Samenvatting colleges deel 2 (Behandeling, 2013-2014)

Gebaseerd op de colleges van 2013-2014.


College 6: Behavioristische en andere programma’s

 

Het is een kunst om de oorzaak van probleemgedrag te kunnen achterhalen en door bepaalde zaken heen te kunnen prikken.

 

Neem ik een casus aan?

Hoe bepaal je of je een cliënt aanneemt?

  • Help ik mijn cliënt of anderen (bijv. de ouders)? Kun je een cliënt wel helpen en moet je de casus wel aannemen?

  • Je kunt gedragstheorie op veel manieren gebruiken, maar je neemt je cliënt wel mee in een heftig therapieprogramma waarin je gedragsverandering wilt bewerkstelligen. Je moet je dus goed afvragen of de behandeling wel nodig is: is het belangrijk om het probleem te verhelpen? Ouders kunnen bij je komen met de hulpvraag om de cijfers van het kind te verbeteren. Dit kan voorkomen in onze huidige competitieve maatschappij. Maar is het wenselijk om dit gedrag te veranderen of is het een verkeerde gedachte? Het moet wel in de beste interesse van het kind zijn. Kijk er ethisch en met een gezond verstand naar.

  • Kun je het probleem omzetten in meetbaar gedrag? Een straf/beloning moet direct op het (on)gewenste gedrag volgen. Kun je dus wel zien wanneer het gedrag precies plaatsvindt? Je dient een indicatie te krijgen over de hevigheid van het gedrag.

  • Zijn er andere specialisten nodig, zoals een arts? Fysieke, psychologische en gedragsproblemen hangen vaak samen, maar mensen hebben specialisme op één gebied. Bij een teamoverleg komen mensen met verschillende specialismen samen en spreken samen een aanpak af.

  • Hoeveel tijd kost de gedragsverandering? Het probleem in het vakgebied van de pedagogiek is dat iedereen er wel een mening over heeft. Supernannyprogramma’s brengen pedagogische programma’s onder de aandacht, maar schetsen ook een onrealistisch beeld. In de praktijk werken programma’s minder snel en ideaal. Een kind kan druk zijn en zal na een behandeling nog steeds druk zijn, maar wel meer acceptabel. Er dient goed gecommuniceerd te worden dat er een grote spanning van de ouder wordt gevraagd. De verwachtingen moeten mogelijk bijgesteld worden.

  • Is generalisatie mogelijk: kun je het gedrag op die manier veranderen dat het ook volhoudt als de therapie stopt?

  • Is er hulp in de omgeving? Betrek mensen erbij.

  • Zijn er mensen die de therapie zullen saboteren? Dit kan in de pleegzorg gebeuren. De pleegzorg is zeer complex en er zijn veel mensen bij betrokken. Het is belangrijk dat iedereen mee wilt werken.

  • Wat zijn de doelen? Is er commitment? Mensen moeten zich kunnen vinden in de stappen en erin geloven dat het haalbaar is.

 

Hoe herken je de oorzaken van probleemgedrag?

Je moet je afvragen waarom het probleemgedrag optreedt. Soms is er geen therapie nodig, maar moet je de oorzaak van het probleemgedrag wegnemen. Als je je afvraagt waarom probleemgedrag optreedt, gaat het om het herkennen van antecedenten en consequenties. De daadwerkelijke reden van het probleem heeft consequenties voor de therapie die je gaat aanbieden.

  • Escape conditioning: Hans drinkt om nare herinneringen te verdringen.

  • Modelling, social reinforcement: Hans drinkt, omdat zijn peers drinken.

  • Positive reinforcement: Hans drinkt, omdat hij bier lekker vindt.

  • Antecedenten: datgene wat vooraf gaat aan het gedrag (de stimulus/ Sd).

  • Consequenties: datgene wat gebeurt na het gedrag (beloning/straf/niets).

Antecedenten en consequenties herkennen zijn nodig om een goede therapie op te zetten en om onderzoek te kunnen doen. Extraneous variables zijn invloeden van buitenaf die je dient uit te sluiten. Voorbeeld: Jan verstoort de les door te gillen. Er zijn drie manieren om de antecedenten en consequenties juist te detecteren door:

  • Vragenlijst/ interview: vraag de cliënt (of iemand uit zijn omgeving) zelf waarom deze het gedrag vertoont. De voordelen zijn dat het direct en effectief is en dat het weinig kost en de informatie van de direct betrokkenen komt. Het probleem is dat deze mensen vaak niet getraind zijn om te observeren, waardoor ze ook onjuiste informatie kunnen verschaffen. Mogelijk moeten hoofd- en bijzaken onderscheiden worden en kunnen er ook redenen zijn om niet eerlijk te reageren.

  • Observational assessment: ga zelf waarnemen. Je bent dan niet per se afhankelijk van anderen. Ook de verzamelde informatie is oké, omdat dit door de gedragsexpert wordt verzameld. Je krijgt ook een scherp en valide zicht op alle mogelijke antecedenten en consequenties. Het nadeel is dat dit een tijdsintensieve methode is, vooral bij heftige en niet veel voorkomende problematiek. Daarnaast leidt het observeren vaak tot sociaal wenselijk gedrag. Alleen al het gedrag waarnemen zorgt ervoor dat het gedrag verandert. Psychologen en orthopedagogen zijn niet per definitie heel extensief getraind in observatietechnieken, ze kunnen er met tijd wel beter in worden. Er kan soms beter op vragenlijsten worden vertrouwd.

  • Functional analysis: dit is een klein experiment. Antecedenten en consequenties worden zoveel mogelijk gecontroleerd aangeboden. Je stelt een aantal veelvoorkomende hypothesen op, welke je vervolgens gaat toetsen aan de hand van verschillende condities. Dit is de meest valide manier (mits goed uitgevoerd) en geeft duidelijke antwoorden. Er zijn wel problemen: de methode is zeer kostbaar doordat het tijdsintensief is, de situatie is niet altijd manipuleerbaar en de condities zijn afhankelijk van de onderzoeker. Zijn alle mogelijkheden door de onderzoeker wel uitgewerkt als conditie?

 

De methode die je kiest om antecedenten en consequenties te onderscheiden, kun je bepalen door:

  • tijd; denk aan kosten en noodzaak om gedrag snel te veranderen. Als iemand zichzelf snijdt is het van belang dat het probleemgedrag zo snel mogelijk verholpen wordt.

  • observeerbaarheid van gedrag; niet ieder gedrag is makkelijk te observeren, zoals depressieve gedachten of iemands zelfbeeld

  • frequentie van gedrag;

  • valide vragenlijsten; wanneer een vragenlijst goed is, gebruik deze dan in plaats van te observeren. Mensen kunnen redenen hebben om niet eerlijke antwoorden te geven.

  • manipuleerbaarheid van de situatie;

  • eigen mogelijkheden/beperkingen. Persoonlijke voorkeuren kunnen meespelen -» iemand kan goed zijn in een bepaald iets, zoals observeren.

 

Zes vormen van reinforcement

  • social positive reinforcement; aandacht, lachen, complimenten. Ook negatief gedrag kan zo’n reinforcer krijgen: peers kunnen negatief gedrag stoer vinden.

  • self stimulatory reinforcement; wiebelen, rollen. Iemand kan er intern een positief gevoel van krijgen door bijvoorbeeld stereotypische bewegingen te maken.

  • nonsocial sensory positive reinforcement; luide knal, lichtshow. Externe stimuli kunnen door kinderen prachtig gevonden worden.

De volgende drie vormen kunnen vergeleken worden met escape conditioning:

  • social negative reinforcement; kinderen kunnen op een complex verzoek van een leerkracht reageren met gekke geluiden maken om zo de klas uit te worden gestuurd en zo te ontsnappen aan de negatieve sociale situatie

  • self stimulatory negative reinforcement; je bent ethisch verplicht om een arts te contacten. Men krabt om van jeuk af te komen of wrijft zijn/haar hoofd tegen hoofdpijn.

  • nonsocial negative reinforcement. Kinderen doen hun oren dicht voor een harde knal en vermijden zo een onplezierige stimulus in de omgeving.

 

Anders…

  • Elicited problem behaviors

Er zijn problemen met het BAB design. Doordat je begint met belonen, en vervolgens teruggaat naar de baseline, onthoudt je het kind een beloning. Op deze manier lok je bepaald probleemgedrag uit, waardoor het probleemgedrag dus in de therapie kan liggen. Je weet dan niet of het gedrag er al was vóór de eerste B.

  • Wat is het probleem met medische redenen voor probleemgedrag?

Er kunnen medische redenen zijn voor probleemgedrag die je als therapeut niet kunt verhelpen. Ziektebeelden kunnen gedrag beïnvloeden. Hier moet je je grenzen kennen en weten wanneer je een dokter moet waarschuwen.

 

Waarom heb ik geen wilskracht?

Mensen kunnen moeite hebben met het volhouden van de gedragstheorie. Bij behavioral excesses is er teveel van gedrag en bij behavioral deficit is er te weinig van gewenst gedrag.

 

Waarom doe je iets (excesses)?

  • immediate reinforcer versus delayed punishment (gedrag dat later bestraft wordt is niet zo erg als je nu beloond wordt: nu drinken vs morgen een kater);

  • immediate reinforcer versus cumulatively significant punishment (ons gedrag leidt maar in hele kleine stapjes tot het probleem, terwijl de beloning meteen is: roken vs slechtere longen die zich langzaam opbouwen);

  • immediate reinforcer vs. delayed reinforcer (het is veel leuker nu een beloning te krijgen dan dat je deze later krijgt: feesten vs studeren).

 

Waarom doe je iets niet (deficits)?

  • small punishment vs. significant reinforcers (kleine straf is voor ons belangrijker dan een late grote beloning: moe, zweet en spierpijn vs wasbordje);

  • immediate small punishment vs. immediate improvable major punisher (helm opzetten is suf, vervelend voor haarmodel en je gaat zweten. Tegenover deze kleine straffen staat een grote straf die we negeren door de kleine straffen;

  • immediate small punisher vs. delayed major punisher (het is nu veiliger de straf te ontlopen, terwijl deze straf steeds meer oploopt: nu geen boek doorlezen, maar op het tentamen vervolgens niks weten).

 

Self-control program

Je kunt je omgeving zo inrichten dat je geen wilskracht nodig hebt.

  • Wat is het probleem en wat is je doel? Wees specifiek en zorg dat alles meetbaar is. Houd de voortgang in de gaten.

  • Commitment: maak je doelen zichtbaar, laat anderen je aan je doelen herinneren, schrijf op waarom je gedrag wilt veranderen.

  • Ga na hoe je gedrag wilt veranderen, maak een planning: hoe ga ik het doen? Doe niet te veel tegelijk. Wat doe ik bij tegenslag? Calculeer in dat elk programma een tegenslag heeft. Haal jezelf door het dode punt heen.

  • Data bijhouden.

  • Let op je antecedenten en consequenties. Voorbeeld: wanneer je na een kop koffie altijd een sigaret rookt en je wilt stoppen met roken, is het handig om ook met de koffie te stoppen. Ga na dat je altijd in een situatie kan komen waarin het waarschijnlijk is dat je ongewenst gedrag gaat vertonen.

 

Opstellen van een behandelplan (antecedenten)

  1. Stel regels op.

  2. Kies een succesvol model, zoals een ander persoon die hetgeen dat jij wilt bereiken al behaald heeft en kijk hoe deze persoon dat heeft gedaan.

  3. Gebruik physical guidance, je kunt situaties vermijden door deze fysiek onmogelijk te maken. Voorbeeld: handen in je zakken houden tegen het nagelbijten.

  4. Krijg invloed op je omgeving: gewenst gedrag kan ter plekke komen. In de bibliotheek kan je bijvoorbeeld makkelijk aanzet vinden om te gaan studeren.

  5. Verander je sociale kring. Dit kan helpen bij alcoholisme.

  6. Bedenk welke tijd het meest succesvol is.

  7. Denk aan je motivation establishing operations (foto’s; muziek) en je motivation abolishing operations (eten voordat je boodschappen gaat doen).

  8. Denk aan de mastery criteria, shaping en effort. Neem bij shaping niet te veel hooi op je vork, anders kan je falen ervaren en dit kan tot frustratie leiden. Bepaal de juiste stappen tot het eindpunt.

  9. Zelfbeloningen zijn lastig.

 

Hoe voorkom je terugval?

  • vermijdt antecedenten. Wanneer je voornamelijk snoept tijdens het tv kijken moet je geen tv gaan kijken;

  • vermijdt onduidelijke targets;

  • denk aan de lange termijn (stel een eindpunt);

  • probeer niet teveel tegelijk te bereiken.

 

Tokeneconomieën

Tokens zijn vooral nuttig om satiatie minder te laten optreden. De theorie over de tokeneconomie moet nog vertaald worden naar de praktijk en hierbij moet je goed nadenken. Tokens moeten niet nagemaakt kunnen worden. Bij het opzetten van een tokeneconomie moet je rekening houden met:

  • welk gedrag beloond moet worden;

  • het beloningsschema (eerst veel belonen, later steeds minder);

  • waar kun je tokens voor inruilen, hoeveel tokens zijn nodig? Het is belangrijk om tokens in te ruilen voor iets wat kinderen een boeiende beloning vinden. Je moet ook bedenken hoeveel tokens dit gaat kosten.

  • regels (wat is het doel van het programma);

  • overhandig tokens onmiddellijk en op een positieve manier (gekoppeld aan een beloning);

  • geef uitleg bij de tokens over de beloning.

 

Deel 2:

“You have power over your mind - not outside events. Realize this, and you will find strength.” - Marcus Aurelius

 

Cognitieve gedragstherapie

Deze therapie is niet nuttig voor kleine kinderen (wel voor bijvoorbeeld adolescenten). Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op de cognitie van de cliënt en deze therapie bouwt verder op de gedragstheorie. Mensen reageren op gebeurtenissen door er cognities over te vormen. Dit kan positief en negatief zijn. Maladaptieve cognities (negatief zelfbeeld) veroorzaken emotionele en gedragsstoornissen. Tijdens therapie moeten maladaptieve denkpatronen worden vervangen door positieve cognities (cognitive restructing). Er wordt sterk gebruik gemaakt van behavior modification.

  • Rational Emotive Behavior Therapy (Ellis).

Ellis richtte zich op mensen met een depressie. De statements die men maakte waren te sterk. De negatieve generalisaties (onder andere: niemand vindt mij aardig) worden onderuit gehaald en vervangen door meer rationele denkbeelden. Soms mogen dingen mislukken, je kunt bijvoorbeeld onmogelijk altijd op tijd komen. Ellis zoekt op een haast agressieve wijze de confrontatie en geeft empirische tegenvoorbeelden. Zo kunnen mensen zich realiseren dat de situatie niet zo erg is als wat ze zichzelf voorschetsen (Vindt echt niemand je aardig? En je moeder dan?) Ook huiswerk wordt meegegeven (‘ik kan niets’ krijgt de opdracht: ‘ga je rijbewijs halen’). Hierdoor leert men dat de negatieve gedachten niet kloppen

  • Cognitieve therapie van Beck: er zijn denkfouten bij depressieve mensen:

    • dichotoom denken (mensen zijn een succes of een mislukking: zwart of wit) waarvoor slechte vormen van bewijs worden gezocht.

    • “slecht” bewijs: fronsende voorbijganger. Mensen betrekken slecht bewijs op zichzelf, terwijl dat niet hoeft.

    • er treedt overgeneralisatie op

    • er vindt magnification plaats (een gebeurtenis wordt uitvergroot).

De therapie bestaat uit herkenning van deze denkfouten, waarna mensen worden uitgenodigd om hypothesen in het dagelijks leven te gaan toetsen (verwerking). Ook is huiswerk een onderdeel van de therapie. Ellis’ stijl zocht meer de directe confrontatie.

 

Self-directed coping

Je leert jezelf om in stressvolle situaties instructies te geven (self instructional training). Dit gebeurt in stappen. De eerste stap is herkenning. Dit moet optreden, waarna de negatieve self-statements worden vervangen door positieve self-statements. De tweede stap is technieken aanleren om om te gaan met de situatie. De derde stap is self-reinforcement. Na de stressvolle situatie moet je jezelf een compliment geven. Het is ook niet de situatie maar de evaluatie die stress geeft (stress inoculations).

 

De problem solving techniek

Deze praktijkgerichte aanpak begint met een oriëntatie: maak een lijstje met de mogelijke oplossingen en kies de beste. Probeer het probleem van heel vaag naar specifiek te krijgen. Maak een lijst met alternatieven en weeg de voor- en nadelen af, waarna je een alternatief kiest. Voer dit dan uit, eventueel na een extra oefening/training, zoals een rollenspel oefenen. Uiteindelijk eindig je met de verificatie, waarbij je eventueel terugkoppelt naar het alternatievenlijstje (als het niet heeft gewerkt).

 

Flooding en systematic desensitization

Deze technieken werken ter behandeling van (vooral) angststoornissen. Flooding is een heftige blootstelling aan de gevreesde stimulus. Als je het ergste hebt meegemaakt, zijn de andere stapjes niet meer zo eng. De blootstelling is abrupt.

Bij systematic desensitization neem je kleine stapjes in de goede richting. Wanneer iemand bang is voor spinnen laat je eerst plaatsjes zien, daarna kijk je een film over spinnen, daarna ga je naar de dierentuin en bekijk je spinnen achter glas en ten slotte houd je een spin vast. De stappen worden langzaam opgebouwd om iemand minder bang te maken voor een stimulus. Begin dus met plaatjes kijken en eindig met het beangstigende echt ondergaan. Desensitization gaat geleidelijker.

 

De mindfullness en acceptance techniek

Ga na wat je voelt. Praat jezelf van moment tot moment door je emotie heen. Accepteer dat je bepaalde emoties ervaart: het is normaal. Veroordeel jezelf dus niet. Vervolgens moet je je gevoelens niet op anderen uitleven.

 

Carl Rogers

Rogers had een persoonsgerichte aanpak. Hij stelt zijn cliënt in gesprekken centraal en let goed op de cliënt. Hij biedt echt een luisterend oor en laat soms expres stiltes vallen wat mensen uitnodigt om verder te praten. Tijdens een gesprek zal hij knikken en af en toe systematisch samenvatten. Hij laat zijn cliënt zelf tot een oplossing komen, omdat iemand dan meer gecommitteerd is.

 

College 7: Ethiek en evidence based practice

 

Wetenschappers willen graag dingen vinden die effectief zijn. Experimenten die niet werken worden vaak niet gepubliceerd. Je moet letten op de ethiek van het onderzoek. Waar komt het vandaan? Wat gebeurt er tijdens het onderzoek? De NVO geeft ethische richtlijnen. Ethiek blijft persoonlijk en contextgevoelig.

Het strenger worden van de ethische commissie komt door twee experimenten. Hierbij hebben de deelnemers vergaande consequenties voor het leven ondervonden.

Milgram en Prison experiment. Het Milgram-experiment is qua methodologie en opzet briljant. Het bevat scherpe conclusies en er is nadenkend te werk gegaan. In het experiment werden de rollen van leraar en leerling random toegewezen. Daarna zagen ze elkaar niet meer en moest de leerling antwoorden geven. Wanneer een fout antwoord werd gegeven gaf de leraar de leerling een schok. Deze werden steeds hoger en de leerling werd steeds ongelukkiger, maar de testleider zei dat de leraar door moest gaan. Uiteindelijk leken de schokken de leerling fataal te zijn geworden. Uiteindelijk bleek 60-70% van de leraren bereid om fatale schokken toe te dienen. Dit experiment is in de VS gedaan na de Tweede Wereldoorlog om aan te geven dat het iedereen kan overkomen om mensen geweld aan te doen. Probleem bij Milgram experiment: je leert mensen dingen te leren over zichzelf. Mensen kwamen hierdoor in psychische nood, omdat ze dachten dat ze niet zo in elkaar zaten.

 

Zimbardo prison experiment & Little Albert

Mensen worden ingedeeld in één van de twee condities: gevangene of bewaker. Men leeft zich onbewust in zijn rol in, en de confrontaties worden steeds heftiger. Jaren later zeggen sommige proefpersonen nog dat het ze geestelijk nog pijn doet. Het experiment met Little Albert waarbij het kind bang werd gemaakt voor kleine dieren is ook een experiment waarbij je vraagtekens mag zetten.

Door dierproeven is er veel kennis vergaard over de gedragstheorie en over medicatie. Die dieren werden na een heftige, pijnlijke behandeling gelijk afgemaakt.

 

Wat is een ethisch probleem bij het aanbieden van een nieuw (nog) onbewezen programma?

Soms weten we van tevoren niet wat de bijwerkingen van een bepaalde behandeling zijn. Je begint aan iets, maar weet niet hoe je cliënt zich ontwikkelt. Door mensen deel te laten nemen aan een programma waarvan de bijwerkingen onbekend zijn, ontzeg je deze mensen tegelijk de deelname aan een bewezen programma, alleen om het onbekende programma te kunnen toetsen. Behandelingen kunnen ook potentiele negatieve bijwerkingen hebben, zoals bij medicijnen voor ADHD. Dishion dacht een groep delinquente jongeren te helpen door ze samen te behandelen, maar ze staken elkaar juist aan. Soms kun je bij het behandelen negatieve effecten bereiken. Bij de baseline of controle conditie kan er zorg onthouden worden van mensen die dit wel nodig hebben.

 

Wanneer is interventie wenselijk?

De vraag ‘wat wel en niet te behandelen’ is een gewetensvraag. De grens die men legt, is redelijk arbitrair. Ook moet je nadenken of de omgeving wel deel uit wil maken van de interventie (bijv. sociale vaardigheden ontwikkelen door in een supermarkt meisjes uit te gaan vragen). Tijdens het college was de meerderheid van studenten het ermee eens dat interventie wenselijk is bij automutilatie en pica. Gameverslaving is een nieuw fenomeen in de maatschappij en kan leiden tot obesitas en/of slechte schoolprestaties. Ideeën en classificaties veranderen. In de DSM-III was er nog een diagnose voor homoseksualiteit en in de DSM-IV voor transgenders. Wij lopen ook het risico dat we diagnosticeren wat over 10 jaar niet meer kan.

 

De norm: wie bepaalt dat?

De norm die gesteld wordt is cultuurafhankelijk. Huxley schetst in zijn boek een doembeeld wanneer kinderen van jongs af aan geconditioneerd worden. De reclamewereld en de politiek maken gebruik van conditioneren om mensen zo te overtuigen. Dit kan fout en te ver gaan. Walden two is een ander boek die de discussie genuanceerder bracht. In het boek wilde Skinner de wereld positief veranderen door de ideale maatschappij te creëren door mensen te conditioneren. In een mate doen therapeuten dat ook door gedrag te veranderen naar wat wenselijk is.

 

Hoe zorgen we ervoor dat we zo ethisch mogelijk handelen?

Een redelijk effectieve methode is counter control: als therapeut geef je een deel van de controle uit handen. Je kunt de cliënt de controle geven over de therapie. Als hij/zij wil stoppen dan moet dat kunnen. Om ervoor te zorgen dat je behandeling ethisch verantwoord is en blijft (bijvoorbeeld: niet excessief straffen) kan controle door anderen (bijvoorbeeld: ouders/leraren) helpen. Dit maakt je bewust van datgene dat je doet. Het is heel fijn om een behandeling met anderen te bepalen, bijvoorbeeld door samen target gedrag te bepalen en door samen de behandeling te bepalen. Hierdoor ontstaat er commitment en betrokkenheid bij de cliënt.

 

Van belang voor de therapeut

  • Contracten zijn erg nuttig, niet alleen voor ethiek maar ook voor duidelijkheid bij de cliënt en vanwege juridische redenen. Het is van belang voor de veiligheid en wanneer dingen niet goed lopen kan er een vervelende situatie ontstaan wanneer het niet in het contract is opgenomen.

  • Inlichtingen en communicatie: maak duidelijk wat en waarom iets gebeurt.

  • Los problemen altijd op de meest vriendelijk mogelijke manier op (probeer het eerst met belonen, pas als dat niet werkt ga je straffen).

  • Constant monitoren. Voorbeeld: straf kan leiden tot agressie.

  • Gebruik de evidence based practice. Je hebt de verplichting tegenover je cliënt om iets te gebruiken waarvan je weet dat het werkt. Je moet duidelijk hebben wat de korte en lange termijn bijwerkingen zijn en hoe effectief een behandeling is.

  • Blijf up to date. Behandelmethoden worden verbeterd, wees hiervan bewust zodat je je cliënt zo goed mogelijk van dienst kunt zijn.

  • Neem verantwoording.

 

Waarom moet je bewijzen?

  • Rosenthal effect: Rosenthal pakte ratten at random in in twee dozen. Deze dozen werden naar een bevriende wetenschapper opgestuurd die ermee ging experimenteren. Op één van de dozen had Rosenthal geschreven: ‘domme ratten’. Bij de memo die de bevriende wetenschapper terugstuurde, was hij boos omdat hem domme ratten waren gestuurd: deze zouden meer fouten maken. We zijn in staat bevestiging te zoeken voor dingen die we al weten.

  • Effectievere methodes bepalen

  • Kosteneffectievere methodes bepalen

  • Uitsluiten van willekeur

  • Verplichting naar cliënt

 

Evidence based practice

De twee sleutelbegrippen zijn effectiviteit (werkt het?) en validiteit (meet het wat het moet meten?). De effectiviteit wordt gemeten met een randomized controlled trial. Andere vormen van bewijs zijn:

  • Kwalitatief onderzoek; dit is niet genoeg om te zeggen dat iets werkt. Je kunt dit als indicatie gebruiken dat het zou kunnen werken.

  • Procedure volgen

  • Follow up; na verloop van tijd ga je kijken of de effecten gebleven zijn

  • Component analysis: welk deel van een interventie is effectief?

  • Moderation: het gaat om interactie effecten: voor wie werkt iets? Is dit de juiste interventie voor de juiste persoon? Let hierbij op persoonskenmerken/eigenschappen.

  • Mediation: het gaat om het toenemend inzicht: waarom werkt die interventie? Je kunt de interventie uitkleden en de effectieve componenten aanbieden.

 

Waar moet je op letten interventie/preventie?

  • Juiste diagnose/ indicatie/ probleemstelling

  • Preventie of interventie? Interventie is erg duur en preventie is bij voorbaat beter en ethische gezien wenselijker. Triple P werkt preventief met inlichtingen en inloopspreekuren.

  • Welk niveau (landelijk/ buurt/ school/ gezin/ individu)

  • Waarop gericht?

  • Welke methode(s)?

 

Wat zijn de problemen bij het aanbieden van therapie?

Sommige groepen worden met therapie beter bereikt dan andere groepen. En voor sommige groepen werkt de therapie beter dan voor andere groepen. Migrantengroepen kennen de weg naar zorg slecht en vragen vaak te laat om hulp. Soms werken therapieën minder effectief voor minderheidsgroepen. Voorbeeld: een groep delinquente Antilliaanse jongeren spraken in een interventieprogramma met een autochtone therapeut. De jongeren wantrouwden deze therapeut en zo werden de jongeren niet bereikt. Er is een soort Westerse arrogantie, omdat de wetenschap veelal door “witte mannen” werd gedaan en er therapieën uitkwamen voor mensen die cultureel gezien gelijk waren aan hen. Komt de zorg echt aan bij de mensen die daar behoeften aan hebben? Als mensen daadwerkelijk de zorg vinden, hoeft het niet per se zo te zijn dat de methode die voor de ene groep werkt, ook voor de andere groep werkt.

 

Wetenschappelijk bewijs evalueren

In het laboratorium kunnen effecten getoetst worden en effectief blijken in een gecontroleerde setting. Dit hoeft echter niet te zeggen dat het werkt in het dagelijks leven. Dit is de realiteit waar je in gaat werken,

 

Mattheus effect

‘Zij die veel hebben, zullen nog meer krijgen. Zij die weinig hebben, zal alles worden afgenomen.’ De groep die de meeste problemen heeft valt redelijk goed aan te wijzen. De risicofactoren zijn bekend. We weten welke groepen we willen bereiken met onze behandeling. Preventiemethodes die worden aangeboden, zijn echter vooral effectief in de middenklasse in plaats van voor mensen met een lage SES. Middenklasse gezinnen zijn ook vaak meer gemotiveerd en meer in staat de informatie te verwerken en hier echt iets mee te doen, in tegenstelling tot de SES gezinnen.

SES: Sociaal Economische Status

 

Wat moet je je afvragen bij de keuze voor de interventie?

  • Is het bewezen effectief?

  • Wat weten we over de bijwerkingen?

  • Is het kosteneffectief?

  • Wat zijn de lange termijn effecten?

  • Wat zijn de risico’s?

  • Wat is de effectgrootte?

  • Werkt het voor de doelgroep (moderatie)?

  • Is het waarschijnlijk dat de cliënt de interventie afmaakt?

 

College 8: PMTO en Triple P

 

De wetenschap beweegt zich in een golf, denk aan de nature-nurturediscussie. Er kunnen nieuwe technieken opkomen die nieuwe informatie vergaren. Dat er medicijnen voor ADHD kwamen was ook een golf, maar nu is men ook de downside van deze medicijnen aan het ontdekken.

 

Signaling

Er komt steeds meer positieve aandacht voor de gedragstheorie. Nock (2008) is een professor aan Harvard en gebruikt de gedragstheorie om zelfbeschadiging uit te leggen. Dit heeft volgens hem te maken met signaling. Voorbeeld: gazelles kunnen soms zomaar opspringen. Dit doen zij om te laten zien dat ze jong en gezond zijn en dat een roofdier minder kans maakt om hen te pakken wanneer hij er achteraan gaat. Het lijkt op avoidance conditioning. Mensen die zichzelf snijden zijn vaak pestslachtoffer. Ze willen uitstralen dat ze sterk zijn en daarom met rust gelaten moeten worden. Het lijkt op shaping. Gedrag spreekt luider dan woorden. Wanneer mensen aandacht willen en ze dit niet krijgen na zeuren of huilen, kunnen ze in zichzelf gaan snijden om zo weer aandacht te krijgen. Een ander voorbeeld: mensen die gouden kettingen dragen in achterstandswijken. Waarom stellen zij zich op deze manier aan risico’s bloot? Dit is ook een vorm van signaling. Ze laten zien dat ze met een dure ketting rond durven te lopen en daardoor sterk zijn en niet lastig gevallen moeten worden.

 

Review

  • EBP = evidence based practice. Behandelen op hand van bewijs. We hebben meer objectieve methodes nodig om te zien of iets werkt.

  • Bijwerking van straf, beloning door straf, modeling. Enerzijds kan gedragstheorie als verklaringen voor gedrag en anderzijds als methodes om gedrag daadwerkelijk te veranderen. Maar op beide vlakken speelt er meer.

  • Effect van behandeling dmv N=1 designs.

 

Gedrag in frequentie doen toenemen

  • Wat is er aan gereedschap en hoe wordt gereedschap toegepast?

  • Bij conditioning ligt straf ingebouwd.

  • Eén van de belangrijke dingen in gezinnen is dat je vaak zult zien dat er weinig gebruik gemaakt wordt met positieve stimulering van het gedrag van kinderen. Belonen is nodig om gedrag in frequentie te doen toenemen. Wanneer iemand te weinig studeert kun je iemand belonen als hij/zij wel studeert om het gedrag in frequentie toe te laten nemen. Anderzijds ook opletten op het belonen van verkeerd gedrag (bv. zeuren+toegeven). Zo houdt je negatief gedrag in stand.

  • Bij escape conditioning is er een aversieve stimulus aanwezig waardoor je gedrag kunt vertonen om die stimulus uit te zetten.

  • Avoidance conditioning is gedrag vermijden door bijvoorbeeld waarschuwingen.

 

Gedrag in frequentie doen verminderen

  • Beloningen gebruiken om gedrag in frequentie te verminderen. Met differential reinforcement beloon je voor het niet voorkomen van gedrag.

  • Bij extinctie ga je gedrag negeren. Zolang je zelf de controle hebt over de beloning. Het is belangrijk om stevig in je schoenen te staan omdat het met agressie gepaard kan gaan. Als het niet direct kwalijk is kun je dit gebruiken. Maar bij bijv. zelfbeschadiging duurt dit te lang, dan kun je beter gebruik maken van straf. Met straf kun je gedrag snel en effectief veranderen. Denk hierbij wel aan bijwerkingen, zoals geconditioneerde straffen. Straf wanneer er geen andere opties mogelijk zijn.

  • Bij aversie therapie gebruik je een aversieve stimulus om gedrag te veranderen. Door een elastiekje om je pols te dragen en iedere keer dat je aan je ex denkt aan het elastiekje te trekken leer je dat gedrag gauw af.

  • Afhankelijk van de situatie wat je gebruikt.

 

Complex gedrag tot stand brengen

Kinderen die moeilijk leren moet je toch een meer complexe vorm van gedrag aanleren. En de aanname is dat gedrag als spontaan voorkomt. Maar sommige vormen van gedrag (zoals fietsen) komen niet spontaan voor. Dan kun je gebruik maken van fading. Bij fading komt gedrag meteen tot stand en neem je de prompts (hulpmiddelen) weg totdat het zelfstandig gedrag is. Bij shaping kunnen fouten maken tot frustratie leiden waardoor mensen stoppen. Met behavioral chaining breng je gedrag in kleine stapjes tot stand. Het is een ketting waarbij meerdere vormen van gedrag na elkaar volgen, zoals bij het smeren van een boterham met pindakaas.

 

Gedrag in stand houden

Bij variable reinforcement wordt er onvoorspelbaar en soms beloond. Wanneer een pen het altijd doet en plotseling niet meer, gooien we de pen weg. Maar wanneer een pen soms werkt en hij doet het niet proberen we langer of die het gaat doen. Bij stimulus generalization hoop je dat een cliënt dat goed gedrag in de kliniek vertoond, hetzelfde gedrag ook in het dagelijks leven kan toepassen. Om deze reden worden ouders steeds vaker deelgenoot van de behandeling. Bij respons generalization kan gedrag automatisch meegaan met gedrag dat erop lijkt.

 

Belangrijke trucs

Altijd gebruik maken van doelen en regels. Ze zijn relatief simpel en hebben een belangrijk effect op mensen. Motivating operantions (alleen xbox als beloning gebruiken) en situational inducement (situationele omgeving gebruiken om gedrag mogelijk te maken, zoals sociale vaardigheden aanleren in de kroeg ipv in de bibliotheek) zijn ook belangrijke trucs.

 

PMTO

Parental Management Training Oregon. Dit is een unimodaal interventieprogramma: alleen de ouders worden in de behandeling betrokken en getraind, ondermeer met regels en rollenspellen. Er zijn 15 tot 25 bijeenkomsten en de ouders krijgen huiswerk mee en er vindt telefonische controle plaats, deze controle werkt effectief. De PMTO gaat om kinderen met ernstige gedragsproblemen (4-12 jaar). Het is gebaseerd op de coercion learning theory van Patterson en de social interaction learning theory van Bandura. Het gedrag dat kinderen vertonen wordt vooral door de ouders aangeleerd. Deze kunnen het dus ook weer afleren. Er zijn vijf pijlers:

  1. Stimuleren door aanmoediging

  2. Grenzen stellen

  3. Toezicht houden

  4. Effectief problemen oplossen

  5. Positief betrokken zijn.

 

PMTO lijkt sterk op wat in de gedragstheorie is besproken.

 

Ouders moeten leren om straf te geven, want ouders zijn op dat moment vaak een beetje bang voor hun kinderen. Er wordt positief begonnen en daardoor ontstaan positieve patronen. Ouders zijn geneigd om af te haken als er negatieve technieken bij komen kijken. Gezinnen die daadwerkelijk afvallen bij het geven van straf, vallen sneller in de negatieve patronen terug. Volgens de PMTO is straffen dus duidelijk wel essentieel.

 

Werkt de PMTO?

Er is aangetoond in randomized controlled trials dat het kind vaker en eerder doet wat de ouders zeggen. Er zijn minder problemen en ruzies thuis, gedragsproblemen op school verminderen en in de toekomst is er minder risico om met de politie in aanraking te komen (in de toekomst). Het programma blijft, ook jaren later, effectief. Je ziet dan nog steeds een positief effect. Belangrijk om te kijken bij een interventie: vindt er een bepaalde mate van stimulusgeneralisatie plaats? Je moet je niet voorstellen dat kinderen engeltjes worden, maar elke positieve stap is mooi meegenomen.

 

De coercion learning theory van Patterson

Er ontstaan negatieve gedragspatronen (bv. Ouder vraagt kind een gunst, kind wil het niet, ouder zegt uiteindelijk “nou dan niet”) die er meestal in resulteren dat moeder het opgeeft. Dat patroon is moeilijk te doorbreken. Het kind kan blijven doen wat hij doet. Dit komt doordat hij beloont wordt voor zijn gedrag; het kind hoeft niet te doen wat ouder vraagt. Ook moeder krijgt een beloning: ze heeft een negatief gesprek met het kind waar ze vanaf wil (escape conditioning). Hierdoor wordt het steeds waarschijnlijker dat het gedrag wordt vertoond.

 

Opletten op interactiepatronen. In een goede gezinsinteractie vinden verschillende soorten interacties en gedragspatronen plaats. Het schakelen van die interacties/stemmingen is essentieel als je wilt begrijpen dat sommige kinderen in het ene gezin beter ontwikkelen dan anderen.

 

Triple P

Positive Parenting Program. De Triple P is breed en kosteneffectief en werkt ook preventief. De Triple P behandelt 70% van de probleem gevallen. De meest heftige probleemgevallen worden behandeld met de PMTO. De Triple P is geënt op de sociale leertheorie, de gedragstheorie en de ecologische context. Er zijn vijf pijlers:

  1. Kinderen een veilige en stimulerende omgeving bieden: gevaarlijk speelgoed wegleggen ipv het kind straffen wanneer hij ermee speelt. Verander dus de omgeving waardoor bepaald gedrag niet meer vertoond kan worden.

  2. Kinderen laten leren door positieve ondersteuning

  3. Een aansprekende discipline hanteren, zoals de time-out

  4. Realistische verwachtingen hebben van het kind, soms horen bepaalde gedragingen bij kind-zijn.

  5. Goed voor jezelf zorgen, zoals realiteitszin en nuchterheid.

Bv. Als het kind rustig aan het spelen is “positief bekrachtigen”, zodat het meer voorkomt.

 

Triple P is niet uitsluitend gericht op het binnenhalen van geld, maar op het beschikbaar maken van informatie over wat een positieve manier van opvoeden is.  TIPkrant(?)

 

Ook zijn er vijf niveaus:

  1. Informatiecampagne, zoals bij de huisarts, consultatiebureaus of jeugdzorginstellingen.

  2. voorlichtingsgesprekken: PMTO’ers komen naar scholen die voorlichting geven over bepaalde leeftijdsgroepen

  3. gericht advies: opvoedpoli/huisarts of inloopspreekuur

  4. training in opvoedingsvaardigheden: als ouders echt meer moeite hebben, kunnen ze een specifieke training volgen

  5. gezinsinterventies.

 

Werkt de Triple P?

Preventie is beter dan interventie. Gebieden waar Triple P wordt ingezet, hebben te maken met minder ziekenhuisopnames ten gevolge van kindermishandeling, minder kinderen werden in de pleegzorg geplaatst en kinderen hadden minder gedragsproblemen, dan in gebieden waar de Triple P niet werd ingezet (randomized controlled trials).

Verschil

PMTO = voor heftige gevallen

Triple P = geschikt voor de eerste 70%, preventiecomponent zit daar sterk in verankert.

 

Niet Behavioristische interventies

 

KIVA (Salmivalli)

Finland heeft veel interesse in pestgedrag. Vaak zagen leerkrachten het pestgedrag niet eens of dachten ze dat het wel weer over ging. Soms waren ze zelf angstig om in te grijpen.

Pesten is echt een heftig probleem en hangt samen met ernstige problematiek. De gevolgen kunnen bijvoorbeeld schoolverzuim, psychische problemen, middelenmisbruik of zelfbeschadiging zijn.

Pestslachtoffers praten vaak niet tegen volwassenen, terwijl die stap vaak essentieel blijkt voor hulp. Zij hebben het idee dat het erbij hoort, dat het toch niet kan verandert worden. Klasgenoten reageren vaak niet, maar zien wel wat er gebeurd. Dit is het bijstander effect. Ze denken allemaal dat de ander wel zal optreden. Je moet hopen dat er 1 van de 20 is die wel ingrijpt als er iets ernstigs gebeurd.

Uit meta-analyses blijken veel interventies niet effectief. Jongeren zijn wel meer bewust over het pesten, maar het haalt over het algemeen weinig uit, het daadwerkelijke pestgedrag dat neemt niet terug.

Salmivalli heeft geobserveerd wat er daadwerkelijk gebeurd tijdens pestgedrag:

  • 1 à 2 pestkoppen

  • Aanmoedigers: kinderen die de pestkoppen toejuichen

  • Weinig slachtoffers: 1 a 2 kinderen

  • Neutrale omstanders: de grootste groepen van de kinderen doen niets (bijstanders). Ze zien het wel maar doen er niets aan.

  • Als er al interventies zijn, worden die vaak gericht op de pestkop of het slachtoffer, maar het gedrag van deze 2 is moeilijk te veranderen. De pestkop wordt beloond voor zijn gedrag (de groep lacht erom).

  • KIVA richt zich op de groep die eromheen staat. Zij moeten stoppen met aanmoedigen. Met extinctie wordt de beloning van lachen weggehaald. De kinderen worden ook aangemoedigd om naar het slachtoffer toe te gaan om steun te bieden. Hierdoor worden de negatieve effecten van het pesten minder erg. Hierdoor komt er ook een norm in de klas tot stand, waardoor straf minder wordt gewaardeerd. Zo wordt een sfeer gecreëerd in de klas waarin pesten minder wordt gewaardeerd.

  • KIVA lijkt goed te werken. Het onderzoek naar effectiviteit in NL loopt nog steeds.

  • Pesten is een probleem voor de orthopedagoog om aan te geven hoe de ontwikkeling plaatsvindt.

 

ABC (Dozier)

Meneer Patterson deed veel onderzoek naar de effectiviteit van de PMTO. Mensen die enthousiast zijn over een programma leveren zelf vaak de effectiviteit over een programma. Dan heb je kans op een Rosenthaleffect. De gedragstheorie is niet het enige middel. Het is van belang open, kritisch en onbevooroordeeld te blijven.

 

ABC is een interventie voor pleegkinderen. De pleegzorg is een schrijnende situatie voor kinderen en er komt veel emotionele en gedragsproblematiek bij kijken. Je hebt te maken met zoveel emoties en dat kan zoveel gevolgen hebben voor het kind en alle betrokkenen. Ongeveer 80% van de kinderen ervaart externaliserende/internaliserende gedragsproblematiek in het gezin. Pleegkinderen komen veelal uit moeilijke situaties waar ze iets naars hebben meegemaakt waardoor ze in de pleegzorg terecht zijn gekomen. Daarvoor werden ze ook losgetrokken van hun attachmentfiguur. Het kind verkeert in onzekerheid door tijdelijke crisisopvang, overplaatsingen en ouders die op bezoek komen. De kinderen hebben extra begeleiding nodig. Daarnaast kunnen pleegouders ook plotseling stoppen waardoor een kind weer wordt overgeplaatst. Dit kan voor traumatische ervaringen zorgen.

 

Deze kinderen zullen minder goed reageren op de leertheorie omdat ze bijna geen vertrouwen meer hebben in volwassenen. Daarom raadt Dozier de gedragstheorie af. De principes werken niet voor pleegkinderen. Er is een sterke behoefte onder pleegkinderen aan geborgenheid en veiligheid, voordat de leertheorie toegepast kan worden. Je moet er eerst voor zorgen dat een kind veilig gehecht kan raken voordat het iets kan leren. Voorbeeld: wanneer een kind achterloopt op taalgebied kun je boekjes voorlezen. Het kind kan niet luisteren en onrustig zijn. De pleegouder kan geïrriteerd worden en moedeloos raken. Het advies van Dozier is om niet te straffen, maar te blijven voorlezen. Maak je geen zorgen, maar heb het leuk en laat een kind veilig voelen en bied zo een veilige basis.

 

 

College 9: Dyslexie & dyscalculie: Wat doen we eraan?

 

Halverwege de vorige eeuw begon men na te denken over leerproblemen. Voor die tijd werd men als dom of lui bestempeld. De eerste LOM-school (voorloper van speciaal basisonderwijs) ontstond in de jaren ’50. Leerboeken in de jaren ’70. Joep de Mol hield zich bezig met dyslexie en hoe dit te behandelen. Je komt behandelingen tegen die nu ondenkbaar zouden zijn. Er werd bijvoorbeeld aandacht gegeven aan visuele problemen, zoals oog-handcoördinatie of figuren van achtergronden onderscheiden. Sinds die tijd hebben we vooruitgang geboekt.

 

Begeleiding en interventie op school vs. behandeling buiten school

Onderscheid is belangrijk voor orthopedagogen, omdat de behandeling buiten school wordt vergoed en hiervoor kun je betaald worden. Geen strikte scheiding maken tussen specialistische behandeling en behandeling op school. Als er een leerprobleem is krijgen ze eerst op school extra lessen en hulp. Als die interventies op school onvoldoende helpen, dan wordt er gekozen voor interventie buiten school. Interventies als aanvulling op het normale curriculum van de school. Dan spreken we van behandeling. Bij aantoonbare dyslexie kan de behandeling vergoed worden door de zorgverzekeraar. Na 2015 weten we niet wat er gebeurt.

  • Als deze interventies onvoldoende helpen en additionele training nodig is buiten school spreken we van behandeling

  • Bij aantoonbare dyslexie worden behandelingen buiten school vergoed door de zorgverzekeraar

 

Wanneer is behandeling geïndiceerd?

Signaleren, doorverwijzen en behandelen omvat meer dan onderwijs kan bieden. Je hebt dus fase 1 en dit is interventie op school om het probleem onder controle te krijgen. Wanneer dit niet lukt kom je in fase 2 met behandeling buiten school. De behandelaars (specialisten) buiten school dienen gekwalificeerd te zijn om zo’n gespecialiseerde behandeling te geven.

 

Protocol diagnose en behandeling dyslexie

Dit protocol is ontwikkeld door Leo Blomert (Universiteit Maastricht) in opdracht van het College van Zorgverzekeringen (CVZ) en beschikbaar sinds 2007. Dit protocol is de basis geweest voor vergoedingen die we uitbetaald krijgen voor behandelingen van dyslexie. Het is gericht op kinderen in de basisschoolleeftijd. Dit protocol specificeert hoe een besluit genomen moet worden en aan welke criteria een probleem moet voldoen wil je in aanmerking komen voor behandeling buiten school. Dit protocol is alleen voor dyslexie. Dyscalculie wordt niet vergoed. Sinds 1 januari 2009 is er een vergoeding van diagnostiek en behandeling van ernstige, enkelvoudige dyslexie in het basispakket van de zorgverzekering, vanaf 2015 gaat dit uit het basispakket en wordt het georganiseerd door gemeenten.

Het verlopen van een beslisproces zie je in een schema in de sheets. Eerst signaleren en verwijzen. Zo komt een kind in de gezondheidszorg terecht en vindt er een onderzoek plaats. Dit kan drie uitkomsten hebben:

  1. Er is een achterstand, maar geen probleem. Men kan dit zelf oplossen.

  2. Er is geen specifiek leesprobleem, er liggen andere problemen aan ten grondslag zoals taal- of concentratieproblemen. Er vindt verwijzing plaats naar een andere hulpverlener

  3. Er is een indicatie voor dyslexie en er wordt besloten om een behandeling te geven.

 

Interventies en behandeling bij dyslexie

Eerst moet de school een serieuze poging hebben gedaan om het probleem op te lossen: minimaal 2x 12 weken extra oefening buiten de reguliere lessen. Pas als dat uitgeprobeerd is, is er de mogelijkheid van extra hulp door behandelaar buiten de lessen op school, vergoed door zorgverzekeraar.

Op de sheets is een stukje uit het protocol te zien waarin wordt uitgelegd hoe het onderzoek wordt gedaan: hoe er besloten worden en welke stappen erin het onderzoek naar dyslexie moeten zitten. Een kind moet horen bij de 10% slechtste lezers of spellers. Dan is er de differentiale diagnose waarin wordt gekeken of je problemen hebt die specifiek voor dyslexie zijn, zoals traag zijn in het opdiepen van informatie (serieel benoemen). Dan wordt er gekeken of er genoeg indicatie is voor dyslexie. Wanneer dat zo is gaat men nog kijken of er geen andere verklaringen zijn.

 

Behandeling van Leerstoornissen

We weten weinig van wat er in de behandelingen gebeurt. Het begrip behandeling van leerstoornissen is gereserveerd voor een gespecialiseerde cognitieve aanpak van problemen (afwijkend van het onderwijscurriculum). De behandeling wordt doorgaans uitgevoerd door dyslexie-instituten, leesklinieken, taalinstituten en zelfstandige praktijken van orthopedagogen of GZ-psychologen.

 

Thema’s relevant bij de beoordeling van cognitieve behandelingen

  • Spelen gespecialiseerde cognitieve behandelingen in op informatie-verwerkingsprocessen die aantoonbaar problematisch zijn?

  • Hebben deze cognitieve behandelingen aantoonbare effecten?

 

Evidence based”

Is er bij die behandelingen vastgesteld dat ze werken? Evidence based is een gecompliceerd begrip. Situaties vergelijken met én zonder interventie. Houd voor ogen dat er sprake is van specifieke effecten -» het effect van de behandeling is niet op andere wijze te bereiken. Lexi-programma. Wat moet je doen om aan te tonen dat er sprake is van een specifiek effect?

 

De Dodo Bird Verdict. De Dodo-bird uit Alice in Wonderland bedenkt dat ze een wedstrijd gaan doen. Alle dieren gaan rondjes lopen en ze stoppen als ze moe zijn. Dan is de wedstrijd afgelopen en zegt iemand: “maar wie heeft er gewonnen? Iedereen deed z’n best.” De Dodo zegt “everybody has won and all must have a price”. Dit gebeurt ook bij interventies. Je doet iets en er wordt altijd wel iets beter. Welke interventie is de beste, wie verdient echt een prijs?

Een ander probleem bij veel interventies is dat we niet goed weten of er nog andere effecten aan vast zitten.

 

Effectieve jeugd- interventies (NJI)

In Nederland hebben we een databank van Nederlands Jeugd Instituut. Hierin wordt allerlei informatie over interventies van ons vakgebied beschreven en opgeslagen. Er wordt ook gekeken naar effectiviteit. Op dit moment zijn er 214 geregistreerde jeugdinterventies te vinden. Er staan ook zaken die beschreven worden in de sfeer van preventie. Er zijn verschillende niveaus van erkenning. 5 van de 214 zijn als bewezen effectief geregistreerd. De rest is theoretisch goed onderbouwd.

 

Voorbeelden van programma’s in verschillende fases van de leesontwikkeling

Achterstanden in ontluikende leesvaardigheden

  • Begrijpen van boekentaal

  • Ontluikende alfabetische kennis: verband tussen letters en klanken wordt gelegd en zo worden ze voorbereid op lezen. De naam is een belangrijk startpunt.

 

VVE-programma’s

Deze programma’s zijn ontwikkeld voor risicokinderen. In de loop van de tijd zijn er VVE-programma’s ontwikkeld om te voorkomen dat kinderen in de problemen raken wanneer ze in groep 3 komen en leren lezen. De programma’s zijn vaak breder dan lezen. Eén van die programma’s is Boekenpret: vroege start met voorlezen. Het is ontwikkeld om baby’s, peuters en kleuters voor te lezen en kennis op te laten doen over lezen. Het programma start dus in de babyfase en gezinnen werden via het consultatiebureau aangesproken als er mogelijke achterstanden zouden kunnen zijn.

 

BoekStart

Dit programma is bedoeld voor alle ouders, dus niet alleen risico-ouders. Je krijgt in de bibliotheek een BoekStart-koffertje waarmee je kunt gaan lezen met je baby. Dit programma wordt dus verspreid via de bibliotheken. Risicogroepen halen alleen het koffertje niet op.

  • Gedigitaliseerde prentenboeken (Kleine Kangoeroe)

  • Interactieve prentenboeken (Beer is op vlinder)

Niet alleen taal, maar ook beelden aanbieden. Dat doen we in prentenboeken. Match tussen taal en beelden is beter bij gedigitaliseerde prentenboeken. Bij een video beweegt alles, maar bij deze boeken beweegt alleen wat op dat moment de aandacht moet trekken door inzoomen en beweging. Op bereslim.nl en kennisnet.nl staan goede geanimeerde boeken. Sommige boeken hebben ook ingebouwde vragen, over bijvoorbeeld moeilijke woorden. Het verhaal stopt dan en er komt een tutor die een vraag stelt over het verhaal. Zo’n tutor werkt goed. Het houdt kinderen bij de les.

 

Spelen met letters

Programma’s om alfabetische kennis te stimuleren.

  • Lettermuur

  • Educatieve computerprogramma’s

 

Computerprogramma’s

Letters in beweging is bedoeld om alfabetische kennis te stimuleren. Een kind bewust maken dat de letters in hun naam bepalen hoe je iets zegt. Het programma past zich aan aan het kind, omdat het de eigen naam centraal stelt. Die eigen naam werkt goed, omdat veel kinderen deze zelf kunnen schrijven. Ze zijn dus vertrouwd met de visuele informatie daarvan. Het programma helpt om de link te leggen tussen deze informatie en hoe het klinkt. Als je minder weet kan je minder met de informatie die wordt aangeboden. Je kunt minder leren van de lessen die je krijgt. Dit is het Mattheus-effect.

Er zijn programma’s die zich niet alleen richten op de inhoudelijke kanten maar ook op hoe je een taak aan moet pakken. Deze zijn geënt op het idee dat kinderen niet profiteren van het aanbod, omdat ze bijvoorbeeld niet geconcentreerd zijn en zo dingen niet afronden. Tools of the mind leert kinderen dat ze zich aan hun rol moeten houden door kaartjes met een oor of mond. Het kind met een oor moet luisteren en dus niet praten. Kinderen leren plannen van wat ze aan het doen zijn.

 

 

 

College 10: Leerproblemen

 

Problemen komen vaak niet alleen. Er is vaak comorbiditeit van leerproblemen met een stoornis, zoals dyslexie. Er is een startpagina over leerproblemen. De term evidence based is erg belangrijk: werkt de behandeling? Wetenschappelijk bewezen effectief tegen een transparante methode. Is dit getest met een controlegroep? Veroorzaakt de behandeling geen schade? Brengen ze specifieke vooruitgang? De prismabril behoort volgens het internet tot kwakzalverij.

 

Leesproblemen in de fase van conventioneel lezen

  • Achterblijvende kennis van letter-klank regels

  • Niet vloeiend lezen: accuraat lezen kan wel, maar dit ontwikkelt zich niet tot vloeiend lezen. Vloeiend lezen is belangrijk voor begrijpend lezen.

 

Graphogame

Dit is een computerprogramma voor oefenen van letter-klank regels in groep 3 waarbij ballen over het scherm vallen die weggeklikt moeten worden. De ballen hebben orthografische stimulus (klanken: letter of syllabe) die de kinderen horen wanneer ze erop klikken. De auditieve stimulus gaat via de koptelefoon. De kinderen moeten de juiste bal selecteren uit 2 tot 9 ballen. In het begin zijn er letter-klank relaties en later ook syllaben en woorden. De snelheid wordt opgevoerd.

 

Dit programma is getest. Het doel is om de automatische connectie tussen orthografische en auditieve stimulus. Klank bij vorm en andersom. De doelgroep is kinderen in groep 3 die bij de 10% zwakst presterende groep horen. Het programma is intensief: 3 keer per week 15 minuten gedurende 28 weken in groep 3. Fins resultaat: verschil met mainstream groep in letterkennis en woorden lezen verdwijnt. Er wordt getest op letterkennis en woorden lezen. Donkergrijze en licht grijze balken geven ook zwakke lezers weer met een andere interventie (in kleine groepjes lezen) en witte balken zijn normale lezers. Links is aan het begin van de interventie en de uitkomstmaat is letters benoemen. De groep die oefent met graphogame haalt de achterstand in en aan het einde van de periode zitten ze op een maximale score net als de normale lezers. Grapogame werkt dus.

 

Positieve elementen van de interventie

Het is een vroege interventie. Daarvóór is er sprake van grote achterstanden in lezen. Het is belangrijk om zo vroeg mogelijk in te grijpen als lezen stagneert. Je voorkomt het Matheuseffect. Zo’n effect dient voorkomen te worden, anders worden de gaps alleen maar groter. Het is een adaptief programma en er is veel herhaling. Werkt het ook bij Nederlandse kinderen? Het Nederlands is niet een orthografische taal, maar is minder transparant dan het Fins.

 

Hoe wordt lezen op school bevorderd?

RALFI

Repeated Assisted Level Feedback en Interactie geschiedt 3 keer in de week voor 20 minuten. Er wordt aangesloten op de interesses en de belevingswereld van het kind. Er wordt direct gecorrigeerd zodat de woorden niet verkeerd geleerd woorden.

 

Computerprogramma’s

Leesdas-boekjes zijn gedigitaliseerde AVI-boekjes. Er is een tutor op het scherm die voor een deel het verhaal uitspeelt en geeft zo ondersteuning voor het begrijpen van het verhaaltje. De tutor leest de tekst voor en licht op zodat kinderen mee kunnen lezen.

 

Levert dit meelezen net zoveel resultaat op als dat kinderen zelf verklanken? Er is eerst een studie gedaan met een eye-tracker. De meeste oogfixaties (aangegeven met rood) zaten vooral op de tutor en er is in 50% van de gevallen ook aandacht op de tekst. De woordherkenning verbetert onder invloed van meelezen. Het is effectief, maar minder effectief dan zelf lezen. Het maken van leeskilometers wordt gestimuleerd door ook dit soort boekjes aan te bieden naast het zelf lezen.

 

RAP: reading acceleration program. Dit is ontwikkeld door Zvia Breznitz in Israël. Het programma is gebaseerd op het idee dat het auditieve en visuele informatie minder goed geïntegreerd wordt. Kinderen moeten iets sneller lezen dan ze gewend zijn. Er wordt ook gekeken of ze begrijpen wat ze lezen. Dit wordt gedaan door zinnen te laten aanvullen. Het programma is getest hoe vloeiend een groep lezers die wel of niet het programma volgde las. De witte balkjes zijn kinderen die in de interventie zaten en de grijze balkjes waren kinderen die normale oefeningen deden. Een korte balkje betekent vloeiend en ook sneller lezen. Er zijn twee groepen lezers. De typische lezers gaan vooruit met RAP. Het effect is groter bij dyslectische lezers. Bij b moesten ze zinnen aanvullen. Dyslectische lezers maken een sterke vooruitgang. Bij c (transfermaat) moesten ze losse woordjes lezen. Typische lezers gaat vooruit, maar het effect neemt wel iets af. Bij de dyslectici gaan ze ook vooruit, maar de effecten blijven wel.

Kinderen leren om niet meer terug te kijken in de tekst.

 

Begeleiding en interventie op school vs. behandeling buiten school

Er is een verschil in interventies op school en behandeling buiten school. Buiten de school gebeurt als aanvulling van dat wat er ook school gebeurt. Het heeft te maken met hoe hardnekkig de leesproblemen zijn.

 

Alternatieve behandelingen

Bij deze behandelingen ontbreekt de evidentie. Ouders denken vaak: “baat het niet, schaadt het niet.” Als je kind een probleem hebt wil je graag een oplossing vinden.

  1. HEMSTIM

Volgens Bakker zijn kinderen met leesproblemen in te delen in twee types. P-types (perceptual) zijn kinderen die blijven hakken en plakken en het vloeiend lezen niet onder de knie krijgen. Zij lezen te lang op hun rechterhersenhelft. L-type (linguistic) lezen snel, maar maken veel fouten. Zij blijven te lang hangen op linkerhersenhelft. Er worden oefeningen gedaan om de andere hersenhelft te stimuleren. Perceptueel verzwaarde teksten worden gebruikt voor L-typen om langzamer te gaan lezen. Verder wordt er met de tastkast en auditieve stimulering gewerkt. HEMSTIM is een cognitieve behandeling. Het is geënt op een andere visie over leesproblemen. Als je de hersenhelft traint dat achterblijft, gaan kinderen nauwkeuriger lezen.

Kritiek. Er zijn wel effecten aangetoond, maar kwamen eerder in de buurt van het Dodo bird effect.

  1. Prismabrillen

De samenwerking tussen de ogen kan verstoord worden. Bij dyslexie gaat het niet om de waarneming van de ogen.

  1. Cognitieve behandeling: davismethode

Het idee erachter is beelddenken. Door gebruik te maken van alleen de verbeelding, ga je verkeerd lezen. Bij de behandeling is de bedoeling dat kinderen meer geconcentreerd leren kijken met hun denkoog. Er is geen evidentie voor deze methode.

  1. Motorische trainingen: DORE (DDAT)-programma

Volgens dit programma is er een probleem in het cerebellum. Het cerebellum is betrokken bij het automatiseren van allerlei handelingen. Het cerebellum moet getraind worden en zo worden er zenuwbanen gevormd die lezen zal bevorderen. Oefeningen worden twee keer per dag gedaan voor 5 tot 10 minuten.

  1. Lexy

Dit programma richt zich op oudere kinderen. Het doel is dat er bewuster wordt omgegaan met letter-klankstructuren. Het idee erachter is dat kinderen met dyslexie niet de talige regels automatisch ontdekken, maar deze moeten ze leren vanuit de klankstructuur in plaats van afzonderlijke fonemen. Nut van complexe letter-klank regels is dat het self-teaching mogelijk maakt. Zo onderwijs je jezelf. Bij zwakke lezers komt dit niet automatisch op gang. De Lexy-methode is getest, maar er was bij het onderzoek geen controlegroep. Het was een quasi-experiment. Uit de resultaten bleek dat de verwachte inhaalslag niet optreedt: kinderen die al achterlopen, halen hun achterstand niet in en het kan zelfs groter worden.

 

Rekeninterventies/behandeling

Sinds 2011 is er een dyscalculieprotocol. Voor dyscalculie is er geen vergoeding voor buitenschoolse behandeling door zorgverzekeraars. Er zijn wel additionele (computer)programma’s in ontwikkeling die bruikbaar zijn binnen het onderwijs, zoals Rekentuin en Number Race.

 

ERWD (ernstige reken-wiskundeproblemen en dyscalculie)

Met functionele gecijferdheid kan je je redden in de maatschappij. Dit is een uitgangspunt van ERWD. Andere uitgangspunten zijn te vinden op de sheets.

 

De DSM-IV gaat uit van het discrepantie-criterium. Het IQ moet normaal zijn, en het kind mag dus niet over de hele linie zwak presteren. Door dit discrepantie-model kan je ook wachten tot problemen ontstaan. Eerst moeten ze ver achterlopen en dus een grote discrepantie ontwikkelen, voordat ze interventies krijgen. Response to intervention betekent dat het kind over langere tijd gevolgd wordt en er wordt gekeken of het kind voldoende reageert en bijleert. Het kind moet goed gemonitord worden.

Het schema van het protocol is te zien op een sheet. Kinderen horen in het groene gedeelte te zitten. Begeleiding vindt in toenemende mate plaats: intensief en deskundig. Eerst probeer je problemen intern op te lossen, voordat je het extern probeert op te lossen.

De dyscalculie-verklaring geeft leerlingen een perspectief voor een verdere schoolcarrière. De verklaring blijft geldig gedurende de hele schoolperiode. Het langetermijndoel blijft minimaal om functionele gecijferdheid te halen. Dan kan je je redden in het dagelijks leven.

 

De leerling moet beschikken over voldoende intelligentie en er dient een grote discrepantie te zijn tussen de ontwikkeling van de leerling in het algemeen en reken-wiskundige ontwikkeling. Bij jonge kinderen is er alleen een indicatie mogelijk. Het doel blijft om de functionele gecijferdheid te behalen. De verklaring geeft verschillende mogelijkheden. Het dyscalculie-onderzoek wordt vergoed. De school bepaalt of voorzieningen getroffen worden. Het kernprobleem bij dyscalculie is getalbegrip. Dit is de mogelijk/vaardigheid van het onderscheiden van meer of minder. Het is vroeg aanwezig, niet talig en vormt de basis voor het leren rekenen. Wanneer deze vaardigheid er niet is, wordt rekenen op latere leeftijd lastig. Een andere hypothese is dat er problemen zijn bij het leggen van connecties tussen hoeveelheden en exacte getallen. Die connecties komen niet tot stand.

 

Training van mentale representatie van getallen

  • Lineaire bordspelletjes

Volgens Siegler en Ramani is het effectiever om een lineair bordspel te spelen zoals slangen en ladders. Dit is effectief in het ontwikkelen van een getallenlijn. Ganzenbord is een circulair bordspel en mentaal is het moeilijker om daarmee een getallenlijn voor te stellen.

  • Number Race

Dit programma is ontwikkeld door Wilson, Dehaene en Fayol. Kinderen moeten hoeveelheden vergelijken. Er zit een spelelement in. De input wordt steeds ingewikkelder. Het getalbegrip verbetert. Kinderen verbeterden in het vergelijken van symbolen, ze verbeterden niet in het aangeboren systeem.

  • Rescue Calcularis

De som staat op de raket

 

Rekenproblemen

Bij ongeveer 6% komen rekenproblemen voor. Rekenfeiten inprenten is lastig. Een ander veelvoorkomende probleem zijn onrijpe strategieën, dus ze blijven bijvoorbeeld uittellen. Een andere oorzaak kunnen geheugenproblemen zijn. De informatie kan snel vervangen of men kan moeite hebben om rekenfeiten op te diepen.

  • Rekentuin

Dit is ook een computerprogramma en is adaptief. Kinderen gaan pas naar het volgende level als ze 75% van de sommen goed hadden. Door veel te oefenen kunnen de plantjes groeien. Lang, intensief oefenen.

 

 

College 11: Behandeling en verstandelijke beperking

 

Nieuwe grenzen en schotten

Mensen met een verstandelijke beperking hebben vaak op meerdere terreinen hulp nodig. Veel mensen vallen volgens de overheid onder langdurige zorg. Er komen schotten op basis van IQ in plaats van zorgbehoefte. Men kan vanaf de geboorte langdurige zorg ontvangen, maar de docent is van mening dat integratie nodig is.

 

Transities jeugdzorg

Kinderen onder de 18 jaar gaan naar Jeugdzorg. Een cliënt kan onder meerdere secties vallen waardoor het moeilijk te bepalen is onder welke sectie een cliënt valt. Nu is er een absolute scheiding tussen kind en volwassenen bij 18 jaar wat de overgang aangeeft van Jeugdzorg naar WMO/LIZ. Mensen met een LVB (licht verstandelijke beperking) hebben meer tijd nodig om zich te ontwikkelen. Daarom is de scheiding van 18 jaar niet terecht. In de gehandicaptenzorg zijn geen aparte diploma’s voor specialisten.

Zorg laat zich moeilijk bepakken in termen. Moet je een jongere met een verstandelijke beperking opvoeden of begeleiden? Iemand met een verstandelijke beperking mag stemmen, tenzij diegene daartoe is ontzegd.

 

Geïntegreerde zorg

Mensen werken en wonen op een bepaalde plek. Wanneer mensen geconcentreerd in een centrum wonen is het voor een hoofdbehandelaar beter te doen dan als mensen verspreid in een wijk wonen. Zorg kan plaatsvinden in een instelling of thuis (PGB). Het beleid is gebaseerd op de ouderenzorg.

 

Formalisering van hulpverlening

Dit vond de afgelopen 10 tot 15 jaar plaats. Het is redelijk nieuw in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking. Het doel van behandeling/begeleiding is volwaardig burgerschap. Dit ligt veel meer bij een opvoedingsdoel dan bij een behandelingsdoel. Bij opvoedingsdoelen ga je er echter vanuit dat je het bereikt. Bij mensen met een verstandelijke beperking is dit niet altijd het geval. Men stelt meestal doelen die het optimale proberen te bewerkstelligen. Er zijn ontplooiingskansen voor mensen met een LVB, maar niet voor mensen met intensieve zorg.

 

Care

Langdurige zorg. Dit gaat om mensen die langdurig/levenslang hulp nodig hebben. De doelen staan voor lange termijn. Lange termijn is een rekbaar begrip. Het is lastig om cliënten perspectief duidelijk te maken.

 

Cure

Er wordt ingezet op behandeling. Dit gaat vaak om mensen met ontwikkelingsstoornissen, leer- en gedragsproblemen. Er is nood aan behandeling. Mensen met een verstandelijke beperking hebben zeer ernstige problemen met het leren, hebben vaak gedragsproblemen, ADHD, agressie, autisme, angsten, eetproblemen enz. Ze lopen een groter risico op trauma’s, (seksueel) misbruik, kindermishandeling en moeilijke gezinsomstandigheden.

 

Individueel zorgplan (zie de sheet voor het schema)

Er is een wettelijke verplichting voor een zorgplan. Het vraagstuk is de aanleiding waarom je iets gaat doen. Het kan de behandelingsvraag zijn, maar ook de evalueringsvraag. De doelen zijn beoogde resultaten op middellange termijn. Dit is ook een rekbaar begrip. Het profiel gaat om de beschrijving van sterke en zwakke punten van de persoon en is een prognose aan de hand van mogelijkheden en beperkingen. Het perspectief gaat om datgene dat haalbaar is en hoe men de toekomst wenst. Niet alle cliënten kunnen duidelijk maken wat ze willen en daarom dient een cliëntvertegenwoordiger mee te denken met de cliënt. Hieruit ontstaan doelen die leiden tot een zorgprogramma wat de concrete uitwerking voorstelt. Ook voor mensen waarbij nauwelijks ontwikkeling mogelijk is, moet je doelen stellen.

Er is ook in de langdurige zorg elke keer een moment van evaluatie: doen we genoeg, zijn er nieuwe aanknopingspunten, hoe zit het met ouder worden, moeten er dingen anders? Het is tegenwoordig verplicht dat je ook je cliënt betrekt bij het opstellen van het zorgplan. Doe je

dit niet, moet je met zeer overtuigende argumentatie komen. Iedereen die betrokken is bij de cliënt moet het eens zijn met het perspectief.

 

Belang van zorgplan

  • Bezinning op interpretatie van hulpvraag

  • Betrokkenheid cliënten en wettelijk vertegenwoordigers

  • Navolgbaar en controleerbaar

  • Overeenstemming in handelen

 

De RUMBA eisen aan doelen

R: Reasonable -» reëel (binnen het perspectief van de persoon);

U: Understandable -» begrijpelijk;

M: Measurable -» meetbaar;

B: Behaviorable -» te doen;

A: Attainable -» haalbaar (binnen het perspectief van de omgeving).

Soms ook begrijpbaar maken door pictogrammen te gebruiken.

 

De voorwaarden aan het behandelingsplan

  • Diagnostiek

Mogelijkheden en beperkingen in kaart brengen op medisch, pedagogisch/ psychologisch, neuropsychologisch gebied en omgeving.

  • Consensusbespreking over perspectief met alle betrokkenen

  • Doelen en zorgprogramma door verschillende disciplines.

Orthopedagogen proberen alle flinters aan elkaar te plakken.

 

Met welke dilemma’s heb je te maken?

  • De diagnostiek is gespecificeerd op de vraag: ‘wat heeft deze persoon nodig. Zorg is vaak gebaseerd op de vraag: ‘wat hebben we?’.

  • Er wordt vaak niet letterlijk een vraag gesteld, maar er is vaak onderliggende problematiek waar je als gedragswetenschapper achter moet komen.

 

In de DSM-IV wordt de ernst van de handicap gekoppeld aan iemands IQ of hij/zij licht, matig, ernstig of diep beperkt is. IQ zegt echter weinig welke zorg iemand nodig heeft.

 

Zorg

Bij het bepalen van de zorgbehoefte kan het zijn dat de ouders in plaats van het kind bepaalde behoefte heeft en er bijvoorbeeld opvoedingsondersteuning nodig is.

  • Pervasive zorg: 24/7 en langdurige zorg nodig.

  • Extensive zorg: heel veel zorg nodig, maar niet altijd (bijvoorbeeld ’s nachts niet).

  • Limited zorg: toezicht nodig. Het is duidelijk waarbij je zorg nodig hebt.

  • Intermittent zorg: hulp bij specifieke zaken (nieuwe dingen, complexe dingen) is gewenst. Er is dus zo nu en dan ondersteuning nodig.

 

Er is een indeling is zorgzwaartepakketten. Met sociale redzaamheid wordt bedoeld dat je je kunt redden in de samenleving. Psychosociaal functioneren gaat bijvoorbeeld over vriendschappen in stand houden.

De grens wordt 4,5 van WMO (zorg dichtbij huis) en inclusieve zorg. Hoger dan 4 leidt tot LIZ.

 

Karakteriseringen

  1. Wonen met enige begeleiding

  2. Wonen met begeleiding

  3. Wonen met begeleiding en verzorging

  4. Wonen met begeleiding en intensieve verzorging

  5. Wonen met begeleiding en zeer intensieve verzorging

  6. Wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering

  7. (Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding en gedragsregulering (SGLVG en SVEVG)

 

WMO

Overheveling van wonen/dagbesteding/begeleid werken gaat naar de gemeente in 2015. Behandeling niet, want dit blijft onder de zorgverzekeringswet vallen.

 

Beroepscode NVO/NIP

Als pedagoog/psycholoog (geregistreerd gedragswetenschapper) ben je verantwoordelijk voor het behandelplan en de uitvoering, maar kan dat? Je bent ook verantwoordelijk voor als het misgaat.

 

Behandeling/ begeleiding in de thuissituatie

Het primaire doel van vroeghulp is ouders helpen/ondersteunen. Dit gaat om tijdelijke hulp, aansluitend op de thuissituatie. Er is hulp nodig op het moment dat ouders daarom vragen. Er is geen diagnostiek nodig. Er is thuishulp, vroeghulp, vroegbehandeling (bijvoorbeeld bij doven en slechtzienden) en early intervention (veel in GZZ) In de gehandicaptenzorg komt thuisbegeleiding veel voor, vooral bij kinderen gebeurt behandeling in de thuissituatie vaak. Hierdoor verlicht je onder andere de draaglast en vergroot je de draagkracht voor de ouders en broertjes/zusjes: kennisvergroting, competentieverbetering, praktische ondersteuning.

 

Inhoudelijke kenmerken zijn dat het om een jong kind gaat met een ernstig opvoedingsprobleem en een gespannen opvoedingssituatie. Het doel is om de ouders te helpen met een programmatische werkwijze die aansluit bij de context van het gezien en een samenwerkingsrelatie met ouders. De ouders moeten zo snel mogelijk het gevoel krijgen dat ze het zelf kunnen. Geef ze handvatten zodat ze zelf verder kunnen.

 

Het doel van thuisbegeleiding is dat de ontwikkeling van het kind gestimuleerd wordt. Laat ouders zien hoe zij de ontwikkeling kunnen stimuleren. De aandacht tussen alle kinderen kan gauw scheef liggen. De draaglast van ouders en brusjes wordt verlicht door praktische ondersteuning. Brusjes kunnen een training krijgen hoe ze om moeten gaan met het brusje met een beperking, bijvoorbeeld in spel. Indien gewenst kan de draagkracht van de ouders vergroot worden en het kind en de brusjes ondersteund worden. Draagkracht kan vergroot worden door kennisvergroting en competentieverbetering waarbij de eigen kracht wordt gestimuleerd.

 

Vroegonderkenning van opvoedingsproblemen, maar wanneer wordt onderkend of een kind verstandelijk beperkt is? Ouders kunnen zelf een verstandelijke beperking hebben. Ouders kunnen eerst een opvoedcursus, basis trust etc. ontvangen waarna een diagnose gesteld wordt als niks blijkt te helpen. Dit is dan een negatieve diagnose.

 

Voorbeelden

  • Praktisch Pedagogische Gezinsbegeleiding

  • Hometraining

  • Macquarie programma

Er is sprake van een heel duidelijk integratiedoel. Men wilt kinderen met een ontwikkelingsachterstand hun volle potentieel laten bereiken. Voorschools worden kinderen klaargestoomd om later mee te kunnen met het reguliere onderwijs. Er wordt veel van de ouders gevraagd, en er wordt gewerkt met standaard materiaal (bijvoorbeeld: memory). Er is een hoge intensiteit (meerdere malen per dag oefenen).

  • Portage programma

Macquarie en Portage zijn specifieke programma’s. De basis is coaching middels videolinks. De uitgangspunten zijn dat het om kinderen gaat met een ontwikkelingsniveau van 0-5 jaar, dat er directe instructies met behulp van effectieve lesmethoden worden gegeven, er hoge prioriteit wordt gegeven aan de in het leerplan beschreven vaardigheden, de ouders als belangrijkste uitvoerders worden gezien en dat kinderen worden voorbereid op hun integratie. Er worden vaardigheden bijgebracht zodat kinderen zich in een klas kunnen gedragen. Het eerste wat ouders leren is om taken aan te reiken waarvan kinderen begrijpen wat de bedoeling is en afgemaakt kan worden. Beter balletjes in een doos gooien dan kleien.

 

Achtergronden

  • Cognitieve theorie: stap voor stap aanleren en belonen.

  • Instructie op basis van leertheorie

  • Lesgeven op basis van Piaget

 

Methodisch

  • Voortdurende toetsing a.d.h.v. (OOO): Overzicht van Opeenvolgende Ontwikkelingsstappen. Het moet extern controleerbaar zijn. Bij kinderen met een verstandelijke beperking verloopt de ontwikkeling disharmonisch.

  • Intensiteit: meerdere malen per dag. De programma’s denken mee met de ouders en er worden dingen uit het dagelijks leven meegepakt.

 

Vaders, moeders en andere kinderen worden betrokken. De ouders lijken het meest gemotiveerd. Het is typisch Nederlands dat er instroom is uit verschillende richtingen, zoals ziekenhuizen. Het is niet gecentraliseerd.

In de toekomst dient er duidelijkheid te komen over de inzet van specialisten. De WMO heeft het over lotgenotencontact.

 

Het strategiemodel van Kok

Welke kinderen en cliënten zet je bij elkaar? Hoeveel begeleiders heb je daarbij nodig? In het strategiemodel van Kok komt dit naar voren:

  • eerstegraadsstrategie (passende omgeving, leren -» niveaugroepen, communicatie-klimaat, sociale klimaat, behoefte aan structuur, mate van integratie en mate van bescherming). Voorbeeld: wat voor sociaal klimaat kan een kind aan? Soms kunnen de aanpassingen te groot zijn voor een kind wat betreft structuur. Het kind kan dan beter af zijn in een klein klasje dan afgeschermd werken in een grotere groep. Leren kan je opdelen in kleine stapjes waarbij je steeds checkt of de stapjes begrepen worden. Visualiseer, preciseer, geef individuele instructies en herhaal;

  • tweedegraadsstrategie (individuele therapie -» er wordt voldaan aan de kern, maar er is nog steeds iets nodig in de vorm van intensieve behandeling), logopedie/ communicatietraining, sociale vaardigheidstraining, spelbegeleiding, muziektherapie en fysiotherapie/sensorische integratie;

  • derdegraadsstrategie (individuele inkleuring -» eigenheid van het kind): eigen plek, eigen dagprogramma, afwisseling rust/activiteit. Zoek naar het individu.

 

Doelgroepen van een orthopedagogisch dagcentrum voor kinderen (ODC)

  • Jonge kinderen met (ernstige) ontwikkelingsachterstand en veelal bijkomende problemen

  • Kinderen met meervoudige complexe beperkingen

  • Kinderen en jongeren met ernstig probleemgedrag

 

Het ‘gemiddelde’ ODC heeft een observatiegroep, een intensieve behandelingsgroep (grotendeels auti), een schoolvoorbereidende groep, twee MCG (meervoudig complex gehandicapt)-groepen, twee structuurgroepen en een 12+ groep (die voorbereidt wordt op de maatschappij en bijvoorbeeld boodschappen doet).

 

Taakstelling jonge kinderen: observatiegroep

  • Vroeghulp

  • Multidisciplinaire diagnostiek en beeldvorming

  • Ontwikkeling

  • Perspectief

  • Etiologie

  • Ouderondersteuning en ouderbegeleiding

  • Dagopvang

 

Taakstelling kinderen met meervoudig complexe beperkingen (vanaf 6 jaar)

  • Behandeling/begeleiding

  • Ontwikkelingsstimulering (multidisciplinair)

  • Ouderondersteuning

 

Taakstelling kinderen met ernstige gedragsproblemen (structuurgroep)

  • Behandeling en intensieve begeleiding

  • Ouderbegeleiding en –ondersteuning

  • Ontwikkelingsstimulering

  • Onderwijs?

 

De kracht van de ODC’s zit in het pedagogische klimaat (aangepaste eerstegraadsstrategie), de multidisciplinaire werking, de gerichtheid op de ontwikkeling van cognitieve, sociale, praktische vaardigheden én emotionele ontwikkeling en de mogelijkheden voor begeleiding van kind én systeem.

 

 

College 12: Specifieke behandeling van mensen met een verstandelijke beperking

 

Specifieke behandelmethodes

Specifieke behandelmethodes zijn per definitie individueel. Het begint met een indicatie, wat is er aan de hand, wat moet er extra worden behandeld? Een behandeling is een tijdelijke, gerichte interventie om een bepaalde hinder/stoornis te verminderen. De duur is langer dan in de GGZ, omdat mensen met een verstandelijke beperking niet snel leren.

 

Interventies

Interventies vinden niet alleen plaats in de vorm van therapie (microniveau: de cliënt), maar ook het gezin/de leefomgeving (mesoniveau: gezin, groep) en de organisatie van de zorg (macroniveau). Je probeert aan te sluiten bij bestaande protocollen, bij LVB lukt dat redelijk. In alle evidence based methoden/protocollen wordt aangegeven dat deze mogelijk geldt voor mensen met een licht verstandelijke beperking. Er is te weinig onderzoek gedaan binnen deze groep om dit met zekerheid te stellen. De oorzaken van verstandelijke beperkingen zijn vaak heel divers, waardoor generalisatie lastig is. Voor mensen met een ernstiger verstandelijke beperking is (bijna) geen onderzoek gedaan. Te weinig onderzoek om tot protocollen te komen voor deze laatste groep.

Het Nederlands Kenniscentrum LVG roept mensen uit de sector bijeen om bestaande informatie op een website te zetten en deze dus beschikbaar te maken. Zo wordt de informatie breder en sneller verspreid. Ze hebben hiervoor richtlijnen gemaakt.

 

Bij mensen met een verstandelijke beperking is het van belang om te checken of ze iets begrepen hebben, dit kan aan de hand van thermometers, cijfers of orkaantjes (bij woede). Begrip kan je meten door vragen te stellen. Het is ook de vraag of iemand met een verstandelijke beperking iets buiten de therapie-sessie kan toepassen. Herkennen ze iets anders als een soortgelijke situatie en kunnen ze die link dan leggen? Men denkt nu dat dat wel kan, maar de voorwaarden zijn anders. Zaken moet je soms op een kinderniveau uitleggen. Normaalgesproken duurt een sessie 3 kwartier, maar dit kan te lang zijn. Pas dit aan naar wat wel mogelijk is voor hen. Geef therapie op basis van veiligheid. Maak extra denkstappen.

 

Protocol pubertraining seksualiteit
Veel gestelde vraag aan hulpverleners van ouders aan hulpverleners is seksuele voorlichting. Het lijf groeit, maar geest nog niet/ cognitie blijft achter. Voorlichting geven aan kleine groepjes van 4 tot 5 mensen met een gelijke vraag (niet alleen ouders moeten vragen hebben). Met ouders normen en waarden afstemmen. Er zijn diverse voorwaarden aan voorlichting. Deze dien je op de persoon toegespitst te geven wat betreft tempo, voorkennis (wat willen ouders en wat hebben ze reeds verteld?), wensen en grenzen. Bij voorlichting dien je een open sfeer te scheppen terwijl je tegelijk in de gaten houdt dat ze geen dingen vertellen die ze niet willen vertellen. Concretiseren door middel van afbeeldingen en filmpjes. Je past je taalgebruik aan en toetst voortdurend of ze het hebben begrepen of welke betekenis is verleend. Positieve bekrachtiging is belangrijk door bijvoorbeeld te zeggen dat niks gek is om te zeggen.

Doelen om aan te leren: herkennen van gevoelens, hoe gedraag jij je als je je zo voelt? Ze weten wel wat je fysiek ziet, maar niet hoe de interne processen werken. Vlinders in de buik kunnen ze als een knagende rat beschrijven. Basisprincipes als hygiëne en voorlichting over bijvoorbeeld soa’s. Hygiëne kan goed gaan voor het deel wat ze van zichzelf kunnen zien. Er wordt ook aandacht aan grenzen gegeven: welke grenzen er zijn, hoe je deze herkent bij jezelf en anderen en hoe je grenzen aangeeft. Wanneer mag je iemand knuffelen of een zoen op de mond geven? Schema’s worden gebruikt om grenzen te bepalen. Met groene en rode stickers kun je in je huis aangeven waar wel of niet gemasturbeerd mag worden. Vaak kunnen mensen met een verstandelijke beperking gaan masturberen in iemands gezichtsveld wat onprettig is.

 

Risicofactoren voor mensen met een VB en een ASS

Kinderen met autisme hebben weinig inlevingsvermogen, dus qua seksualiteit kan het gauw mislopen. Er moet een bepaalde motivatie zijn, dit is eigenlijk of er vragen zijn om een begin te hebben. Mensen met autisme leren minder van elkaar, klein netwerk. Ze hebben geen ‘speeltuin’. Moeite om vriendin te vinden, 70-80% in speciaal onderwijs in jongen. Ze kopiëren gedrag zonder het te begrijpen. Ze hebben wel theoretische interesse, maar veel minder ervaring. Ze kunnen een vertekend beeld hebben door videobeelden op youtube wat ze na kunnen doen zonder enig (sociaal) begrip. Technisch gezien willen ze weten hoe het in elkaar zit. De ervaringen die ze hebben zijn vaak onprettige (gepest, loverboys, over grenzen gaan). Er zijn risico’s aan de daderkant, maar ook aan de slachtofferkant. Ze vertonen ook vaker sociaal onacceptabel gedrag, zoals staren, stalken en obsessies. Ze kunnen gaan stalken omdat ze niet inzien dat bepaald gedrag niet passend is. Als vrouwen niet duidelijk zijn snappen mannen het al helemaal niet meer.

 

Protocol Cornelia de Lange syndroom

Bij alle klinische en genetische syndromen begint de kennis met een opsomming van lichamelijke kenmerken. In het protocol staat opgesteld wat je van een bepaald syndroom moet weten om een diagnose te kunnen stellen. Er is in september 2004 gestart aan een protocol voor het Cornelia de Lange syndroom waar 36 personen van 2,5 tot 46 jaar aan meedoen. Het syndroom heeft een aantal opvallende uiterlijke kenmerken (zie sheet). Het komt bij 1:10.000 tot 1:30.000 mensen voor. Het is zeldzamer bij jongens, wellicht doordat er bij jongens vaker een spontane abortus optreedt. Vroeger dacht men dat alleen meisjes het hadden. Er is een genetische afwijking op chromosoom 5. Er is sprake van een novomutatie. Je kunt een bepaald syndroom niet erven, maar er is dan sprake van een spontane mutatie in de genen (bijvoorbeeld: Cornelia de Lange syndroom).

Er is een klassieke en een milde variant. Bij klassiek is er sprake van een opvallend gezicht, ernstige groei- en ontwikkelingsachterstanden en een variatie in afwijking van de ledematen. Bij de mildere variant zijn er minder opvallende groei- en ontwikkelingsachterstanden en wijken die ledematen niet heel erg af. 80% doet aan zelfverwonding.

 

Opvoedingsbelasting

Kinderen die qua niveau van functioneren de peuterfase niet bereiken, zijn minder ‘lastig’ met betrekking tot de opvoeding dan andere kinderen. Dit komt doordat deze groep kinderen niet veel gedrag kan laten zien. Opvoedingsbelasting neemt toe bij ernst van probleemgedrag. Hoe lager het niveau van functioneren van het kind, hoe groter de ouderlijke stress. Opvoedingsbelasting vermindert als je weet wat er met je kind aan de hand is. De schuldvraag neemt dan af.

 

Protocollen

Bestaande protocollen zijn bij voorkeur gericht op etiologie, maar vaak zijn ze gericht op causaliteit. Ze zijn vaak gericht op één symptoom en vloeien voort uit een theoretisch kader. Ook komt het voor dat de protocollen per discipline zijn ontwikkeld. Veel protocollen zijn gebaseerd op de cognitieve benadering (alleen bij een lichte verstandelijke beperking), de gedragsbenadering, de ontwikkelingsgerichte benadering en de ecologische benadering (omgevingsgericht). Voor bepaalde groepen zijn de behandelingsprotocollen goed georganiseerd. In Nederland is er één team voor het Cornelia de Lange syndroom. Het duurt lang voordat er veel expertise is. In Nederland was men vooral pedagogisch aan het kijken en in Engeland neuropsychologisch. Samen kwamen ze een stap verder.

 

Effectonderzoek

Het duurt lang voordat je grote aantallen hebt van gelijkende groepen. Controlegroepen zijn nagenoeg onmogelijk (onder andere vanwege ethische aspecten). Veel effectonderzoek is gericht op één symptoom, en niet op het totale functioneren. Er is te weinig aandacht voor individuele verschillen en het is zeer contextgebonden. Generalisatie is dus moeilijk. Het is duur. De follow-up bestrijkt een te korte periode.

 

Behandelingsbenadering -» werkt niet vanuit één theorie.

  • Cognitieve benadering

  • Gedragsbenadering: gedrag aan- en afleren.

  • Ontwikkelingsgerichte benadering

  • Ecologische benadering: omgeving beïnvloeden -» wees bewust wat past bij een persoon.

 

Alternatieve therapieën

Er zijn veel verschillende alternatieve therapieën. Ouders willen alles proberen. Kijk systematisch naar ideeën die ouders aandragen. Voorbeeld is dolfijnentherapie dat waarschijnlijk werkt omdat je als gezin positief bezig bent. Alternatieve therapieën is een heel uitgebreid veld van methodes waarin behulpzame dingen kunnen worden gevonden, maar waarbij het de vraag is of je de methodes evidence based krijgt. Ze zijn ontwikkeld vanuit een visie op ontwikkelingsstoornissen en gericht op bepaalde gedragsaspecten en/of stimulering van de hersenen. Andere methodes zijn wel evidence based en hier wordt veel geld aan verdiend.

  • Kaufman methode (vanuit een visie): een methode voor autistische kinderen. Er wordt een prikkelarme omgeving nagestreefd. Er wordt intensief met het kind gewerkt vanuit die ene kamer. Het kind wordt aangesproken op zijn eigen niveau. De Kaufman methode is niet getoetst, mar toch zitten er veel aspecten in die in veel huidige methoden van practice based behandelen gebruikt wordt. Het grote probleem is dat ze pretenderen dat genezing wordt bereikt met deze methode. Er zit veel in van begrip, hechting en aandacht.

  • Eigen initiatief model (vanuit een visie): het krijgen van controle op je eigen leven. Leer iemand dat wat hij kan leren. Het idee is om mensen met een verstandelijke beperking zo zelfstandig mogelijk te trainen. Nadeel: er zijn ook beperkingen, niet ongelimiteerd eigen intiatief.

  • Auditieve integratie therapie (gericht op gedragsaspecten): dit wordt veel ingezet om mensen met een prikkelverwerkingsstoornis te helpen. Je krijgt de prikkel in een steeds hogere dosis, zodat je eraan kunt wennen en de uiteindelijke prikkel wel kunt verwerken.

  • Tomatis Methode (gericht op gedragsaspecten): deze methode gaat uit van de plasticiteit van hersenen: als er iets kapot is in je hersenen, kunnen andere hersendelen dit overnemen. Bij jonge kinderen kan dit (ten dele). Ze beginnen bij deze methode weer bij de ‘baarmoeder’ en laten kinderen weer wennen aan prikkels. Wat lastig is, is dat er bij veel kinderen met een verstandelijke beperking sprake is van een rijpingsprobleem. De claim van plasticiteit gaat voor deze kinderen niet op.

  • Facilitated communication (gericht op gedragsaspecten): een manier van communiceren. De onderarm wordt ondersteund, een ander maakt de beweging met de gedachte dat dit de gedachten van de patiënt weergeeft. Tegenwoordig kunnen ze dit ook met eye tracking methoden. Deze methode is heel berucht -» er kwamen veel klachten over kindermishandeling en seksueel misbruik uit. De methode wordt gebruikt bij mensen met het locked-in syndroom.

  • Brain-Stimulated Method (gericht op stimulering van de hersenen): kinderen worden op hun kop gehouden om de bloedtoevoer naar het hoofd te stimuleren (= Doman en Delacato therapie). Dit kan leiden tot forse ongelukken, bijvoorbeeld bij kinderen die een hersenbloeding hebben gehad.

  • Neuro-Emotionele Integratie (gericht op stimulering van de hersenen)

  • Zintuigelijke Hiërarchie van Van Soest (gericht op stimulering van de hersenen)

  • Bachbloesemtherapie (spirituele en andere alternatieven): een sfeer scheppen met geur(kaarsen). Bij heel zwak functionerende mensen kun je met geur aangeven wanneer het bijvoorbeeld dag of nacht is. Op een gegeven moment pakken ze een ritme op door de herkenbaarheid van de geuren. Ruiken is een veel basaler niveau dan taal, waardoor dit vaak beter werkt voor mensen met een verstandelijke beperking.

  • Feldenkrais therapie (spirituele en andere alternatieven):

  • Acupunctuur (spirituele en andere alternatieven)

  • Fototherapie (spirituele en andere alternatieven)

 

Reguliere methoden

Er is een kleine groep mensen die zich specialiseren in mensen met een verstandelijke beperking.

  • Logopedie

  • Fysiotherapie

  • Psychomotore/bewegingstherapie

  • Muziektherapie

  • Psychotherapie gedrag aangeleerd dat in een andere situatie toegepast moet worden, cliënten moeten in staat zijn om te generaliseren

Het is vaak veel nuttiger om de omgeving te leren hoe ze met iemand om moeten gaan (bijvoorbeeld: zo lang kan diegene in een stoel zitten zonder last), dan om voortdurend gebruik te maken van therapieën.

 

Traingen

  • Speltraining: het probleem met trainingen is dat veel ouders gaan denken dat je iets aanleert. Het is echter vaak zo dat de training niet tot blijvend gedrag leidt, maar dat de omgeving het moet blijven bijhouden. Speltherapie zie je ook bij traumaverwerking.

  • Sociale vaardigheidstraining

  • Jobtraining etc.

Vaak wordt er geprobeerd of methoden die bij kinderen werken, ook bij volwassenen met eenzelfde beperking werken.

 

Medicatie die helpt bij een stoornis valt niet onder midden en maatregelen wet, alle andere medicatie wel (valium, ritalin etc.).

 

Therapeutische methoden zijn bijvoorbeeld gedragstherapie, cognitieve gedragstherapie, inzichtgevende psychotherapie (en symbooldrama) en psychodynamische therapieën.

 

De farmaco-therapie is symptoomgericht, zoals tics, angsten, hyperactiviteit of agressie. Het is ter ondersteuning van orthopedagogische, gedragstherapeutische en orthodidactische interventies. De arts voor mensen met een verstandelijke beperking beslist samen met een orthopedagoog over medicijnen.

 

De pedagoog

In de basis ben je als pedagoog verantwoordelijk voor de behandeling en begeleiding: wat heeft deze cliënt nodig en hoe gaan we dit tot uitvoer brengen? Als pedagoog moet je alle verschillende therapieën op elkaar aan laten sluiten, waarbij je ook aandacht moet hebben voor de wensen van het kind. Veel pedagogen werken hierdoor vanuit een eclectisch kader: al naar gelang de problematiek zoek ik naar een passend kader. De methodieken die worden gebruikt zijn grofweg terug te voeren op:

  • Het strategiemodel van Kok: dit model is gericht op zorgtypes. De groepen zijn samengesteld op de hulpvraag.

  • TEACCH principes (Schopler): het gestructureerd aanbieden van activiteiten. Dit programma is zeer educatief. In kleine overzichtelijke stappen worden er dingen aangeleerd.

  • Gentle Teaching (McGee)/Heijkoop methode: wat betekent het gedrag van een persoon, hoe kan ik in contact komen met iemand die me buitensluit? Gericht op het begeleiden en aanleren van je attitude ten opzichte van de cliënt. Je leert direct betrokkenen beter kijken naar waar gedrag vandaan komt.

  • Gedragsmodificaties (ABA): om bepaald ongewenst gedrag af te leren of ander gedrag aan te leren.

 

Wat is belangrijk voor mensen met een verstandelijke handicap?

Veel structuur en consistentie werken. Structuur is vooral dat wij systematisch gaan handelen. Je moet eerst zorgen dat alles klaarligt en opgeruimd is. Hierdoor is het voor de cliënt duidelijk wat er van hem wordt verwacht. Om te kunnen selecteren wat de relevante prikkels zijn, moet er sprake zijn van een lage kind/behandelaar ratio. De routine vinden van vanzelfsprekendheid, en tegelijkertijd blijven beseffen wat er echt begrepen wordt, is zeer belangrijk. Er moet een primaire focus liggen op imitatie, communicatie en socialisatie.

 

Er wordt een casus voorgelegd van een 5-jarig jongetje met ASS. Hij blijkt ernstig ondergewicht te hebben en er wordt een eetprobleem ontrafeld wat aangepakt wordt.

 

Access: 
Public
Work for WorldSupporter

Image

JoHo can really use your help!  Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world

Working for JoHo as a student in Leyden

Parttime werken voor JoHo

Image

Check how to use summaries on WorldSupporter.org


Online access to all summaries, study notes en practice exams

Using and finding summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter

There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.

  1. Starting Pages: for some fields of study and some university curricula editors have created (start) magazines where customised selections of summaries are put together to smoothen navigation. When you have found a magazine of your likings, add that page to your favorites so you can easily go to that starting point directly from your profile during future visits. Below you will find some start magazines per field of study
  2. Use the menu above every page to go to one of the main starting pages
  3. Tags & Taxonomy: gives you insight in the amount of summaries that are tagged by authors on specific subjects. This type of navigation can help find summaries that you could have missed when just using the search tools. Tags are organised per field of study and per study institution. Note: not all content is tagged thoroughly, so when this approach doesn't give the results you were looking for, please check the search tool as back up
  4. Follow authors or (study) organizations: by following individual users, authors and your study organizations you are likely to discover more relevant study materials.
  5. Search tool : 'quick & dirty'- not very elegant but the fastest way to find a specific summary of a book or study assistance with a specific course or subject. The search tool is also available at the bottom of most pages

Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?

Quicklinks to fields of study (main tags and taxonomy terms)

Field of study

Comments, Compliments & Kudos:

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.
Access level of this page
  • Public
  • WorldSupporters only
  • JoHo members
  • Private
Statistics
451