Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

H3: Operante technieken en mediatietherapie (Bosch & Albrecht)

Introductie

In de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw zijn de gedragsveranderende operante technieken ontwikkeld, op basis van experimentele onderzoeken. De belangrijkste operante principes zijn:

1. Al het gedrag is voorspelbaar.

2. Instrumenteel gedrag (gedrag dat invloed heeft op de omgeving) kan bestudeerd worden door situaties op zo’n manier in te richten en te veranderen, dat het doelgerichte resultaten tot gevolg heeft.

3. Er is sprake van een wisselwerking tussen het “probleemkind” en zijn directe omgeving.

Skinner was van mening dat (kinder)gedragsproblemen niet los kunnen worden gezien van omgevingsinvloeden. Daarom moeten de voor het kind belangrijkste volwassen ook bij de behandeling betrokken worden. De grootste kans van slagen is dus als er medewerking is van de ouders of andere opvoeders.

Operante gedragsveranderingstechnieken

Operant gedrag heeft invloed op de consequenties van dat gedrag. Op die manier kan willekeurig gedrag via het operante leerparadigma in duur, frequentie en vorm veranderd worden. Voorafgaand aan operante technieken in de behandeling moeten er functionele gedragsanalyses plaatsvinden. De simpelste benadering is de ABC-benadering:

• Antecedenten: wat gaat er aan het gedrag vooraf?

• Behavior (gedragingen): wat gebeurt er nu precies?

• Consequenties: wat volgt er op het gedrag?

Toename van gedrag

Bekrachtiging is het sleutelelement van alle operante technieken. Positieve bekrachtiging is het proces waarbij gedrag toeneemt wanneer het onmiddellijk gevolg van het gedrag prettig of aangenaam is. Een voorbeeld is het geven van een beloning of door te prijzen. Negatieve bekrachtiging wil zeggen dat onmiddellijk gevolg als prettig wordt gezien omdat er iets onaangenaams wordt weggehaald. De meeste opvoeders letten eerder op wat er mis gaat en bestraffen dat, maar de aandacht moet verlegd worden naar het positief bekrachtigen van gewenst gedrag. Dit heeft vaak tot gevolg dat het ongewenste gedrag afneemt. Bekrachtigingsprocedures moeten consequent en consistent worden uitgevoerd. Bij voorkeur wordt dit gedaan door het geven van een complimentje. In vastgelopen opvoedingssituaties lukt dit vaak niet. Dan is extrinsieke (materiële) bekrachtiging het beste. Na het gewenste gedrag volgt dit dan duidelijk en expliciet.

Een bijzondere extrinsieke manier van belonen is door de tocken economy procedure (TE/puntensysteem). Het is belangrijk dat het kind dan precies weet voor welk gedrag het punten verdienen kan. De gehaalde punten kunnen worden ingewisseld voor iets materieels. Het kind moet dus ook duidelijk hebben hoeveel punten het met bepaald gedrag verdient en wat het waard is. Hoe de punten eruit zien, kan verschillen. Jongere kinderen hebben vaak behoefte aan iets tastbaars, zoals fiches. Oudere kinderen hebben meer behoefte aan bijvoorbeeld aantekeningen op een dag- of weekkaart. Het is belangrijk dat kleine en grote beloningen worden opgenomen in het puntensysteem. Sommige kinderen kunnen beter omgaan met beloningen op korte termijn en anderen met beloningen op langer termijn.

De effectiviteit is vooral hoog wanneer minimaal elke dag de punten worden ingewisseld. Het is belangrijk dat er geëvalueerd wordt en dat er ook nieuwe gedragingen worden toegevoegd en oude gewijzigd.

Differentiële bekrachtiging is een nauw onderscheid maken tussen wat wel en niet bekrachtigd moet worden. Dat kan door:

• Shaping: Daarbij wordt stapsgewijs nieuw gedrag aangeleerd. Gedragingen die het doelgedrag benaderen (approximatie) worden bekrachtigd en gedragingen die er helemaal niet op lijken worden genegeerd. Gedrag wat moet worden aangeleerd kan klein beginnen en steeds worden uitgebreid. Daarom wordt het wel successieve approximatie van doelgedrag genoemd. Deze techniek wordt bijvoorbeeld toegepast bij autisten om spreekvaardigheid aan te leren.

• Chaining: Hierbij wordt het gedrag opgesplitst in kleine stukjes (gedragsschakels). Deze schakels worden aangeleerd tot het gedrag uiteindelijk ineens in zijn geheel kan worden vertoond. Hierbij gaat het om complexe gedragingen die alleen via alle voorafgaande schakels opnieuw kunnen worden vertoond. Gedragingen die op deze manier worden geleerd aan verstandelijk beperkte kinderen zijn bijvoorbeeld zelf aankleden en tandenpoetsen. Men begint bij chaining met het aanleren van de laatste schakel, omdat die een onmiddellijk bekrachtigende waarde heeft. Schakel voor schakel wordt er teruggewerkt naar het begin.

• Bekrachtiging onverenigbaar gedrag: Er vindt herformulering plaats van het probleemgedrag in tegengesteld, gewenst doelgedrag. Gewenst en ongewenst gedrag kunnen niet samengaan. Niet bij alle problemen helpt dit. Bij agressief gedrag is het bijvoorbeeld niet effectief genoeg. Daar moeten snellere en effectievere methoden voor gebruikt worden.

• Stimuluscontrole: Veel gedragsproblemen zijn gerelateerd aan specifieke situaties, omdat het gedrag in sommige situaties wel gewenst kan zijn maar in andere niet. Hierbij wordt de vorm discriminatieleren toegepast. Als het kind sociaal passend gedrag vertoont in een situatie moet er bekrachtiging plaats vinden (via differentiële bekrachtiging) en als er ongepast gedrag plaatsvindt in een situatie, moet het genegeerd worden. Gedrag wat in de laatste situatie wel goed is moet ook gestimuleerd worden. Het duidelijk geven van instructies aan kinderen is ook een vorm van stimuluscontrole. Als helder en concreet aangegeven wordt wat er verwacht wordt, zal een kind eerder het gewenste gedrag vertonen.

Technieken om gedrag te doen afnemen

Strafprocedures zorgen ervoor dat gedrag in frequentie afneemt doordat het directe gevolg van het gedrag onaangenaam is. Bij een positieve straf wordt een aversieve stimulus toegevoegd. Bij een negatieve straf wordt er iets aangenaams weggenomen.

Uitdoving: Bij uitdoving wordt het ongewenste gedrag helemaal genegeerd om zo het gedrag te laten verzwakken. Het werkt het beste als daarbij bekrachtiging van het gewenste gedrag plaats vindt. Opvoeders moeten dit heel consequent leren doen.

Het is geen makkelijke methode voor opvoeders, omdat het probleemgedrag vaak eerst toeneemt. Er is dus ook minder snel effect. Als het gecombineerd wordt met positieve bekrachtiging zijn er wel goede resultaten te bereiken. Negeren is de meest kindvriendelijke methode en heeft daarom de voorkeur. Het gevaar bestaat dat opvoeders af en toe toch terugvallen in het straffen van het ongewenste gedrag of er op een andere manier aandacht aan geven. Door de werking van het intermittent (af en toe) bekrachtigen, wordt het af te leren gedrag resistenter voor uitdoving. Als het voor opvoeders zelf erg moeilijk is om te negeren, kunnen ze adviezen krijgen voor afleidende technieken als tot tien tellen. Ook ontspanningstechnieken kunnen helpen. Het is geen geschikte methode wanneer er sprake is van gevaarlijk gedrag.

Overcorrectie: Bij deze methode wordt het kind, wanneer het ongewenst gedrag vertoond, meteen geleerd om dat te herstellen en gewenst gedrag te gaan vertonen. Wanneer een kind bijvoorbeeld vecht om speelgoed te krijgen van een ander kind, kan het meteen worden geleerd te vragen om het speelgoed. Gaat dat goed, dan moet het gedrag ook meteen bekrachtigd worden. Het wordt dus gebruikt als een situatie hersteld moet worden. Ook deze maatregel werkt het beste als er tegelijk wordt gewerkt met positieve bekrachtiging. Een voordeel van deze methode is dat het kind leert om gewenst gedrag van ongewenst gedrag te onderscheiden.

Response cost (RC): Als straf kunnen ook beloningen worden ingehouden. Dat gebeurt bij deze methode. Het wordt ook wel boete genoemd. Vaak gebruiken de ouders dit al als dreiging. Dreigen is geen goede methode, omdat het aangeeft dat de ouder zich niet aan grenzen houdt. Daardoor kan problematische gedrag verergeren. Het is wel effectief op het moment dat ouders iets kiezen waarover zij controle hebben, zodat zij het leuks ook echt weg kunnen nemen, de tijdsduur beperkt is (zodat ze het vol kunnen houden) en het direct volgt op het ongewenste gedrag.

Time-out: Een time out zorgt ervoor dat kinderen die ongewenst gedrag vertonen tijdelijk worden afgezonderd. Soms is het moeilijk om ongewenst gedrag compleet te negeren (bijvoorbeeld driftbuien). Het kind wordt dan op een aparte plek gezet. Dit moet wel van tevoren met het kind besproken worden. Het is effectief doordat het kind contingent en consequent uit de bekrachtigende situatie wordt verwijderd, volgend op het probleemgedrag. Doordat het kind naar een aparte plek gaat, kan het geen negatieve en positieve bekrachtiging ontvangen voor het ongewenste gedrag. Het is belangrijk dat ouders dan ook niet op een andere manier bekrachtigen. De duur van de afzondering en de voorwaarden worden van tevoren met het kind duidelijk gesteld. Het kind weet dan precies waar het aan toe is.

De afzondering moet zo kort mogelijk zijn, ongeveer 3 tot 5 minuten bij jonge kinderen.

De effectiviteit van time out neemt toe wanneer:

• Er een afzonderingsruimte is waar geen bekrachtiging plaatsvind (dit is het kernaspect).

• De time out snel volgt op een ongewenste gedraging.

• De time out zo consistent mogelijk wordt toegepast.

• De time out zo kort mogelijk duurt.

Contingency contracting: Daarbij wordt er een contract opgesteld tussen de opvoeder en het kind. Over dat contract moet onderhandeling plaatsvinden tussen opvoeder en kind. Dit wordt vaak toegepast bij oudere kinderen. Zaken die worden vastgelegd zijn:

• Doelen moeten gespecifieerd, duidelijk en ook observeerbaar zijn.

• Beide kanten moeten bereid zijn tot compromissen. Voorwaarden en privileges die beiden partijen denken te ontvangen moeten duidelijk zijn tegenover elkaar

• Positief reageren op gewenst gedrag. Bij het gebruiken van het puntensysteem bij het bekrachtigen moet worden vastgelegd hoe en bij wat het punten geven plaatsvind en hoe dat werkt.

Rechten en plichten van beide kanten worden dus in het contract beschreven. Onduidelijkheden en misverstanden worden op deze manier voorkomen. Opvoeders en de therapeut kunnen samen ook een contract opstellen. Dat gebeurt vooral wanneer het voor de opvoeders lastig is om zich thuis aan de afspraken te houden. Contingency contracting gebeurt alleen wanneer het kind daar oud genoeg voor is. Er wordt rekening gehouden met de ontwikkelingsfase van het kind en de specifieke problematiek.

Mediatietherapie

Het inschakelen van derden, zoals de ouders, bij de therapeutische behandeling, wordt mediatietherapie genoemd. Het is eigenlijk een indirecte manier van behandelen omdat vooral de omgeving van het kind erbij betrokken is. Het doel van de therapie is de problematiek op te heffen of er zo goed mogelijk mee om te leren gaan. Via mediatietherapie leren ouders operante technieken die het gedrag kunnen beïnvloeden.

Er zijn drie verschillende stappen in het mediatiemodel:

1. Het erkennen en omschrijven van de hulpvraag. De volwassenen die voor het kind het meest belangrijk zijn, melden de kinderen vaak aan voor therapie. In vergelijking met therapie voor volwassen is dat al een heel verschil: kinderen melden zich niet aan, maar worden aangemeld. Een kinderpsychotherapeut heeft daardoor altijd te maken met twee partijen, namelijk het kind aan de ene kant en de ouders aan de andere kant. Als de ouders het kind aanmelden, wordt er als eerste aandacht besteed aan hun motivatie om de gezinssituatie te veranderen. Als het kind door een leerkracht wordt aangemeld, dan wordt er eerst naar de situatie op school gekeken en de problemen daar.

2. Het is voor de kindergedragstherapeut goed om eerst de functie van de probleemgedragingen te analyseren en de manier waarop ouders hiermee omgaan. Omdat het kind afhankelijk is van de omgeving, is het logisch dat die omgeving bij de behandeling betrokken wordt. Jonge adolescenten krijgen zelf ideeën over wat hun problematiek inhoudt en dat kan ook anders zijn dan hoe de ouders de problematiek zien. Jonge adolescenten kunnen daarom niet meer volledig via mediatietherapie geholpen worden.

3. Tot aan de puberteit is mediatietherapie eigenlijk vanzelfsprekend. Kindergedragstherapeuten maken veel gebruik van de ontdekte leerprincipes over het ontstaan en het in stand houden van gedrag. Skinner heeft daar vooral veel aan bijgedragen, zodat de leerprincipes in alledaagse problematische leefsituaties gebruikt kunnen worden. Tharp en Wetzel formaliseerden die toepassing van leerprincipes in gezinssituaties in het triadische werkmodel. In dit model is er een deskundige, een mediator en een kind. De deskundige biedt hulp aan de mediator om het gedrag van het kind te kunnen beïnvloeden. Tharp en Wetzel zagen hun model niet als een therapeutische methode, maar als een vorm van consultatie. Het model werd door hen beschreven als een consultatieve triade. Deze interventie richt zich op gedragsveranderingen bij de mediatoren, een voorwaarde om gedragsveranderingen bij het kind te kunnen bewerkstelligen. Dit vereist een grote betrokkenheid bij de behandeling.

Het triadische werkmodel in een schoolsetting is anders. De leerkrachten zijn dan eerder consultvragers en cotherapeuten. Ze maken niet zo sterk deel uit van het cliëntsysteem. Een leerkracht kan echter ook verstrikt raken in verstoorde interactiepatronen met het kind. Er ontstaat gemakkelijk een patroon van wederzijds afdwingen. Dit verklaart de snelle generalisatie van externaliserend probleemgedrag. Ook bij leerkrachten richt de behandelaar zich op een gedragsverandering.

Om de behandeling succesvol te laten zijn moeten de therapeut en de mediator samenwerken. Om een goede werkrelatie te krijgen moet de therapeut helder aan de verzorgers uitleggen waarom hij wil dat ze actief bij de behandeling betrokken zijn. Mediatoren (maar ook het kind) kunnen in het begin het gevoel hebben dat ze zich onnatuurlijk gedragen. Als het gedrag toch een goed effect heeft, zorgt dat ervoor dat ze ermee verder gaan. De therapeut moet ze ook bekrachtigen daarin door te gaan, door bijvoorbeeld waardering uit te spreken over gedragsveranderingen. De therapeut wordt zelf ook bekrachtigd als er goede resultaten zijn. Hij zal dan de instructies op dezelfde lijn zal laten doorgaan.

Behandeling van het gezin

Het afgelopen decennium heeft mediatietherapie zich sterk ontwikkeld in Nederland. Mediatherapie is bij externaliserende problematiek de eerste interventie geworden, maar het kan ook toegepast worden bij internaliserende problemen. Het moet dan wel gecombineerd worden met kindgerichte gedragstherapie.

In gezinnen met kinderen met ernstige gedragsproblemen is er vaak een sterk ingesleten interactieprobleem. Dit verloopt vaak als volgt. Het kind doet niet wat de ouder wil. De ouder gaat vervolgens mopperen, zeuren of dreigen. Dan gaat het kind in de tegenaanval met een uiting van boosheid. Hierna trekt de ouder zich terug, waarna het kind stopt met de tegenaanval en doorgaat met wat het deed.

Ouders zijn vaak geneigd om aversief te reageren op het ongewenste gedrag van hun kind. Ouders en kind zitten gevangen in een spiraal van wederzijdse negatieve bekrachtiging. Als ouders toegeven aan het kind, worden zijn bekrachtigd doordat het dwarse gedrag ophoudt. Omgekeerd worden kinderen ook negatief bekrachtigd door hun ouders in hun dwingende gedrag.

Dit dwingende (coersive) interactiepatroon slijt steeds meer in. Het gevolg is dat het kind zich permanent obsessief en dwars gedraagt en dat ouders falen in hun opvoedingsstijl. Gedragsalternatieven ontbreken of hebben geen effect.

Mediatietherapie vindt plaats in eerstelijnspraktijken en in de jeugd-GGZ. Daarnaast wordt het steeds meer uitgevoerd vanuit geprotocolleerde modules voor oudertraining of oudergroepsbehandeling. Dit wordt door de overheid ook financieel gesteund. De programma’s Parent Management Training – Oregon Model, het Incredible Years Program en de Parent Child Interaction Therapy zijn vertaald en aangepast aan de Nederlandse situatie. Ook worden de oudertrainingsmodules van Triple P gebruikt. Al deze programma’s zijn gericht op het versterken van contingenties voor sociaal gewenst gedrag. Hiermee dragen ze bij aan het doorbreken van het negatieve interactieprobleem. Ouders leren hoe ze duidelijk kunnen zijn over welk gedrag ze precies van het kind verwachten. Daarna leren ze hoe ze consequent kunnen reageren als het sociaal gewenste gedrag plaatsvindt. Voor ongewenst gedrag leren ze één of meer milde aversieve procedures. Vaak wordt er ook met ouders gewerkt aan hun vaardigheden op andere gebieden, zoals zicht en toezicht houden. In de programma’s kunnen veel verschillen zijn in de mate waarin de individuele behandelingsdoelen van het kind centraal staan.

Ouders leren eerst om gewenst gedrag te benoemen, uit te lokken en te bekrachtigen. Daarna wordt er over gegaan naar het consequent afzwakken van ongewenst gedrag. Omdat er eerst nadruk wordt gelegd op het gewenste gedrag ontstaat er een positief klimaat. Dit zorgt voor een goede basis om grenzen te stellen. Door het opbouwen van constructieve contingenties leert het kind dat het loont om prosociaal gedrag te vertonen. Dit werkt bekrachtigend.

In de mediatietherapie is rollenspel heel belangrijk. Er vindt mondelinge instructie en oefening plaats via het rollenspel. De behandelaar staat model. Uit onderzoek blijkt dat rollenspel een cruciaal, heel effectief onderdeel is. Ouders hebben op deze manier de mogelijkheid om in een veilige omgeving op verschillende manieren te leren. Ook kunnen ouders leren van het zich verplaatsen in de positie van het kind.

In het geval van mediatietherapie heeft de therapeut een modelfunctie. Ouders gaan bepaalde middelen inzetten om te zorgen dat hun kind succesvol is, diezelfde middelen zijn door de therapeut gebruikt om ervoor zorgen de ouders succes hebben in de behandeling. De therapeut bekrachtigt expliciet het gewenste gedrag. Dit heeft tot gevolg dat opvoeders meer complimenten gaan geven, omdat ze ook meer complimenten krijgen.

Het bewerkstelligen van een blijvende gedragsverandering kost tijd en energie. De moeite die dit kost ziet een therapeut vaak terug in ouderlijk gedrag dat ook wel weerstand wordt genoemd. Ouders voorspellen dat bepaald opvoedersgedrag tot grote problemen zal leiden, ze zien het niet zitten om dit uit te voeren of denken dat dit bij hun kind niet zal werken. Ook kunnen ouders er maar niet aan toe komen om het nieuwe opvoedersgedrag uit te voeren. Weerstand is een onderdeel van de verandering, het is een teken van beweging. Therapeuten kunnen ervoor zorgen dat ouders het gemakkelijker hebben en ze kunnen hen steunen in moeilijke momenten.

Behandeling op school

Het belangrijkste doel bij behandeling op school is om van de klas een gunstige leeromgeving te maken, waar de leerkracht goed les kan geven. Het traditionele model van dienstverlening in school is classroom management. Het hoofddoel is dat leerlingen zich houden aan de regels in de klas. Het basale doel is het zorgen voor een veilig en voorspelbaar schoolklimaat. Vaak gaat de leerkracht bij problemen ook juist straffen uitdelen en focussen op het negatieve, terwijl met deze behandeling wordt geleerd te focussen op de positieve dingen en die te stimuleren. Klassenregels moeten op een positieve manier geformuleerd worden. Bij de benadering van classroom behavior management worden er alternatieven gezocht voor straf. Leraren kunnen een groot invloed hebben op kinderen op school.

Bij heel ernstige gedragsproblematiek wordt operante gedragstherapie op school gecombineerd met home-baes contingency interventiestrategieën. Soms is een klas- of groepsgerichte behandeling noodzakelijk. Dat dit op lang niet alle scholen wordt gebruikt, is waarschijnlijk het gevolg van het financieringssysteem. Kinderen krijgen een rugzakje, individuele financiering, en krijgen daarmee individuele ambulante begeleiding. Voor classroom management is ook veel meer energie en organisatorische inzet nodig. Leerkrachten hebben ook persoonlijke begeleiding nodig. Op die manier kunnen zij frustraties of andere dingen die er spelen uiten. Het helpen van leerkrachten via een mediatietherapie werkt preventief. Het zorgt ervoor dat de leerlingen beter functioneren en de sfeer wordt beter. De leraar is meer gericht op het positieve en niet op het straffen van ongewenst gedrag.

Een innovatieve ontwikkeling in deze context is de schoolwide positive behavior support (SWPBS). Dit is een schoolbrede aanpak, waarbij er concrete gedragsverwachtingen worden geformuleerd voor de kinderen, die systematisch worden geoefend en bekrachtigd. Er wordt hierbij een puntensysteem gebruikt, kinderen kunnen punten verdienen die zij in kunnen wisselen voor een beloning. Als er regels overtreden worden of er vindt storend gedrag plaats, dan worden er differentiële bekrachtigingen en boetes toegepast, waarbij er zo min mogelijk aandacht is voor het gedrag. In SWPBS is er ook een driedeling te vinden in een universele aanpak voor alle leerlingen, selectieve interventies voor kinderen met een risico en specialistische interventies voor kinderen die ernstige problemen hebben. Van alle interventies wordt het effect bijgehouden en ze worden alleen doorgezet als het aantal gedragsincidenten afneemt. Het is duidelijk dat iets dergelijks een grote investering vereist.

Conclusie

Ouders zijn hoofdverantwoordelijk voor het slagen van een behandeling. Voorwaarden hiervoor zijn dat:

• Ouders bereid moeten zijn om tijd voor de behandeling vrij te maken.

• Ouders niet al te extreem verstrengeld zijn met de problematiek van het kind.

Een te grote betrokkenheid kan echter ook voor problemen zorgen. Als ouders te weinig betrokken zijn, schuiven zij de verantwoordelijkheid soms heel gemakkelijk door naar de gedragstherapeut.

In de klas zou individuele externaliserende gedragsproblematiek behandeld moeten kunnen worden volgens operante leertechnieken. De klassengroottes belemmeren echter de leerkracht om dit consequent en consistent te doen. De mediatiebenadering zou daarom misschien ook meer van toepassing zijn in het bijzonder onderwijs.

Er is nog maar weinig veranderd in het toepassen van mediatietherapie in de residentiële setting. Kennis van analysetechnieken en gedragsinterventies garandeert niet dat het in de praktijk ook echt uitgevoerd wordt. Waarschijnlijk is de belemmerende factor dat de cliënt niet alleen woont, maar in een leefgroep, zodat antecedenten en consequenties versterkt worden door groepsgenoten.

Ouderbegeleiding binnen het competentiemodel (Braber & Nuhoff, 2005)

Inleiding

Veel hulpverleners die ouderbegeleiding bieden, hebben hiervoor geen specifieke opleiding gevolgd. Het doel van ouderbegeleiding wordt meestal in algemene termen omschreven, zoals het versterken van de opvoedvaardigheden. Echter, de vraag is hoe deze doelen bereikt kunnen worden. Het competentiemodel biedt een heldere omschrijving van opvoedingsvaardigheden. Dit model biedt de mogelijkheid om een analyse te maken van het functioneren van het kind en de ouders, waarbij wordt gekeken naar de taken en vaardigheden van zowel het kind als de ouder. Aan de hand van het competentiemodel zijn oudertrainingen en protocollen voor ouder- en gezinsbegeleiding ontwikkeld. Echter, wanneer de ouderbegeleiding dreigt te stagneren, dient de ouderbegeleider oog te hebben voor de gelaagdheid in het ouderschap. Tot op heden is er in de literatuur nauwelijks aandacht besteed aan deze basishouding. Dit artikel beoogt een verbredende visie op de toepassing van het competentiemodel bij ouderbegeleiding te geven.

Competentiemodel en ouderbegeleiding

Het competentiemodel definieert competentie als de balans tussen taken en vaardigheden: iemand functioneert competent, als zijn vaardigheden toereikend zijn om de ontwikkelingstaken te vervullen die bij zijn levensfase passen. Tekortschietende opvoedvaardigheden bij ouders kunnen voor het kind een taakverzwaring betekenen. Hierdoor kunnen ouders en kind in een negatieve cyclus terechtkomen. De bedoelde methodiek binnen ouderbegeleiding kan worden getypeerd als reëducatief: de hulpverlener leert de ouders beter gebruik te maken van de beschikbare vaardigheden en mogelijkheden.

Competentiegericht werken met ouders begint met het maken van een analyse. De competentieanalyse ondersteunt het formuleren van behandeldoelen. Slot en Spanjaard hebben voor beginnend ouderschap een raamwerk voor een competentieanalyse beschreven, dat de volgende taken omvat:

• Ontwikkelen van een relatie met het kind, waarin aan de behoefte aan zowel afhankelijkheid als autonomie wordt voldaan.

• Vormgeven aan een (seksuele) relatie met de partner, waarin aan de behoeften van beide partners worden voldaan.

• Vormgeven aan een loopbaan, die recht doet aan de eigen ambities en mogelijkheden, de aspiraties van de partner en financiële behoeften van het gezin.

• Opnieuw vormgeven van de relatie met (schoon)ouders.

• Opbouwen en onderhouden van sociale contacten met familie, kennissen en vrienden.

• Dragen van verantwoordelijkheid voor en het verdelen van de financiële, huishoudelijke en opvoedingstaken.

Naast het in kaart brengen van taken, worden protectieve factoren en stressoren in kaart gebracht. Om de competentie van ouders te vergroten, kunnen verschillende strategieën worden gebruikt:

• Taakverlichting, zoals praktische hulp

• Taakverrijking, zoals een vader die meer verzorgende taken op zich gaat nemen, zodat moeder meer tijd heeft voor leuke dingen met haar kinderen

• Verminderen van de invloed van omgevingsstressoren, zoals het leren omgaan met de pathologie van een gezinslid

• Het benutten van protectieve factoren

• Het aanleren van vaardigheden

Incompetente ouders of ouderbegeleiders?

Het competentiedoel beoogt ouders competenter te maken in de beïnvloeding van het gedrag van hun kind. Echter, niet alle ouders worden door deze benadering competenter. Soms vinden ouders dat de oplossing van het probleem bij hun kind of anderen in de omgeving, zoals school, ligt. Andere ouders worden door anderen, zoals school, naar de hulpverlener gestuurd, terwijl zijzelf geen hulpvraag hebben. Door ervaring, opleiding, supervisie en intervisie is er gaandeweg meer zicht ontstaan op het ouderbegeleidingsproces en de valkuilen. Er zullen zes concepten worden besproken, die belangrijke aanvullingen zijn op het competentiemodel.

Blik verruimende concepten: Ouders zijn de hulpvrager

Ouders voelen zich soms door instanties gedwongen om hulp te vragen. Als je als ouderbegeleider voorbijgaat aan de vraag wie de hulpvrager is en wat de hulpvraag is, kan dit tot misverstanden leiden. Ouders kunnen zich door de verwijzing aangevallen voelen en wanneer de ouderbegeleider te snel de nadruk legt op gedrag en problemen, hebben zij de neiging om zichzelf te verdedigen en eventuele zorgen te bagatelliseren. Hierdoor kom je in plaats van naast de ouder tegenover de ouder terecht.

Als de ouderbegeleider eerst aan ouders vraagt hoe zij in de hulpverlening terecht zijn gekomen, wat hun ideeën daarover zijn en welke vraag zij hebben, kan dit waarschijnlijk frustratie en stagnaties voorkomen. Het uitgangspunt is dat ouders de hulpvrager zijn.

Blik verruimende concepten: Ouderschap maakt kwetsbaar

Het ouderschap biedt de mogelijkheid om diverse narcistische behoeften van ouders te bevredigen, zoals het verlangen naar vervulling van gemiste kansen. Een problematische ontwikkeling van hun kind maakt ouders onzeker. Ze kunnen zich schuldig voelen, aangezien verantwoordelijkheid en schuld in ons denken dichtbij elkaar liggen. Eventuele eigen problematiek maakt ouders nog kwetsbaarder. Wanneer de ouderbegeleider geen oog heeft voor deze kwetsbaarheid, kan hij ouders onbedoeld beschuldigen van de problemen van hun kind. Rekening houden met de kwetsbaarheid van ouders betekent dat de ouderbegeleider een nieuwsgierige houding inneemt, waarbij de eigen ervaring en visie van de ouders als uitgangspunt wordt genomen.

Blik verruimende concepten: Ouders zijn verantwoordelijk

Ouderschap impliceert een besef van verantwoordelijk zijn voor het kind. Van de Pas benadrukt het verschil tussen verantwoordelijkheid nemen en het besef van verantwoordelijk zijn. Het is een misvatting dat een ouder die zich onverantwoordelijk gedraagt, geen besef heeft verantwoordelijk te zijn voor het kind. Binnen het competentiemodel wordt vooral gekeken naar verantwoordelijk gedrag. Oog krijgen voor en aansluiting zoeken bij het besef verantwoordelijk te zijn, gaat vooraf aan alle hulpverlening aan ouders.

Blik verruimende concepten: Nieuwsgierig zijn

Nieuwsgierig zijn naar de gedachten, gevoelens en attributies van de ouders, is een kwaliteit van de ouderbegeleider. Hierdoor voelen ouders zich gehoord en raken zij actief betrokken bij het zoekproces naar de oorsprong van de problemen en de oplossing daarvan. Echter, deze nieuwsgierigheid is niet eenvoudig voor de beginnende ouderbegeleider. De eigen onzekerheden van de ouderbegeleider en de onmacht en radeloosheid van ouders wanneer zij zich aanmelden, laten soms weinig tijd en ruimte over om rustig na te denken en nieuwsgierig te zijn. Nieuwsgierig zijn betekent een pas op de plaats nemen, de onzekerheid van het niet weten en het (nog) niets kunnen doen verdragen en het durven stellen van vragen.

Nieuwsgierig zijn betekent daarnaast afstand kunnen doen van eigen vooronderstellingen en visies op de problematiek. Hoe meer de ouderbegeleider ouders probeert te overtuigen van haar visie, des te meer zullen zij zich daartegen verzetten. De ouderbegeleider dient ruimte te laten voor de eigen inbreng van de ouders en zich niet hiërarchisch op te stellen.

Blik verruimende concepten: Reflecteren

Reflecteren is het aanwenden van een nieuwsgierige houding, waarbij even afstand wordt genomen van het hier en nu, zodat verschillende perspectieven en motieven van jezelf en de ander de revue kunnen passeren. Reflecteren zal op drie niveaus worden besproken:

1. Het reflecteren van hulpverleners onderling over de ouderbegeleiding in supervisie en intervisie.

2. Het reflecteren in de ouderbegeleiding, samen met ouders.

3. Het reflecteren (mentaliseren) binnen de ouder-kind relatie.

Niveau 1

Het eerste niveau van reflecteren speelt zich af tussen hulpverleners en biedt mogelijkheden om het proces in een ouderbegeleiding kritisch te bezien. Bij dreigende stagnaties ontstaat door de vragen en opmerkingen van anderen ruimte om met een open blik te kijken naar mogelijke oorzaken en oplossingen. Eventuele ergernis maakt plaats voor begrip.

Niveau 2

Het tweede niveau van reflecteren wordt zichtbaar als de ouderbegeleider samen met ouders op zoek gaat naar betekenissen. In het eerste niveau wordt ruimte gemaakt voor begrip en in dit niveau wordt beoogd te gaan begrijpen. Door oor te hebben voor het verhaal van ouders ontstaat een setting waarin ouders zich veilig voelen om meerdere visies en oplossingen te bezien.

Niveau 3

Het derde niveau van reflecteren vindt plaats in de ouder-kind relatie. Reflectie op dit niveau heeft betrekking op het gedachtegoed van Fonagy en collega’s, die reflecteren definiëren als het vermogen om te denken over zichzelf en de ander als een persoon met eigen gevoelens en intenties. Doordat ouders de gevoelens en intenties van het kind verwoorden, krijgt het kind greep op zijn ‘binnenwereld’ en leert het gaandeweg onderscheid te maken tussen eigen belevingen en die van een ander.

Ouders interpreteren het gedrag, voordat zij het aansturen. Wanneer ouders moeite hebben met reflecteren, zal de ouderbegeleider een geduldige benadering moeten hebben, waarbij langzamerhand vraagtekens worden geplaatst bij de interpretaties van ouders. Ouders die het gedrag van hun kind als opzettelijk en negatief interpreteren, moeten hun eigen gedachtegang ter discussie stellen. Door de open, nieuwsgierige houding van de ouderbegeleider ontstaat ruimte om te reflecteren en het onderscheid te verhelderen tussen de gevoelens en intenties van de ouder en die van het kind.

Blik verruimende concepten: Spoken in de kinderkamer

Wanneer vroegere conflictueuze interactiepatronen niet verwerkt zijn, kunnen deze herhaald worden in huidige interacties. Fraiberg en collega’s beschrijven ‘spoken’ als het fenomeen, waarbij ouders eigen negatieve ervaringen of eigenschappen aan het kind toeschrijven. De ontwikkeling van het kind wordt bedreigd, wanneer hij overmatig bloot staat aan dergelijke projecties van ouders. Een kind wordt dan benaderd als een spook uit het verleden in plaats van als een persoon met eigen ideeën en gevoelens.

Projecties zijn meestal onbewust en wanneer zij de ouder-kind relatie beschadigen, is het belangrijk dat in de ouderbegeleiding ruimte is voor de ouder om het verleden alsnog te verwerken. Hiertoe kan gebruik worden gemaakt van genogrammen.

Discussie

Ouderbegeleiding vanuit het competentiemodel heeft de laatste jaren een ontwikkeling doorgemaakt, waarbij het leertheoretisch referentiekader werd uitgebreid met concepten uit de cognitieve therapie en de systeemtherapie. Ervaringen hebben geleid tot een betere explicitering van het competentiemodel, waarbij de procesmatige visie op ouderbegeleiding meer uitgewerkt is.

Allereerst is in dit artikel gepleit voor meer aandacht voor de basishouding als ouderbegeleider. Daarnaast is men zich ervan bewust geworden dat orderbegeleiding zich op verschillende niveaus afspeelt. Een ouderbegeleider die zich bewust is van deze gelaagdheid, kan tussen de verschillende niveaus laveren. Wanneer de ouders expliciet om hulp vragen bij opvoedvaardigheden en praktische ondersteuning in het veranderen van gedrag, kan de ouderbegeleider zich richten op ‘doen’ en kan gebruik worden gemaakt van gedragstherapeutische technieken. Als dit niet toereikend blijkt te zijn of als er op de achtergrond ‘spoken’ opdoemen, die het veranderingsproces belemmeren, zou de ouderbegeleider in staat moeten zijn door middel van een reflectieve, psychodynamische kijk samen met ouders op zoek te gaan naar betekenissen en interpretaties.

Functionele gezinstherapie als aanvulling op oudercursussen (Breuk & Bosch, 2002)

ADHD gaat in verband met een beperkt inhibitievermogen vaak gepaard met opstandig en ongehoorzaam gedrag, wat buitenproportionele opvoedkundige inspanningen van ouders vereist. De ‘standaardbehandeling’ van kinderen met ADHD en ODD bestaat uit medicatie en oudertraining. Echter, oudertraining is vaak onvoldoende om de vastgelopen gezinsinteractie en communicatiepatronen te doorbreken. Functionele gezinstherapie kan worden gebruikt als aanvulling op de oudertraining. Deze therapie ontleent haar naam aan het toekennen van functionaliteit aan onderlinge gezinsrelaties. Gezinsleden kunnen zich van elkaar afkeren (‘separating’), nabijheid zoeken (‘merging’) of afwisselen in een soort haat-liefderelatie (‘midpointing’). De interventie die op basis van dit model aan de oudertraining zijn toegevoegd, zijn gebaseerd op cognitief- en systeemtheoretische opvattingen en op de communicatietheorie. De belangrijkste vernieuwing is dat een therapiefase voorafgaat aan de trainingsfase, om gezinnen voor te bereiden op de training.

Het oorspronkelijke draaiboek van Patterson is door de auteurs aangepast voor gezinnen met zes- tot twaalfjarige kinderen met ADHD en ODD. Het draaiboek ziet er als volgt uit:

1. Oudercursus: zeven wekelijkse zittingen

2. Therapiefase: vier wekelijkse zittingen van gezinstherapie

3. Trainingsfase: acht tweewekelijkse zittingen van gezinstherapie

In de tweede en derde fase wisselen de gesprekken met het gehele gezin en met alleen de ouders elkaar af.

Casussen

Aan de hand van twee contrasterende casussen wordt het onderscheid geïllustreerd tussen enerzijds disfunctionerende en overbelaste gezinnen en anderzijds goed functionerende, minder belaste gezinnen met een kind met ADHD en ODD. Een oudercursus volstaat voor de beter functionerende gezinnen, terwijl dit onvoldoende hulp biedt bij overbelaste gezinnen. In deze gevallen kan functionele gezinstherapie als aanvullende interventie noodzakelijk zijn.

Beschouwing

Er dient goed onderscheid te worden gemaakt tussen gezinnen, waarbij functionele gezinstherapie nodig is als aanvulling op een gedragstherapeutische oudertraining. Allereerst zou bij een eerste screening een prognose moeten worden gemaakt. Bij een minder belast en beter functionerend gezin zouden behandelingseffecten sneller zichtbaar moeten worden, namelijk reeds bij de evaluatie van de oudertraining. Daarnaast lijkt het zinvol om gebruik te maken van vragenlijsten met betrekking tot het gezinsfunctioneren. Deze vragenlijsten kunnen zowel tijdens het diagnostisch proces als voor evaluaties worden gebruikt.

Assessment van opvoedvermogen in de context van het welzijn van het kind (Budd, 2005)

Inleiding

Beslissingen met betrekking tot het welzijn van een kind worden bemoeilijkt door betwijfelde feiten, deadlines en de onvoorspelbaarheid van toekomstige gebeurtenissen. Daarom worden psychologen vaak gevraagd om een klinische assessment van de opvoedvaardigheden van de ouders. Vragen richten zich onder andere op het cognitieve, sociale en emotionele functioneren van ouders, op hun opvoedvaardigheden, op de invloed van drugsmisbruik of een mentale stoornis op het opvoedvermogen en op de kenmerken van de ouder-kind relatie. In het beste geval biedt deze assessment objectieve informatie, die bevorderlijk is voor de keuze. Echter, in het slechtste geval kan een assessment onnauwkeurige, biased of irrelevante informatie geven, die het maken van de beslissing belemmert.

Achtergrond

Een assessment van ouders in de context van kinderbescherming verschilt van de klinische context, omdat er een grote kans is dat de informatie van een forensische assessment (assessment voor een wettelijk doel) gebruikt zal worden in rechtsprocedures. Veel clinici zijn niet opgeleid in deze vorm van assessment en slagen er niet in om de forensische richtlijnen te volgen. Zo stellen de Ethische Richtlijnen voor Forensisch Psychologen dat de forensische psycholoog geen andere relatie met de ouders mag hebben, terwijl de psycholoog in de klinische praktijk soms als zowel onderzoeker als therapeut dient.

De geloofwaardigheid van opvoedassessments is controversieel door de methoden en praktijken die clinici gebruiken. Daarom heeft de American Psychological Association (APA) richtlijnen ontwikkeld voor de assessment van opvoedcapaciteiten in de context van kinderbescherming. Er is weinig informatie over de mate waarin clinici deze richtlijnen volgen. Echter, twee studies naar dit onderwerp hebben aangetoond dat er sprake is van aanzienlijke beperkingen in de kwaliteit van de assessments. In dit artikel wordt een model besproken, dat tot doel heeft om de discrepantie tussen aanbevolen en daadwerkelijke praktijk in opvoedassessments te verkleinen.

Kenmerken van het model

Het model dat in dit artikel wordt beschreven, heeft drie kernkenmerken:

1. De assessment moet zich richten op opvoeding: de vaardigheden en tekorten van de ouder als opvoeder en de ouder-kind relatie.

2. De assessment wordt gekenmerkt door een functionele benadering: de nadruk ligt op gedrag en vaardigheden in alledaagse situaties. Opvoedvaardigheden moeten worden beoordeeld in de context van de behoeften van het kind. Een functionele assessment richt zich niet alleen op de tekorten van ouders, maar ook op hun sterke punten.

3. De assessment past een minimale opvoedstandaard toe. De focus ligt op het beoordelen of de opvoeding adequaat is om te voldoen aan de basale veiligheids- en emotionele behoeften van het kind. De assessment gaat dus uit van het laagste niveau van opvoedvaardigheden dat noodzakelijk is om het welzijn van een kind te beschermen, gezien de risico- en protectieve factoren in het gezin. Het oordeel over minimale opvoedcompetentie moet rekening houden met individuele omstandigheden.

Het proces van assessment

Het assessmentproces volgt drie fasen. De eerste fase is het plannen van de evaluatie, waarin de doelen van de assessment worden verduidelijkt. De assessment is pas nuttig wanneer vage doorverwijsvragen worden vertaald in specifieke vragen. Doorverwijzers dienen te beschrijven wat zij precies willen weten over het functioneren van de ouder, de problemen of gebeurtenissen waardoor hierover zorgen zijn ontstaan en de uitkomsten of opties die door de assessmentuitkomsten zullen worden beïnvloed. Een ander belangrijk aspect in deze fase is het analyseren van achtergrondinformatie. Dit biedt de clinicus de gelegenheid om bestaande informatie aan te vullen, te corrigeren en te verduidelijken in plaats van alleen te repliceren wat er al bekend is.

De tweede fase in het assessmentproces is het uitvoeren van assessmentactiviteiten. Deze fase begint meestal met een gedetailleerd klinisch interview met de ouder(s), gedurende twee of drie sessies. Daarnaast nemen psychologen vaak tests of vragenlijsten af. Een belangrijke beperking van deze instrumenten is dat ze meestal niet ontwikkeld zijn om opvoedvermogen te beoordelen en niet empirisch getest zijn met betrekking tot hun validiteit in de context van kinderbescherming. Clinici dienen instrumenten dus te selecteren op basis van hun geschiktheid voor de specifieke cliënt en de doorverwijsvragen. Bovendien dienen ze bij het interpreteren van de uitkomsten een conservatieve benadering te hanteren door bevestiging te zoeken bij andere bronnen.

Een belangrijke component van de assessment van het opvoedvermogen is de observatie van de ouder-kind interactie. Directe observatie heeft twee functies:

• Het geeft een index van gedrag als de ouder zijn/haar beste opvoedvaardigheden toont.

• Het biedt de clinicus de gelegenheid om gedrag van ouder en kind onder verschillende omstandigheden te observeren.

Om het gedrag van ouder en kind te scoren, kan gebruik worden gemaakt van gestructureerde observatiemethoden met systematische codeersystemen. Het voordeel hiervan is dat de observator zich hierdoor richt op specifieke gedragingen. Daarnaast wordt het door het gebruik van gestructureerde observatiemethoden mogelijk om observaties en ouders met elkaar te vergelijken. Echter, gestandaardiseerde observatie is beperkt in toepasbaarheid en vereist veel training voordat het betrouwbaar gebruikt kan worden. Tevens is gestandaardiseerd coderen door de geïndividualiseerde omstandigheden vaak niet praktisch in opvoedassessments.

Als alternatief voor een gestructureerde observatie, gebruiken clinici vaak informele observaties. Tijdens observaties van ouder-kind interacties wordt onder andere gelet op de manier waarop de ouder de interacties structureert, de mate waarin hij/zij zich aanpast aan het ontwikkelingsniveau van het kind, de mate waarin hij/zij aandacht heeft voor en reageert op de fysieke behoeften van het kind, de mate waarin hij/zij reageert op initiaties van het kind, de mate waarin hij/zij instructies of regels consequent handhaaft en de mate waarin hij/zij de aandacht over alle aanwezige kinderen verdeelt.

Naast informatie die verzameld wordt door eerdere rapportage, interviews met de ouder(s), tests, vragenlijsten en observaties, zijn interviews met andere mensen die de ouder(s) goed kennen, zoals familieleden of de therapeut, een belangrijke informatiebron.

De derde fase van het assessmentproces bestaat uit het integreren van bevindingen en het schrijven van het rapport. Clinici moeten streven naar een evenwichtige presentatie door zowel de sterke als zwakke punten van ouders te bespreken, door mogelijke veroorzakende en in stand houdende factoren voor opvoedproblemen te identificeren, door mogelijke interventies voor opvoedproblemen te suggereren en door de beperkingen van de assessment te noemen.

De meningen verschillen over de vraag of forensische clinici de wettelijke vragen (bijvoorbeeld of een ouder klaar is voor hereniging met zijn/haar kind) moet beantwoorden, die ten grondslag liggen aan de doorverwijsvragen. Het huidige model hanteert een conservatieve benadering, waarin de clinicus geen specifieke aanbevelingen doet over de wettelijke vragen, die het terrein zijn van het gerechtshof.

De mogelijkheden van opvoedassessments

Opvoedassessments kunnen de volgende dingen doen:

• Een beschrijving geven van de kenmerken en patronen van het functioneren van een ouder in volwassen rollen en opvoedrollen.

• Mogelijke verklaringen geven voor abnormaal en problematisch gedrag.

• De kans op gedragsverandering beoordelen.

• Het identificeren van persoonlijke en omgevingsomstandigheden, die het gedrag waarschijnlijk positief of negatief beïnvloeden.

• Het beschrijven van het functioneren, de behoeften en de risico’s van een kind in relatie tot de vaardigheden en tekorten van de ouder

• Aanbevelingen doen voor interventies.

Opvoedassessments zijn daarentegen niet in staat om de volgende dingen te doen:

• Het opvoedvermogen van een ouder vergelijken met een universele maatstaf.

• Conclusies trekken over het opvoedvermogen op basis van indirecte metingen.

• Opvoedvermogen voorspellen op basis van mentale gezondheidsdiagnoses.

• De effecten van situationele invloeden op het assessmentproces uitsluiten

• Toekomstig gedrag met zekerheid voorspellen.

• Vragen beantwoorden die niet door de doorverwijzer geformuleerd zijn.

Casuïstiek

Zie bladzijde 437 tot en met 441 van het artikel voor twee casusbeschrijvingen.

H4. Consultatie en intake (Carr, 2006)

Stadia van het consultatie proces

Dit is het proces vanaf het ontvangen van de verwijzingsbrief, tot het afronden van het dossier. Het proces bestaat uit vier stadia.

1. Planning

Wie wordt uitgenodigd voor de eerste sessie en wat wordt er van hen gevraagd. Ook wordt de agenda opgemaakt (b.v.: eerst een intake, dan 3 keer onderzoek).

Bij planning wordt ook, indien nodig, een netwerkanalyse gedaan. Wie is er betrokken en wat is hun rol? De ouders natuurlijk, maar soms ook een betrokken arts, of school, of gezinsvoogd. De mensen die belangrijk worden geacht, worden vervolgens uitgenodigd voor een intakegesprek. Vaak moeten ouders dan ook toestemming geven voor onderzoek/behandeling van hun kind.

Agenda:

Het opmaken van de agenda, of ook wel het programma, van de behandeling van het kind is heel belangrijk. Dit hangt sterk af van de onderzoeksvraag, het probleem en de routines die gebruikt worden voor dat probleem. Soms wordt een ouder direct gevraagd waarom hij het kind aanmeldt, soms is dat niet helder en moet eerst het probleem beter in kaart worden gebracht met een onderzoek.

Meestal is er bij de aanmelding al een probleem gemeld. Dit leidt tot hypothesevorming bij de professional van wat er aan de hand zou zijn. Bij deze hypotheses is het heel belangrijk om factoren op te schrijven die mogelijk van invloed zijn (aanleg-, behoudende of beschermende factoren). Op deze factoren kan vervolgens onderzoek worden verricht (voor een lijst van testen zie Carr, 2006: 126-127).

Oudergecentreerd

1. geschiedenis van het probleem: meestal het eerste punt op de agenda bij de intake met ouders. Hoe is het probleem ontstaan, de frequentie en intensiteit, welke methoden hebben wel/niet gewerkt om het te verlichten. Als met ouders hierover wordt gesproken, kan al gekeken worden naar afwijkende interactiepatronen zoals triangulatie, ontkenning van het probleem, onveilige hechting etc.

2. geschiedenis van het kind: het is belangrijk om de ontwikkeling van het kind in kaart te brengen, om afwijkingen daarin te kunnen ontdekken. In de eerste vijf jaar let je daarbij op o.a.: geboorte, gezondheid, eetgedrag, slaapgedrag, motorische ontwikkeling, temperament, taalontwikkeling en sociale ontwikkeling. Dit gaat door voor de oudere kinderen, maar daarbij kan ook gedacht worden aan emotieregulatie, het maken en behouden van vriendschappen, schoolprestaties en het houden aan regels.

3. gezinsontwikkeling: ook de ontwikkeling van het gezin kan belangrijk zijn. Dit kan weergegeven worden in een genogram (geboortes en overledenen), waarbij ook aangegeven kan worden of er gescheiden stellen, conflictrelaties of hele hechte relaties in het spel zijn. Bij de ouderintake kan ook gelet worden op de houding van ouder naar kind (warmte/controle, responsiviteit).

Kindgecentreerd

Bij de intake met het kind kan o.a. gelet worden op:

• visie van het kind op het probleem

• coping strategieën en verdedigingsmechanismen

• visie op relaties met anderen

• sociale vaardigheden

Het is aan te raden de intake met het kind te doen na die van de volwassenen, omdat dan al meer over het probleem bekend is. Met het kind kan ook een genogram worden getekend, waarbij je het kind kan vragen hoe iedereen zich voelt (d.m.v. een smiley voor blij/boos/bezorgd/verdrietig). Ook kan een levenslijn informatief zijn: een lijn met b.v. voor elk jaar een streepje en wat er in dat jaar is gebeurd, en welke emotie daarbij hoort.

Schoolcontact

Het kan ook informatief zijn om een gesprek met school aan te gaan. Onderwerpen voor dit gesprek zijn o.a.. schoolprestaties, omgang met leerkrachten of leerlingen, de visie van de leerkracht op de problematiek, hoe goed school en ouders samenwerken.

2. Toetsing en formulering

In een aantal sessies wordt gewerkt aan het creëren van een goed beeld van de situatie, door middel van b.v. toetsing, en daarmee wordt opgesteld wat er precies aan de hand is en wat het kind nodig heeft.

Toetsing begint allereerst met het toestemming vragen aan ouders, soms de cliënt.

In het toetsingsproces worden bestaande formuleringen en hypotheses getoetst met de informatie die er nieuw bij komt. Dit is een zich herhalend proces, omdat er ook nieuwe hypotheses ontstaan met alle nieuwe informatie.

In deze eerste sessies moet ook een band worden gevormd met ouders en cliënt. Dit heet een werkalliantie. Een sterke alliantie is cruciaal om de behandeling effectief te maken. De regel is eigenlijk dat de alliantie voorop staat, en alles daaraan ondergeschikt is!

Voorwaarden voor een goede alliantie zijn:

• een warme, empathische communicatie naar cliënten

• een samenwerking aangaan met ouders en kind. Ouders en kind zijn de experts op het gebied van hun eigen gezin, maak daar gebruik van.

• kind en gezin uitnodigen om deel te nemen aan de toetsing en behandeling

• herken en erken geprojecteerde gevoelens. Veel ouders zullen hun eigen gevoelens en gedachten projecteren op jou als therapeut: je ben ofwel de verzorgende ouder, die hen komt redden, of je bent een ‘straffer’, en in dat geval werken ze niet goed mee aan de behandeling.

Aan het eind van de toetsing wordt een soort mini-theorie geformuleerd, waarin wordt uitgelegd waarom de problemen zich ontwikkeld hebben, waarom ze blijven bestaan en welke beschermende factoren er zijn.

Na het uitleggen van de bovenstaande punten, kunnen vervolgstappen worden uitgezet. Denk daarbij aan psychoeducatie, doorverwijzing, of behandeling.

2. Case management

Als de toetsing is geweest (het onderzoek) en het resultaat en adviezen zijn geformuleerd, is de volgende stap om specifieke doelen uit te zetten. Ouders en het kind worden hierin betrokken. Het heeft namelijk geen zin om doelen te maken wanneer bijvoorbeeld ouders er niet achter staan. Bij het afspreken van een specifieke behandeling, moet duidelijk gecommuniceerd worden wat de voor en nadelen ervan zijn. Bijvoorbeeld, dat het in 70% van de gevallen effectief is. Ook moeten alle betrokkenen weten dat terugval mogelijk is. Het aantal sessies zou tussen de 6 en 10 keer moeten zijn.

Hieronder worden verschillende behandelbenaderingen genoemd:

• gezingebaseerd: gezinsleden leren openlijk te praten over het probleem , de band tussen ouder en kind wordt beter en ouders leren hun kinderen te steunen.

• psychoeducatie: informatie geven over het probleem of de stoornis en wat dit probleem inhoudt voor het kind in het dagelijks leven. Belangrijke uitgangspunten daarbij is om het simpel te houden voor ouders en het kind, en te focussen op positieve kanten en krachten. Daarnaast moet het probleem van het kind gescheiden worden (het laat druk gedrag zien, het is geen druk kind), opnieuw definiëren van het probleem (als het kind geen sorry wil zeggen, wil dat niet meteen zeggen dat het een rotkind is maar misschien snapt het niet wat het fout heeft gedaan). Dit laatste heet re-framing. Verwant is herlabelen: de woorden van ouders veranderen zodat het positiever klinkt (hij stond daar maar te luieren – hij was aan het bedenken wat hij vervolgens ging doen).

• probleem inventariseren: het kan heel nuttig zijn om bij te houden hoe vaak het probleem voorkomt en hoe sterk. Dit geeft ouders ook inzicht in wanneer het verbetert.

• communicatievaardigheden: als ouders en kinderen niet goed met elkaar communiceren, kan een training hierin van grote waarde zijn. Meestal hebben ouders moeite om naar hun kind te luisteren, en kinderen om hun gedachten goed te verwoorden. In een training wordt dus zowel luisteren, als vertellen geoefend.

• probleemoplossingsvaardigheden: dit kan handig zijn wanneer ouders onderling, of richting hun kind, niet in staat zijn problemen samen op te lossen.

• beloningssystemen: om nieuw gedrag aan te leren. belangrijk is dat dit gedrag helder omschreven is en snel beloond wordt, op een manier die past bij de leeftijd van het kind.

• gedrag beïnvloedende vaardigheden: als kinderen probleemgedrag laten zien zoals agressief of verwoestend gedrag, kunnen ouders leren hoe ze dit gedrag kunnen beïnvloeden. Daarbij helpen ouders het kind om zijn eigen gedrag te veranderen. Negatief gedrag wordt ‘bestraft’ door het kind een positief iets te ontnemen of door het in een time-out te zetten. De tijd voor een time-out is afhankelijk van de leeftijd van het kind.

  De eerste twee weken na het inzetten van zo’n programma is meestal heel zwaar voor gezinnen, omdat het normale patroon van escalaties in 1 keer doorbroken wordt.

• omgaan met verzet: veel mensen die naar behandeling komen, zijn uit eigen beweging gekomen maar gaan uiteindelijk toch niets doen met advies of tips vanuit de behandeling. Dit wordt wel gezien als een soort verzet. Dit kan zijn in de vorm van niet op komen dagen, niet meewerken tijdens de sessies. Het is belangrijk dat hier ook aandacht voor komt. De therapeut kan vragen welke situaties maken dat het wel lukt om de acties te volbrengen, wat de cliënt tegenhoudt om het te doen en wat er gedaan kan worden om dit te veranderen.

4. Afsluiten

Wanneer er verbetering zichtbaar wordt, kan de therapie langzaam worden afgesloten. Dit begint met een langere tijd tussen de sessies in te zetten. Met het gezin wordt besproken of zij de verbetering ook zien en hoe lang zij denken dat die standhoudt. Ook wordt besproken hoe het gezin om kan gaan met terugval.

Soms leidt het afsluiten van het ene traject tot de start van het andere, bijvoorbeeld als het eerst over het kind ging, en daarna over het huwelijk van ouders.

Praktische pedagogische gezinsbegeleiding (Drenthe & Peeters, 2006)

Opvoeding van kinderen met een communicatieve beperking

Het onvermogen van kinderen met een communicatieve beperking om zich goed uit te drukken, kan leiden tot een verstoorde ouder-kind interactie, die weer kan bijdragen aan emotionele en gedragsproblemen bij het kind. In de interacties met kinderen met ernstige spraak-taalmoeilijkheden blijken ouders bijvoorbeeld minder responsief te zijn. Daarnaast komen er relatief veel ‘communication breakdowns’ voor: misverstanden, die leiden tot een breuk in de geplande overdracht van informatie tussen de gesprekspartners. Men zou kunnen zeggen dat deze ‘communication breakdowns’ vooral liggen op het niveau van het onjuist interpreteren van de signalen van het kind. Dit betekent dat er een extra groot beroep wordt gedaan op de sensitiviteit van ouders.

Uit onderzoek blijkt dat ouders met een kind met ernstige spraak-taalproblemen zich relatief zwaar belast voelen door de opvoeding. Verschillende factoren uit de opvoedingsbeleving van ouders en de gedragsproblemen van het kind kunnen het opvoedingsproces onder druk zetten en ervoor zorgen dat het kind veel aandacht en zorg vraagt. Ouders hebben vaak moeite met de acceptatie en moeten regelmatig hun verwachtingen bijstellen. Ze voelen zich onvoldoende competent als ouder en onvoldoende vaardig in het omgaan met hun kind met communicatieproblemen.

Praktische pedagogische gezinsbegeleiding

Praktische pedagogische gezinsbegeleiding (PPG) is een agogisch-pedagogische wijze van hulpverlening bij opvoedings- en ontwikkelingsproblematiek. PPG biedt begeleiding bij alledaagse situaties op een manier die aansluit bij de opvoedstijl van ouders. Het betreft de dagelijkse, praktische problemen en vragen die zich kunnen voordoen in een gezin met een kind met een communicatieve beperking.

Het doel van PPG is het vinden van een evenwicht tussen draagkracht en draaglast van de opvoeders. PPG vindt in de thuissituatie plaats en is relatief kortdurend. De aard en inhoud van de begeleiding verschillen voor ieder gezin. PPG richt zich primair op het versterken van de metapositie van de ouders, waarbij de ouder behalve boven zichzelf óók boven het kind leert staan. Met ouders wordt op weg naar het einddoel gewerkt aan haalbare subdoelen.

Observatieperiode

PPG begint altijd met een observatieperiode: een periode van ongeveer zes weken, waarin de PPG’er het gezin wekelijks bezoekt. Het doel hiervan is om samen met ouders de achtergrond van het opvoedprobleem en mogelijke oplossingen te onderzoeken. De PPG’er probeert ouders actief te betrekken in het kijken naar de mogelijkheden en beperkingen van hun kind én naar de manier waarop hun kind communiceert. Vervolgens worden de doelen in overleg met ouders in het werkplan geformuleerd.

Veranderingsfase

De einddoelen worden uitgewerkt in subdoelen en samen met de ouders worden prioriteiten gesteld. De gezinsbegeleider neemt in deze fase nog steeds een luisterende en onderzoekende houding aan, maar stimuleert ook om veranderingen uit te proberen en vol te houden. Vaardigheden die ouders onvoldoende beheersen, worden geoefend. De lijn wordt vastgehouden door regelmatig te evalueren en doelen bij te stellen. Principes uit onder andere de sociaal-leertheoretische bandering worden gehanteerd om gedrag te veranderen.

Afrondingsfase

In de afrondingsfase wordt aan de hand van tussenevaluaties en een nieuw werkplan gewerkt aan mogelijk nieuwe doelen en aan het bestendigen van de nieuwe aanpak. De PPG’er is nu ook gericht op het versterken van het eigen probleemoplossend vermogen van ouders. De gezinsbegeleider trekt zich steeds meer terug en maakt ouders ervan bewust als ze zelf oplossingen gevonden hebben. De hulpverlening wordt afgesloten wanneer het gestelde doel is bereikt en als de hulpvraag van ouders is beantwoord.

Onderzoek

Omdat het binnen deze doelgroep om een relatief nieuwe hulpverleningsvorm gaat, is onderzocht hoe ouders de PPG ervaren. Drieëndertig ouders met een kind met een communicatieve beperking hebben deelgenomen aan een schriftelijke enquête.

De hulpverlening werkt vraaggericht

De PPG-methodiek is vraaggericht: de hulpvraag van de ouders is het uitgangspunt.

De hulpverlening werkt methodisch, gestandaardiseerd en geprotocolleerd

PPG is een planmatige procesbegeleiding die op systematische wijze vorm krijgt. Er wordt gebruik gemaakt van de regulatieve cyclus van Van Strien, bestaande uit: probleemstelling, diagnose, plan, ingreep en evaluatie. Deze cyclus is uitgewerkt in de volgende onderdelen: aanmelding intake, kennismakingsbezoek, observatieperiode, werkplanmoment, veranderingsperiode, tussenevaluatie, afrondingsperiode en eindgesprek. In de evaluatiegesprekken en bij de verslaglegging wordt de hulpverlening steeds met ouders geëvalueerd en bijgesteld. De doelen worden op basis van een gezamenlijke analyse door ouders en de PPG’er geformuleerd.

De hulpverlening vergroot de eigen autonomie van ouders en kind

Binnen de PPG wordt aangesloten bij de eigen autonomie van ouders door te werken binnen het samenwerkingsmodel. Doordat de ouders zelf aan de oplossing van het probleem werken, versterkt dit het gevoel van eigenwaarde. Ook leren ouders dat oplossingen grotendeels binnen hun eigen gedragsrepertoire aanwezig zijn. Alle oplossingen worden aan de mogelijkheden van de ouders getoetst, waardoor ‘oplossingen op maat’ ontstaan. Oplossingen die buiten het gedragsrepertoire van ouders vallen, worden geoefend. Door het inzichtelijk maken van de opvoeding en het hulpverleningsproces leren ouders nieuwe denkstrategieën, die ook toegepast kunnen worden bij het oplossen van andere problemen.

De hulpverlening werkt resultaatgericht en effectief

De PPG is resultaatgericht en maakt optimaal gebruik van de eigen kracht van het (ouder)systeem om het veranderingsproces op gang te brengen. Het resultaatgericht denken komt tot uiting in het opstellen van doelen, stellen van termijnen, maken van afspraken en evalueren en bijstellen van subdoelen. De doelen worden zo ‘smart’ (specifiek, meetbaar, aantrekkelijk, realistisch, tijdgebonden) mogelijk geformuleerd.

De hulpverlening levert hoge kwaliteit en heeft een systeem van kwaliteitsbewaking

Alle PPG’ers hebben een opleiding PPG gevolgd. Als systeem van kwaliteitsbewaking is er altijd sprake van werkbegeleiding voor de PPG’er.

De hulpverlening werkt effectief en kostenbewust

PPG is relatief kortdurende intensieve hulpverlening. De PPG’er is gedurende 1,5-2 uur per week in het gezin aanwezig, met een gemiddelde begeleidingsduur van dertig bezoeken. Omdat er in de thuissituatie wordt gewerkt, is het niet nodig te oefenen aan transfer van het geleerde van de ene naar de andere situatie, wat bij veel andere hulpverleningsvormen een probleem is.

Conclusie

Hoewel de enquête een subjectief instrument is, stemmen de resultaten ervan positief. De veronderstelling dat PPG vraaggericht, effectief en efficiënt is, wordt door de reacties uit de enquête aan ouders bevestigd. Op zowel korte als lange termijn zijn er effecten waarneembaar. De hulpvraag van de meeste ouders richt zich op het moeilijk hanteerbare gedrag van hun kind en op het verkrijgen van meer zicht op de ontwikkeling en beperking van hun kind. De meeste ouders vinden dat hun hulpvraag als uitgangspunt is genomen en dat zij goed geholpen zijn. Een overgroot deel van de ouders vindt het werken in de thuissituatie efficiënt. Ouders vinden dat vooral het praten over hun kind bijdraagt aan een goed resultaat. Daarnaast ervaren ze het luisterend oor van de PPG’er en het benoemen van wat er goed gaat als belangrijk voor hun eigen autonomie. Bepalend voor de kwaliteit van de hulpverlener vinden ouders de kennis van de gezinsbegeleider over opvoeding en de handicap. Ouders geven als effect van PPG aan dat ze hun kind en zijn/haar beperking beter begrijpen en at de opvoeding gemakkelijker verloopt. Ook op lange termijn vinden ze de effecten positief.

Door PPG vindt de verandering bij ouders op drie niveaus plaats:

• Inzichtniveau: ze kennen en begrijpen hun kind beter

• Gedragsniveau: gedragsverandering in de thuissituatie

• Emotioneel niveau: ze hebben beter contact met hun kind en voelen zich zekerder in de opvoeding

Toekomstig onderzoek is nodig om systematisch uit te zoeken hoe effectief PPG is en welke factoren daarin bepalend zijn. Het is de vraag in hoeverre de PPG-methodiek of de specifieke kwaliteiten van de PPG’er een doorslaggevende rol spelen. Ook moet nauwkeuriger worden vastgesteld hoe het gedrag van het kind veranderd is en wat er na de hulpverlening in de ouderbeleving en ervaren draaglast is veranderd.

Tekortschietende kennis van autismespectrumstoornissen (Van Es, 2004)

Bert van IJken is psychiater. Toen zijn zoon op het kinderdagverblijf zat, kwamen daar signalen vandaan dat zijn zoon toch wel anders was dan de andere kinderen. Hij is gediagnosticeerd met ‘autisme’. Ouders werd geadviseerd om hun zoon niet aan te melden bij een basisschool, maar bij een medisch kinderdagverblijf. Na lang wachten, hebben ouders hiervoor de indicatie gekregen en na weer lang wachten kon hij op een medisch kinderdagverblijf terecht. Daarna is hun zoon naar een school voor zeer moeilijk lerende kinderen gegaan.

Van IJken geeft aan dat hij in de hulpverlening veel begrip miste. Hij beschouwt dit als een attitudeprobleem, dat moeilijk verbeterd kan worden. Wel vindt hij het een goede ontwikkeling dat er tegenwoordig vaker zorg naar de cliënt gaat. Met het Persoons Gebonden Budget (PGB) kan de cliënt bijvoorbeeld zelf kiezen welke hulp hij/zij wil.

Het begrip waar ouders zoveel behoefte aan hebben, kregen zij bij de Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA). De NVA heeft er bovendien voor gezorgd dat hun zoon nu op de juiste school zit. Het speciaal onderwijs is in vier clusters verdeeld:

• Cluster 1: voor kinderen met een visuele beperking

• Cluster 2: voor kinderen met doofheid, slechthorendheid en/of een communicatieve beperking

• Cluster 3: voor kinderen met een verstandelijke beperking, een neurologisch probleem en/of een langdurige lichamelijke aandoening

• Cluster 4: voor kinderen met een psychiatrische stoornis

De zoon van Van IJken ging naar een cluster 2 basisschool. In het voortgezet speciaal onderwijs zou hij automatisch terechtkomen in cluster 4 onderwijs, omdat politiek Den Haag stelt dat dit cluster bedoeld is voor alle kinderen met een DSM-IV classificatie. Ouders vonden echter dat hun zoon niet thuishoorde tussen kinderen met gedragsproblemen. Bovendien vindt Van IJken de redenatie van de cluster-indeling niet kloppen: hij beschouwt autisme als een zelfstandige handicap als gevolg van een lichamelijke oorzaak, die vaak gepaard gaat met communicatieproblemen (cluster 2), een beperkte intelligentie en/of neurologische problemen (cluster 3). In Heeze is een school, die eigenlijk alleen bedoeld is voor cluster 3, maar die volgens Van IJken zeer geschikt zou zijn voor zijn zoon. Meerdere ouders met een kind met autisme liepen tegen dit probleem aan. Van IJken heeft samen met deze ouders een platform opgericht, dat gekoppeld is aan de NVA. Vanuit de NVA is het initiatief gekomen om met deze kwestie naar de Tweede Kamer te gaan. Dit heeft er uiteindelijk toe geleid dat de minister apart geld beschikbaar heeft gesteld, zodat de school in Heeze nu wél kinderen met autisme mag opnemen.

Door zijn ervaringen met de hulpverlening heeft Van IJken geleerd dat woorden nauw luisteren. Woorden als ‘acceptatie’ of uitdrukkingen als ‘dat soort kinderen’ valt verkeerd bij ouders en zal Van IJken in zijn positie als psychiater niet gebruiken.

Van IJken heeft samen met Arno van der Kam, orthopedagoog en ambulant autismebegeleider, een begeleidingsbureau opgericht: Autismebegeleiding.nl. Dit bureau regelt ondersteunende en activerende thuisbegeleiding. Ouders kunnen deze hulp krijgen met het PGB.

Consensus tussen kind, ouders en therapeut over de belangrijkste problemen (Hawley & Weisz, 2003)

Het bereiken van consensus over de belangrijkste problemen waar de behandeling zich op zal richten (doelproblemen), is een belangrijke eerste stap richting het plannen van de interventie, het motiveren van de cliënt en het opbouwen van een therapeutische alliantie. Echter, het bereiken van deze consensus is een van de moeilijkste taken van therapeuten. Dit geldt met name voor kindtherapeuten, omdat hierbij minstens twee cliënten zijn, van wie de zorgen belangrijk zijn: kind en ouder. Het bereiken van consensus met beiden kan vooral moeilijk zijn, wanneer beide partijen een andere kijk hebben op de situatie. Therapeuten kunnen op verschillende manieren op dit dilemma reageren:

1. Focus op problemen, zoals gerapporteerd door ouders. De ouder is vaak degene die de stap naar behandeling heeft gezet en die veel van de informatie over de problemen biedt. Meestal zijn het de ouders die ervoor zorgen dat het kind naar therapie gaat, die aanbevelingen van de therapeut over de gezinsomgeving moeten opvolgen en toepassen en die een belangrijke rol spelen in het beslissen of en hoe lang de behandeling voortduurt. Bovendien kunnen er in verband met leeftijd beperkingen zijn aan de mate waarin het kind zich verbaal kan uiten, inzicht heeft in de eigen problemen en geneigd is om met de therapeut samen te werken bij het bepalen van behandeldoelen.

2. Focus op de input van het kind. Ouders kunnen soms een verkeerd beeld hebben van problemen of identificeren problemen als zijnde van het kind, terwijl ze in werkelijkheid meer systemisch of zelfs het gevolg zijn van gedrag van de ouder. Wanneer de therapeut de behandeling enkel baseert op input van de ouders, bestaat de kans dat er problemen worden gemist die voor het kind het belangrijkst zijn. Hierdoor wordt het risico vergroot dat het kind niet gemotiveerd is voor behandeling.

3. Integratie van de perspectieven van zowel ouder als kind. Therapeuten kunnen zich richten op de problemen die zowel ouder als kind zien of door de input van zowel ouder als kind als basis te nemen voor de behandeling. Een mogelijk nadeel van het integreren van de input van ouder en kind is dat therapie diffuus wordt, geen duidelijke focus heeft of gericht is op tegenstrijdige doelen.

Dit onderzoek heeft de volgende doelen:

1. Identificatie van de meest voorkomende doelproblemen (problemen waar de behandeling zich op richt).

2. Bestuderen van de mate van consensus tussen kinderen, ouders en therapeuten over de belangrijkste problemen.

3. Onderzoeken van de mate waarin consensus groter is voor bepaalde soorten problemen.

4. Beoordelen van de mate waarin de therapeuten het meer eens zijn met ouders dan wel het kind.

1. De meest voorkomende doelproblemen

Ongehoorzaamheid, driftbuien, slecht schoolwerk en omgang met andere kinderen zijn volgens kinderen, ouders en therapeuten de belangrijkste specifieke doelproblemen. Agressief gedrag (bijvoorbeeld driftbuien of ongehoorzaamheid) was verreweg het meest gerapporteerde type doelprobleem volgens kinderen en therapeuten.

Kinderen, ouders en therapeuten rapporteren vaker externaliserende dan internaliserende doelproblemen. Dit duidt erop dat externaliserende problemen veel vaker de reden van aanmelding zijn dan internaliserende problemen.

Ouders rapporteren zowel externaliserende als internaliserende kindproblemen vaker dan kinderen, terwijl kinderen vaker dan ouders gezins- en omgevingsproblemen rapporteren. Ouders lijken zich dus primair op de problemen van het kind te richten, terwijl kinderen meer dan hun ouders bezorgd zijn over problemen die betrekking hebben op het gedrag van de ouders en gezinsrelaties. Therapeuten rapporteren vaker externaliserende en internaliserende kindproblemen dan kinderen, maar ook vaker gezins- en omgevingsproblemen dan ouders.

2. De mate van consensus tussen kinderen, ouders en therapeuten over de belangrijkste problemen

Wat betreft de mate van consensus tussen kinderen, ouders en therapeuten over de specifieke problemen waarvoor behandeling nodig is, blijkt dat slechts 23.2% van de kind-ouder-therapeut triades het eens was over minstens een van de doelproblemen. Met andere woorden: als kinderen, ouders en therapeuten werden gevraagd om de belangrijkste doelproblemen te benoemen, is 76.8% het geheel niet met elkaar eens.

Ook de mate van consensus op het niveau van probleemtype is onderzocht. Echter, zelfs op dit meer algemene niveau blijkt dat bijna de helft (44.4%) van de steekproef het niet eens was over zelfs maar één algemeen gebied dat behandeld moet worden.

3. De mate waarin consensus groter is voor bepaalde soorten problemen

Uit het onderzoek blijkt dat de consensus over externaliserende problemen groter is dan over internaliserende problemen, hoewel de mate van consensus in de absolute zin van het woord ook voor externaliserende problemen slecht is. Slechts in 6.7% van de gevallen dat één van de drie partijen een internaliserend probleem rapporteerde, waren de andere twee partijen het ermee eens, terwijl dit percentage voor externaliserende problemen 41.3% was.

Ook de mate van consensus tussen kinderen, ouders en therapeuten op het niveau van de smalle band schalen is onderzocht. Hieruit blijkt dat de consensus over agressief gedrag groter is dan consensus over alle andere probleemtypes.

4. De mate waarin de therapeuten het meer eens zijn met de ouders dan wel het kind

Zie de tabel hieronder voor de mate van consensus tussen ouders en kinderen, ouders en therapeuten, en kinderen en therapeuten over minstens één specifiek probleem en over minstens één probleemtype.

Therapeuten lijken de input van zowel ouders als kinderen in hun behandeling te integreren, maar met een grotere nadruk op de problemen die door ouders worden gerapporteerd. Op zowel item niveau als probleemtype niveau was de mate van consensus tussen ouders en therapeuten groter dan tussen kinderen en therapeuten.

De invloed van probleemtype

Hoewel therapeuten het over het algemeen vaker eens zijn met het perspectief van ouders dan het perspectief van het kind, is onderzocht of dit patroon anders is voor bepaalde probleemtypes. Zo worden kinderen beschouwd als belangrijke informanten over hun interne staat (bijvoorbeeld angstig/depressief gedrag), delinquentie die verborgen kan zijn voor ouders en gezinsproblemen die door ouders minder erkend worden.

Uit het onderzoek blijkt dat het antwoord van therapeuten voor geen van de probleemtypes onafhankelijk was van het antwoord van kind dan wel ouders. Dit duidt erop dat de doelproblemen die therapeuten rapporteren, gerelateerd zijn aan de doelproblemen die ouders en kinderen rapporteren. Voor de meeste probleemtypes hing de bepaling van de doelproblemen door de therapeut wel samen met de rapportage van ouders, maar niet met die van het kind. Echter, voor dagelijkse leefvaardigheden en gezins- en levensstress problemen was de bepaling van de doelproblemen door de therapeut wel gerelateerd aan de rapportage van het kind, maar niet van ouders. Voor agressieve en delinquente gedragsproblemen was de bepaling van doelproblemen door de therapeut aan zowel ouder- als kindrapportage gerelateerd.

De invloed van de leeftijd van het kind

Ook is onderzocht of de mate van ouder-therapeut en kind-therapeut consensus verandert naarmate het kind ouder is en vermoedelijk beter in staat is om zijn/haar eigen gedrag te beoordelen dan jongere kinderen. Er is geen bewijs gevonden voor de invloed van leeftijd op kind-therapeut of ouder-therapeut consensus wanneer wordt gekeken naar alle probleemtypes. De invloed van de leeftijd van het kind is tevens onderzocht voor ieder afzonderlijk probleemtype. De leeftijd van het kind heeft geen invloed op de kind-therapeut of ouder-therapeut consensus voor agressief gedrag, angstig/depressief gedrag, aandacht, dagelijkse leefvaardigheden, gezin/levensstress, zelfdestructief gedrag/identiteitsproblemen, sociale problemen of teruggetrokken gedrag. Wel heeft de leeftijd van het kind invloed op de consensus tussen ouders en therapeuten over delinquent gedrag: therapeuten zijn het meer eens met de ouders van kinderen dan met ouders van tieners over delinquent gedrag. Echter, de leeftijd van het kind heeft geen invloed op de mate van consensus tussen kinderen en therapeuten.

De invloed van psychopathologie van ouders

Daarnaast is bestudeerd of psychopathologie van ouders invloed heeft op de mate van ouder-therapeut en kind-therapeut consensus. Het is mogelijk dat therapeuten minder waarde hechten aan het perspectief van de ouder of meer waarde hechten aan het perspectief van het kind wanneer er bij de ouder sprake is van psychopathologie. Uit het onderzoek blijkt dat ouderlijke psychopathologie niet samenhangt met de mate van ouder-therapeut en kind-therapeut consensus. Dit geldt voor zowel alle probleemtypes gezamenlijk als voor ieder afzonderlijk probleemtype.

De invloed van ervaring en training van de therapeut

Tot slot is bestudeerd of de mate van training of ervaring van de therapeut invloed heeft op de manier waarop therapeuten de perspectieven van ouders en kinderen integreren in de problemen waarop ze zich in de behandeling richten. Hieruit blijkt dat er geen verband bestaat tussen de mate van training van therapeuten en ouder-therapeut en kind-therapeut consensus over alle probleemtypes gezamenlijk.

Wanneer gekeken wordt naar ieder afzonderlijk probleemtype blijkt dat de mate van training van therapeuten geen invloed heeft op de mate van consensus tussen ouders en therapeuten of tussen kinderen en therapeuten over agressief gedrag, angstig/depressief gedrag, aandacht, dagelijkse leefvaardigheden, zelfdestructief gedrag/identiteitsproblemen, sociale problemen of teruggetrokken gedrag. Wel heeft de mate van training van de therapeut invloed op de kind-therapeut consensus over delinquent gedrag en gezinsproblemen/levensstress: trainees zonder diploma zijn het vaker eens met kinderen dan werknemers met diploma. De training van de therapeut heeft geen invloed op de mate van ouder-therapeut consensus over delinquent gedrag en gezinsproblemen/levensstress: therapeuten zijn, ongeacht de mate van training, vaker geneigd het met ouders eens te zijn over delinquent gedrag en minder vaak om het met ouders eens te zijn over gezinsproblemen/levensstress.

Discussie

Samenvattend kan worden gesteld dat de mate van kind-ouder-therapeut consensus laag is. Meer dan 75% van de therapeuten start de behandeling zonder consensus over een enkel probleem en bijna 50% slaagt er niet in om het eens te zijn over het algemene probleemgebied waarop de behandeling gericht zou moeten zijn. Therapeuten zijn het over de meeste doelproblemen vaker eens met ouders dan kinderen. Hiervoor zijn verschillende verklaringen mogelijk:

• Therapeuten denken dat ouders meer betrouwbare informanten zijn dan kinderen.

• Therapeuten streven ernaar om direct een alliantie met de ouder op te bouwen om uitval te voorkomen.

• Therapeuten hebben een onbewuste voorkeur voor de input van een medevolwassene.

Eén uitzondering op de neiging naar het perspectief van ouders geldt voor gezins- en omgevingsproblemen, waarover therapeuten het vaker eens zijn met ouders.

Meer dan de helft van de therapeuten kiest behandeldoelen die overeenstemmen met minstens een van de doelproblemen die de ouder rapporteert en minstens een van de doelproblemen die het kind rapporteert. Echter, feit blijft dat veel van de doelproblemen die door ouders en kinderen worden gerapporteerd, niet door therapeuten als doelproblemen worden geïdentificeerd. Dit wekt zorgen over of er sprake is van voldoende consensus om de effectiviteit van de behandeling te maximaliseren, omdat een gebrek aan overeenstemming over doelproblemen inhoudt dat er een gebrek is aan overeenstemming over de behandeldoelen en gewenste behandeluitkomsten. Een gebrek aan consensus kan de therapeutische alliantie belemmeren en de motivatie van de cliënt verminderen.

Een gebrekkige overeenstemming over doelproblemen is mogelijk een van de redenen waarom het vaak moeilijk blijkt om in de praktijk positieve behandeleffecten te bereiken. Wanneer behandeldoelen niet consistent zijn met het perspectief van het kind over de belangrijkste problemen, kan zijn/haar motivatie voor de behandeling worden ondermijnd. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat kinderen die het er niet mee eens zijn dat zij een angstprobleem hebben, minder verbetering vertonen dan kinderen die zelf ook vinden dat zij een angstprobleem hebben. Tegelijkertijd is het van belang dat het behandelplan van de therapeut zich richt op de problemen die ouders belangrijk vinden, omdat anders de motivatie van ouders om deel te nemen aan de behandeling of de behandeling zelfs voort te zetten, wordt bedreigd.

Anderzijds kan men stellen dat de problemen en doelen, zoals geïdentificeerd door ouders en kinderen, niet altijd de belangrijkste problemen en doelen zijn om de behandeling op te richten. Vanuit dit perspectief verdient de cliënt het om het beste oordeel van de therapeut te krijgen over de problemen waarop de behandeling zich moet richten. In dat geval hoeft een gebrek aan consensus tussen ouders, kinderen en therapeuten geen probleem te zijn. De twee verschillende perspectieven dienen in toekomstig verder onderzocht te worden. In dergelijk onderzoek moet de vraag centraal staan of lage niveaus van kind-ouder-therapeut consensus voorspellend is voor problemen in de therapeutische alliantie, betrokkenheid van de cliënten en behandeluitkomsten.

Dit onderzoek heeft zich gericht op de poliklinische behandelsetting. Echter, mogelijk is de mate van consensus tussen kinderen, ouders en therapeuten anders in andere behandelsettingen, zoals in residentiële behandelsettingen, waarin meer mogelijkheden zijn om gedeelde perspectieven te ontwikkelen. Toekomstig onderzoek moet zich richten op de mate van consensus in andere behandelcontexten en de invloed van de mate van overeenstemming op het behandelproces en de behandeluitkomsten. Als blijkt dat een gebrek aan consensus een negatief effect heeft op het behandelproces of de uitkomsten, is het belangrijk om methoden te ontwikkelen om de overeenstemming te verbeteren, of voor het uitvoeren van behandeling in de afwezigheid van overeenstemming.

Aandachtstekort in de ouderbegeleiding (Marcelis-Eerdmans, 2002)

Inleiding

Ouderbegeleiding slaat gemakkelijk om in ‘beter weten’ en ‘overnemen’. Een tekort aan aandacht voor ouders kan leiden tot een stagnatie van de hulp aan het kind. Dit artikel gaat over stilstaan bij de plaats die hulpverleners in hun hoofd en handelen aan ouders toekennen, wanneer ze zich verdiepen in de problemen van en met hun kind.

Ouderschap

Ouderschap is een samenspel van verleden, heden en toekomst. Benedek stelt dat ouderschap via een voortdurende circulaire beweging zowel het kind als de ouder verder helpt in zijn ontwikkeling. Doordat de ouder in staat is zich in het kind te verplaatsen (identificatie), weet hij/zij wat het kind nodig heeft (secundair narcisme) en kan dat bieden dankzij het feit dat hij/zij volwassen is. Doordat de behoefte van het kind wordt bevredigd, worden eigen oude thema’s bevredigend afgerond, waardoor de ouder c.q. volwassene groeit.

De ontwikkelingscirkel van Benedek kan echter ook stagneren door factoren bij de ouder of het kind of door omstandigheden. Wanneer een kind bijvoorbeeld huilt, kan de ontwikkelingscirkel worden gestagneerd als:

• De ouder als kind niet getroost is

• De ouder om eigen redenen, bijvoorbeeld een depressie, niet beschikbaar is om het kind te troosten

• Het kind dat vanwege aanleg en constitutie moeilijk te troosten is

Dare en Stapert bedachten voor de ouder ontwikkelingstaken, die parallel zijn aan de ontwikkelingstaken van het kind. Het ouderschap beschouwen als een ontwikkelingsproces met ontwikkelingstaken, biedt de mogelijkheid om met ouders op te sporen met welke taken zij moeite hebben en gaat gepaard met de belofte dat verandering mogelijk is.

De term ‘ghosts in the nursery’ (‘spoken in de kinderkamer’) verwijst naar de manier waarop de voorgeschiedenis van de ouder kan doorspoken in het hier en nu. Het spookt als de ouder negatieve aspecten van het eigen opgroeien herhaalt met het kind. Dat kan op verschillende manieren:

• Het kind wordt beleefd als een belangrijk iemand van vroeger, zoals de gehate broer

• De herhaling gaat niet over personen, maar over situaties, zoals eetdrama’s van vroeger die opnieuw worden gevoerd met het kind van nu

• Vroeger afgekeurde eigenschappen van de ouder worden nu in het kind gezien en afgewezen

In alle gevallen wordt het kind niet waargenomen zoals het is, maar door middel van projectie door de ouder voorzien van een speciale, subjectieve betekenis. De eigenheid van het kind komt hierdoor in de verdrukking. Wanneer er sprake is van ‘spoken in de kinderkamer’ is het belangrijk om ruimte te scheppen voor het kind door oog, oor en aandacht te hebben voor de geschiedenis van de ouders. Als de ouder zich gezien voelt, kan hij/zij meer oog hebben voor het kind.

Ouderbegeleiding

In ouderbegeleiding is nieuwsgierigheid een zeer bruikbaar uitgangspunt. Als ouders alles van het kind aanvoelen en weten of juist geen idee hebben wat er in hun kind omgaat, kan de ouderbegeleider ervoor zorgen dat de ouders nieuwsgierig worden. Zijn eigen nieuwsgierigheid staat daarvoor model. In gesprek met ouders is stilstaan en luisteren belangrijker dan weten en doen.

Wanneer de ouderbegeleider zich met het kind identificeert, wordt dit ‘tegenoverdracht’ genoemd. Dit komt voort uit de neiging om het kind tegen de ouders te willen beschermen en zorgt ervoor dat de ouderbegeleider tegenover de ouders komt te staan.

Conclusie

De auteur benadrukt het belang van tijd nemen om aandachtig stil te staan bij wat de ouders vertellen. Hierbij dient niet alleen aandacht te worden besteed aan wat letterlijk wordt verteld, maar ook aan wat de betekenis hiervan is. Voordat een behandeling start, is het noodzakelijk dat ouders en behandelaar hetzelfde beeld van het kind hebben.

Opvoedingsondersteuning (Nederlands Jeugdinstituut, 2012)

Doelen van opvoedingsondersteuning

Opvoedingsondersteuning bestaat uit voorlichting, advies en hulp aan opvoeders bij vragen en problemen met betrekking tot de opvoeding van kinderen en het vervullen van het ouderschap. Opvoedingsondersteuning heeft drie doelen, waarvoor verschillende middelen worden ingezet:

• Het voorkomen van problemen in de opvoeding en ontwikkeling van kinderen door informatie te geven over alledaagse opvoedvragen of door vroeg zwaardere problemen te signaleren, zoals kindermishandeling, gezondheidsproblemen of onderwijsachterstand.

• Het helpen oplossen van bestaande vragen en problemen via een adviesgesprek of door middel van praktische hulp bij bijvoorbeeld het organiseren van een omgangsregeling bij scheiding.

• Het versterken van de draagkracht en competenties van opvoeders door middel van bijvoorbeeld oudercursussen of -trainingen.

Opvoedingsondersteuning kan dus zowel preventief als curatief worden ingezet.

Opvoedingsvragen

In de opvoedingsondersteuning wordt een indeling van opvoedvragen gehanteerd, lopend van alledaagse opvoedvragen naar opvoedspanning, naar opvoedcrisis en naar opvoednood. Vanaf een opvoedcrisis is er sprake van een probleemsituatie. Ouders met opvoedingsvragen verwachten van de formele ondersteuning een professionele, luisterende houding in een gelijkwaardige samenwerking. Daarnaast willen ze heldere en eenduidige adviezen op maat.

Cultuurgevoelige opvoedingsondersteuning

Allochtone ouders in Nederland hebben geen andere of meer specifiek vragen over opvoeding, met uitzondering van zaken met betrekking tot religie, maar ze ervaren vooral minder steun. Ze zijn onbekend met het aanbod, ervaren een taalbarrière of andere praktische bezwaren, beschouwen hulp zoeken als een taboe en nemen zelf minder snel het initiatief. Opvoedingsondersteuning dient dus gevoelig te zijn voor cultuur, religie en identiteit.

Soorten opvoedingsondersteuning

Opvoedingsondersteuning kan uit diverse activiteiten bestaan, waaronder:

• Praktische en instrumentele steun

• Sociaal-emotionele steun

• Hulp bij het versterken van het sociale netwerk

• Informatie en voorlichting over de ontwikkeling en opvoeding van kinderen

• Licht pedagogische hulp en adviezen bij opvoedvaardigheden

• Hulp bij het bevorderen van een pedagogisch en fysiek stimulerende omgeving voor kinderen en ouders

• Signaleren en vroegtijdig onderkennen van opvoedproblemen en indien nodig doorverwijzen

Piramide van opvoedingsondersteuning

De piramide van opvoedingsondersteuning deelt de soorten opvoedingsondersteuning in op basis van de behoefte van ouders aan steun. De piramide bestaat uit vier niveaus:

1. Informele steun bij de opvoeding

Niveau A betreft vragen of zorgen van ouders, die zij binnen hun eigen sociale netwerk kunnen delen. Deze informele ondersteuning is licht, niet gestructureerd en vindt vaak spontaan plaats.

2. Universele informatie en advies over opvoeding

Niveau B betreft meer geformaliseerde opvoedingsondersteuning, die wordt aangeboden door professionele voorzieningen. Op dit niveau wordt algemene, anticiperende voorlichting en advies gegeven, waar alle ouders bij gebaat kunnen zijn. Het doel hiervan is het informeren over opvoeding en het bevorderen van competent ouderschap en een gezonde opvoedingssituatie.

3. Universele opvoedingsondersteuning

Niveau C omvat alle lichte universele opvoedsteun, die voor alle opvoeders bestemd is, maar met name bestaat uit vraaggerichte advisering, korte begeleiding van ouders en praktische ondersteuning bij concrete vragen. Het doel hiervan is het bevorderen van competent ouderschap en een gezonde opvoedingssituatie.

4. Doelgroepgerichte opvoedingsondersteuning

Niveau D omvat alle vormen van opvoedingsondersteuning, die gericht is op gezinnen uit bepaalde risicogroepen of gezinnen waarin specifieke problemen rond opvoeding en ontwikkeling spelen. Het doel hiervan is het voorkomen van problemen bij risicogroepen en het verminderen van problemen bij gezinnen waarin reeds sprake is van problemen.

De piramide geeft ook de twee benaderingen van opvoedingsondersteuning weer: universele steun en risicogerichte steun. De universele, populatiebrede benadering bestrijkt alle niveaus, terwijl de risicogerichte benadering enkel activiteiten en interventies op niveau C of D omvat. Activiteiten in de risicobenadering zijn altijd gericht op subgroepen, waarin risico’s of problemen zijn gesignaleerd.

Soorten activiteiten

Opvoedingsondersteuning omvat verschillende activiteiten, die ingedeeld kunnen worden in de vier niveaus van de piramide van opvoedingsondersteuning. Zie onderstaande tabel.

Gezinsdiagnostische instrumenten (Pameijer, 2001)

Dit artikel bespreekt vier principes van de handelingsgerichte diagnostiek, toegepast in de gezinsdiagnostiek:

1. Diagnostiek is gericht op hulpverlening

2. Diagnostiek is gericht op ouder-kind interacties

3. De diagnosticus heeft een cliëntgerichte attitude

4. Het diagnostisch proces verloopt systematisch

1. Diagnostiek is gericht op hulpverlening

Handelingsgerichte diagnostiek is vraaggestuurd en resulteert in bruikbare adviezen op maat. Diagnostiek is geen doel op zich, maar een middel om verantwoord te adviseren. De diagnosticus onderzoekt alleen factoren van kind, ouders en gezin die relevant zijn voor beantwoording van de hulpvraag of die van invloed zijn op de hulpverlening. Niet alle denkbare hypothesen worden onderzocht. Bij iedere onderzoeksvraag vraagt een diagnosticus zich af voor welke beslissing de vraag noodzakelijk is. De selectie wordt gemaakt aan de hand van het ‘als… dan…- principe’: als de onderzoeksvraag met ‘ja’ wordt beantwoord, dan betekent dit voor de advisering dat …, maar als de vraag met ‘nee’ wordt beantwoord, dan impliceert dit dat …. Alleen als het antwoord op een onderzoeksvraag invloed heeft op een beslissing, wordt die vraag onderzocht.

Mogelijkheden van gezinsdiagnostische instrumenten voor hulpverlening

Gezinsdiagnostische instrumenten kunnen vraaggestuurde diagnostiek bevorderen, mits ze alleen ingezet worden voor onderzoeksvragen naar specifieke opvoeder- of gezinskenmerken. Een voorbeeld van een handelingsgerichte onderzoeksvraag is: draagt een gebrek aan gezag bij moeder bij aan de slechte impulscontrole van haar kind? Als deze vraag bevestigend wordt beantwoord, is het doel van hulpverlening niet alleen om de impulscontrole van het kind te verbeteren, maar ook om de moeder te leren meer gezag over haar kind te hebben.

Gezinsdiagnostische instrumenten kunnen ook de doelgerichtheid van de indicatiestelling bevorderen. Op basis van de scores op een instrument kan de diagnosticus behandeldoelen formuleren en de vorm van hulpverlening selecteren, zoals mediatietherapie of gezinstherapie.

Beperkingen van gezinsdiagnostische instrumenten voor hulpverlening

Informatie over wat er aan de hand is en wat er bij het kind, de ouders en het gezin moet veranderen, impliceert nog niet hoe dit het beste kan gebeuren. Hiervoor moet een vertaalslag worden gemaakt van informatie over wat er aan de hand is naar een advies dat voor dit kind en deze ouders wenselijk en haalbaar is. Hier is meer voor nodig dan een gezinsdiagnostisch instrument.

2. Diagnostiek is gericht op ouder-kind interacties

Ouders en kind beïnvloeden elkaar wederkerig. De interactie tussen kind- en omgevingsfactoren speelt een belangrijke rol bij de verklaring en oplossing van opvoedproblemen. Diagnostiek dient zich niet alleen op kindkenmerken te richten, maar ook op de afstemming tussen de kenmerken en behoeften van het kind en de opvoedstijl van ouders.

Mogelijkheden van gezinsdiagnostische instrumenten bij een interactionistische benadering

Dankzij gezinsdiagnostische instrumenten kunnen hypothesen over kenmerken van ouders worden getoetst. Bij het formuleren van behandeldoelen met behulp van een gezinsinstrument komen de ouders als cliënt expliciet aan bod. De hulpverlening richt zich niet alleen op het kind, maar ook op de ouders. Een dergelijke integratieve aanpak verhoogt de kans op succesvolle hulpverlening. Tot slot komen in gezinsdiagnostische instrumenten ook de positieve aspecten van kind, ouders en gezin naar voren, die gebruikt kunnen worden bij de samenwerkingsrelatie met de cliënt en bij de indicatiestelling.

3. De diagnosticus heeft een cliëntgerichte attitude

Vroeger zagen diagnostici een cliënt vooral als onderzoeksobject en informatiebron. Tegenwoordig wordt een cliënt beschouwd als overlegpartner, medeonderzoeker en medebeslisser in het diagnostisch proces. Diagnosticus en ouders analyseren gezamenlijk de hulpvraag en formuleren concrete onderzoeksvragen. Ze denken samen na over mogelijke verklaringen voor de problemen en gewenste oplossingen. Het is van groot belang om ouders in het diagnostisch proces te betrekken, zodat hun ervaringsdeskundigheid wordt benut en ter bevordering van hun vertrouwen in het advies.

Mogelijkheden van gezinsdiagnostische instrumenten bij een cliëntgerichte werkwijze

Verklaringen van ouders voor de opvoedproblemen kunnen worden vertaald naar onderzoeksvragen en instrumenten. Over het algemeen hebben ouders geen bezwaar tegen het invullen van een gezinsvragenlijst, als hen wordt uitgelegd wat het nut hiervan is. Het voordeel van gezinsvragenlijsten is dat een systematische vergelijking kan worden gemaakt tussen visies van ouders en kinderen op de opvoedingssituatie. Daarnaast zijn de meeste gezinsvragenlijsten zelfrapportage-lijsten, waarmee ouders en kind hun eigen perceptie kunnen geven. Uit onderzoek blijkt dat gezinsleden vragenlijsten meer informatie geven dan wanneer ze in een gesprek spontaan dingen vertellen.

Gezinsdiagnostische instrumenten zijn ook bruikbaar voor de een cliëntgerichte benadering van indicatiestelling. Met een gezinsvragenlijst kunnen de wensen van verschillende gezinsleden worden geïnventariseerd. Tevens zijn sommige instrumenten bruikbaar als evaluatie-instrument, om te beoordelen of de hulpverlening het beoogde effect heeft.

Beperkingen van gezinsdiagnostische instrumenten bij een cliëntgerichte werkwijze

Clinici die veel ervaring hebben met diagnostiek bij en hulpverlening aan gezinnen, hanteren vaak een eclectisch referentiekader. Bij de ontwikkeling van gezinsdiagnostische instrumenten is echter niet altijd aandacht besteed aan deze gebruikerscontext, waardoor sommige instrumenten weinig relevant zijn voor de praktijk. Dit geldt met name voor lijsten die voor onderzoeksdoeleinden zijn ontwikkeld.

Daarnaast kan het lastig zijn om de hulpvraag van een cliënt naar een gezinsvragenlijst te vertalen, waardoor het keuzeproces moeizaam verloopt. De meeste gezinsvragenlijsten zijn vanuit een theoretisch referentiekader ontwikkeld in plaats van uit hulpvragen van gezinnen, waardoor de hulpvraag-vragenlijst relatie zelden eenduidig is.

Tot slot kan het moeilijk zijn om de score op een vragenlijst te vertalen naar doelgedrag voor hulpverlening, omdat veel gezinsvragenlijsten uit de gezinstherapie zijn ontstaan. Hierdoor zijn ze niet goed afgestemd op behoeften van indicatiestellers uit de jeugdzorg, die naast gezinstherapie ook andere hulpverleningsvormen willen overwegen.

4. Het diagnostisch proces verloopt systematisch

De kwaliteit van gezinsdiagnostiek kan worden verbeterd door de procedures te systematiseren volgens richtlijnen van een model, zoals de diagnostische cyclus van De Bruyn en collega’s. Deze cyclus geeft aan welke werkwijze wenselijk is en kan daarmee als kader fungeren bij het kiezen van procedures voor de praktijk. Een diagnosticus die volgens deze cyclus werkt, probeert hypothesen te formuleren die theoretisch en/of empirisch verantwoord zijn. Als deze kennis ontbreekt, dient de diagnosticus het referentiekader voor hypothesen te expliciteren en inzichtelijk te maken.

Bij het toetsen van hypothesen moet gebruik worden gemaakt van betrouwbare en valide gezinsdiagnostische instrumenten. De indicatiestelling moet worden gebaseerd op gegevens uit effectonderzoek: de besluitvorming moet worden geleid door indicaties voor bepaalde interventies. Vaak ontbreken deze indicaties. Dan moet de diagnosticus zich laten leiden door gesystematiseerde praktijkervaring.

Mogelijkheden van gezinsdiagnostische instrumenten in een systematisch diagnostisch proces

In een systematisch diagnostisch proces spelen gezinsvragenlijsten een grote rol, omdat ze bijdragen aan de transparantie van het proces en aan heldere communicatie met collega's. Wanneer een diagnosticus bijvoorbeeld een sociaal-ecologisch referentiekader hanteert en het gezin als geheel beschouwt, toetst hij/zij hypothesen over cohesie, expressiviteit, organisatie en conflict. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van de gezinsklimaatschaal.

Gestandaardiseerde gezinsvragenlijsten dragen bij aan de objectivering van de diagnostiek. Omdat ze zijn genormeerd, ontstaat meer inzicht in de ernst van de gezinsproblemen. Gezinsvragenlijsten zijn over het algemeen meer betrouwbaar en valide dan gesprekken of observaties.

Beperkingen van gezinsdiagnostische instrumenten in een systematisch diagnostisch proces

Voor een systematisch diagnostisch proces is consistentie in oordeelsvorming een belangrijke voorwaarde. Het is bijvoorbeeld niet mogelijk dat een diagnosticus vanuit een gedragstheoretisch referentiekader verklaart en toetst en vervolgens een psychodynamische behandeling adviseert. Met de keuze voor een bepaald gezinsinstrument maakt de diagnosticus dus tegelijkertijd de keuze voor een theoretisch referentiekader van waaruit hij/zij de problemen verklaart en hulpverlening indiceert.

Het wordt hierdoor moeilijker om alternatieve hulpvormen vanuit een eclectische benadering te overwegen, wat een belangrijke systeemeis is voor de indicatiestelling in Bureau Jeugdzorg. Wanneer de diagnosticus vanuit verschillende interventiemogelijkheden bijbehorende gezinsvragenlijsten heeft, kan hij/zij bepalen hoe goed de hulpvraag van een cliënt past bij een bepaalde interventie. Hierdoor krijgen gezinsvragenlijsten ook een functie bij het kiezen uit alternatieve interventies.

Conclusie

Gezinsdiagnostische instrumenten hebben zowel mogelijkheden als beperkingen voor de diagnosticus en cliënt. Ze kunnen de kwaliteit van gezinsdiagnostiek en -hulpverlening verbeteren. De handelingsgerichtheid van gezinsdiagnostische instrumenten heeft een diagnosticus zelf in de hand door ze alleen af te nemen wanneer ze relevant zijn voor een beslissing. Ze zijn een waardevolle aanvulling op gesprek en observatie, maar het is niet de bedoeling dat ze gesprek en observatie vervangen. Het gaat om een combinatie van standaardisering en (geëxpliciteerde) klinische intuïtie.

Stadia van verandering (Prochaska, 2001)

Het transtheoretische model beschouwt verandering als een proces, bestaande uit zes stadia:

1. Voorbeschouwing: de cliënt heeft nog geen intentie om gedrag op de korte termijn te veranderen. De meeste individuen in dit stadium zijn zich nog onbewust van hun problemen. Als cliënten in dit stadium zichzelf aanmelden voor psychotherapie, doen ze dit vaak vanwege druk uit de omgeving.

2. Overpeinzing: de cliënt is zich ervan bewust dat er sprake is van een probleem en denkt hij/zij er serieus over na om hieraan te werken, maar is er nog geen betrokkenheid getoond om actie te ondernemen. Mensen blijven vaak langdurig in dit stadium vastzitten.

3. Voorbereiding: het is de cliënt niet gelukt om het afgelopen jaar actie te ondernemen, maar is hij/zij van plan om dit in de komende maand actie te doen. In dit stadium is er sprake van enige kleine gedragsveranderingen, maar is nog geen criterium bereikt voor effectieve actie, zoals stoppen met roken. Echter, de cliënt is van plan om deze actie in de nabije toekomst te ondernemen.

4. Actieve verandering: de cliënt verandert zijn/haar gedrag, ervaringen en omgeving om problemen op te lossen.

5. Consolidatie: de cliënt werkt eraan om de winst die tijdens het stadium van actie behaald is, vast te houden en om een terugval te voorkomen.

6. Beëindiging: de cliënt heeft het veranderproces voltooid en is het niet langer noodzakelijk om te werken aan de preventie van een terugval.

In ieder stadium zorgen verschillende veranderprocessen voor de optimale vooruitgang. Het koppelen van veranderprocessen aan de verschillende stadia vereist dat de therapeutische relatie wordt gekoppeld aan het veranderstadium waarin de cliënt zich bevindt. Bovendien verandert de therapeutische relatie als de cliënt van het ene naar het andere stadium gaat.

Onderzoek

Het transtheoretische model stelt dat verschillende veranderprocessen in verschillende mate effectief zijn in bepaalde stadia van verandering. Veranderprocessen die worden geassocieerd met de ervaringsgerichte, cognitieve en psychoanalytische oriëntaties zijn het meest bruikbaar tijdens de vroegere stadia van voorbeschouwing en overpeinzing. Tijdens de stadia van actie en behoud zijn daarentegen veranderprocessen bruikbaar die worden geassocieerd met ervaringsgerichte en gedragsmatige oriëntaties. Onderzoek heeft aangetoond dat verschillende veranderprocessen inderdaad in verschillende veranderstadia in verschillende mate effectief zijn.

De houding van de therapeut kan in ieder stadium anders worden gekarakteriseerd:

1. Voorbeschouwing: de therapeut neemt de rol aan van een verzorgende ouder in interactie met een defensieve jongere, die aangetrokken als afgestoot wordt door de vooruitzichten van het onafhankelijk worden.

2. Overpeinzing: de therapeut neemt de rol aan van een Socratische leerkracht, die de cliënt aanmoedigt om te komen tot eigen inzichten in zijn/haar probleem.

3. Voorbereiding: de therapeut neemt de rol aan van een ervaren coach, die een goed wedstrijdplan kan bedenken of het plan van de cliënt kan beoordelen.

4. Actieve verandering/Consolidatie: de therapeut neemt de rol aan van een consultant, die advies en steun kan bieden wanneer de vooruitgang niet zo soepel verloopt als verwacht.

Veranderstadium als voorspeller van behandeluitkomst

Uit onderzoek blijkt dat variabelen die gerelateerd zijn aan het veranderstadium de beste voorspellers zijn van voortijdig stoppen (‘dropout’) met de behandeling. Dit geldt voor uiteenlopende problemen, waaronder een drugsverslaving, overgewicht en psychiatrische stoornissen.

De mate waarin een cliënt vooruitgaat, is een functie van het veranderstadium waar hij/zij zich voorafgaand aan de behandeling in bevond. Als de cliënt in de eerst maand van de behandeling van het ene stadium naar het volgende stadium gaat, is de kans twee keer zo groot dat hij/zij in het komende half jaar actie onderneemt.

Proactieve behandeling

Psychotherapie hanteert traditioneel gezien een passief perspectief op de relatie tussen therapeut en cliënt. Echter, uit onderzoek blijkt dat er twee veranderingen zijn in de manier waarop de therapeut de cliënt benadert die de kans vergroten dat mensen de hulp krijgen die ze nodig hebben:

• Proactief uitreiken naar de cliënt en hem/haar therapeutische diensten bieden

• De hulp aanpassen aan het stadium van verandering waarin de cliënt zich bevindt

Onderzoeksbeperkingen

Geen van de empirische studies naar het construct van veranderstadia heeft het verband onderzocht tussen de relationele stijl van de therapeut en de uitkomsten van de therapie. In plaats daarvan richt het beschikbare onderzoek zich op het voorspellende nut van de stadia van verandering in termen van uitkomsten en voortijdig stoppen met behandeling, het verschillende gebruik van de veranderproces in verschillende veranderstadia en de relatieve effectiviteit van verschillende behandelvormen. Daarnaast heeft de meerderheid van de studies zich gericht op zelfhulp interventies voor verslaving.

Aanbevelingen voor therapeuten

De volgende aanbevelingen voor therapeuten worden gedaan:

• Beoordeel in welk stadium van verandering de cliënt zich bevindt.

• Wees er voorzichtig mee om alle cliënten te behandelen, alsof ze zich in het stadium van actieve verandering bevinden.

• Formuleer realistische doelen, ga één stadium tegelijk vooruit.

• Pas de therapeutische relatie en interventies aan het stadium van verandering aan, waar de cliënt zich in bevindt.

• Vermijd een mismatch tussen veranderstadium en veranderproces. Er zijn twee veelvoorkomende mismatches:

• Sommige therapeuten gebruiken met name veranderprocessen die bedoeld zijn voor het stadium van voorbeschouwing (bewustwording, zelf re-evaluatie), terwijl ze richting het stadium van actieve verandering gaan. Deze therapeuten problemen gedrag te veranderen door middel van het vergroten van het bewustzijn. Echter, inzicht alleen leidt niet altijd tot een gedragsverandering.

• Sommige therapeuten maken met name gebruik van veranderprocessen voor het stadium van actieve veranderingen (bekrachtiging, stimuluscontrole, counterconditionering), zonder de vereiste taken in het stadium van voorbeschouwing en overweging te hebben volbracht. Actie zonder inzicht leidt vaak tot tijdelijke verandering.

• Gebruik een proactieve benadering in populatiegebaseerde behandelingen.

Strategieën als oudertraining niet effectief is (Scott & Dadds, 2009)

Meestal zijn op de sociale leertheorie gebaseerde oudertrainingen effectief voor gezinnen met een kind met gedragsproblemen. Echter, er zijn altijd gevallen waarin het gezin geen verandering vertoont. In deze gevallen gebruikt een therapeut verschillende strategieën, afhankelijk van de specifieke omstandigheden. Dit wordt de eclectische benadering genoemd. Echter, deze tactiek kan positieve, negatieve of geen effecten hebben, omdat het individueel en ongespecificeerd is. Daarnaast is het voor anderen moeilijk om deze aanpak te repliceren. Daarom wordt in dit artikel een meer systematische benadering voorgesteld. Er worden vier theorieën besproken, die nuttig zijn voor interventies met moeilijke gezinnen waarvoor de gestandaardiseerde sociale leertheoriebehandeling ineffectief is:

• Hechtingstheorie

• Systeemtheorie

• Cognitieve attributietheorie

• Gedeelde empowerment/motivationeel interviewen

Sociale leertheorie

De sociale leertheoriestelt dat wanneer het gedrag van het kind onmiddellijk wordt beloond, bijvoorbeeld door middel van aandacht of goedkeuring door ouders, de kans groter is dat hij/zij dit gedrag opnieuw zal vertonen, terwijl de kans hierop kleiner wordt, als het gedrag van het kind wordt bestraft of genegeerd.

Patterson stelt dat er in gezinnen met een kind met gedragsproblemen twee processen werkzaam zijn:

• Ouders modelleren antisociaal en agressief gedrag, waardoor het kind dit ook leert.

• Er is sprake van een bekrachtigingsval (‘reinforcement trap’):

• Een ouder vraagt iets aan het kind, het kind protesteert met aversief gedrag en de ouder laat het verzoek vallen. Hierdoor leert het kind dat het iets onplezierigs kan vermijden door onwenselijk gedrag te vertonen, waardoor de kans groter is dat hij/zij dit gedrag in de toekomst zal herhalen. Naarmate de ouders steeds agressiever wordt in een poging het kind te laten gehoorzamen, leren zij dat agressie effectief is.

• Hoe meer ongewenst gedrag een kind vertoont, hoe minder zijn/haar positieve gedrag wordt bekrachtigd.

Verschillende effectieve gedragsinterventies zijn gebaseerd op de sociale leertheorie. Deze theorie biedt duidelijke principes voor het direct veranderen van opvoedgedrag dat gedragsproblemen van het kind bevordert of in stand houdt. De nadruk ligt op enerzijds toenemende warmte en beloningen voor positief gedrag en anderzijds het stellen van duidelijke grenzen en gevolgen voor ongewenst gedrag.

De sociale leertheorie kent echter enkele beperkingen:

• De sociale leertheorie definieert beloningen en straffen op empirische wijze: opvoedgedrag wordt als belonend gezien als het gedrag van het kind versterkt en als bestraffend als het gedrag van het kind wordt verzwakt. Echter, bestaande interventies omvatten zelden een assessment van welke opvoedgedragingen belonend en bestraffend zijn. Er wordt vanuit gegaan dat aandacht belonend is, dat een time out bestraffend is, enzovoorts. De sociale leertheorie bespreekt niet hoe en waarom aandacht belonend is. De hechtingstheorie kan hierin aanvullend zijn, met name wanneer aandacht niet belonend is.

• De sociale leertheorie richt zich enkel op zichtbaar gedrag. Echter, het komt regelmatig voor dat ouders wel weten hoe ze zich zouden moeten gedragen, maar niet in staat zijn om deze kennis toe te passen, omdat ze sterke overtuigingen hebben die met deze gedragsverandering in tegenspraak zijn. Het besteden van aandacht aan deze gedachten en gevoelens is cruciaal voor de effectiviteit van de behandeling, maar bestaande handleidingen bespreken niet hoe dit gedaan kan worden. De attributietheorie biedt principes om te werken met overtuigingen van ouders over hun kind en andere gezinsleden.

• De sociale leertheorie richt zich traditioneel gezien op ouder-kind interacties, maar deze zijn afhankelijk van bredere netwerken, bijvoorbeeld de relatie tussen ouders zelf. Hierbij kan de systeemtheorie aanvullend zijn.

• De sociale leertheorie geeft geen handvatten voor hoe om te gaan met gezinnen die niet gemotiveerd zijn of de behandeling voortijdig willen beëindigen. Dit kan worden geboden aan de hand van gedeelde empowerment en motivationeel interviewen.

Hechtingstheorie

Bowlby’s hechtingstheorie richt zich op de aard, het belang en de functie van de band tussen een kind en zijn/haar ouders. Hechting heeft betrekking op de manier waarop de ouder het kind beschermt en een gevoel van emotionele veiligheid biedt, wat een veilige basis voor exploratie vormt. Vroege hechtingservaringen vormen de ontwikkeling niet op een vaste, deterministische manier. De hechtingstheorie erkent het emotionele belang van een veilige hechtingsfiguur, die responsief is voor de behoeften van het kind, vooral in tijden van stress. Als een kind niet veilig gehecht is, vertoont hij/zij in stressvolle situaties verschillende maladaptieve gedragspatronen richting moeder, vader en anderen.

Een meta-analyse heeft aangetoond dat interventies die op de hechtingstheorie gebaseerd zijn, leiden tot matige verbeteringen in sensitiviteit van ouders en veiligheid van de hechting. Deze interventies zijn effectief voor de meer ernstige gevallen met een gedesorganiseerd, verstoord hechtingspatroon. De auteurs benadrukken de aanvullende waarde van aspecten van de hechtingstheorie in de behandeling van gedragsproblemen.

Aanhankelijk gedrag van een jong kind kan troostgedrag uitlokken, maar kan ook leiden tot negatieve reacties die het aversieve aanhankelijke gedrag versterken. In extreme gevallen raken kind en ouder gevangen in een cyclus van nabijheid zoeken en afwijzing, waarbij het kind steeds meer ongewenst gedrag ontwikkelt om de aandacht van de verzorger te trekken. Het kind misdraagt zich dan niet om aandacht te krijgen, maar voor alle hechtingsdynamieken die de disciplinerende interacties met zich meebrengen. Het aantal positieve ouder-kind interacties neemt af en rustige interacties betreffen praktische en ‘hechtingsneutrale’ kwesties.

Veel gezinnen die een oudertraining hebben gevolgd die op de sociale leertheorie is gebaseerd, kunnen belonende en bestraffende strategieën correct toepassen. Echter, de behandeling is soms ineffectief, omdat de beloningsstrategieën nog steeds ‘hechtingsneutraal’ zijn en de nieuwe disciplinerende procedure nog steeds hechtingsdynamieken biedt. In deze gevallen zal een interview of observatie onthullen dat het gebruik van beloningen materialistisch en saai is en weinig biedt, waardoor het kind zich geliefd voelt.

De sociale leertheorie principes zijn alleen effectief als de beloningen meer emotie, tijd samen en uitingen van liefde omvatten dan de straffen. Het kan voor ouders moeilijk zijn om dit in de praktijk te brengen. Voorbeeld: een kind dat op verzoek van ouders een pen aangeeft, krijgt waarschijnlijk een minder sterke emotionele reactie dan een kind dat in reactie op dit verzoek ‘rot toch op’ zegt. Het kind dat aan het verzoek gehoorzaamt, krijgt op z’n hoogst een kleine beloning, terwijl de ongewenste reactie een extreem emotionele reactie van ouders uitlokt. De hechtingstheorie stelt dat ouders met een kind met gedragsproblemen op iedere kleine positieve gedraging moeten reageren met liefde, waardering en emotie. Ouders zouden op wangedrag moeten reageren door een positieve hechting te behouden, terwijl ze het kind kalm een time out geven.

Systeemtheorie

Aan structurele gezinstherapie ligt de theorie ten grondslag dat problemen het gevolg zijn van een ongeschikte gezinsstructuur en –organisatie. De therapeut richt zich op de grenzen tussen het ouderlijke subsysteem, het kind subsysteem en overige familieleden. Het gezin wordt gedefinieerd in termen van ruimtelijke relaties, variërend van verstrikt (‘enmeshed’) naar onbetrokken (‘disengaged’). Een gezond gezin bestaat uit een ouderlijk subsysteem, waarin ouders coöperatief voor de kinderen zorgen, maar ook tijd hebben voor liefde en vriendschap. Het kind subsysteem is duidelijk afgescheiden van het ouderlijk subsysteem, net als andere familieleden en vrienden. De ouders handelen als uitvoerend systeem en kunnen effectief functioneren om gezinsproblemen op te lossen. Gezinnen met een kind met gedragsproblemen vertonen vaak verstoringen in dit patroon. Als een interventie zich op het teamwork aspect van ouderlijke relaties richt, kan dit bevorderlijk zijn voor de kinduitkomsten.

De interventie kan zich eveneens richten op het kind subsysteem. Een veelvoorkomend probleem is dat de ‘zich beter gedragende’ broers en zussen een betere relatie met ouders hebben en meer door hen worden beschermd. Er vormt zich dan een subsysteem met de ouders en het kind zonder gedragsproblemen, waardoor het kind met gedragsproblemen zich buitengesloten voelt. In deze gevallen is het vaak ineffectief om gebruik te maken van principes als time outs. Er zijn strategieën nodig, waarbij het ouderlijk subsysteem wordt gescheiden van het kind subsysteem. De ouders dienen geen aandacht te besteden aan klikken en dienen de principes op beide kinderen toe te passen, bijvoorbeeld door tijdens ruzies beide kinderen te bestraffen.

Attributietheorie

De attributietheorie biedt principes voor het veranderen van attributies van ouders, die gedragsveranderingen blokkeren. Deze theorie stelt dat men andermans gedrag interpreteert in termen van stabiel versus tijdelijk, intern versus extern en globaal versus specifiek. Mensen in een negatieve relatie zijn geneigd om elkaars negatieve gedrag toe te schrijven aan stabiele, interne en globale factoren, terwijl ze elkaars positieve gedrag toeschrijven aan tijdelijke, externe en specifieke factoren.

Ouders van een kind met gedragsproblemen ontwikkelen problematische attributies over de betekenis van het gedrag van hun kind. Dit vormt een risicofactor voor het implementeren van een traditionele oudertraining. Een strategie om problematische attributies om te buigen, is door ze bespreekbaar te maken. De hoop is dan dat veranderingen in de ouder-kind interacties leiden tot herziening van de problematische attributies en vervanging door meer constructieve alternatieve attributies. Echter, als attributies het proces blijven blokkeren, kunnen ze ook worden aangepakt middels klassieke cognitieve benaderingen.

Gedeelde empowerment en motivationeel interviewen

In gezinnen met een kind met gedragsproblemen is de aanvankelijke motivatie vaak laag en worden oudertrainingen vaak voortijdig beëindigd. De sociale leertheorie benadrukt dat de therapeut de verwachtingen duidelijk moet maken aan ouders en de ouders moet complimenteren, wanneer zij het programma implementeren. Tevens wordt een collaboratieve benadering aanbevolen, waarbij alles in overleg met ouders wordt bepaald. Echter, soms zijn deze strategieën onvoldoende en leiden ze zelfs tot weerstand. Motivatie van en coöperatie door ouders worden versterkt door gebruik te maken van een stadiamodel, waarbij didactische input wordt uitgesteld tot het vertrouwen van de cliënt is toegenomen door ouders voldoende tijd te geven om hun zorgen te uiten.

In het kader hiervan zullen er twee theoretische posities worden besproken. Het gedeelde empowerment model benadrukt teamwork en empowerment van ouders om de motivatie te vergroten en de kans te verkleinen dat ouders voortijdig stoppen met de training. Wanneer ouders niet gemotiveerd zijn en dreigen te stoppen met de training, wordt geadviseerd om een motivationele interviewbenadering aan te nemen in plaats van de ouders te dwingen om te doen wat de therapeut aanbeveelt.

Gedeelde empowerment

Verschillende gedeelde empowerment technieken zijn nuttig. Het therapeutische team wordt beschouwd als bestaande uit experts die elkaar aanvullen, namelijk de ouders, die deskundig zijn over de behoeften, aspiraties en sterke en zwakke punten van het gezin, en de therapeut, die deskundig is over de mentale gezondheid en behandeling van kinderen. Alle informatie en beslissingen worden openlijk door het team gemaakt.

Weerstand wordt beschreven in termen van communicatie door ouders dat er iets niet goed gaat. Wanneer ouders weerstand bieden, dient de therapeut een stapje terug te nemen en zich te excuseren voor het feit dat hij/zij te snel heeft gehandeld, zonder volledig te begrijpen waar de ouders behoefte aan hebben.

Er zijn een aantal risico’s bij het proberen te motiveren van het gezin:

• Het kan moeilijk zijn om nuttige therapie te geven en tegelijkertijd een goede werkrelatie op te bouwen met het ouderlijk subsysteem.

• Het kan moeilijk zijn om met beide ouders een vertrouwensrelatie op te bouwen. De therapeut dient ervoor te zorgen dat alle gezinsleden zich gehoord voelen en dient alle perspectieven in een grotere conceptualisering te integreren.

• Moeilijke kwesties, zoals misbruik en geweld of attributies van ouders over het gedrag van het kind, worden niet besproken of besproken op een manier waardoor ouders zich beschuldigd voelen. In een eerste sessie dienen deze kwesties sensitief, maar expliciet besproken te worden en geïntegreerd te worden in de gezamenlijke conceptualisering en het behandelplan.

Motivationeel interviewen

Motivationeel interviewen is een cliëntgerichte, directieve methode voor het vergroten van de intrinsieke motivatie voor verandering door ambivalentie op te sporen en op te lossen. De therapeut dient open vragen te stellen, beide kanten van een vraag of gedraging te erkennen, reflectief te luisteren en de boodschap van de gesprekspartner in eigen woorden samen te vatten voordat hij/zij de overstap maakt naar het ‘verandergesprek’ (‘change talk’). In het verandergesprek dienen ouders de nadelen van de huidige situatie te erkennen, het voordeel van verandering te erkennen, optimisme te uiten over verandering en een intentie te uiten om te veranderen.

Het motivationele interview dient te worden gebruikt wanneer men weinig externe controle over de situatie heeft, bijvoorbeeld bij aanvankelijke motivatie als de ouder (of het kind of de leerkracht) twijfelachtig is over het beginnen van de behandeling of bij het accepteren van een perspectief dat door testresultaten wordt gesuggereerd.

Conclusie

De auteurs suggereren dat de therapeut de besproken in theorieën in de eigen relatie met ouders toe kan passen:

• Sociale leertheorie: principes van bekrachtiging en bestraffing.

• Hechtingstheorie: de hechtingsprincipes volgen, zodat de therapeut-ouder relatie voorspelbaar en betrouwbaar is.

• Systeemtheorie: duidelijk maken welke sessies door welke gezinsleden bijgewoond dienen te worden.

• Attributietheorie: ouders dienen de ruimte te krijgen om te praten over hun attributies over het kind, henzelf als ouders en het gezin in het geheel.

• Gedeelde empowerment: ter bevordering van de intrinsieke motivatie.

Toekomstig onderzoek dient uit te wijzen of de hierboven besproken benadering daadwerkelijk effectief is.

Ecologische benadering van kind- en gezinspsychologie (Stormshak & Dishion, 2002)

Bronfenbrenner’s sociale ecologische ontwikkelingstheorie stelt dat de ontwikkeling van kinderen ingebed is in meerdere relaties en contexten. Deze theorie richt zich op zowel de context als de interacties tussen systemen, die het kind beïnvloeden. In dit model is het kind de binnenste cirkel en de omgeving een aantal structuren om het kind heen, die ieder een unieke invloed op de ontwikkeling van het kind uitoefent.

Het ecologische raamwerk is geen ‘theorie’ van ontwikkeling, maar is een heuristisch raamwerk dat helpt bij het onderscheiden van de verschillende niveaus van invloeden op ontwikkeling. Deze verschillende niveaus van invloeden zijn van groot belang bij het formuleren van een casusconceptualisering en bij het ontwikkelen van effectieve interventies.

Ondanks het aantal effectieve onderzoeksprogramma’s dat op het ecologische model is gebaseerd, bestaat er een kloof tussen interventiewetenschap en daadwerkelijke hulpverlening aan kinderen en gezinnen. Veel behandelingen zijn nog steeds enkel op het kind gericht. Voor dit gebrek aan implementatie bestaan verschillende redenen, waaronder een gebrek aan financiële middelen en beperkte training in de ecologische benadering van hulpverlening. Daarnaast worden ecologische modellen vaak ontwikkeld als op zichzelf staande programma’s, die gekocht en verspreid kunnen worden, maar die zelden ‘vanaf de binnenkant’ worden ontworpen, zodat ze geïmplementeerd kunnen worden in bestaande hulpverleningssystemen.

Ecologische assessment

In een traditioneel therapiemodel vloeit de assessment voort uit het probleem. Dit model is gebaseerd op tekorten in plaats van op sterke punten, omdat de verzamelde data gericht zijn op het probleemgedrag. Het ecologische model hanteert een andere benadering van assessment. De assessment wordt uitgevoerd in de belangrijke ontwikkelingsdomeinen en contexten. Het doel is om informatie te verzamelen over de ontwikkeling van het kind in verschillende contexten. De nadruk ligt minder op het probleem en er wordt meer actief gezocht naar sterke punten van het kind.

Kindniveau

Verschillende factoren op het kindniveau zijn beïnvloedbaar. Echter, het is belangrijk om ook de niet-beïnvloedbare factoren te beoordelen en in de behandeling te integreren. Bewustzijn van een bepaalde kwetsbaarheid en handvatten bieden om hiermee om te gaan, kunnen negatieve uitkomsten voorkomen. Binnen het ecologische model zijn kindbehandelingen doelgericht en gecoördineerd met hulpverlening op andere niveaus.

Gezinsniveau

Tekorten in de opvoedvaardigheden en gezinsdisfunctie kunnen bijdragen aan problemen van het kind. Huwelijksproblemen en co-ouderschapproblemen kunnen een negatief effect hebben op zowel de opvoedvaardigheden als het functioneren van het kind. Tevens kunnen huwelijksproblemen samenhangen met psychopathologie van ouders, zoals depressie en drugsgebruik. Het is belangrijk om de gezinscontext van kinderen met psychologische problemen mee te nemen in de assessment en behandeling.

Overige niveaus

Tot slot is het van belang om ook aandacht te besteden aan school, leeftijdsgenoten en de gemeenschap. De gemeenschap betreft bijvoorbeeld armoede en cultuur.

De ‘family check-up’

De ‘family check-up’ (FCU) is een korte interventie, gericht op het ondersteunen van de sterke punten van ouders en op het vergroten van de motivatie om maladaptief opvoedgedrag te veranderen. De interventie omvat drie sessies: een aanvankelijk interview, een assessmentsessie en een feedbacksessie. Gezinnen die meer steun nodig hebben, vormt de FCU de eerste fase van een behandelprogramma, dat zich richt op meerdere niveaus van de ecologie van het kind.

Aanvankelijk interview

Bij voorkeur vindt het aanvankelijke interview plaats bij het gezin thuis. Door goed te luisteren, kan de therapeut een eerste indruk krijgen van de sterke en zwakke punten binnen het gezin. Door middel van reflectief luisteren kunnen de therapeut en ouders mogelijke discrepanties exploreren tussen de huidige situatie en de gewenste situatie. Het gezin moet tijdens het eerste contact worden geïnformeerd over zowel de praktische zaken met betrekking tot de assessment als de rationale voor de assessment.

Assessmentsessie

De meetinstrumenten voor de assessment worden geselecteerd op basis van het ecologische model van de ontwikkeling van probleemgedrag. De assessment geeft feedback over verschillende gebieden van de ontwikkeling: gezinsmanagement en interactieprocessen, invloeden van leeftijdsgenoten, kindkenmerken en contextuele invloeden.

Feedbacksessie

Vier elementen bieden het raamwerk voor feedback:

• Centraliteit van opvoeding: directe observaties van ouder-kind interacties geven informatie over belangrijke gezinsmanagementpraktijken die geschikt zijn voor het ontwikkelingsniveau van het kind.

• Schadebeperking: als uit de assessment blijkt dat er in een gezin sprake is van meerdere probleemgebieden, is het belangrijk om een perspectief van schadebeperking aan te nemen, waarbij adviezen worden gegeven om schade als gevolg van pathologische processen te beperken. Verbeteringen in het gedrag van het kind, opvoedpraktijken of andere doelen worden even op de achtergrond geplaatst om eerst te zorgen voor een veilige, stabiele gezinsomgeving.

• Aanpassen van feedback: de manier waarop feedback wordt gegeven, dient te worden aangepast aan de specifieke gezinssituatie. Wanneer een gezin bijvoorbeeld veel meer risico- dan protectieve factoren heeft, kan feedback in stadia worden gegeven om de motivatie en optimisme over verandering te behouden. Zo kan eerst feedback worden gegeven op het gebied van leeftijdsgenoten, en wordt de feedback voor de andere gebieden pas gegeven wanneer de problemen op het gebied van leeftijdsgenoten zijn opgelost.

• Bevorderen van motivatie: een belangrijk doel is het identificeren van sterke punten in het gezin. Er moet worden gestreefd naar een 4:1 ratio van protectieve en risicofactoren. Zelfs in de meest complexe gezinssituaties, kan de deelname van ouders aan FCU worden benadrukt als positieve indicatie voor betrokkenheid bij hun kind en motivatie om te veranderen.

De feedbacksessie kan in vier fasen worden verdeeld:

1. Ouders bespreken hun zelf-assessment, gebaseerd op hun ervaringen in het assessmentproces. Op basis hiervan kan informatie worden verkregen over hun benadering van gedragsverandering, over hun niveau van inzicht, over de gezinsdynamieken en kwesties die niet in de assessment naar voren zijn gekomen.

2. Verheldering en ondersteuning.

3. Samenvatten van feedback aan gezinnen.

4. De therapeut en ouders werken samen om mogelijkheden te bedenken om het gezinsleven te verbeteren en de ontwikkeling van het kind te verbeteren.

Opties

Ouders zijn eerder geneigd om verandering te overwegen, wanneer er keuze is tussen verschillende interventie-opties. Het ‘menu’ wordt in overleg met ouders samengesteld en bestaat uit minstens twee keuzemogelijkheden. Eén van deze mogelijkheden is dat er geen actie wordt ondernomen.

Huidige hulpverlening

Veel van de huidige hulpverlening voor kinderen en gezinnen is gebaseerd op hulpverlening voor volwassenen, die grotendeels gebaseerd is op taalvaardigheden. Echter, hulpverlening voor kinderen en gezinnen kan niet effectief zijn wanneer het uitsluitend in talige vorm wordt aangeboden. Hiervoor zijn verschillende redenen:

• Kinderen verschillen in hun niveau van taalontwikkeling.

• Kinderen ontwikkelen in de context van relaties, die het maladaptieve gedrag in stand houden, bekrachtigen of ontmoedigen. Zonder aandacht voor deze relaties, zal behandeling niet effectief zijn.

• Kinderen leren op basis van ervaring. Interventies die gewenst gedrag aanleren in de context van de therapeutische relatie, maar dit niet uitbreiden naar de daadwerkelijke omgeving, zullen tekortschieten in de generalisering van het gedrag naar andere contexten.

Ecologische hulpverlening

Het medische model biedt het kader voor gezinstherapie. In dit model is er een behandeling met een gespecificeerde dosis. De ziekte wordt bij een specifieke dosis genezen. Veel gezinstherapeuten veronderstellen dat hoe meer sessies er gegeven worden, hoe beter de uitkomsten zijn. Echter, er is weinig bewijs voor deze aanname. Studies hebben geen indicaties gevonden voor samenhang tussen klinisch significante verandering en het aantal sessies.

Het is mogelijk dat de dosis van gezinstherapie gerelateerd is aan de grootte in plaats van de klinische significantie van verandering. Echter, ook uit een analyse van statistisch betrouwbare verandering blijkt dat er geen samenhang bestaat tussen het aantal sessies en het niveau van verandering.

Concluderend kan worden gesteld dat het niet duidelijk is hoe verandering in gang wordt gezet en in stand wordt gehouden tijdens gezinstherapie. Een uniek kenmerk van mentale gezondheidszorg is betrokkenheid en motivatie van de cliënt. Het is niet voldoende dat de hulpverlener weet wat de oplossing is. Om opvoeders bij het veranderproces te betrekken, moet met hen worden samengewerkt. Hierbij kan gebruikt worden gemaakt van het motivationele interview. Daarnaast dient aandacht te worden besteed aan kwesties, anders dan het probleemgedrag, zoals huwelijksproblemen of een depressie van een van de ouders.

Op basis van de beperkte samenhang tussen het aantal sessies en positieve uitkomsten, is een model van hulpverlening waarbij behoud van de gezondheid centraal staat mogelijk meer geschikt voor kinderen en adolescenten met probleemgedrag. Een voorbeeld van dit model kan gevonden worden in de tandheelkunde, waarbij er bijvoorbeeld periodieke controles plaatsvinden en interventies gebaseerd worden op assessments.

Samenvattend pleit het ecologische model voor een model van hulpverlening waarbij het gezondheidsbehoud centraal staat en dat de volgende elementen omvat:

• Frequente controles in belangrijke ontwikkelingstransities of bij individuen die kwetsbaar zijn.

• Hulpverlening die gebaseerd is op assessment in plaats van theorie.

• Een menu van mogelijke vrijwillige interventies, die empirisch bewezen zijn.

• Een focus op dimensies van de mentale gezondheid, die systemisch verbonden zijn in een gezin.

Implicaties en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek

In het traditionele model wordt na de assessment een plan van aanpak opgesteld en geïmplementeerd. Dit model is grotendeels afgeleid van therapie bij volwassenen en is gebaseerd op een aantal aannames over het functioneren van cliënten, die niet altijd kloppen bij het werken met kinderen en gezinnen. Zo zijn in de meeste ecologische systemen niet alle leden bereidwillige participanten. Vaak biedt minstens één gezinslid of één lid van het bredere ecologische systeem weerstand tegen het proces van verandering. Denkend aan het model van veranderstadia, is het bijna onmogelijk voor alle leden van een systeem om zich in hetzelfde stadium van verandering te bevinden. Daarnaast leidt disfunctie binnen het systeem tot probleemgedrag, dus is de kans op consensus klein.

Het proces van assessment en behandeling vanuit een ecologisch perspectief omvat drie elementen:

• Assessmentfase

• Case management fase: de verandering wordt ‘georganiseerd’. Wie zijn de ‘speerpunten’ van de behandeling? Waar zal de behandeling plaatsvinden? Wie zal welke aspecten van de behandeling aanbieden? Actieve weerstand wordt geïdentificeerd en geïntegreerd in het behandelmodel. De opvoeders worden beoordeeld ten aanzien van hun bereidheid om aan de behandeling deel te nemen en hun betrokkenheid om te veranderen.

• Behandelfase

Geschikte interventiestrategieën in dit model omvatten verschillende systemische interventies, die gericht zijn op verandering binnen en tussen systemen.

Affectieve problemen

Het is ironisch dat er in de mentale gezondheidszorg een tweedeling wordt gemaakt in behandelingen voor enerzijds angst en depressie en anderzijds externaliserende problemen. Dit onderscheid kan ter discussie worden gesteld, onder andere vanwege de hoge comorbiditeit tussen affectieve symptomen en gedragsproblemen. De meerderheid van de ecologische interventies zijn voor externaliserende problemen ontwikkeld en gevalideerd. Tot op heden is er weinig onderzoek gedaan naar gezinskwesties bij het behandelen van angst en depressie bij kinderen en jongeren.

De therapeut

De kind- en gezinspsychologie integreert meerdere disciplines in een veelomvattend raamwerk. Effectieve therapeuten moeten beschikken over competentie op verschillende gebieden, waaronder de ontwikkeling van het kind, kind-gezin interventies, ontwikkelingspsychopathologie en onderzoeksmethoden. Therapeuten die hulpverlening bieden aan kinderen en gezinnen zonder adequaat opgeleid te zijn, verwijzen veel gezinnen voor aanvullende diensten door naar andere hulpverleners. Dit doet tekort aan een ecologisch behandelplan voor kinderen en gezinnen. Allereerst gaan veel gezinnen uiteindelijk niet naar de hulpverlener naar wie ze verwezen zijn. Daarnaast besteedt de nieuwe therapeut vaak tijd en geld aan het opnieuw beoordelen van het gezin. Tot slot begrijpen de meeste mensen het verschil tussen alle verschillende disciplines niet. Zij raken in de war door het hulpverleningsmodel, waardoor ze niet in staat zijn om zich te richten op verandering en de interventie.

Therapeuten die met kinderen en gezinnen werken, wordt vaak gevraagd op basis van welke theoretische oriëntatie zij werken. Vanuit het ecologische model is de theorie van verandering ecologisch: als er veranderingen plaatsvinden in systemen in de ontwikkelingscontext van het kind, zullen er veranderingen plaatsvinden in het gedrag van het kind. Verschillende theorieën kunnen als hulpmiddel worden gebruikt om op verschillende niveaus verandering teweeg te brengen. Toekomstig onderzoek moet zich richten op de vraag die velen hebben: voor wie, voor welke problemen en onder welke omstandigheden zijn welke interventies effectief?

De effectiviteit van Triple P (Trimbos Instituut, 2009)

Triple P

Triple P staat voor ‘Positief Pedagogisch Programma’ en is in Australië ontwikkeld. Dit programma biedt laagdrempelige opvoedingsondersteuning aan ouders met kinderen tot 16 jaar. Het doel is om emotionele en gedragsproblemen bij kinderen te voorkomen of verminderen door middel van het bevorderen van competent ouderschap. Triple P maakt onderscheid tussen vijf ondersteuningsniveaus.

Niveau 1: Universeel

• Massamediale anticiperende voorlichting over veelvoorkomende opvoedvragen en ontwikkelingsaspecten.

• Doelgroep: ouders die geïnteresseerd zijn in informatie over de opvoeding en het stimuleren van de ontwikkeling van kinderen.

• Uitvoering door: landelijke media en samenwerkende lokale en regionale instellingen.

Niveau 2: Selectief

• Gerichte informatie bij veelvoorkomende opvoedvragen, individueel advies van 2 keer 10 minuten of een groepsgericht aanbod van lezingen.

• Doelgroep: ouders met een specifieke vraag over het gedrag en/of de ontwikkeling van kinderen.

• Uitvoering door: professionals die frequent contact hebben met ouders, zoals peuterspeelzaalmedewerkers, interne begeleiders en huisartsen.

Niveau 3: Basiszorg

• Kortdurende individuele consultatie (1-4 sessies van 30 minuten), gericht op het versterken van opvoedvaardigheden.

• Doelgroep: ouders met beginnende opvoedproblemen of zorgen over de ontwikkeling van hun kind.

• Uitvoering door: JGZ-medewerkers, pedagogen van het opvoedbureau, (school)maatschappelijk werkers, MEE-consulenten.

Niveau 4: Intensieve vaardigheidstraining

• Drie varianten:

• 8-10 individuele sessies

• 8 groepssessies

• Zelfhulpprogramma

• Doelgroep: ouders van kinderen met ernstige gedragsproblemen, die gerichte training in opvoedvaardigheden nodig hebben.

• Uitvoering door: professionals in de geïndiceerde jeugdzorg of jeugd-GGZ, GGV (gespecialiseerde gezinsverzorging), MEE, speciaal onderwijs.

Niveau 5: Triple P Plus

• Intensief gezinsgericht programma: 10-18 sessies met keuzemodules gericht op het vergroten van pedagogische vaardigheden, omgaan met stress en relatieproblemen.

• Doelgroep: gezinnen met meervoudige gedragsproblemen van kinderen in combinatie met andere gezinsproblemen, zoals depressie, stress of relationele problematiek.

• Uitvoering door: instellingen voor geïndiceerde jeugdzorg of jeugd-GGZ.

Samen bieden de variabele aanbiedingsvormen op de verschillende niveaus een samenhangend systeem van interventies, dat ouders steun op maat kan bieden.

Theoretische onderbouwing

Triple P is op verschillende benaderingen en theorieën gebaseerd:

• Volksgezondheidsbenadering: Een verandering van gedragsproblemen op populatieniveau kan alleen worden bereikt, wanneer er iets in de maatschappelijke context verandert. Informatie en ondersteuning moeten breed toegankelijk zijn en algemeen geaccepteerd worden.

• Sociale leertheorie: Ouders en kinderen beïnvloeden elkaar wederkerig. Antisociaal gedrag van kinderen wordt voorspeld door dwingende en disfunctionele opvoedpatronen. Door ouders te leren op een positieve manier met hun kind om te gaan, kan antisociaal gedrag worden veranderd.

• Theorieën over gedragsverandering: Kennis over de strategieën die gebruikt kunnen worden om gedrag te veranderen.

• Ontwikkelingspsychologie van opvoeden: Het risico op emotionele en gedragsproblemen vermindert als ouders hun kind taal en sociale, ontwikkelings- en probleemoplossende vaardigheden in een ondersteunende omgeving aanleren.

• Sociale informatietheorie: Gedachten (verwachtingen, attributies, geloof) van ouders hebben een belangrijke invloed op bijvoorbeeld hun besluitvaardigheid, zelfbekwaamheid en de bedoelingen van hun gedrag. Triple P moedigt ouders aan om andere verklaringen te zoeken voor het gedrag van zowel hun kind als henzelf.

• Ontwikkelingspsychopathologie: Kennis over de risico en beschermende factoren voor de ontwikkeling van psychopathologie bij kinderen en adolescenten. Triple P richt zich op risicofactoren als een slechte opvoeding, relatieproblemen en stress bij de ouders.

• Zelfregulatie: Omdat opvoedingsondersteuning slechts tijdelijk is, is het belangrijk om de autonomie van ouders te versterken, zodat zij zelfstandige probleemoplossers worden. Ouders leren haalbare doelen te stellen voor zichzelf en hun kind en om een passende strategie te kiezen voor de oplossing van problemen. Vervolgens evalueren de ouders de gekozen aanpak en stellen deze desgewenst bij.

Effectiviteit: Internationaal onderzoek

Direct na afloop van Triple P, na 6 maanden en na 12 maanden rapporteren ouders een afname in gedragsproblemen en een verbetering van hun opvoedvaardigheden. Tevens rapporteren ze een toegenomen competentiebeleving. Met behulp van zelfrapportage worden middelgrote effecten gevonden. Daarnaast wordt de effectiviteit van Triple P aangetoond door middel van meer objectieve uitkomsten. Direct na de interventie is een kleine verbetering zichtbaar in geobserveerd ouder-kind gedrag. In de follow-upperiode (tot 12 maanden) nemen deze geobserveerde verbeteringen verder toe.

In de Verenigde Staten is een populatieonderzoek uitgevoerd, waarbij de effecten van het volledige Triple P programma werden vergeleken met de effecten van het reeds aanwezige zorgsysteem. Uit deze studie blijkt dat de effecten van het Triple P programma positief zijn: er is sprake van een afname in het aantal mishandelde kinderen, kinderen die uit huis worden geplaatst en kinderen die in het ziekenhuis worden opgenomen of behandeld in verband met letsel door mishandeling. Hierbij wordt de kanttekening geplaatst dat de situatie in Amerika niet direct vergelijkbaar is met Nederland, waardoor de onderzoeksresultaten niet generaliseerbaar zijn.

Effectiviteit: Nederlands onderzoek

In een Nederlandse studie werden ouders gevolgd die ofwel Gericht Advies Triple P (niveau 3) ofwel Standaard of Groep Triple P (niveau 4) aangeboden kregen. De studie had oorspronkelijk een quasi-experimentele opzet, waarbij beoogd werd een vergelijking te maken met de in Nederland reeds aanwezige ondersteuning. Echter, doordat het niet lukte een voldoende grote vergelijkbare controlegroep te werven, was deze vergelijking slechts in beperkte mate mogelijk.

Resultaten voor Gericht Advies Triple P (niveau 3)

Direct na afloop van Gericht Advies Triple P (niveau 3) en na 3 maanden rapporteerden ouders de volgende veranderingen:

• Middelgrote tot grote verbeteringen in hun opvoedgedrag

• Meer tevreden over eigen manier van opvoeden

• Verbeterde competentiebeleving

• Afname in emotionele problemen, gedragsproblemen en totale problemen van hun kind

Prosociaal gedrag nam alleen direct na afloop van Gericht Advies Triple P toe. Ouders die het reguliere aanbod hadden gekregen rapporteerden vergelijkbare verbeteringen in kindgedrag, maar de verbeteringen in opvoedgedrag en competentiebeleving waren bij deze groep minder groot. Echter, uit deze vergelijking mogen (in verband met de te kleine controlegroep) geen conclusies worden getrokken.

Resultaten voor Standaard en Groep Triple P (niveau 4)

Direct na afloop van Standaard en Groep Triple P (niveau 4) en na 3 en 6 maanden rapporteerden ouders de volgende veranderingen:

• Afname van gedrags- en emotionele problemen van hun kind

• Afname van disfunctionele opvoedpatronen

• Meer tevreden over eigen manier van opvoeden

• Verbeterde competentiebeleving

Mediatietherapie voor ouders met een kind met een pervasieve ontwikkelingsstoornis (Van der Veen-Mulders, 2002)

Introductie

Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de effecten van niet-medicamenteuze behandeling bij kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anders omschreven (‘pervasive developmental disorder not otherwise specified’; PDD-NOS). Bij stoornissen uit het autistisch spectrum blijkt dat gedragstherapie, met name mediatietherapie, effectief kan zijn in het aanleren van sociale en algemene vaardigheden die het kind in staat stellen beter te functioneren in het dagelijks leven. Bij mediatietherapie worden ouders ingeschakeld als cotherapeut. Ze leren om gedragstherapeutische interventies toe te passen in de dagelijkse opvoeding van hun kind. Daarnaast leren ze om gedragsproblemen te verminderen.

Echter, simpele toepassing van de leertheorie is niet toereikend voor de behandeling van kinderen met autisme. Het is van belang om op zoek te gaan naar mogelijke functies van probleemgedrag en om interventies aan te passen aan de stoornis. In dit artikel wordt een nieuw protocol voor kinderen met PDD-NOS en de stoornis van Asperger beschreven. Enkel de specifieke aanpassingen zullen worden besproken, die zijn gemaakt voor deze doelgroep in vergelijking met bestaande protocollen voor mediatietherapie. Het protocol is toepasbaar in gesprekken met één of twee ouders of in een oudergroep. Tevens kan het worden gebruikt bij thuisbehandelingen en voor beroepsmediatoren, zoals de leerkracht. Wanneer hieronder de term PDD wordt gebruikt, wordt verwezen naar zowel PDD-NOS als Asperger.

Werkhypothese

Veel van het probleemgedrag van kinderen met PDD is het gevolg van een stoornis in de informatieverwerking. Ze hebben moeite met het aanbrengen van samenhang, waardoor situaties onvoorspelbaar voor hen zijn. Dit leidt tot specifiek probleemgedrag, zoals ongehoorzaamheid, star en dwangmatig gedrag of teruggetrokken gedrag. Voor ouders komt dit gedrag vaak onverwacht. Ze begrijpen het niet en weten niet hoe ze erop moeten reageren. Ouders krijgen het gevoel dat hun gedrag geen effect heeft, waardoor ze onzeker worden en zich ten opzichte van het kind onvoorspelbaar gaan gedragen. Op die manier lokken ze opnieuw probleemgedrag uit.

Behandeldoelen

De oudertraining heeft de volgende doelen:

• Stimuleren van de normale ontwikkeling van het kind

• Verminderen en zo mogelijk elimineren van de gedragsproblemen van het kind

• Vergroten van kennis van de ouders over de problematiek van hun kind

• Vergroten van inzicht van de ouders in het gedrag van hun kind

• Uitbreiden van de vaardigheden van ouders

• Faciliteren van de aanpassing van ouders

• Versterken van positieve ouder-kind interacties

• Vergroten van de voorspelbaarheid in de ouder-kind interacties

Interventies

De interventies voor ouders moeten zich op een aantal zaken richten. Allereerst het beter leren begrijpen van de functie van het gedrag van het kind: Een beter begrip van de uitlokkende stimuli van gedrag, geeft vaak meer inzicht in de functie van probleemgedrag. Als ouders de functie beter begrijpen, kunnen zij gemakkelijker voorspelbaar op het gedrag van hun kind reageren.

Daarnaast moeten ouders een zo voorspelbaar mogelijke leefomgeving leren vormgeven. In een voorspelbare omgeving is het voor een kind met PDD gemakkelijker om sociale informatie te begrijpen, waardoor het meer aangepast gedrag zal vertonen. Er zijn voor ouders twee manieren om meer voorspelbaar te zijn:

• Antecedente vaardigheden voor het uitlokken van gewenst gedrag: bijvoorbeeld leren om concrete, eenduidige instructies te geven.

• Het voorspelbaar toepassen van consequente vaardigheden (belonen, negeren, straffen): zo voorspelbaar mogelijk op het gedrag van het kind reageren, zodat het kind gemakkelijker leert van de gevolgen van zijn/haar gedrag.

Tot slot richten de interventies zich op het faciliteren van de vaardigheden van ouders. Weten hoe het gedrag van het kind het best beïnvloed kan worden, is iets anders dan deze kennis kunnen toepassen. Daarom is het van belang dat ouders leren welke factoren een belemmerende rol kunnen spelen bij het veranderen van het gedrag van het kind. Zo kunnen belemmerende cognities worden opgespoord en uitgedaagd.

De interventies hebben vorm gekregen in een protocol voor mediatietherapie bij ouders van een kind met PDD. Dit protocol bestaat uit zes onderdelen:

1. Inzicht en kennisoverdracht

2. Vaststellen van het te veranderen gedrag en het doelgedrag

3. Analyseren van gedrag

4. Antecedente vaardigheden

5. Consequente vaardigheden

6. Cognitieve interventies en emotionele steun

1. Inzicht en kennisoverdracht

Psycho-educatie speelt om de volgende redenen een belangrijke rol in mediatietherapie bij ouders van een kind met PDD:

• Begrip en inzicht bij ouders zijn noodzakelijk om tot een andere aanpak te komen

• Het pervasieve karakter van de stoornis: in elke ontwikkelingsfase van het kind komen nieuwe vragen aan bod

• De grote verschillen tussen kinderen met PDD

• De grilligheid van de kenmerken van PDD

2. Vaststellen van het te veranderen gedrag en het doelgedrag

Ouders leren om gedrag in concrete termen te omschrijven en leren onderscheiden welk gedrag van het kind gewenst is en welk gedrag ongewenst. Tevens leren ze om haalbaar doelgedrag voor het kind vast te stellen.

3. Analyseren van gedrag

Vervolgens leren ouders het volgende:

• Het observeren van ongewenst gedrag van hun kind vanuit het Situatie Gedrag Gevolg (SGG) model, rekening houdend met de specifieke kenmerken van kinderen met PDD. Ouders leren om te kijken naar de relevante kenmerken van de situatie waarin het gedrag zich voordoet.

• Het analyseren van hun eigen gedrag vanuit het SGG-model: als uitlokker voor het gedrag van het kind of als reactie op het gedrag van het kind.

• Het maken van een plan van aanpak.

4. Antecedente vaardigheden

Met behulp van antecedente interventies leren ouders het volgende:

• Het beïnvloeden van de stimuli die bij het kind angst of onzekerheid oproepen, zodat ze minder bedreigend worden

• Het voorkomen van ongewenst gedrag van het kind door het aanbrengen van samenhang tussen verschillende stimuli

• Het herkenbaar maken van situaties voor het kind door toevoeging van speciale tekens (prompting) of door het wijzen op de relevante kenmerken (cueing)

Dit gebeurt op drie manieren:

• Het veranderen van de communicatie met het kind

• Het structureren van tijd en ruimte om de situatie zo voorspelbaar mogelijk te maken

• Het gebruiken van (sociale) regels en afspraken om het kind aan te leren wat gewenst en ongewenst gedrag is in een bepaalde situatie

• Het prijzen van gewenst gedrag

Veranderen van de communicatie met het kind

Voor ouders van een kind met PDD is het van belang om de wijze van communiceren en de inhoud van de communicatie aan te passen. De belangrijkste aandachtspunten zijn:

• Oogcontact maken en het kind bij zijn/haar naam noemen

• Een duidelijke en neutrale intonatie gebruiken

• De lichaamshouding en gezichtsuitdrukking overeen laten komen met de inhoud van de boodschap

• Concreet, duidelijk en stellend met het kind praten

• Sociale situaties met het kind voorbespreken

• Controleren of informatie bij het kind is aangekomen

• Instructies geven, die het kind vertellen wat het wél moet doen (‘doe-instructies’)

Structureren van tijd en ruimte

De belangrijkste aandachtspunten bij het structureren van tijd en ruimte zin:

• Zo min mogelijk prikkels aanbieden en op een overzichtelijke manier

• De relevante prikkels voldoende herkenbaar maken

• Tijd overzichtelijk maken

• Signalen gebruiken die krachtig genoeg zijn om tijd af te bakenen

Stellen van adequate regels

Kinderen met PDD hebben behoefte aan meer en duidelijke regels, die aangeven wat er in een bepaalde situatie van hen wordt verwacht. Het kan gaan om regels over wat ze we en niet mogen, regels die activiteiten reguleren en structuren of sociale regels over de manier waarop het kind zich in een bepaalde situatie hoort te gedragen. Voor het stellen van regels zijn er de volgende aandachtspunten:

• Alleen eenduidige en haalbare regels stellen

• Alleen regels stellen die ouders consequent en consistent hanteren

• Regels indien nodig visueel ondersteunen, bijvoorbeeld met pictogrammen

Prijzen

Er bestaan tussen kinderen met PDD verschillen in de reactie op verschillende manieren van prijzen. Sommige kinderen vinden het fijn wanneer ouders concreet zeggen wat hij/zij precies goed doet. Andere kinderen met PDD reageren beter op een algemene manier van prijzen, zoals ‘Goed zo’. Weer andere kinderen reageren het best wanneer ouders het gedrag van het kind in neutrale termen beschrijven, bijvoorbeeld ‘jij kijkt in een boekje en mama drinkt koffie’. Tot slot zij er kinderen, die het liefst non-verbaal worden geprezen, bijvoorbeeld door middel van een duim omhoog of een knuffel.

5. Consequente vaardigheden

Met behulp van consequente interventies wordt geprobeerd om gedrag te beïnvloeden door middel van de gevolgen van dat gedrag. Ouders leren welk gedrag ze het best kunnen belonen, negeren en bestraffen, en hoe ze dat het best kunnen doen. Ouders kunnen op de volgende manieren voorspelbaar reageren:

• Consistent en consequent toepassen van de leerprincipes: beide ouders reageren steeds op dezelfde manier op bepaald gedrag

• Gekozen interventies pas na langere tijd op hun effectiviteit evalueren

• Reacties met het kind voorbespreken: ouders geven vooraf aan het kind aan hoe ze op bepaald gedrag zullen reageren

Positieve bekrachtiging

Positieve bekrachtiging kan op verschillende manieren worden toegepast, zoals in de vorm van prijzen, materiële beloningen of beloningen in de vorm van activiteiten. Bij kinderen met PDD is het nodig om extra aandacht te besteden aan de betekenis die het kind aan de bekrachtiger geeft, omdat die onvoorspelbaar of ongebruikelijk is. Sommige kinderen vinden aanraking, zoals een schouderklopje, bijvoorbeeld vervelend. Tevens is het van belang om erop te letten of een bekrachtiger aantrekkelijk blijft en wanneer verandering nodig is.

Een gedragsveranderingprogramma is een manier van positief bekrachtigen, die vanwege het voorspelbare karakter geschikt is voor kinderen met PDD. Voor zowel ouders als kind is het duidelijk hoe vaak het kind welk gedrag, in welke situatie moet vertonen om een vooraf afgesproken beloning te krijgen. Ouders leren om zelf een plan te maken en uit te voeren.

Shaping

Kinderen met PDD moeten nieuw gedrag vaak in kleine stappen leren. Hiervoor is shaping een geschikte techniek: het kind leert eerst de eerste schakel van de gedragsketen door middel van positieve bekrachtiging, daarna de volgende schakel, enzovoorts.

Negeren

Kinderen met PDD vertonen regelmatig gedrag, dat geschikt is om te negeren. Echter, deze techniek is voor veel ouders het moeilijkst om toe te passen. Daarom moet samen met ouders worden bepaald of dit een techniek die voor ouders uitvoerbaar is.

Straffen

Voor kinderen met PDD zijn bepaalde vormen van straf geschikter dan andere. Bij het laten ervaren van de natuurlijke en logische gevolgen op het gedrag is het verband tussen het gedrag en het gevolg het duidelijkst: het kind moet herstellen wat het heeft aangericht. In het geval van overcorrectie komt daar nog een schepje bovenop, doordat het kind het gewenste gedrag extra vaak of lang moet vertonen. Daarnaast is time-out een voorspelbare manier van straffen, omdat van tevoren duidelijk wordt afgesproken op welk gedrag een time-out zal volgen, hoe lang en waar.

6. Cognitieve interventies en emotionele steun

Soms slagen ouders er niet in om hun eigen gedrag te veranderen. In dat geval moet de mediatietherapie gericht zijn op het zoveel mogelijk verhelpen van belemmerende factoren, zoals:

• Gedachten en gevoelens van ouders: soms veranderen belemmerende gedachten voldoende als ouders door middel van psycho-educatie inzicht krijgen in de functie van het gedrag van het kind. Soms zijn opspoor- en uitdaagtechnieken nodig om de belemmerende gedachten te beïnvloeden.

• Eigenschappen van de ouders en stress in het gezin: de therapeut probeert samen met de ouders vast te stellen welke belemmerende factoren beïnvloedbaar zijn en welke niet.

Onderzoeksresultaten

Er is een ongecontroleerde pilotstudie uitgevoerd om de effectiviteit van het protocol te testen. Hieruit blijkt dat ouders hun kind na de training als minder problematisch beleefden, dat zij meer grip op de opvoeding hadden en dat zij minder stress in de opvoeding ervoeren.

Ouderbegeleiding en de systeemtheorie (Wiebenga, 2002)

Circulaire causaliteit

Ouder- en kindproblemen zijn problemen in een circulaire, interactionele context. De onderlinge afstemming tussen ouders en kind bepaalt grotendeels de kwaliteit van de ouder-kind relatie. Deze relatie kan op verschillende manieren worden verstoord: door kindfactoren, door ouderfactoren (individuele, partnerrelatie- of ouderschapsproblematiek), door factoren in de wisselwerking tussen ouder(s) en kind, door factoren in de bredere sociale context, of door een combinatie van factoren. Discussies over of het probleem in het kind of het gezin zit, zijn vanuit de systeemvisie ondenkbaar. Hypothesen op verschillende niveaus en vanuit verschillende referentiekaders sluiten elkaar niet uit, maar zijn aanvullend. De systeemvisie stimuleert om een mogelijke verklaring niet direct als de enige juiste te beschouwen, maar om ook steeds in omgekeerde richting te denken.

Constructieve samenwerking met ouders

Effectieve ouderbegeleiding begint bij een duidelijke ‘behandelcontext’, waarin consensus bestaat over de definitie van het probleem. Ouderbegeleiding verschilt fundamenteel van bijvoorbeeld relatietherapie in de zin dat ouders niet primair voor zichzelf komen. Het is aan te bevelen om ouders te benaderen als consultvrager, die opdracht geven tot onderzoek of die om raad vragen. Het is belangrijk om de hulpvraag van ouders te beschouwen als ‘help mij om competenter te worden’ in plaats van ‘ontsla mij van mijn ouderlijke taken’. Het belang van een constructieve samenwerkingsrelatie met ouders zal worden toegelicht met drie theoretische concepten: loyaliteit, besef-van-verantwoordelijk-zijn en congruentieregels voor triades.

Loyaliteit

Nagy maakt onderscheid tussen de verticale loyaliteit tussen ouders en kinderen, die levenslang blijft bestaan, en de horizontale loyaliteit tussen bijvoorbeeld vrienden en collega’s, die wel verbroken kan worden wanneer de balans van geven en nemen verstoord raakt. In de klinische praktijk moet voorkomen worden dat een kind gevangen raakt in een situatie van gespleten loyaliteit, waarbij trouw aan de ene persoon wordt beschouwd als verraad aan een ander. Een kind kan bijvoorbeeld na een echtscheiding of bij verblijf in een residentiële setting in een dergelijke situatie terechtkomen. De beste manier om een loyaliteitsconflict voor het kind te voorkomen, is de ouders respectvol te benaderen. Daarnaast hecht Nagy grote waarde aan veelzijdige partijdigheid: het vermogen en de bereidheid om zich achter de belangen en positie van zowel ouders als kind te plaatsen.

Besef-van-verantwoordelijk-zijn

Van der Pas heeft het begrip ‘ouderbegeleidende positie’ geïntroduceerd als voorwaarde om ouders te kunnen helpen. Zij pleit ervoor om ouders te benaderen als consultvragers met besef van verantwoordelijk zijn. Ouders zijn in verschillende opzichten verantwoordelijk voor hun kind en voelen dit ook zo. Zolang ouders voldoende functioneren, staat dit uitgangspunt niet ter discussie. Desondanks gaan veel deskundigen te snel voorbij aan deze verantwoordelijkheid. Het is van groot belang om er alles aan te doen om ouders te mobiliseren: ze te stimuleren om beslissingen te nemen, oplossingen te verzinnen en te investeren in de relatie met hun kind. Er dient voortdurend te worden gezocht naar de sterke kanten van ouders en gezin.

Congruentieregels voor triades

Kenmerkend voor de systeemvisie is het denken in triades: de hoekstenen van interactiepatronen in sociale systemen. Triades vormen een continuüm van open en flexibele allianties (positieve samenwerking) tot rigide, vaak verborgen en generatiegrensoverschrijdende coalities (samenzwering tegen een derde). Ouderbegeleiding speelt zich af binnen de triade ouder-kind-instelling. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen diverse soorten triades:

• Evenwichtig:

1. De vriend van mijn vriend is mijn vriend.

2. De klassieke 2 tegen 1 coalitie:

• De vijand van mijn vriend is mijn vijand.

• De vriend van mijn vijand is mijn vijand.

• De vijand van mijn vijand is mijn vriend.

• Onevenwichtig:

3. Veelzijdige partijdigheid,

Triangulatie:

• De vijand van mijn vriend is mijn vriend.

• De vriend van mijn vriend is mijn vijand.

4. De vijand van mijn vijand is mijn vijand.

Wanneer ouders hulp vragen, is er sprake van een spanningsveld tussen ouders en kind. Wanneer hulpverleners zich teveel richten op de behoeften van het kind, kan dit door ouders worden ervaren als een coalitie tegen hen. Dit zal een negatief effect hebben op de ouder-kind relatie, conform de tweede congruentieregel (‘De vriend van mijn vijand is mijn vijand’). Omdat deze triade in evenwicht is, is de kans groot dat de hulpverlening zal stagneren, tenzij de triade door een bewuste attitudeverandering van een van de betrokkenen in beweging komt. Deze triade kan meestal worden voorkomen dor eerst in het contact met de ouders te investeren. Vervolgens kan vanuit deze alliantie toestemming worden gevraagd om het kind te onderzoeken. Vanuit een goede samenwerkingsrelatie met ouders kan de ouderbegeleider een positie van veelzijdige partijdigheid aannemen. Met deze (bewust) onevenwichtig triade is de basis gelegd voor een positieve ontwikkeling in de ouder-kind relatie.

Systemische analyses bij multidisciplinaire behandeling van kind en gezin

Als ouderbegeleiding stagneert, biedt het systeemdenken de mogelijkheid om nieuwe hypothesen te vormen over het functioneren van zowel gezinssysteem als hulpverleningssysteem. Aan de hand van drie voorbeelden wordt geïllustreerd welke gezichtspunten deze systeemanalyses opleveren.

De relatie tussen ouderbegeleider en ouders

Een goede ouderbegeleider moet in staat zijn om zich enerzijds voldoende in te leven en anderzijds voldoende afstand te houden om niet meegetrokken te worden in een eenzijdig standpunt van ouders. Door het zonder meer innemen van de ‘toegewezen’ positie kan de hulpverlener deel van het gezinssysteem worden, terwijl hij door het actief hanteren van zijn positie verandering mogelijk kan maken.

Verbreding naar de gezinscontext

Het is belangrijk om het te verwachten effect van een interventie op verschillende systeemniveaus in te schatten. Daarvoor kan het nuttig zijn om naast de ouderbegeleiding gezinssessies te organiseren, zodat de hulpverlener een nieuwe kijk kan krijgen op de onderlinge relaties en de problematiek.

Ouderbegeleiding en het multidisciplinaire behandelteam

Als ouderbegeleiding niet het gewenste effect heeft, spreekt men vaak van weerstand of ‘moeilijke ouders’. Echter, ouderbegeleiding speelt zich af in een netwerk met vele mogelijkheden tot stagnatie. Het is van belang om niet alleen het cliëntsysteem door de

‘systeem-bril’ te bekijken, maar ook het hulpverleningssysteem: het instellingssysteem en de relaties tussen het multidisciplinaire behandelteam en gezin. Systeeminterventies, bijvoorbeeld op het niveau instelling-gezin, moeten worden overwogen als de samenwerking tussen verschillende partijen in het hulpverleningssysteem dreigen te stagneren. Een bekende aanpak is het onderkennen van de ‘parallelprocessen’: herhalingen of weerspiegelingen van gezinsrelatiepatronen in het teamsysteem.

Constructivisme

Het constructivisme stelt dat iedere voorstelling van de werkelijkheid een subjectieve constructie is. Ook het begrip ‘systeem’ is een constructie. Het constructivisme biedt geen set van therapeutische technieken, maar is een visie op hulpverlening, waarbij de ‘expert-positie’ van de ouderbegeleider als iemand die een systeem van buitenaf doelgericht kan veranderen vervalt. Het rechtstreeks nastreven van verandering en het geven van adviezen wordt vervangen door een dialoog over betekenissen die ouders aan het symptoom geven. Vervolgens ontstaat er door het stellen van reflexieve vragen en het plaatsen van verschillende perspectieven naast elkaar ruimte voor nieuwe betekenissen en voor het besef dat de ‘werkelijkheid’ verandert als functie van de gekozen invalshoek.

Stagnaties in de therapeutische alliantie (Willemse & Hafkenscheid, 2009)

De therapeutische alliantie

Onderzoek heeft aangetoond dat de kwaliteit van de therapeutische alliantie een robuuste voorspeller is van het therapieresultaat. Dit artikel richt zich op het signaleren en repareren van stagnaties in deze alliantie.

Bordin stelt dat de therapeutische alliantie uit drie componenten bestaat:

• Doel van de behandeling

• De taak: hoe de cliënt het doel wil bereiken

• De relatie tussen de cliënt en de therapeut

De sterkte van de alliantie is niet alleen afhankelijk van de kwaliteit van de relatie, maar ook van de mate van overeenstemming over doelen en taken. Deze drie factoren beïnvloeden elkaar wederkerig. Wanneer de relatie bijvoorbeeld als goed wordt ervaren, is er sneller sprake van overeenstemming over het doel en de taak van de behandeling.

De cliënt en de therapeut zijn het lang niet altijd eens over de kwaliteit van de therapeutische alliantie. Vooral het oordeel van de cliënt hangt samen met de uitkomsten van de behandeling. Een mogelijke verklaring voor de discrepantie tussen cliënt en therapeut is een verschil in referentiekader: therapeuten zijn geneigd de alliantie te vergelijken met een theoretisch ideale relatie, terwijl cliënten de alliantie vergelijken met voorgaande relationele ervaringen.

Een andere mogelijke verklaring is dat sommige therapeuten de beleving van de therapeutische relatie door hun cliënt verkeerd beoordelen. Deze hypothese wordt bevestigd door studies, waaruit blijkt dat cliënten twijfels en onvrede lang niet altijd kenbaar maken, waardoor het voor de therapeut lastiger is om een goede inschatting te maken van de manier waarop de cliënt de therapeutische alliantie ervaart. In extreme gevallen kunnen gevoelens van onvrede leiden tot een stagnatie van de therapeutische alliantie en voortijdige beëindiging van de behandeling.

Stagnaties in de therapeutische alliantie

Een stagnatie in de therapeutische alliantie komt in één of meer van de volgende punten tot uiting:

• Een tekort in de samenwerking, gericht op de taak van de behandeling

• Een tekort in de samenwerking, gericht op het doel van de behandeling

• Problemen in de emotionele relatie tussen de cliënt en de therapeut

Aanvankelijk stond er in de definitie ‘een gebrek aan overeenstemming’ in plaats van ‘een tekort in de samenwerking’. In de praktijk bleek echter dat een gebrek aan overeenstemming niet altijd leidt tot een stagnerende therapeutische alliantie. Sommige cliënten geven op assertieve wijze aan andere wensen en behoeften (gebrek aan overeenstemming) te hebben. Wanneer dit op constructieve wijze wordt besproken en opgelost (goede samenwerking), heeft dit geen negatief effect op de therapeutische alliantie.

Het signaleren van stagnaties

Het signaleren van stagnaties kan een belangrijk onderdeel van de behandeling vormen. Er kan een alliantievragenlijst worden afgenomen, waarmee de cliënt om feedback wordt gevraagd. Een alliantievragenlijst die routinematig na elke behandelsessie kan worden afgenomen, is de ‘Session Rating Scale’ (SRS). Deze vragenlijst bestaat uit vier items:

• Een item over de relatie/het contact met de therapeut

• Een item over de doelen waaraan is gewerkt

• Een item over de aanpak/werkwijze

• Een item waarin de sessie in een globale, samenvattende zin wordt beoordeeld

Uit onderzoek blijkt dat systematisch feedback verstrekken een positieve invloed heeft op de effectiviteit van behandelingen.

Er is onderzoek gedaan naar makers: gedragingen van cliënten die duiden op een stagnatie in de therapeutische alliantie. Cliënten gaan op twee verschillende manieren met spanningen om:

• Zich terugtrekken uit het contact of afstand nemen van de eigen ervaring

• Confrontaties aangaan: de cliënt keert zich tegen de therapeut of probeert de therapeut onder druk te zetten

Beide manieren om met spanningen om te gaan, kunnen worden onderverdeeld in specifieke markers. Voor terugtrekken zijn de volgende markers geïdentificeerd:

• Ontkenning: De cliënt ontkent een gemoedstoestand die duidelijk zichtbaar is, of de cliënt ontkent het belang van een interpersoonlijke relatie of gebeurtenis (bijvoorbeeld: rationalisatie). Dit is niet gelijk aan ‘ontkennen’ als afweermechanisme.

• Minimale reacties: De cliënt geeft minimale of geen reactie(s) op pogingen van de therapeut om ervaringen van de cliënt te exploreren en te begrijpen. De cliënt geeft bijvoorbeeld korte, gesloten antwoorden op open, explorerende vragen.

• Abstracte communicatie: De cliënt probeert bij het praten over moeilijke interpersoonlijke situaties pijnlijke of negatieve gevoelens door middel van abstract taalgebruik te vermijden (voorbeelden: complexe terminologie, vage of globale uitdrukkingen).

• Verhalen vertellen en/of het onderwerp veranderen: De cliënt vertelt verhalen en/of verandert van onderwerp in een poging om directe communicatie over emotioneel beladen situaties of gebeurtenissen te vermijden. Ook praten over reacties van ‘anderen’ of ‘mensen in het algemeen’ behoort tot deze categorie.

• Conformeren: De cliënt is overdreven volgzaam.

• Inhoud en gevoel splitsen: De inhoud van het verhaal van de cliënt komt niet overeen met zijn/haar affectieve uitingen.

• Zelfkritiek en/of hopeloosheid: Doordat de cliënt in beslag wordt genomen door zelfkritiek en/of hopeloosheid, trekt hij/zij zich terug uit het contact met de therapeut, en sluit hij/zij elke mogelijkheid uit dat de therapeut of de behandeling kan helpen.

Voor het aangaan van confrontaties zijn de volgende markers geïdentificeerd:

• Klachten/zorgen over de therapeut: De cliënt uit negatieve gevoelens naar of over de therapeut als persoon. Hij/zij is bijvoorbeeld boos, ongeduldig, wantrouwend, gekwetst of hij voelt zich beoordeeld, gecontroleerd of afgewezen. Ook klachten/zorgen over de competentie van de therapeut passen in deze categorie.

• Cliënt wijst formuleringen, interpretaties of interventies van de therapeut af op een manier die niet gericht is op samenwerking: De cliënt is bijvoorbeeld vijandig of neerbuigend in zijn/haar manier van afwijzen.

• Klachten/zorgen over de activiteiten van de behandeling: De cliënt uit onvrede over taken en doelen van de behandeling op een manier die niet gericht is op samenwerking. Hij/zij begrijpt bijvoorbeeld niet wat er van hem wordt verwacht, waarom hij/zij iets moet doen en hoe hij/zij iets moet doen. Of de cliënt vindt dat hij/zij helemaal geen behandeling nodig heeft.

• Klachten/zorgen over de parameters van de behandeling: Klachten over de tijden, lengte of frequentie van de afspraken.

• Klachten/zorgen over de vooruitgang: De cliënt twijfelt over de vooruitgang die hij/zij kan maken of gemaakt heeft met de behandeling.

• Cliënt verdedigt zichzelf tegenover de therapeut: De cliënt verdedigt gedachte, gevoelens of gedrag, omdat hij gedrag of opmerkingen van de therapeut interpreteert als kritiek of een veroordeling.

• Pogingen om de therapeut onder druk te zetten: De cliënt probeert de therapeut te controleren. Hij/zij vertelt bijvoorbeeld wat de therapeut moet doen en zegt dat zijn/haar problemen snel moeten worden opgelost.

Een laatste marker voor een stagnatie in de therapeutische alliantie betreft onaangepast gedrag, waarbij de cliënt met de therapeut flirt of zich informeel gedraagt.

Interactiepatronen met een negatief effect op de therapeutische alliantie

Barsten in de therapeutische alliantie ontstaan als therapeuten ofwel actief iets doen wat de cliënt niet wil, ofwel actief iets nalaten waar de cliënt juist wel behoefte aan heeft. Onderzoek heeft aangetoond dat stagnaties in de alliantie worden versterkt wanneer therapeuten met stagnaties omgaan door zich nog meer te richten op de specifieke behandeltechnieken in plaats van op het interactieproces.

Repareren van stagnaties in de therapeutische alliantie

Er zijn verschillende interventies ontwikkeld voor het repareren van barsten in de therapeutische alliantie:

• De therapeut richt de aandacht van de cliënt op een probleem in de relatie.

• De therapeut en cliënt verhelderen een misverstand.

• De therapeut verandert taken en/of doelen of herformuleert de betekenis ervan in reactie op klachten of bezwaren van de cliënt.

• De therapeut licht een taak toe of geeft een rationale.

• De therapeut nodigt de cliënt uit om negatieve of kwetsbare gevoelens over de therapeut of behandeling te uiten. Vaak uit de cliënt deze gevoelens al op indirecte of ambigue wijze.

• De therapeut erkent zijn verantwoordelijkheid voor het probleem in de relatie.

• De therapeut onthult bij een stagnatie zijn innerlijke ervaring over de relatie.

• De therapeut verbindt de stagnatie aan een patroon tussen de therapeut en de cliënt.

Voorbeeld: Het kost de cliënt moeite om aan te geven waar hij/zij zich in de sessie op wil richten. Hij/zij noemt zichzelf ‘verward’ en ‘ongeorganiseerd’. De therapeut merkt op dat de cliënt de neiging heeft om zichzelf kritisch te beoordelen en verwijst daarbij ook naar soortgelijke uitlatingen die de cliënt eerder deed over het contact tussen hem/haar en de therapeut.

• De therapeut verbindt de stagnatie aan een patroon tussen de cliënt en andere relaties.

Voorbeeld: De cliënt vindt het lastig om te vragen of de volgende afspraak verplaatst kan worden. De therapeut verbindt dit aan de weinig assertieve opstelling van de cliënt ten opzichte van collega’s en familieleden.

• De therapeut rechtvaardigt/valideert de defensieve houding van de cliënt.

De interventies kunnen op verschillende dimensies worden ingedeeld. Stagnaties kunnen direct of indirect worden aangepakt. Daarnaast kan het aandachtspunt van de interventies aan de oppervlakte liggen of gericht zijn op onderliggende thema’s.

De rol van stagnaties en reparaties in de behandeling

In de technische opvatting van psychotherapie moeten stagnaties in de therapeutische alliantie zoveel mogelijk worden voorkomen, omdat stagnaties de effectiviteit van behandeltechnieken negatief beïnvloedt. Echter, in de relationele opvatting van psychotherapie zijn stagnaties niet per definitie ‘ruis’. Volgens deze opvatting zijn succesvolle reparaties van barsten in de therapeutische alliantie een essentieel veranderingsmechanisme in de behandeling. Het zou kunnen bijvoorbeeld leiden tot ontkrachting van disfunctionele interpersoonlijke schema’s.

Verschillende studies suggereren dat er een verband bestaat tussen enerzijds succesvolle reparaties van stagnaties in de therapeutische alliantie en anderzijds het behandelproces en behandelresultaat. Het is echter nog niet mogelijk om conclusies te trekken over een mogelijk specifiek effect van reparaties van stagnaties op de behandeling. Het aantal onderzoeken is beperkt. Daarnaast zijn de resultaten van verschillende studies door methodologische verschillen moeilijk vergelijkbaar en zijn de meetmethoden beperkt. Het gebruik van vragenlijsten om stagnaties en reparaties te objectiveren is een voorbeeld van een methodologische beperking. Vragenlijsten kunnen leiden tot onderrapportage, doordat cliënten en therapeuten zich niet bewust zijn van stagnaties of deze niet willen erkennen.

Een integratieve benadering

Extra aandacht voor de therapeutische alliantie en de signalering en reparatie van stagnaties zou de effectiviteit van bestaande evidence-based behandelingen kunnen verbeteren. Deze hypothese wordt ondersteund door een onderzoek naar het effect van de toevoeging van technieken voor de signalering en reparatie van barsten in de therapeutische alliantie aan een evidence-based behandeling voor mensen met een depressie. Uit deze studie blijkt dat de integratie van cognitieve technieken met methoden en interventies om stagnaties te signaleren en repareren samenhangt met een hogere kwaliteit van de therapeutische alliantie en een lager percentage dat de behandeling voortijdig beëindigt. Dit resultaat ondersteunt de hypothese dat een integratieve benadering van psychotherapie, waarin technische aspecten en aandacht voor de therapeutische alliantie worden gecombineerd, de effectiviteit van behandelingen kan verbeteren.

Beperkingen

Studies naar stagnaties in de therapeutische alliantie hebben zich tot op heden vooral gericht op cliënten met alleen een as I stoornis en/of met een cluster C persoonlijkheidsstoornis of een persoonlijkheidsstoornis NAO. Daarom is het onduidelijk in welke mate de onderzoeksuitkomsten generaliseerbaar zijn naar relationeel meer beschadigde cliënten, waarmee het contact grillig kan verlopen en die de behandeling relatief vaak voortijdig beëindigen. Toekomstig onderzoek dient zich te richten op cliënten met wie het extra lastig is om een stabiele werkrelatie op te bouwen en te behouden.