College 6 Angststoornissen

Angst

Angst is geen pathologisch fenomeen. Iedereen is weleens bang, maar men leert van angst en van beangstigende situaties. Je leert om te gaan met die situaties en het maakt je minder kwetsbaar voor gevaar. Een angststoornis wordt echter gekenmerkt door de overdreven angst voor bepaalde dingen of situaties en dat deze angst het functioneren van het dagelijkse leven belemmerd. De intensiteit is het pathologische deel van de stoornissen, de angsten van mensen met angststoornissen hebben wel dezelfde inhoud als bij normale mensen.

De normale ontwikkeling van angst

Niet iedereen die angstig is, is voor hetzelfde bang. Toch zijn er tijdens de normale ontwikkeling kenmerkende thema’s die naar voren komen.

• 0 tot 6 maanden: Het kind reageert angstig op harde geluiden en op fel licht. Ze hebben dan een sterke schrikreactie.

• 6 maanden tot 2 jaar: Angst voor vreemdelingen, scheidingsangst (hierbij is een piek te zien bij de leeftijd van 8 maanden), angst voor objecten en nieuwe situaties, en angst voor dingen die met hoogte en/of water te maken hebben.

• 2 tot 6 jaar: Kinderen uit deze leeftijdscategorie hebben twee verschillende soorten angsten. De eerste staat bekend als ‘magical thinking’. Dit wil zeggen dat zij moeite hebben met het onderscheiden van de werkelijkheid en fantasie. Kinderen zijn bijvoorbeeld bang voor geesten of een krokodil onder hun bed. Ze hebben op deze leeftijd nog niet de cognitie om te weten dat de beangstigende fantasie niet de realiteit is. Verder hebben kinderen ook last van realistische angsten. Bekende voorbeelden hiervan zijn angst voor de dokter of voor bepaalde dieren omdat kinderen hier wellicht vervelende ervaringen mee hebben gehad.

• 6 tot 12 jaar: Kinderen in deze leeftijdsgroep zijn cognitief al beter ontwikkeld, waardoor er als het ware een nieuwe wereld voor ze opengaat. De media (bijvoorbeeld boeken, tv en internet) speelt een grote rol bij deze cognitieve ontwikkeling en zorgt er dus ook voor dat deze kinderen angsten gaan ontwikkelen voor bijvoorbeeld (natuur)rampen en terrorisme. Verder ontwikkelen zij angsten betreffende hun omgeving. Dit wil zeggen dat ze bang zijn om gepest te worden, te falen of dat ze bang zijn dat hun ouders gaan scheiden.

• 12 tot 18 jaar (adolescenten): De twee belangrijkste angsten hebben te maken met de eigen identiteit en met leeftijdsgenoten. In deze periode ontwikkelen de meeste adolescenten een sociale angst. Het is een periode waarin zij een eigen identiteit aan het ontwikkelen zijn en waarbij status een grote rol speelt in het welzijn. Belangrijk hierbij zijn seksuele identiteit en hoe je overkomt op anderen. Adolescenten zijn bang om afgewezen te worden of bang voor de mening van andere mensen/leeftijdsgenoten. Verder kunnen zij angsten ontwikkelen voor drugs, ze zijn dan bang gedwongen te worden om drugs te nemen (door ‘peer pressure’). Drugs kunnen echter ook angsten wegnemen.

Het is dus belangrijk om iemand vanuit het ontwikkelingsperspectief te bekijken. Een kind van vier jaar oud dat huilt wanneer de ouders weggaan wordt niet als afwijkend gezien, maar wel als het kind veertien jaar oud is en telkens huilt bij het weggaan van de ouders. Daarom is het belangrijk om goed de bepaald angsten die bij de verschillende ontwikkelingsfases horen te kennen. Dezelfde angst is in de ene fase normaal, maar in de andere fase pathologisch.

Angststoornissen bij kinderen en adolescenten

Het verschil tussen bang zijn voor iets en echt een angst hebben is alleen de intensiteit van de angst. De inhoud van de angst is hetzelfde. De angsten van een persoon kunnen tijdens de ontwikkeling veranderen. Iemand kan eerst last hebben van scheidingsangst, vervolgens een angst ontwikkelen voor monsters en later sociale angst ontwikkelen. Angststoornissen lopen vaak door tot in de volwassenheid.

Angst is pas een angststoornis als het ten eerste het dagelijks leven beperkt en daarnaast niet reëel is. Het verschil tussen kinderen en ouderen is dat ouderen zelf ook weten dat hun angst niet reëel is. Een angststoornis komt bij 5% - 20% van de bevolking voor. Hiermee is het de meest voorkomende stoornis bij mensen onder de 18 jaar.

DSM-IV en de DSM-V

In april van dit jaar is de Nederlandse vertaling van de DSM-V uitgekomen, de verwachting is dat deze volgend jaar zal worden gebruikt. Deze heeft een meer dimensionale benadering ten opzichte van de huidige categorische benadering. Nu wordt namelijk nog steeds gebruik gemaakt van de DSM-IV in de klinische praktijk. De veranderingen die zijn doorgevoerd in de DSM-V zijn als volgt:

• Selectief mutisme is toegevoegd aan de groep angststoornissen.

• De paniekstoornis en agorafobie (pleinvrees) zijn opgesplitst in twee aparte stoornissen.

• De obsessieve compulsieve stoornis is een eigen groep stoornissen geworden, waar onder andere ‘body dysmorphic disorder’ onder valt.

• Er is een aparte groep gekomen voor trauma gerelateerde stoornissen.

Angststoornissen in het DSM-IV

De DSM-IV onderscheidt verschillende soorten angst. Dit zijn:

1. Scheidingsangst (Separation Anxiety Disorder/ SAD). Het niet van huis weg willen, niet alleen durven zijn of slapen. Patiënten maken zich zorgen om het welzijn van hun ouders/primaire verzorgers en overal waar hun ouders zijn, daar zijn zij ook. Dit komt ook voor op latere (volwassen) leeftijd.

2. Selectief mutisme. Weigeren om te spreken in een selecte sociale setting, waarin wel verwacht wordt dat je spreekt. Een voorbeeld van zo’n situatie is school. De persoon spreekt wel in andere situaties.

3. Gegeneraliseerde angststoornis (Generalized Anxiety Disorder/ GAD). Zich zorgen maken over bijna alles is het belangrijkste kenmerk van GAD. Patiënten maken zich overdreven zorgen over bijvoorbeeld dingen die waarschijnlijk nooit zullen gebeuren of voelen zich de hele dag angstig of gespannen zonder dat daar een directe aanleiding voor is.

4. Sociale fobie (social phobia). Deze angst is vooral sterk in de adolescentie. Patiënten zijn bang voor contact met anderen en voor evaluaties van anderen. Naar school gaan kan voor deze mensen erg naar zijn.

5. Specifieke fobieën (specific phobia) Angst hebben voor bepaalde objecten of situaties. De meest voorkomende specifieke fobieën zijn angsten voor dieren (spinnen, slangen, etc.), natuurgebonden angsten (storm, duisternis, etc.), angst voor bloed of verwondingen en angst voor situationele dingen, zoals vliegangst.

6. Paniekstoornis (panic disorder). Dit zijn intense angsten die plotseling op kunnen komen. Vluchten is op zo’n moment moeilijk of beschamend. De paniekstoornis kan samen gaan met agorafobie (pleinvrees), maar kan ook zonder agorafobie voorkomen. De paniekstoornis gaat vaak samen met veel somatische klachten, zoals zweten, buikpijn en hoofdpijn.

7. Obsessieve compulsieve stoornis (obsessive compulsive disorder, OCD). Mensen met OCD hebben herhaaldelijke, dwangmatige gedachten of gedragingen (obsessieve compulsies). Als zij niet uitvoeren wat zij op zo’n dwangmatig moment moeten uitvoeren, zijn ze bang dat er iets ergs zal gebeuren. Veel kinderen hebben rituelen en bovennatuurlijke overtuigingen, dit is ook heel normaal en deze verdwijnen vaak vanzelf weer. Het wordt pas een probleem als het dagelijkse functioneren wordt verstoord door deze rituele handelingen.

8. Post traumatische stress stoornis (Post traumatic stress disorder, PTSD). Bij PTSD moet er sprake zijn van een traumatische gebeurtenis, anders kan deze diagnose niet gesteld worden. PTSD is de enige stoornis met een duidelijke oorsprong en vormt hiermee een uitzondering op de regel dat er in de DSM geen informatie staat over de etiologie van de stoornis.

Er zijn drie symptomen:

1) Herbelevingen (dromen, etc.)

2) Vermijding (van plaatsen/personen die aan het trauma doen denken

3) Hypervigilance (verhoogde waakzaamheid; deze personen hebben moeite met in slaap vallen en zien overal gevaar in).
PTSD komt voor bij 3 – 58 % van de mensen die een traumatische ervaringen hebben gehad. Het precieze percentage is moeilijk te bepalen omdat de definitie van trauma in elke studie weer anders is.
 

Voor kinderen (voornamelijk onder de 4 jaar) zijn alternatieve symptomen opgesteld door Scheeringa (1995):

Kinderen en adolescenten met PTSD vertonen vaak nieuwe aspecifieke angsten, zoals voor het donker of vreemden. Ook hebben ze vaak moeite met slapen en vertonen ze nieuwe agressieve symptomen. Ze spelen vaak het trauma na (‘reenactment play’), dit lijkt goed te zijn voor de verwerking, maar werkt juist averechts en moet dan ook gestopt worden. Vaak is er ook sprake van verlies van verworven vaardigheden, dit wordt regressie genoemd.

Bij kinderen is het trauma vaak niet zo duidelijk te achterhalen. De familie is erg belangrijk voor het achterhalen van het trauma (etiologie). Je moet bij een kind met trauma ook altijd kijken naar de rol van de ouders tijdens het trauma. Wanneer de ouders het kind konden beschermen tijdens het trauma (en dit ook hebben gedaan) is het trauma vaak minder ernstig. Maar als de ouders ook overweldigd door angst waren is het trauma van het kind vaak juist ernstiger. Het is niet altijd handig om de ouders bij een gesprek over het trauma te hebben, want kinderen die iets ouder zijn (ongeveer schoolleeftijd) kunnen hun ouders willen beschermen, waardoor ze niet (alles) willen vertellen over het trauma.

Het artikel en bijbehorend onderzoek van mevrouw Mirjam Rinne-Albers (hoorcollegedocente) is geen tentamenstof.

Angststoornis bij kinderen en adolescenten

Meestal gaat een angststoornis gepaard met somatische klachten zoals hoofdpijn. Bij kinderen is dit vaker het geval dan bij adolescenten. Bij slechts 10% van de kinderen met somatische klachten is er een echte somatische oorzaak te vinden. Kinderen kunnen vaak niet onder woorden brengen wat er aan de hand is, dit uit zich vaak in een somatische klacht. De somatische klacht(en) zijn dan een primitieve manier om emoties uit te drukken. Kinderen met een angststoornis hebben één tot vier keermaal grotere kans om op latere leeftijd ook een angststoornis te ontwikkelen.

Comorbiditeit

90% van de mensen met een angststoornis, hebben nog een andere stoornis. Vaak is de comorbide stoornis een andere angststoornis, of een depressie. Er zijn een aantal theorieën die proberen deze comorbiditeit te verklaren. De eerste is dat ze dezelfde genetische basis hebben. De tweede theorie is de rumination theory. Deze theorie houdt in dat piekeren zowel een kenmerk is van de angststoornis als van depressie, en dat ze daarom zo vaak tegelijkertijd voorkomen. De derde theorie stelt dat kinderen vaak zo erg onder een angststoornis lijden, dat ze er een depressie bij (of na) ontwikkelen.

Het emotionele brein

Emoties worden gereguleerd door de amygdala. Bij verwerking van negatieve emoties is de amygdala overactief. Mensen met een angststoornis hebben dus vaak een overactieve amygdala. De prefrontale cortex (PFC) gaat over cognitie en deze heeft de functie om de emoties onder controle te houden. De PFC is juist onderactief.

Nature vs. Nurture

Angststoornissen zijn voor ongeveer 40% genetisch. Vaker ontwikkelt een angststoornis zich tijdens de opvoeding. Als de moeder of vader angstig is, groeit het kind daarmee op. Ook hebben angstige ouders een bepaalde opvoedstijl. Ze zijn vaak te beschermend tegenover de kinderen waardoor kinderen minder in aanraking komen met dingen en/of omstandigheden zodat ze hier later soms heftiger op reageren. Deze ouders bevorderen vermijding, waardoor het kind niet leert hoe het om moet gaan met een angstige situatie. Ook kunnen ouders met angststoornissen zelf extreme reacties hebben op bepaalde situaties. Dit kan de perceptie van de situatie door hun kinderen beïnvleoden. Op deze twee manieren houdt de opvoedingsstijl van de ouders de stoornis in stand.

Diagnostiek

Er zijn drie manieren waarop we aan informatie over de angst van het kind kunnen komen, namelijk door:

• Kind zelf

• Ouders

• Leraren

Het gebruiken van multiple informanten is niet enkel gebruikelijk voor het diagnosticeren van angststoornissen, maar voor alle stoornissen.

Al deze personen zullen de angst van het kind anders rapporteren. Op een bepaalde leeftijd zullen kinderen (rond de 10 jaar) zelf namelijk zeggen dat ze nooit bang zijn. Ouders en leraren zullen de angst ook anders rapporteren omdat het zo kan zijn dat de angst niet in alle omgevingen voorkomt (bijvoorbeeld wel op school, maar thuis niet). Zo zijn leraren vaak beter op de hoogte van een sociale fobie, terwijl ouders bijvoorbeeld juist meer op de hoogte zijn van een specifieke fobie. Maar je weet pas iets over de ernst en de omvang, als je ook met het kind zelf praat.

Als ouders zelf ook een angststoornis hebben, is het lastig om te kijken naar hun rapportage. Ze kunnen de angst erg overdrijven (omdat ze er zelf ook bang voor zijn) of ze kunnen de angst juist heel erg bagatelliseren.

Risicofactoren

Er zijn meerdere risicofactoren voor een angststoornis:

• Geslacht: Meisjes hebben een grotere kans op een angststoornis dan jongens.

• Genen: het ontstaan van een angststoornis is voor 40% genetisch bepaad.

• Temperament: Dit kan zowel een beschermende- als een risico factor zijn. Er zijn twee manieren hoe kinderen kunnen reageren op nieuwe situaties: ze kunnen de omgeving gaan verkennen (explore) en ze kunnen zich terugtrekken (inhibition). Kinderen die zich terugtrekken in nieuwe situaties, hebben een grotere kans op het ontwikkelen van een angststoornis.

Wanneer er sprake is van het temperament gedragsinhibitie (‘behavioral inhibition’). Iemand met dit temperament is afwachtend, bekijkt eerst wat er gebeurt, houdt zich stil en is passief. Met dit type temperament is er dus een grotere kans op een angststoornis.

• Levensgebeurtenissen, nadelige ervaringen: Dit zijn ‘triggers’ voor een angststoornis, maar zijn vaak niet de enige oorzaak. Preventie richt zich dan ook op groepen waarbij deze triggers aanwezig zijn, bijvoorbeeld kinderen met gescheiden ouders.

• Anxiety sensitivity: De angst om lichamelijk iets te mankeren. Wanneer angst gerelateerde symptomen worden ervaren zoals het verhogen van de hartslag of de aanspanning van spieren wordt er angst ervaren. Dit komt voort uit de gedachte dat deze symptomen voortekens zijn van iets negatief psychisch, sociaal of mentaal.

• Opvoedingsstijl (parenting) & genen: Een te beschermende opvoedingsstijl vergroot de kans op het ontwikkelen van een angststoornis. Familieleden met een angststoornis (genen) vergroten hier ook de kans op.

Hierbij is het wel lastig om te bepalen wat er eerst was: was er eerst een bang kind en werden de ouders als reactie daarop te beschermend, of waren de ouders bang waardoor ze een hele beschermende opvoedstijl gingen hanteren.

• Medische condities: Bepaalde medische condities, zoals ‘respiratory dysregulation’ vergroten ook de kans op een angststoornis.

Schoolweigering is op zichzelf geen officiële stoornis, maar is wel hoog gecorreleerd met angst. Het is vaak het (observeerbare) symptoom van een angststoornis. Het verschil tussen schoolweigering en spijbelen (‘truancy’) is dat bij schoolweigering de ouders vaak weten dat hun kind zijn afwezig is op school. Kinderen met schoolweigering hebben vaak een intense emotionele reactie (niet het geval bij spijbelen), terwijl spijbelen vaak samengaat met antisociaal gedrag, zoals stelen, weg lopen, etc.

Behandeling

De eerste keus bij behandeling van een angststoornis is therapie. De behandelingsvoorkeuren van hoog naar laag zijn:

1. Cognitieve gedragstherapie. Bij cognitieve gedragstherapie staan twee doelen centraal. Het eerste doel is dat mensen met een angststoornis hun negatieve cognities gaan veranderen in positieve hulpvolle cognities. Het tweede doel is dat er wordt gekeken naar wat angststoornissen veroorzaakt en wat je er aan kunt doen om het te voorkomen. Een middel om dit tweede doel te bereiken is exposure. Hierbij komen de patiënten direct in contact met hun grootste angst.

Verder is relaxatietraining vaak belangrijk om de overactiviteit van de amygdala te verminderen.

2. Parental involvement. Dit wil zeggen dat de ouders van patiënten betrokken worden de behandeling. Er wordt dan onder leiding van een psycholoog gekeken naar de opvoedstijl van de ouders en hoe ouders omgaan met de angst van hun kind. Het doel van deze behandeling is uiteindelijk acceptatie van de angst van het kind, ook wel coping. Dit doel wordt echter pas gesteld als cognitieve gedragstherapie niks uithaalt en als er geen verbetering zit in het veranderen van de opvoedstijl van de ouders.

3. Pharmacotherapy, of medicatie. Het meest gebruikte medicijn tegen angststoornissen is SSRI. SSRI werkt op een deel in de hersenen dat angst onderdrukt. Fluoxetine is een veelgebruikte SSRI en redelijk effectief. Echter, de effectiviteit is groter bij volwassenen dan bij kinderen/adolescenten en het medicijn mag alleen voorgeschreven worden vanaf 16 jaar.

Onderzoek

Uit onderzoek is gebleken dat traumatische gebeurtenissen tijdens de kindertijd veel negatieve gevolgen hebben op de psychologische en fysiologische gezondheid van een mens. Dit komt doordat een stressreactie een neuro chemische reactie uitlokt. Deze neuro chemische reactie heeft weer invloed op de neuroanatomie. Op deze manier kan het lichaam beïnvloed worden door stressvolle gebeurtenissen. Deze veranderingen worden geassocieerd met neuro psychiatrische kwetsbaarheid. Het is dus belangrijk om de hersenen te beschermen tegen extreme stressvolle situaties. Mogelijke verschillen in de neuro anatomie bij mensen die voor lange tijd aan extreem stressvolle situaties blootgesteld zijn, zijn:

• Veranderingen in de prefrontale cortex (alleen geconstateerd bij volwassenen)

• Veranderingen in het volume van het corpus callosum

• Over activatie van de amygdala (alleen geconstateerd bij volwassenen)

• Een kleiner volume in de sensorische cortex

College 7 Hechtingsstoornissen

Hechtingsstoornissen (‘reactive attachment disorders’ RAD) komen niet zo vaak voor, het is een redelijk zeldzame stoornis en je ziet dan ook erg weinig patiënten met deze stoornis in de praktijk.

Vaak is er bij angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen sprake van een onderliggende onveilige hechting. Hechtingsproblemen komen in de praktijk dan ook wel vaak voor. Over deze problematiek is meer bekend dan over de stoornis.

Voor een veilige hechting is een stabiele en betrouwbare verzorger nodig. Deze verzorger hoeft niet per se de biologische moeder te zijn. Belangrijk is dat deze verzorger vanaf vroeg in het leven van het kind aanwezig is. Als een baby helemaal geen aandacht, liefde, verzorging etc. (dus alle belangrijke behoeften naast de basisbehoeften zoals eten en drinken), is de kans groot dat de baby zal overlijden. Een baby heeft dan ook aangeboren eigenschappen die de aandacht trekken van een verzorger. Wanneer er niet goed of onvoldoende wordt gereageerd op de aanwijzingen van de baby, is er zeer waarschijnlijk sprake van bijvoorbeeld (emotionele) verwaarlozing en/of (emotionele) mishandeling. Dit veroorzaakt een onveilige hechtingsrelatie en hechtingsstijl.

Hechtingstheorieën

John Bowlby stelt dat hechting een veilige basis biedt waaruit een kind zijn/haar omgeving kan ontdekken. Het is een veilige haven waar het kind naartoe kan wanneer hij of zij bang is. Ook stelt hij dat kinderen door herhaalde interacties met hun verzorgers een intern werkmodel van zichzelf, anderen en de zelf in relatie met anderen ontwikkelen, welke de basis is voor toekomstige relatie. Dit interne werkmodel is sterk en stabiel over tijd het blijft bij je.

Ainsworth maakt onderscheid tussen verschillende hechtingsstijlen. Dit deed ze met behulp van de Strange Situation Test. Bij deze test worden moeder en kind in een ruimte gelaten waar wat speelgoed ligt en waar soms ook een vreemd persoon aanwezig is. Nadat het kind een tijdje heeft gespeeld, wordt de moeder weggehaald uit de ruimte. Vervolgens wordt er gekeken hoe het kind hier op reageert. Er wordt vooral gekeken naar de reactie van het kind, wanneer de moeder wee terug komt in de ruimte. De vier verschillende hechtingsstijlen zijn als volgt:

1. Veilige (‘secure’) hechting: Kinderen die op deze manier gehecht zijn beginnen te spelen wanneer ze de kamer binnenkomen en praten eventueel een beetje met de vreemde. Wanneer de moeder weggaat, gaan ze huilen en stoppen ze met spelen. Als de moeder weer terugkomt, laat het kind zich troosten door de moeder en zoekt het steun bij de moeder. Het kind is erg blij met de terugkomst van de moeder en gaat vervolgens weer verder spelen. Deze hechtingsstijl komt voor bij ongeveer 70% van de niet-klinische populatie.

2. Angstig resistente (‘anxious resistant’) onveilige hechting: Kinderen die op deze manier gehecht zijn, zijn een beetje teruggetrokken en beginnen niet meteen te spelen wanneer ze in de kamer gelaten worden. Wanneer de moeder weggaat, is het kind heel erg overstuur en wanneer de moeder terugkomt, is het kind niet gemakkelijk te troosten. Het kind blijft nog steeds huilen en wil niet verder gaan spelen.

3. Angstig vermijdende (‘anxious avoidant’) onveilige hechting: Kinderen die op deze gehecht zijn gaan spelen zodra ze in de kamer zijn en hebben geen aandacht meer voor hun moeder. Wanneer de moeder weggaat en vervolgens terugkomt, is er bijna geen reactie vanuit het kind. Wanneer de moeder contact zoekt, wendt het kind het hoofd af. Het kind en de moeder komen hier dus niet samen. Het kind heeft verwachtingen van de moeder.

4. Gedesorganiseerde (‘disorganized’) hechting: Deze hechtingsstijl is pas later aan het toegevoegd. Er is enkel sprake van deze stijl wanneer een kind niet in één van de andere categorieën geplaatst kan worden. Het kind weet niet wat het moet doen wanneer de moeder terugkomt en kan dan zelfs compleet verstijven.

Deze hechtingsstijl komt voor bij 80% van de kinderen die misbruikt zijn. Het is een belangrijke voorspeller van psychopathologie en heeft de meest ernstige gevolgen voor relaties later in het leven.

Hechtingsstijlen zijn vrij stabiel over tijd. Als een kind op 1-jarige leeftijd een veilige of juist onveilige hechting heeft, dan heeft het kind dit op latere leeftijd ook. De hechtingsstijl van de moeder is een belangrijke voorspeller voor de hechtingsstijl van het kind. Een veilige hechting is een voorspeller van geluk later in het leven. Een onveilige hechting is echter een voorspeller van veel problemen later in het leven.

Assessment van hechtingsstijlen

De Strange Situation Test van Mary Ainsworth is één van de manieren om te bepalen wat de hechtingsstijl van een kind is. Samen met de ‘Child Attachment Interview’ is dit de enige die vertaald is naar het Nederland. Andere voorbeelden zijn de ‘Attachment Q-set’ en de ‘Disturbances of Attachment Interview’.

RAD criteria DSM-IV
De DSM-IV versie wordt nog steeds veel gebruikt, de transitie naar de DSM-5 is veelal nog niet gemaakt. Meer over de DSM-V later in dit college.

De DSM-IV criteria van de reactieve hechtingsstoornis (RAD ‘reactive attachment disorder’) zijn als volgt:

• Een duidelijk verstoorde sociale verbondenheid in de meeste contexten, welke begonnen is voor het 5^de levensjaar.

• Relatieproblemen worden niet veroorzaakt door een vertraagde ontwikkeling of een ontwikkelingsstoornis (bijvoorbeeld autisme of ADHD).

• De symptomen worden veroorzaakt door pathogenetische zorg.

De symptomen die kunnen voorkomen bij RAD zijn:

• Een negatief zelfbeeld en weinig zelfvertrouwen

• Negatieve verwachtingen van de ander

• Problemen bij de emotieregulatie

• Moeite men mentalisatie (= denken over hoe anderen mensen denken)

• Minder snel herstel na woede

• Omkering van rollen, graag een controlerende positie in willen nemen.

• Controlerend gedrag

• Een bepaald trauma naspelen

• Slechte coping mechanismen

• Psychosomatische klachten

De betekenis van pathogenische zorg is als volgt:

• het aanhoudend negeren van de basisbehoeften van het kind, zoals troost, stimulatie en affectie.
• het aanhoudend negeren van de basale fysieke behoeften van het kind (bijvoorbeeld het verschonen van de luier).
• het voortdurend veranderen van verzorger, waardoor de vorming van een stabiele relatie/hechting wordt voorkomen (bijvoorbeeld wanneer kinderen in pleegzorg terecht komen)

Er zijn twee typen van de reactieve hechtingsstoornis te onderscheiden, namelijk:

• Geremd (‘inhibited’) type: Deze kinderen reageren niet goed (volgens de ontwikkelingsnorm) op sociale relaties. Ze hebben de instelling dat ze alleen zichzelf kunnen vertrouwen. Ze maken weinig contact, zijn erg wantrouwend en niet betrokken.

Dit zijn vaak geadopteerde en/of misbruikte kinderen.

• Ongeremd (‘disinhibited’) type: Deze kinderen hebben met iedereen eenzelfde (oppervlakkige) relatie (allemansvriend). Ze hechten zich niet meer aan hun ouders dan aan een vreemdeling. Ze zijn erg vriendelijk en open, maar maken geen diepgaand contact, enkel oppervlakkig. Ze hebben dan ook geen diepgaande connectie met hun primaire verzorger. Ze behandelen andere mensen als verwisselbaar en zijn niet selectief in het contact dat ze maken.

Dit zijn vaak kinderen die opgroeien in instituties.

RAD DSM-5

In de vernieuwde DSM 5, wordt de stoornis RAD met twee subtypes vervangen door twee stoornissen op 1 domein:

• Reactive Attachment Disorder of Infancy or Early Childhood.

(In de DSM IV was dit het geremde type.)

• Disinhibited Social Engagement Disorder.

(In de DSM IV was dit het ongeremde type.)

De diagnose wordt in de DSM-5 meer gedefinieerd in termen van hechtingsgedrag dan in termen van sociaal gedrag. Dit maakt de differentiatie met bijvoorbeeld autisme duidelijker. Het kind moet verder een ontwikkelingsleeftijd hebben van minstens negen maanden, i.p.v. jonger dan vijf jaar (volgens DSM-IV). 9 maanden is namelijk de leeftijd waarop een kind een meer specifieke relatie met een verzorger ontwikkelt. De hoorcollegedocent noemde deze veranderingen positief. Een ander criteria is dat de pathogenetische zorg moet verantwoordelijk zijn voor het verstoorde gedrag.

Risicofactoren

Een pathogenetische opvoedstijl moet aanwezig zijn voor een diagnose van RAD. Risicofactoren die mogelijk de kans op het ontwikkelen van RAD vergroten zijn:

• Leven in een weeshuis

• Institutionele zorg

• Frequente verandering van opvoeder

• Extreme verwaarlozing

• Langdurige opname in een ziekenhuis

• Extreme armoede

• Fysiek, seksueel of emotioneel misbruik

• Postnatale depressie van de moeder

• Psychopathologie, angst en/of woede problemen en/of alcohol/drugs misbruik van de ouders

Het is van belang dat je begrijpt dat wanneer er sprake is van één of meerdere van de bovenstaande risicofactoren er niet gelijk sprake is van een hechtingsstoornis. Het is enkel een kleine groep kinderen die daadwerkelijk een hechtingsstoornis ontwikkelt. Er zijn dus wel veel kinderen met hechtingsproblematiek. De meeste kinderen zijn erg veerkrachtig (‘resilient’). Een persoon buiten de familie als hechtingsfiguur kan bijvoorbeeld voldoende zijn om een stoornis te voorkomen.

Assessment van RAD

Er is helaas geen “gouden” instrumenten voor deze stoornis. Het is van belang dat er informatie wordt ingewonnen op verschillende gebieden, maar vooral van verschillende bronnen. Soms kunnen verzorgers de zorg die ze bieden mooier/beter maken dan bijvoorbeeld door jeugdzorg is gedocumenteerd.

Volgens de AACAP parameters is een uitgebreide psychiatrische evaluatie nodig. Hierbij horen directe observaties van interactie van het kind met de verzorgers en met vreemden. Verder is ook de geschiedenis van hechtingspatronen van het kind nodig. Ook een uitgebreide geschiedenis van de vroege omgeving betreffende de verzorger is nodig voor een adequaat assessment. Er zijn ook een aantal meetinstrumenten die bij de assessment van RAD kunnen helpen. Een voorbeeld hiervan is de Strange Situation Procedure (zie eerder in het college) van Ainsworth. Deze test kan uitgevoerd worden bij kinderen jonger dan 2 jaar. Ook kunnen er vragenlijsten worden afgenomen. Voorbeelden hiervan zijn de attachment Q-sort, Child Attachment interview, Adult Attachment Interview (Mary Main), en de Disturbances of Attachment Interview (DAI) (Smyke and Zeanah).

Comorbiditeit

De symptomen van RAD hebben veel overlap met de symptomen van PTSS. Dit komt omdat er bij allebei sprake is van een trauma en moeite met vertrouwen. Ook komen veel symptomen overeen met de symptomen van autisme, maar bij autisme is er wel meer een band met de ouders (veel meer dan bij de hechtingsstoornis). Andere stoornissen, waarbij er sprake is van overlap of gelijkenis van tekenen/symptomen: angststoornissen, aanpassingsstoornissen, sociale fobie, ADHD, persoonlijkheidsstoornissen (vooral borderline en antisociale stoornissen), gedragsstoornissen en pervasieve ontwikkelingsstoornissen.

Hechting en ontwikkeling
De eerste jaren zijn het belangrijkst voor de hechting van een kind. Het brein van de baby ontwikkelt in relatie met de ouders. De ouders reflecteren de emoties van het kind. Het kind leert over gevaar via de reacties van de ouders. Dit wordt social referencing genoemd. Baby’s hebben een genetisch vastgelegde angst voor onbekende stimuli en zijn opzoek naar sociaal contact. Hechting en ontwikkeling vullen elkaar aan. De aanleg van het kind staat in wisselwerking met de afgestemde reactie van de ouders.

Behandeling

Er zijn weinig evidence-based behandelingen voor RAD, dit komt omdat het een zeldzame stoornis is en het een redelijk heterogene groep is waarbij deze stoornis voorkomt. Het is belangrijk dat er in de behandeling eerst aandacht besteed wordt aan de sensitiviteit van de ouder(s) en daarna aan de ouder-kind relatie. De behandeling van RAD duurt erg lang.

Behandel doelen zijn:

• Voorkom meerdere plaatsingen voor een kind, er moet zo snel mogelijk een permanente oplossing gevonden worden.

• Voor kinderen onder twaalf jaar; institutionele plaatsingen moeten vermeden/voorkomen worden.

• In een familie situatie; de sensitiviteit en de responsiviteit van de ouder/verzorger moet verhoogd worden.

• De ouder-kind interactie en –relatie moet verhoogd worden.

• Behandeling moet gebaseerd zijn op nauwkeurig assessment van alle problemen die het kind en de familie/verzorgers hebben.

De meest effectieve behandelingen zijn:

• Kortdurende interventie (vijf sessies) om de sensitiviteit en responsiviteit van de ouders/zorgverleners te verhogen via videofeedback.

• Voor kinderen ouder dan twee jaar: interventies om de ouders adequate discipline te leren. In Nederland: Enkel één evidence-based behandeling, namelijk de VIPP: Videofeedback Intervention to Promote Positive Parenting and Sensitive Discipline (VIPP-SD).

Een aantal andere therapieën gebaseerd op klinische overeenkomst zijn:

• K-VHT- Short term video Home Training (kortdurende video-Home training voor kinderen met een leeftijd van 0-4 jaar)

• Mentalization-based Family Treatment (MBFT) Voor oudere kinderen en families.

Er kunnen veel lange termijn consequenties van RAD zijn: een verstoord vermogen tot stressregulatie, moeilijkheden met het reguleren van emoties, problemen in alle sociale relaties, problemen met het zelfvertrouwen en mogelijk ook andere psychopathologie.