Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Interne Geneeskunde - Ziekten van de nier

De nier speelt een rol bij het verwijderen van afvalstoffen uit het lichaam en bij de regulatie van het extracellulaire volume, de water-zout huishouding en het zuur-base-evenwicht. Nierziekten komen steeds vaker voor door de toegenomen prevalentie van atherosclerose bij een ouder wordende patiëntenpopulatie en de complexiteit van het medisch handelen. Meestal kan er niet causaal behandeld worden, maar wordt een conservatieve behandeling ingesteld. Nierpatiënten zitten vaak levenslang vast aan een therapie.

De nieren liggen retroperitoneaal in de buik. De nier is opgebouwd uit het schors en het merg (opgebouwd uit piramiden. De nier wordt van arterieel bloed voorzien door de a. renalis (aftakking van de aorta). Deze vertakt die afferente arteriolen in een capillair netwerk (glomerulaire convoluut). Dit netwerk gaat over in efferente arteriolen waaruit een tweede capillaire netwerk ontstaat een tweede capillair netwerk die de tubuli omringt en daarna uitmondt in die venulen. Het veneuze bloed komt uiteindelijk in de v. renalis die uitmondt in de v. cava.

De glomeruli die boven de schors-merggrens liggen worden juxtamedullaire glomeruli genoemd. Van deze glomeruli lopen de efferente vaten als de vasa recta tot diep in de mergpiramiden en weer terug naar de schors.

De functionele eenheid van de nier wordt een nefron genoemd. De functie van een nefron is het uitscheiden van afvalstoffen, de regulatie van het effectief circulerend volume en het evenwicht onderhouden van het interne milieu. In de glomerulus wordt de voorurine gevormd en uiteindelijk wordt door processen in de tubulus de eindurine gevormd.

De glomerulaire filter bestaat uit gefenestreerd capillair endotheel, een basaal membraan (negatief geladen) en visceraal epitheel. De viscerale epitheelcellen heten podocyten.

Het tubulus-systeem bestaat uit de proximale tubulus, de lis van Henle, de distale tubulus en de verzamelbuis. 15% van de nefronen zijn lang en lopen met de vasa recta van de juxtaglomerulaire glomerulus tot in de piramide van het merg van de nier. Dit is nodig voor het opbouwen van een osmotische gradiënt in het niermerg.

Glomerulaire filtratie wordt bepaald door het drukverschil over het capillaire membraan, het filtratieoppervlak, de permeabiliteit en de plasmastroom. De filtratiesnelheid in de glomerulus is hoog. Bij de filtratie van macromoleculen is er sprake van selectiviteit op basis van grootte en lading. Hoe groter het molecuul hoe moeilijker deze passeert. Dit hangt af van de ruimte tussen de podocyten (visceraal epitheel). De selectiviteit op basis van lading wordt veroorzaakt door het negatief geladen basaal membraan. Normale urine bevat vrijwel geen eiwit.

Dilatatie van de afferente arteriolen en constrictie van de efferente arteriolen verhogen de intraglomerulaire druk en verhogen dus de filtratie. Bij constrictie van afferente arteriolen en dilatatie van efferente arteriolen wordt de druk lager en dus ook de filtratie. NSAIDs veroorzaken vasoconstrictie van het afferente vat terwijl bijv. ACE-remmers efferente dilatatie veroorzaken. De combinatie van die middelen kan zorgen voor een (te) sterke afname van de glomerulaire filtratie rate (GFR).

De klaring kun je bereken door het urinegehalte te vermenigvuldigen met het urinevolume te delen door het plasmagehalte. Wanneer een stof volledig geklaard wordt zegt de klaring wat over de renale plasmastroom (RPF: renale plasmaflow). Wanneer een niet-eiwitgebonden ultrafiltreerbare stof in de tubulus blijft (filtratie hoeveelheid is hetzelfde als de in de urine uitgescheiden hoeveelheid, dan zegt de klaring van deze stof van over de GFR. Kenmerken voor een stof als deze zijn: niet-eiwitgebonden, ongehinderde passage door de tubulus, wordt niet door het lichaam afgebroken (inter) en er vindt geen tubulaire secretie of reabsorptie plaats. Een voorbeeld van een stof als deze is insuline.

De GFR ligt rond de 123 mL/min/1,73m². De RPF ligt rond de 600 mL/min/1,73m². De filtratiefractie (GFR/RPF) is ongeveer 0,20. Er wordt dus 20% aan de renale plasmastroom onttrokken en in de urine uitgescheiden.

Wanneer de klaring lager is dan de GFR is er sprake van netto reabsorptie. Wanneer de laring hoger is dan de GFR is er sprake van netto secretie. De natriumreabsorptie is kwantitatief gezien het belangrijkst. De terugresorptie vindt op de volgende plaatsten plaats: 60-65% is de proximale tubulus, 25-30% in de lis van Henle en 10% in de distale tubulus en verzamelbuis.

Voor het grootste deel is de reabsorptie van natrium een actief proces. Na/K-ATPase is hierbij betrokken en is alleen aanwezig in de basolaterale membraan. Het pompt natrium de uit en kalium de cel in (ratio 3:2). Na/K-ATPase zorgt voor een chemische en elektrische gradiënt waardoor transport van andere bloedbestanddelen (bijv. aminozuren, glucose) kunnen plaatsvinden.

Door H⁺ uit te scheiden kan bicarbonaat geresorbeerd worden. Het enzym carboanhydrase speelt hier een belangrijke rol bij.

Ook zorgt de actieve natriumresorptie voor een osmotische gradiënt. Deze is verantwoordelijk voor het watertransport. Dit watertransport is mogelijk door de hoge permeabiliteit van de tight-junctions in de proximale tubulus.

De natrium reabsorptie in het opstijgende deel van de lis van Henle gaat via de Na⁺-K⁺-2CL^--transporter. Deze transporter is ook het aangrijpingspunt van lisdiuretica. Bijwerking bij lang gebruik van dit type diuretica zijn hypokaliemie, metabole alkalose en hypercalciurie. Lisdiuretica kunnen aanleiding geven tot het syndroom van Bartter.

In de distale tubulus vindt natriumreabsorptie plaats door de Na⁺-Cl^—cotransporter. Dit is het aangrijpingspunt voor thiazidediuretica.Door lang gebruik van dit type diuretica kan een ptient het sndroom van Gitelman ontwikkelen: hypokaliaemie, metabole alkalose, verlaagde calciumuitscheiding en hypomagnesiemie.

In de verzamelbuis wordt natrium geresorbeerd via epitheliale natriumkanalen. Deze worden gestimuleerd door aldosteron en geremd door diuretica die hierop aangrijpen (bijv. amiloride). Bij het syndroom van Liddle is er een verhoogde expressie van dit kanaal. Het wordt gekenmerkt door hypertensie en hypokaliëmie.

Diuretica kunnen worden verdeeld in groepen op basis van de plaats waar de aangrijpen: acetazolamide remt de natriumbicarbonaatreabsorptie in de proximale tubulus, furosemide remt de natrium reabsorptie in de lis van Henle, thiazidediuretica remmen de natriumcholidereabsorptie in de distale tubulus en amiloride remt de natriumreabsorptie in de verzamelbuis.

In de verzamelbuis zitten aquaporines die na stimulatie van de vasopressinereceptoren tot expressie komen. Vervolgens vindt er watertransport plaats onder invloed van de osmotische gradiënt die opgebouwd is in de lis van Henle. Deze gradient wordt in de lis opgebouwd door het tegenstroommultiplicatieprincipe. In het afdalende deel vindt alleen watertransport plaats waardoor de natriumconcentratie toeneemt. Het opstijgende deel is niet doorlaatbaar voor water.

De actieve uitscheiding van zwakke zuren en basen vindt plaats in de proximale tubulus. De nier kan hierdoor stoffen uit het lichaam verwijderen. De transport van deze stoffen vindt plaats via anion-kationtransporters. In de proximale tubulus wordt ook urinezuur getransporteerd. Urinezuur wordt geassocieerd met jicht.

De regulatie van het extracellulair volume staat ongeveer gelijk aan de regulatie van de natriumabsorptie. In een normale situatie staat de natriuminname gelijk aan de natriumuitscheiding. Het RAAS (renine-angiotensinesysteem) speelt hier een belangrijke rol bij. Renine wordt gevormd is bepaalde cellen van de afferente arteriolen onder invloed van signalen afkomstig uit het juxta-glomerulaire apparaat in de afferente arteriool. Natrium kan wordt opgeslagen in het onderhuidse interstitium.

H⁺ wordt in de urine gebonden aan ammoniumzouten en bufferzouten (fosfaten). De ammonium wordt geproduceerd in de proximale tubulus en wordt beïnvloedt door het kalium gehalte: een hoog kaliumgehalte remt de ammoniumproductie. De regulatie van het kaliumtransport vindt in de distale tubulus en verzamelbuis plaats.

De osmoregulatie staat ongeveer gelijk aan de regulatie van waterexcretie. Deze regulatie staat onder invloed van het dorstmechanisme en het antidiuretisch hormoon (ADH). ADH beïnvloedt het watertransport in de distale tubulus en verzamelbuis.

De nieren produceren ook hormonen en vasoactieve stoffen.

• Renine wordt gevormd door cellen in het juxtaglomerulaire apparaat. Renine zorgt voor de productie van angiotensine I. Deze stof is weinig actief en wordt door ACE (angiotensin-converting enzyme) omgezet in het actieve angiotensine II.

• EPO wordt gevormd door het endotheel van de peritubulaire capillairen.

• De nier heeft een rol in de activering van vitamine D.

• De prostaglandines die de nier produceert hebben vooral een lokale werking. Deze zorgen lokaal voor vasodilatatie zodat de nier beschermt blijft tegen ischemie. Daarom kan toediening van NSAID’s (prostaglandinesynthetaseremmers) bij een verminderd effectief circulerend volume zorgen voor nierinsufficiëntie.

Onderzoek van de nieren

De nierfunctie (eigenlijk de GFR) wordt afgeleid uit de klaring van endogeen creatinine.

ECC = U_creat x V/S_creat. Creatinine wordt bijna niet gemetaboliseerd en volledig gefiltreerd. De creatinineklaring overschat de GFR met ongeveer 20%. Bij mensen met een slechte nierfunctie kun je beter het gemiddelde nemen van de klaring van creatinine en ureum:

GFR = [ECC + C_ureum]/2. De GFR kan ook worden berekend middel de formule van Cockroft en Gault: ECC = (140 - leeftijd) x lichaamsgewicht (kg) x 1,23/S_creat (μmol/L). Voor vrouwen moet je de ECC vermenigvuldigen met 0,85. Ook kan de GFR berekend worden met de MDRD formule: GFR = 175 x [S_creat (μmol/L) x 0,0113]^-1,154x [leeftijd in jaren]^-0,203 x [0,742 indien vrouw] x [1,212 indien zwarte huidskleur] . ook kan de GFR benaderd worden met 1/S_creat.

Al deze formules zijn niet geschikt voor kinderen en patiënten met een abnormaal lichaamsgewicht of verminderde spiermassa.

Door middel van een RIA- of ELISE-techniek kan de albumineuitschding worden gedetecteerd. Microalbumineurie is een geringe hoeveelheid albumine in de urine (30-300 mg/24 uur). Voor patiënten met diabetes mellitus en hypertensie geeft dit een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en op verlies van GFR.

Erytrocyten in de urine kunnen uit de nieren afkomstig zijn of uit de urinewegen. Erytrocyten die via glomerulaire lekkage de urine bereiken zijn vaak dysmorf en zijn er erytrocyten cilinders in de urine te vinden.

Om nierziekten vast te stellen is radiologisch onderzoek onmisbaar. Een echo is veilig, niet-invasief en kan de grootte van de nier en de aan-/afwezigheid van obstructies, tumoren en cysten aantonen. Met echo-Doppler onderzoek kan de bloedflow gemeten worden.

Een intraveneus pyelogram wordt gemaakt door het toedienen van een door de nier uitgescheiden contrast middel. Dit middel is potentieel nefrotoxisch. Het geeft gedetailleerd informatie over anatomische afwijkingen. Dit onderzoek is vaak vervangen door CT onderzoek.

Voor onderzoek van de niervasculatuur wordt vaak gebruik gemaakt van CT-angiografie en MRA (magnetische resonatieangiografie). Hierbij wordt ook contrast ingespoten.

Ook kan er een nierbiopt genomen worden. Dit kan meestal percutaan worden uitgevoerd. Er zit risico aan dit onderzoek dus er moet een sterke indicatie voor zijn.

H₂O, Na en K huishouding stoornissen

Nierinsufficiëntie is een verminderd GFR. Er wordt van acute nierinsufficiëntie gesproken wanneer de nierfunctie binnen enkele uren, dagen of weken sterk daalt. Bij een geleidelijke daling spreek je van een chronische nierinsufficiëntie. Wanneer de GFR onder de 5-10 mL/min is gedaald is er sprake van een terminale nierinsufficiëntie. Deze patiënten moeten worden behandeld met nierfunctie vervangende therapie.

Acute nierinsufficiëntie

Dit gaat in 60% van de gevallen gepaard met oligurie (

De oorzaken van acute nierinsufficientie kunnen ingedeeld worden in prerenaal, renaal en postrenaal. Prerenale oorzaken zijn gebaseerd op een verminderd effectief circulerend volume en/of een afname van de renale perfusiedruk. De GFR is afgenomen maar de structuur van de nier is nog wel intact. Dit is af te leiden uit de lage natriumconcentratie in de urine. Postrenale oorzaken zijn gebaseerd zijn op een obstructie van de urethra, blaas of ureter. De renale oorzaken worden onderverdeeld op basis van plaats in het parenchym: glomerulair, tubulo-interstitieel of vasculair.

Een acute nierinsufficientie kan ook het gevolg zijn van een trombo-embolie. Afsluiting van de v. renalis leidt meestal niet tot nierinsufficientie. Afsluiting van beide nier-arteriën leidt wel tot acute nierinsufficiëntie. De symptomen hiervan zijn flankpijn, misselijkheid, braken en het plotseling ontstaan van oligoanurie met macroscopische of microscopische hematurie en proteïnurie. Door de vorming van een collaterale circulatie kan de nier vitaal blijven.

Athero-embolieën zijn een vaak voorkomende oorzaak van nierinsufficiëntie. Risicofactoren hiervoor zijn gebruik van orale antistolling, invasieve procedures en bekend vaatlijden.

Het kan ook gevolg zijn van afwijkingen van de niertubuli. Wanneer er sprake is van ischemische of toxische beschadiging van het tubulusepitheel spreekt met van acute tubulusnecrose (ATN). Er treedt een plotse daling van de nierfunctie op, evenals een stijging van het ureum en creatinine. Het concentrerend en verdunnend vermogen van de nier zijn verstoord. De osmolariteit van de urine is gelijk aan die van het plasma (isostenurie). Deze fase duurt 1-4 weken.

Na vier weken komt een nieuwe fase die tot vier weken duurt. De diurese stijgt. Er treedt herstel van de nierfunctie op. Er bestaan meestal wel ernstige onderliggende aandoeningen zoals sepsis en shock. De mortaliteit van ATN ligt tussen de 70-80%. Bij een acute tubulusnecrose kunnen de tubuli geen actief transport meer uitvoeren.

Rabdomyolyse is een vorm van ATN die wordt veroorzaakt door het nefrotoxische haempigment wat vrijkomt bij spiernecrose.

Nierschorsnecrose kan optreden bij ernstige vormen van nierischemie. Meestal herstelt de nierfunctie zich niet.

De belangrijkste oorzaken van acute nierinsufficientie buiten het ziekenhuis zijn postrenale obstructie (35%), sepsis (10%), verminderde renale perfusie (21%), late postoperatieve complicatie (14%, complicatie van een hematologische aandoening (6%) en geneesmiddelen gebruik (2,5%). De belangrijkste oorzaak buiten het ziekenhuis is acute tubulusnecrose.

Complicaties die levensbedreigend zijn zijn: overhydratie, hyperkaliëmie, ernstige acidose, sterk verhoog calciumfosfaatproduct, pericarditis, hartritmestoornissen, bloedingen en darmparalyse.

Om een acute nierinsufficientie vast te stellen zijn de volgende diagnostische middelen van belang:

• Anamnese (gebeurtenissen, geneesmiddelgebruik

• Lichamelijk onderzoek: hypertensie, longoedeem, tachypnoe, pericardwrijven

• Echografie nier

• Schatting extracellulair volume (bloeddruk, natriumconcentratie in de urine)

• Urineonderzoek

• Lab-onderzoek: bloedgas, Hb, Na⁺, K⁺, calcium, fosfaat

• Thoraxfoto

• ECG (om de ernst van de hyperkaliëmie vast te stellen: spitse T-toppen en een verbreed QRS complex)

Snelle diagnostiek is noodzakelijk. Een echo geeft informatie over de niergrootte en of er sprake is van dilatatie van nieren of urinewegen.

Om de diagnose van een renale oorzaak te stellen moeten pre- en postrenale oorzaken worden uitgesloten. Door laboratoriumonderzoek kan er ook een onderscheid gemaakt worden tussen prerenale en renale oorzaken: bij prerenale oorzaken is de natrium bijv onder de 20 mmol/L terwijl bij renale oorzaken deze boven de 40 mmol/L is.

Anurie, een vergrote blaas en voelbare weerstanden in de onderbuik wijzen op een postrenale oorzaak van de acute nierinsufficientie. Postrenale oorzaken kunnen worden uitgesloten door een echo-onderzoek te verrichten.

Een acute nierinsufficientie behoeft vaak snelle behandeling. Hyperkaliëmie bijvoorbeeld is levensbedreigend. De ernst hiervan kan beoordeeld worden op een ECG. Hyperkaliëmie leidt tot het ontstaan van smalle spitse T-toppen, de verkoing van het QT-interval, de verbreding van het QRS-complex en het verdwijnen van de P-golf. Het myocardpotentiaal kan gestabiliseerd worden door toediening van calciugluconaat. Om de cellulaire kaliuminflux te bevorderen kunnen de volgende middelen gebruikt worden: insuline + glucose, natriumcarbonaat en salbutamol. Om kalium uit het lichaam te verwijderen wordt natriumpolystyreensulfonaat toegediend of hemodialyse toegepast.

Overhydratie kan worden behandeld met een hoge dosis lisdiuretica, vochtbeperking en vaatverwijders. Acidose kan worden behandeld met bicarbonaatinfusen. Bij ernstige gevallen van overhydratie en/of acidose is dialyse nodig. Ook moeten pericarditis paralytische ileus en de verhoogde bloedingsneiging met dialyse behandeld worden. Acute tubulusnecrose kan niet effectief behandeld worden, het moet preventief worden behandeld door het corrigeren van predisponerende factoren (volumedepletie, diabetes mellitus, bestaand nierinsufficientie, icterus, gebruik van bepaalde medicatie).

Chronische nierinsufficientie

Er is sprake van chronische nierinsufficientie wanneer er > 3 maanden albuminurie, erytrocyturie of verlaagde eGFR bestaat (2). Chronische nierinsufficientie is een risicofactor voor nierfalen en hart- en vaatziekten. Het wordt vaak veroorzaakt door hypertensie, diabetes mellitus type 2 n renovasculaire aandoeningen.

Het serumcreatininegehalte is een goede maat om het beloot van de GFR te volgen. De mate waarmee de nierfunctie achteruitgaat is meestal lineair met de tijd. Dit lineair verband treedt op wanneer de nierfunctie onder een bepaalde waarde is gedaald. Het histologisch beeld in deze fase wordt gekenmerkt door glomerulaire afwijkingen en tubulo-interstitiele afwijkingen. Een belangrijke factor voor de achteruitgang van het nierweefsel is de verhoogde intraglomerulaire druk. Deze druk treedt op om de afname in functionele nefronen te compenseren. Uiteindelijk leidt dit tot beschadiging van weefsel waardoor proteïnurie ontstaat. Dit leidt weer tot verdere beschadiging.

De afname van de GFR leidt tot stapeling van schadelijke stoffen wat verantwoordelijk is voor orgaanstoornissen die gezien worden bij chronische nierinsufficientie. Het vermogen om de homeostase te handhaven neemt ook af doordat het aantal functionele nefronen afneemt. Door een te hoge zoutinname kan daarom hypervolemie en daarmee ook hypertensie ontstaan. Dit treedt bij >80% van de patiënten met nierinsufficientie op. Een chronische nierinsufficientie geeft pas laat klachten. Hypertensie is een van de eerste symptomen.

De behandeling bestaat uit het voorkomen van progressie door de bloeddruk en proteïnurie te behandelen. Ook dienen de complicaties behandeld te worden (anemie, hyperfosfatemie, hyperparathyreoïdie, acidose en hyperkaliëmie). De symptomen, zoals jeuk en oedeem, kunnen ook behandeld worden. Als laatste dient de patiënt goed geïnformeerd te worden over eventueel toekomstige nierfunctievervangende therapie.

Patiënten met chronische nierinsufficientie hebben meestal een te hoge bloeddruk. Adequate behandeling van deze bloeddruk remt de progressie van het nierfunctieverlies. Wanneer de patiënt ook proteïnurie heeft dient de hypertensie behandeld te worden met ACE-remmers of angiotensinereceptorblokkers.

Naast hypertensie geeft chronische nierinsufficientie ook problemen van de calciumfosfaathuishouding. Dit kan behandeld worden met fosfaatbinders, vitamine D of een remmer van de calcium-sensing receptor.

Anemie veroorzaakt door chronische nierinsufficientie kan worden behandeld door de subcutane toediening van erytropoëtine (EPO).

Nefrogene hypertensie

De nieren spelen een belangrijke rol in het ontstaan van hypertensie. Er wordt gedacht dat een verminderd vermogen van de nier om zout uit te scheiden bijdraagt aan het ontstaan van essentiële hypertensie. De term nefrogene hypertensie wordt hier gebruikt voor hypertensie als gevolg van parenchymateuze nierziekte of door een nierarteriestenose. De kans op hypertensie wordt hoger bij het afnemen van de nierfunctie. Ook versnelt hypertensie de achteruitgang van de nierfunctie waardoor een vicieuze cirkel ontstaat.

Er zijn verscihllende mechanismen waardoor de nieren hypertensie kunnen veroorzaken

• Bij patiënten met een nierarteriestenose is activatie van het RAAS verantwoordelijk voor het ontstaan van hypertensie. Wanneer deze stenose langere tijd bestaat herstelt de bloeddruk zich niet meer.

• Bij patiënten met een parenchymateuze nierziekte is het verminderd vermogen om natrium uit te scheiden het meest verantwoordelijk voor de ontstane hypertensie. Andere factoren die een rol spelen zijn de overproductie van vasoconstrictieve factoren, een verminderde productie van bloeddrukverlagende stoffen, een verhoogde concentratie antagonist voor NO (NO is vaatverwijdend) en een verhoogde sympathicusactiviteit.

Nierarteriestenose is de meest voorkomende oorzaak van nefrogene hypertensie en wordt meestal veroorzaakt door atherosclerose. Dit komt meestal voor bij oudere patiënten. Ook kan een nierarteriestenose veroorzaakt worden door fibromusculaire dysplasie. Dit komt meestal voor bij jongere vrouwelijke patiënten. Wanneer de volgende symptomen optreden moet je bedacht zijn op een nierarteriestenose:

• De hypertensie onstaat plotseling

• De hypertensie ontstaat voor het 50^ste levensjaar

• De hypertensie is niet met twee geneesmiddelen te behandelen.

• Er zijn tekenen van gegeneraliseerd vaatlijden.

• De patiënt rookt.

• Een negatieve familie-anamnese voor hypertensie

• De afwezigheid van een souffle in de buik

• Sterke stijging van het serumcreatinine na het starten van ACE-remmers

• Recidiverend acuut longoedeem

• Hypokaliëmie

• Aanwezigheid van graad III- of graad IV-fundusafwijkingen

• Bij een lengteverschil tussen de nieren > 1 cm

De diagnose kan worden bevestigd door middel van angiografisch onderzoek (meestal een CT of MRA).

De stenose kan worden behandeld door percutane transluminale angioplastiek. Hierbij wordt door het opblazen van een ballon ter plaatse van de stenose de stenose opgeheven. Wanneer de stenose werd veroorzaakt door fibromusculaire dysplasie zal de bloeddruk zich waarschijnlijk herstellen. Wanneer atherosclerose de oorzaak was is dit minder waarschijnlijk. Indicaties voor invasieve therapie als behandeling voor de stenose zijn recidiverend long-oedeem, oncontroleerbare bloeddruk ondanks >3 middelen of een snelle afname van de nierfunctie.

In het geval van een nierarteriestenose wordt de GFR in stand gehouden door het RAAS. Wanneer de hypertensie behandeld wordt met ACE-remmers of angiotensinereceptorblokkers kan de GFR dus sterk afnemen.

Nefrogene hypertensie is een oorzaak van hypertensieve crises. Dit is een snel ontstane hypertensie die gepaard gaat met orgaanschade. Dit kan ook maligne hypertensie worden. Deze wordt gekenmerkt door een extreem hoge bloeddruk met oogfundusafwijkingen. De aanvankelijke bloeddrukdaling mag niet meer dan 25% omdat bij een grotere daling in de bloeddruk ischemische complicaties kunnen optreden.

Glomerulaire aandoeningen

Dit zijn aandoeningen die gekenmerkt worden door afwijkingen of beschadigingen aan de glomerulus. Glomerulonefritis gaat gepaard met een toename van glomerulaire cellen (te zien bij lichtmicroscopisch onderzoek). Wanneer er geen vermeerdering van cellen zichtbaar is spreekt met van een glomerulopathie. Bij glomerulosclerose is er een toename van bindweefsel. Glomerulaire trombose komt voor bij microangiopathische ziektebeelden.

Om de diagnose te stellen van een glomerulaire aandoening is een nierbiopt nodig. Vervolgens kunnen door middel van een lichtmicroscoop de afwijkingen beschreven worden. Of er sprake is van neerslag van immunoglobulinen en/of complement kan zichtbaar gemaakt worden door middel van immunofluorescentie. Vervolgens wordt onderzoek met de elektronenmicroscoop gebruikt om de bevindingen te bevestigen en om afwijkingen van het glomerulair basaal membraan zichtbaar te maken.

De symptomen van een beschadigde glomerulus zijn hematurie, proteïnurie en afname van de GFR. Wanneer er een onderliggende ziekte aanwezig is of als de glomerulaire aandoening het gevolg is van het gebruik van geneesmiddelen wordt er gesproken van een secundaire glomerulaire aandoening. Wanneer dit niet het geval is is er sprake van een primaire glomerulaire aandoening.

Het nefrotisch syndroom (let op! Anders dan nefritisch syndroom) wordt gekenmerkt door proteïnurie (>3,5 g/dag), hypoalbuminemie en oedeem. In de meeste gevallen is er ook sprake van hypercholesterolemie. Het acute nefrotisch syndroom wordt gekenmerkt door een progressieve daling van de nierfunctie samengaand met glomerulaire hematurie, proteïnurie, hypertensie en meestal oligurie. Asymptomatische urineafwijkingen zijn proteïnurie en glomerulaire hematurie. Bij een chronische glomerulonefritis wordt een verlaagd GFR gezien met glomerulaire hematurie en/of proteïnurie.

Bij de pathogenese van glomerulonefritiden spelen antilichaam-antigeenreacties een rol. Een voorbeeld is de serumziekte. Dit wordt veroorzaakt door toediening van een vreemd eiwit in reactie waarop er veel antilichamen worden aangemaakt. Vervolgens slaan immuuncomplexen neer in de vaatwand. Het is ook mogelijk dat antilichamen binden aan reeds in de glomerulus aanwezige antigenen.

Bij anti-GBM-glomerulonefritis is een antistof gericht tegen een intrinsiek antigeen van het GBM (glomerulaire basaalmembraan). Het basaal membraan raakt beschadigd waardoor er extracapillaire glomerulonefritis ontstaan met vorming van halve manen (crescents).

De ziekte van Alport komt door een verandering in de structuur van de glomerulaire basaalmembraan. Dit wordt veroorzaakt door een fout in de codering voor collageen IV. De permeabiliteit veranderd waardoor proteïnurie en hematurie ontstaan. Symptomen van deze ziekte zijn hematurie nierinsufficientie en doofheid.

Ook kunnen afwijkingen van de podocyten (visceraal) aanleiding geven tot het nefrotisch syndroom. Dit wordt dan histologisch gekenmerkt door focale glomerulosclerose.

Nefritisch syndroom

Het acuut nefritisch syndroom (niet nefrOtisch) gaat gepaard met glomerulaire hematurie, proteïnurie, nierfunctieverlies en vaak ook met hypertensie en oligurie.

Acute postinfectieuze glomerulonefritis is een immuuncomplexglomerulonefritis. De symptomen hiervan zijn hepaturie, oedeem en overhydratie. Dit ontstaan 10-20 dagen na de infectie.

Bij de snel progressieve glomerulonefritis is er sprake van crescent (of halvemaan)-vorming. Dit is het gevolg van een defect in de glomerulaire wand van de capillaire lis en wordt veel gezien bij proliferatieve glomerulonefritiden.

De ziekte van Goodpature (antiGBManfritis) is een vorm van een snel progressieve glomerulonefritis. Het wordt veroorzaak door antistoffen gericht geen collageen van het GBM. Deze antistoffen kunnen ook de mebranen van de alveoli in de long aantasten. De symptomen zijn acute nierinsifficientie, oligurie en hematurie. Zonder behandeling ontstaat terminale nierinsifficientie. Er kan in de vroege fase behandeld worden met plasmaferese en immuunsuppressiva (prednison en cyclofosfamide).

Er is een associatie gevonden tussen het optreden van snel progressieve glomerulonefritiden en de aanwezigheid van ANCA. ANCA gerelateerd vasculitiden zijn Wegener, microscopische polyarteriitis, renal-limited vasculitis en het Churg-Strauss syndroom.

Bij de derde groep patiënten met een snel progressieve glomerulonefritis is er sprake van extracapillaire proliferatie met granulaire immuundepositie. Dit moet meteen behandeld worden met immuunsuppressiva. Ook kan plasmaferese zinvol zijn.

Ook kan bij SLE nefritis voorkomen, dit wordt dan SLE nefritis genoemd. Er zijn antistoffen tegen DNA, nucleosomen, en histonen. De vorming immuuncomplexen leidt tot een ontstekingsreactie.

Het syndroom van Henoch-Schonlein manifesteert zich met purpura, gewrichtsklachten, buikklachten en glomerulonefritis. Het is een systeemziekte die wordt gekenmerkt door het neerslaan van IgA in de bloedvaten (ook in de nier).

Nefrotisch syndroom

Dit syndroom wordt gekenmerkt door het verlies van eiwitten in de urine door een verhoogde permeabiliteit van de glomeruli. De symptomen hiervan zijn proteïnurie, hypoproteïnemie en oedeem. Door het overmatige verlies van eiwitten gaan ook belangrijk eiwitten verloren. Er ontstaat bijvoorbeeld een hogere kans op infectie en tromboseneiging. De behandeling en prognose hangt af van de onderliggende aandoening. De prognose is beter als er sprake is van een selectieve proteïnurie (alleen kleine eiwitten lekken, zoals albumine).

Minimal change glomerulopathie is de belangrijkste oorzaak van nefrotisch syndroom bij kinderen en adolescenten. Het leidt vooral tot verlies van albumine.

Primaire (idiopathische) focale glomerulsclerose lijkt in het begin een beetje op minimal change glomerulopathie. Het zit niet in alle glomeruli dus wordt bij een biopt soms gemist. Het gaat gebaard met nefrotisch syndroom en dient behandeld te worden met glucocorticoïden of calcineurineremmers.

Membraneuze glomerulopathie is de meest voorkomende oorzaak van het nefrotisch syndroom. In 25% van de gevallen ontstaat spontane remissie en daarom is het soms ook beter om alleen de symptomen te behandelen. Bij ongeveer de helft van de patiënten ontstaan terminale nierinsufficientie. Wanneer het serum creatinine gaat stijgen wordt de kans op spontane remissie zeer klein. In deze fase moet er behandeld worden met cyclofosfamide of ciclosporine.

Ook bij mesangiocapillaire glomerulonefritis is een chronische proliferatieve immuuncomplex-gemedieerde glomerulonefritis

Secundaire oorzaken van nefrotisch syndroom zijn diabetes mellitus (type 1 en 2) en amyloïdose.

Bij alle nefrotische syndromen is behandeling van het oedeem belangrijk. Dit kan gedaan worden door zoutbeperking en behandeling met diuretica. Er is een verhoogde incidentie van hart- en vaatziekten bij mensen met een nefrotisch syndroom. Dit komt door het verhoogde LDL-cholesterol, verlaagde HDL-cholesterol en hypertriglyceridemie (atherogene lipidenprofiel).

Chronisch glomerulonefritis is een niet genezende glomerulonefritis en kan verschillende oorzaken hebben. Het gaat vaak gepaard met proteïnurie, sedimentafwijkingen (ery’s, leuko’s en cilinders) en hypertensie. De ziekte mondt uiteindelijk uit in terminale nierinsufficientie. Er is geen therapeutische behandeling voor handen. De achteruitgang kan wel worden uitgesteld door antihypertensieve en antiproteïnuretische therapie. IgA-nefropathie (ziekte van Berger) is de meest voorkomende oorzaak van chronische glomerulonefritis. Hierbij is IgA neergeslagen in het mesangium.

De ziekte van Alport (hereditaire nefritis met preceptiedoofheid) lijkt qua beloop op chornische glomerulonefritis. Bij onderzoek met de elektronenmicroscoop is het besaalmembraan gelaagd. Het wordt X-gebonden overgeërfd en de penetrantie is wisselend. Niet iedereen met de ziekte van Alport heeft last van perceptiedoofheid. Er bestaan afwijkingen in collageen type IVdoor mutaties van genen op het X-chromosoom.

Asymptomatische proteïnurie (>1g/dag) kan het begin zijn van ernstig nierlijden die zich aan het ontwikkelen is. Het is onschuldig wanneer er sprake is van orthostatische proteïnurie (alleen proteïnurie wanneer je staat). Patiënten met proteïnurie moeten behandeld worden met ACE-remmers of angiotensinereceptorblokkers. Wanneer de proteïnurie blijft bestaan moet diagnostiek gedaan worden naar de oorzaak.

In het geval van hematurie moet er onderscheid gemaakt worden tussen een urologische of een nefrologische hematurie. Wanneer het een nefrologische oorzaak heeft zijn de erytrocyten dysmorf. De patiënt behoeft dan geen urologisch onderzoek. Benigne hematurie is hematurie bij patiënten met een normale nierfunctie (zonder proteïnurie). Dit kan gevolg zijn van een glomerulaire ziekte (IgA-nefropathie) of een afwijking van het basale membraan (dunnebasalemembraannefropathie).

Tubulo-interstitiële nefritis en urineweginfecties

Er zijn twee vormen tubulo-interstitiële nefritiden, namelijk de acute en de chronische vorm. De histologie van de acute vorm wordt gekenmerkt door infiltraten met lymfo’s, plasmacellen en neutrofiele granulocyten. Bij de chronische vorm is er atrofie van de tubuli en firbose van het interstitium ontstaan. Tubulo-interstitiële nefritis beperkt zich meestal tot het merg van de nier en kan daarom in het nierbiopt gemist worden. In het nierbiopt is het eveneens moeilijk te herkennen door het aspecifieke beeld.

De belangrijkste oorzaak van tubulo-interstitiële nefritis is een bacteriële infectie van het nierparenchym. Wanneer deze infectie opgestegen is vanuit de urinewegen wordt het een pyelonefritis genoemd.

Symptomen van acute, niet bacteriële nefritis zijn acute nierinsufficientie en kenmerken van de oorzakelijke aandoening. Dit kan worden veroorzaakt door geneesmiddelen. Chronische interstitiële nefritis lijkt qua symptomen op chronische nierinsufficientie. Toch zijn er een aantal typische kenmerken: tubulusfunctiestoornissen (stoornissen in het concentrerend vermogen, het niet kunnen uitscheiden van H⁺ en natriumverlies). Bij een tubulo-interstitiële nefritis e.c.i. moet je altijd denken aan sarcoïdose.

Normaal gesproken is urine steriel maar is wel een goede voedingsbodem voor bacteriën. Echter, de urine blijft de kort in de urinewegen voor de bacteriën om te kunnen nestelen. Factoren die het ontstaan van een urineweginfectie (UWI) zijn

• Vergemakkelijking van contaminatie van blaasurine (bijv. korte urethra, pratur, geslachtsgemeenschap, etc.)

• Stase van urine (reflux van urine in ureter, nierstenen, bedlegerigheid, etc.)

• Vermindering van de weerstand tegen infecties (diabetes mellitus, etc.)

• Overige factoren (virulentie van bacteriën en antibacteriële werking van prostaatvocht)

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen een gecompliceerde en ongecompliceerde UWI. Dit onderscheid is vooral van belang bij het bepalen van de duur van de behandeling. Ongecompliceerde UWIs worden als volgt gedefinieerd: een cystitis bij een gezonde, niet-zwangere, volwassen vrouw zonder urologische (anatomische) afwijkingen. In de volgende gevallen in de UWI gecompliceerd: als er sprake is van een pyelonefritis of prostatitis, als je patiënt man is,

De symptomen van een ongecompliceerde UWI zijn: frequentie pijnlijke mictie, loze aandrang, troebele urine met soms hematurie en pijn in de onderbuik. De meest voorkomende verwekker is E. Coli.

De diagnose UWI kan worden gesteld op basis van urineonderzoek. Dit urinemonster mag niet gecontamineerd zijn. In sommige gevallen, wanneer het niet mogelijk is op de normale wijze een urinemonster af te nemen, kan een suprapubische blaaspunctie worden verricht. De urine moet na afname worden bewaard

Ten eerste wordt de urine getest met een papierstrip. Een positieve nitriet maakt de aanwezigheid van een UWI zeer waarschijnlijk. Gramnegatieve bacteriën zetten nitraat in de urine om in nitriet. Wanneer de test negatief is, is een UWI niet uitgesloten. Wanneer de leuko’s op deze papierstrip positief zijn maakt dit een leukocyturie zeer waarschijnlijk. Wanneer er leuko’s in de urine zitten moet het urinesediment bekeken worden.

Verder wordt er een kweek gemaakt van de urine. Wanneer er meer van 10⁵ kolonies kunnen worden geteld dan is de UWI zeker. Het soort bacterie en de gevoeligheid kan met een kweek worden bepaald. Een urinekweek is geïndiceerd bij een recidiverende of persisterende UWI of een gecompliceerde UWI.

Chlamydia en gonorroe kunnen ook een UWI veroorzaken.

De behandeling van een ongecompliceerde UWI is nitrofuratoïne 5 dagen 2 dd 100 mg. Ook kan trimethoprim 1 dd 300 mg 3 dagen of fosfomycine eenmalig 3 gram gebruikt worden. Wanneer er vaker dan 3x per jaar een ongecompliceerde UWI voorkomt bij een vrouw moet gedacht worden aan profylactische behandeling. Bij postmenopauzale vrouwen kan vaginaal oestrol effectief zijn als preventief middel.

Een acute pyelonefritis uit zich met koorts > 38°C, lendenpijn en/of slagpijn in de flanken. Een urosepsis uit zich als met systemische symptomen, hypotensie en/of koude rillingen. Ook bij gecompliceerde UWIs is E.Coli de meest voorkomende verwekker. Bij de behandeling moeten antibiotica worden gebruikt die goed doordringen in weefsels waardoor nitrofurantoïne en fosfomycine afvallen.

Nierstenen

De helft van de patiënten met nierstenen krijgt binnen een jaar een recidief. Ze komen ongeveer twee keer vaker voor bij mannen dan vrouwen. Er is sprake van een familiaire predispositie. De symptomen van nierstenen zijn: koliekpijn of pijn in de flank, hematurie en urinewegobstructie. De stenen kunne uit de volgende bestanddelen bestaan (van meest naar minst voorkomend: calciumozolaat (40-50%), calciumozalaat en calciumfosfaat (13-30%), calciumfosfaat (6-19%), magnesiumammoniumfosfaat (struviet) (11%), urinezuur (4-5%), cystine (1-2%) en overige (5%).

De stenen ontstaan door de kristallisatie van zouten. Dit kan gebeuren wanneer er meer in de urine zit dan dat er in opgelost kan worden. De oplosbaarheid is o.a. afhankelijk van de pH. Dit proces gaat al helemaal makkelijk wanneer er al kristallisatie heeft plaatsgevonden.

Calciumoxalaatstenen hebben een ruw oppervlakte en zorgen voor hematurie. Vaak lossen ze vanzelf op. In de acute fase worden de koliekpijn behandeld met NSAIDs of, bij onvoldoende effect, morfine. Wanneer de steen niet vanzelf oplost moet radiologisch onderzoek gedaan worden. Een alfablokker kan toegediend worden bij een distale steen om de spontane lozing te bevorderen. De steen kan ook door de uroloog verwijderd worden door ESWL (steenvergruizing, extracorporeal shock wace lithotripsy), percutane nefrolithotomie of uterorenoscopie.

Na de eerste koliekaanval kunnen adviezen gegeven zoals: veel dingen en het beperking van de zout/natrium inname.

5% van de bevolking maakt een niersteenaanval mee. Het beperken van calcium is niet zinvol tegen nierstenen.

Om achter de oorzaak van calciumstenen te komen kan worden gekeken naar een verhoogde uitscheiding in de urine van calcium, urinezuur, oxaalzuur of fosfaat, of een verlaagde uitscheiding van citraat. Citraat bevordert de vorming van calciumstenen doordat het de beschikbaarheid van calcium in de urine verlaagt. Citraat is ook een remmer van kristallisatie. De verlaging van het uitscheiden van citraat komt door acidose. De behandeling van calciumstenen in een ruime vochtinname (2,5 L/24 u). Ook moet gebruik van eiwit en zout worden vermeden. Ook kan een diureticum effect hebben.

Magnesiumammoniumfosfaatstenen zijn ‘infectie’-stenen en ontstaan wanneer de urine geïnfecteerd is met ureumsplitsende bacteriën. Deze stenen groeien snel. Ze moeten behandeld worden met chirurgische verwijdering en langdurige toediening van antibiotica.

Chronische hyperuricosurie leidt tot urinezuurstenen. Deze zijn zichtbaar bij röntgen onderzoek. Ze ontstaan in een zuur milieu: urine met een lage pH. Het kan behandeld worden door de aanmaak van urinezuur te verminderen met allopurinol.

Cystinestenen ontstaan doordat alleen het aminozuur cystine in neutrale en zure urine slecht oplost. Ze zijn matig contrastrijk op röntgen.

Tubulusaandoeningen

Afwijkingen aan de proximale tubulus leiden tot aminoacidurie, fosfturie, glucosurie, hyperuricosurie en bicarbotanurie. Beschadiging van de distale tubulus leidt tot renaal zoutverlies, acidose (doordat H⁺ niet kan worden uitgescheiden) of diabetes insipidus.

Bij het syndroom van Liddle is er een toegenomen activiteit van het natriumkanaal in de distale tubulus. Hierdoor ontstaat hypertensie en hypokaliëmie.

Nefrogene diabetes insipidus wordt gekenmerkt door polyurie (en daardoor polydipsie), neiging tot hypernatriëmie met hypotonie van de urine die niet te corrigeren is door toediening van vasopressine. Wanneer er te weinig water wordt opgenomen ontstaan symptomen van uitdroging. Aangeboren vormen van diabetes insipidus berusten op een defect van de vasopressinereceptor of een defect in de aquaporines. Verworven vormen komen echter vaker voor. Dit komt voor bij hypokaliëmie, lithiumgebruik, tubulo-interstitiële nefritis, obstructief nierlijden en hypercalciëmie. De behandeling bestaat uit zout- en eiwitbeperking en de behandeling met een thiazidediureticum.

Misvormingen en tumoren

Enkelvoudige niercysten zijn meestal onschuldig. Wat wel een betekenis kan hebben zijn grote aantallen cysten en cysteuze verwijdingen van tubuli.

Een autosomaal recessieve erfelijke vorm van polycysteuze nierziekten komt bij kinderen voor. Er zitten dan veel cysten in de nier die berusten op de verwijding van verzamelbuizen. De ziekte gaat gepaard met hypertensie, tubulusdisfunctie en pyurie. De meeste patiënten hebben voor hun 15^de terminale nierinsufficientie.

Een autosomaal dominante erfelijke vorm van polycysteuze nierziekten komt bij volwassenen voor. De helft van de patiënten heeft voor het 65^ste levensjaar terminale nierinsufficientie.

Meestal geven polycysteutische nieren pas tussen de 20-40 jaar klachten. Symptomen die kunnen optreden zijn lendenpijn, hematurie, hypertensie of infectie van de cystes. Met behulp van echografie kan de diagnose worden gesteld. 25-40% heeft een negatieve familianamnese.

De therapie is nog niet helemaal uitgedacht. De hypertensie moet behandeld worden.

Een niertumor bij een kind heet een nefroblastoom (wilms-tumor). Dit is zeer kwaadaardig. Deze kan weggehaald worden middels chirurgie en eventueel kan bestraling nodig zijn, als dan niet gecombineerd met cytostatica. 80% van de patiënten geneest volledig.

De niertumor van een volwassen persoon is een niercarcinoom (grawitz-tumor). Dit gaat gepaard met algehele malasie, tekenen van metastasen, hematurie, lendenpijn, koorts en een verhoogde BSE.

Vervanging van de nierfunctie

Terminale nierinsufficientie kan worden behandeld met nierfunctie vervangende therapie. Hiervan bestaan twee vormen, namelijk dialyse en niertransplantatie.

Met dialyse kunnen afvalstoffen uit het lichaam worden verwijderd en tekorten worden aangevuld. Niertransplantatie verbetert de overleving en de kwaliteit van leven van de patiënt. Er is echter een groot tekort aan donoren. Transplantaties van een nier uit een levend persoon zijn succesvoller. Wanneer een niertransplantatie is uitgevoerd is levenslange behandeling met immunosuppressiva noodzakelijk.

Interne geneeskunde- Zuur-basenevenwicht

Klinische situaties die gepaard gaan met verstoringen in de H+ en K+ huishouding zijn braken, diarree, gebruik van medicatie 9diuretica0, nierfunctiestoornissen, hormoonstoornissen (bijnierschorsinsufficientie, diabetische ontregeling), intoxicaties enzovoort.

Het zuur-basenevenwicht

Tijdens metabolisme ontstaan organische zuren.

De aerobe verbranding van organische zuren levert geen netto zuurproductieop, omdat de dagelijkse productie van ongeveer 15.000 mmol CO2 door de longen wordt geventileerd. Bij een stagnerende klaring kan er melkzuuracidose, ketoacidose en intoxicaties ontstaan. CO2 wordt geventileerd,. Fosfaat en sulfaat zijn zuren die renaal worden geklaard. Per dag wordt 70mmol H+ geproduceerd. Het bicarbonaatbuffersysteem is erg belangrijk voor het opvangen H+-ionen, omdat ophoping van H+ ionen de ademhaling stimuleert en leidt tot hyperventilatie en verlaging van CO2concentraties in het bloed. Daarbij is bicarbonaad in overcapaciteit aanwezig. Belangrijke intracellulaire buffersystemen zijn eiwitten, fosfaten en hemoglobine. Daarnaast spelen alkalische calciumzouten in bot, hydroxyapatiet ook een rol in bufferen van H+. De nier genereert HCO3- door een H+ uit te scheiden waardoor er ook 70 mmol HCO3- aanwezig is als buffer. Het ontstane H+ wprdt naar het lumen van de verzamelbuis uitgescheiden via de H+/ ATPase en H+/K+-ATPase-transporters.

De nier kan de dagelijkse H+-productie nauwelijks als vrij H+-ion uitscheiden maar buffert H+ aan stoffen als HPO4, HSO4 of NH3 die renaal worden geklaard. De nieren kunnen alleen de H+-secretie varieren NH4 excretie te varieren. Renale aanpassing is dus veel langzamer dan pulmonale aanpassing. H+-excretie staat onder invloed van plsma-pH, pCO2, kaliumen aldosteronconcentratie.

Uit de vergelijking van henderson- Hasselbach kan worden begrepen dat er bij een metabole acidose een verlaagd bicarbonaat is. Bij een verhoogd pCO2 is er sprake van respiratoire acidose. Als de pH te hoog is is er sprake van alkemie.

Bij een metabole acidose kan sprake zijn van zuuraccumulatie of verlies van bicarbonaat. Dit gebeurt bij lactaatacidose, ketoacidose, of intoxicaties metbijvoorbeeld salicylaat, ethyleenglycol of methanol of als gevolg van chronische nierinsufficientie. Als er sprake is van zuuraccumulatie is er een aniongap te vinden. Het aniongap is het verschil tussen de [Na+] en de som van [Cl-] en [HCO3-]. De uitkomst is het denkbeeldige verschil tussen ongemeten kationen en anionen. Het verschil hoort constant te zijn en ligt tussen de 6-12 mmol/l. Het belangrijkste anion is plasma-albumine. Bji nefrotisch syndroom of levercirrose kan sprake zijn van hypoalbuminemmie. Dan dient de waarde van het aniongap gecorrigeerd te worden. Verklaringen voor een te laag aniongap zijn vergeten correctie voor hypoalbuminemie, aanwezigheid van kationische paraproteïnen of toegenoen concentraties van ongemeten kationen als hypercalciemie, hyperkaliemie, etc.

Het osmolgap wordt gebruikt om onderscheid te maken tussen accumulatie van zuren (melkzuur, ketozuren, fosfaten, sulfaten bij chronische nierinsuffientie)door interne verstoring van metabolisme of door exogene stoffen bij hoge anion gap metabolse acidose. De osmolariteit van het bloed wordt bepaald door elektrolyten, glucose en ureum.

<

p>De normale osmolgap is

Bij normale aniongap metabole acidose (hyperchloremische acidose0 is er sprake van bicarbonaatverlies door bijvoorbeeld diarree, ileus, fistel, of vanuit de nier door proximale renale tubulaire acidose, gebruik an koolzuuranhydraseremmers zoals acetazolamide of topiramaat. Ook kan de generatie van bicarbonaat gestoord zijn. Kalium helpt vaak te onderscheiden tussen verschillende oorzaken. Meestal gaat acidose samen met hyperkaliemie.

Het urine anion gap wordt gebruikt om renale acidificatiedefecten op te sporen. De urine aniongap ligt tussen de -10 en +10mmol/l. bij distale tubulaire stoornissen en afname van renale NH4+-excretie zal Cl- excretie verminderd zijn en de urine anion gap >10 mmol/l worden. Het urineaniongap is niet zinvol bj ketoacidose of hypovolemie. Bij hypovolemie zal het urine-Cl mestal minder dan 25 mmol/l waardoor te weinig choor distaal wordt aangeboden om NH4 te kunnen uitscheiden. Ketonen zijn anionen en refereren daarom aan aniongap.

Een metabole acidose stimuleert chemoreceptoren in sinus caroticus en ademhalingscentrum in de hersenstam. De ventilatie neemt toe en CO2 wordt uitgeblazen waardoor de arteriële pCO2 verlaagt en de pH stijgt tot aan de grens van normaal. Dit is respiratoire compensatie.

Belangrijkste symptoom bij ernstige acidose is hyperventilatie. Bij extreem lage pH is de contractiekracht van het hart verminderd en komen ventriculaire ritmestoornissen voor. neurologische stoornissen (lethargie of coma) kunnen ontstaan bij langer bestaande acidose.

Bij acute acidose wordt natriumbicarbonaat gegeven. Maar de kaliumconcentratie kan door veranderingen in de pH sterk dalen. Daling van H+ in plasma kan worden aangevuld door een H+shift uit intracellulaire compartiment. Om neutraliteit te behouden gaat K+ van extra- naar intracellulair. Er ontstaat risico op hypokaliemie.

Er zijn veel complicaties, zo kan er cerebrale acidose ontstaan met coma tot gevolg, decompensatio cordis door toediening naHCO3, of osteomalacie door buffering van H+-ionen door calciumzouten.

Een metabole alkalose heeft verhoogde HCO3- en verhoogde pH. Eerst moeten exogene alkali uitgesloten worden. Endogene oorzaak kan zijn verlies van Cl- of H+ in tractus digestivus of urine.

Bij een metabole alkalose is het urine-Cl een betere maat voor verminderd effectief volume dan Na omdat in het beginstadium van metabole alkalose eerst het exces aan natriumbicarbonaat wordt uitgescheiden.

Contractie alkalose is alkalose door gebruik van diuretica. Ook een verhoogd aldosteron kan bijdragen omdat verlaagd extracellulair volume de H+-atp-ase pomp in de corticale en medullaire verzamelbuisjes stimuleert waardoor er een netto H-secretie plaatsvindt. Dit betekent dat volumedepletie een van de belangrijkste oarzaken is voor een chronische metabole alkalose. Er zijn verschillende redenen waarom een metabole alkalose persisteert, als een verlaagd effectief volume, een verhoogde aldosteronconcentratie, hypokaliëmie, een veroogde pCO2, met als gevolg een verhoogde distale HCO3- terugresorptie en H+ excretie.

Bij hyperaldosterinisme of aldosteronachtige werking die niet secundair is aan een verminderd effectief circulerend volume is het volume juist geëxpandeerd. Voorbeelden hiervan zijn de ziekte van Conn, ziekte van cushing of drop= en zoethoutgebruik (glycerretinezuur). De ratio plasma-renine en plasma aldosteron kan helpen om verder onderscheid te maken in de oorzaak.

Een metabool verhoogde pH onderdrukt het ademhalingscentrum in de hersenstam. Ventilatie neemt af en minder CO2 wordt afgeblazen. De arteriële pCO2 stijgt en de pH daalt tot aan de grens van normaal. Bij patiënten met chronische longziekten die vaak diuretica gebruiken kan zich een mengbeeld voordoen en leiden tot hypoxie. Als de daadwerkelijke pCO2 alger is dan voorspeld is er ook sprake van respiratoire alkalose. Bij het mengbeeld komt de pH niet tot aan de grens van normaal maar komt de pH binnen het referentieinterval te liggen.

Benhandeling van hypovolemie bestaat uit het aanvullen van Na, K en Cl tekort. Bij mineralocorticoïd kan een aldosteronblokker gegeven worden of een kalium sparend diureticum. Een laag kaliumgehalte is een belangrijke factor waarmee de metabole alkalose gehandhaafd blijft. Hierdoor ontstaat een intracellulaire acidose (K gaat de cel uit, h gaat de cel in ).

Onder normale omstandigheden wordt ongeveer 10 mmol CO2 per minuut geproduceerd. Bij grote inspanning kan dit sterk toenemen. Hypoventilatie leidt tot een respiratoire acidose en hyperventilatie leidt tot een respiratoire alkalose. Ademhalingsfrequentie wordt onder andere gereguleerd door centrale en perifere chemoreceptoren die reageren op een verandering in de H+-concentratie in het bloed. Bij een primaire respiratoire acidose is er dus sprake vn een verhoogde PaCO2- en H+-concentratie in het bloed.oorzaak is primair gelegen in een onvermogen om de dagelijkse CO2-productie af te blazen.

Een andere stimulus voor ventilatie (respiratory drive) is de oxygenatie van het bloed. Mensen met chronische gecompenseerde respiratoire acidose (COPD) is hypoxie een belangrijke stimulus voor ademhaling.

De A-a (alveolair-arteriele) gradient van O2 geeft antwoord op de vraag of de longen zuurstof adequaat transporteren van de atmosfeer naar de longcirculatie. Dit transport is goed als de A-a-grandient normaal is. De a-a-gradient is normaal bij hypoventilatie door narcotica-intoxicatie en verhoogd bij aspiratie, atelectase, pneumonie of longemboliën.

Bij jongere is de pO2 0,5-1,3 kPA lager en bij ouderen 2,0 – 2,6 kPa lager dan de pO2 in de alveoli. Bij hyperventilatie dient de pO2 bij gezonde mensen boven de 13 kPa te komen. De A-a gradient is vooral handig om te berekenen als men geen goede schatting kan maken of er een adequate stijging of daling is van de pO2 bij een gegeven ventilatie.

Een acute respiratoire acidose leidt tot een stijging van bicarbonaat. In chronische situatie zal ook de ammoniagenese door de nier toenemen en zal een toename van 1,3 kPa in de pCO2 resulteren in een toename van 3,5 mmol/l in de plasma HCO3-.

Voor respiratoire alcalose geldt het omgekeerde.

Behandeling bestaat niet het verhelpen van onderliggende aandoening. Bij ernstige hypoxie moet zuurstof gegeven worden.

Gemengde zuur-basenstoornissen

Hierbij is het van belang om goede informatie over de voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek te krijgen. Ook moeten labwaarden bekeken worden en aniongap gemeten. De belangrijkste labwaarden zijn plasmakaliumgehalte, glucose, ureum, creatinine, osmolaliteit en urineonderzoek naar pH, ketonurie, Cl- - concentratie en kristalurie. Ook is toxicologisch onderzoek soms noodzakelijk.

Behandeling bestaat uit het behanden van afzonderlijke componenten. de meest voorkomende gemenge zuur-basestoornis is de combinatie van een respiratoire acidose en een metabole alkalose. Er bestaat een risicotoename van alkalose.

Kaliumhuishouding

Kalium is het belangrijkste intracellulaire ion in het lichaam. Een normale ratio tussen extra en intracellulaire concentraties van K+ is belangrijk voor handhaving van rustmembraanpotentiaal en normale neuromusculaire functie. Normale dagelijkse kaliumintake is tussen 40-100 mmol. Na opname door de darm komt K in het extracellulaire volume maar wordt vervolgens geredistribueerd naar intracellulaire compartiment door postprandiale stijging van insuline. Verder wordt kaliumopname bevroderd door catecholaminen en geneesmiddelen die B2-adrenoceptor stimuleren. Ook wordt het meebelaapd door de H+ concentratie in het bloed. Bij acidose gaat H+ de cel in en K+ eruit om een goede elektrische neutraliteit te handhaven. Bij alkalose gebeurt het omgekeerde.

De uiteindelijke kaliumexcretie vindt in de verzamelbuisjes van de nier plaats. Ook kan hier actieve secretie van kalium plaatsvinden. Dit gebeurt onder invloed van aldosteron dat natriumresorptie in epitheliale Na+-kanaaltjes in de hoofdcelen van de verzamelbuisjes doet toenemen door te activeren. Na wordt dan uitgewisseld tegen kaliumuitscheiding naar de urine.

Hypokaliemie is een concentratie lager dan 3,5 mmol/L. op spiercelniveau kan dit leiden tot een laag plasmakalium tot hyperpolarisatie. Dit leidt tot spierzwakte en myalgie. Bij zeer ernstige hypokaliemie kan er zelfs paralyse en iles ontstaan en in hartspiercellen kan het leiden tot een hyperpolarisatie met verlengd QT-interval. Ook kan een afplatting van de T-golf en U-golf waargenomen worden.

Oorzaken kunnen de volgende zijn:

• Redistributie van kalium naar intracellualire compartiment bij metabole alkalose, catecholaminen en insuline.

• Extrarenale verliezen van kalium, vaak door de huid door zweten, door tractus digestivus bij laxantia, secretoire diarree en vipoma.

• Renaal verlies van kalium door toegenomen mineralocorticoïdeffecten (ziekte van Conn) bij toegenomen distaal aanbod van natrium en toegenomen aanbod van anionen.

Hyperkaliëmie

Dit is een kaliumconcentratie in het plasma hoger dan 5 mmol/L. het wordt vooral gezien bij chronische nierinsufficientie. Het grootste risico van hyperkaliëmie is een toegenomen geleiding in het hart en vooral een versnelde repolarisatie. Op het ecg is een verhoogde T-golf. Ook het basale membraanpotentiaal zal negatiever worden en uiteindelijk zullen de natriumkanaaltjes in het geleidingssysteem gestoord raken en kan atrioventriculair nodaal blok ontstaan. Er ontstat een verlengd PR interval en verwijding van QRS-complex. Dit kan overgaan in ventrikel fibrilleren en asystolie.

Oorzaken:

Een shift van kalium uit intracellulaire volume naar extracellulaire volume en een gestoorde kaliumexcretie door de nier. Voorbeelden zijn afwezigheid van mineralocorticoïdeffecten (addison, diabetische nefropathie) en gebruik van geneesmiddelen die de vorming van aldosteron remmen (ACE-remmers, NSAIDs) of werking van aldosteron blokkeren (spironolacton)

Behandeling:

1. Effect op de hartgeleiding moet zo snel mogelijk worden ongedaan gemaakt, door bijvoorbeeld intracellulaire opname van kalium te bevorderen.

2. Kaliumexcretie bevorderen door lisdiureticum, klysma’s met polystyreensulfonaat geven voor de darm

3. Bij tegelijkertijd bestaan van nierfunctiestoornissen moet dialysebehandeling overwogen worden.

Robbins Basic Pathology - De nier

Ziekten van de nier worden onderverdeeld in ziekten die glomerulie, tubuli, interstitium en bleodvaten aandoen. Glomerulaire ziekten zijn vooral immunologisch en interstitiele ziekten vooral door toxische of infectieuze agents. Schade aan een onderdeel van de nier zorgt bijna altijd ook secundair voor schade aan een ander deel. Uiteindelijk zorgt ernstige chronische schade voor chronisch renaal falen oftewel end-stage kidney disease.

Belangrijke termen:

Azotemie is een stijging van bloed ureum, stikstof en creatinine niveaus en dit is gerelateerd aan een verlaagde glomerulaire filtratie rate. Prerenale azotemie ontstaat als er hypoperfie in de nieren is. Dit verlaagt de GFR in afwezigheid van parenchymale schade.Postrenale azotemie ontstaat als er een obstructie is bij de urineflow, lager dan het niveau van de nier.

Als azotemie zorgt voor clinische manifestaties wordt het uremie genoemd.

Meest belangrijke renale syndromen zijn:

• Acuut nefritisch syndroom. Dit is een glomerulair syndroom met acuut begin van zichtbare hematurie, proteïnurie, azotemie, oedeem en hypertensie. Het is de klassieke presentatie van acute poststreptococcale glomerulonefritis

• Nefrotisch syndroom : glomerulair syndroom met heftige proteïnurie, hypoalbuminemie, oedeem, hyperlipidemie en lipidurie

• Asymptomatische hematurie of proteïnurie ontstaan door milde glomerulaire afwijkingen

• Acuut renaal falen is te zien door oligurie (verminderde urine) of anurie, en kan ontstaan door glomerulaire schade, interstitiele schade, vasculaire schade of acute tubulaire necrose.

• Urineweginfectie wordt gekarakteriseerd door bacteriurie en pyurie (pus in urine).

• Nefrolithiasis (nierstenen) zorgen voor koliekpijn, hematurie.

De het viscerale epitheel (podocyten) is een intrinsiek del van de capilairwand. Het parietele epitheel ligt aan de kapsel van bowman. De mesangiale cellen liggen tussen de capilairen. Het basaalmembraan achtige mesnagiale matrix zijn contractiel en in staat om te prolifereren.

Permabiliteit van de nier hangt onder andere af van de lading: hoe meer cationisch, hoe meer permeabel. De podocyt is cruciaal voor de glomerulaire barriere functie. De filtratie-slit-diafragma’s zorgen voor een distale weerstand tegen de flow van water, en een diffusiebarrière voor de filtratie van proteïnen. Daarbij is het verantwoordelijk voor synthese van verschillende GBM componenten.

Nefrine, een glycoproteïne, zorgt voor binding van verschillende podocyten. Hierdoor wordt de selectieve permeabiliteit gereguleerd. Een mutatie in nefrine of partnereiwitten kan zorgen voor nefrotisch syndroom.

Primaire glomerulaire ziekten zijn ziekten waarbij alleen de nier is aangedaan. Secundaire glomerulaire ziekten zijn ziekten waarbij er meerdere organen zijn aangedaan.

Glomerulaire ziekten worden vaak geassocieerd met antilichaamdepositie die zorgen voor complexvorming of antilichamen die reageren met de glomerulus.

Nefritis veroorzaakt door circulerende immuuncomplexen kan een endogene oorzaak hebben als SLE of exogeen door een doorgemaakte bacteriële (streptococcen), virale (hepatitis B), pararsitaire (plasmodium falciparum malaria) of spirochetale (treponema pallidum) infectie. Als het complex in de glomeruli komt zorgt het voor schade door complementactivatie en werving van leukocyten. Er ontstaat proliferatie van endotheelcellen, mesangiale cellen, en partiële epitheelcellen. De complexen komen te liggen in het endotheel, mesangium of tussen glomerulair basaalmembraan en podocyten. De complexen worden afgebroken door monocyten en fagocytaire mesangiale cellen. Als er maar nieuwe complexvorming ontstaat kan dit zorgen voor chronische glomeronefritis. Voorbeelden hiervan zijn HIV, SLE, hepatitis B.

Immuuncomoplex nefritis in situ

Voorbeeld hiervan is het anti-glomerular basement membrane disease. Hierin worden de atilichamen direct gefixeert in het GBM. Vaak zijn deze antilichaam auto-antilichamen tegen het GBM. Er ontstaan cross-linked linear pattern dat wordt gezien met immunofluorescence microscopie technieken. Als deze auto-antilichamen ook cross-reageren met basaalmembranen van de alveoli is er sprake van het Goodpasture syndroom.

Bij Heymann Nephritis is er een reactie van antilichamen tegen een antigeencomplex in de gecoate pits van het visceraal epitheel van de glomerulus in een discontinue distributie. Er is een kruisreactie met de brussboarder. Het antigeen hier ter sprake is megaline.

Antilichamen kunnen ook reageren met bacteriele producten, grote moleculen en immuuncomplexen. Antilichamen in de distale zones van GBM (epitheel en subepitheel) zijn niet inflammatoir en ontlokken lesies

Glomerulaire schade wordt fysiologisch gereflecteerd door verlies van de glomerulaire barrièrefunctie. Kenmerken zijn proteïnurie reductie van GFR. De radicalen die vrijkomen door neutrofielactivatie zorgen voor schade. Andere mediatoren van glomerulaire schade zijn :

• monocyten en macrofagen die de glomerulus infiltreren en antilichaam en cel gemedieerde reacties. Als deze cellen geactiveerd worden komen er allerlei stoffen vrij.

• Bloedplaatjes. Deze aggregeren in de glomerulus tijdens immuungemedieerde schade en laten prostaglandines en groeifactoren vrij

• Residente glomerulaire cellen (epitheel, mesnagiaal en endotheel) deze kunnen gestimuleerd worden om mediatoren te secreren als cytokines (interleukine 1) arachidon zuur metabolieten, groeifactoren NO en endotheline

• Fibrinegerelatieerde producten die zorgen voor leukocytinfiltratie en glomerulaire cell proliferatie.

Andere mechanismen die kunnen bijdragen aan glomerulaire schade zijn epitheelcell schade en renale ablatie glomerulopathie. Bij deze laatste ziekten worden de nefronen verwoest en daalt de GFR tot 30-50%. Er ontstaat proteïnurie en glomerulosclerose. Het overblijvende weefsel ondergaat hypertrofie. Door de toegenomen hoeveelheid te verwerken weefsel ontstaat endotheel en epitheel cel schade, verhoogde glomerulaire permeabiliteit voor proteine, accumulatie van proteïnen en lipiden en de mesangiale matrix en fibrinedepositie. Uiteindelijk is er verdere reductie in nefronmassa.

Glomerulaire syndromen en ziekten

Nefrotisch syndroom is een naam voor een clinische omstandigheid van:

• Proteïnurie met dagelijkes verlies van minimaal 3,5 gram in de urine

• Hypoalbuminemie met plasma albuminelevels minder dan 3g/dL

• Gegeneraliseerd oedeem

• Hyperlipidemie en lipidurie

De eerste stap in nefrotisch syndroom is verstoring van capillair wand van glomeruli dat zorgt voor verhoogde permeabiliteit voor plasmaproteïnen. Door schade is er een hogere permabiliteit voor eiwitten. Als gevolg wordt het serumalbumine verlaagd. Dit zorgt voor hhypoalbuminemie en een omgekeerd albumine-globuline ratio. Het gegeneraliseerd oedeem van het nefrotisch syndroom is een consequentie van de verlaagde osmotische druk door hypoalbuminemmie en primaire retentie van zout en water door de nier. Als vloeistof ontsnapt van vasculaire systeem naar weefsel is er een gelijktijdige verlaging van plasmavolume met verminderde glomerulaire filtratie. Er ontstaat een compensatoire secretie van aldosteron en verminderde GFR en reductie van seretie van natriuretisch peptide. Dit zorgt voor retentie van water en zout door de nieren, dus nog meer oedeem.

Bij kinderen jonger dan 15 wordt nefrotisch syndroom bijna altijd veroorzaakt door een primair nierprobleem. Bij ouderen is het meestal geassocieerd met een systemische ziekte. Meest voorkomende oorzaak bij volwassenen is membraneuze glomerulonefritis (GN) en bij kinderen lipoid nefrose. Meest voorkomende systemische ziekte is diabetes mellitus, amyloidose en systemische lupus erythematosus.

Minimal change disease (lipoid nefrose)

Dit wordt bij kinderen vooral veroorzaakt door nefrotisch syndroom. Het wordt gekarakteriseerd door glomeruli met normale verschijning onder de lichtmicroscoop, maar openbaren diffuus verlies van visceraal epitheelale voet processen (podocyten?) als er gekeken wordt met een elektronenmicroscoop.

Klinisch wordt er een nefrotisch syndroom ontdekt bij een van te voren gezond kind. er is geen hypertensie en renale functie is behouden bij de meeste patiënten. Meer dan 90% reageert op corticosteroïdentherapie.

Membraneuze glomerulonefritis

Dit is een langzaam progressieve ziekten die vooral gezien wordt tussen 30 en 50 jaar. Het is gekarakteriseerd door de aanwezigheid van subepitheliaal immunoglobline-bevattende neerslag langs het GBM.

Membraneuze MGN kan ontstaan door infecties, maligne tumoren (Vooral van long, colone en melanoom) SLE ( en andere auto-immuunoorzaken) blootstelling aan inorganische zouten en medicijnen als peincillamine, captropril, NSAIDs.

Membraaneuze GN is een vorm van chronische immuuncomplex nefritis. Het wordt klinisch gezien als verradelijke ontwikkeling van nefrotisch syndroom zonder voorafgaande ziekte. Proteïnurie kan aanwezig zijn, maar deze reageert niet op corticosteroid therapie.

Focale segmentale glomerulosclerose

Focale segmentale glomerulosclerose (FSG) wordt gekarakteriseerd door sclerose die sommige maar niet alle glomeruli aantast. Het is alleen begrottken bij segmenten van elke glomerulus. Het is vaak geassocieerd met nefrotisch syndroom, in associatie met onbekende condities als HIV, secondair aan een vorm van GN, als een component van glomerulaire ablatie nefropathie, als een congenitale vorm van muitaties in cytoskelet genen die gezien woden in podocyten of als primaire ziekte. Bij kinderen is het belangrijk om deze oorzaak van nefrotisch syndroom te onderscheiden van minimal change disease. Patiënten met FSG hebben een hogere incidentie van hematurie en hypertensie en de proteïnurie is niet-selectief en reactie op corticosteroiden is slecht.

De pathogenese is onbekend. Er is een kleine tendens van spontane remissie.

Membranoproliferatieve GN (PMGN)

Dit wordt histologisch gemanifesteerd door veranderingen in het basaalmembraan en mesangium en door proliferatie van glomerulaire cellen. Type 1 wordt veroorzaakt door circulerende immuuncomplexen. Het ontstaat in associatie met hepatitis Be en C antigenemie, SLE, geïnfecteerde atrioventriuclaire shunts en secondaire infecties met

persistente of episodische antigenemie. De pathogenese van type II is minder duidelijk.

De presentatie lijkt op nefrotisch syndroom en kan beginnen als acute nefritis of milde proteïnurie.

Nefritisch syndroom

Dit syndroom is een klinisch complex van hematurie met dysmorfe rode bloedcellen in de urine, oligurie en azotemie en hypertensie. Het ontstaat door een inflammatoire reactie tegen de capilair wand waardoor rode bloedcellen de urine in kunnen en er ontstaan hemodynamische veranderen die leiden tot reductie van GFR. Hypertensie is het resultaat van vochtretentie en verhoogde renineproductie door de ischemische nier.

Acute tubulaire necrose

Acute tubulaire necrose (ATN) is een klinicopathologische entiteit gekarakteriseerd morfologisch door destructie van tubulaire epitheelcellen en klinisch door acute onderdrukking van de nierfunctie. De meestvoorkomende oorzaak is nierfalen. De urine flow kan binnen 24 uur dalen tot 400 mL. Andere oorzaken van acuut renaal falen zijn :

• verschillende glomerulaire ziekten als RPGN

• diffuse renale casculaire ziekten als polyarteritis nosdosa en acute trombotische angiopathieen.

• Acute papillaire necrose geassocieerd met acute pyelonefritis

• Acute medicijn geinduceerde interstitiele nefritis

• Diffusie corticale nefrose

ATN is een reversiebele renale lesie. Het patroon van ATN geassocieerd met shock wordt ischemische ATN genoemd. missmatched bloed transfusies en andere hemolytische crises als myoglobinurie kunnen ook voor ischemische ATN zorgen.

Nefrotoxische Atn wordt veroorzaakt door verschillende giffen als zware metalen, organische oplossingen, medicijnen als gentamicine, andere antibiotica en radiografische contrast middelen.

Tubulaire epitheelcellen zijn gevoelig voor anoxie en andere kwetsbare tosiche schade. Ischemie zorgt voor vele structurele alteraties in epitheelcellen. Verlies van celpolariteit heeft een belangrijke rol. Dit leidt tot redistributie van membraanproteinen van basolateraal tot de luminale oppervlakte van tubulaire cellen. Dit zorgt voor verhoogde natriumlevering aan distale tubuli. Door een tubuloglomerulair feedbacksysteem ontstaat vasoconstrictie. Verdere schade aan de tubuli en tubulaire debris kan urine outflow blokkeren. Ischemische tubulaire cellen brengen ook cytokinen en adhesiemoleculen tot expressie waardoor leukocyten geïmmobiliseerd worden en bijdragen aan de schade.

Ischemische renale schade is ook gekarakteriseerd door ernstige hemodynamische veranderingen die verlaagde GFR veroorzaken. een voorbeeld hiervan is vasoconstrictie dat resulteert in gereduceerde glomerulaire plasmaflow en verminderde zuurstof levering naar functioneel belangrijke tubuli ein de buitenste medulla. Er wordt gedacht dat de vasoconstrictie tot stand wordt gebracht door sublethaal endotheliaal injurie dat leidt tot verhoogde vrijlating an endotheliale vasoconstrictor endotheline en verminderde productie van vasodilator nitrisch oxide.

Robbins Basic Pathology - Het mannelijk voortplantingssysteem

De meest voorkomende malformaties van de penis zijn abnormaliteiten van de locatie van de distale urethrale uitmonding. Hypospadie en Epispadie zijn hier voorbeelden van. Hypospadie komt bij 1 op de 250 geborenen voor. Bij hypospadie is er een abnormale opening van de urethra aan de ventrale kant van de penis. Bij epispadie is er een abnormale opening aan de dorsale kant van de penis. Bij beide is er vaker sprake van constrictie van de urethra waardoor gemakkelijker urineweginfecties kunnen ontstaan. Epispadie wordt geassocieerd met blaasextrophie, een congenitale malformatie van de blaas.

Veel inflammatoire beelden van de penis worden veroorzaakt door SOA’s. Andere lokale ontstekingsbeelden zonder SOA’s doen zich ook voor op de penis. Balanitis is een ontsteking van de glans penis. Je spreekt van een balanoposthitis als de voorhuid daarnaast ook ontstoken is. Vaak een gevolg van slechte hygiene bij niet besneden mannen. Hierdoor kan er een ophoping van smegma onder de voorhuid wat kan irriteren. Smegma is een ophoping van epitheelcelen, zweet en huidafscheiding. De distale penis is vaak rood, gezwollen en gevoelig. Phimosis is een vernauwde voorhuid waardoor deze niet gemakkelijk terug kan worden getrokken over de glans penis. Soms als aangeboren afwijking maar vaak secundair aan littekenvorming door episoden van balanoposthitis. Bij paraphimosis is de voorhuid juist teruggetrokken (vaak ook opgezwollen) en kan deze niet meer over de glans penis heen. Fungi infecteren de huis van het penis en scrotum omdat deze goed groeien in een warme en vochtige omgeving. Genitale candidiasis komt vooral voor bij mensen met DM maar ook bij gezonde individuen. Candidiasis zorgt voor een erosieve, pijnlijke, jeukende plekken.

Meer dan 95% van penis neoplasma’s zijn van plaveisel epitheel afkomstig, het ziektebeeld is zeldzaam in welvarende landen. Bij de pathogenese spelen factoren als geen circumcisie, slechte hygiene, roken en infecties van HPV type 16 en 18 een rol. Carcinoom wordt voorafgegaan door maligne cellen in epitheel ook wel carcinoma in situ. Carcinoma in situ in de penis komt voor in de volgende 3 vormen alle geassocieerd met HPV infectie. Bowen disease, Bowenoid papulosis (bruin, rode vlekken op glans penis)en erythroplasio of Queyrat (rode plek op penis). Histologisch alle 3 hetzelfde. Bij diagnose zijn er bij 25% regionale metastasen zichtbaar. De 5 jaars overleving van is 70%. Verruceus carcinoom is een variant van plaveiselepitheel carcinoom met een papillaire structuur.

Neoplasma van het scrotum is zeldzaam. Plaveiselcelcarcinoom komt vaker voor in het scrotum. De eerste humane maligniteit die in verband werd gebracht met invloed uit de omgeving (bij schoorsteenvegers). Hydrocele is een opeenhoping van sereuze vloeistof in de tunica vaginalis als reactie op infectie, tumoren of idiopatisch. Accumulatie van bloed, ook wel hematocele en accumulatie van lymfe, chylocele. Bij elephantiasis is er obstructie van lymfe waardoor lichaamsdelen enorm kunnen vergroten.

Bij cryptorchisme dalen 1 of beide testikels niet naar het scrotum. Normaal dalen de testikels in de 3^e maand van de zwangerschap in tot de bekken. In de laatste 2 maanden gaan de testikels door het inguinale kanaal het scrotum in. Bij geboorte kun je nog niet direct cryptorchisme vaststellen. Bij een leeftijd van 1 jaar zijn bij 1% de testikels nog niet ingedaald. 10% hiervan is bilateraal. Factoren die indaling beïnvloeden zijn hormonale en intrinsieke testis abnormaliteiten. Obstructies van het lieskanaal of passend bij een congenitaal syndroom. (Prader-Willi) Bilateraal falen van indaling zorgt voor steriliteit. Steriliteit kan ook al voorkomen bij het falen van de indaling van 1 testes. Daarnaast heeft men een groter risico op maligniteiten bij het niet indalen. Zelfs bij het niet indalen van 1 testes heeft de contra-laterale testes meer kans op kanker. Orchiopexy is het chirurgisch indalen van de testes in het scrotum. Wanneer dit voor de puberteit gebeurd reduceert het de kans op testes atrofie, kanker en infertiliteit.

De epididymis vaker een ontsteking dan de testes. Non specifieke epididymitis en orchitis worden vaak vooraf gegaan door een urineweginfectie die secundair een infectie geeft van de testis door het vas deferens of de lymfevaten. Bij een bof infectie bij volwassen mannen kan in 20 % ook orchitis ontstaan. Tuberculose kan zorgen voor een granulomateuze inflammatie in de testes, begint vaak als epididymitis en secundair in de testis.

Testiculaire neoplasma’s is de belangrijkste oorzaak van pijnloze vergroting van de testis. 95 % van deze tumoren ontstaan uit geslachtcellen. Overige tumoren ontstaan uit Sertoli cellen of Leydig cellen. In 10% van testes kanker is er sprake van cryptorchisme in het verleden. Classificatie van testes kanker in seminoom en non-seminoom. Non-seminoom is weer onder te verdelen in embryonale carcinomen, dooierzak tumoren, choriocarcinomen en teratomen. De meeste tumoren ontstaan door intratubulaire geslachtcel neoplasma.

Seminomen tellen 50% van de tumoren. In 25 % van deze gevallen positief op het hormaal hCG. Seminoom blijft vrij lang beperkt tot de testes. Non-seminomen zijn bij diagnose vaak al gemetastaseerd naar de iliaca en para-aorta lymfeknopen. AFP gemaakt door dooierzak cellen en is verhoogd bij dooierzaktumoren. Andere non-seminoom tumoren een mix van AFP en hCG. Dit zijn geen tumormarkers maar wel voor het monitoren te gebruiken.

Stadiering:

• Stadium 1: tumor beperkt tot testes

• Stadium 2: alleen regionale metastasen in lymfeknopen

• Stadium 3: metastasen in niet-regionale lymfeknopen.

De meest voorkomende ziekten aan de prostaat zijn prostatitis, nodulaire hyperplasie en carcinoom.

Prostatititis kan acuut of chronisch zijn. Acuut volgt prostatitis vaak op een urineweginfectie veroorzaakt door E. coli of andere gram negatieven. Deze zelfde bacterie veroorzaakt dan vervolgens hogerop de prostatitis. Chronisch kan ontstaan door meerdere episoden acute prostatitis maar ook zonder een acuut beloop vooraf. Chronische prostatitis kan bacterieel maar ook abacterieel zijn. Symptomen als dysurie, frequent urineren, lage rugpijn, suprapubische of bekkenpijn kunnen voorkomen. Chronische bacteriële prostatitis een bekende oorzaak van recidiverende urineweginfectie bij mannen.

Het parenchym van de prostaat wordt onderverdeeld in regio’s: proximaal, centraal, transitionaal, en periurethraal. Hyperplasie komt vaak voor in de transitionale en centrale zone. Carcinomen (70-80%) in periurethrale zone. Nodularie hyperplasie ook wel BPH (benigne prostaat hypertrofie) is heel normaal, bij 90% van de mannen rond de 80 komt het voor. Het wordt gekenmerkt door proliferatie van stromale en epitheliale elementen. Het kan voor obstructie van de urethra zorgen. Androgenen spelen een rol bij de ontwikkeling ervan. Dihydrotestosteron en androgenen afgeleid van testosteron d.m.v. 5a reductase zijn hier voorbeelden van. DHT bindt androgeen receptor en leidt tot synthese van DNA en RNA, groeifactoren en ander cytoplasma eiwitten. 5a reductase inhibitoren leiden tot afname van hyperplasie.

In 10% van de gevallen symptomen. Lage urineweg obstructie, waardoor moeite met het beginnen van plassen en dat het onderbreken van het plassen.

Prostaatcarcinoom is de meest voorkomende kanker bij mannen. De piekincidentie ligt tussen de 65-75 jaar. Kanker ontwikkelt zich niet bij mannen die voor de puberteit zijn gecastreerd. Androgenen spelen dus een belangrijke rol. Verder kan de groei worden geremd door orchidectomie of behandeling met oestrogenen, wat de invloed van androgenen nog aannemelijker maakt. Erfelijke factoren lijken een rol te spelen. Verschillen groei van de tumor tussen rassen. Ook wordt er naar de omgeving gekeken. Industriële setting en geografische verschillen blijken een rol te spelen.

Vaak zijn prostaatcarcinomen klinisch niet op te merken. Bij agressieve vormen kunnen metastasen in het bot als eerste worden opgemerkt. Deze leasies kunnen osteolytisch of osteoblastisch zijn. D.m.v. de PSA level wordt gekeken of er sprake is van prostaatcarcinoom. Op basis van de PSA level geen diagnos te stellen, het is een hulpmiddel naast andere onderzoeken. Wordt vooral als monitoring tijdens en na behandeling gebruikt. Een waarde van 4,0ng/L wordt als bovengrens aangehouden voor normaal. PSA boven 10ng/L in zijn suggestief voor prostaatkanker. De behandeling van prostaatkanker bestaat uit combinaties van bestraling, hormonale manipulatie en opereren.

Syphilis of lues is een chronische infectie veroorzaakt door Treponema pallidum. T. pallidum is een spirocheet die als enige gastheer de mens kan infecteren. Wordt overgedragen tijdens de geslachtsgemeenschap. Een leasie in het slijmvlies van een besmette individu kan een de niet-geinfecteerde partner besmetten. Tussen 9 en 90 dagen na infectie, de primaire leasie, een chancre ontstaat op het beginpunt. 2 typen antistoffen worden gevormd, 1 niet-treponemaal en één specifiek treponemaal. Binnen 4-6 weken geneest de chancre, bij 25 % echter ontwikkeld zich secundaire syfilis. Secundaire syfilis wordt gekenmerkt door lymfadenopathie, mucocutaneuze leasies. Deze leasies van zowel de primaire als secundaire infectie zijn zeer besmettelijk. Wanneer deze secundaire leasies herstellen komen patiënten in een vroege latente fase (ong 1 jaar na infectie). Onbehandeld gaan deze over in de late latente fase. 1/3^e van deze gevallen wordt symptomatisch en komt dan in de tertiaire fase. De tertiaire fase wordt gekenmerkt door leasies in het cardiovasculaire systeem, centrale zenuwstelsel of soms andere organen.

Primaire syfilis gekenmerkt door chancre op de plaats van eerste contact. Bij mannen vaak op de penis en bij vrouwen in de vagina of cervix van de uterus. Serologie in het beginstadium is vaak negatief, daarom microscopie of fluorescente antilichaam test bij verdenking syfilis.

Secundaire syfilis twee maanden na genezing primaire syfilis. Gekenmerkt door gegeneraliseerde vergroting lymfeknopen en verschillende mucocutaneuze leasies. Hand en voetzolen kunnen hier ook bij betrokken zijn. Condylomata lata (plaques) vaak met nattend oppervlak zichtbaar op genitalliën. Zowel niet-treponale en treponale test sterk positief.

Tertiaire syfilis ontwikkelt zich bij 1/3^e van de onbehandelde patiënten. Drie typen: cardiovasculaire(80%), neurosyfilis (10%) en benigne tertiaire syfilis. Non-treponale test kan negatief uitvallen, de treponale test blijft positief. Benigne tertiaire syfilis wordt gekenmerkt door gumma’s op verschillende plaatsen. Gumma’s ontwikkelen zich op de huid, bot en mucosale membranen van de bovenste luchtweg en mond.

Congenitale syfilis door besmetting via moeder tijdens zwangerschap. Bij afwezigheid behandeling 40% overlijdt in utero, vaak na de 4^e maand. Infantiele syfilis is congenitale syfilis bij levend geboren baby’s. Deze baby’s hebben vaak een rhinitis, mucocutaneuze leasies. Viscerale en skelet veranderingen kunnen ook aanwezig zijn. Late congenitale syfilis, worden gevallen mee bedoeld die tot twee jaar na geboorte onbehandeld bleven. Gekenmerkt door Hutchinson triade; afwijkende snijtanden, doofheid, slechtziendheid.

Serologie testen voor syfilis zijn de standaard voor diagnose. Serologie bestaat uit de anti treponemale en de treponemale test. De non-treponale testen zijn de VDRL

(venereal disease research laboratory) en de RPR (rapid plasma reagin).Aan het begin van de ziekte nog negatief terwijl de ziekte wel aanwezig kan zijn.

Treponemale testen bestaan uit fluorescent treponemale antilichaam absorptie en micorhemagglutinatie assay van T. pallidum antilichamen. Deze blijft positief na behandeling.

Gonorrhea wordt veroorzaakt door neisseria gonorrhoeae. Mensen zijn het enige natuurlijke reservoir voor n. Gonorhoeae. Verspreidt zich door direct contact met mucosa van geïnfecteerd persoon tijdens de geslachtsgemeenschap. Pili zijn adhesiemoleculen waarmee de bacterie zich vast weet te klampen aan de mucosa. Daarna penetratie van epitheelcellen en invadeert het weefsel van de gastheer. Symptomen zijn dysurie, frequent urineren, mucus purulent exudaat na 2 to 7 dagen na infectie. Behandeling zorgt voor eradicatie. Het niet behandelen kan klachten veroorzaken aan prostaat, epididymis en testes. Bij vrouwen veroorzaakt het ook dysurie met daarnaast lage bekkenpijn en vaginale afscheiding. Onbehandeld schade aan eileiders en ovarium wat voor infertiliteit kan zorgen. Bij passage door geboortekanaal kan de moeder de baby infecteren.

NGU (nongonococcal urethritis) en cervicitis zijn de meest voorkomende SOA’s. Veroorzaakt door C. trachomatis, T. vaginalis, U. urealyticum en M. genitalicum. C. trachomatis is een gram-negatieve intracellulaire bacterie die een ziekte veroorzaakt die klinisch niet te onderscheiden is van gonorrhea. Patiënten die HLA-B27 positief zijn, kan deze infectie ook tot een Reiter syndroom leiden: arthritis, conjuctivitis en mucocutaneuze leasies.

Lymfogranuloma venerum is een chronische, ulceratieve ziekte veroorzaakt door vormen van C. trachomatis.

Chancroid is een acute, ulceratieve infectie veroorzaakt door Haemophilus ducreyi. Komt veel voor in de tropen en meer prevalent is laag socio-economische groepen.

Granuloma inguinale is een chronische inflammatoire ziekte veroorzaakt door calymmatobacterium granulomatosis. Deze ziekte is endemisch in gedeelten van de tropen. In de westerse wereld komt de ziekte niet voor. Onbehandelde ziekte zorgt voor veel littekenvorming, met lymfe obstructie en lymfoedeem wat uiteindelijk kan zorgen voor elephantiasis.

T. vaginalis is een seksueel overdraagbare protozoan die frequent zorgt voor vaginitis. Het zorgt voor oppervlakkige leasies van de mucosa. Vaak zorgt het voor jeuk en gele vaginale afscheiding.

Genitale herpes simplex:

HSV-2, en minder vaak HSV-1 , kan genitale infecties veroorzaken. HSV wordt seksueel overgedragen. Symptomen zijn dysurie, afscheiding, lymfeknoop vergroting, gevoeligheid, intra epitheliale blaasjes. Gevaarlijk tijdens zwangerschap, neonatale herpes die zich in de 2^e week van het leven ontwikkeld, zorgt voor o.a. encephalitis, pneumonitis en hepatische necrose. 60% gaat dood aan de ziekte.

Humaan papillomavirus infectie veroorzaakt plaveisel proliferaties in het genitale systeem. Condylomata acuminata ook wel genitale wratten worden veroorzaakt door HPV type 6 en 11. Bij overdracht tijdens zwangerschap risico op het ontstaan van levensbedreigende papilloma’s op de bovenste luchtweg.

Robbin’s Basic Pathology - Het vrouwelijk voortplantingssysteem

Aandoeningen van de vulva

Klinisch significante ziekten van de vulva komen niet vaak voor. De carcinomen zijn levensbedreigend. Inflammatoire aandoeningen komen vaker voor.
Vulvitis kan veroorzaakt worden door microben, huidaandoeningen en SOA’s. Het veroorzaakt intense jeuk (pruritus). De 5 belangrijkste SOA’s die vulvitis veroorzaken zijn HPV, HSV 1 en 2, gonorroe, syfillis en candida. Een van de meest voorkomende oorzaken van pruritis is een reactie op een exogene stimulus, contact dermatitis.
 

Er zijn twee vormen niet-neoplastische epitheliale aandoeningen: Lichen Sclerosus en Lichen Simplex Chronicus. Ze kunnen zich presenteren met witte laesies: leukoplakia. Deze depigmentaties kunnen ook voorkomen bij o.a. depigmentatie, carcinomen en de ziekte van Piget. Een biopsie is nodig om te differentiëren.
Lichen Sclerosus wordt gekenmerkt door een verdunde epidermis, hydropische degeneratie van het basaal membraan, sclerotische stroma en dermale fibrose en ontsteking. Het komt op alle leeftijden voor maar vooral na de menopauze. Lichen Sclerosus geeft 15% kans op plaveiselcel carcinomen. Lichen Simplex Chronicus wordt gekenmerkt door hyperkeratose, verdikte epidermis (acanthosis) en vaak dermale ontsteking. Het geeft geen grotere kans op kanker.

Condyloma’s zijn anogenitale wratten. De meeste vallen onder de Condylomata Lata (welk voorkomt bij syfilis) en de vaker voorkomende Condylomata Acuminata. De grootte varieert van enkele millimeters tot een paar centimeter. Er is een sterke associatie met HPV 6 en 11. Condyloma’s kunnen samen voorkomen met intra-epitheliale neoplasie in de vulva (VIN graad 1) en cervix.
Carcinomen van de vulva vormen 3% van de totale kankers in het vrouwelijk genitaal stelsel. Ze komen vooral voor na het 60^e levensjaar. 90% Van de carcinomen zijn plaveiselcelkankers. 90% Hiervan zijn HPV gerelateerd. Er worden 2 biologische vormen onderscheiden; 1 bij jonge mensen (vaak rokers) en 1 bij oudere mensen. De eerste wordt geassocieerd met HPV. De tweede wordt vaak vooraf gegaan door jarenlange non-neoplastische epitheliale veranderingen. Een tumor kleiner dan 2 cm geeft een 5-jaar overleving van 75% na excisie, grotere tumoren een 10-jaar overleving van 10%.

De vulvaire ziekte van Paget is een intra-epitheliaal carcinoom. Het presenteert zich als een rode schilferige plaque en kan lijken op een inflammatoire dermatose. Bij een minderheid van de gevallen is een onderliggend carcinoom aanwezig.

Aandoeningen van de vagina

De vagina is vaker secundair aangedaan dan primair. Vaginitis is een relatief vaak voorkomend klinisch probleem dat meestal over gaat. Het produceert vaginale afscheiding (leukorrhea). Vaak wordt het veroorzaakt door disbalans van de normale commensale flora. Bij een pasgeborene kan het komen door gonorroe bij de moeder. Andere veroorzakers zijn Candida albicans (witte afscheiding) en Trichomonas vaginalis (waterige grijsgroene afscheiding).

Vaginale intra-epitheliale neoplasie en plaveiselcel carcinomen zijn extreem zeldzaam. Vaak zijn de vrouwen ouder dan 60 en is er een intra-epitheliaal neoplasme of carcinoom in de cervix aanwezig. Bij meer dan de helft is HPV aanwezig. Sarcoma botryoides is een andere zeldzame primaire vaginale kanker. Meestal komt deze voor bij kinderen onder de 5 jaar.

Aandoeningen van de cervix

Aandoeningen van de cervix komen vaak voor, meestal gaat het om cervicitis. Ook is dit de plaats waar het veel voorkomende plaveiselcel carcinoom voorkomt.

De plaats waar het cilindrische slijm-afscheidende epitheel van de endocervix het plaveiselcel epitheel van de exocervix grenst verandert gedurende het leven. De fysiologische groei van cilindrisch epitheel tot in de exocervix tijdens de jongvolwassenheid heet ectropion. Op volwassen leeftijd komt deze grens weer op de originele plek in de endocervix te liggen. Het gedeelte dat aan verandering onderhevig was heet de transformatiezone.
Cervicitis komt vaak voor en wordt meestal ontdekt door de purulente vaginale afscheiding (leukorrhea). Van de infectieuze verwekkers zijn Chlamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum, T. vaginalis, Candida spp., Neisseria gonorrhoeae, herpes simplex II en HPV belangrijk. 40% van de SOA geïnduceerde cervicitis wordt veroorzaakt door C.Trachomatis.

Cervix carcinoom blijft een van de belangrijkste oorzaken van kanker-gerelateerd sterven, met name in ontwikkelingslanden. Door de introductie van screening met de Pap-test is de mortaliteit met 99% verlaagd. Het voorkomen van de voorganger Cervicaal Intra-epitheliaal Neoplasme (CIN) is toegenomen (deels verklaard door betere case-finding). Bijna alle invasieve cervicale plaveiselcel carcinomen komen voort uit CIN, doch niet alle CIN groeien uit tot invasieve kanker.

CIN wordt ingedeeld in gradaties van milde (1) tot ernstige (3) dysplasia. Bij CIN 1 is kans op regressie 50% en groei tot CIN 3 20%. Bij groei wordt 1-5% invasief. Piekleeftijd van CIN is 30 jaar, dat van invasieve carcinomen 45 jaar. Bijna alle gevallen zijn HPV positief vaak met high-risk HPV typen 16, 18, 45 en 31.

Bij benigne condyloma laesies daarentegen spelen low-risk HPV typen 6, 11, 42 en 44 een rol. HPV 16 en 18 brengen E6 en E7 eiwitten tot expressie. Deze blokkeren tumor suppressie genen p53 en RB. CIN 2 en 3 hebben HPV in het celgenoom. De kern-cytoplasma ratio is verhoogd. Andere risicofactoren zijn roken en immuno-deficiëntie. HIV geeft 5 keer zoveel kans op carcinomen in situ.

Van alle cervicale carcinomen zijn 75% plaveiselcelcarcinomen, 25% adenocarcinomen en adenoplaveiselcel carcinomen. Minder dan 5% zijn kleincellige neuroendocriene carcinomen. Het plaveiselcelcarcinoom heeft een piekincidentie rond 45 jaar. Invasieve cervix carcinomen groeien voort uit de transformatie zone. Door de Pap test worden cervix carcinomen veelal pre-invasief ontdekt. Verder gevorderde carcinomen kunnen de volgende symptomen geven: vaginaal bloeden, leukorrhea, dyspareunie en pijn bij het plassen. Bloeden kan ook voorkomen bij endocervicale poliepen, maar deze hebben geen maligne potentiaal. Eradicatie van de voorloper door laseren of biopsie is het meest effectief om kanker te voorkomen. Bij kanker is de 5-jaar overleving 90% bij stadium 1 tot 35% bij stadium 3.

Aandoeningen van het corpus uterus

Aandoeningen van het corpus uterus komen vaak voor, zijn vaak chronisch en wederkerend. Endometritis kan geassocieerd zijn met achterblijvend materiaal na een zwangerschap, of door een corpus alienum. Het weghalen hiervan leidt veelal tot genezing. Acute endometritis komt vaak door gonorroe of C. trachomatis. Tuberculose kan ook samengaan met endometritis. Symptomen van endometritis zijn koorts, buikpijn, afwijkingen bij ongesteldheid, onvruchtbaarheid en ectopische zwangerschap.

Bij adenomyosis groeit de basale laag van het endometrium in het myometrium. De uterus wordt vaak dikker en groter. De cellen ondergaan geen cyclische bloeding. Symptomen zijn vaginaal bloeden, dysmenorroe en pijn in de onderbuik voor het begin van de menstruatie.

Bij endometriosis bevinden endometriale klieren en stroma zich op een locatie buiten het endomyometrium. Dit overkomt 1 op de 10 vrouwen. Het is een veel voorkomende oorzaak van dysmenorroe en pijn in de onderbuik en kan zich presenteren met een chocolade cyste (cyste gevuld met oud bloed). Vaak zit het op meerdere plekken en komt het voor in de directe omgeving van de uterus, minder vaak in lymfeklieren, longen, hart e.d.. Het weefsel ondergaat cyclische bloeding.

In de ovaria kan het zorgen voor onvruchtbaarheid. Waarschijnlijk vindt verplaatsing van weefsel plaats door regurgitatie of via lymfe en bloed.
 

Afwijkingen in ongesteldheid zijn: menorragie (veel of lang bloeden tijdens ongesteldheid), metrorragia (onregelmatig bloeden tijdens ongesteldheidvrije periode), ovulatoir bloeden of postmenopauzaal bloeden. Vaak wordt dit veroorzaakt door poliepen, leiomyomen, endometriale carcinomen, endometriale hyperplasie en endometritis. Abnormaal bloeden zonder organische laesie heet dysfunctioneel uterien bloeden. Oorzaken verschillen per leeftijdsgroep (tabel 19.1) en worden ingedeeld in: afwezigheid van ovulatie, inadequate luteale fase, orale anticonceptiva en endomyometriale aandoeningen.
Endometriale hyperplasie komt door een overmaat van oestrogeen ten opzichte van progestine. Risicofactoren zijn anovulatoire cyclussen, polycysteus ovarium syndroom, oestrogeen-producerend ovarium tumor, overgewicht en hormoontherapie. De ernst wordt bepaald door architectuur en cytologie. Complexe architectuur met atypische cytologie geeft 20% kans op een carcinoom.

De meest voorkomende neoplasmen van het corpus uterus zijn endometriale poliepen, endometriale carcinomen, leiomyomen en leiomyosarcoma.

Bloed uit de uterus is het eerste symptoom.
In zeldzame gevallen kunnen endometriale poliepen kanker veroorzaken.
Leiomyomen zijn benigne tumoren in het gladde spierweefsel van het myometrium. Het zijn de meest voorkomende benigne tumoren bij vrouwen, 30-50% van de vrouwen heeft het tijdens haar vruchtbare periode. Het komt vaker voor bij negroïde mensen. Leiomyomen kunnen asymptomatisch zijn, of met menorragie met of zonder metrorragie presenteren. Ook kan er een massa gevoeld worden. Zelden gaan ze over in sarcomen. Leiomyosarcomen ontstaan meestal de novo. Criteria van maligniteit zijn necrose, cytologische atypia en mitotische activiteit. Ze keren meestal terug na resectie, ook is er grote neiging tot metastase. De 5-jaar overleving is 40%.

In Westerse landen zijn endometrische carcinomen de meest voorkomende kanker van het vrouwelijk genitaal stelsel. Het komt vooral voor tussen 55 en 65 jaar, en is abnormaal onder de 40 jaar. Er zijn 2 soorten endometrische carcinomen.

Endometrioid carcinoom in perimenopauzale vrouwen wordt geassocieerd met overmaat aan oestrogeen (door o.a. overgewicht, diabetes, hypertensie en onvruchtbaarheid) en endometriale hyperplasie. Vroege moleculaire veranderingen zijn inactivatie van DNA mismatch repair genen en het PTEN gen. Sereuze carcinomen van het endometrium komen voor bij oudere vrouwen, vaak geassocieerd met endometriale atrofie. Bijna alle gevallen hebben p53 mutaties.
Een vergrote kans op endometrioid endometrial carcinoom bestaat bij HNCCS en Cowden’s syndroom. 5-Jaar overleving van stadium 1 is 90%, stadium 2 30-50%, stadium 3 en 4 minder dan 20%.

Aandoeningen van de eierstokken

De meest voorkomende aandoening van de eierstokken is inflammatie; salpingitis, bijna altijd als onderdeel van pelvic inflammatory disease. Het kan acuut voorkomen zoals bij gonorroe, of zoals nu vaak chronisch en subklinisch door Chlamydia en mycoplasma hominis. Infecties zijn invasief, kunnen infecties via het bloed verspreiden naar meningen, gewrichten en soms hartkleppen. Symptomen zijn koorts, pijn in de onderbuik, massa’s. Er is gevaar op abcesvorming, tubale ectopische zwangerschap (door adhesies) en onvruchtbaarheid. Primaire adenocarcinomen komen vaker voor bij vrouwen met BRCA mutaties en zijn meestal verspreid naar het omentum en de peritoneale ruimte.

Aandoeningen van de ovaria

Wanneer cysten van de follikels groter worden dan 4 cm worden kunnen ze palpabel worden en pijn veroorzaken. Wanneer ze scheuren kunnen ze intraperitoneale bloeding veroorzaken met acute abdominale symptomen.

Polycysteuze ovaria produceren een overmaat aan oestrogeen en androgenen. Dit zorgt voor oligomenorroe, hirsutisme, onvruchtbaarheid en soms overgewicht. Dit wordt ook wel Stein-Leventhal syndroom genoemd. De ovaria zijn meestal 2 keer zo groot, met cysten tussen 0,5 en 1,5 cm.

Ovariumkanker heeft een incidentie van 23.000, het is de 5^e meest voorkomende kanker, en door hun stille groei zijn ze de 5^e meest voorkomende oorzaak van dood door kanker bij vrouwen. De 3 celsoorten waaruit het ovarium is opgebouwd geven een enorme diversiteit aan ovarium kankers.

65-70% Van de ovaria tumoren komen voort uit oppervlakte epitheliale cellen, deze vormen 90% van de maligne ovaria tumoren. Ze komen voor bij vrouwen boven de 20 jaar. Voorbeelden zijn cystadenofibromen en sereuze, muceuze, endometrioide, clear cell en Brenner tumoren. Sereuze tumoren komen het meeste voor. 25% Is maligne. Wanneer deze invasief zijn is de prognose slecht. Muceuze tumoren lijken op sereuze tumoren maar bestaan uit slijmproducerende cellen. 10% Is maligne. Wanneer deze cellen in het peritoneum terecht komen heet het pseudomyxoma peritonei. Psammoma lichaampjes (calcificaties) komen voor bij sereuze tumoren maar niet bij muceuze tumoren. Endometrioide tumoren zijn meestal maligne. Ze hebben mutaties in het PTEN suppressor gen. De Brenner tumor komt niet vaak voor. Ze kunnen tot 20 cm groot worden maar zijn meestal benigne.

15-20% Van de ovaria tumoren komen voort uit kiemcellen, deze vormen 3-5% van de maligne ovaria tumoren. Ze komen voor bij vrouwen tussen 0 en 25 jaar oud en is daarmee de meest voorkomende ovarium tumor in jonge vrouwen. Voorbeelden zijn teratomen, dysgerminomen, endodermale sinus tumor en choriocarcinomen. Van de kiemcelneoplasmen zijn 90% benigne volwassen cysteuze teratomen. Deze zijn meestal gevuld met haar, soms met tand, bot e.d. Ze kunnen leiden tot onvruchtbaarheid, plaveiselcelcarcinoom (1%), en bij torsie (10-15%) vormen ze een acuut medisch noodgeval. De onvolwassen vorm komt niet vaak voor. De weefsels zijn hierbij slechter gedifferentieerd.

5-10% Van de ovaria tumoren komen voort uit de primitieve gonadale strengen, en vormen 2-3% van de maligne tumoren. Ze komen voor op alle leeftijden. Voorbeelden zijn fibromen, granulosa-theca cel tumor, Sertoli-Leydig cel tumor. Sommige kunnen oestrogeen of androgenen produceren.
Verder zorgen metastasen van elders naar de ovaria voor 5% van de ovarium tumoren en 5% van de maligne ovarium tumoren. Meestal presenteert dit bilateraal.

Ovariumkankers geven meestal geen symptomen totdat ze groot genoeg zijn om lokale druksymptomen te veroorzaken of uit hormoonproducerende cellen bestaan.
 

De 2 belangrijkste risicofactoren zijn nullipariteit en familiegeschiedenis. BRCA1 dragers hebben 30% kans op ovariumkanker, BRCA2 iets minder. Bij 35% is er overexpressie van het eiwit HER2/NEU, in 30% het eiwit K-RAS en in 50% p53.
 

Zwangerschapsziekten

Zwangerschapsziekten zijn belangrijke oorzaken van intra-uterine of perinatale dood, vroeggeboorte, congenitale malformaties, intra-uterine groeiretardatie, maternale dood en zorgen voor veel morbiditeit bij moeder en kind.

Opstijgende infecties (via het geboortekanaal) van de placenta komen het meest voor en worden veroorzaakt door mycoplasma’s, Candida en bacteriën uit de vaginale flora. Vaak veroorzaken ze vroeggeboorte. Een complicatie is vasculitis van de navelstreng. Bij hematogene verspreiding (transplacentaal) zijn meestal de villi ontstoken. Oorzaken zijn syfilis, tuberculose en verschillende virussen.

Ectopische zwangerschap gebeurt in 1% van alle zwangerschappen. Hiervan is 90% in de eierstokken, in de helft van de gevallen door gevolgen van chronische ontsteking. Het scheuren hiervan is een medisch noodgeval, het zorgt voor intense buikpijn en symptomen van een acute buik, vaak gevolgd door shock.

Zwangerschaps trofoblast tumoren worden ingedeeld in hydatidiform moles, invasieve moles en choriocarcinomen. Ze verschillen in agressiviteit en hCG productie van weinig in de hydatidiforme mole naar veel in de choriocarcinomen. De hydatidiforme mole bestaat uit chorion-epitheel. Er bestaat een compleet en een partieel subtype. De partiële vorm heeft wat normale villi. Er kan wel embryogenese plaatsvinden en bevat dus foetusdelen. Een normale eicel wordt bevrucht door 2 spermatozoa en is triploïd. Bij de complete vorm kan geen embryogenese plaatsvinden. Alle chorionvilli zijn abnormaal. Een lege eicel wordt bevrucht door 2 spermatozoa en is diploïd. 2% Gaat over in choriocarcinoom. Resectie is nodig.
Het komt vaker voor in Azië dan in het Westen (Westen: 1:2000), voornamelijk onder de 20 jaar en boven de 40 jaar. Invasieve moles zijn lokaal invasief maar niet metasterend zoals het choriocarcinoom. Er wordt behandeld met chemotherapie.
Choriocarcinomen komen meer voor in Azië en Afrika (1:2000) dan in de Westerse wereld (1:30.000). Er worden geen chorionvilli gevormd; de tumor bestaat uit anaplastisch cytotrofoblast en syncytiotrofoblast. Bijna 100% geneest met chemotherapie, zelfs bij longmetastasen.

Een trofoblastische tumor kan ook voorkomen op de aanhechtingsplaats van de placenta, vaak een paar maanden na zwangerschap. Het produceert humaan placentaal lactogeen en reageert niet goed op chemotherapie.

Pre-eclampsie is de combinatie van hypertensie, proteïnurie en oedeem in het derde semester. De spiraalarteriën worden niet goed aangelegd. Het komt voor in 5-10% van alle zwangerschappen, vaak bij de eerste van vrouwen ouder dan 35. Als convulsies optreden wordt het eclampsie genoemd. Eclampsie kan leiden tot intravasculaire coagulatie waardoor multipel orgaan falen optreedt.

Aandoeningen van de mammae

Laesies van de borsten zijn meestal voelbare, soms pijnlijke nodulen. De meeste laesies zijn benigne, doch borstkanker staat 2^e van dood door kanker bij vrouwen.

De meest voorkomende oorzaak van borstknobbels is fibrocysteuze verandering (40%). In 30% van vrouwen die medische evaluatie vragen wordt geen afwijking gevonden, 13% is anders benigne, 7% een fibroadenoma, en 10% kanker.

Fibrocysteuse verandering is een verzamelnaam voor veranderingen die ongevaarlijk zijn tot veranderingen die een verhoogd risico op carcinomen geven. De veranderingen zijn het gevolg van een teveel of vervorming van de cyclische borstveranderingen die normaal voorkomen tijdens de menstruatiecyclus. Onderscheid tussen belangrijke en onbelangrijke knobbels moet gemaakt worden met fine-needle aspiratie of door biopsie en histologische evaluatie.

Fibrocysteuze verandering wordt onderscheiden in nonproliferatieve veranderingen (simpele fibrocysteuze verandering) en proliferatieve veranderingen. De veranderingen komen bij autopsie in 60-80% van de vrouwen voor.

Non-proliferatieve verandering is het meest voorkomende type. Het wordt gekenmerkt door fibrose en cysten (blue dome cysten), deze geven geen verhoogde kans op kanker. Proliferatieve veranderingen omvatten ongevaarlijke tot atypische epitheliale cel hyperplasie en sclerotiserende adenose. Atypische lobulaire hyperplasie zijn hyperplasieën die lijken op lobulaire carcinoma in situ, maar de cellen vullen minder dan de helft van de acini. Dit is geassocieerd met een verhoogde kans op invasieve carcinomen (5x, bij positieve familieanamnese 10x). Bij sclerotiserende adenose is er veel intralobulaire fibrose en poliferatieve ductulen en lijkt hiermee op een carcinoom. Het geeft echter maar een weinig verhoogde kans op een carcinoom (1,5-2x).

De meeste vrouwen met fibrocysteuze veranderingen kunnen gerust gesteld worden.

Ontstekingen van de borst komen niet veel voor. Acute mastitis wordt o.a. veroorzaakt door bacterien die door de kanaaltjes binnen komen. Borstbuis ectasie is een non-bacteriële chronische ontsteking van de borst die retractie van de huid of tepel tot gevolg kan hebben.

Fibroadenomen zijn de meest voorkomende benigne neoplasma van de borst. Ze zijn 1-10 cm groot en worden haast nooit maligne. Waarschijnlijk draagt verhoogde oestrogeenactiviteit bij aan de vorming. Het komt vooral voor bij jonge vrouwen.

Phyllodes tumoren zijn meestal benigne. De meeste tumoren blijven lokaal, ook als de maligne (85%) en worden verholpen door excisie. Ze ontstaan uit periductale stroma. Multipele intraductale papilloma worden soms maligne, solitaire papilloma blijven bijna altijd benigne. Het presenteert zich o.a. met sereuze of bloedige tepelafscheiding of soms met tepel retractie.

De kans op borstkanker is 1 op 8. 75% van de vrouwen is ouder dan 50, maar 5% is jonger dan 40. De helft van de borstkankers zit in het bovenste laterale kwadrant. Er zijn veel risicofactoren onderscheiden (tabel 19.4). De incidentie en mortaliteit verschilt per werelddeel, mensen in het Westen hebben een grotere kans. Verder komt het niet vaak voor onder 30 jaar. 5-10% Zijn gerelateerd aan erfelijkheid. Kans hierop is vergroot wanneer kanker bilateraal voorkomt voor de menopauze, andere kankers hebben en een positieve familieanamnese. De helft van vrouwen het erfelijke borstkanker heeft mutaties in het BRCA1gen, 1/3 mutaties in het BRCA2gen. Een zeldzaam voorkomen is bij het Li-Fraumeni syndroom (p53 mutaties) en Cowden ziekte (PTEN mutatie). Langere postmenopauzale blootstelling aan oestrogeen kent ook een hogere kans op borstkanker.

3 Variabelen lijken van invloed; genetische veranderingen, hormonale invloeden en omgevingsvariabelen. Er is overexpressie van HER2/NEU proto-oncogen in 30% van de invasieve kankers. Ook amplificatie van RAS en MYC genen is gerapporteerd. Mutaties van tumorsuppressie genen RB en p53 kunnen aanwezig zijn.

Carcinomen worden ingedeeld in non-invasieve (DCIS & LCIS) en invasieve vormen. Ductaal carcinoom in situ (DCIS) is een voorganger voor invasieve ductale carcinomen en wordt meestal gevonden door calcificaties of als massa. Als een carcinoom ontwikkelt is het meestal in dezelfde borst en vaak ductaal. Lobulaire carcinoma in situ (LCIS) wordt meestal bij toeval gevonden. Wanneer een carcinoom ontwikkelt kan het in de aangedane borst of de onaangedane borst voorkomen en kan het ductaal of lobulair zijn.

<

p>Invasief ductaal carcinoom komt het meeste voor (70-80%). Retractie van de tepel en hechting aan de borstwand kan voorkomen. 2/3 Heeft oestrogeen of progestageen receptoren, 1/3 overexpressie van HER2/NEU.De term invasief ductaal carcinoom (ook wel ‘geen specifiek type’) wordt gebruikt voor carcinomen die niet onder de andere categorieën vallen: inflammatoire carcinomen, invasieve lobulaire carcinomen (<20%), medullaire carcinomen (<1%), colloïde carcinomen, tubulaire carcinomen.

Invasief lobulair carcinoom wordt bij 2/3 geassocieerd met LCIS. Ze metasteren vaker dan het invasieve ductale carcinoom. Bijna alle hebben hormoonreceptoren maar geen HER2/NEU expressie. Medullaire carcinomen komen voor bij vrouwen met BRCA1 mutaties, ook al zijn de meeste vrouwen met deze kanker geen drager. Ze hebben geen hormoonreceptoren en zelden HER2/NEU overexpressie. Tubulaire carcinomen presenteren zich meestal als kleine mammografische dichtheden. De prognose is prima. Er zijn hormoonreceptoren maar geen HER2/NEU expressie.

Alle deze soorten proliferatieve borstkankers zorgen voor lokale morfologische kenmerken: adhesie aan de pectorale spieren (zorgt voor fixatie), adhesie aan de bovenliggende huid (zorgt voor retractie van huid of tepel). Ook kan lymfoedeem voorkomen.

Vaak wordt kanker ontdekt door de vrouw of haar dokter als enkele pijnloze beweegbare massa van 2-3cm. Borstkanker verspreidt uiteindelijk via lymfe en bloed. Wanneer de kanker palpabel is is meestal bij 40% de lymfeklier aangedaan. Bij mammagrafie zijn de laesies meestal 1cm en maar 15% heeft lymfeklier metastasen.

Prognose hangt af van tumorgrootte, lymfklier, metastase, tumor stadium, histologisch type, proliferatie snelheid, oestrogeen receptor status, aneuploïdie, en overexpressie van HER2/NEU.

De mannelijke borst kent weinig pathologie. Gynecomastie is het vergroten van de borst, welk kan gebeuren in reactie op een teveel aan oestrogeen. Meestal komt dit door levercirrose. Carcinomen komen 1:125 voor in vergelijking met vrouwen, meestal op late leeftijd. De helft is al gemetastaseerd bij presentatie.

Obstetrie en Gynaecologie - Ziekte in het kader van zwangerschap

Virusinfecties

Cytomegalie (CMV)

Het cytomegalie virus is een DNA virus dat hoort bij de herpesvirussen. Het is de belangrijkste oorzaak van aangeboren doofheid en mentale retardatie. Bij volwassenen geeft het over het algemeen gesproken een subklinische infectie, maar kan ook wekenlang een pfeiffer-beeld geven.

De verspreiding van het virus gaat via urine, ontlasting, speeksel, sperma en cervixslijm. Door deze laatste twee vindt infectie vaak in de geslachtsrijpe periode plaats. Transmissie kan ook verticaal plaatsvinden: via de placenta, tijdens de baring of tijdens het geven van borstvoeding.

De diagnose kan gesteld worden op basis van een kweek van de keel en urine. Een CMV-PCR kan gebruikt worden om het effect van de therapie in kaart te brengen. Er wordt momenteel onderzoek gedaan naar vaccins maar die zijn dus nog niet in gebruik.

Hepatiden

Het hepatitis A virus is niet zo van belang tijdens de zwangerschap. De baby kan alleen geïnfecteerd zijn wanneer de moeder in de twee weken voor de partus geïnfecteerd is geraakt. Bij kinderen geeft het virus geen symptomen, bij volwassenen wel.

Het hepatitis B virus leidt in de lever tot een immunologische reactie die schadelijk kan zijn voor de levercellen. Wanneer binnen zes maanden deze reactie niet heeft geleid tot eliminatie wordt de persoon drager van het virus. Uiteindelijk kan dit leiden tot chronische hepatitis, levercirrose of een primair hepatocellulair carcinoom.

Transmissie kan plaatsvinden vai seksueel contact, intraveneus drugsgebruik, bloedtransfusies, prikaccidenten of via verticale transmissie. De incubatietijd ligt tussen de 50 en 180 dagen. Serologisch kunnen HBaAg, HBeAg, HBcAg en de hoeveelheid HBV-DNA.

Bij de infectie met het hepatitis B virus zijn drie stadia te onderscheiden: de acute fase, de herstelfase en de late fase. Wanneer de acute fase chronisch wordt is die patiënt een HBaAg- en HBeAg-positieve drager. Deze mensen zijn extreem besmettelijk. Bij een afweer die nog redelijk werkt kan HBeAg uiteindelijk verdwijnen. Er is dan een HBeAg negatief dragerschap ontstaan. De hoeveelheid virus in het bloed is lager waardoor de patiënten minder besmettelijk zijn.

De kans op genezing door behandeling is laag. Bij acute infecties en HBeAg-positieve draagster is de kans op verticale transmissie het grootst. Wanneer een zwangere vrouw HBsAg positief wordt het kind passief en actief geïmmuniseerd.

<

p>Van het hepatitis C virus zijn veel genotypen. De transmissie vindt plaats via bloedcontact. In 80% van de gevallen leidt infectie met het hepatitis C virus tot een chronische infectie met complicaties als cirrose en hepatocellulair carcinoom. Verticale transmissie komt in <10% van de gevallen voor. Hoe meer virus in het bloed zit, hoe meer kans er is op verticale transmissie. Voor de diagnose wordt HCV-PCR gebruikt. De infectie wordt behandeld met interferon met ribavirine en is in 50-80% van de gevallen effectief. De patiënt mag hiermee niet behandeld worden tijdens de zwangerschap.

Het hepatitis E virus wordt feco-oraal overgedragen. Bij kinderen geeft het virus over het algemeen gesproken geen symptomen, bij volwassenen wel. Bij besmette zwangeren kan in het derde trimester zeer ernstige intravasale stolling optreden. De diagnostiek bestaat uit serologie (IgG en IgM).

Nier- en urinewegafwijkingen

De bloeddoorstroming in de nieren wordt tijdens de zwangerschap verhoogd met 60-80%. De filtratiesnelheid (ofwel de klaring) stijgt met 50-60%. Het serumcreatinine en –ureum dalen tijdens de zwangerschap. Het verlies van eiwitten kan tijdens de zwangerschap stijgen tot 300 mg eiwit per dag. Tijdens de zwangerschap ontstaat oedeem doordat zout en water worden geretineerd. Er is ook een verhoogde uitscheiding van glucose (niet te verwarren met diabetes).

Door de zwangerschap verslappen en verwijden de urinewegen. Ook heeft een zwangere vrouw een continu gevoel van aandrang doordat de uterus op de blaas drukt.

Urineweginfecties

Tijdens de zwangerschap komen vaker urineweginfecties voor door functionele, hormonale en anatomische veranderingen. Er kunnen drie soorten urineweginfecties worden onderscheiden: Asymptomatische bacteriurie, acute cystitis en acute pyelonefritis.

Een asymptomatische bacteriurie wordt gekenmerkt door een significante hoeveelheid bacteriën in de urine zonder dat de patiënt er last van heeft. Er moeten meer dan 10⁵ bacteriën van dezelfde soort per milliliter urine aanwezig zijn. 40% van deze patiënten ontwikkelt uiteindelijk een manifeste urineweginfectie op pyelonefritis. Om deze reden moeten de vrouwen wel behandeld worden.

1% van de zwangeren krijgt een blaasontsteking. De symptomen hiervan zijn gelijk aan die buiten de zwangerschap.

Tijdens 1-2% van de zwangerschappen ontstaat een pyelonefritis. Dit gaat gepaard met hoge koorts en pijn in de flanken. Dit is een ernstig ziektebeeld en gaat gepaard met maternale en foetale morbiditeit. De kans op vroeggeboorte is verhoogd. De behandeld gebeurd met intraveneuze antibiotica.

Stenen in de urinewegen

Stenen in de urinewegen komen niet vaker voor tijdens de zwangerschap. Het voornaamste symptoom zijn kolieken in de glanken. Het meerendeel van de patiënten met microscopische hematurie. Bij niet-zwangeren wordt meestal een CT-scan gemaakt om de stenen in beeld te brengen. Bij zwangeren is de eerste keuze diagnostisch middel een echo. Stenen in de ureter kunnen hiermee nog wel eens gemist worden. De behandeling is in eerste instantie conservatief. De meeste stenen worden namelijk vanzelf uitgeplast. De stenen die niet vanzelf verdwijnen moeten chirurgisch behandeld worden. Er kan gekozen worden voor drainage van het geblokkeerde systeem of het verwijderen van de steen.

Obstetrie en Gynaecologie - De kraamperiode

Eerst een aantal termen: De kraamperiode is de Nederlandse term voor puerperium. Dit is de periode na de bevalling waarin de veranderingen die tijdens de zwangerschap zijn ontstaan ongedaan worden gemaakt. De duur van deze periode is arbitrair vastgesteld op 6 weken. Kraamvrouwenkoorts is een infectie van de genitalia veroorzaak door groep-A-streptokokken. Dit gaat gepaard met ernstige morbiditeit.

Binnen zes weken zal de uterus zich weel involueren en sluit de baarmoedermond zich. Dit voorkomt infecties in deze periode. Na langdurige bevallingen en vooral bevallingen met een keizersnede treden vaak meer complicaties op. Ook de gezondheid van de moeder speelt mee in de kans op complicaties na de bevalling.

Wanneer een vrouw twee dagen lang in de eerste 10 dagen na de bevalling een temperatuur heeft van hoger dan 38,0 °C spreekt men van koorts in de kraamperiode. Het kan gevolg zijn van een genitale infectie (meest voorkomend), urineweginfectie, pneumonie, wondhematoom, abces, trombose, een beginnende lactogenese of mastitis.

De samenstelling van de genitale flora bestaat uit aerobe en anaerobe bacteriën. Deze zijn onder normale omstandigheden niet pathogeen. Döderlein-bacteriën zorgen voor een optimale zuurgraad waardoor de groei van bacteriën vermindert. Ook vormt het slijm van de cervix en de antilichamen van de vrouw een bacteriën.

Tijdens de kraamperiode zijn de mechanismen om de uterus steriel te houden niet optimaal meer. Een infectie wordt dan toch voorkomen door normale afweermechanismen en drainage van necrotische materiaal uit de uterus. Risicofactoren voor een genitale infectie zijn een keizersnede, een aantal virulentiefactoren van het pathogeen, langdurige gebroken vliezen en een langdurig gecompliceerd baringsbeloop. Bij een keizersnede wordt tegenwoordig profylactisch antibiotica toegediend.

Bij een verdenking op een genitale infectie wordt een kweek gemaakt van de lochia. Verdacht voor een uterusinfectie is het ontstaan van koorts op de derde of vierde dag na de bevalling. De uterus is dan drukpijnlijk, niet goed geïnvolueerd en week. Ook is er sprake van slingerpijn. Behandeling met antibiotica is geïndiceerd.

Salpingitis en pelveoperitonitis geven symptomen vanaf de vierde of vijfde dag post partum. Er is sprake van peritoneale prikkeling.

Kraamvrouwenkoorts kenmerkt zich door de binnen 24 uur post partum ontstane hoog piekende koorts. Het wordt meestal veroorzaakt door groep-A-streptococcen die komt van een drager uit de omgeving. Er kan een septisch beeld ontstaan. Vochttoeding is geïndiceerd samen met antibioticatoediening. De patiënt moet bewaakt worden op de intensive care afdeling. Een infectie met groep-A-streptococcen kan een necrotische fasciitis veroorzaken. In dit stadium moet geïnfecteerd weefsel worden verwijderd.

In de meeste gevallen is er een goede reactie op de antibiotische therapie en zakt de koorts weer.

Urinewegaandoeningen

Na de bevalling is er een groter risico dat er urineretentie optreedt door residuvorming > 100 mL. De vorming van residu houdt tot drie dagen na de bevalling aan. Risicofactoren die de kans op urineretentie verhogen zijn: langdurige vaginale partus en instrumentele vaginale partus. Residuvorming kan zorgen voor een urineweginfectie. Om dit te voorkomen moet er goed gelet worden of de mictie goed verloopt. Wanneer dit niet het geval is kan er gekatheteriseerd worden.

Tijdens de kraamperiode komen urineweginfecties (UWI) het meest voor. Dit komt doordat er een vertraagde afvoer is van urine tijdens de zwangerschap en verhoogde urineretentie. Epidurale anesthesie en katheterisatie verhogen het risico op een UWI. Een UWI uit zich als een frequentie pijnlijke mictie met bacteriën en leuko’s in de urine. Het stellen van de diagnose is moeilijk omdat er soms menging van urine en lochia plaatsvindt. Om een goed monster te krijgen moet een middenplas-urine worden afgenomen nadat de vulva is schoongemaakt. In 75% van de gevallen wordt een UWI veroorzaakt door E. Coli. Meestal is behandeling met antibiotica gedurende 5-7 dagen effectief.

Trombose-achtige aandoeningen

Tijdens de zwangerschap en de kraamperiode is de kans op een trombose verhoogd (5x). Dit komt voor een deel door immobilisatie. Een diepe veneuze trombose ontstaat meestal in de benen of bekken en kan voor een longembolie zorgen. Een trombose van oppervlakkige venen in de extremiteiten zorgen niet voor een longembolie. Deficiënties in stollingsfactoren kunnen ook trombose veroorzaken.

Een predisponerende factor voor een oppervlakkige veneuze trombose is varices aan de extremiteiten. De patiënt wordt behandeld met steunkousen en eventueel analgetica. Deze aandoening geneest verder spontaan.

Een diep veneuze trombose presenteert zich op basis van de plaats van de afsluiting. Symptomen zijn zwelling, roodheid en soms pijn van het been. Soms is er sprake van enige temperatuurverhoging. Een klassiek kraambeen (phlegmasia alba dolens) presenteert zich als een duidelijke zwelling met een wit, zeer pijnlijk been.

De behandeling van een diep veneuze trombose is het subcutaan toedienen van laagmoleculairgewichtheparine. Ook kunnen coumarinederivaten worden toegediend. Wanneer deze goed zijn ingesteld kan heparine worden gestopt.

Een longembolie is een complicatie van een diep veneuze trombose. Het ontstaat doordat een stolsel uit het been loslaat en in de longen terecht komt. Er ontstaat een verstoorde gaswisseling in het afgesloten deel van de long. Bij een obstructie van 30% ontstaat pulmonale hypertensie. Bij een obstructie >50% daalt de cardiac output en bij een obstructie van 80% gaat de patiënt in de meeste gevallen dood.

Symptomen van een longembolie zijn dyspnoe, hoesten, thoracale pijn, haemoptoe, tachypneu, tachycardie, koorts en flauwvallen.

De longembolie kan worden behandeld met heparinisatie, embolectomie of trombolyse. Bij een kleine longembolie wordt meestal gekozen voor heparinisatie. In andere gevallen voor ofwel embolectomie of trombolyse.

Obstetrie en Gynaecologie - Stoornissen van de cyclus

Ten eerste zijn een aantal termen van belang:

• Amenorroe – De periode tussen twee verschillende vaginale bloedingen is meer dan zes maanden. Het gaat altijd gepaard met anovulatie.

• Primaire amenorroe - Wanneer iemand ouder dan 16 nog nooit gemenstrueerd heeft.

• Secundaire amenorroe – Wanneer iemand al wel eerder heeft gemenstrueerd maar nu meer dan zes maanden niet.

• Anovulatie – De eisprong vindt niet (regelmatig) plaats in de vruchtbare levensfase. Het uit zich in oligomenorroe of amenorroe.

• Oligomenorroe – Bloedingen vinden plaats met een interval van meer dan 35 dagen en minder dan zes maanden. De bloedingen kunnen onregelmatig plaatsvinden. Bij lichte vormen kunnen ovulaties voorkomen.

• Ovulatie-inductie – het behandelen van cyclusstoornissen en anovulatie met als doel de ovulatie en zwangerschap te bewerkstelligen.

• Polymenorroe – Het interval tussen twee menstruaties (gerekend vanaf de eerste dag van het bloedverlies) is minder dan drie weken.

• Hypermenorroe – hevige en langdurige (> 7 dagen) menstruatie

• Menorragie – De menstruatie duurt langer en er wordt veel bloed verloren.

Cyclusstoornissen zijn zeer objectief en per cultuur verschillend. Het is belangrijk om verschil te maken tussen cyclusstoornissen (bijv. amenorroe en oligomenorroe) en menstruatiestoornissen (hypermenorroe of menorragie).

Door middel van de anamnese moet men de klachten proberen zo veel mogelijk te objectiveren. Een menstruatiekalander kan inzicht geven in de regelmaat van de cyclus. Het lichamelijk onderzoek is erop gericht om de ernst van de klacht in te schatten en een oorzaak te vinden hiervoor. Aanvullende onderzoeken kunnen verricht worden als ondersteuning bij het stellen van de diagnose.

De definities van de begrippen hierboven zijn arbitrair. Bij de definities is de leeftijd van de vrouw buiten beschouwing gelaten terwijl de cyclus per leeftijdcategorie wel kan verschillen. De definities van deze begrippen moeten met enige nuance worden gebruikt in de kliniek. Of er nader onderzoek nodig is bij een patiënt moet rekening gehouden worden met het totaal plaatje. Het beleid moet op iedere patiënt afzonderlijk worden afgestemd.

Cyclusstoornissen kunnen op drie verschillende manieren worden ingedeeld: op basis van de klacht, op basis van de lokalisatie van de oorzaak en op basis van de uitslagen van hormoonbepalingen.

Op basis van de klacht kan een onderverdeling gemaakt worden tussen amenorroe, oligomenorroe en polymenorroe. Het is hierbij ook van belang of de patiënt een kinderwens heeft, dit kan namelijk centraal staan als klacht.

Op basis van de lokalisatie van de oorzaak kan een onderscheid gemaakt worden volgens het compartimentenmodel. Dit model bestaat uit de volgende vier compartimenten: (1) de baarmoeder en vagina, (2) de ovaria, (3) de hypofyse en (4) de hypothalamus. Voor een goede menstruatie moet er een baarmoeder aanwezig met een endometrium wat onder invloed van hormonen kan worden opgebouwd en afgestoten. Ook moet dit afgestoten endometrium de buitenwereld kunnen bereiken langs de cervix en vagina. De follikels, die groeien in de ovaria, en na de eisprong het corpus luteum moeten progesteron en oestrogenen produceren. FSH en LH vanuit de hypofyse zorgen voor follikelrijping en de ovulatie. De hypothalamus produceert GnRH wat de productie en afgifte van FSH en LH door de hypofyse stimuleert. Cyclusstoornissen op basis van een probleem in de hypothalamus komen het meest voor (50%). Een stoornis in dit compartiment kan worden veroorzaakt door bijvoorbeeld gewichtsproblematiek of stress.

Op basis van de hormoonspiegels (van FSH, oestradiol en prolactine) kan een classificatie in drie categorieën worden gemaakt. De onderverdeling is: hypogonadotroop/hypo-oestrogeen (oorzaak centraal), normogonadotroop/normo-oestrogeen (oorzaak disbalans hypofyse-ovarium-as) en hypergonadotroop/hyper-oestrogeen (oorzaak ovarieel).

Bij het afnemen van de anamnese moet het probleem zo veel mogelijk worden geobjectiveerd. Ook moet er nagegaan worden of er een kinderwens is. Bij het beoordelen van de ernst moet rekening gehouden worden met culturele en maatschappelijke achtergronden van de patiënt.

Wanneer de klacht primaire amenorroe is moet er nagegaan worden of er verder wel tekenen zijn van een normale puberteitsontwikkeling. Bij secundaire amenorroe of oligorroe moet de regelmaat en de duur van de menstruatiecyclus. Bij aanwezigheid van flushes en nachtelijke transpiraties moet gedacht worden aan verminderde ovariële functie als oorzaak van de klacht. Ook moet mogelijkheid van een zwangerschap niet worden uitgesloten en worden getest. Daarnaast is het ook belangrijk om gericht vragen te stellen die de oorzaak van het probleem kunnen ophelderen. Voorbeelden van zulk soort vragen zijn: bent u zwanger? Heeft u een eetprobleem? Bent u afgevallen? Geeft u borstvoeding? Gebruikt u medicijnen?

Bij het lichamelijk onderzoek moet worden gelet op lengte, gewicht, secundaire geslachtskenmerken, beharingspatroon, tekenen van virilisatie en galactorroe (melkvloed). Ook moet er gelet worden op symptomen die kunnen duiden op problematiek van andere organen (bijv. de schildklier). Ook moet gekeken worden naar de genitalia externa.

Een progesteronbelastingstest is van belang bij vrouwen met primaire amenorroe, een normale lichaamsbouw en normaal ontwikkelde secundaire geslachtskenmerken en bij vrouwen met secundaire amenorroe of oligomenorroe. Hierbij kan getest worden of onttrekkingsbloedingen op te wekken zijn. Wanneer dit het geval is, is aangetoond dat de patiënt een uterus, endometrium reagerend op oestrogeen/progesteron uit de ovaria en een open baarmoederhalskanaal en vagina heeft.

Hoge spiegels gonadotrofinen in het serum ontstaan door het ontbreken van de negatieve feedback van de ovaria en duiden dus op een stoornis van de ovaria. Lage spiegel gonadotrofinen in het serum duiden op problematiek in de compartimenten hypofyse en hypothalamus.

Stoornissen van de tractus genitalis (compartiment 1)

Een patiënt kan een hymen imperforatus hebben. Hierdoor ontstaat primaire amenorroe en cyclisch optredende buikpijn. De secundaire geslachtskenmerken zijn wel normaal ontwikkeld. De vagina is afgesloten door het niet doorgebroken hymen waardoor niets uit de baarmoeder kan komen. Hierdoor hoopt het menstruatiebloed zich op. Het hymen ziet er bomberend uit en de baarmoeder kan gezwollen gevoeld worden in de onderbuik. De patiënten bij normogonadotroop/normo-oestrogeen. Het kan eenvoudig behandeld worden door een resectie van het hymen.

Een patiënt kan ook het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster hebben als oorzaak van de cyclusstoornis. Hierbij is er ook sprake het primaire amenorroe. De functie van de ovaria is normaal en de secundaire geslachtskenmerken zijn normaal ontwikkeld. De vagina is echter aplastisch en de uterus is niet/bijna niet ontwikkeld. De patiënten zijn normogonadotroop/normo-oestrogeen. De patiënt kan niet zwanger worden.

Patiënten met het androgeenongevoeligheidssyndroom (testiculaire geminisatie) hebben een primaire amenorroe. Het genetische en gonadale geslacht is namelijk mannelijk. Er bestaat een defect in de androgeenreceptor. Er is daardoor ongevoeligheid (partieel of totaal) van eindorganen voor androgenen. De secundaire geslachtskenmerken ontwikkelen zich als vrouwelijk en er is bijna geen beharing. De patiënten hebben een korte, blind eindigende vagina. De testikels zitten intra-abdominaal, in het lieskanaal of in de labia majora. De patiënten zijn licht hypergonadotroop en hyperandrogeen. Na de puberteit moeten de testikel worden verwijderd omdat ze maligne kunnen ontaarden. De patiënt kan niet zwanger worden.

Het syndroom van Asherman uit zich als een secundaire amenorroe en in sommige gevallen als een hypomenorroe. Er is sprake van intra-uteriene adhesies. Deze zijn ontstaan na curettages waarbij het myometrium beschadigd is. De patiënten zijn normogonadotroop/normo-oestrogeen. De patiënten moet behandeld worden door het hysteroscopisch klieven van de adhesies en het plaatsen van een IUCD om nieuwe verklevingen te voorkomen.

Stoornissen van de ovaria (compartiment 2)

Bij het syndroom van Turner bestaat er primaire amenorroe. Ook is de lengtegroei verstoord, Er zijn een aantal typische kenmerken: korte brede nek, schildvormige thorax, cubitus valgus. De gonaden zijn niet zoals ze moeten zijn en de secundaire geslachtskenmerken blijven uit. De uitwendige genitaliën zijn normaal vrouwelijk maar hypoplastisch. De vagina, uterus en tubae zijn normaal. De patiënten zijn hypergonadotroop en hypo-oestrogeen. Hartafwijkingen, slechthorendheid en hypothyreoïdie komen vaker voor bij deze patiëntengroep. De behandeling is als volgt: behandeling van lengtegroei (groeihormonen) en het stimuleren van de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken (oestrogenen). De patiënten kunnen zwanger worden met behulp van eiceldonatie.

Bij het syndroom van Swyer blijft de menarche uit. De genetisch geslacht is mannelijk maar de gonaden zijn dysgenetisch. De secundaire geslachtskenmerken zijn niet ontwikkeld maar de lengtegroei is normaal. De vagina, uterus en tubae zijn ook normaal. De patiënten zijn hypergonadotroop en hypo-oestrogeen. De gonaden worden verwijderd omdat ze een verhoogde kans hebben op maligne ontaarding. Hormoonsuppletietherapie wordt als behandeling gegeven. De patiënten kunnen zwanger worden met behulp van eiceldonatie.

Bij het resistentie ovarium syndroom bestaat secundaire amenorroe. De gonaden zijn normaal en bevatten follikels. De patiënten zijn hypergonadotroop en hypo-oestrogeen. De hypothese over de pathogenese van dit syndroom is het bestaan van auto-antilichamen gericht tegen delen van de ovaria. De patiënten worden behandeld met hormoonsuppletietherapie en kunnen zwanger worden door eiceldonatie.

Bij patiënten met premature ovariële uitval (POF) vallen de ovaria uit voor het 40^ste levensjaar. Er zitten geen follikels meer in de ovaria. Dit is een minder zeldzame stoornis. De patiënten zijn hypergonatotroop en hypo-oestrogeen. De oorzaak van het functieverlies is onduidelijk. De patiënten kunnen zwanger worden door eiceldonatie. Een hypo-oestrogene status heeft negatieve lange termijn effecten waardoor hormoonsuppletie is geïndiceerd.

Stoornissen van de hypofyse (compartiment 3)

Tumoren van de hypofyse hebben een grote invloed op de rijping van de follikels en de eisprong. De tumoren zijn bijna altijd benigne en kunnen voor bitemporale hemianopsie zorgen. Een adrenocorticotroophormoonproducerend adenoom leidt tot de ziekte van Cushing. Een groeihormoonproducerend adenoom leidt tot acromegalie. Deze beide aandoeningen leiden bijna altijd tot hypogonadotrope amenorroe.

Prolactinesecretie door de voorkwab van de hypofyse wordt geremd door dopaminesecretie door de hypothalamus. Een prolactineproducerend adenoom vermindert de GnRH afgifte van de hypothalamus. Het mechanisme hiervan is nog onduidelijk. Dit kan behandeld worden door het toedienen van een dopamineagonist. Door deze therapie verdwijnt het adenoom meestal vanzelf. Een dopamineagnost kan mag alleen tijdens de zwangerschap gegeven worden wanneer de tumor op het chiasma drukt.

Bij het syndroom van Sheehan ontstaat een secundaire amenorroe na een voorafgaande partus. Door shock na de bevalling kan de hypofyse (op dat moment groot) necrotisch worden. Er ontstaat een tekort aan prolactine waardoor het eerste symptoom meestal is dat de patiënt geen borstvoeding kan geven. De patiënt behoeft complete suppletie therapie. Ze kunnen zwanger worden door het toedienen van exogene gonadotrofinen waardoor de ovaria gestimuleerd worden.

Stoornissen van de hypothalamus (compartiment 4)

Wanneer, bij een patiënt met hypogonadotroop e hypo-oestrogene amenorroe, hypofyse stoornissen zijn uitgesloten ligt het probleem meestal in de hypothalamus. De meest voorkomende oorzaken zijn dan stress, excessieve lichaamsbeweging en ondergewicht. Amenorroe door stoornissen in de hypothalamus worden veroorzaakt door onderdrukking van de GnRH-secretie door toename van endogene opioïden en dopamine. Ook kan de cortisolsecretie toegenomen zijn.

Bij het syndroom van Kallmann is er sprake van primaire amenorroe. De secundaire geslachtskenmerken zijn niet ontwikkeld. Het is een X-gebonden GnRH-deficiëntie. Het kan behandeld worden door het pulsatiel geven van GnRH bij het bestaan van een zwangerschapswens. In andere gevallen kan het behandeld worden met hormoonsuppletietherapie.

Anorexie en boulimia nervosa gaan gepaard met secundaire amenorroe. Secundaire amenorroe kunnen ook ontstaan door excessieve lichaamsbeweging. Het ontstaan van de amenorroe is gebaseerd op stress en de voedingstoestand. De endogene opioïdafgifte is verhoogd wat de GnRH-afgifte remt.

Polycysteusovariumsyndroom (PCO)

De kenmerken van het polycysteusovariumsyndroom zijn oligomenorroe of (secundaire) amenorroe, adipositas, hirsutisme en bilateraal cysteus vergrote ovaria. Er is sprake van een chronische anovulatie. Deze vrouwen hebben een verhoogde kans op endometriumcarcinoom. De anovulatie heeft ook subfertiliteit tot gevolg. PCO kan familiair voorkomen.

Patiënten met chronische hyperandrogene anovulatie hebben vaak last van hirsutisme (versterkte beharing volgens mannelijk patroon). Er is bijvoorbeeld versterkte haargroei in het gezicht. Het is een gevolg van de verhoogde androgeenconcentratie of een verhoogde gevoeligheid voor androgenen. Snel progressieve hirsutisme gaat vaak gepaard met tekenen van virilisatie (verlaagde stem en vergrote clitoris). Dit kan een oorzaak zijn van een androgeenproducerende tumor.

Bij PCO bestaat ook vaak hyperinsulinisme. Om de diagnose PCO te stellen moet een patiënt aan twee van de drie criteria voldoen: oligo- of amenorroe, tekenen van hyperandrogenisme en polycysteuze ovaria bij echoscopie.

Behandeling van cyclusstoornissen

Het is belangrijk om het doel van de therapie vast te stellen. Doelen van de behandeling kunnen bijvoorbeeld zijn: ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken, regelmatige menstruele bloedingen.

Ovulatie-inductie is het stimuleren van de follikelrijping en ovulatie. Dit is gewenst bij patiënten die zwanger willen worden. Er zitten ook risico’s aan de inductie, namelijk meerlingzwangerschappen en het ovarieel hyperstimulatiesyndroom. Tijdens de ovulatie-inductie moet de ovariumrespons goed in de gaten gehouden worden met transvaginale echoscopie.

Ovulatie-inductie kan met de volgende middelen worden gedaan: dopamineagonisten, antioestrogenen, pulsatiel gonadotrofine-releasing hormoon (GnRH), gonadotrofinen (FSH en LH) en overige middelen.

In het kader van cyclusstoornissen is het zeer belangrijk om de juiste diagnose te stellen. De consequenties van sommige diagnosen kunnen namelijk veel impact hebben op de patiënt.

Op het gebied van cyclusstoornissen kan aan preventie gedaan worden. Bijvoorbeeld in de vorm van het reduceren van overgewicht. Ook moet er zo min mogelijk met een scherpe curette gewerkt worden om het syndroom van Asherman te voorkomen.

Obstetrie en Gynaecologie - Overgang

De overgang overlapt de perimenopauze en de eerste jaren van de postmenopauze. Het wordt gekenmerkt door lichamelijke en psychische verschijnselen die worden toegeschreven aan de veranderingen in de ovariële hormoonproductie tijdens het proces van reproductieve naar non-reproductieve fase.

De menopauze is de laatste (vaak anovulatoire) bloeding van het endometrium. Dit wordt achteraf vastgesteld na een jaar amenorroe. De perimenopauze wordt gekenmerkt door het optreden van opvliegers, nachtelijke transpiratieaanvallen. Deze eindigt wanneer de menopauze vastgesteld kan worden. De post-menopauze is de levensfase na de menopauze en heeft nog kenmerken van een hypo-oestrogene omgeving.

Voor de productie van 17B oestradiol en progesteron in het ovarium zijn follikels nodig die reageren op stimulatie vanuit de hypofyse. De overgang hangt samen met het aantal en de kwaliteit van de follikels. Follikels produceren de ovariële hormonen. Deze hormonen zijn bij enorm veel processen betrokken naast invloed op de geslachtsorganen.

Voor de geboorte het meeste follikels rond de 20^e zwangerschapsweek. Na de geboorte neemt dit al snel af tot 1 miljoen. Bij het begin van de menarche zijn er nog 400.000 follikels. Bij minder dan 25.000 follikels is de productie van inhibine B door deze follikels onvoldoende om de FSH-afgifte te remmen. Hierdoor stijgt de FSH die voor een versnelling van het proces van rijping en activering van follikels zorgt.

In de granulosalaag van de follikel worden androgenen uit de omliggende thecacellen omgezet in oestrogenen. FSH stuurt dit aan door activatie van het P450-gen. Follikels zijn dus nodig voor voldoende oestrogeen, progesteron en inhibine productie. Wanneer de follikels verminderen daalt de inhibineproductie. Deze zorgt voor toegenomen FSH productie en zo blijft de oestrogeenspiegel hoog. Later lukt het niet meer de oestrogeenspiegel hoog te houden omdat de follikels ongevoelig worden voor FSH en treedt er geen LH piek op. Hierdoor ontstaat een anovulatoire cyclus en corpus luteum insufficiëntie, die weer zorgt voor een progesteroninsufficientie.

95% heeft hun menopauze tussen de 44 en 56 jaar. Rooksters hebben in vergelijking met niet-rooksters twee jaar eerder hun menopauze. POF staat voor premature ovarian failure. Dit is het optreden van de menopauze voor het 40^e levensjaar. Hierbij lijken genetische factoren een rol te spelen, het komt voor bij 1 % van alle vrouwen.

In de postmenopauze bestaat er een hypergonadotrope hypo-oestrogene amenorroe maar onder invloed van hoge LH-spiegels blijft het stroma androgenen produceren. Deze androgenen worden in vetweefsel in de periferie gearomatiseerd en zo blijft er nog iets oestrogeenproductie bestaan. Oestrogenen hebben een groeibevorderend effect op het endometrium hierdoor kan hyperplasie en zelfs carcinoom ontstaan wanneer dit niet afgestoten wordt en er geen onttrekkingsbloeding optreedt. Met behandeling van progestagenen kun je dit voorkomen.

Drie typische overgangsverschijnselen zijn: onregelmatigheid in de menstruele cyclus, vasomotorische verschijnselen (opvliegers en transpiratie) en verschijnselen die voortkomen uit urogenitale atrofie.

De cycluslengte is de tijd tussen 2 opeenvolgende menstruaties. De lengte wordt bepaald door de kwaliteit van de folliculaire fase en het wel of niet optreden van de eisprong. Na eerst een verkorte cyclusduur door hoge FSH spiegels en hierdoor adequate respons van follikels volgen anovulatoire cyclussen doordat de FSH spiegels voor een inadequate folliculaire respons gaan zorgen. Bij een cycluslengte van langer dan 42 dagen volgt de menopauze vaak binnen 1 tot 2 jaar. Vaak neemt tijdens de overgang de duur van de menstruatie en het bloedverlies toe. Een anemie kan hierdoor ontstaan met klachten daarnaast van vermoeidheid en futloosheid.

Opvliegers worden veroorzaakt door vasomotorische instabiliteit waardoor perifere vasodilatatie en daarmee toename van hartfrequentie ontstaan. Hierdoor ontstaat een verhoging van de temperatuur in de huid. Dit voelt men vooral in aangezicht, nek en borststreek. Het herstel van adequate stabiele oestrogeenspiegels is een effectieve behandeling.

Oestrogenen hebben invloed op de vaginawand en de distale urinewegen. Door de daling van de oestrogenen treden de volgende veranderingen op: dun epitheel, die niet meer voldoende glycogeen produceert. Glycogeen is de voedingsstof voor lactobacillen, deze houden de zuurgraad in stand. Door te weinig glycogeen zijn er minder lactobacillen en stijgt de zuurgraad. Hierdoor gevoeliger voor infecties. Daarnaast verminderd het collageengehalte van het bindweefsel, de elasticiteit en de bloedvoorziening van het epitheel van de schede. 1 op de 4 vrouwen tussen de 50-75 heeft last van afscheiding, jeuk, droogheid, dyspareunie of bloedverlies. Dit kan een negatieve invloed hebben op coïtus en het libido. Met oestrogeenbehandeling kan de atrofie worden behandeld. De schede hersteld binnen 18-14 maanden. De vaginale flora hersteld al binnen enkele weken.

Ook rond de urethra en de blaashals zijn oestrogeenreceptoren aanwezig. De vasculaire plexus die bijdraagt aan de sfincterfunctie staat onder invloed van oestrogenen. De intra-urethrale druk ligt in de postmenopauze lager door atrofie van de mucosa. Deze druk zorgt voor het gesloten houden van de urethra. Wanneer deze verlaagd kan er stressincontinentie optreden.

Er is een verband aangetoond tussen minder oestrogenen en vaginale atrofie en dyspareunie. Echter er is geen verband aangetoond tussen minder oestrogenen en libidoverlies. Naast oestrogenen spelen androgenen een rol bij de seksuele beleving. Een groot deel van de androgenen wordt geproduceerd door het ovarium. Bij dubbelzijdig ovariëctomie kan acuut libidoverlies optreden en is suppletie van androgenen vaak nodig. Bij de overgang lijkt er geen vermindering van androgenen te zijn.

Slaapgebrek door nachtelijke opvliegers kunnen voor klachten als gejaagdheid, vermoeidheid, prikkelbaarheid, hartkloppingen en slapeloosheid zorgen. Daarnaast kan het bloedverlies wat kan leiden tot anemie ook aan dit klachtenpatroon bijdragen. Een behandeling van oestrogenen kan ook hier helpen door de anemie en de opvliegers te behandelen zullen samenhangende klachten kunnen verdwijnen.

Oestrogenen hebben invloed op nog veel meer organen. Oestrogeenreceptoren zijn in genitaliën, de blaas en urethra aanwezig. Daarnaast in osteoblasten, de huid, endotheelcellen, de darmwand en hersenkernen. Bij verlaagde oestrogeenconcentraties kunnen osteoporose en hart- en vaatziekten optreden. Bij die op jonge leeftijd postmenopauzaal worden overweegt men oestrogeenbehandeling. Verder wordt dit niet preventief gegeven aan postmenopauzale vrouwen.

Osteoporose wordt gekenmerkt door vermindering van het mineraalgehalte en van de botstructuur wat leidt tot een groter risico op fracturen. Voor je 35^e jaar vooral aanmaak van bot. Na je 35^e gaat de afbraak overheersen. Genetische factoren, maar ook voeding en lichaamsbeweging van belang voor de botmassa. Met een DEXA-onderzoek is botmineraaldichtheid goed vast te stellen.

De richtlijn osteoporose adviseert een bepaling van de botdichtheid bij: vrouwen met een wervelfractuur, vrouwen met een fractuur na 50^e levensjaar, vrouwen tussen 60-70 met 3 risicofactoren, vrouwen van 70 jaar en ouder met 2 van de volgende risicofactoren (positieve familieanamnese, laag lichaamsgewicht, ernstige immobiliteit).

Postmenopauzaal zijn bisfosfanatien het middel van keuze voor preventie en behandeling van osteoporose. Oestrogenen worden in dit geval niet gegeven vanwege risico’s op mammacarcinoom bij langdurige oestrogeensuppletie.

Preventie van osteoporose is verder gericht op voldoende lichaamsbeweging, voeding met min 1000 mg calcium per dag, zonlicht (vit D), valpreventie.

In de WHI (women’s health initiatieve-studie) werd onderzocht of hormoonsuppletie zorgde voor een beschermend effect tegen hartinfarct of sterfte. Door voorgaande onderzoeken werd verwacht dat oestrogenen een beschermend effect hebben op het hart en bloedvaten. Uit de WHI kwam dit niet naar voren, het onderzoek werd vooral gedaan bij vrouwen van al meer dan 10 jaar na de menopauze. Dit kan invloed hebben gehad, wanneer er al sprake is van arteriosclerose is het effect van oestrogenen negatief. Wanneer er nog geen arteriosclerose is, dan is het effect positief.

Bij de ziekte van Alzheimer is het acetylcholinemetabolisme in de synapsen verstoord en vormen zich amyloïdneerslagen in bepaalde hersenkernen. Tot nu toe verbetert de cognitieve functie niet wanneer er preventief hormoontherapie wordt gegeven.

Hormoontherapie lijkt wel een beschermend effect te hebben tegen colon- en rectumcarcinoom. Het beschermende effect lijkt alleen bij staken na 5 jaar te zijn verdwenen. Er zijn nog onvoldoende argumenten om hormoontherapie voor te schrijven.

In 1993 startte de megastudie de WHI. Echter deze is voortijdig gestopt vanwege meer nadelige gevolgen bij de groep die behandeld werd dan de placebo groep.

Indicaties die nu worden gehanteerd voor behandeling zijn: behandeling van cyclus-/bloedingsproblemen waarvoor progestagenen worden gegeven. Dit kan d.mv. een anticonceptivum wanneer er ook anticonceptiebehoefte bestaat of een IUD. Anders kan er 10-12 dagen progestagenen worden gegeven per 28 dagen.

Verder het behandelen van vasomotorische verschijnselen door tibolon te geven. Tibolon kan alleen in de postmenopauze worden gegeven. Bij contra-indicatie voor hormoonbehandeling zijn er andere opties, deze zijn vaak wel minder effectief. Bijvoorbeeld SSRI’s, SNRI’s en clonidine (A2 agonist) Daarnaast wordt door vrouwen steeds vaker gekozen voor vitaminen en kruiden om overgangsklachten te bestrijden. Dit zijn niet altijd onschuldige middelen het effect hiervan is niet duidelijk.

Het behandelen van urogenitale atrofie bestaat uit lokale toediening van oestradiol. Niet-hormonale behandeling bestaat uit een glijmiddel of bioactieve bevochtigingsgel wanneer het om dyspareunie gaat. Tot slot de behandeling van libidoverlies bij veel te vroege menopauze waarvoor androgenen of tibolon worden gegeven.

Wanneer vrouwen nog een baarmoeder hebben is bij behandeling endometrium bescherming nodig. O.i.v. oestrogenen vindt er namelijk proliferatie plaats. Progestagenen toediening biedt bescherming van het endometrium.

Bijwerkingen van het gebruik van oestrogenen zijn masthopathie, cholithiasis, verhoogd risico op trombose, migraine, hypertriglyceridemie, verhoogd risico op mammacarcinoom en vaginale afscheiding.

Bijwerkingen van progestagenen zijn: vaginaal bloedverlies, androgene bijwerkingen.

Bij langdurig HT-gebruik is er een gestegen risico op mammacarcinoom. Dit risico is pas significant bij HT-gebruik van langer dan 5 jaar. Vijf jaar na het staken van de behandeling is het gestegen risico niet meer aanwezig.

Obstetrie en Gynaecologie - Abnormaal vaginaal bloedverlies

Eerst een aantal termen:

• Hypermenorroe – Een normale, regelmatige cyclus met een toegenomen hoeveelheid bloedverlies.

• Hypomenorroe – Een normale, regelmatige cyclus van normale duur met een afgenomen hoeveelheid bloedverlies.

• Intermenstrueel bloedverlies – Bloedverlies tijdens naast een regelmatige menstruatie

• Menorragie – Een normale regelmatige cyclus van verlengde duur met toegenomen hoeveelheid bloedverlies

• Metrorragie – Wisselende hoeveelheden bloedverlies, met wisselende intervallen en met wisselende duur van het bloedverlies.

Een cyclusstoornis is een stoornis in de regelmaat van de menstruatiecyclus. Een menstruatiestoornis is een stoornis in de duur en hoeveelheid van het bloedverlies. De klachten over deze stoornissen zijn heel subjectief en dienen goed geobjectiveerd te worden. Hierbij kan een menstruatiekalender helpen. De hevigheid van de bloedingen kan duidelijk gemaakt worden met een menstruatiescorekaart waar de hoeveelheid maandverbandjes en tampons worden bijgehouden evenals de hoeveelheid bloed die hieraan zit.

Wat voor de ene vrouw een menorragie (hevige menstruatie) is, is voor de andere vrouw een normale menstruatie. Gemiddeld is het bloedverlies 30-40 mL per menstruatie. Men spreekt van een menorragie bij een bloedverlies hoger dan 80 mL. Anemie ontstaat bij een bloedverlies van 120 mL of meer.

Abnormaal uterien bloedverlies is vaginaal bloedverlies uit de uterus wat afwijkt van de normale menstruatie door veranderingen in duur en/of hevigheid en/of tijdstip van de bloeding. De oorzaken hiervoor liggen uiteen. De diagnostiek is gericht op het onderscheid tussen een anovulatoire en ovulatoire cyclus. Een anovulatoire cyclus heeft meestal een endocriene oorzaak, terwijl een ovulatoire cyclus een organische oorzaak of een oorzaak in de stolling heeft.

Vlak na de menarche en voor de menopauze treden er disfunctionele bloedingen op: bloedingen zonder eisprong.

In de folliculaire fase van de menstruatiecyclus zorgt oestradiol voor proliferatie van het endometrium. In de luteale fase wordt het endometrium gestabiliseerd onder invloed van progesteron. De daling van de oestrogeen en progesteron concentraties zorgen voor afstoting van het endometrium. Doorbraak- of onttrekkingsbloedingen ontstaan door een te hoog of te laag gehalte aan oestrogenen of progestagenen.

Tijdens de anamnese bij abnormaal uterien bloedverlies moet duidelijk worden wat er precies aan de hand is en waar de patient zich zorgen over maakt. Er moet rekening gehouden worden met culturele en maatschappelijke achtergronden. Tijdens de anamnese kan onderscheid gemaakt worden tussen menorragie, metrorragie en intermenstrueel bloedverlies. Bij metroraggie is er meestal sprake van een anovulatoire cyclus, en bij menorragie van een ovulatoire cyclus. Bij intermenstruele bloedingen kan zowel sprake zijn van een ovulatoire als een anovulatoire cyclus. Ook moet er gevraagd worden naar overige verschijnselen (koorts, anemie).

Tijdens het lichamelijk onderzoek moet vastgesteld worden of het bloedverlies uit de uterus afkomstig is. Aanvullend onderzoek kan worden verricht door de patiënt een menstruatiekalender bij de houden, een menstruatiescorekaart in te vullen of een temperatuurcurve aan te leggen. Bij intermenstrueel bloedverlies moet onderzoek gedaan worden naar een mogelijke chlamydiainfectie. De uterus en adnexen kunnen beoordeeld worden met een vaginale echo. Dit beeld kan verbeterd worden door fysiologisch zout in het cavum uteri te spuiten.

Een kleine afwijking kan tijdens een hysteroscopie verwijderd worden. Een grotere afwijking moet tijdens een hysteroscopie in de operatiekamer verwijderd worden.

Abnormaal bloedverlies + ovulatoire cyclus

Dit kan optreden als gevolg van zwangerschapscomplicaties. De volgende oorzaken bestaan in deze categorie: dreigende abortus, abortus completus, extra-uteriene zwangerschap, molazwangerschap, placenta- en of vliesresten en een placentapoliep. Wanneer de patient mogelijk zwanger kan zijn wordt altijd een zwangerschapstest uitgevoerd in de urine. Een extra-uteriene zwangerschap kan worden bevestigd door een exho en de bepaling van het serum-β-hCG. Ook voor de andere diagnosen is dit onderzoek nodig.

Abnormaal uterien bloedverlies met een ovulatoire cyclus kan ook worden veroorzaak door organische afwijkingen. Organische oorzaken van een menorragie zijn: endometriumpoliep, corpus aliënum (IUCD) en myoom. Intermenstrueel bloedverlies door organische oorzaak kan worden veroorzaakt door endometritis, slapingitis, PID en endometriumcarcinoom. Dysmenorroe kan o.a. wijzen op een endometriusis extena. Koorts en algemeen ziek zijn wijst op een infectie. Een submuceus myoom uit zich typerend in de combinatie van menorragie, tussentijds bloedverlies en dysmenorroe. Echoscopie is belangrijk voor het stellen van de diagnose. Bij afwijkingen aan het cavum uteri wordt een hysteroscopie uitgevoerd. Hij verdenking op afwijkingen aan de adnexen wordt een laparoscopie uitgevoerd.

Het kan ook een gevolg zijn van een stollingsstoornis. Dit kan worden veroorzaakt door een aangeboren stollingsstoornis, maar ook door gebruik van bepaald medicijnen.

Abnormaal bloedverlies + anovulatoire cyclus

Meestal is hiervan de oorzaak een verstoorde ovariele productie van oestrogenen en progestagenen. Bloedverlies in de eerste jaren na de menarche en de laatste jaren voor de menopauze kan worden veroorzaakt doordat de follikelrijping niet optimaal is (nog niet of niet meer). Voordat het abnormale uteriene bloedverlies hieraan toegeschreven kan worden moeten organische oorzaken uitgesloten worden. Ook al is het onregelmatige bloedverlies in deze periodes normaal, er moet toch onderzoek gedaan worden wanneer de patient klachten heeft. Ook kan er dan behandeld worden.

Bij vrouwen in de vruchtbare periode kan er ook een anovulatoire cyclus optreden. Na het uitsluiten van organische oorzaken kan vaak volstaan worden met en eenvoudige hormonale behandeling.

Behandeling van abnormaal uterien bloedverlies

Een gerichte behandeling is nodig bij abnormaal uterien bloedverlies in het kader van zwangerschap of complicaties hiervan. Ook is een gerichte behandeling geïndiceerd bij een organische oorzaak.

De medicamenteuze behandeling van menorragie is als volgt:

• De pil is het eerste keus middel. Het reduceert de hoeveelheid bloedverlies met 50%. Het kan ook gebruikt bij myomen. Het gebruik van de pil voor tenminste drie cycli is aanbevolen.

• NSAIDs kunnen ook gebruikt worden als behandeling. Deze reduceren het bloedverlies met 20-30%. Deze moeten ook tenminste drie cycli gebruikt worden.

• Tranexaminezuur is een antifibrinolyticum. Het vermindert het bloedverlies met ongeveer 50%. Deze middelen zijn wel kostbaar maar kunnen goed gebruikt worden als NSAIDs niet voldoende effect hebben. Er bestaat een contra-indicatie voor tranexaminezuur wanneer de patiënt een hoger risico heeft op trombose of een nierfunctiestoornis heeft.

• Levenorgestrel-IUD vermindert het bloedverlies met maarliefst 80%. Onregelmatig bloedverlies kan wel als bijwerking optreden. Wanneer een koperhoudend IUD voor veel bloedverlies zorgt kan deze als vervanging gebruikt worden.

• Progestagenen zijn niet aanbevolen als behandeling. De werking is twijfelachtig.

Wanneer een medicamenteuze behandeling onvoldoende werkt kan overgegaan worden op een chirurgische behandeling. Er kan bijvoorbeeld een endometriumablatie gedaan worden waarbij de uterus gespaard blijft.

De medicamenteuze behandeling van metrorragie is als volgt:

Metrorragie in combinatie met een anovulatoire cyclus berust op een verstoorde opbouw van het endometrium. Als het bloedverlies niet vitaal is dan kan worden behandeld met hormonale therapie.

• Bij bloedingen die

• Bij bloedverlies wat al langer bestaat wordt sub-50-OAC 5 dagen 4dd gegeven. Door deze hoge dosis komt het endometrium in secretie. Hierna volgt een onttrekkingsbloeding. Ook kan misselijkheid optreden tijdens de behandeling. 7 dagen na het einde van de kuur kan begonnen worden met sub-50-OAC 1dd voor drie maanden lang. Hier kan mee doorgegaan worden wanneer de patiënt deze wil gebruiken als anticonceptiemiddel.

De oorzaak van de anovulatoire cyclus bepaald hoe de cyclus vervolgens weer opgewekt kan worden.

Complicaties

De gevaarlijkste complicatie van abnormaal uterien bloedverlies is complete verbloeding. Een minder ernstige complicatie is het optreden van anemie. Bij chronisch hevig bloedverlies is een laag Hb en een laag ijzer een indicatie voor de hoeveelheid bloedverlies. Soms is een bloedtransfusie nodig maar vaak zijn ijzer en vitaminesupplementen voldoende effectief.

Obstetrie en Gynaecologie - Pathologie van de bekkenbodem

Epidemiologie van bekkenbodemafwijkingen

Urine-incontinentie

Verzakkingen en incontinentie zijn tekenen van een niet goed functionerende bekkenbodem. Het kan veroorzaakt worden door intrinsieke functiestornis van orgaansystemen die door bekkenbodem verlopen (blaas/urethra, vagina, rectum). Ongeveer 6% van Nederlandse bevolking verliest dagelijks urine. Stressincontinentie ontstaat vooral van 25-54 jaar. Urge-incontinentie stabiel tot 64 jaar en stijgt daarna tot 15%.

De gemiddelde prevalentie van urine-incontinentie ligt in Nederland tussen de 26.5% en 57%. Er zijn in Nederland 300.000 vrouwen met dagelijks optredend urineverlies. De prevalentie stijgt met de leeftijd tot 45 jaar, daalt tot 69 jaar en stijgt vervolgens weer.

Urineverlies bij drukverhogende momenten zoals hoesten of sporten, is veel gemakkelijker op te vangen dan urge-incontinentie waarbij het gevoel van aandrang, al dan niet urineverlies, en het frequent moeten plassen veel ingrijpender zijn. Stressincontinentie heeft een hogere prevalentie.

Ondanks het feit dat incontinentie tot een sociale handicap kan leiden, verzoekt slechts 28% van de vrouwen die er last van ondervinden om hulp, de belangrijkste reden om geen hulp te vragen is het gegeven dat de klachten niet als ernstig genoeg worden ervaren.

Fecale incontinentie.

De prevalentie hierbij ligt tussen de 0.4 en 17%. Dit verschil ontstaat door het verschil in definitie. Dagelijks fecaal verlies boven de 60 jaar gebeurt bij 4.2%.

Verzakkingen

De prevalentie van vaginale prolaps in de leeftijdscategorie 45-65 jaar bedraagt 25 per 1000 patiëntjaren en stijgt tot 89 per 1000 op 75jarige leeftijd.

Functionele anatomie en pathofysiologie

Verzakkingen van interne geslachtsorganen, urine- en fecale incontinentie hebben voor een belangrijk deel dezelfde oorzaak en het zelfde pathofysiologische mechanisme. Het heeft vaak te maken met de steunfunctie van de bekkenbodemspieren.

Fecale incontinentie ontstaat vaak door een intrinsieke stoornis in de opslagfunctie van het rectum of een slecht werkende anale sfincter en minder vaak door bekkenbodemspierdysfunctie.

De bekkenbodem wordt gevormd door een ingewikkeld steunsysteem van glad en dwarsgestreept spierweefsel en bindweefselschotten. Hiermee zijn 3 orgaanstructuren verbonden: de lagere urinewegen (blaas en urethra) voortplantingsorganen en intestinale organen. Deze organen worden samen met het steunsysteem het kleine bekken genoemd.

De belangrijkste spier is de m. levator ani. Deze verloopt van de achterzijde van de symfyse naar de binnenkant van het sacrum. De laterale begrenzing wordt gevormd door de arcus tendineus en de m. obturatorius internus. Het is dwarsgestreept spierweefsel. Het meest mediaangelegen deel van deze spier wordt de m. pubococcygeus genoemd.

Onder de m. levator en het diafragma liggen tussen de vagina en het rectum de spieren van het perineum die steun geven aan de bekkenbodem en aan het gedeelte van de vagina en het rectum dat onder de bekkenbodem ligt.

De voorzijde van de urethra is verbonden met de achterzijde van de symfyse door de ligamenta pubo-urethralia. De achterzijde van de urethra is verbonden met de voorzijde van de vagina door de endopelviene fascie. Het rectum is aan de achterzijde door de ligamenta puborectalia verbonden met de binnenzijde van de wervelkolom

In het middelste en onderste deel van de vagina lopen ligamenten naar voren om de urethra naar de symfyse, en vormen een geheel met de ligamenta pubo-urethralia.

De cervix uteri is met behulp van de ligamenta cardinalia en de ligamenta sacro uterina met de bekkenrand verbonden.

De blaaswand is uit verschillende lagen opgebouwd: mucosa, submucosa en gladde spierlaag (m. detrusor vesicae). Verder is de blaaswand doorvlochten met elastisch bindweefsel. Het trigonium is het gebied aan de achterzijde van de blaas tussen de uitmondingen van de ureters en de meatus urethrae interna.

Het transport van urine in de ureters vindt plaats door middel van peristaltische contracties van het gladde spierweefsel in de wand van de ureters. Hierdoor is urinestroom in liggende houding ook mogelijk.

De urethra is ongeveer 3-4 cm lang en bestaat uit mucosa, submucosa gladde en dwarsgestreepte spiervezels. Dit leidt tot een goede coaptatie van de binnenzijde van de urethra en afsluiting. Het verloop van de blaasspieren en bekkenbodemspieren zorgt voor een goede compressie.

De functie van de blaas is reserveplaats en evacuatie. De normale snelheid waarmee de blaas gevuld wordt is ½ ml per minuut. Na 300-500ml ontstaat mictiedrang die nog lange tijd beheersbaar is.

Een goede configuratie van de urethra is van belang om onder momenten waarop de druk in de buikholte omhooggaat de urethra normaal te kunnen laten afsluiten. Daarom ligt de urethra ingebed in een steunsysteem.

De urethra wordt als het ware dichtgeknepen tussen de linker en rechterbundels van de m. pubococcygeus. Ook blijft het proximale deel van de urethra hierdoor boven het niceau van de m. levator. Hierdoor blijft bij plotselinge druk de druk ook over de urethra voortgeplant waardoor continentie wordt gehandhaafd.

De neurologische inervatie van de m. levator ani wordt verzorgt door de n. pudendis. De slow twich-vezels van de m. levator ani zijn in staat gedurende lange tijd een lage spanning in de spier te handhaven, waardoor de m. levator zijn steunfunctie kan uitoefenen. De fast twitch spiervezels kunnen in een korte tijd veel kracht ontwikkelen. De perineummusculatuur staat eveneens onder willekeurige controle van de n,. pudendes. De blaas, blaashals en urethra worden geënerveerd door zenuwbanen vanuit de plexus pelvicus. Deze wordt gevormd uit de nervi pelcivi (Van S2, S3, S4) en de n. hypogastricus.

In de blaaswand is de innervatie voornamelijk cholinergisch. Dit zorgt voor contractie van de m. detrusor. De bèta-adrenerge receptoren zijn aanwezig in de ganglia in de blaaswand, ze inhiberen de blaasactiviteit voornamelijk door de parasympathische motorische activiteit in deze ganglia te moduleren. Het gladde spierweefsel in de urethra bevat vooral alfa-adrenerge receptoren.

Afferente zenuwvezels, die informatie van onder andere drukreceptoren in de wand van de blaas verzamelen, verlopen via de nervi pelvici maar ook via de sympathische grensstreng. Afferente vezels vanuit de dwarsgestreepte musculatuur van de urethra, met informatie over uitzetting van de urethrawand, pijn, temperatuur en de passage van urine verlopen via de n. pudendis. De afferente en efferente zenuwbanen zijn verbonden met het spinale mictiecentrum, maar via het ruggenmerg ook met cerebrale mictiecentra. Vanuit deze mictiecentra wordt de vullingsfase en mictiefase van de lagere urinewegen gereguleerd.

Tijdens de vullingsfase van de blaas moet de druk in de blaas lager blijven dan de druk in de urethra. Dit wordt bereikt door de visco-elastische eigenschappen van de blaaswand en bèta-adrenerge inhibitie waarmee de contractie van m. detrusor wordt voorkomen. Alfa-adrenerge stimulatie leidt tot contractie van het urethrale sfinctersysteem, waardoor een geleidelijke stijging van de intra-urethrale druk ontstaat. Daarnaast zorgt een verhoging aan activiteit in de n. pudendus voor contractie van het dwarsgestreept spierweefsel van de bekkenbodemmusculatuur die bij inspanning extra toeneemt om urineverlies te voorkomen.

Tijdens de mictiefase vindt het omgekeerde plaats, de spinale sympathische activiteit wordt onderdrukt, de somatische innervatie naar het dwarsgestreepte spierweefsel van urethra en bekkenbodem wordt onderdrukt en de parasympatische stimulatie van de blaas neemt toe. Het resultaat is een daling van de contractietoestand van het bekken, een daling van de intra-urethrale druk en een stijging van de intravesicale druk tot boven de intra-urethrale druk waarmee de mictie op gang komt. Deze zogenoemde mictiereflex komt tot stand door een afferente stimulatie vanuit de blaaswand. De coördinatie van de mictiereflex vindt laats in de cerebrale mictiecentra.

Het rectum is ongeveer 15 cm lang. Het wijdste deel ligt boven het diafragma urogenitale. Het anale kanaal is ongeveer 3cm lang en wordt omgeven door een anale sfincter. Deze bestaat uit een intern en extern gedeelte. De interne sfincter wordt geënerveerd door parasympatische vezels uit S4 en verzorgt de continue onwillekeurige rustdruk van het anale sfinctercomplex. De externe sfincter wordt geënerveerd door de n. rectalis inferior (uit de n. pudendis) en is verantwoordelijk voor de willekeurige knijpkracht. Door vulling van het rectum stijgt de druk in het lumen. Prikkeling van de receptoren in de rectumwandfinitiëren de defecatiereflex. Dit zijn peristaltische contracties. Als de inhoud van het rectum in aanraking komt met het slijmvlies kunnen de zenuwen daar merken of het gaat om lucht, vloeibaar of vaste feces.

Door de contractie van de m. puborectalis vormt zich een hoek in het distale deel van het rectum. Hierdoor ontstaat een soort klepfunctie waardoor het rectum wordt afgesloten

Symptomen van afwijkende bekkenbodem gaan gepaard met prolaps en urine-incontinentie.

Een verzakking van de inwendige geslachtsorganen of prolaps betekent het uitzakken van de vagina (en eventueel structuren die daarmee verbonden zijn, blaas, uterus). Een prolaps van de vagina kan optreden door enerzijds verhoging van de intra-abdominale druk, en anderzijds door een vermindering van de steunfunctie van de bekkenbodem.

Vermindering van de steunfunctie van de bekkenbodem is het gevolg van beschadiging van het collageen (en deels ook spieren) in het kleine bekken door zwangerschap en geboorte, door veroudering en door menopauze. Zwangerschap en geboorte kunnen leiden tot letsel aan de bekkenbodem, beschadiging van n. pudendus en neurogene enervatie van de m. levator ani en tot veranderingen in samenstelling en elasticiteit van het bindweefsel. Veroudering leidt ook tot verandering van de neurogene innervatie en tot veranderingen van het bindweefsel, met verlies van de steunfunctie als gevolg. De menopauze en het daardoor veroorzaakte verlies aan oestrogeenstimulatie leidt tot atrofie van het epitheel en bindweefsel van vooral de vagina en de lagere urinewegen.

Urine-incontinentie treedt op indien de druk in de blaas groter wordt dan de druk in de urethra. Dit kan gebeuren doordat de intravesicale druk (druk in de blaas) stijgt of doordat de intra-urethraledruk (druk in de urethra) daalt. De intravesicale druk is de resultante van de intra-abdominale druk en de druk die gegenereerd wordt door contractie van de m. detrusor vesicae.

Voor de functie van de urethra zijn coaptatiemechanisme (plooibare en waterdichte urethra) compressiemechanisme (dat de spieren in de wand van de urethra normaal functioneren) en configuratiemechanisme (dat de urethra een normale positie behoudt bij het intra-abdominale drukverhogingen) belangrijk.

De druk in het midden van de urethra is het grootst en komt tot stand door de intramurale urethraspieren en m. levator. Ook de transmissie van de intra-abdominale druk over het proximale deel van de urethra, dat boven het niveau van m. levator is gelegen draagt bij aan de handhaving van continentie.

Stressincontinentie wordt veroorzaakt door intrinsieke stoornissen van de urethra (defect coaptatiemichanisme) door hypermobiliteit van de midurethra of onvoldoende reflectoire contractie van de m. levator ani en de dwarsgestreepte urethramusculatuur tijdens drukverhogende momenten.

Bij beschadiging van het ophangsysteem van de urethra ontstaat hypermobiliteit waardoor de urethra bij drukverhogende momenten niet meer tegen peri-urethrale fascie wordt gedrukt en urineverlies kan ontstaan.

Stressincontinentie kan ook ontstaan door slecht functionerende urethramusculatuur waarbij onvoldoende afsluitkracht door de urethra gegeneerd wordt. Dus wordt een intrinsiek sfincterdefect (ISD) genoemd. Bij LO valt op dat de urethra weinig mobiel is.

Bij postmenopauzale atrofie kan het afsluitmechanisme van de urethra tekort schieten door atrofie van de urethra.

Urge-incontinentie kan worden veroorzaakt door onwillekeurige contracties van de m. detrusor, waardoor juist de intravesicale druk toeneemt. Het kan ook een gevolg zijn van toegenomen sensitiviteit van de blaas, zoals bij blaasontsteking, na radiotherapie, bij blaastumoren of blaasstenen of door medicamenten.

Fecale incontinentie kan worden onderverdeeld door verminderde rectale reservoirfunctie en die ten gevolge van een abnormaal anaal sfinctermechanisme. Verminderde rekbaarheid kan veroorzaakt worden door bestralingsschade, inflammatoir darmziekte, zoals de ziekte van crohn of colitis ulcerosa, tumoren of systemische aandoeningen zoals sclerodermie en diabetes mellitus. Ook wordt het gevonden bij vrouwen met rectumvoorwandprolaps of volledige intussusceptie van het rectum.

Een verminderde functie van het anale sfinctermechanisme kan worden veroorzaakt door anatomsiche schade aan een of beide kringspieren of door schade aan de n. pudendus.

Anatomische schade van de externe anale kringspier treedt eveneens regelmatig op na een vaginale partus. Specifieke risicofactoren zijn eerste partus, een kindsgewicht boven de 4500gram, en forcipale extractie.

Een beschadiging van de externe sfincter veroorzaakt fecale urgency waarbij de defecatiereflex nauwelijks meer te herstellen is. Behalve anatomische schade van de externe anale kringspier kan ook beschadiging van diens innervatie (n. pudendis) aanleiding geven tot functieverlies. Dit is ook gerelateerd aan vaginale partus.

Een dergelijke neuropathie wordt ook gevonden in associatie met chronische obstipatie. Bij langdurig persen tijdens de ontlasting kan een zogenoemde rekschade van de n. pudendus optreden.

Verzakkingen

De klachten van verzakking stijgen in de loop van de dag. Er ontstaat een zwaar en moe gevoel van onderen, of ruglijn, of pijn onder in de buik. De ernst van de pijn komt niet perse overeen met de ernst van de verzakking. Ook komt wel eens urine-incontinentie voor. Defaecatiestoornissen ziet men nogal bij de prolaps van de vagina-achterwand als gevolg van een rectocele. Soms ontstaat er dan een fecale overloopincontinentie. Specifieke defecatistoornissen die gepaard gaan met een enterocele zijn gevoel van loze aandrang en het gevoel van anale blokkade tien tijde van de ontlasting.

Een klacht op seksueel gebied die wel regelmatig wordt geuit is een verminderd of afwezig gevoel bij de coïtus.

Risicofactoren zijn chronische belasting van de bekkenbodem, zware lichamelijke arbeid, COPD, chronische obstipatie.

Bij het classificeren wordt de classificatie van Baden-Walker en pelvic organ prolapse quantification (POPQ) systeem gebruikt.

Graad 1. prolaps tot halverwege de vagina

Graad 2. tot in de introïtus

Graad 3. voorbij de introïtus

Graad 4. een totale prolaps (eversie van de vagina)

Lichamelijk onderzoek begint bij inspectie van de uitwendige genitalia, de perineale en perianale regio’s. Men let ook op de bekkenbodemspier in rust. Bij een volledige verzakking is de anus ter hoogte van de bilnaad bij gespreide benen.

Bij gynaecologisch onderzoek moet men een indruk krijgen van de kracht en coördinatie van de m. levator ani. Een zwakke contractie kan wijzen op onvoldoende coördinatie over de bekkenbodemspier. Een hypertonie kan aanleiding geven tot klachten van een moeizame mictie en defecatie. Om toch te kunnen plassen moeten die vrouwen meepersen. Dit resulteert in een verdere verzakking.

De ideale behandeling van een prolaps moet erop gericht zijn de insufficiënte weefselstructuren die bij diverse vormen van prolaps voorkomen, weer in hun suspenderende, steunende of ondersteunende functie te herstellen, met behoud of verbetering van de functie. Middelen hiervoor zijn pessariumtherapie, bekkenbodemfysiotherapie en operatieve behandelingen.

Het principe van een pessarium is dat het vooral tegen de vaginavoor- en achterwand drukt en zelf steun zoekt op de mediale randen van de m. levator ani en diafragma urogenitale. Men ziet nogal eens een hinderlijke vorm van fluor vaginalis als reactie op het corpus alienum en soms decubitusplekken van de vaginawand. Een permanent pessarium is geïndiceerd als de vrouw dit wenst en wanneer operatieve correctie om welke reden dan ook niet mogelijk is. Een pessarium is ook handig bij jonge vrouwen met een prolaps bij wie een actieve kinderwens bestaat. Men dient dan terughoudend te zijn met operatieve correcties totdat de kinderwens is voltooid.

Bij bekkenbodemfysiotherapipe traint men de kracht en coördinatie van de m. levator ani. Dit heeft zin bij graad 1 en 2.

Bij de operatieve behandeling kan men via de vaginale weg corrigeren en via laparotomie. Bij cystocele past men vaginavoorwandplastiek toe. Als er sprake is van een duidelijke decendus uteri wordt doorgaans de uterus verwijderd waarna de vaginatop gefixeerd wordt aan de ligamenta sacrouterina. Een potentieel voordeel van de uterussparende technieken is het intact laten van de blaasinnervatie, die voor een belangrijk deel de oorsprong heeft in de pelviene zenuwplexus.

Een potentieel gevaar van vaginale chirurgische procedure is dat men door het reven van het omliggende steunweefsel van de vagina en het vernauwen van het diafragma pelvis het vagina lumen zowel proximaal als distaal te veel vernauwt met dyspareuni tot gevolg

De meest voorkomende intraoperatieve complicaties zijn ernstige bloeding, urethrabeschadiging, blaasbeschadiging, soms beschadiging van een ureter. Vroege postoperatieve complicaties zijn doorgaans vaginaal bloedverlies, abcesvorming ter plekke van de vaginatop, urineweginfecties en basisdisfunctie met te veel urineretentie. Late complicaties zijn een verkorting van de vagina en vaginastenose.

Preventie is mogelijk door aandacht te schenken aan factoren die druk verhogen en factoren die steunfunctie verminderen.

Urine-incontinentie

Anamnese

Deze is vooral gericht op bepaling van het type incontinentie en de ernst. Ook het mictiepatroon wordt uitgevraagd. Bij het bepalen van de ernst is het zinvol te informeren naar de psychische en sociale gevolgen van het urineverlies.

Buikonderzoek behoort tot het standaardonderzoek bij patiënten met plasporoblemen. Tumoren kunnen de blaasfunctie beïnvloeden.

Het gynaecologisch onderzoek bestaat uit een speculumonderzoek en het verrichten van een vaginaal toucher. Bij het speculum onderzoek dient aandacht te worden geschonken van atrofie van het vagina-epitheel. Vaginale atrofie impliceert vaak ook atrofie van het urogenitale epitheel.

Bij vaginaal toucher wordt gelet op afwijkingen aan de uterus en adnexae maar ook op gevoeligheid van trigonum van de blaas. Dit kan duiden op een cystitis of een interstitiële cystitis.

Neurologisch onderzoek is noodzakelijk bij verdenking op een neurologische genese door incontinentie

Op indicatie kan aanvullend onderzoek worden verricht:

Urinesediment en urinekweek zijn zinvol ter aansluiting van een cystitis een hematurie of blaastumoren. Een verbandtest kan worden toegepast als de anamnese onduidelijk is en tijdens het lichamelijk onderzoek geen urineverlies wordt vastgesteld. De verbanden worden na 24 uur gewogen. Urineverlies tot 2g is normaal.

Beeldvormende diagnostiek omvat bijvoorbeeld echografie, cystoscopie, videocystografie, intraveneuze myelografie comCT etc. Hiermee kunnen ook verplaatsingen worden aangetoond.

Bij het urodynamisch onderzoek wordt het functioneren van blaas en urethra met fysische meetmethoden bestudeerd, waardoor een beter inzicht in de oorzaken van ongewild urineverlies word verkregen. Het bestaat uit residubepaling, cystometrie, uroflowmetrie, urethradrukprofielmetrie en elektromyografie.

De diagnose wordt gesteld op grond van anamnese, LO en eventueel aanvullend onderzoek. De diagnose zal in veel gevallenbeschrijvend zijn.

Medicamenteuze behandelingen van stressincontinentie zijn mogelijk door het gebruik van sympathicomimetica. Bij lichte vormen kan de tampon worden toegepast. Bij postmenopauze worden soms oestrogenen voorgeschreven, maar het nut van deze behandeling van stressincontinentie is nog niet aangetoond.

Urge-incontinentie is in ongeveer de helft van de gevallen goed te behandelen met parasympathicolytica die vooral een remmende invloed uitoefenen op de postganglionaire receptoren van het gladde spierweefsel van de blaas.

Stressincontinentie ten gevolge van een verminderde steunfunctie van urethra en blaas wordt waarschijnlijk grotendeels bepaald door predisponerende factoren waarvoor tot nu toe eigenlijk geen preventie mogelijk is.

Het blijkt dat intensieve begeleiding met bekkenbodemsfysiotherapieoefeningen de prevalentie van urine-incontinentie drie maanden post partum significant reduceert.

Fecale incontinentie

Bij anamnese moet men de consistentie van het verloren materiaal, omstandigheden waaronder de incontinentie plaatsvindt en of de vrouw de incontinentie voelt aankomen weten.

Naast fecale incontinentie bestaat ook incontinentie voor flatus.

Parks verdeelt deze incontinentie in vier groepen

1. volledig continent

2. incontinentie voor flatus

3. incontinentie voor dunne feces

4. incontinentie voor vaste feces.

Het is belangrijk om sporen van feces in de onderbroek (soiling) van fecale incontinentie te onderscheiden. Soiling komt regelmatig voor bij fistels, fissuren, hemorroïden, neoplasmata, interne anale kringspierlaesies en slechte hygiëne.

Bloed of slijm bij de ontlasting wijst op het bestaan van een inflammatoire darmafwijking, hemorroïden dan wel neoplasma. Men dient te beseffen dat tijdens perioden van heftige diarree zelfs een normaal functionerend rectum en anaal kringspiercomplex tekort kan schieten als continentiemechanisme.

Als de sensibiliteit van het rectum is verstoord zal zelfs bij een intact anaal kringspiercomplex de ontlasting pas bemerkt worden als deze in contact komt met de perianale huid.

Risicofactoren kunnen zijn partus, geboortegewicht van het kind boven 4000 gram, hoofd in kruinligging en gebruik van forcipale extractie, eerdere operaties, chronische obstipatie.

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit een onderzoek van de buik, volledig gynaecologisch onderzoek en testen van de sacrale reflexboog. Bij speculumonderzoek moet gelet worden op fecaal materiaal in de vagina. Dit kan wijzen op rectovaginale fistels zoals bij Crohn, na radiatietherapie en episiotomielitteken.

Bij vaginaal toucher beoordeelt men naast interne genitalia ook de coördinatie en kracht van bekkenbodemspier.

Specifiek onderzoek van anale regio bestaat uit inspectie op aanwezigheid van soiling, perianaal eczeem, homorroïden of resten daarvan en fistelopeningen.

Bij rectaal toucher gaat de aandacht naar rustdruk en knijpkracht.

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit anale manometrie (rustdruk en knijpkracht van het anale kringspiercomplex onderzocht)

Bij anale gevoeligheid en compliance wordt een watergevulde ballon in het rectum gebracht en langzaam gevuld. Het moment waarop de eerste druksensatie wordt gevoeld, het moment van de eerste aandrang tot ontlasting en het maximaal tolerabel volume wordt zo bepaald.

Bij endoanale echografie wordt een anale kringspiercomplex zichtbaar gemaakt

Bij dynamisch rectumevacuatie onderzoek wordt er bij röntgenonderzoek gedaan en de vagina, dunne darm en rectum gevuld met contrast. Het defecatieproces kan hierdoor bekeken worden

De niet-chirurgische conservatieve behandeling van fecale incontinentie is gericht op het normaliseren van de consistentie van de ontlasting, het gebruik van obstiperende medicatie, het leeg houden van het rectum en het verbeteren van het gevoel en de kracht van de bekkenbodemmusculatuur.

Obstetrie en Gynaecologie - Pijn in de buik

Afferente zenuwen leiden de pijn van de cervix, het corpus uteri en het proximale deel van de tubae Fallopii voort. Aᵟ- en ongemyeliniseerde C- vezels zetten de pijnimpuls om in een elektrisch signaal. Deze zenuwen lopen met de sympatische zenuwen mee naar het ruggenmerg op het niveau Th10, Th11, Th12 en L1. Via het ligamenta sacro-uterina en de post-laterale bekkenwand lopen deze zenuwen verder. In de mediaan komen de zenuwen van beide kanten samen en vormen daar de nervus sacralis. Hier komen ze het ruggenmerg binnen, hoog lumbaal of laag thoracaal. Voor resectie is de anatomische verhouding van de n. sacralis belangrijk. Resectie wordt gedaan bij bijv. ernstige dysmenorroe (vaak door endometriose): LUNA (laproscopic unilateral nerve ablation).

De zenuwen van de ovaria en het distale deel van de tubae Fallopii lopen samen met de vaten in het lig. Infundibulo pelvicum en komt bij Th11 en Th12 uit in de plexus aorticus en plexus renalis. Pijn vanuit de viscera kan vaak ook worden waargenomen in de buikwand (reffered pain). Pijn van de cervix, uterus, ovaria en tubae kan in de dermatomen van Th10, Th11, Th12, L1 en L2 worden gevoeld. Dit is het gebied tussen de navel en het os pubis.

Prikkeloverdracht vanuit de periferie kan door spinale en corticale factoren zowel positief als negatief beïnvloedt worden. Hierdoor wordt gesteld dat psychologische als sociale factoren invloed hebben op pijnperceptie. Het pijnmodel van Loeser sluit hierop aan. Hij maakt hierbij onderscheidt in 4 domeinen van pijn wat begint bij nociceptie ( fysiologische verwerking van pijn), de pijngewaarwording(centrale cerebrale verwerking centraal), pijnbeleving en uiteindelijk gedrag.

Gynaecologisch wordt onder acute buik verstaan dat aandoeningen aan de inwendige genitaliën aanleiding geven tot het acuut ontstaan van onderbuikspijn met daarbij peritoneale prikkeling. 1/3^e uiteindelijk chirurgische oorzaak, dit vraagt snelle diagnose en behandeling. Echo kan hierbij handig zijn, vaak kan met laproscopie een diagnose gesteld worden.

Bij adnexitis is de pijn links en rechtsonder gelokaliseerd en is de pijn vaak al meer dan 48 uur aanwezig. Abnormale fluor vaginalis valt op verder drukpijn in de onderbuik en slingerpijn van de uterus aanwezig. Appendicitis gekenmerkt door het verplaatsen van de pijn binnen 48 uur. Geen sprake van fluor vaginalis. Pijn op het punt van McBurney, slingerpijn is vaak afwezig. Bij appendicitis leukocyten verhoogd. Bij adnexitis de bezinking verhoogd.

Een acuut begin van pijn duidt meer op een perforatie of afsluiting, een geleidelijk begin duidt meer op een ontsteking. Koliekpijn is een pijn met ‘pijnvrije’tussenpozen (afsluiting hol orgaan). Vervoerspijn of pijn bij hoesten duidt op peritoneale prikkeling en is een alarmsymptoom. Pijn in de rechter bovenbuik en rechter schouder kan duiden op een tubaire zwangerschap. Prikkeling van het diafragma zorgt voor stimulatie van de n. phrenicus. Abnormale fluor vaginalis kan duiden op ontsteking. SOA’s kunnen de oorzaak zijn van ontstekingen van de inwendige genitaliën. Dyspareunie, anticonceptie, medische voorgeschiedenis en het menstruatiepatroon zijn van belang in de anamnese. Het uitvragen van andere tractus als tractus uropoeticus en de tractus digestivus worden betrokken in de anamnese.

Het onderzoek van een acute buik bestaat uit inspectie, auscultatie percussie en palpatie. Daarnaast onderzoek van abdomen, gynaecologisch onderzoek en rectaal toucher. Labonderzoek omvat Hb, leukocyten, BSE/CRP, urinesediment en zwangerschapstest.

Gynaecologische oorzaken van een acute buik zijn EUG, ovariumtumor, myomen, torsio tubae en salpingitis wat in combinatie met ontstekingen van andere organen in het kleine bekken ook wel PID (pelvic inflammatory disease) wordt genoemd. Retrograde menstruatie en ovulatie kunnen een acute buik presenteren, echter hierbij is medisch ingrijpen niet nodig.

Niet gynaecologische oorzaken zijn appendicitis, ileitis terminalis, diverticulitis, nephrolithiasis en cystitis.

Bij een extra-uterine graviditeit bevindt zich de vrucht buiten de uterus. In bijna alle gevallen is dit in de eileider. Maar in 0,5 % van de gevallen ergens anders. Ongeveer 1% van alle zwangerschappen is EUG, de frequentie neemt toe met de leeftijd. De incidentie is het afgelopen decennia toegenomen door toename van opstijgende infecties van chlamydia trachomatis en door diagnostische mogelijkheden en alertheid. EUG kan een ruptuur van de wand van de tuba geven die een dodelijke bloeding kan geven. Oorzaken van EUG zijn infectie van de eileiders, beschadiging trilhaarepitheel of adhesievorming, waardoor eicel- en/of embryotransport wordt belemmerd. DES-expositie en eerder EUG zijn risicofactoren.

Symptomen zijn pijn en vaak ook ontregeling van de menstruele cyclus. Tubaire prikkeling geeft vaak krampende, eenzijdige pijn. Peritoneumprikkeling geeft stekende, diffuse pijn.Vaak sprake van amenorroe, in 80% treedt vaginaal bloedverlies op. Andere symptomen zijn duizeligheid en subjectieve zwangerschapsverschijnselen als misselijkheid.

Bij gebruik van een IUCD, is wanneer er toch een zwangerschap ontstaat de kans op een EUG verhoogd. Bij verdenking EUG is voorzichtigheid geboden bij inwendig onderzoek. De diagnose EUG wordt gesteld met een positieve zwangerschapstest en echografisch leeg cavum uteri. Serum-hCG spiegel van >2000 IU/l is goed voor diagnose. Bij >1500 IU/L en afwijking buiten cavum uteri/ vocht in peritoneale holte ook voldoende voor diagnose. Na 5,5 week amenorroe kan met zekerheid worden gezegd of de zwangerschap zich in of buiten de baarmoeder bevindt. Bij een heterotopische zwangerschap bestaat naast een intrauteriene zwangerschap ook een EUG.

Complicaties van een EUG zijn o.a. tuba abortus waarbij laterale koliekachtige buikpijn op de voorgrond staat. Een tuba ruptuur, die een hypovolemische shock kan veroorzaken. Andere complicaties zijn resorptie van het zwangerschapsproduct of degeneratie (lithopaedion: versteende foetus).

De behandeling is meestal chirurgisch. Tubectomie is radicaal en tubotomie is conservatief. Bij een tubotomie is het van belang de hCG-spiegel te blijven volgen om eventueel achterblijvend trofoblastweefsel te signaleren. Deze behandelingen zijn vaak laproscopisch uit te voeren. Een andere conservatieve optie is het toedienen van methotrexaat (een foliumzuurantagonist) systemisch of lokaal. Vaak ingezet na primaire behandeling waarbij hCG-spiegels niet dalen. Het toedienen van anti-D-immunoglobuline is geïndiceerd binnen 72 uur na het vaststellen van de diagnose bij vrouwen met een rhesusnegatieve bloedgroep.

Een salpingitis acuta is een opstijgende infectie van beide eileiders die acuut begint. Te beschouwen als SOA, wordt veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis. Een complicatie van salpingitis is een tubo-ovarieel abces en dit presenteert zich vaak als een acute buik.

Een ovariumcyste is een met vocht of slijmerige gevulde holte in het ovarium die een diameter kan bereiken van 20-30 cm. Vaak zonder klachten gepaard. Bij een ruptuur, bloeding of torsie kan een acute buik ontstaan met daarbij peritoneale prikkeling.

Een leiomyoom is een goedaardige tumor van het myometrium en bestaat uit bundels van glad spierweefsel. 30% van alle vrouwen heeft deze afwijking en geeft vaak geen klachten. Acute pijn kan optreden bij druk, torsie, degeneratie of bloeding of groei in 2^e zwangerschapstrimester. De behandeling is het weghalen van het myoom.

Torsio van de tuba Fallopii kan na sterilisatie optreden of wanneer een cyste aan de tuba ‘hangt’. De behandeling is chirurgisch, soms kan de tuba gespaard worden.

Chronische buikpijn is buikpijn die langer dan drie maanden bestaat en niet alleen met menstruatie of coïtus gerelateerd is. Eerst worden de lichamelijke aspecten belicht in de anamnese daarna veel aandacht voor invloed op het dagelijkse leven. Hier komen cognitie, emotionele, gedragsmatige, lichamelijke en sociale gevolgen aan het licht. M.b.v. de VAS (0=geen pijn 10 = veel pijn) wordt de ernst van de pijn bepaald. Bij chronische buikpijn lijken de voordelen van een laparoscopie als diagnostisch middel niet op te wegen tegen de nadelen. Endometriose, adhesies, myomen, ovariumcysten worden vaak gezien als oorzaak van buikklachten, deze relatie is echter nooit aangetoond. Wanneer je dit vindt bij laparoscopie zegt dit niet dat je de oorzaak van de klachten hebt gevonden.

Het syndroom van Allen en Masters ontstaat door traumatische beschadiging van het parametrium die tijdens de zwangerschap of baring ontstaan. Het syndroom van Taylor bestaat uit varicose van de pelviene vaten. Beide syndromen worden ook als oorzaak van buikklachten gegeven, ook dit is niet aangetoond.

Het bekkenbodemsyndroom kan chronisch pijn veroorzaken gepaard met dyspareunie, obstipatie en/of urine-incontinentie.

Chronische buikpijn blijft vaak onverklaard. Het is van belang de patiënt hierop te wijzen zonder dat men denkt dat je de klacht niet serieus neemt. Vaak wordt er onnodig veel aanvullend onderzoek gedaan vanwege dit probleem. Verder moet het doel van een behandeling duidelijk zijn: niet het opheffen van de klacht maar vaak het verminderen van de negatieve gevolgen van de klacht.

Dysmenorroe is het hebben van pijn vlak voor of na de menstruatie. Primaire dysmenorroe ontstaat meetal binnen 24 maanden na de menarche. Secundaire dysmenorroe ontstaat vaak jaren na de menarche en is vaak gebaseerd op een organische afwijking. Bij primaire dysmenorroe wordt verondersteld dat de synthese en versterkte afgifte van prostaglandinen een rol spelen. Bij secundaire dysmenorroe komen de volgende factoren in aanmerking: IUCD, PID, ovariumafwijkingen, cervixstenose, endometriose, intra-uteriene afwijkingen/malformaties en liggingsafwijkingen.

Behandeling bij primaire dysmenorroe bestaat uit orale anticonceptiva. Dysmenorroe treedt voornamelijk op bij een ovulatoire cyclus. Orale anticonceptiva remmen de ovulatie en daarnaast de synthese van prostaglandines. NSAID’s kunnen als behandeling worden gegeven. Ook deze remmen de prostaglandinesynthese. TENS (transcutane elektrozenuwstimulatie) is een nieuwe behandeling bij dysmenorroe.

Het premenstrueel syndroom is een geheel van psychologische, emotionele, pathofysiologische en somatische symptomen die zich voordoen in de premenstruele periode van de cyclus. Over de oorzaak hiervan bestaan verschillende theorieën. De interactie tussen gamma-aminoboterzuur en oestradiol krijgt steeds meer aandacht. Het GABA-transmittersysteem is het belangrijkste inhibitiesysteem in het centrale zenuwstelsel. Medicamenten zijn o.a. de combinatiepil, progestativa, oestrogeenpleisers, SSRI’s.

Pharmacology - De nieren

Voor de duidelijkheid van deze samenvatting: wanneer iets geresorbeerd wordt gaat het vanuit de tubulus naar het interstitium en wanneer is uitgescheiden (excreted, secretie) wordt gaat het juist in de tubulus.

Diuretica, die inwerken op de nieren zijn belangrijk bij de behandeling van hart- en vaatziekten. Diuretica vergroten de excretie van natrium en water.

De hoofdfunctie van die nier is het behouden van de homeostase van het interieure milieu door afvalproducten uit te scheiden en het volume te reguleren. De nieren filteren ongeveer 120 liter per dag. In dit filtraat lijkt op plasma behalve dat er geen eiwitten in zitten. Slechts 1½ liter wordt per dag uitgescheiden in de urine. De nier bestaat uit een cortex, de medulla en de holle pelvis die uitmondt in de ureter. De functionele eenheid van de nier is het nefron.

Iedere nefron bestaat uit een glomerulus, proximale tubulus, lis van Henle , distale tubulus en een verzamelbuis. De glomerulus bestaat uit capillairen die in verbinding staat met een gedilateerd einde van de renale tubulus. De meeste nefronen liggen in de cortex (corticale nefronen) en de rest (juxtamedullaire nefronen) liggen op de grens van de medulla naar de cortex en de lis van Henle rijkt diep in de medulla.

Bij corticale nefronen vormt de afferente arteriool de glomerulus en gaat vervolgens over in de efferente arteriool. Deze vormt vervolgens een secudair capillair netwerk in de cortex. Bij juxtamedullaire nefronen gaat de efferente arteriool over in de vasa recta die in de medulla steekt en een rol speelt bij de reabsorptie.

In het juxtamedullaire apparaat zitten cellen van de macula densa die veranderingen in bloedstroom en samenstelling van het bloed opmerken. Ze controleren de renine excretie.

De stroom van water en ionen kan tussen de cellen door (paracellulaire pathway) of door cellen heen (transcellulaire pathway). In het kapsel van Bowman komt eiwit-vrij filtraat binnen. De tight junction tussen de epitheelcellen van de proximale tubulus zijn niet zo strak waardoor makkelijk transport van water en ionen kan plaatsvinden. Dit voorkomt het opbouwen van een grote concentratiegradient. In de proximale tubulus wordt 60-70% van het gefilterde Na⁺ opgenomen en meer dan 90% van het HCO₃^-.

De dikke ascenderende loop van de lis van Henle is impermeabel voor water. Hierwordt 20-30% van het gefilterde NaCl actief geresorbeerd. Na, K en Cl worden geresorbeerd uit de tubulaire vloeistof door een Na-K-Cl-cotransporter. Deze transporter wordt geinhibeerd door Lisdiuretica. Er wordt een concentratiegradient opgebouwd door tubulaire couter-current multiplier. Hoe dieper in de medulla, hoe geconcentreerder de interstitiële vloeistof. Dit wordt onderhouden door couter-currente uitwisseling in de vasa recta.

In de distale tubulus vindt Na⁺/Cl^- reabsorptie plaats door cotransport (gaan uit het lumen). Deze co-transporter wordt geïnhibeerd door thiazide diuretica. En er vindt kalium excretie plaats door (gaat dus in het lumen). In de verzamelbuis reguleert ADH (antidiuretisch hormoon) de water permeabiliteit. Wanneer ADH stijgt, stijgt de permeabiliteit en treedt er dus water uit het lumen. Na⁺ treedt uit de verzamelbuis door natriumkanalen die gestimuleerd worden door aldosteron en geïnhibeerd door het middel amiloride.

De nieren onderhouden de zuur-base-balans door de H⁺ concentratie te reguleren. Metabole acidose komt veel voor bij nierfalen. Ook wordt het extracellulaire kalium goed gereguleerd door te nieren. De meeste diuretica gaan gepaard met kalium-verlies. Ook worden door de nieren enige afvalstoffen, waaronder ook medicijnen, uitgescheiden. Natriuretische peptides zijn betrokken bij het reguleren van de natrium excretie. Ze worden vrijgelaten door het hart (als reactie op rek), door endotheel of door de hersenen. Ze verhogen de natriurese: de uitscheiding van natrium in de urine.

Prostaglandine wordt door de nier gemaakt en is een vasodilatator. De productie van prostaglandines is laag onder basale condities. Als er vasoconstrictoren worden vrijgelaten spelen ze een compensatoire vasodilaterende rol.

Medicatie die op de nieren werken

Diuretica

Diuretica verhogen de excretie van natrium en water. Dit doen ze door de reabsorptie van natrium en chloor van het filtraat te verlagen waardoor er een verhoogd waterverlies optreedt (natriurese). Dit kan op twee manieren bereikt worden: door direct de cellen van het nefron te beïnvloeden of indirect door de inhoud van het filtraat te beïnvloeden. Medicatie die direct invloed hebben op de cellen van het nefron werken vanuit het lumen en bereiken deze plek doordat het wordt uitgescheiden in de proximale tubulus.

Diuretica die direct op de cellen van het nefron werken zijn:

• Diuretica die werken op de proximale tubulus

• Lisdiuretica

• Diuretica die werken op de distale tubulus

• Aldosteron antagonisten

• Traimterene en amiloride

Proximale tubulus

In de proximale tubulus wordt natrium geresorbeerd en is er een netto absorptie van bicarbonaat. Dit wordt bewerkstelligd door carboanhydrase. De enige klasse diuretica die werkt op de proximale tubulus is de carboanhydrase remmer. Ze zijn niet heel effectief omdat ze meer de NaHCO₃ absorptie inhiberen dan de NaCl absorptie. Een voorbeeld van een carboanhydrase remmer is acetazolamide. Deze verhogen de excretie van bicarbonaat en daabrij ook dat van natrium, kalium en water. Deze middelen worden hedendaags niet gebruikt als diureticum.

Lisdiuretica

Lisdiuretica zijn de meest effectieve diuretica. Ze zorgen voor een hevige urinestroom. Voorbeelden van lisdiuretica zijn furosemide en bumetanide. Ze werken op het dikke deel van de ascenderende lis van Henle waar ze de Na-K-Cl cotransporter remmen waardoor deze ionen in de tubulus blijven. Ook hebben ze onbegrepen vasculaire effecten, zoals vasodilatatie.

Lisdiuretica worden gastro-intestinaal geabsorbeerd en worden meestal oraal gegeven. Ze kunnen ook intraveneus gegeven worden wanneer oraal niet mogelijk is. Wanneer ze oraal ingenomen worden werken ze na 1 uur en intraveneus na 30 minuten. Ze komen bij de plaats waar ze moeten zijn door secretie in het proximale tubulus. Het deel wat gesecreteerd wordt, wordt ook uitgescheiden door de urine. De rest wordt gemetaboliseerd, vooral door de lever.

Er zijn veel ongewenste effecten van lisdiuretica. Overmatig natriumverlies en diurese zijn veelvoorkomende ongewenste effecten, vooral bij ouderen. Het kan daarmee voor hypotensie zorgen. Ook kan er overmatig kaliumverlies optreden. Hypokaliaemie vergroot het effect en de toxiciteit van sommige andere medicijnen. De hypokaliaemie kan behandeld worden met kalium-sparende diuretica. In sommige gevallen kan ook hypomagnesaemie optreden. Dit wordt vaak slecht herkend. Ook kan er een te hoog urinezuur gehalte in het bloed ontstaan. Ook kan het zorgen voor gehoorverlies bij toediening van een hoge dosis.

Distale tubulus - thiaziden

Diuretica die op de distale tubulus werken zijn thiaziden en verwante medicatie. Ze zijn minder effectief dan lisdiuretica maar worden geprefereerd voor de behandeling van ongecompliceerde hypertensie. Ze worden geassocieerd met een verlaagd risico op hypertensie-geassocieerde beroertes en hartaanvallen.

Ze binden aan de Na⁺/Cl^- co-transporter en inhiberen de functie waardoor natriurese bewerkstelligd wordt. De vermindering van bloedvolume zorgt voor een verhoogde productie van renine waardoor angiotensine en aldosteron ook stijgen. Dit homeostatische mechanisme limiteert het bloeddrukverlagende effect. Kalium en magnesiumverlies zijn belangrijk. De secretie van urinezuur wordt verlaagd. In tegenstelling tot lisdiuretica verlagen thiaziden de calciumexcretie. Dit is een voordeel van thiaziden ten opzicht van lisdiuretica.

Thiaziden hebben ook een dilatatoir effect en kunnen voor hyperglycaemie zorgen. Het bloedverlagende effect word bewerkstelligd door de vermindering van het bloedvolume en werking op gladde spiercellen van het vasculaire systeem.

Thiaziden worden goed geabsorbeerd in de tractus gastrointestinalis en worden geheel uitgescheiden door de urine. Thiaziden worden gebruikt bij hypertensie, milde hartfalen (meestal zijn lisdiuretica hierbij de eerste keus), ernstig oedeem, om steenformatie te voorkomen bij ernstige hypercalciurie en bij nefrogene diabetes insipidus.

De meest voorkomende bijwerking van thiaziden is erectiele dysfunctie. Deze dysfunctie is reversibel en dosis-afhankelijk. Ze kunnen zorgen voor hyperuricaemie en hyperglycaemie, wat het gebruikt in lage dosis bij diabetes mellitus patiënten niet tegenhoudt.

Distale tubulus - aldosteron-antagonisten (kaliumsparend)

Aldosteron-antagonisten hebben een minimaal diuretisch effect wanneer ze afzonderlijk toegediend worden. Ze hebben namelijk effect op de distale Na⁺/K⁺ uitwisseling en zorgt maar voor slechts 2% van de reabsorptie van natrium. Ze hebben wel een uitgesproken antihypertensief effect, verhogen de overleving bij patiënten met hartfalen en kunnen hypokaliaemien voorkomen in combinatie met lisdiuretica op thiaziden.

Ze competeteren met aldosteron waardoor ze natrium absorptie en kaliumsecretie remmen. Het wordt oraal toegediend.

Bijwerkingen kunnen optreden. Er kan een fatala hyperkalaemie ontstaan. Er mogen dus geen kaliumsupplementen bij gegeven worden. Ze kunnen maag-darmklachten veroorzaken, evenals gynaecomastie, testis atrofie en menstruele stoornissen.

Distale tubulus - triamtereen en amiloride (kaliumsparend)

Deze middelen hebben, net als aldosteron-antagonisten een beperkt diuretisch effect omdat ze ook op de distale tubulus werken waar slechts een klein percentage van het natrium wordt geresorbeerd. Ze werken op de verzamelbuis door natriumkanalen te blokkeren en daarmee natriumabsorptie te verlagen. Ook verlagen ze de kalium excretie. Ze kunnen in combinatie met kalium verliezende diuretica (lisdiuretica en thiaziden) gegeven worden op de kaliumbalans te behouden.

Triamtereen wordt snel opgenomen en werkt binnen twee uur en werkt dan voor 12-16 uur. Amiloride werkt na 6 uur en werkt daarna 24 uur. Het grootste deel wordt uitgescheiden via de urine.

De grootste bijwerking is hyperkaliaemie en dit kan gevaarlijk zijn, vooral bij patiënten met zwakkere nierfunctie of patiënten die kalium verhogende medicatie gebruiken. Triamtereen kan voor nierstenen zorgen.

Diuretica die indirect werken door de samenstelling van het filtraat te modificeren zijn:

• Osmotische diuretica

Osmotische diuretica

Osmotische diuretica kunnen wel gefilterd worden door de glomerulus maar het geresorbeerd door de nefron (ze blijven dus in de tubulus). In de tubulus zorgen ze voor een bepaalde osmolariteit van de vloeistof waardoor water aangetrokken blijft. Ze werken dus op deze van het nefron die permeabel zijn voor water: de proximale tubulus, descenderende deel van de lis van Henle en (bij aanwezigheid van ADH) een verzamelbuis.

Het voornaamste effect van osmotische diuretica is dus het verhogen van de hoeveelheid gesecreteerd water. Dit soort diuretica kan gegeven worden bij nierfalen waarbij de glomerulaire filtratie is verminderd en reabsorptie van water en natrium compleet wordt in de distale tubulus waardoor het nefron praktisch uitdroogt. Osmotische diuretica worden intraveneus toegediend.

Gezondheidsrecht - Orgaantransplantatie

Begin 20^e eeuw werd het chirurgisch mogelijk om organen te transplanteren. Problemen waren echter dat er afstoting, infectie of trombosering optrad waardoor het orgaan zijn functie niet behield. Enig succes werd behaald bij transplantaties tussen identieke tweelingen of broers en zussen met toevallig een afweersysteem grotendeels gelijk aan elkaar. Pas bij het toepassen van immuunsuppressiva is het mogelijk geworden om transplantaties te verrichten tussen mensen met een niet identiek afweersysteem. Vanaf 1966 succesvolle niertransplantaties en vanaf de jaren ’80 ook lever-, pancreas-, long- en harttransplantaties.

1998 WOD (wet op de orgaandonatie) vastgesteld. Hierin werden 4 doelen opgenomen. Allereerst meer rechtszekerheid bieden aan betrokkenen bij orgaantransplantatie. Daarnaast het beslissysteem zowel bij de donor als bij de nabestaanden te leggen. Dit omdat het voor nabestaanden een enorme impact heeft wanneer de organen van een dierbare worden verwijderd en het proces eromheen. Als tweede was het doel om het aanbod van organen en weefsels te vergroten. Ten derde een rechtvaardige verdeling van de beschikbare weefsels. Tot slot het verbieden en strafbaar maken van handel in organen. Met orgaan wordt in de WOD een bestanddeel van een menselijk lichaam bedoeld met uitzondering van bloed en geslachtscellen.

Bij een lever- en niertransplantatie komt het vaak voor dat er tijdens het leven getransplanteerd wordt. Het afstaan van een stuk lever geeft grotere medische risico’s met zich mee dan het afstaan van een nier. De redenen van deze transplantaties zijn dat het transplantaat vaak beter matcht. Daarnaast het weefsel in betere conditie is dan bij een overleden donor en tot slot dat er nog steeds een tekort is aan donoren. Tegenwoordig vindt ook steeds vaker donorruil plaats. Wanneer patiënt A niet met donor A matcht, ruilt deze met donor B. Patiënt B krijgt vervolgens het transplantaat van donor A.

Wanneer een donor meerderjarig maar wilsonbekwaam zijn er extra eisen waaraan moet worden voldaan om te kunnen doneren. Het moet gaan om regenererend weefsel, in feite alleen beenmerg donatie is dan mogelijk. Het doneren mag geen blijvende gevolgen hebben voor de donor en de donatie moet aan een bloedverwant zijn tot en met 2^e graad. De patiënt moet in levensgevaar verkeren en de donor dit met donatie omkeren. De donor moet hier ook een zwaarwegend belang in hebben dat dit omgekeerd wordt. Bijvoorbeeld aangewezen op de patiënt. De wettelijke vertegenwoordiger van de donor moet vervolgens toestemming geven.

Bij een minderjarige van 12 jaar of ouder, gelden dezelfde regels als bij wilsonbekwame meerderjarigen. Met uitzondering van het zwaarwegend belang van het omkeren van levensgevaar. Toestemming is nodig van de minderjarig, ouders/voogd en kinderrechter.

Bij een minderjarige van 12 of jonger, gelden dezelfde regels als bij wilsonbekwame meerderjarigen, inclusief het zwaarwegende belang. Toestemming is nodig van minderjarig, ouders/voogd en kinderrechter.

Door het tekort aan donoren is er een landelijk registratiesysteem geïntroduceerd. Iedere burger van 12 jaar of ouder kan zijn wens m.b.v. een donorformulier vastleggen. Iedere burger van 18 jaar en ouder krijgt een formulier toegezonden. Bij overlijden van een minderjarig tussen de 12 en 16 die een wilsverklaring had afgelegd, is toestemming van de ouders (wanneer deze vindbaar zijn) nodig om over te gaan op donatie.

In het ziekenhuis is een functionaris die gaat over een aantal taken rondom orgaandonatie. Wanneer overlijden binnen korte tijd zal gebeuren, bekijkt de functionaris of er een wilsverklaring is. Hiervan wordt de familie op de hoogte gesteld. Bij het ontbreken van een wilsverklaring mogen de nabestaanden een beslissing nemen over het wel of niet doneren.

Wanneer een minderjarige, ouder dan 12 geen wilsverklaring heeft achtergelaten, kan er toestemming worden gegeven door de ouders.

Bij het verwijderen van organen van een minderjarige, jonger dan 12 jaar is er altijd toestemming vereist van de ouders.

Voordat de organen verwijderd kunnen worden moet de dood vastgesteld zijn. Dit doet een arts die niet bij de donorprocedure betrokken is. Van belang is dat de dood zo vroeg mogelijk wordt vastgesteld zodat de organen in goede conditie blijven. In de WOD is vastgelegd dat men bij hersendood spreekt van overlijden. Hersendood wordt gedefinieerd als het volledig en onherstelbaar verlies van functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg.

Het toewijzen van organen gebeurd in Nederland door het NTS (Nederlandse Transplantatie Stichting). Mensen die wachten op een orgaan staan via het NTS op een wachtlijst. Hun gegevens worden ook doorgegeven aan Eurotransplant, deze voorziet voor meerdere landen de organisatie van transplantaties. In de wet is bepaald welke factoren een rol spelen om in aanmerking te komen voor een orgaan. Bloed en weefsel overeenkomst tussen donor en ontvanger, medische urgentie zijn belangrijke factoren. Wanneer dit geen uitkomst bied wordt er pas gekeken naar de wachttijd.

Bij een wilsverklaring mogen er bij een donor voor zijn overlijden al voorbereidende maatregelen getroffen worden. Bij het niet hebben van een wilsverklaring alleen prereserverende maatregelen.

Een zuiver toestemmingssysteem is als een donor zelf, bij leven, toestemming heeft gegeven tot donatie en dat niet meer veranderd kan worden. Een onzuiver toestemmingssysteem biedt nabestaanden de mogelijkheid om de beslissing te veranderen.

Een bezwaarsysteem houdt in dat iedereen wordt geacht toestemming te hebben gegeven, tenzij men daar bezwaar tegen maakt. Het overstappen van Nederland op een bezwaarsysteem heeft een licht gunstig effect op het aantal donoren. Het masterplan orgaandonatie geeft advies over een nieuwe opzet van het systeem. Iedere burger wordt enkele malen een verzoek gedaan om een beslissing te maken ten aanzien van orgaandonatie. Reageert iemand niet dan staat hij/zij automatisch geregistreerd als donor en krijgt hiervan bericht. Deze registratie kan iedereen weer wijzigen. Met dit plan kan er nog vooruitgang geboekt worden op het aantal donoren. De overheid kwam met een ander plan. Een toevoeging op het bestaande toestemmingssysteem. Als eerste toevoeging een 5^e keuze optie: Ja, ik geef toestemming voor donatie mits mijn nabestaanden instemmen. Iedereen die geen donorformulier instuurt wordt geregistreerd als: mijn nabestaanden beslissen.

Xenotransplantaties en artificiële organen zouden een uitkomst bieden voor de lange wachtlijsten. Echter zijn er een aantal problemen. Allereerst het probleem van afstoting, acuut en chronisch. Deels kan dit opgevangen worden door dieren genetisch te modificeren met humane genen. Maar tot nu toe is het resultaat nog niet voldoende. Ten tweede is er een gevaar voor de populatie op nieuwe ziekteverwekkers die door xenotransplantaties van dieren naar mensen worden overgebracht. Artificiële organen bieden ook nog geen uitkomst, tot nu toe zijn deze nog niet orgaanfunctievervangend.

Voor donatie van bloed of bestanddelen van bloed is er een aparte regeling, dit is vastgelegd in de Wib (wet inzake bloedvoorziening) De bloedvoorziening in Nederland is een publiek belang, de minister van VWS is hier verantwoordelijk voor. De minister stelt één rechtspersoon aan voor de uitvoering hiervan, dit is Sanquin. Het doel van de Wib is het verzekeren van veiligheid, kwaliteit, beschikbaarheid van bloed in Nederland. Om deze doelen te behalen zijn er een paar uitgangspunten: Landelijke zelfvoorziening, bloeddonaties vrijwillig, zonder winstoogmerk en tot slot moet de organisatie aan hoge eisen van veiligheid en kwaliteit voldoen.

Veiligheid is een gevoelig punt omdat dat in het verleden nog wel eens tot problemen heeft geleid. Hepatitis C, HIV en Creutzfeldt-Jakob disease werden via bloed overgebracht. Sanquin test de bloedproducten nauwkeurig, dit heeft consequenties voor donoren. Wanneer donoren dit niet willen of de uitslag hiervan niet willen weten moet er van de donatie worden afgezien.

Wanneer een test niet of niet helemaal uit kan sluiten of een donor drager is van een ziekteverwekker die kan worden overgedragen d.m.v. bloedtransfusie wordt er gekeken naar de groep donoren die het laagste risico hebben die ziekteverwekker bij zich te dragen. Deze procedure wordt gevolgd ter voorkoming van hiv via transfusie. Van donorschap worden personen die meer dan 6 maanden in het Verenigd Koninkrijk verbleven uitgesloten. Ook personen die zelf ooit een bloedtransfusie hebben ontvangen mogen niet doneren.

The immune system - Transplantatie

Het probleem van transplantatie is de immuunreactie. Rejectie van het transplantaat en graft-versus-host reactie zijn immuunresponsen veroorzaakt door genetische verschillen tussen de transplantaat donor en ontvanger. De meest belangrijke oorzaak van deze reacties zijn verschillen in de polymorfe HLA I en II antigenen. Deze antigenen, die variëren tussen individuen van dezelfde soort worden ook wel alloantigenen genoemd. Deze alloantigenen kunnen immuunresponsen opwekken, alloreacties.

Twee verschillende alloreacties kunnen plaatsvinden. Transplantatie rejectie, hier reageert de ontvanger met alloreacties op cellen van het transplantaat en kan deze doden. Een andere alloreactie doet zich voor bij beenmergtransplantaties. De beenmergcellen van de ontvanger worden verwijderd. De donor beenmergcellen zijn hier verantwoordelijk voor de reactie. Mature T-cellen van de donor ontwikkelen een alloreactie tegen gezond weefsel van de ontvanger. Deze reactie wordt ook wel een graft-versus-host reactie genoemd.

Een autograft is een transplant afkomstig uit het eigen lichaam. Deze wekt geen alloreactie op omdat deze geen andere HLA I en II type antigenen bezitten. Een isograft is identiek in HLA I en II antigenen, dit zijn bijv. eeneiige tweelingen. Een transplantatie tussen twee genetisch verschillende individuen wordt een allograft genoemd.

Bloedtransfusie is de meest voorkomende vorm van transplantatie. 1 op de 4 mensen krijgt ooit een bloedtransfusie tijdens zijn/haar leven. Erythrocyten hebben geen HLA I en II antigenen op het celoppervlak. Wel kan er een type II overgevoeligheidsreactie ontstaan op de ABO-antigenen en rhesus antigenen. Daarom wordt er overeenkomstig donorbloed gezocht voor de ontvanger. Voor transfusie wordt getest of het donorbloed inderdaad niet reageert met het afweersysteem van de ontvanger.

Bij transplantatie kunnen ook problemen optreden met ABO-antigenen. Op endothele cellen van bloedvaten komen ook ABO-antigenen tot expressie. Bij transplantatie, waar een O-ontvanger een nier krijgt van een A donor, binden de A-antistoffen van de ontvanger direct aan de bloedvaten. Dit zorgt voor een enorm snelle rejectie van het transplantaat, ook wel hyperacute rejectie. Er komt een type III overgevoeligheidsreactie op gang, waarbij immuun-complex depositie zorgt voor complement activatie in de bloedvatwand. HLA I antigenen bevinden zich ook op endotheelcellen en kunnen op dezelfde wijze ook voor een hyperacute rejectie zorgen. HLA II antigenen worden geinduceerd bij infectie, ontsteking of trauma, welke allemaal voorkomen tijdens transplantatie.

Een hyperacute rejectie is onomkeerbaar, daarom dient men dit te voorkomen door een match te vinden tussen donor en ontvanger. Met een cross-match test wordt bloed serum van de mogelijke ontvanger getest op antilichamen tegen witte bloedcellen van de donor. HLA I antilichamen reageren met B en T cellen. HLA II antilichamen reageren alleen met B cellen.

Anti-HLA antistoffen kunnen door zwangerschap, bloedtransfusie of eerdere transplantaties al aanwezig zijn bij een individu. De foetus brengt zowel van de moeder als van de vader HLA type tot expressie. Tijdens de zwangerschap ondervindt zowel foetus als moeder hier geen problemen van. Tijdens de geboorte kunnen er echter wel cellen van de foetus de maternale circulatie binnen gaan. Hierdoor maakt de moeder antilichamen tegen het paternale HLA. Bij bloedtransfusies wordt er gekeken naar overeenkomstig ABO en niet naar HLA. Mensen die veel bloedtransfusies hebben gehad met een niet overeenkomstig HLA patroon kunnen daarom veel antistoffen tegen andere HLA-typen. PRA staat voor panel reactive antibody, hiermee wordt het percentage van reacties aangegeven van het serum van de potentiële ontvanger met dat van mogelijke donoren. Hoe hoger de PRA, des te moeilijker het is een donor te vinden.

Bij transplantatie is er bij de ontvanger al sprake van ontsteking. Dit komt door de behandeling vooraf bijv. dialyse en door de voorbereiding op de transplantatie, tijdens deze operatie treedt er ook ontsteking op. Gedoneerde organen zijn ook ontstoken, deze komen vaak van een zieke donor, vaak zelfs overleden. Vervolgens veel stress door het transporteren. Ondertussen bevatten de organen geen bloed, er is dus sprake van ischemie. Hoe langer de ischemie bestaat des te meer schade het orgaan oploopt.

Acute rejectie wordt veroorzaakt door effector T-cellen die reageren op de HLA-verschillen tussen donor en ontvanger. CD4 T cellen reageren op HLA II verschillen en CD8 T cellen reageren op HLA I verschillen. In tegenstelling tot hyperacute reactie ontwikkeld deze reactie zich in enkele dagen. Om dit te voorkomen krijgt de ontvanger immunosuppressiva. Acute rejectie is een type IV overgevoeligheidsreactie.

Donor dendritische cellen in het getransplanteerde orgaan worden geactiveerd door de ontstoken status van het orgaan. Deze dendritische cellen dragen donor HLA en donor peptiden op hun oppervlak. Deze cellen migreren naar secundair lymfoid weefsel en daar activeren ze in de T-cel zone T-lymfocyten van de ontvanger. Deze effector T-cellen gaan het bloed in naar het getransplanteerde orgaan en vallen daar cellen aan waar de T-cel specifiek op bindt.

De MLR (mixed lymphocyte reaction) meet de hoeveelheid reactie van de T-lymfocyten van de patiënt op getransplanteerd weefsel.

Negatieve selectie in de thymus limiteert het aantal MHC isovormen die tot expressie komen.

Chronische rejectie van orgaan transplantatie is het gevolg van een indirecte alloherkenning. Deze reactie kan maanden tot zelfs jaren na de transplantatie plaatsvinden. De reactie is indirect omdat deze HLA I moleculen niet door donor-dendritische cellen worden gepresenteerd maar HLA I wat op dode dendritische donorcellen zit wordt opgepikt door ontvanger-dendritische cellen en deze vervolgens de T-cellen activeren. Vaak wordt het HLA I verwerkt en gepresenteerd als HLA II in de dendritische cel. Een CD4 cel herkent dit. Vervolgens kan de CD4 cel een naïeve B-cel activeren en hierdoor worden er antilichamen geproduceerd.

Allo antilichamen trekken ontstekingscellen aan in de bloedvatwand van het getransplanteerde orgaan. Dit zorgt voor schade aan de wand, hierdoor kunnen ontstekingscellen infiltreren en door de schade wordt de lamina dikker. Uiteindelijk is er sprake van een chronische ontsteking en vernauwd het lumen van het bloedvat door de schade. Het bloedvat raakt geobstrueerd, ischemisch en fibrotisch.

Door donor en ontvanger te matchen op HLA I en II allotypes verbeter je de uitkomst van orgaantransplantaties. Vooral HLA-A, HLA-B en HLA-DR zijn belangrijk in de match. Toch is allogene transplantatie nu mogelijk door 3 verschillende typen immunosuppressiva. Corticosteroïden werken anti-inflammatoir. De cytotoxische medicatie grijpt in op DNA replicatie, dood proliferatieve lymfocyten die geactiveerd zijn door transplantaat alloantigenen. De laatste groep zijn de microbiologische middelen die ingrijpen op de activatie van T-cellen.

Cortisol wordt door de adrenale cortex gemaakt. Het heeft een anti-inflammatoire werking. Bij transplantaties wordt prednison (steroïd) gegeven, dit is 4x sterker in zijn anti-inflammatoire werking. Prednison is inactief, het is een pro-drug die nog moet worden omgezet in prednisolon voordat het zijn werking kan doen. Steroïden binden niet op het celoppervlak maar diffunderen over het plasma membraan en binden op specifieke receptoren in het cytoplasma. (het steroid receptor complex Hsp90) Nu kan de gebonden steroid receptor het nucleaire membraan passeren. In de nucleus bindt het complex de specifieke gen regulator sequenties en activeert transcriptie. Uiteindelijk minder cytokine productie, vooral minder IL-1. IL-1 stimuleert de ontstekingsreactie en immuunrespons. Het laatste wordt geremd door de medicatie.

Bijwerkingen van corticosteroïden zijn vloeistof retentie, gewichtstoename, diabetes, verlies van botmineralen en het dunner worden van de huid.

De cytotoxische azathioprine wordt veel gebruikt bij orgaan transplantaties. Azathioprine wordt omgezet in 6-mercaptopurine en dan in 6-thioinosinic acid. 6-thioninosinic acid remt de productie van inosinic acid, wat van belang is voor de biosynthese van adenine en guanine. Hierdoor remt azathioprine de DNA replicatie. Dit heeft alleen ook effect op gezonde delende cellen. Bijwerkingen zijn dan ook schade aan beenmerg, darmepitheel, haarfollikels. Andere cytostatica zijn cyclophosphamide en methotrexaat.

Cyclosporine A, tacrolimus en rapamycine remmen selectief de T-cel respons. Signalering via de T-cel receptor zorgt voor activatie van AP-1 en vergrootte intracellulaire Ca²⁺ concentratie. De hoge Ca²⁺ concentratie activeert calcineurin. Calcineurin is een fosfatase die vervolgends NFAT activeert. NFAT en AP-1 in de nucleus vormen samen een actieve transcriptiefactor. IL-gen wordt geactiveerd en dit leidt met andere reacties tot clonale expansie van T-cellen.

Cyclosporine voorkomt deze signalering door een complex te vormen met een target in het cytoplasma. Dit complex bindt vervolgens calcineurin. Hierdoor kan calcineurin NFAT niet meer binden en is er geen activatie van transcriptie. Tacrolimus een ander medicijn vormt met een andere target een complex maar werkt vervolgens hetzelfde. Het voordeel van deze medicatie is dat ze niet aangrijpen op gezonde cellen/weefsel. Het nadeel is echter dat het op langere termijn voor nefrotoxiciteit kan zorgen. Rapamycine hoort ook in deze groep thuis maar grijpt later in het proces aan. Het blokkeert namelijk de T-cel activatie door in te grijpen op de IL-2 receptor. Rapamycine is meer toxisch maar is nuttig als component in combinatie therapie.

Specifieke antilichamen voor T-cellen worden gebruikt om acute rejectie te voorkomen of te controleren. Deze worden op verschillende manieren verkregen. ATG (antithymocyt globulin) of ALG (antilymphocyte globulin) komen uit dierlijk bloed. ATG en ALG binden lymfocyten en doden deze vervolgens door complement fixatie en fagocytose.

Een andere manier is monoklonale antilichamen gemaakt door hybridoma cellen in muizen. Deze zijn specifiek voor eiwitten op het oppervlak van de T-cel bijvoorbeeld CD3. Deze middelen zijn xenogeneic, dat wil zeggen ze komen van niet-humane soorten.

Er is enorm veel vooruitgang geboekt op het gebied van transplantaties, echter er is nu een tekort aan donoren. Er zijn verschillende systemen om aan te geven of je donor wilt worden. In Nederland moet je aangeven wanneer je donor wilt worden. In sommige andere landen gaat men ervan uit dat je donor wilt worden, wil je dat niet dan kun je dat aangeven. Het laatste systeem levert het grootste aantal donoren op.

Bij xenotransplantatie zijn donor en ontvanger van verschillende soort. Varkens zouden hiervoor geschikt zijn. De ontwikkelingen hierin zijn nog niet zo ver. Problemen die optreden zijn dat circulerende antilichamen van mensen binden aan endotheel cellen van varkens. Deze antilichamen noem je xenoantilichamen en de antigenen op het endotheel xenoantigenen. Om organen van varkens te kunnen gebruiken moeten varkens genetisch gemodificeerd worden met humane genen. Bovendien is er het gevaar dat dierlijke ziekten op de humane populatie worden overgedragen door xenotransplantaties.

HLA matching en immunosuppressiva therapie varieert afhankelijk van welk orgaan getransplanteerd wordt. Door het afwezig zijn van bloedvaten in de cornea en de immunosuppressieve omgeving daar, kun je een succesvolle cornea transplantatie doen zonder HLA-match. Ook bij levertransplantaties is HLA matching niet volledig nodig. ABO matching wel.

Bij beenmergtransplantaties is de HLA-match van cruciaal belang. Deze transplantaties worden toegepast als behandeling van genetische ziekten van bloedcellen. Bij beenmergtransplantaties is de hematopoietische stamcel het belangrijkst. Deze stamcel zorgt voor de repopulatie van het beenmerg van de ontvanger. Twee tot drie weken na de transplantatie begint de productie van nieuwe rode bloedcellen. Dit is het signaal dat de pluripotente stamcel de botten hebben gekoloniseerd. Dit wordt ook wel engraftment genoemd.

Myeloablatieve therapie houdt in dat het oude beenmerg wordt vernietigd. Dit heeft 2 doelen, als eerste om rejectie tegen te gaan. Daarnaast om ruimte te maken voor het nieuwe beenmerg.

De alloreacties bij beenmergtransplantaties vallen de patiënt aan niet het transplantaat. Graft-versus-host reactie door donor T-cellen die gezond weefsel van de ontvanger aanvallen. Hierdoor ontstaat graft-versus-host disease, die in 4 verschillende gradaties voorkomen. De ziekte tast vooral de huis, lever en het spijsverteringskanaal aan. De ernst van GVHD hangt sterk af van hoe goed de HLA-match is. Er zijn heel veel beenmerg donoren, alleen het is lastig een match te vinden. Nog steeds vindt 30% van de kankerpatiënten geen match. Hierdoor is er iets nieuws in ontwikkeling. Autologe beenmerg transplantatie houdt in dat het beenmerg van de ontvanger ook de donor wordt. Het beenmerg wordt uit het lichaam gehaald en de tumorcellen worden eruit gehaald. De stamcellen worden teruggebracht in de patiënt. Toch is de relapse van de maligne ziekte groter dan bij allogene donoren en daarom wordt het nog niet veel gebruikt.

Een andere bron van hematopoietische stamcellen is bloed van de navelstreng. Het is rijk aan stamcellen en bevat daarnaast minder cellen die GVHD kunnen veroorzaken.

Toch kan er met HLA-identieke beenmergtransplantatie GVHD optreden. Dit wordt veroorzaakt door herkenning van minor histocompatibility antigens. Bijvoorbeld H-Y antigenen. Deze worden alleen bij mannen tot expressie gebracht. In de thymus bij vrouwen worden T-cellen die hierop reageren er niet uitgeselecteerd. Hierdoor kan dit voor een reactie zorgen bij transplantatie.

Er is bedacht om T-cellen van het transplantaat weg te halen om zo GVHD te voorkomen. Echter toen bleek dat het transplantaat minder goed koloniseerde in het bot en dat relapse van de maligne ziekte eerder optrad. Dus kan gezegd worden dat GVHD ergens ook helpt bij engraftment en het voorkomen van relaps van de ziekte. GVL (graft versus leukemia) effect is wanneer alloreactieve cellen van de donor helpen het residu van leukemiecellen te vernietigen.

Een haploidentieke donor is iemand die voor 50% overeenkomt met zijn HLA antigenen. Dit is vaak een broer, zus, vader of moeder. Om GVHD te voorkomen worden alle T-cellen verwijderd. Daarnaast krijgt de ontvanger ook een infuus met T-cel antilichamen. NK-cellen worden echter niet vernietigd. Deze zorgen voor een GVL effect dat de incidentie van leukemie relaps reduceert.

Hematopoietische cel transplantatie kan tolerantie induceren voor orgaantransplantaties. Dit is van belang voor de toekomst om eventueel gecombineerde transplantaties uit te gaan voeren.

Urologie - Anatomie en diagnostiek

Het vakgebied urologie houdt zich bezig met de mannelijke en vrouwelijke urinewegen. Het vakgebied nefrologie is hier nauw verwant aan.

Punten waar tijdens de urologische anamnese aandacht aan besteed moet worden zijn pijn, urine en afscheiding, mictoverlies en defecatie en stoornissen op seksueel gebied. Bij het lichamelijk onderzoek moet algemeen onderzoek uitgevoerd worden. Daarnaast is er een specifiek urologisch lichamelijk onderzoek. De volgende onderdelen kunnen hierin opgenomen worden: buik, externe genitaliën en inwendig onderzoek. Er wordt een rectaal toucher bij de man gedaan waarbij glijstof gebruikt wordt. De volgende aspecten van de prostaat worden dan beoordeeld: pijnlijkheid, grootte, symmetrie, nodi en consistentie (week, elastisch, vast).

Creatinine is een afbraakstof van creatininefosfaat die in de spieren wordt gevormd. Wanneer de nierfunctie normaal is wordt bijna al het creatinine door de glomeruli gefiltreerd. Hierdoor vormt het een parameter voor de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Het creatininegehalte in het serum wordt bepaald door de spiermassa en nierfunctie. Wanneer de nierfunctie met de helft is gedaald zal het serumcreatinine verhoogd zijn. De MDRD-formule kan gebruikt worden op de GFR te bepalen. Hierbij wordt rekening gehouden met het serumcreatininegehalte, de leeftijd en het geslacht van de patiënt. Een verandering van de nierfunctie kan worden verklaard uit prerenale, renale en postrenale oorzaken.

Het blaasresidu na de mictie is de hoeveelheid urine die na het plassen in de blaas achterblijft. Dit kan worden bepaald door transabdominale echografie of met katheterisatie.

Transrectale ultrasonografie (TRUS) kan worden gebruikt om het prostaatvolume en weefselaspecten van de prostaat in beeld te brengen.

Een starre of flexibele cystoscoop kan worden gebruikt om afwijkingen in de blaas in beeld te brengen. Het kan ook worden gebruikt als basisonderzoek bij incontinentie en als hulpmiddel voor het uitvoeren van een retrograad contrastonderzoek van de uteters.

De buikorganen kunnen met behulp van de volgende technieken gevisualiseerd worden:

• Echografie (met doppler) – Dit wordt vooral gebruikt om de nieren en de blaas in beeld te brengen. Stenen en verwijdingen kunnen goed in beeld gebracht worden.

• Intraveneuze urografie – Deze techniek geeft een beeld van de urinewegen op verschillende momenten na het inbrengen van contrastvloeistof.

• Retrograad contrastonderzoek – Dit bestaat uit retrograde utererografie en retrograde pyelografie

• Mictiecysto(-urethro)grafie – Contrastvloeistof wordt in de blaasgebracht waardoor vesico-ureterale reflux kan worden beoordeeld. Ook kan de urethra in beeld gebracht worden.

• Computertomografie (CT) – Hierbij kunnen de volgende zaken goed in beeld gebracht worden: nieuwvorming in de nieren (cysten en tumoren), steenvorming, abcessen, pyelonefritis, hematomen in de nieren en stagering van tumoren.

• MRI – Wordt gebruikt om de aard en uitbreiding van een reeds gevonden afwijkingen vast te stellen.

• Angiografie – De vaatvoorziening kan in beeld gebracht worden. Tumoren zorgen voor een afwijking van dit beeld.

• Cavografie – In de vena cava wordt contrast ingespoten op afwijkingen van de v. renalis te zien.

• PET – Hierbij kunnen actieve tumorcellen in beeld gebracht worden.

Ook kan er histologisch onderzoek uit worden gevoerd in de urologie. Er kan een stansbiopsie van de glans penis worden gedaan,. Een biopt van de prostaat kan op twee manieren worden uitgevoerd, namelijk transrectaal en transperineaal. Een transrectaal biopt wordt onder bewaking van echo-onderzoek uitgevoerd. Voor een transperineaal biopt wordt lokale anesthesie toegepast. Vervolgens wordt op geleide van een palperende vinger in het rectum uitgevoerd. Een blaasbiopt wordt onder regionale verdoving uitgevoerd. Hierbij wordt uit een afwijkende deel van de blaas een hapje genomen. Een nierbiopt wordt gedaan op indicatie van de nefroloog.

Urologie - Pijn tijdens het plassen

De meest voorkomende oorzaak van pijn bij het plassen is een lage urineweginfectie (UWI). Een andere oorzaak is obstructie van de plasbuis door stenen of tumoren. Bij vrouwen is de blaas meestal geïnfecteerd en bij mannen zijn de prostaat of de urethra het vaakst geïnfecteerd. Deze infecties worden veroorzaakt door bacteriën uit de vagina, huid of dikke darm.

Tussen de 0 en 1 komt bij jongens vaker een UWI voor dan bij meisjes. Het presenteert zich dan vaak vaag met koorts, slecht drinken en gewichtsverlies. Meestal is het op deze leeftijd een gevolg van aangeboren afwijkingen. Uitgebreid onderzoek is dus geïndiceerd.

Eén op de vijf vrouwen ontwikkelt tijdens de vruchtbare periode een cystitis krijgen. Mannen krijgen vrijwel nooit een UWI. Pas als ze boven de 60 zijn kan door prostaathypertrofie en daardoor blaasontledigingsstoornissen neemt de incidentie van een UWI toe. Bij vrouwen neemt dit ook toe door atrofie van de vagina.

De volgende factoren zijn predisponerend voor het ontwikkelen van een UWI: nierafwijkingen, graviditeit, obstipatie, reflux, gestoorde lokale immunologische afweer, slechte perineale hygiëne, urolithiasis en stase van urine.

De meeste lage UWI’s worden van buitenaf veroorzaak door bacteriën van de huid, vagina of dikke darm. Bij vrouwen is de urethra korter en ze hebben geen bacteriostatische uitscheiding (afkomstig uit de prostaat) waardoor deze bacteriën makkelijker de urinewegen kunnen bereiken. Rond een corpus alienum kan zich een biofilm vormen waar bacteriën goed kunnen groeien. Deze kunnen dan niet worden weggespoeld door te plassen.

De urine speelt ook een rol bij het ontstaan van UWIs. De volgende factoren zorgen voor een goede afweer: een lage pH van de urine, een hoge ureumconcentratie, verminderde concentratie micro-organismen door een hoge vochtinname/uitscheiding en uitspoelen tijdens mictie.

Ook de commensale bacteriën van de urethra en vulva bij de vrouw bieden een beschermen tegen een infectie van de urinewegen. De belangrijkste oorzaak van een UWI bij mannen is een afvloedbelemmering waardoor residuvorming optreedt.

Bij vrouwen die voor de eerste keer een UWI hebben is een urinesediment voldoende. Voor het opvangen van urine moet de vagina gewassen worden en tijdens het plassen moeten de labio minora gescheiden gehouden worden. De midstroom urine wordt opgevangen. Het sediment wordt onder de microscoop bekeken. Wanneer er leuko’s, met of zonder ery’s, en/of bacteriën aanwezig zijn is een UWI zeer waarschijnlijk. Wanneer er alleen bacteriën gezien worden is de kans groot dat de urine slecht is afgenomen. Voor het stellen van de diagnose is het aantonen van bacteriën én leuko’s nodig. Wanneer veel plaveiselcellen gezien worden is er ook sprake van slecht afgenomen urine. Deze cellen zijn dan afkomstig uit de vagina of vulva.

Bij de huisarts wordt de urine vaak onderzocht met een dipstick maar die resultaten zijn niet heel betrouwbaar. De stick moet steriel bewaard worden en mag niet te oud zijn. De urine moet vers zijn en de patiënt moet een normaal dieet hebben. Als dit niet het geval is is de nitriettest onbetrouwbaar.

Een urinekweek wordt ook gedaan met een gewassen midstroom urine. Deze urine wordt onmiddellijk op een dipslide gekweeks. Na 48 uur is de bacterie te identificeren en na 72 uur kan de antibiotische gevoeligheid bepaald worden. De diagnose cystitis kan gesteld worden op basis van het urinesediment. Een kweek moet gedaan worden voor de bepaling van het resistentiepatroon en de keuze van het antibioticum.

Een gecompliceerde UWI moet aanvullend onderzocht worden. Wanneer bloedonderzoek wordt verricht wordt er gekeken naar Hb, leuko’s, BSE en serumcreatinine. Wanneer er een proteus bacterie gekweekt is, bestaat er een verdenking op stenen. In dat geval moeten ook calcium, fosfaat en urinezuur bepaald worden.

Er kan een echo gemaakt worden om eventuele stuwing, residu of stenen in beeld te brengen. Een röntgenfoto kan een deel van de stenen die hier gevoelig voor is in beeld brengen. Door middel van een CT-scan kunnen de volledige urinewegen in beeld gebracht worden.

Een ongecompliceerde UWI wordt 1-3 dagen behandeld met een antibioticum waar E. Coli gevoelig voor is. 90% van deze UWI’s kan hiermee bestreden worden. Wanneer deze UWI recidiveert kan een kweek ingezet worden. Wanneer dezelfde bacterie wordt aangetoond is er sprake van een recidiverende UWI. Dit kan worden veroorzaakt door tampongebruik, geslachtsgemeenschap, en/of genitale manipulatie. In zeldzame gevallen is er sprake van een afwijking in de urinewegen.

In het geval van een gecompliceerde UWI moet de oorzaak behandeld worden in combinatie met een lange antibioticakuur.

Een patiënt met een acute prostatitis is erg ziek en heeft koorts. Er is sprake van pijn bij het plassen en pijn tijdens de ontlasting. Ook het rectaal toucher is zeer pijnlijk. In de urine kan E. Coli of Proteus gevonden worden. De patiënt moet vier weken behandeld worden met antibiotica. Wanneer er een abces ontwikkelt moet deze gedraineerd worden.

In het geval van een chronische bacteriële prostatitis is semenonderzoek geïndiceerd. Het kan worden veroorzaakt door een SOA. Wanneer er veel leuko’s gevonden worden zonder bacteriën moet je bedacht zijn op een microbacteriële infectie of een TBC-prostatitis. De behandeling van chronische bacteriële prostatis bestaat uit een uitgebreide antibioticakuur.

Een chronische abacteriele prostatitis (chronische buikpijnsyndroom) is verdacht voor een andere oorzaak omdat er geen ontsteking aanwezig is. Bij 50% van de patiënten werken alfablokkers. Ook kunnen antidepressiva zinvol zijn. Ook kunnen gewone pijnstillers gebruikt worden.

Acute urethritis bij de man wordt meestal veroorzaakt door een SOA. SOAs die dit kunnen veroorzaken zijn gonorroe, chlamydia en ureaplasma urealyticum. Ook kunnen candida en trichomonas vaginalis een urethritis veroorzaken. Een urethritis die niet door een SOA wordt veroorzaakt wordt meestal veroorzaak door of enterobacteriën of streptokokken.

De diagnose acute urethritis kan gesteld worden op basis van een uitstrijkje. Het kan behandeld worden met antibiotica.

Een urethritis kan uitlopen in een urethrastrictuur. Dit ontstaat dan meestal binnen twee jaar na het ontstaan van de urethritis.

Een TBC infectie van de urinewegen komt in Nederland steeds vaker voor doordat mensen uit gebieden waar TBC endemisch is naar Nederland komen. Steriele pyurie (leukocyten in de urine bij afwezigheid van bacteriën) is een kenmerk van TBC infectie van de urinewegen. De TBC infectie is altijd secundair aan een focus op een andere plek in het lichaam. De patiënt moet behandeld worden met tripeltherapie voor 6-8 maanden.

Wanneer iemand cystitisklachten heeft maar geen aanwijzingen voor een UWI in de urine kan gesproken worden van een chronisch blaaspijnsyndroom en interstitiële cystitis. Dit komt bij vrouwen vaker voor. De blaascapaciteit is afgenomen en er is sprake van pollakisurie en pijnlijke mictie. Tijdens het uitvoeren van een cystoscopie kan een huilende blaas aangetroffen worden. Ook kan in zeldzame gevallen een ulcus gezien worden. Het wordt veroorzaakt doordat de patiënt de weinig mucopolysacchariden heeft om de blaaswand te bedekken.

Wanneer mestcellen en lymfocyten worden aangetroffen in de m. detrusor kan worden gesproken van interstitiele cystitis. In alle andere gevallen wordt gesproken van een chronisch blaaspijnsyndroom.

Er zijn verschillende hypothesen over het ontstaan van deze verschijnselen. Het kan ten eerste komen door herhaaldelijke bacteriële infecties. Ook wordt gedacht dat de doorlaatbaarheid van de blaaswand verhoogd is met als gevolg ontsteking en neuralgie. Ook zou het een auto-immuun ziekte van de blaaswand kunnen zijn evenals een allergie voor stoffen uit de urine. Ook zouden zuurstofradicalen/ontstekingsproducten de vrije zenuwuiteinden kunne irriteren en daardoor deze symptomen veroorzaken. Als laatste kan het zijn dat er een chronische irritatie van de blaas optreedt door een disfunctionele bekkenbodem en een gestoord mictiepatroon.

De behandeling wordt gebaseerd op welke hypothese over de pathogenese het meest waarschijnlijk is.

Soms wordt bij oudere patiënten zonder klachten per toeval een bacteriurie gevonden. Wanneer er verder geen afwijkingen zijn wordt dit een asymptomatische bacteriurie genoemd. Bij zwangere vrouwen moet bij een asymptomatische bacteriurie nader onderzoek worden verricht.

Bij kinderen komt vesico-ureterale reflux nog al eens voor maar dit verdwijnt naar mate het kind ouder wordt. Reflux in vijf klassen worden ingedeeld:

1. Graad 1 – reflux in de ureter

2. Graad 2 – reflux tot pyelum

3. Graad 3

4. Graad 4

5. Graad 5 – zowel de ureter als de nier zijn gedilateerd

Door het bestaan van reflux ontstaat residuvorming. Hierdoor ontstaan UWI gemakkelijker. Bij sommige patiënten met reflux is er ook sprake van een blaasfunctiestoornis. Blaasinstabiliteit komt vaak voor. Hierbij is er sprake van contracties van de blaas bij wisselende vullingsstanden. Met urodynamisch onderzoek kan dit worden aangetoond. De behandeling bestaat uit het opheffen van de overactiviteit van de blaas waardoor uiteindelijk vanzelf de reflux waarschijnlijk zal verdwijnen.

Bij ernstige vormen van reflux kan dysplasie van de nieren optreden. Hierbij is de kans dat er nierfunctieverlies is opgetreden groot. De prognose is hierdoor ook slecht. Ook wanneer de reflux goed behandeld wordt kan de nierfunctie alsnog achteruit gaan.

Bij reflux graad 4 of 5 kan een ureterreïmplantatie worden verricht.

Urologie - Hoofdstuk 4 Buikpijn

Urolithiasis = niersteenlijden. Prevalentie van nierstenen is 5,5%. Na een eerste steen is de kans op een recidief 50-70%. Urolithiasis neemt toe met de welvaart.

Nierstenen leiden pas tot klachten als ze zijn losgeraakt van de plaats waar ze zijn gevormd. Koliekpijn is het kenmerkendste symptoom. Het is een vaan de hevigste pijnen die er bestaan. De patiënt weet zich geen raad, is onrustig, kan geen houding vinden en heeft dus bewegingsdrang. Een typische koliek ontstaat acuut, is enkelzijdig, komt in aanvallen en er is bewegingsdrang. Vaak gaat de pijn gepaard met misselijkheid en braken. Pijn bevindt zich in de costolumbale hoek en kan afzakken naar de voorzijde van de onderbuik en de lies en soms uitstralen tot in het labium majus c.q. scrotum. Als de steen in de distale ureter komt ontstaan irritatieve mictieklachten waarbij de patiënt aandrang heeft maar er weinig urine uitkomt. Bij afsluiting van een urineleider ontstaat koliekpijn ten gevolge van stuwing of ten gevolge van spasmen van het gladde spierweefsel dat de urinewegen bekleedt. Stuwing kan ook gevolg zijn van passage van een bloedstolsel, passage van een afgestorven nierpapil, stenose van pyelo-ureterale overgang of de ureter.

Plekken waar een steen of stolsel kan vastlopen zijn nierkelkhals, pyelo-ureterale overgang, passage van ureter over iliacale vaten, gedeelte van de ureter dat schuin door de blaaswand loopt en het ureterostium.

Nierstenen kunnen ook zorgen voor chronische flankpijn met rugklachten, hematurie , chronische urineweginfecties, nierbekkenontstekingen.

Blaasstenen veroorzaken meestal geen klachten. Soms ontstaat het kogel in de fles-fenomeen: tijdens mictie stopt urine als steen voor buisuitgang komt. Bij geïnfecteerde stenen kan een cystitis-achtig beeld ontstaan. Er kunnen onophoudelijke kramende aandrang zijn tot plassen, mictie is pijnlijk en macroscopische hematurie.

Urethrastenen komen alleen bij mannen voor in de urethra prostatica, voor externe sfincter, of door glans penis.

Diagnostiek:

Een schoon urinesediment sluit afwijkingen in de urinewegen als steen of urineweginfectie uit. Bij erytrocyturie is diagnose voldoende zeker. Als pijn aanhoudt na behandeling of bij koorts moet verder gezocht worden.

Door echo kan alleen een steen binnen de contour van de nier worden aangetoond. Een blanco röntgenfoto van de buik (X-BOZ) wordt gemaakt van stenen buiten de nier.

Bij een CT worden door contrast stenen goed zichtbaar.

Een nierscan wordt bij behandeling van stenen uitsluitend gemaakt bij twijfel over nierfunctie of afloop van urine bij mogelijke stenose.

Er is weinig behandeling voor hande. Er wordt aangeraden om weinig te drinken en er kan een NSAID worden voorgeschreven.

<

p>Stenen

Er kan bij gekozen worden voor behandeling met niersteenvergruizer, endoscopische steenvergruizer en verwijdering of open chirurgische steenverwijdering.

Wanneer bij een patiënt stenen aan beide zijden ontstaan, de eerste steen op kinderleeftijd of bij herhaling nieuwe stenen ontstaan is er een indicatie voor metabool onderzoek. De geloosde steen wordt geanalyseerd. De samenstelling van de steen zegt iets over de harheid (bij keuze van therpaie van restanten of recidieven van belang), mogelijke oorzaken, kans op recidieven).

Oorzaken van steenvorming zijn:

• hypercalciurie: door hyperparathyreoïdie, sarcoïdose, overmatig calciumgebruik

• hyperoxalurie: door overmatig oxaalzuur in het dieet (chocolade, sterke thee, verse bladgroenten), short bowel syndroom, primaire hyperoxalyurie (autosomaal overervende leverenzymdeficiëntie)

• hyperuricosurie: jicht chemotherapie

• hypocitraaturie: overmatig gebruik dierlijk eiwit, renale tubulaire acidose

• cystinurie: autosomaal overervende deficiëntie van renale reabsorptie van de COLA-eiwitten (cystine, ornithine, lysine en arginine)

Metafylaxe is het voorkomen van een recidief. Adviezen zijn:

• meer drinken, minimaal 2 L. de concentratie wordt kleiner, supersaturatie neemt af dus kans op neerslag van zouten is kleiner. Concentratie is hoger rond de maaltijd en voor het slapen.

• ga gezond eten, beperk overdaad aan dierlijk eiwit en zout. Dierlijk eiwit veroorzaakt significante zuurbelasting van ons metabolisme.

• Streef naar een normale calciuminname. Calcium in het voedsel zorgt voor bescherming tegen CaOx-steenlijden. Een calciumbeperkt dieet verhoogt de superstauratie van urine voor calciumoxalaat omdat het oxalaat in de darm dan niet wordt gebonden.

Symptomen van pyelonefritis (= nierbekkenontsteking of hoge-urineweginfectie)

Er is sprake van ureterkoliek, temperatuurverhoging na een koude rilling, aanhoudende flankpijn. Pyelonefritis gaat meestal gepaard met cystitis. De meest voorkomende oorzaak van pyelonefritis is een weinig symptomatische verwaarloosde cystitis. Bij een acute pyelonefritis is een patiënt vaak ernstig ziek met soms urosepsis. Symptomen van pyelonefritis zijn: aanhoudende enkelzijdige flankpijn, koude rilling met piekende koorts (>38,5C), misselijk/braken, urineonderzoek: bacteriurie en pyurie en erytrocyturie, bloedonderzoek: CPR en bloedbezinking verhoogd, leukocytose.

Bejaarden en zuigelijken hebben vaak een atypische presentatie. A;s er een ernstige pyelonefritis bij oudere patiënten met diabetes mellitus ontstaat moet rekening gehouden worden met emfysemateuze pyelonefritis. Dit is een acute necrotiserende infectie van de nier met gasvormende micro-organismen. Mortaliteit hieraan is 70%. Behandeling is acute nefrectomie.

Diagnostiek:

Een leukocyturie moet aanwezig zijn voor de diagnose. Er wordt vaak ook een erytrocyturie en bacteriurie gevonden.

Bij bloedonderzoek wordt een verhoogde CRP en bezinking gevonden, leukocytose (Eventueel met linksverschuiving), creatinine normala of licht verhoogd.

Als de patiënt ernstig ziek is, bekend is met nierstenen, als infectie niet op ingestelde behandeling reageert moet stuwing van urine in de geïnfecteerde nier worden uitgesloten met echografisch onderzoek.

Behandeling van pyelonefritis:

Er moet onmiddellijk antibiotica worden gegeven in verband met dreigende schade aan de nier met functieverlies. Middelen van eerste keuze zijn cotrimoxazol, fluoroquinolonen en amoxicilline/clavulaanzuur. Behandeling is 7-10 dagen, ten minste tot 3 dagen na verdwijnen van de koorts. Als de CRP onder behandeling oploopt moet aan bacteriële resistentie of stuwing van geïnfecteerde urine worden gedacht. Verder is het mogelijk dat peri- of intrarenale abcesvorming een oorzaak hiervoor is.

Bij een door infectie gestuwde nier zal naast antibiotica ook drainage toegepast worden. Patiënten na zware pyelonefritis hebben vaak weken nodig om te herstellen.

Urosepsis

Dit heeft klassieke symptomen van koorts en koude rillingen, gevolgd door hypotensie, maar deze verschijnselen zijn bij minder dan de helft van de patiënten met sepsis aanwezig. Het eerste symptoom is hyperventilatie met respiratoire alkalose. Daarnaast tachycardie. Oudere patiënten hebben nog wel eens hypothermie ipv koorts. Later ontstaat onvoldoende orgaanperfusie zoals oliguriei, hypoxie en verhoogd plasmalactaat. Uiteindelijk kan dit zorgen voor Multi-orgaanfalen.

Septische shock bij urineweginfectie is meestal geassocieerd met gramgnegatieve bacteriën. Behandelin van shock is intraveneuze combinatietherpaie gericht tegen gramnegatieve bacteriën, met aminoglycoside en cefalospirone, of fluorquinolon of amixicilline/clavulaanzuur.

Chronische pyelonefritis ontstaat meestal als gevolg van onderliggende uroloighsc epathologie als vesicorenale reflux, pyelo-ureterale overgnagsstenose of urolithiasis. Chronische pyelonefritis leidt op den duur tot littekenvorming met schorsintrekking en uiteindelijk tot totaal nierfunctieverlies

Niertuberculose

Dit is de meest voorkomende extrapulmonale manifestatie van infectie met mycobacterien. Het gaat door hematogene besmetting, maar manifesteert zich vaak enkelzijdig. De sereuse fase met kleine corticale granulomen verloopt meestal asymptomatisch. Ze kunnen spontaan of met tuperculostatische behandeling genezen. De ulceratieve fase bestaat uit granulomen die kunnen uitgroeien tot verkaasde necrose, papilnecrose en parenchymateuze holtevorming. Als er cavitaties zijn ontstaan kan geen spontane genezing meer worden verwacht.

Uiteindelijk gaat het ontstekingsproces door en ontstaat stenosering van de urineafvoerwegen. De stenoserende fase. Op IVU kunnen kelkhasstenosen, parenchymateuze verkalkingen, nierbekkenfibrose en ureterstricturen gezien worden.

Er wordt combinatietherapie met tuberculostatica ingesteld (trippletherapie) en eventueel nefrectomie.

Xanthogranulomateuze pyelonefritis

Dit is een chronische infectie waarbij de nier segmenteert of totaal fibroseert en degenereert. Er zijn vettig gedegenereerde histiocyten zichtbaar. Het is qua diagnostiek moeilijk te onderscheiden van een maligne tumor. Therapie is nefrectomie bij gegeneraliseerde xanthogranulomateuze pyelonefritis. Bij segementale aandoening kan partiële nefrectomie worden overwogen.

Perinefrisch of intrarenaal abces

Dit wordt vermoed bij patiënten met symptomatologie van pyelonefritis maar ook klachten van piekende koorts, enkelzijdige flankpijn en palpabele zwelling in de falk, die persisiteren onder antibiotische therapie. Vaak is er een ernstige leukocytose.

Een perinefrisch of intrarenaal abces ontstaat voorla bij obnstructie van hogere urinewegen door stenen, infectie van cysteus gedegenereerde nier of bij patiënt met verminderde weerstand. Behandeling is chirurgische of percutane drainage.

Urologie - Hoofdstuk 5 Incontinentie

Incontinentie is ongewild urineverlies. het komt voor bij 1:35 mensen, vooral postmenopausaal.

Bij stressincontinentie schiet de werking van sfinctermechanisme te kort bij omstandigheden als hoesten, niezen, persen.

Urge-incontinentie is ongewild urineverlies in aanwezigheid van hevige mictiedrang. De blaasactiviteit treedt onwillekeurig op. Ouders kunnen zien dat kinderen plotseling hurken, hand in het kruis en afknijpen.

Urodynamische diagnose wordt gesteld als een onwillekeurige blaascontractie die leidt tot ongewild urineverlies.

Overloopincontinentie treedt op als de blaasontlediging gestoord is waardoor de blaas overvuld raakt. De blaashals wordt opengetrokken en er ontstaat urineverlies. het ontstaat bij hypo- of acontractiele blaas bij intravesicale obstructie of combinatie.

De externe sfincter bestaat uit twee delen:

• uit circulaire laag dwarsgestreept spierweefsel in de urethrawand. Deze sfincter spant reflectoir bij drukverhogende momenten.

• Extrinsieke m. sfincterexternus is geen sluitspier maar maakt deel uit van bekkenbodemmusculatuur (diafragma urogenitale en m. levator ani). Dit staat onder invloed van willekeurige controle.

Gladde spierweefsel in de prostaat kan invloed hebben op stroomweerstand van urine. Ze staan onder invloed van alfa-adrenerge stimulatie. Men kan de spiertonus verminderen door gebruik van alfablokkers.

Bij de vrouw ontbreekt een aantoonbare interne sfincter. In de buitenwand van de urethra bevindt zich de intrinsieke externe sfincter die bestaat uit circulair dwarsgestreept spierweefsel. Fr extrinsieke externe sfincter wordt gevormd door de bekkenbodemmusculatuur. Ophanging van de uretra is erg belangrijk voor het afsluitmechanisme. De proximale urethra is via pubo-urethrale ligamenten aan het os pubis verankerd. De uretha ligt verder aan de vaginavoorwand die door fascieweefsel is opgehangen aan de arcus tendineus en aan spiervezels van de m. levator ani. Bij gezonde drukverhoging wordt de uretra dichtgeduwd.

In de menopauze zal de kwaliteit van mucosa afnemen en neemt de bekkenbodem af, dus kan latente of lichte stressincontinentie vaker tot klachten leiden.

Bij de man is stressincontinentie zeldzaam. Bij vrouwen leidt verzwakte bekkenboedem dat de fascia endopelvica wordt uitgerekt en de functie van de m. levator ani is afgenomen. Doordat de ligamenten intact blijven wordt de uretra juist opengetrokken in plaats van dicht gedrukt bij stressverhogende momenten. Ook kan er een beschadiging zijn van innervatie van sfinctercomplex.

Urge-incontinentie

Dit is als door ongewenste blaascontractie urine wordt verloren. Meestal is er geen oorzaak.

Vezels van mictie lopen ter hoogte van S2-S4 waarvandaan de preganglionaire parasympatische axonen via de nn. Splanchinici pelvini naar de plexus pelvicus naar de blaas lopen. In de blaaswand maken ze contact met ganglioncellen die via de postganglionaire vezels de gladde spiercellen van de m. detrusor vesicae (cholinerg) activeren.

Het niveau van de laesie bepaalt hoe de stoornis zich zal uiten.

Bij een suprapontiene laesie is de coördinatie tussen reservoir en mictiefunctie intact, maar ontbreekt gedeeltelijk de corticale invloed. Hierdoor kan spontaan een blaasontlediging optreden.

Bij een dwarslaesie tussen het niveau van de pons en de sacrale mictiecentrum ontstaat een acontractiele blaas als gevolg van een sociale shock omdat de bulbospinale reflex dan is doorbroken. Vervolgens worden de reflexbanen onder het niceau va de laesie actief zonder inhibitie of coördinatie vanuit het pontiene mictiecentrum. Verlies van inhibiitie vanuit het pontinee mictiecentrum zorgt vor desinhibitie van de guarding reflex waardoor tijdens blaasspierconractie ook het afsluitmechanisme contraheert met als gevolg onvolledig eblaasontlediging.

Bij een laesie distaal van de cauda equina is blaaseninnervatie onderbroken zodat een acontractiele blaas ontstat.

Bij spina bifida is een veel frequente afwijkingen de meningomyelokèle waarbij de huid en dura zijn opengebleven en de wortels van het ruggenmerg aan de oppervlakte liggen. Deze mensen ontwikkelen een neurogene blaasstoornis die kan variëren van urgency-frequency-klachten tot ernstige blaasoveractiviteit met detrusor-sfincterdyssynergie, vesico-ureterale reflux en recidiverende uringeweginfecties.

Medicamenteuze behandeling van blaasoveractiviteit met antichilinergica in combinatie met katheterisatie is vaak noodzakelijk om schade aan hoge urinewegen te voorkomen. Door met een deel van de darm de blaas te vergroten kan een groter deel worden opgevangen en worden de urinewegen gespaard.

Bij de mitrofanoff-procedure wordt een kanaal aangelegd van de blaas naar de navel.

Het lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit onderzoek van de rug, het abdomen (palpabele blaas, suprapubische demping, operatielitteken), genitaalonderzoek (anatomisceh afwijkingen, cystokèle, rectokèle, uterusprolaps, hypermobiliteit van de blaashals, uitgezakt perineum in staande houding), rectaal onderzoek (sfincterspanning, perineale sensibiliteit, analae reflex/bulbocavernosusreflex), harde scybala in ampulla recti, prostaatgrootte), oriënterend neurologisch onderzoek.

Aanvullend onderzoek

Urine wordt onderzocht op urineweginfecties, hematurie en maligniteit.

Een mictiedagboek geeft heel veel informatie. Als de patiënt ’s nachts meer plast dan een derde van de totale urineproductie, wijst dit in de richting van decompensatio cordis. Als een patiënt alleen overdag pollakisurie (frequent kleine beetjes plassen) vertoont, kan dit op een psycholgeen probleem wijzen.

Met de luitertest wordt informatie vergaard over hoeveelheid verloren urine tijdens standaard oefeningen

Met cystoscopisch onderzoek en stresstest kunnen intravesicale afwijkingen worden aangetoond (blaassteen, maligniteit).urineverlies met descensus van debekkenbodem wijst op hypermobiliteit van de blaashals. Urineverlies zonder descensus wijst op intrinsieke sfincterdeficiëntie

Bij flow- en residumeting wordne kracht en verloop van de urinestraal gemeten en kan men een onvolledige blaasontlediging opmerken. Bij vullingscystometrie krijg je informatie over de compliantie, functionele volume en overactiviteit van de blaas. Bij druk-flowcurven kan er informatie worden gewonnen over de weerstand waartegen de bekkenbodemspieren moeten werken. Bij video-urodynamischonderzoek wordt de blaa met contrasthoudend middel gevuld en tijdens de vullings en mictiefase met röntgenstraling worden doorgelicht. Men krijg informatie over de vorm en eventueel vesicoureterale reflux, mate van descensus van bekkenbodem, detrusor-sfincterdyssynergie.

Behandeling

Er is geen behandeling die de incontinentie met 100% zekerheid zal opheffen.

Hypermobiliteit van de blaashals komt het meest voor. elektrische stimulatie van de bekkenbodem via de n. pudendus ter ondersteuning van extrinsieke externe sfincter heeft in 50% van de vrouwen met geringe stressincontinentie succes. Farmacotherapie met alfa-1-agonisten lijkt soms effectief maar heeft veel bijwerkingen. Met chirurgische ingreep kan men endopelvische fascie en m. levator ani aan weerszijden van de blaashals en urethra fixeren om de mobiliteit te minimaliseren. Bij de retropubische suspensie volgens burch wordt de vaginawand via pfannenstielincisie lateraal van de urethra en blaashals aan het ligament van Cooper gefixeerd bij tension-free-vaginal tape wordt transvaginaal een kustofmatje als een lus onder de urethra gelegd en naar abdominaal gelegd. Bij transobturatortape wordt het bandje door het forator obturatorium gezelgd en littekendvorming zorgt dat het bandje op de plaatst blijft.

Bij gering sfincterletsel of sfincterdenervatie van de interne sfincter kan door fysiotherapie de etrinsieke externe sfincter worden gecompenseerd.

Een goed resultaat is de fascie-sling-operatie waarbij een strip van autoloog of synthetisch materiaalonder de overgang tussen blaashals en urethra doorgehaald en retropubisch of aan de abdominale fasci gefixeerd.

Ook kan en sfincterprothese geplaatst worden. Dit is een manchet om de blaashals of bulbaire urethr wordt geplaatst. Het is verbonden met een pompje in scrotum of labium majus.

Bij behandeling van urgeincontinentie zijn anticholinergica doorgaans het middel van eerste keuze. Ze hebben een remmend effect op het gladde spierweefsel. Nieuwe anticholinergica zijn (detrusitol, solifenactine, vesicare, darifenacine, emselex.

Bij onvoldoende effect kan neuromodulatie gebruikt worden. De mictiereflex kan worden eremed door elektrische stimulatie via n. pudendus door middel van vaginals of anale plugs. Een injectie met botuline verlamt bepaalde zenuwvezels in de blaaswand en leiden tot verminderde detrusoractiviteit. Als niets van bovenstaande helpt kan men blaasagumentatie of urineafleidng toepassen.

Bij een laesie boven het niveau van pontiene mictiecentrum ontstaan onwillekeurig gecoördineerde mictie. De mictie kan niet worden beïnvloed, dus is de behandeling het opvangen van urine

Urologie - Hoofdstuk 8 Scrotum

Een hydrokèle is een vochtcollectie tussen de bladen van de tunica vaginalis. Als de processus vaginalis open is gebleven spreekt men van een communicerende hydrokèle. Bij mannen komt het vooral voor na ontstking, trauma of tumor. Het vocht van de hydrokèle is heldergeel en doorzichtig. Bij het lichamelijk onderzoek kan zijn dat de zwelling zo groot is dat de testis zelf niet meer te voelen is. Er zijn twee operatietechnieken. Bij winkelmann-plastiek wordt de hydrokèlezk voor het grootste deel verwijderd en wordt het restant naar dorsaal omgeklapt en vastgehecht. De plastiek volgens lord wordt tunica vaginalis aan de ventrale zijde geopend waarna de hydrokèlezak rond de testis wordt gereefd.

Testistumoren

90% bestaat uit kiemceltumoren. Andere tumoren zijn sertoli-leydig-celtumoren.

Seminomen gaan uit van kiemcelvoorlopers (gonocyten), de overige niet-seminomen gaan uit van pluripotente embryonale cellen. Een teratoom toont een mengeling van weefsels als epitheel, kraakbeen, spier en zenuwweefsel. Een niet seminoom is vrijwel altijd opgebouwd uit verscillende componenten. De prognose wordt bepaald uit het mist maligne component.

Bij een niet-seminoom kunnen specifieke tumormerkstoffen in het serum worden aangetoond. (humaan choriungonadotropfine (ß-HCG) en alfa 1 foetoproteïne (α-FP). Bij een seminoom kan ß-HCG licht verhoogd zijn. Bij alle patiënten met een kiemceltumor kan lactaatdehydrogenase (LDH) verhoogd zijn. Tot semminomen van 5 cm wordt hemicastratie en radiatie toegepast. Daarboven wordt chemotherapie toegepast. Bij niet-seminomen wordt als er geen metastasen worden gevonden volstaan met frequentie controles (CT-scans en merkstoffen). Als metastasen worden geconstateerd start men met chemotherapie, namelijk sisplatine, etopiside en bleomycine. Restafwijkingen worden chirurgisch verwijderd. De prognose van een testescarcinoom is vooral afhankelijk van het stadium.

Niet-scrotaletestes

Het indalen van de testes staat onder invloed van androgenen. Palpabele testikels worden ingedeeld in:

• Retractiel: zijn in rust scrotaal te brengen maar schieten bij activiteit terug naar de lies

• Ectoop : zijn lieskanaal gepasseerd maar buiten de normale route terechtgekomen. Meestal op het lieskanaal

• Retent: indaling is gestopt, meestal bij de uitwendige liesopening.

• Ascensus: de ingedaalde testis is niet meer scrotaal te brengen.

Histologisch onderzoek van niet-ingedaalde testes toont vanaf zes maanden na de geboorte irreversibele afwijkingen van het kiemepitheel. De kans op maligniteit in een niet ingedaalde testis is groter dan een normaal ingedaalde testis.

Bij een kind met bilateraal cryptorchismoe moet postnataal gescreend worden op seksuele differentiatiestoornissen. Bij bilateraal cryptorchisme bij een kind met 46XY is een HCG-test met bepaling van testosterondspiegels noodzakelijk om aanwezigheid van functioneel testesweefsel aan te tonen.

Bij retractiele testes door een overactieve cremasterspier is behandeling niet nodig omdat deze in de puberteit wel weer in het scrotum komen te liggen.

Na de leeftijd van 4 maanden is spontane indaling zeldzaam en heeft geen zin langer te wachten met orchidopexie. De vezels van de m. cremaster wordne van de zaadstreng afgeprepareerd en de testis wordt in onderhuidse pocket geplaatst zodat deze niet kan terugschieten.

Testikels van slechte kwaliteit kunnen beter verwijderd worden door de verhoogde kans op maligne ontaarding en belemmering van fertiliteit bij een normale contralateraletestis.

Spermatokèle

Dit is een cysteuze structuur. Het vocht is grijs helder en tranlucent met meestal spermatozoa. Infectie, obstructie en trauma zijn de meest voorkomende oorzaken. Bij lichamelijk onderzoek voelt men een zwelling die van de testis kan worden afgegrensd.

Orchitis is een ontsteking van de testes. Het is meestal het gevolg van virale infectie als bof. Meestal worden er atrofische testis aan overgehouden met verminderde vruchtbaarheid als gevolg. Te testis is acuut gezwollen en enorm pijnlijk.

Epididymitis

Dit uit zich als een gezwollen en pijnlijke scrotumhelft met koorts en koude rillingen. Het doet zich vaak voor in aansluiting opurologische onderzoeken en transurethrale operaties. De micro-organismen zijn bijna altijd afkomstig uit de urethra. Het zijn gramnegatieve bacteriën (e. coli, klebsiella, proteus en pseudomonas en bij jongeren vooral chlamydia).

Pijn in scrotum neemt toe bij bewegen en minder bij voorzichtig optillen. In het slechtste geval kan een abces ontstaan. In verhouding met torsio testes is bij epididymitis sprake van geleidelijker begin en soms mictieklachten. Onderzoek van urine levert geen afwijkingen. Bij een epiditimitis wel.

Behandelin is gebruik van breedspectrumantibiotica (quinolonen).

Bedrust, hoogleggen van scrotum, ijsblazen en analgetica kunnen genezingsproces goed gunstig beïnvloeden.

Bij chronische epididymitis voelt de bal tussentijds verdikt en korrelig aan. Behandeling verloopt moeizaam. Er kan epididymectomie worden uitgevoed.

Aan torsio testis moet gedacht worden bij patiënten met acute pijn in het scrotum. Er is dan een verdraaiing van funiculus spermaticus waardoor bloedvaten afgesloten kunnen worden. Bijischemie van kiemepitheelcellen sterven deze binnen 4-6 uur. Het ontstaat vooral tussen 12 en 18 jaar. Uitlokkende momenten zijn seksuele activiteit (bij een orgasme worden de testes door cremasterspieren in de richting van de liezen getrokken) en plotselinge koude.

Klassieke symptomen zijn plotselinge pijn in aangedane scrotumhelft met uitstraling naar de lies en de buik. Dit gaat gepaard met misselijkheid en braken. Koorts en plasklachten passen hier niet bij,

Bij lichamelijk onderzoek zie je een gezwollen, hoog in scrotum opgetrokken testis, pijnlijk bij aanraking. Afwezigheid van pulsaties in a. testicularis steunt de diagnose.

Urologie - Moeilijk plassen

Plasklachten worden LUTS genoemd: lower urinary tract symptoms. Deze kunnen obstructief en irritatief (vanuit de blaas) zijn. Oorzaken zijn een subvesicale obstructie en een zwakke blaas. De klachten die een patiënt kan hebben zijn residugevoel, toegenomen mictiefrequentie, onderbroken straal, verhoogde drang, zwakke straal, moeite met de plas op gang krijgen (hesitatie), nycturie, incontinentie en nadruppelen. Ook kan de patiënt verschillende soorten pijn hebben: algurie (tijdens plassen), strangurie (pijnlijke en bemoeilijkte mictie), en pijn in het bekkengebied die aanhoudt zonder mictie.

Irritatieve klachten hebben betrekking op de vullingsfase, obstructieve klachten op de mictiefase. Obstructief heeft te maken met toegenomen urethrale weerstand.

Differentiaal diagnose:

• blaas: zwakke blaas, detrusoroveractiviteit, blaassteen, -tumor of –ontsteking

• subvesicale oorzaken: blaashalsstenose, en –disfunctie, benigne prostaathyperplasie (BPH), prostatitis, overactieve bekkenbodemspieren, neurogene stoornissen van de functie van de lage urinewegen, urethrastrictuur, meatusstenose, phimosis.

Bij obstructieve klachten heeft de patiënt een zwakke straal, bij een hogere of een te lage blaasdruk. Bij een lagere blaasdruk is er dan geen obstructie. Hierbij kunnen naast LUTS ook secundaire complicaties ontstaan: urineweginfecties, incontinentie, verminderde nierfunctie en hematurie. BPH is bij een klein deel van de mannen langzaam progressief.

Polyurie kan ook komen door polydipsie-polyurie, bijvoorbeeld psychogeen, bij diabetes mellitus of diabetes insipidus. Door decompensatio cordis gaat de patiënt nachtelijk veel plassen. Andere oorzaken voor mictieklachten zijn neurogeen en medicamenteus.

Mictiedagboek

Voor het objectiveren van de klachten kun je de patiënt de IPSS (internationale prostaatsymptoomscore) laten invullen. Hierin staan zeven symptoomvragen en een vraag over de levenskwaliteit. Afhankelijk van de score wordt bepaald hoe ernstig de klachten van de patiënt zijn. Met een mictiedagboek kan de mictie geobjectiveerd worden. De patiënt moet de frequentie overdag en ’s nachts opschrijven en het volume per keer geplast. Dit moet gedurende 24 uur, maar liever drie dagen. Normaal hebben mannen tussen 50-80 jaar een mictiefrequentie van 5 maal overdag, 1,5 maal ’s nachts, plassen ze 1500 ml per 24 uur en is de functionele blaascapaciteit 400 ml.

Lichamelijk en aanvullend onderzoek

Inspectie: een uitpuilende onderbuik kan wijzen op urineretentie. Externe genitalia kunnen de oorzaak van de obstructie geven (bv. Phimosis).

Rectaal toucher van de prostaat: zegt iets over de grootte, consistentie en symmetrie. Een grootte van meer dan 50 cc komt bij minder dan 10% van alle mannen voor. Een normale consistentie voelt alsof je op je duimmuis drukt. Vast is als je neuspunt, hard is als je voorhoofd. Een carcinoom voelt hard, knobbelig en is asymmetrisch. De relatie tussen de grootte van de prostaat en mictieklachten is zwak. Patiënten met een prostaatcarcinoom lijken zelfs minder mictieklachten te hebben.

Urineonderzoek: bij een urineweginfectie zijn de leukocyten en het nitriet verhoogd, en kan in een kweek bacteriën gevonden worden. Ook kunnen er erytrocyten gevonden worden. Serumonderzoek: creatinine voor nierfunctiestoornissen, PSA voor prostaatkankerscreening. Dit laatste wordt vaak gedaan maar is niet zo goed.

Beeldvorming: echografie, röntgen, MRI. Bij hematurie moet er ook beeldvorming van de hogere urinewegen gedaan worden (echo-nier). IVP is een intraveneus pyelogram. Ook kan er CT-urografie gedaan worden. Met een echo van de blaas kunnen residuen, stenen en tumoren gevonden worden. Met een transrectale echo van de prostaat kan de grootte/het volume beoordeeld worden en kunnen eventueel biopten genomen worden. Een mictiecysto-urethrogram: eerst wordt met behulp van een katheter contrast in de blaas gebracht. Vervolgens plast de patiënt dit uit en kunnen vormafwijkingen van de blaas, urethra en vesico-ureterale reflux waargenomen worden. Cystoscopie: bij vrouwen wordt altijd een starre scoop, bij mannen altijd een flexibele scoop gebruikt. Hiermee kunnen anatomische afwijkingen worden gezien.

Functieonderzoek: uroflowmetrie geeft een registratie van het aantal ml urine dat per seconde de urethra verlaag (urinedebiet). De patiënt plast in een flowmeter: maximale flowrate (Qmax), de tijd die nodig is voor de totale mictie en het uitgeplaste volume worden gemeten. De Qmax is normaal groter als de blaasinhoud voller is, maar neemt weer af vanaf 400-500 ml. Een Qmax van minder dan 10ml/sec is een urodynamische obstructie. Meer dan 15ml/sec is normaal. Voor karakterisering van de functie van de blaas en de subvesicale druk moet een pressure-flow gedaan worden. Vaak wordt er ook een echo gemaakt om te kijken naar residu.

Behandelen

BPH wordt chirurgisch behandeld is van absolute indicaties:

1. refractaire urineretentie, waarbij minimaal eenmaal zonder succes is geprobeerd de katheter te verwijderen

2. recidiverende urineweginfecties

3. recidiverende macroscopische hematurie

4. nierinsufficiëntie ten gevolge van BPH

5. blaasstenen

6. grote blaasdivertikels

Urineretentie: onvermogen te kunnen plassen bij een volle blaas. De patiënt heeft drang en pijn (acuut) en overloopincontinentie (chronisch). Na drainage met een katheter komt de mictie vaak weer op gang, maar recidiveert vaak. Het kan spontaan ontstaan, na een chirurgische ingreep of door medicatie. Risicofactoren zijn leeftijd, ernst van de symptomen, Qmax en het prostaatvolume.

Relatieve indicaties voor chirurgische behandeling van BPH zijn matige of ernstige klachten, belemmering in het dagelijks leven, verminderde kwaliteit van leven, progressie, co-morbiditeit en kans op succes en complicaties van de behandeling.

Als de klachten gering zijn, en er is geen absolute indicatie, kan een afwachtend maar oplettend beleid worden gevoerd. Vaak nemen de LUTS-klachten vanzelf af.

Medicamenteuze therapie bestaat uit alfa-blokkers en 5-alfa-reductaseremmers. Alfa-blokkers ontspannen glad spierweefsel van de blaashalssfincter en rondom de prostaat. Bijwerkingen zijn retrograde ejaculatie en vasculair (orthostatische hypotensie). Het effect treed snel op. Een proefbehandeling van drie maanden wordt vaak gegeven.

5-alfa-reductaseremmers (finasteride en dutasteride) remmen de omzetting van testosteron naar het potentere 5-alfa-dihydrotestosteron. Hierdoor krimpt de prostaat. Het werkt minder snel, maar maximale krimp is bereikt binnen drie maanden. Daarna krimpt de prostaat nog weinig.

Een combinatiebehandeling van beide werkt beter. Dan wordt zowel de dynamische als de statische component van de obstructie aangepakt.

Operatieve therapie: endoscopisch of open chirurgie. TURP is transurethrale resectie van de prostaat. Dit is zeer effectief bij BPH, zowel subjectief als objectief. TURP is de gouden standaard. Er worden kleine stukjes prostaat afgesneden en uit de blaas gespoeld en pathologisch onderzocht. De bloedende vaatjes worden gecoaguleerd. De spoeling is met water, wat de complicatie TUR-syndroom kan geven. Er kan water in de circulatie komen, waardoor hyponatriëmie, acidose en cerebrale verschijnselen kunnen optreden.

Als het prostaatgewicht hoger is dan 60 gram, wordt het operatief verwijderd.

• Methode volgens Millin: via een suprapubische incisie wordt de prostaat retropubisch verwijderd, met de vinger uit het kapsel gepeld.

• Methode volgens Freyer: de prostaat wordt via de blaas uitgepeld.

Korte termijn complicaties: infecties, bloedingen en cardiovasculair. Lange termijn complicaties: retrograde ejaculatie, blaashalsstenose, urine-incontinentie, erectiestoornissen en urethrastricturen.

Blaashalssclerose, urethrastrictuur, meatus urethrae stenose en pin-point phimosis

Blaashalssclerose: fibromusculaire hyperplasie ter hoogte van de blaashals. Dit kan primair of secundair na een open prostatectomie of TURP van een chronisch ontstoken praostaat ontstaan. Gevolgen zijn residu, stenen en urineweginfecties. De behandeling bestaat uit een incisie op twee plaatsen. Er ontstaat hierna bijna altijd retrograde ejaculatie.

Urethrastrictuur: littekenvorming in de urethra. Dit kan congenitaal of traumatisch of na een ontsteking zijn. bij trauma is het vaak een korte strictuur, bij ontsteking een lange. Bij gonorroïsche urethritis ontstaat een kralensnoeraspect. Gevolgen zijn LUTS-klachten en een lage Qmax. Met retrograad urethrogram kan de strictuur zichtbaar worden gemaakt. Met een suprapubische katheter kan een mictiecystogram worden gemaakt. Stricturen van minder dan 1 cm kunnen endoscopisch doorgesneden worden of gedilateerd worden. Langere stricturen en stricturen in de penis worden bij mannen jonger dan 70 jaar met een transplantaat van de voorhuid of wangslijmvlies vervangen. Mannen ouder dan 70 jaar kunnen iedere keer een incisie krijgen als de strictuur recidiveert, of kunnen met een katheter thuis bij klachten zelf dilateren.

Een meatus urethrae stenose kan aangeboren zijn, maar is vaker na een balanitis. De behandeling is meatotomie.

Pin-point phimosis is een hele kleine opening in de voorhuid, vaak na een chronische balanitis. Behandeling is circumcisie.

Urologie - Geen goede nierfunctie

Als in de urinewegen een hoge druk ontstaat, zullen deze dilateren en zal de nierfunctie afnemen. Congenitale afwijkingen ontstaan door een obstructie of door een onjuiste aanleg en ontwikkeling, en kunnen met echo ontdekt worden. Het pronephros ontstaat in de derde week en zorgt dat het mesonephros (gang van Wolff) kan vormen. Het mesonephros vormt een beetje urine. Het introduceert de vorming van de ureterknop. Interactie tussen metanefritisch blasteem en ureterknop ontstaat differentiatie. Uit de ureterknop ontstaan: de ureter, het pyelum, calices en verzamelbuisjes. Uit het metanefritisch blasteem ontstaan de nefronen. De ureter is vanaf de zevende week doorgankelijk, de inmonding van de ureter in de blaas vanaf de achtste week. Vertraging in de doorgankelijkheid veroorzaakt dilatatie. Dit is vanaf 16-18 weken zichtbaar.

Diagnostiek voor de geboorte

Hydronefrose word het vaakst gezien op antenatale echo. In de zestiende week kan maar 10-20% van de afwijkingen gezien worden. In de 33^e week 80-90%. Pyelumdilatatie van meer dan 5 mm is abnormaal, net als een zichtbare ureter en een gevulde, grote blaas.

Vruchtwater wordt door de nieren gemaakt, dus oligohydramnion kan wijzen op nierdysplasie of infravesicale obstructies. Het gevolg hiervan is een slechte longrijping (longdysplasie), wat de levenvatbaarheid bepaald. nierhypoplasie ontstaat als het metanefritisch blasteem niet goed differentieert.

Een obstructie kan zitten tussen het pyelum en de ureter, ureter en blaas en infravesicaal. Er ontstaat altijd dilatatie boven de obstructie. Als de obstructie acuut is krijgt de patiënt koliekpijn als de obstructie chronisch is, heeft de patiënt wisselend zeurende pijn. Complicaties: urineweginfectie, nierfunctieverslechtering.

Diagnostiek na de geboorde

Het eerste echogram niet na 2- 4 dagen gemaakt worden. Het mictiecystogram na 3-4 weken. Bij bilaterale dilatatie of infravesciale obstructie moet dit eerder. Het renogram (nierfunctie) moet na 3-4 weken gemaakt worden. Vaak wordt er eerst een MAG3-scan (differentiële nierfunctie) gemaakt, later eventueel een DMSA-scan (vesico-ureterale reflux) of een diureserenogram (MAG3-scan en Lasix).

Stenose onder het pyelum

<

p>Een subpelvine stenose zit op de overgang tussen pyelum en proximale ureter. De oorzaak is vaak geen peristaltiek in de ureter, waarna het pyelum dilateert. Er hoeven niet per se hoge drukken aanwezig te zijn en ook geen nierfunctieverlies. Als bij het postnataal echogram (2-4dagen) nog steeds dilatatie aanwezig is, moet een echo, een MAG3-scan en een mictiecysto-urethrogram op 4 weken gemaakt worden. Als de functie van de nier minder dan 10% is, moet een percutane nefrostomiedrain aangelegd worden. Als na zes weken de nierfunctie niet verbeterd is wordt een nefrectomie uitgevoerd. 1/3^e van de subpelvine stenosses is niet obstructief. Bij een toenemende dilatatie of nierfunctie <30-40% moet pyelumplastiek worden uitgevoerd. Hierbij wordt het deel van het gedilateerde pyelum en het vernauwde stuk verwijderd, en wordt een brede anastomose gemaakt (volgens Anderson-Heynes).

Obstructie voor de blaas

Een prevesicale obstructie veroorzaakt dilatatie in de ureter: mega ureter. Deze ureter heeft vaak een kronkelig beloop. Dit kan ook ontstaan bij vesico-ureterale reflux. Vaak ontstaat hierdoor hydronefrose. De oorzaak is vaak geen peristaltiek in de distale ureter. Dilatatie kan aanwezig zijn zonder sterke drukverhoging. De keuze voor chirurgie is afhankelijk van de nierfunctie (renogram), dilatatie (echo), reflux (mictiecystogram), infectie ondanks antibiotica profylaxe, en progressie. Er is nog een oorzaak, namelijk een hoge blaasdruk en verdikking van de blaaswand door een neurogene blaas of urethrakleppen.

Een primaire obstructie geneest vaak spontaan, de behandeling bestaat dan uit infectiepreventie en nauwgezette controle.

Ureterokèle

Een ureterokèle is een ballonvormige dilatatie van het intravesicale uretersegment. Dit ontstaat het vaakst als er twee ureters uit dezelfde nier ontspringen: verdubbeld systeem. De bovenpoolureter is dan vaak de boosdoener. De bovenpool nier is vaak dysplastisch en isfunctioneel, de obstructie is zeer ernstig. Bij een enkel systeem is de obstructie vaak minder ernstig en ontstaan klachten van infectie/stenen. Op een echo wordt een ronde uitsparing in de blaas gezien. De behandeling:

1. Incisie van de kèle, met risico op reflux

2. Verwijderen van de bovenpoolnier (en eventueel de bovenpoolureter) en reïmplantatie van de onderpoolureter

3. Bij goede functie van de bovenpoolnier: verwijderen van de bovenpoolureter en pyelo-pyelostomie

Risico’s zijn blijvende incontinentie door sfincterschade.

Urethrakleppen

Urethrakleppen ontstaan alleen bij jongens. Het zijn halvemaanvormige membranen die ontspringen uit de colliculus seminalis en langs de zij- en voorwand van de urethra naar distaal uitbreiden en aan de ventrale zijde met elkaar vergroeid zijn. Vaak ontstaat als gevolg hiervan ernstige vesico-ureterale reflux. Vaak is het antenataal al aantoonbaar. Mogelijk is er oligohydramnion en daardoor longhypoplasie. Postpartum moet gezorgd worden voor een goede blaasdrainage, zorgvuldige evaluatie van de urinewegen en nierfunctie. Dan wordt er een transurethrale incisie van de kleppen gemaakt en wordt het verloop gevolgt. Vaak verdwijnt de reflux en de hydronefrose. Bij ernstig bedreigde nierfunctie wordt een ureterocutaneostomie of een vesicostomie aangelegd om dialyseafhankelijkheid een aantal jaren op te schijven. Maar ook bij kinderen met initieel een goede nierfunctie zal later (puberteit) dialyse nodig zijn.

Vesico-ureterale reflux

Er is een grote kans op vesico-ureterale reflux als bij antenataal onderzoek wisselend hydronefrose wordt gezien. Dit wordt bevestigd op een post-partum mictiecystogram. Er wordt meteen profylactisch antibiotica gegeven. Vaak geneest het spontaan. Chirurgische behandeling wordt toegepast als er urineweginfecties optreden of de nierfunctie beperkt wordt. Vaak zijn er ook blaasstoornissen die behandeld moeten worden. Chirurgische behandelingen:

1. De ureters via een lage tunnel onder het slijmvlies plaatsen

2. Onder het ostium een bulking agent spuiten, zodat er een heuvel ontstaat waarop het ostium komt te liggen.

Bij ernstige reflux ka refluxnefropathie (verlittekening) ontstaan, waardoor er hypertensie kan optreden en dialyse nodig kan zijn.

Cysteuze nierafwijkingen

Er zijn veel verschillende cysteuze nierafwijkingen. Een multicysteuze nier en atresie van een deel van de ureter: cysteus gedegenereerde afunctionele nier met grote en kleine cysten, verbonden door dysplastisch weefsel, bestaande uit bindweefsel, primitieve tubuli en kraakbeeneilandjes. Dit onstaat enkelzijdig en is vaak antentaal vast te stellen. Soms gaat de nier in regressie, anders wordt na 3-6 maanden een nefretomie uitgevoerd om hypertensie en maligniteiten te voorkomen. Een polycysteuze nier zal altijd terminale nierinsufficiëntie veroorzaken, waarna dialyse of transplantatie nodig zal zijn.

Nierfalen ouderen

Congentiale aandoeningen, verworven aandoeningen en urineafvloedbelemmerende factoren en effecten van radiotherapie kunnen op oudere leeftijd nierfalen veroorzaken. Bilaterale niertumoren moeten bilateraal verwijderd worden met nefrectomie, waarna de patiënt van dialyse afhankelijk is.

Nierfunctievervangende therapie

Niefunctievervangende therapie is dialyse en transplantatie. Die moet worden toegepast als de klaring zo slecht is dan dit niet met het leven verenigbaar is. Eerst wordt de patiënt gedialyseerd. Dialyse kan hemodialyse zijn (3x per week), of peritoneaal dialyse (’s nachts thuis). De nadelen van dialyse zijn dat het alleen de klaringsfunctie van de nier overneemt, niet de productie functie. Daarom moet er zo snel mogelijk getransplanteerd worden.

Urologie - Afwijkingen bij de geboorte

Er zijn veel aangeboren nierafwijkingen:

• Toevalsbevindingen: agenesie van de nier, hoefijzernier, agenesie van de zaadblaas

• Cosmetische afwijkingen: coronaire hypospadie, webbed penis

• Chronische symptomen: incontinentie bij ureterectopie

• Verval van de nieren: recidiverende urineweginfecties bij vesico-ureterale reflux

• Levensbedreigend functieverlies van de urinewegen: cloacale malformaties en blaasextrofie

Hoefijzernier

Tussen de onderpolen van beide nieren is een parenchymbrug aanwezig. Geen klachten betekent geen behandeling. Afgeknikte ureters kunnen obstructie veroorzaken, waardoor dilatatie ontstaat, urinestase, infectie, stenen en nierfunctieverlies. Dan wordt de brug geklieft en wordt pyelumplastiek toegepast.

Ureterectopie

De ureter mondt niet uit in de blaas, maar ergens anders. Dit ontstaat vaak bij een dubbel systeem. Uit de gang van Wolff ontstaan twee ureterknoppen, waardoor het metanefritis blasteem zich ook verdubbeld. De ureter van de bovenpool zal langer meelopen met de gang van Wolff, en daardoor elders openen: blaashals, urethra, vestibulum vaginae, uterus, vesiculae seminales. De onderpool ureter toont vaak reflux. Jongens hebben vaak nauwelijks klachten, meisjes krijgen infecties, continu urineverlies bij normale mictie. De bovenpoolnier is vaak dysplastisch en afunctioneel en wordt dan ook verwijderd. Ectopie kan soms ook ontstaan bij een enkel systeem.

Prune-belly syndrome

Bij dit syndroom ontbreken (gedeeltelijk) de buikspieren en is er dysplasie van de urinewegen en zijn de testes niet ingedaald. Het pyelum, de ureters, blaas en urethra zijn sterk gedilateerd, hebben slechte peristaltiek en mictie. Alle patiëntjes dienen eerst uitgebreid onderzocht te worden en bij ernstige nierafwijkingen moet urinedeviatie worden gedaan. Ook moeten de testes in het scrotum gebracht worden.

Blaasextrofie

Blaasextrofie is een open blaas. De blaas is opengeklapt en de buikwand is open. Er is geen blaashals en ook de urethra is open. Binnen 48 uur moet een operatie gedaan worden: de blaas moet gesloten, blaashalsreconstructie, bekkenbodemreconstructie, penisverlenging of vestibulum- en clitorisreconstructie. Een aantal kinderen blijven hierna incontinent, waarna aanvullende operaties gedaan moeten worden.

Epispadie

Bij jongens mondt de urethra uit op het dorsum penis en ligt deze open. Bij meisjes opent de urethra tussen de blaashals en de normale meatus, en is de clitoris gespleten, waardoor incontinentie ontstaat. De operatie moet uitgevoerd worden op 1-2 jarige leeftijd, waarbij er reconstructie wordt gedaan van de urethra, bekkenbodem en blaashalsplastiek.

Hypospadie

De meatus urethra bij de man opent ventraal op de penis of perineaal. Ook is er geen fusie van de voorhuid: ventraal zit te weinig en dorsaal te veel voorhuid. Vaak is er ook verkromming van de penis naar ventraal. De oorzaak is een relatief tekort aan testosteron tussen week 6 en 13. De behandeling vindt plaats tussen zes en 18 maanden: herstel kromming, reconstructie urethra, herstel cosmetisch aspect. Tot 1-2 weken na de operatie moet er een katheter blijven zitten zodat de urethra kan herstellen.

Phimosis

Phimosis is een ernstige vernauwing van de voorhuid, en kan pas op 3-4 jarige leeftijd worden gediagnostiseerd.

Niet-scrotale testes

Rond de geboorte dalen de testes in, soms gebeurt dit niet.

Cloacale malformaties

Cloaca: gemeenschappelijke uitvoergang van de blaas, vagina en anus. Malformaties komen alleen voor bij meisjes.

• Cloaca extrofie: open blaas en tractus digestivus, vaak in combinatie met afwijkingen aan de wervelkolom

• Sinus urogenitalis: gezamenlijk kanaal van vagina en urethra

Micropenis

De gestrekte penis is meer dan 2,5 maal standaarddeviatie onder het gemiddelde. Een webbed penis is een hoog aan de voorhuid vasthechtend scrotum. Oorzaken van micropenis zijn: disorder of sexual differentation, hypogonadotroop hypogonadisme, partiële testosteronsynthesestoornis, stoornis in de omzetting naar dihydrotestosteron, ongevoeligheid voor testosteron.

Aanvullend onderzoek is naar de bovenstaande oorzaken.

Urologie - Oud

Bij mannen boven de 50 ontstaat atherosclerose en vasoconstrictie in de bekkenvaten. Hierdoor ontstaat fibrotisering in de bekkenorganen, waardoor plasklachten en erectiestoornissen ontstaan. Dit ontstaat eerder en is ernstiger bij comorbiditeit.

Het metabool syndroom

Het metabool syndroom is als een patiënt 3 van de 4 volgende ziektebeelden heeft: diabetes mellitus type 2, hypertensie, dyslipidemie en viscerale obesitas. Viscerale obesitas is als bij een man de buikomtrek 102 cm of meer is, en bij een vrouw 88 cm of meer. De bloeddruk is boven de 130/85 of wordt behandeld. De triglyceriden zijn 1,7 mmol/L of meer. Het HDL cholesterol bij de man is onder 0,1 mmol/L en bij de vrouw onder 1,3 mmol/L. Nuchtere glucose is 6,1 of hoger. Het metabool syndroom ontstaat door te veel eten en te weinig bewegen, overgewicht en genetische factoren. Het verhoogd het risico op hart- en vaatziekten 16 keer. Het verhoogd ook het risico op het ontwikkelen van plasklachten en erectiele disfunctie. Primaire preventie werkt goed bij deze aandoening: gedragsmodificatie en leefstijlinterventie. Met name de gewichtsreductie werkt goed. De preventie is gelijk aan de behandeling. Medicamenteuze behandeling is gericht op de ziektebeelden (dus orale antidiabetica en dergelijke).

Hypogonadisme en TDS

Het testosterongehalte neemt vanaf het 40^e levensjaar af. Dit kan symptomen van hypogonadisme veroorzaken, afhankelijk van het DNA van de man. Dit heet dan het testosterondeficiëntiesyndroom (TDS). Symptomen zijn een verminderd libido en potentie, vergeetachtig, slaapstoornissen, neerslachtig, vermindering van spiermassa en kracht, verlies van elasticiteit van de huid en osteoporose.

<

p>Er is een relatie tussen het metabool syndroom (met name viscerale obesitas) en hypogonadisme. In veel buikvet kan meer testosteron worden omgezet is oestradiol en leptine (uit vet) remt ook testosteron. Dit zorgt dat er meer vetweefsel ontstaat en zo is de cirkel rond. Mannen met te weinig testosteron (

Voordelen van testosteronsuppletie zijn minder spier- en botverlies. Nadelen zijn mogelijk prostaat- of borstkanker. Er zijn nauwelijks bijwerkingen.