Notes bij Vraagstukken Late Levensfasen - Jaar 3 - Geneeskunde - UL (2014-2015)

Bevat collegeaantekeningen bij het blok, gebaseerd op 2014-2015, Zie ook bijbehorende Samenvatting bij Late Levensfasen - Jaar 3 - Geneeskunde - UL (2014-2015)


HC 1a – Hallmarks of ageing (4.9)

Onze sterfte kans neemt toe naar mate we ouder worden en dit heeft er mee te maken omdat de kwetsbaarheid toeneemt. Er zijn verschillende theorieën over hoe we oud worden en deze theorieën kunnen worden onderverdeeld in twee typen:

  • Ultimate theorie: deze theorieën proberen een antwoord te geven op de waarom vraag.

  • Proximate theorie: deze theorieën bespreken de mechanismen hoe we oud worden.

Om de waarom vraag te begrijpen is het goed om terug te gaan naar de ontstaansgeschiedenis. Hoe we nu leven is totaal anders dan waar we vandaan komen. In die tijd werden mensen absoluut niet oud. Er waren nog veel infectieziekten, er waren veel roofdieren en kou waardoor de helft van de bevolking als was weggevaagd voor de reproductieve leeftijd. Onder dit soort omstandigheden werden er maar heel weinig mensen oud, dus er was heel weinig selectiedruk tegen bepaalde gen varianten die een overlevingsvoordeel hebben op hogere leeftijd (selection shadow). Naar mate we ouder worden neemt de kracht van selectie dus af, simpelweg omdat er te weinig mensen zijn om te selecteren.

Als we kijken naar de overlevingscurve van nu, overlijden er nog steeds mensen ondanks de betere sanitaire voorzieningen, de vaccinaties en de medische kennis. Mensen worden nog steeds niet oneindig oud, dus ergens is er een omklappunt waarop het sterven gaat beginnen. Er zijn drie theorieën die vanuit dit concept het oud worden proberen te verklaren:

  • Mutatie accumulatie theorie: de genenpool is niet schoongemaakt van mutaties die een negatief effect hebben op overleven op hoge leeftijd.

  • De antagonistische pleiotropie: er is een enorm sterke selectiedruk op varianten die voordelig waren voor de voortplanting (de fitness). Het kan best zijn dat hierdoor varianten zijn geselecteerd, die later in het leven helemaal niet zo goed zijn.

  • Het wegwerplichaam: ondanks dat wij zelf als individu een beperkte levensduur hebben, is al het leven met elkaar verbonden via onze germ line. De genen gaan door, maar op het moment dat de genen zijn doorgegeven is het lichaam overbodig geworden. Het idee is dat investeren in onderhoud (dus ouder worden) ten koste zou gaan van de fitness van het lichaam, dus van de voortplanting. Vanuit evolutionair oogpunt wil men liever investeren in de fitness en gaat dit ten koste van het onderhoud. Door het tekort aan onderhoud degenereert het lichaam dus en worden mensen ziek van binnenuit.

Hoe gaan we dood of hoe worden we oud?

Dit gaat meer over de pathofysiologie. Er zijn heel veel mechanismen die een rol spelen. Langzamerhand wordt er schade opgelopen, maar tegelijkertijd zijn er ook bepaalde mechanisme om die schade te repareren. Het is uiteindelijk de balans tussen deze twee, die maakt hoe oud we worden. Er zijn een aantal zeldzame verouderingssyndromen (progeria). Een voorbeeld hiervan is Xeroderma Pigmentosum (XP), dit heeft te maken met defecten in het nucleotide excisie herstel. Bepaalde mutaties in dit herstel mechanisme leiden tot XP, terwijl andere mutaties leiden tot Cockayne Syndroom(CS). Op het moment dat het goed behandeld wordt kunnen mensen nog 30-40 jaar worden, maar vaak is het zo dat kinderen vroegtijdig overlijden.

Op het moment dat schade in het DNA niet wordt gedetecteerd, kunnen deze worden omgezet in mutaties en dit kan leiden tot kanker. 80% Van alle kankers vinden bij ouders plaats, juist omdat je vaak meer dan één mutatie nodig hebt om überhaupt kanker te krijgen.

Soms kan het ook zo zijn dat mutaties zich niet random in het genoom bevinden, maar in een gen dat op dat moment wordt afgeschreven. De machinerie loopt dan tegen een laesie aan en kan hier niet meer verder. De cel gaat dan vaak in apoptose en wat wordt gezien is dat de stamcel voorraad wordt uitgeput. Deze mutaties zijn dramatischer dan de random mutaties.

Er zijn verschillende theorieën over wat nu eigenlijk de oorzaak is voor het verouderen: de hallmarks of ageing. De eerste vier zijn de primaire hallmarks en dit zijn bronnen van schade (schade aan het genoom, telomeer verkorting, epigenetica en schade aan eiwitten). Er zijn ook hallmarks die antagonistisch pleiotroop worden genoemd. Dit zijn kenmerken die goed zijn op jonge leeftijd, maar op hoge leeftijd betaal je hier de prijs voor. Hieronder vallen de disregulatie van metabolisme, mitochondriële dysfunctie en cellulaire senescentie. De laatste twee hebben voornamelijk te maken met stam cel evaluatie en intracellulaire communicatie.

  1. Genoomschade
    Het DNA bestaat uit een dubbele helix, waarbij er twee strengen zijn met complementaire informatie. Er zijn vier bouwstenen: A, T, C en G. Misparingen kunnen leiden tot verstoringen in de vorm van hoe het DNA er uit ziet. Er kan schade zijn aan één van de twee strengen, dit gebeurd heel erg vaak. Dit is echter niet heel erg, omdat de repair machinerie weet wat er weer ingebouwd moet worden. Op het moment dat er een dubbelstrengs breuk is, kan de informatie niet meer uit de complementaire streng gehaald worden. In bepaalde stadia van de celcyclus is er nog de zusterchromatide of de kopie van het andere chromosoom waarop de informatie kan worden afgelezen. Voor ieder type foutje is er een repair mechanisme. De genoom instabiliteit is een kenmerk van veroudering, omdat mutaties zich in de loop van de jaren opstapelen. Er zijn niet alleen mutaties in het nucleaire DNA, maar ook mutaties in het mitochondriaal DNA.

  2. Telomeer verkorting
    Telomeren zijn de uiteinden van de chromosomen en het idee is dat een verkorting van deze structuur de expressie van genen verstoort. Naar mate je ouder wordt, worden de telomeren korter. Iedere keer dat een chromosoom gerepliceerd wordt, heeft een polymerase een opstapje nodig waardoor het eerste stukje niet meer wordt meegenomen. Dit kan een kritisch probleem worden bij vooral snel delende cellen (bijvoorbeeld immuun cellen). Telomerase kan er wel voor zorgen dat de telomeren weer verlengd worden. Stamcellen bevatten telomerase, maar ook kanker cellen bevatten dit enzym. In muizen is inmiddels aangetoond dat veroudering kan worden vertraagd, door telomerase te activeren.

  3. Epigenetische veranderingen
    Mutaties treden echt op in het DNA, de basen in het DNA worden veranderd. Het DNA is op een bepaalde manier georganiseerd en dit bepaald hoe toegankelijk het is voor bijvoorbeeld transcriptiefactoren. Bij epigenetica gaat het erop dat de organisatie is verstoord. Er zijn veel enzymen bij betrokken en het kan gaan om het aan- of afzetten van methylgroepen en acetylgroepen. Tijdens het verouderen neemt de methylatie af, maar het kan zijn dat er op bepaalde puntjes toch methylatie is. Dit kan ervoor zorgen dat genen worden afgeschreven die niet hadden moeten worden afgeschreven en omgekeerd. Het leidt tot het rommelig worden van de cel functie.

  4. Verlies van eiwithomeostase
    Ook eiwitten kunnen beschadigingen oplopen. Op het moment dat een ei wordt gekookt, wordt het eiwit gedenatureerd. Er kunnen twee dingen gebeuren; het verkeerd gevouwen eiwit wordt afgebroken, of het wordt weer hervormd tot de goede vorm. Op het moment dat dit niet gebeurd, kunnen eiwitten gaan aggregeren. Dit wordt gezien bij heel veel ouderdomsziekten (Alzheimer, Huntington, Staar, Parkinson).

HC 1b – Hallmarks of ageing (4.9)

  1. Nutriënt sensing
    Er zijn blijkbaar regelmechanismen die een schakelaar om kunnen zetten van investeren in groei en ontwikkeling naar investeren in zuinig zijn en stress resistentie (onderhoud). Dit wordt ook wel cytoprotective pathway genoemd. Dit zou betekenen dat een klein beetje UV schade of een klein beetje stress eigenlijk wel goed is. Maar, op het moment dat de stress te hoog is, is de schade niet meer op te lossen en is het voordeel verloren gegaan. Deze pathway zorgt er dus voor dat de schakelaar wordt omgezet naar investeren in onderhoud, op het moment dat er bijvoorbeeld te weinig voedsel is.
    Het idee is nu dat de activiteit van dit soort pathways veranderen naar mate we ouder worden. Oudere mensen worden insuline resistenter, ouderen zijn heel slecht in staat om suikers te klaren. Met het ouder worden verliest men ook aan spiermassa, wat een verklaring zou kunnen zijn voor de verminderde suiker klaring.

  2. Mitochondriale dysfunctie
    De mitochondriën zijn de energiecentrales in ons lichaam en hierin bevindt zich de ademhalingsketens. Allerlei voedingsstoffen worden gemetaboliseerd en hierbij wordt energie (ATP) gegenereerd. De efficiëntie van de ademhalingsketen neemt af met veroudering.

  3. Cellulaire senescentie
    Het heeft te maken met hoe cellen op schade reageren. Een cel die beschadigd is kan drie dingen doen. In eerste instantie zal de celcyclus stil gelegd worden, daarna kan de schade gerepareerd worden en kan de celcyclus weer verder gaan. Dit wordt een transient arrest genoemd. De blok op de celcyclus kan echter ook permanent worden; dus de cel wordt wel behouden, maar hij mag niet meer delen. De derde manier is apoptose. Dit is echter wel verspilling van de voorraad en het vergt veel energie. Als het niet noodzakelijk is, zal de cel dit niet doen. De tweede manier noemen we de cellulaire senescentie. In een jong organisme treedt er zo nu en dan schade op en cellulaire senescentie wordt geïnduceerd. Dit is prima, omdat er een hoop ellende wordt voorkomen. Maar als een organisme ouder wordt, gaan de senescente cellen zich ophopen. Op het moment dat deze cellen een kritische massa vormen, zullen er groeifactoren en cytokines uitscheiden. Dit kan uiteindelijk toch leiden tot kanker, maar ook tot atherosclerotische plaques. In wezen is dit dus ooit ontstaan als een goed mechanisme op jonge leeftijd, maar op oudere leeftijd heeft het dus een negatief effect.

  4. Stam cel uitputting
    Er zijn heel veel weefsel waarvoor de normale stam cel homeostase een belangrijke rol speelt. Er zijn een heleboel processen die aanleiding kunnen geven tot het uitputten van de stamcellen (verkorte telomeren, cellulaire senescentie etc.).

    Dit geldt wel met name op heel hoge leeftijd, waarbij op en gegeven moment zelfs de laatste stamcel weg is. Er is dan simpelweg geen mogelijkheid tot regeneratie meer.

  5. Verouderde intracellulaire communicatie
    Er is inmiddels een stof gevonden (GDF11). Hartfalen gaat vaak gepaard met linker ventrikel hypertrofie, maar ook met bepaalde stoffen in het bloed. Het bleek dat het blootstellen van jonge muizen aan het bloed van oude muizen deze bepaalde stof deed verhogen. Het omgekeerde werd gezien door oude muizen bloot te stellen aan het bloed van jonge muizen.

HC 2 – Immunosenescentie van het oog (4.6)

Veel oogaandoeningen komen vooral voor boven de 60 jaar. Het oog lijkt niet gemaakt om een heel lange levensduur door te komen. Aandoeningen die voorkomen bij de oudere mens zijn staar, macula degeneratie, diabetische retinopathie, glaucoom en een uvea melanoom. Macula degeneratie is de belangrijkste oorzaak van blindheid en slechtziendheid bij de oudere mens. Bij vroeg ingrijpen, kan blindheid worden voorkomen. Risicofactoren zijn naast de leeftijd ook roken (30 x hogere kans) en partners die meeroken hebben ook deze verhoogde kans, een hoog BMI, atherosclerose en de genetische constitutie. Als grootouders of ouders macula degeneratie hebben, hebben de kinderen ook een verhoogde kans. De genen die hierbij een rol spelen, zijn de ontsteking gerelateerde genen (met name complement genen). De genen zijn cumulatief; als je twee mutaties hebt, heb je een grotere kans op ontwikkeling van macula degeneratie dan bij één mutatie.

Ook kanker hangt met de leeftijd samen, het komt met name voor bij oudere mensen. Dit geldt ook voor het oogmelanoom. De diagnostiek van oogtumoren is vooral kijken. Met fluorescentieangiografie kun je de bloedvaten goed zien en hiermee kan het onderscheid tussen een moedervlek en een tumor worden gemaakt. Er is een mutatie nodig in de cel, waarna deze cellen ook moeten gaan delen om uit te groeien tot een tumor. Bij het oogmelanoom gaat de verspreiding via het bloed. Wanneer de cellen terecht komen in de bloedbaan, ontstaan er als eerste metastasen in de lever. Na 10 jaar is 40% van de patiënten met een oogmelanoom al overleden. De grootte van de tumor speelt mee; als iemand laat komt, met een grotere tumor, heeft iemand een grotere kans om te overlijden. Uit studies bleek dat sommige tumoren maar een chromosoom 3 hebben (monosomie 3) en het bleek dat deze patiënten sneller overlijden.

Een andere factor die een rol speelt is de ontsteking. Tumoren worden geïnvaseerd door macrofagen en ook hier bleek uit onderzoek dat de overleving slechter wordt naar mate er meer macrofagen in de tumor zitten. Er zijn twee soorten macrofagen (M1 en M2). M1 macrofagen spelen een belangrijke rol bij het opgroeien; ze zijn met name antibacterieel. M2 macrofagen zorgen juist voor weefselherstel en bloedvatgroei, waarmee ze ook tumor groei bevorderen. Uit onderzoek bleek ook dat de tumoren met monosomie 3 veel meer M2 macrofagen bevatten dan de tumoren met een goed paar chromosomen.

De groep tumoren met veel macrofagen heeft veel meer bloedvaten, waardoor er een grotere kans is op levermetastasen. M2 type macrofagen zijn geassocieerd met meer bloedvaten en een slechtere overlevingskans. In muizen zijn er allerlei experimenten gedaan om het verband tussen de macrofagen en vaatnieuwvorming te bekijken. Men heeft macrofaag vrije tumoren terug geplaatst in het oog van muizen, waaruit bleek dat deze tumoren niet meer verder groeiden.

Het weghalen van de macrofagen was dus voldoende om de tumorgroei af te remmen. Dit geldt echter wel alleen in oude muizen.

Bekend is nu dat macrofagen dus invloed hebben op de mate van tumorgroei in oude muizen, maar hoe zit het dan met inflammatie op zichzelf? De aanwezigheid van een ontsteking kan leiden tot meer zuurstof radicalen. Deze leiden op hun beurt weer tot DNA schade. Daarnaast zorgen inflammatoire cellen voor de productie van allerlei groeifactoren en VEGF. Op hogere leeftijd ontstaat er soort pro-inflammatoire omgeving, wat de kans op kanker ontwikkeling doet verhogen.

De immuunrespons kan ook nog worden geremd. Het normale oog van een oude muis had veel meer ontstekingscellen in zich dan het normale oog van een jonge muis. Dit werd ook wel para inflammatie genoemd. Dit is nodig voor het opruimen van apoptotisch materiaal. Als dit te lang door gaat kan het leiden tot weefselschade.

Veroudering en immunologie

Op oudere leeftijd kunnen de macrofagen de T cel proliferatie remmen en zijn de dendritische cellen minder efficiënt in het activeren van de T cellen. Uit een studie bleek ook dat bijvoorbeeld griepvaccinaties bij oudere mensen veel minder effectief zijn, door de afname van DC effectiviteit. Daarnaast maken delende perifere bloedcellen meer pro-inflammatoire cytokines. Bij een ontsteking van het oog, is een klein beetje te hoge druk al heel slecht voor het oog. Oudere mensen met meer ontsteking, hebben dus bij een geringe drukverandering in het oog al kans op het ontwikkelen van glaucoom.

Ontsteking is een belangrijk onderdeel van de veroudering. Een van de medicijnen die al op de markt is (statines), remmen naast de atherosclerose ook de ontstekingsreactie. Vroege behandeling van macula degeneratie gaat aan de hand van VEGF remmers, zodat de vaatnieuwvorming wordt tegengegaan.

HC 3 – Preventieve strategieën bij ouderen (5.2)

Heel vaak denken we “ouderdom komt met gebreken”, het is een natuurverschijnsel. Vroeger kwamen er in Nederland veel meer heupfracturen voor dan in China. Echter, tegenwoordig is ook het aantal heupfracturen in China gestegen. De enige overeenkomstige reden die hiervoor bedacht kon worden was de leefstijl. Dat het is veranderd, betekent dus ook dat je het kunt beïnvloeden. Er zijn verschillende preventieprogramma’s, zowel primair, secundair als tertiair. Primaire preventie vindt plaats voor het eerste pathologische verschijnsel en secundaire preventie is bijvoorbeeld het behandelen van de hoge bloeddruk. Tertiaire preventie is het voorkomen van verergering van het ziektebeeld.

Primaire preventie bij ouderen

  • Griepvaccinatie: voor iedereen boven de 60 jaar, voor mensen met chronische aandoeningen, verpleeghuisbewoners en gezondheidzorg personeel. Er is veel publieke discussie over de voor- en nadelen van de vaccinatie. De schatting van de kosteneffectiviteit is €20.000 per gewonnen levensjaar, dit is aanvaardbaar. De schatting is waarschijnlijk wel te optimistisch, omdat er veel te weinig bekend is over verminderde ziekenhuisopnamen en sterfte. Verder is het griepvirus elk jaar anders, waardoor de vaccineffectiviteit ook niet altijd bekend is.

  • Vitamine D slikken: alle 50+’ers krijgen een advies om vitamine D bij te slikken. Voor vrouwen (50-70 jaar) geldt 10 microgram per dag en voor mannen en vrouwen boven de 70 20 microgram per dag. Echter, je moet hierbij rekening houden met de leefstijl. Een 50-jarige vrouw die elke dag 30km naar haar werk fiets, wordt waarschijnlijk voldoende blootgesteld aan zonlicht. Er is geen schatting bekend van de kosten die dit advies met zich meebrengt.

Secundaire preventie

QALY is het aantal levensjaren vermenigvuldigd met een correctiefactor voor de kwaliteit van leven. Deze correctiefactor ligt altijd tussen de nul en één. Als drie jaar met ziekte X gelijk wordt gesteld aan één jaar leven zonder die ziekte, is de correctie factor 1/3.

  • Borstkankerscreening: alle vrouwen tussen de 50-75 worden gescreend voor borstkanker en hiermee worden 770 sterfgevallen voorkomen. De kosten per gewonnen QALY liggen rond de €4.800,-. Per vermeden sterfgeval is er gemiddeld 16,5 jaar winst, maar hiervoor moeten jaarlijks wel ruim 950.000 vrouwen worden gescreend.

  • Darmkankerscreening: iedereen tussen de 55-75 wordt gescreend. De opkomst zal waarschijnlijk minder zijn dan bij de borstkankerscreening. Bij een opkomst van 60% was de kosteneffectiviteit al er groot; €2.200 per gewonnen QALY. Het probleem van deze screening is dat de gewone colonscopieën in het gedrang kwamen door de colonscopieën die voortkwamen uit de screening.

Bij ouderen is er ook en mix van primaire en secundaire screening. Op bepaalde sites kon een risicotest worden uitgevoerd, waarbij er werd gescreend op het risico voor diabetes, HVZ en nier schade. Er word top deze site wel geadviseerd een keer langs de huisarts te gaan voor een preventieconsult. Er is nog geen goed onderzoek gedaan naar de effectiviteit van e screening, evenals dus naar de kosteneffectiviteit.

Er zijn veel ziekten die spelen bij 65+’ers. Zo brengt HVZ de grootste ziektelast met zich mee, maar ziet men ook veel kanker, ziekte van de ademhalingswegen en psychische stoornissen. Uit onderzoek bleek dat er verschillende risicofactoren waren, waarop men kon ingrijpen om te voorkomen dat deze ziektes ontstaan. Dit geldt onder andere voor roken, overmatig drinken, niet voldoen aan de norm gezond bewegen, overgewicht, obesitas en een hoge bloeddruk.

  • Alcohol gebruik: zo’n 10,6% van de Nederlandse 65+ mannen drinkt meer dan 21 glazen alcohol per week en voor vrouwen ligt dit getal op meer dan 14 glazen per week. Alcohol gebruik kan verschillende problemen met zich meebrengen, zoals een hoge bloeddruk, maag- en darmproblemen, incontinentie enzovoorts. Naast het feit dat alcohol sowieso slecht is voor het lichaam, zijn er bij ouderen wat extra aandachtspunten. De lever en nier zijn in een minder goede staat, de weerstand is afgenomen en er is minder lichaamsvocht. Dit alles kan leiden tot uitdroging. Daarnaast verhoogt het valrisico en is er kans op interactie met medicatie. Dit is de reden waarom alcoholgrenzen voor ouderen veel strenger zijn. Het advies staat op 2 standaardglazen per dag voor mannen en 1 standaardglas per dag voor vrouwen.

De belangrijkste doelgroepen voor preventie zijn de migranten en de mensen met een lage SES. Het bleek dat de opkomst bij bevolkingsonderzoek in deze groepen ook veel lager is. Daarnaast is het zo dat ook bleek dat er een slechtere gezondheid heerst in deze groepen.

Er zijn in Nederland heel veel mensen die zich druk maken om de gezondheid van ouderen en proberen hier iets voor te ontwikkelen. Een van de belangrijkste is de preventie van depressie. Het versterken van de sociale infrastructuur probeert te voorkomen dat mensen vereenzamen en beweegprogramma’s zorgen hier ook deels voor. Verder is groepswonen geïntroduceerd. Dit valt allemaal onder universele preventie. Verder is ook selectie preventie bij mensen die in de rouw zijn en geïndiceerde preventie (gericht op mensen met lichte symptomen). Wat ook veel aandacht vraagt tegenwoordig is ouderenmishandeling (zowel mishandeling, verwaarlozing, uitbuiting etc.).

De consultatiebureaus voor ouderen

Er is nooit een coherent aanbod geweest, het werd vooral aangeboden door thuiszorgorganisatie en de GGD. Er werden op consultatiebureaus verschillende dingen gedaan. De leeftijden vanaf wanneer mensen er kwamen verschilden, evenals de risicogroepen en de oproepsystematiek. Sommige ouderen kwamen elke 3 maanden, anderen weer elk jaar. Verder was er een andere inhoud en was de financiering ook heel verschillend.

Er is veel winst te behalen. Er is een onderzoek gedaan bij ouderen die mediterrane voeding gingen eten en zij werden 10 jaar gevolgd. Dit bleek daadwerkelijk te helpen. Het leidde tot een lagere sterfte aan verschillende aandoeningen. Een combinatie van een mediterraan dieet, minder alcohol en minder roken gaf een mortaliteitsreductie van 60%.

HC 6 – Ouderen in het ziekenhuis (2.4)

Ouderdom komt met gebreken er is een vermindering van de reservecapaciteit en dit gaat gepaard met meer ziekten. Ouderen gaan hierdoor minder goed functioneren en ziekenhuisopnamen gaan vaak gepaard met afname van het functioneren. Ouderen hebben in het ziekenhuis meer risico op complicaties. Als een patiënt in een delier belandt door een somatische ziekte, zal deze door bed liggen decubitus ontwikkelen. Daarnaast eet de patiënt minder en is er een verhoogde risico op vallen. Veel ziektehuiskosten komen door onbedoelde complicaties en een te lange opname.

Een delier is een hoge risicofactor voor de mortaliteit bij oudere mensen. Een delier wordt heel slecht herkend, meestal wordt het door een verpleegkundige makkelijker herkend. Een delier wordt gekarakteriseerd door een wisselvallig beloop. Soms kan de patiënt normaal ogen, soms hyperactief of juist hypoactief. De dokter ziet de patiënt eenmalig, waardoor een delier snel wordt gemist. Om het missen te voorkomen zijn er richtlijnen gekomen. Wanneer oudere mensen in het ziekenhuis komen, moet er een screening worden toegepast. Er moet een screening zijn van kwetsbaarheid (polyfarmacie, vallen, verwardheid, ondervoeding en immobilisatie). De aanpak van screening kost geld en tijd, maar het brengt ook tijd en geld terug omdat het waarschijnlijk complicaties voorkomt.

Een geriatrische interventie tijdens een ziekenhuisopname is alleen effectief als:

  1. Het vanaf vroeg stadium wordt toegepast.

  2. Als het op of door de afdelingen met voldoende geriatrische kennis en inrichting gebeurd.

  3. Na het uitsluiten van kwetsbare ouderen

  4. Als het niet beperkt wordt tot een eenmalige beoordeling en advisering

  5. Als er een targetgerichte en multidisciplinaire gecoördineerde aanpak is.

De verpleegkundige screent de patiënt op de zaal. De zaalarts start in samenwerking met de verpleegkundige enkelvoudige protocollen (delierprofylaxe, extra eten, extra hulp bij mobilisatie etc.). Mocht het zo zijn dat de patiënt meerdere problemen heeft of heel erg oud is, wordt de CDO (consultatieve dienst ouderengeneeskunde) gevraagd. Dit is in eerste instantie de CDO verpleegkundige in samenwerking met een CDO arts. Er wordt dan een advies gegeven aan de zaalarts. Als het CDO gevraagd wordt, wordt er een nauwkeurige onderhoudende oorzaak vastgesteld. Het kan zijn dat het licht aan de medicatie of dat er sprake is van een anemie. Deze aanpak zou de opnameduur verkorten, er zijn minder bijwerkingen en het zou geen negatief effect op de gezondheid van de patiënten hebben.

Binnen het ziekenhuis zijn er belangen voor de patiënten (goede zorg, bereiken van doelen), specialist (inkomen, goede zorg, carrière, goede naam), Raad van Bestuur (financieel, goede zorg, goede naam), zorgverzekeraar (financieel, goede zorg, goede naam), inspectie (kwaliteit, goede naam) en de overheid (betaalbaarheid en de kwaliteit).

Patiënten worden vanaf de huisarts doorverwezen naar de tweede lijn. De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de zorg, maar zij nemen niet de beslissingen in de spreekkamer. Deze beslissingen liggen bij de specialist. De beslissingen van de RvB gaan meestal over het geld. Naast de RvB heb je het management (zowel bedrijfsmatig als medisch). De positie van de medisch specialisten is ten opzichte van de RvB in de loop van de jaren kleiner geworden.

Kwetsbare ouderen bewegen zich niet langs ziektekundige grenzen. Ze hebben meerdere problemen, waarbij ze eigenlijk langs tien specialisten moet. Ketenzorgprogramma’s zijn vaak ziekte georganiseerd (houdt geen rekening met bijkomende ziektes) en een generalistische blik is nodig voor een goede behandeling. Het dagonderzoekscentrum geriatrie: oudere patiënten beoordelen op verschillende domeinen in één dag. Er worden vier assen bekeken: somatisch, psychisch, sociaal en functioneel.

Een patiént met een heupfractuur

Problemen die mee spelen zijn immobilisatie, decubitus, revalidatie, dementie, depressie (somberheidsklachten), angst en een risico op delier. Verder ook ADL afhankelijkheid, grote kans op verslikken, lange opnameduur etc. Er zijn veel disciplines bij betrokken (orthopeed, traumachirurg, klinisch geriater, verpleegkundige, OK plannen, cardioloog, intensivist, SEH verpleegkundige, fysiotherapeut en zorgbemiddelaar. De grote winst voor dit soort patiënten zit in het voorkomen van complicaties. Dit wordt gedaan door kritisch kijken naar medicatie, lijnen er snel uit halen, proactieve zorg en veel preventieve maatregelen. Verder moeten patiënten snel gemobiliseerd worden.

HC 7 – Organisatie van eerstelijns ouderenzorg: help het verandert! (2.5)

Ouderengeneeskunde is een samen voegsel van verpleeghuisartsen en sociaal geriaters. De huisarts heeft heel veel te maken met zorg voor ouderen, de huisarts is vaak de regie persoon. De ouderenzorg bestaat uit verschillende componenten: de verzorging, paramedische zorg, de medische zorg (specialist, huisarts en verpleeghuisarts), het welzijn en de zelfzorg en mantelzorg. De langdurige zorg is hervormd en per 1 januari 2015 is de AWBZ (algemene wet bijzondere ziektekosten) verdeeld over vier wetten:

  • De Wet Langdurige Zorg: dit is voor de mensen die 24 uur per dag zorg nodig hebben. Het zijn met name de mensen die in een verpleeghuis of een verzorgingstehuis wonen. In de langdurige zorg wordt iemand eerst aangemeld bij het CIZ (centrum indicatiestelling zorg) en op basis hiervan wordt een indicatiebesluit opgesteld. Het zorgkantoor wordt dan bezocht en deze zal samen met de patiënt overleggen wat de mogelijkheden zijn (thuis wonen, zorgaanbieders in de regio). Op basis hiervan wordt uiteindelijk de passende zorg geboden.

  • De Wmo (wet maatschappelijke ondersteuning): hierin is de ondersteuning van de zelfredzaamheid, de participatie en de mantelzorg geregeld. Deze wet valt onder de gemeente, deze is verantwoordelijk. De cliënt meldt zich bij de gemeente met een vraag voor ondersteuning. Er wordt een gesprek met de gemeente aangegaan, waarin het vooral gaat over de mogelijkheden die de mantelzorgers hebben. Het doel van het gesprek is dan ook het aanspreken van de mantelzorgers, zodat men uit de professionele zorg blijft. Op basis van het gesprek komt er een voorstel en een besluit van de gemeente.

  • Zorgverzekeringswet: hier zit de zorg in die wat meer richting de medische kant gaat, zoals de wijkverpleging, de persoonlijke verzorging, de extramurale behandeling, extramurale palliatieve zorg en de intensieve kindzorg.

  • Jeugdhulp: dit valt tegenwoordig ook onder de gemeente.

In dit nieuwe systeem zijn de gemeentes heel belangrijk geworden, zij hebben een sleutelrol gekregen. Het probleem hiervan is wel dat het lokaal wordt geregeld, waardoor iemand in de ene gemeente niet dezelfde rechten heeft op zorg als in een andere gemeente.

HC 8 – Palliatieve zorg (2.6)

ACP (advance care planning): je spreekt met elkaar vroegtijdig de wensen van de medische zorg voor de toekomst. Dit kan wat verder weg zijn, maar ook in de nabije toekomst voor patiënten in de palliatieve fase. Het is belangrijk dat de patiënt hierin centraal staat.

Het KNMG heeft een handleiding gemaakt: “Tijdig praten over het overlijden”. Dit heeft te maken met het feit dat mensen niet graag praten over hun eigen overlijden en veel artsen vinden het vaak ook moeilijk om erover te praten. Artsen blijven vaak maar doorbehandelen, tegen beter weten in. Patiënten willen dit vaak hoop en leiden hieruit af dat er nog hoop is. Als de patiënt te horen krijgt dat er geen behandelopties meer zijn, is dit vaak nog een grotere klap dan het slechte nieuwe aanvankelijk. Een open en goed contact met de patiënt is heel belangrijk om beslissingen en afspraken goed tot zijn recht te laten komen.

ACP wordt toegepast wanneer:

  • Er sprake is van overplaatsing na een zorginstelling.

  • Bij verandering in het ziektebeloop van de patiënt en de conditie van de patiënt.

  • Surprise question; hierbij vraagt de arts zich af of hij verbaasd zou zijn wanneer een patiënt het komende jaar zou overlijden. Wanneer de arts de vraag met ‘nee’ beantwoordt, kan dit een signaal zijn om anticiperende besluitvorming te initiëren.

Er worden vier tijdsperiodes onderscheiden waarin ACP kan worden toegepast:

  1. De persoon zonder een ernstige aandoening.

  2. Personen met één of meerdere chronische progressieve aandoeningen.

  3. Vanaf het kritische keerpunt van de behandeling waarbij de behandeldoelen gaan wijzigen van levensverlengend naar comfortzorg.

  4. Terminale of stervensfase

Heel veel mensen (75%) willen graag thuis sterven, maar dit lukt slechts in 30% van de gevallen. Slechts 1 op de 5 mensen praat wel eens over doodgaan en 1 op de 3 mensen vindt het belangrijk om de wensen voor het overlijden vast te leggen. Op het sterfbed willen mensen zoveel mogelijk tijd doorbrengen met dierbaren, in een rustige omgeving sterven en vooral zo lang mogelijk thuis blijven.

Het palliatieve advies team kan in verschillende situaties in beeld komen: bij patiënten die al langdurig lastige symptomen hebben (bijvoorbeeld bij patiënten die langer dan een week zijn opgenomen, of herhaaldelijk worden opgenomen), patiënten met complexe problemen (ook psychosociale problematiek) of patiënten met complexe behandelbeslissingen. Het palliatieve advies team is er primair voor het ondersteunen van de behandelteams. Het team zet ook samen met de patiënt een stappenplan op, met name voor panieksituaties, zodat patiënten in de palliatieve fase naar huis kunnen. Als patiënten naar huis gaan, wordt de zorg verschoven naar de huisarts.

HC 9 – Wie betaalt de zorg? (2.7)

Bij een standaard eigen risico van €375,- betaald men een premie van €1.094 per jaar en met een hoger eigen risico van €875,- een premie van €818,- per jaar. Dus als er nu niets gebeurd en je bent helemaal gezond, bespaar je €275,- op jaarbasis. Echter, wanneer je een been breekt lopen de kosten al snel op en is de kans groot dat je je volledige eigen risico moet betalen. €1.469,- voor een laag eigen risico en €1.693 voor een hoog eigen risico. Wat betekent dat je met zorgkosten €225,- goedkoper uit bent met een laag eigen risico. Je bent alleen geen €500,- duurder uit bij een hoger eigen risico, omdat je netto ook minder betaald op jaar basis aan de premie. Dit komt neer op €225,- duurder bij een hogere premie met zorgkosten.

Er is een stijging van de zorgkosten in Nederland. De zorgkosten als percentage van het BNP nemen ook steeds meer toe. Dit leidt er ook toe dat er minder geld over is om andere kosten van de overheid te financieren. Dit is ook de reden van het ingrijpen van de overheid. De stijging vlakt wel af, ook al is er nog steeds een toename. Er is op dit moment een hervorming van de langdurige zorg gaande en dit is gestart met de gedachte de kosten te beperken. Er is een wijzing van de wet maatschappelijke ondersteuning en de zorgverzekeringswet, maar er is ook een nieuwe wet langdurige zorg en deze vervangt bijna de hele AWBZ. Dit is een enorme stelselwijziging die vanaf 1 januari 2015 is ingezet. De AWBZ is nu onderverdeeld in vier wetten, waardoor het budget van deze hele wet moest worden verdeeld over vier nieuwe wetten. Tegelijkertijd is er ook een besparing van 2 miljard per jaar doorgevoerd.

Zorgverzekeringswet

Er is een verplichte zorgverzekering in Nederland, men mag wel zelf de zorgverzekeraar kiezen. Wat is hier nu allemaal in geregeld? Als eerste de medisch specialistische zorg, dus alles wat in het ziekenhuis gebeurd wordt geregeld vanuit deze wet. Verder bevat deze wet ook de huisartsenzorg, de farmaceutische zorg, het ziekenvervoer en de revalidatie zorg. In 2015 is hierbij ook de wijkverpleging en de persoonlijk verzorging (thuiszorg) bijgekomen. De premie bestaat ut ongeveer €100,- per maand + 7% over het inkomen. De toegang tot deze verschillende zorgvormen is afhankelijk van het specialisme. Voor het ziekenhuis is er een verwijzing nodig van de huisarts, voordat dit door de zorgverzekering wordt betaald. De wijkverpleegkundige stelt tegenwoordig de indicatie, zij/hij bepaalt zelf hoeveel uur zorg er nodig is.

De totale kosten in de zorgverzekeringswet liggen rond de €37,5 miljard. DOT = DBC’s op weg naar transparantie. De ziekenhuiszorg wordt met ingang van 2012 geregeld middels de DOT. DBC staat voor diagnose behandel combinatie. Dit is een manier om behandelingen te declareren bij de zorgverzekeraar. Op een gegeven moment waren er zoveel DBC’s, dat er teveel codes ontstonden. De opbrengst van de ziekenhuizen wordt tegenwoordig bepaald door de geleverde prestaties. Er zijn nu 4.400 zorgproducten, waarin alle zorg in het ziekenhuis zou moeten zitten. De Nederlandse Zorgautoriteit stelt een maximum tarief vast (bijvoorbeeld over transplantaties), maar er is ook een vrij groot vrij segment. Dit betekent dat het ziekenhuis zelf kan onderhandelen met zorgverzekeraars. De minister heeft op dit vrije segment echter wel gemaximeerd tot 1% groei op jaarbasis.

Wet langdurige zorg

Dit is ook een verplichte verzekering en deze wordt uitgevoerd door zorgkantoren. Je bent automatisch verzekert bij het dichtstbijzijnde zorgkantoor. Het is een beperkt pakket, eigenlijk bevat het alleen nog maar de verpleeghuiszorg en langdurige gehandicaptenzorg. We betalen een kleine 10% aan premie over het inkomen (tot €33.589). De eigen bijdrage is tegenwoordig afhankelijk van het inkomen en het vermogen en de wet is toegankelijk op indicatie van het CIZ.

Wet maatschappelijke ondersteuning

Dit is een voorziening en geen verzekering. Het is meer een faciliteit en er kan geen recht aan worden ontleend. Het wordt uitgevoerd door de gemeente, waardoor zij ook bepaald waar iemand recht op heeft. Een belangrijke uitgangspunt van deze wet is dat mensen eerst meer voor elkaar moeten zorgen en meer eigen verantwoordelijkheid moeten hebben. Vanaf 2015 gaat de ondersteuning en begeleiding ook naar de gemeente toe en ook hier wordt er enorm bezuinigd. Verder valt de huishoudelijk hulp, het vervoer, hulpmiddelen en aanpassingen in huis ook onder deze wet.

Wat betekent dit voor de patiënt:

  • Door multimorbiditeit is er een grote zorgvraag aan verschillende zorgaanbieders

  • Versnipperende bekostiging van zorg

  • Groter beroep op de mantelzorg

HC 10 – Seksuele diversiteit / seksualiteit [5.8]

Er komen steeds meer ouderen bij, dus er komt ook een grotere populatie in de praktijk. Daarnaast neemt ook het aantal niet-westerse allochtonen toe en dit betekent dat de behoefte aan zorg toeneemt en daarmee ook wat die zorg betekent voor de seksualiteit. Het kan zijn dat de behandeling zelf of de gevolgen van de behandeling invloed hebben op de seksualiteit. Er zijn aanwijzingen dat seksualiteit een positieve invloed heeft op gezond oud worden. Seksualiteit wordt gedefinieerd als het gedrag, het gevoel en het denken in een relationele/seksuele context. Het is de resultante van fysiologische/biologische mogelijkheden, psychologische en sociale factoren.

Allerlei ziektes en aandoeningen kunnen gevolgen hebben voor het seksueel functioneren, maar het ouder worden zelf heeft er ook invloed hebben. Er zijn veel vrouwen die na de overgang (verminderde oestrogeen productie) problemen hebben zoals pijn bij gemeenschap of minder zin hebben. Uit onderzoek is echter gebleken dat vrouwen in de overgang even goed opgewonden kunnen raken als vrouwen niet in de overgang. Echter, de menopausale vrouwen doen er iets langer over en hebben wat meer stimulus nodig. Hetzelfde geldt voor mannen. In de loop van de jaren is er een verminderde testosteron productie. Dit leidt tot een minder goede erectie of minder snel/helemaal niet klaarkomen. Naast de biologische factoren zijn er ook de psychologische factoren. Hoe mensen naar zichzelf kijken als ze ouder worden heeft invloed op of ze wel of niet seksueel actief zijn. Daarnaast kunnen onderliggende psychische stoornissen ook van invloed zijn op de relatie/seksuele activiteit.

Seks wordt vaak verbonden met zwanger worden en dit kan natuurlijk niet meer als je ouder wordt. Dit is een uitspraak welke veel wordt gehoord in de spreekkamer.

60% van de ouderen heeft een prettig seksleven, het vermindert echter wel met de leeftijd. Dit laatste geldt meer voor vrouwen dan voor mannen. Voor een grote groep ouderen is seksualiteit belangrijk en het hebben van één of meer chronische ziekten hangt samen met een verminderde waardering van het seksleven. Tevredenheid over het vroegere seksleven hangt samen met tevredenheid op latere leeftijd.

Er zijn vele redenen waarom artsen niet met hun patiënten praten over seksualiteit, zoals de angst om een beerput te openen, geen tijd hebben, te weinig kennis hebben over seksualiteit, te weinig expertise, persoonlijke ongemak en seksualiteit is te privé. Het PLiSSIt model is een manier om toch te proberen om te praten over seks.

  • Permissie: als je er iets over zegt geef je de ander de ruimte om er iets over te zeggen.

  • Laagdrempelige informatie: je kunt wel informatie geven, maar je hoeft niet alles te weten. Je kunt bijvoorbeeld aangeven dat antihypertensiva de erectie beïnvloedt.

  • Specifieke suggesties: specifieke instructies of advies.

  • Intensieve therapie: je kunt iemand verwijzen voor een goede seksuele therapie bij complexe problematiek.

Probleemgedrag ontstaat bij 80% van de mensen met dementie in een verpleeghuis. Je kunt hierbij denken aan geweld, eindeloos groepen en seksuele ontremming. De situaties waarbij seksuele ontremming een probleem wordt, moeten worden overdacht. Hoe ga je hier nu mee om, bindt je iemand vast, ga je iemand medicatie geven?

HC 13 – Levensfaseproblematiek [6.3]

Levensfasen worden gedefinieerd als periodes in de levensloop die worden gekenmerkt door veranderingen in de fysieke, geestelijke en sociale gesteldheid. Alle levensfasen zijn in feite ontwikkelingsfasen. De overstap van de ene naar de andere levensfasen brengt transities met zich mee. Een karakteristieke transitie is bijvoorbeeld het overgaan van de kinder- naar de volwassenenzorg.

Er zijn ouderen op een bepaald punt in hun levensfasen genoeg hebben van het leven en er graag een einde aan willen maken. Het KNMG heeft hier een handleiding voor op gezet en zegt dat er sprake moet zijn van een medische grondslag die ondraaglijk en uitzichtloos lijden veroorzaakt. Iemand die dood wil omdat hij/zij oud is of zijn/haar leven voltooid vindt, valt niet binnen de euthanasie wet. Een arts mag dan geen euthanasie uitvoeren.

Wanneer spreekt men nu van een voltooid leven? Dit is de toestand waarin een oudere tot de conclusie is gekomen dat de waarde en de zin van zijn/haar leven zodanig zijn afgenomen dat hij/zij de dood is gaan verkiezen boven het leven.

Ageism: stereotypering op basis van de leeftijd (zowel te oud of te jong). Ouderen worden over het algemeen gezien als wel warm, maar niet competent. Bij jongeren is dit meestal andersom. Op termijn zal ageism schadelijk zijn voor de eigen gezondheid, de opvattingen zijn met name schadelijk als ze negatief zijn. Mensen die negatieve stereotypering ondergaan hebben een verhoogde kans op cardiovasculaire problemen.

Er zijn een paar levenslooptheorieën die uitgaan van eigen verantwoordelijkheid:

  • Zelfrealisatie: deze theorie is gebaseerd op allerlei andere theorieën. Er zijn een aantal aspecten die een mens gelukkig maken. Je moet dus zorgen dat je aan je trekken komt op deze aspecten om gelukkig te zijn. Er zijn verschillen tussen ouderen en andere leeftijdscohorten. Voor ouderen is persoonlijke groei en doelgerichtheid minder belangrijk. De focus gaat veel meer naar de positieve relaties met anderen. De kwaliteit van de relaties worden belangrijker. Deze theorie is dus niet algemeen geldig voor alle levensfasen.

  • Ontwikkelingsregulatie: deze sluit wat beter aan bij behandeldoelen. Er moeten worden gestreefd naar maximale winst en minimaal verlies. Het gaat meer over hoe mensen zich aanpassen. Mensen kiezen welke activiteiten zij nog willen ondernemen en deze selectie neemt toe met de leeftijd. Vaardigheden, talenten en hulpbronnen worden geoptimaliseerd, je moet hier al mee beginnen als je jong bent. Verder moeten ouderen compenseren. Ze moeten andere dingen bedenken om bepaalde activiteiten toch nog voor elkaar te krijgen (zoals een elektrische fiets). Ouderen zijn wat minder vasthoudend in hun doelen, op het moment dat het niet lukt geven ze eerder op. Verder zijn ze sterker gericht op de emotionele doelen en er is een verandering van assimilatie (naar je eigen hand zetten) naar accommodatie (aanpassen van doelen).

  • Autobiografie: een eigen biografie beleven als geordend, doelgericht en daarmee het eigen leven als zinvol ervaren. De werking hiervan is het verminderen van stress en het bevordert de zelfacceptatie.

De derde levensfase (60-80 jaar)

Deze is nu aan de gang en dit is de zogenoemde protestgeneratie, de babyboomers. Mensen zijn comfortabel met pensioen en ze hebben vermogen. Er wordt naarstig gezocht naar wat deze mensen nu drijft en wat ze doen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de zelfzorgers, de zelfontplooiers, de hulpverleners en de ondernemers. Mensen moeten na hun pensioen ook kiezen. Wat doe je met je dag als je werk ophoudt, waar ga je wonen enzovoorts. In deze generatie gaat er waarschijnlijk wel een probleem ontstaan, want de overheid stuurt aan op langer doorwerken. Daarnaast sturen vrijwilligersorganisaties aan op participatie. Terwijl de ouderen zelf lekker willen relaxen, ze willen niet al te veel meer “moeten”. In deze levensfase zijn de thema’s: verlies van maatschappelijk rollen, meer ruimte voor vrijetijdsbesteding, nieuwe rolverdelingen, ouderdomskwalen, zorg voor eigen ouders en zorg voor kleinkinderen. De derde levensfasen gaat wat betreft zelfvertrouwen wel goed.

De 4e levensfase

Hier komen allerlei problemen bij elkaar. Mensen gaan lichamelijk, psychisch en sociaal achteruit. Als er lichamelijk iets gaat schuiven, gaat er psychisch ook iets schuiven in negatieve richting. Het leven staat in het teken van verlies. Verlies van de gezondheid, kracht, vitaliteit, partner en andere naasten, onafhankelijkheid, zelfstandigheid en levensperspectief. De meest zichtbare problemen zijn eenzaamheid, onverwerkte verliezen, zinloosheidsproblemen en negatieve emoties (angst en depressie). Er zijn twee onderverdelingen in eenzaamheid: de sociale eenzaamheid (isolement) en emotionele eenzaamheid (geen hechte banden meer). Isolement is makkelijker op te lossen door bijvoorbeeld lokaal ouderen werk of groepsbijeenkomsten.

Het rouwtakenmodel bestaat uit het aanvaarden van de realiteit, het doorleven van pijn en verdriet, het aanpassen aan een nieuwe leven en de relatie een plaats geven en de draad oppakken. Hierbij zijn er ook een aantal interventies zoals psycho-educatie en rouwbegeleiding. Er kan van alles mis gaan bij de rouwverwerking. De gecompliceerde rouw criteria:

  • Moet gaan om een dierbare + tekenen van separatieangst

  • Traumatische angst

  • Tenminste twee maanden aaneengesloten

  • Sociaal disfunctioneren.

Gecompliceerde rouw kan worden aangepakt met rouwtherapie. De vermijdingsreacties worden aangepakt.

Er zijn een aantal thema’s gebonden aan zingeving. Fysieke integriteit betekent voor ouderen iets anders dan voor jongeren. Ouderen hoeven niet per se gezond te zijn, maar wel onafhankelijk. Verder willen ze verbondenheid, ze willen focussen op de kleinere kring en van nut zijn voor anderen. Ze hebben zorgen over de autonomie en willen anderen niet tot last zijn. Verder moeten ze de activiteiten loslaten die niet meer gaan en zijn er religie/existentiële vragen.

HC 14 – Longziekten op oudere leeftijd (8.5)

Er zijn verschillende longkwalen die op oudere leeftijd voorkomen zoals longkanker en COPD. Longkanker komt met name boven de 60-70 jaar voor en hetzelfde geldt een beetje voor COPD, de incidentie neemt toe vanaf het 40-50e levensjaar. Longveroudering heeft in eerste instantie te maken met verlies van elastische vezels. In de alveoli neemt de gemiddelde diameter wat toe en dit betekent een afname van de elasticiteit (toename compliantie). Als de alveolaire diameter toeneemt, neemt het gaswisselingsoppervlakte af. Dit is feite hetzelfde als wat er gebeurd bij longemfyseem. Behalve met de long, begint er ook wat aan de thorax te veranderen. Naar mate je ouder wordt zakken de tussenwervelschijven een beetje in. Door het gewicht van je lichaam, gebeurd dit niet helemaal rechtlijnig (kyfose). De lengte van de wervelkolom neemt af. Er ontstaat een afplatting van het diafragma, omdat de elastische retractie kracht van de long afneemt. Oudere mensen worden ook wat minder actief, waardoor er spieratrofie optreedt. Dit allemaal bij elkaar betekent dat mensen op oudere leeftijd een minder efficiënte ventilatie zullen ontwikkelen. Dit allemaal heeft ook te maken met veranderingen in de ventilatie-perfusie verhouding. In gezonde longen is deze ook niet helemaal 1:1, met name door de zwaartekracht. Maar bij ouderen is er basaal vrijwel geen ventilatie meer.

In een gezonde long zijn de alveoli kleiner basaal dan apicaal, maar door de plek in compliantiecurve zal de ventilatie basaal toch beter zijn. Dit heeft o.a. te maken met de lagere intrapleurale druk en het effect van de zwaartekracht. De perfusie neemt ook af van basis naar apex. Van basis naar apex wordt de V/Q verhouding steeds groter. Als grote delen van de long een heel lage V/Q verhouding krijgen, ontstaat er shunting. Hierdoor daalt de pO2 in het bloed, waardoor er dus veel ongeoxygeneerd bloed in de linker lichaamshelft terecht komt. Het duurt echter wel lang voordat je hier iets van merkt.

Over de leeftijd blijft de totale longcapaciteit (TLC) redelijk gelijk, of wordt zelfs iets groter. De vitale capaciteit (VC) is het verschil tussen het restvolume en de TLC en deze neemt af met ouder worden. De VC is het volume wat je kunt gebruiken en het neemt af door een toename van het restvolume. Er is ook een afname van de FEV1. Het gastransport is wat verminderd, door het minder alveolaire oppervlakte. Er is basaal een V/Q mismatch door weinig ventilatie, waardoor de PaO2 daalt. Als de mechanica allemaal wat minder in elkaar zit, zou je verwachten dat de PaCO2 ook oploopt, maar dit is niet het geval.

De slechte ventilatie bij ouderen zorgt voor meer ademarbeid en er is een afgenomen maximale ventilatie en zuurstofopname bij inspanning. Tegelijkertijd hebben mensen een afgenomen hoestreflex en ciliaire functie. Oudere mensen hebben bijna geen verdoving nodig bij een bronchoscopie. Dit betekent dat oudere hun slijm wat minder goed kwijt raken. Om deze reden is een pneumonie minder goed te klaren en zal dit een ernstiger verloop hebben.

De consequenties van veranderingen in de fysiologie en de anatomie zijn onder andere het kortademig worden van oudere mensen. Verder is het zo dat een afwijking bij ouderen niet altijd betekent dat dit te maken heeft met onderliggend lijden. We hebben twee typen stoornissen; obstructief en restrictief. Bij beide patronen gaat het longvolume achteruit, maar op een andere manier. Bij een obstructie gaat de FEV1 achteruit, maar de VC blijft normaal. De verhouding neemt af. We spreken van een reversibele obstructie als de FEV1/VC na bronchusverwijder >12% toeneemt. Bij een restrictie zijn zowel de FEV1 en VC afgenomen, waardoor de verhouding normaal blijft. De TLC is bij restrictie altijd te laag.

Als iemand nooit gerookt heeft, gaat de longfunctie geleidelijk achteruit vanaf het 30e levensjaar. Als iemand wel rookt, gaat de afname veel sneller en krijgen ouderen ook last van klachten. Als mensen stoppen met roken, krijg je het tekort niet terug, maar is de afname wel parallel aan die van mensen die nooit gerookt hebben. De FEV1 daalt dus al over de leeftijd, maar is dit dan altijd afwijkend? Er is een enorm grote spreiding tussen FEV1 op eenzelfde leeftijd tussen ouderen. Er is een voorspellende waarden vastgesteld, maar ook een ondergrens. Bij een longfunctie moet men dus niet alleen kijken naar wat er verwacht wordt, maar ook naar deze ondergrens.

Wanneer iemand onder de ondergrens zit, kan worden gesproken van abnormaal. Als iemand hierboven zit kan het een volstrekt normale longfunctie zijn voor de leeftijd, maar onderliggend lijden moet altijd in het achterhoofd worden gehouden.

COPD

De beste behandeling bij COPD is het aanpassen van de leefstijl. Als je mensen met COPD gaat behandelen krijgen ze regelmatig te maken met antibiotica. Hierbij moet er wel rekening worden gehouden met de nierfunctie. Verder kunnen bronchusverwijders ook effect hebben op het hartritme. Verder hebben LAMA’s een effect op de blaas, ze maken de blaas wat slapper waardoor plassen bemoeilijkt wordt.

Eventuele behandeling bij COPD is chirurgie in de vorm van longvolume reductie of een longtransplantatie. Bij longvolumereductie wordt een deel van de long verwijderd, in de hoop dat de longfunctie hier positief op reageert. Maar, men moet zich afvragen of dit iets is wat op oudere leeftijd nog gedaan moet worden. Verder is het de vraag of iemand op oudere leeftijd nog in aanmerking komt voor een longtransplantatie. Er is een ernstig tekort aan organen, dus er moet geselecteerd worden op levensverwachting en co-morbiditeit. Iemand die jong is en een sterk hart heeft, zal een transplantatie waarschijnlijk beter ondergaan.

Interstitiële longziekten

Er is hierbij een restrictieve longfunctie. De volumes zijn fors afgenomen, maar zowel de VC als de FEV1 zijn beiden sterk gedaald. De verhouding blijft op peil, of zelfs een beetje hoger. Dit heeft te maken met een aantal ziektebeelden die het longparenchym aantasten, waarin dan ontstekingsprocessen en fibrose optreden. Patiënten krijgen een stijve long. De diagnose wordt gesteld op basis van de kliniek en een CT beeld. Heel af en toe wordt er een biopt genomen, omdat men er niet uit komt.

Een aantal interstitiële aandoening komt op hogere leeftijd veel vaker voor en een aantal afwijkingen komt helemaal niet meer vaak voor. Wat niet meer vaak voor komt op oudere leeftijd zijn roken-geassocieerde ILD en CTD-geassocieerde ILD. Vaak gaat het op oudere leeftijd om IPF. Er zijn een aantal aandachtspunten: bij oudere mensen is het risico op longfibrose sowieso al veel groter en je kunt ook te maken hebben met iets wat met reflux te maken heeft. Bij mensen op oudere leeftijd wordt dus niet altijd het algoritme voor ILD gevolgd.

Longcarcinoom

Beslismomenten in de behandeling van longkanker hebben ook wel iets met leeftijd te maken. Op de leeftijd van 51 jaar doe je sneller een resectie (bij een vroeg stadium), terwijl je dit bij iemand van 83 niet zou willen doen. Tegenwoordig is stereotactische radiotherapie een betere optie op de oudere leeftijd. Ook bij niet curatieve therapie moet je je afvragen of dit het waard is. De biologische leeftijd is altijd belangrijker dan de kalenderleeftijd. Daarnaast moet er rekening worden gehouden met de verwachte overlevingsduur.

HC 15 – Circulatie op oudere leeftijd (8.3)

Het hart

Het hart staat onder andere onder invloed van sympathische zenuwvezels. Op oudere leeftijd is er direct na de bèta adrenerge receptoren een heel sterke post receptor blokkade, waardoor het signaal van het sympathische zenuwstelsel niet goed overkomt. Dit leidt tot een lagere HF, maar ook zal de neiging tot inotropie (contractie) minder goed zijn bij inspanning. Verder is het zo dat de calcium kanalen onder invloed staan van de bèta receptoren. Calcium is heel belangrijk, want het zorgt voor de duur van de actiepotentiaal. Je hebt natrium nodig voor het stijgen van de AP, calcium zorgt voor het onderhouden en kalium zorgt voor de daling van de AP. Door de leeftijd stijgt ook de expressie van de langzame calciumkanalen, waardoor de instroom vanuit het cytoplasma naar het SER geremd is. Dit zorgt ervoor dat de AP langer onderhouden wordt.

De sarcomeren

Calcium is nodig voor contractie, het bindt aan troponine. Troponine komt ook los als de cel is beschadigd (bij een hartinfarct). Deze binding veroorzaakt de binding van myosine en actine. Myosine produceert ATP en dankzij ATP kan actine van vorm veranderen. De contractie moet ook weer afnemen, dit is belangrijk voor een goede spierfunctie. Bij veroudering is het myosine langzamer, waardoor het langer duurt voor actine weer van vorm verandert.

De verminderde reactie op bèta adrenerge stimulatie leidt tot:

  1. Verminderde chronotropie (hartfrequentie)

  2. Verminderde dromotropie (geleiding)

  3. Verminderde inotropie (contractiliteit)

  4. Verminderde lusitropie (relaxatie)

Langdurige calcium in het cytoplasma leidt tot een verlengde actiepotentiaal en vertraagde relaxatie. Dit leidt uiteindelijk tot een verlengde systole (meer dan de diastole). Ondanks de verlenging, is de systole in rust wel effectief. Het myocytenaantal is opzich nog gelijk op oudere leeftijd, maar ze zijn wel groter (hypertrofie). De hypertrofie zorgt ervoor dat het spierweefsel stugger is. Deels komt dit door het lipofusciene (restafval) en deels omdat het hart harder moet werken tegen de hogere bloeddruk. Door de stugge ventrikel wand is het moeilijk om uit te rekken en de contractie is minder goed aan het einde.

De diastole bij ouderen is ook anders opgebouwd dan bij jongere mensen. Nadat de mitralis klep is geopend, ontspant het hart. Hierdoor lopen de ventrikels vol met bloed. Als laatste is er de contractie van de atria, waarbij de rest van het bloed de ventrikels in wordt gepompt. Bij ouderen is de relaxatiefunctie verminderd, waardoor de contractie van de atria veel belangrijker is voor het vullen van de ventrikel. Ouderen hebben vaker atriumfibrilleren, wat zou betekenen dat deze mensen een slechtere hartfrequentie hebben. De vulling is noodzakelijk voor goede contractie van zowel de atria als de ventrikels. Bij gezonde oudere mensen (in rust) is er de neiging tot een lager hartritme, een langere cyclus en een niet volledige diastole. Gezonde oude mensen kunnen in rust wel heel goed compenseren voor hun veroudering.

Bij inspanning hebben oudere mensen minder stijging van de hartfrequentie bij inspanning, terwijl het slagvolume veel meer stijgt. Dit wordt bereikt door de stijging in het eind systolische volume.

Oudere mensen hebben een prima ejectie fractie, terwijl ze bijna tegen de compensatie aan zitten. Klassiek is er systolisch compensatie met verminderde ejectie fractie, maar bij ouderen zie je vaker diastolisch hartfalen door de stugheid van de kamer.

Tijdens inspanning zijn er veel verschillen tussen gezonde ouderen en jonge volwassenen: de HF stijgt minder, EDV neemt meer toe, ESV neemt minder af, het slagvolume neemt meer toe, de CO neemt minder toe en de ejectie fractie kan gelijk zijn.

Oudere mensen zouden in rust geen klachten van het hart moeten hebben, deze kunnen wel voorkomen bij inspanning. Bij symptomen van hartfalen in rust, kan er sprake zijn van wél een onderliggende aandoening.

Vaten en bloeddruk

In het gezonde lichaam zijn vaten heel elastisch, ze kunnen tot 50% van het volume vanuit het hart al in het begin opvangen zodat de polsdruk niet te hoog is. Als de diastole komt, kan deze 50% gebruikt worden om de druk te onderhouden en te zorgen dat de diastolische druk niet te laag wordt. Hiermee wordt de perfusie onderhouden. Op oudere leeftijd neemt collageen toe (elasticiteit neemt af), hierdoor neemt de stugheid toe. Dit betekent dat de vaten ook minder breed worden, waardoor de flow afneemt. Mede door minder NO productie en de afname van bèta adrenerge signalen, ontstaat er vasoconstrictie in plaats van vasodilatatie. Hierdoor kan het grote volume dat het hart uitpompt niet kan worden opgevangen door de aorta, waardoor dat hele volume naar perifeer wordt gepompt. Dit leidt tot een verhoging van de systolische bloeddruk. Wanneer de aortaklep sluit is er ook geen reserve, waardoor de diastolische bloeddruk daalt. Bij ouderen is er dus een groter verschil tussen de systolische en de diastolische bloeddruk.

De bloeddrukregulatie moet worden versterkt door de baroreflex, maar deze is op oudere leeftijd minder effectief. Verder is de productie van renine en aldosteron afgenomen, er is minder vasopressine onderdrukking, verminderd dorstgevoel en een tubulaire dysfunctie. Dit betekent dat de reserves erg krap zijn, waardoor een geringe verandering in de vochthuishouding zal leiden tot een diastolische dysfunctie. De baroreflex is opgebouwd uit efferente en afferente componenten. Informatie over de bloeddruk komt vanuit het hart en de aortaboog via de n. vagus in de hersenstam. En via de nervus glossopharyngeus komt informatie vanuit de carotis naar de hersenstam. Van daaruit zijn er de nervus vagus naar het hart en de aortaboog en de sympathische vezels naar het hart en de vaten. De vagale component reageert voornamelijk op systolische bloeddrukken en de sympathische component op de diastolische bloeddrukken. Met ouder worden is de diastolische component niet veel veranderd, terwijl de vagale component minder goed werkt.

Een andere probleem is de verminderde spiermassa. Dit heeft niet alleen effect op verminderde sportprestaties, maar ook op de bloeddrukregulatie. Spieren zijn nodig om bloed vanuit de benen omhoog te pompen. De pompfunctie is minder, waardoor er neiging is tot orthostase. Orthostase kan worden veroorzaakt door heel veel verschillende dingen.

Uit onderzoek bleek dat lichaamsbeweging een positief effect heeft op de baroreflex. Dit heeft onder andere te maken met het feit dat de stijfheid van de vaten verminderd, naar mate mensen meer bewegen. Dit vertaalde zich in de baroreflex. Oudere mensen die zitten hebben een zwakkere baroreflex.

HC 16 – Electrolytstoornissen bij de (oudere) patiënt (8.6)

Er zijn geen specifieke elektrolytstoornissen bij de oudere patiënt. Natrium (135-145 mmol/L) en kalium (3,6 – 4,8 mmol/L) spiegels zijn nagenoeg gelijk. Echter, er zijn wel veel medische condities van invloed op de elektrolythuishouding en deze komen vaker voor bij oudere mensen. De ADH regulatie en de RAAS regulatie zijn het belangrijkste voor de elektrolythuishouding. Er zijn verschillende elektrolytstoornissen:

  • Natrium (water): we hebben het over hypo- en hypernatriëmie, maar eigenlijk zijn dit stoornissen van de water regulatie.

  • Kalium: hyper- of hypokaliëmie.

<

p>Een dysnatriëmie is een stoornis in de waterhuishouding. In het Turkse Zadel hangt de hypofyse en deze bestaat uit de voorkwab en de achterkwab. In de hypothalamus zitten osmoreceptoren (ze meten de osmolaliteit) en deze sensoren hebben invloed op het vrijgeven van ADH uit de hypofyse achterkwab. Als je je voorstelt dat er een ruimte is met een semipermeable membraan, die alleen voor water permeabel is: het water gaat dan naar de plek met de hoogste osmolaliteit. Van dit principe gaan we uit bij osmoregulatie. ADH wordt afgescheiden in een heel lage concentraties bij een serum osmolaliteit

Een mens bestaat voor ongeveer de helft uit water, dus een vrouw van 70 kg draagt 35 kg water bij zich. Normaal zijn er 280 mosmol/kg, wat betekent dat een vrouw van 70 kg dus 35*280=9800 osmolen heeft. Als de osmolaliteit stijgt, stijft de ADH afgifte en dit loopt parallel met de urine output. Met het stijgen van ADH stijgt de urine osmolaliteit en wordt er minder water uit geplast. Dit heeft te maken met de ADH receptoren in de verzamelbuizen. Op het moment dat deze getriggerd worden, wordt water vanuit de tubulus naar het interstitium gepompt.

Bij een hyponatriëmie is er het risico op de vorming van hersenoedeem. Dit heeft te maken met een verlaging van de osmolaliteit extracellulair, waardoor er meer water intracellulair zal gaan zitten. Bij oudere mensen is er vaak al cerebrale atrofie (duidelijke sulci en gyri), waardoor er wat ruimte is. Dit is bij jonge mensen niet het geval, waardoor de hersenen niet echt een kant op kunnen. Een hyponatriëmie geeft bij verschillende concentraties verschillende symptomen:

  • 135 – 125: geen symptomen

  • 125 – 120: hoofdpijn, misselijkheid, valneiging, algehele malaise en milde cognitieve stoornissen.

  • 115 – 120: verminderd bewustzijn, braken, hoofdpijn.

Een hyponatriëmie is de meest voorkomende electrolytstoornis; 8% van de ouderen heeft het en 18% van de verpleeghuispatiënten. Als een patiënt dit heeft, bepaald het ook de prognose van hartfalen. Er zijn meer effecten op de gezondheid zoals botbreuken en dit heeft te maken met het minder goed maken van bot.

Wanneer iemand binnenkomt met een hyponatriëmie moet je altijd kijken naar drie peilers: is er gevaar, is het ADH actief en is het acuut of chronisch. Als een chronische hyponatriëmie te snel wordt gecorrigeerd ga je van een situatie van hersenoedeem naar myelinolyse in de pons. Dit leidt tot stamuitval en dit kan bewegingsstoornissen of cognitieve stoornissen geven. Bij het corrigeren van natrium mag het in principe niet meer stijgen dan 6 mmol/L per dag. Als iemand nu heel laag zit, geldt de regel dat het niet meer dan 6 mmol/L in 6 uur mag stijgen. Bij het herstellen van de natriumbalans is frequente controle van de spiegels heel belangrijk.

Kalium

Kalium heeft extracellulair veel nauwere grenzen dan natrium. We nemen ongeveer 100 mmol kalium per dag in. 10mmol gaat er via de ontlasting weer uit en 90 mmol wordt na de maaltijd acuut geresorbeerd. Verschillende keren per dag krijgt het extracellulaire volume dus een behoorlijke hoeveelheid kalium te verwerken. Vanuit het ECF wordt er 810 mmol kalium per dag gefilterd door de nier, 50 mmol gesecreteerd en 770 mmol wordt weer geresorbeerd door de nieren. Uiteindelijk wordt er dus 90 mmol kalium per dag weer uit geplast. Het overgebleven kalium moet intracellulair worden opgenomen. De interne kalium balans: het meeste kalium bevindt zich intracellulair. De concentratie kalium is hier ongeveer 110 mmol/L. Kalium bevindt zich vooral in de spiercellen en voor een deel in levercellen, bot en rode bloedcellen. De Na/K ATP-ase pomp is verantwoordelijk voor het uit de cel pompen van natrium en het de cel inpompen van kalium. Daarnaast zorgen insuline en catecholamines na een maaltijd ook voor het snel intracellulair opnemen van kalium. Deze snelle opname is nodig, om een gevaarlijke hyperkaliëmie te voorkomen. Kalium kan op verschillende manieren het lichaam uit. Extrarenaal gaat het vooral met de ontlasting en in het geval van diarree zal er misschien wat meer kalium worden uitgescheiden. Verder bevat zweet ook kalium. Het grootste gedeelte van het kalium wordt uitgescheiden door de nieren. RTA en braken gaan gepaard met aldosteron verhoging en dan verlies je kalium renaal.

RAAS

Bij een afname van het ECV wordt renine geactiveerd. Dit zorgt voor de omzetting van angiotensinogeen naar angiotensine I. ACE zorgt voor de omzetting naar angiotensine II en dit leidt tot vasoconstrictie en activering van aldosteron. Aldosteron zorgt dan voor terugresorptie van water en natrium door activatie van de natrium kanalen. Daarnaast vindt er ook kalium secretie plaats, waardoor dit een effectief mechanisme is bij hyperkaliëmie. Uiteindelijk leidt dit allemaal tot een hoge bloeddruk en een hypokaliëmie.

Hyperkaliëmie: door intake (o.a. bananen) of cel verval. Het kan ook komen door te weinig ATP activiteit bij hartfalen, een acidose (verhoogd K+ in het bloed), en een blokkade van de shift. Verder kan er aldosteron blokkade zijn, waardoor er kalium retentie is. Dit zie je bij K-sparende diuretica of diabetes medicatie.

Hypokaliëmie: door een verminderde intake of cel aanmaak. Kan ook komen door veel verlies bij diarree of inspanning. Verder kan het aldosteron gemedieerd zijn door medicatie, braken of ziekte van Crohn. Verder kan het komen door een shift bij insuline therapie, inhalatie sympathicomimetica en stress situaties. Er zijn verschillende factoren die ervoor zorgen dat ouderen een hogere kans hebben op verstoringen van het milieu-interieur. Zo kan de intake van voedsel invloed hebben, is het dorstgevoel verminderd, geeft hartfalen een ATP tekort, nierfalen, verminderde RAAS activiteit, medicatie verstoringen van ADH en RAAS en tumoren die aldosteron en ADH produceren.

HC 17 – Nierfunctiestoornissen (8.7)

Er zijn verschillende manier om de nierfunctie te beschrijven: de renale bloedflow, de GFR, de tubulaire functies en de endocriene functies. De nierfunctie wordt naar de patiënt toe vaak beschreven als de creatinine concentratie in het bloed. Bij een verminderde nierfunctie is het creatinine verhoogd in het bloed. Echter, alleen de creatinine spiegel in het bloed zegt niet alles. Het creatinine gehalte wordt namelijk ook bepaald door de spiermassa. Als je veel spieren hebt, zal het creatinine in het bloed ook hoger zijn.

20% Van de cardiac output gaat naar de nieren, vooral voor het bereiken van een adequate GFR. Er wordt ongeveer 125 ml/min gefilterd en dit betekent zo’n 180L/dag. Niet alles wordt uitgescheiden, er wordt veel terug geresorbeerd. Uiteindelijk verlaat slechts 1.5 – 2L als urine het lichaam. De GFR heeft een bepaalde normaalwaarde, welke voor mannen net iets hoger ligt (130) dan voor vrouwen (120). Vanaf het 40e levensjaar neemt de GFR iets af evenals de massa van de nier. Het grootste verlies vindt plaats in de corticale regio.

Er zijn verschillende formules die je kunt gebruiken om de klaring te berekenen, zoals de Cockcroft and Gault formule of de MDRD formule. Er zijn nadelen van deze formules. Zo is het 90% CI van de MDRD formule erg groot en is het een onbetrouwbare formule bij een klaring van >60ml/min. Daarnaast is de formule gevalideerd voor patiënten tussen 19-69 jaar. Voor de Cockcroft and Cault formule geldt dat er een overschatting is van de nierfunctie bij overgewicht en dat deze niet geschikt is voor patiënten onder de 18 jaar.

Chronische nierinsufficiëntie kan worden ingedeeld in vijf stadia:

  • Stadium 1: de klaring is relatief normaal, patiënten kunnen zich presenteren met proteïnurie of hematurie.

  • Stadium 2: er is nier schade met een mild verlaagde GFR, met een klaring van 60-89 ml/min/1.73m2,

  • Stadium 3: matige daling van de GFR en een klaring van 30-59.

  • Stadium 4: ernstig verlaagde GFR en een klaring van 15-29

  • Stadium 5: de klaring is

De prevalentie van CNI neemt toe met de leeftijd en de totale prevalentie in Nederland wordt geschat op ongeveer 10%. In de gezonde oudere populatie is er een achteruitgang van de GFR. Als er bepaalde risicofactoren zijn (zoals hypertensie) gaat de nierfunctie sneller achteruit. Er zijn ook anatomische veranderingen, zoals een verdikking van de basaalmembraan in de glomerulus, de podocyten veranderen, tubulaire atrofie, interstitiële fibrose en vaat atrofie. Naast een daling van de GFR is er ook een verminderde vasodilaterende functie, wordt de urine minder geconcentreerd en verlaagd de renale bloedflow met de leeftijd.

Nierfunctieverlies kan op drie niveaus worden ingedeeld (prerenaal, post renaal en renaal). Pre renaal wil zeggen dat er een verminderde renale perfusie is. Dit kan komen door dehydratie, volumeverlies (bloeding), hartfalen, shock en leverfalen. Renaal kan worden onderverdeeld in vasculair, glomerulair en interstitieel/tubulair.

Vasculair

Er kan onderscheid worden gemaakt tussen acute en chronische aandoeningen. Bij acute aandoeningen moet worden gedacht aan trombo-embolische ziekte, TTP/HUS, maligne hypertensie of sclerodermie. Chronisch kan er sprake zijn van nefrosclerose, waarbij er intima verdikking en lumina vernauwing wordt gezien. Meestal ten gevolge van hypertensie. Ook kan er nog een (bilaterale) nier arterie stenose zijn.

Glomerulair

  • Nefritisch: bij nefritische oorzaken wordt er een inflammatie in het nierbiopt gezien. Er is een actief sediment met dysmorfe erytrocyten en cilinders en vaak ook proteïnurie.

  • Nefrotisch: er is geen inflammatie en vaak is het sediment blanco. Er is wel proteïnurie (>3,5 g/dag). Wat voor kan komen is het nefrotisch syndroom, waarbij er sprake is van proteïnurie, hypoalbuminemie en oedeem. Bij het nefrotisch syndroom hoeft er niet altijd een gestoorde nierfunctie te zijn.

  • Nefritisch + nefrotisch: er is heel veel eiwit lek met een actief sediment.

Tubulair/interstitieel

  • ATN (acute tubulus necrose): dit is een van de belangrijkste oorzaken van acuut nierfalen in het ziekenhuis. Het wordt vaak veroorzaakt door een hypotensie of een sepsis. Andere oorzaken zijn toxines of rabdomyolyse.

  • Acute interstitiële nefritis: vaak veroorzaakt door medicamenten. Heel berucht zijn de NSAID’s en de PPI’s. Ook infecties (legionella en leptospirose) en auto-immuunziekten kunnen dit beeld veroorzaken. In het urine sediment bevinden zich (niet altijd) eosinofielen.

  • Cast Nefropathie: bij patiënten met de ziekte van Kahler kunnen bepaalde eiwitten vast lopen in de tubuli.

  • Chronisch: cyste nieren, hypercalciëmie en auto-immuunziekten.

De diabetische nefropathie is in 75% van de patiënten de oorzaak van nierfalen. Een pauci-immuun glomerulonefritis is een progressieve necrotiserende glomerulonefritis. De immuunfluorescentie is hierbij negatief en de antistoffen (ANCA) zijn positief. Er zijn systemische kenmerken van vasculitis en het is vooral een ziekte van ouderen.

Bij iedereen die ouder wordt gaat de nierfunctie wat achteruit, dus zonder tekenen van nier schade en een hogere leeftijd worden mensen gerustgesteld. Als er complicaties zijn (wel proteïnurie, hypertensie, anemie etc.), dan moet er wel wat aan gedaan worden. Bij een terminale nierinsufficiëntie moet dialyse gestart worden. Voorheen was de mortaliteit door dialyse best hoog, maar het neemt langzaam af. De mortaliteit neemt wel toe naar mate de leeftijd vordert. Voor transplantatie is er geen absolute bovengrens. Echter, bij oudere mensen is er veel meer comorbiditeit zoals HVZ en maligniteiten. De afweging voor een transplantatie is dus afhankelijk van de patiënt die voor je zit.

WL 3.2 Theorie hoe en waarom we verouderen

Maandag 2 maart 2015

Veroudering is een interactie tussen de biologische machine (gekregen van je ouders) en de omgeving. We worden geboren als kwetsbare schepsels. Het programma van de ontwikkeling is genetisch geprogrammeerd. Op elk moment gebeurd er wel een ramp, dit leidt tot actief herstel. Maar dit gaat niet helemaal goed, waardoor er kleine schades overblijven. Schade noemen we in het algemeen stress (radicalen, ontstekingsfactoren, cytokinen enzovoorts). Dit leidt tot moleculaire schade, cellulaire stoornissen en functie stoornissen. Als de kans op overleven heel klein is, moet je je voortplanten. Dit is de kracht van de program of fitness.

Schade wordt opgelopen door onder andere infecties, welke worden opgelost door immuniteit. Voedsel geeft schade, met name door het metabolisme. En emotionele stress wordt aangepakt door middel van coping mechanismen.

Veroudering is niet onvermijdelijk. Als je investeert in vruchtbaarheid, gaat dit ten koste van het ouder worden en andersom.

WL 3.3 Demografische ontwikkelingen

Maandag 2 maart 2015

Is seks dodelijk? De directe kosten van seks en de indirecte kosten van seks. De indirecte kosten zijn het gevolg van investering in fitness en daardoor kan er minder geïnvesteerd worden in het organisme. Dit zit diep in het genetische materiaal, dus dit krijg je er ook niet meer uit. Het maakt dus niet uit of je seks hebt en dit is grotendeels waar. Echter, er zijn ook de directe kosten. Want, er is ook de kans dat je een infectie oploopt en dit betekent dus juist geen seks. Voor vrouwen is dit nog lastiger, want als je seks hebt heb je ook de kans dat ze 9 maanden later overlijden aan bijvoorbeeld pre eclampsie. De indirecte kosten zijn meer dodelijk dan de directe kosten.

Parijs is een mooie stad, maar er is een revolutie aan de gang omdat er mensen wonen. De mensen zijn niet anders dan 100 jaar geleden, maar de omgeving is wel anders geworden. Dit maakt extreem veel uit voor de levensloop, omdat vrijwel iedereen ouder wordt. 90% Van de mensen komt tegenwoordig in de pensioenleeftijd. Dit heeft te maken met het feit dat het lichaam nu een andere interactie heeft met de omgeving. De maximale leeftijd die mensen bereiken neemt steeds meer toe. Vrouwen worden altijd ouder dan mannen. Er is dus geen grens van onze levensloop, omdat de rest aan toevalligheid aan mekaar hangt. Als je minder schade accumuleert, wordt je ouder.

Dit heeft een belangrijke consequentie. Van begin af aan zijn er risicofactoren zoals roken of overgewicht, waardoor je bijvoorbeeld coronair sclerose kan ontwikkelen. 25% Van de studenten heeft op dit moment al coronair sclerose, echter dit komt nog niet tot uiting. Dit gebeurd pas als er bepaalde omgevingsfactoren zijn en als er een leeftijd is bereikt waarop dit tot problemen leidt. Tegenwoordig overlijdt bijna niemand meer aan coronair ziekte, maar de ziekte zelf is niet over. Als je de plaque voort laat woekeren wordt het erger, waardoor er nu een heel ander ziektebeeld is ontstaan: hartfalen. Echter, hartfalen is helemaal geen nieuw ziektebeeld. De proportie van mensen die hartfalen ontwikkelt wordt heel snel groter, omdat men niet meer dood gaat aan een hartinfarct. Dit is dezelfde oorzaak waarom er tegenwoordig meer mensen met dementie worden gezien: we worden ouder. Leeftijd is dus de belangrijkste risicofactor op het hebben van ziekte.

Als je jong bent kun je van alles, dit blijft niet zo want het functioneren zakt gewoon af. Tijdens een longontsteking treedt er schade op (ook op jonge leeftijd), waardoor jonge mensen bijvoorbeeld geen marathon meer kunnen lopen. Dit is de restschade die is opgelopen, het functionele niveau van voorheen wordt niet meer bereikt. De belangrijkste risicofactor voor dementie is leeftijd: de accumulatie van schade maakt dat je achteruit gaat. Dementie is geen monocausale ziekte.

De gemiddelde leeftijd van overlijden is in de afgelopen 25 jaar toegenomen. Echter, als je kijkt naar het aantal jaren zonder ziekten, neemt dit af. Je kunt hieruit niet concluderen dat men dus steeds zieker wordt. Het kan niet zo zijn dat je steeds zieker wordt, maar toch langer leeft. Dokters maken mensen ziek; “de pijn op de borst is niet onschuldig”. Vroege schade wordt opgespoord, waardoor het aantal gezonde jaren zonder ziekte ogenschijnlijk afneemt. Door het toenemen van de behandelingen neemt het aantal ouderen dus toe.

De politiek wordt onrustig vanuit het economische oogpunt. De mensen die er toe doen zijn diegene tussen de 20-65 jaar, want zij zorgen voor het inkomen. Het kwam neer op 6 werkende mensen die moesten zorgen voor één oud mens. Echter, op de top van de vergrijzing blijkt dat de verhouding 1:1 is geworden. De grijze druk neemt extreem toe en is bijna onhoudbaar. Echter, de investeringen in de jongere populatie nemen toe en dit wordt de groene druk genoemd. Deze neemt tegenwoordig af, omdat er minder kinderen per gezin worden geboren.

De sterfte is heel erg verschoven en dit komt met name door de verandering van de omgeving. Echter, wat bepaald nu of iemand vroeg of laat dood gaat. Dit is deels nurture, want als je rookt ga je eerder dood. Maar, deels heb je ook genetische compositie van je vader en moeder meegekregen. Stel: je hebt twee BRCA genen, dan is de kans dat je op je 25e borstkanker ontwikkelt heel erg groot.

WL 4.3 Schade en/of hypertrofie

Dinsdag 3 maart 2015

Er zijn twee soorten verouderingstheorieën:

  • Ultimate: dit gaat meer over de waarom vraag

  • Proximate: dit gaat meer over de hoe vraag

Er is een achteruitgang in functie die ervoor zorgt dat we kwetsbaarder worden voor allerlei aandoeningen. De vraag is nu waarom dit gebeurd. Als we kijken naar een overlevingscurve van de tijd dat landen nog onderontwikkeld waren, is er een heel hoge kindersterfte te zien. De helft van de kinderen bereikten niet eens de vruchtbare leeftijd en dit werd met name veroorzaakt door druk vanuit de omgeving. Er was een sterkte mortaliteit vanwege roofdieren, voedselschaarste, infectieziekten en kou. Er waren dus maar heel weinig mensen die oud werden en er was dus geen enkele reden voor selectie om de kans te vergroten dat die paar mensen die nog in leven waren 100 zouden worden. Er ontstond een ingebouwde beperking in het herstel van schade en dit wordt ook wel de selectie schaduw genoemd. De selectie van genen vindt alleen plaats op jongere leeftijd, zodat de vruchtbaarheid en voortplanting zeker is. Het gevolg hiervan wordt nu nog steeds gezien, omdat men ook nu nog niet oneindig leeft.

Er zijn een aantal theorieën die proberen te verklaren waarom er die beperking is:

  • Mutatie accumulatie theorie: er is nog nooit selectie geweest tegen genen die slecht voor ons waren.

  • Antagonistische pleiotropie theorie: er is een positieve selectie op genen die een voordeel hebben op jongere leeftijd en soms kan het zo zijn dat deze genen later in het leven voor problemen zorgen.

  • De theorie van het wegwerplichaam: het is de bedoeling dat er zoveel mogelijk genen worden doorgegeven aan het nageslacht, dus op het moment dat dit is gebeurd is er geen reden meer om het DNA nog te onderhouden.

Er is dus een ingebouwde beperking en deze beperkingen zijn er omdat het geen zin had om door te investeren, omdat dit ten koste zou gaan van andere processen zoals groei, ontwikkeling en nageslacht. Dit optimum is gesmeed in de tijd dat er nog wel druk was van infectieziekten. Dezelfde genen hebben we nu nog, waardoor we in de huidige tijd nog steeds tegen de ingeboren beperking aan.

Hoe komt het dat men toch veroudert? Normaal gesproken is er homeostase, dingen blijven constant. Er is aanwas van cellen, maar er is ook continue verlies van cellen. Met het ouder worden gaat dit mis. Er is een tekort aan cellen in bepaalde organen en aan de andere kant is er soms ook teveel van de slechte cellen. Deze slechte cellen hebben mogelijk beschadigingen waardoor ze een rem hebben gezet op de celdeling, maar ze kunnen wel de micro omgeving beïnvloeden. Verder treden er veranderingen op in het DNA, zoals mutaties in de kern. De mutaties worden op hogere leeftijd steeds meer, waardoor kanker vaak pas op treedt in hogere leeftijd. Verder kunnen er ook mutaties optreden in het mitochondrieel DNA en mitochondriën hebben een heel slechte repair mechanisme. Daarnaast zijn er veel stofjes te veel; eiwitten worden niet goed opgeruimd, ze gaan aggregeren enzovoorts. Dit aggregeren kan zowel in de cellen, buiten de cellen en binnen bloedvaten gebeuren. Op jonge leeftijd is dit allemaal niet zo erg, maar naar mate je ouder wordt en het ophoopt ontstaat er een soort kritische massa.

Er zijn op dit moment twee belangrijke theorieën over de oorzaak van schade in de homeostase:

  • Metabolisme: de schade treedt random op. Dit kan komen door voeding, de werking van het immuunsysteem, de vrije zuurstof radicalen (ROS). Er wordt dus heel vaak gedacht dat deze zuurstof radicalen een heel belangrijke veroorzaker zijn van schade.

  • Quasi programma: deze theorie zegt dat er een programma is voor groei en ontwikkeling en omdat we nooit zoveel ouder werden is dat programma nooit uitgezet. Dus ondanks dat we op een gegeven moment uitgegroeid zijn, is er voor een deel nog stimulatie van groei regulerende pathways. Dit is een beetje het idee van de antagonistische pleiotropie.

ROS (reactieve oxygen species): het metabolisme leidt tot zuurstof radicalen en deze kunnen zorgen voor schade aan cellen. Dit kan dan uiteindelijk weer leiden tot weefsel disfunctie (verlies van cellen dat leidt tot veroudering), maar het kan ook leiden tot mutaties die dan weer tot kanker kunnen leiden. Beide processen zijn leeftijd gerelateerd. Als er een verminderde activiteit is van groei inductie routes zie je dat het tot veranderingen leidt in het metabolisme en dit leidt dan weer tot minder ROS. Op het moment dat ROS daadwerkelijk de boosdoener zou zijn, kun je verwachten dat er iets kan worden gedaan om bepaalde ziekten voorkomen.

De rate of living theorie zegt dat er een beperkt aantal van iets is (beperkt aantal hartslagen etc) en als dit op is, kan je niet meer verder. Intuïtief klinkt dit logisch. Dus op het moment dat je metabolisme weer opjaagt, brandt het kacheltje harder en zal het sneller op raken. Een andere theorie is de free radical theory of ageing: het metabolisme zorgt voor radicalen en dit zijn de boosdoeners. De laatste theorie is the uncoupling to survive hypothesis en dit zegt dat het niet zozeer gaat om de snelheid van het metabolisme, maar om het feit of de zuurstofradicalen daadwerkelijk schade kunnen toebrengen.

De mitochondriën zijn de energiecentrales van de cel en in de binnenste membraan zit de ademhalingsketen. De elektronen worden in een aantal stappen overgedragen op zuurstof en dit zorgt voor de oxidatie van zuurstof in water. De elektronen kunnen ook zomaar terugvloeien, zonder ATP te vormen en dit noemt met ontkoppeling. In dit proces kan er wat fout gaan, waarbij er dus radicalen ontstaan. Er zijn verschillende zuurstofradicalen. Ze komen deels uit ons eigen metabolisme, maar kunnen ook van buitenaf ontstaan. Ze zijn niet altijd slecht, als je er te weinig van hebt kan het leiden tot verlies van functie. Als dit daadwerkelijk effect zou hebben op de veroudering, zou je denken dat ziekten en sterfte kunnen worden voorkomen door mensen anti-oxidanten te geven. Echter, uit een studie bleek dat het helemaal niet beschermend is. De verhoogde sterftekans geldt met name voor vitamine A, bèta caroteen en vitamine E in hogere doseringen.

Op basis van deze bevindingen is de theorie een beetje aan het kantelen. Er zijn drie conclusies mogelijk; de theorie is nog steeds waar, maar er is niet getest met de juiste condities, het is half waar maar de drijver van veroudering is heel anders..

Autofagie is het recyclen van een component in de cel. Door dit proces hopen zich minder moleculen op en ontstaan er ook minder aggregaten.

WL 4.5 Veroudering en kanker

Dinsdag 3 maart 2015

Een chromosoom in de metafase bestaat uit twee identieke zusterchromatiden en het DNA bestaat uit een dubbele helix. Het DNA is heel belangrijk, omdat alle eiwitten hierin gecodeerd zijn. Het is een heel instabiel molecuul, er kan makkelijk een base uitvallen als de pH te laag is en zonlicht kan in een uurtje tijd tot heel veel schade leiden. Er is niet alleen schade van buitenaf, maar ook van binnenuit (bijvoorbeeld oxidanten). Tijdens de veroudering hopen mutaties op.

Er zijn veel DNA herstel mechanismen.

  • Schade in één van de twee strengen van de dubbele helix kan worden gerepareerd door gebruik te maken van de complement streng.

  • Bij een dubbelstrengs breuk kan de zusterchromatide worden gebruikt voor de informatie op het moment dat deze er is. Als deze er niet is, kan eventueel nog het homologe chromosoom worden gebruikt of worden de twee uiteinden weer aan elkaar geplakt.

Hoe beter je in staat bent op schade in het DNA te repareren, hoe langer je leeft. Dit geldt ook voor het omgekeerde. Defecten in de DNA herstel mechanismen geven een verhoogd risico op kanker.

Nucleotide excisie repair

Dit gebeurd op het moment dat in één van de twee strengen van de dubbele helix een debulking laesie ontstaat. Dit gebeurd bijvoorbeeld bij UV straling. Er zit een uitstulping in de helix die herkend kan worden. Dit kan toevallig herkend worden (tijdens een check up), maar het kan ook zo zijn dat het wordt herkend omdat er op dat moment transcriptie plaatsvindt. Het pathway waarbij de laesie tijdens de check up wordt gevonden noemt men de globale genoom nucleotide excisie repair en de andere pathway noemen we de transcriptie gekoppelde nucleotide excisie repair. Op het moment dat de laesie gedetecteerd is, wordt de dubbele helix ontwonden. De beschadiging wordt eruit geknipt en op basis van de complementaire streng wordt het gat weer opgevuld. In het geval van schade in het globale nucleotide excisie repair, waarin tijdens de check ups dus geen schade wordt gedetecteerd, leidt dit tot een verhoogde kans op huidkanker. Xeroderma pigmentosa is een aandoening waarbij er een defect wordt gezien in dit mechanismen. Als er nu fouten zitten in het transcriptie gekoppelde repair, leidt dit tot een heel ander syndroom. Kinderen krijgen op een heel jonge leeftijd al tekenen van veroudering (op 10/12 jarige leeftijd). Ze krijgen een groeiachterstand en zullen niet oud worden.

Op het moment dat er een defect is in het globale repair zijn er laesies die niet goed herkend en gerepareerd worden, waardoor er mutaties ontstaan. Deze mutaties hopen zich op en op het moment dat deze mutaties toevallig in een tumor suppressor gen of in een proto-oncogen terecht komen kan dit leiden tot kanker. Bij transcriptie gekoppelde nucleotide excisie repair kan het niet tot mutaties leiden, maar de cel is wel in nood. De cel kan dan in apoptose gaan of geeft een blok op de celdeling (cellulaire senescentie). De groei en ontwikkeling wordt hierdoor verstoord, waardoor er weefselatrofie, ontwikkelingsstoornissen en versnelde veroudering optreedt. Het maakt dus heel erg uit hoe cellen op schade reageren, wat uiteindelijk de uitkomst zal zijn.

Caretakers is de machinerie die daadwerkelijk voor het herstel zorgen en hoe foutlozer de repair is hoe beter. Er zijn ook de zogenoemde gatekeepers welke bepalen hoe een cel omgaat met schade. Hoe meer caretakers er zijn, hoe beter dit is. Maar, voor de gatekeepers moet er een bepaald optimum zijn. Als er teveel apoptose of cellulaire senesentie plaatsvindt kan dit tot veroudering leiden, maar als het te weinig wordt gedaan kan het tot wildgroei leiden. Dan kunnen potentieel oncogene cellen uitgroeien tot kanker. Dit wordt antagonistische pleiotropie genoemd.

Het P53 gen is de belangrijkste tumor suppressor, dat in de helft van alle tumoren ook aangedaan is. Het verlies van telomeren, DNA schade, oncogene activatie, apoptose en cel cyclus arrest leiden allemaal tot een verhoogde activatie van P53. Dit is een sleutel enzym wat bepaald of de cel in apoptose gaat of niet. Verlies van één P53 allel zorgt voor een verminderde bescherming tegen kanker en een korter leven. Maar, een continue activatie van P53 zorgt wel voor een betere bescherming tegen kanker maar alsnog korter leven.

Bij apoptose wordt een pathway geactiveerd waarbij alle organellen van de cel netjes worden opgeruimd. Het nadeel hiervan is dat er op een gegeven moment te weinig cellen overblijven.

Dragers van de arginine variant gaan makkelijker in apoptose, prolines zijn er minder goed in. Proline-proline carriers krijgen vaker kanker. Cellulaire senescentie is een tumorsuppressie mechanisme, maar paradoxaal genoeg kan het ook meer verouderingssymptomen geven. Cellulaire senescentie heeft een voordeel, maar de cellen blijven wel aanwezig. Vaak gaan ze op een of andere manier signalen geven aan hun omgeving, bijvoorbeeld door middel van cytokines. Deze cellen hopen zich op met het ouder worden, maar men weet niet zo goed waarom dit zo is. De cellen worden resistent voor apoptose en groeifactoren, waardoor ze leiden tot over stimulatie van groei (mTOR pathway wordt aangezet).

Als je een senescente cel combineert met een pre-maligne cel, is de kans op tumorvorming toegenomen. De carcinogenese begint met een genetisch defect (initiatie), met hyperplasie (promotie) en metastase (progressie). Senescente cellen scheiden groeifactoren, cytokines en metaloproteïnases uit waardoor de hele extracellulaire matrix wordt afgestoten.

WL 4.7 Hormonale veroudering: GH

Vrijdag 6 maart 2015

Er zijn veel hormonale veranderingen als mensen ouder worden. In de loop van het leven is er een afname van de spiermassa, gepaard gaande met een afname van de spierfunctie en invaliditeit. Er ontstaat dan een situatie die sarcopenie wordt genoemd en dit is een voorspeller van mortaliteit. Er is een toename van (vooral) visceraal vet, viscerale vetstapeling is geassocieerd met insuline resistentie, diabetes en HVZ. Er is ook een afname van botmineralisatie, zowel voor mannen als vrouwen. Het maximum van de botmineralisatie ligt rond de 30 jaar en rond de menopauze gaat bij vrouwen de ontkalking veel sneller.

Ee endocriene systemen zijn essentieel voor de opbouw van spier- en vet massa. De eerste as die verandert is de GH-as. GH wordt gestimuleerd door het groei hormoon releasing hormoon en geremd door somatostatine. Na GH productie wordt er in de lever IGF-1 gemaakt en wordt door de lever aan de circulatie afgegeven. GH heeft niet alleen in de lever effecten, maar in alle weefsels. IGF-1 wordt met name in spieren, bot en vetweefsel gemaakt en dit veroorzaakt voor een deel de fysiologische effecten. GH wordt pulsatiel afgegeven en bij jonge mensen is dit vooral ’s nachts. Slaap gaat gepaard met GH productie. De productie neemt enorm af naar mate we ouder worden en de productie verschuift naar vooral overdag.

Beide hormonen zijn metabool erg belangrijk en op zekere hoogte doen ze hetzelfde. Ze stimuleren beide de botmineralisatie en de eiwitsynthese. GH stimuleert de lipolyse (visceraal vet), terwijl IGF-1 remt juist de lipolyse. De vetzuuroxidatie wordt gestimuleerd door GH en geremd door IGF-1 en de glucose opname wordt juist geremd door GH en gestimuleerd door IGF-1.

Groeihormoondeficiëntie: komt voor bij jongere mensen, vaak omdat ze aan de hypofyse zijn geopereerd. Dit kenmerkt zich door toegenomen visceraal vet, de spiermassa en spierkracht neemt af, er ontwikkelt zich osteoporose, insuline resistentie, dyslipidemie, endotheel dysfunctie en atherosclerose. Bij mensen die ouder worden zie je precies hetzelfde, alleen komt het bij hen niet door het opereren aan de hypofyse. Bij oudere mensen die met GH suppletie behandeld worden is er een afname van visceraal vet en toename van de spiermassa. Daarnaast is er afname van de insuline resistentie. MAAR: er geen toename van de spierkracht, waardoor oudere mensen nog steeds makkelijker vallen. Er is ook geen verbetering van de botmineralisatie, waardoor ze nog steeds makkelijk dingen breken. Waarschijnlijk worden de osteoporose en de spierfunctie ook worden bepaald door andere effecten. GH behandeling heeft veel bijwerkingen bij oudere mensen: vocht vast houden, pijn in de gewrichten en het carpaal tunnel syndroom. In zeldzame gevallen ontstaat er diabetes en galactorroe.

GH deficiënte dieren leven langer, ze blijven kleiner, ze hebben minder vet, ze zijn minder insuline resistent en ze zijn beter bestand tegen stress.

Groeihormoon resistent: er wordt wel GH gemaakt, maar er is geen effect. Dit leidt tot lage IGF-1 concentraties. De resistente mensen zijn wel dikker, maar krijgen geen diabetes. Daarnaast is er geen één geval van kanker gedocumenteerd. Echter, ze leven niet langer. Ze gaan vaker dood aan ongelukken en hebben vaker epilepsie. GH resistentie beschermd op een of andere manier tegen DNA schade, waarschijnlijk door IGF-1. De GH/IGF-1 as stimuleert groei en reproductie. Dus op het moment dat je gaat groeien wil je daar je energie in stoppen, dus niet in onderhoud. In onderhoud zal de stressbestendigheid veel groter zijn. De GH as is het actiefste als er gunstige omstandigheden zijn. Als we heel weinig eten, wordt de as gedownreguleerd.

Progeria: deze ziekte kan verschillende oorzaken hebben, waarbij mensen enorm snel verouderen. Kinderen worden meestal niet veel ouder dan 15-20, afhankelijk van de mutatie. Alle mutaties die tot progeria leiden zijn mutaties in DNA herstel systemen. Het DNA wordt eindeloos vaak beschadigd. Dit moet razendsnel gerepareerd worden. Als die niet gebeurd, is er een heel snelle accumulatie. Deze kinderen zijn heel klein, hebben weinig vet en leven kort. Hun GH-as is down gereguleerd. Het accumulerende DNA zorgt dus voor het down reguleren van de GH-as, want je wilt niet groeien en reproduceren met al die schade in je lijf.

WL 4.8 Hormonale veroudering: sexhormonen

Vrijdag 6 maart 2015

De vrouwelijke geslachtshormonen

De gonadale as bij de vrouwen: de hypothalamus produceert GnrH en dit stimuleert de productie van LH en FSH door de hypofyse. In de eierstokken produceren deze hormonen de productie van oestradiol, progesteron en inhibines. Al deze hormonen koppelen negatief terug op de hypofyse en de hypothalamus. In de ovaria komen follikels tot rijping en zo’n follikel bestaat uit een buitenste laag teca cellen en een binnenste laag granulosa cellen. LH stimuleert de teca cel tot de productie van androsteendion uit cholesterol. Dit is het mannelijke geslachtshormoon. Het androsteendion wordt naar de granulosa cel getransporteerd en FSH zorgt voor de omzetting naar oestradiol.

In de menopauze neemt de oestradiol productie heel sterk af en de LH en FSH productie nemen meer toe. Dit komt doordat de follikels ongevoelig worden voor de gonadotrofines. Er zijn nog wel follikels in de post menopauze, maar het aantal is ook aanzienlijk afgenomen. Daarnaast neemt de productie van SHBG (sex hormone binding globulin) toe. Geslachtshormonen zijn voor ongeveer 95% gebonden aan SHBG en albumine. Gebonden geslachtshormoon is niet werkzaam. Dus als het bindend eiwit toeneemt, neemt de vrije fractie af.

Oestradiol heeft heel veel effect op de stofwisseling. Het stimuleert botvorming en botmineralisatie, het stimuleert de eiwitsynthese en de lipolyse (met name in visceraal vet). Daarnaast stimuleert het de vetzuuroxidatie en de insuline gevoeligheid. Er bestaat dus een relatie tussen de oestradiol concentratie en de botmassa. Hoe hoger de Z score, hoe mineraal rijker het bot is. Substitutie van oestradiol bij post-menopausale vrouwen is dus gunstig voor de botten, maar misschien wel voor het hele metabolisme.

De belangrijkste problemen van de menopauze zijn opvliegers en stemmingsstoornissen. Daarnaast verbeteren oestrogenen (suppletie) de botmineralisatie.

RICHTLIJN: vrouwen in de menopauze geen hormoonsuppletie. Soms kortdurend behandelen, een behandeling van 1-2 jaar is nog acceptabel. Veel te grote risico’s.

De mannelijke geslachtshormonen

Er is weer GnrH wat de hypofyse aanzet tot de productie van LH en FSH. Het FSH stimuleert vooral de sertoli cellen, waarna er productie van inhibines plaatsvinden. LH stimuleert de leydigcellen en dit leidt tot productie van testosteron. De testosteron neemt in de loop van het leven af en SHBG neemt toe, waardoor de vrije concentratie afneemt. De LH en FSH productie nemen toe. Bij mannen is er geen duidelijk punt.

De metabole effecten van testosteron zijn veelal hetzelfde als die van oestradiol. Er is één belangrijk verschil: testosteron stimuleert de lipolyse vooral in het subcutane vet. Bij mannen bestaat er een duidelijke relatie tussen de circulerende testosteron concentraties en de spierkracht. Hoe hoger het testosteron, hoe beter de functie van spieren en hoe minder valneiging er is. En, hoe meer testosteron, hoe minder fracturen. Hoe lager de testosteron concentratie, hoe hoger de mortaliteit.

Testosteron suppletie bij mannen leidt tot afname van subcutaan vet en een toename van de spiermassa. Echter, er is geen toename van de spierkracht, de fysieke functies verbeteren niet, het heeft geen gunstig effect op de osteoporose en het heeft ook geen effect op de insuline resistentie. Daarnaast heeft testosteron suppletie ernstige bijwerkingen zoals slaapstoornissen, polycytemie (beenmerg wordt gestimuleerd), seksuele hyperstimulatie en hormoongevoelige maligniteiten. Geen suppletie. Ook geslachtshormonen zijn anabool, ze zijn nodig voor groei en reproductie. Calorische beperking remt de GH productie en het zelfde geldt voor de LH en oestradiol productie.

HC 18 – Succesvol verouderen (5.7)

Succesvolle veroudering heeft niets met gezondheid te maken, gezondheid is maar een middel. Sommige mensen zijn volgens dokters kerngezond, maar zijn eenzaam en depressief. Zijn deze mensen dan succesvol verouderd? Wie bepaald er nu of iemand succesvol oud wordt, de arts of de patiënt? Voor veel ouderen is gezondheid niet het allerbelangrijkste, maar willen ze dat ze nog steeds dingen kunnen doen. Niet zozeer wat ze vroeger konden doen, maar de dingen kunnen doen die ze nu willen doen.

Disability paradox: mensen krijgen wel functionele klachten, beperkingen, maar de kwaliteit van leven gaat er niet op achteruit. Dit komt vooral omdat mensen zich aanpassen. Niet alles wordt minder met de leeftijd.

Hoger opgeleide ouderen worden gemiddeld 7 jaar ouder dan de laag opgeleide mensen en daarnaast leven ze gemiddeld 17 jaar langer in goede gezondheid. De omgeving is mede bepalend voor hoe oud mensen worden. Ons lichaam is gemaakt om te overleven in een omgeving met schaarste, men moest zuinig zijn met de energie. In onze omgeving is er een overmaat aan voedsel en willen we zo min mogelijk energie verspillen. De omgeving is zo gemaakt, dat het ons oer lichaam zo goed mogelijk bediend.

Er zijn “blue zones” op de wereld, waar mensen 10 jaar langer gezond leven. Het zijn over het algemeen allemaal eilanden. Deze populatie drink niet, rookt niet en de mensen hebben een goed sociaal netwerk. Men heeft geprobeerd om deze omgevingen na te bouwen. Ze hebben de omgevingen zo gemaakt dat dagelijks bewegen een must wordt. De omgeving stuurt onze keuzes.

HC 19 – Aanvraag en interpretatie van aanvullend onderzoek (9.4)

Bij aanvullend onderzoek moet altijd de leeftijd in acht worden genomen:

  1. Zijn patiënten nog mobiel? Belangrijk voor radiologisch onderzoek.

  2. 85-jarige zal eerder onschuldige overvulling tonen dan een 20-jarige.

  3. Een CT scan met intraveneus contrast is slecht voor de nieren.

  4. Bij ouderen komen er vaker afwijkingen voor. Voordat een CT scan wordt aangevraagd, eerst afvragen of het daadwerkelijk nodig is vanwege toevalsbevindingen of vals positieve bevindingen.

Casus 1

Een 70 jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis is bang voor kanker. Anamnese en LO bieden geen aanknopingspunten. Het bevolkingsonderzoek voor borstkanker en colonkanker waren beiden negatief. De patiënte rookt wel. Is het nu nodig om screenend onderzoek in te zetten? In eerste instantie wil je weten waarom de patiënte denkt dat ze kanker heeft. Veel artsen zouden kiezen voor een eenmalige screening, om de mevrouw gerust te stelen. Het gevaar van een screening is wel vals positieve toevalsbevindingen. Als de dokter kiest voor een screeningsonderzoek gaat het met name om bloedonderzoek met nierfunctie en leverenzymen. Een X-Thorax is in deze casus te overwegen. Geneeskunde op jongere leeftijd betekent dat de prevalentie van ziekten heel laag is. Vooraf screenen heeft dus heel weinig zin. Hoe ouder een patiënt is, hoe groter het risico dat iemand iets onder de leden heeft.

Casus 2

Een vrouw van 80 jaar vergezelt haar man bij een bezoek aan de huisarts. De man is bekend met hypertensie en heeft recent een nieuw geneesmiddel gekregen waardoor de nierfunctie gecontroleerd moet worden. De huisarts heeft de vrouw al 10 jaar (laatste keer voor een gebroken pols) niet gezien. Moet er een bepaling van het Hb aangeboden worden? Waarschijnlijk is het beter om eerst bij mevrouw te peilen of zij zich goed voelt en alleen een Hb prikken als hier aanleiding voor is. Echter, als de algemene indruk anemie doet vermoeden kan een Hb even snel geprikt worden.

Casus 3

Precies hetzelfde verhaal als hierboven, maar nu is de patiënt 1 jaar geleden nog geweest vanwege een maagulcus. Moet er nu wel een bepaling van het Hb worden gedaan?

In deze situatie moet er wel een Hb worden geprikt als de algemene indruk doet vermoeden. In dit geval is het geen screening, maar hoort het meer bij de follow-up.

Als je mensen screent wil je dingen uitsluiten, door een heel hoge sensitiviteit. Echter, de specificiteit wordt hiermee wel verlaagd.

Casus 4

Een man van 70 jaar is kortademig en ziet bleek. Bij welke vraagstelling moet er een Hb worden bepaald? Enkel blessure, SOA screening, afvallen of verwardheid? Het kan zijn dat meneer is gevallen door duizeligheid (vanwege de anemie). Anemie is een signaal dat er iets anders aan de hand is. Bij elk van bovenstaande aandoeningen moet er een Hb worden bepaald.

Up-to-date: een anemie voor oudere mensen is een belangrijk signaal dat er iets aan de hand is.

Het moet goed geëvalueerd worden, terwijl men tegelijkertijd niet precies weet wat de normaal waarden moeten zijn bij oudere mensen.

Uiteindelijk moet je uitgaan van MCV en reticulocyten bepalingen. Afhankelijk van deze waarden ga je kijken of er iets mis is met de aanmaak of de afbraak van de rode bloedcellen.

Casus 5

Een vrouw van 95 jaar wordt door haar zoon naar de SEH afdeling gebracht omdat zij zich sinds een halve dag niet lekker voelt. Ze klaag over buikpijn en wil niet meer uit bed. De peristaltiek is zacht, de tympanie is wisselend, de onderbuik is fors gevoelig en er is geen loslaatpijn. Bij RT wordt er geen melena gezien. Patiënte weeg 60 kg, RR 110/60 mmHg, pols 90/min, temp 35,0 graden Celsius. Lab: Hb laag, MCV normaal, Leuko’s laag, CRP normaal. Creatinine is 100, ureum is 20 en Na en K zijn normaal. Oudere mensen kunnen vaak geen warmte produceren door een verlies van spieren, de temperatuur is dus vaak geen indicatie meer voor een infectie. Mevrouw heeft een lage bloeddruk en een hoge pols, dus het zou kunnen dat ze ondervuld is. De verhouding tussen ureum en creatinine is heel belangrijk, om te kunnen zeggen of er een pre renale component speelt. Een renaal probleem kan worden uitgesloten met een urine sediment, daar is dus nog geen aanwijzing voor. Post renaal kan ook een probleem zijn. Mevrouw wil niet uit bed komen, waardoor het zo zou kunnen zijn dat de vrouw urine retentie heeft.

Urine/creatinine verhouding

  • >1:10: pre renaal probleem waarbij de nier te veer ureum reabsorbeerd of een gastro-intestinale bloeding waarbij aminozuren worden afgebroken tot ureum.

  • 1:10-25: normaal of een post renaal probleem.

Wat zijn de mogelijke verklaringen voor het klinisch beeld van deze vrouw? Obstipatie zou heel goed kunnen, een hoge tractus digestivus bloeding zou kunnen gebaseerd op het hoge ureum en acute buik zou ook nog kunnen. De pijnperceptie bij oudere mensen is vaak minder goed, er kan prima een soepele buik en afwezigheid van loslaatpijn zijn terwijl een patiënt wel een diverticulitis heeft met een dreigende perforatie. Er is bij deze patiënt dus nog een heel brede differentiaal diagnose. Als eerste reactie op stress komen er granulocyten vrij in de bloedbaan. Dit gebeurd vaak binnen een seconde, echter deze worden snel gebruikt op de plaats waar ze moeten zijn. Je kunt dus in de subacute situatie een normaal leukocyten getal hebben, terwijl er toch wel een probleem is. Bij een abces, waarbij de leukocyten wel gestimuleerd worden, kun je heel hoge leukocyten hebben. Het CRP stijgt na 6 uur en de bezinking pas na een paar dagen. De duur van de klacht is dus belangrijk om bloeduitslagen goed te kunnen interpreteren. Bij oudere mensen werken de cellen van de eerste reactie minder goed, waardoor er een vertraagde aanzwengeling is van de ontstekingsreactie.

Vervolg casus 5

Welk diagnostisch onderzoek is nu aangewezen? Een echo is heel laagdrempelig, maar het vergt altijd wel een vraagstelling. Je kunt echter ook eerst een urine onderzoek doen om een blaasontsteking uit te sluiten. Op de eerste hulp wordt er vaak eerst een X-BOZ aangevraagd. Je kunt hierop obstipatie zien en vrij lucht. Maar, stel het is vrij lucht wil je verder. Dit is dus geen goed radiologisch onderzoek. Een CT is geen onderzoek van eerste keus in deze setting, omdat er ook een nierfunctie stoornis is. Buikpijn kan bij oudere mensen een uiting zijn van een hartinfarct of een pneumonie, waardoor een X-thorax ook nuttig is in dit geval. Verder wordt er dus ook een ECG gedaan en moet het bloedonderzoek worden herhaald.

HC 20 – Evaluatie van de oudere patiënt (7.5)

Testen voor geheugenverlies

  • MMSE: welk jaar is het, welk seizoen, welke maand en datum, dag van de week, welke provincie, welke plaats, hoe heet het ziekenhuis, welke afdeling, welke verdieping. Er worden drie voorwerpen genoemd (appel, sleutel, tafel), de patiënt moet deze herhalen. Van het getal 100 7 aftrekken (93, 86, 79, 72, 65 etc.). Opnieuw vragen om de woorden te herhalen. Vragen om drie voorwerpen te benoemen die worden getoond. “Nu eens dit en dan weer dat”, laat de patiënt dit herhalen. Laat de patiënt een zin lezen en laat dit ook uitvoeren (“sluit uw ogen’). Laat de patiënt een zin overschrijven. Laat de patiënt een papier met de rechterhand aanpakken, het dubbelvouwen en het dan voor zich op schoot leggen.

  • GDS: deze vragenlijst bestaat uit vijftien stellingen waarbij de patiënt moet kiezen tussen ja of nee. De vragen gaan over hoe de patiënt zich de afgelopen week heeft gevoeld.

  • ADL/iADL: wassen, aankleden, toiletgebruik, van bed naar bank, incontinentie, eten, traplopen, lopen, telefoneren, inkopen doen(boodschappen), koken, wassen van kleding, vervoer, medicijngebruik. Zelfstandig betekent dat iemand dingen zelfstandig kan doen, eventueel met hulpmiddelen. Bij hulp van echtgenoot of andere mantelzorgers, is een activiteit niet meer zelfstandig.

Als dit soort testen worden afgenomen, is het belangrijk dat er geen familie bij is. Familieleden hebben altijd de neiging om bepaalde clues te geven, waardoor patiënten worden geholpen. De heteroanamnese is echter wel heel belangrijk, voor aanvullende informatie. De introductie van vragenlijsten is heel belangrijk. Als patiënten geen zin hebben om mee te doen, kom je niet ver, dus je moet de patiënt motiveren. Je mag als arts geen waardeoordeel geven, zodat de patiënt niet ontmoedigd raakt.

HC 21 – Geriatrische reuzen (10.3)

In de ouderen geneeskunde bestaan er weinig regels die je uit je hoofd kunt leren en altijd kunt toepassen. De behandeling moet aangepast worden aan de individuele patiënt. Wat zijn de oorzaken van de vaak te late of gemiste probleemherkenning bij ouderen?

  • Patiënten herkennen een probleem vaak zelf minder snel, de symptomatologie is minder duidelijk.

  • Veel klachten maskeren andere klachten: een persoon met hartfalen kan benauwd zijn, maar dit kan ook komen door een onderliggende longaandoening.

  • Ageism: discriminatie op basis van leeftijd. Jongeren denken over ouderen dat ze traag en vergeetachtig zijn en alle ouderen denken dat jongeren fit zijn en geen levenservaring hebben.

Welke klinisch presentatie bij ouderen moet behandeld worden als potentieel acuut medisch probleem? Bekende acute ziekteproblemen (zoals benauwdheid met koorts of pijn op de borst) en een verandering van het gedrag van de patiënt (“oma gedraagt zich anders”). Bij een acute medische presentatie moet de arts de oorzaak wegnemen. Echter, je moet hier rekening houden met de kwetsbaarheden. Je kunt door de goede bedoelingen, meer schade aanrichten dan bedoeld is. Verder, als je alles tegelijk aanpakt ontstaat er een chaos. Het is belangrijk om alles tegelijkertijd in ogenschouw te nemen bij de oudere patiënt. Er komt één advies en niet meerdere tegenstrijdige adviezen.

Theory of competing risks: het kan zijn dan er een paar potentiële doodsoorzaken tegelijk aanwezig zijn bij een patiënt. Een oude demente patiënt met kanker en een pneumonie, zal waarschijnlijk alsnog overlijden aan de kanker als de pneumonie is behandeld. Soms valt de beslissing om een patiënt in een verpleeghuis met een longontsteking niet te behandelen. Het genezen van één probleem, kan een ander probleem duidelijker maken. Deze theorie kan worden toepast bij shared decision making. Maar ook bij de inventarisatie van alle ziekten en kwetsbaarheden en het bepalen van de voor- en nadelen van de behandeling.

Geriatrische reuzen zijn aandoening of “syndromen” die veel voorkomen op oudere leeftijd. Zo zijn ouderen immobiel en instabiel waardoor ze sneller kunnen vallen. Dit leidt op oudere leeftijd vaak tot een fractuur, maar het is maar de vraag of dit behandeld moet worden. Een operatie kan weer zorgen voor een pneumonie, een trombose, een delier etc. Een andere geriatrische reus is verwardheid. Door de verwardheid beschadigd de patiënt zichzelf. Voor iemand die een delier krijgt in een ziekenhuis is de kans 50% dat hij/zij binnen een jaar overleden is. Daarnaast is er een negatieve invloed op de zelfstandigheid en het functioneren.

De geriatrische reuzen worden ook wel de I’s genoemd. Het worden reuzen genoemd vanwege de lange lijst aan mogelijke onderliggende oorzaken.

  • Immobiliteit

  • Instabiliteit: als patiënten zeggen dat ze bij opstaan duizelig worden en licht in het hoofd zijn, is dit suggestief voor orthostase. Orthostase moet gedifferentieerd worden van BPPD (benigne positie duizeligheid). Patiënten worden hierbij draaiduizelig. Verder is er vaak angst om te vallen en dit moet aangepakt worden. De angst veroorzaakt dat patiënten zich heel gestrest gedragen, waardoor ze niet op tijd reageren.

  • Incontinentie: je kijkt altijd of het reversibel is. Er zijn verschillende oorzaken van reversibele incontinentie bij ouderen, maar er bestaat ook persisterende urine incontinentie. Dan moet je je afvragen of de maatregelen die kunnen worden genomen het waard zijn. Het inbrengen van katheters kan leiden tot infecties. Bij patiënten met urge-incontinentie ben je geneigd om anticholinergica te geven, maar dit leidt bij ouderen vaak tot verwardheid.

  • Intellectuele vermindering: er is een hiërarchie in denken. De patiënt kan een delier hebben (onderliggende somatiek!). Dementie is er in verschillende soorten, met diverse behandelingen. Alzheimer is een van de meeste bekende oorzaken van dementie, Lewy Body gaat gepaard met parkinsonisme en dit reageert vaak zeer heftig op de gebruikelijke behandeling van een delier. Fronto-temporale dementie is een zeldzame soort en geeft geen geheugenklachten, maar gedragsveranderingen. Mensen worden roekeloos, ze gaan schreeuwen en worden agressief. Het kan ook zo zijn dat mensen de woorden niet begrijpen. Vasculaire dementie is meestal ten gevolge van een herseninfarct.

  • Infectie

  • Verminderde (impairment) visus en gehoor: dit leidt uiteindelijk bij veel mensen tot isolatie, depressie, veel ongelukken en verwardheid. Het is van belang om te vragen of er gehoortoestellen of een bril wordt gebruikt.

  • Isolatie: oorzaken hiervan zouden kunnen zijn het verlies van partner of vrienden, een verminderde mobiliteit en de kleine sociale netwerken. De karaktertrekken van oudere mensen worden verscherpt. Zelfverwaarlozing komt vaak voor bij alcoholisten en psychiatrische stoornissen. Het is bij oudere mensen een moeilijk punt, omdat ouderen ook hun reserves verliezen. Het syndroom van Diogenes wordt gebruikt, wanneer er geen andere oorzaak kan worden gevonden voor de verwaarlozing.

  • Malnutritie (inanition): ondervoeding is zeker een probleem, maar er is geen duidelijkheid over het effect van voedingsinterventies. Ondervoeding is niet een probleem op zich, maar meer een uiting van iets anders. Als een patiënt aan het afvallen is, moet je denken aan verdriet, somatische ziekten, geen geld om aan eten te komen, intoxicaties, bijwerkingen van medicatie enzovoorts. Ondervoeding heeft een signaal functie. Het kan complicaties verergeren (slechtere wondgenezing, snellere infecties), er is een verlies aan spiermassa en ondervoede patiënten gaan sneller dood.

  • Armoede (impecunity)

  • Iatrogenese: wat de artsen doen, kan schade brengen. Bij ouderen is dit risico verhoogd. De medicatie die toegeschreven is op 60-jarige leeftijd, kan problemen geven op 80-jarige leeftijd.

  • Insomnia: 25% van de ouderen klaagt over een gebrek aan slaap. Potentiële oorzaken hiervan zijn somatisch (orthopneu, nycturie, pijn), medicatie, intoxicaties (caffeïne en alcohol), depressies en cognitieve stoornissen. Mensen kunnen ook slaapapneu of restless legs hebben, waardoor ze vaak wakker zijn.

    We weten dat oudere mensen überhaupt korter slapen en dat de REM slaap niet lang duurt. De REM slaap wordt vaak onderbroken. Verder slapen ze minder diep. Het kan zijn dat ouderen hierdoor overdag in slaap vallen en dit kan gevaarlijk zijn.

  • Immuundeficiëntie

  • Impotentie

  • Intoxicatie: minstens 5% van de ouderen heeft een drankprobleem. Ze minderen de hoeveelheid alcohol niet, terwijl hun lichaam de hoeveelheid niet meer aan kan. Ouderen hebben een verminderd verdelingsvolume, de doelorganen zijn gevoeliger en alcohol wordt veel minder goed afgebroken (afgenomen leverperfusie). Halvering van het gebruik vermindert vaak de ongewenste gevolgen tot onder de risicogrens. Er zijn verschillende lichamelijk en psychische klachten die gepaard gaan met alcoholgebruik.

HC 22– Farmacokinetiek & farmacodynamiek op oudere leeftijd (11.1)

17% van alle inwoners van Nederland is ouder dan 65 jaar en vergrijzing zie je ook terug in het voorschrijven van geneesmiddelen. Met name boven de 75 jaar is het gebruik ongeveer een factor 5 hoger dan bij de gemiddelde Nederlander. De top 10 medicatie bij 65+’ers bestaat uit: acetylsalicylzuur, metoprolol, simvastatine (cholesterol verlagend), omeprazol (gecombineerd met NSAID’s), furosemide, lactulose, bumetanide, enalapril, amlodipine en calciumcarbasalaat. Veel 65+’ers komen onnodig in het ziekenhuis terecht. Dit komt onder andere door een verhoogde kans op interacties met andere medicatie en onjuiste dosering.

Farmacotherapie bij ouderen

  1. De functies van organen veranderen. Dit heeft invloed op de farmacokinetiek en –dynamiek.

  2. Er is langdurig gebruik van geneesmiddelen.

  3. Door co-morbiditeit is er polyfarmacie (>5 geneesmiddelen) wat zorgt voor interacties en bijwerkingen.

  4. Therapietrouw is verminderd door slecht zien, immobiliteit en dementie.

De orgaanfuncties verminderen. De functie van de lever neemt af, maar ook de compensatiemechanismen van het lichaam (de mogelijkheid tot verandering) neemt af. De thermoregulatie neemt af, ouderen kunnen hun warmte minder goed kwijt, maar ontwikkelen ook minder snel koorts. De baroreflex verandert ook vaak; er is vaak minder mogelijkheid om veranderingen in de bloeddruk te reguleren. Verder is vaak een verminderde orgaanperfusie, door een afname van de cardiac output. En als laatste hebben ouderen ook een verminderd dorstgevoel. Met name bij het voorschrijven van medicatie als diuretica, is het belangrijk om hier rekening mee te houden.

Farmacokinetiek bij ouderen

  • Absorptie: deze is afhankelijk van de pH in de maag, de motiliteit van het maag-darmkanaal en de snelheid waarmee de maag geledigd wordt. Er is een toename van de pH in de maag (vooral door medicatiegebruik), dit heeft effect op zure geneesmiddelen zoals acetylsalicylzuur (absorptie verminderd). Door een vertraagde maaglediging en afname van de motiliteit is de absorptie vertraagd. Afname van o.a. de activiteit van het CYP3A4 enzym heeft effect op geneesmiddelen met een hoog first-pass metabolisme. De biologische beschikbaarheid neemt toe (o.a. bij felodipine). Normaal gesproken komt 15% van de dosis in de bloedbaan terecht, terwijl bij ouderen 45% in de bloedbaan terecht komt. Eenzelfde effect wordt gezien bij felodipine i.c.m. grapefruitsap.

  • Verdeling: de lichaamssamenstelling verandert. De hoeveelheid water neemt af ten opzichte van het vetpercentage. Door een afname van het lichaamswater, zullen hydrofiele stoffen een lager verdelingsvolume krijgen (digoxine en gentamycine). Lipofiele stoffen krijgen dus een hoger verdelingsvolume. Deze kunnen ook accumuleren, waardoor bijwerkingen lang aan zullen blijven. De organen worden ook minder goed doorbloedt en dit heeft ook invloed op de verdeling. Plasma eiwitbinding is ook belangrijk. Albumine concentraties nemen af met de leeftijd, waardoor er een hogere vrije fractie van sommige geneesmiddelen in het bloed beschikbaar komt. Het is belangrijk om hier rekening mee te houden, vooral bij medicamenten met een kleine therapeutische range.

  • Metabolisme: de functie van de lever neemt vaak af door verminderde doorbloeding, minder beschikbare functionele levercellen en een afname van de massa. Daarnaast verandert ook de activiteit van de CYP enzymen. De fase 2 reacties (koppelreacties) veranderen minder, maar het heeft voornamelijk invloed op de fase 1 reacties. Een pro-drug moet eerst gemetaboliseerd worden in een actief metaboliet, dus op het moment dat je een pro-drug toedient bij oudere patiënten met een verminderde enzym activiteit heb je dus kan dat dit medicijn minder actief is. Dit is het geval bij codeïne, wat door leverenzymen wordt omgezet naar morfine.

  • Excretie: de nierfunctie bij ouderen is vaak verminderd. De renale doorbloeding is lager en GFR neemt af. Er zijn minder functionerende nefronen en dit heeft vooral effect op geneesmiddelen die volledig door de nieren geklaard worden. Er wordt een daling van de GFR gezien van 1 ml/min/jaar gezien. Met name ACE remmers, aminoglycosiden en diuretica hebben hier betrekking op. Verder ook nog afzonderlijke geneesmiddelen zoals allopurinol, atenolol, digoxine, lithium, metformine en sotalol. De serum creatinine concentraties bij ouderen zijn geen goede maat voor de nierfunctie, omdat de spiermassa lager is. Het is daarom belangrijk om de nierfunctie te schatten met formules, waarbij ook rekening wordt gehouden met de leeftijd.

Farmacodynamiek bij ouderen

Er zijn veel farmacodynamische veranderingen bij ouderen. Er kunnen verschillen zijn in de receptordichtheid, de receptorstructuur (gevoeligheid verandert), de signaal transductie en de weefselstructuur. Geneesmiddelen die het CZS en het cardiovasculaire systeem beïnvloeden krijgen een verandering in de respons. Leeftijd gerelateerde veranderingen van gevoeligheid: de respons op alcohol is verhoogd, ditzelfde geldt voor benzodiazepines. Effecten van NSAID’s op het maag-darmkanaal nemen toe evenals parasympaticolytica.

Geneesmiddelen die het hart en vaatstelsel beïnvloeden worden juist minder gevoelig (zoals bèta blokkers en calcium antagonisten).

De kans op interacties bij ouderen is vaak hoger, omdat ze meerdere geneesmiddelen tegelijk gebruiken:

  • Farmacokinetiek beïnvloeding: vooral de geneesmiddelen die de CYP enzymen beïnvloeden komen het meeste voor. Verder kan de absorptie beïnvloedt worden, maar dit is vaak klinisch minder relevant. Geneesmiddelen kunnen elkaars werking ook beïnvloeden, omdat ze beide een hoge plasma eiwit binding hebben. Ze gaan competitie aan met elkaar. Daarnaast zijn er ook interacties die de excretie beïnvloeden.

  • Farmacodynamiek beïnvloeden: geneesmiddelen die op dezelfde receptor binden en hierdoor competitie met elkaar aan gaan.

Prescribing cascade: er wordt een medicijn voorgeschreven en een bijwerking hiervan wordt vaak gezien als een nieuwe medische conditie. Er wordt dan een nieuw geneesmiddel extra voorgeschreven, wat weer leidt tot de volgende bijwerkingen. Zo kan metoclopramide Parkinson-achtige verschijnselen veroorzaken, waarop men weer levodopa gaat voorschrijven.

De therapieontrouw is een belangrijk probleem bij de behandeling van ouderen. In eerste in plaats komt het vaak door de chronische duur. De therapietrouw voor statines is na 3 maanden 60%, maar na 6 maanden nog maar 40%. De therapietrouw neemt ook af op het moment dat er meerdere geneesmiddelen worden voorgeschreven. De dosisfrequentie is belangrijk. Op het moment dat een geneesmiddel twee keer per dag wordt toegediend, zie je veel meer fouten dan bij een keer per dag. Verder is er een afgenomen cognitie bij veel ouderen.

HC 23 – Dikke benen en ulcera (10.4)

Dikke benen komen best vaak voor, meestal ten gevolge van een chronisch veneuze insufficiëntie (CVI). De afwijking ontstaat vaak langzaam, waardoor de patiënt er niet over klaagt. Dikke benen kunnen een oorzaak zijn van verminderde mobiliteit, arbeidsverzuim en verlies van de kwaliteit van leven. Als je in een vroeg stadium de diagnose kunt stellen, kun je veel winnen. Leefregels – met name bewegen – zijn erg belangrijk. Oedeem is geen diagnose, dus bij patiënten met oedeem moet er altijd een systematisch onderzoek naar de oorzaak plaatsvinden. Op basis van een aantal symptomen kun je vaak al de diagnose stellen.

Klinische symptomen

  • Oorzaak van de dikte: is het vocht of vet ?

  • Kenmerken van het oedeem: pitting of non-pitting

  • Aanwezigheid van andere verschijnselen: enkelzijdig/dubbelzijdig, huidafwijkingen, pijn. Dubbelzijdige dikke benen kunnen een oorzaak zijn van CVI, lymfoedeem, lipoedeem, interne oorzaken (zoals hartfalen) of medicamenteus. Een enkelzijdig dik been wordt ook gezien bij CVI, lymfoedeem, aangeboren vaat malformaties en allerlei zeldzame aandoeningen. Pijn kan optreden bij een diepe veneuze trombose, CVI, lipoedeem, spier-, bot- en gewrichtsafwijkingen en ontstekingen van huid en onderhuids weefsel.

Het veneuze systeem

De terugstroom van het bloed van de benen naar het rechterhart vindt plaats door het veneuze systeem (zowel oppervlakkig als diepe). Het oppervlakkige systeem bestaat uit de v. saphena magna en parva en het diepe systeem uit de v. femoralis en de v. poplitea. Het oppervlakkige en diepe systeem worden met elkaar verboden door de vv. perforantes. De (kuit)spierpomp speelt een belangrijk rol bij de terugstroom. Als de spieren van de kuiten contraheren wordt het bloed naar het hart geperst en de vaatkleppen zorgen ervoor dat het niet terugstroomt. Bij een effectieve kuitspierpomp gaat de druk bij contractie van 100 mmHg naar 20 mmHg. Als deze pomp het niet goed doet, daalt de druk niet verder dan 60mmHg.

Chronisch veneuze insufficiëntie (CVI)

Het is een symptomencomplex met als gemeenschappelijk kenmerk de aanwezigheid van langdurige veneuze hypertensie door een verstoorde terugstroom van het veneuze bloed vanuit de benen naar het hart. Veneuze aandoeningen van de benen behoren wereldwijd tot de meest voorkomende ziekten. Een op de 8 volwassenen heeft duidelijke tekenen van een veneuze insufficiëntie. Het is bij geringe symptomen al een invaliderende ziekte, meestal langzaam progressief en er is een afname van de kwaliteit van leven + arbeidsverzuim.

Belangrijkste oorzaken

  • Reflux ten gevolge van de klepinsufficiëntie: het kunnen primaire vaatafwijkingen of secundaire vaatafwijkingen (meestal in het kader van een post trombotisch syndroom). Reflux is de belangrijkste oorzaak van CVI.

  • Falen van de kuitspierpomp: inactiviteit, spierparesen, bewegingsbeperkingen en reumatoïde artritis.

  • Terugstroombelemmering in het diepe veneuze systeem en compressie van de venen (post trombotisch syndroom, adipositas, tumoren in het kleine bekken, zwangerschap en retroperitoneale fibrose).

Het is een breed scala aan subjectieve progressieve klachten. Er is een loom, zwaar en moe gevoel in de benen dat toeneemt in de loop van de dag. Er zijn prikkelingen, pijn, restless legs en gezwollen enkels. De klachten zijn niet goed gecorreleerd aan de ernst van de afwijkingen. De klachten zijn niet specifiek. In een vergevorderd stadium kunnen er huidafwijkingen optreden.

Het eerste symptoom is een gering oedeem en de tweede zijn de uitgezette gedilateerde vaatjes rondom de voetranden. Verder wordt hyperpigmentatie (uiting van lang bestaande hypertensie), ernstig pitting oedeem of eczeem worden gezien. Er ontstaat fibrose van het onderhuids bindweefsel en klassiek is atrofie blanche (kleine, witte ischemische gebiedjes). In het laatste stadium ontstaat er een ulcus cruris. Dit ulcus zit altijd in de veranderde huid, het proces bestaat al lang.

Pathofysiologie: veneuze hypertensie  dilatatie van de venen leidt tot klepschade en lekkage, inflammatie van de vaatwand en kleppen  veranderingen geven een toename van reflux  capillaire hypertensie waardoor lekkage van vocht, erytrocyten en eiwitten. De capillaire hypertensie is de basis voor alle ontstane huidafwijkingen.

Behandeling

  • Compressie therapie: ambulante compressietherapie (ACT) met zwachtels. Er is een indicatiestelling nodig van de arts. De patiënt moet actief en mobiel zijn en zwachtelen wordt uitgevoerd door de geïnstrueerde (wijk)verpleegkundige. Contra-indicaties zijn arteriële insufficiëntie en hartfalen. Bij ACT gaat de voorkeur naar korte-rek zwachtels voor een hoge werkdruk overdag en een lage rustdruk ’s nachts. Een andere optie is de steunkous; stugge kousen met een van enkel naar de knie aflopende drukgradiënt. Er zijn verschillende drukklassen (I – IV). Compressietherapie zorgt voor een verbetering van de kuitspierpomp, een vermindering van de dilatatie en reflux, verbetering van de veneuze hemodynamiek, vermindering van het oedeem en verbetering van de microcirculatie.

  • Behandeling van onderliggende varices en cofactoren

Lymfoedeem

Dit is een opeenhoping van interstitieel vocht en zwelling door het tekortschieten van het lymfatisch systeem. Het is een chronische aandoening, progressief en begint meestal sluipend. Het kan in de eindstadia een grote morbiditeit hebben met een verlies van de kwaliteit van leven.

  • Reversibel: in het begin is het pitting oedeem

  • Irreversibel: bij non-pitting oedeem weet je dat je met een lymfoedeem te maken hebt en je ziet huidafwijkingen.

Het lymfesysteem werkt in eenrichtingsverkeer, het heeft geen pomp zoals de circulatie. De lymfevaten eindigen als kleine endotheel zakjes in de intercellulaire ruimte van weefsels. De terugresorptie van het arteriële bloed, wordt voor 90% door het veneuze systeem gedaan en 10% door het lymfesysteem. Het is een afvoersysteem van afvalstoffen, alleen grote moleculaire gewichten maken diffusie door het capillaire membraan onmogelijk.

Lymfoedeem wordt ingedeeld naar type en oorzaak:

  • Primair: dit is een aangeboren afwijking of ontwikkelingsstoornis van de lymfevaten.

  • Secundair: dit wordt veroorzaakt door een verworven verstoring van het transportsysteem. Trauma en weefsel schade, (behandeling van) maligniteiten, veneuze pathologie (CVI), infectie, inflammatie, endocriene ziekten en automutilatie.

    • Flebolymfoedeem: het is een speciale vorm van secundair lymfoedeem en ontstaat als complicatie van langdurige bestaande CVI. Door de verhoogde veneuze druk schiet het lymfestelsel tekort en raakt het beschadigd. Er is hierbij ook een lymfo-oedemateuze voet.

Klachten: zwelling, vermoeid/zwaar gevoel, pijn, beperking in bewegen, huidafwijkingen en infecties. (Non-pitting) oedeem, worstenteentjes, pachydermie (verdikking van de huid), positief teken van Stemmer*, peau d’orange, verruciforme epidermale hyperplasie, hyperpigmentaties, onychodystrofie, elefantiasis (vergroting ledemaat).

* Meestal kan een huidplooi op de voet vastgepakt worden, bij lymfoedeem kan dit niet.

Het oedeem is eiwitrijk en patiënten met lymfoedeem hebben vaak last van wondjes. Dit verhoogt de kans op infecties, wat weer leidt tot schade aan het lymfestelsel. Dit kan het lymfoedeem verergeren. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en de kliniek. Soms is een lymfscintigrafie nodig om te differentiëren tussen wel of geen lymfoedeem.

Behandeling: vermindering van het oedeem en verdere uitbreiding voorkomen. Er zijn twee fasen in de behandeling:

  • De initiële behandelfase: oedeemvermindering (compressietherapie, oefentherapie, manuele lymfdrainage) en aanleren van vaardigheden.

  • Onderhoudsfase: adequate compressietherapie en toepassen van aangeleerde vaardigheden (huid zorg, gewichtscontrole en oefentherapie).

Lipoedeem

Dit is een disproportionele toename van het onderhuidse vetweefsel. Met een dieet vallen mensen wel af, maar niet op de plaatsen waar lipoedeem zit. Er is sprake van een disproportionele vetverdeling, de huid is gevoelig en er ontwikkelen makkelijk blauwe plekken. Het leidt tot een verminderde mobiliteit. Het wordt vaak gezien in combinatie met adipositas, waarbij het dieet dan voornamelijk invloed heeft op de adipositas component. Lymfoedeem kan in tweede instantie ontstaan. Het komt uitsluitend bij vrouwen voor en is familiair. Opvallend is dat de voetrug en handrug altijd slank zijn. Lipoedeem is niet opgenomen in de ICD, terwijl er toch veel vrouwen zijn die hier last van hebben.

Behandeling: voorlichting is essentieel, evenals het ontwikkelen van een gezonde leefstijl. De oedeem component kan worden bestreden. Eventueel kan men een liposuctie ondergaan.

Ulcus Cruris

Het is een aan het onderbeen gelokaliseerd defect van de huid, reikend tot in de dermis of subcutis, met geen of geringe genezingstendens (>4 weken aanwezig). Het komt veel voor, 1% van de bevolking en het stijgt met de leeftijd. De meeste voorkomende oorzaak van een ulcus cruris is een veneus ulcus, dus op basis van een veneuze insufficiëntie. Veneuze ulcera hebben een matige prognose. 50% van de ulcera geneest binnen 4 maanden, maar de meeste doen er heel lang over.

De meest voorkomende oorzaak is dus de veneuze insufficiëntie. Verder kan het nog komen door micro circulatiestoornissen (diabetes, hypertensie, vasculitis), perifeer arterieel vaatlijden en een combinatie van de drie. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen een veneus en arterieel ulcus:

  • Veneus: minder pijnlijk, voorkeurslokalisaties zijn mediale maleolus en voorvoet, niet scherp begrensd, wondbodem is geel/rood en er is vaak exsudaat. Het ligt altijd in een huidgebied wat veranderd is door CVI.

  • Arterieel: zeer pijnlijk, voorkeurslokalisaties zijn de voetrug, pretibiaal en de tenen. Het is scherp begrensd en de wondbodem is geel/zwart. Vaak claudicatio intermittens, zwak of afwezige voetpulsaties en rust pijn. Risicofactoren zijn atherosclerose (roken, hypertensie, DM, hypercholesterolemie, adipositas) en er zijn trofische stoornissen van de huid en nagels (glad, bleek, koud).

Patiënten met diabetes hebben twee redenen om een ulcus te krijgen. De meeste ulcera zijn neuropathisch van oorsprong, maar ook ischemische ulcera komen voor.

Diagnostiek: op basis van de anamnese van het ulcus zelf, de medische voorgeschiedenis, het lichamelijk onderzoek, oriënterend labonderzoek (bloedbeeld, BSE, CRP etc.) en eventueel aanvullend onderzoek (o.a. enkel-arm index).

Behandeling:

  • Diabetisch ulcus: de nadruk ligt op preventie. Patiënten moeten dagelijks de benen controleren, goede schoenen dragen en perifeer vaatlijden moet aangepakt worden.

  • Ulcus cruris arteriosum: de zorg is gericht op verbetering van de arteriële circulatie. Verder stoppen met roken, looptraining, trombocytenaggregatie remming en bij een enkeldruk

  • Ulcus cruris venosum: behandelen van het oedeem met ACT, wondbehandeling en behandeling van onderliggende CVI en cofactoren. Eventueel necrotisch weefsel moet worden verwijderd, evenals callus, hyperkeratose, korsten en overmatig granulatieweefsel. Een infectie moet behandeld worden met systemische antibiotica. Verder is het zo dat 20% van de mensen een DVT na 8-10 een ulcus cruris ontwikkeld. Daarom wordt er tegenwoordig preventief een elastische kous gedragen door deze patiënten.

HC 24 – Mictieklachten bij de man (13.3)

Moeite met plassen wordt vaak gezien als een oude mannen kwaal, terwijl incontinentie vaker worden gezien bij vrouwen. De blaas bestaat uit twee fasen en daarmee ook twee functies: de vulfase met de reservoirfunctie en de mictiefase met de ontledigingsfunctie.

De “oude mannen kwaal” wordt LUTS (lower urinary tract symptoms) genoemd. Het houdt in dat er een obstructie van de urine weg is, vaak veroorzaakt door prostaat hyperplasie. Door de obstructie komt de urine straal heel moeilijk op gang (hesitatie) en duurt de mictie heel lang door de slappe straal. Anderzijds kunnen er ook irritatieve klachten ontstaan zoals urgency (sterke aandrang) en frequency of nycturie (vaak plassen). Mannen hebben vaak het meeste last van de irritatieve klachten.

Een blaasdruk kan worden beoordeeld door de blaas te vullen met water d.m.v. een katheter waarbij dan ook de druk wordt gemeten. De druk wordt in de loop van de tijd vervolgd. De blaasdruk blijft de hele tijd laag, er kan 400 ml in je blaas lopen zonder er iets van te merken. Dit wordt de vulfase genoemd. Daarna komt de mictiefase waarbij de blaas gaat samentrekken. De druk in de plasbuis zal dalen, terwijl de druk in de blaas toeneemt. Dit wordt autonoom aangestuurd, d.m.v. parasympatische vezels uit S2-S4 (sacrale mictie centrum). De bekkenbodem en de sfincter worden geïnnerveerd door de somatische n. pudendus, waardoor hier dus wel controle op kan worden uitgeoefend.

Guarding reflex: bij een volle blaas is er activatie van de n. pudendus. Dit leidt tot het aanspannen van het dwarsgestreepte afsluitmechanisme en het zorgt voor inhibitie/remming van de blaas. Een beginnende blaascontractie trekt dan weer weg. Bij heel sterke blaascontracties werkt deze reflex niet meer.

LUTS

Er kan een obstructie ontstaan op verschillende niveaus: ter hoogte van de blaashals, de prostaat (door benigne prostaat hyperplasie of prostaatkanker) of de urethra (door een strictuur). Tijdens de mictie is er dus sprake van hesitatie en de kracht van de straal is afgenomen. Verder kunnen er klachten zijn van nadruppelen als er wat urine in de plasbuis achterblijft. Als de klachten gepaard gaan met een tijdelijke koorts, kan er sprake zijn van een prostatitis.

De irritatieve klachten van LUTS passen bij een over actieve blaas (OAB). Als het proces van obstructie steeds langer blijft bestaan, gaat de blaas proberen om tegen de hoge weerstand in te kunnen werken. De spierwand verdikt, waarbij er trabekels ontstaan. De extra gespierde blaas verlies hierdoor ook de functionaliteit, waardoor deze OAB ontstaat.

Mensen moeten vaker plassen, ze hebben een sterker aandrang gevoel en er kan incontinentie ontstaan door de sterke contractie van de blaas. De prevalentie van deze aandoening gaat op hogere leeftijd steeds meer spelen.

LUTS kan gepaard gaan met andere klachten die alarmerend kunnen zijn, zoals hematurie, UWI’s, urineretentie en overloopincontinentie (m.n. ’s nachts).De UWI’s kunnen ontstaan doordat iemand de blaas niet meer leeg kan plassen, met een residu is er meer kans op blaasontstekingen. Urineretentie betekent dat iemand helemaal niet meer kan plassen. Er blijft inmiddels zoveel urine achter, waardoor de blaas steeds meer overrekt raakt. Hierdoor krijgt iemand een slappe blaas. Dit kan leiden tot overloopincontinentie.

Bij het uitvragen van de klachten moet worden gekeken naar zowel de obstructieve als de irritatieve klachten. Bij lichamelijk onderzoek kun je een heel forse blaasretentie wel zien, maar iemand die 400 ml in zijn blaas heeft hoef je niet altijd te horen/voelen. Bij de man kan het nuttig zijn om de genitalia externa te bekijken. Er wordt nog wel eens gezien dat de voorhuid vernauwd raakt, waardoor er een phymosis ontstaat. Het heeft dan dus niets te maken met de urinewegen binnenin, maar het probleem ligt aan de buitenkant. Men probeert een indruk te krijgen van de prostaat d.m.v. rectaal toucher. Verder kan de nierfunctie (ureum en creatinine) gecontroleerd worden. Een te volle blaas kan op den duur wel zorgen voor problemen met de nierfunctie, maar vaak is er met de nierfunctie niets aan de hand. Een verhoogd PSA kan een aanwijzing zijn voor prostaatkanker, maar het is niet per definitie zo dat er dan prostaatkanker is! In de urine kan er nog worden gekeken naar het sediment en kan er een kweek worden ingezet.

Mictiedagboekje: een patiënt weet vaak niet goed hoe vaak hij/zij moet plassen en hoeveel. Er wordt een dagboekje bijgehouden om een indruk te krijgen van het aantal keren dat iemand overdag plast en er ’s nachts uit moet. Verder kan ook nog de IPSS (international prostate symptome score) ingevuld worden. Op deze manier kan worden gekeken of de klachten verbeteren of verergeren in de loop van de tijd.

Prostaatonderzoek: de prostaat kan worden gevoeld door middel van een rectaal toucher. Je kunt ook een echo sonde inbrengen in het rectum, waarbij de prostaat wat beter beoordeeld kan worden. Bij iemand die bijvoorbeeld ook bloed in de urine heeft gehad, wordt er een kijkonderzoek gedaan. Met een flexibele kijkbuis kan de plasbuis gepasseerd worden.

Behandeling van LUTS

  • Medicamenteus: dit wordt gedaan bij een obstructieve blaashals of een beperkte prostaatvergroting. Alfa blokkers zorgen ervoor dat de blaashals en de prostaat relaxeren. Bij een forse prostaatvergroting wil men de prostaat verkleinen. De prostaatgroei wordt geïnduceerd door dihydrotestosteron wat wordt gemaakt uit testosteron. Als deze omzetting wordt geblokkeerd (d.m.v. 5 alfa reductase remmer), leidt dit tot een volumereductie.

  • Operatief: een transurethrale resectie van de prostaat, waarbij er steeds stukjes van de prostaat worden afgeschraapt. Dit wordt met name gedaan bij een grootte van 30-50 gram. Er zijn nog andere operatieve mogelijkheden. Als de prostaat kleiner is en het lukt niet met het medicijn, kun je een klieving geven in de blaashals (een blaashals incisie). Bij een grotere prostaat (>60-70 gram) wordt het kapsel geopend waarbij dan het adenoom kan worden verwijderd.

  • Katheter: dit wordt gedaan bij mictieklachten met fors residu wordt er een katheter in de blaas gebracht. Wanneer iemand weinig residu heeft, maar eerder last van incontinentie, wordt er een condoomkatheter gebruikt.

HC 25 – Mictie klachten bij de vrouw: incontinentie (13.2)

Incontinentie is aantoonbaar ongewild urineverlies dat tot sociale en hygiënische problemen leidt. Er zijn verschillende vormen van incontinentie: stress incontinentie, urge incontinentie, gemengde incontinentie en overloop incontinentie. Een vrouw kan een fistel hebben, een verbinding tussen de blaas en de vagina, waardoor er urine weg loopt. Bij vrouwen is het belangrijk om onderscheid te maken tussen urge en stress incontinentie.

Urge incontinentie heeft te maken met het feit dat de blaaswand zelf in de vulfase gaat contraheren. Het ontstaat t.g.v. een OAB. Bij stress incontinentie heeft de blaas een passieve functie. De druk komt van buitenaf er zijn geen contracties in de blaas. De druk in de blaas wordt dan groter dan de afsluitdruk, waardoor er druppels urine verloren gaan. Incontinentie speelt zich per definitie af in de vulfase.

Bij een vrouw met incontinentie wordt er naast de anamnese ook lichamelijk onderzoek gedaan. Een cystocele is een uitzakking van de vaginale voorwand, waardoor er urine in kan achter blijven. Bij het plassen komt de blaas niet goed leeg, waarbij er meer kans is op blaasontstekingen. Een cystocele is een verslapping, waarbij de gehele anatomie vaak wat verslapt is (bekkenbodemspieren en sluitspier). De anatomie kan gecorrigeerd worden door de verzakking te herstellen, waarschijnlijk helpt dit (in het geval van een cystocele) ook voor het urineverlies. Verdere analyse van incontinentie wordt gedaan met het mictiedagboek, urine onderzoek een scopie en een urodynamisch onderzoek.

Behandeling urge incontinentie

De contractiliteit van de blaas moet minder worden. Het parasympatische systeem heeft met acetylcholine te maken, dus men noemt dit anticholinergica: oxybutynine, tolterodine, solifenacine en fesoterodine. Er zijn wel wat bijwerkingen zoals een droge mond en een verminderde visus. Dit is wel belangrijk om in de gaten te houden, zeker bij oudere mensen. Een andere behandeling is bekkenfysiotherapie. Ook botox behandelingen kunnen worden gegeven. Botox werkt neurotoxisch, waardoor de spier slapper wordt. De injecties worden in de blaas gegeven, waardoor de blaasspier activatie verminderd kan worden.

Behandeling stress incontinentie

Dit kan worden behandeld door bekkenfysiotherapie of operatief. De bekkenbodemfysiotherapie bestaat uit toiletinstructies, elektrostimulatie, biofeedbacktraining, oefentherapie, ballontraining en huiswerkoefeningen. Chirurgische behandeling kan door middel van het verstevigen van de ondergrond van de urine buis. De meeste gebruikte behandeling is TVT (tension free vaginal tape), waarbij er een bandje onder de plasbuis word gelegd. Bij druk verhogende momenten (lachen, hoesten, springen) wordt de urine buis dicht gedrukt.

HC 26 – Het bekken fysiotherapeutisch onderzoek (13.6)

De bekkenfysiotherapie is eigenlijk de eerste behandeloptie voor stress en urge incontinentie, verzakkingen, fecale incontinentie en obstipatie. De medicamenteuze therapietrouw is bij dit soort aandoeningen niet erg groot vanwege de vele bijwerkingen.

De bekkenbodem vormt een trechter in het kleine bekken. Allereerst is de er de musculus levator ani (bestaande uit m. pubococcygeus, m. iliococcygeus en m. puborectalis). Deze spier heeft een belangrijke functie in het ondersteunen van de blaas, de vagina, de baarmoeder en de endeldarm. Samen met de m. coccygeus vormt de m. levator ani het diafragma van de bekkenbodem. Dit zijn allen interne spieren, evenals de externe ureter sfincter en de interne anale sfincter. De externe anale sfincter hoort bij de oppervlakkige spieren en hier kan heel veel aan mis gaan. De bekkenbodemspieren worden van twee kanten geïnnerveerd, zowel door de n. pudendus en de n. levator ani. Deze laatste komt van boven af de bekkenbodem in en deze innerveert de m. levator ani. De n. pudendus komt van onderaf en loopt naar een deel van de bekkenbodem toe en deze innerveert met name het sfincter complex. De bekkenbodem heeft een functie in het ondersteunen, ophouden, legen en seksueel functioneren.

75% van de vrouwen heeft een vorm van verzakking en ook 18% heeft last van fecale incontinentie. Bij mannen heeft 22.8% 1 jaar post operatief nog last van stress incontinentie. Oorzaken bij de vrouw: de zwangerschap en de partus, operaties in het bekkengebied, de overgang (door wegvallen van de hormonen). Oorzaken bij mannen: operaties in het bekkengebied.

56,5% Van de bewoners in verzorgingstehuizen heeft last van incontinentie. Dit heeft te maken met het feit dat mensen vaak niet meer mobiel zijn om naar het toilet te gaan en afhankelijk zijn van de tijd van het personeel.

Bekken fysiotherapeutisch onderzoek

De anamnese is heel uitgebreid en beslaat alle compartimenten van de bekkenbodem. Verder wordt er een mictiedagboek bijgehouden, om inzicht te krijgen in de hoeveelheid drinken, het aantal keer plassen en de mate van incontinentie. Als mensen heel incontinent zijn wordt er een luier test gedaan. Na een tijdje wordt de luier simpelweg gemeten en wordt er gekeken hoeveel vocht er verloren is. Onderzoek naar de bekkenbodemfunctie bestaat uit de inspectie, kwalitatief onderzoek (palpatie), kwantitatief onderzoek (EMG-registratie) en ballon onderzoek.

Seksueel misbruik kan klachten van de bekkenbodem veroorzaken. De bekkenbodem wordt heel erg gespannen waardoor er obstipatie, een overactieve blaas of urgent frequency ontstaat. Als iemand zich meldt met stress incontinentie moet er altijd gevraagd worden naar de ontlasting en het seksueel functioneren. Het blijkt dat het merendeel van de mensen met klachten in een gebied van de bekkenbodem, ook klachten heeft in andere gebieden.

Bekkenfysiotherapeutisch onderzoek: huid, mucosa, externe genitalia/vagina/anus/perineum, littekens/anatomische afwijkingen, aanspannen/ontspannen van de bekkenbodem, persen en co-contracties. De bekkenbodem heeft niets te maken met de been-, bil- of buikspieren. Het lastige is dan ook dat de spieren niet worden gezien, waardoor het moeilijk is om ze te controleren. De m. levator ani en de m. coccygeus kunnen zowel vaginaal als anaal onderzocht worden, het sfincter complex wordt anaal onderzocht.

Bij palpatie wordt er gevoeld naar verzakkingen, sensibiliteit, pijn, symmetrie en continuïteit van de anale sfincters. Verder wordt er gekeken naar de rustspanning, de maximale contractie, de relaxatie, de duurcontractie, de coördinatie, het uithoudingsvermogen en de perstechniek.

EMG registratie: de spierfunctie van de bekkenbodem wordt in beeld gebracht. Hierbij kunnen de spieren met elektrische schokjes worden gestimuleerd, maar wordt de patiënt zelf ook gevraagd de spieren aan te spannen.

Ballon onderzoek: een ballon wordt anaal ingebracht om te kijken wanneer de patiënt een eerste aandrang krijgt, wanneer de patiënt naar het toilet moet en in hoeverre het persen adequaat is. Een ballon onderzoek kan ook therapeutisch zijn bij fecale incontinentie, obstipatie of vaginisme. De klachten bij mictie, defecatie en seksueel functioneren komen meestal door een te hoge spanning van de bekkenbodem. De vicieuze cirkel moet worden doorbroken en de bekkenbodem moet dus worden ontspannen. Om te kunnen onderscheiden tussen een te lage of een te hoge spanning moet er een EMG registratie worden gedaan.

De behandeling bestaat uit onderstaande componenten:

  • Uitleg van anatomie, fysiologie en pathologie: uitleg wordt gegeven met behulp van een bekkenmodel.

  • Toiletinstructie: het in elkaar zitten op het toilet zorgt ervoor dat alles wordt afgeklemd. Je moet goed omhoog zitten bij plassen. Ook voor mannen is het beter om te gaan zitten tijdens het plassen, omdat de bekkenbodem beter ontspant.

  • Biofeedback: het komen tot een optimale functie van de bekkenbodem en functioneel gebruik in de ADL is het doel. Als de patiënt aanspant zie je op het scherm wat de aanspanning kan. De patiënt kan dit ook zien en dat is verhelderend. Het heeft geen zin om de bekkenbodem heel krachtig aan te spannen, omdat je hem dan overactief maakt.

  • Coördinatie: het is belangrijk dat de bekkenbodem de druk van bovenaf aan twee zijden kan opvangen. het mictiedagboekje kan laten zien dat een patiënt vier liter drinkt op een dag. Voor behandeling moet de vochtintake teruggebracht worden, 2L per dag is genoeg. Daarnaast werkt cafeïne prikkelend op de blaas.

  • Elektrostimulatie: Een andere behandelmogelijkheid is stroom. Je kunt vaginale anale, uitwendige elektrostimulatie geven. Het geven van die stroom zorgt voor samentrekking van de spier. Er gaat een seintje van de bekkenbodem naar de hersenen en de hersenen gaan de spier herkennen. Hierdoor kan de patiënt ook herkennen waar de spier zit.

  • Oefentherapie: tijdens de behandeling en thuis. De therapietrouw van de patiënt speelt een actieve rol. De patiënt moet zich dagelijks bewust zijn van de bekkenbodem en ook de oefeningen doen. Op het moment dat het bewust zijn verslapt, komen de klachten weer terug. Patiënten kunnen worden aangeleerd hun bekkenbodem aan te spannen voordat ze hoesten of op te fiets stappen.

  • Hulpmiddelen: een tampon, anaal tampon (bij fecaal verlies), poire en een TENS thuis.

Een voorwaarde bij ouderen mensen is dat de cognitie goed moet kunnen zijn, ze moeten kunnen begrijpen wat ze moeten doen. Als dit niet het geval is, vervalt bekkenfysiotherapie als behandeloptie.

HC 27 – Prolaps (13.7)

Het is een typisch vrouwenprobleem, omdat vrouwen in hun bekkenbodem drie openingen hebben. Dit maakt dat de mannen veel meer vierkante centimeters in hun bekkenbodem hebben zitten en niet te maken krijgen met verzakkingen. De bekkenbodem heeft een functie van openen en sluiten, steun, een rol bij seksualiteit en stabiliteit. Al deze functies zijn nauw met elkaar verweven. Dus, als er in het ene domein een probleem ontstaat, heeft dit vaak invloed op de andere functies van de bekkenbodem.

Een verzakking is een beschadiging of een verslapping van de steunweefsels. Het is multifactorieel bepaald. Afrikaanse vrouwen hebben veel steviger steunweefsel en hebben dus minder last van verzakkingen. Er is dus een aanleg component. Zwangerschap speelt een hoofdrol, het gaat dan voornamelijk om het vaginaal baren van kinderen. Het is afhankelijk van de hoeveelheid bevallingen, het gewicht van het kind, hoe lang er geperst moet worden en de manier waarop het kind vaginaal geboren wordt. Het gaat hierbij niet alleen om de verzwakking van de weefsels, maar er kan ook schade optreden aan de zenuwen die in de bekkenbodem zitten. Verder zorgen buik druk verhogende momenten voor een verzwakking van de steunweefsels (hoesten, COPD, zwaar werk, tillen en overgewicht). Verder is er een hormonale verandering, door het wegvallen van de oestrogenen worden spieren wat zwakker. Een eerdere verzakkingsoperatie is een pre disponerende factor voor het krijgen van een nieuwe verzakking.

Als het gaat over verzakkingen kan het gaan over verzakkingen van de inwendige organen, de invloed die de verzwakking heeft op het functioneren van mictie, defecatie en seksuele dysfunctie. Prolaps kan klachten geven van een zwaar gevoel in de onderbuik en soms in de rug. Patiënten geven aan dat het een soort balgevoel is. Het is progressief in de loop van de dag. Over het algemeen zijn de klachten ’s avonds na het eten het hevigst. Andere klachten kunnen worden onderverdeeld in de domeinen:

  • Mictie: recidiverende UWI’s, stress en urge incontinentie, hoge frequentie, een sterke aandrang, residu en nycturie. Nycturie is een uitgestelde mictie van wat er overdag (niet) gebeurd.

  • Defecatie: een vertraging van de frequentie, obstipatie, onvolledige lediging, in tempi (patiënten voelen dat er ontlasting achterblijft), flatulentie en fecale incontinentie / urge en manipulatie.

  • Seksualiteit: prolaps kan gevolgen hebben op het seksueel functioneren. Het is onafhankelijk van de leeftijd en het kan gepaard gaan met negatieve seksuele ervaringen.

Bij het afnemen van de anamnese wil je ook weten of een vrouw kinderen heeft gehad, hoeveel kinderen, hoe zwaar de kinderen waren, of ze ingescheurd was, functiestoornissen meteen na de bevallingen, eerdere operaties, algemene co-morbiditeit en BMI. Een verzakking heeft grote gevolgen voor het dagelijks leven (cognitief/emotioneel, gedragsmatig, lichamelijk en sociaal).

Bij het lichamelijk onderzoek kan de patiént zowel liggend als staand onderzocht worden. Liggend wordt er gevraagd om te persen om de abdominale druk na te bootsen. De patiënt kan meekijken via een spiegel.

Er wordt gekeken naar wat er wordt gezien als de patiënt gaat persen, in speculo en er wordt een vaginaal en rectaal toucher gedaan. Bij een toucher wordt ook de sfincter beoordeeld.

Cystocele: dit is een verzakking van de voorwand van de vagina. Vanaf de buitenkant kun je niet zien waar de verzakking vandaan komt, dit kan alleen d.m.v. toucheren.

Rectocele: dit is een verzakking van de achterwand van de vagina. Het kan ook zo zijn dat er een enterocele is, waarbij de dunne darm naar onder is gezakt.

Descensus uteri: dit is een verzakking van de baarmoeder. Hierbij zakt de uterus steeds verder de vagina in en dit kan ernstige vormen aannemen.

Als de patiënt onderzocht is moet de bevindingen worden uitgelegd. Vaak wordt de verzakking maar in één van de kwadranten duidelijk gezien. Dit heeft te maken met het feit dat één verzakking de ruimte al dusdanig opvult. Zou je de verzakking herstellen, zal een ander compartiment zich waarschijnlijk presenteren. Dit heeft te maken met het feit dat de verzakking meestal in de hele bekkenbodem zit. Er zijn verschillende classificatie systemen geweest voor de grootte van de verzakking. Tegenwoordig gebruikt men de POP-Q = pelvic organ prolapse quantification. Deze heeft negen punten in de vagina voor verzakking vastgesteld. Deze worden beschreven aan de hand van letters.

Aanvullend onderzoek: cystoscopie, urodynamisch onderzoek en defaecografie.

  • Defaecografie: De vagina en het rectum worden gevuld en patiënten slikken ook nog dunne darm contrast. Patiënten worden gevraagd om de bekkenbodem aan te spannen, waardoor er een hoek in het rectum en de vagina komt. Met deze methode kun je dus kijken of de patiënt in staat is om de bekkenbodem adequaat aan te spannen. Er kan ook worden gekeken wat er gebeurd bij persen.

De verzakking is een ongemak, dus vaak moet er wel wat worden gedaan. Echter, sommige patiënten kiezen ervoor om niets te doen. Het beloop is onvoorspelbaar, maar het is niet altijd zo dat een verzakking per definitie erger wordt. Bekkenbodemfysiotherapie kan worden gegeven. De verzakking wordt er niet minder van, maar de gevolgen kunnen wel tegemoet gekomen worden. Er kan een pessarium worden aangebracht om de verzakking op zijn plek te brengen. De ring wordt ingebracht, waardoor het weggezakte weefsel weer wat omhoog wordt gebracht. Er is hiervoor wel enige stevigheid van de bekkenbodem nodig, omdat de ring anders niet blijft zitten. Een combinatie van bekkenbodemfysiotherapie en een pessarium is ook mogelijk. Voordelen hiervan is dat er geen operatie hoeft worden gedaan en het kan direct geëvalueerd worden. Het is weinig belastend en ook helemaal niet duur. Het nadeel is wel dat er regelmatige controle moet zijn, post menopausale vrouwen kunnen last hebben van meer afscheiding en ook decubitus is een bijwerking.

Er zijn ook allerlei operaties die kunnen worden gedaan. Er kan worden gekozen om de baarmoeder weg te halen. Er kan ook vanuit de vagina nog iets ophangen aan het ligament. Abdominaal opereren kan laparoscopisch of abdominaal. Het zijn allemaal mogelijkheden die afhangen van de leeftijd, de co-morbiditeit en wat de patiënt wil bereiken.

 

HC 28 – Vallen & opstaan: diagnostiek en preventie (14.2)

Vallen is een belangrijk probleem bij ouderen. 65+’ers hebben 30% kans om in een jaar te vallen en eenmaal vallen betekent vaak dat het zich gaat herhalen. Vallen brengt een kans op complicaties met zich mee. 1% van de valpartijen leidt tot een heupfractuur en 10% van de valpartijen leidt tot fracturen of serieuze verwondingen. Daarnaast zorgt vallen voor een verhoogde mortaliteit. De meeste ongevallen gebeuren in en rondom het huis. Als iemand wordt gezien met valproblemen, is men eigenlijk al te laat. De problemen doen zich al heel lang voor en het vallen is het eindstadium.

Vallen – mobiliteitsproblemen – is een van de vijf geriatrische reuzen. Al de reuzen grijpen terug op het vallen. Het is een belangrijke common pathway in problemen bij ouderen. Risicofactoren voor vallen zijn o.a. eerdere valpartijen, zwakte van de bovenbeenspieren, gewichtsverlies enzovoorts. Op oudere leeftijd wordt spiermassa vervangen voor vetweefsel: sarcopenie. Het proces van sarcopenie begint al op het 40e levensjaar. Sarcopenie kan worden gemeten aan de hand van de knijpkracht. Hoe beter de knijpkracht, hoe hoger de kans op overleving. De spierkwaliteit van een oudere gaat heel snel achteruit bij een paar dagen in bed liggen. Verder hebben we ook te maken met het neurale systeem en de reflexen, het cardiovasculaire systeem en de hersenen. Op oudere leeftijd is er ook verlies van hersenweefsel, er is verlies zowel grijze als witte stof en de ventriculaire ruimtes worden wat groter. Verder zijn er veel medicamenten die invloed kunnen hebben op de balans of het bewegen.

Een val wordt niet alleen veroorzaakt door het falen van het systeem, maar ook door het falen van de compensatie mechanismen en het voorkomen van een incident. Na een val is een arts verplicht om een zowel intrinsieke als extrinsieke factoren te checken.

  1. Intrinsiek: syncope, duizeligheid, orthostase, beroerte, ritmestoornissen, dubbele taken, alcohol en drugs.

  2. Extrinsiek: kleedjes, gladde vloeren, trappen/ladders, verkeerd, weer en afleidingen.

Als iemand over een snoertje struikelt, betekent dit niet dat het alleen door het snoertje komt. Het betekent dat iemand het snoertjes niet gezien is, of dat iemand niet kon compenseren.

Val angst: beweging heeft invloed op vallen. Als iemand een keer gevallen is, kan iemand angstig worden voor vallen. Iemand gaat bewegingen of omstandigheden vermijden. Het is in feite een vicieuze cirkel, want val angst leidt tot minder bewegen. Minder beweging zorgt weer voor afname van de spiermassa en verhoogd de kans op opnieuw vallen.

Val angst wordt veroorzaakt door de perceptie die iemand heeft. De perceptie heeft weer invloed op de gedrag en de compensatie mechanisme van een persoon. Iemand die bang is om op het ijs te gaan staan, zal met zijn hele lichaam gaan compenseren. Bij oudere mensen wordt vaak gezien dat ze langzamer gaan lopen, ook dit is een compensatiestrategie.

Als je met valproblemen te maken hebt moet je een aantal dingen weten. Je moet weten wat de kwaliteit van het systeem is, onder welke omstandigheden de val plaatsvond, hoeveel iemand beweegt in het dagelijks leven en je moet iets weten over de perceptie van het vallen. Bij lichamelijk onderzoek wordt er gekeken naar de kwaliteit van het systeem, maar ook vooral naar de compensatiestrategie die iemand gebruikt. Daarnaast wordt er ook gekeken naar het valgevaar van een persoon. Bij het analyseren van de beweging wordt er gekeken naar: het gangspoor, arm swing, romp/gewrichtsrotatie, balans/coördinatie, voetlanding, visuele controle, spierkracht en cognitie.

  • Gang van Trendelenburg: kan duiden op coxartrose, maar ook zwakte van de spieren rondom de heup.

  • Quadriceps probleem: hierbij gaan patiënten compenseren bij het opstaan uit de stoel. Mensen kantelen het bovenlichaam ver naar voren, zodat ze zichzelf uit de stoel kantelen.

  • Langzaam bewegen: dit kan duiden op een cognitief probleem, maar dit hoeft niet altijd zo te zijn.

Val interventies zijn: bewegingsprogramma’s, veiligheidsinterventies in huis, individuele multifactoriële interventies en eventueel medicatie.

HC 30 – Leeftijdsgebonden macula degeneratie (12.2)

Macula degeneratie is de meest voorkomende oogaandoening op oudere leeftijd. Er zijn twee vormen: droog en nat. De droge maculadegeneratie komt het meeste voor, maar de slechtziendheid wordt in 90% van de gevallen veroorzaakt door de natte maculadegeneratie. Bij de droge vorm zie je drusen (opslag van stofwisselingsproducten in het netvlies), maar geen vocht. Bij de natte vorm is er altijd vaatnieuwvorming en dit lekt. Je ziet dan vocht op een OCT. De droge macula degeneratie is heel geleidelijk progressief, maar leidt heel vaak niet tot visus problemen. Er is ook geen behandeling voor, alleen voedingssupplementen om de progressie naar de natte vorm zoveel mogelijk af te remmen. De natte vorm wordt behandeld met anti-VEGF injecties (Avastin, Lucentis en Eylea). Bij behandeling wordt de retina weer vlakker na een aantal injecties, waarbij de visus vaak ook weer verbeterd.

Casus: een vrouw van 84 met natte macula degeneratie.

  • Ouderdomsdiabetes.

  • In het linker oog geen zicht meer, recht heel weinig. Voor het linkeroog kwam mevrouw te laat bij de oogarts en waren er ook nog geen injecties. Vier en half jaar later begon ook het rechter oog. De lijnen waren niet recht meer (metamorfopsie), alarmsymptoom!! Hier wel injecties voor gekregen.

  • De injecties gingen in het begin heel goed, maar het gaat nu wel achteruit.

  • Later nog een laserbehandeling gekregen. Anatomisch was er een vooruitgang gezien, maar functioneel niet.

  • 30% vermogen van de visus, maar mevrouw ervaart het zelf als 10%. De 30% krijgt mevrouw alleen als zij heel lang zoekt.

  • Kan niet meer auto rijden, fietsen gaat heel lastig, probeert zo weinig mogelijk hulp te vragen, kan alleen blikken openen en opwarmen. Schrijven en lezen gaat lastig, achter de computer kan nog net.

  • Mevrouw wordt moe van het slechte zien. Ingespannen kijken of koken kost veel energie.

  • Zeker 85 injecties gehad, maar mevrouw vond de belasting niet erg. Het is pijnloos.

Uit onderzoek bleek dat het beloop van macula degeneratie in het ene oog, voorspellend is voor het beloop in het andere oog als er niets aan wordt gedaan. Er zijn verschillende vragenlijsten over de kwaliteit van leven. Deze vragenlijsten gaan in het geval van maculadegeneratie vooral over de functie van het ook. Er kan ook een utiliteitsanalyse gedaan worden.

Hierbij wordt gevraagd hoe lang iemand nog denkt te leven (bijvoorbeeld 10 jaar) en hoe veel jaar hiervan iemand maximaal zou willen inleveren zodat hij/zij weer helemaal gezond zou kunnen zijn (bijvoorbeeld 3 jaar). De proportie die wordt ingeleverd is dan 0.3, wat betekent dat de utiliteit 0.7 is (1 – 0.3).

QALY’s kunnen worden berekent door de utiliteit te vermenigvuldigen met het aantal jaar dat iemand nog zal leven. Als er door een interventie 0.1 utiliteits wordt gewonnen en iemand leeft nog 20 jaar: QALY winst = 0.1 x 20 = 2.

Uit dit soort scores bleek dat de ernst van macula degeneratie wordt onderschat door de omgeving, de artsen en zelfs door de oogartsen.

Patiënten met eindstadium macula degeneratie hebben een centraal scotoom en daarnaast is het zicht in de periferie (überhaupt al) niet scherp. Patiënten hebben problemen met lezen, schrijven, autorijden en het herkennen van gezichten. Daarnaast is er toegenomen morbiditeit door een verhoogd risico op vallen en heupfracturen, een verminderde sociale interactie, een afname van de onafhankelijkheid en een verhoogde kans op depressies en emotionele stoornissen (isolatie).

HC 31 – Radiologisch onderzoek bij verdenking dementie (15.4)

Beeldvormende technieken zijn er voor het afbeelden van hersenweefsel. Er zijn verschillende technieken die dus tegenwoordig kunnen, zoals CT en MRI. Deze laatste is de beste manier om hersenen in beeld te brengen. SPECT is een nucleaire geneeskundige techniek, waarbij er een tracer wordt ingespoten. Met een CT wordt er gekeken waar deze tracer zich ophoopt. Als laatste is er nog PET scan om het metabolisme in kaart te brengen.

Bij iemand met symptomen van dementie moet een behandelbare oorzaak of een andere neurodegeneratieve aandoening eerst worden uitgesloten. Een meningioom (tumor uitgaande van de meningen) op het hersenweefsel drukt, kan dit cognitieve veranderingen geven. Sommige neurodegeneratieve aandoeningen kunnen met beeldvorming zichtbaar worden gemaakt:

  • NPH (normal pressure hydrocephalus): dit toont met name heel wijde ventrikels.

  • Huntington: de kop van de nucleus caudatus ontbreekt, dit degenereert bij de ziekte van Huntington.

  • De ziekte van Pick (frontotemporale dementie): er is een heel lokaal gebied te zien met enorme atrofie en degeneratie.

  • Alzheimer: de temporaalhoornen van de zijventrikels zijn verwijd, omdat de hippocampus die daar zit atrofisch is.

SPECT: dit is een techniek die wordt gebruikt om de doorbloeding van de hersenen te meten. De gele kleuren zitten vooral in de cortex, hier is de meeste doorbloeding. De cortex is over het algemeen beter doorbloedt dan de witte stof. Als er frontaal en temporaal minder doorbloeding is dan occipitaal, is dit opnieuw een aanwijzing voor frontotemporale dementie.

PET: glucose is gelabeld en dit wordt geconsumeerd door de neuronen. Je krijgt hiermee een beeld van de activiteiten van de neuronen in de hersenen. De meeste fluor wordt in de cortex opgenomen. Bij de ziekte van Alzheimer is de opname in zijn totaliteit veel minder en bij frontotemporale dementie is de opname voor frontaal en temporaal afgenomen.

Meestal worden er echter aspecifieke afwijkingen gevonden, omdat de meeste neurodegeneratieve aandoeningen pas later in het leven optreden. Daarnaast zijn er bij oudere mensen ook veranderingen in de hersenen op basis van veroudering. De technieken die nu op dit moment in de kliniek gebruikt worden zijn nog niet heel erg gevoelig.

Op het moment dat de eerste symptomen optreden bij de ziekte van Alzheimer zit het brein al bijna vol met amyloid, is er veel neurale schade, maar is er op de MRI nog bijna niets te zien. 15 Jaar voor het eerste geheugenverlies begint het amyloid al op te hopen.

Bij de ziekte van Alzheimer wordt de hippocampus heel snel atrofisch. Dus als je in staat bent om de snelheid van de mate van atrofie te pakken, is er een betere indicatie voor de ziekte van Alzheimer. Er zijn verschillende beeldbewerkingstechnieken die kunnen aangeven hoe groot de hippocampus is. De witte stof bestaat uit allerlei snelwegen van neuronale connecties en deze kun je op een gewone scan niet zien. Er zijn technieken waarmee men dit wel kan zien, waarbij de banen precies vastgesteld kunnen worden. Zo kan worden gezien dat de banen/connectiviteit aangetast zijn bij de ziekte van Alzheimer.

Een ander kenmerk van Alzheimer is dus het ophopen van amyloid in de hersenen. Als dit al vroeg gedetecteerd kan worden met beeldvorming, vindt er in ieder geval vroeg detectie plaats. Er is dan een vroege biomarker van de zieke. Een MRI maakt gebruik van een magneetveld en dit wordt uitgedrukt in een hoeveelheid Tesla. Door een verhoogde veldsterkte, wordt ook de resolutie verhoogd en is er een verhoogde gevoeligheid voor ijzer. Er bleek dat amyloid ophoping geassocieerd is met ijzerophoping, waardoor deze plaques tegenwoordig kunnen worden gezien op een 9.5T systeem.

Functionele MRI technieken: in de scan wordt er een bepaalde actie uitgevoerd (zoals bewegingen met de vingers maken), waarbij de doorbloeding wordt gemeten. Je kijkt dan waar de doorbloeding wisselt met de actie. Je kunt dan kijken welke gebieden verantwoordelijk zijn voor die specifieke actie. Als dit wordt gedaan bij mensen die milde cognitieve vermindering hebben zie je dat er maar heel weinig gebieden actief zijn bij een bepaald taak, bij echte dementie is dit nog minder.

  • APOE4: homozygoten voor deze variant hebben een grote kans op het ontwikkelen van dementie. In een vroeg stadium van de ziekte treedt er al uitval op. Omdat sommige hersengebieden minder functioneel zijn, zijn er meer neuronen nodig om een specifieke taak uit te voeren. In een vroeg stadium van de ziekte kan er dus veel meer activiteit worden gezien.

Resting state fMRI: iemand wordt zonder opgegeven taak in de MRI gelegd, waarna de perfusie in het brein wordt gemeten. Er zijn dan gebieden die simultane perfusie hebben: functionele netwerken. Bij dementie wordt het default netwerk als eerste aangetast en dit kan dus worden gezien met deze beeldvormende techniek.

PiB-PET: dit is een stof die gelabeld wordt en een hoge affiniteit heeft voor amyloid en door de bloed-hersenbarrière gaat. Bij iemand met Alzheimer zie je dit radioactieve spul dan heel goed ophopen.

Het huidige beleid

Voor de ziekte van Alzheimer is de richtlijn dat imaging moet worden gebruikt, om uit te sluiten dat er behandelbare pathologie is. Er wordt gezocht naar atrofie, met name in de hippocampus. Bij vasculaire dementie kan er worden gekeken naar littekenweefsel. Als je bloedinkjes hebt, zie je zwarte plekjes op de MRI. Met MRI moet dus de vasculaire schade aangetoond worden. De frontotemporale dementie kenmerkt zich door focale atrofie op de MRI en de CT en SPECT kan worden gebruikt om de perfusie aan te tonen. De Lewy Body dementie heeft geen karakteristiek MRI beeld, het kan alleen worden gesteld door alle andere opties uit te sluiten. Vaak zit er een enorme overlap bij oudere patiënten. Bij de ziekte van Alzheimer blijkt dat er ook frequent vasculaire schade is. De beeldvormende techniek wordt gebruikt in de tweede lijn. De interpretatie van het beeldvormend onderzoek hangt samen met de klinische gegevens.

HC 32 – DD dementie, depressie en delier (15.1)

Als je oud wordt heb je ervaring met een aantal verliezen (werk, gezondheid, zintuigen en cognitie, partner, geliefden, vrienden, familie, mobiliteit, autonomie en sociaal netwerk). Eenzaamheid heeft daarnaast een heel negatief effect op welbevinden en gezondheid.

De meeste psychiatrische stoornissen kunnen zowel op jonge als op oudere leeftijd voorkomen, maar er zijn een aantal stoornissen die alleen bij de ouderen voorkomen: depressie, apathie, delirium en dementie. Er zijn een aantal regelsystemen in het lichaam die veranderen bij het ouder worden. Ten eerste is er neurodegeneratie, de neuronen worden kleiner, de verbindingen nemen af en dit leidt tot het disfunctioneren van het brein. Als er stress is bij het organisme moet het lichaam vechten, vluchten of bevriezen, maar op oudere leeftijd gaat dit systeem ontregelen. Verder is er cardiovasculaire achteruitgang, wat zorgt voor een verminderde regeling van de bloeddruk en de hartslag.

Depressie

Hoe ouder en hoe zieker, hoe meer kans op een depressieve stoornis. In het verpleeghuis leidt mogelijk een kwart van de mensen aan een depressieve stoornis. Een aantal risicofactoren voor depressie op oudere leeftijd zijn lichamelijke aandoeningen, depressies in de voorgeschiedenis, afname van de ADL, eenzaamheid, het geslacht (vrouw) en het verlies van een partner. Depressie heeft op oudere leeftijd wat andere gevolgen dan op jongere leeftijd. Het dagelijks functioneren gaat achteruit, er is een vertraging van de motoriek waardoor mensen sneller vallen, het cognitief functioneren gaat achteruit (kan lijken op dementie), er is meer risico op lichamelijke aandoeningen (mensen zorgen slechter voor zichzelf), meer gezondheidszorggebruik en een verhoogde morbiditeit en mortaliteit.

Op oudere leeftijd lijkt er niet zozeer een familiair verband te zijn, maar heeft het ontstaan van een depressie verband het aanwezig zijn van cerebrovasculaire aandoeningen. Jongere mensen kunnen bij een depressie intens somber zijn en zij zien het niet meer zitten. Bij ouderen staat de somberheid minder op de voorgrond. Op oudere leeftijd ziet men meer vervlakking optreden en wordt de motivatie meer aangetast. Dit leidt tot sociaal terugtrekken. Daarnaast is er ook de psychomotore remming (traagheid). De diagnostiek is lastig, omdat er zoveel overlap is met rouwfasen, de cognitieve achteruitgang, lichamelijke aandoeningen en andere psychiatrische stoornissen.

Er is een vragenlijst (GDS) om depressie bij ouderen vast te stellen. Het beloop is vaak chronisch (50%) en het is lastig om te behandelen.

Er zijn meer recidieven, omdat het op oudere leeftijd samenhangt met veel risicofactoren die niet weg genomen kunnen worden.

Er zijn allerlei behandelingen voor een depressie, zowel medicamenten als praten. Als het ernstig is met psychotische kenmerken komen patiënten in aanmerking voor elektroshocktherapie (ECT).

Apathie

Dit is een kernsymptoom wat bij ouderen wordt gezien, het is geen diagnose. Het is het verlies van initiatief op allerlei domeinen. Het is een symptoom wat vaak wordt gezien bij allerlei neurologische aandoeningen. Apathie is een totale vervlakking, de patiënt heeft zelf vaak nergens last van. Er is op dit moment geen behandeling voor apathie. Mensen met dementiële processen kunnen hier veel last van hebben. Risicofactoren: verminderd cognitief functioneren, vasculaire ziekten, depressie, een lagere opleiding en het niet hebben van een partner. Ouderen die weinig gestimuleerd worden, hebben ook meer kans op apathie.

Het apathie syndroom: voorlichting en omgevingsmaatregelen. Apathie is eigenlijk niet te behandelen.

Dementie

Dementie is een spectrum van syndromen dat veroorzaakt wordt door verschillenden hersenziekten die allen worden gekenmerkt door meervoudige stoornissen in de cognitie, stemming en het gedrag afhankelijk van de aard, lokalisatie en de ernst van de breinafwijkingen. Dementie moet interfereren in het dagelijks functioneren en er moet een duidelijke verslechtering t.o.v. het eerder niveau van functioneren gezien worden. Het kan niet worden verklaard door een delier of een depressie. De diagnose wordt gesteld op basis van een anamnese en een heteroanamnese. Een heteroanamnese is belangrijk, omdat ouderen met dementie in de spreekkamer zitten terwijl ze zelf nergens last van hebben. Verder moeten er cognitieve beperkingen zijn in tenminste 2 van onderstaande domeinen:

  • Het vermogen om nieuwe informatie op te slaan of te onthouden.

  • Redeneren en uitvoeren van complexe taken, inschattingsvermogen

  • Visuopatiële functies (ADL)

  • Taalfuncties

  • Gedrag en persoonlijkheid: mensen kunnen heel achterdochtig, vijandig of agressief worden.

De bekendste is de ziekte van Alzheimer waarbij vooral de geheugenklachten op de voorgrond staan. Bij de vasculaire dementie zitten er gaten in het brein en afhankelijk van waar de afwijkingen zitten, kunnen er verschillende symptomen optreden.

Bij fronto-temporale dementie staan vooral gedragsafwijkingen op de voorgrond. De frontale hersenkwab is de beschavingskwab en als deze wegvalt zie je gedrag ontstaan wat niet acceptabel wordt bevonden. Mensen worden apathisch en de taalfunctie is ook gestoord. Lewy-Body dementie kenmerkt zich door hallucinaties, waardoor een delier ook in de DD staat. Er zijn vaak ook psychomotore remming en bewustzijnswisselingen.

Er is op dit moment nog geen behandeling voor dementie. Voorlichting is belangrijk. Soms wordt er behandeld met cholinesteraseremmers, waarmee vooral de gedragsproblemen worden aangepakt.
 

Delirium

Het delier is een veelvoorkomende aandoening op oudere leeftijd bij patiënten opgenomen in het ziekenhuis. Het is belangrijk om dit probleem goed te herkennen, omdat er vaak een somatisch leiden onder zit dat ernstig is. Er is een gestoorde aandacht en alertheid. Verder is er gestoord denken, mensen kunnen last hebben van wanen. Mensen hebben het idee dat de verpleging in cocaïne handelt etc. Verder is er een gestoorde waarneming, mensen zien extra personen of beestjes die er niet zijn. Er is een geheugenstoornis en desoriëntatie. Er is een gestoord dag en nacht ritme en een gestoorde psychomotoriek. Patiënten kunnen te actief zijn of juist heel erg geremd. In het ernstige geval wordt er ook katatonie gezien, een beeld waarbij iemand helemaal verstijfd is. Patiënten zijn vaak heel labiel of te vrolijk en verder worden er gedragsstoornissen gezien. Sympathisch overactiviteit en incontinentie voor urine en feces treden ook op. Een delier heeft allerlei gevolgen zoals een verhoogde morbiditeit en mortaliteit, een patiënt herstelt nooit helemaal meer optimaal, er is meer kans dat iemand in een verpleeghuis eindigt, het doormaken van een delier zorgt voor een achteruitgang van de cognitie en er is een verhoogde kans op PTSS. De hallucinaties en wanen kunnen zo angstaanjagend zijn, dat mensen kunnen voldoen aan de criteria van PTSS.

Een delier wordt behandeld door de somatiek te behandelen, maar er moeten ook omgevingsmaatregelen worden genomen. Mensen kunnen soms niet goed zien of hebben gehoortoestellen nodig. Er moet worden gezorgd dat mensen goed georiënteerd zijn in het hier en nu. Als het behandeld moet worden met medicatie, wordt er haloperidol (antipsychoticum) in een lage dosering gebruikt.

HC 33 – Botmetastasen in de latere levensfasen (16.9)

Vroeger gingen mensen dood voordat er überhaupt botmetastasen ontstonden, maar vanwege de verouderende leeftijd en de verbeterde techniek verhoogt de incidentie van botmetastasen. Een botbreuk zonder trauma is een pathologische breuk. Deze kunnen ontstaan bij osteoporose, een bot tumor, botmetastasen en multipele myeloma (M. Kahler).

De meeste metastasen van carcinomen worden gezien in de lange pijpbeenderen (femur en humerus), het bekken en de wervelkolom. Onder de knie en de elleboog komen metastasen vrijwel niet voor. Tumoren die een goede overleving hebben, meer uitzaaiingen. Borstkanker gaat in 70% van de gevallen gepaard met uitzaaiingen in het skelet, ondanks de goede overleving. Voor mannen geldt hetzelfde bij prostaatkanker. Ook longkanker kan botmetastasen geven, maar veel mensen zullen al overlijden voordat ze überhaupt metastasen krijgen. Uitzaaiingen in het bot zijn niet per se dramatisch, meestal hebben mensen er geen last van. Soms kan het pijnklachten geven, maar dit is geen goede voorspelling voor het krijgen van een probleem (vooral een fractuur). 5-10% van alle botuitzaaiingen geeft maar een breuk.

Een uitzaaiing is een tumorcel die in de bloedbaan is gekomen en in het bot terecht komen. Ze worden hier niet direct door het immuunsysteem afgemaakt, waardoor er twee reacties op kunnen treden:

  • Osteoclasten activiteit (82%) zorgt voor het aanmaken van veel factoren, waardoor een lytische afwijking ontstaan.

  • Osteoblasten stimulatie(18%), waardoor er meer bot ontstaat.

De meeste uitzaaiingen zorgen zowel voor botvorming als botafbraak. Juist de groep waarbij het bot wordt afgebroken (omdat de tumor ruimte wil), leidt tot meer breuken. Na 2 jaar is nog 20% van de mensen met uitzaaiingen van een carcinoom in leven. Echter, de vorm van de tumor maakt wat de arts denkt dat er nodig is om te voorkomen dat het bot gaat breken. Ook bepaalt het hoe agressief de behandeling van een botmetastase moet zijn. De gemiddelde overleving van een patiënten met een pathologische fractuur in het bovenbeen is negen maanden, terwijl voor de bovenarm een gemiddelde overleving van 4.5 maand geldt. Dit heeft te maken met het feit dat veel van de bovenarm metastasen longcarcinomen zijn, dit heeft al een slechte overleving op zichzelf. Voor borsttumoren geldt een overleving van 19 maanden (met een fractuur) en voor niercelcarcinoom 45 maanden.

Het is goed om de overleving van een patiënt met een pathologische fractuur in te schatten, om te bepalen wat voor interventie er moet worden gedaan.

Uitzaaiingen in de lever/hersenen, het Hb, de primaire tumor, chemotherapie, de locatie van de metastasen en de hoeveelheid bepalen de overlevingskans van een patiënt. Patiënten met snel groeiende tumoren, meerde uitzaaiingen in bot/hersenen/lever hebben minder dan twee maanden te leven. Matig snel groeiende tumor met een goede gezondheidstoestand bieden een overleving van 2-12 maanden en traag groeiende tumoren langer dan 12 maanden. Deze tumoren reageren vaak goed op chemoradiatie.

Een patiënt met een afwijking in het bot die kan lijken op een tumor:

  • Ga er nooit zomaar vanuit dat een solitaire afwijking in het bot een metastase is. Een primaire tumor van het bot kan makkelijker uitzaaien als er een pen in wordt gezet.

  • Een fractuur zonder trauma is geen normale fractuur, maar een pathologische fractuur. Bij een 70+’er denken aan osteoporose of een tumor.

  • Pijn van een pathologische fractuur is te stillen en er is geen haast bij behandeling. Er moet eerst worden onderzocht of er sprake is van een primaire tumor of metastasen. Dit kan worden gedaan aan de hand van eventuele beeldvorming en bloed/urine onderzoek. Als bot wordt afgebroken, leidt dit tot een hypercalciëmie. Bij een hoog calcium kan dit leiden tot een hartritmestoornis.

Diagnostiek

Complete beeldvorming van het betrokken bot. Verder wil je de andere kant ook op de foto zetten, omdat de behandeling vaak een tractie is. In het lab bepaald men calcium en urine eiwit (voor m. myeloom). CT scan van een bot wordt niet vaak gedaan, dit kan wel voor bekken of wervelkolom fracturen. Als het een solitaire metastasen is, doe je een MRI om te kijken wat voor soort tumor het is, of de vaten betrokken zijn, of de zenuw vlakbij zit of het doorgroeit enzovoorts. Er moet eerst een MRI worden gedaan, voordat een biopt wordt uitgevoerd. Verder wil je weten of er uitzaaiingen zijn met een CT of een PET CT.

Life expectancy

De gemiddelde overleving wordt bepaald op zes maanden na behandeling en deze is afhankelijk van de primaire tumor, de performance score en viscerale metastasen. De overleving is niet direct afhankelijk van de fractuur, maar het zegt wel iets over de ernst van de uitzaaiing.

Behandeling

Bij een pathologische fractuur van het bot, met een tumor, is de eerste gedachte om er een pen in te stoppen zodat het vast groeit. Door de tumor groeit het bot echter niet meer vast en wordt de breuk alleen maar groter.

Uitzaaiingen van een longcarcinoom genezen nooit voor een niercelcarcinoom wordt een consolidatie van 44% verwacht. Dit is afhankelijk van de gevoeligheid voor radiotherapie, want dit is de primaire behandeling van uitzaaiingen in het bot. Dit wordt gegeven als uitzaaiingen in het bot pijn geven of als er wordt verwacht dat het bot in de toekomst zal gaan breken. Radiotherapie wordt gegeven om de kwaliteit van leven te verbeteren, maar niet voor het verbeteren van de kwantiteit. Eventueel kunnen er bisfosfonaten worden gegeven, zodat de tumor niet verder groeit. Als dit allemaal niet werkt, wordt er pas geopereerd. Als er wordt geopereerd, moet er toch ook radiotherapie worden gegeven. Dit heeft te maken met een verminderde tumorgroei.

Als er een tumor in het bot zit en het is nog niet gebroken, moet er geopereerd worden als het de kans op complicaties verminderd, makkelijkere chirurgische opties, een betere fixatie, minder traumatisch, minder disseminatie van tumor cellen en sneller revalidatie. Als de kosten overstijgen, moet het niet worden gedaan. Er zijn veel scores om te berekenen of er kans is op een fractuur, maar deze blijken heel slechte voorspellers te zijn. Men gaat ervan uit dat hoe groter de afwijking, hoe groter de kans op een breuk.

Het is nog steeds niet goed duidelijk wat het beste tijdstip is om een dreigende pathologische fractuur te behandelen. Als tien mensen worden behandeld, zijn er vaak uiteindelijk maar drie die daadwerkelijk gaan breken. 7 operaties teveel dus. Het doel van de operatie moet zijn een meteen belastbaar been, de dag er na lopen en twee dagen er na naar huis. Er moeten worden geprobeerd de tumor niet erger te maken. Daarnaast moet er rekening worden gehouden met het feit dat het bot steeds slechter wordt waardoor de osteosynthese uiteindelijk in zal storen.

Intra medullaire pen fixatie werkt helaas toch niet zo heel goed. De stabilisatie is initieel wel goed, maar op den duur niet meer. De gemiddelde overleving na bovenarm fixatie bleek uit een studie vier maanden te zijn en voor het bovenbeen zes maanden. Veel mensen ervaren veel complicaties en her operaties en de pijn wordt vaak niet eens verminderd. 13% loopt weer zonder hulpmiddelen, 58% gebruikt een stok en nog steeds 1/3 van de mensen blijft rolstoelafhankelijk.

Een intra medullaire pen is gemaakt om maar 1-2 jaar mee te gaan. Dus, als iemand langer dan 2 jaar leeft, is het helemaal niet handig om een intra medullaire pen fixatie uit te voeren. Een metastase in het bot moet worden uit gekrabd en worden opgevuld met cement.

HC 34 – Ouderenmishandeling (10.7)

Definities ouderenmishandeling:

  • WHO: een enkele, of herhaalde handeling of gebrek aan gepaste actie die plaatsvindt in een relatie waar er een verwachting van vertrouwen is wat zorgt voor schade aan een ouder persoon.

  • Ministerie van volksgezondheid: al het handelen of nalaten van handelen van al degenen die in een persoonlijke of professionele relatie met een oudere staan, waardoor deze (herhaaldelijk) lichamelijk en/of psychisch en/of materieel schade lijdt, dan wel vermoedelijk lijden zal, en waarbij van de kant van de oudere sprake is van een vorm van gedeeltelijk of volledige afhankelijkheid.

Definities bepalen gedeeltelijk hoe er naar ouderenmishandeling wordt gekeken en dit heeft als gevolg dat er ook verschillende prevalentiecijfers bestaan, afhankelijk van de definitie. In 2014 waren er bij het steunpunt huiselijk geweld (SHG) 1703 meldingen, het aantal aangiften bij de politie dat een mishandeling betrof was 0.2% voor ouderen (66+) en de prevalentie werd vijftien jaar geleden geschat op 5.6%. Hedendaags variëren de schattingen wereldwijd van 2-10%.

Er zijn verschillende vormen van ouderenmishandeling: lichamelijk, seksueel, financieel, geestelijk, verwaarlozing en schending van de rechten. Bij de verschillende vormen van mishandeling is er sprake van co-morbiditeit. Verwaarlozing en psychische mishandeling gaan vaak samen en lichamelijk een geestelijke mishandeling ook. Risicofactoren:

  1. Demografisch: er is een hoger risico voor vrouwen en een stijgende leeftijd.

  2. Sociaal: voor mensen met een lage SES en minderheden.

  3. Financieel: minder inkomen, lager opgeleid

  4. Gezondheid: naar mate de gezondheid verslechterd neemt de kans op mishandeling toe.

  5. Psychisch: depressie, dementie, delier.

  6. Familiegeschiedenis: een verhoogd risico als er in de familie sprake is van mishandeling. Het kan zijn dat ouderen zelf in het verleden al mishandeld zijn of in het verleden iemand mishandeld hebben.

Met een toename van de afhankelijkheid (afgezien van welke problemen) neemt de kans op mishandeling toe.

Er zijn ook risicofactoren voor de pleger. Het meeste gehoorde verhaal bij ouderenmishandeling is overbelasting of stress bij de mantelzorger. Daarnaast zijn er de psychische risicofactoren zoals alcohol- of drugverslaving, persoonlijkheidsstoornissen of psychiatrische stoornissen.

Verder financiële of andere vorm van afhankelijkheid. Als de pleger afhankelijk is van de oudere voor het inkomen, een dak boven het hoofd etc. Ook voor de pleger geldt dat de familiegeschiedenis een risicofactor is voor het plegen van ouderenmishandeling. Met name bij plegers van ouderenmishandeling is er een gebrek aan empathie, ze kunnen zich moeilijk inleven in de ander.

Risicofactoren in de omgeving

Leeftijdsdiscriminatie (ageism), sexism (meer vrouwen worden slachtoffer), negatieve houdingen en de culturele normen in de omgeving.

Signalen

Deze komen vaak wel overeen met wat er bij kinderen wordt gezien.

  • Lichamelijk mishandeling: blauwe plekken, snij- en schaafwonden, brandwonden, zwellingen, kneuzingen, breuken, angst voor lichamelijk contact en schrikachtig. Blauwe plekken op buik, bovenarmen, borst enzovoorts zijn geen normale plekken.

  • Verwaarlozing: vermagering, dehydratie, een vieze omgeving, frustratie, verdrietig, aanhoudend gedrag, woede of boosheid. Verwaarlozing is een lastig te observeren categorie. In sommige landen worden zelfverwaarlozing ook meegenomen als een vorm van mishandeling, in Nederland is dit niet het geval.

  • Psychische mishandeling: verwardheid, angst, schrikachtig, woede, verdriet, schuchterheid, apathie, slaap- en eetproblemen.

  • Seksuele mishandeling: het leidt bij ouderen tot seksueel ontremd gedrag of ontwijkend seksueel gedrag. Verder ziet men bloedvlekken, kneuzingen aan de binnenkant van de dijen, onrust tijdens het wassen of uitkleden, problemen met zitten en lopen, het aansnijden van seksueel getinte onderwerpen, nachtmerries en slaapproblemen.

  • Schending van de rechten: dit is met name belangrijk bij ouderenmishandeling. Het onthouden van visite, de post niet meer geven, ouderen documenten laten ondertekenen waarvan ze niet weten wat ze tekenen, geen bewegingsvrijheid, geen privacy, geen zelfbeschikking.

  • Financieel: de pleger maakt misbruik van de financiële situatie van de oudere.

Beschermende factoren zijn sociale steun of een uitgebreid netwerk. Het ontlasten van de zorg of hulp zorgt voor een verminderd risico en daarnaast zijn er enkele studies die effectiviteit aantonen van empowerment trainingen. Deze trainingen zijn bedoeld om ouderen assertiever te maken, waardoor ze meer grip hebben op de eigen situatie.

De meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling houdt in dat het probeert de interventie te stimuleren. Er is een geen meldplicht, dit betekent dat men het recht heeft om te melden en geen plicht. Een beroepsproffesional daarentegen heeft wel een plicht om te melden. De meldcode is bedoeld om het aantal meldingen te verhogen en daarmee ook meer mishandelingen te signaleren. 1 op de 5 gevallen van mishandelingen wordt hedendaags gemeld, dit is nog steeds niet veel. Maar, sinds de invoering van de meldcode wordt er al drie keer zoveel gemeld. De meldcode bevat ook een hoofdstuk over ouderenmishandeling waar onder andere kwesties als wilsbekwaamheid aan bod komen.

Er is een vijf stappenplan opgezet voor het handelen bij signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling:

  1. Het in kaart brengen van signalen.

  2. Collegiale consultatie en zo nodig raadplegen van AMK of SHG. Er is hierbij wel sprake van beroepsgeheim, dus er mag alleen worden consulteert als de arts ook meewerkt in de behandeling.

  3. Bij wilsbekwame en niet wilsbekwame ouderen is het belangrijk om het gesprek met de cliënt in stand te houden. Wilsbekwame ouderen moeten toestemming geven voor het melden, tenzij er sprake is van een dergelijk ernstige situatie.

  4. Inschatten risico, aard en ernst van het geweld.

  5. Beslissen: hulp organiseren of melden.

De wederzijdse afhankelijkheid speelt een belangrijke rol bij ouderenmishandeling. Als je de pleger uit het spel haalt, laat je de oudere wel een beetje aan het lot over.

Bij de SHG kun je terecht voor advies en melding. De inspectie voor de gezondheidszorg heeft een meldpunt en het KNMG heeft aan advieslijn voor ouderenmishandeling. Daarnaast zijn er vele hulpvelenede instanties zoals de GGZ, thuiszorg, institutionele zorg, ouderenadviseur en casemanagers die adviezen kunnen geven omtrent mishandeling.

Juridische kwesties

Ouderen zijn in principe wilsbekwaam, tenzij anders aangetoond. Wilsbekwaamheid betreft het weloverwogen beslissen en wilsonbekwaamheid betekent niet willoos. Ondanks dat iemand dan misschien wilsonbekwaam is, is het belangrijk om in kaart te brengen wat de patiënt zelf wil. Verder speelt het beroepsgeheim, er zijn grondslagen om gegevens te ontvangen/verstrekken: de professional moet rechtstreeks betrokken zijn bij de behandeling van de oudere, of er moet een wettelijke mogelijkheid zijn of er moet sprake zijn van overmacht (conflict van plichten).

HC 35 – Ondervoeding en zelfverwaarlozing (10.5)

Complexiteit op oudere leeftijd: grotere kans op ondervoeding.

  1. Basale stofwisseling: deze wordt minder door een afname van de spiermassa en een verminderde activiteit. Er is een daling van ongeveer 2-3% in 10 jaar. Bij 80+’ers zijn er duidelijk minder kcal per dag nodig

  2. Ontoereikend of eenzijdige intake: ouderen hebben een verminderde smaak en geur. Er zijn veranderingen in het gebit die er toe leiden dat het kauwen moeilijker gaat. Dit alles leidt er toe dat ouderen minder kunnen genieten van het eten.

  3. Beperkingen in opname/opslag: de opname van ijzer, vitamine B12 en calcium is verlaagd. De vitamine B1 opslag in de lever is ook verminderd.

  4. Ziekte: er is meer behoefte aan energie, maar de intake blijft te laag.

Tijdens vasten daalt de bloedglucose. In de eerste 24 uur stijgt het glucagon en daalt insuline, waarna de glycogenolyse op gang komt. Daarna komen de lipolyse en proteolyse op gang wat uiteindelijk gaat leiden tot verlies van spieren, cellen, elektrolyten en vitamines. Ondervoeding kan niet worden bekeken aan de hand van het bloedbeeld, omdat de concentraties in de bloedbaan min of meer gelijk blijven onder invloed van reabsorptie en homeostase. Deficiënties in voedingsstoffen kunnen al na een week van ondervoeding ontstaan, vooral bij ouderen en mensen die alcohol misbruiken. Het is van belang rekening te houden met de enorme tekorten, want als er opnieuw gevoed wordt kan dit enorme shiften veroorzaken. Dit wordt het refeeding syndroom genoemd, waar mensen ook daadwerkelijk aan kunnen overlijden. De prevalentie is hoog, rond de 40% van de ouderen in het ziekenhuis.

Anemie

  1. MCV verlaagd: ijzer en ferritine bepalen + onderzoek naar hemoglobinopathie als een ijzergebrek is uitgesloten.

  2. MCV normaal: beenmergziekte, nierinsufficiëntie of andere aanmaakstoornis. Onderzoek doen naar eventuele hemolyse bij reticulocyten >2%.

  3. MCV verhoogd: vitamine B12 en foliumzuur bepalen. Indien normaal kan het duiden op alcohol, medicamenteus, hypothyreoïdie, leverproefstoornis, myelodysplastisch syndroom. Hemolyse onderzoek bij reticulocyten >2%.

Vitamine B12 tekort

Dit kan leiden tot moeheid omdat het een anemie als gevolg heeft. Daarnaast kan het een polyneuropathie geven. De meest voorkomende oorzaak van vitamine B12 tekort bij ouderen is malabsorptie, de oorzaken hiervan kunnen heel divers zijn.

Foliumzuur suppletie: foliumzuur is nodig voor het aanmaken van DNA en vitamine B12 is hierbij een co-factor. Als er alleen foliumzuur wordt gesuppleerd en geen vitamine B12, kan er onherstelbare myeline schade optreden. Dit gaat zelfs zo ver dat het kan leiden tot cognitieve achteruitgang.

Vitamine D

Ouderen nemen vitamine D wel op en ze zitten ook vaker in de zon. Toch is er vaak een tekort, door minder goed functionerende nieren. Bij een creatinine klaring onder de 60 werkt het enzym om vitamine D om te zetten minder goed. Dit enzym is wel aanwezig op weefselniveau, maar er zijn hogere spiegels nodig om het te activeren. Bij ouderen wordt er dus geadviseerd om hogere spiegels van vitamine D te handhaven.

Functies: calcium- en fosfaatmetabolisme, bot en spieren, cognitie en stemming, immuunsysteem (TLR’s) en carcinogenese.

Ondervoeding kan een belangrijk probleem zijn in het ziekenhuis, omdat een schakel is in het vallen, de immobilisatie, een delirium en decubitus. Ouderen hebben een verminderde opslag van vitamine B1 (thiamine). Thiamine speelt een belangrijke rol bij het induceren van de citroenzuurcyclus. Bij een tekort aan vitamine B1 (door verminderde opslag), leidt dit tot omzetting van melkzuur en dit geeft een lactaatacidose. Dit kan zorgen voor onherstelbare schade in de hersenen.

  • Ondervoede patiënten die weer eten krijgen, maar nog steeds geen/weinig vitamine B1 hebben, hebben dus een verhoogde kans op deze schade. 7

Een thiamine tekort kan in verschillende fasen verschillende symptomen geven:

  • Vroege symptomen: vermoeidheid, prikkelbaarheid, slecht geheugen, slaapproblemen, pijn op de borst, verminderde eetlust en buikpijn.

  • Droge beriberi: perifeer neurologische uitval (PNP) en spieratrofie.

  • Wernicke encefalopathie (acuut): psychomotorische traagheid, apathie, nystagmus, ataxie, ophthalmoplegia, gestoord bewustzijn, coma en zelfs dood.

  • Korsakoff psychose (chronisch): verwardheid, stemloosheid, confabulaties en gestoord werkgeheugen/korte termijngeheugen.

  • Cardiovasculaire (natte) beriberi: vasodilatatie, tachycardie, grote polsdruk, transpireren, lactaatacidose en hartfalen met orthopneu en perifeer oedeem.

Kanker cachexie

Sommige tumoren kunnen zoveel cytokines produceren, dat iemand er daadwerkelijk ziek van wordt. Dit zorgt ervoor dat mensen minder gaan eten, waardoor er afbraak ontstaat van spier- en vetweefsel. In deze situatie is operatie de enige manier op een patiënt een betere kwaliteit van leven te geven.

Echter, op oudere leeftijd is het een risicovolle ingreep, zeker bij iemand die in een slechte voedingstoestand is. Alleen de tumor wordt verwijderd, de metastasen blijven zitten.

Alcohol

Alcohol is een wateroplosbaar middel, wat op oudere leeftijd leidt tot hogere spiegels. Daarnaast zijn er meer GABA receptoren in de hersenen, wat leidt tot meer sedatie door alcohol. Het kan verschillende vormen van hersenschade geven; schade aan het cerebellum verminderd het evenwicht en het lopen, frontale schade zorgt voor gedragsveranderingen. Tijdens ziekenhuisopname kan het niet krijgen van alcohol zorgen voor een onttrekkingsdelier. Om preventieve maatregelen te nemen, moet hier altijd naar gevraagd worden.

HC 36 – Zorgplan complexe patiënt (20.6)

SAMPC is een methode die wordt gehanteerd om een zorgplan op te stellen:

  • Somatisch: hieronder vallen lichamelijke problemen. Vaak komt een somatisch probleem niet alleen voor, maar is er co-morbiditeit. Niet alleen het hoofdproblemen, maar ook de behandeling van de onderliggende problemen moeten worden opgenomen in het zorgplan.

  • ADL/functioneel: er moeten realistische doelen worden opgesteld.

  • Maatschappelijk: hoe leeft een persoon, met wie, hoeveel zorg vanuit de omgeving is er beschikbaar?

  • Psychisch: de stemming en cognitie.

  • Communicatie: praten, gehoorproblemen, slechtziendheid.

HC 37 – Geriatrische hemato-oncologie (16.7)

Bij geriatrische hematologische maligniteiten gaat het voornamelijk om lymfomen (inclusief CLL), CML, myelodysplastisch syndroom (MDS), AML en multipel myeloom (MM). ALL komt vrijwel niet bij oudere mensen voor. Op oudere leeftijd zijn de Non-Hodgkin lymfomen de meest voorkomende hematologische tumoren, gevolgd door agressieve B-cel non-Hodgkin lymfomen en plasmaceltumoren.

Hematologische tumoren kunnen zowel indolent (langzaam groeiend) en agressief zijn. Alle hematologische tumoren ontstaan door een fout die optreedt in het ontwikkelen van stamcel naar mature immuuncellen. CML wordt gekenmerkt door de BCR-ABL mutatie wat een probleem in de proliferatie veroorzaakt. Myelodysplastisch zijn fouten in de differentiatie en bij AML is er zowel een differentiatie stop en een overmatige proliferatie.

In een deel van de gevallen is een hematologische maligniteit een toevalsbevinding. Er kan voor iets heel anders bloedonderzoek worden gedaan, waarbij er afwijkende cellen worden gezien. Sommige patiënten presenteren zich met B symptomen zoals nachtzweten, afvallen/gewichtsverlies, jeuk en koorts. Mensen kunnen komen met vergrote lymfeklieren, met name bij een agressief lymfoom. Daarnaast kunnen mensen ook last hebben van een infectie, welke niet reageert op antibiotica behandeling.

Soms kunnen er wel afwijkende bloeduitslagen zijn, maar deze hoeven niet per se afwijkend te zijn voor de oudere leeftijd. Sommige bloeduitslagen zijn onafhankelijk van de leeftijd. Het Hb, het aantal bloedplaatjes en het hematocriet moeten gewoon normaal zijn, ook al is iemand 100 jaar oud.

Om uiteindelijk tot een diagnose te komen, moet er aanvullende diagnostiek worden gedaan. Dit is voornamelijk voor het stadiëren van de ziekte. Aanvullend onderzoek bestaat vaak uit beeldvorming zoals een CT scan. Bij een CT scan moet je contrast geven en dit kan een nierinsufficiëntie geven. Verder zijn er nog lab onderzoeken van bloed en urine die moeten worden gedaan en het beenmergonderzoek is bij alle afwijkingen heel erg belangrijk.

Beenmergonderzoek: de verhouding tussen afwijkende cellen en normale cellen moet in kaart worden gebracht. Er kan met een microscoop worden gekeken naar de cellen. Flowcytometrie kan ook worden gebruikt, waarbij er markers worden gebruikt om maligne cellen aan te kleuren. Voor een maligne cel is het ook belangrijk om naar afwijkingen in de chromosomen te kijken en de laatste optie is moleculaire diagnostiek.

Het Philadelphia chromosoom berust op een translocatie van chromosoom negen naar chromosoom 22. Door een fusie eiwit ontstaat er een voortdurende stimulering van allerlei pathways, waardoor er continue deling ontstaat.

Onderzoek is naast het stellen van de diagnose, ook belangrijk voor het bepalen van de prognose. Als er bepaalde cytogenetische afwijkingen zijn kan dit een prognostische factor zijn voor de overleving

  • AML: patiënten met een bepaalde translocaties in de cellen hebben een betere overlevingskans. Bepaalde deleties gaan wel gepaard met een slechtere prognose. De Flt3-ITD mutatie is ook geassocieerd met een slechtere prognose. De ziekte komt vaker terug en het aantal personen nog in leven na een aantal jaar ligt een stuk lager. AML komt het meeste voor bij oudere patiënten. Na 1 jaar is nog maar 10-20% van de patiënten in leven, onafhankelijk van de behandeling.

  • MDS: het meest agressieve type heeft een heel slechte prognose, mensen overlijden snel. Bij de meer indolente vorm is het overlevingspercentage hoger. Daarnaast is de overleving in oudere patiënten een stuk slechter dan in jongere patiënten.

  • MM: ook hierbij heeft de prognose te maken met de cytogenetische bevindingen. Hoe meer afwijkingen er zijn, hoe slechter de prognose.

Behandeling

Hematologische maligniteiten kunnen curatief behandeld worden, maar niet iedereen kan die behandeling verdragen. In eerste instantie moet de draagkracht bij een oudere patiënt worden ingeschat. Dit kan worden gedaan door het bekijken van de WHO performance score, geriatric assesment, de Karnofsky score en de co-morbiditeit.

De behandeling kan zowel curatief als palliatief zijn, afhankelijk van de draagkracht van de patiënt. CLL patiënten worden behandeld met intensieve chemotherapie als zij fit zijn, geen co-morbiditeit hebben en een normale levensverwachting. Niet draagkrachtige patiënten zullen geen chemotherapie krijgen.

  • Curatief: agressieve lymfomen worden behandeld met chemo-immunotherapie en AML met chemotherapie gevolgd door een allogene stamceltransplantatie.

  • Palliatief: indolente lymfomen met milde (orale) chemotherapie, MDS bij een 80 jarige d.m.v. ondersteunende zorg en MM bij 75 jarige met milde (orale) chemotherapie.

Targeted therapie: er is vaak een signaaltransductie pad wat in een bepaalde cel aanleiding geeft tot een toegenomen proliferatie of een verminderde apoptose. Targeted therapie kan dit pad heel specifiek platleggen. Het voordeel hiervan is dat de cellen die dit pad niet gebruiken, er geen nadelen aan ondervinden. Daarnaast worden, i.t.t. bij chemotherapie, de gezonde, snel delende weefsel niet aangepakt.

Al op de markt: imatinib of dasatinib voor CML, ibrutinib voor CLL en rituximab voor B cel lymfomen. Uit onderzoek bleek een betere overleving met imatinib behandeling in vergelijking met conventionele therapie.

HC 38 – Pathogenese van huidkanker (16.2)

Er zijn meer dan 7.500 nieuwe gevallen van plaveiselcelcarcinoom (SCC) per jaar in Nederland en meer dan 34.000 nieuwe gevallen van basaalcelcarcinoom (BCC). Er is een complexe samenwerking tussen genetische en omgevingsfactoren. Er zijn verschillende risicofactoren voor huidtumoren beschreven:

  • Immuunsuppressiva: dit gaat met name om transplantatiepatiënten welke hun leven lang immuunsuppressiva moeten blijven slikken. Sommige patiënten hebben wel 100 SCC en 10 jaar na transplantatie heeft 10% van de transplantatiepatiënten huidkanker.

  • Zon: met name plaveiselcelcarcinomen komen vooral voor op zon beschenen lichaamsdelen.

  • Roken: mensen die roken of gerookt hebben, hebben een twee keer verhoogde kans op het ontwikkelen van een plaveiselcelcarcinoom van de huid. Het is geen risicofactor voor het basaalcelcarcinoom.

  • Infectie met HPV: dit zijn DNA virussen en er zijn veel verschillende vormen bekend. Voor huidkanker is de bèta groep van HPV van belang. Er wordt gedacht dat er een interactie is tussen het wrattenvirus en de zonexpositie. In het voorjaar en de zomer ontstaat er na een kwartier in de zon al toxische schade in de huid. Normaal wordt dit hersteld, maar als dit niet lukt ontstaat er apoptose. Echter, als er een HPV partikel aanwezig is, is de DNA repair vertraagd en de apoptose minder efficiënt. Dit leidt uiteindelijk tot een overleving van een beschadigde cel met actinische keratose en plaveiselcelcarcinoom als eindresultaat.

  • Genetisch: patiënten met epidermodysplasia verruciformis hebben veel platte wratten en deze patiënten krijgen vaak plaveiselcelcarcinoom op zon beschenen lichaamsdelen.

De meest voorkomende vorm van huidkanker is het basaalcelcarcinoom, daarnaast zijn er ook nog het plaveiselcelcarcinoom en het maligne melanoom. Aan deze laatste is de grootste mortaliteit toe te schrijven. Risicoprofielen wat betreft de totale zonblootstelling verschillen per vorm. Voor SCC geldt dat er een sterke relatie is met de hoeveelheid zonblootstelling, voor BCC geldt een minder duidelijke relatie en een melanoom is helemaal niet gerelateerd aan zonlicht. Risicofactoren voor een melanoom zijn een zon gevoelige huid, de leeftijd, blootstelling aan de zon als kind en verbranding.

Leeftijd is voor elke vorm van kanker een belangrijke risicofactor, omdat de procesgang naar de tumor een multistapsproces is. De fouten moeten ontstaan in een cel die lang verblijft en deze ophoping van fouten moet uiteindelijk leiden tot tumorgroei.

UV schade komt niet alleen direct van de zon, maar ook uit de blauwe lucht. De meeste energie (warmte) die wordt gevoeld zit in zichtbaar licht en infra rood licht. Dit betekent dat UV schade niet wordt gevoeld. Er zijn verschillende vormen UV straling: UVA, UVB en UVC. Met name UVA en UVB komen goed door en zorgen voor de schade. Schade ontstaat met name op de plek waar twee thymines naast elkaar liggen. Dit kan leiden tot mutaties en uiteindelijke tumor groei.

Veranderingen op oudere leeftijd:

  • DNA repair: na 24 uur is de schade al belangrijk gereduceerd en na twee dagen is bijna alle schade weer opgeruimd. De activiteit van dit repair mechanisme neemt af met de leeftijd. Na zonnebrand zullen de beschadigde cellen in apoptose gaan en dit is wat wordt gezien als vervellen. Ook dit apoptose proces is verminderd op hogere leeftijd.

  • Immuniteit: voor de meeste huidkanker speelt cellulaire immuniteit. Op oudere leeftijd zijn er minder naïeve T-cellen en is ook de diversiteit van het repertoire verminderd.

Met name mensen die veel buiten zijn krijgen een verouderde huid. Er is een belangrijk verschil tussen een verouderde huid door zonlicht en de intrinsieke verouderende huid. De zon verouderde huid verliest in feite de structuur van de huid. Met name in het collageen. Een intrinsiek verouderende huid kenmerkt zich door een verdunning van de epidermis. De veroudering komt zowel door UVA als UVB. UVB maakt vooral metalloproteïnases uit de epidermis vrij die inwerken op de dermale matrix. UVA kan direct effecten hebben op collageen crosslinking. Het aantal senescente cellen neemt in de intrinsieke verouderende huid toe.

  • UV maakt ook vitamine D aan, belangrijk voor onder andere de bothuidhouding. De aanmaak hiervan neemt af met de leeftijd.

  • UV kan ook invloed hebben op de oog. Het kan zowel het oog verbranden en op lange termijn draagt UV bij aan cataract en vergroeiingen op het oog (pterygium).

HC 39 – Klinische aspecten van huidkanker (16.3)

Het basaalcelcarcinoom (BCC)

Deze vorm van huidkanker hangt samen met intermitterende zonblootstelling op jonge leeftijd, maar ook op chronische zonblootstelling gedurende het leven. De voorkeurslokalisaties zijn voornamelijk het gelaat en de oren, maar het kan ook achter het oor voorkomen (op schaduw locaties). Deze tumoren worden gezien vanaf 50 jaar, maar tegenwoordig worden ze vaak al eerder gezien. BCC metastaseert niet, maar geeft wel destructie van het omliggende weefsel. Daarnaast kunnen ze binnenin de orbita groeien. Er zijn een aantal voorloper afwijkingen, zoals röntgenlittekens, naevus sebaceus (aangeboren afwijking op het behaarde hoofd) en chronische ulcera.

Op een histologische coupe worden velden van tumorweefsel gezien in de epidermis. Er zijn verschillende typen basaalcelcarcinoom, ze zijn ook klinisch verschillend.

  • Nodulair basaalcelcarcinoom: een roze papel met glanzend weefsel. Er kunnen teleangiëctastieën in gezien worden.

  • Ulcus rodens: dit is een basaalcelcarcinoom wat voornamelijk bestaat uit ulcerend tumorweefsel. Er ontstaat in feite geen gezwel.

  • Cicatiserend BCC: het weefsel is continu aan het scleroseren, waardoor het gebied een groot litteken wordt.

  • Gepigmenteerd BCC: het lijkt op een melanoom, maar is dit niet omdat de plek van dichtbij toch glanzend is.

  • Romphuidcarcinoom: het oppervlakkige basaalcelcarcinoom. Dit wordt vaak gezien als gemiste tumoren.

Het plaveiselcelcarcinoom

Hierbij is er een heel duidelijke relatie met de zon, de cumulatieve zonblootstelling. Alle schade wordt opgeteld en al deze schade leidt op oudere leeftijd tot een plaveiselcelcarcinoom. Deze tumoren zitten letterlijk op de plaatsen waar veel zon is geweest. Deze vorm van huidkanker metastaseert in ongeveer 4% van de gevallen en na metastase is er een slechte prognose. Met name bij de tumoren op de lip en op het oor kan het metastaseringspercentage tot ongeveer 20% oplopen. De plaveiselcelcarcinomen hebben premaligne voorlopers: actinische keratose (zeer kleine kans), kerato-acanthoom (op oudere leeftijd vaak verdacht voor SCC), immuunsuppressiva en arseen.

De eerste keus bij beide tumoren is excisie door de dermatoloog zelf. Bij SCC kan er eventueel radiotherapie worden gegeven en een BCC kan behandeld worden met lokale cytostatica of fotodynamische therapie. Voor recidief tumoren is chirurgie de eerste keus van behandeling.

DD:

  • Actinische keratose: het zijn ligt doorschijnende schilfertjes en dit kan goed gevoeld worden. De plekjes zijn scherp en ruw. Het wordt behandeld met cryotherapie, aanstippen met vloeibaar stikstof. Het weefsel wordt hiermee kapot gemaakt, waarna er een nieuw glad velletje op komt. Dit wordt niet gedaan wanneer er heel veel actinische keratose is.

  • Verruca seborrhoica: ouderdomswratten. De wratten variëren van geel, tot grijs, tot zwart. De wratten zijn onschuldig, maar het ziet er vervelend uit. Het zijn vaak velden, waarbij de wratten steeds donkerder bruin worden.

  • Morbus Bowen: het kan een voorstadium van een plaveiselcelcarcinoom zijn. Op een histologische coupe is de structuur van de epidermis rommelig.

  • Kerato-acanthoom: dit is een snel ontstane tumor, welke ook op 25-jarige leeftijd al voor kan komen. Het zijn tumoren die snel groeien, wat betekent dat deze vaak symmetrisch zijn. In de tumor zit een soort krater, gevuld met hoorn. Deze plekken gaan vaak vanzelf weer weg, de ontstaanswijze is onbekend.

  • Cornu cutaneum; een horentje dat uitgaat van de huid.

  • Dermale naevus: deze zitten in het gezicht vanaf jong volwassen leeftijd. Ze zijn huidkleurig tot lichtbruin. Ze komen veel voor en staan in de differentiaal diagnose van een basaalcelcarcinoom.

De anamnese

Waarom komt de patiënt nu/op dit moment, hoe lang bestaat de laesie al, groeit het/in welk tijdsbestek, eerdere vorm van huidkanker, veel zon (buitenberoep, tropen vakanties), verbrand in de zon (in de jeugd) en immuunsuppressiva gebruik.

HC 40 – Behandelplan: organisatie van de gegevens (18.4)

  • Stap 2 van de 6STEP is het doel van de behandeling (genezen, verlichten of voorkomen). Een streefwaarde is niet hetzelfde, deze hoort thuis in stap 6.

  • Stap 1 bevat geen differentiaal diagnoses, alleen klachten! Bij ouderen kan het voorkomen dat huidige medicatie de oorzaak is van een bepaalde klacht of aandoening.

  • Bij ouderen wordt er een tussenstap bij de 6STEP ingevoegd. De gegevens worden gestructureerd en er wordt nauwkeurig bekeken welke problemen er allemaal spelen. Problemen kunnen worden onderverdeeld in acuut, subacuut en chronisch.

  • Ouderen krijgen veel medicatie voorgeschreven. Voor elk medicament moet geanalyseerd worden hoe het werkt en of het andere medicatie beïnvloedt.

  • Bij ouderen moet de voorgeschiedenis vermeldt worden in de 6STEP. Medicatie die in het verleden zijn voorgeschreven kunnen de verklaring zijn voor de problemen van nu.

Mismatch: iemand heeft medicatie waarvoor geen indicatie te vinden is, of er bestaat een aandoening die niet behandeld wordt.

WL 6.5 Wanneer en waarom schiet EBM tekort?

Maandag 9 maart 2015

EBM: evidence based medicine. Dingen worden gedaan op basis van wetenschappelijk bewijs. Dit kan in het geval van een pneumonie of een hartinfarct. Maar, stel dat een jonge vrouw op zaterdagavond op de SEH komt. Het is uit met haar vriendje en ze zag het allemaal niet meer zitten. Ze heeft om deze reden 20 slaappillen en heel veel paracetamol geslikt. Hier is nog nooit een RCT naar gedaan, dus wat doe je dan? Er is geen RCT gedaan omdat het o.a. niet ethisch is. Daarnaast is het in strijd met de algemene opvatting, is er onvoldoende methodologische kennis, er is geen geld voor en er is een grote discriminatie op leeftijd en sekse.

Met oudere mensen is er iets aan de hand met de gerandomiseerde klinische studies. Iets meer dan de helft van de kosten van de gezondheidzorg wordt besteed aan 65+’ers. Echter, 6% van de studies wordt maar gedaan in ouderen. Er is een enorm gat tussen wat er wordt besteed aan geld en wat er wordt onderzocht. Dit betekent dus wel dat er voor ouderen veel minder bewijs is. Er zitten niet alleen minder ouderen in de trials, maar ook de gezondere ouderen. Dit heeft te maken met de inclusie en exclusie criteria die filteren op de jonge patiënt.

De beste evidence die er is wil men op wetenschappelijke gronden willen gebruiken om goede beslissingen te maken voor de patiënten. De kwaliteit van de evidence moet beoordeeld worden. Evidence based medicine gaat niet alleen maar over wetenschappelijk bewijs, want het gaat ook over de patiënt situatie en de kennis/ervaring van de arts. Dokters worden tegenwoordig geacht om dingen volgens de richtlijnen te doen. Sommige richtlijnen zijn gebaseerd op heel veel bewijs en sommigen weer op heel weinig bewijs. Naast dat er heel veel wetenschappelijk bewijs moet zijn, moet ook de zorg worden georganiseerd. Met name in de ouderenzorg. De richtlijnen doen het goed tot ongeveer 70 jaar, maar op latere leeftijd werkt de richtlijn niet meer zo goed. Dit is wel een probleem, omdat er steeds meer mensen zijn die 70+ worden. Als de RCT’s ontbreken is de pathofysiologie de leidraad voor het medisch handelen.

WL 8.9 Kritische opmerkingen CVRM bij ouderen

Maandag 9 maart 2015

De vaten bij ouderen zijn stugger, wat leidt tot een hogere systolische bloeddruk en een lagere diastolische bloeddruk. De diastolische druk is heel erg belangrijk voor het hart, pas als het hart relaxeert stroomt er bloed de coronairen in. Elke dokter gebruikt het CVRM (cardiovasculair risico model) om te besluiten of een patiënt behandeld moet worden hypertensie en hypercholesterolemie. Een tabel is multidimensionaal; bloeddruk en leeftijd, wel of niet roker en geslacht. Deze richtlijn gaat maar tot 65 jaar, hieruit blijkt ook dat alle mensen boven de 70 volgens deze richtlijn preventieve medicatie moeten krijgen.

Atherosclerose begint met het vormen van een plaque. Op een moment wordt de plaque zo groot dat deze breekt, dit leidt tot trombocytenaggregatie waardoor een vat uiteindelijk wordt afgesloten. Dit kan in het hart, de hersenen en perifere vaten gebeuren. 50% van de mensen boven de 85 heeft last van ischemische hartziekte. Een deel van hen heeft nog geen ischemische hartziekte, maar al wel hypertensie.

Hypertensie

Als iemand hypertensie ontwikkelt, wordt de baroreflex functie slechter, de perifere weerstand wordt hoger en de vaten worden nog stijver. Het linker ventrikel gaat verder verdikken en uiteindelijk leidt tot diastolische dysfunctie en hartfalen. Homocysteïne is een predictor van cardiovasculaire problemen bij oudere mensen. De ouderengeneeskunde is op zoek naar biomarker die normaalgesproken goed werken bij de normale populatie, maar falen in de oudere populatie. Er is een relatie tussen de systolische bloeddruk en een CVA. Ditzelfde geldt ook voor de mortaliteit. Een bloeddruk >160/70 heeft de laagste mortaliteit laten zien. Een lagere bloeddruk liet juist een hogere mortaliteit zien. [bleek uit Leiden 85+ studie].

De CVRM klopt dus helemaal niet, omdat de bloeddruk misschien geen risicofactor is?

Het zou wel kunnen zijn dat mensen die ziek zijn en dood gaan een lage bloeddruk hebben en zij de hoge bloeddruk groep maskeren.

Echter, uit een trial bleek dat gezonde oude mensen met hypertensie baat hadden bij het behandelen van de hoge bloeddruk. Er trad veel meer hartfalen op in de groep ouderen die placebo hadden gekregen. Hetzelfde gold voor de CVA’s, cardiovasculaire ziekten en mortaliteit.

Auto-regulatie in de hersenen faalt bij oudere mensen. De hersenen worden van buiten naar binnen doorbloedt en bij een dalende bloeddruk zullen er micro infarcten naast de ventrikels optreden. Het is ook de gedachte dat het ophogen van de bloeddruk het apathie syndroom bij oudere mensen kan verbeteren.

Ook de nieren zijn deels afhankelijk van de diastolische bloeddruk, maar ook in de nieren vindt er deels auto-regulatie plaats door het RAAS. Op oudere leeftijd faalt het RAAS, kan problemen geven bij lagere RRd. Uit een studie bleek dat er een verlaagde creatinine klaring werd gezien bij oudere mensen met een lage bloeddruk.

Cholesterol

Cholesterol is heel belangrijk voor hartfalen en hartischemie. Hoe hoger het cholesterol, hoe meer kans op hartziektes. Bij ouderen is het toch net andersom. Mensen met hoger cholesterol leven langer en mensen met een lager cholesterol gaan eerder dood. Het bleek dat een lager cholesterol een uiting was van ziek zijn en daarmee een verhoogde kans op overlijden. Behandeling met statines bij mensen die al cardiovasculaire ziekte hebben, bleek wel een positief effect te hebben. Echter, dit was onafhankelijk van de cholesterolspiegel. Statines hebben waarschijnlijk ook nog een effect op de vaten. Het effect van primaire preventie met statines is echter niet bewezen effectief op oudere leeftijd.

Acetylsalicylzuur

  • Primaire preventie: het is bijna gevaarlijk om aspirine te nemen als er verder geen klachten zijn ter voorkoming van vasculaire events, omdat dit de kans op bloedingen (vooral gastro-intestinaal) verhoogt.

  • Secundaire preventie: positieve effecten van aspirine zijn veel groter dan de bijwerkingen.

Diabetes

Glucose schommelt normaal tussen bepaalde waardes. De capaciteit van de bèta cellen daalt in de loop van het leven. Bij de mensen waarbij de capaciteit snel daalt, spreekt men van diabetes type 1 patiënten. Bij hoge resistentie van insuline receptoren, spreekt men van diabetes type 2. Suikerziekte op oude leeftijd, verloopt vaak wat minder agressief. Het komt vaak voor dat mensen na een pneumonie agressief behandeld worden voor diabetes, waarna ze opgenomen worden met een hypoglykemie. Om deze reden is er besloten om minder actief te behandelen bij oudere mensen met DM2.

WL 6.6 De glijdende schaal

Dinsdag 10 maart 2015

Voorheen werd osteoporose als een normaal verouderingsverschijnsel gezien. Op het moment dat er een behandeling werd ontdekt voor osteoporose, werd er opeens wel over een ziekte gesproken. Ditzelfde geldt voor sarcopenie.

  • Het Z-denken: mensen worden ziek verklaard als ze onder gemiddeld “presteren”. Echter, een 80-jarige persoon die op hetzelfde niveau zit als een 60-jarige is net zo osteoporotisch. Maar, omdat dit minder afwijkt van het gemiddelde is deze 80-jarige vrouw niet ziek?

  • Het T-denken: als iemand zoveel standaarddeviaties afwijkt van het gemiddelde, noemen we dit T deviaties. Een 60 jarige die 1 standaarddeviatie afwijkt is ziek, maar de 80 jarige die 1 standaarddeviatie afwijkt is ook ziek.

In de geneeskunde is alles genormaliseerd voor de leeftijdsgroep.

De performance gaat naar beneden naar mate de leeftijd vordert, er is afname van de homeostase. Mensen worden kwetsbaarder. Er een soort van dwang om sommige mensen wel kwetsbaar te noemen en sommige mensen niet. Maar, niemand weet precies wat er nu onder kwetsbaar wordt verstaan.

WL 15.2 Differentiële diagnostiek van dementie

Donderdag 12 maart 2015

De meest frequente vorm van dementie is de ziekte van Alzheimer, maar ook de Parkinson dementie, Lewy-body, fronto-temporaal en vasculaire dementie. De ziekte van Alzheimer kenmerkt zich door het slecht functioneren van het geheugen, met name het korte termijn geheugen. De lange termijn herinneringen zijn wel bewaard. Het gaat niet alleen maar om het geheugen, ook om afasie. De expressieve afasie is een stoornis in het vinden van de juiste woorden en de receptieve afasie waarbij de woorden niet meer begrepen worden. Apraxie betekent dat mensen staan de klungelen bij het uitvoeren van handeling, bijvoorbeeld bij het bedienen van een koffiezetapparaat. In de vergevorderde stadia zal er ook kledingsapraxie ontstaan. Tenslotte is er ook een stoornis in de uitvoerende functie, het plannen, organiseren en problemen op lossen.

Plannen en organiseren houdt in dat iemand overzicht heeft over de boodschappen enzovoorts.

  • Trail making test: je gaat van het cijfer één naar de letter a, naar het cijfer twee, naar de letter A.

  • Stroop test: je krijgt een blad voor je neus met namen van kleuren die in verschillende kleuren geschreven zijn.

Op deze manier kunnen de executieve functies in een cijfer uitgedrukt worden.

De ziekte van Alzheimer betreft niet alleen cognitieve uitval, maar ook gedragsverandering (vergroving, apathie, prikkelbaarheid etc.). Alzheimer kan niet op basis van een MRI worden gesteld, het is een klinische diagnose. Op de MRI scan kan wel hippocampus atrofie worden gezien. Bij Alzheimer hopen er plaques van amyloid op in het brein. Het brein slaagt er niet in om de stapeling van amyloid op te ruimen, waardoor deze gaan ophopen.

Parkinson dementie

Mensen krijgen Parkinson dementie wanneer ze veel jaren Parkinson hebben gehad. De cognitieve kenmerken van de ziekte van Alzheimer komen hierbij ook voor, maar deze staan minder op de voorgrond. De executieve functies staan veel meer op de voorgrond. Mensen worden passief, ze hebben gedragsstoornissen en aandacht stoornissen. Bij Parkinson heeft men te maken met een gestoorde motoriek (hypokinesie, rigiditeit, bradykinesie). Om de executieve functies bij Parkinson dementie te testen zijn er testen gemaakt waarbij de motoriek in feite niet gebruikt hoeft te worden.

Lewy-Body dementie

Deze vorm van dementie is lang onbekend gebleven. Hierbij komen de cognitieve stoornissen aan bod, maar ook hier zijn vooral de uitvoerende functies het probleem. Een kenmerk is dat de aandacht stoornissen heel erg kunnen wisselen. Soms zijn patiënten er helemaal bij, terwijl ze een paar uur later totaal niet meer bereikbaar zijn. Veel patiënten hebben vanaf het begin van de ziekte al hallucinaties en de meeste mensen hebben een lichte vorm van Parkinson (parkinsonisme).

Fronto-temporaal dementie

Ook hier zijn er afwijkingen in de cognitieve en uitvoerende functies, maar het kenmerk is dat er vanaf het begin al gedragsstoornissen optreden. Vergroving is vaak de eerste klacht, apathie en woede aanvallen. Mensen met deze vorm van dementie raken niet de weg kwijt, de ruimte zin blijft heel lang behouden. Er is fronto-temporale atrofie te zien, het hoeft niet altijd én frontaal én temporaal te zijn en het hoeft niet altijd symmetrisch te zijn. Bij een aantal patiënten worden er inclusie lichaampjes gevonden (stapeling). Als deze stapeling gevonden wordt, wordt de ziekte ook wel de ziekte van Pick genoemd.

Vasculaire dementie

Het werd omschreven als een vorm van dementie die het gevolg was van het optreden van CVA’s. Vaak hadden deze mensen ook loopstoornissen. Echter, bij veel overleden patiënten werden er zowel plaques als littekens gevonden. Infarcten op strategische plaatsen kunnen leiden tot een vorm van dementie. Lacunaire infarcten in de witte stof kunnen heel lang zonder symptomen verlopen, maar bij een overmaat krijg je een vorm van dementie die lijkt op de ziekte van Alzheimer. De lacunaire vaten ontstaan door afwijkingen in de kleine vaten, waardoor het lumen te klein wordt.

Behandeling ziekte van Alzheimer

Rivastigmine is een remmer van het choline-esterase, het enzym dat normaal gesproken acetylcholine afbreekt. Het effect hiervan kan worden gemeten met een heel uitgebreide MMSE. Er werd wel een significant verschil gezien met placebo behandeling, maar het is helaas geen wonderbehandeling. Probleemgedrag bij demente ouderen kan behandeld worden door een gestructureerde omgeving.

WL 14.1 Lopen op oudere leeftijd

Donderdag 12 maart 2015

Er zijn veel oorzaken van vallen, onder andere neurologische oorzaken. Bij ouderen mensen is er vaak een mix van meerdere oorzaken. De motorische cortex ligt in de hersenen en vanuit dit stuk wordt het bewegingsstelstel gestuurd. Uit de motorische cortex komen de centrale motorneuronen en deze eindigen op de perifere motorneuronen. In de motorische cortex is er een ordening, er is een heel groot gebied gereserveerd voor de extremiteiten. In het ruggenmerg ligt ook een heel systeem van interneuronen en deze hebben als taak het regelen van de spiertonus. De tonus regulatie houdt in dat de invloed van de premotore cortex op de interneuronen inhibitie is. Als er teveel activiteit van de premotorische cortex is, leidt dit spasticiteit.

  • A. cerebri media infarct: hierbij is er schade aan het motorische systeem.

  • Subcorticale infarcten: ook deze kunnen schade geven aan het corticofugale systeem waardoor er een halfzijdige verlamming kan ontstaan.

  • Beschadiging van het ruggenmerg.

De basale ganglia

Deze bestaan uit de nucleus caudatus, het putamen, globus pallidus, de substantia nigra. Deze laatste maakt dopamine en dit is een belangrijke neurotransmitter voor de motoriek. Dopamine zorgt voor een output naar de frontale cortex, waardoor de motorische gebieden een signaal kunnen geven naar de spieren. Bij te weinig dopamine, spreekt men van de ziekte van Parkinson. De input naar de frontale cortex is te weinig en hierdoor de output naar de spieren ook. Dit uit zich in hypokinesie en bradykinesie.

Het cerebellum

Symptomen van een cerebellaire stoornis kun je goed waarnemen, er wordt vooral ataxie gezien. De beweging verloopt schokkerig en de beweging schiet het doel voorbij. Dit is ook wat er wordt gezien als iemand dronken is. De rechter hemisfeer van het cerebellum zorgt voor de rechter lichaamshelft en de linker hemisfeer zorgt voor de linker lichaamshelft. De vermis zorgt voor de romp, ook de romp kan ataxie vertonen. Stilstaan kan worden gedaan onder invloed van de vermis.

Het sensibele systeem

Dit systeem stuurt signalen vanuit het lichaam naar het brein en het cerebellum. Het sensibele systeem loopt via de perifere zenuwen, de plexus, de achter de wortel in het ruggenmerg en naar het cerebellum en de cortex. De input naar het cerebellum wordt de tractus spinocerebellaris genoemd. De positiezin komt via de thalamus terecht in de cortex. Er kan ook een sensibele ataxie ontstaan, kenmerk hiervan is dat het erger wordt als de ogen worden gesloten.

Bij ouderen die vallen spelen eigenlijk al deze componenten een rol en daarnaast ook het evenwicht.

WL 18.2 Vaak voorkomende medicatiebijwerkingen

Dinsdag 24 maart 2015

30-40% van de chronische medicijngebruikers is therapie ontrouw. Dit heeft vaak betrekking op medicatie waarvan een patiënt eigenlijk niet zoveel merkt, zoals antihypertensiva. Verder komt het ook door vervelende bijwerkingen. Zo kunnen bèta-blokkers koude handen geven, waardoor patiënten besluiten deze medicatie maar niet meer te slikken. De therapietrouw kan tegenwoordig op verschillende manier worden verhoogd (zoals een week doos of een Bexter rol). Een oudere patiënt die een inhalator krijgt werkt vaak minder goed. Er kan een voorzetkamer worden gebruikt om de effectiviteit en therapietrouw te verbeteren.

Polyfarmacie is iets van de oudere patiënt, bij 75+’ers worden er de meeste geneesmiddelen gebruikt. Problemen bij ouderen hangen vaak samen met bijwerkingen en dit kan leiden tot ziekenhuisopnames. Circa 6% van de ziekenhuisopnames is het gevolg van geneesmiddelen bijwerkingen. Dit wordt veroorzaak door NSAID’s en antistolling (bloedingen), insuline (hypoglycaemie) of hydrochloorthiazide (elektrolytstoornissen). NSAID’s zijn soms de enige optie voor behandeling, maar vaak wordt het toch ook gegeven als pijnmedicatie. Om bijwerkingen zoals gastro-intestinale bloedingen te voorkomen kan er dan eventueel beter paracetamol worden gegeven.

Beers lijst: dit is een lijst als hulpmiddel voor farmacotherapie bij ouderen. Het is een handige lijst van medicatie die je beter niet kunt geven bij ouderen, maar het is wel een heel lange lijst. Daarnaast staan er veel medicijnen op die al lang niet meer in de handel zijn en er is kans op onderbehandeling. Daarnaast, wat niet op de lijst staat, is niet per definitie niet schadelijk. Als laatste staan er geen alternatieven op.

Als alternatief voor de Beers lijst is de polyfarmacie lijst ontwikkelt. Hierbij wordt er gekeken welke patiënt kwetsbaar is wat betreft het geneesmiddelengebruik. Het is een beetje gebaseerd op gezond verstand.

  • Promethazine: het is een anti-histaminicum en werkt anti-cholinerg. Bij ouderen is dit niet handig, want het kan urineretentie geven en kan een delier verergeren of veroorzaken. Er kan loratidine worden gegeven, dit komt niet cerebraal en geeft daarom de bijwerkingen ook niet.

  • Dozazosine: dit is een alfa blokker, maar dit kan orthostatische hypotensie geven. Eerder kiezen voor een ACE remmer zoals enalapril.

  • Amiodaron: wordt door cardiologen vaak voorgeschreven bij atriumfibrilleren. Het kan maag-darmklachten geven, maar ook hypo/hyperthyreoïdie. Er wordt liever gekozen voor een bèta blokker (zoals metoprolol) of een lage dosering digoxine.

  • Oxibutinine: dit is ook een anti-cholinerg middel en wordt gegeven bij een overactieve blaas. Het komt in het CZS terecht en kan dus ook weer een delier veroorzaken. Een alternatief is tolterodine.

  • NSAID’s: het kan hartfalen, GI bloedingen, nierinsufficiëntie en hypertensie geven. Patiënten met hartfalen en een ACE remmer mag je nooit NSAID’s geven. Paracetamol is een beter alternatief.

  • Amitryptilline: dit is een klassiek antidepressivum. Het werkt sederend en kan de bloeddruk wat beïnvloeden. Citalopram als alternatief kan ook valneigingen geven, dus het mag alleen worden gegeven als er een goed indicatie voor is.

  • Propranolol: dit is een niet-selectieve bèta blokker. Het geeft o.a. een droge mond, maar ook wheezing. Kiezen voor een selectieve blokker zoals metoprolol.

De autoregulatie van de nier is afhankelijk van prostaglandines (geeft vasodilatatie van de afferente arteriole) en angiotensine II (geeft vasoconstrictie van de efferente arteriole). Dit is het mechanisme wat speelt bij de interactie tussen ACE remmers en NSAID’s. De ACE remmer zorgt ervoor dat de efferente arteriole wijder is. Wanneer hier nog een NSAID bijgegeven wordt, remt dit de prostaglandines en zorgt het voor een vasoconstrictie van de afferente arteriole. Dit leidt tot hypoperfusie van de nier en hiermee een nierinsufficiëntie.

Onderbehandeling: middelen die eventueel wel geïndiceerd zijn, maar missen bij de patiënt. Als een patiënt 10 geneesmiddelen gebruikt, mist 50% nog steeds een middel wat eigenlijk wel gegeven moet worden. Dit heeft voornamelijk te maken met bijvoorbeeld maagzuurremmers die moeten worden gegeven bij chronisch gebruik van NSAID’s. Bisfosfonaten – calcium en vitamine D en morfine – laxantia.

Ouderen worden vaak geëxcludeerd uit trials, waardoor de richtlijnen niet gelden voor de oudere patiënt. Geargumenteerd kan om deze reden van richtlijnen worden afgeweken.

WL 6.5 Wanneer en waarom schiet EBM tekort?

Maandag 9 maart 2015

EBM: evidence based medicine. Dingen worden gedaan op basis van wetenschappelijk bewijs. Dit kan in het geval van een pneumonie of een hartinfarct. Maar, stel dat een jonge vrouw op zaterdagavond op de SEH komt. Het is uit met haar vriendje en ze zag het allemaal niet meer zitten. Ze heeft om deze reden 20 slaappillen en heel veel paracetamol geslikt. Hier is nog nooit een RCT naar gedaan, dus wat doe je dan? Er is geen RCT gedaan omdat het o.a. niet ethisch is. Daarnaast is het in strijd met de algemene opvatting, is er onvoldoende methodologische kennis, er is geen geld voor en er is een grote discriminatie op leeftijd en sekse.

Met oudere mensen is er iets aan de hand met de gerandomiseerde klinische studies. Iets meer dan de helft van de kosten van de gezondheidzorg wordt besteed aan 65+’ers. Echter, 6% van de studies wordt maar gedaan in ouderen. Er is een enorm gat tussen wat er wordt besteed aan geld en wat er wordt onderzocht. Dit betekent dus wel dat er voor ouderen veel minder bewijs is. Er zitten niet alleen minder ouderen in de trials, maar ook de gezondere ouderen. Dit heeft te maken met de inclusie en exclusie criteria die filteren op de jonge patiënt.

De beste evidence die er is wil men op wetenschappelijke gronden willen gebruiken om goede beslissingen te maken voor de patiënten. De kwaliteit van de evidence moet beoordeeld worden. Evidence based medicine gaat niet alleen maar over wetenschappelijk bewijs, want het gaat ook over de patiënt situatie en de kennis/ervaring van de arts. Dokters worden tegenwoordig geacht om dingen volgens de richtlijnen te doen. Sommige richtlijnen zijn gebaseerd op heel veel bewijs en sommigen weer op heel weinig bewijs. Naast dat er heel veel wetenschappelijk bewijs moet zijn, moet ook de zorg worden georganiseerd. Met name in de ouderenzorg. De richtlijnen doen het goed tot ongeveer 70 jaar, maar op latere leeftijd werkt de richtlijn niet meer zo goed. Dit is wel een probleem, omdat er steeds meer mensen zijn die 70+ worden. Als de RCT’s ontbreken is de pathofysiologie de leidraad voor het medisch handelen.

WL 8.9 Kritische opmerkingen CVRM bij ouderen

Maandag 9 maart 2015

De vaten bij ouderen zijn stugger, wat leidt tot een hogere systolische bloeddruk en een lagere diastolische bloeddruk. De diastolische druk is heel erg belangrijk voor het hart, pas als het hart relaxeert stroomt er bloed de coronairen in. Elke dokter gebruikt het CVRM (cardiovasculair risico model) om te besluiten of een patiënt behandeld moet worden hypertensie en hypercholesterolemie. Een tabel is multidimensionaal; bloeddruk en leeftijd, wel of niet roker en geslacht. Deze richtlijn gaat maar tot 65 jaar, hieruit blijkt ook dat alle mensen boven de 70 volgens deze richtlijn preventieve medicatie moeten krijgen.

Atherosclerose begint met het vormen van een plaque. Op een moment wordt de plaque zo groot dat deze breekt, dit leidt tot trombocytenaggregatie waardoor een vat uiteindelijk wordt afgesloten. Dit kan in het hart, de hersenen en perifere vaten gebeuren. 50% van de mensen boven de 85 heeft last van ischemische hartziekte. Een deel van hen heeft nog geen ischemische hartziekte, maar al wel hypertensie.

Hypertensie

Als iemand hypertensie ontwikkelt, wordt de baroreflex functie slechter, de perifere weerstand wordt hoger en de vaten worden nog stijver. Het linker ventrikel gaat verder verdikken en uiteindelijk leidt tot diastolische dysfunctie en hartfalen. Homocysteïne is een predictor van cardiovasculaire problemen bij oudere mensen. De ouderengeneeskunde is op zoek naar biomarker die normaalgesproken goed werken bij de normale populatie, maar falen in de oudere populatie. Er is een relatie tussen de systolische bloeddruk en een CVA. Ditzelfde geldt ook voor de mortaliteit. Een bloeddruk >160/70 heeft de laagste mortaliteit laten zien. Een lagere bloeddruk liet juist een hogere mortaliteit zien. [bleek uit Leiden 85+ studie].

  • De CVRM klopt dus helemaal niet, omdat de bloeddruk misschien geen risicofactor is?

Het zou wel kunnen zijn dat mensen die ziek zijn en dood gaan een lage bloeddruk hebben en zij de hoge bloeddruk groep maskeren.

Echter, uit een trial bleek dat gezonde oude mensen met hypertensie baat hadden bij het behandelen van de hoge bloeddruk. Er trad veel meer hartfalen op in de groep ouderen die placebo hadden gekregen. Hetzelfde gold voor de CVA’s, cardiovasculaire ziekten en mortaliteit.

Auto-regulatie in de hersenen faalt bij oudere mensen. De hersenen worden van buiten naar binnen doorbloedt en bij een dalende bloeddruk zullen er micro infarcten naast de ventrikels optreden.

Het is ook de gedachte dat het ophogen van de bloeddruk het apathie syndroom bij oudere mensen kan verbeteren.

Ook de nieren zijn deels afhankelijk van de diastolische bloeddruk, maar ook in de nieren vindt er deels auto-regulatie plaats door het RAAS. Op oudere leeftijd faalt het RAAS, kan problemen geven bij lagere RRd. Uit een studie bleek dat er een verlaagde creatinine klaring werd gezien bij oudere mensen met een lage bloeddruk.

Cholesterol

Cholesterol is heel belangrijk voor hartfalen en hartischemie. Hoe hoger het cholesterol, hoe meer kans op hartziektes. Bij ouderen is het toch net andersom. Mensen met hoger cholesterol leven langer en mensen met een lager cholesterol gaan eerder dood. Het bleek dat een lager cholesterol een uiting was van ziek zijn en daarmee een verhoogde kans op overlijden. Behandeling met statines bij mensen die al cardiovasculaire ziekte hebben, bleek wel een positief effect te hebben. Echter, dit was onafhankelijk van de cholesterolspiegel. Statines hebben waarschijnlijk ook nog een effect op de vaten. Het effect van primaire preventie met statines is echter niet bewezen effectief op oudere leeftijd.

Acetylsalicylzuur

  1. Primaire preventie: het is bijna gevaarlijk om aspirine te nemen als er verder geen klachten zijn ter voorkoming van vasculaire events, omdat dit de kans op bloedingen (vooral gastro-intestinaal) verhoogt.

  2. Secundaire preventie: positieve effecten van aspirine zijn veel groter dan de bijwerkingen.

Diabetes

Glucose schommelt normaal tussen bepaalde waardes. De capaciteit van de bèta cellen daalt in de loop van het leven. Bij de mensen waarbij de capaciteit snel daalt, spreekt men van diabetes type 1 patiënten. Bij hoge resistentie van insuline receptoren, spreekt men van diabetes type 2. Suikerziekte op oude leeftijd, verloopt vaak wat minder agressief. Het komt vaak voor dat mensen na een pneumonie agressief behandeld worden voor diabetes, waarna ze opgenomen worden met een hypoglykemie. Om deze reden is er besloten om minder actief te behandelen bij oudere mensen met DM2.

WL 6.6 De glijdende schaal

Dinsdag 10 maart 2015

Voorheen werd osteoporose als een normaal verouderingsverschijnsel gezien. Op het moment dat er een behandeling werd ontdekt voor osteoporose, werd er opeens wel over een ziekte gesproken. Ditzelfde geldt voor sarcopenie.

  1. Het Z-denken: mensen worden ziek verklaard als ze onder gemiddeld “presteren”. Echter, een 80-jarige persoon die op hetzelfde niveau zit als een 60-jarige is net zo osteoporotisch. Maar, omdat dit minder afwijkt van het gemiddelde is deze 80-jarige vrouw niet ziek?

  2. Het T-denken: als iemand zoveel standaarddeviaties afwijkt van het gemiddelde, noemen we dit T deviaties. Een 60 jarige die 1 standaarddeviatie afwijkt is ziek, maar de 80 jarige die 1 standaarddeviatie afwijkt is ook ziek.

In de geneeskunde is alles genormaliseerd voor de leeftijdsgroep.

De performance gaat naar beneden naar mate de leeftijd vordert, er is afname van de homeostase. Mensen worden kwetsbaarder. Er een soort van dwang om sommige mensen wel kwetsbaar te noemen en sommige mensen niet. Maar, niemand weet precies wat er nu onder kwetsbaar wordt verstaan.

WL 15.2 Differentiële diagnostiek van dementie

Donderdag 12 maart 2015

De meest frequente vorm van dementie is de ziekte van Alzheimer, maar ook de Parkinson dementie, Lewy-body, fronto-temporaal en vasculaire dementie. De ziekte van Alzheimer kenmerkt zich door het slecht functioneren van het geheugen, met name het korte termijn geheugen. De lange termijn herinneringen zijn wel bewaard. Het gaat niet alleen maar om het geheugen, ook om afasie. De expressieve afasie is een stoornis in het vinden van de juiste woorden en de receptieve afasie waarbij de woorden niet meer begrepen worden. Apraxie betekent dat mensen staan de klungelen bij het uitvoeren van handeling, bijvoorbeeld bij het bedienen van een koffiezetapparaat. In de vergevorderde stadia zal er ook kledingsapraxie ontstaan. Tenslotte is er ook een stoornis in de uitvoerende functie, het plannen, organiseren en problemen op lossen. Plannen en organiseren houdt in dat iemand overzicht heeft over de boodschappen enzovoorts.

  • Trail making test: je gaat van het cijfer één naar de letter a, naar het cijfer twee, naar de letter A.

  • Stroop test: je krijgt een blad voor je neus met namen van kleuren die in verschillende kleuren geschreven zijn.

Op deze manier kunnen de executieve functies in een cijfer uitgedrukt worden.

De ziekte van Alzheimer betreft niet alleen cognitieve uitval, maar ook gedragsverandering (vergroving, apathie, prikkelbaarheid etc.). Alzheimer kan niet op basis van een MRI worden gesteld, het is een klinische diagnose. Op de MRI scan kan wel hippocampus atrofie worden gezien. Bij Alzheimer hopen er plaques van amyloid op in het brein. Het brein slaagt er niet in om de stapeling van amyloid op te ruimen, waardoor deze gaan ophopen.

Parkinson dementie

Mensen krijgen Parkinson dementie wanneer ze veel jaren Parkinson hebben gehad. De cognitieve kenmerken van de ziekte van Alzheimer komen hierbij ook voor, maar deze staan minder op de voorgrond. De executieve functies staan veel meer op de voorgrond. Mensen worden passief, ze hebben gedragsstoornissen en aandacht stoornissen. Bij Parkinson heeft men te maken met een gestoorde motoriek (hypokinesie, rigiditeit, bradykinesie). Om de executieve functies bij Parkinson dementie te testen zijn er testen gemaakt waarbij de motoriek in feite niet gebruikt hoeft te worden.

Lewy-Body dementie

Deze vorm van dementie is lang onbekend gebleven. Hierbij komen de cognitieve stoornissen aan bod, maar ook hier zijn vooral de uitvoerende functies het probleem. Een kenmerk is dat de aandacht stoornissen heel erg kunnen wisselen. Soms zijn patiënten er helemaal bij, terwijl ze een paar uur later totaal niet meer bereikbaar zijn.

Veel patiënten hebben vanaf het begin van de ziekte al hallucinaties en de meeste mensen hebben een lichte vorm van Parkinson (parkinsonisme).

Fronto-temporaal dementie

Ook hier zijn er afwijkingen in de cognitieve en uitvoerende functies, maar het kenmerk is dat er vanaf het begin al gedragsstoornissen optreden. Vergroving is vaak de eerste klacht, apathie en woede aanvallen. Mensen met deze vorm van dementie raken niet de weg kwijt, de ruimte zin blijft heel lang behouden. Er is fronto-temporale atrofie te zien, het hoeft niet altijd én frontaal én temporaal te zijn en het hoeft niet altijd symmetrisch te zijn. Bij een aantal patiënten worden er inclusie lichaampjes gevonden (stapeling). Als deze stapeling gevonden wordt, wordt de ziekte ook wel de ziekte van Pick genoemd.

Vasculaire dementie

Het werd omschreven als een vorm van dementie die het gevolg was van het optreden van CVA’s. Vaak hadden deze mensen ook loopstoornissen. Echter, bij veel overleden patiënten werden er zowel plaques als littekens gevonden. Infarcten op strategische plaatsen kunnen leiden tot een vorm van dementie. Lacunaire infarcten in de witte stof kunnen heel lang zonder symptomen verlopen, maar bij een overmaat krijg je een vorm van dementie die lijkt op de ziekte van Alzheimer. De lacunaire vaten ontstaan door afwijkingen in de kleine vaten, waardoor het lumen te klein wordt.

Behandeling ziekte van Alzheimer

Rivastigmine is een remmer van het choline-esterase, het enzym dat normaal gesproken acetylcholine afbreekt. Het effect hiervan kan worden gemeten met een heel uitgebreide MMSE. Er werd wel een significant verschil gezien met placebo behandeling, maar het is helaas geen wonderbehandeling. Probleemgedrag bij demente ouderen kan behandeld worden door een gestructureerde omgeving.

WL 14.1 Lopen op oudere leeftijd

Donderdag 12 maart 2015

Er zijn veel oorzaken van vallen, onder andere neurologische oorzaken. Bij ouderen mensen is er vaak een mix van meerdere oorzaken. De motorische cortex ligt in de hersenen en vanuit dit stuk wordt het bewegingsstelstel gestuurd. Uit de motorische cortex komen de centrale motorneuronen en deze eindigen op de perifere motorneuronen. In de motorische cortex is er een ordening, er is een heel groot gebied gereserveerd voor de extremiteiten. In het ruggenmerg ligt ook een heel systeem van interneuronen en deze hebben als taak het regelen van de spiertonus. De tonus regulatie houdt in dat de invloed van de premotore cortex op de interneuronen inhibitie is. Als er teveel activiteit van de premotorische cortex is, leidt dit spasticiteit.

  • A. cerebri media infarct: hierbij is er schade aan het motorische systeem.

  • Subcorticale infarcten: ook deze kunnen schade geven aan het corticofugale systeem waardoor er een halfzijdige verlamming kan ontstaan.

  • Beschadiging van het ruggenmerg:

De basale ganglia

Deze bestaan uit de nucleus caudatus, het putamen, globus pallidus, de substantia nigra. Deze laatste maakt dopamine en dit is een belangrijke neurotransmitter voor de motoriek. Dopamine zorgt voor een output naar de frontale cortex, waardoor de motorische gebieden een signaal kunnen geven naar de spieren. Bij te weinig dopamine, spreekt men van de ziekte van Parkinson. De input naar de frontale cortex is te weinig en hierdoor de output naar de spieren ook. Dit uit zich in hypokinesie en bradykinesie.

Het cerebellum

Symptomen van een cerebellaire stoornis kun je goed waarnemen, er wordt vooral ataxie gezien. De beweging verloopt schokkerig en de beweging schiet het doel voorbij. Dit is ook wat er wordt gezien als iemand dronken is. De rechter hemisfeer van het cerebellum zorgt voor de rechter lichaamshelft en de linker hemisfeer zorgt voor de linker lichaamshelft. De vermis zorgt voor de romp, ook de romp kan ataxie vertonen. Stilstaan kan worden gedaan onder invloed van de vermis.

Het sensibele systeem

Dit systeem stuurt signalen vanuit het lichaam naar het brein en het cerebellum. Het sensibele systeem loopt via de perifere zenuwen, de plexus, de achter de wortel in het ruggenmerg en naar het cerebellum en de cortex. De input naar het cerebellum wordt de tractus spinocerebellaris genoemd. De positiezin komt via de thalamus terecht in de cortex. Er kan ook een sensibele ataxie ontstaan, kenmerk hiervan is dat het erger wordt als de ogen worden gesloten. Bij ouderen die vallen spelen eigenlijk al deze componenten een rol en daarnaast ook het evenwicht.

WL 18.2 Vaak voorkomende medicatiebijwerkingen

Dinsdag 24 maart 2015

30-40% van de chronische medicijngebruikers is therapie ontrouw. Dit heeft vaak betrekking op medicatie waarvan een patiënt eigenlijk niet zoveel merkt, zoals antihypertensiva. Verder komt het ook door vervelende bijwerkingen. Zo kunnen bèta-blokkers koude handen geven, waardoor patiënten besluiten deze medicatie maar niet meer te slikken. De therapietrouw kan tegenwoordig op verschillende manier worden verhoogd (zoals een week doos of een Bexter rol). Een oudere patiënt die een inhalator krijgt werkt vaak minder goed. Er kan een voorzetkamer worden gebruikt om de effectiviteit en therapietrouw te verbeteren.

Polyfarmacie is iets van de oudere patiënt, bij 75+’ers worden er de meeste geneesmiddelen gebruikt. Problemen bij ouderen hangen vaak samen met bijwerkingen en dit kan leiden tot ziekenhuisopnames. Circa 6% van de ziekenhuisopnames is het gevolg van geneesmiddelen bijwerkingen. Dit wordt veroorzaak door NSAID’s en antistolling (bloedingen), insuline (hypoglycaemie) of hydrochloorthiazide (elektrolytstoornissen). NSAID’s zijn soms de enige optie voor behandeling, maar vaak wordt het toch ook gegeven als pijnmedicatie. Om bijwerkingen zoals gastro-intestinale bloedingen te voorkomen kan er dan eventueel beter paracetamol worden gegeven.

Beers lijst: dit is een lijst als hulpmiddel voor farmacotherapie bij ouderen. Het is een handige lijst van medicatie die je beter niet kunt geven bij ouderen, maar het is wel een heel lange lijst. Daarnaast staan er veel medicijnen op die al lang niet meer in de handel zijn en er is kans op onderbehandeling. Daarnaast, wat niet op de lijst staat, is niet per definitie niet schadelijk. Als laatste staan er geen alternatieven op.

  • Als alternatief voor de Beers lijst is de polyfarmacie lijst ontwikkelt. Hierbij wordt er gekeken welke patiënt kwetsbaar is wat betreft het geneesmiddelengebruik. Het is een beetje gebaseerd op gezond verstand.

  • Promethazine: het is een anti-histaminicum en werkt anti-cholinerg. Bij ouderen is dit niet handig, want het kan urineretentie geven en kan een delier verergeren of veroorzaken. Er kan loratidine worden gegeven, dit komt niet cerebraal en geeft daarom de bijwerkingen ook niet.

  • Dozazosine: dit is een alfa blokker, maar dit kan orthostatische hypotensie geven. Eerder kiezen voor een ACE remmer zoals enalapril.

  • Amiodaron: wordt door cardiologen vaak voorgeschreven bij atriumfibrilleren. Het kan maag-darmklachten geven, maar ook hypo/hyperthyreoïdie. Er wordt liever gekozen voor een bèta blokker (zoals metoprolol) of een lage dosering digoxine.

  • Oxibutinine: dit is ook een anti-cholinerg middel en wordt gegeven bij een overactieve blaas. Het komt in het CZS terecht en kan dus ook weer een delier veroorzaken. Een alternatief is tolterodine.

  • NSAID’s: het kan hartfalen, GI bloedingen, nierinsufficiëntie en hypertensie geven. Patiënten met hartfalen en een ACE remmer mag je nooit NSAID’s geven. Paracetamol is een beter alternatief.

  • Amitryptilline: dit is een klassiek antidepressivum. Het werkt sederend en kan de bloeddruk wat beïnvloeden. Citalopram als alternatief kan ook valneigingen geven, dus het mag alleen worden gegeven als er een goed indicatie voor is.

  • Propranolol: dit is een niet-selectieve bèta blokker. Het geeft o.a. een droge mond, maar ook wheezing. Kiezen voor een selectieve blokker zoals metoprolol.

De autoregulatie van de nier is afhankelijk van prostaglandines (geeft vasodilatatie van de afferente arteriole) en angiotensine II (geeft vasoconstrictie van de efferente arteriole). Dit is het mechanisme wat speelt bij de interactie tussen ACE remmers en NSAID’s. De ACE remmer zorgt ervoor dat de efferente arteriole wijder is. Wanneer hier nog een NSAID bijgegeven wordt, remt dit de prostaglandines en zorgt het voor een vasoconstrictie van de afferente arteriole. Dit leidt tot hypoperfusie van de nier en hiermee een nierinsufficiëntie.

Onderbehandeling: middelen die eventueel wel geïndiceerd zijn, maar missen bij de patiënt. Als een patiënt 10 geneesmiddelen gebruikt, mist 50% nog steeds een middel wat eigenlijk wel gegeven moet worden. Dit heeft voornamelijk te maken met bijvoorbeeld maagzuurremmers die moeten worden gegeven bij chronisch gebruik van NSAID’s.

  • Bisfosfonaten – calcium en vitamine D en morfine – laxantia.

Ouderen worden vaak geëxcludeerd uit trials, waardoor de richtlijnen niet gelden voor de oudere patiënt. Geargumenteerd kan om deze reden van richtlijnen worden afgeweken.

HC 4 – Genetica en epigenetica van de veroudering (4.1)

Om de genetische achtergrond van ziekte te bestuderen, wordt er gekeken naar twee groepen mensen. Een groep zieken en een groep niet-zieken, waarbij de genetische verschillen worden bekeken. Deze genetische verschillen worden dan weer gecorreleerd aan de fenotypische verschillen. Met dit soort studies wordt eerst het fenotype uit elkaar gerafeld, maar wordt er vaak begonnen met een klinisch eindpunt (bijvoorbeeld een hartinfarct). Er zijn alle risicofactoren die allemaal bijdragen aan het uiteindelijke infarct (bloeddruk, coagulatie). Deze risicofactoren hebben allemaal weer een eigen genetische achtergrond.

Er moet eerst worden gekeken of een bepaalde ziekte uitkomst wel erfelijk is en dit wordt gedaan door tweelingenonderzoek of familieonderzoek. Eeneiige tweelingen zijn genetisch identiek en twee-eiige tweelingen niet, dus hoe hoger de correlatie van fenotype is in eeneiige tweelingen ten opzichte van twee-eiige tweelingen, hoe hoger de erfelijkheid. Het kan wel zijn dat tweelingen bepaalde ziektes niet hebben (zoals dementie), kun je beter familiestudies doen. Voor iets simpels als CF is de erfelijkheid heel hoog en als je wilt weten waar de genen liggen in het genoom, is dit heel makkelijk omdat het zo erfelijk is. Als je naar iets ingewikkelds gaat zoals schizofrenie, zie je wel dat dit clustert in families omdat er families zijn die heel gevoelig zijn. Maar, het is veel ingewikkelder om dan echt de genen te pakken te krijgen die daar aan bijdragen. Dit heeft te maken met de hoge incidentie in de algemene populatie. Dus als er wordt gekeken naar veroudering, is dit heel moeilijk. Er zijn genoeg mensen die buiten familieverband artrose krijgen, of osteoporose of dementie.

Het is heel lastig om iets te zeggen over de populatie in zijn geheel, met betrekking tot veroudering, omdat de manier waarop men veroudert heel heterogeen is. Uit de populatie kun je groepen mensen halen die zwaar getroffen zijn en vroeg overlijden en groepen waar mensen heel oud worden. Metabool syndroom is iets wat clustert in families, maar hetzelfde geldt voor het lang overleven. De reden dat dit soort groepen worden bestudeerd is om iets te kunnen zeggen over de populatie als een geheel. Progeria is een heel specifieke aandoening, het versnelde verouderen bij bijvoorbeeld het syndroom van Werner komt door een mutatie op chromosoom 8. Maar, van deze mutatie is nog nooit bewezen dat het verantwoordelijk is voor de manier waarop de rest van de populatie veroudert.

Door tweelingen en familiestudies kun je kijken waar een bepaalde ziekte zit op de schaal van erfelijkheid. Voor verouderingsziekte wordt 50% veroorzaakt door de omgeving en 50% door de genetica. De levensverwachting wordt in hoge mate door de omgeving bepaald. Verouderingsziektes worden om deze reden complexe aandoeningen genoemd.

Omdat de levensverwachting dus maar voor 25% erfelijk is in de hele populatie, is het heel lastig om daar genetisch onderzoek naar te doen. In families waar iedereen boven de 90 jaar wordt, is dit anders. Hierin wordt de clustering van erfelijke eigenschappen wel gevonden, maar de precieze genetische component is lastig te vinden.

De genetische variaties die de gevoeligheid voor dementie verhogen bevinden zich vaak niet in het coderende materiaal. Genen bestaan uit exonen en intronen en in de kern wordt het gen vertaal in RNA, waarna het naar het cytoplasma gaat. Alle intronen worden eruit gespliced. Daarna vindt de translatie naar aminozuren plaats, welke worden omgebouwd tot polypeptide. Bij veroudering zoekt men naar de genetische variatie in het genoom die dit proces subtiel negatief beïnvloedt. De variatie wordt niet in de exonen gevonden, maar in het proces dat verantwoordelijk is voor de regulatie van genexpressie. Er zijn allerlei signalen (o.a. methylgroepen) in het DNA die bepalen hoeveel er van een gen tot expressie wordt gebracht en als zo’n signaal fout is kun je last krijgen van een gevoeligheid voor verouderingsziektes.

SNP: op een enkel basenpaar ligt er op jouw chromosoom een ander basenpaar dan bij iemand anders (bijvoorbeeld CG i.p.v. TA). Het kan ook zijn dat 30% van de bevolking deze SNP heeft. Dit soort polymorfisme kunnen worden opgespoord, waardoor je kunt uitzoeken of er bijvoorbeeld meer TA dragers zijn onder dementie patiënten dan onder controles. Een heel klein deel van de SNP’s is ook daadwerkelijk functioneel belangrijk.

Veroudering bestuderen:

Je vergelijkt vaak jonge controles met ouderen. Maar, in de epidemiologie wil je vaak ook onderzoek wat er anders is in 80-jarigen en met welke genetische variant mensen vaker dood gaan. Het zijn dus altijd prospectieve studies. Als je vanuit de genetica bekijkt kun je verschillende soorten studies doen;

  • Kandidaatgenen: Het APOE gen is een belangrijk gen voor dementie. Het gen zorgt voor je lipidentransport. Er was een bepaalde SNP in dit gen en er werd dan gekeken of bepaalde allelen vaker voorkwamen in cases dan in controls. In exon 4 liggen er 2 SNP’s, homozygote E4 allel dragers hebben meer kans op HVZ, dementie en eerder dood gaan.

  • Genoomwijde scans: je gaat systematisch met markers per chromosoom testen of er een bepaalde afwijkingen liggen. Scans kunnen worden gedaan in families (linkage scan) of genoom wijde associatie analyses in ongerelateerden (cases en controls). Een genetische associatie studie wordt gedaan om de positie in het genoom van een bepaalde locus op te zoeken.

  • Genoom sequencing: dit kan tegenwoordig en gaat snel, maar het is vreselijk duur.

Allerlei genetisch onderzoek naar levensduur heeft er toe geleidt dat er regulatie is op het niveau van het metabolisme (insuline, mTOR en lipide), de cellulaire respons en senescentie en de stress resistentie, immuniteit en DNA repair. Voor al deze pathways zijn genen gevonden die iets te maken hebben met het bepalen van de levensduur.

Epigenetica: de omgeving heeft ook veel invloed op de genen. Een chromosoom is een DNA dat helemaal is opgevouwen tot nucleosomen. En deze bestaan weer uit histonen, dit zijn kleine pakketjes. Als een gen tot expressie komt moet het helemaal uitgewonden worden en dit bepaald mede of een gen wel of niet tot expressie komt. DNA methylering speelt hierbij een rol (CH3) en dit bepaald wanneer de genen aan en uit staan. Er zijn aandoeningen waarbij dit fout gaat. Genen moeten soms uit staan, maar met veroudering is er verlies van de controle van de epigenetica. Er zijn hypotheses die zeggen dat ziektes die je als volwassenen kunt krijgen een ontwikkelingsorigine hebben. Vrouwen die in het eerste half jaar van hun zwangerschap blootgesteld waren aan honger, kregen vaker een kind dat op het 19e levensjaar overgewicht had. Het kan zijn dat het kind een genetische afwijking heeft, waardoor het een laag geboortegewicht heeft en een hoog gewicht later in het leven. Er is ook een gen “TCF7L2” die ook kans geeft op type II diabetes en invloed heeft op geboortegewicht. Echter, kan het niet zo zijn dat het genoom anders afgesteld raakt tijdens de honger?

De hongerwinter situatie

In het laatste jaar van de tweede wereldoorlog hadden mensen in Nederland ontzettend weinig calorie inname. Vrouwen die op dat moment zwanger werden of waren, werden geregistreerd en 60 jaar later is het DNA van die kinderen verzameld. Er werden 60 individuen bekeken, waarbij de broertjes en zusjes werden genomen als controle groepen. De hongerwinter kinderen hebben op latere leeftijd vaak last van overgewicht en een hoge bloeddruk bleek uit een studie. Maar, er is ook een verhoogde prevalentie van schizofrenie. Als er iets in de ontwikkeling niet goed gaat, is schizofrenie vaak de uitkomst. Als je echter kijkt naar het geboortegewicht: de vrouw die al zwanger was in de hongerwinter kreeg een kind met een lager geboortegewicht, maar vrouwen die in de hongerwinter zwanger werden kregen geen kinderen met een laag geboortegewicht. Deze laatsten zijn wel juist de kinderen die het meeste overgewicht hebben later in het leven.

IGF2 komt tot expressie in de baarmoeder en is betrokken bij de groei van de foetus. Er is een stukje van dit gen waar de methylering heel belangrijk is. Uit een studie bleek dat met name bij vrouwen die in de hongerwinter zwanger werden, hadden de kinderen nog steeds een verlaagde methylering op dat specifieke gen. Het lijkt er dus op dat de epigenetica alleen maar kan worden afgesteld rond de conceptie. Dit kan worden toegepast op IVF, misschien is het kweekmedium wel van belang op een latere consequentie.

HC 5 – Biomarkers van veroudering

Biomarkers zijn een soort fenotypes. Er zijn verschillende parameters waaraan je kunt aflezen hoe gezond iemand is (endocriene functie, cognitieve functie, immuniteit enzovoorts). De chronologische leeftijd is de geboorteleeftijd, maar 70-jarigen zijn verschrikkelijk heterogeen. Sommige lijken wel 80 en anderen lijken 60, dit wordt de biologische leeftijd genoemd.

In de kliniek zijn er allerlei parameters die je kunt zien/vaststellen aan mensen, waarbij de functionaliteit van een oudere wordt bekeken. De functionaliteit wordt getest aan de hand van handgreep testen, cognitie testen, mobiliteit testen enzovoorts. In de snelheid van veroudering zit heel veel van je metabole gezondheid. Er zijn geen duidelijke markers om het precies vast te stellen in mensen. Bij metabool syndroom wordt er gekeken naar abdominale obesitas, glucose (diabetes), vetten, HDL cholesterol en bloeddruk. Ditzelfde wordt eigenlijk getest om het 10-jaars cardiovasculair risico te berekenen (Framingham risk score). Deze score werkt prima op 60-jarige leeftijd, maar boven de 75 helemaal niet.

Als de variatie van een biomarker toeneemt met de leeftijd, kun je de biologische leeftijd voorspellen. Dit soort markers kun je dan gebruiken om te bepalen of er bijvoorbeeld wel of niet een operatie moet worden gedaan. Met het toevoegen van markers kan men tegenwoordig veel beter voorspellen of iemand bijvoorbeeld uit een langlevende familie komt. Er kan ook onderzoek worden gedaan naar telomeer verkorting. Er is beweerd dat kortere telomeren associëren met een slechtere gezondheid en dit kan in het bloed gemeten worden. In bepaalde syndromen is het zo dat dit gepaard gaat met telomeer verkorting, maar dan rest wel de vraag of aan de hand van telomeer verkorting kan worden voorspeld hoe oud iemand wordt. Telomeren verkorten met de chronologische leeftijd, maar het is niet zo dat deze minder verkorten in lang levende families.

  • Zowel op middelbare leeftijd als op hogere leeftijd gaan de mensen met de kortste telomeren als eerst dood.

  • Korte telomeren zijn een indicatie van hoe hard het immuunsysteem al heeft moeten werken en in hoeverre de cellen uitgeput zijn.

Omics

Er zijn grote aantallen mensen waarin men onderzoek probeert te doen naar de genetica, de epigenetica, de transcriptie van alle genen, alle eiwit die tot expressie komen en alle metabolieten die in het bloed zitten. Uit dit soort profielen probeert men te destilleren wat nu de beste biomarkers zijn. De metabolieten in het bloed (suikers, vetten, aminozuren) kun je meten in het bloed met NMR. Men wil nu weten of deze metabolieten profielen de nieuwe biomarkers kunnen zijn. Dit zou je kunnen doen omdat er meer dan 4000 metabolieten in je bloed zitten en in je bloed zitten dus alle producten van het metabolisme. Dus, als je met veroudering laesies in de weefsels oploopt, zie je hiervan een reflectie in het bloed.

HC 11 – Oud worden in diverse culturen [5.10]

Antropologen houden zich bezig met het bestuderen van de samenleving, ook op het terrein van de gezondheidszorg. In Nederland is er de afgelopen twintig jaar heel veel gediscussieerd over allochtone ouderen, moet je Turkse of Marokkaanse mensen een eigen zorginstelling geven? Het is juist de bedoeling dat de zorginstellingen toegankelijk zijn voor alle culturele groepen, maar dit lijkt niet altijd te lukken.

Cultuur is een manier van leven. Het geeft aan wat je als groep mensen belangrijk vindt en hoe men zich behoort te gedragen. Ieder mens heeft een levensbeschouwing, iedereen heeft een idee over waar hij/zij vandaan komt en naar toe gaat. Een specifieke vorm van levensbeschouwing is een religie. Bij interculturele communicatie is het belangrijk dat je leert hoe je met verschillende culturen omgaat. Culturele groepen (zoals Turken, Marokkanen, Surinamers) zijn alsnog heel divers, er bestaan veel verschillen. Ditzelfde geldt ook voor Nederland, tussen mensen in de Randstand en Limburgers bijvoorbeeld.

Cultuur is vanzelfsprekend, maar dit maakt het ook wat lastiger. Van jongs af aan krijg je een beeld mee over allerlei ziektes en wat je er aan moet doen. Cultuur zegt ook alles over de manier waarop je uiting geeft aan een ziekte, in sommige culturen moet je veel aandacht besteden aan de ziekte. Hulp zoekgedrag zegt ook van alles over de cultuur, sommige mensen gaan naar de huisarts, anderen gaan weer naar de homeopaat als ze denken dat er iets ernstigers aan de hand is.

Verklaringsmodel: ieder mens heeft een duidelijk doordachte visie over de ziekte. Je hebt allemaal een idee over de oorzaak en het verloop. Er is ook een idee over een effectieve strategie om de ziekte te bestrijden. Artsen zien dit altijd als iets irrationeels, maar dit is vaak niet het geval. Als autochtone artsen moeten samenwerken met allochtone patiënten is het vaak moeilijk om dit verklaringsmodel te overbruggen. Een arts kan heel effectief behandelen, maar soms wordt de effectiviteit dan alsnog toegeschreven aan bovennatuurlijke wezens (zoals o.a. God of geesten).

Een Djinn is een geest en iedere moslim gelooft in geesten, maar de manier waarop moslims hiermee omgaan verschilt wel. Er zijn ook moslims die het onzin vinden, ze geloven wel dat er geesten zijn maar ze maken zich hier niet zo druk om. Andere moslims denken wel dat je bezeten kunt raken van zo’n Djinn wat kan leiden tot bijvoorbeeld Alzheimer of kanker.

Leken en patiënten kunnen een totaal ander beeld hebben van ziekten en behandelingen dan een arts. Er zijn patiënten die geloven in alternatieve geneeswijzen. Dit geldt voor zowel migranten als niet migranten.

In de psychiatrie is bijvoorbeeld heel erg belangrijk om te vragen of patiënten ook Sint Janskruid gebruiken als alternatieve geneeswijzen. Dit kan interfereren met de psychiatrische medicatie en kan ernstige bijwerkingen met zich meebrengen.

De meerderheid van de Marokkaanse mensen heeft nog steeds niet genoeg kennis over bijvoorbeeld het Syndroom van Down en Alzheimer. Om deze reden worden mensen onnodig lang thuis gehouden. Als de omgeving niet precies weet waar de symptomen vandaan komen, worden ouderen onnodig lang bij de zorg vandaan gehouden, met alle gevolgen van dien.

Er komen steeds meer migranten ouderen in de praktijk. De verschillen onder migranten ouderen zijn gigantisch groot, maar ze verschillen ook qua migratie geschiedenis. Turkse en Marokkaanse ouderen zijn vanwege arbeidsomstandigheden naar Nederland gekomen, maar veel Surinamers zijn hier gekomen vanwege politieke problematiek. Verder spreken oudere migranten slecht Nederlands en als ze het al een beetje spreken lopen ze de kans om het op late leeftijd weer te verliezen. Het opleidingsniveau is relatief laag, met name omdat ze hier alleen zijn gekomen voor lichamelijke arbeid. Ze hebben zich nauwelijks verder kunnen ontwikkelen. Als ze ziek worden hebben ze weinig kennis over het lichaam en er is weinig oog voor de voorzieningen die er zijn in Nederland. Daarnaast is ook de levensbeschouwing heel anders. Er is een groot verschil tussen mannen en vrouwen, de rol is heel anders. De Marokkanen en Turken zijn in de jaren 60-70 naar Nederland gekomen en zij gingen min of meer “vrijwillig”. Ze zijn eigenlijk nooit teruggekeerd. Pas na 4-5 jaar is de rest van het gezin overgekomen. De vaders wisten niet wat opvoeden was en dit leidt tot allerlei opvoedingsproblemen. Ook op de oudere dag leidt tot problemen in de identiteitsvorming. Vrouwen zijn gedwongen naar Nederland gehaald, ze hadden geen keus. In hun thuisland hebben ze eigen identiteit ontwikkelt, maar in Nederland leidt het tot allerlei spanningen binnen een gezin.

HC 12 – Beleving van ziekte in andere culturen [6.2]

Veel allochtonen ouderen delen hetzelfde probleem als autochtone ouderen. Maar, er zijn ook wel een aantal verschillen in met name hun sociaal economische positie. Ze hebben bijvoorbeeld een tekortschietende AOW en dit baat bij deze mensen ernstige zorgen. Vaak komen ze uit beroepen met een laag inkomen en sommigen moeten rondkomen van de bijstand. Verder wordt het terugkeerdilemma gezien en dit heeft te maken met het idee van “ooit gaan we terug”. Dit viel echter ontzettend tegen, mensen moesten langer werken om hun positie veilig te stellen. De wens tot terugkeer is wel behouden, maar ze hebben het voor zich uitgeschoven. Veel oudere migranten hebben hier moeite mee. Veel ouderen gaan ook pendelen, ze vertoeven een half jaar in Nederland en een half jaar in het land van herkomst. Dit leidt tot allerlei spanningen in relaties en dit zal doorwerken in allerlei klachten van mensen. In andere landen is het normaal dat je voor je ouders zorgt, je stopt je ouders niet in een verzorgingstehuis. Hier in Nederland is dit niet het geval. Verder is er een totaal andere zorgbehoefte en gezondheidssituatie bij oudere migranten.

Mogelijke gevolgen van de situatie van oudere migranten zijn teleurstelling, heimwee, taalproblemen, weinig kennis over het zorgaanbod, de zorgen om de toekomst en fysieke en psychische klachten.

De vicieuze cirkel van wederzijdse onbekendheid

Dit houdt in dat er enerzijds de droom is van migranten om terug te keren naar het land van herkomst en/of de hoop dat de kinderen de zorg op zich nemen. De migranten oriënteren zich om deze reden totaal niet op het zorgaanbod. Anderzijds, is dit ook het idee van de artsen. Deze mensen zullen wel weer terugkeren naar hun land van herkomst. Om deze reden is er ook geen oriëntatie van de zorgverleners op de zorgvraag van allochtone Nederlandse ouderen.

Acculturatie: culturen beïnvloeden elkaar. Migranten kunnen verschillende strategieën toepassen:

  • Separatie: mensen trekken zich terug in de eigen gemeenschap, ze integreren op hun eigen manier. De groep zondert zich af en creëert vaak een eigen zorgcircuit. Dit zie je veelal nog eens bij Chinezen. Dit zie je ook bij Turkse Nederlanders door vooral Turks te blijven spreken en ze zonderen zich af van de Nederlandse samenleving.

  • Marginalisatie: mensen hebben lak aan de Nederlandse maatschappij, maar ook bijvoorbeeld aan de Nederlands Marokkaanse cultuur. Mensen die in de criminaliteit belanden vallen hier ook onder.

  • Assimileren: mensen gaan volledig op in de Nederlandse maatschappij, ze worden volkomen Nederlands. Dit is bijvoorbeeld het idee van Wilders.

  • Integratie: mensen behouden de roots van hun land van herkomst, maar proberen ook Hollandse wortels te krijgen. Ze bouwen hun eigen cultuur en identiteit op.

Somatisatie: er wordt vaak gezegd dat iedere migrant somatiseert. Echter dit is nogal stereotype, het hangt namelijk veel meer samen met een sociaal economische positie dan een etnische/culturele achtergrond. Dat je in de praktijk veel meer te maken hebt met migranten die somatiseren, heeft te maken met het feit dat ze vaak een lagere SES hebben. Somatiseren heeft vaak ook heel veel met machteloosheid te maken. Vaak doet de arts het af met toch maar een medicijn om van het gezeur af te zijn, maar eigenlijk moet de arts doorvragen. Hij moet erachter komen waar de klachten nu vandaan komen. Dit is het principe van wederzijdse somatisering.

Fatalisme: niet alleen in het Christendom wordt nagedacht over allerlei ethische aspecten, dit geldt ook voor de Islam. Islamitische geleerden baseren hun uitspraken op de Koran en de Hadith. Dit zijn voor hen belangrijke bronnen om uit te maken of iemand bijvoorbeeld euthanasie of abortus mag plegen. Moslims denken inderdaad dat het leven een predestinatie heeft. Allah bepaald wanneer je geboren wordt en ook weer sterft. Als je ziek wordt mag je daar als Moslim niet over klagen, want God heeft hier een bedoeling mee. Wat ook belangrijk is, is de eigen verantwoordelijkheid. Er zijn een aantal Moslims die zeggen dat je niet aan het lichaam mag zitten na de dood, maar er zijn ook aanhangers die zeggen “nood breekt wet”. Er zijn diverse Islamitische geleerden die beweren dat orgaandonatie wel degelijk mogelijk is.

In de DSM wordt er heel weinig rekening gehouden met de culturele aspecten. Daarom is als aanvulling op de DSM de CFD (cultural formulation of diagnosis) ontwikkeld. Het bestaat uit vijf aspecten: de culturele identiteit van de patiënt, verklaringsmodellen, sociaal-culturele situatie, de culture elementen in de relatie tussen arts en patiënt en culturele factoren in de diagnostiek en behandeling. Het culturele interview is de concrete uitwerking van de CFD.

Het cultureel interview is een manier om het gesprek op gang te brengen, het kan veel informatie geven over de situatie waarin de patiënten verkeren.

HC 29 – Presbyacusis en evenwicht (12.4)

Presbyacusis

Er zijn ongeveer 1.5 miljoen slechthorenden in Nederland en ruim 1/3 hiervan draagt één of twee hoortoestel(len). Een eerste hoortoestel wordt vaak pas 11 jaar na de indicatie aangeschaft en op dit moment is de gemiddelde leeftijd van aanschaf 72 jaar. Er zijn verschillende oorzaken van slechthorendheid: genetisch, vasculaire aandoeningen, auto-immuunziekten, infecties, diabetes, nieraandoeningen, ototoxische medicijnen (aminoglycoside, furosemide etc.) en lawaai. Op basis van waar de schade zich bevindt, zijn er verschillende soorten van ouderdomsslechthorendheid. Als er schade is op oudere leeftijd is dit voornamelijk in het middenoor.

Oudere mensen hebben verschillende gehoorproblemen zoals het elkaar niet meer kunnen verstaan, vergissen, iemand verkeerd begrijpen, niet meer alert reageren, maar ook isolatie. Mensen worden ook achterdochtig en doen niet meer mee met de gesprekken omdat zij de omgeving toch niet verstaan. Het aantal ouderen dat spontaan in actie komt ter verbetering van het gehoor is heel laag.

  • 65+’ers die ermee geconfronteerd worden, willen nog wel actie ondernemen. Bij 75+’ers komt de boodschap bijna niet aan en bij 85+’ers is het te laat.

Er zijn veel tips voor slechthorenden, met name gericht op de omgeving. Enkele tips voor de slechthorende zelf zijn het aangeven dat hij/zij slechthorend is, achtergrondlawaai uitschakelen, aangeven wat er nodig is om het verhaal te kunnen volgen, goede positie in gezelschap, vragen om herhaling.

In het midden tonen gebied is ons gehoor eigenlijk heel goed, dit is het spraakgebied. Lagere tonen en hogere tonen worden wel minder goed gehoord. De pijndrempel zit rond de 140dB en de risicodrempel zit boven de 80dB. Op 70 jarige leeftijd is er vaak in het spraakgebied al 35dB gehoorverlies, dit is ook de indicatie voor gehoortoestellen. Vooral de stemloze medeklinkers hebben een hoge toonhoogte informatie, waardoor ouderen deze minder goed kunnen horen. Medeklinker zijn heel erg belangrijk, niet alleen in het horen, maar ook in het zien.

Ouderdomsslechthorendheid

Slechthorendheid komt vooral voor boven de 65 en er is met name hoge tonen verlies. De spraakdiscriminatie is verminderd en de UCL (de overgevoeligheid voor hard geluid) is ook gezakt. Daarnaast is er een verminderde frequentieselectiviteit. In het binnenoor zitten er 5.000 cellen, deze moeten allemaal samenwerken. Deze samenwerking gaat vaak ook mis en dit kun je dan terug vinden in een verminderde frequentieselectiviteit. De toonhoogte informatie gaat verloren.

Verder is er een verminderde samenwerking tussen de beide oren en vaak hebben ouderen grote moeite met het verstaan van de spraak in geroezemoes.

De gehoorbeentjes hebben vooral een functie in de versterking van het geluid. De gehoorbeentjes zorgen ervoor dat ze zo’n 20dB versterking opleveren. Verder hebben ze nog een beschermende functie, met name het laatste gehoorbeentje (stapes). Er zitten spiertjes en zenuwen aan en deze trekken samen als het geluid te hard wordt.

Fysiologie: het binnenoor wordt het orgaan van Corti genoemd. Er zijn drie rijen buitenste haarcellen en deze vormen het belangrijkste onderdeel van het binnenoor. Als deze goed functioneren, zal het oor goed horen. Hier zit vaak wel de achteruitgang op oudere leeftijd. Er is sprake van tonotopie in het binnenoor. Hier wordt mee bedoeld dat er een van toon naar plaats relatie is. De zenuw transporteert geen toonhoogte informatie. De zenuwen die voor in het binnenoor zitten, zorgen ervoor dat de hoge tonen worden vervoerd naar de auditieve cortex. Diep in de cochlea zitten de zenuwen die de lage tonen vervoeren. Als er schade is in het binnenoor – de schade ontstaat door lawaai eerst voorin - hebben ouderen dus met name klachten van het minder goed horen van de hoge tonen.

Er wordt gemerkt dat tijdig behandelen het gehoor verbetert. Op 75-jarige leeftijd heeft 60% meer dan 35dB verlies. Veel van deze mensen zijn nog welwillend om er iets aan te doen. 75% van de kostprijs van een hoortoestel wordt vergoed, mits er een indicatie is.

  • Indicatie: verlies van 35 dB op één van de oren (voorheen was dit alleen op het beste oor).

Evenwicht van ouderen

Zonder evenwichtsorgaan is de oriëntatie in de ruimte niet goed. Verder zorgt het evenwichtsorgaan ook voor het goed houden van je blik. Je kunt zien waar je loopt, je kunt ook anderen zien. Door het minder functioneren van het evenwichtsorgaan zijn de reflexen bij struikelen ook wat minder goed, er is minder spierspanning en ze vallen hierdoor makkelijker. Het evenwichtsorgaan bevindt zich in het binnenoor en het detecteert beweging. In het orgaan zitten haarcellen (evenals in het oor) en deze geven een signaal aan de hersenen. Het evenwichtsorgaan, de ogen en uiteindelijk ook de spieren zorgen voor een goede ruimtelijke oriëntatie.

Het evenwichtsorganen en de hersenen detecteren bewegingen. Op het moment dat er een beweging wordt gemaakt die al 40 jaar niet gedaan is, zal iemand heel duizelig worden. Iedereen heeft twee evenwichtsorganen, om beide één oog aan te sturen. Als er dus eentje uitvalt, zal de aansturing van één van de ogen het ook niet meer goed doen. Het evenwichtsorgaan ligt achterin het schedel en bestaat uit drie halve cirkelvormige kanalen. Deze kanalen staan haaks op elkaar en dit zorgt ervoor dat je hoekversnellingen (draai bewegingen) met het hoofd kunt maken.

Verder zijn er nog de sacculus en de utriculus en deze detecteren versnellingen. Er zijn twee soorten haarcellen:

  • Cupula: deze bevindt zich in het halfcirkelvormige kanaal. Het is een soort silliconenflapje en bij het draaien van het hoofd wordt dit door beweging van vloeistof (endolymfe) uit zijn evenwicht geduwd. Op dit moment zullen de haarcellen een impuls afgeven.

  • In de utriculus en de sacculus zitten ook haarcellen en hier ligt een soort gruis op, een klein beetje massa. Op het moment dat het hoofd naar voren wordt bewogen blijft het gruis heel even achter, waardoor de haarcellen de andere kant op gaan staan. Dit geeft een impuls.

Het endolymfe heeft een vertragend effect. Op het moment dat de beweging echt de andere kant op gaat, duurt het even voordat dit signaal ook weer doorgegeven is aan de spieren.

Elk evenwichtsorgaan kan eigenlijk maar één kant op beweging geven. Het linker evenwichtsorgaan stuurt de rechterspier van beide ogen aan. Op het moment dat er dus één evenwichtsorgaan uitvalt, gaat de ene beweging prima, maar de andere kant op niet. Dit levert uiteindelijk duizeligheid op. Door het evenwichtsorgaan worden automatisch de nekspieren aangespannen. Dit treedt op bij het lopen om het hoofd te stabiliseren. Een nystagmus is een snelle oogbeweging, waarbij het beeldt steeds wordt gecorrigeerd voor het feit dat je beweegt.

Op het moment dat een haar cel in beweging wordt gebracht, gaat er een calcium stroom lopen. Het ion kanaal gaat open en dit leidt tot een klein impuls naar de hersenen. In rust wordt er rustig gevuurd, op het moment van bewegen gaat het vuren veel sneller waaruit hersenen dus opmaken dat er wordt bewogen. Mensen bij wie het evenwichtsorgaan aan één kant is uitgevallen, krijgen vaak toch na 0.5-1 jaar weer een beetje evenwicht terug. Dit heeft te maken met het feit dat de hersenen uit het signaal uit het andere evenwichtsorgaan kunnen leren welke kant iemand op beweegt.

Oudere mensen gaat niet alleen naar voren lopen omdat de spieren het niet goed doen, maar vooral ook omdat het evenwichtsorgaan is verouderd. Mensen kunnen minder goed bewegen en gaan langzamer lopen. Vanaf het 65e levensjaar gaat de helft van de gevoeligheid verloren.

HC 41 – Inleiding geriatrische oncologie

Ouderen zijn een heel heterogene groep van patiënten, met een heel verschillende achtergrond en niet iedereen voelt zich even oud. Kenmerken van ouderen: co-morbiditeit, polyfarmacie, geriatrische syndromen, lichamelijke achteruitgang met minder restcapaciteit van de restorganen, andere farmacokinetiek, andere tumor biologie en veranderend sociaal netwerk.

Kanker groei exponentieel en de tumor zelf wordt vaak pas gezien na 30 verdubbelingen. Boven de 40 verdubbelingen zullen mensen vaak overlijden aan de ziekten. Specifiek gericht op borstkanker zijn er verschillende types, gebaseerd op de receptoren die ze tonen:

  • Luminaal (A of B): met oestrogeen of progesteron positieve receptoren. De tumoren zijn dus hormoongevoelig en kunnen dan ook met specifieke hormoontherapie worden behandeld.

  • HER2: de tumor is negatief voor oestrogeen of progesteron receptoren, maar positief voor HER2neu.

  • Tripel negatief: deze tumor bevat geen van bovenstaande receptoren.

Behandeling van kanker patiënten wordt heel specifiek. Er is al hormoontherapie en therapie op basis van genetische afwijkingen is steeds meer in opkomst. Mensen met een afwijkingen in BRCA 1 of 2 worden al heel specifiek behandeld.

De oudere patiënt met borstkanker heeft vaak hoger stadium van de ziekte bij binnenkomst en 70% van de tumoren in 70+’ers is hormoon receptor positief. Er speelt veel co-morbiditeit mee en vaak geeft men alleen endocriene therapie. Het aantal ouderen met tumoren neemt toe, vooral toe te schrijven aan het toenemende aantal ouderen. >40% Is ouder dan 65 als de ziekte gediagnosticeerd wordt. Ouderen overlijden eerder aan co-morbiditeit, maar toch ook aan de borstkanker zelf. Veel van de patiënten die geopereerd worden zijn de jongere patiënten en ditzelfde geldt voor de bestraling achteraf. Hormoonbehandeling wordt in zo’n 50% van de oudere gevallen gegeven en voor chemotherapie ligt dit getal rond de 10%.

Therapie

1-2% van de ouderen neemt deel aan klinische studies, wat leidt tot een selectie bias. Dit heeft te maken met de leeftijd, co-morbiditeit (strenge in- en exclusie criteria) en de functionele status. De resultaten van de jongere groep kunnen echter niet op ouderen worden toegepast.

Het doel van de behandeling is het behouden van de kwaliteit van leven. Ouderen moeten functioneel blijven en zo mogelijk ook nog levensverlenging hebben.

Bij behandeling wordt er onderscheid gemaakt tussen twee ziekte stadia: curatief en palliatief. In het eerste geval spreekt men van neo-adjuvante of adjuvante behandeling, terwijl er in het tweede geval alleen palliatieve zorg wordt gegeven. Met curatieve behandeling is er vaak een wat agressievere behandeling.

Richtlijn: vaak wordt er in ieder geval chirurgie gedaan, waarbij de tumor wordt verwijderd. Aanvullende behandeling kan onder bepaalde voorwaarden van meerwaarde zijn. Als de kans op een recidief of een tweede tumor binnen 10 tenminste 25% is en met de therapie kan dalen met meer dan 10% wordt er vaak adjuvante behandeling gegeven. Als de kans op overlijden binnen 10 jaar >10% en met adjuvante behandeling zal dalen met minimaal 4-5% wordt er ook adjuvante therapie gegeven. Dit wordt over het algemeen gedaan bij mensen met positieve klieren, waarbij er risico is op metastasen op afstand of mensen met een ongunstige N0 (patiënten jonger dan 35 jaar of een bepaald stadium van de primaire tumor).

De risico inschatting wordt gedaan op basis van de grote van de tumor en de leeftijd. Boven graad 2 heeft iemand al een indicatie voor aanvullende behandeling.

  • Aanvullende behandeling: chemotherapie, hormoontherapie en biologicals.

Ouderen hebben wel baat bij agressieve chemotherapie, omdat de ziekte minder snel terug komt. Maar, het gaat vaak wel ten kost van de kwaliteit van leven (vooral door bijwerkingen). Met name gedurende behandeling zelf is de kwaliteit van leven minder. Met de meer doelgerichte behandelingen is de toxiciteit van de behandeling minder. Chemotherapie grijpt aan op de snel delende cellen; maag-darmslijmvlies (misselijkheid, zuurbranden) en beenmergcellen.

  • Toxiciteit graad: graad 1 en 2 houden is relatief mild, bij graad 3 moet iemand opgenomen worden, graad 4 is levensbedreigend en bij graad 5 is er overlijden. Mensen die 65 jaar en ouder zijn hebben meer toxiciteit.

Geriatrische assessment score: met deze assessment kun je de functionele en sociale status beter in kaart brengen. Zo kunnen patiënten die een hoger risico hebben op bijwerkingen worden geïdentificeerd. Er zijn verschillende vragenlijsten die hiervoor kunnen worden gebruikt (Charlson co-moribidity index, ADL, iADL, GDS, MMSE, QoL en GFI).

HC 42 – Dilemma’s in de ouderengeneeskunde (17.8)

In de ouderengeneeskunde moet je nadenken over je doelen en over wat je wilt bereiken met de geneeskunde. Waarom hebben we het in de geneeskunde over ethiek? Omdat men in de geneeskunde bezig is met goed doen: elke klinisch redeneerproces bevat een element van ethische afweging (wat is goed om te doen?). Relevante elementen zijn toestemmingsvereiste (wat wil de patiënt?), principe van weldoen (waarmee doe ik goed?), principe van niet-schaden (hoe is de balans tussen baten en lasten?) en principe van rechtvaardigheid (hoe verdeel ik schaarse middelen?). Het weldoen mag niet ten koste van alles: onder het mom van goed doen, mag je niet overal brokken maken. Daarom is er het principe van niet-schaden.

Basismodel zorgverlening:

  • Principe van goeddoen: dit geeft motivatie.

  • Patiënt/cliënt geeft toestemming (principe van respect voor autonomie).

  • Alleen behandelen bij een goede afweging van baten en lasten: medische indicatie.

Schild-/afweerrecht: iemand mag een behandeling weigeren.

Claimrecht: iemand kan maar in beperkte mate behandeling opeisen. De belangrijkste beperking is de medische indicatie. Als arts doe je een voorstel en dan praat je er samen met de patiënt over. Als een arts een behandeling niet wil doen, dan kan de patiënt het niet claimen. Het claimrecht is hierin dus beperkt.

Casus 1

Vrouw van 76 jaar, die is opgenomen op de somatische afdeling van het verpleeghuis na CVA. Één lichaamshelft doet het aanzienlijk slechter. Ze is mild afatisch (ze kan zich wel duidelijk maken, maar het gaat minder vloeiend) en ze heeft milde stemmingsveranderingen. Daarnaast heeft ze ernstige slikstoornissen, waardoor eten gemalen moet worden. Deze patiënte gruwt hiervan en ze maakt duidelijk dat ze liever stikt in haar eten dan dat ze gemalen voedsel moet eten. Mag deze patiënte borrelnootjes eten? Hoe ga je dit aanpakken? Er kan in gesprek worden gegaan met deze patiënte en er moet gezorgd worden dat de patiënte niet het idee heeft dat ze zelf geen inspraak heeft in beslissingen. Men kan proberen een compromis te sluiten, waarmee de patiënte tevreden is.

Wilsbekwaamheid

Er zijn criteria van wilsbekwaamheid:

  • In staat een wil of mening te uiten.

  • In staat informatie te begrijpen en te verwerken.

  • In staat om die informatie om te zetten in een keuze en de gevolgen hiervan te overzien.

  • In staat die keuze samenhangend te motiveren.

Wils(on)bekwaamheid betreft in feite beslisvaardigheid: het is een procedurele eis over hoe iemand tot zijn/haar keuze komt. Het gaat dus niet om de inhoud van de beslissing, maar om de manier waarop tot de beslissing wordt gekomen.

De patiënte uit de casus is wellicht niet meer geheel wilsbekwaam (vanwege CVA), maar ze heeft een duidelijke wil. Tot hoe ver staan we haar de eigen keuzen toe? Zelfs als ze minder wilsbekwaam is, doen haar uitingen toch zeker ter zake. Er is wel een zorgverantwoordelijkheid jegens haar. Ook een verantwoordelijkheid jegens anderen, zoals de andere bewoners en de zorgverleners. De omgeving doet er ook toe. De vraag ‘wat is goed om te doen, voor alle partijen?’ doet recht aan de complexiteit van de situatie.

Zelfbeschikking

Autonomie en zelfbeschikking dragen de belofte in zich dat je ook voor je toekomstige zelf dingen mag beslissen. De meeste mensen willen ook graag invloed kunnen uitoefenen op wat er gebeurt. Vertegenwoordiging: dat iemand anders beslist voor de patiënt. Vertegenwoordigers krijgen de opdracht om beslissingen te nemen op dezelfde manier als de patiënt zelf zou hebben gedaan. Vertegenwoordigers krijgen dus de opdracht om de ‘verlengde arm’ te zijn van de eigen wil van de (wilsonbekwaam geworden) patiënt. Mensen mogen voor zichzelf beslissen, vooral wat ze niet willen. Mensen kunnen dingen willen beslissen voor hun toekomstige zelf.

Casus 2

Een patiënt van 82 jaar, weduwnaar, twee zoons. Heeft dementie van het type Alzheimer en het is progressief. Hij is opgenomen in het verpleeghuis. Hij was een intellectueel: hoogleraar politicologie. Hij houdt erg van zijn maaltijden, vooral van vleesgerechten, en hij drinkt graag een borrel. Zijn zoons zeggen dan dat hun vader overtuigd vegetariër was en ook fel tegen alcohol was. Zijn zoons vragen het verpleeghuis daarom of er geen vlees en alcohol meer gegeven mag worden aan hun vader.

Familieleden brengen hun kennis mee van hoe een persoon is geweest en hebben als vertegenwoordiger de rol om beslissingen te nemen zoals de persoon zelf zou hebben gedaan. Hulpverleners kennen vooral de patiënt van nu. De nieuwe situatie creëert nieuwe belangen, want men wil voor deze persoon positieve ervaringen nastreven. Voor familieleden zijn principiële en/of weloverwogen keuzen van vroeger de leidraad voor nu, vanwege continuïteit in één persoon.

In deze situatie hebben ze wederom geprobeerd een compromis te vinden: weglaten van vleesproducten en toevoegen van vleesvervangende producten aan de maaltijd. Men probeert zo veel mogelijk recht te doen aan vroeger, zolang het niet te kort doet aan de positieve ervaringen van de patiënt van nu.

Perspectief verschillen

Als je als hulpverlener te maken hebt met familieleden van een wilsonbekwaam persoon, dan zijn er perspectief verschillen. De familieleden brengen het historische perspectief met zich mee en als hulpverlener moet je dit inzien en dit proberen te snappen. De hulpverlener heeft juist een a-historische blik. Het is belangrijk dat samen gezocht wordt naar een compromis.

Zelfbeschikking is moeilijk om precies te bepalen voor de toekomst. Zaken die belangrijk zijn om op tijd over te spreken, zijn: wat wilt u nog doen in het leven?, wat zijn uw doelen?, wat geeft u de beste kwaliteit van leven? wat is voor u heel belangrijk? Als de patiënt dat voor zichzelf heeft bedacht, helpt dat om samen te bepalen wat te doen (behandelbeslissingen). Het helpt ook voor toekomstige vertegenwoordiging.

Net als in de algemene geneeskunde spelen in de ouderengeneeskunde dilemma’s m.b.t. de verhouding tussen goed doen en niet-schaden. Ook speelt de spanning tussen goed doen en de wens van de patiënt. Wat mogelijk anders is, is de medische conditie (frailty), frequente multimorbiditeit, dreigende cascade, perspectief van achteruitgang en afbouwen, verandering betekent vaak verlies, achteruitgang in de cognitieve vermogens, bemoeienis van anderen (rol vertegenwoordigers) en mogelijke contrasten tussen vroegere wensen en huidige belangen. Wees je bewust van het effect van leeftijd, het gevaar van onder- of overbehandeling, het belang van de eigen wensen en keuzen, het belang van het behoud van functies en de belangenverstrengeling waar familieleden mee kampen.

HC 43 – Oncologische oudere patiënt (16.12)

Casus

Een patiënte (nu 70 jaar) die rond haar 35e jaar is gediagnosticeerd met borstkanker. Ze is radicaal geopereerd en moest daarna elke twee jaar op controle komen. Bij controle werd er toen wederom een plekje gevonden. De patiënte heeft toen besloten om geen borstbesparende operatie te doen. Bij een borstbesparende operatie wordt achteraf ook radiotherapie gegeven. Uiteindelijk werd deze patiënte geopereerd, waarna ze chemotherapie kreeg. Het was een HER2neu receptor positieve tumor. De tumor was ongeveer 2 centimeter en er waren 7 klieren positief. Dit kan een indicatie zijn voor aanvullende therapie. Op dat moment was deze patiënte 70 jaar, wat precies een grens is in veel richtlijnen. Boven de 70 jaar wordt voornamelijk hormoontherapie aangeraden en geen chemotherapie. Opties waren toen hormoontherapie of hormoontherapie met chemotherapie. Bij chemotherapie is het verliezen van de hoofdharen het meest confronterend.

Tegenwoordig heeft men een koelkap, waardoor de haren niet verloren worden. De hoofdhuid wordt dan gekoeld tot ongeveer 18 graden. Er is dan minder bloeddoorstroming door de hoofdhuid, waardoor de chemotherapie niet of minder bij de hoofdhuid komt. Niet bij elke chemotherapie werkt dit goed, maar het werkt bij 50% van de patiënten. De patiënte heeft uiteindelijk haar haren niet verloren. HER2neu positieve tumoren kunnen ook met trastuzumab behandeld worden. De patiënte kreeg één keer in de drie weken TA chemotherapie kuren. Dit krijgt ze vier keer. Door de chemotherapie krijgen patiënten een dip in hun beenmerg: rode bloedcellen dalen, witte bloedcellen dalen en bloedplaatjes dalen. Door gedaalde rode bloedcellen worden patiënten moe. De gedaalde witte bloedcellen kunnen aangevuld worden door middel van medicatie, waardoor mensen minder vatbaar zijn voor micro-organismes.

Na de chemotherapie is mevrouw verder gegaan met de trastuzumab, dat een jaar gegeven wordt. Op dit moment heeft mevrouw ook last van artrose, waar niets aan te doen is. Daarnaast heeft ze last van afbrokkelende nagels en kloofjes, wat een bijwerking is van taxanen (chemotherapie types).

Tevens is deze patiënte bezig met hormoontherapie, waarvan ze geen last heeft. Men hoopt altijd dat men geen last heeft van hormoontherapie, want het kan bijwerkingen geven als opvliegers.

Theorie

Borstkanker komt heel veel voor: 1,2 miljoen casus per jaar wereldwijd. Een klein percentage heeft BRCA mutaties (erfelijk). Er is 85% kans op genezing. Borstkanker heeft een lange 5-jaarsoverleving en deze verbetert ook.

Op dit moment is deze 86%. Dit is deels door screening die elke twee jaar gebeurt en door ontwikkeling van nieuwe middelen. De behandeling gaat met een multidisciplinair team. De chirurg ziet de patiënt in eerste instantie met de mammaverpleegkundige.

Er zijn twee soorten behandelingen, namelijk curatief en palliatief. Bij een curatieve behandeling wordt gedacht over (neo)adjuvante behandeling. Daarnaast zijn er verschillende vormen operaties, zoals de radicale operatie. Er is adjuvante chemotherapie en er is adjuvante trastuzumab en pertuzumab. In de loop van de tijd is er ontwikkeling in de behandeling.

Of men wel of niet aanvullend behandelt, is afhankelijk van de grootte van de tumor, de gradatie, de leeftijd van de patiënt (jong) en de positieve lymfeknopen.

Bij een kleine ziekte is er niet veel meerwaarde, dus wordt er geen aanvullende therapie gegeven. Bij HER2+ tumoren wordt er chemotherapie gegeven met 1 jaar trastuzumab. Bij ER+ en HER2+ wordt er chemotherapie gegeven, trastuzumab 1 jaar en hormoontherapie voor 5 jaar. Er zijn studies voor dat de hormoontherapie ook 10 jaar gedaan kan worden, maar dat overweegt men alleen bij een relatief hoog risico en bij kleine kans op bijwerkingen.

De hoofdhuidkoeling noemt men scalp cooling. De kap wordt op het hoofd geplaatst en dit kan voor sommige patiënten niet heel fijn zijn. De kap koelt af en men begint al een half uur voor de chemotherapie, waarna men een uur na de chemotherapie eindigt. Hierdoor duurt de behandeling langer. Niet in alle gevallen werkt deze scalp cooling en dan stopt men vaak na de tweede poging. Er is een vrij hoge relaps kans en er is 1/3 winst te behalen met gecombineerde chemotherapie. Wat is HER2neu? De patholoog kleurt het weefsel en dan wordt gescoord op 1+, 2+ of 3+. 3+ is HER2 positief, wat in 20% van de gevallen zo is. Bij de 2+ is er twijfel en dan wordt er vaak extra onderzoek gedaan. Waarom wil men dit weten? Dit heeft behandel consequenties: het zegt iets over prognose, predictie (hoe reageert de tumor op behandeling?) en therapie. Trastuzumab wordt gebruikt in gemetastaseerde setting en in adjuvante setting.

Trastuzumab grijpt aan als een monoklonaal antilichaam op de receptor. Lapatinib is een small molecule, wat aangrijpt binnen in de cel. Het grijpt aan op dezelfde receptor, maar van binnenuit. De tyrosine kinase remmers (lapatinib) zijn kleiner, waardoor ze beter bij de hersenen komen. Pertuzumab grijpt aan op een andere plek van de HER2, waardoor het de dimerisatie remt. Samen met de trastuzumab werkt het synergistisch. Daarnaast is er T-DM1: antilichaam tegen de receptor. Er zit een bolletje chemotherapie aan gebonden, waardoor de chemotherapie heel gericht naar de tumorcel gebracht kan worden.

Ook voor de oudere patiënt is er steeds meer therapie op maat. Voor de fitte patiënt wordt adjuvante behandeling van chemotherapie plus trastuzumab overwogen. Met name bij de HER2+ borstkanker valt behandelwinst te behalen.

HC 44 – Geriatrische oncologie (16.13)

Ovarium carcinoom komt minder vaak voor dan borstkanker. Er zijn verschillende stadia van ziekte:

  • Beperkt tot de eierstokken: 20% van de gevallen. Dan moet men de eierstokken verwijderen en er is geen aanvullende behandeling nodig.

  • Beperkt tot pelvis.

  • Beperkt tot buik en lymfeknopen. De ziekte is dan verspreid in de buik. Dit kan nog genezen worden, door middel van chemotherapie voor of na de operatie. De overleving is al wel lager.

  • Metastasen op afstand. Dan is de overleving

Ovarium carcinoom staat bekend als de ‘silent killer’, want patiënten presenteren zich vaak bij de huisarts met een stadium 3 of hoger. Als er ovariumcarcinoom wordt vastgesteld, dan wordt er geopereerd. Als er geen ziekte meer zichtbaar is, is er complete debulking. Als de ziekte kleiner is dan een centimeter, dan is er optimale debulking en bij groter dan een centimeter is er niet optimale debulking. Bij stadium drie en vier is er een aanvullende waarde van chemotherapie met platinum en taxane.

Casus

Een vrouw presenteert met buikklachten en bij echo blijken er afwijkingen te zijn. Er is sprake van een stadium IIb ovarium carcinoom. Dit is de grens voor meerwaarde van aanvullende chemotherapie. Met welke klachten kan de patiënt zich presenteren? Buikpijn, bloeding, opgezette buik (teken van ascites of van tumor zelf), mictie klachten (als tumor op blaas drukt), afvallen, obstipatie (door druk op de darmen), ileus beeld, vermoeidheidsklachten. Het zijn voornamelijk vage klachten, die ook gerelateerd kunnen zijn aan ouderdom.

Deze patiënte kwam met nierfunctiestoornissen, dehydratie en buikklachten. Er was een tumor die uitging van het linker ovarium. De tumor was verkleefd aan de darm en is uiteindelijk goed verwijderd. Na operatie kwamen de darmen niet goed op gang, maar dit is conservatief goed gekomen. Deze patiënte komt in aanmerking voor adjuvante chemotherapie. Soms geeft men chemotherapie neo-adjuvant, waardoor de tumor kleiner wordt voor de operatie. Als er veel ascites is, is men geneigd neo-adjuvante chemotherapie te geven. Als men eerst opereert en men niet alles kan weghalen, dan wordt men soms ‘ingehaald door de ziekte’, wat komt door de ascites productie.

Bij deze patiënte werd chemotherapie overwogen, omdat ze verklevingen had aan darmen en bekken. De patiënt had ook overlevingskans zonder chemotherapie, dus zou je dan wel adjuvante chemotherapie geven? De patiënte was zeer gemotiveerd, maar er was ook sprake van comorbiditeit.

CA-125 is een tumormarker en geeft een indicatie van de activiteit van de ziekte. Deze marker kan gemeten worden na de operatie. Deze marker kan de keuze tussen wel of geen chemotherapie beïnvloeden.

Bij stadium IIIC wordt het zonder inductie chemotherapie een palliatieve setting, dus dan wordt er in elk geval chemotherapie gegeven (carboplatin en taxol). Soms wordt taxol bij 70-jarigen weggehouden, want de taxol geeft veel bijwerkingen.

Indien een patiënt heel mager is, kan er bijvoeding gegeven worden door middel van sonde voeding of IV voeding. Deze patiënte wilde zelf graag adjuvante chemotherapie, echter ontwikkelde ze een CVA voordat de chemotherapie ging beginnen. Ze is zelf goed uit de CVA gekomen, maar toen is besloten om geen adjuvante chemotherapie te doen. Dit vanwege de comorbiditeit.

In de familie van deze patiënt kwamen een coloncarcinoom en longcarcinoom voor. Bespreekt u dit consult met de klinisch geneticus? Stel dat de patiënte een BRCA gen mutatie blijkt te hebben, dan kunnen de kinderen dit ook hebben. Er kunnen dan preventieve maatregelen genomen worden bij de kinderen van deze patiënte, zoals het laten verwijderen van borsten en eierstokken. Wat zijn consequenties voor de patiënte zelf als ze zich laat screenen? PARP-remmers grijpen aan bij de BRCA-1 mutatie status. Deze medicijnen kunnen aanvullend gegeven worden als de patiënte BRCA deficiënt blijkt te zijn.

Er zijn enkelstrengs breuken en dubbelstrengs breuken in het DNA. De dubbelstrengs breuken zijn belangrijk in het afsterven van de cel. Enkelstrengs breuken worden gerepareerd door base excisie repair en daar speelt PARP een rol. Bij dubbelstrengs breuken reparatie speelt BRCA 1 en 2 een rol. Bij BRCA 1 of 2 deficiëntie valt de HR reparatie weg. Als dan ook een PARP inhibitor gegeven wordt, valt tevens de base excisie reparatie weg. Dan is er specifieke tumorcel dood. Dit is ‘synthetic lethality’. Naast angiogenese remmers bij ovarium carcinomen zijn er nu dus ook PARP remmers bij de behandeling. Hierdoor komt men een stapje verder. PARP remmers wil men eigenlijk geven als patiënten al behandeld zijn met chemotherapie.

Als de ziekte bij deze patiënte terugkomt, kan zij dan nog genezen worden? Ze heeft de eerste keer geen chemotherapie gekregen. Als het op één plekje terugkomt en het weggehaald kan worden met behulp van een operatie, dan zou het kunnen. Hier mag men echter niet van uit gaan, dus als het terugkomt, is er een grote kans op palliatieve behandeling. Bij de oudere patiënt komt dan de vraag of er behandeld gaat worden (chemotherapie) of er gepallieerd gaat worden (vanwege comorbiditeit en leeftijd niet actief antitumor therapie geven). Iemand is in principe nooit uitbehandeld, want een patiënt kan altijd nog wel geholpen worden. Wat zou je nog kunnen doen voor deze patiënt? Pijn kan bestreden worden en andere symptomen kunnen behandeld worden.

HC 45 – Preventie bij ouderen: voor welk doel? (20.2)

Preventie heeft als doel het bewaken van gezondheid door gezondheidsproblemen en ziekten te voorkomen. Het ‘gezond houden van gezonde mensen’. Het is iets met ziekte uitstellen, maar ook de gezonde leefstijl is heel belangrijk. Punten van aandacht zijn overgewicht, alcohol, roken, bewegen, depressie en diabetes. Dit zijn de aandachtspunten van preventie in Nederland. In derdewereldlanden is het beste voorbeeld van preventie de vaccinatie van kinderen.

Op 60 jaar heeft 60% 2 of meer chronische ziekten en op 80 jaar al 80%. Wat kan preventie dan nog bijdragen? Wat zou je met preventie bij ouderen willen bereiken? Het doel van preventie bij ouderen is het behouden van zelfredzaamheid. De oplossing is functioneringsgerichte preventie. Dit is iets heel anders dan de primaire doelen van preventie, maar het is wel om gevolgen van ziekte te voorkomen. Door het voorkomen van achteruitgang in functioneren, kan men behoud van zelfredzaamheid en herstel bevorderen.

Welke ouderen hebben kans op achteruitgang van zelfredzaamheid? Men weet in feite niet wie er kans hebben op verlies van zelfredzaamheid.

  • Kalenderleeftijd versus biologische leeftijd

  • Reserve capaciteit of kwetsbaarheid

  • Reeds aanwezige beperkingen.

Wat zijn aanpakbare oorzaken van achteruitgang van zelfredzaamheid? Wat is de rol van chronische ziekten, geriatrische reuzen en sociaal netwerk.

Er zijn vitale ouderen en er zijn kwetsbare ouderen. Preventie om langer te leven of preventie voor zelfredzaamheid is anders voor deze twee groepen ouderen. Bij de vitale ouderen is het doel van preventie het behoud van gezondheid, participatie en zelfredzaamheid. Het doel van preventie bij de kwetsbare oudere is het afremmen van achteruitgang van zelfredzaamheid.

Is dit uitvoerbaar in de huisartsenpraktijk? Wat heeft dit voor consequenties voor de medische zorg voor ouderen? Ouderen met complexe problematiek hebben pro-actieve zorg nodig, waarin de wensen en doelen van de oudere en diens mantelzorgers centraal staan. Zelfredzaamheid is een belangrijk streven van ouderen en mantelzorgers.

Als huisarts moet je niet afwachten, maar men moet actief problemen en risico’s in kaart brengen. Men moet werken op basis van risicoanalyses en gericht hierop handelen. Dit pro-actieve en functioneringsgerichte denken heeft men uitgetest in een grote studie:

ISCOPE studie. Deze studie heeft gekeken wat de kosten-effecten zijn van programmatisch identificeren van ouderen met complexe problematiek en het aanbieden van ‘samenhangende’ zorg binnen huisartspraktijk. Er zijn twee nieuwe elementen, het is namelijk proactief en er is samenhangende zorg. Er werden vragenlijsten gedaan op vier domeinen (functioneel, somatisch, psychisch en sociaal). 63% van de patiënten stuurde een reactie terug op de vragenlijst. Door de rest werd het niet ervaren als bemoeizorg. Alle 75+’ers uit de huisartsenpraktijk werden aangeschreven. Er kwamen heel veel combinaties voor met problemen in meerdere domeinen. Meer dan 25% had problemen in 3 of 4 domeinen. Het ging meestal om functionele problemen en niet om medische problemen. Dit is dus een manier om de functionaliteit te verbeteren. De top 5 van problemen bestond uit somber/verdriet, eenzaamheid, beperkte mobiliteit, vergeetachtigheid en slechthoren.

Belemmerende factoren voor huisartsen zijn tijdsinvestering, andere organisatie van praktijk nodig, financiering/ondersteuning, planmatig werken en vormgeven MDO. Bevorderende factoren zijn grip op de situatie, investering in de toekomst.

Wat heeft het voor direct effect op het functioneren van ouderen? Alle ouderen gaan meer of minder achteruit in de controlegroep. In de interventiegroep werd de achteruitgang op de meeste gebieden afgeremd, maar het was niet significant.

Een belangrijke vraag is hoeveel het heeft gekost en de oude zorg kostte evenveel als de nieuwe zorg.

Samenvattend

Pro-actieve en samenhangende zorg voor ouderen is uitvoerbaar in de huisartsenpraktijk. Huisartsen zijn geïntrigeerd door nieuwe manier van werken, maar het vraagt een andere tijdsindeling. Zorg richten op behoud van functioneren biedt meer mogelijkheden dan behandelen van ziekten alleen. Het nieuwe ISCOPE-zorgmodel leidt tot tevreden huisartsen en ouderen, gelijke zorgkosten, maar geen directe verbetering van het functioneren van ouderen.

Hoe gaan we nu verder? In Nederland zijn er ongeveer 5 projecten gedaan, maar er kwam steeds niet zoveel uit. Wel zijn er positieve signalen te zien in de projecten. De zorgverzekeringen hebben besloten niet meer te betalen.

In de eerstelijn is medische zorg voor ouderen pro-actief, samenhangend en gericht op functioneren boven ziekten. Ervaringen zijn positief en evidence komt langzaam op gang. Dit geeft vorm aan functioneringsgerichte preventie en is anders dan klassieke preventie.

HC 46 – Chirurgische oncogeriatrie (16.8)

De incidentie van borstkanker stijgt met de leeftijd, maar ook met de tijd. Er is een absolute incidentie stijging, maar ook een incidentie stijging door de vergrijzing. Kanker is een oude mensen probleem. Het probleem zit hem er in dat de co-morbiditeit heel heterogeen is, waardoor het heel lastig is om uniforme richtlijnen te vormen. Alle studies zijn gebaseerd op jonge mensen en niet op ouderen.

Er zijn veel cohort studies waarin wordt gezien dat de totale behandeling minder agressief is bij ouderen en er is een sterke daling in overleving. De ouderen gaan eerder dood aan de kanker. Vaak komen ze binnen met een hoger stadium van de diagnose. Daarnaast is er geen screening bij 75+’ers. Er zijn aanwijzingen dat de biologie van kanker bij ouderen anders is dan de biologie bij jongere mensen met kanker.

Ziekte specifieke survival gaat ervan uit dat je bij kankerregistraties weet wat de doodsoorzaak is. Dit is bij oudere mensen echter heel lastig. De relatieve survival: elke vrouw heeft op een bepaald jaar nog een verwachte levensduur. Gezonde vrouwen van 70 hebben een levensverwachting van gemiddeld 15 jaar en gezonde vrouwen van 70 met borstkanker hebben een gemiddelde levensverwachting van 12 jaar. Dit is een verschil van drie jaar en het enige verschil was de borstkanker. Dit is dus een maat voor ziekte specifiek overlijden. Hoe ouder patiënten worden, hoe lager de relatieve survival. Kanker verloopt gelijk op jonge en oudere leeftijd, gegeven hetzelfde type borstkanker. Oudere vrouwen gaan eerder dood aan hun borstkanker dan jongere vrouwen.

Er is een verschil in overleving tussen oud en jong, omdat:

  • Het stadium van diagnose verandert met de leeftijd.

  • Jonge vrouwen (tot 65) worden eigenlijk allemaal geopereerd in stadium 1 en 2. Met de leeftijd neemt dit duidelijk af. Overall wordt er minder geopereerd, ook in de stadia waarbij dit toch de beste behandeling lijkt te zijn.

  • Oudere vrouwen krijgen een andere vorm van chirurgie. De borstsparende behandeling en amputaties met reconstructies worden bij oudere vrouwen bijna niet gedaan.

  • Radiotherapie na borstsparende behandeling neemt sterk af, zeker bij mensen die 75 jaar en ouder zijn.

Kanker bij oudere mensen verloopt niet zo snel. Bij een jonge vrouw met borstkanker die overlijdt is borstkanker in 100% van de gevallen de reden van overlijden. Dit neemt af met de jaren, omdat er steeds meer ziektes bijkomen. Dit kunnen dus ook medische redenen zijn om te overlijden. Als proportie van het geheel neemt borstkanker in veel minder belangrijke rol in bij oudere mensen.

In de tijd veranderen er ook dingen. Het aantal borstkanker gevallen stijgt, voornamelijk bij ouderen. Het aantal in situ borstkankers stijgt, dit heeft met name te maken met de introductie van de borstkanker screening. Over de jaren neemt de neiging om te opereren af en dit heeft vooral te maken met de hormonale therapie (tamoxifen). Als de levensverwachting langer is dan 2 jaar, is tamoxifen echter onvoldoende en moet er toch geopereerd worden.

De gap in survival vergroot tussen oud en jong. De verbeteringen komen ook uit onderzoek in jongere vrouwen, waardoor zij vaker overleven. Er is geen kennis die de oudere vrouwen meehelpt in overleving.

De kans om schade aan te richting is bij ouderen alleen maar groter. Echter, de kennis hierover ontbreekt. 1 op de 5 mensen die wordt geopereerd voor borstkanker heeft een complicatie, sommige complicaties ernstiger dan de ander. Het aantal complicaties neemt toe met de leeftijd. Er moet zeker met oudere mensen besproken worden het al die complicaties waard is (shared decision making).

HC 48 – De oudere in eerste lijn en/of het verpleeghuis

Het is de wens van de maatschappij, de samenleving en de politiek dat mensen zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen. Veel verzorgingshuizen sluiten, het aantal plaatsen in 1980 was 150.000 en er is nu een afname van het aantal plaatsen naar ongeveer de helft. Vroeger ging het echt om het wonen zelf, nu gaat het ook om zorg. In dezelfde periode is het aantal ouderen ook verdubbeld. De mensen die wel complexere zorg nodig hebben, moeten dit nu thuis krijg i.p.v. in een verzorgingstehuis of verpleeghuis.

In een verpleeghuis:

  • Mensen die langdurige zorg nodig hebben. Ook vaker revalidatie (na een CVA of heupfractuur), dit is voor korte duur.

  • Dagbehandeling en gespecialiseerde zorg (ziekte van Huntington, terminale zorg, beademing, coma en syndroom van Korsakov).

  • Multidisciplinair: huisarts is niet de hoofdbehandelaar, maar de specialis ouderengeneeskunde.

  • Ook extramurale advisering door de specialist.

Nederland is het enige land ter wereld dat een opleiding heeft voor specialist ouderengeneeskunde. Als patiënten binnekomen in het verpleeghuis, gaat het altijd om multipele morbiditeit. Er zijn veel neurologische ziektebeelden en veel mensen hebben een CVA gehad. Daarnaast is er veel post-chirurgie (heup, knie, amputatie), kanker en hart- en longziekten. De specialist ouderengeneeskunde ziet meer acute situaties en dit heeft te maken met de kwetsbaarheid van de populatie.

Palliatieve zorg: mensen die langdurige zorg hebben, komen allemaal te overlijden in een verpleeghuis. Een kwart van de mensen sterft in het verpleeghuis. De zorg bestaat uit pijnstilling, het bestrijden van een terminaal delier, aandacht voor geestelijke aspecten, zingeving en het zorgen voor comfort.

Verpleeghuisteams zijn multidisciplinair: verpleging, psycholoog, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist (slikken, praten), diëtist en maatschappelijk werk. Hierdoor kunnen patiënten breder behandeld worden, i.p.v. alleen met medicatie. Er komt in het leven een moment dat er moet worden gepraat over niet behandelen of het stoppen van een behandeling. Er moet een goede afweging worden gemaakt, onder andere op basis van de levensverwachting van mensen. Dit leidt uiteindelijk tot betere zorg, waarbij er op het juiste moment een traject wordt ingezet waarbij de kwaliteit van leven voorop staat.

HC 49 – Geriatrische farmacotherapie

  • Digoxine en furosemide bij een creatinine klaring van 30 ml/min. Digoxine wordt renaal geklaard en heeft heel nauwe grenzen, dus dit moet verlaagd worden bij deze klaring. Furosemide zou hoger gedoseerd moeten worden, met name wanneer iemand gecompenseerd is.

  • Bij een delier wordt er over het algemeen haloperidol gegeven. Indien een patiënt ook Parkinson heeft wordt er liever clozapine gegeven. Het heeft minder extra-piramidale bijwerkingen, maar wel sufheid als bijwerking. Clozapine grijpt op meerdere receptoren aan.

  • Lewy-Body dementie kenmerkt zich door hallucinaties en wisselende aandachtstoornissen. Daarnaast is er een sluimerend beloop van Parkinsonisme, dit hoeft niet altijd op te vallen. Hallucinaties mogen dus niet worden behandeld met haloperidol, maar wel met rivastigmine. Rivastigmine is geïndiceerd voor de ziekte van Alzheimer en werkt voornamelijk bij de patiënten die afwezig en traag zijn. Bijwerkingen zijn misselijkheid, krampen, verminderde eetlust en afvallen. Dit is voornamelijk bij orale medicatie. Met pleister afgifte gaat dit veel beter, maar dit kan op den duur een allergische irritatie geven.

  • Mensen met een hoge bloeddruk kunnen orthostatische hypotensie hebben en het behandelen van de hypertensie kan de orthostase verminderen. Het is logisch dat een liggende bloeddruk hoger is dan een staande bloeddruk bij oudere mensen. Bewegen is een van de belangrijkste behandelingen bij orthostase, het geeft een verbetering van de elasticiteit van de vaten, waardoor de bloeddruk ook zal gaan dalen. Lukt dit niet, is compressie met steunkousen de tweede stap.

  • Bij een gecompenseerde patiënt met veel vocht zal een bèta-blokker wat gevaarlijker zijn door de negatieve werking op de inotropie, een ACE-remmer is eerder geïndiceerd. Een bèta-blokker moet zo snel mogelijk worden gestart, wanneer de decompensatie iets minder is.

  • Bij TIA verschijnselen behandelen met acetylsalicylzuur en een statine.

Men spreekt van hypertensie bij ouderen bij een bloeddruk >160/90. Afhankelijk van de co-morbiditeit wordt er verschillende medicatie gegeven. Ouderen mensen hebben sowieso een groter risico dat ze binnen jaar overlijden aan HVZ. De eerste keus voor het behandelen van een hoge bloeddruk is een calcium antagonist en een thiazidediureticum, tenzij er aandoeningen zie die een ACE remmer prefereren.

  • Ischemie: wordt sowieso behandeld met ascal en een statine.

    • Perifere organen: geen niet-selectieve bèta-blokker, maar een calcium antagonist.

    • Hart: bij angina pectoris een bèta-blokker toevoegen, bij een infarct een ACE remmer en bij systolisch hartfalen diuretica.

    • Hersenen (TIA/CVA): persantin toevoegen en thiazidediureticum of calcium antagonist. Persantin wordt heel weinig gegeven, vanwege de bijwerkingen.

  • Chronische hypertensieve orgaanschade:

    • Vaten: bij micro vasculaire vaatschade geeft men een ACE remmer. In het geval van macro vasculaire schade wordt het schema van de ischemie gevolgd, afhankelijk van de plek van schade.

    • Hart: bij LVH een ACE remmer, bij AF antistolling (vitamine K antagonisten) en bij een pols >90 een selectieve bèta-blokker.

  • Co-morbiditeit: bij diabetes type 2 wordt er naast metformine ook een ace remmer gegeven, evenals in het geval van orthostase. Bij COPD geeft men diuretica, geen selectieve bèta-blokker i.v.m. de bijwerkingen!

HC 48 – De oudere in eerste lijn en/of het verpleeghuis

Het is de wens van de maatschappij, de samenleving en de politiek dat mensen zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen. Veel verzorgingshuizen sluiten, het aantal plaatsen in 1980 was 150.000 en er is nu een afname van het aantal plaatsen naar ongeveer de helft. Vroeger ging het echt om het wonen zelf, nu gaat het ook om zorg. In dezelfde periode is het aantal ouderen ook verdubbeld. De mensen die wel complexere zorg nodig hebben, moeten dit nu thuis krijg i.p.v. in een verzorgingstehuis of verpleeghuis.

In een verpleeghuis:

  • Mensen die langdurige zorg nodig hebben. Ook vaker revalidatie (na een CVA of heupfractuur), dit is voor korte duur.

  • Dagbehandeling en gespecialiseerde zorg (ziekte van Huntington, terminale zorg, beademing, coma en syndroom van Korsakov).

  • Multidisciplinair: huisarts is niet de hoofdbehandelaar, maar de specialis ouderengeneeskunde.

  • Ook extramurale advisering door de specialist.

Nederland is het enige land ter wereld dat een opleiding heeft voor specialist ouderengeneeskunde. Als patiënten binnekomen in het verpleeghuis, gaat het altijd om multipele morbiditeit. Er zijn veel neurologische ziektebeelden en veel mensen hebben een CVA gehad. Daarnaast is er veel post-chirurgie (heup, knie, amputatie), kanker en hart- en longziekten. De specialist ouderengeneeskunde ziet meer acute situaties en dit heeft te maken met de kwetsbaarheid van de populatie.

Palliatieve zorg: mensen die langdurige zorg hebben, komen allemaal te overlijden in een verpleeghuis. Een kwart van de mensen sterft in het verpleeghuis. De zorg bestaat uit pijnstilling, het bestrijden van een terminaal delier, aandacht voor geestelijke aspecten, zingeving en het zorgen voor comfort.

Verpleeghuisteams zijn multidisciplinair: verpleging, psycholoog, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist (slikken, praten), diëtist en maatschappelijk werk. Hierdoor kunnen patiënten breder behandeld worden, i.p.v. alleen met medicatie. Er komt in het leven een moment dat er moet worden gepraat over niet behandelen of het stoppen van een behandeling. Er moet een goede afweging worden gemaakt, onder andere op basis van de levensverwachting van mensen. Dit leidt uiteindelijk tot betere zorg, waarbij er op het juiste moment een traject wordt ingezet waarbij de kwaliteit van leven voorop staat.

HC 49 – Geriatrische farmacotherapie

  • Digoxine en furosemide bij een creatinine klaring van 30 ml/min. Digoxine wordt renaal geklaard en heeft heel nauwe grenzen, dus dit moet verlaagd worden bij deze klaring. Furosemide zou hoger gedoseerd moeten worden, met name wanneer iemand gecompenseerd is.

  • Bij een delier wordt er over het algemeen haloperidol gegeven. Indien een patiënt ook Parkinson heeft wordt er liever clozapine gegeven. Het heeft minder extra-piramidale bijwerkingen, maar wel sufheid als bijwerking. Clozapine grijpt op meerdere receptoren aan.

  • Lewy-Body dementie kenmerkt zich door hallucinaties en wisselende aandachtstoornissen. Daarnaast is er een sluimerend beloop van Parkinsonisme, dit hoeft niet altijd op te vallen. Hallucinaties mogen dus niet worden behandeld met haloperidol, maar wel met rivastigmine. Rivastigmine is geïndiceerd voor de ziekte van Alzheimer en werkt voornamelijk bij de patiënten die afwezig en traag zijn. Bijwerkingen zijn misselijkheid, krampen, verminderde eetlust en afvallen. Dit is voornamelijk bij orale medicatie. Met pleister afgifte gaat dit veel beter, maar dit kan op den duur een allergische irritatie geven.

  • Mensen met een hoge bloeddruk kunnen orthostatische hypotensie hebben en het behandelen van de hypertensie kan de orthostase verminderen. Het is logisch dat een liggende bloeddruk hoger is dan een staande bloeddruk bij oudere mensen. Bewegen is een van de belangrijkste behandelingen bij orthostase, het geeft een verbetering van de elasticiteit van de vaten, waardoor de bloeddruk ook zal gaan dalen. Lukt dit niet, is compressie met steunkousen de tweede stap.

  • Bij een gecompenseerde patiënt met veel vocht zal een bèta-blokker wat gevaarlijker zijn door de negatieve werking op de inotropie, een ACE-remmer is eerder geïndiceerd. Een bèta-blokker moet zo snel mogelijk worden gestart, wanneer de decompensatie iets minder is.

  • Bij TIA verschijnselen behandelen met acetylsalicylzuur en een statine.

Men spreekt van hypertensie bij ouderen bij een bloeddruk >160/90. Afhankelijk van de co-morbiditeit wordt er verschillende medicatie gegeven. Ouderen mensen hebben sowieso een groter risico dat ze binnen jaar overlijden aan HVZ. De eerste keus voor het behandelen van een hoge bloeddruk is een calcium antagonist en een thiazidediureticum, tenzij er aandoeningen zie die een ACE remmer prefereren.

  • Ischemie: wordt sowieso behandeld met ascal en een statine.

    • Perifere organen: geen niet-selectieve bèta-blokker, maar een calcium antagonist.

    • Hart: bij angina pectoris een bèta-blokker toevoegen, bij een infarct een ACE remmer en bij systolisch hartfalen diuretica.

    • Hersenen (TIA/CVA): persantin toevoegen en thiazidediureticum of calcium antagonist. Persantin wordt heel weinig gegeven, vanwege de bijwerkingen.

  • Chronische hypertensieve orgaanschade:

    • Vaten: bij micro vasculaire vaatschade geeft men een ACE remmer. In het geval van macro vasculaire schade wordt het schema van de ischemie gevolgd, afhankelijk van de plek van schade.

    • Hart: bij LVH een ACE remmer, bij AF antistolling (vitamine K antagonisten) en bij een pols >90 een selectieve bèta-blokker.

  • Co-morbiditeit: bij diabetes type 2 wordt er naast metformine ook een ace remmer gegeven, evenals in het geval van orthostase. Bij COPD geeft men diuretica, geen selectieve bèta-blokker i.v.m. de bijwerkingen!

HC Casus geriatrie, gebroken heup, een medisch probleem?

In de Geriatrische trauma unit van het Alrijne Ziekenhuis loket, ontvangt patiënten van 70 jaar en ouder die zijn opgenomen met een heupfractuur.

Casus 1: mevrouw R (81 jaar) en is gevallen. Ze heeft al twee keer eerder een fractuur gehad. Patient heef een rectumcarcinoom gehad in het verleden. Ze gebruikt onder andere Crestor voor haar cholesterol. Daarnaast krijgt ze Ascal, dit is opmerkelijk aangezien er in de voorgeschiedenis geen problemen voor haar hart staan vermeld. Daarnaast krijgt ze Arthrotec, een NSAID, een combinatie tussen diclofenac en een maagbeschermer. De nierfunctie moet goed zijn om een NSAID te geven. De combinatie tussen losartan en arthrotec kan forse nierfunctiestoornissen geven. Bij deze patient komt de medicatie niet overeen met de voorgeschiedenis.

Vragen voor de anamnese:

  • Sociale situatie uitvragen

  • Visus

  • Hoe ze is gevallen; gestruikeld of werd ze licht in het hoofd

  • Bewustzijnsverlies (cardiale oorzaak)

  • Op het hoofd gevallen (subduraal hematoom; CT maken)

  • Prodromen: licht in het hoofd

  • Andere lichamelijke klachten de laatste dagen en weken

  • Psychische oorzaken

  • Functioneel? Valt ze vaker en hoe is de mobiliteit

Ze is gestruikeld, geen sprake van duizeligheid en niet op het hoofd gevallen. Ze heeft verminderde eetlust en nycturie van 2 à 3 keer per week. Ze is ADL zelfstandig en heeft een verminderde visus. Bij het lichamelijk onderzoek blijkt dat de bloeddruk en verdere controles goed zijn. Wel wordt er een souffle over het hart gehoord. Bij neurologisch onderzoek zijn er geen bijzonderheden. Psychiatrisch onderzoek geeft lichte stoornissen in de oriëntatie, met een normaal bewustzijn.

Als aanvullend onderzoek moet er bloedonderzoek worden aangevraagd. Je wil altijd een thorax foto maken omdat je deze patiënt mogelijk wil opereren. Ook een ECG maken er het vermoeden van een cardiale voorgeschiedenis is en zonder een hartfilmpje niet opereren. Deze patiënt heeft een peri protetische fractuur links. Ze heeft een hoge bezinking, normocytaire anemie en een leucocytose. In het bloedbeeld wordt hyponatremie gevonden, dit kan veroorzaakt worden door de hydrochloor thiazide. Somatische, psychische, functionele en sociale as worden vaak gebruikt bij ouderen. Er is sprake van een peri protetische fractuur, een hyponatremie en een normocytaire anemie. De bezinking is verhoogd en er is sprake van een leucocytose. De bezinking is iets wat chronisch verhoogd is. Opvallend is dat het CRP niet verhoogd is. Als aanvullend onderzoek moet de urine worden nagekeken op verdenking van een urineweginfectie. Er is sprake van comorbiditeit, waarbij je moet achterhalen bij de huisarts voor verdere gegevens en polyfarmacie.

Daarnaast moet er bij deze patiënt worden afgevraagd of er sprake is van osteoporose. De kans op osteoporose is bij deze patiënt heel groot aangezien deze ze al eerder een breuk heeft gehad. Ook op de röntgenfoto was artrose van de knie te zien.

Op de psychische as is er sprake van geheugenproblemen en oriëntatiestoornissen. Het is relevant om hier informatie over te hebben voordat je behandeling uitvoert. Het is namelijk van belang voor de communicatie op de afdeling en om een inschatting te maken van een recidief van een delier.

Op functioneel gebied is er sprake van verhoogd valrisico. Ook is het belangrijk om iets weten over de Instrumentele Algemene Dagelijkse Levensverrichtingen (IADL). De IADL omvat onder andere huishoudelijke taken zoals koken en schoonmaken maar ook het zelf kunnen bijhouden van de administratie. Bij een verminderde IADL is er een grotere kans dat iemand complicaties krijgt na de operatie. Deze complicaties bestaan onder andere uit het ontwikkelen van een delier. Mensen met verminderde visus hebben ook toegenomen risico op het ontwikkelen van een delier.

Het behandelplan bestaat uit een ECG en een thorax. Het urinesediment is licht verontreinigd maar er zijn geen aanwijzingen voor een blaasontsteking. Als behandelplan moet hydrochloor thiazide worden gestaakt, dit om de hyponatremie te verbeteren. Je kan de DOS score bijhouden om te kijken of er verhoogd risico is op een delier. Ze is IADL beperkt, dus heeft een verhoogd risico op een delier.

Na het inzetten van de interventies is deze patient geopereerd. Ze heeft preoperatief misselijkheid en braken. Ook krijgt ze post operatief koorts en wordt ze ziek. Er is sprake van agitatie en onrust, in het kader van een delier. Hiervoor wordt Haldol gegeven, patiënten kunnen een urineretentie krijgen waardoor ze nog onrustiger worden.

De incidentie bij de leeftijd van 90 jaar en ouder, komt er bij 3% een fractuur voor van de heup. De mortaliteit in het ziekenhuis is 5%. 1 op de 4 mensen die behandeld worden zullen na één jaar overleden zijn en daarnaast hebben een groot deel van de mensen achteruitgang ondervonden. Slechts 40% is volledig hersteld na een heupoperatie.

Casus 2: patient (97 jaar), is gevallen en heeft nu een heupfractuur. Deze patient heeft geen uitgebreide voorgeschiedenis en gebruikt geen medicijnen. Crepiteren over de longen, doof en hele lichte geheugen problemen. Ze heeft een helder bewustzijn.

Aanvullend onderzoek laat de foto van een heupfractuur zien, een milde anemie, gestoorde nierfunctie. Deze patiënt is gedecompenseerd. Er moet een afweging worden gemaakt of ze wel of niet geopereerd moet worden. Je wil meer informatie over de wensen van de patiënt en op welke as stelt de patiënt doelen. Bij ouderen gaat het vaak niet meer om levensverlenging maar om de kwaliteit van leven. En op welke as stelt de dokter doelen.

De volgende stap is om te zorgen dat de patiënt stabieler wordt. Deze patiënt is gedecompenseerd, je wilt het vocht achter de longen kwijtraken middels een diuretica. Het doel van de patiënt moet duidelijk zijn. Vervolgens uitleg geven over de verschillende scenario’s en wat de risico’s daarvan zijn. Ook moet je uitleggen wat voor consequenties het heeft als je niet behandeld. Wanneer er meerdere dingen spelen, wordt dit altijd multidisciplinair besproken.

Gedeeltelijke besluitvorming is niet altijd mogelijk, doordat er bijvoorbeeld sprake is van geheugenproblemen. In dit geval wordt de familie of contactpersonen erbij betrokken. Bij ouderen zijn het vaak andere doelen dan bij jongeren, het gaat veel meer om kwaliteit van leven in plaats van levensverlenging.

Page access
Public
Comments, Compliments & Kudos

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.