BulletPoint samenvatting bij Medical Humanities (MH 2) - Geneeskunde - UU - Week 1 t/m 4 (2014-2015

Bevat een BulletPoint samenvatting met een beknopte behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015. Update in maart/april 2015


Week 1

Scientific literacy

  • Scientific literacy = de geletterdheid/sociologie/filosofie over de wetenschap. Kennis over wat wetenschap is, hoe het tot stand komt en wat de relatie met de maatschappij is.

  • Wetenschap is een belangrijke factor is onze democratische kennissamenleving. Wetenschappelijk onderzoek wordt betaald vanuit publiek geld. Burger en wetenschap zijn op deze manier met elkaar betrokken. Het is daarom belangrijk dat de burger scientific litered is.

  • De paradox van de democratische kennissamenleving: iedere burger mag over alles meepraten, maar kan zich over niets op eigen kracht een oordeel vormen.

  • De regering wordt door het volk wordt gekozen. Echter wijkt de mening van de burger vaak voor een deel af van die van de partij waarop gestemd wordt. Het volk heeft macht, maar heeft over het algemeen weinig kennis van de politiek (achtergrond, kansen, risico’s, etc.).

  • Oplossing hiervoor zou een besluitorgaan van experts zijn (expertocratie).

Common sense opvatting van wetenschap

  • Wetenschap is bedoeld om feiten op tafel te leggen. Onderzoek leidt naar theorieën over de werkelijkheid die getoetst worden aan de hand van de empirisch vastgestelde feiten. Men gaat ervan uit dat de wetenschap het bij het juiste eind heeft. Wetenschap is:

    • Autonoom: er zijn geen externe invloeden werkzaam op de wetenschap.

    • Neutraal: wetenschappers laten zich bij het bepalen van de vraagstelling niet leiden door religieuze overtuigingen, politieke opvattingen of financiële belangen.

    • Onafhankelijk: bij acceptatie van de kennis spelen morele oordelen, ideologische of andere opvattingen en belangen geen rol.

    • Maatschappelijk waardenvrij: wetenschappers zijn op geen enkele manier betrokken bij de wijze waarop de kennis wordt toegepast in de maatschappij.

    • Niet normatief: wetenschappers spreken zich niet in positieve of negatieve zin uit over maatschappelijke gevolgen van door hen verworven kennis.

  • Het standaardbeeld van wetenschap volgens het Olympus model: een professor beschrijft en onderzoekt geniale ideeën. De uitgewerkte ideeën brengt hij naar de samenleving. In dit model is wetenschap en samenleving strikt gescheiden (Mode 1 science en society / technologisch determinisme). De ontwikkeling van wetenschap beïnvloedt de samenleving. Niet andersom. Er is sprake van lineaire groei; wetenschap en techniek zijn niet te stoppen.

  • Mode 1 science en society: hierbij is er sprake van differentiatie/scheiding van subsystemen zoals wetenschap, politiek, cultuur, recht, etc. Wetenschap produceert certified knowledge (zuivere waarheid; vrij van politiek, maatschappij, etc.), hanteert eigen methodologische regels en houdt zich aan een welomschreven wetenschappelijk ethos. Dit is een ideaal beeld.

  • Het standaardbeeld van wetenschap bleek niet te voldoen:

    • Wetenschap en maatschappij bleken verbonden. Politiek/ethiek/economie/etc. hadden directe invloed op de wetenschap.

    • Bestaande paradigma werden niet voldoende ter discussie gesteld, anomalies werden genegeerd en er werd onvoldoende gefalsificeerd. Er werden alleen problemen opgelost binnen het paradigma. Wetenschappelijke revolutie bleef uit.

    • Het kennende subject bleek verbonden met gekende subject: theorie geladen waarneming (Popper).

    • Het gezag van wetenschappers werd aangetast door frauderende wetenschappers. Fraude werd in de hand gewerkt door een verkeerde prikkel onder wetenschappers; namelijk de hoge druk waarbij alleen kwantiteit van publicaties er toe doet.

    • Zelfs het beste wetenschappelijke model werd bekritiseerd. De RCT was de gouden standaard van EBM. Er wordt echter slechts een specifieke groep getest (vaak mannen van middelbare leeftijd). Dit leidt tot een analytisch model wat niet klopt met de werkelijkheid.

  • Er ontstond een nieuw beeld van wetenschap

    • Wetenschap als een maatschappelijk veld. Wetenschap is geen representatie van de werkelijkheid, maar een interventie in de werkelijkheid. Wetenschap wordt meer gezien als een actor, welke samenwerkt in de samenleving.

    • Wetenschappelijke controverses worden mede beslecht op basis van overwegingen van sociale aard (reputatie, betrouwbaarheid, machtsposities, belangen). Sociale factoren spelen een veel grotere rol.

    • Overgang van Olympus (mode 1) naar Agora (mode 2)

  • Mode 2 science en society: wetenschap is vervlochten met staat, markt, politiek en cultuur. Er is sprake van interdisciplinaire probleemgerichtheid. Problemen komen uit de maatschappij (probleemgericht) en kennis wordt direct toegepast. Thema’s, methode, theorie en criteria voor evaluatie staan steeds ter discussie.

  • Het voordeel van Mode 2 wetenschap is dat kennis beter toepasbaar is, maatschappelijk relevanter en de vertaling van kennis naar samenleving gaat sneller (kennis beter in de maatschappij te implementeren). Een discussie punt is echter het voorkomen van conflict of interest; de onafhankelijkheid van wetenschappers wordt ter discussie gesteld; is er nog wel sprake van certified knowledge?

Wetenschap en samenleving:

  • De samenwerking tussen politiek en wetenschap (well ordered science) bestaat uit drie fasen:

    • De eerste fase: volksvertegenwoordigers staan voor een keuze maar realiseren zich dat zij onvoldoende wetenschappelijke kennis hebben met betrekking tot het onderwerp. Daarom wordt advies gevraagd aan een groep wetenschappelijke experts met kennis over dit bepaalde onderwerp.

    • De tweede fase: De groep wetenschappers komt bij elkaar en komen na overleg tot een advies gebaseerd op wetenschappelijke gegevens.

    • De derde fase: Volksvertegenwoordigers wegen de adviezen en conclusies van de groep wetenschappers af en komen tot een beslissing.

  • Advisering door de gezondheidsraad:

    • Met frontstage wordt de wijze bedoeld waarop de gezondheidsraad zichzelf presenteert: als een organisatie die met behulp van wetenschappers en wetenschappelijke gegevens op een objectieve manier antwoord kan geven op maatschappelijke dilemma’s.

    • Met backstage wordt de werkelijke werkwijze van de gezondheidsraad bedoeld (welke niet direct zichtbaar is voor toeschouwers), namelijk een hybride forum dat door overleg, discussie en compromissen de grenzen tussen wetenschap en niet-wetenschap vaststelt en weet te overbruggen.

  • Wetenschappers kunnen vier rollen vervullen bij wetenschappelijke advisering.

    • In geval van een wetenschappelijk dilemma dat alleen betrekking heeft op wetenschappelijke onzekerheden zijn de volgende twee rollen mogelijk:

      • De pure scientist: probeert op basis van wetenschappelijke gegevens tot een conclusie te komen. Het is de taak van wetenschappers om deze realiteit te onthullen.

      • De science arbiter: erkent wetenschappelijke onzekerheden rond een vraagstuk, brengt deze in kaart en probeert verschillende beleidsopties wetenschappelijk te onderbouwen zonder voor een ervan te kiezen.

    • In geval van hybride problemen waarbij de wetenschapper morele en politieke aspecten laten doorklinken in hun uiteindelijke conclusie.

      • De issue advocate: neemt duidelijk een stelling in, die past bij een maatschappelijk beweging, en komt tot een conclusie die ondersteund wordt door wetenschappelijke gegevens.

      • De honest broker of policy alternatives: erkent wetenschappelijke en sociale onzekerheden en probeert dit allemaal te verwerken in een aantal mogelijke antwoorden.

  • Drie visies op de relatie tussen wetenschap, technologie en samenleving:

    • De neutrale visie: wetenschap en technologie worden gestuurd door de mens en worden gebruikt om maatschappelijke ambities en idealen te verwezenlijken.

    • De deterministische visie: stelt dat niet de mens, maar kennis en technologie zelf richtinggevend zijn voor hun verder ontwikkelingen. Dit betekent niet per definitie dat er ook sprake is van maatschappelijke vooruitgang. Wetenschappelijke en technologische ontwikkelingen volgen hun eigen logica en worden gedreven door het maximaliseren van efficiëntie. Onderzoek wordt gedaan omdat het mogelijk is, niet omdat er maatschappelijke behoefte naar is. Menselijk ingrijpen is niet mogelijk.

    • De interactievisie: Wetenschap, technologie en samenleving beïnvloeden elkaar wederzijds. De invloed van wetenschap en technologie op het leven wordt erkend. De mens kan het verloop ervan beïnvloeden. Wetenschappelijke waarheden zijn niet hetzelfde als de objectieve waarheid, maar zijn het resultaat van eindeloze handelingen, beslissingen en argumentatieprocessen waarbij verschillende actoren betrokken zijn. Technologische processen zijn niet autonoom, maar zijn het resultaat van diverse sociale interacties.

  • Op welke drie manieren kan wetenschappelijk onderzoek worden gestuurd?

    • Door financiering

    • Door wet en regelgeving

    • Door meningsvorming en debat

  • Het model van dubbele delegatie in het maatschappelijke debat houdt de verbinding tussen wetenschap en politiek in. In dit model vertegenwoordigt de wetenschap de kennis van zaken omtrent de feiten, risico’s en onzekerheden. De politiek vertegenwoordigd de verschillende belangen en waarden die op het spel staan. De essentie van dit model is dat de representatieve democratie gecombineerd wordt met de kennis van de wetenschap. De politiek zou moeten optreden als verzamelplaats van informatie en als filter/afwegingsplek voor alle verschillende meningen en belangen. Er wordt benadrukt dat wetenschap en politiek fundamenteel verschillend zijn en vermenging wordt als onwenselijk beschouwd.

  • Soms wordt geprobeerd de domeinen van wetenschap en politiek dichter bij elkaar te brengen door een proces van deliberatie. Overleg zorgt ervoor dat dat maatschappelijke meningsvorming, wetenschappelijke kennisvorming en politieke oordeelsvorming dichter op elkaar worden betrokken.

  • Met ‘hybride fora’ wordt een mix van politieke en wetenschappelijke representatiegedachten bedoeld. Hierbij komen wetenschappers en technici bij elkaar om te discussiëren en beslissingen te nemen. Hiermee wordt de vertegenwoordiging uitgebreid.

Het HPV vaccin

  • Het HPV werd ingevoerd in

  • Vragen die van belang waren: Hoe is de effectiviteit? Heeft het middel bijwerkingen? Is het middel veilig?

  • Verschillende actoren hadden een rol in de discussie: wetenschappers, industrie, media, het publiek en politiek.

  • De gezondheidsraad, het hoogste advies orgaan van de politiek, werd opgericht en gevraagd om advies door de minister van volksgezondheid. Ondanks onzekerheden met betrekking tot effectiviteit, bijwerkingen en veiligheid, adviseerde de gezondheidsraad positief over opname van het HPV vaccin in het Rijksvaccinatie programma.

  • Alle meisjes van 12 jaar zouden vanaf 2009 gevaccineerd worden.

 

Wetenschapsfilosofie

  • Wetenschapsfilosofie houdt zich bezig met de vraag: wat is wetenschap?
    Er wordt aandacht besteed aan de volgende deelonderwerpen:

    • Aard van de wetenschap: wat is het verschil tussen gewone kennis enerzijds en wetenschappelijke kennis anderzijds? Bestaat er objectiviteit in de wetenschap (= kennis die overal waar is). Levert wetenschap waarheid op of slechts praktisch toepasbare kennis. Wat is het verschil tussen theorieën, wetten en verklaringen?

    • De plek van wetenschap in de samenleving: wetenschap en samenleving zijn met elkaar verstrengeld. Hierbij gaat het om vragen zoals: Hoe ver gaat het vertrouwen in de wetenschap? Is de menselijke nieuwsgierigheid voldoende of moet er een maatschappelijk doel zijn? Is politieke sturing van de wetenschap mogelijk/wenselijk?

Ludwig Wittgenstein en afbeelding in taal:

  • Ludwig Wittgenstein schreef de tractatus-Logico-Philosophicus (1921), waarin hij afrekende met de metafysica (=onderzoek naar het bovennatuurlijke; buiten het empirisch waarneembare).

  • ‘Een zinvolle bewering is een afbeelding van een mogelijke stand van zaken; of die bewering ook waar is, moet worden vastgesteld door vergelijking met de feiten.’

  • Taalfilosofie: Wittgenstein vond dat de taal verontreinigd was geraakt en gezuiverd moest worden. Alleen die woorden van objecten die empirisch waarneembaar waren, moesten worden toegelaten en worden gebruikt om de waarheid te bespreken.

  • ‘Waarover men niet spreken kan, dient men te zwijgen’. Het had geen zin om over metafysische onderwerpen te spreken.

Wiener Kreis en het logisch positivisme:

  • Het logisch positivisme verwerpt de metafysica als iets dat zinloos is (komt overeen met het standpunt van Ludwig Wittgenstein). Het aanvaard alleen wat zintuigelijk (empirisch) waargenomen en vastgesteld kan worden. Bewijs dient herhaalbaar te zijn en voor iedereen toegankelijk. Daarnaast worden ook logische uitspraken geaccepteerd. Het logisch positivisme stelt hiermee dat alle kennis berust op feiten (relatie tussen object en idee) en logica (relatie tussen ideeën).

  • Taal is een willekeurige afspraak om zinvolle communicatie mogelijk te maken.

  • Er wordt onderscheid gemaakt tussen context of discovery en context of justification

    • Context van ontdekking: de manier waarop de onderzoekers tot hun inzichten komen.

    • Context van rechtvaardiging: het rechtvaardigen van de nieuwe kennis tegenover de wetenschappelijke gemeenschap. Dit vereist logische argumentatie en verificatie op grond van feiten.

  • Empirische cyclus: zie figuur 1

    • Empirische basis van feiten: singuliere (beperkt aantal) waarnemingen welke verifieerbaar zijn door anderen. Er is hierbij sprake van waarheid. De eis van verifieerbaarheid geldt.

    • Empirische wetten: de singuliere waarnemingen (gebaseerd op enkele waarnemingen) worden omgevormd tot universele empirische wetten (gebaseerd op oneindig aantal waarneming). Dit noemen we inductie/generalisatie. Deze wetten kunnen niet definitief geverifieerd worden. Hierbij geldt daarom de eis van de confirmeerbaarheid; de feiten verlenen aan de empirische wet geen absolute zekerheid, maar wel een mate van waarschijnlijkheid. Door steeds meer feiten te verzamelen kan de waarschijnlijkheid worden uitgebouwd tot praktische zekerheid.

    • Theorie: uit de empirische wetten kan een theorie geformuleerd worden, die de waarnemingen tracht te verklaren. Het gaat hierbij dus op een ‘dieper’ inzicht.

    • Nieuwe empirische wetten: vanuit de theorie kunnen hypothese worden opgesteld, die vervolgens weer kunnen worden getest door waarnemingen.

  • Verificatie = de waarneming moet door iedereen gecontroleerd/bevestigd kunnen worden. Het is onderzoek naar de waarheid/echtheid van iets.

  • Als feiten de theorie tegenspreken, moet de theorie worden vervangen. Feiten gaan boven theorieën.

  • Een theorie is wetenschappelijk als hij geverifieerd is. Onderscheid tussen pseudowetenschap en wetenschap is op basis van verificatie.

Karl Popper en het kritisch rationalisme:

  • Het kritisch rationalisme is een reactie op het logisch positivisme. Het heeft betrekking op de wetenschapper in de seculiere wereld; er is geen god en we kunnen alleen terugvallen op de rede/ratio.

  • Het kritiek van Popper op het logisch positivisme luidt als volgt:

    • Er bestaan geen harde zintuiglijke waarnemingsfeiten. Waarnemingen zijn altijd theorie gebonden; zij krijgen namelijk pas betekenis binnen de context van een voorafgaande theorie. Zij kunnen dus nooit de onbetwijfelbare ervaringsbasis vormen, waarop onze wetenschappelijke kennis kan worden gefundeerd. Wetenschappelijke kennis is, met andere woorden, niet objectief buiten de mens gegeven, maar mensenwerk.

    • Het is niet mogelijk om een beperkt aantal waarnemingen tot algemeen geldige wet te verklaren. Het blijven vermoedens of hypotheses. Het aantal werkelijke waarnemingen is namelijk zeer klein ten opzichte van het totaal aantal mogelijke waarnemingen. Iedere volgende waarneming kan met de vorige in tegenspraak zijn. Naarmate er meer bevestigende waarnemingen zijn, wordt de waarschijnlijkheid groter, maar het zal altijd een vermoeden blijven.

  • Popper stelt dat men kritisch moet zijn en er naar moet streven de rede tegen te spreken. Theorieën hebben slechts een voorlopige waarheid, totdat het tegendeel wordt aangetoond.

  • Popper streeft naar het falsificeerbaarheidscriterium. Falsificatie is het testen van theorieën op basis van verwerping. Er moet vooraf worden aangeven bij welke uitkomst van het experiment aanleiding zou bestaan om de geldigheid van de theorie te verwerpen. Theorieën zijn hierbij voorlopig waar, totdat het tegendeel wordt bewezen.

  • Popper stelt dat wetenschap een evolutionair proces is. Een theorie kan worden gehandhaafd (voorlopige aangenomen) totdat er een falsificatie optreedt. Dan wordt de theorie verworpen. Door onwaarheden te elimineren kom je steeds dichter bij de waarheid.

  • Het onderscheid tussen wetenschap en geen wetenschap is gelegen in het falsificatie principe. Een theorie is wetenschappelijk als hij gefalsifieerd kan worden.

Robert Merton en CUDOS:

  • Socioloog. CUDOS is een acroniem voor de volgende termen:

    • Cummunalism: wetenschap komt aan iedereen toe. Kennis is een collectief eigendom. Het is een product van gezamenlijke inspanning. Moet openbaar worden gemaakt (gelijke toegang voor iedereen).

      • Tegendeel: solitariness (wetenschappelijke kennis geheim houden/patenten)

    • Universalism: Het werk moet worden beoordeeld zonder aanzien des persoons (ongeacht ras, nationaliteit, cultuur of geslacht). Het maakt niet uit wie de uitspraak doet. De kennisclaim moet op zijn intrinsieke waarde worden beoordeeld.

      • Tegendeel: Particularism (diversiteit speelt een rol )

    • Disinterestedness: eigenbelang of groepsbelang mogen geen rol spelen in de wetenschap. Gemeenschappelijk wetenschappelijk belang wordt nagestreefd.

      • Tegendeel: Interestedness (belangen van de wetenschapper spelen mee; carrière maken etc.)

    • Organized Scepticism: de onderzoeksresultaten moeten worden voorgedragen aan collega wetenschappers zodat deze kritisch kunnen worden beoordeeld (peer review).

      • Tegendeel: dogmatism (vasthoudend aan eigen opvattingen)

  • Amerikaanse wetenschap voldeed hieraan en NAZI wetenschap niet.

Kritiek op het standaard beeld: Thomas Kuhn en de historische wending:

  • Verzet zich tegen Popper: in de normale wetenschap probeert een wetenschapper dingen niet te falsificeren, maar kleine puzzels binnen het paradigma op te lossen. Popper is idealistisch en prescriptief (zo zou het moten zijn); Kuhn is realistisch en descriptief (beschrijft zoals het is).

  • Een paradigma is het geheel van overtuigingen, aannames en normen met betrekking tot onderzoek. Het is een manier om naar de werkelijkheid te kijken op een bepaald moment. Je kijkt door een bepaalde ‘bril’.

  • Tacit Knowledge is een vorm van stilzwijgende kennis die je onbewust overneemt, omdat andere het ook zo doen. Denk hierbij aan de kennis die je overneemt van je leermeester.

  • Een anomalie is een onoplosbaar probleem binnen het paradigma. Dit leidt niet automatisch tot verwerping van het paradigma; soms is er niets beters voor handen. Anomalieën worden genegeerd totdat deze zich opstapelen en hinderlijk worden. Dan ontstaat een wetenschappelijke crisis. Een (jonge) wetenschapper bedenkt iets geniaals waarin de anomalieën wel kunnen worden opgenomen. Er ontstaat een wetenschappelijke revolutie: wisseling van paradigma.

  • Tijdens een paradigma wisseling veranderd met de theorie ook de werkelijkheid. Je kunt niet zeggen dat het ene paradigma beter is dan het andere. Je kunt het niet vergelijken: incommensurabel.

  • Kuhn concludeerde dat kennis niet lineair groeit, maar epistemologische breuken kent. Er kan dus alleen gesproken worden over verschillende paradigma’s, niet over betere of slechtere paradigma’s. Binnen een paradigma kan er wel sprake zijn van wetenschappelijke vooruitgang, doordat puzzels steeds verder worden opgelost.

 

Kritiek op het standaardbeeld: Bruno Latour en de sociologische/empirische wending:

  • Bruno Latour, een antropoloog, was gefascineerd door wetenschap; bestudeerde wetenschappers als een soort mens. Hij schreef het boek ‘Contruction of scientific facts’.

  • In zijn opvatting werden wetenschappelijke feiten niet ontdekt, maar geconstrueerd door mensen. Hij verzet zich tegen mode 1/Olympus. Latour stelt dat politiek en wetenschapper innig verstrengeld is (mode 2/agora); onderzoek wordt vergoed uit publiekelijk geld en daarvoor moet wetenschappelijk onderzoek vaak maatschappelijk relevant en toepasbaar zijn.

  • Latour ontwerpt het vervlechtingsmodel: wetenschap heeft pas invloed wanneer de maatschappij hierbij betrokken wordt. De maatschappij kan de richting van wetenschap bepalen (constructivistisch).

  • Wetenschap is een geheel van activiteiten die dankzij een onderhandelingsproces (voorlopig) kan worden afgesloten. Het is een constructie-arbeid. Wetenschap ontstaat aan de hand van onderzoek, peer review, discussies, replicatie, publicaties, convergerend bewijs, enz., waarna we uiteindelijk zeggen ‘dit is waar’. Er is dan consensus. De wereld vergeet vervolgens de constructiearbeid en bevestigt zo voor zichzelf de realistische visie.

  • We spreken van convergerend bewijs als via geheel verschillende benaderingen en methoden conclusies worden getrokken die de huidige resultaten versterken.

  • Actor netwerktheorie: Wetenschappers zijn deel van een netwerk, waarbij er constante interactie is tussen wetenschap en samenleving. Er is symmetrie tussen content (wetenschappelijke inhoud) en context (maatschappelijke omgeving). Wetenschap is niet meer een representatie van de werkelijkheid, maar juist een interventie in de werkelijkheid. Controverses worden niet op basis van argumenten, maar op basis van overwegingen van sociale aard beslecht. Content en context zijn niet gescheiden!
     

Radicaal relativisme

  • Als reactie op de visie van Latour ontstond het radicaal relativisme: als wetenschap een sociaal construct is, is alles dan irrationeel en willekeurig?

Science wars

  • Als reactie op het relativisme ontstonden de science wars, welke zich willen verzetten tegen radicaal relativisme. Er zijn wel degelijk middelen die wetenschap anders maken dan andere bronnen van kennis. Het gaat om de spelregels die je hanteert om tot kennis te komen (dubbelblind onderzoek, peer review, replicaties, statistische toetsen, enz.)

  • Latour beschrijft dat sociale processen effect hebben op wetenschap, maar heeft ook kritiek op radicaal relativisme (het is mensenwerk, maar het is beter dan andere vormen van kennis). Dit wordt de 2e wending in de wetenschapssociologie genoemd.

Knowledge filter van Bauer:

  • De Knowledge filter is een systematische uitwerking van de methode van convergerend bewijs. Dit model weergeeft de manier om kennis te construeren. De ontwikkeling van wetenschappelijke kennis kan beschouwd worden als een evolutionair proces tot ‘de beste’ theorie ontstaat (die theorie waar wetenschappelijke consensus over bestaat). Hoe hoger de schaal, hoe betrouwbaarder/relevanter de resultaten.

  • Het model wordt weergeven als een omgekeerde piramide met verschillende niveaus:

    • Eerste niveau: bevat allerlei vormen van kennis. Door onderlinge controle en zelfreinigend vermogen worden pseudowetenschappelijke uitspraken uit deze schaal verwijderd. Alleen uitspraken die serieus onderzoek waard zijn gaan over naar de volgende schaal.

      • Filter: controle, zelfreinigend vermogen.

    • Tweede niveau (frontier science): Het idee wordt onderzocht en opgeschreven door de wetenschapper. Afhankelijk of het wel of niet past in het paradigma en afhankelijk van de reputatie van de wetenschapper wordt dit idee wel of niet gepubliceerd.

      • Filter: onderlinge kritiek, begeleiding, presentaties, peer review.

    • Derde niveau (primaire literatuur): mensen lezen het artikel en gaan het nieuwe idee aantonen of falsificeren. Er is sprake van reproduceren. Er verschijnt primary literature.

      • Filter: toetsing en gebruik door andere.

    • Vierde niveau (secundaire literatuur): secondary literature verschijnt (systematic review). Er wordt consensus bereikt over het idee.

      • Filter: gebruik, concordantie

    • Vijfde niveau: Als er op grond van vele studies/congressen enz. consensus is bereikt, spreken we van tekst book science. Dit is grotendeels betrouwbaar.    

 

Week 2

Medische beslissingen rond het levenseinde

  • Medische beslissingen rond het levenseinde (MBL) zijn alle beslissingen

    • Die tot doel hebben het levenseinde van de patiënt te bespoedigen.

    • Waarbij rekening wordt gehouden met de waarschijnlijkheid dat daardoor het levenseinde wordt bespoedigd

  • Verschillende soorten MBL:

    • Actieve levensbeëindiging: Hieronder vallen de volgende soorten :

      • Op verzoek:

        • Euthanasie: levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokken patiënt op diens verzoek. De arts dient hierbij dus de dodelijke medicatie toe via het infuus. Er wordt een euthanaticum en spierverslapper gebruikt. De patiënt overlijdt aan een ademdepressie. De ademstilstand treedt op na ongeveer 2 minuten. Na ongeveer 20 minuten volgt een hartstilstand.

        • Hulp bij zelfdoding: het verlenen van hulp bij levensbeëindigend handelen aan een ander op diens verzoek. De arts reikt het dodelijke drankje aan en de patiënt neemt dit tot zich. Er wordt gebruikt gemaakt van een barbituraat drank. De zorgt voor depressie van het ademcentrum. Hierdoor ontstaat een respiratoire acidose, wat uiteindelijk leidt tot een vasculaire en/of cardiogene shock, waaraan de patiënt overlijdt. De tijd waarna iemand overlijdt is ongeveer 30 minuten, maar kan zeer variëren. Dit is niet altijd toe te passen, bijvoorbeeld bij misselijkheid, slechte darmpassage, opiaat gebruik, dehydratie, etc.

      • Niet op verzoek

    • Intensivering van pijn- en symptoombestrijding met als neveneffect verkorting van het leven.

    • Niet behandelbeslissingen (NTD), waaronder het besluit niet tot reanimatie over te gaan.

  • De verschillende soorten MBL kunnen worden onderverdeeld in beslissingen die vallen onder:

    • Normaal medisch handelen: Intensivering pijn- en symptoombestrijding en niet behandelbeslissingen.

    • Niet normaal medisch handelen: actieve levensbeëindiging. Indien de patiënt overlijdt als gevolg van actieve levensbeëindiging, is er sprake van een niet-natuurlijke dood.

  • Beslissingen rond het levenseinde zijn moreel problematisch. Het bespoedigen van het levenseinde wordt door velen gezien als een vorm van “doden”. Leven is een goed dat in principe beschermd dient te worden. Daarnaast zijn er ook juridische bezwaren: het recht op leven en het recht op lichamelijke integriteit.

  • Het verschil tussen doden en laten sterven is psychologisch zeer sterk. Doden en laten sterven hebben een andere positie in de causale reeks. Het onderscheid wringt echter ook af en toe:

    • Causale verband tussen een bepaalde handeling en sterfte is niet altijd heel duidelijk

    • Fenomenologisch verschil: onderscheid tussen doden en laten sterven valt niet samen met het verschil tussen handelen en niet-handelen

 

Actieve levensbeëindiging

  • Ongeveer 2,5-3% van het totaal aantal sterfgevallen in Nederland wordt veroorzaakt door Euthanasie. Slechts 0.2-0.4% door hulp bij zelfdoding.

  • Het wetboek van strafrecht omvat een gedeelte waarin misdrijven gericht tegen het leven worden beschreven. Het basisdelict is doodslag (art. 287), het betreft hierbij een plotselinge actie zonder voorbedachte rade, waarvoor de maximale straf 15 jaar of een boete van €75.000 bedraagt. Het basisdelict valt verder onder te verdelen in:

    • Gekwalificeerd delict: moord, art. 289, maximaal levenslang of boete van €75.000

    • Geprivilegieerd delict, dat verder onder te verdelen is in:

      • Art. 293 dood op verzoek/euthanasie met maximaal 12 jaar gevangenisstraf

      • Art. 294 hulp bij zelfdoding met maximaal 3 jaar gevangenisstraf

  • Euthanasie en hulp bij zelfdoding zijn dus in principe strafbaar en vallen onder niet normaal medisch handelen. Sinds 2002 is er echter een toevoeging gekomen op artikel 293:

    • Dit is niet strafbaar als het feit is begaan door een arts die voldoet aan de zorgvuldigheidseisen van art.2 WTL en het overlijden meldt aan gemeentelijk lijkschouwer ovk. art.7 lid 2 WLB

  • Voordat deze wet bestond moest de arts die euthanasie toepaste zich beroepen op een conflict van plichten (noodtoestand). De wet is ontwikkelt uit jurisprudentie.

  • De zorgvuldigheidseisen uit art. 2 WTL zijn:

    • Er is sprake van een vrijwillig, weloverwogen verzoek van de patiënt. De patiënt is wilsbekwaam of er is een schriftelijk verzoek van de tijd dat de patiënt nog wilsbekwaam was.

    • Er is sprake van uitzichtloos en ondraaglijk lijden

      • Uitzichtloos: de ziekte of aandoening die de patiënt heeft is niet te genezen en het is ook niet mogelijk om de symptomen zodanig te verzachten dat de ondraaglijkheid daardoor verdwijnt.

      • Ondraaglijkheid: afhankelijk van het toekomstperspectief, de fysieke en psychische draagkracht en de persoonlijkheid van de patiënt

    • Patiënt is voorgelicht over de situatie en vooruitzichten

    • Er is geen redelijke andere oplossing

    • Consult van tenminste één onafhankelijke arts

    • Medisch zorgvuldige uitvoering

      • Correcte toediening van de juiste middelen (volgens de richtlijn van het KNMG)

      • Uitvoering door een arts

        • Alleen de arts mag het euthanaticum toedienen

        • Verpleegkundige of verzorgende mag slechts die handelingen verrichten waarop nog een essentiële handeling van de arts zelf moet volgen om de levensbeëindiging bij de patiënt te bewerkstelligen

  • Euthanasie of hulp bij zelfdoding is alleen gerechtvaardigd als het lijden van de patiënt voortvloeit uit een medisch geclassificeerde somatische of psychische ziekte of aandoening. Het ontbreken van levensperspectief (levensmoe, klaar met leven) is geen basis voor levensbeëindigend handelen door een arts.

  • De arts die uiteindelijk de euthanasie verleend is verantwoordelijk voor het gehele beoordelingstraject.

  • Een arts die euthanasie heeft uitgevoerd of hulp bij zelfdoding heeft verleend moet deze niet-natuurlijke dood altijd direct melden bij de gemeentelijke lijkschouwer.

  • Bij de melding aan de lijkschouwer moet de arts een beredeneerd verslag voegen waarin hij motiveert waarom hij van mening is dat hij aan de zorgvuldigheidseisen van de wet heeft voldaan. Bij de melding voegt de arts tevens het verslag van de door hem geraadpleegde onafhankelijke consulent en eventuele andere aanvullende documenten zoals een schriftelijke wilsverklaring, een (gedeelte van het) medisch journaal en/of specialistenbrieven.

  • De gemeentelijk lijkschouwer stuurt de stukken uiteindelijk naar de regionale toetsingscommissie euthanasie. Deze zullen de stukken gaan beoordelen.

  • Elke commissie bestaat uit een arts, een ethicus en een jurist (voorzitter). Zij beoordelen of de arts, die de euthanasie uitvoerde of de hulp bij zelfdoding verleende, zich heeft gehouden aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen. Zij geven een finaal oordeel:

    • Zorgvuldig

    • Onzorgvuldig  voorleggen aan OM en inspectie voor gezondheidszorg die eventueel strafrechtelijke en/of tuchtrechtelijke vervolgstappen zullen ondernemen.

  • Euthanasie is bijzonder medisch handelen en behoort niet tot de professionele standaard van de arts. Een arts is dus niet verplicht hieraan mee te werken. Een gewetensbezwaarde arts heeft wel de professionele verantwoordelijkheid de patiënt te verwijzen naar een andere arts.

  • Tegenstanders van de euthanasiewet zeggen dat de wet in strijd zou zijn met artikel 2 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM): het recht op leven. De Nederlandse regering stelt echter dat het EVRM zich niet verzet tegen een door de betrokkene zelf gewenste dood.

 

Euthanasie bij minderjarigen

  • 12-15 jaar en wilsbekwaam: Euthanasie is alleen mogelijk indien er overeenstemming bestaat tussen ouders/voogden en kind.

  • 16-17 jaar en wilsbekwaam: Euthanasie is mogelijk wanneer het kind het wil en de ouders erbij betrokken zijn. Het verzoek van het kind alleen is dus voldoende.

 

Euthanasie bij wilsonbekwamen

  • Iemand is wilsbekwaam indien

    • De patiënt zich bewust is van zijn situatie

    • Informatie kan begrijpen en onthouden

    • Opties kan afwegen

    • Kan redeneren waarom hij een bepaald besluit neemt

  • Indien er bij een wilsonbekwame patiënt een voorafgaande verklaring bestaat met een verzoek om euthanasie, dan mag de arts aan dit verzoek gevolg geven indien hij overtuigd is dat de verklaring authentiek is, vrijwillig etc. is. Het is dus geen verplichting.

  • Euthanasie bij wilsonbekwame dementen wordt niet vaak uitgevoerd om de volgende problemen:

    • Patiënten hebben een enorm aanpassinsgvermogen. Is er nog steeds sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek?

    • Lijdt de patiënt wel ondragelijk?

    • Kan de patiënt goed voorgelicht zijn?

 

Levensbeëindiging pasgeborenen

  • In principe verboden, maar door conflict van plichten (plicht lijden te verlichten en plicht leven te behouden) soms toch toelaatbaar.

  • Centraal deskundige commissie (jurist, ethicus en 3 artsen) toetst de situatie aan de volgende zorgvuldigheidseisen:

    • Er moet sprake zijn van uitzichtloos en ondraaglijk lijden

    • Er mag geen twijfel bestaan over diagnose en prognose

    • Informed consent door de ouders: een uitdrukkelijk verzoek van de ouders is noodzakelijk.

    • Er is geen alternatief mogelijk

    • Schriftelijk oordeel door een andere arts

    • De handelingen zijn medische zorgvuldig uitgevoerd

  • De centrale deskundige commissie geeft uiteindelijk een advies aan het college van procureur generaals (onderdeel van het OM).

 

Intensivering van symptoom bestrijding

  • Intensivering van de symptoombestrijding komt heel veel voor. In 2010 werd dit gedaan bij 35% van het totaal aantal sterfgevallen.

  • Ethisch relevante elementen bij het toepassen van intensivering van symptoom bestrijding:

    • Intentie van de arts: Als de bedoeling is om lijden te verlichten en symptomen te bestrijden is er geen sprake van moreel problematisch handelen. Er is echter vaak sprake van een dubbel effect: een handeling heeft zowel gewenste effecten als ongewenste effecten. Dit soort handelingen zijn moreel geoorloofd indien:

      • Het beoogde effect in zichzelf goed is

      • Alleen het goede effect beoogd is

      • De goede effecten groter zijn dan de kwade

      • Het kwade effect niet het middel is om het goede te bereiken

    • Eisen aan het medisch handelen (gebruik van juiste middelen)

      • Geïndiceerd: er moet een professionele legitimatie zijn voor het gebruik van het middel.

      • Proportioneel: de hoeveelheid is afgestemd op de ernst van het symptoom. Er wordt niet meer gegeven dan nodig.

      • Voldoet aan subsidiariteits-eis (niet op minder ingrijpende manier hetzelfde effect).

    • Gevolgen in termen van levensbekorting

    • Overleg met patiënt/vertegenwoordiger over de handeling die de dokter gaat verrichten.

 

Niet behandel beslissingen

  • Bij ongeveer 18% van het totaal aantal sterfgevallen werd een beslissing genomen een bepaalde behandeling niet (meer) te doen.

  • Oneindig doorbehandelen kan tot schade leiden. Bij het overwegen van een nieuwe behandeling of het doorzetten van de oude behandeling dient daarom altijd de zin-vraag gesteld te worden.

  • Patiënt doet altijd mee aan deze besluitvorming indien hij/zij wilsbekwaam is. Dit in verband met het respect voor de autonomie van de patiënt. Indien hij/zij niet wilsbekwaam is wordt de vertegenwoordiger in de besluitvorming betrokken.

  • Er kunnen zich verschillende situaties voordoen:

    • Wilsbekwame patiënt:

      • Wens om behandeling te krijgen/te continueren: in principe wordt dit geaccepteerd, behalve wanneer er sprake is van medisch zinloos handelen.

        • Een behandeling is medisch zinloos wanneer deze niet effectief zal zijn, of wanneer de voordelen niet opwegen tegen de nadelen van de behandeling.

      • Weigering van behandeling: keuze geaccepteerd, wel altijd informeren en discussiëren.

    • Wilsonbekwame patiënt: de besluitvorming wordt gebaseerd op een schriftelijke wilsverklaring (opgesteld ten tijde van bekwaamheid), een mondelinge wilsverklaring, (wat de patiënt gewild zou hebben) of wat in het belang is van de patiënt.

      • Arts en familie worden het eens

      • Familie wil geen behandeling, arts wel: beide standpunten worden uitgelegd en bediscussieerd. Er wordt geen behandeling gegeven, mits dit verenigbaar is met de zorg van een goede hulpverlener.

      • Familie wil behandeling, arts wil geen behandeling: het uiteindelijke besluit is afhankelijk van de motivatie van de arts.

        • Medisch zinloos  geen behandeling

        • Disproportionele behandeling

          • Consensus onder beroepsgenoten  geen behandeling

          • Geen consensus onder beroepsgenoten  wel behandeling

      • Een voorbeeld van een niet behandelbeslissing is een niet-reanimeer besluit. Er wordt een beslissing gemaakt over een situatie waarvan niemand weet of deze zich zal voordoen. Het is dus een anticiperend besluit.

      • Een niet reanimeer besluit is een besluit over leven en dood en dient dus zorgvuldig te worden besloten. De behandeld arts dient dit te registeren.

      • Ziekenhuizen, verzorgingstehuizen en verpleegtehuizen hebben vaak een verschillend protocol wat betreft reanimatie.

        • In ziekenhuizen wordt vaak een ja, tenzij protocol gevoerd: men wordt gereanimeerd, tenzij er anders is besloten (medisch zinloos of niet reanimeer besluit).

        • In verpleegtehuizen wordt vaak een nee, tenzij protocol gevoerd: men wordt niet gereanimeerd, tenzij specifiek is besproken dit wel te doen.

Palliatieve sedatie

  • Palliatieve sedatie wordt gedaan bij 10-12% van het totaal aantal sterfgevallen.

  • Onder palliatieve sedatie wordt verstaan: het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase met als doel het lijden van de patiënt te verlichten.

  • Het doel van palliatieve sedatie is het verlichten van het lijden van de patiënt. Het doel is dus niet het leven te bekorten of te verlengen.

  • De indicatie voor palliatieve sedatie wordt gevormd door het bestaan van één of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen (refractaire symptomen), welke leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt.

    • Een symptoom wordt refractair genoemd als geen van de conventionele behandelingen (voldoende snel) effectief zijn en/of deze behandelingen gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen.

  • Naast de indicatie is het een voorwaarde voor continue sedatie dat het overlijden op redelijk korte termijn, dat wil zeggen binnen één tot twee weken wordt verwacht. De patiënt dient te overlijden aan de gevolgen van de ziekte, niet als gevolg van de continue sedatie (geen eten en drinken).

    • Wanneer de levensverwachting langer dan 1-2 weken is, overlijdt de patiënt door het niet eten en drinken. Er wordt dan gesproken over slow euthanasia. Dit is verboden.

  • Palliatieve sedatie is een medische interventie en daarom berust de verantwoordelijkheid voor indicatiestelling, besluitvorming en uitvoering bij de behandelend arts. Palliatieve sedatie valt onder normaal medisch handelen.

  • Bij het toepassen van palliatieve sedatie wordt een stappenplan gehanteerd. Het middel van eerste keuze is Midazolam. Wanneer dit onvoldoende werkt kan worden doorgegaan naar de volgende stap. Niet de mate van bewustzijnsdaling maar de mate van symptoomcontrole bepaalt de dosering.

Abortus provocatus

  • Moreel problematisch omdat men een afweging moet maken tussen de eerbied voor het leven en de autonomie van de moeder.

  • Morele oordeel afhankelijk van hoe men aankijkt tegen de morele status van een embryo. Algemeen geldende consensus: morele status van het embryo neemt toe naarmate de zwangerschapsduur toeneemt.

  • De regels omtrent zwangerschapsafbreking zijn vastgelegd in de Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ).

  • Belangrijke voorwaarden voor het afbreken van een zwangerschap zijn:

    • Zwangerschapsduur korter dan 24 weken

    • Verplichte bedenktijd van 5 dagen

    • Vrijwillig en zorgvuldig besluit van de vrouw

    • Er moet sprake zijn van een noodsituatie voor de vrouw

      • Levensgevaar

      • Schade aan psychische gezondheid

      • Schade aan lichamelijke gezondheid

      • Sociale problematiek

      • Kwaliteit van leven van het kind

    • Moet plaatsvinden in een ziekenhuis of kliniek met vergunning waaraan verschillende kwaliteitseisen worden gesteld.

  • Late zwangerschapsafbreking: afbreking zwangerschap na passeren van de grens van levensvatbaarheid (meestal gedacht als 24 weken).

  • Er worden twee categorieën onderscheiden:

    • Kinderen zonder kans op overleving na de geboorte. De beoordeling vindt plaats door de beroepsgroep

    • Kinderen met een beperkte kan op overleving na de geboorte. Een deskundigheidscommissie dient een advies hierover te geven aan het OM op basis van de volgende zorgvuldigheidseisen:

      • Er is een beperkte kans op overleven dus er dient na de geboorte geen behandeling overwogen te worden

      • Er is geen twijfel over de diagnose en prognose

      • Er is actueel of te voorzien uitzichtloos lijden

      • Ouders kennen de diagnose en prognose

      • Beoordeling door een onafhankelijke consulent of behandelteam

      • Zorgvuldige uitvoering

 

Medische geschiedenis – Eind van het leven

  • De manier hoe men over de dood denkt is veranderlijk. Daarnaast kan er ook vanuit verschillende oogpunten naar worden gekeken:

    • Medisch-juridisch motief: de arts stelt de dood vast en noteert het tijdstip en de oorzaak van het overlijden. Dit is zowel medisch als juridisch gereguleerd.

    • Existentieel motief: onderzoek naar de houding van de mens tegenover de dood in de loop der tijd.

 

Sherwin Nuland

  • Beschrijft in zijn boek ‘How we die’ verschillende sterfbedden die hij als arts (in opleiding) heeft meegemaakt. Met deze beschrijvingen levert hij kritiek op moderne mentaliteit van de mens tegenover de dood:

    • Sterfte en dood wordt ontkent en zoveel mogelijk weggestopt

    • Het sterfbed vindt plaats in het moderne ziekenhuis en wordt zo ver mogelijk weggehaald uit de praktijk van alledag.

    • De ars moriendi (de kunst van het sterven) is slechts een ideaal en wordt zelden gerealiseerd.

  • Hij bepleit:

    • Aanvaarding van de dood: de technologische arts beschikt over hoogwaardige biomedische kennis. We moeten optimaal gebruik maken van de kennis, maar moeten ook weten wanneer het genoeg is.

    • Niet het leven rekken maar waardevol maken: Hij vindt dat de waardigheid die we zoeken in de dood moet worden gevonden in de waardigheid waarmee we geleefd hebben. Er is dus sprake van ars vivendi in de plaats van ars moriendi.

    • Intimiteit: Er moet gestreefd worden om mensen thuis te laten overlijden. De huisarts heeft een grote vertrouwensband met de levenswaarden van de stervende mens en kan het proces begeleiden.

 

Philippe Ariès

  • Beschrijft in zijn boeken ‘L’homme devant la mort’ zijn stelling dat er een verband bestaat tussen het zelfbewustzijn van de mens en diens houding tegenover de dood. Hij stelt dat de dood, als onderdeel van de natuur, wild en bedreigend is, maar door cultuur kan worden getemd.

    • Hij behandeld vier psychologische thema’s die de manier waarop over de dood wordt gedacht beïnvloeden:

      • Zelfbewustzijn van het individu

      • Culturele verdediging tegen de natuur

      • Geloof in het hiernamaals

      • Geloof in het kwaad

    • Hij maakt onderscheid tussen vijf perioden:

      • De getemde dood: 500-1200

De dood wordt volledig aanvaard als onderdeel van het leven. Het is de wil van god. Het wordt gezien als schakel tussen verleden en toekomst. Het leven is een doorgangshuis. Christus zal voor de tweede keer terugkeren naar de aarde en zal je meenemen naar de eeuwige gelukzaligheid. De dood is dus aanvaardbaar gemaakt met (christelijke) rituelen. De dood is geen individueel lot, maar een collectief lot. Het is een publieke gebeurtenis, die plaatsvind omringd door familieleden en de gemeenschap. Er is ook een fysieke nabijheid van de overledenen: zij worden begraven in de hoofdkerk van de parochie.

  • De dood van het zelf: 1200-1500

Verschuiving van de dood als collectief lot, naar de dood als individueel lot. Gedachte van een onsterfelijke ziel als zetel van de unieke individualiteit. De acceptatie van sterven wordt losgelaten. Het leven wordt steeds waardevoller beschouwd. De aandacht verschuift van Christus terugkeer naar het laatste oordeel. De manier waarop iemand sterft is maatgevend voor dit oordeel. Er ontstaat angst en afgrijzen voor wat er met je lichaam gebeurt na de dood. Het afschrikwekkende van de dood wordt afgebeeld in:

  • Danse macabre: uitdrukking van de angst voor de dood en de passie voor het leven, alsmede van het pijnlijke besef als mens tekort te schieten.

  • Ars moriendi: moraliserend stripverhaal over de nieuwe preoccupatie met de individuele dood en het finale oordeel op basis van het sterfbed. Hoe mooi en succesvol je ook bent: memento mori (gedenk te sterven).

  • De verre en nabije dood: 1500-1780

Deze periode begint in de tijd van de kerkelijke reformatie en contrareformatie. Niet alleen het sterfbed is maatgevend voor het laatste oordeel, maar het gehele leven. Soberheid en ingetogenheid vormen het levensmotto. Gedenk te sterven en wees altijd voorbereid. Eerste tekenen van de angst voor de dood.

  • De dood van de ander: 1780-1950

Deze periode vindt plaats tijdens de romantiek, die zorgt voor een gevoelsrevolutie. Mensen trekken zich steeds meer terug in de eenheid van het gezin. De dood wordt nog sterker individueel gericht. De nabestaanden treuren niet om de dood zelf, maar om het fysieke gemis van de geliefde ander. Het geloof in hel en hemel verdwijnt naar de achtergrond. De dood kan de band met de overledene nooit doorbreken. De dood wordt verhult en ontkent

  • De onzichtbare dood: 1950-heden

De dood verdwenen uit de intimiteit van de gemeenschap en familie. Sterven is een private gebeurtenis in een ziekenhuis onder supervisie van professionals. Er is dus verlies van intimiteit. De dood wordt uitgebannen en ontkent. De gemeenschap is vervangen door een massa geatomiseerde moleculen. Dit is het gevolg van rationalisering, medicalisering en juridisering van de dood. Doordat de natuur is getemd door technologie, wordt de dood weer wild en afschrikwekkend (paradox).

Week 3

Techniek en technologie

  • Techniek = hierbij worden handelingen aangewend om een gespecificeerd doel te bereiken.

  • Technologie = vraagt overleg en samenwerking tussen mensen.

 

Medische technologie

  • Medische technologie kan in beperkte en brede zin worden beschouwd:

    • In beperkte zin: materialen, apparaten en instrumenten die worden gebruikt bij diagnostiek, behandeling en preventie.

    • In brede zin: niet alleen artefacten (de menselijke producten), maar ook de kennis, handelingen en sociale processen erom heen.

  • Daarnaast onderscheiden we:

    • Diagnostische technologie

    • Therapeutische technologie

    • Verbeterende technologie (Enhancement)

Ethiek

  • Dingen dwingen (technologisch imperatief)

    • Techniek is niet neutraal; de mens kan niet zelf bepalen wat hij/zij met techniek doet (neutrale visie gaat niet op)

    • Nieuwe technieken leiden vaak tot gedragsveranderingen, zonder dat de mens daar direct invloed op heeft (dominante visie)

  • Omdat technologie wordt ontwikkeld voelt men zich verplicht er gebruik van te maken.

    • Groepsdruk

    • Geanticipeerde beslissingsspijt: als men geen gebruik maakt van de technologie, bijvoorbeeld een diagnostische test, kan men spijt krijgen wanneer later toch blijkt dat er ziekte aanwezig is en vroege diagnostiek door weigering van de technologie niet mogelijk was.

  • Concluderend: techniek veranderd praktijken, techniek is niet neutraal.

  • Techniek heeft een impliciete normativiteit: het heeft maatschappelijke consequenties die je van te voren niet kunt bedenken.

  • Latour: elke techniek heeft een bepaald script in zich en kan hiermee een bepaald handelingsprogramma voorschrijven. Ingebakken in de techniek zit een idee over juist gebruik (techniek en gebruik zijn verweven).

  • Volgens Achterhuis ontwikkelt men, door de misvatting dat techniek autonoom is (deterministische visie), een positieve of negatieve grondhouding tegenover technologie:

    • Positief: techniek als oplossing voor alles.

    • Negatief: mens als slaaf van de techniek.

Ethische evaluatie

  • De technologische ontwikkelingen kunnen ook leiden tot maatschappelijke problemen: het wordt gedreven door maakbaarheid, veranderbaarheid en manipuleerbaarheid. De toepassing van techniek is daarom niet altijd wenselijk.

  • Technologie dient daarom vroegtijdig geëvalueerd te worden. Daarbij moeten juridische, ethische, economische en maatschappelijke aspecten worden meegenomen.

  • Naast de technische vraag ‘kan een technologie worden toegepast’. Dient ook een ethische vraag ‘behoort de technologie te worden toegepast’ gesteld te worden.

  • Ethisch aspecten onderzoek:

    • Wenselijkheidsvragen: is de nieuwe technologie wenselijk/toelaatbaar?

    • Zorgvuldigheidsvragen: zo ja, onder welke voorwaarden?

 

Technology assessment

  • Technology assessment is technologisch aspecten onderzoek. Evaluatie van de techniek op een systematische manier, waarbij direct/bedoelde effecten en indirect/onbedoelde effecten voor lange en korte termijn in beeld worden gebracht.

  • Primair is de vraag: is de technologie werkzaam en is het veilig?

  • Het blijkt echter moeilijk om de maatschappelijke impact van een technologie te voorspellen. Er wordt gesproken van het Collingridge dilemma:

    • Information problem: je kunt de gevolgen van een techniek pas weten als het er eenmaal is.

    • Power problem: als het er eenmaal is, is de techniek heel moeilijk bij te sturen/te veranderen.

  • Daarom is het doen van ethisch parallel onderzoek erg belangrijk. Dit dient al te starten bij ontwikkeling van de technologie (vroege assessment).

  • Impacts of technology:

    • Hard: safety, cost-effectiveness, economic value.
      Dit is kwantificeerbaar / te berekenen

    • Soft: moral values, experiences, perceptions, quality of life
      Dit is veel moeilijker te voorspellen en in kaart te brengen; maar wel erg belangrijk.

Wet op bijzondere medische verrichtingen

  • De eindverantwoordelijkheid voor het aanbod van nieuwe technologie (ofwel bijzondere medische verrichtingen) ligt centraal bij de overheid.

  • Deze wet verplicht het hebben van een ministeriële vergunning voor het uitvoeren van medische verrichtingen die grote financiële, organisatorische, maatschappelijke, ethische of juridische gevolgen kunnen hebben.

  • Deze wet geeft mogelijkheid tot systematisch onderzoek, evaluatie, beoordeling en beheerste introductie van de nieuwe technologie. Daarnaast kunnen bepaalde vormen van technologie (tijdelijk) verboden worden.

    • Tijdelijk verbod = moratorium

  • Voorzorgbeginsels: eerst onderzoek, dan pas ontwikkelen. De bewijslast ligt bij de onderzoeker. Deze moet aantonen of iets veilig en werkzaam is.

  • Als sanctie kan er een geldboete worden opgelegd.

Human Enhancement

  • Human enhancement = menselijke pogingen om de huidige beperkingen van het menselijk lichaam te overwinnen door middel van natuurlijke of kunstmatige middelen.

  • Kenmerken van enhancement technologie zijn:

    • Geen geneeskunde, er bestaat geen medische noodzaak.

    • Doel is verbetering van het gezonde lichaam, verfraaiing.

    • Medische oplossing voor een sociaal emotioneel probleem.

  • Het gaat om het toepassen van zaken buiten het normaal menselijk functioneren.

  • Human enhancement wordt onderscheiden van normaal medisch handelen. Binnen de geneeskunst gaat het om een achteruitgang/ziekte, waarbij men tracht die achteruitgang van de gezondheid te verminderen/voorkomen.

  • Dit verschil is van belang voor de verzekering/betaling van de zorg.

  • 3 grote groepen van enhancement:

    • Reproductieve technologieën: pre-implantatie diagnostiek voor selectie van eigenschappen van het embryo of gentherapie.
      Let op: pre-implantatie diagnostiek naar ziekten die aanwezig zijn bij geboorten of met zekerheid optreden valt onder de geneeskunde!

    • Medicatie: bijvoorbeeld Ritalin (om concentratie te verbeteren; dus zonder medische indicatie) of doping (om inspanningsprestatie te verbeteren) of viagra (bij potente mannen om seksuele resultaten te verbeteren).

    • Plastische chirurgie: operaties ter verfraaiing zonder duidelijk medisch doel.

Carl Elliot over enhancement

  • Paradox van authenticiteit versus conformisme met betrekking tot het lichaam.

    • Authenticiteit = echt /oorspronkelijk zijn.

    • Conformisme = neiging om het lichaam te veranderen / aan te passen.

Mensen zien enhancement als een manier om authentiek te worden, terwijl zij juist veranderingen aanbrengen aan hun lichaam/identiteit.

  • Enhancement heeft terrein gewonnen in de seculiere samenleving (religie speelt geen rol meer).

  • De populariteit van enhancement hangt samen met het zelfbeeld van de moderne mens. Autonomie staat centraal.

  • In de huidige consumptie cultuur ziet men wat er allemaal mogelijk is en wilt men even mooi/jong/gespierd/etc. zijn.

  • Mensen zijn geneigd te denken dat er voor alles wel een oplossing beschikbaar is, er heerst de gedachte dat ze geluk en gezondheid kunnen verkrijgen door medische interventies en dat ze op die manier controle hebben over hun eigen geluk.

  • Ambivalentie: aan de ene kant zijn er morele waarschuwingen tegen enhancement, aan de andere kant wordt het met enthousiasme ontvangen.

  • In de Amerikaanse samenleving heerste de gedachte dat burgers samen de samenleving opbouwen. Er is kleinere invloed van cultureel-historisch gedachtegoed. Er wordt sterke nadruk gelegd op eigen verantwoordelijkheid. Amerikanen vergelijken zich sterk met anderen, waardoor enhancement hier waarschijnlijker voorkomt.

  • In de wereld waarin iedereen alles lijkt te hebben; schijnt toch een bepaalde ongelukkigheid te heersen.

Frankenstein motief

  • Het verhaal: Frankenstein, student geneeskunde, is ervan overtuigd dat het onderscheid tussen leven en dood wordt gemaakt door elektriciteit. Hij creëert een schepsel en wekt dit tot leven met onweer. Hij schendt hierbij goddelijke en natuurlijke geboden en neemt uit trots geen verantwoordelijkheid voor zijn schepsel. Frankenstein weigert een vrouw voor zijn schepsel te maken. Uiteindelijk wordt het eenzame schepsel boos en vermoord de familie van Frankenstein.

  • Moraal: mensheid; ken en weet uw verantwoordelijkheid.

  • Het boek is een waarschuwing tegen menselijke hybris (hoogmoed; het schenden van goddelijke en natuurlijke geboden) en individualisme/arrogantie.

Historisch overzicht geneeskunde en technologie

Klassiek humoralisme

  • Gaat uit van vier elementen, die in evenwicht behoren te zijn.

    • Aarde – zwarte gal – koud en droog – herfst – melancholicus – Noord

    • Water – slijm – koud en vochtig – winter – flegmaticus – West

    • Lucht – bloed – warm en vochtig – lente – sanguinicus – Oost

    • Vuur – gele gal – warm en droog – zomer –cholericus – Zuid

  • Als de lichaamsvochten in evenwicht zijn is een persoon gezond.

 

De Galeense fysiologie:

  • Galenus steunde nog op het Hellenisme waarbij men uitging van het feit dat een mens uit 3 delen bestond.

    • Levende lichaam: in slaap

    • Belevende lichaam: zoals je nu zit

    • Geestelijke lichaam: ethisch moreel gedrag

  • Volgens de Galeense fysiologie wordt het bloed in de lever geproduceerd, waarna het in schommelde bewegingen door het lichaam verplaatst. In de periferie gaat het bloed ten gronden.

  • In het hart zou het bloed verschillende richtingen op kunnen stromen. Via het septum cordis stroomde het bloed naar de hersenen.

  • Het bloed wordt op 3 plekken verrijkt.

    • Lever: spiritus naturalis

    • Hart: spiritus vitalis

    • Hersenen: spiritus animalis

 

Nieuwe principes van Vesalius

  • Er ontstond twijfel aan de klassieke wetenschappen; waarna er een nieuw anatomisch fundament van de geneeskunde ontstond.

  • Vesalius vertrouwde alleen op zijn eigen waarnemingen (autopsie). Hij observeerde menselijke kadavers.

  • Individualisme, empirisme en anarchisme stond centraal bij zijn werkwijze.

  • Daarnaast ontstond het reductionisme; artsen gingen zich meer specialiseren op bepaalde gebieden van het menselijk lichaam.
     

Thomas Sydenham

  • Vroeger was er geen taxonomie; ziekte werd niet geclassificeerd in verschillende ziektebeelden, je was gewoon ziek.

  • Thomas Sydenham wilde ziekten indelen, waarbij symptomen als uitgangspunt werd genomen.

  • Er ontstond een ontologisch ziektebegrip: ziekten krijgen een statisch karakter, het is een vaststaande entiteit die ontdekt kan worden.

 

Giovanni Battista Morgagni

  • Schreef de sedibus et causis morborum.

  • Legde een basis voor nieuwe pathologie, welke een breuk vormde met de humoraal-pathologie van Hippocrates. Ziektes waren niet dynamisch en vluchtig, maar lieten een ‘vingerafdruk’achter in het lichaam (laesies).

  • Giovanni Battista Morgagni relateerde klinische waarnemingen en symptomen aan post-mortem bevindingen.

 

Het lichaam is opaak

  • Het lichaam is opaak = het lichaam is ondoordringbaar.

  • De onderzoeker/arts probeert met nieuwe technieken toegang te vinden tot het inwendige van het levende lichaam.

    • Auditief: percussie en auscultatie

    • Visueel: endoscopie en röntgen

    • Numeriek en grafisch: thermometer en elektrocardiogram

    • Chemisch: laboratorium

  • De subjectiviteit van de anamnese kon door waarnemingen tijdens het lichamelijk onderzoek worden weg gefilterd.

  • Leopold Auenbrugger ontwikkelde de percussie. Dit vond in eerste instantie weinig gehoor, vanwege de volgende redenen:

    • Auenbrugger’s handelde vanuit een persoonlijke ervaring: zijn vader paste deze techniek toe.

    • Percussie is een kwalitatief idioom welke weinig precies is.

    • Het lokalisme en het lichamelijk onderzoek (‘handwerk’) werd nog niet aanvaard. Dit werd geassocieerd met de ambachtelijke chirurgie, niet met geleerde artsen.

  • René Laënnec ontwikkelde de stethoscoop. Hierdoor ging de arts over van immediate auscultatie (met het blote oor) naar mediate auscultatie (met een stethoscoop). Mediatie van het lichaam betekent dat er iets tussen patiënt en arts komt te staan; namelijk nieuwe technieken.

    • Voordelen: meer objectieve waarneming, adequatere diagnostiek en daarmee prognose en therapie, lichamelijk onderzoek als hoeksteen van diagnostiek.

    • Nadelen: de stethoscoop vergt training en ervaring, lichamelijk onderzoek werd nog niet erg aanvaard door patiënt.

  • Etienne-Jules Marey ontwikkelde de sphygmograaf, welke de hartactie grafisch/numeriek kon weergeven door het instrument op een kloppend bloedvat te plaatsen.

  • Wilhelm Röntgen ontwikkelde röntgenstraling als beeldvormend middel. Het beeld werd hiermee statisch, beter overdraagbaar en geschikt voor intercollegiaal overleg. De X-stralen werden direct geaccepteerd. De ontdekking zorgde voor verbetering van diagnostiek. Echter leidde dit ook tot stijging van de kosten en weefselschade door langdurige belichting van patiënten.

  • Willem Einthoven ontwikkelde de electrocardiograaf, welke de elektrische activiteit van het hart registreerde. Hierdoor werd diagnostiek van hartaandoening, voordat symptomen optraden, mogelijk. Het apparaat was echter duur, complex en kwetsbaar.

  • Met de verschillende instrumenten werd een objectieve waarneming nagestreefd. Echter, de onderzoeker moet menselijke oordelen uitspreken over de uitslag van het instrument. Bovendien is het oordeel afhankelijk van de vaardigheid van de arts, de verschillen tussen patiënten en de constructie van het apparaat. Hiermee wordt dus niet optimale objectiviteit bereikt.
     

Acceptatie van technologie

  • Acceptatie van de technologische ontwikkelingen leidde tot veranderingen in de geneeskunde.

  • Ontstaan van medische specialisme: Voorheen was de arts een generalist (doctores medicinae). Specialisten werden gezien als kwakzalvers. Deze weerstand werd in de 19e eeuw opgeheven. Artsen zich steeds meer specialiseren in een bepaald orgaan/ziekte/instrument.

  • De opkomst van de medische technologie was mogelijk door:

    • Het principe van anatomische lokalisering bood theoretische fundering.

    • De fysieke beschikbaarheid van technologie maakte het praktisch mogelijk.

    • Het moderne ziekenhuis bood de context.

  • In het verloop van de 20ste eeuw worden ziekenhuizen grote technologische systemen met een curatief karakter. Er bestond aan de ene kant optimisme en aan de andere kant treurnis over de nadelen:

    • Verlies persoonlijk contact tussen arts en patiënt.

    • Gevaar van afhankelijkheid van techniek, specialisten en laboranten.

    • Minder vertrouwen in eigen klinisch oordeel.

    • Minder onderscheiden hoofd- en bijzaken.

    • Routinematig aanvragen van diagnostische tests, zonder duidelijke relatie met de aandoening leidt tot irrelevante uitkomsten.

    • De diagnostische meerwaarde is niet altijd duidelijke. Dit leidt tot kostenopdrijving en over-diagnostiek. Daarnaast ook defensieve geneeskunde, ter uitsluiting van ziekten. Er worden zaken in beeld gebracht, die er misschien niet toe doen. Hierdoor ontstaat een nieuw Frankenstein fenomeen.

 

Historische evaluatie op de ontwikkeling van geneeskunst en technologie

 

Door Jewson

  • Beschrijft de ontwikkeling van de geneeskunde en onderscheid de volgende fase:

    • Bedside medicine:

      • arts kwam bij patiënt thuis

      • arts en (geletterde) patiënt waren gelijk

      • verhaal van de patiënt stond centraal (narrativiteit)

      • alles hangt met elkaar samen en lichaam en geest zijn één (holisme).

    • Hospital medicine:

      • eerste ziekenhuizen ontstonden

      • seriële klinische en post-mortem waarnemingen

      • mensen met gelijke symptomen werden bij elkaar op een afdeling gelegd

      • de patiënt verdwijnt meer naar de achtergrond, de ziekte staat centraal

      • lokalisme/reductionisme = een specifiek orgaan of deel van het lichaam is ziek.

    • Laboratory medicine:

      • diagnostisch proces verdwijnt naar het lab

      • mechanisering van het mensbeeld, het ‘nothing but’ principe ligt hieraan ten grondslag (mensen zijn niets anders dan tot expressie gebracht DNA, beweging is niets anders dan elektrische activiteit in een spier, etc.)

      • objectivering van waarnemingen

      • kwantitatief idioom (alles uitdrukken in getallen)

 

Door Reiser

  • Beschrijft de transformatie van humanistische naar natuurwetenschappelijke geneeskunde (18e – 19e eeuw). Technologie vervangt de menselijke arts-patiënt relatie.

    • Oude diagnostiek:

      • Narratief: anamnese/het verhaal van de patiënt was van groot belang.

      • Humanistisch/holistisch: patiënt staat centraal.

      • Pas later ging ook het lichamelijk onderzoek een rol spelen.

    • Nieuwe diagnostiek:

      • Verschuiving van zintuigelijk naar technologische diagnostiek in de 19e eeuw.

      • Natuurwetenschappelijk: ziekte staat centraal.

      • Technologische objectivering van klachten

      • Dualisme: scheiding tussen lichaam en geest. De ziekte staat los van psyche en omringende cultuur. Er is weinig aandacht voor de ervaring van patiënt en naasten. Er wordt gesproken van dehumanisatie.

  • Reiser beschouwt deze ontwikkeling als een verlies voor de geneeskunde, waarbij het contact met de patiënt wordt vervangen door het aflezen van apparaten.

  • We verliezen het mens uit het oog doordat het lichamelijk onderzoek bijna het verhaal van de patiënt vervangt. Daarmee wordt een medisch ethisch probleem gecreëerd.

  • Het gebruik van medische techniek is niet vanzelfsprekend. Eerst moeten de geesten van arts en patiënt ‘gereed’ worden gemaakt.

  • 4 belangrijke kenmerken van techniek volgens Reiser:

    • Objectiviteit: de diagnostiek wordt preciezer en komt los te staan van de subjectiviteit van de patiënt. Techniek creëert een schijnzekerheid, de uitslag moet namelijk worden geïnterpreteerd en dit leidt opnieuw tot subjectiviteit. Bias van de patiënt wordt mogelijk vervangen door die van de arts.

    • Tijdswinst: dataverzameling wordt gedelegeerd aan paramedici (daardoor goedkoper), de interpretatie vindt plaats door medici (hiërarchie). De arts brengt hierdoor minder tijd door met de patiënt. Daarnaast is de tijd- en geldwinst slechts betrekkelijk: het lezen, verwerken en uitleggen van testuitslagen kost ook veel tijd. Daarnaast leidde de uitbreiding van personeel en apparaten tot kostenstijging in de zorg.

    • Standaardisering: vergemakkelijkt de intercollegiale communicatie, wat de intersubjectiviteit onder artsen bevordert: iedereen ziet, hoort of voelt hetzelfde. In de diagnostiek wordt de patiënt buitengesloten.

    • Het beeld (c.q. getal): vervangt het verhaal en wordt ook betrouwbaarder geacht. Diagnostiek is steeds minder het intelligent combineren van feiten tot een klinische conclusie, maar steeds meer de ‘managerial act’ van het kiezen van de juiste test en de juiste specialist. Er ontstaat dus steeds meer kookboekgeneeskunde met het opkomen van mechanische protocollen en richtlijnen.

  • Reiser is met name negatief over de technologische vooruitgang. Hij stelde dat techniek de mens verdringt. Hij onderscheidt drie fasen in de historie van geneeskunde:

    • Diagnostiek is interactie tussen arts en patiënt (tot 1850)

    • Diagnostiek zonder de patiënt (1850 tot heden)

    • Toekomst: diagnostiek zonder patiënt en zonder arts? Dit gevaar dreigt bij een overwaardering van technologie en een onderwaardering van het verhaal van de patiënt en van de klinische ervaring en het vakmanschap van de arts. De onmeetbare expertise van de arts lijkt er in de toekomst niet meer toe te doen, we moeten uitkijken voor het blinde vertrouwen in meetgegevens.

  • Het is problematisch als de gezonde zelfobservatie verdwijnt. Er moet altijd worden gekeken of er gegronde redenen zijn voor het uitvoeren van geneeskundige technieken. Dus: zijn er klachten die passen bij een bepaald ziektebeeld? En heeft het daarom zin om deze diagnostiek/behandeling/etc. uit te voeren?

 

Door J. Vorstenbosch

  • J. Vorstenbosch pleit voor een filosofische benadering: eerst zou de betekenis van nieuwe technologieën voor de maatschappij moeten worden geëvalueerd. Daarna moet er pas een ethisch oordeel over geveld worden.

  • Betekenis van technologieën = wat zijn de gevolgen van een bepaalde technologie op medisch/sociaal/politiek/juridisch/economisch/moreel vlak.

  • Er wordt gekeken vanuit het perspectief van de gebruikers van de technologie, omdat deze ervaring hebben met de concrete wereld (ofwel praktijk).

  • Kenmerken van praktijk:

    • Praktijken zijn een geheel van sociale handelingen. Het aantal praktijken is groot en zeer divers, en het is van belang om de verschillen in complexiteit, belang en waarde goed in de gaten te houden.

    • Praktijken komen regelmatig terug. Het is dus geen incidentele gebeurtenis.

    • Regel-geleid, min of meer complexe handelingsverbanden die we volgens impliciete of expliciete regels uitvoeren.

Voorbeelden van praktijken in de geneeskunde zijn: een diagnose stellen, een onderzoek uitvoeren, een operatie doen, etc.

  • Apparaten zijn hulpmiddelen, producten of toestellen met een functie; bedoeld om een bepaalde taak te verrichten. Kunnen een rol spelen binnen de praktijk.
    3 typen apparaten:

    • Achtergrond apparaat: aanwezig op de achtergrond; ‘omgeeft ons’. Bijvoorbeeld het EPD.

    • Lichaamsgebonden apparaat: ondersteunen of vervangen het functioneren van het menselijk lichaam. Bijvoorbeeld bril of pacemaker.

    • Bemiddelend apparaat: specifiek bedoeld om een rol te spelen in de praktijk. Bijvoorbeeld zelftesten.

  • 3 fasen in institutionele geneeskundige zorg

    • Intakefase: korte, relatief anonieme en formele of procedurele stap. Het primaire doel ervan is identificatie en registratie. Meestal formulier- en computerwerk staat centraal (bureaucratisch).

    • Keurings- of controlefase: medische keuring/controle door de arts (vaststellen van medische parameters). Het gaat om metingen en diagnose. Er is sprake van persoonlijk contact.

    • Behandeling: uitvoering van behandeling, er gebeurt iets ‘interventionistisch’ met het lichaam.

  • Vier kenmerken van medische situaties:

    • De praktijk van de gezondheidszorg is gescheiden van de wereld van de patiënt.

    • De verhouding tussen de patiënt en hulpverlener is asymmetrisch/ongelijk. Dit komt vooral in uiting door de actieve arts en passieve patiënt, het verschil in kennis en macht, reductie (inpassing) van patiënt tot medische wereld. De patiënt is in deze drie opzichten kwetsbaar. Hij is afhankelijk van de zorg van de hulpverlener.

    • Sociale/menselijk dimensie is verweven in de medische praktijk. Het is mensenwerk en er is sprake van sociale interactie tussen patiënt en arts.

    • Apparaten spelen een belangrijke rol.

 

Door A. Mol

  • Mol constateert dat gedurende de afgelopen decennia veel verontrustende verhalen te horen zijn geweest over de oprukkende medische technologie. De mens zou erdoor naar de achtergrond worden gedrongen, terwijl de kosten van de gezondheidszorg erdoor worden opgedreven.

  • Volgens Mol hoeft de technologische ontwikkeling niet beschouwd te worden als een verlies van communicatie tussen arts en patiënt, omdat er ook een hele positieve aspecten gepaard gaan met deze ontwikkeling. Door technologie is het sociale en communicatieve aspect juist belangrijk geworden.

  • Nieuwe technologie werkt alleen werkt alleen in een sociale omgeving, waarbij het belang van communicatie wordt benadrukt. Er moet uitleg worden gegeven aan de patiënt en geluisterd worden naar de patiënt. Op deze manier kan er een keuze uit de vele middelen worden gemaakt.

  • Nu het aantal technologieën is toegenomen, groeit namelijk de noodzaak om deze selectief in te zetten. Daarvoor is informatie voorziening, overleg, anamnese en lichamelijk onderzoek noodzakelijk.

  • Drie effecten van medische technologie zijn:

    • Meer inzicht in het ziekteproces

    • Vertrouwen in eigen klinische oordeel neemt af (nadruk op anamnese en lichamelijk onderzoek neemt af, er komt meer nadruk op aanvullend onderzoek)

    • Testen worden routinematig gedaan (wat is de toegevoegde waarden?)

  • Pleidooi voor langzame medische praktijk waarin technologie langs narratieve weg wordt opgenomen. Dit betekent:

    • We moeten ons bewustzijn van voor- en nadelen van medische technologie.

    • We moeten medische technologie zien als aanvulling en niet als vervanging.

    • De patiënt moet centraal staan.

Zelftesten

  • Recht op zelfbeschikking steeds vaker het uitgangspunt

  • Voordelen:

    • Zelftests kunnen een ziekte of een verhoogd risico op ziekte vroegtijdig aantonen en dat komt de gezondheid ten goede.

    • Toegankelijk: lage drempel om te testen

    • Anonimiteit

    • Eenvoudige manier om patiënt gerust te stellen. Dit heeft invloed op het diagnostisch proces van de arts.

  • Nadelen:

    • Niet altijd betrouwbaar (fout-positieven / fout-negatieven)

    • Niet altijd goed interpreteerbaar door leken

    • Invloed op arts-patiënt relatie: patiënt stelt diagnose zelf.

  • Toetsingscriteria zelftesten:

    • Diagnostische waarden

    • Effectiviteit van vroege diagnostiek

    • Gunstig nut-risico verhouding

    • Doelmatigheid (kosten-batenverhouding)

Daarnaast aanvullende criteria:

  • Verantwoorde toepassing door onervaren gebruikers

  • Adequate informatie en voorlichting aan gebruikers

  • Passend binnen wettelijk regime

Hersendood

  • Onder hersendood wordt verstaan het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg.

    • Er is dodelijk hersenletsel aangetoond, welke niet behandeld kan worden.

    • Andere reversibele oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid zijn uitgesloten.

    • Altijd een EEG maken (iso-elektrisch EEG toont hersendood aan).

  • De hogere hersenfunctie zijn gebonden aan het hersenschors (waarnemen, denken, voelen en willen). Wanneer dit volledig uitvalt, wordt de persoon als dood beschouwd, ook al is er een levend lichaam.

  • Diagnostiek hersendood:

    • Fase 1: Hetero anamnese en algemeen onderzoek

      • Uitsluiting van andere oorzaken van de bewusteloosheid en reactieloosheid.

      • Zekerheid verkrijgen over de dodelijke aard van het hersenletsel, de oorzaak ervan en het ontbreken van behandelingsmogelijkheden.

    • Fase 2: Klinisch-neurologisch onderzoek

      • Afwezigheid van bewustzijn.

      • Afwezigheid van hersenstamreflexen (pupil, cornea).

      • Aanwijzingen voor afwezigheid van spontane ademhaling.

    • Fase 3: Aanvullend onderzoek, bij orgaandonatie

      • Afwezigheid van elektrische hersenactiviteit (iso-elektrisch elektro-encefalogram).

      • Apneu-test. Indien onmogelijk cerebrale angiografie.

  • De definitie van hersendood is opgesteld in verband met de mogelijkheid tot orgaandonatie. Door verbeterde technologie zijn we in staat respiratie en circulatie in stand te houden bij een patiënt met ernstige, onherstelbare hersenschade. De organen blijven doorbloed en zijn daardoor nog goed bruikbaar voor orgaandonatie.

  • Wet op orgaandonatie: Voor donatie moet dood of hersendood door een arts worden vastgesteld (welke niet betrokken is bij de donatie).

  • Moreel leidt orgaandonatie bij hersendode patiënten tot moeilijkheden: de persoon is nog warm, ademt en heeft een hartslag.

    • Een hersendode patiënt is nog niet gestorven. Vermoord de arts een hersendode patiënt tijdens orgaandonatie?

    • Afweging van niet schade/respect voor de mens en nut voor iemand anders.

    • De vraag verschuift van ‘wat is dood’ naar ‘wanneer zijn patiënten voldoende nabij de dood of voldoende neurologisch beperkt dat ze donor kunnen worden?

  • Dead Donor Rule: organen mogen niet worden verwijderd voordat de donor is overleden en de donor mag niet overlijden aan het verwijderen van organen.

    • Kritiek: doorbloedde organen hebben een veel beter succespercentage bij donatie.

EPD

  • Ter bevordering van de communicatie tussen professionals.

  • Veiligheid en privacy moet worden gewaarborgd.

  • De wet EPD, voor standaardisering en uniformiteit van het EPD, strandde in de eerste kamer.
    Maatregelen die in deze wet werden genomen:

    • verplichting tot vragen van toestemming voor opnemen gegevens,

    • verplichting tot vragen van toestemming voor verstrekking van gegevens

    • recht van de cliënt om hulpverleners uit te sluiten

    • recht van cliënt op elektronische inzage dossier

    • specifieke functionele technische en organisatorische eisen

  • Vervolgens is het LPS (landelijk schakelpunt) ontwikkeld door het VZVZ (vereniging zorgaanbieders voor zorgcommunicatie).

  • In het LPS staat opgeslagen bij welke arts de gegevens van patiënten opvraagbaar zijn. Hulpverleners in de regio moeten zich aanmelden voor het LPS. De patiënt moet toestemming geven om gegevens vrij te geven. In het systeem zijn de gegevens versleuteld; er is alleen een korte index van de patiënt opgeslagen. De rest van de gegevens kunnen bij de arts worden opgevraagd. Alle handelingen die de zorgverlener in het register doet worden gelogd.

  • Voordelen: autonomie en transparantie

  • Nadelen: ongefilterde informatie (werkdossier van de arts). Niet altijd begrijpelijk voor de patiënt.

Thuiszorgtechnologie

  • 3 soorten thuiszorgtechnologie:

    • Monitorend (bloeddruk meten, glucose meten)

    • Communicatief (telecommunicatie)

    • Interferentie (ingrijpen, bijvoorbeeld medicatie toedienen).

  • Voordelen voor de individuele patiënt:

    • Tijd- en kostenbesparing voor patiënt en zijn haar omgeving.

    • Toename kwaliteit van leven door meer autonomie/privacy.

    • Minder ziekenhuis gerelateerde risico’s, zoals nosocomiale infecties.

  • Nadelen:

    • Minder geschoolde mensen/mantelzorgers gebruiken de apparatuur, wat kan leiden tot toepassingsfouten.

    • Professionele observatie is minder dan in het ziekenhuis, waardoor er te laat kan worden ingegrepen.

    • Grotere kans op communicatie-en overdrachtsfouten door grote aantal betrokken bij de zorg.

    • Technische mankementen worden minder snel opgemerkt dan in het ziekenhuis.

  • Thuiszorgtechnologie bevrijdt: kan de zelfredzaamheid van de oudere, gehandicapte en/of ziekte mens bevorderen.

  • Thuiszorgtechnologie disciplineert: het vraagt de patiënt goed te handelen; de patiënt krijgt als het ware zelf invloed over zijn ziekteproces.

Bloedglucose meten

  • Voordelen:

    • Meer vrijheid om het leven zelf in te richten (mensen kunnen reageren op hun gemeten waarden en zelf hun glucose reguleren).

    • Er zijn meerdere metingen over de dag mogelijk (goede registratie).

    • Meer autonomie.

    • Een manier om subjectieve gevoelens te testen (door van tevoren te schatten hoe hoog de bloedglucose is en daarna naar de gemeten waarde te kijken kunnen mensen leren de glucosewaarden aan te voelen).

  • Nadelen:

    • Vaak verdringen de cijfers de gevoelens van mensen.

    • Prikken is pijnlijk en patiënten moeten wel de omstandigheden en privacy vinden om een aantal keer per dag te prikken.

    • De oorzaak van de glucosewaardes verschuift dan van de ziekte naar de patiënt; aangezien de patiënt door de glucose meter nu zelf invloed heeft op zijn ziekten. Het lichaam is echter niet altijd te voorspellen; soms zijn de glucosewaardes toch verkeerd, hoe hard de patiënt ook zijn best doet.

Week 4

De arts patiënt relatie

Patiënten rechten

  • Het recht op zelfbeschikking ligt ten grondslag aan de patiënten rechten

  • De patiënten rechten zijn onder andere opgenomen in de grondwet:

    • Recht op privacy

    • Recht op onaantastbaarheid van het lichaam

    • Recht op gezondheidszorg

  • In het burgerlijk wetboek art7:400 staat: de overeenkomst van opdracht is een overeenkomst waarbij de ene partij aan de andere partij de opdracht geeft om bepaalde werkzaamheden te verrichten. Ook in de arts patiënten relatie is er sprake van een dergelijke overeenkomst.

  • In 1995 werden een aantal regels opgesteld die specifiek golden voor de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Dit onderdeel van het burgerlijk wetboek (art. 7:446-467) wordt de wet geneeskundige behandelingsovereenkomst genoemd (WGBO).

    • In deze wet staan de rechten van patiënten centraal. Daarnaast staan ook een aantal plichten beschreven: de plicht om de hulpverlener naar eerlijkheid en waarheid te informeren en de plicht tot betaling.

    • De rechten zijn gegenereerd naar redelijkheid en billijkheid

 

WGBO

  • De kern van de WGBO is als volgt:

    • Artikel 7:448 BW – Het recht op informatie aan de patiënt, tenzij dit ernstig nadeel teweeg brengt. Aan de patiënt moet alle informatie worden gegeven die redelijkerwijs nodig is om een besluit te kunnen nemen. De patiënt kan alleen na het krijgen van goede informatie informed consent geven.

    • Artikel 7:449 BW – Het recht op niet weten, tenzij nadeel voor de patiënt of anderen. Wanneer een patiënt bepaalde informatie niet wil weten, moet dit expliciet worden aangegeven.

    • Artikel 7:450 BW – Recht op toestemmingsvereiste: Een behandeling mag alleen worden gegeven als de patiënt hier vooraf toestemming voor heeft gegeven. Toestemming voor behandeling van minderjarige is als volgt geregeld:

      • Kinderen

      • Kinderen 12-15: in principe is toestemming vereist van de ouders en van het kind zelf. Uitzondering hierop vormt een behandeling die kennelijk nodig is om ernstig nadeel te voorkomen en/of wanneer de jongere persisteert een behandeling te willen, ook al geven de ouders geen toestemming

Ouders hoeven in bepaalde gevallen niet te worden geïnformeerd over de behandeling van hun kind: goed hulpverlener schap is de norm.

  • Artikel 7:451 BW – Schriftelijke negatieve wilsverklaring. Als de patiënt vooraf op papier heeft aangegeven een bepaalde behandeling niet te willen, dan mag deze behandeling niet worden gegeven, tenzij hiervoor gegronde redenen bestaan. Men dient een vooraf opgestelde schriftelijke wilsverklaring te accepteren indien:

    • De verklaring is authentiek

    • De patiënt is wilsbekwaam

    • De patiënt is >16 jaar

  • Artikel 7:453 BW – Recht op goed hulpverlenerschap. De hulpverlener neemt bij zijn werkzaamheden zorg van goed hulpverlener in acht en handelt in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de professionele standaard. Je wordt hierbij vergeleken met de gemiddelde vakgenoot die in dezelfde omstandigheden zou handelen.

  • Artikel 7:454 BW – Recht op patiëntendossier. Artsen hebben een dossierplicht. Ze moeten vastleggen wat noodzakelijk is om een goede behandeling te kunnen geven. De patiënt heeft toevoegingsrecht, maar geen correctierecht. Het dossier moet tenminste 15 jaar bewaard blijven.

  • Artikel 7:456 BW – Recht op vernietiging: De patiënt mag een verzoek doen tot vernietiging van het dossier, tenzij dit een nadeel vormt voor anderen.

  • Artikel 7:457 BW – Recht op inzage voor derden: derden hebben alleen recht op inzage indien de patiënt hier toestemming toe geeft, de wet deze inzage vereist of indien er sprake is van een conflict van plichten. Tot 16 jaar mogen de ouders het dossier van hun kind zonder toestemming van het kind inzien.

  • Artikel 7:460 BW – Behandelingsovereenkomst. Je mag een behandelingsovereenkomst beëindigen alleen bij gewichtige redenen:

    • Agressieve of dreigende patiënt

    • Seksuele intimidatie of discriminatie door de patiënt

    • Verstoring vertrouwensrelatie

    • Geen medische indicatie meer

Hierbij moet de arts zich wel houden aan bepaalde spelregels. Zo moet de patiënt van tevoren gewaarschuwd zijn, moet de arts de patiënt de weg wijzen naar een volgende hulpverlener, moet de arts een vervanger regelen bij spoed en behoud de arts de plicht om in een acute situatie te helpen.

  • Artikel 7:465 BW – De wilsonbekwame patiënt. Een arts dient te bepalen of een patiënt wilsbekwaam is of niet. Of iemand wilsbekwaam is, is afhankelijk van de context. Het dient per situatie beoordeelt te worden. Iemand is wilsbekwaam als hij/zij voldoet aan de volgende criteria:

    • Het vermogen om een keuze te maken en uit te drukken

    • Het vermogen om relevante informatie te begrijpen

    • Het vermogen om de aard van de situatie en mogelijke gevolgen te waarderen

    • Het vermogen om informatie rationeel te hanteren

Als de patiënt wilsonbekwaam wordt een vertegenwoordiger aangewezen. De volgende rangorde gehanteerd:

  • Curator/mentor door de rechter benoemd

  • Schriftelijk gemachtigde

  • Echtgenoot, partner of levensgezel

  • Ouder, kind, broer, zus

Verder zijn er regels opgenomen wat betreft dwang bij een wilsonbekwame patiënt. Verzet tegen een behandeling van een wilsonbekwaam persoon wordt gerespecteerd, in verband met het recht op lichamelijke integriteit. De vertegenwoordiger kan dit niet overrulen. Er wordt echter wel een uitzondering gemaakt op deze hoofdregel: behandeling vindt plaats ondanks het verzet als dit kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de wilsonbekwame patiënt te voorkomen.

 

Beroepsgeheim

  • In het beginsel heeft iedereen getuigrecht. Dit is van algemeen maatschappelijk belang. Als arts kun je je beroepen op je verschoningsrecht: het afzien van het afleggen van een verklaring op basis van het beroepsgeheim (zwijgplicht). Per situatie wordt door de rechter commissaris bekeken of men zich mag beroepen op het verschoningsrecht.

  • Uitzonderingen waarbij je je beroepsgeheim mag doorbreken zijn:

    • Conflict van plichten

    • De patiënt dit toestaat

    • Overleg met een collega die rechtstreeks betrokken is bij de behandeling

    • Op grond van wettelijke verplichtingen

  • Er zijn een aantal voorwaarden die gelden wanneer het doorbreken van het beroepsgeheim wordt overwogen:

    • Tot het uiterste gegaan om de patiënt te overtuigen toestemming te geven

    • De arts is in gewetensnood

    • Als het beroepsgeheim wordt aangehouden, zou er schade aan andere ontstaan

    • Als het beroepsgeheim wordt verbroken, zou deze schade worden voorkomen

    • Er is geen andere manier om deze schade te voorkomen

    • Er wordt niet meer informatie gegeven dan noodzakelijk is

 

Gebruik van social media als arts

  • De KNMG heeft een richtlijn opgesteld over de arts-patiënt relatie en social media. Deze Richtlijn gaat in op de vraag wanneer (onder welke voorwaarden) artsen online contact met patiënten kunnen onderhouden.

  • In de handreiking worden 9 aanbevelingen gedaan:

    • Aanbeveling 1: benut kansen van social media

    • Aanbeveling 2: garandeer vertrouwelijkheid: Neem de regels van het beroepsgeheim en privacy in acht. Garandeer de anonimiteit van de patiënt.

    • Aanbeveling 3: wordt geen vrienden met patiënten: Breng zoveel mogelijk een scheiding aan tussen uw persoonlijke en professionele gebruik van social media.

    • Aanbeveling 4: onderscheid wat openbaar is en privé

    • Aanbeveling 5: denk aan de reikwijdte

    • Aanbeveling 6: toon respect

    • Aanbeveling 7: spreek uw collega persoonlijk aan wanneer deze op onprofessionele wijze informatie verspreidt of op onzorgvuldig wijze gebruik maakt van social media.

    • Aanbeveling 8: volg gedragsregels werkgever

    • Aanbeveling 9: let op disciplinaire risico’s

  • Voordelen van het gebruik van social media zijn:

    • kost minder tijd

    • Arts en patiënt hoeven niet op hetzelfde moment beschikbaar te zijn

    • Biedt mogelijkheden om patiënten in de thuissituatie te monitoren

  • Nadelen van het gebruik van social media zijn:

    • Geen oordeel mogelijk uit lichamelijk onderzoek en klinische blik

    • Lange tijd tussen stellen vraag en krijgen antwoord

    • Onvoldoende continuïteit van de zorg

 

Sturingsmechanismen in de zorg

  • 1865-1965 – de professie: De beroepsgroep regelt zelf de toelating tot het beroep en stelt de benodigde kennis en vaardigheden vast (langdurige training en selectie). De leden oefenen zonder inmenging en toezicht van buitenaf het beroep uit. De professie bepaalt werkwijze, investeringen, ontwikkelingen. Er ontstond veel kritiek: de kosten stegen en patiënten wilden zelf keuzes kunnen maken.

  • 1965-2006 – Logica van de bureaucratie: De overheid werd verantwoordelijk voor betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de gezondheidszorg. Men is gericht op planning en kostenreductie. Er wordt gewerkt met protocollen. Patiënten krijgen meer autonomie en macht. Dit wordt vastgelegd in wetten. Het systeem biedt echter geen oplossing voor de kostenstijging.

  • 2006-nu – Logica van de markt: Competitie zorgt voor de beste presentaties tegen de laagste prijs. Belangrijke begrippen zijn: doelmatigheid en Evidence Based Medicine.

    • De wet marktwerking zorg werd in 2006 ingesteld. In deze wet zijn regels opgenomen om de doelmatigheid in de zorg te bevorderen met als doel de kosten in de hand te kunnen houden. Daarnaast zijn regels opgenomen voor de bescherming en bevordering van de positie van de patiënt. In deze marktwerking is de arts-patiëntrelatie ingebed in de relatie met verzekeraars. De Nederlandse Zorg Autoriteit ziet erop toe dat deze regels worden nageleefd, de zorgmarkten goed blijven functioneren en het belang van de consument voorop staat.

  • Toekomst – Professionalisme: Weer grip krijgen op de zorg. Jezelf niet verliezen in alle administratie, maar de arts-patiënt relatie in stand houden. Friedson stelde in 2001 de belangrijkste punten op die bij dit systeem van belang zouden zijn:

    • De professional moet verantwoording aan collega’s, leidinggevenden en patiënten kunnen geven.

    • Er moet openheid en uitleg zijn op alle niveaus.

    • De professional moet zijn grenzen erkennen

    • De grenzen aan de autonomie van de patiënt moeten worden erkent.

    • De professional moet zijn keuze altijd motiveren en rekening houden met solidariteit. Je kunt alles immers maar één keer uitgeven

Het is goed om je te beseffen dat de arts nooit geheel goed doet: er wordt van artsen steeds meer verwacht terwijl niet alles mogelijk is. Er is sprake van vermarkting van ziekte. Het ziektebegrip veranderd dus constant en daarmee ook de zorgvraag (kwalitatief en kwantitatief). De patiënt is niet snel tevreden. Daarnaast is er nog steeds een strijd tegen schaarste.

 

Artseneed

  • De artseneed is gebasseerd op de eed van hippocrates die stamt uit de vierde eeuw voor Christus. De eed weerspiegelt de relatie tussen arts, patiënt en maatschappij. Het geeft de regels waar de arts zich aan moet houden om te zorgen dat de patiënt niet wordt geschaad. Het is een gedragscode.

  • In 1878 werd de artseneed opgesteld. Het bevatte de volgende elementen:

    • “de genees-, heel-, en verloskunst volgens de daarop wettelijk vastgestelde bepalingen naar mijn beste weten en vermogen zal uitoefenen”

    • “dat ik aan niemand zal openbaren wat in die uitoefening als geheim mij is toevertrouwd of ter mijner kennis is gekomen, tenzij…”

  • De opvatting van wat men belangrijk vindt is met de tijd veranderd. De eed is hieraan aangepast. Zo werd in 2003 bepaald dat een arts niet meer verplicht de artseneed hoefde af te leggen. Dit omdat de alle onderdelen al in de wetgeving zijn opgenomen.

  • De artseneed bevat sinds 2003 de volgende elementen:

    • De geneeskunst zo goed mogelijk uitoefenen: zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten

    • Belang van de patiënt: diens opvattingen eerbiedigen, geen schade doen, luisteren, goed inlichten

    • Geheimhouding

    • Kennis bevorderen, erkennen grenzen, toetsbaar opstellen, verantwoordelijkheid voor de samenleving

    • Toegankelijkheid zorg bevorderen en geen misbruik

    • Het beroep van arts in ere houden (BIG)

 

De rol van arts en patiënt

  • Er bestaan verschillen tussen arts en patiënt: de arts heeft kennis van ziekte, behandeling en andere zorgverleners terwijl de patiënt kennis heeft van de kwaliteit van leven, ambities en impact van de aandoening op het leven.

  • Er bestaan drie typen verwachtingen over de arts:

    • Deskundige, technicus en analyticus: de arts is technisch bekwaam.

    • Redder en verlichter van lijden: de arts als genezer.

    • Empathicus: de arts als trooster.

  • Ideaal type patiënten rol (Parsons 1951)

    • Ontheven van normale verplichtingen (ziek thuisblijven van school/werk)

    • Ontheven van verantwoordelijkheid voor zijn toestand

    • Moet zijn toestand als ongewenst beschouwen (beter willen worden, therapie trouw)

    • Verplicht competente, professionele hulp te zoeken

Dit alles mits de arts de patiënt ook als ziek erkent en dus de ziekterol sanctioneert.

  • Ideaal type artsen rol (Parsosn 1951)

    • Alle patiënten zijn voor de arts gelijk: algemene maatstaven (universalisme) tegenover specifieke maatstaven (particularisme)

    • Affectief neutrale opstelling: de gevoelens van de arts mogen zijn handelen niet bepalen (zakelijkheid tegenover gevoelsmatig)

    • Positie als patiënt tegenover de gehele persoon: het gaat alleen om het medische domein.

    • Focus op algemeen belang en belang van de patiënt : dit tegenover het eigen belang.

  • Over het algemeen zullen patiënt en arts hetzelfde doel nastreven en weten zij wat zij van elkaar kunnen verwachten. Asymmetrie kan echter ontstaan door:

    • Doel van consultatie verschilt (diagnose, prognose oplossen)

    • Ongelijkwaardige relatie (arts deskundige, machtsverschil)

    • Verschil in cultuur (begrip van de taal; symbolen, gebruik medische termen etc)

  • Deze problemen kunnen worden opgedeeld in problemen aan de zijde van de patiënt (bijv. klachten niet op te lossen, strijd om erkenning of troost), aan de zijde van de arts (onzorgvuldigheid, onvoldoende luisteren, behoefte aan erkenning) en aan de context (grootschaligheid zorg, afhankelijkheid van ICT).

 

Modellen over de arts patiënt relatie

  • Model van Szasz en Hollender (1965) – empirisch model dat beschrijft hoe de arts-patiënt relatie zich in de loop der jaren heeft ontwikkeld. Zij onderscheiden drie grondtypen op basis van het soort aandoening, de cultuur en de tijdsperiode.

    • Activiteit - passiviteit: arts is de sturende en patiënt is de volgende. Er is absoluut vertrouwen in de arts. Wordt toegepast bij:

      • Patiënten met ernstige, acute aandoening (bijv. acute geneeskunde)

      • Grote culturele verschillen

      • Met name tot 1965

    • Leiding – samenwerking (1965-2006): de arts leidt, de patiënt werkt mee. Wordt toegepast bij:

      • Patiënten met niet ernstige / acute klachten (bijv. huisartsgeneeskunde)

      • Matige culturele verschillen

      • Met name in 1965-2006

    • Wederzijde participatie (vanaf 2006): samenwerking tussen arts en patiënt, samen bepalen wat de beste therapie is. Nadruk op eigen verantwoordelijkheid, zelfmanagement en eigen regie. De arts heeft meer een coachende rol.

      • Patiënten met chronische aandoeningen of psychotherapie

      • Milde culturele verschillen (vereist goede communicatie)

      • Met name vanaf 2006

  • Model van Emanueal en Emanuel (1992) – normatief model waarin verschillende soorten artsen rollen worden beschreven:

    • Paternalistisch (bewaker): de arts beslist zonder overleg met de patiënt. Arts heeft macht en gezag.

    • Informatief (expert): de arts geeft technische uitleg en objectieve informatie. De patiënt maakt uiteindelijk op basis daarvan zijn keuze.

    • Interpretatief (adviseur): de arts verheldert, geeft adviezen en helpt de patiënt tegenstrijdige waarden en wensen te realiseren of verhelderen. Uiteindelijk is het weer de patiënt die beslist.

    • Deliberatief (vriend, docent): de arts verheldert en bediscussieert de mogelijke opties, er is sprake van een morele overreding. Samen met de patiënt gaat de arts op zoek naar de beste behandeling voor de specifieke patiënt, die de waarden van de patiënt dient.

    • Instrumenteel: waarden van de patiënt zijn niet relevant, maar het doel van de arts en de maatschappij is relevant.

 

Arts-patiënt relatie

  • De dynamiek van de arts patiënt relatie kan op verschillende moment beginnen: zodra de patiënt bepaald een afspraak te maken bij de arts, zodra de arts de afspraak in zijn agenda ziet staan, zodra de arts de deur naar de spreekkamer opent, etc.

  • Op het moment dat een arts de deur van de spreekkamer open doet en de patiënt ziet, wordt een eerste indruk gevormd. Dit wordt ook wel de flits-fase genoemd. Je ziet de patiënt direct in een bepaalde context. De rest van het gesprek zal de arts proberen deze eerste indruk te verifiëren en falsificeren.

  • Je moet je bewustzijn van deze eerste indruk en daarna op een professionele manier de relatie tussen arts en patiënt opbouwen. Streef naar een open mind. Verdiep je in de andere patiënt met de grootste nabijheid, maar ook de grootste professionele distantie (empathie).

  • Medisch socioloog Shorter heeft de arts-patiënt relatie ingedeeld in de volgende perioden:

    • De traditionele periode – tot 1850: De anamnese vormt de basis in de arts-patiënt relatie. Onderzoek, diagnose en behandeling spelen een veel minder grote rol. Dit is gebaseerd op de periode sinds Hippocrates: De patiënt vertelde en de priesterarts luisterde.

    • De moderne periode 1850-WO II: Omslag waarin de biologie van de mens belangrijk wordt. Streven om alles moleculair biologisch te verklaren. Er ontstaat een materialistisch zelfbeeld. Deze verandering kwam uit de anorganische wetenschappen, waar causale verbanden werden ontdekt (onder andere door Newton). Het causaal analytisch denken gaf veel zekerheid, die men ook in de organische wetenschap wilde. Mechanische mogelijkheden (microscopie) werden ontwikkelt, waardoor onderzoek, diagnostiek en differentiatie meer mogelijk werd. Anamnese blijft echter het belangrijkst. Therapeutisch zijn er nog weinig machtsmiddelen.

    • Postmoderne tijd na WO II: Explosieve groei van de technologie en chemie. Dit heeft veel effect op diagnostiek en therapie. Deze onderdelen worden steeds belangrijker in de arts-patiënt relatie. De farmaceutische industrie speelt tegenwoordig een hoofdrol. We kunnen steeds meer. Gevaar is echter iatrogene schade. Het beeld van de mens als geheel is verloren gegaan, maar wordt steeds meer een ding/nummer.

    • Ontwikkelingen sinds 1995: Het meedenken van de patiënt over eigen lot en welbevinden wordt steeds belangrijker (shared decision making). De patiënt kan informatie uit allerlei bronnen halen naast de arts. De arts patiënt relatie is gejuridiseerd. De sociale relatie tussen arts en patiënt is gelijkwaardig.

  • De patiënt is in de loop van de historie veranderd. Afhankelijk -> Geïnformeerd -> Mondig -> autonoom -> competent

  • Patiënt, arts en ziekte vormen ieder een hoek van een driehoek en hebben een relatie met elkaar. De patiënt heeft de rol van slachtoffer, de ziekte de rol van aanvaller en de arts de rol van redder.

    • Wanneer deze oorspronkelijke relatie wordt verstoort, door bijvoorbeeld een medisch fout, kan de gehele driehoek kantelen. Het wordt dan een drama driehoek. De patiënt wordt aanvaller, de arts slachtoffer en de ziekte redder.

    • Als arts moet je streven om uit deze dramadriehoek te blijven. Stel de integriteit van de patiënt voorop. Verdere hulpmiddelen kunnen zijn: vragende grondhouding, empatische grondhouding en de-escaleren.

 

Gedragscode voor artsen

  • Gedragscode biedt een leidraad voor het handelen van de arts.

  • De gedragsregels richten zich met name op de relatie tussen arts en patiënt. Ook de relatie tussen artsen en collegae en artsen en publiciteit komt aan de orde.

  • De belangrijkste kenmerken van de gedragscode zijn:

    • Algemeen:

      • Arts laat zich in zijn beroepsuitoefening leiden door de bevordering van gezondheid, de kwaliteit van de zorg, respect voor zelfbeschikking van de patiënt en het belang van volksgezondheid

      • De arts verleent noodzakelijk behandeling van goede kwaliteit

      • De arts stelt grenzen en stelt zich verantwoordelijk en toetsbaar op

    • Arts-patiënt relatie

      • Het hoofddoel van de relatie wordt bepaald door adequate hulpverlening

      • De relatie is gebaseerd op gelijkheid

      • De arts informeert de patiënt en betrekt hem bij de besluitvorming

      • Arts komt niet in de privé sfeer van de patiënt

      • Arts heeft plicht tot zwijgen

    • Arts-collega relatie

      • Relatie is gebaseerd op openheid en goede communicatie

    • Arts-wetenschappelijk onderzoek

      • De arts werkt zo mogelijk mee aan onderzoek dat gericht is op verbetering van de volsgezondheid.

      • Het belang van de patiënt gaat boven het belang van onderzoek

  • De arts dring niet verder door tot de privésfeer van de patiënt dan in het kader van de hulpverlening noodzakelijk is. In de rol als arts staat het professionele perspectief dus voorop.

  • Wanneer de arts het professionele perspectief verlaat, is er sprake van grensoverschrijdend gedrag.

 

Shared decision making

  • Shared decision making is het meedenken en meebeslissen door de patiënt in zijn zorg.

  • Het zorgt voor grotere compliance en grotere kans op goed behandelresultaat door toegenomen therapietrouw. Daarnaast sluit de zorg op deze manier beter aan op de vraag van de patiënt.

  • Shared decision making vraagt veranderingen van de houding van arts en patiënt:

    • Arts: patiënt als zijn gelijke zien, klantgericht, duidelijke informatie geven, respect hebben voor de beslissing van de patiënt

    • Patiënt: in acht nemen van de algemeen geldende omgangsnorm, zakelijke verplichtingen nakomen, meedenken over en meewerken aan de behandeling.

  • Voordelen van Shared decision making zijn:

    • Goede arts-patiënt relatie

    • Patiënt is meer tevreden

    • Patiënt is beter geïnformeerd en kan een weloverwogen keuze maken

  • Nadelen van Shared decision making:

    • Door te veel informatie kan de patiënt gestrest raken

    • Neutrale houding vanuit arts over behandelingen kan lastig zijn

    • Kost meer tijd

Contributions, Comments & Kudos

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.
Summaries & Study Note of Geneeskunde World Supporter
Join World Supporter
Join World Supporter
Log in or create your free account

Why create an account?

  • Your WorldSupporter account gives you access to all functionalities of the platform
  • Once you are logged in, you can:
    • Save pages to your favorites
    • Give feedback or share contributions
    • participate in discussions
    • share your own contributions through the 11 WorldSupporter tools
Content
Access level of this page
  • Public
  • WorldSupporters only
  • JoHo members
  • Private
Statistics
46
Promotions
wereldstage wereldroute

Tussenjaar of sta je op het punt op kamers te gaan?

Wereldroute biedt jou een leerzaam en onvergetelijk Student Prepare Program aan