items die culturele vertekening te zien geven. Bij adaptie worden sommige elementen direct overgenomen, terwijl andere die niet goed aan lijken te sluiten bij gedragsrepertoires van de doelgroep, worden veranderd of vervangen. Assemblage komt neer op het nieuw ontwikkelen van grote delen van een instrument voor de doelgroep.

De structuur van een instrument en inhoudelijke thema’s blijven mogelijk hetzelfde maar de inhoud en eventuele methode van afname zullen verschillen tussen de oorspronkelijke en nieuwe versie. Uiteindelijk zal veel afhangen van het verschil in gedragsrepertoires tussen de oorspronkelijke groep en doelgroep. De belangrijkste nieuwe strategie om te zorgen voor empirische equivalentie bij adoptie is het nauwkeurig vertalen van items en instructies. Vijf stappen zijn door Birslin opgesteld om een betrouwbare vertaling en culturele aanpassing van instrumenten te bereiken. Deze zijn, vertaling, terugvertaling, vergelijking van beide vertalingen met het originele instrument, pilotstudie, bestuderen van pilotdata en respondenten die aan pilot deelnamen. De Wereldgezondheidsorganisatie bereidde deze benadering uit tot 7 stappen:

1) vorming van een tweedelige groep deskundige,

 2) onderzoek van conceptuele structuur van het instrument door experts,

3) vertaling,

4) analyse van de vertaling door deskundigen,

5) bestudering van het instrument door enkeltalige focus groep,

6) blinde terugvertaling,

7) bestudering van de blinde terugvertaling door deskundigen.

Onderzoeksvragen en methodische aanpak.

In toegepast gezondheidszorgonderzoek worden kwalitatieve en kwantitatieve methoden in toenemende mate gecombineerd en niet langer behandeld als epistemiologisch onverenigbaar. In een kwalitatieve design kunnen kwantitatieve methoden helpen om de vraagstelling of dataverzameling richting te geven, om de generaliseerbaarheid van uitkomsten aan te tonen, of om interpretaties aannemelijk te maken. Daarnaast kunnen, in een overwegend kwantitatieve design, kwalitatieve methoden helpen om vraagstellingen te ontwikkelen of aan te passen voor specifieke subgroepen en om uitkomsten te interpreteren.

Onderzoeksterreinen.
1. Fenomenologisch onderzoek van psychopathologie of psychologische functies: Een eerste centrale vraag voor fenomenologisch onderzoek is hoe een aandoening, een emotie of sensatie in het lichaam in een andere cultuur wordt beleefd en geuit. Als men specifieke manifestaties van een bekende aandoening of emotie in een specifieke lokale context of doelgroep wil beschrijven, kan worden gedacht aan combinatie van kwalitatieve en kwantitatieve stappen. Naarmate de gedragsmanifestaties van het te onderzoeken concept of nosologische categorie grotere verschillen vertonen, is kwalitatief onderzoek meer nodig. Kwalitatief onderzoek kan overigens nodig zijn om te achterhalen in hoeverre het te onderzoeken fenomeen over culturen verschilt. Een tweede vraag is of bestaande beschrijvingen een voldoende nauwkeurige representatie geven van een concept. Ten derde, bij een voor de betreffende cultuur of doelgroep adequaat beschreven concept moet men zich afvragen of de belevingen en uitingen die als items worden gebruikt, wel equivalent zijn. Hierbij moet expliciet aandacht worden besteed aan de kwaliteit van vertaling van een instrument.

2. Epidemiologisch onderzoek: De psychiatrische epidemiologie richt zich onder andere op de aard, de etiologie en de prognose van psychische aandoeningen. Een veel voorkomende vraag betreft het vóórkomen van aandoeningen als gevolg van blootstelling aan bepaalde risico’s en het effect van deze blootstelling op het functioneren, op beperkingen en op kwaliteit van leven. Bij epidemiologische onderzoeksvragen is het verstandig om voor het kwantitatief onderzoek, kwalitatief onderzoek te doen in de vorm van focusgroepen. Dit heeft een vierdelig doel. Allereerst is het doel om concepten te genereren die in het onderzoek en in instrumenten moet worden meegenomen. Dit is onderdeel van het valideringsproces van instrumenten voor migranten of vluchtelingen. Het tweede doel is om hypothesen te genereren om onderzoeksvragen te beantwoorden.

Het derde doel is om contextuele informatie verzamelen die kan verduidelijken waarom een interventie of een therapie niet werkt binnen de specifieke sociaal-culturele omgeving waarin het onderzoek zich afspeelt. Het vierde doel betreft tenslotte om het perspectief van de onderzoekspopulatie bij de onderzoeksopzet te betrekken en member validiteit te ontwikkelen. Het kan in een multiculturele samenleving moeilijk zijn om een steekproefkader te formuleren om een vraag te beantwoorden. In dat geval moet een sneeuwbalsteekproef getrokken. Sneeuwbal steekproef trekking is een chain-referral sampling-methode waarbij respondenten worden geselecteerd door gebruik te maken van de kennis van insiders en verwijsketens binnen de onderzoekspopulatie.

Een dergelijke steekproeftrekking kan nuttig zijn in 7 verschillende situaties: 1) bij vaak voorkomende probleem van lage responsratio onder immigranten.

2) wanneer er sprake is van heterogene of kleine groepen.

3) als er sprake is van verborgen populaties.

4) wanneer een aselecte steekproef vanwege een lage prevalentie van een verschijnsel kostbaar is.

5) om inzicht te krijgen in sociale netwerken.

6) als complementaire strategie bij het compenseren van een niet representatieve steekproef.

7) voor het vinden van deelnemers aan focusgroepen, sleutelinformanten of leiders in een gemeenschap, genezers, gezondheidsautoriteiten, religieuze leiders of mensen die benaderd worden voor een diepte of ziekte narratief. Een nieuwe vorm van steekproeftrekking is respondent-gestuurde steekproeftrekking. Met behulp van peers wordt een waarschijnlijkheidssteekproef samengesteld. Deze methode stelt onderzoekers in staat om met minder vertekening, schattingen van verborgen populaties te doen en ondervangt de bezwaren van lage representativiteit.

3. Effectonderzoek, deze is te verdelen in experimenteel onderzoek, klinische trials en interventieonderzoek of observationeel onderzoek: In klinische trials kunnen problemen opspelen. Zoals het probleem van de effectiviteit van de behandeling en het hiermee samenhangende probleem van interne en externe validiteit. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen studies naar de effectiviteit, dus hoe goed de interventie werkt onder gebruikelijke omstandigheden, en naar efficacy, dus hoe goed de interventie werkt onder ideale omstandigheden. Discrepantie kan hier optreden door bijvoorbeeld lage therapietrouw of doordat degene die het onderzoek uitvoert niet de ontwerper is van het onderzoek.

Een ander probleem is dat er weinig doelmatigheidsonderzoek empirisch ondersteund therapie (EST’s / EBT’s) onder migranten is uitgevoerd. Het probleem van interne en externe validiteit is aan het vooraf gaanden verbonden. Validiteit kan niet worden beperkt tot interne validiteit. Daarvan is sprake als er een causale relatie kan worden aangetoond tussen behandeling en uitkomst. Er moet naast interne ook worden gelet op externe validiteit. Dit is de mate waarin uitspraken over causale relatie valide blijven als we personen, settings, behandelfactoren, en meetinstrumenten variëren (ook wel generaliseerbaarheid). Validiteit is een breed methodologische probleem. Een brede aanpak met veel bronnen van informatie is wenselijk. Controle op juistheid is mogelijk door veel gegevens te verzamelen en goed toetsbare voorspellingen te formuleren over de verwachte effecten van interventies.

Kwalitatief onderzoek.

Het is verstandig om ook na afloop van kwantitatieve fase, kwalitatief onderzoek te doen. Het doel is driedeling: 1) de resultaten interpreteren, 2) onverwachte resultaten te begrijpen en 3) resultaten inbedden in hun sociaal-cultureel context. Het kan dus helpen de plausibiliteit van interpretaties van beschikbare kwantitatieve gegevens te verbeteren.

Veel gebruikte kwalitatieve onderzoeksmethoden.

1.Etnografie: het betekent letterlijk de beschrijving van een volk of cultuur. Het betreft de studie van sociale verschijnselen in de natuurlijke context waarin ze optreden en betekenis krijgen. Een etnografische benadering gaat ervan uit dat de leefwereld van een groep mensen alleen te beschrijven is als men deze ook van binnenuit bestudeert. Een onderzoeker neemt dus voor korte/lange tijd deel aan het dagelijkse leven en activiteit van de onderzochten groep. Dit wordt veldwerk genoemd en participerende observatie. Idealiter leidt etnografisch onderzoek tot een etnografie (eindproduct). Voor een etnografie is een dikke beschrijving kenmerkend. Een onderwerp wordt hierbij gedetailleerd beschreven in relatie tot de context waarin het voorkomt inclusief de emische betekenisgeving.

2.Focusgroep: een focusgroep is een open groepsinterview over een beperkt aantal vragen met 4 tot 10 deelnemers uit de onderzoekspopulatie. Deelnemers worden doelgericht voor het interview geselecteerd. Het doel van een focusgroep is het verzamelen van brede informatie over een bepaald onderwerp. Focusgroepen kunnen ook gebruikt worden voor het ontwikkelen van onderzoeksinstrumenten, om relevante gegevens over een onderzoekspopulatie te verzamelen, onderzoek parameters en variabelen te definiëren, een onderzoeksvraag te verfijnen of om hypothesen te ontwikkelen. Meerdere focusgroepen kunnen nodig zijn om vertekening te voorkomen. Een belangrijk criterium voor het aantal benodigde focusgroepen is dataverzameling. Als er goed gesampled is en de hoeveelheid nieuwe informatie uit een volgende focusgroep beperkt is, kan men aannemen dat de verkregen inzichten weerspiegelen wat onder de populatie over het onderwerp leeft.

3.Individuele kwalitatieve interviews: technieken voor individuele interviews variëren vooral in de mate van gestructureerdheid. Elke vorm van gesprek tussen onderzoeker en informant is in kwalitatief onderzoek een interview. In de semigestructureerde interviews hanteert de onderzoeker voor zichzelf als leidraad een structuur van thema’s die hij in de loop van het gesprek, niet pers in een vooraf opgestelde volgorde, aan de orde wil stellen. Deze thema’s worden bevraagd met open vragen en laten ruimte aan de geinterviewde om emische termen te gebruiken, ideen aan te dragen en nieuwe thema’s aan te snijden. Een diepte interview heeft als doel een genuanceerd en gedetailleerd inzicht te krijgen in de leefwereld van de informant. Interviews bij sleutelinformanten zijn gebruikelijk. Zij worden gekozen op grond van hun gezag en positie binnen de gemeenschap, hun inzicht in sociale processen en verbanden, en hun representativiteit voor etniciteit of gender.

Hoofdstuk R. Inleiding van gesprek en houding (deel 2, praktijk).

Het blijft duidelijk dat er voor cultureel andere patiënten nog steeds problemen zijn op het gebied van toeleiding naar de zorg, toegankelijkheid van de zorg en effectiviteit van de momenteel gebruikte behandelvormen. Het is de trend dat patiënten uit etnische minderheden en migrantengroepen minder gebruikmaken van ggz-voorzieningen, eerder behandeling afbreken en minder baat hebben bij standaardbehandelingen. Psychotherapeuten voelen zich vaak onthand doordat ze niet geleerd hebben hoe ze moeten omgaan met cultuurverschillen.

Patiënten uit migrantengroepen hebben lage verwachtingen van het behandelaanbod en herkennen hun eigen groep niet door de cultuur vreemde behandelvormen en door het geringe aantal cultureel andere behandelaren. In dit hoofdstuk zijn de resultaten evidence informed. Ze zijn gebaseerd op good clinical practice (de gebruikte handelwijze) en best practices. De behandelaar staat centraal.

De houding.

De attitude van een hulpverlener ten opzichte van cultureel anderen is een belangrijke ingrediënt voor het welslagen van transculturele behandeling. Onder een attitude wordt een persoonlijke houding of instelling verstaan, een complex van waarden en normen ten opzichte van een object. Het object is in dit geval een cultureel andere patiënt. Je houding vorm je in de loop van het leven, ze zijn beïnvloed door de normen en waarden, je gezin, de peer groep en de subcultuur.

Aspecten van de houding van een transcultureel hulpverlener.

Vier aspecten van een psychotherapeutische houding zijn: authentieke betrokkenheid bij een patiënt, professionaliteit, vakmatige deskundigheid en persoonlijke vorming.

Authentieke betrokkenheid: authentieke betrokkenheid bij de patiënt is de meest basale waarde van de psychotherapeut. Het is een logische voorwaarde voor elke hulpverleningsrelatie en geldt dus voor alle professionals in de ggz. Patiënt staat centraal. Essentie van authenticiteit komt terug in cliëntgerichte- experiëntiele stroming. Volgens Liataer heeft authenticiteit een binnen en buitenzijde. De binnenzijde, wordt congruentie genoemd.

Het betreft de mate waarin de therapeut bewust toegang heeft tot, en openstaat voor alle aspecten van zijn eigen ervaringen. De buitenzijde, wordt transparantie genoemd. Dit is de communicatie door de therapeut van zichzelf, zijn percepties, houding en gevoelens. Professionaliteit vraagt de behandelaar om professionele afstand te bewaren, maar hij moet zich toch betrokken blijven voelen bij de patiënt. De congruentie is van belang voor het beseffen wat het anders zijn oproept. Het gaat om sociaal onwenselijke gevoelens en attitudes. De transparantie heeft te maken met de moeite die je je als behandelaar dient te doorstaan om een culturele kloof te overbruggen.

Professionaliteit: dit is het tweede aspect van attitude. Een behandelaar is namelijk professioneel verantwoordelijk voor het contact en de communicatie met de patiënt en moet expert zijn in gespreksvoering, in alle aspecten van communicatie. Therapeutische relatie is een dialoog, het is meerzijdige communicatie. De behandelaar is hierin verantwoordelijk voor al deze aspecten van de behandelsituatie.

Door de inzet van professionaliteit creëert de behandelaar een behandelaanpak, een bedding waarbinnen de stroom van het behandelproces kan vloeien en de vakmatige deskundigheid tot zijn recht kan komen. Kortmann beschrijft de etnocentrische reflex als levensgrote valkuil voor iedereen in contact met een culturele ander. Hij doelt op de natuurlijke neiging van ieder mens om de normen en waarden, de doelen en oplossingen die in de eigen cultuur bestaan, als vanzelfsprekend op te leggen aan iemand uit een andere cultuur. Het wordt een reflex genoemd omdat het automatisch, impliciet en onbewust plaats vindt. Een open geest wordt als tegengif genoemd.

Vakmatige deskundigheid: Er ontstaat steeds meer een situatie waarin de behandelaar zich moet beperken tot de behandelvormen en doelgroepen waarvoor hij nader is opgeleid, terwijl hij zich ver houdt van de behandelvormen en doelgroepen waarvan hij minimale kennis heeft. Elke hulpverlener dient echter kennis en vaardigheden op te doen in het hanteren van cultuurverschillen in behandelcontact. Een transcultureel behandelaar dient niet alleen betrokken en professioneel te zijn maar ook een vakman/vakvrouw die schoolt en bijschoolt en de nieuwe ontwikkelingen in het vakgebied kent.

De eigen ontwikkeling en persoonlijke vorming: cultureel competent functioneren, vergt een voortdurende inspanning van de behandelaar. Hij moet zich oriënteren op de culturele achtergrond van de patiënt en te verdiepen in nieuwe ontwikkelingen. Zelfreflectie, bewustzijn van eigen etnocentrische reflex, stereotypieën en vooroordelen dienen allemaal aanwezig te zijn. Je moet als behandelaar goed opletten, niet denken dat je als je de cultuur van herkomst kent, ook de cultuur van de persoon kent. Je moet nieuwsgierig blijven en een balans van respect en risico vinden. Een aantal vragen, die een behandelaar zichzelf moet stellen op het gebied van zijn eigen attitude in het omgaan met (cultureel) anderen:

·         op welke manier verschillen ik en de patiënt in achtergrond en overtuiging?

·         Hoe zouden gevoelens die ik tegenover de patiënt heb, mijn behandeling kunnen beïnvloeden?

·         Zie ik patiënten van een andere gender, leeftijd, klasse, religie, seksuele voorkeur, etnische groep en politieke overtuiging als mensen met waarden en gedrag die minder zijn dan de mijne?

·         Ben ik breid te accepteren dat diagnostiek en behandeling door iemands cultuur of subcultuur bepaald worden?

·         Ben ik bereid mijn behandelmethode aan te passen aan het perspectief van de patiënt?

·         Ben ik bereid met de patiënt samen te werken om geschikte behandelvormen te vinden en de werkzaamheid van de gekozen behandeling te evalueren?

Bij obstakels in culturele behandeling is het goed om eerst aan zelfreflectie te doen, te onderzoeken of de behandelaar zich kan en moet aanpassen en vervolgens te kijken hoe de behandeling voor de specifieke patiënt geoptimaliseerd kan worden.

Hoofdstuk S. Het voeren van interculturele gesprekken.

In de ggz kunnen zich vele communicatiestoornissen voordoen tussen hulpverleners en cliënten met een andere culturele achtergrond. Voor het behandelen van verschillen in gespreksvoering is gekozen voor het TOPOI-model. Het TOPOI model is algemeen in te zetten als we ervan uitgaan dat elke communicatie een intercultureel karakter heeft.

Risico’s van een culturaliserende benadering.

De communicatietheorieën die gehandhaafd worden gaan uit van structuren van culturen, verschillende soorten van culturen en dimensies van nationale culturen. De culturaliserende benadering maakt mensen attent op de etnische of nationale achtergrond van een persoon en presenteert deze als een onvervreemdbare culturele essentie. Dit is een essentialistische reductie van iemands identiteit tot slechts zijn etnische identiteit als natuurlijk gegeven. De andere mogelijke sociale identiteiten worden miskend. Identiteit is een sociale constructie en is meervoudig en dynamisch van karakter. Daarnaast kan een culturaliserende benadering betekenissen eenzijdig vastleggen. Het haalt je uit je kracht doordat de culturaliserende benadering suggereert dat je anders moet communiceren met een migrant vanwege culturele kennis die je hiervoor nodig hebt. Ten slotte stereotypeert en generaliseert het, het is ‘bevoogdend’. Dat wil zeggen dat je vanuit je culturele kennis over de ander meent bij voorbaat te weten wie, wat en hoe die ander is.

Een systeemtheoretische benadering.

De algemene systeemtheorie en communicatie gaan ervan uit dat gedrag, de communicatie van mensen, slechts beschreven kunnen worden door een kijk op het systeem en op de veelheid van systemen waarbinnen een persoon functioneert en waaraan hij vele sociale identiteiten kan ontlenen. Men gaat er dus vanuit dat stoornissen of problemen begrepen moeten worden in de context van het totale netwerk van relaties en invloeden waarin een individu leeft. Binnen dit totale netwerk van systemen verloopt de communicatie circulair. Dat wil zeggen dat er altijd sprake is van gelijktijdige beïnvloeding tussen betrokken en beïnvloeding vanuit een ruimere sociale context. De hulpverlener dient besef te hebben van circulaire communicatie en zich constant af te vragen: wat doe ik dat de cliënt doet zoals hij doet?, wat doet de cliënt, dat ik doe zoals ik doe?, welke invloed is er vanuit de ruimere sociale contexten op de communicatie van de cliënt en op die van mij en op onze onderlinge communicatie hier en nu?

Het TOPOI model.

De axioma’s van Watzlawick vormen het uitgangspunt van het TOPOI model. De 5 axioma’s zijn:
1. Mensen communiceren zowel digitaal als analoog.
2. Het karakter van een betrekking is afhankelijk van de interpunctie van de loop van gebeurtenissen.
3. Elke communicatie bezit een inhouds- en een betrekkingsaspect.
4. Communicatie tussen mensen is symmetrisch of complementair. Het is afhankelijk van de vraag of de relatie gebaseerd is op gelijkheid of op verschil.
Het TOPOI model staat voor: taal, ordening, personen en inzet. Het derde en vierde axioma zijn ondergebracht onder personen. Aangezien communicatie altijd plaats vindt binnen een bepaalde organisatorische context of setting en deze van invloed is op de communicatie, is het gebied organisatie als een belangrijke dimensie toegevoegd.

  • Taal omvat de verbale en non-verbale taal van de deelnemers aan het gesprek. Taal is een  uitwerking van het axioma: communicatie verloopt zowel digitaal als analoog. Digitale taal is de taal van de afgesproken betekenissen. Analoge taal is de non-verbale taal dat niet afgesproken is en meerdere betekenissen kan hebben.

  • ordening is de kijk of zienswijze van de deelnemers op de kwesties die spelen in hun gesprek. Hierbij hoort het tweede axioma: het karakter van de betrekking is afhankelijk van de interpunctie van de loop der gebeurtenissen. Met interpunctie wordt de lezing van de kwestie bedoeld. Het is de manier waarop mensen naar de werkelijkheid kijken en waar ze in hun lezing van de kwestie de punten en komma’s zetten. Ordening is het inhoudsaspect van communicatie.

  • personen is het betrekkingsaspect in de communicatie dat verwijst naar de personen die deelnemen aan het gesprek en naar hun onderlinge betrekking. Personen is een combinatie van twee axioma’s: elke communicatie bezit een inhoudsaspect en betrekkings aspect, en elke communicatie verloopt ofwel symmetrische of complementair.

  • organisatie is toegevoegd vanwege de maatschappelijke en professionele organisatorische omgeving, waarbinnen de communicatie plaats vindt.

  • inzet zijn de onderliggende motieven, behoeften, verlangens en drijfveren van de gespreksdeelnemers. Inzet is afgeleid van het axioma: men kan niet niet communiceren. De voortdurende invloed die mensen uitoefenen, is het waarneembare resultaat van hun inzet.

Het belang van de eigen taal.

Het gebied taal omvat de betekenissen van de verbale taal en de non-verbale taal die de gesprekspartners hanteren. De taalbarrière wordt vaak als het probleem bij uitstek genoemd in de communicatie met migranten. Er is sprake van een taalbarrière wanneer een gemeenschappelijk taal ontbreekt.

Het is goed om als hulpverlener te beseffen dat cliënten vaak niet de kans hebben in hun moedertaal te spreken. Taal is het belangrijkste middel waarmee mensen uitdrukking geven aan hun identiteit. Daardoor is taal diep verboden met de eigenwaarde en emoties. In de eigen taal geeft een persoon het beste uiting aan wat hij voelt en hem bezighoudt. Veel migranten grijpen vaak terug naar de moedertaal wanneer ze emotioneel of ziek zijn. De moedertaal draagt een soort intrinsieke onvertaalbare informatie. Vertalen is transformeren en in dit proces gaat juist niet-te-articuleren informatie verloren. De vanzelfsprekendheid waarmee hulpverleners taal hanteren creëert daarnaast een ongelijkwaardige relatie voor de anderstalige cliënt die zich gedwongen voelt zich in een voor hem vreemde taal uit te drukke.

Taalbeheersing.

Elk persoon heeft een eigen begripsvermogen, taalgebruik en taalbereik. De taalbeheersing van een persoon hangt af van factoren als intelligentie, opleiding, ervaring, sociaal-cultureel achtergrond, migratiegeschiedenis en maatschappelijke positie. Het taalgebruik van mensen voor wie het Nederlands een vreemde taal is komt soms kwetsend, lachwekkend, onbeleefd of dwingend over door onvoldoende beheersing. Dit komt door het gebruik van dingen die ze vaak horen, of door invloeden van eigenschappen van de moedertaal.

Taalachtergond.

Hulpverleners dienen alert te blijven op de betekenissen die cliënten aan woorden geven. Het is van belang de gevoelstaal van een cliënt te leren verstaan binnen het eigen levensverhaal. In de gevoelstaal van de cliënt liggen de essentiële sleutels om hem te begrijpen. Woorden en uitdrukkingen hebben voor ieder een eigen betekenis. Betekenisgeving wordt beïnvloed door socialisatie. Het is van belang steeds te verkennen wat woorden werkelijk betekenen.

Ook dienen hulpverleners bij cliënten die de taal niet zo goed beheersen attent te zijn op gebruik van vakjargon. Eenvoudig, helder taalgebruik biedt een oplossing.

Verder kan een cliënt een meer verhalende vertelstijl hebben met veel beeldspraak. Ook kan het zijn dat iemand begint met bijzaken en het belangrijkste, de hoofdzaken, pas later vertelt. Een valkuil is de neiging om niet verder te luisteren wanneer de cliënt begint met schijnbaar irrelevante zaken. Geduld en blijven luisteren naar het hele verhaal is dus van belang. Non-verbale taal is veelal analoog, niet-afgesproken taal.

Daardoor is non-verbale taal meerduidig en geeft gemakkelijk aanleiding tot misverstanden in de communicatie. Voorbeelden: persoonlijke ruimte, lichaamstaal, gebaren, expressie van gevoelens, tonen van aandacht, wijze van begroeten, lachen, kleding, stemgebruik, wijze van lopen en bewegen en inrichting van ruimte. Verder kunnen interactionele regels die mensen gewend zijn verschillen, bijvoorbeeld begin en eind van gesprek en omgang met stiltes. Door gevoeligheid te ontwikkelen voor meerdere en andere signalen dan alleen het gedrag en de reacties die men gewend is en door het geven van gericht feedback, kunnen hulpverleners erachter komen welke betekenis het gedrag voor de ander heeft

Het gebied ordening.

Ordening is hoe mensen naar de werkelijkheid kijken en deze interpreteren. Iedereen ordent de werkelijkheid op zijn eigen manier, mensen hebben namelijk verschillende referentiekaders, loyaliteiten of machtsposities. Vanuit het systeem en communicatietheorie is ieders kijk op de werkelijkheid een mogelijkheid en niet de waarheid. Het gaat er in de communicatie om, eventuele verschillen te laten voor wat ze zijn en op zoek te gaan naar het gemeenschappelijke. Een openhouding, een bereidheid tot luisteren en vragen te stellen naar andere opvattingen en deze te erkennen zijn van belang. Het besef van de eigen kijk op het leven, mensen, ziekte en gezondheid zijn niet genoeg. Men moet zich er van bewust zijn dat er meerdere mogelijkheden zijn om naar de werkelijkheid te kijken.

Het gebied personen.

Dit betreft het betrekkingsaspect in de communicatie. Het omvat de interpersoonlijke perspectieven. Gesprekspartners brengen naast het inhoudelijke ook een relationele boodschap over. Ze zeggen iets over hoe zij willen dat de ander met hen omgaat. Ze houden elkaar in een gesprek voortdurend spiegels voor waarin ze zichzelf en de ander spiegelen. Wederzijdse verwachtingen horen ook tot dit gebied. Je dient het gedrag dat een persoon vertoont en verwacht bespreekbaar te maken. Het kan de vertrouwensrelatie bevorderen wanneer de hulpverlener investeert in het opbouwen van een goede verstandhouding. Als hulpverlener dien je erop voorbereid te zijn dat cliënten hun eigen tijd nodig hebben om zich de gewenste rol eigen te maken van centrale actor in het eigen hulpverleningsproces

Het gebied organisatie.

Hier gaat het om microniveau (de concrete gesprekssituatie) mesoniveau (de instelling) en macroniveau (de gezondheidszorg in het algemeen). De hulpverlener doet er goed aan op bepaalde momenten organisatorische aspecten als de eigen functie, aard van instelling, regels en procedures expliciet te maken en te verduidelijken. Het is ook belangrijk inzicht te krijgen in hoe de cliënt hierover denkt en wat hij verwacht door ernaar te vragen.

Het gebied inzet.

Inzet zijn de dagelijks inspanningen en bedoelingen van mensen in hun betrokkenheid bij andere mensen. Invloed is het effect van inzet. Mattheeuws onderscheidt vier aspecten van inzet en invloed:
1. We ondergaan invloed.
2. We hebben invloed
3. Onze mate van invloed op de ander leiden we af uit het effect dat we behalen.
4. Als we niet door ons beoogde effect heen zien, dan verliezen we het zicht op de invloeden en gaan we twijfelen aan onze inzet.

Erkenning van inzet is voor mensen van fundamenteel belang. Want zien mensen niet meer dat hun inzet effect sorteert dan gaan ze twijfelen aan hun inzet, worden ze onzeker of ze iets te betekenen hebben en wordt hun zelfvertrouwen en eigenwaarde aangetast. Toch is vaak de inzet van mensen moeilijke te herkennen, laat staan erkennen. Toch doet elk mens ergens zijn best voor ook al lijkt het niet zo. Hier past de hypothese van het beste, waarbij wordt gesteld dat achter elk gedrag, hoe vreemd en irrationeel ook, voor de persoon in kwestie een logische en positieve intentie zit.

Erkennen is het oprecht notitie maken van iemands inzet. Het is het begrip hebben voor de ander, kijken vanuit het perspectief van de ander, weten wat de ander bedoelt en kunnen voorstellen en inleven dat de ander dat juist zo voelt en denkt en dus zo doet en spreekt. Erkennen doet een hulpverlener vanuit een positie van neutrale getuige zonder waardeoordeel. Wanneer de ander zich voldoende erkent voelt, kan er ruimte komen voor een andere kijk op de zaken en een andere wijze van behandelen. Invloed is het effect van inzet van een persoon op ander. Misverstanden treden op wanneer inzet en invloed niet met elkaar overeenkomen.

Het is dus belangrijk bewust te zijn van invloeden. Werken met de effecten van de eigen communicatie betekent dat de hulpverlener goed waarneemt hoe de cliënt reageert op zijn gedrag. Wat communiceert de ander verbaal en non-verbaal? De beleving, het gevoel dat de hulpverlener bij de ander oproept (het effect) is het vertrekpunt voor vervolggedrag. Door aan te sluiten, geeft de hulpverlener erkenning aan de cliënt. En deze krijgt het gevoel dat hij er mag zijn met zijn verhaal.

Sociale perspectieven.

Op elk van de vijf aspecten van TOPOI model zijn de sociale perspectieven van invloed. Sociale perspectieven zijn de spiegels die de gesprekspartners voorgehouden worden vanuit de lopende dialogen in de samenleving. Ze ontstaan door de invloed die uitgaat van de publieke opinies, opvattingen, beelden en normen van bepaalde groepen mensen. Het is van belang dat hulpverleners zich bewust zijn van de invloed van de sociale perspectieven op hun communicatie en op die van de cliënt. Het niet onderkennen van de werking van sociale perspectieven leidt tot een interpersoonlijke strijd op het gebied personen. Het leidt tot misverstanden en conflicten op relationeel niveau.
(Toepassing en schematische weergave van het TOPOI model zie pagina 312 – 319)

Hoofdstuk T. Gebruikmaken van een tolk.

Een belangrijk struikelblok in de zorg voor een migrant is hun vaak gebrekkige beheersing van het Nederlands. In de ggz is taal juist cruciaal voor diagnostiek en behandeling, daarom verdient het speciale aandacht.

Tolken.

Wat tolken gemeenschappelijk hebben is dat ze bijna altijd consecutief werken: ze luisteren eerst naar de boodschap en zetten deze vervolgens om in een andere taal. In veel landen wordt in de gezondheidszorg een beroep gedaan op intermediairs. Zij nemen veel meer taken op zich dan het omzetten van een boodschap in een brontaal naar een boodschap in een doeltaal. Er bestaat namelijk geen consensus over de taken van een tolk. Over het algemeen stelt men in wetenschappelijk onderzoek vast dat het inzetten van tolken, leidt tot een betekenisvolle verbetering in de toegankelijkheid en de kwaliteit van zorg. Echter kunnen geen gefundeerde uitspraken gedaan over het ideale takenpakket van de tolk.

De benaderingen van tolken die in de literatuur worden onderscheiden, verschillen van elkaar op twee gebieden: 1) het takenpakket van de tolk of intercultureel bemiddelaar en 2) de achterliggende opvatting over vertalen en communicatie. Wat betreft takenpakket zijn drie benaderingen te onderscheiden: 1) het model van de tolk als vertaalmachine, 2) het model van de intercultureel bemiddelaar en 3) het model van de tolk als co-therapeut. Wat betreft de opvatting over vertalen en communicatie wordt onderscheid gemaakt tussen het conduit model van communicatie en de monologische opvatting van vertalen en tolken, en de watzlawickiaanse bandering van communicatie en de dialogische opvattingen van vertalen en tolken.

De termen monologisch en dialogisch komen van de theory of language and mind. In de monologische opvatting worden woorden en uitdrukkingen begrepen als entiteiten met een vaste betekenis. Dit leidt tot aandacht voor betekenis die verloren kan gaan of verwrongen kan worden en het zoeken naar equivalente vertalingen. De dialogische opvatting houdt in dat betekenis van woorden en uitdrukkingen deels wordt gevormd in de interactie tussen mensen. Hierin is de tolk onderdeel van het betekenisverlening proces.

De tolk als vertaalmachine.

De tolk wordt als automaat beschouwd. Als iemand die de kamer binnenkomt en boodschappen van een brontaal omzet naar equivalente boodschappen in een doeltaal. Benadrukt wordt dat de tolk zich tot het uitvoeren van deze taak dient te beperken. Hij/zij zal dus ook niet interveniëren wanneer er misverstanden tussen de gesprekspartners ontstaan, geen enkele boodschap weglaten of toevoegen en de hulpverlener niet behoeden voor blunders. Een goede tolk is onzichtbaar. De exacte en volledige vertaling van wat gezegd wordt, wordt als van het grootste belang beschouwd.

Deze benadering gaat impliciet samen met de opvatting dat het niet mogelijk is om niet te communiceren en met de monologische opvatting over vertalen. Kritiek op de vertaalmachine model is echter dat het geen rekening houdt met verschillen tussen de gesprekspartners op het vlak van opleidingsniveau, sociaaleconomische status, macht en gehanteerde verklaringsmodellen. Volgens Wadensjo ligt de klemtoon binnen het vertaalmachinemodel te veel op de onzichtbare tolk. Er wordt vanuit gegaan dat het wenselijk en mogelijk is dat de tolk uitsluitend vertaalt zonder invloed uit te oefenen op de gesprekspartners, en het verloop van het gesprek. Bot wijst het model af omdat het geen rekening houdt met het feit dat het onmogelijk is om niet te communiceren.

Het bestaat niet dat de tolk alleen vertaalt zonder enige invloed uit te oefenen. Het vertalen zelf houdt juist in dat de tolk invloed heeft. Vertalen houdt namelijk altijd verandering in. De tolk maakt een keus uit een aantal mogelijke vertolkingen. Die keus wordt beïnvloed door de verschillen in taalsystemen van de betrokken talen, maar is ook afhankelijk van de manier waarop de tolk de woorden van de cliënt of hulpverlener begrijpt. Een tolk is in de praktijk heel erg zichtbaar door zijn lichamelijk aanwezigheid, handelen en houdingen. Dat beïnvloedt het verloop van de ontmoeting tussen hulpverlener en patiënt. Het feit dat sociaal tolken en intercultureel bemiddelaars tot dezelfde etnische groep behoren als de patiënt is ook een bron van invloed.

Het model van de intercultureel bemiddelaar.

Uit onderzoek kwam naar voren dat tolken een hele reeks taken uitvoerden die verder gingen dan het omzetten van boodschappen in een brontaal naar een boodschap in een doeltaal. Gewezen wordt op de actieve bijdrage van de tolk aan het communicatieproces. Dit wordt culturele bemiddeling genoemd. Dat betekent, het uitleggen van de cultuur van het ziekenhuis en de arts aan de patiënt en de wereld van de patiënt aan de arts. Later werd op basis van dit onderzoek het model van de culturele bemiddelaar opgezet. Hierbij gaan ze ervan uit dat de persoon die tolkt, ook over kennis beschikt die relevant is voor de hulpverleningscontract.

Het kan de hulpverlening ten goede komen wanneer de intercultureel bemiddelaar daarover communiceert met als doel het therapeutische contact vlotter en efficiënter te maken. Tolken zouden bevrijd moeten worden van hun rol als vertaalmachine. Zonder duiding van de culturele context waarin boodschappen uitgewisseld worden, kunnen die gemakkelijk als volstrekt onzinnig beleefd worden, zowel door de autochtone hulpverleners als door de allochtone patiënt. Het uitgebreide takenpakket van de intercultureel bemiddelaar is echter niet zonder risico’s. Uit onderzoek blijkt dat intercultureel bemiddelaars soms merken dat de hulpverleners de volledige oplossing van het probleem van de cliënt van hen verwacht.

Een ander probleem is hoe men intercultureel bemiddelaars kan voorbereiden op de taak als cultural brokers. Het is verkeerd om ervan uit te gaan dat de etnische afkomst volstaat om een gedegen kennis over de eigen culturele groep te hebben. Wanneer men intercultureel bemiddelaars onvoldoende voorbereid, loopt men het risico dat eigen meningen gebaseerd op eigen ervaringen gepresenteerd zullen worden als kennis van de cultuur.

De tolk als co-therapeut.

Een dergelijke tolk heeft naast de opleiding als tolk tevens een opleiding in het domein van sociaal werk, psychotherapie of psychiatrie. Deze tolken kunnen beschouwd worden als tweetalige gezondheidsmedewerkers of sociaalwerkers waarmee men op zoek kan gaan naar cultureel aanvaardbare oplossingen voor de problemen waarmee een cliënt worstelt. Als nadelen van deze werkwijze worden genoemd dat de cliënt de indruk kan krijgen dat de hulpverlener en de tolk een coalitie vormen. Bij de tolk die tot therapeut wordt opgeleid bestaat daarnaast ook de neiging om de vertaling aan te passen aan zijn eigen opvattingen over het wenselijk verloop van de therapie.

Analyse en synthese van de 3 benaderingen.

De onderscheiden benaderingen leggen in verschillende mate verantwoordelijk voor de communicatie bij de taalhulp en de hulpverlener en in mindere mate bij de patiënt. Tolken die uitgaan van het vertaalmachinemodel, beperken zich tot het neerzetten van de boodschappen in de doeltaal en leggen verder de gehele verantwoordelijkheid voor het gesprek bij de primaire spreker. Een intercultureel bemiddelaar doet meer dan alleen tolken, hij duidt ook de sociaal-culturele fenomenen die relevant zijn voor de communicatie en het hulpverleningsproces en waarvan hij merkt dat patiënt en hulpverlener onvoldoende op de hoogte zijn. De tolk als co-therapeut is actief bij de therapie betrokken. Het model van tolk als vertaalmachine wordt niet meer gehandhaafd. De taken als intercultureel bemiddelaar, zijn taken waarvan je mag verwachten dat een hulpverlener die zelf handhaaft. Ook het model van de tolk als co-therapeut is niet goed.

Interactief model.

Het hangt bij een interactief model af van de situatie, opvattingen en wensen van de betrokken hulpverlener af hoever de interactierol van een tolk mag of moet gaan. Uitgangspunt is de erkenning van de invloed die de taalhulp heeft op het gesprek samen met de erkenning van de positieve invloed die taalhulp kan hebben. Hier geldt het concept van de interactieve tolk. Metacommunicatie wordt tijdens de tolkinterventie niet noodzakelijk als probleem beschouwd. Erkend wordt dat het in sommige gevallen nuttig kan zijn om de boodschap van de primaire spreker te exploreren en verheldering te vragen.

Het kan noodzakelijk zijn dat een tolk zoekt naar een vertaaloptie die zo goed mogelijk aansluit bij wat de primaire spreker bedoelde. In de benadering van de interactieve tolk wordt ook van belang geacht dat de taalhulp zich invoegt in het gesprek. Binnen deze benadering kan de tolk in het gesprek ook iets over zichzelf meedelen. De interactieve tolken worden dus gezien als posities op een continuüm dat de betrokkenheid in en de verantwoordelijkheid voor de interactie van de tolk aangeeft. De twee uiterste posities op dit continuüm zijn de vertaalmachine en de taalhulp als zelfstandige deelnemer aan het gesprek.

Hulpverleners moeten nadenken over welke keuze zij willen maken wat betreft hun samenwerking met een taalhulp, in samenspraak met de taalhulp zelf en zijn organisatie. Het interactieve fenomeen komt in ieder geval voor, zowel bewust als onbewust. De hulpverlener moet er dus rekening mee houden dat het een driegesprek is waarin groepsdynamiek en systematische fenomenen zich voordoen.

Tolk en taalhulp in Nederland en Belgie.

In Nederland staat expliciet in de Wet op de Geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) vermeld dat het de plicht van de hulpverlener is te communiceren in een voor de patiënt begrijpelijke taal. De inspectie voor de gezondheidszorg vat dit op als impliciete eis tot het inschakelen van tolken in voorkomende gevallen. Stichting Pharos heeft veldnormen opgesteld:

-         de hulpverlener is verantwoordelijk voor de inzet van tolken voor anderstalige patiënten.

-         de hulpverlener moet met professionele tolken werken.

-         de hulpverlener of werkgever is ervoor verantwoordelijk, dat hij zich schoolt in de gesprekstechniek met de tolk.

De Ministerie van vws heeft een contract afgesloten met het Tolk en Vertaalcentrum. De tolken die via TVcN ingezet worden, zijn professioneel. Het tolken is hun beroep en ze dienen een gedragscode en geheimhoudingsplicht te onderschrijven. Om bij TVnC ingeschreven te kunnen worden, moeten tolken kunnen aantonen op een hbo-werk en denkniveau te functioneren en moeten een aantal tests afleggen. Echter is er geen vaste opleiding hiervoor, wel wordt hier aan gewerkt door de TVnC.

Wat betreft de wet met betrekking tot de rechten van de patiënt in België, bepaalt deze dat de patiënt tegenover de beroepsbeoefenaar recht heeft op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan. Er wordt niet expliciet verwezen naar het recht op taalbijstand in de gezondheidszorg. In de praktijk bestaan er in België 2 circuits die professionele taalbijstand in de gezondheidszorg aanbieden: 1) de sociaal tolken en 2) intercultureel bemiddelaars. Sociaal tolken werken in de meeste gevallen voor een van de 12 sociaal tolkendiensten en/of voor de telefoontolkdiensten (een afzonderlijke opleiding voor het werken in de ggz ontbreekt). Het model van sociaal tolken sluit aan bij de ideologie van het vertaalmachinemodel.

De klemtoon ligt op een getrouwe en volledige omzetting van de boodschap, volledige transparantie tegenover alle leden van het driegesprek, onpartijdigheid en niet-interventie. De intercultureel bemiddelaars hebben een tolkopleiding van 60 uur gevolgd die specifiek is gericht op het werken in de gezondheidszorg. Ze beschikken ofwel over een certificaat of over een ander diploma dat relevant is voor werken in de gezondheidszorg.

De invloed van tolken op het gesprek.

Het tolken, dus het leveren van een instant vertaling, is moeilijk. Vertalen staat altijd aan gelijk veranderen. Therapeut en patiënt spreken vaak vanuit verschillende werelden. Wat mensen zeggen is voor meer dan 1 uitleg vatbaar en de tolk kiest een uitleg die hem of haar het meest voor de hand ligt. Niet alleen de microcontext speelt hierbij een rol, maar ook andere factoren zoals normen en waarden. Ook cognitieve dissonantie en selectieve waarneming spelen een rol. Verder kunnen er verschillen zijn tussen talen en de hierin gebruikte termen.

Om de kans op misverstanden te verkleinen is het nodig dat de zorgverstrekkers eenvoudige zinnen gebruiken. Dat ze aandacht hebben voor non-verbale signalen, slechts minimale wijzigingen in de boodschappen aanbrengen en artsen de commentaar van de patiënten herformuleren en opnieuw laten vertalen. Nu is er een foutpercentage van 40%. Dit hoeft niet tot problemen te leiden wanneer de gesprekspartners die normale correctiemethoden gebruiken in het eentalige gesprek ook worden ingezet. Afwijkende vertaling in ene beurt wordt in de volgende beurt dan recht gesteld. Om het vertalen te vergemakkelijken is het belangrijk de beurten kort en goed geformuleerd te houden en wollig taalgebruik en gebruik van bijzinnen te beperken. .

De tolk vanuit het therapeutisch perspectief.

Ongeacht of de tolk probeert zich afzijdig te houden of niet, de tolk is onderdeel van de processen van overdracht en tegenoverdracht. Een patiënt gedraagt zich vaak in de aanwezigheid van een tolk anders. Het is de taak van de hulpverlener dit in therapeutisch perspectief te zien en dus vooral het overdracht karakter van deze gevoelens in de gaten te houden. Het vergt veel van de patiënt om met zowel de tolk als de hulpverlener een goede werkrelatie op te bouwen. Het is een klus waar goede ggz voor nodig is. Problemen in de samenwerking met de tolk kunnen worden gezien als waarschuwingssignaal voor as II problematiek. De taalkwestie in de behandeling brengt ook een aantal andere thema’s aan de oppervlakte. Zo kan de patiënt zijn eigen taalvaardigheden onder of overschatten. Maar het kan ook zijn dat hij de afhankelijkheid van een tolk niet kan verdragen. Het is de taak van de hulpverlener met deze thema’s en vooral hun relatie met de aanwezigheid en werk van de tolk in de behandeling te betrekken

Taalbeleid.

De politiek hamert er op dat ingezeten de voertaal van het land moeten spreken. Het spreken van de voertaal helpt regressie verminderen, evenals paranoïde symptomen. Het geeft mensen zelfvertrouwen en is van groot belang bij rehabilitatie. Op het moment dat de patiënt de behandelkamer betreedt en de voertaal niet voldoende beheerst, kan er niet worden gewacht tot de patiënt deze onder de knie krijgt. In dat geval is een taalbeleid van belang. De volgende aandachtspunten zijn van belang:

1. De eerste fase van een behandelingscontact is cruciaal voor het verloop van de behandeling. Het afnemen van een anamnese, het stellen van een diagnose, uitleggen van wat de behandelaar wel en niet kan bieden en het komen tot een behandelrelatie en een behandelingsovereenkomst moeten met grote zorg gebeuren. Zorg in deze fase dus beslist voor taalhulp.

2. Om ervoor te zorgen dat bij de intake al goede taalhulp voorhanden is, is het noodzakelijk dat al bij de aanmelding de taalkwestie wordt aangesneden door degene die de aanmelding aanneemt.

3. Vaak blijkt in de loop van de behandeling dat taalhulp niet meer, of niet meer altijd nodig is. Verschillende factoren spelen een rol. Zo dienen de thema’s waarover wordt gesproken bekend te zijn. De hulpverlener leert het specifieke taalgebruik van de patiënt te begrijpen, de patiënt verbetert zijn taalvaardigheid enzovoort.

Hoofdstuk U. De tweede taal

Interculturele behandeling met de eerste generatie mensen met een migrantenachtergrond, vindt vaak plaats in een voor hen en/of voor de behandelaar tweede taal.

De studie van de taal of linguïstiek richt zich op de gebieden als fonologie (structuur), mentale lexicon (woordgeheugen), organisatie van concepten, syntax (regels van rangschikking), grammatica, semantiek en taalgebruik. Taalgebruik wordt mogelijk gemaakt door de cognitieve machinerie die gevormd wordt in de eerste drie levensjaren. Tweetaligheid ligt in het verlengde van de linguïstiek en de cognitieve wetenschappen.

Tweetaligheid wordt gedefinieerd, als het regelmatige gebruik van twee of meer talen in het dagelijkse leven. Twee soorten tweetaligheid worden onderscheiden. Van vroege (simultane) tweetaligheid wordt gesproken wanneer opgroeiende kinderen meerdere talen op een gebalanceerde wijze aangeboden krijgen. Wanneer T2 (de tweede taal), later in de ontwikkeling wordt verworven, heet het latere (opeenvolgend) tweetaligheid. Men gaat ervan uit dat de basis voor de eerste taal al voor het vierde levensjaar wordt gelegd en elke geleerde taal na deze periode een latere T2 is die niet meer sommige kwaliteiten van de emotioneel ingewortelde moedertaal kent. Bij latere T2-verwerving wordt beweerd dat de denk en vertaalprocessen vanuit de eerste taal plaatsvinden en dat de moedertaalvaardigheid in T2 doorwerkt.

Een centraal proces bij meertaligheid is taalverwisseling (code switching) die optreedt wanneer een woord of een zinsdeel in de ene taal een zinsdeel in een andere taal vervangt. Sommigen stellen dat een lexicaal representationeel systeem niet statisch maar dynamisch is. Zij erkennen het belang en de snelle toegankelijkheid van de moedertaal. Zij beweren dat bij onderwijs in T2, de tweetalige op een educatief niveau eerder afhankelijk wordt van T2 dan de moedertaal. En naarmate T2 dominanter wordt, zal de interferentie vanuit moedertaal afnemen.

Buxbaum interpreteerde het overschakelen op T2 als een mechanisme waarmee de patiënt haar gevoelens zou kunnen controleren. T2 zou ook als hulp-superego kunnen functioneren om de infantiele seksualiteit te ontkennen. Volgens Buxbaum zou het accent die functie hebben om de gefantaseerde band met de ouders te houden. Greenson besteedde aandacht aan de meertaligheid door in geval van weerstand duidingen uitdrukkelijk in de moedertaal van zijn patiënt te geven. Greenson suggereerde dat T2 mogelijkheden biedt om een nieuwe verdediging en een duale identiteit op te bouwen. De dominante taal roept veel beladen associaties op en T2 dient dan als middel waarmee de patiënt afstand kan nemen van het verleden. Krapf benadrukte de adaptieve functie van T2, waarmee patiënten hun onverdraaglijke en desintegratieangsten op een positieve manier konden tegenhouden en/of verminderen. Overschakelen op T2 zou dan als verdedigingsmechanisme fungeren om het ego te versterken. Studies laten zien dat mensen hun verhaal in de moedertaal anders vertellen dan in T2. Het verhaal krijgt een andere gevoelswaarde, omvang en inhoud.

De patiënt aan het woord.

Voor een latere tweetalige is overschakelen op een vreemde taal harder werken en mogelijk nogal onvertrouwd. Talige moeilijkheden kunnen ervoor zorgen dat hulpbehoevenden hulp vermijden, of steeds uitstellen. Eenmaal aangemeld kan er een taalbarrière blijven bestaan met daarbij de onzekerheid over de kwantitatieve en kwalitatieve tekorten in T2-gebruik die het behandelproces moeilijker kunnen maken.

Taaltechnische moeilijkheden.

Beperkingen op het gebied van taal als gevolg van overschakelen op T2 kunnen fonologisch, lexicaal en syntactisch en semantisch van aard zijn.

1. Fonologische moeilijkheden: deze komen voor doordat sommige klanken in T2 voor de eerste generatie mensen met Perzisch, Arabisch of zelfs Engels als moedertaal, een moeilijke uitspreekpatroon vormen. Goed uitspreken kost veel moeite. Incorrecte uitspraken kunnen leiden tot misverstanden en verwarringen. Onvoldoende beheersing van Nederlandse uitspraken met een zwaar accent en de confrontatie met een worstelende therapeut die zijn best doet om de patiënt te begrijpen, kan frustratie en onzekerheid oproepen. Om uitspraakproblemen te maskeren, hanteren sommige cliënten allerlei manoeuvres, zoals subtiele taalmanieren en clichés, snelle en onduidelijke articulatie, korte zinnen en vlotte stopwoorden. De patiënt maakt hierdoor de indruk accent en foutloos T2 goed te beheersen. Angst voor kritiek en afwijzing spelen een rol hierin.

2. Lexicale problemen: lexicale problemen komen meestal voor vanwege een beperkt woordenschat van de patiënt of onvoldoende goede vertalingen en equivalenten voor woorden uit de moedertaal en vice versa. Hanteren van een andere taalcultuur kan ook reden voor complexiteit zijn. Zo kan de letterlijke vertaling iets anders beteken dan de figuurlijke of context-gebonden betekenis van een woord. Een ander aspect is de combinatie en de betekenissen van woorden, onderlinge verbanden en uitdrukkingen in het Nederlands.

3. Systematische moeilijkheden: het kan moeilijk zijn om in T2 problemen te uiten. De patiënt is in zijn moedertaal een ander taalgebruik en stijl gewend. Het overschakelen op T2 kan in de therapie als lastig worden ervaren, zelfs als T2 goed geïntegreerd is.

Taalgebonden verschijnselen en mogelijkheden.

Bij overschakelen op T2 doen er zich verschijnselen voor die relatie met onderzoek naar en kennisneming van de interne wereld van de patiënt beïnvloeden.

T2 als middel ter communicatie en hantering van affectbeleving: overschakelen op T2 kan het beleven van het gevoel hinderlijk of wenselijk beïnvloeden. Het kan frustrerend zijn omdat de patiënt moet proberen goede bewoordingen te vinden. De patiënt besteed daardoor meer aandacht aan hoe hij iets wil vertellen dan aan wat hij wil vertellen. Het overschakelen kan ook een emotionele en overdrachtelijke wijziging teweegbrengen. Bewust overschakelen, biedt soms de mogelijkheid om T2 als een formule te hanteren waarmee patiënten hun belevingen kunnen ordenen en organiseren. T2 blijkt hierin een overstijgend systeem. Het biedt een kader waarmee de patiënten dicht bij de context blijft en in staat is om te reflecteren.

De keerzijde van het instrumentele aspect kan zijn dat taalverwisseling belemmert dat de patiënt contact houdt met betekenisvolle herinneringen en belevingen. Overschakelen fungeert als afweermechanisme tegen de bedreigende, pijnlijke ervaringen. Het overschakelen vergroot hier het gevoel van controle, overzicht, zelfcohensie en coherentie en houdt een spontaan verloop van dreigende gedesorganiseerde diffuse ervaringen tegen. Het afweeraspect is merkbaar wanneer patiënten hun verhaal in T2 helderder vertellen dan in de moedertaal met daarbij het risico op een vlak gesprek en onvoldoende helderheid over de ernst van de problematiek. Een ander kenmerk betreft het dwangmatige T2-gebruik waarbij sommige patiënten lange pauzes nemen of moeite doen om foutloos te spreken omdat ze niet willen voelen.

De angst reducerende overzicht vergrotende effecten van taalverwisseling kunnen bewust ingezet bij traumabehandeling. Bij verwerkingsfasen kan taalverwisseling een gewenste ontwikkeling echter in de weg staan daar waar het fungeert als afweer tegen het nagaan, beleven, begrijpen en verwoorden van traumatische ervaringen. Taalverwisseling belemmert het zoekproces naar gebeurtenissen en hun betekenissen omdat de traumatische ervaringen op een afgesloten en onbespreekbare manier opgeslagen zijn.

Taalgebonden herinnering: overschakelen op T2 kan ontwikkeling van het spontane associatieproces vertragen, blokkeren en zelfs gewijzigd tot uitdrukking brengen. Dit compliceert het therapeutische proces. Overschakelen kan leiden tot een verarming van taalgebonden associaties die opgeroepen zijn door de taalaspecten zelf. Verbaliseren van dergelijke ervaringen kan in T2 leiden tot een gebrekkige, afgezwakte of gewijzigde weergave.

Er zijn ook kwesties van een hogere fenomenologische abstractie die zich niet of nauwelijks lenen voor bewustwording en vertaling in T2. Spreken in T2 kan soms extra druk vormen en hen verder ontmoedigen en remmen. Spreken in de moedertaal lijkt het spontane herinnerings en associatieproces minder in de weg staan. Zo blijkt het autobiografische geheugen taalafhankelijk te zijn. Taal zou een bepalende rol spelen in wat wordt opgeroepen doordat gebeurtenissen die worden herinnerd vaak een gesprek of een andere vorm van linguïstisch gedrag inhouden.

T2 als identiteitskader: voor een latere tweetalige is T2 een nieuwe taalstructuur en cultuur waarvan het verwerven anders verloopt dan de moedertaalverwerking. Bij moedertaalverwerving is er eerst sprake van een relationele context waarin de vroege emotionele ervaringen herhaaldelijk en intensief worden overgedragen. Met gevoelens als onderdeel van het contact, absorbeert het kind de toegesproken klanken en de daarbij behorende kwaliteiten. Bij latere taalverwerving loopt het proces andersom. De taalverwerving wordt een doel op zich binnen een schoolse context en niet zelden gedissocieerd van een primaire relationele matrix. Bij de moedertaalverwerving leert het kind woorden voor wat hij denkt, doet en voelt.

De taal heeft namelijk een belangrijk affect regulerende functie omdat gevoelens zo worden gelabeld. Bij T2-verwerving moet het kind er juist eerst achter komen wat de woorden betekenen en daarna pas uitzoeken bij welke gevoelens ze horen. Overschakelen op T2 vergroot de ruimte tussen de beleefde en de gerepresenteerde interpersoonlijke ervaring. De representaties komen zo verder af te liggen van de primaire vertrouwde zelfervaring. Dit draagt het risico van het ontwikkelen van een nieuwe T2-systeem dat een scala van eigen unieke associaties en gedragingen heeft. Deze ontwikkeling kan leiden tot de duale identiteitservaring, een toestand waarin overschakelen op T2 als een nieuw zelf ervaren kan worden. Hierbij kunnen conflicten worden ervaren, waarbij één taalsysteem overmatig geïdealiseerd wordt, terwijl het andere uitsluitend als bron van conflict wordt ervaren.

Transgenerationele taaloverdracht als traumahantering.

Taal fungeert als de poort tot vele associaties die veel heftige gevoelens kunnen aanwakkeren. Door de ene taal te verwerpen en de andere te verwelkomen voorkomt men bewustwording van afstotelijke herinneringen en ervaringen. Diegene die hun moedertaal tijdelijk verwerpen, kunnen soms T2 op een bijna foutloze en zelfs accentloze manier leren spreken. In de behandeling wordt hun intense behoefte duidelijk om afstand te nemen van hun oorspronkelijke taal en identiteit door zich iets volledig nieuws eigen te maken. Zo kan er sprake zijn van dwang of onthouding van de moedertaal door de ouders. Dit kan de identiteitsontwikkeling van een kind negatief beïnvloeden. Ouders ontkennen namelijk hiermee een wezenlijk aspect van hun zelf en voor kun kinderen. Taal wordt dan als controle middel gehanteerd.

De behandelaar aan het woord.

De eerstgenoemde talige moeilijkheden, frustraties en angsten ondervonden door patiënten kunnen ook bij de behandelaar voorkomen. Onderstroom is wanneer de behandelaar aan de hand van de achtergrond van de patiënt reflecteert op wat er speelt en wat er gedaan moet worden. Een behandelaar die een beroep moet doen op zijn vertaalcapaciteit om de patiënt te kunnen volgen, loopt het gevaar zijn reflectieve en empatische functies deels te moeten opofferen.

Empathie betekent identificeren met het verhaal van de patiënt waarvoor een associatief proces nodig is dat ontspringt uit een gedeelde ervaring en cultuur. Taal maakt onderdeel uit van dit proces. Een veelvoorkomende situatie is wanneer specifieke gevoelswoorden, culturele verschijnselen of het samengaan van het effect met specifieke woorden, niet hetzelfde bij de behandelaar oproepen als de patiënt. Of door vertraagde of uitgevallen onderstroom het taaleffect van de patiënt of behandelaar verloren gaat. De behandelaar valt vervolgens uit zijn rol die geassocieerd wordt met aanwezig, aandachtig, begripvol, capabel, helend en veiligstellend.

Dit zijn de niet-bewuste verwachtingen over de houdingen en rollen die verschillende partijen in een bepaalde cultuur van elkaar gewend zijn. De storing en de onderstroom waarbij de behandelaar geen of maar gedeeltelijk verbinding maakt met de beleving van de patiënt, verstoort het interactionele veld en veroorzaakt een vacuüm waarbij de voortstormende communicatie wegvalt. Een inadequate reactie op de talige gevoeligheden en onzekerheden kan tot ergernis bij de patiënt leiden. Het is noodzakelijk dat de behandelaar sensitief is voor talige en niet-talige processen

Reactie van de patiënt op de taal van de behandelaar.

Ook taal kan van invloed zijn op de werkrelatie. Een reactie op een behandelaar die in T2 spreekt kan verschillen. De overdracht kan beïnvloed zijn door stereotypen en projecties van culturele waarden en normen. Veel patiënten neigen de talige beperkingen van de behandelaar over het hoofd te zien. De negatieve gevoelens worden ontkend en er wordt omwille van de behandelaar eenvoudige taal gekozen.

Soms gaat de aangepaste houding zover dat de patiënt op de incorrecte woorden en beschrijvingen met bewondering, begrip en acceptatie reageert. Sommige patiënten kunnen echter continue alert reageren op de non-verbale signalen van de behandelaar uit onzekerheid of de behandelaar hen talig wel volgt. Er zijn ook patiënten die zich kritisch en neerbuigend gaan gedragen. Vooral wanneer ze zich machteloos en in het nauw gedrukt voelen. Door de behandelaar op zijn gebrek te pakken proberen ze hun eigen machteloosheid op te heffen.

Kortom: Cruciaal is na te gaan of de gesproken taal in adequate mate moduleert met een verwacht affect en anders meertaligheid een bron van conflict is. Talige dominantie van de behandelaar kan bij minder taal bekwame patiënten de werkrelatie negatief beïnvloeden en zelfs leiden tot relatiebreuk. De verbaliserende hulpfunctie van de behandelaar is succesvoller naarmate hij de taal van de patiënt beter verstaat en spreekt. Kennisneming van de taalcultuur en de gehanteerde taalstijlen zijn ook cruciaal. Dit verschaft namelijk kennis over de emotionele toestand waarin patiënten verkeren. Het kan daarnaast de behandelaar helpen wanneer deze vast komt te zitten door bepaalde uitdrukkingen die alleen in de moedertaal een betekenis hebben.

Hoofdstuk V. De anamnese protocol.

Hier volgt een anamneseprotocol te gebruiken voor de contacten met volwassen Marokkaanse en Turkse cliënten. Voor het eerste contact volgen de volgend uitgangspunten:

1. Een goede vertrouwensbasis.
2. Bespreking van beroepsgeheim.
3. Het zelf benoemen van mogelijke klachten en problemen. Vaak hebben mensen hier namelijk moeite mee.
4. In etiologische zin is het mogelijk dat de ziekte van de cliënt een exponent vormt van een heel familiesysteem.
5. De ziekte van de cliënt kan ook het enige cultuur geaccepteerde weerwoord zijn in een bepaalde situatie
6. Kennis van de aspecten uit het sociaaljuridische gastland zijn van belang.

Anamneseprotocol.

1. De wachtkamer: in de wachtkamer zitten mensen soms gescheiden. Dit als uiting van het traditionele voorschrift, er hoeft dus geen conflict te zijn. Soms wordt de patiënt vergezeld door anderen. De vraag is wie je dan mee naar binnen vraagt. Een bruikbare gewoonte is alle betrokken uit te nodigen.

2. De kennismaking: het is aardig de begroeting in de taal van de cliënt uit te spreken. Daarna kan hulpverlener eventueel aangeven deze taal niet te beheersen. Vervolgs zal men zich richten tot de oudste man of vrouw, met de vraag in welke relatie hij/zij staat tot de cliënt. De andere aanwezigen komen hierna. De kennismaking vormt een goed moment om aandacht te besteden aan de naam van de betrokkene (Het meest persoonlijke bezit).

3. De klachten van de cliënt: de eerste klachten worden vaak somatisch gepresenteerd. Het is belangrijk hier nauwkeurig naar te luisteren. Zo heb je somatische representaties van depressie (bijv. slapeloosheid) of voor  angst. Overige somatische klachten kunnen binnen de volgende categorieën vallen:

-         klachten over koude (1-berd) sensaties. Mogelijk terug te leiden naar seksuele functiestoornissen (bij Marokkaanse cliënten).

-         klachten over mieren (nmel) begeleid door krioelgebaar kan worden verstaan als zich verplaatsende tintelingen (bij Marokkaanse cliënten).

-         hoofdpijn, duizeligheid, moeheid, vergeetachtigheid, gauw boos zijn en onverdraagzaamheid tegenover lawaai en drukte. Gevolg is sociale terugtrekking. (Turks en Marokkaans). Woorden om dit aan te duiden: merd le-esab (Marokkaans), sabi (Turks) en Sikinti/sinir (Turks). Ook kunnen tijdens het eerste contact angstdromen of hoofdklachten worden genoemd. De ervaringen worden soms zo heftig dat de cliënt overdag maatregelen neemt om angstdromen te voorkomen. Er kan sprake zijn van hallucinaties, of slaapverlamming (de oorzaak hiervoor is fysiologisch).

Het begin van de klachten.

Vaak blijkt een somato-trauma de aanleiding te zijn geweest waardoor een latente toestand van chronische overbelasting plotseling manifesteert. Behandeling is moeilijk, omdat de cliënt niet terug kan naar voorafgaand bestaand en een nieuwe identiteit niet vertrouwd is. Ook een heftige schrikreactie kan als precursor vermeldt worden. Deze ervaring verwijst vaak naar ziekte-interpretaties in bovennatuurlijke sfeer (bijv. boze oog). Ook kan een bericht uit het thuisland vooraf zijn gegaan aan de ziekte. Stel de vraag naar het begin van de klachten concreet, dan krijg je de beste antwoorden!

Vermoedens over oorzakelijke factoren.

Open vragen voldoen hier vaak niet. Als het gaat om vermoedens over oorzakelijke factoren, kunnen zich belangrijke verschillen in explanatory models (EMs) voordoen tussen cliënt en hulpverlener. Er kan voorzichtig worden geïnformeerd of de cliënt gelooft in geesten en dergelijke.

Beloop.
GGZ vormt soms het eindpunt van een lange somatische rondgang. Het beloop kan worden gekenmerkt door episodes van herstel en verergering. Vragen naar ziekte beloop en gevolg kan belangrijke informatie geven over mogelijke achterliggende problemen.

Bij vragen naar vroegere somatische ziekenhuisopnames is het zinvol rekening te houden met mogelijke onwetendheid bij de cliënt over het resultaat en aard van ingrepen. Bij vroegere psychische contacten kan geïnformeerd naar meegekregen schriftelijke informatie.

Vragen naar verwachtingen sluit soms niet aan bij het eigen referentiekader. Wel kan geïnformeerd naar vragen die bij de cliënt spelen. Tevens kan gepolst worden wat het actuele consult voor de cliënt betekend.

Somatische en/of psychische familieanamnese.

Vaak is er sprake van een identificatie bij een cliënt met een ziek familie lid of een gestorven familielid. Westerse kennis of fysiologie van ziekte kan hierbij helpen. Ook kan er sprake zijn van niet-kruisende hemibeelden toegewezen aan ziekteverwekkende geesten. Ook komt het voor dat cliënten vertellen dat familiare bezetenheid voor problemen zorgt in het systeem. Onwetendheid is echter wel een relatief begrip. Bij sommigen bestaat er namelijk uitgebreide kennis over de aard en kwaliteit van de werking van het lichaam.

Genogram.

Vragen over ouders, broers, zusters en eventuele andere belangrijke figuren vormen vaak, vanwege de geografische spreiding en de emotionele bezitting, een gecompliceerde maar belangrijke anamnese onderdeel. Oudere volwassen zijn veelal gewend meer identiteit te ontlenen aan de groep dan zichzelf te beschouwen als autonoom, afgegrensd individu. Het kan dus zijn dat men eerder denkt en leeft in termen van wij dan ik.

Het opstellen van een genogram kan vertrouwenwekkend zijn. Hierin worden op overzichtelijke wijze, gegevens van de familieleden, hun onderlinge relaties en belangrijke levensgebeurtenissen verzameld over 3 generaties. Vraag allereerst naar de ouders en vervolgens broers en zussen. De plaats in de kinderrij zowel absoluut als qua geslacht, kan belangrijke verantwoordelijkheden impliceren.
In het genogram, worden voor zover van toepassing, de migratiejaartallen opgenomen. De migratie wordt door velen beleefd als de kern waarom alles draait.

Opleiding en arbeid in het moederland.

Bij volwassenen houden opleiding en migratieleeftijd vaak onderling verband. Hoe jonger de migratieleeftijd, in het kader van gezinshereniging hoe meer Nederlandse onderwijsjaren zijn gevolgd. Een hogere opleiding betekent niet steeds een ruimere bi-culturele sociale context. Een hoogopgeleide vrouw kan bijvoorbeeld acceptatieproblemen. Bij vermoeden van andere problemen in de arbeidssfeer in Nederland, kunnen tijdens de intake vragen gesteld worden, die samenhangen met de volgende stressfactoren:

-         ongezonde arbeidsomstandigheden.

-         verplicht worden tot arbeid, dat niet samengaat met eigen geloofsovertuiging.

-         onderbetaling.

-         permanente ontslagdreiging.

-         discriminerende opmerkingen, roddels, stiptheidscontrole en onterechte beschuldigingen.

Vaak durft men op het werk geen klacht in te dienen. Des te heftiger zijn de reacties thuis. Verlies van zelfbeheersing kan er tot heftige ontlading komen. En dan is er nog het probleem van uitval door ziekte veroorzaakt door geringe motivatie tot werkhervatting bij herstel.

Financiële situatie.

Het blijkt in de praktijk zelden nodig naar financiële situatie te informeren. Wel kan door bijv. situaties uit het herkomst land extra last worden gelegd op de cliënten. Het is voor de familie in het herkomst land soms moeilijk te begrijpen dat men vanwege geld niet jaarlijks op vakantie kan. Dit kan leiden tot financiële problemen. Geldzorgen kunnen leiden tot sociaal isolement. Verder kunnen uitkeringsproblemen zijn, vooral wanneer ziekte of arbeidsongeschiktheid niet medisch onderkend wordt.

Veel cliënten wonen samen met gezins- en/of familieleden en daarbinnen kan overbewoning een probleem zijn. Vaak is het een intern conflict dat de woonruimte te klein doet worden en daarmee kan andere stress manifest worden. Beoordeling van overbewoning is aan de cliënt. Soms is een woning door een geest in bezit genomen. Demonen kunnen bewoners verdrijven. Tussenkomst van inheemse genezers is in dergelijke situaties soms nodig. Tot slot kan men zich realiseren dat er niet alleen in Nederland wordt gewoond. Velen houden een optie op terugkeer in stand. Bovendien hebben vele de behoefte op de migratiebeslissing van weleer achteraf te rechtvaardigen en dit kan het beste door het kopen van een huis of etage in het herkomstland.

Juridische zaken.

Het loont de moeite om contact op te nemen met een advocaat om te kunnen inschatten in welke mate de onderhavige juridische problematiek het ziektebeeld van de cliënt compliceert. Als er nog geen advocaat is, kan de hulpverlener het beste zelf een afspraak voor de cliënt maken. Bij (koerdische) vluchtelingen is het van belang rekening te houden met associaties bij de cliënt wat betreft vroegere traumatische verhoren.

Religie.

Iedere moslim is verplicht om zijn naasten ertoe te bewegen om de islamitische geloofsplichten na te komen. Tevens geldt de plicht, als mogelijk, eenmaal in het leven een bedevaart naar Mekka te maken. Dit leidt er vanzelf toe dat men de verantwoordelijkheid voor zorgvuldige naleving van de religieuze plichten door de omgeving extra serieus neemt. Deze verantwoordelijkheid kan een aanzienlijke druk op het systeem betekenen en eventueel leiden tot diepgaande intra- en interpsychische conflicten. In de opvoeding kunnen religieuze dilemma’s zich voordoen met betrekking tot bijv. kleding.

Huwelijk en seksualiteit.

Informatieverschaffing over het huwelijk wordt meestal beschouwd als een intieme, gevoelige zaak, waarvoor een zekere vertrouwensbasis nodig is. Vaak kan er sprake zijn van uithuwelijking, of huwelijk tussen familieleden. Hierdoor zijn conflicten niet tussen twee mensen maar tussen velen. Bovendien is niet iedereen gewend om over onderlinge conflicten te praten, noch om de partner deelgenoot van de eigen zorgen te maken. Voor informatie over seksualiteit geldt zelfs dat afzonderlijk meer informatie te verschaffen is dan bij een 3-gesprek. Tot slot geldt vaak dat in het geval van een vrouwelijke hulpverlener, de aard van eventuele functiestoornissen niet tot in detail besproken worden als het gaat om een mannelijke cliënt. Hierbij is het wel eens goed de cliënt door te verwijzen naar een mannelijke collega. Voor jonge vrouwen is de maagdelijkheid een bron van problematiek. De angst om geen maagd meer te zijn speelt een grote rol.

Kinderen.

In de genogram worden uiteraard vragen gesteld over kinderen. Wel moet hier voorzichtig naar verwezen worden. Het is zinvol om bij vermoeden van problemen, te informeren naar de taal die thuis gesproken wordt. Het kan namelijk een probleem vormen voor wie niet tweetalig is. Wanneer sprake is van een weggelopen kind, is het zinvol bijzondere aandacht te besteden aan direct daarop volgende kind. Op dit kind kan namelijk zware druk worden uitgeoefend uit angst, dat hij/zij ook weg zal lopen. Het is daarom handig om op angsten en ambivalenties in te gaan. Het is verder vaak het geval dat de problemen buitenshuis, binnenshuis uitgedrukt worden. Vaak wordt hier niet over gepraat. Men wordt hooguit vaak ziek, bang, boos of suïcidaal.

Kinderen vormen vaak de reden tot het zijn van vele huwelijken. Kinderloosheid is dan ‘het ergste wat iemand kan overkomen’. Het bespreken hiervan betekent allereerst de vraag of deze op een bewuste, vrijwillige keuze berust. Ongewenste kinderloosheid blijkt namelijk een erg gevoelig gespreksonderwerp. Vaak keren echtparen zich tot inheems genezers. Een stap naar een westers fertiliteitonderzoek is groot en de uitslag wordt vaak niet besproken. Extra aandacht dient besteed aan de Nederlandse situatie, gedrags en dag invulling alternatieven. Zelfontplooiing op een andere manier dan als moeder/vader kost geld en voor reële zelfverwezenlijking in bijvoorbeeld een baan, is het gevoel gewenst en gewaardeerd te zijn een vereiste.

Hoofdstuk W. De culturele formulering van diagnose.

In de afgelopen decennia is er veel aandacht geweest voor geprotocolleerde behandelingen voor bepaalde typen psychiatrische stoornissen. Zonder goede indeling van stoornissen zou dit echter niet mogelijk zijn. Hierdoor is de evidence-based psychiatrie ontstaan. Met een goede classificatie is het verder mogelijk om betere epidemiologisch onderzoek te doen. Een goede classificatie is belangrijk om communicatie tussen vakgenoten te bevorderen op wetenschappelijk gebied. Tot slot is een classificatie nodig om de nosologie (leer der ziekten) a-theoretisch te houden. Zonder aandacht voor de exacte classificering loopt je de kans te snel, een vaak onbewezen, theorie te gebruiken om de stoornis te duiden. In 1952 verscheen de eerste editie van de DSM, samengesteld door een commissie van de APA. De ontwikkeling ging in versies verder tot in 1994 de DSM-IV verscheen. In 1988 verscheen de international classification of Diseases (ICD). Hierin werden 11 psychiatrische stoornissen opgenomen. Ontwikkeling van ICD staat los van DSM. ICD wordt veelal in ontwikkelingslanden gebruikt, de vertaalde versie ook in de Scandinavische landen en Duitsland.

Diagnostiek.

In de psychiatrie heeft diagnostiek als doel om gecompliceerde beelden onder woorden te brengen. Ook kan er een uitspraak worden gedaan over de prognose met of zonder behandeling. In de diagnostiek moeten alle overwegingen worden beschreven die een psychiatrisch beeld compleet maken. Hier is sprake van een beschrijvende diagnose, ook wel structuurdiagnose. De predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren worden hier beschreven. Daarnaast kan er een hypothese worden toegevoegd over het ontstaan van de stoornis. De diagnose moet betrouwbaar zijn, dat wil zeggen dat verschillende onderzoekers bij dezelfde patiënt tot eenzelfde conclusie moeten kunnen komen. Het moet ook bruikbaar zijn, de diagnose dient hierbij een goed uitgangspunt te hebben voor behandeling en voor het vaststellen van prognose. De classificaties zijn betrouwbaar maar niet bruikbaar. De laatste jaren groeit de aandacht voor meer bruikbare classificaties. Psychiaters dienen daarnaast te leren verder te kijken dan een classificatiesysteem, om een goede behandeling op te kunnen zetten. Kortom, de kern van de beschrijvende diagnostiek is een beschrijving van de klachten van de patiënt, in zijn/haar context belicht, met daarbij predisponerende, luxerende en onderhoudende factoren.

Cultuur in de DSM.

In voorbereiding van de DSM-IV werd een commissie voor transculturele onderwerpen opgericht door de APA. De commissie trachtte culturele aspecten in de beschrijvende diagnostiek toe te voegen. De commissie kwam tot de volgende aanbevelingen:
1. De commissie adviseerde om in de inleiding van de DSM-IV een paragraaf toe te voegen waarin hulpverleners erop werden gewezen dat de DSM vanuit westerse en dan vooral Amerikaanse optiek geschreven was en dat de classificatie niet zonder meer in een niet-westerse omgeving gebruikt kon worden. Deze aanbeveling werd weggelaten uiteindelijk.
2. De commissie schreef overwegingen van culturele aard bij verschillende geclassificeerde stoornissen. Uiteindelijk werden de beschouwingen over hoofdklassen toch weggelaten.
3. Aanbevolen werd om enige specifieke stoornissen op te nemen die in andere culturen frequent voorkomen. Daarnaast werd geadviseerd om een lijst te maken met cultuurspecifieke beelden. Deze aanbeveling werd terzijde geschoven, er bestaat enkel een lijst met cultuurgebonden stoornissen.
4. Tot slot werd geadviseerd in de diagnostische fase, meer aandacht aan cultuur te besteden door een aparte beschrijving te maken van de culturele achtergrond van een patiënt of een systeem. Uit angst voor stereotypering werd dit afgewezen. Alternatief werd overgaan op de cultural formulation of diagnosis.

The cultural formulation of diagnosis.

Het is onderverdeeld in de volgende clusters:
1. Culturele identiteit.
- culturele referentiegroep: stel vast tot welke groepen patiënt zich voelt behoren.
- taal: noteer taalvaardigheid, taalgebruik en taal voorkeur.
- culturele factoren in de ontwikkeling van de patiënt en hun bijdrage aan de ziekte.
- betrokkenheid bij de eigen cultuur: in welke mate voelt de patiënt zich betrokken en identificeert hij zich met de cultuur van herkomst.
- betrokkenheid bij gastland: beschrijf betrokkenheid van patiënt bij de Nederlandse cultuur.

2. Culturele verklaring over ziekte.
- op de voorgrond tredende ziekte-idiomen en lokale ziektebeschrijvingen: wat zijn de voornaamste termen die de patiënt gebruikt om zijn ziekte, symptomen en spanningen te beschrijven.
- betekenis en ernst van de symptomen afgestemd op de eigen culturele normen.
- beleefde oorzaken en verklaringsmodellen.
- hulp zoekervaring: noteer huidige voorkeuren en eerdere ervaringen met professionele en alternatieve hulpverlening.

3. Culturele factoren in de psychosociale omgeving en het functioneren.
- sociale stressoren: beschrijf cultureel relevante beschrijvingen van sociale stressoren.
- sociale steun: beschrijf de cultureel relevante interpretatie van beschikbaarheid van sociale steun, rol van het geloof en rol van omgeving in het bieden van steun of informatie.

4. Culturele elementen in de relatie tussen de hulpverlener en patiënt.
Geef hier de verschillen aan in cultuur en sociale status tussen individu en hulpverlener en problemen die deze verschillen kunnen veroorzaken in diagnostiek en behandeling. Hoe sterker de culturele verschillen hoe moeilijker de communicatie. Een hulpverlener die zich bewust is van de verschillen en die zich op de hoogte heeft gesteld betekeniswerelden uit andere culturen heeft een voorsprong op een hulpverlener die dit alles niet heeft.
Complete culturele constatering ten behoeve van diagnostiek en behandeling is, vast te stellen hoe culturele overwegingen op een specifieke manier diagnostiek en behandeling beïnvloeden.

Het culturele interview (CI)

Het culturele interview is een vragenlijst volgens de componenten van de CFD: culturele identiteit, culturele verklaringen van ziekte, culturele factoren van de psychosociale omgeving en het functioneren en culturele elementen in de relatie tussen patiënt en hulpverlener. Voor elk van deze componenten zijn vragen bedacht en de som van de antwoorden leidt tot een culturele formulering.

De introductie van de CI:

1.       Voorafgaand vult de gebruiker een samenvatting in van de anamnese en ziektegeschiedenis. Persoonlijke en sociale gegevens worden, als mogelijk uit het dossier gehaald. De gegevens komen door het CI terecht in sociaal-culturele context.

2.        Elke CI begint met een korte uitleg over de verschillende culturele achtergronden van patiënten of behandelinstellingen. Stap voor stap wordt een beeld gevormd van het migratieproces als een transitie in het leven van een patiënt. Wonen in een vreemd land wekt nieuwe indrukken. In de introductie kan de vraag volgen of de patiënt het gevoel had niet begrepen te worden in het land van aankomst. De rest van het interview bouwt voort op deze vraag.

3.       Vervolgens wordt het doel van de CI uitgelegd. Het primaire doel is informatie te verzamelen om het gebrek aan kennis over culturele verschillen zoveel mogelijk te niet te doen.

In het eerste deel over de culturele identiteit van een patiënt, gaan de vragen over taal, etniciteit en wat een patiënt tot zijn of haar cultuur rekent en hoe die volgens haar/hem verschilt van de Nederlandse. Allereerst is het dus belangrijk te weten wat de moedertaal is van iemand. De taal is namelijk een belangrijk communicatiemiddel om uiting te geven aan gevoel. Onder elk woord liggen diepe betekenissen die iemand in het eigen land niet hoeft uit te leggen, maar die in een ander land veel minder begrepen worden. Ook is het belangrijk te vragen naar de etnische groep. Tot welke groep iemand behoort, zegt vaak meer dan uit welk land iemand komt. Daarnaast is het van belang te vragen hoe iemand de eigen cultuur vindt afwijken van de Nederlandse. Ten slotte is opvoeding van kinderen een belangrijk onderwerp. Er is namelijk vaak een verschil tussen de opvoedingsstijl in herkomst land en in aankomst land. In sommige gevallen, waarin de ouders door hun trauma’s niet in staat zijn om succesvolle aanpassingsstrategieën te ontwikkelen, kunnen kinderen van hun ouders vervreemden. Als ouders het gevoel hebben de grip op de ontwikkeling van hun kinderen te verliezen, kan dat hun gevoel van waardeloosheid in een vreemde samenleving versterken.

Culturele verklaringen van ziekte.

In het tweede cluster van de CI wordt gevraagd naar ziekteverklaringen. In veel landen is de scheidlijn tussen gezond en gek dun, met weinig daar tussen. Dat kan betekenen dat mensen lang met bepaalde klachten blijven zitten, omdat de gang naar een psychiater een grote schande is. Daarom staan er in de CI vragen over hoe gekeken wordt naar de hulpverlener.

Culturele factoren van de psychosociale omgeving en het functioneren.

Om psychische klachten in hun sociaal-culturele context te plaatsen is informatie over de psychosociale omgeving en het functioneren van de cliënt in de omgeving noodzakelijk. Elk lijden is namelijk sociaal lijden. Dat wil zeggen dat het lijden van een individu niet los te zien is van het gezin of de wijdere omgeving van het individu. In het culturele interview zijn vragen opgenomen om de sociale positie in het gezin en in de familie duidelijk te krijgen. Ook religie als steunsysteem komt aan bod als psychosociale factor. Emotionele steunfactoren kunnen eveneens met behulp van CI uitgevraagd worden.

Culturele elementen in relatie tussen patiënt en hulpverlener.

Als een behandelaar in contact komt met een patiënt, komen twee culturele referentiekaders bij elkaar. CI maakt problemen en oplossingen die hier kunnen optreden bespreekbaar.

Onderzoek naar de CI

Het bleek dat het afnemen en maken van een verslag van de CI veel tijd in beslag nam. Ook bleken patiënten regelmatig vragen niet te begrijpen of gaven een antwoord dat geen verband hield met de vraag. Daarnaast bleek uit onderzoek dat een verkorte versie minder tijd in beslag nam, dat de vragen beter werden begrepen, dat het gesprek direct werd gewaardeerd en dat de uitkomsten even relevant bleken in het behandelplan bespreking. Ook kwam uit de verkorte versie voldoende relevante informatie over het ontstaan en verklaringen van klachten in familie en cultuur, begrip bij familie, omgang met de klachten, wensen in behandeling en eveneens de psychosociale omgeving.

Voordelen.

Met de vraag of iemand wel eens het gevoel heeft gehad niet begrepen te worden, kan het CI de kern van de zaak raken. Bovendien kunnen tussen een behandelaar en patiënt vanwege de verschillende culturele referentiekaders communicatieproblemen ontstaan. Dit heeft te maken met een van de sterkere punten van het CI. Cultureel interview en de verkorte versie zijn doordrenkt van begrip voor het gevoel niet begrepen te worden. Hierdoor kan er beweging komen in de genuanceerde denkbeelden die migranten en behandelaren kunnen hebben. Bovendien kan de kans op miscommunicatie tussen behandelaar en patiënt verkleind worden. Beide versies van het CI bieden handvatten voor een snellere en duurzamere opbouw van de behandelrelatie. Onbegrepen klachten kunnen in sociaal-culturele context beter begrepen. Patiënten voelen zich door het CI meer gewaardeerd en serieuzer genomen. Daardoor is er meer ruimte voor vertrouwen, de basis voor elke behandelrelatie. Bij de diagnostiek kan het CI zorgen voor een betere sociaal-culturele inbedding van de classificatie. Bovendien kunnen oorzaken van problemen die leiden tot psychische klachten beter geschat worden.

Nadelen.

Het is verleidelijk om CI te zien als het middel om alle culturele aspecten van de klachten en behandelrelatie op te sporen en op te lossen. Daarmee wordt de kracht van het CI overschat. Het is slechts een hulpmiddel om inzicht te krijgen in de culturele referentiekader van een patiënt. Het CI beschouwen als een bijdrage aan de verhoging van de kwaliteit van de diagnostiek brengt ook het gevaar met zich mee dat de resultaten onvoldoende worden ingebed in de organisatie van een gezondheidsinstelling. Als een cultural formulation of diagnosis gebaseerd op het culturele interview buiten het behandelplan besprekingen blijft, dan beperkt de informatie over de sociaal-culturele aspecten van de klachten zich tot een te kleine kring van specialisten. Het zou echter bij alle hulpverleners bekend moeten zijn. Een ander nadeel is dat er teveel nadruk op cultuur kan worden gelegd en cultuur als een statisch begrip kan worden gehanteerd. Cultuur is iets dynamisch. Het verandert door omstandigheden en is niet allesbepalend voor gedrag. Mensen kunnen er daarom voor kiezen zich wel of niet aan te passen en een hulpverlener moet zich daar bewust van zijn.

Dan is er ook nog het risico dat CI als meetinstrument of oplossing voor onverklaarbare klachten of onbehandelbaar geachte patiënten kan worden gezien. Dat kan echter nog niet, het is nog niet gevalideerd en biedt geen scores. Bovendien is het een zinloze missie om het interview enkel af te nemen en niet in te zetten op de manier waarop de informatie uit het interview te gebruiken is in het behandelproces. Het helpt niet tegen de beperkingen in de diagnose en behandelproces. Het culturele interview is niet meer dan een hulpmiddel om de culturele formulering te schrijven. De culturele formulering biedt kansen om klachten in hun sociaal-culturele context te plaatsen. Verder hangt het van de samenstelling van het behandelteam, de cultuur van de setting, de culturele sensitiviteit van de persoon en de mogelijkheden om een antropoloog in dienst te nemen af, wie het interview afneemt.

Conclusie: met overweging van de voor en nadelen zou de CI een bruikbaar hulpmiddel zijn. Stereotypering kan voorkomen worden en sociaal-culturele aspecten op hun waarde geschat. Alle leden van een behandelteam zouden uit moeten gaan van een dynamisch cultuur begrip. Bovendien zouden ze voldoende inzicht moeten hebben in de confrontatie van het culturele referentiekader van de patiënt en van henzelf. Een zelf ontwikkelde verkorte versie, zou zoals blijkt uit onderzoek, minder tijd in beslag nemen, zorgen voor beter begrip en waardering en even relevant zijn.

Hoofdstuk X. Psychodiagnostische testen

Psychodiagnostisch onderzoek (assessment) wordt gedefinieerd als het systematisch verzamelen, ordenen en interpreteren van gegevens over een patiënt en zijn relevante omgeving, met als doel te komen tot een samenhangend beeld op basis waarvan men tot een zinvol besluit komt. Bij psychodiagnostisch onderzoek van volwassen migranten in de ggz blijkt een aantal punten van belang: 1) de mate van acculturatie van de patiënt, 2) de leeftijd waarop men naar Nederland kwam en verblijfsduur 3) de mate van beheersing van de Nederlandse taal. 4) vooropleidingniveau, mate van scholing en ervaring en bekendheid met testsituaties en 5) voorzichtigheid met rapportgeneratoren en geautomatiseerde doe het zelf pakketten.

Interview als eerste informatiebron.

Elke psychologisch onderzoek dient voorafgegaan te worden door een interview over de belangrijke aspecten van iemands leven en zijn achtergrond. Zowel bij het doen, als bij afname van psychologisch onderzoek is een attitude van niet-wetende nieuwsgierigheid van belang. Zo laat je interesse zien in de patiënt en versterk je de werkrelatie. Bij onderzoek en behandeling is het concept van contextuele zelf belangrijk.

Als onderzoeksvraag voor het psychodiagnostisch onderzoek krijgt men een van de volgende: 1) vragen naar niveaubepaling, 2) vragen naar cognitief functioneren of het uitsluiten van mogelijke cognitief disfunctioneren en 3) een persoonlijkheidsonderzoek. Om tot een samenhangend beeld te komen, wordt gebruik gemaakt van diverse informatie bronnen: testgegevens, de inhoud van antwoorden, wijze of stijl van antwoorden en interactionele gegevens.

Niveau bepaling, intelligentie onderzoek.

Over dit onderwerp heerst grote controversie, waarbij het vooral gaat om de nature-nurture discussie. In de 19e en 20e eeuw waren erfelijkheid en eugenetica de geldende verklaringen voor intelligentieverschillen. Rond 1960 was het overheersende idee dat er geen verschillen tussen rassen in intelligentie bestonden of dat ze enkel resultaat waren van omgevingsvariabelen. In de jaren 70 en 90 werden in de VS, wederom verschillen gevonden in intelligentie tussen groepen. Een onderwerp dat speelt in de discussies is al dat niet aannemen van de g-factor (general intelligence). Psychometrici stellen dat, hoewel individuen in hun vermogens kunnen verschillen op een breed gebied van intellectuele prestaties, er een relatie bestaat onder alle variaties die kunnen worden toegeschreven aan 1 gezamenlijke factor: algemene intelligentie. Tegenwoordig heerst het flynn effect. Hierbij wordt gesteld dat in de afgelopen 50 jaar de gemiddelde score op intelligentietest ongeveer met 3 punten per decennium is gestegen. Het flynn effect wordt toegeschreven aan drastische omgevingseffecten op IQ-scores.

Actuele kijk.

Er wordt onderscheid gemaakt in fluid intelligence en crystallized intelligence. Bij fluid gaat het om basaal redeneervermogen, dat noodzakelijk is voor het oplossen van problemen op zeer diverse gebieden. Dit vermogen is afhankelijk van neuronale efficiëntie en er kan verondersteld worden dat het in hoge mate erfelijk is. De crystallized intelligentie is het resultaat van de interactie tussen fluid intelligence en het functioneren in een bepaalde omgeving. Het is afhankelijk van leerervaring en van belang dat wordt gehecht aan bepaalde vaardigheden. In de Nederlandse cultuur wordt er onder tijdsdruk gewerkt, en dit kan een negatieve invloed hebben op mensen die het niet gewend zijn. Er wordt daarom uitgegaan van het principe van testing the limits: tot welke kwalitatieve prestaties is de onderzochte in staat, bij overschrijding van de tijdslimieten.

Pragmatische model.

1.       Bij elke patiënt van andere culturele herkomst worden meerdere instrumenten afgenomen (raven deel van de wais 3).

2.       Afname over meerdere dagen

3.       Het genoemde principe van testing the limits.

De Raven standard progressieve matrices is een niet verbale, visuele test, waarmee het vermogen tot abstract denken en analoog redeneren onderzocht kan worden. De Raven kan zelfs bij patiënten met minimale of geen scholing een goede indicatie geven van het basale snapvermogen. De onderzochte kan de test in eigen tempo doen en eventueel zonder onderzoeker. Daarnaast wordt MCT-M afgenomen. In de handleiding van deze test wordt expliciet gesteld dat cultuurvrije tests niet bestaan en dat niet nodig is. Het doel van de test is namelijk voorspellingen te doen over iemands functioneren in een bepaalde omgeving. Bij taalproblemen worden de talige onderdelen achterwege gelaten. Een ander voordeel van de MCT-M is dat migranten kunnen worden vergeleken met hun eigen normgroep van personen met een overeenkomstige achtergrond of opleidingsniveau. Een beperking is dat de laagste normgroep wordt gevormd door migranten met basisonderwijs tot en met 2 jaar vmbo. De meeste migranten hebben echter een niet voltooide basisopleiding, en voor hen zijn veel onderdelen te moeilijk. Er dient een multiculturele capaciteitentest ontwikkeld. Voor andere gevallen kunnen de testen worden aangepast (bijv. voor kinderen). Het zal hoe dan ook herhaaldelijk voorkomen dat patiënten voor een volgende sessie afzeggen. Vaak hangt dit samen met ervaren frustraties over gebleken onvermogen.

Cognitief disfunctioneren.

In de ambulante ggz komen patiënten vaak met geheugen of aandachtsconcentratie klachten. Daarbij kunnen scores op testen negatief beïnvloed door andere vormen van pathologie. Binnen de ggz is vaak sprake van een globale screening op cognitief functioneren. Voor specifieke vragen worden patiënten doorverwezen naar gespecialiseerde voorzieningen. Voor de globale screening wordt gebruik gemaakt van de standaard instrumenten, bijvoorbeeld visuele associatie test. Testen worden over meerdere dagen gedaan, hierdoor worden er geen uitspraken gedaan op basis van resultaten als een persoon met een slechte dag. Het is vooral bij neuropsychologisch onderzoek van belang door interviewen van relevante systeemleden een heteroanamnese te verkrijgen over het pre-morbide functioneren van de onderzochte.

Persoonlijkheidsonderzoek.

Onder persoonlijkheid wordt vooral de habituele wijze waarop iemand omgaat met zijn of haar binnen- en buitenwereld verstaan. Deze wordt bepaald door de balans tussen iemands draaglast en draagkracht. Functioneren kan worden opgevat als een resultante van enerzijds kracht en kwetsbaarheid en anderzijds van op de persoon inwerkende stressoren en ontvangen steun. Er zijn 2 wijze van kijken: 1) kijken naar onderliggende structuur van persoonlijkheid en 2) kijken vanuit een beschrijvende invalshoek. Bij de tweede speelt de BIG-5 een rol, bestaande uit neuroticisme, extraversie, openheid, altruïsme en consciëntieusheid.

Berry onderscheidt vier typen acculturatiestijlen, enerzijds afhankelijk van de mate waarin iemand al dan niet actief betrokken blijft bij de eigen culturele achtergrond, anderzijds van de mate waarin iemand zich openstelt voor contacten met andere groepen in de samenleving. Migratie heeft een grote invloed op de identiteit. Ook Akhtar ziet het als ontwikkelingstaak.

Vragenlijst voor kenmerken van de persoonlijkheid (VKP): deze blijkt voor migranten niet optimaal. Taalbegrip blijft een probleem. Patiënten van andere culturele herkomst werden als zieker gescoord op basis van de verschillen in interpretatie.

Klachtenvragenlijst: hier worden de Becks depression inventory en de symptoms checklist (SCL-90) gebruikt. Op de SCL-90 worden echter veelal hogere scores gevonden. Deze patronen worden later gezien als uiting van ziektegedrag, als manier om de grote lijdendruk te laten zien.
NEO-PI-R en NEO-FFI: de lijsten van de five-factor model worden veel gebruikt omdat ze cultuuronafhankelijke trekken zouden meten. Ook word per factor 6 facetten geleverd. De five factor model beschrijft echter de karakterstructuur, maar verklaart dit niet. Bij afname van de NEO-PI-R met een tolk moet gerekend worden op extra tijd. De patiënt kan daarnaast een (on) bewuste zelfpresentatie leveren. Psychopathologische symptomen kunnen de hoogte van de scores kleuren, state wordt dan verward met trait. Ten slotte is het onbekend in hoeverre migranten zijn betrokken in de normgroepen. Ook kan er gebruik worden gemaakt van de multiculturele persoonlijkheidstest van de stichting NOA. Deze gaat uit van de big 6, met als zesde factor integriteit.

MMPI-2: het is een favoriet omdat het een persoonlijkheidsprofiel toont. Er bestaat ook een Turkse versie. Er wordt voor allochtonen een stelregel gehanteerd: bij opvallende verhogingen die niet overeenkomen met gepresenteerde klachten of indrukken worden de sub-schalen en items gecontroleerd.
NVP en NVM: de Nederlandse persoonlijkheidsvragenlijst en de Nederlandse verkorte MMPI, worden in voorkomende gevallen ook met behulp van een tolk ingevuld. Mogelijke gevoelens van inadequaatheid en sociale incompetentie komen bij het invullen duidelijk naar voren. Rigiditeit is soms verhoogd. Op de verkorte MMPI kan de neiging tot somatiseren verhoogd gevonden. Per individu dient uitgezocht te worden of men op face value profielen kan overnemen dan wel dat de patiënt een (on) bewuste zelfpresentatie levert.

Projectief materiaal: het afnemen van projectief materiaal, waar iemand zijn innerlijke motieven, wensen, verlangens, angsten en conflicten projecteert vormen onderdeel van de psychoanalytische traditie. In het projectieve materiaal toont de onderzochte hoe hij of zij met bepaalde situaties of personen omgaat, welke normen en waarden hij/zij hanteert, de mate van realiteitstoetsing etc. De projectieve testen blijken veelal toepasbaar op migranten en laten rijke inhouden zien die niet via interview of vragenlijst beschikbaar komen. Als stelregel geldt: zoek over alle materiaal heen naar zich herhalende inhouden en patronen. Ook moet geprobeerd het afwijkende en opvallende te verklaren. Het is tenslotte belangrijk in interactie met de patiënt te zoeken naar de betekenissen

Tot slot.

Er zijn per nationaliteit geen pasklare oplossingen te geven. Voor psychodiagnostiek bij cultuur anderen geldt het volgende:

  • doe bij opvallende en vreemde uitslagen navraag om te onderzoeken of symptomen, gedrag en uitingsvormen ook voor een collega opvallend zijn en afwijkend.

  • veel migranten in de ggz hebben een lager opleidingsniveau. Er moet rekening gehouden met acculturatie, taalbeheersing en ervaring met testsituaties.

  • neem verschillende instrumenten naast elkaar af bij niveaubepalingsonderzoek of vergelijk de verschillende onderdelen. Test meerdere dagen, gebruik het principe van testing the limits.

  • combineer de persoonlijkheidsonderzoek vragenlijst gegevens met interactioneel en projectief materiaal.

  • tot slot: formeer relevante normgroepen bij verschillende instrumenten en vernieuw de gegevens in deze bestanden van tijd tot tijd.

Hoofdstuk Y. Psychopathologie.

Een centraal probleem in de psychologie en psychiatrie is de relatie tussen cultuur en biologie. Hier worden drie perspectieven gehanteerd: 1) dichotomie perspectief, waarin ofwel biologie of cultuur als verklarend model wordt gehanteerd, 2) het continuüm perspectief, dat een stoornis aan biologische of sociaal-culturele factoren toeschrijft en 3) het spectrumperspectief (zie hoofdstuk Z).

Het dichotome perspectief.

In de koloniale tijd leefden zowel biologisch als sociaal georiënteerde denkers aan de comfortabel. Hun evolutionaire kijk op de wereld besteedde weinig aandacht aan racisme of aan bestaande machtsrelaties. Verschillen in uitingsvormen van psychopathologie werden veelal toegeschreven aan de inferioriteit van het brein van de inboorling of aan exotische gewoonten. Vanuit het westen werd de psychiatrie biologisch geïnterpreteerd.

Het continuüm perspectief en het universalisme-relativismedebat.

In de geesteswetenschap wordt vaak aangenomen dat aandoeningen met een biologische oorzaak universeel voorkomen. Het concept van één causaal gen is vervangen door het concept van genetische complexiteit, waarbij multiple genen en epigenetica op elkaar inwerken bij het veroorzaken van een stoornis. Veel universalisten erkennen nu dat psychische stoornissen in bepaalde mate worden gekleurd door cultuur. Relativisten erkennen dat er gradaties bestaan in de cultuurgebondenheid van psychische verschijnselen. Naarmate het als deviant ervaren psychiatrie ernstiger is en beter verklaarbaar vanuit neurobiologisch paradigma, treden er meer universele kenmerken op de voorgrond en liggen incidentele prevalentiecijfers dichter bij elkaar. Naarmate een aandoening beter verklaarbaar is vanuit een sociaalpsychologisch paradigma, zal die aandoening trekken vertonen die voorkomen in bepaalde culturen. Aan de sociaalpsychologische kant van het continuüm behoren ook sociaal constructivisten. Mentale aandoeningen zijn voor hen niet geworteld in biologie maar in sociale systemen van betekenisverlening. Psychiatrische stoornissen zouden tot stand komen door culturele regels die bepalen wat normaal of abnormaal is. Engel beschreef zijn biopsychosociale model als reactie op de reductionistische visie. Zijn kritiek op biomedisch model was: 1) dat biochemische veranderingen ziektebeleving onvoldoende verklaren, 2) dat clinici te weinig aandacht besteden aan persoonlijke factoren en aan communicatieve vaardigheden en 3) dat gedragsvariabelen en sociale variabelen het beloop van een aandoening beïnvloeden.

Het continuüm perspectief, aan de hand van cultuurgebonden syndromen.

De invloed van cultuur op ziekte en ziektebeleving kan zo sterk op de voorgrond treden dat er sprake is van cultuurgebonden syndromen (CBS). Een cultuurgebonden syndroom kent een samenhangende reeks symptomen met specifiek beloop. Cultuurgebonden syndromen kunnen van elkaar onderscheiden door de culturele invloed op de ontstaanswijze van aandoeningen (pathogenese), door invloed van cultuur op modelering van symptomen (pathoplastiek), door ziektebeleving of door beloop van aandoening. Maar er is ook kritiek, één van de punten is dat de verschijnselen vaak vooral verwijzen naar ziekteverklaringen of causale attributies en niet zozeer afzonderlijke syndromen. Veel van de syndromen hebben overeenkomstige symptomen, maar verschillen in achtergrond (cultuur, naam etc.).

Koro en het genitale retractietaxon: koro behoort tot een cluster symptomen waarbij volgens Edwards een fysiologische factor een rol kan spelen. De koro-lijder lijdt aan de angst dat zijn penis zich in de buikholte terug zal trekken met de dood als gevolg. Koro wordt ook beschreven in het kader van organische beelden bijvoorbeeld hersentumor. Een aantal symptomen, zoals koud zweet en hartkloppingen, zijn universele angstequivalenten. De neurofysiologische en universele angst gerelateerde symptomen lijken weinig door cultuur beïnvloed. Bij koro bestaan er wel culturele verschillen ten aanzien van etiologische opvattingen. In de Chinese cultuur wordt suoyang (koro) als een verstoring van yin-yang evenwicht gezien. In Indonesië en Maleisië wordt de oorzaak gezocht in tegenstelling tussen seksen. Ook interpretaties van vakgenoten veranderden met het tijdbeeld. In de koloniale tijd voerden psychoanalytische overwegingen de boventoon en werd koro gezien als een voorbeeld van freudiaans castratiecomplex. Later werden de verklaringen vervangen door sociaal-politieke en economische interpretaties. Er ontstonden koro- epidemieën. De epidemische angst, massahysterie, toont aan hoe sociaal-culturele factoren wijdverbreide paniek kunnen oproepen. De epidemieën delen de volgende kenmerken:

1.       Er is een hoog niveau van stress in een populatie.

2.       Cultuurspecifieke opvattingen maken de dreiging aannemelijk en geloofwaardig.

3.       De klachten verspreiden zich onder mensen met een bestaande kwetsbaarheid voor angst, mensen die kampen met andere kwetsbaarheidsfactoren en mensen die kenmerken delen met andere gevallen

4.       De klachten zijn van korte duur en ontwikkelen zich niet tot chronische stoornissen.

Volgens Bhugra en Bhui zou de term CBS afgeschaft moeten worden. De opkomst wordt door hen toegeschreven aan de effecten van globalisatie en urbanisatie. Het concept heeft volgens hen een koloniale connotatie. Daarnaast zouden alle psychiatrische aandoeningen volgens hen cultuurgebonden zijn.

Culturele idioms of distress: een aantal cultureel gebonden syndromen kunnen beter opgevat als cultural idioms of distress. Dit verwijst naar het gebruik van een lokale conventie voor het uitdrukken van onwelbevinden (distress). Het geeft uitdrukking aan lijden dat verschillende oorzaken kan hebben of zich op verschillende plaatsen in het lichaam kan manifesteren. De essentie is dat het cultureel bepaalde symbolen en metaforen zijn die mensen in staat stellen onwelbevinden en onbehagen te uiten. Een hulpverlener dient te proberen begrijpen hoe ene cultuur onwelbevinden modelleert, transformeert en sanctioneert.
Samenvattend: bij iedere psychische aandoening spelen cultuurspecifieke en universele componenten een rol. Stoornissen zijn interne disfuncties die in een bepaalde cultuur als gepast of ongepast bestempeld worden. Er bestaan dus disfuncties, deze zijn echter niet enkel sociaal geconstrueerd en cultuur is een belangrijke determinant bij het beoordelen van de vraag of gedrag gepast of ongepast is.

Het spectrumperspectief.

Dit perspectief manifesteert zich bij de hedendaagse cross-culturele beschrijving van verschillende vormen van psychopathologie. De uiteenlopende vormen van psychopathologie worden bij deze visie gebroken in gedragspatronen.

Depressie:

1.       Cultuur beïnvloedt de beleving van depressie en de communicatie over symptomen. sommige culturen uitten depressie eerder in somatische termen dan in termen van somberheid of schuldgevoel. Andere culturen plaatsen cultuureigen uitingsvormen op de voorgrond.

2.       De DSM-IV cultuur en diagnose groep was van mening dat bij de klachtenpresentatie van depressie, trekken van een depressieve, een angststoornis en een somatoforme stoornis vaak gecombineerd voorkomen. De psychiatrie probeert dit probleem enerzijds te paren door het gebruik van het begrip comorbiditeit en anderzijds door dimensionele diagnostiek te introduceren. Een betere verklaring voor het naast elkaar voorkomen van depressieve, angst- en psychofysiologische symptomen bij zoveel verschillende aandoeningen is om de symptomen te beschouwen als non-specifieke indicatoren van een gemeenschappelijke, onderliggende kwetsbaarheid.

3.       Culturen kunnen verder verschillen in de beoordeling van de ernst van de geuite dysforie.

4.       Cultuur bepaalde belevingen moeten onderscheiden worden van echte hallucinaties en wanen die onderdeel kunnen uitmaken van onder meer een depressieve stoornis met psychotische kenmerken.

5.       Een hulpverlener moet niet routinematig een symptoom negeren omdat het beschouwd wordt als normaal binnen een cultuur. Drie zaken zijn van belang. Ten eerste accepteren wij vaak impliciet de criteria op basis waarvan wij een stoornis menen te kunnen vaststellen. Maar die criteria zijn vaak niet helder afgebakend en gaan er van uit dat een kenmerk algemeen als onaanvaardbaar wordt gezien. Ten tweede moeten wij ons realiseren dat als er in een subcultuur consensus lijkt te bestaan over de criteria, er een verdraaiing of verandering kan optreden van de eigen populatienorm voor normaal of deviant gedrag. Ten derde kan een distorsie optreden van criteria die ten grondslag liggen aan de populatienorm wanneer een hulpverlener meent op culturele gronden een probleem te negeren dat wel degelijk speelt in de cultuur van zijn patiënt.

6.       Over bipolaire stoornis vermeldt de DSM-IV dat er geen verschillen in incidentie zijn gemeten bij verschillende etnische groepen, maar dat er wel aanwijzingen zijn dat schizofrenie bij sommige etnische groepen en bij jongeren wordt over gediagnostiseerd ten koste van de bipolaire stoornis.

Research agenda voor DSM-V:

1.       Cultuur definieert en schept specifieke bronnen van stress.

2.       Cultuur verandert de vorm en de kwaliteit van de ziektebeleving.

3.       Cultuur beïnvloedt de symptomatologie van distress en van specifieke syndromen

4.       Cultuur bepaalt de interpretatie van de symptomen en daarmee hun cognitieve en sociale impact.

5.       Cultuur biedt coping modellen aan om met stress om te gaan.

6.       Cultuur stuurt het hulpzoekgedrag en de therapierespons.

7.       Cultuur reguleert de sociale reacties op de distress en mogelijke beperkingen.

Er bestaat dus geen natuurlijke geschiedenis van ziekte. Het gaat om een sociaal beloop dat beschreven moet worden vanuit een specifieke sociaalhistorische context.

Somatiseren of psychologiseren

Wat betreft deze vraag is het interessant dat onder migranten veranderingen optreden als gevolg van westerse invloeden. Uit onderzoek van Ryder blijkt dat er geen sprake is van dat de ene groep somatiseert en de andere psychologiseert, beide vormen worden gebruikt. Het verschil zit in het belang dat gehecht wordt aan interne of externe processen in groepen. Zo ligt de focus van de westerse culturen vooral op interne processen. De wijze waarop een klacht geduid wordt, heeft grote betekenis voor de diagnose en de behandeling. Een interpretatie als gevolg van het verwerken van ervaringen waarvoor psychotherapie de behandeling van eerste keus is, verschilt van de interpretatie van neurobiologische disbalans die beter met pillen valt te herstellen. Het is dus goed mogelijk dat depressie en zijn oorzaken universele aandoeningen zijn.

Het is goed te beseffen dat een psychologische focus in het westen buitengewoon veel aandacht krijgt, maar dat dit niet de norm hoeft te worden waarmee wij expressievormen in andere culturen meten. Het spectrumperspectief kan als volgt samengevat: diverse vormen van psychopathologie door een prisma gebroken in uiteenlopende gedragspatronen die vanuit verschillende invalshoeken en disciplines beschreven worden. Er wordt geen poging gedaan tot het ontwikkelen van alomvattende verklaringen. Afbakening is dan ook niet mogelijk. Om de culturele toepasbaarheid van de DMS-constructies en normen te vergroten is er meer onderzoek nodig dat de aanwezigheid van symptomen vaststelt, syndromen afbakent en diagnostische criteria aanpast in 2 richtingen: 1) duidelijke afbakening van kerncriteria en 2) erkenning van culturele en crossculturele varianten in symptoomdefinitie en gedrags- en symptoommanifestaties. Cultuur is verder is een contribuerend en niet een basale factor voor het ontstaan van een stoornis.

Vanuit cultureel perspectief beïnvloeden of activeren omgevingsfactoren genetische of neurobiologische predisposities. De Jong en collega’s hebben een internationaal crosscultureel diagnostisch systeem opgesteld: ze stellen voor om type A-, B-, en C-symptomen te onderscheiden. Type A zijn identiek in alle culturen, het zijn definiërende karakteristieken. Type B, zijn uniek voor cultuur en vormen een afspiegeling van onderliggende universele problemen. Type C-symptomen zijn een uitdrukking van cultuur specifieke proces en symptomen die eveneens onderdeel uitmaken van de lokale module.

 Hoofdstuk Z. DSM-V & Psychopathologie.

Angst.

Cultuur en paniekstoornis: paniekstoornis wordt meestal beschreven als een biologisch gefundeerde stoornis die voortvloeit uit hypersensitiviteit of overgevoeligheid van hersendelen die betrokken zijn bij een angstrespons of dreiging. Wanneer bij paniek een cognitief schema wordt geactiveerd, vergemakkelijkt dit informatieverwerkingsprocessen die passen bij het schema, waardoor inconsistentie of irrelevante informatie niet wordt verwerkt. Bij paniekstoornis treden vooral cognitieve schema’s op die samenhangen met kwetsbaarheid, controleverlies en angstgevoeligheid. Patiënten zijn gepreoccupeerd met gedachten over fysieke en mentale catastrofes. Paniek gaat gepaard met aandacht vernauwing en met een focus op lichamelijke sensaties als gevolg van arousal van het autonome zenuwstelsel. Misinterpretaties van lichamelijke sensaties worden gemisinterpreteerd en dit versterkt het autonome respons, en daarmee de paniek. Wat betreft de fenomenologie van de paniekstoornis in andere culturen, bleek dat sommige criteria (DSM-IV) niet voor paniekstoornis opgaan in andere culturen. Uit cultuur vergelijkend onderzoek bleek verder dat panieksyndromen vaak gekoppeld zijn aan herinneren aan trauma en geweld en onderdeel uitmaken van de psychologische ervaring van mensen die rampen hebben overleefd. (in tegenstrijd met DSM criteria dat ptss uitgesloten dient te worden). Paniek treedt op wanneer angst versterkt wordt door pogingen de angst te onderdrukken of controleren. Wanneer dit niet lukt, ontstaat meer angst. Om uitingsvormen van psychopathologie te begrijpen is het goed in herinnering te brengen dat cultuur een context biedt voor interactionele processen bij emoties. Cultuur kan de tolerantie voor bepaalde emoties begrenzen en aangeven hoe met een bepaalde emotie om moet worden gegaan. Bij paniek bepaalt de culturele context in samenspel met genetische factoren en de levensgeschiedenis welke cognitieve en somatische triggers de emoties oproepen, welke lichamelijke symptomen erbij optreden en hoe die gereguleerd worden, hoe de klachten geïnterpreteerd worden in termen van catastrofale cognities, die het beloop is van die symptomen, wat de gepaste copingstijl of reactie van het individu en de omgeving is en tot slot hoe gewenst hulpzoekgedrag eruit ziet.

Bij theorievorming over een biologisch pathomechanisme van paniek staan neurofysiologische theorieën over een disfunctioneel fear network (angstnetwerk) centraal. Culturele verschillen hebben betrekking op cognitieve catastrofale verklaringen van het lichamelijke en psychische symptomen als ook de traumatische conditionering van paniekrespons aan enteroceptieve cues.

Somatoformen stoornissen.

Deze stoornissen worden gekenmerkt door het opreden van fysieke klachten zonder de aantoonbare of ernstige organische afwijkingen worden gevonden.

Somatiseren: velen zijn van mening dat mensen uit niet westerse culturen hun distress somatiseren. Mensen in andere (niet-westerse) culturen worden vaak geacht hun emoties minder snel te uiten, en zien vaak geen reden om met emotionele problemen de gezondheidszorg te bezoeken. Uit onderzoek blijkt echter dat wereldwijd somatiseren de regel is in plaats van de uitzondering. Pijnlijke klachten van het bewegingsapparaat en vermoeidheid worden het meest frequent geuit. Culturen variëren vooral in specifieke somatisaties of somatisatiepatronen.

Somatisatiestoornis: belangrijkste klinische kenmerk is de aanwezigheid van multipele terugkerende en wisselende fysieke symptomen die beginnen voor het 30e jaar, een aantal jaren aanwezig zijn en leiden tot het zoeken van hulp of resulteren in significante beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren (zie DSM voor criteria). Onderzoekers operationaliseren het als: medisch onverklaarde somatische symptomen, hypochondrische preoccupatie en als de somatische presentatie van een stoornis. Hulpverleners zien somatiseren als:

1) Een indicatie voor aanwezigheid van een stoornis of van specifieke psychopathologie. Bereidheid van een hulpverlener om te accepteren dat er een medische verklaring voor de klachten bestaat, hangt sterk af van de diagnostische mode, van ervaring en van geloofwaardigheid van patiënt.

2) Als symbolische expressie van een intrapsychisch conflict. Fysieke klachten kunnen ook geïnterpreteerd worden als een aanwijzing voor de aanwezigheid van psychische problemen. Het psychodynamisch afweermodel gaat ervan uit dat somatiseren bij een lichamelijke aandoening tot stand komt door mediërende mechanismen waarvan de patiënt zich niet bewust is. Dit model is moeilijk toetsbaar. Wanneer er geen organische oorzaak voor ziekte gevonden worden, neigen hulpverleners direct te vragen wat de patiënt denkt dat de psychische oorzaak is. Het is echter beter te vragen wat de gevolgen zijn van zijn lichamelijke klacht voor zichzelf en de omgeving. Zo worden de psychosociale stressoren via een omweg alsnog duidelijk.

3) als een idiomatische expressie van distress of onwelbevinden. Het presenteren van klachten kan ook beschouwd worden als een cultureel ziektemodel of idiom of distress, dat het individu in staat stelt om klachten verwoorden en een verklaring te vinden voor de symptomen en het daarmee gepaarde lijden. Klachten worden zo verklaarbaar in sociale omgeving van de patiënt, ook al kunnen ze ergens anders een andere betekenis hebben.

4) als een metafoor voor ervaring of beleving. Wanneer het begrip idiom of distress ruimer wordt opgevat, bieden somatische symptomen metaforen voor levenservaringen.

5) als een stellingname in een lokale context of als een uiting van sociaal protest of ongenoegen (vorm van sociaal protest en ongenoegen). Het zoeken van hulp en omgaan met beperkingen als gevolg van lichamelijke klachten kunnen gezinsrelaties en andere sociale rollen beïnvloeden. Ziekte kan een protest zijn tegen een als onrechtvaardig beleefde sociale situatie. Soms zijn lichamelijke klachten het ultieme middel om te klagen over een situatie van onderdrukking of repressie waarin rechtstreeks kritiek niet is toegestaan.
Een ervaren hulpverlener beseft dat er niet 1 waarheid is en dat somatiseren een uitdaging vormt om in samenspraak met de patiënt, de best passende benadering te vinden om tot een oplossing te komen. Een hulpverlener zal proberen deze vijf betekenisgevingen zo te hanteren dat zij de klachten verhelderen zowel voor patiënt als behandelaar zelf.

Epidemiologie: op bevolkingsniveau komt het weinig voor. In de VS bij 0.01% van bevolking met een verschil in etnische groepen. Dit werd toegeschreven aan verschil in opleidingsniveau. Een studie van WHO vond een somatisatie gemiddelde van 0.9%. De onderzoek locaties met relatief hoge cijfers vertoonden geen overeenkomst in economische, grafische of culturele kenmerken. Somatisatie vertoonde in deze studie ook geen duidelijk verband met angst en depressie, maar wel met zwakte, hoofdpijn en hartkloppingen.

Naar DSM-V en DSM-VI.

Bij experimentele benadering van de ontwikkeling van een nieuwe classificatie bechrijven onderzoekers 3 opties:
1). Een dimensionele diagnose, gebaseerd op een toestand waarbij een patiënt scoort boven een drempelwaarde van een of meer kwantitatieve schalen of dimensies die een continuüm vormen.
2). De identificatie van klinische significante symptoomclusters.
3). Het loslaten van een overmaat aan gesplitste stoornissen ten gunste van  een ruimer spectrum stoornissen die gemeenschappelijke pathofysiologische trekken delen.

Een dimensionele benadering kan ook gebruikt worden bij keuze 2 en 3. Voor iedere optie geldt dat maatstaven of ijkpunten moeten worden ingebouwd die ontleend zijn aan de genetica, cognitieve neurowetenschap, structurele en functionele neuro-imaging of andere neurobiologisch onderzoek.

Het wetenschappelijk doel van de diagnostische psychiatrie is de geclassificeerde verschijnselen te ordenen, verklaren voorspellen en behandelen. Er zijn echter problemen in het  onderscheiden van vele diagnosen:
1. De twee meest voorkomende stoornissen, depressie en angst, treden meestal gelijktijdig op.
2. Bij bevolkingsonderzoek blijkt de associatie tussen stemmings- en angststoornissen sterken dan tussen twee verschillende angststoornissen.
3. Het probleem van overlap van symptomen probeert de psychiatrie op te lossen door de introductie van het concept co-morbiditeit en door gebruik van diagnose NAO. Co-morbiditeit komt echter vaak voor, en kan een afspiegeling zijn van verschillende symptoompatronen die voortvloeien uit gedeelde genetische risicofactoren die zich op verschillende manieren uiten. Het kan ook een artefact zijn van gemaakte fouten bij het splitsen en samenvoegen ten behoeve van DSM.
4. Een volgende bron van zorg over het gewenste onderscheidend vermogen van de DSM is dat onderzoeksinstrumenten die geacht worden depressie te meten vaak net zo goed angst meten.
5. Het feit dat medicatie zoals de SSRI’s zowel voorgeschreven worden voor depressie als voor angst en andere aandoeningen pleit tegen de gangbare diagnostiek.
6. Mensen met identieke genetisch afwijkingen kunnen verschillende ziekteverschijnselen vertonen. Er is niet 1 gen maar een groot aantal genen. De geïdentificeerde genen zijn aspecifiek.
Het gelijktijdig optreden van depressieve, angst en psychofysiologische symptomen bij een wijd scala aan aandoeningen kan beter verklaard worden door de symptomen te zien als non-specifieke indicatoren voor een brede, gemeenschappelijke, onderliggende kwetsbaarheid. De diversiteit in symptomen is niet zozeer het product van afzonderlijke ziekten of ziekteprocessen maar van contextuele factoren.

Doel van classificatiesysteem: dit doel is het specificeren van etiologische factoren. Veel stoornissen hebben onderling niet te onderscheiden risicofactoren gemeen. Verschillende biologische, psychologische en sociale factoren produceren kwetsbaarheid, die zich onder invloed van sociaal-culturele factoren uit in een bepaalde aandoening. 3 factoren worden onderscheiden:
1) het cultureel interpretatiesysteem.
2) identiteit categorieën. Mensen omarmen symptomen die passen bij hun sociale setting en die hen in staat stellen hun symptomen en levenservaringen een plaats te geven en te begrijpen.
3) professionele en media sjablonen. Patiënten gebruiken vaak informatie uit de media en informele netwerken om een preselectie te maken van potentiele behandelaars die sympathiek staan tegenover hun eigen ideeën over hun aandoening.

Dimensionele vs. Categorische classificatie.

De huidige DSM is een binair en niet een categorisch systeem. Het geeft aan of iemand positief is of niet. Bij een dimensionele diagnose gaat het in eerste instantie om de toevoeging van dimensionele schaal met verschillende waarden of om toevoeging van een discrete score. Er zijn verschillende benaderingen wat betreft dit thema. Bij de hogere-ordebenadering worden depressieve en angststoornissen samengevoegd. Bij de spectrumbenadering, wordt ervan uitgegaan dat een spectrum van symptomen en syndromen voortkomt uit 1 centrale kernpathologie. De DSM-V zal waarschijnlijk gebaseerd zijn op een hybride categoraal-dimensionele benadering.

Echter heeft een dimensionele aanpak nadelen, zoals omscholing van hulpverleners en de baat van de verzekeraars etc. maar voordelen zijn er ook. Het zou ons in staat stellen meer inzicht te krijgen in culturele drempels voor diverse soorten klinische populaties. Ook kunnen sub-syndromale symptoom categorieën opduiken. Het zou inzicht verschaffen in de overgang van normaal naar pathologie. Het zou ook kunnen helpen de betekenis van begrippen in verschillende subculturen te verhelderen en beter te meten. Het zou dus een systeem kunnen worden dat zowel bruikbaar is voor hulpverleners als onderzoekers. En een systeem dat helpt meer inzicht te krijgen in categoriedenkfouten. Het zou tevens kunnen verhelderen hoe de interactie tussen biologie en cultuur tot uitdrukking komt in de sjablonen die mensen aangereikt krijgen om hun klachten te uiten. Het zou ook meer inzicht kunnen bieden of er überhaupt wel een blanco territorium of heldere grenzen bestaan tussen symptoom clusters. Het uiteindelijke doel is toch een diagnostisch classificatiesysteem dat niet alleen op klinische symptomen gebaseerd is, maar ook op de etiologie en pathofysiologie van aandoeningen.

Hoofdstuk AA. Behandelingsmodellen.

Het diagnose-behandelingsmodel.
De huidige Nederlandse ggz wordt bepaald door deze denkwijze. Het diagnose-behandelingsmodel is een uitwerking van het medisch model. Bij klachten diagnosticeert men een stoornis en zoekt men de beste behandeling daarbij. Er bestaan multidisciplinaire richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van stoornissen. Sinds 2006 ontstaan er aanvullingen van richtlijnen voor specifieke doelgroepen. In 2008 ontstond het intercultureel addendum angststoornissen, dit was een eerste poging om richtlijnen door te trekken naar doelgroepen van buitenlandse herkomst. Vanuit het veld van de culturele psychiatrie en psychotherapie is er kritiek op de westerse culturele bias. Er is namelijk sprake van category fallacy: dit is het plakken van categorieën uit de ene cultuur op de andere en ze vervolgens voor waar aan te nemen. Ook worden er meetinstrumenten gebruikt die nooit buiten westerse landen gevalideerd zijn.

Het assimilatiemodel.

Het gezichtspunt van assimilatiemodel is dat het diagnose-behandelingsmodel tekortschiet. Diagnostiek en behandeling spelen zich niet af in een vacuüm. Sociale en culturele context moeten bij de behandeling betrokken worden. Binnen de integratie van behandelvormen wordt gesproken over theoretische integratie. Eclecticisme en assimilatie. Het eerste is het ontwerpen van een nieuwe theorie die verschillende gezichtspunten inhoudt ene daar een behandeling uit afleiden. Eclecticisme is het combineren van vermoede of bewezen effectieve behandelelementen in een nieuwe behandelvorm, zonder een nieuwe theorie te construeren. Assimilatie, is het inpassen van elementen van buiten in bestaande behandelvormen. Vaak blijkt het te gaan om assimilatie, waarbij de westerse behandelvorm wordt aangevuld met relevant geachte culturele elementen. Uit onderzoek van Griner en Smith is gebleken dat de interventies vier keer zo effectief waren in een homogene culturele groep vergeleken met een gemengde groep. Interventies in de moedertaal van de patiënt waren twee keer zo effectief als de interventies in Engels. Er is dus duidelijke evidentie voor de effectiviteit van het toesnijden van interventies op de culturele doelgroep, zeker als ze specifiek gericht zijn op een bepaalde groep en als de interventie in de moedertaal van de patiënt is gericht.

Angststoornissen: Het intercultureel addendum angststoornissen rapporteert de effectiviteit van Chinese taoitische cognitieve therapie vergeleken met medicatie. Deze behandeling bleek effectief bij chinezen met een gegeneraliseerde angststoornis. Een ander voorbeeld is cognitieve therapie gecombineerd met religieuze elementen. Er zijn weinig effectonderzoeken naar angststoornissen bij allochtonen, met uitzondering van PTSS bij vluchtelingen. Drozek beschrijft een intense, kortdurende groepspsychotherapie met psychodynamische elementen. Deze kent 3 fasen: 1). De nadruk ligt op stabiliseren aan de hand van steunende psychotherapie en identificeren van herbelevingen-triggers, 2) in de tweede fase ligt de nadruk op de traumaverhalen en het integreren van traumatische herinneringen en affecten en 3). In de laatste fase is er ruimte voor het veranderen van de kernovertuigingen van patiënten. Een positief effect wordt gerapporteerd voor vluchtelingen. Wat betreft groepsbehandelingen bij allochtone patiënten lijdend aan PTSS, blijken mono-etnische en multi-etnische groepen te bestaan. Mono-etnisch is effectief, doordat patiënten elkaar begrijpen, maar het sluit andere achtergronden uit. Multi-etnische groepen hebben als voordeel dat ze kunnen dienen als training voor het leven in de multiculturele samenleving.

Depressie: wat betreft depressie blijken westerse psychotherapeutische behandelingen ook effectief te zijn bij allochtone of etnische minderheden. Maar men dient rekening te houden met in en externe attributie en fatalistische houdingen (aspecten geassocieerd met niet-westersen). Dit zijn aspecten die zorgen dat allochtonen niet in de zorg komen, ze ervaren hun depressie namelijk niet als psychisch of psychiatrisch probleem. Culturele aanpassingen van de therapie zouden aldus effectief zijn.

Het model van universele therapiefactoren.

Het gezichtspunt van het model is dat zeer waarschijnlijk de universele therapiefactoren uit westerse behandelingsonderzoek ook belangrijk zijn in behandeling van patiënten met een niet-westerse culturele achtergrond. Deze traditie kent twee pijlers: 1) het model van frank en 2) het moderne psychotherapieonderzoek naar de bijdragen van patiënt, therapeut, relatie en procesvariabelen in psychotherapie. Frank vergelijkt psychotherapie met andere vormen van sociaal beïnvloeding zoals religieuze opwekkingsculten, indoctrinatie en niet-westerse geneeswijzen.

De structuur van mental healing staat voor hem centraal en niet de inhoud. Zijn redenering luidt dat waar ook ter wereld iemand psychische klachten vertoont, overal de behandeling van deze klachten hetzelfde patroon zal volgen. Er is een relatie tussen genezer en patiënt, er is een rationale die een logische verklaring geeft voor de klachten, en op grond daarvan wordt een aantal vastgestelde procedures of rituelen uitgevoerd in een daartoe voorgeschreven context of setting. Deze vier elementen, de common factors of universele therapiefactoren, vormen samen een algemeen skelet van psychologische genezing. Dit kan vervolgens aangevuld met vlees en bloed vanuit de cultuur waarbinnen de genezing plaats vindt. In elke cultuur zal deze basisstructuur een andere gestalte aannemen, deze gestalte zal door de mensen binnen die cultuur meteen herkend worden als hulpverlening, maar mensen buiten die cultuur zullen het niet of nauwelijks herkennen.

Daarnaast benoemen Lambert en Olges drie categorieën universele factoren die invloed hebben op behandelaar en patiënt: steun, leren en handelen. Steun gaat vooraf aan emotioneel cognitieve veranderingen die weer omgezet worden in gedrag. In de categorie steun komen Rogeriaanse waarden van warmte, respect en empathie naar voren, belangrijk voor het ontwikkelen van een therapeutische relatie. In de categorie Leren, worden het geven van advies, ervaren van gevoelens, assimilatie van problematische ervaringen, cognitief leren, correctieve emotionele ervaring, feedback, inzicht, de rationale, exploratie van het innerlijke en veranderende verwachten van persoonlijke effectiviteit genoemd. Bij handelingsfactoren gaat het om gedragsregulatie, cognitieve beheersing, aanmoediging om angsten onder ogen te zien, risico nemen, pogingen tot mastery, model leren, reality testing succeservaring en doorwerken van therapeutisch inzicht.

Ideeën in Nederland ontleed aan dit model:

1. Rationale: aansluiten bij verklaringshypothesen, de klinische realiteit, van de patiënt in combinatie met een open geest.
2. Relatie: benutten van therapeutische relatie (steek er dus tijd in).
3. Ritueel: de patiënt actief laten worden in het kader van zijn behandeling
4. Het bieden van hoop.

Ook bij farmaca is dit model van toepassing, vooral om zekerheid met betrekking tot therapietrouw vast te stellen. Kinze heeft tot slot richtlijnen opgezet voor een optimale transculturele behandeling van patiënten met PTSS:
1. Veiligheid creëren.
2. Continuïteit van zorg bevorderen.
3. Het serieus nemen van klachten van de patiënt
4. Neem een complete trauma-anamnese af inclusief de gebeurtenissen voor en na het trauma
5. Geef een verklarend model van de klachten.
6. Stel een behandelplan met doelen.
7. Probeer vanaf het begin symptomen te verlichten.
8. Geef psychosociale steun.
9 ontwikkel therapeutische thema’s.
10. Luister naar en deel in het traumaverhaal.

Het CAM-model.

De cultural accommodation model is gebaseerd op onderzoeken waaruit blijkt dat westerse psychotherapie grote tekortkomingen vertoont voor vele bevolkingsgroepen. Het uitgangspunt van CSM is dat deze tekortkomingen zichtbaar gemaakt moeten worden en dat psychotherapie vervolgens daarop aangepast moet worden. Ieder persoon is op bepaalde gebieden te vergelijken met alle andere mensen(universele dimensie), met sommige andere mensen (groepsdimensie) en met niemand anders (individuele dimensie). Om de complexe dynamiek van het unieke individu, die constant verandert, te verhelderen, moeten behandelaren in staat zijn om de culturele factoren te herkennen die hun patiënt op de groeps en individuele dimensie onderscheiden en de behandeling daaraan aan te passen. Met CAM wil men de gangbare behandelwijzen aanpassen en toetsen of die aanpassingen effectief zijn. CAM bevat 3 stappen:
1. In een bestaand behandelmodel de culturele tekortkomingen en blinde vlekken opsporen die de culturele validiteit van het model beperken.
2. Uit de bestaande cultuur psychiatrische en psychologische kennis de cultuurspecifieke concepten kiezen die de tekortkoming tenietdoen en de effectiviteit van toepassing op betreffende doelgroep verbeteren.
3. Samengesteld model testen om te kijken of het toegevoegde validiteit geeft aan het aangepast model.

Het onderhandelingsmodel.

Dit komt voort uit de traditie van behandeling als ontmoeting tussen twee individuen die hun eigen kaders met zich meebrengen. Hier is het gezichtspunt dat één van de essenties van behandeling is dat het perspectief van de patiënt naast dat van de behandelaar gezet wordt en dat daar, onder verantwoordelijkheid van de behandelaar, een uitwisseling en onderhandeling plaats vindt. De uitkomst is een gezamenlijk behandelplan. Vaak is er tussen patiënt en behandelaar een verschil in ideeën en verwachtingen over de behandeling. Voor het overbruggen van deze kloof is het van belang geen vooringenomen ideeën te hebben over wat werkt bij welke culturele subgroep. Je dient je te richten op twee universele therapeutische factoren, namelijk geloofwaardigheid en duidelijk maken iets te bieden te hebben. De drie stappen van het onderhandelingsmodel:
1. Eerst moet verklaringsmodel van patiënt aan hem ontlokt worden.
2. Het biopsychosociale verklaringsmodel van behandelaar beschreven worden.
3. Er moet een onderhandeling tussen twee modellen gevoerd worden.

De psychotherapeut moet helder hebben wat de eigen psychotherapeutische rationale is, de eigen behandelmethodes zijn en binnen welke type behandelrelatie en therapeutische context de behandeling volgens eigen inzicht moet plaatsvinden. Ook zouden verwachtingen, achtergrond, rationale, rituelen, relatie en context van behandeling van patiënt duidelijk moeten zijn. Vervolgens moet de behandelaar de verklaringsmodellen vergelijken en integreren en vanuit een nieuwe, gedeelde, klinische realiteit een behandeling afleiden.

Het transitiemodel.

Het gezichtspunt van dit laatste model is dat een van de essenties van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is dat behandeling een ritueel biedt dat de patiënt begeleid in een sociale psychologische overgang. Twee concepten spelen hierbij een rol: liminele kwetsbaarheid en transitionele ruimte. In beide concepten wordt de bedreiging als potentie genoemd die in een overgangssituatie bevat zijn. Belangrijk is transitie, waarbij het gaat om een overgang met zowel sociaalpsychologisch als individueel-psychologisch ingrijpende consequenties. In een overgangsritueel worden drie fasen onderscheiden: separatie, liminaliteit en re-integratie. In de seperatiefase neemt het individu afstand en afscheid van zijn oude rol en positie en de relaties die daarbij horen.

De fase van liminaliteit is een fase tussen twee duidelijke posities in een fase van ambiguïteit en kwetsbaarheid maar ook van potentie. De derde fase, re-integratie, brengt de hoofdpersoon naar een nieuwe, opnieuw stabiele rol en positie met bijbehorende nieuwe relaties. De tussenperiode is liminele kwetsbaarheid. Winnicotts komt met een tweede invalshoek: de transitionele ruimte. Vertrouwen en continuïteit zijn essentiële kenmerken hierbij. Relatie met therapeut is erop gericht veiligheidsgevoel van patiënt te herstellen en ondersteuning te bieden in de exploratie van de buitenwereld. Er kan een ontmoeting tot stand komen van de meegebrachte cultuur en de nieuwe ontmoete cultuur. Maar zij kan eveneens een potentiële ruimte zijn wanneer de angst en onzekerheid bij ontmoeting met dominante cultuur dragelijk blijft. Wanneer dit laatste tot stand komt, kunnen zowel patiënt als het systeem waar zij onderdeel van is, hun ontwikkelingskansen grijpen.

Kanttekeningen: de hier gepresenteerde modellen, zijn enkel presentaties van de werkelijkheid en niet de werkelijkheid zelf. Een tweede kanttekening is dat het voorafgaande zich focust op wat zich tussen twee individuen afspeelt. Echter is er een bredere psychosociale context waar beide patiënt en behandelaar deel van uitmaken. Ook behandeling zelf kan op maatschappelijk niveau beginnen, er zijn namelijk maatschappelijke interventies mogelijk en effectief.

  Hoofdstuk BB. CAG: complementaire, alternatieve en religieuze geneeswijzen.

Traditionele genezers komen veel ter sprake in transculturele psychiatrie. Complementaire geneeswijzen zijn vormen van diagnostiek, behandeling en/of preventie die gebaseerd zijn op gangbare biomedische theorieën. Ze zijn veelal onderbouwd door wetenschappelijke bewijsvoering, maar maken door sociale, politieke of ideologische redenen geen deel uit van de reguliere geneeskunde. Alternatieve geneeswijzen, maken gebruik van andere basisconcepten dan de reguliere geneeskunde.

Religieuze geneeswijzen, zijn een subcategorie van alternatieve geneeswijzen. Hierbij worden geestelijke middelen en handelingen gebruikt om te genezen. Integrative medicine, is geneeskunde met nadruk op de therapeutische relatie. Het richt zich op hele persoon, is gebaseerd op bewijs en gebruikt alle gepaste methoden voor een optimale genezing. Integrale psychiatrie is het integreren van CAG in de reguliere psychiatrie op basis van wetenschappelijk onderzoek naar veiligheid en effectiviteit.

De opkomst van complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG).

In nederland maakt 42% - 62% van de patiënten in de psychiatrie en huisartsenpraktijk gebruik van CAG. Het zou gaan om hoogopgeleide mensen, vooral vrouwen met een hoger dan gemiddeld inkomen, die vaak chronisch ziek zijn. Deze geneeswijzen worden naast reguliere geneeskunde gebruikt.
Maatschappelijke factoren die bijdragen: door toename van de macht van zorgverzekeraars en emancipatie van patiënt kwam er meer ruimte voor alternatieve vormen van therapie. Aantal chronische zieken nam toe, de groep die meestal gebruik maakt van CAG. Ook is het mogelijk een reactie op de dominantie van de biologische psychiatrie en het reductionistisch denken. Tevens is het gevolg van de toename in diversiteit van culturen.

Ook is er sprake van toenemende kosten van gezondheidzorg en behoefte aan nieuwe vormen van zingeving. Kritiek op de reguliere sector is ook een verklarende factor, zoals de zorgen over de bijwerkingen van medicijnen. Tot slot ontstond postmodernisme als sociale stroming, waardoor men zich ging realiseren dat er niet 1 model is dat alles kan verklaren er zijn meerdere modellen nodig om voor alle ziektes een oplossing te bieden waarbij het individu eigen keuzes moet leren maken.

Politieke factoren: het Europees parlement en Europese council en de world health organization pleiten voor meer wetenschappelijk onderzoek naar CAG.
Wetenschappelijke factoren: het aantal publicaties over CAG neemt toe. Een aantal CAG die gebruikt worden voor psychische stoornissen, blijken effectief (bijv. mindfulness).

Conflicterende paradigma’s.
Conflicten lijken samen te hangen, met verschillen in overtuiging over de manieren waarop gezondheid en ziekte tot stand komen. Het gaat om verschillende paradigma’s. Wanneer alle verschillen en overeenkomsten tussen en binnen regulier en alternatief vergeleken worden, blijkt echter, dat reguliere en CAG niet absoluut maar vooral gradueel met elkaar verschillen. Uitzondering zijn de gebruikte verklaringsmodellen: mechanisme, tegenover vitalisme die wel fundamenteel verschillend zijn. Aanhangers laten zich niet overtuigen van het tegenovergestelde, het gaat namelijk om existentiële premisse, een geloofsovertuiging over de vraag waarom die dingen zijn zoals ze zijn. Vanaf de jaren 90 is een tolerantere houding van regulier ten opzichte van CAG ontstaan. Voor een handig tabelletje zie p.455.

De opkomst van integrale psychiatrie.

Dit staat voor het integreren van CAG in de reguliere psychiatrie op basis van wetenschappelijk onderzoek naar effectiviteit en veiligheid. Hierbij gelden net als in de reguliere psychiatrie de principes van evidence based medicine. Deze principes impliceren (1) zoeken naar de hoogst beschikbare wetenschappelijke evidentie voor de verschillende behandelopties, (2) de waarden, voorkeuren en het referentiekader van de patiënt zijn richtinggevend en (3) de professionaliteit en ervaring van de therapeut. In IP worden ook complementaire en alternatieve geneeswijzen betrokken. Vier kenmerken van IP zijn:

  1. open en kritische houding naar alle geneeswijzen.

  2. herwaarderen en optimaliseren van de therapeutische relatie.

  3. de focus gericht op welzijn en zijn gezondheid.

  4. een healing environment, waarin verschillende dimensies van het bestaan worden betrokken.

In Nederland is er het centrum integrale psychiatrie. Redenen voor aanmelding bij de CIP zijn; interesse in integrale psychiatrie of in behandeling met CAG; de wens geen psychofarmaca te gebruiken, second opinion, de wens om betekenis, zingeving of spiritualiteit in behandeling te betrekken en hoop op nieuwe behandelmogelijkheden. Na aanmelding krijgt de patiënt een standaardvragenlijst die onder meer gericht is persoonlijke gegevens en aspecten van het leven van een patiënt. De antwoorden vormen de leidraad voor de intake, waar een diagnose wordt gesteld en behandelplan opgezet. Principe van stepped care wordt aangehouden.

1. Wanneer het toestandsbeeld van de patiënt het toelaat, worden binnen het CIP eerst geprobeerd zelfhelend vermogen te optimaliseren. Dit wordt gedaan door o.a. oplossingsgericht te denken en door leefstijltraining aan te bieden.
2. Daarna krijgt de patiënt reguliere of bewezen complementaire behandelingen gericht op klacht vermindering. Hier gaat het om de voorkeur van de patiënt met de kennis en ervaring van de behandelaar. Dit kan soms tot alternatieve behandelingen leiden.
3. Wanneer dit onvoldoende heeft gewerkt en de patiënt wil een alternatieve behandeling waarvan de effectiviteit niet is bewezen dan wordt daarmee alleen ingestemd onder strikte voorwaarden. Zo moet onbewezen alternatief tegelijk met een bewezen behandeling gegeven. Wanneer het niet effectief is, is het geen optie. Voor deelname worden ook hoge eisen gesteld aan de CAG-therapeut met betrekking tot professionaliteit en kwaliteit.
4. Bij complexe problematiek, of wanneer er onvoldoende behandelresultaat is, dient naderen diagnostiek en/of verwijzing plaats te vinden. Dit is super specialistische ggz.

Islamitische geneeswijzen.

Deze geneeswijzen komen voort uit het volksgeloof. Dit volksgeloof is gebaseerd op elementen uit Arabisch-islamitische geneeskunde, de profetische geneeskunde, het soefisme, en diverse lokale volksreligieuze tradities. Onderscheid wordt gemaakt tussen ziekte met natuurlijke en bovennatuurlijke oorzaak. Drie bovennatuurlijke oorzaken worden onderkend: magie, boze oog en boze geesten. Magie is een poging om gebeurtenissen en relaties te beïnvloeden met behulp van bovennatuurlijke middelen.

Ter bestrijding wordt o.a. gebruik gemaakt van amuletten of contra-magische rituelen. Het boze oog is gebaseerd op het idee dat een individu de kracht heeft om schade te berokkenen aan een ander louter door naar iemand of iemands bezit te kijken. Veelal geassocieerd met jaloezie. Te voorkoming wordt gebruik gemaakt van amuletten en blauwe kralen. Boze geesten (djinns) worden omgeschreven als onzichtbare wezens die zich bij tijd en wijle in de vorm van een mens of dier kunnen manifesteren. Om zich te beschermen worden verschillende methoden gebruikt. In hun werk maken islamitische genezers gebruik van verschillende technieken om oorzaken van klachten op te sporen en weg te nemen. Het betreft gesprekken, uitvoeren van rituelen en gebruik van koranverzen.

Hindoeïstische geneeswijzen.

Deze geneeswijzen zijn holistisch in de zin dat lichaam en ziel als 1 geheel worden beleefd, dat weer deel uit maakt van de kosmos. Daarnaast staat het geloof in reïncarnatie en idee dat het menselijk handelen gevolgen heeft voor latere levens (karma). Ook hindoeïstische therapeuten gaan uit van het bestaan van bovennatuurlijke ziekteoorzaken.

Principe van het boze oog en invloed van geesten spelen eveneens een rol hier. Ook kan iemand ziek worden als gevolg van een vloek die iemand over een ander heeft uitgesproken. Of hij of zij plichten niet is nagekomen. Er zijn verschillende typen hindoeïstische genezers: priester, de ohja, (magie), de ayurvedi (kruidekenner), de vroedvrouw, de tjamaain (vrouw die echtgenoten bij elkaar brengt), en de masseur en barbier. Belangrijke diagnostische technieken zijn droom uitleg en astrologische berekeningen van oorzaak van klachten. Ook bestaan er verschillende geneeswijzen, o.a. het uitspreken van gebeden, exorcisme en gebruik van kruiden. Harmonie, is een techniek die bestaat uit rituelen waarmee zij een staat van disharmonie proberen op te heffen. Een laatste techniek is het doen van een gelofte, gedaan bij onverklaarbare lichamelijke pijn.

Winti geneeswijzen.

Winti is een afro-amerikaanse godsdienst waarin het geloof in gepersonifieerde  bovennatuurlijke wezens centraal staat, die van een mens bezit kunnen nemen en zijn bewustzijn uitschakelen, waarna zij verleden, heden en toekomst kunnen openbaren en ziekten van bovennatuurlijke aard kunnen genezen. Winti betekent letterlijk wind, ontastbaar en onzichtbaar. Aan goden en geesten worden deze eigenschappen toegekend. In de winti-religie gaat men uit van een Opperwezen: anana.

Er zijn verschillende soorten winti’s. Deze zijn verbonden met elementen. Ze functioneren in hiërarchisch verband. Verschillende genezers zijn: de lukuman (diagnosticus), bonuman (genezer), dresiman (medicijnman) en obiaman (kruidenkenner). De bonuman geldt als schakel tussen aardse mens en bovennatuurlijke winti. Voor zijn werk maakt hij gebruik van technieken als gebeden, wassingen, magische drankjes, rituele maaltijden, dansrituelen en sieraden. Het doel is gespannen situaties weg te nemen en banden te herstellen.

Wereldreligies.

De genoemde geneeswijzen staan in een ambivalente verhouding ten opzichte van de islam, hindoeïsme en christendom. Er bestaat dan ook een spanningsvolle relatie. De spanning bestaat uit wat wel en niet toelaatbaar is binnen een bepaalde religie. Wat winti en christendom betreft, werd winti des tijds door blanke Nederlanders afgedaan als bijgeloof. Tot 1971 was het in Suriname verboden om winti te belijden. Velen durven er dan ook niet voor uit te komen.

Ggz, religieuze genezers en zingeving.

Elementen als zingeving en religie hebben als verklaringsmodellen in de geseculariseerde samenleving steeds minder aandacht gekregen. In de laatste decennia verliezen traditionele genezingssystemen steeds minder invloed. Mensen gaan op zoek naar persoonlijke zin. Religieuze genezers gaan tegenwoordig dus in op persoonlijke behoeftes. Ze sluiten aan bij klachten van cliënt en zetten deze in spiritueel-religieus kader. Ze leveren een bijdrage aan psychosociaal wel bevinden. Religie kan er toe leiden dat men zorgen om gezondheid uit handen geeft. Dit kan rustgevend werken en helend werken.

Men krijgt ook een consistente visie aangereikt. Ook bieden religies leefregels, en handvatten voor gematigd leven, dit kan preventief werken. Ten slotte kan bidden psychisch en lichamelijk ontspannend werken. Patiënten gebruiken vaak meerdere verklaringsmodellen (regulier en spiritueel). Timmerman onderscheid denken op pragmatisch en filosofisch-existentieel denken niveau. Op pragmatisch niveau staan mensen positief tegenover toepassingen van biomedische geneeskunde. Op filosofisch-existentieel niveau plaatsen patiënten, afhankelijk van hun levensbeschouwing, klachten in een religieus-spiritueel kader.

Onderzoek naar CAG en religieuze geneeswijzen.

Er is een gebrek aan wetenschappelijk onderzoek door: tekort aan budget, tekort aan onderzoekers met voldoende kennis over CAG en de goudenstandaard voor onderzoek (randomized controlled trials) lijkt niet altijd mogelijk.

Aantal publicaties is wel toegenomen de laatste jaren en voor sommige complementaire geneeswijzen bestaat er wel het nodige bewijs bijv. mindfulness als terugkeerpreventie bij depressie. Sommige complementaire therapieën zijn bewezen effectief. Voor de meeste alternatieve geneeswijzen is echter onvoldoende bewijs. Over het algemeen wordt wel verondersteld dat CAG geen kwaad kunnen. Wat betreft kruidenmiddeltjes geldt dit niet. Ze kunnen ernstige bijwerkingen hebben en ook interacties met reguliere farmaca komen voor. Daarnaast geldt dat vrijwel elke interventie die gezondheid bevorderen ook schadelijk kunnen werken. Een ander probleem is het gebrek aan regulering. Hierdoor zijn excessen en frauduleuze praktijken moeilijker te voorkomen.

Wat betreft religieuze genezers bestaat er ook geen regulering. Er is ook nauwelijks onderzoek naar religieuze geneeswijzen. De regulering van religieuze genezers is een kwestie waar de betrokkene zelf op moet letten. Vanwege andere grondslagen van religieuze geneeswijzen is het in onderzoek belangrijk rekening te houden met paradigma’s waarmee dergelijke therapieën samenhangen. Een mogelijke strategie is het inzetten van sociaalwetenschappelijk kwalitatief onderzoek waarmee religieuze paradigma’s in kaart kunnen worden gebracht. Verklaringsmodellen en verwachtingen van cliënt kunnen zo achterhaald. Zo blijken zingeving en helende effecten van de religieuze systemen belangrijk te zijn voor therapeutisch effect.

Conclusies:

Wanneer een patiënt voornemens is om CAG te gebruiken en vraagt om advies dan is het van belang om:

  • verzoek openlijk en niet veroordelend te bespreken en te achterhalen wat de achtergrond is

  • zelf te zoeken naar betrouwbare informatie en te informeren bij de patiënt over wetenschappelijk bewijs naar effectiviteit.

  • informatie te geven over het niet-onschuldige karakter.

  • verwijs naar betrouwbare boeken en internetsites.

  • wanneer het consulteren van een CAG-therapeut wordt overwogen, adviseer dan te letten op kwaliteitscriteria.

  • adviseer bij twijfel of onduidelijkheden, om rechtstreeks contact op te nemen met de beroepsvereniging van CAG-therapeuten.

  • wanneer reguliere behandeling en CAG tegelijk plaatsvinden, zorg dan voor regelmatig contact tussen betrokken behandelaars.

  • zorg na verwijzing naar CAG voor minstens 1 vervolgcontact ter evaluatie.

  • wees bewust dat als een patiënt naar een CAG-therapeut verwezen wordt, en er gaat iets mis, jij mede aansprakelijk kunt worden gesteld.

  • bespreek het verzoek met behandelarts, huisarts, of psychiater.

Religieuze geneeswijzen maken deel uit van de alledaagse leefwereld van vele ggz-patiënten. Het is belangrijk te weten wat de houding van de patiënt is tegenover deze geneeswijzen. Het is hier van belang:

  • zowel in opleiding van ggz hulpverleners als in ggz- instellingen informatie te geven over maatschappelijk en medische betekenis van religieuze geneeswijzen.

  • naast kennis over bedoelde geneeswijzen dient er gewerkt te worden aan de attitude van hulpverleners. Belangrijke aspecten zijn: hulpverleners ervan te doordringen dat hun eigen inschatting van waarde van religieuze geneeswijzen niet centraal moet staan, maar die van de patiënt. Als religieuze geneeswijzen van belang zijn voor cliënt, dan is het voor de communicatie van belang dat je er als hulpverlener naar vraagt.

  • het is zaak om ongefundeerde generalisaties te vermijden.

  • over hulpvraag van patiënt dient men zich vragen te stellen als: welke zijn de religieuze, nationale en culturele achtergronden van patiënt.

  • het is zinvol om te bedenken dat de patiënt niet voor niets met hulpvraag bij reguliere instantie aanklopt.

  • instellingen dienen in het beleid aandacht te besteden aan de vraag of en zo ja onder welke voorwaarden een reguliere therapie gecombineerd wordt met een religieuze.

Kwaliteitscriteria voor CAG-therapeuten:

-         de arts en/of therapeut is aangesloten bij een beroepsvereniging van therapeutische discipline die hem of haar vertegenwoordigt

-         beroepsvereniging dient klacht en tuchtprocedure formeel vastgelegd te hebben.

-         arts en/of therapeut handelt naar gedragscode of professionele statuut van zijn beroepsvereniging en hanteert gangbare tarieven.

-         arts en/of therapeut conformeert zich aan wettelijke eisen voor dossiervoering.

-         de praktijkruimte dient te voldoen aan eisen op het gebied van privacy en hygiëne zoals onder BIG-geregistreerde therapeuten gebruikelijk is.

Hoofdstuk Y. Systeemtherapie.

Systematisch handelen, vraagt een eigen begrippenkader en bijzondere houdingsaspecten bij de therapeut die op hun beurt bepalend zijn voor de aard en de kleur van de therapeutische relatie. De behandelrelatie is naast maatschappelijke en relationele factoren erg belangrijk voor therapie uitkomst. Clientsystemen worden uitgenodigd om eigen ideeën te verwoorden om al doende verantwoordelijkheid te gaan dragen voor het eigen handelen of voor het zieke gezinslid. Kortom om een meer procesmatige, minder doelgerichte benadering van therapie aan te gaan. Deze hulpverlening is erop gericht om vertrouwen in eigen kunnen te genereren, op zoek te gaan naar eigen normen en waarden en opvattingen over goed en gezond, en te voorkomen dat het systeem zich teveel een westers concept van ziekte en genezing eigen maakt. Een systeem therapeut kan gezien worden als iemand die veranderingen binnen een gezin en/ of breder systeem vergemakkelijkt en verheldert. Vervolgens helpt hij de cliënt en zijn systeem om datgene wat in de therapiekamer gebeurt te vertalen naar buitensituatie. Systeemtheorie en psychopathologie moeten worden gezien als gelijkwaardig en naast elkaar staand. Het heeft geen nut te zoeken naar allesomvattende theorie. Beide benaderingen hebben hun voordelen en door deze te beoordelen komen zaken boven waar anders over heen gekeken wordt. Er kan dus en mag ook verschillend worden gekeken naar cliëntsystemen.

Het belang van gezinstherapie voor transculturele systeemtherapie.

Systeemtherapie werd als gelijk beschouwd met gezinstherapie. Dit is echter incorrect, systeemtherapie is een methodiek die een veel breder doelgebied heeft. De gezinstherapie heeft meerder stromingen. Vele methodieken uit deze stromingen zijn direct toepasbaar bij transculturele systeemtherapie. Ontwikkelingen zijn in twee fasen te verdelen: 1) hierin gingen therapeuten ervan uit dat het systemische geheel van buitenaf bestuurbaar was en dat de therapeut daarin een centrale rol speelde. Afhankelijk van de opvattingen van de therapeut werden hypothesen opgesteld, over wat er in dit systeem aan de hand zou kunnen zijn, en wat de rol van de therapeut daarbij diende te zijn. Aandacht werd besteed aan vormen van communicatie, grenzen tussen subsystemen en hiërarchie. Ook werd gekeken naar de patronen die zich over generaties herhalen en zich versterken (focus van intergenerationele groep). Loyaliteit en onvereffende rekeningen tussen geven en ontvangen en de contextuele school spelen tevens een rol. Tot slot werd aandacht besteed aan problemen die ontstaan bij niet goed verlopende levensfaseovergangen (levensfase-multi-context model). Het onderliggende idee was dat onder de complexe en soms chaotische systemen een geordend hiërarchische structuur zit. Therapie moet helpen de structuur terug te vinden. (2) in de tweede fase werd niet meer aangenomen dat gezin of familie van buitenaf te beïnvloeden was. De verandering moest van binnenuit komen. De schijnbare chaos in het systeem en gebrek aan structuur wordt gezien als het gevolg van zich steeds aanpassende en vernieuwende subsystemen. Klachten en problemen, ontstaan wanneer de deelnemers van het systeem niet in staat zijn de veranderingen bij te houden of incorporeren in een nieuw evenwicht. De therapeut is een medeonderzoeker. Hij bevraagt en geeft hypothesen terug en afhankelijk van de reacties wordt de volgende stap bepaald. Gehoopt wordt het systeem daar te raken waar het een omslag zou kunnen maken. Een combinatie van 1 en 2 levert een goede methodiek. Een derde belangrijke beweging is de narratieve benadering. Dit is een synthese van het postmodernisme en sociaalconstructivisme.

Transculturele systeemtherapie.

Transculturele systeemtherapie bestaat uit de volgende onderdelen:
1. Theoretisch kader: hierin wordt uitgegaan van begrippen uit de antropologie, systemisch ingebed en aangevuld met ideeën uit de diverse gezinstherapiescholen.
2. Gegevens verzamelen: de bredere verbanden, verbanden zoeken en benoemen, systemische manier van vragenstellen en verbanden leggen en gegevens verkrijgen uit narratieve benadering.
3. Gegevens vastleggen en ordenen: genogram gebruiken als manier op gegevens te structureren en in kaar te brengen
4. Hypotheses maken en behandelingsplannen uitvoeren: de bredere verbanden zoeken en benoemen en gebruik maken van positieve krachten en gezonde facetten van het systeem en die bij de therapie betrekken.

Het komt er op neer dat alle mensen gelijk zijn en dat ieder mens, waar ook ter wereld een relatie heeft: met zichzelf, met de ander, met de natuur, met de tijd. Mensen verschillen van elkaar omdat de manier waarop deze relaties worden uitgewerkt, afhangt van hun cultuur, etnische achtergrond, leefsituatie, gezinsconstellatie, gender en maatschappelijke positie. Ieder individu of systeem geeft aan de genoemde relaties een eigen invulling en betekenis. Dit levert voor systeemtherapie een aantal mogelijkheden voor vragen: bijv. op welke gebied zijn er verschillen te verwachten?. Het gaat niet om beter of slechter, maar om inzicht krijgen in de grote diversiteit in menselijk gedrag met gemeenschappelijke noemer. Door verschillen te erkennen zonder er een oordeel aan te verbinden, te zien en te accepteren dat er meer dan 1 waarheid bestaat, kan een vloeiende interactie bewaard.

Er zijn in de gezinstherapie veel benaderingen en methodes die gebruikt kunnen worden in de culturele systeemtherapie:
Levensfaseproblematiek: levensfaseovergangen zijn universeel. Succesvolle hantering van overgangen zijn van belang voor de gezondheid en evenwicht van individu en systeem. De manier waarop levensfasen gepasseerd worden is cultureel en sociaal bepaald. Migratie is te zien als levensfaseovergang.

Leven in verschillende werelden en migratie: migrant zijn speelt altijd een rol in het leven van een migrant. Er is altijd sprake van wisselende contexten. Migranten leven altijd in meerdere werelden. Dubbelheid is een overlevingsmechanisme: thuis handel je en gedraag je je naar de normen en gewoonten die daar gelden en in de wereld daarbuiten houd je je aan de regels daar. Ook vragen naar de migratie is van belang.

Wisselen van perspectief: (systeem) therapeuten en migranten hebben meestal een totaal verschillend referentiekader. Het opbouwen van een vertrouwensrelatie is cruciaal. Door belangstelling te hebben voor het systeem van de cliënt, mee te voelen en in staat te zijn zaken vanuit hun perspectief te zien, krijgt de therapeut inzicht in de waarheden van het systeem. Bereidheid te wisselen van perspectief geeft de cliënt zelfvertrouwen en vergroot bereidheid tot meewerken.

Gezinconstellatie: samenstelling van gezin bepaalt het leven en de houding van een persoon tegenover zijn omgeving. Labels kunnen nader uitgewerkt, benoemd en als oplossingshefboom gebruikt. Bij de positie in het gezin hoort namelijk ook altijd een rol. Het benoemen van deze rol kan helpen een ander perspectief te krijgen op de mechanismen in het systeem.

Familiesamenstellingen: in de grootfamiliestructuur is vaak sprake van betekenisvolle familieleden. Ze worden gezagdragers genoemd.

Sekseverschillen: de manier waarop er met sekseverschillen om wordt gegaan verschilt per cultuur. In de meeste landen zijn de grenzen tussen man en vrouw duidelijk afgebakend. Goed en zorgvuldig doorvragen naar de aard en eigen manieren van met elkaar omgaan en wie, wanneer en waarin bepalend is, is nodig.

Loyaliteiten: loyaliteit speelt bij migrantensystemen een grote rol. Ze zijn meestal onderbewust aanwezig en gebaseerd op regels en gebruiken van het systeem. Therapeut moet zich bewust zijn van de loyaliteiten die spelen.

(her) activeren van netwerken: in tijden van emotionele onzekerheid, kunnen migranten cliënten en hun systemen veel steun ontlenen aan het zoeken naar en gebruiken van beschermjassen. Beschermjassen is de metafoor voor het weer activeren van het steunend netwerk. De therapeut gaat met het cliëntsysteem op zoek naar de positieve krachten die een rol speelden in het land van herkomst. Er wordt gewerkt aan (her)inbedding in eigen cultuur en geschiedenis. Deze gegevens kunnen worden ingezet om therapeutisch proces te versterken.

Gegevens verzamelen.

Systemische vragen die rekening houden met kennis, kunde en achtergrond van cliënt, zorgen voor een vertrouwensband tussen therapeut en cliënt. Het is de interactionele manier van vragen stellen, wij-vragen.

Tijdens de intake is het goed om je bewust te zijn van wat voor vragen je op wat voor manier stelt. In de eerste minuten worden de normen en waarden van de setting duidelijk. De eerste vraag speelt hierbij een belangrijke rol. Een andere bruikbare methode voor transculturele systeemtherapie is de narratieve benadering. Deze stroming maakt gebruik van systemische elementen bij het zoeken naar bredere verbanden en andere positievere betekenissen. Volgens de narratieve theorie is het leven een sociaal construct. Mensen vormen een beeld van zichzelf door de ervaringen die zij opdoen en de relaties die ze hebben met andere mensen. Het beeld wordt verscherpt doordat zij de betekenis koppelen aan de perceptie van andere en de interactie met anderen. Dit geheel vormt hun verhaal. In dit verhaal worden sommige delen dominant. Bij cliënten komen vaak de negatieve verhalen naar voren. De narratief therapeut gaat ervan uit dat wij zelf architect zijn van ons levensverhaal. De taak van de therapeut is om de dynamiek van de menselijke relaties, verhalen en eigen betekenissen een plek te geven in diagnose en behandeling. Tegelijkertijd moet hij het systeem afstand laten nemen van het probleem. In het contact met de cliënt wordt dan ook naar de specifieke details van iemands identiteit gezocht en niet naar classificaties in algemene categorieën. Expert kennis is ondergeschikt aan lokale kennis en de cliënt kan zelf fenomenen interpreteren. De aanpak gaat uit van positieve krachten in het systeem en geeft de cliënt de mogelijkheid zijn verschillende identiteiten te verkennen en verbinden.

De twee methoden van de narratieve stroming
Het externaliseren van de klacht: dit betekent dat we de persoon loskoppelen van zijn klacht of negatieve beleving. De klacht wordt tot object/persoon gemaakt, dit maakt hem bespreekbaar. Hier horen ‘het’-vragen bij. Verder dient gezocht naar uitzonderingen: het zijn de uitzonderingen die de waarde van mensen bepalen, niet de algemene regels.

Vastleggen van gegevens met behulp van het genogram.

Het genogram is een niet-bedreigende manier om informatie te verzamelen met individu en/of familie. De kracht zit in de manier waarop gegevens worden verzameld. Al vragend wordt een andere manier van denken over samenhangen en werkelijkheden geïntroduceerd. Het helpt de typisch intrapsychische ordeningen situationeel en cultuurbepalend in te kleuren door gebruik te maken van normaliserende begrippen als levensfase en gezinsconstellaties. Er wordt gewerkt in de overtuiging dat veel systemen hun eigen problemen kunnen oplossen. Het genogram helpt de therapeut om voeling te houden met de normen en waardenpatroon van het gezin waarmee hij werkt en deze af te grenzen van de eigen ideeën en opvattingen en zich in te voegen. Ten slotte is een genogram iets dat je met het hele gezin samen maakt en dit stimuleert de verantwoordelijkheid van de cliënt.

Richtingen van gegevens verzamelen met een genogram:
- van probleem naar context van het probleem.
-  van het gezin of leefgemeenschap naar de grootfamilie en de sociale- en culturele systemen.
- van huidige gezins- of leefsituatie naar de geschiedenis van familiegebeurtenissen.
- van eenvoudige niet bedreigende vragen, naar moeilijke spanning oproepende onderwerpen.
- van zelfsprekende conclusies over het functioneren van relaties tot hypotheses over de aard van gezinspatronen.

Valkuilen:

- meer van hetzelfde: Wanneer de therapeut niet voldoende op de hoogte is van systeemtheoretisch denken en handelen, kan het maken van een genogram leiden tot vertellen van hetzelfde verhaal.
- het spoor verliezen: het maken van een genogram ontlokt vaak een veelheid van gegevens. Dit creatieve proces op zijn beloop laten en toch steeds de rode draad in het oog houden, vraagt veel van de methodische vaardigheid en discipline van de therapeut.

Het maken van een genogram is geen doel. Het is een hulpmiddel bij het verzamelen van gegevens, het maken van hypotheses en stapsgewijs ontwikkelen van een behandelplan. De hypothese, op grond van eerste stroom gegevens opgesteld, wordt direct getoetst door met de behandeling te beginnen. Centraal is de overtuiging van de systeemtherapeut dat de cliënt de klachten niet heeft, maar toont en dat de onderliggende reden(en) waarom dit gedrag vertoond wordt belangrijker zijn dan het gedrag zelf. De therapeut moet aansluiten bij wat het gezin belangrijk vindt. Daarna kan er, door het stellen van de juiste vragen, de klacht van een individu verplaatst naar een groter verband. Als deze verbanden duidelijk worden, kan er gezocht worden naar de positieve krachten die in het systeem aangewend kunnen worden om weer samenhang in substructuren te krijgen.

Hoofdstuk Z. Eye movement desensitization and reprocessing.

EMDR wordt steeds meer toegepast voor de behandeling van PTSS en andere trauma gerelateerde klachten.

De EMDR-behandelmethode.

Uitgangspunt is dat de klachten zijn ontstaan als gevolg van een of meer beschadigende ervaringen en dat er sprake is van disfunctionele informatieverwerking. Men spreekt over enkelvoudige traumatisering (Type-1-trauma) wanneer een betrekkelijk incidentele gebeurtenis betreft, die weliswaar trauma symptomen teweegbrengt maar niet persoonlijkheid beschadigt. Wanneer mensen verschillende nare ervaringen en trauma’s hebben meegemaakt die blijvende invloed en schade hebben gehad op de persoonlijkheid dan is sprake van complexe traumatisering. EMDR is een vorm van psychotherapie die tot doel heeft de verwerking te faciliteren van herinneringen aan identificeerbare traumatische ervaringen, waarna de klachten verminderen of verdwijnen. Als gestructureerde EMDR-protocol goed wordt nagevolgd, werkt het vrij snel. Over hoe het werkt bestaat nog onduidelijkheid. De volgende verklaringsmodellen zijn vooronderstellingen:
1. Een mogelijke verklaring voor de effecten van EMDR is dat de procedure leidt tot versnelde informatieverwerking: adaptive information processing. Uitgangspunt bij dit model is de veronderstelling dat traumatische ervaringen zijn opgeslagen in neurale netwerken. Terugdenken aan de traumatische gebeurtenis, met aandacht voor afleidende stimulus, zou ervoor zorgen dat het natuurlijke verwerkingssysteem wordt gestimuleerd.
2. Orienting respons model: deze gaat ervan uit dat door de herhaalde bewegingen van de vingers, de aandacht naar buiten gericht wordt. Dit zou geconditioneerde angstreacties tijdelijk blokkeren. Vingerbewegingen worden ervaren als veiligheidssignaal, zodat ontspanning optreedt. Dit zou tot herevaluatie en herinterpretatie van traumatische gebeurtenis leiden
3. Remslaaphypothese: gaat uit van de veronderstelling dat een ingrijpende gebeurtenis de remslaap verstoort. Herinneringen krijgen zo niet de kans te worden verwerkt. Door traumatische herinneren tegelijkertijd te reactiveren met de inductie van oogbewegingen, kunnen traumatische herinneringen verwerkt worden.
4. Bilaterale stimulatie op het geheugen: de door oogbewegingen opgeroepen bilaterale stimulatie activeren de frontale kwab. Dit heeft een positieve invloed op het geheugen, zodat het vermogen toeneemt om zich vroegere gebeurtenissen te herinneren.

EMDR is een kortdurende therapievorm. Het is geïndiceerd bij volwassenen en kinderen voor behandeling van: PTSS en trauma-gerelateerde symptomen, fobieën of een beschadigd zelfbeeld (voor zover gerelateerd aan trauma of sterk negatief geladen gebeurtenis). EMDR is onderdeel van een behandelplan waarin meerdere technieken ingezet worden. Het kan toegepast op fantoompijn en bij chronisch psychiatrische patiënten. Hoofdpijn en migraine kunnen worden behandeld met integrated EMDR. De term integrated geeft de combinatie aan van dia-fragmentarische ademhaling, craniale compressie en de oogbewegingen. Het is niet geïndiceerd voor behandelen van psychoses, schizofrenie of dementie.

Het basisprotocol EMDR.

Allereerst wordt er een target herinnering aan de traumatische gebeurtenis gekozen. Hier gaat het om de herinneringen die een belangrijk deel van de symptomen veroorzaakt. De volgende stappen zijn noodzakelijk bij EMDR:
1. Identificatie van het naarste traumatische beeld binnen de target.
2. Identificatie en formulering van de meest belastende disfunctionele conclusie die de cliënt over zichzelf trekt met traumatisch beeld voor ogen, de negatieve cognitie.
3. Formulering van de positieve cognitie.
4. Bepalen van de geloofwaardigheid van de positieve cognitie of validity of cognition op een schaal van 1 tot 7.
5. Benoemen van emoties die opkomen met het traumatische beeld voor ogen en de negatieve cognities in gedachten
6. Bepalen van het spanningsveld, de subjectieve units of disturbance op een schaal van 0 tot 10.
7. Benoemen van de lichamelijke gewaarwording die wordt opgeroepen door deze herinnering.

Vervolgens begint de desensitisatie door het toedienen van een afleidende bilaterale stimulus, terwijl de patiënt naar het traumatische beeld terugkijkt. De patiënt volgt met zijn ogen de beweging van de vingers van de therapeut of luistert naar tikken of klopjes. Hiermee start een proces van vrije associatie, waarbij de traumatische informatie in spontane ingevingen opnieuw beperkt wordt. Resultaat van desensitisatie is het steeds verder afnemen van de negatieve lading van de herinnering. Wanneer spanningsniveau nul is, wordt positieve cognitie geïnstalleerd (reprocessing) door middel van bodyscan wordt tenslotte nagegaan of er nog lichamelijk spanning aanwezig is.

EMDR bij migranten en vluchtelingen lijkt te helpen, maar therapeuten krijgen te maken met probleem van culturele betekenis, het wel of niet tot ontwikkeling komen van coping strategieën en de invloed van psychosociale stressoren.

Sommige EMDR-therapeuten gebruiken een tolk bij de behandeling. De tolk kan communicatie makkelijker maken en dit kan goed zijn voor de behandeling. De tolk biedt het voordeel dat hij de patiënt goed kan inlichten in de voorbereidingsfase. Het werken met een tolk heeft ook nadelen. Er is tijd nodig voor het vertalen, er kan minder vooruitgang geboekt. Globaal blijkt het effect wel positief.

Praktische problemen

-         Patiënten zien het nut van de behandeling niet in, er is onvoldoende commitment.

-         Veel getraumatiseerde migranten en vluchtelingen, vragen hulp bij praktische problemen

-         In veel gevallen is sprake van traumatisering type 2 (complex).

-         Patiënten vinden de behandeling te zwaar en haken af.

-         Er blijkt een veelheid aan trauma’s, waarbij het ene trauma geactiveerd wordt door het andere en de cliënt onvoldoende tot verwerking komt.

-         Het blijkt moeilijk om cognities te bepalen, door betekenisgeving die haaks op de ik-ben denken staat.

-         Lichamelijke klachten interfereren met de behandeling.

-         De spanning loopt te snel, te hoog op: cliënt is snel buiten window of tolerance.

-         Sommige patiënten geloven in geesten en verklaren hun klachten door de aanwezigheid van geesten in hun lichaam of omgeving.

-         Naast de hulpvraag om af te komen van klachten, vragen migranten en vluchtelingen ook om psychosociale steun.

Aandachtspunten.

Opbouw van de therapeutische relatie: eveneens geldt voor EMDR, dat er tijd en moeite geïnvesteerd moet worden om vertrouwensrelatie op te bouwen. Begrip dient getoond voor problemen en klachten en er dient gevraagd naar werksituatie, financiële situatie, relatie problemen, discriminatie en verblijfstatus.

Het verkrijgen van commitment: het is van belang, voor het starten met EMDR, om de rationale van de behandeling met de patiënt te bespreken. Zonder uitleg wordt EMDR vaak raar gevonden. Alle onderdelen moeten besproken en het is handig om zoveel mogelijk gebruik te maken van metaforen en beelden uit de belevingswereld van de patiënt.

Stabilisatiefase: traumaverwerking heeft pas kans van slagen wanneer de patiënt over voldoende hulpbronnen beschikt. Als dit niet het geval is, zal er sprake zijn van herbeleving en her-traumatisering. Sleutelbegrippen bij stabilisatie zijn de drie self-capacities: affecttolerantie, innerlijke verbondenheid en zelfbeeld.

Innerlijke verbondenheid: wanneer een kind binnen een hechte gemeenschap positief behandeld wordt, ontwikkeld hij/zij een innerlijke hulpbron. Hierop kan het altijd terug vallen.

Zelfbeeld: het beeld dat een mens van zichzelf heeft, weerspiegelt de manier waarop hij door belangrijke anderen gezien wordt. Individuele verschillen in zelfbeleving zijn groot.

Affecttolerantie: het is het vermogen om emotie te verdragen en te uiten zonder zichzelf of een ander te beschadigen. Het gaat om emotionele vaardigheden die in de eerste levensjaren worden aangeleerd en opgebouwd. Over het algemeen is affecttolerantie lager bij migranten en vluchtelingen. Onvoldoende affecttolerantie wijst op complex trauma en is eerder regel dan uitzondering. Bij migranten lijkt sprake te zijn van een culturele copingstijl, die de ontwikkeling van affecttolerantie moeilijk maakt. Zo zijn ze vaak beter in het onderdrukken van emoties, dit zorgt ervoor dat arousal toeneemt. Patiënt kan vervolgens minder verdragen tijdens de desensitisatiefase. Wanneer de spanning hoog oploopt, schakelen hersenen naar alarmtoestand. Een overlevingsreactie op dreiging en gevaar wordt de hoogste prioriteit. De cognitieve verwerking van het traumatische materiaal is tijdelijk buiten werking gesteld. Wanneer spanning te laag is, kan het traumatische materiaal niet geactiveerd worden en daarmee is verwerking eveneens onmogelijk. Uit onderzoek blijkt dat wanneer EMDR gestart wordt bij onvoldoende affecttolerantie, veel patiënten afhaken. Dan moet er eerst gewerkt worden aan het verhogen van affecttolerantie.

Interventietechnieken voor stabilisatie: in deze fase moet de nadruk liggen op het versterken van controle over symptomen, vergroten van affecttolerantie, versterken van innerlijke verbondenheid en verbeteren van zelfbeeld. Interventies zijn: Psycho-educatie, adequatie metaforen (uit cultuur van patiënt), oefeningen voor emotie- en spanningsregulatie, impulscontroletechnieken, technieken voor hanteren van intrusies, benoemen en benadrukken van positieve kwaliteiten, resource ontwikkeling en installatie en inoefenen van gewenst gedrag op andere probleemgebieden. Een belangrijke interventie is integrated- EMDR. Deze interventie is direct op pijnvermindering gericht. Het kent twee behandelfasen: 1) heeft als doel pijnvermindering. De bilaterale stimulatie wordt toegepast om pijn te stoppen. 2) het standaard EMDR –protocol wordt in zijn geheel toegepast. Het doel is frequentie, intensiteit en duur van toekomstige hoofdpijn te verminderen.

Aanpassing van het protocol.

Bij uitvoering moet stilgestaan bij de culturele aspecten. Betekenisgeving bij instructies en informatie uitwisseling kan ingevuld door het afstemmen op unieke patiënt. Een ingewikkelde fase in EMDR-procedure is het bepalen van de juiste cognities. Het van belang rekening te houden met bijbetekenissen, associaties en nuances in de gedachten van een patiënt. Bij aanwijzen van cognities moet er overleg blijven met de patiënt. In de toepassing van het standaard protocol zoekt de therapeut samen met de patiënt naar de scherpste ik-ben-uitspraak die in de beleving van de patiënt gekoppeld is aan de traumatische gebeurtenis. Manieren om problemen op te lossen die kunnen optreden:
- patiënt laten kiezen uit een lijst van mogelijke cognities
- de familie betrekken in de formulering van de cognitie.
- betrekken van geloof in cognitie
- de vraag formuleren naar de negatieve cognitie
- vragen naar bepaalde woorden of negatieve cognities en onderzoeken of andere woorden mogelijk beter passen.

In de standaard protocol wordt ook wel gevraagd naar emoties. Dit kan leiden tot spanning. Het benoemen van emoties wordt bij migranten vaak als moeilijk ervaren en de meeste spreken in termen van lichamelijk onwelbevinden.

Bij toepassing van protocol houdt de therapeut de mate van arousal in de gaten. Verwerking kan uitsluitend plaatsvinden zolang de patiënt binnen zijn window of tolerance blijft. Tolerantiebereik is voor migranten smal. Technieken moeten dus toegepast om de spanning te verlagen. Technieken zijn erop gericht het contact met het veilige hier en nu te verstevigen en contact met traumatische materiaal te verdunnen. Dergelijke interventies worden proces interwaves genoemd. Daarnaast is het noodzakelijk om inhoudelijk in te grijpen in associatieproces. Deze ingrepen worden inhoudelijke interweaves genoemd

Dan is er nog affectbridging. Dit is een spontane reactie van een patiënt, waarbij het ene geheugennetwerk het andere activeert met als resultaat het activeren van naarste herinneringen. Het voorkomen van een affectbrug is onmogelijk. Het maakt echter wel veel uit of de patiënt en therapeut samen in staat zijn om het materiaal waaraan gewerkt wordt af te bakenen. Dus binnen focus van een gebeurtenis blijven. 

Toepassing van EMDR bij migranten, vraagt om een transculturele bandering. De psychosociale context is te zien als een stressor, die mogelijk belastend is voor de patiënt en bepalend voor een positieve uitkomst. Ondanks de genoemde knelpunten en problemen, zijn er geen redenen om aan te nemen dat deze methode bij migranten en vluchtelingen niet zou werken. Het is mogelijk, mits er gewerkt wordt aan aanpassing van deze methode aan de belevingswereld van de patiënt.

Hoofdstuk AA. CGT: Cognitieve gedragstherapie.

De in de ggz ontwikkelde multidisciplinaire richtlijnen voor diagnostiek en behandeling hebben als doel de kwaliteit van zorg te verbeteren. Er wordt echter geen rekening gehouden met de gevarieerde samenstelling van de huidige bevolking. RCT’s worden het meest gebruikt voor de algemene richtlijnen. Maar hiervoor is er enkel voor een bijzonder klein deel van de patiënten populatie toepasbaar. Uit een aantal studies met cultuur sensitieve vorm van CGT op terrein van PTSS, blijkt dat een aangepaste cultuur sensitieve vorm van CGT effectief is. Het effect van CGT bij verschillende stoornissen bij diverse etnische groepen is nog niet voldoende systematisch aangetoond. Het gaat vaak om onderzoek met kleine groepen. De cognitieve gedragstherapie moet echter wel toepasbaar gemaakt worden voor de gevarieerde patiënten populatie.

De concepten van GT & CT.

Gedragstherapeuten gaan ervan uit dat zij, door expliciet gebruik te maken van diverse vormen van leer theorieën, effectief gedragsverandering tot stand kunnen brengen bij patiënten. Gedrag heeft ook betrekking op emotionele, cognitieve en handelingsaspecten. Een kenmerk van gedragstherapie is de directe en systematische wijze waarop klachten en problemen behandeld worden. De therapie focust op het veranderen van gedrag en inzicht in het leerproces. Er zijn vier stadia:
1. Een inventarisatie van de klachten en problemen
2. Het opstellen van holistische theorie en meerdere analyses, functionele analyses en betekenisanalyses.
3. Het opstellen van behandelplan.
4. Toepassen van behandelmethoden.

In een holistische theorie wordt geprobeerd de relaties tussen de verschillende probleemgebieden in kaart te brengen. Cognitieve therapie is een verzamelnaam voor een aantal psychotherapievormen, die uitgaan van het idee dat psychische problemen in essentie cognitief zijn. in de cognitieve psychologie wordt de mens beschouwd als een informatieverwerkingssysteem. In dit systeem spelen cognitieve processen een rol bij het verwerven, opslag en reproductie van kennis. Schema’s worden gevormd op grond van cognitieve verwerking van ervaringen en hebben betrekking op een bepaald terrein. Schema’s dienen om informatie te selecteren, reduceren en interpreteren.

Bij het werken met migranten zijn er aandachtspunten:
1. Diagnostische problemen: het startpunt voor elke behandeling in de ggz, is een DSM-IV classificatie en diagnose. Deze geven richting aan de behandeling. Om tot een diagnose te komen wordt allerlei testmateriaal gebruikt, dit is problematische bij migranten.
2. Taal en betekenisgeving: cognitieve therapieën zijn taalgevoelig. Talen en cognities zijn met elkaar verweven. Anders taligheid kan leiden tot onzekerheid.
3. Psychosomatiek: een valkuil is een somatiserende patiënt te zien als een simulerende.
4. Contextualisering: Ook de grotere culturele context speelt een rol in het leven van een patiënt. Als deze genegeerd worden kan dit zorgen voor stagnatie van therapie.

Vygotsky.

Mensen zijn sociale wezens, ze kunnen niet zonder elkaar bestaan. Communicatie en leren zijn onlosmakelijk verbonden. Volgens Vygotsky wordt het denken door taal gestructureerd, intern in het bewustzijn en extern door het in taal uit te drukken. Taal wordt gezien als een dynamisch middel om bewustzijn te ordenen en te structureren, in interactie met de omgeving. Alle hogere mentale functies ontwikkelen zich in de sociale , maatschappelijke interactie. Via taal, wordt cultuur overgedragen van volwassene op het kind, dit is culturele betekenisgeving. Er is een wisselwerking tussen handelen en taal. De taal helpt het kind om het eigen gedrag bewust te gaan sturen en om te gaan handelen. Taal is de sleutel die toegang geeft tot het denken en culturele betekenisgeving. Het helpt het denken structureren. Door het principe van wederkerigheid in interactie tussen mensen, kunnen mensen hun eigen gedrag en dat van anderen veranderen.

Pearce en Cronen’s coordinated management of meaning theory.

Communicatie wordt gezien als een complex en dynamisch interactioneel gebeuren. Ze gaan ervan uit dat mensen betekenis verlenen op verschillende contextniveaus of systeemniveaus. Het begrip betekenis kan vervangen door cognitie. Betekenisverlening is een proces van voortdurende veranderingen, permanent beïnvloed door ruimere contexten. Cronen veronderstelt 8 contextniveaus.:
1. Inhoud: de letterlijke betekenis van taal.
2. Taaldaad. De relationele betekenis
3. Episode. Patronen van taaldaden die zich herhalen binnen korte tijd.
4. Relatie. De verhouding van twee mensen gedurende een lange tijd
5. Familie. Patronen hierin
6. Autobiografie. Het beeld dat iemand van zichzelf heeft en vormgeeft.
7. Religie. Het behoren tot een religieuze gemeenschap
8. Cultuur. De inbedding van mensen in een culturele ordening.

Cultuur en religie worden als hoogst in de hiërarchie gezien. Zij beïnvloeden op die manier andere systemen of contextniveaus. Een ander belangrijk niveau is de familie. In de meeste niet-westerse culturen is het niveau van het huwelijk ondergeschikt aan familie. De context van autobiografie, het niveau waarin in het westen het zelf zich definieert en onderscheidt, is het niveau dat beschreven wordt als zelfbewustzijn. In collectieve culturen treedt dit niveau niet op de voorgrond. Cognities hebben dus verschillende betekenissen. Een van de belangrijkste is de verbinding met belangrijke anderen uit de omgeving. Dit kan een reden zijn waarom een cognitie niet kan of mag veranderen. Daarnaast zijn niet alle cognities even belangrijk, ook hier is er sprake van hiërarchie.

Hinton, Kirmayer, Otto, Pollack:

Het multiplexmodel omvat hoe somatische symptomen leiden tot psychologische distress. Een cirkel van hernieuwde angst en arousal, leidt tot toename van klachten, kernsymptomen en paniekaanvallen. Kernsymptomen kunnen stimuli worden voor: herbelevingen van de trauma, catastrofale gedachten, metafoor associaties, en interoceptieve condities en voorwaarden voor de sensatie van psychologische en somatische angst. Dit alles leidt tot geëscaleerde arousal en paniek.

In de cultuursensitieve cognitieve gedragstherapie wordt gebruik gemaakt van:
1. Informatie geven over de werking van PTSS.
2. Spierontspanning
3. Instructie van cultuur geëigende visualisatie.
4. Het ontwerpen van ontspanningstechnieken.
5. Cognitieve herstructurering.
6. Interoceptieve exposure aan angst gerelateerde sensaties, gekoppeld aan positieve voorstellingen
7. Werken aan emotieprotocol dat gebruikt kan op momenten van herbelevingen. Dit heeft als doel verandering tot stand te brengen in de emotionele attitude.
8. Stap voor stap zoeken van het proces van paniek.
9. Exposure aan en vertellen over traumagerelateerde herinneringen.
10. Aanleren van cognitieve flexibiliteit.
Mindfulness speelt een grote rol in deze vorm van therapie. Uit onderzoek is gebleken dat deze vorm van therapie effectief is.

Sensaties opgeroepen door externe objecten of interne processen, zijn vaak de stimuli waardoor interne processen in gang gezet worden. Fysiologie, verbeelding en aandacht zijn constant in wisselwerking met sensatie schema’s, door middel van complexe verbanden. Zo worden ervaringen gecreëerd. Gesteld wordt dat wij bepaalde representaties hebben van de wereld en ons lichaam. Deze representaties worden gemedieerd door culturele modellen, reacties en persoonlijke schema’s. Daarom is het meer accuraat om te spreken over ons opstellen, in plaats van het ontvangen van plaatjes van de wereld door onze zintuigen. Om te benadrukken dat de sensatie schema’s geïnterpreteerd moet worden in het bewustzijn, wordt het begrip sensation interpretants gebruikt. In de behandeling wordt juist geprobeerd door het proces van scripting en re-scripting, sensaties en interpretaties daarvan te veranderen.

Aanbevelingen voor cultuur sensitief werken.
Allereerst moet er niet geprobeerd worden, te snel verandering op te zetten, grondige analyses zijn noodzakelijk. De problematiek en culturele achtergrond dienen eerst onderzocht met de vragen uit het culturele interview. Cognities dienen geanalyseerd op het niveau van betekenisgeving. Acceptatie en respect voor de cultuur van een ander is cruciaal. Daarnaast dien je te werken met de eigen taal van de patiënt of anders met twee talen. De eigen taal van de patiënt bevat domeinen van het bewustzijn die anders niet aangesproken of geopend worden. Werken met eigen taal activeert eigen culturele bewustzijn, en zo kan gekomen tot handelen in de eigen context. In de therapie moeten taal, cognitie en gedrag in evenwicht zijn. Bij bepaalde taal en culturele betekenissen horen vaak ook bepaalde handelingen.

Hoofdstuk BB. Groepspsychotherapie.

Het deelnemen aan groepspsychotherapie biedt de migrant/vluchteling twee mogelijkheden: allereerst is het een setting waarin hij of zij voor een klacht of psychische stoornis behandeld kan worden. Ten tweede is de groepstherapie een kader waarin de persoon zich de overgang naar een, voor hem nieuwe cultuur, mentaal kan toe-eigenen en vormgeven.

De groepen waar een persoon deel van uit maakt, vormen de schakel tussen de cultuur en de persoon. Deze overdacht vindt plaats in de primaire familiegroep en vervolgens in de sociale groepen. Het deel uitmaken van primaire en later secundaire groepen legt de basis voor het wij-gevoel. Deze culturele basis van identiteit en groepsgevoel bestaat uit cognities, lichamelijke sensaties, emoties en zintuigelijke patronen en reacties. Het zijn onbewuste automatismen die ons voelen en denken bepalen en simultane interacties produceren tussen mij en de ander. We worden ons bewust van de cultuur in onszelf in een interculturele situatie.

Een migrant, een vluchteling of asielzoeker, is een persoon die een overgang moet maken van een vertrouwd cultureel kader, naar een ander en onbekend kader. Het kunnen delen van ervaringen met personen uit de vertrouwde primaire of secundaire groep is hierbij belangrijk. De manier waarop de nieuwe groep de persoon verwelkomd is bepalend voor het kunnen integreren van nieuwe en vertrouwde culturele codes. De ggz-instelling is een secundaire groep waarbij de inrichting, procedures, relatiewijze en doelstelling cultureel bepaald zijn. Een groepsbehandeling roept voor een migrant of vluchteling vaak angst en weerstand op. Het is voor een migrant ongebruikelijk, en de taal en cultuur van deelnemers en behandelaar zijn hem vreemd. Een uitzondering is wanneer het een geselecteerde groep met dezelfde achtergrond is (ook dit kan echter soms vreemd zijn).

Los van de intrede in een nieuwe culturele context zal de migrant of vluchteling in de groep een aantal ervaringen delen die hem confronteren met zijn identiteits- en zelfbeleving en zijn relatiepatronen. Hier gaat het om wederzijdse afhankelijkheid, spiegelen van identiteit en herhaling van ervaringen binnen de primaire groep. Ieder groepslid ervaart in de eerste plaats dat hij, om zijn doel te bereiken, afhankelijk is van de anderen. Spanningen en conflicten zijn het gevolg. Ieder persoon komt voor het dilemma, zichzelf te verliezen of zichzelf te zijn en uitgesloten te worden.
Kernervaringen worden bepaald door cultuur. De transculturele groep is een krachtig therapeutische instrument. Naast de gewone therapeutische functie, is de transculturele groep ook een ruimte waarin elk groepslid met cultureel anderen leert omgaan. Het aangaan van interacties, zorgt ervoor dat een groepslid de spanningen kan onderzoeken tussen de hem vertrouwede en nieuwe culturele gedragscodes en modellen. Zo kan hij verbindingen maken tussen wat hem vertrouwd was en wat nieuw is.

Groepspsychotherapie in nederland.

Transculturele groepspsychotherapie werd in de voorbije decennia vooral ontwikkeld ten behoeve van hulpverlening aan migranten, vluchtelingen en asielzoekers. In een groepsdynamische psychodynamische therapiegroep is de basiswerkregel dat er zonder agenda of inhoud vrij op elkaar wordt gereageerd. De ervaringen worden gedeeld. Het samen onderzoeken van groepsprocessen, het bewust worden van gevoelens, interactiepatronen in relatie met anderen en het aangaan van nieuwe ervaringen brengt uiteindelijk veranderingen. Vaak ontstaat er ook inzicht in de geschiedenis van subject: wat betreft zijn omgang binnen het gezin van afkomst en de plaats die het daarin had.

In een dynamische groep bewaakt de therapeut het kader, vergemakkelijkt het interacties, communicaties en reflecties op de processen en onderliggende onbewuste dynamiek van interacties tussen groepsleden, met de therapeut en als groep.

In de gedragstherapie georiënteerde groep en afgeleide vormen ervan, is het doel het verwerven van cognitieve inzichten en/of veranderingen van gedrag via het doorlopen van een gestructureerd programma. Diverse technieken en ervaringsgerichte oefeningen worden hierbij toegepast. Groepsdynamische processen spelen zich ook af. In deze groepen worden ze door de therapeut in de regel niet tot thema van exploratie en motor van veranderingen gemaakt. Maar inzicht in groepsdynamiek, overdracht en dergelijke is wel relevant. Het staat de therapeut toe met de gepaste groepsinterventies de dynamiek zo te sturen dat door het werken aan de taak de therapie effectief verloopt.

Mono-cultureel samengestelde groep: Het delen van gemeenschappelijke ervaringen als lotgenoten wordt bijna altijd door de deelnemers belangrijk gevonden. Men vindt herkenning en steun bij elkaar. Onderlinge herkenning leidt tot een gevoel van erkenning. Een homogene groep kan functioneren als een secundaire groep waarbij de gemeenschappelijke culturele concepten ver de persoon en relaties en de culturele container beschutting en herkenning bieden. Hierdoor wordt de transitie naar de Nederlandse omgeving bevorderd. Echter zit er een nadeel aan een grote cohesie van een homogene groep. Mensen kunnen zich namelijk blijvend identificeren met de cultuur van afkomst en zich afsluiten voor de uitdagingen die de nieuwe cultuur aan hen stelt. Ook kan het zijn dat groepsleden onderling confrontatie vermijden over de keuzes die ze maken. Dit kan de individuele ontwikkeling in de weg staan.

Multi-cultureel samengestelde groepen: de bindende factor in dergelijke groepen is dat leden een gemeenschappelijk lot delen en dat de context voor hen allen getekend is door een grote mate van onzekerheid en spanning. Als groepstherapie ingebed is in een klinische therapeutische kader, is deze groepstherapie multimodaal qua theoretisch model en techniek. In de regel is deze behandeling ook van langere duur. Verder is er aandacht voor de groepsdynamiek, samenhang van groepstherapie met andere programmaonderdelen, de invloed van de context op deelname in de groep en het effect van culturele diversiteit. De interventies zijn vooral steunend-structurerend van aard en gebaseerd op gedragstherapeutisch model. Het doorwerken met trauma en leren om gaan met gevolgen maken deel uit van behandelplan.

De groepstherapie voor getraumatiseerde vluchtelingen kan zich richten op een bepaald niveau en doel in de behandeling. Drie belangrijke niveaus (Haans):
1. Het zich veilig voelen, zich verzorgen, zelfredzaam zijn, houvast en controle over het eigen leven verwerven, aangaan van contacten en relaties. Hierbij horen psycho-educatieve groepen, vaardigheidstraining en ondersteunende groepen.
2. Het kunnen omgaan met verlies en het verwerken van traumatische ervaringen. De gepaste behandelingen zijn: trauma gerichte cognitieve en gedragstherapeutische groepen.
3. Het omgaan met nieuwe relaties en ervaringen, waardoor de persoon op een actieve manier kan vormgeven aan zijn bestaan. Voor het dit niveau zijn interactionele en psychodynamische groepen het meest geschikt.

Bij de keuze voor groepen, wordt rekening gehouden met psychische draagkracht en relevante thema’s. Daarnaast kan gekeken worden naar een gesloten of halfopen groep. Een gesloten groep is een groep met een vooraf bepaalde duur en waarbij alle leden het hele traject samen doorlopen. Bij een halfopen groep neemt een groepslid gedurende een bepaalde tijd deel en een nieuw groepslid neemt de open plaats in na zijn vertrek. De gesloten groepen bieden meer cohesie en veiligheid dan de open groepen. Wel biedt een halfopen groep meer mogelijkheid tot ontwikkelen en oefenen van sociale vaardigheden.

Enkele toepassingen van groepstherapie.

Een van de toepassingen van de culturele groep is de tijdgebonden setting waarin groepen samenkomen met deelnemers uit culturen of sociale groepen die in conflicten of oorlogen verwikkeld zijn. Het doel is de achtergrond van de conflicten begrijpen en bijdrage te leveren tot het leggen van verbindingen die aanzetten tot het opbouwen van vrede. Een tweede toepassing is dat bij langdurige psychodynamische groepstherapie migranten of getraumatiseerden deel kunnen nemen, met de zelfde indicatiecriteria als voor reguliere psychotherapie groepen. Het doel hier is namelijk niet expliciet behandeling van een trauma of hieraan gerelateerde DSM stoornis. Een derde toepassing is de open groepstherapiesetting.

De begeleiding van een culturele groep.

Interculturele ontmoeting is een vorm van ego-training-in-action. De relatie met de therapeut is de ruimte waarin de patiënt een overgang creëert van vertrouwd naar nieuw en zich deze eigen maakt. Een therapeut dient dan ook oog en oor te hebben voor de betekenissen die geuit worden in gedrag en de wijze waarop leden met elkaar omgaan. Het is daarnaast aan de therapeut om met de patiënt de overdracht en tegenoverdracht gevoelens die vaak naar voren komen, te ontwarren en ze een betekenis te geven in het proces. Een groepsdynamisch perspectief blijkt in dergelijke groepen dan ook relevant. Alles wat er binnen de groep gebeurt, is getekend door cultuur. Kritisch blijven is cruciaal. Het is dus handig om met een co- therapeut te werken, en regelmatig te reflecteren.

Hoofdstuk GG. Psychoanalytische psychotherapie.

Vanuit het psychoanalytische referentiekader, zijn migratie en vlucht, ontwikkelingsopgaven die extra moeilijk zijn als er in het land van herkomst traumatisering heeft plaatsgevonden. Een door traumatisering onveilig basisgevoel kan verstrekt worden door de onveiligheid van het leven in een nieuw land. De redenen voor en gevolgen van migratie kunnen tijdelijk of meer permanent een hoog niveau van stress met zich meebrengen. Het vermogen om je innerlijke voorstelling te vormen van je eigen binnenwereld en die van andere kan worden aangetast. Een belangrijk intrapsychisch buffer in het contact met de buitenwereld gaat dan verloren. Migratie heeft ook gevolgen voor volgende generaties.

Indicatiestelling.

Allochtone patiënten van de eerste en tweede generatie melden zich vaak aan met stemmingsklachten en vaak met angst gerelateerde spanningsklachten. Het NPI heeft als richtlijn dat een langdurige psychoanalytische behandeling wordt geïndiceerd in het geval van al ruimte tijd bestaande emotionele en relationele klachten en problemen die samenhangen met complexe innerlijke problematiek of kortdurende therapie niet voldoende heeft geholpen. Ook is het van belang dat de patiënt over de nieuwsgierigheid beschikt om voor langere tijd naar zichzelf te willen kijken en daar een ander aan mee te willen laten doen. Het vermogen tot zelfreflectie, reflectie op de ander en op wat er tussen jou en de ander gebeurd is dus eigenlijk een voorwaarde, middel en profijt van psychoanalytische psychotherapie. Echter is psychologische reflectie voor allochtonen minder vanzelfsprekend. Bovendien kan een culturele code van trots etc. een rem zijn op uiting- en betekenis geven aan persoonlijke gevoelens en gedachten. Indicatierichtlijnen worden dan ook aangepast voor allochtone patiënten. Het traditionele doel van psychoanalytische therapie is het verwerven van emotioneel inzicht in onbewuste conflicten. Psychische klachten en symptomen zouden minder nodig zijn en betrokkene zou meer kunnen profiteren van mogelijkheden. In de moderne psychoanalyse ligt de aandacht op ontwikkelen van het vermogen om überhaupt te kunnen reflecteren. In mentalisation based treatment (MBT) wordt het mentaliserend vermogen doelgericht bevorderd. De houding van niet weten en willen begrijpen van de MBT-therapeut, is bedoeld om de aandacht maximaal te richten op de binnenwereld van de patiënt, vooral op zijn affectieve beleving in het hier en nu. Het is in het contact belangrijk om etnisch-culturele congruenties bespreekbaar te maken. Zo kunnen vaste gevoelsovertuigingen ruimte maken voor meer nuancering en differentiatie.

Valkuilen in diagnostiek.

Bij volwassenen raakt het mentaliserend vermogen geblokkeerd onder invloed van langdurige traumatische stress. Bij kinderen ontstaat het gebrek aan mentaliserend vermogen als gevolg van traumatische ontwikkelingsinterferenties. Een tekort aan mentaliserend vermogen wordt gezien als een ontwikkelingsstoornis. Het vermogen schiet tekort om je psychische processen voor te stellen. Een persoon bezit dan een kwetsbaarheid. Vooral in stressvolle situaties, wordt een tekort aan mentaliseren duidelijk en zetten innerlijke splitsing mechanismen de psychologische integratie onder druk. Echter is het vaak moeilijk te onderscheiden in hoeverre een versterkte tendens tot splitsen van binnenuit voortkomt uit basale onveiligheid of van buitenaf is aangereikt en versterkt door het leven in twee werelden. Splitsing als gevolg van ontwikkelingstrauma’s doet zich automatisch voor en gaat vaak samen met een tekort aan mentaliserend vermogen. Het splitsen dat samenhangt met het leven in verschillende werelden, is adaptief en vereist juist mentaliserend vermogen. Deze twee vormen kunnen soms moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn en problemen opleveren voor diagnostiek. De eerste vorm heeft te maken met mogelijke pathologie, de tweede vorm niet. als dit wel gedacht wordt kan het ertoe leiden dat de patiënt wordt onderschat.

Verschillen in sociale verhoudingen en gevoelshuishoudingen. Migranten zijn vaak opgegroeid met normen voor seksualiteit, religiositeit, collectivistisch perspectief en een ongelijkheid in verhoudingen tussen seksen. Dit heeft implicaties voor de beoordeling van de psychische gezondheid en pathologie en de therapeutische relatie. In de innerlijke voorstellingswereld van allochtone patiënten nemen familie, gemeenschap etc. een grotere plaats in. Emoties en passies zijn in westerse ogen vaak weinig afgedept of worden juist erg ingehouden. Psychologisch perspectief waarin emoties bespreekbaar zijn is er niet of minder. Familie en gemeenschap zijn vaak betrokken in de gemaakte keuzes. Bij allochtone patiënten is het dan ook moeilijk om uit te maken in hoeverre de in westerse ogen vaak problemen en relationele moeilijkheden, begrepen moeten worden als signaal van persoonlijkheidspathologie en in hoeverre vanuit de etnisch culturele achtergrond.

Bij allochtone patiënten kan een gevoel van onveiligheid in de primaire gehechtheid zijn verstrekt, door de onveiligheid die een etnisch-culturele minderheidspositie met zich mee kan brengen. Aanmelding voor therapie activeert het onveilige hechtingsysteem en dat versterkt de al bestaande waakzaamheid voor achterstelling. Overdracht en tegenoverdracht fenomenen in de spreekkamer kunnen grootschalige etnische en culturele  spanningsverhoudingen tot uitdrukking brengen. Onvoldoende besef hiervan kan de diagnostische oordeelvorming verpesten en bij de intaker aanleiding geven tot bijv. pathologiseren. Ook kan de therapeut vanuit een eigen gevoel van persoonlijke of maatschappelijke achterstelling, overmatig identificeren met de buitenstaanderpositie van de allochtone patiënt.

Patronen in therapie

Twee varianten van het splitsen:
1. De patiënt vereenzelvigt zich heel sterk met de westerse verhoudingen en idealen en lijkt alle bewuste positieve identificaties met het land en de cultuur van herkomst te hebben losgelaten. Of er wordt rigide vastgehouden aan de geïdealiseerde cultuur en samenleving van het land van herkomst. Identificatie met het nieuwe land wordt vermeden. (eerste generatie migranten)
2. De patiënt pendelt voortdurend tussen twee gepolariseerde innerlijke voorstellingen, die beurtelings gedevalueerd en geïdealiseerd worden. (tweede generatie migranten).

In het geval van de eerste gespletenheid is er sprake van hyperidentificatie en desidentificatie. De patiënt leeft in het nieuwe land, zonder pijn, verdriet en twijfel. In het omgekeerd geval wordt gesproken van mummificatie. De patiënt houdt hierbij op verstarde wijze vast aan de geïdealiseerde en vaak allang achterhaalde voorstelling van cultuur en samenleving van het land van herkomst en houdt zich verre van cultuur en samenleving van het nieuwe land. De discontinuïteit die migratie met zich meebrengt wordt in beide gevallen niet erkend of gevoeld. Door vroege ervaring van onveiligheid en traumatisering, en stress van het leven in het nieuwe land kan het zijn dat de patiënt niet in staat is om te rouwen en met eigenheid nieuwe stappen te gaan zetten. De therapie heeft als doel om in een proces van reconnecting de innerlijke dialoog te herstellen tussen het leven van toen en daar, en het leven hier en nu. De gestagneerde identiteitsontwikkeling en integratie kunnen dan doorgaan.

De tweede vorm van gespletenheid is te herkennen in de therapie van volwassen kinderen van migranten. Tweede generatie migratie gerelateerde identiteitsproblematiek zet de zelfcoherentie voortdurend onder druk. De therapie is erop gericht de innerlijke samenhang en continuïteit te vergroten. Vaak leeft de patiënt habitueel in een wereld van geheimen, halve waarden, schaamte, stiekem doen en doen alsof.

Kinderen leren van jongs af aan hun plaats in de samenleving. Een allochtoons kind krijgt dan ook discriminatie en minderheidspositie vaak mee. Allochtonen van de tweede generatie hebben daardoor vaak een grote gevoeligheid en waakzaamheid ontwikkeld voor alles wat op achterstelling of stereotypering lijkt. Dit thema kan opspelen in relatie met therapeut. Vaak wordt het echter ontweken in de therapie. Maar dit kan een extra basis geven, waarbij de impliciete boodschap kan zijn dat de therapeut niets durft te zeggen erover. Het zal het gevoel van veiligheid in patiënt vergroten als de therapeut cultuurverschillen en etniciteit bespreekbaar durft te maken.

Hoofdstuk HH. Vaktherapie.

Dit hoofdstuk gaat over vaktherapie, hieronder vallen: beeldende therapie, psychomotorische therapie, muziektherapie, dramatherapie en danstherapie (ook wel de vaktherapeutische beroepen genoemd). Beschreven wordt wat er bij verschillende instellingen gebeurd op gebied van preventie, ambulante, dagklinische en klinische behandeling.

De vaktherapeutische beroepen kunnen individueel, in groepsverband en als relatie of gezinstherapie toegepast. Behandelingen kunnen gericht op observatie en diagnostiek, op preventie en op behandeling. Vaktherapeuten behandelen patiënten met een groot scala aa n psychosociale problemen en psychiatrische stoornissen. Transculturele benadering vormt een apart gebied. Hier zijn beeldende therapie, muziektherapie en psychomotorische therapie vaak onderdeel van.

Veel klachten van getraumatiseerde vluchtelingen komen non-verbaal tot uiting. Vaak komen klachten naar voren als lichamelijke klachten. Door het non-verbale karakter van klachten, biedt de ervaringsgerichte vaktherapie een goede mogelijkheid voor behandeling.
(tabel 34.2 geeft een overzicht van de soorten vaktherapie).

Individuele muziektherapie.

De indicatie van individuele therapie, groepstherapie of gezinstherapie is afhankelijk van de problematiek en de draagkracht van de patiënt, van de behandeldoelen en van de setting.
Bij muziektherapie wordt over het algemeen individueel gewerkt. Muziektherapie kan snel te veel prikkels geven of triggert traumatische ervaringen, vandaar de keuze voor individueel. Bij individuele muziektherapie wordt met vier verschillende methoden gewerkt, die vaak gecombineerd worden. 1) het leren bespelen van een instrument om geconcentreerd te raken. 2) de cliënt zelfontspanningsmuziek laten maken door muziek uit te kiezen waaraan ze goede gedachten of prettige herinneringen hebben. 3) de cliënt gebruikt de muziektherapeut als medium om zijn gevoelens muzikaal vorm te geven. De therapeut zoekt naar ritme, tempo, klankleur en toonsoort waarvan hij denkt dat het bij de stemming van de patiënt past. De patiënt wordt gevraagd waar hij aan denkt. Vervolgens vertelt de patiënt dit terwijl de muziek speelt, er wordt niet gereageerd. De patiënt voelt zich door de muziek erkend. Uit onderzoek blijkt dat mensen door deze methode een positiever gevoel krijgen, minderen piekeren en loskomen van gedachten die blokkeren. 4) Er wordt toegewerkt naar een product: muziek opnemen en er een cd van maken.

Beeldende therapie.

Met vluchtelingen en asielzoekers wordt beeldende therapie als individuele therapie, gezinstherapie en groepstherapie aangeboden. Binnen beeldende groepstherapie kan groepsgericht en interactief gewerkt worden of individueel in de groep. De individuele beeldende groepstherapie biedt ruimte voor een individuele benadering in de groep, waardoor iedere patiënt zorg op maat kan krijgen. Het is meer gericht op ondersteuning, empowerment of meer gericht op traumaverwerking. Samen werken in dezelfde ruimte werkt tevens verbindend. Het is belangrijk te weten dat je niet alleen bent.
Traumatische herinneringen hebben meestal een emotioneel en primitief karakter, ze zijn vaak visueel en non-verbaal. Met beeldende therapie kunnen deze grenzen overschreden.
In de beeldende gezinstherapie, werken een beeldend therapeut en systeemtherapeut samen om veranderingen in het gezin in werking te zetten. De beeldende gezinstherapie start met beeldende gezinstaxatie, waarin problemen en de verschillende posities van het gezin zichtbaar worden gemaakt en geïnventariseerd en doelen worden geformuleerd. Die doelen zijn altijd gericht op verandering en verschuivingen in het gezin. De therapie is gericht op positieve ervaringen en op het hier en nu, daarnaast is het ook gericht op het verbinden van traumatische ervaringen, herinneringen en gevoelens uit het verleden met die van heden en toekomst. Bij complexere problematiek bij vluchtelingengezinnen lijkt beeldende gezinstherapie goed te werken. Gezinstherapie waarbij praten gebruikt wordt, kan voor vluchtelingen juist een negatief effect hebben

Vaktherapie met groepen vluchtelingen en asielzoekers.

In de behandeling van migranten en vluchtelingen is het nodig om aandacht te besteden aan sekse specifieke hulpverlening. Het is namelijk niet gebruikelijk in veel niet-westerse culturen, om in gemengde groepen over problemen te praten. Monoculturele mannen en vrouwengroepen blijken effectief te zijn. Vaak wordt bij deze groepen gebruik gemaakt van ervaringsgerichte, non-verbale behandelvromen. Non-verbale groepstherapie maakt vaak ook deel uit van dagbehandelingen voor vluchtelingen en asielzoekers. Er wordt gewerkt met psychotherapeutische groepen die gesloten, homogeen en mono-cultureel zijn. Alle groepen zijn sekse specifiek en in alle groepen wordt met tolken gewerkt.

Psychomotorische therapie sluit aan bij het vijf-fasen model van psychotherapie:
1. Is gericht op kennismaken, in PMT kunnen leden individueel sporten en in kleine groepen samenwerkingsverbanden aangaan.
2. Gaat om samenwerking en groepscohesie. Er wordt met groepsopdrachten gewerkt.
3. Het traumatische verleden staat centraal. PMT biedt ruimte voor ontspanning, er wordt gesport.
4. Gericht op heden en toekomst. PMT richt zich op individuele mogelijkheden om met angst om te gaan.
5. Afscheid en integratie. Er wordt gewerkt met groepsopdrachten. De groep heeft geleerd om samen te werken, en dit wordt toegepast, ervaren en bekrachtigd.

De integrale multidimensionele groepstherapie heeft als concept dat de groep een overgangsfase vormt waardoor de deelnemers een toenemend vermogen ontwikkelen om met andere om te gaan. De methode bestaat uit drie fasen en iedere bijeenkomst heeft een vaste opbouw. Er wordt gewerkt met methoden uit beeldende therapie en lichaamsgerichte interventies. Aandacht wordt besteed aan de lichamelijke, psychische en emotionele problemen van de patiënt, met het oog op zijn achtergrond en cultuur. De eerste fase is gericht op toename van vertrouwen en vermindering van klachten (modulen lichaamsbeeld en concentratie en ontspanning). De tweede fase is een fase van verdieping. De aandacht wordt hierin bestaand aan het ontwarren van gevoelens en keuzes maken (modulen cognitieve verandering en werken met emoties). In de derde fase ligt de nadruk op modulen rouw, scheiding, toekomstperspectief en evaluatie.

Multi-familietherapie.

Gezinsbehandeling waarin beeldende therapie deel uitmaakt van de geïntegreerde behandeling is ook mogelijk met meerdere gezinnen. In de dagbehandeling is plaats voor vijf tot zeven gezinnen uit verschillende culturen. Gezinnen komen 1 dag per week en zijn ongeveer 9 maanden in behandeling. Bij deze gezinnen is meestal sprake van complexe gezinsproblematiek. In de dagbehandeling wordt met tolken gewerkt om de kinderen niet te belasten met vertalen en ouders de kans te geven genuanceerd de zaken te kunnen uitwisselen. Het doel van de dagbehandeling is veranderingen in gezinnen teweegbrengen. Er wordt gewerkt met een combinatie van beeldende therapie en systeemtherapie. Door de werkwijze is het voor alle gezinsleden mogelijk om hun problemen of steun die zij verwachten te verbeelden en te verwoorden. Aan het eind van de dagbehandeling vinden alle gezinnen dat de interactie en communicatie in de gezinnen verbeterd zijn.

Een ander behandelprogramma is de module ‘multiculturele samenleving’. Dit is een groep voor vrouwelijke migranten uit verschillende culturen. Een programma bestaat uit  groepstherapie en systeemtherapie, met een combinatie van verbale en non-verbale therapie (PMT en beeldende therapie). Het hoofddoel is dat de deelneemsters een identiteit kunnen ontwikkelen waarin elementen uit meerdere culturen naast elkaar bestaan en zich met elkaar verbinden. Cliënten worden gestimuleerd om elementen uit beide culturen te combineren en op zoek te gaan naar een positie die recht doet aan bi- of multicultureel bestaan zonder hun eigen identiteit tekort te doen. Belangrijkste aspecten zijn, groep als veilige haven, combinatie van verbale en non-verbale therapie, geleidelijk symboliseren en bewust maken. Voor mannen bestaat er ‘de gezondheidsmarkt’. Deze groep is bedoeld voor Marokkaanse mannen. Het biedt een ondersteuningsgroep waar de mannen hun problemen kunnen bespreken en elkaar steunen met raad en advies. De mannen bepalen zelf waar ze voor komen. Deze groep is vaak met een reguliere aanpak niet te bereiken (bespreken van emoties is namelijk taboe cultureel gezien), maar deze methode lijkt wel effectief te zijn. Tijdens deelname ondernemen mannen gezamenlijke activiteiten, soms vormen zich aan het eind dan ook groepen mannen die elkaar na de bijeenkomst nog blijven zien.

Er bestaat ook een Marokkaanse vrouwengroep. Dit is een groep oor vrouwen met ernstige psychosomatische klachten, voor wie bestaande behandelingen onvoldoende aansluiten. Het programma is gebaseerd op de uitgangspunten van de psychosomatiek en hulpverlening aan allochtonen. Het werken met thema’s is bij deze groep losgelaten. Het programma bestaat uit een gespreksgedeelte een deel met PMT en beeldende therapie. De vrouwen voelen zich vaak geholpen. Verder zijn er ook groepen voor migranten jongeren, waar met vaktherapie gewerkt wordt. Meestal zijn het homogene groepen gericht op een bepaalde leeftijdsgroep.

Tolken.

De meningen over het verdere gebruik van tolken verschillen. Bij beeldende gezinstherapie en bij dagbehandeling voor vluchtelingen gezinnen wordt wel met tolken gewerkt. Dit vooral om de kinderen niet te belasten met vertalen. Bij verbale therapie wordt in de kliniek ook met tolken gewerkt. Bij beeldende en muziektherapie niet (tenzij gezinstherapie).

In alle hiervoor genoemde voorbeelden van groepstherapie in de behandeling van migranten, gaat het om mono-culturele sekse-specifieke groepsbehandeling. Meestal gaat het om een combinatie van transculturele vaktherapie en een verbale therapie. De vormen van groepstherapie lijken goed aan te sluiten bij de culturele identiteit, normen en waarden en het feit dat er in sommige culturen niet over problemen gepraat wordt. Ook lijken deze vormen van therapie de behandeling meer toegankelijk te maken. De behandeling draagt bij aan doorbreken van isolement, herstel van verbondenheid en versterken van eigen culturele identiteit.

Hoofdstuk CC. Het SSKK- Model.

De maatschappelijke context heeft grote invloed op het ontstaan en voortbestaan van de problemen en geeft haar beperkingen in de behandelmogelijkheden. Daarom is het nodig om gebruik te maken van een breed pakket aan therapieën en methodes.

Veerkracht.

In het Engels resilience genoemd. Veerkracht wordt door Rutter gedefinieerd als een relatieve ongevoeligheid voor stress na schokkende gebeurtenissen of het overwinnen van klachten die na deze gebeurtenissen zijn opgetreden. In relatie tot asielzoekers en vluchtelingen kan veerkracht het beste beschreven worden als het vermogen om de pre- en postmigratie stressfactoren zo te hanteren dat gezondheidsklachten uitblijven, herstellen of verminderen zodat iemands functioneren er niet door wordt belemmerd.

Het SSKK-werkmodel.
Het steun-stress-kracht-kwetsbaarheid model bouwt voort op het stress-kwetsbaarheid model. Dit model gaat ervan uit dat wanneer het niveau van stress de drempel overschrijdt van kwetsbaarheid van de patiënt, er klachten ontstaan of blijven. In het SSKK model worden steun (de hulp die iemand in informatieve, materiele en emotionele zijn ondervindt) en kracht (het vermogen om moeilijkheden in het leven aan te kunnen) toegevoegd. Kracht en kwetsbaarheid verwijzen naar individuele factoren, stress en steun naar omgevingsfactoren. Kracht en steun zijn de gezondheid veerkracht factoren, stress en kwetsbaarheid zijn de gezondheid belastende factoren. Wanneer het evenwicht tussen deze verstoord is ontstaan er problemen. ( zie fig. 35.1).

Het SSKK model is vooral bij complexe problematiek goed te gebruiken. De sterke punten van het model zijn: dat het ervan uitgaat dat het herstellend vermogen van mensen optimaal moet worden aangesproken. Daarnaast helpt het bij het zoeken naar beschermende, steunende en kracht gevende factoren. Daagt het uit om een breed scala aan interventie mogelijkheden te onderzoeken en op persoonlijke maat gesneden toe te passen. En tot het slot is het door iedereen te begrijpen, waardoor het een gemeenschappelijke taal geeft voor hulpverleners, patiënten en familieleden.

Het SSKK model helpt om in het diagnostisch proces zicht te krijgen op beïnvloedende en mogelijk beïnvloedbare factoren. Wanneer het goed toegepast wordt, levert het allerlei ideeën en mogelijkheden op voor de behandeling. Culturele achtergrond kan invloed hebben op alle facetten van het model. Hier moet naar gevraagd. Er zijn een aantal criteria waaraan de behandeling van asielzoekers en vluchtelingen moet voldoen:

1.       Er moet rekening gehouden met de complexiteit van het bestaan en de veelheid van problemen die asielzoekers en vluchtelingen hebben.

2.        Er dient niet alleen gericht te worden op het verminderen van symptomen van diverse psychiatrische stoornissen, maar ook op het verbeteren van functioneren en kwaliteit van het leven.

3.       Aandacht moet er zijn voor de lichamelijke ziektes en klachten.

4.        Integraal aandacht moet besteed aan culturele, spirituele of religieuze aspecten.

5.        Aandacht moet er zijn voor stressfactoren uit het dagelijks leven en voortdurende stress van asielprocedure.

6.       Een goede behandeling is systeemgericht.

7.       Het heeft meestal een multidisciplinair en Multi methodisch karakter.

8.        Het dient gericht te zijn op versterking van veerkracht.

Biologische bronnen van veerkracht.

-          Begrijpen van je lichaam. Het geven van uitleg over lichamelijke klachten en reacties op stress is een belangrijke eerste stap om iemand te helpen controle te krijgen over zijn angst en depressieve klachten.

-          Lichamelijke bewegingen. Uit onderzoek is gebleken dat lichamelijke beweging een positief effect heeft op depressie en op PTSS. Neurobiologisch onderzoek heeft aangetoond dat inspanning nieuwe celvorming en plasticiteit in hippocampus stimuleert terwijl het volume van de hippocampus verkleind is bij PTSS.

-          Stressmanagement en ontspanning. Er zijn veel manieren om lichamelijke en psychische stress te verminderen. Zo helpen meditatie en mindfulness. Vooral mindfulness is een goede techniek, welke zich richt op een bewuste, niet-oordelende waarneming van gedachten en gevoelens.

-          Medicatie. Migranten en vluchtelingen blijken een lage therapietrouw te hebben. Er moet dus frequent gecontroleerd worden en medicatie inname geplaatst in de context van veerkracht.

-          Behandeling van niet psychiatrische klachten. Chronische lichamelijke gezondheidsproblemen hebben een negatieve invloed op het functioneren en kwaliteit van leven. Ze vormen een kwetsbaarheidsfactor voor psychische gezondheid.

Psychologische bronnen.

-          Positieve emoties en humor. Wanneer iemand negatieve emoties ervaart kan hij/zij minder goed nadenken over wat hij moet doen. Het handelen, volgt op emotie. Wanneer iemand positieve emoties ervaart, is hij/zij flexibel in zijn denken en coping. Hoe meer positieve emoties, hoe groter zijn veerkracht. Humor wordt beschreven als een bron van veerkracht. Het zou verhoogde activiteit van autonoom zenuwstelsel verlagen. Er moeten dus activiteiten gevonden om positieve emoties verhogen.

-          Cognitieve flexibiliteit. Veerkrachtige mensen leggen de oorzaak van hun problemen minder vaak bij zichzelf of bij anderen. Ze zijn in staat de mogelijkheden als tijdelijk te zien. Cognitieve gedragstherapie richt zich op de manier waarop iemands gedachten, beelden en interpretaties van gebeurtenissen ontstaan en voorbestaan van klachten bevorderen. Resultaat van studies bleek gering. Andere manieren om cognitieve flexibiliteit en positieve herinterpretatie te bevorderen zijn: het analyseren van dagelijkse problemen, leren emoties verwoorden, GGG-schema (gedachten, gevoelens en gedrag) uitleggen en het leren herkennen van automatisch opkomende negatieve gedachten.

-          Versterken van self-esteem. Asielzoekers en vluchtelingen lopen een verhoogd risico op een lage zelfwaardering. Een algemene positieve en respectvolle therapeutische houding is vanzelfsprekend de basis voor vergroting van zelfwaardering. Gerichte activiteiten zijn: samen met patiënt zoeken naar doelen, herkennen en bewerken van cognities die zelfwaardering ondermijnen, kansen bieden tot creativiteit en opdoen van nieuwe ervaringen, leren trotst te zijn op wat gedaan wordt ondanks alle moeilijkheden, iets laten maken of doen voor anderen binnen of buiten de familie en leren feedback te vragen en ontvangen en assertief te zijn.

-          Acceptatie. Er bestaan twee vormen van acceptatie, een passieve vorm en een actieve vorm. Bouwen aan veerkracht is samen zoeken naar actuele veranderbaarheid van stressoren, leren een onveranderbare stressor te accepteren en werken aan stressoren waarop wel invloed uit te oefenen is.

-          Coping. Dit kan onderverdeeld in actieve en passieve coping. Actieve is direct gericht op het verminderen van het probleem, een naar buiten gerichte actie. Passieve coping is naar binnen gericht en is onder te verdelen in emotionele en cognitieve adaptie. Veerkrachtige mensen reageren vaak met actieve coping. Maar asielzoekers kennen situaties waarin passieve coping hen heeft geholpen. Het gaat erom dat mens, afhankelijk van de situatie, kan wisselen van coping stijl.

Sociale bronnen.

-          Verbondenheid met familie. Dit is een belangrijke factor. Wals ontwikkelde een familiy resilience framework bestaande uit drie domeinen: familie overtuiging, organisationele patronen of probleem oplossing. Bij asielzoekers zijn er vaak problemen op een van deze gebieden. SSKK model helpt op dit gebied. Veerkracht wordt gezien als iets wat wel of niet ontstaan in interactie met andere gezinsleden en de omgeving. Het gezamenlijk leren omgaan met stressoren kan het gezin als geheel doen groeien.

-          Sociale steun. Interventies beginnen met het in kaart brengen van de aard en mate van sociale steun. Sociale steun is namelijk erg belangrijk voor veerkracht. Voornamelijk voor asielzoekers en vluchtelingen die veel van hun steun zijn verloren en niet weten waar ze het nu moeten zoeken. Sociale steun moet dan ook vergroot worden.

-          Betekenisvolle bezigheden. Werkeloosheid is een van de belangrijkste risicofactoren voor psychische stoornissen. Veel ggz-instellingen hebben dan ook allerlei vormen van aciviteitentherapie en kunnen verwijzen naar dagactiviteitencentra ’s. Mensen voelen zich hierna in staat iets te presteren, ze komen in contact met anderen, ze zijn in een andere omgeving enz. het hoofddoel is gevoelens van onmacht en isolement te doorbreken en betekenis te ontlenen aan de bezigheden.

-          Religieuze en spirituele bronnen. Religie blijkt een grote beschermende factor voor velen. Godsdienst kan namelijk een zingevingskader zijn. het kan de lijnen met het leven versterken, het kan gevoel geven te leven in een groter verband, emotionele steun geven en ook sociale steun van geloofsgenoten en gemeenschap.

Cultuur bronnen.

1.       Veerkracht is geen individueel proces, het verloopt, zeker bij mensen uit een groepsgeoriënteerde cultuur, altijd in interactie met de familie en wijdere omgeving.

2.       Herstel van trauma houdt onder andere in dat je het beeld dat je van jezelf hebt aanpast, dit geldt ook voor acculturatie, oftewel dubbele aanpassing.

3.       Angst die gerelateerd is aan de trauma kan versterkt worden door negatieve confrontaties.

4.       Veel mensen komen naar een nieuw land met hoop op een beter leven. Vaak moeten verwachtingen echter bijgesteld. Voor sommige mensen blijft er hoop, en wanneer gedeeld, kan het een bron van veerkracht zijn.

5.       Artistieke uitingen, kunnen zowel in herstelproces van trauma als in acculturatieproces belangrijk zijn om de kloof tussen toen en nu en daar en hier te overbruggen.

Balans tussen het vasthouden aan eigen cultuur en openstellen voor nieuwe cultuur geeft de beste kans op gezondheid. Aandacht voor proces van acculturatie is dus van groot belang in de behandeling. Daarbij moet vooral worden gezocht naar culturele aspecten die een bron van veerkracht kunnen zijn.

Hoofdstuk DD. Verslavingszorg.

Al vanaf de vroege neolithische tijd worden bewustzijnverruimende middelen gebruikt. Deze middelen werden vroeger voornamelijk in de eigen culturele context gebruikt. Ook medicinale gebruik van bewustzijn veranderende middelen is al vele eeuwen oud. Opmerkelijk is dat gebruik van middelen pas sinds de laatste decennia problematisch is geworden. Verklaringen hiervoor zijn, dat er in de eerste plaats nieuwe methodes ontwikkeld werden voor de zuivering van de natuurlijke middelen. De concentratie werkzame stoffen nam op deze manier toe en zo ook de impact. Ook de sociale context veranderde, naar het hebben van plezier en genieten. Ook de omvang van het gebruik steeg. Als gevolg veranderde de houding van de burgers en overheid. Onderscheid tussen problematisch en niet-problematisch gebruik is wel cultureel bepaald. Het kan dus lastig zijn, wanneer middelen gebruik in iemands cultuur geaccepteerd is, terwijl dit in het land van vestiging niet het geval is. Er zijn echter ook andere reden waarom zorg voor allochtonen anders is op dit gebied:

De omvang van de verslavingsproblematiek is bij allochtonen relatief groot en de complexiteit van de hulpverlening is toegenomen. De presentatie van de klachten en de eerste interpretatie van het gebruik is bij allochtonen duidelijk anders. Diagnostiek kent bij allochtonen andere accenten.  Ten slotte ligt in de behandeling, de nadruk bij allochtonen sterker op de motivatie voor behandeling en op helpen oplossen en hanteren van sociaaleconomische omgevingsfactoren.

Omvang en demografie van de verslavingsproblematiek bij allochtonen.

Ten opzichte van de totale bevolking is er in de verslavingszorg een oververtegenwoordiging van allochtonen. 23% van de patiënten zijn allochtoon. 16% daarvan zijn niet-westerse allochtonen, terwijl ze 7% van de bevolking uitmaken. Veel vrouwen in de verslavingszorg komen uit niet-westerse landen. De gemiddelde leeftijd van allochtonen is gestegen van 35 naar 39. Wat leefsituatie betreft, geldt dat in de verslavingszorg veel alleenstaanden gevonden worden.

Vanuit een cultureel perspectief speelt bij de prestentatie en interpretatie van klachten van patiënten met verslavingsproblemen een aantal categorieën een centrale rol. Zo wordt de presentatie gekleurd door de bij verslavingsproblemen ervaren stigmatisering en feit dat er in de sociale en religieuze context vaak een groot taboe heerst op het gebruik van middelen en ermee verbonden justitiële problemen en sociale problemen. Vooral wat betreft alcohol heerst er een groot taboe. Daarnaast worden klachten vaak somatisch gepresenteerd. Dit heeft mogelijk te maken met het feit dat men met lichamelijke klachten in de eigen cultuur bekend is. Bovendien hebben somatische klachten een hogere status. Verder hoort bij een eerste interpretatie van de door patiënt gepresenteerde klachten een inschatting van de functie van het gebruik. Zo spelen voor allochtonen omgevingsfactoren een belangrijke rol bij het gebruik. Het gaat om sociaaleconomisch en sociaal-cultureel bepaalde factoren. De functie van gebruik is primair om zich staande te houden in een samenleving die gekenmerkt wordt door weinig economische mogelijkheden voor allochtonen en verlies van traditionele normen en waarden. Bij autochtonen is het juist vaak een vorm van zelfmedicatie.

Diagnostiek van aan middelen gebonden stoornissen.

In de verslavingszorg is er veel sprake van somatische co-morbiditeit. Hier gaat het vooral om overgedragen infectieziektes. HIV en geslachtziekten komen ook veel voor. Het is daarom belangrijk om patiënten te motiveren voor onderzoek naar geslachtziekte, en hier uitleg over te geven.

Gebrek aan opleiding vormt tevens een groot probleem bij patiënten in verslavingszorg. Allochtonen zijn zelfs minder hoogopgeleid dan de autochtonen. Ook werkeloosheid is hoog bij patiënten in verslavingszorg, waarbij het voor allochtonen hoger is dan autochtonen. Opvallend hierin is het grote aantal patiënten uit Iran, dat werkeloos is. Het is een relatief hoogopgeleide groep, maar het percentrage dat werkt is gering. Een verklaring is dat de meesten uit Iran opiaatverslaafd zijn.

Alcohol. & Drugs

In vergelijking met autochtonen komen allochtonen minder in de hulpverlening terecht voor alcoholproblemen. In Nederland geldt dat allochtonen drugs niet spuiten (IV) maar roken. Achtergrond hiervan is echter divers. Zo is bijv. in de islam spuiten verboden. Allochtone groepen hebben verder verschillende voorkeursmiddelen. Iraniërs gebruiken vooral opiaten, Antillianen gebruiken cocaïne of  crack en Marokkanen vooral cannabis. Omdat in Nederland drugsgebruik en illegaliteit nauw samenhangen, hebben verslaafden vaak problemen met justitie en politie.
Het familiesysteem van verslaafden is tevens ingewikkeld, een deel van de familie is namelijk nog in land van herkomst. Het is belangrijk je af te vragen in hoeverre de familie weet dat iemand zich heeft aangemeld voor verslavingsproblemen. Soms wordt degene die ongepast gedrag vertoont, als smet op de familie gezien en als bron van schaamte.

Het is als hulpverlener verder ook moeilijk om een betrouwbaar beeld te krijgen van de psychiatrische co-morbiditeit. Er is een kans dat vragenlijsten een vertekend beeld geven. Er moet op subtiele wijze naar problemen zoals suïcidaliteit gevraagd worden.

Gokken.

In veel allochtone kringen wordt regelmatig gegokt. Dit ondanks het feit dat kansspelen volgend de wet en in de islam (voor zover van toepassing) verboden zijn. Bij niet-westerse allochtonen blijkt kansspelproblematiek vaker voor te komen dan bij de autochtonen en westerse allochtonen. Surinaamse en Chinese respondenten hebben relatief gezien de minste problemen met kansspelen, maar kans op problemen is wel groter dan autochtonen.

De behandeling.

Uit studies is gebleken dat uitval uit de behandeling bij allochtonen zich vooral voor het begin van de behandeling voordoet. Daarom zou er meer aandacht voor motivatie moeten komen. In de eerste plaats is erbij allochtonen vaak sprake van een negatieve beeldvorming van de hulpverlening. In allochtone kringen circuleren vaak negatieve verhalen over hulpverlening. De stemming is moslimnegatief geworden en patiënten projecteren deze op de hulpverlening. Daarnaast zijn patiënten vaak gedemotiveerd geraakt door de vaak lange reeks mislukte behandelpogingen. Bovendien is vaak een grote weerstand tegen langer durende vormen van behandeling en vooral klinische opname. Men komt met de verwachting binnen dat de hulp snel ingezet zal worden en ook niet lang duurt. Zo kan de schijn dat de problemen meevallen opgehouden tegenover vrienden en familie.

Tot slot is het waarschijnlijk dat de kwaliteit van de werkrelatie minder sterk is, waardoor de hulpverlening moeilijker op gang komt. Dit kan komen door verschillen in normen en waarden. Dit benadrukt het belang van zorgvuldig en cultuur sensitieve motivering. Motiverende gespreksvoering is een belangrijk instrument. Het is een op gedragsverandering gerichte cliënt-centered en directieve therapiestijl. Het stoelt op twee principes: onvoorwaardelijke acceptatie en constructieve zelfconfrontatie. Motiverende gespreksvoering is vooral effectief bij mensen met veel weerstand tegen gedragsverandering (speelt vaak).

Na motivering en intakefase is de rest van de behandeling voor allochtonen en autochtonen in principe hetzelfde. Wel zijn er enkele culturele accenten. In de eerste plaats de taal en voeding. Daarnaast speelt het familiesysteem een belangrijke rol. Hier moet open over gesproken worden. In de behandeling van allochtonen verdient de invloed die stress heeft op verslaafd brein bijzondere aandacht. Ook moet er aandacht zijn voor stressgerichte behandelmethoden zoals mindfulnesstraining. Om terugval te voorkomen is het uiteindelijk doel van de behandeling, de patiënt te helpen een nieuw en zinvol perspectief in zijn leven te vinden. Zingeving is namelijk nauw verweven met het gevoel erbij te horen en met het ontwikkelen van vertrouwen in de eigen kracht om een geïntegreerde status in de samenleving te vinden.

Hoofdstuk EE. Forensische psychiatrie & TBS

Jonge migranten met een achtergrond als migrant of vluchtelingen blijken oververtegenwoordigd in de forensische psychiatrie. In de praktijk van de forensische psychiatrie wordt echter geen rekening gehouden met de niet-Nederlandse culturele achtergrond. Hier wordt het Nederlandse TBS-systeem besproken.

Het TBS-systeem.

Als er een vermoeden is dat een verdachte lijdt aan een psychische stoornis die (mede) heeft geleid tot het plegen van het delict, dan kan het als noodzakelijke worden gezien dat de dader psychiatrisch onderzocht wordt. Om een TBS te kunnen opleggen dient de rechter in het bezit te zijn van een deskundigenrapport, waarin een beargumenteerde advies van ten minste twee gedragsdeskundigen staat. TBS maatregel wordt in twee derde van de gevallen in combinatie met gevangenisstraf opgelegd. Van de TBS-patiënten heeft 30% een migrantenachtergrond. Het aantal patiënten is de laatste jaren toegenomen. Het is dus noodzakelijk te komen tot effectieve vormen van diagnostiek en behandeling. Aandacht voor culturele diversiteit is eveneens noodzakelijk. Er zijn namelijk drie nadelige gevolgen van het uitblijven van aandacht voor culturele verschillen: allereerst doet het afbreuk aan de doeltreffendheid van behandeling. Ten tweede levert het tekortschieten van diagnostiek en behandeling van patiënten die ernstige delicten hebben gepleegd een maatschappelijk risico op. Ten derde, wanneer behandelaars etnocentrisch reageren, leidt dat tot een afwijkende behandeling van allochtone patiënten. De rechtspositie van de allochtone patiënt is hierdoor in gevaar.

Om de vraag te beantwoorden, hoe het perspectief van de patiënt compatibel te maken is, met dat van de forensische psychiatrische subcultuur en dus het perspectief van de patiënt duidelijk te maken wordt gebruik gemaakt van de culturele formulering (zie hoofdstuk W).

Het model van de gestapelde liminele kwetsbaarheden.

Dit betekent (zoals in eerdere hoofdstukken aangegeven) dat de gevolgen van migratie voor de klinische praktijk vergeleken kunnen worden met de gevolgen van een levensfaseovergang. Het concept limineel duidt op de kwetsbare drempelfase in het ritueel waarin veranderingen en transformaties kunnen plaatsvinden.

Culturele zelfreflectie op de praktijk van de forensische psychiatrie.

Het culturele zelfreflectie kader kan dienen ter analyse van de subcultuur van de forensische-psychiatrische subcultuur. Het Nederlandse strafrecht kent namelijk twee modaliteiten voor een delict: gevangenisstraf en Tbs-maatregel. Een patiënt kan bij combinatie van delict en psychiatrische stoornis, ter beschikking van de regering worden gesteld voor het ondergaan van een behandeling van de stoornis. Wanneer de behandeling slaagt, verkort dit niet de gevangenisstraf. Dit geldt alleen voor Nederland. Nederland heeft een uniek rechtssysteem voor delict  plegers, die om psychiatrische redenen of anderszins niet (geheel) verantwoordelijk worden gehouden voor hun daden. Het TBS-systeem en behandeling zijn een aan de Nederlandse cultuur gebonden systeem. De nadruk wordt gelegd op individuele gewetensvorming en beheersing van geweldsimpulsen. Disciplinering en normalisering van een persoon (door middel van heropvoeding) worden als essentieel gezien. Als een forensisch-psychiatrische hulpverlener zich niet bewust is van de impliciete visie kan dat leiden tot niet herkennen van cultuur afwijkende vormen van geweten. Een actieve inzet van een dergelijk geweten is essentieel voor de doeltreffendheid van behandeling.

Om uit onoverzichtelijke situatie te komen, moeten hulpverlener en patiënt in gesprek gaan over de relevante culturele eigenaardigheden aan beide kanten om te komen tot een gedeelde culturele formulering van de problematiek. Geestelijk gezondheid wordt niet bereikt door het vaststellen en behandelen van stoornissen. Er is een coherent systeem van betekenisgeving voor nodig dat gedeeld kan worden met anderen.

Contributions

Summaries & Study Note of Sociale Wetenschappen World Supporter
Join World Supporter
Join World Supporter
Log in or create your free account

Why create an account?

  • Your WorldSupporter account gives you access to all functionalities of the platform
  • Once you are logged in, you can:
    • Save pages to your favorites
    • Give feedback or share contributions
    • participate in discussions
    • share your own contributions through the 11 WorldSupporter tools
Content
Switch Font
Statistics
129
Selected Categories
Access level of this page
  • Public
  • WorldSupporters only
  • JoHo members
  • Private
Main Category
Learn & Develop
Language of your text
Nederlands