Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Nederlands Jeugdinstituut – Transitie en transformatie van de zorg voor jeugd

De gemeenten zijn vanaf 2015 (met ingang van de nieuwe wet) verantwoordelijk voor het preventieve en curatieve jeugdbeleid. Zij krijgen hierdoor zeggenschap over:

• Gespecialiseerde zorg

• Geestelijke gezondheidszorg voor de jeugd (jeugd ggz)

• Zorg voor de jeugd met een lichte verstandelijke beperking (jeugd lvd)

Met ingang van de nieuwe wet is er een transitie en een transformatie. Dit verloopt parallel aan elkaar. De transitie is wat hierboven is besproken, de gemeente krijgt de verantwoordelijkheid. De transformatie is een inhoudelijke verandering inde zorg voor de jeugd. Men wil dat alles zo normaal mogelijk blijft, zowel het opgroeien als het opvoeden.

Visie van NJI

Zij willen dat het jeugdbeleid van de gemeente eraan bijdraagt dat alle jeugdigen gezond en veilig opgroeien. Om dit beleid te voeren moet er genoeg kennis zijn over de staat van de jeugd. Verschillende cijfers kunnen hier uitkomst over geven. Op basis hiervan kunnen doelen worden gesteld. Het beleid kan echter pas tot maatschappelijke resultaten lezen als de burgers en jeugdvoorzieningen participeren om de doelen te bereiken.

Door verschillende vragen te stellen wordt er gekeken naar de kwaliteit van de diensten die voorzieningen leveren. Zo kan worden bepaald of jeugdvoorzieningen een goede bijdrage leveren aan de realisatie van het beleid, dus aan het behalen van de doelen.

Een ambitieus jeugdbeleid moet gericht zijn op de versterking van alle onderdelen van het stelsel. Door de transitie vindt een transformatie plaats. De transformatie zorgt ervoor dat er allerlei voorzieningen ontstaan, dit allemaal versterkt worden bij een ambitieus jeugdbeleid.

Wat het NJI kan betekenen

Ze willen iedereen zo goed mogelijk voorbereiden op de transitie en de transformatie. Hiertoe zetten ze netwerken op die samen vraagstukken proberen te beantwoorden. Daarnaast bieden ze veel materiaal met informatie en geven ze advies. Ook organiseren ze trainingen. Ze willen er zo voor zorgen dat de gemeente een goede ondersteuning voor jeugdigen en gezinnen kan ontwikkelen.

Voorbeelden van wat het NJI aanbied zijn:

• Kennisnet Jeugd (uitwisselen voorbeelden, vragen stellen en discussiëren)

• Dossier Transitie Jeugdzorg (feiten, adviezen, praktijkvoorbeelden en initiatieven rond de transitie)

De adviseurs van het NJI kunnen ondersteuning en advies bieden. Dit kan specifiek per gemeente gebeuren door gebruik te maken van resultaten uit onderzoek en kennis die al beschikbaar is.

• Publicaties en handreikingen: inspiratie en informatie voor de inrichting van het aanbod in de gemeente.

• Internationale expertmeetings en internationale visitaties: kennis over transities uit andere landen verbinden met kennis die in Nederland aanwezig is.

• Generalistische hulpverlening

• Boek Om het kind

• Notitie Top Tien Positieve Ontwikkeling Jeugd

• Lezingen, workshops en stoomcursussen

Het is van belang dat gemeenten volledig op de hoogte zijn van hun lokale zorgopgave. Het NJI kan een rapport op maat samenstellen waarin ze alles weergeven.

Geen kind buiten spel – factsheet stelselwijziging jeugd

De jeugdhulp wordt overgeheveld naar de gemeenten om op die manier de grote druk op de gespecialiseerde zorg terug te dringen en de manier van werken binnen jeugdhulp aan te pakken. Er wordt nu vaak met teveel verschillende instanties gewerkt die eigenlijk niets van elkaar weten.

De gemeente krijgt nu de zeggenschap over alle vormen van jeugdhulp, maar blijven ook de taken houden die zij eerder al hadden. In het stelsel nu zijn de gemeenten verantwoordelijk voor de preventieve jeugdhulp, in het stelsel straks zijn ze verantwoordelijk voor alle zorg voor de jeugd. In het stelsel nu zijn er verscheidene financieringsstromen, in het stelsel straks is er maar één. In het stelsel nu zijn er verschillende wetgevingstrajecten, in het stelsel straks is er maar één wettelijk kader.

Om dit alles erdoor te krijgen is er een nieuwe wet nodig, het wetsvoorstel is in voorbereiding. Dit voorstel bevat wijzigingen op bestuurlijk (verantwoording naar gemeenten), financieel (één financieringsstroom) en inhoudelijk (eenvoudigere zorg dichtbij huis) gebied. De wet moet in werking treden op 1 januari 2015.

Er is een transitieagenda om de herinrichting mogelijk te maken. Hierin wordt gesproken van transitie, het proces rond de overheveling van verantwoordelijkheden. Er wordt ook gesproken over transformatie, de zorginhoudelijke verbetering en vernieuwing.

Ook is er een transitiecommissie die het proces van de transitie bekijkt en waar nodig stimuleert.

Er komt ook een ondersteuningsprogramma voor gemeenten, zodat ze weten waar ze aan toe zijn.

Behalve de jeugdhulp krijgt de gemeente er nog 2 taken bij. Ze moeten ook gaan zorgen voor de uitvoering van de Wet Werken Naar Vermogen. En ze moeten begeleiding gaan geven in de Wmo.

Verschillende scholen en gemeenten gaan proefdraaien met dit stelsel.

Er zijn 3 klankbordgroepen opgericht, voor cliënten, voor beroepsverenigingen en voor brancheorganisaties/bestuurlijke partners/inspecties. Zo kunnen alle ontwikkelingen worden afgestemd.

Korte samenvatting van de stelselwijziging

De bedoeling is om de grote druk op gespecialiseerde zorg te verminderen en een centralere manier van werken te creëren. De gemeente krijgt de regie over alle jeugdhulp en de integrale aanpak wordt hierdoor vergemakkelijkt. Er komt ook meer ruimte voor professionals om vraaggericht te werken.

Coördinatie van zorg in theorie en praktijk

Inleiding

Het is de bedoeling om de gebrekkige signalering van risico’s, de matige samenhang tussen lokale voorzieningen/zorginstellingen en de problemen in de communicatie en informatie uitwisseling tussen instellingen weg te nemen. Hier staat Coördinatie van Zorg bij centraal. De gemeenten zijn hiervoor verantwoordelijk. Doordat gezinnen vaak problemen hebben op verschillende gebieden, maken ze gebruik van verschillende soorten jeugdzorg. Er zijn dus allerlei instanties, die allemaal zelf hun eigen financieringsstroom hebben, een andere visie en deskundigheid hebben. Ze weten vaak niet van elkaar dat ze betrokken zijn bij het gezin. Coördinatie van Zorg is hier erg van belang!

Coördinatie van Zorg is een erg complexe functie. Het blijft in ontwikkeling en het blijft ook veranderen. Dit artikel is een momentopname van eind 2009 die de ervaringen van beroepskrachten rondom Coördinatie van Zorg beschrijft. Het schept zo een beeld over de praktijk.

Theorie in een notendop

De term Coördinatie van Zorg kan verschillend worden opgevat en gebruikt. Het kan ook op verschillende niveaus plaatsvinden.

In de Nederlandse wet wordt Coördinatie van Zorg in 5 wetten genoemd. Dit duidt er al op dat het een complex begrip is. Naast de hierna genoemde 5 wetten, wordt de term ook gebruikt in enkele onderwijswetten. De 5 wetten zijn: Wet Maatschappelijke Ondersteuning, Wet op de Jeugdzorg, Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid, Jeugdstrafrecht. In dit artikel gaat het vooral om de gemeentelijke functie van Coördinatie van Zorg. Dit staat beschreven in de Wet Maatschappelijke Ondersteuning. Het gaat er ook over dat Coördinatie van Zorg een plek moet krijgen binnen het Centrum voor Jeugd en Gezin. Ook gaat het in dit artikel over de gewijzigde Wet op de Jeugdzorg.

Vanuit de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) gezien is de Coördinatie van Zorg een verantwoordelijkheid van de gemeenten. Het CJG (Centrum voor Jeugd en Gezin) heeft functies op het gebied van de algemene en preventieve gezondheidszorg en het jeugdbeleid.

Coördinatie van Zorg draait om hulp aan gezinnen met problematiek. Ze stemmen de hulp en de zorg vanuit verschillende instanties af. Het heeft dus te maken met het gezin, maar ook met de instanties.

In de WodJ wordt Coördinatie van Zorg genoemd bij de Verwijsindex. Dit brengt in kaart welke instanties contact hebben met het gezin. Instellingen krijgen een melding als zij beiden iets rapporteren over hetzelfde gezin, ze gaan vervolgens in overleg om een plan op te stellen voor het gezin. In dat gesprek wordt er ook gelijk gekeken of Coördinatie van Zorg nodig is.

Bureau Jeugdzorg is wettelijk verantwoordelijk voor de Coördinatie van Zorg, maar ze hoeven het niet zelf uit te voeren. Ze houden echter wel de verantwoordelijkheid.

Vanuit de gemeente is er een regiefunctie, om alle voorzieningen te verbinden. Dit is coördinatie op procesniveau. Vanuit het CJG is er coördinatie op kindniveau, dit gebeurt als er meer nodig is dan lichte hulp en advies. Er is één zorgcoördinator.

Als er een plan voor het gezin is opgesteld kan dit vastlopen. Dit kan verschillende oorzaken hebben, mensen houden zich niet aan de regels, de planning van de instanties wordt niet gehaald et cetera. De gemeente kan de samenwerking van instanties afdwingen. Voordat dit gebeurt horen de instanties eerst zelf actie te ondernemen. Dit gaat eerst via de begeleiders en later via de leidinggevenden. Lukt dit niet? Dan zal de gemeente het afdwingen.

Van theorie naar praktijk

Beroepskrachten voeren de functie Coördinatie van Zorg uit. Deze mensen werken op verschillende gebieden. Ze geven soms zelf ook hulp aan een gezin, maar zorgen er vooral voor dat de gezinnen een passende vorm van zorg krijgen en dat dit volgens de gestelde richtlijnen wordt uitgevoerd.

Verschillende mensen wilden hun ervaring delen in dit artikel. Het artikel waarschuwt ervoor dat deze ervaringen niet het algemene beeld vertegenwoordigen, dit verschilt per gemeente. Het schetst wel een beeld. Ook is dit een momentopname, zoals al eerder gezegd. Opvallende zaken uit de gesprekken en overeenkomsten worden hierna vermeld.

Uit de gesprekken is gebleken dat er vragen bestaan rondom de aanpak. Bij goede aanpak vindt men dat het een vooruitgang is in de ondersteuning aan gezinnen. Maar ze vinden dat er nog ruimte is voor verbeteringen. Er bestaan verschillende vragen onder de betrokkenen (8), deze zijn te vinden in het artikel.

Coördinatie van Zorg biedt ondersteuning aan probleemgezinnen, hiertoe wordt de hulp en zorg van voorzieningen afgestemd. Op instellingsniveau houdt het ook in dat de signalen van verschillende voorzieningen met elkaar in verband worden gebracht. Er zijn dus 2 niveaus binnen Coördinatie van Zorg. Er zijn verschillende termen en taakopvattingen binnen de coördinatie van Zorg. Dit levert verwarring op. Dit kan een slechte invloed hebben op de samenwerking en op de ondersteuning van het gezin.

De aanpak van Coördinatie van Zorg verschilt per gemeente of per regio. In Noord-Brabant werkt men bijvoorbeeld met Zorg voor Jeugd. Dit is een Verwijsindexsysteem. Er worden echter weinig signalen afgegeven in Zorg voor Jeugd, dit komt door onvoldoende bekendheid, onbekendheid met de mogelijkheden/sociale kaart/bestaande netwerken, onbekendheid met het inschatten van de ernst van de problemen et cetera.

In Delft had de pilot zorgcoördinatie vanuit het CJG tijd noditgom op gang te komen. Eerst waren er weinig aanmeldingen, dit bleek te maken te hebben met dat men niet wist wat het doel en de inhoud van de pilot was. Er werd toen gewerkt met een houding die meer open was, dit leverde meer bekendheid op. Hierdoor weten de professionals de zorgregisseurs goed te vinden. Met als gevolg dat er een adequatere ondersteuning is voor gezinnen.

Er zijn verschillende ingangen van de zorgcoördinatie. Deze ingangen zijn: het CJG, de Verwijsindex, een zorgnetwerk, het Justitieel netwerk en gezinnen die zichzelf melden (bij het CJG of direct bij een instelling). Soms vindt een gezin ingang via verschillende ingangen, hieruit is weer het belang van afstemming te zien. Er moet overzicht worden gehouden. De ondervraagden zeggen dat de verschillende meldroutes vrij snel bij elkaar komen, de coördinator is de ‘linking pin’ die de zorgnetwerken volgt.

Er zijn verschillen in wie een melding of signaal mag inbrengen in de Verwijsindex. Sommige regio’s willen dit zo breed mogelijk, ze vinden dat het op die manier in ieder geval tijdig serieus genomen wordt. Hierbij hoort dat dus ook bijvoorbeeld kinderdagverblijven en scholen een signaal kunnen afgeven. In de regio Zuid-Holland Noord mogen juist weer alleen zorginstellingen melden, dit heeft als nadeel dat soms belangrijke partners niet worden betrokken. Het is dan weer wel zo dat bijvoorbeeld het kinderdagverblijf een melding kan doen via de jeugdgezondheidszorg. Zo komt de melding van het kinderdagverblijf dus alsnog binnen.

Taken van een zorgcoördinator: informatie verzamelen, afstemmen met ouders en hulpverleners, opstellen en bewaken van de uitvoering van een plan van aanpak, voorzitten van een overleg en het aansturen van een team. Dit vraagt om verschillende competenties.

In Delft bleek bij de pilot dat je niet altijd een zorgcoördinator kunt inzetten die al bekend is binnen het gezin. Ook zijn niet alle hulpverleners geschikt als zorgcoördinator. Veel zorgcoördinatoren vinden het lastig om het gezin er bij te betrekken en erbovenuit te stijgen.

In de praktijk is te zien dat de samenwerking niet altijd vlekkeloos verloopt. Verschillen binnen de werkcultuur en de financiering zijn vaak een obstakel. Ook weten ze niet van elkaar wat ze doen en zijn er verschillende opvattingen voer wat de beste aanpak voor de problemen zou zijn. De samenwerking met Bureau Jeugdzorg wordt als te verbeteren beschouwd. Ook wisselen instanties vaak geen gegevens uit vanwege privacy, dit belemmert de samenwerking echter.

Conclusie

De Coördinatie van Zorg wordt verschillend geïnterpreteerd en georganiseerd. Mensen zijn onvoldoende op de hoogte van afspraken en werkwijzen, deze zijn ook vaak nog niet ingedaald in de instellingen/voorzieningen. Hierdoor kunnen ze ook nog maar weinig met de aanpak. Om samenwerking te bewerkstelligen moet men de taken en rollen verhelderen en zich verdiepen in elkaars kerntaken. Dit draagt bij aan de communicatie en dit vervolgens weer aan een adequate Coördinatie van Zorg.

Delinquent Development in Dutch Childhood Arrestees: Developmental Trajectories, Risk Factors end Co-morbidity with Adverse Outcomes during Adolescence

Abstract

De heterogeniteit van herhaalde delinquente patronen is bestudeerd bij jongens die al een keer waren gearresteerd voordat ze de leeftijd van 12 jaar hadden bereikt. De frequentie en de ernst van de delicten zorgde voor een indeling in drie groepen: lage, escalerende en hoog recidive delinquenten. Escalators (snel stijgende delinquenten) waren ouder en kwamen vaker van achterstandswijken dan delinquenten die niet vaak leden aan herhalende patronen. Hoog recidive delinquenten waren ouder bij het beginnen en hadden vaak een niet-westerse achtergrond. Ook pleegden zij meer vandalisme. Bij aanhouding reageerde de politie ook heviger tegen hen. Bij hoog recidive delinquenten en escalators was er vaak meer aan de hand.

Introduction

Kinderen die al vanaf vroeg delinquent gedrag vertonen hebben later meer probleemgedrag. Arrestaties in de kindertijd voorspelden frequent en volhardend delinquent gedrag. Toch groeien niet alle vroeg gearresteerden op tot delinquenten. We moeten dus kijken naar de verschillende factoren binnen deze groep om te zien wie we moeten helpen.

Developmental Theories on Early Onset Delinquency

Een klein deel (6-7%) vertoont na de adolescentie nog steeds delinquent gedrag, dit zijn vaak serieuze misdaden. De theorie waaraan op het moment het meest gerefereerd wordt is die van Moffit, hij zegt dat een vroege aanvang van antisociaal gedrag het resultaat is van een combinatie van neuropsychologische moeilijkheden en een inadequate ouder-kindrelatie. Het komt dus niet voor uit de dynamiek tussen leeftijdsgenoten en er is dus meer sprake van alleen opereren. Patterson beschrijft verstoorde familie processen als een hoofd oorzaak voor een vroege aanvang van delinquent gedrag. Het leidt tot antisociaal gedrag in de kindertijd en geeft vorm aan de interacties met leeftijdsgenoten. Volgens hem zouden ze dus voornamelijk in een groep opereren.

Prior Research on Early Onset Re-offending

Sommige studies hebben zich vooral gefocused op verschillen tussen vroege delinquenten. Er werden zo subgroepen gemaakt. Risicofactoren die varieerden tussen de subgroepen waren angst en inconsistentie.

Focus of the Current Paper

Deze studie zal zich specifiek richten op patronen van recidiven bij kinderen die voor het eerst gearresteerd zijn voor hun 12^e. Ook is het startpunt van deze studie kinderen die al eerder zijn gearresteerd, dit geeft de mogelijkheid om te classificeren tussen verschillende ontwikkelingsverlopen.

Er wordt eerst gekeken of distinct delinquente trajecten kunnen worden geïdentificeerd, met behulp van data. Ook wordt er gekeken naar de individuele risicofactoren en karakteristieken die dit kunnen beïnvloeden. Vervolgens wordt er getest of maatregelen in de adolescentie (uit huis plaatsing en dergelijke) verschillen per traject.

Er wordt verwacht dat er ten minste 3 trajecten kunnen worden onderscheiden:

• Hoog level blijvend.

• Laag level chronisch, lagere frequenties dan hoog level blijvend

• Laag level niet blijvend, ze zijn slechts 1 keer gearresteerd als kind en daarna niet meer

Method

Participants

287 jongens onder de 12 jaar die een keer gearresteerd zijn. Voor selectie werden lokale registratiesystemen gebruikt. Er werden kinderen genomen uit 3 verschillende regio’s.

Procedure

Er werden echt alleen Nederlandse kinderen onderzocht, dus geen illegalen omdat de follow-up dan gehinderd zou kunnen worden.

Dependent Measures

De frequentie van herhaling werd bepaald op alles wat geregistreerd was door de politie. De frequentie werd bekeken per half jaar na de eerste arrestatie. Sommige frequente delict plegers zijn geen serieuze delict plegers. Sommige serieuze delictplegers zijn geen frequente delictplegers. Hiertoe werden er scores gemaakt die de ernst van het delict vaststelden:

1. Kleine delicten binnenshuis, kleine verbale agressie en regels breken.

2. Kleine delicten buitenshuis (winkeldiefstal)

3. Gemiddelde delicten zoals vechten, vandalisme

4. Serieuze delicten zoals inbreken

5. Heel serieuze delicten zoals seksueel misbruik en beroven

8 keer een level 1 delict geeft dus een net zo hoge score als 2 keer een level 4 delict.

Predictors

Er werd gekeken naar het type van het delict, de ernst van het delict, het helpen bij het delict en de interventie van de politie. Het type delict werd onderverdeeld in geweld, diefstal, beschadiging van eigendommen en misdragen (anderen irriteren). Geweld was zowel verbaal als fysiek. Helpen bij het delict wordt gezien als het niet alleen plegen van een delict. Interventie door de politie wordt gebaseerd op politierapporten. Er zijn 3 interventies mogelijk:

• Niet gezien door de politie

• Gestopt door de politie en gewaarschuwd

• Meegenomen naar bureau

Results

Re-offending trajectoris

De eerste groep bevatte mensen die niet of sporadisch herhaald delinquent waren geweest en dit was 64,8% van het totaal. De tweede groep toonde wat meer recidiven in de follow up, dit waren de escalators en dit was 30% van het totaal. Ze stonden het vaakst geregistreerd voor diefstal. De hoge level recidiven besloegen 5,2% van het totaal.

De meeste delicten waren van level 2, dit was zo over alle groepen. De lage level recidiven piekten echter op 2, de escalators op 3 en de hoog recidiven op 4.

Predictors of Re-offending Trajectories

Kinderen die uit de stad kwamen, met een laag SES en niet-Westerse achtergrond werden vaker gearresteerd. Dit komt waarschijnlijk ook omdat niet-Westerse kinderen vaker in de stad wonen. Escalators waren ouder bij hun eerste arrestatie en woonden vaak in gebieden waar een lage SES heerst, ook hadden ze minder vaak familieleden die met hen de misdaad pleegden. Kinderen in de laag recidiven groep hadden wel vaak familieleden waarmee ze opereerden. Verschillen tussen laag recidiven en escalators waren significant. Het hebben van een familielid als helper kwam helemaal niet voor bij de hoog recidiven.

Limitations

Er zijn alleen maar data gebruikt die echt geregistreerd stonden, dit sluit niet uit dat er meer is gebeurd. Er werd niet echt gekeken naar verschillende typen delicten, dit kan het allemaal verduidelijken. De follow-up periode was relatief kort. Zelfrapportage geeft vaak informatie over andere karaktereigenschappen, dit is vaak niet aanwezig bij de politie en dus niet meegenomen in het onderzoek.

Jeugdzorg kan nog veel leren over implementeren

De invoering van interventies verloopt in de praktijk vaak moeizaam. De kans op succes wordt groter als er een goed gepland implementatieproces is.

Interventies die gebouwd zijn op wetenschappelijke kennis en praktijkervaring bieden betere hulp. Er wordt veel gedaan om effectieve interventies te ontwikkelen, maar de invoering in de praktijk laat te wensen over. Soms is er te weinig tijd voor een goede uitvoering, of is er te weinig personeel dat ede interventie kan doen. De implementatie van interventies blijkt vooral op intuïtie te gaan. Er is geen plan om het door te voeren en weinig rapportage, hierdoor kunnen andere organisaties moeilijk hun voordeel doen uit de ervaring met de interventie.

Fasen, determinanten en strategieën

De beschikbare kennis over de implementatie is samen te vatten in de bovenstaande drie begrippen. Het implementatie proces verloopt meestal gefaseerd, tijdens die fasen zijn er determinanten van invloed en de juiste strategie kan de werking van de determinanten beïnvloeden.

Er zijn 4 fasen: verspreiding, adoptie, invoering en borging. Verspreiding is het kennis nemen van de interventie. Adoptie is het bereid zijn om met de interventie aan de slag te gaan. Invoering is het daadwerkelijk aan de slag gaan met de interventie. De verankering van de uitvoering en het onderhoud van de interventie noemt men de borging.

Deze volgorde wordt niet altijd doorlopen, als de invoering heel snel gaat keert men later pas naar de adoptie. Soms hebben hogere mensen in een bedrijf al eerder kennis van de interventie dan mensen onder hen.

De borging vereist vaak veranderingen na een bepaalde tijd. Als dit moet gebeuren begint de fasering weer opnieuw en worden op die manier veranderingen ingevoerd.

Determinanten van invloed op de fasering kunnen worden opgedeeld in 4 clusters: vernieuwing, doelgroep, organisatie en context. De vernieuwingsdeterminanten hebben de maken met de implementatie van de interventie. Hieronder vallen de beschrijving van de interventie, de observatie bij toepassing et cetera. De interventie moet handelingsgericht en concreet zijn.

De doelgroepdeterminanten hebben betrekking op de beroepskrachten, omdat zij degenen zijn die uiteindelijk ermee aan de slag gaan. De beroepskrachten moeten gemotiveerd zijn en bepaalde kennis en vaardigheden hebben.

De organisatiedeterminanten zijn de kenmerken van de instelling die de interventie implementeert. De instelling moet voldoen aan randvoorwaarden en de interventie moet aansluiten bij de wet. Besluitvoering zou op verschillende niveaus moeten plaatsvinden, managers mogen de interventie aannemen, maar beroepskrachten bepalen de precieze uitvoering.

De contextdeterminanten zijn voor de bredere sociaal politieke context. Men moet geloven dat de interventie helpt.

Een analyse van determinanten zorgt voor de keuze van een juiste strategie.

De implementatiestrategie is een concrete activiteit (of activiteiten) die kan worden ingezet om de invloed van determinanten te sturen en zo de implementatie te bevorderen. Denk hierbij aan trainingen of schriftelijke informatie, workshops en intervisiebijeenkomsten. Er zijn wisselende resultaten over het gegeven of deze implementatiestrategieën effectief zijn. Er zijn echter wel twee algemene conclusies:

• Interactieve strategieën zetten eerder aan tot gedragsverandering. Men kan dan oefenen.

• Combinatie van strategieën leidt sneller tot implementatie.

Afstemming

De aanpak moet worden gekozen afhankelijk van de situatie waarin de implementatie plaatsvindt. De strategie verbindt de fase en de determinanten. In de fasen invoer en borging zijn ondersteuningsactiviteiten van groot belang. Strategieën moeten er dus rekening mee houden dat specifieke activiteiten goed zijn bij specifieke determinanten. Anders zou het zelfs averechts kunnen werken.

Het uitvoeren van een determinantenanalyse lijkt niet gangbaar in de jeugdzorg. Toch zou dit handig zijn om een strategie te kiezen. Het is niet zo dat instellingen helemaal ongericht kiezen.

De interventie Triple P heeft een goed implementatieproces, het verloopt volgens 3 fasen: voorbereidingsfase; hierin bevinden zich de verspreiding en de adoptie. Uitvoeringsfase en de borgingsfase.

Ontwikkelaars van interventies kiezen 1 strategie, maar deze is dan niet toegespitst op verschillende organisaties. Ze doen dus niet per organisatie een determinantenanalyse. Omdat er nauwelijks publicaties zijn over implementaties kun je hier niet goed resultaten aan verbinden, want een ander kan het niet uitproberen.

Kennis planmatig toepassen

Om de kennis toe te passen is een planmatige aanpak nodig. Als je 4 punten in acht neemt vergroot dit de kans op succes!

• Bepaal de beoogde resultaten

  • Wat wil je bereiken en welke uitkomst is haalbaar? Je kunt deelresultaten formuleren na elke fase. Je kunt de uitkomsten concretiseren door na te gaan op welke punten het van belang is om vast te houden aan de interventie.

• Voer een determinantenanalyse uit

  • Hierdoor wordt het voorspelbaar wat allemaal van invloed zou zijn. Je moet positieve en negatieve invloeden hierin meenemen.

• Selecteer een strategie

  • Het is hierbij van belang dat je de beoogde resultaten in het oog houdt en bedenkt welke determinanten op welke fase belemmering kunnen geven. Je strategie moet hierop ingrijpen, zodat het stagnatie voorkomt.

• Monitor, evalueer en stel bij

  • Je gaat alles nog een keer na. Dit gaat het makkelijks als je zo duidelijk mogelijk hebt beschreven hoe je de resultaten wilt hebben. Dit is ook nodig voor de borging van een interventie. Je ziet wat er goed gaat en wat er minder goed gaat, zo blijft de interventie in ontwikkeling.

Wetenschappelijke kennis toetsen

Jeugdzorg moet kennis uit andere velden benutten, dit kan dienen als toetssteen voor de empirische kennis. Voor het beantwoorden van bepaalde vragen moet onderzoek worden gegaan, dit zal meer duidelijkheid geven.

Antwoorden op 55 vragen voor de jeugdzorg

1. Wat zijn interventies in de jeugdzorg?

De term interventies verwijst naar projecten, trainingsmethoden, behandel- en begeleidingsvormen en sancties. Het gaat dan om aanpakken die risico's of problemen in de ontwikkeling van de jeugdige verminderen, compenseren of draaglijk maken. Deze zijn bestemd voor een doelgroep met een of meer van de risico’s of problemen die gericht zijn op de jeugdige zelf, zijn opvoeders en/of opvoedingsomgeving die geleid worden door een weldoordachte, doelgerichte en systematische werkwijze met een nader omschreven tijdsduur en frequentie.

Interventies worden ook wel aangeduid als methodieken (bepaalde leer voor het handelen), modules (relatief homogene eenheid van zorg), zorgprogramma (samenstel van modules die op een planmatige, samenhangende en gecoördineerde manier worden ingezet bij een doelgroep).

2. Is het beter om te spreken over effectieve professionals of effectieve interventies?

Het gaat het Nederlands Jeugdinstituut om allebei.

3. Waarom zo veel aandacht voor effectiviteit van interventies?

Dit komt door vier dingen:

• Tijdgeest. Volgens de tijdgeest moet de kwaliteit van diensten transparant zijn. Ook moet er evidence-based gewerkt worden.

• Visie op kwaliteit. Veel organisaties hebben met kwaliteitskaders, zoals die van het Instituut Nederlandse Kwaliteit (INK). Zij ontwikkelen een visie op Nederlandse kwaliteit. Aandacht voor kwaliteit betekent automatisch aandacht voor effectiviteit. Iets is effectief als het bijdraagt aan de realisatie van een gesteld doel.

• Financiële krapte.

• Professionalisering: jeugdzorg werkt aan een grote slag in professionalisering.

We zien een hoge ambitie in de sector: het transparant maken en verder verbeteren van de effectiviteit van jeugdzorg.

4. Wat verstaan we onder een effectieve interventie?

Een interventie is effectief als deze bij een bepaalde doelgroep leidt tot de realisatie van gestelde doelen. Hierbij is het doel, de doelgroep, de aanpak belangrijk. Ook moeten gedragsproblemen zijn afgenomen. Men moet altijd de vraag stellen: effectief voor wat?

5. Wat is evidence-based werken?

Evidence-based werken is niets anders dan werken met behulp van kennis over wat werkt in de praktijk. Deze kennis kan verschillende bronnen hebben (wetenschappelijk onderzoek en praktijkervaring).

6. Zijn alle interventies evidence-based?

Nee. Evidence- based werken houdt niet in dat alle handelen van professionals theoretisch en empirisch door de wetenschap goed onderbouwd moet zijn.

7. Is evidence-based werken niet hetzelfde als buitenland-based werken?

Soms lijkt het er wel op. Om effectiever te werken worden er vaak buitenlandse programma’s geïmporteerd. Voordeel is dat er in het buitenland veel onderzoek gedaan is naar de aanpak van een bepaalde doelgroep. Maar het kan zijn dat die programma’s in Nederland tegenvallen.

8. Welke vernieuwingstrajecten lopen er op het gebied van effectiviteit van de jeugdzorg?

Het Nederlands Jeugdinstituut beschouwt de jeugdzorg als een werkveld dat in een snel tempo een vergaande professionalisering doorvoert. Vijf trajecten waaruit dit blijkt: intensivering praktijkontwikkeling, erkenning van jeugdinterventies, prestatie-indicatoren, onderzoeksprogramma Zorg voor jeugd (onderzoek naar ontwikkeling, implementatie, effectiviteit en kosten van jeugdinterventies) en actieprogramma Professionalisering.

9. Gaat het om effectieve jeugdzorg of om een effectief stelsel?

Het gaat erom dat er een effectief stelsel komt. Dit betekent dat:

1. Opvoeders weten hoe ze gewone problemen van kinderen kunnen opvangen, waar nodig worden ze in eenvoudige voorzieningen ondersteund.

2. Voor vroege interventie in de eerste lijn zijn er effectieve voorzieningen, zodat problemen niet escaleren.

3. Een pakket van effectieve, gespecialiseerde zorgarrangementen is aanwezig.

4. Na gespecialiseerde zorg is er goede nazorg die voorkomt dat jeugdigen en ouders opnieuw in de problemen komen.

5. Er zijn voor veel voorkomende problemen goede ketens geregeld van lichte ondersteuning, zwaardere zorgarrangementen en goede nazorg.

10. Wat zijn de ingrediënten van een effectieve interventie?

Werkzame interventies omvatten twee soorten ingrediënten:

1. Algemeen werkzame factoren.

2. Specifiek werkzame factoren: specifiek werkzame factoren voor de werksoort en specifiek werkzame factoren voor de doelgroep.

11. Gaat het om een effectieve interventie, een effectieve professional of een effectieve organisatie?

Ze zijn alle drie belangrijk voor effectieve zorg. Hulpverlening aan cliënten kan verbeterd worden door organisaties te veranderen, hulpverleners in de toepassing van algemene principes van goede hulp te trainen of te ondersteunen. Het helpt ook om goede interventies te implementeren. Veel interventies zijn verpakkingen van algemeen en specifiek werkzame ingrediënten die van betekenis zijn voor alle drie de factoren. Door de interventies te implementeren is er niet alleen een effect op het niveau van de specifieke methodiek, maar heeft dit ook impact op de effectiviteit van hulpverlener en de organisatie. Implementatie van interventies is niet de enige weg om de hulp te verbeteren.

12. Levert ingebruikname van een interventie altijd veel effectwinst op?

Nee. Er zijn verschillende redenen waarom de effectwinst als gevolg van de implementatie van een interventie kan tegenvallen.

13. Welke andere aandachtspunten zijn van belang voor kwaliteit van zorg?

Kwaliteit van hulpverlening betreft niet alleen factoren die effectiviteit bepalen. Er kunnen nog meer dingen van belang zijn zoals: de transparantie waarmee besluiten worden genomen, de snelheid waarmee de resultaten worden geboekt, de mate waarin de cliënt zich goed bejegend voelt etc.

De verschillende aspecten aan kwaliteit van hulp zijn terug te vinden in:

• Wet- en regelgeving, kwaliteitsmodellen, beroepsstandaarden.
• Effectiviteit is belangrijk, maar het is geen exclusief criterium om de kwaliteit van de hulpverlening aan te toetsen.

14. Wat is een effect size of effectgrootte?

Effectiviteit van hulp wordt meestal uitgedrukt in effect size (ES)/ effectgrootte. Men gebruikt hierbij de Cohen’s d als index.

15. Hoe moet de effectgrootte worden geïnterpreteerd?

1. 0,21 of lager staat voor een negatief effect.

2. 0,20 t/m 0,19 staat voor een verwaarloosbaar effect.

3. 0,20 t/m 0,49 staat voor een klein effect.

4. 0,50 t/m 0,79 staat voor een middelmatig effect.

5. 0,80 of meer staat voor een groot effect.

16. Wat weten we over de effectiviteit van de huidige jeugdzorgpraktijk?

De effectgrootte van de meeste onderzoeken naar jeugdzorg ligt tussen de 0,40 en 0,80. Met een totaal gemiddelde van 0,70. Maar veel studies hebben geen betrekking op de hulpverlening in de dagelijkse praktijk. De studies zouden niet de normale praktijk weergeven. De schatting van de auteurs is dat de effectiviteit rond de 0,40 zal liggen.

17. In welke mate bepaalt de interventie het resultaat?

Dit wordt flink onderschat. Meestal wordt er naar Lambert gerefereerd. Hij zegt dat maar ongeveer 15% door de interventie wordt bepaald. Dit is volgens het Nederlands Jeugdinstituut niet juist, omdat:

• Lambert baseerde percentages op kwalitatieve impressie van literatuur niet op kwantitatieve analyse. Dus percentages zijn een ruwe schatting.

• Percentages hebben betrekking op in het verleden behaalde resultaten, ze zijn gebaseerd op een review uit 1986.

De invloed van specifieke methoden op de effectiviteit worden mogelijk onderschat.

18. Waar vind ik goede overzichten van effectieve interventies?

• De databank Effectieve Jeugdinterventies.

• ‘Wat werkt?’ – overzichten.

• Internationale databanken.

Deze overzichten kun je vinden via www.nji.nl/jeugdinterventies.

19. Wat weten we over de effectieve behandelingen bij de meest voorkomende problemen?

Op de website www.nji.nl zijn dossiers beschikbaar over meest voorkomende problemen zoals: ADHD, angststoornissen, delinquentie, depressie, gedragsproblemen en gedragsstoornissen, kindermishandeling, multiprobleemgezinnen, onderwijsachterstanden, voortijdig schoolverlaten en overgewicht.

20. Wat weten we over de effectiviteit van de verschillende werksoorten?

Jeugdzorg is ingedeeld in ambulante jeugdzorg, residentiële jeugdzorg, crisisinterventie, gezinsvoogdij, justitiële jeugdzorg en jeugdreclassering.

Er zijn drie interventietypen mogelijk: cognitieve gedragstherapie, motiverende gespreksvoering en oudertrainingen.

Er is nog weinig goed effectonderzoek beschikbaar over werkzame ingrediënten van de verschillende werksoorten. Beschikbare effectonderzoeken lijden onder gebrek aan inzicht wat precies de toegepaste werkwijzen zijn. Effectieve hulp bestaat niet zelden uit een combinatie van werksoorten. De werkzame ingrediënten van één bepaalde werksoort moeten in deze context worden beschouwd.

21. Wat kenmerkt een goede professional?

De professional kenmerkt zich door zijn kennis (alledaagse kennis, expliciete vakkennis en deels geëxpliciteerde en impliciete ervaringskennis) en vaardigheden die hem in staat stellen zijn taken goed uit te voeren. Kennis en vaardigheden geven de professional macht over de cliënt (hij weet en kan meer op zijn vakgebied).

22. Wat is een effectieve professional?

Een goede professional werkt effectief als hij optimaal bijdraagt aan realisatie van doelen van de hulpverlening. Hierbuiten zijn er nog algemeen werkzame factoren (in staat goede relatie met cliënt te onderhouden, aansluiten bij motivatie van cliënt en dit weten te activeren etc) en specifieke werkzame factoren (goede kennis hebben over specifieke doelgroep, vaardig zijn in de toepassing van de aangewezen specifieke hulpvormen etc). Kenmerk van een professional moet ook zijn dat hij zich richt op kwaliteitsverhoging van de hulp, van zowel uit zijn persoonlijke situatie als vanuit zijn vak.

23. Moeten professionals zich aan methoden houden?

Als professionals effectief willen zijn is het verstandig om methoden goed te volgen. Ook wel behandelintegriteit/treatment integrity (treatment adherence): een interventie wordt toegepast zoals deze uitgevoerd hoort te worden.

24. Hoe om te gaan met de spanning tussen methoden en professionals?

Spanning is niet per se negatief. Als de volgende zaken goed zijn geregeld kan hier goed mee worden omgegaan:

• Collectieve ambitie (deze ambitie maakt het noodzakelijk om kennis te delen, die verpakt zit in methoden).

• Beroepsstandaarden. Beroepsverenigingen geven via beroepsrichtlijnen aan wat de beste manier van handelen is.

• Discretionaire ruimte: van de professional wordt verwacht dat hij effectief gebleken methoden goed toepast. Dit impliceert dus dat de hulpverlener zijn handelen toesnijdt op de cliënt en zijn situatie. Daarvoor beschikt de professional over discretionaire ruimte. Hij zoekt daarbij een match tussen collectieve kennis en het individuele geval.

• Samenwerking. Professionals werken vaak samen. Dit vraagt om voorspelbaarheid in het functioneren. Hier sluit een expliciete werkwijze en een routine bij aan.

• Monitoring. Het is belangrijk dat resultaten worden gemonitord in supervisie. Zo signaleert de professional of de effectiviteit van zijn hulp tekortschiet, voldoende is of zeer goed uitpakt.

25. Hoe om te gaan met de spanning tussen methoden en individuele cliënten?

Effectieve hulp bestaat uit een goede matching tussen wat een methode voorschrijft en wat een cliënt behoeft. Werken volgens een bepaalde methode is niet bedoeld als keurslijf, maar als keuze dat bij een bepaalde groep cliënten de betreffende methode de meeste kans geeft op effectiviteit.

26. Wat is de rol van beroepsverenigingen en richtlijnen?

Beroepsverenigingen waken in een optimale situatie over de kwaliteit van een beroep. Ze registreren de leden als bevoegd als deze voldoen aan eisen ten aanzien van kennis en ervaring.

Zonder het delen van kennis is er geen basis voor het beroep. Daarom stellen beroepsverenigingen ook eisen met betrekking tot scholing, supervisie, intervisie en geregelde bijscholing.

27. Wat is de rol van andere partijen in verbetering van de effectiviteit?

In een ideale situatie neemt iedere partij zijn verantwoordelijkheid als het gaat om verbetering van de effectiviteit.

28. Moet een financier eisen dat er alleen nog maar evidence-based wordt gewerkt?

Nee. Dit is niet reëel. Er is namelijk een praktisch bezwaar: niet voor alle groepen zijn dergelijke interventies voorhanden. En er is een principieel bezwaar: het is de professional die beslist of en in welke mate hij gebruik maakt van evidence-based interventies. Alleen in dit geval kan hij verantwoordelijk worden gesteld voor zijn handelen.

29. Hoe kunnen opleidingen het beste op de ontwikkeling rond effectiviteit insteken?

Er wordt op een landelijk gecoördineerde manier gewerkt aan het actualiseren van hbo-opleidingen. De basis hiervoor wordt gevormd door het competentieprofiel voor de jeugdzorgwerker. Dit profiel maakt duidelijk over welke competenties beroepskrachten in de jeugdzorg moeten beschikken om het vak goed te kunnen uitvoeren. Hierbij zijn de houding van professionals belangrijk, de kennis over werkzame principes, kennis over richtlijnen en interventies, vaardigheden in de toepassing van de kennis, kennis en vaardigheden in het stellen van doelen en het meten van resultaten in de praktijk.

30. Waar is de databank Effectieve Jeugdinterventies voor bedoeld?

De databank geeft een overzicht van theoretisch goed onderbouwde interventies en het toont ook welke van deze interventies ook als ‘bewezen effectief zijn aan te merken.

De databank is niet geschikt als selectiemiddel. De kennis over wat wel werkt en wat niet is hiervoor te onvolledig.

31. Wat is het nut van de effectladder?

De databank Effectieve Jeugdinterventies is opgebouwd volgens de effectladder. Een interventie ontwikkelt zich in stadia. Elk stadium draagt bij aan de effectiviteit van een interventie.

32. Wat is het belang van de Erkenningscommissie interventies?

Het nut van deze commissie is te beoordelen of interventies als effectief aan te merken zijn. Een onafhankelijke groep experts voorziet interventies van een keurmerk als ze goed zijn onderbouwd en onderzocht. Het belang is: het toont ontwikkelaars voor het neerzetten van een gedegen interventie en de interventies kunnen dienen als een goed voorbeeld en een inspiratiebron voor anderen.

Erkenning kent vier niveaus: theoretisch goed onderbouwd, waarschijnlijk effectief, bewezen effectief en kosteneffectief.

33. Hoe komt de Erkenningscommissie Interventies aan te hanteren criteria?

Een deel van de criteria wordt gebaseerd op het werk van voorgaande panels en in de periode 2007-2008 is er gewerkt aan de opbouw van criteria voor de ‘bewezen effectiviteit’.

34. Is het niet heel moeilijk om een interventie erkend te krijgen?

Ja en nee. Het is niet moeilijk om een interventie erkend te krijgen door de Erkenningscommissie Interventies, maar dan moet de interventie wel aan bepaalde eisen voldoen.

Aan de andere kant is het wel moeilijk. We zien dat het voor de praktijkinstellingen moeilijk is om hun aanbod ten aanzien van de basiseisen te expliciteren. In veel gevallen blijkt dat de doelgroep niet duidelijk afgebakend is en zo kan ook niet bepaald worden of het aanbod kan leiden tot effectieve zorg.

35. Wat moet de praktijk met de erkenning en de databank?

De afstand tussen de erkenning van interventies en de hulpverlening in de praktijk is groot.

Sluiten erkenning en de databank dan wel genoeg aan bij de praktijk? Ze hebben in twee opzichten nut voor de praktijk:

In de eerste plaats heeft de databank Effectieve Jeugdinterventies een etalagefunctie. De praktijk kan zien welke onderbouwde en bewezen effectieve interventies er zijn.

Ten tweede spelen de erkenning van interventies en de databank een rol voor kwaliteitsbevordering van de zorg. De vraag die steeds naar boven komt: hoe zit het met onze interventies? Voldoen deze aan de criteria? Moeten we hier iets mee? De erkenning en de databank leveren dan een druk op de kwaliteitsontwikkeling van de sector.

36. Zijn de erkenning en de databank het enige wat van belang is?

Nee. De gedachte kan zijn dat werken met interventies uit de databank effectieve zorg garandeert. Dit is onjuist. De databank is bedoeld als inspiratiebron waarvan gebruik wordt gemaakt voor het verbeteren van de zorg.

37. Moeten we niet een beperkte set interventies erkennen en in de databank opnemen?

Nee, voorlopig niet. Er gaat een sterke opwaartse druk uit van de databank. Men ziet graag dat de eigen interventie in de databank komt. Zo worden zorgaanbieders gedwongen om over de kwaliteit van hun aanbod na te denken. Dit is belangrijk. Het leidt tot een beter aanbod. Een risico is wel dat er een wirwar van interventies kan ontstaan. Deze kans is niet groot, omdat het praktisch en financieel gezien nooit zal lukken alle interventies met voldoende effectonderzoek te onderbouwen.

38. Wat is er nodig om een interventie goed te beschrijven en te onderbouwen?

Een goede beschrijving bestaat uit:

• De naam van de interventie en toelichting daarop.

• Doel van interventie

• Doelgroep van interventie

• Aanpak: beschrijving van methodiek, uitvoeringseisen en kwaliteitsbewaking.

• Context/overige randvoorwaarden voor toepassing.

• Uitvoerende organisaties.

• Overeenkomsten met andere interventies.

• Bronvermelding.

Een goede onderbouwing bestaat uit:

• Een theoretische onderbouwing van de aanpak (het wat, hoe, waarom).

• Empirische onderbouwing van de aanpak: beschrijving van type en resultaten buitenlands effectonderzoek naar deze interventie (indirect bewijs) en beschrijving van type en resultaten Nederlands onderzoek naar soortgelijke interventies (indirect bewijs).

• Bronvermelding.

39. Wat verstaan wij onder een goede doel- en doelgroep beschrijving?

Een goede doel- en doelgroep beschrijving begint met het beantwoorden van de vraag op welke problemen de interventie is gericht. Wat probeert de interventie te verminderen of op te lossen?

Als er duidelijkheid is over de problemen of risicofactoren is het mogelijk om doelen van de interventie zo SMART mogelijk te formuleren. Om de doelgroep te bepalen is er het Classificatiesysteem voor de Aard van de Problematiek van cliënten in de Jeugdzorg.

(CAP-J). Hiermee kunnen problemen op een uniforme wijze beschreven worden.

40. Waarom is theoretische onderbouwing van interventies zo belangrijk?

Een theoretische onderbouw is voor veel interventies het maximaal haalbare niveau van verantwoording. Empirisch onderzoek naar effectiviteit ontbreekt vaak nog. Bij een goede onderbouwing geeft het aan dat de interventie zou kunnen werken. Ook is het zo dat onderbouwing een voorwaarde is voor goed effectonderzoek.

41. Wat voor onderzoek is nodig voor bewezen effectiviteit?

Hier is hoogstaand onderzoek nodig. Dit is voor de praktijk moeilijk te realiseren. Daarom kan het bewijs voor effectiviteit beter stapsgewijs worden opgebouwd. Dit kan met de effectladder. De effectladder bestaat uit verschillende niveaus, met elk weer hun eigen onderzoek. Niveau 4 is bijvoorbeeld: Is de interventie werkzaam? Hier zijn verschillende soorten onderzoeken voor zoals: experimenteel onderzoek, herhaalde casestudies, veranderingstheoretisch onderzoek etc.

42. Is de werkzaamheid van een interventie alleen met een RCT te testen?

Nee, dat kan ook met andere onderzoeksmethoden. Soms is het niet mogelijk een RCT te realiseren omdat dat praktisch of principieel gezien niet mogelijk is. In dat geval kun je een herhaald N=1 onderzoek doen of een structural equation modeling (SEM). Over het algemeen hebben deze alternatieven minder bewijskracht dan RCT.

43. Welke andere aandachtspunten zijn van belang voor bewezen effectiviteit?

Bij de beoordeling van effectiviteit moet naar vier aandachtspunten worden gekeken:

• De kwaliteit van het onderzoek (hoe hoger op effectladder, hoe sterker de bewijskracht).

• Aard van het effect. Het primaire doen moet bijdragen aan het verder gelegen doel. Het primaire doel van de interventie moet worden bereikt.

• Grootte van het effect.

• Aantal studies.

44. Laten effecten zich vooral bepalen bij enkelvoudige of ook bij meervoudige problemen?

Vaak bestaat de indruk dat effecten zich laten bepalen bij enkelvoudige problemen, maar ook bij complexe problemen is effectbepaling mogelijk.

45. Zijn er ook interventies (basismethodieken) voor niet–specifieke problemen?

Ja. De meest basale methoden voor effectief werken bestaan uit de toepassing van algemeen werkzame factoren in de hulpverlening. Het gaat dan om de aanpak van de totale doelgroep van de jeugdzorg. Dit wordt ook wel de basismethodiek voor goed hulpverlenen genoemd. Deze methodiek bestaat bijvoorbeeld uit een goede cliënt-hulpverlener relatie bevorderen, duidelijke structuur in de hulpverlening aanbrengen etc.

46. Hoe moeten we ‘cure’ en ‘care’ zien in relatie tot effectiviteit?

Het NJI stelt dat het onterecht is uit te gaan van een strikte scheiding tussen care en cure.

Verschillende elementen van zorg lopen in de residentiële hulp in elkaar over:

• Basisvoorwaarden: rust, reinheid, regelmaat, veiligheid en ontspanning.

• Opvoeding

• Behandeling, die bestaat uit therapeutisch klimaat en aanvullende interventies.

De eerst twee gaan vooral over care en de laatste over cure. In de jeugdzorg kan niet alleen sprake zijn van care. Indien dit wel het geval is, is er geen sprake meer van jeugdzorg, maar van vervangende opvoeding en verzorging. Zoals een directeur van een jeugdzorginstelling ooit zei: ‘No care without cure’.

De gewone basisvoorwaarden, opvoeding en behandeling zijn altijd aanwezig, maar wel in uiteenlopende doseringen. De effectvraag spitst zich toe op het element van de behandeling, maar het is net zo gerechtvaardigd deze te stellen ten aanzien van de opvoeding: de beroepsopvoeders in de (semi) residentiële zorg moeten effectieve opvoeders zijn.

47. Hoe wordt een interventie het best ontwikkeld?

Volgens het NJI komen methodieken langs twee wegen tot ontwikkeling.

1. Gaat uit van een theorie. Hiervan wordt een handelingswijze afgeleid. Interventies kunnen vervolgens in wetenschappelijke centra of in kleine projecten worden ontwikkeld, op effectiviteit worden onderzocht en bij gebleken kwaliteit breder worden ingevoerd. Bij de invoering heeft men het over de implementatie van evidence based practice.

2. In route twee worden in praktijk gegroeide en soms op brede schaal toegepaste werkwijzen verder uitgewerkt en onderzocht op effectiviteit. Zo worden practice based, in de praktijk gewortelde interventies stapsgewijs verder ontwikkeld tot aan het niveau van bewezen effectiviteit.

De routes sluiten elkaar niet uit. Er is een wisselwerking tussen evidence-based practice en practice based evidence.

48. Hoe wordt een interventie het best geïmplementeerd?

Dit is niet makkelijk. Er ontstaat wel steeds meer kennis over de factoren die de kans op succes vergroten. Er moet meer bekendheid aan gegeven worden om de jeugdzorg ermee te kunnen ondersteunen. De kans op succesvolle implementatie kan op verschillende manieren vergroot worden:

• Heldere doelstelling en doelgroepformulering voor de implementatie.

• Goede determinantenanalyse (belemmerende en bevorderende factoren voor een goede implementatie).

• Gebruik van verschillende strategieën.

• Borgen (de interventie moet ‘gewoon’ worden ook wel ‘duurzame implementatie’).

• Eigendom (borging en implementatie verloopt beter als de interventie een ‘eigenaar’ heeft die zich verantwoordelijk stelt voor de juiste implementatie, kwaliteitscontrole etc).

49. Innovatie en de professional: top-down en/of bottom-up?

Zowel top-down als bottom-up bewegingen spelen een rol in innovatie. Professionals zijn consumenten van evidence-based interventies, maar ook producenten (practice-based) van succesvolle praktijken. Als een hulpverlener bottom-up een werkwijze heeft ontwikkeld die effectiever blijkt dan de gebruikelijke werkwijze in de praktijk, dan is het wenselijk dat dit door veel meer hulpverleners wordt toegepast. Maar, dit zou betekenen dat andere hulpverleners die werkwijze moeten overnemen. Dit kunnen ze ervaren als iets wat top-down wordt opgedrongen. Als zij het dan om die reden niet willen doorvoeren komt de sector moeizaam vooruit. Om deze reden is het daarom ook de kunst om zowel bottom-up als top-downbeweging te benutten.

Bottom-up: private kennis en ervaring van een hulpverlener of van enkele hulpverleners wordt naar een collectief kennisniveau gebracht.

Top-down: een hulpverlener past de collectief beschikbare kennis in zijn eigen praktijk toe.

50. Wat heeft evidence-based practice te maken met practice-based evidence?

Evidence-based practice: als er in de praktijk wordt gewerkt met kennis over wat werkt. De kennis is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en geëxpliciteerde praktijkervaring. Wetenschappelijk onderzoek leidt tot gegevens die research-based evidence worden genoemd, en praktijkervaring tot gegevens die practice-based evidence worden genoemd.

Evidence-based: niet alleen het top-down implementeren van interventies die wetenschappelijk zijn onderbouwd. Hier is ook het verzamelen van gegevens over de effectiviteit van belang. Het verzamelen van practice based evidence wordt ook wel praktijkmonitoring, Routine Outcome Monitoring (ROM) of praktijkgestuurd onderzoek genoemd.

51. Wat zijn kenmerken van goede praktijkmonitoring?

Praktijkmonitoring: het verzamelen van gegevens over het effect van het praktisch handelen van een hulpverlener, team of instelling. Dit heeft drie kenmerken:

• Aansluiting (bij het ontwikkelingsniveau van interventie).

• Inbedding (de monitor is procedureel ingebed in de uitvoering van de interventie).

• Benutting (effectgegevens worden benut, dit begint op uitvoeringsniveau).

52. Is praktijkmonitoring wetenschappelijk verantwoord?

Ja. Zolang men één basisregel niet schendt: men hecht niet meer waarde aan de gegevens dan de gegevens toestaan. Het verzamelen en interpreteren van gegevens kent een aantal valkuilen:

• De zeggingskracht van cijfers is principieel beperkt van aard (zonder controlegroep is het lastig uitspraken te doen).

• Er spelen psychometrische kwesties, zoals betrouwbaarheid en validiteit van gebruikte instrumenten.

• Het aggregeren van resultaatgegevens van cliëntniveau naar een algemener niveau vertoont soms hiaten (percentages zeggen weinig als ze betrekking hebben op kleine deelgroepen).

Er moet rekening worden gehouden met de mate van bewijskracht van de gegevens en waar nodig moet een flinke foutmarge ingecalculeerd worden.

53. Wat zijn prestatie-indicatoren?

Dit is een meetlat om de prestaties van een persoon of organisatie in beeld te brengen. Dit is een belangrijk aspect van praktijkmonitoring. Je kunt dit gebruiken om na te gaan of het doel dat men wil bereiken ook gerealiseerd wordt of dat er verbetering in de prestaties wenselijk is.

Er zijn procesindicatoren (langs welke weg worden doelen gerealiseerd) en resultaatindicatoren (bijvoorbeeld het aantal tevreden cliënten).

54. Leidt het werken met prestatie- indicatoren niet tot calculerend gedrag?

Ja, dat is mogelijk. Zo zouden zorgaanbieders moeilijke groepen ontwijken om in de cijfers over effectiviteit beter te scoren. Het zou zo moeten zijn dat monitoring van de resultaten een functionele plek heeft in een gezamenlijke ambitie om de zorg te verbeteren. Er moeten worden nagegaan: herkennen we de cijfers? Kunnen we ze verklaren? Zijn ze te verbeteren?

55. Waar kan ik meer informatie vinden?

www.nji.nl/jeugdinterventies.

Disruptions in foster care: A review and meta-analysis

Abstract

Er is gekeken naar risicofactoren en protectieve factoren die werden geassocieerd met problemen na plaatsing in een pleeggezin. Er is gekeken naar verschillende factoren door verschillende studies: oudere leeftijd bij plaatsing, gedragsproblemen, geschiedenis van residentiële zorg en vorige plaatsingen.

Introduction

Pleegzorg is beter dan institutionele zorg, maar dit neemt niet weg dat kinderen gescheiden zijn van hun ouders en dit kan gevolgen hebben. Volgens Bowlby kunnen de gevolgen afnemen als de kinderen zich kunnen binden aan hun alternatieve verzorgers. Pleegkinderen hebben een verhoogd risico op gedragsproblemen, gezondheidsproblemen en achterlopen op schoolse vaardigheden. Proximale risicofactoren hebben een directe invloed op de problemen met de plaatsing. Distale risicofactoren hebben invloed in samenwerking meteen andere risicofactor. Er is een hypothese dat plaatsing minder vaak mis zal gaan als kinderen jonger zijn, beter aangepast en socialer zijn en wanneer kinderen minder ervaring hebben met mishandeling. Gedragsproblemen en gezondheidsproblemen zouden hypothetisch gezien voorspellers zijn voor het mislukken van de plaatsing in het pleeggezin. Dit zou een vicieuze cirkel kunnen worden.

De eigenschappen van het pleeggezin kunnen ook bijdragen aan het mislukken of het slagen van de plaatsing, hiermee wordt de aanwezigheid van biologische kinderen, verwantschap, kwaliteit van de zorg, training van de gezinswerker en betrokkenheid van de biologische ouders bedoeld.

Method

Literature searches

Eerst is er een webonderzoek gedaan met enkele keywords. Vervolgens werden de referentielijsten van de verkregen artikelen bekeken op relevantie.

Inclusion and exclusion criteria

Studies die zijn meegenomen in deze review hebben originele data beschreven en hadden de achtergrond van kinderen of plaatsingsfactoren meegenomen in hun onderzoek. Ook werden de studies alleen meegenomen als de plaatsing misging en dit ongepland was. Er werd alleen gekeken naar pleegzorg. De studies moesten wel gepubliceerd zijn om mee te nemen, uiteindelijk voldeden er26 studies.

Calculation of effect sizes

Om de effectgroottes te combineren werd een meta-analytische benadering gebruikt. Er werd gekeken naar de effectgroottes van leeftijd, geschiedenis van plaatsing, gedragsproblemen en verwantschap.

Results and conclusions

Factors associated with children’s background

• Age of child

Studies laten zien dat oudere kinderen vaker een probleem in de plaatsing ondervonden. Kinderen onder de 3 jaar bleven vaak in een gezin voor 5 of meer jaren achter elkaar. Er werd een klein, maar significant effect gevonden op de relatie tussen leeftijd en het mislopen van de plaatsing. Uit de studie van Smith kwam dat het bij oudere meisjes vaker misging met de plaatsing dan bij jongere meisjes en jongere jongens.

• Reason for out of home placement

Er zijn verschillende redenen om uit huis geplaatst worden: mishandeling, verwaarlozing, gezinsproblemen en verlatenheid. Dit zou zorgen voor een hoger aantal plaatsingen. Gedragsproblemen van het kind en het niet mee willen werken van de biologische ouders laten een minder aantal plaatsingen zien. Niet alle studies hebben precies hetzelfde onderzocht en beschreven. Het laat echter wel zien dat kinderen die in de pleegzorg zitten omdat ze zijn mishandeld meer problemen met de plaatsing laten zien dan kinderen die zijn verwaarloosd. Gedragsproblemen van het kind zijn een betere voorspeller van het mislopen van de plaatsing dan mishandeling en verwaarlozing.

• Biological parent and family characteristics

Er wordt een positieve relatie gevonden tussen het alcoholistisch zijn van de biologische ouders en meerdere plaatsingen van het kind. Deze relatie voor biologische vaders was alleen significant als het kind meer dan 3 jaar in de zorg zat. Er werd echter in de meta-analyse veel verschil gevonden. De meeste karakteristieken waren niet significant gerelateerd aan het mislopen van de plaatsing.

• Placement history

Resultaten laten zien dat kinderen met een achtergrond van residentiële zorg meer plaatsingen hadden waarbij het misging. Maar dit was maar een gemiddeld sterke associatie. Ook zjin er bewijzen gevonden dat kinderen met vorige plaatsingen in de pleegzorg meer kans hebben op het mislopen van deze plaatsing. Over het algemeen wordt er dus gezien dat dit geldt. De effectgroottes zijn echter niet zo hoog.

• Behavior problems

Er wordt gevonden dat gedragsproblemen een voorspeller zijn van het mislopen van de plaatsing!

• Mental disabilities and developmental problems

Er zijn over het algemeen geen significante effecten gevonden, er is dus maar een hele kleine relatie tussen problemen met de plaatsing en mentale en ontwikkelingsproblemen.

• Other child characteristics

Studies laten een klein tot gemiddelde effectgrootte zien. De laatste effectgrootte werd gevonden voor prosociaal gedrag. De hoogste effectgrootte werd gevonden van de effecten van het niet goed hechten.

Placement related factors

• Kinship care

De effectgrootte voor verwantschap en het mislopen van de plaatsing was niet significant.

• Foster parent’s biological children

Over het algemeen gezien was de relatie tussen het aanwezig zijn van biologische kinderen in het gezin en het mislopen van de plaatsing redelijk consistent. Er spelen wel ook andere factoren mee.

• Siblings

Er werd vaak gevonden dat plaatsing samen met brusjes geassocieerd werd met het minder mislopen van de plaatsing. Er werd hier wel enige diversiteit in gevonden.

• Foster caregiving

Studies vinden veel verschillende indicatoren met een grote wijdte aan effectgroottes. Er werden wel enige contrasterende dingen gevonden. Vooral tussen multivariate en univariate analyses.

• Foster care related aspects

De bevindingen laten een grote variabiliteit zien in aspecten van verschillende studies. De effectgroottes kunnen erg verschillen tussen de studies.

• Role of biological parents during placement

Effectgroottes verschilden redelijk. Er werd een klein effect gevonden voor bezoeken van de biologische ouders op het aantal plaatsingen. Er werd een middelmatig effect gevonden op de goede samenwerking tussen biologische en pleegouders en het mislopen van de plaatsingen.

General discussion and conclusions

Ouder zijn bij de plaatsing en gedragsproblemen, eerdere residentiële zorg zijn risicofactoren bij een plaatsing. De kwaliteit van de pleegzorg is mogelijk een protectieve factor, verwantschap wordt niet gevonden als protectieve factor. De motivatie van pleegouders werd ook gevonden als een protectieve factor. Er zou meer onderzoek moeten komen naar mediërende processen voor gedragsproblemen en plaatsingen. Er was veel data aanwezig voor de risicofactoren, maar minder voor de protectieve factoren.

Verschillen in etnische achtergrond van forensische en reguliere jeugd-ggz-cliënten

Inleiding

Slechts een deel wordt behandeld in de ggz van jongeren met psychiatrische problematiek. Weinig behandelingen vingen de weg naar ggz-voorzieningen, slechts 2,5%. De toegang naar jeugd-ggz verschilt per etnische groep, kinderen die niet-Nederlands zijn komen nog minder vaak bij de ggz terecht. Er is dus een algehele onderconsumptie van de jeugd-ggz en deze onderconsumptie is veel sterker voor niet-Nederlandse jongeren.

Verklaring voor de ondervertegenwoordiging kan zijn dat er wordt gefilterd. Het zou volgens De Jong en Van den Berg voor sommigen makkelijker zijn om de filters te passeren.

Op forensische afdelingen zien we juist wel veel niet-Nederlandse jongeren, maar er ontbreekt hiervoor een betrouwbare registratie om echt uitspraak te doen. Niet-westerse jongeren blijken een grotere kans te hebben om doorverwezen te worden naar gesloten of justitiële ggz dan naar ambulante ggz. Onder jeugddelinquenten zijn er vaak gedragsstoornissen en andere psychiatrische stoornissen. Een vroege onderkenning en behandeling van psychiatrische stoornissen bij kinderen van niet-Nederlandse afkomst zou de scheve verdeling tussen de reguliere en forensische jeugd-ggz recht kunnen trekken en veel persoonlijke+maatschappelijke schade kunnen voorkomen.

Methode

Er is een indeling gemaakt naar herkomstland en een onderscheid tussen westerse en niet-westerse jongen. Ook is er onderscheid gemaakt tussen eerste-generatie en tweede-generatie jongeren.

Onderzoeksgroep en procedure

Er is een onderscheid gemaakt tussen jongeren die worden behandeld op forensische afdelingen en overige afdelingen. De forensische cliënten vormen 7,42% van het totaal. Er is een leeftijdsverdeling gemaakt van 0-14 en 15-19.

Analyse

Er is vergeleken welk percentage van het totaal aantal jeugdigen per herkomstgroep een behandeling ondergaat.

Resultaten

Iets meer dan de helft is van Nederlandse afkomst in het verzorgingsgebied. Voor de totale cliëntengroep ligt dit aanmerkelijk hoger. In verhouding met de groep jongeren van Nederlandse afkomst (0-14) is de kans op behandeling voor de meeste immigrantenkinderen ongeveer de helft. Vooral jeugdigen van Turkse en Marokkaanse herkomst blijken ondervertegenwoordigd in het cliëntenbestand.

Bij de groep van 15-19 jaar zien we dat de reguliere behandeling in cijfers weinig verschilt van de groep onder de 15 jaar. Het forensische behandelcircuit verschilt erg met de reguliere behandeling. Voor jongeren van westerse herkomst is de kans op forensische behandeling ongeveer gelijk aan die voor jongeren van Nederlandse afkomst, maar voor tweede generatie immigranten uit niet-westerse landen is de kans ruim tweemaal zo groot en voor eerste generatie immigranten iets minder dan tweemaal.

Het meest in het oog springen de Marokkaanse, Antilliaanse of Arubaanse jongeren en jongeren uit de rest van Afrika, hun kans op behandeling in het forensisch circuit is 2 tot 3maal zo groot. Marokkaanse en Antilliaanse jongeren zijn ook sterk ondervertegenwoordigd in het reguliere circuit.

Discussie

Jongeren van niet-Nederlandse herkomst zijn ondervertegenwoordiging in jeugd-ggz en hebben een grotere kans doorverwezen te worden naar de forensische ggz. Er zijn grote verschillen in behandelkansen van de verschillende etnische herkomstgroepen. Dit betekent dat de veronderstelling dat onbehandelde gedragsstoornissen op jonge leeftijd later voor een door de rechter afgedwongen behandeling zorgen, vooral voor immigrantengroepen van niet-westerse herkomst lijkt op te gaan. Het laat zien dat immigrantengroepen slecht worden bereikt als het gaat om reguliere jeugd-ggz en dit uit zich later vaak in problemen, te zien aan hun oververtegenwoordiging bij de forensische ggz.

Mensen moeten weten dat ze hulp kunnen zoeken.

Een beperking van dit onderzoek is dat het gebaseerd is op een instelling in één stad. Er zou dus herhaling moeten zjin in andere gebieden.