VU - Geneeskunde - Praktijkcursus Gezondheidszorg - 2.1.5. Samenvatting verplichte stof deel 2

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.


Leerboek Psychiatrie - Hoofdstuk 26: Geestelijke gezondheidszorg in Nederland en Vlaanderen

De geestelijke gezondheidszorg richt zich op een heterogene patiëntenpopulatie die allemaal verschillende hulpvragen en zorgbehoeften hebben. Een groot deel van de geestelijke gezondheidszorg vindt plaats in de eerste lijn, jaarlijks wordt 5% van de bevolking doorverwezen naar de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg.

 

De geestelijke gezondheidszorg richt zich niet alleen op de patiënt, maar ook op de omgeving van de patiënt. De doelen van de geestelijke gezondheidszorg zijn:

  • De geestelijke gezondheid van patiënten herstellen, te verbeteren of de beperkingen draaglijk te maken.

  • Vergroten van de kwaliteit van leven.

  • Bevorderen van de participatie aan de samenleving.

  • Reduceren van consequenties voor derden.

  • Tegengaan van stigmatisering.

Eisen voor een goede geestelijke gezondheidszorg zijn dat het voor iedereen toegankelijk is, er korte wachttijden zijn, en de financiële middelen zo goed mogelijk worden gebruikt. Ook wordt er rekening gehouden met de behoeften van de patiënten en is de behandeling het liefst evidence based. Het aanbod is flexibel, goed gecoördineerd en efficiënt. Ook is er een goede samenwerking tussen de geestelijke gezondheidszorg en andere sectoren waarmee de patiënt in aanraking kan komen.

Historisch perspectief

De visies over de geestelijke gezondheidszorg in termen van doelen en taakstelling zijn door de jaren heen voortdurend in beweging. De periode van 1840-1945 markeert het begin van de geestelijke gezondheidszorg. In 1841 kwam er in Nederland de Krankzinnigenwet, waardoor gekken als patiënten werden gezien en psychiatrische instellingen opgezet worden. Door de jaren heen nam het aantal bedden geleidelijk toe. Aanvankelijk lukte het genezen van de patiënten niet. Maar in de loop van de tijd werd het steeds beter door eerst actieve verpleging en vervolgens de introductie van nieuwe somatische behandelingen. Terugkeren uit een psychiatrische instelling in de gewone wereld was voor veel patiënten problematisch, daarom werden vanaf 1900 steeds meer vormen van nazorg georganiseerd. Eind jaren twintig ontstonden medisch georiënteerde sociaalpsychiatrische diensten (SPD), die later naast nazorg ook voorzorg boden om opname te voorkomen. De heersende natuurwetenschappelijke visie op de psychiatrie veranderde in een geesteswetenschappelijke psychiatrie, georiënteerd op psychoanalyse en psychotherapie. Er werd gesproken van psychische hygiëne. In 1924 werd de Nederlandsche Vereeniging ter Bevordering der Geestelijke Volksgezondheid opgezet. In 1929 de Medisch Opvoedkundige Bureaus (MOB), in 1940 Instituten voor Multidisciplinaire Psychotherapie (IMP) en in 1945 Bureaus voor Levens- en Gezinsmoeilijkheden (LGV).

 

De naoorlogse periode (1945-1980) ontstond er een sterk toenemende belangstelling voor intermenselijke relaties, waarbij in de geestelijke gezondheidszorg ook een sociale dimensie werd toegevoegd. Er ontstonden nieuwe behandelingen als sociotherapie en groepstherapie. Vanaf 1952 werden de eerste psychofarmaca ontwikkelt. De psychiaters gingen handelen op de medische, psychologische en sociale wetenschappen. Eind jaren zestig zijn er drie stromingen in de geestelijke gezondheidszorg:

  1. Inrichtingenpsychiatrie: verplegend, weinig vernieuwend, armoedig en geïsoleerd van de samenleving.

  2. Geestelijke volksgezondheid: ambulant en multidisciplinair.

  3. Zelfstandig gevestigde psychiaters en psychotherapeuten: werken solistisch.

In de tweede stroming was er een samenhang tussen de psychische nood en het naoorlogse leven. Oorzaken van problemen werden toegekend aan de sociale systemen waar de mensen in leefden. In de jaren 70 ontwikkelden de eerste en tweede stromingen zich verder/ De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) uit 1967 maakte de vernieuwingen in de psychiatrische ziekenhuizen betaalbaar. Het denken van de actieve patiëntenbewegingen veroorzaakte het tot stand komen van ambulante geestelijke gezondheidszorg - in 1972 werd de Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (NVAGG) opgericht - en theorievorming over welzijn en de welzijnsstaat. De overheid was verantwoordelijk voor de ontplooiingsmogelijkheden van de burgers. Eind jaren 70 werd ook het individu weer deels verantwoordelijk gehouden voor zijn eigen gezondheid.

In de periode van 1980 – 2000 kwamen er steeds meer ambulante voorzieningen. In 1982 startte een landelijk systeem genaamd Nederlandse Regionale Instellingen voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (Riaggs), waarbij allerlei ambulante instellingen fuseerden tot een aantal Riaggs. Deze waren verantwoordelijk voor alle patiënten binnen een bepaald verzorgingsgebied. Hierdoor was er een noodzakelijk breed aanbod van hulpverlening. Naast de Riaggs en zelfstandig gevestigde psychiaters en psychotherapeuten, ontstond er nog een groep ambulante zorginstellingen. Er werden poliklinieken geopend van algemeen psychiatrische ziekenhuizen (APZ) en psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (PAAZ).

In de bovenstaande periode gingen andere landen de-institutionaliseren, waarbij de geïsoleerde psychiatrische instellingen verdwenen en er meer kleinschalige geestelijke gezondheidszorg voorzieningen kwamen. In Nederland was dit niet zo, maar er werden wel projecten opgezet waarbij psychiatrische bedden werden omgezet in een aantal andere hulpverleningsmanieren. Er kwamen strategieën die in plaats van opname, ambulante zorg aanboden (casemanagement, dagbehandeling) en beschut en beschermd wonen.

 

Eind jaren tachtig werd het noodzakelijk om semimurale zorgvernieuwingsprojecten op te zetten. Enkel intramuraal (APZ) en extra-muraal (Riagg) waren niet genoeg voor de ernstig psychiatrische patiënten. Voorbeelden van projecten zijn deeltijdbehandeling, begeleid wonen en psychiatrische thuiszorg. De groep chronische psychiatrische patiënten had eindelijk ook een plekje.

 

Recente ontwikkelingen

Er zijn in Nederland sinds 1995 veel fusies geweest tussen APZ’en en Riaggs. Ook is er in de jaren 90 veel geïnvesteerd in kwaliteitsverbetering in de geestelijke gezondheidszorg. Dit werd onder andere gedaan door procesverbetering, professionalisering, opleidingen, richtlijnen en protocollen. Er wordt de laatste jaren gewerkt aan multidisciplinaire richtlijnen.

De APZ’en en Riagg’s verdwenen en er was grotere vraag naar evidence-based werken. De vraag was hoe kon de inhoud van de zorg op een vernieuwde wijze worden aangeboden. Dit werd gedaan door zorgprogramma’s. Dit zijn aanvullingen op de multidisciplinaire richtlijnen voor specifieke doelgroepen patiënten, en geven antwoorden op de vragen ten aanzien van zorg en behandeling en een omschrijving van wanneer, wie en waar.

Ook was er het probleem dat naar schatting 75.000 patiënten met een ernstige psychiatrische handicap zichzelf niet in de maatschappij konden handhaven. Dit moest worden opgelost door vermaatschappelijking, hoe de patiënten beter in de maatschappij kunnen participeren. In de geestelijke gezondheidszorg was dit rehabilitatie door intensief samen te werken met andere sectoren en partijen, van de overheid, tot justitie, woningbouwcorporaties en welzijns-, club- en buurtwerk.

De laatste decennia verwijzen huisartsen ook vaker patiënten door naar de geestelijke gezondheidszorg. Om problemen met bijvoorbeeld wachttijden te voorkomen, wordt geprobeerd om zo veel mogelijk in de eerste lijn te behandelen. Zorg bij de huisarts kan ten eerste door verbetering van de vaardigheden van de huisarts, ten tweede door hulp aan de huisarts vanuit de geestelijke gezondheidszorg en ten derde door de patiënt eenmalig door te verwijzen naar de geestelijke gezondheidszorg en vervolgens zelf verder te behandelen. Ook kan binnen de eerste lijn de zorg worden overgenomen door bijvoorbeeld een maatschappelijk werker of sociaal psychiatrisch verpleegkundige (vervangmodel). Ook kan de zorg worden overgegeven van de tweede lijn terug naar de eerste lijn, bijvoorbeeld naar een maatschappelijk werker of sociaal psychiatrisch verpleegkundige (verplaatste zorg).

Capaciteit

De capaciteit van de geestelijke gezondheidszorg wordt uitgedrukt in bedden (intramuraal) en plaatsen. Het wordt onderverdeeld in intra-, semi- en extramuraal. 8,15% van het Bruto Binnenlands Product gaat naar de zorgsector, waarvan 62% naar de gezondheidszorg. Van deze 62% gaat er 10% naar de geestelijke gezondheidszorg (3,79 miljard euro).

 

Gebruik

500.000 mensen krijgen zorg in de geestelijke gezondheidszorg. 12% is tot 17 jaar, 72% is tussen 18 en 64 jaar, en 15% is 65 jaar of ouder. 85% van deze mensen ondergaat ambulante zorg. 24% van de mensen ondergaat langer dan één jaar behandeling. 18.000 mensen hebben zoveel problematiek dat ze permanente zorg nodig hebben in een psychiatrische kliniek of woonvorm.

 

Gezondheidsrecht - Hoofdstuk 10: Klachtrecht en aansprakelijkheid

Uit de WGBO vloeit voort dat de patiënt recht heeft op informatie. De arts moet dan ook fouten en complicaties uit zichzelf met de patiënt bespreken en moet daarover open en eerlijk zijn. Informatie over fouten en complicaties moet je als arts onderscheiden van het erkennen van aansprakelijkheid en het doen van uitlatingen over eventuele schadevergoeding. Openheid, ook als een behandeling niet goed is verlopen, kan in een aantal gevallen voorkomen dat een patiënt zijn klacht elders aan de orde stelt.

 

Als een hulpverlener wordt geconfronteerd met een (tucht)klacht, civielrechtelijke aansprakelijkstelling of strafvervolging mag de hulpverlener overleggen met zijn rechtsbijstandverlener (advocaat) en aansprakelijkheidsverzekeraar. Hierbij mag alle informatie, inclusief medische informatie, met advocaat en aansprakelijkheidsverzekeraar besproken worden.

 

Wet klachtenrecht cliënten zorgsector (WKCZ)

Met de wet wordt één uniforme regeling van klachtbehandeling binnen de gezondheidszorg beoogd, die wordt gekenmerkt door laagdrempeligheid en snelle afdoening. Recht doen aan de individuele patiënt is de primaire doelstelling van het in de WKCZ geregelde klachtrecht. Handhaving van een hoog kwaliteitsniveau van de beroepsuitoefening (de primaire doelstelling in het tuchtrecht voor de gezondheidszorg) is één van de secundaire doelstellingen, naast herstel van de hulpverleningsrelatie, handhaving van recht, verminderen van machtsongelijkheid en het bevorderen van democratisering. De WKCZ kan onderverdeelt worden in de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ) en het klachtrecht.

 

Inspectie voor de Gezondheidszorg

Misstanden kunnen ook gemeld worden bij de inspectie voor Gezondheidszorg. De melding wordt onderzocht als mogelijk sprake is van een bedreiging voor de veiligheid van patiënten of de gezondheidszorg, dan wel het belang van een goede gezondheidszorg anderszins onderzoek nodig maakt. Tevens wordt een onderzoek ingesteld als de melding betrekking heeft op het niet of niet geheel voldoen door een zorgaanbieder aan de WKCZ.

 

De WKCZ heeft een wijde reikwijdte, maar heeft alleen betrekking op zorg die omschreven is in het Zvw en de AWBZ. Dit betekent dat de wet niet over alternatieve geneeswijzen gaat, dat het sommige zorg van psychologen niet dekt en dat fysiotherapie buiten de uitoefening van de individuele gezondheidszorg (bv. in een sportschool) hier niet onder valt. Daarnaast dekt het niet voor onvrijwillig opgenomen patiënten, dus patiënten die onder de wet BOPZ vallen.

Het WKCZ spreekt niet van een klacht, maar van gedraging: enig handelen of nalaten alsmede het nemen van een besluit dat gevolgen heeft voor een cliënt. Het begrip klacht wordt dus alleen omschreven en niet gedefinieerd, waardoor over elke gedraging geklaagd kan worden en er geen beperkingen zijn opgenomen. Op grond van de WKCZ heeft de zorgaanbieder een aantal verplichtingen:

  • Een regeling treffen voor de behandeling van klachten

  • De getroffen regeling bekend maken aan cliënten

  • Erop toezien dat de klachtencommissie haar werkzaamheden verricht volgens een door de commissie op te stellen reglement

  • Reageren op het oordeel van de klachtencommissie en meedelen welke maatregelen getroffen zullen worden

  • Opstellen van een openbaar jaarverslag: een korte beschrijving, waarbij aandacht besteed wordt aan de aard en het aantal van de door de commissie behandelde klachten evenals aan de strekking van de oordelen en de aanbevelingen. Het jaarverslag wordt toegezonden aan de minister, de inspectie en de regionale patiëntenorganisatie

 

De klachtencommissie

De klachtencommissie bestaat uit ten minste drie personen, waaronder een voorzitter die niet werkzaam is voor of bij de zorgaanbieder. Dit om de onafhankelijkheid van de klachtencommissie te waarborgen. Vaak is de voorzitter een jurist, maar dit is niet verplicht. Een klacht kan ingediend worden door de patiënt zelf, of door een door de patiënt aangewezen vertegenwoordiger. Dit moet schriftelijk worden vastgelegd, meestal in een machtiging. Er worden geen eisen gesteld aan het indienen van de klacht.

Een procedure van hoor en wederhoor volgt na de indiening van een klacht. De klager en de zorgaanbieder over wie geklaagd wordt, worden door de klachtencommissie in de gelegenheid gesteld om toelichting te geven op de gedragingen waarover is geklaagd. Dit kan zowel mondeling als schriftelijk gebeuren. De klachtencommissie moet binnen een bepaalde termijn, vastgelegd in de klachtenregeling tot een oordeel komen over de klacht.

Eenieder die betrokken is bij de klachtenregeling en daarbij kennis krijgt van vertrouwelijke gegevens heeft een geheimhoudingsplicht. Het verstrekken van vertrouwelijke informatie aan derde is alleen toegestaan als de cliënt daar toestemming voor geeft. In een aantal gevallen is bekendmaking wel verplicht als een wettelijke regeling dit voorschrijft.

Expliciete toestemming wordt in deze bepaling niet als voorwaarde gesteld. Veelal wordt aangenomen dat de cliënt door indiening van de klacht toestemming geeft voor de verschaffing van patiëntengegevens in het kader van de klachtenprocedure (impliciete of veronderstelde toestemming). Daarnaast dient genoemd te worden de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP), die in de regel op patiënten-/ cliëntengegevens van toepassing zal zijn. Ook in deze wet is een geheimhoudingsplicht opgenomen. Als uitzonderingen op deze plicht worden genoemd: de wettelijke plicht, de taak die mededeling aan derde noodzakelijk maakt, de uitdrukkelijke toestemming van betrokkene en de noodzaak voor de vaststelling, de uitoefening of de verdediging van een recht in rechte. Nu bij de klachtenprocedure – in tegenstelling tot de civiele, tucht- en strafprocedure – geen sprake is van de vaststelling, de uitoefening of de verdediging van een recht in rechte, is gegevensverstrekking door degene over wie is geklaagd aan de klachtencommissie alleen mogelijk met uitdrukkelijke toestemming van de klager. Uitdrukkelijke toestemming, bijvoorbeeld door middel van een machtiging is noodzakelijk.

Wanneer er sprake is van een klacht over een ernstige situatie is de klachtencommissie verplicht om dit aan de inspectie te melden. Een incident hoeft niet door de klachtencommissie gemeld te worden, ook niet als deze ernstig is. Eerst wordt de zorgaanbieder geïnformeerd, waarna er maatregelen getroffen kunnen worden. Wanneer dit niet gebeurt, zal de klachtencommissie de inspectie inlichten. Als een cliënt weigert om patiënteninformatie vrij te geven, kan de aangeklaagde geen verweer geven, waarna de klachtencommissie in die situatie de klacht niet meer verder zal behandelen of afwijzen.

 

Tekortkomingen/ nadelen WKCZ

Ten eerste is er in de wet geen mogelijkheid geboden tot klachtenbemiddeling, terwijl de meeste klachten door middel van bemiddeling opgelost kunnen worden. Bemiddeling van klachten kan ervoor zorgen dat de hulpverleningsrelatie minder geschaad wordt. Ten tweede was er een verwachting dat invoering van de WKCZ een vermindering van tuchtklachten zou opleveren. Dit is mislukt. Vaak is de klager niet tevreden met de uitspraak en dient dan alsnog een klacht in bij de tuchtrechtcommissie. Ten derde: door het ontbreken van beperkingen bij het indienen van een klacht is de toegankelijkheid groot, maar lopen de zorgaanbieders voortdurend de kans een klacht te krijgen. Ten vierde kan de klachtencommissie geen onderzoek of specialisten inschakelen wanneer het om complexe klachten gaat. Desalniettemin moet de klachtencommissie alsnog een uitspraak doen, waardoor er door de zorgaanbieder wel eens getwijfeld wordt of de klachtencommissie hier wel toe in staat is. Ten vijfde mag de klachtencommissie alleen de inspectie inschakelen bij een ernstige zaak als de zorgaanbieder niet reageert op het oordeel van de klachtencommissie.

 

Het tuchtrecht

Op 1 december 1997 is het in de Wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) geregelde tuchtrecht in werking getreden. Met deze inwerkingtreding is de Medische tuchtwet (MTW) komen te vervallen. Ook de Wet op de paramedische beroepen, waarin bepalingen over tuchtrecht waren opgenomen, is ingetrokken. Deze wet geldt voor iedereen die BIG geregistreerd is. Het belang ervan is vooral de kwaliteit te bewaken van de beroepsuitoefening door de mogelijkheid de beroepsuitoefening te toetsen aan speciaal daarvoor ontwikkelde regels. In tegenstelling tot wat veel mensen denken is niet het individuele belang van de klager prioriteit. In het tuchtrechtbesluit BIG is het volgende opgenomen:

  • Waar de regionale tuchtcolleges gevestigd zijn en wat hun ambtsgebied is

  • Waaruit een klaagschrift moet voldoen

  • Op welke wijze getuige, deskundigen en andere betrokkenen kunnen worden gehoord

 

Tuchtrechtspraak geldt alleen voor afzonderlijke personen en niet voor instellingen. Het tuchtrecht geldt voor artsen, tandartsen, verloskundigen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten en verpleegkundigen. Een coassistent is nog geen arts en valt niet onder het tuchtrecht. Een arts-assistent (al dan niet in opleiding tot specialist) is als arts geregistreerd en is wel aan het tuchtrecht onderworpen. Een tuchtklacht kan alleen ingediend worden tegen een persoon, en niet tegen een team. De klager zou dan tegen iedereen van het team een aparte tuchtklacht moeten indienen. Deze klachten kunnen dan wel gezamenlijk behandeld worden.

 

Het verlenen van individuele gezondheidszorg (beroepsmatig of incidenteel) of het optreden als beroepsbeoefenaar anderszins dat zijn weerslag heeft op het belang van de individuele gezondheidszorg, kunnen tuchtrechtelijk worden getoetst. Handelingen in de privésfeer zullen in het algemeen niet onder de werking van één van de tuchtnormen vallen. Het aangaan van een relatie met een patiënt valt niet binnen de privésfeer, zolang de hulpverleningsrelatie niet op zorgvuldige wijze is beëindigd en de patiënt zich nog in een afhankelijke positie van de beroepsbeoefenaar bevindt.

 

Persoonlijke verwijtbaarheid

Persoonlijke verwijtbaarheid is voor een groot deel afhankelijk van de organisatie van de verantwoordelijkheden binnen een team of praktijk. Het kan zijn dat in een maatschap iedereen verantwoordelijk is voor de bevalling van een vrouw, ook al zijn ze er niet bij aanwezig geweest.

 

Tuchtnormen

Tuchtnormen zijn globaal geformuleerd. De tuchtrechter zal bij de toetsing van de beroepsuitoefening gebruik maken van de op dat gebied geldende normen. Onder deze normen vallen wettelijke regels of regels die door de beroepsgroep zelf zijn opgesteld, zoals richtlijnen, gedragscodes en protocollen. Het tuchtcollege zal bij de beoordeling rekening houden met eerdere klachten en veroordelingen.

Er bestaan twee tuchtnormen waaraan een beroepsbeoefenaar en diens hulpverlening kan worden getoetst:

 

De eerste tuchtnorm betreft het tekortschieten in zorgvuldigheid ten opzichte van de patiënt of diens naaste betrekkingen (echtgenoot, levensgezel, degene met wie hij samenleeft, ouders, kinderen of de wettelijk vertegenwoordiger). Hieronder vallen onder andere: onvoldoende informeren van de patiënt, het schenden van geheimhoudingsplicht, onvoldoende bijhouden van de verslaglegging, buiten het eigen gebied van deskundigheid treden, tekortschieten in de bejegening, verkeerde diagnose stellen, te laat verwijzen en het toepassen van alternatieve geneeswijzen met nadelige gevolgen voor de patiënt terwijl hij van een noodzakelijke reguliere behandeling verstoken blijft. Als een patiënt kiest voor alternatieve behandeling en zich niet laat overhalen tot de reguliere geneeskunde, worden aan de informatie en dossierplicht zeer hoge eisen gesteld.

De tweede tuchtnorm betreft gedragingen die niet gedekt worden door de eerste tuchtnorm, maar wel in strijd zijn met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg. Hieronder vallen bijvoorbeeld het in het openbaar negatief uitlaten over een collega of over een behandeling, een bepaalde vorm van verlening van gezondheidszorg in een kwaad daglicht stellen, tekortschieten in zorg ten aanzien van personen die bloed of weefsel ten behoeve van transplantatie afstaan, het niet toelaten van een beroepsbeoefenaar tot een waarnemingsregeling waardoor een goede hulpverlening in gevaar komt en het frauderen ten opzichte van ziektekostenverzekeraars.

 

De bovengenoemde tuchtnormen zijn alleen van toepassing als de aangeklaagde niet alleen ingeschreven staat in het BIG-register, maar ook daadwerkelijk werkzaam is in de gezondheidszorg en daar ook als beroepsbeoefenaar optreedt. Iemand die als arts geregistreerd staat in het BIG-register, maar niet werkzaam is in de gezondheidszorg, kan voor die werkzaamheden niet tuchtrechtelijk ter verantwoording worden geroepen. Ook als de geregistreerde beroepsbeoefenaar wel in de gezondheidszorg werkzaam is, maar geen handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg verricht of niet optreedt in de hoedanigheid van beroepsbeoefenaar, is tuchtrechtelijke toetsing niet te duchten.

 

Beschikbare maatregelen

Als een klacht gegrond wordt verklaard, moet een maatregel worden opgelegd. Toch heeft het centraal tuchtcollege al verschillende keren een klacht gegrond verklaard zonder een maatregel op te leggen, omdat daar in de praktijk behoefte aan bestaat. Er zijn verschillende maatregelen die opgelegd kunnen worden:

  • Waarschuwing

  • Berisping

  • Geldboete tot 4500 euro

  • Schorsing van de inschrijving in het register voor ten hoogste een jaar

  • Gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid het in het register ingeschreven staande beroep uit te oefenen

  • Doorhaling van de inschrijving in het register

 

Een schorsing kan voorwaardelijk worden opgelegd. Tenuitvoerlegging vindt in dat geval niet plaats, zolang degene aan wie de maatregel is opgelegd binnen een bij die beslissing bepaalde termijn van ten hoogste twee jaar zich houdt aan de bij de maatregel gestelde voorwaarden, bijvoorbeeld het deelnemen aan een bijscholingscursus.

 

Opschortende werking van maatregelen houdt in dat een maatregel pas ten uitvoer wordt gelegd, wanneer de beslissing waarbij de betrokken maatregel is opgelegd, onherroepelijk is geworden. Dit betekent dat de beroepstermijn is verlopen zonder dat beroep is ingesteld of dat er in beroep uitspraak is gedaan door het centraal tuchtcollege.

 

Er bestaan daarnaast ook onmiddellijk werkende maatregelen, die direct van kracht zijn nadat ze zijn opgelegd door het regionale tuchtcollege. Deze maatregelen worden getroffen wanneer het belang van de bescherming van de individuele gezondheidszorg in het geding is.

 

Alleen de maatregelen die van invloed zijn op de beroepsuitoefening worden opgenomen in het BIG-register. Hierin wordt alleen de actuele stand van zaken weergegeven, dus zodra een schorsing verlopen is, is dit niet meer terug te vinden. Daarnaast wordt de instelling waar de betrokkene werkzaam is ingelicht over de mogelijke opgelegde voorwaarden of ontzeggingen en deze opgelegde maatregelen worden ook niet-geanonimiseerd gepubliceerd in de Staatscourant. Daarnaast wordt de informatie ook nog uitgewisseld met de Europese Gemeenschap (EG).

 

Ne bis in idem-beginsel (niet tweemaal voor dezelfde zaak)

Het Ne bis in idem-beginsel houdt in dat wanneer een klacht is afgewezen, een andere klager daaraan gebonden is, niet alsnog gerechtigd is om te klagen. Deze regel geldt niet als een klacht is afgewezen, omdat de klager niet bevoegd was om een klacht in te dienen. Dit beginsel zorgt ervoor dat een persoon niet twee keer voor dezelfde zaak kan worden aangeklaagd.

 

Procedure

Om een tuchtrechtelijke procedure te starten is een klacht noodzakelijk. De tuchtrechtelijke procedure begint met de indiening van een schriftelijke klacht bij één van de regionale tuchtcolleges. Het is niet mogelijk om ambtshalve een onderzoek te starten door een tuchtcollege. Er zijn verschillende groepen klachtgerechtigden:

  1. Rechtstreeks belanghebbende: patiënt, nabestaande van een overleden patiënt en naaste betrekkingen van de patiënt (dit zijn rechtstreeks belanghebbende wanneer de patiënt minderjarig of handelingsonbekwaam is, of wanneer de patiënt instemt met het indienen van de klacht)

  2. Opdrachtgever: hierbij heeft de klager een werkrelatie met de beklaagde, bijvoorbeeld een arts die een verpleegkundige een opdracht geeft.

  3. Ingeschreven of werkzaam: ziekenfondsen en ziekenhuizen, waarbij de betrokkenen werkzaam is en een medewerker overeenkomst heeft.

  4. Inspectie: hoofdinspecteur en de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid.

 

Wanneer er een klacht wordt ingediend, wordt de beklaagde direct op de hoogte gesteld, zodat hij zich kan voorbereiden op de procedure en een verweerschrift kan opstellen. De beklaagde kan zich laten vertegenwoordigen door een gemachtigde, bijvoorbeeld een advocaat. Vervolgens vindt er vooronderzoek plaats, die in alle gevallen verplicht is. De klager en de beklaagde worden in de gelegenheid gesteld om tijdens het vooronderzoek gehoord te worden. De leider van het vooronderzoek zal proberen een schikking tot stand te brengen. Meestal lukt dit. Het vooronderzoek wordt afgerond door het nemen van een eindbeslissing of door het verwijzen van de zaak naar de terechtzitting. Een eindbeslissing wordt gegeven wanneer:

  • Het klaagschrift niet aan de gestelde eisen voldoet

  • De klacht is ingediend door een niet-klachtgerechtigde

  • De klacht ongegrond is of van onbeduidende aard

 

Tien jaar na de dag waarop het desbetreffende handelen of nalaten is geschied, vervalt de bevoegdheid tot het indienen van een klaagschrift: verjaring. De tuchtrechtelijke procedure eindigt wanneer de klacht wordt ingetrokken. Als de beklaagde overlijdt, dan wordt de tuchtprocedure ook beëindigd. Als de klager overlijdt wordt de procedure alsnog voortgezet.

 

Terechtstelling

De beklaagde en de klager zijn niet verplicht om bij de terechtzitting bij te wonen. Zowel beklaagde als klager kunnen getuigen en deskundigen oproepen (verschijningsplicht) of uitnodigen. De terechtzitting is openbaar, tenzij het college bepaalt dat deze achter gesloten deuren moet plaatsvinden wegens gewichtige redenen. Tijdens een terechtzitting wordt er vanuit gegaan dat de beklaagde zich niet meer kan beroepen op zijn of haar geheimhoudingsplicht. Men gaat ervan uit dat de klager instemt met het vrijgeven van het medisch dossier. De beklaagde heeft recht op een gelijk proces en daarom mag hij het dossier met een andere arts bespreken die ook geheimhoudingsplicht heeft in verband met het opstellen van een verdediging. De uitspraak vindt plaats binnen twee maanden na sluiting van het onderzoek op de terechtzitting. Binnen zes weken na de eindbeslissing van het regionale tuchtcollege kan schriftelijk beroep worden ingesteld bij het CTG (centraal tuchtcollege). Het CTG is de hoogste instantie die over de zaak beslist. De beklaagde kan altijd in hoger beroep gaan, maar de klager kan alleen een beroep instellen wanneer zijn klacht is afgewezen. Er kan geen beroep worden ingesteld tegen een opgelegde maatregel. Maatregelen wegens ongeschiktheid (verslaving of ziekte) worden opgelegd buiten het tuchtrecht om. Hierbij worden de tuchtnormen niet verbroken, maar is er sprake van ongeschiktheid tot beroepsuitoefening. De inspectie moet een voordracht doen voor een maatregel en vervolgens beslist het college van medisch toezicht hierover.

 

De vernieuwing die de wet BIG in het tuchtrecht heeft aangebracht hebben overwegend positief uitgewerkt, maar er zijn ook een aantal negatieve aspecten. Na de evaluatie van het tuchtrecht worden een aantal voornemens genoemd:

  • De klager blijft toegang behouden tot het tuchtrecht. Wel moet hij in het klaagschrift aangeven welke andere stappen hij al heeft ondernomen en wat daarvan het resultaat is. Daarnaast krijgt de tuchtrechter de mogelijkheid om klachten naar de klachtencommissie te verwijzen indien hem dat beter lijkt.

  • Wanneer er al tijdens het vooronderzoek vaststaat dat een klacht tot een zaak gaat leiden, hoeven de klager en de beklaagde niet verplicht gehoord te worden.

  • De klager mag tegen alle uitspraken in beroep gaan, dus ook wanneer er een maatregel is opgelegd.

  • Leden van het tuchtrecht mogen maximaal tot 2 jaar na het beëindigen van de beroepspraktijk nog zitting nemen in het tuchtcollege.

  • De tuchtrechter krijgt niet de mogelijkheid een schadevergoeding op te leggen. Wel krijgt hij het recht om bij een gegrond verklaarde klacht geen maatregel op te leggen. Nu is het verplicht om een maatregel op te leggen, maar in de praktijk wordt regelmatig geen maatregel opgelegd.

  • In het BIG-register zal het werkadres van de beroepsbeoefenaar worden opgenomen.

  • Alle uitspraken zullen geanonimiseerd gepubliceerd worden.

 

Civielrechtelijke aansprakelijkheid

Meestal is het doel van een civielrechtelijke aansprakelijkheid het krijgen van een schadevergoeding. Het probleem bij een civielrechtelijke aansprakelijkheid is dat een hulpverlener niet teveel fouten mag erkennen in verband met zijn beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Een arts is verplicht tot het toegeven van fouten, maar aan de andere kant heeft hij een overeenkomst met de verzekering waarbij hij geen uitspraken mag doen die de verzekeraar schaden. Feitelijke medische informatie over complicaties en fouten moet een arts verstrekken, maar het erkennen van aansprakelijkheid of uitspraken over schadevergoedingen moet achterwege blijven. Evidente fouten, bijvoorbeeld het amputeren van het verkeerde been, mogen wel erkend worden.

 

Gronden voor civielrechtelijke aansprakelijkheid zijn:

  • Toerekenbare tekortkomingen: aansprakelijkheid kan worden gebaseerd op het niet of niet goed nakomen van verplichtingen uit een door de patiënt en hulpverlener gesloten overeenkomst.

  • Onrechtmatige daad: iemand die een ander door zijn toedoen onrechtmatige schade berokkent is, is verplicht de schade te vergoeden, dit is wettelijk vastgesteld.

 

Voorwaarden aansprakelijkheid:

De voorwaarden voor het aannemen van aansprakelijkheid zijn:

  • Er is een medische fout gemaakt

  • Er is schade geleden

  • Deze schade is het gevolg van een gemaakte fout en de fout kan aan de aansprakelijk gestelde worden toegerekend

 

Twee soorten aansprakelijkheid:

  1. Contractuele aansprakelijkheid: hierbij gaat het om een fout in de uitvoering van de overeenkomst

  2. Niet-contractuele aansprakelijkheid: hierbij gaat het om een onrechtmatige daad

De norm waaraan getoetst wordt, is die van een redelijk bekwame en redelijk handelende arts. Hierbij wordt nagegaan wat een ander, bekwaam handelend arts gedaan zou hebben, oftewel of er sprake was van goed hulpverlenerschap. Als de civiele rechter een klacht behandeld die ook door de tuchtrechter is behandeld en de tuchtrechter heeft het professionele handelen beoordeeld, kan de civiele rechter van dit oordeel slechts gemotiveerd afwijken. Daarnaast leidt niet iedere gegronde tuchtklacht tot civielrechtelijke aansprakelijkheid. Bij civielrechtelijk aansprakelijkheidsrecht bestaat er naast aansprakelijkheid voor persoonlijk gemaakte fouten, ook fouten van anderen.

 

Schade

Wanneer de schade door een fout is veroorzaakt en valt toe te rekenen, dan is er recht op schadevergoeding. Het is vaak lastig om het causale verband tussen een medische fout en de schade te bewijzen. De klager moet bewijzen dat er een fout is gemaakt en dat er schade is ontstaan als gevolg van de gemaakte fout. Omdat de hulpverlener over gegevens beschikking heeft die voor bewijslevering van belang zijn, wordt hem een verzwaarde stelplicht opgelegd. Deze plicht houdt in dat de hulpverlener verplicht is voldoende feitelijke informatie te verstrekken. Deze informatie dient als verweer tegen de klacht. Vanwege de verzwaarde stelplicht is het van belang dat medische dossiers goed worden bijgehouden.

 

Omgekeerde bewijslast

Er is sprake van omkering bewijslast, wanneer de aansprakelijk gestelde partij alleen aan aansprakelijkheid kan ontkomen door te bewijzen dat de schade ook zonder zijn gedraging zou zijn ontstaan. Bij deze omkeringsregel is er meestal sprake van een causaal verband.

 

Gemiste kanstheorie

Wanneer niet met volledige zekerheid te zeggen valt of de schade het gevolg is van een gemaakte fout, kan door de rechter gebruik worden gemaakt van de gemiste kanstheorie; proportionele aansprakelijkheid. Hierbij wordt de kans dat de schade zich zonder de gemaakte fout niet zou hebben voorgedaan uitgedrukt in een percentage. Dit percentage wordt berekent over het bedrag van de schadevergoeding.

 

Strafrechtelijke aansprakelijkheid

Alleen het openbaar ministerie bepaalt of strafrechtelijke vervolging nodig is. Een patiënt of diens vertegenwoordiger kan niet zelfstandig een strafrechtelijke procedure starten. Als het openbaar ministerie niet overgaat tot strafrechtelijk vervolging, is het wel mogelijk voor de klager om hiervoor te klagen bij het gerechtshof Amsterdam.

Ieder strafbaar feit is nauwkeurig omschreven in een wettelijke delictsomschrijving. Het strafrecht berust dus niet op algemene normen. Wanneer er niet voldaan wordt aan deze omschrijving, zal de aansprakelijk gestelde vrij worden gesproken. Het openbaar ministerie kan in het vooronderzoek al bepalen of vervolging zin heeft of niet. Ook als er voldoende bewijs is, kan van vervolging worden afgezien. Dit kan gebeuren wanneer men vindt dat aansprakelijkheid beter tuchtrechtelijk kan plaatsvinden, of als de druk op zorgverleners daardoor te groot wordt, waardoor ze hun werk niet meer goed kunnen doen.

 

3 Eisen

Voor een strafrechtelijke veroordeling moet worden voldaan aan drie eisen:

  • Er moet een strafbaar feit zijn begaan

  • Het strafbare feit moet wederrechtelijk zijn gepleegd. Dit betekent dat wanneer de beklaagde kan aantonen dat zijn handelswijze is te rechtvaardigen, het betreffende feit onder de betreffende omstandigheden niet strafbaar is.

  • Er moet aan de dader schuld te verwijten zijn. De dader had de strafbare gedraging kunnen en moeten vermijden.

 

Bij een strafrechtelijke procedure is de patiënt niet degene die de arts aanklaagt. Je mag er dus ook niet vanuit gaan dat de patiënt toestemming geeft voor het verstrekken van medische gegevens. Er kan geprobeerd worden om toestemming te verkrijgen, maar als dit niet lukt, mag de arts zijn beroepsgeheim doorbreken op grond van het recht op een eerlijke procedure.

 

Booz&co: Kwaliteit als medicijn

Het huidige zorgstelsel zorgt voor een jaarlijkse groei van 4-5% van de ziektekosten. Hogere eigen bijdragen en het fors uitdunnen van het verzekerd pakket kunnen de zorgvraag beperken, maar dan komen de solidariteit en toegankelijkheid van de zorg onder druk te staan. Budgetteren van de zorgaanbieder leidt tot minder innovaties en lange wachtlijsten. Een lagere toegankelijkheid van zorg, lange wachtlijsten en minder innovaties zijn maatschappelijk niet aanvaardbaar en ongewenst. Booz&co hebben een nieuw zorgstelsel ontwikkeld met als motto: “Goede zorg is goedkope zorg”.

 

In het huidige stelsel worden zorgverleners betaald voor het aantal verrichtingen, niet voor het realiseren van zo veel mogelijk gezondheidswinst. Hierdoor ontstaat snel overbehandeling. Dit is een probleem, omdat goede zorg ook vaak bestaat uit het niet behandelen, na zorgvuldig met de patiënt de verschillende behandelopties te hebben overwogen. Daarnaast bestaat goede zorg ook uit het voorkomen van complicaties, of uit het begeleiden van een patiënt bij een al geïnitieerde behandeling. Toch mist een arts nu de inkomsten als de patiënt besluit niet over te gaan tot een behandeling. Het betalen per behandeling is ingezet, omdat er in 2005-2006 lange wachtlijsten ontstonden. Men wilde de productiviteit omhoog hebben, waardoor betaling per verrichting een oplossing was. In de zorg draait het nu vooral om efficiency, maar het streven naar efficiency leidt tot minder tijd voor de patiënt, waardoor de kwaliteit geschaad wordt. Gefragmenteerde financiering door eerstelijnszorg kan erg kostenbesparend zijn, maar gaat nu ten kosten van het aantal behandelingen van één van beide partijen, waardoor dit in de praktijk niet goed wordt toegepast. Ziekenhuizen hebben hoge vaste lasten en zijn gewend geraakt aan de jaarlijkse inkomstenstijgingen. Hierdoor moeten er veel verrichtingen plaatsvinden om deze lasten en inkomstenstijgingen te kunnen behalen. Dit is mogelijk door de grote praktijkvariatie: bij kinderen die vaak verkouden zijn, mogen de tonsillen verwijderd worden (wat is vaak?), bij een invaliderende knie mag een kunstknie gezet worden (wat is invaliderend?), etc. Vanuit het oogpunt van kwalitatief goede zorg en het voorkomen van (risicovolle) overbehandeling is deze praktijkvariatie een onaanvaardbare kwestie.

Booz & Company:

Booz & company stelt een aanpak voor, waarbij het realiseren van gezondheidswinst door de werkvloer wordt beloond, bijvoorbeeld door versterking van de eerste lijn, het verbeteren van therapietrouw en het steviger inzetten op medicatieveiligheid. Zorgverleners worden uitgenodigd kwaliteitsinitiatieven te initiëren die zichzelf terugbetalen door onnodige (en daardoor soms zelfs schadelijke) en vermijdbare zorg te voorkomen. De kostenverlaging van deze initiatieven wordt per situatie doorgerekend in samenwerking met de verzekeraar. De opbrengsten kunnen worden gebruikt om de kwaliteitsinspanningen te belonen. Zo buigen we de spiraal om: meer tijd voor zorgverbetering, minder onnodige en vermijdbare zorg, minder kosten en nog meer tijd voor kwaliteit. Om zo’n systeem te ontwikkelen ontwierp booz en company 3 pijlers:

  • Het verminderen van overbehandeling en praktijkvariatie

  • Patiënten beter in staat stellen om mee te beslissen bij medische keuzes. Dat beperkt hun gevoel van afhankelijkheid en leidt aantoonbaar tot betere en goedkopere keuzes

  • De zorg organisatorisch beter inrichten. Dit zal complicaties en vervolgkosten vermijden en leiden tot het verlenen van zorg waar deze het beste en meest doelmatig kan plaatsvinden

 

Naast volumebekostiging kan ook fragmentatie in het stelsel ervoor zorgen dat kwaliteitsinitiatieven van de grond komen. Kwaliteitsinitiatieven lopen in het huidige stelsel niet zelden stuk op financiële belangen van betrokken partijen. Die belangen lopen niet parallel en kunnen een optimale oplossing in de weg staan. Bijvoorbeeld de verschuivingen van ziekenhuiszorg naar behandeling door huisartsen of praktijkassistenten verlaagt de kosten en verhoogt vaak de kwaliteit van de behandeling en patiëntervaring. Op dit moment raakt het ziekenhuis echter volume kwijt en lijdt hierdoor inkomstenverlies.

Om dit systeem op de juiste manier uit te voeren, is een systematische en gezamenlijke aanpak van zorgverleners, ziekenhuizen, verzekeraars en patiënten nodig om de kwaliteit daadwerkelijk te verbeteren en om te werken aan het reduceren van de kosten van de zorg.

Er is potentie om 4-8 miljard van de naar schatting 30 miljard aan ziektekosten te besparen, maar daarnaast ook 5% van de stijgende kosten tegen te gaan.

 

De toegankelijkheid en de betaalbaarheid zijn gediend met een verbetering van kwaliteit. Dat doet Booz & company door te betalen voor kwaliteitsinitiatieven die vooraf zijn doorgerekend. Vrijkomende middelen worden deels terug gegeven aan de zorgverlener om vaste lasten te dekken en verdere investeringen in kwaliteitsinitiatieven mogelijk te maken. Deze aanpak betaalt dus op een directe manier voor kwaliteitsinitiatieven die de gezondheidswinst opleveren en er ontstaat een direct verband tussen de kwaliteit van de zorgverlening en de bekostiging. De productiviteitsprikkel blijft behouden, maar wordt aangevuld door te gaan betalen voor kwaliteitsproductie. Verzekeraars contracteren en monitoren dan zowel productiviteit als kwaliteit. Primair verschuift de aandacht dan van aandacht voor verlaging van de behandelingskosten naar kostenvoordelen van kwaliteit. De ziekenhuizen die kiezen voor kwaliteit zouden voorkeursaanbieders voor verzekeraars moeten worden, met als beloning de beste contracten van verzekeraars en de meeste patiënten.

 

Het huidige zorgstelsel omschrijft een vicieuze cirkel van efficiency:

  • Hogere efficiency van verrichtingen

  • Minder tijd voor de patiënt, minder tijd voor zorgverbetering

  • Nog meer verrichtingen

  • Hogere kosten (vervolgens weer een hogere efficiency etc.)

 

Het nieuwe zorgstelsel omschrijft zorgverbetering als vliegwiel:

  • Zorgverbetering

  • Minder onnodige en vermijdbare zorg

  • Minder kosten

  • Meer tijd voor de patiënt, meer tijd voor zorgverbetering

Men denkt vaak dat de vergrijzing oorzaak is van de verhoogde kosten, maar dit verklaart momenteel slechts 0,6% van 4-5% van de stijgende kosten. Dit zal niet verder deel uit gaan maken dan 1% naar verwachting. De belangrijkste oorzaak van de kostengroei is de volumegroei van zorg; het aantal verrichtingen. Het huidige systeem heeft al gezorgd voor een daling van de prijzen per behandeling.

Ook specialisten en vele bestuurders willen af van de volumedruk en de intrinsieke motivatie voor betere zorg de ruimte geven. Hieronder worden de drie pijlers nu uitgebreider uitgewerkt:

 

Pijler 1: Vermindering overbehandeling en praktijkvariatie door meer evidence based te behandelen

Voor een groot deel van de alledaagse zorg ontbreekt de medical evidence dat deze zorg ook effectief is. Het gebrek aan wetenschappelijk bewijs creëert ruimte voor interpretatie bij medische professionals bij de indicatiestelling en keuze voor behandeling. Zo heerst er bijvoorbeeld ernstige twijfel over de meerwaarde van screening op borstkanker, prostaatkanker, nierdialyse bij ouderen etc. Het gevolg van het ontbreken van voldoende medical evidence is dat er een grote ruimte bestaat voor persoonlijke interpretatie. Praktijkvariatie is het opvallende fenomeen in de zorg dat er grote verschillen zijn in de mate waarin behandelingen plaatsvinden in verschillende regio’s, of tussen artsen onderling. Vaak is een bepaalde behandeling wel effectief bewezen, maar dit zijn vaak gedocumenteerde uitkomsten die niet zijn te veralgemeniseren voor patiënten met meerdere aandoeningen of oudere patiënten met een complexe problematiek.

 

Een belangrijk principe bij deze pijler is, dat meer zorg geen beter zorg is. Technologische ontwikkelingen in de diagnostiek vergroten de kans op overdiagnostiek en overbehandeling. Het risico op overdiagnostiek is vooral groot bij bevindingen tijdens screeningonderzoek, en bij incidentele bevindingen die niet zijn gerelateerd aan het probleem waar de patiënt eigenlijk voor bij de dokter kwam. Lichtere, voorheen niet te detecteren afwijkingen leiden tot een behandeling, waarvan het effect op bijvoorbeeld de kans op overlijden zeer laag is. Diagnostiek zorgt voor achteraf onnodige, emotionele belasting voortkomend uit de angst voor kanker, met invasieve diagnostiek en met bijwerkingen van de behandelingen. Daarmee is niet gezegd dat additionele diagnostiek zinloos is. Wel roept het de vraag op of voor een individuele patiënt de kans op het tijdig opsporen van een dodelijke ziekte opweegt tegen de medische en psychische nadelen die de patiënten ervaren van hoogstwaarschijnlijk onnodige diagnoses en behandelingen.

 

Systematisch gegevens uitwisselen over (de effectiviteit van) behandelingen tussen professionals is een uitstekende manier om niet-effectieve zorg terug te dringen. Voor artsen betekent het terugbrengen van overbehandeling in sommige gevallen dat zij meer tijd nodig hebben voor de patiënt om goed te kunnen uitleggen wat de te verwachten effectiviteit en de risico’s zijn van de behandeling.

Naast de evaluatie van zorg, moeten onderzoekers worden gestimuleerd om gericht te werken aan het vergroten van de bewijsvoering van de gangbare zorg. Hiervoor moeten voor veel behandelingen systematische trials worden uitgevoerd. Deze trials zullen de bewijsvoering voor medische effectiviteit aanzienlijk verhogen en overbehandeling verminderen.

Pijler 2: Vergroten patiëntbetrokkenheid bij de behandelkeuzes

In de electieve zorg heeft de patiënt soms de keuze tussen wel behandelen (met de bijbehorende onzekerheid, belasting en risico op complicaties) en niet behandelen om het natuurlijk verloop van een mogelijke aandoening af te wachten. Die keuze zou sterk afhankelijk moeten zijn van de persoonlijke voorkeuren van de patiënt. Artsen zijn in de regel toegewijd en begaan met de patiënt. Toch melden juist zij dat ze soms te snel heenstappen over de vraag wat een patiënt echt wil bereiken met een behandeling. De agenda- en productiedruk dragen daar zeker aan bij. Afwijkende doelstellingen en verwachtingen tussen patiënt en arts worden niet besproken. Er is dan ook vaak sprake van voorlichting over de beslissing van de dokter, terwijl er juist voorlichting zou moeten zijn over de keuzes die de patiënt kan maken in samenspel met de arts; samen beslissen. Hierbij moet ook ingegaan worden op de kans dat een behandeling het probleem oplost. Hier denken patiënten vaak te positief over. Critici zijn bang voor consumentisme, waardoor de vraag naar zorg alleen nog maar verder zou stijgen. Echter blijkt dat goed geïnformeerde patiënten de juiste keuzes voor zichzelf nemen, en dat zijn vaak niet de duurste keuzes. Uit onderzoek blijkt dit 36% van de ziektekosten te besparen in de laatste levensweek. Het blijkt vooral dat de meest kwetsbare patiënten: de (oudere) terminale zieken niet altijd even lang willen doorgaan met behandelen. De keuze tussen palliatieve zorg en curatieve zorg lijkt daarnaast de keuze te geven tussen kwaliteit van leven en duur van leven. Dit is echter lang niet altijd het geval, want uit onderzoek is gebleken dat palliatieve zorg voor verschillende vormen van kanker juist leidt tot een verlenging van leven.

 

Pijler 3: Verbeteren van de organisatorische inrichting van de zorgverlening

Ons medisch systeem is ingericht op het zo snel en efficiënt mogelijk uitvoeren van monodisciplinaire verrichtingen. De patiënt krijgt dan vaak te maken met diagnoses en behandelingen binnen individuele specialismen. Als de behandeling niet succesvol is, wordt de patiënt verwezen naar een ander specialisme waar ook weer diagnoses en behandelingen worden opgestart. Met het toenemende aantal specialismen en subspecialismen neemt het risico op overmedicalisering en overdiagnostifisering toe. De communicatie tussen disciplines is slecht. Het zou lonen om vanaf het begin integraal vanuit meerdere disciplines een diagnose te stellen, voordat wordt overgegaan tot behandeling. De waarde van een correcte diagnose is namelijk enorm. Het voorkomt een dure trial-and-error aanpak en voorkomt daardoor onnodige behandelingen en te lange en te belastende behandeltrajecten.

Artsenpraktijken zijn ingericht op het uitvoeren van verrichtingen en niet op het begeleiden van chronisch patiënten. De begeleiding van chronische zieken verreist coördinatie van zorgverlening. Juist op dit gebied is nog heel veel winst te behalen. Bij meerdere aandoeningen wordt het aantal behandeladviezen en medicatievoorschriften namelijk al snel te overweldigend.

 

De eerste lijn is vaak een goedkoop en voor de patiënt aantrekkelijk alternatief voor ziekenhuiszorg. Kwaliteitsinitiatieven kunnen zich richten op het actief verplaatsen van zorg die in ziekenhuizen plaatsvindt naar de eerste lijn, voor die behandelingen waar dat mogelijk is. Specialisten moeten hierbij actief betrokken blijven, bijvoorbeeld door een spreekuur bij de huisarts eens bij te wonen. Daarnaast kunnen afspraken en protocollen over het terugverwijzen van deze patiënten het integrale patiëntenbelang verstevigen. Goede ketenzorg kan complicaties vermijden en vervolgbehandelingen verminderen op voorwaarde dat de samenwerking tussen de eerste en tweedelijns zorg goed wordt vormgegeven.

 

Het concentreren van specialistische zorg op een beperkt aantal plaatsen kan door leereffecten leiden tot hogere kwaliteit. Betere uitkomsten, minder complicaties, minder hersteloperaties en toegenomen efficiency zullen leiden tot lagere kosten per behandeling. Dit geldt voor monodisciplinaire specialistische ingrepen die eenmalig van aard zijn. Spreiding heeft de voorkeur bij een hoge behandelfrequentie, bij grote patiëntenaantallen, maar ook voor patiënten met meerdere chronische ziekten en ouderen. Voor deze groepen zijn een integraal beeld en behandeling noodzakelijk, en het liefst dicht bij huis.

Onder deze pijler wordt dus samenvattend verstaan:

  • Integrale diagnostiek en behandeling die recht doet aan de complexiteit van de ziekte

  • Integrale begeleiding van chronisch zieken

  • Verschuiven naar en versterken van de eerste lijn

  • Spreiding en concentratie van geselecteerde monodisciplinaire behandelingen

 

Aanpak in de praktijk en kanttekeningen

De aanpak van Booz & company is bottom-up, dus vanaf de werkvloer. Vanaf de werkvloer kan met veel eigen initiatief gewerkt worden. Daarnaast is de medewerking van verzekeraars noodzakelijk, maar men geeft zorgverzekeraars het heft in handen en spelen in op de intrinsieke motivatie die men bij veel zorgverleners aantreffen. Ook is winstdeling over de gehele zorgketen nodig om zorgverleners voldoende (en structureel) te belonen voor het actief meedoen aan de kwaliteitsinitiatieven. De aanpak vindt plaats in de onderstaande 3 stappen, waarbij stap 2 en 3 continu herhaald kan worden voor een betere kwaliteit van zorg:

  1. Voorbereidingsfase: hierin wordt op regionaal niveau afgesproken welke zorgaanbieders en verzekeraars meedoen, wat de eerste focusgebieden moeten zijn, welke initiële financiële afspraken er worden gemaakt en op welke wijze wordt samengewerkt.

  2. Kwaliteitsinitiatieven: hierbij gaan de zorgverleners op de gekozen domeinen aan de slag. Zij identificeren mogelijke kwaliteitsinitiatieven. In overleg met patiënten wordt een inschatting gemaakt van de gezondheidswinst die te behalen is. De meest veelbelovende initiatieven in termen van gezondheidswinst voor de patiënt en verlaging van zorgkosten worden geselecteerd.

  3. Executie en monitoring: hierbij worden de kwaliteitsinitiatieven daadwerkelijk geïmplementeerd.

Op deze manier wordt een infrastructuur gecreëerd, waarin continu aan zorgverbetering en kostenbesparing wordt gewerkt.

 

De instellingen die voor volume blijven kiezen, zullen terrein verliezen. Juist zij zullen capaciteit moeten inleveren en niet de kwaliteitsziekenhuizen. In ruil daarvoor mag de verzekeraar verwachten dat de kwaliteitstrajecten ook voor de zorgaanbieders bindend zijn en dat zij onderbouwd en structureel bijdragen aan het verminderen van onnodige en vermijdbare zorg.

 

Momenteel is er een recent convenant tussen verzekeraars, overheid en ziekenhuizen, waarin een maximale volumegroei van 2,5% is afgesproken. Dit zal de kostengroei beperken, maar er ontstaat wel een risico op wachtlijsten. Regio-budgetten verlagen de productiedruk, maar hierbij moet worden opgelet dat geen wachtlijsten ontstaan of de prikkels voor innovatie wegvallen. In beide gevallen wordt wel de productieomvang beperkt.

Bij concentratie van zorg moet uitgekeken worden dat er geen monopolie vorming optreedt. Dit is namelijk een bedreiging voor de lagere prijzen, die met het huidige zorgsysteem zijn behaald.

 

Volgens Booz en company is met een aangepaste beloningsstructuur de productieomvang en kostenvermindering ook te behalen door de aandacht op de drie pijlers te vestigen:

  • Vermindering van praktijkvariatie en van overbehandeling moet worden beloond. Dit kan bijvoorbeeld door goede tarieven te bieden voor conservatief behandelen, communicatie-consulten en het vergelijken met collega’s.

  • Het betrekken van patiënten bij de zorg moet worden gestimuleerd. Dit kan bijvoorbeeld door tarieven te bieden voor het gebruik van keuzehulpen en communicatie-consulten.

  • Organisatorische vernieuwing moet worden gestimuleerd door het probleem van fragmentatie op te lossen. Dat betekent dat capaciteit in de tweede lijn wordt afgebouwd zodra overheveling naar de eerste lijn heeft plaatsgevonden. In het geval van concentratie van behandelingen moet volumegroei worden beperkt (bijvoorbeeld door diagnostiek en behandeling te scheiden). Voor de integrale begeleiding van chronisch zieken is het van belang dat de nieuwe tariefvormen voor apotheken en ketenzorg ook maximaal worden benut.

Het basisidee van de stelselherziening uit 2005/2006 was dat concurrentie zou leiden tot lagere prijzen, waardoor de almaar stijgende zorgvraag kon worden opgevangen. Nu is de tijd aangebroken om juist hogere prijzen te betalen voor betere zorg en voor minder zorg. Concurrentie op zorgverbetering naast concurrentie op prijs.

 

Zorg voor niet-redzame ouderen vraagt om voorzorg door iedereen

Onder “niet redzame ouderen” verstaat de RVZ: ouderen die essentiële aspecten van hun leven, namelijk zorg, wonen en welzijn, niet voor zichzelf kunnen regelen. Het RVZ onderzoekt welke maatregelen nodig zijn om niet-redzame ouderen in de toekomst goede zorg en kwaliteit van leven te garanderen. Het is belangrijk om hier over na te denken aangezien de leeftijdsverwachting van mensen stijgt en de aantallen ouderen toenemen. Door toenemende chronische aandoeningen nemen tevens de beperkingen van mensen toe. Steun uit sociale netwerken is niet altijd voorhanden, waardoor ouderen vaker aangewezen worden op intramurale zorg. Dit is tegenstrijdig aan de wens van vele ouderen om zo lang mogelijk zelfstandig te kunnen blijven wonen. Om verbetering/ houdbaarheid van de huidige zorg aan ouderen te behouden, moet het probleem voor arbeidskrapte en onhoudbare overheidskosten opgelost worden.

De raad signaleert momenteel drie belangrijke problemen:

  1. Het aantal niet-redzame ouderen zal toenemen als we op de oude voet verder gaan. Ouderen verliezen nu eerder dan noodzakelijk hun zelfredzaamheid.

  2. Ouderen hebben de behoefte langer thuis te wonen, terwijl de zorgvraag blijft toenemen. De intramurale voorzieningen sluiten onvoldoende aan bij deze behoefte, terwijl de extramurale voorzieningen nog niet gereed zijn om de zorgvraag op te vangen. Nu worden ouderen vaak intramuraal opgenomen, omdat er geen alternatief is voor deze mensen.

  3. Kosten van de zorg aan ouderen zullen sterk toenemen en er dreigt krapte op de arbeidsmarkt, terwijl de collectieve middelen dit niet meer kunnen opvangen. De zorg die het meest afhankelijk is van overheidsvoorzieningen komt hiermee onder druk te staan.

De raad vindt het vooral belangrijk dat ouderen zo lang mogelijk redzaam blijven. Daarnaast vindt de raad het belangrijk dat ouderen zo lang mogelijk thuis zorg kunnen blijven ontvangen als dit gewenst is. Ten derde acht de raad een hervorming van het zorgstelsel noodzakelijk, welke meer gericht is op niet-redzame ouderen. Hierbij vormt de raad aanbevelingen op het gebied van voorzorg: stimuleer burgers een zorgverklaring op te stellen hoe zij hun oude dag willen doorbrengen en vindt door middel van case-finding systematisch niet-redzame ouderen. Aanbevelingen op het gebied van zorg aan huis omvatten een betere coördinatie van medische en verpleegkundige zorg, het uitnodigen van pas gepensioneerden om zich in te zetten voor niet-redzame ouderen etc. Aanbevelingen op het gebied van financiën omvat vooral burgers te stimuleren privaat te investeren en hun netwerk in te zetten voor hun oude dag. Deze aanbevelingen worden hieronder uitgewerkt.

 

De raad doet aanbevelingen op het terrein van ouderenzorg, maar doet ook tevens aanbevelingen om eerder voorgestelde of reeds in gang gezette beleidsrichtingen verder in de praktijk te realiseren.

 

Niet-redzame ouderen en kwetsbare ouderen

Naast niet-redzame ouderen zijn er ook kwetsbare ouderen. Kwetsbaarheid is het proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/ of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden). Kwetsbare ouderen zijn, ondanks een slechte gezondheid, soms heel goed in staat zichzelf te redden wanneer zij beschikken over een aangepaste woning, een sterk sociaal netwerk en voldoende financiële middelen.

 

Multimorbiditeit

Multimorbiditeit is een veelvoorkomend probleem bij ouderen waarbij diverse ziekten, aandoeningen en beperkingen elkaar beïnvloeden. Daarnaast spelen ook vaak niet-medische problemen, zoals eenzaamheid of een onvoldoende aangepaste woning een rol.

Onder een integraal, dynamisch zorgaanbod verstaat de Raad het volgende: ten eerste betekent het dat het aanbod gericht is op de unieke combinatie van aandoeningen van een patiënt met aandacht voor de onderliggende interacties tussen de diverse aandoeningen. Ten tweede duidt het op de samenhang tussen huisarts, medisch-specialistische zorg, paramedische zorg, verpleging, verzorging, begeleiding, mantelzorg, welzijn, wonen en inkomen. Dynamiek in het aanbod houdt in dat veranderingen in iemands medische en niet-medische situatie snel worden gesignaleerd en dat het aanbod desgewenst wordt aangepast, om een snelle neerwaartse spiraal met onnodige opname in het verpleeghuis te voorkomen.

Om de ouderenzorg betaalbaar te houden, moet een groter beroep gedaan worden op de eigen verantwoordelijkheid van burgers. Ouderen zullen zo lang mogelijk hun eigen zorg moeten regelen, met ondersteuning waar nodig. Daarnaast moet met goede zorg gezorgd worden dat ouderen zolang mogelijk redzaam blijven.

Feiten, ontwikkelingen en cijfers

In de toekomst zullen er veel meer ouderen zijn in absolute zin. Daarnaast zullen ze ook een groter aandeel gaan uitmaken van de totale bevolking. De levensverwachting zal stijgen en er zullen meer alleenstaande ouderen ontstaan. Door de toenemende leeftijdsverwachting voor man en vrouw, blijven partners langer bij elkaar, waardoor een partner met voldoende draagkracht voor de ander kan zorgen. Zo hoeft er minder snel een beroep gedaan te worden op professionele zorg. Partnerzorg zal met de vergrijzing blijven toenemen. Men krijgt tegenwoordig minder kinderen, of helemaal geen. Hierdoor kunnen zij in de toekomst minder beroep doen op zorg door hun kinderen. Bovendien wonen kinderen door de verstedelijking vaak verder weg, waardoor deze zorg minder vanzelfsprekend wordt. Mede hierdoor dreigt een toename van het aantal ouderen dat is aangewezen op een intramurale instelling. Dit is in strijd met de behoefte van ouderen om zo lang mogelijk thuis te blijven wonen en voldoende regie en keuzevrijheid te behouden.

 

Tevens stijgt het aantal ouderen met een chronische aandoening, vooral dementie. Volgens het SCP zal het aantal kwetsbare ouderen in de toekomst toenemen. Het SCP stelt dat vroegtijdige signalering van kwetsbaarheid in de thuissituatie tehuisopnames kunnen uitstellen. Kwetsbare ouderen van nu zijn vaker hoogbejaard, vaker vrouw, vaker alleenstaand en komen vaker uit lagere sociaaleconomische klassen. Kwetsbaarheid is dus gerelateerd aan leeftijd, sekse, het al dan niet hebben van een partner en sociaaleconomische status.

Het RIVM geeft aan dat ouderen steeds langer goed kunnen functioneren, maar dit lijkt wel gepaard te gaan met expansie van chronische aandoeningen en een grotere ziektelast. Ouderen met ernstige beperkingen in de loop van twee decennia ervaren steeds minder regie en gezondheid. Mogelijke verklaringen zijn het toegenomen belang van zelfredzaamheid in de samenleving en een toename van het aantal zorgprofessionals dat bij mensen thuis komt. Bij mensen met Marrokaanse of Turkse migratieachtergrond valt op dat men zich vaker al op vroege leeftijd oud voelt.

 

Het aantal ouderen die in een verzorgingshuis of verpleeghuis wonen neemt al jaren af. Het aantal psychogeriatrische patiënten neemt toe. Doordat ouderen langer thuis blijven wonen, neemt de gemiddelde leeftijd van ouderen in een verzorgings- en verpleeghuis toe, evenals de zorgzwaarte. Fysieke en/ of psychische kwetsbaarheid verhoogt de kans op opname in een verzorgings- of verpleeghuis. Daarnaast is de sociale omgeving belangrijk voor gezondheid en helpt in belangrijke mate gevoelens van eenzaamheid te voorkomen. Eenzaamheid en een hiermee gepaard gaand sociaal isolement is moeilijk te herkennen en niet eenvoudig te herstellen. De kans op eenzaamheid/ sociaal isolement neemt toe aangezien er meer alleenstaande mensen ontstaan.

 

Ouderen met een migratieachtergrond maken meer gebruik van informele zorg dan van formele zorg. Redenen hiervoor zijn de beschikbaarheid van informele zorg, onbekendheid met formele zorg, taal- en communicatieproblemen, ongeschiktheid van de formele zorg, kosten, schaamte en trots. Voor de meeste ouderen met een migratieachtergrond is de financiële positie niet toereikend om particuliere hulp in te kopen.

 

Kosten ouderenzorg

In 2007 bedroegen de kosten voor de zorg aan ouderen 28 miljard euro. In de leeftijdsklasse tot 80 jaar worden de kosten grotendeels gefinancierd vanuit de zorgverzekeringswet. Daarna domineert de AWBZ als financieringsbron. Inmiddels liggen de kosten alweer een stuk hoger dan in 2007. In 2010 vormden de totale zorguitgaven volgens de voorlopige cijfers van het CBS 14,8% van het BBP, terwijl dit percentage in 2007 nog 13,1% was.

Naar verwachting zullen de toekomstige ouderen een gemiddeld genomen betere financiële positie hebben. Ook vrouwen zullen door de arbeidsparticipatie pensioen opbouwen. Vooral de middenstand zal erop vooruitgaan. Naar verwachting leidt dit tot een grotere behoefte aan eigen regie en keuzevrijheid.

 

Drie gesignaleerde problemen in de zorg aan niet-redzame ouderen

Vroegtijdig verlies van redzaamheid

Door het vroegtijdig verliezen van redzaamheid worden ouderen vroegtijdig opgenomen in een intramurale instelling. Dit is onwenselijk vanuit het perspectief van de individuele oudere en leidt bovendien tot een beroep op de collectieve voorzieningen dat onhoudbaar is voor de toekomst. Vroegtijdig verlies van redzaamheid ontstaat doordat burgers nu op een laat moment worden overvallen door de financiële en organisatorische gevolgen van het ouder worden, waardoor zij afhankelijk raken van overheidsvoorzieningen. Daarnaast ontstaat vroegtijdig verlies van redzaamheid doordat de risico’s die lieden tot ouderdomsbeperkingen en functieverlies te laat of niet worden gedetecteerd. Curatieve behandelingen in het ziekenhuis kunnen bij ouderen leiden tot een verslechtering van de gezondheidstoestand. Zo blijkt dat 30-60% van de patiënten na een ingreep lijdt aan blijvend functieverlies. Ziekenhuizen zijn op dit moment nog onvoldoende voorbereid op het grote aantal ouderen met multimorbiditeit. De prikkels voor medisch specialisten en ziekenhuizen zijn op dit moment nog teveel gericht op het behandelen van ouderen en niet om er bijj te groot risico op functieverlies vanaf te zien. Bovendien bestaat er onvoldoende continuïteit van zorg na ziekenhuisontslag. Ook de eerstelijnszorg signaleert niet tijdig de risico’s die ten grondslag liggen aan ouderdomsbeperkingen en functieverlies. Hierdoor verliezen ouderen hun redzaamheid eerder dan nodig. Er bestaat namelijk goede preventie voor valpartijen en ongezonde leefstijl (obesitas, onvoldoende beweging etc.) waar nu niet of nauwelijks op wordt geïntervenieerd.

 

Ouderen met ernstige fysieke of cognitieve beperkingen die zelf geen financiële voorzorgsmaatregelen hebben getroffen en die ook niet kunnen leunen op een sociaal netwerk, zijn aangewezen op intramurale instellingen. Juist nu in de toekomst nog maar een beperkt beroep op overheidsvoorzieningen kan worden gedaan, is het belangrijk dat mensen een realistisch beeld hebben van hun oude dag en van wat zij kunnen doen om hun redzaamheid zo lang mogelijk te behouden.

Intramurale voorzieningen sluiten niet aan bij de behoefte van ouderen

Het tweede probleem dat de raad signaleert, houdt in dat de meeste intramurale voorzieningen onvoldoende aansluiten bij de behoefte van ouderen en dat zij daardoor op termijn niet duurzaam zijn. De extramurale voorzieningen zijn echter nog onvoldoende toegerust op zorg aan huis voor ouderen met complexe problematiek. Hoewel intramurale instellingen niet meer aansluiten op de zorgbehoefte van ouderen om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven stijgt het aantal indicaties voor verpleeghuizen toch. Dit is vooral te verklaren door ouderen met een zware zorgvraag, die aangewezen zijn op intramurale zorg door een gebrek aan alternatieven. Het oorspronkelijke onderscheid tussen verpleeg- en verzorghuizen, waarbij verpleeghuizen zich concentreerden op verplaatste zorg uit het ziekenhuis vervaagt. Verpleeghuizen vormen steeds vaker een omgeving waarin kwetsbare ouderen hun laatste levensdagen menswaardig willen doorbrengen. Aspecten van wonen en welzijn zijn steeds meer de boventoon gaan voeren in verpleeghuisorganisaties. De behandelfunctie is gemarginaliseerd en er is veel verschil in kwaliteit tussen verpleeghuizen.

 

Het eerste gebrek bij de extramurale voorzieningen is de versnippering van het huidige zorgaanbod. Bij de zorgverlening aan ouderen zijn veel en verschillende professionals en organisaties betrokken, zoals huisartsvoorzieningen, thuiszorgorganisaties, ziekenhuizen, verpleeghuizen, GGZ, zorgverzekeraars, gemeenten, welzijnsorganisaties en woningbouwcorporaties. Afstemming tussen de diverse behandelaars, bijvoorbeeld bij het voorschrijven van medicatie, vindt echter onvoldoende plaats. Ook gemeenten, woningbouwcorporaties en eerstelijns gezondheidszorg werken nauwelijks samen. Het hulpaanbod sluit hierdoor onvoldoende aan bij de hulpvraag van de patiënt. De coördinatie van het zorgaanbod is tevens nog niet geïmplementeerd, terwijl dit voor ouderen met comorbiditeit erg belangrijk is. Daarnaast schiet de zorg tekort in case-finding van kwetsbare ouderen. Het signaleren van veranderingen in (medische) situatie door de patiënt, de mantelzorger en de eerstelijnshulpverlener vindt vaak te laat plaats.

Een tweede gebrek bij de extramurale voorzieningen betreft de faciliteiten voor informele zorg. Adequate thuiszorg en informele zorg zijn belangrijke voorwaarden om ouderen langer thuis te kunnen laten wonen, zeker wanneer in de toekomst de publiek gefinancierde formele zorg onder druk komt te staan. De indicatieprocedure voor professionele thuiszorg werkt niet optimaal, waardoor sommige ouderen teveel hulp krijgen en andere te weinig. Dit heeft tot gevolg dat mantelzorgers overbelast raken, indien een oudere te weinig professionele zorg krijgt.

 

Verschraling van de zorg

De kwaliteit en het imago van de ouderenzorg staan nu al onder druk. Grote demografische en economische uitdagingen zorgen ervoor dat het verbeteren van de kwaliteit en de houdbaarheid van de huidige zorg een hele opgave zal zijn. Deze uitdagingen kunnen niet worden aangepakt door meer collectieve middelen te besteden aan de zorg voor ouderen, maar vereisen structurele hervormingen.

 

Het kabinet wil extra maatregelen treffen en geld vrijmaken om de kwaliteit van de ouderenzorg te verbeteren. Daarnaast wil het kabinet de rechten van de ouderen doen versterken, bijvoorbeeld maatregelen om ouderenmishandeling tegen te gaan. Het “Nationaal Programma Ouderenzorg” onderzoekt de behoeften van ouderen.

Als we kijken naar omringende landen is de ouderenzorg erg duur. Daarnaast duurt de zorg erg lang. Ook is de eigen bijdrage voor zorg erg laag vergeleken met andere landen. Er moet ook nog een grote groei van arbeidskrachten voor de zorg komen om alle ouderen op te vangen. Gezien de huidige economische toestand valt niet te verwachten dat er extra geld vrij zal komen voor de ouderzorg door economische groei. Kortom, bezuinigingen en tekort aan personeel lijken de kwaliteit van toekomstige zorg voor ouderen verder te ondermijnen, met een verschraling van de zorg van dien.

Oplossingsrichtingen

Om niet-redzame ouderen in de toekomst goede zorg en kwaliteit te garanderen heeft de raad drie oplossingsrichtingen bedacht. De oplossingsrichtingen stimuleren dat ouderen zo lang mogelijk redzaam blijven, thuis kunnen blijven wonen en financieel onafhankelijk blijven. Hierbij zijn voorzorg en collectieve zorg beperken tot niet-redzame ouderen gericht op alle mensen zo lang zij nog redzaam zijn. Zorg aan huis is gericht op ouderen met complexe en langdurige problematiek.

Voorzorg

Om te voorkomen dat ouderen hun redzaamheid eerder verliezen dan noodzakelijk en dat zij daardoor vroegtijdig worden opgenomen in een intramurale instelling, is het nodig om de redzaamheid van alle ouderen te bevorderen. Zo kan de collectieve zorg worden geborgd voor niet-redzame ouderen. Het is nodig dat mensen zelf voorzorgsmaatregelen treffen om langer gezond te blijven en om goed voorbereid te zijn op de organisatorische en financiële aspecten van hun oude dag. Overheid en professionals dienen te sturen op functiebehoud. Het beroep op collectieve voorzieningen moet immers afnemen om de zorg betaalbaar te houden.

De rijksoverheid kan burgers stimuleren een zogenaamde zorgverklaring op te stellen waarin zij kunnen aangeven hoe zij de zorg op hun oude dag willen regelen en hoe zij deze gaan bekostigen op gebied van zorg, wonen en financiering van de laatste levensfase. Dit formulier zou vanaf 60 jaar ingevuld moeten worden. De huisarts en andere eerstelijnsvoorzieningen kunnen ouderen helpen deze in te vullen. Tevens moeten er preventieve programma’s ontworpen worden om mensen bewust te maken hoe zij ouderdomsverschijnselen en functieverlies tegen kunnen gaan.

 

Ondanks preventie zullen er altijd kwetsbare ouderen blijven. Het is noodzakelijk om vroegtijdig en onnodig functieverlies te voorkomen door casefinding en systematische opsporing van kwetsbare ouderen in te zetten en te evalueren, door polyfarmacie te saneren en door een bewuste afweging te maken bij medische ingrepen. Huisartsen en eventueel de verpleegkundige geriatrie dienen kwetsbaarheid en complexe problematiek proactief te benaderen. De signaalfunctie in de eerste lijn moet worden heringericht. Wanneer medische ingrepen nodig zijn, dan moet een bewuste afweging gemaakt worden in hoeverre de ingreep niet leidt tot blijvend functieverlies en verschraling van de kwaliteit van leven.

 

Zorg aan huis voor ouderen met complexe problematiek

Ten tweede moet het mogelijk worden dat ook ouderen met complexe en langdurige problematiek zorg aan huis ontvangen. Om het mogelijk te maken dat ouderen met complexe problematiek langer thuis blijven wonen, zijn aanpassingen nodig op vier gebieden, namelijk medische en verpleegkundige zorg aan huis, mantelzorg, wonen en ICT en techniek. Op het gebied van medische en verpleegkundige zorg is een integraal, multidisciplinair en dynamisch zorgaanbod nodig, georganiseerd in een netwerk rondom de thuiswonende oudere. Zorgverleners dienen samen te werken in transmurale, multidisciplinaire teams op grond van een zorgbehandelplan. In dit behandelplan stellen zij samen met de patiënt gezondheids- en welzijnsdoelen op, zoals kwaliteit van leven, behoud of herstel van functionaliteit en participatie. Diagnostiek en behandeling worden op deze doelen gebaseerd. Alle betrokken professionals rondom een patiënt sturen op dezelfde gezondheidsdoelen. De eindverantwoordelijkheid ligt bij de huisarts. De huisarts kan de coördinatie van zorg en behandeling aan een verpleegkundige delegeren die reeds bij de patiënt betrokken is. Coördinatie vindt plaats rondom zorg, wonen en welzijn en bewaakt daarnaast het zorgbehandelplan en het sturen op de geformuleerde gezondheidsdoelen.

 

Om de kwaliteit van de zorg aan huis te bewaken dient het Kwaliteitsinstituut in samenwerking met beroepsgroepen professionele kwaliteitseisen en benodigde competenties op te stellen voor multidisciplinaire en transmurale samenwerking rondom de patiënt thuis en voor geriatrische expertise. De indicatoren moeten openbaar worden gemaakt. Ook moeten zij worden verwerkt tot aanbevelingen voor (para) medische en verpleegkundige (vervolg) opleidingen.

Voor ouderen waarbij zorg aan huis niet mogelijk, effectief of efficiënt is, moet structurele intramurale zorg beschikbaar blijven. Traditionele verpleeghuizen moeten zich ontwikkelen tot specialistische zorg- en behandelcentra, met onder andere een zorghotel voor kort verblijf, een woonfunctie voor intensieve zorg en een expertisecentrum.

Tevens kunnen de derde generatie ouderen, hiermee worden net gepensioneerden bedoelt, uitgenodigd worden om niet-redzame ouderen te helpen. Door een passend woonaanbod en inzet van ICT en techniek kunnen ouderen langer thuis blijven wonen, omdat het huis eenvoudiger aan te passen is aan de benodigdheden die een oudere nodig heeft om functieverlies de oudere niet te laten belemmeren. Techniek is vooral nodig om mantelzorgers hun werk te laten doen zonder dat ze overbelast raken. Bij techniek is interconnectivity belangrijk: producten van verschillende leveranciers moeten probleemloos op elkaar aansluiten. Dit vraagt om overheidsmaatregelen.

 

Collectieve zorg beperken tot niet-redzame ouderen

Ten derde moet het collectieve arrangement vooral worden gericht op niet-redzame ouderen, zodat voor hen de kwaliteit van zorg kan worden verbeterd. De raad acht stelselhervormingen noodzakelijk om ouderen te stimuleren om meer zelf te financieren en/ of hun netwerk in te zetten. Dit vraagt om eigen verantwoordelijkheid van alle burgers.

 

De oplossingsrichting beveelt aan om het collectieve arrangement vooral te richten op niet-redzame ouderen, zodat voor hen de kwaliteit van zorg kan worden verbeterd. De raad heeft hiervoor vier hervormingsrichtingen:

  1. De raad acht het van belang om door te zetten met het scheiden van wonen en zorg. Door de invoering van het beleid van scheiden van wonen en zorg komt wonen voor eigen rekening van ouderen.

  2. Medische en verpleegkundige zorg tot een verzekerd recht maken. De zorg die nu onder de AWBZ valt, zou overgeheveld moeten worden naar de Zvw. Hierdoor kunnen synergievoordelen tussen curatieve en langdurige zorg worden gerealiseerd. Verzekeraars krijgen zo immers prikkels om ouderen zo lang mogelijk thuis te laten wonen en te voorkomen dat ouderen onnodig in een dure intramurale zorgsetting terecht komen. Zij kunnen dit bijvoorbeeld doen door integrale zorg rondom de ouderen thuis goed in te kopen.

  3. Maatschappelijke participatie bevorderen via de WMO. Wat betreft de maatschappelijke ondersteuningsfuncties heeft de RVZ aanbevolen om deze onder te brengen in de WMO. Het gaat hier om ondersteunende en activerende begeleiding, verblijf en vervoer. Inmiddels wil het kabinet extramurale begeleiding per 2013 naar de WMO overhevelen. Naarmate het scheiden van wonen en zorg verder wordt doorgevoerd zal er een groter deel van begeleiding naar de WMO overgeheveld worden. De gemeenten kunnen er door WMO-voorzieningen voor zorgen dat ouderen participeren in de samenleving en zo minder gebruik maken van dure zorg.

  4. Burgers die in staat zijn om meer zelf te financieren of hun netwerk in te zetten stimuleren. Daarnaast beveelt de raad aan om meer differentiatie mogelijk te maken op het gebied van wonen, welzijn en persoonlijke verzorging en dit te koppelen aan hogere eigen betalingen. Zo blijft het collectieve arrangement geborgd voor niet-redzame ouderen en kan de kwaliteit hiervan verhoogd worden. De raad stelt de volgende twee opties voor (of een combinatie van beiden) om de eigen investeringen te stimuleren en differentiatie mogelijk te maken: beperk het collectieve pakket tot zware zorgvragen met een medische component en/ of beloon ouderen die hun zorg zelf regelen. Je kan hierbij kiezen voor het zorgaanbod in natura dat is ingekocht door een zorgverzekeraar, waarvoor men eigen risico betaalt, maar je kunt ook kiezen om je eigen zorg in te kopen en gebruik te maken van een eigen netwerk. Vaak wordt bij deze tweede optie een deel vergoed (Duitsland).

 

Associaties tussen de technische kwaliteit van de diabeteszorg en patiëntervaringen

Men weet al lange tijd dat wanneer uit medisch gemeten perspectief de zorg aan diabetici verbetert, dit niet direct wil zeggen dat hiermee ook de patiëntenervaringen verbeteren. Bij diabetici zijn al in het verleden een aantal onderzoeken gedaan naar het verband tussen de effectiviteit van een behandeling door deze technisch te verbeteren en door interpersoonlijke zorg. Men heeft nooit onderscheid kunnen maken of het technische aspect of de interpersoonlijke zorg nu zorgt voor een verbeterde patiëntenervaring. Technische verbeteringen gaan vooral om de effectiviteit van een behandeling; een effectieve, passende en veilige behandeling van de patiënt. De interpersoonlijke zorg gaat vooral over hoe de zorg geregeld wordt, gericht op patiëntgerichtheid, gekwantificeerd met behulp van maatregelen van tevredenheid van de patiënt en vooral de patiëntenervaring.

In Nederland is een onderzoek gedaan om te achterhalen wat nu precies invloed heeft op die patiëntenervaring. Nederland is hier vooral geschikt voor omdat wij met de overkoepelende patiëntenorganisaties al erg ver zijn in het zelf-management van de patiëntenzorg, vooral bij diabetici. Dit heeft ertoe geleid dat de onderzoekers 24 organisaties van de diabeteszorg aangeschreven hebben om op 9 domeinen te testen, die beoordeeld konden worden met een schaal van 1-10 onder diabetespatiënten boven de 18 jaar. Er werd getest op twee keer twee domeinen, waarbij de ene test zich op de patiëntenervaringen richtten en de andere test op de technische vooruitgang. De domeinen voor patiëntenervaring waren bijvoorbeeld de beoordeling van: de communicatie met de huisarts, communicatie met de verpleegkundige, communicatie met ander personeel, vaktaal problemen, coördinatie van de zorg en een uitspraak over de zorg in het algeheel. Mensen die de domeinen van de technische vooruitgang moesten beoordelen kregen vragen over de beoordeling van: het voedingsadvies wat zij gekregen hadden, fysieke beweging, rookstatus, cholesterol check, urinetest, oogcontrole en de jaarlijkse controle van de bloeddruk.

 

In het onderzoek werden 3 data-analyses gebruikt:

  • Beschrijvende statistiek: hierbij wordt de populatie samengevat om in te schatten wie de aanbevolen zorg gehad heeft

  • Multilevel regressie: een statistische meetmethode om patiëntervaringen te analyseren. Dit deden zij op basis van sekse, leeftijd, seks, duur van de diabetes, entiteit, oftewel meerdere confounders

  • Het analyseren van de confounders en het corrigeren hiervan met programma’s die hiervoor speciale berekeningen kunnen maken

 

Uit het onderzoek bleek dat patiënten vooral aangeven dat interpersoonlijke zorg de patiëntervaring doet stijgen. Ook technische verbeteringen zorgen ervoor dat de patiëntenervaringen toenemen. Technische verbeteringen en interpersoonlijke zorg lijken dus niet van elkaar afhankelijk te zijn, maar zorgen beiden voor de optimale zorg. Uit het onderzoek kon men aantonen dat significant tot een stijging van de patiëntervaring leiden: fysieke activiteit, rookstatus check, oogonderzoek, HbA1c testen. Niet significant waren: voedingstoestand, urinetesten, cholesterol en bloeddruk. Wanneer de niet significant aangetoonde controles bij de patiënten niet werden uitgevoerd, steeg het algehele patiëntenervaringscijfer nog meer. Helaas waren er niet voldoende deelnemende patiënten om over alle verschillende categorieën, zoals geslacht, duur van de ziekte etc. een uitspraak te doen.

 

Effecten van kopersconcurrentie: het glas halfvol of halfleeg

Sinds de jaren 90 ondergaat het Nederlandse zorgsysteem veranderingen. In 2006 is het Nederlandse zorgverzekeringssysteem radicaal verandert tot strikte marktwerking, dus concurrentie tussen de verschillende zorgverzekeraars. Sinds 2006 is in de zorgverzekeringswet vastgesteld dat iedere burger een basiszorgverzekering moet afsluiten. Zorgverzekeraars zijn op deze manier gaan concurreren omtrent het inkopen van zorgdiensten. De vraag die in dit artikel centraal staat, is: wat zijn de effecten hiervan en zijn deze effecten goed of slecht?

 

Aanpassingen

Met de invoer van de zorgverzekeringswet verdwenen de verschillen in de zorgverzekeringen tussen de verschillende sociaal-economische groepen. Verzekeraars mogen zelf hun tarieven bepalen, maar moeten wel een basispakket aan iedereen aanbieden. Zij mogen daarbij geen rekening houden met individuele persoonlijke risico’s, het is immers een solidariteitsbeginsel. Voor aanvullende verzekeringen mag wel onderscheid gemaakt worden in prijzen die gevraagd worden; dit gebeurt op basis van een risicoprofiel, wat onder andere chronische ziekten en medicijngebruik omvat. Jongeren onder de achttien jaar hoeven geen zorgverzekering af te sluiten. De kosten voor hun zorg wordt betaald door de overheid.

 

De veranderingen werken echter nog niet geheel zoals gepland. Waar het de bedoeling zou zijn dat zorgaanbieders zelf het solidariteitsbeginsel zouden gaan uitvoeren, blijkt de aanbieding van zorg nog voor een groot deel door de overheid geregeld te worden en daarnaast is er maar beperkte ruimte tot onderhandelen over prijs en kwaliteit. Hiermee wordt het marktmechanisme beperkt. Het zijn slechts kleine veranderingen die behaald worden, maar sinds 2005 zijn er toch voor bepaalde handelingen in het ziekenhuis, zoals voor liesbreuken, de mogelijkheid ontstaan om deze prijzen zelf te bepalen. Fysiotherapeuten en diëtisten maken tegenwoordig ook gebruik van marktwerking. Daarentegen staat het toetreden tot de gezondheidszorg ook nog onder toezicht van de overheid, bijvoorbeeld het bestaan van numerus fixus op de geneeskunde opleiding en opleidingsplekken in ziekenhuizen, die gecontroleerd worden door de ziekenhuizen zelf. In 2008 is het wel makkelijker geworden om een ziekenhuis op te richten. Daarnaast lijken ziekenhuizen zich tegenwoordig ook te kunnen ontwikkelen tot winstgevende organisaties. Hierbij kun je dus zien dat er zowel vooruitgang geboekt wordt op het gebied van marktwerking: het glas is halfvol, maar blijven bepaalde domeinen van de gezondheidszorg toch nog achter: het glas is halfleeg.

 

Het glas halfvol

Door de veranderingen is de marktwerking in de gezondheidszorg toegenomen. Door middel van groepscontracten wordt het voor verzekeraars mogelijk om lage prijzen voor zorgverzekeringen aan te bieden. Men probeert om met de marktwerking de kosten voor ziekenhuiszorg, voorgeschreven medicijnen en basiszorg omlaag te krijgen. De prijzen voor bepaalde behandelingen in ziekenhuizen gingen ook daadwerkelijk omlaag. In 2008 ontstond een volumestijging van behandelingen ten gevolge van het inzetten van een beloningssysteem. Artsen kregen sindsdien betaald voor het aantal behandelingen die uitgevoerd werden, waardoor een volumestijging ontstond. Voorheen werden ziekenhuizen betaalt met regiobudgetten, waardoor ziekenhuizen geen druk hadden om effectief te werken. Ze namen overal de tijd voor, waardoor lange wachtlijsten ontstonden. Dit is nu verdwenen, maar door de hoge werkdruk die nu ontstaat, kan men vraagtekens bij de kwaliteit van zorg gaan zetten.

Kwaliteit van zorg gaat opvolgend aan bovengenoemd probleem een steeds grotere rol spelen in contracten tussen ziekenhuizen en verzekeraars. Het gaat dan nu vooral om kwaliteit op basis van structuur en processen, maar het zal steeds meer gericht worden op de uitkomst van behandelingen, zoals het beperken van complicaties en ook het invoeren van niet behandelen als behandeloptie. De overheid houdt zich ook bezig met de kwaliteit van ziekenhuizen en houdt bijvoorbeeld online een website bij over hoe ziekenhuizen scoren op bepaalde gebieden, zo maken zij de zorg transparant. Deze veranderingen hebben ertoe geleid dat wachtlijsten geminimaliseerd zijn en generieke medicijnen goedkoper zijn geworden. Zorgverzekeraars raken meer betrokken bij ondersteunende ziektemanagement programma’s voor chronische ziekten, omdat zij snappen dat door hun te luisteren kwaliteitswinst te behalen valt. De patiënten bepalen steeds vaker waar onderzoek naar gedaan wordt en waar behoefte aan is. De ziektemanagement programma’s werden aangeboden door zorgverzekeraars om zo te proberen het aantal ziekenhuisopnames, de intensiteit van de behandeling en dus de kosten omlaag te brengen.

 

Het glas halfleeg

Critici merken op dat de marktwerking hedendaags vooral de nadruk heeft op de prijs. Er is wel meer aandacht gekomen voor de kwaliteit van zorg, maar toch heeft de kwaliteit weinig invloed op de zorg die de verzekeraar inkoopt. Hiermee gaat de kwaliteit van zorg er niet op vooruit. Het was tevens de bedoeling dat na de veranderingen zorgverzekeraars verticaal zouden integreren met andere organisaties, maar dit gebeurt niet. Een basisverzekering en een aanvullende verzekering worden vrijwel altijd samen verkocht. Hoewel er bij een basisverzekering dus geen onderscheid meer gemaakt mag worden tussen risicogroepen, gebeurt dit bij aanvullende verzekeringen wel. Aangezien een basisverzekering bijna altijd verkocht wordt samen met een aanvullende verzekering, wordt er dus nog steeds onderscheid gemaakt tussen individuen. Op basis van het solidariteitsbeginsel was dit niet de bedoeling. Ondanks het feit dat het moeilijker gemaakt wordt om een risicoberekening te maken, kunnen zorgverzekeraars groepen die weinig geld opleveren nog steeds makkelijk identificeren en zo uitsluiten van aanvullende zorg of hoge tarieven hiervoor vragen.

 

Handvaten om de evidence-based methode in de gezondheidszorg te implementeren

Evidence-based volksgezondheid is de integratie van wetenschappelijke interventies met betrekking tot het verbeteren van de gezondheid. Gezien het toenemende aantal ziekten, het toenemende aantal behandelingen en de toenemende vraag van zorg door chronisch zieken is het belangrijk dat in de wereld overeenstemming over zorg ontstaat. Alle hulpverleners zouden gebruik moeten gaan maken van de best beschikbare informatie over behandelingen, diagnosen etc. Hiervoor zouden we volgens dit artikel de EBPH methode/ handvaten moeten gaan gebruiken. EBPH staat voor evidence-based public health en biedt een systemische methode/ handvaten om gestructureerd de beste informatie over alle gezondheidsdomeinen in de gezondheidszorg voor de patiënt te verzamelen.

 

Behoefte aan evidence-based volksgezondheid

De evidence-based benadering in de volksgezondheid is in opkomst. Er bestaat nu eenmaal behoefte aan bewijs en kennis, die een evidence-based methode op een gestructureerde manier kan geven. Het is een programma, waarbij een correcte verantwoording tegenover financiers/ de overheid gegeven kan worden. Het lijkt daarmee een effectieve aanpak te zijn. In de gezondheidszorg is het een vereiste dat iedereen meewerkt aan evidence-based onderzoek. Tevens is het behoefte aan extra informatie over het evidence-based werken. Dit komt, omdat mensen niet worden opgeleid om hiermee te werken. Ze worden opgeleid als hulpverlener en de daarbij horende beroepsuitoefeningen. Echter wordt er wel verwacht dat zij evidence-based kunnen werken. Er wordt wel steeds meer aandacht in opleidingen besteed aan de evidence-based methode.

 

Trainingsmethodes

Er zijn verschillende trainingsmethodes ontwikkelt om de evidence-based benadering in de volksgezondheid te leren, bijvoorbeeld gratis online cursussen. In 2006 is er een werkgroep opgericht met mensen uit verschillende velden om een training op te richten die zich richt op samenwerking en communicatie. Hieruit voortkomend is een online interactieve webtraining ontstaan die verschillende modules aanbiedt. Kernelementen van evidence-based volksgezondheid zijn:

  1. De gemeenschap betrekken bij de beoordeling en besluitvorming

  2. Systematisch gebruik maken van data en informatiesystemen

  3. Besluiten maken op basis van de best beschikbare peer-reviewed evidence

  4. Het toepassen van programma planning raamwerken

  5. Uitvoeren van evaluatie

  6. Verspreiding van wat er is geleerd

 

Evidence based in de praktijk

De gegevens die verkregen worden in de gemeenschap kunnen gebruikt worden bij het ontwikkelen en implementeren van een interventie. Toezicht op de volksgezondheid is een belangrijk middel om besef te krijgen op problemen die spelen in de gemeenschap wat betreft de volksgezondheid. Deze informatie kan verkregen worden door al bestaande databases, maar kan ook verkregen worden door het beginnen van nieuwe databronnen zoals online vragenlijsten. Kwalitatieve methoden kunnen een beter beeld scheppen van hoe en waarom iets een probleem is. Deze informatie kan verkregen worden via observatie en vragenlijsten.

 

Selecteren van evidence

Eerst wordt onderzocht welke problemen er aangepakt moeten worden in de gezondheidszorg. Wanneer dit duidelijk is, kan er wetenschappelijk onderzoek gedaan om problemen te analyseren en oplossingen voor de problemen te vinden. Hierbij geven systematische reviews samenvattingen weer van welke interventies, behandelingen en gezondheidsinterventies bewezen effectief zijn en hoe deze geïmplementeerd kunnen worden.

 

Programma planning raamwerken en evaluatie

Programma planning raamwerken geven structuur en organisatie voor “het landingsproces”. Met “het landingsproces” wordt het volgende bedoelt: wanneer er voor een interventie een onderliggend model is waar de interventie op gebaseerd is, werkt deze interventie vaak beter. De evaluatie beantwoordt vragen over de benodigdheden van een programma, de implementatie en de uitkomsten.

 

Vier vormen van evaluatie:

  • Formatieve evaluatie: wordt gedaan voor de interventie en bekijkt of de interventie nuttig en gewenst is

  • Proces evaluatie: evalueert de manier waarop het proces is geïmplementeerd

  • Impact evaluatie: evalueert in hoeverre de onderwerpen van het programma bereikt worden

  • Uitkomst evaluatie: zorgt voor feedback op de lange termijn over veranderingen in bijvoorbeeld de gezondheidsstatus of de morbiditeit.

De evaluatie begint wanneer er gekeken wordt naar wat de gemeenschap wil en gaat gedurende het hele onderzoekproces door. Na een evaluatie is het van belang dat de gewenste uitkomsten van het programma gedeeld worden met anderen.

 

De kwaliteitskloof overbruggen: het integreren van professionaliteit- en organisatorische elementen in kwaliteit

Uit rapporten van de Verenigde Staten blijkt dat er een verschil is tussen de gewenste zorg en de daadwerkelijke zorg. Dit geldt niet alleen voor de Verenigde Staten, maar voor alle Westerse landen. Om de zorg te verbeteren, maar toch de kosten te drukken, zijn grote veranderingen nodig in de manier waarop zorg geleverd wordt. In het huidige gezondheidszorgstelsel zijn verschillende professionals en medewerkers bezig met het verbeteren van kwaliteit in de zorg. Het probleem ontstaat echter doordat deze aparte projecten van zorgverbetering niet op elkaar afgestemd zijn. Om de kwaliteitskloof te overbruggen moeten deze projecten op verschillende gebieden beter met elkaar geïntegreerd en georganiseerd worden.

 

Standaardiseren

Standaardiseren is het ontwikkelen van nieuwe zorgprogramma’s. De zorgprogramma’s worden ontwikkelt via een stap-voor-stap benadering. Elke stap wordt afgestemd en geëvalueerd. Op dit moment zijn verschillende specialisten en professionals slecht op elkaar ingespeeld. Dit betekent dat het zorgproces rondom de patiënt niet goed geregeld is. Dit zorgproces kan omschreven worden als: niet patiëntgericht, onveilig en inefficiënt. Niet elke patiënt is hetzelfde, maar veel stappen in het zorgproces voor bepaalde aandoeningen zijn wel hetzelfde. Voor de meeste categorieën van patiënten kunnen zorgprogramma’s ontwikkeld worden met multidisciplinaire protocollen. Zorgprogramma’s zouden ontwikkelt moeten worden en toegankelijk moeten zijn voor alle hulpverleners, waardoor overeenstemming van zorg ontstaat. Daarnaast is de “beste” zorg dan toegankelijk voor iedereen en kan door continue evaluatie de zorg optimaal blijven.

 

Voordelen van zorgprotocollen zijn:

  • Het meer evidence-based worden van de zorg

  • Het duidelijker worden wat de patiënt kan verwachten

  • Een vermindering van het coördinatiewerk doordat zorgprotocollen effectief en efficiënt zijn

 

Om zorgprotocollen goed te laten werken moeten deze geïntegreerd worden in de

zorginstellingen, zodat alle departementen en professionals weten wat er te gebeuren staat. De zorg wordt hierdoor transparant en toegankelijk voor iedereen.

 

Herstructureren en delegeren van taken

Het kritisch observeren van het in de praktijk handelen kunnen problemen aan het licht brengen. De praktijk loopt immers altijd anders dan de theorie zou doen vermoeden. Hieruit kunnen aspecten naar voren komen die verbeterd zouden kunnen worden. Hiermee wordt bereikt dat je meer patiëntgerichte zorg kunt gebruiken en wordt de effectiviteit verhoogd. Een voorbeeld van effectiviteit is redistributie van taken, zoals het houden van anamnesegesprekken van artsen naar de verpleegkundigen verplaatsen. Op deze manier kunnen artsen zich richten op zaken waarbij hun medische expertise vereist is.

 

Geïntegreerd plannen

Door het plannen via zorgprogramma’s zal er efficiënter met de tijd omgegaan worden. De zorgprogramma’s zullen er tevens voor zorgen dat de patiënt meer centraal staat. De huidige stap-voor-stap benadering kijkt voortdurend terug naar de vorige stap. Dit zorgt ervoor dat het erg veel tijd kost en het voldoende aanwezig zijn van middelen is vereist. Dit is echter niet het geval in de meeste ziekenhuizen, waardoor patiënten nu vaak lang moeten wachten. Dit kun je voorkomen door zorgprogramma’s in te voeren, die hiermee rekening kunnen houden. Ze kunnen zelfs rekening houden met spoedgevallen, want na onderzoek weet je per dag ongeveer wel hoeveel spoedgevallen je gemiddeld krijgt en dit kun je dan integreren in je zorgprogramma. Een aandachtspunt zijn patiënten die buiten de zorgprogramma’s vallen. Hierbij moet uitgekeken worden dat deze niet over het hoofd worden gezien of geprobeerd worden in een zorgprogramma die niet bij hun past.

 

Kwaliteitssysteem van de hulpverlener

Door de tijdsdruk op een hulpverlener schiet het opzoeken/ verzamelen van informatie over verbeteringsdoeleinden vaak tekort. Ook hiervoor bieden zorgprogramma’s een uitkomst. Zorgprogramma’s zouden toegankelijk moeten zijn voor secretaresses of patiënten die informatie beschikbaar kunnen stellen. Een professional zou dit zorgprogramma moeten beoordelen op kwaliteit. Hierdoor hoeft een hulpverlener hier minder tijd in te steken en wordt de kwaliteit door een professional toch bewaakt.

 

Procesondersteunende informatietechnologie

Voor nieuwe gezondheidszorg is procesondersteunende informatietechnologie belangrijk. Informatietechnologie verbindt alle professionals, waardoor zij alle informatie die van belang kan zijn bij elkaar kunnen bundelen. Een vereiste om de informatietechnologie te laten werken, is een omgeving waar processen gestandaardiseerd zijn.

 

Eerstelijnszorg verpleegkundigen: effecten van secundaire zorg voorstellen voor diabetici

Verpleegkundigen in de eerstelijnszorg komen veel in contact met diabetes mellitus type 2 patiënten. Door de vergrijzing, het groeiende aantal chronisch zieken en de verschuiving van ziekenhuis naar de eerstelijnszorg wordt het belang van eerstelijnszorg verpleegkundigen steeds invloedrijker.

Er is onderzocht of de verwijzing naar het ziekenhuis voor de behandeling van diabetes mellitus type 2 patiënten minder geworden is met de introductie van eerstelijns verpleegkundigen. Daarnaast is er onderzocht of eerstelijns verpleegkundigen in de huisartsenpraktijk het contact met betrekking tot diabetes mellitus doet vergroten en zo zorgt voor een betere regulatie. Voor het onderzoek werden verschillende praktijken gezocht met en zonder eerstelijns verpleegkundige vanaf 2004 tot 2006. Ook werd er rekening gehouden met covariabelen zoals multimorbiditeit en afstand tot het ziekenhuis.

 

Resultaten

In 2004 werd een laag aantal bekende en nieuw gediagnosticeerde patiënten doorverwezen naar de internist. Nieuw gediagnosticeerde patiënten werden twee keer zo vaak verwezen naar de oogarts als al bekende patiënten. In de periode tot 2006 is het aantal verwijzingen van nieuw gediagnosticeerde patiënten naar de internist met 50% gedaald, maar dit gold voor de praktijken met en zonder eerstelijns verpleegkundige. Het aantal verwijzingen van al bekende patiënten daalde ook, maar daalde sterker in praktijken waar een eerstelijns verpleegkundige aanwezig was. De verwijzing naar andere specialisten veranderde niet. Het aanwezig zijn van een eerstelijns verpleegkundige veranderde niks aan het aantal diabetici contacten in de praktijk.

 

De lagere verwijzing van al bekende patiënten naar de internist in 2006 lijkt niets te maken te hebben met het aanwezig zijn van een eerstelijns verpleegkundige, omdat het aantal diabetes gerelateerde contacten niet veranderde.

 

Ander onderzoek

Het niet dalende aantal diabetescontacten met de internist zou verklaard kunnen worden door een hoger in contact komende groep patiënten met diabetes bij de huisarts. Door een toenemende incidentie lijken de hoeveelheid doorverwijzingen toe te nemen, maar dit hoeft percentueel niet het geval te zijn. Waarschijnlijk is het niet stijgende aantal diabetes gerelateerde contacten te verklaren doordat contacten met de eerstelijns verpleegkundige langer duren en niet zo vaak plaatsvinden als de richtlijn voorschrijft. Andere onderzoeken wijzen uit dat het aantal verwijzingen naar de cardioloog daalt met eerstelijns verpleegkundigen, omdat de richtlijnen door eerstelijns verpleegkundige beter opgevolgd worden dan door de huisarts. Men zou wel verwachten dat het aantal verwijzingen naar de oogarts stijgt, aangezien in het protocol staat dat een diabetes patiënt regelmatig hun ogen moeten laten controleren. Dit is echter niet het geval. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat huisartsen dit onderzoek zelf uitvoeren.

Page access
Public
Comments, Compliments & Kudos

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.
Promotions
Image

Op zoek naar een uitdagende job die past bij je studie? Word studentmanager bij JoHo !

Werkzaamheden: o.a.

  • Het werven, aansturen en contact onderhouden met auteurs, studie-assistenten en het lokale studentennetwerk.
  • Het helpen bij samenstellen van de studiematerialen
  • PR & communicatie werkzaamheden

Interesse? Reageer of informeer