Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 1 Inleiding in de Endocrinologie en Oogheelkunde, 27 januari

Het blok begon met een patiëntdemonstratie van mevrouw G, die van jongs af aan al diabetes heeft. Ze ontdekte dit doordat ze moe was, zich grieperig voelde, afviel en heel veel dorst had. Ze raakte in coma, als gevolg van een keto-acidose en belandde in het ziekenhuis. De diagnose diabetes mellitus was toen snel gesteld. Mevrouw vertelde dat er in de loop van de tijd veel dingen voor diabetespatiënten positief veranderd zijn. Zo zijn de naalden verbeterd en hoeft de patiënt de insuline niet zelf meer op te zuigen om het toe te dienen.

Zowel een te hoge als een te lage bloedsuiker is gevaarlijk voor een diabetespatiënt. De patiënt in deze demonstratie verteld dat ze een hypoglykemie niet meer aan voelt komen, dit is vooral een risico in het verkeer. Bij een hypo wordt mevrouw vaak erg prikkelbaar. Vroeger voelde mevrouw hypo’s wel aankomen. Mevrouw kreeg dan last van transpireren, visus, bibberde en had een vertraagd bewustzijn.

Ondanks dat mevrouw G altijd haar best heeft gedaan de diabetes goed te reguleren zijn er toch complicaties opgetreden:

• Oogcomplicaties. De eerste klachten bestonden uit zwarte vlekjes voor de ogen van mevrouw. Over het algemeen krijgen patiënten met DM1 na 5 jaar oogcomplicaties. Vermindering van gezichtsvermogen is pas een late complicatie bij DM1.

Bij mevrouw G werden haar ogen meerdere keren gelaserd. Mevrouw G. werd nachtblind, kreeg een verminderd gezichtsvermogen en had moeite met het onderscheiden van kleuren. Mevrouw G. vindt de nachtblindheid erg vervelend, vooral in de winter.

Ook heeft mevrouw G. meerdere malen hoornvliesontstekingen gehad. Mevrouw kreeg een nieuw hoornvlies, maar bij deze operatie is er een infectie ontstaan. Hierdoor moest het linkeroog compleet vervangen worden en kreeg mevrouw een kunstoog.

2 jaar geleden heeft mevrouw een staaroperatie gehad. Dit heeft mevrouw ontzettend goed geholpen.

• Perifere neuropathie. Mevrouw G heeft hierdoor voornamelijk pijn in haar benen. Er zijn hiervoor medicijnen, maar deze halen de pijn nooit voor 100% weg.

• Autonoom zenuwstelsel. Mevrouw heeft een gestoorde vertering hierdoor, wat het moeilijker maakt de diabetes goed te reguleren. Ook heeft mevrouw last van obstipatie, welke nog verergerd wordt door de medicatie voor de perifere neuropathie.

Mevrouw maakt nu gebruik van een nieuwe techniek; de continue sensor. Deze meet continue het bloedsuikerniveau, waardoor de bloedsuiker nog beter te reguleren is. Wanneer het bloedsuiker te laag is, geeft de continue sensor een signaal af. Mevrouw leert door deze sensor ook beter hoe de bloedsuikerspiegels fluctueren.

Voorkeurksplaatsen van complicaties bij DM: bloedvaten, perifere zenuwen en nieren. Het is erg belangijk deze complicaties zoveel mogelijk te voorkomen.

Diabetes type 1 is een auto-immunziekte en wordt soms ook wel geassocieerd met een te langzaam werkende schildklier: de ziekte van Hashimoto. Ook vitamine B12 deficiëntie treedt vaak op in combinatie met DM1.

Eén van de belangrijkste doelen van de behandeling van diabetes mellitus is het voorkomen van complicaties.

HC 2 Anatomie van het oog, bouw en functie van het oog en de adnexen, 27 januari

Embryonale ontwikkeling van de ogen

De ogen ontstaan uit de neurale buis (ectoderm). Rond de 4^de week ontstaan laterale groeven in de voorhersenen en dit zijn de optische sulci. De uiteindes van de optische sulci groeien naar elkaar toe waardoor de primaire oogblaasjes in het diencephalon ontstaan. Het blaasjes gaat een halve maanvormige structuur aannemen, de optische cup. Van het aangrenzende ectoderm splitst een blaasje af en dat gaat in de opening van de optische cup liggen om de lens te vormen. De binnenkant van de optische cup geeft aanzet tot de ontwikkeling van de neurale retina en de buitenkant geeft aanzet tot de ontwikkeling van het pigment epitheel, uit het ectoderm. Axonen vanuit de neurale retina (voorblad) gaan de optische zenuw vormen. Neurale lijstcellen migreren naar de optische cup en vormen de sclera, iris en choroidius. Het ectoderm aan de buitenkant gaat de oogleden vormen. Ook de lens wordt gevormd uit het ectoderm en komt los te liggen in het dense blaasje. De neurale lijst cellen vormen de iris. De retina en retinale pigmentepitheel zijn neuroectodermaal. De arterie hyaloid verdwijnt na de geboorte.

De orbita

De oogholte, orbita, is bekleed met periost en hierin bevinden zich de oogbol, de nervus opticus met optisch kanaal, en de oogspieren. De oogholte wordt opgevuld met vet.

De oogleden

De oogbol, bulbus oculi, ligt in de oogholte, de orbita, en wordt bedekt door de oogleden. Er is een bovenooglid, de palpebra superior en een onderooglid, de palpebra inferior. De oogleden bestaan uit twee lamellen, het ene lamel (buitenblad) bestaat uit de huid met bindweefsel en spieren en de wimpers en het andere lamel (binnenblad) bestaat uit de tarsale plaat, achterblad ooglid, (stugge bindweefselplaat) met verscheidende klieren erin en de conjunctiva.

De spieren zijn de m. orbicularis oculi die wordt geïnnerveerd door N. VII (nervus oculomotorius) en deze spier zorgt voor sluiting van het ooglid en de m. levator palpebrae die wordt geïnnerveerd door N. III (nervus facialis) en deze spier zorgt in het bovenooglid door optrekken van het ooglid. Daarnaast zijn er nog de m. tarsales superior (spier van müller) en inferior met sympathische innervatie en deze spieren reguleren de grootte van de opening van de oogspleet.

Bij bijvoorbeeld een fascialis parese kan je je oog niet dichtdoen, maar doordat de spieren aan de tarsale plaat wel werken blijven de ogen open staan.

Klieren: Meiborn, Zeiss (accesoire talgkliertje bij wimperhaartjes), Moll (zweetkliertjes), Traanklier (Lacrimalis) en slijmbekercellen.

De traanklier vormt traanvocht. De slijmbekercellen maken een laag over de epitheelcellen van de cornea welke hydrofiel is en waardoor traanvocht over de cornea heen kan liggen. De klieren van Meiborn vormen vet, welke zorgen dat tranen niet kunnen verdampen. Het afvoeren van de geproduceerde tranen gebeurt door de traanzak, welke mediaal ligt. De klep van Rosemuller zorgt ervoor dat het traanvocht niet terug kan stromen. De tranen komen onder de neus uit, ook hier zit een klep: de klep van Hasner. Bij kinderen is deze klep vaak niet goed gesloten, waardoor kleine kinderen tot 1 jaar vaak traanklachten hebben.

De conjunctiva is een doorzichtig slijmvlies dat de binnenzijde van de oogleden bedekt (palpebrale conjunctiva) en de voorzijde van de sclera tot aan de cornea (bulbaire conjunctiva). Het punt dat de omslag vormt tussen de palpebrale en de bulbaire conjunctiva heeft de fornix.

De verschillende klieren in de oogleden zijn:

• De klieren van Meiboom  deze klieren produceren vet en smeren daarmee de lidranden om te voorkomen dat traanvocht over de lidranden stroomt.

• De klieren van Zeiss  dit zijn talgklieren die uitmonden in de haarfollikels van de oogleden.

• De klieren van Moll  dit zijn kleine, gemodificeerde apocriene zweetklieren bij de ooglidrand, die uitmonden in de haarzakjes van de wimpers.

• De traanklieren (glandula lacrimalis)  deze liggen boven de laterale ooghoek en produceren traanvocht.

• Slijmbekercellen  voor de productie van slijm.

De anatomie van de traanwegen

De productie van traanvocht begint dus in de traanklieren die in de laterale ooghoeken liggen. De traanklier bestaat uit twee delen het orbitale deel (boven) en het palpebrale deel (onder). Het traanvocht houdt het oog vochtig en het vocht verzamelt zich vervolgens in de mediale ooghoek. Op de binnenkant van elke ooglid ligt in de mediale ooghoek een kleine opening, de punctum lacrimale. Hier wordt het vocht in opgenomen waarna het vervoerd wordt naar de traankanaaltjes, de canaliculi lacrimales.

Deze kanaaltjes lopen naar elkaar toe en monden uit in de traanzaak, de saccus lacrimalis. Vanuit de saccus lacrimalis gaat het traanvocht naar het neustraankanaal, de ductus nasolacrimalis en die mondt uit in de neus. In de traanwegen bevinden zich twee kleppen: 1) de klep van Rosenmuller die zich voor de saccus lacrimalis bevindt en de klep van Hasner die zich vlak voor de opening in de neus bevindt.

De oogspieren

In het totaal heeft het oog zes oogspieren, vier rechte spieren en twee schuine spieren:

• M. rectus superior ligt aan de bovenkant van het oog en loopt naar achteren toe, de innervatie vindt plaats via de nervus facialis (N. III). Deze draait het oog naar achteren en binnen toe.

• M. rectus medialis ligt aan de mediale (neus) kant van het oog en loopt naar achteren toe, de innervatie vindt plaats van de nervus facialis (N. III).

• M. rectus inferior ligt aan de onderkant van het oog en loopt naar achteren toe, de innervatie vindt plaats via de nervus facialis (N. III).

• M. rectus lateralis ligt aan de buitenzijde van het oog en loopt naar achteren toe, de innervatie vindt plaats via de nervus abducens (N. VI).

• M. obliquus superior komt van achteren en maakt aan de mediale zijde een knik en hecht aan op de bovenkant van het oog, de innervatie vindt plaats via de nervus trochlearis (N. IV).

• M. obliquus inferior zit vast aan de mediale zijde van de oogholte en hecht aan de onderkant van het oog, vlak bij de traanzak De innervatie vindt plaats via de nervus facialis (N. III).

De vier rechte spieren vormen met hun aanhechtingspezen een trechtervormige ring om de canalis opticus, de analus tendineus communis. De pees van de obliquus superior loopt hier ook.

De bewegingen van het oog zijn te verdelen in drie assen:

1. Draaiing om de verticale as: richting de neus is adductie en richting temporaal is abductie.

2. Draaiing om de horizontale as: omhoog (elevatie) en omlaag (depressie)

3. Draaiing om de saggitale as: endorotatie/intoris (richting temporaal rollen) en exorotatie/extorsie (richting neus rollen).

De bewegingen per spier:

Zenuwen van het oog

De nervus facialis (N III) is de belangrijkste zenuw van het oog als het gaat om de oogspieren, deze zenuw innerveert immers 4 van de 6 spieren. De nervus trigeminus (N V) is verantwoordelijk voor de zintuigelijke waarneming in het gezicht. De zenuw heeft een sensorische functie maar ook een motorische functie (bijten, kauwen en slikken). De zenuw splitst zich in drie hoofdtakken de nervus ophthalmicus (V1), nervus maxillaris (V2) en nervus mandibularis (V3). V1 verzorgt het gevoel van het voorhoofd, de neus, het oog en de hersenvliezen. V2 zorgt voor de sensibiliteit van de bovenkaak, de tanden, de bovenlip, het gehemelte en deels ook de neus en de kaakholte. V3 zorgt voor het gevoel in de onderkaak, de tanden, de onderlip, de tong, de gehoorgang en deels de hersenvliezen.

Anatomie van het oog

Op de voorzijde van de oogbol (bulbus oculi) ligt de cornea (het hoornvlies). Daarachter ligt de lens met daarvoor de iris met de centrale opening, de pupil. Onder en boven de lens bevindt zich het corpus ciliare en met de zonula vezels is deze verbonden met de lens. De buitenste laag van de oogbol is de sclera, daaronder ligt de choroidea en daaronder de retina. De sclera en cornea hebben maar één zwakke plek, die is geleden op het punt waar de oogzenuw naar buiten loopt.

In het oog zijn drie ruimtes te onderscheiden namelijk 1) de voorste oogkamer begrenst door de cornea, de iris en de lens, 2) de lens zelf en 3) het corpus vitreum achter de lens. Het corpus vitreum bestaat grotendeels uit water bestaande heldere, geleiachtige substantie. De beide oogkamers bevatten een heldere vloeistof, het kamervocht.

Het kamervocht wordt geproduceerd in de processus ciliares van het corpus ciliares. Via de pupil gaat het vocht naar de voorste oogkamer en daar wordt het via het trabeculaire netwerk afgevoerd via het kanaal van Schlemm.

Het oog bestaat uit drie lagen:

• Tunica fibrosa en deze laag bestaat uit de sclera en de cornea (hoornvlies). De sclera is een dik, rekvast bindweefselkapsel, dat vooral bestaat uit collageen en enkele elastische vezels. In samenwerking met de intraoculaire druk zorgt het voor de instandhouding van de vorm van het oog. De cornea is opgebouwd uit vijf lagen (van buiten naar binnen): 1) meerlagig, niet-verhoornd plaveiselepitheel, 2) membraan van Bowman, 3) stroma met de collageen vezels, 4) membraan van Descemet en 5) één cellaag dik endotheel met de pompfunctie om het watergehalte van de cornea te reguleren waardoor de cornea dun en helder blijft. Deze endotheellaag kan niet regeneren. Het endotheel kan geteld worden en dan is te zien dat het aantal endotheel cellen met het ouder worden afneemt. De cornea bevat geen bloedvaten en moet zuurstof uit de lucht halen en voedingsstoffen zoals glucose uit de circulatie. Er is dus een zuurstofgradient van de voorzijde naar de achterzijde en van achter naar voor is er juist een glucosegradiënt, omdat glucose uit de circulatie komt.

• Tunica vasculosa en deze laag bestaat uit de uvea (vaatvlies): het corpus ciliare, de choroidea en de iris. Het corpus ciliaris is met zonula vezels verbonden met de lens en kan op die manier de bolling van de lens beïnvloeden en daardoor de gezichtsscherpte bij dichtbij en veraf (accommodatie). De choroidea is de laag met arteriën en venen die tussen de sclera en de retina loopt. Deze laag zorgt voor de aan- en afvoer van stoffen voor het oog. Tevens zorgt het vaatvlies voor afkoeling van de retina door de constante flow van bloed. De iris is het diafragma van het oog en bepaalt hoeveel licht er naar binnen valt via de m. dilatator pupillae (sympathisch) en de m. sfincter pupillae (parasympathisch). Mydriasis is het verwijden van de pupil en miosis is het vernauwen van de pupil. Myosis is het vernauwen van de pupil.

Accommodatie: de kringspier wordt aangetroken en de zonula vezels ontspannen waardoor de lens boller wordt. Als de kringspier ontspant, worden de zonula vezels aangetrokken en wordt de lens dus platter. Een bolle lens is nodig om dichtbij goed te zien. Ontspanning is juist nodig voor veraf zien. Het corpus vitreum, ook wel glasvocht genoemd, is vocht waarvan de functie nog niet helemaal bekend is. Het heeft een eiwitachtige structuur. Bij een hogere leeftijd gaat dit gelei meer vervloeien, waardoor het zich lostrekt van het netvlies. Als aan het netvlies getrokken wordt zie je een lichtflits. Als er vocht tussen het corpus vitreum en het netvlies komt, leidt dit tot complicaties.

• Tunica interna en deze laag bestaat uit de retina (netvlies). De retina bestaat uit een zenuwvezellaag, ganglioncellaag, binnenste plexiforme laag, binnenste kernlaag, buitenste plexiforme laag, buitenste kernlaag, photorecptor laag (staafjes en kegeltjes), RPE, membraan van Bruch en choroidea. In de retina wordt een chemische reactie omgezet in een elektrische reactie. De kegeltjes zijn voor kleurwaarneming en zijn 1 op 1 geschakeld met een bipolaire cel waardoor gezichtsscherpte ontstaat. Staafjes zijn voor de detectie van beweging en liggen meer in de periferie en kunnen 100 op 1 geschakeld staan. De macula bevat geen staafjes, maar alleen kegeltjes.

Het oog heeft twee verschillende vaatsystemen: de ciliaire arteriën en de arterie centralis retinae. De ciliaire arteriën lopen als een ring rondom de lens. Alle vaten ontspringen uit de arterie ophthalmica. De ciliaire arteriën worden verder gesplitst in aa. ciliares posteriores longae, aa. ciliares posteriores breves en aa. ciliares anteriores. De venen verzamelen zich in de vv. vorticosae. In het oog is er dus continue aan en afvoer van water, welke verantwoordelijk is voor de oogdruk. Een normale oogdruk is onder de 21 mmHg. Dit is hetzelfde druk als de hersendruk.

Als er in het oog gekeken wordt, dan is de fundus zichtbaar en structuren die daarin zichtbaar zijn, zijn de papil (de blinde vlek vanwege zenuwvezels die de nervus opticus vormen, in de papil splitst ook de arterie centralis in vier takken en verenigen de venen zich tot de vena centralies), de macula (de gele vlek met daaromheen de fovea centralis waar het gezichtsvermogen het scherpst is), de vaatboog en de periferie.

Het visuele systeem bestaat uit vier na elkaar geschakelde neuronen: 1) fotoreceptoren (staafjes en kegeltjes), 2) bipolaire zenuwcellen, 3) ganglioncellen en 4) de geniculatumcellen waarna de axonen naar de visuele schors gaan.

De nervus opticus komt via het canalis nervi optici de schedel binnen en dan kruisen de linker en rechter nervus optica elkaar waardoor het chiasma opticum ontstaat. Vanaf het chiasma opticum heten de vezels tractus opticus en deze lopen naar de corpora geniculatu en vanaf daar naar de visuele schors.Het temporale deel is dus het nasale gezichtsveld en vice versa.

Bij de pupilreflex is er een afferente impuls welke leidt tot een efferente pupilreactie aan het ander oog. Als er met een lampje in het linkeroog wordt geschenen wordt ook de rechterpupil kleiner. Er is dus een relatief afferente pupilreflex. De pupilreactie komt tot stand doordat vanuit de visuele schors vezels lopen naar de Edinger-westphal nucleus zowel links als rechts zodat stimulatie van één oog ook een reactie in het andere oog teweeg brengt.

De retina (netvlies) is het sterk doorbloede lcihtgevoelige scherm achter het oog. De zintuigcellen vangen het licht op wat het oog binnenkomt en zijn onder te verdelen in kegeltjes en staafjes. Anatomie van de retina:

• Zenuwvezellaag

• Ganglioncellaag (geschakeld met bipolair cel in binnenste kernlaag en met zenuwvezellaag)

• Binnenste plexiforme laag

• Binnenste kernlaag (bipolaire cellen)

• Buitenste kernlaag

• Photoreceptorlaag (staafjes en kegeltjes) Staafjes kunnen alleen zwart en wit detecteren (perifeer). De kegeltjes kunnen kleur detecteren (centraal). Het maximale gezichtvermogen is centraal het hoogt omdat de cellen hier 1 op 1 geschakeld zijn.

• RPE

• Membraan van Bruch

• Choroidea (sterk doorbloed, voert warmte af waardoor netvlies afkoelt, gevoelig voor metastase)

De photoreceptoren, bipolaire cellen en ganglioncellen transporteren een lichtsignaal van de photoreceptoren naar de oogzenuw. Horizontale cellen en amacrine cellen modificeren impulsen.

HC 3 Oog – visus, refractie en accommodatie, 27 januari

Mevrouw Janssen een 77 jarige alleenstaande vrouw die nog zelfstandig woont komt met haar dochter naar de huisarts. Haar klacht is dat het tv kijken en lezen niet meer zo makkelijk gaat, er zijn problemen met de visus. Er wordt onderzoek uitgevoerd en de visus ODS (oculi dexter et sinister, dus zowel rechts als links) is 0.3 (normaal is 1.0). De pupilreacties zijn normaal net zoals de uitwendige inspectie. De differentiaal diagnose is nu cataract, glaucoom, diabetes mellitus complicaties, vasculaire aandoening (centraal of retinaal) of refractieafwijkingen. Cataract, refractieafwijkingen en leeftijdsgebonden maculadegeneratie zijn de meest voorkomende oorzaken van blindheid en slechtziendheid in Nederland. Mevrouw kan doorverwezen worden naar de optometrist, optometrist in het ziekenhuis of de oogarts.

Het oog werkt eigenlijk net zoals een fototoestel. Er komt licht binnen en dat wordt eerst gebroken door de cornea en daarna door de lens zodat de lichtstralen op één punt samenkomen, de fovea. De pupil is het diafragma. De breking van de lichtstralen wordt refractie genoemd. De cornea zorgt voor het grootste gedeelte van de breking doordat hier de overgang is van lucht naar vocht. De refractie is afhankelijk van de breking in de cornea, in de lens, de diepte van de voorste oogkamer en de lengte van het oog.

De brekingsindex van het oog is normaal 0,3375. Het hoornvlies is het belangrijkste brekende deel van het oog.P = (n2-n1)/ radius. Ook een heldere lens en helder glasvocht is belangrijk voor een helder zicht.

Accommodatie is het aanpassen van de sterkte van de lens om op gewenste afstand scherp te zien. Dit gebeurt via de ciliarspier en de zonula vezels. Als de ciliarspier contraheert dan ontspannen de zonula vezels zich waardoor de lens boller kan worden. Een bollere lens betekent een toename in dioptrische sterkte van de lens. Bij relaxatie van de ciliarspier gebeurt het tegenovergesteld.

Er zijn een aantal mogelijkheden met betrekking tot refractie afwijkingen:

• Emmetroop

• Myoop (bijziend)

• Hyperoop (verziend)

• Astigmatisme

Over het algemeen is het de lengte van het oog die bepaalt of iemand myoop of hyperoop is.

Brekingstoestand normaal = emmetropie

Een emmetroop oog ziet ongeaccommodeerd scherp. Evenwijdige invallende stralen worden gebroken en gebundeld tot 1 punt op het netvlies. Wanneer een emmetroop oog een boek leest, wordt de lens geaccommodeerd. Accommodatie: proces waardoor divergerende stralen (van dichtbij) toch tot één punt kunnen worden gebundeld, door het boller worden van de lens ten gevolge van aangespannen van de m. ciliairis.

Brekingstoestand bijziend, breking te sterk = myoop

Een relatief lang oog. Evenwijdige lichtstralen (van ver weg) worden gebundeld (gebroken) tot een punt vóór de retina, op het brandpunt is een schijfje te zien waardoor je een wazig beeld krijgt. Divergerende stralen van dichtbij ziet het oog scherp zonder te accommoderen. Door een negatief/concaaf/hol glas te gebruiken worden de stralen wijder, alsof ze van dichtbij komen, en zal het daardoor zoals een normaal oog wel samen tot 1 punt op de retina vallen. Dichtbijziend kan de patiënt wel zien, bij ver weg knijpen zonder bril/lezen knijpt de patiënt om toch scherp te zien.

Brekingstoestand verziend, breking te zwak = hypermetroop

Een relatief kort oog. Evenwijdige invallende stralen (uit de verte) worden zonder accommodatie gebundeld tot één punt voorbij de retina. Met behulp van accommodatie worden de stralen gebundeld tot een punt op de retina, waarbij een deel van het accommodatievermogen al wordt gebruikt om in de verte scherp te kijken. Met die accommodatie ga je ook convergeren en de pupil wordt nauwer, door vermoeidheid gaat de patiënt scheel zien. Mensen krijgen al jonger last van niet scherp kunnen zien als het gaat om voorwerpen die dichtbij staan. Door een positief/bol glas ervoor te zetten worden de bundels al iets geconvergeerd, zodat ze wel samen tot 1 punt op de retina komen zonder dat accommodatie nodig is.

Astigmatisme: ‘eivormige’ cornea

De lens heeft de vorm van de zijkant van een rugby. Volgens de regel = liggende rugbybal, tegen de regel = staande rugbybal. Evenwijdige lichtstralen komen niet samen tot één punt, maar tot twee lijnen. Dit kan gecorrigeerd worden met cilinders. Deze cilinderlens breekt in de ene richting wel en in de andere richting niet of minder. Er zijn positieve (bolle) cilinders en negatieve (holle) cilinders. Een positieve cilinder convergeert de bundel en brengt het voorste brandpunt naar voren. Een negatieve cilinder divergeert de bundel en brengt het voorste brandpunt naar achteren. Het punt waar de bundels het kleinst zijn heet het ‘interval van Sturm’.

Spherisch glas: alleen sterkte

Cilinder glas: corrigeren voor cilinder

Er zijn positieve en negatieve cillinders. Bij een positieve cilinder worden de stralen tot de lijn gebroken: breking horizontaal met as verticaal. Er is een bol cilinderglas nodig.

Bij een negatieve cilinder lijken de stralen uit een lijn te komen: breking horizontaal met as verticaal. Er is dan een hol cilinderglas nodig, waarmee het brandpunt naar achter wordt gebracht (richting het netvlies)

Onregelmatig astigmatisme:

Het hoornvlies heeft een hobbelig oppervlak en dit kan opgelost worden met harde contactlenzen (hobbelige oppervlak wordt gevuld met vocht), met laserbehandeling (oppervlakte vlak maken) of met hoornvliestransplantatie (bij heel slechte visus). Iedereen heeft een gering astigmatisme volgens de regel: de verticale richting is boller dan de horizontale richting. Een astigmatisme kan een wazigheid geven. Evenwijdige lichtstralen komen niet samen tot een punt, maar tot twee lijnen.

Ouderdomsverziendheid = presbyopie

Dit is het afnemend accommodatievermogen door het stijver worden van de lens, waardoor deze niet meer zo bol kan worden. Een gevolg is dat dichtbij kijken wazig wordt. Correctie met een bol brillenglas (leesbril) waardoor zonder accommodatie de stralen wel samen komen op 1 punt op de retina. Klachten: armen worden te kort, naald in draad gaat niet meer, de oplossing is simpelweg een leesbril, eventueel een bifocale of een multifocale bril. De additie wordt toegevoegd aan de correctie voor veraf.

Contactlenzen

Een contactlens drijft op het oog, het moet goed gecentreerd zijn en het oog moet nog wel goed doorvoed worden, traanvocht moet erbij kunnen. Door middel van contrastvloeistof kan gekeken worden hoe de passing is en of er overal voldoende traanvocht onder de lens kan komen.

Correctie met contactlenzen: harde zuurstof doorlaatbare lezen, zachte lenzen (daglenzen, maandlenzen, extended wear lenzen, permanent wear lenzen en nachtlenzen. Harde lenzen zijn beter voor de ogen, omdat deze het best doorlaatbaar zijn. Dag en maandlenzen zijn zachte lenzen en prima te gebruiken indien men ze goed verzorgd. Extended weat en permanent wear lenzen kunnen wel oogschade veroorzaken. Nachtlenzen duwen het hoornvlies in tijdens het slapen, waardoor je twee tot drie dagen goed kunt zien. Nachtlenzen geven meer kans op infecties en zuurstofproblemen. Bij jonge kinderen met snelle progressie remmen nachtlenzen de progressie van myopie.

Contactlens indicaties zijn:

• Cosmetisch

• Medisch

  • Irregulaire cornea (keratoconus, cornea litteken)

  • Hoge refractive afwijkingen (hoge myopie, aphakie)

  • Irisdefect of litteken

  • Cornea aandoeningen (dystrophieën, recidiverende erosies)

Harde lenzen kunnen gebruikt worden voor irregulaire cornea, hoge refractie afwijkingen en irisdefect of litteken. Zachte lenzen kunnen gebruikt worden voor irisdefect of litteken en cornea aandoeningen. Voor cosmetisch redenen zijn beide mogelijk.

Complicaties zijn cornea erosies, vaatingroei, allergische conjunctivitis en keratitis (bacterieel, viraal, schimmels, candida en acanthamoebe).

Scleralens: deze rust op de sclera en er kan veel traanvocht tussen.

Correctie met chirurgie: implantlenzen (artisan lens), laser (hoogenergetisch licht, hiermee kan je in het oog afwijkingen behandelen maar ook het oppervlak bijschaven).

Refractiechirurgie: er wordt een stukje cornea afgehaald en er wordt een andere kromming in de lens geslepen waardoor je een andere kromming krijgt. De cornea wordt dunner, dus je kan dit niet bij iedereen doen. Hier overheen groeit weer epitheel, maar je bent wel je membraan van Bowman kwijt. LASer In situ keratomileusis (LASIK): er wordt een plakje van de cornea gemaakt, de laser erover en het flapje wordt weer terug geklapt. Dit gaat natuurlijk niet altijd goed, de cornea moet een bepaalde dikte hebben anders wordt het oog zwak en gaat het uitpuilen. Iris gefixeerde lens: je zet er een extra lens voor, waardoor er extra power is. Meestal bij bijziende mensen, deze mensen krijgen weer een brandpunt op de retina. Implanteerbare contact lens: achter de lens geïmplanteerd. Hier krijg je eerder cataract van.

HC 4 Oog-, gezichtsveld- en andere onderzoeken, 27 januari

Visus is een maat voor de gezichtsscherpte, het is een maat voor de kleinste details die iemand nog kan onderscheiden. De visus is afhankelijk van een aantal factoren: de refractie van het oog, de gezondheid en integriteit van het oog, de visustest die wordt gebruikt en de test condities. Veranderingen van de visus kan komen door ziekte maar ook postoperatief. Met de juiste bril kun je dus een uitstekende visus hebben.

Het idee over visus is afkomstig van astronomen die vonden dat de kleinste afstand tussen twee sterren tenminste 1 boogminuut van elkaar moesten staan om deze separaat te kunnen waarnemen.

Snellen test is een visustest die gebruik maat van optotype (testobjecten). Snellenvisus is gebaseerd op de minimumhoek van resolutie van 1 boogminuut. De visustest maakt gebruik van optotype. Een Snellen optotype heeft 5 maal de dimensie van het detail. Een Snellen test is bijvoorbeeld een kaart met meerdere rijen letters en de letters worden steeds kleiner. Een andere kaart is de landolt C kaart (aangeven waar de opening van de C zit) en de E kaart (aangeven waar de streepjes van de E heen wijzen).

Bij iedere maat staat: D = …… (getal), dat is de afstand in meters waarop het testobject nog herkend wordt door een ‘normaal oog’. Hierbij gaat het om het onderscheidend vermogen van de kegeltjes.

Een definitie van visus is bijvoorbeeld:

Afstand (d) waarop te testen oog het net ziet

Visus = Afstand (D) waarop ‘normaal’ oog het net ziet

Normale visus is 1,0 (100%). Je kunt ook op bijv. 200% uitkomen (het te testen oog ziet 6 meter en het normale oog 3 meter). Hierbij moet rekening gehouden worden als de patiënt bij de oogarts komt, als de patiënt altijd een visus had van 200% en dat is nu 100% dan is dit voor de patiënt wel degelijk een verslechtering. Volgens de WHO ben je blind als je minder ziet dan 3/60, dit kan niet meer met de letterkaart gemeten worden maar de arts kijkt met behulp van het opsteken van een aantal vingers op hoeveel meter dit nog gezien wordt. De leesvisus wordt getest op 40 cm.

Er kan ook een onderzoek plaatsvinden met een stenopeische opening (pinhole). Het doel van dit onderzoek is om te bepalen of een lage ongecorrigeerde visus te verbeteren is met een brillenglas en om te bepalen of de verminderde visus wordt veroorzaakt door een media troebeling (cataract). De patiënt kijkt naar een nauwe opening het merendeel van de lichtstralen wordt geblokkeerd. Deze geblokkeerde lichtstralen zullen normaal gesproken niet in hetzelfde punt samenvallen. De stralen die nog wel binnen komen zullen wel op hetzelfde punt binnen komen waardoor de scherptediepte wordt vergroot.

Het gezichtsveld is het deel van de omgeving dat het oog kan waarnemen zonder de blik te verplaatsen (dus zonder de ogen te bewegen). Dit is dus iets anders dan de visus. Een goede visus zegt niets over uitgebreidheid en lichtgevoeligheid van het gezichtsveld. Als je ernstige gezichtsveldbeperking hebt ben je soort van blind, je kunt je niet oriënteren.

Stereo zien is diepte zien:

• Normaal: beide ogen staan gericht op fixatieobject, omdat ze net onder een andere hoek kijken ervaar je dit als diepte zien.

• Scheel: één oog staat gericht op fixatieobject. Met de afdekproef kun je bewijzen dat het oog scheel is.

Om stereo te kunnen zien moeten twee ogen afzonderlijk een beeld waarnemen. Door dit aan elkaar te koppelen kun je diepte zien.

In het gezichtsveld is van nature een plek aanwezig waar niks wordt waargenomen, dit is de blinde vlek (de plaats van de papil) en deze plek zit temporaal van de fovea.

Perimetrie is het onderzoek van het gezichtsveld en wordt uitgevoerd voor het lokaliseren en controleren van defecten van de retina, optische zenuwbanen of de visuele cortex. De methodes zijn confrontatie methode volgens Donders (hand van de arts volgen), Humphrey Fiels Analyzer (met een computer het gezichtsveld analyseren) en Goldmann perimeter (via het volgen van een lampje op een oogbolvormige structuur het gezichtsveld aftekenen). De Goldmann perimeter is dynamisch en handgestuurd. Deze test wordt gebruikt bij kinderen onder de 5 jaar, patiënten met een slechte visus, simulerende patiënten en een kokergezichtsveld.

Afwijkingen in het gezichtsveld zijn boogscotoom (boogdefect vanuit de oogzenuw en dit defect volgt de zenuwvezels) en nasale step (defect in het nasale gezichtsveld). Nasale step is typisch bij beginnend glaucoom. Andere afwijkingen zijn hemianopsie (uitval helft van het gezichtsveld maar deze gaat niet over de verticale middellijn) en quadrantanopsie (verlies van een kwart van het gezichtsveld en deze gaat niet over de verticale en horizontale middellijn).

Een aantal oogheelkundige aandoeningen kunnen zorgen voor centraal gezichtsvelduitval: neuritis optica, macula degeneratie, macula gat, cone dystrophies, zeldzame aandoeningen zoals ziekte van Best, ziekte van Stargardt en achromatopie en arterie occlusie. Een aantal oogheelkundige aandoeningen kunnen zorgen voor perifeer en centraal gezichtsuitval: ablatio retinae, occlusie a. centralis retinae (retina infarct), centrale veneuze retinale occlusie (CRVO), retinale enuze takocclusie (BRVO), retinitis, chorioiditis, glaucoom en glasvochtbloeding.

Een chiasma afwijking geeft bilaterale uitval. Bij een post – chiasmale afwijking valt de temporale retina van het linkeroog uit, dit leidt tot hemiopsie.

Welke ziekten veroorzaken gezichtsveldverlies?

Het oog

• Media: glasvochttroebelingen

• Retina: fotoreceptordegeneratie, vasculaire occlusies, ablatio retinae

• Zenuwvezels: glaucoom

• Papil: glaucoom, AION

Het brein

• Oogzenuw: compressie, tumor, verhoogde druk

• Chiasma: compressie, tumor, verhoogde druk

• Tractus opticus/radiatio: tumor, CVA

• Visuele cortex: migraine, tumor, CVA

In het oog kunnen een aantal structuren zijn aangedaan waardoor gezichtsveld verlies optreedt: media (glasvochttroebelingen), retina (fotoreceptordegeneratie, vasculaire occlusies en ablation retinae), zenuwvezels (glaucoom) en papil (glaucoom en anterior ischemische optische neuropathie). Ook in de hersenen kunnen structuren zijn aangedaan wat leidt tot gezichtsveld verlies: oogzenuw (compressie, tumor en verhoogde druk), chiasma (compressie, tumor en verhoogde druk), tractus opticus (tumor en CVA) en visuele cortex (migraine, tumor en CVA).

Het Amsler kaartje is een rooster en mensen kunnen vervormingen in dat rooster zien (metamorfopsie) of ze zien een deel niet (positief scotoom: zwarte vlek zien).

Normaal gesproken zijn de pupillen de ogen even groot. Als er met een lampje in het ene oog wordt geschenen dan zal de pupil vernauwen van dat oog maar ook van het andere oog. Dit komt omdat de zenuwbanen kruisen en naar beide kernen gaan. Als er een afferent pupil defect aanwezig is dan zal als er met het lampje in het aangedane oog geschenen wordt geen vernauwing van het andere oog optreden. Als in het gezonde oog geschenen wordt, dan zullen we beide pupillen vernauwen.

Er zijn een aantal oogheelkundige oorzaken voor ongelijke pupillen:

• Iritis / iridocyclitis: het aangedane oog is nauw en lichtstijf. Pupil gaat samenknijpen bij licht als reactie op pijn. Als behandeling worden er vaak pupilverwijders gegeven.

• Secundaire irisprikkeling: het aangedane oog is nauwer

• Acuut glaucoom: het aangedane oog is wijd lichtstijf. Oog heeft niet genoeg zuurstof om nog te contraheren.

• Contusio bulbi: het aangedane oog is wijd door contusie van sfincter waardoor deze niet goed meer functioneert.

• Na zoster iritis: het aangedane oog is wijd

• Chirurgisch letsel: het aangedane oog is wijd

• Implantlens oud type: het aangedane oog is vierkant

Het syndroom van Horner heeft de volgende symptomen/tekenen: ptosis, miosis, ipsilaterale anhidrosis en er treedt geen verwijding van de pupillen op na cocaïne gebruik. Er is sprake van een oculosympathische parese. Hoe maak je onderscheidt tussen verworven en congenitale Horner? Bij een congenitale Horner is er verminderde pigmentatie van de iris. Eerste symptoom van Horner is het gaan hangen van de oogleden bij vermoeidheid. Dit probleem is relatief makkelijk te verhelpen.

Er bestaan twee vormen van dubbelzien (diplpie):

1. Binoculaire diplopie  paralytisch scheelzien. De samenwerking tussen beide ogen is niet goed.

   • Ongekruist dubbelzien is esotropie: bij het sluiten van het rechteroog verdwijnt het rechter beeld.

   • Gekruist dubbelzien is exotropie: bij het sluiten van het rechteroog verdwijnt het linker beeld.

2. Monoculaire diplopie  afbeeldingsfouten. Er is sprake van een slechte kwaliteit van de afbeelding door onvoldoende gecorrigeerde regelmatige astigmatisme, door cataract, door irregulair cornea astigmatisme of door een cornea-litteken.

Oogheelkundige onderzoeken zijn:

• Spleetlamp onderzoek houdt in dat er met een microscoop wordt gekeken naar de voorste delen van het oog, zoals het hoornvlies, de iris en de ooglens.

• Fundusscopie waarmee de fundus van het oog bekeken worden door middel van directe opthalmoscoop, indirecte opthalmolscoop of bioculaire indirecte opthalmoscoop.

• Gezichtsveldonderzoek

• Kleuren test: Ishihare test en Lanthony’s test

• Biometrie: aslengte meting van het oog

• Pentacam: curvatuur van de cornea meten, dikte cornea, iris configuratie en diepte voorste oogkamer. Werkt eigenlijk hetzelfde als een spleetlamp en kan roteren om het oog heen. Op deze manier kan hij op de elke punt van het hoornvlies de elevatie meten.

• Endotheelceltelling: aantal en vorm.

• Elektrofysiologie van de zenuwbanen. Elektrische signalen worden in de fotorecptoren opgewerkt en naar hersenen gestuurd via de oogzenuw. Staafjes: licht/donker waarnemingen (120 miljoen). Kegeltjes: kleurwaarneming (6 miljoen). Route: fotoreceptoren, bipolaire cellen, ganglion cellen, zenuwezellaag, corpus geniculatum laterale, visuele cortex.

• Optical coherence tomografie: macula anatomsiche opbouw van de retinca bekijken (macula degeneratie). Papil bekijken. (glaucoom bij laag zenuwvezel).

• CT-scan orbta: herkennen ziekte van Graven. Ogen peilen uit. Inferior en mediales spieren.

HC Anatomie, visus, refractie en gezichtsvelden, 28 januari

Embryologie

De neurale lijst cellen vormen in het lichaam perifere zenuwen.Het diencephalon onstaat uit reactie op het ectoderm. Hier ontstaat een uitstulping. Er vormt zich een blaasje met een dubbele laag: neuro-ectodermaal. De buitenzijde is het retinaal pigmentepitheel. De binnenzijde is de retina. De lens wordt gevoegd door a. hyaloidia (primair glasvocht). Bij een Bergmeisterpapil is er nog een deel van de a. hyaloidia over, normaal sterft deze af.

PHPV: primair hypoplastisch primair glasvocht; afwijking die vaak bij kinderen voorkomt.

De cornea vindt zijn embryonale oorsprong in het ectoderm.

Het retinaal pigmentepitheel is de achterzijde van de iris.

De kringsspier zorgt voor acommodatie: als deze samentrekt, ontspannen de zonula vezels. De lens wordt dikker/boller, waardoor er een sterkere lichtbreking is.

Aan de orbicularis oculi (huidspier) zitten wimperharen en talgkliertjes (Zeiss).

De conjunctiva is de slijmvliesbekleding van de binnenzijde van de oogleden en van de buitenzijde van de oogbol (bulbus oculi. De ruimte tussen de bovenste en onderste oogleden en de oogbol heet de fornix, de fornix is de omslagplooi. Er is een bovenste omslagplooi (fornix superior) en een onderste omslagplooi (fornix inferior). Er zit hier wat extra weefsel wat nodig is om oogdraaiing mogelijk te maken.

Ons onderooglid kunnen we niet naar benenden trekken, dit komt doordat het eigenlijk rudimentair is. Ons bovenste ooglid kunnen we wel optrekkendoor de aanwezigheid van de tarsala plaat.

De traanklier ligt temporaal aan de bovenzijde van het oog. Twee lobben: één in het ooglid en één in de oogkas. Het hoornvlies moet perfect glad zijn en is het eerste oppervlak van de lucht voor het oog. Traanvocht is dus de belangrijkste breker van lucht. Traanvocht wordt afgevoerd via de canuluci lacrimales superior en inferior welke uitmoden in de saccus lacrimalis (traanzak). Vanuit de saccus lacrimalis loopt het traanvocht naar het neustraankanaal, de ductus nasolacrimalis welke uitmondt in de neus onder de conga inferior. Er binden zich twee kleppen in de traanwegen:

• Klep van Rosenmuller: deze bevindt zich voor de saccus lacrimalis.

• Klep van Hassler: deze bevint zich onder de conga inferior, vlak voor de opening van de neus.

Oogspieren

M rectus superior: oog naar midden en omhoog

M rectus medialis: puur horizontale beweging naar mediaal

M rectus inferior: oog naar beneden en mediaal

M obliquus inferior: duwt het oog naar boven/buiten (rotatie)

M obliquus superior: door trochea heen, hecht achter equator van oog aan. (rotatie)

M rectus lateralis: horizontale beweging oog

• Zie voor exacte bewegingen hoorcollege 2

Carotis internus: als je deze aanprikt ben je dood. Soms wordt deze manier gebruikt om zelfmoord te plegen.

Vijf lagen: epitheel – membraan van Bowman – stroma – membraan van descemet (basaalmembraan endotheel) – endotheel. Het basaalmembraan endotheel wordt ook wel als de zesde laag gezien.

De oogzenuw is de zwakste plek in het oog.

1. centralis retinea : bloedvoorziening retina (alleen bovenste laag netvlies)

de functie van de cilliair arterie: vaatvlies (retinaal pigmentepitheel, fotoreceptoren, afkoeling oog)

Edinger-Westphal reflex

Licht valt in oog en loopt via nervus opticus naar het corpus geniculatum laterale en de visuele cortex, waarna er ook een pupilvernauwing in het andere oog optreedt.

Doe dit in een donkere kamer. Bij een neuritisch optica (MS), tumor, vascualir kan er een relatief afferent papilreflex optreden.

Als je opgewonden bent verwijdt de pupil. Bij veel licht wordt de parasympaticus aangeslagen

Corpus vitreum wordt ook wel glasvocht genoemd. Bij lichtflitsen trek glasvocht aan het netvlies.

Zenuwvezellaag: gezichtsveld is precies omgekeerd.

Refractie: brekend vermogen oog. Cornea, lens en aslengte zijn hierbij van belang.

Visus: functie van het oog. Kwaliteit visuele systeem. Het best is 1,0.Visus heeft geen eenheid. De maximale visus kan 2,0 bedragen.

P = (2n-1n)/radius

Myopie: brandpunt ligt achter het oog, hierdoor is een bolle lens nodig om de brandpuntafstand naar voren te trekken.

Astigmatisme: twee brekende delen verticaal en horizontaal verschillend. Verticale bolling steiler dan de horizontale bolling. Bolle verticale richting corrigeren met cillindrische lens. Cilinder duwt het voorste beeld naar achteren toe.

Uitleg visuele baan

De ogen hebben een nasaal gedeelte (aan de neus kant van de papil) en een temporaal gedeelte (aan de buitenkant van de papil, richting oor). Het nasale deel van het oog vangt het temporale gezichtsveld en het temporale deel van het oog vangt het nasale gezichtsveld. Dit komt door het schuin invallen van de lichtstralen. De zenuwvezels bundelen zich vervolgens per oog als de nervus opticus. Vervolgens gaat de informatie die op het temporale deel van het linkeroog en op het nasale deel van het rechteroog ontvangen is naar de linker hersenhelft (te onthouden als de informatie op de linkerhelft van beide ogen gaat naar de linkerhersenhelft). De informatie die op het nasale deel van het linkeroog en op het temporale deel van het rechteroog is ontvangen gaat naar de rechterhersenhelft (te onthouden als de informatie op die rechterhelft van beide ogen gaat naar de rechterhersenhelft). Dit betekent dat de zenuwbanen uit de temporale ooggedeeltes niet kruisen maar de zenuwbanen uit de nasale ooggedeeltes wel. De kruising wordt het chiasma opticum genoemd. Na het chiasma opticum heten de zenuwvezels de tractus opticus. Deze tractus opticus gaat naar het corpus geniculatum laterale en van daaruit gaan vezels, de radiatio optica, naar de occipitale cortex.

Op elke plek in de visuele baan kan een defect ontstaan waardoor verlies van het gezichtsveld op kan treden.

• Als er voor het chiasma opticum een laesie optreedt dan zal het gezichtsveld van dat oog volledig uitvallen.

• Als er in het chiasma opticum een laesie optreedt dan zal bij beide ogen het temporale gezichtsveld uitvallen, aangezien het de informatie van het temporale gezichtsveld is dat kruist (de informatie uit de nasale oogdelen).

• Treedt er tussen het chiasma opticum en het corpus geniculatum laterale een laesie op dan valt bij een oog het temporale gezichtsveld uit en bij het andere oog het nasale gezichtsveld.

• Een laesie na het corpus geniculatum zorgt ook voor uitval van het nasale gezichtsveld bij het ene oog en uitval van het temporale gezichtsveld van het andere oog.

Uitleg begrip scotoom

Een scotoom is een ander woord voor uitval van een stukje gezichtsveld dat is omgeven door een gebied met betere of normale visus. Bij een positief scotoom wordt een zwarte vlek in het gezichtsveld waargenomen maar bij een negatief scotoom ontbreekt er een stukje gezichtsveld maar dit wordt niet herkent door de persoon (je weet niet dat er iets niet is want je ziet het niet).

Slechtziend: grens ligt bij 3/10 en blindheid bij 3/60.

HC 5 Slechter zien/anders zien, 28 januari

Zien is het waarnemen van beelden en kijken is de bewuste en aandachtige vorm van zien. Het oog wordt gebruikt voor informatie verzamelen, 20-25% van de hersenen is aan visuele functies gerelateerd. De meeste informatie die wij krijgen, krijg je door te zien. Verlies van het oog betekent verlies van het gezichtsvermogen, van onafhankelijkheid en van kwaliteit van leven. Als er een probleem aan het oog is, is de patiënt bang om blind te worden.

<

p>Criteria blindheid: visus <0,05 van het beste oog met beste correctie, of gezichtsvled met een totale openingshoek

Criteria slechtziend: visus 0,05 van het beste oog met de beste correctie of een concentrisch gezichtsveld 10 graden (totale openingshoek).

Indeling oogafwijkingen

Voorsegment

• Cornea

• Traanfilmafwijkingen: droge ogen

• Cornea afwijkingen: virale keratoconjuctivitis (verkoudheid, heel besmettelijk, maar gaat vanzelf over). Het geeft een subendotheliale vertroebeling

• Cornealaesies: corpus alienum, cornea erosie (epitheel laat los)

• Gedecompenseerde cornea (verlies endotheel; genetisch of post-operatief)

• Vormverandering cornea: kerataconus (uitstulping cornea) Behandelopties: harde contactlens, intacs, cross-linking, corneatransplantatie.

• Cornea dystrofie: familiair, traumatisch

• Vitamine A deficientie

• Bandkeratopathie (kalkneerslag)

• Lens

• Cataract: onderzoeken met doorvallend licht. Kerncataract: myopiserend nucleair cataract: lens op een lens, dit kan een teken van staar zijn.

Bij cataract is er verlies van kleur, contrast en visus.

Dens cataract is een andere vorm van staar.

Oorzaken van cataract zijn veroudering, aangeboren afwijkingen, stofwisselingsziekten, secundair aan oogaandoeningen (uveitis), secundair aan medicatie (prednison) of secundair aan een trauma.

Cataractoperatie (phaco-emulsificatie): pupil wordt wijd gedruppeld, er wordt een kunstlens geplaatst. Inhoud wordt verpulverd met phaco-emulsificatie.

• Ooglid

• Hordeolum

• Chalazion

Achtersegment

• Vervloeiing glasachtig lichaam (corpus vitreum); verbinding tussen CV en retina sterker dan retina zelf.

Therapie ablatio retinae: cerclage plombe/ vs vitrectomie.

• De normale fundus; papil, macula, vaten, periferie. De macula heeft extra pigment, hier zijn perfect de haarvaatjes van de retina te zien met fluoriscentie. Bij fluroiscentie is in het tijdsbeloop de vulling van de arterien respectievelijk de venen te zien.

Bij hypertensie treden er vaatafwijkingen op, de vaten worden dunnen er ijler. Zegt vooral iets over de duur van de hypertensie. Maligne hypertensie; graad 4; er is dan papiloedeem, maculaster. Spoedindicatie!

• Vasculair

• Central retinal vein occlution (CRVO). Gestuwde venen, vlamvormige bloedingen, cotton wool spots. Ischemie is een prikkel voor vaatnieuwvorming in de retin, dit kan ee bloeding geven in het glasvocht; rubeosis wat weer aanleiding kan zijn voor een glaucoom. Verloop van ongeveer een dag.

Vaatnieuwvorming is erg gevaarlijk, te behandelen met laser.

• Venetak occlusie (BRVO). Risicofactoren: hypertensie, atherosclerose, diabetes mellitus.

• Central retina artery oclusion; cherry red (macula lijkt heel rood doordat de rest heel wit wordt), spot cattle train fenomeen. Zeer acuut en vaak niet te genezen.

• CRAO met niet geoccludeerd cilioterinaal vat

• Arteriële tak occlusie (BRAO). Kan veroorzaakt worden voor embolie of vasculitis (arterititis temporalis).

• Overige oorzaken

• Macula degeneratie: probleem is vooral vaatnieuwvorming onder netvlies. De vaten zijn van slechte kwaliteit en kunnen bloeden en lekken > natte macula degeneratie > litekken > centraal scletoom. Natte macula degeneratie geeft metamorfopsie bij patiënten. Behandeling natte LMD: injecties anti-VEGF, avastin (bevacizumab), lucentis (ranibizumab).Infecties zijn het grootste risico.

• Diabetes neuropathie

• Ritinitis pigmentosa; smal gezichtsveld. Deze patiënten kunnen een visus hebben van 1,3 en toch blind zijn. Eerste klacht is vaak nachtblindheid.

• Toxoplasmose choriotinitis; primaire haard, sateliethaarden.

• Vasculitis retina: frosted branch.

• Uveïtis: allemaal blazen in het netvlies. Bijv. syndroom van Vogt Koyanagi Harada. Bilaterale netvlies loslating > zeer ernstig ziektebeeld. Patiënten knappen heel erg op van steroiden en immunosupressie.

• Cytomegalovirus retinitis

Glaucoom

• Glaucoom is een opticusneuropathie met excavatie en gezichtsvelduitval. Bij oculaire hypertensie is de oogdruk verhoogd maar zijn de papil en gezichtsveld (nog) normaal. Glaucoom suspect: papil met een voor glaucoom verdachte excavatie bij normaal gezichtsveld

Positief scotoom: je ziet een zwart vlek

Negatief scotoom: je weet niet wat je niet ziet, dit krijg je bij een glaucoom. Patiënten ontdekken dit vaak pas laat.

Er is een verschil tussen een open en gesloten kamerhoekglaucoom Bij een open glaucoom is de toegang tot trabecels wel goed, maar de trabecels zelf doen het niet goed. Een nauw kamerhoekglaucoom kan acuut worden gesloten, de druk loopt acuut heel snel op. Patiënten worden hier heel ziek van; hoofdpijn, misselijk, braken, slecht zien, rood pijnlijk oog, middelwijde lichtstijve pupil, troebele cornea. Behandeling: gaatje maken in periferie iris met een laser. Relatief eenvoudige behandeling. Patient knap in een paar minuten op.

Halo’s (cornea oedeem) kan leiden tot acuut glaucoom.

Meer kans op een kamerhoekglaucoom bij hypermetrome ogen, de ogen zijn dan kleiner.

Geleidingssysteem/ centraal

• Papillitis, neuritis retrobulbaris (patient ziet niets, dokter ziet niets); kleurzienstoornissen, pijn bij oogbewegingen, vaak centraal scotoom, bijna altijd RAPD.

Neuritis kan een voorbode zijn van MS.

Kijk bij papiloedeem altijd of er geen verhoogde hersendruk is.

• Papil atrofie: kan gevolg zijn van bepaalde tumoren die op de schedelbasis drukken.

• Oculaire migraine (migraine opthtalmique): scotoma scintillans.

• Laesies in de visuele baan en gezichtsvelduitval voor, bij (hypofyse) en na chiasma.

Er zijn veel hersenzenuwen betrokken bij de functie van het oog. Bewegende organismen moeten adequate informatie hebben over hun omgeving om zich te kunnen bewegen, voedsel te vinden, gevaar op te merken en een partner te vinden voor de voortplanting.

Hoe weten wij wat er buiten onze huid is?

• Zien: visuele informatie

• Horen: auditieve informatie

• Voelen: tactiele informatie

• Warmte of kou: temperatuur informatie

• Pijn: informatie gevaar

• Ruiken en proeven: informatie chemische samenstelling

• Versnellen: informatie over eigen bewegingen

• Zwaartekracht: ruimtelijke informatie

Ons brein maakt een reconstructie van de wereld om ons heen.

Waarom is licht zo geschikt voor onze oriëntatie in de ruimte? De stralen planten zich (in een homogeen medium) rechtlijnig voort, daardoor is de richting waar de stralen vandaan komen goed vast te stellen. Daarnaast worden de stralen (deels) teruggekaatst door vaste stoffen en de meeste vloeistoffen. Verschillende golflengtes worden niet in gelijke mate teruggekaatst, hierdoor krijgen we kleur. Licht is een elektromagnetische golfbeweging met drie kenmerken: lichtsterkte, kleur en polarisatie (bewegingsrichting). Door de ooglens wordt het licht wat van objecten komt weer scherp samengebracht op het netvlies. Een lichtbron verspreidt informatie naar allerlei richtingen, om dit zichtbaar te maken moet er een systeem zijn om het licht weer te bundelen, dit doen wij met het oog. Op de lens krijg je een omgekeerd beeld. Omdat de stralen overal gaan, kan je overal het licht opvangen en zien.

Oorzaken van slechter zien en anders zien kunnen zowel in het voorsegment voorkomen als in het achtersegment. In het voorsegment kunnen er problemen ontstaan bij de refractie (afwijkingen in het traanfilm, cornea laesies, cataract en refractieafwijkingen), accommodatie (lensafwijkingen en presbyopie) en corpus vitreum (mouches volantes en glasvochtbloedingen). In het achtersegment kunnen problemen ontstaan met de retina en choroidea (ablatio retinea, vaatocclusies, leeftijdsgebonden maculadegeneratie, diabetische retinopathie, ontstekingen en primair open kamerhoek glaucoom) en met het geleidingssysteem en centraal verwerkingssysteem (neuritis retrobulbaris, amaurosis fugax en migraine ophtalmique).

Tranen: wegspoelen corpora aliena, afparelen waterdruppeltjes, bacteriedodende enzymen, eerste brekende medium van het oog (dus te weinig tranen beïnvloed ook de visuele functie). Traanfilm bestaat uit:

• Vetlaag uit de klier van Meiboom uit de tarsale plaat (kraakbeenplaat), dit voorkomt dat het traanvocht verdampt waardoor je niet zo vaak hoeft te knipperen.

• Water uit traanklieren. De traan komt uit traanklier (laterale zijde van het oog) en gaat weg via de ductus lacrimalis naar de traanzak aan de kant van de neus.

• Slijm uit slijmbekercellen in de conjunctiva, dit maakt alles glad waardoor je een mooi helder oppervlak krijgt.

Traanfilmafwijkingen leiden tot droge en geïrriteerde ogen. Dit kan zichtbaar gemaakt worden met een flouresceïnekleuring.

• Keratitis filamentosa, bij deze aandoening kleven er epitheelcellen en mucus aan de cornea.

• Keratitis punctata, dit zijn kleine epitheliale erosies.

• Keratitis e lagophthalmo wordt veroorzaakt door een N VII parese. Door de parese kan het oog niet goed sluiten en treedt uitdroging op.

Cornea afwijkingen:

• Virale keratoconjunctivitis, dit is een ontsteking van de cornea en de conjuctiva door subepitheliale infiltraten.

• Corpus alienum dat een cornealaesie veroorzaakt.

• Cornea erosie is een epitheelbeschadiging.

• Keratoconus en keratoglobus zijn oogaandoeningen waarbij het hoornvlies langzaam dunner wordt en een kegelvormige of bolvormige vormverandering ondergaat. De gevolgen zijn het zien van een placidoschijf en in de cornea zijn lijntjes van Vogt aanwezig. De behandelopties zijn een harde contactlens, intacs, cross linking (plastice halve maanvormige structuren op de cornea plaatsen) of corneatransplantatie.

• Keratinisatie (corneatroebelingen), dit is verhoorning van de cornea door een familiaire oorzaak (bijvoorbeeld granulaire corneadystrofie) of door een trauma.

• Gedecompenseerde cornea, dit is verlies van endotheel en daarmee dus de pompfunctie waardoor bullae ontstaan (blaasjes met vocht) waardoor de cornea troebel wordt. Dit kan komen door genetische dispositie of door toedoen van een operatie.

• Bitot spots (opstapelingen van keratine afbraakproducten) en cornea littekens door vitamine A deficiëntie.

• Bandkeratopathie is een kalkneerslag in het oog. Dit kan verholpen worden door spoeling van het oog.

Catarct is vertroebeling van de lens waardoor mensen wazig gaan zien, het beeld wordt onscherp en daarnaast neemt ook de kleur af en is het beeld donkerder. Cataract wordt verholpen met een phaco-emulsificatie waarbij de eigen lens wordt verwijderd en een nieuwe lens wordt ingebracht. Complicaties zijn nastaar door vertroebeling van het achterkapsel, dit is met een laserbehandeling te verhelpen. (nastaar)

• Nucleair cataract

• Myopiserend nucleair cataract

• Cataracta cerulea

• Dens cataract

• Morgagni cataract

Een andere lensafwijking is lensluxatie, dit kan voorkomen bij het syndroom van Marfan (bindweefselaandoening).

Inductie astigmatisme door druk op de oogbol door de aanwezigheid van een bolletje.

• Hordeolum is een pijnlijke ontsteking van een kliertje van Zeiss of van Meiboom.

• Chalazion is een pijnloze ontsteking van een verstopte afvoergang van een kliertje van Meiboom.

Refractieafwijkingen:

• Myoop = bijziend (dichtbij is de visus goed, maar veraf slecht)

• Hyperoop = verziend (dichtbij is de visus slecht, maar veraf goed)

Mouches volantes zijn troebelingen die in het zicht als sliertjes bewegen. Hier hebben we allemaal wel eens last van en het is normaal, het zijn sliertjes die bestaan uit samengeklonterde celstukjes want in het glasvocht bevinden zich levende cellen.

Het corpus vitreum (glasachtig lichaam) zit vast aan het netvlies en aan de papil. Bij vervloeiing van het corpus vitreum treedt ontmenging op waardoor er water kan ontsnappen. Hierdoor neemt het volume van het corpus vitreum af en dat kan spanning op de retina opleveren. Als de verbinding tussen het corpus vitreum en de retina sterker is dan de retina zelf dan kunnen scheuren ontstaan waardoor de retina van zijn plek komt. Dit kan leiden tot zwarte plekken die waargenomen worden door patiënten. De behandeling kan bestaan uit lasertherapie waarbij kleine littekens worden gemaakt door het branden en deze littekens kunnen de retina op zijn plek houden.

Bij een ablatio retinae komt de retina los te liggen en dit kan allerlei oorzaken hebben. Patiënten ervaren klachten als het zien van zwarte plekken en gezichtsverlies.

Als er geen spoedige behandeling plaatsvindt dan treedt permanente gezichtsverlies op. Behandelingsmogelijkheden zijn cercalge/plombe therapie (bandje om het oog wikkelen) en vitrectomie (operatie door drie gaatjes in het oog en een inwendige tamponade inbrengen.

Bij het bekijken van de fundus kunnen de papil, de macula, de vaten en de periferie worden waargenomen. De dunne en lichte vaten zijn arteriën en de donkere, dikkere vaten zijn venen. Soms wordt een glanzige reflectie gezien en dat wordt veroorzaakt door het corpus vitreum. Bij een hypertensie fundus zijn de arteriën vernauwd waardoor ze minder goed zichtbaar zijn. Hypertensiefundus wordt verdeeld in meerdere gradataties. Bij graad 4 is er sprake van papiloedeem, macula ster (hard exsudaat door stoffen uit de bloedvaten) en zijn plooien zichtbaar. De behandeling bestaat uit het verlagen van de bloeddruk.

Een venetakocclusie kan ontstaan doordat een arterie een vene dichtdruk op een arterie-vene kruising. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren als er in de arterie sprake is van atherosclerose. Door de obstructie van de vene verlaat bloed de vene en is een bloeding in de fundus zichtbaar. Er zijn er zogenaamde cotton wools aanwezig, microinfarcten van de zenuwvezelbanen. Als de vena centralis is afgesloten treedt een vlamvormige bloeding op met gestuwde venen en cotton wool spots. Als de arterie centralis in de retina wordt afgesloten door bijvoorbeeld een embolie dan is een cherry red spot zichtbaar, dit is de macula en treedt het catle train fenomoon op, dit zijn haperingen in de arterie baan. Verder kan de fundus er bleek uitzien. Met een fluoresceïne angiogram kunnen afsluitingen zichtbaar gemaakt worden.

Bij ischemie zijn ook puntvormige bloedinkjes te zien maar dit zijn bloedingen van de dieper gelegen vaten die recht naar achter lopen. Na ischemie kan een glasvochtbloeding ontstaan.

Leeftijdsgebonden macula degeneratie is degeneratie van de macula op toenemende leeftijd. Er zijn twee vormen. Ten eerste bestaat er de droge leeftijdsgebonden macula degeneratie en ten tweede bestaat er de natte leeftijdsgebonden macula degeneratie. Bij de droge variant zijn gele vlekjes, drusen, zichtbaar die bestaat uit afbraakproducten. De stofwisseling is beperkt, waardoor de retina minder goed functioneert en dat leidt tot visusdaling. Bij de natte variant ontstaan maculabloedingen en dat leidt tot metamorfopsie (testen met een Amsler kaartje). Er treedt neovascularisatie op, maar deze bloedvaten lekken veel waardoor de bloedingen ontstaan er zijn ook exsudaten aanwezig. In het eindstadium kan een veel littekenweefsel aanwezig zijn en een centraal scotoom.

Diabetische retinopathie is een complicatie van diabetes mellitus waarbij de bloedvaten in het oog zijn aangedaan, er zijn bloedingen en exsudaten aanwezig. Over dit onderwerp komt nog een apart college.

Retinitis pigmentosa is een erfelijk aandoening waarbij de staafjes afsterven en later ook de kegeltjes. Er wordt pigment afgezet in de retina (paint balletjes). Er is geen goede behandeling en leidt in de meeste gevallen tot blindheid.

Andere aandoeningen zijn:

• Toxoplasmose chorioretinitis

• Vasculitis retina

• Uveïtis (bijvoorbeeld Syndroom van Vogt Koyanagi Harada)

• Cytomegalovirus retinitis

• Xanthopsie (digitalis intoxicatie)

• Aanwezigheid van Halo’s (cornea oedeem)

• Open kamerhoek glaucoom

• Gesloten kamerhoek glaucoom

• Papil excavatie

• Vezelbundelscotoom (Bjerrumscotoom)

• Papillitis

• Neuritis retrobulbaris

• Papil oedeem

• Papil atrofie

• Amaurosis fugax (monoculaire visusdaling, welke enkele minuten of enkele uren kan aanhouden)

• Migraine

HC 6 Verandering vorm/uiterlijk oog, de oogleden of omgeving, 28 januari

De oogleden hebben meerdere functies zoals traanvocht over het oog verdelen door knipperen en bescherming van het oog. De oogleden kunnen beoordeeld worden op huid, vorm, kleur en wimpers.

Het oog heeft blanke conjuctiva.

Hyposphagma; subconjuctivaal bloed. Dit kan veroorzaakt worden doortrauma, antistolling of hypertensie.

Casus

Man, 54 jaar

Vlekje op zijn oog, maakt zich ongerust, werkt veel buiten

Diagnose: pterygium

Pterygium is groeien van bloedvaten over de cornea heen, normaal gesproken bevat de cornea geen bloedvaten. Er is een plooi van het conjunctiva onder het corneaepitheel, dit gaat meestal richting nasaal, is langzaam groeiend en wordt versterkt door weer, wind en UV licht. De behandeling vindt plaats als er verdere groei ontstaan, als er sprake is van terugkerende irritaties of als er cosmetische belangen een rol spelen. Vrijwel altijd aan nasaleneuskant kant. De behandeling bestaat uit een glucocorticoïden. Als er geen klachten zijn is er geen behandeling nodig. Bij ernstige klachten, groei of weerkerende irritatie kan er ook een operatie worden gedaan. Er kan ook pseudo-pterygium ontstaan na etsing (door chemische stoffen in het oog) maar dan op een andere plek.

Pingueculum is een grijs-gelige verhevenheid in de ooglidspleet en deze bevindt zich vaak naast de limbus. Eigenlijk een soort vetophoping. Dit kan cosmetisch storend zijn maar ontwikkeld zich niet tot een pterygium. Er vindt in principe geen behandeling plaats tenzij er ontstekingsreacties optreden. De behandeling bestaat dan uit glucocorticoïd oogdruppels of excisie als het gaat om hoge frequentie ontstekingen.

Een hordeolum is een strontje dat ontstaat vanuit de talg- en zweetklieren aan de basis van de wimper (haarfoliikels). Het gaat om een bobbeltje in het ooglid die rood is met soms een gelig kopje. Het bobbeltje voelt warm aan, er is sprake van een zwelling en er is lokale drukpijn. soms is er pre-auriculaire lymfeklierzwelling. Er zijn twee soorten hordeolum. Bij een extern hordeolum zit de ontsteking in de klier van Zeiss (talg) of Moll (zweet). Bij een hordeolum internum is de klier van Meibom ontstoken. De behandeling bestaat uit warme kompressen en antibioticum druppel/zalf (fusidinezuur). Als er vaak sprake is van een recidief dan moet gedacht worden aan diabetes mellitus of blefaritis. Op de oogleden zitten voornamelijk staphylococcen.

Een chalazion is een gerstekorrel en ontstaat vanuit de klier van Meiboom (talgklier in de tarsus). De klachten van een chalazion zijn een vast aanvoelend bobbeltje in het ooglid die soms alleen aan de binnenzijde zichtbaar is maar er is geen pijn. Behandeling is meestal niet nodig vanwege spontane resorptie. Als er toch een behandeling nodig is vanwege irritatie door de massa of recidiverende ontstekingen dan bestaat deze uit extirpatie. Er moet wel opgelet worden dan het niet gaat om een adenocarcinoom of basaalcelcarcinoom. Bij recidiveren moet gekeken worden of er geen sprake is van diabetes mellitus of blefaritis.

Bij een blefaritis is er sprake van schilfertjes en korstjes op de oogleden, bij de wimperrand. Er zijn vettige lidranden. Meestal is er een blanke conjuctiva aanwezig en soms gaat een blefaritis gepaard met een chalazion of een hordeolum. De aandoening komt meestal dubbelzijdig voor. De therapie bestaat uit ooglidhygiëne (met een wattenstaafje de oogleden poetsen en dit herhalen om de zoveel tijd), warme compressen en antibiotica. De antibiotica kan lokaal gebruikt worden (fucithalmic of terracortril) of systemisch (doxycycline of erythromycine) als de situatie ernstig is of als er recidieven zijn.

Bij ectropion is er sprake van een afhangend ooglid en dit kan komen door een verslapping van de m. orbicularis oculi, door littekenvorming van de huid (bijvoorbeeld bij verbranding) of bij een nervus facialis (NVII) parese. De klachten zijn een productie van tranen en een afliggend traanpunt en roodheid van de blootliggende conjunctiva. Complicaties hiervan zijn secundaire infecties (door droog wrijven van de cornea). De behandeling bestaat uit antibiotica als er een infectie aanwezig is en een operatie (stukje van het ooglid weghalen en de spier aantrekken).

Bij een nervus facialis parese is er een gestoorde knipperslag aanwezig waardoor het ooglid niet volledig sluit en dit kan leiden tot uitdrogingskeratitis (keratitis e lagohthalmo) en er zijn klachten van tranen en een afliggend traanpunt. Er kan gekeken worden of Bell’s fenomeen nog intact is, dit betekent dat bij het sluiten van het ooglid het oog omhoog draait en daarmee kan uitdroging van de cornea deels voorkomen worden. De behandeling bestaat uit een horlogeglasverband om het vochtgehalte op peil te houden. Complicaties zijn verlittekening van de cornea.

Entropion is een spasme van het bovenste deel van de m. orbicularis oculi waardoor de tarsus van het onderooglid naar binnen klapt. Er kan sprake zijn van trichiasis waarbij de wimpers wel op de juiste plek aanwezig zijn maar in de verkeerde richting wijzen door het omklappen van het ooglid. De wimpers kunnen de ogen irriteren. De klachten bestaan uit pijn, tranen en roodheid. De behandeling bestaat uit een everterende pleister of een operatie. Complicaties zijn secundaire infecties.

Om de oogstand te beoordelen moet gekeken worden naar de lichtreflex, is deze symmetrisch of niet. Het enige dat een arts hiervoor nodig heeft is een lampje.

Hiermee wordt echter alleen een indruk van de oogstand verkregen en niet de definitieve diagnose. Met de afdektest kan wel een diagnose gesteld worden. Een van de ogen wordt afgedekt en er wordt gekeken naar wat het oog dan doet. Als het oog recht trekt, is er sprake van scheelzien. Er kan ook gebruik gemaakt worden van de alternerende afdektest. Bij deze test wordt gekeken naar wat het afgedekte oog doet. Als deze wegdraait bij afdekking dan is er sprake van latent scheelzien.

Er zijn een aantal verschillende oogstanden mogelijk:

• Epicanthus: er is een brede neusrug aanwezig waardoor het lijkt of iemand scheel ziet, dit heet pseudostrabismus.

• Manifest strabismus is het altijd scheel zien (te bevestigen met de afdektest) en er bestaan 4 varianten: esotropie (oog draait naar binnen), exotropie (oog draait naar buiten), hypertropie (oog draait omhoog) en hypotropie (oog draait omlaag).

• Latent strabismus is scheel zien bij afdekking van het oog (te bevestigen met de alternerende afdektest). Ook hier bestaat 4 varianten: esotropie (oog draait naar binnen), exotropie (oog draait naar buiten), hypertropie (oog draait omhoog) en hypotropie (oog draait omlaag).

De hirschbergtest geeft een indicatie van de mate waarin iemand scheel ziet. .

De consequenties van strabismus is het ontbreken van een 3D beeld, mensen zien dus geen diepte. Volwassenen kunnen dubbelzien en bij kinderen kan onderdrukking van het aangedane oog optreden waardoor amblyopie ontstaat (een lui oog).

De therapie bestaat uit amblyopie behandeling (pleister behandeling: goede oog afplakken), operatie aan de oogspieren of een prisma correctie bij kleine afwijkingen.

Amblyopie treedt meestal op in één oog en zorgt voor een slecht gezichtsvermogen, het ontstaat meestal als gevolg van een gestoorde ontwikkeling in de vroege kinderjaren. Oorzaken zijn strabismus, refractieafwijkingen of een troebele media. De aandoening is echter beïnvloedbaar tot ongeveer het 10^de jaar. De therapie bestaat uit occlusietherapie (pleister over het goede oog om het slechte oog te dwingen om te functioneren) die part time of langdurig nodig is.

De ziekte van M. Graves wordt gekenmerkt door proptosis (grote, uitpuilende ogen). Andere klachten zijn verandering van de gezichtsuitdrukking, oppervlakkige irritatie van de ogen (zandkorrelgevoel, gevoeligheid voor licht en meer tranen), dubbelzien (vooral bij opstaan, vermoeidheid of permanent) en wazig zien. De meest voorkomende symptomen zijn lidretractie van het bovenooglid, roodheid en zwelling van de oogkasregio, zwelling en roodheid van de conjunctiva en proptosis. De ziekte wordt meestal veroorzaakt door hyperthyreoïdie en het gaat om een auto-immuunziekte waarbij er auto-antilichamen gemaakt worden tegen de schildklier die ook gericht zijn op cellen in de oogkas (zwelling van vetweefsel en oogspieren). 25-40% van de patiënten met Graves ontwikkelt oogproblemen. De aandoening komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (16:3) en de prevalentie is 19/100.000. Gemiddeld zijn patiënten 46 jaar oud als de ziekte ontstaat, maar er zijn verschillen per ras. Meer bij Europeanen. De laatste 10 jaar wordt een afname gezien en dit komt mogelijk door het verminderd nicotine abusus. Risicofactoren zijn namelijk roken, geslacht, genetische aanleg, soort behandeling van de schildklier, antilichamen in het bloed tegen de schildklier, drugs, oudere leeftijd en stress.

Een traanwegstenose kan komen door congenitale afwijkingen zoals congnitale stenose dusctus lacrimalis. Dit is aanwezig bij 5% van de pasgeborenen maar er vindt in 75-90% van de gevallen spontane regressie plaats voor het 1^ste jaar. De therapie bestaat anders uit massage, uitwassen, locaal antibiotica bij ernstige infecties en sondage.

Mydriasis = wijde pupil

Miosis = nauwe pupil

Anisocorie betekent ongelijkheid van de pupillen en kun optreden bij een afwezige pupilreactie. Bij een normale pupilreactie reageren de pupillen gelijktijdig en even sterk op licht. Bij de directe pupilreactie gaat het om de reactie van het oog waarin je een lichtje schijnt, deze pupil wordt nauwer. Bij de indirecte reactie wordt gekeken naar het andere oog en deze moet ook vernauwen.

Een afwezige pupilreactie kan optreden bij een complete laesie van de nervus opticus, ernstige hersenstamlaesie, trauma, atropine oogdruppels en lupine (zit atropine in) (bella donna).

De afferent pupildefect:

Afdekken gezonde oog: beide pupillen wijd (normaal)

Belichting gezonde oog: beide pupillen nauw (normaal)

Belichting gestoorde oog: beide pupillen wijd (dit is afwijkend)

De oorzaak kan een laesie in de nervus opticus zijn, ook een tumor, ontsteking of trauma kan een onderliggende oorzaak zijn.

WG 1 Practicum refractie, 29 januari

In het practicum werd de theorie nogmaals doorgenomen en werden visusbepalingen uitgevoerd.

Begrippen:

• Refractie = de breking van lichtstralen (brekingsindex, en brekingswet van Snellius).

• Divergent = lichtstralen gaan verder uit elkaar (holle, negatieve lens / concaaf).

• Convergent = lichtstralen gaan naar elkaar toe (bolle, positieve lens / convex).

• Brandpunt = het punt waarin de lichtstralen samenkomen.

• De sterkte van de lens wordt berekent door: S = 1 / brandpunt (f).

• Refractie is afhankelijk van de kromming van de cornea, lengte van het oog, accommodatie mogelijkheden en de positie van de lens in het oog.

• Mensen hebben een duikbril nodig om onderwater te zien omdat er lucht voor de ogen moet zitten omdat de meest breking plaatsvindt van lucht naar water in de cornea. Zonder deze breking zien mensen wazig.

De normale visus wordt bepaald door elk oog één voor één te meten met behulp van een Snellen test (letterkaart). Bij een visus van 1.0 horen mensen de letters nog te kunnen lezen. Als er geen visus van 1.0 bereikt wordt dan moeten er lensjes voor het oog geplaatst worden net zolang tot het lensjes met de juiste sterkte ervoor zorgt dat mensen een visus van 1.0 bereiken.

Myoop is bijziend, een negatieve lens nodig

Hyperoop is verziend, een positieve lens nodig

Accommodatie is de mogelijk om de bolling van de lens te beïnvloeden om op verschillende afstanden scherp te kunnen zien. Op andere leeftijd neemt deze mogelijkheid af doordat de lens stijver wordt. Dit heet presbyopie. Jonge mensen kunnen tot 12 dioptrie wegaccomoderen.

Daarnaast zijn de voor- en nadelen van een bril, verschillende soorten lenzen en verschillende soorten operaties kort aan bod gekomen.

HC 7 Introductie endocrinologie, 31 januari

Endocrinologie houdt zich bezig met de werking van hormonen. Een hormoon is een stof die gemaakt wordt in een klier om (meestal) elders een specifiek effect tot stand te brengen. Ze worden ook wel boodschappermoleculen genoemd.

De endocrinologie is begonnen met onderzoek van Berthold naar de effecten van een castratie van een haan. Dit was in 1849. Na een castratie verliest een haan zijn mannelijk gedrag, zijn hanenkam en zijn equivalent van de baard. Dit gaf aan dat geslachtshormonen dus invloed hadden op zowel uiterlijke- als geslachtskenmerken.

In 1905 werd door Starling een concept voor de hormoonhuishouding ontwikkeld. Een endocrien orgaan scheidt hormonen uit die effect hebben op een perifeer orgaan. De hormonen worden voornamelijk via het bloed getransporteerd richting de perifere organen. Aldaar is een receptor nodig om het hormoon te herkennen.

De ligand is de stof die aan de receptor bindt. Er zijn twee soorten receptoren: receptoren in de celwand en receptoren in de celkern, intracellulaire receptoren die zorgen voor activatie van een bepaald deel van het DNA. Een voorbeeld is het groeihormoon. Deze wordt afgegeven in de hypofyse en bindt op een receptor op de cel, sleutel-slotprincipe, wat leidt tot intracellulaire signaaltransductie. De unieke ruimtelijke structuur van het hormoon maakt het sleutel-slotprincipe mogelijk.

De hypothalamus wordt aangestuurd door endocriene organen. Vervolgens wordt de hypofyse aangestuurd die de schildklier, bijschildklieren, bijnieren en gonaden aanstuurt.

Welke soorten endocriene ziektes zijn er?

• Overproductie of onderproductie van hormonen.

• Verhoogde of verlaagde hormoongevoeligheid van het perifere orgaan. Een verlaagde of verhoogde gevoeligheid kan ontstaan door een mutatie van een receptor. De receptor kan geheel of gedeeltelijk doof worden voor de effecten van het hormoon, waardoor er veel minder signaaltransductie optreedt.

• Tumoren van endocriene organen: goedaardig of kwaadaardig. Dit is bijna altijd een goedaardige tumor, vooral in de hypofyse. Indien kwaadaardig zit de tumor meestal in de bijnier.

Over het algemeen leiden mutaties van een receptor tot onderproductie van hormonen, hierdoor past de ligand niet meer op de receptor en heeft deze geen activerend effect meer. In enkele gevallen kan mutatie leiden tot overproductie, dit ontstaat wanneer juist een activerende ligand aan de receptor bindt.

De hypofyse geeft TSH af, wat de schildklier stimuleert tot afgifte van schildklierhormoon  thyroxine of T4. Dit T4 heeft weer een remmend effect op de hypofyse. De 4 van thyroxine geeft aan dat er 4 jodiumatomen nodig zijn voor de productie van thyroxine. De schildklier maakt in mindere mate ook T3 aan, met 3 jodiumatomen. Bij jodiumtekort kan de schildklier geen thyroxine maken en wordt de hypofyse niet geremd. Als gevolg hiervan ontstaat een verhoogde productie van TSH, wat niet alleen aanzet tot de afgifte van thyroxine maar ook een groeihormoon is voor de schildklier. Dit resulteert in een vergrote schildklier  struma. Dit is de reden dat er in brood en zout jodium wordt toegevoegd. Op sommige plekken in de wereld is een chronisch tekort aan jodium, waardoor struma endemisch voorkomt. Struma is reversibel.

Hypofyse

Hypofyse maakt hypofysehormonen die andere klieren, zoals de schildklier en bijnier, aansturen. De hypofyse maakt:

• groeihormoon  stimuleert lever om IGF-1 te produceren

• ACTH  stimuleert bijnierschors om cortisol te produceren

• TSH  stimuleert schildklier

• prolactine  stimuleert borstklier

• LH en FSH  stimuleren geslachtshormonen

Overproductie van groeihormoon leidt tot het klinisch beeld van acromegalie. Bij ACTH overproductie ontstaat het klinisch beeld van Cushing. Bij TSH overmaat ontstaat hyperthyreoïdie. Bij verhoogde prolactine ontstaat een klinisch beeld van prolactinoom.

Hoofddoelstellingen van het blok

Dit is een erg klinisch blok. De bedoeling is dat we klachten en symptomen gaan destilleren om zo een waarschijnlijkheidsdiagnose op te stellen. Daarnaast wordt gekeken welke gerichte diagnostiek gebruikt kan worden om tot een uiteindelijke diagnose te komen.

Het normale patroon van de meeste hormonen, onder andere LH en FSH, in het menselijk lichaam zijn pulsatiel. Ook de groeihormoonsecretie door de hypofyse, dus wanneer op een bepaald moment groeihormoon geprikt wordt kan de waarde heel laag zijn. Hier moet rekening mee worden gehouden bij de diagnostiek. Ook het inspuiten van een bepaald hormoon in het lichaam heeft een ander effect dan wanneer het lichaam dit hormoon zelf aanmaakt. In dit blok wordt tevens gekeken naar behandelmogelijkheden.

De leerstof bevat het blokboek met de opgegeven leerstof en TRC.

Endocrinologie van alle dag

Diabetes Mellitus:

• Type I: prevalentie is ongeveer 60-80.000 patiënten in NL.

• Type II: ongeveer 700.000 bekende patiënten in NL.

Schildklierziekten: 500.000 patiënten in NL.

Zeldzame endocriene ziekten:

• Acromegalie

• Ziekte van Cushing

• Bijniertumoren

De laatste 10-15 jaar is er een explosie van obesitas en diabetes mellitus type II. 4 Miljoen jaar geleden was de inhoud van onze hersenen ongeveer 500 cc. Tegenwoordig is dit 1350 cc. Dit komt doordat we veel meer vetten en koolhydraten zijn gaan eten. Vroeger werd gedacht dat alleen de hypofyse en hypothalamus de reactie op de bloedsuiker regelden. Inmiddels is een dertigtal hormonen bekend (bijvoorbeeld leptine, darmhormonen, cytokines) die allemaal informatie geven aan de hersenen over de voedingstoestand. Een

patiënt zonder leptine productie eet zich helemaal vol omdat er geen rem is op het eten, deze mensen kunnen behandeld worden met recombinant leptine. Bij de mens is afwezigheid van leptine heel zeldzaam.

WG 2 Schildklieraandoeningen, 30 januari

Schildklierfunctiestoornisen

Opdracht A

Casus: vrouw, 30 jaar. Meldt zich bij de huisarts met klachten van overspannenheid. Het afgelopen jaar is haar gewicht met 5 kg afgenomen. Mevrouw heeft 4 jonge, drukke kinderen. Vanwege haar klachten heeft ze zich sinds enkele dagen ziekgemeld. Zelf legt ze een relatie met haar menstruatie, die heftiger is dan voorheen en langer aanhoudt.

Uitwerking: om te kunnen differentiëren tussen overspannenheid en hyperthyreoïdie is het belangrijk een sociale anamnese af te nemen, te vragen naar de voedselinname (onveranderd in combinatie met afvallen maakt een hyperthyreoïdie waarschijnlijker) en te vragen naar klachten als zweten, koorts, gedragsveranderingen, overspannenheid, struma, warmte-intolerantie en slikproblemen. Bij het lichamelijk onderzoek moet gelet worden op de nek, huid, klamheid, verhoogde hartslag, uitpuilende ogen, de keel en versterkte reflexen (past bij hyperthyreoidie). Als laboratoriumonderzoek wordt het bloedbeeld aangevraagd. TSH is het belangrijkst om te prikken. De meest waarschijnlijk oorzaak van hyperthyreoïdie bij een jonge vrouw is de ziekte van Graves. Ook een toxisch adenoom, thyreoiditis en struma passen in de differentiaal diagnose. Als aanvullend onderzoek wordt ook het TSI geprikt, om antistofen tegen Graves aan te tonen. Ook kan er een schildklierscintigrafie gedaan worden. Bij de ziekte van Graves stimuleren antilichamen de TSH receptor op de schildklier waardoor er een verhoogde aanmaak van T4 is. De negatieve feedback naar de hypofyse neemt teveel schildklierhormoon in het bloed waar, waarna de aanmaak van TSH wordt geremd. De uitpuilende ogen die patiënten met de ziekte van Graves krijgen wordt ook wel graves oftalomapthie genoemd. Het uitpuilen van de ogen wordt veroorzaakt doordat de antistoffen de oogspieren aantasten, welke gaan ontsteken en hierdoor naar voren gedrukt worden. De ziekte van Graves wordt behandeld met thyreostatica; carbimazol en thiamazol. Deze medicijnen leggen de schildklier plat, waardoor ze altijd moeten worden gegeven in combinatie met thyrax. Er wordt ook nog een bèta-blokker gegeven om hartkloppingen tegen te gaan. Een mooie bijkomstigheid van een bèta-blokker is dat het de omzetting van T4 in actieve T3 remt. Het duurt ongeveer 4 tot 6 weken voor thyreostatica gaan werken. Thyreostatica zorgen ervoor dat er geen inbouw van jodium plaats kan vinden. Door de thyreostatica is na 3 maanden de serum concentratie van vrij T4 genormaliseerd. Toch is de serum concentratie van TSH nog steeds onmeetbaar. Dit komt door de receptor circulerende antistoffen (TSI) nog steeds in het bloed circuleren en alsnog voor een negatieve feedback zorgen. Een bijwerking van thiamazol is agranulocytose. Zodra een patiënt die thiamazol gebruikt hoge koorts en keelpijn krijgt, moet de thiamazol gestopt worden, er porfylaxtisch antibiotica worden gegeven en bloedonderzoek gedaan worden op leukocyten. De kans dat een patiënt genezen is na de eerste behandeling voor de ziekte van Graves is 50%. Wanneer een patiënt een recidief krijgt van de ziekte van Graves kan de schildklier worden vernietigd met radio-actief jodium. Voordeel is dat dit heel snel werkt, maar radio-actief jodium kan niet tijdens de zwangerschap worden gegeven. Een andere optie bij recidief is het chirurgisch laten verwijderen van de schildklier. Hieraan kleven veel nadelen zoals de kans op een hypothyreoïdie, schade aan de nervus recurrens, schade aan de bijschildklier, schade aan de grote vaten, infecties, invasieve bloedingen en verlitteking.

Opdracht B

Casus: man, 75 jaar. Komt met kortademigheidsklachten en boezemfibrilleren. Bij screening voor een behandeling met een anti-arythmicum werd een hyperthyreoïdie vastgesteld. Het boezemfibrilleren is waarschijnlijk een gevolg van de hyperthyreoïdie. Bij het lichamelijk onderzoek van de patiënt werd een vergrote schildklier gevonden met verschillende knobbels. De meest waarschijnlijke diagnose is een toxisch multinodulair struma. Dat het struma toxisch is, is het meest waarschijnlijk omdat dit een hyperthyreoïdie geeft. Een non-toxisch struma geeft meestal een hypothyreoïdie of euthyreoïdie. De diagnose toxisch multinodulair struma kan worden bevestigd door het lichamelijk onderzoek en een scintigrafie Als op het scintigram alle nodussen even groot zijn is er sprake van een koude nodus. Er is dan meer opname van jodium en ook een grote kans op een maligniteit. De patiënt wordt voor zijn hyperthyreoïdie behandeld met thiamazol, radio-actief jodium, propanolol en anti-stolling.

Opdracht C

Casus: vrouw, 45. Komt op het spreekuur met het verzoek voor een verwijzing naar de plastische chirurg voor een correctiebe behandeling van haar dikke oogleden. Ze meldt hierbij dat de klacht is gekomen gelijk met haar ‘overgang’, waardoor ze veel van haar vitaliteit is verloren en eigenlijk tot niets meer komt. Haar gewicht is in het afgelopen jaar met 5 kg toegenomen. Om onderscheidt te maken tussen hypothyreoïdie en klachten die met de overgang te maken hebben kan tijdens de anamnese gevraagd worden naar koorts, zwete, obstipatie, traagheid, droge huid, spraakproblemen en de menstruatie. Tijdens lichamelijk onderzoek moet gelet worden op de grootte van de schildklier, de ogen, de huid en een vertraagde achillespeesreflex. Voor het laboratoriumonderzoek moet het TSH bepaalt worden. Ook het anti-TPO kan worden aangevraagd. De meeste waarschijnlijk oorzaak van een hypothyreoïdie is de ziekte van Hashimoto, er zit dan anti-TPO in het bloed. Er zijn verschillende oorzaken voor hypothyreoïdie. Bij een verhoogd TSH zijn er meerdere differentiaal diagnoses: behandeling hyperthyreoïdie, jodiumtekort of een erfelijke hormoonsynthese defect. Bij een hypothyreoïdie in combinatie met een normaal of verlaagd TSH is een hypofysetumor het meest waarschijnlijk. In het geval van een primaire hypothyreoïdie vindt behandeling plaats met thyroxinesubstituatie, welke gaat werken na ongeveer 6 tot 8 weken. Toch voelen patiënten met een goed gesuppleerde schildlkierfunctie zich vaak toch niet helemaal de oude. Dit kan komen door het dagritme van de hormoonhuishoudig, de doordat T4 niet genoeg wordt omgezet naar actief T3.

Zwelling van de schildklier: nodus en struma

Opdracht A

Casus: man, 70 jaar. Komt bij de huisarts met pijnloze knobbel in de hals. Een pijnloze knobbel in de hals kan uitgaan van de volgende structuren: bloedvaten (globustumor), speekselklier, schildklier, bijschildklier lymfeklieren en huid. Vraag in de anamnese bij deze patiënt naar de familie-anamnese, vermoeidheid, afvallen, tijdsduur, zweten, koorts, roken, recente infecties en heesheid. Bij lichamelijk onderzoek moet gelet worden op de structuur van de knobbel, of de knobbel vastzit aan de schildklier (dan beweegt de knobbel mee met slikken) en op pathologische lymfeklieren. Bij het lichamelijk onderzoek van deze patiënt is vastgesteld dat het om een schildkliernodus gaat. Hierbij passen de volgende differentiaal diagnoses: cyste, maligniteit, goedaardig proces, ontsteking, multinodulair struma en een bloeding. De eerste diagnostische test is het serum TSH concentratie, wanneer deze verlaagd is vraag je een scintigram aan. Als er een hete nodus op te zien is, is er een lage kans op een maligniteit. Bij een normale TSH concentratie wordt een punctie gedaan.

Bij 25% van de gezonden mensen komt een nodi voor. De kans op schildklierkanker in een schildkliernodus wordt op 5% geschat. De incidentie van schildkliercarcinoom in Nederlnd is ongeveer 2-3/100 000 mensen per jaar. Deze discrepantie is te verklaren doordat veel noduli vaak geen klinische consequenties geven. Bij de patiënt in deze casus wordt een schildkliercarcinoom vastgesteld. Deze zijn op basis van celtypering onder te verdelen in vier categoriën:

Anaplatische tumoren kennen vaak een snel, progressief beloop, waardoor er vaak al geen tijd meer is voor de behandeling voor de patiënt overlijdt. Bij een behandeling van radioactief jodium bij schildkliercarcinoom wordt een hoge serum TSH- spiergel nagestreeft. Een hoge serum TSH concentratie zorgt ervoor dat er veel jodium wordt opgenomen. 6 weken voor een totale thyreomectomie moet de thyrax gestopt worden.

Opdracht C

Casus: vrouw, 25 jaar. Komt een een dikke hals door schildklierzwelling die bij navraag al 10 jaar blijkt te bestaan. De diagnostische overwegingen bij deze casus zijn een goed-aardig, non-toxisch struma. Soms wordt de omvang van de schildklier zo groot dat dit leidt tot compressie van de trachea, dit is bij lichamelijk onderzoek te horen door een inspiratoir stridor. Ook kan een eventuele verschuiving van de trachea zichtbaar zij. Er is heesheid bij compressie van de nervus recurrens. De behandeling van een sporadisch struma (benigne hyperplasie), vaak veroorzaakt door een jodiumtekort kan gebeuren met radioactief jodium of met een operatie.

HC 8 Endocriene hypertensie, 31 januari

Casus:

Man van 64 jaar waarbij in 1993 hypertensie is vastgesteld. Deze is altijd goed behandelbaar geweest. Het laatste jaar heeft hij last van hogere bloeddrukken (200/90 mm Hg)

Medicatie:

Nifedipine  calciumantagonist

Angiotensine-II antagonist

Hydrochloorthiazide  diuraticum.

Bloeddruk 200/90 mmHg. Oogfundus: graad 2 hypertensie op een schaal van 3  papiloedeem

Lab: creatinine 92 umol/L normaal bij zijn spiermassa, kalium 3.4 mmol/L  geringe hypokaliemie. Moet eigenlijk boven de 3,5 mmol/L zijn. Dit is waarschijnlijk te verklaren door gebruik thiazide-diuretica.

Redenen waarom de bloeddruk niet goed te reguleren is zouden kunnen zijn:

• Therapietrouw: 50% van de patiënten nemen hun medicatie niet juist en trouw in. Dit komt mede doordat patiënten vaak niets van de hypertensie merken, maar wel bijwerkingen van de medicatie ervaren, waardoor de patiënt zelf besluit de medicatie te staken. Vraag aan patiënten waarom ze therapie-ontrouw zijn, vaak is er een onderliggende reden.

• Onjuiste diagnose, bijvoorbeeld toch essentiele hypertensie

• Therapiefalen

Laag kalium kan komen door:

• Primair hyperaldosteronisme (door verhoogde aanmaak of door verhoogd renine)

• Hydrochloorthiazide (medicatie)

Het kan ook zo zijn dat hij vroeger een primaire hypertensie had en nu een secundaire hypertensie.

Bij deze patiënt is de therapietrouw in orde. Er wordt aanvullend onderzoek gedaan.

Er wordt een MR-angio gedaan naar de nierarteriën  zijn normaal.

24 uurs urine kalium excretie is 136 mmol/24 uur is hoog in relatie tot verlaagd plasmakalium

Aldosteron: 0.8 nmmol/L (n

Het renine is

Bij verhoogd aldosteron en verlaagd renine zit de oorzaak in de bijnier zelf. Bij verdenking op een bijnieradenoom wordt een CT gemaakt wat dit bevestigt. De behandeling van een bijnieradenoom met als gevolg hypertensie is spironolacton, een aldosteronantagonist, en wanneer dit niet werkt operatief verwijderen van de bijnier.

Bij het maken van een CT-scan van de buik is er sowieso een grote kans (5-10%) dat er incidentiloog een knobbel in de buik wordt gevonden, terwijl dit geen klinische presentatie hoeft te geven. Daarom wordt er alleen een CT-scan gemaakt als er een goede reden voor is.

Verhoogde bloeddruk, ook wel hypertensie genoemd, is een systolische druk hoger dan 140 mmHg en/of 90 mmHg diastolisch, geldt tot 60 jaar. Er zijn drie verschillende gradaties van hypertensie (mild, matig en ernstig).

Systolische bloeddruk Diastolische bloeddruk

Graad 1 hypertensie 140-159 mm Hg 90-99 mm Hg

Graad 2 hypertensie 160- 179 mm Hg 100-109 mm Hg

Graad 3 hypertensie >180 mm Hg >110 mm Hg

Indien de persoon ouder is dan 60 jaar en geen HVZ, diabetes of hypercholesterolemie heeft mag de systolische druk maximaal 160 mmHg zijn.

Toenemende hoogte van de bloeddruk geeft meer kans op sterfte en hart- en vaatziekten bij zowel mannen als vrouwen. De bloeddruk neemt toe tot tenminste het 75ste levensjaar.

Verlaging van verhoogde bloeddruk geeft een verlaging op het risico hart en vaatziekten en sterfte. De absolute risicoreductie ligt hoger bij een hoog absoluut risico voor HVZ.

Risicofactoren cardiovasculair event in combinatie met hypertensie: roken, cholesterol (hyperlipidemie), obesitas (op de buik), positieve familie-anamnese.

Toenemende hoogte bloeddruk geeft mechanische schade aan het hart en vaatstelsel à linker ventrikel hypertrofie, atherosclerose à hypertensieve cardiomyopathie, ischemische hartziekten, aneurysma aorta, herseninfarcten/bloedingen. Het gevolg hiervan:

• Media hypertrofie  musculeuze arterien

• Arteriolosclerose  hyalien materiaal in intima

• Elastose  toename elastsiche vezels mn in de nier (nefrosclerose)

• Fibrinoide necrose  in de media van de arteriolen

De bloeddruk moet meerdere keren worden gemeten met een goede conventionele bloeddruk meter. Je doet drie metingen over enkele weken of 5 metingen over 6 maanden, bij heel hoge bloeddruk neem je natuurlijk direct maatregelen.

Bloeddruk meten:

1. Direct: intra-arterieel

2. Indirect: methode van Riva-Rocci, met stethoscoop en kwikkolom. Als manchetdruk

Bij hypertensie kun je het beste uitgaan van de pathofysiologie.

Er moet vastgesteld worden of het echt hypertensie is, daarna ga je na of het primaire (90% van de gevallen) of secundaire hypertensie is. Ook kijk je of er orgaanschade is en bekijk je het individuele risicoprofiel.

De bloeddruk is weer te geven als: Bloeddruk = hart minuut volume x vaatweerstand.

Er kan onderscheid gemaakt worden in primaire en secundaire hypertensie.

Primaire of essentiële hypertensie betekent dat de oorzaak onbekend is.

Bij secundaire hypertensie kan onderscheid worden gemaakt in oorzaken:

• Vergroting van volume, zoals bij nierziekten (verminderde secretie) en mineralocorticoïden exces (door bijvoorbeeld een bijnieradenoom of verhoogd serum glucocorticoïden)

• Verhoging van de vaatweerstand, zoals bij een AT-II exces (nierarteriestenose of coarcatio aorta, een congenitale afwijking waarbij activatie van het RAAS-systeem plaatsvindt) of een catecholamine exces (feochromocytoom).

In drop zit glycyrrhetinezuur en dit remt 11-ß-hydroxy- steroïd dehydrogenase; hierdoor stijgt cortisol.

Cortisol werkt vervolgens net als aldosteron op de mineralocorticoide receptor.

Secundair verhoogde bloeddruk komt minder vaak voor dan primair. De kans op secundair is 5-15%. Hierbij gaat het vooral om moeilijk te behandelen hypertensie, jonge patiënten, een kort bestaan of ontspoord tijdens de behandeling. Vrouwen die de orale anticonceptiepil slikken kunnen ook hypertensie krijgen. Zodra gestopt wordt met de medicatie verdwijnt deze meestal weer.

Oorzaken secundaire hypertensie: parenchymateuze nierziekte, arteria renalisstenose (atherosclerose 75%, fibromusculaire dysplasie 25%), coarctatio aortae, pheochromocytoom, conn (primair hyperaldosteronisme), Cushing (glucocorticoïd exces), drop.

Orgaanschade kun je krijgen aan het hart, hersenen, nieren en perifere vaten.

• Hart  ecg en echo. Je kijkt naar evt linkerventrikel hypertrofie.

• Hersenen  kan je een TIA of CVA krijgen.

• Nier  urine eiwit/creatinine, ook maak je een echo.

• Perifere vaten en ogen  fundoscopie, enkelarm index, echo aorta en angiografie.

Het risicoprofiel wordt mede bepaald door: roken, totaal cholesterol, verhoogd triglyceride, laag HDL cholesterol, hoog TG, diabetes, overgewicht, verhoogd CRP, familiare hart en vaatziekten, ras, leeftijd en geslacht, alcohol.

Waar je op let in de anamnese als je bedacht bent op secundaire hypertensie: Is de bloeddruk moeilijk te behandelen, is de patiënt jong? Van welke duur is de bloeddruk? Zijn er nierproblemen? Zijn er urinewegsymptomen? Familiare ziekte? Drugsgebruik? Consumeren van drop? Spiersymptomen en kramp (door laag kalium)? Nycturie? Cushing verschijnselen? Aanvalsgewijs? (overgang)

Bij lichamelijk onderzoek let je op: de bloeddruk zittend en staand en aan beide armen en benen,om zo verschillen op te sporen (perifeer vaatlijden, coarctatio aortae, orthostatische hypotensie) je luistert of er souffles zijn over de a. renalis en precordiale souffles, en je let op Cushing verschijnselen.

Bij lab onderzoek je urine eiwit (albumine) en sediment (dysmorfe erythrocyten evt cilinders), in het bloed creatinine en kalium.

Bij verder onderzoek doe je een angiografie om te kijken of er een a. renalis stenose is. De catecholamines worden bepaald bij verdenking op feochromocytoom. Het cortisol, aldosteron en renine worden getest in verband met syndroom van Cushing en Conn.

Klinische verschijnselen van feochromocytoom: hypertensie, palpitaties, hoofdpijn, zweten, bleekheid, angst, dalen van de bloeddruk bij het staan (65% van de patiënten) en glucose intolerantie/diabetes mellitus. Vaak komt dit in aanvallen. Feochromocytoom zit meestal in de medulla (90%) van de bijnieren maar het het kan ook in de blaas zitten of in een andere plek van de bijnier (dan heet het een paraganglioon) Deze wordt aangestuurd door sympathisch zenuwstelsel. Twee keer 24-uurs urine op cathecholamines en metanefrines, CT scan maken en MIBG scan (meta- jodobenzylguanidine). Behandeling van feochromocytoom is met chirurgie,van te voren worden patiënten behandeld met alfa-blokkade en beta-blokkade om hypertensieve crisis op operatietafel te voorkomen. Een hypertensieve shock kan optreden door het vrijkomen van grote hoeveelheden stresshormoon.

Onder invloed van Na concentratie, bloeddruk en sympaticus wordt de nier aangezet tot renineproductie. Hierdoor wordt het RAAS-systeem in gang gezet. Angiotensinogeen  angiotensine I  Angiotensine II: stimuleert de bijnier tot de productie van aldosteron. Aldosteron komt in de nier aan bij de mineralocorticoïdreceptor in de zona glomerulosa, waarna kalium in de tubuli wordt uitgescheiden en natrium wordt vastgehouden. Hierdoor wordt meer water geresorbeerd, gaat de bloeddruk omhoog en ontstaat een hypokaliemie.

Primaire hyperalodsteronisme komt vaker voor dan secundair. Het onderscheid tussen primaire en secundaire hyperaldosteronisme is als volgt: primair geeft een onderdrukking van het renine (hoog aldosteron en laag renine), terwijl bij secundaire hyperaldosteronisme het reninegehalte verhoogd is (hoog aldosteron en hoog renine (bijvoorbeeld bij a. renalis stenose).

Er is in de meeste gevallen sprake van primaire hypertensie wordt veroorzaakt door een combinatie van omgevingsfactoren, polygenetica en zoutgevoeligheid. Vermoedens bestaan dat er een aantal genen een rol bij spelen, zoals SSBP (salt-sensitivity of blood pressure) dat de zoutgevoeligheid zou verhogen en α-adducine, waardoor de natrium resorptie wordt verhoogd.

Er zijn interacties tussen verschillende genvariaties waaronder:

• ACE polymorfisme en α-adducine polymorfisme

• ACE D/D + α-adducine Trp460Trp, dit zorgt voor hypertensie.

Komen deze polymorphisme samen voor, is er een grote kans op hypertensie.

Hypertensieve crisis is een diastolische bloeddruk hoger dan 120-130 mmHg met eind-orgaanfalen. Hierdoor kunnen nier, hart, CZN en endotheel worden beschadigd. Er kunnen decompensatio cordis, papiloedeem in de ogen, bloedingen, exsudaten en neurologische verschijnselen optreden.

Uit het lab kan een nierfunctiestoornis naar voren komen, sedimentsafwijkinen, hemolyse en/of trombopenie.

Verder maak je een ECG en soms een X-thorax waarop je eventueel een vergroot hart ziet.

Patienten komt met extreme hoofdpijnklachten, papiloedeem (graad 4), vaak zijn er ook neurologische verschijnselen (suf, convulsies, CVA)

Tijdens een hypertensieve crisis vindt adrenerge stimulatie plaats ten gevolge van een feochromocytoom,MAO-remmer (antidepressiva), cocaine, amfetamine of XTC. Als behandeling geef je een alfa-blokker intraveneus

Cushing syndroom: vaak een tumor in de hypofyse.

Cortisol productie vindt plaats in zona fasciculata

Behandeling primaire bloeddrukverhoging:

• Geef leefstijladvies (beperk zoutinname, gewicht, alcohol),

• Geef medicijnen met een bloeddruk verlagend effect

• Voorkeur voor diuretica, ACE-remmers of bèta-blokkers. (beta-blokkers geven vaak problemen bij sporters > hartslag gaat niet genoeg meer omhoog)

• Afweging obv. Absolute risicoreductie (AR) / kosteneffectiviteit. Behandelen bij AR 20% (10 jaar);

• overwegen bij AR>10%.

Je wilt de bloeddruk diastolisch onder de 90 mmHg en systolisch onder de 140 mmHg krijgen. Een daling van ten minste 10 mmHg systolisch en 5 mmHg diastolisch is gewenst per middel. Er moet regelmatig controle plaatsvinden: in het begin 2-4 wekelijkse controle, later kan dit een keer in de 6-12 maanden. Veel mensen stoppen namelijk met hun medicicatie omdat zij denken dat dit ‘niet nodig meer is’. Dit kan ernstige gevolgen hebben.

HC 9 Moleculaire aspecten van schildklieraandoeningen, 30 januari

De hypothalamus stuurt de hypofyse aan, die op zijn beurt de schildklier aanstuurt. De schildklier is opgebouwd uit follikels. Elke follikel bestaat uit een roze massa in het midden, het colloïd, met daarom heen schildklier-epitheelcellen. De schildkliercel produceert schildklierhormoon, waarvoor jodiumatomen nodig zijn afkomstig uit het bloed. NIS (natrium jodide symporter) aan de basale kant pompt jodium de cel in. Het jodium gaat door de cel heen en wordt naar buiten gepompt (over het apicale membraan heen) door pendrine aan de andere kant (colloïdale/ apicale kant) van de schildkliercel. Het Pendret syndroom leidt tot hypothyreoïdie en doofheid, doordat het pendrine niet goed meer werkt. Het jodium wordt vervolgens gekoppeld aan thyreoglobuline (TG), dit vormt het grootste eiwit in het menselijk lichaam. TPO (thyroïd peroxidase) zorgt voor deze koppeling. Uit die massa van thyreoglobuline en jodium wordt schildklierhormoon afgesplitst in de schildkliercel. Alle bovengenoemde processen worden gestimuleerd door TSH. Hypothalamus (TRH) à hypofyse (TSH) à schildklier (T3/4). T4 heeft een remmende werking op hypofyse en hypothalamus.Bovenstaande processen worden allemaal gestimuleerd door binding van TSH aan de TSH receptor.

Het actieve schildklierhormoon in het lichaam is T3: er zitten nog maar 3 jodiumatomen aan. T4, wat inactief is, wordt in verschillende weefsels, zoals de lever, omgezet in T3, wat actief is. Deze omzetting vindt plaats dooreen enzym dat een jodide atoom van T4 afhaalt, deiodinase. De biologische beschikbaarheid van T3 is niet alleen afhankelijk van deiodinase, maar ook van transporters die de opname van T3 en zijn voorloper reguleren. T3 kan ook weer gedeactiveerd worden tot T2, door een andere deiodinase. Deze deiodinase kan ook T4 omzetten in reverse T3, dat ook inactief is. Deze processen vinden lokaal in weefsels plaats, zodat de benodigdheid in verschillende weefsels gereguleerd wordt.

De werking van T3 is als volgt: T3 gaat de cel binnen en bindt aan de kernreceptor, waardoor gentranscriptie gereguleerd wordt. Op deze manier kan de eiwitproductie worden gestimuleerd of geremd. T4 dat de cel binnenkomt kan ook in de cel omgezet worden in T3 of reverse T3 door deiodinase. In de cel kan ook T3 worden omgezet in T2.

Schildklierhormoon heeft de volgende effecten:

• Groei en differentiatie. Belangrijk voor de ontwikkeling van het kind in de baarmoeder. Kinderen met een tekort aan schildklierhormoon hebben problemen met de groei.

• Adrenerge effecten op het centraal zenuwstelsel.

• Metabolisme. Denk aan klachten als trillen en hartkloppingen bij teveel schildklierhormoon.

Als er in de ontwikkeling van een kind iets mis is met schildklierhormoon kan dit leiden tot een defect in ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel. Na de geboorte kan dit leiden tot mentale retardatie, achterstand in groei, niet rechtop kunnen zitten en incontinentie op oudere leeftijd.

Schildklierziekten kunnen als volgt onderverdeeld worden:

• Anatomie struma (vergrote schildklier), nodus. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen een goedaardige nodus en een kwaadaardige nodus. Een van de oorzaken van een struma is jodiumtekort. Bij een tekort aan jodium wordt de schildklierproductie verminderd. Hierdoor krijg je verhoogd TSH. TSH is een factor die leidt tot groei van schildklierepitheelcellen.

• Functie  hyperthyreoïdie, hypothyreoïdie, euthyreoidie (normaal werkende schildklier) Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen primair (oorzaak in de schildklier), secundair (oorzaak in hypofyse) en tertiair (oorzaak in de hypothalamus). In de Nederlandse populatie heeft ongeveer 5% van de mensen een schildklierziekte. De ziekte van Hashimoto is verreweg de meest voorkomende oorzaak van hypothyreoidie. Ook jodiumtekort (bijna niet meer in Nederland), ioniserende straling, behandeling met radio-actief jodium kan een hypothyreodie geven.

Hyperthyreoidie wordt meestal veroorzaakt door de ziekte van Graves. De ziekte van Gravves is een auto-immuunziekte waarbij thyrotropin binding inhibitory immunoglobulins worden gemaakt die een hyperthyreodie veroorzaken.Er is sterke toename van NIS expressie. De ziekte van Graves is makkelijk te diagnostiseren; verhoogd T4, verlaagd TSG en anti-TSII antistioffen. Ook de ogen kunnen zijn aangedaan bij de ziektes van Graves, de oogspieren raken door immunologische reacties verdikt, waardoor de ogen uit gaan puilen (croptosis). Toxisch struma kan ook een hyperthyreodie geven.

Soms is er sprake van hypothyreoïdie, terwijl T3 verhoogd is. Schildklierhormoon moet de cel binnenkomen. Vroeger werd gedacht dat dit een passief proces was. Schildklierhormoon wordt waarschijnlijk door actief transport de cel in gebracht. Er is een eiwit gevonden (MCT8) dat mogelijk schildkliertransport kan verzorgen, een mutatie in MCT8 eiwit kan dus leiden tot hypothyreoïdie, terwijl er wel genoeg T3 is. Is hiermee bewezen dat MCT8 een schildklierhormoontransporter is? Nee, de mutatie wil nog niet zeggen dat dit ook het probleem is. Onderzoekers hebben toen het eiwit ingebouwd in cellen en zijn gaan kijken naar schildklierhormoontransport. Het gemuteerde eiwit bleek minder goed schildklierhormoon te transporteren.

In de astrocyten kan T4 gewoon naar binnen. Deze astrocyten hebben in de hersenen als functie dat T3 en T4 wordt omgezet. T3 gaat vervolgens naar neuronen toe maar in de neuronen is er een defect in het eiwit dat T3 opneemt. In de zenuwcellen is een tekort aan T3, dus op deze manier kan iemand hypothyreood zijn terwijl dat niet in het bloed te zien is.

Hyperthyreoïdie bij de ziekte van Graves

Dit is een auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door auto-antistoffen (TBII = thyrotropin binding inhibitory immunoglobulins). Deze TBII binden aan de TSH-receptor en leiden tot (over)activatie van de schildklier à hyperthyreoïdie. Het gehele proces van schildklierhormoonsynthese wordt gestimuleerd. Bij aankleuring wordt aangetoond dat bij heel veel cellen NIS tot expressie wordt gebracht. Normaal is lang niet elke schildkliercel even actief. Bij Graves is er zeer sterke stimulatie van de schildklierpomp. Hoe meer antistoffen in het bloed, hoe hoger de schildklierhormoon concentratie. Door negatieve feedback neemt het TSH-gehalte af.

Bij de ziekte van Graves komen eveneens oogklachten voor. De ogen puilen uit, waarbij het oogwit boven de pupil zichtbaar is, doordat de ogen een beetje uit de kassen worden geduwd. De oogleden zijn gezwollen, wat kan ontstaan door ontsteking van de oogkassen. Daarnaast is de blikrichting van beide ogen niet gelijk: de patiënt ziet dubbel.

Diagnostiek bij de ziekte van Graves bestaat uit het bepalen van het TBII of een schildklierscintigram. Bij deze laatste methode wordt radioactief jodium ingespoten, wat in de schildklier gaat zitten. Bij hyperthyreoïdie is de opname van jodium verhoogd, wat kan worden waargenomen met een scan (hoge dichtheid op het scintigram).

De behandeling bestaat uit thyreostatica (thiamazol: voorkomt inbouw van jodium in thyroglobuline, het is dus blokkade van het enzym thyroid peroxidase) of destructieve middelen (radioactief jodium, operatie). Hierdoor wordt de schildklieractiviteit gestopt. Bij thyreostatica zijn er veel bijwerkingen, de genezingskans is 50%. Radioactief jodium geeft een 80% kans op hypothyreoïdie, operatie induceert eveneens een hypothyreoïdie.thiamazol kan een agranulopenie geven, dit is erg gevaarlijk. Zodra iemand die thiamazol gebruikt ernstig keelontsteking krijgt met hoge koorts, moeten de patiënten stoppen met de thiamazol en onmiddellijk bloed laten prikken.

Een nieuwe behandeling voor de ziekte van Graves

Er is blijkbaar een ontsteking geweest waardoor TSH receptor vrij is gekomen. Dit kan bijvoorbeeld komen door een trauma. Deze worden gepresenteerd op antigen presenterende cellen. Deze antigenen worden gepresenteerd aan T cellen. T4 cellen stimuleren B cellen om antistoffen te gaan maken tegen de schildklierhormoon receptor. Nieuwe mogelijkheden voor de behandeling van de ziekte van Graves is het afremmen van de B-cel. Rituximab is een monoklonaal antilichaam dat zich specifiek bindt aan geactiveerde CD20 B-cellen die de TBII maken, waardoor deze cellen worden uitgeschakeld. Na een aantal weken is 70% genezen en dit blijft bestaan op de lange termijn. Voordeel is dat het immuunsysteem niet wordt platgelegd, omdat alleen de CD20 B-cellen worden aangepakt en niet de stamcellen of precursor B-cellen.

De ziekte van Graves is HLA geassocieerd.

Er was een epidemie van hyperthyreoïdie in een dorp in Amerika. De oorzaak was de plaatselijke slager. Hij maakte namelijk gehakt waarin hij runderschildklier opnam. Schildklierhormoon is een heel stabiel hormoon en wordt niet geïnactiveerd door koken of bakken. Toen vrijwilligers deze hamburgers ging eten ging het T4 omhoog en TSH omlaag. De halfwaardetijd van schildklierhormoon is lang, een week.

Casus

6 jarige jongen

Ernstige psychomotore retardatie. Als baby: tekort schildklierhormoon geconstateerd, incontinent, kon het hoofd niet optillen.

Bij bloedonderzoek: verhoogd T3, verlaagd T4, verhoogd TSH. Klinisch: hypothyreoid. Normaal verwacht je de T3 en T4 beide verhoogd of verlaagd zijn. Wat kan dit zijn? De patient bleek een mutatie in de MCT8 receptor te hebben, waardoor de opname van radioactief T3 slechter werd opgenomen dan die van het wildtype. T3 werd bij deze patient dus niet opgenomen. MCT8 is alleen actief in hypofyse en hersenneuronen (in astrocyten is MCT8 niet nodig). Neuronen hebben de MCT8 transporter wel nodig om deze uit astrocyten te laten opnemen door neuronen. Omdat T3 hypofyse ook niet werkt, was er geen negatieve terugkoppeling en dus ook een verhoogd TSH.

HC 10 PD M. Graves, 30 januari

Casus

Meneer, sinds twee jaar gediagnosticeerd met een hyperthyreoïdie. Deze openbaarde zich in februari 2011 toen meneer wilde gaan schaatsen, maar bleek erg onstabiel. Meneer gebruikte toen al medicijnen voor zijn hart om zijn hartslag te onderdrukken. Er was bij meneer geen sprake van gewichtsverlies. Hij voelde zich wel al een tijdje niet goed, maar kon niet goed omschrijven wat het precies was. Bij de ziekte van Graves zijn de klachten nog al eens lastig te duiden. Er wordt dan vaak een oriënterend bloedonderzoek gedaan waardoor de diagnose vaak ‘bij toeval’ wordt gesteld.

Toen meneer gediagnosticeerd was kon hij bepaalde klachten wel terugrelateren zoals opvliegerigheid, snel geirriteerd etc. schildklierhormonen werken ook op spieren, dit gaf bij meneer spierproblemen.

Meneer heeft zelf niet gemerkt dat zijn persoonlijkheid was veranderd, maar zijn omgeving heeft dit wel opgemerkt. Meneer is tot op de dag van vandaag nog niet de oude. Heeft volgens zijn omgeving nog een kort lontje en reageert anders op bepaalde situaties dan voor het begin van zijn schildklierziekte. De vrouw van meneer wilde ook niet mee naar zijn patiëntdemonstratie, omdat ze dacht dat ze dat emotioneel niet aankon.

Toen de diagnose gesteld werd is meneer met medicijnen behandeld; thiamizol (thyreostatica) en thyrax. Bij meneer hielp dat nauwelijk, hij had een extreme vorm van de ziekte van Graves. Meneer is toen geopereerd, zijn schildklier is verwijderd. Dit had binnen twee dagen al een positief effect. Omdat de schildklier van meneer verwijderd is moet meneer zijn hele leven lang schildklierhormonen slikken. Het is moelijk dit goed te reguleren, omdat er vanwege de lange halfwaardetijd van de medicijnen pas na zes weken effect is van de behandeling en dit kan worden aangepast.

Meneer heeft geen radioactieve slok gekregen omdat dit soms juist averechts werkt. Omdat meneer ook al oogproblemen had werd er besloten meteen over te gaan op een operatie, waarbij de schildklier werd verwijderd.

Normaal is jodium wel de standaardbehandeling als medicatie niet werkt. Oogproblemen zijn een contra-indicatie voor radioactief jodium.

De oogproblemen van meneer kwamen pas in een later stadium opzetten. Deze problemen begonnen met uitpuilende ogen, die dikker en boller werden. Progressie ging met weken en gaven vrij constant problemen. Meneer ging dubbelzien, vooral als hij naar de zijkant keek. De visus en het zicht van meneer bleven wel goed. Meneer heeft ook een operatie aan zijn ogen gehad, vorig jaar februari. De ogen zijn hierdoor iets meer naar achteren gegaan, maar de zwelling van de ogen bleef bestaan. Het bleef stabiel slecht. Recent zijn de oogklachten van meneer weer verslechterd. Meneer heeft veel last van droge en rode ogen. De uitpuiling nam weer iets toe. Meneer voelt het uitpuilen zelf niet zo, maar wordt hierop geattendeerd door zijn omgeving.

Meneer heeft vandaag zijn laatste prednisonkuur gehad uit een reeks van zes kuren. Hij is hiermee vlak voor de kerst gestart en het resultaat is verbluffend volgens meneer.

Wat meneer niet zelf vertelde is dat hij ernstig diabeet is (type 1). Dit beïnvloedt zijn behandeling. De voorkeur was geweest om prednison eerder te geven, maar de diabetes van meneer was hier een contra-indicatie voor.

De ziekte van Graves komt voornamelijk voor bij jonge, rokende vrouwen. Meneer valt in geen van deze categoriën, dat is erg zeldzaam en maakt de behandeling lastig.

Na de PD volgt er nog een uitleg op oogheelkundig gebied van de ziekte van Graves.

Graves Ophthalmopathie (GO). Stadiiering in NOSPECS classificatie

N – no signs or symptoms

O – only signs

S – soft tissue involvement

P – proptosis > 3mm

E – extraoculair muscle involvement

C – corneal involvement

S – sight loss (compressie n. opticus)

Een oogheelkundig onderzoek:

• Meten proptosis (uitpuiling): hertelmeter. Normaal is dit 2 cm (20mm). De patient in de PD had een proptosis van 29 mm.

• Oogdruk

• Oogstand en oogbewegingen

• Beoordeling oogzenuw

• Gezichtsveldonderzoek

• Geleidingsonderzoek oogzenuw

De meest voorkomend bevindingen zijn lidretractie van bovenooglid (wit boven oog, ziet eruit als schrikreactie). Roodheid en zwelling van oogkasregio (wallen), …

De behandelopties bij milde vormen bestaan uit stoppen met roken (zeer effectief), stabiele schildklierfunctie, kunsttranen, beschermen van het hoornvlies door kapjes, prisma’s bij dubbelzien, verhogen van hoofeinde bed (zakken oedeem ogen), seleniumtabletten bij milde vormen, botox injectief in ooglid of spier.

Er is maar een kleine groep dit met deze behandelopties niet uit de voeten kan en geneest. Bij ernstigere vormen in de actieve fase kunnen glucocorticoïden worden gegeven. Dit heeft helaas weinig effect op de mate van proptosis en is alleen in de vroege fase zinvol. Ook kan er bestraling worden gegeven van de inhoud van de oogkas in combinatie met glucocorticoïden. Dit heeft alleen effect op dubbelzien, kan niet aan jonge mensen worden gegeven en werkt pas na 8 weken. Bij hele ernstige vormen kan een orbita decompressie worden gedaan, dit is er invasief.

In de inactieve fase kan ook een orbitacompressie worden gedaan.

Soms komen de erge zo ver naar voren en is er zoveel compressie van de oogzenuw dat de doorbloeding en zenuwvoorziening in het geding komt. Dit is een acute, gevaarlijke situatie. Er is een bewegingsbeperking naar boven, dit is gevaarlijk bij bijvoorbeeld kijken in de binnenspiegel van de auto.

Scheelziensoperatie kan niet gebeuren in de actieve fase. Het kan soms wel zes maanden duren voor een inactieve fase bereikt is. Met deze operatie worden de stugge oogspieren iets naar achteren gezet en verderop vastgemaakt.

Een ooglidcorrectie is de fijnste operatie voor de patiënt. Gebeurt onder lokale verdoving. De oogleden worden verlengt en overtollig ooglid wordt verwijderd.

HC 11 Farmacotherapie van het oog, 31 januari

In totaal worden er jaarlijks ongeveer 5 miljoen recepten voor het oog voorgeschreven. Hiervan zijn 1.5 miljoen recepten voor kunsttranen, 1 miljoen voor de behandeling van ooginfecties en 1 miljoen voor te behandeling van glaucoom. De meeste recepten zijn dan wel voor kunsttranen maar de meeste kosten worden gemaakt door de middelen van glaucoom. In totaal wordt er ongeveer 37 miljoen euro uitgegeven aan glaucoom middelen en aan middelen voor droge ogen slechts 17 miljoen.

Oogmedicatie wordt in het oog aangebracht via oogdruppels of een oogzalf. Het oog heeft een lage pijndrempel en daarom kan het lastig zijn om medicatie toe te dienen. Behalve het lastig toebrengen van medicatie is het ook lastig om de medicatie op de juiste plaats in het oog te krijgen. De druppels moeten door het traanvlies en door de cornea heen om het oog te bereiken. Er is ongeveer 7-10 μL traanvocht aanwezig en per 24 uur wordt er 1 mL aangemaakt. De functies van traanvloeistof zijn:

• Het bevochtigen van de cornea

• Het voeden van de cornea

• Afweermechanisme tegen micro-organismen.

Om door het traanvocht heen te komen moet een geneesmiddel hydrofiel zijn. Om echter door de cornea te worden opgenomen, moet het geneesmiddel ook lipofiel zijn.

Er zijn een aantal andere manieren om ervoor te zorgen dat er meer medicatie in het oog wordt opgenomen:

• Concentratie van het medicijn verhogen. In de eerste seconden na toediening is er een toxische dosis aanwezig in het traanvocht. Snel na toediening wordt de medicatie afgevoerd door tranen en knipperen, zodat de dosis binnen het therapeutisch venster komt. Ook deze fase duurt kort, zodat de dosis al snel te laag is. Een belangrijke bijwerking is een verhoogde tranenvloed.

• Viscositeit van het medicijn verhogen door het toevoegen van een polymeer (bv zalf in plaats van druppels). Door een hogere viscositeit blijft de stof langer aanwezig in het oog waardoor het beter opgenomen kan worden en het cornea epitheel verandert waardoor de stofpenetratie ook toeneemt.

• Lipifoliciteit van de stof verhogen

• Surfactants/conserveringsmiddelen toevoegen aan de medicatie. Hierdoor verandert het cornea-epitheel en neemt de stofpenetratie toe.

De pH van het oog ligt tussen de 7.14-7.82, tranen hebben een gemiddeld pH van 7.4. Medicatie (druppels of zalf) kunnen de pH van het oog veranderen en dat kan leiden tot irritatie en reflextranen/tranenvloed.

Het oog is gevoelig voor infecties en daarom moeten oogdruppels of oogzalf steriel zijn. Dat is de reden waarom oogmedicatie maar 4 weken houdbaar is, daarna wordt de kans op infectie te groot. Dit in tegenstelling tot tabletten die oraal worden ingenomen, deze hoeven niet steriel te zijn.

Een oogdruppel is ongeveer 50 microliter. Het volume van de conjunctivaakzak is 7-10 microliter. Een groot deel van de druppel wordt dus afgevoerd. Als een oogdruppel is toegediend dan zijn er een aantal mogelijkheden om de verblijfsduur van de druppel in het oog te verbeteren:

• De traanpunten van het oog dichtdrukken

• Het ooglid gesloten houden gedurende enkele minuten (1-5 min) na toediening

• 5-10 minuten wachten voordat een volgende oogdruppel wordt toegediend

Er kunnen een aantal complicaties optreden bij het lokaal toedienen van oogmedicatie:

• Mechanische verwonding door het flesje of de tube

• Pigmentatie van de iris (adrenaline-adrenochroom)

• Oculaire schade

• Hypersensitiviteit

• Systemisch effect, zoals een stijging in de bloeddruk. Het percentage van de medicatie dat in de circulatie terecht komt varieert per geneesmiddel van 5-80%.

Oogheelkundige therapie kan op verschillende manieren aangeboden worden:

• Expectatief

• Medicamenteuze behandeling

  • Lokale toediening: zalf/druppels

  • Parabulbair

  • Intravitreaal

  • Systemisch: intraveneus of oraal

• Chirurgie: laserchirurgie, cryochirurgie (opereren met vloeibare stikstof) of operatie.

Het is belangrijk om van oogmedicatie de werking te kennen als ook de bijwerkingen. Daarnaast hebben sommige systemische therapieën een invloed op het oog:

• Prednison: glaucoom

• Tamoxifen: cataract,

• Amiodarone: microscopische cornea-neerslag

• Digoxine: chromatopsie (alles gelig zien).

Glaucoom

Glaucoom is een chronisch progressieve oogziekte. De intraoculaire druk is hierbij verhoogd, doordat er teveel glasvocht aanwezig is, door een verminderde afvoer van het kanaal van Schlemm of door een verminderde doorstroom door de pupil. Daarnaast kan ook de productie van het traanvocht verhoogd zijn. Door de verhoogde druk ontstaat schade aan de nervus opticus.

Er zijn twee typen glaucoom:

1. Open-kamerhoek

2. Gesloten-kamerhoek: de iris ligt tegen de lens aan, waardoor afvoer van het kamerwater wordt belemmerd.

Kamerwater wordt geproduceerd in het ciliaire epitheel. Traanvocht (water) volgt de natriumgradiënt. In het ciliare epitheel wordt water (H2O) en koolstofdioxide (CO2) omgezet in waterstofcarbonaat (HCO3-) door het enzym koolzuuranhydrase. Het geproduceerde HCO3- wordt uitgescheiden in het ciliaire lichaam. HCO3- wordt vervolgens uitgewisseld met natrium, zodat er natrium in de ciliaire cellen komt. Het natrium wordt vervolgens aan de apicale membraan via een Na+/K+ uitwisselaar uitgescheiden. Water volgt het natrium dat uitgescheiden wordt (osmotische gradiënt). De Na+/K+ uitwisselaar staat onder regulatie van cAMP. cAMP kan gestimuleerd worden door β1-receptoren (meer H2O uitscheiding) en geremd worden door α2-receptoren (minder H2O uitscheiding).

De medicamenteuze opties voor glaucoom zijn:

• β-blokkers. Bètablokkers zijn de belangrijkste medicamenten. Bètablokkers remmen de β1-receptoren zodat cAMP niet wordt gestimuleerd met als gevolg minder actie van de Na+/K+ wisselaar waardoor de Na+ concentratie afneemt en dus ook het H2O. Er zijn niet-selectieve bètablokkers, zoals timolol, levobunolol en carteolol en selectieve bètablokkers zoals betaxolol. Aspecifieke bètablokkers hebben meer bijwerkingen. Bijwerkingen van bètablokkers zijn bronchospasmen, bradycardie en lokale irritatie.

• α-agonisten. Alfa-agonisten zijn minder effectief dan bètablokkers en zijn dan ook geen eerste keus. Alfa-agonisten stimuleren de α2-receptoren waardoor cAMP wordt geremd. Deze remming leidt ook weer tot een mindere werking van de Na+/K+ uitwisselaar waardoor er minder Na+ en dus minder H2O secretie plaatsvindt. Een voorbeeld is apraclonidine.

• Prostaglandine-agonisten zoals latanoprost kunnen de afvoer van het traanvocht verbeteren. Door stimulatie van prostaglandine receptoren worden metalloproteinases aangemaakt. Deze breken collageen af, waardoor vocht beter afgevoerd kan worden. Bijwerkingen zijn irritatie, pigmentatie van de iris (irreversibel) en verdikte wimpers.

• Parasympathicomimetica. Medicijnen zoals pilocarpine stimuleren M3-receptoren waardoor via PLC Ca2+ opname wordt bevorderd met als gevolg spiercontractie. Door spiercontratie (miosis) wordt de ruimte bij de ciliare spier groter waardoor de afvloed groter wordt. Bijwerkingen zijn problemen in het gastrointestinale gebied zoals diarree.

Timolol is goedkoop en effectief en wordt dus het vaakste voorgeschreven. Prostaglandine-analoga zijn ook effectief, maar duurder en worden dus minder vaak voorgeschreven. Alfa-blokkers worden het minste voorgeschreven.

HC 12 Feochromocytoom, 31 januari

De patiënte is een vrouw van 50 jaar. De eerste klachten waren kortdurende aanvallen van ernstige hoofdpijn, waarbij de bloeddruk ernstig verhoogd was (bovendrukken hoger dan 200) en de patiënte bleek en moe werd. Aanvankelijk wordt gedacht aan psychische klachten of een paniekstoornis. De catecholaminen in het serum worden bepaald en er wordt een MRI gemaakt van thorax en abdomen. De voorlopige diagnose is pseudo-chromocytoom: klachten van een feochromocytoom zonder afwijkingen. Vanwege bezorgdheid over de hoge bloeddrukken wordt toch een dopa PET-scan gemaakt. Op deze scan wordt een klein feochromocytoom gevonden in de bijnier. Het feochromocytoom wordt chirurgisch verwijderd, waarna de klachten verdwijnen. Omdat feochromocytomen vaak erfelijk zijn, wordt erfelijkheidsonderzoek ingezet. Patiënte blijkt het MEN-2A syndroom te hebben. Dit syndroom geeft een groot risico op schildkliertumoren. Normaal gesproken wordt bij patiënten de schildklier verwijderd voor het vijfde of tiende levensjaar. Patiënte blijkt een schildkliertumor te hebben. Deze wordt behandeld middels resectie en lymfeklierdissectie.

Feochromocytoom is een zeldzame aandoening die bij 1-2 op de 100.000 mensen per jaar wordt gediagnostiseerd. Bij obducties wordt het echter vaker aangetroffen, wat dus betekent dat er niet altijd klachten zijn. 0,1% van de hypertensie wordt veroorzaakt door feochromocytoom. Bij klinische verdenking (chronische hypertensie in combinatie met hoofdpijnaanvallen, zweten en hoge bloeddruk) wordt slechts in 2,9% van de gevallen een feochromocytoom gevonden.

Regel van 10:

• 10% komt extra-adrenaal voor

• 10% komt extra-abdominaal voor

• 10% maligne

• 10% zonder hypertensie

• 10% multipel (vaak teken van erfelijkheid)

• 10% erfelijk (tegenwoordig lijkt erop dat het 30% is).

90% van de feochromocytomen ontstaat in het bijniermerg. Feo-chromocytomen buiten de bijnier worden paraganglionen genoemd.

Feochromocytomen zijn tumoren die catecholamines maken. Symptomen bij een feochromocytoom:

• Hypertensie (90%, paroxysmaal in ongeveer 50%)

• Aanvallen van hoofdpijn (80%)

• Palpitaties (65%)

• Transpireren en bleekheid.

Soms geeft een feochromocytoom atypische klachten. Een feochromocytoom kan adrenaline, noradrenaline of dopamine maken. Als de tumor dopamine produceert, ontstaat hypotensie. Patiënten presenteren zich soms met complicaties van hypertensie (hartinfarct, herseninfarct) of met uitingen van een mogelijk syndroom.

Tien procent van de mensen heeft geen klachten. Oorzaken voor asymptomatische feochromocytomen:

• Desensitisatie van receptoren door voortdurend verhoogde catecholaminespiegels

• Tumor is zo ongedifferentieerd dat deze geen hormonen meer produceert

Fenylalanine wordt in de lever omgezet in tyrosine. Dit wordt in de chromaffiene omgezet in DOPA, wat wordt omgezet in dopamine. Dopamine wordt omgezet in noradrenaline, wat weer omgezet kan worden in adrenaline. Afbraakproducten van adrenaline en noradrenaline zijn normetanefrine en metanefrine.

Bij verdenking op een feochromocytoom moet nader onderzoek verricht worden, omdat de tumor letaal kan zijn. Labonderzoek bestaat uit een urinetest op (nor)metanefrines. De sensitiviteit hiervan is heel hoog. Bij de test wordt rekening gehouden met:

• Medicatiegebruik: betablokkers mogen niet gebruikt worden. De alfablokker doxasozine lijkt veilig.

• Dieet en leefstijl: geen koffie, alcohol, noten, bananen en drugs.

• Houding: de afname gebeurt als de patiënt zit. Bij staan is namelijk altijd een beetje sympaticusactivatie.

Bij afwijkingen in het lab wordt een onderzoek gedaan naar de lokalisatie met een CT-scan, MRI of I-MIBG scan. De MRI heeft de hoogste sensitiviteit. Een scan wordt alleen uitgevoerd nadat het labonderzoek positief is, aangezien de kans op een incidentaloom (5-10%) hoger is dan de kans op een feochromocytoom.

Behandeling:

• Medicamenteus

• Chirurgie

  • Pre-operatieve behandeling. Voor de operatie moet de patiënt 2 weken voorbehandeld worden. Indien dit niet gebeurt, komen bij de operatie alle catecholamines in het bloed terecht en kan de patiënt komen te overlijden. Patiënten worden voorbehandeld met alfa-blokkade en zo nodig ook beta-blokkade, totdat ortostatische hypotensie ontstaat. Door deze blokkade vindt vasodilatatie plaats. Om voldoende vulling te bewerkstelligen krijgen de patiënten een zoutverrijkt dieet en veel vocht. Als je eerst bèta blokkade geeft dan gaan alle catecholamines op de alfa receptoren zitten en krijg je alsnog een hypertensieve crisis.

  • Laparoscopie: duurt ongeveer 1 uur.

• Follow-up: indien niet syndromaal is een contralateraal recidief zeer onwaarschijnlijk. Langdurige follow-up is belangrijk. Een PA kan geen onderscheid maken tussen benigne en maligne oorzaak. 10% is kwaadaardig en daarom is levenslange follow-up nodig om metastasen op te sporen. Therapie van maligne feochromocytoom met metastasen bestaat uit een palliatieve behandeling dmv debulking, 131 I-MIBG, chemotherapie

Een feochromocytoom is in 30% van de gevallen erfelijk. Erfelijke syndromen zijn:

• Von Hippel Lindau Syndroom is een autosomaal dominant syndroom, dat wordt veroorzaakt door een mutatie in het VHL gen (een tumorsupressorgen). Dit genproduct stabiliseert transcriptie. Type 1 veroorzaakt retinale angiomen, hemangioblastomen in het centraal zenuwstelsel en niercelcarcinomen. Type II lijkt op type I, maar veroorzaakt ook feochromocytomen.

• Multipele endocriene neoplasie type 2 (MEN-2a en 2b). MEN is een autosomaal dominant syndroom. Het is het gevolg van een RET proto-oncogen mutatie, welke een receptor tyrosine kinase induceert. MEN veroorzaakt in 95% van de gevallen medullair schildkliercarcinoom, in 50% van de gevallen feochromocytoom, vaak bilateraal. MEN 2a veroorzaakt in 15-30% van de gevallen hyperparathyreoidie. MEN 2b veroorzaakt marfanoide habitus en mucosale neurinomen.

• Neurofibromatose is een autosomaal dominant syndroom, waarbij er een mutatie is in een tumorsuppressorgen. Het genproduct neurofibromin remt de celproliferatie. Dit kan in 1-5% van de gevallen type 1 feochromocytomen veroorzaken. Type 1 geeft cafe au lait vlekken en moedervlekken, neurofibromen en iris hamartomen en een verhoogd risico op andere tumoren, zoals feochromocytoom. Type 2 geeft neurinomen, meningeoom en schwannoom.

• Hereditaire paragangliomen zijn tumoren van (para-)sympatische paraganglia van het autonome zenuwstelsel als gevolg van een mutatie die zorgt voor mitochondriale dysfunctie.

Onderscheid tussen een hereditair of syndromaal feochromocytoom wordt gemaakt op basis van:

• Vaker klachtenvrij

• Kans op recidief

• Eerdere presentatie

• Levenslange follow-up

Ongeacht de familie-anamnese moet meteen doorverwezen worden naar een klinisch geneticus. Deze doet een uitgebreide anamnese en maakt een uitgebreide stamboom, geeft uitleg over tumorsyndromen en bespreekt de consequenties van testen met betrekking tot overerving, werk en verzekeringen.

Alle syndromen zijn eigenlijk autosomaal dominant, maar niet bij SDHD mutatie. Deze komt het meest voor. Maternale imprinting: als een man het gen van de moeder krijgt, dan krijgt hij wel de mutatie maar wordt hij niet ziek. Hij kan de mutatie dus doorgeven aan zijn kinderen, die dan wel ziek worden. Het slaat dan een generatie over. Als een man het gen van vader krijgt, wordt hij wel ziek.

Erfelijk feochromocytoom heeft implicaties voor het afsluiten van verzekeringen.

HC 13 Hypofysaire ziekte, 31 januari

De patiënt is een man van middelbare leeftijd. Hij heeft klachten van moeheid in de bovenbenen, striae, psychotische verschijnselen (achterdocht, wantrouwen) en een vol gezicht. Zijn bloeddruk is fors verhoogd en hij heeft verhoogde suikers. Op basis van de verdenking op de ziekte van Cushing wordt de urine, het bloed en het speeksel onderzocht op cortisol. Patiënt blijkt de ziekte van Cushing te hebben met als onderliggende oorzaak een hypofysetumor. De therapie bestaat uit chirurgische verwijdering van de tumor via de neus. Omdat de bijnieren na de chirurgie niet op gang zijn gekomen, gebruikt patiënt hydrocortison. Als er te weinig hydrocortison wordt gebruikt ontstaat een Addisonse crise met hyoptensie, misselijkheid en braken.

De hypofyse hangt aan de hypothalamus, welke in verbinding staat met de rest van de hersenen. De hypofyse ligt in de sella (botstructuur).

In de embryonale ontwikkeling takken ACTH-producerende cellen snel af van de common progenitor cell. Hierdoor zie je bij hypofysiaire ziektes geen gecombineerde syndromen, waarbij een tumor die zowel ACTH als een andere stof produceert.

Hormonen hebben elk hun eigen circadiaanse ritme. Doordat er veel natuurlijke variatie is, is de diagnostiek moeilijk.

Er zijn twee typen hypofysetumoren:

1. Functionerend: de tumor produceert hormoon.

2. Niet-functionerend: de hormoonproductie in de hypofyse komt stil te liggen.

Hypofysetumoren worden niet ingedeeld op basis van de TNM-classificatie. In plaats daarvan worden ze beschreven door middel van hun grootte.

Functionerende tumoren

Een hypofyseadenoom dat ACTH produceert leidt tot de ziekte van Cushing. ACTH stimuleert de bijnier, zodat deze cortisol produceert. Omdat de bijnier ook androgenen produceert, krijgen vrouwelijke patiënten ook last van overbeharing. Cortisol speelt een rol bij het metabolisme, de immuunrespons en de eiwitafbraak. Bij Cushing is er geen circadiaans ritme meer, maar is het cortisol continu verhoogd. De diagnostiek bestaat dus uit het bepalen van het cortisol in de avond, omdat het dan in de normale situatie het laagst zou moeten zijn. Je wilt hierbij aantonen dat de productie verhoogd is, dat het circadiaanse ritme verstoord is of dat de feedback verstoord is. Cushing kan ook ontstaan door een tumor in de bijnier of door een ectopische tumor. Om onderscheid te maken tussen een hypofyseadenoom en een bijniertumor wordt het ACTH bepaald. Als het ACTH verhoogd is, is er sprake van een hypofysetumor. Therapie voor een hypofyseadnoom bij Cushing kan zijn:

• Chirurgisch: operatie via de neus (transsfenoïdaal)

• Medicamenteus

• Radiotherapie

• Bilaterale adrenalectomie

Na genezing kunnen de volgende verschijnselen optreden:

1. Afhankelijkheid van hydrocortison als de bijnieren niet op gang komen

2. Ontrekkingssyndroom: plotseling is er veel minder cortisol dan eerst

3. Recidief

4. Blijvende effecten van het cortisoloverschot

Acromegalie ontstaat door een hypofyseadenoom dat groeifactor produceert.

Een prolactinoom is een hypofyseadenoom dat prolactine produceert. De therapie bestaat uit dopamine.

Niet functionele tumoren

• Schildklieras: Typische symptomen van uitval zijn gewichtstoename, kouwelijkheid, traagheid, moeheid, depressie, trage hartslag en trage reflexen. Behandeling secundaire hypothyreoïdie: levothyroxine (thyrax), bijv 100 mcg/dag. Dit schildklierhormoon moet nuchter ½ uur voor het ontbijt worden ingenomen. Controle na 6-8 weken ivm lange halfwaardetijd, de streefwaarde is hoog normaal vrij T4.

• AchterkwabfunctieIn de achterkwab van de hypofyse wordt vasopressine gemaakt. Bij beschadiging ontstaat een diabetes insipidus. Vasopressine (ADH) werkt in de tubuluscel om water in de nier te reabsorberen. Als dat signaal mist gaat al het water door naar de urine. Dit geeft polyurie, dorst en dehydratie. Aantonen van diabetes insipidus mbv dorstproef: patiënten mogen geen water drinken. Bij diabetes insipidus blijft een patiënt die niet drinkt gewoon plassen. De osmolaliteit van de urine is laag en het gewicht daalt. Centrale diabetes insipidus geeft een goede reactie op vasopressine. De behandeling bestaat uit vasopressine (Minrin) tablet 1 a 2 maal daags. Instellen op basis van urineproductie, dorst, Na concentratie en osmolaliteit. Advies aan de patiënt is op te letten op de vochtbalans en dorst.

• Corticotrope as: geen cortisolproductie. De patiënt moet hydrocortison gebruiken.

HC 14 Groeihormoon deficiëntie en diagnostiek, 31 januari

Wat is groeihormoon?

Groeihormoon (GH) wordt gemaakt in de hypofyse en zorgt voor groei van weefsels.

De hypofyse is verantwoordelijk voor de aansturing van hormonen (GH, ACTH, geslachtshormonen) Net boven de hypofyse ligt de n. opticus, deze kan dus gauw afgekneld

worden. Groeihormoon afgifte is pulsatiel door stimulatie van de hypothalamus middels

GnRH en geremd middels statines, waardoor groeihormoonspiegels variëren. De grootste

pieken komen ’s nachts voor; ’s nachts groeien kinderen dan ook het meest. De variatie maakt het moeilijk om groeihormoon deficiëntie aan te tonen.

Hoe werkt groeihormoon?

GH bindt in de lever op de groeihormoon membraanreceptor. Twee monomeren komen naar elkaar toe, wat aanleiding geeft tot signaaltransductie. Dit leidt tot transcriptie van genen. GH

is een anabool hormoon (anabool = eiwit opbouwend, katabool = eiwit afbrekend).

De meeste effecten van GH worden via STAT5B gemedieerd door IGF-1. Targetorganen van IGF-1 en GH zijn:

• Hart: verbetering hartfunctie

• Bot en spier: mineralisatie bot, ontwikkeling spier

• Lever

• Vet: afname van vetweefsel

Als je exogeen groeihormoon geeft wordt het geslachtshormoon verminderd. Hierdoor kan

onvruchtbaarheid ontstaan. Normaal geven hypothalamus en hypofyse alleen hormonen af

als dit nodig is.

Wat zijn de klachten van GH gebrek?

Bij volwassenen is groeihormoon deficiëntie soms asymptomatisch. Klachten die kunnen ontstaan zijn vermoeidheid, spierzwakte, slechte conditie en niet lekker in het vel zitten.

Bij kinderen staan lengtegroeistoornissen op de voorgrond. De voorwaarde voor veranderingen in lengtegroei hiervoor is dat de epyfisairschijven nog open zijn.

De GH-secretie neemt na de geboorte sterk toe, heeft een piek in de puberteit en neemt dan af tot bejaarde leeftijd. Zelfs op bejaarde leeftijd is er nog wel een beetje GH-secretie.

Wat zijn de oorzaken van GH gebrek?

• Aangeboren aandoeningen van hypofyse of hypothalamus

• Ziekten van de hypofyse: tumor, bloeding (geeft een vloeistofspiegel op CT). Een

hypofysetumor groeit vaak naar boven toe en kan zo het chiasma opticus verdrukken.

• Operaties aan de hypofyse

• Bestraling van de hypofyse

Hoe meet je GH gebrek?

GH wordt pulsatiel afgegeven, dus het is niet zinnig om random een GH meting te doen.

Je kunt wel een insuline tolerantie test (ITT) doen: aan een nuchtere patiënt wordt

insuline toegediend, zodat het glucose daalt (hartkloppingen, zweten, patiënt voelt zich slecht).

Hierdoor ontstaat een stressreactie om hypoglycemie te voorkomen: er is stimulatie van het centraal zenuwstelsel en er komen stresshormonen vrij (cortisol, adrenaline, noradrenaline en GH) om een fight or flight reactie uit te voeren. Hierbij wordt glucose vrijgemaakt. Neemt GH en cortisol echter niet voldoende toe, dan is er sprake van GH en/of cortisoldeficiëntie. Criteria groeihormoon deficiëntie: insuline tolerantie test + IGF-1 test. IGF-1 wordt niet in de hypofyse gemaakt en wordt dus niet pulsatiel afgegeven.

Wat zijn de effecten van GH therapie?

• Spiermassa stijgt

• Vetmassa daalt

• Hartspierfunctie stijgt

• Verbeterde inspanningstolerantie

• Cholesterol daalt

• Langer leven?

GH kun je niet oraal geven, omdat het door het maagzuur geneutraliseerd wordt. GH

behandeling werkt, maar de GH spiegels zijn niet normaal, omdat GH één keer per dag (’s avonds)

geïnjecteerd wordt. Ook zijn de kosten heel hoog. Het is niet bewezen dat patiënten er langer door leven. De levenskwaliteit wordt er wel veel beter door. De effectiviteit van de behandeling kun je bepalen door middel van het IGF-1.

Voor elk hormoon geldt het concept van hormonale gewenning en ontwenning. Er kan dus tolerantie optreden voor een hormoon: er is meer hormoon nodig om hetzelfde effect te bewerkstelligen. Hormonale ontwenning geeft sympaticus activatie. Bij GH wordt dit niet gezien.

Wat je moet weten:

• Verschil groeihormoondeficiëntie bij kinderen en volwassen

• Begrijpen hoe de insuline tolerantie test werkt

• Stimuleren groeihormoonreceptor kan leiden tot inductie van insuline pathways