Health psychology van Taylor

Let op!

Let op, deze samenvatting bevat slechts drie van de hoofdstukken van het boek! Wie helpt er mee met de rest van de hoofdstukken?


Hoofdstuk 17: Wat voor gedrag vertonen mensen ten opzichte van hun gezondheid?

Goede gezondheid is een persoonlijk en collectief doel. Daarom moet er promotie gemaakt worden voor een goede gezondheid. Dit kan via de media, via artsen en via de regering die beleidsplannen maakt. Het blijkt dat promotie van gezondheid minder kost en succesvoller is dan ziektepreventie, wat vroeger meer gebeurde. Door mensen goede gezondheidsgewoontes aan te leren, zullen ze minder ziektes ondervinden.

Gezondheidsgedragingen

Gezondheidsgedragingen spelen een rol bij het ontstaan van ziektes. Hoewel vroeger mensen vooral stierven aan acute infectieziektes (griep, tuberculose, mazelen en polio), is er nu een toename te zien in de zogenaamde ‘preventieve’, aandoeningen zoals hart- en vaatziekten, longkanker, auto-ongelukken en alcohol- en drugsmisbruik. Als men meer goede gezondheidsgedragingen na zou leven, zou het aantal doden ten gevolge van deze leefstijlziektes af kunnen nemen. Daarnaast zullen mensen minder snel dood gaan, waardoor de levensverwachting van de hele populatie toeneemt. Ten derde zullen mensen met goede gezondheidsgedragingen meer jaren in hun leven hebben zonder symptomen van chronische ziektes. Als laatste is er een kostenbesparend aspect wat goede gezondheidsgedragingen met zich mee brengen.

Gezondheidsgedragingen zijn gedragingen die mensen uitvoeren om hun gezondheid te vergroten of te behouden. Slechte gezondheidsgedragingen kunnen makkelijk overgaan in slechte gezondheidsgewoontes en spelen een rol bij het ontstaan van ziektes.

Een gezondheidsgewoonte is een vorm van gedrag die gerelateerd is aan gezondheid die men automatisch uitoefent zonder zich er bewust van te zijn. Voorbeelden zijn een veiligheidsriem dragen, gezond eten en tanden poetsen. Deze gewoonten ontwikkelt men vaak in de kindertijd en stabiliseren zich bij 11-12 jaar. Omdat een gezondheidsgewoonte niet makkelijk veranderd kan worden, is het belangrijk dat men goede gezondheidsgewoonten ontwikkelt en de slechte afleert tijdens de ontwikkeling naar een volwassene.

Primaire preventie heeft tot taak om goede gezondheidsgewoonten te ontwikkelen en slechte te veranderen. Deze primaire preventie is gericht om de risicofactoren van een ziekte te veranderen/ verwijderen voordat de ziekte zich ontwikkelt. Dit kan door:

  • gedragsveranderende methoden om probleemgevende gezondheidsgedragingen te veranderen, en

  • door te voorkomen dat mensen slechte gezondheidsgewoonten ontwikkelen.

Factoren voor gezond gedrag

Er zijn verschillende factoren die gezond gedrag en gezondheidsgewoonten beïnvloeden.

Demografische factoren: mensen met weinig stress, hoog opgeleid, jong en met veel bronnen van sociale steun hebben over het algemeen betere gezondheidsgewoonten dan mensen met veel stress, weinig sociale steun en mensen met minder bronnen zoals mensen met een lagere SES.

Leeftijd: gezondheidsgewoontes zijn goed in de kindertijd, worden slechter tijdens de adolescentie en de jonge volwassenheid. Naarmate mensen ouder worden, verbeteren de gezondheidsgewoontes.

Waarden: welke waarde de maatschappij aan bepaalde gezondheidsgewoontes hecht, beïnvloeden de uitoefening van deze gezondheidsgewoontes. Een voorbeeld hiervan is, is de waarde die gehecht wordt aan lichaamsbeweging van vrouwen die verschilt onder verschillende culturen.

Persoonlijke controle: mensen die hun gezondheid zien als iets wat onder hun persoonlijke controle staat, zullen betere gezondheidsgewoontes hebben dan mensen die hun gezondheid relateren aan toevalsfactoren.

Sociale invloed: vrienden, familie, collega’s en andere sociale contacten kunnen gezondheidsgedrag beïnvloeden, zowel negatief als positief.

Persoonlijke doelen: de doelen die iemand zich heeft gesteld hebben invloed op de uitoefening van gezond gedrag. Als het doel ‘fit zijn’ is, dan zal iemand meer lichaamsbeweging gaan hebben.

Ontvangen symptomen: bepaalde symptomen kunnen mensen aanzetten tot gezondheidsgedragingen.

Toegang tot de gezondheidszorg: als mensen slechte toegang hebben tot de gezondheidszorg zullen ze minder regelmatig controles hebben (bijvoorbeeld een mammogram) waardoor ze wellicht minder gezonde gewoontes erop nahouden. Ook zal deze groep mensen minder leefstijladviezen van artsen ontvangen waardoor slechte gezondheidsgewoontes minder snel zullen veranderen.

Cognitieve factoren: mensen kunnen geloven dat bepaald gedrag gunstig is en dat als ze bepaald gezondheidsgedrag niet naleven ze kwetsbaarder zijn voor ziekte.

Waarom is het moeilijk om slechte gezondheidsgewoontes te veranderen?

Een reden is dat onderzoekers niet veel weten over wanneer en hoe slechte gezondheidsgewoontes zich ontwikkelen. Het is daarom lastig om het moment te bepalen, waarop men moet ingrijpen om een slechte gezondheidsgewoonte te veranderen.

Daarnaast is het zo dat slechte gezondheidsgewoontes op het moment van uitoefenen weinig effect hebben op de gezondheid. Deze gewoontes ontwikkelen zich in de kindertijd en pubertijd, dus wanneer mensen gezond zijn. Het cumulatieve effect van slechte gezondheidsgewoontes, zoals roken, drinken en slechte voeding, merkt men pas op latere leeftijd. Emoties spelen eveneens een rol, zo kan men de verandering tegengaan doordat het ongezonde gedrag een verslaving is, automatisch gebeurt en plezierig is. Om distress te voorkomen, zet het gedrag zich voort.

Ongezonde gewoontes kunnen plezierig zijn waardoor mensen niet gemotiveerd zijn om deze te veranderen. Ongezonde gewoontes zijn niet gerelateerd aan elkaar. Iemand die veel sport, hoeft geen veiligheidsriem in de auto te dragen.

Een laatste reden dat gezondheidsgewoontes moeilijk te veranderen zijn is de instabiliteit van gezond gedrag. Dit komt doordat:

  • verschillende gezondheidsgewoontes door verschillende factoren gecontroleerd worden (roken kan door stress komen en weinig lichaamsbeweging kan veroorzaakt worden door een gebrek aan toegang tot de fitnessschool)

  • verschillende factoren dezelfde gezondheidsgewoontes voor verschillende mensen kunnen controleren (mensen kunnen eten uit ‘sociaal’ oogpunt, maar ook omdat ze zich alleen voelen)

  • factoren die een gezondheidsgewoonte controleren, kunnen veranderen tijdens het verloop van het gedrag (iemand kan beginnen met roken onder sociale druk, maar ermee doorgaan omdat het helpt tegen stress)

  • factoren die een gezondheidsgewoonte controleren, kunnen veranderen tijdens het verloop van iemands leven (tijdens de schooltijd beweegt iemand veel, maar als iemand later werkt, kan dit minder worden)

  • gezondheidsgewoontepatronen, de ontwikkeling daarvan en de factoren die dit beïnvloeden, kunnen erg veel verschillen tussen individuen

Het komt erop neer dat gezondheidsgewoontes ontstaan en behouden blijven onder invloed van verschillende factoren voor verschillende personen; deze factoren kunnen tijdens de levensloop en tijdens de loop van de gewoonte veranderen.

Kinderen en adolescenten

Een vroege socialisatie is erg belangrijk voor de ontwikkeling van gezondheidsgewoontes. Hierbij speelt vooral de invloed van ouders die een rolmodel zijn een grote rol. Ouders leren hun kinderen dat ze een gordel om moeten in de auto en dat ze elke dag hun tanden moeten poetsen. Als de kinderen ouder worden, kunnen ze deze geleerde gewoontes gaan negeren. Adolescenten zijn erg gevoelig voor allerlei ongezond gedrag (roken, drinken, etc). Het is belangrijk dat ouders deze adolescenten goed begeleiden.

De ontwikkeling van goede gezondheidsgewoontes hangt ook af vanaf het moment waarop de gewoonte aangeleerd wordt. Er moet een goed educatief moment gekozen worden, omdat het ene moment meer geschikt is om een bepaald gezond gedrag te leren of een slechte te voorkomen van ontwikkeling dan een andere.

Veel educatieve momenten treden op in de kindertijd. Anderen zijn aanwezig doordat het gezondheidsstelsel deze momenten creëert. Artsen komen bij jonge ouders langs en leren deze bepaalde basisvaardigheden en geven informatie over ongelukkenpreventie.

Educatieve momenten kunnen ook voorkomen als iemand zwanger is, wat een goede reden is om te stoppen met roken en drinken.

Het identificeren van het juiste educatieve moment is van groot belang voor primaire preventie, omdat dit het moment is dat iemand goed gedrag kan leren, maar slecht gedrag nog niet ontwikkeld heeft.

Op de basisschool worden veel gezondheidsgewoontes ontwikkeld. Dit zijn dan keuzes met betrekking tot eten, snacken en diëten. Adolescentie wordt ook wel vergeleken met een raam van kwetsbaarheid, omdat jongeren dat blootgesteld worden aan slechte gedragingen bij hun vrienden en ouderejaars.

Uit onderzoek blijkt dat voorzorgsmaatregelen die tijdens de adolescentie gedaan zijn een betere voorspeller zijn van ziektes na de leeftijd 45 dan volwassen gezondheidsgewoontes. Het kan dus zijn dat het voor volwassenen die ineens goede gewoontes gaan ontwikkelen al te laat is, omdat zij een chronische ziekte al hebben veroorzaakt door hun gedrag tijdens hun tienerjaren.

Mensen die een hoger risico op bepaalde ziektes hebben

Naast kinderen en adolescenten zijn mensen die een risico hebben op bepaalde ziektes een kwetsbare groep waar gezondheidspromotie/ bevordering op gericht kan zijn. Zo kan een dochter van een vrouw met borstkanker leren hoe ze haar eigen borsten moet onderzoeken op bobbeltjes. Gezondheidspromotie bij deze groep wordt steeds belangrijker, omdat van veel ziektes de genetische basis bekend wordt.

Het werken met mensen met een groter risico op bepaalde ziektes heeft een aantal voordelen. Als deze mensen bekend zijn, kan dit leiden tot preventie of eliminatie van slechte gezondheidsgewoontes die bijdragen aan de kwetsbaarheid. Ook als er niks aan gewoontes ter preventie gedaan kan worden, kan de kennis en informatie voor mensen een stimulans zijn om hun situatie te veranderen (bijvoorbeeld vrouwen met borstkanker).

Er is ook een kostenvoordeel. Omdat alleen de mensen die een hoger risico hebben een gezondheidsgewoonte interventie krijgen, hoeven mensen zonder dit risico deze interventie niet te krijgen. Dit scheelt geld. Door de concentratie op risicolopende populaties kunnen er wellicht andere risicofactoren bepaald worden die ook bijdragen aan de genoemde risicofactor in de ontwikkeling van een ongunstige uitkomst.

Er zijn echter ook nadelen. Mensen die een hoger risico lopen, kunnen vaak hun risico niet correct inschatten. Over het algemeen zijn mensen onrealistisch positief als het gaat om hun eigen kwetsbaarheid voor gezondheidsrisico’s. Het kan zijn dat mensen die geïdentificeerd worden als hebbende een risicofactor zich overdreven voorzichtig gaan gedragen en zichzelf allerlei beperkingen op gaan leggen. Een ander uiterste is dat mensen zich niks aantrekken van de risicofactor en niet de hulp zoeken die ze eventueel kunnen gebruiken.

Aan het werken met risicolopende populaties zijn ethische kwesties gebonden. Wanneer moeten mensen van hun risico op de hoogte gebracht worden als hun risico maar laag is. Als een jonge dochter van een vrouw met borstkanker te horen krijgt dat ze een verhoogd risico op borstkanker heeft, kan dit grote psychologische problemen veroorzaken.

Veel risicofactoren zijn genetisch en zijn dus niet te veranderen. Een interventie hoeft dan geen nut te hebben. Voor veel aandoeningen zijn ook geen duidelijke interventies bedacht. Het blijkt bijvoorbeeld dat alcoholisme voor een deel veroorzaakt wordt door een genetische factor. Men weet echter niet hoe met dit feit omgegaan moet worden bij de kinderen van een alcoholist. Het bekendmaken van risicofactoren kan binnen een familie grote gevolgen hebben. Bijvoorbeeld als de vraag gesteld wordt wie de schuldige is van het veroorzaken van het verhoogde risico.

Ouderen

Gezondheidspromotie bij ouderen werd eerst gezien als een verspilling, maar nu komen steeds meer beleidsmakers erachter dat een gezonde ouderenpopulatie minder gezondheidskosten met zich meebrengt. De bevordering van de gezondheid van ouderen is dus steeds belangrijker geworden. De aandacht wordt gericht op het behouden van een gezond en gebalanceerd dieet, stappen nemen om ongelukken te voorkomen, regelmatige lichaamsbeweging, het stoppen van roken, een gecontroleerd gebruik van alcohol en het verminderen van een verkeerd gebruik van medicijnen.

Vooral een regelmatige lichaamsbeweging is belangrijk, omdat het mensen mobiel houdt en ervoor zorgt dat ze voor zichzelf kunnen blijven zorgen. Daarnaast is het belangrijk dat ouderen mensen actief blijven, dus dat ze mee blijven doen aan activiteiten.

Het alcoholgebruik is een prioriteit, omdat de risico’s van alcohol hoger worden naarmate mensen ouder worden; de capaciteit voor alcohol vermindert bij verouderen. Ook verhoogt alcoholgebruik de kans op ongelukken. Ouderen kunnen daarnaast drinkproblemen ontwikkelen bijvoorbeeld ten gevolge van eenzaamheid.

Geslachtsverschillen en etnische verschillen

Tussen de geslachten zijn verschillen in risicovol gedrag en het uitvoeren van bepaalde gezondheidsgedragingen. Zo maken mannen over het algemeen meer gebruik van alcohol. Ook roken Anglicaanse mannen gemiddeld meer dan andere groepen. Sommigen etnische groeperingen hebben een hoger risico op bepaald gezondheidsgedrag. Ook zijn er verschillen tussen het uitvoeren van bepaalde gezondheidsgedragingen. Zwarte en Spaanse vrouwen hebben minder lichaamsbeweging dan Anglicaanse vrouwen.

Het veranderen van gezondheidsgewoontes

De rest van het hoofdstuk zal gaan over de technologie van het veranderen van slechte gezondheidsgewoontes.

Het veranderen van attitude

Het veranderen van attitude ten opzichte van gezond gedrag kan door middel van educatie. Bij deze educatie gaat men ervan uit dat mensen hun gezondheidsgewoontes zullen veranderen als ze de juiste informatie hebben. Educatie als manier om gezondheidsgedragingen te veranderen, werkt het beste als voldaan wordt aan de volgende voorwaarden:

  • De communicatie moet levendig en kleurrijk zijn. Er moet gebruik gemaakt worden casussen uit het verleden.

  • De spreker moet een expert zijn die betrouwbaar, vriendelijk en gelijk aan het publiek overkomt.

  • De boodschap moet kort, duidelijk en direct zijn.

  • Sterke argumenten moeten in het begin en aan het einde van het verhaal gemeld worden, dus niet ergens in het midden.

  • Conclusies moeten expliciet getrokken worden. Het moet duidelijk zijn wat het publiek moet doen om zijn/ haar situatie te veranderen.

  • Extremere boodschappen hebben grotere effecten, al moeten de boodschappen ook niet te extreem zijn.

  • Als een publiek geneigd is om de boodschap te accepteren, moet alleen gunstige effecten genoemd worden. Als het publiek nog overgehaald moet worden om een boodschap te accepteren, moeten twee zijdes belicht worden. De gunstige effecten moeten genoemd worden, maar ook de plezierige gevolgen van het uitvoeren van het slechte gezondheidsgedrag.

  • Als er gedrag aangeprezen wordt, dat nodig is om een ziekte te detecteren, moeten de gevolgen van deze ziekte genoemd worden. Als het doel is dat mensen gezondheidsgewoontes ontwikkelen, moeten de voordelen van dit gedrag benadrukt worden.

Het kan echter zijn dat de informatie die overgebracht wordt, verkeerd wordt begrepen. Dan kunnen mensen juist gaan geloven dat het probleem minder groot is, omdat het dus blijkbaar veel voorkomt. Dit doen mensen dan in plaats van het veranderen van gezondheidsgedrag.

Een andere manier dan educatie om gedrag te veranderen, is gebruik maken van angst. Als mensen bang zijn dat bepaald gedrag slecht is voor hun gezondheid, zullen ze dit gedrag veranderen, om zo hun angst te verminderen. Hoe banger iemand is, hoe meer deze geneigd zal zijn om zijn/haar gedrag te veranderen. Dit gaat echter niet altijd op. Het kan zijn dat alleen angst niet genoeg is om gedrag te veranderen. Vaak moet deze angst gekoppeld worden aan aanbevelingen voor het nemen van actie en informatie over de werkzaamheid van het gezonde gedrag.

Gezondheidspsychologen hebben ideeën voor het veranderen van gezondheidsgewoontes ontwikkeld waarin educatieve en motivatiefactoren gekoppeld worden in een meer algemeen model. Het meest belangrijke model/ theorie over waarom mensen gezondheidsgedragingen hebben is het health belief model.

Health belief model

Het health belief model gaat er vanuit dat er twee factoren zijn die bepalen of iemand bepaalde gezondheidsgewoontes heeft:

  • de mate waarin iemand een bepaalde bedreiging voor de gezondheid ervaart. Dit wordt weer beïnvloed door algemene waarden over gezondheid, bepaalde ideeën over de kwetsbaarheid voor een bepaalde ziekte en bepaalde ideeën over degevolgen van een ziekte.

  • de mate waarin iemand gelooft dat bepaald gedrag deze bedreiging zal verhelpen. Iemand moet dan geloven dat de gezondheidsgewoonte effectief zal zijn en dat de voordelen van het handelen naar de gezondheidsgewoonte de nadelen overstijgen.

Het health belief model kan veel soorten gedrag verklaren, bijvoorbeeld AIDS-gerelateerd risicogedrag. Het health belief model is niet alleen geschikt om te verklaren waarom mensen bepaald gedrag vertonen, maar ook om te verklaren waarom ze hun gedrag veranderen onder bepaalde omstandigheden. Het health belief model wordt ook gebruikt om manieren van communiceren te ontwerpen die mensen tot ander gedrag aanzetten. Dan moet de nadruk gelegd worden op de kwetsbaarheid van mensen en op het feit dat het gezonde gedrag de bedreiging van de ziekte kan verminderen. Het health belief model gaat alleen niet in op de gedachte of iemand het gezonde gedrag vol kan houden.

Mensen met een gevoel van zelfwerkzaamheid (self efficacy) zijn beter in staat om bepaald gedrag vol te houden. Uit onderzoek is een sterke relatie gebleken tussen iemands ideeën over zelfwerkzaamheid en zowel het veranderen van een gezondheidsgewoonte als de verandering van het gedrag op de langere termijn.

Samenvattend: of iemand bepaald gezondheidsgedrag vertoont, hangt af van vele gedachten, ideeën en houdingen.

De theorie van ‘planned behavior’

Deze theorie gaat er vanuit dat een gezondheidsgewoonte het directe resultaat is van een intentie tot gedrag. Een intentie tot gedrag bestaat uit drie dingen:

  • houding tegenover de specifieke actie (gebaseerd op de waarschijnlijke uitkomsten van de actie en de evaluatie daarvan)

  • subjectieve normen ten aanzien van de actie (dit zijn iemands ideeën over wat anderen volgens hem/ haar denken wat hij/ zij moet doen)

  • verwachte gedragscontrole (het idee of iemand in staat is om het benodigde gedrag te laten zien en of dit gedrag het gewenste effect heeft)

Als deze factoren voor een gedragsintentie hebben gezorgd, volgt automatisch de verandering van het gedrag.

De theorie van planned behavior zorgt voor een model waarin ideeën direct verbonden worden aan gedrag. Daarnaast zorgt het voor een uitgebreid beeld van iemand intenties ten opzichte van een bepaalde gezondheidsgewoonte.

Met de theorie van planned behavior kan verschillend gezondheidsgedrag verklaard worden. Voorbeelden zijn: het gebruik van een condoom, het gebruik van zonnecrème, het gebruik van een anticonceptiepil, lichaamsbeweging, roken, AIDS-gerelateerd risicogedrag en zelfonderzoek van borsten bij vrouwen.

De theorie van zelfdeterminatie

Deze theorie stelt dat individuen actief gemotiveerd zijn om gestelde doelen te bereiken. De autonome motivatie en eigen ingeschatte competenties staan hierbij centraal. Uit onderzoek kwam het belang naar voren van autonome motivatie en ondersteuning voor deze theorie.

Hoewel de theorieën veel verklaren zijn ze niet erg succesvol in het uitleggen van spontane gedragsveranderingen en ze voorspellen ook niet heel goed lange termijn gedragsveranderingen. Als mensen aangezet worden om hun gedrag te veranderen, kunnen ze defensief of geïrriteerd reageren. Mensen kunnen onterecht denken dat ze minder kwetsbaar zijn dan andere mensen. Een gezondheidsbedreiging kan ook als minder bedreigend ervaren worden dan deze werkelijk is. Nadenken over ziekte maakt mensen depressief. Daarom gaan ze het negeren of defensief uitleggen.

Onrealistische beelden over iemands eigen gezondheid, ziekte en behandeling blokkeren de mogelijkheid om gezondheidsgedrag te veranderen via bijvoorbeeld zorgvuldig samengestelde boodschappen. Alleen informatie geven is vaak niet genoeg om gezondheidsgewoontes te veranderen. Daarom grijpen gezondheidspsychologen nu ook naar technieken van bepaalde vormen van therapie.

Gezondheidsgewoonte verandering door cognitieve-gedragsmatige aanpak

Cognitieve gedragstherapie kan bijdragen aan de verandering van een gezondheidsgewoonte. Door de aanpak van de cognitieve gedragstherapie wordt de focus van het bedoelde gedrag veranderd. Het gaat dan om de condities en factoren die het veroorzaken, behouden en versterken. Cognitieve gedragstherapie kan ook iemands ideeën over hun mogelijkheid tot het veranderen van gedrag beïnvloeden. Met deze therapie worden dus de gedachten en het gedrag samen aangepakt.

De gedachten die iemand heeft, bepalen voor een groot deel zijn/ haar gedrag. Om deze reden is het bij het veranderen van gedrag van belang dat iemand meewerkt, want iemands gedachten moeten veranderen.

Technieken van de cognitieve gedragstherapie

De eerste stappen tot gedragsverandering zijn zelfobservatie en zelf-monitoring. Door zelfobservatie en zelf-monitoring kan iemand zijn/ haar eigen gedrag analyseren. Hierbij moet er dan gekeken worden naar de frequentie van het gedrag, de factoren die een rol spelen bij het gedrag en de gevolgen van het gedrag. Door een patiënt aan te zetten tot zelfobservatie wordt deze gedwongen om moeite te doen om gezondheidsgedrag te veranderen. Iemand moet zijn/ haar gedrag leren herkennen. Als dit eenmaal lukt, kan het gedrag en de situaties waarin het voorkomt en de gevoelens die hierbij komen, worden vastgelegd. Als deze documentatie klaar is, kan er een gestructureerd gedragsveranderingsprogramma worden opgesteld. Zelfobservatie is het begin van de therapie, maar in sommige gevallen kan dit ook al zorgen voor een verandering van het gedrag. Echter, deze verandering door zelf-monitoring is vaak van korte duur.

Een andere manier om gedrag te veranderen is klassieke conditionering. Bij klassieke conditionering wordt een ongeconditioneerde reflex gekoppeld aan een nieuwe stimulus, waardoor er een geconditioneerde reflex ontstaat. Klassieke conditionering is een van de eerste methoden die gebruikt werden om gedrag te veranderen. Zo kan het gebruikt worden bij de behandeling van alcoholisme, roken of andere verslavingen. Het is wel heel belangrijk dat de patiënt mee wil werken.

Het tegenovergestelde van klassieke conditionering is operante conditionering. Bij operante conditionering wordt vrijwillig gedrag aan systematische gevolgen gekoppeld. Het gedrag wordt versterkt. Gedrag wordt gevolgd door positieve versterking, waardoor het waarschijnlijker wordt dat het gedrag nog een keer zal voorkomen. Andersom geldt dat als bepaald gedrag gestraft wordt, dat het dan minder snel nog een keer zal gebeuren. Een voorbeeld van een operante conditionering is een drinker die blijft drinken, omdat zijn stemming verbetert door de alcohol.

Operante conditionering is erg geschikt voor het veranderen van gezondheidsgewoontes. Eerst worden mensen beloond als ze een actie uitvoeren dat hen dichter bij hun doel brengt. Naarmate de verandering dichterbij komt, kan er telkens een grotere gedragsverandering gevraagd worden voor dezelfde beloning.

Een andere techniek is modelleren. Dit is leren door te kijken naar het gedrag van iemand anders. Eerst observeren en dan modelleren, kan voor gedragsveranderingen zorgen. Mensen zullen sneller iemand imiteren die gelijk is aan henzelf. Gelijkheid is dus een belangrijk principe bij modelleren.

Modelleren kan belangrijk zijn bij een lange termijn gedragsveranderingstechniek. Een voorbeeld zijn alcoholisten die er veel aan hebben om met ex-verslaafden te praten om zo methodes van stoppen uit te wisselen.

Modelleren kan ook werken bij het verminderen van angsten (bijvoorbeeld voor een prik) die kunnen zorgen slechte gezondheidsgewoontes. Iemand kan dan naar een andere persoon kijken hoe deze effectief met deze angsten omgaat en hiervan leren. Het is in zulke gevallen beter om naar iemand te kijken die wel angst heeft voor de situatie, maar hiermee om kan gaan dan naar iemand te kijken die helemaal geen angst heeft. Een angstig persoon kan zichzelf beter identificeren met een ander angstig persoon dan met iemand die geen angst kent. Modelleren is dus het meest effectief als er geleerd moet worden van een realistisch beeld van de situatie en de handelingen van een persoon weergeeft.

Het controleren van stimuli kan erg nuttig zijn in het controleren van gedrag. Bepaalde discriminatoire stimuli kunnen iemand aanzetten tot bepaald gedrag, zoals roken, drinken of andere slechte gezondheidsgewoontes. Als deze stimuli gecontroleerd kunnen worden, hoeft het gedrag niet meer voor te komen. Eerst moet iemand loskomen van de stimuli die het probleemgedrag veroorzaken; vervolgens moeten er in de plaats van deze stimuli nieuwe discriminatoire stimuli komen die een nieuwe respons veroorzaken.

Zelfcontrole

Cognitieve gedragstherapie gaat steeds meer werken met een techniek waarin er zelfcontrole plaatsvindt. Iemand moet dan zelf, als zijn/ haar eigen therapeut, de antecedenten en gevolgen van het specifieke gedrag dat veranderd moet worden leren controleren. Deze zelfcontrole kan plaatsvinden door zelfversterking. Iemand beloont zichzelf dan telkens om het specifieke gedrag meer of minder te laten plaatsvinden. Iemand kan zichzelf positief belonen met iets wat hij/ zij graag wil hebben nadat er verandering van gedrag heeft plaatsgevonden. Uit onderzoek blijkt dat mensen bijvoorbeeld beter afvallen wanneer ze zichzelf belonen. Zelfbeloning is erg nuttig gebleken, ook omdat mensen zo hun eigen therapeut kunnen zijn en niet gecontroleerd hoeven worden door iemand anders.

Zichzelf straffen kan ook werken. Positieve straf (er komt een onplezierige stimulus nadat het verkeerde gedrag zich heeft voorgedaan) werkt beter dan negatieve straf (er wordt een plezierige stimulus verwijderd). Zichzelf straffen werkt het beste als het gekoppeld wordt met zelfbeloning.

Self-punishment (zichzelf straffen) werkt alleen maar als degene die het gedrag moet veranderen deze straffen ook daadwerkelijk uitvoert. Er is een manier van self-punishment die goed werkt, dit is contingency contracting. Hierbij wordt een contract gesloten met iemand anders, bijvoorbeeld een therapeut, die bepaalt of er een beloning of straf bij het gedrag van degene die behandelt wordt.

Bij bedekte zelfcontrole leren individuen op de gedachten te herkennen die vooraf gaan aan bepaald gedrag. Door deze gedachten te veranderen, kan het gedrag ook veranderen. Deze gedachten kunnen ook na het gedrag plaatsvinden. Dan is het de bedoeling dat deze “na” gedachten het juiste gedrag stimuleren en niet het juiste gedrag afbreken. De interne dialogen (de gedachten) die mensen voeren kunnen veranderd en daarna versterkt worden teneinde het gedrag te veranderen. Het herstructureren van deze interne dialogen is erg nuttig gebleken bij het omgaan met stressstoornissen.

Door zelfinstructie en self-talk kunnen mensen deze gedachten en hun gedrag daardoor veranderen. Deze instructies kunnen eerst hardop gezegd worden en later gewoon intern plaatsvinden.

Een andere techniek dan zelfinstructie om mensen bij hun leerproces te betrekken is geven van gedragsopdrachten om thuis te doen. Zowel de patiënt als de therapeut kunnen huiswerk meekrijgen na de sessie om ervoor te zorgen dat beide partijen betrokken blijven bij het proces. Het is handig om deze opdrachten op te schrijven en niet alleen mondelinge afspraken te maken. Door het op te schrijven worden de opdrachten duidelijk.

De voordelen naast het feit dat de patiënt betrokken wordt bij zijn/ haar behandeling zijn:

  • De patiënten maken een analyse van hun gedrag wat nuttig kan zijn bij het plannen van toekomstige interventies.

  • De patiënten worden betrokken bij het proces door een contractuele afspraak die bepaalde verantwoordelijkheden met zich meebrengt.

  • De verantwoordelijk voor de gedragsverandering komt voor een groot deel steeds meer bij de patiënt te liggen.

  • Het gevoel van zelfcontrole van de patiënt wordt vergroot door de huiswerkopdrachten.

Om gedrag te veranderen of te zorgen dat het niet ontstaat, kunnen ook sociale vaardigheden aangeleerd worden. Dit omdat het gebrek aan sociale vaardigheden of het hebben van sociale angsten ervoor kan zorgen dat mensen bepaald gedrag gaan vertonen. Jongeren gaan bijvoorbeeld roken, omdat ze er graag bij willen horen. Doelen van deze therapie zijn om de angsten te verminderen, nieuwe vaardigheden voor het omgaan met angstige situaties te leren en om alternatief gedrag aan te leren voor het gedrag dat men normaal vertoonde in de angstige situatie. Door het aanleren van relaxatietechnieken kan het zijn dat mensen minder snel sociaal angstig worden, waardoor ze minder snel de slechte gezondheidsgewoonte zullen vertonen. Tevens worden er steeds meer motivationele gesprekstechnieken gebruikt om minder gemotiveerde cliënten toch in beweging te krijgen. Verder biedt het handvatten voor het omgaan met weerstand.

Terugvallen in gedrag

Een groot probleem bij het veranderen van gedrag, is mensen na de verandering weer terug kunnen vallen in hun onjuiste gedrag. Dit probleem speelt vooral bij verslavende gewoontes zoals, roken, drinken en drugsgebruik. Terugvallen in de oude gewoonte kan heel geleidelijk gaan. Bijvoorbeeld het roken van één sigaret op een feestje, dat het begin is van terugkeren naar het normale rookgedrag. Waarom mensen terugvallen in oude gewoontes is niet helemaal duidelijk. Afkickverschijnselen die optreden na het stoppen met een verslavend middel kan een reden zijn. Ook kwetsbare momenten zijn een reden dat mensen terugvallen. Als mensen vroeger op een feestje altijd rookten of dronken, is het moeilijk om dat op een bepaald moment niet te doen. Als mensen onder stress staan, angstig of depressief zijn is er een grotere kans dat mensen terugvallen in hun oude gewoontes. Sociale steun van vrienden en familie kan ervoor zorgen dat mensen minder snel terugvallen.

Als mensen één keer de regels die ze zichzelf gesteld hebben overtreden, kan er een ‘abstinence violation effect’ optreden. Dit is een gevoel van verlies van controle dat ontstaat als iemand zijn eigen regels overtreedt. Als dit is gebeurd, kan een echte terugval makkelijker optreden.

De gevolgen van een terugval zijn negatieve emotionele effecten, zoals teleurstelling, frustratie, boosheid en ongelukkigheid. Mensen krijgen door een terugval een verminderd gevoel van zelfwerkzaamheid. Als mensen na een terugval een nieuwe poging doen om hun gedrag te veranderen kan dit voor moeilijkheden zorgen. Mensen zullen minder snel beginnen met een nieuwe poging. Een paradoxaal effect van een terugval kan ook optreden. Mensen raken dan meer overtuigd van hun eigen controle. Het lijkt dan alsof er verschillende pogingen nodig zijn om uiteindelijk het doel te bereiken, bijvoorbeeld te stoppen met roken.

De mogelijkheid dat terugval optreedt, kan verminderd worden door bijvoorbeeld een week voor het einde van de behandeling een paar ‘aanspoor’ sessies te geven. Een paar maanden na het stoppen van de behandeling kunnen nog wat ‘ophelderings’ sessies gegeven worden. Een betere manier dan deze sessies is om meer gedragsveranderende elementen toe te voegen, zoals de relaxatie oefeningen of training van assertiviteit.

Een derde manier om terugval te verminderen is om de therapie levenslang door te laten gaan. Nadelen hiervan zijn dat mensen het gevoel blijven houden dat ze erg kwetsbaar zijn voor terugval. Ook wordt hierdoor de suggestie geopperd dat mensen geen controle over hun gewoonte uit kunnen oefenen. Een betere optie is het opnieuw balanceren van de levensstijl van de cliënt. Zo houden mensen controle, maar is er wel sprake van positieve gedragsverandering.

De verandering van ongezond gedrag gebeurt niet in een keer. Hier zijn verschillende stappen voor nodig die in een transtheoretisch model weergegeven kunnen worden:

De stadia van verandering zijn:

  • Precontemplatie

  • Contemplatie

  • Voorbereiding

  • Actie

  • Onderhoud

Gedragsverandering kan op meerdere plekken bewerkstelligd worden: onder behandeling van een professional, bij familie, zelfhulp groepen, school, werkplek interventies, community-based interventies, via media en/ of internet. De terugvalpreventie moet in de therapie geïntegreerd worden. Het blijkt dat mensen die heel erg gemotiveerd zijn aan het begin van de therapie minder kans op terugval hebben. Daarom wordt er in het begin van de therapie veel aandacht geschonken aan het vergroten van de motivatie en het behouden van de therapietrouw. Een andere manier is om een screening te doen en de mensen die niet echt graag willen dat hun gedrag verandert er uit halen. Dit is echter ethisch dubieus, omdat mensen van een therapie verstoten worden, terwijl deze erg goed kan zijn voor hun gezondheid. Aan de andere kant kan iemand die niet erg enthousiast is de motivatie van anderen verminderen waardoor de kans van slagen van deze anderen vermindert.

Mensen kunnen terugval voorkomen door situaties waarin hun onjuiste gezondheidsgewoonte plaatsvindt, te ontwijken. Voor sommige mensen, zoals rokers, is het onmogelijk om alle situaties waarin hun oude gedrag optrad te vermijden. Dan moeten mensen vaardigheden leren om met deze situaties om te gaan. Dit kan het zelfvertrouwen van mensen vergroten.

Hoofdstuk 18: Welk gedrag bevordert de gezondheid?

Velen van ons weten hoe gezondheid te bereiken is en welk gedrag daarvoor nodig is. Voornemens voor een nieuw jaar bevatten vaak: gezond gaan eten, veel gaan bewegen en geld sparen. Deze goede voornemens zijn vaak moeilijk vol te houden, maar toch is dit gezondheidsbevorderende gedrag belangrijk. Gezondheidsbevorderend gedrag zou een hoge prioriteit bij ons allemaal moeten hebben.

Lichaamsbeweging

Onderzoekers hebben zich de laatste jaren gericht op aerobische lichaamsbeweging. Dit is lichaamsbeweging dat hart en longen stimuleert en versterkt en het zuurstofgebruik van het lichaam verbetert. Aerobische lichaamsbeweging heeft een lange duur en een hoge intensiteit waarvoor mensen een hoog uithoudingsvermogen nodig hebben. Voorbeelden zijn zwemmen, joggen, fietsen, rennen en touwtje springen.

Vrouwen zijn fysiek meer inactief dan mannen. Blanke mensen krijgen meer lichaamsbeweging dan zwarte mensen en Spanjaarden, oudere mensen zijn minder actief dan jonge mensen. Ook zijn mensen met hoge inkomens actiever dan mensen met lagere inkomens. Lichaamsbeweging is voor ouderen de belangrijkste vorm van gezondheidsgedrag.

Lichaamsbeweging zorgt voor cardiovasculaire fitheid en uithoudingsvermogen. Ook wordt de kans op een hartaanval verminderd. Verder vergroot het de efficiëntie van het cardio-respiratoire systeem, verbetert het de fysieke werk capaciteit, verbetert of houdt het de spierspanning en spierkracht op peil, wordt het lichaamsgewicht geoptimaliseerd, verbetert het gewrichtsflexibiliteit, kan het hypertensie verminderen, kan beweging het cholesterolniveau verbeteren en kan het de mogelijkheden van omgaan met stress verbeteren. Daarnaast kan het effecten van slechte gezondheidsgewoontes, zoals roken, ongezond eten en alcoholconsumptie verminderen. Regelmatige lichaamsbeweging verbetert de levensverwachting en vertraagt de mortaliteit van bijvoorbeeld kanker en hart- en vaatziekten.

De voorgeschreven hoeveelheid lichaamsbeweging voor een normale volwassene is 30 minuten bescheiden inspanning de meeste (het liefst alle dagen) dagen van de week en 20 minuten of meer intense inspanning minstens drie dagen in de week.

Tijdens lichaamsbeweging komen dezelfde hormonen (adrenaline) vrij als tijdens het ervaren van stress. Toch heeft lichaamsbeweging een gunstige invloed op de gezondheid en stress niet. Dit kan komen doordat adrenaline een gunstig effect heeft als het vrijkomt met tussenpozen en slecht als is als het permanent in het bloed aanwezig is, zoals tijdens stress. Ook kan het zijn dat adrenaline anders gemetaboliseerd wordt tijdens lichaamsbeweging dan tijdens stress. Een laatste mogelijkheid is dat de activering van het hypothalamus-hypofyse-adrenocorticale systeem verantwoordelijk is voor de schadelijke effecten van stress en niet de activering van het sympathische zenuwsysteem zoals tijdens lichaamsbeweging en ook tijdens stress plaatsvinden.

Lichaamsbeweging heeft een goede invloed op depressie, spanningen, stemmingen en angsten. Direct na de lichaamsbeweging kunnen de stemming en gevoelens van welzijn verbeterd zijn. De effecten van langdurige regelmatige inspanning kunnen de algemene stemming verbeteren al is dit effect iets minder dan het directe effect. Deze invloed op de stemming zijn voor een deel te wijten aan het sociale aspect van lichaamsbeweging, het gevoel dat je je tussen anderen bevindt. Sociale steun zorgt er daarnaast voor dat mensen zich houden aan een lichaamsbewegingsprogramma. Lichaamsbeweging heeft daarnaast een gunstige invloed op het zelfbeeld, daardoor wordt het veel gebruikt bij de behandeling van depressie en bij symptomen van de menopauze. Echter de effecten van lichaamsbeweging op het welzijn van mensen moeten niet overdreven worden, want de effecten zijn vaak klein. Een belangrijke factor lijkt te zijn of mensen geloven dat lichaamsbeweging een gunstige invloed op de stemming heeft.

Omdat lichaamsbeweging het welzijn verbetert, kan het een manier zijn om met stress om te gaan. Uit een onderzoek is gebleken dat de negatieve effecten van stressvolle gebeurtenissen op de gezondheid afnemen naarmate de lichaamsbeweging toeneemt.

Dit positieve effect van lichaamsbeweging op de stressbeleving kan komen door de gunstige invloed van lichaamsbeweging op het immuunsysteem. De activiteit van de immuniteit zou ook gemoduleerd worden door de vrijlating van endogene opioiden, dat gestimuleerd wordt door lichaamsbeweging. Door lichaamsbeweging wordt de concentratie en aandachtsgerichtheid vergroot. Echter dit cognitieve effect kan ook naar de andere kant uitslaan, omdat de spieren te vermoeid raken. Door lichaamsbeweging zouden mensen ook minder afwezig zijn op hun werk en een grotere bevrediging uit hun werk kunnen halen.

Factoren die een regelmatige lichaamsbeweging beïnvloeden

Uit onderzoek is gebleken dat de helft van de mensen die aan een vrijwillig programma voor lichaamsbeweging beginnen na zes maanden slechts de helft nog meedoet met het programma. Dit komt doordat veel mensen het moeilijk vinden om van lichaamsbeweging een regelmatige activiteit te maken. Een oorzaak hiervan kan stress zijn. Maar er zijn ook nog andere factoren die het doen aan lichaamsbeweging beïnvloeden.

Individuele factoren zijn of mensen uit een gezin komen waar veel aan lichaamsbeweging wordt gedaan, of mensen een positieve houding hebben ten opzichte van lichaamsbeweging, of mensen zichzelf zien als types die aan lichaamsbeweging doen en of mensen geloven dat ze zelf verantwoordelijk zijn voor hun eigen gezondheid. Echter deze factoren bepalen niet of iemand langdurig aan een fysiek programma zal deelnemen.

Geslacht is een factor; jongens krijgen meer lichaamsbeweging dan meisjes en vooral middelbare en oudere vrouwen krijgen weinig lichaamsbeweging. Mensen met overgewicht zijn minder geneigd om zich te gaan bewegen dan mensen met een slanker lijf.

Er is geen duidelijke relatie gevonden tussen gezondheidsstatus en de trouw aan deelname aan een lichaamsbewegingsprogramma. Uit onderzoek is echter gebleken dat mensen met een verhoogd risico op een hart- en vaatziekte meer trouw zijn aan lichaamsbewegingsprogramma’s dan mensen zonder een verhoogd risico.

Mensen met een groot zelfvertrouwen ten opzichte van lichaamsbeweging doen meer aan lichaamsbeweging. Deze mensen geloven ook meer dat ze voordeel kunnen halen door aan lichaamsbeweging te doen dan mensen met minder zelfvertrouwen op dit front.

Positieve emoties tijdens de lichaamsbeweging bepalen onder andere of mensen regelmatig blijven sporten. Zelfvertrouwen blijkt een hele belangrijke factor voor lichaamsbeweging te zijn voor oudere mannen en vrouwen. Bij oudere mannen en vrouwen kan de motivatie voor lichaamsbeweging er nog wel zijn, maar het zelfvertrouwen in eigen krachten en mogelijkheden kan door de ouderdom sterk gedaald zijn. Als er aan dit zelfvertrouwen gewerkt zou worden, zouden meer ouderen wellicht gaan sporten.

Er zijn ook aspecten gerelateerd aan de setting waarin de lichaamsbeweging aangeboden wordt, die bijdragen aan de mate waarin mensen aan lichaamsbeweging doen. Makkelijk toegangelijke lichaamsbeweging zorgt ervoor dat meer mensen mee gaan doen. Dit betekent dat mensen de plaats waar de lichaamsbeweging gegeven wordt makkelijk kunnen bereiken. Het blijkt uit onderzoek dat als mensen lichaamsbeweging moeten uitvoeren dat een te hoge hartslag tot gevolg heeft, 90% van de maximale hartslag, dit negatief werkt voor de trouw waarmee de mensen komen. Dit komt doordat beweging met deze hartslag te veel eist van het lichaam als dit op regelmatige basis moet plaatsvinden.

Uit onderzoek blijkt ook dat als lichaamsbeweging een gewoonte is voor mensen, dit een belangrijke voorspeller is of mensen doorgaan met de lichaamsbeweging. Als mensen 3-6 maanden meedoen met lichaamsbeweging is de kans groot dat ze dit blijven doen. Dit komt omdat de lichaamsbeweging dan automatisch plaatsvindt, omdat het een gewoonte is geworden. Maar de gewoonte van lichaamsbeweging vraagt planning en organisatie, iets wat vele andere gewoontes niet vragen. Daarom is voor lichaamsbeweging een wil nodig, het gevoel van persoonlijke verantwoordelijkheid en de herkenning dat hard werken nodig is.

Programma’s ontwikkeld om mensen aan het sporten te krijgen

Er zijn programma’s ontwikkeld waarin technieken van cognitieve gedragstherapie, zoals contingency contracting, zelfversterking, zelf-monitoring en doelen stellen, gekoppeld zijn om zo mensen aan te sporen om te gaan sporten. Technieken die gebruikt worden om een veranderde gewoonte vol te houden zijn hier bij ook van nut. Daarbij zijn ook technieken om terugval te voorkomen van belang. Mensen kunnen bijvoorbeeld getraind worden om de verleiding om niet aan lichaamsbeweging te gaan doen, het hoofd te bieden. Omdat mensen hun gedrag in verschillende fases veranderen, moeten de technieken inspelen op deze verschillende fasen. Mensen die net beginnen met sporten kunnen overgehaald worden om praktische zaken op te lossen. Mensen die al aan het sporten zijn, hebben meer iets aan succesvolle technieken die het stoppen met sporten voorkomen.

Misschien is het beste om lichaamsbewegingsprogramma’s af te stemmen op een individu. Als er begrepen wordt wat iemands motivaties en ideeën over sporten zijn, kan er een lichaamsbewegingsprogramma opgesteld worden dat bij diegene past. De kans dat mensen blijven doen aan lichaamsbeweging is groter als ze iets doen wat ze leuk vinden, waarvoor ze eigen doelen kunnen ontwikkelen, waarvoor ze gemotiveerd zijn om door te gaan en iets wat bij ze past qua sport (wat ze aankunnen). Door de interventies in de lichaamsbeweging van mensen, kan de hele leefstijl van mensen veranderen. Door deelname aan een programma gaan mensen bijvoorbeeld ineens minder calorieën tot zich nemen.

Preventie van ongelukken

Door de preventie van ongelukken zouden veel sterfgevallen voorkomen kunnen worden. Het gaat dan om verkeersongelukken, maar ook om vergiftigingen en ongelukken op het werk. De grootste doodsoorzaak en oorzaak van ongelukken onder kinderen jonger dan 5 jaar zijn ongelukken in het huis. Ouders nemen meestal maatregelen om dit zo goed mogelijk te voorkomen; zij hebben tenslotte controle over de omgeving waarin het kind verkeert. Veel huisartsen leren ouders vaardigheden in het nemen van deze maatregelen. Via ouderklassen kunnen ouders op de hoogte worden gesteld van de meest voorkomende giftige stoffen. Toch lopen met name ouderen een groter risico op een ongeluk. Daarnaast blijft zo’n 25% van de ouderen na een ongeluk minimaal een jaar afhankelijk van ziekenhuiszorg.

Door betere veiligheidsmaatregelen zijn de ongelukken thuis en op het werk de laatste jaren verminderd. Een voorbeeld zijn veiligheidsdoppen op medicijnen. Ook de strenge regels met betrekking tot werkveiligheid hebben bijgedragen aan deze daling. De interventies die gedaan zijn om deze ongelukken te verminderen zijn dus succesvol geweest.

Auto-ongelukken zijn de grootste oorzaak van dood als het gaat om dood door ongelukken. Er is maar weinig onderzoek gedaan naar manieren om mensen verkeersongelukken te leren vermijden. Er zijn veel maatregelen die gedaan kunnen worden om ongelukken te voorkomen. Voor de hand liggende maatregelen zijn: verminderen van maximale snelheid, een autogordel dragen en kinderen in een kinderzitje doen. Het is echter moeilijk om mensen aan te zetten tot het naleven van deze maatregelen. Om dit te bereiken zijn voorlichting over gezondheid, psychologische interventies en sociale bewustwording noodzakelijk. Deze interventies zijn misschien niet zo effectief om echt het juiste gedrag aan te leren. Hiervoor zijn waarschijnlijk legale oplossingen beter, zoals het geven van boetes.

Gezondheidsgedrag gerelateerd aan kanker

Borstkanker

Borstkanker komt steeds meer voor op jongere leeftijd van vrouwen. Daarom is het van belang dat vrouwen die een verhoogd risico hebben op borstkanker regelmatig hun eigen borsten onderzoeken. Van alle borstkankers wordt 90% via zelfonderzoek ontdekt. Bij zelfborstonderzoek wordt het onderliggende weefsel van de borst onderzocht op veranderingen in dit weefsel. De borsten moeten dan één keer per maand onderzocht worden in een staande en liggende positie. Het onderzoeken van eigen borsten moet voor vrouwen iets normaals worden, zodat dit een gezondheidsgewoonte wordt.

Het health belief model (zie vorige hoofdstuk) bepaalt voor een deel of vrouwen hun eigen borsten onderzoeken. Mensen die weinig obstakels hebben om hun borsten te onderzoeken en zich druk maken om hun gezondheid, zijn meer geneigd om hun borsten te onderzoeken dan andere vrouwen. De theorie van planned behavior voorspelt ook of vrouwen zelfborstonderzoek uitvoeren of niet. Vooral factoren die zorgen voor een gunstige houding ten opzichte van zelfborstonderzoek zijn belangrijk. Het hebben van sociale normen om zelfborstonderzoek te steunen zet vrouwen ook aan tot deze gezondheidsgewoonte.

Maar 35% van de vrouwen doet aan zelfborstonderzoek en een groot deel hiervan doet het niet eens op de goede manier. Factoren die bijdragen aan het niet doen van zelfonderzoek zijn angst dat men een bobbeltje ontdekt, het moeilijk vinden om verandering in het weefsel te bepalen of niet zeker zijn of je het wel goed doet. Het is ook moeilijk om te onthouden om het op de goede dag van de maand te doen. Het kan nuttig zijn om aan zelfbeloning te doen als het zelfborstonderzoek op de juiste tijd en op de juiste manier plaatsvindt. Ook kan het handig zijn om de frequentie van het onderzoek te verhogen, zodat vrouwen er meer aan denken en het dus minder snel vergeten.

Voor oudere vrouwen (boven de 40) is het nuttig om elk jaar een mammogram te laten maken. Dit is belangrijk omdat het voorkomen van borstkanker de laatste 20 jaar erg gestegen is. De meeste borstkankers worden bij vrouwen boven de 40 gedetecteerd. De overlevingscijfers kunnen verbeteren door vroege detectie door middel van mammogrammen. De mortaliteit van borstkanker vermindert door deze screeningprogramma's.

De trouw waarmee vrouwen een mammogram komen halen is ondanks de belangrijke waarde die het heeft, laag. De oorzaken hiervoor kunnen zijn schaamte over de procedure, angsten, nervositeit, en anticiperende pijn. In Amerika zijn zorgen over de kosten ook van belang. Een gebrek aan tijd kan daarnaast ook meespelen. Door de houdingen van vrouwen tegen een mammogram te veranderen, zullen meer vrouwen een mammogram gaan halen. Hierbij kunnen het health belief model en de theorie van planned behavior gebruikt worden. Bij het health belief model gaat het dan om de verwachte voordelen en nadelen van een mammogram voor vrouwen. De voordelen moeten dan groter gemaakt worden. Voor de theorie van planned behavior spelen meer de eigen gedachten en de gedachten van de omgeving van de vrouw een rol op het wel of niet nemen van een mammogram.

Het gezondheidssysteem moet daarnaast ook veranderen willen meer vrouwen een mammogram krijgen. Vrouwen moeten vaak met meerdere artsen een afspraak maken om alle noodzakelijke testen te krijgen. Dit zou ondergebracht moeten worden bij één arts zodat vrouwen sneller geneigd zijn om een afspraak te maken.

Het gebruik van zonnebrandcrème

De laatste 30 jaar is er een toename geweest van het aantal mensen met huidkanker. Dit komt door een te grote blootstelling aan ultraviolette straling. Om de kans op huidkanker te verminderen, proberen psychologen mensen aan te zetten tot het gebruik van zonnebrandcrème. Hierin blijkt alleen educatie niet genoeg. Dit komt doordat het hebben van een gebruinde huid erg aantrekkelijk is en dat willen mensen niet zomaar opgeven door het gebruik van zonnebrandcrème. Als mensen wel zonnebrandcrème gebruiken, is de sterkte vaak niet toereikend. Het type huid dat iemand heeft, bepaalt voor een groot deel of iemand zonnebrandcrème zal gebruiken. Iemand die snel verbrandt zal sneller zonnebrandcrème dan iemand die niet verbrandt. Verder zijn iemands gedachten over de doeltreffendheid van zonnebrandcrème belangrijk. Daarnaast spelen ook de sociale normen die gelden bij het gebruik van zonnebrandcrème een rol.

Bij de communicatie hierover naar adolescenten en jong volwassenen is het belangrijk dat de winsten (vrij zijn van huidkankers) en de directe risico’s benadrukt worden. In de ontwikkeling van kennis over kanker zullen meer soorten zelfonderzoek en preventie maatregelen ontdekt worden.

Voeding

Gezond eten zou voor iedereen een doel moeten zijn. Eten is een risicofactor voor vele doodsoorzaken en ook voor het ontstaan van vele ziekten. Een gezond dieet is daarom erg belangrijk. Voedingsfactoren zijn gerelateerd aan het cholesterol gehalte en vooral aan het LDL-gehalte. Een cholesterol- en LDL-gehalte zijn risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Zout is van invloed op hypertensie en kan ook bijdragen aan hart- en vaatziekten bij sommige individuen. Eetgewoontes zouden daarnaast bijdragen aan verschillende soorten kanker, zoals borst-, maag-, pancreas- en darmkanker. Slechte voeding in combinatie met andere risicofactoren, zoals stress, is erg gevaarlijk. Dit kan bijvoorbeeld zorgen voor een veranderen vetreactiviteit. Door voeding te veranderen kan iemands gezondheid verbeteren. Zo kunnen veranderingen in de voeding het cholesterolgehalte van het bloed laten dalen, waardoor de kans op arteriosclerose vermindert.

Moeite met veranderen van voeding

Als mensen hun dieet moeten veranderen, is dit meestal een aanpassing die het hele leven moet worden volgehouden. Dit is vaak een moeilijke aanpassing. Mensen gaan vaker gezonder eten omdat ze een mooier uiterlijk willen hebben dan dat ze het voor hun gezondheid doen.

Als mensen daadwerkelijk het zout en vet in hun voeding verminderen, nemen ze in veel gevallen meer van andere voedingssoorten tot zich. Hierdoor wordt het doel van het dieet niet bereikt. Het is echter twijfelachtig of een vetarm dieet zorgt voor gewichtsvermindering en verlenging van het leven.

Het is dus moeilijk om mensen te laten beginnen aan een dieet, maar het is ook lastig om mensen dit dieet te laten volhouden. Een reden hiervan kan zijn dat er te weinig aandacht is voor de redenen waarom het dieet langer volgehouden moet worden. Ook kan het zijn dat er onvoldoende gelet is op terugval-preventietechnieken. Mensen zijn verantwoordelijk voor hun eigen dieet. Artsen en andere zorgverleners kunnen hier maar van een afstand invloed op hebben. Als mensen een sterk gevoel van zelfwerkzaamheid hebben (ze geloven dat ze hun voedingspatroon kunnen veranderen), veel sociale steun hebben en het idee hebben dan een andere voeding voordelen meebrengt voor de gezondheid, dan is de kans groot dat mensen het dieet ook vol houden. Een permanente verandering in de voeding is dan mogelijk.

Een slechte voedingsgewoonte kan het gevolg zijn van een zwak gevoel van zelfwerkzaamheid, een laag niveau van gezondheidsbewustzijn, een voorkeur voor vlees of weinig ideeën van de relatie tussen eetgewoontes en ziektes.

Sommige voedingspatronen zorgen voor een verandering van de stemming of persoonlijkheid van iemand. Weinig cholesterol in de voeding kan een sombere stemming tot gevolg hebben. Een ander onderzoek oppert dat een laag cholesterol het aantal hartaanvallen vermindert, maar het aantal doden door gedragsoorzaken (zelfmoord, ongelukken en moorden) vermeerdert. Dit zou kunnen komen doordat er door een laag cholesterol een lager serotoninegehalte in de hersenen komt.

Manieren om voeding te veranderen

Interventies om voedingspatronen te veranderen worden meestal op individueel niveau gedaan, zodat de voeding direct aangepast kan worden aan het individu. Elke manier die gebruikt wordt om voedingspatronen te veranderen, begint met educatie en training van zelf-monitoring. Dit is om mensen duidelijk te maken hoeveel van alles er in hun voeding zit en hoeveel ze mogen hebben. Daarna kunnen er verschillende cognitieve gedragstherapie technieken gebruikt worden. Dit zijn dan stimulus controle, contingency contracting, enz. Als deze technieken gekoppeld worden met terugval-preventietechnieken, is de kans groot dat het mensen lukt om hun voedingspatroon te veranderen.

Het kan handig zijn om de interventie niet op één individu te richten, maar op een heel gezin. Het is namelijk voor degene die zijn voeding moet veranderen makkelijker, om dit vol te houden wanneer de andere familieleden zich ook aan deze aangepaste voeding houden. De familieleden ontmoeten vaak dan de therapeut die hen duidelijk moet maken wat het belang is van het veranderen van het voedingspatroon van de familie. De specifieke veranderingen die gemaakt moeten worden, worden besproken. Met andere gezinnen, die ook hun voedingspatroon moesten veranderen, kunnen recepten uitgewisseld worden en ervaringen worden besproken.

Op maatschappelijk gebied zijn er ook manieren die in kunnen grijpen op het voedingspatroon van mensen. Deze manieren garanderen echter niet een lange termijn verandering. Er zijn scholingcampagnes over voeding die enig succes kunnen hebben. Een moderne manier is om een bepaalde groep aan te pakken en hier interventies voor te ontwerpen. Dit is dan een groep voor wie het erg belangrijk is dat de voeding verandert ten aanzien van de gezondheid. Een voorbeeld van zo’n groep is mensen met een laag inkomen die in de stad wonen.

Slaap

Voldoende slaap, rust en hernieuwing zijn eveneens belangrijk gezond gedrag. Veel mensen maken niet goed genoeg gebruik van de slaapuren of hebben last van insomnia (niet in kunnen slapen). Er zijn verschillende technieken om meer relaxatie in te bouwen in de dag.

Hoofdstuk 19: Welk gedrag benadeelt de gezondheid?

Gezondheidsschadende gedragingen zijn gedragingen van mensen die hun huidige of toekomstige gezondheid verminderen of schade aan doen. Omdat veel van deze gedragingen gewoontes zijn en daarnaast ook verslavend, zijn ze moeilijk om te veranderen. Als echter de juiste instelling, motivatie en hulp aanwezig is, is elke gewoonte te veranderen. Als iemand één gezondheidsgewoonte heeft veranderd, zoals stoppen met roken, zullen er vaak andere leefstijlaanpassingen volgen, bijvoorbeeld gezond gaan eten.

De kenmerken van gezondheidsschadend gedrag

Gezondheidsschadende gedragingen hebben verslavende kenmerken. Zo is er voor het ontwikkelen van deze gedragingen een hoge kwetsbaarheid in adolescentie. Het gaat dan om roken, overmatig drinken, gebruik van drugs, onveilige seks en risicogedrag dat tot ongelukken kan leiden.

Adolescentie is niet de enige kwetsbare leeftijd. Alcoholisme kan bijvoorbeeld ook op latere leeftijd ontstaan, terwijl obesitas al op jonge leeftijd zich kan gaan ontwikkelen. Deze gezondheidsverminderende gedragingen staan onder de invloed van de omgeving, zoals vrienden. Kinderen en adolescenten leren en imiteren hun vrienden. Daarnaast willen adolescenten en jong volwassenen cool, ontwikkeld of gaaf overkomen op hun sociale omgeving. Deze gedragingen kunnen dan ontwikkeld worden als onderdeel van de zelfpresentatie. Een derde overeenkomst tussen al deze gedragingen is dat ze plezierig zijn. Ze vergroten ook de mogelijkheden van adolescenten om met stressvolle situaties om te gaan. Elke gezondheidsverminderende gedraging is gevaarlijk en ze zijn allemaal risicofactoren voor ziektes of de dood, bijvoorbeeld roken.

De ontwikkeling van dit soort gedrag gebeurt geleidelijk. Een individu leert eerst het gedrag kennen, gaat er dan mee experimenteren en zal het daarna regelmatig gaan gebruiken. Misbruik van verschillende soorten, zoals drank, roken en drugs, worden door dezelfde factoren bepaald als de ontwikkeling van dit gezondheidsverminderende gedrag.

Als adolescenten een neiging hebben tot afwijkend gedrag, een zwak zelfvertrouwen hebben en verblijven in een gecompliceerde familiesituatie zullen ze eerder de gezondheidsverslechterende gedragingen ontwikkelen. Dit geldt ook voor het misbruik van bepaalde middelen. Dit misbruik zal dus eerder plaatsvinden bij de adolescenten die in de beschreven situatie passen. Het gezondheidsverminderende gedrag (probleemgedrag) is gerelateerd aan de grotere sociale structuur waarin dit gedrag plaatsvindt. Zo komt er meer probleemgedrag voor bij de lagere sociale klassen. Het kan zijn dat dit probleemgedrag de reden is dat sociale klasse zo sterk gerelateerd is aan ziektes en de dood.

Obesitas: een gezondheidsrisico

Obesitas is een overschot aan lichaamsvet; vetophoping in het lichaam. Obesitas wordt een steeds groter probleem. Het begint al bijna ondervoeding te vervangen als belangrijkste bijdrager aan slechte gezondheid wereldwijd. Oorzaken hiervan zijn genetische aanleg, weinig fysieke activiteit en een grote hoeveelheid aan vethoudende en energierijke voeding in ontwikkelde landen.

Obesitas is voor vele andere aandoeningen een risicofactor. Dit kan een directe risicofactor zijn, maar ook indirect omdat obesitas andere risicofactoren beïnvloedt zoals een te hoge bloeddruk. Aandoeningen gerelateerd aan obesitas zijn diabetes, arteriosclerose, hartaandoeningen, hypertensie, sommige vormen van kanker, galblaas ziekte en artritis.

Door obesitas kunnen er problemen ontstaan bij operaties, bij de narcose en bij bevallingen. Door obesitas gaan mensen eerder dood.

Andere risicofactoren voor obesitas zijn sociale klasse en cultuur. Zo zijn vrouwen met een lage SES vaak zwaarder als vrouwen met een hoge SES. Dit geldt in rijke landen, terwijl in ontwikkelingslanden juist het tegenovergestelde heerst. Daar is de prevalentie van obesitas hoger naarmate men een hogere SES heeft en dus meer welvaart kent.

De cultuurfactor heeft te maken met het beeld van wat men mooi vindt. In ontwikkelde landen vindt men vrouwen die dun zijn mooi, waardoor er een grote nadruk ligt op lichaamsbeweging en diëten.

Iemand die obesitas heeft, heeft ook een groter risico op obesitas. Dit komt doordat deze mensen een hoog insuline gehalte hebben waardoor ze meer honger hebben en dus meer gaan eten. Ook kunnen mensen met obesitas heel makkelijk vet opslaan omdat ze hele grote vetcellen hebben.

Ook diëten is een risicofactor voor obesitas. Opeenvolgende periodes van diëten en gewichtstoename zorgen voor een vergrote efficiëntie van het gebruik van voedsel in het lichaam en een lagere metabolisme. Als mensen na een dieet normaal gaan eten, is het metabolisme nog steeds laag, waardoor ze sneller aan zullen komen. Dit is het jojo-effect.

Verband tussen eten en stress

Er zijn mensen die als ze onder stress staan meer gaan eten, maar ook mensen die juist minder gaan eten. Bij mensen die niet op dieet zijn of overgewicht hebben kan stress de fysiologische signalen die honger veroorzaken onderdrukken, waardoor er minder voeding ingenomen wordt. Iemand die een dieet volgt, kan echter door stress zijn controle kwijtraken waardoor de rem op niet-eten verdwijnt. Dit leidt tot een toename van de voedselinname. Mensen die gaan eten als ze onder stress staan eten vaak zout eten en voedsel dat laag in calorieën is. Dit terwijl als ze niet onder stress staan ze juist calorierijk voedsel eten.

‘Stresseters’ hebben meer schommelingen van angsten en depressies dan ‘niet-stresseters’. Mensen die overgewicht hebben, hebben hetzelfde; ook meer schommelingen van angsten, vijandigheid en depressies dan normale individuen.

Het is niet duidelijk of eten door stress overgewicht kan veroorzaken. Waarschijnlijk hangt dit af van de ervaring van psychologische problemen en de beoordeling van stress. Dit zouden dan markers zijn van de fysiologie die ervoor zorgt dat het gewicht herstelt naar het setpoint.

De meeste gewichtsverliesprogramma’s beginnen met diëten. Mensen leren dan hoe ze hun voedselinname kunnen controleren, wat er in hun voeding zit en hoeveel calorieën ze per dag mogen eten. De resultaten van diëten zijn vaak klein en niet langdurig van aard. De afvallers zijn vaak niet tevreden met het resultaat wat voor een grotere kans zorgt dat het verloren gewicht er weer bij komt. Vetarme diëten zijn het beste om mee af te vallen, maar dit zijn ook de diëten die mensen het minst makkelijk volhouden en waarbij er een grote kans van terugval is. Diëten kan zorgen voor een verminderd psychologisch functioneren, concentratiestoornissen, een obsessie voor eten, psychologische problemen en eten voor de gezelligheid. Volgens deskundigen is diëten wel een goede manier om obesitas te behandelen, maar moet het in combinatie met andere behandelmogelijkheden.

Een tweede manier van behandelen is vasten. Bij vasten stopt de voedselinname voor een paar dagen, met uitzondering van een caloriearme vloeistoffen. Door vasten kunnen mensen heel erg snel heel veel afvallen. Maar mensen kunnen vasten niet oneindig volhouden omdat dit slecht is voor de gezondheid. Als mensen na het vasten meteen weer hun normale eetgewoontes oppakken, komt het verloren gewicht er snel weer bij. Daarom worden aan de behandelmogelijkheid van vasten technieken toegevoegd die ervoor zorgen dat mensen op hun nieuwe gewicht kunnen blijven.

Een radicale manier om met obesitas om te gaan is door middel van operaties. Vooral maagoperaties zijn populair waarbij de maag verkleint wordt zodat deze een kleinere capaciteit voor voedsel heeft. Hierdoor moet de geopereerde persoon zijn voedselinname gaan beperken. Omdat er aan een operatie risico’s verbonden zitten, wordt deze manier eigenlijk alleen gebruikt bij mensen die meer dan 100% overgewicht hebben, die gewicht moeten verliezen omdat hun gezondheid achteruit gaat en die zelf niet in staat zijn om op een andere manier af te vallen.

Mensen kunnen ook medicijnen krijgen die hun eetlust remmen. Hierdoor moet de voedselinname dan verminderen. Deze medicijnen kunnen voorgeschreven of zelf gekocht worden. Als het nemen van deze medicijnen gecombineerd wordt met cognitieve gedragsinterventies is er een grote kans op gewichtsverlies. In plaats van medicijnen kunnen ook voedselsupplementen geslikt worden. Als mensen het gewichtsverlies wijten aan de pillen en niet aan hun eigen inspanningen is er een grotere kans dat het gewicht weer terugkomt.

Veel huidige interventies bij mensen met obesitas maken gebruik van een multimodale aanpak. Dit kan er als volgt uit zien: mensen met obesitas wordt geleerd om aan zelf-monitoring te doen. Ze moeten leren alles bij te houden wat ze eten, wanneer ze eten, hoeveel ze eten, waar ze eten en andere dimensies van het eten. Hierdoor worden deze obesitas-patiënten meer bewust van hun eetgewoontes. Daarna worden de stimuli geanalyseerd die bijdragen aan het eetgedrag. Patiënten moeten dan leren om deze stimuli te veranderen. Ze kunnen bijvoorbeeld de toegang tot rauwe groenten makkelijker maken terwijl de aanwezigheid van het calorierijke voedsel in huis verminderd wordt. Het blijkt belangrijk en succesvol te zijn dat mensen die aan zo’n programma meedoen individuele begeleiding en feedback krijgen.

De volgende stap is zelfcontrole. Patiënten moeten controle verkrijgen over hun eetgedrag. Door mensen bijvoorbeeld aan te leren om langzaam te eten door na een bepaald aantal happen het eetgerei neer te leggen, vermindert de inname van voedsel. Ook worden mensen aangezet om te genieten van hun eten, want het doel is minder eten en meer genieten. Ook moeten mensen de gevolgen van hun eetgedrag leren kennen. Daarnaast moeten ze zichzelf belonen als ze iets met succes hebben uitgevoerd. Het ontwikkelen van zelfcontrole is erg belangrijk voor de behandeling van het gedrag van mensen met obesitas.

Aan deze behandeling worden technieken toegevoegd. Lichaamsbeweging is een hele belangrijke toevoeging. Hoge fysieke activiteit zorgt voor sneller afvallen in het begin van het programma en draagt bij aan het volhouden van het bereikte gewicht na het afvallen. Dit geldt zowel voor volwassenen als kinderen.

Participanten van het gewichtsverliesprogramma worden geïnstrueerd om hun negatieve gedachten over afvallen en op gewicht blijven te laten gaan en zich te richten op positieve self-talk.

Een factor die bijdraagt aan succesvol gewichtsverlies en het volhouden van dit gewichtsverlies is de aanwezigheid van sociale steun. Omdat mensen met veel sociale steun succesvoller zijn in het gewichtsverlies krijgen de participanten methoden aangeleerd om effectieve sociale steun van familieleden en vrienden te krijgen.

In de multimodale techniek zijn ook elementen aanwezig van terugval-preventietechnieken. Er kunnen dan situaties geoefend worden waarbij de kans op terugval groot is waarvoor dan copingstrategieën ontwikkeld worden. Deze terugval-preventietechnieken zijn niet alleen belangrijk voor het controleren van het dieet, maar ook voor mensen die onsuccesvol zijn in het afvallen en daarom willen stoppen. Vrouwen wijten onsuccesvol zijn meer aan tekort aan zelfdiscipline, terwijl mannen meer geneigd zijn om een externe reden te zoeken.

Waar worden gewichtsverliesprogramma’s gegeven?

Veel programma’s worden vanuit het werk gegeven. Het blijkt dat het heel goed werkt als twee teams tegen elkaar strijden om het meeste gewichtsverlies. Dit zou kunnen komen door zeer effectieve sociale steun die ontstaat als er competitie is. Ook zou het competitie-element mensen erg stimuleren en motiveren om af te gaan vallen. Er zijn ook commerciële bedrijven die gewichtsverliesprogramma’s aanbieden, bijvoorbeeld de Weight Watchers. De kwaliteit van deze programma’s moet in de gaten gehouden worden.

Werken cognitieve gedragstherapieën bij het afvallen?

De nieuwere cognitieve gedragstechnieken werken beter dan de oudere. Ze produceren meer gewichtsverlies in een kortere tijd. Dit zou kunnen komen doordat de nieuwe programma’s langer en beter zijn omdat ze self-direction en lichaamsbeweging benadrukken en terugval-preventietechnieken bevatten. Toch verschillen de resultaten per individu. Bij de een gaat het gewicht eraf en blijft het eraf, bij anderen komt het er net zo snel weer bij als het eraf gaat. Over het algemeen is de behandeling van obesitas maar in zekere mate succesvol. Constant diëten kan het probleem erger maken. Gezondheidspsychologen moedigen mensen dan ook maar aan om zo gezond mogelijk te leven, met verstandig eten en voldoende lichaamsbeweging.

Aanpak via public health

Omdat obesitas een erg groot probleem is, moet er een public health model opgesteld worden. Gewichtsverliesprogramma’s blijken niet voldoende bij de behandeling van obesitas en overgewicht. Een belangrijke strategie is preventie bij gezinnen die een hoog risico hebben op het krijgen van kinderen met obesitas. Ouders moet dan geleerd worden dat ze gezonde eetgewoontes aan hun kinderen meegeven. Daardoor zou de incidentie van obesitas af kunnen nemen. Gedragstherapie bij kinderen kan veel succes hebben, omdat kinderen makkelijker gewoontes aanleren dan volwassenen. Veel lichaamsbeweging is een belangrijke component van de programma’s bij kinderen. Omdat ouders eten voor kinderen maken, is het probleem van de zelfcontrole bij kinderen niet aanwezig.

Waar ook aandacht voor moet zijn is preventie van gewichtstoename bij normaal wegende volwassenen die ouder worden. Als volwassenen een gezonde leefstijl hebben, zal de gewichtstoename naarmate ze ouder worden, meevallen.

Eetstoornissen

Sommige mensen schieten door in het afvallen. Dit kan komen doordat ze teveel beïnvloed worden door het beeld van het ‘perfecte lichaam’ (slank en dun). Veel mensen hebben het onjuiste idee dat als je dun bent dat je dan gezond bent. Sommige mensen zijn zo geobsedeerd door gewicht en eten dat ze een eetstoornis hebben. De laatste jaren is er een toename geweest in het aantal mensen met eetstoornissen.

Anorexia Nervosa

Anorexia Nervosa is een obsessieve stoornis waarbij een individu zichzelf verhongert, waarbij een individu dieet en veel sport, tot het punt waar het lichaamsgewicht ver beneden het optimumniveau ligt. De meeste mensen met anorexia nervosa zijn vrouwelijke adolescenten.

Er zijn verschillende factoren bepaald die bijdragen aan de ontwikkeling van anorexia.

Fysiologische verklaringen zijn dat het stoppen van de menstruatiecyclus (amenorrhea) een voorteken is voor gewichtsverlies. Bij meisjes met anorexia zouden de steroïden die het eten reguleren in het lichaam in verhoogde mate aanwezig zijn. Er lijkt een verband te zijn tussen het Turner syndroom en het hebben van anorexia nervosa.

Vrouwen met eetstoornissen en vrouwen die hier neiging toe hebben, hebben vaak een verhoogde bloeddruk, een verhoogde hartslag, reactiviteit op stress en een hoog urine cortisol. Dit duidt erop dat deze vrouwen constant overreactief zijn op stress. Vrouwen met eetstoornissen worden snel depressief, angstig en hebben een zwak zelfvertrouwen.

Anorexia zou een genetische component hebben, omdat het in bepaalde families veel voorkomt. Meisjes met anorexia zouden een gevoel van controle missen dat gekoppeld wordt aan het nodig hebben van bevestiging. Deze meisjes vertonen erg perfectionistisch gedrag. Er heerst een heel verkeerd lichaamsbeeld, waarvan men niet weet of dit de oorzaak of het gevolg is van de anorexia.

Familiefactoren hebben ook een rol. Meisjes met anorexia komen vaak uit probleemgezinnen (bijvoorbeeld alcoholisme) of juist uit een hele hechte familie waarin niet goed gecommuniceerd wordt over emoties en ruzies. De moederdochter relatie kan invloed hebben op de stoornis.

Onderzoek richt zich nu op de condities waaronder anorexia kan ontstaan bij mensen met een verhoogd risico hierop.

Behandeling van anorexia

Het eerste doel van de behandeling van een anorexia patiënt is om het gewicht weer terug te brengen naar het normale niveau. Dit kan onder andere door middel van operante conditionering dat positieve versterking van het gedrag veroorzaakt. Als anorexia patiënten dit leren in een ziekenhuis is het de vraag of ze dit vol kunnen houden in de thuissituatie.

Als het gewicht hersteld is, kunnen er andere therapieën gegeven worden. Een voorbeeld hiervan is gezinstherapie waarin families leren om beter te communiceren over conflicten en emoties. Psychotherapie kan nodig zijn om het zelfbeeld en het zelfvertrouwen te verbeteren. Ook kunnen vaardigheden van coping met stress aangeleerd worden.

Omdat anorexia grote gevolgen heeft voor de gezondheid wordt er nu aandacht gericht op preventie. Het belangrijkste hierbij is dat de gezondheidsrisico’s van anorexia duidelijk verteld worden. Ook kunnen vrouwen met symptomen van anorexia aangespoord worden om behandeling te zoeken.

Bulimia

Bulimia is een syndroom dat gekenmerkt wordt door afwisselende cyclussen van abnormaal veel eten en het eten weer uit het lichaam verwijderen bijvoorbeeld door over te geven. Het eten van grote hoeveelheden voedsel gebeurt meestal als het individu alleen is. Dit overmatig eten kan veroorzaakt worden door negatieve emoties. Iemand begint dan met eten en kan niet meer stoppen. Hoewel dit eten dan onplezierig is, is de controle weg en kan diegene het niet stoppen. Veel mensen met anorexia zijn ook bulimisch.

Mensen met bulimia hebben meestal een normaal gewicht, of zelfs wat overgewicht, vooral op de heupen. De fase waarin deze mensen eten is een fase waarin de controle weg is. De controle moet dan weer verkregen worden door het eten uit het lichaam te verwijderen door te spugen. Voedsel kan een constante gedachte worden. De normale controle van eten door interne sensaties is er niet meer, maar is veranderd in beslissingen over wat wanneer gegeten moet worden. Dit is cognitief gebaseerd regulatiesysteem.

Families waarin er veel aandacht is voor uiterlijk en dun zijn, krijgen sneller kinderen met bulimia. Bulimia-patiënten hebben vaak een laag zelfbeeld en eten om hun negatieve emoties te controleren. Meisjes en vrouwen met bulimia zijn niet alleen geobsedeerd door voedsel, maar ook door het gewicht en het lichaam. Er kan een geschiedenis van depressie zijn, een psychopathologie, misbruik van alcohol en drugs en moeilijkheden met organiseren van werk en sociale momenten. Stress kan een abnormaal eetmoment induceren, vooral als het gaat om conflict met anderen. Fysiologische gevolgen van de stoornis zijn hormonale stoornissen, stoornissen in de hypothalamus, voedselallergieën, veranderde smaak, neurologische stoornissen en een stoornis van het endogene opioiden systeem.

De behandeling van bulimia

Een moeilijkheid bij de behandeling van bulimia is dat veel vrouwen niet onder behandeling gaan. Een van de eerste dingen die gedaan moeten worden, is om deze vrouwen te overtuigen van de gezondheidsrisico’s die ze lopen en het belang van in therapie gaan.

Een combinatie van medicinale en cognitieve gedragstherapie is de meeste effectieve behandeling voor bulimia. De patiënten moeten een dagboek hebben waarin ze hun eetgewoontes bijhouden. Door zelf-monitoring kan het aantal abnormale eetmomenten verminderen.

Andere meer specifieke technieken die gebruikt worden zijn het vergroten van de regelmatigheid van eten, een grotere variëteit in eten aanbrengen en het zo ver mogelijk uitstellen van het moment waarop gespuugd moet worden. Door deze technieken kunnen de patronen die de vrouwen opgebouwd hebben, afgebroken worden. De behandeling bevat ook terugval-preventietechnieken.

Stofafhankelijk zijn

Sommige mensen zijn afhankelijk van een bepaalde stof. Dit is het geval als het individu zichzelf meerdere malen de stof heeft toegediend wat heeft geleid tot tolerantie, terugtrekking en compulsief (dwangmatig) gedrag.

Er zijn verschillende vormen van stofafhankelijkheid. Iemand kan fysiek afhankelijk zijn. Dan is het lichaam aangepast aan de aanwezigheid van de stof en gebruikt het de stof bij de normale functies van het lichaam. Dit heeft ook te maken met tolerantie waarbij steeds een grotere dosis nodig is om hetzelfde effect te bereiken. Iemand kan ook snakken of hunkeren (craving) naar het uiten van bepaald gedrag of het consumeren van een bepaalde stof. Dit kan het resultaat zijn van fysieke afhankelijkheid of van een conditioneringsproces.

Iemand is verslaafd (addiction) als hij als gevolg van gebruik van een stof over een bepaalde periode, fysiek of psychologisch afhankelijk is geworden van deze stof.

Terugtrekking (withdrawal) verwijst naar de onplezierige symptomen die mensen ervaren als ze stoppen met het gebruik van een stof waaraan ze verslaafd geweest zijn. Voorbeelden van deze symptomen zijn hoofdpijnen, misselijkheid, angsten en hallucinaties.

Alcoholisme en probleem drinken

Alcoholisme is na roken en een slecht dieet en weinig lichaamsbeweging de grootste doodsoorzaak in Amerika. De consumptie van alcohol is gerelateerd aan verschillende aandoeningen zoals een verhoogde bloeddruk, levercirrose, een beroerte, sommige vormen van kanker, ontwikkelingsachterstand en fysiologische afwijkingen bij de kinderen van zwaar drinkende moeders. Door overmatig drankgebruik kunnen cognitieve problemen ontstaan.

Door drankgebruik en autorijden hebben veel mensen de dood gevonden.

Alcoholgebruik draagt dus bij aan ziektes en ongelukken. Daarnaast brengt het veel economische kosten met zich mee en ontstaan er andere gezondheidsrisico’s. Een voorbeeld hiervan is agressiviteit, waardoor er meer moorden en overvallen gepleegd worden onder de invloed van alcohol. Alcoholgebruik kan leiden tot onveilige seks. Alcoholisme is dus een groot probleem.

Wat is alcoholisme en probleemdrinken?

Alcoholisme en probleemdrinken omvatten een aantal specifieke patronen. Een alcoholist is iemand die fysiek verslaafd is aan alcohol. Alcoholisten hebben afkickverschijnselen als ze proberen te stoppen met drinken, ze hebben een hele hoge tolerantie voor alcohol en hebben niet echt een mogelijkheid om hun drinkgewoontes te controleren.

Een probleemdrinker hoeft niet al deze kenmerken te hebben, maar zij hebben meestal als gevolg van de alcohol sociale, psychologische en medische problemen. Gedragingen die bij zwaar alcoholgebruik horen zijn: het dagelijks nodig hebben van alcohol, het herhaaldelijk proberen te stoppen met alcoholgebruik zonder resultaat, uitbarsten van drinken (ineens heel veel drinken), niet kunnen stoppen met drinken, verlies van geheugen tijdens intoxicatie, doorgaan met drinken terwijl gezondheidsproblemen bekend zijn en het drinken van alcoholvrije dranken.

Dat sommige zware alcoholgebruikers fysiologisch afhankelijk zijn van alcohol wordt geopperd, doordat er stereotype drinkpatronen zijn, door drinken blijft het alcoholgehalte in het bloed gelijk, mensen kunnen functioneren bij een alcoholniveau dat veel hoger ligt dan bij minder tolerante drinkers, er een gevoel heerst dat er geen controle is over het drankgebruik en er een subjectieve drang is naar alcohol. Symptomen van alcoholmisbruik zijn moeilijkheden om dagelijks werk uit te voeren, onmogelijkheid om sociaal normaal te functioneren zonder alcohol en moeilijkheden die men tegenkomt tijdens het drinken, zoals veroordelingen tijdens het rijden onder invloed.

Waardoor ontstaat alcoholisme en probleemdrinken?

De oorzaken van het ontstaan van alcoholisme en probleemdrinken zijn erg complex. Er zijn genetische factoren aan verbonden. Mannen lijken daarnaast een groter risico te hebben dan vrouwen. Sociaaldemografische factoren, bijvoorbeeld laag inkomen, kunnen alcoholisme voorspellen. Het ontwikkelen van alcoholisme is een geleidelijk proces waarin fysiologisch gedrag en sociaal-culturele variabelen een rol spelen.

Het gebruik van alcohol is een manier om de effecten van stress te bufferen. Mensen met veel chronische stressoren, veel negatieve grote gebeurtenissen en weinig sociale steun hebben een hogere kans om probleemdrinker of alcoholist te worden dan mensen zonder deze problemen. Als mensen weinig autonomie in hun werk hebben, geen beslissingen mogen nemen of hiermee te maken mogen hebben, hun eigen kwaliteiten niet goed kunnen gebruiken zullen deze mensen sneller zware alcoholgebruikers worden. Daarnaast kunnen financiële spanningen een rol spelen. Mensen drinken om hun negatieve emoties te verminderen en om hun positieve emoties te vergroten.

Alcoholisme hangt ook af van de sociale en culturele omgeving van een individu. Ouders en vrienden zijn rolmodellen voor adolescenten en kunnen zo houdingen tegen over alcohol van adolescenten beïnvloeden. Veel mensen die alcoholist worden, hebben in hun vroegere leven alcoholgebruik geassocieerd met plezierige gebeurtenissen.

Als mensen trouwen en kinderen krijgen, wordt hun risico op alcoholmisbruik kleiner, omdat ze dan minder naar kroegen en feesten zullen gaan waar alcoholgebruik prominent aanwezig is. Risicoleeftijden voor alcoholmisbruik zijn tussen de 12-21 jaar en op middelbare leeftijd als het een manier is om met stress om te gaan.

De behandeling van alcoholmisbruik

De laatste jaren is gebleken dat alcoholmisbruik een gewoonte is die veranderd kan worden. Sommige alcoholgebruikers kunnen dit alleen en andere hebben hierbij hulp nodig. Alcoholisme kan succesvol behandeld worden met behulp van cognitieve gedragsveranderingsprogramma’s.

Een groot deel van de participanten kan echter na het volgen van deze programma’s de alcohol niet laten staan en keren weer terug in hun oude gewoonte. Dit kan komen, doordat degenen die meedoen aan zulke programma’s ook degenen zijn die ernstige drinkproblemen hebben. Anders zouden ze immers geen hulp nodig hebben. De sociale klasse waarin mensen verkeren is een factor die van belang is voor het succes waarmee alcoholisten behandelprogramma’s afsluiten. Mensen in een hogere sociale klasse en met stabiele sociale omgevingen (regelmatige baan, groep van vrienden en een intact gezin) zijn meer succesvol dan mensen met een lage SES en onstabiele sociale omgeving. Op deze achtergronden moet gelet worden tijdens de behandeling van alcoholisten.

Programma’s van behandeling voor alcoholisten

Een manier die veel gebruikt wordt bij de behandeling van alcoholisten zijn zelfhulpgroepen. Een bekende is de AA (Alcoholics Anonymous). De behandelprogramma’s gebruiken veelal brede-spectrum cognitieve gedragstherapie om de biologische en omgevingsfactoren die te maken hebben met het alcoholisme aan te pakken. De doelen van de behandeling zijn om de versterkende werking van alcohol weg te nemen (dus dat patiënten steeds meer moeten hebben), om mensen nieuwe gedragingen aan te leren die niet alcoholmisbruik in de hand werken en om de omgeving te veranderen zodat hier stimuli aanwezig zijn die leiden tot ander gedrag dan alcoholmisbruik. Ook kunnen stresscopingtechnieken aangeleerd worden zodat er een grotere kans is op het volhouden op langere termijn.

De eerste fase bij ernstige drinkers bestaat uit detoxificatie. Dit moet in een beschermde medische setting gebeuren, omdat er nogal wat gezondheidsproblemen kunnen ontstaan tijdens dit proces. Als de alcoholist dan al voor een deel gedetoxificeerd is en een tijdje droog staat, kan de therapie beginnen. De alcoholist krijgt dan een korte periode intensieve en interne therapie dat later gevolgd wordt door een periode van externe therapie.

De cognitieve gedragstherapie technieken die gebruikt worden zijn onder andere zelf-monitoring. Dit gebeurt vaak om de alcoholist of probleemdrinker de situaties te laten begrijpen waaronder het drinken ontstaat en aanhoudt. Contingency contracting wordt ook vaak gebruikt. Hierbij wordt afgesproken dat als er bijvoorbeeld in de toekomst iets mis gaat bij het gedrag dit psychologische of financiële kosten tot gevolg heeft.

Er worden motivatietechnieken toegepast omdat de verantwoordelijk en mogelijkheid tot verandering geheel bij de patiënt/ alcoholist liggen. Bij sommige programma’s slikken de participanten medicijnen om de interacties in de hersenen met de alcohol die bijdragen aan het alcoholisme te verminderen.

Bij veel programma’s wordt de participanten stressmanagementtechnieken aangeleerd die als vervanging kunnen dienen voor drinken, omdat alcoholisten of probleemdrinkers drinken vaak gebruiken als een coping manier voor stress. Ook is het zo dat deze technieken voor minder uitval bij de programma’s zorgen. Er is namelijk bewezen dat een stressvolle gebeurtenis binnen de eerste 90 dagen na de behandeling een goede voorspeller is voor terugval onder ogenschijnlijk ‘genezen’ alcoholisten. Ontspanningstechnieken kunnen ook een bijdrage leveren voor alcoholisten om met situaties om te gaan waarin ze anders naar de drank zouden grijpen. In sommige gevallen wordt gezinstherapie gegeven wat de terugkeer naar het gezin voor de alcoholist makkelijker maakt.

De terugval na de behandeling is een groot probleem bij de behandeling van alcoholmisbruik. Er kan aan preventie gewerkt worden door copingsvaardigheden en sociale vaardigheden te oefenen in ‘situaties met een hoge kans op terugval’. Een toevallige terugval kan gebeuren. Dit helpt de probleemdrinker realiseren dat een gelegenheidsterugval niet het einde van de controle en een teken van falen is. Mensen moeten vaardigheden leren om het drinken te verminderen. Ook kunnen ze risicovolle sociale situaties ervoor kiezen om alcoholvrije dranken te drinken.

Succes van alcoholmisbruik behandelprogramma’s

Binnen de alcoholmisbruik behandelprogramma’s zijn er verschillende factoren die bijdragen aan succes. De drinker moet de factoren uit de omgeving die het drinken bepalen kunnen identificeren, veranderen of manieren ontwikkelen om met deze factoren om te gaan. De participatie aan een programma duurt gemiddeld 6-8 weken met daarna nog nazorg waarbij de patiënt weer thuis is. Andere factoren die bijdragen aan het succes zijn het gebruik van weerzintherapie en de inmenging van familie en werkgevers in het programma.

Het is nu de vraag of interne opname van de patiënt persé nodig is om succes te garanderen. Het blijkt dat alcoholisten met stabiele banen, relaties en weinig andere problemen het net zo goed doen in behandelprogramma’s waarin de patiënt niet intern hoeft. Dit zou kosten kunnen besparen. Van alle alcoholisten die er zijn, wordt maar een klein percentage (ongeveer 15%) behandeld.

Na behandeling nog een keer kunnen drinken?

Het is de vraag of behandelde alcoholisten in hun normale leven wel weer eens gecontroleerd alcohol kunnen gebruiken. Het idee dat alcoholisten na behandeling beter voor altijd van de drank af kunnen blijven is voor het grootste deel waar. Maar het blijkt dat sommige probleemdrinkers toch weer kunnen drinken zolang ze dit zelf kunnen controleren. Dit zijn dan vooral jonge mensen, die niet lang probleemdrinker zijn geweest, een baan hebben en leven in een omgeving die hen steunt. Door gecontroleerd te drinken kan iemand wel normaal sociaal gedrag vertonen. Dit is soms een realistischer doel dan totale onthouding, omdat sommige mensen (zoals studenten) vaak in situaties komen waar veel gedronken wordt. Daarnaast zou gecontroleerd drinken een manier zijn om de grote terugval bij totale onthouding te voorkomen.

Om gecontroleerd te kunnen drinken moeten speciale vaardigheden aangeleerd worden. Het gaat erom dat mensen leren om de hoeveelheid die ze willen drinken vaststellen, om hun alcoholconsumptie zelf te monitoren, om de hoeveelheid die ze drinken te controleren, om zelfversterking toe te passen voor gecontroleerd drinken en om alternatieven te leren voor alcoholmisbruik. Door het succes van programma’s die alcoholisten deze vaardigheden leren wordt bewezen dat zware drinkers gecontroleerd kunnen leren drinken. Ook lijken deze programma’s niet zo intensief en uitgebreid te zijn als andere brede-spectrum programma’s tegen alcoholmisbruik.

Preventie alcoholmisbruik

Omdat alcoholisme een groot probleem is, zijn gezondheidspsychologen op het idee gekomen om jongeren al vroeg duidelijk te maken dat ze beter van de drank af kunnen blijven of dat ze alleen gecontroleerd moeten drinken. Jongeren krijgen technieken aangeleerd waarmee ze drank kunnen weigeren of risicovolle situaties waarin de druk om te drinken groot is, aan kunnen.

Doordat adolescenten deze vaardigheden leren en toepassen krijgen ze meer zelfbewustzijn. Door de leerprogramma’s kunnen de sociale normen die zorgen dat jongeren alcohol gaan drinken vervangen worden door normen die de onthouding van drank of gecontroleerd drankgebruik benadrukken. Omdat deze programma’s niet duur zijn om te geven, kunnen laaginkomen gebieden bereikt worden. In deze laaginkomen gebieden zitten mensen die anders het moeilijkst te bereiken zijn.

Preventie van alcoholmisbruik kan ook gedaan worden door de belastingen op alcohol te verhogen, strengere regels ten aanzien van het reclame maken voor alcoholische dranken, de aandacht van de overheden leggen op het grote drankprobleem bij de jeugd en de misleidende gezondheidsvoordelen van drank de kop in drukken.

Rijden onder invloed

Een belangrijk probleem ten gevolge van alcoholgebruik zijn de ongelukken die plaatsvinden door rijden onder invloed. Het grote publiek vindt dit ook een zaak die aandacht nodig heeft. De druk op overheden om een strengere alcoholcontrole uit te voeren wordt steeds groter. De aandacht wordt ook verlegd naar gastheren en gastvrouwen die hun gasten onder invloed laten rijden en op vrienden die niet herkennen dat hun vrienden dronken achter het stuur stappen. Dit kan echter een moeilijke taak zijn. Het kan helpen als de rijder iemand is die je goed kent, je denkt dat diegene echt hulp nodig heeft en jij hem/ haar die hulp kan geven en als je in het verleden al eens gesprekken met de rijder hebt gehad over wat te doen in zulke situaties.

Het ingrijpen van gastheren en vrienden bij dronken rijders gaat in tegen het principe van persoonlijke verantwoordelijkheid en individuele vrijheid. Als gevolg hiervan gaan veel dronken mensen toch de weg op.

Omdat er tegenwoordig meer aandacht is voor dronken rijders, gaan veel drinkers zelfregulerende technieken ontwikkelen die ervoor zorgen dat ze rijden onder invloed vermijden. Dit kan gebeuren in de manier van minder drinken als er nog gereden moet worden, een taxi regelen of het rijden vertragen of stoppen tot het effect van de drank is gezakt. Preventie die het hele drinken voorkomt, is moeilijk te realiseren. Maar doordat veel mensen zichzelf nu reguleren om rijden onder invloed te vermijden, kan er voor een deel wel een oplossing komen voor het probleem van de ongelukken.

Bescheiden drankgebruik kan gezond zijn, omdat het de kans op hart- en vaatziekten vermindert. Dit zou kunnen komen omdat alcohol het HDL gehalte iets verhoogd. HDL ruimt cholesterol op en helpt mee om het LDL gehalte te verlagen. Hierdoor wordt de kans dus verkleind.

Roken

Roken is de oorzaak van veel voorkombare doden. Roken verhoogt de kans op hart- en vaatziekten, chronische bronchitis, emfyseem, respiratoire aandoeningen, schade ten gevolge van ongelukken en branden, een lager geboortegewicht van de kinderen en een achtergestelde foetale ontwikkeling.

Het blijkt dat rokers minder bewust met hun gezondheid bezig zijn dan niet-rokers. Daarom zullen zij eerder in andere slechte gezondheidsgewoontes vervallen. Vooral de combinatie van roken en drinken komt veel voor. Rokers nemen meer ziekteverlof op, hebben meer ongelukken op het werk en maken meer gebruik van de gezondheidszorg dan niet-rokers.

De gevaren van roken beperken zich niet tot de rokers zelf, maar ook de vrienden, familieleden en collega’s lopen een groter risico op verschillende ziektes.

Roken heeft een synergistisch effect

Roken vergroot de invloed van andere risicofactoren op de gezondheid. Dit is een synergistisch effect. De combinatie van roken en cholesterol zorgt bijvoorbeeld voor een grotere morbiditeit en mortaliteit bij hart- en vaatziekten. Nicotine kan namelijk het HDL gehalte verlagen, doordat er door nicotine vetzuren vrijkomen waardoor er meer triglycerides worden gesynthetiseerd. Dit laatste zorgt voor de daling van HDL (HDL ruimt cholesterol op).

Roken heeft een relatie met stress. Zo is er bewezen dat bij mannen nicotine de grootte van de hartritmereactiviteit onder stress verhoogd. Bij vrouwen verlaagt nicotine het hartritme, maar wordt de bloeddruk verhoogd. Door de stimulerende effecten van nicotine hebben rokers een groter risico op een plotselinge hartaanval. Er is een fysiologisch verband tussen roken, hyperresponsiviteit tegenover stressvolle gebeurtenissen dat leidt tot een hoger risico op hart- en vaatziekten. De combinatie van gewicht en roken leidt ook tot een hogere mortaliteit. Hele dunne mensen die roken hebben een hogere mortaliteit dan rokers met een normaal gewicht. Niet-rokers die dun zijn, hebben deze verhoogde mortaliteit niet.

Rokers hebben minder lichaamsbeweging als ze blijven roken. Als ze stoppen met roken, zullen ze een actiever niveau van lichaamsbeweging krijgen. Roken zorgt dus voor minder lichaamsbeweging dan normaal. Te weinig lichaamsbeweging is een risicofactor voor veel ziekten en de dood.

Als vrouwen roken hebben ze een vier keer zo grote kans op borstkanker te ontwikkelen.

Mensen die depressief zijn en roken hebben een groter risico op kanker dan niet-rokers die depressief zijn. Dit zou komen doordat de natural killer cel activiteit door de combinatie van roken en depressie toeneemt. Tegenwoordig denkt men dat roken een oorzaak van depressie zou kunnen zijn. Roken is gerelateerd aan angsten in de periode van adolescentie. Of angsten en roken een synergistisch effect op de gezondheid hebben, is niet bekend.

De synergistische gezondheidseffecten van roken zouden een oorzaak kunnen zijn van de sterfgevallen die gerelateerd zijn aan roken. Hoewel de directe gezondheidseffecten van roken onder het grote publiek bekend zijn, zijn de synergistische effecten minder bekend. Stoppen met roken heeft gezondheidsbevorderende effecten. De kans op hart- en vaatziekten en longaandoeningen vermindert aanzienlijk als iemand stopt met roken.

Geschiedenis van het probleem van roken

Roken was jarenlang een normale gewoonte om te hebben. In het begin gold dit vooral voor mannen. In 1955 rookte 53% van de volwassen mannen in de VS. Vrouwen begonnen wat later met roken dan mannen. In 1964 werd het eerste officiële artikel gepubliceerd met de boodschap dat roken schadelijke gevolgen kan hebben.

Er volgde toen een grote publieke campagne waarin de gevaren van roken benadrukt werden. Ondanks deze campagne gingen vrouwen en jongeren toch meer roken. Het aantal rokers onder mannen daalde naar 39%. Er ontstonden toen alternatieven voor roken, zoals de ‘gezonde’ sigaret. Veel mensen gingen van zware sigaretten over op lichte sigaretten met minder sterke nicotine. Men geloofde dat ze door die stap de richting van goede gezondheid ingingen. Vervolgonderzoeken toonde echter aan dat deze aannames verkeerd waren, omdat mensen meer van deze lichtere sigaretten gaan roken om het nicotineverlies te compenseren.

Sinds 1979 is het aantal volwassenen dat rookt wel meer dan 25% gedaald. Toch blijft roken een groot probleem. Het aantal rokers is vooral hoog onder groepen minderheden en tieners. Tabaksindustrieën verleggen hun markt naar ontwikkelingslanden waar roken een opkomend probleem is. Dit komt doordat in ontwikkelde landen de druk om roken onder kinderen en adolescenten te verminderen erg groot is. In China neemt het rookgedrag epidemische vormen aan.

Waarom roken mensen?

Roken wordt bepaald door verschillende fysiologische, psychologische en sociale factoren. Uit familie- en tweelingonderzoeken is gebleken dat er genetische invloeden op rookgedrag van invloed zijn. Door genetische feedback hebben sommige rokers moeite met stoppen. Het heeft waarschijnlijk niet veel waarde om deze informatie aan rokers te geven. Veel mensen die roken worden er niet van afhankelijk. Sommigen mensen worden door de nicotine kalmer, anderen worden gestimuleerd en weer anderen raken er depressief door.

Factoren bij adolescenten spelen een belangrijke rol bij het ontwikkelen van de gewoonte om te roken. Roken begint met een periode van experimenteren, waarin de adolescent druk van zijn vrienden voelt en sigaretten uitprobeert. Dan ontwikkelt de adolescent zijn houding in het roken. Na de experimentele fase wordt een klein deel van de adolescenten zware roker.

Invloed van vrienden is een van de belangrijkste factoren die ervoor zorgt dat jongeren beginnen met roken. Meer dan 70% van de sigaretten die adolescenten roken, worden gerookt in de aanwezigheid van een vriend. Het vroege rookgedrag is vaak een onderdeel van een syndroom van probleemgedrag, waaronder ook alcoholgebruik, druggebruik en onverantwoordelijke seks vallen. Roken kan een poging zijn om een negatieve stemming te verminderen. Ook kan het geassocieerd zijn met een verhoogde testosteronfunctie.

Adolescenten zullen eerder gaan roken als hun ouders roken, als ze uit een lage sociale klasse komen of als ze omgevingsdruk voelen om te gaan roken.

Het imago van een roker kan ook een factor zijn waardoor adolescenten met roken beginnen. Adolescenten kunnen het beeld van een roker hebben dat deze stoer, volwassen en rebellerend figuur is. Onzekere jongeren kunnen dan gaan roken, omdat ze dan het beeld uitstralen wat ze graag willen. Andere jongeren kunnen van zichzelf het beeld hebben dat past bij een beeld van roker. Deze zullen dan ook eerder geneigd zijn om te gaan roken. Andere factoren die bijdragen aan een grotere kans om te gaan roken zijn weinig zelfvertrouwen, afhankelijkheid, machteloosheid en sociale isolatie. Mannelijke studenten zijn minder snel geneigd om te gaan roken dan vrouwelijke studenten.

Waarom is roken verslavend?

Roken werkt verslavend. Een kleine groep van de rokers is in staat om het maar af en toe te doen en dus geen verslaving op te bouwen. Nicotine is een sterke verslavende drug. De mechanismen waardoor nicotine een verslavend effect heeft, zijn echter onbekend.

De theorie die de rol van nicotine bij het niet kunnen stoppen met roken gaat ervan uit dat door het roken iemand zijn nicotinebloedspiegels op peil houdt en zo afkickverschijnselen voorkomt. Deze afkickverschijnselen ontstaan als iemand stopt met roken.

Het komt erop neer dat de nicotinespiegels in het bloed veranderen als iemand gaat roken. Er zijn echter onderzoeken die bij mensen het nicotinegehalte in het bloed hebben veranderd, waarnaar deze mensen geen ander rookgedrag gingen vertonen. Een ander argument tegen deze theorie is dat roken sterk afhangt van situaties in de omgeving en deze dus niet zo snel het nicotinegehalte in het bloed kunnen veranderen. Ook als rokers gestopt zijn en hun nicotinegehalte dus nul is, vallen veel gestopte rokers terug in hun oude gewoonte. Volgens de nicotinetheorie zou hier geen reden voor zijn.

Een andere theorie is de theorie van Pomerleau. Hij gaat ervan uit dat roken werkt als een neuroregulator. Nicotine zou dan een middel zijn waarmee reacties en houdingen gereguleerd worden. Nicotine verandert namelijk de levels van normale neuroregulatoren, zoals noradrenaline, acetylcholine, dopamine, vasopressine en endogene opioiden. Roken zou dan zorgen voor een tijdelijke verbetering van reacties. Zo kunnen acetylcholine, noradrenaline en vasopressine ervoor zorgen dat het geheugen beter wordt. Acetylcholine en bèta-endorfines zorgen ervoor dat angsten en spanningen verminderen. Door de veranderingen in deze neurotransmitters kan ook de stemming verbeteren.

Roken verhoogt dus de concentratie, alertheid, reactievermogen en de mogelijkheid om irrelevante stimuli uit te schakelen. Als rokers stoppen met roken vermindert hun concentratie, hebben ze moeite om dingen te herinneren en ervaren ze meer angsten, spanningen en stemmingswisselingen. Omdat nicotine deze problemen oplost, keren vele rokers terug naar hun oude gewoonte. Naarmate mensen langer roken, passen ze hun nicotineinname aan op zo’n manier dat ze de gunstige effecten van nicotine vergroten. Dit zou een reden kunnen zijn dat roken zo goed is voor coping met stress.

Andere theorieën gaan ervan uit dat roken in stand gehouden wordt door sociaal leren. Roken wordt gekoppeld aan belonende ervaringen. Een jonge, onzekere adolescent rookt bijvoorbeeld omdat hij onzeker is. Zodra de sigaret uit is, wordt hij/zij weer onzeker dus steekt hij nog maar een sigaret weer op om zijn angsten weer te laten zakken. Omdat roken dus erg verslavend werkt is het moeilijk te behandelen.

Wat kan er gedaan worden om het roken te verminderen?

Een manier om het aantal rokers te verminderen is om te proberen de houdingen tegenover roken te veranderen. Doordat via de media veel risico’s van roken worden benadrukt, veranderen houdingen van mensen tegenover roken. De media kan erg effectief zijn in het geven van informatie over gezondheidsgewoontes. Ook ontstaan er door de media anti-rookhoudingen en andere sociale normen met betrekking tot roken binnen de samenleving. Deze houdingen zorgen er ook voor dat volwassenen minder snel gaan beginnen met roken en overgehaald worden om niet-roker te blijven. De anti-rook boodschappen van de media zorgen ervoor dat mensen moeite willen gaan doen om te stoppen met roken.

Therapeutische behandeling van het rookprobleem

Een andere manier om het aantal rokers te verminderen is een therapeutische behandeling. Psychologen hebben manieren ontwikkeld om het rookprobleem aan te pakken omdat alleen houdingverandering niet genoeg blijkt te zijn om mensen aan te zetten tot stoppen met roken. Veel therapieën beginnen met een deel nicotinevervangende therapie. Dit kan door nicotinekauwgom of nicotinepleisters die gedoseerd nicotine vrijlaten in het bloed.

Nadat de nicotinevervangende therapie is begonnen, komt er ook operante conditionering aan de orde. Omdat roken een gewoonte is die geïntegreerd is in het dagelijkse leven zijn er verschillende stimuli te noemen die ervoor zorgen dat iemand gaat roken en blijft roken. De operante conditionering moet ervoor zorgen dat het rookgedrag losgekoppeld wordt van deze stimuli. Iemand kan een buzzer bij zich dragen die piept als er gerookt moet worden. Zo wordt het rookgedrag onafhankelijk van andere stimuli zoals even een kopje koffie drinken met collega’s. Operante conditionering blijkt erg nuttig te zijn aan het begin van de therapie, maar het heeft niet veel effect op de langere termijn.

De therapie voor roken is te omschrijven als een multimodale interventie. Dit betekent dat er verschillende interventies worden toegepast op verschillende momenten in het proces van stoppen met roken van het individu. Een individu moet voor de multimodale interventie een gevoel van zelfcontrole hebben en moet zich toeleggen op actieve participatie in het interventieproces. In het begin moeten de gevaren van roken en de negatieve houding die de meeste mensen hebben tegenover roken benadrukt worden. Daarna moet de roker een tijdschema maken voor het stoppen met roken, een programma maken waarin staat hoe hij gaat stoppen. Ook moet de roker bewust worden van de moeilijkheden die stoppen met roken met zich meebrengt. In de volgende fase kunnen verschillende cognitieve gedragstechnieken gebruikt worden, die ook gebruikt worden bij het veranderen van andere gezondheidsgewoontes. Er kan gedacht worden aan zelf-monitoring en zelfobservatie, maar ook beloningstechnieken. Een belangrijke bijdrage aan het stoppen met roken kan ontstaan door het veranderen van de omgeving.

Rokers die willen stoppen worden aangezet tot het verkrijgen van steun van hun partner, vrienden, familieleden en collega’s in hun beslissing om te stoppen. Sociale steun is erg belangrijk voor het slagen van stoppen met roken. Een vriendengroep kan heel erg steunend zijn, maar ook een barrière vormen voor het stoppen met roken, omdat er veel mensen in de vriendengroep rokers zijn. Omdat roken erg ontspannend kan zijn, moeten er in de therapie ook relaxatieoefeningen geleerd worden. Deze ontspanningsoefeningen zijn van nut in situaties waarin een ex-roker vroeger een sigaret zou hebben gepakt. Ook zijn ze een alternatieve methode om met stress en angsten om te gaan. Een leefstijlherstructurering kan ook helpen bij het stoppen met roken. Mensen kunnen hun voedingspatroon veranderen of meer aan lichaamsbeweging gaan doen.

De actie om te gaan stoppen is snel gemaakt. Het volhouden van het stoppen met roken is moeilijker. De preventie van terugval heeft daarom een belangrijk aandeel in de programma’s voor het stoppen met roken. Bij de meeste verslavende handelingen is het zo dat een enkele terugval meteen het gevoel van eigenwaarde vermindert, een negatieve stemming vergroot en de gedachten dat iemand succesvol zal zijn in het stoppen met de gewoonte verdwijnen. Dit is ook zo bij roken, een terugval van één toevallige sigaret kan dit effect veroorzaken.

Rokers die willen stoppen moeten dus proberen te begrijpen dat een enkele terugval heel normaal is en dat het niet erg belangrijk is. Buddysystemen of telefoon counseling kunnen hierbij nuttig zijn.

De preventie-terugvaltechnieken beginnen met het voorbereiden van mensen op de afkickverschijnselen. Dit zijn veranderingen in hongergevoel, cardiovasculaire veranderingen, toename van hoesten en variaties in de hunkering naar een sigaret. De preventie-terugvaltechnieken moeten zich ook richten op het aanleren van copingtechnieken om met stressvolle situaties om te gaan. Ook kan de techniek van contingency contracting worden gebruikt, waarbij de roker een hoeveelheid geld betaalt en deze alleen terugkrijgt als het hem/haar lukt om te stoppen.

Factoren die het stoppen met roken voorspellen zijn:

  • Of mensen alternatieve methoden hebben om met stress en angsten om te gaan.

  • Of mensen genoeg sociale steun en omgevingssteun hebben.

  • Of mensen genoeg zelfvertrouwen hebben.

Dit zijn de belangrijkste factoren, maar er zijn er nog meer te bedenken.

Multimodale interventies geëvalueerd

Het succes van stoppen-met-roken-programma’s is beperkt. Bijna elke combinatie van therapieën is geprobeerd en na een zeker succes in het begin valt 90% van de participanten weer terug in de oude gewoonte. Dit zijn vaak jonge mensen, met een hoge nicotineafhankelijkheid, een zwak gevoel van zelfvertrouwen, die vaker pogingen hebben gedaan om te stoppen en die vaker slippers hebben gemaakt tijdens deze pogingen.

Er is nog geen terugval-preventietechniek ontdekt die echt effectief is tegen het teruggaan naar rookgedrag. Terugval is het meest onwaarschijnlijk als de interventies intensief zijn, als er farmacotherapie wordt gebruikt en als er telefooncounseling beschikbaar is.

Door mensen te vertellen dat een enkele terugval niet erg is, kan de teleurstelling die zij voelen bij zo’n terugval verminderd worden. Ondanks dat de programma’s om met roken te stoppen niet zo succesvol zijn, is er wel enig cumulatief succes. Bij elk programma stopt ongeveer 20% van de participanten. Hoe meer pogingen mensen doen, hoe meer mensen zullen stoppen. Er moet dus niet naar een enkel programma gekeken worden.

Wie kan het beste proberen om mensen te laten stoppen met roken?

Het blijkt dat mensen die bijvoorbeeld psychotherapie opzoeken om roken te behandelen het niet beter doen dan mensen die andere therapieën opzoeken. Als artsen advies geven, kan dit wel tot een groter succes leiden. Vooral als deze adviezen een interventie of een verwijzing naar een bepaald stopprogramma bevatten zijn ze succesvol.

Het zou handig kunnen zijn om stopprogramma’s via het werk op te zetten. Er heerst dan een grote sociale steun. Er is echter gebleken dat stopprogramma’s via het werk niet beter werken dan andere programma’s. Het volhouden van stoppen met roken gaat ook niet beter op de werkplek.

Er bestaan commerciële programma’s die mensen beloven dat ze hen af kunnen helpen van het roken. De echte statistieken wijzen meestal een ander succesresultaat uit dan de advertenties rokers willen doen geloven.

De commerciële programma’s zijn er ook in de vorm van zelfhulp. Dit zijn dan nicotinepleisters of televisieprogramma’s die de roker kan volgen en hier instructies uit kan halen over hoe hij/zij kan stoppen met roken. Het blijkt dat deze zelfhulp minder mensen in het begin laat stoppen met roken, maar de mensen die stoppen houden dit net zo goed vol als bij meer intensieve programma’s.

Er kunnen ook op public healthniveau activiteiten uitgevoerd worden die mensen kunnen aanzetten om te stoppen. Zo zijn er campagnes geweest die gericht waren op risicogroepen, bijvoorbeeld mensen met een hoger risico op hart- en vaatziekten. Zulke interventies zijn meestal duur en de lange termijn effecten zijn beperkt.

Waarom is rookgedrag moeilijk te veranderen?

Uit voorgaande stukken is gebleken dat mensen kunnen stoppen met roken voor een korte periode, maar dat de terugval cijfers erg hoog zijn. Roken is een gedragspatroon wat moeilijk te veranderen is. Dit komt doordat rokers weerstand hebben tegen interventies. Deze weerstand ontstaat door gebrek aan kennis en hun gezondheidsschadende houdingen. Rokers zijn minder goed op de hoogte en minder bezorgd over de gezondheidsgevolgen van roken dan niet-rokers. Omdat veel rokers hun eerste ervaringen met roken hebben tijdens de adolescentie koppelen ze roken aan plezierige gebeurtenissen. Tijdens de adolescentie vindt roken namelijk vooral plaats onder vrienden en bij feestjes. Dit maakt het ook weer moeilijker om het rookgedrag te veranderen. Rokersgedrag is erg individueel. Een groepsinterventie kan daarom niet alle factoren die voor alle individuen gelden behandelen.

Een andere belangrijke factor die het stoppen met roken moeilijk maakt, is de verslaving. De afkickverschijnselen die optreden na het stoppen met roken zijn meestal een aansporing om weer met het roken te beginnen. De lange termijngevolgen van stoppen met roken maken de kans op terugval ook veel groter. Deze gevolgen zijn onder andere misselijkheid, gewichtstoename, vermoeidheid, hoofdpijnen, slaapproblemen, angsten en vijandigheid.

Een factor die het moeilijk maakt om met roken te stoppen is dat roken de stemming verhoogd. Roken controleert reacties op stress en angsten. Dit zou een reden kunnen zijn voor ex-rokers om het roken weer op te pakken. De kans op terugval neemt toe door deze stemmingverhogende werking van roken.

Roken zorgt voor controle van het gewicht. Omdat door roken het gewicht laag gehouden wordt, beginnen veel adolescente meisjes met roken en hebben veel volwassenen moeite om met roken te stoppen. Na het stoppen met roken volgt vaak gewichtstoename. Dit komt voor een deel voor veranderende eetgewoontes na het stoppen met roken. Ex-rokers hebben behoefte aan zoete koolhydraten; een reden hiervoor zou kunnen zijn dat koolhydraten de stemming verhogen. Ook kunnen deze koolhydraten de door nicotine verlaagde insulinelevels en de door nicotine verhoogde catecholamines weer reguleren. Nog een reden dat mensen na stoppen met roken aankomen is dat nicotine voor een hoog gebruik van energie zorgt. Na stoppen met roken valt dit hogere energiegebruik weg.

Ex-rokers moeten een andere manier vinden om met stress om te gaan dan roken. Dit kan stressgeïnduceerd eten zijn. Dit zorgt ook voor gewichtstoename. De beste manier om mensen om te laten gaan met het gevaar van gewichtstoename na stoppen met roken is ze attent maken op het hoge risico. Ook moeten mensen aangespoord worden om te gaan sporten en hierin gewoontes te ontwikkelen.

Zelf stoppen

Mensen stoppen meestal met roken omdat ze ongerust zijn over de gezondheidsrisico’s. Mensen die zelf willen stoppen hebben goede zelfcontrolevaardigheden, veel zelfvertrouwen dat ze kunnen stoppen en het idee dat gezondheidsvoordelen opwegen tegen de nadelen van stoppen met roken. Zelf stoppen met roken gaat het beste als iemand niet al te veel rookte en een sociaal netwerk heeft dat hem/haar steunt. De meeste rokers die op zichzelf stoppen, vallen op een bepaald moment weer terug in hun oude gewoonte. Na een paar pogingen zijn de meeste zelfstandige stoppers met roken wel succesvol.

Preventie van roken

Omdat tegenwoordig de redenen dat iemand begint met roken beter begrepen worden, wil men proberen om te gaan voorkomen dat mensen gaan roken. Dit kan door middel van rookpreventieprogramma’s. Deze programma’s hebben als doel om bij potentiële rokers de onderliggende redenen die hen zullen leiden tot rookgedrag te laten veranderen en verdwijnen. De voordelen van deze preventieprogramma’s zijn dat het kosteneffectief is en er veel resultaat geboekt wordt, omdat er geen rekening gehouden moet worden met de factoren die het voor rokers zo moeilijk maken om te stoppen. Deze preventieprogramma’s kunnen makkelijk gegeven worden onder schooltijd en vragen dan ook niet veel tijd van het normale onderwijs.

Interventie via sociale invloed

Evans heeft een programma ontwikkeld dat jongeren moet weerhouden van roken. Hij gaat uit van het feit dat jongeren sneller gaan roken als hun ouders of vrienden dat doen. Het beginnen met roken staat dus onder invloed van modelleren van anderen. Zijn programma via sociale invloed moet dus de mogelijkheid van modelleren bevatten. Hij wil dan dat jongeren zich gaan modelleren aan een niet-roker met een hoge status.

Een ander onderdeel van de interventie via sociale invloed is gedragsinenting. Dit is gelijk aan een gewone inenting. Iemand wordt blootgesteld aan verleidelijke boodschap, waarnaar er tegenargumenten worden gevormd tegen deze boodschap. Hierdoor kan deze persoon deze boodschap vervolgens beter weerstaan.

Het programma van interventie via sociale invloed bestaat uit de volgende drie elementen:

  • De informatie over de negatieve effecten wordt zo gegeven dat het jongeren aanspreekt. Hoewel veel jongeren weten dat roken slecht is voor de gezondheid gaan ze er toch mee door. Daarom moeten er geschikte anti-rook materialen ontwikkeld worden voor deze specifiek groep. De campagnes moeten bijvoorbeeld niet de gezondheidsproblemen over 20-30 jaar benadrukken, maar juist de problemen die op dit moment zouden kunnen spelen. Ook kan er aandacht worden gegeven aan de financiële kosten en de negatieve sociale gevolgen van roken.

  • Er worden materialen ontwikkeld die een positief imago creëren van een niet-roker, alsof dit een onafhankelijk en zelfstandig persoon is. Er kunnen films en posters ontwikkeld worden die de keuze bij de jongeren zelf leggen door leuzen als “Maak je eigen keuze”, of “Hier zijn de feiten, dus maak zelf uit wat je wilt”. Ook worden er technieken getoond die tabaksfabrikanten gebruiken om mensen over te halen te gaan roken.

  • De vriendengroep wordt gebruikt om niet-roken te bereiken in plaats van roken. De mensen die gebruikt worden voor de posters en films zijn vaak wat oudere adolescenten die de boodschap van niet-roken over brengen. Zij kunnen door een rol te spelen duidelijk maken wat vriendendruk is en hoe deze te weerstaan is om tot de keuze van niet-roken te komen. Ook kunnen een paar studenten na het bekijken van bijvoorbeeld een film nog samen komen met zo’n oudere adolescent.

Of deze preventieprogramma’s succesvol zijn is moeilijk in te schatten. Vaak stellen ze het rookgedrag alleen maar uit. Uit onderzoek is gebleken dat interventie via sociale invloed het aantal rokers kan verminderen voor ongeveer vier jaar. Experimenteel roken wordt wellicht meer geraakt door deze programma’s dan regelmatig roken. De experimentele rokers zullen door deze programma’s sneller uit zichzelf stoppen.

Levensvaardighedentraining

Een ander programma dan de interventie via sociale invloed, is het programma van de levensvaardighedentraining. Ook deze aanpak wil proberen om roken bij adolescenten te voorkomen. De theorie achter deze training gaat ervan uit dat als jongeren getraind worden in hun zelfvertrouwen en coping en sociale vaardigheden ze minder behoefte zullen voelen om hun imago op te krikken door te gaan roken. De resultaten van deze training komen overeen met andere anti-rook programma’s. Daarnaast heeft dit programma succes in de vermindering van roken over een bepaalde periode. Omdat het maken en geven van deze programma’s erg duur is, is er een CD-rom ontwikkeld waarmee studenten zelf interactief de vaardigheden kunnen leren. Uit onderzoek is gebleken dat jongeren door zo’n CD-rom beter ‘nee’ kunnen zeggen tegen bijvoorbeeld marihuana. Het is daarom interessant om nog meer van deze interactieve programma’s te maken, want de kosten zijn erg laag.

Social engineering

Roken kan misschien goed aangepakt worden vanuit de sociale omgeving. Het kan nuttig zijn om de kosten van sigaretten te verhogen door een verhoging van de belasting op sigaretten of door de kosten van de tabaksfabrikanten hoger te maken. Dit zou het aantal rokers kunnen verminderen en mensen ervan kunnen weerhouden om te gaan roken.

Een andere maatregel is om roken alleen op bepaalde plekken toe te staan. Op die manier ervaren niet-rokers ook niet de schadelijke effecten van roken. Sommige werkgevers hebben stoppen-met-roken-programma’s voor hun werknemers. De maatregelen via social engineering om het aantal rokers te verminderen zal de komende jaren toenemen.

 

Contributions, Comments & Kudos

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.
Summaries & Study Note of Psychologie World Supporter
Join World Supporter
Join World Supporter
Log in or create your free account

Why create an account?

  • Your WorldSupporter account gives you access to all functionalities of the platform
  • Once you are logged in, you can:
    • Save pages to your favorites
    • Give feedback or share contributions
    • participate in discussions
    • share your own contributions through the 11 WorldSupporter tools
Content
Access level of this page
  • Public
  • WorldSupporters only
  • JoHo members
  • Private
Statistics
19
Selected Categories
Promotions
wereldstage wereldroute

Tussenjaar of sta je op het punt op kamers te gaan?

Wereldroute biedt jou een leerzaam en onvergetelijk Student Prepare Program aan