Samenvatting van week 4. Gebaseerd op november 2013-2014.

Werkcollege 7

Casus 4.1.1

Een 66 jarige man wordt in de namiddag door ambulance personeel de zogenaamde crashroom binnengereden. U ziet u dat hij een ‘stiff-neck’ om heeft gekregen en dat zijn kleding onder het bloed zit, vooral op zijn borst, buik, rechterarm en rechterbeen. Eveneens ziet u een verband om zijn rechterpols en hand gewikkeld.

Het ambulance personeel vertelt u dat deze meneer aan het fietsen was, waarbij hij en zijn vrouw even langs de weg uitrustten. Toen een landbouwtrekker, die de berm aan het maaien was, keerde raakte deze bij het achteruitrijden onze patiënt. De fietser is gedeeltelijk overreden door de trekker, vooral de rechterzijde van het lichaam van de patiënt is geraakt. Hij is niet buiten bewustzijn geweest maar geeft heel veel pijn aan.

Tijdens het vervoer was de GCS 11 (E3 M5 V3), pols 90 /min, bloeddruk 140/90, diepe en moeizame ademhaling. Grote diepe wonden onderarm en hand rechts en ter plaatse van het rechter onderbeen. Patiënt is bekend met levercirrose op basis van hepatitis B in het verleden, hij gebruikt hiervoor geen medicijnen. De patiënt is niet met allergieën bekend.

Bij onderzoek van de patiënt vindt u:

• Ademhalingsfrequentie 20 /min

• Pols 130 /min

• Bloeddruk 150/95

Leeropdrachten:

1. Motiveer wat u nog meer wilt weten van het ambulance personeel.
   Er wordt altijd overgedragen aan de hand van MIST: mechanisme van het ongeval, injuries found and suspected, vital signs en treatment given.

• M: fietser in de berm aan het rusten, overreden door trekker.

• I: rechterzijde aangedaan, wond rechter onderbeen, hand en arm.

• S: moeizame ademhaling, pols 90, RR 140/90, EMV 11 (E3,M5,V3).

• T: Stiff neck, verband.

Ook moet de AMPLE (allergieën, medicatie, past events/voorgeschiedenis, last meal (is de patiënt nuchter, in verband met een eventueel noodzakelijke operatie), event) worden uitgevraagd. Verder is het belangrijk te achterhalen waar de patiënt pijn aangeeft. Het abdomen, femora, bekken en thorax zijn hierbij het belangrijkste, omdat in deze compartimenten grote hoeveelheden bloed gelokaliseerd kunnen zijn. Verder is het belangrijk te weten of een patiënt al zuurstof en infusen heeft gekregen en wat de saturatie is. Er kan eventueel ook gevraagd worden hoe hard de trekker reed en of ter plekke al veel bloed op de grond lag, dit geeft je een duidelijker beeld van de situatie.
 

2. Beredeneer op wat voor letsels u bij voorbaat bent bedacht bij deze patiënt.
   Je moet bedacht zijn op fracturen en interne bloedingen (gelokaliseerd in de extremiteiten, abdomen, thorax en bekken). Men moet zeker bedacht zijn op bloedingen van de buik en ribfracturen met als mogelijk gevolg een pneumothorax. De GCS is nu 11, dus dat is niet normaal. Het kan zijn dat er cerebraal letsel is. Je kan ook denken aan een pneumothorax omdat er sprake is van een diepe en moeizame ademhaling. Er bestaat een probleem met de lever, dus wellicht bestaan er ook problemen met de stollingsfunctie.
    

3. Beschrijf systematisch hoe u te werk gaat bij de opvang van deze patiënt: wat komt eerst en wat daarna in het onderzoek?

• A: open luchtweg, kan patiënt zelf ademen (zo niet: intubatie nodig). Er moet altijd gekeken worden, gevoeld worden en geluisterd worden. Verder is stabiliseren van de cervicale wervelkolom van belang. Deze man heeft moeite met ademen (er bestaat een diepe en moeizame ademhaling), waardoor men waarschijnlijk wel gaat intuberen, omdat je verwacht dat het de komende tijd slechter gaat. Je moet dan alle spullen klaarleggen. Nadeel van intubatie is dat je iemand niet meer goed neurologisch kan beoordelen en alle informatie vanaf de patiënt niet meer te weten kan komen. Er bestaan 3 acute indicaties voor intubatie: geen vrije ademweg, coma (EMV

• Inspectie van de mond en een non-rebreathing mask.
   

• B: breathing. Hierbij moet worden gekeken of er een symmetrische ademhaling is, er moet gevoeld worden (crepitaties, subcutaan emfyseem), gepercuteerd en geausculteerd worden.

• Inspectie thorax, palpatie thorax (drukpijn rechts).

• Deze patiënt: lage saturatie met pijn rechts thoracaal, verminderd ademgeruis rechts basaal.
   

• C: circulatie. Bij deze patiënt is een interne bloeding waarschijnlijk. Er moeten infusen worden geprikt en er moet worden gekeken of de vitale parameters hierop reageren en verder is er een echo van het abdomen nodig om te kijken of er een bloeding is. Je gaat in dit geval niet gieten, dat doe je wanneer er sprake is van grote bloedingen met een lage bloeddruk en een snelle pols, dat doe je dus echt pas wanneer er sprake is van een laag intravasaal volume. Je geeft hierbij altijd eerst 2 liter fysiologisch zout met NaCl of Ringer’s lactaat. Daarna geef je bloedproducten.

• Deze patiënt: shock, bloedverlies uit fracturen en wonden (hoofd hevig), mogelijk buik en thorax.

• Pols 130, RR 150/95, infusen, lab, inspectie buik (geen afwijkingen), palpatie buik (drukpijn bovenbuik), inspectie bekken (geen afwijkingen).
   

• D: disability. Hierbij bepaalt de neuroloog de Glasgow coma score (coma indien de score 8 of lager bedraagt) en worden de pupilreacties getest om de hersenstamfunctie te meten.
   

• E: event/exposure. In kaart brengen wat er gebeurd is en de patiënt volledig onderzoeken. Hier is vaak minder haast bij. Belangrijk hierbij is wel hypothermie. Deze patiënt heeft een wond op het behaarde hoofd, een wond aan de rechter arm, een motorische en sensibele stoornis van de rechter hand, een humerus en antebrachii breuk, een wond van het bovenbeen en een cruris breuk 1^e graad gecompliceerd.
   

4. Leg uit welk aanvullend onderzoek u aanvraagt en in welke volgorde.
   Bij een trauma worden standaard een X-thorax, X-bekken en laterale X-CWK gemaakt. Bij verdenking op cervicaal letsel wordt meteen een CT gemaakt. Ook wordt er een echo abdomen gedaan (pijn in de buik duidt namelijk op een mogelijk hemodynamisch probleem). Door middel van deze echo kan je onderzoek verrichten naar de aanwezigheid van bloed rondom de lever en milt, in het cavum Douglasi en kijkt men naar de aanwezigheid van een harttamponade. Op geleide van de bevindingen bij de echo kan wel of niet een CT van het abdomen worden gemaakt om te bekijken hoe de organen eruit zien. Verder moet er bloed worden afgenomen voor laboratoriumonderzoek: Hb, nierfunctie, elektrolyten, bloedgroep, bloedgas, glucose. Een eerste waarde van het Hb zegt wel iets, maar het Hb daalt bij een bloeding vaak pas later: een gevonden Hb waarde van 6 op de traumakamer is laag (normaal bij een man is ongeveer 8,5-11), zeker omdat na een tijdje het Hb nog veel meer gedaald zal zijn naar bijvoorbeeld 3, omdat het bloed na enige tijd zal zijn verdund. Verder kunnen er foto’s worden gemaakt van armen en benen om een indruk te krijgen van het type fractuur dat hij daar heeft. Deze patiënt is in principe wel stabiel genoeg voor een CT-scan. Een hemodynamisch instabiele patiënt gaat niet onder de CT! Als deze patiënt niet stabiel was en op de echo-buik vrij vocht werd gezien zou de patiënt gelijk door gaan naar de OK voor een laparotomie.

Therapie: overweeg intubatie, bolus 2 Liter fysiologisch zout, verband om wonden en CAD. Hoe meer je vult hoe meer iemand ook weer gaat bloeden.

Vervolg van de casus 4.1.1

Tijdens de trauma opvang worden als afwijking gevonden:

• Deglovement rechter onderbeen met 1^e graads gecompliceerde crurisfractuur.

• Deglovement rechter arm, in het bijzonder de bovenarm.

• Ribfracturen costa 3 t/m 6 rechts.

• Subduraal hematoom links temporaal.

• Snijwond volaire zijde rechter pols en hand, mogelijk gevoelsverlies palmaire zijde hand (moeilijk te beoordelen), duim t/m binnenzijde ringvinger, patiënt kan rechter duim en wijsvinger niet buigen.

• Wond behaarde hoofdhuid 8 cm lang, hevig bloedend.

• Antebrachii fractuur rechts, subcapitale humerus fractuur rechts.

• Spoortje vrij vocht rond de lever.

• Ademfrequentie 35, O2-saturatie 70%, pCO2 50, Base Excess –3,5, pO2 50 mmHg, pH 7,3.

• RR 140/90, P 130.

• Hb 6,0, overig afwijkend lab: bilirubine 40, Albumine 30, prothrombinetijd iets verlengd.

Deze patiënt krijgt te weinig zuurstof binnen en raakt zijn CO₂ niet kwijt. Er is sprake van een verzuring. Het is nodig om hem te beademen en zuurstof te geven. De O2-saturatie is echt heel laag. Dit kan komen door oppervlakkige hypoventilatie als gevolg van de pijn, hypoventilatie bij een laag bewustzijn, pneumothorax of longcontusie.

Leeropdrachten

Ga te werk volgens het ABCDE systeem:

1. Geef de prioritering aan in de behandeling van de (mogelijke) afwijkingen die zijn gevonden, geef hierbij aan wat u eerst doet en wat later, het gaat hierbij om te verrichten handelingen en aanvullende diagnostiek. Beschrijf hierbij uitvoerig uw aanpak volgens het ABCDE principe en vervolgens kort uw aanpak daarna.
   De bloedgaswaarde is op dit moment het meest acuut bedreigend, waarvoor intubatie allereerst nodig is. Er moet daarnaast gestart worden met volumetherapie en de bloeding van het hoofd moet gestelpt worden. Wanneer de patiënt stabiel genoeg is, volgt een CT van het abdomen.

   • Airway.

   • Breathing:

     1. De zuurstofsaturatie is te laag en de patiënt verzuurd. Hier moet wat aan worden gedaan. De ademfrequentie is ook te hoog.

   • Circulation:

     1. Wond behaarde hoofdhuid: belangrijk hier mee te beginnen gezien de heftig bloedende presentatie.

     2. Het is ook belangrijk iets te doen met het subduraal hematoom wat gezien wordt. Wonden en breuken kunnen wachten: een subduraal hematoom niet, zeker niet wanneer dit klachten geeft.

   • Disability.

   • Event.
      

2. Indien u het nodig vindt patiënt te opereren, geef dan aan in welke volgorde u de verschillende letsels dan gaat behandelen.

Volgorde van behandeling:

• Intuberen om de lage saturatie van 70% te verhogen, hierbij moet ook een maagsonde worden gegeven. Wanneer iemand eenmaal is geïntubeerd, dan kan de sedatie worden stopgezet om de patiënt neurologisch te beoordelen.

• Stelpen/hechten van de grootste bloedingen.

• CT van het brein en het abdomen maken.

• Naar de IC om te stabiliseren.

• Daarna kan de patiënt naar de operatiekamer worden gebracht: hier wordt aandacht besteed aan de hoofdwond (want dat bloedt het meeste), open crurisfractuur, deglovement (afscheuring van de subcutis van de laag eronder) en als laatste pees- en zenuwherstel. Als eerste moet gezorgd worden dat de bloedingen gestelpt worden.
  Een subduraal hematoom wordt alleen behandeld wanneer er sprake is van inklemming, dat tot uiting komt met klachten als hoofdpijn, misselijkheid, braken, sufheid, bewustzijnsverlies en een wijde lichtstijve pupil.
   

3. Motiveer of u de patiënt opneemt op de verpleegafdeling, medium care of op de intensive care.
   Ik zou deze patiënt willen opnemen op de intensive care vanwege de bloedingen en de snelle ademfrequentie. Daarnaast is het zo dat alle geïntubeerde patiënten op de IC worden opgenomen. Het is belangrijk om de patiënt te stabiliseren. Er moet geïntubeerd worden en er moet O₂ worden gegeven. Wanneer iemand bloedt ontstaan er stollingsstoornissen, bovendien koelen mensen die bloeden af en worden ze zuur, waardoor ze meer gaan bloeden en nog kouder worden. Wanneer de patiënt eenmaal gestabiliseerd is kan deze worden overgeplaatst naar de medium care.
    

4. Verklaar welke zenuw mogelijk is aangedaan in de rechterarm. Beschrijf kort en systematisch de afwijkingen die optreden bij afzonderlijke beschadigingen van de drie grote zenuwen in de arm en van de brachiale plexus.
   Waarschijnlijk is de n. medianus aangedaan, hij heeft een predikershand.

   • N. medianus: bij polsletsel treedt beschadiging op. De patiënt heeft onvermogen tot pronatie, gevoelsverlies aan de binnenkant van duim, wijsvinger, middelvinger, binnenste helft van ringvinger en een deel van de handpalm. Verder ontstaat er door spierzwakte moeite met het buigen van de pols en middelvinger, de duim en wijsvinger kunnen in het geheel niet buigen en spierweefsel gaat verloren in de thenar.

   • N. radialis: zorgt voor extensie van duim, wijsvinger en MCP. Beschadiging treedt op bij distale humerusschachtfractuur of een anterieure schouderluxatie. De patiënt ervaart verlamming van de m. triceps (arm kan niet worden gestrekt) en gevoelloosheid van de onderarm. Wanneer het letsel voorkomt rond het midden van de onderarm is het niet mogelijk de arm te buigen en de pols en gewrichten van duim en vingers te strekken. Verder bestaat er niet genoeg controle over adductie en supinatie. Gevoel gaat verloren in huid van de duim en het gebied tussen duim en wijsvinger.

   • N. ulnaris: zorgt voor abductie van de wijsvinger en verzorgd sensibiliteit van de pink. Beschadiging treedt op bij letsel aan de elleboog. De patiënt heeft moeite met buigen van de pols, ringvinger en pink en moeite met adductie. Typisch hierbij is de klauwhand. Gevoel verdwijnt ter plaatse van de pinken en buitenste helft van de ringvinger.

   • Plexus brachialis: de klachten zijn afhankelijk van de plaats van het letsel. De klachten variëren van pijn in de schouder, een doof gevoel of tintelingen in de arm of hand tot de onmogelijkheid de hand op te tillen of een vuist te maken. Er is altijd verminderde spierkracht en verminderde tastzin. Soms is er sprake van een paresthesie.
      

5. Beschrijf systematisch het onderzoek van de hand bij handletsels.
   Systematisch onderzoek van de hand bij handletsels omvat de volgende onderdelen: inspectie, actief en passief bewegingsonderzoek, spiertesten, speciële testen en klinische palpatie.
    

6. Wat is deglovement? Hoe wordt dit behandeld en welke manieren zijn er om grote huiddefecten te bedekken?
   Deglovement: afstroping van de huid. Scheurwonden ontstaan door tractie en/of tangentiële krachten op weefsels. Alle weefsels in het gebied dat onder tractie stond ondergaan een, vaak uitwendig onzichtbare, disruptie van de continuïteit, met uitgebreide verscheuring van alle andere structuren. Een eventueel uitwendig zichtbare wond is daarbij slechts het topje van de ijsberg. Een voorbeeld is het deglovement-letsel, waarbij huid over een groot oppervlak is losgetrokken van de onderliggende fascia. Omdat daarbij ook de bloedvoorziening naar de huid is afgescheurd zal uitgebreide huidnecrose ontstaan. Manieren om grote huiddefecten te bedekken zijn:

   • Huidtransplantatie. Als de huid er helemaal af ligt is er geen doorbloeding meer. Er kan dan alleen een dunne laag huid overheen gelegd worden.

   • Therapie: necrose excideren, eventueel behandelen als huid transplantaat. Antibiotica worden eigenlijk alleen gegeven wanneer er een bewezen bacterie is om resistentie tegen te gaan.
      

7. Beschrijf enkele manieren waarop fracturen van de lange pijpbeenderen kunnen worden behandeld en hierbij de indicaties tot behandeling. Wat is de klinische betekenis van een gecompliceerde fractuur?

   • Manieren:

     1. Gips.

     2. Spalk. Het verschil tussen gips en spalk is dat een spalk niet helemaal rondom de breuk zit gefixeerd, gips is wel circulair. Een spalk kan echter ook van gips zijn gemaakt.

     3. Operatie: plaatostheosynthese, externe fixateur of met een pen (in de mergholte van het bot).

   • Een gecompliceerde fractuur is een open breuk. Verschillende gradaties:

     1. 1. Graad 1: klein prikgaatje kleiner dan 1 cm. Er bestaat hier een kans van 0-2% op infecties.

        2. Graad 2: hierbij bestaat er een verwonding van buitenaf door inwerkend geweld met een wondgrootte tot 3 cm.

        3. Graad 3: hierbij gaat het om crushed letsel, fors letsel met stripping van het bot (botvlies/periost wordt van het onderliggende botweefsel getrokken). De wonden zijn hierbij groter dan 3 cm. Er bestaat een kans van 10-50% op infecties.

           1. Type a: nog te bedekken.

           2. Type b: niet meer te bedekken.

           3. Type c: ook vaatletsel. De helft eindigt in een amputatie.

   • Een comminutieve fractuur is verbrijzeling van het bot met 3 of meer fractuurdelen.

Indicaties tot operatie bestaan uit de aanwezigheid van een open fractuur, wanneer de fractuur niet stabiel te reponeren is, comminutieve fractuur (>3 fractuurdelen), en wanneer er sprake is van een intra-articulaire breuk. Er kan dan niet conservatief worden behandeld met gipsen of spalken.

Operatieve stabilisatie mogelijkheden:

• Schroeven.

• Plaat en schroeven.

• Pen, al of niet vergrendeld.

• Draad.

• Fixateur.

• Prothese.

Behandeling:

• Verband wordt in situ gelaten

• Niet verbonden wonden moet men steriel verbinden

• Eenmalig antibiotica geven

• Onder steriele omstandigheden inspectie verrichten

• Geen bloedleegte gebruiken (je mag ze niet sterk afbinden zodat het bloed niet langs kan stromen)

• Wondexcisie en partieel open laten.

Er bestaan verschillende vormen van botgenezing:

• Secundaire botgenezing, waarbij er callusformatie optreedt.

• Primaire botgenezing, waarbij je de botten echt op elkaar duwt.

Casus 4.1.2

U bent arts-assistent chirurgie en heeft nachtdienst. U wordt uit bed gebeld met de mededeling dat er een ambulance met een patiënte onderweg is. Zij schijnt uit een brandend huis te zijn gesprongen en onder andere brandwonden te hebben.

Terwijl u zich naar de eerste hulp begeeft overdenkt u nog eens hoe de indeling van brandwonden is naar ernst en verdeling over het lichaam.

Leeropdrachten:

1. Geef de twee indelingen van brandwonden waarmee over het algemeen wordt gewerkt en het belang van deze indelingen.

Niet alleen de gradatie is van belang, maar ook de grootte en lokalisatie van de brandwonden. Grote brandwonden kunnen aanleiding geven tot contracturen.

• Indeling 1: gradering

• Eerstegraads verbranding. De huid wordt rood en pijnlijk, maar er ontstaan geen blaren. De pijn en verkleuring verdwijnen meestal binnen 24 uur. Het huidweefsel is niet vernietigd en er is geen gevaar. Vaak zijn er ontstekingsverschijnselen. Verschijnselen: roodheid, pijn, warmte, zwelling, functieverlies. Alleen de epidermis is aangedaan.

• Tweedegraads verbranding. Er treedt blaarvorming op tussen opperhuid en lederhuid. Een deel van de huid is vernietigd maar toch blijven delen van de opperhuid gaaf waardoor er nieuwe huid over de wond kan groeien. Er is schade aan een deel van de dermis en gehele epidermis. Er is gevaar voor wondinfectie.

  1. Oppervlakkig.

  2. Intermediair.

  3. Diep.

• Derdegraads verbranding: de gehele huid wordt vernietigd, met schade aan de gehele dermis en epidermis. Het wondgebied reageert niet meer op gevoelsprikkels en niet op pijnprikkels. In het begin is het gebied grauw-wit, later bruin, perkamentachtig van kleur. Na loslating van de wondkorst komt een vaalrood of lichtrood gekleurde wondlaag tevoorschijn. Het is niet pijnlijk omdat de zenuwen helemaal weggevaagd zijn. Wanneer patiënten niet meer reageren op pijn moet de huid worden weggesneden.

• Vierdegraads brandwonden. Hierbij is de verbranding zo diep dat zelfs structuren rond de huid, zoals bot en spierweefsel vernietigd zijn. De huid is meestal verkoold, gekookt (bleek) of rauw. Verloren gegaan weefsel kan niet worden hersteld maar kan het soms wel van elders worden getransplanteerd via een chirurgische ingreep.
   

• De tweede indeling bepaalt de mate van verbranding van het lichaam. Dit gaat met behulp van de regel van 9. Het is een indeling naar oppervlakte.

• • Hals en hele hoofd = 9%

  • Voorzijde thorax = 9%

  • Voorzijde buik = 9%

  • Rug en billen = 9%

  • Arm = 9%

  • Been en voet = 18%

  • Geslachtsorganen = 1%

    1. De hand van de patiënt staat voor 1%. Ook daarmee kan je het percentage verbrande huid opmeten.

    2. De regel van 9 geldt niet voor kinderen, omdat zij andere anatomische verhoudingen hebben, met een relatief groot hoofd en kleinere benen.

Een zuurstoftekort of een verhoogde zuurstofbehoefte wordt gezien bij grote traumata, brandwonden, sepsis en peritonitis.
 

2. Welke aanvullende gegevens wilt u in ieder geval bij de overdracht van het ambulance personeel en waar zult u extra op letten bij het lichamelijk onderzoek?
   Overdracht vindt plaats aan de hand van MIST: mechanism (brandwonden, uit huis gesprongen), injury (brandwonden, eventueel inwendig letsel en fracturen), vital signs, therapie (zijn er al infusen geprikt, is er al medicatie gegeven of niet). Deze patiënte had een brandende huid, heeft een ruit ingeslagen en is van een 1e verdieping gesprongen. De ademweg is vrij, maar zij heeft wel een hese stem. Er is een arteriële bloeding bij de pols en brandwonden op gelaat en romp.

Wat je verder wilt weten: waar zitten de brandwonden, hoe zagen ze eruit toen ze bij haar kwamen, is er gekoeld en hoe, wat is er nog meer gedaan? De oppervlakte van het verbrande lichaamsoppervlak is van belang. Het is ook belangrijk om te weten of patiënte medicatie gebruikt, ergens allergisch voor is en met welke ziekten ze bekend is. Daarnaast is het goed om te weten of de patiënt nuchter is in verband met een eventueel noodzakelijke operatie.

Bij het lichamelijk onderzoek let je extra op de aanwezigheid van tekenen van inhalatietrauma zoals verschroeide neusharen, roet in de oropharynx, tekenen van bronchospasme (expiratoire stridor, verlengd experium, dyspnoe) en je let op tekenen van fracturen door de sprong (pijn rug, bekken, calcaneus). Je wil verder nog informatie krijgen over buik, thorax, bekken en rug. Ook wil je de tensie, temperatuur en saturatie weten.
 

3. Leg uit op wat voor letsels u bij voorbaat nog meer bedacht bent bij deze patiënte.
   Complicaties brandwonden: secundair doorbranden wanneer niet goed gekoeld wordt, hypovolemie, hypothermie en infecties. Verder kan er sprake zijn van botbreuken (ze is uit een huis gesprongen), longoedeem en snijwonden (van ingetikt ruitje).

Vervolg van de casus 4.1.2

De patiënte wordt net binnengereden. U ziet een vrouw met deels ontvelde en dieprode plekken op het lichaam en in het aangezicht, haar linkerhand en onderarm lijken bleek / oranje verkleurd. Om haar rechterpols en hand is een drukverband aangebracht, waar het bloed doorheen lekt. Het ambulancepersoneel vertelt u dat deze 15 jarige vrouw alleen thuis was toen het huis in brand raakte en zij uit een raam op de 1^e verdieping is gesprongen, zij heeft daarbij de ruit ingeslagen. Ter plaatse is patiënte ongeveer 20 minuten gekoeld met water. De buurvrouw weet dat onze patiënte suikerziekte en astma heeft, meer weet zij niet over haar gezondheidstoestand te vertellen. Het meisje gilt het met hese stem uit van “vreselijke pijn”, is misselijk en ligt te rillen in bed.

Bij onderzoek van patiënte vindt u:

• Ademhalingsfrequentie 20 /min.

• Pols 110 /min, zwak.

• Gezwollen enkel rechts en beiderzijds asdrukpijn ter plaatse van de hiel.

• Bloeddruk 90/50.

• GCS van 14 (E4 M6 V4).

• Snijwond en slagaderlijke bloeding rechter pols, wat erosies op de handrug en vingers.

• De linker arm en hand zijn vooral aan de volaire zijde ‘full-thickness’ verbrand.

• Grote delen van haar gezicht zijn vlekkerig diep rood gekleurd, haar wimpers en wenkbrauwen zijn verschroeid.

• Geschat gewicht 50 kg.

• Schaafwonden beide knieën.

Leeropdrachten:

1. Verklaar haar afwijkende vitale parameters en het rillen.
   Zij heeft een lage bloeddruk en hoge pols, dit zijn kenmerken van shock. Deze kan distributief zijn door vasodilatatie en brandwonden, maar ook hypovolemisch als gevolg van de arteriële bloeding. Zij kan rillen als gevolg van shock of kou of stress. Rillen kan ook het gevolg zijn van een hypoglycemie of hyperventilatie. Als gevolg van de stress en het rillen verbruik je meer suikers.

• Ademhaling: pijn, stress, shock, hypoglycemie.

• Pols: idem.

• Bloeddruk: shock.

• EMV 14: pijn, stress, hypoglycemie.

• Rillen en misselijk: hypoglycemie, hypothermie.

Shock kan worden gedefinieerd als een ernstige dysfunctie van het circulatoire systeem leidend tot een toenemende verstoring van de orgaanperfusie en weefseloxygenatie, leidend tot een pathofysiologische ketenreactie. Verschillende factoren spelen hierbij een rol: de omvang van het circulerende volume, de pompfunctie van het hart, het kaliber van (gedeelten van) de vaten en de doorgankelijkheid van de vaten.

• Hypovolemische shock: bloedverlies, verlies van water en elektrolyten en verlies van water en eiwit (bijvoorbeeld bij brandwonden).

• Cardiogene shock: aritmie, afgenomen contractiekracht door hartfalen of een myocardinfarct, cardiomyopathie, constrictieve pericarditis.

• Distributieve shock: sepsis, anafylaxie, acuut stadium van een hoge dwarslaesie en intoxicaties.

• Obstructieve shock: spanningspneumothorax, pericardtamponade, massale longembolie en aneurysma dissecans van de aorta.

2. Beschrijf hierbij uitvoerig uw aanpak volgens het ABCDE principe en in het kort uw aanpak daarna.

   1. A: open luchtweg, kan patiënt zelf ademen (zo niet intubatie nodig). Er moet altijd gekeken worden, gevoeld worden en geluisterd worden. Verder is stabiliseren van de cervicale wervelkolom van belang. Ook letten op: verschroeide neusharen, roet in de keel.

      1. Inspectie van de mond en een non-rebreathing mask.

   2. B: breathing. Hierbij moet worden gekeken of er een symmetrische ademhaling is, er moet gevoeld worden (crepitaties, subcutaan emfyseem), percussie en luisteren.

      1. Inspectie thorax, palpatie thorax (drukpijn rechts). Brandwonden?

   3. C: circulatie. Infusen prikken en kijken of vitale parameters daarop reageren en verder CT abdomen om te kijken of er een bloeding is.

   4. D: disability. GCS score en pupilreacties meten.

   5. E: event/exposure. In kaart brengen wat er gebeurd is en de patiënt volledig onderzoeken. Hier is vaak minder haast bij. Belangrijk hierbij is hypothermie voorkomen.
       

3. Geef de prioritering aan in de behandeling van de (mogelijke) afwijkingen die zijn gevonden, geef hierbij aan wat u eerst doet en wat later; het gaat hierbij om te verrichten handelingen en aanvullende diagnostiek.
   Na de C doe je het volgende: Opsporen en stelpen van eventuele bloedingen (pols), beschermen tegen afkoelen, pijnstilling geven, laboratoriumbepalingen (elektrolyten zoals Na en K, Hb, glucose, bloedgas, trombocyten, stollingsfunctie, kruisbloed, bij een brandwondenpatiënt wil je ook specifiek CK prikken (komt vrij bij de afbraak van spierweefsel, bijvoorbeeld door een compartimentssyndroom)), X-thorax, X-CWK, X-bekken. Ook maak je een echo van de buik.

Hierna ga je verder met de D en E.
 

4. Indien u het nodig vindt patiënte te opereren, in welke volgorde zult u de verschillende letsels behandelen?

• Slagaderlijke polsbloeding.

• Escharotomie (indien nodig). Dit om compartimentsyndroom te voorkomen.

  1. Escharotomie: chirurgische insnede doorheen eschar (genecrotiseerde huid) om zo de druk (veroorzaakt door oedeem) in de omringende weefsels te ontlasten. De escharotomie van de thorax moet soms abdominaal worden uitgebreid. Je moet de huid open leggen bij circulatoire brandwonden, om te voorkomen dat de huid zich zal samentrekken en het compartiment daarmee zal verkleinen.

• 3^e-graads brandwonden.

• Enkelfractuur.

• Calcaneusfractuur.
   

5. Beredeneer hoeveel infusievloeistof u gaat geven, op welke wijze en hoe u dit berekent.
   Gewicht x procent verbrande oppervlakte x 4 mL = 50 kg x 18 % (schatting: gelaat 4%, romp 10%, linker arm 4%) x 4 mL = 3600 mL/24 uur. De 1^e helft moet worden gegeven in de eerste 8 uur en de 2^e helft daarna.

6. Leg uit wat mogelijke complicaties zijn van brandwonden en hoe ze te behandelen of te voorkomen zijn.

Verschillende complicaties van brandwonden:

• Hypovolemie als gevolg van vochtverlies door de wonden. Dit is op te lossen door heel veel vocht te geven.

• Hypothermie door vochtverlies. Dit is op te lossen met behulp van dekentjes.

• Infecties: schoonhouden en schoonmaken.

• Secundaire doorbranding: hiervoor is koeling nodig.

• ARDS.

• Nierfalen en leverfalen (multipel-orgaanfalen als gevolg van de shock en een verminderde weefselperfusie, de nieren en lever hebben daar als eerste last van)

• Littekens en contracturen.

• Distributieve shock.

Er moet vocht gesuppleerd worden, steriel verbonden worden, de patiënt moet worden overgeplaatst naar de IC, er moet behandeld worden met antibiotica, necrose moet geëxcideerd worden en er moet compressie plaatsvinden m.b.v. verbanden.
 

7. Beredeneer het belang van haar diabetes en astma.

• Diabetes: bij coma moeten de suikers goed in de gaten worden gehouden, mogelijk moeten meer suikers worden gegeven. Door stress kan een hypoglycaemie optreden.

• Astma: Door stress kan een bronchospasme optreden. Ook door rook, roet en hitte treedt sneller een bronchospasme op, waardoor mensen dus benauwd zijn.
   

8. Leg uit op welke afdeling deze patiënte zal worden opgenomen en waar men vooral op zal letten.
   Op de IC, omdat patiënt al geïntubeerd is. Hier kan verder pulmonale ondersteuning, vochtregulering en pijnstilling plaatsvinden. Ook moet de patiënt naar een brandwondencentrum verwezen worden omdat het gelaat verbrand is.
    

9. Verklaar hoe patiënte waarschijnlijk terecht is gekomen. Noem 4 voorbeelden van specifieke mechanismen van een ongeval met de daarbij veel voorkomende fracturen (bijvoorbeeld: frontale botsing met auto zonder riem om leidt tot stomp thoraxletsel met rib#, evt. afscheuren aortaboog, e.d.).

   1. Val van hoogte: hakken, bekken, rug. Calcaneus fractuur, bekken fractuur en L1 Th12 fractuur.

   2. Frontale botsing: patella fractuur, achterste heup luxatie, sternum fractuur, contusie cor, aortaboog ruptuur.

   3. Stuur in buik: excoriatie (schaafwond) huid, mesenterium scheur, pancreas ruptuur.
       

Werkgroep 4

Casus 4.1

Een kind van 5 jaar wordt aangekondigd als een trauma op de SEH.

Anamnestisch is het kind overreden op het eigen erf van de boerderij. Haar vader zat op een tractor die langzaam achteruit reed, net op het moment liep de moeder met het kind erlangs en het kind rukte zich los en kwam zodoende onder de tractor. Het grote wiel is over de buik heen gereden. De ondergrond was modder met grind, eigenlijk wel een harde bodem, het meisje is niet bewusteloos geweest maar werd wel volgens de moeder steeds bleker en suffer. De ambulance kwam na 20 minuten. De ambulancebroeders vonden de situatie zodanig dat ze het kind geïntubeerd hebben zonder medicatie, daarbij er is maaginhoud achter in de keel gezien. Na de intubatie hebben ze wat pijnstillers gegeven.

Het kindje wordt steeds bleker en suffer, dat kan wijzen op een bloeding. Een ander alarmsymptoom in deze casus is de aspiratie.

Leeropdrachten:

1. Ga na hoe zwaar een kind van 5 jaar is en bereken vandaar uit hoe groot het circulerend volume is.
   Het gewicht van een kind tot 8 jaar kan op de volgende manier worden berekent: 2,5 x leeftijd + 8 = 20,5 kg. Bij kinderen ouder dan 8 jaar kan men het gewicht bereken door de leeftijd maal 3 te doen. Dit is ook van belang voor medicatiegebruik van een kind, omdat je hiermee kan uitrekenen hoeveel je moet geven.

Het circulerende volume (bloed) bedraagt bij kinderen 80 mL/kg. In dit geval dus 1640 mL.

Het maximaal toelaatbare bloedverlies bedraagt 20%.
 

2. Geef een schatting van de zwaarte van de tractor.
   Een tractor weegt ongeveer 5000 kilogram.
    

3. Benoem dit ongeval.
   Het gaat om een zeer ernstig crush/verdrukkings-letsel. Dit is eigenlijk gewoon een hoog-energetisch trauma (grote kracht of een grote snelheid). Een crushletsel kan aanleiding geven tot bloedingen, rupturen, fracturen, longcontusie, pneumothorax door een ribfractuur of een scheur in de pleura (maar daar ben je voor een kind niet als eerste bang voor, omdat ze zo elastisch zijn).

Bij ouderen zullen hierdoor de thorax en abdomen vervormen (met als gevolg bijvoorbeeld een fladderthorax), terwijl bij kinderen door de elasticiteit de vorm weer zal terugkeren. Hieronder kunnen echter alle structuren kapot zijn.
 

4. Beredeneer waarom het belangrijk is om te weten of iemand bewusteloos is geweest.
   Wanneer iemand bewusteloos is geweest geeft dit aan dat er sprake is geweest van een (tijdelijke) perfusiestoornis van de hersenen. Dit kan diverse oorzaken hebben, waar zeker verder naar gekeken moet worden. Dit kan iets zeggen over of er neurologisch letsel is. Er moet altijd worden opgepast met het lucide interval. Dit wordt voornamelijk gezien bij epiduraal hematomen. Eerst kan het lichaam nog compenseren en daarna plotseling niet meer.
    

5. Beredeneer waarom het belangrijk is om te weten dat er medicatie is gebruikt.
   Sederende medicatie kan invloed hebben op het zenuwstelsel en kan sufheid veroorzaken. Het is dan lastig te bepalen of de sufheid veroorzaakt wordt door de medicatie of toch door iets anders. Je kan iemand niet meer goed beoordelen waardoor niet kan worden gezegd of iemand neurologisch letsel heeft of niet. Bij kinderen wordt i.v. morfine gegeven in een dosering van 0,1 mg/kg lichaamsgewicht.
    

6. Bedenk wat de betekenis is van maaginhoud achter in de keel.
   Dit betekent dat er risico is op aspiratie en daarmee risico op een aspiratiepneumonie. Bij braaksel achter in de keel is de patiënt bewusteloos, omdat patiënten die bewusteloos zijn niet meer braken. Het blijft dus staan achter in de keel, door verlies van de slikreflex. De EMV is dus lager dan 8. Je moet heel goed opletten op het beperken van een aspiratiepneumonie wanneer je gaat intuberen. Je kan het braaksel uitzuigen voordat je overgaat tot intubatie. Je moet de A en B ook gaan verzekeren, omdat de patiënt bewusteloos is.

Als dienstdoende dokter hoort u dit aan en ondertussen wordt het kind op tafel gelegd. Tijdens het overtillen zegt de broeder dat hij “het voelt kraken” rechtsboven bij de thorax. De eerste meetgegevens zijn: het kind is niet aanspreekbaar en reageert op pijnprikkels. Patiëntje wordt beademd, pols 180 / minuut, bloeddruk 65/35, zuurstofsaturatie 80% en het kind ziet er bleekjes en koud uit.

7. Leg uit waar u mee begint oftewel: hoe u de opvang opstart.

1. 1. A: luchtweg vrijmaken. Er is al een tube, er moet worden gecontroleerd of deze goed zit. Verder wordt de cervicale wervelkolom gestabiliseerd. Er moet ook worden geluisterd of er rechts en links ademgeruis wordt gehoord. Stabilisatie van de C-wervelkolom door middel van een nekkraag en blokken.

   2. B: gebruik van hulpademhalingsspieren, fladderthorax, pneumothorax, hematothorax, trachea in de mediaanlijn, percussie. Wanneer de saturatie wordt gemeten bij iemand die koud is, ontstaat een onbetrouwbare meting.

   3. C: bloeddrukmeting, infuus plaatsen (2x), eventuele bloedingen stelpen. Bij kinderen wordt 20 mL/kg verwarmd fysiologisch zout gegeven, 1/4^e van het bloedvolume. Als het nodig is wordt dezelfde hoeveelheid erna nog een keer gegeven en daarna wordt eventueel overgegaan op erythrocyten concentraat 10 ml/kg (wanneer ‘whole blood’ zou worden gegeven, zou er 20 ml/kg nodig zijn. Erythrocyten vormen namelijk 50% van het bloedvolume).
      Bij kinderen wordt altijd 20 mL/kg vocht gegeven, bij volwassenen 2 L. Dit omdat er bij verlies van de helft van het bloed geen goede transportcapaciteit meer is. Dit geef je dus terug.

Er wordt ook een OK geregeld omdat er een laparatomie nodig kan zijn (vanwege het buiktrauma). Verder kan er eventueel een katheter worden ingebracht om de urineproductie te monitoren (let op of dit mag!). De pols is hoog, een normale pols van een 5-jarige is ongeveer 120 per minuut. De normale tensie van een 5-jarige is 2x leeftijd + 80 / ²/₃ hiervan  90/60. Bij kinderen kan de bloeddruk lang gecompenseerd blijven, de bloeddruk is in dit geval al behoorlijk gedaald. De vraag is of er sprake is van een klasse III of IV shock.
 

8. Waaraan moet je denken als iemand het ter hoogte van de thorax voelt kraken?
Dit kan passen bij fracturen van de ribben, claviculae of sternum, of bij subcutaan emfyseem. Bij emfyseem is vrij lucht onder de huid aanwezig. Dit kan komen door een (spannings)pneumothorax of een fractuur van de trachea of bronchus. Beide pleurabladen moeten scheuren voordat de lucht naar de huid kan. Bij kinderen is er echter nooit sprake van een ribfractuur, ze zijn op de een of andere manier heel elastisch. Alleen als er een zeer, zeer ernstig trauma heeft plaatsgevonden of als er sprake is van kindermishandeling kunnen de ribben gebroken zijn. Als kinderen een ribfractuur hebben is er dus echt sprake van ernstig letsel. Ribfracturen aan de dorsale zijde (rug) passen bij kindermishandeling.

Bij inspectie blijkt de rechter thoraxhelft achter te blijven met de ademhaling; bij het luisteren hoort u daar ook duidelijk minder ademgeruis dan links. Bij percussie hoort u demping, bij palpatie crepiteren en is er een trapje te voelen ter hoogte van de clavicula.

9. Leg uit of u nog additionele diagnostiek wilt doen en welke therapie u laat voorbereiden.
Een X-thorax. Dit kost niet zoveel tijd omdat dit op de eerste hulp zelf gedaan kan worden. Hierop kan ook een eventuele breuk van de clavicula worden gezien. Verminderd ademgeruis en demping kan passen bij vocht of bloed (hemothorax).

10. Beschrijf de procedure die u in gedachte had uit te voeren.
Waarschijnlijk gaat het om een hemothorax, het bloed moet worden gedraineerd. Dit kan m.b.v. een thoraxdrain. Je plaatst een drain in de 4^e of 5^e intercostaal tussen de mid en voorste axillairlijn. Er wordt lokaal oppervlakkig verdoofd in de huid. De drain moet worden aangesloten aan een waterslot. Ook zou deze patiënte een longcontusie kunnen hebben.

Tijdens het vervolg van de traumaopvang wordt het kind kouder en bleker, de pols stijgt snel naar 205 slagen per minuut. De kleren zijn allemaal verwijderd en het kind ligt ontbloot op de tafel en u ziet nergens bloedingen. Er blijkt al 1000 ml fysiologisch zout te zijn gegeven door de ambulancedienst.

11.Verklaar wat u nu als eerste moet doen.
Allereerst moet de patiënte gevuld worden. Gezien fysiologisch zout niet voldoende effect heeft, moet dit met erythrocytenconcentraat. Er moet verder bepaald worden waar de bloeding zich intern bevindt: er moet buikonderzoek gedaan worden, de extremiteiten moeten gepalpeerd worden, etc. Verder moet het kind worden afgedekt met een dekentje omdat zij koud is.
Kortom: de resterende bloedingen moeten worden opgespoord en moeten er 2 grote infusen worden gegeven.

Bij heftige bloedingen of wanneer de venen gecollabeerd zijn kan een botinfuus worden geplaatst. Juist omdat kinderen zo moeilijk te prikken zijn (al helemaal als ze koud zijn) is dit een goede uitkomst. Een botnaald wordt ingebracht in het merg. Het wordt ingebracht aan de mediale zijde van de knie. Het kan ook worden ingebracht in het olecranon, het femur, humeruskop of sternum. Bij kinderen is het sternum heel dun dus dit wordt meestal niet gedaan. Het is belangrijk dat het been goed wordt ondersteund. Het is namelijk mogelijk dat het bot per ongeluk gebroken wordt. M.b.v. een spuitje kan het bloed uit de mergholte worden gezogen, er moeten vetbolletjes bij zitten. M.b.v. een botinfuus kan alles gegeven worden maar dit moet altijd via druk omdat het infuus anders niet loopt. Het periost moet eerst worden verdoofd, dit kan m.b.v. 2% adrenaline.

De fysiologische reserve is bij kinderen groter dan bij volwassenen. Kinderen hebben minder atherosclerose. Het compensatiemechanisme voor shock is vasoconstrictie en hartactie (de CO gaat omlaag, deze probeert het hart stabiel te houden door sneller te kloppen, maar het volume wordt minder). Kinderen kunnen de verhoogde hartfrequentie voor een lange tijd volhouden.
 

12. Bedenk waar iemand veel bloed kan verliezen zonder dat er bloedingen te zien zijn.

Iemand kan bij een trauma veel bloed verliezen in de volgende compartimenten:

• Thorax: 3 liter

• Abdomen: 2-4 liter of zelfs nog meer, want het abdomen kan meezwellen/opzetten.

• Bekken: 4 liter. Bij een kind kan hier ongeveer 800 ml in.

• Extremiteiten/femur/lange pijpbeenderen: 1,5-2 liter, ongeveer 500-600 ml bij een kind.
   

13. U wilt direct bloed geven, beredeneer welke bloedgroep u altijd kunt geven.
0-negatief kan altijd worden gegeven.

Wat ook opvalt is dat het rechter bovenbeen dikker is en een afwijkende stand vertoont.

14.Geef aan hoeveel bloed iemand kan verliezen bij een femurfractuur.
Iemand kan 0,5-1,5 L bloed verliezen bij een femurfractuur. Kinderen kunnen ongeveer 600-800mL bloed verliezen bij een femurfractuur op 5-jarige leeftijd. Dit is 10-30% van hun circulerend volume.
 

15. Is dit letsel voldoende verklaring voor het bloedverlies?
Nee, want er is aanwijzing dat er in de longen ook een probleem zit. Gezien het trauma verwacht je ook dat er meer letsel is. Bovendien is er al 1000 mL vocht gegeven en is het probleem nog niet opgelost, dus het lijkt toch of er nog ergens anders een probleem zit. Theoretisch gezien zou het wel het beeld kunnen verklaren.

De verpleegkundige vraagt of ze een urinekatheter in mag brengen, u onderzoekt eerst de genitalia en het perineum, daarbij is er een prolaps van het rectum.

16. Leg uit waarom u eerst het lichamelijk onderzoek moet doen.
    Bij het lichamelijk onderzoek moet erop gelet worden of er bloed uit de meatus komt (bij jongetjes en mannen). Verder kan bij het rectaal toucher gevoeld worden of de prostaat omhoog geschoven is, dat kan ook bij de uterus het geval zijn maar dit is vaak lastig of onduidelijk. Het bekken moet onderzocht worden op stabiliteit. Wanneer er schade is aan de urethra of blaas mag er geen katheter worden ingebracht. Je moet dan een suprapubische katheter inbrengen, deze wordt tijdens de operatie geplaatst.
    De prolaps kan ontstaan door verslapping van de bekkenbodemspieren. Dit kan beoordeeld worden m.b.v. rectaal toucher.
     

17. Beredeneer welk additioneel onderzoek u nu aan zou kunnen vragen.
    X-bekken en een retrograad cystogram. Bij dit laatste wordt er contrast ingespoten in de urethra en een foto gemaakt. Hierop kan eventuele lekkage worden gezien.
    Op de X-bekken wordt een open boek letsel gezien, dat is een fractuur van het os pubis. Het bekken valt dan open als een boek. Dit is gevaarlijk omdat deze fractuur vaak gepaard gaat met letsels van de blaas, urineleiders, rectum of darm. Er moet dan dus een uretrocystogram gemaakt worden. Via de pubis wordt dan contrast ingespoten en wordt door middel van doorlichting in beeld worden gebracht of er letsels zijn van de urinewegen. Wanneer er geen letsel is mag een katheter worden ingebracht.
     

18. Mag de verpleegkundige de katheter inbrengen?
    Bij een traumapatiënt wil men de urineproductie monitoren, dit om te kijken of de infuustherapie toereikend is. Er kan echter niet zomaar een katheter worden ingebracht omdat er sprake kan zijn van een blaasruptuur of urethraruptuur bij een bekkenletsel. Wanneer er dan een katheter wordt ingebracht kan deze in de vrije buikholte terecht komen. Wanneer er geen katheter mag worden ingebracht wordt gekozen voor een suprapubische katheter.

Er wordt operatief ingegrepen. Er wordt een miltletsel aangetroffen waarvoor splenectomie, tevens is er een laceratie van het sigmoid, waarvoor partiële resectie, refixeren van het distale gedeelte, uitvoerig uitwassen van het distale rectum en inhechten van een stoma. De blaas wordt gedraineerd met een suprapubische blaaskatheter. Het open boek van het bekken wordt met een fixateur extern overbrugd. Het femur wordt met twee pennetjes gefixeerd. Postoperatief gaat patiëntje naar de intensive care.

Een laceratie van het sigmoid is een scheurtje in het sigmoid. Er kan dus makkelijk feces in de buik komen wat kan leiden tot een infectie.

Als gevolg van het verwijderen van de milt, kunnen gekapselde bacteriën zoals pneumokokkeninfecties snel optreden. Mensen zonder milt moeten alle vaccinaties opnieuw halen, elk jaar de griepvaccinatie krijgen en eens per 5 jaar een pneumokokkenvaccinatie. Wanneer deze mensen koorts ontwikkelen moeten ze direct antibiotica krijgen. In de VS krijgen alle mensen zonder milt zelfs hun hele leven antibiotica.

Een fixateur externe is een soort eerste noodoplossing bij comminutieve fracturen. Je brengt hierbij de fractuurdelen eerst in een goede positie ten opzichte van elkaar, waarna je later in een meer stabiele fase interne pennen plaatst.

Vaak wordt er een tijdelijk stoma aangelegd, waardoor de naden beter kunnen genezen (geen passage feces). Bij een kind halen ze alleen maar stukken darm weg wanneer het gaat om niet-vitaal weefsel.

Het kind ligt nu al een dag op de Intensive Care, gelukkig zijn er geen beademingsproblemen. De verpleegkundige meldt dat de bloeddruk steeds lager wordt en de hartslag steeds sneller. Het valt op dat het kind als het ware “mee schudt” met de hartslag, het kind voelt wel warm aan. De verpleegkundige vraagt of ze een zakje vocht mag geven.

19. Bedenk waarom dit kind na de operatie naar de Intensive Care gebracht werd.
    Er is kans op SIRS, sepsis of ARDS. ARDS kan worden veroorzaakt door een sepsis of iets dergelijks. Daarom moet iemand op de IC liggen zodat er te allen tijde goed kan worden beademd. Er is tevens zoveel pijnstilling nodig dat de respiratie in gevaar komt.
    Kinderen van wie de milt verwijderd is hebben bovendien een 7x grotere kans op sepsis. Wanneer ze dat krijgen is er een 50% grotere kans op overlijden. Als de milt is verwijderd is ook de filterfunctie weg, daardoor is er een veel grotere kans op infectie en sepsis met gekapselde bacteriën. Dit wordt het OPSI-syndroom genoemd (overwhelming post splenectomy infection syndrome). Deze mensen hebben gedurende het hele leven 5% kans op een levensbedreigende infectie, vaak tijdens de eerste paar jaar. Er treden dan meestal onschuldig lijkende klachten op zoals hoofdpijn, buikpijn, braken, etc. Daarna ontstaat binnen enkele uren een septische shock en hieraan overlijdt 50-70% van de patiënten.
     

20. Verklaar het steeds lager worden van de bloeddruk en de oplopende polsfrequentie.

Criteria SIRS (2 van de 4):

• Ademfrequentie > 20/min of pCO₂

• Temperatuur boven de 38^oC of onder de 36^oC.

• Pols > 90/min.

• Leukocyten > 12 of

Een sepsis is een SIRS met een gedocumenteerde infectie (bewezen infectie).

Een septische shock is een sepsis gepaard gaande met een orgaandysfunctie, hypoperfusie of hypotensie.
 

De steeds lager wordende bloeddruk en oplopende hartslag kunnen wijzen op het ontstaan van shock. In dit geval kan de shock het gevolg zijn van SIRS of sepsis of nabloedingen. Een kind in shock hoort niet warm te zijn. Bij een trauma kan er sprake zijn van een whole-body inflammation: doorgeschoten reactie van de afweermechanismen. Dit kan leiden tot een SIRS. Een SIRS kan zich binnen enkele uren ontwikkelen en sepsis kan al na een dag ontstaan. Er zijn inotropica nodig om de vaten weer dicht te knijpen.
 

19. Leg uit wat de belangrijkste parameter voor een adequate circulatie is.
    De belangrijkste parameter voor een adequate circulatie is de urineproductie (de nieren reageren namelijk als eerste op een dalende perfusie en ook wanneer de perfusie zich weer herstelt, zullen de nieren heel snel reageren). De urineproductie moet hoger liggen dan 50 mL/uur, namelijk minstens 1cc per kg per uur. Minimaal bij kinderen: 1-2ml per kilogram per uur. Minimaal bij ouderen: 0,5 ml per kilogram per uur

De bloeddruk blijft laag ondanks de snelle infusie van vocht. Het kind is in shock.

22. Leg uit welke vormen van shock er zijn. Welke vorm van shock heeft dit kind?

    1. Hypovolemische shock: bloeding, brandwonden, verlies van vocht en elektrolyten.

    2. Cardiogene shock: MI, ritmestoornissen, myocarditis, cardiomyopathie, ernstige coronaire hartziekte, ventrikel septum defect, hartfalen, tamponade (kan ook bij obstructief).

    3. Obstructieve shock: longembolie, tamponade, spanningspneumothorax, thrombus.

    4. Distributieve shock: sepsis, SIRS, spinale shock na hoge dwarslaesie, anafylactische shock, intoxicaties (alcohol), neurogeen.
        

Waarschijnlijk is bij dit kind sprake van een distributieve shock op basis van een sepsis.
 

22. Beredeneer welke diagnostiek u kunt doen.
    Bloedkweek, urinekweek, sputumkweek, er zou een CVD (centraal veneuze druk) worden kunnen bepaald. Dit kan gemeten worden met behulp van een lijn direct in de vene. Dit kan soms bij traumapatiënten helpen wanneer de urine-output niet goed gemeten kan worden. Met behulp van een centrale lijn kan namelijk de druk in het rechter atrium worden gemeten. Het Hb loopt altijd een beetje achter.

De chirurg loopt regelmatig langs en onderzoekt het kind, met name de fracturen en het abdomen. Hij vindt de urine wat donker van kleur. Tevens merkt hij op dat het onderbeen dik en gespannen is.

24. Beredeneer waarom de urine donker van kleur is. Hoe kunt u dit behandelen?
    Donkere urine kan verschillende oorzaken hebben, waaronder spierafbraak (door het crushletsel). Dit kan worden onderscheiden van andere oorzaken door de urine te schudden: rood schuim wijst op bloed of myoglobine (van spieren), wit schuim pas bij hypovolemie en geel schuim bij bilirubine. De behandeling betreft het verhogen van de diurese en alkaliseren met bicarbonaat.
     

25. Geef antwoord op de volgende vragen:

• Waar denkt de chirurg aan met betrekking tot het onderbeen?
  Het compartimentsyndroom.

• Beschrijf dit syndroom en de symptomen ervan.
  De septa en fascies, die de begrenzingen van de compartimenten van het been vormen, zijn sterk. Bij een toename van het volume in zo’n compartiment (bijvoorbeeld door vergroting van de spiermassa door spierversterkende medicatie of training, oedeem als vergiftigingsverschijnsel of grote bloeding als gevolg van een fractuur) of een verkleining van de begrenzing van het compartiment (door bijv. te strak aangemeten gipsverbanden of thermisch letsel) wordt de doorbloeding van dat compartiment verhinderd. Bij voortduring treedt irreversibele weefselschade op (spieren en zenuwen kunnen namelijk tot ongeveer 6 uur ischemie verdragen). Dit leidt tot verlies van spierfunctie van spieren waarbij de bloedaanvoer of innervatie is aangedaan. Belangrijke kenmerken van compartimentale compressie (in chronologische volgorde):

  • Progressieve pijn, niet in verhouding met mogelijk trauma (disproportioneel).

  • Toegenomen spanning in het compartiment palpabel.

  • Rekpijn van de spieren binnen het aangedane compartiment.

  • Spierzwakte.

  • Hyposensibiliteit door uitval van zenuwen binnen dat compartiment (kan dus ook huidgebied zijn distaal van het compartiment).

  • Wel pulsaties, omdat de venen worden verdrukt en de arteriën niet. Wanneer het compartimentsyndroom wordt veroorzaakt door een gescheurde arterie (bloed in het compartiment) zijn natuurlijk geen pulsaties te vinden.

  • Pijn, gespannen kuit, verlies van het gevoel in het eerste webspace, dorsaalflexie is extra pijnlijk en het voelen van pulsaties is hierbij niet van belang.

Symptomen zijn: hevige pijn, een dikke/gespannen kuit, verlies van sensibiliteit en een bleekblauwe kleur.

• Welke diagnostiek kan men naast het lichamelijk onderzoek doen?
  Druk meting in het compartiment. Boven de 10 heb je een probleem. Je kan de druk meten door middel van een naaldje in de spier. Acuut versus chronisch (in dat laatste geval moet je zowel voor als na inspanning de druk in het compartiment meten).

• Hoe is de behandeling van dit syndroom?
  Bij een vastgesteld compartimentsyndroom wordt zo snel mogelijk decompressie uitgevoerd, bijvoorbeeld middels een fasciotomie. Hierbij wordt een incisie in het bindweefsel van een of meerdere compartimenten gemaakt.

• Had het voorkomen kunnen worden?
  Waarschijnlijk wel, als de breuk snel en vroeg gestabiliseerd was. Soms vindt profylactische fasciotomie bij grote fracturen plaats.

Wat nog goed is om te weten:

De enkel-arm index zegt iets over het verschil in bloeddruk tussen de bovenste en onderste extremiteit. De normaalwaarde moet tussen 0,9-1,2 zitten. Bij een index

Bij een index >1,2: kan er sprake zijn van een stenose van de bovenste extremiteit of van niet-comprimeerbare vaten door bijv. atherosclerose.

Hoe werkt het:

De bloeddruk wordt bij de arm aan de a. brachialis gemeten. Alleen de hoogste waarde wordt gebruikt, maakt niet uit of het links of rechts is. Daarna wordt de bloeddruk zowel links als rechts bij de a. dorsalis pedis en de a. tibialis posterior gemeten. Je deelt deze waarden vervolgens door de gevonden bloeddruk aan de arm.

Voorbeeld:

Je schrijft dus de 4 gevonden waarden op in de status van de patiënt, er is niet maar 1 waarde.

Arteriële en veneuze belemmering, acuut vs chronisch: